FICHE DE RAPPORT

D’INCIDENT POTENTIEL ET DE
PRESQUEINCIDENT
Reporté par : ADOU ADAYE Date : 14/04/2015

Site : Dépôt AOT

Description de l’incident potentiel
Le plombeur monte sur la citerne pour le service au moment ou le chauffeur de la citerne N°
6644FY01 démarre et bouge avec le plombeur en haut.

EVALUATION DU RISQUE: (Personne – Biens - Environnement & Réputation)

Solution immédiate:
- Information chef PBN
- Information chef de cour
- interpeler le chauffeur et le plombeur pour une sensibilisation sécuritaire

Action(s) corrective(s):

1. Immobiliser la citerne et faire descendre le chauffeur avant de plomber

2.
3.
4.

Responsables des actions : Le CDA

Date prévisionnelle de réalisation de l’action : Date de réalisation de l’action corrective :

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

Signature : ADOU ADAYE

HSSE 0603 – Potential Incident Reporting Procedure & Template

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