2021-2022

THÈSE
pour le

DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Qualification en MEDECINE GENERALE

Formation des généralistes à la

dermoscopie dans un territoire
de santé
Inclusion et évaluation de la Maison de Santé Pluriprofessionnelle
(MSP) de Sillé-le-Guillaume (Sarthe)

RIOULT Guillaume
Né le 19/07/1995 à CAEN (14)

Sous la direction de Madame le Docteur PEDAILLES Sabine

Membres du jury
Madame le Professeur DE CASABIANCA Catherine | Présidente
Madame le Docteur PEDAILLES Sabine | Directrice
Monsieur le Professeur MARTIN Ludovic | Membre
Monsieur le Docteur MAILLARD Hervé | Membre
Monsieur le Docteur PY Thibault | Membre

Soutenue publiquement le :
08/09/2022
 ENGAGEMENT
DE NON PLAGIAT
Je, soussigné RIOULT Guillaume
déclare être pleinement conscient que le plagiat de documents ou d’une
partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet,
constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées
pour écrire ce rapport ou mémoire.

signé par l'étudiant le 06/07/22

 LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE SANTÉ
D’ANGERS

Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle

Vice-Doyen de la Faculté et directeur du département de pharmacie : Pr
Frédéric Lagarce
Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS

ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine
BELLANGER William Médecine Générale Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUET Pierre-Emmanuel Gynécologie-obstétrique Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CALES Paul Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CAROLI-BOSC François- Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
Xavier
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COPIN Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE CASABIANCA Médecine Générale Médecine
Catherine
DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine
D’ESCATHA Alexis Médecine et santé au travail Médecine
DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de réadaptation Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine
DUBEE Vincent Maladies Infectieuses et Tropicales Médecine
DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène Médecine
hospitalière
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie
FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri- Anatomie Médecine
Dominique

1
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine
GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
GUITTON Christophe Médecine intensive-réanimation Médecine
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HENNI Samir Médecine Vasculaire Médecine
HUNAULT-BERGER Hématologie ; transfusion Médecine
Mathilde
IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène Médecine
hospitalière
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
LASOCKI Sigismond Anesthésiologie-réanimation Médecine
LEGENDRE Guillaume Gynécologie-obstétrique Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène Médecine
hospitalière
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement Médecine
et de la
reproduction
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PETIT Audrey Médecine et Santé au Travail Médecine
PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine Médecine
vasculaire
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et Biologie Moléculaire Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine
REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine
RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies Médecine
métaboliques
ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine
ROUGE-MAILLART Médecine légale et droit de la santé Médecine
Clotilde

2
 ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques Médecine
ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice et Médecine
esthétique
ROUSSELET Marie- Anatomie et cytologie pathologiques Médecine
Christine
ROY Pierre-Marie Médecine d’urgence Médecine
SAULNIER Patrick Biophysique et Biostatistiques Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
SCHMIDT Aline Hématologie ; transfusion Médecine
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENARA Aurélien Chirurgie viscérale et digestive Médecine
VENIER-JULIENNE Marie- Pharmacotechnie Pharmacie
Claire
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine

MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
BAGLIN Isabelle Chimie thérapeutique Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et Biostatistiques Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BEGUE Cyril Médecine générale Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie Pharmacie
BESSAGUET Flavien Physiologie Pharmacologie Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
BRIET Claire Endocrinologie, Diabète et maladies Médecine
métaboliques
BRIS Céline Biochimie et biologie moléculaire Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie / physiologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine

3
GUELFF Jessica Médecine Générale Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale
HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HERIVAUX Anaïs Biotechnologie Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine
JUDALET-ILLAND Ghislaine Médecine générale Médecine
KHIATI Salim Biochimie et biologie moléculaire Médecine
KUN-DARBOIS Daniel Chirurgie maxillo-faciale et Médecine
stomatologie
LACOEUILLE Franck Radiopharmacie Pharmacie
LANDREAU Anne Botanique/ Mycologie Pharmacie
LEBDAI Souhil Urologie Médecine
LEGEAY Samuel Pharmacocinétique Pharmacie
LEMEE Jean-Michel Neurochirurgie Médecine
LE RAY-RICHOMME Anne- Pharmacognosie Pharmacie
Marie
LEPELTIER Elise Chimie générale Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
LUQUE PAZ Damien Hématologie biologique Médecine
MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et Médecine
cytogénétique
MALLET Sabine Chimie Analytique Pharmacie
MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MIOT Charline Immunologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Médecine
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
POIROUX Laurent Sciences infirmières Médecine
PY Thibaut Médecine Générale Médecine
RAMOND-ROQUIN Aline Médecine Générale Médecine
RINEAU Emmanuel Anesthésiologie réanimation Médecine
RIOU Jérémie Biostatistiques Pharmacie
RIQUIN Elise Pédopsychiatrie ; addictologie Médecine
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SAVARY Camille Pharmacologie-Toxicologie Pharmacie
SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Médecine
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SPIESSER-ROBELET Pharmacie Clinique et Education Pharmacie
Laurence Thérapeutique
TESSIER-CAZENEUVE Médecine Générale Médecine
Christine

4
 TEXIER-LEGENDRE Gaëlle Médecine Générale Médecine
VIAULT Guillaume Chimie organique Pharmacie

AUTRES ENSEIGNANTS
PRCE
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
FISBACH Martine Anglais Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine

PAST
CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie
DILÉ Nathalie Officine Pharmacie
MOAL Frédéric Pharmacie clinique Pharmacie
PAPIN-PUREN Claire Officine Pharmacie
SAVARY Dominique Médecine d’urgence Médecine

ATER
Arrivée prévue nov 2021 Immunologie Pharmacie

PLP
CHIKH Yamina Economie-gestion Médecine

AHU
CORVAISIER Mathieu Pharmacie Clinique Pharmacie
IFRAH Amélie Droit de la Santé Pharmacie
LEBRETON Vincent Pharmacotechnie Pharmacie

5
 A Mme le Professeur Catherine DE CASABIANCA, je vous remercie pour l’honneur que vous me faites en

REMERCIEMENTS ayant accepté de présider mon jury de thèse, ainsi que pour votre disponibilité, vos conseils de rédaction
et notre échange pour une vision du médecin généraliste.

A M le Professeur Ludovic MARTIN, qui me fait l’honneur de juger mon travail et œuvre pour la
télémédecine en dermatologie.

A M le Docteur Hervé MAILLARD, pour la gentillesse dont vous avez toujours fait preuve à mon égard,
pour nos débats passionnants sur la dermatologie en médecine générale, pour votre soutien et votre
investissement afin que je puisse poursuivre mes projets professionnels. Un grand merci. Que la force
reste avec vous.

A M le Docteur Thibault PY, qui me fait l’honneur de juger mon travail et participe à l’enseignement de la
dermatologie.

A Mme le Docteur Sabine PEDAILLES, pour avoir non seulement dirigé ma thèse mais également porté
toutes nos formations, pour m’avoir initié à la dermoscopie et enseigné la rigueur clinique.
Vous êtes le premier mentor que j’ai eu au cours de mes études et avez redonné un sens au
« compagnonnage médical », souvent évoqué mais rarement vécu. Je vous dois une partie de ma pratique
médicale. Merci pour tout votre temps, votre investissement et la confiance que vous m’avez accordée.

A tous les médecins généralistes et les dermatologues qui ont donné leur temps pour être présents aux
formations, répondre aux questionnaires, m’accorder des entretiens. Ce travail est fait avec et pour vous.

A mes parents, qui m’ont élevé dans tous les sens du terme. Plus j’avance dans la vie et plus je suis
reconnaissant de tout ce que vous m’avez apporté, m’apportez encore et m’apporterez sûrement. Je vous
aime.

A mon frère, l’aîné génial, incontestablement un grand esprit de son temps, qui sème depuis longtemps
des graines dans mes circonvolutions, ne désespérant pas qu’elles germent le temps venu. Merci
également pour tes conseils de rédaction dans ce travail.

A mes grands-parents, qui se sont occupés et préoccupés de moi tout au long de la vie, pour leur affection
et leur générosité permanente.

A Marjorie, ma grande coloc, pour son dévouement dans l’amitié démontré à maintes reprises.
Merci d’avoir relu spontanément ce travail et de l’avoir nourri de commentaires avisés.

A mes amis de longue date qui m’ont aidé à devenir qui je suis, par la discussion, la découverte et le
partage d’expérience. A Guillaume pour son soutien en toutes circonstances, Louise pour infléchir ma vision
de la vie et des arts, Camille pour nos escapades culturelles diverses, Léa pour sa vision des rapports
humains et son empathie permanente, Silvestre maître de fresques et de parkour, Aude et Antoine pour
leur bonté et leur accueil adorable, Duncan pour nos échanges sur l’expertise médicale et autres, Emma
pour son franc-parler à toute épreuve.

Aux compagnons de PACES et d’externat, Joséphine et Thomas, pour notre entraide tout au long de ces
dures années.

A mes trois internes Jonathan, modèle de compagnonnage, Tanguy, sans qui je n’aurai pas fait mon FFI à
Alençon, Luca, il Dottore Casa.

Aux services de dermatologie d’Alençon et du Mans qui ont confirmé ma passion dermatologique : Adrien,
Sabine, Mathilde, Camille, Corina, Nathalie, Céleste, Edmond, Blandine, Fleur, Sylvie, Audrey.

A toutes les personnes restant humaines et agréables dans les grandes machines à broyer que deviennent
les hôpitaux. Nous ne tenons qu’ensemble, par notre soutien réciproque.

A Julie, si le temps n’offre pas à lui seul la valeur de l’intime, je désire qu’en durant notre amour se sublime.

6
Plan

INTRODUCTION
1.1 Genèse du projet
1.2 Objectifs de la thèse
1.3 Dermoscopie et diagnostic des cancers cutanés :
1.3.1 Description de l’outil et de son utilisation
1.3.2 Observation dermoscopique
1.3.3 Intérêt général de la dermoscopie pour l’analyse de lésions suspectes
1.3.3.1 Recommandations HAS pour la dermoscopie
1.3.3.2 Performances diagnostiques et accessibilité
1.3.4 Utilisateurs de la dermoscopie
1.3.4.1 En France
1.3.4.2 Dans le monde
1.4 Dépistages cutanés : recommandations actuelles de dépistage
1.4.1 Situation épidémiologique
1.4.1.1 Incidence des cancers cutanés
1.4.1.2 Pronostic selon la précocité du diagnostic
1.4.2 Facteurs de risque du mélanome
1.4.3 Phototypes cutanés
1.4.4 Les recommandations de dépistage cutané
1.4.4.1 Les recommandations de dépistage en France
1.4.4.2 Le dépistage à l’œil nu
1.5 Démographie médicale et relation entre les partenaires médicaux
1.5.1 Démographie
1.5.2 Rôle du généraliste
1.5.3 Relations entre généralistes et spécialistes en ville et à l’hôpital
1.6 Téléconsultation et téléexpertise
1.6.1 Législation et définitions
1.6.2 Télédermatologie
2 POPULATION ET METHODE
2.1 Population
2.2 Critères de jugement :
2.3 Outils et méthodologie pédagogiques
2.3.1 Achat de dermoscope
2.3.2 Choix d’algorithme
2.3.3 Téléexpertise et choix de plateforme
2.3.4 Déroulement de la formation
2.3.4.1 Durée, rythme et lieu de formation
2.3.4.2 Choix des supports
2.3.4.3 Objectifs pédagogiques et déroulement des séances
2.3.4.3.1 Séance 1 : Introduction à la dermoscopie (9/07/2020)
2.3.4.3.2 Séance 2 : Lésions pigmentées (10/09/2020)
2.3.4.3.3 Séance 3 : Lésions mélanocytaires (7/12/20)
2.3.4.3.4 Séance 4 : Lésions pigmentées du visage (4/01/21)
2.3.4.3.5 Séance 5 : Structures vasculaires (15/02/21)
2.3.4.3.6 Séance 6 : Rappels (19/04/21)

7
 2.3.4.3.7 Séance 7 : Diagnostiquer un mélanome – Approfondissement
(28/06/2021)
2.3.4.3.8 Séance 8 : Kératose actinique, carcinome épidermoïde et Bowen (2/11/21)
2.3.4.3.9 Séance 9 : Challenge dermoscopique inter-pôles par équipes (9/12/21)
2.4 Méthodologie d’évaluation et recueil des données
3 RESULTATS
3.1 Auto-questionnaire et entretiens semi-dirigés
3.1.1 Participation des généralistes et satisfaction vis-à vis de la formation
3.1.2 Utilisation de la dermoscopie
3.1.2.1 Equipement
3.1.2.2 Fréquence
3.1.2.3 Confiance
3.1.2.4 Indications
3.1.3 Téléexpertise
3.1.3.1 Ratio d’adressage
3.1.3.2 Remplissage des demandes
3.1.3.3 Satisfaction et améliorations à envisager
3.2 Résultats des quiz
3.3 Restitution des séances de formation
3.3.1 Séance 1 : Introduction à la dermoscopie (9/07/2020)
3.3.2 Séance 2 : Lésions pigmentées (10/09/2020)
3.3.3 Séance 3 : Lésions mélanocytaires (7/12/20)
3.3.4 Séance 4 : Lésions pigmentées du visage (4/01/21)
3.3.5 Séance 5 : Structures vasculaires (15/02/21)
3.3.6 Séance 6 : Rappels (19/04/21)
3.3.7 Séance 7 : Diagnostiquer un mélanome – Approfondissement (28/06/2021)
3.3.8 Séance 8 : Kératose actinique, carcinome épidermoïde et Bowen (2/11/21)
3.3.9 Séance 9 : Challenge dermoscopique inter-pôles par équipes (9/12/21)
4 DISCUSSION
1. Forces et faiblesses
2. Dermoscopie et dermatologie en médecine générale
3. Relations entre généralistes et dermatologues
4. Plaidoyer pour une autre vision du médecin généraliste
5. Conclusion
5 BIBLIOGRAPHIE
6 LISTE DES FIGURES
7 LISTE DES PHOTOGRAPHIES
8 LISTE DES TABLEAUX
9 TABLE DES MATIERES
10 ANNEXES
LISTE DES TABLEAUX

8
Liste des abréviations

CHICAM Centre Hospitalier Intercommunal d’Alençon Mamers

CHM Centre Hospitalier du Mans
CHU Centre Hospitalier Universitaire
HAS Haute Autorité de Santé
IC Intervalle de Confiance
INCa Institut National du Cancer
MSP Maison de Santé Pluriprofessionnelle
Se Sensibilité
Sp Spécificité
SSM Superficial Spreading Melanoma
TNM Tumor, Node, Metastasis
UV Rayons Ultra Violet
VPN Valeur Prédictive Négative
VPP Valeur Prédictive Positive

9
Résumé
Introduction : La dermoscopie, technique non invasive, améliore le dépistage des cancers

cutanés, particulièrement le mélanome. Elle est très peu employée par les généralistes français

malgré ses bénéfices et son accessibilité, contrairement à certains pays comme l’Australie.

Répondant au manque de dermatologues, le Dr Sabine PEDAILLES (dermatologue au Centre

Hospitalier d’Alençon-Mamers) enseigne le dépistage dermoscopique depuis 2020 à des

généralistes, paramédicaux et pharmaciens ornais. Associé à la téléexpertise, ce transfert de

compétences améliore réseau et parcours de soins.

Ma thèse a pour but d’évaluer la formation des généralistes à la dermoscopie, combiné à la

téléexpertise. Pour cela, nous avons inclus les généralistes de la Maison de Santé

Pluriprofessionnelle (MSP) de Sillé-le-Guillaume dans le programme du Dr PEDAILLES.

Méthodes : Nous avons délivré une formation dermoscopique aux généralistes, avec quiz

illustrés, en 9 séances sur 18 mois. Par une méthode mixte quanti-qualitative, des quiz sur cas

cliniques ont évalué l’acquisition de compétences dermoscopiques ; puis des auto-

questionnaires et entretiens semi-dirigés ont évalué le maintien de l’usage de la dermoscopie

dans la pratique courante des généralistes, leur satisfaction concernant la formation et leur

degré de confiance dans leurs capacités diagnostiques. J’ai effectué des entretiens semi-dirigés

complémentaires avec des dermatologues téléexperts, pour une approche globale de l’usage

de la dermoscopie dans le réseau de soins de la MSP de Sillé-le-Guillaume.

Résultats : Les généralistes se sont investis en achetant 5 dermoscopes. Le taux de

participation aux séances de formation était en moyenne de 75%, avec une note de satisfaction

globale de 9,6 sur 10. A 10 mois, 60% des répondants utilisaient la dermoscopie plusieurs fois

par semaine. Tous les généralistes et dermatologues étaient satisfaits de la téléexpertise avec

ajout de photos de dermoscopie. Les entretiens semi-dirigés identifient la rapidité des réponses

et le raccourcissement des délais (avant un éventuel rendez-vous avec le spécialiste) comme

10
des améliorations notables des soins. La formation proposée correspondait aux attentes des

participants.

Analyse : Cette formation au long cours a permis d’implanter durablement la dermoscopie

dans la pratique courante des généralistes de la MSP de Sillé-le-Guillaume. L’adjonction de la

dermoscopie à l’examen cutané et aux demandes de téléexpertise améliore le parcours de soin

du point de vue des généralistes et des dermatologues.

Introduction

1.1 Genèse du projet

Intéressé par la dermatologie, puis passionné de dermoscopie après un stage de Faisant

Fonction d’Interne au Centre Hospitalier Intercommunal d’Alençon Mamers (CHICAM), j’ai

continué de me former durant mon internat avec le Dr PEDAILLES, alors chef du service

dermatologique de cet hôpital. Depuis 2020, elle formait des généralistes à la dermoscopie, à

raison d’une séance tous les 2 mois, en se rendant directement dans différentes structures et

pôles de santé de l’Orne (médecins généralistes salariés du Conseil départemental, médecins

libéraux de la Startech d’Alençon, du Pôle de Santé de L’Aigle). De plus, son projet est devenu

multidisciplinaire par la participation de pharmaciens (projet Telepharm dans l’Orne) et

d’infirmières (au Pôle de Santé de L’Aigle). On remarque qu’il y a peu de formations par les

facultés dans ce domaine en France, les Diplômes Universitaires étant assurés essentiellement

par celle de Lyon. Pourtant, plusieurs initiatives locales permettent de former les généralistes

à la dermoscopie.

Pendant mon stage de 2e semestre de médecine générale, j’ai proposé aux généralistes

de la MSP de Sillé-le-Guillaume de rejoindre ce programme de formation dermoscopique,

alliant cours théoriques et quiz d’évaluation. Bien que n’appartenant pas à l’Orne, la position

frontalière de la Sarthe permettait de conserver une cohérence territoriale pour la formation.

11
En effet, c’est pédagogiquement pertinent que les formateurs puissent suivre une partie des

demandes de téléexpertise envoyées par les participants, obtenant ainsi un retour sur la

formation dispensée. En parallèle, le généraliste bénéficie d’un accompagnement personnalisé.

L’établissement d’une relation de confiance réciproque entre les professionnels est

indispensable pour le fonctionnement du parcours de soins, notamment dans le domaine

dermatologique où le généraliste est à même de relever un grand nombre d’informations utiles

au spécialiste. L’initiative du Dr PEDAILLES vise ainsi à développer un réseau de proximité,

favorisant un véritable échange entre le dermatologue et le généraliste.

Plus qu’une transmission unilatérale de connaissances, la formation au long cours sur un

territoire de santé favorise la rencontre interprofessionnelle. De ce dialogue naît un

enrichissement réciproque, pour une meilleure compréhension des pratiques de chacun. Un

transfert de compétences du spécialiste vers le généraliste s’opère, mais aussi un apport du

généraliste au spécialiste, par l’amélioration de la qualité et la pertinence de son adressage.

Intégrer la MSP de Sillé-le-Guillaume au sein de ce réseau dermoscopique nous semblait donc

parfaitement cohérent, la proximité géographique de l’Orne et de la Sarthe favorisant la

constitution d’un territoire de santé par des médecins mutualisant leurs compétences.

Mes maîtres de stage se montrèrent enthousiastes et la majorité des médecins de la MSP

nous rejoignit dans ce projet. Convaincu de l’utilité d’un tel travail, j’ai décidé d’en faire mon

sujet de thèse.

Cette thèse contribue à développer la prévention, l’analyse de pratique et la pédagogie,

thèmes clés défendus par le Département de Médecine Générale. Par cette démarche, nous

souhaitons également favoriser les partenariats entre les spécialités et le transfert de

compétences entre spécialistes et généralistes.

12
1.2 Objectifs de la thèse
Les objectifs de cette thèse portaient sur la formation, le parcours de soins et

l’amélioration du délai de prise en charge des patients venant pour motif dermatologique. Ces

trois aspects restaient évidemment liés.

Premièrement, nous souhaitions proposer un mode de formation axé sur la dermoscopie.

Nous avons choisi des séances successives sur du long terme pour bâtir des connaissances

solides et une utilisation durable de la dermoscopie par les généralistes formés. Notre

enseignement pouvait bénéficier du retour périodique des généralistes et s’adapter à leurs

besoins. Les généralistes intéressés nous ont d’ailleurs exprimé que ce sujet répondait à une

demande de leur part et à un manque de propositions de formation.

Deuxièmement, la difficulté des dermatologues pour répondre aux demandes de rendez-

vous nécessitait la mise en place de pratiques modernes et innovantes, avec des outils

appropriés (dermoscopie et téléexpertise). De plus, il nous semblait primordial, pour une bonne

communication, que les interlocuteurs puissent adopter un langage commun, à savoir décrire

les lésions cliniques. Cependant, la langue dermatologique étant aussi photographique,

l’obtention d’images précises et de qualité s’avérait essentielle pour la prise de décision.

Troisièmement, s’il était indispensable que les généralistes puissent fournir des

photographies pertinentes dans leurs demandes, il était important qu’ils puissent les analyser

eux-mêmes pour un adressage adéquat. Par ce terme, j’entends qu’une partie des lésions

examinées pouvait être diagnostiquée par le généraliste avec un degré de certitude

satisfaisant, et qu’une autre partie pouvait être priorisée par gravité sur avis du généraliste

dans son adressage. Concernant la part des incertitudes, elle restait, comme en tout autre

domaine médical, à soumettre au spécialiste pour avis complémentaire.

13
1.3 Dermoscopie et diagnostic des cancers cutanés :
1.3.1 Description de l’outil et de son utilisation
La dermoscopie est une technique de microscopie permettant d’observer les différentes

couches de la peau. Un dermoscope est composé d’une lentille grossissante et d’une source

lumineuse, avec option de lumière polarisée. L’usage le plus fréquent est une application à

même la peau, en utilisant un liquide d’immersion. L’objectif est d’observer uniquement les

rayons lumineux réfléchis par les structures de la peau, en aplanissant la surface cutanée et

en diminuant l’indice de réfraction entre la peau et l’air par le liquide d’immersion. Ce dernier

peut être simplement du gel hydroalcoolique, bien qu’il existe des huiles de dermoscopie ad

hoc (1).

14
 Le modèle de dermoscope employé pour notre thèse est un Delta 20 T de Heine®. Son

utilisation est extrêmement simple, il s’allume en tournant la bague et la mise au point se règle

avec une molette au niveau de la tête. L’application de gel peut se faire directement sur la

lentille et le passage en lumière polarisée par un simple bouton (cf. Figure 1).

Figure 1 : Schéma de présentation et d’utilisation du dermoscope Delta 20T,

extrait d’un diaporama de formation. (RIOULT G.)

1.3.2 Observation dermoscopique

Les couleurs perçues en dermoscopie indiquent la position de la mélanine ou des

vaisseaux dans les couches de la peau (cf. Figure 2) (2). La mélanine est donc perçue noire

dans la couche cornée ou en superficie de l’épiderme ; marron, gris ou gris-bleu dans le derme

papillaire ; et bleu dans le derme réticulaire (3).

Les pigments, comme les vaisseaux, peuvent s’agencer de manière variée pour

constituer des structures, ou « patrons » intégrables dans une démarche sémiologique. Le

15
recueil de ces signes permet ensuite l’utilisation de différents algorithmes pour le diagnostic

de mélanomes, mais aussi d’autres lésions cutanées malignes ou bénignes.

Figure 2 : Modification de la couleur perçue selon la profondeur de l’élément observé. (2)

1.3.3 Intérêt général de la dermoscopie pour l’analyse de lésions

suspectes
1.3.3.1 Recommandations HAS pour la dermoscopie
La dermoscopie est devenue un outil incontournable en dermatologie, en particulier

dans le dépistage des cancers cutanés. Cette technique est déjà encouragée par la

recommandation de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2006 (4), soulignant entre autres

une augmentation de la précision diagnostique de 49% par rapport à un examen à l'œil nu

pour le dépistage des mélanomes (nous entendrons tout au long de cette thèse « mélanome

cutané » en absence de précision quant au terme « mélanome ») (5). Dans son actualisation,

la HAS retient comme référence la recommandation néozélandaise de 2008, reconnaissant à

un grade A « L’apprentissage et l’utilisation de la dermoscopie sont recommandés pour les

16
cliniciens en examen de routine des lésions mélanocytaires de la peau. » (5) . Notons qu’il

n’est pas fait mention d’une spécialité en particulier.

1.3.3.2 Performances diagnostiques et accessibilité

Les performances diagnostiques de la dermoscopie sont indéniables. Il a d’ailleurs été

prouvé que cet outil était performant dans les mains de généralistes après formation. Dans

une étude (6) comparant deux groupes de généralistes utilisant l’examen à l’œil nu dans l’un

et la dermoscopie dans l’autre, après une formation de 1 jour seulement, on observait après

l’examen de lésions cutanées de 2 522 patients des différences significatives de sensibilité et

de valeur prédictive négative en faveur du groupe utilisant la dermoscopie. Les valeurs de

sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive (VPP) et valeur prédictive négative (VPN)

étaient respectivement de 54,1%, 71,3%, 11,3%, et 95,8% dans le groupe « œil nu » contre

79,2%, 71,8%, 16,1%, et 98,1% dans le groupe « dermoscopie ».

Une autre étude (7) confirmait le gain diagnostique après formation des généralistes à

la dermoscopie, et démontrait son accessibilité. Après avoir randomisé deux groupes de

généralistes naïfs de la dermoscopie, elle leur soumettait un quiz de 100 lésions pigmentées

comportant 50 mélanomes. Ensuite, le groupe B bénéficiait d’une courte formation (support

écrit, intervention orale d’une heure et quiz de 25 lésions) abordant la clinique et la

dermoscopie. Les deux groupes effectuèrent ultérieurement (médiane de 23 jours après la

formation du groupe B) le même test. Alors que le taux de diagnostic correct n’était pas modifié

dans le groupe contrôle, on observait, dans le groupe formé à la dermoscopie, une

augmentation du pourcentage de diagnostics avec deux approches. Avec un examen

strictement clinique (sans usage de dermoscope), l’augmentation était de 8,1 points de

pourcentage. Avec l’adjonction d’un examen dermoscopique, l’augmentation des diagnostiques

était plus impressionnante encore, soit de 18,1 points de pourcentage.

17
 La dermoscopie est donc une technique simple à apprendre (temps très court), une

manière de sensibiliser le praticien à la dermatologie clinique (amélioration des performances

diagnostiques en l’absence de dermoscope), et apportant un gain diagnostique supplémentaire

avec l’emploi du dermoscope.

Par ailleurs, un essai contrôlé randomisé (8) prouvait une diminution significative du

nombre d’exérèses de lésions suspectes grâce à la dermoscopie. Dans le groupe A pratiquant

l'examen à l'œil nu, il y avait 73% de lésions supplémentaires enlevées (15.6%) par rapport

au groupe B pratiquant la dermoscopie (9%). Par ailleurs, le nombre de mélanomes détectés

dans les deux groupes était similaire (3 parmi les 302 sujets du groupe A et 2 parmi les 311

sujets du groupe B).

1.3.4 Utilisateurs de la dermoscopie

1.3.4.1 En France
Une enquête nationale (9) auprès des dermatologues français libéraux mettait en

évidence un taux d’utilisation de la dermoscopie de 94.6%.

Une autre étude menée en Bretagne indiquait que tous les dermatologues utilisaient la

dermoscopie avant l’exérèse d’une lésion mélanocytaire suspecte (10).

Nous ne disposons pas de données nationales pour les généralistes, cependant une

thèse (11) effectuée en région PACA relevait que 6,4% des généralistes avaient un dermoscope

à disposition, et 73,9% de ceux en possédant s’en servaient au moins une fois par semaine.

On peut supposer, à partir de ces données, un écart immense dans l’utilisation de la

dermoscopie entre les dermatologues et les généralistes en France.

1.3.4.2 Dans le monde

La situation est différente dans d’autres pays du monde. En Australie, par exemple,

49% des généralistes en formation avaient reçu une formation dermoscopique (12), et les taux

18
d’utilisation de la dermoscopie par les généralistes variaient entre 34 et 42% d’après une méta-

analyse (13).

Au Royaume-Uni, il existe une société savante (UK Primary Care Dermatology Society),

regroupant des médecins généralistes s’intéressant à la dermatologie parmi lesquels 97%

utilisaient régulièrement la dermoscopie en 2019 (14).

1.4 Dépistages cutanés : recommandations actuelles de

dépistage
1.4.1 Situation épidémiologique
1.4.1.1 Incidence des cancers cutanés
D’après l’Institut National du Cancer (INCa) (15), l’incidence des cancers de la peau a

triplé entre 1980 et 2018. On retrouve parmi eux en majorité les carcinomes (90%), en

premier lieu basocellulaires puis épidermoïdes, et finalement les mélanomes (estimés à 10%).

Nous ne disposons pas des chiffres précis pour les carcinomes, qui n’ont pas de registre

de recensement spécifique, contrairement aux mélanomes cutanés estimés à 15 500 nouveaux

cas en 2018 (dernières données disponibles). Il est également indiqué que le mélanome

constituait 4% de l’ensemble des cancers incidents et 1,2% des décès par cancer, ces deux

paramètres ayant augmenté depuis 40 ans.

1.4.1.2 Pronostic selon la précocité du diagnostic

Dans le même article (15), il est précisé que le pronostic dépend de la précocité du

diagnostic : moins le mélanome est épais moins le risque de métastases est élevé. D’après le

Panorama des Cancers en 2021 (16), le taux de survie net standardisé à 5 ans reste très élevé,

de 91% à 5 ans, chiffre à relier à la prévalence non négligeable du mélanome, estimée à

183 571 cas en 2017.

De plus, la classification TNM dépend également de l’indice de BRESLOW (correspondant

à l’épaisseur maximale de la tumeur en histologie), influençant directement la prise en charge

19
du mélanome, tant sur le plan de l’exérèse, de la surveillance et des thérapies systémiques

éventuellement proposées (17). Il s’ensuit qu’une prise en charge précoce a un intérêt non

seulement en termes de survie, mais également d’iatrogénie pour le patient et de coût pour le

système de santé.

Nous trouvons aux Etats-Unis (18) les chiffres de mortalité par degré d’extension du

mélanome, qui sont à la fois simples et parlants. Ils sont résumés dans le tableau I. A noter

que l’American Society of Cancer utilise ici le Summary Stage, classification très simple dont

le stade « localisé » regroupe différentes épaisseurs selon l’indice de BRESLOW (cf. Annexe 1

pour la correspondance entre les classifications (19)).

Tableau I : Taux de survie relative à 5 ans aux Etats-Unis des patients atteints de

mélanome cutané en fonction de son extension

Stade Taux de survie à 5 ans (%)

Localisé 99

Extension loco-régionale 66

Extension métastatique 27

1.4.2 Facteurs de risque du mélanome

Un article (20) de 2020 séparait les facteurs de risque en non-modifiables et

modifiables. Parmi les modifiables, l’exposition aux Ultra-Violets (UV) était le principal.

Parmi les non-modifiables, nous retrouvions l’ethnie, liée au phototype comme développé

ultérieurement. Ensuite, le genre et l’âge avaient leur importance. Si l’âge moyen du diagnostic

était de 57 ans, on constatait une plus forte incidence chez les femmes de moins de 40 ans,

mais après 75 ans l’incidence était trois fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes.

Dans l’ensemble, les hommes étaient plus touchés que les femmes, de 50%.

20
 Au sein d’une même classe d’âge, une étude (21) menée en Finlande sur 330 patients

mettait en évidence des différences de facteurs de risque. Entre deux groupes de malades,

l’un de 18 à 39 ans et l’autre de 40 à 60 ans, les plus jeunes avaient plus fréquemment des

antécédents familiaux par rapport aux plus âgés, qui présentaient eux des antécédents

d’exposition solaire plus importante.

1.4.3 Phototypes cutanés

Six phototypes cutanés sont déterminés en fonction de la pigmentation constitutive (la

couleur de peau « naturelle », c'est-à-dire en l’absence d’exposition aux UV) et la pigmentation

facultative (le « bronzage », c'est-à-dire la coloration après exposition aux UV), d’après un

travail de FITZPATRICK (22) qui venait compléter la distinction fondée sur la couleur de peau. Sa

classification était simple, se basant sur deux questions concernant les effets d’une exposition

au soleil dans l’après-midi, pendant une durée de 45 à 60 minutes. La première demande

recherchait l’apparition d’une brûlure dans les 24 heures après l’exposition, la seconde la

présence d’un bronzage dans les jours suivants. A ces deux éléments principaux étaient

ajoutés des éléments phénotypiques complémentaires pour les deux premiers types,

concernant la couleur des yeux et des cheveux.

21
Tableau II : Liste des phototypes avec leurs critères de détermination (22)

Pigmentation Eléments

Phototype Constitutive : Facultative : complémentaires

couleur de peau Effet des UV

I Brûle toujours Yeux bleus ou noisette

Ne bronze jamais Cheveux blonds ou roux

II Blanche Brûle facilement Yeux bruns ou noisette

Bronze peu et difficilement Cheveux blonds, roux,

bruns

III Brûle peu

Bronze progressivement

IV Mate Brûle peu

Bronze toujours bien

V Brune Brûle rarement

Bronze intensément

VI Noire Ne brûle jamais

Bronze intensément et

profondément

UV : rayons Ultra Violet

Ces différences cliniques étaient corrélées à des différences histologiques, notamment par des

différences de contenus en phéomélanine et eumélanine dans les mélanosomes, par la

répartition de ceux-ci et par la présence de mélanophages ou non (23).

22
1.4.4 Les recommandations de dépistage cutané
1.4.4.1 Les recommandations de dépistage en France
Le mélanome faisait partie des 4 cancers dont le dépistage était recommandé en

population générale par l’INCa (24), avec le cancer colorectal, le cancer du sein et le cancer

du col de l’utérus.

En 2017, un document de recommandation édité par l’INCa permet de guider le

généraliste (25). Les cinq facteurs de risque à rechercher étaient : la présence d’antécédents

personnels ou familiaux de cancers cutanés ; l’occurrence de coups de soleil, en particulier

ceux ayant entraîné des brûlures au second degré ; la multiplicité des naevi (40 ou plus) ainsi

que leur largeur (5 millimètres ou plus) ; l’exposition aux UV artificiels, à l’arsenic, aux

hydrocarbures aromatiques polycycliques, aux rayonnements ionisants ; et une

immunodépression. La majorité de ces facteurs de risque, hormis les antécédents et

l’immunodépression, étaient assez spécifiques aux cancers cutanés, à la différence de la

plupart des cancers pour lesquels il était primordial de rechercher une consommation

tabagique et éthylique. La présence d’une des caractéristiques énumérées était considérée

comme suffisante pour donner lieu à des conseils de prévention et de suivi « spécifique », sans

que l’INCa ne précise si ce terme relève du généraliste ou du spécialiste.

Les conseils à délivrer au patient concernaient la prévention primaire, c'est-à-dire la

photoprotection (incluant l’éviction des UV artificiels), ainsi que la prévention secondaire, soit

un auto-examen tous les 4 mois et le recours à un avis médical au moindre doute pour une

lésion s’étant modifiée.

Pour l’examen des lésions, l’INCa distinguait d’une part les carcinomes cutanés, à

évoquer de manière large devant toute plaie ne cicatrisant pas et devant toute papule ou

croûte persistante, et les mélanomes d’autre part, pour lesquels était recommandée la règle

ABCDE clinique (détaillée ci-après), c'est-à-dire ne nécessitant pas de dermoscope.

23
Remarquons que cette approche ne nécessite aucun moyen et peut être réalisée par tout

médecin.

Pour autant, les cancers cutanés n’appartenaient pas aux cancers faisant l’objet d’un

dépistage organisé en France. La HAS incitait cependant de nombreux professionnels de santé

à s’impliquer dans le dépistage cutané (26). De plus, des actions nationales de prévention sont

organisées par le Syndicat National des Dermatologues - Vénérologues depuis 1998. La

dernière campagne de 2021 utilisait notamment un site internet dédié, les réseaux sociaux et

l’appui d’influenceurs pour porter son message (27).

En Allemagne, une étude a été réalisée pour évaluer la faisabilité et l’intérêt d’un

dépistage national (28). L’évaluation de l’étude pilote initialement menée dans un land

indiquait une mortalité plus basse ainsi qu’un taux de diagnostic plus important comparés à

un autre land (29), cependant dans biais doivent rendre prudents quant aux conclusions.

1.4.4.2 Le dépistage à l’œil nu

Le diagnostic clinique des lésions cutanées peut s’avérer complexe et nécessite de poser

quelques grands cadres nosologiques schématiques, en dépit de nombreuses variations de

présentation clinique.

Il convient de distinguer les lésions pigmentées, pouvant être des mélanomes, et les

lésions non pigmentées, parmi lesquels sont classés les carcinomes basocellulaires et les

carcinomes épidermoïdes.

La diversité des cancers cutanés s’étend bien au-delà des trois entités mentionnées,

mais il convient de se concentrer sur les problématiques de santé publique, c'est-à-dire des

cancers les plus fréquents et les plus graves rencontrés en médecine générale. Par ailleurs,

cette dichotomie entre pigmenté et non pigmenté met de côté les mélanomes achromiques.

Cependant, leur diagnostic reste extrêmement difficile pour les dermatologues eux-mêmes, et

bien qu’on puisse garder leur existence en tête, on pourrait difficilement blâmer le médecin

24
traitant de ne pas l’avoir dépisté de manière extrêmement précoce. De plus, nous ne disposons

malheureusement pas d’algorithme clinique simple pour étayer facilement leur hypothèse

diagnostique.

Les carcinomes basocellulaires sont décrits classiquement (30) comme une lésion

« perlée », i.e. une papule rosée arrondie translucide, souvent parcourue de télangiectasies,

qui peut s’accompagner de croûtes, ulcérations, pigmentation, sclérose, kératose.

Trois formes cliniques sont décrites : nodulaire, superficielle et sclérodermiforme.

Photo 1 : Carcinome basocellulaire (PEDAILLES S.)

25
 Les carcinomes épidermoïdes doivent être évoqués (30) devant plusieurs critères

inconstamment associés qui sont l’ulcération, un bourgeonnement ou une croûte. Ils peuvent

prendre l’aspect d’une lésion croûteuse et jaunâtre, indurée avec une ulcération centrale, ou

bien une lésion végétante ou bourgeonnante, ou encore une association de ces aspects.

Photo 2 : Carcinome épidermoïde (PEDAILLES S.)

Les mélanomes, quant à eux, sont à évoquer devant une lésion pigmentée « atypique ».

Photo 3 : Mélanome de type Superficial Spreading Melanoma (PEDAILLES S.)

Le dépistage classique du mélanome, sans dermoscope, repose sur deux grandes approches,

complémentaires, que sont la règle ABCDE et le principe du « vilain petit canard » (25).

26
La règle ABCDE :

Elle consiste à analyser 5 caractéristiques :

- Asymétrie : dans l’examen à l’œil nu, ce terme désigne une asymétrie de contour,

c'est-à-dire une lésion de forme ni ronde ni ovale, mais aussi (et surtout) une répartition

inégale des couleurs et reliefs autour du centre de la lésion.

- Bords irréguliers : désigne des bords dentelés ou mal limités, contrairement à une

périphérie lisse dont la pigmentation s’atténue de manière centrifuge pour disparaître de

manière homogène.

- Couleurs multiples : coexistence sur une même lésion de marron, noir, blanc, bleu,

rouge.

- Diamètre : supérieur ou égal à 6 mm.

- Evolution : ce dernier critère ajoute aux quatre précédents une caractéristique

dynamique, toute modification des qualités précédemment citées constituant en soi un signe

d’alerte.

Une méta-analyse (31) de 2017 s’est penchée sur les règles de prédictivité clinique du

mélanome. Parmi les 51 études retenues après une large revue de la littérature, 4 portaient

sur la sensibilité et la spécificité des critères ABCDE pour le diagnostic de mélanome. Notons

qu’elles étaient relativement anciennes, toutes antérieures à 2000. Elles étaient inégales dans

l’exhaustivité des données rapportées. Nous vous proposons de les examiner brièvement.

L’étude de HEALSMITH (32), comparant les critères ABCDE à la liste en sept points (méthode

d’analyse des mélanomes sur 7 critères dermoscopiques), retrouvait une sensibilité de 92.3%

pour les critères ABCDE. Nous émettons cependant trois réserves à propos de la contribution

de cette étude à l’élaboration des recommandations françaises. Premièrement, le « E »

correspondait ici non à Evolution mais à Elevation, (i.e. le caractère « surélevé », en relief de

la lésion). Paradoxalement, l’auteur reprochait d’ailleurs à la règle ABCDE de ne pas comporter

27
de critères dynamiques. Deuxièmement, la spécificité n’était pas renseignée, ni le nombre de

critères requis parmi les 5 pour retenir le diagnostic de mélanome (un passage de l’article

laissait déduire qu’un seul n’était pas suffisant). Or, en fixant le seuil diagnostique à un très

petit nombre de critères, il était possible d’obtenir des chiffres extraordinaires de sensibilité au

prix d’une spécificité catastrophique, entraînant l’ablation d’un nombre démesuré de lésions

bénignes. Troisièmement, les praticiens conduisant l’analyse n’étaient pas identifiés

(généralistes ou spécialistes ou autres).

L’article de THOMAS (33) était le plus détaillé, puisqu’il évaluait individuellement la sensibilité

et la spécificité de chaque critère (cf tableau III), ainsi que leurs valeurs en cas d’association

de 2 critères (Se=89,3% et Sp=65,3%) ou 3 critères (Se=65,5% et Sp=81,0%).

Tableau III : Sensibilité et spécificité individuelle des critères ABCDE pour le diagnostic de mélanome,

selon l’étude de THOMAS publiée en 1998

Critères Asymétrie Bords Couleurs Diamètre Extension

irréguliers multiples ≥ 6 mm

Sensibilité (%) 57 57 65 90 84

Spécificité (%) 72 71 59 63 90

Il apparaissait que le meilleur critère de sensibilité, essentiel dans une approche de

dépistage, était malheureusement lié à la taille de la lésion, elle-même corrélée à l’épaisseur

(avec un coefficient de corrélation de PEARSON de 0.39 (34)), c'est-à-dire à l’indice de BRESLOW,

qui constitue un critère de gravité du mélanome. En effet, il existait une corrélation inverse

entre l’indice de BRESLOW et le taux de survie à 5 ans, même en analyse multivariée (35). Ainsi,

le facteur de diagnostic le plus sensible était aussi le plus tardif, ce qui était péjoratif pour le

28
pronostic du patient. Il en ressortait donc un besoin d’outils d’analyse précoce des mélanomes

pour compléter cette approche de dépistage.

Par ailleurs, les associations de critères ne précisaient pas quels étaient les critères

retenus, et étaient par conséquent impropres à l’analyse. En outre, une bonne sensibilité était

obtenue au prix de trop nombreuses exérèses inutiles.

La règle du « vilain petit canard » :

Ce principe se fonde sur une certaine homogénéité physiologique entre les différentes

lésions pigmentées d’un même corps. La présence d’un élément se distinguant de manière

trop flagrante des autres doit conduire à évoquer l’apparition d’un mélanome, ou la

transformation d’une lésion préexistante. Cette approche est particulièrement pertinente chez

des patients porteurs d’un grand nombre de nævi, pour lesquels un examen détaillé de chaque

lésion serait difficile.

Les recommandations actuelles à l’usage des généralistes se fondent exclusivement sur

l’examen à l’œil nu.

1.5 Démographie médicale et relation entre les partenaires

médicaux
1.5.1 Démographie
Pour rappel, la démographie médicale en Sarthe était faible. Au 1 er janvier 2021, la

densité médicale était de 2,8 dermatologues pour 100 000 habitants (cf. Figure 3), avec une

diminution de quasiment 10% depuis 2010 (36). Cette densité était inférieure à celle observée

au plan national. Concernant les généralistes, leur densité était de 91,5 pour 100 000 habitants

au 1e janvier 2021, avec une diminution drastique de plus de 20% entre 2010 et 2021 (36).

La situation était pire encore dans l’Orne avec, au 1er janvier 2021, 1.8 dermatologues

pour 100 000 habitants, avec une baisse de 25% depuis 2010. La densité des généralistes

était de 101,9 pour 100 000 habitants, avec une diminution de 16.3% de 2010 à 2021 (36).

29
Bien que la baisse du nombre de médecins concernât dermatologues et généralistes, ces

derniers demeuraient bien plus nombreux et étaient amenés à voir un grand nombre de

patients, ce qui leur offrait une position clef dans ce contexte de désertification médicale.

Figure 3 : Densité départementale des dermatologues en France en 2021

G. RIOULT (Mise en forme des données du Conseil National de l’Ordre des Médecins par 3D Maps)

1.5.2 Rôle du généraliste

Parmi ses nombreuses attributions, « le médecin généraliste a un rôle important dans

la prévention » (37), comme écrit dans sa fiche-métier gouvernementale. Il était également le

30
médecin effectuant le plus d’examens généraux systématiques et suivant les patients sur de

longues périodes, il apparaissait donc tout indiqué pour dépister des lésions cutanées.

La recommandation HAS de 2006 (4) décrivait clairement les 4 acteurs du diagnostic

précoce de mélanome et leur rôle : le patient consultant pour une lésion suspecte ou pour un

terrain à risque de cancer cutané, le médecin traitant identifiant également les lésions

suspectes et les sujets à risque, le dermatologue confirmant la suspicion puis

l’anatomopathologiste confirmant le diagnostic. Le rôle clé du généraliste était réaffirmé

comme intermédiaire entre le patient et le dermatologue.

Concernant la sensibilisation des médecins généralistes à la dermatologie, une étude

réalisée dans le Cher, département sous-doté en dermatologues, montrait en 2017 une forte

demande de formation de la part des généralistes (38).

1.5.3 Relations entre généralistes et spécialistes en ville et à l’hôpital

Depuis la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, le recours aux soins

s’effectue par un parcours bien défini, dont le coordinateur est le médecin généraliste. Ce texte

conditionne les remboursements des assurés de plus de 16 ans, selon qu’ils soient adressés

ou non par leur médecin traitant avant de consulter un spécialiste. Quelques spécialités font

exception à une orientation préalable : la gynécologie, l’ophtalmologie, la psychiatrie, la

neuropsychiatrie et l’addictologie (39). La dermatologie nécessite donc un adressage spécifique

par le médecin traitant afin d’être incluse dans le parcours de soins.

Comme évoqué plus haut, le rapport démographique médical dans la Sarthe et l’Orne implique

un très grand nombre de patients pour peu de dermatologues, la qualité de l’adressage devient

donc absolument nécessaire pour que ces spécialistes puissent prioriser leurs demandes de

rendez-vous.

31
1.6 Téléconsultation et téléexpertise
1.6.1 Législation et définitions
La notion de télémédecine a fait son apparition dans la loi française en octobre 2010 (40) avant

d’être actualisée en 2021. Nous notons que : « La pertinence du recours à la télémédecine ou

au télésoin était appréciée par le professionnel médical, le pharmacien ou l'auxiliaire médical. »

(41). Cet article incite à faciliter l’utilisation de ces services en multipliant les professionnels

pouvant y recourir, ainsi qu’en leur laissant le champ libre sur la décision de l’employer ou

non.

Par ailleurs, la HAS a édité une fiche (42) définissant les différentes modalités de la

télésanté et les bonnes pratiques pour les mettre en place. Ce document distinguait la

téléconsultation, permettant de « donner une consultation à distance à un patient », de la

téléexpertise, permettant de « solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels

médicaux ». En pratique, la téléexpertise est plus simple à mettre en place comparée à la

téléconsultation. Les principaux avantages de la téléexpertise sont, par rapport à la

téléconsultation : la simple utilisation d’une messagerie sécurisée sans nécessité de vidéo ; le

patient, le requérant et le requis n’ont pas besoin de synchroniser leur agenda pour que

l’expertise ait lieu, ce qui permet potentiellement une réponse plus rapide.

Concernant l’aspect pécuniaire, la loi française (43) prévoit une rémunération pour le

requérant comme pour le requis. Chaque téléexpertise du requérant et du requis est facturable

respectivement à hauteur de 10 euros et de 20 euros, « dans la limite de 4 actes par an, par

médecin requérant [ou requis], pour un même patient ».

1.6.2 Télédermatologie
Une revue de littérature de 2016 (44) a inclus 128 publications récentes (2011 jusqu’à

2016) abordant la télédermatologie et la télédermoscopie. Elle concluait à une efficacité de la

32
télédermatologie dans le système de soins, comparativement au « in-person care » [soins en

présentiel], concernant le diagnostic et la prise en charge. Une partie des études mettait en

évidence la diminution de recours à une consultation présentielle, une autre promouvait

l’économie représentée par cette approche pour le système de soins, mais on trouvait

également des éléments sur la qualité et l’efficacité de la télédermatologie. Une étude en

particulier (45) retient notre attention. Menée aux Pays-Bas, elle s’adressait à tous les

généralistes, leur proposant d’utiliser une plateforme nationale de demandes de téléexpertise

(l’article utilisait le terme « TeleDermatology Consultation », mais faisait référence à ce que

nous définissions en France par « téléexpertise » et non « téléconsultation »). Au total, 1820

d’entre eux formulèrent au moins une demande via le service numérique, entre mars 2007 et

septembre 2010. Deux questions étaient utilisées dans l’étude, la première était générée lors

de la création de la demande : « Auriez-vous adressé ce patient [au dermatologue] si la

télédermatologie n'était pas disponible ? », la seconde lors de la clôture du dossier :

« Souhaitez-vous toujours [still] adresser ce patient au dermatologue ? ». Des réponses à ces

questions découlait une évaluation de l’efficacité de ce système de téléexpertise, en termes

d’éviction d’un adressage direct en première intention, et d’absence d’adressage après clôture

du dossier. La qualité était quant à elle la résultante de trois critères correspondant à : la

demande de téléexpertise alors qu’à défaut d’un service numérique le patient n’aurait pas été

adressé (réponse « non » à la question 1) ; le délai de réponse de l’expert ; et l’évaluation de

l’impact pédagogique sur les généralistes. Les résultats s’avérèrent impressionnants : d’après

l’article, 71% des patients ayant bénéficié de la téléexpertise auraient été adressés

physiquement à un dermatologue si le service numérique n’avait pas été mis en place.

Concernant la qualité, on retrouvait : 29% de demandes de téléexpertise qui n’auraient pas

mené à une consultation en absence d’une plateforme ad hoc (et parmi ces demandes, 16%

conduisant à une consultation physique à la demande du dermatologue) ; une médiane de

33
délai de réponse égale à 2 heures ; plus de la moitié des généralistes estimaient avoir appris

beaucoup ou de manière conséquente par les réponses des dermatologues sollicités.

Nous noterons également qu’en l’absence de consignes sur les motifs d’adressage, 19%

des demandes concernaient des tumeurs (bénignes et malignes). Ce pourcentage est élevé

comparativement à la prévalence des autres lésions adressées (pathologies dermatologiques

inflammatoires et infectieuses). Il met en évidence le questionnement et l’intérêt des

généralistes pour le dépistage des tumeurs (qui ne représentent pas l’essentiel des pathologies

dermatologiques en médecine générale), ainsi qu’un besoin de confirmation de leur hypothèse.

Plusieurs plateformes de téléexpertise et téléconsultation se sont développées en France.

Elles s’adressent non seulement aux personnels médicaux et paramédicaux, mais aussi aux

pharmaciens, comme dans le projet Télépharm développé dans l’Orne en 2019 (46). Les

participants de ce projet ont bénéficié de la formation dermoscopique effectuée par le Dr

PEDAILLES, dans le cadre d’un enseignement global aux professionnels d’un territoire de santé.

Afin d’optimiser la qualité des échanges, le groupe de Télédermatologie et e-santé de la

Société Française de Dermatologie (TELDES) a rédigé un document complet (47) rappelant les

pré-requis à une demande de télémédecine en dermatologie, ainsi que des conseils précis pour

la réalisation de photographies de qualité. On y trouve des éléments pratiques à propos du

consentement, des modalités de remboursement, de l’utilisation des outils nécessaires

(appareil photographique et modalités informatiques), du recueil de l’anamnèse et de l’examen

cutané.

34
 Si la télédermatologie peut répondre à des besoins de santé, il faut cependant prendre en

compte qu’elle conduit, du point de vue des dermatologues, à un appauvrissement de la

relation de soin (48). Elle a sa place comme complément de la consultation présentielle.

2 Population et Méthode

La méthode de formation employée par le Dr PEDAILLES, dans l’Orne, a été transposée à la MSP

de Sillé-le-Guillaume. J’ai ensuite mené une évaluation plus détaillée sur ce site.

2.1 Population
Sur 10 médecins généralistes titulaires à la MSP de Sillé-le-Guillaume, 9 ont accepté de

participer à ce travail de thèse. L’une d’entre elle n’a pu assister qu’à la séance de présentation

avant son congé maternité et n’a donc pas été incluse dans le recueil des données. Les 8 autres

ont tous assisté à au moins une séance de formation.

2.2 Critères de jugement :

L’évaluation de cette formation constituait notre critère principal de jugement. Nous

avons fondé cette évaluation sur la participation ainsi que sur une enquête de satisfaction

auprès des participants, notamment en adaptant les modèles d’évaluation numériques décrits

par KIRKPATRICK (49).

En critères secondaires, nous avons retenu :

• la fréquence d’utilisation du dermoscope (recueil de la fréquence déclarée)

• la capacité des généralistes à diagnostiquer une lésion cutanée grâce à la dermoscopie

(hétéro-évaluation quantitative par quiz) et leur confiance en leurs capacités diagnostiques

(auto-évaluation quantitative)

Pour une vision globale de la pratique de la dermoscopie, nous avons également réalisé des

entretiens semi dirigés avec les praticiens de la MSP de Sillé-le-Guillaume et les dermatologues

35
requis pour les téléexpertises, afin de comprendre leur usage ainsi que leurs attentes

réciproques.

2.3 Outils et méthodologie pédagogiques

2.3.1 Achat de dermoscope
Après une brève étude de marché, j’ai proposé plusieurs modèles de dermoscopes à la

MSP. Nous avions finalement opté pour le modèle Delta 20 T de Heine (50), qui présentait un

grossissement de 10 à 16 fois, un éclairage LED de qualité, et une facilité de prise en main

avec notamment une fonction « toggle » pour passer en lumière polarisée. Son prix neuf variait

entre 800E et 1100E selon les fournisseurs.

Pour permettre le début de son utilisation pendant les consultations, le Dr PEDAILLES a

prêté un dermoscope aux généralistes en attendant qu’ils en achètent.

La possession de dermoscope au plus tôt dans le déroulement de la formation était en

effet essentielle pour un entraînement pratique.

2.3.2 Choix d’algorithme

Une étude internationale de consensus (51) a retenu un processus en deux étapes pour

le diagnostic des lésions cutanées. L’étude se composait d’une première étape pour classer en

lésion mélanocytaire (95% de classification correcte) ou non mélanocytaire (90% de

classification correcte), puis d’une seconde étape pour évaluer la malignité des lésions

mélanocytaires. Quatre algorithmes furent testés pour cette deuxième étape, l’analyse de

pattern fut retenue comme la plus performante en termes de spécificité (Sp =84,3%, rapport

de vraisemblance positif de 5,1), bien que ses valeurs de sensibilité fussent similaires aux

autres méthodes (Se = 83,7%)

36
 Pour détailler cet algorithme en deux étapes (cf. Figure 4), la première comprend 7 niveaux.

Le premier niveau détermine si la lésion est mélanocytaire (en ce cas il faut passer à la

deuxième étape) ou non (il faut alors développer les niveaux suivants de cette même étape).

Figure 4 : Algorithme dermoscopique pour le diagnostic des lésions cutanées (traduit de l’anglais) (52)

Les 7 niveaux consistent à rechercher successivement des arguments sémiologiques

pour un diagnostic de :

1) Patterns similaires aux lésions mélanocytaires mais faisant exception : dermatofibrome

2) Carcinome basocellulaire

3) Kératose séborrhéique

4) Lésions vasculaires : Angiome et angiokératome

5) Vaisseaux spécifiques de lésions non mélanocytaires : Carcinome épidermoïde, maladie

de Bowen, kératose actinique, acanthome à cellules claires, hyperplasie sébacée

6) Vaisseaux spécifiques de lésions mélanocytaires

7) Lésions sans structure

37
 Les deux dernières catégories doivent faire évoquer un mélanome (en particulier

achromique) qui aurait échappé aux critères du premier niveau. C’est une sécurité en accord

avec une approche de dépistage.

La deuxième étape diagnostique permet d’appliquer un algorithme spécifique des

lésions mélanocytaires pour traquer un mélanome. Nous n’avons pas choisi d’enseigner

initialement la méthode par analyse de pattern car elle requiert une plus grande expérience

(52). Nous avons privilégié la sensibilité avant tout, le généraliste étant un médecin de premier

recours devant une suspicion de lésion cutanée.

Parmi les algorithmes disponibles concernant spécifiquement les lésions

mélanocytaires, celui de MENZIES (53) nous a paru pertinent par sa simplicité. Dans un premier

temps, il élimine une suspicion de mélanome si au moins 1 des deux critères initiaux (la

présence de plusieurs couleurs et l’asymétrie de la lésion) est positif. Si ces deux critères sont

négatifs, on passe à la deuxième étape, consistant à identifier des critères positifs parmi une

liste de 9. Si un de ces critères est positif à cette étape, cela suffit pour nécessiter la

confirmation histologique d’une suspicion de mélanome. La sensibilité retrouvée dans l’étude

était de 92% et la spécificité de 71%. Pourtant, les critères de la première étape, constituées

par la présence de plusieurs couleurs et l’asymétrie de la lésion peuvent être difficiles à

appréhender. C’est particulièrement le cas pour la notion d’asymétrie, puisqu’il s’agit ici d’une

asymétrie architecturale (hétérogénéité de contenu entre les territoires de la lésion,

visuellement découpée en 4 quarts), plutôt que de contours ne se superposant pas selon deux

axes tracés visuellement.

Les 9 critères dont on recherche la positivité pour le diagnostic de mélanome à la

deuxième étape sont :

- Le voile blanc-bleu (zone bleutée, parfois laiteuse, sur une partie de la lésion)

- Des points bruns multiples

38
 - Des stries radiaires (fines stries pigmentées brunes ou noires en périphérie de la

lésion)

- Des pseudopodes (aspect de raquette pigmentée au pourtour de la lésion)

- Une dépigmentation cicatricielle (zone blanche, nacrée, dans la lésion)

- Des points ou globules noirs périphériques (signe d’extension de la lésion)

- 5 ou 6 couleurs différentes

- Des points gris bleus multiples

- Un réseau pigmenté élargi chaotique (des mailles distendues ne correspondant pas à

l’aspect habituel en « nid d’abeilles »)

La méthode du Dr PEDAILLES correspond à celle enseignée à un certain nombre de

dermatologues français. Il s’agit d’une méthode construite à partir de l’algorithme de MENZIES,

en considérant la négativité d’un seul critère comme suffisante pour rechercher des arguments

en faveur d’un mélanome. Ce choix augmente forcément la sensibilité et risque de diminuer la

spécificité. Cependant, il nous paraissait essentiel dans une formation initiale de dermoscopie

de privilégier la sensibilité. En effet, toute lésion classée comme suspecte par un généraliste

ne serait pas sanctionnée par une exérèse immédiate, mais entraînerait un avis d’un

dermatologue, à même de choisir des algorithmes plus exigeants et spécifiques.

Toutefois, l’enseignement ne se résume pas à un choix d’algorithme. Il s’agit de

transmettre une démarche médicale rigoureuse rassemblant une description clinique puis

dermoscopique, afin d’établir une synthèse clinico-dermoscopique et de formuler des

hypothèses diagnostiques. La formation à la dermoscopie suppose donc en parallèle un

approfondissement de formation en dermatologie clinique.

2.3.3 Téléexpertise et choix de plateforme

De notre point de vue et d’après les expériences que nous avions recueillies auprès des

généralistes et dermatologues, la téléexpertise avait plusieurs avantages par rapport à la

39
téléconsultation. En premier lieu, elle permettait une réponse différée à la sollicitation (évitant

ainsi les contraintes de coordination) et une analyse rapide en présence de photos adéquates.

Cependant, elle présentait à l’inverse des inconvénients, en particulier pour le requis. Son avis

dépend des informations fournies par le requérant, ce qui implique de fournir d’éventuelles

données manquantes dans un second temps, pouvant prolonger le délai de réponse.

En accord avec les habitudes des dermatologues du Mans, les généralistes de la MSP de

Sillé-le-Guillaume choisirent comme plateforme Qimed, diffusée dans les Pays-de-la-Loire.

2.3.4 Déroulement de la formation

2.3.4.1 Durée, rythme et lieu de formation
Nous avions choisi de proposer une succession de séances sur une durée d’au moins un

an. Nous voulions ainsi obtenir un maintien de l’utilisation de la dermoscopie, un

accompagnement personnalisé du groupe dans l’apprentissage, mais également développer

une véritable relation inter-spécialités, ainsi qu’entre médecine de ville et hospitalière.

Pour faciliter l’adhésion, nous avions convenu avec les généralistes d’une séance tous les deux

mois environ, en choisissant à chaque fois la date avec eux, via l’intermédiaire de Doodle.

Toutes les formations eurent lieu à la MSP de Sillé-le-Guillaume même (hormis la dernière,

regroupant des généralistes de différentes villes) vers 20 heures après les consultations de

nos participants.

2.3.4.2 Choix des supports

Nous avions choisi d’accentuer le caractère pratique de la formation, c’est-à-dire en

combinant une partie théorique (richement illustrée par des photos dermoscopiques,

principalement) et une partie quiz, afin de mettre les participants en situation et les impliquer

pleinement dans l’apprentissage.

Les quiz comprenaient des éléments de contexte clinique (âge, sexe, localisation de la

lésion, ancienneté), des photos cliniques et des photos dermoscopiques. Ainsi, la présentation

40
était au plus proche de la réalité du généraliste. Elle lui permettait également une approche

globale des cas cliniques.

Les photos provenaient soit de staffs de dermatologie du CHICAM, soit de demandes de

téléexpertise adressées au Dr PEDAILLES, par des généralistes qu’elle avait formés. Ces deux

sources nous semblaient complémentaires. Concernant les cas exposés en staff, ils étaient soit

emblématiques (à visée pédagogique), soit invitaient à la réflexion diagnostique et à la

discussion (favorisant l’interaction et l’argumentation de diagnostics différentiels). A propos

des cas de téléexpertise, ils étaient au plus proche de la réalité rencontrée par nos généralistes

en formation. Cela les encourageait à utiliser eux aussi cet outil, en prenant exemple sur leurs

confrères, et les confortait également dans leur capacité diagnostique, puisque d’autres

médecins, ayant une formation similaire à la leur, étaient capables d’adressages pertinents.

2.3.4.3 Objectifs pédagogiques et déroulement des séances

2.3.4.3.1 Séance 1 : Introduction à la dermoscopie (9/07/2020)

Objectifs pédagogiques (du point de vue du participant) :

• Connaître les membres du groupe

• Me situer par rapport aux pratiques dermatologiques de l’ensemble du groupe

• Identifier les objectifs de cette formation

• Être rassuré sur l’accessibilité et l’utilité de ces compétences pour un médecin généraliste

• Comprendre les spécificités d’adressage liées à l’utilisation de la dermoscopie

• Prendre en main le dermoscope

• Choisir un outil de téléexpertise

• Acquérir une sémiologie dermoscopique des lésions cutanées simples

• Apprendre à utiliser un algorithme dermoscopique simple

• Identifier les acquis et les points à renforcer

41
Déroulement de la séance :

1) Tour de table

2) Expression libre autour des connaissances et pratiques de chacun en dermatologie

3) Présentation des objectifs de thèse et des conditions de sa réalisation

4) Présentation du programme d’enseignement de dermoscopie

5) Retour d’expérience sur la formation délivrée par le Dr PEDAILLES auprès des

généralistes de Laigle (téléexpertise) et d’Alençon (formation de dermoscopie) : accroissement

de la précocité du diagnostic et de l’autonomie des généralistes face aux lésions

dermatologiques.

6) Présentation de l’outil et de son utilisation

a. Détail des différentes fonctions du dermoscope

b. Principes de dermoscopie : immersion, polarisation, correspondance entre couleur et

profondeur.

c. Etudes démontrant l’intérêt de la dermoscopie en termes de sensibilité et spécificité,

ainsi que son efficacité d’apprentissage par des généralistes.

d. Exercices pratiques :

i. Allumage du dermoscope, fonction de polarisation

ii. Application de gel hydroalcoolique

iii. Observation de lésions cutanées entre les participants

e. Debriefing

7) Discussion des outils de téléexpertise utilisés par les praticiens et choix d’un outil

unique pour la suite du travail.

8) Présentation d’un adressage incluant une approche dermoscopique

9) Présentation d’un algorithme de dermoscopie (Figure 5).

42
 a. Principes théoriques d’approche diagnostique : en priorité apprendre à distinguer les

lésions mélanocytaires et non-mélanocytaires.

b. Aperçu dermoscopique des principales lésions dermatologiques à savoir identifier :

i. Lésions mélanocytaires : naevi, mélanomes.

Exception : histiocytofibrome (lésion non mélanocytaire mais ayant un réseau

pigmenté)

ii. Carcinome basocellulaire

iii. Kératose séborrhéique

iv. Angiome, angiokératome

v. Carcinome épidermoïde

c. Illustration par des cas cliniques

d. Exercice : Quiz photographique

e. Debriefing

10) Annonce du programme de la prochaine séance

11) Transmission du support de cours à l’ensemble des participants

Exemples de cas cliniques proposés lors du quiz (en l’occurrence un angiome)

Photo 4 : Dermoscopie d’un angiome thrombosé (PEDAILLES S.)

43
Description clinique : lésion papuleuse rouge à violacé

Description dermoscopique : Pas de réseau, pas de pigmentation bleue homogène, pas de

globules (donc lésion non mélanocytaire). Présence de lagunes rouges-violacées (permettant

le diagnostic d’angiome)

Figure 5 : Algorithme diagnostique général en dermoscopie, présenté lors de la séance

2.3.4.3.2 Séance 2 : Lésions pigmentées (10/09/2020)

Objectifs pédagogiques (du point de vue du participant) :

• Vérifier ma bonne compréhension de la séance précédente (prise en main du dermoscope,

méthode d’utilisation, sémiologie dermoscopique)

• Me sentir accompagné dans le choix de l’équipement

44
• Identifier les types de lésions pour lesquelles la dermoscopie est la plus utile

• Apprendre à distinguer les lésions mélanocytaires et non mélanocytaires

• Apprendre à diagnostiquer les lésions pigmentées du corps

Déroulement de la séance :

1) Suivi du projet d’équipement : achat et mise en place du matériel et de la plateforme

d’adressage

2) Rappel des principaux points de la séance précédente

3) Rappel de l’intérêt de la dermoscopie pour le dépistage des lésions cutanées, en

particulier mélanocytaires

4) Focalisation sur les lésions pigmentées : cours interactif et illustré (photographies et

schémas)

• Distinction entre lésions mélanocytaires et non mélanocytaires : identification des

patrons mélanocytaires avec leurs exceptions (Figure 6)

• Identification des carcinomes basocellulaires

• Identification des kératoses séborrhéiques

• Identification des angiomes

5) Exercice : Quiz concernant les lésions examinées tout au long du cours

6) Travaux pratiques : technique d’examen de lésion dermatologique et de

photographie dermoscopique en conditions réelles

7) Annonce du programme de la prochaine séance

8) Transmission du support de cours à l’ensemble des participants

45
Exemples de cas cliniques proposés lors du quiz (en l’occurrence pour distinguer les

lésions mélanocytaires des lésions non mélanocytaires) :

Photo 5 : Dermoscopie d’un naevus Photo 6 : Dermoscopie d’une kératose

(PEDAILLES S.) séborrhéique (PEDAILLES S.)

Figure 6 : Algorithme diagnostique dermoscopique devant une lésion pigmentaire, présenté

lors de la séance

2.3.4.3.3 Séance 3 : Lésions mélanocytaires (7/12/20)

Objectifs pédagogiques (du point de vue du participant) :

• Être accompagné dans le choix de l’équipement

46
• Vérifier ma bonne compréhension de la séance précédente (distinction des différentes lésions

pigmentées, en particulier identifier si une lésion est mélanocytaire ou non)

• Diagnostiquer un mélanome pigmenté sur le corps

• Développer mon raisonnement clinique et dermoscopique

Déroulement de la séance :

1) Suivi du projet d’équipement : achat et mise en place du matériel et de la plateforme

d’adressage

2) Rappel des principaux points de la séance précédente

a. Résumé de l’algorithme dermoscopique des lésions cutanées.

b. Critères diagnostiques des lésions mélanocytaires

c. Exercice : quiz photographique informel d’entraînement sur cas cliniques

3) Apprentissage de l’algorithme de MENZIES pour le diagnostic de mélanomes :

a. Présentation des critères négatifs et positifs pour le diagnostic de malignité

d’une lésion mélanocytaire

b. Travaux pratiques : analyse critique de photos pour illustrer les différents

critères dermoscopique de mélanome.

4) Evaluation en 30 questions, chacune constituée d’une image dermoscopique pour

laquelle chaque participant doit renseigner individuellement un diagnostic.

5) Debriefing collectif, avec pour chaque question une description clinique et

dermoscopique effectuée individuellement par un participant, qui formule ensuite des

hypothèses diagnostiques (une hypothèse principale accompagnée de diagnostics différentiels)

6) Recueil des impressions et attentes des participants

7) Annonce du programme de la prochaine séance

8) Transmission du support de cours à l’ensemble des participants

47
Exemple de cas clinique proposé lors du quiz (en l’occurrence un carcinome

basocellulaire) :

Photo 7: Carcinome basocellulaire Photo 8 : Dermoscopie d’un carcinome

(PEDAILLES S.) basocellulaire (PEDAILLES S.)

Description clinique : macule rosée de la jambe

Description dermoscopique : Pas de réseau, pas de pigmentation bleue homogène, pas de

globules (donc lésion non mélanocytaire). Présence de nids ovoïdes et points gris bleu

(permettant le diagnostic de carcinome basocellulaire).

2.3.4.3.4 Séance 4 : Lésions pigmentées du visage (4/01/21)

Objectifs pédagogiques (du point de vue du participant) :

• Vérifier ma bonne utilisation des outils de recueil de données

• Vérifier ma bonne compréhension de la séance précédente (diagnostic de mélanome)

• Diagnostiquer des lésions pigmentées du visage, en particulier un mélanome de Dubreuilh

Déroulement de la séance :

1) Explications concernant l’utilisation des questionnaires individuels de recueil des

utilisations dermoscopiques et de l’adressage.

2) Révisions sur la séance précédente

48
 a. Rappel des critères diagnostiques de mélanome du corps

b. Exercice : quiz photographique de lésions pigmentées du corps

c. Debriefing en groupe des différents cas cliniques, avec description et formulation

d’hypothèses diagnostiques par les participants

3) Apprentissage du diagnostic des lésions pigmentées du visage :

a. Présentation des éléments sémiologiques pour le diagnostic des mélanomes

de Dubreuilh, naevus bénins, kératoses séborrhéiques, lentigos actiniques, kératoses

actiniques pigmentées, élastose solaire

b. Travaux pratiques : analyse critique de photos pour illustrer les différents

critères dermoscopiques

4) Evaluation des connaissances acquises sur les lésions pigmentées du visage par quiz

de photos dermoscopiques

5) Debriefing collectif, avec pour chaque question une description clinique et

dermoscopique effectuée individuellement par un participant, qui formule ensuite des

hypothèses diagnostiques (une hypothèse principale accompagnée de diagnostics différentiels)

6) Recueil des impressions et attentes des participants

7) Annonce du programme de la prochaine séance

8) Transmission du support de cours à l’ensemble des participants

49
Exemple de cas clinique proposé lors du quiz (en l’occurrence un mélanome de

Dubreuilh) :

Photo 9 : Mélanome de Dubreuilh (PEDAILLES S.) Photo 10 : Dermoscopie d’un mélanome

de Dubreuilh (PEDAILLES S.)

Description clinique : macule pigmentée, sombre, de la pommette droite

Description dermoscopique : Lésion pigmentée mal limitée, constituée d’un pseudo-réseau,

avec une zone arrondie à la partie supérieure, sans structure.

Certains follicules pilo-sébacés sont hyperpigmentés, mais surtout pigmentation

interfolliculaire dessinant des structures rhomboïdales (orientant vers le mélanome de

Dubreuilh)

2.3.4.3.5 Séance 5 : Structures vasculaires (15/02/21)

Objectifs pédagogiques (du point de vue du participant) :

• Découvrir une sémiologie complémentaire dans l’analyse dermoscopique

• Affiner ma démarche diagnostique

• Diagnostiquer un mélanome achromique

50
Déroulement de la séance :

1) Félicitations sur la qualité des photos transmises en téléexpertise

2) Spécificités d’usage du dermoscope dans l’analyse des vaisseaux : utilisation de la

lumière polarisée, maîtrise de la pression lors de l’application de la lentille

3) Reconnaissance de la morphologie des vaisseaux

a. Présentation des 6 patrons vasculaires les plus communs : virgules, points,

épingles à cheveux, glomérules, arborescences, vaisseaux irréguliers. Explication de

leur morphologie et de leur disposition

b. Travaux pratiques : identification des patrons vasculaires sur des photos

dermoscopiques

c. Debriefing en groupe

4) Intégration de l’analyse des vaisseaux à la démarche diagnostique dermoscopique

préalablement enseignée

a. Association des patrons vasculaires à des lésions dermatologiques particulières,

présentation des valeurs diagnostiques de ces critères

b. Utilisation des vaisseaux comme éléments d’orientation entre les lésions bénignes et

malignes, en particulier pour suspecter un mélanome

c. Apprentissage du raisonnement global et de la place complémentaire de l’analyse des

vaisseaux pour le diagnostic de : mélanomes achromiques, carcinome basocellulaire,

carcinome épidermoïde, maladie de Bowen, angiome, naevus dermique, kératose

séborrhéique, acanthome à cellules claires

d. Travaux pratiques : quiz de 15 cas cliniques avec photos cliniques et dermoscopiques

5) Debriefing collectif, avec pour chaque question une description clinique et

dermoscopique effectuée individuellement par un participant, qui formule ensuite des

hypothèses diagnostiques (une hypothèse principale accompagnée de diagnostics différentiels)

51
 6) Recueil des impressions et attentes des participants, vivement intéressés par une

session de rappel des différents points abordés jusqu’ici

7) Annonce du programme de la prochaine séance

8) Transmission du support de cours à l’ensemble des participants

Exemple de cas clinique proposé lors du quiz (en l’occurrence un mélanome

hypochromique type Superficial Spreading Melanoma, indice de BRESLOW=0,55 mm) :

Photo 11 : Mélanome hypochromique Photo 12 : Dermoscopie d’un mélanome

(PEDAILLES S.) hypochromique (PEDAILLES S.)

Description clinique : macule rosée dans son ensemble avec une zone pigmentée à 6 heures

Description dermoscopique : Quelques globules à la partie inférieure (lésion mélanocytaire),

vaisseaux punctiformes (très évocateurs de mélanome) répartis sur l’ensemble de la partie

rosée de la lésion.

2.3.4.3.6 Séance 6 : Rappels (19/04/21)

Objectifs pédagogiques (du point de vue du participant) :

• Consolider mes acquis en dermoscopie.

52
• Me mettre en situation de consultation en médecine générale, c'est-à-dire sans a priori sur

la situation que je vais rencontrer

• Renforcer ma confiance dans la maîtrise de cette technique

Déroulement de la séance :

1) Discussion sur le relevé des données

a. Fiche d’utilisation du dermoscope

b. Modalités d’envoi en téléexpertise

2) Rappel de toutes les formations précédentes :

a. Algorithme général d’analyse dermoscopique d’une lésion cutanée : démarche

rigoureuse à respecter pour diagnostiquer l’ensemble des lésions abordées précédemment.

b. Analyse d’une lésion mélanocytaire sur le corps, avec détermination de sa bénignité

ou malignité. Règles pratiques face à une lésion mélanocytaire.

c. Lésions pigmentées du visage et du crâne : mélanomes de Dubreuilh, naevus bénins,

kératoses séborrhéiques, lentigos actiniques, kératoses actiniques pigmentées, élastose solaire

d. Structures vasculaires : mélanomes achromiques, carcinome basocellulaire,

carcinome épidermoïde, maladie de Bowen, angiome, naevus dermique, kératose

séborrhéique, acanthome à cellules claires

3) Quiz à partir de cas cliniques illustrés par des photos cliniques et dermoscopiques.

4) Debriefing collectif, avec pour chaque question une description clinique et

dermoscopique effectuée individuellement par un participant, qui formule ensuite des

hypothèses diagnostiques (une hypothèse principale accompagnée de diagnostics différentiels)

5) Recueil des impressions et attentes des participants

6) Annonce du programme de la prochaine séance

7) Transmission du support de cours à l’ensemble des participants

53
Exemple de cas clinique proposé lors du quiz (en l’occurrence une kératose

séborrhéique) :

Photo 13 : Kératose séborrhéique (PEDAILLES Photo 14 : Dermoscopie d’une

S.) kératose séborrhéique (PEDAILLES S.)

Description clinique : macule pigmentée isolée de la jambe, sombre, asymétrique

macroscopiquement

Description dermoscopique : Pas de réseau, pas de pigmentation bleue homogène, pas de

globules (donc lésion non mélanocytaire). Bords nets, présence de de pseudokystes et pseudo-

comédons (permettant le diagnostic de kératose séborrhéique, sur une lésion initialement

suspecte).

2.3.4.3.7 Séance 7 : Diagnostiquer un mélanome – Approfondissement

(28/06/2021)

Objectifs pédagogiques (du point de vue du participant) :

• Confirmer mes acquis et affiner mes connaissances pour diagnostiquer précocement un

mélanome

54
• Synthétiser les enseignements précédents pour une démarche diagnostique complète,

notamment pour évoquer des diagnostics différentiels

• Identifier les nævi atypiques, savoir raisonner sur les localisations acrales

• Prendre en compte l’âge du patient dans mon raisonnement, élargir mes compétences au

sujet jeune

Déroulement de la séance :

1) Analyse des lésions mélanocytaires en fonction de l’âge

a. Explications sur les signes dermoscopiques de croissance d’une lésion

mélanocytaire (couronne de globules périphériques), ainsi que sur son processus

naturel d’évolution dans le temps

b. Présentation du naevus de Spitz-Reed chez le sujet jeune

c. Place de la surveillance de lésions mélanocytaires : suivi photographique,

importance de l’âge

d. Ablation des lésions en croissance chez le sujet âgé (que cette évolution soit

rapportée par le patient, argumentée par la dermoscopie ou simplement étendue sans

diagnostic de certitude)

2) Lésions mélanocytaires palmo-plantaires : analyse de la pigmentation des crêtes et

des sillons

3) Subtilités sémiologiques pour un diagnostic plus précoce des mélanomes :

a. Règle du « vilain petit canard » :

i. Sur des critères cliniques mais aussi dermoscopiques, importance d’analyser la

morphologie dermoscopique de plusieurs nævi pour identifier un mélanome potentiel

ii. Application possible à une lésion isolée

b. Architecture dermoscopique d’une lésion mélanocytaire : repérage d’une

atypie discrète du réseau

55
 c. Nævus jonctionnel atypique : confrontation de ce résultat

anatomopathologique à la clinique et la dermoscopie, intégration de l’information

histologique dans un raisonnement global et nécessité de rester prudent

d. Analyse des patrons vasculaires pour étayer un diagnostic de mélanome.

4) Subtilités sémiologiques pour les carcinomes basocellulaires pigmentés :

a. Rappel des critères sémiologiques préalablement abordés

b. Corrélations entre signes sémiologiques et sous-types de carcinome

basocellulaires (superficiel, nodulaire, sclérodermiforme)

5) Quiz à partir de cas cliniques illustrés par des photos cliniques et dermoscopiques :

mélanomes pigmentés et achromiques, carcinomes basocellulaires pigmentés

6) Debriefing collectif, avec pour chaque question une description clinique et

dermoscopique effectuée individuellement par un participant, qui formule ensuite des

hypothèses diagnostiques (une hypothèse principale accompagnée de diagnostics différentiels)

7) Recueil des impressions et attentes des participants

8) Annonce du programme de la prochaine séance

9) Transmission du support de cours à l’ensemble des participants

56
Exemple de cas clinique proposé lors du quiz (en l’occurrence un carcinome basocellulaire

superficiel) :

Photo 15 : Carcinome basocellulaire Photo 16 : Dermoscopie d’un carcinome

(PEDAILLES S.) basocellulaire (PEDAILLES S.)

Description clinique : lésion maculeuse érythémateuse (du dos) avec quelques discrètes

pigmentations périphériques.

Description dermoscopique : Pas de réseau, pas de globule, pas de couleur bleue homogène

(non mélanocytaire). Zone sans structure rouge blanc, globules gris bleu, structures en forme

de feuille d’érable (orientant vers un carcinome basocellulaire de type superficiel)

2.3.4.3.8 Séance 8 : Kératose actinique, carcinome épidermoïde et Bowen

(2/11/21)

Objectifs pédagogiques (du point de vue du participant) :

• Diagnostiquer une kératose actinique, comprendre son évolution et savoir la prendre en

charge

• Renforcer mes compétences pour le diagnostic de carcinome épidermoïde et maladie de

Bowen.

57
• Se préparer au concours de dermoscopie rassemblant les médecins de la MSP de Sillé-le-

Guillaume, du Pôle de Santé de Laigle, de la Startech d’Alençon et ceux du Conseil

Départemental d’Alençon.

• Avoir confiance en mes compétences diagnostiques

Déroulement de la séance :

1) Particularités de cette séance : à la demande d’une jeune maman venant d’accoucher

et de son mari, nous avons mis en place une visio-conférence afin que le couple (et leur

nourrisson !) puisse assister à la formation à distance.

2) Kératoses actiniques :

a. Epidémiologie

b. Evolution naturelle : risque de dégénérescence en carcinome épidermoïde

c. Diagnostic : présentation clinique et dermoscopique, subtilités des kératoses

actiniques pigmentées

d. Options thérapeutiques : cryothérapie, 5 Fluoro-Uracile, Imiquimod,

photothérapie dynamique

3) Autres lésions à risque de dégénérescence en carcinome épidermoïde :

a. Chéilite actinique chronique : facteurs de risque, diagnostic, risque d’évolution

vers un carcinome épidermoïde

b. Leucoplasie labiale

c. Papulose bowénoïde

d. Lichen scléreux

4) Maladie de Bowen : carcinome épidermoïde intra épithélial

a. Aspects cliniques et dermoscopiques

b. Risque d’évolution

5) Carcinome épidermoïde :

58
 a. Formes cliniques : ulcéro-végétante, bourgeonnante, kératosique

b. Localisations : cutanées et muqueuses

c. Facteurs pronostiques péjoratifs : localisation péri orificielle, grande taille (à

interpréter selon la localisation), adhérence au plan profond, immunodépression,

métastases

d. Bilan initial : clinique et imagerie

e. Principes du traitement

6) Rappels sur les lésions de diagnostic difficile, en particulier certains mélanomes

7) Quiz à partir de cas cliniques illustrés par des photos cliniques et dermoscopiques,

reprenant les éléments du cours ainsi que, de manière transversale, les diagnostics difficiles

présentés lors de la formation.

8) Debriefing collectif, avec pour chaque question une description clinique et

dermoscopique effectuée individuellement par un participant, qui formule ensuite des

hypothèses diagnostiques (une hypothèse principale accompagnée de diagnostics différentiels)

9) Recueil des impressions et attentes des participants

10) Annonce du programme de la prochaine séance

11) Transmission du support de cours à l’ensemble des participants

Pas de quiz effectué en fin de séance.

59
Exemple de cas cliniques proposés lors du quiz (en l’occurrence un carcinome

épidermoïde) :

Photo 17 : Carcinome épidermoïde Photo 18 : Dermoscopie d’un carcinome

(PEDAILLES S.) épidermoïde (PEDAILLES S.)

Description clinique : nodule rosé frontal gauche

Description dermoscopique : Lésion blanchâtre, kératosique au centre, sur base rosée bien

limitée, avec quelques vaisseaux linéaires irréguliers en périphérie. Pas d’arguments en faveur

d’une lésion mélanocytaire. Multiples lignes blanches. Quelques cercles blancs. (Faisceau

d’arguments pour un carcinome épidermoïde)

2.3.4.3.9 Séance 9 : Challenge dermoscopique inter-pôles par équipes

(9/12/21)

Introduction :

Avec le Dr PEDAILLES, nous avons pu organiser un échange entre les différents généralistes en

cours de formation dermoscopique, dans la Sarthe et dans l’Orne. Le 9 décembre 2021, tous

ces praticiens se sont rassemblés au Conseil Départemental d’Alençon (partenaire actif de cet

événement) pour un challenge dermoscopique, dans un moment convivial de rencontre et de

partage.

60
Objectifs pédagogiques (du point de vue du participant) :

• Rencontrer d’autres généralistes en cours de formation à la dermoscopie

• Partager nos expériences

Déroulement de la séance :

Cet échange était construit en plusieurs temps :

1) Tour de table, présentation des généralistes, de leur mode d’exercice et de leur

ancienneté dans la formation dermoscopique

2) Présentation sur la dermoscopie et la téléexpertise, organisée par Dr Michel LEMAITRE,

dermatologue et formateur depuis des dizaines d’années.

3) Concours de diagnostic dermoscopique

a. Les différents groupes de généralistes sont répartis dans des salles isolées. Ils

sont accompagnés chacun d’un superviseur qui chronomètre le temps imparti à chaque

cas clinique (1 minute). L’un des généralistes est désigné comme secrétaire et

renseigne un diagnostic pour chaque cas clinique, après discussion au sein du groupe.

b. Série de 33 questions illustrées sur des cas de dermatologie, rassemblant une

histoire clinique, une photo clinique et une photo dermoscopique

c. Au terme du quiz, les groupes sont rassemblés dans une pièce commune, afin

de debrieffer chaque cas clinique avec les formateurs.

d. Chacun son tour, un groupe donne la parole à un de ses membres qui propose

une réponse, l’argumente, et formule des hypothèses de diagnostics différentiels.

e. Un classement des groupes est donné à la suite du décompte des points, avec

remise de prix à chacun des participants.

4) Buffet dinatoire avec discussion entre tous les généralistes.

61
Exemple de cas clinique proposé lors du quiz (en l’occurrence une maladie de Bowen) :

Photo 19 : Maladie de Bowen (PEDAILLES S.) Photo 20 : Dermoscopie d’une

maladie de Bowen (PEDAILLES S.)

Description clinique : Lésion maculeuse érythémateuse arrondie centimétrique un peu

squameuse, à la face externe de la cheville droite. Ancienne d’après la patiente.

Description dermoscopique : Lésion érythémateuse avec peu d’hyperkératose. Pas

d’arguments en faveur d’une lésion mélanocytaire (réseau, globules stries). Patron vasculaire

glomérulaire (spécifique du Bowen)

Cet événement a donné lieu à un article dans la presse locale (54).

2.4 Méthodologie d’évaluation et recueil des données

Je souhaitais une évaluation globale de la formation et de son impact pratique. Je me posais

donc les questions suivantes pour évaluer mon travail :

1/ Les médecins généralistes de la MSP de Sillé-le-Guillaume étaient-ils satisfaits de leur

formation ?

62
 2/ Ont-ils utilisé cet outil ? Cette utilisation s’est-elle maintenue dans le temps ?

3/ Ont-ils acquis une compétence théorique en dermoscopie ?

4/ Ont-ils acquis une compétence pratique en dermoscopie ?

5/ Etaient-ils satisfaits de la téléexpertise appuyée sur la dermoscopie ?

6/ Les dermatologues requis étaient-ils satisfaits des demandes de téléexpertises appuyées

par la dermoscopie ?

On pourrait objecter que les questions étaient nombreuses, pourtant elles me paraissaient

pertinentes pour appréhender de manière efficace la mise en place d’un nouvel outil. En effet,

ce qui m’importait, c’était de mettre en place quelque chose de concret, qui ait un impact sur

les pratiques médicales en médecine générale.

1/ J’ai recueilli les appréciations concernant la formation par auto-questionnaire. Ceux-

ci n’étaient pas anonymes car il a fallu relancer plusieurs fois les participants, et le faire de

manière ciblée m’a paru plus approprié.

2/ Pour l’utilisation de l’outil, j’ai proposé un relevé d’utilisation, par praticien, sous

forme de tableau (cf. Annexe 2), comportant 4 colonnes afin d’indiquer pour toute demande

dermatologique : la date de l’examen, l’emploi ou non du dermoscope, la présence ou l’absence

d’une demande de téléexpertise, l’adressage direct au dermatologue ou non.

J’espérais ainsi obtenir plusieurs informations. De manière évidente, déterminer le nombre

d’utilisation et leur évolution dans le temps, ainsi que calculer un ratio d’utilisation par rapport

au nombre de motifs dermatologiques. De manière indirecte, je souhaitais déterminer un ratio

entre le nombre de demandes de téléexpertise et d’adressage direct par rapport au nombre

d’utilisations du dermoscope. J’espérais également coupler ces ratios à une analyse des

demandes de téléexpertises. Mon raisonnement était qu’un adressage direct après utilisation,

ou une absence totale d’adressage (que ce soit direct ou par téléexpertise), reflétaient tous

deux une certitude diagnostique du généraliste. Par ailleurs, l’examen des réponses de

63
téléexpertises aurait permis d’évaluer si les demandes étaient pertinentes ou non, en

déterminant notamment un ratio entre lésions malignes et lésions bénignes adressées.

Au cours de ma thèse, j’ai dû cependant mettre en place un démarche itérative (55),

afin de m’adapter aux difficultés rapportées par les généralistes dans leur utilisation de la

dermoscopie. D’une part, l’hôpital du Mans a banni l’adressage direct, exigeant que toute

consultation dermatologique fasse préalablement l’objet d’une téléexpertise. C’est une position

que l’on peut entièrement comprendre lorsqu’on connaît le nombre important de demandes de

rendez-vous auxquelles font face les dermatologues (délai d’attente d’environ 6 mois en dehors

d’un cadre d’urgence). Nous discuterons néanmoins ultérieurement d’autres façons de pallier

à ce problème. Quoiqu’il en soit, ce refus de l’adressage direct biaisait les ratios que nous

souhaitions en tirer.

D’autre part, le tableau de relevé d’utilisation du dermoscope fut dans l’ensemble peu rempli

par les généralistes, ne permettant pas d’en extraire un nombre de données suffisant.

J’ai donc choisi d’évaluer, lors d’auto-questionnaires à 1 an de formation, une fréquence

hebdomadaire d’utilisation du dermoscope.

3/ Pour l’acquisition de compétences théoriques, nous avons soumis un questionnaire de

cas cliniques illustrés à la quasi-totalité des formations proposées, portant à la fois sur des

points venant d’être présentés, mais également sur la séance précédente. Nous souhaitions

ainsi travailler la mémoire à court terme, pour favoriser l’encodage de manière active, et la

mémoire à long terme, pour ne pas perdre les connaissances précédemment acquises.

4/ Pour évaluer les compétences pratiques, c’est-à-dire la relation entre les demandes et

les réponses de téléexpertise, j’ai soumis un questionnaire d’auto-évaluation aux généralistes

(cf. Annexe 3).

64
 5 et 6/ J’ai réalisé des entretiens semi-dirigés avec les généralistes de Sillé-le-Guillaume

(cf. Annexe 4) ainsi qu’avec leurs correspondants de téléexpertise, dermatologues de ville et

hospitaliers (cf. Annexe 5).

3 Résultats

3.1 Auto-questionnaire et entretiens semi-dirigés

5 généralistes sur les 8 ont répondu à l’auto-questionnaire envoyé 10 mois après la

première séance de formation. Trois relances ont été effectuées par mail et SMS, en cas de

non réponse initiale.

Entre 12 et 14 mois après la première formation, j’ai mené des entretiens semi-dirigés

avec 5 des généralistes (anonymisés de A à E) sur les 8 participants. L’un n’a pas répondu car

n’utilisant pas la téléexpertise par absence de compte adéquat. Trois relances ont été

effectuées par mail et SMS pour les autres. J’ai également mené des entretiens semi-dirigés

avec tous les dermatologues requis via la plateforme Qimed pour les demandes de

téléexpertise (soit 6 spécialistes anonymisés de F à K, dont 4 dermatologues au Centre

Hospitalier du Mans et 2 libéraux).

3.1.1 Participation des généralistes et satisfaction vis-à vis de la

formation
Ma directrice de thèse et moi avons effectué au total 9 séances de formation de juillet

2020 à décembre 2021. Le nombre de participants était compris entre 5 et 8 à chaque séance,

pour une moyenne de 6 généralistes à chaque séance, soit un taux de participation de 75%.

La note de satisfaction pour l’ensemble de la formation était de 9,6 sur 10.

Tous avaient lu une partie ou l’ensemble des diaporamas transmis.

65
3.1.2 Utilisation de la dermoscopie
3.1.2.1 Equipement
Lors de la 3e séance de formation, 5 dermoscopes avaient été acquis dans la MSP (4

personnels et 1 commun à la MSP).

3.1.2.2 Fréquence
A 10 mois, 3 généralistes déclaraient utiliser la dermoscopie plusieurs fois par semaine,

1 moins d’une fois par semaine et 1 moins d’une fois par mois, soit une proportion de 60%

des répondants l’utilisant plusieurs fois par semaine (Figure 7).

20%

20% 60%

> 1 fois par semaine < 1 fois par semaine

< 1 fois par mois

Figure 7: Répartition des fréquences d'utilisation du dermoscope

(10 mois après la formation initiale)

3.1.2.3 Confiance
Leur note de confiance en la dermoscopie pour le diagnostic de lésions cutanées était

de 7,2/10 et leur note de confiance en leur propre capacité à faire un diagnostic de lésion

cutané à l’aide du dermoscope était de 5,4/10.

66
3.1.2.4 Indications
Tous les généralistes ont répondu utiliser essentiellement la dermoscopie pour les

lésions pigmentées, et plus précisément « avant tout pour les lésions pigmentées du corps, le

visage, c’est plus difficile » (C). D’autres usages ont été mentionnés pour des lésions suspectes

non mélanocytaires : « je m’en sers pour les lésions pigmentées, essentiellement, plus que

dans les baso ou les kératoses actiniques, mais ça m’arrive aussi » (A) mais également pour

les corps étrangers « tu sais, je l’utilise aussi quand les gens viennent pour des échardes, ou

des corps étrangers… je sors ma loupe, je regarde avant, puis une fois que j’ai extrait je

contrôle d’avoir tout retiré […] pour les tiques aussi, je peux l’utiliser » (E)

Le dermoscope semble employé surtout en situation d’incertitude : « surtout quand j’ai

un doute sur une kératose, je regarde et je confirme que c’est bien ça » (B), « ça me permet

souvent de me faire une idée quand cliniquement eh ben on sait pas trop » (A) ), « absolument

toujours si j’ai une suspicion de malignité » (E). Son utilisation peut changer le degré de

certitude : « parfois cliniquement on se dit, oui, ça peut-être ça, et puis au dermoscope on est

sûr » (A), bien que la clinique reste prépondérante : « « cela dit, si cliniquement ça ne me plait

pas, même si je suis un peu rassuré par la dermoscopie, je demande un avis » (A).

3.1.3 Téléexpertise
3.1.3.1 Ratio d’adressage
Le ratio déclaré d’adressage en téléexpertise après utilisation de la dermoscopie est très

hétérogène, de 20 à 80% d’envoi en téléexpertise. Il semble très dépendant du type de lésion

identifié et de sa typicité : « après, je n’envoie pas de kératoses séborrhéiques » (D), « la

plupart du temps je ne fais pas de demande de téléexpertise, parce que je suis sûr que c’est :

une kératose séborrhéique, ou un angiome, ou alors un naevus typique » (B), « c’est typique

comme on en a vu plein en formation, je n’envoie pas » (E).

67
3.1.3.2 Remplissage des demandes
Tous les praticiens ont répondu qu’ils joignaient désormais une photo de dermoscopie à

toutes les demandes de téléexpertise pour des lésions pigmentées, mais aussi « si c’est pour

quelque chose de suspect, j’envoie toujours une photo clinique et une photo dermoscopique

maintenant » (C). Par contre, ce n’est pas le cas pour les lésions inflammatoires : « je n’envoie

pas de dermoscopie pour l’eczéma ou le psoriasis » (D).

Les éléments déclarés comme renseignés systématiquement par les généralistes dans

les demandes de téléexpertise sont dans l’ensemble des réponses : l’identité, le siège, l’aspect

clinique, la durée d’évolution, d’éventuels traitements essayés, l’exposition solaire, la

profession. Les seuls critères retrouvés strictement à chaque entretien sont cependant

l’identité, l’aspect clinique et la durée d’évolution.

Du point de vue des dermatologues, les éléments qui manquent le plus souvent dans

l’ensemble des demandes de téléexpertises qu’ils reçoivent sont : l’anamnèse ou la durée

d’évolution (100% des entretiens) et la photo clinique (66% des entretiens).

La qualité des photos reçues de manière générale était définie comme très hétérogène d’un

praticien à l’autre. Pour K, il faut « 3 photos, selon les recommandations de TELDES

[recommandations pour la téléexpertise] : une photo globale, une photo rapprochée avec si

possible une échelle, une photo de dermoscopie en immersion. Il faut aussi bien cadrer et

avoir une lumière correcte »

Tous ont répondu que l’ajout d’une photo de dermoscopie les aidait dans leur prise en

charge « la plupart du temps », la condition étant la bonne qualité de la photo.

« L’apport principal de la dermoscopie, c’est dans les lésions pigmentées, ça permet de

facilement distinguer les kératoses séborrhéiques et les lésions mélanocytaires » (I).

68
3.1.3.3 Satisfaction et améliorations à envisager
La totalité des généralistes sont satisfaits de la téléexpertise, mettant en avant la

rapidité et une orientation adéquate : « oui je suis satisfait, on a une réponse extrêmement

rapide, et s’il y a un doute on propose aussitôt un rendez-vous au patient » (B), « on fait un

meilleur adressage, et on a des prises en charges plus adaptées et plus rapides » (D),

« D’abord c’est très rapide ! Et puis pour le patient c’est parfait, il est orienté d’emblée vers la

bonne prise en charge, on surveille, il voit le dermatologue ou exérèse directement » (E). Par

ailleurs, la téléexpertise prend une dimension pédagogique : « en plus on apprend des trucs,

j’ai le retour avec une description de la lésion » (C).

Concernant la plateforme de téléexpertise, de nombreux points à améliorer ont été ciblés.

Qimed avait été choisie principalement pour son étendue sur le territoire des Pays-de-la-Loire

: « il est nécessaire d’homogénéiser les outils de téléexpertise au moins à l’échelle d’un

département et si possible à un échelon supérieur. » (K). Cependant, les généralistes critiquent

son manque d’ergonomie selon les appareils pour l’utiliser : « « Qimed c’est plutôt facile sur

ordinateur, mais pas optimisé sur téléphone » (D), parfois de manière discordante « ça

manque d’ergonomie, on ne peut pas classer comme on veut, et c’est compliqué à utiliser sur

l’ordinateur » (C).

Du point de vue des dermatologues, « il faudrait une actualisation chronologique : la date

reste celle du premier envoi, même si un complément d’information est donné après, donc si

on laisse passer la demande elle se retrouve en bas de la liste et on risque de pas y répondre »

(I). De plus, dermatologues comme généralistes regrettent qu’on ne puisse échanger sur un

dossier car la réponse du requis clôt la demande : « Il n’y a pas de moyen pour répondre au

dermatologue, tu sais des fois je voudrais juste remercier, ou j’ai juste une petite question,

mais non tu es obligé de créer une nouvelle demande. » (D), ce qui signifie également que

69
tout complément d’information demandé par le requis entraîne la rédaction d’une seconde

demande.

La pénibilité d’utilisation de la plateforme peut malheureusement conduire à lui préférer

d’autres moyens de communication : « [Qimed] c’est plus long, sinon un message c’est vite

fait ! Qimed faut ouvrir, c’est long, il faut taper ses identifiants, il y a plus de choses à remplir…

je prends Qimed quand je pense qu’il faut une consultation dermato » (A).

A propos du temps demandé par la téléexpertise : « ça prend pas trop de temps, et ça

reste plus pratique que de déranger le dermatologue au téléphone » (D), « ça prend du temps

mais ça permet d’en gagner après, c’est du temps utile parce qu’on a un meilleur adressage

et finalement on s’y retrouve » (A).

3.2 Résultats des quiz

Les moyennes des groupes pour tous les quiz réalisés (6 sur les 9 séances) sont

comprises entre 12,5/20 et 15,6/20, avec une moyenne totale de 13,6/20.

Pour la séance 9 du challenge inter-pôles, la moyenne du groupe de Sillé-le-Guillaume était de

12,7/20, soit un taux de réussite de 64%. Ce même questionnaire avait été soumis aux

dermatologues du CHICAM, les Dr BAUDRY (chef de service, DU de dermoscopie) et Dr LECANU

(assistante), obtenant une moyenne de groupe de 18,1/20. Les effectifs sont trop réduits pour

effectuer un test statistique de comparaison, et nous n’attendions évidemment pas que les

généralistes gagnent au terme de notre formation un niveau équivalent à des dermatologues

confirmés. Par contre, le fait que le taux de réussite au quiz soit de 91% pour les

dermatologues reflète un niveau d’exigence élevé dans les questions soumises aux candidats.

3.3 Restitution des séances de formation

3.3.1 Séance 1 : Introduction à la dermoscopie (9/07/2020)
Formateurs : Sabine PEDAILLES, Guillaume RIOULT

70
Médecins généralistes présents : 5

Compte-rendu de la séance :

- Objectifs de thèse :

• Les généralistes manifestent leur intérêt quant à la mise en place de la dermoscopie

dans la PEC des lésions dermatologiques.

• Ils comprennent l’intérêt de modifier leurs pratique d’adressage en associant des

photos de dermoscopie dans leurs demandes de téléexpertise dermatologiques. Ce point est

encourageant car il nous semblait un facteur décisif pour le bon déroulé de ce travail.

- Etat des lieux du nombre de dermatologues en Sarthe :

• Les médecins généralistes constatent depuis plusieurs années une diminution

alarmante du nombre de dermatologues en Sarthe.

• Cette situation incite les généralistes à accroître leur autonomie et à perfectionner la

pertinence de leurs adressages.

- Conditions de réalisation de cette étude :

• Matériel : achat d’au moins un dermoscope par la MSP. Préconisation du Delta 20T

Heine car modèle de qualité avec un certain recul quant à son utilisation (employé au CHU de

Caen et au CHICAM). Je transmets une liste avec les différents revendeurs et les prix.

• Relevé de données :

◘ Relevé du nombre d’utilisations du dermoscope, avec la conséquence de cette

utilisation (pas d’adressage, adressage direct, téléexpertise)

◘ Analyse des demandes de téléexpertise, ce qui implique de cesser les envois

par téléphone personnel mais d’utiliser une plate-forme de téléexpertise ad hoc

(préférentiellement Qimed) ou à défaut Apicrypt (messagerie sécurisée, mais n’est pas

une plate-forme de téléexpertise).

71
 - Temps d’échange et de discussion autour de ce projet. Exemple de verbatim : « C’est

pas évident, mais on va y arriver ».

3.3.2 Séance 2 : Lésions pigmentées (10/09/2020)

Formateurs : Sabine PEDAILLES, Guillaume RIOULT

Médecins généralistes présents : 6

Compte-rendu de la séance :

1) Suivi du projet d’équipement :

a. Achat du dermoscope en cours par la MSP. Pour favoriser l’application

pratique, le Dr PEDAILLES prête aimablement un de ses dermoscopes à la MSP en

attendant la réception de l’outil.

b. Logiciel de téléexpertise :

i. Discussion entre Qimed et Apicrypt. La facilité d’utilisation et sécurité des données

semble en faveur de l’application Apicrypt, mais n’est pas un outil de téléexpertise.

ii. Test de l’application Apicrypt entre un des généralistes et le Dr PEDAILLES :

transmission réussie mais limite technique quant au nombre de photos transférables.

2) Demandes autour de la formation : Isabelle LEVY souhaite la réalisation par mes soins

d’une affiche de sensibilisation, ainsi qu’une journée de dépistage dermatologique à la MSP à

laquelle je participerai.

Résultats du quiz de fin de séance : quiz effectué au fur et à mesure de la séance, sans

grille de réponse individuelle.

3.3.3 Séance 3 : Lésions mélanocytaires (7/12/20)

Formateurs : Sabine PEDAILLES, Guillaume RIOULT

Médecins généralistes présents : 8

72
Compte-rendu de la séance :

1) Equipement

a. Matériel : 5 dermoscopes ont été acquis dans la MSP (4 personnels et 1

commun à la MSP).

b. Logiciel : adoption de la plateforme Qimed par les praticiens de la MSP.

2) Présentation globale de l’approche diagnostique d’une lésion mélanocytaire :

éléments cliniques (critères ABCDE, règle du « vilain petit canard ») associés aux éléments

dermoscopiques. Favoriser l’association des deux démarches, pour ne pas tomber dans l’écueil

de l’exclusivité de la dermoscopie au détriment de la clinique. Nous précisions d’ailleurs qu’en

cas de discordance forte entre la clinique et la dermoscopie, il est préférable de demander un

avis d’expert.

3) Bonne interaction entre les participants, implication de chacun dans les

commentaires des quiz de dermoscopie

4) Excellent taux de réussite pour l’ensemble des participants. Rester cependant vigilant

à maintenir une rigueur dans la démarche diagnostique, afin d’éviter l’analyse par

reconnaissance de pattern (c'est-à-dire en associant l’image présentée à des images similaires,

ce qui peut initialement mener à des erreurs diagnostiques).

Résultats du quiz de fin de séance :

Moyenne : 15,6/20

3.3.4 Séance 4 : Lésions pigmentées du visage (4/01/21)

Formateurs : Sabine PEDAILLES, Guillaume RIOULT

Médecins généralistes présents : 7

Compte-rendu de la séance :

1) Difficultés de remplissage des questionnaires de recueil des données. Le

questionnaire se trouve séparé de l’outil et sa tenue est oubliée.

73
J’insiste sur l’intérêt d’évaluer le nombre d’utilisations. J’envisage cependant de construire un

autre outil pour recueillir ces données. Je pense à des entretiens après quelques formations

pour évaluer si l’usage persiste et pour le quantifier de manière déclarative.

2) Enseignement des critères positifs des lésions bénignes et malignes du visage,

apprentissage de l’algorithme de STOLZ pour les mélanomes de Dubreuilh.

3) Bons résultats aux quiz, notamment compte-tenu de la difficulté des lésions

pigmentées du visage.

Moyenne du groupe pour les quiz :

• de début de séance : 12,5/20

• de fin de séance : 14,8/20

3.3.5 Séance 5 : Structures vasculaires (15/02/21)

Formateurs : Sabine PEDAILLES, Guillaume RIOULT

Médecins généralistes présents : 6

Compte-rendu de la séance :

1) Bonne appropriation d’une sémiologie difficile, y compris pour les dermatologues.

2) Affirmation globale du groupe, investissement des participants pour les debriefing,

formation interactive avec questions et discussion sur l’interprétation des lésions.

3) Dans leur pratique, les généralistes de Sillé continuent d’utiliser la dermoscopie pour

compléter leur jugement clinique.

Résultats du quiz de fin de séance :

Moyenne du groupe : 12,7/20

3.3.6 Séance 6 : Rappels (19/04/21)

Formateurs : Sabine PEDAILLES, Guillaume RIOULT

Médecins généralistes présents : 5

74
Compte-rendu de la séance :

1) Utilisation du dermoscope et tenue des fiches de relevé d’utilisation.

a. Situation : faible remplissage, je propose de renvoyer les fiches égarées.

b. Recueil des difficultés : oubli, séparation entre la feuille de relevé et le

dermoscope au cours de ses usages successifs.

c. Pédagogie : j’explique l’intérêt d’un ratio entre les utilisations et l’adressage

pour évaluer l’efficacité de la dermoscopie.

2) Adressage : forte proportion d’adressages par SMS et non par Qimed.

a. Situation : Satisfaction des réponses lors des adressages par Qimed, mais

difficultés d’utilisation de l’application et de la plateforme.

b. Recueil des difficultés :

i. Nécessité de retransférer les photos depuis le portable vers l’ordinateur si l’adressage

n’est pas fait dès la prise de photos, or le temps demandé pour l’adressage, bien que court

(quelques minutes), est difficilement compatible avec un planning de consultations chargé, et

risque de provoquer un retard dans les consultations.

ii. Beaucoup de champs d’information à remplir pour les généralistes, dont ils ne

saisissent pas toujours la pertinence

3) Cette séance était orientée sur la pratique courante en médecine générale et semble

avoir été appréciée des généralistes. Elle combinait rappel théoriques illustrés, conseils

pratiques et quiz à partir de cas cliniques : ce format semble très adapté aux attentes des

participants.

Verbatim : « il y a plein de photos, ça nous permet de bien fixer les choses ».

Echange avec ma directrice de thèse :

75
 1) Point de vigilance : défaut de remplissage et l’adressage en dehors de la plateforme

choisie :

a. Situation : manque de données, pouvant entraver la juste évaluation de

l’efficacité

b. Stratégies d’adaptations évoquées :

i. Associer les données d’autres MSP bénéficiant de formation de dermoscopie, mais

poserait un problème méthodologique.

ii. Recueillir différemment les données souhaitées, notamment par un entretien

individuel ponctuel en fin de formation. Cette solution nous semble d’autant plus pertinente

qu’elle permettra d’avoir une approche globale et non purement quantitative. Cela correspond

à notre vision initiale d’évaluer la mise en place d’un outil, c'est-à-dire la formation,

l’acquisition de compétences et l’usage en pratique.

c. En pratique : je propose de rédiger un questionnaire pour recueillir différents

aspects, tels qu’une auto-évaluation du nombre d’utilisations et d’adressages, le

ressenti des généralistes quant à l’impact de cet outil dans leur qualité de soins, et leur

appréciation de la formation dispensée.

2) Points positifs :

a. Utilité manifeste de l’aide au dépistage pour les généralistes, qui répond à une

demande de leur part et trouve du sens dans leur pratique quotidienne

b. Curiosité persistante des généralistes pour la dermoscopie, investissement sur

du long terme, déjà 10 mois après la première formation. Bons retours sur les

formations présentielles et les Power-Points transmis.

c. Bon niveau du groupe aux quiz de dermoscopie, avec une moyenne supérieure

à 12 depuis le début des formations. Le niveau de ces quiz est par ailleurs exigeant, se

76
 basant sur des cas cliniques présentés en staff de dermatologie au CHU de Caen ou

résultant de demandes de téléexpertise adressées au Dr PEDAILLES.

d. Utilisation de la plateforme Qimed, bien que partiellement, mais la

téléexpertise semble prometteuse si on remédie à son ergonomie.

Résultats du quiz de fin de séance :

Moyenne du groupe : 13/20

3.3.7 Séance 7 : Diagnostiquer un mélanome – Approfondissement

(28/06/2021)
Formateurs : Sabine PEDAILLES, Guillaume RIOULT

Médecins généralistes présents : 5

Compte-rendu de la séance :

1) Cette séance permet de combler un manque dans l’arsenal diagnostique des

praticiens, à savoir la prise en charge de lésions mélanocytaires chez l’enfant et l’adolescent.

2) Nous avons cette fois axé la séance sur la prise en charge autant que sur le

diagnostic, de façon à mettre les participants en situation pratique. Nous souhaitions aussi

favoriser une démarche d’appréciation globale du patient, et non séparer sa lésion de tout

contexte.

3) En dépit des difficultés qu’ils peuvent exprimer pour l’analyse de ces lésions, très

ardues à diagnostiquer, les généralistes font preuve d’un bon niveau de maîtrise des

fondamentaux et parviennent à diagnostiquer correctement des mélanomes dont l’indice

BRESLOW est inférieur à 1 mm, ce qui est extrêmement encourageant.

4) Demande d’un point de formation concernant les kératoses actiniques.

Verbatim humoristique :

« Ça m’arrangeait pas car je loupe le match France-Suisse, mais je suis venu quand même à

ta formation ! »

77
Résultats du quiz de fin de séance : quiz effectué au fur et à mesure de la séance, sans

grille de réponse individuelle.

3.3.8 Séance 8 : Kératose actinique, carcinome épidermoïde et Bowen

(2/11/21)
Formateurs : Sabine PEDAILLES, Guillaume RIOULT

Médecins généralistes présents : 3 en présentiel, 2 en visio-conférence

Compte-rendu de la séance :

1) On ne peut que saluer l’investissement de nos généralistes qui poursuivent le

programme de formation à peine sortis de la maternité !

2) Nous avons élargi le sujet des kératoses actiniques au-delà de la question du

diagnostic afin de répondre aux besoins des généralistes.

3) En expliquant les principes de prise en charge de certaines lésions cancéreuses ou

précancéreuses, nous souhaitons renforcer la compréhension inter-spécialités, et non mettre

le praticien en difficulté en exigeant de lui un niveau de prise en charge d’un spécialiste. Cette

communication interdisciplinaire est essentielle de notre point de vue.

Discussion avec ma directrice de thèse :

1) Nous avons abordé au cours de ces derniers mois de formation l’ensemble des lésions

dermatologiques qu’il nous semble essentiel de savoir identifier pour un généraliste.

Ce programme de formation tel que nous l’avions conçu touche donc à sa fin, ayant atteint son

objectif.

Devant la motivation du groupe de participants, nous réfléchissons à la poursuite de séances

de formations ultérieures, qui incluraient dans une proportion plus importante la clinique (en

particulier pour les lésions où la dermoscopie s’avère peu pertinente) et la thérapeutique.

2) Les adressages via Qimed restent peu nombreux, par contre les entretiens individuels

sont très favorables à la formation reçue, et l’usage du dermoscope est très fréquent.

78
Il existe d’autres plateformes, comme Omnidoc, dont l’usage parait plus simple pour le

requérant comme pour le requis. Cependant, les dermatologues du CHM ont choisi de traiter

toutes leurs demandes de téléexpertise par Qimed uniquement, ce qui freine un changement

éventuel.

3.3.9 Séance 9 : Challenge dermoscopique inter-pôles par équipes

(9/12/21)
Formateurs : Sabine PEDAILLES, Guillaume RIOULT

Quatre groupes de généralistes présents :

• 5 généralistes de Sillé-le-Guillaume (3 en présentiel, 2 en visio-conférence)

• 5 généralistes de la Startech d’Alençon,

• 3 généralistes du Pôle de Santé de Laigle

• 3 généralistes du Conseil Départemental d’Alençon.

Compte-rendu de la séance :

1) Moment très convivial d’échanges, tant dans sa partie officielle qu’après le concours

lui-même.

2) Les résultats furent globalement très bons, avec pour le groupe de Sillé-le-Guillaume

un résultat de 12,7/20, sur un panel de questions regroupant, de manière non exhaustive, des

carcinomes basocellulaires, des mélanomes, des mélanoses de Dubreuilh, des lésions

bénignes, ainsi que des lésions rares telles que l’acanthome à cellules claires.

3) La soirée fût clôturée par une sympathique remise des prix et des discussions très

enrichissantes sur la pratique de chacun, ainsi que des discussions fertiles sur des outils de

téléexpertises prometteurs, tels qu’Omnidoc, sur les besoins de formations en dermatologie et

sur leurs modalités.

Résultats du quiz de fin de séance :

Moyenne du groupe = 12,7/20.

79
4 Discussion

4.1 Forces et faiblesses

Ce travail, à notre connaissance, est le seul à avoir mis en place et évalué une formation

de dermoscopie sur une période aussi prolongée. Il a permis l’achat de matériel améliorant les

capacités diagnostiques des généralistes en dermatologie. Il a montré également qu’un

enseignement de la dermoscopie sur une longue durée permet de pérenniser cette pratique

sur le long terme. Cet ancrage réussi de la dermoscopie en pratique courante de médecine

générale constituait l’enjeu principal de mon travail. La formation que nous avons mise en

place a été très appréciée par les généralistes, avec un taux de participation se maintenant

élevé dans le temps. Les facilités d’accès (formations délivrées sur le lieu de travail, après les

consultations) ont certainement favorisé cette adhésion.

Les résultats des évaluations objectives d’acquisition des compétences théoriques ont été

satisfaisants. Les formulations d’hypothèse et les discussions au cours des séances ont permis

de renforcer progressivement le cheminement clinico-dermoscopique en dermatologie. Les

entretiens ont témoigné de cette analyse en deux temps (observation à l’œil nu puis analyse

dermoscopique).

Ces entretiens ont également montré une satisfaction réciproque des généralistes et

dermatologues concernant les échanges par téléexpertise. Du point de vue des spécialistes

requis, l’ajout de photos dermoscopiques pertinentes au sein de la téléexpertise a été

reconnue, de manière consensuelle, favorable au parcours de soins. Elle était décrite comme

indispensable pour tout avis concernant une suspicion de cancer cutané.

Des pistes d’amélioration ont été évoquées par les généralistes, comme par les

dermatologues, concernant l’usage de la téléexpertise, notamment à propos de la plateforme

employée lors de cette thèse. Des suggestions pratiques pour l’ajout des photos, le classement

80
des demandes, les options de réponse et le suivi des dossiers ont été exprimées. Les

plateformes d’expertise devront s’adapter aux besoins des utilisateurs au cours des prochaines

années.

Nous tenons à exprimer quelques commentaires sur la réalisation de ce travail. Nous

n’avons pu effectuer une partie des analyses envisagées, du fait d’un nombre insuffisant de

réponses aux questionnaires et propositions d’entretiens.

Le relevé de données d’adressage a été rendu difficile par l’utilisation des moyens de

communication personnels habituels (SMS, contacts familiaux ou échanges informels entre

médecins) au lieu de la plateforme de téléexpertise Qimed, d’usage plus complexe.

Nous n’avons pas proposé de groupe contrôle dans la mise en place de cette étude. La

constitution d’un groupe recevant un programme de formation condensé en une fois,

envisageable en théorie, nous est apparue peu pertinente en pratique, au vu de la densité et

de la diversité du programme proposé. Cela reste néanmoins une perspective pour un travail

ultérieur. De plus, l’échantillon était trop petit pour y appliquer des tests statistiques.

4.2 Dermoscopie et dermatologie en médecine générale

La dermoscopie est aujourd'hui incontournable dans le dépistage des cancers cutanés.

En s’appropriant cet outil, les généralistes doivent aussi intégrer l’examen cutané de l’ensemble

de la peau dans leur champ de compétences, afin d’améliorer ce dépistage. Cet examen

s’appuie sur un raisonnement clinique rigoureux avec, dans un premier temps, la description

clinique et l’établissement d’hypothèses diagnostiques. Dans un second temps, la description

dermoscopique aide à étayer ou réfuter les hypothèses précédentes, mais peut en produire de

nouvelles. La synthèse de ces approches complémentaires aboutit à un ou plusieurs diagnostics

principaux, et soulève parfois la nécessité d’explorations secondaires.

81
 La dermoscopie est donc un bon moyen pour le généraliste de renouer avec l’ensemble

de la dermatologie clinique. Nous envisageons de continuer les sessions de formation à la

dermoscopie, au-delà de ce travail de thèse, avec les généralistes de Sillé-le-Guillaume. Nous

comptons cependant y adjoindre plus de dermatologie générale, les connaissances de base en

clinique étant indispensables pour générer les hypothèses initiales, qui déterminent ensuite

l’usage du dermoscope.

Notre formation, telle que nous l’avons proposée (c'est-à-dire des séances répétées à

intervalles réguliers, richement illustrées et évaluées par des quiz), pourrait devenir la base

d’un programme d’enseignement pour d’autres MSP en France. Mon souhait est de sensibiliser

une large part des médecins généralistes à la dermatologie, notamment dans une optique de

dépistage.

4.3 Relations entre généralistes et dermatologues

La dermoscopie facilite la communication entre généralistes et dermatologues, en

favorisant les échanges de connaissances et de cas cliniques. Le partage d’informations, fondé

sur des pratiques (photographies) et sur un langage (description sémiologique) communs, est

essentiel à la qualité des relations entre médecins. Les photographies dermoscopiques

permettent une téléexpertise de qualité, encourageant les échanges entre ces deux spécialités,

avec un bénéfice de formation pour l’adresseur, ainsi que du temps gagné pour le requis et le

patient. Cependant, la photographie ne dispense pas de la description clinique. Des termes

sémiologiques précis sont nécessaires au premier examinateur, qui peut alors formuler des

hypothèses étayées, au-delà du simple « coup d’œil », bien souvent trompeur. La description

sémiologique participe au cheminement diagnostique. C’est l’émergence de termes clés qui

amène à demander ou non une téléexpertise. De plus, l’examen dynamique d’une lésion peut

82
contenir plus d’informations qu’une photographie, statique par essence, et il est nécessaire de

savoir transmettre ces informations précisément au téléexpert.

La dermoscopie en médecine générale a un impact sur l’adressage en lui-même. En

renforçant la capacité diagnostique du généraliste, elle aide à adresser à bon escient, ce qui

représente une réduction de coût dans le système de soins (réduction des déplacements, de

la téléexpertise et des consultations). Cette autonomie diagnostique du généraliste, même

restreinte à des présentations typiques de pathologies, optimise grandement le parcours de

soins.

La proposition de formation renforce également l’attractivité du territoire, notamment

dans les départements faiblement dotés comme l’Orne ou la Sarthe. Le Conseil Départemental

de l’Orne a d’ailleurs identifié la perspective de formations régulières comme pesant dans la

décision d’installation des nouveaux médecins. Ainsi, on peut espérer un effet boule-de-neige

en promouvant la formation des généralistes à la dermatologie et à la dermoscopie.

L’augmentation du nombre de généralistes formés favorise des actions de dépistage, qui

permettent des prises en charges précoces de cancers cutanés. Cette précocité est primordiale

pour le patient sur le plan pronostique, mais impacte aussi directement les possibilités de prise

en charge par les dermatologues, pour l’ensemble des patients. En effet, plus les cancers sont

développés, plus le rythme de surveillance est rapproché. Cet accroissement de la «file active»

limite les rendez-vous disponibles pour examiner de nouveaux patients, dont les pathologies

peuvent à leur tour s’aggraver, et ainsi créer un cercle vicieux, avec une augmentation des

patients ayant des cancers avancés.

Renforcer les compétences de dépistage des généralistes permet donc une optimisation

des disponibilités des dermatologues, réunissant les différents médecins vers un même but :

mieux soigner leurs patients.

83
4.4 Plaidoyer pour une autre vision du médecin généraliste
J’aimerais proposer une vision du généraliste, parmi d’autres possibles. Nous pouvons

cartographier la plupart des spécialités médicales selon deux axes, l’un horizontal

correspondant à des organes, ou des ensembles anatomiques, l’autre vertical correspondant à

l’évolution dans le temps des pathologies les concernant ( Figure 8).

Figure 8 : Exemple de spécialités médicales classées selon leur prédominance temporelle ou

organique

Sur cette représentation, nous pouvons situer les spécialités médicales selon qu’elles

soient principalement liées à un organe ou à une temporalité. Pour illustrer une « spécialité

d’organe » : les cardiologues s’occupent du cardio-vasculaire tant pour le bilan de patients à

risque, l’équilibre de traitements pour l’insuffisance cardiaque, mais également pour l’infarctus

aigu du myocarde. Pour illustrer une « spécialité temporelle » : les urgentistes se spécialisent

dans l’expression aiguë d’un ensemble de maladies d’organes. Les deux peuvent être

confrontés à des infarctus, leurs deux activités se rencontrent ponctuellement pour une

pathologie donnée à un temps donné.

84
 Les généralistes n’appartiennent pas aux spécialités d’organe, mais plutôt aux

spécialités temporelles. Bien qu’ils puissent être amenés à rencontrer toutes les maladies, à

tous les stades de développement, leur quotidien repose rarement sur l’extrême gravité, mais

sur la prévention et le suivi, l’avant et l’après. Je pense qu’une partie d’entre eux pourrait se

spécialiser en prévention, primaire mais aussi secondaire précoce, c’est-à-dire la période

initiale des pathologies, lorsqu’elles sont les plus accessibles à un traitement. Les mesures

actuelles de dépistage des cancers attendent du médecin généraliste de multiples rôles, avec

pour constante sa connaissance des patients et sa capacité à communiquer avec eux. Il peut

simplement donner et expliquer la réalisation d’un test (dépistage du cancer colo-rectal), mais

aussi maîtriser un geste (palpation mammaire pour le dépistage du cancer du sein ; frottis

pour le dépistage du cancer du col de l’utérus). Je souhaite en particulier l’acquisition de

connaissances spécifiques, et de compétences techniques, pour le dépistage. Le généraliste a

devant lui un domaine d’expertise à s’approprier : la prévention de premier recours. Parmi les

outils à sa disposition, la dermoscopie occupe une place de choix : accessible en termes de

coût et de formation, avec un impact très favorable sur le dépistage cancérologique.

Outre le bénéfice de santé publique, j’y vois la possibilité d’élever chaque médecin à

son plus haut niveau de compétences. Le généraliste apportera aux patients l’étendue de ses

connaissances, lui dont le métier est fondé sur la diversité des champs nosologiques. Le

dermatologue offrira quant à lui la précision pour dénouer les cas épineux, valorisant

pleinement la profondeur de son expérience sur les pathologies cutanées. Chacun pourra de

cette manière accomplir le mieux possible la mission attribuée par sa formation. Cette notion

de complémentarité doit être réaffirmée, de nombreux patients demandant encore un courrier

d’adressage, sans envisager un examen préalable par leur médecin traitant.

Enfin, la dermoscopie offre des algorithmes clairs pour guider le raisonnement médical,

avec de hautes performances diagnostiques. Elle permet aux généralistes de se réapproprier

85
un champ nosologique parfois délaissé. Entre aimer et connaître existe un lien étroit.

Apprendre à décrypter les signes dermatologiques et dermoscopiques permettra, je l’espère,

de faire aimer cette discipline au plus grand nombre.

La situation de tension démographique conduit à une adaptation des pratiques de

chacun, pour le bénéfice de tous. Il s’agit d’établir un réseau de confiance, fondé sur un

transfert de compétences vers le généraliste, et d’un accompagnement dans son

apprentissage.

5 Conclusion
Ce travail de thèse a permis d’incorporer la dermoscopie, ainsi que son utilisation pour

la téléexpertise, dans la pratique habituelle de la majorité des généralistes de la MSP de Sillé-

le-Guillaume.

Nos résultats encouragent la formation des généralistes à de nouvelles techniques pour

élargir et renforcer leurs compétences diagnostiques, en particulier en dermatologie.

La dermoscopie invite à renforcer la relation entre médecins généralistes et

dermatologues, ainsi qu’à améliorer le parcours de soins pour tous, médecins comme patients.

Ce travail de thèse ouvre également des perspectives pour développer le rôle de

prévention des médecins généralistes en France, et accroître leur autonomie dans le dépistage

de premier recours.

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50. Fiche technique du dermatoscope Delta 20 T Heine [Internet]. [cité 17 janv 2022]. Disponible
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pe+Heine+Delta+20T.html?gclid=EAIaIQobChMIi5iLuc249QIVVZ_VCh1wXAKGEAAYAS
AAEgLFdvD_BwE

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55. Lebeau JP. Initiation à la recherche qualitative en santé: le guide pour réussir sa thèse ou son
mémoire. Puteaux] [Paris: Global média santé CNGE productions; 2021.

90
7 Liste des figures

Figure 1 ..................................................................................................................... 15

Figure 2 ..................................................................................................................... 16

Figure 3 ..................................................................................................................... 30

Figure 4 ..................................................................................................................... 37

Figure 5 ..................................................................................................................... 44

Figure 6 ..................................................................................................................... 46

Figure 7 ..................................................................................................................... 66

Figure 8 ..................................................................................................................... 84

8 Liste des photographies

Photographie 1 ........................................................................................................... 25

Photographie 2 ........................................................................................................... 26

Photographie 3 ........................................................................................................... 26

Photographie 4 ........................................................................................................... 43

Photographie 5 ........................................................................................................... 46

Photographie 6 ........................................................................................................... 46

Photographie 7 ........................................................................................................... 48

Photographie 8 ........................................................................................................... 48

Photographie 9 ........................................................................................................... 50

Photographie 10 ........................................................................................................ 50

Photographie 11 ........................................................................................................ 52

91
Photographie 12 ........................................................................................................ 52

Photographie 13 ........................................................................................................ 54

Photographie 14 ........................................................................................................ 54

Photographie 15 ........................................................................................................ 57

Photographie 16 ........................................................................................................ 57

Photographie 17 ........................................................................................................ 60

Photographie 18 ........................................................................................................ 60

Photographie 19 ........................................................................................................ 62

Photographie 20 ........................................................................................................ 62

9 Liste des tableaux

Tableau I .................................................................................................................. 20

Tableau II .................................................................................................................. 22

Tableau III ................................................................................................................. 28

10 Table des matières

LISTE DES ABBREVIATIONS ...................................................................................... 9

RESUME .................................................................................................................... 10
INTRODUCTION ....................................................................................................... 11
1.1 Genèse du projet .......................................................................................... 11
1.2 Objectifs de la thèse .................................................................................... 13
1.3 Dermoscopie et diagnostic des cancers cutanés : ........................................ 14
1.3.1 Description de l’outil et de son utilisation ............................................................14
1.3.2 Observation dermoscopique ..............................................................................15
1.3.3 Intérêt général de la dermoscopie pour l’analyse de lésions suspectes ...................16
1.3.4 Utilisateurs de la dermoscopie ...........................................................................18
1.4 Dépistages cutanés : recommandations actuelles de dépistage .................. 19
1.4.1 Situation épidémiologique .................................................................................19

92
1.4.2 Facteurs de risque du mélanome .......................................................................20
1.4.3 Phototypes cutanés ..........................................................................................21
1.4.4 Les recommandations de dépistage cutané .........................................................23
1.5 Démographie médicale et relation entre les partenaires médicaux ............ 29
1.5.1 Démographie ...................................................................................................29
1.5.2 Rôle du généraliste ...........................................................................................30
1.5.3 Relations entre généralistes et spécialistes en ville et à l’hôpital............................31
1.6 Téléconsultation et téléexpertise ................................................................. 32
1.6.1 Législation et définitions ...................................................................................32
1.6.2 Télédermatologie .............................................................................................32
2 POPULATION ET METHODE .......................................................................... 35
2.1 Population .................................................................................................... 35
2.2 Critères de jugement : ................................................................................. 35
2.3 Outils et méthodologie pédagogiques .......................................................... 36
2.3.1 Achat de dermoscope .......................................................................................36
2.3.2 Choix d’algorithme ...........................................................................................36
2.3.3 Téléexpertise et choix de plateforme ..................................................................39
2.3.4 Déroulement de la formation .............................................................................40
2.4 Méthodologie d’évaluation et recueil des données ...................................... 62
3 RESULTATS ................................................................................................... 65
3.1 Auto-questionnaire et entretiens semi-dirigés ............................................ 65
3.1.1 Participation des généralistes et satisfaction vis-à vis de la formation ....................65
3.1.2 Utilisation de la dermoscopie .............................................................................66
3.1.3 Téléexpertise ...................................................................................................67
3.2 Résultats des quiz ........................................................................................ 70
3.3 Restitution des séances de formation .......................................................... 70
3.3.1 Séance 1 : Introduction à la dermoscopie (9/07/2020) ........................................70
3.3.2 Séance 2 : Lésions pigmentées (10/09/2020) .....................................................72
3.3.3 Séance 3 : Lésions mélanocytaires (7/12/20) .....................................................72
3.3.4 Séance 4 : Lésions pigmentées du visage (4/01/21) ............................................73
3.3.5 Séance 5 : Structures vasculaires (15/02/21) .....................................................74
3.3.6 Séance 6 : Rappels (19/04/21)..........................................................................74
3.3.7 Séance 7 : Diagnostiquer un mélanome – Approfondissement (28/06/2021) ..........77
3.3.8 Séance 8 : Kératose actinique, carcinome épidermoïde et Bowen (2/11/21) ...........78
3.3.9 Séance 9 : Challenge dermoscopique inter-pôles par équipes (9/12/21) ................79
4 DISCUSSION ................................................................................................ 80
4.1 Forces et faiblesses ..........................................................................................80
4.2 Dermoscopie et dermatologie en médecine générale .................................. 81
4.3 Relations entre généralistes et dermatologues ........................................... 82
4.4 Plaidoyer pour une autre vision du médecin généraliste ............................. 84
5 Conclusion .................................................................................................... 86
6 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................... 86
7 LISTE DES FIGURES ..................................................................................... 91

93
8 LISTE DES PHOTOGRAPHIES ........................................................................ 91
9 LISTE DES TABLEAUX ................................................................................... 92
10 TABLE DES MATIERES .................................................................................. 92
11 ANNEXES ...................................................................................................... 94

11 Annexes

Annexe 1 :

Equivalences entre épaisseur, profondeur d’invasion et niveau de CLARK

Stade synthétique (Summary Epaisseur : indice de Niveau de

Stage) BRESLOW CLARK

In situ In situ I

Localisé ≤ 0.75 mm II

0.76 à 1.5 mm III

≥ 1.5 mm IV

Extension régionale cutanée Traversant la totalité du derme V

Invasion de nœuds lymphatiques Nœuds lymphatiques à partir

du site primitif

Invasion à distance et métastases Cartilage sous-jacent, os,

muscle ou localisations

métastatiques

Traduction à partir de Summary Stage 2018 (19)

94
Annexe 2 :

Nom du généraliste :

Examen clinique Utilisation du Demande de Adressage direct

d’une lésion dermoscope téléexpertise au dermatologue

cutanée Oui=O ou Non=N Oui=O ou Non=N Oui=O ou Non=N

Mois de l’examen

(chiffre ou lettres)

Fiche d’utilisation du dermoscope proposée en début de cycle de formation

Annexe 3 :

Questionnaire d’auto évaluation à 6 mois :

1/ A quelle fréquence utilisez-vous la dermoscopie ?

☐ Moins d’une fois par mois

☐ Moins d’une fois par semaine

☐ Plusieurs fois par semaine

☐ Tous les jours

2/ Avez-vous lu les diaporamas de formation qui vous ont été transmis ?

☐ Non

☐ Quelques-uns

☐ La plupart

☐ Tous

95
3/ A combien estimez-vous votre confiance dans la dermoscopie en général pour

faire le diagnostic d’une lésion suspecte ? De 1 pour aucune confiance à 10 confiance

totale.

4/ A combien estimez-vous votre capacité à faire un diagnostic dermoscopique ?

De 1 pour aucune capacité à 10 une capacité de dermatologue.

5/ A combien estimez-vous votre satisfaction concernant la formation

dermoscopique qui vous a été apportée ? De 1 pour aucune satisfaction à 10 une

satisfaction totale.

6/ Commentaires et suggestions :

Annexe 4 :

Guide pour les entretiens semi-dirigés avec les généralistes

1/ Dans quels buts utilisez-vous le dermoscope ?

(Pour vous rassurer, pour chercher des signes de malignité, pour se former, par curiosité…)

2/ Pour quels types de lésions utilisez-vous le plus souvent le dermoscope ?

3/ Utilisez-vous le dermoscope sans envoyer de demande de téléexpertise ?

4/ Envoyez-vous des demandes de téléexpertise sans photo dermoscopique ?

Dans quels cas ? Pour quelles raisons ?

5/ Quels sont les éléments que vous renseignez systématiquement dans les demandes de

téléexpertise ?

6/ Etes-vous satisfaits des réponses de téléexpertise ? Pour quelles raisons particulières ?

96
7/ Quels sont les retours du dermatologue au généraliste sur son adressage ?

8/ Comment estimez-vous l’utilisation de Qimed ?

Annexe 5 :

Guide pour les entretiens semi-dirigés avec les dermatologues

1/ Quels sont les éléments indispensables devant être renseignés dans une demande de

téléexpertise ?

2/ Quels sont les éléments qui manquent le plus souvent dans une demande de téléexpertise ?

3/ Depuis quand recevez-vous des demandes de téléexpertise avec photo de dermoscopie ?

4/ Est-ce que les photos de dermoscopie reçues sont d’une qualité suffisante ?

Jamais - Parfois – Souvent – La plupart du temps – Toujours

5/ Est-ce que l’ajout d’une photo de dermoscopie prise par les généralistes vous aide dans

votre PEC ?

Jamais - Parfois – Souvent – La plupart du temps – Toujours

6/ Quel est votre avis sur Qimed ?

7/ Quel est votre avis sur la dermoscopie en médecine générale ?

97
 General practitioners training to the dermoscopy in a health area
Inclusion and assessment of the Multidisciplinary Group Practice
at Sillé-le-Guillaume (Sarthe)

Background: Dermoscopy, as a non-invasive technique, improves the skin cancer screening,

ABSTRACT
especially for melanoma. It is rarely used by French general practitioners (GPs), despite its
benefits and accessibility, contrary to other countries like Australia. Facing a lack of
dermatologists, Dr Sabine PEDAILLES (dermatologist in the Hospital of Alençon-Mamers) has
been providing training on dermoscopic screening to the GPs, paramedics and pharmacists in
the Orne, since 2020. Combined to the teleexpertise, this skill transfer improves the health
care pathway. My thesis aimed to assess the benefits of dermoscopic training for GPs,
combined with the usage of teleexpertise. Consequently, we included the GPs of the
Multidisciplinary Group Practic (MGP) of Sillé-le-Guillaume in the program of Dr PEDAILLES
and set up their follow-up.
Methods: We delivered a dermoscopic training with illustrated quizzes to these GPs, of 9
sessions over 18 months. By a joint quantitative-qualitative method, quizzes on clinical cases
have assessed their acquisition of dermoscopic skills; then self-questionnaire and semi-
directed interviews have assessed the lasting use of dermoscopy in the GP’s current practice,
their satisfaction with the training and their degree of confidence in their diagnostic abilities.
To cover the use of dermoscopy in the MGP’s care network, I have also conducted
complementary semi-structured interviews with the teleexperts dermatologists.
Results: GPs involved themselves, buying 5 dermoscopes. The rate of participation in the
training sessions was on average 75%, with an overall satisfaction rating of 9.6 out of 10. At
10 months, 60% of the respondents were using dermoscopy several times a week. All the GPs
and dermatologists were satisfied with the teleexpertise
embedding additional dermoscopy photos. The increased speed of responses and shortening
of delays (before a possible appointment with the specialist), were highlighted during the
interviews as real improvements of patient care. The training offered corresponded to the
needs and expectations of the participants.
Analysis: This long-term training has made it possible to permanently establish dermoscopy
in the current practice of GPs at the MGP of Sillé-le-Guillaume. The addition of dermoscopy
to skin examination and tele-expertise support improves the care pathway from the point of
view of both GPs and dermatologists.

Keywords: general practice; general practitioner; MGP; Multidisciplinary Group Practice; dermatology;
dermatologist; dermoscopy; dermatoscopy; dermoscope; dermatoscope; tele-expertise;
teleconsultation; prevention; health care pathway.
 RIOULT Guillaume
Formation des généralistes à la dermoscopie dans un territoire de santé
Inclusion et évaluation de la Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP)
de Sillé-le-Guillaume (Sarthe)

Introduction : La dermoscopie, technique non invasive, améliore le dépistage des cancers Introduct
RÉSUMÉ

cutanés, particulièrement le mélanome. Elle est très peu employée par les généralistes
cancers cu
français malgré ses bénéfices et son accessibilité, contrairement à certains pays comme
l’Australie. Répondant au manque de dermatologues, le Dr Sabine PEDAILLES (dermatologue généralist
au Centre Hospitalier d’Alençon-Mamers) enseigne le dépistage dermoscopique depuis 2020
certains p
à des généralistes, paramédicaux et pharmaciens ornais. Associé à la téléexpertise, ce
transfert de compétences améliore réseau et parcours de soins. Sabine PED
Ma thèse a pour but d’évaluer la formation des généralistes à la dermoscopie, combiné à la
dépistage
téléexpertise. Pour cela, nous avons inclus les généralistes de la Maison de Santé
Pluriprofessionnelle (MSP) de Sillé-le-Guillaume dans le programme du Dr PEDAILLES. pharmacie

Méthodes : Nous avons délivré une formation dermoscopique aux généralistes, avec quiz réseau et
illustrés, en 9 séances sur 18 mois. Par une méthode mixte quanti-qualitative, des quiz sur
Ma thèse a
cas cliniques ont évalué l’acquisition de compétences dermoscopiques ; puis des auto-
questionnaires et entretiens semi-dirigés ont évalué le maintien de l’usage de la dermoscopie à la téléex
dans la pratique courante des généralistes, leur satisfaction concernant la formation et leur
Pluriprofes
degré de confiance dans leurs capacités diagnostiques. J’ai effectué des entretiens semi-
dirigés complémentaires avec des dermatologues téléexperts, pour une approche globale de Méthodes
l’usage de la dermoscopie dans le réseau de soins de la MSP de Sillé-le-Guillaume.
quiz illustr
Résultats : Les généralistes se sont investis en achetant 5 dermoscopes. Le taux de
participation aux séances de formation était en moyenne de 75%, avec une note de des quiz s
satisfaction globale de 9,6 sur 10. A 10 mois, 60% des répondants utilisaient la dermoscopie
puis des
plusieurs fois par semaine. Tous les généralistes et dermatologues étaient satisfaits de la
téléexpertise avec ajout de photos de dermoscopie. Les entretiens semi-dirigés identifient la l’usage de
rapidité des réponses et le raccourcissement des délais (avant un éventuel rendez-vous avec
concernan
le spécialiste) comme des améliorations notables des soins. La formation proposée
correspondait aux attentes des participants.
Analyse : Cette formation au long cours a permis d’implanter durablement la dermoscopie
dans la pratique courante des généralistes de la MSP de Sillé-le-Guillaume. L’adjonction de la
dermoscopie à l’examen cutané et aux demandes de téléexpertise améliore le parcours de
soin du point de vue des généralistes et des dermatologues.

Mots-clés : médecine générale ; médecin généraliste ; MSP ; Maison de Santé Pluriprofessionnelle ;

dermatologie ; dermatologue ; dermoscopie ; dermatoscopie ; dermoscope ; dermatoscope ;
téléexpertise ; téléconsultation ; prévention ; parcours de soin.