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Sommaire

Physiologie générale et physiologie cellulaire .......................................................................................................1


Le corps humain : un système ouvert avec un milieu interne ......................................................................................1
La cellule ......................................................................................................................................................................2
Les mécanismes de transport : un processus fondamental pour les êtres vivants ......................................................6
Rôle des ions Ca2+ dans la régulation des processus cellulaires ................................................................................15
Apport et transformation de l'énergie ...........................................................................................................................18
Contrôle et transmission de l'information .....................................................................................................................21

Nerf et Muscle ............................................................................................................................................................22


Constitution et fonctionnement de la cellule nerveuse ................................................................................................22
Potentiel membranaire de repos .................................................................................................................................24
Potentiel d'action .........................................................................................................................................................26
Conduction du potentiel d'action ..................................................................................................................................28
Potentiels synaptiques .................................................................................................................................................30
Stimulation artificielle du neurone ................................................................................................................................30
L'unité motrice ..............................................................................................................................................................32
La plaque motrice ........................................................................................................................................................32
Constitution et fonctionnement du muscle squelettique ..............................................................................................34
Mécanisme moléculaire de la contraction musculaire .................................................................................................38
Propriétés mécaniques du muscle ...............................................................................................................................40
La musculature lisse ....................................................................................................................................................44
Les sources d'énergie de la contraction musculaire ...................................................................................................46
L'organisme lors de l'exercice musculaire ...................................................................................................................48

Système nerveux végétatif .......................................................................................................................................50


Organisation du système nerveux végétatif .................................................................................................................50
Acétylcholine comme neuromédiateur .........................................................................................................................54
La noradrénaline. Les récepteurs adrénergiques ........................................................................................................56
La médullosurrénale ....................................................................................................................................................58

Sang ............................................................................................................................................................................60
Composition et rôle du sang ........................................................................................................................................60
Métabolisme du fer. Erythropoïèse et anémies ...........................................................................................................62
Propriétés hémodynamiques .......................................................................................................................................64
Composition du plasma ...............................................................................................................................................64
Défense immunitaire ...................................................................................................................................................66
Hémostase ..................................................................................................................................................................74
Coagulation sanguine et fibrinolyse ............................................................................................................................76

Respiration ................................................................................................................................................................78
Les poumons ..............................................................................................................................................................78
Fonctions de la respiration ..........................................................................................................................................78
Mécanique ventilatoire ................................................................................................................................................80
Epuration de l'air inspiré ..............................................................................................................................................80
Respiration artificielle .................................................................................................................................................82

Pneumothorax ........................................................................................................................................................... 82
Mesure des volumes pulmonaires (spiromètre) ....................................................................................................... 84
Espace mort et volume résiduel ................................................................................................................................ 86
Relation pression/volume des poumons et du thorax. Travail ventilatoire ……………………………………….………88
Tension superficielle des alvéoles ............................................................................................................................ 90
Débit respiratoire et tests dynamiques ...................................................................................................................... 90
Echanges gazeux dans les poumons ....................................................................................................................... 92
Circulation pulmonaire. Rapport ventilation-perfusion .............................................................................................. 94
Transport du CO2 dans le sang ................................................................................................................................ 96
Liaison et répartition du CO2 dans le sang ............................................................................................................... 98
Le CO2 dans le liquide céphalorachidien ................................................................................................................. 98
Liaison et transport de l'O2 dans le sang ............................................................................................................... 100
Déficit en oxygène (hypoxie, anoxie) ...................................................................................................................... 102
Régulation de la respiration ................................................................................................................................... 104
Respiration en plongée ............................................................................................................................................106
Respiration en haute altitude .................................................................................................................................. 108
Intoxication par l'O2 ................................................................................................................................................ 108

Équilibre acido-basique ........................................................................................................................................ 110


pH, tampon, équilibre acido-basique ...................................................................................................................... 110
Le tampon bicarbonate-gaz carbonique ................................................................................................................. 112
Équilibre acido-basique. Maintien et régulation ..................................................................................................... 114
Détermination des rapports acide-base dans le sang ............................................................................................ 118

Rein et Équilibre hydro-électrolytique ............................................................................................................... 120


Structure et fonctions du rein ................................................................................................................................ 120
Circulation rénale .................................................................................................................................................. 122
Filtration glomérulaire. Clairance .......................................................................................................................... 124
Mécanismes de transport dans le néphron ........................................................................................................... 126
Sélection des substances. « Détoxication » et excrétion dans l'organisme ………………………………………… 130
Le rôle du rein dans l'équilibre du sodium et du chlore ........................................................................................ 132
Les systèmes à contre-courant ............................................................................................................................ 134
Réabsorption de l'eau et concentration rénale des urines ................................................................................... 136
Équilibre hydrique dans l'organisme .................................................................................................................... 138
Contrôle hormonal de l'équilibre hydro-électrolytique .......................................................................................... 140
Troubles de l'équilibre hydro-électrolytique .......................................................................................................... 142
Diurèse et substances à action diurétique ........................................................................................................... 142
Rein et équilibre acido-basique ........................................................................................................................... 144
Métabolisme et excrétion de l'azote .................................................................................................................... 146
Régulation du bilan potassique ........................................................................................................................... 148
Minéralocorticoïdes ............................................................................................................................................. 150
2+
Excrétion du Ca et du phosphate .................................................................................................................... 151
Système rénine-angiotensine ............................................................................................................................. 152
Cœur et Circulation ......................................................................................................................................... 154
Système cardiocirculatoire ................................................................................................................................ 154
Le réseau vasculaire ......................................................................................................................................... 156
Echanges liquidiens à travers les parois capillaires .......................................................................................... 158
Pression sanguine ............................................................................................................................................ 160

Les phases du fonctionnement cardiaque (le cycle cardiaque) ………………………………………………….... 162

Electrophysiologie cardiaque ............................................................................................................................ 164


Modifications et perturbations de l'excitabilité cardiaque .................................................................................. 164
L'électrocardiogramme ...................................................................................................................................... 168
Troubles du rythme cardiaque (arythmies) ....................................................................................................... 174
Régulation de la circulation ................................................................................................................................ 176
Hypertension ...................................................................................................................................................... 180
Relations pressions-volume ventriculaires ......................................................................................................... 182
Adaptation du cœur aux modifications du remplissage ..................................................................................... 184
Les veines .......................................................................................................................................................... 184
Le choc circulatoire ............................................................................................................................................ 186
Débit et métabolisme myocardique .................................................................................................................... 188
Mesure du débit ................................................................................................................................................. 188
La circulation chez le fœtus ............................................................................................................................... 190

Équilibre thermique et Thermorégulation ..................................................................................................... 192


Bilan des échanges thermiques ......................................................................................................................... 192
Régulation de la température ............................................................................................................................. 194

Nutrition et Digestion ....................................................................................................................................... 196


Nutrition .............................................................................................................................................................. 196
Métabolisme et calorimétrie ................................................................................................................................ 198
Le tractus digestif ................................................................................................................................................ 200
Débit sanguin intestinal ....................................................................................................................................... 200
Système de défense gastrointestinal ................................................................................................................... 200
Salive ................................................................................................................................................................... 202
Déglutition ............................................................................................................................................................ 204
Vomissement ....................................................................................................................................................... 204
Estomac : structure et motilité .............................................................................................................................. 206
Suc gastrique ........................................................................................................................................................ 208
Intestin grêle : structure et motilité ........................................................................................................................ 210
Suc pancréatique et bile ....................................................................................................................................... 212
Fonction d'excrétion du foie, formation de la bile .................................................................................................. 214
Excrétion de la bilirubine. Ictère ............................................................................................................................ 216
Digestion des lipides .............................................................................................................................................. 218
Absorption des lipides et métabolisme des triglycérides ....................................................................................... 220
Lipoprotéines, cholestérol ...................................................................................................................................... 222
Digestion des glucides et des protéines ................................................................................................................. 224
Absorption des vitamines ....................................................................................................................................... 226
Réabsorption de l'eau et des substances minérales ................................................................................................ 228
Côlon, rectum, défécation, fèces .............................................................................................................................. 230
Bactériémie intestinale .............................................................................................................................................. 230

Système endocrinien et Hormones ....................................................................................................................... 232


Mécanismes d'intégration de l'organisme ................................................................................................................ 232
Les hormones ........................................................................................................................................................... 234
Régulation par rétroaction. Principes d'action des hormones ................................................................................... 238
Système hypothalamo -hypophysaire ....................................................................................................................... 240
Transmission cellulaire du message hormonal ......................................................................................................... 242

Métabolisme des hydrates de carbone. Hormones pancréatiques ……………………………………………………... 246


Hormones thyroïdiennes .......................................................................................................................................... 250
Régulation du calcium et du phosphate ................................................................................................................... 254
Métabolisme osseux ................................................................................................................................................ 256
Biosynthèse des hormones stéroïdiennes ............................................................................................................... 258
Corticosurrénale : glucocorticoïdes ......................................................................................................................... 260
Cycle menstruel ...................................................................................................................................................... 262
Régulation de la sécrétion hormonale pendant le cycle menstruel ……………………………………………………. 264
Prolactine ................................................................................................................................................................ 264
Œstrogènes ............................................................................................................................................................. 266
Progestatifs ............................................................................................................................................................. 267
Régulation hormonale de la grossesse et de l'accouchement ……………………………………………………........ 268
Androgènes, fonction testiculaire, éjaculation. ........................................................................................................ 270

Système nerveux central et Organes des sens ................................................................................................. 272


Structure du système nerveux central .................................................................................................................... 272
Le liquide céphalorachidien .................................................................................................................................... 272
Perception et traitement des stimulations .............................................................................................................. 274
Les récepteurs de la peau. La douleur .................................................................................................................. 276
Sensibilité profonde. Réflexes proprioceptifs ........................................................................................................ 278
Réflexes extéroceptifs ........................................................................................................................................... 280
Mécanismes d'inhibition dans la transmission nerveuse ....................................................................................... 280
Transmission centrale des stimulations sensorielles ............................................................................................ 282
Motricité posturale ................................................................................................................................................. 284
Rôle du cervelet .................................................................................................................................................... 286
Motricité dirigée ou volontaire ................................................................................................................................ 288
Hypothalamus. Système limbique. Cortex associatif ............................................................................................. 290
Electroencéphalogramme. Comportement éveil-sommeil ……………………………………………………….......... 292
La conscience, le langage et la mémoire ............................................................................................................... 294
L'olfaction ............................................................................................................................................................... 296
La gustation ........................................................................................................................................................... 296
L'équilibration ......................................................................................................................................................... 298
Structure de l'œil. Sécrétion lacrymale, humeur aqueuse ..................................................................................... 300
L'appareil optique de l'œil ....................................................................................................................................... 302
Acuité visuelle. Photorécepteurs rétiniens .............................................................................................................. 304
Adaptation de l'œil à des niveaux d'éclairement différents ................................................................................... 306
Vision des couleurs ............................................................................................................................................... 308
Champ visuel. Voies optiques ............................................................................................................................... 310
Traitement du stimulus visuel ................................................................................................................................ 312
Mouvements oculaires. Perception de la profondeur et du relief .......................................................................... 314
Physique de l'acoustique. Stimulus sonore et perception auditive …………………………………………………... 316
Réception et transmission des sons. Récepteurs auditifs ..................................................................................... 318
Elaboration des sons au niveau central ................................................................................................................ 322
Voix et parole ........................................................................................................................................................ 324

Appendice ............................................................................................................................................................ 326


Unités et mesures en physiologie et en médecine ................................................................................................ 326
Mathématiques en physiologie et en médecine ..................................................................................................... 330
Puissances et logarithmes ..................................................................................................................................... 330

Représentation graphique des mesures ................................................................................................................ 331


pH, pK, tampon ...................................................................................................................................................... 333
Osmolalité. osmolarité. pression aortique et oncotique ......................................................................................... 335

Ouvrages à consulter .......................................................................................................................................... 337


Principes de base 1

"... Si l'on décompose l'organisme vivant en isolant ses diverses parties, ce n'est que pour la facilité de
l'analyse expérimentale, et non point pour les concevoir séparément. En effet, quand on veut donner à
une propriété physiologique sa valeur et sa véritable signification, il faut toujours la rapporter à
l'ensemble et ne tirer de conclusion définitive que relativement à ses effets dans cet ensemble."
Claude Bernard (1865)

Le corps humain : un système nutriments et le rejet des substances


ouvert avec un milieu interne habituelles de déchets ne provoquent pas de
modification appréciable dans la composition
La vie dans sa plus simple expression est de l'environnement cellulaire. Néanmoins,
parfaitement illustrée par l'exemple d'un même cet organisme est capable de réagir à
organisme unicellulaire. Afin de survivre, des modifications du milieu, par exemple à des
l'organisme, même le plus rudimentaire, doit changements de concentration en nutriments. Il
faire face à des exigences apparemment se déplace à l'aide d'un pseudopode ou d'une
opposées. D'une part, il doit se protéger des flagelle.
perturbations de l'environnement, d'autre part, L'évolution d'un être unicellulaire vers un animal
comme tout système ouvert (cf. p. 19 et suiv.) multicellulaire, la spécialisation des groupes
il est dépendant des échanges de chaleur, cellulaires en organes, le développement
d'oxygène, de nutriments, de déchets et d'êtres hétérosexués et possédant une certaine
d'information avec son environnement. forme de vie sociale, le passage de la vie
aquatique à la vie terrestre, amènent une
Le rôle de défense est principalement dévolu à
augmentation de l'efficacité, des chances de
la membrane cellulaire, dont les propriétés
survie. du rayon d'activité et d'indépendance de
hydrophobes empêchent le mélange létal des
l'organisme. Ceci ne peut être réalisé que par le
constituants hydrophiles du milieu intracellulaire
développement simultané de structures
avec ceux du milieu extracellulaire. La
complexes à l'intérieur de l'organisme. Pour
perméabilité de la barrière membranaire à
survivre et assurer leurs fonctions, les cellules
certaines substances est assurée soit par
individuelles de l'organisme requièrent un milieu
l'intermédiaire de pores, soit par des molécules
interne de composition proche de celle du
protéiques de la membrane cellulaire appelées
milieu aquatique primitif. Le milieu est mainte-
transporteurs (cf. p. 10 et suiv.). La
nant assuré par le liquide extracellulaire (A),
perméabilité aux gaz de la membrane cellulaire
mais son volume n'est pas comparativement
est relativement bonne. Bien que ce soit un
aussi grand. En raison de leur activité
avantage pour les échanges vitaux d'02 et de
métabolique, les cellules doivent extraire
COi. cela signifie aussi que la cellule est à la
l'oxygène et les substances nutritives de ce
merci d'une intoxication gazeuse, par exemple
liquide et y rejeter des déchets ; l'espace
par le monoxyde de carbone. La présence de
extracellulaire va être inondé de ces
tels gaz. à concentration élevée, dans le milieu
substances si l'organisme n'a pas développé
externe ou d'agents lipophiles comme les
d'organes spécialisés, entre autres choses,
solvants organiques, représente une menace à
pour prélever, métaboliser, transformer, stocker
la survie cellulaire.
les nutriments, extraire l'oxygène du milieu et
Pour percevoir les signaux de l'environnement, évacuer les déchets du métabolisme. Les
la membrane cellulaire dispose de certaines dents, les glandes salivaires, l'œsophage,
protéines agissant comme récepteurs et qui l'estomac, l'intestin et le foie, les poumons, les
transmettent l'information à l'intérieur de la reins et la vessie sont tous également
cellule. Seules les substances lipophiles impliqués.
peuvent traverser la membrane sans cet La spécialisation des cellules et des organes
intermédiaire et se combiner avec leurs pour des fonctions particulières requiert une
récepteurs protéiques spécifiques intégration. Celle-ci est assurée par
intracellulaires. convection, sur de longues distances, au
Un organisme unicellulaire, dans l'envi- moyen d'informations humorales transmises par
ronnement aquatique originel (A), ne peut être le système circulatoire et de signaux électriques
envisagé que si ce milieu est plus ou moins par le système nerveux. De plus, pour assurer
constant. L'extraction des l'apport nutritif et l'évacuation des
.
déchets et contribuer ainsi au maintien du
milieu intérieur même dans les situations
d'urgence, les mêmes mécanismes contrôlent
et régulent les fonctions nécessaires à la survie
au sens large du terme. par ex. survie de
l'espèce. Ceci comprend non seulement le
développement opportun des organes
reproducteurs et la disponibilité de cellules
sexuelles matures au moment de la puberté,
mais aussi le contrôle de l'érection, de
l'éjaculation, de la fertilisation et de la
nidification, la coordination des fonctions des
organismes maternel et fœtal durant la
grossesse, et la régulation des mécanismes
intervenant lors de la parturition et de la période
de lactation.
Le système nerveux central traite d'une part
les signaux provenant des récepteurs
périphériques, des cellules sensorielles et des
organes, active d'autre part les effecteurs
comme les "muscles squelettiques et influence
les glandes endocrines ; il joue aussi un rôle
décisif lorsque la conduite ou la pensée hu-
maine sont engagées dans une discussion. Il
est impliqué non seulement dans la recherche
de nourriture et d'eau, la lutte contre le froid et
le chaud, le choix d'un partenaire, les soins à
apporter à ses descendants même longtemps
après leur naissance, et leur intégration dans la
vie sociale, mais aussi dans la recherche de
l'origine des mots. des expressions et leur
association avec certains termes comme le
A. Le milieu dans lequel vivent les cellules. désir, l'absence de désir, la curiosité, la joie, la
(1) La première cellule provient du milieu colère, la crainte et l'envie aussi bien que dans
aquatique primitif. Les organismes la créativité, la découverte de soi et la
unicellulaires échangeaient des substances responsabilité. Cependant cet aspect dépasse
avec le milieu marin, mais sans modification les limites de la physiologie au sens strict du
appréciable de sa composition compte tenu de terme comme science des fonctions de
l'immensité de l'océan. l'individu, laquelle est le sujet de cet ouvrage.
L'éthologie, la sociologie et la psychologie sont
(2) Les cellules de l'organisme humain « quelques-unes des disciplines qui avoisinent la
baignent » dans le milieu extracellulaire (LEC), physiologie, bien que des liens certains entre
dont le volume est plus faible que le volume ces matières et la physiologie aient été établis
cellulaire (cf. p. 138).. Ce « milieu interne » sera dans des cas exceptionnels.
très rapidement altéré si l'espace entre les
cellules n'est pas relié, au moyen du flux
sanguin, aux organes et systèmes assurant le La cellule
renouvellement des substances nutritives, des
électrolytes et de l'eau, et l'excrétion des Théorie cellulaire :
produits du catabolisme dans les selles et les 1. Tous les organismes vivants sont composés
urines. La régulation du « milieu intérieur » est de cellules et de leurs constituants.
surtout assurée par les reins (H2Û et
2. Toutes les cellules sont semblables dans leur
électrolytes) et par la respiration (02. CÛ2). Les
structure chimique.
constituants du LEC sont sans cesse évacués
au moyen des poumons (H20) et de la peau 3. Les nouvelles cellules sont formées par
(N20 et électrolytes). division cellulaire à partir de cellules existantes.
Principes de base 3
Le processus de la synthèse protéique est
4. L'activité d'un organisme est la somme des activités
fondamentalement un transfert d'information. Inscrite
et interactions de ses cellules.
initialement dans les gènes (ADN) sous forme d'un
La cellule est la plus petite unité des êtres vivants.
polynucléotide. cette information va permettre la
Une membrane cellulaire délimite l'extérieur de la
cellule; à l'intérieur se trouve le cytoplasme cellulaire formation de protéines qui sont des regroupements
et les structures subcellulaires, ou organites d'acides aminés. On a estimé qu'une cellule type
cellulaires eux-mêmes entourés d'une membrane. synthétise, durant sa vie, environ 100000 protéines
Les cellules peuvent être décrites comme pro- différentes.
karyotes ou eukaryotes. Les cellules des prokaryotes, Le nucléole contient l'acide ribonucléique
comme celles des bactéries, ont une organisation (ARN), et également de l'ARN messager
interne assez simple et aucune membrane n'entoure
les organites cellulaires. (ARNm). L'ARNm transmet l'information
Les organites de la cellule eukariote sont hautement génétique reçue de l'ADN {transcription} aux
spécialisés : le matériel génétique de la cellule est ribosomes, où l'information est utilisée dans le
concentré dans le nucléus, les enzymes digestives processus de synthèse protéique
dans les lysosomes. la production oxydative d'adé- (translocation). L'ARNm et les autres grosses
nosine triphosphate (ATP) se fait dans les molécules passent à travers la membrane
mitochondries. enfin la synthèse protéique s'effectue
nucléaire constituée de deux feuillets (A) par
dans les ribosomes.
les pores nucléaires. L'ARN de transfert (ARNt)
En dépit d'une spécialisation partielle des cellules de
transporte les divers acides aminés lors de la
l'organisme, leurs éléments constitutifs, les organites
cellulaires,
synthèse des protéines qui nécessite
ont de nombreux points communs. également la présence d'ARN ribosomal
Le noyau cellulaire comprend le suc nucléaire (ARNr).
(nucléoplasme), les granulations de chromât/ne et les La première étape de la synthèse protéique requiert la
nucléoles. La chromatine contient le support de l'infor- formation d'ARN dans le noyau (transcription) en
mation génétique : l'acide désoxyribonucléique (ADN). accord avec l'information contenue dans les gènes
Deux chaînes d'ADN (formant une double hélice (ADN). Chaque acide aminé (par ex. la lysine)
pouvant atteindre jusqu'à 7 cm de long) sont impliqué dans la synthèse d'une protéine est codé par
trois bases (dans cet exemple -C-T-T-). Ceci forme le
enroulées et pliées pour constituer les chromosomes
codogène. Pendant la transcription, le triplet
qui ont 10 µm de longueur. complémentaire de base (-G-A-A-), le codon, est
Le noyau des cellules humaines contient 46 fabriqué pour servir d'ARNm (messager). La formation
chromosomes : 2 X 22 autosomes et 2 chromosomes d'ARN est contrôlée par une polymérase, dont l'action
X chez la femme ou / chromosome X et 1 Y chez est normalement inhibée par une protéine répressive
située sur t'ADN. La polymérase est réactivée lorsque
l'homme.
l'agent répresseur est inhibé (dérépression). Ce
L'acide désoxyribonucléique (ADN) est une longue précurseur de l'ARNm subit des modifications,
chaîne moléculaire composée de quatre différents coupures et additions de différents segments à ses
nucléotides : l'adénosine, la thymidine, la guanosine et extrémités, lors d'une seconde étape intranucléaire
la cytidine. Son squelette est composé de sucres, les appelée modification posttranscriptionnelle.
pentoses désoxyribose, et de résidus d'acides L'ARNm s'attache ensuite aux poly-ribosomes ou
phosphoriques, avec des chaînes latérales polysomes intracytoplasmiques et permet
composées à partir des bases suivantes : adénine, l'assemblage des acides aminés (polymérisation)
thymine, guanine, et cytosine respectivement. La amenés vers lui par l'ARNt. Les anticodons que cet
séquence d'arrangement ou de regroupement des ARNt possède, sur son extrémité active, vont
bases puriques constitue le code génétique. Les s'apparier avec le codon (3 bases) complémentaire de
deux chaînes d'ADN formant une double hélice sont l'ARNm (-C-U-U- dans l'exemple précédent). La ca-
reliées entre elles par des ponts hydrogènes entre dence d'assemblage des acides aminés est
bases appariées, sachant que l'adénine ne se lie qu'à approximativement de quatre à huit acides aminés par
la thymine. la guanine seulement à la cytosine. La seconde. Cette étape, la translation, se termine par la
composition des nucléotides formant les deux chaînes formation d'une chaîne polypeptidique. La dernière
est dès lors complémentaire. l'arrangement d'une étape, ou modification posttranslationnelle,
chaîne déterminant la structure de l'autre, si bien comporte la séparation des chaînes ou se trouve
qu'une chaîne peut servir de substrat (template) pour la nouvelle protéine , la modification de certains
la synthèse d'une chaîne complémentaire contenant la acides aminés dans la chaîne , par exemple la
même information. L'ARN est formé d'une seule carboxylation des résidus glutamate en
chaîne, mais le ribose remplace le désoxyribose et agrégats protéiques (cf. p. 74), enfin le plissement
l'uracile remplace la thymine. de la protéine dans sa configuration type. La protéine
4 Principes de base
concentre et les englobe dans une membrane.
synthétisée est alors emmenée jusqu'à son site Les grains de sécrétions formés migrent vers
d'action, par exemple le noyau, les organites la périphérie de la cellule (B) et sont déversés
cellulaires ou en dehors de la cellule dans le dans le milieu extracellulaire par exocytose
sang. (par ex. sécrétion d'hormones; cf. p. 240), qui
Le réticulum endoplasmique granulaire est un mécanisme énergie-dépendant.
(REG) (B-C) est constitué de vésicules aplaties, L'endocytose est le mécanisme inverse de
dont les cavités {citernes) reliées entre elles transport par lequel le matériel de gros volume,
constituent une sorte de réseau de ça na lieu soit solide soit en solution (pinocytose), peut
les à travers la cellule. Les protéines formées entrer dans la cellule (cf. p. 12).
au niveau des ribosomes sont avant tout Les mitochondries (B et C) sont essentielles
transportées dans les vésicules qui se sont pour la cellule. Elles contiennent des enzymes
détachées du REG (cf. ci-dessous). Les du cycle de l'acide citrique (cycle de Krebs) et
ribosomes sont généralement fixés à de la chaîne respiratoire. Elles sont le lieu
l'extérieur du REG (d'où le nom de RE rugueux principal des réactions oxydatives qui libèrent
ou granulaire, cf. B et C). Le RE sans de l'énergie. L'énergie ainsi produite est
ribosomes est appelé RE lisse. C'est à son accumulée dans un premier temps sous forme
niveau que se fait surtout la synthèse des chimique dans la molécule d'adénosine
lipides (comme les lipoprotéines, cf. p. 220 et triphosphate (ATP). La synthèse d'ATP est le
suiv.). L'appareil de Golgi (B-C) est constitué plus important pourvoyeur en sources d'énergie
de saccules aplatis et empilés ; de la péri- immédiatement disponibles par l'organisme ; la
phérie, des vésicules se détachent par dégradation ou hydrolyse de l'ATP par diverses
bourgeonnement. Il participe essentiellement enzymes (phosphatases, ATPases) libère
aux processus de sécrétion : l'énergie utilisée dans les réactions cellulaires.
par exemple, il stocke des protéines issues du Les mitochondries contiennent également des
REG, il synthétise les polysaccharides, les ribosomes et peuvent synthétiser certaines
protéines.
Principes de base 5

Les cellules ayant un métabolisme intense, culairement à la surface {crêtes}. Contrai-


par exemple les cellules hépatiques ou les rement à la membrane externe, la membrane
cellules épithéliales, spécialisées dans le interne est très dense et ne laisse passer
transport (C), sont riches en mitochondries. que les substances pour lesquelles existent
Les mitochondries sont délimitées par une des mécanismes de transport actifs (cf. p.
membrane externe continue, doublée d'une 11); (malate, pyruvate, citrate, Ca2+,
membrane interne qui s'invagine perpendi- phosphate. Mg2+ ; etc.; H).
6 Principes de base

Les lysosomes sont des vésicules en- plusieurs lysosomes ainsi qu'un cytolysome ou
zymatiques. Ils proviennent le plus souvent du vacuole autophagique, des appareils de Golgi,
RE ou de l'appareil de Golgi {lysosomes le réticulum endoplasmique granulaire (REG)
primaires} et servent au transport des protéines parsemé de ribosomes, des ribosomes libres et
et à la digestion des substances qui ont été la limite entre deux cellules. La jonction des
captées dans la cellule par phagocytose (cf. p. deux cellules est relativement étroite au niveau
12 et suiv.) ou par pinocytose (cf. p. 129, D). de la zonula occludens (« jonction étanche » =
(phagolysosomes. lysosomes secondaires; B). jonction serrée). Les noyaux cellulaires sont en
La digestion des organites de la cellule a lieu dehors du cliché.
également dans ces vésicules {vacuoles
autophages ou de cytolyse}. Les éléments «
indigestes » sont à nouveau transportés vers la Les mécanismes de transport :
périphérie de la cellule et rejetés hors de celle-ci un processus fondamental pour les
(exocytose, B). êtres vivants
Les centrioles interviennent lors de la division Comme nous l'avons décrit précédemment. le
cellulaire ; les microtubules assurent surtout la milieu intracellulaire est protégé du fluide
rigidité de la cellule et prennent également une extracellulaire, dont la composition est très
part importante dans d'autres fonctions différente, grâce à la membrane cellulaire
cellulaires. lipophile. Ainsi, grâce à l'énergie fournie par le
La membrane cellulaire, qu'elle soit lisse ou métabolisme, il est possible de maintenir la
invaginée (par ex. bordure en brosse et région composition du milieu intracellulaire pour
basale ; C), est constituée de phospholipides, assurer la vie et la survie cellulaire. Les pores,
de cholestérol et d'autres lipides, dont les pôles les transporteurs, les pompes ioniques et les
hydrophobes (qui repoussent l'eau) se font face mécanismes cytosiques rendent possible le
dans une double couche, alors que les pôles transport transmembranaire des substances
hydrophiles (qui aiment l'eau) sont tournés vers spécifiques, que ce soit l'absorption des
le milieu aqueux. Cette membrane lipidique substrats nécessaires au métabolisme
contient des protéines (en partie mobiles, cf. p. cellulaire, le rejet des produits du métabolisme
242) dont une fraction traverse entièrement la intermédiaire ou terminal, ou le transport dirigé
double couche lipidique (A) et joue le rôle de des ions, lesquels permettent l'établissement du
pores pour le passage des ions polaires (et potentiel cellulaire qui est à la base de
donc hydrophiles; F). Des « trous » peuvent l'excitabilité des cellules nerveuses et
parfois se former pendant un court laps de musculaires. Les conséquences de l'entrée ou
temps dans la membrane ; ces « trous », qui de la sortie de substances pour lesquelles la
sont délimités par les pôles hydrophiles des membrane cellulaire n'est pas une barrière
lipides se faisant face, ne jouent probablement efficace (par ex. pour l'eau et le CÛ2) peuvent
pas un rôle majeur pour le passage des être contrecarrées ou au moins amoindries par
substances polaires. le transport d'autres substances. Une régulation
La membrane cellulaire assure entre autres la de ce type empêche les variations indésirables
protection du milieu intracellulaire contre le du volume cellulaire et assure la stabilité du pH.
milieu extracellulaire, le transport de substances
Comme la cellule est entièrement divisée en
(voir ci-dessous), la reconnaissance des
compartiments (en relation avec leurs contenus)
hormones (cf. p. 234 et suiv.) et la cohésion des
par les diverses membranes des organites
cellules entre elles.
cellulaires, il existe également une grande
Le cliché de la planche C montre des cellules richesse de systèmes spécifiques de
du tube proximal d'un rein de rat. La membrane transport. On peut citer comme exemples
de cette cellule spécialisée dans la fonction de l'ARN de transfert, l'hormone de transport du
transport (cf. p. 126 et suiv.) est multipliée par noyau cellulaire, la protéine de transport du
30 à 60 environ du fait de son invagination aussi réticulum sarcoplasmique granuleux vers
bien du côté de la lumière du tubule {bordure en l'appareil de Golgi, la captation active et la
brosse} que du côté sanguin {région basale}. libération du Ca2+ dans et hors du réticulum
On reconnaît aussi de nombreuses sarcoplasmique, les processus de transport
mitochondries (siège de la production d'ATP qui spécifique dans les mitochondries (H) et le
fournit ici l'énergie pour les processus de transport actif dans les fibres nerveuses (cf. p.
transport actif). 22) sur des distances allant jusqu'à 1 mètre.
Principes de base 7

D. Une gap junction comporte des canaux de communication entre cellules adjacentes (par ex. dans le muscle lisse, les
épithélium. les cellules gliales, le foie). (1) Image en microscopie électronique de deux cellules hépatiques dont les membranes
cellulaires sont en contact au moyen d'une gap junction. (2) Schéma représentant les canaux. (3) Un complexe globulaire
protéique (connexon) d'une cellule 1 est connecté bord à bord avec un complexe similaire d'une cellule 2 par un fin canal de
telle manière que les espaces cytoplasmiques des deux cellules soient connectés. (4) Une unité globulaire (connexon) est
formée de 6 sous-unités, chacune ayant une masse moléculaire de 27 kD. Les parties terminales des chaînes peptidiques
mettent en contact leur propre cytoplasme, tandis que les deux boucles de la chaîne connectent l'une l'autre leur connexon à
l'autre extrémité. La partie de la chaîne colorée en bleue en (4) forme la paroi du canal, (d'apr ès W. H. Evans, BioEssays, 8 : 3 -
6, 1988).

Chez les organismes multicellulaires, le couplage électrique (ionique) par exemple, per-
transport s'effectue entre cellules proches, met à l'excitation des cellules musculaires lisses
de s'étendre aux cellules voisines, ce qui crée
soit par diffusion à travers l'espace
extracellulaire (action de l'hormone paracrine). une vague d'excitation se propageant à l'organe
soit à travers des passages appelés « gap tout entier (estomac, intestin, canalicules bi-
jonctions », qui sont caractérisés par une liaires, utérus, uretère etc ; voir également page
intégrité de deux cellules voisines (D). Les gap 44). La présence de gap junctions permet
junctions permettent le passage de substances également aux cellules gliales et épithéliales
d'assurer ensemble et harmonieusement leurs
de masse moléculaire allant jusqu'à plusieurs
centaines de Dalton. Les ions peuvent fonctions de transport et de barrage (voir ci-
également utiliser cette voie, les cellules étant dessous). Si, cependant, la concentration en
Ca2+ augmente dans l'un des constituants
d'un point de vue fonctionnel intimement
associées (on parle de syncitium). On peut cellulaires, comme par exemple dans le cas
extrême d'une membrane de fuite, les gap junctions
citer comme exemples l'épithélium (voir ci-
se ferment. En d'autres termes, dans l'intérêt de
dessous), le muscle lisse et les cellules gliales
du système nerveux central (CNS). JLQ
8 Principes de base Les grosses molécules peuvent traverser la
barrière endothéliale des parois vasculaires
toutes les fonctions, chaque cellule est sanguines par une combinaison d'endocytose
autorisée à combattre ses propres problèmes. d'un côté et d'exocytose de l'autre côté, aussi
bien que par transcytose (cf. p. 13), mais dans
Transport transcellulaire ce cas le transport paracellulaire à travers les
Chez les organismes multicellulaires, le rôle de jonctions intercellulaires semble jouer quanti-
la membrane cellulaire en tant que protection ou tativement un rôle plus important. Les
barrière entre l'intérieur et l'extérieur est souvent macromolécules anioniques comme l'albumine,
assuré par le regroupement de cellules de qui sont indispensables dans le milieu sanguin
môme fonction. Les épithélium (de la peau, de en raison de leur propriété oncotique (cf. p.
l'appareil digestif, du tractus urogénital, de 158), sont maintenues sur les parois épithéliales
l'appareil respiratoire, etc.), les endothélium par des charges électriques.
vasculaires et les cellules gliales du SNC Enfin, il y a nécessairement des transports à
constituent des ensembles protecteurs de ce longue distance d'un organe vers un autre et
type. Ils séparent le compartiment de différents organes vers le milieu environnant.
extracellulaire d'autres milieux de composition Le moyen de transport principal utilisé dans de
différente formant l'environnement naturel de telles situations est la convection. Les
l'organisme, comme l'air (épithélium cutané et échanges entre organes s'effectuent par
bronchique), les contenus de l'appareil digestif l'intermédiaire des voies sanguine et
(estomac, intestin), les espaces contenant la lymphatique ; les échanges avec l'envi-
bile ou l'urine (vésicule biliaire. vessie, tubule ronnement sont réalisés au moyen du courant
rénaux) l'humeur aqueuse des yeux, le liquide gazeux dans l'appareil respiratoire, du flux
cérébrospinal (barrière entre le sang et le urinaire dans les reins et le tractus urinaire, et
liquide céphalorachidien), le milieu sanguin par transport liquidien à travers le tractus
(endothélium) et le milieu extracellulaire du digestif (bouche-estomac-intestin).
système nerveux central (barrière Les chapitres suivants décrivent brièvement les
cérébroméningée). Néanmoins, certaines types, phénomènes et lois qui régissent les
substances doivent être transportées à travers mécanismes de transport, et leur signification
ces barrières ; ce déplacement s'effectue par fonctionnelle pour l'organisme.
transport transmembranaire, l'entrée d'un ion
ou d'un composé dans la cellule est combinée Transport passif
au mouvement d'un autre composé en sens La diffusion d'une substance est un processus
inverse. Plusieurs autres cellules (par exemple de transport fondamental. Elle peut se produire
les globules rouges) dont la membrane lorsque la substance est plus fortement
plasmatique présente des propriétés uniformes concentrée dans le milieu de départ que dans le
le long de sa circonférence, comme les cellules milieu d'arrivée, c'est-à-dire lorsqu'il existe un
épi- ou endothéliales, sont concernées par ces gradient de concentration.
mécanismes (cf. C) ; ce sont des cellules
Par exemple, lorsque l'on pose des fleurs sur
polarisées.
une table dans une pièce, leur parfum se
Le transport de substances peut se faire non répand dans la pièce (même sans courant
seulement à travers la membrane des cellules d'air!), autrement dit le parfum diffuse de
mais également entre cellules : l'endroit où il est le plus concentré (fleurs) vers
on parle alors de transport paracellulaire ou l'endroit où il est le moins concentré
transépithélial. Quelques épithélium (par ex. (environnement).
celui de l'intestin grêle et celui du tubule rénal
Une diffusion unidirectionnelle peut se faire en
proximal) sont à cet égard relativement
l'absence de différence de concentration. Dans
perméables ou totalement perméables, alors
ce cas, la valeur de cette diffusion est la même
que d'autres le sont moins (par ex. au niveau du
dans toutes les directions et la diffusion nette
tubule distal ou du côlon). Cette plus ou moins
est alors égale à zéro.
grande perméabilité dépend de l'état des «
jonctions serrées » (C) par lesquelles les Dans l'air (et d'une façon générale dans
cellules adhèrent les unes aux autres. La les gaz) ce processus de diffusion se
bordure cellulaire et son degré de perméabilité
déroule relativement vite, mais il est plus
(qui peut, par exemple, être spécifique aux
cations) sont des éléments fonctionnels
lent dans les liquides et en particulier dans
importants de l'épithélium. l'organisme. Le temps de diffusion néces-
10 Principes de base plasmatique joue aussi un rôle important lors de
l'administration de médicaments. car la fraction
de la ventilation pulmonaire (cf. p. 78 et suiv.).
de ces médicaments liée aux protéines n'est ni
de l'élimination de l'urine et des fèces, etc.
pharmacologiquement active ni filtrable
Par exemple, lors du transport du gaz carbonique (cf. (élimination urinaire retardée), et par ailleurs
p. 96), diffusion et transfert alternent : elle peut agir comme allergène (cf. p. 72).
diffusion des tissus vers le sang, transfert sanguin des
tissus vers le poumon, diffusion du sang vers l'air Des substances dissoutes peuvent être «
alvéolaire, transfert de cet air des alvéoles vers entraînées » lors du passage de l'eau à travers
l'extérieur. l'épithélium (paroi intestinale, tubule rénal). On
parle alors d'un transport par « solvent drag ».
On parle de convection (cf. p. 192 et suiv.) lors La quantité de matière dissoute ainsi
du transport de l'énergie thermique par le transportée dépend, outre du débit de l'eau et
sang et lors du rejet de la chaleur sous forme de la concentration de matière, de la facilité
d'air réchauffé. avec laquelle les particules de matière
traversent les pores de la membrane ou de la
Un autre mécanisme de transport, la filtration, quantité de particules qui ne traversent pas la
se produit au niveau des différentes membranes membrane, les particules étant donc «
de l'organisme. à condition que la membrane réfléchies ». On parle alors de coefficient de
soit perméable à l'eau. Si un gradient de pres- réflexion σ. Pour les grosses molécules qui
sion apparaît entre les deux faces de la sont totalement réfléchies, autrement dit qui ne
membrane (par exemple une pression sanguine peuvent être transportées par « solvent drag »,
relativement élevée dans les capillaires σ est égal à 1 et pour les molécules plus petites
sanguins et une faible pression dans l'espace a est inférieur à 1. Par exemple. l'urée dans le
interstitiel, cf. p. 158), le liquide est alors tube proximal du rein a un coefficient de
expulsé à travers la membrane. Les substances réflexion σ = 0,68.
pour lesquelles les pores de la membrane sont
trop petits ne traversent pas, par exemple les Pour les particules de matière chargées
électriquement (ions), une différence de
protéines dans les capillaires sanguins, tandis
potentiel, en particulier au niveau d'une
que d'autres substances de taille moléculaire
moindre (Na+. Cl-) sont filtrées avec leur solvant membrane cellulaire, peut constituer une forme
à travers la membrane et sont donc soumises à de transport (cf. p. 14) :
une sorte de transfert (cf. ci-dessous). De les ions positifs (cations) migrent alors vers le
nombreuses substances de petite taille pôle négatif de la membrane et les ions négatifs
moléculaire, qui. en elles-mêmes, peuvent être (anions) vers le pôle positif. Mais pour que ce
filtrées, se lient aux protéines du plasma : cette type de transport soit effectif, il faut que cette
liaison est appelée liaison plasmatique ou membrane soit perméable à l'ion concerné, ce
liaison protéique. Elle empêche plus ou moins qui est déterminé par le coefficient de perméabi-
la filtration de ces substances, en particulier au lité P (cf. p. 9).
niveau du glomérule rénal (cf. p. 126 et suiv.).
La quantité d'ions transportée par unité de
Illustrons ceci par un exemple : lors du passage rénal, 20% temps dépend, outre du coefficient de
environ du liquide plasmatique et donc aussi 20 % d'une
substance filtrable sont filtrés par le glomérule rénal. Mais si
perméabilité membranaire de cet ion, de la
cette substance est liée pour 9/10e aux protéines charge (z) de l'ion, de la différence de potentiel
plasmatiques, seul 1/10 e peut être filtré, ce qui signifie que et de la valeur moyenne de la concentration
2 % seulement sont filtrés à chaque passage rénal. ionique (c'est-à-dire de l'activité ionique (c), cf.
p. 9) de part et d'autre de la membrane. Plus
La liaison protéique a plusieurs fonctions : a) elle simplement, la perméabilité ionique d'une
empêche l'élimination de nombreuses substances (par membrane peut être définie par la conductance
exemple l'hème), b) elle constitue la forme de électrique g (cf. p. 9). Si l'on introduit g à la
transport de certaines substances (par exemple le place de la résistance dans la loi d'Ohm, on
obtient (cf. aussi P. 14) :
fer), c) elle constitue un « stock » immédiatement
gion = courant ionique/potentiel d'entraînement (4).
disponible d'ions plasmatiques importants (Ca2+,
Mg2+), etc. Du point de vue médical , la liaison On entend par diffusion facilitée un transport
passif « facilité » par un transporteur situé dans
la membrane.
Etant donné que les substances biologiquement im-
Principes de base 11
portantes sont pour la plupart polaires et que, qui doit être maintenue indirectement par un
de ce fait, leur simple diffusion (cf. p. 8) à mécanisme de transport actif de Na+ à
travers la membrane serait trop lente, il existe différents endroits de la membrane cellulaire.
pour un certain nombre de substances, glucose. Ce mécanisme est appelé cotransport
Na+, etc., des protéines situées dans la (simport) si la substance impliquée est déplacée
membrane - précisément les transporteurs - qui dans le même sens que l'ion moteur (par
fixent la molécule à transporter d'un côté de la exemple le Na+ avec le glucose) ou contre-
membrane et s'en séparent de l'autre côté. On transport (antiport) si le gradient de Na+, dans
ne sait pas si le transporteur diffuse à travers la ce cas, déplace l'ion H+ dans le sens opposé.
membrane, s'il pivote ou s'il modifie sa Citons comme exemple de transports actifs primaires
conformation. Ce type de transport par ou secondaires l'excrétion du Na+, du glucose et des
transporteurs est saturable et spécifique pour
acides aminés par le tubule rénal (cf. p. 126 et suiv.),
des substances ayant une étroite analogie de
structures (on parle d'inhibition compétitive). l'absorption de ces substances à partir de l'intestin
Il se distingue du transport actif (cf. ci-dessous) (cf. p. 224 et suiv.), la sécrétion de l'acide
par le fait qu'il s'agit d'un transport « selon » un chlorhydrique dans l'estomac (cf. p. 208). le transport
gradient électrochimique (cf. p. 14). du Na+ au niveau de la cellule nerveuse (cf. p. 24 et
suiv.), etc. Ces mécanismes de transport actif pré-
sentent les caractéristiques suivantes '.
Transport actif
• ils sont saturables, autrement dit ils ne peuvent
Dans l'organisme, le transport des substances assurer qu'un taux de transport maximal déterminé
se fait aussi et surtout contre un gradient de (cf. réabsorption du glucose dans le rein, p. 128),
concentration et/ou contre un gradient
électrique (potentiel). • ils sont plus ou moins spécifiques, ce qui signifie
que seules certaines substances de structure chimique
Ceci ne peut s'effectuer par le transport passif
analogue sont transportées par un système (cf.
décrit ci-dessus (qui se fait dans le sens du
courant, c'est-à-dire « selon » un gradient), mais fonction d'épuration du foie, p. 214 et suiv.),
seulement par des mécanismes de transport • ces substances analogues sont souvent plus ou
actif. Ceux-ci nécessitent de l'énergie, car ils moins bien transportées, ce qui signifie qu'elles
doivent transporter les substances contre un possèdent une affinité différente (~ 1/Km; cf. ci-
gradient. Une partie importante de l'énergie
après) pour le système de transport,
chimique apportée à l'organisme sous forme
d'aliments est transformée en composés riches • ils sont perturbés lorsque l’apport d'énergie
en énergie et utilisables par tous les êtres cellulaire est défaillant.
vivants (par exemple l'ATP. cf. p. 17). Cette
énergie est utilisée notamment pour le transport Le taux de transport Jsat, de ce type de transport
actif. saturable se calcule généralement suivant la cinétique
de Michaelis-Menten :
Dans le transport actif primaire, l'hydrolyse de
l'ATP produit directement de l'énergie utilisable Jsat = Jmax-C/(Km + C) [mol.m-2.s-1],
pour les mécanismes de « pompe ionique ».
Ces pompes sont aussi appelées ATPases. On C étant la concentration finale de la substance à
peut citer l'omniprésente Na+-K+ (activée) - transporter, Jmax le taux de transport maximal de la
ATPase, mais également la Ca+-ATPase substance et Km sa concentration de demi-saturation,
sarcoplasmique et l'H+-ATPase du tube c'est-à-dire pour 0.5 Jmax (cf. p. 333).
collecteur rénal comme autant de mécanismes
actifs permettant le transport de Na+. K+, Ca+ Cytose
ou H+ respectivement.
La cytose est un mécanisme de transport
Dans le transport actif secondaire d'un actif complètement différent.
composé (par exemple le glucose) il y a Elle comprend la formation, avec consomma-
couplage par un transporteur avec un
tion d'ATP, de vésicules intramembra-
mécanisme de transport passif d'un ion (par
exemple le Na+). Dans ce cas, le gradient de
Na+ est la force motrice
12 Principes de base

naires, d'environ 50-400 nm de diamètre, qui se va s'accumuler et précipiter dans les lysosomes,
détachent ensuite par étranglement de la membrane causant finalement des dommages aux cellules et à
plasmique ou de la membrane des organites l'organe tout entier (cystinose).
cellulaires (réticulum endoplasmique granulaire, Les phospholipides de la membrane cellulaire, utilisés
appareil de Golgi, cf. p. 4). Grâce à la cytose dans les processus d'endocytose pour former les
spécifique, ce sont principalement les parois des vésicules, sont réincorporés dans la
membrane cellulaire, en même temps que les
macromolécules (protéines, polynucléotides et
protéines des récepteurs et la clathrine, par des
polysaccharides) qui sont transférées dans la cellule procédés de recirculation globalement inexpliqués.
(endocytose), ou qui en sortent (exocytose). Le Certaines autres protéines membranaires. comme
transport des grosses molécules à l'intérieur de la celles mises en jeu dans les pompes ioniques
cellule s'effectue également par ces vésicules, par (appelées protéines résidentes) sont pour la majorité
exemple le transport des protéines du REG vers non impliquées dans ces procédés rapides et continus
l'appareil de Golgi. Deux formes différentes de recirculation.
d'endocytose peuvent être distinguées. L'une, la Un exemple d'endocytose par récepteur est le captage
pinocytose, est un mécanisme de transport continu, du cholestérol et de ses esthers. Ils sont transportés
non spécifique, permettant l'entrée dans la cellule de par l'intermédiaire du plasma dans les lipoprotéines de
type LDL (cf. p. 222 et suiv.) vers les cellules
liquide extracellulaire au moyen de vésicules
extrahépatiques. Lorsque ces cellules ont besoin de
relativement petites, à la manière d'un goutte à cholestérol, par exemple pour la synthèse
goutte. Dans le même temps, des molécules membranaire ou pour la production d'hormones
dissoutes, grandes ou petites, sont sans distinction stéroïdes, elles incorporent dans leur membrane
transférées dans la cellule. cellulaire une plus grande quantité de récepteurs des
La seconde forme d'endocytose requiert la présence LDL qui reconnaissent et lient les LDL-protéines (apoli-
poprotéines), augmentant ainsi l'endocytose des LDL.
de récepteurs sur la face externe de la membrane Une particule de LDL de 22 nm est capable de fixer
cellulaire. Une seule et même cellule peut posséder environ 1500 molécules d'esthercholestérol. Les
plusieurs types différents de récepteurs (environ 50 patients ayant un défaut génétique de ces récepteurs
sur un fibroblaste). On peut trouver jusqu'à 1 000 des LDL ont un taux de cholestérol plasmatique élevé
récepteurs concentrés sur les sites membranaires avec comme conséquence une athérosclérose
(aussi appelés protéines de transfert) à l'endroit où prématurée.
l'intérieur de la membrane est doublé (« coated pits » On peut citer d'autres exemples d'endocytose par
- « fosse mantelée » ou encore « puits recouvert » ; récepteur, comme le captage cellulaire du fer de la
voir E2) de protéines spécifiques (principalement transferrine, de l'hème de l'hémopexine, de
clathrine). Puisque c'est à cet endroit que débute l'hémoglobine de l'haptoglobine (cf. p. 63) et des
cobalamines au moyen de leur différents mécanismes
l'endocytose. les vésicules endocytosiques sont
de transports protéiques membranaires (cf. p. 226).
temporairement recouvertes de clathrine (« vésicules
mantelées » ou « vésicules recouvertes »). Cette La phagocytose des organismes pathogènes (par
reconnaissance des complexes antigène-anticorps) et
endocytose s'effectuant via un récepteur (= des débris cellulaires endogènes, pour lesquels les
endocytose d'absorption) est spécifique puisque les granulocytes neutrophiles et les macrophages sont
récepteurs peuvent seulement reconnaître certaines spécialisés (cf. p. 66 et suiv.) se fait également, de
substances et seules celles-ci peuvent être captées par manière habituelle, par l'intermédiaire de récepteur
endocytose jusqu'à l'intérieur de la cellule. (voir aussi opsonisation ; p. 66 et suiv.). L'aspect
quantitatif de la phagocytose est illustré par le fait
Consécutivement à l'endocytose, le « manteau » ou
qu'en une heure environ 10 billions de vieux érythro-
enveloppe est transféré dans la cellule, et il s'ensuit cytes sont détruits par ce mécanisme (p. 60), et que
une fusion avec les lysosomes primaires (B) dont les macrophages par exemple phagocytent en une
les enzymes hydrolytiques vont digérer la substance heure environ 125% de leur propre volume et 200% de
pynocitée pour former les lysosomes secondaires. leur membrane cellulaire.
Les petites molécules résultant de cette digestion, Quand l'insuline se lie aux récepteurs sur la surface
tels les acides aminés, les sucres et les nucléotides. des cellules cibles, le complexe hormone-récepteur
sont transportées à travers la membrane lysosomale migre dans les « puits recouverts » et subit alors une
vers le cytoplasme où elles sont disponibles pour le endocytose (il est « internalisé »; cf. p. 248). De cette
métabolisme cellulaire. manière, la densité des récepteurs capables de lier
l'hormone est diminuée (« down régulation » :
De tels mécanismes de transport à travers la
diminution de l'affinité des sites résiduels par des
membrane lysosomale sont spécifiques. Si, par
concentrations élevées d'insuline).
exemple, le facteur responsable du transfert de
l'amino-acide L-cystine est défectueux (généti-
quement), la cystine (dont la solubilité est plus faible)
Principes de base 13
L'exocytose est également un processus La cytose comme moyen de locomotion
régulé. Les hormones (par ex. celles du lobe
En principe, la plupart des cellules sont
postérieur de l'hypophyse ; cf. p. 240). les
capables de se déplacer activement à l'intérieur
neurotransmetteurs (cf. l'acétylcholine. p. 54) et
de l'organisme, bien qu'un petit nombre
les enzymes (cf. les acini pancréatiques; p. 212)
seulement utilise cette possibilité. Les seules
peuvent, comme «des vésicules préemballées»,
cellules équipées spécialement pour de tels
être libérées en réponse à une augmentation de
déplacements sont les spermatozoïdes, qui
la concentration intracellulaire de Ca2+. Il est
peuvent « nager » à une vitesse de l'ordre de 35
probable que le Ca2+ intracellulaire agisse non
µm/S par agitation de leur flagelle caudal.
sous sa forme libre, mais par l'intermédiaire
d'une protéine de liaison, la calmoduline. D'autres cellules, comme les fibroblastes. se
déplacent également, mais beaucoup plus
Le transport transcellulaire de macromolécules lentement, à la vitesse de 0.01 µm/s (E1). En
(protéines, hormones) peut également se faire cas de lésion par exemple, ils se déplacent au
par pinocytose. L'endothélium, par exemple, niveau de la blessure et participent à la
capte la molécule d'un côté de la cellule et la cicatrisation. On peut encore citer les
libère, inchangée, de l'autre côté (trans-cytose). granulocytes et les macrophages, lesquels,
attirés par chimiotactisme, traversent la paroi
vasculaire et migrent dans
14 Principes de base

la direction de l'invasion bactérienne (migration; cf. jusqu'à ce que les deux gradients soient
p. 66 et suiv.). enfin les cellules tumorales qui identiques, mais opposés, c'est-à-dire jusqu'à
exercent leurs effets dévastateurs vers les différents ce que leur somme, ou le gradient
tissus de l'organisme qu'elles envahissent. électrochimique, soit égale à zéro. Il existe
alors une différence de concentration ionique
Le déplacement de telles cellules se fait par déterminée de part et d'autre de la membrane
glissement sur une base solide, comme pour les (concentration d'équilibre) à laquelle
amibes (E). Ceci est possible par endocytose du côté correspond un potentiel déterminé (potentiel
de la membrane sur la partie la plus éloignée du but à d'équilibre).
atteindre, par transport intracellulaire à travers la
Le potentiel d'équilibre Ex de l'ion « x » entre
cellule à travers les vésicules d'endocytose et leur
t'intérieur (i) et l'extérieur (e) de la membrane
réincorporation dans la paroi vasculaire, enfin par
cellulaire est calculé d'après l'équation de
exocytose près du but à atteindre (E3). Les
Nernst (cf. aussi p. 24) :
fibroblastes renouvellent environ 2 % de la
membrane cellulaire/min par ce mécanisme. Ex = R.T.(F.z)-1.ln ([X]e/[X]i.), (5)
Le cycle est complété par des déplacements R étant la constante des gaz (= 8.314 J • K-1 •
obligatoires "d'avant en arrière", par des mouvements mol-1), T la température absolue (dans le corps
semblables à ceux d'une chenille, des différentes = 310 K). F la constante de Faraday, donc la
régions de la membrane cellulaire non impliquées charge par mole (= 9.45.104 A.s.mol-1), z la
dans la pinocytose. Puisque la membrane cellulaire charge de l'ion (+ 1 pour K+, +2 pour Ca2+, -1
des fibroblastes adhère surtout à la fibronectine de la pour Cl-, etc.). In le logarithme naturel et [X] la
matrice extracellulaire, la cellule se déplace en avant concentration « effective » de l'ion x. Pour la
par rapport à la matrice (E3). L'adhérence de la température du corps (310 K), R.T/F = 0.0267
cellule requiert également la présence de récepteurs V-1. Si l'on transforme maintenant In ( Me / Mi )
spécifiques, par exemple la fibronectine dans le cas en -In ([X]e/[X]i) et également In en log (In = 2,3
des fibroblastes. • log6). l'équation (5) peut alors s'écrire :
Ex = -61.log ([X]i/[X]e) (mV). (6)
Potentiels électriques dus aux processus
de transport Par exemple, si l'ion x est K+. si [K+]i = 150
mmol/kgH2O et [K+]e = 5 mmol/kgH2O, le
Le transport d'ions signifie un déplacement de potentiel d'équilibre de K+ est alors Ek = - 90
charge, c'est-à-dire l'apparition d'un potentiel mV (cf. aussi p. 24 et p. 25. B).
électrique. Par exemple, si des ions K+ diffusent Lorsque le potentiel d'équilibre est atteint. la
hors de la cellule, il se crée un potentiel de quantité d'ions qui se déplace selon le gradient
diffusion, au cours duquel la cellule devient chimique dans une direction est égale à la
positive à l'extérieur par rapport à l'intérieur. Si quantité d'ions repoussée par le potentiel en
un ion de même charge diffuse également à sens inverse. La somme des deux, appelée
contre-courant ou si un ion de charge opposée courant ionique net, est donc nulle. Mais ce
(tel Cl-) diffuse dans le même sens, ce potentiel courant s'écarte de zéro lorsque le potentiel de
de diffusion n'est que transitoire. Par contre, si membrane de repos (Em s'éloigne du potentiel
des ions non diffusibles (comme les protéines d'équilibre (Ex). Le potentiel d'entraînement du
intracellulaires) ou si les ions concernés ne courant ionique net (Ix est donc Em-Ex). La loi
peuvent franchir la membrane qu'en faibles d'Ohm pour le courant ionique (cf. p. 10
quantités mais peuvent en revanche être équation (4)) s'écrit donc :
transportés activement en sens contraire (Na+).
le potentiel de diffusion persiste (cf. p. 24). Mais gx = Ix / (Em –Ex) (7)
il entraîne les ions K+ qui avaient diffusé hors
(Unités : gx superficie de la membrane en S.m-2;
de la cellule (diffusion le long d'un gradient
lx superficie de la membrane en A.m-2; E en V.)
chimique) à nouveau vers l'intérieur de la cellule
(transport par potentiel, cf. p. 10). Dans la cellule au repos (cf. p. 24), Em≈ -70m V.
Ek ≈ - 90mV et ENa ≈ +70mV.
La diffusion des ions K+ demeure
Principes de base 15
canaux Ca2+ s'ouvrent (relativement lentement)
Ce qui donne pour Na+ un potentiel et, simultanément, la perméabilité des pores
d'entraînement de 140mV environ, pour K+ un aux ions K+ diminue. Les canaux Na+ s'ouvrent
potentiel d'entraînement d'environ 20 mV (dans dans ce cas très rapidement, mais pour une très
le sens opposé). Un lNa important est donc évité courte durée. On pense que ces pores Na+
uniquement au repos, car gNa est très faible à ce disposent de deux « portes » successives, l'une
moment-là (environ1/10-1/100 de gk. Par contre, étant ouverte au repos et l'autre fermée.
si les pores de Na+ s'ouvrent brièvement au L'excitation (dépolarisation, cf. p. 26) ouvre
moment du potentiel d'entraînement (cf. p. 26) {active} la « porte » précédemment fermée et
(activation des canaux de Na+ ; cf. ci-dessous), ferme {inactive} aussitôt après la « porte »
le Na+ pénètre alors très rapidement dans la précédemment ouverte. Au début du potentiel
cellule du fait du potentiel d'entraînement élevé. d'action, pendant le cours laps de temps où les
deux « portes » sont ouvertes (conductance
Pour Na+, Ca2+, K+. Cl- et les autres ions, la Na+ élevée, cf. p. 26), le Na+ pénètre
« conductance » de la membrane cellulaire est brusquement dans la cellule.
généralement plus qu'une simple donnée
physique. En effet, dans de nombreuses Un potentiel d'action ouvre des pores Ca2+ dans
membranes cellulaires, le flux passif de Na+ les terminaisons nerveuses pré-synaptiques;
dirigé vers l'intérieur est facilité par des le Ca2+ pénètre et active la libération de
transporteurs qui peuvent simultanément neurotransmetteurs (cf. p. 54 et suiv.) ou la
cotransporter le glucose ou les ions H+ dirigés libération d'hormones (post-hypophysaires par
en sens inverse (cf. p. 128). Dans d'autres exemple, cf. p. 240).
membranes cellulaires (nerf, muscle), il existe L'exocytose est également réglée dans les
des canaux spécifiques pour les différents types cellules exocrines (comme dans le pancréas)
d'ions, la conductance du canal pouvant par le flux de Ca2+ (cf. ci-dessous). L'ouverture
s'adapter (cf. ci-dessous). des pores de Ca2+, commandée par le potentiel
On parle de transport électriquement neutre d'action créé dans les tubules longitudinaux du
lorsque, au cours du transport actif d'ions (par muscle squelettique, provoque la contraction
ex. Na+) par ce même mécanisme utilisant des musculaire (cf. p. 36 et suiv.).
transporteurs, un ion de charge opposée (par
ex. Cl-) est transporté dans la même direction Un principe tout à fait général dans l'organisme
ou un ion de même charge (par ex. H+) dans la veut donc que des gradients électrochimiques
direction opposée avec comme rapport de (milieu intracellulaire pauvre en Na+) soient
charge 1/1. Mais si 3 ions Na+ sont transportés utilisés par des « pompes » ioniques actives
dans une direction et, simultanément, 2 ions K+ relativement lentes (par ex. Na+-K+-ATPase :
dans l'autre direction (par ex. pour la Na+ - K+ - env. 1 µmol.m-2.s-1) puis que les gradients
ATPase). l'ion Na+ excédentaire développe un électrochimiques obtenus soient utilisés, par le
potentiel : on parle alors de transport élec- biais de la régulation de la perméabilité
trogène (ou rhéogène). membranaire passive (pores), pour les flux
ioniques rapides (par ex. flux de Na+ lors du
potentiel d'action : env. 1 mmol • m-2 • s-1).
Régulation de la perméabilité des
membranes aux ions
Dans certaines cellules, la conductance aux 2+
Rôle des ions Ca lors de la
ions peut être modifiée par la présence de régulation des processus cellulaires
canaux ou pores, généralement spécifiques
d'un ion ou d'un groupe d'ions, qui peuvent être Le Ca2+ est pour 50% environ lié aux protéines
ouverts ou fermés par une sorte de « porte » plasmatiques et pour 50 % sous forme libre (cf.
(gâte). L'ouverture de ces portes peut être p. 151 et p. 254). La forme libre (≈ 2,9 mmol/l)
réglée par le niveau du potentiel cellulaire (par est largement prédominante dans le liquide
exemple les fibres nerveuses et musculaires) ou interstitiel du fait de la faible concentration en
être influencée par une substance chimique (par protéines. Dans le cytoplasme, donc à l'intérieur
exemple action postsynaptique de de la cellule, la concentration est beaucoup plus
l'acétylcholine, cf. p. 54; F). faible (≈0.1-0.01 µmol/l) ;
Lors de l'excitation du muscle cardiaque. les ceci est la conséquence du transport actif qui
16 Principes de base

F. Ouverture ou « perméabilité » des canaux ioniques. (1) Elle se fait obligatoirement par le
moyen d'un ligand, par ex. un médiateur chimique comme l'acétylcholine au niveau synaptique, ou
une hormone, ou (2) par la dépolarisation d'une membrane cellulaire, par ex. d'une cellule nerveuse,
musculaire ou épithéliale. Les canaux membranaires ou pores ne sont pas ouverts ou fermés de
manière synchrone, mais la probabilité du canal d'ère ouvert ou fermé augmente ou diminue en
fonction de ces mécanismes. La force résultante pour le passage des ions est la somme des
gradients électrique (potentiel membranaire) et chimique (différence de concentration) des ions de
part et d'autre de la membrane, appelé communément gradient électrochimique. (D'après B. Alberts
et coll. : Molecular biology of thé cell. Ist Ed. Garland. New York and London 1983. p. 299).
Principes de base 17

rejette en permanence le Ca2+ hors de la Lors de la contraction du muscle lisse, la


cellule. Un transport actif primaire par Ca2+ a calmoduline semble donc jouer un rôle
été démontré comme venant s'ajouter à un analogue à celui de la troponine C dans le
transport actif secondaire inverse dépendant du muscle squelettique, bien que son activation
gradient de Na+. soit légèrement différente (cf. p. 36 et suiv.). Le
La concentration intracellulaire de Ca2+ est mouvement des spermatozoïdes est également
réglée par un flux de Ca2+ passif plus ou moins déclenché par le Ca2+ et la calmoduline.
important provenant de l'espace extracellulaire L'exocytose des cellules sécrétrices (pancréas
(cf. ci-dessus) ou d'autres réservoirs de Ca2+. ou glandes salivaires) est probablement aussi
Ce flux peut être déclenché par des potentiels une forme primitive de motricité. Le flux de Ca2+
d'action (cf. p. 164) ou par des transmetteurs ou (principalement venant du REG ; cf. p. 4) et la
hormones (cf. p. 242 et suiv.) qui possèdent des liaison calmoduline-Ca2+ influencent ici le
récepteurs à l'extérieur de la membrane système microtubule-microfilament qui règle
cellulaire (ainsi pour l'acétylcholine, F). l'exocytose selon un mécanisme encore
Lors de l'arrivée d'un potentiel d'action au inexpliqué. Dans ce cas également, le flux de
niveau du muscle squelettique, le Ca2+ est le plus souvent stimulé par la liaison
Ca2+ provenant des tubules longitudinaux - d'hormones sur des récepteurs extracellulaires :
lesquels constituent un réservoir spécifique pour lors de l'action d'une telle hormone (premier
le Ca2+ - pénètre dans la cellule musculaire où il messager) au niveau de la cellule-cible, le Ca2+
est lié à la troponine C, ce qui provoque la joue le rôle d'un second messager (second
contraction musculaire (couplage messenger des Anglais). L'adénosine
électromécanique, cf. p. 36 et suiv.) monophosphate cyclique (AMPc. cf. p. 242) a
Au niveau du muscle cardiaque, le Ca2+ un rôle tout à fait analogue sur le mode d'action
provient également des tubules longitudinaux des hormones peptidj-ques et des
comme du LEC. L'augmentation de la catécholamines. Dans des nombreuses cellules,
concentration intracellulaire du Ca2+ conduit là l'une de ces hormones déclenche le flux de
aussi à une contraction ; le flux supplémentaire Ça24- et l'autre la formation de l'AMPc. Les deux
de Ca2+ qui est relativement lent et qui provient seconds messagers ont une action soit
de l'espace extracellulaire pendant l'excitation, antagonique soit synergique sur le métabolisme
est tel que le potentiel d'action du myocarde cellulaire. L'action antagonique repose peut-être
possède un plateau particulièrement long (200- en partie sur le fait que le complexe Ca2+-
500 ms), qui explique la loi du « tout ou rien » à calmoduline active la phosphodiestérase qui est
laquelle obéit la contraction du cœur (cf. p. responsable de la dégradation de l'AMPc (cf. p.
166). Par ailleurs, la concentration intracellulaire 242). Par ailleurs, le complexe Ca2+-calmoduline
de Ca2+ influence la puissance contractile du joue un certain rôle lors de la croissance
myocarde. cellulaire. Il agit aussi sur beaucoup d'autres
Au niveau du muscle lisse, un flux de Ca2+ est enzymes, que ce soit dans le foie, les reins, le
également déclenché par un potentiel d'action, cœur, le pancréas, le cerveau, les
un neurotransmetteur ou une hormone. Le spermatozoïdes, les plaquettes sanguines. etc.
récepteur intracellulaire primaire du Ca2+ est
Dans une grande variété de cellules,
vraisemblablement ici (comme dans beaucoup
l'interaction hormone extracellulaire-récepteur
d'autres cellules) la calmoduline.
transforme les phosphoinositides d'origine
Cette protéine, d'un poids moléculaire de 16700, a une forte membranaire en inositol tri-phosphate et en
analogie de structure avec la troponine C (cf. p. 34 et suiv.) ;
chaque mole fixe 4 moles de Ca 2+ Le complexe Ca2+-
diacylgiycérol qui deviennent alors des
calmoduline forme, en association avec une autre protéine, seconds messagers dans la cellule (cf. p. 242 et
une enzyme (MLCK = Myosin Light Chain Kinase) capable suiv.). Cette modification du signal ne conduit
de phosphoryler la méromyosine légère (cf. p. 34) ou « pas seulement à une phosphorilation des
chaîne légère » de la myosine. La myosine modifie alors sa protéines et à d'autres événements intra-
conformation, ce qui permet à l'actine d'activer l'ATPase de cellulaires, mais agit également comme
la myosine, d'où la contraction. Une diminution du Ca2+ et médiateur (par l'inositol triphosphate) dans les
une déphosphorylation de la myosine par une autre enzyme
(MLCP = Myosin Light Chain Phos-phatase) ont pour effet
phénomènes de relaxation liés au Ca2+ .Ici, le
d'arrêter la contraction : Ca2+ est le troisième messager qui interfère
le muscle se relâche. dans l'activité cellulaire, par exemple en se liant
à la calmoduline.
+ le contenu énergétique des métabolites
18 Principes de base excrétés (dans ce cas l'urée).
Si, comme dans l'organisme, la pression (p)
Apport et transformation de l'énergie demeure constante, une part de l'énergie est
utilisée pour les changements de volume (A V) ;
La vie est impossible sans apport d'énergie. Les
le travail mécanique (p • ΔV) n'est pas quantifia-
plantes tirent leur énergie du rayonnement
ble et doit être assimilé à : ΔU (voir ci-dessus)
solaire pour transformer le CO2 atmosphérique
+p.ΔV=ΔH, ou ΔV représente la variation
en O2 et en composés organiques. Ces
d'enthalpie (ΔV est ordinairement très faible
composés peuvent être directement utilisés
dans l'organisme si bien que ΔH ≈ ΔU).
(principalement les hydrates de carbone) par les
être humains et les animaux pour compléter Afin de déterminer quelle part de cette enthalpie
leurs besoins énergétiques, mais peuvent éga- AH est franchement utile, le second principe
lement être stockés sous forme de combustibles de la thermodynamique doit être pris en
fossiles (houille et pétrole). Ainsi l'énergie peut considération. Compte tenu de ce principe, le
être convertie, transformée d'une forme en une degré de désorganisation - appelé entropie -
autre. Si nous considérons une telle d'un système fermé augmente (ΔS > 0) si, par
transformation comme prenant place dans un exemple, une forme d'énergie est transformée
système fermé (échange d'énergie mais non en une autre. Le produit -augmentation
de matière avec l'environnement), on peut dire d'entropie X température absolue - (ΔS • T) est
que l'énergie ne peut ni apparaître. ni égal à la chaleur dissipée durant un tel
disparaître spontanément. Ceci est décrit dans processus. Ainsi, l'énergie libre ΔG (= énergie
le premier principe de la thermodynamique, de Gibbs) se calcule comme suit :
qui dit que la variation d'énergie interne (= ΔG = ΔH – T. ΔS.
variation du contenu en énergie ΔU) d'un
système (par ex. une réaction chimique) est Cette relation définit également les conditions
égale à la somme du travail reçu (+ W) ou cédé sous lesquelles, par exemple, les réactions
(-W) et la chaleur dégagée (-Q) ou reçue (+ Q) chimiques spontanées peuvent se produire. Si
respectivement. ΔG < 0 la réaction est exergonique, elle
s'effectue d'elle-même sans intervention
ΔU = Q - W [J] (travail fourni, chaleur extérieure et l'énergie est libérée spontanément
reçue) ; si ΔG > 0 la réaction est endergonique et ne
ΔU = W - Q [J] (travail reçu. chaleur dégagée) peut s'effectuer spontanément sans fourniture
(Par définition, les signes indiquent le sens du flux en accord additionnelle d'énergie.
avec le système considéré).
ΔG est obtenu en prenant la concentration
Pour les systèmes biologiques, la conséquence véritable de chaque composé ou substrat pris
essentielle de ce premier principe est que la en compte dans la réaction étudiée. Si la
chaleur produite par la transformation d'une réaction considérée est : A ↔ B + C, l'énergie
substance en une autre est toujours la même, libre standard ΔG'o (ou les concentrations de A,
quelle que soit la voie utilisée. En d'autres B et C sont de 1 mole • I-1 et le pH = 7) est
termes, que la combustion du glucose se fasse convertie en ΔG comme suit :
directement en présence d'O2 dans un calorimè-
tre (cf. p. 198), avec production de CO2 et ΔG = ΔG'o + R • T • In [B].[C]
[A]
d'eau, ou que ces mêmes produits terminaux ou (à 37 °C) :
soient formés à partir du glucose par des voies
métaboliques, l'énergie produite est la même ΔG = ΔG'o + 8,31 . 310 . 2,3
(dans cet exemple, les valeurs caloriques Log [B].[C] [J.mol-1].
physiques ou physiologiques sont les mêmes ; [A]
cf. p. 198). Il n'y a pas équivalence si. comme
En supposant pour l'instant que ΔG'o d'une
dans le cas des amino-acides, les produits
réaction est de + 20 kJ • mol-1 (réaction
formés dans le calorimètre (ici, CO2, etc.) sont
endergonique), ΔG devient < 0 (réaction
différents de ceux formés par les voies
exergonique) si le produit [B].[C] est, par
métaboliques de l'homme (ici, l'urée).
exemple, 104 fois plus petit que [A] :
Cependant, même dans cette situation, l'énergie
chimique utilisée par l'organisme (dans ce cas ΔG = 20000 + 5925. log 10-4 = - 3,7 kj.mol-1.
les amino-acides) est toujours égale à la
chaleur libérée + le travail mécanique produit
Dans ces conditions, les produits B et C sont Principes de base 19
formés (la réaction se fait vers la droite).
Si dans le même exemple le rapport [B]-[C] sur
[A] = 4.2-10-4. ΔG devient nul et la réaction
s'équilibre (pas de réaction visible). Le rapport
ainsi obtenu est appelé constante d'équilibre
K de la réaction. En utilisant l'équation (8), K
peut être transformé en ΔG'o et vice versa
selon la relation suivante :
0 = ΔG'o + R • T • In K,
ou ΔG'o = - R.T. ln K. ou
ΔG'o/(R.T
K = e- )

Si finalement le rapport [B].[C] sur [A]> 4,2.10-4,


alors ΔG > 0 et la réaction se déplace vers la
gauche, en conséquence le produit A est
formé.
Il est évident qu'à partir de ces considérations
ΔG'o indique le point d'équilibre de la réaction,
et que ΔG mesure la distance qui sépare la
réaction de son point d'équilibre.
Cependant. ΔG ne donne aucune indication sur G. Energie d'activation et réactions ca-talytiques.
la vitesse de la réaction. Même si ΔG < 0, la La réaction A ↔ B + C peut s'effectuer à des niveaux
réaction peut être extrêmement lente. Sa énergétiques plus ou moins favorables. Cette réaction
vitesse dépend de la quantité d'énergie ne peut se produire que si suffisamment d'énergie
nécessaire pour l'élaboration des produits d'activation peut être acquise par A. Les catalyseurs et,
intermédiaires de la réaction, pour lesquels ΔG en biologie, les enzymes, réduisent la quantité
d'énergie d'activation nécessaire et facilitent en cela la
est plus grand que celui de la substance initiale
réaction (lignes rouges).
ou des produits terminaux de la réaction. La
quantité d'énergie nécessaire à cette Une réaction peut aussi être accélérée par
transformation est appelée seuil ou énergie l'élévation de la température. Une aug-
libre d'activation G#. Les catalyseurs mentation de 10 °C se solde habituellement par
(« activateurs ») ou, en biologie, les enzymes, un accroissement de 2 à 4 de la vitesse de
accroissent la vitesse de réaction en diminuant réaction (par exemple la valeur Q10 passe de 2
l'énergie libre d'activation nécessaire ΔG#. Ceci à 4).
est illustré par la figure G.
La seconde loi de la thermodynamique (voir
En accord avec Arrhenius, la constante plus haut) stipule également que dans un
d'équilibre K (s-1) d'une réaction unimoléculaire système fermé, et l'univers est un système
est proportionnelle à e-ΔG# / (R/T). Si dès lors fermé dans ce sens, il y a perte continuelle
l'énergie d'activation AG# d'une telle réaction est d'énergie libre, la somme de tous les systèmes
diminuée de moitié par une enzyme, par conduisant à une augmentation du hasard et
exemple de 126 à 63 kJ • mol-1, le facteur K des désordres. Toutefois l'organisme est un
augmente à la température de 310 K (37 °C) système ouvert, et comme tel il peut acquérir
d'un facteur de de l'énergie et permettre ainsi la délivrance de
e -63 000 / (8.31 • 310) / e -126 000 / (8.31 -310) = 4 . 1010 environ. produits terminaux du métabolisme. L'entropie
En d'autres termes, le temps pour que d'un système fermé constitué d'un organisme et
50% de la substance soit métabolisée (t/2) de son environnement augmentera, alors que
passe de 10 ans à 7 ms dans ce cas ! (valeur K non seulement l'organisme « système ouvert »
[s-1] X concentrations des substances de départ considéré seul maintiendra son entropie
[mol • l-1] = irréversibilité de la réaction [mol • I-1 • constante, mais pourra éventuellement la
s-1] ). diminuer par dépense d'enthalpie libre. Les
exemples peuvent se voir dans l'établissement
de gradients osmotiques ou de différences de
pression à l'intérieur du corps. Ainsi, tandis
qu'un système fermé se caractérise par une
entropie maximale,
20 Principes de base s'effectuer en modifiant le déroulement de la
des réactions équilibrées (avec réactions réaction.
réversibles), et un travail performant, seul le L'abondance universelle d'enthalpie libre (ou
corps humain, comme un système ouvert, est d'énergie libre de Gibbs) dans les organismes
capable de développer un travail continu avec est liée à la présence d'adénosine triphosphate
un minimum d'entropie. Peu de processus à ou ATP. C'est un produit du métabolisme
l'intérieur du corps atteignent un équilibre vrai cellulaire des nutriments.
(par ex. le transport du CO2) ', la plupart d'entre L'ATP est formé par l'oxydation des molécules
eux (par exemple les réactions enzymatiques, le biologiques comme le glucose. L'oxydation dans
potentiel cellulaire) sont en équilibre instable ou ce sens est à attribuer au déplacement des
à l'état stable et généralement irréversible (par électrons des liaisons relativement riches en
ex. à cause de l'excrétion des produits énergie (= réduction) des hydrates de carbones.
terminaux). La réversibilité de la Les produits terminaux de la réaction sont le
« transformation » des cellules germinales en CO2 et l'H2O. Cette oxydation (déplacement
adultes est bien évidemment impossible. À l'état d'électrons) intervient dans diffé-
stable,l'allure de la réaction et non son équilibre
est sans importance. La régulation peut

H. Transfert d'énergie par phosphorylation oxydative et transport à l'intérieur de la membrane


mitochondriale. Un électron de haut niveau d'énergie (e-) passe à un niveau énergétique moindre par
l'intermédiaire d'une chaîne de transporteurs, ce mécanisme pompant H+ en dehors de l'espace matriciel. Le
gradient électrochimique résultant pour H+(potentiel électrique + gradient chimique) à travers la membrane
interne amène les ions H+ à l'intérieur de la matrice grâce à l'ATP synthétase (x). Ici, l'énergie du gradient de
l'ion H+ est utilisée pour la production d'ATP. (Si la concentration en ATP dans la matrice est élevée, la
réaction est réversible). Il existe des transporteurs qui (a) échangent de l'ATP pour de l'ADP, et des co-
transports (b) Pi et (c) du pyruvate (et d'autres substrats) simultanément avec des ions H+ dans l'espace
matriciel. Ca2+ est aussi véhiculé dans cette direction par le potentiel électrique.
Principes de base 21

rents processus et permet à une part de concevable sans une régulation de ses
l'énergie rendue libre par cette réaction de diverses fonctions. Cette régulation nécessite
participer à la formation d'ATP (réactions une transmission d'informations depuis le centre
couplées; H). régulateur et les organes récepteurs et
L'enthalpie libre ΔG'o de l'hydrolyse de l'ATP effecteurs.
avoisine -30,5 kJ • mol-1. Comme on peut le voir Le rétro-contrôle à partir de l'organe effecteur
à partir de l'équation (8), l'enthalpie libre réelle permet au centre régulateur de vérifier dans
augmente si le rapport ([ADP] • [Pi]) / [ATP] est quelle mesure « l'ordre » initial a été exécuté, ce
plus petit que la constante d'équilibre K de la qui conduit, si nécessaire, à un réajustement.
réaction d'hydrolyse de l'ATP (ADP = adénosine Ce système de régulation avec rétro-contrôle
diphosphate). La richesse en ATP dans les est appelé boucle de régulation.
cellules donne un ΔG d'environ -46 à -54 kJ • Les boucles de régulation jouent un rôle très
mol-1. important dans l'organisme. Les mouvements
Les substances ayant un ΔG'o significati- musculaires, l'équilibre pondéral, le volume
vement plus élevé comme la créatine sanguin, la pression artérielle, le contenu en
phosphate ou phosphagène (-43 kJ • mol-1), oxygène du sang, le pH, la température
peuvent produire de l'ATP à partir d'ADP et de corporelle, la glycémie et de très nombreuses
Pi. D'un autre côté, l'abondance universelle de autres grandeurs de l'organisme sont soumis à
l'ATP peut être utilisée pour la formation une régulation. La boucle de régulation se
d'autres composés riches en énergie mais de déroule, soit dans l'organe lui-même
niveau énergétique moindre, par exemple UTP, (autorégulation), soit par l'intermédiaire d'un
GTP, glucose-6-phosphate etc. centre de contrôle supérieur (système nerveux
L'énergie libérée lors de l'hydrolyse de l'ATP central. glandes endocrines). Le signal de
régulation est transmis depuis le centre de
permet des centaines de réactions, par ex, le
transport actif à travers les membranes, la régulation (la consigne étant définie à ce
synthèse protéique, la contraction musculaire niveau) vers l'organe effecteur (tout ou partie de
l'organe) qui. à son tour, répond au signal reçu.
etc. Finalement toutes ces réactions provoquent
des ordres dans les cellules et dans tout La situation est évaluée par des récepteurs et le
l'organisme. Comme cela a été décrit plus haut, résultat est renvoyé vers le centre de régulation
où il est comparé avec la valeur originale de
le prix du maintien de la vie grâce à la
contrôle. Si le résultat ne correspond pas à
diminution de l'entropie du corps est assuré par
augmentation de l'entropie de l'univers. l'objectif à atteindre, il se produit à nouveau un
réajustement.
L'information entre ces différents éléments de
Contrôle et transmission de l'information
contrôle est véhiculée par les nerfs, ou par les
L'organisme représente un ensemble de hormones circulantes (cf. p. 232). Sur de
mécanismes si compliqués qu'il n'est pas courtes distances (par ex. à l'intérieur d'un
organe) la transmission de l'information peut
s'effectuer par diffusion.
22 Nerf et Muscle
vésicules ; l'actine des tubules et l'ATPase des
Constitution et fonctionnement de la cellule
vésicules ont un rôle important dans ces
nerveuse
mécanismes.
Une cellule nerveuse répond à un stimulus par
une modification de ses propriétés La membrane cellulaire du soma se prolonge au
membranaires. Chez l'homme, on trouve niveau de l'axone par l'axolemme (A, et Ax en
plusieurs types de cellules excitables : a) des C). L'axone est environné dans le système
cellules nerveuses, qui transmettent des influx nerveux central par les oligodendrocytes et au
qu'elles sont susceptibles de modifier au niveau niveau du système nerveux périphérique par les
des liaisons intercellulaires, b) des cellules cellules de Schwann (A et CS en C). L'axone +
musculaires qui répondent à ces influx par une son enveloppe = fibre nerveuse. Dans certains
contraction. neurones, les cellules de Schwann forment un
revêtement lipoprotéiques de couches
Le système nerveux est constitué de plus de 2- concentriques autour de l'axone appelé gaine
1010 cellules nerveuses (neurones). Le neurone de myéline (C) laquelle sert d'isolant pour les
(A) est l'unité structurelle et fonctionnelle du courants ioniques (protéine hydrophobe). Le
système nerveux. Typiquement, un neurone long de l'axone, la gaine de myéline est
(motoneurone) présente un corps cellulaire interrompue à intervalle d'environ 1,5 mm par
(soma ; A) muni de deux types de les nœuds de Ranvier (A). La vitesse de
prolongements : a) l'axone (neurite) et b) les conduction dans les fibres myélinisées est
dendrites (A). Comme la plupart des autres relativement élevée comparée à la conduction
cellules le neurone renferme un noyau lente des fibres amyéliniques (C). La
cellulaire, des mitochondries (Mi. C) etc., et en conduction est aussi d'autant plus faible que le
plus des neurofibrilles et des neurotubules (A et diamètre de la fibre nerveuse est petit (cf. p. 29,
C). Les dendrites (A) transmettent les influx C).
nerveux d'une cellule nerveuse à une autre.
L'axone, qui prend naissance au niveau du La synapse (A, B) est la zone de jonction entre l'axone
d'une cellule nerveuse et un autre neurone, mais aussi
soma cellulaire et qui sur son parcours se avec des cellules musculaires (cf. p. 32) ou des
subdivise souvent en collatérales (A), transmet cellules glandulaires. Chez les mammifères (à de rares
le signal nerveux à d'autres cellules nerveuses, exceptions près), il n'y a pas de contact véritable au
musculaires ou glandulaires. L'axone et les niveau synaptique. L'espace synaptique (10-40 nm)
collatérales se divisent et se terminent par des séparant deux neurones sert d'isolateur. La
renflements, les boutons synaptiques ou transmission d'un signal électrique atteignant la mem-
boutons terminaux (A) qui comportent des brane présynaptique nécessite la libération d'un
transmetteur chimique, le neuromédiateur, dans
vésicules contenant des neurotransmetteurs l'espace synaptique. Il y a de nombreux transmetteurs :
(B). Au niveau de la synapse (voir ci-dessous), l'acétylcholine, la norépinéphrine. l'acide γ-aminobu-
les boutons terminaux entrent en contact avec tyrique, la dopamine, la glycine, le glutamate, la
le soma, les dendrites ou l'axone du neurone substance P etc., mais en général, chaque neurone a
suivant. Sur un seul neurone il y a des milliers son neurotransmetteur spécifique (dans certains cas,
de sites de contact qui recouvrent environ 40% la libération d'un « co-transmetteur » est discutée). Le
de la surface totale du neurone. transmetteur, libéré des vésicules présynaptiques par
exocytose, diffuse vers la membrane post-
Partant du soma vers les terminaisons dendriti- synaptique et génère un nouveau signal électrique.
ques et axoniques (et en partie en sens Bien qu'il n'y ait pas de libération de
inverse), on peut observer, à travers les neurotransmetteur au niveau de la membrane
neurotubules un courant de transport postsynaptique, les synapses ne laissent passer
axoplasmique de protéines, d'acides aminés, le signal que de la membrane pré vers la
de médiateurs chimiques etc. (se déplaçant à membrane postsynaptique : elles ont une
une vitesse d'environ 200-400 mm/jour). Le fonction de valve unidirectionnelle. La synapse
mécanisme de ces systèmes de transport et est aussi le site où la transmission neuronale de
leur rôle (éventuellement en vue de la nutrition signaux peut être modifiée par d'autres
cellulaire, de la croissance ou des modifications éléments nerveux. Suivant sa nature, le
à long terme des propriétés d'excitabilité) n'ont transmetteur peut produire soit une réponse
pas encore reçu d'explication univoque. Pour excitatrice, soit une réponse inhibitrice (cf. p.
leur transport le long de la paroi externe des 30).
neurotubules vers la périphérie, les
neurotransmetteurs sont enveloppés dans des
Nerf et Muscle 23
A. Neurone et synapse (schéma)
24 Nerf et Muscle

Potentiel membranaire de repos


On peut mesurer un potentiel au niveau de la intracellulaires ne diffusant pas, c'est seulement
membrane des cellules vivantes (différence de la diffusion des ions Na+qui donne son efficacité
au phénomène (points 1 et 2). Ce potentiel de
potentiel ; cf. p. 7). Pour les cellules musculaires
et les cellules nerveuses, ce potentiel diffusion augmente jusqu'à ce que le courant
membranaire de repos est, selon le type de de sortie d'ions K+ supplémentaires (mis en
cellules, de l'ordre de 60 à 100 mV (l'intérieur action par le gradient de concentration) soit
de la cellule étant négatif). Le potentiel inhibé par la montée du potentiel.
membranaire de repos tire son origine d'une C'est parce que la membrane cellulaire est
répartition inégale des ions (B) entre aussi relativement perméable aux ions CI- que
l'intérieur et l'extérieur de la membrane le potentiel des ions chlore augmente dans le
cellulaire. même temps : il y a transport du Cl- contre un
gradient électrochimique, hors de la cellule (A4).
Les phénomènes suivants contribuent à assurer La diffusion du K+ (gradient chimique) entraîne
ce potentiel membranaire de repos (cf. aussi p. une augmentation du potentiel naissant, la
11 et suiv.) : diffusion du Cl- (contre-potentiel) augmente son
1. Par transport actif, (cf. p. 10) le Na+ est potentiel contre son propre gradient chimique.
repoussé en permanence hors de la cellule et le Finalement, un potentiel d'équilibre pour le
K+est pompé à l'intérieur (A2) de telle manière K+ (Ex) et pour le Cl- (Eci) s'installe. Grâce à Ex,
que, à l'intérieur de la cellule (LIC). la la force de diffusion qui repousse le K+ vers
concentration en ions K+ est environ 35 fois l'extérieur (gradient chimique) est égale à la
plus grande et que la concentration en ion Na+ force rétroactive (force de retour) du potentiel
est par contre 20 fois plus faible qu'à l'extérieur (gradient électrique) ; c'est pourquoi, le gradient
de la cellule (LEC. B). Les Na+-K+-ATPase électrochimique pour K+ est de 0. Il en est de
(capables de dissocier l'ATP) y contribuent pour même pour Eci. Le potentiel d'équilibre E peut
une grande part. être calculé par l'équation de Nernst (cf. p.
14).
Comme la membrane est peu perméable aux
Bien que la perméabilité à l'ion Na+ de la
protéines anioniques et aux phosphates du li-
membrane cellulaire au repos soit très faible
quide intracellulaire (cf. p. 65. B), ce sont les
comparée à celle de K+, des ions Na+ diffusent
ions diffusibles qui se distribuent passivement et
en permanence vers l'intérieur de la cellule
irrégulièrement de part et d'autre de la
(gradient électrique et chimique élevé, A5 et B).
membrane cellulaire (équilibre de Gibbs-
En conséquence, le potentiel membranaire de
Donnan, Al)
repos est un peu plus négatif que Ek.
[K+ + Na+] LIC > [K+ + Na+] LEC [Cl-] LIC <
Comme la membrane cellulaire de beaucoup de
[Cl-] LEC
cellules est relativement plus perméable aux ions Cl-,
2. Dans les conditions de repos, la membrane les ions Cl- se répartissent entre le LIC et le LEC de
cellulaire est peu perméable aux ions Na+ (ce telle manière que le potentiel d'équilibre du Cl-, Ek est
qui signifie que la conductance sodique [gNa] est égal au potentiel de repos membranaire. Du fait de sa
charge négative, le gradient pour le Cl- est en sens
faible), de telle sorte que le gradient de
opposé à celui du K+ (B). Si, cependant le Ek calculé à
concentration à l'ion Na+ (A3 et A5) ne peut
partir de la répartition des ions Cl-(équation de Nernst
s'annuler à nouveau par rétrodiffusion. avec z = -1 ) s'éloigne du potentiel de repos
3. La membrane cellulaire est très peu membranaire (comme c'est le cas dans certaines
perméable (A4 et A5) aux protéines chargées cellules), on peut conclure que le Cl- est transporté
contre un gradient électrochimique (la plupart du temps
négativement et aux phosphates organiques. secondaire), donc à un transport actif d'ions Cl-(cf. p.
4. La membrane cellulaire est relativement 132).
perméable à l'ion K+ (gk > gNa). Du fait du Alors que toutes les cellules vivantes présentent
gradient de concentration élevé (point 1), les un potentiel membranaire de repos, les cellules
ions K+ diffusent du L l C vers le L E C (A3). Du excitables (nerf, muscle) possèdent la propriété
fait de la diffusion du K+. la charge positive de de modifier la perméabilité ionique de leur
cet ion conduit à une « distension de charge » membrane en réponse à un stimulus, ce qui
(« potentiel de diffusion ») au niveau de la entraîne des modifications importantes de la
membrane ; la majeure partie des anions polarisation (cf. p. 24).
26 Nerf et Muscle

Potentiel d'action (quantité d'ions intracellulaires de l'ordre de 1/100000).


Par ailleurs, la pompe Na+-K+ (cf. p. 24) se charge de
Le maintien d'un potentiel de membrane est une rétablir rapidement les concentrations ioniques
propriété de toutes les cellules vivantes. Cependant d'origine.
l'excitabilité est le fait de cellules spécialisées comme
le nerf et le muscle. Si ces cellules subissent un Peu de temps après la phase de dépolarisation du PA,
stimulus, la stimulation provoque une modification il existe une courte période pendant laquelle le nerf ou
transitoire des conductances ioniques et du potentiel le muscle n'est pas excitable même pour des intensités
membranaire (cf. p. 15 et suiv.). Si le stimulus est extrêmement fortes : c'est la période réfractaire
suffisamment intense, il se produit un potentiel absolue. A cette période succède (à la fin de la
d'action (PA), qui représente au niveau du nerf le repolarisation. B) une période réfractaire relative
signal transmis et qui produit une contraction au niveau pendant laquelle on ne peut déclencher qu'un PA
du muscle. Au cours d'un PA se produisent les d'amplitude et de vitesse d'établissement réduites mais
événements suivants : sous l'effet du stimulus, le uniquement au moyen d'un stimulus d'intensité
potentiel membranaire de repos (négatif, cf. p. 24) supérieure à celle ayant entraîné le potentiel seuil
diminue vers une valeur moins négative initial. Dès que le potentiel membranaire retrouve son
(dépolarisation). Quand il atteint une valeur critique, niveau d'origine, le potentiel seuil et le PA reprennent
appelée potentiel seuil, le canal sodique est activé leurs valeurs initiales (cf. p. 45).
(cf. p. 15) aboutissant à une augmentation « en L'augmentation de gNa (activation), et par là même le
avalanche » de la conductance sodique (gNa ; A2 et courant d'entrée de Na+ (INa), dépend du potentiel
B) et à une entrée rapide de Na+ dans la cellule. existant avant l'excitation et non de la durée de la
Durant cette phase de dépolarisation, l'état de dépolarisation. INa est maximal pour un potentiel de
négativité de l'intérieur de la cellule n'est pas départ d'environ - 100 mV, ce qui signifie que pour un
seulement inversé, mais le potentiel membranaire peut potentiel membranaire de repos d'environ -60 mV. INa
même atteindre des valeurs positives (en anglais est égal à 60% du maximum et que pour les cellules
overshoot). Avant que l'overshoot ne soit atteint, gNa de mammifères, les canaux sodiques ne peuvent être
diminue (l'inactivation commence après 1 ms) activés au dessus de la valeur de - 50 mV. Ce
couplée à une lente augmentation de la conductance phénomène explique les périodes réfractaires absolue
potassique (gk ; A3 et B) qui permet aux ions K+ et relative et la non-excitabilité de cellules si
chargés positivement de diffuser de la cellule vers d'éventuelles substances ou événements provoquent
l'extérieur, concourant ainsi au rétablissement d'un une dépolarisation prolongée. comme c'est le cas pour
potentiel de membrane négatif (phase de repolarisa- la succinyl-choline (cf. p. 32) ou l'hypoxie (cf. p. 102).
tion). Quelques millisecondes avant que g k retrouve sa le potentiel membranaire de repos ayant alors des
valeur de repos, le potentiel de membrane peut même valeurs plus positives que -50 mV. La concentration en
atteindre une valeur plus négative que sa valeur de 2 1
Ca - - exerce une influence sur la dépendance entre le
repos d'origine (hyperpolarisation; B). potentiel et le courant d'entrée sodique. Une
2+
Comme la Na+ - K+-ATPase est électrogénique (3 Na+ augmentation de la concentration en Ca , par
sont échangés pour 2 K+) la « pompe ionique » peut exemple, exerce une activité bénéfique sur les canaux
aussi amener une hyperpolarisation consécutivement à à Na+ et dans le même temps le potentiel seuil devient
2+
une fréquence élevée de PA. positif. A l'opposé, un manque de Ca conduit à un
potentiel seuil plus bas et entraîne une augmentation
En dessous du potentiel seuil, un stimulus (par de l'excitabilité (crampes musculaires, tétanie ; voir p.
exemple un courant électrique) induit des 114).
changements du potentiel de repos. De manière Alors que les PA du nerf et du muscle strié se
symétrique on peut voir apparaître une hyper ou une distinguent principalement par leur durée, les PA du
dépolarisation, cela dépend de la direction du courant muscle cardiaque présentent des particularités
de stimulation (potentiel électrotonique; voir aussi p. caractéristiques (cf. p. 31, A2 et pp. 42 et 164).
28). Près du potentiel seuil (mais juste en dessous),
ces potentiels locaux deviennent plus élevés durant la
dépolarisation que durant l'hyperpolarisation. Cette
réponse locale (ou excitation locale) suivant une
dépolarisation entraîne une plus grande activation du
canal de Na+ qui cependant n'est pas suffisante pour
générer un PA.
Une fois que le potentiel seuil est atteint, la
dépolarisation est une « réponse par tout ou rien »
de la part de la cellule excitable, c'est-à-dire que la
réponse de la cellule se déroule selon la modalité
spécifique à ce type cellulaire, indépendamment de
l'intensité du stimulus déclenchant. De nombreux PA
peuvent être déclenchés successivement, du fait que
les quantités d'ions qui diffusent alors à travers la
membrane cellulaire sont extrêmement faibles
28 Nerf et Muscle

Conduction du potentiel d'action supra liminaire. A une distance plus éloignée :


Dans un câble électrique, un courant peut a) l'amplitude de la dépolarisation est trop faible
passer d'un point à un autre, lorsqu'existe entre et surtout : b) la pente ascendante de cette
ces points une tension. Le fil électrique dépolarisation n'est pas assez forte pour que les
possédant une faible résistance interne (peu de canaux sodiques soient à nouveau activés et
pertes), une impulsion électrique peut être qu'il puisse y avoir un potentiel d'action.
acheminée par un tel câble sur de longues Normalement, le potentiel d'action ne se pro-
distances. La fibre nerveuse a une résistance page que dans une seule direction: en effet,
interne bien plus grande. La conduction locale chaque portion de fibre nerveuse devient,
le long de cette fibre (conduction immédiatement après le passage du PA, très
électrotonique) s'atténue rapidement dans ce difficilement excitable (période réfractaire, cf. p.
cas. Avant que cela ne se produise, l'impulsion 26). Si toutefois il se produit une excitation dont
transmise doit donc être régénérée par une la propagation se fait en sens inverse
constante reformation du potentiel d'action [conduction antidromique ; par exemple lors
(PA, cf. p. 26). d'une stimulation de la fibre nerveuse par voie
Dans le détail, ceci se produit de la manière externe, cf. p. 30), celle-ci se terminera au plus
suivante : lors du déclenchement d'un PA tard à la prochaine synapse (fonction de valve,
unique, il se produit une très brève entrée de cf. p. 22).
Na+ [courant entrant de Na+, A1a). De ce fait, Le déclenchement permanent de potentiels d'action au
se produit un courant ionique (cf. p. 14) vers niveau des segments de fibre contigus contribue
l'intérieur de la cellule nerveuse. La membrane constamment et de manière répétitive à la
cellulaire, précédemment chargée positivement régénération du signal, mais nécessite cependant un
à l'extérieur (potentiel de repos, cf. p. 24) voit sa temps relativement long : au niveau des fibres
charge changer de signe (l'extérieur devenant nerveuses conductrices amyéliniques (C, type C), la
vitesse de conduction est de l'ordre de 1 m/s environ
alors négatif, cf. p. 27. B). Cette inversion de (B2 et C). Les fibres nerveuses myélinisées [C, types A
charge par rapport aux segments membra- et B) peuvent conduire l'influx beaucoup plus vite
naires voisins entraîne, le long de la fibre (à (jusqu'à 120 m/s). Comme elles sont, à la manière d'un
l'intérieur comme à l'extérieur) une égalisation câble, isolées par une gaine de myéline, la décharge à
des charges, c'est-à-dire un courant l'origine de la dépolarisation électrotonique le long de
électrique; la soustraction de charge provoque la fibre peut se faire sur une plus longue distance
(approx. 1,5 mm ; A2). Le potentiel d'action est alors
à proximité une dépolarisation. Si le potentiel
transmis par sauts (conduction saltatoire) d'un
critique (potentiel seuil) est atteint (cf. p. 27), il étranglement de Ranvier à l'autre (cf. p. 23). La
se produit alors localement un nouveau PA longueur d'un saut est limitée par le fait que le courant
(Alb), alors que le précédent est en voie de compensation (1-2 nA) s'atténue rapidement
d'extinction. lorsque la distance augmente (B1). Avant qu'il ne
devienne sous-liminaire, le PA-signal doit être
L'entrée du Na+ lors de la création du PA régénéré au niveau d'un étranglement non isolé : pour
entraîne tout d'abord, dans la partie proximale cela, un nouveau PA doit être localement déclenché,
de l'axone, une décharge de la membrane ce qui nécessite la prise en compte d'un délai
(décharge capacitaire de la membrane équiva- supplémentaire (environ 0,1 ms, B1).
lant à un condensateur). Afin de rééquilibrer la Le diamètre axonique exerce également une
charge, un courant électrique capacitaire va influence sur la vitesse de conduction (C) :
s'instaurer [il sera ici dépolarisant), courant qui la résistance à la conduction de l'axone est d'autant
avec l'éloignement : a) s'affaiblira ; b) s'établira plus faible que le diamètre de la fibre, donc sa section,
moins rapidement (montée moins rapide). Si le est élevé. Le courant électrique de compensation, et
par conséquent la dépolarisation des parties
potentiel seuil n'est pas atteint (et aucun
avoisinantes (A), peut de ce fait s'étendre sur une plus
potentiel d'action n'est déclenché) on observe grande distance ;
une augmentation du courant de K+ (repolarisa- ainsi, pour une longueur de fibre donnée, moins de PA
tion), dirigé vers l'extérieur, puisque le potentiel néoformés seront nécessaires, ce qui entraîne une
d'équilibre de la membrane n'est pas différent augmentation de la vitesse de conduction.
du potentiel d'équilibre du K+, EK. De ce fait, il se Dans les grosses fibres nerveuses, la capacité
produit une augmentation du potentiel activant membranaire est plus élevée, ce qui diminue la
pour K+ (=EM-EK; cf. p. 14). Un nouveau potentiel vitesse de conduction de l'influx. Toutefois à cette
ne pourra être déclenché, à distance du action s'oppose l'effet positif d'une plus faible
résistance longitudinale de la fibre.
précédent que si le courant capacitaire est
suffisant pour provoquer une dépolarisation
30 Nerf et Muscle

Potentiels synaptiques p. 280). Des PPSE et des PPSI peuvent se


Le potentiel d'action (PA. A1 et p. 26) transmis produire simultanément au niveau de la même
le long du neurone (présynaptique) libère au cellule; dans ce cas, c'est la somme de tous les
niveau du bouton terminal un PPSE et PPSI qui détermine l'apparition du PA
neurotransmetteur. En fonction de sa nature, propagé d'origine postsynaptique (D).
celui-ci peut amener une dépolarisation
Stimulation artificielle du neurone
(excitation) ou une hyperpolarisation (inhibition)
de la membrane postsynaptique. Plus la Lorsqu'une cellule nerveuse est excitée élec-
fréquence des influx est élevée le long de triquement par voie externe, le courant élec-
l'axone, plus la quantité de neurotransmetteur trique passe de l'électrode positive (anode) vers
libérée au niveau synaptique sera grande. l'intérieur du neurone et sort par l'électrode
négative (cathode). De ce fait, le nerf est
L'acétylcholine, la substance P et le glutamate dépolarisé à la cathode. Si le potentiel seuil est
sont des exemples de neurotransmetteurs atteint, il se produit un PA (cf. p. 26).
excitateurs qui augmentent gNa, gci et gk (cf. p.
9) de la membrane postsynaptique au niveau de Habituellement une hyperpolarisation indési-
la synapse (voie subsynaptique). Par suite d'un rable se manifeste à l'anode. Cet effet peut être
gradient électrochimique de Na+ élevé, le grandement diminué en employant une très
courant entrant de Na+ prédomine ce qui large électrode, ou électrode indifférente.
provoque une dépolarisation : c'est le potentiel La durée de stimulation nécessaire pour produire un
post-synaptique excitateur (PPSE; maximum PA au niveau d'un neurone est d'autant plus brève que
environ 20 mV, C). Le PPSE ne commence que l'intensité du stimulus est élevée (relation durée de
0,5 ms après l'arrivée du PA au niveau du stimulation-intensité de stimulation, B). L'excitabilité
bouton terminal (C). Ce délai synaptique d'un nerf est caractérisée : a) par l'intensité minimale
de courant continu qui, pour une stimulation de très
(latence) résulte d'une libération et d'une longue durée, provoque une réponse (c'est la
diffusion relativement lentes du médiateur. rhéobase) et b) par la chronaxie, c'est-à-dire la durée
Bien qu'un PPSE unique soit généralement pendant laquelle il faut appliquer un stimulus d'intensité
double de la rhéobase, pour observer une réponse (B).
insuffisant pour générer un PA postsynaptique,
La chronaxie est une mesure de l'excitabilité nerveuse,
l'excitabilité du neurone est cependant pour laquelle // n'est pas nécessaire de connaître la
augmentée par la dépolarisation locale, de telle valeur absolue de l'intensité de stimulation au niveau
manière que plusieurs PPSE simultanés sont en de la cellule nerveuse. La chronaxie peut ainsi être
mesure de dépolariser la membrane jusqu'au déterminée à l'aide d'électrodes cutanées. En clinique,
seuil de dépolarisation (sommation spatiale et on peut, par exemple, contrôler le décours d'une
temporelle), et de générer un PA propagé. atteinte musculaire.
L'effet de stimulation du courant électrique provoque,
Le PPSE n'est pas une réponse par tout ou rien
plus particulièrement sous l'effet de tensions élevées,
comme le PA ; le niveau du PPSE dépend en des accidents électriques (électrocution). La quantité
effet de l'intensité du stimulus (D). de courant ayant traversé le corps constitue un facteur
important. Pour une tension donnée, l'intensité du
Si un train de PA arrive au niveau synaptique, le courant est d'autant plus grande que la résistance à
PPSE augmente avec chaque PA : c'est la son écoulement est faible. Une peau humide est de ce
potentiation synaptique. La raison de ce fait bonne conductrice; de même, le contact des pieds
phénomène est que pour des PA de fréquence nus avec des installations électriques (dans une salle
élevée (approximativement 30 Hz) la concen- de bain par exemple) est particulièrement dangereux.
tration présynaptique en Ca2+ ne peut pas Alors que le courant continu ne présente d'effets
excitateurs pratiquement qu'au moment de son
indéfiniment retrouver sa valeur de repos entre établissement et de sa rupture, le courant alternatif à
deux PA successifs (augmentation de la libéra- faible fréquence (par exemple le secteur. 220 V-50 Hz)
tion du neurotransmetteur). peut provoquer notamment une fibrillation cardiaque
mortelle (cf. p. 174). Des courants alternatifs de haute
Les neurotransmetteurs inhibiteurs comme fréquence ( > 15 kHz) ne peuvent pas dépolariser les
la glycine ou l'acide y aminobutyri-que (GABA) nerfs et les muscles ; ils échauffent cependant les
n'augmentent pas gNa, mais seulement gci et gk tissus ; cette propriété est utilisée en thérapeutique :
au niveau de la membrane subsynaptique. La c'est la diathermie.
membrane est de ce fait hyperpolarisée et (Texte pour A1-A3, cf. p. 26 et 40 ; cf. aussi p. 45).
l'excitabilité de la cellule est diminuée : il
apparaît alors un potentiel post-synaptique
inhibiteur (PPSI) (max. environ 4 mV. D et cf.
32 Nerf et Muscle

substance : Facétylcholine (ACh) qui est stockée


L'unité motrice dans les vésicules présynaptiques.
Le neurone moteur (motoneurone) et toutes les Autour des zones actives présynaptiques (A3) les
fibres musculaires innervées forment ce qu'on vésicules d'ACh peuvent être libérées par exocytose
appelle une unité motrice (UM). Le nombre de (cf. p. 12) dans l'espace subsynaptique. Chaque
fibres musculaires innervées par un vésicule contient un certain quantum d'ACh. Les replis
motoneurone varie entre 5 (pour les muscles postsynaptiques de la membrane musculaire se
trouvent en face des zones actives (A2 et A3). C'est au
oculaires externes) et 1 000 ou plus (muscles
niveau de ces replis postsynaptiques que se trouvent
temporaux). Les fibres musculaires d'une seule les récepteurs à ACh (A3). Lorsqu'une molécule
unité motrice peuvent être réparties sur tout d'ACh vient se fixer sur un récepteur, la perméabilité
+
l'ensemble du muscle. Pour les innerver, un de la membrane aux ions Na (et aux ions K+) se
motoneurone se scinde en de nombreuses trouve modifiée (cf. p. 16; F);
collatérales. il en résulte la formation d'un courant entrant de Na+
(2 pA pour environ 0.2-1 ms ; B1). Un quantum
On peut distinguer deux types d'unités motrices : les
complet d'ACh est déversé sur une surface de l'ordre
unités motrices à contraction rapide et les unités 2
de 1µm ; comme il y a plus de 2 000 canaux, cela
motrices à contraction lente. Pour savoir si l'on a
signifie que le courant ionique induit sera de plusieurs
affaire à une unité motrice du premier ou du deuxième
nA pendant quelques ms (courants miniatures de
type, on observe l'origine de son motoneurone, et l'on
plaque, B2). Quelques quanta isolés peuvent se vider
analyse les qualités de ce neurone (notamment pour
spontanément, mais cela ne suffit pas pour entraîner
ce qui concerne la fréquence des impulsions). Les UM
une excitation musculaire. Par contre, l'arrivée des
à contraction lente sont plus sensibles au manque d'O 2
potentiels d'action du motoneurone déclenche au
mais elles ont un métabolisme oxydatif plus intense (cf. niveau de la terminaison nerveuse l'apparition d'un
p. 46), possèdent plus de capillaires et de myoglobine 2+
courant entrant de Ca (cf. p. 54) qui provoque la
(fixateur de l'oxygène) et sont moins fatigables que les libération synchronisée de plusieurs centaines de
UM à contraction rapide. Dans les muscles « blancs », quanta d'ACh;
ce sont les unités motrices à contraction rapide qui
sont les plus nombreuses (par exemple dans le muscle le courant de plaque qui apparaît est alors
gastrocnémien) ; suffisant pour induire un potentiel d'action musculaire
et, par là même. une secousse musculaire (B3). L'ACh
elles permettent les mouvements rapides (marche, est très rapidement inactivée (hydrolyse) par les
course). Les muscles « rouges » sont surtout formés cholinestérases situées dans l'espace synaptique (cf.
d'UM lentes; ces unités sont spécialisées dans les p. 54), si bien que la repolarisation est rendue
exercices de longue durée (station debout : muscles possible.
posturaux). Chez l'homme existe également une forme
intermédiaire d'unité motrice (UM rouge rapide). La transmission neuromusculaire peut être bloquée par
toutes sortes de poisons et substances
L'augmentation graduelle de la force pharmacologiques (cf. aussi p. 54) ce qui conduit à
musculaire résulte d'un recrutement plus ou une faiblesse du muscle, voire, dans les cas extrêmes,
moins important d'unités motrices (recrutement à sa paralysie. Les toxines botuliques inhibent la
différentiel). Le nombre d'unités motrices libération d'ACh par les vésicules. Des substances
recrutées est fonction de la nature ou du type comme le curare, connu pour son utilisation dans la
fabrication des fléchettes paralysantes des Indiens,
de mouvement ; il en est de même pour le choix sont employées en anesthésiologie pour relâcher
des UM qui se fera entre les UM rapides et les (relaxation) la musculature lors des interventions
UM lentes (on entend par type de mouvement : chirurgicales. Le curare empoche la fixation de l'ACh
mouvement à contraction douce ou violente, sur les récepteurs {inhibition compétitive} tout en
intermittente ou durable, activité réflexe ou effort n'ayant lui-même aucun effet dépolarisant. Ce blocage
volontaire. etc.). De plus, la force développée peut être levé par administration d'inhibiteurs de la
par chaque unité motrice peut s'élever par cholinestérase. Ceci entraîne l'élévation de la
concentration en ACh. ACh que le curare va de
augmentation de la fréquence d'impulsion de la nouveau bloquer. Cependant, si des inhibiteurs de la
fibre nerveuse (les muscles squelettiques sont cholinestérase parviennent à une synapse intacte, la
tétanisables, cf. p. 41. B). concentration d'ACh ainsi élevée permet d'obtenir une
dépolarisation durable. Il en résulte une inactivation
+
des canaux Na (cf. p. 26) et une paralysie musculaire.
Quelques substances semblables à l'ACh (substances
La plaque motrice parasympathicomimétiques, par exemple la di-
La transmission de l'excitation du motoneurone à la succinylcholine) ont aussi un effet dépolarisant, mais
fibre musculaire s'effectue au niveau de la plaque elles sont détruites plus lentement. Elles provoquent
motrice (A) qui constitue la jonction entre le nerf et le également une paralysie par dépolarisation
muscle. La transmission est assurée grâce à une persistante.
34 Nerf et Muscle

Constitution et fonctionnement du la zone H est la partie des sarcomères qui n'est


muscle squelettique 1 constituée que de filaments de myosine
(environ 1 000 par sarcomère) ; ces filaments
L'énergie chimique de l'ATP (cf. p. 20) est s'épaississent dans leur partie moyenne (centre
directement transformée par le muscle en du sarcomère) pour former une ligne M.
énergie mécanique (et en chaleur), processus La molécule de myosine (C) possède une
auquel participent également des éléments partie céphalique scindée en deux (S1 ) (elle est
enzymatiques et structurels. le siège de l'activité ATP-asique, cf. p. 36 et
La cellule musculaire est une fibre (A) dont le suiv.), qui s'articule avec une partie cervicale
diamètre varie en moyenne de 10 à 100 µn et (S2) (la partie céphalique et la partie cervicale
dont la longueur peut atteindre 20 cm. Les « constituent la méromyosine lourde, C). laquelle
fibres » de viande, reconnaissables à l'œil nu, est réunie à une partie caudale (méromyosine
sont en fait des faisceaux de fibres (A, environ légère, C). Un filament de myosine se
0,1-1 mm de diamètre). La fibre musculaire compose d'environ 150 à 360 de ces molécules,
(cellule) est limitée par une membrane cellulaire assemblées à la manière d'une torsade. La
appelée le sarcolemme; elle renferme les mobilité de la partie cervico-céphalique. à la
myofibrilles. Les myofibrilles sont entourées par manière d'une articulation, permet la fixation
le sarcoplasme (cytoplasme) qui contient réversible de la myosine avec l'actine (formation
plusieurs noyaux cellulaires, des mitochondries au complexe actomyosine, cf. p. 38) et le
(appelées aussi sarcosomes), des lysosomes, glissement des filaments d'actine et de myosine
des vacuoles lipidiques, des inclusions de les uns sur les autres [glissement des filaments,
glycogène. etc. Le sarcoplasme contient égale- cf. p. 36 et 38).
ment du glycogène, des enzymes glycolyti- L'actine G est une molécule protéique
ques, de la créatine phosphate et des acides globulaire. L'actine F résulte d'une sorte
aminés, toutes ces substances pouvant être d'enchaînement à la manière d'un collier de
libérées. Une fibre musculaire renferme perles de plusieurs molécules d'actine G (400
plusieurs centaines de myofibrilles (A) dont environ). En fait, deux enchaînements de ce
chacune se divise en compartiments de 2,5 µm type, enroulés l'un autour de l'autre pour former
environ, délimités chacun par 2 disques Z et une torsade, constituent un filament d'actine (B).
appelés sarcomères. Leur longueur est La tropomyosine, qui possède elle aussi une
grossièrement de 1.5 à 3.0 µm et dépend de la structure filiforme, s'enroule autour du filament
précharge du muscle (B). d'actine. et. tous les 40 nm environ vient s'y
Au microscope (en deux dimensions), les rattacher une molécule de troponine (B).
sarcomères d'une myofibrille (A) apparaissent La troponine (TN) est composée de trois sous-
comme une succession de bandes unités : a) la TN-C qui contracte les liaisons
alternativement claires et sombres et de lignes avec le Ca2+ ; b) la TN-T qui relie la TN à la
(d'où le nom de muscle strié) ; ceci provient de tropomyosine ; c) la TN-I qui, à l'état de repos,
la disposition des filaments (épais) de myosine empêche la formation de liaisons entre l'actine
et (fins) d'actine (B). Un sarcomère est compris
et la myosine. Cet effet inhibiteur de la TN-I est
entre deux lignes Z ou disques Z (microscopie levé lorsque la TN-C est saturée en Ca2+.
en trois dimensions. B). qui sont constitués par
une structure protéique plane. Les filaments Pendant la contraction, le filament de tropo-
d'actine sont traversés en leur milieu par la ligne myosine se dépose dans la gouttière entre les
Z, c'est-à-dire qu'une moitié de chacun de ces 2 deux chaînes d'actine F et laisse alors la
000 filaments d'actine pénètre dans deux possibilité à la myosine de créer des liaisons
sarcomères voisins à la fois. A proximité de la avec la molécule d'actine. Le signal de
ligne Z. le sarcomère n'est constitué que de déclenchement de ce phénomène est assuré
filaments d'actine : c'est la bande l (B). La par la fixation des ions Ca2-1- sur les sites de la
région dans laquelle les filaments d'actine et de troponine (cf. p. 36 à 39).
myosine se chevauchent correspond
optiquement à la bande A :
36 Nerf et Muscle

Constitution et fonctionnement du bande l et la zone H se raccourcissent. Quand,


muscle squelettique II à la fin, les filaments épais rencontrent la ligne
Z, le muscle se trouve à son maximum de
Les unités motrices du muscle squelettique sont raccourcissement :
normalement activées par leur propre les extrémités des filaments fins se recouvrent
motoneurone (cf. p. 32). L'arrivée du potentiel alors (cf. p. 41. C).
d'action du nerf à la terminaison nerveuse libère
un médiateur chimique, l'acétylcholine, qui induit L'ATP est nécessaire au glissement des
la formation de « courants de plaque » dont la filaments (donc à la contraction musculaire) (cf.
sommation spatiale et temporelle provoque (cf. p. 19 et suiv.) ; les part/es céphaliques de la
p. 28) une excitation supraliminaire entraînant myosine (ou têtes de myosine. cf. p. 35, C)
un potentiel d'action qui sera propagé le long du possèdent la propriété de dissocier l'ATP
sarcolemme vers toutes les fibres musculaires (activité ATPasique). Les têtes de myosine se
(cellules musculaires). Cette membrane cel- fixent aux filaments fins en formant un angle
lulaire présente, en de nombreux endroits, des donné (C). A la suite d'une modification
invaginations verticales en direction des structurale de la molécule de myosine, les
myofibrilles : ce sont les tubules transverses parties céphalique et cervicale de cette
encore appelés système T (A). molécule accentuent leur angulation, à la
manière d'une articulation (cf. p. 34 et suiv.) et
Le réticulum endoplasmique (cf. p. 4) est un peu entraînent par là même le filament fin dans leur
différent dans la cellule musculaire et on mouvement (théorie des filaments glissants, C
l'appelle réticulum sarcoplasmique (A). Il est et cf. p. 38).
formé de compartiments fermés (sans
communication avec le milieu extracellulaire), La traction au niveau des deux extrémités d'un
qui sont disposés parallèlement aux myofibrilles filament épais de myosine s'effectue en sens
ce sont les tubules longitudinaux (A). Ces opposé entre l'une et l'autre extrémité (cf. p.
tubules longitudinaux servent de réservoir aux 35), de telle manière que la zone de
ions Ca2+. recouvrement entre actine et myosine, de part
et d'autre de la ligne Z, tend à augmenter. Il
Le système T est en liaison avec les vésicules s'ensuit un raccourcissement du sarcomère, aux
terminales des tubules longitudinaux. Au micro- deux extrémités du faisceau de myosine (cf. p.
scope, on voit des triades formées par la 35).
réunion, à leur extrémité, de deux tubules
Un seul cycle de glissement raccourcit un
longitudinaux et d'un tubule transverse (A).
sarcomère de 2 X 8 nm. Pour un sarcomère
Le potentiel d'action se propage rapidement le d'environ 2 µm, le raccourcissement est de
long du système T, lequel fait partie du milieu l'ordre de 1 %. Cela signifie que pour toute la
extracellulaire, vers la profondeur de la fibre fibre musculaire (dont la longueur maximale est
musculaire. Là, il produit une libération de Ca2+ de 20 cm), formée de sarcomères disposés en
par les tubules longitudinaux avoisinants ; série, le raccourcissement est aussi de 1 %.
l'élévation de la concentration intracellulaire en Une secousse musculaire pouvant entraîner
Ca2+ qui passe de 0,01 µmol/l au repos à 1-10 jusqu'à 50 % de raccourcissement, il est donc
(µmol/l, entraîne une suite de réactions indispensable que le cycle précédant se
provoquant finalement les secousses renouvelle : liaison des têtes - rotation des têtes
musculaires : cet ensemble de réactions est et glissement - séparation ou rupture des
appelé couplage excitation-contraction (B; cf. liaisons - traction des têtes de myosine -
p. 38). rattachement sur un site d'insertion voisin des
filaments d'actine. etc. (C).
Les filaments d'actine et de myosine d'un
sarcomère (cf. p. 34) sont disposés de telle
manière qu'ils peuvent s'emboîter.
C'est le glissement des filaments qui conduit
au raccourcissement du muscle ;
c'est ainsi que les lignes Z se rapprochent les
unes des autres et la zone de recouvrement
entre filaments fins et filaments épais augmente
(la longueur des filaments reste inchangée!). La
38 Nerf et Muscle

Mécanisme moléculaire de la contraction n'est plus synthétisé. Cela signifie d'une part,
musculaire que le Ca2+ ne peut plus être repompé dans les
La contraction musculaire nécessite non tubules longitudinaux ; d'autre part, que l'ATP
seulement de l'actine et de la myosine mais ne peut plus être à la disposition des complexes
aussi la présence de Ca2+, de Mg2+, d'ATP et A-M stables. Le muscle devient alors
d'ATPase. inextensible :
cet état caractérise la rigidité cadavérique;
Le Ca2+ est stocké dans les tubules longitu- celle-ci disparaît seulement lors de la
dinaux du réticulum sarcoplasmique ; sa décomposition des molécules d'actine et de
concentration y est élevée (cf. p. 36). Le myosine.
potentiel d'action se propage au niveau du
système T de toutes les fibres musculaires et La présence d'ATP provoque simultanément la
provoque la libération momentanée du Ca2+ des dissociation des ponts actine-myosine et le
tubules longitudinaux. La concentration du Ca2+ redressement des têtes de myosine (45° → 90°.
dans les fibres musculaires est alors multipliée A4), avant que l'ATP ne reforme le complexe
par 1 000 environ. Ce Ca2+ libéré se fixe à la myosine-ATP. Lorsque la concentration
troponine qui, par l'intermédiaire de la intracellulaire en Ca2+ est suffisamment élevée,
tropomyosine, permet la création de ponts ou de nouveaux cycles A1-A4 peuvent se
liaisons entre l'actine et la myosine (A et cf. p. reproduire (jusqu'à 50 secousses musculaires) ;
34 et suiv.). Une fois cette réaction terminée, le cela dépend avant tout de la fréquence des
Ca2+ se réaccumule aussitôt dans les tubules potentiels d'action. Chaque arrivée d'un PA
longitudinaux (transport actif. A et cf. p. 11). Le entraîne un cycle;
transport de deux ions Ca2+ nécessite les têtes de myosine n'agissant pas de façon
l'utilisation d'une molécule d'ATP. La réunion de synchronisée (la concentration musculaire se
deux têtes de myosine (M) en une molécule de fait donc par saccades ou secousses
myosine nécessite aussi une molécule d'ATP. consécutives). En fait, les têtes de myosine ont
L'ensemble forme alors un complexe (ATP- un mouvement de va-et-vient asynchrone. A
myosine) qui réalise avec la partie céphalique chaque instant, une partie est en action mais,
(cf. p. 35) un angle de 90°. Pendant que la statistiquement, ce mouvement de bascule
concentration en Ca2+ est élevée, se forment les touche toujours le même nombre de têtes de
ponts entre les têtes de myosine et l'actine (A). myosine, ce qui produit une continuité dans la
L'actine active alors l'ATPase des têtes de réalisation et l'efficacité de la contraction. Une
myosine et provoque l'hydrolyse de l'ATP chute de la concentration intracellulaire en Ca2+
(ATP→ADP + Pi). Ces réactions nécessitent en-dessous de 1 (µmol/l arrête le cycle de
aussi 3 mmol/l d'ions Mg2+. Il s'ensuit la glissement des filaments (retour à la position de
formation d'un complexe A-M-ADP-Pi (Al). Le Pi repos. A).
(phosphate inorganique) se détache alors de ce Le renouvellement des cycles de glissement est
complexe et l'angle formé par les têtes de essentiel pour la contraction musculaire isotoni-
myosine (qui ont pivoté) passe de 90° à 50°
que, c'est-à-dire pour une contraction avec
(A2a), ce qui provoque le glissement du filament raccourcissement du muscle. Lors d'une
de myosine sur celui d'actine. La libération contraction isométrique importante (augmenta-
d'ADP amène les têtes de myosine dans leur
tion de la tension du muscle sans raccourcisse-
position finale (45°), terminant ainsi le ment), la rotation des têtes de myosine devient
glissement (A2b). L'excédent de complexe A-M à la longue impossible, tant et si bien que le
reste stable {« complexe de rigidité »} et peut
complexe M-ATP (A3) se transforme vraisem-
uniquement être « régénéré » par fixation d'ATP blablement en complexe A-M-ADP-Pi (Al). La
sur les têtes de myosine : c'est cette fixation
tension musculaire résulte directement de ces
d'ATP qui entraîne la relaxation, c'est-à-dire le
mouvements de bascule des têtes de myosine.
« ramollissement » du complexe A-M. La faible C'est pourquoi, l'on pense que les parties
élongation des muscles au repos est par cervicocéphaliques de la myosine se situent au
exemple importante pour le remplissage
niveau de la composante élastique en série du
cardiaque ou pour un faible relâchement du muscle (cf. p. 40).
muscle étiré au cours d'un mouvement rapide
de flexion.
Dans le muscle d'un organisme mort, l'ATP
40 Nerf et Muscle

Propriétés mécaniques du muscle 1 l'action pharmacologique de la caféine par


La formation d'un potentiel de plaque supra- exemple. La contraction des fibres toniques
liminaire (cf. p. 32) provoque, dans le muscle, (comme les fibres des muscles oculaires exter-
l'apparition d'un potentiel d'action (PA ; nes ou du fuseau neuromusculaire ; cf. p. 278)
maximum de dépolarisation au bout de 2 ms est une contracture. Ces fibres répondent à une
environ, cf. p. 31 ; A2) qui se propage très stimulation non par une réponse « par tout ou
rapidement (2 m/s) sur les fibres musculaires au rien », mais leur contraction est proportionnelle
travers du système T. La concentration à l'importance de la dépolarisation locale (sans
intracellulaire en Ca2+ devient maximale au bout aucun PA). Dans ce cas, la contraction est 1
de 10 ms, la secousse musculaire pouvant modulée par les variations de la concentration î
apparaître dès 10 ms (par exemple pour les en Ca2+.
muscles oculaires externes) ou n'apparaissant Le tonus (tonus réflexe) de la musculature
que plus tard et jusqu'à 100 ms après (muscle squelettique est, en général, consécutif à un PA
soléaire. cf. p. 37). L'augmentation par paliers d'unités motrices isolées. Si aucune ' secousse
de la force musculaire est liée : a) aux isolée n'est perceptible, c'est parce que les
diverses formes de recrutement (cf. p. 32) et b) unités motrices fonctionnent en décalage de
aux modifications de fréquence du potentiel phase les unes par rapport aux autres (de façon
d'action. asynchrone), et amènent les réponses des
Une excitation isolée provoque toujours une fibres individuelles à fusionner en une
libération maximale de Ca2+ et une secousse contraction régulière globale. Les muscles
isolée maximale des fibres musculaires sque- posturaux, en particulier, paraissent en état de
lettiques (loi du tout ou rien). Mais comme repos alors qu'ils sont, bien involontairement,
l'excitation est trop brève pour que le glissement dans un état de tension:
des filaments, relativement lent. soit maintenu cet état peut être modifié de façon réflexe (cf. p.
pour toucher l'ensemble des « sites d'activité » 278 et suiv.) : il est en effet augmenté par une
entre actine et myosine, une excitation isolée ne attention plus soutenue.
provoque pas le raccourcissement maximal Une contraction musculaire se situe généra-
possible de la fibre musculaire. L'arrivée d'une lement entre deux situations extrêmes :
autre secousse isolée consécutive à une autre a) contraction isométrique : la longueur du muscle
stimulation entraîne un raccourcissement un reste constante, mais sa tension change ; b)
peu plus important. Un tel renouvellement des contraction isotonique : il y a raccourcissement du
muscle, mais la tension ou la charge demeure
stimulations conduit graduellement à la inchangée (A). On parle de contraction auxotonique
sommation (superposition) des secousses lorsque la longueur et la tension du muscle changent
isolées (B). Si la fréquence de stimulation simultanément. Si une contraction isométrique est
augmente (de 20 Hz pour les muscles lents à suivie d'une contraction isotonique ou auxotonique, on
60-100 Hz pour les muscles rapides, cf. p. 32), parle de contraction à postcharge (cf. p. 182).
on obtient la contraction maximale possible de Le muscle est composé d'éléments élastiques; ceux-ci
l'unité motrice : le tétanos (B). Au cours du sont placés soit en série, soit en parallèle par rapport
tétanos complet. la force développée est au aux sarcomères (A) ; on différencie :
maximum égale à 4 fois la force produite par 1 ) une composante élastique en parallèle (CEP) qui
une secousse isolée. Alors que lors de la est représentée par la membrane des fibres
superposition consécutive à deux excitations musculaires (sarcolemme) et par le tissu conjonctif de
isolées la concentration en Ca2+ diminue, lors soutien (tissu interfibrillaire) et qui empêche, au repos,
du tétanos, elle reste élevée. le démantèlement des filaments. La force de cet
élément élastique en parallèle (CEP) est représentée
Au cours du tétanos (cf. p. 38), si on mesure la quantitativement par la courbe tension/longueur de
durée de raccourcissement du muscle on repos (cf. p. 43, A et B) ; 2) une composante
élastique en série (CES) qui intervient surtout lors de
s'aperçoit qu'elle est différente de celle obtenue la contraction isométrique, pour laquelle le muscle
lors de la contracture. La contracture n'est pas dans son ensemble ne se raccourcit pas. Ainsi, les
due à la reconduction du potentiel d'action (PA), fibres collagène (les tendons notamment) s'allongent
mais provient soit d'une dépolarisation locale un peu lorsque s'effectue le glissement des filaments
ème
prolongée par exemple lors de l'augmentation d'actine et de myosine alors que la 2 partie du CES
de la concentration du K+ extracellulaire représentée par les parties cervicocéphaliques de la
(contracture liée au K+), soit d'une inhibition de myosine assure le glissement des filaments (cf. p. 38)
la libération du Ca2+ cellulaire consécutive à
42 Nerf et Muscle

Propriétés mécaniques du muscle II que le muscle cardiaque, ce qui signifie que


II existe une étroite relation entre la longueur pour un même allongement, la tension
(L) du muscle et sa tension encore appelée passive de repos du muscle cardiaque est
force (T; B et cf. p. 41 C). La tension globale plus grande que celle du muscle
est la somme de la tension active et de la squelettique.
tension de repos. 2. Le muscle squelettique travaille normalement
La tension active dépend du nombre de ponts au niveau du plateau de la courbe tension-
entre actine et myosine, et augmente donc longueur, tandis que le muscle cardiaque
d'abord avec la longueur du sarcomère (A). La travaille dans la partie ascendante, la courbe
tension active (To) la plus élevée (tension tension-longueur ne possédant alors pas de
isométrique) que le muscle puisse développer plateau (B), ce qui donne au cœur une zone
est obtenue pour la plus grande longueur de d'activité supplémentaire (traduit par le
repos (LMax. longueur du sarcomère de 2 à 2,2 mécanisme de Frank-Starling).
|µm ; cf. p. 41, C). Avec le raccourcissement du 3. La période réfractaire du muscle cardiaque
sarcomère (L < LMax) les filaments fins se touche à sa fin lorsque la contraction du cœur
recouvrent partiellement, et il n'est possible de est presque terminée (potentiel d'action long,
développer qu'une tension inférieure à To (cf. p. cf. p. 45). Le muscle cardiaque n'est donc
41, C). Pour une longueur L = 70 % de LMax pas tétanisable comme le muscle
(longueur du sarcomère de 1,65 µm), les squelettique.
filaments épais sont contigus aux lignes Z, tant
et si bien que T va encore diminuer. D'autre 4. Dans le muscle cardiaque, il n'y a pas d'unité
part, pour un arrangement des filaments motrice (cf. p. 32). Contrairement à ce qui se
donnant une plus grande longueur au passe pour le muscle squelettique, l'excitation
sarcomère (L > LMax) la tension développée est s'étend à tout le myocarde depuis l'oreillette
de même amoindrie, parce que le nombre de jusqu'aux ventricules selon la loi du tout ou
ponts de liaison entre actine et myosine diminue rien.
(cf. p. 41, C). 5. La force de contraction du muscle cardiaque
La relation tension-longueur du muscle peut peut varier avec la durée du potentiel d'action
être modifiée par un changement de la : celle-ci se modifie par changement de
concentration intracellulaire du Ca2+. Cette conduction du flux de Ca2+ entrant dans la
régulation homéométrique de la réponse cellule (cf. p. 166).
musculaire joue un rôle important au niveau du La vitesse de raccourcissement d'une
muscle cardiaque. contraction (contraction isotonique) est d'autant
La tension de repos augmente avec l'allon- plus faible que la charge (force) est élevée
gement de repos du muscle (L > LMax). Pour un (diagramme force-vitesse; C). La force
allongement correspondant à 130 % de LMax , la maximale ou tension maximale (plus un peu de
tension de repos représente la part essentielle chaleur) est développée lorsqu'il n'y a aucun
de la force totale (A et B). raccourcissement. La vitesse de raccourcisse-
ment maximale (pour le biceps environ 7 m/s) et
La courbe tension-longueur correspond pour le beaucoup de chaleur sont obtenues pour une
cœur au diagramme pression-volume : charge nulle du muscle. Les faibles charges
au lieu de prendre en considération la longueur peuvent être levées plus rapidement que les
du muscle, on mesure le volume télédiastolique, charges lourdes (C). L'ensemble de la produc-
et au lieu de la tension, on étudie la pression tion d'énergie : travail développé plus chaleur,
ventriculaire (cf. p. 182 et suiv.). La pression est plus important pour une contraction isotoni-
télédiastolique de repos est fonction du que que pour une contraction isométrique (cf. p.
remplissage, de telle manière que le volume 46 : production de chaleur lors de la contraction
télédiastolique détermine l'éjection du cœur : musculaire).
c'est le mécanisme de Frank-Starling (cf. p.
182 et suiv.).
Différences essentielles entre le muscle
cardiaque et le muscle squelettique (cf.
aussi p. 45)
1. Le muscle squelettique est plus extensible
44 Nerf et Muscle

La musculature lisse l'estomac, l'intestin (cf. p. 210), la vessie, l'uretère,


l'utérus appartiennent au type de muscle lisse unitaire.
On appelle muscles lisses tous les types de muscles
Leurs cellules musculaires sont en grande partie
qui n'ont pas de stries transversales. Ils revêtent une
reliées entre elles par des ponts (gap junctions, cf. p.
très grande importance clinique parce qu'ils prennent
7, D) qui sont hautement perméables aux ions.
part à beaucoup de fonctions d'organes (estomac,
L'excitation est autonome et apparaît au niveau des
intestin, vessie, utérus, bronches, etc.) et parce qu'ils
jonctions entre les cellules (celles-ci jouent le rôle de
participent à la régulation circulatoire par l'intermédiaire
pacemaker comme les cellules nodales du tissu
des vaisseaux sanguins.
cardiaque ; cf. p. 206) qui se dépolarisent
La musculature lisse contient des filaments spontanément ; l'excitation se propage alors à travers
d'actine F (cf. p. 35) ainsi qu'une variété de les gap junctions vers toutes les cellules musculaires
myosine ; toutefois, on ne rencontre que peu de (muscle lisse unitaire). La contraction de ces
muscles est aussi indépendante de toute innervation
filaments épais (cf. p. 35). La contraction est en extrinsèque, et persiste souvent plus ou moins
général 100 fois plus lente que dans le muscle longtemps à un niveau élevé : c'est le tonus
squelettique. Il n'y a ni division en sarcomères, myogénique. L'allongement de ces muscles entraîne
ni strie transversal, ni système tubulaire (cf. p. une dépolarisation et par là même une augmentation
36). Le potentiel membranaire de la du tonus. La musculature des petits vaisseaux
musculature lisse est souvent instable, il change sanguins prédomine dans cette catégorie de muscles.
par modification du rythme avec une fréquence La contraction occasionnée par cet allongement est
l'un des mécanismes qui permettent l'autorégulation
et une amplitude basses (par exemple 3-15/min des débits périphériques (cf. p. 176).
et 10-20 mV pour le tractus intestinal). Si la
2. Le deuxième type de muscle lisse, dit multiunitaire,
dépolarisation en rapport avec des ondes se rencontre dans la plupart des vaisseaux sanguins
d'excitation lentes dépasse un certain seuil, un mais aussi à une moindre échelle dans l'iris et les
train de potentiels d'action (spikes) est corps ciliaires. Ici. l'excitation dépend moins du
produit, dont le nombre et la fréquence sont muscle lui-même que du système neurové-
d'autant plus élevés que la dépolarisation gétatif : c'est le tonus neurogène. Ce type de
spontanée est lente. Environ 150 ms après ces muscle lisse ne possède pas de gap junctions,
pointes, apparaît une contraction qui augmente aussi l'excitation reste-t-elle souvent localisée à
puis diminue lentement et dont le maximum est l'unité motrice (cf. p. 32, Muscle lisse
atteint 500 ms après le potentiel de pointe (A, multiunitaire).
diagramme de gauche). La contraction est
d'autant plus longue que le nombre de spikes Outre l'acétylcholine et l'adrénaline,
est élevé ; aussi, est-il possible d'établir une médiateurs des terminaisons nerveuses du
comparaison avec le muscle squelettique. Pour système nerveux végétatif (cf. p. 54 et suiv.), les
de faibles spikes, on observe déjà une fusion hormones agissent aussi sur la musculature
des secousses (tétanos, cf. p. 40). A la suite de lisse. Ainsi par exemple, le muscle utérin est
ces contractions continues, il se produit dans la sensible aux œstrogènes, à la progestérone et
musculature lisse un état plus ou moins à l'ocytocine (cf. p. 262 et suiv.) ;
important de contraction appelé « tonus ». Pour le muscle lisse vasculaire est, quant à lui,
certains muscles lisses, le spike reste sensible à l'histamine, à l'angiotensine II, à
longtemps en plateau et rappelle ainsi le PA du l'hormone antidiurétique, à la sérotine, à la
cœur (A, diagramme du milieu). bradykinine. etc.

Comme dans les autres types de muscle, le Il existe aussi une courbe tension-longueur pour
potentiel membranaire des muscles lisses est la musculature lisse (cf. p. 42 et suiv.) ; ici, on
souvent dépendant du gradient de K+ (cf. p. 24). voit cependant que, pour un allongement
Le flux entrant de Ca2+ (depuis le milieu donné, la tension développée diminue
extracellulaire) est à l'origine des contractions progressivement. Cette propriété est appelée
de la musculature lisse, et le rôle de la plasticité du muscle lisse. Les conséquences
troponine (du muscle squelettique, cf. p. 34) est de cette plasticité peuvent être observées par
vraisemblablement favorisé dans le muscle lisse exemple au travers des possibilités de
par la calmoduline (cf. p. 17). distension de la vessie : la tension exercée par
les parois musculaires (et donc la pression
A partir de la nature de leur excitation, il est interne) augmente dans un premier temps
possible de distinguer deux types de muscles lorsque la vessie est presque pleine, et c'est à
lisses : ce moment-là seulement que se produit le
1. Les muscles lisses présents dans la paroi des besoin d'uriner.
organes creux (muscle lisse viscéral) comme
46 Nerf et Muscle

Les sources d'énergie de la contraction lyse aérobie du glucose beaucoup plus productrice
musculaire d'énergie. Si cependant, pour des exercices plus
difficiles, la production d'énergie aérobique est
L'énergie mécanique de la contraction mus- insuffisante pour couvrir les besoins, la glycolyse
culaire provient directement de l'énergie chi- anaérobie commence dans le même temps. Le
mique (ATP ; cf. p. 20). Elle est stockée dans le glucose sanguin n'est pas dégradé en acide lactique
muscle, surtout sous forme de glycogène (le gain d'énergie dans ce cas n'est que de | 2 moles
(environ 100µmol d'unité glucose/g de muscle). d'ATP/mole de glucose, alors | qu'1 ATP est
L'hydrolyse du glucose (glycolyse, B) entraîne nécessaire pour la phosphorylation du glucose). Cette
voie énergétique est i de toute manière limitée par
la formation d'adénosine triphosphate (ATP), l'accumulation d'acide lactique, lequel est tamponné
molécule riche en énergie. C'est la source sous forme de lactate (p. 110).
directe de l'énergie de la contraction
musculaire (A). Par suite du glissement des Le prolongement de l'activité musculaire est
seulement possible si l'énergie est produite par
filaments, l'ATP se transforme en ADP. hydrolyse aérobie du glucose (2 + 34 moles
molécule moins riche en énergie (cf. p. 38). d'ATP/mole de glucose !) et des acides gras (B3). Le
Cette hydrolyse de l'ATP ne nécessitant pas débit sanguin musculaire, la performance cardiaque, la
d’oxygène, la contraction musculaire peut se respiration etc. doivent être augmentés jusqu'à
poursuivre en snaérobiose. L'ATP utilisé est permettre un apport énergétique suffisant aux muscles
presque aussitôt régénéré. Trois processus (la fréquence cardiaque devient alors stable ; p. 49, B).
peuvent être utilisés : Plusieurs minutes s'écoulent avant que cet « état
1. l'hydrolyse de la créatine phosphate (A) stable » ne soit atteint ; pendant ce temps les besoins
sont couverts, d'une part par une production
est une source d'énergie rapidement
énergétique anaérobique (voir ci-dessus), d'autre part,
disponible, mais elle est limitée, par utilisation des réserves d'oxygène du muscle
2. la glycolyse anaérobie, par exemple la (myoglobine) et par une augmentation de l'extraction
dégradation du glycogène ou du glucose en de l'oxygène du sang. Le passage d'une phase à une
acide lactique, autre est souvent perçu comme un moment
3. la phosphorylation oxydative provient de la d'épuisement et de fatigue.
combustion du glucose en présence d'Os, ce La puissance maximale atteinte par des athlètes de
qui donne du CO2 et de l'eau (B et cf. p. 196) haut niveau est d'environ 370 W et dépend
; cette réaction libératrice de beaucoup d'ATP premièrement de la rapidité de l'apport d'O 2 et de
ne dépend pas uniquement de l'02, c'est en l'hydrolyse anaérobie du glucose et des acides gras. Si
effet un procédé relativement lent. cette limite est dépassée, l'équilibre entre le
métabolisme et la fonction cardiovasculaire n'est pas
La créatine phosphate (CP) : le muscle obtenu (la fréquence, par exemple, continue
contient une réserve d'énergie rapidement d'augmenter; cf. p. 49). Bien que l'apport énergétique
disponible, la créatine phosphate. Cette énergie puisse être temporairement augmenté par
continuation de la glycolyse anaérobique (voir ci-
importante présente dans les liaisons
dessus) l'acide lactique formé diminue le pH,
phosphates peut être reformée à partir de l'ADP simultanément aux niveaux musculaire et systémique.
(en anaérobiose), l'ATP est ainsi régénéré (B1). En conséquence les réactions chimiques nécessaires
Alors que la concentration en ATP d'environ 5 à la contraction musculaire sont inhibées, aboutissant
µmol/g de muscle permet à peu près 10 ainsi à un manque d'ATP et à l'apparition d'une fatigue
contractions musculaires, celle de la créatine entraînant l'arrêt de l'exercice.
phosphate est de l'ordre de 25 µmol/g de Lors de l'hydrolyse de la CP et de la glycolyse aérobie,
muscle et permet d'obtenir les 50 contractions l'organisme contracte une dette d'O2, qui permet
suivantes avant que les réserves ne soient d'accomplir des performances brèves d'environ 40 s,
épuisées. Grâce à l'énergie de la ceci étant consécutif à une oxydation aérobique
phosphocréatine, un exercice court (10 à 20 s) relativement lente du glucose. Pendant la phase de
récupération, la dette d’O2 (maximum d'environ 20 I)
mais important (par exemple une course de doit être remboursée, ce qui explique que la
100 m) peut être accompli. consommation d'O2 reste encore relativement élevée
Pour les exercices de plus longue durée, le glycogène pendant quelques minutes, bien que le sujet soit au
musculaire doit être dégradé. La glycolyse anaérobie repos. Le maintien d'une activité cardiaque et
commence plus tardivement que la dégradation de la respiratoire élevée durant la phase de récupération est
créatine phosphate (au maximum après 0,5 min). Les une des raisons qui font que plus d'O2 doit être
réserves de glycogène du muscle sont transformées remboursé par rapport à ce qui a été emprunté. Les
en acide lactique via le glucose-6-phosphate, avec transformations énergétiques ayant lieu durant la
production de 3 moles d'ATP par mole de glucose récupération permettent principalement de reconstituer
(B2). Pour des exercices légers, ce type de formation les réserves de CP, d'O 2 et de glycogène, utilisant en
d'ATP est suivi après environ 1 minute par une hydro- partie le lactate accumulé.
48 Nerf et Muscle
systolique (cf. p. 160) s'élève jusqu'à une valeur de 25
L'organisme lors de l'exercice kPa (185 mmHg), tandis que la pression diastolique
musculaire demeure inchangée.
On peut distinguer trois types de travail musculaire : L'augmentation du débit cardiaque ne vient pas
1. le travail dynamique « positif » : on observe une seulement de l'augmentation des besoins musculaires,
alternance de phases de contraction fournissant mais aussi de la nécessité d'augmenter le débit cutané
certaines performances et de phases de (pour évacuer la chaleur produite; cf. p. 192 et suiv.);
relâchement (par exemple lors d'une ascension en
montagne). pendant ce temps, les débits sanguins du rein
2. le travail dynamique « négatif » : ici un et de \'appareil digestif deviennent inférieurs à
allongement musculaire limité (travail de freinage)
leur valeur de repos (A).
alterne avec une contraction sans post-charge (par
exempte lors d'une descente en montagne). Le débit sanguin cutané (environ 0,5 l au repos)
3. le travail de maintien statural (par exemple lors de augmente jusqu'à environ 2 l/min lors de travaux
la position de repos debout). pénibles mais retrouve sa valeur de repos durant les
Pour un certain nombre d'activités, il y a combinaison exercices maximum prolongés. En conséquence, la
de deux ou trois de ces types de travail. température centrale augmente ; ce facteur limite
ainsi les exercices musculaires maximum à une courte
Lors de l'exercice musculaire dynamique rythmé (ou
durée.
répété), un travail mécanique est effectué vers
l'extérieur, alors qu'au cours du travail de maintien Pour un exercice de faible ou de moyenne puissance,
postural, ce n'est plus le cas puisque le produit de la la lactatémie et la fréquence cardiaque atteignent
force par le déplacement est nul (force X déplacement
rapidement une nouvelle valeur qui reste en plateau
= 0; cf. p. 327). Pourtant, il y a là aussi dépense
d'énergie chimique (elle est totalement transformée en tant que dure l'exercice (pas de signe de fatigue) ; par
chaleur : conservation de l'énergie). La mesure de contre, pour un exercice de puissance élevée, celui-ci
cette dépense d'énergie correspond au produit de la doit être interrompu après un bref laps de temps, car le
force musculaire par le temps de travail ou de maintien cœur ne peut plus atteindre le niveau de travail requis
de l'exercice. (B).
Lors d'un travail musculaire important, les muscles
Le débit ventilatoire s'élève et passe de 6-8 l/min
nécessitent 500 fois plus d'oxygène que lors du repos
(valeur de repos) à 100 l/min (C1, 3). Cette
musculaire. Simultanément, l'organisme doit évacuer
modification est possible grâce à une augmentation de
les produits de déchets du métabolisme ; CO2 et
la fréquence respiratoire (C2) et du volume courant. La
lactates (cf. p. 46) sont en effet accrus. Aussi, le
combinaison d'une augmentation simultanée de la
travail musculaire provoque des actions régulatrices au
ventilation et du débit cardiaque permet d'élever
niveau du système cardiocirculatoire et respiratoire.
l'extraction d'O2 de 0,3 l/min (au repos) à 4-5 l/min
Débit sanguin (A) : l'augmentation du débit (C4).
sanguin est la conséquence de modifications
L'extraction d'O2 au niveau des capillaires tissulaires
chimiques locales du sang :
augmente, parce que l'acidose métabolique (cf. p. 114)
cette action locale vasodilatatrice est consécutive à consécutive à l'accumulation d'acide lactique (cf. p. 46)
l'augmentation de la PCO2 à la diminution de la PO2, et et l'augmentation de la température (cf. p. 101 )
du pH ainsi qu'à l'accumulation de lactates, etc. (cf. p. déplacent la courbe de dissociation de
46). Lors du simple travail de maintien, cette élévation
l'oxyhémoglobine vers la droite.
de débit peut parfois être entravée par la contraction
permanente du muscle qui comprime ses propres L'entraînement chez un sportif ne sert pas seulement à
vaisseaux. C'est pourquoi le muscle se fatigue plus accroître sa musculature ou améliorer son adresse : sa
vite lors du travail statique de maintien postural que lactatémie augmente plus faiblement et par là même
lors de l'exercice dynamique (travail périodique). plus tardivement que chez le non entraîné
Cœur : lors de l'exercice musculaire maximal, le débit (sédentaire). Ceci provient du fait que l'entraînement
sanguin musculaire est augmenté grâce à l'élévation accroît le nombre de mitochondries, ce qui permet une
du débit cardiaque ; celui-ci atteint 25 l/min environ, meilleure utilisation du glucose par la voie du
soit 4 à 5 fois la valeur de repos (débit cardiaque ; cf. métabolisme oxydatif aérobie.
p. 154) ; il peut même atteindre 30 l/min pour L'entraînement sportif accroît le volume systolique et le
certains exercices. Ceci est | obtenu par élévation de volume courant, ce qui entraîne la diminution des
fréquences cardiaque et respiratoire de repos, mais
la fréquence \ cardiaque (B), ainsi que par
permet également d'obtenir pendant l'exercice un débit
augmentation du volume systolique d'environ 1,2 cardiaque et ventilatoire supérieur à celui des sujets
fois le volume de repos. La pression artérielle non entraînés.
50 Système nerveux végétatif

Organisation du système nerveux suiv.) : le système sympathique et le système


végétatif parasympathique. Les centres végétatifs
Le système nerveux (SN) de la «vie de relation» correspondant se situent, pour le système
(nerfs des muscles squelettiques, de la sympathique dans la moelle thoracique et
sensibilité superficielle, des organes des sens, lombaire, pour le système parasympathique
etc.) répond en général aux stimuli externes par dans le tronc cérébral (en ce qui concerne les
une réponse vers l'extérieur (réflexe de fuite par yeux. les glandes et les organes innervés par le
exemple) (cf. p. 280). Beaucoup d'activités du nerf vague) et dans la moelle sacrée (en ce qui
SN somatique sont sous le contrôle de la concerne la vessie, une partie du gros intestin
volonté et se déroulent consciemment. Le SN et les organes génitaux; A). Les fibres
végétatif, par contre, régule les fonctions sympathiques préganglionnaires de la moelle
organiques internes, les adapte aux besoins épinière se terminent dans les ganglions du
du moment et contrôle les fonctions dites tronc sympathique, dans les ganglions du cou et
végétatives de l'organisme. Comme ces de l'abdomen ou dans les ganglions terminaux.
activités échappent au contrôle volontaire, le SN C'est là que se transmet le signal
végétatif est aussi appelé SN autonome. cholinergique (le neuromédiateur étant
l'acétylcholine ; cf. p. 54) aux fibres post-
A la périphérie, le SN végétatif et le SN de la vie ganglionnaires. Ces fibres post-ganglionnaires
de relation sont anatomiquement et fonction- sont adrénergiques : elles stimulent les organes
nellement bien séparés, alors qu'il existe des terminaux (excepté les glandes sudoripares)
liens étroits entre les deux au niveau du SN grace à la noradrénaline qui joue ici le rôle de
central (cf. p. 232 et 290). médiateur (A et cf. p. 56).
L'arc réflexe (cf. p. 278 et suiv.) avec ses voies Les fibres préganglionnaires du système
afférentes [vers le système nerveux central parasympathique partent du cerveau,
(SNC)] et ses voies efférentes (vers la empruntent les nerfs crâniens et gagnent les
périphérie) symbolise la base fonctionnelle du muscles et glandes de la tête (nerfs III, VII et
SN végétatif. Les fibres afférentes véhiculent IX) et les organes du tronc et des membres
les informations relatives à la douleur et celles (nerf X). Les fibres nerveuses de la moelle
qui émanent des mécano- et chémorécepteurs sacrée atteignent les organes pelviens par
des poumons, du tube digestif et du système l'intermédiaire des nerfs pelviens. Les
vasculaire. Les fibres efférentes commandent ganglions du système parasympathique se
les réponses réflexes des muscles lisses (cf. p. situent à proximité ou même à l'intérieur de
44) des différents organes (vaisseaux sanguins, l'organe cible. Le neuromédiateur du système
yeux, poumons, appareil digestif, vessie, parasympathique est l'acétylcholine, aussi
organes génitaux, etc.) et le fonctionnement du bien dans le ganglion que dans l'organe
cœur (cf. p. 166) et des glandes (cf. p. 204 et terminal (cf. p. 54).
suiv.). Les voies périphériques efférentes du SN La plupart des organes sont innervés par les
végétatif se composent de fibres deux systèmes : sympathique et parasympa-
préganglionnaires qui entrent en synapse thique ; ainsi, leur réponse à chacun des deux
avec les fibres post-ganglionnaires dans les systèmes peut être opposée (antagoniste.
ganglions. Des réflexes simples peuvent se dans le cœur par exemple) ou presque
dérouler à \'intérieur d'un organe (cf. p. 210). identique (dans les glandes salivaires par
Par contre, les mécanismes plus complexes exemple; cf. p. 204 et suiv.). La médullo-
sont contrôlés par les centres végétatifs surrénale est une glande mixte, à la fois
supérieurs du SNC dont l'hypothalamus (cf. ganglion sympathique et glande à sécrétion
p. 290) est le centre d'intégration le plus élevé ; hormonale : des fibres préganglionnaires du
il englobe le SN végétatif dans l'élaboration de système sympathique y libèrent de l'adrénaline
ses programmes. Le cortex est un niveau et de la noradrénaline dans la circulation (cf. p.
supérieur d'intégration du SNC avec les autres 58).
systèmes. Il existe aussi d'autres types de
réflexes dans lesquels le système nerveux
végétatif comme le SN somatique sont séparés.
Le SN végétatif se compose de deux parties
distinctes tant du point de vue anatomique que
du point de vue fonctionnel (A et cf. p. 52 et
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54 Système nerveux végétatif

L'acétylcholine comme neuromédiateur peut atteindre plusieurs centaines de Hz, dans


les motoneurones par exemple (cf. p. 32), le
L'acétylcholine (ACh) est le neuromédiateur clivage de l'ACh doit se faire en quelques ms
au niveau : 1 ) de toutes les terminaisons pour permettre une repolarisation de la
nerveuses végétatives préganglionnaires ', 2) membrane entre deux potentiels d'actions (cf. p.
de toutes les terminaisons nerveuses 26 et suiv.).
végétatives parasympathiques post-gan-
Par contre, la dégradation (hydrolyse) de
glionnaires', 3) de quelques terminaisons
l'acétylcholine des terminaisons post-gan-
sympathiques post-ganglionnaires (cf. p. 53) ; 4)
glionnaires (avec une fréquence de décharge
de la jonction neuromusculaire (cf. p. 32) et 5)
moindre) est beaucoup moins rapide.
de quelques synapses du SN central. Quelques
innervations cholinergiques sont à l'origine de On peut mettre en évidence deux types de
l'activité de certains organes (par exemple le récepteurs cholinergiques :
muscle squelettique) tandis que d'autres 1. Les récepteurs nicotiniques [ganglions
modifient l'activité intrinsèque d'autres organes végétatifs, plaques motrices terminales des
(par ex. le muscle lisse ou le système de muscles squelettiques, médullosurrénale, et
conduction de l'excitation du cœur). aussi certains endroits du SNC). En plus de
La synthèse de FACh s'effectue dans le leur réponse à l'ACh, ces récepteurs sont
stimulés par la nicotine, qui toutefois a une
cytoplasme des terminaisons nerveuses à partir
action inhibitrice à concentration élevée. Les
de la choline et de l'acétyl CoA. L''acétylcoen-
récepteurs nicotiniques ne forment pas,
zyme A (Ac. CoA) (acide acétique « activé ») se
semble-t-il, un groupe homogène : quelques
forme dans les mitochondries. Son groupement
agents cholinergiques exciteurs ou inhibiteurs
acétyl se fixe sur la choline grâce à la choline
modulent la transmission cholinergique par le
acétylase, enzyme synthétisée dans le soma de
moyen de ces récepteurs, par exemple dans
la cellule nerveuse et transportée le long de
les cellules ganglionnaires et la plaque
l'axoplasme (cf. p. 22) vers la terminaison
motrice, de manière tout à fait sélective, alors
nerveuse. La choline ne peut être synthétisée
que l'effet inhibiteur du curare qui dérive de la
dans le nerf ; elle est captée dans le milieu
d-tubocurarine est partout identique.
extracellulaire (ME) par transport actif (cf. p.
11). Ce transport constitue le facteur limitant de 2. Les récepteurs muscariniques (à certains
la vitesse de synthèse de l'ACh. Dès sa endroits du SNC et sur les organes cibles
libération dans la fente synaptique, l'ACh est cholinergiques parasympathiques) sont
dégradée en choline qui est à son tour aussitôt stimulés par la muscarine (en plus de l'Ach).
recaptée par la cellule nerveuse (A). Cette substance n'a pas d'effet sur les
récepteurs nicotiniques. L'atropine inhibe les
Stockage et libération d'ACh : dans la terminaison
récepteurs muscariniques du cœur, des
nerveuse, l'ACh est emmagasinée dans des vésicules
(cf. p. 32). La quantité d'ACh contenue dans les muscles lisses, du SNC, etc.
vésicules reste constante car la synthèse d'ACh En thérapeutique, on utilise le carbachol et la
s'adapte en permanence à la quantité d'ACh libérée. pilocarpine pour leurs effets excitateurs sur le
Le quantum d'ACh emmagasiné ou libéré par parasympathique {parasympathicomimétiques directs}.
vésicule (cf. p. 32) contient environ 4 000 molécules Ils sont dégradés plus lentement que l'ACh par l'ACh-
d'ACh. L'arrivée d'un potentiel d'action présynaptique estérase. Les parasympathicomimétiques indirects
2+
libère, consécutivement à une entrée de Ca (néostigmine, entre autres) agissent en inhibant l'ACh-
(extracellulaire), plusieurs centaines de tels quanta (cf. estérase. Potentiellement, de tels agents anti ACh-
p. 30 et suiv.) permettant l'établissement d'un PPSE estérase peuvent 1) stimuler les récepteurs muscarini-
(cf. p. 30). Ce passage d'un potentiel présynaptique à ques des organes effecteurs autonomes (par ex.
un potentiel post-synaptique est dû à un changement contraction prolongée des bronches), 2) stimuler et
des propriétés membranaires : FACh augmente la consécutivement paralyser a) des récepteurs
perméabilité ou la conductibilité de la membrane nicotiniques des ganglions autonomes et des muscles
2+
aux ions Na+. K+ et Ca (A et p. 16. F) ; au niveau du squelettiques et b) des récepteurs muscariniques du
cœur, l'acétylcholine ne modifie que la conductibilité SNC. Cependant des doses thérapeutiques de tels
+
aux ions K (cf. p. 166). agents ne causent qu'une part de ces effets alors que
L'effet de FACh s'arrête avec le clivage de la presque tous les effets sont observés aux doses
élevées toxiques ou létales. Quelques insecticides
molécule par une enzyme : l'acétyl- agissent ainsi, par ex. le paraxon qui est le métabolite
cholinestérase (ACh-estérase). actif du parathion (E 605).
Comme la fréquence des potentiels d'action
56 Système nerveux végétatif

La noradrénaline -Les récepteurs adrénergiques


jouer le rôle de messager accessoire (cf. p. 244 et
La noradrénaline (NA) ou norépinéphrine est suiv.).
le médiateur de la plupart des terminaisons Les récepteurs α2 se rencontrent, notamment, dans le
nerveuses sympathiques post-ganglionnaires et SNC, les reins, l'utérus, les glandes parotides, le
de quelques synapses du SNC localisées pancréas, les mastocytes (dégranulation) et dans les
particulièrement dans l'hypothalamus. thrombocytes ou plaquettes sanguines (agrégation)
L'adrénaline (A) ou épinéphrine est libérée aussi bien qu'au niveau de certaines membranes
par la médullosurrénale (cf. p. 58). présynaptiques (voir ci-dessous), par exemple dans les
neurones cholinergiques du tractus gastrointestinal. La
Les fibres nerveuses amyéliniques sympathi- liaison de l'A et de la NA avec les récepteurs α2 se fait
ques post-ganglionnaires sont boursouflées par par l'intermédiaire de la protéine G, en inhibant l'adényl
des varicosités (en collier de perles) (A, en cyclase (cf. p. 242 et suiv.).
haut). Ces varicosités établissent un contact On distingue également deux types de récepteurs β,
synaptique avec l'organe cible (A) et sont aussi dont la plupart utilisent l'AMPc comme second
le lieu de synthèse et d'accumulation de la messager (cf. p. 242 et suiv.).
noradrénaline. L'augmentation de la concentration intracellulaire en
2+
Ca se fait par leur moyen. Ceci aboutit à des effets
Synthèse de la NA : La membrane cellulaire chrono, dromo et inotrope positifs au niveau du cœur,
des fibres nerveuses portant ces varicosités et à une libération accentuée de rénine au niveau du
prélève, par un phénomène de transport actif, la rein (cf. p. 59, B).
L-tyrosine. qui est le précurseur de la synthèse L'emploi d'agonistes spécifiques (par ex. le
de la NA (A). La conversion de la L-tyrosine en fenoterol) permet de localiser les β2 récepteurs;
L-dihydroxyphénylalanine ou L-dopa est
catalysée par la tyrosine hydroxylase. Cette les agonistes β1 (comme la NA) n'ont qu'un effet
réaction enzymatique est accélérée par Na+ et relativement faible sur ces récepteurs. Les β2
Ca2+ et inhibée par le produit terminal de la récepteurs agissent en diminuant la concen-
chaîne, c'est-à-dire la NA (rétro-action ou feed- tration de Ca2+ et aboutissent par ce moyen à
back négatif). une dilatation des vaisseaux sanguins et des
bronchioles, à une libération d'insuline et à une
La NA est stockée dans de grosses vésicules augmentation de la lipolyse (cellule adipeuse) et
granuleuses sous forme de complexe micellaire de la glycogénolyse (foie).
(cf. p. 218). La libération de la NA survient
lorsqu'un potentiel d'action atteint la synapse. L'action de la NA est stoppée par trois
L'arrivée de ce potentiel d'action entraîne mécanismes :
l'apparition d'un courant de Ca2+, lequel joue un 1. diffusion de la NA de la fente synaptique vers le
très grand rôle. Toutefois, le mécanisme de sang (Al) ;
l'exocytose de la NA n'est pas en lui-même 2. dégradation extraneuronale de la NA de la fente
connu. synaptique (dans le cœur, les glandes et les
Récepteurs adrénergiques (cf. aussi p. 59, B) : On muscles lisses) par la catéchol-o-méthyltransférase
distingue deux types principaux de récepteurs : les (COMT) et la mono-amine-oxydase (MAO) des mito-
récepteurs α et les récepteurs β selon leur sensibilité chondries (A2) ;
aux trois substances adrénergiques : l'adrénaline, la 3. recaptage de la NA (70%) dans la terminaison
noradrénaline et l'isoprotérénol (IPR) (ce dernier ne présynaptique (A3) par transport actif, tandis que
se présente pas physiologique-ment) : les récepteurs α dans la cellule, la NA libre est inactivée par la mono-
sont plus sensibles à la NA, les récepteurs β à l'IPR amine-oxydase (MAO) des mitochondries.
alors que l'A agit modérément sur les deux types de La NA de la fente synaptique agit aussi sur les
récepteurs. récepteurs a; présynaptiques, inhibant ainsi la
On distingue deux types de récepteurs α : α1 libération d'autres vésicules de NA (cf. p. 59, A). Ces
récepteurs présynaptiques ganglionnaires existent
et α2 différenciables par leurs agonistes ou aussi (par exemple dans les oreillettes) au niveau des
antagonistes spécifiques. Les récepteurs α1 terminaisons cholinergiques. Inversement, il existe des
prédominent dans les glandes salivaires (augmentation récepteurs acétylcholinergiques (muscariniques) au
de la sécrétion de K+ et H2O) et dans le muscle lisse : niveau de terminaisons adrénergiques. Les actions op-
contraction des artérioles, de l'utérus, des bronchioles, posées de ces deux types de récepteurs permettent
des sphincters des tractus urinaire et digestif, de d'une certaine manière d'assurer la régulation
l'artériole efférente du glomérule, du muscle dilatateur périphérique entre le tonus sympathique et le tonus
pupillaire, etc. Le second messager est l'inositol parasympathique.
2+
triphosphate : le Ca et le GMP cyclique peuvent
58 Système nerveux végétatif

La médullosurrénale rénales ne libèrent que de petites quantités d'A


et de NA. Cependant lors d'activités
La médullosurrénale est une glande endocrine physiques plus importantes ou lors du stress
jouant le rôle d'un « transducteur ». Dans la ou d'états émotionnels, leur libération augmente
médullosurrénale, les influx nerveux considérablement. Ainsi, des cellules qui ne
électriques (fibres sympathiques pré- sont pas innervées par les voies sympathiques
ganglionnaires ; cf. p. 51 et suiv.) sont peuvent participer à des réactions d'alarme.
transformés en signaux hormonaux [adréna- Les facteurs de libération des catécholamines
line (A), noradrénaline (NA)] qui sont des par la médullosurrénale, par suite d'une
catécholamines. Dans la médullosurrénale, augmentation de l'activité sympathique sont par
comme dans toutes les terminaisons nerveuses ex : le travail physique, le froid, le chaud,
préganglionnaires, le neuromédiateur est l'hypoglycémie (faible teneur sanguine en
\'acétylcholine (ACh) qui, en se fixant sur la sucre), la douleur, le manque d'oxygène, la
membrane post-synaptique, provoque la baisse de la pression artérielle, la peur et
libération de NA et de A (par exocytose, cf. p. l'énervement («stress»). Le centre de
13 et 19). commande est l'hypothalamus (cf. p. 290).
La synthèse et le stockage des catéchola- Le rôle principal des catécholamines libérées en
mines se déroulent de la même manière que situation d'alarme (cf. p. 290) est de mobiliser le
dans les terminaisons nerveuses sympathiques stock d'énergie chimique (lipolyse,
postganglionnaires (cf. p. 56), mais, du fait de la glycogénolyse ; cf. p. 247) et par là de fournir
présence d'une enzyme supplémentaire, la suffisamment de combustible (acides gras,
phényl éthanolamine-N-méthyltransférase, la glucose) à tous les muscles en activité. Le bilan
plus grande partie de la NA est transformée en potassique est aussi influencé par les
A. Le précurseur de la NA, la dopamine (qui catécholamines (cf. p. 148).
dérive de la L-tyrosine via la L-dopa), est capté
par les granules. La suite et la fin de la synthèse Dans les muscles squelettiques, les catécho-
se terminent au niveau des granules ; la NA lamines agissent sur l'AMP cyclique (cf. p. 242),
sera stockée dans 15 % de ceux-ci. Dans les 85 enzyme qui accélère la dégradation du
% restants, la NA n'est pas stockée mais glycogène et la formation de lactate (cf. p. 46).
transférée dans le cytoplasme où elle est Par leur effet inotrope positif (récepteurs β1 ; B
partiellement convertie en A, laquelle est à son et cf. p. 56) sur le cœur, les catécholamines
tour recaptée par les granules. Le captage de la augmentent le volume systolique et le débit
dopamine, de la NA et de l'A se fait par un cardiaque et élèvent, par conséquent, la
processus actif. Les granules contiennent non pression artérielle. En même temps, l'irrigation
seulement des lipides, mais également des du tractus digestif est réduite au profit de celle
protéines (chromogranine) et d'autres des muscles (B et cf. p. 46).
substances, notamment 1 mole d'ATP par mole L'adrénaline renforce également la transmission
de catécholamine. adrénergique (cf. p. 56). En se liant aux β2
Régulation de la synthèse des catécho- récepteurs des varicosités des fibres
lamines : La synthèse est accélérée lors des postganglionnaires sympathiques, elle induit la
décharges brutales par la diminution du niveau libération de NA par ces dernières.
de Na (des vésicules) qui, en conséquence, Lors d'un stress, les catécholamines stimulent la
lève l'inhibition par feed-back de la tyrosine libération d'hormones (cf. p. 261) dans
hydroxylase (cf. p. 56). La stimulation chronique l'hypothalamus, déclenchant le renouvellement
augmente également l'activité de l'enzyme des stocks d'énergie épuisés. Ces hormones
permettant la conversion de la dopamine en Na. atteignent leur taux le plus élevé dans le sang
L'ACTH (cf. p. 240) est impliquée dans ce environ 4 h après la réaction d'alarme.
processus. Par opposition, le cortisol (arrivant (Pour le texte de A, cf. p. 56).
directement à concentration élevée du cortex
surrénalien, cf. p. 260) stimule l'activité de la N-
méthyl-transférase, augmentant ainsi le rapport
A : NA. Le rapport liant les quantités de NA et A
libérées varie selon les espèces et l'activité
sympathique (voir ci-dessous). Au repos ou
pour un faible niveau d'activité, les médullosur-
60 Sang

Composition et rôle du sang présente à raison de 160 g/l de sang chez l'homme, de
145 g/l chez la femme) et l'anhydrase carbonique (cf.
Chez l'adulte, le volume sanguin représente p. 96 et suiv. 144 et suiv.). Un globule rouge renferme
environ 6 à 8 % de son poids corporel. Un litre 28-36 pg Hb (Concentration Moyenne en Hémoglobine
de sang renferme 0,46 l de globules chez CMH = [Hb] / nombre de GR).
l'homme et 0.41 l chez la femme. Cette valeur, La forte concentration cellulaire en hémoglobine
exprimée soit en pour cent (46%), soit en (environ 300 g/l, nombre d'érythrocytes = [Hb] /
fraction de l (0.46), est appelée hématocrite (cf. hématocrite) impose, afin de rétablir l'équilibre
p. 65. A). Normalement, 1 mm3 (1 µI) de sang osmotique avec le plasma environnant, la nécessité
contient 5 X 106 (5 millions) érythrocytes chez d'une réduction permanente de la teneur en
l'homme (4.5 X 106 chez la femme). 4 000 à électrolytes des globules rouges. Cette fonction est
10000 leucocytes et 0.15 à 0.3 X 106 assurée par les systèmes membranaires de transport
+ +
actif NA - K lesquels tirent leur énergie du glucose,
thrombocytes (plaquettes). Environ 67% des (cf. p. 47, B).
leucocytes sont des granulocytes, 27 % des
lymphocytes et 6 % des monocytes. Comme dans les autres cellules (voir par ex. p. 24 et
suiv.), le potentiel membranaire (consécutif dans le GR
Le plasma constitue la phase aqueuse du sang. Son à l'accumulation de K+), reflue les ions Cl- de l'intérieur
osmolarité (cf. p. 8) est d'environ 290 mosm/l. Il de la cellule (EIC), ce qui aboutit à l'augmentation
contient entre autres 70-80 g de protéines par l dont souhaitée de pression osmotique intracellulaire (cf. p.
environ 60 % d'albumines. 4 % d'α1 globulines. 8 % 24) jusqu'à l'isotonicité du milieu (cf. p. 336). De plus
d'α2 globulines. 12% de β-globulines et 16% de γ- (secondairement) le mouvement actif des ions Cl-
globulines (cf. p. 74 et suiv.). Le fibrinogène (3 %) est augmente [Cl-] EIC au dessus de la concentration
une autre protéine plasmatique. Lors de la coagulation d'équilibre (cf. p. 24). En conséquence, le rapport
sanguine (cf. p. 64 et suiv.), le fibrinogène précipite en entrée active/sortie passive des ions Cl- détermine[Cl-]
fibrine, le caillot ainsi formé laissant exsuder le sérum. EIC. Ainsi, par modification de ce rapport, le volume
Le sérum et le plasma diffèrent uniquement par leur des GR (et des autres cellules) peut être régulé (le
contenu en fibrinogène. volume globulaire moyen d'un GR = VGM = 93 •10- I).
3

Parmi les fonctions du sang, il faut citer le transport


de nombreuses substances (O2, CO2, substances La production des érythrocytes est principalement
nutritives, produits métaboliques, vitamines, contrôlée par un mécanisme hormonal. Le déficit en O2
électrolytes. etc.), le transport de chaleur (hypoxie) accroît la production et la libération d'une
(réchauffement, refroidissement ; cf. p. 192), la hormone, l'érythropoïétine, qui stimule la formation
transmission de signaux (hormones, cf. p. 232), le des érythrocytes par la moelle osseuse (A. en haut).
pouvoir tampon (cf. p. 110), la défense contre des Plus de 90 % de l'érythopoïétine est produit dans les
substances étrangères (cf. p. 66 et suiv.). Outre leur gloméruies du rein, le reste essentiellement dans le
rôle dans la défense immunologique, les protéines foie. Quand la masse globulaire augmente et corrige
plasmatiques participent au maintien de la pression par là même l'hypoxie, la synthèse de l'érythropoïétine
colloido-osmotique (ou pression oncotique) (cf. p. 336), diminue dans les quelques heures (par rétrocontrôle
au transport de substances non hydrosolubles négatif). L'érythropoïèse est aussi sous la dépendance
(lipoprotéines, p. 222) et à la protection de du SNC, qui peut stimuler la moelle et lui faire
nombreuses substances (comme l'hème) contre la décharger les GR stockés en son sein.
dégradation ou l'élimination rénale. Les protéines sont La durée de vie des érythrocytes est de 120
aussi susceptibles de neutraliser l'efficacité osmotique jours environ. Dans la pulpe de la rate, les
de substances dissoutes en se combinant à elles. La
globules rouges quittent continuellement les
liaison des médicaments et des substances toxiques
aux protéines diminue les effets thérapeutiques et artérioles pour arriver après passage à travers
toxiques mais, en contrepartie. leur excrétion rénale des pores étroits dans le sinus de la rate. Au
est moins rapide (cf. p. 10 et 127. B). voisinage de ces pores, les érythrocytes âgés
Les érythrocytes (globules rouges, GR) sont formés sont expulsés et détruits. Leurs débris sont
dans la moelle osseuse. Le fer, les cobalamines et ensuite phagocytés et détruits par le système
l'acide folique sont indispensables à leur formation. réticulo-endothélial (SRE) de la rate, du foie et
Chez le fœtus, les érythrocytes sont également pro- de la moelle osseuse (A). L'hème libéré au
duits dans la rate et le foie. Dans la moelle, les GR cours de \'hémolyse est dégradé en bilirubine
immatures sont nucléés, mais ils perdent leur noyau (cf. p. 216). Le fer de l'hémoglobine est recyclé.
lorsqu'ils gagnent le flux sanguin. Ils se présentent Dans I'anémie sphérocytaire par exemple, la
sous forme de disques (environ 7.5 x 2 µm) pouvant
facilement passer à travers les petits capillaires, ce qui
résistance des érythrocytes (résistance
facilite les mécanismes d'échanges avec les tissus osmotique) est réduite, entraînant une
environnants. diminution considérable de leur durée de vie.
Les érythrocytes ont pour fonction essentielle le Ce processus peut être partiellement enrayé par
transport de l'O2 et du CO2 entre les poumons et les l'ablation de la rate.
tissus. Ce transport est assuré par l'hémoglobine (Hb,
62 Sang

Métabolisme du fer -Erythropoïèse et cœur, muscles, etc.) représente une réserve de


anémies fer rapidement disponible, alors que
La teneur totale en fer (Fe) de l'organisme est l'hémosidérine est plus difficilement mobi-
de l'ordre de 45 mmol (1 mmol = 55,8 mg) chez lisable. La majeure partie du fer se trouve dans
la femme et approximativement 60 mmol chez les érythrocytes de la moelle osseuse (≈ 0.54
l'homme : 60 à 70 % sont liés à l'hémoglobine mmol/j), le fer des cellules déficientes (≈ 1/3)
(Hb). 10 à 12% se trouvent sous forme de fer étant aussitôt libéré dans les macrophages de
«fonctionne» (myoglobuline, enzymes la moelle osseuse et donc de nouveau
contenant du fer comme les catalases) et 16 à disponible (A). Les érythrocytes âgés sont
29% forment le fer de réserve (ferritine, également phagocytés par les macrophages (cf.
hémosidérine. A). La quantité de Fe absorbée p. 60, 66 et suiv.). Le fer qui en résulte et qui est
avec les aliments varie selon l'alimentation et lié à l'hème de l'hémoglobine est absorbé par
atteint environ 0.2 mmol/j chez la femme et endocytose du plasma vers les cellules
environ 0.3 mmol/j chez l'homme. Sur cette hépatiques. Dans ces deux cas, le fer ainsi
quantité, seulement 6 % (chez l'homme) à 12 % renouvelé est disponible (≈ 97 % du Fe recyclé,
(chez la femme) sont absorbés par le A). La transferrine est elle aussi absorbée par
duodénum (A, B). L'absorption du Fe est endocytose ; les cellules hépatiques, les
adaptée aux besoins et peut s'élever en cas de érythroblastes, etc., ont à cet effet leurs propres
déficit en fer jusqu'à plus de 25%. récepteurs.
Le fer alimentaire lié à l'hème, parmi d'autres Les besoins en fer (= pertes de fer) sont
substances lipophiles, est en partie absorbé par généralement faibles (18 µmol/j), mais ils sont
diffusion, alors que le fer libre, en particulier le accrus lors de la menstruation (A) et en
Fe (II), est absorbé activement par la muqueuse particulier au cours de la deuxième moitié de la
intestinale par un phénomène de transport actif. grossesse (développement du fœtus) et après
La réabsorption du fer est conditionnée : la naissance (pertes de sang). Durant le 9e
1) par la présence d'acide chlorhydrique dans mois, le fœtus prend environ 60 µmol de Fe/j;
l'estomac [il détache le fer des complexes et l'alimentation maternelle doit donc contenir à ce
stimule la réabsorption du Fe (III) au début du moment approximativement 0,5 mmol de fer
duodénum (cf. « pH 3 » dans B)]. 2) par la supplémentaire par jour (pour ≈ 12%
;
quantité de Fe (II) disponible [à un pH neutre, d'absorption).
meilleure solubilité que le Fe (III). B] et 3) par la Les anémies sont définies comme une diminution de
« gastroferrine », glycoprotéine contenue dans la concentration des érythrocytes et de l'hémoglobine
la muqueuse gastrique et qui peut fixer de dans le sang. Outre I’anémie par saignements et par
manque de fer (troubles de la réabsorption, grossesse,
grosses quantités d'ions Fe (III).
saignements chroniques, infections) et d'autres types
Les mécanismes de régulation de l'absorption d'anémies, il est à noter qu'un déficit en cobalamines
de fer sont encore mal connus, mais il semble (vitamines B12) ou en acide folique (C) peut aussi
bien que l'apotransferrine disponible (protéine provoquer une anémie : les érythrocytes augmentent
de transport du fer dans le plasma) joue un de volume et leur concentration dans le sang est plus
certain rôle (A, B). Le fer qui a été absorbé en faible que celle de l'hémoglobine (anémie hyperchrome
excès par la muqueuse intestinale se lie ; hémoglobine globulaire moyenne [= HGM]
augmentée), Les anémies sont généralement dues à
essentiellement à la ferritine ; il est absorbé une diminution de la sécrétion ou à une neutralisation
dans les lysosomes où il est stocké jusqu'à ce auto-immune du « facteur intrinsèque » (nécessaire à
qu'il repasse dans la lumière intestinale lors de la réabsorption de la vitamine B12), ou bien à une
la desquamation cellulaire (B). Ainsi, pendant diminution de l'absorption d'acide folique en cas de
un certain temps, une réabsorption du fer est malabsorption (cf. aussi p. 226). En raison de
encore possible. l'importance de son stock, une diminution de la
réabsorption de la cobalamine ne provoque de signes
Si le tractus gastro-intestinal se trouve saturé à de carence qu'après plusieurs années, alors qu'un
la suite d'un apport en fer (injection de Fe), la apport insuffisant en acide folique provoque une
anémie au bout de 4 à 5 mois seulement (C). Les
capacité de la transferrine (≈ 0,2 mmol au
antagonistes de l'acide folique (comme le
maximum) peut être dépassée, le fer libre méthotrexate, sont souvent utilisés comme
provoquant alors une intoxication par le fer cytostatiques (inhibiteurs de la multiplication cellulaire)
(saignements en raison d'une mauvaise coagu- lors des traitements anticancéreux, ce qui conduit
lation sanguine, insuffisance circulatoire, etc.). également à une diminution du nombre d'érythrocytes
et d'autres cellules à division rapide.
La ferritine (intestin, rate, foie, moelle osseuse.
64 Sang

Propriétés hémodynamiques du sang s'ajoutent à la concentration osmolale


(osmolalité) du plasma (cf. p. 136). Parmi les
Les érythrocytes sont des « cellules »
ions chargés positivement (cations), c'est le
anucléées très facilement déformables, dont le
Na+ qui prédomine et parmi les ions chargés
comportement dans le sang est semblable à
négativement (anions), ce sont le Cl- et le
celui des gouttes d'eau. La faible viscosité (= HCO3- qui représentent la plus grande fraction
1/fluidité) de leur contenu, les propriétés de leur
de cette osmolalité. Les protéines portent de
membrane, proches de celles d'un film liquidien,
nombreuses charges anioniques qui sont toutes
et leur rapport surface/volume élevé font que le électriquement efficaces (B, et cf. p. 24).
sang se comporte moins comme une
L'efficacité osmotique des protéines est
suspension cellulaire que comme une émulsion,
( néanmoins comparativement plus faible car,
en particulier lorsqu'il s'écoule vite. La viscosité dans ce cas, c'est le nombre des particules qui
du sang est, avec une valeur approximative de
compte et non le nombre atomique.
4 unités relatives (rU), seulement le double de
celle du plasma (2 rU ; celle de l'eau étant de 1 Les protéines ne peuvent quitter le courant
rU soit 0.7 mPa/s à 37°C).
sanguin que dans de très faibles proportions.
Du fait de leur très bonne déformabilité, le Cette quantité varie suivant les organes. Les
passage à travers des capillaires sanguins fins capillaires hépatiques, par exemple, sont
et à travers les pores dans la voie splénique (cf. relativement plus perméables que ceux du
p. 61 ), dont la largeur est bien moins cerveau. La composition du liquide interstitiel
importante que le diamètre des érythrocytes (cf. p. 138 et suiv.) diffère alors d'une manière
circulants, ne constitue pas un problème pour plus ou moins importante de celle du plasma
les érythrocytes normaux. Cependant, la lenteur (B), particulièrement quant à son contenu
du flux sanguin dans les petits vaisseaux protéique. Par contre, la composition du liquide
provoque une augmentation de la viscosité, intracellulaire est très différente. En effet, K+ y
partiellement compensée par le fait que les est le cation prédominant tandis que les
érythrocytes se déplacent au centre du courant phosphates et les protéines constituent la
sanguin (η ↓ : effet Fahraeus-Lindqvist). Mais fraction principale des anions (B). Ces
la viscosité du sang peut augmenter de manière proportions varient d'un type de cellule à l'autre.
critique si a) la vitesse circulatoire diminue trop Les protéines plasmatiques (A) sont constituées pour
(choc circulatoire) et/ou b) la fluidité des 60 % d'albumine (35 à 45 g/l) dont le rôle est de
érythrocytes s'élève du fait de l'hyperosmolalité transporter de nombreuses substances telles que la
(érythrocytes«en sphère hérissée de piquants») bilirubine (cf. p. 216) ou des hormones (cf. p. 234 et
des inclusions cellulaires, d'une synthèse suiv.). L'albumine est aussi la principale protéine à
l'origine de la pression colloïdo-osmotique (cf. p. 158)
anormale d'hémoglobine (comme c'est le cas et peut servir de réserve protéique en cas de déficit
dans l'anémie drépanocytaire) et aussi du fait protéique. Les protéines jouent un rôle dans le
de modifications de la membrane cellulaire transport des lipides (lipoprotéines; p. 220 et suiv.), de
(chez les érythrocytes âgés par exemple), etc. l'hémoglobine [haptoglobine , p. 63), du fer
Dans tous ces cas, le sang acquiert, sous l'effet (transferrine. p. 62 et suiv.), du cortisol (transcortine ,
de l'agrégat/on érythrocytaire (« formation de p. 260), des cobalamines (transcobalamine', p. 226) et
rouleaux »), les propriétés d'une suspens/on à de plusieurs autres substances. Les facteurs
plasmatiques de la coagulation et de la fibrinolyse (cf.
haute viscosité (supérieur à 1 000 rU), ce qui p. 74 et suiv.) sont pour la plupart des protéines.
peut conduire rapidement à l'arrêt de
l'écoulement sanguin dans les petits vaisseaux Les immunoglobulines (Ig) font partie
essentiellement des γ-globulines (C). Elles constituent
(cf. p. 156 et 186).
les substances immunitaires du plasma (anticorps, cf.
p. 66 et suiv.). Parmi les immunoglobulines, l'IgG est
Composition du plasma celle qui a la concentration plasmatique la plus élevée
(7 à 15 g/l) et c'est l'immunoglobuline pouvant
Le plasma est obtenu après séparation par traverser le plus facilement la barrière placentaire
centrifugation (A) des éléments cellulaires (cf. p. (transfert de la mère à l'enfant, C). Les
60) du sang rendu incoagulable (cf. p. 74). Le immunoglobulines sont constituées de deux chaînes
plasma est constitué d'eau dans laquelle sont protéiqties lourdes spécifiques pour chaque groupe
(IgG : γ, IgA : α. IgM : µ,; IgD : δ. IgE : ξ) et de deux
dissous des protéines de poids moléculaire
chaînes protéiques légères (λ et Ж ) qui sont reliées
élevé (A), ainsi que des substances neutres entre elles par des ponts -S-S ayant une forme
(glucose, urée. etc.) et des ions de faible poids caractéristique en Y (cf. p. 67).
moléculaire. Toutes ces particules dissoutes
66 Sang Défense immunitaire

L'organisme est constamment sous la menace de synthèse (peptides). Chaque rappel conduit à une
d'une infection microbienne venant de production d'anticorps suffisante (immunisation
active) qui assure une parfaite protection. Une fois
l'environnement (bactéries, virus, fongus, déclarée, la maladie peut être combattue par
parasites). De manière à lutter contre ces corps l'administration de sérum (ou des globulines extraites
étrangers, l'organisme est équipé d'un système de celui-ci) d'animaux ayant déjà formé des anticorps
de défense qui le pourvoit d'un bon degré contre l'organisme pathogène (immunisation passive,
d'immunité. Il y a deux sortes d'immunité : par ex. avec le sérum antidiphtérique).
(pathogène) non spécifique, l'immunité
naturelle ou innée, et (pathogène) spécifique, Immunité non spécifique
l'immunité acquise (acquise = immunité au La défense non spécifique contre des substances
sens strict du terme). Les deux systèmes sont étrangères (bactéries, virus, particules inorganiques,
étroitement imbriqués et font intervenir des etc.) et dans certaines conditions contre des
cellules mobiles et des facteurs solubles. substances propres à l'organisme (par ex. les débris
d'érythrocytes). est assurée par certaines substances
Si des agents pathogènes réussissent à envahir le dissoutes comme les protéines (par ex. lysosyme,
corps, le système de défense non spécifique entre en facteurs du complément}, les substances d'alarme (par
action. Au même instant, l'organisme réagit contre ex. les lymphokines et monokines regroupées sous le
l'agent étranger ou antigène par son système de terme d'interleukines) et les groupements cellulaires
défense spécifique qui produit des anticorps, avec d'attaque comme les phagocytes (par ex. les
l'aide desquels l'organisme peut combattre l'agent monocytes ou les macrophages) et enfin par les
pathogène plus efficacement, « mémorisant » de plus granulocytes neutrophiles. Ces derniers sont des
celui-ci {mémoire immunologique}. leucocytes formés dans la moelle osseuse (durée de
C'est pratiquement dès la naissance que le vie approximative = 1 jour). Les granulocytes sont
système immunitaire « apprend » à reconnaître actifs non seulement dans le sang et les tissus, mais
comme étrangère ou comme propre à l'orga- également au niveau des muqueuses, par ex. dans la
bouche.
nisme une substance antigène (par exemple
une protéine cellulaire). Les substances avec Lors de la pénétration de bactéries dans les tissus de
lesquelles il est mis en contact à cet instant l'organisme (Al), les granulocytes neutrophiles sont
seront reconnues durant toute la vie comme attirés par des substances chimiques ou par des
facteurs du complément (C5a) [chimiotactisme ; A2).
faisant partie de l'organisme (tolérance Les granulocytes circulant se fixent alors à la paroi
immunitaire), toutes les autres seront vasculaire {margination}. quittent la circulation et se
reconnues comme étrangères. Si cette déplacent vers la zone lésée (migration). Là, ils
distinction entre « substance étrangère » et « entourent les germes puis les absorbent par
substance propre » vient à disparaître, endocytose : c'est la phagocytose (A3). Ces
l'organisme va produire des anticorps contre événements, combinés à une augmentation du débit
ses propres protéines : c'est la maladie auto- sanguin (rougeur) et à une perméabilité capillaire aux
protéines accrue (tumescence), constituent
immune. l'inflammation.
Quand un enfant est mis en contact pour la première
Les substances organiques dont « digérées » dans les
fois avec le virus de la rougeole, il contracte la
granulocytes. Cette phase est précédée d'une fusion
maladie. Bien que le système de défense non
entre le germe phagocyté (phagosome) et les vacuoles
spécifique soit pleinement actif, il est incapable de
du granulocyte (lysosomes} contenant les enzymes,
prévenir la multiplication et l'extension du virus dans
pour former le phagolysosome (hétérophagosome).
l'organisme. Cependant, durant la maladie, en plus de
Dans celui-ci, se produit la dégradation finale du germe
la production de lymphocytes T (cellules tueuses, p.
(A4). Les particules « non digestibles » (comme la
72) le corps produit des anticorps contre le virus
poussière de charbon dans les poumons) sont
(réponse primaire ou sensibilisation) entraînant leur
retenues en permanence dans l'organisme.
destruction et la guérison du malade. Cette production
d'anticorps peut être relancée rapidement si besoin est Bien que les granulocytes macrophages puis-
(« mémoire immunologique ») ; ceci arrive si sent directement se lier aux microorganismes,
l'organisme est remis en contact avec le virus de la leur activité peut être augmentée si la surface
rougeole. Les anticorps, alors immédiatement produits
(réponse secondaire) neutralisent le virus dès son
des bactéries est « recouverte » (opsonisa-
intrusion, évitant ainsi une rechute. L'organisme est tion) du facteur de complément C3b (non
alors immunisé contre cette maladie. spécifique), ou des immunoglobulines spéci-
fiques de l'antigène (IgM, IgG) ou encore mieux
La prévention d'une maladie dès la première infection
est obtenue par la vaccination à l'aide d'une variété des deux car les granulocytes possèdent des
moins pathogène du germe en cause (dans le cas de récepteurs spécifiques à ces opsogènes.
la vaccination antivariolique) ou d'un germe tué (dans L'opsonisation avec Ig est encore améliorée
le cas de la vaccination antitétanique) ou de produits
68 Sang

si l'organisme a été préalablement en contact outre plus longtemps aptes à la synthèse


avec l'antigène (immunité acquise), attendu que d'enzymes et à la sécrétion du complément.
le C3b et d'autres opsogènes agissent En plus des monocytes et des macrophages circulants,
fortement et de façon non spécifique sur il y a également des macrophages fixés localement
beaucoup d'agents pathogènes. dans les organes, comme par exemple dans le foie
(cellules étoilées de Kuppfer), dans les alvéoles
Les germes sont aussi attaqués (de manière pulmonaires, sur la séreuse intestinale, dans les sinus
non spécifique) en dehors des phagocytes. Les spléniques, les ganglions lymphatiques, la peau, au
réactions en cascade du complément niveau des articulations (cellules synoviales A) et dans
aboutissent à la perforation de la paroi externe le cerveau (microglie), de même que des macrophages
des bactéries (Gram négatif). Au même instant, fixés à l'endothélium (par ex. dans le glomérule rénal).
le lysozyme (du plasma, de la lymphe et des Ces cellules sont aussi connues sous le nom général
sécrétions) dégrade par action enzymatique la de système phagocytaire mononucléaire ou de
système réticuloendothélial.
paroi des bactéries, et provoque éventuellement
leur dissolution définitive (lyse) (A, a à e). Les cellules « natural killer » (cellules tueuses. NKC)
sont spécialisées (5 % des leucocytes du sang) dans
Pour la destruction des germes phagocytés, les la défense non spécifique contre les virus. Elles
granulocytes neutrophiles disposent, non détectent les modifications à la surface des cellules
seulement des enzymes stockées dans les infectées par le virus, se rassemblent à leur surface et
lysosomes, mais aussi d'oxydants comme le les tuent, ce qui non seulement empêche les virus de
peroxyde d'oxygène (H2O2) et de radicaux ou se reproduire (appareil enzymatique cellulaire !), mais
les rend vulnérables aux autres agents du système de
composés oxygénés (O2, 1O2). Normalement, la défense. Les NKC sont stimulées par les interférons
concentration de ces oxydants est maintenue produits et libérés par les cellules infectées par un
basse par des enzymes réductrices telles que la virus. Les interférons augmentent également la
catalase et la superoxyde-dismutase, ce qui résistance au virus des cellules non infectées.
évite l'autodestruction prématurée des
granulocytes. Ce « frein » disparaît lors de Immunité spécifique
l'invasion par substances étrangères, afin que Bien que les phagocytes soient efficaces contre une
l'effet bactéricide des composés oxygénés soit grande variété de bactéries, d'autres germes ont
pleinement efficace, moyen par lequel les « appris » au cours de leur évolution à résister à ces
granulocytes et même d'autres cellules de phagocytes. Quelques germes, par exemple les
l'organisme peuvent être atteints. mycobactéries, peuvent réprimer la formation de
phagolysosomes, inhiber la phagocytose, ou encore,
Les perturbations du mécanisme de phago- une fois phagocytés (par ex. les streptocoques ou les
cytose entraînent une augmentation du risque staphylocoques) entraîner la mort des granulocytes.
infectieux. On peut citer deux exemples : « le Les germes de ce type et la plupart des virus ne
syndrome des leucocytes paresseux » dans peuvent être combattus avec succès que par les
lequel la migration est perturbée, et la granulo- systèmes immunitaires spécifiques, dans lesquels
matose chronique, dans laquelle la formation les macrophages, les anticorps humoraux
(immunoglobulines; cf. p. 64) et différents types de
d'H2O2 dans les granulocytes est déficiente. lymphocytes collaborent étroitement (voir ci-dessous).
Plus souvent, la migration et la phagocytose
sont perturbées pour des raisons inconnues, Les lymphocytes proviennent initialement de la
moelle osseuse (B). Au cours du développement fœtal
par ex. dans les diabètes, les abus d'alcool ou et pendant la première enfance, une partie des cellules
lors de traitement par corticothérapie. dites précurseurs migrent vers le thymus où elles
Bien que les granulocytes neutrophiles soient acquièrent leur spécificité [immunocompétence) : ce
sont les lymphocytes T. Une autre fraction des
disponibles rapidement et en grand nombre sur
lymphocytes subit une maturation, chez les oiseaux
le lieu de l'infection, leur capacité de défense dans la Bourse de Fabricius et, chez l'homme, dans «
chimique s'affaiblit rapidement et leur durée de l'équivalent de la bourse » c'est à dire le système
vie est brève. Après la première « vague lymphatique, pour former les lymphocytes B. Par la
d'assaut » des granulocytes, les macrophages suite, ces deux types sont formés essentiellement
prennent en charge l'étape suivante de la dans la rate et dans différentes régions des ganglions
défense immunitaire. Ils dérivent des lymphatiques. De là ils parviennent dans les systèmes
monocytes circulants du sang et sont lymphatique et sanguin où ils circulent et assument
leur fonction de défense immunitaire. Leur durée de vie
également capables de phagocytose. La vitesse individuelle peut atteindre plusieurs années.
de migration des macrophages est certes plus
faible que celle des granulocytes, mais ils ont
une durée de vie bien plus longue et sont en
70 Sang

Le premier contact avec l'antigène (récepteurs libérer par exocytose) les immunoglobulines
spécifiques de l'antigène sur la surface du spécifiques à chaque antigène (B ; C5, 6). Cette
lymphocyte) entraîne une activation des deux production d'anticorps est beaucoup plus rapide
types de lymphocytes (voir ci-dessous). et leur et plus forte lors d'un contact renouvelé avec
transformation en lymphoblastes (B). l'antigène, car l'information de la première
L'immunité humorale (qui a aussi une réponse a été mémorisée dans les cellules
mémoires.
composante cellulaire) est une réaction
La grande variété d'anticorps (106 à 109?) n'est
spécifique du système immunitaire ; dans cette
réaction, les immunoglobulines (anticorps) pas déterminée génétiquement dans les cellules
réagissent avec l'antigène, donc avec les germinales ; au contraire, certaines portions des
gènes (V, D, J, C) subissent des
microorganismes ou leurs toxines ou avec
d'autres macromolécules étrangères (PM > recombinaisons et des mutations durant le
développement des lymphocytes.
4000 Dalton. par ex. des protéines) (cf. p. 67 A).
Si de petites molécules (par ex. des substances Les immunoglobulines sont incapables de détruire
directement les germes, mais peuvent seulement les
thérapeutiques) sont reconnues comme des
marquer comme des cibles capables d'être attaquées
protéines étrangères, elles peuvent agir comme par d'autres systèmes de défense (opsonisation.
des antigènes. De telles substances sont système du complément, voir ci-dessus). Lors de la
appelées haptènes. réponse primaire, les IgM et plus tard les IgG (cf. p. 64)
apparaissent dans le sérum et le liquide interstitiel en
La libération des anticorps humoraux est quantités approximativement égales ; dans la réponse
précédée par la liaison de l'antigène au secondaire la libération des IgG prédomine. Dans les
complexe immunoglobulino-membranaire situé poumons, le liquide lacrymal, la salive l'intestin se
à la surface des lymphocytes B (agissant produit surtout la synthèse d'IgA dirigée contre les
comme récepteurs) et par là l’activation germes infestants.
(présentation) de l'antigène par les macro- Dès les premiers mois de son existence, le
phages ou par les cellules B elles-mêmes. nourrisson est protégé contre les germes grâce à son
système de défense non spécifique et grâce aux
Après la phagocytose des germes par les anticorps humoraux qui proviennent, bien avant la
macrophages (Cl), les phagolysosomes sont naissance, du plasma maternel à travers le placenta
formés et les germes détruits (C2). Ces (IgG : cf. p. 65, C), ou plus tard du lait maternel.
peptides antigéniques sont liés, dans la cellule, La défense immunitaire humorale n'est pas totalement
aux protéines de classe II formant le complexe efficace contre certains germes (virus, mycobactéries.
majeur d'histocompatibilité (en anglais major brucellae etc.), ceux-ci pouvant échapper en partie à la
histocompatibility complex : MHC). Le complexe destruction intracellulaire. La défense immunitaire
cellulaire pallie ces déficiences immunitaires
MHC-antigène formé est incorporé dans la
humorales (D).
membrane cellulaire des macrophages (C3) et
présenté aux lymphocytes T auxiliaires (Ta) L'une de ces réactions relativement lente (maximum
après 2 jours environ), est assurée par les
(C4) ; ces derniers sont équipés de récepteurs
lymphocytes Ta : c'est la réponse immunitaire
spécifiques au complexe MHC-antigène. D'une retardée. L'autre réaction, celle des cellules tueuses,
manière similaire, le lymphocyte B, qui a est responsable de la mort des cellules virales
internalisé et détruit l'antigène (dans ce cas infectées et des cellules tumorales, et de la réaction de
soluble) avec l'immunoglobuline membranaire rejet d'organes transplantés qui trouve son origine
(récepteur de l'antigène), est aussi capable dans le fait que les protéines étrangères à l'organisme
d'activer le complexe MHC-protéine de classe II sont rejetées par le système d'histocompatibilité. Les
cellules suivantes sont impliquées dans l'immunité
(typiquement les cellules B et les macrophages) cellulaire : les lymphocytes Ta (voir ci-dessus), les
auquel l'antigène est lié. lymphocytes T-suppresseurs (Ts) responsables de
En réponse à cette double information faisant la régulation de la réponse immune, les cellules
tueuses (voir ci-dessous) et les macrophages
intervenir les cellules B ou les macrophages,
activateurs de l'antigène. parmi lesquels un sous
par ex. en présence (1) d'un antigène et (2) groupe, que l'on rencontre principalement dans le
d'une cellule immuno-compétente, le thymus, la rate et la peau, est particulièrement
lymphocyte T libère des lymphokines qui vont spécialisé dans ce mécanisme. Finalement, les
activer les cellules B. Les lymphocytes T ainsi substances qui assurent la coopération intercellulaire
activés se multiplient rapidement (prolifération sont les lymphokines et les monokines qui sont
clonale ou expansion), donnant ainsi naissance libérées par les cellules T et les monocytes.
aux cellules mémoires et aux plasmocytes.
Ces cellules sont spécialisées pour produire (et
72 Sang

La réaction initiale de la défense immunitaire cellulaire Si, par la suite d'une erreur de transfusion sanguine
consiste également en une phagocytose par les par exemple, l'antigène A est mis en contact avec anti-
macrophages (D1). La majeure partie des germes A, ou B avec anti-B, les érythrocytes s'agglutinent (G)
continue certes de vivre dans la cellule, mais la faible et éclatent (hémolyse). C'est la raison pour laquelle il
quantité d'antigène présentée au contact des protéines est indispensable de connaître les groupes sanguins
MHC de classe II (pour activer les lymphocytes Ta) et du donneur et du receveur et de tester la
celles de classe 1 (activation des cellules tueuses) à la compatibilité sanguine (test de compatible croisée)
surface des lymphocytes T, suffit à activer ces avant de procéder à une transfusion sanguine.
lymphocytes T. La monokine interleukine 1 des
Contrairement au système ABO, les anticorps dirigés
macrophages, mais également les lymphocytes Ta,
contre les antigènes C, D, E, c, e, du système rhésus
participent à cette activation (D3). Une fois activés, les
des érythrocytes (présent Rh+; absent rh-).
lymhpocytes T responsables de cette réaction
n'apparaissent qu'après une sensibilisation préalable.
spécifique de défense se multiplient rapidement
(prolifération clonale, D4), entraînant, avec l'aide Les anticorps du système rhésus peuvent franchir
notamment des cellules-mémoires et des lymphokines, assez facilement la barrière placentaire car ils
l'activation des macrophages. Ces derniers sont appartiennent à la classe des IgG (cf. p. 64 et 65, C).
alors capables de faire face à tous les germes et aux Les personnes avec un groupe rh- peuvent former des
cellules étrangères. anticorps contre les érythrocytes Rh+ (anti-Rh+)
Les cellules attaquées par de tels virus présentent comme par exemple à la suite d'une erreur de
+
simultanément à leur surface les antigènes viraux et transfusion ou de la présence d'un fœtus Rh chez une
+
les protéines MHC de classe 1 que l'on rencontre dans mère rh-, Un nouveau contact avec du sang Rh
toutes les cellules nucléées de l'organisme. Toutes les produira une importante réaction antigène-anticorps
cellules killer (cellules tueuses. Te), très avec comme conséquence une agglutination et une
cytotoxiques, possèdent des récepteurs au complexe hémolyse érythrocytaires (H).
MHC-antigène. Ces récepteurs ne reconnaissent et
fixent que les cellules infectées par un virus. Ceci Allergies
permet aux cellules saines de ne pas être détruites.
mais également aux récepteurs de ne pas être rendus L'allergie est un dysfonctionnement de la régulation
inefficaces par fixation de virus libre. Les cellules du système immunitaire. Par exemple, un antigène
malades devant être tuées sont ainsi agglutinées normalement inoffensif (comme un pollen) peut être
(conséquences pour le virus : voir ci-dessus, NKC). Jugé par erreur comme « dangereux » pour
Malgré tous ces mécanismes de défense antivirale, l'organisme, et provoquer ainsi une réaction générale.
certains virus parviennent à survivre dans l'organisme Les réactions allergiques peuvent être de type
durant des années (virus de l'hépatite et de l'herpès anaphylactique (réponse rapide de la s. à la min.) ou
par exemple). Ce type d'infection virale lente est retardé (quelques jours), et ont comme médiateurs
néanmoins relativement « conventionnel » en regard à respectifs les défenses immunitaire, humorale et
la configuration virale et à la réponse immune. Les « cellulaire. Dans la réponse de type anaphylactique,
virus non conventionnels » responsables du prurit, l'antigène (= allergène) sensibilise les lymphocytes B
du kuru et de la maladie de Creutzfeld-Jacob ne et, lors d'un second contact, les cellules plasmatiques
provoquent pas du tout de réponse immunitaire et relarguent rapidement de grandes quantités d'IgE
aboutissent à une dégénérescence lente et (normalement les IgE représentent 0.001 % des Ig). La
progressive du SNC. Le Virus de l'Immunodéficience liaison de l'allergène à deux IgE. fixées aux récepteurs
Humaine (VIH ou HIV en anglais) responsable du des mastocytes ou granulocytes sanguins, amène la
SIDA décime les lymphocytes Ta-(T4-) qui Jouent un libération par exocytose de substances comme
rôle prépondérant dans le système immunitaire (voir ci- l'histamine ou les lymphokines, entre autres. Ces
dessus). Il en résulte que la vie des patients atteints de substances agissent sur les vaisseaux sanguins
SIDA est mise en danger par un grand nombre (dilatation, œdème), les muqueuses et les
d'infections normalement inoffensives. terminaisons nerveuses sensorielles. Elles stimulent la
synthèse et la libération de prostaglandines et
Groupes sanguins d'interleukines (cf. p. 235). Ces dernières interviennent
Les érythrocytes présentent également des propriétés dans le SRS-A (« slow reacting substance of ana-
antigéniques permettant de distinguer les différents phylaxis » = leukotriène C). Le leukotriène C provoque
groupes sanguins du système ABO : groupe A un spasme bronchique (vasoconstriction de l'asthme).
(antigène A sur l'érythrocyte et anticorps anti-B dans le La réponse allergique de type retardé peut être
sérum) ; groupe B (antigène B et anticorps anti-A) ; déclenchée par des mycobactéries (BK), des
groupe 0 (antigènes A et B absents mais anticorps champignons, des allergènes de contact (composés
anti-A et anti-B) ; groupe AB (A et B mais ni anti-A ni chromés, poison du lierre) et bien d'autres substances.
anti-B) (G). Ces anticorps ABO appartiennent à la Au sens large du terme, la maladie sérique qui
classe des IgM. Avec leur masse moléculaire élevée s'accompagne de hautes concentrations d'antigènes
de 900 000 Dalton, ils sont normalement incapables de (par ex. dans l'immunisation passive) est aussi une
franchir la barrière placentaire et de se répandre allergie. Après 6 jours, la concentration de
ailleurs. complexes antigènes-anticorps sanguins augmentent
74 Sang

considérablement (F) ; ceux-ci se déposent activent le facteur plasmatique X lequel entraîne


dans les capillaires sanguins (au niveau du avec d'autres facteurs (cf. p. 76 suiv.) la
glomérule par exemple), où ils provoquent les transformation de la prothrombine (facteur II)
symptômes de la maladie. en thrombine, qui à son tour transforme le
fibrinogène (facteur I) en fibrine (B).
Hémostase La présence de phospholipides est nécessaire
L'hémostase résulte de l'interaction entre des au fonctionnement du système endogène aussi
facteurs plasmatiques et tissulaires et les bien qu'à l'entrée en action du facteur X activé
plaquettes (thrombocytes, TC). Elle permet (Xa) (cf. ci-dessus) :soit ils sont libérés par les
l'obturation d'une déchirure vasculaire en plaquettes, c'est ce qu'on appelle le facteur
quelques minutes. plaquettaire ou facteur thrombocytaire 3 (FT3;
B), soit ils proviennent des tissus lésés, ce sont
Si la tunique interne d'un vaisseau sanguin
les facteurs tissulaires.
{endothélium} est lésée (lors d'une blessure par
exemple), le sang vient en contact à l'endroit de La fibrine se compose de filaments qu
la brèche avec les fibres collagènes sous- s'entrelacent pour former une sorte de réseau
endothéliales. Il en résulte, grâce à l'aide du qui constitue avec les plaquettes et les globules
facteur von Willebrand (FW), une agglutination rouges le thrombus rouge définitif (ou
des TC (thrombocytes) au niveau du site. Ce thrombus complexe) (Ben bas).
phénomène est connu sous le terme L'obturation se poursuit par les événements
d'adhésion (Al ) et il active les TC, qui vont suivants : 1 ) la rétraction du caillot, qui fait
alors changer de forme (métamorphoses intervenir les protéines des thrombocytes, 2)
visqueuses des plaquettes qui prennent, par l'organisation, pendant laquelle les fibroblastes
mécanisme pseudopode. l'aspect de sphères) prolifèrent pour former du tissu conjonctif, 3) la
et expulsent par exocytose des substances formation d'une cicatrice, la face interne du
contenues dans les vésicules {granules} : il y a vaisseau se recouvrant à nouveau
sécrétion. Parmi ces substances, l'ADP par d'endothélium (B, en bas).
exemple stimule l'agrégation; le FW et les
liaisons fibrinaires provoquent l'adhésion (cf. p. La présence d'ions Ca2+ (« facteur IV») est
14), la sérotonine (A2, B), le mitogène et le nécessaire dans de nombreuses phases de la
PDGF (= platelet - derived growth factor) entre coagulation (cf. ci-dessus; p. 77). L'addition de
autres ont un effet vascoconstricteur. De plus, citrate ou d'oxalate à du sang frais, en
l'activation des TC libère le thromboxane A2 complexant les ions Ca2+ rend le prélèvement
(vasoconstricteur) et le PAF (platelet-activating incoagulable. Ce procédé est nécessaire à de
factor). Le PAF, tout en augmentant l'activation nombreux examens et tests sanguins de
des TC, active également les phagocytes (cf. p. laboratoire.
66 et suiv.). Le résultat final consiste en une La vitamine K est nécessaire à la synthèse des
accumulation massive de TC : c'est facteurs de la coagulation : prothrombine (II), VII, IX
l'agrégation. et X (cf. p. 76 et suiv.). Après la synthèse de leurs
chaînes protéiques, ces derniers sont carboxylés à
Ce bouchon thrombocytaire (thrombus blanc) quelques groupements N terminaux glutamiques. La
permet, grâce au concours d'une vitamine K est le cofacteur de cette réaction
vasoconstriction locale et au déroulement de enzymatique, à partir de laquelle se forment les
l'endothélium, une obturation provisoire de la groupements γ-carboxyglutamiques (modification
fuite. posttranslationnelle). Grâce aux groupements
carboxyglutamiques, les facteurs de la coagulation
Simultanément à cette hémostase, la coagu- 2+
cités ci-dessus peuvent se lier au Ca , lequel se fixe à
lation proprement dite (A3) est mise en route son tour aux phospholipides. Ainsi, les principales
grâce à deux autres mécanismes : réactions de la coagulation peuvent s'effectuer à la
surface des lipoprotéines (cf. p. 220 et suiv.). La
a) un système exogène déclenché par les vitamine K est normalement synthétisée par les
facteurs tissulaires libérés par les tissus lésés bactéries intestinales, mais si la flore intestinale a été
(cf. p. 76) ; détruite, par ex. par l'administration orale
d'antibiotiques, une carence en vitamine K apparaît. Il
b) un système endogène amorcé par le en est de même lors de dysfonctionnements de la
contact des facteurs de coagulation XII avec les digestion ou de l'absorption des graisses du fait de la
fibres de collagène (cf. p. 76 et suiv.). liposolubilité de cette vitamine.

Isolément ou conjointement, ces deux systèmes


76 Sang

Coagulation sanguine et fibrinolyse

Dans le cas de lésions minimes de l'endothélium des substances appelées antiplasmines. En


vasculaire en dehors de l'action des plaquettes thérapeutique, on utilise à cet effet des acides E
décrites p. 74, l'activation de la coagulation est due aminocaproïques, l'aprotinine ou des sub-
essentiellement au système endogène. Le facteur stances analogues (A). Les produits de dégra-
plasmatique XII est activé (Xlla; A), dès qu'il arrive au dation de la fibrine, libérés au cours de la
contact de surfaces autres que celle de l'épithélium
vasculaire (comme le collagène). C'est ce facteur Xlla
fibrinolyse, inhibent en retour la formation de
qui amorce la mise en route du système endogène, fibrine (A), empêchant ainsi la poursuite du
lequel ne comporte, en dehors du facteur plaquettaire processus de coagulation.
2+
(FT3) que des facteurs plasmatiques et du Ca (A). L'antithrombine 3 est la protéine anti-
Lors d'une lésion tissulaire un peu plus thrombose plasmatique la plus importante, Elle
importante, des facteurs tissulaires (appelés forme un complexe avec la thrombine, le facteur
thrombokinases tissulaires) peuvent intervenir. Xa. etc., et peut donc inhiber ces derniers. Ce
Ils constituent, avec le facteur plasmatique VII complexe est renforcé par de l'héparine
et les ions Ca2+, le système exogène. endogène (par exemple provenant des
mastocytes, cf. p. 72) ou introduite par la
Ces deux systèmes (exogène et endogène) thérapeutique. Une carence en anti-thrombine 3
activent alternativement ou conjointement le provoque des thromboses.
facteur X (cf. p. 75). Celui-ci, dans sa forme
En cas de danger de thrombose, c'est-à-dire lorsque
activée (Xa), en liaison avec les phospholipides
des vaisseaux d'importance vitale risquent d'être
d'origine plaquettaire (FT3) ou tissulaire, le obstrués par des caillots, on entreprend un traitement
facteur plasmatique V et le Ca2+, transforme la anticoagulant L'héparine agit notamment en inhibant
prothrombine en thrombine (A, au milieu). La indirectement la thrombine et le facteur Xa, alors que
thrombine transforme non seulement le fibrino- le dicoumarol et ses dérivés ont pour effet d'inhiber
gène en fibrine, mais active aussi le facteur XIII dans le foie la γ-carboxylation. due à la vitamine K (cf.
(facteur de stabilisation de la fibrine ; A, au p. 74), de la prothrombine et des facteurs VII, IX et X.
L'aspirine, l'anturan, etc., inhibent l'agrégation
milieu) : elle agit également sur les plaquettes
plaquettaire (cf. p. 74).
au cours de l'hémostase (B et cf. p. 75).
La tendance aux hémorragies ou réduction
Les filaments individuels de fibrine (mono- pathologique du pouvoir de coagulation peut résulter :
mères) s'organisent en un réseau de fibrine a) d'un déficit congénital en certains 1 facteurs de la
finalement stabilisé en fibrine, par le facteur coagulation (par exemple un 1 manque du facteur VIII
Xllla (A). entraîne ce qu'on appelle l'hémophilie A) : b) d'un
déficit acquis en ces facteurs (maladie du foie, carence
Au-delà de la réaction locale de coagulation, en ' vitamine K) : c) d'une utilisation accrue de ces
une coagulation générale dans tout le réseau facteurs (hémopathie de consommation) d) d'un
vasculaire (thrombose) doit être évitée. En manque de plaquettes (thrombopénie) ;e) de certaines
dehors de l'antithrombine 3 (cf. ci-dessous), la maladies vasculaires ; f) d'un excès de fibrinolyse, etc.
plasmine joue dans ce cas un rôle important en
permettant la redistribution physiologique de la Facteurs de la coagulation Demi vie in vivo (h)
fibrine (fibrinolyse ; A) et d'autres facteurs de
la coagulation. Les fragments de fibrine I Fibrinogène 96
II Prothrombine 72
provenant de la fibrinolyse inhibent la formation
III Thromboplastine tissulaire,
de nouvelle fibrine, évitant ainsi une coagulation
thrombokinase
illimitée. 2+
IV Ca , ionisé
La plasmine est formée à partir du plasmino- V Proaccélérine 20
gène qui peut être activé par divers facteurs VII Proconvertine 5
humoraux et tissulaires, parmi lesquels sans VIII Facteur antihémophilique (A) 12
doute le facteur Xlla. IX PIC, facteur Christmas 24
X Facteur Stuart-Power 30
En thérapeutique, la streptokinase est utilisée XI plasma thromboplastin
comme activateur pour tenter de redissoudre antécédent ou PTA 48
des caillots fraîchement formés. Physiologique- XII Facteur Hageman 50
ment, une fibrinolyse excessive est entravée par XIII Facteur stabilisant de la
fibrine 250
78 Respiration

Les poumons aux alvéoles tandis que l'O2 diffuse des alvéoles
La fonction principale des poumons est la dans le sang des capillaires pulmonaires (cf. p.
respiration. Cependant, les poumons rem- 92 et suiv.). Ainsi, le sang peu riche en oxygène
plissent aussi des fonctions métaboliques. Ils (« veineux ») de l'artère pulmonaire est
« artérialisé » et gagnera à nouveau la
transforment par exemple l'angiotensine 1 en
angiotensine II (cf. p. 152) et éliminent certaines périphérie par le cœur gauche.
substances (comme la sérotonine) du Au repos, le cœur pompe environ 5 l de sang
compartiment sanguin. La circulation par minute (débit cardiaque Qc) successive-
pulmonaire joue en outre un rôle de tampon ment à travers les poumons et à travers la
pour le volume sanguin (cf. p. 160 et 184) et circulation générale. Environ 0,3 l d'O2 est
intercepte les petits caillots dans le circuit transporté par minute avec ce courant sanguin
veineux avant que ceux-ci ne provoquent des depuis les poumons vers la périphérie (VO2 et
dégâts dans les voies artérielles (cœur, environ 0.25 l de CO2 est transporté par minute
cerveau). de la périphérie vers les poumons (VCO2).
Au repos, un débit ventilatoire total (VT) de
Fonctions de la respiration l'ordre de 7,5 1/min est nécessaire pour
apporter ce volume d'O2 de l'environnement aux
La respiration au sens strict du terme, c'est-à-
alvéoles et pour éliminer le CO2. Cet apport est
dire la respiration « extérieure », consiste en un
réalisé grâce à l'inspiration et l'expiration d'un
échange gazeux entre l'organisme et le milieu
volume courant (VT) de 0,5 l et ceci 15 fois par
ambiant (« respiration intérieure » = oxydation
minute (fréquence respiratoire f). La
des aliments, cf. p. 198). Contrairement aux
ventilation alvéolaire (VA, de l'ordre de 5,25
organismes unicellulaires chez lesquels la
l/min, est plus faible que VT ; le reste constitue la
distance entre les cellules et le milieu
ventilation de l'espace mort (cf. p. 86),
environnant est suffisamment courte pour que
l'O2 et le CO2 puissent diffuser facilement (cf. p. Dans un mélange gazeux, les pressions par-
8), l'organisme humain multicellulaire a besoin tielles des divers gaz s'additionnent pour
d'un système de transport spécial par donner la pression totale du mélange gazeux
convection pour assurer les échanges gazeux : (loi de Dalton). La part relative de chacun des
c'est l'appareil respiratoire et le système circula- gaz par rapport au volume total du mélange
toire (cf. p. 154 et suiv.). gazeux («concentration fractionnaire», F; p.
Grâce aux mouvements respiratoires, l'oxygène 329) détermine la pression partielle. Une
parvient avec l'air inhalé dans les alvéoles concentration fractionnaire de 0,1 (= 10%)
pulmonaires (ventilation) d'où il diffuse dans le correspond, pour une pression totale (P) de 100
sang. L'O2 est transporté dans le sang jusqu'aux kPa, à une pression partielle de 10 kPa (100 •
tissus ; il diffuse alors dans les mitochondries, à 0,1).
l'intérieur des cellules. Le CO2 qui est produit à Composition de l'air sec
ce niveau parcourt le chemin inverse. Les gaz
respiratoires sont ainsi transportés par Gaz F ( l/l ) Pau niveau de la mer
convection sur de longues distances (kPa) (mmHg)
(ventilation, circulation) et par diffusion à O2 0,209 21,17 158,8
travers des membranes limitantes peu épaisses CC2 0,0003 0,03 0,23
(gaz/fluide dans les alvéoles, sang/tissus en N2 + gaz inertes 0,791 80,1 601
périphérie).
Air sec 1,0 101,3 760
Environ 300 millions de vésicules aux parois
peu épaisses, les alvéoles (diamètre de l'ordre Lors du passage à travers les voies aériennes
de 0.3 mm), se trouvent aux extrémités des (bouche, nez, pharynx, système bronchique), l'air
ramifications terminales de l'arbre bronchique. inspiré est entièrement saturé d'eau, si bien que la PH2O
Elles sont entourées par un réseau de atteint sa valeur maximale de 6.27 kPa (47 mmHg) à
37 °C (cf. aussi bilan hydrique, p. 138). De ce fait, la
capillaires pulmonaires très dense. La surface
PO2, accuse une baisse et passe de 21,33 kPa environ
globale de ces alvéoles est d'environ 100 m2. (159 mmHg) à 19,87 kPa (149 mmHg) et PN2 décroît
Ainsi, en raison de cette importante surface proportionnellement. Les différentes pressions
alvéolaire, les échanges gazeux se font par partielles dans l'alvéole, l'artère, la veine et l'air expiré
diffusion, autrement dit le CO2 parvient du sang sont indiquées sur la planche A.
80 Respiration Mécanique ventilatoire

Le moteur des échanges gazeux entre les Pour que les mouvements du diaphragme et de
alvéoles et l'air ambiant, donc le moteur de la la cage thoracique puissent être utilisés pour la
ventilation, est constitué par les différences de ventilation, il faut que les poumons puissent
pression qui existent entre ces deux milieux. suivre ces mouvements, mais sans être fixés
Lors de \'inspiration, la pression dans les entièrement à la cage thoracique et au
alvéoles (pression intrapulmonaire : Ppulm ; B) diaphragme. Ceci est réalisé grâce à l'existence
doit être inférieure à la pression d'un film très mince de liquide se trouvant entre
(atmosphérique) de l'air ambiant ; les deux feuillets de la plèvre qui recouvrent les
lors de l’expiration, c'est l'inverse qui doit se poumons (plèvre pulmonaire) d'une part, et les
produire. Si l'on suppose que la pression organes avoisinants (plèvre pariétale) d'autre
atmosphérique est égale à zéro. il s'ensuit que part. Dans sa position naturelle, le poumon a
pendant l'inspiration, la pression pulmonaire est tendance à s'affaisser sur lui-même du fait de
négative et que, pendant l'expiration, elle est sa propre élasticité. Mais comme le liquide
positive (B). Pour atteindre ces pressions, le contenu dans la cavité pleurale est
volume pulmonaire doit augmenter lors de incompressible, le poumon reste solidaire de la
l'inspiration et diminuer lors de l'expiration. Ceci face interne de la cage thoracique, ce qui
est assuré, d'une part, directement grâce aux conduit à une attraction, donc une pression
mouvements du diaphragme, et, d'autre part, négative par rapport à la pression environnante
indirectement grâce aux autres muscles (pression intrapleurale, également appelée
respiratoires qui agissent sur la cage thoracique pression intrathoracique [Ppl] ; B). Durant
(thorax) (A). l'inspiration, lorsque la cage thoracique
Les mécanismes intervenant au cours de augmente de volume l'attraction augmente;
l'inspiration sont : a) la contraction par contre au moment de l'expiration elle
(aplatissement) du diaphragme : b) le soulè- devient plus faible (B). Ce n'est qu'en cas
vement (augmentation) de la cage thoracique d'expiration forcée faisant intervenir les muscles
par contraction des muscles scalènes et des expiratoires (cf. ci-dessus) que Ppl, peut devenir
muscles intercostaux externes et c) le positive.
soulèvement de la cage thoracique par d'autres
muscles accessoires. Les mécanismes Epuration de l'air inspiréé
intervenant au cours de l'expiration sont : a) Un grand nombre de particules étrangères ou
les mouvements des muscles de la paroi impuretés présentes dans l'air inspiré sont '
abdominale qui poussent le diaphragme vers le captées par le mucus tapissant les fosses
haut ; b) l'abaissement (diminution) de la cage nasales et la cavité pharyngienne aussi bien
thoracique, mouvement passif dû à la pesanteur que la trachée et l'arbre bronchique.
et à l'élasticité (cf. p. 88) et c) la contraction des Dans les ramifications bronchiques (plus de 20
muscles intercostaux internes. ramifications successives) la surface de section totale
des « ramifications filles » est supérieure à celle de la
Les muscles intercostaux externes, tout comme bronche correspondante. L'écoulement de l'air, produit
les muscles intercostaux internes, s'insèrent sur par les variations de Ppulm diminue donc déjà au niveau
deux côtes successives. Leur action des ramifications terminales des bronches, si bien que
antagoniste s'explique essentiellement par la les impuretés de l'air sont arrêtées à ce niveau (l'O2 et
différence de longueur du levier sur la côte le CO2 parcourent les quelques mm restant, de
supérieure ou inférieure (A) : la distance entre le ou vers l'alvéole, par diffusion).
point d'insertion des muscles intercostaux Dans l'arbre bronchique, les impuretés sont retenues
externes sur la côte supérieure (B) et l'axe de par les mucosités et phagocytées sur place, ou bien
rotation de cette côte (A) est inférieure à la ramenées vers la trachée grâce aux cils de l'épithélium
distance entre le point d'insertion de ces trachéo-bronchique. Les cils battent environ 12 à 20
muscles sur la côte inférieure (C') et son axe de fois/s et entraînent le déplacement du film muqueux à
une vitesse de l'ordre de 1 cm/min. Le mucus est
rotation (A'). Cette dernière longueur de levier produit à raison de 10 à 100 ml/jour; sa production
C'-A' est donc supérieure à la longueur de levier dépend de l'irritation locale, par ex. la fumée du tabac,
A-B, de sorte que la contraction de ces muscles et de la stimulation vagale. Le mucus est
entraîne un soulèvement des côtes. Les habituellement avalé et les sécrétions réabsorbées au
muscles intercostaux internes ont une action niveau du tractus intestinal.
antagoniste, ce qui conduit à un abaissement
de la cage thoracique lors de leur contraction.
82 Respiration Respiration artificielle

malade est placé dans un caisson («poumon d'acier »),


La respiration artificielle est indispensable sa tête restant hors du caisson. La pompe crée une
lorsque la respiration spontanée est insuffisante pression négative dans l'enceinte : cette pression est
ou totalement défaillante. L'insuffisance d'apport inférieure à la pression extérieure et donc aussi à la
en oxygène aux tissus conduit en quelques pression intrapulmonaire. Cette dépression provoque
fractions de minute à une perte de une augmentation du volume thoracique donc une
connaissance et, en quelques minutes, à des inspiration. Puis survient une pression positive qui
provoque une expiration. Cette méthode de ventilation
dégâts irréversibles au niveau du cerveau
est surtout utilisée en cas de paralysie respiratoire
(anoxie, cf. p. 102). chronique (par exemple, pour la paralysie infantile).
Le bouche-à-bouche est une manœuvre Ces modes de ventilation assistée gênent toutefois le
adoptée en urgence en cas d'arrêt brutal de la retour veineux du sang vers le cœur (ci p. 184). On
respiration. Le malade est allongé sur le dos. Le pallie cet inconvénient en adoptant la ventilation par
sauveteur pose sa bouche ouverte sur celle du pressions alternées, dans laquelle la ventilation par
pression positive (A, en haut) est complétée par une
malade, une joue obturant les narines, puis il lui
aspiration artificielle de l'air au cour de la phase
insuffle de l'air (A, à droite). Ceci a pour effet d'expiration.
d'élever la pression intrapulmonaire du malade
(cf. p. 80) par rapport à la pression
atmosphérique qui pèse sur le thorax, si bien Pneumothorax
que les poumons et le thorax augmentent de On parle de pneumothorax lorsque de l'air (par
volume (inspiration). Lorsque la bouche du exemple à la suite d'une blessure à la cage thoracique)
malade est à nouveau libérée, l'air insufflé pénètre dans la cavité pleurale (cf. p. 80 et suiv.). Dans
ressort (expiration). Ceci est dû à l'élasticité de le pneumothorax ouvert, le poumon atteint s'affaisse
sur lui-même du fait de sa propre élasticité et ne peut
la cage thoracique. L'expiration peut être
plus assurer la respiration (B). Même le
accélérée par une pression exercée sur le fonctionnement de l'autre poumon est gêné, car une
thorax. Le sauveteur remplit à nouveau ses partie de l'air inspiré circule entre le poumon sain et le
poumons d'air et renouvelle la manœuvre poumon collabé et ne peut donc plus participer aux
environ 15 fois par minute. La teneur en 0^ de échanges gazeux. Contrairement à ce qui se produit
l'air expiré par le sauveteur (Paoy cf. p. 92) suffit dans le pneumothorax ouvert, dans le pneumothorax
pour apporter au malade une quantité à soupape (B), l'air ayant | pénétré dans la cavité
pleurale à chaque S mouvement respiratoire ne peut
d'oxygène satisfaisante. La respiration artificielle
plus s'échapper j (par exemple, un lambeau cutané sur
peut être considérée comme réussie lorsque la la plaie i se comporte comme une soupape). La
coloration bleutée (cyanotique) de la peau du pression dans l'espace pleural du côté atteint devient
malade disparaît pour faire place à une couleur positive ; l'hypoxie qui en découle provoque une
rosé. augmentation du volume courant avec, pour
conséquence, une élévation de la pression dans
Dans son principe, le respirateur à pression l'espace pleural atteint de l'ordre de 30 mmHg. Cette
positive fonctionne de la même façon. Il peut surpression pleurale conduit à un refoulement du cœur
être utilisé, au cours d'une anesthésie, lorsque et à une compression du poumon sain : le remplissage
des médicaments (substances analogues au cardiaque diminue (cf. p. 162) et les veines
périphériques se distendent. Une cyanose apparaît et
curare) ont paralysé les muscles respiratoires
l'état du patient peut s'aggraver très sérieusement.
du malade lors d'une intervention. L'insufflation Cependant, si la plaie est fermée, la Ppl se stabilise, le
d'air (inspiration) est commandée par une poumon sain reprend ses fonctions normales et
pompe (A, à gauche). Dans ces respirateurs, l'anoxie n'apparaît pas. Après 1 ou 2 semaines, la
les tuyaux expiratoire et inspiratoire doivent être poche d'air est complètement résorbée. Le traitement
bien séparés (valve contrôle. A, en haut) sinon approprié consiste en une lente évacuation de cette
l'espace mort (cf. p. 86) serait trop important. surpression et en un arrêt de l'action de la «soupape».
Cette ventilation peut être effectuée à volume Le pneumothorax fermé (le plus commun des
constant (« volume donné ») ou à pression pneumothorax) peut se développer spontanément,
constante (« pression donnée »). Ces deux particulièrement dans l'emphysème quand il y a
rupture du poumon à travers l'espace pleural, créant
méthodes présentent des avantages et des ainsi une liaison directe entre le système bronchique et
inconvénients. Dans chaque cas, les constantes l'espace pleural. La respiration forcée (mécanique) à
physiologiques doivent être constamment pression positive ou une remontée trop rapide à la
contrôlées (concentration gazeuse expiratoire, surface suite à une plongée (cf. p. 106) peuvent
gaz du sang, etc.). également entraîner un pneumothorax fermé.

Le respirateur à pression négative (A, en


bas) fonctionne suivant un principe différent. Le
84 Respiration

Mesure des volumes pulmonaires mesurer la compliance (cf. p. 88) et la


(spiromètre) consommation d'oxygène, lors des tests
dynamiques de la respiration (cf. p. 90). etc.
Après une expiration normale, le thorax se
trouve dans une position d'équilibre, dite aussi Il faut souligner que les volumes et capacités
position de relaxation. Au cours d'une indiqués plus haut varient considérablement
inspiration normale (au repos). 0,5 1 d'air d'un sujet à l'autre en fonction de l'âge, de la
environ (volume courant) pénètre dans les taille, de la constitution, du sexe et de la
poumons. A ce volume courant peuvent condition physique. Ainsi, la capacité vitale peut
s'ajouter 2,5 1 d'air environ lors d'une inspiration aussi bien atteindre 2,5 ou 7 l sans que cela soit
forcée (volume de réserve inspiratoire). pathologique.
Inversement, à partir de la position d'équilibre. Pour pouvoir utiliser une partie au moins de ces
1,5 l d'air au maximum peut encore être expiré facteurs, on fait appel à des formula empiriques
(volume de réserve expiratoire). Ces deux de normalisation. Les valeurs normales de
volumes de réserve sont sollicités lorsque, lors capacité vitale (CV) des Européens sont par
d'un exercice physique par exemple (cf. p. 48 et exemple :
suiv.), le volume courant de repos ne suffit plus chez l'homme :
pour assurer les échanges gazeux nécessaires. CV = 5,2h - 0.022a - 3.6 (±0.58)
Le volume résiduel est le volume de gaz qui chez la femme :
reste dans les poumons à la fin d'une expiration CV = 5,2h - 0.018a - 4.36 (±0,42),
forcée. Les sommes de ces différents volumes
pulmonaires correspondent aux capacités. La h désignant la taille en m, a l'âge en années et
capacité vitale est définie comme étant le la valeur entre parenthèses représentant l'écart
volume d'air mobilisé lors d'une expiration type. Même ainsi, on peut encore enregistrer
forcée qui suit une inspiration forcée, donc des écarts relativement importants par rapport à
comme étant la somme des volumes suivants : la norme. Les mesures des volumes
volume courant + volume de réserve inspiratoire pulmonaires sont d'autant plus probantes que le
+ volume de réserve expiratoire (environ 4.5 à nombre de mesures effectuées sur la même
5,7 l pour un jeune homme mesurant 1,80 m). personne est plus élevé avec, par conséquent,
La capacité pulmonaire totale (≈ 6 I) comprend un enregistrement des variations (par exemple
en plus le volume résiduel, alors que la capacité lors de la surveillance de l'évolution d'une
résiduelle fonctionnelle est la somme du volume maladie pulmonaire).
de réserve expiratoire et du volume résiduel (A
Conversion des volumes gazeux. Le volume
et cf. p. 86).
V [I] d'une quantité de gaz n [mol] dépend de la
A l'exception du volume résiduel et des température absolue T [K] et de la pression
capacités qui le contiennent, toutes les totale P [kPa], c'est-à-dire de la pression
grandeurs indiquées ci-dessus peuvent être barométrique PB diminuée de la pression de
mesurées à l'aide d'un spiromètre (A). vapeur d'eau PH,O :
Cet appareil est constitué d'une enceinte étan- V = n • R • T/P,
che remplie d'eau, dans laquelle est renversée ou R = la constante des gaz parfaits =
une cloche. La poche d'air ainsi délimitée est 8.31 J • K-1 • mol-1.
munie d'un conduit par lequel sort l'air et qui est On fait une distinction entre les conditions
relié aux voies respiratoires du sujet. L'équilibre suivantes :
de la cloche est assuré par un contre-poids. La STPD : Standard Température Pressure Dry
position de la cloche, qui est étalonnée en ATPS : AmbientTemp.Press.H2O-Saturated
unités de volume (litres), renseigne sur le BTPS : Body Temp. Press. Sat.
contenu gazeux du spiromètre. Lorsque le sujet
respire dans le spiromètre (expiration), la cloche ce qui donne :
se soulève et, lorsqu'il est en inspiration, elle VSTPD = n • R • 273/101
descend (A).
VATPS = n • R • Ta,b/(Pe - Phw)
Si l'appareil est doté d'un cylindre enregistreur VBTPS = n • R • 310/(PB - 6.25)
avec stylet inscripteur, il s'agit d'un spirographe. VSTPD/VBTPS par exemple est alors égal à
On peut ainsi mesurer le débit ventilatoire VT,
donc le volume inspiré ou expiré par minute (cf. 273 . PB - 6,25
p. 90). On utilise également le spirographe pour 310 101
86 Respiration

rapport VD/VT est un index de « défaillance »


Espace mort et volume ventilatoire (au repos il est de l'ordre de 0,2 à
résiduel 0.3; cf. p. 92).
Les échanges gazeux dans l'appareil respira-
Le volume résiduel ou la capacité résiduelle
toire se font uniquement au niveau des
fonctionnelle par exemple (cf. p. 84) ne peuvent
alvéoles. Ainsi, le volume courant (VT)
être mesurés à l'aide du spiromètre et doivent
comprend deux parties, l'une (VA) venant de
être déterminés indirectement.
l'espace alvéolaire, l'autre (VD) de l'espace
mort. On peut par exemple utiliser, comme traceur
L'espace mort représente le volume total de gazeux, de l'azote (N2). La concentration frac-
toutes les voies anatomiques conduisant l'air tionnaire de l'azote dans les poumons (FLN2 ) est
inspiré jusqu'aux alvéoles ; il ne participe pas constante (≈ 0,80 = 80% du volume alvéolaire).
aux échanges gazeux. La cavité buccale, les On fait inhaler à un sujet un volume déterminé
fosses nasales, le pharynx, la trachée et les (VB) d'un gaz qui ne contient pas d'azote et qui
bronches forment l'espace mort anatomique provient d'un récipient ; on fait ensuite expirer le
(EMA), dont le volume en ml est équivalent à sujet : l'azote se répartit dé façon homogène
deux fois le poids de l'individu (environ 150 ml). dans les poumons et dans le récipient (B).
L'EMA fonctionne comme un conduit d'air dans Comme l'ensemble du volume de N2 n'a pas
lequel l'air est simultanément débarrassé varié, on peut considérer que le volume de N2
(purifié) des particules de poussières, humidifié au début de l'épreuve (N uniquement dans les
et réchauffé avant d'atteindre les alvéoles. Il poumons) est égal au volume de N2 à la fin de
contribue également à la parole, un peu comme l'épreuve (N2 dans les poumons et dans le
une caisse de résonance qui détermine les récipient). VL peut ensuite être calculé (B). Les
caractéristiques de la voix (cf. p. 324). L'EMA grandeurs VB et FLN2 sont déjà connues et il
est normalement grossièrement égal à l'espace reste donc à déterminer la concentration
mort fonctionnel; cependant quand les fractionnaire de N2 à la fin de l'épreuve (FXN2).
échanges gazeux sont diminués dans une Pour cela, on analyse le contenu du récipient
partie des alvéoles, l'espace mort fonctionnel une fois l'épreuve terminée. VL est égal au
excède l'EMA (cf. p. 92). Le VD peut être calculé volume résiduel (≈ 1,5 I), lorsqu'on débute à
à partir du contenu en CO2 du gaz alvéolaire et partir de la position d'expiration extrême, ou à la
du volume courant (VT) au moyen de l'équation capacité résiduelle fonctionnelle (≈ 3 I) lorsque
de Bohr (A). le thorax se trouvait initialement en position de
relaxation.
Le volume courant VT se compose du volume
provenant de l'espace mort (VD) et du volume Pour mesurer le volume résiduel ou la capacité
alvéolaire (VA) (A). Dans chacun de ces trois résiduelle fonctionnelle, on peut aussi utiliser un
volumes règne une certaine « concentration » mélange hélium-O2 provenant du spiromètre. Au
fractionnaire de CO2 (A), à savoir FECO2 dans VT, moment de l'inspiration ou de l'expiration,
FACO2,dans VA et la concentration fractionnaire l'hélium se répartit dans les poumons. La
de CO2 dans l'air ambiant (FiCo2 qui reste dilution de l'hélium dans le spiromètre permet,
identique dans VD. Le produit des volumes de la même façon que dans la méthode avec
totaux et de la concentration fractionnaire de l'azote (cf. ci-dessus), de déterminer le volume
CO2 correspondante donne la quantité de CO2. résiduel ou la capacité résiduelle fonctionnelle.
La quantité de CO2 dans le volume expiré est Ces techniques ne permettent d'enregistrer que les
en outre égale à la somme des quantités de espaces pulmonaires qui sont ventilés, alors que la
pléthysmographie permet le calcul du volume résiduel
CO2 dans les deux espaces VA et VD (A, II). d'espaces pulmonaires remplis d'air et n'ayant pas de
Cependant le facteur FiCO2, est faible et peut communication avec l'extérieur. La valeur du rapport
être négligé. du volume résiduel à la capacité pulmonaire totale
revêt une importance clinique (cf. p. 84). Ce rapport est
Pour calculer VD, trois grandeurs doivent être
normalement de 0,25 au maximum. Dans l'em-
mesurées : (1)VT déterminé à l'aide d'un physème, qui est une dilatation pathologique des
spiromètre (cf. p. 84). (2) FACO2, déterminé à alvéoles, ce rapport est supérieur à 0,55 et peut donc
partir de la fraction terminale du gaz expiré qui être considéré comme un reflet approximatif du degré
correspond au gaz alvéolaire, et (3) FDECO2. de gravité de cette affection.
Quand VT = 0,5 I, FACO2, = 0,06 l/l (6 vol %) et
FECO2 = 0,045 l/l (4,5 vol %), VD est de 0.15 I. Le
88 Respiration
La compliance est augmentée dans l'emphysème et
Relation pression/volume des poumons et diminuée lors de fibrose et congestion pulmonaires.
du thorax. Travail ventilatoire
Par analogie avec la courbe de distension de repos, on
La courbe pression-volume (PV) est obtenue en peut également tracer le diagramme pression/volume
mesurant la pression dans les voies aériennes lors d'une contraction maximale des muscles
(pression intrapulmonaire. Ppulm ; respiratoires (A, courbes rouge et verte), expiration et
cf. p. 81 ) pour différents niveaux de gonflement inspiration étant maximales. Les muscles
des poumons (Vpulm) durant un cycle expiratoires ne peuvent provoquer qu'une pression
relativement faible à partir d'une position d'expiration
respiratoire. La relation entre ces grandeurs est
forcée (Vpulm <0) (A, g), alors que le maximum de
représentée graphiquement en couplant chaque
pression atteint plus de 15 kPa (≈ 150cm H2O) lorsque
valeur de Vpulm à la valeur de Ppulm
Vpulm est positif et élevé (A, e). Delà même façon,
correspondante (A).
l'attraction la plus élevée lors de l'inspiration peut être
Pour déterminer les caractéristiques de la rela- obtenue à partir de la position d'expiration maximale
tion pression-volume, Vpulm à la position de (A,d,f).
repos expiratoire (position de relaxation) est Si l'on mesure la courbe de distension pendant la
considéré égal à zéro. Ppulm = 0 par rapport à la respiration (diagramme dynamique pression/volume),
pression atmosphérique (A, a). A partir de cette on obtient des valeurs différentes au cours de
l'inspiration et de l'expiration : cela donne sur le
position de départ, de petits volumes d'air
diagramme un ovoïde (C). Le « gradient de pression »
connus sont inspirés (+Vpulm) ou expirés (-Vpulm) . porté en abscisse correspond par exemple à la
A la fin de chaque palier, le robinet du différence de pression entre la bouche et l'atmosphère
spiromètre placé à la bouche du sujet est fermé lors de la ventilation artificielle à pression positive (cf.
et on mesure Ppulm, correspondant au volume P. 83, A).
des voies respiratoires. (Les muscles Les surfaces comprises à l'intérieur de l'ovoïde (C,
respiratoires doivent être relaxés). Il faut noter ARins, ARexp) correspondent au travail respiratoire
que durant les mesures, Vpulm est développé durant l'inspiration ou l'expiration contre les
respectivement comprimé ou distendu par résistances à l'écoulement de l'air et contre les forces
rapport au volume original mesuré à l'aide du de frottement du poumon et du thorax. Ce travail est
3
spiromètre (A, flèches obliques). égal au produit pression-volume (Pa X m = J, cf. p.
328). La surface hachurée (C) représente ! le travail
Dans ces conditions statiques de relaxation, on contre les forces élastiques (Aelast) de l'ensemble
obtient la courbe de distension de repos de poumons + thorax. Le travail inspiratoire total
l'ensemble « poumon + thorax » (A, courbe correspond à ARinsp + ARexp (aire rosé + surface
bleue c-a-b). L'inspiration crée une augmenta- hachurée). Le travail expiratoire total est égal à ARexp
tion de pression (Vpulm et Ppulm > 0; A,b), – ARinsp, (petite surface hachurée en vert). Comme au
l'expiration produit une chute de pression (Vpulm repos l'énergie élastique accumulée durant l'inspiration
et Ppulm < 0; A,c). Ces pressions s'élèvent à est plus grande que le travail expiratoire contre les
partir de la position de relaxation passive (A, forces de frottement (ARinsp > ARexp l'expiration ne
flèches bleues) des poumons et de la cage demande aucune énergie supplémentaire. Lors de la
respiration forcée la surface verte devient supérieure à
thoracique puis retournent à leur position de
la surface hachurée (ARexp > ARinsp). Ainsi, l'activité
départ (A, a). Ces forces de distension sont
musculaire devient nécessaire et est utilisée (1 ) pour
d'autant plus élevées que Vpulm, s'écarte de 0. le déplacement accéléré de l'air et (2) pour diminuer
La pente de la courbe de distension de repos décrit la Vpulm en dessous du niveau respiratoire de repos.
compliance (statique) (distensibilité du volume) de Durant des exercices pénibles, le travail respiratoire
l'ensemble « poumons + thorax ». La compliance peut atteindre 20 fois sa valeur de repos.
s'exprime par ΔVpulm / ΔPpulm en chaque point de la Le travail respiratoire effectué contre les forces de
courbe (B). La compliance la plus élevée se situe entre frottement de l'air à l'écoulement et du poumon (mais
la position de relaxation et Vpulm =+11, donc dans la pas du thorax) et contre les forces élastiques du
zone de respiration normale. A ce niveau, il faut que la poumon, peut être mesuré durant la respiration
contre-pression par unité de volume soit la plus faible spontanée. Au lieu de mesurer le « gradient de
(valeur normale = 1 ml/Pa ou 0.1 l/cm H2O). pression efficace » (C), Ppl est mesuré à l'aide d'un
capteur de pression placé dans l'œsophage. Dans ce
La compliance qui vient d'être décrite s'applique à
cas, sur le diagramme C, « 0 kPa » doit être remplacé
l'ensemble poumons + thorax. On peut aussi distinguer
séparément d'une part, une compliance pour le thorax par Ppl au niveau de repos respiratoire (- 0,3 kPa ; cf.
p. 81, B) et la pression inspiratoire la plus élevée doit
seul ΔVpulm/ΔPpl et d'autre part une compliance pour
être remplacée par la Ppl la plus négative (cf. p. 81, B).
les poumons seuls ΔVpulm /Δ(Ppulm - Ppl) (Ppl = pression
intrapleurale, cf. p. 81, B).
90 Respiration

Tension superficielle des alvéole (Δp élevé) continuerait de diminuer pour se


vider dans le plus gros (Δp petit) (A4). Dans les
alvéoles poumons sains, ces deux phénomènes sont évités
grâce à une substance tenso-active constituée d'un
La compliance passive des poumons et du film phospholipidique (surfactant) recouvrant la
thorax (en tant qu'unité, cf. p. 88) dépend surface de l'alvéole. Le surfactant abaisse γ à un
grandement de la tension superficielle. Ces niveau relativement bas, mais moins bas pour les gros
forces apparaissent au niveau de l'interface alvéoles que pour les petits. Ainsi, les phénomènes a)
gaz/liquide, c'est-à-dire à la surface des et b) sont pratiquement supprimés.
échanges gazeux des alvéoles (≈100 m2). Le surfactant est un complexe de phospholipides et de
On peut démontrer l'action de la tension protéines, dans lequel le composant majeur est la
dipalmitoyl lécithine. Le surfactant, produit dans l'un
superficielle en mesurant la pression des deux groupes cellulaires recouvrant les alvéoles,
intrapulmonaire par remplissage d'un poumon les cellules de type II, est sécrété par exocytose. Une
collabé. Quand on utilise de l'air, le poumon déficience de surfactant diminue la compliance ; les
oppose, surtout au début, une forte résistance alvéoles se collabent (atélectasie) contribuant ainsi
au remplissage, un peu comme lorsqu'on gonfle dans certaines conditions à la création d'un œdème
un ballon neuf. Chez un nouveau-né, lors des pulmonaire, au développement d'anomalies pul-
premiers soupirs de la vie, cette résistance est monaires notamment après occlusion bronchique ou
après respiration de mélanges gazeux à PO2, élevées
vaincue seulement grâce à une pression intra- (intoxication à l'oxygène, cf. p. 96).
pleurale (cf. p. 81, B) d'au moins -6 kPa (= -60
cm H2O), alors qu'ultérieurement une pression Chez un certain nombre de nouveaux-nés, le
surfactant a une action insuffisante (maladie des
d'environ -0,6 kPa est suffisante pour gonfler les
membranes hyalines, syndrome de détresse
poumons. Au contraire, si le poumon est rempli respiratoire), beaucoup d'alvéoles sont collabés et la
d'une solution saline, la résistance est quatre pression d'ouverture ne peut être atteinte.
fois plus faible car la solution saline réduit la
tension superficielle à une valeur proche de
Débit respiratoire et tests
zéro.
dynamiques
L'augmentation de pression Δp due à la tension
superficielle γ entre un liquide et une bulle de Le débit respiratoire VT est égal au produit;
1
gaz de rayon r, entourée de ce liquide, est volume courant VT (l) X fréquence respiratoire f (min- ).
Lors de la respiration au repos, il est de l'ordre de 0,5 •
décrite par la loi de Laplace ; Δp = 2 γ/r 1
15 = 7,5 l • min- . Ce débit peut atteindre des valeurs
(dimension de γ : N • m -1) ; γ étant normalement 1
de 120-170 l • min- si VT et f augmentent :
constant pour un liquide donné (pour le plasma, on parle de respiration volontaire maximale. La
γ = 10-3 N • m-1). Δp est d'autant plus grand que mesure de celle-ci revêt une certaine importance
r est petit. clinique, par exemple pour la surveillance de l'évolution
des maladies des muscles respiratoires (comme la
Lorsqu'une bulle de savon aplatie apparaît à myasthénie grave; B).
l'extrémité d'un cylindre, r est relativement Un autre test consiste à déterminer le volume expiré
grand (A1) et Δp petit (il faut prendre en compte maximal dans la première seconde (volume expiratoire
ici 2 interfaces air-liquide, si bien que, dans ce maximum seconde, test de Tiffeneau) qui représente
cas, Δp = 4γ/r). Lorsqu'on essaie d'augmenter le généralement une fraction, de la capacité vitale (cf. p.
volume de la bulle, il faut tout d'abord que r 84) (rapport de Tiffeneau : normalement > 0,7, C). (La
diminue (A2) pour que Δp augmente : il faut capacité vitale forcée est le volume gazeux qui, après
une inspiration maximale, peut être expiré des
pour cela une « pression d'ouverture »
poumons au cours d'une expiration rapide et aussi
relativement élevée. Si le volume de la bulle forcée que possible. Cette valeur est souvent plus
continue d'augmenter, r grandit à nouveau (A3) faible que CV ; cf. p. 84). Tout comme pour la capacité
et le rapport pression nécessaire/augmentation vitale (cf. p. 84), le rapport de Tiffeneau est déterminé
du volume redevient beaucoup plus faible. La selon des formules empiriques qui tiennent compte de
bulle est prête à éclater. Dans son principe, l'âge et du sexe. Le débit expiratoire maximal
l'alvéole se comporte d'une façon analogue. possible est de l'ordre de 10 l/s. Cela permet de
différencier cliniquement les troubles respiratoires res-
Mais ici, l'élasticité du tissu pulmonaire s'oppose
trictifs (diminution du volume pulmonaire lors d'un
à l'éclatement. œdème pulmonaire ou d'une pneumonie ou obstacle à
Le modèle des bulles de savon permet aussi de la distension pulmonaire, à la suite d'une déviation de
constater que a) les alvéoles sont collabés au-dessous la colonne vertébrale) des troubles respiratoires
d'une certaine pression (A2) et b) dans le cas de deux obstructifs (rétrécissement des voies aériennes, dû à
alvéoles situés l'un à côté de l'autre, le plus petit l'asthme, à une bronchite, à un emphysème, ou à une
paralysie des cordes vocales) (C).
92 Respiration

Échanges gazeux dans les poumons quotient respiratoire : selon l'alimentation, il


Les poumons doivent être ventilés (ventilation} varie entre 0,75 et 1,0 (cf. p. 198).
pour permettre les échanges gazeux entre les Étant donné que les pressions partielles
alvéoles et le sang. A chaque cycle respiratoire, alvéolaires moyennes sont de 13,33 kPa (100
le volume courant (VT) est inspiré et expiré. mmHg) pour O2 et de 5.33 kPa (40 mmHg) pour
Mais de ce volume VT seule la fraction alvéolaire CO2 et que les pressions partielles dans le sang
(VA) est en contact avec les alvéoles, tandis que veineux sont de 5,33 l kPa (40 mmHg) environ
le reste (VD) représente l'espace mort. On a pour O2 et 6,13 kPa (46 mmHg) pour CO2, il
donc VT = VA + VD (cf. p. 86). existe pour 0; un gradient de pression partielle
Le volume ventilé par unité de temps VT de 8 kPa environ (60 mmHg) en sens inverse.
(I • min-1) est égal au produit : VT • fréquence La diffusion des gaz entre l'espace alvéolaire et
respiratoire f. Par analogie, on peut aussi l'intérieur des érythrocytes est due à ces
calculer la ventilation alvéolaire : VA = VA • f ou différences de pression (cf. aussi p. 94 et suiv.)
la ventilation de l'espace mort : (A).
VD = VD • f. Le trajet de diffusion entre l'alvéole et les
Lorsque la fréquence respiratoire f augmente érythrocytes est de 1 à 2 µm, ce qui est
aux dépens de VT, VT restant constant (« respi- suffisamment court pour qu'un équilibre de la
ration superficielle »), la grandeur VA nécessaire pression partielle puisse s'établir pendant le
aux échanges gazeux diminue ; ceci est dû à laps de temps où l'érythrocyte et l'alvéole sont
l'augmentation de VD (= VD . f), car VD est une en contact (au repos ≈ 0,75 s; A). La PO2 et la
grandeur anatomique donnée, et à l'augmen- PCO2 ont donc pratiquement la même valeur
tation de f. dans le sang capillaire ainsi artérialisé que dans
l'alvéole [pour la diffusion du CO2, la faible
Exemple : différence de pression (6 mmHg environ) est
Normal : VT = 0,5 I, f = 15 min-1 ; VD = 0,15 l suffisante, car le CO2 diffuse beaucoup plus vite
donc VT = 7.5 l • min -1 ; VD = 2.25 l • min-1 ; que l'O2. Lors d'un travail physique (Qc élevé),
1
VA = 5.25 l • min- . le temps de contact baisse jusqu'au tiers de la
Respiration superficielle : VT = 0,375 I; valeur de repos. S'il existe par exemple un
f = 20 min-1 ; VD = 0,15 l (constant) donc VT = obstacle à la diffusion (cf. ci-dessous), l'adapta-
7.5 l • min-1,( resté constant) ; VD = 3 l • min-1 tion de la pression partielle alvéolaire sera donc
(augmenté) ; VA = 4.5 l • min-1 (diminué !). plus difficile lors d'un effort qu'au repos.
La respiration superficielle conduit donc à une Troubles relatifs aux échanges gazeux : ils sont
réduction des échanges gazeux du fait de la dus au ralentissement de la circulation des
diminution de VA. Le même phénomène se capillaires sanguins alvéolaires (par exemple
produit lorsque l'espace mort est augmenté lors d'un infarctus pulmonaire; B2), à la
artificiellement (cf. p. 106). présence d'un obstacle à la diffusion (un
épaississement de la membrane lors d'un oe-
Combien d'O2 est utilisé et combien de CO2 est dème pulmonaire par exemple, B3), à la non
formé ? ventilation des alvéoles (par exemple lors de
L'air inspiré contient une proportion d'O2 égale l'inhalation d'un corps étranger, B4). Dans les
à 0,21 (FlO2 et une proportion de CO2 de 0,0003 cas B3 et B4, le sang est insuffisamment
(FlCO2) ; dans l'air expiré, la proportion d'O2 est artérialisé : on parle alors d'admission veineuse
de 0,17 environ (FEO2) et celle de CO2 est de (alvéolaire) dans le sang artériel. Une admission
0.035 (FECO2). Le volume d'O2 inspiré en fonction veineuse (extra-alvéolaire) (B) est observée
du temps est donné par la formule VT • FIO2 et le lorsque du sang veineux d'une partie des veines
volume d'O2 expiré en fonction du temps est bronchiques et des veines de Thebesius du
donné par la formule VT • FEO2. La différence VT cœur, provenant de court-circuits (shunts) arté-
(FIO2 – FEO2) correspond a la consommation rioveineux, parvient dans les poumons. Ces
d'oxygène VO2 qui est, au repos, d'environ mélanges provoquent une baisse de la PO2, de
0.3 l • min-1. De façon analogue le volume de 13,33 kPa (100 mmHg) (après passage alvéo-
CO2 libéré VCO2 est égal à VT (FECO2 – FICO2 ), soit laire) à 12,66 kPa environ (95 mmHg) dans
environ 0,25 l • min-1, au repos. VO2 et VCO2 sont l'aorte (et une augmentation correspondante de
multipliés par dix environ lors d'un travail la PCO2) (A et cf. p. 78).
pénible. Le rapport VCO2/VO2 est appelé
94 Respiration

Circulation pulmonaire. Rapport ventilation- une PO2 de 100 mmHg (13.33 kPa) et une P CO2, de 40
perfusion mmHg (5.33 kPa). Dans le sang de l'artère pulmonaire
pauvre en O2, la PO2 s'élève à 40 mmHg (5.33 kPa) et
Le ventricule droit envoie en moyenne exacte-
la PCO2 à 46 mmHg (6.13 kPa). Ces deux dernières
ment autant de sang vers les poumons que le valeurs sont ajustées aux pressions alvéolaires par les
ventricule gauche en envoie dans la circulation échanges gazeux alvéolaires (cf. p. 92). Ces valeurs
générale. A l'exception de la faible quantité de moyennes pour l'ensemble des poumons sont valables
sang qui parvient aux poumons par les artères pour une ventilation alvéolaire moyenne VA de 5,25 l •
-1 1
bronchiques, la circulation pulmonaire moyenne min environ et pour une perfusion Q de 5 1 • min-
ou perfusion moyenne Ô est égale au débit environ. Le rapport ventilation-perfusion VA/Q
s'élève donc dans ce cas à 5,25/5≈1 (C2). Si, dans un
cardiaque (Qc = 5 l • min-1). Cette valeur peut
cas extrême, il ne se produit absolument aucune
être calculée grâce au principe de Fick à partir ventilation «cour-circuit» fonctionnel (shunt), le rapport
de la différence artérioveineuse en oxygène et VA/Q est alors égal à zéro (Cl). Mais, à l'inverse, en cas
de la consommation d'oxygène (cf. p. 154). de perfusion insuffisante, les conditions régnant dans
les alvéoles concernés sont celles de la pression
La pression sanguine au début de l'artère pul-
atmosphérique (espace, mort physiologique, cf. p. 86).
monaire s'élève à 25 mmHg environ (3,33 kPa) Le rapport VA/Q tend alors vers l'infini (C3). Cela
au cours de la systole, à environ 8 mmHg (1,07 signifie que, dans un cas extrême, le rapport VA/Q peut
kPa) durant la diastole et en moyenne (P) à varier, dans différentes régions du poumon, entre 0 et
environ 15 mmHg (2 pKa). Jusqu'au début des ∞ ou la PO2, entre les valeurs du sang du ventricule
capillaires sanguins, P tombe droit et celles de l'air ambiant (D). Ainsi, VA/O diminue
approximativement à 12 mmHg (1,6 kPa) (Pa) et fortement au repos de la pointe vers la base lorsque le
atteint finalement environ 8 mmHg seulement poumon est en position verticale (3,3-0,63. D, B, ligne
verte). Lors d'un effort physique, ces variations sont
(1,07 kPa) (Pv à la fin du lit capillaire. Ces moins marquées.
valeurs sont valables pour toutes les régions
pulmonaires se situant à hauteur de la valve Les valeurs du rapport VA/Q très variables suivant les
régions réduisent l'efficacité des poumons en ce qui
pulmonaire. Dans les vaisseaux se trouvant au-
concerne les échanges gazeux, car la P O2, alvéolaire
dessous du niveau de la valve pulmonaire (vers
relativement élevée dans la pointe des poumons (D, à
la base du poumon), P ou Pa s'élèvent lorsque droite) n'intervient pratiquement pas pour équilibrer la
le thorax est en position verticale, car ici la PO2 alvéolaire relativement faible dans la base des
pression hydrostatique de la colonne sanguine poumons en raison de la forme de la courbe de
s'ajoute (jusqu'à 12 mmHg environ), alors que P dissociation de l’O2du sang (cf. p. 101). En cas de
diminue dans les régions situées au-dessus de shunt total (VA/Q = 0), même une oxygénothérapie ne
la valve pulmonaire (vers la pointe du poumon) sert à rien pour les régions pulmonaires concernées,
(A). Ici, la pression au niveau de l'extrémité car à ce niveau l'O2 apporté n'entre pas en contact
artérielle des capillaires (Pa) peut même tomber avec le lit capillaire (situation C1). Pour éviter que le
au-dessous de 0 (pression barométrique), si rapport VA/Q n'atteigne des valeurs extrêmes, il existe
toutefois un mécanisme qui régule la perfusion
bien que la pression atmosphérique régnant
alvéolaire ; ce mécanisme est appelé
dans les alvéoles ( PA) comprime les capillaires vasoconstriction hypoxique. Des récepteurs situés
( PA > Pa > Pv ; A). Dans cette zone 1 (A), le dans les alvéoles déclenchent, suivant un mécanisme
poumon n'est guère perfusé que pendant la encore inconnu (hormones tissulaires?), une
systole. Dans les régions moyennes du poumon constriction des vaisseaux sanguins afférents lorsque
(zone 2, A), il peut se produire, au moins la Pô, alvéolaire est très basse. Ainsi, les régions
partiellement, un rétrécissement de la lumière pulmonaires mal ou pas du tout ventilées sont
shuntées, de sorte que les régions pulmonaires plus
au niveau de l'extrémité des capillaires veineux
«productives» disposent d'une quantité de sang
(Pa > PA > Pv), alors que la base du poumon relativement plus importante pour le transport des gaz.
(zone 3, A) est constamment perfusée (Pa > Pv
> PA). Par conséquent, la perfusion du poumon Dans de nombreuses, maladies pulmonaires, la
(Ô) augmente, par unité de volume pulmonaire, valeur du rapport VA/Q peut s'écarter considéra-
depuis la pointe jusqu'à la base (B. ligne rouge). blement de la normale. Ainsi, dans le poumon
Pour d'autres raisons, la ventilation de l'espace de choc, le shunt peut atteindre jusqu'à 50% de
alvéolaire (VA) augmente également dans ce Ô. Un œdème pulmonaire associé (cf. p. 102),
sens ; cette augmentation est toutefois moins un autre obstacle à la diffusion alvéolaire ou
prononcée (B, ligne orange), si bien que VA/Q une déficience du surfactant (cf. p. 90)
augmente de la base vers la pointe (B, ligne provoquent alors très rapidement une insuffi-
verte). sance respiratoire grave.
Dans les alvéoles pulmonaires, il règne en moyenne
96 Respiration

Transport du CO2 dans le sang


de l'AC ne joue quantitativement aucun rôle. Il en est
Le gaz carbonique et l'eau constituent les principaux de même de la liaison carbaminée du CO2 aux
produits terminaux du métabolisme énergétique (cf. p. protéines plasmatiques).
109). Le CO2 produit dans les cellules de l'organisme
est physiquement dissous et diffuse dans les Lors de la combinaison du CO 2, les ions H+ sont
capillaires sanguins. Dans le sang, le CO2 reste pour libérés dans l'érythrocyte :
une faible part dissous et, pour une part plus Formation de bicarbonate :
importante, il est sous forme combinée (A, flèches CO2 + H2O ó HCO3- + H+.
bleues et cf. différence artérioveineuse en CO2 dans le
Liaison carbaminée :
tableau ci-dessous). Ainsi chargé en CO2, le sang
véhiculé dans les vaisseaux parvient jusqu'aux Hb - NH2 + CO2 ó Hb-NH-COO- + H+
capillaires pulmonaires par l'intermédiaire du cœur Les ions H+ ainsi libérés sont tamponnés (A, pouvoir
droit. Là, le CO2 est à nouveau dissocié (A. flèches tampon). L'hémoglobine constitue le principal tampon
rouges) et il diffuse dans les alvéoles avant d'être dans l'érythrocyte, l'hémoglobine réduite (B, Hb)
rejeté dans l'air libre (A, et cf. p. 78 et tableau ci- pouvant capter davantage d'ions H+ que l'hémoglobine
dessous). oxygénée (B, oxy-Hb). Ceci permet d'expliquer le
phénomène suivant : la libération d'O2, autrement dit la
Le CO2 diffuse hors des cellules (A, tissu) si bien que transformation de l'oxy-Hb en Hb, dans les capillaires
la PCO2 du sang artériel est de 5.33 kPa environ ou 40 des tissus périphériques augmente la capacité de
mmHg et celle du sang veineux est de 6,27 kPa liaison du CO2 (effet Haldane). car une augmentation
environ ou 47 mmHg. De ce fait, le CO2 dissous dans +
du pouvoir tampon des ions H par l'Hb augmente les
le plasma augmente aussi. La majeure partie du CO2 possibilités de combinaisons du CO2, aussi bien sous
parvient aux érythrocytes où il augmente ainsi la la forme de HCO3- que sous la forme de composé
concentration de CO2 dissous et où il est en outre carbaminé.
combiné. Il se forme du HCOg ainsi qu'un composé
carbaminé avec l'hémoglobine Hb. Les trois quarts Dans les capillaires pulmonaires, toutes ces réactions
environ du HCO3- quittent à nouveau les érythrocytes : se produisent à l'inverse (A et B, flèches rouges) : le
ils sont échangés contre des ions Cl- [échange HCO3- diffuse à nouveau dans les érythrocytes, capte
anionique (courbe d'Hamburger-Shift), A]. les ions H+ et est transformé en CO2. L'oxygénation de
l'Hb en oxy-Hb renforce ce processus par
Lors de la formation de HCOg à partir du COz dans les +
augmentation de la libération des ions H (effet
érythrocytes, l'anhydrase carbonique (AC ; A) joue un
rôle déterminant (cf. p. 145) : en effet, cette enzyme Haldane. B). Le CO2 issu du composé carbaminé est
permet une accélération de la réaction qui est également à nouveau dissous. Il diffuse enfin dans les
relativement lente normalement, si bien que le court alvéoles, car, à ce niveau, la Pco 2 est plus basse que
laps de temps ( < 1 s), durant lequel les érythrocytes et dans le sang veineux.
les capillaires sont en contact, est suffisant pour que le
CO2 se transforme en HCO3-. (Le HCOg formé
directement dans le plasma sans aucune intervention
98 Respiration

Liaison et répartition du CO2 dans le sang façon suivante (B) : 0,60-0,63 sous forme
d'HCO3- dans le plasma, 0,26-0,29 sous forme
La teneur en CO2, du sang s'exprime en mmol/1
d'HCO3- dans l'érythrocyte, 0,05 sous forme de
et dépend plus ou moins de la pression partielle
carbamino-hémoglobine, 0,032 sous forme dis-
du CO2 (PCO2, en kPa ou en mmHg), qu'il soit
soute dans le plasma et 0,023 sous forme
sous forme combinée ou qu'il soit dissous. Elle
dissoute dans l'érythrocyte. Parmi ces valeurs,
est de 24 à 25 mmol/1 dans le sang veineux
ce sont certes les composés carbaminés dans
mêlé, de 22 à 23 mmol/1 dans le sang artériel.
le sang veineux qui augmentent le plus, mais le
La représentation graphique de cette relation
CO2 est transporté malgré tout essentiellement
donne la courbe de dissociation du CO2 dans
sous forme d'HCO3 (78% de la quantité
le sang (A).
transportée, cf. tableau p. 96, dernière ligne)
La concentration en CO2 dissous dans le sang des tissus vers les poumons.
dépend de façon linéaire de la PCO2, régnant Le rapport concentration de HCO3/concentra-
dans le sang et est égale au produit α • PCO2. α tion de CO2 dissous est différent dans le plasma
étant le coefficient de solubilité du CO2. Dans le et dans l'érythrocyte (≈ 20: 1 et 12:1). Ceci se
plasma à 37°C : α = 0,22 (mmol • I-1 • kPa -1). traduit par une différence de pH entre le plasma
La courbe de dissociation du CO2 dissous (7,4) et l'érythrocyte (≈ 7,2) (cf. p. 110 et suiv.).
obtenue est donc une droite (A, ligne verte). Par
contre, le CO2 sous forme combinée n'est pas Le CO2 dans le liquide céphalorachidien
en relation linéaire avec la PCO2, car le pouvoir
tampon est réduit et seul un nombre limité de Contrairement au HCO3 et à H +, le CO2 diffuse
liaisons carbaminées avec l'hémoglobine est assez aisément à travers la barrière hémato-
possible : on obtient pour ce «CO2» une courbe méningée (cf. p. 272), si bien que la PCO2, du
de dissociation incurvée. La courbe de liquide céphalorachidien s'adapte rapidement
dissociation pour l'ensemble du «CO2» (A, aux variations brutales de la PCO2, sanguine.
lignes rouge et violette) se calcule à partir de la Mais les variations (respiratoires) du pH dans
somme du CO2 dissous et du CO2 lié. l'organisme, qui sont dues au CO2, ne peuvent
L'allure de la courbe de dissociation du CO2 plus dès lors être tamponnées que par les
dans le sang dépend de la saturation en tampons non bicarbonates (TNB) (cf. p. 116).
oxygène de l'hémoglobine : pour une Pco, Leur concentration dans le liquide
donnée, le sang entièrement saturé en O2; peut céphalorachidien étant faible, les variations
fixer moins de CO2 que le sang désoxygéné (A, brutales de la PCO2 entraînent à ce niveau des
courbes rouge et violette). Cela s'explique variations relativement importantes du pH.
également d'un point de vue physiologique : Celles-ci sont captées par les chémorécepteurs
lorsque le sang veineux dans les poumons se centraux et la réponse se traduit par une
charge d'O2, la fixation du CO2 diminue adaptation de l'activité respiratoire (cf. p. 104).
simultanément (effet Haldane, cf. p. 96). Le Contrairement au liquide céphalorachidien, le
sang veineux n'est cependant jamais sang est riche en TNB (cf. p. 118), de sorte que,
complètement désoxygéné et est toujours par exemple, une chute du pH dans le sang due
saturé d'une certaine fraction d'oxygène (en au CO2 (acidose respiratoire) est tamponnée de
moyenne ≈ 0,70) suivant que l'organe concerné façon efficace. De ce fait, la concentration finale
a plus ou moins épuisé ses réserves. La courbe du HCO3 dans le sang (cf. p. 118) atteint des
correspondant à cette valeur (A, ligne en valeurs plus élevées que dans le liquide
pointillés) se situe entre les deux courbes céphalorachidien, si bien que le HCO3 diffuse
correspondant à une saturation en O2, de 0,00 (relativement lentement) dans le liquide
ou de 1,00. La PCO2, régnant dans le sang céphalorachidien;
artériel est de 5,33 kPa environ (40 mmHg) pour ceci entraîne à ce niveau une remontée du pH
une saturation en O2 de 0,97 (A, point a). Dans et donc (par le biais des chémorécepteurs) un
le sang veineux, la PCO2, est de 6,27 kPa affaiblissement de la « stimulation respiratoire »,
environ (47 mmHg) avec une saturation en O2 un phénomène qui est renforcé par une
de 0,70 environ (A, point v). La courbe reliant compensation rénale (augmentation du pH, cf.
les points a et v est appelée « courbe de p. 118). Ainsi, il se produit finalement une sorte
dissociation physiologique du CO2 ». «d'accoutumance » aux variations chroniques
de la PCO2, normale.
La totalité du CO2 (= 1,00) se répartit
quantitativement dans le sang artériel de la
100 Respiration

Liaison et transport de l’O2 dans le sang entraîner un déplacement des courbes vers la droite
ou vers la gauche, donc rendre la partie initiale de la
L'hémoglobine (Hb) est une protéine de 64800 courbe plus plate ou plus prononcée, sans que la
Dalton, comprenant quatre sous-unités. capacité de fixation de l’O2 soit modifiée. Le
chacune contenant une moitié d'hème. L'hème « déplacement vers la gauche » est provoqué par
est un complexe de porphyrine et de fer (II). une baisse de la PCO2, et donc une augmentation du
Chacun des quatre fragments de Fe (II) se pH, ainsi que par une diminution de la température et
combine de façon réversible à une molécule du 2,3-diphosphoglycérate (2,3-DPG) qui se trouve
d'oxygène. Ce mécanisme est une oxygénation dans les érythrocytes. Le « déplacement vers te
et non une oxydation. La courbe de droite » est dû, quant à lui, à une chute du pH et à une
augmentation des autres facteurs indiqués ci-dessus
dissociation de l'oxygène (A. courbe rouge) a
(B).
une forme sigmoïde due aux variations d'affinité
des groupements hèmes pour l'Os. Quand l'O2 Un « déplacement vers la droite » signifie que, pour
se lie au premier groupement hème, l'affinité du une même PO2, le volume d'O2 fixé à l'Hb est moins
second est augmentée ; la liaison de l'O2 au important (A, flèches en pointillés) ou que, à l'inverse,
la PO2, doit être plus élevée pour obtenir une
second groupement augmente l'affinité du
concentration d'O2 déterminée • (B, flèches en
troisième, etc.
pointillés). Un « déplacement vers la gauche » a les
Quand elle est totalement saturée d'oxygène, 1 effets inverses. Les déplacements vers la droite ou
mol Hb fixe 4 mol O2 (4 X 22.4 I) ou 1 g Hb peut vers la gauche peuvent être exprimés simplement par
transporter 1.38 ml d'O2. la pression de demi-saturation en O2 (P50), pression
pour laquelle l'hémoglobine est saturée à 50%.
A partir d'une pression partielle d'O2 donnée (≈ Normalement, c'est-à-dire à pH 7,4 et à 37 °C, la P50
20 kPa), l'Hb est entièrement saturée et la est de 3,46 kPa soit 26 mmHg (cf. par exemple courbe
teneur en O2 combiné dans le sang ne peut plus bleue dans C).
augmenter, même si la pression d'O2 s'élève. La Le pH relativement bas ou la P CO2, relativement élevée
concentration maximale possible en O2 combiné dans les tissus périphériques provoquent, à ce niveau,
est appelée capacité de fixation de l'oxygène une augmentation de la dissociation de
dans le sang. Elle peut être calculée à partir de l'oxyhémoglobine par « déplacement vers la droite ».
la teneur en Hb dans le sang : 1 g Hb fixe au Inversement, le pH augmente dans les capillaires
maximum 0.062 mmol d'O2 (1.38 ml). Pour une pulmonaires et la quantité d'O2 fixé peut être plus
teneur en Hb de 150 g/l, on a une capacité de importante (effet Bohr). Etant donné que le pH des
fixation de l'O2 de 9,3 mmol/l ou 0.2071 l d'O2/l sangs veineux et artériel ne cesse de varier (entre 7.2
de sang. La fraction de la totalité de l'Hb et 7,4 environ), de même que la PO2, il est possible de
effectivement oxygénée est dite saturée en O2. tracer, comme pour le CO2 (cf. p. 98), une « courbe de
Cette saturation en O2 peut aussi être calculée dissociation physiologique de l'O2 du sang » (B).
à partir du rapport : concentration d'O2 La myoglobine (qui sert de réservoir transitoire à l'O2
réelle/capacité de fixation de l'O2. Du fait des dans les muscles) et l’hémoglobine fœtale présentent,
shunts AV alvéolaires et extraalvéolaires (cf. p. pour une faible PO2, une courbe de dissociation dont la
92) la PO2, du sang artériel est plus faible que pente est plus prononcée que celle de l'Hb normale.
la PO2 alvéolaire et atteint 12.7 kPa (95 mmHg) L'oxyde de carbone (CO) présente une courbe de
chez l'adulte jeune, ce qui amène à une dissociation dont la pente est extrêmement abrupte, ce
qui signifie que même un très faible pourcentage de
saturation en O2 du sang artériel d'environ 0,97
CO dans l'air ambiant entraîne un déplacement de l'O2
tandis que la saturation du sang veineux mêlé initialement fixé à l'Hb (intoxication par le CO) (C).
est de l'ordre de 0.73 (PO2, = 5.33 kPa, = 40
Lorsque le fer normalement bivalent dans l'Hb est
mmHg). La valeur artérielle diminue avec l'âge, oxydé en un fer trivalent, il se forme de la Met-Hb qui
tandis que la valeur veineuse varie d'un organe n'est plus en mesure de fixer l'O2 (C).
à l'autre, car l'extraction d'O2 dépend de la
nature et du travail de chaque organe. La concentration en oxygène dissous est très faible
et dépend linéairement de la PO2, (—> A, courbe
La courbe de dissociation de l'O2 du sang est incurvée orange). La concentration est donnée par le produit
en forme de S (voir ci-dessus) et atteint un plateau α X PO2, ou α représente le coefficient de solubilité de
lorsque les pressions partielles de l'O2 sont élevées (A, l'O2 Dans le plasma, à 37°C, ce coefficient pour
1 1
courbe rouge), car la capacité de fixation de l'O2 est l'oxygène est α = 0,01 mmol • I- kPa- . Dans le sang
atteinte. Si la teneur en Hb dans le sang augmente ou artériel (PO2 = 12,7 kPa) il y a environ 0.13 mmol/l d'O2
diminue (A, courbe jaune ou violette), la courbe se dissous. Cette valeur représente environ 1/70 de
déplace (et la capacité de fixation de l'O2 aussi) vers le l'oxygène combiné à l'hémoglobine.
haut ou le bas. Plusieurs facteurs peuvent aussi
102 Respiration

Déficit en oxygène (hypoxie, d'érythrocytes suffisant (anémie hypo-chrome) : ceci


peut être dû à un manque de fer (cf. p. 62) ;
anoxie) c) la formation d'Hb déficiente (comme lors d'une
L'anoxie ou absence complète d'oxygène ne se anémie à hématies falciformes) ;
d) une inefficacité de l'Hb : par exemple à la suite
rencontre pas cliniquement, mais le terme est
d'une intoxication par l'oxyde de carbone ou d'une
souvent employé. L'hypoxie correspond à une formation de Met-Hb (cf. p. 100).
situation dans laquelle les cellules reçoivent trop 3. Anoxie ischémique (A, 3) : Elle apparaît lors
peu d'O2, ce qui provoque, au niveau des d'un état de choc, d'une insuffisance cardiaque
mitochondries, une diminution de la pression ou d'une obstruction vasculaire, La PO2,
partielle en dessous d'une valeur critique de 0,1 pulmonaire comme la concentration en Hb sont
-1 mm Hg. L'hypoxie se développe car seul un normales, mais la délivrance d'O2 aux tissus se
espace cylindrique restreint autour du capillaire fait mal et les PO2, locales deviennent
peut être normalement approvisionné en O2 insuffisantes. La différence arté-rioveineuse
grâce au mécanisme de diffusion. Le rayon de pour l'O2 augmente par suite d'une élévation de
ce cylindre dépend de la PO2, du coefficient de l'extraction.
diffusion, de la consommation d'O2 par les
tissus et du débit sanguin capillaire. Pour un A la différence de l'hypoxie hypoxémique ou anémique,
dans l'hypoxie ischémique, le transport des produits du
fonctionnement optimal du muscle, ce rayon est métabolisme est également impliqué. Dans ce cas, la
de l'ordre de 20 µm (diamètre de la lumière glycolyse anaérobie (cf. p. 46) ne peut même pas être
capillaire : 6 µm) : une aide car l'acide lactique produit s'accumule dans la
au delà de 20 µm, les cellules des tissus zone ischémiée; le métabolisme cellulaire est alors
environnants reçoivent trop peu d'O2 (hypoxie ; rapidement bloqué par suite de l'acidose locale.
A, 4). Quatre types d'hypoxie peuvent être
4. Anoxie cytotoxique (A, 5) : Elle apparaît
distingués selon leur étiologie : lorsque l'utilisation de l'Os est bloquée malgré
1. Anoxie hypoxémique (A, 1) : Elle apparaît une quantité d'O2 suffisante dans la cellule
lorsque le sang est insuffisamment oxygéné : (mitochondries). L'acide cyanhydrique (HCN)
a) lorsque la PO2, de l'air ambiant est trop basse par exemple bloque l'oxydation des substances
c'est ce qui se produit en altitude (cf. p. 108) ; nutritives (substrats) de la cellule par inhibition
b) lors d'hypoventilation consécutive, par de la cytochrome-oxydase.
exemple, à une paralysie des muscles respira- La sensibilité à l'anoxie varie suivant les différents
toires (cf. p. 80 et suiv.) ou du « centre » organes et tissus. Le cerveau est particulièrement
respiratoire (cf. p. 104) ou à la suite d'une sensible au manque d'O2 (B). Cela est d'autant plus
pression ambiante trop élevée sur le thorax, par grave qu'une cellule nerveuse qui meurt n'est pas
exemple en cas de plongée avec tuba (cf. p. remplacée. Lors d'une anoxie, c'est la durée de survie
106); du cerveau qui est le facteur limitant dans le
rétablissement du sujet après la guérison de l'anoxie.
c) lors de troubles de la diffusion alvéolocapil- Après 15 secondes seulement d'anoxie, le sujet perd
laire, par exemple : œdème pulmonaire, pneu- connaissance. Après 2 minutes d'anoxie les cellules
monie ou fibrose ; sont endommagées de manière irréversible et après 4
d) lors de troubles de l'équilibre ventilation- à 5 minutes elles meurent. Des hypoxies de moindre
perfusion (cf. p. 94), comme par exemple dans importance, comme lors d'insuffisance cardiaque ou de
l'emphysème. troubles pulmonaires chroniques, peuvent se mani-
fester par des états cliniques tels que confusion,
2. Anoxie anémique (A, 2) : II s'agit d'une désorientation ou conduite bizarre.
anoxie due à une diminution de la capacité de On parle de cyanose lorsque la quantité d'Hb réduite
fixation de l'O2 dans le sang (cf. p. 100). La dépasse 50 g/l dans les capillaires. Elle se manifeste
pression partielle en O2 du sang artériel est par une coloration violacée du lit de l'ongle, des lèvres,
normale, mais la quantité d'hémoglobine des lobes d'oreille et des régions où la peau est mince,
capable de fixer l'O2 est diminuée. Au repos. ce qui lui fait prendre une coloration pourpre foncée.
l'hypoxie consécutive à l'anémie est rarement Comme le développement d'une cyanose dépend de la
sévère, mais à l'exercice elle peut être restrictive. concentration absolue d'Hb réduite, une hypoxie peut
être sévère sans cyanose (c'est le cas dans l'anémie),
Elle est provoquée par : de même une cyanose peut se rencontrer sans
a) un déficit en érythrocytes (ex. lors d'une hypoxie significative (comme dans la polyglobulie).
hémorragie), une diminution de la formation Dans ce dernier cas, la polyglobulie peut être une
d'érythrocytes ou une augmentation de leur réponse adaptative, par exemple pour prévenir une
dégradation ; anoxie hypoxémique (cf. p. 108).
b) un déficit en hémoglobine Hb malgré un nombre
104 Respiration

Régulation de la respiration récepteurs sont les tensorécepteurs


pulmonaires qui participent au réflexe de
La respiration est soumise à une régulation du
Hering-Breuer. Lors de l'augmentation de
système nerveux central (SNC). La respiration
l'inspiration, les tensorécepteurs sont stimulés
volontaire est sous l'influence du cortex tandis
et engendrent des impulsions transportées
que la respiration automatique est commandée jusqu'au SNC par des grosses fibres
par la région médullo-pontique (A). Les muscles
myélinisées du nerf vague (X). Ils augmentent la
respiratoires sont innervés par les nerfs des
durée de chaque cycle et diminuent la
racines cervicales (C IV-VIII) et dorsales (D 1- fréquence. Ils sont également impliqués dans
VII). La régulation de la respiration permet
des réflexes amenant bronchoconstriction,
d'ajuster la ventilation de manière à maintenir
tachycardie et vasoconstriction.
les PO2, PCO2, et le pH sanguin à des valeurs
appropriées, le pH et la PCO2, du sang étant Le contrôle de la respiration automatique par le
intimement dépendants l'un de l'autre (cf. p. 110 système nerveux central est sous l'influence des
et suiv.). Il y a différents types de récepteurs au centres respiratoires situés au niveau du pont et
niveau des voies afférentes du SNC, des de la moelle. Ces centres bulbaires modulent la
chémorécepteurs, des mécanorécepteurs et profondeur de l'inspiration et le point de rupture
d'autres récepteurs. de la fin de l'inspiration. Le centre médullaire est
important pour établir l'activité rythmique
Les chémorécepteurs périphériques se
respiratoire et joue également un rôle dans le
situent au niveau des corpuscules aortique et
réflexe de Hering-Breuer, lequel inhibe l'ins-
carotidien. Chez l'homme le premier organe
piration lorsque le poumon est distendu.
sensible à O2 est le corpuscule carotidien. Les
impulsions partant de ces récepteurs D'autres afférences arrivent aux centres médullaires
augmentent dès que la PO2, chute au dessous concernant notamment : les propriorécepteurs (cf. p.
278) qui coordonnent l'activité musculaire avec la
d'environ 13,3 kPa (= 100 mmHg). La fréquence respiration ; la température corporelle qui, par
des impulsions ne peut être accrue au dessous exemple, augmente la fréquence respiratoire pendant
de 4 kPa = 30 mmHg). L'augmentation de la la fièvre ; les barorécepteurs (cf. p. 179) qui envoient
réponse ventilatoire à une chute de PO2, est des afférences aux centres médullaires aussi bien
potentialisée par une élévation de PCO2, ou par qu'aux centres cardio-inhibiteurs médullaires ; en sens
une concentration accrue en H+. La réponse à inverse, l'activité respiratoire a une influence sur la
PCO2 est linéaire en dessous de 5,3 kPa ( = 40 pression sanguine et la fréquence cardiaque, mais les
effets sont faibles; les centres nerveux supérieurs
mmHg) et pour un pH de 7,7 à 7,2. (cortex, hypothalamus, système limbique) ont égale-
Une augmentation du CO2 et consécutivement ment une action sur la respiration durant les émotions
une chute du pH du liquide cépha-lorachidien (anxiété, peur, douleur), ou lors des réflexes tels que
(LCR) stimule les chémorécepteurs centraux l'éternuement. le bâillement, etc. Quand on retient
volontairement sa respiration, on peut inhiber la
du bulbe rachidien antérieur (médulla
respiration automatique jusqu'au point de rupture
oblongata. cf. p. 272). Ce stimulus renforce atteint quand l'augmentation de PCO2, et la chute de
l'activité respiratoire afin d'abaisser la PCO2, PO2, sont telles qu'elles outrepassent l'inhibition
sanguine (et par là-même celle du LCR). volontaire. L'apparition du point de rupture peut être
Lors de la rétention chronique de CO2, le retardée par une hyperventilation préalable (cf. p. 106).
centre médullaire devient insensible aux Les termes suivants décrivent l'activité respiratoire :
variations de PCO2, de telle manière que la PO2, l'hyperpnée et l'hypopnée caractérisent la profondeur
devient le « moteur de la respiration » (voir de la respiration ; la tachypnée, la bradypnée et
aussi p. 98). Dans ce cas, si la PO2, est l'apnée caractérisent la fréquence respiratoire sans
tenir compte de l'efficacité ou des besoins. La
augmentée par respiration d'oxygène pur
dyspnée est la conscience d'une respiration peu
(100%d'02), la commande respiratoire peut être profonde et l'orthopnée est une dyspnée sévère
abolie avec comme conséquence le coma et la nécessitant une position verticale du thorax pour
mort. Pour prévenir cette éventualité, les permettre la respiration. L'hypo- ou l'hyperventilation
malades ayant une élévation chronique de PCO2, décrivent les situations ou la ventilation alvéolaire est
doivent seulement recevoir un air enrichi en O2 trop faible ou trop élevée par rapport aux besoins
plutôt que 100% d'O2 (cf. p. 108). métaboliques, ceci aboutissant à une élévation ou une
diminution respective de la PCO2 alvéolaire.
Les mécanorécepteurs se rencontrent dans
les voies aériennes supérieures et les poumons.
Ils sont de différents types et ont des fonctions
variées. Dans les poumons, les principaux
106 Respiration Lorsque l'on plonge sans aucun appareil en retenant
sa respiration, la pression partielle du CO2, PCO2,
Respiration en plongée augmente (cf. p.78) dans le sang, car le CO2 produit
dans l'organisme n'est pas rejeté. A partir d'une
Même si l'apport d'air est assuré, la plongée est la certaine PCO2, la stimulation des chémorécepteurs (cf.
cause de problèmes respiratoires par suite de p. 104), donne la sensation de dyspnée correspondant
l'augmentation de pression barométrique (PB) de 98 au signal « remontée ! ». Pour retarder ce moment, on
kPa (= 1 at = 735 mmHg) tous les 10 m de profondeur peut, avant la plongée, diminuer la PCO2, normale dans
d'eau. Lors de la plongée juste sous la surface de le sang en procédant à une hyper-ventilation (plusieurs
l'eau, les voies respiratoires peuvent être reliées à respirations amples successives). L'évolution des
l'extérieur par un tuba qui permet de respirer l'air pressions partielles dans l'alvéole ainsi que
ambiant (B). Cependant, plusieurs facteurs limitent la l'importance et la direction des échanges gazeux
profondeur à laquelle la plongée avec tuba est possible alvéolaires pour ce type de plongée (10 m de
1) Le tuba augmente l'espace mort fonctionnel (B). profondeur pendant 40 s) sont indiquées en C :
Quand l'espace mort (cf. p. 86. 92) atteint le volume l'hyperventilation initiale abaisse la PCO2, (Cligne verte
courant, l'air renouvelé ne peut plus atteindre les en trait plein) et augmente quelque peu la PO2, (C,
alvéoles. La réduction du diamètre du tuba permet de ligne rouge) dans l'alvéole (et dans le sang). La
diminuer le volume de l'espace mort mais n'a pas plongée à 10 m de profondeur double la pression sur
d'intérêt : cela augmente la résistance des voies le thorax et donc sur les alvéoles, ce qui provoque une
aériennes. forte augmentation des pressions partielles (PCO2. PO2.
2) La pression exercée par l'eau sur le thorax PN2) des gaz. De ce fait, les alvéoles libèrent
augmente les forces nécessaires à l'inspiration. La davantage d'O2 dans le sang et le CO2 circule dès lors
pression inspiratoire maximum que peuvent produire dans le même sens (C, en bas). Lorsque la PCO2, dans
les muscles est approximativent de 11 kPa (112 cm le sang a suffisamment augmenté, le signal «remontée
H2O ; cf. p. 89), si bien qu'à 112 cm de profondeur !» se produit (cf. ci-dessus). Au cours de la remontée,
l'inspiration est impossible et le thorax est fixé en la Pô, dans le sang et l'alvéole diminue rapidement
expiration (B). 3) De plus, la pression externe élevée (consommation d'O2 et décompression) et l'échange
comprime le sang de la périphérie dans les poumons d'oxygène alvéolaire cesse. Au niveau de la surface de
(retour veineux, cf. p. 184), provoquant un œdème l'eau, la PO2, atteint ainsi une valeur encore tolérable.
pulmonaire. Par contre, si l'on procède à une hyperventilation
La plongée à de grandes profondeurs (jusqu'à 70 m excessive avant la plongée, le signal « remontée ! »
environ) nécessite l'utilisation d'appareils de plongée arrive trop tard et la PO2, tombe à zéro avant que la
réglant automatiquement la pression de l'air inspiré surface de l'eau soit atteinte (perte de connaissance,
mort par noyade, C, lignes en pointillés).
(contenu dans des bouteilles sous pression) à la
pression de l'eau. L'élévation de la PB liée à la
Barotraumatisme : Au cours de la plongée, certaines
profondeur augmente la quantité de N2 et d'autres gaz
dissous dans le plasma, par augmentation de leur cavités remplies de gaz (poumons, oreille moyenne,
pression partielle (A). Par rapport au niveau de la mer, etc.) sont réduites de volume sous l'effet de
à moins 60 m, il y a 7 fois plus d'azote sous forme l'augmentation de la pression (jusqu'à 1/2 à 10 m de
dissoute. Lors de la remontée par paliers vers la profondeur et 1/4 à 30 m), à moins que le volume d'air
surface, la pression diminue à nouveau et le N2 manquant ne soit remplacé. C'est ce qui se produit
supplémentaire ne reste pas en solution. Si la automatiquement dans les poumons lorsqu'on utilise
remontée est trop rapide, le N2 est brutalement libéré des appareils de plongée. Mais la communication entre
dans le sang à Y état gazeux sous forme de bulles l'oreille moyenne et le pharynx par l'intermédiaire de la
(comme lorsqu'on ouvre une bouteille de boisson trompe d'Eustache n'est ouverte qu'occasionnellement
gazeuse) lesquelles provoquent une obstruction des (lors de la déglutition) ou pas du tout (par exemple,
petits vaisseaux sanguins créant ainsi une embolie lorsqu'on est enrhumé). Si la compensation volumique
gazeuse (maladie des plongeurs ou des caissons, fait défaut à ce niveau lors de la plongée, l'augmen-
A). Le traitement des troubles de décompression tation de la pression de l'eau dans le conduit auditif
consiste en une recompression immédiate et ensuite externe provoque un bombement du tympan vers
une lente décompression. Bien que N 2 ne soit pas l'intérieur (douleur) et peut même occasionner sa
physiologiquement actif à la pression barométrique, rupture : l'eau pénètre et irrite l'organe de l'équilibration
des niveaux de PN2 élevés sont toxiques et dépriment (cf. p. 298) d'un côté, ce qui conduit à des nausées,
le système nerveux de la même manière que les gaz des vertiges et une perte du sens de l'orientation. Pour
utilisés en anesthésie. A une pression de 400-500 kPa prévenir cela, on doit de temps à autre comprimer l'air
(correspondant à 30-40 m de profondeur), N 2 peut être hors des poumons vers l'oreille moyenne (se boucher
cause d'euphorie, à de plus grandes profondeurs et le nez et comprimer).
pour une plus longue exposition il provoque une
Lors de la remontée, les cavités remplies de gaz
narcose (« ivresse des profondeurs »), qui ressemble à
une intoxication alcoolique. Ces effets peuvent être augmentent à nouveau de volume. Si la remontée se
prévenus en substituant l'hélium à N2 car l'hélium a un fait trop rapidement ( > 18 m/min), donc sans aucun
effet anesthésique moindre. La fraction normale d'O2 rejet d'air à étapes régulières, il se produit notamment
dans l'air (0,21 l/l ou 21 Vol %) devient mortelle à une des fissures dans les poumons (pneumothorax ; p. 82)
profondeur de 100 m car la PO2 inspiratoire atteint la avec des hémorragies et des embolies gazeuses
souvent mortelles.
valeur toxique absolue de 220 kPa (cf. p. 108).
108 Respiration

Respiration en haute altitude pour survivre.


Au niveau de la mer, la pression barométrique L'accélération maximale de la respiration (environ 3
(PB) est en moyenne de 101,3 kPa (760 mmHg). fois la respiration de repos) est relativement plus faible
A partir du pourcentage d'O2 dans l'air (0.21 ), en cas de manque d'oxygène que lors d'un effort
physique à une altitude normale. Ceci est dû au fait
on peut calculer la pression partielle de l'O2 que l'hyperventilation d'altitude entraîne une chute de
dans l'air inspiré (PlO2 soit 21.33 kPa environ la PCO2 dans le sang ; il en résulte une alcalose
(160 mmHg) (cf. p. 78). Au fur et à mesure que respiratoire (cf. p. 116). Cela se traduit par une
l'altitude s'élève au-dessus du niveau de la mer, diminution de la stimulation respiratoire par les
la PB et donc la PlO2 (A, colonne 1), diminuent de chémorécepteurs centraux (cf. p. 104), effet qui
même que la pression partielle de l'O2 dans les s'oppose à la stimulation respiratoire par les chémoré-
alvéoles (PAO2) la pression partielle alvéolaire de cepteurs à l'O2. L'alcalose respiratoire est néanmoins
compensée au bout d'un certain temps par une
l'O2 au niveau de la mer étant de 13.33 kPa augmentation de l'élimination du HCO 3. De ce fait, le
environ (100 mmHg) (A, colonne 2). Si la PAO2, pH sanguin se rapproche à nouveau de la normale, et
qui détermine l'apport d'O2, atteint le seuil la stimulation respiratoire peut être mise en évidence
critique de 4.7 kPa environ (35 mmHg), des par l'insuffisance d'O2. L'excitation des
troubles de la fonction cérébrale apparaissent chémorécepteurs à l'O2 en altitude provoque aussi une
(hypoxie. cf. p. 102). Lors d'une respiration augmentation de la fréquence cardiaque: un apport
normale, ce seuil serait atteint à une altitude de d'O2 suffisant dans les tissus est également assuré par
l'augmentation du débit cardiaque (cf. p. 154).
4 000 m environ (A, courbe en pointillés dans la
colonne 2). Mais la diminution de la PO2, L’érythropoïèse est également stimulée en altitude.
Après une période d'acclimatation prolongée, le
provoque, grâce aux chémorécepteurs (cf. p. nombre de globules rouges s'élève dans le sang
102), une augmentation du débit respiratoire VT (polyglobulie) par suite de l'augmentation de la
(respiration par manque d'O2) (A, colonne 4). sécrétion d'érythropoïétine (cf. p. 60). Cependant cette
La PAO2 peut ainsi être maintenue à un niveau augmentation est limitée par l'élévation simultanée de
plus élevé, de sorte que le seuil critique n'est la viscosité sanguine (cf. p. 64 et p. 156). Quand la Pô,
atteint qu'autour de 7 000 m environ artérielle s'élève, la sécrétion d'érythropoïétine
(gain d'altitude. A). Comme on peut le voir à diminue. Les habitants du massif des Andes (5 500 m),
ont une polyglobulie et une PAO2 basse, mais les plus
partir de l'équation des gaz alvéolaires, jeunes d'entre eux, tout au moins, semblent vivre
PAO2 = PlO2 – PACO2 / QR à un niveau de pression assez normalement.
barométrique donné, aucune chute de PACO2
(provoquée par une hyperventilation) ne peut
amener une élévation de la PO2 alvéolaire. Au Intoxication par l'O2
dessus de 7 000 m d'altitude, il y a Si la pression partielle de l'O 2 dans l'air inspiré (PlO2)
généralement perte de connaissance. est supérieure à la normale ( > 22 kPa ou 165 mmHg),
Cependant la respiration d'O2 à l'aide de que ce soit en raison d'une augmentation de la
bouteilles sous pression permet d'atteindre concentration d'Os (oxygénothérapie) ou d'une éléva-
des altitudes plus élevées (A, colonne 1, courbe tion de la pression totale pour une teneur en O2
normale [plongée, cf. p. 106), il se produit une
verte). La PAO2 critique est alors atteinte pour
hyperoxie. La toxicité de l'O2 dépend de la PlO2 (seuil
une altitude de 12000 m (A, colonne 3), mais si critique > 40 kPa environ ou 300 mmHg) et de la durée
VT est également augmenté, cette limite peut de l'hyperoxie. Des lésions pulmonaires apparaissent
être repoussée à 14000 m. (diminution du surfactant, cf. p. 90) lorsque la PlO2
s'élève à 70 kPa environ (0,7 at) pendant plusieurs
Toutefois à une altitude de 10400 m, la PB chute jours ou à 200 kPa environ (2 at) pendant 3 à 6
à 25 kPa (= 187 mmHg) et même en respiration heures. Les premiers symptômes en sont la toux et
sous 100% d'O2, il est impossible d'assurer une des douleurs lors de la respiration. Si la P lO2 est
PO2, de 13.33 kPa (= 100 mmHg). De telles supérieure à 220 kPa (2,2 at), ce qui correspond à
altitudes ne peuvent être dépassées sans environ 100 m de profondeur avec alimentation en air
qu'apparaisse une hypoxie. Les avions long comprimé, des crampes apparaissent, suivies d'une
courrier modernes volent de ce fait légèrement perte de connaissance.
sous ce plafond de PB de façon à permettre la Les prématurés perdent la vue s'ils sont
ventilation à l'aide de masque à oxygène, sans longtemps exposés à une PlO2 > 40 kPa (par
risque d'hypoxie, en cas de dépressurisation de exemple en couveuse), car, dans de telles
la carlingue. En dessous des valeurs critiques conditions, le corps vitré se trouble.
de PAO2 (4,7 kPa = 35 mmHg) ou de PB (16.3 kPa
= 122 mmHg) une combinaison pressurisée ou
des cabines pressurisées sont indispensables
110 Équilibre acido-basique

pH, tampon, équilibre acido-basique


Les protéines plasmatiques ainsi que les phos-
Le pH qui représente la concentration en
phates inorganiques (H2PO4- H+ + HPO42-)
ions H+ [H+] est donné par la formule : et organiques (dans l'érythrocyte) exercent en
pH = - log [H+] (cf. p. 333 et suiv.). outre un effet tampon. L'intérieur des cellules
des divers tissus peut aussi servir de tampon.
Le pH du sang s'élève en moyenne à 7,4
environ (valeurs normales, cf. p. 114), ce qui L'ensemble des tampons du sang (cf. p. 112)
correspond à une [H+] de 40 nmol/l environ. En à pH 7.4 constant est d'environ 75 mmol • I-1
dehors de certaines sécrétions locales (suc (ΔpH)-1 et la somme des bases tampons est
pancréatique, urine) le pH est presque identique normalement de l'ordre de 48 meq/l (cf. p. 114
pour tous les liquides de l'organisme avec une et 118). Cette dernière est la somme de toutes
valeur de l'ordre de 7.2-7.4 pour les liquides les formes de tampon qui peuvent capter des
intracellulaires. La constance du pH est ions H+ (HCO3-,Hb-, HbO2-, phosphoglycérate,
particulièrement importante pour l'organisme : la protéine e- plasmatique. HPO42-, etc).
forme moléculaire des protéines par exemple Pour évaluer le pouvoir tampon du sang dans
dépend du pH ; il en est de même de la l'organisme, la concentration en base tampon
structure normale des éléments constitutifs de est généralement préférée à la capacité tampon
la cellule. L’activité optimale enzymatique est car cette dernière valeur dépend de la PCO2.
assurée pour un pH normal. Par conséquent,
Le pH du plasma, et donc du sang, peut être
lorsque le pH s'écarte beaucoup de cette valeur,
influencé par toute une série de facteurs (A) :
des troubles du métabolisme, de la perméabilité
membranaire, de la répartition électrolytique, a) des ions H+ peuvent être directement
etc. apparaissent. Des pH inférieurs à 7,0 et apportés sous forme d'acide chlorhydrique,
supérieurs à 7,8 sont incompatibles avec la vie. d'acide lactique, d'acide acétyl-acétique, d'acide
β-hydroxybutyrique, d'acide cétonique, d'acide
Plusieurs tampons pH assurent la constance
du pH dans l'organisme (cf. p. 334 et suiv.). Le sulfurique, etc., au cours du métabolisme ou
éliminés du sang, par voie rénale (cf. p. 144 et
principal tampon du sang et du liquide interstitiel
est le système : CO2 + H2O HCO3- + H+ suiv.) ou lors de vomissements (cf. p. 114),
Pour un pH donné dans une solution, le rapport b) des ions OH- peuvent être apportés avec les
des concentrations de chaque « base » tampon sels (basiques) des acides faibles lors d'une
(par exemple [HCO3-]) est fixé par « l'acide » alimentation essentiellement végétale. Les ions
tampon correspondant (donc, dans l'exemple OH- libérés au cours de la dégradation se lient
cité, [CO2]) (équation d'Henderson- principalement au CO2 ; il se forme du HCO3-,
HasselbaIch ; A et cf. P. 113). ce qui provoque une augmentation du pH.
Le système tampon CO2/HCO3- revêt une c) la concentration en gaz carbonique [CO2]
grande importance dans le sang ; non peut changer à la suite de modifications de la
seulement il peut tamponner les ions H+ production de CO2 lors du métabolisme ou à la
(comme les autres tampons), mais aussi les suite du rejet du CO2 dans les poumons. Si la
concentrations des deux constituants du concentration en CO2 diminue, le pH augmente
tampon peuvent varier sensiblement, indé- et inversement (A).
pendamment l'une de l'autre : la [CO2] est d) la concentration en bicarbonates [HCO3-]
régulée par la respiration et la [HCO3-] est peut être modifiée, à la suite de l'élimination du
régulée par les reins (A). HCO3- par les reins ou de la perte de HCO3-
Parmi les autres tampons, le plus important est lors de diarrhées (cf. p. 114 et 146),
l'hémoglobine contenue dans les érythrocytes : l'augmentation (ou la diminution) de la [HCO3-]
HbH Hb- + H+ ; provoquant une augmentation (ou une
diminution) du pH.
HbO2H HbO2 + H+.
L'Hb oxygénée et relativement acide capte moins
d'ions H+ et en libère davantage que l'Hb réduite qui
est moins acide (cf. aussi p. 96 et 98). De ce fait, si de
l'Hb est oxygénée en HbO2 dans les poumons, des
ions H+ sont libérés : ils compensent partiellement
l'augmentation du pH qui est due au rejet du CO 2 à ce
niveau.
112 Équilibre acido-basique

Le tampon bicarbonate-gaz carbonique dans les alvéoles une Pco2 constante (cf. p. 92
et suiv.), qui modifie la Pco2 plasmatique à
Dans une solution de bicarbonate, le rapport chaque passage pulmonaire ;
entre la concentration en bicarbonate [HCO3-] et autrement dit, la Pco2 dans le sang artériel est
la concentration en gaz carbonique dissous également constante. Un apport d'ions H+
[CO2H] détermine le pH (A. en haut, équation provoque une augmentation de la Pco2 dans le
d'Henderson-HasselbaIch). sang (H+ + HCO3- à CO2 + H2O) (B, à gauche).
Si par exemple la [HCO3-] = 24 mmol/1 et la Le CO2 supplémentaire est rejeté très
[CO2] = 1,2 mmol/l, le rapport [HCO3-] / [CO2] rapidement par le poumon, de sorte que la Pco2
est alors égal à 24/1,2 = 20 ; si on introduit artérielle ne varie pratiquement pas malgré
log 20 (= 1,3) et pK (= 6,1) dans l'équation, on l'addition d'ions H+ (système ouvert).
obtient un pH de 7,4 (A, en haut). Si la [HCO3-] Le calcul ci-après montre qu'une telle
tombe à 10 mmol/l et la [CO2] à 0,5 mmol/l, le augmentation du rejet de CO2 n'est
rapport devient 10/0,5 = 20 : bien que les quantitativement pas très importante : par
concentrations baissent, le rapport des deux exemple, si la production d'ions H+ est
valeurs ne varie pas et le pH reste donc multipliée par 2 dans l'organisme en l'espace
constant. d'une journée (normalement 60 mmol/j), il se
Si des ions H+ sont introduits dans une solution forme (sans tenir compte du tampon non
tamponnée, ils se lient à la base tampon bicarbonate) 60 mmol de CO2 supplémentaires
(ici HCO3-), ce qui donne l'acide tampon par jour, ce qui représente environ 0,3 %
HCO3- + H+ —> CO2 + H2O. Dans un système seulement du rejet normal deCO2 par jour. D'un
fermé, la quantité d'acide tampon qui se forme autre côté, le HCO3- utilisé pour tamponner ces
est exactement la même que la quantité de 60 mmol/j d'ions acides est quantitativement
base tampon qui est consommée (l'inverse est beaucoup plus important. Il représente environ
également valable lorsqu'on ajoute des ions 1/6 de la quantité totale de HCO3- contenue
OH-). dans le LEC. L'excrétion rénale d'ions H+ est
donc nécessaire. Pour chaque ion H+ excrété,
Les valeurs initiales qui ont été indiquées, à un ion HCO3- est formé (cf. p. 147, C1)
savoir 24/1,2 mmol/l pour [HCO3-] / [CO2] (A, en
haut), varient lorsqu'on ajoute par exemple Dans son principe, l'apport d'OH- périphérique
2 mmol/l d'ions H+ et deviennent 22/3,2, le pH agit de façon analogue. Etant donné que
tombant à 6,93 (A. à gauche). Ceci signifie que OH- + CO2 à HCO3-, la [HCO3-] augmente et la
la capacité tampon (voir ci-dessus) du Pco2 sanguine est plus faible que la normale.
HCO3-/CO2 est plus faible dans un système Par suite de la diminution du rejet de CO2, la
ferme, puisque la valeur du pH : 6,93 est assez Pco2 artérielle n'est en rien modifiée (B, à
éloignée de la valeur souhaitée de 7,4 (cf. p. droite), si bien que le pH artériel augmente
334). légèrement du seul fait de l'augmentation de la
concentration du HCO3-.
Mais si le CO2 qui se forme en plus est enlevé
Parallèlement au système HCO3- / CO2, (environ
de la solution (système ouvert; A, à droite),
53 % du pouvoir tampon du sang), des ions OH- ou H+
seule la concentration en bicarbonate varie dans le sang sont également tamponnés par les
lorsqu'on ajoute des ions H+ (2 mmol/l). Le tampons non bicarbonates (principalement
rapport [HCO3-] / [CO2] ( = 22/1,2) et donc aussi intracellulaires) (TNB : ≈ 47 % du pouvoir tampon).
le pH (7,36) diminuent beaucoup moins dans ce Les TNB sont les tampons dans un système fermé ;
cas que lors du tamponnage dans le système autrement dit, leur concentration totale ([base TNB] +
fermé. [acide TNB]) reste constante, même après un
tamponnage. Dans le sang, l'hémoglobine est le TNB
Le pouvoir tampon du bicarbonate dans le plus important (cf. p. 118). La capacité tampon du
l'organisme provoque la formation d'un sang peut être réduite, de façon sensible, dans
système ouvert, car la pression partielle du l'anémie. Les TNB sont efficaces non seulement avec
CO2 (Pco2 et donc la concentration en CO2 le tampon HCO3-/CO2 dans les troubles du
([CO2] = α • Pco2 ; cf. p. 98) du plasma sont métabolisme acido-basique (cf. p. 114), mais ils
réglées par la respiration (B). deviennent le seul tampon efficace dans les troubles
acido-basiques respiratoires dont les premiers signes
Normalement, la quantité de CO2 rejetée est sont des modifications prolongées du CO2 plasmatique
égale à la quantité de CO2 produite lors du (cf. p. 116).
métabolisme (15000 à 20000 mmol/j). Il règne
114 Équilibre acido-basique

Équilibre acido-basique Maintien normaux du plasma artériel (mesuré dans le


et régulation sang capillaire artérialisé) sont les suivants
(pour les valeurs- dans les érythrocytes. voir
L'équilibre acido-basique est assuré par les tableau P. 96) :
mécanismes homéostatiques maintenant le pH
constant. Les paramètres acido-basiques
Femmes Hommes
[H+] 39.8 ± 1.4 mmol/l 40.7 ± 1.4 mol/l
pH 7.40 ± 0.015 7.39 ± 0.015
PCO2 5.07 ± 0.3 kPa (=38 ± 2 mmHg) 5.47 ± 0.3 kPa (=41 ± 2 mmHg)
[HCO3-] 24 ± 2.5 mmol/l 24 ± 2.5 mmol/l

L'équilibre acido-basique est assuré lorsque les bilans Acidose métabolique


ci-après sont équilibrés dans l'organisme :
Une acidose métabolique (non respiratoire, pH bas,
1. Apport ou production d'ions H+ -Apport ou HCO3- bas) peut être provoquée notamment par :
production de HCO3- = Élimination des ions 1) une incapacité du rein à éliminer les ions H+
H+ - Élimination du HCO3- ≈ 60 mmol/j produits; 2) une ingestion d'acide; 3) une production
acide endogène accrue comme c'est le cas dans le
(suivant l'alimentation) ;
diabète ou lors du jeûne (dégradation incomplète des
2. Production de CO2 = Élimination du CO2 ≈ graisses, acidocétose) ; 4) une production anaérobique
d'acide lactique (oxydation incomplète des hydrates de
15000 à 20000 mmol/j. carbones) ; 5) une augmentation de la production
Dans le premier bilan, la production d'ions H+(H3PO4 d'H3PO4 et d'H2SO4 lors du métabolisme cellulaire ; 6)
et H2SO4) et l'élimination correspondante des ions H+ une perte en HCO3-, comme dans les diarrhées ou
par les reins (cf. p. 144 et suiv.) jouent les principaux vomissements ou encore par le rein (acidose tubulaire
rôles. Cependant, une alimentation végétale peut rénale, ou utilisation d'inhibiteurs de l'anhydrase
entraîner un apport d'HCO3- considérable carbonique; cf. P. 142).
(métabolisme : OH-+ CO2 à HCO3-) (cf. p. 110). Pour Dans l'acidose métabolique (A), il se produit avant tout
que l'équilibre soit rétabli, le HCO3- est éliminé dans un tamponnage des ions H+ excédentaires (une perte
l'urine (c'est la raison pour laquelle l'urine d'un d'HCO3- par les reins ou l'intestin correspond aussi à
végétarien est alcaline). une augmentation des ions H +). Le HCO3- et les
La somme des bases tampon (BT) dans le sang est bases tampon non bicarbonates (TNB-) participent
également importante pour apprécier l'équilibre acido- chacun dans un rapport 2/3 pour 1/3 à ce tamponnage,
basique (cf. p. 110). Les écarts de la BT par rapport à le CO3- formé à partir du HCO3- quittant l'organisme
la normale [qui dépend de la concentration par les poumons (système ouvert, cf. p. 112). La
d'hémoglobine (cf. p. 118)] expriment un excédent en deuxième étape consiste en une compensation de
base ou excès de base (EB) : EB = BTréelle – BTnormale l'acidose métabolique : l'abaissement du pH conduit
La diminution de la BT entraîne un EB négatif et (par l'intermédiaire des chémorécepteurs, cf. p. 118) à
l'augmentation de la BT un EB positif (cf. aussi p .118) une augmentation du débit respiratoire et celle-ci
entraîne à son tour un abaissement de la Pco,
alvéolaire et artérielle. Au cours de cette
Perturbations de l'équilibre acido-basique compensation respiratoire (A, en bas), non
Si le pH sanguin s'élève au-dessus de la limite seulement le rapport [HCO3-] / [CO2] se rapproche à
supérieure de la normale (7,45), on parle d'alcalose ; nouveau de la normale (20/1), mais le TNB-H est
si le pH tombe au-dessous de la limite inférieure de la retransformé en TNB- (en raison de l'augmentation du
normale (7,35), on parle d'acidose. De plus, suivant pH). Ce processus entraîne une consommation de
l'origine du trouble, on distingue d'une part une HCO3- ce qui, pour compenser, rend nécessaire un
acidose métabolique ou une alcalose métabolique rejet supplémentaire de CO2 par le poumon (À, en
et d'autre part une acidose respiratoire ou une bas). Si la cause de l'acidose persiste, la
alcalose respiratoire (troubles respiratoires, cf. p. 116 compensation respiratoire devient insuffisante. Une
et suiv.). augmentation de l'élimination des ions H+ par les
reins (cf. p. 144 et suiv.) devient alors nécessaire.
Les troubles métaboliques sont souvent liés à un
déséquilibre entre la production et l'excrétion des ions
H+. Les troubles de l'équilibre acido-basique peuvent Alcalose métabolique
être partiellement ou totalement compensés ou non Une alcalose métabolique (non respiratoire. pH élevé. HCO3-
compensés. élevé) est provoquée notamment par : 1) l'entrée de substances
alcalines (par exemple HCO3-) ; 2) l'augmentation du métabo-
lisme d'anions organiques comme le lactate et le citrate sous
forme de sels basiques ;
116 Équilibre acido-basique

cf. p. 110) reste donc égale, contrairement à ce qui se


3) la perte d'ions H+ à la suite de vomissements passe dans l'acidose métabolique (une faible diminu-
ou par suite d'excrétion rénale accrue de H + ou tion des BT conduit donc à une diffusion partielle du
de déficience de K+ (cf. p. 148). Le HCO3- mais pas de l'hémoglobine, dans l'interstitium).
tamponnage de ce trouble évolue suivant le Malgré l'augmentation de la [HCO3-], le rapport [HCO3-
même schéma que lors de l'acidose /CO2] est plus faible et le pH diminue (pH bas,
métabolique (base tampon en excès), mais la acidose). Si l'élévation de la Pco2 persiste, un
compensation respiratoire par hypoventilation processus de compensation se déclenche (A) : après 1
+
est toutefois limitée en raison du manque ou 2 jours, les ions H sont éliminés par les reins (sous
simultané d'O2. Si l'alcalose n'est pas d'origine forme d'acide titrable de NH4+ (cf. p144 et suiv.).
rénale, elle peut être corrigée par une Chaque fois qu'un ion H+ est sécrété par la cellule
augmentation de l'élimination urinaire d'ions tubulaire, un ion HCO3- est rejeté dans le sang (le seuil
HCO3-. rénal pour l'HCO3- augmente). De ce fait, la [HCO 3-]
dans le sang augmente jusqu'à ce que le pH se soit
L'alcalose métabolique est courante en clinique. normalisé à nouveau malgré l'élévation de la PCO2
L'élévation du pH diminue le calcium libre et (compensation rénale). Une fraction du HCO3- est
peut conduire à la tétanie. Le système nerveux +
utilisée pour capter les ions H qui, pendant
devient plus irritable, ce qui peut produire des l'augmentation du pH, sont de nouveau libérés à partir
convulsions. L'ECG se modifie comme dans de la réaction TNB-H à TNB- + H+ (A, en haut).
l'hypokaliémie (cf. p. 172). L'alcalose est parti- Comme la réponse métabolique rénale à l'acidose
culièrement dangereuse pour les patients sous demande 1 à 2 jours de délai, une acidose respiratoire
digitaliques. aiguë est faiblement compensée comparativement à
une acidose respiratoire chronique. Dans ce dernier
cas, HCO3- peut augmenter de 1 mmol pour chaque
Perturbations respiratoires
élévation de 10 mmHg de Pco 2 au dessus de la
Si la quantité de CO2 rejeté est plus importante que normale.
celle qui est produite au cours du métabolisme, la Pco 2 L’hyperventilation est la cause de l'alcalose
qui règne dans le plasma diminue [hypocapnie], ce qui respiratoire (pH élevé, Pco2 basse). Elle est
conduit à une alcalose respiratoire (A). A l'inverse, si
provoquée par un séjour en haute altitude ;
la quantité de CO2 rejetée est trop faible, la Pco2
respiration par manque d'O 2 (cf. p. 108), ou liée à des
plasmatique augmente [hypercapnie], ce qui donne
lieu à une acidose respiratoire (A). Alors que, lors troubles psychiques. De ce fait, la [HCO3-] baisse
d'une acidose métabolique (cf. p. 114), le bicarbonate aussi quelque peu, car une fraction du HCO3- se
et les bases tampon non bicarbonates (TNB-) transforme en CO2 (H+ + HCO3- à CO2 + H2O) et,
+
tamponnent parallèlement la diminution du pH, lors pour cette réaction, des ions H sont fournis en
d'une acidose respiratoire (A) les deux systèmes permanence par les TNB (TNB-H àTNB- + H+). Pour
tampon ont un comportement très différent. Le tampon la même raison, la [HCO'j diminue aussi lors de la
HCO3-/CO2 ne peut être très longtemps efficace car, compensation respiratoire d'une acidose métabolique
dans les perturbations respiratoires, les modifications (cf. p. 115, A, en bas et p. 118). Pour que le pH se
de Pco2 sont la cause et non le résultat de celles-ci, normalise (compensation), il faut qu'il y ait une
comme c'est le cas dans les désordres métaboliques nouvelle diminution de la [HCO 3-]. Ceci est réalisé par
(cf. p. 114). les reins qui éliminent davantage de HCO 3- (par une
diminution de la sécrétion des ions H+ par les tubules)
Les causes de l'acidose respiratoire (pH bas,
; autrement dit, le seuil rénal pour l'HCO3- est abaissé
Pco2 élevée) sont liées à une difficulté des (compensation rénale).
poumons à éliminer le CO2 ; c'est notamment le
cas lors : 1) d'une diminution du tissu Le CO2 peut passer du sang dans le liquide
pulmonaire (tuberculose, pneumonie) ; 2) d'une céphalorachidien beaucoup plus vite que les ions
stimulation ventilatoire insuffisante (par exemple HCO3- et les ions H+. De plus, étant donné que la
concentration des protéines dans le LCR est faible et
lors de polyomyélite ou d'intoxication par les donc que les TNB disponibles sont limités, une acidose
barbyturiques) ; 3) enfin par anomalie de la ou une alcalose respiratoire aiguë déclenchera des
cage thoracique (scoliose). variations du pH relativement fortes dans le LCR. Ces
variations constituent le stimulus adéquat pour les
L'augmentation de la Pco2 provoque une élévation de chémorécepteurs centraux (cf. p. 98 et 104).
la concentration du CO2 dans le plasma
([C02] = α . Pco2), ce qui entraîne à nouveau une
augmentation de la formation de HCO3- et des ions H+
(A). Les ions H+ sont captés par les bases TNB
(TNB- + H+ à TNB-H), alors que la [HCO3-] dans le
plasma augmente. La somme des bases tampon ( BT ;
118 Équilibre acido-basique

Détermination des rapports acide-base dans valeurs vraies de HCO2- .


le sang A la partie supérieure du nomogramme, la courbe a
deux échelles, l'une pour l'hémoglobine (Hb) l'autre
Dans l'équation d'Henderson-HasselbaIch : pour les bases tampons totales (BT). Les BT sont
pH = pKa + log [HCO3-]/[CO2], composées en majorité de HCO3-, de Hb et d'autres
protéines (cf. p. 110). Une ligne tracée à partir d'une
[CO2] peut être remplacé par α.Pco2 (cf. p. 98). valeur donnée de Hb jusqu'au point Pco2 a 40 mmHg ;
L'équation comprend alors deux grandeurs pH 7.40 représente la courbe de titration normale en
constantes (pour le plasma, à 37°C) : le pKa de HCO3- en présence de tampon non bicarbonate.
[CO2/HCO3-] = 6.1 dans les conditions Quand Hb est diminuée, comme dans l'anémie, la
physiologiques et le coefficient de solubilité pente de cette droite diminue d'une certaine valeur.
α = 0,225 mmol•I-1 • kPa-1 = 0.03 mmol•I-1 • Détermination des droites pour Pco2/pH dans le
mmHg-1. sang. Pour utiliser le nomogramme, on se sert de la
Par ailleurs, l'équation comporte trois variables méthode d'équilibration (méthode d'Astrup). On
(pH, [HCO3-] et Pco2). Si l'une d'entre elles est prélève un échantillon sanguin sur lequel on mesure le
maintenue constante ([HCO3-] par exemple), il pH a trois reprises: dans un premier temps sur
en résulte que les deux autres (PCO2 et pH) l'échantillon inchangé, puis après équilibration à deux
Pco, différentes; les valeurs correspondantes de pH
doivent dépendre l'une de l'autre : si on sont alors couplées. Exemple: Fig. C, point A : pH pour
représente graphiquement le logarithme de la une Pco, élevée de 10kPa (= 75 mmHg) et point B:
Pco2 en fonction du pH (A-C), on obtient une pH pour une Pco, basse de 2.67 kPa ( = 20 mmHg). A
droite. partir de la droite A-B, on peut lire, sur l'axe des y, la
Pco2 initiale correspondant au pH de la première
Dans une solution contenant 24 mmol/l d'HCO3- (mais
mesure (C, ligne verte pour des valeurs normales de
sans aucun tampon), la [HCO3-] reste constante alors
l'équilibre acido-basique).
que la Pco2 varie en fonction du pH (le long de la ligne
bleue sur les nomo-grammes A et B). Pour des valeurs Sur la Fig. C. les majuscules vertes correspondent aux
plus basses (par exemple 13 mmol/l) ou plus élevées valeurs normales tandis que les minuscules rouges
(par exemple 40 mmol/l), on peut aussi tracer des représentent les valeurs respectives obtenues lors d'un
droites de la [HCO,] (A et B, lignes oranges) qui sont trouble de l'équilibre acido-basique : a et b sont les
parallèles Tes unes aux autres. valeurs à l'équilibre. La valeur de 7,2 pour le pH initial
indique une acidose. La concentration standard en
Le sang contient non seulement des ions HCO3- mais HCO3- de 13 mmol/l correspondant à cette courbe (d)
également des tampons non bicarbonates (TNB). est faible. La Pco, du sang de départ est également
Ceux-ci influencent la courbe de titration ; donc si la basse et correspond à une compensation respiratoire
Pco, sanguine est modifiée, les variations de pH seront partielle consécutive | à une hyperventilation. La droite
comparativement moindres que si HCO3- était le seul de pente 45° reliant les points c à e montre que la
tampon. La pente des droites par rapport à l'axe des concentration effective en HCOg du sang de départ est
abscisses est alors supérieure à 45° (B, lignes verte et plus faible (11 mmol/l) que la concentration standard
rouge). Cela signifie qu'un changement de la Pco2, par en HCO;. La différence reflète la diminution de Pco2 .
exemple de 40 (B, d) à 20 mmHg (B, c) s'accompagne La valeur de base tampon totale (BT) peut être lue sur
d'une variation dans le même sens de la concentration la courbe supérieure en g (valeur normale des BT = 48
en HCO3- (B, le point c se situe alors sur la ligne meq/l pour Hb = 150 g/l). L'excès de base (BE) est
pointillée, dont la [HCO3-] est plus basse que celle de indiqué sur le nomogramme à l'endroit où la courbe de
la courbe jaune). La « concentration de bicarbonate titration croise la courbe inférieure (F ou f). Le BE est
standard»,qui est toujours mesurée après équilibration la quantité d'acide ou de base nécessaire pour titrer 1
à une Pco2 de 5.33 kPa ou 40 mmHg, ne change litre de sang à une Pco2 normale de 5,33 kPa (= 40
cependant pas. Cela permet l'évaluation de [HCO3-] mmHg). Le BE est (+) dans l'alcalose métabolique et
indépendamment des changements de Pco 2 (-) dans l'acidose métabolique. Dans les troubles
respiratoires de l'équilibre acido-basique, les BT sont
Le nomogramme de Siggaard-Andersen virtuellement inchangées (cf. p. 116) et BE ≈ 0.
(C) est utilisé pour l'évaluation clinique de l'équilibre
La droite Pco2/pH d'un échantillon sanguin peut aussi
acide-base. Le log de la Pco2, sur l'axe des y, est
être représentée lorsque premièrement la PCO2 (sans
couplé à la valeur du pH, sur l'axe des x. Une ligne
équilibration), deuxièmement le pH et troisièmement la
horizontale servant d'échelle de référence est tracée à
concentration d'hémoglobine dans le sang sont
partir de la valeur de Pco2 normale (5,33 kPa = 40
connus. Connaissant la Pco2 et le pH, on peut marquer
mmHg) sur l'axe des y. Sur cette ligne se trouvent les
le point de la droite recherchée (cf. par exemple C,
valeurs de HCO3- qui représentent la famille des point c). La droite doit dès lors passer par ce point, de
courbes de titration de HCO3- de la figure A. A chaque façon à ce que BT (point g) – BTnormale (dépend du
point de cette ligne, différentes droites de pente 45° pH) soit égale à BE (point f).
peuvent être retracées, sur lesquelles se trouvent les
120 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Structure et fonctions du rein la capsule de Bowman est formé de cellules (les


podocytes) disposées en une succession de
Une des fonctions essentielles du rein est de digitations séparées par des interstices en
contrôler l'élimination du sel et de l'eau et forme de « fente » recouvertes par une mem-
donc de limiter les variations du volume et de brane dotée de pores de 5 nm de diamètre ;
l'osmolalité (cf. p. 335) du milieu côté sang, la membrane basale et I’endothélium
extracellulaire (cf. p. 138). Le rein maintient la capillaire constituent les deux autres couches
concentration du K+ extracellulaire et le pH de la membrane filtrante.
sanguin constant par une régulation de b) Le tube proximal, qui constitue la partie la
l'élimination des ions H+ et HCO3-, en fonction plus longue du néphron, est contourné dans sa
de leur absorption dans l'organisme et des partie initiale (d'où son nom : tube contourné
processus respiratoires et métaboliques (cf. p. proximal ; A3) et se transforme ensuite en une
110 et suiv.). section droite (pars recta;A4). Ses cellules
Le rein a en plus pour fonction d'excréter les possèdent, au pôle luminal, une bordure en
produits terminaux du métabolisme (urée, brosse assez dense et, au pôle basai, la
acide un que) mais aussi, en même temps, de membrane basale présente de profondes
conserver des composants essentiels (glucose, invaginations (région bassie) qui sont en contact
acides aminés). Il joue en outre un rôle dans le étroit avec les mitochondnes de la cellule (A et
métabolisme (dégradation des protéines et des p. 5, C).
peptides, néoglu-cogenèse) et dans la synthèse c) Prolongeant la partie terminale du tube
de certaines hormones (rénine, proximal, l'anse de Henle (faisant partie de la
érythropoïétine, vitamine D, prostaglandine). médullaire) comporte une branche grêle
Le néphron représente I’unité fonctionnelle du descendante (A5), une branche grêle ascen-
rein. Chez l'homme, chaque rein contient dante et un segment large ascendant (A6). Ce
1200000 néphrons. Le sang est filtré au départ dernier se prolonge par un amas de cellules
du néphron dans le glomérule : les protéines et spécialisées (la macula densa; cf. p. 152) qui
les cellules sont retenues, alors que l'eau est jouxtent les capillaires glomérulaires du néphron
éliminée, avec toutes les autres substances, concerné.
dans le tubule (tubule urini-fère). La majeure Seulement 20 % des anses des néphrons dits
partie de ce filtrat retourne ensuite dans le sang, juxtamédullaires parviennent jusque dans la
à travers la paroi tubulaire (réabsorption). Le médullaire, le reste étant plus court (A et p.
reste est éliminé avec l'urine (excrétion). 122).
Quelques solvants urinaires pénètrent dans la d) Le tube contourné distal (A7) est plus court
lumière du néphron, en provenance des cellules que le tube proximal. Les cellules du tubule
tubulaires, par un phénomène de sécrétion. distal ne sont pas homogènes et ne possèdent
pas de bordure en brosse et ont moins de
mitochondries que celles du tube proximal (A). Il
Les parties du néphron
commence au niveau de la macula densa et
a) Les corpuscules de Malpighi, situés dans la débouche dans les tubes collecteurs (A8).
partie corticale (A1 et A2), sont constitués de la D'un point de vue anatomique et fonctionnel, les
capsule de Bowman et du glomérule (B), lui- tubes collecteurs sont répartis en une zone
même logé dans la capsule. Cet ensemble corticale (cortex) et une zone médullaire
forme le feuillet épithélial viscéral et le feuillet (médulla) au niveau desquelles ont lieu les
épithélial pariétal de la capsule. Entre les deux, dernières modifications de l'urine définitive ;
se trouve l'espace capsulaire dans lequel se celle-ci est alors conduite jusqu'aux papilles
produit la filtration de l'urine primitive (B). Une rénales et au pelvis pour y être excrétée.
artériole afférente (vas afferens) transporte le
sang jusqu'au glomérule. Là, elle se divise en
capillaires qui fusionnent à nouveau pour former
une artériole efférente (vas efferens), celle-ci
donnant naissance à un réseau capillaire
péritubulaire (cf. p. 122).
Le filtre glomérulaire est constitué de plusieurs
couches (B) : côté urine, l'épithélium viscéral de
122 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Circulation rénale (FSR) le fait que le flux plasmatique rénal (FPR. cf. ci-
dessous) et le TFG (cf. p. 124) ne varient guère (y
Le sang passe par I’artère rénale (A. renalis),
compris sur un rein dénervé) lorsque la pression
puis par les artères interlobaires (A. interlo- sanguine dans la circulation générale oscille entre 10,6
bares) et enfin par les artères arquées (A. kPa environ (80 mmHg) et 26.6 kPa (200 mmHg) (C).
arcuatae) (A1a et A2a) qui circulent dans la Par un mécanisme encore en partie inexpliqué, la
zone entre cortex et médullaire. Le flux résistance artériolaire des néphrons corticaux s'adapte
sanguin se répartit inégalement entre ces deux automatiquement à la pression sanguine régnante,
parties : sur l'ensemble du débit sanguin rénal Néanmoins, si celle-ci tombe en dessous de 10,6 kPa
(80 mmHg), il n'y a plus de contre-régulation possible :
qui est de 1.2 l/min environ (1/4 - 1/5 du débit le flux sanguin chute rapidement et la filtration cesse
cardiaque; cf. p. 154), la médullaire ne «prend» (C).
normalement que 8 % seulement bien que son
poids représente 20 à 25 % du poids total du Le flux sanguin rénal (FSR) peut être déterminé
selon le principe de Fick en mesurant /e flux
rein. plasmatique rénal (FPR). La quantité d'une substance
Contrairement à la plupart des autres organes, le rein éliminée du plasma au niveau d'un organe est égale à
possède deux réseaux capillaires disposés en série la quantité de cette substance entrant dans cet organe
(A2 et B). Le premier réseau à pression élevée se situe par le plasma artériel (FPR • concentration artérielle)
entre l'artériole afférente (A 2c) et l'artériole efférente diminuée de la quantité sortant de cet organe par le
(A2d) du glomérule (cf. p. 120). Les modifications de plasma veineux (FPR • concentration veineuse). En
résistance de ces vaisseaux influencent non seulement d'autres termes, FPR = quantité de substance
le flux sanguin cortical rénal mais également la éliminée/ (C artérielle - C veineuse). Ce principe est
pression de filtration glomérulaire. Le sang de applicable à tous les organes pourvu qu'une substance
l'artériole efférente est dirigé vers le second réseau indicatrice adéquate soit utilisée. La concentration
capillaire. Celui-ci enveloppe les tubules (vaisseaux plasmatique de la substance indicatrice arrivant et
péritubulaires). Il sert à la vascularisation des cellules quittant l'organe doit être déterminée. Pour le rein, la
tubulaires et aussi aux échanges des substances avec concentration de la substance indicatrice, l'acide para-
la lumière tubulaire (réabsorption, sécrétion ; cf. p. amino-hippurique (PAH) quittant le rein par voie
veineuse est très faible (pour des concentrations
126 et suiv.).
rénales faibles, la concentration veineuse de PAH est
Le rein possède deux types de néphrons qui environ 10 fois plus faible que la concentration
diffèrent, notamment par la disposition du artérielle), et donc seule la concentration artérielle est
réseau capillaire péritubulaire (A2). mesurée. Etant donné que : quantité/unité de temps =
volume/unité de temps • concentration, on obtient
1. Les néphrons corticaux ont des anses de l'équation :
Henle courtes et un réseau capillaire semblable (FPR • PaPAH) - (FPR • PrPAH) = Vu • UPAH
à celui de la plupart des tissus de l'organisme. ou
FPR = Vu .UPAH /(PaPAH- PrPAH)
2. En revanche les néphrons juxtamé-
dullaires (à la limite corticomédullaire) avec PaPAH = concentration artérielle du PAH ;
PrPAH = concentration du PAH dans la veine rénale ;
possèdent des artérioles efférentes qui se UPAH = concentration urinaire du PAH ;
divisent pour donner des vaisseaux très longs Vu = volume urinaire par minute (= débit urinaire).
(40 mm !), les vasa recta, lesquels parcourent
FSR peut être calculé à partir de l'hématocrite (Ht) (cf.
la médullaire. Ils accompagnent en partie les
p. 60) et du flux plasmatique rénal selon la formule
longues anses de Henle des néphrons FSR = FPR/(1 - Ht). PrPAH ne s'élevant qu'à environ
juxtamédullaires jusqu'à la pointe de la papille 1/10 de PaPAH, on utilise souvent simplement la formule
(cf. p. 121). Les vasa recta vascularisent seuls FPR = Vu • UPAH/PaPAH , donc = clairance du PAH (cf.
la médullaire. Leur allure en forme d'épingle à p. 124).
cheveux est importante pour la concentration La consommation rénale en oxygène est de
des urines (cf. p. 136). 18 ml/min. En raison de la vascularisation élevée des
Toute modification dans la distribution du flux sanguin reins qui ne pèsent que 300 g environ (0,5 % du poids
entre les capillaires des deux types de néphrons a une corporel), la différence artérioveineuse rénale en
influence sur l'élimination du NaCI en particulier. oxygène reste faible ( 14 ml/l de sang). L'oxygène est
surtout utilisé pour le métabolisme oxydatif du cortex
Une augmentation du flux sanguin médullaire entraîne rénal. Celui-ci a besoin d'une énergie considérable
une diminution de l'osmolalité de la médullaire rénale pour le transport actif. Dans la médullaire, le
(effet de lavage) et donc du pouvoir de concentration métabolisme est principalement anaérobie (cf. p. 46 et
des urines (cf. p. 136 et diurèse osmotique. p. 142). p. 246).
Autorégulation du débit sanguin rénal.
On désigne par autorégulation du flux sanguin rénal
124 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Filtration glomérulaire -Clairance Le TFG est le produit résultant de la pression de


Le volume du filtrat de l'ensemble des filtration efficace dans le glomérule (Peff), de la surface
glomérules par unité de temps est appelé taux de filtration glomérulaire (qui, bien entendu, dépend
de filtration glomérulaire (TFG en ml/min). aussi du nombre de glomérules fonctionnels) et de la
conductivité hydraulique du filtre glomérulaire (cf. p.
Pour mesurer le TFG on utilise une substance 120) qui est la valeur de sa perméabilité à l'eau.
contenue dans le sang et ayant les propriétés
Peff correspond à la pression sanguine dans les
suivantes : 1) elle doit être filtrée sous forme capillaires (env. 6,0 kPa = 45 mmHg) moins la pression
libre ; 2) la quantité de substance filtrée ne doit oncotique (cf. p. 158) dans le plasma (2,7 à 4,0 kPa =
être ni réabsorbée, ni sécrétée par les cellules 20 à 30 mmHg ; cf. ci-après) et moins la pression dans
tubulaires et doit donc rester constante ; 3) elle la capsule de Bowman (env. 2 kPa = 15 mmHg). Peff et
doit être ni détruite, ni produite par le rein ; 4) donc TFG peuvent varier s'il y a une modification de la
elle ne doit avoir aucun effet sur les fonctions du résistance des artérioles glomérulaires (cf. p. 122).
rein. Ces exigences sont remplies, par exemple, Il est à noter qu'environ 20% seulement du plasma
par l'inuline. Dans certaines limites (voir ci- traversant le rein sont filtrés (fraction de filtration =
dessus), on peut aussi utiliser une substance TFG/FPR). La filtration peut être limitée lorsque la
endogène : la créatinine (normalement pression oncotique dans les capillaires glomérulaires
présente dans le sang). passe de 2,7 à 4,0 kPa du fait de la filtration de l'eau,
Peff tombant ainsi à zéro (équilibre de filtration),
La quantité de substance filtrée par unité de
Parallèlement à l'autorégulation du FSR (cf. p. 122), le
temps se calcule (A) à partir de la concentration TFG est constant pour des pressions systématiques de
plasmatique de la substance : Pin (g/l) multipliée l'ordre de 11 kPa. Ainsi, la pression de filtration est
par le TFG (ml/min). Selon les exigences 2 et 3 maintenue constante dans cette plage de valeur par
(cf. plus haut), cette quantité filtrée par unité de modifications des résistances préartériolaire et
temps ne varie pas durant le passage dans le artériolaire. Les facteurs déclenchant cette
néphron : par conséquent, la quantité appa- autorégulation sont : a) la pression artérielle du sang
(réponse myogénique) et b) un signal déclenchant un
raissant dans les urines pendant le même inter-
mécanisme de feed back (connu, en partie seulement),
valle de temps est la même. On l'obtient en transmis par I’appareil juxta-gloméruiaire (cf. p. 152).
multipliant le volume urinaire par minute Vu Si la pression moyenne systémique tombe en dessous
(ml/min) par la concentration urinaire de la sub- de 8 kPa (= 60 mmHg), la filtration cesse.
stance Uin (g/l) soit : L'expression U • Vu /P définit la clairance. La clairance
Pin • TFG = Uin • Vu . D'où : des substances citées plus haut, par exemple l'inuline
TFG =
Uin
• Vu (ml/min) (A). (Cin), est égale à TFG (voir plus haut). La clairance
Pin d'une substance X quelconque (Cx) peut être
comparée à Cin. Ce rapport C x/Cin est équivalent à
Le TFG est alors égal à la clairance (voir ci-dessus) l'élimination fractionnelle et indique quel
de l'inuline ou de la créatinine. Bien que la pourcentage de la quantité filtrée a été éliminé.
concentration plasmatique de la créatinine (Pcr) Lorsqu'une substance est excrétée des cellules
augmente avec une chute du TFG, la P cr est seulement tubulaires par réabsorption, le rapport C x/Cin est
un indicateur approximatif de la valeur du TFG. inférieur à 1 (B1, par ex. Na+, Cl-, glucose, acides
aminés ; cf. p. 126 et suiv.). D'autres substances sont
Le TFG varie avec la surface corporelle. Afin d'avoir épurées du sang par les cellules tubulaires et ajoutées
des valeurs cliniquement comparables, le TFG est à l'urine par sécrétion transépithéliale (B2). Avec
généralement rapporté à une surface corporelle de l'acide PAH (cf. 122), cette sécrétion est si forte que
2
1,73 m . Celle-ci se calcule à partir de la taille et du 90% de cet acide sont épurés du sang (taux
poids corporel. d'épuration) après un seul passage rénal. La
Le TFG est normalement de l'ordre de 120 ml/min/1,73 clairance du PAH représente donc approximati-vement
m2 de surface corporelle, c'est-à-dire 180 l/jour. Étant le flux plasmatique rénal (FPR) et est environ 5 fois
donné qu'un homme de 70 kg dispose d'environ 15 supérieure à la Cin ou au TFG. D'autres substances
litres de liquide extracellulaire échangeable (LEC) (cf. encore sont ajoutées par synthèse cellulaire et sont
p. 138), les LEC passent dans lestubules rénaux à peu sécrétées à travers la membrane cellulaire luminale
près 12 fois par jour et même près de 60 fois par jour (par exemple NH3/NH4+). Dans tous ces cas, la
pour ce qui concerne le volume plasmatique (3,2 I). quantité apparaissant dans l'urine est supérieure à la
Sur les 180 litres ainsi filtrés chaque jour, plus de 99 % quantité filtrée, et le rapport Cx/Cin est supérieur à 1.
quittent les cellules tubulaires et retournent dans La quantité d'une substance réabsorbée ou sécrétée
l'espace extracellulaire par un processus de par unité de temps est égale à la différence entre la
réabsorption (cf. p. 136) (réabsorption fractionnelle de quantité de substance filtrée par unité de temps (Px •
l'eau) et 1,5 litre d'urine seulement sont éliminés par TFG) et la quantité de substance éliminée pendant le
jour. même intervalle de temps (Ux • Vu).
126 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Mécanismes de transport dans le néphron 1


Les substances dissoutes dans le plasma Les transports actifs et passifs (cf. p. 8 et 11 et suiv.)
parviennent dans l'urine, soit par filtration au sont souvent étroitement liés: l'H2O par exemple est
niveau du glomérule, soit par sécrétion à travers réabsorbé passivement lorsqu'un gradient osmotique
la paroi tubulaire. Ces substances peuvent à apparaît (cf. p. 335) à la suite de la réabsorption active
nouveau quitter le tubule par réabsorption (A) d'une substance dissoute (Na+ ou HCO3-). La
réabsorption de l'eau conduit, d'une part, au « solvent
1. Filtration : Environ 1/5e du plasma est filtré par le drag » (entraînement par le solvant) (cf. p. 10 et p.
glomérule (fraction de filtration = TFG/FPR. cf. p. 124). 132) et, d'autre part, à une concentration tubulaire
Ainsi, le filtre glomérulaire (cf. p. 120) laisse passer d'autres substances dissoutes (dont l'urée) qui sont
toutes les substances dissoutes dans le plasma qui ont ensuite réabsorbées passivement dans le sang, le long
un rayon moléculaire r< 1,8 nm (poids moléculaire ≈ d'un gradient de concentration. Pour les ions, il faut
15000 Dalton). Les substances ayant un rayon r > 4,4 aussi tenir compte de leurs charges électriques :
nm (poids moléculaire ≈ 80000 Dalton) ne sont +
lorsque l'ion Na est réabsorbé, il faut qu'un anion soit
normalement pas filtrables (par exemple la globuline). excrété (par exemple dans le tube proximal Cl-; cf. p.
Les molécules dont le rayon est compris entre 1,8 et 132) ou qu'un cation soit éliminé (par exemple dans le
tube distal. K+ ; cf. p. 148 et suiv.). Le glucose, les
4,4 nm ne sont que partiellement filtrables, le filtre
acides aminés, le phosphate, etc. sont transportés
glomérulaire laissant moins bien passer les particules
chargées négativement (comme I’albumine, r = 3,5 de façon active: dans de nombreux cas, l'énergie
libérée est étroitement liée au transport de Na+ (co-
nm) que les substances neutres. Ceci est
transport), ce type de transport actif secondaire est
probablement dû aux charges négatives de la paroi du
décrit pages 11 et 128.
filtre glomérulaire (cf. p. 120) qui repoussent les
anions. Le PAH est transporté à travers la membrane
basale dans les cellules par un processus de
Lorsque des petites molécules sont liées partiellement
à des protéines plasmatiques (liaison protéique ; cf. transport actif « tertiaire ». Au début, les
p. 10), la fraction liée aux protéines ne peut dicarboxylates (par ex. le glutarate) pénètrent
virtuellement pas être filtrée (B : T). dans la cellule par un transport actif secondaire
(cf. p. 129. B, c), après quoi, échangés avec le
Pour les substances restées accrochées au filtre
glomérulaire, l'épuration se fait probablement par
PAH (antiport, cf. p. 11) ils quittent la cellule et
phagocytose (cf. p. 66) grâce aux cellules mésangiales regagnent le flux sanguin.
du glomérule.
Nombre de substances sont réabsorbées par
2. Réabsorption (A. w. x. y) : Après filtration, l'eau et diffusion passive (par ex. l'urée). La perméabi-
plusieurs substances sont soumises à réabsorption lité de ces substances dépend, notamment, de
2+
tubulaire. Ce sont les électrolytes (Na+, Cl-, K+. Ca .
leur liposolubilité. Les électrolytes faibles non
HCO3-, phosphate, etc.), les acides aminés, l'acide
urique, les lactates, l'urée, les peptides, la vitamine C
ionisés ont une meilleure liposolubilité et peu-
ou acide ascorbique, le glucose et bien d'autres encore vent donc passer à travers la membrane plus
(C et p. 128 et suiv.). facilement que les substances ionisées (diffu-
sion non-ionique; A:«Y- ó Y°»). Le pH de
3. Sécrétion transcellulaire active (A. z) : Les
l'urine a donc une influence sur la réabsorption
métabolites de l'organisme comme l'acide urique, le
glucuronide, l'hippurate, les sulfates ainsi que les passive. La grosseur des molécules joue aussi
substances exogènes (pénicilline, diurétiques et aussi un rôle lors de la diffusion : plus la molécule est
acide PAH ; cf. p. 124) sont excrétés de cette manière petite, mieux elle diffuse (cf. p. 8 et suiv.).
(C). Les voies de diffusion à travers l'épithélium
4. Sécrétion cellulaire : Plusieurs substances (comme tubulaire incluent les mécanismes
+
les ions ammonium = NH 4+, les ions H et l'hippurate) transcellulaire et paracellulaire. Les « tight
ne sont formées que dans la cellule tubulaire et junctions » (= jonctions serrées) du tubule
parviennent ensuite dans le tubule par un mécanisme proximal (cf. p. 8) sont relativement perméables
de sécrétion cellulaire. Alors que le NH3 diffuse et permettent le transport par diffusion
passivement dans la lumière tubulaire (A : v). les ions paracellulaire des petites molécules et des ions.
+
H sont sécrétés de façon active (A : u et cf. p. 144 et
suiv.).
128 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Mécanismes de transport dans le néphron II l'urine primitive (par ex. dans le cas d'un diabète
Lorsque l'on multiplie le TFG (cf. p. 124), c'est- sucré), le système de réabsorption est saturé
à-dire 180l/jour, par la concentration (Jact se rapproche de Jmax) et la courbe de
plasmatique de la substance filtrée, on obtient concentration du glucose (A) s'aplatit : cela se
une quantité filtrée par unité de temps traduit par l'apparition de glucose dans l'urine
(«load» = charge) ; par exemple pour le définitive {glycosurie}.
glucose, elle est de 160 g/jour et, pour l'en- La réabsorption des acides aminés est très
semble des acides aminés, de 70 g/jour envi- voisine de celle du glucose (A et B). Il existe
ron. Malgré la faible perméabilité du filtre environ 7 systèmes de transport différents
glomérulaire à l'albumine (environ 0,01-0,05 %), (généralement co-transport du Na+), de sorte
on estime cependant que 1 à 3 g/jour (180 l/j • que Jmax et Km peuvent varier en fonction de la
42 g/l • 0.0001 à 0.0005) parviennent dans nature des acides aminés et du transporteur
l'urine primitive. Les systèmes de réabsorption («carrier»). La L-valine par exemple est très
dans le néphron limitent ainsi l'excrétion de ces rapidement réabsorbée (A, b), la L-glutamine à
substances indispensables à l'organisme. peu près comme le glucose (A, a) et la L-histi-
dine relativement lentement (A, c). En consé-
Le glucose est absorbé dans la cellule tubulaire quence, on peut considérer pour ces acides
contre un gradient de concentration (c'est-à-dire aminés que respectivement 99,9%, 99,2% et
de façon active). Pour cela, il utilise un système seulement 94,3 % de la quantité filtrée retour-
de transport dans la membrane à bordure en nent dans le sang.
brosse («carrier», B, a) ; simultanément le Na+
passe aussi dans la cellule («selon un Une augmentation de l'excrétion des acides aminés
(hyperamino-acidurie) apparaît en aval du rein
gradient») (co-transport secondaire actif avec
lorsque la concentration plasmatique s'élève
Na+). Le gradient du Na+ est à son tour (saturation de la réabsorption, cf. plus haut) ou au
maintenu contre la membrane basolatérale par niveau du rein en raison d'un transport défaillant qui
la « pompe » à Na+ active (Na+-K+-ATPase) (B). peut être spécifique (par ex. cystéinurie) ou non
Le glucose quitte à nouveau la cellule par un spécifique (par ex. syndrome de Fanconi). Les acides
mécanisme de diffusion facilitée (B, b et p. 11). aminés sont également absorbés, du côté sang, dans
les cellules tubulaires (B et C), ce qui permet bien sûr
Le glucose est normalement réabsorbé à plus une alimentation cellulaire, en particulier dans les
de 99 %. La courbe de la concentration du parties distales du néphron.
glucose dans le tube proximal (A, a) montre que Le phosphate (cf. p. 144). le lactate et le
la réabsorption s'effectue très rapidement au citrate, parmi d'autres substances, sont également
début du tube proximal, alors que la soumis à une réabsorption secondaire active dans le
concentration du glucose devient très faible, tube contourné proximal (co-transport du Na+). Un
quoique constante, vers la fin du tube (C ∞ ). A cotransport Na+-CI--K+ s'opère dans le néphron distal
ce stade, la réabsorption active augmente à (cf. p. 132). L'acide urique et l'oxalate sont
l'extérieur de la lumière tubulaire et la « fuite » simultanément réabsorbés et sécrétés. Dans le cas de
l'acide urique, la réabsorption domine (seulement 10%
passive devient plus forte vers l'intérieur de la
d'excrétion) et, pour l'oxalate, c'est la sécrétion
lumière tubulaire. Plus loin, en aval, le glucose (excrétion > quantité filtrée).
peut encore être réabsorbé, car la concentration
Les oligopeptides (par ex. le glutathion, l'an-
luminale est à nouveau supérieure à C∞ en
giotensine) sont si rapidement scindés par les
raison de la réabsorption de l'eau. peptidases luminales actives de la bordure en brosse
La fuite mentionnée ci-dessus est le résultat (γ-glutamyltransférase, aminopeptidase M, etc.) qu'ils
d'une diffusion passive du glucose essentielle- peuvent être entièrement réabsorbés sous forme
d'acides aminés. Il en est de même pour le maltose qui
ment au niveau des espaces intercellulaires
est dégradé en glucose et réabsorbé sous cette forme
mais également à travers les cellules dans la (C).
lumière. La réabsorption active Jact du glucose
est saturable lorsque la concentration du Les protéines (albumine, lysozyme, β-micro-
glucose (C) augmente ; elle est fonction, selon globuline, etc.) sont réabsorbées par endo-
Michaelis et Menten, du taux de transport cytose et soumises à une « digestion »
maximal (Jmax) et de la constante de demi- intracellulaire lysosomale (D). Cette
saturation (Km) (cf. aussi p. 11 et 333) : réabsorption est normalement déjà saturée, de
sorte qu'une augmentation de la perméabilité
Jact = Jmax • C/(Km + C). glomérulaire aux protéines provoque une
Lorsque C dépasse 10 mmol/l dans le plasma et protéinurie.
130 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Sélection des substances, « détoxication » Le poumon (A6) peut aussi servir d'organe
et excrétion dans l'organisme
excréteur. Il agit comme un filtre pour le sang
Lorsque l'homme s'alimente (A1), il absorbe qui, venant du tube digestif, est passé dans le
non seulement des substances que l'organisme foie. Le poumon peut en particulier capter les
peut utiliser pour sa croissance et son équilibre substances liposolubles (comme la sérotonine,
énergétique, mais aussi des substances la méthadone) avant de les inactiver et de les
physiologiquement inutiles ou même toxiques, excréter en partie au niveau de la muqueuse
ces dernières étant inhalées, le cas échéant, bronchique. Le cerveau, particulièrement sensi-
avec I''air respiré. L'organisme est à même de ble à ces substances, est ainsi protégé.
discerner les substances utilisables des autres Une fraction des substances absorbées dans
au moment où elles sont absorbées, lors du l'intestin arrive telle quelle dans la circulation
métabolisme et lorsqu'elles sont excrétées. Ce générale où elle devient disponible pour les
processus débute lors de l'ingestion cellules des autres organes ; il se produit. là
alimentaire : aussi, une nouvelle sélection. Les cellules
L’odeur et le goût (cf. p. 296) de nombreuses nerveuses ou musculaires par exemple ab-
substances toxiques empêchent leur absorption sorbent, par des mécanismes de transport
ou provoquent des vomissements (cf. p.204). spécifiques, les substances qui sont néces-
Les substances utiles sont ensuite scindées et saires à leur propre métabolisme.
absorbées dans le tube digestif (A2) du fait de Enfin, le rein exerce un contrôle efficace sur la
la spécificité des enzymes digestives et des composition du sang, car son débit représente
mécanismes de réabsorption (cf. p. 218 et une part importante du débit cardiaque (cf. p.
suiv.), tandis que les substances 154).
physiologiquement inutiles ne sont guère
absorbées par l'épithélium intestinal et sont Les tubules rénaux se comportent de façon
éliminées dans les fèces. tout à fait analogue : les substances inutilisables
et toxiques se trouvant dans le sang ne sont
Les substances absorbées dans l'intestin guère réabsorbées après la filtration
parviennent jusqu'au foie qui, dès le premier glomérulaire et sont donc excrétées dans
passage dans la circulation portale, peut déjà l'urine. Il en est ainsi par exemple des produits
capter jusqu'à 95 % d'une substance donnée. résultant du métabolisme des substances
Les groupes de substances citées plus haut azotées (cf. p. 146). Les acides organiques ou
sont à nouveau différenciés dans la cellule les bases inutiles ou néfastes pour l'organisme
hépatique : les produits utiles sont stockés dans sont sécrétés dans le tubule par un processus
la cellule ou sont métabolisés. de transport actif (A7 et cf. p. 126). Par contre,
Le foie est en outre en mesure de rendre des substances essentielles pour l'organisme
inoffensives des substances inutiles ou toxiques (comme le glucose, les acides aminés, etc.)
(« détoxication ») : sont réabsorbées par des systèmes de
transport propres au rein et à l'intestin et sont
Le foie dispose pour cela de plusieurs méca- donc protégées contre toute excrétion.
nismes : après action enzymatique par addition
d'un groupe OH ou COOH (A3), ces produits se Le plexus choroïde des ventricules cérébraux
combinent avec l’acide glycuronique, un sulfate, et le tractus uvéal de l'œil peuvent transporter
un acétate ou des acides aminés (A4 et cf. p. ces mêmes anions organiques hors du tissu et
214) ; les substances ainsi formées peuvent vers le sang, à la manière dont le foie et le rein
être sécrétées de façon active dans la bile et le font pour ces ions hors du sang et dans la
parviennent ainsi jusqu'à l'intestin où elles sont bile ou l'urine respectivement.
pour la plupart éliminées dans les fèces (A5).
Pour les substances devant être excrétées, un
second mécanisme utilise le glutathion comme
accepteur : des enzymes spécifiques combinent
des substances aussi toxiques ou cancérigènes
que le chloroforme, l'iodure de méthyle, les
époxydes, le naphtalène, le phénanthrène, etc.
au glutathion, et ces composés sont ensuite
excrétés par le rein sous forme d’acides
mercapturiques.
132 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Le rôle du rein dans l'équilibre du les acides aminés, etc. (cf.p. 128) sont réab-
sodium sorbés à partir de l'urine primitive. Une fraction
Le sel (NaCI) est absorbé, suivant le goût de importante du Na+ est a priori réabsorbée
chacun, à raison de 8 à 15 g/jour. Les 180 litres passivement dans le tube proximal, essentielle-
ment à travers les interstices entre les cellules
qui sont filtrés quotidiennement dans les reins
tubulaires (paracellulaires), contrairement au
contiennent environ 1,5 kg de NaCI (load =
charge, cf. p. 128). Normalement, plus de 99% transport actif. Deux mécanismes sont à
de cette quantité sont réabsorbés et moins de l'origine de ce flux transépithélial passif des ions
1% est excrété. Le rein régule la quantité exacte Na+ et Cl- :
de Na+ excrétée en fonction de l'absorption de a) les ions Na+ et Cl- diffusent le long de leur
gradient électrochimique de la lumière vers
sodium, de telle sorte que la concentration de
Na+ et donc le volume extracellulaire (cf. p. l'interstitium ;
138) restent constants dans l'organisme. Le b) au transport actif du Na+ et du HCO3-
transport tubulaire du Na+ nécessite une succède un transport paracellulaire de l'eau.
certaine consommation d'énergie tandis que le Celle-ci entraîne avec elle les ions Na+ et Cl- (et
Cl- est réabsorbé par un transport passif ou un aussi l'urée) : phénomène dit de «l'entraînement
transport actif secondaire. Le NaCI ainsi que par le solvant » (« solvent drag ») (cf. p. 10).
l'eau qui le suit passivement sont réabsorbés au
De plus, 15 à 20% du NaCI filtré sont
niveau du tube contourné proximal sur toute
réabsorbés activement dans le segment large
sa longueur. Le liquide réabsorbé, tout comme ascendant de l'anse de Henle.
le liquide restant dans le tubule, est en
permanence isotonique au plasma. A l'extrémité Le transport actif primaire du Na+ est assuré à
du tube proximal, 60 à 70% de la quantité d'eau nouveau par la Na+-K+-ATPase basolatérale,
et de Na+ filtrée sont à nouveau réabsorbés tandis qu'il existe un « carrier » luminal commun
dans le sang (B). Du fait de la réabsorption au Na+, au K+ et à 2 Cl- (cotransport actif
simultanée du HCO3-, la réabsorption du Cl- est secondaire; cf. p. 149, B2). Ce transport peut
légèrement postérieure. Les ions H+ sont être inhibé par des substances appelées diuré-
sécrétés dans la portion initiale du tubule tiques comme par exemple le furosémide (cf. p.
proximal en échange d'ions Na+. Ainsi, les ions 142). Cet épithélium n'est que très peu perméa-
HCO3- sont réabsorbés rapidement (environ 85 ble à l'eau. La perméabilité passive aux ions
a 90% sont absorbés pendant le temps de Na+ et Cl- est également faible, de sorte que
passage du filtrat jusqu'à la fin du tubule ces ions ne peuvent plus rétrodiffuser dans la
proximal). La réabsorption du CI- est plus lumière tubulaire. La pompe à sodium peut donc
tardive, mais le gradient électrochimique produire dans la lumière une urine hypotonique
s'inverse rapidement établissant un passage et, dans l'interstitium, un milieu hypertonique (B
pour la réabsorption du Cl- (moins de 60 % de et p. 134 et suiv.).
la quantité totale filtrée en amont sont
Les 10 à 20% de Na+ restant parviennent jusqu'au
réabsorbés dans le tubule contourné proximal). tube contourné distal, puis au tube collecteur. Le
+
Na (suivi du Cl-) est ensuite réabsorbé activement au
Mécanisme de la réabsorption « proximale » niveau de ces deux zones. C'est surtout dans le tube
du Na+ : la Na+-K+-ATPase, localisée dans la collecteur cortical que la réabsorption du Na+ (par le
+
membrane basolatérale (région basale, cf. p. 5 moyen de canaux Na ou de systèmes antiport Na+/H+
etsuiv.), constitue le mécanisme de transport dans la membrane luminale) est sous l'influence de
actif pour le Na+ qui est pompé de la cellule l'aldostérone (cf. p. 140 et 150). Cette excrétion varie,
vers l'interstitium. La concentration cellulaire du suivant l'absorption du sodium et de l'eau, entre 5 % et
0,5 % de la quantité filtrée.
Na+ est ainsi maintenue à un niveau bas et de
nouveau Na+ peut quitter la lumière tubulaire Mais outre l'aldostérone, le TFG, la vasculari-sation
f
médullaire rénale, l'in nervation sympathique rénale et
par un transport passif et parvenir jusque dans les « peptides natriurétiques » auriculaires (PNA, p.
la cellule à travers la membrane des cellules à 140) agissent également sur l'excrétion du Na+. La
bordure en brosse. Ce flux est maintenu par le somme de ces effets stimulateurs, mais aussi parfois
gradient électrochimique élevé du Na+ entre la inhibiteurs (sur des parties du tubule très différentes),
lumière et la cellule; il entraîne le transporteur détermine en fin de compte l'excrétion des ions Na+ et
(« carrier ») à l'aide duquel les ions H+ sont Cl".
libérés vers la lumière (cf. p. 144) et le glucose,
134 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Les systèmes à contre-courant dessous). Pour des raisons d'équilibre


osmotique, une fraction du plasma coule de la
Les systèmes à contre-courant, largement
partie descendante vers la partie ascendante
répandus dans la nature, remplissent plusieurs
des vasa recta et donc dans la médullaire (A4).
fonctions :
Inversement, les substances dissoutes venant
1. Système d'échange simple (A1 ) : un de la branche veineuse ascendante, qui
système d'échange simple est constitué par entraîne ces substances hors de la médullaire
exemple de deux tubes dans lesquels de l'eau hypertonique, arrivent toujours dans la branche
froide (0°C) et de l'eau chaude (100°C) coulent descendante. Cela concerne en particulier les
en parallèle. Grâce à l'échange de chaleur entre substances formées dans la médullaire rénale
les deux tubes l'eau sortant à leurs extrémités comme le CO2 et celles qui y sont réabsorbées
est à 50 °C, ce qui signifie que le gradient de comme l'urée (cf. p. 137, B). L'osmolalité élevée
température initial (100°C) a disparu. de la médullaire (cf. ci-après) n'est donc que
2. Un système d'échange à contre-courant peu perturbée malgré l'apport sanguin
(A2) apparaît lorsque le sens du courant dans nécessaire.
un des deux tubes est inversé. Etant donné 3. Dans le système à contre-courant
qu'un gradient de température se manifeste dès multiplicateur, un gradient de concentration
lors sur l'ensemble du système, la chaleur peut permanent est créé, par dépense d'énergie,
être échangée sur toute la longueur. Mis à part entre les deux branches (A5).Ce gradient
la chaleur, certaines substances peuvent aussi relativement faible entre les deux branches
être échangées à travers une paroi semi- (effet élémentaire) est renforcé par le contre-
perméable, dans la mesure où il existe un courant et devient un gradient relativement
gradient de concentration pour ces substances. élevé le long des branches de l'anse. Ce
Prenons l'exemple du foie : la bile coule à gradient est d'autant plus élevé que \'anse est
contre-courant vers le sang artériel et portai, de longue et le gradient de l'effet élémentaire
sorte que de nombreuses substances excrétées important; il est, en outre, inversement
avec la bile peuvent retourner vers le sang. proportionnel (au carré) à la force du courant
Si l'on considère maintenant un flux liquidien dans l'anse.
s'écoulant dans un tube coudé en épingle à Dans le tubule rénal (A5 et A6), les ions Na+ et
cheveux, en contact avec un milieu dont la Cl- sont constamment transportés activement,
température s'écarte de celle régnant à c'est-à-dire avec dépense d'énergie, de la
l'intérieur du tube (glace, A3), il y aura certes branche ascendante de l'anse de Henle vers
perte constante de chaleur au début du coude, l'interstitium environnant (cf. p. 132). Cette
mais le liquide à la sortie sera à peine plus froid partie tubulaire est très peu perméable à l'eau
que le liquide se trouvant à l'entrée du coude. contrairement à la branche descendante, dont
Un tel mécanisme permet par exemple aux l'osmolalité (A5) s'équilibre avec celle de
pingouins et aux canards de se poser sur la l'interstitium; le transport actif du NaCI produit
glace et d'y rester. Cet échange de chaleur donc le gradient de l’effet élémentaire entre la
entre les artères et les veines joue aussi un rôle branche ascendante de l'anse d'un côté et la
dans la thermorégulation chez l'homme (cf. p. branche descendante ainsi que l'interstitium de
194). la médullaire de l'autre côté. Etant donné que
l'osmolalité élevée de l'interstitium provoque
Un échange à contre-courant semblable se
une fuite de l'eau hors du tube collecteur (cf. p.
produit, dans les vasa recta du rein (cf. p.
136), on peut considérer que ce transport actif
122), pour le plasma et les substances
du NaCI constitue la force motrice du
dissoutes dans le sang. La condition préalable à
mécanisme de concentration rénale.
cet échange est une augmentation de
l'hypertonie de la médullaire rénale (cf. ci-
136 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Réabsorption de l'eau et concentration d'autres substances (NH3. K+) sont excrétées ;


rénale des urines de plus, pour des raisons osmotiques, l'H2O
passe aussi dans l'interstitium (environ 5 % du
La filtration du plasma dans les glomérules TFG; A).
rénaux de l'homme est d'environ 120 ml/min ou
180 l/jour (TFG ; cf. p. 124). Cette urine La régulation définitive du volume urinaire à
primitive est isotonique au plasma, ce qui excréter a lieu dans les tubes collecteurs.
signifie qu'elle a une osmolalité (cf. p. 335 et Sous l’action de l'ADH (c'est-à-dire pendant
suiv.) de 300 mosm/kg H2O environ. Par contre, l'antidiurèse), la quantité d'eau excrétée de
l'excrétion urinaire n'est en moyenne que 1,5 l'urine lors de son passage à travers la
l/jour et l'osmolalité de l'urine définitive peut médullaire rénale de plus en plus hypotonique
varier, suivant la quantité d'eau absorbée, entre est si importante que l'osmolalité de l'urine
50 et 1 200 mosm/kg H2O (cf. p. 140). (Uosm) tait plus que quadrupler par rapport à
celle du plasma (Posm), ce qui donne
L'urine définitive peut être hypotonique si le U/Posm= 4.5. En l'absence d'ADH, il se produit
débit urinaire est de l'ordre de 18 ml/min une diurèse aqueuse; le rapport U/Posm peut
(diurèse), ou au contraire hypertonique si le tomber à moins de 0,2. Cette faible osmolalité
débit est inférieur à quelques dixièmes de urinaire (min. environ 50 mosm/kg H2O) est due
ml/min (antidiurèse). à la très faible perméabilité à l'eau du tube
Tube proximal : Les 2/3 environ de l'urine collecteur en l'absence d'ADH, si bien que
primitive sont réabsorbés le long de ce l'eau n'est plus éliminée de l'urine à ce niveau.
segment du néphron (A). La force motrice L'osmolalité tombe même au-dessous de celle
en est la réabsorption du Na+ ; elle est suivie de du tube distal car le transport du NaCI se
la réabsorption de Cl-, HCO3- etc. établissant poursuit dans le tube collecteur (cf. p. 132) sans
ainsi un (petit) gradient osmolaire facilitant le que l'eau puisse suivre.
passage de l'eau et l'atteinte de l'équilibre
L'urée joue un rôle important dans la concen-
osmotique. L'urine primitive reste donc
tration des urines : les détails de ce mécanisme
isotonique le long de ce segment tubulaire (cf.
ne sont toutefois pas très bien connus. Le tube
p. 132).
distal et la partie initiale du tube collecteur ne
La pression oncotique (π : cf. pp. 124. 158, 335 sont que peu perméables à l'urée ; la concentra-
et suiv.) dans les capillaires péritubulaires tion de celle-ci augmente donc constamment
constitue probablement une autre force motrice dans ces parties du néphron (B). Les parties du
de la réabsorption de l'eau. La pression tube collecteur au voisinage de la papille
oncotique est d'autant plus élevée que le présentent une bonne perméabilité à l'urée. De
volume d'eau filtré dans le glomérule est ce fait, l'urée rétrodiffuse en partie dans l'inter-
important. En effet, les protéines restent dans le stitium (où elle contribue au maintien d'une
sang lors de la filtration (cf. p. 127, B). osmolalité élevée) ; le reste de l'urée est
Anse de Henle : Le système à contre-courant excrétée (B et cf. p. 146). La diurèse augmente
multiplicateur (A et cf. p. 134) concentre de plus l'excrétion de l'urée.
en plus d'urine dans la branche descendante de L'osmolarité médullaire élevée nécessaire à la
l’anse. L'eau qui va dans l'interstitium est en concentration urinaire peut être diminuée par de
grande partie transportée par les vasa recta (A). nombreux facteurs : a) par un flux sanguin
Le NaCI est transporté activement de la médullaire trop important qui « élimine » les
branche ascendante de l'anse de Henle vers solutés (NaCI et urée) de la médullaire, b) par
l'interstitium (A et p. 134). Étant donné que la une diurèse osmotique abolissant le gradient
paroi de la branche ascendante de l'anse de osmotique médullaire, c) par une diurèse
Henle est imperméable à l'eau, l'urine est aqueuse réduisant le gradient médullaire et
hypotonique à l'entrée du tube distal et le reste limitant celui-ci à la médullaire interne, d) par un
probablement le long du tube distal. Là, le Na+ blocage du transport du NaCI dans la partie
(et le Cl-) sont à nouveau réabsorbés (cf. p. ascendante épaisse de l'anse de Henle, enfin e)
132) ; malgré tout, l'osmolalité n'en est par déficience en ADN (voir ci-dessus).
vraisemblablement pas trop modifiée, car
138 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Équilibre hydrique dans l'organisme jeune à 0,64 (femme : 0,53) et chez un homme
L'eau est un solvant vital pour l'organisme. âgé a 0,53 (femme : 0.46). Ces différences
Suivant l'âge et le sexe, l'eau représente 0,46 entre l'homme et la femme (ainsi que les
(46 %) à 0,75 (75 %) du poids corporel (1,0) (B). variations individuelles) sont dues
essentiellement à une plus ou moins grande
La teneur exacte en eau de l'organisme quantité de graisse dans l'organisme , alors que
(régulation, cf. p. 21) est le résultat d'un la plupart des tissus (chez l'adulte jeune) ont
équilibre du bilan de l'eau : l'apport (et la une teneur en eau de 0,73 en moyenne, celle-ci
formation) d'eau doit constamment équilibrer les n'est que de 0,2 environ dans les graisses (B).
pertes d'eau (cf. ci-dessous) (A). Un apport Pour une teneur en eau totale moyenne de 0,6
d'eau moyen (2.5 l/jour) se décompose de la dans l'organisme (poids corporel = 1,0), le
façon suivante (A) : compartiment intracellulaire (CIC) contient
a) boissons (environ 1,3 l/jour), b) eau des environ 3/5 (= 0,35 du poids du corps) de cette
aliments solides (0,9 l/jour) et c) eau provenant eau et le compartiment extracellulaire (CEC)
de l'oxydation des aliments (cf. p. 199, C). A cet environ 2/5 (=0,25 du poids du corps), le CEC
apport d'eau correspond une perte d'eau comprenant l'espace intercellulaire
équivalente (A) qui se décompose comme suit (interstitium:0,19), le plasma (0.045) et les
a) urine (1,5 l/jour), b) eau éliminée par l'air liquides transcellulaires (liquide céphalo-
expiré et par la peau (cf. p. 193, B3) et c) eau rachidien, lumière intestinale. etc. : 0,015) (C).
contenue dans les fèces (A et cf. p. 231, C). Le Le CIC présente une composition ionique très
« turnover » moyen de l'eau représente donc différente de celle du CEC (cf. p. 65, B) et, à
chez l'adulte environ 1/30 du poids corporel (2,4 l'intérieur du CEC, le plasma se distingue
1/70 kg) ; par contre, il représente chez le essentiellement par sa teneur en protéines.
nourrisson 1/10 du poids corporel (0,7 1/7 kg), Puisque le Na+ est l'ion principal du CEC, le
ce qui rend le nourrisson plus sensible aux contenu de l'organisme en Na+ est le facteur
troubles de l'équilibre hydrique. déterminant essentiel du volume de CEC (cf. p.
Le « turnover » de l'eau (ou les échanges, les 132 et 140).
mouvements) peut s'écarter considérablement Les compartiments liquidiens de l'organisme
des quantités indiquées, mais le bilan de l'eau sont généralement mesurés suivant le principe
doit toujours être rééquilibré. Une marche dans de dilution des indicateurs. En supposant que la
des conditions de température extérieure élevée substance test considérée (qui est injectée par
ou le travail dans une fonderie par exemple voie sanguine) diffuse uniquement dans
peuvent entraîner d'énormes pertes d'eau par l'espace à mesurer (C), on aura : volume de cet
sudation (cf. p. 192) (plusieurs litres par espace (I) = quantité d'indicateur injectée (g) /
heure!), ces pertes devant être compensées par concentration de l'indicateur (g/l) après diffusion
l'ingestion de quantités d'eau (et de sel) équiva- dans l'espace concerné (mesure dans le sang
lentes. Inversement, l'absorption d'une trop prélevé). L'inuline, par exemple, est un
grande quantité de liquides doit être équilibrée indicateur pour la plus gande partie du volume
par une excrétion urinaire élevée (cf. p. 140). du liquide extracellulaire et l’antipyrine pour
Une déshydratation provoque la sensation de l'eau totale de l'organisme. Le volume du
soif ; la régulation s'effectue grâce à un centre liquide intracellulaire est donc exactement
de la soif situé dans l’hypothalamus. Les égal à l'espace antipyrine moins l'espace
facteurs qui déclenchent la soif sont, d'une part, inuline. Le bleu Evans, qui se lie fortement aux
une augmentation de l'osmolalité des liquides protéines plasmatiques, est un indicateur pour
de l'organisme et, d'autre part, une le volume plasmatique. .Le volume sanguin
augmentation de la concentration d'an- peut se calculer dès lors à partir de
giotensine II dans le liquide céphalorachidien l'hématocrite HT (cf. p. 65. A) :
(cf. p. 140 et 290). volume plasmatique
Volume sanguin = —————-—--------
Alors que la proportion d'eau chez le nourrisson 1 — Ht
est encore de 0.75, elle tombe chez un homme
140 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Contrôle hormonal de l'équilibre hydro- importante ou une trop faible ingestion de


électrolytique sodium pour un volume d'eau normal diminuent
Les liquides extra- et intracellulaires de la sécrétion d'ADH du fait de l'abaissement de
l'organisme ont, à peu d'exceptions près, une l'osmolalité sanguine et augmente ainsi
osmolalité de 290 mosm/kg H2O environ (cf. l'élimination de l'eau (cf. ci-dessus). Cela se
traduit par une diminution du volume du CEC
p. 335). L'absorption de NaCI ou les pertes
et donc aussi du volume plasmatique (A4). La
d'eau par exemple accroissent l'osmolalité dans
diminution du volume plasmatique et
le compartiment extracellulaire (CEC) ; celui-ci
étant en équilibre osmotique avec le l'abaissement éventuel de la pression sanguine
compartiment intracellulaire (CIC), il devrait en (cf. p. 153, B) conduisent à une sécrétion
d'angiotensine II. Cette hormone déclenche la
résulter logiquement une fuite d'eau hors du
soif et stimule la sécrétion d'aldostérone (cf. p.
CIC (cf. p. 143, A). En fait les cellules sont
150 et suiv.). L'aldostérone stimule à son tour la
protégées contre d'importantes variations de
volume et d'osmolalité par une régulation stricte réabsorption du Na+ (cf. p. 153, B) et inhibe
de l'osmolalité du CEC. Celle-ci est assurée par ainsi l'excrétion du Na+ (rétention du Na+).
des osmorécepteurs (surtout dans L'eau est alors retenue en raison de la rétention
l'hypothalamus), par l'hormone antidiurétique du sel ; cela entraîne simultanément une
(ADH = vasopressine) et par le rein en tant ingestion d'eau (soif), si bien que le volume du
CEC redevient normal (A4).
qu'organe cible (cf. p. 136). Dans l'exemple ci-
dessus (absorption trop élevée de NaCI), Une diminution du volume plasmatique pro-
l'osmolalité est régulée par une rétention d'eau voque également une chute de la pression dans
qui entraîne, en contre-partie, une augmentation le système basse pression de la circulation
du CEC. La concentration du NaCI dans sanguine ; cela est directement signalé à l'hypo-
l'organisme détermine donc le volume du CEC. thalamus par des tensorécepteurs situés dans
Comme c'est l’aldostérone qui contrôle l'oreillette gauche et déclenche une sécrétion
l'excrétion du NaCI (cf. p. 132 et p. 150), cette d'ADH (réflexe de Henry-Gauer).
hormone régule donc aussi le volume du CEC.
Excès de sel (A3) : L'augmentation de
Déshydratation (Al) : Lorsque les pertes d'eau
l'osmolalité plasmatique qui en résulte entraîne
(par la sudation, l'air expiré) ne sont pas
une augmentation de la sécrétion d'ADH
compensées ou le sont insuffisamment, le CEC (rétention d'eau et soif). A l'inverse de ce qui se
devient hypertonique : une augmentation de passe pour les déficits en sel, le volume du
l'osmolalité de seulement 3 mosm/kg H2O suffit
CEC et donc du plasma augmentent : ceci se
à provoquer une augmentation de la sécrétion
traduit par une augmentation de l'excrétion du
d'ADH au niveau de l'hypothalamus et de la
sodium et ultérieurement de l'eau sous l'effet
posthypophyse (Al) (cf. p. 240). L'ADH,
d'un freinage du système rénine-angiotensine II-
transportée jusqu'au rein par le flux sanguin, aldostérone, d'une libération accrue de FNA
provoque une réduction de l'excrétion de l'eau (Facteur Natriurétique Auriculaire, voir ci-
(cf. p. 136). La soif qui se manifeste simultané-
dessous) et aussi d'autres mécanismes (p. 132
ment incite à l'ingestion d'eau (cf. p. 138). et p. 152) ; le volume du CEC redevient normal
Hyperhydratation (A2) : L'absorption d'un (A4).
liquide hypotonique diminue l'osmolalité dans le
CEC. Ce signal inhibe la sécrétion d'ADH. Il Le Peptide Natriurétique Auriculaire ou Facteur (PNA =
FNA) ou peptide auriculaire est stocké dans des
s'ensuit une élimination excédentaire d'urine vésicules au niveau des cellules de la paroi auriculaire
hypotonique (cf. p. 136) : l'eau en excès est cardiaque. Une augmentation de la tension de
éliminée en moins d'une heure. l'oreillette induit une libération de ce peptide, dont l'un
des effets est d'accroître jusqu'à un certain point
Lorsqu'une trop grande quantité d'eau est trop +
l'excrétion de Na par le rein. Comme il a aussi des
vite ingérée, il peut se produire une effets directs sur le système cardiovasculaire, sur
intoxication par l'eau (nausées, vomisse- d'autres hormones et sur le SNC, le terme de peptide
ments, choc). La cause en est une forte auriculaire doit être préféré. Bien que cette hormone
diminution de l'osmolalité du plasma avant semble agir par intégration sur de nombreux organes
même que l'inhibition de la sécrétion d'ADH cibles pour moduler les fonctions cardiovasculaires et
puisse être efficace. la balance hydrique, son rôle physiologique n'est pas
totalement élucidé.
Déficit en sel (A4) : Une perte de sel trop
142 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Troubles de l'équilibre hydro-électrolytique (= Posm = 290 mosm/kg H2O). La proportion d'eau libre
Les troubles de l'équilibre hydro-électrolytique (A et p. peut être calculée à partir de la relation 1 - (Uosm/Posm
140) peuvent être dus à des perturbations dans : a) le où Uosm est l'osmolalité urinaire.
bilan de l'eau et du sodium (c'est-à-dire l'apparition Ainsi, 1 litre d'urine avec une osmolalité de 60
d'un déséquilibre entre l'apport et les pertes), b) la mosm/kg H2O par exemple contient 0.8 litre d'eau libre.
répartition entre le plasma, l'interstitium (c'est-à-dire b) La diurèse osmotique apparaît lorsque des
l'espace extracellulaire) et l'espace intracellulaire et c) substances non réabsorbables sont filtrées dans le
la régulation hormonale. Voici quelques causes et tubule (par exemple, le mannitol utilisé en théra-
conséquences de ces troubles ( ↓ = diminution. ↑ = peutique). Pour des raisons d'équilibre osmotique, ces
augmentation, inch. = inchangé) : substances fixent l'eau dans le tubule, l'eau étant
1. Diminution du volume iso-osmotique ensuite éliminée avec la substance. Lorsque, avec des
substances réabsorbables comme le glucose, la
(Al) : volume extracellulaire (LEC) ↓ . volume
capacité de réabsorption tubulaire est dépassée du fait
intracellulaire (LIC) inch. osmolalité (osm) inch. ; lors
de concentrations plasmatiquestrès élevées (cf. p.
de vomissements, de diarrhées, de thérapie diurétique
128), l'eau n'est pas éliminée avec la fraction de
(cf. ci-dessous), d'hémorragies, de brûlures, de
substance non réabsorbée ( par exemple glycosurie et
ponction d'ascite, etc.
diurèse en cas de diabète).
2. Déshydratation (A2) : LEC ↓, osm ↑. déplacements c) La diurèse forcée est consécutive à une
liquidiens de LIC vers LEC ; lors de sudation, augmentation de la pression sanguine (cf. p. 122).
d'hyperventilation, de diurèse osmotique (cf. ci-après), Quand la pression sanguine augmente, l'autorégulation
de déficit en ADH (diabète insipide), etc. empêche une augmentation du FPR dans le cortex (cf.
3. Déficit en sel (A3) : osm ↓ . déplacement liquidien p. 122). Dans la médullaire, cependant, l'autorégulation
de LEC vers LIC et LEC ↓ ; lors de vomissements, de est moins efficace ; le flux sanguin médullaire
diarrhées, de sudation, de déficit en aldostérone, augmente et abolit le gradient de concentration
d'hypokaliémie. de lésions du SNC. de néphrite avec médullaire (cf. p. 136). Cette action diminue
pertes de sel. etc. l'osmolalité urinaire maximale, aboutissant à une
diurèse forcée. Puisqu'une augmentation du volume du
4. Augmentation du volume iso-osmotique (A4) : CEC élève la pression sanguine (cf. p. 180), provo-
LEC ↑. osm inch. ; lors d'une insuffisance cardiaque, quant une diurèse forcée qui ramène le volume du
de néphroses, de glomérulonéphrite aiguë, de cirrhose CEC à la normale, la diurèse forcée peut jouer un rôle
hépatique décompensée, etc. important dans la régulation à long terme de la
5. Hyperhydratation (A5) : LEC↑. osm↓ . déplacement pression sanguine.
d) Les diurétiques (B) sont des médicaments qui provoquent la
liquidien de LEC vers LIC ; lors de l'ingestion d'eau,
diurèse. Ils agissent généralement en inhibant la réabsorption
d'une trop grande sécrétion d'ADH, d'un lavage du NaCI (salidiurétiques}, ce qui entraîne, comme effet se-
d'estomac intensif, d'une perfusion de solutions condaire, une diminution de la réabsorption de l'eau (cf. p. 132).
glucosées. etc. Toutefois, la diminution du volume des LEC qui en résulte peut
entraîner une stimulation de la sécrétion d'aldostérone (cf. p.
6. Excès de sel (A6) : osm ↑. déplacement liquidien de 140 et p. 152), ce qui peut gêner l'effet diurétique
LIC vers LEC et LEC ↑ : lors de perfusions de solutions (hyperaldostéronisme secondaire). Les inhibiteurs de l'an-
salines hypertoniques, d'une trop grande sécrétion hydrase carbonique (AC ; cf. p. 144 et suiv.) comme par
d'aldostérone, d'une thérapie par des hormones exemple l'acétazolamide agissent sur le tube proximal et le tube
stéroïdes, de l'ingestion d'eau salée (mer), de lésions distal en inhibant la réabsorption du NaHCO3 (B) et produisent
du SNC, etc. une diurèse modérée (pH élevé, augmentation du NaHCO3 et
diminution du NH4+ dans les urines). Les inhibiteurs de
Les conséquences des troubles 1, 2 et 3 sont une
l'anhydrase carbonique ne sont plus utilisés comme diurétiques.
hypovolémie (cf. p. 186), celles des troubles 3 et 5 un Les diurétiques les plus puissants (par ex. le furosémide) inhi-
œdème intracellulaire (notamment œdème cérébral) et bent le système de co-transport Na+ - K+ - 2CI- au niveau de la
celles des troubles 4, 5 et 6 un œdème extracellulaire branche ascendante de l'anse de Henle (cf. p. 132) et
(œdème pulmonaire). produisent une diurèse abondante et une diminution de la
clairance de l'eau libre comme du gradient osmotique médul-
+
Diurèse et substances à action diurétique laire. L'excrétion du Na+ est augmentée, mais celle du K est
diminuée (cf. p. 150). Les diurétiques thiazidiques inhibent
La diurèse est l'augmentation de l'élimination urinaire 2+ +
avant tout le transport du Ca et du Na au niveau du tube
( > 1 ml/min environ). Causes : distal ; ils peuvent augmenter la sécrétion de K+. L'amiloride et
a) La diurèse aqueuse apparaît lors d'une diminution les diurétiques semblables inhibent les échanges entre Na+ et
K+ au niveau du tube proximal et diminuent l'excrétion du H+ en
de l'osmolalité plasmatique et/ou d'une segmentation bloquant le canal sodique, et par là même le potentiel
du volume sanguin (cf. p. 140). La baisse du taux transépithélial au niveau du tubule distal (cf. p. 148). Une
d'ADH conduit à une excrétion d'une urine hypotonique diminution de l'excrétion du K+ est aussi observée avec les
(minimum 40 mosm/kg H 2O) et donc aussi de l'eau diurétiques antagonistes de l'aldostérone dans le tube distal
libre. Le même phénomène se produit lorsqu'il existe (comme la spironolactone), ce qui provoque une faible perte en
un trouble de la sécrétion d'ADH, comme c'est le cas Na+ (cf. p. 152).
dans le diabète insipide. Le terme à'eau libre définit la
quantité d'eau qui pourrait être soustraite à une telle
urine jusqu'à ce qu'elle devienne isotonique au plasma
144 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Rein et équilibre acido-basique malgré tout être excrétés (pour la régénération du


tampon).
L'anhydrase carbonique (AC) est une enzyme qui
joue un rôle essentiel dans l'organisme partout où Le pH urinaire peut tomber jusqu'à 4 dans les cas
s'établit un gradient d'ions H+ (donc une différence de extrêmes, ce qui signifie que la concentration de l'urine
pH), ainsi dans le tabule rénal, la muqueuse en ions H+ est de 0,1 mmol/l au maximum (cf. p. 334).
intestinale, l'intestin grêle, les glande salivaires. etc. Donc, pour un volume urinaire de 1,5 l/jour, seulement
L'AC joue aussi un rôle important lors du transport du 0,15 mmol/l, soit moins de 1% des ions H+ produits
CO2 dans les érythrocytes (cf. p. 96). L'AC catalyse la sous forme libre, est excrété. Cependant,
réaction H2O + CO2 ó H+ +HCO3- l'établissement d'un pH urinaire bas, spécialement au
niveau du tube collecteur (pompe à H+, voir ci-dessus),
La réaction peut être catalysée selon deux processus
est nécessaire pour tamponner le phosphate, etc., et
(A) :
pour que les ions H+ se fixent au NH3 sécrété afin de
a) H2O+ CO2 ó H2CO ó H+ + HCO3-; former les ions NH4+ (voir ci-dessous).
+
b) H2O ó H OH-; Une grande quantité d'acides appelés fixes, 10-30
mmol/jour, est excrétée, sous forme d'acidité dite
OH- + CO2 ó Hco3-
titrable (B) (80% de phosphate, 20 % d'urate, de
Habituellement, l'acide carbonique (H2CO3) est citrate, etc.).
considéré comme un composé intermédiaire dans
Cette acidité excrétée est dite titrable car la quantité de
cette réaction (A). Cependant, on a aussi récemment
l'acide peut être déterminée par retitration de l'urine
proposé que l'ion OH- au lieu de H2O se lie à l'enzyme
avec du NaOH jusqu'au pH plasmatique (7,4).
(A).
Le phosphate est présent dans le sang (pH 7,4) à
Dans le tubule rénal et la paroi gastrique (cf. p. 208), 2-
80% sous forme d'HPO4 , dans I’urine (acide) presque
les ions H+ sont transportés vers la lumière, alors que exclusivement sous forme d'H 2PO4 (cf. p. 335), ce qui
les ions HCO3- quittent la cellule du côté basal (sang). signifie que les ions H+ sécrétés ont été tamponnés
Inversement, le HCO3- apparaît dans la lumière des par du HP04'(B). Environ 150-250 mmol de phosphate
glandes salivaires (cf. p. 202 et p. 212), tandis que les sont filtrées par jour et 80 à 95% de cette quantité sont
ions H+ passent dans le sang. réabsorbés (cf. aussi p. 154 et suiv.) ; le reste est
La libération d'ions H+ dans la lumière tubulaire excrété. Sur cette quantité, 80% ont capté une quantité
rénale s'effectue par échange contre des ions Na+ équimolaire d'ions H+ lors du passage tubulaire. Il est
(transporteur commun, cf. p. 132). La majeure partie à noter qu'un ion Na+ a pu être réabsorbé pour chaque
des ions H+ est sécrétée dans le tubule proximal, où, ion H+ sécrété et excrété (B). Lors d'une acidose (cf. p.
malgré l'action tampon des ions HCO3-, phosphate 114 et suiv.), l'excrétion de phosphate augmente.
etc., le pH chute de 7.4 a approximativement 6.7. Au L'augmentation de l'excrétion d'ion H+ qui en résulte
niveau du tube collecteur on a mis en évidence une précède une augmentation de la formation de NH4+;
pompe à H+ ATP-dépendante. A ce niveau, le pH cette augmentation est provoquée principalement par
luminal peut chuter à environ 4,5. La libération d'ions la mobilisation des phosphates d'origine osseuse
H+ dans la lumière tubulaire a deux fonctions consécutive à l'acidose (cf. p. 254 et suiv.).
essentielles :
Cela n'est pas le cas lors de l'excrétion d'ions H+
1. l'excrétion des acides (sous forme d'acides
sous forme d'ions NH4+ (cf. p. 147, C2). Le
titrables, de NH4+ et sous forme libre ; cf. ci-dessous) ;
métabolisme des acides aminés (cf. ci-dessous)
2. la réabsorption du bicarbonate filtré (HCO3-).
provoque constamment la formation d'ammoniac (NH3)
Excrétion urinaire des acides : Dans le cas d'une dans les cellules tubulaires. Le NH3 n'est pas chargé et
alimentation moyenne contenant environ 70-100 g de peut donc aisément diffuser dans la lumière tubulaire
protéines par jour (cf. p. 196), la production d'ions H+ (cf. p. 126 et 11). Les ions H+ libérés à ce niveau
dans l'organisme est de 190 mmol/jour. Les principaux forment, avec le NH3, les ions NH4+ qui ne peuvent
acides (appelés fixes) sont HCI (provenant du plus guère rétrodiffuser. 30 à 50 mmol/jour d'ions H+
métabolisme de l'arginine, de la lysine et de l'histidine), sont ainsi excrétées. Pour une alimentation normale en
H2SO4 (provenant de la méthionine et de la cystine), protéine, le métabolisme des acides aminés produit
H3PO4 (provenant du métabolisme des phospholi- des ions HCO3- et NH4+ en quantité approxima-
pides) et l'acide lactique. Environ 130 mmol/jour sont tivement équimolaire (environ 700-1000 mmol/jour). La
utilisés pour le métabolisme des acides aminés majorité de ces composés est utilisée (mécanisme
anioniques (glutamate et aspartate ; à partir des énergie-dépendant) pour la formation d'urée dans le
protéines) et des autres anions organiques (lactate, foie : O
etc.) ; le résultat global est une production nette d'ions ll
+
H+ d'environ 60 (40-80) mmol/jour. 2HCO3- + 2NH4 ó H2N-C-NH2 + CO2 +3H2O.
Les ions H+ de ces acides sont certes tamponnés (cf.
p. 110 et suiv.) lorsqu'ils sont libérés, mais ils doivent
146 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Ainsi, chaque ion NH4+ excrété par le rein Réabsorption du bicarbonate (HCO3-)
épargne un ion HCO3- hépatique qui peut (C1) : Environ 4300 mmol/jour de HCO3- sont filtrées,
tamponner un H+. Ce mécanisme est appelé soit approximativement 35 fois la quantité contenue
« excrétion indirecte d'H+ ». Cependant, le foie dans le sang. Il faut donc que la réabsorption du
exporte seulement 15 à 30% du NH4+ vers le HCO3- soit extrêmement efficace, sinon l'équilibre
rein (sous forme inchangée). La majorité du acido-basique dans l'organisme serait rompu (cf. p.
110 et suiv.). Les ions H+ libérés dans le tubule
NH4+ est incorporée, au niveau des
réagissent avec du HCO3- pour donner du CO2 et du
hépatocytes, à la glutamine (= Glu-NH2), pour H2O (C1), une AC luminale (dans la bordure en
former des ions glutamate qui sont brosse) jouant aussi éventuellement un rôle. Le CO2
temporairement privés de leur H+ pour les peut aisément diffuser dans la cellule ; là, les ions H+
besoins du métabolisme (voir ci-dessus). et HCO3-, se forment à nouveau. Les ions H+ sont
Le rôle du foie dans l'homéostasie du pH par alors libérés, tandis que le HCO3-passe dans le sang.
Le HCO3- est ainsi transporté, sous forme de CO2 à
régulation du transfert de la glutamine vers le travers la membrane cellulaire luminale. 85-90 % des
rein a même été évoqué. ions HCO3- filtrés sont réabsorbés dans le tube
Dans le rein, la glutamine peut être scindée par proximal, le reste principalement dans le tube
des glutaminases rénales (C2,a) en NH4+ et collecteur. Le cas échéant, le HCO3- peut aussi passer
glutamate (= glu-). Glu-peut être à nouveau tel quel (donc sans être transformé en CO2) entre les
cellules de la paroi tubulaire.
métabolisé en 2-oxoglutarate et en un second
NH4+ par une glutamate déshydrogénase rénale Une augmentation (ou une diminution) de la Pco2 dans
(C2, b) (ou peut être recyclé au niveau le plasma conduit à une augmentation (ou à une
baisse) de la sécrétion d'ions H+ et donc aussi de la
hépatique pour une nouvelle synthèse de
réabsorption du HCO3- ce qui revêt une grande
glutamine). Lorsqu'un métabolite bivalent de la importance dans la compensation des troubles
glutamine, le 2-oxoglutarate est finalement respiratoires (cf. p. 116).
converti en un composé non ionisé, comme le
glucose ou le CO2 (ce qui se passe Métabolisme et excrétion de l'azote
habituellement dans le rein), deux ions H+ sont Alors que les hydrates de carbone et les graisses de
alors neutralisés, et par là même «indirectement l'organisme sont presque exclusivement dégradés en
excrétés », sous forme de NH4+. eau et en CO2 (cf. p. 198), l'azote (N) des substances
azotées, donc des protéines, des acides aminés. des
Le NH4+ est dissocié en NH3 + H+ dans les nucléotides, etc., est excrétée par le rein sous forme
cellules du tubule proximal et sécrété dans la d'autres substances azotées, le plus souvent sous
lumière par diffusion non ionique (NH3) et par forme d'urée (formée dans le foie) mais aussi, pour
sécrétion de H+ (en échange avec Na+, ou une faible part, sous forme de NH4+ (cf. ci-dessus), de
pompé par l'H+-ATPase) dans la lumière créatinine, d'acide urique, etc.
tubulaire où le NH4+ est à nouveau formé (C2). L'excrétion de l'acide urique (formé par le
Une partie de ce NH4+ est apparemment résorbée métabolisme des nucléotides) ne joue quantitativement
(sous sa forme ionisée !) par utilisation des qu'un rôle secondaire avec environ 4 mmol/jour contre
mécanismes de transport du K+ au niveau de la partie plus 300 mmol/jour pour l'urée. L'excrétion de l'acide
épaisse de la branche ascendante (cf. p. 149, B2). Par urique revêt malgré tout une importance clinique
diffusion non ionique (par ex. sous forme de NH3), il considérable, car cet acide est difficilement soluble et
réintègre l'espace urinaire au niveau du tube peut former des calculs rénaux. Un taux d'acide urique
collecteur, où, grâce au pH très bas de ce segment, il élevé dans le sang peut en outre être à l'origine de la
est définitivement entraîné avec les urines sous forme goutte.
de NH4+. L'excrétion de NH4+ est normalement de Du point de vue du bilan énergétique de l'organisme, la
l'ordre de 25-50 mmol/jour. voie la plus favorable serait une excrétion de l'azote
Dans l'acidose métabolique chronique sous forme de NH3, ce que font les animaux vivant
dans l'eau. Mais les animaux terrestres ne peuvent pas
(cf. p. 114), l'excrétion de NH4+ augmente. La excréter le NH3 car il est toxique. Par contre, l'urée,
formation de glutamine hépatique augmente bien que sa synthèse exige la présence d'ATP, est non
parallèlement à la formation d'urée et est toxique, parfaitement hydrosoluble et elle porte en
accompagnée d'une augmentation du flux par le outre 2 atomes d'azote par molécule. Les reptiles et les
moyen de la glutaminase rénale. En conséquence, oiseaux éliminent l'azote essentiellement sous forme
l'excrétion de NH4+ peut atteindre 3 fois la normale. Il de cristaux d'acide urique, ce qui signifie que
faut 1-2 jours pour que cette adaptation soit totale. Les l'excrétion de l'azote est ici combinée à l'excrétion des
mécanismes de régulation mis en jeu ne sont pas +
ions H (acide urique) sans l'intermédiaire de l'eau. Ce
complètement élucidés. mécanisme convient donc aussi tout à fait aux
animaux vivant dans le désert.
148 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Régulation du bilan potassique réabsorbés le long du tube proximal, indépend-


amment de l'apport en potassium (A). Ce transport
Environ 50 à 150 mmol de K+ sont absorbées s'effectue probablement contre un faible gradient
chaque jour (quantité minimale nécessaire : 25 électrochimique. Les ions K+ doivent de ce fait être
mmol). 90 % de cette quantité étant excrétés excrétés activement de la lumière tabulaire mais, tout
comme pour la réabsorption du Na+, la majeure partie
par l'urine et 10% par les fèces. La des ions K+ quitte passivement le tube proximal (B1).
concentration plasmatique en K+ est de 3,4 à
10 à 20% environ de la quantité de potassium filtrée
5,2 mmol/l, alors que dans les cellules de quittent le liquide tubulaire au niveau de l'anse de
l'organisme la concentration « efficace » en Henle (la sécrétion dans la branche descendante est
potassium est 20 à 30 fois supérieure (cf. p. 65, plus faible que la réabsorption dans le segment ascen-
B) ; en d'autres termes, 98 à 99 % des 4500 dant ; B2), de sorte que 10% seulement de la quantité
mmol d'ions K+ de l'organisme se trouvent dans filtrée apparaissent dans le tube distal (A).
les cellules (3 000 mmol dans les cellules En cas de surcharge en potassium, la quantité
musculaires, 200 mmol environ dans les excrétée dans l'urine augmente (dans les cas
cellules hépatiques et les érythrocytes, etc.). extrêmes, jusqu'à 150% de la quantité filtrée) et, en
Bien que la fraction extracellulaire ne cas de déficit en potassium, l'excrétion urinaire du
représente que 1 à 2 %, elle n'en est pas moins potassium diminue (au minimum 3% environ de la
quantité filtrée). Cette adaptation suivant les besoins
importante car elle règle l'ensemble du bilan s'effectue presque exclusivement par une forte
potassique. augmentation ou par une diminution de la libération
La concentration extracellulaire en K+ peut être d'ions K+, dans la portion terminale du tube distal et
dans les parties initiales du tube collecteur (B) ; le
régulée de façon brutale par un déplacement
potassium peut en outre être à nouveau (activement)
des ions K+ entre le liquide extracellulaire réabsorbé à ce niveau.
(LEC) et le liquide intracellulaire (LIC). Ce
Les mécanismes cellulaires du transport du
phénomène relativement rapide empêche ou potassium dans le tube distal et dans la partie initiale
freine par exemple une augmentation du tube collecteur ne sont pas encore parfaitement
dangereuse du nombre des ions K+ dans le connus. Le potassium venant aussi bien de la lumière
LEC lorsque d'importantes quantités d'ions K+ tubulaire que du sang, est probablement transporté
sont apportées de l'extérieur (alimentation) ou activement vers l'intérieur de la cellule (cf. ci-dessus,
libérées dans l'organisme (par exemple par B) (dans ce dernier cas, par un échange contre des
ions Na+). Il en résulte une concentration potassique
hémolyse). Ce déplacement des ions K+ a une
intracellulaire très élevée, celle-ci constituant la force
régulation principalement hormonale. Une motrice essentielle du flux passif de potassium
augmentation brutale du potassium dans le LEC s'échappant de la cellule (B). C'est la raison pour
conduit ainsi à une sécrétion d'insuline qui laquelle les variations de l'absorption active de
stimule par la suite l'absorption des ions K+ et potassium et de la perméabilité passive de la
abaisse ainsi à nouveau la concentration membrane cellulaire luminale aux ions K+ influencent
potassique dans le LEC. L'épinéphrine, la sécrétion du potassium par le biais du potentiel
cellulaire et de la concentration intracellulaire des ions
l'aldostérone et une alcalose stimulent aussi
K+.
l'absorption cellulaire du potassium.
Il y a deux types de cellules dans cette zone tubulaire :
La régulation de fond du bilan potassique dans les cellules principales, qui sécrètent K+, et les
l'organisme est principalement assurée par le rein (cf. cellules intermédiaires, qui, on le pense, sont
ci-dessous) mais aussi, pour une part plus faible, par le responsables de la réabsorption active du K+ durant
côlon. L'excrétion du potassium est surtout influencée les déficiences en K+ (et de la sécrétion de H+ dans ce
par la concentration en ions K+ et H+ du LEC, par segment du tubule).
l'aldostérone et par l'excrétion du sodium (C). En cas Mécanisme de la sécrétion du K+ par les cellules
d'augmentation chronique de l'apport en potassium, la principales (B3) : Comme avec toutes les autres
capacité du mécanisme excréteur du potassium cellules tubulaires, la Na+-K+-ATPase de la membrane
augmente (adaptation potassique). Même dans le des cellules basolatérales diminue la concentration
cas d'une fonction rénale très réduite, l'appareil intracellulaire en Na+ et augmente dans le même
tubulaire restant encore fonctionnel assure par cette temps celle du K+. K+ peut quitter la cellule au moyen
adaptation l'équilibre du bilan potassique. des canaux K+ des deux côtés de la cellule, où le
Le potassium est filtré au niveau du glomérule rénal gradient électrochimique membranaire détermine la
et est normalement à nouveau réabsorbé en grande diffusion du K+. De plus sur la membrane cellulaire
partie (réabsorption nette) ; mais la quantité excrétée luminale des cellules principales, il y a des canaux Na+
peut, le cas échéant, dépasser la quantité filtrée (qui peuvent être inhibés par les diurétiques tels que
(sécrétion nette, cf. ci-dessous). l'amiloride) à travers lesquels le Na+ peut diffuser de la
70% de la quantité de potassium filtrée sont
150 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

lumière jusque dans la cellule. Cette entrée est de limitée par une concentration luminale en K+ donnée.
nature électrogénique (cf. p. 15), si bien que la Ceci signifie que le passage d'un plus grand volume
membrane luminale est dépolarisée à environ 30 mV par unité de temps peut entraîner avec lui plus de K+
(+ du côté luminal) alors que la membrane basolatérale par unité de temps.
garde son potentiel de repos normal, soit approx. 70 4. L'aldostérone (voir aussi ci-dessous) augmente
mV (extérieur +). Il en résulte une force motrice plus l'incorporation, la formation et/ou les mécanismes
importante pour la sortie de K+ du côté de la lumière d'entrée au moyen des canaux Na+ et K+ au niveau de
par rapport à l'autre côté de la cellule, celle-ci favorise la membrane luminale, ce qui aboutit directement ou
+
la sortie de K dans la direction de la lumière tubulaire : indirectement (dépolarisation) à une augmentation de
il y a sécrétion. la sécrétion de K+ (et une réabsorption de Na+).
Le potentiel membranaire des cellules principales étant L'aldostérone accroît l'activité de la Na+-K+-ATPase et
différent des deux côtés de la cellule, il en résulte un aboutit à plus longue échéance, par ex. dans le cas
potentiel transépithélial luminal négatif d'environ 40 d'une adaptation potassique (voir ci-dessus), à des
mV. Parmi d'autres moyens, il peut être une force changements morphologiques importants des cellules
motrice pour la réabsorption paracellulaire du Cl-, mais cibles. (Toutefois l'excrétion de K+ reste élevée en cas
il n'est pas encore certain que ce mécanisme soit le d'administration chronique d'aldostérone. alors que la
principal ou même le seul moyen de passage pour la réabsorption du Na+, pour des raisons inconnues.
réabsorption du Cl- dans cette portion du néphron. augmente à nouveau au bout de 2 semaines :
phénomène de « fuite » = escape phenomenon).
Les cellules intermédiaires (B4) n'ont pas de canaux
Na+ du côté luminal, et la conductivité au K+ est
+
diminuée si bien qu'il n'y a presque pas de K sécrété à Minéralocorticoïdes
+
ce niveau. La réabsorption active de K s'effectue au Les minéralocortico(stéro)-ïdes sont synthétisés dans
niveau des cellules au moyen de la H+-K+-ATPase la corticosurrénale (CS). Ces hormones ont pour
présente dans leur membrane luminale. fonction essentielle de réguler le transport du Na+ et
Plus la réabsorption de Na+ est importante au niveau du K+ dans le rein et dans d'autres organes (vésicule
des cellules principales, plus la sécrétion de K+ est biliaire, intestin, glandes sudoripares, glandes
élevée. Il y a deux raisons probables à ce mécanisme salivaires. etc.). Le principal représentant des
de couplage de transport Na+-K+ dans le tubule distal minéralocorticoïdes est l'aldostérone, mais la
et dans le tube collecteur cortical : a) l'augmentation de corticostérone, la désoxycorticostérone et même les
la dépolarisation luminale (voir ci-dessus) au fur et à glucocorticoïdes (cf. p. 260) ont une influence sur le
mesure que le Na+ est réabsorbé et b) l'augmentation transport du sel.
de la concentration en Na+ à l'intérieur de la cellule. Biochimie : L'aldostérone appartient aux stéroïdes
2+
Ceci ralentit les échanges Na+/Ca au niveau de la C21; elle possède donc 21 atomes C et est formée
membrane cellulaire basolatérale, avec en dans la zone glomérulaire (zona glomerulosa) (cf. p.
conséquence une augmentation de la concentration 261 ) de la corticosurrénale (CS). La biosynthèse de
2+
intracellulaire en Ca qui est à l'origine de l'ouverture l'aldostérone se fait à partir du cholestérol qui est issu
+
des canaux K du côté luminal de la cellule. essentiellement du plasma, mais qui peut aussi être
Facteurs modifiant l'excrétion du K+ (C) : formé dans la corticosurrénale. L'ACTH (cf. p. 261 )
+ agit en stimulant la biosynthèse (et non la sécrétion) de
1. Une augmentation de l'apport en K provoque une l'aldostérone. Le taux de synthèse de l'aldostérone
élévation de la concentration plasmatique et cellulaire est de 80 à 240 µg/jour et la concentration plasmatique
+
en K , qui en retour augmente la force motrice est de 0.10 à 0,15 µg/l. Ces valeurs varient selon
essentielle pour la sécrétion de K+. l'absorption de NaCI et l'heure de la journée : les taux
2. pH sanguin. L'alcalose augmente et l'acidose de sécrétion les plus élevés sont observés le matin et
diminue la concentration potassique intracellulaire et ils atteignent un minimum tard le soir. L'aldostérone se
en conséquence l'excrétion de K+ ; toutefois dans combinée l'acide glycuronique dans le foie (cf. p. 214)
l'acidose chronique l'excrétion de K+ continue de et est excrétée, sous cette forme, dans la bile et dans
croître. Ce phénomène a pour origine a) une I’urine.
augmentation du flux urinaire distal (voir point 3), et b) Régulation de la sécrétion d'aldostérone :
l'hyperkaliémie qui provoque une libération L'aldostérone provoque dans tout l'organisme une
d'aldostérone (voir point 4). rétention du /Va+ et une augmentation de l'excrétion
3. S'il y a une augmentation de l'apport en liquide du K+. On constate aussi une rétention secondaire de
dans le tubule distal, consécutive par ex. à une l'eau, si bien qu'il en résulte, entre autres, une
augmentation de l'apport en NaCI, de la diurèse augmentation du volume extracellulsire (cf. p. 140 et
osmotique, ou à toute autre forme d'inhibition du suiv.).
courant de réabsorption de Na+, le potassium excrété Il est donc compréhensible que, d'un point
augmente (voir par ex. perte de K+ lors de
l'administration de certains duirétiques; cf. p. 142).
de vue physiologique, la sécrétion d'aldostérone
L'explication probable est que l'excrétion de K+ est
Rein et Équilibre hydro-électrolytique 151

soit stimulée : a) par une diminution du volume une forte augmentation de l'excrétion du Na+
sanguin, b) par une hyponatrémie et c) par une avec rétention du K+, ce qui conduit, associé à
un déficit en glucocorticoïdes (cf. p. 260), à une
hyperkaliémie. L'angiotensine II (cf. p. 152)
joue un rôle essentiel dans la sécrétion situation dont le pronostic est vital.
d'aldostérone mais on ne connaît pas encore
le mécanisme permettant ce déclenchement. Excrétion du Ca2+ et du phosphate
La libération d'aldostérone est également En tant qu'organe excréteur, le rein participe de
stimulée par l'ACTH (cf. p. 261, A) ; elle est façon importante à l'équilibre du bilan calcique
inhibée par l'atriopeptine provenant des (cf. p. 254 et suiv.). La concentration
oreillettes du cœur (cf. p.140).
plasmatique du calcium libre et lié est de 2,3 à
Action de l'aldostérone : L'aldostérone 2,7 mmol/l (4,6 à 5.4 meq/l) :
stimule la réabsorption du Na+ et l'excrétion du
K+ au niveau des cellules transportant le sel. 1.3 mmo/l environ sont à l'état de Ca2+ ionisé,
Son action commence 1/2 heure à 1 heure 0.2 mmol/1 sont liés (à du phosphate et du
après sa libération (ou sa sécrétion) et atteint citrate) et le reste, 0.8 à 1.2 mmol/l. est lié à des
sa valeur maximale au bout de quelques protéines plasmatiques et n'est donc pas
heures. Ce retard s'explique par le temps filtrable (cf. p. 10 et p. 127, B). Ainsi, environ
nécessaire à la progression de la réaction 270 mmol (1,5 mmol/l X 180l/jour) sont filtrées
intracellulaire jusqu'au moment de l'action des quotidiennement et, de cette quantité, 0,5 à 3 %
hormones stéroïdes (cf. p. 244) : seulement apparaissent dans l'urine. Le site
de réabsorption est l'ensemble du néphron, à
(1) diffusion de l'aldostérone (= A) à travers la l'exception des tubes collecteurs. La réab-
membrane cellulaire. (2) liaison spécifique aux sorption du Ca2+ est généralement parallèle à
récepteurs protéiques cytoplasmiques (= R), (3) celle du Na+ (cf. p. 132). Cela est vrai, tant pour
« activation » et changement de conformation l'action des diurétiques (cf. p. 142) que pour le
du complexe activé A-R, (4) liaison sur la site de la régulation fine de l'excrétion du Ca2+
chromatine des récepteurs intranucléiques en qui se déroule essentiellement dans le tube
vue de la réaction, (5) induction de l'ARN, (6) distal. La parathormone (cf. p. 254) et, à un
production des Protéines Induites par moindre degré, le 1.25 dihydroxycalciférol
l'Aldostérone (AlPs) qui modulent les effets (provenant de la vitamine D ; cf. p. 256)
cellulaires de celle-ci. diminuent l'excrétion du Ca2+, tandis que la
Lorsque la corticosurrénale synthétise une trop calcitonine (cf. p. 256) l'augmente.
grande quantité d'aldostérone, cela provoque un 80 à 95% du phosphate filtré dans le glomérule
hyperaldostéronisme. Lors d'un hyperaldo- (cf. p. 144 et suiv.) sont réabsorbés
stéronisme primaire (à la suite de tumeurs (principalement dans le tube proximal).
corticosurrénates produisant de l'aldostérone : Contrairement à ce qui se passe pour le Ca2+, la
syndrome de Conn), la sécrétion de l'aldosté- parathormone stimule l'élimination du
rone ne répond pas au rétrocontrôle. La réten- phosphate, alors que le 1.25-dihydroxycalciférol
tion du Na+ conduit à une augmentation du diminue l'excrétion du phosphate et la
volume extracellulaire (CEC) et de la pression calcitonine l'augmente (cf. p. 256).
artérielle; les pertes en K+ provoquent une
hypokaliémie qui est accompagnée d'une alca-
lose hypokaliémique.
L'hyperaldostéronisme secondaire, encore plus
fréquent, apparaît lors d'une diminution du
volume plasmatique efficace (lors de la gros-
sesse, d'une insuffisance cardiaque, de l'admi-
nistration chronique de diurétiques, d'un régime
pauvre en NaCI, d'une cirrhose hépatique avec
ascite). Dans chacune de ces situations,
l'activation du système rénine-angiotensine II
(cf. p. 152) aboutit à la sécrétion d'aldostérone.
En cas d’insuffisance surrénalienne (maladie
d'Addison), l'absence d'aldostérone provoque
152 Rein et Équilibre hydro-électrolytique

Système rénine-angiotensine
La libération de rénine est assurée (du moins en
partie) par des β2-adrénorécepteurs (cf. p. 56) ;
L'appareil juxtaglomérulaire (A) comprend : elle réagit à l'adrénaline circulant dans le sang
a) les cellules de la macula densa au début du et est inhibée par quelques β-bloqueurs.
tube contourné distal, b) les cellules granulaires L'angiotensine II et l'aldostérone libérée (cf. ci-
en contact étroit avec les artérioles afférentes et dessous) agissent en inhibant également la
efférentes du même néphron et c) les cellules sécrétion de rénine (B).
interstitielles agranulaires (Poikissen = coussi- Organes-cibles et action de l'angiotensine II
net polaire) (cf. p. 120).
1. Système cœur-circulation : L'angiotensine II
Par sa position, l'appareil juxtaglomérulaire est est le plus puissant vasoconstricteur de
tout à fait apte à capter les signaux rendant l'organisme et agit directement sur les
compte de la composition urinaire dans la partie artérioles. Il en résulte une augmentation de la
initiale du tube distal (macula densa) et à les pression sanguine (B). On ne sait pas encore
utiliser pour la régulation du flux sanguin exactement si cela joue un rôle dans la
glomérulaire, de la pression de filtration et donc régulation physiologique.
du TFG (cf. p. 124) {rétroaction}.
2. SNC : L'angiotensine II provoque aussi une
Biochimie (B) : Parmi d'autres organes (comme vasoconstriction par le biais d'une stimulation du
le cerveau, le cœur, la glande surrénale) le rein « centre » circulatoire, ce qui renforce encore
contient (dans les cellules granulaires de l'effet immédiat sur les artérioles. L'angiotensine
l'appareil juxtaglomérulaire) de la rénine, une II déclenche en outre le mécanisme de la soif
enzyme protéolytique qui passe dans le sang. au niveau de l'hypothalamus et joue le rôle de
La rénine détache de son substrat, stimulateur lors de la régulation du besoin de
l'angiotensinogène (venant du foie), un sel (B).
décapeptide (peptide ayant 10 groupes d'acides 3. Rein : L'angiotensine II agit là aussi comme
aminés) encore appelé angiotensine I . L'en- vasoconstricteur, ce qui entraîne une chute du
zyme de conversion ( converting enzyme), qui flux sanguin rénal et du TFG (cf. p. 122 et suiv.).
est présente dans le poumon et dans d'autres Certains résultats d'examens montrent que le
tissus, détache de l'angiotensine l deux acides système rénine-angiotensine dans l'appareil
aminés et donne naissance à l'angiotensine II, juxtaglomérulaire peut aussi intervenir purement
octapeptide très actif qui est ensuite inactivé localement comme une rétroaction sur le
(dégradé) dans le foie et le rein. néphron isolé. Une augmentation du TFG
La régulation du système rénine-angio- pourrait de ce fait provoquer une élévation de la
tensine (B) n'est pas encore totalement concentration (ou de la réabsorption) du NaCI
élucidée. Les concentrations de NaCI élevées au niveau de la macula densa, ce qui se
au niveau de la macula densa (par exemple à la traduirait par une production locale de rénine et
suite d'une augmentation du TFG) stimulent de d'angiotensine II. Une constriction de l'artériole
toute évidence l'excrétion de la rénine, de sorte afférente abaisserait alors le TFG et la charge
que le flux sanguin rénal (FSR) et le TFG en Na+, et inhiberait la stimulation de la macula
diminuent. D'où une diminution de l'excrétion du densa.
NaCI (B). En outre, une chute brutale de la Cependant, la libération de rénine dans la circulation
pression sanguine (ou une diminution brutale du systémique, et la formation d'angiotensine II qui en
volume plasmatique) conduit à une libération de découle, diminue si la concentration en NaCI (ou sa
réabsorption) au niveau de la macula densa augmente.
rénine (barorécepteurs dans l'artère rénale?), ce Ainsi, l'angiotensine II plasmatique ne peut être le
qui provoque une remontée de la pression signal qui engendre la vasoconstriction par
artérielle, du volume plasmatique et une rétrocontrôle au niveau de l'artériole afférente. Bien
diminution de la libération de rénine (rétroaction que l'angiotensine II intracellulaire ou d'autres signaux
négative ; B). Une diminution de la pression (prostaglandines?) soient impliqués dans ce rétro-
artérielle moyenne dans un seul rein (par ex. contrôle, leur mode d'action reste à élucider,
suite à une sténose de l'artère rénale) 4. Corticosurrénale : L'angiotensine II y stimule
augmente également la libération de rénine par la sécrétion d'aldostérone (cf. p. 150) ; celle-ci
le rein, ce qui conduit dans ce cas à une augmente la réabsorption du Na+ dans le tube
hypertension systémique (cf. p. 180). distal et accentue ainsi l'économie du Na + et du
H2O provoquée par la diminution du TFG (B).
154 Cœur et Circulation

Le système cardiocirculatoire circulation pulmonaire, quant à elle, reçoit


Le cœur propulse le sang à partir de sa cavité l'ensemble du débit cardiaque car elle est
gauche (ventricule gauche) dans les vaisseaux « placée en série » sur la grande circulation (A).
artériels de la grande circulation jusqu'aux
Une irrigation suffisante du cerveau (environ
vaisseaux capillaires périphériques. Le sang
13% du débit cardiaque) est essentielle : d'une
revient au cœur droit par le réseau veineux : il
part, le cerveau est un organe d'importance
est à nouveau propulsé du ventricule droit vers
vitale, d'autre part, il est très sensible à un
les poumons d'où il revient au cœur gauche
manque d'O2 (hypoxie ; cf. p. 102) et, enfin, une
(circulation pulmonaire ou petite circulation;
cellule nerveuse détruite ne peut être
A).
remplacée.
Le volume total de sang (volémie) est de 4.5-
5.5 litres environ (soit 6 à 8 % de la masse L'irrigation du muscle cardiaque (environ 4 %
corporelle) ; environ 80% de ce volume se de Qc au repos, cf. p. 188) ne doit pas chuter,
trouvent dans le système à basse pression car sa diminution entraînerait la défaillance
qui comporte, d'une part, les veines, d'autre globale du cœur et, par voie de conséquence,
part. toute la petite circulation, éléments du celle de toute la circulation.
système circulatoire où la pression est relati- Les poumons reçoivent du sang par deux
vement basse (A), en moyenne 2 kPa voies : 1) par les artères pulmonaires (petite
(15mmHg); ce système à basse pression sert circulation), du sang veineux arrive aux pou-
de réservoir de sang grâce à sa grande mons où il s'artérialise (100% du débit ventri-
capacité et à sa grande extensibilité. Si l'on culaire droit) ; 2) par les artères bronchiques, du
augmente la volémie (par exemple par une sang artérialisé vient de la grande circulation et
transfusion), 98 % du volume de sang transfusé alimente le tissu pulmonaire. Tout ce sang
se répartissent dans le système à basse retourne au cœur par une voie commune : les
pression contre 2 % seulement dans le système veines pulmonaires. '
artériel à haute pression. Inversement, la
diminution de la volémie globale se traduit Les reins reçoivent à peu près 20 à 25 % de
presque exclusivement par une diminution de Qc (cf. p. 122). Cette irrigation tout à fait
volume du système à basse pression. exceptionnelle compte tenu du poids de ces
organes (seulement 0,5 % du poids corporel)
Le débit cardiaque (Qc, c'est-à-dire le volume s'explique par leur rôle de contrôle et d'épura-
de sang éjecté du cœur par unité de temps, est tion. L'alimentation du tissu rénal ne requiert
le produit de la fréquence cardiaque par le qu'une infime fraction du débit sanguin rénal. En
volume d'éjection systolique. ce qui donne : 70 cas de défaillance circulatoire (par exemple lors
(min-1) • 0,07 (I) ≈ 5 l/min pour un sujet normal d'un état de choc ; cf. p. 186), le débit rénal peut
au repos (4.5 chez la femme. 5,5 chez chuter en faveur d'un maintien de la circulation
l'homme). Une élévation simultanée de la cérébrale et cardiaque.
fréquence et du volume systolique peut
conduire à une augmentation considérable de Lors d'un effort musculaire intense, près des 2/3
Qc (cf. p. 48). de Qc peuvent être consacrés à l'alimentation
Qc peut être déterminé à partir du principe de des muscles squelettiques (cf. p. 48). Durant
Fick appliqué à la prise en charge de l'oxygène la digestion, le tractus digestif reçoit, de
par le sang au niveau du poumon (Vo2 cf. p. 92) même, une importante fraction de Qc. Il est
et à la différence des concentrations artérielle et donc évident que ces deux groupes d'organes
veineuse en O2, DAVo2 (cf. p. 92) : ne peuvent pas recevoir simultanément un débit
maximum de sang (A).
Qc= VO2 . L'irrigation de la peau (au repos environ 10% du
DAVO2 débit cardiaque) intervient principalement dans
Qc se partage entre plusieurs organes « placés la thermolyse (cf. p. 192). La peau est, de ce
en parallèle » sur la grande circulation fait, richement irriguée lorsque l'organisme
(cerveau, myocarde, tractus digestif. muscles, produit beaucoup de chaleur (effort musculaire)
reins, peau, etc.). La répartition entre les divers et/ou lorsque la température ambiante est
organes tient compte, d'une part. de élevée.
l'importance vitale de chacun d'eux et, d'autre
part, de leur besoin à tout instant ; la
156 Cœur et Circulation

Le réseau vasculaire leur ensemble responsables de 50 % de la RPT


(cf. p. 155) ; il en résulte une chute
Les artères qui reçoivent le sang de l'aorte se considérable des pressions sanguines à ce
divisent elles-mêmes plusieurs fois jusqu'aux niveau (vaisseaux résistifs). La moindre
artérioles. Celles-ci se ramifient pour former le modification des résistances artériolaires a un
réseau capillaire, puis les capillaires se grand effet sur la RPT (cf. p. 176 et suiv.). Le
réunissent pour donner des veinules à partir diamètre de chaque artériole, et plus
desquelles le sang par les petites veines, puis spécialement des sphincters précapillaires,
les grosses veines, enfin les veines caves détermine également le flux sanguin dans les
supérieure et inférieure gagne le cœur droit (A). capillaires d'aval et, par là même, l'importance
Dans ce circuit, la pression sanguine de la surface d'échange capillaire.
moyenne (cf. p. 160) passe de 13,33 kPa D'après la loi de Hagen-Poiseuille,
(100mmHg) dans l'aorte à 0,25 à 0,5 kPa R=8.l.η
(environ 2 à 4 mmHg) dans les veines caves (cf.
π . r4
p. 94). La différence de pression moyenne
la résistance (R) d'un tube dépend de la longueur de
(AP) entre l'aorte et le ventricule droit (environ
ce tube (I), de la fluidité (viscosité, η) du liquident de la
13 kPa) et la résistance périphérique totale 4
puissance quatre du rayon de ce tube (r ). Ainsi,
(TPR) dans la circulation systématique (environ une diminution de 16 % du rayon (par ex. des
2,4 kPa. min. I-1) déterminent le flux sanguin artérioles) suffit pour doubler la résistance.
total (Q) qui est l'équivalent du débit cardiaque
La viscosité η du sang augmente lorsque
(cf. p. 154). La loi d'Ohm ΔP = Q • R peut I'hématocrite augmente (cf. p. 65, A) mais aussi
s'appliquer, soit a la circulation dans son lorsque la vitesse d'écoulement du sang diminue car le
ensemble (Q = Qc et R = résistance totale sang est un liquide hétérogène dans lequel les
périphérique, RPT), soit à des portions du hématies ont tendance à s'agglutiner en pile
réseau circulatoire ; la chute de pression ΔP est d'assiettes lorsqu'il s'écoule lentement (cf. p. 64 et p.
particulièrement importante dans les portions du 186). Cette propriété peut conduire au cercle vicieux
réseau où la résistance est élevée. Le débit suivant, notamment lors d'un état de choc :
sanguin Q (mVs) est le même dans deux η↑ àRPT ↑ à Qc ↓ à η ↑↑ etc., ce qui fait tendre
portions successives du circuit placées en série, Qc vers 0 (stase).
en d'autres termes, l'aorte est traversée, par Les capillaires, bien qu'ayant chacun un rayon bien
unité de temps, par autant de sang que plus faible que les artérioles (A), ne participent que
l'ensemble des artères et par autant de sang pour 27 % à la RPT car leur nombre est considérable
9
(5.10 ). La chute de pression dans le réseau capillaire
que l'ensemble des capillaires de la grande
joue un rôle important dans les échanges de liquide
circulation. D'autre part, la vitesse sanguine entre le sang et l'espace extracellulaire des tissus
(m/s), qui détermine le temps de contact, est (cf. p. 158), échanges qui constituent le rôle majeur
inversement proportionnelle à la surface de des capillaires. Compte tenu de la faible vitesse du
section (A2) des vaisseaux (vitesse rapide dans sang a ce niveau (0,3 mm/s) de leur surface d'échange
2
l'aorte, lente dans les capillaires). L'aorte et les importante (environ 300 m ) et de leur paroi perméable
grosses artères ne font pas que répartir le et extrêmement mince, les capillaires sont
particulièrement bien adaptés à ce rôle d'échange de
sang vers la périphérie (au repos, la vitesse
solutés et de liquides.
moyenne du sang est de 0.2 m/s, ou 0,05-0,1
m/s respectivement), elles servent également, D'après la loi de Laplace, la tension de paroi (T) est
égale, dans un vaisseau sanguin, à la pression
grâce à leur élasticité (qui diminue avec l'âge) à transmurale (Pt = pression sanguine dans le vaisseau
transformer un flux de sang puisé au niveau de moins la pression de l'environnement) multipliée par le
la portion initiale de l'aorte (systole : 0,7 m/s) en rayon du vaisseau r;
un flux continu (effet Windkessel ; cf. p. 163). T = Pt • r
Quand le cœur se contracte et que la pression
Étant donné que r est très petit dans les capillaires
augmente, les artères se distendent et (3 000 fois plus petit que dans l'aorte ; A), la tension de
emmagasinent de l'énergie potentielle; quand il la paroi est faible, ce qui explique qu'une paroi
se relâche (diastole), la pression diminue et les capillaire mince suffise pour résister à cette pression.
artères restituent cette énergie. Ceci permet au Les veines collectent le sang et assurent son retour
flux sanguin de progresser durant la diastole vers le cœur. Leur volume global considérable leur fait
bien que les valves aortiques soient fermées. jouer un rôle important comme réservoir de sang (A) ;
elles représentent une part essentielle du système à
Les artérioles et les petites artères sont dans basse pression (cf. p. 184) (vaisseaux capacitifs).
158 Cœur et Circulation

Échanges liquidiens à travers les applicables aux régions situées au dessus du cœur ;
pour celles situées au dessous, le « poids » de la
parois capillaires colonne sanguine (pression hydrostatique)
Les capillaires ravitaillent les cellules. Leurs augmente considérablement la pression dans les
parois relativement minces (cf. p. 156) capillaires (+ 12 kPa a niveau des pieds en position
comportent des pores de 8 nm de diamètre qui debout). Lorsque la station debout se prolonge, les
permettent un libre passage des solutés, hormis valeurs élevées de ΔP dans les capillaires du pied (16
les grosses molécules de protéines. Les cellules kPa s 120 mmHg au niveau artériel) conduisent à une
fiitration locale élevée ; ces pressions élevées seront
sanguines sont elles aussi retenues dans le lit compensées, comme au niveau du rein, par une sortie
vasculaire. Au niveau de l'ensemble des d'eau et donc une augmentation (disproportionnée) de
capillaires de l'organisme, 20 litres de liquide Δπ (cf. p. 336 et suiv.),
(soit 1/200 environ de l'eau plasmatique éjectée
par le cœur dans la grande circulation) filtrent Le flux transcapillaire et la formation des œdèmes
sont susceptibles d'être influencés par les facteurs
du sang vers le milieu interstitiel en 24 heures. suivants :
Dix-huit litres de liquide sont réabsorbés, c'est-
a) Modification de la pression dans la partie artérielle
à-dire retournent dans les capillaires pendant le du capillaire;
même temps. La différence, soit 2 litres, b) Modification de la pression dans la portion veineuse
retourne dans la voie sanguine par l'intermé- du capillaire ; ceci peut survenir par contraction
diaire de la circulation lymphatique (A). différentielle des veinules. Dans le domaine
Les forces motrices de la filtration et de la pathologique, cette pression peut augmenter par suite
de stase veineuse (conséquence d'une insuffisance
réabsorption au niveau de la paroi capillaire cardiaque par exemple) ce qui conduit à un excès de
(A) sont, d'une part, la différence de pression fiitration par rapport à la réabsorption (B1) et donc à
hydrostatique (ΔP), d'autre part, la différence de une rétention de liquide dans l’espace interstitiel
pression oncotique (Δπ) et le coefficient de (œdème).
fiitration (σ) (cf. p. 335 et suiv.) entre l'intérieur c) Modification du taux des protéines plasmatiques,
et l'extérieur des capillaires {hypothèse de agissant sur Δπ. Le changement de Δπ est plus
Starling, 1896). ΔP et Δπ sont en rapport avec la important que celui attendu d'après la loi de van't Hoff
différence de pression en question, avec la (cf. p. 336, E).
perméabilité (conductibilité électrique) et avec la d) Lors de l’augmentation de la perméabilité aux
surface d'échange de la paroi capillaire. protéines (σ < 1), par exemple occasionnée par
l'histamine (cf. p. 72), la filtration prédomine (œdème).
ΔP, force motrice de fiitration, a pour valeur environ
3,9 kPa (29 mmHg) au niveau de l'artériole, et chute à e) Enfin, la diminution du flux lymphatique peut avoir
environ 1.9 kPa (14 mmHg) au niveau de la veinule (A un effet sur la quantité d'eau interstitielle et conduire à
et B. lignes rouge et violette). La différence de pression la constitution d'un œdème (par exemple par
obstruction ou destruction des voies lymphatiques).
oncotique. Δπ = 2.7 kPa (20 mmHg ; A et B ligne
verte) (lorsque σ = 1 ; aucune protéine ne passe), agit Toute augmentation du volume du tissu interstitiel
à rencontre de ΔP. Dans la mesure où les protéines conduit à une augmentation de la pression et donc à
une diminution de AP. La constitution d'un œdème
sont rares dans le milieu interstitiel, on peut concevoir
augmente la distension de l'espace interstitiel tant
que les protéines du plasma retiennent l'eau. La
qu'un nouvel équilibre n'est pas atteint entre, d'une
différence ΔP - Δπ est de 1.2 kPa (3,9 - 2.7) du côté
part, la fiitration et, d'autre part, la réabsorption et le
artériolaire, c'est-à-dire favorable à la filtration, et de drainage lymphatique.
-0.8 kPa (1.9 - 2,7) du côté veinulaire, c'est-à-dire
favorable à la réabsorption. L'augmentation de la La fiitration et la réabsorption de l'eau au travers des
perméabilité d'un endothélium aux protéines (par parois capillaires entraînent aussi des solutés
exemple dans le foie) signifie que la pression (« solvent drag ». cf. p. 10) ; cependant il faut
oncotique (Δπ • σ) s'est modifiée parce que σ<1 (cf. p. reconnaître aux processus de diffusion un rôle
336 et suiv.). quantitativement prépondérant dans les échanges
de matière (cf. p. 8). Lorsque la concentration d'une
La branche veineuse du système d'échanges liquidions substance est égale de part et d'autre de la paroi
est plus large et plus perméable que la branche capillaire, le flux de diffusion qui pénètre équilibre celui
artérielle. La réabsorption nécessite donc un trajet plus qui sort, c'est-à-dire que la résultante de ces flux est
court ou une ΔP - Δπ plus faible que la filtration (A). nulle. Si. par contre, il existe une différence de
Ces données montrent que, en moyenne, une partie concentration entre le plasma et le tissu interstitiel, le
du capillaire seulement assure la réabsorption tandis flux résultant devient unidirectionnel pour la substance
que l'autre partie assure la filtration. Le flux en question. Les éléments nutritifs et O2 quittent ainsi
transcapillaire est le reflet global de ces mouvements. la voie sanguine, tandis que les catabolites et CO2
diffusent dans la direction opposée.
Les pressions mentionnées ci-dessus sont seulement
160 Cœur et Circulation

Pression sanguine tracée de telle manière que les surfaces définies par la courbe
de pression au-dessus et au-dessous de la droite soient égales.
Lorsque, dans le langage courant, on parle de «
L'intersection de la droite avec l'axe des y (axe des pressions)
tension artérielle », il est question, en fait, de la indique la pression moyenne. Bien que la pression moyenne
pression artérielle. Elle oscille entre chaque décroisse de l'aorte à l'artère fémorale, on peut trouver une
battement cardiaque entre une valeur maximale pression maximale plus élevée dans l'artère fémorale que dans
(pression systolique) qui se situe durant la systole du l'aorte (A1 et A2).
cœur (cf. p. 162) et une valeur minimale (pression
Il est indispensable, pour l'alimentation des tissus, que
diastoli-que) qui se produit pendant la diastole (A et
la pression sanguine (cf. p. 176 et suiv.) soit bien
B). Alors que la pression systolique dépend de la
régulée. Une pression artérielle trop faible conduit à
fonction cardiaque et de l'élasticité des grosses
un état de choc (cf. p. 186), à l’anoxie (cf. p. 102) et à
artères, la pression diastolique dépend surtout de la
la mort tissulaire. Une pression artérielle trop haute
vitesse d'écoulement du sang, c'est-à-dire de la
chroniquement (hypertension, cf. p. 180) est, elle
résistance totale périphérique (cf. p. 156).
aussi nuisible, car les vaisseaux en souffrent (en
La valeur de la pression systolique au repos (assis particulier ceux du cœur, du cerveau, des reins et de la
ou couché) mesurée au bras est de 16 kPa peau),
(120mmHg), et la pression diastolique de 10,7 kPa
(80 mmHg). La moyenne « géométrique » des deux La pression est beaucoup plus basse dans l'artère
grandeurs (voir ci-dessus) est la pression moyenne pulmonaire que dans l'aorte (B2) ; la pression
(P) ; la différence entre elles est la pression systolique n'est que de 3,3 kPa environ (25 mmHg) et
différentielle (ou pulsatile : PP). la pression diastolique de 1,3 kPa (10 mmHg). La
circulation pulmonaire appartient donc au système
PP est principalement fonction du volume systolique à basse pression (cf. p. 154). Une autre particularité
(Vs ; cf. p. 154) et de la compliance artérielle ou de la circulation pulmonaire est la souplesse de
capacitance (= changement de volume/ changement l’environnement des vaisseaux pulmonaires (tissu
de pression ; ΔV / ΔP). Pour un Vs donné et une pulmonaire rempli d'air). Une augmentation du débit
compliance diminuée (les vaisseaux deviennent plus dans la circulation pulmonaire (par ex. durant
rigides), Ps augmente plus que PD, et en conséquence l'exercice) entraîne plutôt une dilatation des vaisseaux
PP augmente (c'est ce qui se passe lors du pulmonaires (diminution des résistances) qu'une
vieillissement). Une augmentation de Vs sans évélation de pression pulmonaire. A cet instant, les
modification de compliance occasionne aussi une plus vaisseaux pulmonaires font transitoirement fonction de
forte augmentation de Ps que de PD (PP augmente). réservoir (cf. p. 94 et p. 184).
Pour une fréquence cardiaque et un Vs donnés, P est
proportionnelle à la RPT (cf. p. 156). Si la RPT Alors que la pression artérielle dépend en premier du
augmente et que le Vs est éjecté aussi rapidement que débit cardiaque Qc et de la résistance périphérique
précédemment, Ps et PD augmentent dans la même totale RPT (cf. p. 156), la pression dans les veines
proportion et PP reste inchangée. Toutefois, est surtout liée au volume sanguin et à ses
l'augmentation de RPT allonge la durée d'éjection. modifications en fonction du temps; ainsi la pression
Dans ce cas, le rapport augmentation du volume veineuse n'est que de 0,2 à 0,5 kPa (soit 1,5 à 4
artériel/écoulement périphérique durant l'éjection mmHg) dans les veines proches du cœur (B3). Une
diminue. En conséquence, Ps augmente moins que PD pression aussi basse dans les vaisseaux rend le
et PP est diminuée. diamètre de ceux-ci fortement dépendant de la
pression environnante, car le diamètre dépend de la
On peut mesurer la pression sanguine soit pression transmurale (cf. p. 156 et p. 184). Dans la
directement à l'aide d'une aiguille placée dans le flux cage thoracique, cette pression varie en fonction du
sanguin (A et B1, courbe de pression figurée), soit de cycle respiratoire [pression thoracique) (B4 et p. 80),
manière indirecte à l'aide d'un brassard gonflable. Pour de sorte que le diamètre des veines caves oscille en
cela, le brassard placé autour du bras est gonflé fonction de la ventilation, ce qui se traduit par une
jusqu'à ce que la pression du brassard dépasse la sorte de pompage du flux veineux lors de la respiration
pression maximale du sang. Un stéthoscope est placé de la périphérie vers le cœur (cf. aussi p. 184). A
en regard de l'artère humérale, au pli du coude, et l'on l'inspiration, la pression intrathoracique chute (B4) en
dégonfle peu à peu le brassard. Pour une pression dessous de la pression veineuse moyenne de la veine
donnée, lue sur le manomètre, on entend des cave (B3), ce qui a pour effet d'élargir la lumière
battements traduisant le passage en jet du sang au veineuse et donc (B5) d'augmenter le débit veineux
niveau de l'obstacle que constitue le brassard : cette instantané du sang revenant au cœur droit. Le
pression correspond approximativement à la pression phénomène de Frank-Starling (cf. p. 182 et suiv.)
systolique. Les battements s'atténuent et disparaissent entraîne en conséquence une augmentation du volume
lorsque l'écoulement du sang devient continu ; la pres- d'éjection du ventricule droit (B7) et donc une
sion lue sur le manomètre correspond alors à la augmentation du flux dans les artères pulmonaires
pression diastolique. La pression artérielle peut être (B6). Le volume d'éjection du cœur gauche diminue en
exprimée aussi bien en mmHg qu'en kPa (cf. p. 328). même temps légèrement car l'élargissement des
La pression artérielle moyenne permet de déterminer la veines pulmonaires, lors de l'inspiration, diminue le
perfusion d'un organe. Cette pression peut être estimée par un retour du sang vers le cœur gauche.
graphique (A) : une ligne droite, parallèle à l'axe des temps, est
162 Cœur et Circulation

Les phases du fonctionnement A2 et A3), les sigmoïdes s'ouvrent. Cet


cardiaque (le cycle cardiaque) événement marque le début de la phase
d'éjection (phase II), durant laquelle la pression
La fréquence cardiaque au repos est de dans le ventricule gauche et dans l'aorte atteint
70/min ; les quatre phases du fonctionnement un maximum de 16 kPa (120 mmHg) (A2,
se succèdent en moins d'une seconde ; ce sont phase llb). Les pressions systolique et
la phase de mise en tension (I), la phase diastolique dans l'artère pulmonaire sont
d'éjection systolique (II), la phase de respectivement de 3,3/1,1 kPa ou 25/8 mmHg ;
relaxation (III) et la phase de remplissage cf. p. 94). Après l'éjection totale du sang (A6
diastolique (IV) (A). et A7), les ventricules se relâchent (relaxation
isovolumétrique, phase III) et leur pression
Les valvules cardiaques assurent l'écoulement
tombe subitement en-dessous de celle de
unidirectionnel dans le cœur, c'est-à-dire des
l'aorte et de l'artère pulmonaire respectivement
oreillettes vers les ventricules (phase IV) et des
(A3). De ce fait, les valves sigmoïdes se
ventricules vers l'aorte ou \'artère pulmonaire
ferment ce qui marque le commencement de la
selon le cas (phase II).
phase de remplissage, phase IV, première
L'ouverture ou la fermeture des valvules partie de la diastole.
(A10) dépend de la différence de pression de
Pendant ce temps, les oreillettes se sont à nouveau
part et d'autre de celles-ci : par exemple, remplies sous l'effet prépondérant de l'aspiration
lorsque la pression dans le ventricule gauche réalisée par l'abaissement du plancher valvulaire
devient supérieure à celle de l'aorte, les (mitral ou tricuspidien) dû à la contraction ventriculaire.
valvules aortiques s'ouvrent, et inversement si Tout est ainsi prêt, dès le début de la phase de
cette pression devient plus faible que la remplissage (phase IV a), pour un nouveu remplissage
pression dans l'aorte, elles se ferment. énergique des ventricules (A6). La contraction active
des oreillettes (phase IV c) n'intervient que pour 15%
Les phases mécaniques du cycle cardiaque du remplissage ventriculaire pour une fréquence
correspondent à des modifications électriques cardiaque normale.
bien précises (A1); celles-ci peuvent être
L'apport sanguin au muscle cardiaque se fait par les
recueillies pour donner un tracé ECG (cf. p. 168 artères coronaires (A8 et p. 188). Le débit coronaire
et suiv.) (les diverses phases du cœur gauche n'a lieu que pendant la diastole, surtout au niveau du
ne se superposent pas exactement aux phases ventricule gauche, car ces vaisseaux sont comprimés
correspondantes du cœur droit; A1 a). par la contraction du muscle cardiaque durant la
systole (pression transmurale < 0).
Le cycle cardiaque
« L'expression acoustique » des phases cardiaques
Contraction de l'oreillette (phase IV c) : normales reflète les bruits du cœur (A9) : le premier,
Pendant la diastole ventriculaire, la dépolari- durant la phase de contraction isovolumétrique, le
sation du pacemaker cardiaque (= nœud sinusal deuxième à la fermeture brutale des valvules
sigmoïdes. Des bruits pathologiques du cœur se
; cf. p. 164) excite la musculature de l'oreillette manifestent lorsque les valvules sont trop étroites ou
(onde P sur l'ECG ; Al) qui se contracte (la lorsqu'elles occasionnent des fuites {sténose ou
pression auriculaire croît, phase IV c ; A4) ; le insuffisance}.
sang éjecté par cette contraction achève le
Les ondes des pulsations veineuses (A5, a, c, x, v. y)
remplissage ventriculaire. La diastole prend fin sont aussi le reflet du cycle cardiaque. C'est ainsi, par
à ce moment ; le volume ventriculaire en fin exemple, que \'onde « a » positive est provoquée par
de diastole est en principe de 125 ml environ la contraction auriculaire. L’onde « x » négative par
(A6) mais peut atteindre 250 ml. l'abaissement du plan valvulaire.
L'excitation électrique du cœur (cf. p. 164) Le fonctionnement intermittent de la pompe cardiaque
atteint alors les ventricules (complexe QRS de produit une onde pulsatile (A, effet « Windkessel »),
qui s'étend à travers les vaisseaux artériels avec une
l'ECG ; A1 ) qui vont se contracter. Durant la
certaine vitesse : vitesse pulsatile. Celle-ci est plus
phase de mise en tension (phase I), les quatre élevée que la vitesse sanguine (cf. p. 156), d'autant
valvules sont fermées : le volume ventriculaire plus grande que les parois des vaisseaux sont
reste stable (A6) (contraction isovolum- épaisses et rigides (elle augmente dans l'hypertension
étrique) et la pression monte alors très et avec l'âge) et d'autant moins grande que le diamètre
rapidement (A3). Quand la pression dans le des vaisseaux est élevé (environ 6 m/s dans l'aorte et
ventricule gauche dépasse la pression aortique 10 m/s dans l'artère radiale).
(10,7 kPa ou 80 mmHg ;
164 Cœur et Circulation

Electrophysiologie cardiaque d'abord lentement puis brutalement. La courbe du PA,


après une montée rapide, s'infléchit, s'arrondit : le
Le cœur comporte deux types de cellules maximum du PA est atteint ; alors il décroît et la cellule
musculaires : se repolarise jusu'à son PDM (cf. p. 167, D).

1) des cellules qui produisent et conduisent des Dans le myocarde actif, la naissance rapide du PA (cf.
p. 31, A) est la conséquence de l'entrée brève mais
impulsions, +
brutale de Na (cf. p. 42). Au contraire, au niveau du
2) des cellules qui répondent à ces impulsions nœud sinusal et du nœud AV où la densité des canaux
par un raccourcissement (contraction). Ces sodiques est plus faible, la naissance du PA (dont
2+
l'origine principale est l'entrée de Ca ) est relativement
cellules représentent la musculature
plus lente.
fonctionnelle du cœur, le myocarde. La genèse
de l'excitation (impulsion) siège dans l'organe Chaque potentiel d'action du nœud sinusal produit un
lui-même contrairement à ce qui se passe pour battement cardiaque, ce qui signifie que la fréquence
de cet entraîneur (pacemaker) détermine la
les muscles squelettiques (cf. p. 32) : on parle fréquence des battements. Celle-ci peut être
de rythme spontané ou d'autonomie du modifiée, de ce fait, par des changements de
cœur. potentiels membranaires des cellules de l'entraîneur
(dans le nœud sinusal) : 1) le seuil du potentiel d'action
Du point de vue fonctionnel, le myocarde
peut être augmenté, et de ce fait, le prépotentiel est
ventriculaire est un syncitium, c'est-à-dire que atteint plus tard (D1);
les cellules ne sont pas isolées les unes des 2) la pente du prépotentiel peut être diminuée, ce qui
autres ; une excitation qui naît quelque part conduit au même résultat qu'en 1) (D2) ;
dans les ventricules conduit, quelle que soit sa 3) le potentiel diastolique maximum peut devenir plus
localisation, à une contraction complète des négatif et, de même qu'en 1) et 2), le seuil est atteint
deux ventricules (contraction par tout ou plus tard, la remontée du prépotentiel débutant pus
bas (D3) ; 4) la repolarisation après un potentiel
rien). Il en est de même pour les oreillettes.
d'action peut avoir un décours temporel plus lent
L'excitation du cœur (B et C) naît normalement au (potentiel d'action plus durable).
niveau du nœud sinusal : c'est l'entraîneur du cœur
Le rôle prépondérant du nœud sinusal dans
ou pacemaker (A). L'excitation s'étend à partir de ce
l'excitation normale du cœur tient au fait que les autres
point aux deux oreillettes et au nœud atrioventri-
parties du système excitateur et conducteur du cœur
culaire (nœud AV; A et B) et aboutit au réseau de
ont une fréquence propre plus basse que celle du
Purkinje après avoir cheminé le long du faisceau de
nœud sinusal. C'est pourquoi l'excitation venue du
His et de ses deux branches (Tawara). Le faisceau de
nœud sinusal touche les autres cellules avant qu'elles
Purkinje conduit l'excitation au myocarde ventriculaire :
ne se soient spontanément dépolarisées jusqu'à leur
l'excitation parcourt le myocarde de l'intérieur vers
potentiel seuil propre.
l'extérieur, de la pointe à la base, ce qui peut être suivi
sur l'organisme intact à l'aide de l'ECG (B; cf. p. 168).
Dans ce système où l'excitation naît et se propage, il
Modifications et perturbations de
n'existe pas de potentiel de repos membranaire l'excitabilité cardiaque
stable ; mais après chaque repolarisation, ce potentiel Le cœur peut battre sans innervation extérieure en
de repos réaugmente peu à peu jusqu'à un certain raison de son autonomie ; pourtant l'innervation est
niveau (seuil ou prépotentiel) au delà duquel un nécessaire à l'adaptation de la fonction cardiaque et
potentiel d'action (PA) se produit (cf. p. 26 et p. 45; à une demande variable de l'organisme (cf. p. 48). Les
D). On appelle potentiel diastolique maximal (PDM) le caractéristiques suivantes de la fonction cardiaque
potentiel le plus négatif qui est enregistré juste après peuvent être modifiées :
un potentiel d'action. 1) la fréquence de la formation des impulsions par
Les changements ultérieurs de conductance ou l'entraîneur, donc la fréquence des battements du
perméabilité g et les courants ioniques déterminent le cœur (effet chronotrope) ;
PA des cellules du nœud sinusal (pacemaker; cf. 2) la vitesse de conduction de l'excitation,
aussi p. 26) : à partir du PDM (environ - 70 mV au spécialement dans le nœud AV (effet dromotrope) ;
nœud sinusal), on observe d'abord une diminution 3) la force de contraction musculaire, c'est-à-dire la
continue de gK alors que, pendant le même temps, gCa contractilité du cœur (effet inotrope) ;
et gNa sont tous deux bas ; ICa et INa entraînent une 4) l'irritabilité, dans le sens d'une modification du
lente dépolarisation qui peut conduire par étapes au niveau d'excitation ou de stimulation (effet bathmo-
prépotentiel ou potentiel seuil. Ensuite gCa (et un peu trope).
gNa) s'élève par palier jusqu'à ce que l'augmentation de
L'innervation cardiaque par des branches du
ICa amène finalement au prépotentiel. Quand le
nerf vague et du sympathique agit sur la
potentiel seuil (PS) est atteint (environ - 40 mV pour le
fonction cardiaque (cf. p. 51 et suiv.) de diverses
nœud sinusal), gCa augmente rapidement puis retrouve
manières : les faisceaux du nerf vague qui vont au
ensuite sa valeur de départ tandis que gK augmente
166 Cœur et Circulation

2+
quement par les substances bloquant les canaux Ca ,
nœud sinusal en diminuent la fréquence (effet également connues sous le nom d'inhibiteurs
chronotrope négatif) et ceux du sympathique 2+
calciques. La [Ca ]i, très importante pour le couplage
l'augmentent via les adrénorécepteurs β1, (effet excitation-contraction (cf. p. 36 et suiv.), ne dépend
chronotrope positif). Une modification de la pas seulement de l'entrée mais aussi de la sortie de
2+
vitesse de dépolarisation spontanée des Ca du sarcoplasme. Celles-ci s'effectuent grâce à un
2+
cellules du nœud sinusal (D2 et E1) et un mécanisme actif primaire de « pompes » à Ca
2+
(Ca ATPase) dans le système longitudinal et dans
changement brusque du PDM (D3) sont res- 2+
l'espace extracellulaire. Le Ca entre le dernier par
ponsables de ces effets. échange avec le Na
+ 2+ +
(antiport Ca /Na ). Ce
2+
mécanisme de transport actif secondaire du Ca est
La diminution de la pente de dépolarisation + +
directement sous la dépendance d'une Na -K -ATPase
spontanée et le PDM négatif sous l'influence du (cf. p. 11).
nerf vague proviennent d'une augmentation de Perturbations de l'excitation cardiaque (voir aussi p.
la perméabilité au K+ (gK, cf. p. 26) ; l'augmen- 174)
tation de la pente sous l'influence du système
sympathique (et de l'adrénaline) provient d'une Les variations des concentrations électrolytiques du
sérum modifient l'excitation cardiaque Une faible
augmentation de gCa et d'une diminution de gK. hyperkaliémie élève le PDM du nœud sinusal et
Seul le système sympathique exerce une action exerce alors un effet chronotrope positif. Une forte
chronotrope sur le reste du système d'excitation hyperkaliémie conduit à un PDM positif par inactivation
cardiaque, ce qui lui confère un rôle décisif dans du canal sodique (cf. p. 26) et provoque par là même
la prise en charge de la genèse de l'excitation une diminution de la vitesse de montée et de
par d'autres parties du système excitateur l'amplitude du PA du nœud auriculo-ventriculaire (effet
cardiaque. dromotrope négatif). A part cela, le gK s'élève,
entraînant une pente de dépolarisation lente plus faible
Le nerf vague (tronc gauche) retarde la (effet chronotrope négatif; D2 et E1) et la repolarisation
du myocarde s'accélère avec un abaissement de la
conduction vers le nœud AV, alors que le 2+
concentration Ca intracellulaire. Les conséquences
sympathique l'accélère (cf. p. 164) : l'effet en sont un effet inotrope négatif et un bouclage (re-
dromotrope est respectivement négatif et entry) du phénomène au niveau myocardique. Dans
positif. Le PDM (D3) et la vitesse d'ascension les cas extrêmes, il s'ensuit un arrêt du pacemaker
du potentiel d'action sont modifiés par ces (paralysie cardiaque ou cardioplégie). Une
afférences (E2). Il faut aussi souligner le rôle hypokaliémie (massive) a un effet chronotrope et
inotrope positif (E). Une hypercalcémie augmente
important joué par les modifications des
probablement gK et raccourcit par là le potentiel
perméabilités gK et gCa. d'action.
Alors que le système de conduction est sous la La température influence aussi l'excitabilité cardiaque.
dépendance du sympathique et du nerf vague La fièvre par exemple a des effets chronotrope positif
pour le chrono- et le dromotropisme, la (E1) et inotrope négatif, le refroidissement
(hypothermie) des effets chronotrope et dromotrope
contractilité peut être augmentée par une négatifs (E1) et inotrope positif.
stimulation directe sympathique du myocarde
actif : c'est l'effet inotrope positif. L'effet Les perturbations du rythme cardiaque peuvent
concerner les modifications dans la genèse des
stimulant est dû à une augmentation de la impulsions comme la propagation de celles -ci (cf. p.
concentration intracellulaire en Ca2+ (= [Ca2+]i). 174). La cause la plus importante du flutter et de la
fibrillation ventriculaire (cf. p. 174) est certainement
Le potentiel d'action myocardique (cf. p. 42 et une boucle (re-entry, ré-entrée) de l'excitation (F) : une
45) provoque la libération de Ca2+ du système des raisons de ce phénomène pourrait être par
longitudinal intracellulaire, mais en plus faible quantité exemple un blocage de l'excitation normotrope au
que dans le muscle squelettique (cf. p. 34 et suiv.). niveau du passage entre le réseau de Purkinje et le
2+
Pendant le PA, le Ca venant de l'espace myocarde ventriculaire (F2). Cette excitation va alors
extracellulaire, entre dans les fibres myocardiques au se propager « à rebours » jusqu'à atteindre la zone
moyen des canaux calciques ; le PA est probablement normale d'excitation (FI et F3), laquelle va permettre le
le facteur déclenchant de la libération des stocks de réacheminement d'une nouvelle impulsion (F4). Dans
2+ 2+
Ca intracellulaire. L'entrée de Ca de l'extérieur de la le myocarde sain, ce phénomène est suivi d'un
2+
cellule augmente quand la [Ca ] extracellulaire est raccourcissement du PA (par exemple lors d'une
élevée, elle peut être facilitée par les récepteurs β1 hyperkaliémie) et aussi de la période réfractaire ce qui
adrénergiques (effet inotrope positif direct permet cette « ré-entrée » (bouclage).
sympathique) et peut être inhibée pharmacologi-
168 Cœur et Circulation

composition de vecteurs force, on peut


L'électrocardiogramme (ECG) déterminer un vecteur somme (A). Le vecteur
Le tracé électrocardiographique (ECG) est une somme des potentiels d'excitation cardiaque
forme de visualisation des tensions électriques varie tout au long du cycle d'excitation tant en
(potentiels en mV; cf. p. 329) qui résultent de taille qu'en direction ; la pointe du vecteur
l'excitation du cœur. Ces signaux sont obtenus résultant décrit une trajectoire en lacet (C). Le
à partir de points bien précis situés sur la peau vectocardiogramme visualise directement ces
(dérivations). L'ECG exprime donc les « lacets » sur l'écran d'un oscillographe
événements électriques de l'excitation cathodique.
cardiaque et peut renseigner sur l'état du cœur.
L'étude du décours temporel du vecteur
la fréquence de battement, la nature et la
résultant est obtenue en clinique par l'examen
genèse du rythme, l'extension et les effets de
des dérivations des extrémités et des
l'excitation, ainsi que sur les perturbations
dérivations à partir de la paroi thoracique. En
éventuelles, que celles-ci soient d'origine
d'autres termes, chaque dérivation ECG donne
anatomique ou mécanique, qu'elles concernent
une image unidirectionnelle du vecteur résultant
des altérations tissulaires ou des perturbations
et, de ce fait, deux dérivations (3 points au
de la circulation sanguine. Les variations des
moins) déterminent un plan dans lequel elles
concentrations électrolytiques (cf. p. 166 et 172)
indiquent l'évolution du vecteur résultant (il
et les effets de certains agents
s'agit le plus souvent du plan frontal) ; une
pharmacologiques (par ex. la digitaline) peuvent
représentation tridimensionnelle du vecteur
être détectés sur l'ECG. L'ECG n'apporte
résultant nécessite au moins l'addition d'une
aucune information directe sur la contraction
dérivation à partir d'un autre plan (cf. p. 171, F).
proprement dite, ni sur la fonction de « pompe »
du cœur. Pour analyser ces éléments, il faudrait Il faut encore ajouter que les amplitudes des
recueillir des informations sur la pression potentiels ne sont comparables d'une dérivation
sanguine (cf. p. 160), le débit sanguin (cf. p. à l'autre que si la résistance entre le cœur et
154) et les bruits du cœur (cf. p. 162). chacun des points de mesure est la même (elle
On admet que les potentiels dérivés à la surface dépend de la distance et de l'état des tissus);
du corps naissent à la limite entre ta zone cette condition est à peu près remplie pour les
excitée et celle non excitée du myocarde, c'est- trois dérivations standards des extrémités. Pour
à-dire que la courbe ECG rend compte du la représentation vectocardiographique, les
mouvement de ce front d'excitation. Un différences de résistance doivent être corrigées
myocarde non excité ou totalement excité se par l'addition de résistances dans tes circuits de
manifeste par un potentiel ECG nul (= ligne de mesure (dérivations orthogonales corrigées de
base. cf. p. 170). Frank).
Pendant la progression du front d'excitation à
travers le muscle cardiaque, se constituent des Les dérivations électrocardiographiques
potentiels de formes diverses qui se distinguent standards I, II, III de Einthoven (D) sont des
par leur taille et leur direction. Ces grandeurs dérivations bipolaires dans le plan frontal. Pour
orientées sont des vecteurs : ils sont les obtenir, on place des électrodes sur chacun
représentés sur un graphique par des flèches des deux avant-bras et sur la jambe gauche. On
plus ou moins longues selon la valeur absolue examine l'évolution temporelle de la différence
du potentiel ; la direction de ces flèches exprime de potentiel entre les deux bras (I). entre le bras
la direction du potentiel (point de la flèche : +). droit et la jambe gauche (II), et entre le bras
Comme dans un parallélogramme de gauche et la jambe gauche (III) (D).
170 Cœur et Circulation

Les dérivations unipolaires de Goldberger conduction. L'intervalle QT dépend de la


sont aussi des dérivations dans le plan frontal. fréquence cardiaque et sa valeur est de 0.35 à
Ces dérivations sont obtenues également à 0,40 s pour une fréquence de 75/min ; c'est le
partir des deux bras et de la jambe gauche, temps nécessaire à la repolarisation des
cependant, ici, deux électrodes sont reliées ventricules.
ensemble (par des résistances) et servent Selon les diverses dérivations ECG, le vecteur
d'électrode de référence par rapport à la résultant instantané de l'excitation apparaît
troisième (E). La dénomination des électrodes
« sous divers angles ». Une mesure de potentiel
de Goldberger est la suivante : aVR = bras droit sur une dérivation parallèle au vecteur résultant
(El). aVL = bras gauche et aVF = jambe montre, de ce fait, l'extension maximale de
gauche.
celui-ci ; une dérivation orthogonale ne montre,
Le tracé ECG (B) comporte plusieurs quant à elle, aucune extension (amplitude
déflections (ondes), une incursion vers le haut nulle). Dans les dérivations l-lll, le vecteur est
étant notée positivement et vers le bas observé sous « trois faces » (D2 et D3) et pour
négativement. L'onde P ( < 0.25 mV. < 0,1 s) les dérivations de Goldberger sous « trois
traduit la dépolarisation des oreillettes. Leur autres faces » (E).
repolarisation n'est pas visible car elle disparaît Si l'on enregistre des événements contempo-
dans les déflections suivantes. L'onde Q rains dont les potentiels ont la même direction
(amplitude < 1/4 de l'amplitude de R), l'onde R sur deux dérivations (par exemple l et II), on
et l'onde S (R + S > 0.6 mV) forment ensemble peut construire la projection du vecteur résultant
le complexe QRS (< 0.1s) (on l'appelle ainsi dans le plan frontal (par exemple pour le
même s'il manque une composante) ; celui-ci complexe QRS) et connaître, de ce fait,
traduit la dépolarisation des ventricules. Pour le l'amplitude des potentiels dans les autres
complexe QRS, la convention veut que toute dérivations du même plan frontal (par exemple
première détection négative soit notée par Q, III; D2 et D3). Un procédé analogue permet de
toute déflection positive (avec ou sans onde Q déterminer « l'axe électrique du cœur ». On
précédente) soit notée R, et toute déflection entend par ce terme le vecteur QRS moyen qui
négative suivant l'onde R soit appelée S. Ceci représente à peu près l'axe anatomique du
peut donner une situation dans laquelle des cœur lorsque l'excitation se propage de manière
déflections de QRS portant la même appellation normale.
ne sont pas synchrones sur toutes les
dérivations. Puis survient l'onde T qui traduit la Le potentiel moyen du QRS se calcule exacte-
ment à partir de la somme des surfaces des
repolarisation des ventricules. Bien que la
ondes Q, R et S. Les ondes négatives sont
dépolarisation et la repolarisation soient des
déduites des ondes positives. En pratique, il
événements opposés, l'onde T est de même
suffit de calculer la somme des amplitudes de
signe que l'onde R (positive dans la plupart des
ces ondes. Si le calcul est fait sur deux
cas), ce qui indique que la formation de
dérivations (par exemple : dérivation l : 0,5 mV -
l'excitation et son extension se font de manière
0,5mV = 0 mV et dérivation II : + 1.1 mV; G1),
différente.
on peut construire « l'axe électrique du cœur »
L'espace PQ et l'espace ST (B) sont (les valeurs d'une troisième dérivation, la III
normalement proches de la ligne de base du dans l'exemple choisi, ne seraient d'aucune
tracé (0 mV). Les oreillettes totalement utilité car elle est déterminée par différence de I
dépolarisées (espace PQ) ou les ventricules et II).
totalement dépolarisés (espace ST) ne pro- Le « domaine » normal de « l'axe électrique du
duisent aucun potentiel dérivable à l'extérieur du
cœur » (H) s'étend de la verticale (α = + 90°)
corps. L'intervalle PQ ( < 0.2 s ; B et cf. p. 165,
vers le bas, à un peu plus que l'horizontale en
C) représente le temps écoulé entre le début de remontant vers la gauche (α = + 30° ; tableau
l'excitation des oreillettes et celui des
angulaire, E3).
ventricules, on l'appelle aussi le temps de
172 Cœur et Circulation

Normalement, on distingue le type droit : peut alors correspondre à : 1) une pression


ventriculaire exagérée, 2) un bloc de branche,
α = + 120° à + 90° (fréquent chez l'enfant, il 3) l'effet des digitaliques. La durée du QRS et
peut être déjà pathologique chez l'adulte) ; le l'intervalle QT permettent de différencier ces cas
type vertical : α = + 90° à + 60° (G1 ) ; le type (J).
indifférencié ou type habituel : α = + 60° à + 30°
Lors de l'infarctus (infarctus myocardique),
(G2) ; enfin le type horizontal : α = + 30° à -30° la circulation d'une portion bien précise du myocarde
(G3). En pathologie, dominent la rotation axiale est interrompue. Au centre de l'infarctus, le muscle
droite (H) (α = 120°, lors de la surcharge meurt (nécrose) ; il ne peut plus être le siège d'une
chronique du cœur droit, par exemple à la suite dépolarisation. Ainsi, durant les premières 0,04 s de
de certaines affections pulmonaires) et la l'excitation ventriculaire, naît un vecteur « particulier »
rotation axiale gauche (H) (a plus négatif que - (vecteur 0,04) qui « désigne » l'infarctus. Comme
l'infarctus siège le plus souvent sur le cœur gauche, et
30°, lors de la surcharge du cœur gauche, par
que le vecteur QRS moyen « pointe » aussi vers la
exemple lors de l'hypertension artérielle ou lors gauche, le vecteur « 0,04 » est en opposition avec le
des défaillances valvulaires aortiques). vecteur QRS moyen (K) ; ainsi par ex. lorsque l'onde R
Les six dérivations unipolaires précordiales positive est grande, il y a également une onde 0
V1 à V6 de Wilson, associées à celles précé- négative plus large et plus profonde que la normale
(K2). Entre le myocarde mort et l'environnement sain
demment décrites, permettent de rendre compte se trouve une région mal perfusée dont, par
du vecteur résultant en trois dimensions. Elles conséquent, l'excitabilité est perturbée. Sa repo-
sont enregistrées à partir du thorax le long d'une larisation modifiée conduit souvent dans ce cas à une
ligne à peu près horizontale (F). L'électrode inversion de l'onde T (négative dans beaucoup de
indifférente est constituée par la réunion des dérivations) ; on dit que l'onde T « montre » la zone
trois dérivations des extrémités (F1). Ces ischémiée de l'infarctus (K). En outre, durant le stade
dérivations précordiales permettent de aigu de l'infarctus, l'espace ST est souvent au-dessus
(sus-décalage) ou au-dessous (sous-décalage) de la
visualiser tout particulièrement les vecteurs à ligne de base (« potentiel de lésion » de la « zone
orientation dorsale ; ces vecteurs ne produisent lésée »). Le potentiel de lésion de la région
que des déflections minimes, sinon nulles, dans endommagée déforme l'ensemble QRS-T dans le sens
le plan frontal. Etant donné que le vecteur QRS d'un potentiel d'action monophasique myocardique (cf.
moyen pointe vers le bas, en arrière et à p. 31, A3). On donne à ce potentiel le nom de «
gauche, le thorax (représenté schématiquement déformation monophasique de l'ECG de l'infarctus
comme un cylindre à grand axe vertical) est récent » (K1). La première anomalie à se normaliser
est le sus ou le sous-décalage de ST (K2) ; l'onde T
partagé en deux moitiés par un plan anormale reste visible durant plusieurs mois (K2).
perpendiculaire au vecteur QRS moyen, une L'onde « Q de 0,04 s » (Q profond et large) diminue
moitié positive et une moitié négative (F4). De très progressivement (K2) ; elle reste ainsi visible des
ce fait, le vecteur QRS est le plus souvent années après l'infarctus (K3).
négatif en V1 – V3 et positif en V5-V6.
Dans certains cas particuliers, on peut ajouter ECG et électrolytes sériques
aux 12 dérivations standards déjà citées les Les modifications de concentration de K+ ou
dérivations suivantes : a) enregistrement de Ca
2+
sérique entraînent des modifications
«derrière le cœur» par une électrode déglutie, d'excitabilité du myocarde et de ce fait « perturbent »
placée dans le tube digestif, b) sur d'autres l'ECG : si [K+] > 6,5 mmol/l, l'onde T s'accroît en
parties du thorax, notamment dans le dos à amplitude et devient plus pointue, les troubles de la
gauche (V7 – V9) ou sur le thorax à droite (Vr3 conduction accroissent la durée de QT, le QRS devient
« empâté » et, dans les cas extrêmes, on assiste
– Vr6 (F3).
même à une « pause » cardiaque (arrêt du pacemaker,
La repolarisation du ventricule est à l'origine cf. p. 166). Si [K+] < 2,5 mmol/l, on constate un sous-
d'une boucle vectorielle propre (C) qui donne décalage de ST, une onde T biphasique (d'abord +,
l'onde T sur les dérivations. On peut construire ensuite -) et une onde positive supplémentaire en
dans l'espace un vecteur T. Il fait normalement forme de U apparaît (onde U suivant l'onde T). Si
2+
[Ca ] > 2,75 mmol/l ( > 5, 5 meq/l), l'intervalle QT et
un angle de moins de 60° avec le vecteur QRS 2+
par là même ST se raccourcissent. Si [Ca ] < 2,25
moyen. Avec l'âge, cet angle s'ouvre ce qui mmol/l ( < 4,5 meq/l) l'intervalle QT s'allonge.
semble résulter d'une carence en O2 du cœur.
Un angle QRS-T de 180° est pathologique et
174 Cœur et Circulation

Troubles du rythme cardiaque une fréquence sinusale basse, l'excitation sinusale


consécutive est transmise normalement aux
(arythmies) ventricules : on parle d'extrystole interposée (B2). Si
Les troubles du rythme sont le résultat de la fréquence sinusale est plus élevée, l'impulsion
perturbations dans la formation ou la conduction sinusale suivante arrive pendant la période réfractaire
du myocarde, aussi seule l'impulsion sinusale
de l'excitation cardiaque. Leur diagnostic se fait
ultérieure sera efficace : on a alors une pause
par l'examen de l'ECG. Les perturbations de la compensatoire. Ici RRES + RESR = 2 RR.
formation de l'excitation se traduisent par une
modification du rythme sinusal. Lorsque la La tachycardie ventriculaire est le résultat d'une
succession d'excitations (ectopiques) ventriculaires à
fréquence sinusale de repos dépasse 100/min, rythme élevé (B3). Le remplissage des ventricules et
[exercice, excitation psychique, fièvre (augmen- les possibilités d'éjection cardiaque diminuent. Il peut
tation de 10 battements/min pour 1 °C). hyper- en résulter une fibrillation ventriculaire, c'est-à-dire des
thyroïdie, etc.] on parle de tachycardie sinu- pulsations non coordonnées dans le temps et dans
sale (A2) ; lorsqu'elle tombe en dessous de l'espace au niveau des différentes parties du myocarde
50/min, il s'agit d'une bradycardie sinusale. (B4). En l'absence de mesure thérapeutique, cette
Dans ces deux cas, le rythme est régulier, alors situation a les mêmes conséquences funestes qu'un
arrêt cardiaque, car la circulation est interrompue. La
que ce rythme oscille lors de l'arythmie fibrillation ventriculaire naît principalement lorsqu'une
sinusale, ce qui se produit surtout chez les extrasystole survient dans la « période vulnérable »
adolescents et est lié à la respiration : l'inspira- du cycle cardiaque, correspondant à la période
tion accélère le rythme, l'expiration le ralentit. réfractaire relative contemporaine de l'onde T de
Même lorsque l'excitation a lieu normalement dans le l'ECG. Les potentiels d'action apparaissant durant
nœud sinusal (excitation nomotope. A). des excitations cette phase : a) montrent une pente moins accentuée
anormales (hétérotopes) peuvent naître dans et sont de ce fait transmis plus lentement, et b) sont de
l'oreillette, dans le nœud AV ou dans le ventricule. Les plus courtes durées. L'ensemble de ces propriétés
impulsions d'un foyer ectopique auriculaire (ou nodal) détermine les possibilités de l'excitation myocardique
sont conduites aux ventricules qui échappent de ce fait répétée de parvenir dans des zones toujours ré-excita-
au rythme sinusal : l'arythmie supraventriculaire est bles (« ré-entrée » ; cf. p. 167, F). La fibrillation
la conséquence d'extrasystoles (ES) auriculaires ou ventriculaire peut aussi résulter d'une électrocution, et
nodales. peut être traitée avec succès à l'aide d'un choc
électrique adéquat (défibrillateur).
Lors d'une ES auriculaire, l’onde P de l'ECG est
déformée mais le complexe QRS est normal. Lors Des arythmies peuvent aussi avoir pour origine
d'une ES nodale, la stimulation auriculaire est un trouble de la conduction dans le nœud AV
rétrograde : l'onde P en principe négative, est soit (bloc AV) ou dans un branche du faisceau de
masquée par l'onde QRS, soit apparaît juste après le His (bloc de branche gauche ou droit).
complexe QRS (B1 à droite). Dans les ES
supraventriculaires, le nœud sinusal se dépolarise 1) Dans le bloc du 1er degré, on a un simple
aussi assez fréquemment, en conséquence l'intervalle ralentissement de la conduction AV (intervalle
entre l'onde R de l'ES (= RES) et l'onde R consécutive PQ > 0,2 s);
normale est augmenté par un intervalle de temps, 2) dans le bloc du 2e degré, seule une excitation sur 2
requis pour que l'impulsion se déplace du foyer ou 3 franchit te nœud AV ; enfin
e
ectopique jusqu'au nœud sinusal : c'est l'intervalle 3) dans le bloc du 3 degré, aucune excitation ne
postextrasystolique. On a alors RESR > RR et (RRES + parvient au myocarde ventriculaire : on a un bloc
RESR) < 2RR (B1). complet (B5) qui se traduit par des pauses cardiaques
temporaires (syndrome d'Adam-Stokes). Des
Dans la tachycardie auriculaire (foyer se dépolarisant
entraîneurs ventriculaires assurent la rythmicité car-
à > 180 /min ; onde P remplacée par une ligne de base
diaque dans ce cas (bradycardie ventriculaire avec
irrégulière), le ventricule peut suivre le rythme
fréquence auriculaire normale). Il s'ensuit une
d'excitation jusqu'à une fréquence de 200/min. Pour
e indépendance totale entre les ondes P de l'ECG et les
des fréquences plus élevées, seule chaque 2 ou 3®
complexes QRS (B5). Lorsque la fréquence sinusale
excitation est transmise, les impulsions intermédiaires
de repos est de 60 à 80/min, celle du cœur décroît
arrivant lors de la période réfractaire (cf. p. 26) du
jusqu'à 40-60/min si le nœud auriculo-ventriculaire
nœud AV. De telles fréquences auriculaires (jusqu'à e
prédomine (B5). Lorsque le bloc est total (bloc du 3
350/min) sont appelées flutter auriculaire. Lors de la
degré), le « foyer » ventriculaire fixe la fréquence
fibrillation auriculaire, les décharges du foyer
cardiaque entre 20 et 40/min. Ces blocs sont une
peuvent atteindre 500/min, mais seules quelques
indication formelle pour l'utilisation thérapeutique
impulsions occasionnelles sont transmises. L'excitation
d'entraîneurs artificiels (pacemakers artificiels).
ventriculaire est alors totalement irrégulière (arythmie
totale). Un bloc de branche se traduit par une importante
déformation de l'ECG car la portion du myocarde
Une stimulation ectopique peut aussi naître dans le
concernée par le bloc est excitée par des voies
ventricule : on parle d'extrasystole ventriculaire (B2,
anormales à partir du côté sain.
B3). Le complexe QRS de l’ES est alors déformé. Pour
176 Cœur et Circulation

Régulation de la circulation ce qui veut dire que la perfusion varie en


La régulation de la circulation a pour objet de fonction de la consommation d'O2 du tissu. Par
procurer à toutes les parties du corps assez de contre, dans le poumon, la chute de PO2 dans
sang, que l'individu soit au repos ou au travail, l'environnement du vaisseau se traduit par une
et quelles que soient les conditions ambiantes constriction de ce dernier : il en résulte que le
(cf. aussi p. 48 et p. 154). Pour ce faire, il faut a) flux sanguin est dévié vers des zones pulmo-
assurer une perfusion minimale à chaque naires « plus riches en O2 », ce qui va dans le
organe, b) garantir la régulation de la fonction sens d'une amélioration de la prise en charge
cardiaque et de la pression artérielle de l'O2 au niveau du poumon (cf. p. 94).
(homéostasie) et c) assurer la répartition du c) Une augmentation locale des métabolites
débit sanguin au profit des organes en activité (CO2,Ca+2.ADP.AMP.adénosine.etc.) et, d'une
(par exemple les muscles) et aux dépens des façon plus générale, les substances à effet
organes au repos (par exemple le tube digestif osmotique (K+), accroît la perfusion, effet qui
et les reins ; cf. p. 48) ; une perfusion maximale participe au réglage de l'évacuation de ces
simultanée de tous les organes (A) dépasserait produits. Ces effets métaboliques ajoutés à
les capacités du cœur. ceux de la carence en O2 expliquent qu'après
Le contrôle de la perfusion des organes se un blocage de l'irrigation sanguine (garrot, etc.),
fait d'abord par une modification du diamètre l'augmentation de la perfusion peut être multi-
des vaisseaux. L'état de tension (« tonus ») de pliée par 5 par rapport à la valeur de repos, dès
la musculature des vaisseaux est sensible 1 ) à lors que le blocage est levé (hyperémie
des facteurs locaux, 2) à des signaux réactionnelle).
nerveux ou 3) hormonaux. La plupart des d) Les substances vasoactives (« hormones
vaisseaux sont, au repos, dans un état de tissulaires ») telles que la kallicréine, la bradyki-
tension moyenne (« tonus de repos », C). La nine, l'histamine (vasodilatateurs) et l'angioten-
dénervation provoque un élargissement partiel sine II (vasoconstricteur ; cf. p. 152), peuvent
des vaisseaux («tonus de base », C). Le tonus être déversées en un lieu donné aussi bien
de base résulte de la dépolarisation spontanée sous l'effet de facteurs locaux que nerveux. Ces
de la musculature vasculaire (cf. aussi p. 44). produits peuvent, en outre, être véhiculés par la
1. La régulation circulatoire locale (auto- circulation et agir à distance comme signaux
régulation) a deux fonctions : hormonaux au même titre que les catéchola-
mines, et elles peuvent participer à la régulation
a) d'une part, lorsque la demande de l'organe
perfusé est constante, l'autorégutation sert à du flux de perfusion, à distance de leur lieu de
libération.
assurer une perfusion constante quelle que soit
la pression artérielle (par exemple Les débits sanguins cérébral et coronaire
vasoconstriction lors de l'augmentation de la sont exclusivement sous contrôle métabolique
pression artérielle dans les reins; cf. P. 122): local (points 1b et 1c).
b) d'autre part, la deuxième fonction de 2. Le contrôle nerveux du diamètre des
l'autorégulation est d'ajuster la perfusion à vaisseaux (en premier lieu des artérioles)
l'activité de l'organe, c'est-à-dire d'ajuster la passe, sauf rares exceptions, par le sympa-
perfusion à la demande (autorégulation thique (cf. p. 53), dont les terminaisons post-
métabolique). Dans le cas du muscle cardiaque ganglionnaires ont un effet sur les récepteurs a
ou du muscle squelettique par exemple, la (ai : cf. p. 56) (vasoconstricteurs, C) et sur les
perfusion peut augmenter de plusieurs fois la récepteurs β2 ( vasodilatateurs).
valeur de la perfusion de repos (A et B).
Les récepteurs α se trouvent principalement dans les
Mécanisme de l'autorégulation reins et la peau, les récepteurs β2 dans les muscles
squelettiques alors que les vaisseaux du tractus
a) Effets myogènes (dépendant de la mus- digestif et du cœur possèdent autant de récepteurs α
culature des vaisseaux) : un élargissement des que de récepteurs β. Dans la peau (et les reins?) seule
vaisseaux sous l'effet de l'augmentation de la une vasoconstriction est possible (C, à droite) tandis
pression sanguine provoque une contraction de que dans les muscles, les intestins, etc., les vaisseaux
la musculature vasculaire (par exemple : reins, peuvent soit se distendre, soit se contracter (C, à
cerveau mais pas la peau). gauche). Les récepteurs β des muscles squelettiques
sont moins sensibles aux influences nerveuses qu'à
b) Effets de la carence en O2 : généralement, l'adrénaline circulant dans le sang (cf. p. 56 et suiv.).
la carence en O2 provoque une vasodilatation,
178 Cœur et Circulation
catécholamines sécrétées par les surrénales.
La coordination nerveuse de la perfusion L'adrénaline est vasodilatatrice à faible concentration
des organes se fait principalement par deux (récepteurs β2) et constrictrice à forte concentration
(récepteurs α, cf. voir aussi p. 58). La noradrénaline
voies : a) par coactivation d'origine centrale : n'agissant que par les récepteurs α est exclusivement
lors d'une activation d'un groupe musculaire, le vasoconstrictrice (C).
cerveau envoie aussi des impulsions aux Le contrôle central de la circulation siège dans
centres régulateurs de la circulation (D) ; ou le SNC, dans le bulbe et dans le pont (cf. p. 272). C'est
b) par voie réflexe à partir des organes dont là qu'aboutissent les voies qui viennent des
l'activité et le métabolisme se sont modifiés. récepteurs du système à haute pression [récepteurs
Lorsque des influences locales et nerveuses sensibles à l'étirement ou à la pression dans l'aorte et
sont en conflit, par exemple la stimulation les carotides, RD en D). les voies qui viennent des
récepteurs du système à basse pression
sympathique durant le travail musculaire, les in- (récepteurs sensibles a l'étirement dans la veine cave
fluences métaboliques prédominent. et dans les oreillettes ; RA + RB en D) et les voies qui
La perfusion du cerveau et du muscle viennent des récepteurs du ventricule gauche (RV).
cardiaque dépend presque exclusivement des Ces récepteurs évaluent la pression artérielle, la
fréquence cardiaque (RD et RV) et la pression de
facteurs locaux métaboliques, alors que la remplissage du système à basse pression (par là
perfusion de la peau est essentiellement sous même le volume sanguin) : récepteurs A (RA) lors de
le contrôle du système nerveux central, et ceci la contraction auriculaire et récepteurs B (RB) lors du
principalement à des fins thermorégulatrices (cf. remplissage passif (D). Aux perturbations de ces
p. 194). grandeurs, les zones concernées du SNC (centre
circulatoire) répondent par l'envoi d'impulsions vers le
Lorsque la température est très basse, la cœur et les vaisseaux (E).
vasoconstriction d'origine thermique au niveau
Dans le « centre circulatoire », se trouve, en position
de la peau, est périodiquement levée (réaction latérale, une « zone pressogène » (D), dont les
de Lewis), pour éviter des lésions tissulaires. neurones envoient continuellement des impulsions au
On pense que les effets directs de la cœur et aux vaisseaux par le système sympathique ;
température sur les vaisseaux sanguins aussi celui-ci exerce donc une action stimulante sur le cœur
bien que le réflexe d'axone jouent un rôle (fréquence et force de contraction) et une action
important dans ce mécanisme, par exemple une vasoconstrictrice (tonus de repos; C). « Les zones
impulsion afférente venant de la peau retourne pressogènes » sont en étroites liaisons avec le champ
des neurones dépresseurs situés au milieu du « centre
à la périphérie par des fibres nerveuses circulatoire » (D) ; les deux « zones » (pressogène et
efférentes. L'érythrodermie due au grattage dépressogène) sont aussi reliées aux noyaux du nerf
(dermographisme) est provoquée par un vague, dont l'excitation conduit à une diminution de
mécanisme analogue. En plus, lors d'un déficit fréquence et à un allongement du temps de conduction
du volume sanguin, la peau fait office de dans le cœur (D).
réservoir de sang (pâleur cutanée due à la Les impulsions afférentes des circuits réflexes de
mobilisation du sang hors de la peau ; cf. p. l'homéostasie circulatoire passent par des voies qui
186). vont des barorécepteurs de l'aorte et des carotides
vers les centres nerveux (E) ; ces impulsions main-
Les récepteurs α et β des veines (vaisseaux tiennent en premier lieu la pression artérielle à un
capacitifs) contrôlent le volume et par là-même niveau fixe (régulation de la pression artérielle). Une
le débit de retour de sang au cœur (cf. p. 184). hyperpression aigue augmente la fréquence de
décharge dans ces neurones et active le champ
Il existe une voie nerveuse vasodilatatrice particulière
dépresseur où naît la réponse réflexe (dépressive) : a)
aux mammifères qui contrôle les anastomoses AV au
par le nerf vague, elle diminue la vigueur du cœur et b)
niveau des muscles squelettiques ; elle suit le trajet
par une inhibition de l'innervation vasculaire
des faisceaux sympathiques en périphérie, mais est
sympathique s'installe une vasodilatation, qui entraîne
cholinergique dans sa portion postganglionnaire (cf. p.
en conséquence une diminution des résistances
53). La perfusion augmente grâce à cette voie juste au
périphériques. Ces deux effets conduisent à une chute
moment de la mise en jeu des muscles
de la pression qui était anormalement élevée au départ
squelettiques (réaction de préparation ou de
(E. schéma de droite). Inversement, une chute de
démarrage). Cette voie est actuellement incertaine
pression sanguine active le système pressogène, ce
chez l'homme. Une dilatation vasculaire contrôlée par
qui entraîne une augmentation du débit et une
le système parasympathique a lieu au niveau des
augmentation de la résistance périphérique, de telle
organes génitaux (érection), dans certains vaisseaux
sorte que la pression se rétablisse. C'est grâce aux
de l'arachnoïde et dans les glandes salivaires et
propriétés des récepteurs sensibles aux différences de
sudorales (de manière indirecte par la kinine).
pression (cf. p. 276) que peut s'effectuer
3. Un contrôle humoro-hormonal du diamètre l'autorégulation de la pression sanguine ;
vasculaire se fait par l'intermédiaire des
180 Cœur et Circulation
cette autorégulation concerne les variations (hypertension de « résistance » ou hypertension
brutales ou aiguës de pression qui se mécanique). Comme les différents types
d'hypertension provoquent des lésions des
produisent par exemple lors des changements
posturaux (passage de la position couchée à la parois artérielles dont les résistances
position debout) du fait des nouvelles augmentent, l'hypertension de type (a) se
transforme dans le temps en hypertension de
répartitions du sang. Le retour veineux modifié
par ces processus conduirait à des oscillations type (b) ; il s'établit donc, quelle que soit
importantes de la pression artérielle si ces l'origine de l'hypertension, un cercle vicieux.
réflexes d'homéostasie circulatoire n'avaient Le CEC devient plus important si l'entrée de
pas lieu (réaction orthostatique . cf. p. 184). De NaCI (et d'eau) est augmentée. Pour restaurer
même, une augmentation de PO2, ou une chute la balance hydrosodée, un rein normal excrète
de PCO2 dans le sang conduisent à une réaction davantage de Na+ et d'eau, si bien que la
pressogène, c'est-à-dire à une augmentation de pression artérielle n'est que légèrement
la pression artérielle indispensable dans ce cas augmentée par la suite. Ainsi, l'habitude assez
(il faut noter que les centres circulatoire et répandue d'avoir une alimentation trop riche en
respiratoire sont étroitement liés). NaCI est tenue pour responsable des formes
Cependant, si la pression sanguine est élevée les plus communes d'hypertension appelée
de manière chronique (hypertension artérielle essentielle ou hypertension primaire (mis à
= HTA), cette pression excessive est soumise, part les formes d'hypertension liées à une
par le réflexe circulatoire, à une stabilisation, ce vasoconstriction d'origine inconnue ou liées à
qui empêche les hypotenseurs d'agir sur l'HTA d'autres facteurs). L'augmentation de l'excrétion
chronique ; ils contribuent plutôt à la stabiliser. de NaCI par diminution de la libération
d'aldostérone (cf. p. 141, A3) est difficilement
Une augmentation transitoire du retour veineux
réalisable dans ce cas puisque la concentration
(par exemple lors d'une perfusion intraveineuse)
conduit à une stimulation de l'action cardiaque plasmatique de l'hormone est déjà pratiquement
(E, schéma de gauche). La signification physio- nulle lors d'un apport normal en NaCI.
logique de cette action réflexe, appelée réflexe Une hypertension de « volume » se produit
de Bainbridge, n'est pas évidente. Ce réflexe également si, consécutivement à une insuffi-
complète sans doute le mécanisme de Frank- sance rénale par ex., un apport relativement
Starling (cf. p. 182 et suiv.). faible de NaCI ne peut plus être équilibré ou si
une tumeur surrénale produit de manière in-
contrôlée une trop grande quantité d'aldosté-
Hypertension rone, amenant ainsi une rétention de Na+.
Parmi les causes connues d'hypertension arté-
L'hypertension caractérise une élévation rielle liée aux résistances périphériques, on peut
chronique de la pression sanguine artérielle citer par ex. le phéochromocytome, tumeur
systémique. Le critère décisif est, en règle produisant des catécholamines.
générale, l'obtention d'une pression diastoli-que
supérieure à 12 kPa (90 mmHg) pour des Si le débit sanguin rénal est diminué dans le
mesures répétées effectuées au repos par la rein (suite à une sténose de l'artère rénale par
méthode de Riva-Rocci (cf. p. 160). Le non- ex.) ou dans les deux (suite à une sténose de
traitement ou un traitement inadéquat de l'isthme aortique), la libération de rénine est
l'hypertension ne provoque pas seulement une accrue dans le(s) rein(s) touché(s). Ceci amène
surcharge et un dommage permanent du une plus grande production d'angiotensine II (cf.
ventricule gauche, mais également une p. 152) et donc une hypertension de
athérosclérose et ses conséquences (infarctus «résistance». L'angiotensine II augmente
du myocarde, attaque. lésion rénale, etc.), tout également la libération d'aldostérone, ce qui
ceci aboutissant à une diminution de la durée provoque une rétention de Na+ (cf. p. 150) et
de vie d'une part importante de la population. consécutivement, par accumulation hydrique,
une hypertension de « volume ». Quand la
L'hypertension peut avoir pour cause : sténose d'une artère rénale n'est pas traitée,
a) une augmentation du volume du compar- l'hypertension rénale provoque également des
timent extracellulaire (CEC) et une augmen- lésions au niveau des vaisseaux du rein sain,
tation consécutive du débit cardiaque aggravant par là même l'hypertension.
(hypertension de « volume ») ou, b) une
augmentation des résistances périphériques
182 Cœur et Circulation

Relations pression-volume combinaisons de variations concomitantes de pression


et de volume (contraction auxo-tonique). Le graphe MA
ventriculaires est la ligne qui relie le point isovolumétrique (A2, point
La relation tension-longueur d’un muscle (cf. p. T) et le maximum isotonique (A2, point M)
40 et suiv.) peut se transposer au niveau du correspondant à un remplissage donné. Les variations
cœur et être décrite sous la forme d'une relation de volume de remplissage (Al) comme celles de
contractilité déplacent la courbe MA (cf. p. 184).
volume ventriculaire (qui exprime la longueur
du muscle) - pression intra-ventriculaire (qui Boucle pression/volume. Si l'on traite les valeurs de
exprime la tension du muscle). Si l'on reporte pression et de volume d'un cycle cardiaque effectif à la
les variations du volume et de la pression manière d'un diagramme de travail établi en fonction
de la pression et du volume, on obtient pour le
durant tout un cycle cardiaque sur un ventricule gauche le cycle suivant (A2 et cf. p. 162 et
diagramme pression/volume, on obtient le suiv.) : le volume en fin de diastole est de 130 ml (VTD ;
diagramme du travail du cœur (Frank, 1895) A2 point A). Durant la phase de contraction, la
(A2, points A-D-S-V-A pour le ventricule pression ventriculaire augmente de manière
gauche). isovolumétrique (toutes les valvules sont fermées)
jusqu'à ce que la pression ventriculaire atteigne la
Pour construire le diagramme du travail valeur de la pression aortique (ici 10.7 kPa. soit
cardiaque, il faut connaître les courbes pres- 80mmHg; A2, point D). Pendant la phase d'éjection, la
sion/volume suivantes : pression continue à croître du moins au début, alors
que le volume ventriculaire décroît d'un volume
a) La courbe de « longueur de repos » équivalent au volume d'éjection (\/ES). Lorsque la
indique les pressions qui se forment passive- pression maximale est atteinte (pression systolique ;
ment (en l'absence de contraction musculaire) A2. point S), le volume ne change presque plus, mais
pour divers volumes de remplissage du ventri- la pression chute jusqu'à devenir inférieure à la
cule (A1 et A2. courbe bleue). pression aortique (A2, point K). Durant la phase de
relaxation, la pression chute (volume constant) jusqu'à
b) La courbe des maxima isovolumétriques 0 (A2, point V). Il ne reste dans le ventricule que le «
(A1 et A2, courbe verte) est obtenue volume résiduel » (volume télésystolique. VTS ; dans
expérimentalement puisque la variation de pres- l'exemple = 60ml). Durant la phase de remplissage, la
sion ventriculaire maximale se produit en situa- pression ventriculaire monte à nouveau peu à peu
(selon la courbe d'étirement de repos).
tion isovolumique, c'est-à-dire en l'absence
d'éjection cardiaque. Elle dépend du volume de L'adaptation du cœur aux modifications de
remplissage ventriculaire (précharge) et de pression
remplissage (Al, flèches verticales). Cette
aortique (postcharge) est assurée de manière
courbe s'élève si la contractilité est accrue (cf. automatique par les variations de tension de repos
p. 185. C3). (longueur des fibres myocardiques) : mécanisme de
c) La courbe des maxima isotoniques (A1 et Frank-Starling (cf. p. 184).
A2, courbe violette) : l'éjection est contrôlée Étant donné que le travail (N.m) est le produit d'une
2 3
pression (N.m- ) par un volume (m ), la surface
(expérimentalement) de manière à ce que la
comprise dans le tracé représente la relation
pression soit constante durant la diminution de pression/volume du cycle cardiaque (A2. points A-D-S-
volume ventriculaire (isotonie; A1, flèches V-A) et exprime le travail de la fonction cardiaque
horizontales). Elle dépend aussi du volume de (travail = P • V). C'est le travail fourni par le ventricule
remplissage. gauche (A2) durant la systole. La surface comprise
sous la courbe d'étirement de repos (A2) exprime le
d) La courbe de maximum auxotonique (courbe
travail de remplissage diastolique.
MA) pour chaque volume de remplissage (A1, et A2,
courbe brune). La systole (cf. p. 162) comprend une Il faut ajouter au travail systolique (P • V) de chacun
phase de contraction isovolumétrique (A2. A-D), qui des ventricules (environ 1,1 J au repos) environ 20%
est suivie d'une phase d'éjection auxotonique (le (soit 0,22 J) qui représentent le travail de \'onde de
volume ventriculaire décroît mais la pression continue pression (dilatation des parois des vaisseaux). La
de s'élever ; A2, D-S). L'addition de ces deux types de quantité de travail absorbée par l'accélération du sang
contractions (A2. A-D-S) porte le nom de contraction (inertie) est négligeable au repos (1 % du travail P • V)
auxotonique (cf. p. 40). Pour un certain volume de mais augmente lorsque la fréquence cardiaque est
remplissage (A2. A) son maximum change (A2, S), élevée.
celui-ci dépendant de la pression aortique La puissance totale développée au repos par le cœur
télédiastolique (A2, D), mais tous ces maxima sont est d'environ 1,5 W.
situés sur la courbe MA. La courbe MA comporte les
valeurs pression/volume qui résultent de toutes les
184 Cœur et Circulation

Adaptation du cœur aux modifications du Les veines


remplissage Le sang venant des capillaires se rassemble dans les
Tandis que l'adaptation de l'activité cardiaque aux veines et est ramené vers le cœur, Les forces de
besoins d'oxygène de l'organisme est sous contrôle propulsion du flux veineux sont les suivantes :
extrinsèque (nerfs cardiaques ; cf. p. 164 et suiv., p.
178 et suiv.), l'adaptation du volume d'éjection aux a) le résidu de pression artérielle maintenu au-delà du
modifications de remplissage (liées à la position du réseau capillaire (vis a tergo, soit 15mmHg = 2 kPa),
corps, à la respiration) et de la pression aortique est un b) l’effet de succion dû à l’abaissement du plancher
mécanisme autonome intrinsèque et dépend de des valvules au moment de la contraction cardiaque,
l'étirement télédiastolique des fibres ventriculaires (cf.
p. 41 et suiv.) : c'est la loi du cœur ou mécanisme de c) la pression exercée sur les parois des veines lors de
Frank-Starling. la contraction des muscles squelettiques (« pompe
musculaire ») ; tout mouvement du sang à contre-
Lorsque le remplissage (précharge) augmente (C1), la courant est empêché par la présence de valvules dans
phase de mise en tension représentée sur la courbe de les veines.
tension de repos (longueur au repos) est déplacée
vers la droite (C1. point A1). De ce fait, le volume d) durant l'inspiration se produisent simultanément une
d'éjection systolique (et le travail du cœur) augmente, hyperpression dans l'abdomen et une dépression dans
et le volume télédiastolique (VTS) augmente lui aussi la cage thoracique (pression intrapleurale ; cf. p. 80),
légèrement. ce qui conduit à une dilatation veineuse dans le thorax
et à une aspiration du sang (cf. p. 160).
Lorsque la pression aortique (postcharge)
augmente (C2), les valvules sigmoïdes aorti- Lors d'un changement de position, de la position
ques s'ouvrent pour une pression ventri-culaire couchée à la position debout par exemple
(orthostatisme), les vaisseaux des jambes se
plus élevée (C2, point D'). Pendant la phase surchargent sous l'effet de la colonne de sang, c'est-à-
transitoire d'adaptation, le volume d'éjection est dire sous l'effet de la pression hydrostatique. Cela
moindre (VESh). Il s'ensuit que le VTS augmente entraîne une dilatation veineuse grâce à l'extensibilité
pour atteindre VTSh (C2). Le remplissage des veines, laquelle est bien supérieure à celle des
diastolique suivant déplace alors le début de la artères, et une rétention d'environ 0,4 l de sang. Cette
phase de mise en tension vers la droite (C2, quantité de sang est en quelque sorte retirée du
point A2). Le volume d'éjection systolique se volume sanguin directement utile à la circulation
(«volume de sang central»). Il en résulte une baisse du
normalise alors (VES2) malgré l'augmentation de retour veineux au cœur gauche, et une chute du
la pression aortique (D2). Le VTS est alors volume d'éjection systolique et par là-même du débit
relativement augmenté (VTS2). cardiaque. Pour éviter une trop forte chute de pression
Le mécanisme de Frank-Starling a pour but sanguine consécutive à ce changement de position
principalement d’égaliser simultanément les volumes (c'est-à-dire pour éviter un collapsus orthostatique), la
d'éjection systolique des deux ventricules afin d'éviter, résistance périphérique et la fréquence cardiaque
dans la circulation pulmonaire, toute stase (œdème augmentent de manière réflexe (réflexe orthostatique).
pulmonaire) ou pompage inutile, lesquels auraient une La rétention de sang dans les jambes est plus
suite fatale. importante lors de la simple station debout que lors de
la marche (pompe musculaire ; voir ci-dessus).
La contractilité du muscle cardiaque peut être Inversement, lors de la station debout, il se produit une
augmentée de manière extrinsèque (effet inotrope baisse de pression dans les veines céphaliques.
positif; cf. p. 166). L'un de ces effets est de déplacer Cependant le « point indifférent » de la pression
le maximum de la contraction isovolumétrique (C3). Le veineuse ne se modifie pas en dessous du diaphragme
cœur peut alors travailler contre une pression plus lors des changements de position.
élevée (C3, point D3), et/ou aux dépens du VTS
augmenter le VES (VES4) sans modification de pression. La pression veineuse centrale (pression dans
l'oreillette droite, normalement de 0 à 12cm H2O =
Pendant un étirement passif au repos, seule la force 0-1,2 kPa) dépend surtout du volume de sang. Sa
(ou tension) du muscle cardiaque est modifiée (B1) ; la mesure est utile pour surveiller, en clinique, les
vitesse de raccourcissement, quant à elle, varie par variations de volume sanguin (par exemple lors des
action inotrope positive de la noradrénaline ou par perfusions). Une augmentation de la pression veineuse
augmentation de la fréquence cardiaque (B2, change- centrale (20cm H2O = 2 kPa) se produit en cas
ments de fréquence ; cf. p. 166). La dérivée en d'insuffisance cardiaque, lorsque l'effet de pompage du
fonction du temps de la pression ventriculaire pendant cœur est insuffisant ; ceci se rencontre en pathlogie et,
la contraction isovolumétrique (dP/dt max.) est dans les conditions physiologiques, lors de la
également employée en clinique pour mesurer la grossesse.
contractilité.
186 Cœur et Circulation

Le choc circulatoire circulation. Une vasoconstriction des vaisseaux


capacitifs (réseau veineux) augmente le remplissage
On entend par choc une diminution de la cardiaque. La tachycardie concomitante compense,
perfusion des organes d'importance vitale, ce du moins en partie, la diminution du débit résultant de
la baisse du volume d'éjection. Les catécholamines
qui a pour conséquence une hypoxie ou une libérées par les surrénales (cf. p. 58) complètent le
anoxie aiguë (cf. p. 102) et une accumulation mécanisme neurogène.
des métabolites (CO2, acide lactique). Dans un
sens plus large, on peut aussi inclure dans les Rétablissement du volume sanguin
chocs les perturbations dans l'alimentation et
La chute de pression artérielle et la diminution
l'utilisation d'O2 sans diminution de la perfusion
artériolaire abaissent la pression de filtration au niveau
(du moins au départ du phénomène) par capillaire (cf. p. 158) ; de cette manière, le liquide
exemple le choc septique d'origine bactérienne. interstitiel est drainé vers le circuit sanguin. En dehors
Le dénominateur commun du choc est de cela, l'hypovolémie et l'hypotension déclenchent la
principalement une diminution du débit mise en jeu du système rénine-angiotensine-
cardiaque ayant pour origine : 1) une aldostérone (cf. p. 152). Ce mécanisme entraîne la
soif et diminue la perte de sel au niveau du rein et par
défaillance cardiaque (choc cardiogène), là-même celle de l'eau. L'abaissement de la pression
ou 2) une restriction du retour veineux dont les auriculaire provoque une libération d'ADH (réflexe de
causes peuvent être : a) une diminution du Henry et Gauer ; cf. p. 140), ce qui conduit aussi à une
volume sanguin (choc hypovolémique) économie d'eau. Plus tard, sous l'effet de la sécrétion
conséquence d'une hémorragie (choc hé- d'érythropoîétine, les érythrocytes perdus seront
morragique) ou d'une autre perte de liquide remplacés (cf. p. 60 et suiv.) et les protéines
plasmatiques seront synthétisées par le foie, à un
(par exemple lors de brûlures, de vomissements
rythme accru.
abondants, de diarrhées persistantes), b) une
dilatation vasculaire périphérique avec un Au sens strict, on entend par choc une
stockage du sang en périphérie. Ce mécanisme situation telle que l'organisme ne puisse plus
est mis en jeu lors du choc anaphylactique (cf. assurer l'homéostasie, sans intervention exté-
p. 72) dans lequel des substances vasoactives rieure (perfusion). Dans ce cas, se constituent
comme l'histamine sont libérées et constituent des mécanismes auto-entretenus qui aggravent
le facteur primordial. Le choc cardiogénique ou le choc, jusqu'à un point tel que la situation
hypovolémique s'accompagne d'une chute de échappe même à la thérapeutique (on parle de
pression artérielle (pouls filant), d'une choc irréversible ou de choc réfractaire). Les
augmentation de la fréquence cardiaque, d'une mécanismes suivants sont impliqués dans ce
pâleur (non observée dans le cas de choc phénomène :
consécutif à une vasodilatation), d'oligurie 1 ) Volume ↓ à vasoconstriction périphérique à
(diminution du débit urinaire) et de soif. perturbations métaboliques en périphérie à
La plupart de ces symptômes sont l'expression dilatation des vaisseaux capacitifs à stockage
des moyens d'action des systèmes de sang à volume ↓↓.
régulateurs de l'organisme contre le choc 2) Vasoconstriction périphérique et diminution
naissant (A). Deux groupes de moyens de pression sanguine à vitesse circulatoire ↓
d'action se complètent mutuellement pour cela à viscosité ↑à résistance↑ à débit sanguin ↓↓.
: des moyens rapides et d'autres plus lents ; /es
premiers visent à augmenter la pression 3) Pression artérielle ↓ à anoxie et acidose à
artérielle et les seconds font face à souffrance myocardique à force du cœur ↓ à
l'hypovolémie. pression artérielle ↓↓, etc.
4) Chute d'O2 (anoxie) à souffrance des
Rétablissement de la pression sanguine vaisseaux à dilatation artériolaire à pertes
La chute de pression artérielle diminue l'activité des volémiques vers le milieu interstitiel.
barorécepteurs artériels (cf. p. 176 et suiv.) ce qui 5) Pression artérielle ↓ à souffrance
stimule les aires pressogènes du SNC et conduit à une
élévation du tonus sympathique. Le débit cardiaque est
métabolique périphérique à dommages
alors dérivé de manière prioritaire vers les organes vasculaires à coagulation à obstruction
vitaux (artères coronaires, cerveau) par vasculaire et coagulopathie de consommation
vasoconstriction artérielle cutanée (la peau pâlit car (cf. p. 76) à hémorragies diffuses à volume ↓↓
elle est moins perfusée, sauf en cas de choc par etc.
vasodilatation), digestive (tractus digestif) et rénale
(oligurie) : il s'établit une « centralisation » de la
188 Cœur et Circulation
plus élevée que pour de petites pressions et des
Débit et métabolisme myocardique volumes d'éjection importants, bien que le travail soit
Le muscle cardiaque est perfusé, à partir de identique dans ces deux situations (cf. p. 182). Cela
l'aorte, par les artères coronaires (vaisseaux signifie que la performance cardiaque (degré d'action
du cœur) droite (1/7 du débit sanguin coro- du cœur) qui est dans ce dernier cas de 0.3 (30%),
chute en réalité à 0,15 (15%) lorsque la pression
naire) et gauche (6/7 du débit sanguin coro- systolique augmente. Lors d'une mauvaise perfusion
naire). Le retour veineux vers l'oreillette droite coronaire (insuffisance coronaire), l'apport d'O2 est
est assuré, pour environ 2/3 par le sinus diminué, et la situation empire notamment lorsque la
coronaire et pour le 1/3 restant par les petites pression ventriculaire doit augmenter (par exemple lors
veines du cœur (A). de l'augmentation des résistances périphériques).
D'autre part, on observe chez ces patients une chute
Le débit coronaire (Qcor) est d'environ 250 de la pression sanguine (par exemple le matin) qui
ml/min au repos pour un cœur normal pesant diminue encore Qcor. Une diminution de la PO2, dans
300 g et peut tripler (ou quadrupler) lors d'un l'air, et par conséquent une modification de la DAVO2
exercice intense (A). Qcor dépend : (lors d'une ascension en montagne ou d'un voyage en
1) de la différence de pression entre l'aorte et avion), peut entraîner chez l'insuffisant coronarien une
l'oreillette droite, 2) du diamètre des vaisseaux hypoxie ou une anoxie (cf. p. 102) du muscle
cardiaque (par exemple une crise d'angine de
coronaires, lequel est sous la dépendance a) de la
poitrine ou un infarctus du myocarde). Une hypoxie
pression transmurale (Pt, maximale au cours de la
montée en pression pendant la systole; cf. p. 163) et b) myocardique peut être atténuée par une diminution de
du tonus de la musculature vasculaire lisse des la résistance périphérique totale, donc de la pression
vaisseaux coronaires. artérielle (effet de la trinitrine) ou par une action directe
sur le travail du cœur (β bloquants; cf. p. 59).
La pression transmurale des vaisseaux est la
différence entre la pression interne (Pi = pression Le myocarde consomme du glucose, des acides gras
sanguine) et la pression du milieu environnant (Ps ). libres et du lactate selon les disponibilités. Ces trois
Plus spécialement dans les zones subendocardiques substrats, répartis en fonction de leur contribution
des artères coronaires, la Ps est si élevée durant la dans la consommation en O2 (« coefficient
systole, consécutivement à la contraction cardiaque, d'extraction d'O2 »), prennent part chacun pour
que Pt s'abaisse de manière appréciable (ventricule 1/3 à la consommation de repos. Lors de
droit), ou devient < 0. De ce fait le débit sanguin
l'exercice physique, le lactate, produit en
coronaire est, en pratique, uniquement diastolique (cf.
p. 163, A8). quantité par les muscles squelettiques (A; cf. p.
46, p. 247), prend une part significativement plus
Le contrôle du débit coronaire dépend importante dans la fourniture d'énergie au muscle
essentiellement du métabolisme local (cf. p. 176 et cardiaque. En cas de déficience en O 2, l'ATP est
suiv.). Le sang veineux du sinus coronaire a, au repos,
également produit par le métabolisme anaérobie (dans
une concentration fractionnelle en O2 d'environ 0,06 ce cas, il y a formation de lactate dans le myocarde).
ml/ml de sang (soit 6 ml/100 ml de sang). C'est La réserve énergétique constituée par le glycogène
pourquoi, lorsque le contenu en O2 du sang artériel est peut servir à un catabolisme anaérobie (en situation
de 0,20 (soit 20 ml/100 ml de sang ; cf. p. 100), la d'anoxie) mais ne suffit à assurer l'approvisionnement
différence artérioveineuse coronaire au repos énergétique du cœur que pendant 8 minutes {en
(DAVo2) est de 0.14; elle peut lors de l'exercice fonctionnement normal}. Au-delà de 30 minutes
atteindre 0.16 (A). Compte tenu du débit et de la d'anoxie, le cœur ne peut plus récupérer (s'il est à
différence artérioveineuse coronaire, cela signifie que 37 °C). Si l'on maintient le cœur à 10 °C, ce temps
la consommation d'O2 (Vo2) du cœur varie de 30 (au double, car la consommation énergétique chute
repos) à 90 ml/min ou plus. (refroidissement des organes lors des
L'augmentation de la consommation d'oxygène transplantations).
myocardique est ainsi assurée par une augmentation
du débit coronaire. Celle-ci est obtenue avant tout Mesure du débit
grâce à des facteurs chimiques locaux tels le
manque oxygène, la libération d'adénosine, de K+, Les méthodes de mesure des débits sanguins sont :
bien qu'il semble que des facteurs endothéliaux et la
stimulation des nerfs du système végétatif contribuent 1) la pléthysmographie (B), qui mesure le débit
à la vasodilatation. sanguin artériel en déterminant l'augmentation de
La consommation d'oxygène (Vo2) du myocarde poids ou de volume d'un organe placé sous garrot
augmente, d'une part, proportionnellement à la vitesse veineux ; 2) la mesure du flux par application du
principe de l'induction électrique (C) : plus le sang
de raccourcissement maximale (V max) des fibres
se déplace vite (le sang est le conducteur électrique)
myocardiques (cf. p. 42 et suiv.), d'autre part, en
entre les pôles d'un aimant, plus la tension électrique
fonction du produit longueur de repos des fibres par
induite est élevée ; et 3) la mesure basée sur les
durée de la systole (index tension-durée). Pour de
indicateurs gazeux (D) : un gaz indicateur (par ex.
petits volumes d'éjection systolique et des pressions
l’argon) est inhalé durant 10 minutes.
sanguines élevées (tension myocardique ↑) la Vo2 est
190 Cœur et Circulation

poumon que partiellement, un tiers du volume


Des prises de sang répétées permettent de d'éjection (en raison de la haute résistance du circuit
déterminer le décours temporel de la concentra- pulmonaire, les poumons n'étant pas encore déplissés)
tion sanguine dans une artère (Ca) et dans une ; les deux tiers restant traversent la communication
veine (Cv ; on détermine une valeur moyenne entre l'artère pulmonaire et l'aorte (ductus arteriosus
dans le temps et une différence artérioveineuse ou canal artériel) du fait de la faible résistance
(DAVindic ; D). Compte tenu des résultats, de la périphérique (placenta). En effet, la pression dans
l'aorte est faible puisqu'elle n'atteint que 8.7 kPa (65
concentration pondérée (Ce), du gaz (Ca = Cv =
mmHg) en fin de grossesse. Le sang partiellement
Ctissu) et du temps nécessaire pour atteindre la artérialisé du ventricule gauche irrigue surtout les
situation d'équilibre, on peut calculer un débit de artères céphaliques (le cerveau est très sensible à un
perfusion (Q) d'un tissu (cerveau ou myocarde manque d'oxygène) et la partie supérieure du corps
par exemple). (A). Ce n'est que dans la portion descendante de
La circulation chez le fœtus l'aorte que le sang veineux venu par le ductus
arteriosus se mélange avec le reste du sang veineux.
Le placenta maternel remplit plusieurs La partie inférieure du corps ne dispose, de ce fait, que
d'un sang relativement pauvre en 0, (saturation = 60%;
fonctions à l'égard du fœtus ; il sert : A). La plus grande partie de ce sang retourne vers le
1) « d'intestin » (fourniture de nutriments, placenta par l'artère ombilicale où il se recharge en
réalisée par transfert actif), 2) de « rein » O2
(épuration des catabolites), et enfin 3) de « Lors de la naissance, l'alimentation et l'épuration par
poumon » pour la fourniture d'O2 et le placenta cessent brusquement. La Pco2 du sang
l'épuration en CO2. Malgré la déviation vers la augmente de ce fait, ce qui stimule fortement les
droite de la courbe de dissociation de centres respiratoires (par le biais des chémorécepteurs
l'hémoglobine pour l’O2 par rapport à celle de ; cf. p. 104). Le mouvement inspiratoire ainsi
provoqué crée une dépression dans le thorax, ce qui
l'adulte (cf. p. 101. C), la saturation de
entraîne, d'une part, une aspiration du sang contenu
l'oxyhémoglobine n'atteint que 80 % dans le dans le placenta et dans la veine ombilicale
placenta. («tansfusion placentaire») et, d'autre part, un déplisse-
Le sang est réparti dans le fœtus en fonction ment des poumons.
des besoins particuliers de chaque organe : Le déplissement des poumons fait chuter la résistance
vasculaire de la circulation pulmonaire alors que la
des organes non encore fonctionnels ou peu résistance de la grande circulation augmente, du fait
fonctionnels, comme les poumons, sont prati- de « l'auto-amputation » du territoire placentaire au
quement exclus. Le débit cardiaque et de 0,25 niveau de l'artère placentaire. Une modification du flux
l/min/kg de poids corporel, la fréquence de 130 sanguin dans le ductus arteriosus se produit alors. La
à 160/min. Environ 50 % du sang venant du circulation pulmonaire reçoit encore pendant quelques
cœur fœtal vont vers le placenta, le reste jours du sang de l'aorte. Le remplissage de l'oreillette
alimente le corps (35 %) et les poumons (15%) droite est réduit par suppression du sang en
provenance du placenta, tandis que celui de l'oreillette
du fœtus. Le cœur gauche et le cœur droit sont gauche s'accroît (car la perfusion des poumons aug-
pratiquement branchés en parallèle , un mente). La chute de pression qui s'établit entre
montage en série comme chez l'adulte n'est pas l'oreillette gauche et la droite provoque la fermeture du
nécessaire à ce stade. foramen ovale. Avec la croissance, le foramen ovale
se ferme complètement, de même que le ductus
Trajet du sang fœtal (A) : Après s'être artérialisé arteriosus et le ductus veinosus (canal d'Arantius). Par
dans le placenta (saturation 80%), le sang ces modifications néonatales, les circulations
retourne vers le fœtus par la veine ombilicale ; pulmonaire et systémique sont alors placées en série.
il aboutit ensuite par le « ductus veinosus » (canal Si le foramen ovale ou le ductus arteriosus restent
d'Arantius) au foie. A l'abouchement dans la veine perméables (20 % des malformations cardiaques
cave inférieure, ce sang se mêle au sang veineux congénitales), il se produit un court circuit (shunt) qui
venant de la partie inférieure du corps. Conduit par des surcharge le cœur. L'ouverture du foramen ovale crée
replis spéciaux de la veine cave, ce sang mélangé un circuit :
arrive dans l'oreillette droite puis passe directement
oreillette gauche à oreillette droite à ventricule droit
dans l'oreillette gauche au travers d'un orifice de la
(surcharge du cœur droit) à poumon à oreillette
paroi interauriculaire (foramen ovale), puis dans le
gauche ; l’ouverture du ductus arteriosus permet le
ventricule gauche. Dans l'oreillette droite existe un
circuit suivant : aorte à artère pulmonaire à poumons
autre carrefour (avec seulement un mélange partiel du
(surcharge en pression) à cœur gauche (surcharge en
sang) avec le sang veineux drainé par la veine cave
volume) à aorte.
supérieure (sang venant de la tête) lequel s'écoule
vers le ventricule droit. Ce sang n'aboutit dans le
192 Équilibre thermique et Thermorégulation

Bilan des échanges thermiques température de l'émetteur. Ceci est valable,


d'une part pour la surface cutanée, d'autre part
L'homme est un homéotherme (température pour tous les êtres et objets de l'environnement.
régulée) ; sa température reste constante même
Si un objet de l'environnement est plus chaud
si la température ambiante varie. Cette
que la peau, le corps en recevra de la chaleur
définition n'est valable que pour les parties
par radiation ; s'il est plus froid (ou s'il n'y a pas
profondes du corps (température du noyau ≈
d'émetteur : ciel nocturne), la peau peut perdre
37 °C). Les membres et la peau sont
de la chaleur radiante dans cette direction.
pratiquement poïkilothermes (température
La radiation n'a pas besoin de support matériel
variable, cf. p. 194. A). Le maintien de la
pour le transport de la chaleur ; elle est peu
température constante du noyau n'est possible
influencée par la température de l'air qui est un
que lorsqu'il existe un équilibre entre les
mauvais émetteur. Ainsi, malgré la présence
quantités de chaleur produite et reçue et la
d'air chaud dans une pièce, la chaleur peut être
quantité de chaleur perdue : c'est la
transmise à une paroi froide ; inversement, on
thermorégulation (cf. p. 194).
peut recevoir la chaleur radiante émise par le
La production de chaleur (Al) dépend des soleil (malgré le vide sidéral), ou par une lampe
échanges d'énergie (cf. p. 196). Au repos, la infrarouge (malgré l'air froid).
thermogenèse est due pour plus de la moitié 2. Conduction de chaleur de la peau à \'air
aux organes internes, et pour presque un
ambiant. L'air doit être plus froid que la peau,
cinquième à la musculature et à la peau (A2. en
c'est-à-dire qu'un gradient thermique est néces-
haut). L'activité physique augmente la
saire. Ce type de déperdition de chaleur est
production de chaleur dans une proportion telle
fortement accéléré par le déplacement de la
que la part de la musculature augmente, tant en
couche d'air réchauffée par la peau (par le vent
valeur absolue qu'en valeur relative, atteignant
par exemple) (convection; B2, C).
90 % de la production de chaleur totale (A2. en
bas). 3. Lorsque la température ambiante est élevée
et l'activité physique intense, les mécanismes
Le maintien de la chaleur corporelle peut
de radiation et de conduction ne sont plus assez
nécessiter une production de chaleur supplé-
efficaces : dans ces conditions, la chaleur doit
mentaire par mouvements du corps, par frisson
être perdue par évaporation d'eau (B3, C). Aux
thermique et (chez le nouveau-né) par
températures ambiantes supérieures à 36 °C
thermogenèse sans frisson (cf. p. 194). Ce type
(C), seule l'évaporation peut assurer la déperdi-
de « défense contre le froid » ne peut se
tion de chaleur. Aux températures ambiantes
produire que si la production d'hormone
encore plus élevées, l'organisme reçoit de la
thyroïdienne est suffisante (cf. p. 250).
chaleur par radiation et conduction (+ convec-
La chaleur reçue (par rayonnement. tion). Pour compenser cet apport, il faut
conduction, etc.) devient importante quand la augmenter en conséquence la déperdition par
température ambiante dépasse la température évaporation.
cutanée.
Pour que la chaleur produite puisse être
La chaleur produite à l'intérieur du corps est éliminée par évaporation, il faut que l'air
prise en charge par le courant sanguin et ambiant soit relativement sec (déserts, sauna).
transportée à la surface du corps. Ce flux A l'inverse, si l'atmosphère est trop chargée
thermique interne n'est possible que pour une d'humidité (par exemple dans la forêt tropicale),
température de peau inférieure à celle du les températures ambiantes supérieures à
noyau. Le transport de chaleur vers la peau 33 C° sont très difficilement supportées, même
dépend surtout de l'irritation sanguine de la au repos.
peau (cf. p. 194).
L'eau nécessaire à l'évaporation est amenée à
Plusieurs mécanismes interviennent dans la la surface de la peau par un phénomène de
déperdition de chaleur (flux thermique diffusion (respiration insensible) et par les
externe) (B) : glandes sudoripares (B3; cf. p. 53 et 195, D).
Chaque litre d'eau évaporé entraîne une
1. Radiation thermique (B1, C). La quantité de
déperdition de chaleur de 2 428 kJ (580 kcal).
chaleur perdue par radiation est fonction, entre
autres, de la puissance quatrième de la
194 Équilibre thermique et Thermorégulation

refroidit la peau et par là même crée le gradient de


Régulation de la température température nécessaire aux pertes de chaleur. La mise
Le rôle de la régulation de la température en jeu de cette réaction a pour origine les récepteurs
(thermorégulation) est de maintenir constante la centraux au chaud. Ceux de la peau, dans ce cas, ne
peuvent rendre compte d'un réchauffement puisque
température du noyau à une valeur de leur environnement est de fait devenu plus froid.
consigne, en dépit des variations des quantités
de chaleur reçues, produites ou perdues (cf. p. Si la température corporelle tombe en
192). Cette valeur de consigne de la dessous de la valeur de consigne, on observe non
seulement une réduction de la déperdition, mais aussi
température est en moyenne de 37 °C. On note
une augmentation (jusqu'à 4 fois le métabolisme de
des variations circadiennes d'environ ± 0,5 °C base) de la production de chaleur, essentiellement
(minimum vers 3 h, maximum vers 18 h. [cf. p. par activité musculaire volontaire et par frisson (D). Le
331, A]). Cette valeur de consigne est contrôlée nouveau-né se refroidit très facilement du fait de son
par une « horloge interne » (cf. p. 292). Un rapport surface/volume élevé. Mais il possède une
décalage à plus long terme du point de possibilité supplémentaire de régulation par
consigne s'observe durant le cycle menstruel thermogenèse sans frisson (dans le tissu adipeux
brun). Si la température centrale chute, la stimulation
(cf. p. 263) et, pathologiquement, lors de la
adrénergique élève le métabolisme, la production de
fièvre (cf. ci-dessous). chaleur augmente. Ces contre-réactions sont
L'hypothalamus (cf. p. 290) est le centre de déclenchées par un environnement thermique froid au
contrôle de la thermorégulation. C'est là que moyen des récepteurs cutanés au froid (cf. p. 276)
avant même que la température centrale ne chute.
se trouvent des récepteurs sensibles à la
température (thermorécepteurs) qui La régulation physiologique de la température
permet à l'organisme de maintenir sa température
enregistrent la température du noyau central constante (C) pour des températures ambiantes
(A). L'hypothalamus reçoit des informations comprises entre 0 et 50 °C (jusqu'à 100°C en air très
complémentaires des thermorécepteurs de la sec, sauna par exemple). En dehors de la zone de
peau (cf. p. 276) et de la moelle épinière. Dans température ambiante « confortable » (C), l'homme
les centres thermorégulateurs de règle sa température en adaptant son comportement
l'hypothalamus, la température effective du (par exemple, recherche de l'ombre, port de vêtements
corps (valeur réelle) est comparée à la valeur adaptés, chauffage des habitations). En dessous de
0°C et au-dessus de 50 °C (C), seul un comportement
de consigne. S'il existe une différence, approprié permet la régulation de la température.
l'organisme met en œuvre plusieurs méca-
La fièvre est généralement provoquée par des
nismes de régulation du bilan thermique (D).
substances particulières, les pyrogènes, qui agissent
Dans un environnement froid par exemple, la sur le centre de la thermorégulation dans
stimulation des récepteurs cutanés au froid (cf. l'hypothalamus. La thermorégulation s'effectue alors à
p. 276) active la production de chaleur et un niveau plus élevé, c'est-à-dire que, lorsqu'on a de la
fièvre, la valeur de consigne est décalée vers le haut.
provoque une vasoconstriction cutanée avant En conséquence, le corps est trop froid au début (d'où
que la température centrale ne chute. Par le frisson musculaire : fièvre avec frissons} '. lors de la
opposition, la stimulation des récepteurs chute de la fièvre, la valeur de consigne redevient
centraux au chaud conduit à une augmentation normale, et l'organisme est trop chaud (d'où
des pertes de chaleur cutanées avant que la vasodilatation et sudation).
peau ne devienne chaude ou même si la peau Les macrophages sont activés par les infections, les
ne devient pas chaude du tout (refroidissement inflammations et les nécroses (cf. p. 66). Ils
évaporatif de la peau !). provoquent alors la libération d'interleukine 1 (cf. p. 70)
synthétisée au niveau du foie, du cerveau et d'organes
Si la température centrale dépasse la valeur fabriquant les précurseurs de certaines hormones :
de consigne (par ex. lors d'un exercice physique), dans c'est un pyrogène endogène (pouvant aussi agir par
un premier temps le flux sanguin cutané augmente, l'intermédiaire des prostaglandines) dont l'action au
et par conséquent le transfert de chaleur du noyau niveau du centre thermorégulateur hypothalamique
vers la peau. Ce n'est pas seulement le volume/temps vient contrecarrer la fièvre.
qui augmente, mais plus encore le transport de La température du noyau central se prend avec une
chaleur/temps, ce qui diminue également les échanges précision suffisante dans le rectum (température
de chaleur par contre-courant entre les artères et les rectale) ou la bouche (température orale). La prise de
veines satellites (B. et cf. p. 134 et suiv.) ; enfin le température dans l'aisselle fermée (température
retour veineux des veines profondes est dévié vers le axillaire) demande baucoup de temps (jusqu'à 1/2 h).
réseau veineux superficiel. Dans un second temps, la
production sudorale est plus importante, ce qui
196 Nutrition et Digestion

sont en effet en quantité insuffisante dans la plupart


Nutrition des protéines végétales, ce qui diminue leur « valeur
Une alimentation convenable doit apporter à biologique ». Un acide aminé essentiel est un acide
l'organisme suffisamment d'énergie, un aminé qui ne peut être synthétisé par l'organisme
minimum de protéines (avec tous les acides qu'en cas d'apport insuffisant ou nul. Chez l'homme,
les acides aminés essentiels sont : l'histidine,
aminés essentiels), des glucides ou hydrates de l'isoleucine, la leucine, la lysine, la méthionine, la
carbone, des substances minérales (y compris phénylalanine, la thréonine, le tryptophane et la valine.
des oligo-éléments), des acides gras essentiels Les besoins énergétiques restants sont couverts par
et des vitamines. L'organisme doit en outre des glucides (amidon, sucre, glycogène) et des lipides
disposer d'une quantité d'eau suffisante. Pour (graisses et huiles animales et végétales) qui, en tant
assurer un transit intestinal normal, que substances nutritives, peuvent dans une large
particulièrement au niveau du côlon, mesure se substituer l'une à l'autre :
l'alimentation doit contenir des déchets la part des glucides dans l'énergie fournie par les
(«fibres»), c'est-à-dire les constituants non- aliments peut être ramenée à 10% (contre 60%
digestibles des plantes (cellulose, lignine. etc.). normalement) sans qu'il y ait de troubles du
métabolisme. D'autre part, à partir du moment où un
Les besoins énergétiques quotidiens, qui apport en vitamines liposolubles (vitamines A, D, E, K)
représentent l'équivalent de la ration énergétique et en acides gras essentiels (acide linoléique par
nécessaire à une activité normale (1 J/s = 1 W = 86,4 exemple) est assuré, les lipides ne deviennent plus
kJ/jour), dépendent d'un grand nombre de facteurs et absolument indispensables.
varient considérablement même au repos (métabo-
En moyenne, les lipides représentent environ 25-30%
lisme de base). Il faut donc établir une définition du
de l'apport énergétique alimentaire (1/3 sous forme
métabolisme de base ; celui-ci est mesuré :
d'acides aminés essentiels), bien que cette proportion
1) pendant la matinée, 2) à jeun. 3) au repos, en puisse s'élever en fonction des besoins énergétiques
position couchée. 4) à une température corporelle (autour de 40% pour un agriculteur). Compte tenu des
normale, et 5) dans une ambiance de confort conditions de travail plus faciles du monde occidental,
thermique (cf. p. 194). Ses valeurs varient en fonction notre apport alimentaire est trop riche en énergie
du sexe, de l'âge, du poids et de la taille corporelle ; (lipides au lieu d'hydrates de carbone). Un autre
chez l'adulte, elles s'élèvent en moyenne à environ 7 facteur a prendre en compte est la consommation
MJ/jour (= approximativement 80 W). L'activité d'alcool (environ 30 KJ/g). Cet apport alimentaire
physique augmente les besoins énergétiques (ration excessif occasionne souvent une surcharge pondérale.
énergétique d'activité) : pour un travail de bureau, il L'apport alimentaire d'un certain nombre de
faut approx. 11 MJ/jour (= 127 W) ; pour une femme substances minérales est indispensable pour
employée à des activités pénibles, 15 MJ/jour (= 175 l'organisme : l'apport de calcium (0,8 g/j), de fer (10
W) ; enfin pour un homme ayant une activité pénible mg/j, 15 mg/j pour les femmes) et d'iode (0,15 mg/j)
(travailleur de force) environ 20 MJ/jour (= 230 W) ; est spécialement important. Un grand nombre d'autres
toutes ces valeurs sont données pour un poids « oligo-éléments » (comme As, F, Cu, Si, V, Sn, Ni,
corporel de 70 kg. Ces cas de figures représentent des Se, Mn, Mo, Cr, Co) sont également indispensables,
moyennes sur un certain nombre d'années, mais en mais lorsque l'alimentation est normale, cet apport est
une seule journée, un homme qui effectue le travail le suffisant. D'autre part, en quantité excessive, ils
plus pénible qui soit peut développer jusqu'à 50 peuvent être toxiques.
MJ/jour au maximum (= 600 W). Dans les compétitions
Les vitamines (A, B1, B2, B9. B12. C, D2, D3, E, H,
sportives (le marathon par exemple) il est possible de
K1, K2, acide folique, nicotinamide, acide
développer jusqu'à 1 600 W pendant 2 heures, bien
pantothénique) sont des composés organiques dont
que le niveau métabolique journalier soit beaucoup
l'organisme a besoin pour le métabolisme
plus faible.
(généralement sous forme de coenzymes) et qu'il ne
Les besoins énergétiques sont couverts par les peut synthétiser lui-même ou seulement en quantité
protéines, les lipides et les glucides qui insuffisante.
constituent les trois substances de base de Bien que les quantités généralement nécessaires
l'alimentation (A, B). Les besoins en protéines, soient très faibles, lorsque l'apport est insuffisant on
indispensables à l'équilibre du bilan azoté, sont au peut observer des signes de carence spécifique
minimum de 0,5 g par kg de poids corporel et par jour (avitaminoses) comme l'héméralopie (vitamine A), le
(apport minimum) : mais, pour une activité physique scorbut (vitamine C), le rachitisme (vitamine D),
normale, cet apport doit doubler (minimum fonctionnel l'anémie pernicieuse (vitamine B12), le béribéri
d'apport protéique), les protéines animales (viande, (vitamine B1) et des troubles de la coagulation
poisson, lait. œufs) doivent représenter la moitié de (vitamine K).
l'apport protéique afin d'assurer à l'organisme l'apport
nécessaire en acides aminés essentiels. Ceux-ci
198 Nutrition et Digestion

résultant de la fonte de la glace.


Métabolisme et calorimétrie
Chez l'homme, la dépense énergétique peut
Le métabolisme transforme l'énergie chimique être déterminée plus simplement par calori-
des denrées alimentaires en chaleur et en métrie indirecte. Ici. la consommation d'O2, (VO2
travail mécanique (muscles) (cf. p. 18 et suiv.), ; cf. p. 92) permet de calculer la dépense
mais une part de cette énergie est aussi utilisée d'énergie. Il faut pour cela connaître l'équivalent
pour la synthèse de substances endogènes. Le calorique (EC) de la substance alimentaire «
contenu énergétique des aliments, quantifiable brûlée » qui se calcule à partir de la VCphysiol et
par leur combustion complète, est appelé de la quantité d'O2 nécessaire à la combustion.
valeur calorique physique (VCphy) : cette
La valeur calorique du glucose est de 15,7 kJ/g.
combustion produit CO2 et H2O et nécessite une
Ainsi, le contenu énergétique de 180 g de
certaine consommation d'O2.
glucose est de 2827 kJ pour une consommation
La VCphy est déterminée à l'aide d'un d'oxygène de 134,4 l soit 21 kJ/l O2 ; cette
calorimètre de combustion (A), réservoir d'eau valeur représente l'EC de l'oxygène pour le
qui renferme une chambre de combustion, dans glucose dans les conditions standards. L'EC
laquelle on introduit une certaine quantité de la des différents glucides de l'alimentation est de
substance alimentaire considérée. Cette 21.15 (18,8) kJ/l O2 , celui des lipides est de
substance est ensuite brûlée (avec l'O2). La 19.6 (17.6) kJ/l O2, celui des protéines est de
chaleur ainsi dégagée est absorbée par l'eau 19,65 (16,8) kJ/l O2 ; dans chacun de ces cas, la
environnante et le réchauffement de cette eau première valeur s'applique à la mesure dans les
permet ainsi de mesurer la VCphy recherchée. conditions standards (0°C), celle entre pa-
Dans l'organisme, les lipides et les glucides renthèses à une mesure à 37°C.
sont également entièrement dégradés en Donc, pour calculer la dépense d'énergie à
présence d'O2 et transformés en CO2 et H2O. partir de l'EC, il faut en plus connaître la nature
Leur valeur calorifique physiologique exacte des aliments qui sont « brûlés ». A cet
(VCphysiol) est donc identique à la VCphy. Elle est effet, on peut utiliser le quotient respiratoire
en moyenne de 38.9 KJ/g pour les lipides et de QR = VCO2 / VO2 (cf. p. 92) comme valeur de
17.2 kJ/g pour les glucides digestibles (cf. p. référence. Il est égal à 1 lorsque l'alimentation
197. A). Par contre, les protéines ne sont pas ne comporte que des glucides, comme on peut
totalement dégradées dans l'organisme ; elles le le voir à partir de la réaction suivante :
sont seulement jusqu'au stade de l'urée qui C6H12O6 + 6 O2 ó 6 CO2 + 6 H2O.
fournirait à nouveau de l'énergie s'il y avait
Pour la tripalmitine qui est un lipide, la réaction
combustion complète. De ce fait, les protéines
est la suivante :
ont une VCphy (23 U/g) supérieure à leur
VCphysiol (≈ 17.2 kJ/g) (cf. p. 197. A). 2 C51H98O6 + 145 O2 ó 102 CO2 + 98 H2O.
Au repos, l'énergie apportée à l'organisme sous Le QR = 102/145 = 0,7. Étant donné que la part
forme de nutriments est en grande partie des protéines dans l'alimentation est
transformée en énergie thermique (chaleur), relativement constante, il est possible d'attribuer
car l'activité physique externe est infime. Le un EC à chaque QR compris entre 0.7 et 1 (D).
dégagement de chaleur (à une température du La dépense d'énergie (DE) résulte finalement
corps constante) correspond alors à une de la formule :
dépense d'énergie à l'intérieur de l'organisme DE = EC X Vo2.
(par exemple activité des muscles cardiaque et
respiratoire ; transport des substances, etc.). Une alimentation à base de protéines élève la
dépense d'énergie de 15 à 20 % environ
La quantité de chaleur dégagée par le corps
(action dynamique spécifique). Le
peut être directement mesurée par calorimétrie
métabolisme augmente, car il faut 89 kJ pour
dite directe (B). Ici, l'animal expérimental est
produire une mole d'ATP à partir de protéines
placé dans un récipient ; une enveloppe d'eau
(acides aminés) contre seulement 74 kJ à partir
ou de glace, isolée de l'extérieur, absorbe la
de glucose. L'utilisation optimale de l'énergie
chaleur qui doit être mesurée et dont la quantité
libre des acides aminés est donc plus faible que
peut être calculée à partir de l'augmentation de
celle du glucose.
la température de l'eau et de la quantité d'eau
200 Nutrition et Digestion

Le tractus digestif intestinal (cf. p. 204 et suiv.,210 et suiv., 230 et suiv.).


Les transits dans l'œsophage, dans l'estomac et dans
Dans le tractus gastrointestinal ou tube digestif les diverses parties de l'intestin varient d'un individu à
(TD), qui est la ligne de démarcation entre le l'autre et sont aussi étroitement liés à la composition
milieu externe et le milieu interne, la nourriture des aliments (valeurs moyennes A; cf. aussi p. 206).
est digérée afin de passer dans le milieu Débit sanguin intestinal
interne. Les aliments sont déglutis, mixés,
scindés par la musculature du tube digestif en Trois branches principales de l'aorte abdominale
assurent la vascularisation de l'estomac, de l'intestin,
petites particules (digestion) lesquelles sont
du foie, du pancréas et de la rate. L’irrigation
absorbées à travers la muqueuse intestinale intestinale augmente, durant la digestion, sous l'effet
(absorption) et passent dans la lymphe et le de pompage des mouvements intestinaux sur les
sang portal. L'absorption s'effectue par vaisseaux de l'intestin, ainsi que sous l'effet de la
diffusion, au moyen de transporteurs et par stimulation vagale, des hormones (VIP par exemple :
endocytose. peptides intestinaux vasoactifs) et des réflexes locaux.
L'irrigation intestinale est indépendante de la pression
Les aliments solides sont tout d'abord broyés sanguine totale (autorégulation). Une paralysie
par les dents et mélangés à la salive qui est intestinale (appelée iléus paralytique) ou une occlusion
sécrétée par les glandes salivaires (cf. p. 202). intestinale constituent une gêne considérable pour la
Au cours de la déglutition (cf. p. 204), le bol vascularisation, car les gaz intestinaux se forment en
alimentaire passe dans l'œsophage et parvient quantité croissante provoquent un ballonnement de
l'intestin avec augmentation de la pression. Celle-ci
jusqu'à l'estomac où il subit l'action du suc finit par dépasser la pression qui règne dans les
gastrique (cf. p. 208). Le liquide alimentaire est vaisseaux intestinaux, ce qui conduit à une interruption
alors appelé chyme. Le contenu stomacal totale de l'irrigation intestinale.
passe à travers le sphincter pylorique dans le
Le sang veineux chargé de substances absorbées
duodénum. A ce niveau, les sécrétions des dans l'intestin passe par la veine porte et arrive
cellules intestinales et les sucs digestifs du jusqu'au foie. Une partie des constituants lipidiques
pancréas (suc pancréatique) et de la vésicule absorbés (cf. p. 218 et suiv.) se retrouve dans la
biliaire (bile) s'ajoutent au contenu intestinal. lymphe intestinale et parvient ainsi dans la circulation
générale après avoir contourné le foie.
La bile produite par le foie permet la digestion des
graisses (cf. p. 218 et suiv.) ainsi que l’excrétion de la
bilirubine, des toxines, etc. (cf. p. 214 et suiv.). Le foie
Système de défense gastrointestinal
joue en outre un rôle majeur dans le métabolisme des Pour protéger l'organisme contre les bactéries, les
glucides, des lipides, des protéines et des hormones. virus et les macromolécules étrangères pouvant
Le pancréas fournit du bicarbonate HCO3- et des pénétrer par la cavité buccale, le tube digestif est doté
de systèmes immunitaires très efficaces (cf. aussi p.
enzymes digestives (cf. p. 212 et suiv.) mais a
également une fonction endocrine importante (cf. p. 66 et suiv.) : au niveau de la bouche déjà, les
246 et suiv.). constituants salivaires (mucines, IgA, lysozyme,
thiocyanate) empêchent la pénétration des germes (cf.
Plusieurs hormones tissulaires ou hormones p. 202). Dans l'estomac, l'acide chlorhydrique et les
digestives qui contribuent à la régulation de la pepsines agissent comme bactéricides, le tube digestif
digestion sont primitivement produites dans la partie possédant son propre tissu lymphatique
supérieure de l'intestin grêle, la partie inférieure de immunocompétent, à savoir les plaques de Peyer. Des
l'estomac et dans le pancréas. cellules M spécialisées (« cellules membraneuses »)
La majorité de l'absorption des aliments digérés, aussi de la muqueuse permettent aux antigènes luminaux
bien que des liquides sécrétés par les glandes (cf. p. 66 et suiv.) d'accéder aux plaques de Peyer. Là,
salivaires, l'estomac, etc., s'effectue au niveau de la réponse peut être une activation de la sécrétion
l'intestin grêle (duodénum, jéjunum et iléon). Le d'IgA (immunisation orale, dans certaines conditions
passage dans le gros intestin (caecum, côlon aussi allergisation orale, cf. p. 72). En contraste avec
ascendant, transverse, descendant, sigmoïde) les autres immunoglobulines, l'IgA dans la lumière
permet la poursuite de la désagrégation des aliments, intestinale est protégée contre les enzymes digestives
l'absorption de leurs produits de dégradation, des grâce à un composant de sécrétion qui est attaché aux
vitamines ainsi que des substances minérales et, en IgA dans les cellules épithéliales. Enfin, les branches
outre, l'épaississement du chyme sous l'effet de la de la veine porte, dans le foie, renferment des
réabsorption de l'eau (cf. p. 228). Le sigmoïde et en macrophages particulièrement nombreux (cellules
particulier le rectum constitue le lieu de stockage des étoffées de Kupffer) formant une autre barrière contre
fèces jusqu'à la défécation ultérieure (cf. p. 230). les germes qui proviennent du tube digestif. Chez les
nouveau-nés, la muqueuse du tube digestif est surtout
Les trois couches musculaires du tube digestif protégée par l'IgA provenant du lait maternel.
participent au mélange et au transporta contenu
202 Nutrition et Digestion

stimule également l’exocytose (cf. p. 12) des


La composition de la salive met en évidence protéines salivaires.
son rôle : les substances mucilagineuses La salive primaire subit ensuite des modifi-
(mucines) lubrifient les aliments et les rendent cations lors de son passage dans les canaux
ainsi déglutissables ; elles facilitent également excréteurs de la glande (A) : le Na+ est
les mouvements de la mastication et de la réabsorbé à ce niveau, tandis que les ions K+ et
parole. La salive a aussi un rôle important dans HCO3- sont sécrétés. L'anhydrase carbonique (cf. p.
l'hygiène buccale (irrigation de la bouche et des 145. A) participe à la forte sécrétion d'HCO3- dans la
dents) et sert de liquide obturateur lors de salive et au transport des ions H+ dans le sang
+
l'allaitement du nourrisson. Les substances (antiport Na+/H ). Comme la réabsorption de NaCI
alimentaires sont en partie dissoutes dans la dépasse la sécrétion d'HCO3- la salive devient
hypoosmolaire au repos jusqu'à 50 mosm/kg H20. La
salive, ce qui constitue une des conditions de la faible concentration en NaCI (B) améliore la solubilité
digestion buccale et de l'efficacité du stimulus protéique et diminue le seuil de perception des
gustatif (cf. p. 296). La digestion des glucides récepteurs gustatifs pour le sel (cf. p. 296).
(amidon) peut commencer dès la mastication La production de salive est déclenchée par
grâce à l’α-amylase salivaire (ptyaline). voie réflexe (D). Les stimuli sont, notamment, l'odeur et
L'immunoglobuline A, la lysozyme (cf. p. 65 et le goût des aliments, le contact avec les muqueuses
suiv.) et la peroxydase (cf. p. 68) servent à la buccales et la mastication. Les réflexes conditionnés
défense contre les agents pathogènes, et la peuvent aussi jouer un rôle. Ils doivent faire l'objet d'un
forte concentration de HCO3- alcalinise et apprentissage. Un fait anodin, comme par exemple le
tamponne la salive jusqu'à un pH de 7 à 8. Un bruit des assiettes avant un repas, peut, par la suite,
constituer à lui seul un stimulus suffisant. L'activation
pH acide inhiberait l'α-amylase et
cholinergique, β-adrénergique et peptidergique
endommagerait l'émail dentaire. (substance P) stimule la formation d'une salive
La sécrétion salivaire est de 0,5 à 1,5 l/j. En aqueuse (en partie via IP3 ; cf. p. 244). C'est
2+
fonction du degré de stimulation, le débit l'augmentation du flux de Ca dans le cytoplasme
salivaire peut varier de 0.1 à 4 ml/min. Pour un cellulaire à partir des stocks intracellulaires et du LEC
qui constituent le facteur déclenchant (C et cf. p. 17).
débit de 0,5 ml/min, environ 95% de la salive
Lors de la stimulation cholinergique (cf. p. 54), les
provient des glandes parotides (salive aqueuse) glandes salivaires sécrètent aussi des enzymes
et des glandes submaxillaires (salive riche en (kallicréines) qui libèrent un puissant vasodilatateur, la
mucine) ; le reste est sécrété par les glandes bradikinine, à partir du kininogène plasmatique. Ici, les
sublinguales et les glandes de la muqueuse VIP (peptides intestinaux vasoactifs) jouent proba-
buccale. blement le rôle de cotransmetteurs. Une telle
vasodilatation est nécessaire, car la salivation
Les acini des glandes salivaires sont le lieu de maximale dépasse la valeur du flux sanguin local au
formation de la salive primaire (A, C) dont la repos. L’activation (β-adrénergique des glandes
composition électrolytique est similaire à celle salivaires conduit (via l'AMPc ; C et cf. p. 56 et suiv., p.
du plasma et dont la formation est assurée au 242) à une salive très visqueuse et riche en mucines.
moyen du transport transcellulaire de Cl-. La production de cette salive augmente chez les
chiens qui mangent de la viande, alors qu'une
Le Cl-, prélevé du sang, est transféré dans les nourriture sèche provoque avant tout une activation
cellules des acini par un mécanisme de co- cholinergique donnant une salive aqueuse. La
transport actif secondaire Na+-K+-2CI signification biologique de cette dualité dans le contrôle
(transport inverse par rapport au rein ; cf. p. des phénomènes moteurs sécrétoires chez l'homme et
149, B2) ; il atteint la lumière des acini au la raison pour laquelle ces deux systèmes de contrôle
moyen des canaux Cl-. Ceci provoque un produisent des compositions salivaires différentes sont
potentiel luminal transcellulaire négatif qui inconnues.
amène également le Na+ dans la lumière Étant donné que la production salivaire moyenne est
(diffusion paracellulaire) ; l'eau suit le même étroitement liée à la teneur en eau de l'organisme, la
mouvement pour des raisons osmotiques. Les bouche et la gorge deviennent sèches en cas de
carence en eau ; ce phénomène entraîne non
neurotransmetteurs qui stimulent la sécrétion seulement une économie d'eau mais contribue aussi à
salivaire augmentent la concentration la sensation de soif qui est important pour l'équilibre
intracellulaire en Ca2+ (C), lequel permet non du bilan hydrique de l'organisme (cf. p. 138 et 152).
seulement l'ouverture des canaux Cl- (et par là
même augmente la sécrétion liquide), mais
204 Nutrition et Digestion

Déglutition mène réflexe (B). Les stimuli déclenchants


sont : une forte dilatation (remplissage) de l'estomac et
Une fois que les aliments sont mâchés et mêlés des lésions de celui-ci (provoquées par l'ingestion
à la salive (cf. p. 202), la langue forme une d'alcool par exemple). Des odeurs ou des visions
bouchée déglutissable (bol alimentaire). La écœurantes, le contact avec la muqueuse
déglutition (A1-A10) est déclenchée de façon pharyngienne ainsi que l’irritation de l'organe de
l'équilibration (cf. ci-après) constituent aussi des
volontaire : le bol est tout d'abord comprimé par facteurs d'activation du « centre de vomissement »
la langue vers l'arrière, puis contre le voile du dans le bulbe rachidien (medulla oblongata) (B). Le
palais (Al). centre de vomissement est situé entre l'olive (B1) et le
faisceau solitaire (B2), c'est-à-dire au niveau de la
Les étapes suivantes de la déglutition s'effec-
formation réticulée (B3).
tuent par voie réflexe :
Outre les facteurs déclenchants cités plus haut, les
La mâchoire se ferme, le voile du palais se soulève vomissements peuvent aussi être fréquemment
(A2), obturant ainsi la cavité naso-pharyngienne (A3), provoqués par la grossesse [vomissements matinaux
tandis que le bol alimentaire appuie sur l'épiglotte et la (vomitus matutinus) et hyperémèse gravidique
pousse en arrière (A4). Sous la pression de la langue, (hyperemesis gravidarum), par des douleurs violentes,
le bol descend dans le pharynx. La respiration est alors des substances toxiques (toxines), des médicaments
momentanément suspendue, la glotte se ferme et l'os (vomissement déclenché volontairement par le
hyoïde ainsi que le larynx sont soulevés jusqu'à médecin), par une radio-exposition (lors d'une
obturation complète des voies respiratoires par irradiation tumorale par exemple), par une
l'épiglotte (A5). Les muscles constricteurs du pharynx augmentation de la pression cérébrale comme lors
inférieur se relâchent (A6), permettant ainsi à la langue d'un œdème cérébral (cf. p. 142) ou à la suite
de pousser le bol dans l’œsophage , le bol chemine d'hémorragies ou de tumeurs cérébrales et enfin par
ensuite le long de l'oesophage (A7, A8). Tandis que le certains phénomènes psychiques. Dans ce dernier
larynx revient dans sa position initiale et que la cas, les chémorécepteurs au voisinage du centre de
respiration reprend (A9), le bol alimentaire, entraîné vomissement (area postrems : B4) jouent un rôle non
par les ondes péristaltiques de la couche musculaire négligeable.
de l'oesophage (A10), parvient jusqu'à l'entrée de
l'estomac. S'il advient que le bol alimentaire Nausées, augmentation de la salivation, pâleur,
«s'attache» sur les parois d'aval, la distension de transpiration abondante et dilatation des pupilles
l'oesophage à cet endroit produit une onde constituent les prodromes du vomissement (B).
péristaltique secondaire. Lors du vomissement proprement dit, le diaphragme
L'œsophage a une longueur de 25 à 30 cm. Sa est bloqué en position inspiratoire et les muscles
couche musculaire est striée dans sa partie abdominaux se contractent brusquement (sangle
abdominale). Simultanément, le duodénum se
supérieure et lisse dans sa partie inférieure. La contracte et le cardia se relâche, ce qui a pour effet
progression de l'onde péristaltique dans le d'exercer une pression sur l'estomac et de comprimer
muscle strié est contrôlée par la medulla ainsi le contenu gastrique vers l'œsophage. Le
oblongata (voir ci-dessous) ; les signaux sphincter pharyngien est forcé et le voile du palais
afférents et efférents sont transmis par le nerf soulevé, laissant ainsi le passage libre au chyme
vague. Le péristaltisme de la musculature lisse alimentaire qui est expulsé par la bouche (B).
est contrôlé par ses propres ganglions. Le vomissement est avant tout un réflexe de
protection : les aliments qui, par exemple, ont une
L'œsophage est fermé par un sphincter au niveau de
l’entrée de l'estomac (cardia). Une plicature de la odeur désagréable et qui peuvent endommager
couche musculaire œsophagienne (mécanisme de l'estomac ou l'ensemble de l'organisme (toxines) sont
torsion), la pression intra-abdominale et un coussin rejetés de l'estomac (et, dans certaines conditions, de
veineux (réflexe d'ouverture, cf. p. 206) participent à la l'intestin grêle). De toute façon, un vomissement
fermeture du cardia. important se traduit par une perte sensible de liquide et
surtout d'ions H+ (acidité gastrique), ce qui provoque
La motilité du muscle lisse gastrointestinal est une alcalose « métabolique » (cf. p. 114 et suiv. et
directement liée aux fonctions du plexus myentérique 208) et des perturbations de l'équilibre liquidien (cf. p.
(cf. p. 210) ; les dysfonctionnements de ce plexus 142).
s'accompagnent de troubles du péristaltisme. Au
niveau de l'œsophage, ces désordres provoquent une Nausées et vomissements sont aussi des symptômes
mauvaise relaxation du cardia ; les aliments de la cinépathie (mal des transports). Au cours de
s'accumulent et l'œsophage se dilate pour s'adapter à transports en avion ou en bateau, l'organe de
cet engorgement (achalasia). l'équilibration subit des excitations inhabituelles (cf. p.
298) qui provoquent ce type de troubles, en particulier
Vomissement lorsque la tête est en plus soumise à des mouvements
divers et qu'il existe des divergences par rapport à
Le vomissement est généralement un phéno- l'impression optique.
206 Nutrition et Digestion

Estomac : structure et motilité motiline et la P-Ch augmentent la fréquence des


réponses et des stimulations. D'autres hormones
L'œsophage débouche dans le fundus, situé au niveau peptidiques comme par exemple les GIP (gastric
du cardia , le fundus est lui-même suivi du corps et de inhibitory peptide) inhibent directement cette motilité,
l'antre. L'extrémité inférieure de l'estomac (pylore) tandis que la somatostatine (SIH, cf. p. 246) agit
s'abouche au duodénum (A). D'un point de vue indirectement (D).
fonctionnel, on fait une distinction entre l'estomac «
proximal » et l'estomac « distal » (A). La taille de Évacuation gastrique. L'évacuation de l'estomac
l'estomac dépend de son remplissage ; c'est surtout pendant la digestion dépend primitivement du tonus
l'estomac « proximal » qui augmente de volume (sans de l'estomac proximal et du pylore, qui sont sous
que la pression ne s'élève beaucoup) (A et B). La contrôle réflexe et hormonal (D2). Les fibres
paroi gastrique est du même type que celle de cholinergiques du nerf vague augmentent le tonus de
l'intestin grêle (cf. p. 211). La muqueuse du fundus et l'estomac proximal, tandis que les autres fibres
du corps contient des cellules principales (CP) et des efférentes du vague (ayant comme co-transmetteurs
cellules bordantes (CB) (A) qui produisent les l'ATP et le VIP) et les fibres sympathiques
constituants du suc gastrique (cf. p. 208). La adrénergiques l'inhibent. La motiline favorise
muqueuse gastrique contient en outre des cellules l'évacuation gastrique (le tonus de l'estomac proximal
endocrines qui sécrètent de la gastrine et des cellules augmente; le pylore se dilate), tandis que la CCK
mucipares (CM) qui sécrètent du mucus. Le système (= pancréozymine = cholécystokinine), la gastrine et
nerveux végétatif (cf. p. 50 et suiv.) agit sur la motilité d'autres substances l'inhibent en produisant les effets
gastrique par l'intermédiaire des deux plexus contraires. La plupart du temps, le pylore est largement
autonomes (cf. p. 208) de la paroi gastrique (D). ouvert (libre évacuation du « chyme terminal »). Il se
contracte seulement : 1) à la fin de la « systole »
La déglutition d'un bol alimentaire entraîne l'ouverture antrale (voir ci-dessus), afin de retenir les aliments
réflexe du cardia, et les fibres vagales inhibitrices solides, et 2) durant les contractions duodénales, afin
provoquent à court terme un relâchement de l'estomac d'empêcher tout reflux (sels biliaires) dans l'estomac.
« proximal » (relaxation réceptive; D2). L'entrée des Néanmoins, si cet événement survient. le reflux
aliments produit également la relaxation réflexe de d'acides aminés normalement absents dans la lumière
l'estomac « proximal » (réflexe d'accomodation) de gastrique, produit la fermeture réflexe du pylore.
manière à empêcher la pression interne de monter au
fur et à mesure du remplissage gastrique. Finalement, La durée de séjour des aliments dans l'estomac est
l'excitation locale de la paroi gastrique conduit (en très variable. Les aliments solides restent dans
partie par voie réflexe, en partie sous l'action de la l'estomac jusqu'à ce qu'ils soient transformés en
gastrine) à une activation de l'estomac « distal ». Sous petites particules en suspension de 0,3 mm de
l'effet d'une contraction (tonique) continuelle de l'esto- diamètre environ ; ce n'est qu'après qu'ils peuvent eux
mac « proximal » - qui sert avant tout de « réservoir » - aussi passer dans le duodénum sous forme de chyme.
le contenu gastrique est lentement entraîné vers Le temps nécessaire pour que 50 % de la quantité
l'estomac « distal » pour y être digéré : au niveau de la ingérée aient à nouveau quitté l'estomac est déterminé
limite supérieure de l'estomac « distal » (au tiers pour l'eau essentiellement par le tonus de l'estomac «
supérieur du corps) se trouve une zone de stimulation proximal » ; ce temps, qui est de l'ordre de 10 à 20
(cf. ci-après) d'où partent des ondes péristaltiques qui min, augmente pour les aliments solides en fonction de
atteignent rapidement le pylore. Les contractions sont leur consistance et de l'intensité de l'activité
d'une intensité particulièrement forte au niveau de péristaltique. Il peut ainsi atteindre 1 à 4 heures (durée
l'antre. Les mouvements péristaltiques provoquent de séjour des glucides < à celle des protéines < à celle
ainsi la progression du chyme vers le pylore (C5, C6, des lipides). L'évacuation gastrique diminue lorsque
C1) où il est ensuite comprimé (C2 et C3) et à nouveau le pH baisse et lorsque l'osmolarité augmente avec le
refoulé après la fermeture du pylore (C3 et C4). Durant rejet du chyme. Cette régulation est assurée (D2) par
ce cycle, les aliments sont brassés, mélangés au suc des récepteurs situés dans le duodénum, des réflexes
gastrique et partiellement digérés ; les graisses sont en entérogastriques et des hormones peptidiques (cf. ci-
outre émulsionnées. après). Les matières indigestibles (os, fibres,
substances étrangères) ne quittent pas l'estomac
La zone de stimulation de l'estomac « distal » (cf. durant la phase digestive. Ce n'est qu'au cours de la
ci-dessus) est le siège de variation de potentiel qui se phase interdigestive qui suit que des ondes
produisent toutes les 20 secondes environ et dont la contractiles particulières parcourent l'estomac et
vitesse (0,5 à 4 cm/s) et l'amplitude (0,5 à 4 mV) l'intestin toutes les deux heures (horloge interne), ce
augmentent au fur et à mesure que l'on se rapproche qui provoque l'évacuation gastrique non seulement de
du pylore. Ce faisant, l'activité du potentiel de ces substances indigestibles mais aussi des produits
stimulation des zones distales de l'estomac est sécrétés par la digestion et des cellules muqueuses
dépassée (un peu comme dans le cœur) par un rejetées : complexes moteurs de migration. La
stimulateur situé plus haut, en raison de sa fréquence régulation de cette phase est aussi assurée par la
plus faible. La fréquence des contractions qui suivent motiline qui provient de la muqueuse de l'intestin
cette onde d'excitation dépend de la somme des grêle.
influences neuronales et humorales. La gastrine, la
208 Nutrition et Digestion

Suc gastrique la sécrétion d'HCO3- (comme les médicaments anti-


L'estomac sécrète jusqu'à 3 litres de suc gastrique inflammatoires) favorisent l'apparition des ulcères
par jour. Les principaux constituants du suc gastrique gastriques, alors que les activateurs de la sécrétion
sont des pepsinogènes, du mucus (mucine), de d'HCO3- comme les prostaglandines E2 s'y opposent.
l'acide chlorhydrique (HCI), le facteur intrinsèque Le déclenchement de la sécrétion physiologique de
(cf. p. 226) et de la « gastroferrine » (cf. P. 62). suc gastrique permet de distinguer trois types
d'influences (« phases ») (A) :
La sécrétion du suc gastrique s'effectue dans les
glandes tubulaires ou dans les puits de la muqueuse 1. Influences psychonerveuses : l'ingestion
gastrique ; les constituants du suc gastrique sont d'aliments conduit, par voie réflexe, à une sécrétion
élaborés par différents types de cellules (cf. p. 270, A). de suc gastrique, les nerfs gustatifs, olfactifs et
Les cellules dites principales (cf. p. 207, A) du fundus optiques constituant les branches afférentes de ces
sont le lieu de formation des pepsinogènes, alors réflexes en partie « conditionnés » (cf. p. 202). Une
que des cellules muqueuses spéciales (cellules carence en glucose dans le cerveau peut aussi
mucipares) élaborent le mucus, dont la fonction déclencher ce réflexe. D'autre part, certaines
essentielle est de protéger la surface de l'estomac agressions peuvent avoir pour effet d'augmenter la
contre le suc gastrique. Les cellules principales ou sécrétion de suc gastrique alors que la peur l'inhibe. Le
cellules bordantes (cf. p. 207, A) du fundus et du corps nerf efférent est dans tous les cas le nerf vague ; la
gastrique constituent le lieu de formation de l'acide section de ce nerf (vagotomie) a pour effet de
chlorhydrique. supprimer toutes ces influences (lors du traitement de
l'ulcère). L'acétylcholine libérée par le nerf vague et
Les pepsines sont formées par scission d'une fraction les nerfs innervant l'estomac active (par l'IP3 et par un
de molécule de leurs précurseurs, les pepsinogène, à 2+
flux de Ca ) non seulement les cellules principales
pH 6. Une sécrétion maximale d'HCI donne un suc mais aussi les cellules bordantes, les cellules H
gastrique de pH égal environ à 1 qui est tamponné par (histamine) voisines et les cellules G (gastrine) de
le chyme pour atteindre un pH de 1,8 à 4 environ, ce l'antre; ainsi, le nerf vague déclenche aussi indirecte-
qui constitue des valeurs voisines de celles du pH ment des influences paracrines (histamine) et
optimal d'action de la plupart des pepsines. Un pH bas endocrines (gastrine) sur la sécrétion de l'acide
contribue en outre à dénaturer les protéines à digérer gastrique (C).
et agit comme bactéricide.
2. Influences locales : lorsque le chyme entre en
Sécrétion d'acide chlorhydrique : sous l'action de contact avec des parties plus profondes de l'estomac
l'anhydrase carbonique, AC, (cf. p. 144 et suiv.) et (antre), il y a libération de gastrine à ce niveau avec
d'une « pompe » entraînée par l'ATP (H+-K+-ATPase intervention de facteurs mécaniques (dilatation) et
+ 2+
; B), les ions H+ qui sont échangés contre des ions K chimiques (peptides, acides aminés, Ca substances
voient multiplier leur concentration dans la lumière grillées, alcool, etc.). La gastrine parvient, par voie
7 +
gastrique par 10 (transport actif). Le K retourne dans sanguine (activation endocrine, cf. ci-dessus), jusqu'à
la lumière par un mécanisme passif (recirculation du la partie supérieure de l'estomac où elle stimule la
K+). Le Cl- entre également passivement dans la sécrétion d'acide gastrique. Un suc gastrique ayant un
lumière. Pour chaque ion H+ sécrété, un ion HCO3- pH très bas inhibe la libération de la gastrine
(provenant de CO2 + OH-, B) quitte la cellule du côté (rétroaction négative).
sang (échange passif contre du Cl-). En outre, comme
3. Influences intestinales : lorsque les premières
dans toute cellule, on trouve ici une « pompe » à
+ + + fractions du chyme arrivent dans le duodénum, elles
Na+/K active (Na -K -ATPase).
influencent, par rétroaction, la sécrétion du suc
L'ingestion d'aliments provoque une activation des gastrique. La dilatation de la paroi intestinale stimule,
cellules bordantes (cf. ci-après). Ici, des canalicules, par voie endocrine (entérooxyntine ? gastrine?), la
dont les parois possèdent une bordure en brosse sécrétion du suc gastrique ; les acides aminés déjà
dense et qui s'enfoncent profondément à l'intérieur de absorbés ont une action similaire. Un pH bas et la
la cellule, s'ouvrent dans la lumière gastrique. Cet présence de lipides dans le chyme duodénal inhibent
énorme accroissement de la surface de la membrane la sécrétion du suc gastrique par libération de
cellulaire du côté luminal permet une augmenta tion différentes hormones peptidiques (sécrétine, GIP,
maximale de la sécrétion gastrique d'ions H+ qui passe SIH). Ainsi, le duodénum adapte non seulement la
de 2 mmol/h environ au repos à plus de 20 mmol/h. quantité mais aussi la composition du chyme gastrique
aux besoins de l'intestin grêle. La SIH a d'une façon
Du HCO3- est activement sécrété par la muqueuse
générale un effet régulateur et retardé sur l'absorption
afin d'assurer une autoprotection contre les ions H+ du
alimentaire, la sécrétion de la SIH et celle de l'insuline
suc gastrique ; le HCO3- tamponne l'acide qui pénètre
dans le pancréas étant éventuellement réglées l'une
dans la couche muqueuse par la surface de la
sur l'autre (cf. aussi p. 246).
muqueuse sans pour autant influencer de façon
sensible le pH du contenu gastrique. Les inhibiteurs de
210 Nutrition et Digestion

(par ex. le fer; cf. p. 62). D'autres constituants cellu-


Intestin grêle : structure et motilité laires. en particulier l'albumine, apparaissent en partie
dans les fèces (cf. p. 230).
L'intestin grêle (environ 2 m de long in vivo)
comprend trois segments : le duodénum, le Les vaisseaux sanguins et lymphatiques (A12-A14)
ainsi que les nerfs sympathiques et parasympathiques
jéjunum et l'iléon. L'intestin grêle a pour (A15 et cf. p. 50 et suiv.) atteignent l'intestin grêle par
fonction essentielle de terminer la digestion l'intermédiaire du mésentère (A11).
des aliments et de réabsorber les produits de
On peut distinguer quatre sortes de mouvements
dégradation conjointement avec de l'eau et des
intestinaux, tous indépendants de l'innervation
électrolytes. externe (autonomie). Les villosités sont dotées d'une
L'intestin grêle est recouvert extérieurement par le mobilité propre, grâce à la musculature de leur
péritoine (membrane séreuse. A1) ; au-dessous se membrane muqueuse, ce qui permet un contact étroit
trouvent une couche musculaire longitudinale (A2), entre l'épithélium et le chyme. Les mouvements
puis une couche musculaire circulaire (A3) et enfin la pendulaires (musculature longitudinale, C1) et la
muqueuse (A4) qui contient une autre couche segmentation rythmique (musculature circulaire, C2)
musculaire (A5) et, au niveau de la lumière intestinale, constituent des mouvements mixtes alors que les
une couche de différentes cellules épithéliales (A6-A8) ondes péristaltiques (30-120 cm/min) servent à faire
avancer le contenu intestinal (à environ 1 cm/min ;
La surface de l'épithélium bordant la lumière intestinale C3) en direction du gros intestin. Dans l'intestin grêle,
représente environ 300 à 1 600 fois (plus de 100 m2) la la fréquence des fluctuations lentes de potentiel de la
surface d'un tube lisse cylindrique : environ 3 fois pour musculature lisse diminue du côté anal. De cette
les valvules conniventes (1 cm de haut) de la manière, les portions situées du côté oral ont une
muqueuse et de la sous-muqueuse (valvules de fonction pacemaker (cf. p. 44), c'est la raison pour
Kerckring, A), 7 à 14 fois pour le plissement de laquelle les ondes péristaltiques (= répétition continue
l'épithélium ( villosités de 1 mm de long environ et de du réflexe péristaltique) se propagent seulement dans
0,1 mm d'épaisseur. A9) et 15 à 40 fois pour le la direction de l'anus.
plissement (bordure en brosse, A10) de la membrane
luminale des cellules épithéliales de réabsorption (A7). En stimulant les tensorécepteurs, le bol alimentaire (B)
En plus des cellules de réabsorption, les villosités déclenche un réflexe péristaltique qui resserre la
sont tapissées des cellules muqueuses (A6). A la base lumière intestinale en amont du contenu intestinal. En
des villosités, l'épithélium présente une dépression. même temps, des motoneurones cholinergiques étant
appelée crypte de Lieberkuhn (A8) dont la paroi est soumis à une excitation continue très longue (de type
recouverte de diverses cellules : a) des cellules qui 2) et stimulés par l'intermédiaire d'interneurones
sécrètent le mucus, formant une couche lisse de sérotoninergiques, activent la musculature lon-
protection dans la lumière intestinale ; b) des cellules gitudinale et la musculature circulaire respectivement
indifférenciées et mitotiques d'où proviennent les avant et après le passage du bol alimentaire.
cellules villeuses (cf. ci-après) ; c) des cellules Parallèlement à cette activation, la musculature
endocrines qui ont probablement des récepteurs au circulaire est stimulée en amont et inhibée en aval (B).
niveau de la lumière intestinale et qui libèrent, du côté Les nerfs efférents sympathiques ont une action
sang, leur hormone peptidique respective (sécrétine, constrictrice sur les vaisseaux sanguins et provoquent
CCK. motiline. SIH, GIP, etc.) ; d) des cellules de indirectement un relâchement de la musculature
Paneth qui libèrent des protéines dans la lumière intestinale par inhibition du plexus d'Auerbach (A16).
(enzymes, immunoglobulines) ; et e) des cellules Les nerfs efférents parasympathiques passent d'une
membraneuses (cf. p. 200). Les glandes de Brûnner situation pré-ganglionnaire à une situation post-
spécifiques du duodénum, sont situées plus ganglionnaire dans le plexus d'Auerbach. Ils stimulent
profondément encore dans la paroi intestinale : elles les trois couches musculaires et les glandes exocrines
libèrent dans la lumière un produit de sécrétion riche et endocrines de l'intestin. Le plexus sous-muqueux
en HCO3- et en glycoprotéines. (A17) contient essentiellement les neurones sensitifs
Les bords des villosités sont constamment repoussés des chémo- et des mécanorécepteurs de la muqueuse.
tandis que de nouvelles cellules se reproduisent à Les informations de ces derniers et celles des
partir des cryptes. Ainsi, l'ensemble de l'épithélium de tensorécepteurs de la musculature constituent des
l'intestin grêle est renouvelé à peu près tous les 2 jours stimuli qui déclenchent des réflexes périphériques ou,
(temps de mue). Les cellules épithéliales repoussées grâce aux nerfs afférents, des réflexes centraux.
se désintègrent dans la lumière intestinale où elles
libèrent des enzymes digestives et d'autres substances
212 Nutrition et Digestion

Suc pancréatique et bile une α-amylase scinde l'amidon (cf. p. 197, B) et


le glycogène en tri- et disaccha-rides (maltose,
Le pancréas produit chaque jour 2 litres de maltotriose, α-dextrine limite), une 1,6-
suc pancréatique qui s'écoulent dans le glucosidase intestinale transforme les dextrines
duodénum. Ce suc contient de grosses et une maltase, une lactase et une saccharase
quantités d'ions bicarbonates (HCO3- et hydrolysent les disaccharides : maltose, lactose
d'enzymes digestives (ferments) qui sont et saccharose correspondants (sucre de canne)
nécessaires à la digestion des protéines, des en monosaccharides (cf. p. 197, B et p. 224).
lipides et des glucides dans le chyme. c) L'enzyme la plus importante pour la
La sécrétion du suc pancréatique est contrôlée digestion des lipides provient également du
par le nerf vague et surtout par deux hormones pancréas : il s'agit de la lipase pancréatique qui
(provenant de la muqueuse duodénale) : scinde les triglycérides en 2-mono-glycérides et
la sécrétine et la pancréozymine- en acides gras libres (cf. p. 197, B et p. 218 et
cholécystokinine (CCK, A). suiv.).
La présence de lipides et un pH bas dans le Pour être efficace, la lipase nécessite la
chyme duodénal sont les facteurs déclenchant présence d'une autre enzyme, la co-lipase, qui
la libération de la sécrétine. Celle-ci parvient, est formée (aussi sous l'action de la trypsine) à
par voie sanguine, jusqu'au pancréas où elle partir d'une pro-co-lipase du suc pancréatique
stimule la sécrétion de suc pancréatique et son (cf. p. 218 et suiv.).
enrichissement en HCO3-. Plus la concentration La bile est indispensable à la digestion normale
en HCO3- augmente, plus celle en Cl- diminue des lipides. Elle est sécrétée de façon continue
(B). Le HCO3- sert à neutraliser les chymes par les cellules hépatiques (≈ 0,7 l/j), mais elle
acides (acide gastrique !). n'est pas toujours immédiatement déversée
La sécrétion de la CCK est également dans l'intestin. Lorsque, par exemple entre les
déclenchée par un chyme riche en lipides. La repas, le muscle constricteur (sphincter d'Oddi)
CCK provoque une augmentation de la est fermé au niveau de l'abouchement du canal
concentration enzymatique dans le suc cholédoque dans le duodénum, la bile parvient
gastrique. dans la vésicule biliaire où elle est concentrée
jusqu'à 1/5e - 1/10e de son volume d'origine par
a) Enzymes pancréatiques de la protéolyse retrait d'eau, laquelle suit passivement le «
(protéases) : les deux protéases les plus transfert actif » des ions Na+ et Cl- hors de la
importantes, le trypsinogène et le chymo- lumière de la vésicule biliaire (cf. p. 215, D).
trypsinogène, sont sécrétées sous une forme Cela aboutit à un concentré qui, sous un faible
inactive (pro-enzymes). Ces enzymes sont volume, fournit pour la digestion de grandes
ensuite activées dans l'intestin par une quantités de constituants biliaires spécifiques,
entéropeptidase (l'ancienne appellation mais qui, par ailleurs, favorise la formation de
d'entérokinase est désuette) qui transforme le calculs biliaires.
trypsinogène en trypsine qui, à son tour,
transforme le chymotrypsinogène en Lorsque l'organisme a besoin de la bile pour la
chymotrypsine (A). Lorsque cette activation a digestion, la vésicule biliaire se contracte et son
déjà lieu à l'intérieur du pancréas, il se produit contenu se mêle au chyme duodénal.
une « autodigestion » de l'organe, appelée La contraction de la vésicule biliaire est
nécrose pancréatique aiguë. déclenchée, par voie réflexe et par voie hormonale, par
la CCK (cf. ci-dessus et A). Outre les lipides du chyme,
La trypsine et la chymotrypsine rompent les
le jaune d'œuf et le MgSO4 constituent des stimuli
liaisons peptidiques à l'intérieur de la molécule particulièrement efficaces pour la sécrétion de la CCK
protéique : ce sont des endopeptidases, alors (cholagogues). Par contre, la sécrétine et les sels
qu'une autre enzyme pancréatique, la biliaires contenus dans le sang stimulent la production
carboxypeptidase détache les acides aminés de la bile dans le foie (cholérétiques. cf. p. 214).
de l'extrémité carboxyterminale (cf. p. 197. B et
Certaines substances endogènes (cf. p. 214 et suiv.)
p.224). ainsi que des substances étrangères comme les
La carboxypeptidase est libérée (aussi grâce à produits iodés sont éliminées par voie biliaire : les
la trypsine) sous forme d'un précurseur (la voies biliaires sont ainsi rendues visibles aux rayons X
(cholangio- et cholécystographie).
procarboxypeptidase).
b) Enzymes pancréatiques de la glycolyse :
214 Nutrition et Digestion

Fonction d'excrétion du foie, formation nouveau une augmentation du flux biliaire.


de la bile L'explication de cette cholérèse dite sels
biliaires dépendante (cf. aussi p. 212) est
Outre ses fonctions métaboliques importantes probablement liée au fait que l'élévation de la
(cf. p. 200), le foie a en plus des fonctions concentration en sels biliaires plasmatiques, qui
d'excrétion (A). La bile est sécrétée directement se sont accumulés (activement) dans les
des cellules hépatiques dans les canalicules cellules hépatiques, augmente la force motrice
biliaires, situés entre les travées de cellules pour le transport des sels biliaires hors des
hépatiques, puis dans les canaux biliaires (A). hépatocytes vers les canalicules. L'eau et les
De là, elle gagne la vésicule biliaire (cf. p. 212), électrolytes inorganiques suivent passivement
ou le duodénum, ou les deux. (B). Il existe aussi une cholérèse sels biliaires
Les constituants de la bile sont, outre l'eau et indépendante assurée au moyen d'un transport
les électrolytes : la bilirubine, des hormones actif de NaCI des hépatocytes vers les
stéroides, des acides biliaires, du cholestérol, canalicules.
de la lécithine (phosphatidylcholine), etc. La bilirubine est également sécrétée
Certains médicaments peuvent aussi être activement (cf. p. 216) dans la bile. Ce système
excrétés avec la bile. Certaines de ces de transport est aussi utilisé par d'autres
substances sont très peu hydrosolubles et substances endogènes comme la porphyrine, et
circulent dans le sang liées à l'albumine : c'est exogènes telles que l'acide para-amino-
le cas de la bilirubine. Ces substances sont hippurique (PAH), le rouge de phénol, la brome-
absorbées par la cellule hépatique (après être sulfone-phtaléine, la pénicilline, les glycosides,
séparées de l'albumine) et sont transportées par etc., une inhibition compétitive pouvant se
des protéines de transport jusqu'au réticulum produire (cf. p. 11). Comme dans le cas de la
endoplasmique lisse où elles sont conjuguées bilirubine (cf. p. 216), de la thyroxine et de
(combinées) à de l'acide glucuronique (cf. p. nombreuses hormones stéroîdes, certaines
216 et suiv.). substances exogènes sont aussi préalablement
La sécrétion biliaire est stimulée par : a) une conjuguées : le chloramphénicol est conjugué
augmentation de la vascularisation hépatique ; avec de \'acide glucuronique. la naphtaline et le
b) une stimulation vagale ; c) une augmentation phénanthrène avec du glutathion, la fonction
de la concentration sanguine en sels biliaires ; de « détoxication » de la conjugaison étant
d) la sécrétine, etc. La bile hépatique produite prédominante, en particulier pour les dernières
en continu est stockée et concentrée dans la substances citées (cf. p. 130).
vésicule biliaire (cf. aussi p. 212). La composition biliaire subit des modifications
dans les voies biliaires situées plus loin en
Les acides cholique et chénodésoxycholique, aval (B). C'est ici que se trouve le site d'action
appelés acides biliaires primaires, sont synthé-
cholérétique de la sécrétine (cf. p. 212). Tout
tisés dans le foie à partir du cholestérol (A). Les
comme dans le pancréas, la sécrétion d'HCO3-
acides biliaires secondaires (acide désoxycholi-
joue ici un certain rôle (conjointement avec
que, acide lithocholique notamment) sont
l'anhydrase carbonique, cf. p. 130).
formés uniquement par action bactérienne dans
l'intestin, d'où ils sont réabsorbés (comme les La composition biliaire subit d'autres modifica-
acides biliaires primaires) et déversés à tions dans la vésicule biliaire (D et p. 212).
nouveau dans le foie. Là, les acides biliaires Le cholestérol est « dissous » dans la bile,
sont conjugués avec la taurine, la glycine. comme dans la lumière intestinale, et forme des
\'ornithine, etc. (A) et déversés dans la bile sous micelles (cf. p. 218) avec de la lécithine et des
cette forme. Le cycle entérohépatique acides biliaires. Des modifications dans les
provoque une augmentation du taux d'acides rapports du mélange de ces trois substances
biliaires dans la veine porte, ce qui conduit à un peuvent provoquer une précipitation des cris-
ralentissement de la production d'acides taux de cholestérol, ce qui constitue une des
biliaires dans le foie (rétroaction négative) et, en causes de la formation de calculs biliaires (C).
même temps, à une augmentation de la
sécrétion d'acides biliaires provoquant à
216 Nutrition et Digestion
Excrétion de la bilirubine. Ictère trois groupes :
1. Ictère préhépatique : une augmentation de
La bilirubine, qui provient à 85 % environ de la l'hémolyse par exemple ou une formation
dégradation des érythrocytes (cf. p. 60 et suiv.) déficiente d'érythrocytes (anémie pernicieuse)
est un constituant essentiel de la bile (A et B). provoquent un accroissement tel de la sécrétion
La dégradation de l'hémoglobine (principale- de bilirubine que le foie ne suit le rythme de
ment dans les macrophages ; cf. p. 66 et suiv.) l'excrétion que lorsque le niveau plasmatique de
provoque la scission entre les constituants de la la bilirubine est élevé. Chez ces patients, la
globine et le fer, ce qui donne lieu concentration de la bilirubine non conjuguée
successivement à la formation de biliverdine et (indirecte) en particulier est forte.
de bilirubine (35 mg de bilirubine pour 1 g
2. Ictère intrahépatique : il est provoqué par :
d'hémoglobine). La bilirubine libre, difficilement
hydrosoluble, est toxique du fait de sa a) une lésion des cellules hépatiques produite
liposolubilité ; elle est donc liée à l'albumine par exemple par des substances toxiques (ama-
dans le sang (2 moles de bilirubine pour 1 mole nite) ou par inflammations (hépatite) avec
d'albumine), mais elle est absorbée dans la perturbation du transport et défaut de conjugai-
cellule hépatique sans l'albumine (A). son de la bilirubine ; b) une absence totale
L'utilisation du glucose, de l'ATP et de l'UTP (syndrome de Crigler et Najjar) ou un manque
permet ici la formation d'UDP-glucuronide qui de glycuronyl-transférase chez l'adulte (maladie
est catalysée par la glycuronyl-transférase ainsi de Gilbert) ou un déficit du mécanisme de
que sa conjugaison avec la bilirubine (dé- glycuroconjugaison dans l'ictère grave du nou-
toxication). La bilirubine glycuroconjuguée veau-né qui est en outre provoqué par l'hémo-
hydrosoluble ainsi obtenue est sécrétée lyse ; c) une inhibition enzymatique de la
activement dans les canalicules biliaires (A et p. glycuronyl-transférase par des stéroïdes ; d) un
214). Une partie parvient dans la circulation trouble congénital ou une inhibition (par des
générale (« bilirubine directe ») et est excrétée médicaments ou des hormones stéroïdes par
par le rein. exemple) de la sécrétion de bilirubine dans les
canalicules biliaires.
L'excrétion biliaire de la bilirubine est de 200 à
250 mg par jour, dont 15% environ sont à 3. Ictère posthépatique : il est dû à la présence
nouveau réabsorbés par l'intestin, uniquement d'un obstacle sur les voies excrétrices de la bile
comme des calculs biliaires ou des tumeurs qui
sous forme non conjuguée (cycle
provoquent un engorgement de la vésicule biliaire.
entérohépatique). La bilirubine est dégradée en Cette forme d'ictère se caractérise par une
partie en urobilinogène dans le foie et la bile et augmentation de la concentration en bilirubine
en stercobilinogène en partie dans l'intestin, conjuguée « directe » et en phosphatases alcalines
tous deux étant incolores. (importantes pour le diagnostic) qui sont un constituant
normal de la bile. Ces constituants biliaires atteignent
Ces produits de dégradation de la bilirubine
le sang, partiellement par passage à travers les
sont éliminés avec les fèces après oxydation jonctions « serrées » situées entre les canalicules et
partielle en urobiline et en stercobiline (fèces de les sinusoïdes biliaires (cf. p. 215, A), partiellement par
couleur marron). L'urobilinogène est réabsorbé diffusion à contre-courant (cf. p. 134) au niveau de la
en grande partie dans l'intestin grêle, puis il triade portale ou le flux biliaire est contrecarré par les
parvient jusqu'au foie où il continue d'être flux sanguins portai et artériel proches.
dégradé. Le stercobilinogène est partiellement Dans le cas 2 a) et d) ainsi que dans le cas 3, la
réabsorbé au niveau du rectum (contournement concentration de la bilirubine (conjuguée) hydrosoluble
du foie, cf. p. 230) et est donc en partie excrété augmente aussi dans l'urine (coloration foncée). Pour
le troisième cas en particulier, les fèces sont en outre
(2 mg/j) par le rein en même temps que des décolorées, car l'intestin ne reçoit plus de bilirubine, ce
traces d'urobilinogène. Lors de lésions des qui empêche toute formation de stercobiline, etc.
cellules hépatiques, l'excrétion rénale de ces
Chez le nouveau-né, le taux d'albumine est faible
deux substances augmente, ce qui constitue un tandis que le taux de bilirubine est très élevé. Cette
élément important pour le diagnostic. bilirubine normalement fixée à l'albumine peut être
Normalement, la concentration plasmatique libérée à la suite de traitement par des anions
en bilirubine est de 3 à 10 mg/l. Lorsque cette organiques comme les sulfonamides. Les
médicaments et l'albumine ayant le même site de
concentration dépasse 18 mg/l environ, la
fixation entrent en compétition pour la bilirubine : celle-
conjonctive de l'œil (sclérotique) et ensuite la ci passe sous forme libre dans le système nerveux
peau deviennent jaunes : il s'agit d'un ictère. central et provoque un ictère nucléaire.
Les causes de l'ictère peuvent être réparties en
218 Nutrition et Digestion

Digestion des lipides acides gras se transforme en savons de Ca2+


qui échappent à l'absorption, puis sont excrétés.
La quantité de lipides absorbés (beurre. huile,
margarine, lait, viande, œufs. etc.) varie Sous l'action conjuguée des sels biliaires (cf.
beaucoup selon les individus (de 10 à 250 g/j) p. 214), des micelles (B3) se forment
et est en moyenne de 60 à 100 g/j. Les graisses spontanément à partir des monoglycérides et
neutres ou triglycérides représentent la majeure des acides gras libres à chaîne longue. Grâce à
partie (90%) ; à cela s'ajoutent des leur petite taille, 3 à 6 nm seulement (environ
phospholipides. des esters du cholestérol (ou 300 fois plus petites que les gouttelettes
cholestérol-esters) et les vitamines liposolubles graisseuses mentionnées plus haut), elles
A. D. E, K. Ces lipides sont généralement permettent un contact étroit entre les produits
réabsorbés à plus de 95 % dans l'intestin grêle. de dégradation des graisses lipophiles et la
paroi intestinale, et sont donc absolument
Les lipides sont peu hydrosolubles. Leur indispensables à une absorption normale des
digestion et leur absorption dans le milieu lipides (cf. p. 220). Les fractions polaires des
aqueux du tube digestif et leur transport dans le molécules participant à la formation des
plasma (cf. p. 220 et suiv.) posent donc certains micelles sont ici tournées vers le milieu aqueux
problèmes particuliers. et les fractions apolaires le sont vers l'intérieur
Les triglycérides peuvent certes être absorbés de la micelle. Durant ces phases, les lipides
en faibles quantités sans être scindés, mais la apolaires dans leur ensemble (comme les vita-
dégradation enzymatique des graisses mines liposolubles mais aussi les substances
alimentaires est une condition préalable à une toxiques lipophiles) sont toujours enrobés dans
absorption normale. Les enzymes lipolytiques un milieu lipophile (appelé film d'hydrocarbures)
(lipases) proviennent des glandes sublinguales ils atteignent ainsi finalement l'épithélium
et du suc pancréatique (A). 10 à 30% des intestinal d'absorption. Par contre, les acides
lipides sont déjà scindés dans l'estomac (pH gras à courte chaîne sont très relativement
acide optimal pour l'activité des lipases polaires et n'ont pas besoin de sels biliaires
sublinguales). 70-90% dans le duodénum et le pour être absorbés.
jéjunum supérieur.
La phospholipase A2 (activée par la trypsine à
Les lipases agissent essentiellement au niveau partir de la pro-phospholipase A2 du suc
de l'interface huile/eau (B1). Il faut pour cela pancréatique) scinde, en présence de sels
qu'il y ait une émulsification mécanique des biliaires et de Ca2+, les phospholipides (surtout
lipides (provoquée surtout par la motricité de la phosphotidylcholine = lécithine) des aliments
l'estomac « distal », cf. p. 206), car les et de la bile, tandis que la cholestérolestérase
gouttelettes graisseuses relativement petites (provenant du suc pancréatique) n'attaque pas
dans une émulsion (1-2 µm. B1) offrent aux seulement les cholestérol-esters (provenant
lipases une surface d'action importante. Pour par exemple du jaune d'œuf et du lait) mais
pouvoir exercer son activité lipolytique aussi la deuxième liaison ester des triglycérides,
(maximum 140 g lipide/min !), la lipase les esters des vitamines A, D et E ainsi que de
pancréatique requiert la présence de Ca2+ et nombreux autres esters lipidiques (y compris
d'une colipase qui résulte de l'action de la des corps étrangers !) ; de ce fait, cette enzyme
trypsine sur une pro-colipase (provenant du suc est depuis peu appelée lipase non spécifique.
pancréatique). La scission des triglycérides Il est intéressant de noter que cette lipase est
(première et troisième liaison d'ester, cf. p. 197. présente aussi dans le lait maternel (et non
B) conduit, grâce à un apport d'H2O, à des dans le lait de vache), ce qui apporte au
acides gras libres et des 2-monoglycérides. nourrisson que la mère allaite la graisse du lait
Autour de l'enzyme se forme une phase en même temps que son enzyme de digestion.
isotrope visqueuse contenant simultanément L'enzyme est instable à la chaleur ; la
des zones aqueuses et des zones hydrophobes pasteurisation du lait maternel diminue donc
(B2). considérablement la digestion des lipides du lait
En cas d'excès de Ca2+ ou de concentrations chez les nouveau-nés.
trop faibles en monoglycérides, une partie des
220 Nutrition et Digestion

Absorption des lipides et métabolisme E, dans une nouvelle forme de lipoprotéines, les
des triglycérides VLDL (very low density lipoproteins, cf. p. 222
et suiv.) qui sont déversés tels quels dans le
Les triglycérides contenus dans les aliments plasma.
sont hydrolyses dans le tube digestif en acides
gras libres et en monoglycérides (cf. p. 218). Les triglycérides et leurs produits de dégra-
Enrobés dans les micelles, ils atteignent la dation, les acides gras libres, constituent des
bordure en brosse de l'intestin grêle où ils sont substrats riches en énergie pour le métabolisme
absorbés (par transport passif) dans la cellule énergétique (cf. p. 198 et suiv.). Des acides
muqueuse (A). L'absorption des lipides se gras sont hydrolyses, à partir des triglycérides
termine à la fin du jéjunum tandis que celle des des chylomicrons tout comme des VLDL, par
sels biliaires qui sont libérés des micelles ne les lipoprotéine-lipases (LPL) de l'endothélium
se fait qu'au niveau de l'iléon (co-transport actif capillaire de nombreux organes (B).
secondaire avec Na+). Dans l'organisme, la
Cette étape est précédée d'un échange actif de
teneur globale en sels biliaires est de 6 g
fractions protéiques entre les différentes lipopro-
environ ; ceux-ci parcourent un cycle entéro-
téines. Une de ces protéines, l'apolipoprotéine
hépatique 4 fois par jour (bile - intestin grêle -
CIl, parvient ainsi sur les chylomicrons où elle
veine porte - foie - bile ; cf. p. 223, B), car
participe, en tant que cofacteur important, à
environ 24 g/j sont nécessaires pour l'absorption
l'hydrolyse des triglycérides. L'insuline, qui est
des lipides.
sécrétée après un repas, active la lipoprotéine-
Les acides gras à chaîne courte sont relative- lipase, ce qui stimule la brusque dégradation
ment hydrosolubles et peuvent donc parvenir des triglycérides alimentaires réabsorbés.
sous forme libre jusqu'au foie par la veine porte,
alors que les produits hydrophobes de la L'héparine (provenant des granulocytes
digestion des lipides, donc les acides gras à basophiles) joue également un rôle dans
longue chaîne et les monoglycérides, sont à l'activité des lipases protéiques. Celles-ci
nouveau synthétisés en triglycérides dans le contribuent à « clarifier » le plasma dont la
réticulum endoplasmique lisse de la muqueuse nature laiteuse est due aux chylomicrons (voir
intestinale; comme ceux-ci ne sont pas ci-dessus) (facteur de clarification).
hydrosolubles, ils sont finalement enrobés dans Dans le plasma, les acides gras libres sont liés
le « noyau » des lipoprotéines, c'est-à-dire les à l'albumine et atteignent ainsi les cibles
chylomicrons (A et p. 222 et suiv.). Il en est de suivantes (B) :
même des esters apolaires du cholestérol (cf. p.
222 et suiv.) et des vitamines liposolubles. 1. la musculature et de nombreux organes où
L'« enveloppe » hydrophile de ces chylomicrons ils sont « brûlés », en tant que source d'énergie,
est formée par des lipides plus polaires dans les mitochondries et transformés en CO2 et
(cholestérol, phospholipides) et des protéines. H2O (il s'agit de la β-oxydation) ;
Ces dernières sont synthétisées dans le 2. les adipocytes où des triglycérides sont à
réticulum endoplasmique granulaire de la cellule nouveau synthétisés et stockés à partir des
muqueuse sous forme d'apolipoprotéines (de acides gras libres. En cas d'augmentation des
type Al, AIl et B). Le mélange lipide-protéine est besoins énergétiques ou de diminution de
dirigé au niveau de l'appareil de Golgi vers des l'apport alimentaire, les acides gras sont à
vésicules sécrétoires, puis est finalement nouveau hydrolyses dans l'adipocyte à partir
déversé sous forme de chylomicrons dans des triglycérides et transportés par voie
l'espace extracellulaire ; de là, il passe dans la sanguine là où ils sont nécessaires (B). Cette
lymphe intestinale et, par la suite, dans le libération d'acides gras (cf. p. 246 et suiv.) est
plasma sanguin systémique. En raison de sa stimulée par l'adrénaline et inhibée par
teneur en chylomicrons, le plasma devient l'insuline.
trouble pendant 20 à 30 minutes après un repas 3. le foie où des acides gras peuvent être
riche en graisses. oxydés ou à nouveau synthétisés en triglycé-
Le foie synthétise lui aussi les triglycérides ; rides. Leur transformation en VLDL étant
pour cela, il prélève les acides aminés néces- limitée, il peut se produire un dépôt de
saires dans le plasma ou il les élabore à partir triglycérides dans le foie (« foie graisseux ») en
du glucose (B). Les triglycérides hépatiques cas d'apport excessif d'acide gras (y compris
sont enrobés, avec les apolipoprotéines B, C et indirectement par du glucose, B).
222 Nutrition et Digestion

Lipoprotéines, cholestérol des chylomicrons parviennent dans le foie où


les lipases acides hydrolysent à nouveau les
Les triglycérides et les cholestérol-esters cholestérol-esters en cholestérol ; celui-ci peut
font partie des lipides apolaires. Leur transport dès lors, conjointement avec le cholestérol de
dans le milieu aqueux de l'organisme n'est l'« enveloppe » des chylomicrons et le cholesté-
possible que par l'intermédiaire d'autres subs- rol provenant d'autres sources [resynthèse.
tances (protéines, lipides polaires) et leur HDL (high density lipoproteins)], suivre les voies
utilisation dans le métabolisme ne peut se faire ci-après (B) :
qu'après transformation en molécules polaires
1. excrétion biliaire du cholestérol (cf. ci-dessus
(acides gras. cholestérol). Les triglycérides
et p. 214);
servent donc surtout de réserve, dans laquelle
les acides gras libres peuvent être puisés à tout 2. transformation du cholestérol en sels biliaires,
moment (cf. p. 220). De façon tout à fait constituants essentiels de la bile (cf. p. 214);
analogue, les cholestérol-esters constituent la 3. incorporation du cholestérol dans les VLDL
forme de réserve et parfois la forme de Sous l'action d'une lipoprotéine-lipase (LPL, cf.
transport du cholestérol. Les triglycérides, situés p. 220), il se forme des résidus de VLDL et
dans le « noyau » des grosses lipoprotéines (cf. finalement des LDL (low density lipoproteins)
p. 220) sont transportés dans la lymphe qui livrent les cholestérol-esters aux cellules
intestinale et dans le plasma. Ainsi, les ayant des récepteurs LDL (cf. ci-après) ;
chylomicrons sont constitués à 86% de 4. incorporation du cholestérol dans des «pré»-HDL
triglycérides et les VLDL (very low density discoîdales, sur lesquelles agit l'enzyme LCAT
lipoproteins) à 56% de triglycérides (A). Les (lécithine-cholestérol-acyl-transférase). Ici, le
cholestérol-esters (Cho-E) se trouvent dans le « cholestérol est transformé en cholestérol-esters qui
noyau » de toutes les lipoprotéines (A). remplissent le « noyau » des « pré »-HDL qui sont
transformées à leur tour en HDL sphériques. Pour
Font partie des lipides polaires, outre les acides cette estérification, le cholestérol est aussi capté par
gras libres à chaîne longue, les lipides à les résidus des chylomicrons, les résidus des VLDL et