RAPPORT D'ENQUETE

de Me Catherine Rudel- Tessier, coroner

SUR LES CAUSES ET LES CIRCONSTANCES DUDECESDE

MME DENISE LAMONTAGNE

Dossier 140477

SURVENU A LAPRAIRIE

Janvier 2010

· Dossier : 140477

T ABLE DES MA TIERES

I. INTRODUCTION 1

2. LES CIRCONSTANCES DE LA DECOUVERTE DU CORPS DE MME LAMONTAGNE 1

3. LA DETERMINATION DE LA DATE ET DES CAUSES DU DECtS DE : 2

Mme LAMONTAGNE

CONCLUSION : 1 I

ANNEXE 1 14

ANNEXE II : 15

II

Dossier: 140477

1. INTRODUCTION

M'" Denise Lamontagne est nee Ie 25 avril 1935. Elle etait fa fille de M?" Cora Dansereau et de M. Pierre Lamontagne. On I'a trouvee morte le 1 er mai 2008, it La Prairie, dans la maison OU elle residait avec son fils depuis plusieurs annees, Les circonstances dans Iesquelles cette. decouverte s'est faite rendaient difficile la < determination de la date, des causes de son deces et des evenements I' entourant. Par ailleurs, il etait important de comprendre l'implication du CSSS Jardins-Roussillon aupres de M'"" Lamontagne et Ie role joue par Ie Curateur public dans son dossier. C'est dans ce contexte que, Ie 26 mars 2009, la coroner en chef du Quebec a ordonne la tenue d'une enquete publique et m'a confie ce mandat.

2. LES CIRCONSTANCES DE LA DECOUVERTE DU CORPS DE MME LAMONTAGNE

Le 30 avril 2008, en fin, de matinee, les policiers de Ia Regie intermunicipale de police Roussillon recoivent un appel d'une intervenante du CLSC Kateri (etablissement dependant du CSSS Jardins-Roussillon) au sujet d'une patiente, Mme Denise Lamontagne, qu'on u'arrive plus it joindre depuis quatre mois. Des patrouilleurs se rendent chez elle rue Leon-Bloy it La Prairie. La maison est cadenassee a l'avant et barree a l'arriere. Les rideaux sont tires. II n'y a aucune voiture dans I'entree et personne n'est sur les lieux. Interreges par les policiers, les VOISInS affirrnent ne pas avoir vu M?" Lamontagne depuis longtemps. Ils apercoivent cependant regulierement son fils, M. Daniel Martin.

Les policiers font appel it un serrurier pour entrer dans la maison. Ils constatent alors I'msalubrite des lieux. Les pompiers et les autorites municipales sont informes de la contamination de la maison par des ordures et de nornbreux objets encombrants. Les pompiers jugent I' endroit dangereux pour le feu ct font couper le courant. Les autorites municipales font apposer des scelles sur la maison, jugee insalubre.

Le lendemain 1 er mai 2008, vers 10 h, une equipe specialisee de la Surete du Quebec, avec combinaisons et masques, procede it une fouille de la maison de la rue Leon-Bloy. Peu avant midi, les policiers decouvrent, recroqueville dans un congelateur ferme it cle, le corps d'une dame agee]. Le coroner est aussitot avise et une enquete policiere est debutee.

Une autopsie est ordonnee et est pratiquee apres Ie degel du corps, Ie 5 mai 2008 au Laboratoire de sciences judiciaires et de medecine legale. L'examen ne met en evidence aucune lesion traumatique pouvant expliquer Ie deces qui semble nature!'

] Le frere de M'" Lamontagne a par la suite identifie Ie corps.

Dossier: 140477

2

Apres avoir ete interroge par les policiers, le fils de M?" Lamontagne plaide coupable a des accusations de profanation de cadavre.

3. LA DETERMINATION DE LA DATE ET DES CAUSES DU DEets DE MME LAMONTAGNE

Le temoignage de M. Daniel Martin

I

Dans une declaration video faite aux policiers, puis lars de son temoignage it I' enquete,

M. Martin raconte que, Ie 1 er septembre 2007, sa mere s'estetouffee en buvant de l'eau. II aessaye de I'aider en la faisant regurgiter, mais au bout de quelques minutes, il s'est rendu compte qu'elle ne respirait plus. M. Martin souligne qu'il a ~lors panique. 11 ne savait pas quoi faire et n'a jamais pense it appeler Urgences-sante. II a laisse Mme Lamontagne sur son lit, puis Ie 4 septembre 2007, il a achete un congelateur qu'on

lui a livre le 6, pour y placer le corps. !

A l'enquete, M. Martin precise que sa mere n'a pas vorni ce matin-la au dans les jours precedents et qu'elle ne se plaignait de rien de particulier. Depuis son retour a la maison, apres une hospitalisation a l'Hopital Charles LeMoyne, elle se sentait cependant tres faible et etait devenue incontinente.

Le rapport d'autopsie

Le rapport final d'autopsie du 30 mars 2009 fait etat des constatationsde la pathologiste. Le corps est nu (a l'exception d'une couche), en position assise et penche vers la droite, les genoux plies, les bras sur le ventre. La peau est brulee par le froid.

L' examen ne demontre pas de marque de violence significative (la specialiste note une petite erosion derriere une epaule, quelques cicatrices et des contusions). Les lividites, fixes en posterieur, indiquent que M'"" Lamontagne a repose sur le dos au moins une

dizaine d'heures apres son deces, l

L'examen des organes est limite par les changements d'autolyse (qualifiee de legere a moderee). Toutefois, la pathologiste note dans son rapport la presence d'une maladie cardiaque atherosclerotique avec -une stenose de la lumiere de 80 a 95 % sur les trois arteres coronaires. Elle ne releve pas de signe d'infarctus ancien ou recent. Les aortes thoracique et abdominale presentent egalernent de I'atherosclerose importante, Aucune hemorragie intracerebrale n'est visualisee et les poumons sont sans particularite.

La pathologiste decrit la presence « de materiel beige dans la trachee et les bronches » et de 650 ml de liquide serosanguin avec debris dans la cavite thoracique. L'cesophage presente une ouverture de 2 em de diametre.

Dossier : 140477

3

La pathologiste conclut ainsi :

« On observe une ouverture sur l' eesophage qui pourrait avoir ete le resultat combine de vomissements (dans Ie cadre d'une hemorragie digestive haute par exemple) et des changements dautolyse. Une hemorragie digestive haute pourrait avoir entraine le deces. De plus, la dame presente une maladie cardiaque atherosclerotique importante qui est susceptible d'engendrer une ischernie aigue ou une arythmie. »

Le rapport d'expertise en toxicologie

Le 26 novembre 2008, un rapport d'expertise toxicologique des prelevements/ faits a l'autopsie revele la presence, en concentration therapeutique, d'oxazepam, de diphenhydramine etd'amitriptyline. De plus, des concentrations non significatives de glucose et d'acide lactique dans le liquide oculaire permettent d'exclure une hyperglycemic fatale.

Le temoignage du Dr Jean Cusson, specialiste en medecine interne .

Le Dr Jean Cusson, specialiste en medecine interne et docteur en pharmacologic, travaille a l'Hopital Charles LeMoyne depuis plusieurs annees et a eu l'occasion de traiter Mme Lamontagne lors de certaines de ses hospitalisations, Il souligne qu'elle souffrait d'oesophagite chronique et croit que son deces peut etre attribue a unerupture spontanee de I' cesophage,

Conclusion

Une mort qui remonte a plusieurs mois

Le corps de Mme Lamontagne a ete decouvert le 1 er mai 2008, mais I' ensemble de la preuve apportee au cours de I' enquete nous permet de determiner qu' elle n' est pas decedee ce jour-la, ni dans les jours precedents. En effet, outre le ternoignage de son fils,

I' exarnen du corps a dernontre : I

I

qu'apres son deces, M?" Lamontagne est restee etendue sur le dos sans etre

deplacee; :

que le processus de decomposition a debute avant la congelation du corps;

que Ie sejour de Mme Lamontagne dans Ie congelateur a ete suffisamment long pour que sa peau soit bnilee par le froid.

Liquide oculaire, sang femoral, sang cardiaque, contenu gastrique.

Dossier: 140477

4

11 aura fallu un delai de 24 a 48 heures pour que les rigidites apparues dans les heures suivant le deces de Mme Lamontagne commencent a disparaitre et que M. Martin puisse installer celle-ci dans un espace aussi restreint. Par ailleurs, un minimum de 48 heures est necessaire pour que Ie processus de putrefaction commence.

Entin, les resultats des analyses toxicologiques temoignent du fait que M'" Lamontagne avait pris les medicaments qui lui avaient ete prescrits (les temoignages nous apprennent que c'est seulement le 27 septembre que M. Martin a demande au pharmacien de ne plus preparer les piIuliers hebdomadaires de Mme Lamontagne, mais qu'il ne s'est plus presente pour remplir les ordonnances de sa mere apres son deces le 1 e~ septembre),

On peut done de facon assez probable accepter le temoignage de ~. Martin lorsqu'il affirme que sa mere est morte le 1 er septembre et qu'il l'a mise ah congelateur le 6

septembre 2007. :

Une mort naturelle

Le deces de Mme Lamontagne est probablement dO a une rupture spontanee de l'cesophage. La possibilite d'une arythmie maligne ou d'une hernorragie digestive haute sans exteriorisation de sang ne peut pas non plus etre totalement exclue,

3. ANALYSE

M. Martin a cache le deces de sa mere durant huit mois. Or, celle-ci prenait des medicaments et devait etre suivie de facon reguliere par le CLSe. Comment. est-II possible qu'aucun intervenant ne se soit inquiete de M''" Lamontagne 'avant Ie printemps 20087

Pour tenter de repondre a cette question, j' ai examine les antecedents medicaux de M"" Lamontagne. Ce faisant, j 'ai constate que le eLSC Kateri, ,1'Hapital Charles LeMoyne et Ie Curateur public avaient ete impliques aupres d'elle. J'examinerai done dans cette partie de man rapport, a la lumiere des dossiers et des ternoignages entendus a I'enquete, ce qui a ete fait par ces institutions et etablissements pour offrir a Mme Lamontagne les soins et services dont elle avait besoin.

Les antecedents medicaux de M?" Lamontagne

D'un point de vue physique, Ie Dr Jean Cusson, specialiste en medecine interne a l'Hopital Charles LeMoyne, explique que Mme Lamontagne a etc hospitalisee ou a consulte a plusieurs reprises a cause de son diabete mal controle. Elle souffrait aussi d'epilepsie et d'une oesophagite de refluxchronique.

Dossier : 140477

5

De fait, Mme Lamontagne est suivie parle CLSC Kateri depuis 2001. Toutefois.ril lui arrive tres souvent de refuser l'acces de son domi~iie aux intervenantes qui lui sont envoyees. M?" Lamontagne est rnefiante et ri'accepte que la visite d'une infirrniere, et encore de facon tres limitee, pour recevoir des injections de vitamine B-12 qui lui donnent un regain denergie et qu'elle apprecie done. Mme Lamontagne a des glycernies

tres elevees et ne suit pas de regime adequat (bonbons, sucre, jus). .

Chaque visite it domicile (une fois par mois) demontre aux intervenants I'rnsalubrite des lieux et la malproprete de la patiente elle-rneme. M'" Lamontagne est La plupart du temps alitee (son lit est souille et plein de dechets de nourriture)mais elle est mobilisable et ne souffre pas de plaies de pression. Son hygiene est sommaire et M?" Lamontagne refuse I' aide a la toilette qui lui est proposee. En fait, Mrne Lamontagne est souvent agressive et impatiente, selon les temoins. La maison est sale, tres encombree et une odeur nauseabonde regne en permanence.

Les temoignages des intervenantes a domicile indiquent que le fils de M'" Lamontagne

• I

est presque toujours present et attentif aux besoins de sa mere. II est tres irnplique (par

exemple, il prend regulierement ses glycemies et lui administre son insuline eomme Ie lui ontenseigne les infirmieres) II est patient avec die et a meme du mal a la contrarier lorsqu'elle refuse un medicament ou un soin (les intervenants Ie decrivent comme lui etant soumis). Une des intervenantes souligne a I'enquetequ'elle ri'apercu aucun signe

de negligence ou dabus dans le comportement de M. Martin. .

En janvier 2007, les intervenantes tentent delaborer des moyens pour aider M. Martin a entretenir la maison. I1s desirent egalement mieux soutenir celui-ci dans les soins qu'il doit donner a sa mere.

Dossier: 140477

6

En avril toutefois. Mme Lamontagne est hospitalisee en medecine interne. Elle est deshydratee, presente de I'anemie, une hyponatremie et une insuffisance renale aigue. Elle developpe egalement une infection fongique de I' eesophage. Le Dr Peloquinlarevoit a ce moment en consultation et revise son dossier. II s'apercoit alors que sa d'~mande d'etablissementd'un regime de protection n'a pas eu de suite. Le medecin redige.doncun nouveau rapport, car Mme Lamontagne est toujours medicalement consideree inapte et la situation tres risquee. Le medecin precise a l'enquete que I'obtention d'une ordonnance de soins n'a jamais ete envisageepuisque M'" Lamontagne acceptait de recevoir des so ins et fonctiorinait tres bien dans un milieu protege et encadre (comme lorsqu'clle etait hospitalisee) .

Le 17 avril, une note au dossier de M'" Lamontagne, faisant etat des conversations entre les intervenantes du eLSe et M?" Veronique Provost, travailleuse sociale a I 'Hopital, indique : « Nous allons tenter une implication aupres de M"" Lamontagne et de son fils afin devaluer l'adequation de son milieu de vie et la compensation de ses besoins a domicile. Precisons que si Mme et/ou fils refuse de nous rencontrer, ,notre pouvoir sera limite et no us devrons peut-etre attendre une prochaine re hospitalisation pour aller plus loin dans les demarches ». Mme Lamontagne et M. Martin semblent cependant prets a accepter une plus grande implication du Cl.St,', puisque c'est la condirion de sonretour a domicile. Une evaluation psycho sociale do it etre faite dans Ie cadre des demarches pour l'ouverture d'un regime de protection. Le suivi du dossier seraassure par le eLSe.

. ,

Toutefois, en mai 2007, M"" Melanie Marois, psychologue au ctsc, tente, sans succes, de prendre un rendez-vous avec Mme Larnontagne. A son retour de vacances, NCmc.Marois do it faire face a de multiples urgences qui l'obligent a.mettre Ie dossietde cote. '

L'hospitalisation d'aofit 2007 it l'Hopital Charles Lelvloyne

!

Entre temps, Mme Lamontagne est admise de nouveau it I'Hopital c~arles LeMoyne (Ie . 6 aout en matinee). Elle est en hyperglycemic (glucose it 31,2). Elle ivomit depuis deux jours et a des douleurs it I'abdomen. Les notes de triage indiquent egalement une polyakiurie et une polydipsie, de meme que des problemes' eesophagiens et psychiatriques. II y est egalement inscrit: «appartement insalubre ~+++ aux dires des ambulanciers, vidanges partout et aussi dans le lit de la patiente. Habite avec son fils»,

. I

Le dossier hospitalier fait etat egalement des problemes medicaux de Mme Lamontagne: diabete de type II mal controle, oesophagite de reflux et gastrite.l epilepsie, trouble schizo-affectif, demence vasculaire. L'hospitalisation est encore sompliquec par la deshydratation de la patiente et une insuffisance pre renale transitoire. I

, i

La D" Nathalie Morissette souligne au dossier de Mme Lamontagne un probleme de longue date d'observance medicamenteuse (les medicaments sont gere~ par son fils et les ordonnances pas toujours remplies). Les medecins considerent qu'une evaluatior de son

milieu de vie do it etre faite : " '

Dossier: 140477

7

I

Considerant la dangerosite sur I'etat de sante de la patie?te, une

evaluation plus poussee est a faire pour clarifier lasituation familiale

, I

et l'aptitude du fils a gerer et a aider la patiente qui, a plusieurs

reprises, a refuse de l'aide du CLSC malgre les besoins obse~ves par

les intervenants. f

I

M?" Lamontagne, precise le medecin, a ete declaree inapte depuis 2002 sans qu'ily ait de I

suivi. Une demande de mandat d'inaptitude a ete faite ala derniere hospitalisation en

I

avril 2007 (« suivi a faire »). '

Durant l'hospitalisation de Mme Lamontagne, des .rencontres avec M. Martin sont organisees afin de le sensibiliser a l'importance de respecter les ordonnances medicales. Ce dernier, en effet, dit clairement ne pas comprendre que les problemes de sa mere sont lies au-fait qu'elle ne prend pas regulierernent sa medication (pour lui, il ne s'agit que de problemes intestinaux). Dans une note du 10 aotit, le medecin se dit tres pessirniste. 11 ne croit pas que la situation de Mme Lamontagne s'ameliorera. Son fils fie reconnai: pas les problemes et nie les pretentious du CLSC quant aux difficultes eprouvees lors dn suivi a domicile.

Mme Lamontagne a du mal a se nourrir convenabl~ment (elle a besoin de beaucoup de stimulation) et a s'hydrater. Comme son etat se stabilise rapidement (In fait des le 9 aout, la situation de crise est pas see ), le rnedecin envisage de donner coAge a sa patiente, a condition que la demande de curatelle puisse se poursuivre en eherne. Le 13, une discussion a lieu entre les intervenants du CLSC et M?" Suzanne Ldriviere de I'Hopital Charles LeMoyne. Mme Marois, psychologue au. CLSC, explique lies difficultes des rencontres avec Mme Lamontagne et suggere que l' evaluation psychosociale demandee au CLSe en avril soit plutot faite durant son hospitalisation. Le processus menant a un regime de protection est debute ce jour-la et la demande est completee le 15, anres que Mme Lariviere a termine I'evaluation psychosociale necessaire. Le frete et la sceui de Mme

I

Lamontagne confirment a M?" Lariviere le lien etroit qui 'unit Mme ILamontagne et son

fils. Ce demier « fait du mieux qu'il peut ». Les separer, selon Mme Copland, lasceur de

Mme Lamontagne, les « tuerait to us les deux ». I

I

L 1 '7 ~' ·1 r , dossi 1\ ,fme T \ • b I

e 1 aout, I est encore note a son ossier que 1V1 Lamontagne, qui veut a .8\) ument

quitter l'hopital, pourra rentrer chez elle sans danger des qu'elle s'alimentera "lieux et que son insuffisance pre renale (secondaire it sa deshydratation) seratesolue. Le)O aout, Mme Lamontagne s'alimente beaucoup mieux. II ny a done plus de r~ison medicale pour ne pas lui accorder son conge qu'elle obtient, de fait, le lendemain, albrs que le p.ocessus de curatelle declenche durant I'hospitalisation est toujours en cours. 1.

La D" Morrissette lui prescrit untraitement de septjourspour l'oesophagite a Candida qui persiste.Le medecin tente egalement de simplifier la medication et demande que celle-ci so it fournie it la patiente sous forme de pilulier. Un controle de la phenytoinernie doit etre fait la semaine suivante a domicile par le CLSC.' Mmf Lamontagne doit egalernent recevoir la vi site d'une infirmiere it domicile deux fois par mois. Son dosage

Dossier: 140477

8

, )

de Dilantin doit etre administre le 28 aout et le suivi psychosocial Lit egalement etre reactive.

Le retour adomicile de Mme Lamontagne

Le 30 aout 2007, Mme Chantal Petit, infirmiere, se presente chezM?" Lamontagnepour Ie controle de sa glycemic et une injection de B~12. La patiente est alite~, nue (elle ne porte qu'une couche). Son lit est ties sale et defait (« le haut du corp~ sur pratecteur de

plastique du matelas »). Ses ongles sont noirs. ) ,

M'" Petit explique it I' enquete que M. Martin etait « bienveillant »11 et que rien ne I' a « alarmee » lors de cette visite. M'" Lamontagne prend bien ses medicaments (I'infirmiere verifie Ie pilulier), ne se plaint d'aucune douleur et ne presente ni fievre, ni etourdissement. Sa glycemic est it 12 (M?" Lamontagne vient de manger du pain et ce taux n'inquiete pas du tout I'infirmiere).

L'infirmiere precise que Mme Lamontagne n'avait pas de plaies de pression merne si elle ne voulait plus se lever de son lit depuis son retour de l'hopital. Son (filsetait preoccupe par sa constipation. II la trouvait egalement plus. faible, ce que I'Infirmiere considere normal apres une hospitalisation. M. Martin doit etre rassure car il « la peur que :)3 mere meurt ». L'infirmiere lui conseille de ne pas hesitera la ramener ~ l'h~pital pourqu'elle y soit evaluee, si jamais son etat se deteriore. M?" Petit prevo it revenir voir

Mme Lamontagne it la fin septembre. /'

, I

Le 26 septembre, avant de se rendre chez sa patiente, Mme Petit lui telephone. M, Martin

repond it l'appel et l'informe que sa mere est demenagee et qu'il nd sait pas 0(, elle se trouve. Le « dossier est ferme »par l'Infirmiere it ce mornent-la, sans Pius de details.

Toutefois Ie 29 septembre, Mme Marois, irnpliquee dans ce dOSSiL depuis 2005, est inforrnee de la situation. Intriguee, elle appelle M?" Copland, la seeur de M?" Lamontagne qui ignore Ie demenagement et n'y era it pas. Le 3 octobre, Mme Copland rappelle M'" Marois pour lui dire que sa seem va bien et qu' elle est toujours chez son fils, Elle a discute avec ce demier qui lui a dplique que sa mere « voulait avoir 1a paix ». Mme Marois explique a Mme Copland les relations difficiles que

les intervenantes ont toujours eues avec Mme Lamontagne. - I

I

Lors de son ternoignage a l'enquete, linfirmiere Nancy Theoret, qU1 a agi pendant des

annees comme intervenante pivot aupres de Mmc Lamontagne explique que, ce 'i'efus de soins, dans un contexte ou des demarches avaient ete faites pour I'ouverture d'ur. regime de protection, nel'a pa, s vraiment etonnee. Elle ne s'est pas inquietee,/ car elle cO~'",naissait l'attention que M, Martin portait a sa mere et savait qu'il ri'hesitait pas a la couduire it I'hopital si elle netait pas bien. Mme Theoret souligne de plus que l'irljection de ",:itamine B-12 etait alors le seul soin adrninistre it M''" Lamontagne et que merrie si elle ne recevait

plus sa dose hebdomadaire, il n'y avait pas de danger. I _

I

I

I

I

I

I

Dossier: 140477

9

;

Malgre la fermeture theorique du dossier, les intervenantes se rendent ou appellent chez

M?" Lamontagne, les 10, 11, 19, 22 octobre, 29 novembre et 20 decernbre 2Q07, sans succes. A une occasion, M. Martin repond que sa mere ne veut plus de suivi.

Le 20 decembre, M?" Claire Nadeau du Curateur public et M?" MarJis discutent du cas de Mme Lamontagne. Mme Marois apprend alors que le Curateur public a ouvert un dossier. Mme Marois explique qu'elle n'est jamais intervenue directement aupres de la patiente et n'a done que peu de renseignements a fournir. Mme Nadeau « rernet en question la demande douverture de regime de protection; se demande pourquoi une requete en soins n'a pas ete faite ». Selon M?" Marois,le eLSC n'a pas assez d'elements pour presenter une telle requete, car M?" Lamontagneri'est pas « en danger imminent », son fils pouvant en effet la fairc hospitaliser si necessaire,

Apres en avoir discuteavec Mme Deodat, la coordorinatrice clinique du Cl.SC,

I

M''" Marois decide d'attendre Ie pro chain appel pour preciser les demarches que fera Ie

CLSC. Une requete pour soins n'est pas necessaire, selon elles. M'" Deodat affirme avoir discute au telephone avec la representante du Curateur de cette requete it la mi-janvier et s'etre entendue avec elle sur Ie fait que Ie CLSe ne pouvait rienfaireet qu'il appartenait

au Curateur public d' agir. .

i

I

Rien ne se passe durant plusieurs mois. A son retour de vacances, en mars, Mme Deodat apprend que rien n'a ete fait dans le dossier de Mme Lamontagne et que personnene s'est

meme rendu a son domicile. .

Le 14 avril 2008, l'infirmiere, M"" Nancy Theoret, et MmeNadeau du.Curateur discutent. Elles conviennent dessayer de joindre Ie medecin traitant de M/TIC, Lamontagne, Ie

r .

D Losa Vazquez, et de se rendre chez elle, avant d' entreprendre des demarches pour une

requete en soins.

I

N'ayant reussi a joindre au telephone ni le medecin ni Ie fils del Mme Lamontagne,

,!'infirmihe se rend chez sa patiente le 23 avril. II n'y a pas de reponse. Lavoisine raconte qu'elle a vu la vieille dame pour la derniere fois a I'automne.precedent : son fils la tenait par les bras, elle nemarchait pas. M?" Theoret s'interroge sur ce qu'il est advenu de sa patiente. Elle appelle a l'Hopital Charles : LeMoyne, mais Mme Lamontagne n'y a pas ete readrnise depuis sa derniere hospitalisation en aout. Le

Dr Losa Vazquez n'est toujours pas joignable. '

I

M?" Theoret qui continue sa recherche tente, Ie 25 avril, une verification aupres du

pharmacien qui fournissait les medicaments it MITiC Lamontagne. E1l6 apprend alors que

I

M. Martin n'a pas fait remplir les ordonnances de sa mere i depuis I'automne.

M?" Theoret explique a l'enquete que, a compter de ce moment !Ia, elle a vraiment commence a sinquieter. Seion elle, sans respecter ses ordonnances,l il etait certain que

Mme Lamontagne ne pouvait pas bien aller. i

Le 30 avril, Mme Marois joint Mme Copland pour faire un suivi psychosocial de Mme Lamontagne, en vue d'une reunion de concertation clinique qJi do it avoir lieu en

Dossier: 140477

10

apres midi. Mme Copland dit qu'elle voit son neveu assez regulierement, mais jamais sa seeur. Aux dires de M. Martin, cependant, elle irait bien. M?" Copland croit que sa seeur recoit toujours des soins du CLSC. Mise au courant de la realite] elle commence it s'inquieter elle aussi.

i

Mme Marois decide de tenter de joindre de nouveau Mme Lamontagne. Son fils repond it

son appel et affirme que sa mere va bien et ne veut voir personnel du CLSC. Devant l'insistance de l'intervenante qui veut la voir ou lui parler, M. Martin modi fie savoix et tente de se faire passer pour elle. Mme Marois lui explique qu'elle n'aplus d'autres choix que celui d'appeler les policiers qui pourront, eux, s'assurer que Mmi Lamontagne n'est pas en danger. M. Martin semble tres nerveux. II raccroche et ne repond plus parla suite au telephone. Le Service de police Roussillon est joint.

I

L'implication du Curateur public i

Le Dr Jean Peloquin a evalue la sante mentale de M?" Lamontagne eq septembre 2001 et des 2002 son aptitude, remplissant a l'epoque un certificat dinaptitude et une demande de regime de protection aux biens et it la personne (copie aurait, ·s~lon Ie dossier, ete adressee au .CLSC et au Curateur). II semble bien que ces documerits ne soientjamais parvenus jusqu'aux bureaux du Curateur public puisque selon les tenioignages entendus, ce n'est qu'en 2007, Ie 6 septembre, lars de la reception durapport du directeur general de I' Hopital Charles LeMoyne qu' un dossier au nom de M?" Lamontagne est ouvert. .

Mme Nadeau explique it l'enquete que ce rapport !aissait entendre qJe Mme Lamontagne etait toujours hospitalisee et qu'en consequence il n'a pas ete traite ~n priorite. Ce n'est qu'en decembre 2007 qu'elle cherche it valider certains renseignernerits et s'apercoit que la patiente est retournee chez elle depuis plusieurs mois. M?" Nadeau discute le

I

20 decembre avec MmeMarois qui ne connait pas bien le dossier de M?" Lamontagne et

lui conseille d'en discuter plutot avec M'" Theoret, l'intervenante pivot.

. I

M'" Nadeau attend un retour d'appel. de M?" Theoret. Le dossierl n'est toujours pas prioritaire car le CLSC, explique-t-elle a l'enquere, offre des soins a Mme Lamontagne. En avril 2008, Mme Nadeau decide de se rendre au ~omicile de celle-ci et joint par telephon: son fils. M; Marti~ refuse la re~contr~, r,nais, I~!curatriced~cide de s'y rendre tout de meme. Lorsqu elle amve, M. Martin est a 1 exteneur. 11 n'accepte pas de la faire entrer mais affirme que sa mere va bien. HIe ne recoit plus!de visite d:: CLSC, parce qu'elle ne veut pas d'injection, precise-t-il, M?" Nadeau explique qu'il IL,i: a paru doux et gentil, mais « limite ». La maisonest delabree et I'exterieur ehcombre de mille et

une choses. I .

Mmc N d ... 'd . . . . -l d I . I . . d

a eau est inquiete e sa visrteet entreprend ans : es Jou;rs qUI suivent es

demarches aupres des intervenantes du CLSC, notamment M?" Theoret et M?" Deodar.

Dossier: 140477

11

CONCLUSION

L'enquete n'a pas demontre que Mme Lamontagne est decedee faute de soins.']! s'agit d'une mort naturelle qui aurait pu survenir meme si Ie CLSC avait! ete beaucoup plus present au si eI1e avait ete mise sous un regime de protection. Toutefois, la situation mise en preuve a I'enquete apparait pour le mains chaotique. Comment les divers intervenants ont-ils pu la laisser perdurer?

, -,

A I'enquete, toutes les intervenantes insistent sur un element: les soins offerts par Ie CLSC le sont sur une base volontaire. Le consentement et la collabora~ion du beneficiaire

l

sont essentiels. II faut respecter Ie refus de soins d'une personne tant qu'elle est

consideree apte it consentir, meme s'il faut pour cela faire fi de l\'insalubrite de son logement et de ses mauvaises conditions de vie. Plusieurs temoins soulignent qu'un hebergernent force n'est pas en regle generale la meilleure solution.

Dans le cas de Mme Lamontagne, il est clair, precisent-elles, que Nt Martin etait «la meilleure solution ». Merrie imparfait, il aimait sa mere et il etait «Iun bon aidant ». Il s'occupait d'elle et « avait a cceur son bien-etre ». Jamais M. Martin n'a ete soupconne d'abus ou de negligence envers sa mere et jamais celle-d n'a Me cdnsideree en danger avant avri.l 2008, d'autant plus que des demarches de protection etaierlt faites, pensait-on, par Ie Curateur public: Ce n'est, en effet, qu'apres rlvoir appris que Mme Lamontagne ne prenait plus ses medicaments que les intervenantes ont reagi.

Je pense qu'un meilleur suivi,plus de res sources peut-etre, aurait pJrmis de s'inquieter plus tot du changement d'attitude de M. Martin. Je crois que les int~rvenantes auraient peut-etre du soupconner un probleme plus rapidernent, puisque Mm~1 Lamontagr;e avait, de I'avis general, besoin de protection et que son fils etait incapable dl'assumer un role de

t '

cura.eur. I '

Toutes les intervenantes aupres de Mme Lamontagne ont cherche a ~aintenir le contact. One attitude « intrusive» ou une requete pour soins aurait, pensentflles, brise ce lien. Ces requetes, si on en crait le ternoignage de M''" Sylvie Blais, chef du service de soutien a domicile, sont exceptionnelles (elle precise qu'en 14 ans elIe n'en~ jamais vues). One requete pour un regime de protection aurait ete plus adaptee a la situajion, croit-elle, mais 1 'impossibilite de proceder a une evaluation psychosociale a d6micile rendait les demarches difficiles.

Les intervenarites du CLSC n'etaient pas daccord avec la decision du Curateur public de proceder a une requete pour soins et hebergement, M?" Provost, tr1vailleuse ~;ociale a I'Hopital Charles LeMoyne, ne considerait pas non plus qu 'une I telle requete etait necessaire (« car il n'y avait pas de danger imminent », Mme Lampntagne et son fils acceptant les soins qui lui etaient proposes. ). Or, ce sont elles qui ccnnaissaient

I

M?" Lamontagne et la situation dans laqueIIe elle se trouvait. II fallait, je pense, les

ecouter.

Dossier: 140477

12

Le cas de Mme Lamontagne illustre fort bien comment les differentJ instances agissent en solitaire souvent. II est imperatif dameliorer les contacts ent~e organismes, Par exemple, Ie Curateur public, certain que M?" Lamontagne eta it hospitalisee, n'a accorde aucune priorite a son dossier. Non seulement, les documents qui lui clvaient ete transmis semblaient etablir la presence de la patiente a l'Hopital Charles LeMoyne, mais jamais dans les mois qui ont suivi, le curateur n'a ete informe d'un retour a domicile, En decembre 2007, lorsqu'un contact se fait avec Ie CLSC, rien ne s~mble en decouler, puisqu'il faut attendre le mois d'avril pour que la curateur deleguee s~ rende au domicile de Mme Lamontagne (il est a noter que M?" Nadeau affirme, contrairement au temoignage de Mme Deodat.qui parle d'une conversation en janvier, qu'elle n'a t6ujours pas eu a ce mornent-la de renseignements du CLSC). Jamais ce dossier ne luil a paru prioritaire, puisqu'elle etait convaincue que M''" Lamontagne recevait des soins. On voit comment une personne qui a besoin d'aide peut se retrouver sans aucun suivi et kanssoutien.

On peut sinterroger egalement sur ce qui est arrive de la requete prepLee des 2002 par le Dr Peloquin qui avait constate l'inaptitude de Mme Lamontagne. OU ~'est-elle perdue? II faut ameliorer les relations et la collaboration entre les organismes publics.

Depuis le deces de Mme Lamontagne, des octobre 2008, les inLrvenants .• ont pris

. conscience des problemes graves pouvant decouler des deficiences I de communication entre Ies diverses instances. Des rencontres CLSC-Hopital se sont tenues au terme desquelles il a etc convenu de I'importance de se tenir informe de tous Ies changements d' etat des beneficiaires.

Les echanges devraient etre systematiques et ecrits (on a vu a l' enquete comment il est

I

difficile de composer avec les souvenirs des intervenants). De meme, les rapports entre le

milieu de soins et Ie Curateur public doivent etre mieux connus de tous. Deja desseances d'information avaient eu lieu en decembre 2007. janvier 2008 et octobre 2008 .. II faut maintenir ces rencontres, afin que tous les intervenants connaisserit bien lew' role et cessent, comme dans ce cas, de se « renvoyer la balJe ». II faut aussi hmeliorer cu mettre sur pied, la ou il n'y en a pas, un systeme de repondants dans chaque institution, afin de faciliter I'echange de renseignements.

Par ailleurs, des ateliers de formation sur la gestion des risques a domicile ont commence a se tenir a la fin de 2008, et, selon moi, devront etre multiplies, II fautque les intervenants des soins a domicile reflechissent ensemble aux limhes raison=ables a I'acceptation de situations de vie insalubres de personnes demunies, 60mme celle decrite

I

par Ies intervenants pour M?" Lamontagne et son fils. Jusqu'ou doit allier la tolerance des

intervenants? Merrie si chacun peut repondrea cette . question I selon ses propres experiences et prejuges, .Ie crois qu'il faudrait qu'une reflexion commune soit faite dans les services de soutien a domicile pour que des standards minimums sbient determines.

Beaucoup reste a faire, Ie cas de M?" Lamontagne nous Ie montre bien, pour assurer a tous des conditions de vie et des soins convenables.

RECOMMANDATIONS

Je recommande done au CSSS Jardins-Roussillon :

.-.-. -<--'~---

"T'~"" __

13

d'elaborer un systerne de repondants avec les hopitaux et les organismes tels que le Curateur public, afin de s'assurer du bon suivi des dossiers dell.s beneficiaires de services;

de tenir regulierernent des ateliers de formation sur la gestion des risques a

domicile; I

de s'assurer d'avoir toujours les ressources humaines necessa!'res a la prestation des soins;

de maintenir des relations etroites entre les divers intervenants aupres d'un beneficiaire, afin que, en ayant un portrait global de la situ~tion vecue par ce dernier, ils puissent mieux reagir et interagir.

Je recornmande au Curateur public:

de se donner les moyens de traiter des demandes de protection qui lui sont transmises plus rapidement;

de developper de meilleures communications avec ses par enaires (hopitaux,

CSSS, ... ); . ..... , I, "

de former les mtervenants des milieux hospitaliers et sociaux a son role en matiere de

protection des personnes vulnerables et aux procedures a suivre.

Je recommande a l'Hopital Charles LeMoyne :

de s'assurer que les demandes d'ouverture de regime de protection initiees par un rapport du directeur general et adressees au Curateur public cbntiennent tous les

renseignements necessaires it la prise en charge du dossier; . I.

d'inforrner Ie Curateur public, Ie cas echeant, du conge accorde a un patient pour lequel un rapport du directeur general lui a ete achemine;

de developper de meilleurs reseaux de communication avec ses partenaires'{CxfsS, CLSC, Curateur public).

Montreal, Ie 7 janvier 2010

Me Catherine Rudel-Tessier Coroner

.1

Dossier: 140477

14

ANNEXEI

LA PROCEDURE

L'enquete publique sur Ie deces de Mine Denise Lamontagne s'est tenue le 30 avril et le 21 mai 2009. Y ont participe comme personnes interessees les persohneset organismes suivants:

le Centre de sante et de services sociaux de Jardins-Roussillon (CLSC Kateri),

represente par Me Amelie Dionne-Charest; I

l'Hopital Charles LeMoyne, represente par Me Marie-Andree Gagnon; le Curateur public du Quebec, represente par Me Francois DupiJ;

Seize temoins ont ete entendus et treize pieces ont ete deposees. Par la suite, les representants des personnes interessees rn'ont fait des representations.

ANNEXEII

15

Dossier: 140477

LISTE DE PIECES

deposees a l'enquete les 30 avril et 21 rnai 2009

I
I Cote Description I
I
I C-I Ordonnance d'enquete I
I
1 C-2 Rapport d'autopsie du 30 mars 2009 I
i
-
I C-3 Rapport de toxicologie du 26 novembre 2008 I
i
t C-4 Extraits du dossier hospitalier de Mme Lamontagne I
: Hopital Charles LeMoyne
!
I I
, c-s Extraits dudossier du CLSC Kateri(2007-2008) I
I I
' .
I Progr~mme PPALV DP CSSS Jardins-Roussillon (projfversl0n avril
C-S.l
2009)
C-S.2 Programme PP AL V DP CSSS Jardins-Roussillon (proj1tJversion avril
2009) _
. I
C-6 Extraits du dossier d'enquete de la Surete du Quebec (R_pR-08043 0-0 I I)
I
C-6.1 Declaration de M, Daniel Martin (annexe 37) I
I C-6.2 Declaration de Mme Suzane Caron (annexe 36) I
C-6.3 Declaration de Mme Melanie Marois (annexe 35) I
C-6.4 Declaration de Mme Chantal Petit (annexe 570) I .=j
C-6.S Declaration de Mme Nancy Theoret (annexe 53) I
I
I
, C-6,6 Photos rises lors de l' en uete oliciere I P q P

!-~VD temoignage de M. Daniel Martin

--~ ":--1

I C-7 Dossier phannaceutique 2007 de Mm~ Lamontagne (Midhel Nadeau -~-
I Luc Tremblay) . I __
,
I C-8 Extraits du dossier du Dr Losa Vazquez I
I
1
! Rapport depose par Ie Curateur public I
L C-9
Dossier: 140477

16

I C-IO

Document prepare par M. Michel Nadeau, pharmacien I

I

I i

I

I I

~11.1

I

Documents d'information it l'intention des personnes-re~sources du reseau

de la sante et des services sociaux (Curateur public) !

C-l1

Communiques diffuses par le Curateur public relativemdnt aux requetes

pour autorisation de soins et au consentement aux soins.1 :

C-12

Documents relatifs au temoignage du Dr Jean Peloquin I

i

C-13

Documents relatifs au ternoignage du Dr Jean Cusson I