Interruption volontaire de grossesse par mthode mdicamenteuse

RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

Interruption volontaire de grossesse par mthode mdicamenteuse

RECOMMANDATIONS

Dcembre 2010

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Dcembre 2010

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Largumentaire scientifique de ces recommandations est tlchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorit de sant Service documentation et information des publics 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00

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Sommaire
Recommandations .................................................................................................................4 1
1.1 1.2 1.3

Introduction ...................................................................................................................4
Thme et objectifs des recommandations Patients concerns Professionnels concerns 4 4 4

2
2.1 2.2

Stratgie mdicamenteuse ...........................................................................................4

Grossesses de moins de 7 SA Grossesses de 7 9 SA 5 6

3
3.1 3.2

Conditions de prise en charge de lIVG par mthode mdicamenteuse ...................6

Modalits gnrales Prise en charge domicile de l'IVG mdicamenteuse 6 8

Annexe. Critres dvaluation de lefficacit de la mthode dIVG .....................................10 Participants (liste avant accord de signature)......................................................................11 Fiche descriptive des recommandations..............................................................................12

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Recommandations
1 Introduction
1.1 Thme et objectifs des recommandations
Thme des recommandations Les modifications du rsum des caractristiques du produit de la Mifgyne (mifpristone) en juin 2007, notamment en termes de posologie et conditions dadministration, ont amen la Direction gnrale de la sant demander la Haute Autorit de Sant dactualiser la partie concernant linterruption volontaire de grossesse (IVG) par mthode mdicamenteuse des recommandations de lAnaes Prise en charge de lIVG jusqu 14 semaines de mars 2001. En 2007, le nombre dIVG tait valu 213 380 en mtropole ; 91 % avaient t pratiques dans un tablissement de sant (dont 75 % ralises dans un tablissement public contre 60 % en 1990 ; 5,3 % des tablissements (soit 34, dont 30 publics) ont ralis 23 % des IVG) et 9 % en ville. La moiti environ des IVG (49 %, 104 556) tait ralise par mthode mdicamenteuse (44 % ont t ralises dans des tablissements, 46 % dans le public et 38 % dans le priv). Depuis son autorisation en ville en 2004, prs dune IVG par mthode mdicamenteuse sur six (18 273 en 2007) a t ralise en cabinet libral (dans des cas par un gyncologue et dans par un mdecin gnraliste)1. Objectifs des recommandations Les objectifs de ces recommandations concernant lIVG mdicamenteuse sont de : dfinir la stratgie mdicamenteuse ; faire le point sur la ralisation de lIVG domicile.

1.2 Patients concerns

Ces recommandations concernent les femmes souhaitant une IVG par mthode mdicamenteuse.

1.3 Professionnels concerns

Ces recommandations sont destines aux gyncologues obsttriciens, gyncologues mdicaux, mdecins gnralistes, sages-femmes et tous les professionnels de sant, du secteur public ou priv, susceptibles dtre impliqus dans la ralisation dune IVG par mthode mdicamenteuse.

2 Stratgie mdicamenteuse
Dans tous les cas o cela est possible, les femmes doivent pouvoir choisir la mthode, mdicamenteuse ou chirurgicale, et recevoir une information dtaille2. Cette information renforce la satisfaction des femmes aprs IVG.
1

Donnes de la DRESS. http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/IMG/pdf/er713.pdf Un guide dinformation sur lIVG destins aux femmes majeures ou mineures est dit par le Ministre de la Sant.

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Les femmes qui choisissent la mthode mdicamenteuse plutt que la mthode chirurgicale le font essentiellement pour viter la chirurgie ou lanesthsie gnrale et avoir un meilleur contrle du processus de lIVG. Tenant compte de lautorisation de mise sur la march (AMM) de la Mifgyne , la mthode mdicamenteuse repose en France sur l'association de l'antiprogestrone mifpristone et dune prostaglandine, et elle est possible jusqu 9 semaines damnorrhe (SA). Les prostaglandines utilisables sont : le misoprostol par voie orale ; le gmprost par voie vaginale. Il faut souligner que le gmprost est rserv lusage hospitalier et est trs peu utilis en France du fait de lintensit des douleurs abdomino-pelviennes qui lui sont attribues (mme si les donnes publies sont insuffisantes) et des difficults de stockage (conglation indispensable). Lefficacit de la mthode mdicamenteuse svalue selon deux critres (cf. annexe) : le taux de succs, le succs tant dfini comme lobtention dun avortement complet sans ncessit dintervention chirurgicale, quelle quen soit lindication ; le taux de grossesses volutives ou persistantes. Les mtrorragies, tmoin de leffet du traitement mdical, surviennent dans les 3 4 h suivant la prise de prostaglandine, mais ne sont pas une preuve dexpulsion complte. Les douleurs abdomino-pelviennes induites par les contractions utrines sont quasiment systmatiques, mais sont insuffisamment values dans les tudes cliniques. Nanmoins, il est reconnu que les douleurs augmentent avec lge gestationnel et les doses utilises de prostaglandines.

2.1 Grossesses de moins de 7 SA

Pour les grossesses de moins de 7 SA (soit au maximum de 49 jours damnorrhe), il nexiste pas dtudes cliniques comparant lefficacit de la squence mifpristone misoprostol par voie orale avec la squence mifpristone gmprost. Les taux de grossesses volutives sont de lordre de 1 % pour les posologies autorises par lAMM. Les squences de traitement recommandes sont celles de lAMM de la Mifgyne : une prise de 600 mg de mifpristone par voie orale suivie, 36 48 h plus tard, de 400 g de misoprostol par voie orale ; une prise de 200 mg de mifpristone par voie orale suivie 36 48 h plus tard, de 1 mg de gmprost par voie vaginale. Lutilisation dune prise de 200 mg de mifpristone par voie orale suivie, 36 48 h plus tard, de 400 g de misoprostol par voie orale (squence hors AMM) est une pratique rapporte par les praticiens et conduisant des taux de succs comparables ceux obtenus avec une posologie de 600 mg de mifpristone, respectivement de lordre de 91 % et 93 %3. Le taux global de recours un geste daspiration endo-utrine est comparable pour ces deux doses de mifpristone. Nanmoins, il nest pas exclu que la dose de 200 mg de mifpristone puisse entraner jusqu 2,6 % de grossesses volutives de plus que la dose de 600 mg, ce qui ferait environ 2 400 grossesses volutives supplmentaires par an en France. La visite de contrle aprs deux semaines prvue par la rglementation franaise doit permettre didentifier ces grossesses persistantes, et davoir recours dans ce cas une mthode chirurgicale. Cependant, cette visite de contrle nest pas toujours ralise, et les femmes peuvent ne pas tre conscientes de la poursuite de la grossesse, ce qui peut les conduire dpasser le dlai lgal de lIVG chirurgicale (14 SA). Cela pourrait aboutir la poursuite de grossesses non prvues dont le nombre serait de lordre de 150 cas supplmentaires et
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Il est noter que le taux de succs est un peu plus lev dans les tudes franaises, de lordre de 95 % avec 600 mg de mifpristone.

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pourrait atteindre, avec les hypothses maximalistes, 300 400 cas supplmentaires par an en France avec la dose de 200 mg de mifpristone comparativement celle de 600 mg. Le rapport bnfice/risque peut de ce fait tre moins favorable avec une dose de 200 mg de mifpristone. Par consquent, le professionnel se doit dinformer la patiente dun risque possible de poursuite de grossesse, de lobligation davoir dans ce cas recours une mthode chirurgicale si linterruption de grossesse est toujours dsire et de labsolue ncessit du contrle aprs deux semaines prvu par la rglementation franaise.

2.2 Grossesses de 7 9 SA
Le traitement indiqu par lAMM de la Mifgyne est une prise de 200 mg de mifpristone suivie 36 48 h plus tard, de 1 mg de gmprost par voie vaginale. La dose de 600 mg de mifpristone, galement indique dans lAMM de la Mifgyne, ne permet pas damliorer les taux de succs et de grossesses volutives. Les taux de grossesses volutives obtenus avec la squence mifpristone gmprost sont de lordre de 0,5 % avant 8 SA et de lordre de 1,5 % entre 8 et 9 SA, quelle que soit la dose de mifpristone (200 mg ou 600 mg). Les taux de grossesses volutives obtenus avec la squence mifpristone 600 mg misoprostol 400 g par voie orale (utilis hors AMM entre 7 et 9 SA) sont suprieurs 2 %. Ce traitement est insuffisamment efficace aprs 7 SA. Il nest pas prouv que la rptition systmatique de la dose de misoprostol (non recommande par lAMM) augmente lefficacit de la squence mifpristone misoprostol jusqu 9 SA. Ladministration de 800 g de misoprostol (aprs 200 mg ou 600 mg de mifpristone) par voie vaginale (hors AMM) est plus efficace que par voie orale (hors AMM), mais entrane plus frquemment des douleurs abdomino-pelviennes que la voie orale. De trs rares cas de chocs septiques fatals Clostridium sordeli survenus aprs utilisation de misoprostol par voie vaginale et prise de mifpristone ont t dclars, sans lien de cause effet dmontr. Les cliniciens doivent connatre cette complication potentiellement fatale. Les tudes valuant lefficacit du misoprostol, aprs 200 mg de mifpristone, selon sa voie dadministration sont en faveur dune efficacit de la voie sublinguale (hors AMM) et buccale (hors AMM) comparable celle de la voie vaginale (hors AMM), et suprieure celle de la voie orale (hors AMM au-del de 7 SA) jusqu 9 SA. Cependant les donnes disponibles sont limites pour ces comparaisons. Les diarrhes, vomissements, fivres et frissons sont plus frquents avec la voie sublinguale et buccale quavec les voies vaginale et orale. Les douleurs abdomino-pelviennes sont quasiment systmatiques et perues de faon comparable pour les voies sublinguale, buccale et vaginale, et sont suprieures par rapport la voie orale.

3 Conditions de prise en charge de lIVG par mthode mdicamenteuse

3.1 Modalits gnrales
Structures de prise en charge des IVG La prise en charge de l'IVG mdicamenteuse peut se faire soit en tablissement de sant jusqu 9 SA (public ou priv) avec ou sans hospitalisation, soit hors tablissement de sant par des mdecins de ville jusqu 7 SA. Les mdecins des Centres de planification et

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dducation familiale mdicamenteuses.

(CPEF)

sont

dsormais

autoriss

pratiquer

des

IVG

Les structures de prise en charge des IVG sont soit intgres dans un tablissement de soins ayant un service de gyncologie-obsttrique ou de chirurgie, soit en convention avec un tablissement disposant d'un plateau technique permettant de prendre en charge l'ensemble des complications de l'IVG. Un mdecin de ville peut pratiquer des IVG mdicamenteuses jusqu 7 SA. Il doit justifier dune exprience professionnelle adapte et avoir pass une convention avec un tablissement de sant autoris. Accueil, organisation Toute patiente demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation dans les 5 jours suivant son appel. Plus l'IVG intervient prcocement pendant la grossesse et plus le risque de complications est faible. L'accs l'IVG doit donc tre simple et rapide. Chaque tablissement de sant prenant en charge des IVG doit disposer d'une ligne tlphonique ddie cette seule activit, connue et largement diffuse. Sauf cas exceptionnel, les IVG en tablissements de sant doivent tre ralises en hpital de jour (sjour infrieur 12 h). Consultations mdicales pralables lIVG La squence des consultations relatives lIVG mdicamenteuse dans les tablissements de sant et hors tablissement de sant est identique. Lors de la premire consultation pralable lIVG, des informations claires et prcises sont apportes la patiente sur la procdure, ainsi que sur le temps de rflexion dune semaine avant la deuxime consultation pralable lIVG. Outre cette information orale, les professionnels mettent la disposition des patientes des documents d'information crits. loccasion de la demande dIVG ou de la deuxime consultation mdicale, un entretien dinformation, de soutien et dcoute doit pouvoir tre propos systmatiquement et ralis pour les femmes qui souhaiteraient en bnficier. Il est obligatoire pour les femmes mineures. Lentretien doit tre confi des professionnels qualifis pour cet accompagnement et pour lidentification de difficults psychosociales. Lge gestationnel de la grossesse est prcis par l'interrogatoire et l'examen clinique. En secteur hospitalier, le recours une chographie pelvienne doit tre possible sur place lors de la consultation. En mdecine de ville, le recours une chographie doit tre possible dans un dlai rapide soit sur place, soit chez un chographiste correspondant habituel du mdecin. Au cours de la deuxime consultation pralable lIVG, la patiente signe un consentement crit. Cette consultation est loccasion de proposer, selon le contexte clinique, un dpistage des maladies sexuellement transmissibles dont linfection par le VIH et des frottis cervicovaginaux de dpistage. Le mode de contraception ultrieure est abord et ventuellement prescrit ds la visite prcdant l'IVG. Il est utile de tenter de comprendre les raisons de l'chec de la contraception actuelle ou de son absence. Toutes les patientes doivent disposer d'un groupage sanguin ABO-D. Consultations de prise de mdicament La premire consultation est la premire tape de ralisation effective de lIVG. Le traitement consiste en la prise de mifpristone (cf. 2).

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Une fiche de conseils sur les suites normales de l'IVG est remise la patiente ainsi qu'un numro de tlphone appeler en cas d'urgence. Le misoprostol est dlivr la patiente, si celle-ci a choisi de le prendre domicile. Une prescription dantalgiques de palier 1 (ibuprofne ou fnoprofne dose antalgique) et 2 (paractamol associ lopium, la codine ; tramadol seul ou en association avec le paractamol) lui est galement faite dans ce cas. Une mthode contraceptive est prescrite lors de cette consultation. La deuxime consultation de prise de mdicament a lieu 36 48 h plus tard. Le traitement consiste en la prise de misoprostol (jusqu 7 SA) ou de gmprost (cf. 2). Cette deuxime consultation est virtuelle lorsque le misoprostol est pris domicile par la patiente. La surveillance durant les 3 heures qui suivent la prise de misoprostol est facultative. Elle peut se justifier comme accompagnement de la patiente, et sa demande, mais na plus de vritable raison mdicale. Si la contraception est hormonale, stroprogestative ou progestative, elle doit tre dbute le jour de la prise de prostaglandine. La prvention de l'incompatibilit Rhsus doit tre ralise chez toutes les femmes Rhsus ngatif par une injection de 200 g dimmunoglobulines anti-D par voie intraveineuse ou intramusculaire. Cette prvention doit tre faite au plus tard dans les 72 h qui suivent les saignements. En cas dIVG mdicamenteuse domicile, il est recommand de faire linjection lors de la prise de mifpristone. Visite de contrle La visite de contrle, tape essentielle du suivi de lIVG, est prvue entre le 14e et le 21e jour post-IVG. Le contrle de l'efficacit de la mthode est absolument obligatoire. Il doit tre fait par un examen clinique, et un dosage de -hCG plasmatique ou bien la pratique d'une chographie pelvienne. Une IVG chirurgicale est ncessaire en cas dchec de lIVG mdicamenteuse. Ladquation de la contraception par rapport aux besoins de la patiente, sa comprhension et sa bonne utilisation doivent tre vrifies. Le cas chant, un dispositif intra-utrin peut tre mis en place, uniquement en cas de preuve de la vacuit utrine. Un accompagnement psychologique peut tre propos.

3.2 Prise en charge domicile de l'IVG mdicamenteuse

L'administration du misoprostol domicile est considre comme acceptable par les patientes. La frquence des complications de l'IVG domicile (hmorragies svres) est comparable celle des IVG ralises en milieu hospitalier. En cas de prise en dehors du domicile, il existe un risque dexpulsion sur le trajet du retour au domicile de la patiente. Il est donc possible de proposer ladministration de misoprostol domicile. Ladministration de misoprostol domicile ncessite certaines prcautions : distance entre le domicile de la patiente et le centre hospitalier rfrent limite (dlai de transport de lordre de 1 heure) et possibilit de le joindre ou de s'y rendre 24 h/24 ; choix laiss la patiente du lieu de ralisation de l'IVG, hpital ou domicile ;

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dlivrance d'informations la patiente sur la conduite tenir en cas de survenue deffets indsirables, tels que les hmorragies et la douleur, avec support crit comportant les rfrences de ltablissement consulter ; remise dune fiche de liaison la patiente contenant les lments essentiels de son dossier mdical, destine au mdecin de ltablissement mdical ; prise en charge anticipe de la douleur survenant domicile par une prescription dantalgiques de palier 1 (ibuprofne ou fnoprofne dose antalgique) et 2 (paractamol associ lopium, la codine ; tramadol seul ou en association avec le paractamol). Un arrt de travail peut tre galement envisag par avance ; il est prfrable que la patiente ne soit pas seule son domicile lors de lexpulsion ; limitation 7 SA de cette mthode ambulatoire (les douleurs sont plus importantes des ges gestationnels plus avancs) ; importance d'insister sur la ncessit de la visite de contrle pour vrifier la vacuit utrine, 14 21 jours aprs l'IVG, comportant au minimum un examen clinique et le recours facile au dosage plasmatique de -hCG ou bien l'chographie pelvienne.

Outre ces prcautions, les modalits pratiques de ralisation ncessitent, le jour de la prise de mifpristone : que les comprims de misoprostol soient confis la patiente pour qu'elle les prenne domicile 36 48 heures plus tard ; qu'une prescription systmatique dantalgiques de palier 1 et 2 (cf. ci-dessus) soit faite la patiente avant son retour domicile, en lui expliquant bien comment les utiliser ; la prvention de liso-immunisation Rhsus chez les femmes Rhsus ngatif par une injection de 200 g dimmunoglobulines anti-D par voie intraveineuse ou intramusculaire.

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Annexe. Critres dvaluation de lefficacit de la mthode dIVG

Lefficacit de la mthode dIVG mdicamenteuse svalue selon deux critres : le taux de succs, le succs tant dfini comme lobtention dun avortement complet nayant pas ncessit dintervention chirurgicale ; le taux de grossesses volutives ou persistante. Les checs de la mthode comprennent : les grossesses volutives ; les grossesses arrtes mais incompltement expulses ; les gestes endo-utrins vise hmostatique. Le taux de succs est un critre dvaluation qui dpend : du moment du contrle de lefficacit de la mthode ; de la technique de contrle (examen clinique avec dosage de -hCG plasmatique ou chographie pelvienne) ; de lexprience des mdecins, en particulier en matire dinterprtation dimages chographiques post-IVG. Cela implique la ncessit dune formation optimale des mdecins dans ce domaine afin dviter les interventions chirurgicales inutiles en cas de grossesses incompltement expulses. Le critre dvaluation taux de grossesses volutives ne doit pas tre nglig car il traduit une poursuite de la grossesse, qui conduit une interruption chirurgicale secondaire, possible jusqu 14 SA. Le taux de grossesse volutive augmente en fonction de lge gestationnel et dpend de la nature et de la dose de la prostaglandine utilise.

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Participants
Socits savantes et associations professionnelles
Les socits savantes et associations professionnelles suivantes ont t sollicites pour llaboration de ces recommandations : Collge national des gyncologues et obsttriciens franais (CNGOF) Fdration nationale des collges de gyncologie mdicale (FNCGM) Association nationale des centres dinterruption de grossesse et de contraception (ANCIC) Rseau entre la ville et l'hpital pour l'orthognie (REVHO) Association franaise pour la contraception (AFC)

Groupe de travail
Pr Bruno Carbonne, gyncologie obsttrique, Paris - prsident du groupe de travail M. Emmanuel Nouyrigat, HAS, Saint-Denis - charg et chef de projet Dr Patrice Dosquet, HAS, Saint-Denis adjoint au directeur de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins Dr lisabeth Aubeny, gyncologie mdicale, Paris Dr Bernard Bourreau, gyncologie obsttrique, Blois Dr Marie-Laure Brival, gyncologie obsttrique, Les Lilas Dr Sophie Eyraud, mdecine gnrale, Le Plessis-Robinson Dr Philippe Faucher, gyncologie obsttrique, Paris Dr Sophie Gaudu, gyncologie obsttrique, Paris Camille Thomassin, Afssaps, Saint-Denis Dr Danielle Hassoun, gyncologie obsttrique, Paris Dr Catherine Rey-Quinio, Afssaps, Saint-Denis Dr Nathalie Trignol, mdecine gnrale, Tours

Groupe de lecture
Dr Jolle Belaisch-Allart, gyncologie obsttrique, Svres Dr Georges-Fabrice Blum, gyncologie obsttrique, Mulhouse Dr Richard Boghossian, gyncologie obsttrique, Avignon Dr Grard Boutet, gyncologie mdicale, La Rochelle Dr Paul Cesbron, gyncologie obsttrique, Creil Dr Isabelle Dagousset, gyncologie mdicale, Paris Dr Philippe David, gyncologie obsttrique, Nantes Dr Annette Delabar, mdecine gnrale, Evry Dr Lise Duranteau, endocrinologie, gyncologie, Paris Pr Ulysse Gaspard, gyncologie obsttrique, Liege, Belgique Dr Martine Hatchuel, gyncologie obsttrique, Paris Pr Jacques Lansac, gyncologie obsttrique, Tours Dr Philippe Lefebvre, gyncologie mdicale, Roubaix Dr Christophe Lelaidier, gyncologie obsttrique, Montpellier Dr Brigitte Letombe, gyncologie mdicale, Lille Pr Patrice Lopes, gyncologie obsttrique, Nantes Mme Martine Leroy, Planning familial, Nantes Dr Jean-Claude Magnier, gyncologie mdicale, Paris Dr Pierre-Yves Mercier, gyncologie obsttrique, Avranches Dr Raymonde Moullier, orthognie, Nantes Dr Sylvie Osterreicher, mdecine gnrale, Blois Dr Elisabeth Paganelli, gyncologie mdicale, Tours M. Jacques Ropers, Afssaps, Saint-Denis Dr Catherine Soulat, gyncologie mdicale, Paris Dr Franoise Tourmen, orthognie, Angers Pr Beverly Winikoff, sant publique, pidmiologie, New-York, tats-Unis Dr Laurence Wittke, mdecine gnrale, Saran

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Fiche descriptive des recommandations

TITRE
Interruption volontaire de grossesse par mthode mdicamenteuse

Mthode de travail Date ddition

Recommandations pour la pratique clinique Uniquement disponible sous format lectronique Les objectifs de ces recommandations concernant linterruption volontaire de grossesse par mthode mdicamenteuse sont de : - dfinir la stratgie mdicamenteuse ; - faire le point sur la prise en charge domicile. Gyncologues obsttriciens, gyncologues mdicaux, mdecins gnralistes, sagesfemmes et tous les professionnels de sant, du secteur public ou priv, susceptibles dtre impliqus dans la ralisation dune IVG par mthode mdicamenteuse. Direction gnrale de la sant Haute Autorit de Sant (HAS), service des bonnes pratiques professionnelles Fonds publics Coordination : M. Emmanuel Nouyrigat, charg de projet et chef de projet, service des bonnes pratiques professionnelles de la HAS ; Dr Patrice Dosquet, adjoint au

Objectif(s) Professionnel(s) concern(s) Demandeur Promoteur Financement

directeur de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins Pilotage du projet

Secrtariat : Mme Isabelle Le Puil, Mme Laetitia Gourbail Recherche documentaire : Mme Frdrique Pags, avec laide de Mme Muriel Lamas, service documentation et information des publics, HAS (chef de service : Mme Frdrique Pags). Socits savantes et associations professionnelles, groupe de travail (prsident : Pr Bruno Carbonne, gyncologie obsttrique, Paris), groupe de lecture : cf. liste de participants. Les participants au groupe de travail ont communiqu leur dclaration dintrts la HAS. De janvier 2000 fvrier 2008. Actualisation octobre-dcembre 2010. M. Emmanuel Nouyrigat, HAS

Participants Recherche documentaire Auteurs de largumentaire Validation Autres formats

Dr Patrice Dosquet, HAS

Validation par le Collge de la HAS en dcembre 2010 Argumentaire scientifique tlchargeable gratuitement sur www.has-sante.fr

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