À remplir par le patient

Volet administratif 1/2

Fiche de pré-admission

À RETOURNER À :
Cliniques d’Addictologie Info Service Copie des pièces obligatoires à joindre :
3055 Avenue de Prades
 Carte mutuelle
66000 Perpignan
Mail : cliniques.addictologie@inicea.fr  Attestation de sécurité sociale à jour
Tél : 0 806 231 231 - Fax : 04 68 68 51 54

IDENTITÉ DU PATIENT (écrire en lettres majuscules)

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe :  F  M

Nom de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone (fixe) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone (portable) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PERSONNE À PRÉVENIR

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lien de parenté : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ASSURANCE MALADIE + joindre l’attestation de droits

N° de Sécurité Sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom de la caisse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse de la caisse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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MUTUELLE + joindre l’attestation de carte mutuelle

Nom de la Mutuelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N°Adhérent : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse de la Mutuelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Téléphone de la Mutuelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PROTECTION JURIDIQUE si concerné

Nom de l’organisme : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Tuteur  Curateur

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LOGEMENT + joindre attestation si hébergé

 Domicilié  Sans Domicile  Foyer  Autre Précisez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Les données personnelles font l’objet d’un traitement informatisé et conformément à la loi du 6 janvier 1978,
vous disposez d’un droit d’accès et de rectification sur les données vous concernant.
À remplir par le patient
Volet administratif 2/2

Fiche de pré-admission

INFORMATIONS IMPORTANTES

CONCERNE TOUTES LES PERSONNES HOSPITALISÉES

sur nos établissements spécialisés

Pour le retour au domicile, il est demandé de prévoir la somme d’argent nécessaire à l’achat du billet
de train ou tout autre moyen de transport.
Les cliniques ne disposent pas de fonds spéciaux afin d’avancer cet argent.

CONCERNE UNIQUEMENT
les personnes en transfert direct

Ne pas oublier d’apporter votre bulletin de sortie si vous venez en transfert d’un autre établissement.

Dans le cas où vous auriez besoin d’un accompagnement social

Lors de votre admission au sein de nos structures, veuillez-vous munir des numéros d’identifiants
ainsi que de vos codes confidentiels, suivant votre situation administrative. CAF (concernant les
prestations RSA, APL) ; Pôle Emploi (allocation chômage : Allocation Retour à l’Emploi, Allocation
Spécifique de Solidarité) ; CPAM (du site Ameli.fr concernant la CSS) ; MSA ; pour les indépendants
(Sécurité sociale des indépendants).
Ces numéros d’identifiants et codes confidentiels nous permettrons de maintenir vos droits aux
prestations suivant votre situation.

Date :

Signature du patient hospitalisé : Signature du représentant légal,

le cas échéant tuteur :
À remplir par le patient
Volet hôtelier 1/1

Fiche de pré-admission

POUR GARANTIR VOTRE CONFORT, VOTRE INTIMITÉ

ET VOTRE BIEN-ÊTRE DURANT VOTRE SÉJOUR

Souhaitez-vous une chambre particulière selon les disponibilités de la clinique ?

 Oui  Non

Souhaitez-vous la télévision ?

 Oui  Non

Souhaitez-vous d’ores et déjà que nous vous garantissions la réservation d’une chambre particulière ?

 Oui  Non

Le choix de votre niveau de confort hôtelier et des services associés, sera abordé et défini avec la Conseillère
Clientèle de la clinique, le jour de votre admission.

Les données personnelles font l’objet d’un traitement informatisé et conformément à la loi du 6 janvier 1978,
vous disposez d’un droit d’accès et de rectification sur les données vous concernant.
À remplir par le patient
1/1

Fiche de pré-admission

LETTRE DE MOTIVATION OBLIGATOIRE

Vous devez nous expliquer avec sincérité vos objectifs en intégrant une clinique spécialisée en addictologie,
les raisons qui vous poussent à vouloir décrocher de votre addiction, et également, dans votre lettre de
motivation, retracer votre parcours.

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À remplir par la personne qui héberge
1/1

Fiche de pré-admission

ATTESTATION D’HÉBERGEMENT

Je soussigné(e), Mr ou Mme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
né(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
demeurant à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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atteste sur l’honneur héberger à mon domicile ci-dessus mentionné :

Mr ou Mme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
né(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je m’engage à sa sortie d’hospitalisation à poursuivre cet hébergement.

Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature de l’hébergeur :

Code Pénal – Article 441−1

Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et
accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la
pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant
des conséquences juridiques. Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et
de 45 000 euros d’amendes.