NOTICE D'INFORMATION FRAIS DE SANTÉ

CADRES
BTP Santé

Édition 2023
 LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES

// OBJET
La présente notice est régie par le code de la Sécurité sociale.

Elle a pour objet de rembourser, dans le cadre d'une couverture d'entreprise, tout ou partie du solde de dépenses laissé à la
charge des salariés affiliés et, le cas échéant, de leurs ayants droit par le régime obligatoire de Sécurité sociale français dont ils
relèvent, à la suite du paiement de dépenses de santé.

// LES BÉNÉFICIAIRES
Les personnes pouvant bénéficier de prestations au titre du contrat présenté dans cette notice - ci-après désignées les
bénéficiaires - sont :
le salarié affilié
ses ayants droit, sous réserve que la formulation tarifaire retenue par l'entreprise dans son bulletin d'adhésion le prévoit.
Sont reconnus comme ayants droit :
- le conjoint du salarié affilié,
- ses enfants à charge,
- et de manière générale, toute autre personne fiscalement à charge du salarié affilié ou de son conjoint ayant droit.

La couverture n'est possible que pour les bénéficiaires relevant d'un régime obligatoire d'assurance maladie français, domiciliés
en France Métropolitaine, Corse comprise, ou étudiants relevant des dispositions de l'article « notion d'enfant à charge ».

NOTION DE CONJOINT DU SALARIÉ AFFILIÉ

Est défini comme conjoint :
la personne ayant un lien matrimonial en cours avec le salarié affilié ;
à défaut, la personne liée au salarié affilié par un pacte civil de solidarité (Pacs) ; si elle ne bénéficie pas d'avantages de
même nature de la part d'une couverture de protection sociale complémentaire au titre d'une autre personne que le salarié
affilié ;
à défaut, le concubin si les conditions suivantes sont remplies :
- le concubinage est notoire et est justifié d'un domicile commun,
- il n'existe aucun lien matrimonial ou de Pacs de part et d'autre,
- le salarié affilié et son concubin ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus auprès de l'administration fiscale à
la même adresse au cours de l'exercice précédent, ou bien ils ont un ou plusieurs enfants en commun (enfants nés de
leur union ou adoptés, ou enfant à naître de leur union),
- le concubin ne bénéficie pas d'avantages de même nature au titre d'une autre personne que le salarié affilié.

NOTION D'ENFANT À CHARGE

Sont considérés comme à charge les enfants ayants droit au sens de la législation de la Sécurité sociale.
Sont également considérés à charge les enfants nés du salarié affilié, ou adoptés par le salarié affilié, ou dont l'autorité parentale
a été confiée à ce dernier par décision de justice :
jusqu'au 31 décembre de l'année de leurs 18 ans ;
âgés de moins de 25 ans, célibataires, s'ils sont dans l'une des situations suivantes :
- apprentis,
- scolarisés dans un établissement du second degré ou étudiants (en France, dans un autre pays de l'Espace Économique
Européen, en Suisse, au Canada, au Royaume-Uni ou aux Etats-Unis d'Amérique), sans être rémunérés au titre de leur
activité principale.
Pour ces bénéficiaires et pour les apprentis, les droits sont ouverts :
jusqu'au 31 décembre suivant la fin de l'année scolaire justifiée, s'ils sont dans l'une des situations suivantes :
- en contrat de professionnalisation ou en formation en alternance,
- demandeurs d'emploi inscrits au Pôle emploi et non indemnisés par le régime d'assurance chômage, n'exerçant pas
d'activité régulière rémunérée ;
sans limite d'âge, s'ils sont reconnus atteints, avant 21 ans et sans discontinuité depuis cet âge, d'une invalidité au taux de
80 % ou plus au sens de la législation sociale, sans discontinuité. Dans ce cas, l'enfant doit être à charge fiscale du salarié
affilié.

Sont également considérés comme enfants à charge :

- les enfants du conjoint, répondant aux critères ci-avant et à la charge fiscale du salarié affilié,
- les petits-enfants, lorsqu'ils sont ayants droit au sens de la Sécurité sociale d'un enfant lui-même à charge au titre du
présent contrat.

MODIFICATION DANS LA LISTE DE BÉNÉFICIAIRES

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DIA 3/26
 Pour être prise en compte, toute modification dans la liste des bénéficiaires doit être signifiée aux services gestionnaires de
BTP-PRÉVOYANCE.

L'entreprise adhérente est tenue de signaler chaque mois à BTP-PRÉVOYANCE, dans le cadre du circuit de la DSN ou par tout
autre moyen proposé par l'institution :
les entrées et sorties de salarié ;
toute modification du périmètre des ayants droit au titre de chaque salarié couvert, lorsque cette modification a un impact sur
la cotisation.

Toute modification dans la liste nominative des ayants droit doit être déclarée à BTP-PRÉVOYANCE :
si l'entreprise a retenu une formulation tarifaire "Adulte / Enfant" : par l'entreprise,
si l'entreprise a retenu une formulation tarifaire "Global Famille" ou "Famille sans conjoint" : par le salarié (ou par l'entreprise,
si cette dernière souhaite prendre en charge cette formalité administrative),
si l'entreprise a retenu une formulation tarifaire "Conjoint distinct" :
- par l'entreprise au titre du conjoint,
- par le salarié (ou par l'entreprise, si cette dernière souhaite prendre en charge cette formalité administrative) au titre des
enfants à charge.
si l'entreprise a retenu une formulation tarifaire « Isolé - Duo - Famille » :
- par l'entreprise, si le changement du nombre de personnes couvertes entraine une modification de la cotisation,
- par le salarié, dans les autres cas (ou par l'entreprise, si cette dernière souhaite prendre en charge cette formalité
administrative).
La modification est prise en compte :
lorsqu'elle fait suite à un évènement modifiant la composition familiale (naissance, mariage, conclusion d'un PACS, décès ),
ou à l'affiliation obligatoire (ou la fin d'affiliation obligatoire) d'un ayant droit à une autre couverture santé:
- si cette modification affecte le montant de la cotisation, à compter du 1er jour où la modification de couverture du conjoint
et/ou des enfants est prise en compte dans la cotisation déclarée par l'employeur (sans toutefois pouvoir générer des
droits à remboursements avec un effet rétroactif de plus d'un mois),
- si cette modification n'affecte pas le montant de la cotisation, de manière rétroactive à compter du jour de survenance de
cet évènement si la déclaration intervient dans les trois mois qui s'ensuivent ;
dans les autres cas :
- si cette modification affecte le montant de la cotisation, au 1er janvier de l'exercice suivant,
- si cette modification n'affecte pas le montant de la cotisation, à compter du jour de réception de la demande.
L'entreprise qui ne respecte pas un délai d'un mois pour informer l'institution des sorties de bénéficiaires peut être tenue
responsable des paiements à tort qui viendraient à être effectués.

// LES CONDITIONS D'OUVERTURE DES DROITS

CONDITIONS D'OUVERTURE DES DROITS
Le bénéfice des garanties est ouvert lorsqu'à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès de l'institution en qualité
de participant affilié par l'entreprise ou en qualité d'ayant droit d'un salarié affilié (dans les conditions prévues dans l'article «
Bénéficiaires » de la présente notice).
Le versement des prestations est subordonné au règlement par l'entreprise de la totalité de ses cotisations au régime.
Toutefois :
les garanties ne peuvent être suspendues que 30 jours après que l'entreprise ait été mise en demeure de s'acquitter des
cotisations arriérées,
la justification du précompte des cotisations au régime permet de maintenir les droits à tout participant non juridiquement
responsable du défaut de paiement.

FAIT GÉNÉRATEUR
Est définie comme date du fait générateur :
la date d'exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux,
la date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux,
la date d'entrée en établissement hospitalier pour les garanties liées à l'hospitalisation,
ou, pour les soins et prestations en établissement de santé public, la date de l'avis de somme à payer émis par le Trésor
Public si elle est postérieure.

PRESCRIPTION DÉCLARATION TARDIVE

Prescription du droit à prestation
Toute demande de prestation doit être présentée à l'institution dans un délai de deux ans à compter de la date du fait générateur
qui y donne naissance.
Prescription des actions en justice
Toutes les actions en justice dérivant des opérations relatives aux droits et obligations nés du présent contrat sont prescrites par
deux ans à compter de l'évènement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'institution en a eu
connaissance,
en cas de réalisation du risque, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignorée
jusque-là.
Le délai de prescription est automatiquement interrompu au jour où l'institution, l'entreprise ou le participant engage une action
en justice ; dans ce cas, l'interruption de la prescription ne porte que sur l'objet de l'action en justice.
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DIA 4/26
 // LE MAINTIEN ET LA CESSATION DES GARANTIES
MAINTIEN ET CESSATION DES GARANTIES
Les garanties visées par la présente notice cessent :
au jour où le salarié affilié ne fait plus partie de la catégorie de personnel affilié,
au terme de l'adhésion de l'entreprise,
Toutefois, les garanties du régime peuvent être maintenues, sans contrepartie de cotisation, aux conditions définies ci-après :
lorsque le salarié affilié quitte son emploi dans une entreprise adhérente,
en cas de licenciement, ou de rupture du contrat de travail ouvrant droit à l'assurance chômage,
en cas de suspension du contrat de travail sans maintien de salaire,
en cas de décès du salarié affilié, au profit de ses ayants droit.

Dans tous les cas, le maintien porte sur les garanties de l'option en vigueur au moment de la rupture ou de la suspension du
contrat de travail ou au terme de l'adhésion de l'entreprise (sans que ces garanties puissent être inférieures à celles résultant des
dispositions de l'article L. 911-8 du code de la Sécurité sociale).

Les salariés affiliés et leurs ayants droit qui ne peuvent plus prétendre au bénéfice des garanties peuvent adhérer aux
règlements de frais médicaux individuels (actifs ou retraités) de BTP-PRÉVOYANCE.

MAINTIEN DES GARANTIES LORSQUE LE SALARIÉ AFFILIÉ QUITTE SON EMPLOI

Lorsque le salarié affilié quitte son emploi dans une entreprise adhérente et qu'il ne peut bénéficier d'une indemnisation au titre
de l'assurance chômage, le droit au maintien des garanties est accordé sans contrepartie de cotisations :
à la condition que le salarié affilié ne bénéficie pas par ailleurs d'une couverture collective de frais médicaux à adhésion
obligatoire,
pendant une période maximale de 30 jours à compter de la date de cessation du contrat de travail.

MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE LICENCIEMENT, OU DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL

OUVRANT DROIT À L'ASSURANCE CHÔMAGE
En cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à indemnisation par l'assurance chômage, le droit au maintien des garanties
en vigueur dans l'entreprise est accordé à tout salarié affilié sans contrepartie de cotisation :
temporairement, lorsque cette rupture a été suivie, immédiatement et de manière continue en tenant compte des deux
derniers paragraphes du présent sous-article :
- par une indemnisation au titre de l'assurance chômage (y compris l'allocation de solidarité spécifique),
- ou du suivi d'un stage de formation professionnelle accompli dans le secteur du Bâtiment et des Travaux Publics, ou
agréé par une commission nationale paritaire de l'emploi du Bâtiment et des Travaux Publics.

Dans ce cas, le maintien d'une couverture santé est accordé :

- aussi longtemps que le salarié affilié atteste, depuis la rupture de son contrat de travail, d'une situation continue
d'indemnisation au titre de l'assurance chômage, d'indemnisation d'un arrêt maladie par la Sécurité sociale ou du suivi
d'un stage de formation professionnelle tel que susvisé,
- et ce pendant une période maximale de 36 mois de date à date, à compter de la date de fin du contrat de travail.

sans limitation de durée, lorsque le salarié affilié :

- a fait l'objet d'une mesure de licenciement ou de rupture de contrat de travail ouvrant droit à l'assurance chômage, alors
qu'il était en arrêt de travail, ou a été reconnu invalide par la Sécurité sociale sans que le contrat de travail n'ait été rompu
(à l'exception des cas de classification en invalidité de 1ère catégorie), et n'exerce depuis cette date aucune activité
rémunérée,
- et aussi longtemps qu'il perçoit des prestations d'indemnités journalières ou de rentes d'invalidité servies par
BTP-PRÉVOYANCE. Lorsque le salarié affilié ne perçoit plus ces prestations, il entre dans le cadre du maintien
temporaire (décrit ci-dessus).

Dans tous les cas, ne font pas obstacle au maintien des garanties :
les périodes (dès lors qu'elles ne dépassent pas 30 jours calendaires en cumul) :
- de reprise temporaire d'activité,
- ou pour lesquelles aucun justificatif n'est fourni par le salarié affilié au titre d'une des situations définies à l'alinéa
précédent.
les périodes qui correspondent aux différés d'indemnisation ou au délai de carence prévus par la convention d'assurance
chômage.

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DIA 5/26
 MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL
En cas de suspension de contrat de travail avec maintien de salaire (total ou partiel) ou perception d'indemnités journalières
complémentaires financées au moins en partie par l'entreprise adhérente, les garanties sont maintenues pendant toute la période
de la suspension, leur financement étant assuré aux mêmes conditions que celles qui s'appliquent aux salariés affiliés de la
catégorie correspondante dans l'entreprise.
Il en est de même en cas de congé lié à une maternité, à une paternité ou à une adoption.

En cas de suspension du contrat de travail avec versement par l'entreprise d'une indemnité d'activité partielle ou de tout autre
revenu de remplacement les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant :
calculé sur la base des indemnités entrant dans l'assiette des cotisations définie à l'article 6.1 du règlement
BTP-PRÉVOYANCE, lorsque la cotisation est exprimée en pourcentage de la rémunération,
ou assuré par le versement du forfait mensuel de cotisation, lorsque cette dernière est exprimée en euros.

Dans les autres cas de suspension du contrat de travail sans maintien de salaire ou sans perception d'un revenu de
remplacement versé par l'entreprise adhérente, les garanties sont maintenues sans contrepartie de cotisation, pendant les 30
premiers jours de la suspension (dans la limite de 90 jours par exercice civil, toutes périodes de suspension confondues).
Au-delà, les garanties sont interrompues.

Par exception, en cas de suspension du contrat de travail et lorsque le salarié affilié bénéficie d'une rente d'invalidité
complémentaire au titre du régime conventionnel de Prévoyance du BTP dont il relève, les garanties sont maintenues sans
contrepartie de cotisation, pendant la période où il perçoit cette rente.

MAINTIEN DES GARANTIES AU PROFIT DES AYANTS DROIT EN CAS DE DÉCÈS DU SALARIÉ AFFILIÉ
En cas de décès du salarié affilié, le maintien des garanties est accordé pour une durée de six mois, sans contrepartie de
cotisation, aux anciens ayants droit du salarié affilié.

POURSUITE DE COUVERTURE SOUS FORME DE CONTRAT INDIVIDUEL

Les garanties dont bénéficiaient les salariés affiliés et leurs ayants droit au titre du contrat présenté dans cette notice prennent fin
au jour du terme de l'adhésion, à l'exception des maintiens de garanties sans contrepartie de cotisations qui continuent à
produire leurs effets conformément aux dispositions décrites dans l'article « Maintien de droit » de cette notice.
À l'issue de leur période de couverture au titre contrat collectif présenté dans cette notice :
le salarié affilié et/ou ses ayants droit peuvent adhérer à l'un des règlements des Frais médicaux individuels de
BTP-PRÉVOYANCE (frais médicaux individuels des actifs ; frais médicaux individuels des retraités). Cette adhésion
s'accompagne de remises de cotisations à l'adhésion, dans les conditions définies à l'article 6.3 du règlement des Frais
médicaux individuels correspondant ;
l'ancien salarié affilié qui relève des dispositions prévues au 1° de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 peut
demander à bénéficier de la couverture définie par cet article 4. Les éventuels ayants droit de l'ancien salarié affilié n'ont pas
accès à cette couverture. Les cotisations correspondantes sont fixées au niveau maximal prévu au titre de cet article 4 et de
son décret d'application n°2017-372

LES MODALITÉS DE REMBOURSEMENTS

DISPOSITIONS GÉNÉRALES RELATIVES AUX PRESTATIONS

Pour tout bénéficiaire régulièrement inscrit auprès de BTP-PRÉVOYANCE, le droit à prestations est fonction du niveau de
couverture et des éventuels modules additionnels choisis par l'entreprise.
Le montant de la prestation est calculé :
selon les dispositions figurant dans le tableau des garanties,
par référence au niveau de couverture en vigueur à la date du fait générateur. Toutefois, lorsque le fait générateur est
postérieur à la sortie du salarié affilié de l'entreprise (dans le cadre des dispositions du maintien des garanties), c'est le
niveau de couverture à la date de sortie de l'entreprise qui doit être retenu.

Toute couverture mise en œuvre au titre de la présente notice respecte les obligations relatives aux contrats dits
« responsables » (notamment les planchers, plafonds, obligations et interdictions de prise en charge) résultant des dispositions
de l'article L. 871-1 du code de la Sécurité sociale et ses décrets d'application.
Il est ainsi précisé :
que les garanties prennent en charge :
- le "ticket modérateur" : l'intégralité de la participation des assurés, dans les conditions définies au 1° de l'article R. 871-2
du code de la Sécurité sociale,
- les équipements dits « 100% Santé » : équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires, dans les
conditions définies aux 3°, 4° et 5° de l'article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale,
- le forfait journalier en établissements hospitaliers, dans les conditions définies au 6° de l'article R. 871-2 du code de la
sécurité sociale (en application de cet article, les forfaits journaliers dans les établissements de longue durée, les maisons
d'accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) ne sont pas
pris en compte),
- le forfait urgences en établissements hospitaliers dans les conditions définies par l'article L. 871-2 du code de la sécurité

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DIA 6/26
 sociale et ses décrets d'applications.
qu'en cas de modification des obligations et interdictions de prise en charge nées des dispositions de l'article L. 871-1 du
code de la Sécurité sociale, le conseil d'administration a compétence pour apporter les adaptations nécessaires à la présente
notice, ces adaptations devant être soumises à ratification ultérieure de la commission paritaire extraordinaire avant la fin de
l'exercice civil.
Sauf stipulation contraire figurant dans le tableau des garanties, ou résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la
Sécurité sociale , les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation :
sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par le régime obligatoire d'assurance maladie français dont
relève le bénéficiaire, dans la limite des sommes déclarées à cet organisme ;
ne s'appliquent pas pour les soins effectués par des tiers, des professionnels ou des établissements non conventionnés par
la Sécurité sociale (tous identifiés à ce titre sous l'intitulé de secteur non conventionné), quels que soient les titres ou
qualifications dont ils disposent.

Le cumul des remboursements effectués en faveur du salarié affilié (incluant la part du régime de base et celle de couvertures
complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais médicaux encourus. Dans le cas où le cumul des prestations servies,
tant par l'institution que par le régime de base d'assurance maladie ou par d'autres régimes complémentaires santé, donnerait
lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations du
présent règlement seraient réduites à due concurrence.

En cas de soins dispensés à l'étranger, les dépenses faisant l'objet d'une prise en charge par le régime obligatoire d'assurance
maladie français dont relève le bénéficiaire sont remboursées par BTP-PRÉVOYANCE dans les mêmes conditions qu'en France
métropolitaine. Concernant les honoraires médicaux, lorsque les autorités locales ont mis en œuvre un dispositif de régulation
des honoraires équivalent au dispositif OPTAM, et que les honoraires facturés au bénéficiaire dans ce cadre sont identiques à
ceux applicables à un ressortissant local, le remboursement est réalisé sur la base des garanties « OPTAM » ; à défaut, les
honoraires sont remboursés sur la base des garanties prévues pour un praticien non adhérent à l'OPTAM.

En cas de soins dispensés à l'étranger, les dépenses non prises en charge par le régime obligatoire d'assurance maladie
français dont relève le bénéficiaire ne font l'objet d'aucun remboursement.

DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES AUX GARANTIES OPTIQUES

Les garanties optiques sont remboursées sur la base des frais effectivement engagés, dans la limite d'un plafond défini pour
chaque bénéficiaire. Ce plafond, qui s'entend y compris le montant du ticket modérateur, est également appelé forfait de
remboursement.

S'agissant des lentilles, qu'elles soient ou non admises au remboursement par la Sécurité sociale, le forfait de remboursement
s'applique par exercice civil.

S'agissant des lunettes, le forfait de remboursement s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de
deux verres et d'une monture :
par période de deux ans pour les bénéficiaires âgés de 16 ans et plus ;
ou en cas de renouvellement anticipé prévu par l'arrêté du 3 décembre 2018 (JO n°0288 du 13/12/2018 texte n°13).

Pour chaque bénéficiaire, la période de prise en charge court à compter de la dernière facturation d'un équipement optique ayant
fait l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.

Pour les équipements optiques relevant du « 100% Santé », le forfait de remboursement de BTP-PRÉVOYANCE complète le
remboursement de la Sécurité sociale afin d'assurer une prise en charge intégrale du coût de l'équipement, sans reste à charge
pour le salarié ou son ayant droit.

Lorsque l'entreprise a opté pour les modules P5 ou P6, en cas de présence d'un verre unifocal et d'un verre progressif ou
multifocal dans un même équipement optique, le remboursement total par BTP-PRÉVOYANCE et le Régime de base ne peut
excéder :
- 560 €, si l'équipement comporte un verre unifocal mentionné au a) de l'article 1er du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 ;
- 610 €, si l'équipement est constitué d'un verre unifocal mentionné au a) de l'article 1er du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019
et d'un verre progressif ou multifocal, mentionné au f) de l'article 1er du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 ;
- 700 €, si l'équipement est constitué d'un verre unifocal et d'un verre progressif ou multifocal, tous deux mentionnés au c) de
l'article 1er du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 ;
- 750 €, si l'équipement est constitué d'un verre unifocal mentionné au c) de l'article 1er du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019
et d'un verre progressif ou multifocal mentionné au f) de l'article 1er du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 ;
Ces montants s'entendent y compris les suppléments fortes corrections.

Pour les autres équipements optiques (dits « équipements libres »), à partir du module P2, le forfait de remboursement est
majoré lorsque l'acquisition de l'équipement intervient chez un opticien ayant signé une convention avec la plateforme santé
Sévéane.

Un supplément pour forte correction peut également s'ajouter au forfait de base. Ce supplément s'applique alors aux verres
optiques qui ne relèvent pas des catégories suivantes :
les verres unifocaux listés dans le a) de l'article 1 du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019,
et les verres multifocaux ou progressifs suivants et listés dans le c) de l'article 1 du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 :
- verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre - 4,00 et + 4,00 dioptries ;
- verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 8,00 et 0,00 dioptries et dont le
GED
DIA 7/26
 cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
- verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou
égale à 8,00 dioptries ;

Le plafond de remboursement de l'équipement, qui dépend du module d'adhésion, est défini dans le tableau des garanties.

DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES AUX GARANTIES DENTAIRES

Pour les prothèses dentaires relevant du « 100% Santé », le forfait de remboursement de BTP-PRÉVOYANCE complète le
remboursement de la Sécurité sociale afin d'assurer une prise en charge intégrale du coût de l'équipement, sans reste à charge
pour le salarié ou son ayant droit.

Lorsque l'entreprise a opté pour un module supérieur ou égal au niveau P3+, les prothèses dentaires dites à « honoraires
maîtrisés » sont également prises en charge sans reste à charge (dans la limite de facturation prévue par la réglementation).

Lorsque l'entreprise a opté pour un module supérieur ou égal au niveau P3, le remboursement de l'implant est majoré lorsque sa
pose est réalisée par un chirurgien-dentiste ayant signé une convention au titre de l' « Implantologie » avec la plateforme santé
Sévéane.

DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES AUX GARANTIES AUDIOPROTHÉTIQUES

Pour les prothèses auditives relevant du « 100% Santé », le forfait de remboursement de BTP-PRÉVOYANCE complète le
remboursement de la Sécurité sociale afin d'assurer une prise en charge intégrale du coût de l'équipement, sans reste à charge
pour le salarié ou son ayant droit.

Pour les autres prothèses auditives, à partir du module P2, le remboursement est majoré lorsque son acquisition intervient chez
un audioprothésiste ayant signé une convention avec la plateforme santé Sévéane.

AUTRES DISPOSITIONS CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE DES PROTHÈSES DENTAIRES,

PROTHÈSES AUDITIVES ET MATÉRIEL MÉDICAL
Le droit annuel à remboursement (en sus des bases de remboursements de la Sécurité sociale) est plafonné pour le cumul des
postes suivants :
prothèses dentaires acceptées par la Sécurité sociale,
prothèses auditives,
matériel médical.

Le plafond s'applique pour les prestations dont le fait générateur relève d'un même exercice civil. Le montant de ce plafond est
fixé à 10 000 € par bénéficiaire et par an.

L'application de ce plafond annuel de remboursement ne peut en aucun cas conduire à une limitation de la prise en charge :
au titre du ticket modérateur,
ou au titre des dépassements - dans la limite de 25 % en sus de la base de remboursement de la Sécurité sociale - pour les
frais de soins dentaires prothétiques et les soins d'orthopédie dentofaciale.
ou au titre des garanties à prise en charge renforcée dans le cadre du « 100% Santé », telles que définies ci-dessus.

DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES RELATIVES À LA PRISE EN CHARGE DES DÉPASSEMENTS

D'HONORAIRES
Dans le cas des modules S3+, S4, S5 et S6 qui prévoient la prise en charge de dépassements tarifaires pratiqués par les
médecins, le tableau des garanties prévoit une prise en charge différenciée selon que le médecin ait ou non adhéré à un
dispositif de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM - OPTAM CO, ou dispositif équivalent) visé à l'article L. 871-1 du code de la
Sécurité sociale.

SUPPORT DES REMBOURSEMENTS

Les remboursements s'effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de base ou par les
professionnels de santé.
Lorsqu'aucune donnée informatisée ne peut être obtenue par BTP-PRÉVOYANCE, le salarié affilié doit, pour être remboursé,
transmettre les décomptes originaux de la Sécurité sociale, ou toutes factures et notes d'honoraires acquittées.
Dans tous les cas où les barèmes résultant du tableau des garanties le nécessitent, le salarié affilié peut être conduit à fournir
tous les éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels encourus.
L'utilisation de documents inexacts, ainsi que les fausses déclarations intentionnelles, entraînent la perte de tout droit aux
prestations correspondantes et le rappel des prestations versées à tort.

PLANCHER DE VERSEMENT DE LA PRESTATION

Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée sur son compte. Le versement effectif a lieu lorsque
la somme due est égale ou supérieure à 2 €, valeur au 1 er janvier 2023. Ce paiement s'effectue par virement bancaire.

Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme d'une année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est
ainsi versée au salarié affilié dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.

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DIA 8/26
 VOTRE INFORMATION
Chaque mois, vous recevez un courrier vous indiquant les remboursements BTP Santé effectués en complément de la Sécurité
sociale. Vous pouvez recevoir ce courrier par e-mail dans votre messagerie du site www.probtp.com.
REGLEMENTATION LCB-FT
Dans le cadre de la réglementation LCB-FT (Lutte contre le Blanchiment des Capitaux et le Financement du Terrorisme),
BTP-PRÉVOYANCE est tenue à diverses obligations de vigilance spécifique.
A ce titre :
l'entreprise adhérente s'engage à fournir à la première demande toute information et/ou toute pièce justificative qui serait
nécessaire au respect par BTP-PRÉVOYANCE de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT;
pour la mise en œuvre de leur couverture, les salariés et, le cas échéant, leurs ayants droit doivent communiquer de toute
information et/ou pièce justificative qui serait nécessaire au respect par BTP-PRÉVOYANCE de ses obligations au regard de
la réglementation LCB-FT;
en concluant des conventions de tiers payant dans le cadre de l'article "tiers payant" de la notice, les professionnels de santé
s'engagent à communiquer toute information et/ou pièce justificative nécessaire.
BTP-PRÉVOYANCE se réserve le droit de ne pas accepter une souscription ou de ne pas exécuter une opération qui ne lui
permettrait pas de se conformer à ses obligations en matière de LCB-FT et de gel des fonds et ressources économiques, sur la
base de la réglementation en vigueur au jour de la demande.

// LE TIERS PAYANT
Les modalités de versement des prestations respectent les dispositions des articles L. 871-1 et L.871-2 du code de la Sécurité
sociale (et de tout décret pris pour leur application) relatives aux mécanismes de tiers payant. L'institution met ainsi à disposition
des professionnels de santé des établissements et centres de santé, des services numériques permettant la mise en œuvre du
tiers payant pour les remboursements suivants :
les tarifs de responsabilité (ticket modérateur),
les équipement dits « 100% » santé
le forfait journalier, et le forfait urgences en établissements hospitaliers.

Pour toute prestation entrant dans le cadre d'une convention de tiers payant signée par BTP-PRÉVOYANCE ou conclue en son
nom, le remboursement est destiné au professionnel de santé signataire et/ou bénéficiaire de la convention. Dans ce cas, le
plancher de versement de la prestation (voir « Modalités de remboursement ») ne s'applique pas.

Au terme de leur adhésion (voir « Maintien et cessations de garanties ») :

Le salarié affilié et ses ayants droit doivent retourner leurs cartes de tiers payant aux services gestionnaires de
BTP-PRÉVOYANCE ;
dans l'hypothèse où le salarié affilié et ses éventuels ayants droit continueraient à faire usage de leur carte de tiers payant,
BTP-PRÉVOYANCE est fondée :
- à exiger d'eux le remboursement des sommes indûment avancées,
- ou à précompter ces sommes sur tous autres montants dues par BTP-PRÉVOYANCE (au titre de versements de
prestations ou de remboursements de cotisations trop perçues).

En tant qu'adhérent, vous bénéficiez de la carte tiers payant KORELIO.

À partir de la réception de cette carte, vous et vos ayants droit, dûment identifiés et enregistrés, pourrez bénéficier de
l'application du tiers payant, sous réserve que le professionnel de santé l'applique sur la part complémentaire.
Dans ce cas, la somme due au professionnel de santé lui sera réglée directement dans la limite du ticket modérateur ou des
garanties prévues par votre contrat.
Les professionnels de santé listés dans le tableau ci-dessous peuvent choisir de pratiquer le tiers payant sur la part
complémentaire.

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 Professionnels de santé
Audioprothésistes
Auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues)
Chirurgiens-dentistes (et orthodontistes, stomatologues pour l'activité dentaire)
Etablissements de santé (hôpitaux et cliniques, etc)
Laboratoires d'analyses médicales
Médecins (généralistes et spécialistes)
Opticiens
Pharmaciens
Radiologues
Sages-femmes
Transports (sanitaires et taxis)

// LA TÉLÉTRANSMISSION NOÉMIE
L'institution a passé des accords avec l'ensemble des Caisses primaires d'assurance maladie afin de disposer chaque nuit des
décomptes traités dans la journée par la Sécurité sociale. C'est le système NOÉMIE.
Pour pouvoir bénéficier de ce système, le participant doit envoyer à l'institution une photocopie de l'attestation jointe à la carte
Vitale où figurent tous les bénéficiaires de son contrat (attestation à ne fournir qu'une seule fois pour l'ouverture des droits de
chaque bénéficiaire).
Toutefois, en cas de changement de situation familiale (mariage, naissance d'un enfant...) ou en cas de rattachement à une
nouvelle Caisse d'assurance maladie, le participant devra fournir une nouvelle attestation.
Un message imprimé sur le décompte de la Sécurité sociale « transmis directement à votre organisme complémentaire »
confirme qu'il a bien été transmis à nos services.
Tant que le participant ne bénéficie pas de ce système, il doit adresser à l'institution les décomptes originaux des prestations en
nature de la Sécurité sociale et sur demande de l'institution, les factures de frais ou notes d'honoraires justifiant et détaillant les
frais réels figurant sur le décompte de la Sécurité sociale.
En ce qui concerne les garanties non prises en charge par la Sécurité sociale (ostéopathie, acupuncture, chiropractie,
étiopathie ), le participant doit transmettre à l'institution les justificatifs détaillant les frais réels engagés.

// LA CARTE DE TIERS PAYANT

La carte de tiers payant PRO BTP est envoyée à l'ouverture des droits.
Elle est ensuite renouvelée au terme de la période figurant sur la carte précédente.
Chaque bénéficiaire du contrat immatriculé auprès de la Sécurité sociale reçoit sa propre carte de tiers payant.

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 Afin de maintenir le dossier à jour, elle est également renvoyée :
- à chaque changement de situation familiale (mariage, divorce, naissance...),
- à chaque modification de contrat.

Avec l'appli PRO BTP santé, votre carte de tiers payant est disponible depuis votre smartphone

Pratique, la carte numérique peut être présentée aux professionnels de santé. Elle permet d'être dispensé, en fonction des
garanties souscrites, de l'avance de frais pour la part couverte par PRO BTP.
C'est également la garantie de plus de sécurité pour les professionnels de santé, qui peuvent alors vérifier en temps réel vos
droits et ceux de vos bénéficiaires.

En plus des fonctionnalités mises à disposition dans le menu "Ma carte Tiers Payant" vous pouvez :
- envoyer directement un duplicata de la carte tiers payant par e-mail aux professionnels de santé,
- demander la réédition de la carte papier en cas de perte,
- afficher le QR code pour permettre aux professionnels de santé, équipés du lecteur correspondant, de vous
identifier plus facilement.

// PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES

Vos données personnelles, ainsi que celles de vos bénéficiaires, ont vocation à être traitées par BTP-PREVOYANCE
responsable de traitement, à des fins de

(i) souscription, gestion et exécution de votre contrat,

(ii) réalisation d'enquêtes de satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de qualité, formation de nos collaborateurs,
preuve de la conclusion des contrats le cas échéant, réalisation d'études statistiques et actuarielles, évaluation ou prédiction de
votre situation (score d'appétence), prospection commerciale par courrier postal, par téléphone, ainsi que par email, SMS et
MMS pour des produits ou services analogues à ceux déjà souscrits, par les entités du Groupe PRO BTP, sauf opposition de
votre part que vous pouvez exercer à tout moment, évaluation des risques, lutte contre le blanchiment des capitaux et le
financement du terrorisme, prévention et lutte contre la fraude à l'assurance, gestion des réclamations, recouvrements et
contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts légitimes et des obligations légales de BTP-PREVOYANCE, et
(iii) avec votre accord, aux fins de prospection commerciale par e-mail, SMS ou MMS par les entités du Groupe PRO BTP pour
tous produits ou services non analogues à ceux déjà souscrits. En nous transmettant des informations personnelles permettant
d'identifier les bénéficiaires du contrat, vous déclarez avoir recueilli leur accord et les avoir informés des traitements effectués sur
leurs données personnelles et de leurs droits.

Vos données collectées, via votre employeur, sont indispensables à ces traitements et sont conservées pendant la durée de la
relation contractuelle, augmentée de la durée des prescriptions légales.
D'une manière générale, vos données sont communiquées pour les seules finalités précitées aux services concernés de
BTP-PREVOYANCE, ainsi qu'à son sous-traitant l'Association de moyens PRO BTP, et, si nécessaire, à des intermédiaires,
réassureurs, prestataires et partenaires. Elles pourront, le cas échéant, être transmises aux autorités administratives ou
judiciaires.

De plus, certaines de vos données peuvent être transférées à des prestataires situés en dehors de l'Union européenne,
notamment aux fins d'assurer la maintenance et les opérations d'hébergement de vos données dans le respect de la
réglementation applicable en matière de protection des données personnelles.

En application de la règlementation relative à la protection des données personnelles, et sauf exception liée à l'exécution du
contrat ou aux obligations légales de BTP-PREVOYANCE, vous et vos bénéficiaires disposez des droits d'accès, de rectification,
d'effacement et de portabilité de vos données personnelles, ainsi que de limitation ou d'opposition à leur traitement et du droit de
donner des directives sur le sort de vos données après votre décès. Ces droits s'exercent en justifiant de votre identité par
courrier postal à "PRO BTP - DPO 93901 BOBIGNY CEDEX 9" ou par e-mail à "CIRCUITDCP@probtp.com". Vous et vos
bénéficiaires disposez d'un droit de recours auprès de la CNIL.

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DIA 11/26
 Le Groupe PRO BTP dispose d'un délégué à la protection des données (DPO) qui peut être contacté par courrier au 7, rue du
regard, 75006 Paris.

Conformément à la loi n°2014-344, tout consommateur dispose du droit de s'inscrire sur la liste d'opposition au démarchage
téléphonique nommée Bloctel.

AUTORITÉ DE CONTRÔLE

L'autorité de contrôle de l'institution est l'Autorité de Contrôle Prudentiel et Résolution (ACPR) située au 4 Place de Budapest CS
92459, 75436 PARIS CEDEX 09.

RECOURS CONTRE TIERS RESPONSABLE

BTP-PRÉVOYANCE est subrogée de plein droit au salarié affilié et/ou à ses ayants droit victime(s) d'un accident dans son action
contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée.
Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que BTP-PRÉVOYANCE a exposées en remboursement des frais de
santé occasionnés par cet accident, et dans les conditions et limites légales.

RÉCLAMATION, MÉDIATION

Pour toute réclamation concernant l'exécution du contrat relatif à la présente notice, l'entreprise ou ses salariés affiliés devront
s'adresser à BTP-PRÉVOYANCE qui peut être sais ie :
soit par courrier à l'adresse suivante :
PRO BTP - Réclamations
93901 BOBIGNY CEDEX 9

soit par le biais de leur espace client (www.probtp.com).

Les interlocuteurs dédiés au traitement de la demande s'engagent à prendre en compte celle-ci sous dix (10) jours ouvrables et à
y répondre dans un délai maximal de deux mois.

L'entreprise adhérente est informée qu'après avoir échangé avec le service en charge du traitement des réclamations et si la
réponse apportée ne les satisfait, et pour le règlement de litige extrajudiciaire :
ses salariés affiliés ou elle-même peuvent s'adresser par écrit au Médiateur de la Protection Sociale (CTIP) :
- soit à l'adresse suivante :

Médiateur de la Protection sociale (CTIP)

10 rue Cambacérès
75008 PARIS

- soit en déposant une demande sur le site Internet

http://www.ctip.asso.fr/mediateur-de-la-protection-sociale-ctip

l'entreprise peut préalablement s'adresser par écrit à l'Intercesseur de PRO BTP, à l'adresse suivante :

Intercession PRO BTP

7, rue du Regard
75006 PARIS

que la saisine du Médiateur de la Protection Sociale (CTIP) est gratuite, confidentielle et impartiale ; elle suppose qu'aucune
procédure judiciaire n'ait été engagée, ou soit sur le point de l'être et doit être formulée au plus tard dans le délai d'un an à
compter de la première réclamation écrite. Il est précisé que le Médiateur de la Protection sociale (CTIP) ou l'intercesseur de
PRO BTP n'ont pas compétence pour répondre à des demandes d'information sur les droits et obligations nés du contrat
relatif à la présente notice.

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 LES CONTACTS

// LES POINTS DE CONTACTS

Pour retrouver toute l'information sur votre complémentaire santé et consulter en ligne vos remboursements : www.probtp.com

Pour vous informer sur nos remboursements : 0 809 10 00 10 (Prix d'un appel)

Pour nous envoyer vos factures acquittées hors tiers payant, ou vos décomptes si vous ne pouvez pas
bénéficier de la télétransmission NOÉMIE :

Pour contacter votre conseiller :

Directions régionales PRO BTP
Accueil téléphonique de 8 h 30 à 19 h du lundi au vendredi et de 8 h 30 à 13 h le samedi.

SUD-OUEST MÉDITERRANÉE PARIS-SEINE

33055 BORDEAUX CEDEX CS 50011 - 13395 MARSEILLE 75745 PARIS CEDEX 15
Dép. 09, 12, 19, 23, 24, 31, 32, 33, 40, CEDEX 10 Dép. 75, 92, 93 et 94
46, 47, 64, 65, 81, 82 et 87 Dép. 04, 05, 06, 11, 13, 30, 34, 48, 66, Tél. 01 55 76 15 05
Tél. 05 56 11 56 11 83, 84, 2A et 2B
Tél. 04 96 20 70 00
NORD - PAS-DE-CALAIS GRAND-EST ÎLE-DE-FRANCE - CENTRE
59042 LILLE CEDEX CS 55415 - 54056 NANCY CEDEX CS 11136 - 75545 PARIS CEDEX 11
Dép. 59 et 62 Dép. 08, 10, 25, 39, 51, 52, 54, 55, 57, Dép. 18, 28, 36, 37, 41, 45, 77, 78, 91
Tél. 03 20 12 35 35 67, 68, 70, 88 et 90 et 95
Tél. 03 83 95 39 94 Tél. 01 40 31 38 88
RHÔNE-ALPES - BOURGOGNE - OUEST-ATLANTIQUE NORMANDIE - PICARDIE
AUVERGNE 44176 NANTES CEDEX 4 76138 MONT SAINT AIGNAN
CS 70734 Dép. 16, 17, 22, 29, 35, 44, 49, 53, 56, CEDEX
69257 LYON CEDEX 09 72, 79, 85 et 86 Dép. 02, 14, 27, 50, 60, 61, 76 et 80
Dép. 01, 03, 07, 15, 21, 26, 38, 42, 43, Tél. 02 40 38 15 15 Tél. 02 35 07 29 44
58, 63, 69, 71, 73, 74, 89 et 97
Tél. 04 72 42 16 16

Près de chez vous, votre agence Conseil : retrouvez les adresses de nos agences Conseil sur
www.probtp.com

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 // NOS SERVICES
VOS DEVIS : RESTE À CHARGE ET INFO DEVIS SANTÉ
Avant d'engager une dépense importante, vous avez la possibilité de faire :
- une demande du montant restant à votre charge en envoyant votre devis soit par courrier à votre direction régionale soit
sur votre espace abonné web www.probtp.com via le formulaire de contact Dentaire/ Optique / Audio " Demande de reste
à charge"
Ou
- une demande d'analyse de votre devis pour des soins dentaires, un équipement optique ou une prothèse auditive par
notre service Info devis santé en envoyant votre devis :

soit par courrier à :

PRO BTP
INFO DEVIS SANTE
Centre de traitement
94966 CRETEIL Cedex 9

soit sur votre espace abonné web www.probtp.com via le formulaire de contact Dentaire/ Optique / Audio " Demande
d'analyse de devis "
Pour toute demande d'analyse de devis, notre service Info devis santé vous conseille sur les tarifs des soins pratiqués par votre
dentiste, opticien ou audioprothésiste. Dans notre réponse, nous vous précisons le reste à charge et le prix médian de chaque
acte médical pratiqué dans votre région. Si le tarif pratiqué est supérieur au prix médian constaté dans votre région, nous vous
invitons à consulter un réseau de professionnel de PRO BTP.

Les renseignements que nous vous demandons sont indispensables au traitement de votre demande. Leur absence pourrait
retarder notre réponse ou la rendre impossible.
Les informations que vous nous communiquez seront traitées dans la plus stricte confidentialité. Vous autorisez le recueil,
l'analyse et le traitement des données de santé figurant sur ce devis.
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification pour les
informations nominatives vous concernant en s'adressant à votre gestionnaire.
LA PLATEFORME SANTÉ SEVEANE
En passant par la plateforme santé Sévéane, vous bénéficiez de soins de qualité à tarifs maîtrisés sur les lunettes, implants
dentaires et prothèses auditives :

Ce réseau regroupe plus de :

4 300 opticiens
4 800 chirurgiens-dentistes et près de 260 implantologues
3 500 audioprothésistes
260 ostéopathes/chiropracteurs.

Chez l'opticien, le prix des verres est négocié par notre réseau de professionnels de santé avec chaque opticien. Il tient compte
des caractéristiques techniques des verres et des prix du marché. L'opticien signe un contrat de prestations optiques, dans
lequel il s'engage sur des conditions tarifaires privilégiées et sur un ensemble de services. Le client bénéficie du tiers payant.

Les chirurgiens-dentistes partenaires acceptent :

D'appliquer les tarifs auxquels la Sécurité sociale les contraint, en particulier sur les soins dentaires (traitement de caries par
exemple ou détartrages). Ainsi, les remboursements complémentaires garantissent aux adhérents une prise en charge totale
pour la presque totalité des soins pratiqués,
De déclarer leurs honoraires pour les actes où les prix sont libres (les prothèses notamment) et de les respecter. Cette
obligation, assortie de la fourniture systématique d'un devis aux patients, permet à ceux-ci de s'engager en toute
connaissance de cause dans des traitements financièrement lourds,
De promouvoir la prévention bucco-dentaire.

Le partenariat avec les audioprothésistes permet notamment l'accès à des prestations de qualité en audioprothèse, répondant
aux besoins des adhérents à travers un réseau ouvert d'audioprothésistes. Un référentiel de produits est proposé à des prix
tenant compte des caractéristiques techniques des aides auditives. Le contrat de partenariat signé par l'audioprothésiste engage
ce dernier au respect des produits, des prix et des prestations indiqués.

Retrouvez les coordonnées des professionnels de la plateforme santé Sévéane les plus proches de chez vous sur le site
www.probtp.com, dans l'espace "MON COMPTE".
Vous devez leur présenter votre carte Vitale et votre carte de tiers payant KORELIO.

SITE INTERNET www.probtp.com

En s'abonnant gratuitement* sur le site Internet PRO BTP, il est possible de consulter 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, les
remboursements de frais de santé.

Vous pouvez également vous connecter depuis votre Smartphone.

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 Pour vous identifier, vous devez saisir votre identifiant personnel PRO BTP présent sur les courriers PRO BTP.
* Hors frais de connexion à Internet

L'APPLI PRO BTP SANTÉ

Pratique, l'application PRO BTP Santé facilite votre quotidien et vous permet de maîtriser vos dépenses de santé :
Demandez une prise en charge hospitalière,
Accédez à votre carte de tiers payant électronique et demandez la réédition de sa version papier,
Accédez au service de Téléconsultation qui vous mettra gratuitement en relation avec des médecins généralistes et
spécialistes inscrits au Conseil National de l'Ordre des Médecins,
Trouvez et contactez instantanément les services d'urgence les plus proches de chez vous,
Accédez au détail de votre contrat,
Consultez vos remboursements,
Estimez les montants restant à votre charge avant d'engager une dépense de santé,
Géolocalisez les partenaires santé de PRO BTP (opticiens, dentistes, audioprothésistes).
Pour télécharger gratuitement l'application PRO BTP Santé :

TÉLÉCONSULTATION MÉDICALE
PRO BTP vous donne accès gratuitement à la téléconsultation médicale.

Via l'appli PRO BTP Santé ou votre compte personnel sur www.probtp.com, vous interrogez un médecin quand vous en avez
besoin. Vous obtenez rapidement un diagnostic, des conseils et si nécessaire, une ordonnance.

Les professionnels qui vous répondent sont inscrits au Conseil National de l'Ordre des Médecins. Ils sont formés à la
télémédecine et sont tenus au secret médical.

La plupart des domaines sont couverts :

La téléconsultation via l'appli PRO BTP Santé, comment ça marche ?

Vous accédez gratuitement au service via l'appli PRO BTP Santé en cliquant sur
« Téléconsultation ».
Vous créez votre compte confidentiel et recevez un code pour accéder à votre espace de
télé conseil.

Une fois inscrit, vous posez immédiatement vos questions par chat en toute simplicité. Vous
pouvez y joindre des photos, des résultats d'analyse ou des radiographies

Vous serez notifié d'une réponse du médecin, selon votre choix, par SMS ou e-mail. Il vous
adressera un diagnostic et la démarche à suivre pour régler votre problème de santé.
Vous avez aussi la possibilité de choisir de prendre un rendez-vous avec un médecin par
téléphone ou en mode vidéo pour une consultation plus approfondie.

Si nécessaire, il vous enverra une ordonnance sur votre espace personnel sécurisé, ayant la même validité que celles délivrées
médecin traitant.

Inscrivez-vous dès maintenant pour un gain de temps le jour où vous aurez besoin de consulter.
IMPORTANT : ce service vient en soutien à la médecine de terrain dans le cadre du parcours de soins. Il ne se substitue pas au médec
ni aux urgences.

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 LES GARANTIES

// VOTRE CONTRAT « RESPONSABLE »

Les prestations sont conformes aux dispositions actuelles du code de la Sécurité sociale relatives aux "contrats responsables".
À ce titre, ne sont pas pris en charge :

La participation forfaitaire de 1 €
Cette participation est applicable à chaque acte ou consultation d'un médecin (hors hospitalisation) dans la limite de 50 € par
année et par personne.

Les majorations du ticket modérateur

à chaque consultation pour les personnes qui n'ont pas choisi de médecin traitant ou en cas de consultation d'un autre
médecin sans prescription du médecin traitant ;
lorsque les patients n'autorisent pas l'accès à leur dossier médical par un professionnel de santé.

Les dépassements de tarifs hors parcours de soins

Il s'agit des dépassements de tarifs sur les consultations et les actes techniques que peuvent pratiquer les médecins spécialistes
des secteurs 1 et 2 consultés hors parcours de soins.

Les franchises
0,50 € par boîte de médicaments,
0,50 € par acte effectué par un auxiliaire médical,
2 € par transport sanitaire effectué en véhicule sanitaire ou taxi.
Ces franchises sont plafonnées à :
50 € par année et par personne,
2 € par jour pour les actes effectués par un auxiliaire médical,
4 € par jour pour les transports sanitaires.

Toutes les évolutions législatives et réglementaires liées aux obligations et interdictions de prise en charge qui conditionnent le
maintien du caractère "responsable" seront appliquées de plein droit, dès leur date d'effet, à votre couverture santé.
La participation forfaitaire instaurée par la Loi de Financement de la Sécurité sociale en 2006, sur les actes lourds (actes
thérapeutiques ou actes diagnostiques affectés d'un coefficient K 60 ou d'un tarif 120 €) réalisés à l'hôpital ou en cabinet
médical, est prise en charge par l'institution.

Option Pratique Tarifaire Maitrisée

Le taux de remboursement des consultations médicales en secteur 2 (honoraires libres) pourra varier selon la situation du
médecin. Si le médecin n'a pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisé (OPTAM* - OPTAM CO*, ou dispositif
équivalent), la prise en charge de ses dépassements d'honoraires sera plafonnée à 100 % de la base de remboursement de la
Sécurité sociale.

* Option Pratique Tarifaire Maitrisée - Option Pratique Tarifaire Maitrisée Chirurgie Obstétrique (OPTAM - OPTAM CO) :
L'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est un dispositif visant à limiter les dépassements d'honoraires pratiqués par
certains médecins exerçant en secteur 2. Le praticien s'engage à stabiliser ses taux de dépassements d'honoraires et d'activité
à tarif opposable, recevant en contrepartie une rémunération spécifique de l'assurance maladie obligatoire. Existe également
une déclinaison de l'OPTAM : l'OPTAM CO réservée aux chirurgiens et aux obstétriciens. Le praticien y souscrivant bénéficie
d'une revalorisation des actes réalisés. Ces options sont souscrites pour une durée d'un an renouvelable, sur la base du
volontariat. Le médecin peut résilier à tout moment son adhésion.

100% SANTÉ

C'est quoi ?

Dispositif par lequel les personnes couvertes par un contrat de complémentaire santé responsable
peuvent bénéficier de certaines prestations d'optique, d'aides auditives et de prothèses dentaires,
intégralement remboursées par l'Assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc
sans frais restant à charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs
maximum fixés.

C'est pour quand ?

Le 100% santé se déploie progressivement depuis le 1er janvier 2019. Les assurés vont pouvoir bénéficier de paniers de mieux
en mieux remboursés jusqu'au remboursement total, sans reste à charge, en 2021 dans les 3 secteurs concernés.

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DIA 16/26
 Quel contenu ?
Le 100 % santé permet d'accéder à une offre sans reste à charge sur les prestations ci-dessous.

GARANTIES DU PANIER 100 % COMPOSITION DU PANIER DATE D'ENTRÉE EN

SANTE VIGUEUR

Optique
Monture respectant les normes européennes avec un prix
inférieur ou égal à 30 €.
Au minimum 17 modèles de montures adultes en 2 coloris
Verres différents.
Monture Au minimum 10 modèles de montures enfants en 2 coloris 1er janvier 2020
Classe A différents.
Verres traitant l'ensemble des troubles visuels.
Plusieurs traitements de verres garantis (amincis avec un
traitement antireflet ou anti-rayure).

Soins et prothèses dentaires

Un large choix de prothèses fixes ou mobiles, avec des

matériaux (céramo-métallique, céramique full zircon...) dont la
qualité esthétique est adaptée à la localisation de la dent
(distinction entre les dents « visibles » et les dents « non visibles
»).
Des couronnes céramique monolithique et céramo-métalliques
sur les dents visibles (incisives, canines et 1ère prémolaire) ; Progressivement
Dentaire à partir du
Couronnes céramique monolithique zircones (incisives et er
1 janvier 2020
canines) ;
Couronnes métalliques toute localisation.
Des inlays core et couronnes transitoires.
Des bridges céramo-métalliques (incisives et canines) ; bridges
full zircon et métalliques toute localisation ; prothèses amovibles
à base résine.

Aides auditives

Une sélection étendue de contours d'oreilles, d'intra-auriculaires

et à écouteurs déporté.
12 canaux de réglage ou dispositif équivalent.
4 ans de garantie.
Aides auditives De nombreuses fonctionnalités possibles : anti-acouphène, 1er janvier 2021
Classe I connectivité sans fil, réducteur du bruit du vent, anti-Larsen,
système Bluetooth
Des prestations de suivi au moins deux fois par an.
30 jours d'essai avant achat.

BON A SAVOIR

Les adhérents choisissant des équipements du panier 100 % santé n'auront plus de
frais à leur charge.
Le 100 % santé n'est pas obligatoire et chacun reste libre de choisir les équipements
qu'il souhaite. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des prestations comprises dans le
panier 100% santé, les remboursements se feront selon vos garanties.

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 // LES ACTES DE PRÉVENTION
Conformément aux dispositions actuelles du code de la Sécurité sociale, sont pris en charge par votre contrat :

Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l'acte soit effectué sur les premières et
deuxièmes molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux
et avant le quatorzième anniversaire.

Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum.

Bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit, à condition qu'il s'agisse d'un premier
bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.

Dépistage de l'hépatite B.

Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un
des actes suivants :
audiométrie tonale ou vocale,
audiométrie tonale avec tympanométrie,
audiométrie vocale dans le bruit,
audiométrie tonale et vocale,
audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie.

L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire, sans préjudice des conditions
d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7 du Code de la Sécurité sociale, la prise en charge au
titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans.

Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :

diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges,
coqueluche : avant 14 ans,
hépatite B : avant 14 ans,
BCG : avant 6 ans,
rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant,
haemophilus influenzae B,
vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois.

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 VOS GARANTIES SANTÉ
BTP Santé S3.P3
Valeurs applicables en 2023
Contrat responsable : respect des obligations résultant des dispositions de l'article L.871.1 du code de la Sécurité sociale et ses décrets d'application.

Les remboursements sont exprimés soit en forfait, soit en pourcentage de

Part de la GARANTIES
la base de remboursement de la Sécurité sociale, part de la Sécurité
Sécurité sociale (Part SS incluse)
sociale incluse.
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
100% BR (160% si méd.
Consultations et visites (généralistes, spécialistes) 70%
adhérent OPTAM)
100% BR (160% si méd.
Actes techniques médicaux, Radiologie 70%
adhérent OPTAM)
100% BR (160% si méd.
Soins externes 60% / 70%
adhérent OPTAM)
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux 60% 100% BR
Soins infirmiers 60% 100% BR
Transport 55% 100% BR
Séances d'accompagnement psychologique remboursées par la SS. 60% 100% BR

Analyses et examens de laboratoire

Analyses 60% 100% BR

Médicaments
Pharmacie 15% / 30% / 65% 100% BR
(1) vaccin anti-grippe :
Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale -
15€/an/bénéficiaire
Contraceptifs féminins NR - 30€ /An /Bénéficiaire

Matériel médical
Appareillages orthopédiques et autres prothèses (2) 60% 350% BR

HOSPITALISATION
Honoraires
100% BR (160% si méd.
Hospitalisation : frais de séjour, honoraires (3) 80%
adhérent OPTAM)
Forfait journalier hospitalier
Forfait hospitalier (3) - 100% dès le premier jour

Autres prestations d'hospitalisation

Participation Forfaitaire pour les actes supérieurs à 120€ - 100% du forfait
(4) - 100% du forfait
Forfait patient Urgence
(3) - 50€ par jour
Chambre particulière (dès le 1er jour)
(3) - 23€/j enfant - 12 ans
Lit accompagnant enfants
(3) - 23€/j
Lit accompagnant hospitalisation bénéficiaire de 70 ans et plus
OPTIQUE
Equipement 100% santé
(5)(6)(7) 60% Frais réels
Equipement optique 100% santé
Autres équipements optique (verres et monture)
(8)(6)(7)(9)(10) 150€ (200€ dans réseau
Equipement optique libre à verres unifocaux 60%
Sévéane)
(8)(6)(7)(9)(10)(11) 250€ (300€ dans réseau
Equipement optique libre à verres progressifs 60%
Sévéane)

.../...
GED
DIA 19/26
 Les remboursements sont exprimés soit en forfait, soit en pourcentage de
Part de la GARANTIES
la base de remboursement de la Sécurité sociale, part de la Sécurité
Sécurité sociale (Part SS incluse)
sociale incluse.
Equipement optique mixte (verres 100% santé et monture Verres 100%FR / Monture =
60%
libre) (8)(6)(7)(9)(10) 100€
(12) - 50€/verre
Supplément pour forte correction
Lentilles
(13) 100% BR +
Lentilles remboursées par la Sécurité sociale 60%
120€/an/bénéficiaire
Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale - 80€/an/bénéficiaire

Chirurgie réfractive de la vue

(14) - 200€/Oeil/Bénéficiaire/An
Chirurgie de la vue non remboursée par la Sécurité sociale
DENTAIRE
Soins et prothèses dentaires 100% santé
(15)(2) 60% Frais réels
Prothèses dentaires 100% Santé
Soins dentaires
Soins dentaires 60% 100% BR
Actes Inlay-Onlay 60% 125% BR
Parodontologie non prise en charge par la SS - 200€ /an et /bénéficiaire

Prothèses dentaires
(2) 60% 350% BR
Prothèses dentaires à honoraires libres
Prothèses dentaires à honoraires maîtrisés (2)(16) 60% 350% BR

Orthodontie
Orthodontie (pris en charge par le Régime Obligatoire) 100%/60% 200% BR
200€/semestre(max 6
Orthodontie refusée -
semestres)
Implants
200€ (400€ dans Réseau
Implant dentaire (17) -
Implantologie Sévéane)
AIDES AUDITIVES
Equipement 100% santé
(19)(18)(2) 60% Frais réels
Prothèses auditives 100% Santé
Prothèses auditives
(9)(18)(2) 950€ (1100€ dans le réseau
Prothèses auditives 60%
Sévéane)
(9)(18)(2) 60% 1400€
Prothèses auditives (bénéficiaires de moins de 20 ans)
(20) 60% 100% BR
Accessoires prothèses auditives
PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES
100%BR +
Cure thermale (21) 65%
150€/an/bénéficiaire
(22)(23) - 40€ /séance (max 2/bénéf.)
Médecines complémentaires agrées

GED
DIA PRO BTP rassemble les moyens des caisses de retraite et de prévoyance du BTP 20/26
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics régie par le code de la Sécurité sociale.
 Légende
(1) Vaccin prescrit ayant recu une autorisation de mise sur le marché. Montant en
euros : plafond par an et par bénéficiaire
(2) L'ensemble des prothèses dentaires, audioprothèses, prothèses
orthopédiques et autres prothèses est limité à 10 000 € par an et par bénéf.
Au-delà, le remboursement est limité au montant du ticket modérateur, sauf pour
les "soins et prothèses 100% Santé"
(3) Non limité en nombre. Prise en charge suivant les conditions définies au 6° de
l'article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale. Les forfaits journaliers dans les
établissements de longue durée, MAS ou EHPAD sont exclus de la prise en
charge.
(4) Prise en charge suivant les conditions définies de l'article L. 871-1 du code de
la Sécurité sociale. Non limité en nombre et sans limitation de durée.
(5) Equipement optique relevant du "100% Santé" tel que défini par l'arrêté du
03.12.2018, dans la limite des prix limites de vente définis par la règlementation.
(6) Limité à un équipement (une monture, deux verres) tous les 24 mois pour les
personnes de 16 ans et plus, ou tous les 12 mois pour les bénéficiaires de moins
de 16 ans. La période s'entend à partir du dernier remboursement d'un
équipement.
(7) Par dérogation, le renouvellement anticipé de ces équipements est possible
dans les conditions prévues par l'arrêté du 3 décembre 2018 (JO n°0288 du
13/12/28 texte n°13).
(8) Les forfaits monture et verres simples ne sont pas cumulables avec les forfaits
monture et verres progressifs. Forfait par bénéficiaire.
(9) Votre remboursement intervient sous déduction du montant versé par la
Sécurité Sociale.
(10) La monture est limitée à 100€
(11) Sous condition que la Sécurité sociale rembourse effectivement l'équipement
sur la base de verres progressifs.
(12) Ce forfait supplémentaire est versé si le verre unifocal est mentionné au c) de
l'article 1er du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 ou le verre progressif ou
multifocal est mentionné au f) de l'article 1er du décret n° 2019-21 du 11 janvier
Lexique
FR : frais réels
RS : remboursement de la Sécurité sociale
GED
DIA PRO BTP rassemble les moyens des caisses de retraite et de prévoyance du BTP
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics régie par le code de la Sécurité sociale.
2019
(13) Montant en euros : forfait annuel par personne, pour la part excédant le tarif
de la Sécurité sociale.
(14) Hors implants oculaires (considérés comme prothèses non remboursées par
la Sécurité Sociale)
(15) Prothèses relevant du "100% Santé", tel que défini par la réglementation,
dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention prévue à l'art.
L. 162-9 ou par le règlement arbitral prévu à l'art. L. 162-14-2.
(16) Prothèses hors "100% santé" auxquelles s'appliquent des honoraires limites
de facturation au 01.01.2020. Dans la limite des honoraires de facturation fixés
par la convention prévue à l'art. L. 162-9 ou par le règlement arbitral prévu à l'art.
L. 162-14-2.
(17) Montant en euros : Forfait/an/bénéficiaire.
(18) Limité à un appareil par oreille par période de quatre ans, par bénéficiaire et
selon les conditions précisées dans l'article L. 165-1 du code de la Sécurité
Sociale.
(19) Prothèses auditives relevant du 100% Santé au 01.01.2021, définies par la
réglementation, dans la limite des prix limites de vente fixés par l'avis du
28.11.2018 relatif à la tarification des aides auditives visées à l'art. L165-1 du
code de la SS.
(20) S'entendent comme pris en charge par la Sécurité sociale, les accessoires
suivants : Ecouteur, Microphone, Embout auriculaire (1/an/appareil, 4 si enfant de
moins de 2 ans), Pile sans mercure.
(21) Montant en euros : limité à une cure par an et par bénéficiaire.
(22) Ostéopathe, Chiropracteur, Acupuncteur, Diététicien, Etiopathe, séances de
Psychologues non remboursées par la SS. Le praticien doit être enregistré dans
un répertoire agréé de type ADELI. Les soins doivent être effectués en France
métropolitaine.
(23) Limité à 2 séances par an et par bénéficiaire. Le remboursement est limité à
40€ par consultation pour un total de 160€ par an ET par famille.
BR : base de remboursement de la Sécurité sociale
OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée
21/26
 LES GARANTIES DE VOTRE CONTRAT CHIRURGIE
REMBOURSEMENTS
(issues du règlement Prévoyance)
Honoraires
(1) 200%BR (Frais réels si adhérent OPTAM)
Chirurgie
(1) 175%BR (Frais réels si adhérent OPTAM)
Obstétrique
Forfait journalier hospitalier
(3)(1) 100% dès le premier jour
Forfait hosp. chirurgie
Autres prestations d'hospitalisation
(1) 100% du forfait
Participation Forfaitaire pour les actes supérieurs à 120€
(2) 100% du forfait
Forfait patient Urgence
(1) 100% FR
Chambre particulière chirurgie (dès le 1er jour)
Lit accompagnant enfants moins de 12 ans 27€/ jour

Notes
Les garanties s'entendent après déduction des dépenses prises en charge par lerégime de Sécurité sociale dont relèvent le participant et ses ayants droit, et des
dépenses prises en charge par la couverture santé collective obligatoirede l'entreprise.
Prise en charge suivant les conditions définies de l'article L. 871-1 du code de la Sécurité sociale. Non limité en nombre et sans limitation de durée.
Prise en charge suivant les dispositions de l'article L.174-4 du code de la Sécurité sociale.

Sauf indications contraires figurant dans le descriptif de vos garanties, nos remboursements de frais de santé sont accordés
uniquement si la Sécurité sociale a elle-même accordé sa participation. Ils sont effectués dans la limite des frais engagés et
déclarés à la Sécurité sociale et sont conformes aux dispositions du code de la Sécurité sociale relatives aux contrats
"responsables".

GED
DIA PRO BTP rassemble les moyens des caisses de retraite et de prévoyance du BTP 22/26
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics régie par le code de la Sécurité sociale.
 EXEMPLES Prix moyen Remboursement de Remboursement de Reste à Précisions
pratiqué ou tarif l'assurance l'assurance charge éventuelles
réglementé maladie obligatoire maladie
complémentaire
SOINS COURANTS
Consultation d'un médecin
Tarif
traitant généraliste sans 25,00 € 16,50 € 7,50 € 1,00 €
conventionnel
dépassement d'honoraires
Consultation d'un médecin
traitant spécialiste en Tarif
30,00 € 20,00 € 9,00 € 1,00 €
gynécologie sans conventionnel
dépassement d'honoraires
Consultation d'un médecin
spécialiste en gynécologie
avec dépassement Prix moyen
44,00 € 20,00 € 23,00 € 1,00 €
d'honoraires maîtrisés national de l'acte
(adhérent à un DPTAM :
l'OPTAM ou l'OPTAM-CO)
Consultation d'un médecin
spécialiste en gynécologie
avec dépassement Prix moyen
58,00 € 15,10 € 6,90 € 36,00 €
d'honoraires libres (non national de l'acte
adhérent à un DPTAM :
l'OPTAM ou l'OPTAM-CO)
HOSPITALISATION
Forfait journalier hospitalier Tarif
20,00 € - 20,00 € 0,00 €
en court séjour réglementaire
Honoraires du chirurgien
avec dépassement Prix moyen
d'honoraires maîtrisés national de l'acte
(adhérent à un DPTAM : 413,00 € 247,70 € 165,30 € 0,00 € pour un oeil. Hors
l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) contrat Chirurgie
pour une opération complémentaire.
chirurgicale de la cataracte
Honoraires du chirurgien
avec dépassement Prix moyen
d'honoraires libres (non national de l'acte
adhérent à un DPTAM : 451,00 € 247,70 € 24,00 € 179,30 € pour un oeil. Hors
l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) contrat Chirurgie
pour une opération complémentaire.
chirurgicale de la cataracte
OPTIQUE
Equipement optique de
classe A (monture + verres
125,00 € 22,50 € 102,50 € 0,00 €
unifocaux équipement 100%
santé)
Equipement optique de
classe B (monture + verres 339,00 € 0,09 € 199,91 € 139,00 €
unifocaux réseau Sévéane)
DENTAIRE
Détartrage 43,38 € 26,02 € 17,36 € 0,00 €
Couronne céramo-métallique
sur incisives, canines et
500,00 € 72,00 € 428,00 € 0,00 €
prémières prémolaires (100%
Santé)
Couronne céramo-métallique
sur deuxièmes prémolaires 550,00 € 72,00 € 348,00 € 130,00 €
(honoraires maîtrisés)
Couronne céramo-métallique
547,90 € 72,00 € 348,00 € 127,90 €
sur molaire
AIDES AUDITIVES
Aide auditive de classe I par
950,00 € 240,00 € 710,00 € 0,00 €
oreille

.../...
GED
DIA 23/26
 EXEMPLES Prix moyen Remboursement de Remboursement de Reste à Précisions
pratiqué ou tarif l'assurance l'assurance charge éventuelles
réglementé maladie obligatoire maladie
complémentaire
Aide auditive de classe II par
oreille réseau Sévéane (à 1534,00 € 240,00 € 860,00 € 434,00 €
partir de 21 ans)

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