1ère année du Mastère de Thérapie Comportementale et Cognitive

FMT, le 22 – 05 - 2021

Prise en charge TCC du TAG

Pr Ag. AS Bannour
OBJECTIFS
 Définir le TAG
 Porter le diagnostic du TAG
 Définir un modèle comportemental et cognitif du TAG
 Décrire les modalités d’évaluation en thérapie comportementale et
cognitive du TAG
 Faire une analyse fonctionnelle du TAG
 Décrire les principaux modules de la thérapie comportementale et
cognitive du TAG
INTRODUCTION
 Données épidémiologiques
 3ème troubles psychiatriques (après phobies et dépression majeure)
 Prévalence sur la vie 3 à 5%
 Prévalence ponctuelle en médecine générale: 5 à 15%
 Sexe ratio F/H = 2
 Début entre 18 et 35 ans, surtout aux environs de 20 ans
 Lien avec événements de vie majeurs : séparation et perte d’emploi
 Co-morbidités fréquentes
 Troubles dépressifs: 70,6 %
 Trouble anxieux: 55,9 %
 Données thérapeutiques
 Objectif de la prise en charge du TAG (HAS 2001)
 Amélioration symptomatique

 Réapparition du bien-être

 Réduction de l’handicap social

 Méta-analyse de Gould et al. (1997)

 35 études contrôlées et 4000 patients

 TCC et pharmacothérapie ont une efficacité égale

 Groupes TCC : moins de perdus de vue et un maintien des effets bénéfiques plus
important

 Experts de la commission inserm

 TCC aussi efficaces que psychotropes

 Niveau de preuve de grade A

RETENIR LE DIAGNOSTIC DU
TAG
VIDEO…
  Recueillir les symptômes de l’anxiété
Somatiques
• Cardio-vasculaires:
palpitations, tachycardie,
sensation de chaleur…
• Respiratoires: dyspnée,
polypnée, boule dans la gorge
• Neuro-sensoriels: vertiges,
paresthésies, douleurs,
crampes, tremblements,
sueurs…
• Digestifs: diarrhée, douleur
abdominale / Urinaires:
pollakiurie
• Modifications de l’appétit
/Troubles du sommeil
Cognitifs
• Émotions (composante
psychique): peur, anxiété,
nervosité, fébrilité, tension…
• Monologue interne: « j’ai peur
de tomber », « je ne pourrai
pas réussir », …
• Troubles attentionnels: Hyper-
vigilance, hyper-attention
• Dépersonnalisation,
déréalisation
• Conséquences intellectuelles:
difficultés d’attention, de
concentration, de mémoire,
distractibilité
Comportementaux
• Inhibition: incapacité à agir,
repli sur soi
• Agitation anxieuse:
déambulation, mouvements
désordonnés, crispation,
impatience…
• Conduites d’évitement ou
d’échappement
• Conduites de réassurance:
rituels, objets contra-
phobiques, dépendance aux
autres…
  Définir le syndrome anxieux

Syndrome anxieux d’évolution chronique et continue

Anxiété généralisée, persistante et flottante avec attente
craintive (anticipation de malheurs, inquiétude, intolérance à
l’incertitude, ruminations, sensation d'être «à bout»)
Tension motrice (agitation fébrile, céphalées de tension,
tremblements, incapacité à se détendre)
Troubles neurovégétatifs (sensation de «tête vide»,
transpiration, tachycardie, gêne épigastrique…)
  Quel diagnostic retenez vous?

Eliminer une cause organique ou toxique

Médicaments: Corticoïdes, Lévothyrox, β2
Neurologie, Pneumologie, Cardiologie, mimétique…
Endocrinologie, Perturbations métaboliques… Toxiques: Tabac, café, Alcool , Cannabis,
Amphétamine, Cocaïne…

Spécifier le type de trouble anxieux

Le trouble anxieux généralisé (TAG)
Les troubles phobiques Le troubles obsessionnel-compulsif (TOC)
Le trouble panique L’état de stress aigu et l’état de stress post-
traumatique
 Critères DSM-IV
A. Anxiété et soucis excessifs « attente avec appréhension » survenant
la plupart du temps durant au moins 06 mois concernant un certain
nombre d’événements ou d’activités « tel le travail ou les
performances scolaires »
B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation
C. L’anxiété et les soucis sont associés à trois « ou plus » des six
symptômes suivants « dont au moins certains symptômes présents la
plupart du temps durant le s 06 derniers mois ».
1) Agitation ou sensation d’être survolé ou à bout.
2) Fatigabilité.
3) Difficultés de concentration ou trous de la mémoire.
4) Irritabilité.
5) Tension musculaire.
6) Perturbation du sommeil « difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu
agité et non satisfaisant ».
CONCEPTUALISATION DU
CAS
 Modèle comportemental et cognitif
Et Si…?:
Evénements de vie: Enchainement d’idées
Une situation externe (ex: retard négatives, catastrophiques
d’un ami, promotion)
Une situation interne (ex: maladie Envisager le pire du pire
physique)

Intolérance à l’incertitude

Surestimation de l’utilité de
s’inquiéter
Inquiétude/souci

Anxiété

Réaction excessive au
État émotionnel Évitement cognitif
problème
  Définition menaçante des
situations ambiguës

 Évaluation élevée d’un risque

Inquiétude/souci
potentiel

 Génération de scénarios négatifs

dans des situations incertaines
  Croyances erronées à l’égard de
l’inquiétude
Surestimation de l’utilité  pour se motiver
de s’inquiéter  aide à prévenir et à résoudre les
problèmes
 permet d’éviter le pire
 pour ne pas penser à des choses plus
graves
Inquiétude/Souci  réduit les conséquences émotionnelles
négatives
 est un trait de personnalité immuable
 indique que l’on est quelqu’un de
responsable
  L’inquiétude liée au fait de mal tolérer
les événements à venir
indépendamment de leurs conséquences
 Le fait que les événements ne surviennent
Intolérance à pas favorise le développement des croyances
erronées à l’égard des inquiétudes
l’incertitude
 Les sujets expriment une plus grande
probabilité subjective que l’événement
Inquiétude/Souci problématique se produise.

 Les sujets se représentent plus

facilement les raisons pour que
l’événement négatif se produise que les
raisons pour qu’il ne se produise pas
  L’inquiétude nuit au processus de résolution de
problèmes et contribue à l’évitement cognitif
 Recherche d’informations supplémentaires pour
Inquiétude/Souci augmenter le niveau de certitude (hypervigilance)
 Évitement des informations menaçantes
susceptibles de générer des symptômes anxieux
(passivité).
Anxiété

 Souci est une production à contenu verbal qui

passe par les pensées et inhibe les images
Évitement Réaction excessive  Cette inhibition empêche la réponse émotionnelle
cognitif au problème nécessaire aux phénomènes d’habituation et
d’extinction.
 Les ruminations permettent de contrôler l’émotion
en focalisant l’attention sur le contenu verbal du
souci
Aspects pratiques: conceptualisation

 En un seul groupe
 Recueillir les éléments manquants pour
élaborer le modèle du trouble…

 Jeux de rôle:
 Expliquer à la patiente sa pathologie selon le
modèle comportemental et cognitif…
ÉVALUATION
 Questionnaires
 Échelle d’anxiété d’Hamilton
 Mesure la sévérité de l’anxiété-état
 14 items cotés de 0 à 4
 Normes
 0-5 : absence d’anxiété
 6-14 : anxiété mineure
 15 et + : anxiété majeure
 Échelle de Covi
 Mesure globale de l’anxiété-état par hétéro-évaluation
 décrit l’anxiété à travers le discours du patient, son
comportement et ses plaintes
 3 items cotés de 0 à 4
 Normes
 Un score de 3 : absence de symptômes
 Un score de 15 : haut degré de détresse
 Sc. « Anxieux » (10,4) > Sc. « Dépressifs » (8,3)
 Questionnaire sur les inquiétudes du Penn State
(QIPS)
 Mesure le trait anxieux, caractéristique du TAG
 Le QIPS ne permet pas d’identifier le sujet des
inquiétudes du patient
 Auto-questionnaire de 16 items
 Pourquoi s’inquiéter ?
 Autoquestionnaire destiné aux patients ayant un
TAG.
 Deux facteurs
 L'inquiétude prévient ou minimise les résultats négatifs
(items 1-2-4-5-6-7-10-12-14-15-17-19)
 L'inquiétude permet de trouver une solution (items 3-8-
9-11-13-16-18-20)
 Intolérance à l’incertitude
 Auto-questionnaire visant à comprendre les raisons
qui font que les sujets s'inquiètent
 Auto-observation 1: « Pensées automatiques »

Situation Émotions Pensées Comportement

automatiques
Regarder son Anxiété Je n’arriverai pas Déambulation
planning de Inquiétude à tout boucler Demande d’aide
consultation de la Crispation Je ne sais pas
journée comment je vais
m’en sortir
6/10 J’en ai assez de
tout ce travail
 Auto-observation 2: « Soucis »

Moment Événement Souci (description Intensité de

(date, heure) précise) l'anxiété (0 à 10)
Vendredi 07 juin Rien (sinon départ à "Et si la présentation ne 7/10
à 7h Sfax l’après midi) s’ouvrira pas à l’atelier?"
Samedi 08 juin à L’indicateur de "Et si la réserve en 8/10
8h30 carburant s’allume carburant s’épuise et la
voiture tombe en panne
sèche, le moteur est
endommagé et la voiture
est fichue?«

"Catastrophe pour ma
journée de travail !"
Jeux de rôle

 Expliquer à la patiente la tâche à réaliser à

domicile…
PRISE EN CHARGE
COMPORTEMENTALE ET COGNITIVE
 Modèle comportemental et cognitif
Et Si…?:
Evénements de vie: Enchainement d’idées
Une situation externe (ex: négatives, catastrophiques
retard d’un ami, promotion)
Une situation interne (ex:
Envisager le pire du pire
maladie physique)

Thérapie
Intolérance
cognitive:
à
contenu
l’incertitude
des soucis

Thérapie
Surestimation
cognitive:
de
l’utilité
fonctiondedes
s’inquiéter
soucis
Inquiétude/souci

Anxiété

Thérapie comport.: Thérapie

Réaction cognitive:
excessive
TCC
Étatdes
émotionnel
émotions Évitement cognitif
Exposition aux pensées Résolution
au problème
de PB
 Thérapie cognitive: « fonction du soucis »
 Expliquer le phénomène de la surestimation de l'utilité des inquiétudes
 Explorer les convictions du patient à ce propos:
 c'est motivant
 il vaut mieux se préparer au pire
 penser aux problèmes les éloigne
 ça me motive et ça me donne des solutions pour gérer mon anxiété…
 Exercices en séances
 Choisir une inquiétude
 Quels sont vos arguments pour penser qu'elle est utile ?
 Quels sont vos arguments si vous deviez me convaincre qu'elle n'est pas utile ?
 Actuellement, la considérez-vous utile ou non ?
 Exercices à domicile
 Restructuration cognitive: « contenu du
souci »
 Prendre des exemples simples pour identifier les pensées
automatiques
 Demander de noter les pensées et d’utiliser un carnet à
colonnes
 Demander de trouver d’autres pensées plus adaptées
 Identification du type de distorsions cognitives
 Surestimation de la probabilité de survenue d’un événement négatif
 Évaluation d’un événement mineur comme potentiellement menaçant
 Discuter: probabilité de survenue, éléments pour et contre…)
 Jeux de rôle 1
 G1: Exercices en séances
 Choisir une inquiétude
 Quels sont vos arguments pour penser qu'elle est utile ?
 Quels sont vos arguments si vous deviez me convaincre
qu'elle n'est pas utile ?
 Actuellement, la considérez-vous utile ou non ?

 + Exercices à domicile
 Jeux de rôle 2
 G2: trouver des pensées alternatives
Situation Émotions Pensées Pensées Intensité de
automatiques alternatives l'anxiété (0 à
10)
Regarder son Anxiété Je n’arriverai pas C’est une journée 4/10
planning de Inquiétude à tout boucler Habituelle
consultation de Crispation
la Je ne sais pas Je vais bien
journée comment je vais m’organiser pour
6/10 m’en sortir ne par perdre trop
de temps
J’en ai assez de
tout ce travail

• + Exercices à domicile
 Exposition aux pensées
 Expliquer l'évitement et la neutralisation : définition,
exemples, problèmes posés
 Choisir un scénario catastrophe
 Le faire rédiger dans le détail
 Exposition en séance (prolongée, sans évitements ni
neutralisation…)
 Expositions au quotidien
 Jeux de rôle
 Choisir une situation et faites une exposition aux
pensées
Moment Événement Souci (description Intensité de
(date, heure) précise) l'anxiété (0 à 10)
Vendredi 07 juin Rien (sinon départ à "Et si la présentation ne 7/10
à 7h Sfax l’après midi) s’ouvrira pas à l’atelier?"

Samedi 08 juin à L’indicateur de "Et si la réserve en 8/10

8h30 carburant s’allume carburant s’épuise et la
voiture tombe en panne
sèche, le moteur est
endommagé et la voiture
est fichue?"
"Catastrophe pour ma
journée de travail !"
 La résolution de problème
 L’attitude face au problème
 Sa perception,
 Son attribution causale
 Son évaluation.
 Son contrôle perçu.
 Son engagement en temps et en efforts

 Orientation adaptée face aux problèmes

 Identifier les problèmes (utiliser les émotions négatives)
 Les qualifier (à court-terme et contrôlables, ou à long terme et incontrôlables ?)
 Les accepter comme inhérents à la vie quotidienne
 Les considérer comme des problèmes et non des menaces
 Définition du problème (un à la fois, spécifique, concret) et
formulation d'objectifs (réalistes, accessibles)

 Générer autant de solutions que possible (Brainstorming)

 Prise de décision

 Préparation et application de la solution

 évaluation des résultats

 TCC des émotions
 Le contrôle des émotions négatives
 Identifier les situations génératrice d’émotion négative (colère,
culpabilité…)
 Apprentissage de technique de gestion des émotion (contrôle
respiratoire, relaxation corporelle, pleine conscience…)
 Combiner l’exposition aux émotions à l’approche cognitive
(observer ses pensées)
 S’entraîner dans la vie de tous les jours à s’exposer aux émotions
 Techniques de relaxation Progressive de Jacobson
 Principe
 Action sur la tension psychique en modifiant volontairement la
tension musculaire
 Importance du contrôle respiratoire toujours associé

 Apprendre au sujet à se relâcher en quelques secondes

dans une situation de stress

 Ce résultat n’est atteint qu’au prix d’un travail quotidien

pendant plusieurs semaines
PROGRAMMES EN FONCTION
DE LA NATURE DES SOUCIS
 Soucis de Type 1
 Inquiétude au sujet d’un problème immédiat et
modifiable. Ex., un souci au travail ou une échéance
financière

 Techniques Thérapeutiques
 Réévaluation de l’utilité du souci
 Résolution de problème
 Accent sur l’attitude face au problème
 Au cours de la RP, réévaluation des perceptions erronées
 Soucis de Type 2
 Inquiétude au sujet d’un problème immédiat mais non
modifiable. Ex., la maladie d’un être cher

 Techniques Thérapeutiques
 Réévaluation de l’utilité du souci et résolution de problème, comme
pour les soucis de type 1
 Les patients ont un déficit du traitement des informations
émotionnelles, le thérapeute suggère de faire face au problème en
n’évitant pas les sensations pénibles et en utilisant des stratégies de
gestion des émotions (relaxation…)
 Soucis de Type 3
 Inquiétude au sujet d’un problème improbable et non
modifiable. Ex., mourir d’une maladie ou être ruiné, sans
preuve actuelle

 Techniques Thérapeutiques
 Réévaluation de l’utilité du souci
 Exposition prolongée au scénario-catastrophe, sur le thème
d’une image menaçante et évitée
PROGRAMMES STRUCTURÉS
 Programme de Butler (1985)
 Entraînement au contrôle de l ’anxiété (manuel)
 Auto-instructions
 Décentration
 Relaxation
 Exposition aux stimuli externes évités et internes: cognitifs et physiologiques
 Limites: problèmes de concentration; le programme doit être très structuré;

 Programmes de Ladouceur et coll. (1992) et Cottraux (1992) 8 à 15 séances

 Information sur les stimuli déclencheurs d ’anxiété, souvent d ’origine interne (ruminations chroniques)
 Relaxation
 Exposition en imagination
 Restructuration cognitive (distorsions cognitives et raisonnement socratique)
 Prévention des réponses de vérification et des comportements d ’évitement.
 Programme de Craske en 7 étapes
 Information sur l ’AG
 Relaxation
 Modification cognitive: ex. surestimation du risque
 Exposition en imagination: penser le pire
 Contrôle des soucis: développer des stratégies d ’adaptation au pire
 Prévention des réponses de vérification
 Modifications des comportements subtils d ’évitement.
 Programme de Dugas and Robichaud (2007)
 Psycho éducation et conscience des inquiétudes (1 séance)
 Reconnaissance de l’incertitude et des évitements
comportementaux (3 séances)
 Réévaluation de l’utilité de du souci (1 séance)
 Entrainement à la résolution de problème (3 séances)
 Exposition en imagination (3 séances)
 Séance finale de prévention de la rechute, (1 séance)
BON TRAVAIL