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Cas clinique

Coma avec mydriase bilatrale au dcours de lutilisation dun patch de scopolamine en ranimation Coma with bilateral mydriasis after use of transdermal scopolamine in ICU
X. Repss, T. Geeraerts*, J. Pottecher, B. Vigu, D. Benhamou, J. Duranteau
Dpartement danesthsieranimation chirurgicale, hpital de Bictre, APHP, facult de mdecine, universit Paris-Sud, 94275 Le Kremlin-Bictre, France Reu le 5 mai 2007 ; accept le 24 septembre 2007 Disponible sur internet le 24 octobre 2007

Rsum Nous rapportons le cas dun patient de ranimation, aux antcdents lointains de traumatisme crnien avec hydrocphalie squellaire drive, prsentant un coma (score de Glasgow = 8) avec mydriase bilatrale peu ractive au dcours de lutilisation dun dispositif transdermique de scopolamine (1 mg) prescrit en raison de scrtions bronchiques abondantes. Aprs limination dune complication crbromninge (tomodensitomtrie et lectroencphalogramme normaux), les symptmes se sont amends rapidement aprs ablation du dispositif transdermique de scopolamine faisant voquer un syndrome anticholinergique central. 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. Abstract We report the case of an ICU patient with previous medical history of head trauma with hydrocephalus requiring ventricular derivation, presenting a coma (Glasgow Coma Score = 8) with bilateral mydriasis after the use of transdermal scopolamine (1 mg) for profuse bronchial secretions. Neurological explorations (CT-scan and electroencephalogram) confirmed the absence of organic cause to the neurological deterioration. Neurological status rapidly and completely improved after removal of transdermal scopolamine suggesting a central anticholinergic syndrome. 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Scopolamine ; Transdermique ; Syndrome anticholinergique ; Mydriase ; Coma Keywords: Scopolamine; Transdermal; Anticholinergic syndrome; Mydriasis; Coma

1. Introduction Les mdicaments parasympathicolytiques sont frquemment employs en anesthsieranimation. En particulier, la scopolamine transdermique possde des proprits antimtiques et pourrait tre utilise pour la prvention des nausesvomissements postopratoires [1]. Par ailleurs, elle diminue les scrtions buccales et bronchiques, et peut tre employe chez les patients hyperscrtants [2]. Les effets secondaires les plus frquemment dcrits sont une scheresse buccale et des trou* Auteur

bles visuels type de troubles de laccommodation [3]. Dans la priode postopratoire, une sdation induite par des molcules anticholinergiques a galement t dcrite [4]. Nous rapportons, ici, le cas dun patient de ranimation prsentant un coma, avec mydriase bilatrale, li un syndrome anticholinergique central, secondaire la mise en place dun patch de scopolamine prescrit de faibles doses (1 mg) afin de diminuer les scrtions buccales et bronchiques. 2. Observation Un patient de 47 ans a t admis dans notre service de ranimation chirurgicale pour la prise en charge dun choc sep-

correspondant. Adresse e-mail : thomas.geeraerts@bct.aphp.fr (T. Geeraerts).

0750-7658/$ - see front matter 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. doi:10.1016/j.annfar.2007.09.024

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tique secondaire une pritonite par ischmie du grle et une pneumopathie Pseudomonas aeruginosa. Ce patient aux antcdents de traumatisme crnien grave (13 ans auparavant) tait porteur dune drivation ventriculopritonale en raison dune hydrocphalie post-traumatique. La pritonite a ncessit le changement de cette valve pour une drivation ventriculaire externe puis une drivation ventriculoatriale distance de lpisode septique. Aprs un long sevrage ventilatoire, en raison de surinfections pulmonaires rcidivantes, le patient a t extub avec bonne tolrance clinique et gazomtrique initiale. Toutefois, labondance des scrtions bronchiques a conduit mettre en place un dispositif transdermique de scopolamine. Un patch de scopolamine (Scopoderm TTS, 1 mg, Novartis) tait mis en place derrire loreille droite, alors que le patient tait conscient et orient avec un score de Glasgow cot 13 (tat neurologique habituel chez ce patient avec des troubles du langage squellaires). Les surveillances ultrieures ont fait tat dune diminution progressive des scrtions bronchiques au cours de la journe. Seize heures aprs linstauration du traitement, une altration marque de la conscience (score de Glasgow cot 8) et une mydriase bilatrale ( 4 mm, symtrique et peu ractive) taient notes par linfirmire. La pression artrielle moyenne tait alors gale 74 mmHg et la frquence cardiaque 76 b/min. La glycmie capillaire tait 7,5 mmol/l, la PaCO2 35 mmHg et lionogramme sanguin strictement normal. La ralisation des dopplers transcrniens sest avre impossible du fait de labsence de fentre temporale chez ce patient. Dans ce contexte de drivation ventriculaire, un nouveau scanner crbral a t ralis et na retrouv ni dilatation des ventricules, ni anomalie parenchymateuse pouvant expliquer cette aggravation neurologique brutale. Un lectroencphalogramme a vrifi labsence de crise comitiale. Il nexistait alors ni fivre, ni hyperleucocytose. Paralllement ce bilan, il a t dcid de retirer le dispositif transdermique de scopolamine devant lhypothse dun syndrome anticholinergique. Le patient donnait alors des signes progressifs damlioration neurologique : la mydriase bilatrale rgressait progressivement et huit heures aprs retrait du patch, le score de Glasgow tait valu 12 puis 13 le lendemain. Cette rcupration complte nous a fait retenir le diagnostic de syndrome anticholinergique li la scopolamine, avec manifestation neurologique centrale prdominante. 3. Discussion La scopolamine est un alcalode de la belladone aux proprits parasympathicolytiques. Les dispositifs transdermiques de scopolamine sont frquemment employs pour diminuer le mal des transports [5], mais aussi des fins de confort pour rduire les scrtions trachobronchiques [2]. La scopolamine transdermique, la dose de 1,5 mg, est galement utilise pour la prvention des nauses et vomissements postopratoires [1,3,6]. Leffet indsirable grave de telles substances est le syndrome anticholinergique associant classiquement des signes neurologiques centraux, allant de lagitation dlirante au coma, des signes priphriques dont certains constituent lobjectif de la thrapeutique (diminution des scrtions bronchiques, de la sueur,

de la motricit digestive, tachycardie, modifications pupillaires). Ce syndrome connu depuis 1958, suite lutilisation de fortes doses datropine pour la sdation de patients psychiatriques [7], est de moins en moins rencontr dans sa forme typique. Si lagitation et le dlire sont souvent observs lors dun surdosage en substances anticholinergiques, la sdation et la somnolence sont plus particulirement rencontres dans le cadre dun syndrome anticholinergique postanesthsique [8,9]. Il semble en effet que les mdicaments de lanesthsie masquent leurs effets priphriques et potentialisent leffet sdatif des molcules parasympatholytiques. Le cas dcrit ci-dessus montre quun tableau de somnolence, voire de coma peut tre observ en ranimation aprs utilisation de faibles doses de scopolamine (1 mg), mme en dehors de toute sdation ou anesthsie rcente. Si les asymtries pupillaires peuvent tre observes lors dutilisation de scopolamine, elles semblent en rapport avec lintroduction accidentelle de substance active (en gnral laisse sur les doigts) directement dans un des yeux [1013]. Le syndrome anticholinergique se prsente classiquement comme une mydriase bilatrale avec photophobie, cycloplgie et trouble de laccommodation par paralysie des muscles photomoteurs [7,9]. Ce tableau, associant coma et mydriase bilatrale, tait dautant plus trompeur quil survenait chez un patient prsentant une pathologie neurologique susceptible de saggraver (hydrocphalie avec changement rcent de la drivation ventriculaire). Il est possible que les squelles neurologiques post-traumatiques du patient aient contribu accentuer les effets sdatifs de la scopolamine et lapparition des effets secondaires dcrits. 4. Conclusion En anesthsieranimation, les effets de la scopolamine (diminution des scrtions bronchiques, proprits antimtiques) semblent intressants. Toutefois, la possibilit de survenue deffets secondaires, comme la somnolence, voire le coma, ainsi que les modifications pupillaires, est importante rappeler. Ainsi, lorsquune surveillance neurologique fiable est indispensable (ranimation ou priode postopratoire), lutilisation et les effets secondaires de telles molcules doivent tre discuts et connus de tous les intervenants mdicaux. Rfrences
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