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La mort crbrale

Prpare par : HALIMA ABOUMADI


FZ MOUNFALOTI
Encadre par : Pr . Mahjoub

Plan de lexpos
Dfinition
Historique
Les divers concepts de la MC
Physiopathologie de la MC
Les tiologies
Le diagnostic de la mort encphalique

1)
2)
3)
4)
5)
6)

La prise en charge de la mort encphalique

7)

8)

Les signes cliniques


Les examens paracliniques
Les consquences de la MC
PEC Respiratoire
PEC Hmodynamique
PEC Mtabolique et Hmatologique
Apports hydro-lectrolytiques
Le diabte insipide
Objectifs thrapeutiques

Conclusion : Fiche rcapitulative

Dfinition de la MC

Destruction irrversible de lensemble des


fonctions crbrales chez un sujet cur
battant

Consquence de l arrt complet de la


circulation crbrale

diffrencier des comas prolongs et des


tats vgtatifs

Historique de la MC

1954 : 1ere greffe (rnale) russie.


description princeps de coma dpass
Mollaret P. Gaulon M, Rev Neurol 1959
1968 : critres dHarvard. Dfinit la mort
crbrale par labolition des rflexes du TC et
comme phnomne irrversible
de coma dpass mort de lindividu
Dbats dcoles sur lopportunit des examens
paracliniques (EEG, artrio.)
1981 : critres dexclusion prciss
1987 : critres diagnostiques chez lenfant

Les divers concepts de la


MC
Whole brain death :

Physiopathologie . De la
MC

La mort crbrale rsulte de l'lvation de la


pression intracrnienne au-del de la pression
artrielle moyenne aboutissant une annulation
de la pression de perfusion crbrale, et donc
un arrt de la circulation crbrale suivi de
l'ischmie puis de la mort de l'encphale
Une lvation de la pression artrielle est
souvent observe avant l'installation de la mort
encphalique et correspond une tentative de
maintien de la pression de perfusion crbrale
des niveaux permettant la survie de l'encphale.

Physiopathologie . De la
MC

Physiopathologie . De la
MC
Arrt des interactions encphale organes priphriques

Les tiologies

Causes de mort encphalique:


AVC
Anoxie
Traumatisme
Intoxications

Le diagnostic de la mort encphalique


Signes cliniques:

coma profond, aractif et hypotonique, score de Glasgow


3

absence de rflexes du tronc

Reflexe
Rflexe
Rflexe
Reflexe
Reflexe
Reflexe

fronto-orbiculaire
oculo-cphalique vertical
photo-moteur
oculo-cphalique horizontal
de toux
oculo-cardiaque

Le diagnostic de la mort encphalique


preuve dapne (disparition dfinitive de la respiration
spontane)
aprs avoir oxygner le patient pendant 20 minutes, on fait une
gazomtrie du sang (Pour vrifier que la PCO2 est 35-40 mm Hg).
Si ce nest pas le cas, il faut modifier les paramtres du respirateur.
Aprs cette oxygnation en 100% doxygne pendant une vingtaine
de minutes, le respirateur est dconnect du patient, et de loxygne
est administr en intra-trachal par la sonde dintubation un dbit
de 5 10 litres par minute afin de prvenir lhypoxie.
Pendant lpreuve, le mdecin vrifie soigneusement labsence de
tout mouvement de la cage thoracique et cela pendant une dizaine
de minutes.
A la fin de lpreuve, nous devons vrifier la prsence dune
hypercapnie en reprlevant les gaz du sang. Le test est positif s'il y a
une absence de mouvements ventilatoires et une PaCO2 (60 mm
Hg). Ces critres cliniques s'appliquent l'chelle internationale.

Le diagnostic de la mort encphalique

Les examens paracliniques

EEG:

Recherche dun trac nul quelque soit la stimulation et la drivation


Absence de toxiques neurodpresseurs
Absence dhypothermie (< 35 C)
2 EEG de 30 min chacun 4 heures dintervalle

Le diagnostic de la mort
encphalique

Artriographie crbrale

Authentifie larrt circulatoire crbral

4 axes: 2 artres carotides et 2 artres vertbrales

Examen invasif trs fiable

Alternative: angioscanner

ANGIOGRAPHIE

Soit un angioscanner objectivant la preuve de larrt de la circulation encphalique


et Dont le rsultat doit tre immdiatement consign par le radiologue qui en fait
linterprtation.
Angiographie : 2e examen valeur rglementaire.
ME : Arrt dopacification la base du crne des 4 axes artriels + absence de
drainage veineux crbral interne
technique invasive
disponible seulement dans les grands CH

La prise en charge de la mort encphalique

Consquences de la mort encphalique:

apne dfinitive

baisse de linotropisme cardiaque

vasoplgie priphrique

insuffisance hormonale

hypothermie

Grande instabilit

La prise en charge de la mort


encphalique
Prise en charge respiratoire

Ventilation artificielle avec respirateur performant, mode VAC :

La ventilation en volume assist contrl (VAC) est l'insufflation d'unvolume courantprrgl


une frquence impose (VC)

Principes de ventilation protectrice

Ventoline: 8 10 ml/Kg

FiO2 < 60 % selon la SPO2

Pressions de plateau basses :


La ventilation en pression contrle (PC) est l'insufflation une frquence donn,
d'unepressionpr-rgle jusqu' l'atteinte de la pression fixe, avec maintien du niveau
de pression jusqu' la fin de l'insufflation.
Aucune participation du patient : le respirateur effectue lintgralit du travail
respiratoire sans tenir compte de lactivit respiratoire du patient.
Le volume cre par la diffrence de pression peut varier, elle ne peut pas tre contrler,
il faut donc la surveiller.

Antibiothrapie

La prise en charge de la mort


encphalique

prise en charge hmodynamique

Phase hypertensive avec dcharge catcholergique, risque dOAP,


dIdM
Phase hypotensive: hypovolmie, vasoplgie

Ttt: remplissage vasculaire et

amines (noradrnaline)

La prise en charge de la mort


encphalique

apports hydro-lectrolytique

Apports de base: soluts glucoss avec ions en fonction du


ionogramme sanguin

Compensation de diurse si > 100 ml/h avec:


Chlorure de sodium si natrmie normale
Glucos 2,5 % si hypernatrmie

Minirin* (Desmopressine) si diurse > 200 ml/h (diabte insipide)

La prise en charge de la mort


encphalique

Le diabte insipide

Dfaut de production de lADH par destruction de la post-hypophyse

Signes cliniques:

Polyurie > 200 ml/h

Hypotonie urinaire (densit urinaire < 1005

Hypernatrmie

Traitement:

compensation des pertes avec soluts hypotoniques

Desmopressine (Minirin*)

La prise en charge de la mort


encphalique

Objectifs thrapeutiques

PAM > entre 65 et 100 mmHg

Diurse entre 1 et 1,5 ml/Kg/h

Temprature entre 35,5C et 38C

PaO2 > 80 mmHg

Hb > 7 g/dl

Lactate artriel normal

Dfinition
lgale
Dclaratio
n de mort
crbrale
Critres

Conduites

perte irrversible de la capacit de conscience associe la perte irrversible de toutes les fonctions
crbro - tronculaires incluant la capacit de respirer

doit tre constate et certifie indpendamment par deux mdecins nayant aucune relation avec le
receveur
idalement lun des deux serait neurologue, mais ce nest pas obligatoire
Avant de dclarer la MC, le diagnostic de la pathologie sous-jacente doit tre pos
1)
Coma profond:
Pas de rponse motrice a la stimulation douloureuse de nimporte quelle partie du corps
Pas de mouvements convulsifs
Pas de rflexes de dcrbration ou dcortication
Pas de mouvement dyskintique
1)
Absence des rflexes tronculaires
Pupillaires la lumire
Cornen
Oculo-cphalique
Oculovestibulaire
Oro-pharyng
Par contre certains rflexes spinaux peuvent persister aprs la mort crbrale: ostotendineux, abdominaux,
cutano-plantaires, retrait des membres suprieurs/ infrieurs et ceux du cou
1)
une Apne dmontre par le test dapne
2)
Une priode dobservation de 2 24h , ralisation dun EEG qui doit tre plat et revrification de lEEG 24h
aprs
3)
Absence de facteurs confondants; Absence de graves troubles mtaboliques (coma hypoglycmique,
encphalopathie hpatique ou coma hypothyrodien) Absence deffet dpresseur du SNC par des
mdicaments, drogues ou toxiques (barbituriques, BZD, morphiniques, propofol)

Prise en charge respiratoire


prise en charge hmodynamique
apports hydro-lectrolytique
Le diabte insipide