‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

ONG LA BIENFAISANCE Agissons ensemble…

Récépissé N°275/INT/DGAT/DAG/SDVA du 09 Août 2011

FORMULAIRE DE DEMANDE DE MOSQUEE

AP.F No:

A INFORMATIONS GENERALES

1- INFORMATIONS SUR LE DEMANDEUR

Nom Résidence

Prénom Téléphone 1

N° CNI Téléphone 2

Date de Naissance Email

Lieu de Naissance Boite Postale

2- INFORMATIONS SUR LA LOCALITE

Région/Ville Chef du village

Quartier ou Village Contacts (Tel.)

Canton/District Situation géographique

Nombre d’habitants Nom du Président

de la zone de réalisation de la communauté

Nombre de musulman
de la zone de réalisation N° Pièce d’Identité
La communauté OUI NON
musulmane locale est-elle
organisé en association ? Contacts Tel.

1 sur 2

Dossier à fournir
1. Demande manuscrite : signée et cacheté par le demandeur ou le Responsable de la Communauté;
2. Le présent formulaire : dûment rempli et signé et cacheté par le demandeur ou le Responsable de la Communauté;
3. Accord écrit et légalisé du propriétaire du terrain : quant à la mise à disposition du terrain au bénéfice de la communauté;
4. La charte du Réseau des Mosquées de la Bienfaisance : signé et cacheté par le demandeur ou le Resp. de la Communauté;
5. La convention d’adhésion au Réseaux des Mosquées de la Bienfaisance : validé par le 1er Responsable de la Communauté;

Contacts : 07 08 34 55 77 / 07 49 15 49 60 / 05 46 11 24 73 / 07 78 12 35 00 www.onglabienfaisance.com
 FORMULAIRE DE DEMANDE DE MOSQUEE

B INFORMATIONS SUR LE PROJET

3- INFORMATIONS SUR LA MOSQUEE

OUI NON
Existe-t-il une mosquée dans le
Nombre de fidèle potentiels quartier?

Surface de la mosquée demandée Surface de la mosquée existante

OUI NON
Sera-t-elle une mosquée de Djouma? Etat de la mosquée existante?
(svp indiquez : Mauvais / Moyen / Bon)
OUI NON
Souhaitez-vous associer d’autres
projets
(Indiquez svp les autres projets associés)

4- INFORMATIONS SUR LE TERRAIN DE CONSTRUCTION

Surface totale du terrain Nombre de lot

OUI NON
Longueur (m) Largeur (m) Le terrain est-il nu (sans construction)
Nature de Numéro de
l’acte de propriété l’acte de propriété
OUI NON OUI NON
Les documents du Le terrain est-il la
terrain sont-ils disponibles? propriété de la communauté?
OUI NON
Nom et Prénoms Le propriétaire est-il disposé à
du propriétaire céder le terrain à la communauté?

N° Carte d’identité Contacts Tel.

Signature et cachet
(Précédé de la mention « Certifié sincère »)

Fait à , le
2 sur 2

Dossier à fournir
1. Demande manuscrite : signée et cachetée par le demandeur ou le Responsable de la Communauté;
2. Le présent formulaire : dûment rempli et signé et cacheté par le demandeur ou le Responsable de la Communauté;
3. Accord écrit et légalisé du propriétaire du terrain : quant à la mise à disposition du terrain au bénéfice de la communauté;
4. La charte du Réseau des Mosquées de la Bienfaisance : signé et cacheté par le demandeur ou le Resp. de la Communauté;
5. La convention d’adhésion au Réseaux des Mosquées de la Bienfaisance : validé par le 1er Responsable de la Communauté;

Contacts : 07 08 34 55 77 / 07 49 15 49 60 / 05 46 11 24 73 / 07 78 12 35 00 www.onglabienfaisance.com