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ÉTAT RÉCAPITULATIF DES SALAIRES DÉCLARÉS

Trimestre et année Numéro Employeur BR Nom et adresse de l'employeur

PP
Permanents Occasionnels Total
Nombre de salariés

Réservé aux services de la CNSS Salaires décalarés Taux de cotisations Montant à payer

Sécurité sociale
Montant payé : le
Accidents du travail
Especes

Chèque N° sur Cotisations

Virement sur
Nombre de jours de retard : Pénalités
Mandats N°

Total à payer

La présente déclaration de salaires certifiée sincère et conforme à nos documents comptables est arrêtée à la somme de :

Fait à , le

Signature et cachet de l'employeur

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