FORMULAIRE DE DISPENSE D’ADHESION

REGIME COLLECTIF OBLIGATOIRE « REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE » DE L’ENSEMBLE DU PERSONNEL

Je soussigné ……………………………………….……………………………………….……………………………………,

Demande à être dispensé(e) de la couverture complémentaire santé mise en place à titre collectif, obligatoire et
familial dans mon entreprise : [Inscrire ici le nom de la société et de l’établissement]
……………………………………………………………….……………………………………….…………………….

ET m’engage sur l’exactitude des déclarations ci-dessous (ne remplir que la partie vous concernant) :

JE VEUX BENEFICIER DE LA DISPENSE D’ADHESION DE DROIT ET DECLARE ETRE DANS L’UNE DES SITUATIONS
SUIVANTES : (veuillez cocher la dispense dont vous voulez bénéficier)

□ Je bénéficie d’une couverture complémentaire « de remboursement de frais médicaux » individuelle,

au moment de mon embauche. [1]

J’ai bien noté que cette dispense vaut jusqu’à l’échéance de mon contrat individuel.
Je bénéficie d’une dispense jusqu’à l’échéance de mon contrat, fixée au : __ / __ / __ [Indiquer ici la date du
renouvellement annuel de votre contrat.]

➢ Je joins un justificatif d’adhésion au présent formulaire

□ Je bénéficie de la couverture médicale universelle (CMU) complémentaire prévue à l’article L. 861-1 du

code de la sécurité sociale, ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) prévue à l’article
L. 863-1 du code de la sécurité sociale. [2]

J’ai bien noté que cette dispense vaut jusqu’à l’échéance de ce droit.
Je bénéficie d’une dispense jusqu’au : __ / __ / __ [Indiquer ici la date de fin de votre couverture.]

➢ Je joins mon attestation de droits au présent formulaire, et m’engage à fournir cette attestation tous les
ans si je souhaite continuer à bénéficier de la dispense.

JE BENEFICIE D’UNE COUVERTURE COMPLEMENTAIRE « DE REMBOURSEMENT DE FRAIS MEDICAUX » EN TANT QUE

SALARIE OU EN TANT QU’AYANT DROIT, A SAVOIR :

□ un régime de frais de santé complémentaire collectif, familial et obligatoire d’entreprise par ailleurs, en tant
que salarié ou en tant qu’ayant droit. [3a]

➢ Je joins une attestation employeur mentionnant le caractère obligatoire et familial de la couverture, au

présent formulaire de dispense et m’engage à fournir cette attestation tous les ans si je souhaite continuer
à bénéficier de la dispense.

□ d’un régime particulier à savoir le régime local d’assurance maladie dit « Alsace Moselle » ou du régime
complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières (régime dit « IEG ») au titre d’un
autre emploi, [3b]
□ du régime complémentaire collectif proposé aux fonctionnaires d’Etat et des collectivités territoriales, [3c]
□ du régime dit « Madelin » réservé aux TNS. [3d]
➢ Je joins un justificatif d’adhésion au présent formulaire, et m’engage à fournir cette attestation tous les
ans à la date anniversaire de mon contrat, si je souhaite continuer à bénéficier de la dispense.

Je m’engage à informer mon employeur de la date à laquelle je cesse de bénéficier, le cas échéant,
d’un de ces dispositifs.

V.2.3
JE VEUX BENEFICIER DE LA DISPENSE D’ADHESION PREVUE PAR LE REGIME COLLECTIF OBLIGATOIRE EN TANT
QUE : (veuillez cocher la dispense dont vous voulez bénéficier)

□ Je suis salarié ou apprenti bénéficiaire d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission, de moins
de 3 mois ou de plus de 12 mois. [4a]

➢ Je joins un justificatif d’adhésion à ma mutuelle au présent formulaire

□ Je suis salarié ou apprenti bénéficiaire d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission, de plus
de 3 mois et moins de 12 mois. [4b]
□ Je suis salarié à temps partiel ou apprenti (dès lors que le montant de la cotisation versée par le salarié est
supérieur ou égal à 10% de sa rémunération brute et qu’elle n’est pas prise en charge par l’employeur). [4c]

□ Je suis salarié en couple avec un salarié travaillant dans la même entreprise, et bénéficiant de la couverture
collective en tant qu’ayant droit. [4d]
Nom du conjoint salarié : …………………………………………………………….

□ JE VEUX BENEFICIER DE LA DISPENSE D’ADHESION POUR MES AYANTS DROITS* (couverts par un régime de frais
de santé collectif complémentaire « de remboursement de frais médicaux » d’entreprise familial et obligatoire pour les
salariés ainsi que pour les ayants droit). [5]

➢ Je joins une attestation employeur mentionnant le caractère obligatoire de la couverture familiale à la

présente demande de dispense et m’engage à fournir cette attestation tous les ans.
Je m’engage à informer mon employeur la date à laquelle mes ayants droits cessent de bénéficier, le
cas échéant, d’un de ces dispositifs et à fournir tous les ans une attestation d’adhésion.

J’ai été préalablement informé par mon employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime
collectif et obligatoire de frais de santé.

J’ai bien noté qu’en choisissant de bénéficier de cette dispense, je renonce :

• à prétendre aux prestations dudit régime tant pour moi-même que, le cas échéant, pour mes ayants
droit,
• à percevoir de quelque façon que ce soit, la contribution patronale à ce régime,
• au bénéfice de la portabilité des droits en cas de rupture de mon contrat de travail ouvrant droit à la
prise en charge par l’assurance chômage,
• et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l’Article 4 de la loi 89-1009 dite loi Evin.

Fait à ……………………….., le …/…/… Signature :

*conjoint, concubin, partenaire PACS, enfant de moins de 21 ans ou jusqu’à la veille de son 26ème anniversaire s’ils poursuivent
des études supérieures, ascendants et autres personnes à la charge du salarié
V.2.3