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URGENCES

Chapitre

2010

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pidmiologie de la maladie
asthmatique aux urgences

co-fondateurs

B. BOUHAJJA 1, S. SOUISSI 1, A. BALMA 2, N. BORSALI 3,


N. KAROUI 4, S. MARGHELI 5, S. NOUIRA 6, N. REKIK 7

Points essentiels

Lasthme constitue un important problme mondial de sant publique avec


environ 300 millions dindividus atteints.

La prvalence de lasthme est en augmentation dans la majorit des pays.

La mortalit de lasthme lchelle mondiale est de 250 000 dcs par an.

Lasthme reprsente 1 12 % des motifs de consultation aux urgences.

Le recours aux urgences est plus frquent parmi les asthmatiques de sexe
fminin.

La non-compliance au traitement et la sous-utilisation des corticodes sont


deux facteurs de risque dexacerbations aigus frquentes et dasthme aigu
grave.

Les soins hospitaliers, bien que ne concernant que 20 % des asthmatiques


admis aux urgences ou hospitaliss, reprsentent 60 80 % des cots directs
de lasthme.

1. Urgences SMUR. Hpital Rgional de Ben Arous. Tunisie.


2. Service dUrgence. Hpital Militaire de Tunis.
3. Service dUrgence. CHU La Rabta. Tunis.
4. SAMU 03. CHU Sahloul. Sousse. Tunisie.
5. Urgences SMUR. Hpital Tahar Sfar. Mahdia. Tunisie.
6. Urgences SMUR. CHU F. Bourguiba. Monastir. Tunisie.
7. Urgences SAMU 04. CHU H. Bourguiba. Sfax. Tunisie.
Correspondance : Dr Bchir Bouhajja, Urgences - SMUR, Hpital Rgional de Ben Arous, 2096 Ben
Arous, Tunisie. Tl. : (+216) 71 315 300 / 315 500 / 315 600. Fax : (+216) 71 315 700.
GSM : (+ 216) 98 34 20 44. E-mail : bbouhaja@yahoo.com

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Lasthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractrise par une hyperractivit bronchique mdie par plusieurs cellules et substances pro-inflammatoires. Au plan clinique, lasthme se manifeste par des
symptmes rcurrents associant wheezing, dyspne, gne respiratoire et toux survenant volontiers la nuit et au petit matin. Chaque pisode rsulte en un syndrome
obstructif dintensit variable, habituellement rversible spontanment ou sous
traitement (1). De nombreux facteurs sont impliqus dans la survenue des
pisodes aigus : hrdit, facteurs endognes (hormonaux, psychologiques, digestifs) ou exognes (allergnes, exercice physique, pollution atmosphrique, tabagisme, infections virales ou bactriennes). Il est actuellement bien tabli que les
manifestations cliniques de la maladie asthmatique (symptomatologie, crises nocturnes, limitation de lactivit physique, dtrioration fonctionnelle respiratoire et
recours aux mdications bronchodilatatrices en urgence) peuvent tre bien contrles par un traitement appropri. Lasthme contrl se limite des symptmes
rcurrents occasionnels et les pisodes dexacerbation aigu deviennent rares (2).

1. pidmiologie gnrale de la maladie asthmatique


1.1. Donnes pidmiologiques globales
Lasthme constitue un important problme mondial de sant publique avec environ 300 millions dindividus atteints (3). La prvalence de lasthme est en augmentation dans la majorit des pays, plus particulirement parmi les enfants.
Cette tendance est favorise par la progression du mode de vie occidental et une
urbanisation croissante. En 2025, le taux durbanisation dans le monde va passer
de 45 % 59 % ; paralllement, le nombre dasthmatiques augmentera de
100 millions. La prvalence de la maladie asthmatique varie selon les pays entre
1 et 18 %. La disparit des taux de prvalence de la maladie asthmatique est
due au manque de critres de dfinition prcis et universellement admis. Les
enqutes pidmiologiques internationales et europennes ont adopt comme
critre de dpistage de lasthme le self-reported wheezing durant les 12 derniers mois (4, 5). Toutefois, cette approche a des limites lies au fait que le
wheezing nest pas spcifique de lasthme et que sa valeur diagnostique
lchelle individuelle nest pas valide. Pour cette raison, la prvalence des symptmes de lasthme rapporte par les tudes pidmiologiques ne traduit pas
ncessairement celle de la maladie asthmatique (6).
Paradoxalement, malgr laugmentation de la prvalence de la maladie asthmatique, le taux dadmission en ranimation pour asthme aigu grave parat diminuer durant la dernire dcennie, de mme que la dure dhospitalisation ; ceci
souligne probablement le fait que la majorit des hospitalisations pour crise
dasthme grave, notamment en ranimation, peut tre prvenue par un traitement appropri (7).
La mortalit occasionne par lasthme est de 250 000 dcs par an dans le
monde (3). LOrganisation mondiale de la sant a estim 15 millions les annes

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Tableau 1 Facteurs influenant le dveloppement et lexpression de la maladie


asthmatique
Facteurs lis lhte
Gntique :
Gnes prdisposant latopie
Gnes prdisposant lhyperractivit bronchique
Obsit
Sexe
Facteurs environnementaux
Allergnes : acariens, poils danimaux, pollen...
Infectieux : en majorit, infections virales
Allergnes en milieu professionnel
Tabagisme : passif et actif
Pollution
Alimentation

de vie perdues ajustes sur lincapacit [Disability Adjusted Life Years (DALYs) :
annes de vie perdues + annes de vie avec incapacit] dues annuellement la
maladie asthmatique. En 2001, lasthme a occup la 25e place parmi les causes
de DALYs dans le monde (3).

1.2. Facteurs influenant le dveloppement


et lexpression de la maladie asthmatique
Les facteurs de risque de la maladie asthmatique sont multiples et souvent intriqus (Tableau 1). Ils peuvent tre classs en deux catgories : ceux qui favorisent
le dveloppement de la maladie asthmatique (facteurs gntiques) et ceux qui
en initient la symptomatologie (facteurs environnementaux).
Lobsit constitue un facteur de risque de la maladie asthmatique par exagration de lhyperractivit bronchique (6).
Le sexe masculin est un facteur de risque qui prdomine chez lenfant. Avant
lge de 14 ans, la prvalence de la maladie asthmatique est deux fois plus frquente parmi les garons. lge adulte, la prvalence de la maladie asthmatique devient plus leve chez les femmes (1).
Lintoxication tabagique acclre le dclin de la fonction respiratoire de lasthmatique et compromet le contrle de la maladie, consquence dune diminution
de la rponse thrapeutique aux corticodes inhals ou administrs par voie
systmique (8).

2. pidmiologie de lasthme aux urgences


2.1. Prvalence de lasthme aux urgences
Les donnes pidmiologiques manant dAustralie, du Canada et dEspagne
rapportent que les consultants adultes pour asthme aigu reprsentent 1 12 %

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de lensemble des consultants aux urgences (9-11). En labsence dune dfinition


consensuelle des exacerbations aigus, la majorit des essais cliniques dfinissent
les pisodes dasthme aigu sur la prsence dun des critres suivants : ncessit
de recourir aux corticodes par voie systmique, hospitalisation ou consultation
aux urgences, diminution du dbit expiratoire de pointe suprieure 25 % de
la valeur basale durant 2 jours conscutifs (12).
Aux tats-Unis, lasthme est lorigine de 15 millions de consultations, 2 millions
de visites aux urgences et 500 000 hospitalisations par an (13).
En France, on estime que lasthme aigu reprsente environ 200 000 passages
aux urgences et quil est responsable dau moins 100 000 hospitalisations par
an (14).
Aux tats-Unis, lasthme reprsente le 11e motif de consultation aux urgences et
ceci sapplique plus particulirement aux adolescents et aux jeunes adultes (11).
Dun autre ct, les asthmatiques de sexe fminin recourent aux urgences deux
fois plus que les hommes (15, 16). Lhospitalisation des asthmatiques de sexe
fminin intervient dans 40 % des cas durant la phase prmenstruelle (17).
Concernant la perception subjective des symptmes lis lobstruction bronchique, les femmes paraissent plus sensibles que les hommes (18).

2.2. Profil pidmiologique des asthmatiques prdisposs


aux exacerbations aigus
La frquence des exacerbations aigus est variable. Certains asthmatiques sont
plus prdisposs que dautres prsenter des pisodes successifs dasthme aigu
(exacerbation- prone asthma). Les rsultats dune tude pidmiologique amricaine qui a inclus 3 151 asthmatiques ayant consult dans 83 dpartements
durgence ont rvl que 71 % des patients ont consult une seule fois par an
alors que 21 % ont consult plus de 6 fois (19). Dans une tude prospective qui
a port sur 2 780 patients adultes sur une priode de 18 mois, les patients qui
avaient une histoire rcente dexacerbation aigu ncessitant une visite aux
urgences ou une hospitalisation dans les 3 mois prcdants, taient plus haut
risque de rcidive dasthme aigu (20). Ce risque paraissait sans relation avec les
facteurs dmographiques, cliniques, la gravit ou ltat de contrle de la maladie
asthmatique. Toutefois, dautres tudes ont individualis un profil caractristique
des patients prdisposs faire des exacerbations frquentes incluant les paramtres suivants : limitation irrversible des dbits expiratoires, sinusite chronique,
troubles psychiatriques, intolrance aux anti-inflammatoires non strodiens (21,
22). Certains asthmatiques prdisposs faire des crises dasthme frquentes
peuvent voluer vers lasthme aigu grave compliqu dinsuffisance respiratoire
aigu et ncessitant le recours la ventilation mcanique. Une tude europenne a conclu que les asthmatiques haut risque dasthme aigu grave se distinguent des autres asthmatiques, toute gravit confondue, par la noncompliance aux mdications de lasthme avec utilisation moins frquente des
corticodes (23). Dautres tudes ont confirm que la non-compliance au traite-

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ment, le mauvais contrle de la maladie asthmatique et la sous-utilisation des


corticodes sont les principaux facteurs de risque dasthme aigu grave.
linverse, des facteurs comme lhyperractivit bronchique, lanciennet de
lasthme, le sexe, le tabagisme, lappartenance ethnique et la prvalence de
latopie ne paraissaient pas associs au risque dasthme aigu, grave (24-26). Le
profil clinique des asthmatiques qui font des crises dasthme aigu grave est
plutt proche de ceux qui font des crises lgres modres que de ceux qui
font des crises svres (23).
Lenqute franaise ASUR (14, 27) qui a port sur plus de 4 000 cas dasthme
aigu vus aux urgences a permis de faire les constatations suivantes :
trois quarts des crises dasthme vues aux urgences avaient des critres de
gravit : la moiti correspondait des exacerbations svres, un quart des
asthmes aigus graves ;
la prise en charge des patients ntait pas optimale. En particulier, les corticodes taient sous utiliss aux urgences (45 % des cas) mais galement lors du
retour au domicile ;
le taux dadmission global tait de 54 %, alors quil est plus proche de 40 %
en Grande-Bretagne et de 30 % aux USA ;
les hospitalisations taient souvent inadaptes la gravit de la crise, tmoignant de labsence de critres dhospitalisation : un quart des patients prsentant un asthme aigu grave navaient pas t hospitaliss et, inversement, un tiers
des patients prsentant une crise lgre avaient t admis.

2.3. Cot de la maladie asthmatique aux urgences


Une part importante du cot et de la morbidit de la maladie asthmatique est
due aux exacerbations aigus qui justifient le recours aux soins urgents. Alors
que la proportion dasthmatiques en exacerbation aigu, ncessitant une hospitalisation ou une prise en charge aux urgences, ne reprsente que 20 %, le cot
engendr par ces patients dpasse 80 % des dpenses globales dues la maladie asthmatique (11). En France, les soins hospitaliers reprsentent au moins
60 % des cots directs de lasthme, soit plus de 700 millions deuros (14). Ainsi,
la prise en charge de lasthme aux urgences reprsente un objectif stratgique
devant permettre de rduire les dpenses de sant (11).

2.4. Asthme aux urgences : tude pidmiologique multicentrique


tunisienne
Une tude pidmiologique a t conduite dans 7 services durgence du 1er septembre au 31 dcembre 2009. Le recueil des donnes pidmiologiques a t
consign sur une fiche (annexe 1) et a concern 5 rubriques :
les donnes dmographiques ;
les antcdents et les habitudes ;
les caractristiques volutives de la maladie asthmatique ;

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ltat de contrle de la maladie asthmatique les 4 semaines prcdentes ;


les donnes se rapportant lexacerbation aigu en cours et son volution.
Les rsultats de cette tude pidmiologique multicentrique seront communiqus durant le Congrs Urgences 2010 de la Socit franaise de mdecine
durgence.

Annexe 1
Caractristiques pidmiologiques de lasthme aux urgences
tude multicentrique tunisienne
Date dadmission : . Heure dadmission : ....
Date de sortie : . Heure de sortie : ...
N consultation aux urgences durant la priode de ltude : 1re ;2e ; 3e ; 4e ; 5e ..
Donnes dmographiques :
Nom et prnom :
ge. sexe : M  F 
Profession :
Bas niveau socioconomique  (faible revenu ou impossibilit dacheter son traitement)
Niveau ducationnel : bas 
moyen 
lev 
Femme enceinte 
ge de la grossesse : ..
Antcdents et habitudes :
Tabagisme (cigarette ou chicha) : actif 
Pqts / annes : ... Passif  : N annes
dexposition : ..
Antcdents : diabte 
HTA 
Cardiopathie  Insuffisance rnale 
Affections psychiatriques  . Autres  ..
Notion dallergie : cutane  Alimentaire 
mdicamenteuse  Autres : ..
Maladie asthmatique :
Anciennet : ans
Traitement de fond : thophylline 
corticodes per os 
corticodes
inhals  formulation corticodes + _2 inhals  Autres
Hospitalisation pour CA : oui 
nombre : Lieu : Md 
Ra 
Consultation aux urgences : < 15 j 
15j 30 j 
> 1 mois 
Nombre de consultation aux urgences les 6 derniers mois : ..
Contrle de la maladie asthmatique les 4 dernires semaine* :

Caractristique

Symptmes diurnes
Limitation activit
Symptmes nocturnes
Recours un traitement
dappoint (_2 inhal)

Contrle 
 Non ou 2/ semaines
 Non
 Non
 Non ou 2 /semaines

Partiellement contrle 
(prsence de tout critre
nimporte quelle semaine)

Non contrle 

 > 2 / semaines
 Nimporte laquelle
 Nimporte lequel
 > 2 / semaines

 3 critres nimporte
quelle semaine

* tenir compte du score le plus pjoratif pour nimporte quelle semaine des 4 dernires semaines
Exacerbation aigue actuelle :
Facteurs dclenchants : arrt corticodes per os 
ou corticodes inhals 
infections
respiratoires  exposition un allergne  un mdicament  :
Autres :
Gravit de lexacerbation (DEP) : lgre 
modre  grave 
(DEP > 80%)
(DEP : 60 80 %) (DEP < 60 %)
Si DEP non disponible, gravit clinique : lgre modre  svre 
Traitement aux urgences : _2 inhals  ; _2 inhals + atrovent  ; _2 IV  corticodes : per os
 inhals  IV  ; thophylline IV  Mg So4 IV  intubation 
VNI .
Autres : .
Evolution : hospitalisation : UHCD  Mdecine  Ra  Retour domicile Dcs 
Traitement de sortie :
_2 courte dure inhals  ; corticodes : per os  inhals ; thophylline : per os  suppo
Formulation _2 longue dure + corticodes inhals 

Autres :

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3. Conclusion
La prvalence de lasthme continue progresser dans les diffrents pays. Nanmoins, la prvalence des formes graves justifiant ladmission en ranimation
semble diminuer depuis une quinzaine dannes. Les tudes pidmiologiques
rvlent que la non-compliance au traitement, labsence de contrle de la maladie asthmatique et la sous-utilisation des corticodes sont les principaux facteurs
de risque dasthme aigu grave. Le contrle de la maladie asthmatique permet de
diminuer la frquence des exacerbations aigus, des formes graves et de rduire
les dpenses de sant.

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