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Informations personnelles
Civilit : Nom : Nom de jeune fille : Prnom : Adresse personnelle : Adresse professionnelle :
Tl. personnel : Tl. portable : Tl. professionnel : Courriel : Date et lieu de naissance : Nationalit : Numro de Scurit Sociale :
Enseignement suprieur
Lieu / ville / institution Diplme, spcialit Anne
Informations professionnelles
Nom de votre entreprise :
Secteur dactivit : Chiffre daffaires et effectifs de lentreprise : Fonction occupe dans lentreprise : Depuis le : Les responsabilits quelle recouvre :
Prsentation personnelle
Comment envisagez-vous lvolution de votre carrire ?
en totalit en totalit
partiellement : partiellement :
.. ( .. (
prciser)
Par lentreprise
prciser)
Par un organisme financeur (ex FONGECIF, OPCA)
Procdure dadmission
Droit daccs au fichier informatique Des renseignements personnels vous sont demands dans le dossier dinscription. Luniversit Paris-Dauphine sengage, conformment la loi du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, et lUQM sengage, conformment la loi sur laccs aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (LRQ, chapitre A-2.1) prendre toutes les prcautions ncessaires pour quaucune information personnelle ne puisse tre transmise des tiers non habilits. Conformment larticle 3 de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, toute personne a le droit de connatre les informations enregistres la concernant. Date : Signature : Nom et prnom du candidat :
Veuillez prciser si vous consentez ou si vous vous opposez la transmission de votre adresse, votre numro de tlphone ou votre date de naissance aux associations des diplms de Dauphine et de lUQM, la Fondation de lUQM, aux organismes professionnels, aux chercheurs des deux universits afin de leur permettre de communiquer avec vous. Je suis daccord Je moppose
Dclaration
Je certifie que les dclarations faites par moi en rponse aux questions ci-dessus sont, dans la mesure o je puis en tre certain(e), vraies, compltes et exactes. Date : Signature :
Aucun dossier ne pourra tre trait sans lintgralit des documents cits sur la page suivante
3 photocopies de la carte d'identit ou du passeport, un extrait d'acte de naissance pour les franais; pour les candidats trangers, un document quivalent traduit par un traducteur agr, un chque de 100 pour test de slection, libell l'ordre de l'Agent Comptable de l'Universit Paris-Dauphine, 6 photos format 35 x 45 mm (photocopie ou support papier interdit) rcentes et de bonne qualit, indiquant vos nom et prnom au dos. Aucun dossier ne pourra tre trait sans l'intgralit des documents cits cidessus. Dossier de candidature retourner : Universit Paris-Dauphine Dpartement dEducation Permanente Maryth MAAOUI Place du Marchal de Lattre de Tassigny 75775 PARIS CEDEX 16