Collge des Enseignants dEndocrinologie, Diabte et Maladies Mtaboliques.

Mise jour dcembre 2004

ITEM 29 : STRILIT DU COUPLE : CONDUITE DE LA PREMIRE CONSULTATION

Objectifs pdagogiques terminaux : argumenter la dmarche mdicale complmentaires de premire intention ncessaires au diagnostic et tiologique Evaluer le retentissement de la strilit sur le couple et les examens la recherche

GNRALITS, DFINITIONS, PRVALENCES A- On considre un couple comme infertile en l'absence de grossesse aprs un an de rapports sexuels non protgs. Dans la population gnrale, 70 % des grossesses souhaites sont obtenues au bout de 6 mois, 90 % au bout d'un an. B- La fertilit d'un couple dpend de la fcondit de l'un et l'autre partenaire. Dans un couple strile, la femme est responsable de l'infcondit dans un tiers des cas et l'homme galement dans un tiers des cas. L'homme et la femme sont l'un et l'autre responsables de l'infcondit dans le dernier tiers. Dans l'ensemble, la responsabilit masculine, apprcie par une tude de l'OMS portant sur plus de 6000 couples, est d'environ 50%. L'exploration d'un couple infertile doit donc tre mene paralllement chez les 2 partenaires (Fig 1) et il ne faut pas attendre d'avoir conclu la normalit de l'exploration de la femme pour demander un spermogramme au mari !

A- L'INTERROGATOIRE : 1- Chez la femme, il prcise : a- L'ge : c'est un lment capital du pronostic : il se dtriore aprs 35 ans. b- L'anciennet de la strilit et son caractre primaire ou secondaire, c'est dire la notion d'une grossesse antrieure ou non, avec le mme ou avec un autre partenaire. c- L'ge de la pubert et des premires rgles, leur caractre rgulier ou irrgulier. d- La notion d'interruptions de grossesses, et d'infections gnitales (salpyngites) ou de tuberculose, en particulier urognitale, de curetages utrins (post partum, post abortum). e- Antcdents chirurgicaux sur le col, le petit bassin et l'abdomen f- L'existence de douleurs pelviennes (vocatrices dendomtriose, ou de synchies, dinfections)
www.endocrino.net Page 1 sur 6

Collge des Enseignants dEndocrinologie, Diabte et Maladies Mtaboliques. Mise jour dcembre 2004

2- Chez l'homme, il faut prciser : a- La notion d'antcdents de cryptorchidie. b- Les antcdents de hernie inguinale bilatrale opre doivent faire voquer une lsion des canaux dfrents. La chirurgie du col vsical ou de la prostate peut tre responsable d'obstruction des canaux jaculateurs ou d'jaculation rtrograde. c- Les antcdents mdicaux comme les maladies sexuellement transmissibles, la tuberculose, les sinusites et bronchites rptition. d- La prise de toxiques ou une ventuelle exposition professionnelle. e- Les traitements passs ou en cours seront dtaills (chimiothrapie, radiothrapie). f- Enfin, il ne faut pas oublier d'interroger le couple sur sa vie sexuelle :frquence des rapports, type de rapports sexuels (!) et programmation adquate des rapports sexuels en phase pr-ovulatoire. B- EXAMEN CLINIQUE : 1-Chez la femme, a- Il value la trophicit vaginale, la prsence et la qualit de la glaire cervicale (en priode provulatoire), l'tat apparent du col utrin. b- Il cherche la prsence de gros fibromyomes utrins. c-Il prcise le caractre mono- ou biphasique de la courbe de temprature qui est un tmoin indirect de l'absence ou de la prsence d'une ovulation d- En cas d'anovulation il cherche des signes d'hyperandrognie (acn et/ou hirsutisme) qui font voquer une dystrophie ovarienne polykystique (cf amnorrhe) 2- Chez l'homme, a- L'examen clinique cherche un hypoandrisme, un hypospadias, un varicocle. b- Le volume testiculaire (80 % du volume des testicules sont constitus par les tubes sminifres) est un lment capital du bilan initial. Il est apprci l'aide d'un orchidomtre de Prader (Fig 2). c- Les dfrents doivent tre reprs, le volume des pididymes apprci. Fig 2 : orchidomtre de Prader permettant la mesure clinique du volume testiculaire

www.endocrino.net

Page 2 sur 6

Collge des Enseignants dEndocrinologie, Diabte et Maladies Mtaboliques. Mise jour dcembre 2004

C- A lISSUE DE LA PREMIRE CONSULTATION SONT PRESCRITS DES EXAMENS COMPLMENTAIRES ORIENTS EN FONCTION DU CONTEXTE 1- L'exploration hormonale a-Chez la femme, l'exploration hormonale est diffrente selon le contexte - En cas d'amnorrhe ou d'irrgularits mentruelles on cherche d'abord prciser leur mcanisme (voir chapitre amnorrhe). Les dosages les plus utiles dans un premier temps sont ceux de l'estradiol, de LH, de FSH et de prolactine plasmatiques. - Si les cycles rguliers on cherche prciser leur caractre ovulatoire par un dosage de la progestrone plasmatique au 22-24me jour du cycle, et ce pendant 2 ou 3 cycles. b- Chez l'homme, l'exploration hormonale comporte des dosages de testostrone, de LH de FSH et si possible d'inhibine B plasmatiques. Ces dosages simples permettent de dpister un dficit gonadotrope ou une insuffisance testiculaire primitive 2- Hystrographie et coelioscopie a- L'hystrographie prcise l'intgrit et la permabilit de l'utrus et des trompes. Elle doit tre obligatoirement effectue en dehors de toute infection gnitale volutive (risque d'endomtrite ou de salpingite) et aprs avoir cart une grossesse. Elle est ralise en phase folliculaire moyenne vers le 8me-10me jours du cycle. b- La coelioscopie est utile au diagnostic en cas d'infertilit inexplique permettant parfois de mettre en vidence des foyers d'endomtriose. L'preuve de permabilit au bleu permet, en plus, d'apprcier leur rtentissement sur la permabilit tubaire. Cette exploration est aussi ncessaire en cas d'obstacle tubaire car elle permet au mieux de faire l'inventaire des lsions et donc de mieux prciser le pronostic. 3- Le spermogramme C'est l'examen fondamental chez l'homme. Les trois paramtres essentiels sont la concentration, la mobilit et la morphologie des spermatozodes. Les principales caractristiques du sperme normal ainsi que les principales anomalies retrouves chez les hommes infertiles sont indiques ci-dessous : Le spermogramme tient la premire place dans le bilan d'une infertilit masculine. Mais cet examen doit tre interprt de faon critique. En effet, l'extrme variabilit des paramtres, la fois interet intra-individuelle, rend difficile l'tablissement de critres prcis de normalit. Les conditions de recueil doivent tre soigneusement contrles. Le sperme doit tre mis au laboratoire, par masturbation, aprs 3 jours d'abstinence. Les critres de l'OMS (Tableau) sont seulement indicatifs pour valuer le degr de fertilit. On parle d'oligospermie lorsque la numration est infrieure 20 millions/ml. Mais plusieurs tudes prospectives rcentes indiquent que la fcondit ne chute significativement qu'en-dessous de 5 millions/ml. De plus, il a t montr que la fcondance est troitement corrle la mobilit et au pourcentage des atypies cellulaires. Une affection mme bnigne et de courte dure, telle un pisode grippal, est susceptible de retentir sur les caractristiques du sperme mis 2 3 mois plus tard en raison de la dure de 74 jours du cycle de la spermatognse. Enfin, il est parfaitement tabli que mme dans des conditions strictement physiologiques, les caractristiques du sperme sont soumises d'importantes fluctuations. Lorsqu'il apparat pathologique, le spermogramme doit tre recontrl 3 mois plus tard. Les spermatozodes librs des tubes sminifres sont immobiles et non fcondants. Des changes complexes de glycoprotines la surface des spermatozodes, tout au long du trajet pididymaire, permettent aux cellules d'acqurir leur mobilit et leur capacit de fconder l'ovocyte. Le plasma sminal est constitu des scrtions pididymo-dfrentielles, qui reprsentent 10 % du volume de l'jaculat, des scrtions des glandes annexes : prostate (15 30 %) et vsicules sminales

www.endocrino.net

Page 3 sur 6

Collge des Enseignants dEndocrinologie, Diabte et Maladies Mtaboliques. Mise jour dcembre 2004

(50 80 %). Des marqueurs biochimiques du sperme peuvent aider prciser le niveau de l'obstacle sur les voies excrtrices Tableau : Paramtres du spermogramme (OMS) ____________________________________________________________ Volume: > 2 ml : normal < 2 ml : hypospermie Numration: >20 x 10 6/ml: normale 0 : azoospermie

< 20 x 10 6/ml: oligospermie

Mobilit : Morphologie : (% f. normales)

> 50 % : normale

< 50 % : asthnospermie

> 50 % : normale

< 50 % : tratospermie

______________________________________________________ 4- Le test post-cotal (test de Hhner). a- Il doit tre fait, si le spermogramme est normal, pour dpister une pathologie de la glaire cervicale. b- Il est ralis en phase pr-ovulatoire, 4 8 heures aprs un rapport sexuel, c- Il comporte l'examen de la glaire cervicale (tirement normal entre 6 et 10 cm) et l'tude des spermatozodes dans la glaire. d- Rsultats : - Rsultats normaux : au grossissement 400, 5 10 spermatozodes mobiles par champ doivent tre observs. - Si le test post-cotal est ngatif (absence de spermatozodes dans la glaire) il faut chercher une lsion traumatique ou infectieuse du col. - Si les spermatozodes sont immobiles on peut proposer une recherche des anticorps antispermatozodes dans la glaire et le srum de la femme. - Lorsque l'anomalie en cause est douteuse (glaire apparemment normale mais test de Hhner ngatif), on peut, aprs avoir limin des troubles de l'jaculation, proposer un test crois d'interaction sperme-mucus in vitro : tude de la glaire avec un sperme contrle, tude du sperme avec une glaire contrle. 5- La biopsie testiculaire a- Au plan diagnostique, l'indication de la biopsie testiculaire doit surtout tre rserve aux azoospermies volume testiculaire normal ou peu diminu, pour distinguer une azoospermie excrtoire (par obstacle) d'un blocage de la maturation ou d'une disparition plus ou moins complte de la ligne germinale (azoospermie scrtoire). b- Au plan thrapeutique, les indications sont plus larges car cet examen permet d'valuer le capital et la qualit des spermatozodes en vue d'une microinjection intracytoplasmique de spermatozode (ICSI) quelle que soit l'tiologie de l'infertilit. D- LES TIOLOGIES DE LINFERTILIT DU COUPLE I- CHEZ LA FEMME A- LES ANOVULATIONS 1- C'est une cause trs frquente d'infertilit fminine (prs de 20% des cas d'infcondit du couple). 2- Leur diagnostic est le plus souvent vident devant l'existence d'une amnorrhe ou d'irrgularits menstruelles (voir chapitre amnorre).
www.endocrino.net Page 4 sur 6

Collge des Enseignants dEndocrinologie, Diabte et Maladies Mtaboliques. Mise jour dcembre 2004

3- Le plus souvent il s'agit d'un syndrome des ovaires polykystiques, d'une hyperprolactinmie, d'un dficit gonadotrope ou d'une insuffisance ovarienne primitive dont il faudra dterminer la cause. L'existence d'une insuffisance ovarienne primitive oblige proposer un don d'ovocytes car les hyperstimulations ovariennes chez ces patientes se soldent le plus souvent par un chec. B- LES OBSTACLES MCANIQUES 1- Anomalies du col utrin et insuffisance de glaire cervicale a- Elles sont la consquence de stnoses cervicales apparues aprs conisation, curetage ou diathermocoagulation de l'endocol. Ces lsions peuvent tre responsables d'une pathologie de la glaire cervicale et constituent l'indication de choix aux insminations intrautrines avec sperme de conjoint. b- En dehors de ces cas les causes responsables d'une absence de glaire sont difficiles identifier (pathologie infectieuse ?). Les causes endocriniennes se rsument aux anovulations, mais dans ce cas il existe presque toujours une amnorrhe. 2- Obstacle utrin a- Ce sont les malformation utrines avec cloisonnement ou des synchies infectieuses ou secondaires des maneuvres endo-utrines du post partum ou aprs une interruption de grossesse. b- Dans d'autres cas il peut s'agir de polypes muqueux, des fibromes sous muqueux ou une hyperplasie endomtriale. 3- Obstacle tubaire a- Il s'agit d'une cause majeure d'infertilit fminine. Le plus souvent l'obstacle tubaire est secondaire une salpingite, un traumatisme chirurgical ou une endomtriose. b- Le diagnostic repose sur l'hystrosalpingographie qui montre l'obstacle, sont caractre uni ou bilatral ou l'existence de diverticules vocateurs d'endomtriose. C- L'ENDOMTRIOSE 1- C'est une cause frquente d'infertilit chez des femmes consultant pour "strilit idiopathique". 2- La coelioscopie montre des lsions endomtriosiques chez 50% de ces femmes. a- Le diagnostic est parfois voqu devant l'existence de douleurs pelviennes ou aprs ralisation d'une hystrographie qui montre des images plus ou moins typiques (diverticules du segment interstitiel des trompes, images d'angulation, ou de rtention ampulaire). b-L'hystrographie peut cependant tre normale ce qui justifie la ralisation d'une coelioscopie chez toute femme prsentant une infcondit inexplique. Cette dernire montrera des foyers d'endomtriose (grains bleuts) plus ou moins nombreux, uni ou bilatraux souvent localiss au niveau de l'isthme mais toutes les localisations sont possibles y compris dans le pritoine ou les ovaires.

II- CHEZ L'HOMME A- AZOOSPERMIES 1- Azoospermies scrtoires a- Elle est dfinie par l'absence de production de spermatozodes par les testicules. b- L'azoospermie est toujours scrtoire lorsque le volume testiculaire est faible et la concentration plasmatique de FSH leve et d'inhibine B abaisse. c- Chez ces patients, le caryotype permet le plus souvent le diagnostic de syndrome de Klinefelter (formule caryotypique 47XXY)

d- Cependant, des patients porteurs d'authentiques azoospermies scrtoires peuvent prsenter un volume testiculaire et des concentrations plasmatiques de FSH et d'inhibine B proches de la normale. L'analyse molculaire du bras long du chromosome Y permet de mettre en vidence des microdltions
www.endocrino.net Page 5 sur 6

Collge des Enseignants dEndocrinologie, Diabte et Maladies Mtaboliques. Mise jour dcembre 2004

des rgions DAZ (deleted in azoospermia gene region) ou AZF (azoospermia factor) chez 18 38 % de ces patients. e- Les dficits gonadotropes sont aussi une cause d'azoospermie scrtoire mais, chez ces patients c'est le tableau d'hypogonadisme qui domine. Dans la grande majorit des cas, ces patients consultent pour un impubrisme ou des troubles de la libido et non pour une infertilit. 2- Azoospermies excrtoires a- Elles sont la consquence d'une obstruction des voies excrtrices. b- Ce diagnostic est toujours voqu lorsque le volume gonadique et la concentration plasmatique de FSH sont normaux. c- Un examen clinique soigneux de l'appareil excrteur (pididymes, dfrents, vsicules sminales et prostate), complt par une chographie et des dosages des paramtres biochimiques du liquide sminal aideront prciser le niveau de l'obstruction. d- Les principales tiologies . - Parmi les causes congnitales, il faut insister sur les agnsies bilatrales des canaux dfrents. Le diagnostic repose sur la non-perception de canaux dfrents la palpation, associe une distention de la tte et une atrophie du corps de l'pididyme. Cette affection est le plus souvent secondaire une anomalie du gne CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) responsable de la mucoviscidose. Dans sa forme homozygote, le diagnostic est vident devant des anomalies de la fonction pancratique exocrine et des infections broncho-pulmonaires svres et une agnsie congnitale des dfrents responsable d'azoospermie. Il existe cependant des formes gnitales isoles o le diagnostic ne pourra tre fait que par l'analyse molculaire du gne CFTR. - Les obstacles pididymaires acquis, dont l'origine infectieuse n'est le plus souvent que prsume (gonocoque, tuberculose, chlamydiae), reprsentent l'tiologie principale des azoospermies excrtoires. Chez ces patients le dfrent est souvent palpable parfois gros ou prsentant des nodules. - La repermabilisation dfrentielle, aprs vasectomie intentionelle (utilise dans un but contraceptif), est possible dans certains cas, mais s'accompagne souvent d'une infertilit secondaire la prsence d'anticorps anti-spermatozodes. La vasectomie ne peut donc tre considre comme acte chirurgical rversible. Il est prfrable de conseiller pralablement ces patients une cryoprservation du sperme. B- LES OLIGO-ASTHNO-TRATO-SPERMIES (OAT) 1- Elles rprsentent une des causes les plus frquentes d'infcondit masculine. 2- Le diagnostic repose sur la ralisation de plusieurs spermogrammes montrant une diminution du nombre et de la mobilit des spermatozodes associes une frquence leve de formes anormales. 3- Les OAT sont un simple symptme dont les causes sont extrmement varies. L'enqute tiologique chez ces patients est similaire celle utilise chez les sujets atteints d'azoospermie. Chez prs de 10% des patients atteints d'OAT extrme (< 10 6 spermatozodes/ml) des microdltions du bras long du chromosome Y ont t mises en vidence.

www.endocrino.net

Page 6 sur 6