NARSA

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NATIONAL ROAD sAren AZENCT

ANNEXE I : MODELE DE DECLARATION SUR L'HONNEUR

DECLARATION SUR L'HONNEUR

Je, soussigné (Prénom, nom et qualité au sein de l'entreprise)

Agissant au nom et pour le compte de (Raison sociale et forme juridique de la société)
Au capital de •
Adresse du siège social de la société
Adresse du domicile élu
Affiliée à la CNSS sous le n°
Inscrite au registre du commerce (Localité) sous le n° N° de patente

Déclare sur l'honneur que :

1. Nous ne sommes pas empêchés de conclure un contrat ou de signer un cahier des charges avec
l'Administration ;

2. Nous avons pris connaissance de l'ensemble des dispositions de la loi 52-05 précitée tel qu'elle
a été modifiée et complétée, du décret n° 2-10-421 précité tel qu'il a été modifié et complété,
du cahier des charges du contrôle technique des véhicules et nous acceptons tous leurs termes,
exigences, conditions et leurs champs d'application ;

3. Nous avons lu et approuvé les documents de l'appel à la concurrence n° 01/NARSA/2024 et

nous acceptons, sans réserve, tous leurs termes, exigences, conditions et leurs champs
d'application.

4. Je certifie l'exactitude des renseignements contenus dans la présente déclaration sur

l'honneur.

LU ET APPROUVE (MANUSCRITE)

FAIT A , LE
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POUR LE SOUMISSIONNAIRE (SIGNATURE ET CACHET) («
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