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Interaction substances

psychoactives et médication
psychiatrique
CLINIQUE DES TROUBLES CONCOMITANTS
2020-12-03
Plan de la présentation :
• Classement des substances • Vignettes cliniques
psychotropes • Questions et pause
• Généralités des classes de • Présentation de CTC
psychotropes
• Exemples de nos
• Grandes classes de problématiques en
médication en psychiatrie comorbidité
• Interaction:substances/médi • Vignettes cliniques
cation
• Impact de la consommation
• Tableaux d’interactions sur les pt psychotiques
• Période d’échange sur
situations quotidiennes
Buts et objectifs de la présentation

• Être capable d’identifier les combinaisons à risques


entre les grandes classes de médication
psychiatriques et les classes de substances
psychotropes.
• Pouvoir nommer les impacts associés à ces
combinaisons à risques.
Classement des substances
• Trois grandes classes:
Dépresseurs
Stimulants
Perturbateurs
• Dépresseurs: alcool éthylique, méthylique,
isopropylique
• Benzodiazépines : ativan, rivotril, valium, sérax,
xanax, lectopam
• opiacé: opium, morphine, codéine, héroïne, dilaudid,
démérol, oxycodone, tramadol….
Classement des substances
• DÉPRESSEURS (suite) solvant : gazoline,
colle, essence à briquet, diluant, vernis à ongles,
pam.
• GHB:(gamma-hydroxybutyrate), drogue du viol.
• Nitrites (poppers).
• STIMULANTS : cocaïne, freebase (cocaïne
purifié avec l’éther et un peu de bicarbonate de
soude), crack (cocaïne purifiée avec amoniaque)
et bicarbonate de soude.
Classement des substances :

• STIMULANTS (suite) amphétamines,


methamphétamines et cristal meth mineur :
caféine, nicotine, théine et théobromine
• PERTURBATEURS : cannabis: marijuana
(pot), hasch (résine; huile)
• PCP : (anesthésique dissociatif )
• MUSH, psilocybine
Classement des substances :
• PERTURBATEURS (suite)
• LSD,acide,buvard
• ECSTASY (hallucinogène stimulant)
• KÉTAMINE (anesthésique dissociatif)
Généralités des classes :
Dépresseurs :diminution des fonctions
cognitives du SNC:
•Diminution du système cardiorespiratoire
•Ralentissement psychomoteur
•Baisse de vigilance, de concentration, de mémoire
Généralités des classes :
Stimulants : augmentation des fonctions du SNC
•Accroît l’attention, la concentration, la vigilance, le
système cardiorespiratoire, les S-V
Généralités des classes :
Perturbateurs : altération de la réalité,
des perceptions, de la personnalité
•Dissociation de la réalité ; d’événements, et
d’émotions
•Altération des sens ; forme, son, toucher
Les antipsychotiques
• Les classiques;
Largarctil, Phénergan, Haldol, Moditen, Nozinan, Clopixol,
Fluanxol, Loxapac,…
• Les atypiques;
Zyprexa, Risperdal, Clozaril, Seroquel, Invega, Latuda,
Saphris, Zeldox, Solian, Abilify,Trévicta.
Classique vs atypique
• Classique; puissant et rapide
• Atypique; peu de ralentissement cognitif et
peu de syndromes extra-pyramidaux (SEP):
Dystonie
Syndrome parkinsonien
Akathésie
Dyskinésie tardive
Antipsychotique et substances
• Eviter les dépresseurs :
• Potentialise les effets de sédation, hypotention,
dépression respiratoire,
perte de conscience
• Avec les perturbateurs:
• Diminue l’effet des neuroleptiques
• Augmente le risque de psychose
• Avec les stimulants
- Danger d’augmenter les SEP
- Danger de crises convulsives
Anticholinergiques
• Cogentin et Kémadrin ; antiparkinsoniens
• Contre les SEP
• Peu d’interaction avec les substances
Les antidépresseurs
• Peuvent régulariser le fonctionnement des
neurotransmetteurs: (noradrénaline, sérotonine,
dopamine)
• 7 classes selon leurs site d’action
• Tricycliques, IMAO, vieilles générations avec
beaucoup d’effets secondaires
Antidépresseurs …
Molécules plus récentes
•ISRS inhibiteur sélectif de recaptage de la
sérotonine: celexa, cipralex, paxil, zoloft, luvox,
prozac.
•IRSN inhibiteur de recaptage sérotonine et
noradrénaline: effexor, cymbalta.
•IRDN inhibiteur de recaptage de dopamine et de
noradrénaline: wellbutrin
•Atypique multiple action facilitateur (agoniste):
remeron, desyrel, trintillix
Indications médicales
et en toxicomanie
• troubles panique, anxiété, agoraphobie, toc, douleurs
chroniques, incontinence urinaire, anorexie, boulimie
• Peut être utilisé dans sevrage de stimulants et
dépresseurs
• Contre indiqué avec certains aliments :IMAO
(Nordil, Parnate, Manerix) Incompatible avec la
tyramine :bière ,vin, fromage,banane.
Antidépresseurs et comorbidité
• Avec dépresseurs: augmentation de l’effet
dépresseur.
• Avec stimulants : augmentation du stress, de
l’anxiété et de désinhibition. Risque
d’hyperthermie.

• Avec perturbateurs: peu d’influence


Les stabilisateurs de l’humeur
• Lithium:
• effet antimaniaque seulement
• potentialise les antidépresseurs
• très néphrotoxique

• Intoxication: somnolence, apathie, léthargie,


tremblement, spasmes, appétit, nausée,
vomissement, diarrhée, vision brouillée, polyurie,
polydipsie, confusion, désorientation, nystagmus,
hypotension, convulsion, arythmie, coma, mort.
Les stabilisateurs de l’humeur…
• Les anticonvulsivants: (Epival, Tégrétol)
• Effet antidépresseur plus présent que le Lithium et
excellent antimaniaque
• Risque de symptômes moindre qu’avec le Lithium
en cas d’intoxication
• D’autres anticonvulsivants (Neurontin, Topamax,
Lamictal)
• Et les antipsychotiques atypiques sont à l’étude
Stabilisateurs de l’humeur et
comorbidité
• Avec dépresseur: peut engendrer un état dépressif
• Avec stimulant: peut engendrer un état maniaque
• Avec perturbateur : pas d’interaction
Utilité secondaire de certains
médicaments
Antipsychotiques et antidépresseurs sont
anxiolitiques et sans accoutumance
- insomnie, anxiété
- impulsivité d’un trouble de personnalité
Stabilisateurs de l’humeur
- sauts d’humeur d’un trouble de personnalité
Interactions

Dépresseurs + dépresseurs -Potentialisation des effets


dépresseurs du SNC (danger
dépression respiratoire)
-Concentration
-Somnolence accrue
-Désorientation accrue
-Dysarthrie, ataxie
-Ralentissement cognitif
-Hypotension
-Trouble de mémoire
-«Black out »
Ben Amar
(2007)

Marc-André Sirois
23
Infirmier clinicien de liaison
Interactions (suite)

Alcool + Stabilisateurs de -Augmentation des effets dépresseurs


du SNC.
l’humeur (Risque de toxicité avec Lithium)
Alcool + Antipsychotiques -Augmente les effets dépresseurs du
SNC.
(Hypotension avec Zyprexa)
(SEP molécule typique)
Alcool + Antidépresseurs -Augmente les effets dépresseurs du
SNC.
(ISRS,IRSN,IRDN,
atypique)
Alcool + Ecstasy -Augmente effets dépresseurs
-Augmente effets MDMA
Ben Amar (2007) Marc-André Sirois
24
Infirmier clinicien de liaison
Interactions (suite)

Alcool + Cocaïne – Augmente euphorie


– Augmente intensité et durée de
la cocaïne (Cocaéthylène)
– Baisse anxiété de la cocaïne et
baisse effet dépresseur de l’alcool
Ben Amar
(2007)

Marc-André Sirois
25
Infirmier clinicien de liaison
Interactions (suite)
Alcool + Amphétamine -Potentialisation de l’euphorie
-Diminue l’effet dépresseur
-Diminue l’effet stimulant

Benzodiazépine + -Augmente les effets dépresseurs


Antidépresseurs (ISRS,
IRSN,IRDN, atypique)
Benzodiazépine + Tabac -Diminue les effets dépresseurs

Benzodiazépine + Tegrétol -Diminue les effets dépresseurs

Benzodiazépine + Clozapine -Augmente les effets dépresseurs


-Augmente les effets du clozapine

Benzodiazépine + Épival -Augmente les effets dépresseurs du


SNC
Ben Amar
Marc-André Sirois
(2007) 26
Infirmier clinicien de liaison
Interactions (suite)
Stimulant + Stimulant -Potentialisation

Amphétamine + -Potentialise l’euphorie


-Diminue l’anxiété
Dépresseurs
Amphétamine + Cannabis -Diminue l’anxiété
-TA et RC

Amphétamine + ISRS -Augmente effet stimulant SNC


-Augmente l’agitation/ irritabilité
(Cocaïne + ISRS IDEM) -Confusion
-Altération conscience
-Transpiration, Fièvre, - Frisson
-Tremblements, Hypertension
-Convulsion
-Fibrillation cardiaque
Ben Amar
Marc-André Sirois
(2007) 27
Infirmier clinicien de liaison
Interactions (suite)
Amphétamine + - Effet contraire
Bétabloquant
Amphétamine + Lithium -Diminue effet stimulant

Amphétamine + -Risque de convulsion


-Augmentation des SEP
Antipsychotique
Cocaïne + Dépresseur -Potentialise euphorie
-Diminue l’anxiété
SNC (Dépression respiratoire)
Cocaïne + Antipsychotique -Diminue effets agréables
-Augmentation des SEP
-Diminue efficacité Rx
-Risque convulsion

Ben Amar (2007)


Marc-André Sirois
28
Infirmier clinicien de liaison
Interactions (suite)
Cocaïne + Cannabis -R/C et TA
-Anxiété
Cocaïne + Tegrétol -Euphorie
-R/C et TA
Cocaïne + Fluanxol -Diminution du désir obsédant de
consommer de la cocaïne
Cocaïne + Antipsychotique -TA
typique

Cocaïne + Héroïne -Potentialise euphorie


-Anxiété
-Augmente dépression respiratoire
Cocaïne + Lithium -Diminue l’effet euphorisant de la
cocaïne

Marc-André Sirois
29
Infirmier clinicien de liaison
Interactions (suite)
Opiacés + Cannabis -Augmente effets analgésiques
-Augmente effets euphorisants
-Augmente effets sédatifs
Opiacés + Cocaïne -Potentialisation de l’euphorie
-Diminue l’anxiété
Opiacés + -Sédation excessive
Antipsychotiques
Méthadone + Tegrétol -Diminue effet Méthadone

Méthadone + Luvox -Augmente effet Méthadone

Méthadone + Risperdal -Diminue effet Méthadone

Morphine + Neurontin -Augmente effet Neurontin

Morphine + Tegrétol -Augmente effet Tegrétol

Marc-André Sirois
30
Infirmier clinicien de liaison
Interactions (suite)
Perturbateur + -Potentialisation des effets
Perturbateur
Cannabis + Dépresseur -Augmente effets dépresseurs
SNC
Cannabis + -Augmente effet anticonvulsivant
Anticonvulsivant
Cannabis + -Diminue efficacité Rx
-Augmente le risque de psychose
Antipsychotique
Cannabis + MDMA -Perturbation cognitive

LSD + dépresseurs SNC -Diminue anxiété


-Diminue agitation
LSD + Antipsychotique -Diminue efficacité Rx
-Augmente anxiété
Marc-André Sirois
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-Augmente
Infirmier clinicien de liaison agitation
Interactions (suite)
LSD + ISRS -Augmente effet LSD
(Prozac – Risque convulsions)

LSD + Lithium -Augmente effet LSD

PCP + Dépresseur SNC -Potentialise effet SNC


(Dépression respiratoire)

Kétamine + Dépresseur - Potentialise effet SNC


(Dépression respiratoire)
SNC

Marc-André Sirois
32
Infirmier clinicien de liaison
Vignette clinique

Monsieur X:
Arrive intoxiqué, ataxique, dysarthrique, ralenti au
niveau cognitivo-moteur.

Rx HS:
Seroquel 200mg
Lithium 1200mg
Celexa 30mg
Ativan 2mg

Marc-André Sirois
33
Infirmier clinicien de liaison
Vignettes cliniques (suite)
Mme Y:
Arrive intoxiquée, bouge sans cesse, débit verbal accéléré, pupille
mydriase.

Rx HS:
Celexa 30mg
Zyprexa 20mg

Marc-André Sirois
34
Infirmier clinicien de liaison
Vignettes cliniques
Mme W:
Arrive intoxiquée, yeux rouges, faim ++++, ralentissement
psychomoteur, sourire figé

Rx HS:
Risperdal 4mg
Rivotril 1mg

Marc-André Sirois
35
Infirmier clinicien de liaison
Clinique Des Troubles
Concomitants
CTC c’est une clinique de l’IUSMM en partenariat avec le
CRDM-IU .
Troubles concomitants :toxicomanie et troubles
psychotiques.
Élargissement du mandat CRDM-CTC dépistage de
problématique en services de proximités ,urgence ,CLSC
pour clientèle en troubles concomitants réseautage.

Comment on aborde la double problématique?


Principes du traitement intégré
• La même équipe traite en même temps le trouble
psychiatrique et la toxicomanie
• L’impact de chaque trouble est considéré dans l’intervention
• Modalités thérapeutiques: psycho-éducation, approche
motivationnelle, approche cognitivo –comportementale
,réadaptation ,mentalisation,groupes usagés,groupes et suivis
entourage,counselling réseau (formations
,support,supervision).Dépistage et réseautage (CRDM)
Philosophie de réduction des méfaits
• Avantages:
• Associé à des meilleurs résultats
• Évite l’exclusion

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Approche thérapeutique
• Devant ce désinvestissement ou devant une situation
problématique, on doit se poser la question suivante:

• Est-ce un problème de motivation (ne veut pas) ? ou


• Est-ce que la personne est aux prises avec des difficultés
qu’elle ne peut surmonter (ne peut pas) ?

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Première prémisse

Je ne peux demander à quelqu’un de changer de


comportement s’il n’a pas la capacité à s’investir

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Réadaptation en santé mentale

• Évaluer le niveau de fonctionnement

• Comment la symptomatologie interfère sur le


fonctionnement ?
• Identification des capacités et des limites (au plan cognitif,
relationnel, etc.)

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Deuxième prémisse

Je ne peux demander à quelqu’un de changer de


comportement s’il n’en voit pas la nécessité et/ou
qu’il n’a pas confiance en ses capacité pour amorcer
un changement

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Croisement des approches

Démarche p/r
toxicomanie
Stades de
changement

Objectifs à prioriser

Démarche p/r
santé mentale
Niveau de fonctionnement
Rétablissement

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Vignette 1
• Sylvain a 20 ans, il habite chez ses parents, il a
abandonné l’école
• Il fume du cannabis à tous les jours
• Il s’isole, se néglige et se fâche lorsqu’on lui reflète
ses difficultés
• Il a des dettes, son «pusher» vient cogner à la porte
• Que devraient faire ses parents pour l’aider ?

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Vignette 1
• Sylvain a 20 ans, il habite chez ses • Stade de pré-contemplation
parents, il a abandonné l’école
• Il fume du cannabis à tous les jours • Que devraient faire ses parents
• Il s’isole, se néglige et se fâche pour l’aider ?
lorsqu’on lui reflète ses difficultés
• Il a des dettes, son «pusher» vient • Mettre des limites:
cogner à la porte • Argent
• Visites du «pusher»
• Agressivité
• Respecter / comprendre:
• Isolement
• Dépendance
• Inciter à consulter

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Vignette 2
• Sylvie a 27 ans, elle est suivie pour schizophrénie depuis 2 ans.
Elle vit chez ses parents.
• Elle a eu 7 hospitalisations
• Elle rate souvent ses rendez-vous, prend mal ses médicaments
• Elle consomme du cannabis à tous les jours, de la cocaïne en
début de mois. Elle rationalise et banalise sa situation
• L’équipe qui la suit ne sait plus comment l’aider, ses proches
s’éloignent
• Elle demeure symptomatique, est souvent agressive
• Comment renverser la tendance ?

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Vignette 2
• Sylvie a 27 ans, elle est suivie pour • Stade de pré-contemplation /
schizophrénie depuis 2 ans. Elle vit contemplation
chez ses parents.
• Elle a eu 7 hospitalisations • Comment renverser la tendance ?
• Elle rate souvent ses rendez-vous,
prend mal ses médicaments • Situation complexe où le veut pas et
• Elle consomme du cannabis à tous les peut pas sont difficiles à départager
jours, de la cocaïne en début de mois. • Enjeu important: acceptation de la
Elle rationalise et banalise sa situation
maladie
• L’équipe qui la suit ne sait plus • L’implication de ses proches dans le
comment l’aider, ses proches
s’éloignent traitement pourrait être bénéfique
• Elle demeure symptomatique, est • Envisager une ressource
souvent agressive d’hébergement ?

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Vignette 3
• Éric a 28 ans, il est suivi depuis 8 ans pour une
schizophrénie. Il a fait quelques thérapies pour son
problème de consommation
• Il est isolé, a des troubles cognitifs, a peu d’argent
• Il prend de l’alcool pour oublier ses problèmes mais
songe souvent à arrêter. Il a vécu des périodes
d’abstinence

• Comment l’aider ?

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Vignette 3
• Éric a 28 ans, il est suivi depuis 8 • Stade de contemplation
ans pour une schizophrénie. Il a
fait quelques thérapies pour son • Que faire ?
problème de consommation
• Il est isolé, a des troubles cognitifs,
• L’aider à bien soupeser les
a peu d’argent
inconvénients et les avantages de
• Il prend de l’alcool pour oublier sa consommation
ses problèmes mais songe souvent • Tenter de diminuer les
à arrêter. Il a vécu des périodes symptômes persistants et les
d’abstinence déficits
• Augmenter son sentiment de
confiance

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Consommation: impact sur l’évolution
de la schizophrénie

• Près de la moitié des personnes qui souffrent de


schizophrénie auront une problématique liée à la
consommation
• Début plus hâtif des symptômes
• Moins bon contrôle des symptômes
• Plus d’hospitalisations

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Consommation: impact sur l’évolution
de la schizophrénie

• Risque augmenté de violence, de suicide


• Moins de stabilité (relations, loge-ment, travail,
études)
• Problèmes financiers
• Risque d’exploitation

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Impact
• Stimulants: augmente les symptômes positifs
l’impulsivité

• Dépresseurs:augmente les symptômes négatifs,


nuit aux fonctions cognitives

• Perturbateurs : amène vers la psychose


(symptômes +), la désorganisation
Complications chez le schizophrène qui consomme du cannabis:

Dépression et suicide
Hallucinations et troubles de la pensée
Rechute de la maladie
Hospitalisation
Assiduité au traitement
Réponse aux neuroleptiques
(Rouillard, P., Psychiatric, 2005)
SCHIZOPHRÉNIE ET CANNABIS
Les récepteurs cannabinoïdes sont sensibles +++
Les impacts sont importants +++
Relaxation / euphorie +++

Ce qui favorise la consommation chez le schizophrène


Diminue  la déprime, l’ennuie et l’anxiété
Augmente  les symptômes + (délires, hallucinations)
Diminue  les symptômes – (vide, isolement, affect plat)
Augmente  la socialisation
Diminue  la dysphorie causée par la RX
(Rouillard, P., Psychiatric, 2005)
Syndrome amotivationnel
• Controversé
• Apathie, passivité, indifférence, perte d’intérêt,
diminution des performances
• Disparaît graduellement avec l’abstinence
• Pourrait simplement représenter une intoxication
chronique
• Ressemblance avec les symptômes négatifs

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Psychose toxique
• Épisode psychotique qui survient chez quelqu’un qui
consomme de l’alcool ou des drogues
• Comment distinguer une psychose toxique du début
d’une schizophrénie:
• Difficile
• Le temps nous dira
• Importance du suivi
• Encourager l’abstinence

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PROBLÉMATIQUE DE LA
COMORBIDITÉ :
• LE TABLEAU PSYCHIATRIQUE PEUT ÊTRE MODIFIÉ
PAR LA CONSOMMATION OU VICE VERSA
• psychose schizophrénique vs psychose toxique via
substances (perturbateur)
• les deux même symptômes
• prédisposition + psychose toxique = début de
schizophrénie
• première psychose prioritaire à CTC
Références
• Beck AT, Wright FD, Newman CF, Liese BS. Cognitive therapy of
substance abuse. New York, NY. Guilford Press; 1993.
• Brenner, H.D. et coll. Thérapies psychologiques des
schizophrénies, Hayden, Mardaga, 1998, 182 p.
• Kielhofner, G.A. A model of human occupation: theory and
application, 3e éd. Baltimore, Lippincott Williams and Wilkins,
2002.

57
Références
Léonard, L. et M. Ben Amar. Les psychotropes: pharmacologie
et toxicomanie. Presses de l’Université de Montréal. 2002.
• Miller W. et S. Rollnick. Motivational interviewing: preparing
people to to change addictive behaviour, New York, The
Guilford Press, 1991. 348 p.
• Prochaska, J.O. et coll. Changing for good, New York, Harper
Collins Publ. 1994. 304 p.
• Rouillard, Pierre, psychiatre, C.H. Robert-Giffard, (avril 2005).
Sevrage complications, agitation aiguë, troubles concomitants
et psychoses toxiques.

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Réferences
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CPLT, octobre 2004, ISBN : 2-551-22545-0.
BEN AMAR, Mohamed, pharmacologue (2004). La polyconsommation de
psychotropes, CPLT, Comité permanent de lutte à la toxicomanie, 184 pages,
Chapitre H-III, p.89, ISBN : 2-551-22545-0.
BEN AMAR, Mohamed, Pharmacologue. La polyconsommation de psychotropes,
CQLD, janvier 2007. ISBN 0-9780797 – 6 – 0
BRUST, J.C.M., 2004, 2è Ed. ELSEVLER (2007). Aspects neurologiques de l’addiction,
Traduction de la 2è Ed., Chap. 8 – Les hallucinogènes, 563 pages, ISBN : 978-2-
84299-712-0,
CYR, J.F., LÉONARD, L., LÉGARÉ, N., (2002), DANS : Les psychotropes : Pharmacologie
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Anesthésiques dissociatifs. P.U.M., 894 pages, ISBN : 2-7602-1843-9 .
La lettre médicale, Vol 30, No 26, 9 avril 2007, « Polipéridone pour le traitement de la
schizophrénie », ISSN : 1533-2284, 4 pages.
Références
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Le médecin du Québec, Vol 47, numéro 9, septembre 2012, article de Iskandar, H., « Les
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LÉONARD, L., BEN AMAR, M (2002). Les psychotropes, P.UM. 2002, 894 pages, ISBN : 2-
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LÉONARD, L., BEN AMAR, M., Les psychotropes PUM 2002, Chapitre 3 :
Pharmacocinétique. Tableau 3,3 – pages 87, « Périodes pendant lesquelles les
principaux psychotropes peuvent être détectés dans l’urine. » 894 pages, ISBN : 2-
7606-1843-9
LÉONARD, L., BEN AMAR, M (2002). Les psychotropes, Chapitre 20 : Anticholinergique et
autres hallucinogènes, 894 pages, ISBN : 2-7606-1843-9
LÉONARD, L., BEN AMAR, M., (2002) . Les psychotropes, 894 pages, ISBN : 2-7606-1843-
9-Chapitre 21 : Antipsychotiques (pp. 723-752) : Tableau 21.5 pp. 733 et 734.
PÉPIN, Jean-Marc, DR. Toxicomanie et pharmacologie I. Recueil de texte,. Université de
Sherbrooke, 2010.
Références
PÉPIN, Jean-Marc, DR. Toxicomanie et pharmacologie II. Recueil de
texte. Université de Sherbrooke, 2012.
ROUILLARD, Pierre, psychiatre, C.H. Robert-Giffard, (avril 2005). Sevrage
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toxiques, Centre hospitalier Robert Giffard.
ROUILLARD, Pierre, psychiatre, C.H. Robert-Giffard, (avril 2005). Sevrage
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toxiques, Note de présentation.
TROTTIER, Benoit, M.D. (2002). L’ecstasy, drogue de rave, Le Clinicien,
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Vigilance Santé , Tableau 40, 41 antidépresseurs et antipsychotiques.