Mesures EAU

Mode opératoire : intervention en espaces confinés –

ANNEXE 3 :
Permis de pénétrer dans un espace confiné

Permis de pénétrer
dans un espace confiné

L’accès dans un espace dit confiné (puits, réservoirs, galeries techniques, cuves, regards, tranchées, chambres de visite,
postes de relèvement, vides sanitaires, …) présente des risques d’asphyxie et/ou d’intoxication. En effet, ces espaces ne
sont pas conçus pour accueillir en permanence du personnel et sont, le plus souvent, mal ventilés.
Le présent document vise à limiter les risques en s’assurant que les personnes qui auront à y intervenir sont autorisées à le
faire et que des mesures minimales de sécurité auront été prises au préalable.

Date de début de l’intervention : Durée (heures / jours) :

Nature de l’intervention :

Lieu de l’intervention (nom du client, site, bâtiment …) :

Nom et prénom de l’intervenant dans l’espace confiné :

Nom et prénom du surveillant à l’extérieur de l’espace confiné :

La procédure d’intervention doit être respectée et les risques liés aux travaux en espaces confinés ont été évalués dans le
Document Unique .

MO_EAU_intervention en espaces confinés_ ANNEXE 3_PERMIS DE PENETRER EN EC_V1.doc P1/4

 Préparatifs préalables à l’entrée dans un espace confiné
L’entrée dans l’espace confiné ne sera possible qu’une fois ces divers éléments mis en place et vérifiés
(cochez les cases au fur et à mesure des vérifications)
L’espace a-t-il été soigneusement ventilé ?
Des dispositions ont-elles été prises pour
assurer une ventilation permanente de l’espace
pendant l’intervention ?
L’espace confiné a-t-il fait l’objet d’une mesure
de l’atmosphère à l’aide d’un détecteur
multigaz ? et un des intervenants dans l’espace
confiné porte-t-il un détecteur multigaz ?
En cas d’intervention sur un réseau d’eau : une
consignation de l’installation a-t-elle été réalisée
afin d’empêcher tout remplissage intempestif ?
Rq : pas d’intervention dans un réseau
d’assainissement en cas d’orage
Les personnes intervenantes sont-elles formées
aux risques liés à l’accès aux espaces
confinés ?
Les moyens d’accès et d’éclairage sont-ils sûrs
et suffisants ? (en cas de descente, prévoir un
MO_EAU_intervention en espaces confinés_ ANNEXE 3_PERMIS DE PENETRER EN EC_V1.doc
harnais et définir un point d’ancrage ; ex : un
trépied de sécurité avec poulie)
Du matériel de sauvetage et de réanimation est-
il prévu à l’entrée de l’espace ?
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La présence et l’efficacité d’un moyen de
communication ont-elles été vérifiées entre
☐ ☐
l’intervenant dans l’espace confiné et le
surveillant ?
Les EPI nécessaires à l’intervention sont-ils à
disposition ?
☐ ☐
(en cas de risque de noyade, prévoir un gilet
de sauvetage autogonflable)
ANNEXE 3 :
Mesures EAU
Les intervenants dans l’espace confiné ont-
☐ ils tous un masque auto-sauveteur à ☐
recyclage ?
Permis de pénétrer dans un espace confiné
Mode opératoire : intervention en espaces confinés –
Les personnes intervenantes disposent-elles
☐ ☐
du certificat CATEC ?
Le protocole d’intervention prévoit-il la
☐ présence permanente d’un surveillant à ☐
l’extérieur de l’espace confiné ?
Le matériel installé permet-il le dégagement
☐ d’un intervenant blessé ou inerte dans ☐
l’espace confiné ?
 Mesures EAU
Mode opératoire : intervention en espaces confinés –
ANNEXE 3 :
Permis de pénétrer dans un espace confiné

 Contrôles de l’atmosphère

Autre
O2 H2S CO Explo Signature
gaz
Contrôle initial

Date :

Heure :

Par (Nom) :

Date :

Heure :

Par (Nom) :

Date :

Heure :

Par (Nom) :

Date :

Heure :

Par (Nom) :

MO_EAU_intervention en espaces confinés_ ANNEXE 3_PERMIS DE PENETRER EN EC_V1.doc P3/4

 Mesures EAU
Mode opératoire : intervention en espaces confinés –
ANNEXE 3 :
Permis de pénétrer dans un espace confiné

 Premiers secours

Moyens d’alerte :

En cas d’accident ou de malaise grave :

Composer le 112 (numéro d’appel d’urgence)
ou le 18 (Sapeurs pompiers) ou le 15 (SAMU)

Localisation du défibrillateur le plus proche :

Nom des secouristes :

Chargé de travaux
Le Client
SOCOTEC

Nom : Date :

Cachet et signature :
Date :

Signature :

Date et heure de fin de travaux effective : Signature du chargé de travaux SOCOTEC :

Ce moment marque la fin de validité du présent document et interdit l’accès du moindre

intervenant dans l’espace confiné par la suite sans établissement d’un nouveau permis.

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