PREMIRE PARTIE : MODULES TRANSDISCIPLINAIRES Module 3 Maturation et Vulnrabilit Question 41 TROUBLES ANXIEUX ET TROUBLES DE LADAPTATION

Rdaction : J.-P. Boulenger, . Pi!uet, ". orruble, P. #ard$

Objectifs pd !"!i#$es spcifi#$es A%&it %"'( )e et p t*")"!i#$e onna%tre la di&&rence entre an'it nor(ale et )at*ologi!ue onna%tre la d&inition du (ot n+rose et la di&&rence entre n+rose et )s$c*ose onna%tre les co-(orbidits des troubles an'ieu' onna%tre la s(iologie d,une crise d,angoisse aigu- ou atta!ue de )ani!ue onna%tre le traite(ent curati& d,une crise aigu- d,angoisse T'"$b)e p %i#$e onna%tre la d&inition du trouble )ani!ue et les crit.res diagnosti!ues onna%tre les (odalits +oluti+es )ossibles des atta!ues de )ani!ue onna%tre les )rinci)es du traite(ent )r+enti& des atta!ues de )ani!ue A%&it !%' )ise onna%tre la d&inition de l,an'it gnralise onna%tre les )rinci)au' s$()t/(es et les )rinci)es de traite(ent P*"bies onna%tre la d&inition d,une )*obie et les (odi&ications co()orte(entales !ue )eu+ent induire les )*obies onna%tre les di&&rents t$)es de )*obies 0a+oir di&&rencier )*obie et obsession onna%tre les )rinci)au' traits de )ersonnalit associs 1 la n+rose )*obi!ue onna%tre les )rinci)es du traite(ent de la n+rose )*obi!ue N+'"se "$ st'ess p"st,t' $( ti#$e onna%tre les signes de l,tat de stress )ost-trau(ati!ue onna%tre les )rinci)es du traite(ent de l,tat de stress )ost-trau(ati!ue et sa+oir !ue le )ronostic est d,autant (eilleur !ue le traite(ent est )lus )rcoce

N+'"se "bsessi"%%e))e onna%tre la d&inition d,une obsession onna%tre les di&&rents t$)es d,obsessions onna%tre la d&inition des co()ulsions onna%tre les )rinci)au' traits de )ersonnalit associs 1 la n+rose obsessionnelle 2ou 3rouble 4bsessionnel o()ulsi&5 0a+oir !u,il e'iste des tra+au' biologi!ues concernant le 3rouble 4bsessionnel o()ulsi& onna%tre les )rinci)es du traite(ent c*i(iot*ra)i!ue et )s$c*ot*ra)i!ue de la n+rose obsessionnelle T'"$b)e de ) d pt ti"%

0a+oir diagnosti!uer un trouble de l6ada)tation, a+ec *u(eur an'ieuse, a+ec *u(eur d)ressi+e, ou (i'te.

INTRODUCTION 7e)uis 189:, les ter(es de 3roubles an'ieu' et de 3roubles de l6ada)tation sont utiliss )ar le Manuel 7iagnosti!ue et 0tatisti!ue des 3roubles Mentau' 270M5, classi&ication de l6;ssociation ;(ricaine de Ps$c*iatrie 2;P;5, )our dsigner deu' grandes catgories de troubles (entau'. a) 3roubles an'ieu' : trouble )ani!ue 2sans agora)*obie et a+ec agora)*obie5, agora)*obie sans antcdent de trouble )ani!ue, )*obie s)ci&i!ue, )*obie sociale, trouble obsessionnel-co()ulsi&, trouble tat de stress )osttrau(ati!ue, trouble de stress aigu, trouble an'it gnralise, trouble an'ieu' d< 1 une a&&ection (dicale gnrale, trouble an'ieu' induit )ar une substance. b) 3roubles de l6ada)tation : troubles de l6ada)tation a+ec *u(eur d)ressi+e, trouble de l6ada)tation a+ec an'it, trouble de l6ada)tation a+ec an'it et *u(eur d)ressi+e, trouble de l6ada)tation a+ec )erturbation des conduites, trouble de l6ada)tation a+ec )erturbation des (otions et des conduites. Plus rce((ent, la 1:.(e +ersion de la lassi&ication =nternationale des Maladies, labore )ar l64rganisation Mondiale de la 0ant 24M05, a gale(ent introduit ces deu' t$)es de troubles, (ais de &a>on )lus discr.te. eu'-ci sont en e&&et regrou)s )ar(i d6autres au sein d6une (?(e grande catgorie diagnosti!ue, celle des @3roubles n+roti!ues, troubles lis 1 des &acteurs de stress et troubles so(ato&or(es@ !ui co()orte les sous-catgories sui+antes : T'"$b)es %+'"ti#$es- t'"$b)es )is . des f cte$'s de st'ess et t'"$b)es s"( t"f"'(es /CIM,01- 02234
3roubles an'ieu' )*obi!ues : agora)*obie 2sans trouble )ani!ue ou a+ec trouble

)ani!ue5, )*obies sociales, )*obies s)ci&i!ues 2isoles5, etcA ;utres troubles an'ieu' : trouble )ani!ue, an'it gnralise, trouble an'ieu' et d)ressi& (i'te, etcA 3rouble obsessionnel-co()ulsi& Ractions 1 un &acteur de stress i()ortant et troubles de l6ada)tation : raction aigu- 1 un &acteur de stress, tat de stress )ost-trau(ati!ue, troubles de l6ada)tation 2raction d)ressi+e br.+e B raction d)ressi+e )rolonge, raction (i'te, an'ieuse et d)ressi+e B a+ec )rdo(inance d6une )erturbation d6autres (otions B a+ec )rdo(inance d6une )erturbation des conduites B a+ec )erturbation (i'te des (otions et des conduites B a+ec )rdo(inance d6autres s$()t/(es s)ci&is5, etc.. 3roubles dissociati&s 2de con+ersion5 3roubles so(ato&or(es ;utres troubles n+roti!ues

Ca co()araison des deu' classi&ications (ontre une utilisation tr.s co()arable du ter(e @3rouble de l6ada)tation@ et asseD di+ergente du ter(e @3roubles an'ieu'@. ette di+ergence tient 1 l6*istoire des classi&ications )s$c*iatri!ues dans le do(aine concern. Jus!ue +ers les annes 18E:, le classe(ent des troubles (entau' r)ondait en e&&et 1 une conce)tion tr.s dic*oto(i!ue et s6organisait autour de conce)ts binaires tels !ue : )s$c*oti!ueFn+roti!ue, endog.neF)s$c*og.ne, autono(eFractionnel. Par o))osition au' troubles )s$c*oti!ues-endog.nes-autono(es, les troubles n+roti!ues-)s$c*og.nesractionnels taient caractriss )ar leur (oindre s+rit, )ar la conscience !u6a+aient les suGets de leur nature )at*ologi!ue, )ar leur co()r*ensibilit et )ar l6i()ortance tio)at*ogni!ue su))ose e'clusi+e des &acteurs )s$c*ologi!ues et en+ironne(entau'. e tr.s +aste ense(ble des troubles dits @n+rotico-ractionnels@ est en &ait *rit de la )s$c*o)at*ologie &reudienne !ui, au dbut du HH.(e si.cle, a re)ris et reconce)tualis un ter(e )lus !ue centenaire, celui de @n+rose@. =ntroduit d.s 1EI8 )ar Jillia( ullen )our dsigner les a&&ections du s$st.(e ner+eu' sans lsion dcelable, ce ter(e a en e&&et t rutilis )ar 0ig(und Kreud 219LI-18385 et ses successeurs de l6cole )s$c*anal$ti!ue )our dsigner un ense(ble de troubles dont ils distingueront deu' grands t$)es : Ces @n+roses actuelles@ 2n+rose d6angoisse et neurast*nie5, dont les causes doi+ent ?tre rec*erc*es dans des @dsordres de la +ie se'uelle actuelle@. Ces @)s$c*on+roses@ dites de @trans&ert@ ou de @d&ense@ dont les s$()t/(es rsultent de l6e')ression s$(boli!ue d6un con&lit sous-Gacent li 1 l6*istoire in&antile du suGet. Ces s$()t/(es t(oignent ainsi 1 la &ois du stade du d+elo))e(ent au!uel s6est )roduite la &i'ation source du con&lit et des (canis(es de d&ense inconscients (is en Geu )our lutter contre l6angoisse con&lictuelle. ;insi, si dans la n+rose d6angoisse, l6an'it est libre et &lottante, elle se d)lace sur des obGets ou des situations dans la n+rose )*obi!ue, sur le cor)s dans la n+rose *$stri!ue et sur des contenus )s$c*i!ues dans la n+rose obsessionnelle. Ca t*orie )s$c*anal$ti!ue a longte()s )r+alu, Gus!u61 ce !ue, de)uis ces trente derni.res annes, de nou+eau' (od.les, nulle(ent e'clusi&s les uns des autres, soient +enus enric*ir le c*a() de la )s$c*iatrie et de la )s$c*ologie. Par(i les (od.les )s$c*ologi!ues nou+eau', on citera nota((ent l,a))ort clini!ue et t*ra)euti!ue des t*ories cogniti+o-co()orte(entales, ainsi !ue les (od.les neuro-anato(i!ues (ettant en a+ant le r/le du s$st.(e li(bi!ue et du tronc crbral.

Par(i les (od.les biologi!ues, on citera les (od.les (ettant en Geu le s$st.(e ner+eu' autono(e ou les neurotrans(etteurs 2noradrnaline, srotonine, M;B; nota((ent5 et la contribution de )lus en )lus i()ortante des (od.les gnti!ues. 7e+ant l6i()ossibilit de c*oisir certains (od.les )lut/t !ue d6autres, il est a))aru )r&rable, co()te-tenu de l6tat actuel des connaissances, de ne )as en )ri+ilgier un )lus !u6un autre et de se r&rer 1 des (od.les descri)ti&s at*ori!ues !ui )ourraient ser+ir de base 1 des tra+au' scienti&i!ues de !ualit. 6est ainsi !ue le conce)t de n+rose a t abandonn et re()lac )ar d6autres conce)ts co((e ceu' des troubles an'ieu' et des troubles de l6ada)tation dans les derni.res classi&ications internationales 2 =M1: et 70M-=V5. I5 Les p t*")"!ies 6' cti"%%e))es6 : t'"$b)es de ) d pt ti"% et t ts de st'ess p"st,t' $( ti#$e 0i l6+olution de la )lu)art des troubles (entau' 2)s$c*oses, troubles de l6*u(eur, troubles an'ieu' et troubles n+roti!ues5 et des troubles des conduites 2conduites suicidaires A5 est sensible au conte'te +ne(entiel 2l6a))arition et la )rennisation d6un )isode est sou+ent lie 1 la sur+enue d6un +ne(ent stressant de la +ie5, deu' catgories de troubles )s$c*iatri!ues sont d&inies )ar le r/le dclenc*ant s)ci&i!ue de certains +ne(ents de la +ie : il s6agit des troubles de l6ada)tation et des tats de stress )ost-trau(ati!ue. I5 05 T'"$b)es de ) d pt ti"% es troubles se situent au' &ronti.res du &onctionne(ent nor(al et du &onctionne(ent )at*ologi!ue a+r. =ls ont la )articularit de sur+enir en raction 1 un &acteur de stress identi&iable. Ces troubles de l6ada)tation sont &r!uents : en consultation )s$c*iatri!ue a(bulatoire, ils re)rsentent L 1 1:N des )atients. =ls sont )ar(i les diagnostics )s$c*iatri!ues les )lus &r!uents c*eD des )atients *os)italiss )our des )robl.(es (dicau' ou c*irurgicau', le &acteur de stress identi&iable tant alors sou+ent la (aladie )*$si!ue. Ces troubles ractionnels ou de l,ada)tation sont caractriss )ar l,a))arition de s$()t/(es clini!ue(ent signi&icati&s dans les registres (otionnels ou co()orte(entau', en raction 1 un ou )lusieurs &acteurs de stress +enant dborder les ca)acits d,ada)tation du suGet. Ce caract.re inada)t 2)at*ologi!ue5 du trouble se (ani&este )ar une sou&&rance (ar!ue )lus i()ortante !ue celle !ui tait attendue co()te tenu de la nature du &acteur de stress ou bien )ar une altration signi&icati+e du &onctionne(ent social, )ro&essionnel ou scolaire.

Ces s$()t/(es )eu+ent en ?tre +ariables et intresser di&&rents registres : (otionnel : an'it, tristesse, retrait a&&ecti&, irritabilit, agressi+it so(ati!ue : c)*ales, douleurs (usculaires, inso(nie, &atigue, sensations de tension ou de ds!uilibre, troubles &onctionnels digesti&s, cardio-+asculaires ou res)iratoires cogniti& : di&&icults de concentration et d,attention, troubles de la ((oire 1 court ter(e, intrusions de )ense, ru(inations (entales, baisse de l,e&&icience scolaire ou )ro&essionnelle co()orte(ental : o))osition, &ugue, in*ibition sociale, isole(ent, actes dlictueu', abus de (dica(ents ou de to'i!ues 2tabac, alcool, drogues5, co()orte(ent suicidaire. Ce trouble de l,ada)tation est, )ar d&inition, transitoire. =l a))ara%t ra)ide(ent 2au )lus tard trois (ois5 a)r.s un +ne(ent stressant claire(ent identi&iable et cesse dans les si' (ois !ui sui+ent sa dis)arition. Ces 3roubles de l,;da)tation co((e les autres )at*ologies ractionnelles 2la raction aigu- de stress, l,tat de stress )ost-trau(ati!ue5 )eu+ent sur+enir 1 tout Oge et touc*ent les deu' se'es a+ec ce)endant une )rdo(inance &(inine c*eD l,adulte 2PF3 des cas5. Ce &acteur de stress )eut ?tre uni!ue ou (ulti)le B il )eut se re)roduire rguli.re(ent ou ?tre continu, touc*er une seule )ersonne, une &a(ille enti.re, ou bien un grou)e )lus large ou une co((unaut. ertains &acteurs de stress sont associs 1 des ta)es s)ci&i!ues du d+elo))e(ent et de la +ie 2entre 1 l,cole, d)art du (ilieu &a(ilial, (ariage, (aternit et )aternit, retraite, +eu+age,A5. Ces &acteurs de stress les )lus rguli.re(ent retrou+s sont nan(oins co((uns 2di&&icults scolaires ou sociales, )robl.(es &a(iliau' ou senti(entau', di&&icults )ro&essionnelles, usage de to'i!ues, A5. =l est i()ortant de noter !ue certains +ne(ents de +ie a )riori non trau(atisants 2d(nage(ent, )ro(otion, naissance5 )eu+ent ?tre 1 l,origine de troubles de l,ada)tation c*eD certains suGets +ulnrables. Malgr le &lou s(iologi!ue !ui le caractrise, le trouble de l,ada)tation de(eure l,un des diagnostics les )lus sou+ent )orts c*eD l,adulte 21: N5. C,a))arition d,un trouble de l,ada)tation est sou+ent &a+orise )ar la coe'istence d,un trouble de )ersonnalit !ui li(ite les ca)acits de raction au' +ne(ents 1 certaines conduites strot$)es. e)endant si ces s$()t/(es a))araissent c*eD un )atient )rsentant un trouble an'ieu' ou d)ressi& s)ci&i!ue )re'istant, c,est ce diagnostic et non celui du trouble d,ada)tation !ui de+ra ?tre )ort. Ce trouble de l,ada)tation doit aussi ?tre distingu de la )at*ologie )osttrau(ati!ue, ractionnelle 1 des +ne(ents (aGeurs et de ce &ait (oins d)endante de la +ariabilit des caractristi!ues indi+iduelles.

I53 P t*")"!ies p"st,t' $( ti#$es Ce ter(e de trau(atis(e )s$c*i!ue est utilis )our dsigner une blessure, un )*no(.ne d,e&&raction et d,en+a*isse(ent du )s$c*is(e )ar un a&&lu' d,e'citations +iolentes, +cues co((e agressi+es et susce)tibles de dborder les ca)acits de d&ense, )s$c*ologi!ue de l,indi+idu. 6est la nature (?(e et l,intensit e'ce)tionnelle du trau(atis(e !ui donnent au' s$()t/(es leur caract.re s)ci&i!ue, l,ense(ble Gusti&iant de la classi&ication des tats de stress )ost-trau(ati!ues au sein des troubles an'ieu'. ette catgorie est essentielle(ent d&inie )ar l,intensit de l,+ne(ent trau(atisant dont les cons!uences sont susce)tibles d,a&&ecter un grand no(bre de +icti(es ou de t(oins du &ait de la (enace obGecti+e re)rsente )our leur intgrit )*$si!ue ou )s$c*ologi!ue : agressions, +iols, accidents, catastro)*es, con&rontations subites 1 la (ort... , L ' cti"% i!$7 de st'ess se d+elo))e dans les suites i((diates d,un trau(atis(e a$ant eu un i()act (otionnel (aGeur. 0on +olution est sou+ent s)ontan(ent rsoluti+e en !uel!ues Gours 1 !uel!ues se(aines et centre sur la r)tition in+olontaire et strot$)e de l,+ne(ent trau(ati!ue dans toute son acuit (otionnelle, !ue ce soit sous &or(e de cauc*e(ars, d,i(ages rcurrentes ou de )enses obsdantes. es re+i+iscences sont soit s)ontanes, soit )ro+o!ues )ar la con&rontation 1 des sti(uli +o!uant le trau(atis(e ou le conte'te dans le!uel il est sur+enu, sti(uli au'!uels le )atient tentera sou+ent de se soustraire )ar des conduites d,+ite(ent )ar&ois in+alidantes. es s$()t/(es sont gnrale(ent acco()agns d,une an'it )er(anente a+ec e'agration de la raction de sursaut et *$)er+igilance, )ar&ois source d,inso(nie et de tension. 7ans les suites i((diates des trau(atis(es les )lus +iolents, des s$()t/(es dissociati&s )eu+ent ?tre obser+s : *btude, (utis(e, errance, i()ressions de dtac*e(ent, de d)ersonnalisation, de dralisation. C,i()ossibilit de se sou+enir de tout ou )artie de l,+ne(ent en est une cons!uence )ossible. Plus s)ectaculaires !ue les s$()t/(es )rcde((ent dcrits, les s$()t/(es dissociati&s seraient associs 1 un ris!ue accru de c*ronicisation et de d+elo))e(ent de l,tat de stress )ost-trau(ati!ue.

, Lt t de st'ess p"st,t' $( ti#$e n,est sou+ent !ue la continuation au-del1 d,un (ois des s$()t/(es obser+s dans la raction aigu- de stress. =l )eut aussi a))ara%tre a+ec retard )ar ra))ort au trau(atis(e, le )lus sou+ent dans les Gours ou les se(aines !ui sui+ent ce dernier (ais )ar&ois aussi a)r.s )lusieurs (ois ou annes. Ce s$ndro(e de r)tition reste au centre du tableau a+ec les (otions intenses !ui lui sont associes. C,*$)er+igilance s,$ associe ainsi !ue l,+ite(ent de certaines situations (ais gale(ent un certain degr d,(ousse(ent a&&ecti&, une tendance 1 l,isole(ent et au dtac*e(ent, une rar&action des intr?ts et des )roGets ou une (odi&ication notable de la +ision du (onde, +entuelle(ent sous-tendue )ar des senti(ents (ar!us de cul)abilit ou de reGet. 7ans en+iron un tiers des cas, une +olution c*roni!ue est 1 craindre. Ca )robabilit de sur+enue de ce s$ndro(e et son )ronostic d)endent en )artie du terrain sur le!uel sur+ient le trau(atis(e et nota((ent de sa co(orbidit a+ec d,autres troubles )s$c*iatri!ues ou a+ec un trouble de )ersonnalit. , D $t'es t8pes de t'"$b)es 2d)ression, trouble )ani!ue, )*obies,...5 sont gale(ent susce)tibles d,a))ara%tre a)r.s un trau(atis(e +iolent soit isol(ent, soit en association a+ec ces (ani&estations. II5 Les t'"$b)es %&ie$& Ca +ulnrabilit an'ieuse est non seule(ent susce)tible de se (ani&ester 1 l,occasion d,+ne(ents de +ie, trau(ati!ues ou non, (ais gale(ent de (ani.re a))are((ent s)ontane 1 di+ers Oges de la +ie. Ces )rinci)au' tableau' clini!ues seront dcrits ci-dessous )ar ordre c*ronologi!ue d,a))arition et de &a>on isole, sans (conna%tre ce)endant leur &r!uente association c*eD les (?(es indi+idus soit de (ani.re conte()oraine, soit de (ani.re successi+e dans le te()s. Plusieurs tudes longitudinales ont en )articulier d(ontr !ue les troubles an'ieu' constats c*eD l,en&ant ne se retrou+aient )as obligatoire(ent sous une &or(e identi!ue c*eD l,adulte, (ais !ue leur )rsence aug(entait notable(ent le ris!ue ultrieur de d+elo))e(ent d,un trouble an'ieu' ou d)ressi&.

II505 L %&it !%' )ise C6an'it gnralise est &r!uente 2L-1:N5 (ais ne )eut ?tre diagnosti!ue !ue si ses s$()t/(es durent de)uis )lus de si' (ois. 7ans ce cas, le trouble est caractris )ar la sur+enue in+olontaire d,in!uitudes relati+es 1 des +ne(ents ngati&s (ais ralistes, )ortant sur la +ie !uotidienne et dont le )atient suresti(e la )robabilit de sur+enue. Ces ru(inations caractristi!ues de l,an'it gnralise sont incontr/lables, )ortent sur des suGets +ariables 2la &a(ille, le tra+ail, la sant, la (aison5, s,acco()agnent de s$()t/(es d,*$)er+igilance 2tension, inso(nie, &atigue, di&&icults de concentration, ractions de sursaut5 et sont source d,un *andica) &onctionnel sans le!uel le diagnostic du trouble ne saurait ?tre )ort. Ce trouble co()orte sou+ent des s$()t/(es &onctionnels c*roni!ues 2douleurs (usculaires ou rac*idiennes, c)*ales, inso(nie, troubles digesti&s A5 !ui )eu+ent ?tre source d6errance diagnosti!ue en (decine gnrale ou en consultation s)cialise. C,an'it gnralise coe'iste &r!ue((ent a+ec les autres troubles an'ieu' et a+ec la d)ression B elle )eut gale(ent )rcder l,a))arition de ces troubles ou )ersister 1 titre de s!uelle a)r.s leur dis)arition. II53 Les t'"$b)es p*"bi#$es II535 Les p*"bies spcifi#$es 3r.s &r!uentes dans la )o)ulation gnrale 21:-1LN5, elles sont li(ites 1 un sti(ulus dter(in 2obGet ou situation5 co((e la )ro'i(it de certains ani(au', les endroits le+s, les orages, l,obscurit, la &oule, les es)aces clos, la +ue du sangA Kace au sti(ulus )*obog.ne, la raction an'ieuse est i((diate et s$st(ati!ue, )ou+ant )ar&ois atteindre l,intensit d,une atta!ue de )ani!ue B cette con&rontation )eut aussi donner lieu 1 une antici)ation an'ieuse ou 1 un +ite(ent )lus ou (oins s$st(ati!ue (ais le *andica) &onctionnel est *abituelle(ent (ini(e. Ces )*obies s)ci&i!ues a))araissent le )lus sou+ent dans l,en&ance, restent stables au cours de l,e'istence, (ais )eu+ent )ar&ois s,aggra+er 1 l,Oge adulte sous l,in&luence de &acteurs di+ers : sur+enue d,atta!ues de )ani!ue, trau(atis(es, +ne(ents de +ie, (aladie 2nota((ent c*eD le suGet Og5.

II535b5 L p*"bie s"ci )e C,an'it sociale )at*ologi!ue se caractrise )ar une )erturbation du &onctionne(ent social, )er(anente ou r)te a+ec crainte ou +ite(ent e'cessi& des trangers. Ce trouble inter&.re de &a>on signi&icati+e a+ec les relations sociales B toute situation sociale nou+elle ou i()ose )ro+o!ue une g.ne et un dsarroi (ar!us. Qor(ale et ada)tati+e c*eD les adolescents con&ronts au' (odi&ications de leur tissu socio-relationnel, l,an'it sociale )eut s,aggra+er 1 cette )o!ue de (ani.re )rogressi+e Gus!u,1 constituer le tableau de la )*obie sociale, le )lus &r!uent des troubles an'ieu' rencontr c*eD l,adulte 29-1:N5. 7ans ce trouble, l,an'it rel.+e )rinci)ale(ent de la crainte d,?tre Gug ngati+e(ent )ar autrui et se r+.le donc essentielle(ent dans les situations d,interaction sociale nota((ent &ace au' inconnus, au' )ersonnes du se'e o))os ou 1 celles occu)ant une )osition d,autorit. 7ans ces cas les )atients a))r*endent ou +itent des situations co((e les runions, le &ait d,crire, de (anger ou de tl)*oner en )ublic ou les situations ncessitant d,interagir a+ec un tiers ou de s,a&&ir(er &ace 1 un interlocuteur. Ca )eur de s,e')ri(er en )ublic est touGours )rsente (ais ne saurait constituer 1 elle seule un l(ent diagnosti!ue su&&isant tant elle est &r!uente dans la )o)ulation gnrale. es )*obies sociales sont sou+ent e')li!ues )ar les )atients )ar la )eur de rougir, de tre(bler ou de ba&ouiller ou tout si()le(ent celle !u,on ne re(ar!ue leur e(barras B contraire(ent au trac ou 1 la ti(idit, elles entra%nent des cons!uences &onctionnelles *andica)antes et des co()lications !ui, co((e la d)ression ou l,alcoolis(e, sont sou+ent r+latrices de troubles +oluant dG1 de)uis )lusieurs annes. Ces )*obies sociales sur+iennent )lus &r!ue((ent c*eD des suGets c*eD les!uels un te()ra(ent !uali&i Rd,in*ibition co()orte(entale 1 la nou+eautS, est associ a+ec an'it et re)li dans les situations non &a(ili.res 2nota((ent &ace 1 des inconnus5 et une racti+it s$()at*i!ue e'agre lors de ces con&rontations.

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II535c L9 !"' p*"bie C6agora)*obie est caractrise )ar la crainte d6?tre con&ront 1 certaines situations 2es)aces dcou+erts, ?tre en de*ors du do(icile, (agasins, &oules, endroits )ublics, trans)orts en co((un A5, !ui sont de ce &ait &r!ue((ent +ites. =l e'iste des liens co()le'es entre agora)*obie et trouble )ani!ue, !ue re&l.tent les )ositions di&&rentes des classi&ications : la =M-1:, !ui range l6@agora)*obie@ )ar(i les @troubles )*obi!ues@, distingue entre @agora)*obie a+ec trouble )ani!ue@ et @agora)*obie sans trouble )ani!ue@, tandis !ue le 70M=V 2!ui distingue entre @agora)*obie sans antcdents d6atta!ues de )ani!ue@ et @trouble )ani!ue@5 (et l6accent sur l6i()ortance des atta!ues de )ani!ue en s)arant le @trouble )ani!ue sans agora)*obie@ et le @trouble )ani!ue a+ec agora)*obie@. II5: Le t'"$b)e p %i#$e et ) !"' p*"bie Ce trouble )ani!ue dbute brutale(ent c*eD un adulte Geune 2PL-3L ans5 et rsulte de la r)tition d,)isodes d,an'it aigus et s)ontans : les atta!ues de )ani!ue. 0a )r+alence est d,en+iron 1- PN c*eD l,adulte B il est )lus &r!uent c*eD la &e((e 2PF35. C,atta!ue de )ani!ue ou crise aigu- d,angoisse, se caractrise )ar un dbut brutal, sans &acteur dclenc*ant +ident, (ar!u )ar la sur+enue de s$()t/(es )*$si!ues intenses : tac*$cardie, douleurs t*oraci!ues, d$s)ne, sensations +ertigineuses, )arest*sies, sueurs. es s$()t/(es s,acco()agnent d,un senti(ent de )erte de contr/le etFou de catastro)*e i((inente : )eur de (ourir, de )erdre connaissance, d,tou&&er, de de+enir &ou, de to(ber, de +o(ir, de )erdre le contr/le de ses s)*incters. es cognitions R catastro)*i!ues S a(.nent sou+ent le )atient 1 interro()re ses acti+its et 1 consulter en urgence, aucune e')lication (dicale i((diate n,tant susce)tible de rendre co()te de la sur+enue de ce (alaise. Ce caract.re subit de ces crises est d,ailleurs +ri&i )ar la sur+enue )ossible de crises de )ani!ue nocturnes, dont les s$()t/(es )*$si!ues r+eillent le )atient dans son )re(ier so((eil, en de*ors de toute acti+it oniri!ue. Ca r)tition des crises +a entra%ner c*eD certains indi+idus l,a))arition d,une an'it inter-criti!ue de )lus en )lus i()ortante, et constituer ainsi, de &a>on )rogressi+e, le trouble )ani!ue )ro)re(ent dit. ette an'it )eut alors re+?tir soit la &or(e d,une antici)ation )er(anente, le )atient +i+ant dans la crainte de +oir se re)roduire ses crises de (ani.re ino)ine, soit la &or(e d,une an'it )*obi!ue, le )atient +itant l6ense(ble des situations dont il )ourrait &acile(ent s6c*a))er et dans les!uelles il ne )ourrait ?tre &acile(ent secouru en cas de nou+elle atta!ue de )ani!ue.

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,est dans ce dernier cas !u,on )arlera d, !"' p*"bie +ec tt #$e de p %i#$e, ter(e utilis )our dsigner, non seule(ent la )eur de la )lace )ubli!ue et des grands es)aces, (ais la di+ersit des situations )*obog.nes rencontres c*eD ces )atients : endroits )ublics, &oule, trans)orts en co((un, conduite auto(obile, )onts, tunnels, situations d,i((obilit )rolonge 2coi&&eur, enco(bre(ents5, loigne(ent d,un )/le de scurit,... Ce dclenc*e(ent du trouble )ani!ue est sou+ent conscuti& 1 des &acteurs de stress dont la nature +arie en &onction des suGets : sur(enage, )rise de to'i!ues, di&&icults )ersonnelles ou )ro&essionnelles, deuils, )robl.(es (dicau'... ontraire(ent 1 la c*ronicit obser+e dans la )lu)art des troubles )rcde((ent dcrits, l,+olution du trouble )ani!ue )eut ?tre rsoluti+e en !uel!ues se(aines 1 !uel!ues (ois, (?(e si la +ulnrabilit du )atient l,e')ose 1 des rec*utes ultrieures. 7ans d,autres cas, une c*ronicisation est )ossible (algr la dis)arition des crises de )ani!ue s)ontanes du &ait de l,aggra+ation de l,agora)*obie. II5; A$t'es t'"$b)es %&ie$& II5;5 Le T'"$b)e %&ie$& d$ . $%e ffecti"% (dic )e !%' )e e trouble doit ?tre s$st(ati!ue(ent en+isag c*eD tout suGet !ui )rsente des s$()t/(es an'ieu' non ti!uets, car les inter+entions t*ra)euti!ues seront alors 1 +ise tiologi!ue. Ces s$()t/(es an'ieu' retrou+s sont en r.gle gnrale des s$()t/(es d6an'it gnralise, des atta!ues de )ani!ue, +oire des s$()t/(es obsessionnels co()ulsi&s ou )*obi!ues. es s$()t/(es )eu+ent se rencontrer dans de no(breuses )at*ologies (dicales, nota((ent : (aladies neurologi!ues 2tu(eurs crbrales, trau(atis(es crbrau', crises co(itiales, d(ence dbutante, *(orragies sous-arac*noTdiennes, (igraines, enc)*alites, sclrose en )la!ues, )ile)sie, (aladie de Jilson, (aladie de #ungtington5, (aladies cardio-res)iratoires 2troubles du r$t*(e cardia!ue, )at*ologie isc*(i!ue, insu&&isance res)iratoire, e(bolie )ul(onaire5, (aladies endocriniennes 2t*$roTde, )ara-t*$roTdes, *$)o)*$se, surrnales, )*oc*ro(oc$to(e, diab.te5, (aladies in&ectieuses, (aladies in&la((atoires 2lu)us r$t*(ateu' diss(in, )ol$art*rite r*u(atoTde, )ri-artrite noueuse, (aladie de #orton5, (aladies (taboli!ues 2carence en +ita(ine B1P, )ellagre5, cancers, insu&&isance rnale nota((ent. 7u &ait de sa &r!uence et du terrain de sur+enue si(ilaire 1 celui des troubles an'ieu' 2&e((e Geune5, l,*$)ert*$roTdie sera s$st(ati!ue(ent +o!ue si les s$()t/(es sont +ocateurs.

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II5;5b Le T'"$b)e %&ie$& i%d$it p ' $%e s$bst %ce =l )eut sur+enir dans un conte'te d6into'ication ou dans un conte'te de se+rage 1 une substance. Ces substances en cause sont en )articulier l6alcool, les o)iacs, les )s$c*osti(ulants, et nota((ent la ca&ine ainsi !ue certains (dica(ents 2(et*$l'ant*ines, b?ta-sti(ulants, corticostroTdes, substances )rodo)a(inergi!ues5. II5;5c L s8(pt"( t")"!ie %&ie$se %9e%t' %t p s d %s )e c d'e des t'"$b)es %&ie$& +'s Ces li(ites sont )ar&ois tnues entre an'it nor(ale, an'it )at*ologi!ue et troubles an'ieu' a+rs. ;insi, certains )atients )rsentent des s$()t/(es an'ieu' signi&icati&s, !ui sont au-del1 de l6an'it nor(ale, (ais !ui n6atteignent )as les seuils re!uis en ter(es d6intensit ou de dure )our )arler de trouble an'ieu' a+r : on )arle alors de )at*ologie sub-s$ndro(i!ues 2catgorie des troubles an'io-d)ressi&s (i'tes de la =M 1:5. es s$()t/(es )eu+ent nan(oins ?tre source de sou&&rance et de d$s&onctionne(ent, et Gusti&ier d,un sui+i, +oire d,une )rise en c*arge t*ra)euti!ue. "n&in, ils )eu+ent +oluer +entuelle(ent +ers des troubles an'ieu' a+rs. es tableau' s6int.grent gale(ent dans le cadre des troubles de l6ada)tation, dcrits )rcde((ent. III5 T' ite(e%t III50 Les t' ite(e%ts d$'!e%ce Ces situations d,urgence lies au' troubles an'ieu' non associes 1 d6autres troubles )s$c*iatri!ues se rsu(ent 1 la )rise en c*arge des atta!ues de )ani!ue et 1 celle des +icti(es de trau(atis(es rcents. III505 L c'ise i!$7 d %!"isse "$ tt #$e de p %i#$e C6atta!ue de )ani!ue est une urgence subGecti+e )our celui !ui la subit (ais n,e')ose le )atient 1 aucune cons!uence )at*ologi!ue notable, en l,absence d6autre )at*ologie associe. Par contre elle )eut entra%ner une aug(entation du ris!ue de )assage 1 l6acte suicidaire lors!u,elle sur+ient sur un terrain )rdis)osant, nota((ent d)ression ou trouble gra+e de la )ersonnalit. Ca conduite 1 tenir se rsu(e 1 des gestes si()les et de bon sens : =soler le )atient des sti(ulations an'iog.nes, nota((ent l,in!uitude des )roc*es Ce rassurer et ddra(atiser la situation )ar un e'a(en )*$si!ue ra)ide "li(iner un a))oint organi!ue, nota((ent to'i!ue Re&ocaliser l,attention du )atient sur autre c*ose !ue ses s$()t/(es )*$si!ues en l,interrogeant sur ses antcdents, les circonstances d,a))arition de sa crise...

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 Cutter contre les e&&ets de l,*$)er+entilation et de l,*$)oca)nie secondaire en lui &aisant ado)ter une res)iration )*$siologi!ue 0i les (esures )rcdentes ne su&&isent )as, en+isager l,ad(inistration )ar +oie orale d,un an'iol$ti!ue d,absor)tion ra)ide co((e le diaDe)a(, le recours 1 une inGection intra-(usculaire de benDodiaD)ine 2BU75 a$ant le double incon+nient d,une absor)tion inco()l.te et lente et celui de ren&orcer les cognitions @catastro)*i!ues@ du )atient. III505b L p'ise e% c* '!e p'c"ce des +icti(es de t' $( tis(e Bien !ue les tec*ni!ues dites de R debrie&ing S aient t rce((ent contestes sur la base d,tudes contr/les de (ani.re scienti&i!ue, les inter+entions )rcoces au)r.s des +icti(es se sont i()oses dans la )rati!ue (dicale. Ceurs )rinci)au' obGecti&s sont : re)rage et traite(ent des )atients )rsentant des (ani&estations aigu-s de stress et nota((ent une s$()to(atologie dissociati+e. in&or(ation des +icti(es et de leurs )roc*es sur les (odalits +oluti+es de leurs s$()t/(es et les )ossibilits d,aide en cas de )ersistance de ces derniers su))ort )s$c*ologi!ue et nota((ent )ossibilit d,une coute de ceu' sou*aitant +erbaliser les (otions, sou+ent +iolentes, ressenties au cours de la situation trau(ati!ue. Ces benDodiaD)ines sont 1 utiliser a+ec )arci(onie 1 ce stade, certaines tudes suggrant !u,elles )uissent &a+oriser le ris!ue ultrieur de d+elo))e(ent d,un trouble de stress )ost-trau(ati!ue.

III53 Les t' ite(e%ts de f"%d III535 Les ps8c*"t*' pies c"(p"'te(e%t )es et c"!%iti+es /TCC4 Ces 3 s,intressent )rinci)ale(ent au' (canis(es d,ac!uisition et d,a))rentissage des co()orte(ents nor(au' et )at*ologi!ues et au' )rocessus conscients ou inconscients de traite(ent de l,in&or(ation. Ci(ites dans le te()s, ces )s$c*ot*ra)ies se caractrisent )ar leur as)ect tr.s interacti& et )ar le no(bre des tudes scienti&i!ues a$ant d(ontr leur e&&icacit 2nota((ent dans les troubles an'ieu'5. Ceurs indications )ri+ilgies sont le re&us scolaire, les troubles )*obi!ues, l,agora)*obie, les troubles obsessionnels et co()ulsi&s, les d)ressions d,intensit (odre. Ces 3 )eu+ent ?tre utilises en association a+ec les traite(ents )s$c*otro)es. ontraire(ent 1 ces derniers, les 3 ont un e&&et t*ra)euti!ue durable, !ui )ersiste bien au del1 du traite(ent et li(ite ainsi le ris!ue de rec*ute.

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Ces )rinci)ales tec*ni!ues utilises en 3 sont : la rela'ation, la dsensibilisation 2)ar e')osition in +i+o ou en i(agination5, l,a&&ir(ation de soi, la restructuration cogniti+e. 3outes +isent 1 assurer une (eilleure autono(ie et un contr/le accru du )atient sur les di+ers as)ects )at*ologi!ues de son an'it, tout en )rser+ant c*eD celui-ci les (odulations an'ieuses nor(ales et leur r/le ada)tati&. Vu le no(bre encore li(it des s)cialistes des 3 en Krance, signalons l,intr?t )otentiel des tec*ni!ues de rela'ation, )lus &acile(ent accessibles, sur la s$()to(atologie so(ati!ue de no(breu' troubles an'ieu', nota((ent l,an'it gnralise. III535b Les t' ite(e%ts ps8c*"t'"pes =ls doi+ent touGours ?tre associs 1 une a))roc*e )s$c*oducati+e associant rassurance, e')lications sur les s$()t/(es et in&or(ation sur le caract.re ada)tati& de l,an'it R nor(ale S. "n &onction de leur dlai d,action on )eut distinguer : Des ps8c*"t'"pes 8 %t $%e cti+it %&i")8ti#$e ' pide : ,est a+ant tout le cas des be%<"di <pi%es /B=D4 dont de no(breu' dri+s e'istent sur le (arc*. Ceurs )ro)rits )*ar(acologi!ues sont +oisines : an'iol$se, sdation, acti+it ($orela'ante, anticon+ulsi+ante et a(nsiante. "lles e')osent toutes 1 un ris!ue de d)endance en cas d,utilisation )rolonge, et ne de+raient, de ce &ait, )as ?tre )rescrites de &a>on continue )our )lus de 1P se(aines conscuti+es dans l,an'it et )our )lus de 4 se(aines dans l,inso(nie. M?(e dans ces cas, l,arr?t du traite(ent de+rait ?tre )rogressi& a&in d,+iter l,a))arition d,une an'it-rebond ou de s$()t/(es de se+rage !ui caractriseraient l6instauration d6une d)endance. Ces BU7 sont indi!ues 1 titre s$()to(ati!ue dans le traite(ent des (ani&estations d,an'it intenses etFou in+alidantes. "lles )eu+ent ?tre utilises transitoire(ent en association a+ec les antid)resseurs en attendant le d+elo))e(ent de l,acti+it t*ra)euti!ue de ces derniers. 7ans l,an'it gnralise, elles )eu+ent ?tre utilises seules )our une )riode de te()s li(ite du &ait de l,e'acerbation sou+ent transitoire des s$()t/(es. 7ans le trouble )ani!ue, les BU7 )eu+ent ?tre utilises co((e traite(ent des atta!ues de )ani!ue ou du trouble )ani!ue B cette derni.re indication est ce)endant li(ite )ar le ris!ue de d)endance.

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"n ce !ui concerne les $t'es ps8c*"t'"pes d cti"% ' pide 2anti-*ista(ini!ues, neurole)ti!ues sdati&s5, leur utilisation n,est )as ta$e )ar des essais clini!ues contr/ls et rel.+e donc de contre-indications +entuelles au' BU7, ou de l,ine&&icacit de ces derni.res. Ces carba(ates ne de+raient )lus ?tre utiliss 2ris!ue de d)endance, cardioto'icit en cas de surdosage, e&&et inducteur sur les enD$(es *)ati!ues5 . Des ps8c*"t'"pes 8 %t $%e cti+it %&i")8ti#$e p'"!'essi+e, c,est-1-dire se d+elo))ant en P 1 4 se(aines : =l s,agit a+ant tout des %tidp'esse$'s et nota((ent des in*ibiteurs s)ci&i!ues de la reca)ture de srotonine 2=0R05, dont l,e&&icacit dans les troubles an'ieu' est ind)endante de l,e'istence d,une s$()to(atologie d)ressi+e associe. ette e&&icacit a t d(ontre dans l,ense(ble des troubles an'ieu' de l,adulte 21 l,e'ce)tion des troubles de l,ada)tation et des )*obies s)ci&i!ues5, (?(e si tous ne )oss.dent )as l,;utorisation de Mise sur le Marc* 2;MM5 )our l,ense(ble de ces indications. Ces =0R0 doi+ent ?tre utiliss au' (?(es )osologies !ue celles connues )our ?tre e&&icaces dans les tats d)ressi&s (aGeurs B seuls les 34 )eu+ent ncessiter des )osologies )lus i()ortantes en cas de non r)onse au' )osologies *abituelles. 7u &ait de la sensibilit accrue des )atients sou&&rant de troubles )ani!ue au' e&&ets secondaires des (dica(ents, le traite(ent sera initi au' )lus &aibles doses )ossibles sur ce terrain. "n ce !ui concerne les autres t$)es d,antid)resseurs, la +enla&a'ine )oss.de une indication ;MM dans le trouble an'ieu' gnralis. Ces antid)resseurs tric$cli!ues )eu+ent ?tre utiliss en seconde intention dans le traite(ent du trouble )ani!ue et dans celui du 34 . C,utilisation des =M;4 (rite d,?tre tente dans les troubles an'ieu' rsistants et nota((ent dans les )*obies sociales. Ca b$spi'"%e est un autre )s$c*otro)e d,acti+it )rogressi+e dont l,e&&icacit a t d(ontre dans le traite(ent de l,an'it gnralise.

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