Asthme du nourrisson et de l’enfant

Dr Judeline Isnor
Pédiatre
Introduction
L’asthme constitue la première maladie chronique de
l’enfant
Dans trois quarts des cas, il apparaît avant l'âge de 5
ans.
Sa fréquence réelle est en fait encore plus importante,
la moitié environ des enfants avec symptômes
d’asthme n’ayant pas de diagnostic d’asthme reconnu
par un médecin
Physiopathologie de l’asthme
– Bronchoconstriction
– Inflammation
• Œdème de la muqueuse
bronchique
• Hypersécrétion
bronchique
ASTHME DU
NOURRISSON
Asthme du nourrisson
Définition
On considère comme asthme du nourrisson tout
épisode dyspnéique avec sibilants qui se reproduit au
moins trois fois avant l’âge de 2 ans, quelque soit l’âge
de debut, l’existence ou non de signes d’atopie et la
cause apparemment déclenchante
Asthme du nourrisson
Epidémiologie
 Nourrisson avec terrain prédisposé dont les
manifestations sont transitoires (jusque vers 3 ans)
 Des nourrissons génétiquement déterminés dont
l’asthme persistera
 Population frontière pour laquelle les facteurs de
l’environnement domestique s’ils sont défavorables ,
seraient susceptibles d’enclencher le passage vers
l’asthme
Asthme du nourrisson
Manifestations cliniques
 Tableau clinique habituel de bronchiolite
 Wheezing continu au decours d’une bronchiolite,
fluctuant avec les infections ORL et l’activité de
l’enfant
 Crises sévères pouvant conduire à une insuffisance
respiratoire
 Crises modérées avec dyspnée et sibillant ou toux
spasmodique avec sibillants en fin de crise de toux
Asthme du nourrisson
Critères diagnostiques
 L’asthme du nourrisson doit être un diagnostic
d’élimination
 Existence des signes cliniques
 Absence d’autres étiologies
 Existence de terrain atopique
 Sensibilité aux bronchodilatateurs
Asthme du nourrisson
Evaluation de terrain atopique
 Enquête négative n’élimine pas le diagnostic
 Rhinites et conjonctivites allergiques
 Dermatite atopique
 Xérose cutanée
 Eosinophilie des sécrétions bronchiques
 Tests cutanés allergologiques positifs
 IgE sériques totales élevées
 Présence d'IgE spécifiques sériques
ASTHME DE
L’ENFANT
Quand évoquer le diagnostic?
Des épisodes récidivants de dyspnée expiratoire, avec
sibilants à l’auscultation
Des épisodes de toux nocturnes réveillant l’enfant
Des épisodes de toux ou sibilants après l’effort
Existence de terrain atopique personnel et / ou familial
Quand évoquer le diagnostic?
La notion d’exacerbations récurrentes est capitale,
volontiers déclenchées par des allergènes, des
infections virales, l’exercice ou l’inhalation de
polluants
La disparition des symptômes, soit spontanément, soit
à l’aide de bronchodilatateurs, est un bon argument
diagnostic
Quand évoquer le diagnostic?
5 questions à poser
1. L’enfant a-t-il présenté un ou plusieurs épisodes de
wheezing ?
2. L’enfant a-t-il une toux chronique nocturne ?
3. L’effort déclenche-t-il de la toux ou des sifflements ?
4. L’enfant a-t-il de la toux, des sifflements ou une
oppression thoracique après exposition à des
pneumallergènes ou des polluants ?
5. Les infections ORL de l’enfant se “ transforment-
elles ” en bronchites ou traînent-elles plus de 10
jours ?
Diagnostic différenciel
Obstacles dynamiques Obstacles mécaniques
Laryngomalacie extrinsèques
Trachéomalacie Anomalies des arcs
Bronchomalacie aortiques
Malformation kystique
Obstacles mécaniques
intrinsèques Adénopathies
Sténoses trachéale ou (Tuberculose)
bronchique
Corps étranger
Diagnostic différenciel
Autres pathologies Dyskinésies ciliaires
Mucoviscidose Pathologies d’inhalation
Reflux gastro- (Fausses routes ; Fistule
oesophagien oeso-trachéale)
Dysplasie broncho- Séquelles de virose
pulmonaire sévère
Cardiopathie Déficits immunitaires
congénitale avec shunt
gauche-droit
Degré de sévérité
Les classifications actuelles prennent en compte non
seulement la fréquence des épisodes dyspnéiques mais
aussi leur chronologie (asthme nocturne ou non…)
Leur retentissement sur les activités et les fonctions
respiratoires
La réalisation d’explorations fonctionnelles
respiratoires (EFR) que l’asthme sera classé en
intermittent, persistant léger, persistant modéré ou
persistant sévère
Degré de sévérité
Eléments à rechercher dans l’interrogatoire
Fréquence des crises
fréquentes (au moins mensuelles) ou rares (moins
d’une fois par trimestre) ou intermédiaires
Degré de sévérité
Eléments à rechercher dans l’interrogatoire
Fréquence des symptômes en dehors des crises
Toux ou sifflements diurnes
fréquents (pluri-quotidiens) ou rares (moins d’une fois
par semaine) ou intermédiaires
Toux ou sifflements nocturnes
fréquents (quotidiens) ou rares (moins de 3 fois par
mois) ou intermédiaires
Degré de sévérité
Eléments à rechercher dans l’interrogatoire
Retentissement sur les activités
Toux ou sifflements à l’exercice, sans gêne ressentie ?
Toux ou sifflements gênant la pratique sportive ?
Dispense de sport liée à l’asthme ?
Absentéisme scolaire lié à l’asthme ?
 Classification GINA
intermittent Persistant

Leger Modéré sévère

Symptômes < 1 fois par ≥ 1 fois par Quotidiens Permanents

semaine semaine Activités Activité
Asymptomatique Activités gênées physique
gênées plus limitée
ou moins
Symptômes ≤ 2 fois par mois > 2 fois par > 1 fois par Fréquent
nocturnes mois semaine

DEP / VEMS ≥ 80 % ≥ 80 % 60 à 80 % < 60 %

DEP: debit expiratoire de pointe VEMS: Volume expiratoire maximal par seconde
Examens complémentaires
Explorations allergologiques
Tests cutanes (prick tests) reste l’examen de reference
La présence de tests cutanés positifs témoigne d’une
sensibilisation allergénique mais n’affirme pas la
responsabilité de l’allergène dans les symptômes
Examens complémentaires
Des tests cutanés positifs ne sont donc pas par eux-
mêmes une indication à une désensibilisation et leur
interprétation doit toujours être confrontée à l’histoire
clinique.
Chez le nourrisson, la réalisation de tests cutanés n’est
pas systématique, du fait de la faible prévalence des
sensibilisations allergéniques dans cette tranche d’âge
Examens complémentaires
Explorations fonctionnelles respiratoires
Le choix des tests fonctionnels à réaliser dépend de
l'équipement du laboratoire, mais aussi de l'âge de
l'enfant
Chez l’enfant d’âge scolaire (≥ 6 ans), la coopération
est en règle suffisante pour obtenir une mesure de la
capacité vitale (CV) ainsi que des débits maximaux
générés lors d’une expiration forcée (courbe débit-
volume)
Examens complémentaires
L’obstruction est définie par un Volume Expiré
Maximal en 1 seconde (VEMS) inférieur à 80% de la
valeur théorique ou par un rapport VEMS/CV inférieur
à 80% (indice de Tiffeneau)
Utilise la spirométrie pour realiser le test
L’obstruction est dite significativement réversible
lorsque la valeur de base du VEMS s’améliore d’au
moins 12% après administration d’un
bronchodilatateur
Examens complémentaires
Si l’enfant ne peut pas realiser les manoeuvres
d’expiration forcee
 Pléthysmographie corporelle
 Interruption du débit aérien
 Oscillations forcées
Ces techniques sont le plus souvent réalisables à partir
de 3 ans
Les paramètres mesurés sont moins bien standardisés,
imposant le recours à des laboratoires bien entraînés.
Examens complémentaires
Si l’asthme est suspecté et que les mesures
fonctionnelles de base sont normales
Recherche d’une hyperréactivité bronchique (HRB)
Métacholine et histamine sont les agents non
spécifiques les mieux décrits chez l’enfant
Examens complémentaires
Pour éliminer les faux asthme
Radiographie pulmonaire en inspiration et expiration
forcée
Endoscopie bronchique obstructions, mécaniques
ou dynamiques, des voies aériennes
Examens complémentaires
Pour éliminer les faux asthme
Test de la sueur mucoviscidose
pH métrie reflux gastro-oesophagien
Examen ORL spécialisé la dynamique laryngée
(malacie) ou l’existence de signes d’inflammation
laryngée
Scanner thoracique au besoin
Approche thérapeutique
Les médicaments de l’asthme
Médicaments agissant sur la Les médicaments agissant
bronchoconstriction sur l’inflammation
β₂-mimétiques Xanthines
Bronchodilateurs atropiniques Antileucotriènes
Glucocorticoïdes
Inhibiteurs de la
dégranulation des mastocytes
Anticorps anti-IgE
Approche thérapeutique
 β₂-mimétiques
Le salbutamol et la terbutaline administrés par voie
bronchique de préférence à la voie orale
 Bronchodilateurs atropiniques
Ipratropium et tiotropium administrés par voie
pulmonaire, sous forme d'aérosol, dans le traitement
préventif et curatif de l'asthme
Approche thérapeutique
 Glucocorticoides
la béclométhasone
Le flunisolide
Le budésonide
La fluticasone
Approche therapeutique
Traitement de la crise
Plus l’enfant est jeune (avant un an), plus le traitement
se rapproche de celui de la bronchiolite
 Approche thérapeutique
Crise d’asthme modérée

B2 mimétiques inhalés (à répéter 20 à 40 minutes au

plus tard si besoin jusqu’à 3 prises dans l’heure)

Evaluation après 1 heure

Stable Echec = asthme severe

DEP après B2 > 80 % commencer le traitement de consolidation

 Approche thérapeutique
Crise d’asthme en milieur hospitalier

B2 mimétiques inhalés (3 à 6 nébulisations toutes les

20 minutes)
Salbutamol, terbutaline, dibromure d’ipratropium

Corticoides oraux 2 mg / kg / jour sans dépasser 60

mg / jour

Oxygénotherapie pour maintenir sao2 > 94 %

Surveiller DEP, clinique, saO2

Approche thérapeutique
Traitement de consolidation
B2 mimétiques 4 fois par jour
Corticoides per os pendant 3 à 5 jours
Conclusion
L’asthme est une maladie de toute la vie
Les récidives sont favorisées par un terrain atopique,
tabagisme passif, infections virales
L’étape diagnostique comprend toujours un
interrogatoire et un examen clinique soigneux, ainsi
qu’une radiographie de thorax
Les ß2-mimétiques inhalés représentent le traitement
de première ligne de la crise d’asthme
Une corticothérapie orale doit être adjointe dès que des
signes de sévérité sont présents