1

www.laconferencehippocrate.com
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
Cas Clinique
Olivier MIR
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !
Walid Amara, Alain Combes
et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
www.laconferencehippocrate.com
I NST I T UT L A CONF RENCE HI PPOCRAT E
aot 2009
2
www.laconferencehippocrate.com
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE
ORGANISE
Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 09 et dimanche 10 janvier 2010
Les samedi 13 et dimanche 14 mars 2010
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
G Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :
Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00
Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00
3 preuves de 3 dossiers transversaux.
1 preuve de Lecture Critique dArticle.
G Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
G Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
www.laconferencehippocrate.com
G Le concours de janvier 2010 constituera lpreuve de slection pour le tour
de Printemps de lInstitut la Confrence Hippocrate Paris :
Tour de printemps, en fvrier-mars-avril-mai (13 confrences) :
1 confrence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2009
Pour toute information
Paris : 01 47 07 13 46
Lille : 03 20 12 06 03
Lyon : 04 78 54 21 05
Marseille : 04 91 22 69 77
3
www.laconferencehippocrate.com
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
Dossier internet
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
Dossier internet
DOSSIER INTERNET
Monsieur G, 59 ans, clibataire, est suivi dans le service dHmatologie de votre hpital pour une
leucmie aigu. Il a bnfici dun traitement dinduction, et est actuellement en phase de traite-
ment de consolidation, administr en ambulatoire.
On note dans ses antcdents :
Une tuberculose lge de 12 ans avec des squelles apicales connues, type de cavernes.
Un tabagisme actif 60 PA.
Deux pisodes dpressifs majeurs, ayant ncessit des hospitalisations prolonges. Le
patient est actuellement trait par Zoloft

(sertraline) 50 mg/jour. Il dclare ne pas

aller trs fort ces derniers temps.
Monsieur G... revient aujourdhui pour une fivre 39C, saccompagnant dune expectoration et
dune toux, avec un foyer auscultatoire du lobe infrieur gauche. La dernire sance de chimioth-
rapie a eu lieu il y a 7 jours.
La NFS montre : Hb 11,7 g/dl ; plaquettes : 155 000 G/l ; leucocytes : 1200 G/l (PNN 10 %).
4
www.laconferencehippocrate.com
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
Dossier internet
QUESTION N 1
Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence (rsultats attendus en moins de 24
heures) ?
QUESTION N 2
Vous dcidez dhospitaliser ce patient pour le traiter. Justifiez de cette dcision, et dtaillez votre
attitude thrapeutique pour les 48 premires heures.
Cet pisode est rsolutif, et Monsieur G... poursuit son traitement. Au terme du 4
me
cycle de
consolidation, il revient consulter en urgence car il a prsent un pisode dhmoptysie de faible
abondance le matin mme, et tousse depuis une semaine. A lexamen clinique, le patient est apyr-
tique, hmodynamiquement stable, et lauscultation est sans particularit. Vous pratiquez un scan-
ner thoracique (cf. figures 1 et 2 ci-jointes).
Dossier internet
5
www.laconferencehippocrate.com
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
Dossier internet Dossier internet
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
QUESTION N 3
Quelles sont vos deux principales hypothses ? Comment les confirmer ?
QUESTION N 4
Cet pisode est rsolutif sous un traitement adapt, et lhiver approche. Monsieur G... vous deman-
de sil doit se faire vacciner contre la grippe. Que lui rpondez-vous ?
QUESTION N 5
Alors que Monsieur G... est hospitalis pour un bilan de fin de chimiothrapie, une rcidive est dia-
gnostique. Vous tes de nouveau de garde ce soir, et vous tes appel(e) par linfirmire de la salle
car le patient sest dfenestr depuis le quatrime tage.
A votre arrive, le patient est inconscient. Il prsente une fracture du crne avec une embarrure
manifeste.
Sur quels lments allez-vous juger de la gravit de ltat de ce patient ?
QUESTION N 6
Malgr tous vos efforts, vous ne parvenez pas rtablir une activit cardiaque et le patient dcde.
Quels lments doivent figurer sur le certificat de dcs que vous allez rdiger ?
6
www.laconferencehippocrate.com
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
Dossier internet Dossier internet
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence (rsultats attendus en moins de
24 heures) ?
G NFS plaquettes ..............................................................................................................................5
G Ionogramme ure cratinine calcmie CRP ...............................................................................3
G Bilan hpatique complet : bilirubine, enzymes, albumine et facteur V, lipasmie................1
G Glycmie.........................................................................................................................................1
G BU ECBU...................................................................................................................................1
G Hmocultures, centrales et priphriques...................................................................................5
G ECG.................................................................................................................................................1
G Radiographie du thorax ................................................................................................................1
N.B. : il ne sagit pas ici dun syndrome de lyse, qui est toutefois une cause reconnue de
fivre chez les patients atteints de LA, mais survient plus volontiers en phase din-
duction.
G On peut rappeler ici les items dvaluation dun syndrome de lyse :
LDH, uricmie : augments.
hyperphosphormie, hypo- puis hypercalcmie.
hyperkalimie.
cratininmie, ure plasmatique : insuffisance rnale.
acidose mtabolique.
QUESTION N 2
Vous dcidez dhospitaliser ce patient pour le traiter. Justifiez de cette dcision, et dtaillez
votre attitude thrapeutique pour les 48 premires heures.
G Hospitalisation (en chambre seule, idalement sous flux laminaire ou en surpression), car il
existe un FDR (pneumopathie) .....................................................................................................5
G Neutropnie grade IV (< 500 PNN/mm3), fbrile ...................................................................2
G Urgence thrapeutique ................................................................................................................2
G Bi-antibiothrapie intraveineuse large spectre ....................................................................3
G Selon les protocoles locaux [typiquement : tazocilline (ou C3G) + gentamycine] ..............2
G Surveillance clinique : paramtres hmodynamiques, temprature ......................................1
G Surveillance quotidienne de la NFS ...........................................................................................2
G Anticoagulation prventive par HBPM......................................................................................2
G Pas dantipyrtiques si possible ..................................................................................................1
G Pas dantifongiques en premire intention ................................................................................1
G Pas de vancomycine en premire intention (sauf en cas de forte suspicion dinfection sta-
phylocoque mti-R) .........................................................................................................................2
G Les facteurs de croissance granulocytaires de type G-CSF ne sont pas prescrits dans ce cas
(lAMM limite leur usage la prvention primaire et secondaire des neutropnies fbriles) .3
Cet pisode est rsolutif, et Monsieur G... poursuit son traitement. Au terme du 4
me
cycle de
consolidation, il revient consulter en urgence car il a prsent un pisode dhmoptysie de
faible abondance le matin mme, et tousse depuis une semaine. A lexamen clinique, le patient
est apyrtique, hmodynamiquement stable, et lauscultation est sans particularit. Vous prati-
quez un scanner thoracique (cf. figures 1 et 2 ci-jointes).
7
www.laconferencehippocrate.com
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
Dossier internet
QUESTION N 3
Quelles sont vos deux principales hypothses ? Comment les confirmer ?
G TDM thoracique, non inject ..................................................................................................nc
G Signe du grelot..............................................................................................................................3
G Aspergillome (probable chez limmunodprim) abondant ....................................................5
G Cancer bronchique (ancien fumeur), avec cavitation, sur cicatrice parenchymateuse (adno-
carcinome) .....................................................................................................................................4
G Srologie aspergillaire..................................................................................................................2
G Fibroscopie bronchique et LBA.................................................................................................2
QUESTION N 4
Cet pisode est rsolutif sous un traitement adapt, et lhiver approche. Monsieur G... vous
demande sil doit se faire vacciner contre la grippe. Que lui rpondez-vous ?
G Possible car il ne sagit pas dun vaccin vivant..........................................................................4
G Contre-indication en cas dallergie aux protines duf..........................................................2
G Sujet risque pour les pneumopathies infectieuses..................................................................2
G Risque dinefficacit du fait de limmunodpression ...............................................................2
QUESTION N 5
Alors que Monsieur G... est hospitalis pour un bilan de fin de chimiothrapie, une rcidive est
diagnostique. Vous tes de nouveau de garde ce soir, et vous tes appel(e) par linfirmire de
la salle car le patient sest dfenestr depuis le quatrime tage.
A votre arrive, le patient est inconscient. Il prsente une fracture du crne avec une embarru-
re manifeste.
Sur quels lments allez-vous juger de la gravit de ltat de ce patient ?
G Dlai de prise en charge...............................................................................................................3
G Activit cardio-respiratoire .........................................................................................................3
G Score de Glasgow..........................................................................................................................3
G Score de Lige...............................................................................................................................3
G Evaluation de la perte sanguine..................................................................................................3
N.B. : le score de Lige associe au score de Glasgow lvaluation des rflexes du tronc, et
se trouve ainsi cot sur 20
QUESTION N 6
Malgr tous vos efforts, vous ne parvenez pas rtablir une activit cardiaque et le patient
dcde.
Quels lments doivent figurer sur le certificat de dcs que vous allez rdiger ?
G Identification du mdecin, signature et cachet .........................................................................2
G Identification du patient, date de naissance et lieu de rsidence............................................2
G Date, lieu et heure du dcs ........................................................................................................3
G Caractre rel et constant du dcs ............................................................................................2
G Causes prsumes du dcs..........................................................................................................2
G Demande dautopsie ? (obstacle mdico-lgal) ........................................................................2
G Obligation de mise en bire immdiate ? ..............................................................................nc
G Mentionner prothses, matriel implantable, pace maker.....................................................nc
nc = non cot
Total ........................................................100 points
Rfrence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
I-1-4 : valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescrip-
tions utiles et inutiles.
I-1-5 : Indications et stratgies dutilisation des principaux examens dimagerie.
I-1-8 : Certificats mdicaux. Dcs et lgislation. Prlvements dorganes et lgislation.
I-3-44 : isque suicidaire de lenfant et de ladulte : identification et prise en charge.
I-7-76 : Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacit, complications.
I-7-86 : Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte.
I-7-106 : Tuberculose.
I-10-140 : Diagnostic des cancers : signes dappel et investigations para-cliniques ; stadifi-
cation ; pronostic.
I-10-141 : Traitement des cancers : chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie, hormonothra-
pie. La dcision thrapeutique multidisciplinaire et linformation du malade.
I-10-142 : Prise en charge et accompagnement dun malade cancreux tous les stades de la
maladie. Traitements symptomatiques. Modalits de surveillance. Problmes psy-
chologiques, thiques et sociaux.
I-10-143 : Agranulocytose mdicamenteuse : conduite tenir.
I-10-157 : Tumeurs du poumon, primitives et secondaires.
I-10-162 : Leucmies aigus.
I-11-173 Prescription et surveillance des antibiotiques.
I-11-201 valuation de la gravit et recherche des complications prcoces :
Dossier internet
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
www.laconferencehippocrate.com