[LIEU], [DATE]

[NOM DU DESTINATAIRE]
[ADRESSE 1]
[ADRESSE 2]
[VILLE, ÉTAT/PROVINCE]
[CODE POSTAL]

OBJET : AUTORISATION DE PARTICIPATION À UN PLAN D’ASSURANCE MALADIE

À toute personne concernée :

En tant qu’employé de [NOM DE L'ENTREPRISE], je souhaite participer au régime d’assurance maladie

de l’entreprise.

[NOM DE L’ENTREPRISE] est autorisé à faire des déductions sur mon salaire ou sur toute prime qui
m’aurait été accordée pour invalidité par l’entreprise suivant les normes spécifiées dans le régime d’assu-
rance du Groupe.

Il est entendu que ma participation au régime d’assurance maladie prend effet à partir de [DATE] et que
les déductions mensuelles commenceront à partir du [DATE].

Je conviens également qu’en émettant le souhait de participer au régime d’assurance maladie de l’entre-
prise, j’accepte de me soumettre aux exigences médicales préconisées par [NOM DE LA COMPAGNIE
D’ASSURANCES].

Signature

Nom de l’employé

[VOTRE NOM]
[VOTRE TITRE]
[VOTRE NUMERO DE TELEPHONE]
[VOTREEMAIL@VOTRECIE.COM]

[VOTRE NOM DE COMPAGNIE]

[VOTRE ADRESSE COMPLETE]
Tél : [VOTRE NUMERO DE TELEPHONE] / Fax : [VOTRE NUMERO DE FAX]
[VOTRE SITE WEB]