RESUME et ANALYSE DARTICLE

Pourquoi rechercher une dysfonction rectile chez le patient sclrodermique ?

Erectile dysfunction is frequent in systemic sclerosis and associated with severe disease: a study of the EULAR Scleroderma Trial and Research group.
Foocharoen C, Tyndall A, Hachulla E, Rosato E, Yannick Allanore Y, Dominique Farge-Bancel D, Paola Caramaschi P, Paolo Air P, Nikolaevna SM, Pereira da Silva JA, Stamenkovic B, Riemekasten G, S Rednic S, Sibilia J, Wiland P, Tarner I, Smith V, Onken AT, Walid Ahmed Abdel Atty Mohamed, Distler O, Morovi-Vergles J, Himsel A, Garcia de la Pea Lefebvre P, Hgle T and Walker UA. Arthritis Res Ther. 2012 Feb 20;14(1):R37
Article analys par les Drs Christophe.BONNIN * et Patrick.BOUILLY**

Contexte La sclrodermie systmique (ScS) est une affection gnralise du tissu conjonctif, des artrioles et des micro-vaisseaux, caractrise par la survenue de phnomnes de fibrose et doblitration microvasculaire. Sur le plan vasculaire, elle est responsable de phnomne de Raynaud, dulcres digitaux et dhypertension artrielle pulmonaire (HTAP), mais galement de dysfonction rectile (DE), qui est peu rapporte dans les tudes, en raison notamment de la prdominance fminine de la maladie. Il semblerait que la DE soit plus frquente chez les patients atteints de ScS que dans la population gnrale ou dans les autres maladies auto-immunes, telle de la polyarthrite rhumatode. La DE serait lie latteinte des vaisseaux alimentant les corps caverneux, la fibrose du tissu caverneux et laccumulation de matrice extra-cellulaire. Mthodologie Les objectifs de cette tude taient dvaluer chez les patients porteur dune ScS, la prvalence de la DE, les caractristiques de la sclrodermie et de ses complications, ainsi que les facteurs de comorbidit de la DE. Cette tude a utilis la base de donnes du registre europen sur la sclrodermie EUSTAR (EULAR Scleroderma Trial and Research) (EULAR est la Ligue Europenne Contre le Rhumatisme), dont les patients devaient remplir les critres de lAmerican College of Rheumatology (Tableau) et avaient en outre t soumis un questionnaire IIEF-5. Etaient galement renseigns la date de dbut de la DE, lutilisation dinhibiteurs de la phosphodiestrase 5 pour le traitement de la DE (et non pour celui de lHTAP) et les principaux facteurs de risque et maladies cardio-vasculaires.

Critres de lAmerican College of Rheumatology

Rsultats 22 centres EUSTAR ont inclus dOctobre 2009 Mai 2011 130 patients dge moyen 52 ans (45 61 ans). Ces patients taient comparables en termes dge, de prvalence danticorps antinuclaires et de dure dvolution de la maladie, la population masculine suivie dans ces centres depuis 2004 (soit 463 patients). 105 patients (81%) avaient une DE avec un score IIEF-5 < 22 et 30.8% une DE svre (score de 5 7). Le score IIEF-5 mdian tait de 11 (6-19). Chez les patients ayant une DE, la prvalence des facteurs de risque cardio-vasculaire ntait pas augmente ; lge moyen tait plus lev (55.7 vs 45 ans, p<0.001) ; la frquence des anticorps anti-nuclaires spcifiques de la sclrodermie tait plus leve (69.2 vs 52.4%), sans diffrence statistiquement significative. Individuellement, les anticorps anti-centromres et anti ARN-polymrase III taient significativement plus frquents dans le groupe DE ; existait plus frquemment une atteinte multiviscrale avec un score de Rodnan modifi lev (valuant lextension cutane), un antcdent de crise rnale, une lvation des pressions artrielles pulmonaires (PAP) et une atteinte pulmonaire. La dure dvolution de la sclrodermie tait identique dans les deux groupes (6 7 ans). La dure moyenne dvolution de la DE tait de 1.8 ans, plus longue (4 ans) en cas de DE svre. En analyse multivarie, seul lge tait un prdicteur indpendant de DE. La svrit de la DE tait associe lge et une Capacit Vitale diminue, reflet de lHTAP. 27.8% des 101 patients pour lesquels linformation tait disponible prenaient un ou plusieurs IPDE5, parfois en association avec des injections intra-caverneuses dalprostadil. Discussion Cette tude est la plus importante publie concernant la prvalence de la DE chez les patients atteints de sclrodermie. La prvalence de la DE dans ltude est trs leve, en comparaison celle de la population gnrale : 2 30% de 40 59 ans, 20 40% de 60 69 ans (1). Le score IIEF-5 mdian est proche de celui de la petite srie dAversa (13.3+/-6.3) (2), comparer avec lIIEF-5 de patients non sclrodermiques de mme ge (21.3) (3), avec par rapport ces derniers une proportion de patients avec DE svre beaucoup plus importante (30.8% pour les patients avec ScS vs 1.3%).

Le dlai mdian dapparition de la DE aprs les premiers signes de sclrodermie est comparable aux chiffres de la littrature (3 ans) (4). Au total, la DE apparait trs frquente chez les patients sclrodermiques, qui sont plus gs que les patients sclrodermiques sans DE, ont plus frquemment une DE et une sclrodermie plus svres (atteinte pulmonaire et rnale). Lapparition de la DE se produit en moyenne 3 4 ans aprs les premiers signes de sclrodermie, ce qui nen fait pas un marqueur prcoce de risque de sclrodermie, comme lest la DE vis--vis du risque cardiovasculaire dans la population gnrale. Chez ces patients, lexistence de la DE nest pas associe une prvalence plus importante des facteurs de risque cardiovasculaire classiques. Les auteurs soulignent galement la faible couverture thrapeutique des patients et la ncessit de sensibiliser les praticiens la prise en charge de la DE dans la ScS. Commentaires Chez les patients sclrodermiques, Aversa avait montr sur des donnes cho-Doppler quil existait une insuffisance artrielle associe ou non une dysfonction veino-occlusive (DVO) (2). La dysfonction veino-occlusive serait explique par laccumulation de matrice extracellulaire dans le tissu caverneux. Cette accumulation pourrait tre lie une surexpression de Transforming Growth Factor (TGF)- 1 et une augmentation dendothline-1 (ET-1), que lon retrouve la fois dans la physiopathognie de la sclrodermie, consquence du dysfonctionnement des fibroblastes et de la drgulation du tonus vasculaire (5), mais galement possiblement induits par une hypoxie pnienne en relation avec linsuffisance artrielle (6). En chographie, la DVO est associe un aspect de spots hyperchognes alternant avec des plages hypochognes dans le tissu caverneux, traduisant la fibrose, et un paississement de lalbugine (2). Certains auteurs pensent que la DE apparait trs tt dans lvolution de la sclrodermie, de faon concomitante au phnomne de Raynaud, lie initialement la baisse de perfusion artrielle, puis lapparition de la fibrose, entrainant la DVO. Le terme de pnis sclrodermique a t propos pour nommer cette atteinte, qui devrait tre systmatiquement recherche (6). Un intrt de cette recherche est li lefficacit des IPDE5 la fois dans le traitement de la DE et dans celui du phnomne de Raynaud, symptme galement trs frquent de la ScS (5). Une tude rcente a montr que chez les patients prsentant un phnomne de Raynaud secondaire (sclrodermie systmique, focale ou connective mixte) rsistant aux inhibiteurs calciques +/ vasodilatateurs (ARA2/IEC), le tadalafil en association avec le traitement conventionnel, amliorait les symptmes, prvenait lapparition et gurissait les ulcres, et amliorait la qualit de vie (7). Le sildnafil possde par ailleurs un effet antifibrotique sur les corps caverneux de rats gs en amliorant le rapport CML (cellules musculaires lisses)/collagne, llvation des taux de GMPc inhibant le dpt de collagne et/ou lapoptose des CML (8). Le sildnafil corrigerait la dysfonction veino-occlusive induite par la fibrose. Enfin, il a t montr que, chez les patients ayant une DE (9,10) ou chez les patients sclrodermiques ayant un phnomne de Raynaud (11), les IPDE5 pouvaient entrainer une baisse de certains biomarqueurs de dysfonction endothliale, notamment lendothline-1. Rfrences :

* Mdecin vasculaire NICE 06. ** Mdecin vasculaire sexologue CERGY-PONTOISE- 95.

1. AIHUS (Association Inter Hospitalo Universitaire de Sexologie). Recommandations aux mdecins gnralistes pour la prise en charge de premire intention de la dysfonction rectile. 2005. 2. Aversa A, Proietti M, Bruzziches R, Salsano F, Spera G: The penile vasculature in systemic sclerosis: a duplex ultrasound study. J Sex Med. 2006, 3:554-558. 3

3. Ponholzer A, Temml C, Mock K, Marszalek M, Obermayr R, Madersbacher S: Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in 2869 men using a validated questionnaire. Eur Urol 2005, 47:8085. 4. Hong P, Pope JE, Ouimet JM, Rullan E, Seibold JR: Erectile dysfunction associated with scleroderma: a case-control study of men with scleroderma and rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004, 31:508-513. 5. Bussone G, Albiero A, Mouthon L. Sclrodermie systmique. EMC-Angiologie . 2012, 190660. 6. Aversa A, Bruzziches R, Francomano D, Rosato E, Salsano F, Spera G. Penile involvement in Systemic Sclerosis: New Diagnostic and Therapeutic Aspects. Int J Rheumatol. 2010. 7. Shenoy PD, Kumar S, Jha ,LK. Efficacy of tadalafil in secondary Raynauds phenomenon resistant to vasodilator therapy: a double-blind randomized cross-over trial. Rheumatol 2010;49:24202428. 8. Ferrini MG, Kovanecz I, Sanchez S et al. Long-term continuous treatment with sildnafil ameliorates aging-related erectile dysfunction and the underlying corporal fibrosis in the rat. Biol Reprod 2007;76:91523. 9. Aversa A, Greco E, Bruzziches R et al. Relationship between chronic tadalafil administration and improvement of endothelial function in men with erectile dysfunction: A pilot study. Int J Impot Res 2007;19:2007. 10. Aversa A, Vitale C, Volterrani M et al. Chronic administration of sildenafil improves markers of endothelial function in men with type 2 diabetes. Diabet Med 2008; 25:3744. 11. Rosato E, Letizia L, Proietti M et al. Plasma adrnomdulline and endothelin-1 levels are reduced and Raynauds phenomenon improved by daily tadalafil administration in male patients with systemic sclerosis. J Biol Regul Homeost Agents. 2009, 23(1) :239.