Demande daccrditation presse

22me festival CHAUFFER DANS LA NOIRCEUR

Montmartin sur Mer
A retourner avant le 1er juillet accompagn de la photocopie de
la carte presse et d'une photographie
Association CHAUFFER DANS LA NOIRCEUR Service Communication
1 rue du Rey 50590 Montmartin sur Mer
02 33 07 91 91 communication.cdln@gmail.com
Coordonnes :
Nom : ______________________________________ Prnom :____________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Code Postal : ____________________________ Ville : __________________________________________
Tl. pro : _______________________________ Tl. Port. : ______________________________________
E-Mail :_________________________________@________________________________________________
N Carte Presse :__________________________________________________________________________
(Si vous navez pas de carte presse, veuillez joindre une attestation certifie de votre mdia)

Votre fonction :
Rdacteur en chef // Journaliste // Journaliste indpendant //
Correspondant // Reporter TV // Photographe //
Chef de rubrique : _______________ // Autre : _______________
Mdia : _____________________________________________________________________________________
Nom de votre rdacteur en chef ou responsable : ________________________________________________
Type de support :
Quotidien // Hebdomadaire // Mensuel // Radio // Tlvision //
Presse multimdia // Autre : _____________________________
Site internet du mdia : ___________________________________________________________________
Informations supplmentaires :
Interviews (indiquez les noms des groupes ou des artistes) :
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_____________________________________________________________________________________________
Merci de prciser vos jours de prsence pour les badges :
Vendredi 11 juillet
Samedi 12 juillet
Dimanche 13 juillet
Cachet et signature
du responsable de la rdaction
Signature du journaliste