Who Acreport Fr-2012

Relever le d de la Sant de la Femme en Afrique
Rapport de la Commission de la Sant de la femme dans la Rgion africaine
Organisation mondiale de la Sant

BUREAU RGIONAL DE L
Afrique


BUREAU RGIONAL DE L
Afrique
Pendant des sicles, les femmes africaines, souvent confrontes une adversit extrme, ont t les piliers des familles et des communauts. En dpit de leur statut social peu valorisant et de la charge importante de morbidit et de mortalit qui les affecte, les femmes continuent dtre des artisanes de la paix, des procratrices, des entrepreneurs et des pourvoyeuses de soins pour les enfants les btisseurs de lavenir de lAfrique.


BUREAU RGIONAL DE L
Afrique
Catalogage la source : Bibliothque de lOMS/AFRO Relever le d de la Sant de la Femme en Afrique Rapport de la Commission de la Sant de la Femme dans la Rgion africaine 1. 2. 3. 4. 5. Sant de la femme Services de sant pour les femmes Prestation de soins de sant Conditions sociales Dveloppement social et conomique
I. Organisation mondiale de la Sant. Bureau rgional de lAfrique ISBN : 978 929 023 1905 (Classication NLM : WA 309)
Bureau rgional de lOMS pour lAfrique, 2012 Les publications de lOrganisation mondiale de la Sant bncient de la protection par les dispositions du protocole n 2 de la Convention pour la Protection du Droit dAuteur. Tous droits rservs. Il est possible de se procurer la prsente publication auprs de la Bibliothque du Bureau rgional de lOMS pour lAfrique, B.P . 6, Brazzaville, Rpublique du Congo (tlphone : +47 241 39425; tlcopie : +47 241 39501 ou +47 241 39503; courriel : bibliotheque@afro.who.int). Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire la prsente publication que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoyes la mme adresse. Les appellations employes dans la prsente publication et la prsentation des donnes qui y gurent nimpliquent de la part de lOrganisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorits, ni quant au trac de leurs frontires ou limites. Les lignes en pointill sur les cartes reprsentent des frontires approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait lobjet dun accord dnitif. La mention de rmes et de produits commerciaux nimplique pas que ces rmes et ces produits commerciaux sont agrs ou recommands par lOrganisation mondiale de la Sant, de prfrence dautres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique quil sagit dun nom dpos. LOrganisation mondiale de la Sant a pris toutes les mesures raisonnables pour vrier lexactitude des informations contenues dans la prsente publication. Toutefois, cette publication est diffuse sans aucune garantie, fut-elle expresse ou sous-entendue. Le lecteur est responsable de linterprtation des informations quelle contient et de lutilisation qui en est faite. LOMS ne peut en aucun cas tre tenue responsable des dommages qui pourraient dcouler de lutilisation de ces informations. Imprim au Royaume-Uni
Table des matires

Remerciements Membres de la Commission Avant-propos de la Prsidente Avant-propos du Directeur rgional Sigles, abrviations et dnitions Rsum dorientation Introduction Chapitre 1 : Repenser la sant de la femme Chapitre 2 : tat de sant de la femme dans la Rgion africaine : de la naissance jusquau dbut de lactivit sexuelle Chapitre 3 : tat de sant de la femme dans la Rgion africaine : les annes de procration Chapitre 4 : tat de sant de la femme dans la Rgion africaine : au-del des annes de procration Chapitre 5 : Avantages socioconomiques de linvestissement dans la sant de la femme Chapitre 6 : Interventions visant amliorer la sant de la femme Chapitre 7 : Conclusions et recommandations Annexe : Annexe : Mthodologie utilise pour prparer le prsent rapport Photographies
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Remerciements
Le Bureau rgional de lOrganisation mondiale de la Sant pour lAfrique tient adresser ses remerciements particuliers S.E. Mme Ellen Johnson Sirleaf, prsidente de la Rpublique du Liberia, pour le rle prpondrant quelle a jou dans les travaux de la Commission. LOrganisation mondiale de la Sant exprime galement sa gratitude pour les prcieuses contributions apportes par les membres de la Commission de la Sant de la femme dans la Rgion africaine. Rviseurs internes du rapport Dr P . Olukoya, Dr T. Nyagiro, Dr S. Aboubaker, Dr S. Abdool, Dr E. Johansen, Dr H. Bathija, Dr H. Diallo, Dr Chandra Mouli et Dr E. Mason. Rviseurs externes Dr T. Chitepo, Professeur C.O. Airhihenbuwa, Dr R. Loewenson, Professeur L.G. Olson et Professeur J.M. Kasonde. Membres du Groupe de travail sur la sant de la femme du Bureau rgional de lOMS pour lAfrique Dr T. Ketsela, Dr A. Kosia, Dr J. Kirigia, Dr E. Asamoah-Odei, Dr P . Mensah, Dr N. Bakyaita, Dr D. Munodawafa, Dr T. Nkurunziza, Dr K. Mbaye et Dr P . Mongi. Membres du personnel du Bureau rgional de lOMS qui ont apport leur contributions diffrentes tapes de llaboration du rapport : Dr I. Diop Tour, Dr T. John, Dr C. Ferreira-Borges, Dr S. Da Gama-Nkomo, Dr P . Habimana, Dr K. Mwinga, Dr C. Sagoe-Moses, M. T. Ennison, Mme A. Amoi-Sminet, M. R. Fontes et M. N. Onana. Auteur du rapport : M. G. Humphreys. Consultants pour la publication : Bibliothque mondiale de mdecine de la femme et M. D. Bloomer. Les donnes et les photographies au niveau des pays nauraient pu tre obtenues sans le prcieux apport des Reprsentants de lOMS dans les pays.
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Membres de la Commission de la Sant de la Femme dans la Rgion africaine

Prsidente honoraire S. E. Mme Ellen Johnson Sirleaf Prsidente de la Rpublique du Liberia
Professeur Robert J.I. Leke Cameroun Consultant en obsttrique et gyncologie Professeur Germano Mwabu Kenya Universit de Nairobi Dr Sylvia Deganus Ghana Service de sant du Ghana Professeur Cheikh Ibrahima Niang Sngal Institut des sciences environnementales Universit Cheikh Anta Diop Professeur Kodjo Evlo Togo Universit de Lom Dr Pascoal Mocumbi Mozambique Ambassadeur itinrant de la sant de la femme pour le Bureau rgional de lOMS pour lAfrique Honorable M. Theo-Ben Gurirab Namibie Prsident de lUnion interparlementaire (UIP) Adv. Bience Gawanas Union africaine Commissaire aux Affaires sociales
Mme Marie-Elise Gbedo Bnin Magistrate et Prsidente, Association des femmes juristes du Bnin Mme Afoussatou Diarra Mali Juge la Haute Cour de Justice Professeur Christopher B-Lynch RU Hpital administr par la Fondation Milton Keynes Professeur Stephen Munjanja Zimbabwe Dpartement dobsttrique et de gyncologie, Universit du Zimbabwe Professeur Pius Okong Ouganda Hpital Nsamtya, Universit des Martyrs Dr Soory Anthony Nnko Tanzanie Institut national pour la recherche mdicale Dr Ana Maria Van-Dnem Angola Facult de Mdecine, Universit Agostinho Neto
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Avant-propos de la Prsidente
En ma qualit de Prsidente honoraire, jai eu lagrable et le singulier devoir, ainsi que lhonneur de lancer, le 14 avril 2010 Monrovia (Liberia), la Commission de la Sant de la Femme. Dans le contexte africain, parmi les principaux rles et responsabilits des femmes, le rle de chef de le quelles jouent est gnralement dterminant dans lamlioration de la sant et du bien-tre de leurs familles, se traduisant dans lensemble par la sant et le dveloppement socioconomique des nations, de mme que des familles. Les femmes sont confrontes de nombreux ds, notamment la lourde charge de la mauvaise sant qui entrane des taux levs de morbidit et de mortalit dans leurs rangs. Elles sont galement exposes de nombreuses injustices socitales et pratiques socioculturelles nfastes, qui se rpercutent sur leur sant et leur dveloppement.
S.E. Mme Ellen Johnson Sirleaf
La crmonie de lancement a offert lAfrique et au reste du monde loccasion de rchir sur la sant de la femme, de rappeler que la sant de la femme dans la Rgion est dplorable, parce que chaque minute une femme meurt en couche ou souffre sa vie durant de complications de la grossesse et de laccouchement. Jinvite tous les gouvernements intensier leurs engagements et leur dtermination acclrer la rduction de la mortalit maternelle et nonatale, en tant que droit fondamental la vie et au dveloppement. Nous devons galement nous souvenir dassocier concrtement les femmes toutes les dcisions relatives leur sant et leur bien-tre. Jai le grand plaisir de prsenter chacun dentre vous le prsent Rapport de la Commission de la Sant de la Femme dans la Rgion africaine, intitul, Relever le d de la Sant de la Femme en Afrique. Ce rapport fait ressortir la situation catastrophique laquelle les femmes africaines sont confrontes toute leur vie et fait des recommandations visant promouvoir la sant de la femme dans la Rgion. Il serait trs dplac, si je devais conclure sans vous faire part des propos suivants : une nation prospre lorsque les mres survivent; nous devons nous employer les maintenir en vie . Mme si la tche qui nous attend peut paratre monumentale, jencourage lAfrique faire en sorte que : Aucune femme ne meure en donnant la vie . uvrons tous ensemble assidment la rduction de la mauvaise sant, lamlioration des modes de vie et la diminution des dcs dans la Rgion africaine.
S. E. Mme Ellen Johnson Sirleaf Prsidente de la Rpublique du Liberia
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Avant-propos du Directeur rgional

Jai le plaisir de partager avec vous le prsent rapport, qui sappuie sur un large ventail de bases factuelles pour montrer que le rle des femmes en Afrique, et dans dautres socits, va bien au-del de la maternit. Le rapport met aussi en exergue le fait essentiel que les femmes ont (avant tout) droit une bonne sant. Il sattache galement souligner quil est ncessaire dinvestir dans la sant de la femme et, surtout, quil faut donner aux femmes africaines la possibilit de librer pleinement leur potentiel, pour leur propre panouissement et pour la prosprit de leurs familles et de leurs pays. Le prsent rapport a t produit par une Commission multidisciplinaire de la Sant de la femme dans la Rgion africaine, structure cre en 2009 pour donner suite une Dr Luis G. Sambo rsolution adopte par le Comit rgional de lOMS pour lAfrique lors de sa cinquante-huitime session tenue du 1er au 5 septembre 2008 Yaound, au Cameroun. La prsidente honoraire de cette Commission est S.E. Ellen Johnson-Sirleaf, prsidente de la Rpublique du Liberia, par ailleurs laurate du Prix Nobel de la Paix. La Commission, constitue de 16 experts, a t charge de collecter des preuves sur les facteurs dterminants qui inuent sur la sant de la femme dans la Rgion africaine et de recommander des mesures appropries permettant dobtenir des amliorations rapides et durables de la sant de la femme dans tous les secteurs de la socit. La Commission a galement t charge dentreprendre le plaidoyer en faveur de laccroissement de linvestissement dans la sant de la femme, pour parvenir au dveloppement social et conomique. Lapproche axe sur les parcours de vie, qui permet de comprendre lvolution de la sant dans le temps, est utilise pour identier les actions susceptibles damliorer la sant de la femme. Le rapport met laccent sur le droit des femmes la sant et soutient que des femmes en bonne sant constituent une source importante de capital humain, qui demeure largement inexploite. Il est reconnu que lon dispose de peu de preuves scientiques de qualit concernant la sant de la femme. Il est galement soulign que les besoins sanitaires de la femme changent au cours des diffrentes phases de sa vie. Des donnes dsagrges sont par consquent ncessaires pour le suivi de ltat de sant des femmes, an de soutenir le plaidoyer et de fournir des preuves pour la prise de dcisions. Le rapport montre que la Rgion africaine encourage lautonomisation des femmes et lentreprenariat fminin. Cependant, la situation demeure dplorable dans le domaine de la sant de la mre dans la Rgion africaine, qui enregistre prs de la moiti des dcs maternels qui surviennent dans le monde chaque anne. Le rapport montre galement que lamlioration de la sant de la femme pourrait gnrer des avantages socioconomiques considrables en termes de productivit de la main-duvre et de revenu national. Le rapport recommande un examen dtaill des approches actuelles visant amliorer la sant de la femme dans la Rgion africaine. Pour y parvenir, les gouvernements devraient encourager vivement linvestissement dans la sant de la femme et prendre des mesures nergiques pour formuler des initiatives et programmes intersectoriels amliorant la sant de la femme et son rle dans le dveloppement. Le prsent rapport sadresse trois catgories de publics cibles. La premire catgorie comprend les dcideurs et les hauts responsables de ltat qui peuvent inuer, au niveau national, sur le dploiement de
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ressources en faveur de lexcution dactivits pouvant amliorer la sant de la femme et son statut social. Il sagit notamment des parlementaires, des fonctionnaires de haut rang et des ministres de la Sant, de lducation, des Finances, de la Planication et de la Condition fminine. La deuxime catgorie comprend les reprsentants dorganisations non gouvernementales locales et internationales, dorganismes du systme des Nations Unies, de la socit civile, des communauts, des organes de presse, des militants de la cause fminine, des syndicats et des associations professionnelles. Tous ces acteurs sont importants pour la promotion du droit de la femme une bonne sant. La troisime catgorie comprend les agents de sant, les conomistes, les sociologues, les universitaires, les institutions de recherche et les milieux daffaires, qui peuvent inuencer les vnements et faire pencher la balance en faveur de la sant de la femme. En prsentant ce rapport, je forme le vu quil permette aux tats membres, aux organismes et aux partenaires au dveloppement dinvestir substantiellement dans la promotion du bien-tre physique, social et psychique des femmes, et dengager des initiatives novatrices qui permettront damliorer la sant et la qualit de vie de toutes les lles et de toutes les femmes de dAfrique.
Dr Luis G. Sambo Directeur rgional
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Sigles, abrviations et dnitions

Sigles et abrviations
ARV AVCI CARMMA Mdicament antirtroviral
Annes de vie corriges du facteur invalidit Campagne pour lacclration de la rduction de la mortalit maternelle en Afrique Commission conomique pour lAfrique Convention sur llimination de toutes les formes de discrimination lgard des femmes Cliniciens non mdecins Projet doptions de planication familiale Fardeau mondial de la maladie Institut international dagriculture tropicale Infections sexuellement transmissibles Mutilations gnitales fminines Moustiquaires imprgnes linsecticide Maladies sexuellement transmissibles Organisation Maendeleo Ya Wanawake, Kenya Maladies non transmissibles National Union of Women with Disabilities in Uganda (Union nationale des femmes en situation dhandicap en Ouganda) Organisation internationale du Travail Objectifs du Millnaire pour le dveloppement Organisation mondiale de la Sant Organisations non gouvernementales Paiement direct des soins Produit intrieur brut Prvention de la transmission mre-enfant Syndrome dimmunodcience acquise Soins de sant primaires Thrapie antirtrovirale Tuberculose Technologie de linformation Transmission mre-enfant Fonds des Nations Unies pour la population Fonds des Nations Unies pour lEnfance Agence des tats-Unis pour le dveloppement international Virus de limmunodcience humaine Virus du papillome humain Mutilations gnitales fminines Rgion africaine de lOMS Multisectorielle Femme adulte Femme ge Fillette Frais dusager Meilleures pratiques Droit coutumier Dterminant Distributeur communautaire Cliniciens non mdecin Cours de la vie Dcs maternel Capital social Badienou Gokh Capital humain
Dnitions
Accoucheuses Agents de sant qui ont suivi un cours pouvant donner droit un certicat et acquis un ventail de comptences qualies reconnues au niveau international en matire de soins de la mre et du nouveau-n Jeune lle ge de 10 19 ans Agent de sant dune communaut qui a reu une formation relative certains lments des soins de sant primaires communautaires Procdure pour mettre un terme une grossesse non dsire, pratique, soit par des personnes nayant pas les qualications requises soit dans un environnement non conforme aux normes mdicales minimales, ou dans ces deux cas la fois Conseillre en soins de sant/tante honoraire Ressources en comptences, connaissances et attributs de personnalit se traduisant par laptitude effectuer un travail, an de produire une chose ayant une valeur conomique Relations au sein des rseaux et entre ceux-ci, qui apportent des avantages Agents de sant forms lacquisition de comptences de sorte pouvoir prodiguer des soins normalement assurs par un mdecin Concept des transitions physiologiques et sociales dans la vie des individus de la naissance jusqu la mort Dcs dune femme pendant la grossesse ou dans un dlai de 42 jours partir de la n de la grossesse, quels que soient la dure et le lieu de la grossesse, pour toute cause lie la grossesse ou aggrave par celle-ci ou bien par sa prise en charge, mais non pour des causes accidentelles ou fortuites Facteur tel quune caractristique personnelle, un tat environnemental ou socioconomique qui affecte la sant Agent de sant communautaire spciquement charg de la distribution de produits de base de planication familiale au niveau des villages Lois crites ou non crites, tablies sur la base des traditions et des coutumes des socits Femme ge de 20 59 ans Femme ge de 60 ans ou plus Enfant de sexe fminin g de 0 9 ans Frais dbourss directement par les clients pour des soins de sant et des services apparents Connaissance de ce qui fonctionne dans des situations et des contextes spciques, sans recourir des ressources dmesures pour obtenir les rsultats souhaits et qui peut tre utilise pour laborer et mettre en uvre des solutions adaptes des problmes sanitaires similaires dans dautres situations et contextes Stratgie de planication et de mise en uvre de programmes dapproche qui font intervenir de nombreux secteurs de lconomie Procdure pratique chez les lles ou les jeunes femmes dans le cadre de laquelle des parties des organes sexuels externes font lobjet dablation ou de reconstitution pour des raisons sociales Afrique du Sud, Algrie, Angola, Bnin, Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Cap-Vert, Rpublique centrafricaine, Comores, Rpublique du Congo, Cte dIvoire, Rpublique dmocratique du Congo, Guine quatoriale, rythre, thiopie, Gabon, Gambie, Ghana, Guine, Guine-Bissau, Kenya, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Maurice, Mauritanie, Mozambique, Namibie, Niger, Nigeria, Ouganda, Rwanda, Sao Tom-et-Principe, Sngal, Seychelles, Sierra Leone, Swaziland, Tanzanie, Tchad, Togo, Zambie et Zimbabwe
Adolescente Agent de sant communautaire Avortement risque
CEA CEDEF
CNM FAMPOP FGM IIAT IST MGF MII MST MYWO MNT NUWODU
OIT OMD OMS ONG OOP PIB PTME SIDA SSP TAR TB TI TME UNFPA UNICEF USAID VIH VPH
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Les interventions visant amliorer la sant de la femme qui se concentrent exclusivement sur les questions de sant publique passent ct de linterdpendance fondamentale de la sant et dautres facteurs dans la socit. La reconnaissance de cette interdpendance constitue le point de dpart pour le rexamen multisectoriel des stratgies de soins de sant que la Commission appelle de ses vux dans la Rgion africaine.
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Rsum dorientation
Vue densemble
Le prsent rapport soutient que la sant de la femme est le fondement du dveloppement social et conomique dans la Rgion africaine. La sant de la femme est reconnue comme une question de droits de lhomme et devrait tre promue et dfendue en tant que telle. Les femmes en Afrique reprsentent un peu plus de 50 % des ressources humaines du continent et la sant de la femme a, ds lors, dnormes incidences sur le dveloppement de la Rgion. En se concentrant en particulier sur le niveau lev inacceptable de la mortalit maternelle en Afrique subsaharienne, le rapport prconise que soient repenses fondamentalement les approches visant amliorer la sant de la femme, approches sous-tendues par la comprhension des dterminants socioculturels trs importants qui linuencent. La thse essentielle du rapport tient au fait quun ventail de pressions socioconomiques dfavorables, notamment les soins de sant inappropris, empche les femmes africaines de donner la pleine mesure de leurs capacits. Les interventions destines amliorer la sant de la femme, se concentrant uniquement sur les questions de sant publique , passent ct de linterdpendance fondamentale de la sant avec dautres facteurs en jeu dans la socit. La reconnaissance de cette interdpendance est le point de dpart pour miser davantage sur lapproche multisectorielle requise dans la Rgion africaine. Pour mieux comprendre les relations souvent complexes existant entre la sant de la femme et son statut socioconomique, le rapport adopte une approche multidisciplinaire pour la collecte et lanalyse des preuves et une approche de la sant de la femme axe sur le cours de la vie, en vue de mettre au jour les ds spciques auxquels les femmes africaines sont confrontes diffrents stades de leur vie. Lapproche montre quel point les interventions aux stades prcoces de la vie des femmes peuvent avoir un effet positif sur leur sant et, par la suite, sur leur statut socioconomique. Sans tre exhaustif, le rapport passe en revue les problmes principaux lis la sant de la femme. En effet, le rapport attire lattention sur les lacunes au niveau des donnes et des travaux de recherche existants, le cas chant. Fait extrmement important, le rapport permet de mieux comprendre les interdpendances entre les problmes qui ont t souvent ngligs dans llaboration et la mise en uvre de politiques de sant publique visant lamlioration de la sant de la femme. Il met, dans le mme temps, en exergue les nombreuses possibilits de dveloppement en Afrique qui, avec des investissements convenablement cibls et soutenus, peuvent avoir un profond retentissement sur la sant des femmes, leur bien-tre et leur statut socioconomique.
Principales constatations du rapport

A. Les femmes africaines supportent dans une mesure inacceptable une norme charge de morbidit et de mortalit Ltat de la sant maternelle en Afrique est dplorable, la Rgion reprsentant environ la moiti de la totalit des dcs maternels enregistrs dans le monde chaque anne et, hlas, ce tableau nest pas en train de samliorer de faon signicative.
Ltat de la sant maternelle en Afrique est dplorable, la Rgion reprsentant environ la moiti de la totalit des dcs maternels enregistrs dans le monde chaque anne et, hlas, ce tableau nest pas en train de samliorer de faon signicative. Mme si lOMD 5 cible une rduction de 75 % de la mortalit maternelle
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entre 1990 et 2015, ce qui requiert une diminution annuelle moyenne de 5,5 %, la rduction moyenne annuelle actuelle dans la Rgion africaine a t de 2,7 % de 1990 2010. Plus de la moiti des dcs maternels surviennent dans un dlai de 24 48 heures aprs laccouchement, suite des complications allant de lhmorragie post-partum la septicmie et aux troubles hypertensifs. Certaines mres africaines perdent simplement leur sang jusqu en mourir aprs laccouchement, faute dagents de sant professionnels qualis pour leur prter assistance. Selon les estimations, environ un quart des dcs maternels pourrait tre vit grce des soins obsttriques durgence. La situation est encore plus tragique, quand on pense quil est possible de prvenir dans une large mesure la mortalit maternelle, comme en atteste la disparit mondiale observe au niveau des rsultats en termes de sant maternelle. En effet, en Europe, la mortalit maternelle est un fait rare, raison de seulement 20 dcs pour 100 000 naissances vivantes contre 480 dcs pour 100 000 naissances vivantes dans la Rgion africaine, taux le plus lev de toutes les rgions au monde. Certes le VIH/sida et la mortalit maternelle continuent doccuper une place prdominante dans les statistiques de morbidit et de mortalit de la Rgion, mais dautres problmes se prolent lhorizon. un ge avanc, les femmes africaines souffrent de plus en plus de maladies non transmissibles (MNT), notamment de maladies cardiovasculaires, de cancers, du diabte et de maladies respiratoires chroniques. Le rapport fait remarquer que les taux de prvalence des MNT ne sont pas de faon gnrale enregistrs par les services de sant en Afrique, mais les rares tudes entreprises donnent penser quils sont levs et mme en augmentation. Selon lOMS, si rien nest fait pour sattaquer la question des MNT, elles reprsenteront au moins 50 % du taux de mortalit dans la Rgion africaine dici 2020.
B. Le sous-investissement dans les soins de sant de la femme est lun des nombreux ds relever
Le rapport montre que la dfaillance des systmes de sant dans la majorit des pays africains fournir des soins accessibles et de qualit acceptable est lun des principaux facteurs des tendances dfavorables des indicateurs de la sant de la femme. Cette situation dcoule du sous-investissement dans la sant de la femme et galement dautres facteurs tels lautonomisation insufsante des femmes et la mauvaise conception des systmes de sant. Depuis 2003, les dpenses moyennes de sant, en pourcentage des dpenses totales des pays africains, ont oscill autour de 10 %, soit deux tiers du niveau auquel les dirigeants africains -mmes engags Abuja en 2001. Il convient de noter que dix annes aprs la Dclaration dAbuja, seuls le Botswana, le Burkina aso, la Rpublique dmocratique du Congo, le Liberia, le Rwanda, la anzanie et la Zambie tiennent leurs engagements tandis qu prsent 13 pays africains allouent effectivement la sant une part de leur budget total ofciel infrieure celle quils y allouaient avant 2001. outefois, mme avec un nancement sufsant, les systmes de sant de la Rgion auront du mal satisfaire les besoins des femmes, moins que des changements radicaux ne soient apports la conception des systmes de sant. La majorit des services de soins de sant modernes fournis dans la Rgion est base sur des centres de soins, privilgie le mdecin et est axe sur les zones urbaines, laissant la population en majorit rurale terriblement sous-desservie.
La majorit des services de soins de sant modernes fournis dans la Rgion est base sur des centres de soins, privilgie le mdecin et est axe sur les zones urbaines, laissant la population en majorit rurale terriblement sous-desservie.
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Il est donc essentiel que les dcideurs repensent la conception des systmes de sant, en accordant une plus grande priorit aux soins de sant primaires (SSP). Lorganisation de la prestation de soins de sant maternelle doit en particulier tre rexamine et rforme an damliorer laccs aux soins obsttriques durgence basiques et complets. Lun des plus grands problmes auxquels sont confronts les systmes de sant de la Rgion tient linsufsance dagents de sant qualis et motivs. Selon les donnes de lOMS, 36 des 57 pays qui sont confronts une grave pnurie dagents de sant dans le monde sont africains. Les mauvaises conditions de travail et les rmunrations insufsantes sont deux des principales raisons qui expliquent cette situation, mais le recrutement et la dlisation du personnel sont galement compromis par linstabilit politique, les crises nancires en cours et lpidmie de VIH/sida. Un certain nombre de pays africains sont en train dexplorer diverses options pour maximiser lutilisation efciente des ressources disponibles, notamment la dlgation de tches pour permettre au personnel dchelon intermdiaire dassurer des procdures essentielles comme les soins obsttriques durgence. Toutefois, davantage de preuves sont ncessaires pour dterminer la valeur de ces approches. Les femmes sont les principales pourvoyeuses de soins de sant dans la Rgion. Elles sont les premires personnes soccuper des autres dans le mnage et dans le systme formel de soins de sant. Toutefois, elles sont rarement reprsentes des postes au niveau excutif ou managrial et tendent excuter des tches de niveau subalterne qui, mme si elles sont essentielles, ne correspondent pas toutes leurs possibilits managriales et autres capacits. Cette situation doit changer, notamment, en faisant en sorte que les lles aient les mmes possibilits dducation que leurs frres dans leur jeunesse et soient en mesure de poursuivre leurs tudes jusqu des spcialisations dbouchant sur des postes de responsabilit au sein du systme de sant et dans dautres domaines.
Les femmes sont les principales pourvoyeuses de soins de sant dans la Rgion. Elles sont les premires personnes soccuper des autres dans le mnage et dans le systme formel de soins de sant. Toutefois, elles sont rarement reprsentes des postes au niveau excutif ou managrial et tendent excuter des tches de niveau subalterne qui, mme si elles sont essentielles, ne correspondent pas toutes leurs possibilits managriales et autres capacits.
Le paiement direct des soins de sant punit le pauvre et pnalise, en particulier, les femmes. Il est incontestablement prouv que le paiement direct des soins de sant, la forme la plus importante de nancement des systmes de sant dans la Rgion, a entran un dclin gnral de lutilisation des services de sant. Comme le rapport le montre, mme lorsque les frais perus sont peu levs, ils dcouragent le recours aux services de sant. Le paiement direct des soins pose un problme particulier pour les femmes en Afrique, parce quelles sont souvent dpendantes des hommes au plan nancier et leur accs des services de sant dpend ainsi des dcisions de ces derniers. Le rapport montre quen cas de suppression du paiement direct, les taux dutilisation augmenteront. Cependant, le paiement direct ne devrait pas tre supprim sans une planication minutieuse, parce que le remplacement du paiement direct par des systmes de nancement bass sur le paiement anticip et la mutualisation des ressources prsente des ds considrables aux niveaux de lorganisation et de la gouvernance.
C. Une approche multisectorielle simpose pour amliorer la sant de la femme

La mauvaise sant est la fois un symptme et une cause de la perte dautonomie des femmes un facteur du cycle de la perte dautonomie des femmes africaines. Le manque dinformation et la pauvret conomique jouent galement un rle important, entranant la maladie et vice versa. Il est essentiel, par consquent, que les dcideurs adoptent des mesures multisectorielles dans la rsolution des questions de sant de la femme. Par exemple, plusieurs des principaux problmes sanitaires affectant les femmes en Afrique sont lis aux mauvaises conditions de vie et, pour les rsoudre, lon doit sattaquer leurs causes profondes. Les femmes tant titre principal celles qui collectent le bois de chauffe et vont chercher leau et qui sont les principales
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productrices et prparatrices de la nourriture dans les mnages africains, elles sont exposes des risques sanitaires particuliers. Il est amplement dmontr que lamlioration des infrastructures, telles que les voies daccs et la fourniture de sources deau potable accessibles, peut amliorer considrablement la sant de la femme et son bien-tre conomique. En tant que principales participantes ces activits, les femmes elles-mmes ont un rle important jouer dans llaboration de politiques et la conception de projets visant amliorer la situation en ce qui concerne les combustibles et leau dans les foyers africains et devraient, en gnral, tre associes aux processus de dveloppement tous les niveaux de la socit.
Le manque dinformation et la pauvret conomique jouent galement un rle important, entranant la maladie et vice versa. Il est essentiel, par consquent, que les dcideurs adoptent des mesures multisectorielles dans la rsolution des questions de sant de la femme.
Le rapport montre que de simples changements apports dans les foyers peuvent conduire une amlioration radicale de la vie des femmes. Par exemple, lacquisition dappareils mnagers est un investissement permettant dconomiser de la main-duvre qui permettra aux lles de consacrer davantage de temps leur tudes et aux femmes de concentrer leur attention sur les enfants ou de prendre part des activits plus productives au plan conomique; les fourneaux bois ou charbon amliors, dj utiliss dans certains pays africains, rduisent la pollution des cuisines jusqu 50 %, rduisant ainsi lexposition des lles et des femmes la pollution intrieure.
D. L autonomisation socioconomique des femmes est essentielle pour obtenir de meilleurs rsultats pour la sant
Lune des mesures les plus importantes prendre pour un changement positif dans la Rgion africaine consiste amliorer lducation des femmes. Les dcideurs doivent engager davantage de ressources pour amliorer laccs des lles aux coles. Ils doivent remettre en cause le strotype social qui maintient les lles la maison. Cest l encore une autre question ncessitant une consultation multisectorielle sur la ncessit dun changement dattitude dans les foyers et les communauts. Par exemple, il faudrait coner aux garons et aux lles la mme part des travaux mnagers plutt que de laisser ces tches uniquement aux lles.
Lducation des femmes favorise lautonomisation socioconomique. Toutefois, lautonomisation sera incomplte tant que lon ne facilitera pas la pleine participation des femmes au march de lemploi et quelles ne jouiront pas du fruit de leur propre travail.
LAfrique subsaharienne a le taux dalphabtisation le plus bas en ce qui concerne les jeunes lles, le pourcentage le plus bas dinscriptions lcole primaire et le pourcentage le plus faible de frquentation de lcole primaire dans le monde, la frquentation nette des coles secondaires tant de 22 % en Afrique subsaharienne contre 52 % en Asie du Sud, par exemple. Certains pays africains semploient dj rsoudre ce problme, notamment en renonant au paiement des frais scolaires pour les lles et en lanant des programmes de cantines gratuites. Ces initiatives simples ont abouti des augmentations signicatives de la frquentation scolaire, mais lon peut faire bien plus. Lducation des femmes favorise lautonomisation socioconomique. outefois, lautonomisation sera incomplte tant que lon ne facilitera pas la pleine participation des femmes au march de lemploi et quelles ne jouiront pas du fruit de leur propre travail. Laccs limit au crdit, la terre et aux services de vulgarisation agricole fait obstacle la contribution des femmes au bien-tre des foyers dans de nombreux milieux. Les associations de femmes dans les zones rurales et urbaines ont contribu signicativement la cration de rseaux sociaux capables
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de mobiliser des ressources dinvestissement pour les femmes dans les localits rurales, mais lon peut faire bien plus et il en va de mme des activits entrepreneuriales des femmes. Comme le rapport le montre, il existe en Afrique de nombreux exemples frappants de femmes daffaires ayant extrmement bien russi. Nanmoins, le continent reste la trane par rapport dautres rgions en dveloppement en matire de promotion de lesprit dentreprise des femmes. Les femmes sont en particulier confrontes des ds considrables en ce qui concerne laccs au crdit et aux services sociaux de base, tels les soins de sant et lducation. Le droit des femmes la possession de biens immobiliers requiert galement un appui plus important, notamment grce des changements lgislatifs et lapplication effective des lois existantes. Loctroi de droits de proprit aux femmes renforcera non seulement leur position socioconomique, mais amliorera aussi leur participation aux activits civiques, aspect important de lautonomisation des femmes. Mme si certains pays sont parvenus une reprsentation fminine de 50 % ou plus, dans lensemble, les femmes sont nettement sous-reprsentes en politique en Afrique, tant donn que la plupart des pays de la Rgion comptent moins de 10 % de femmes parlementaires. Ce dcit commence au niveau de la communaut de base, parce que la discrimination entre les sexes, notamment labsence de possibilits dducation, donne aux femmes limpression ne pas avoir de possibilit de sexprimer. Heureusement, cette situation est en train de changer pour le meilleur dans certains pays. Le tableau est galement afigeant en ce qui concerne le nombre de femmes occupant des postes ministriels ou des fonctions de cadre suprieur dans la fonction publique. La participation des femmes aux plus hautes instances politiques des gouvernements est manifestement la cl de lintgration des questions de sant de la femme. Elle a dj jou un rle important en soutenant la promulgation de lois contre la discrimination sexospcique et les pratiques culturelles nfastes telles que les mutilations gnitales fminines.
E. La violence lgard des femmes est une dgradation inacceptable des droits de la femme
Sous sa pire forme, la discrimination fonde sur le sexe se traduit par la violence de lhomme lgard de la femme. La coercition et la violence sexuelles sont monnaie courante dans de nombreux pays et tendent sexacerber dans les situations de crise telles que les catastrophes naturelles et les conits arms. La violence lgard des femmes devient particulirement pernicieuse dans le cadre de certaines pratiques traditionnelles nfastes telles les mutilations gnitales fminines qui, selon les estimations, sont iniges chaque anne plus de deux millions de lles ges de 4 12 ans, tandis que ce sont plus de 92 millions de lles et de femmes ges de plus de 10 ans qui vivent, pense-t-on, dans lindignit et la douleur rsultant de cet abus. De nombreux pays dAfrique subsaharienne ont adopt des lois pnalisant cette pratique, mais la lgislation doit tre complte par des efforts diversis, notamment des programmes dducation publique et limplication dorganisations professionnelles et de groupes de femmes dans des campagnes anti-mutilation gnitale fminine (MGF), de mme que dans des interactions avec les communauts, en sattaquant aux raisons culturelles de la perptuation de ces pratiques.
La violence lgard des femmes devient particulirement pernicieuse dans le cadre de certaines pratiques traditionnelles nfastes telles les mutilations gnitales fminines qui, selon les estimations, sont iniges chaque anne plus de deux millions de lles ges de 4 12 ans. F. L amlioration de la sant de la femme comporte dimmenses avantages socioconomiques
Comme ce rapport le montre, lamlioration de la sant de la femme sera source dun avantage socioconomique important. Cet avantage se manifeste par une plus grande productivit grce une mainduvre en bonne sant. Les femmes tant la source principale de main-duvre agricole dans la Rgion et les piliers de lconomie de lAfrique dans son ensemble, investir dans leur sant gnrerait des retombes conomiques notables. De mme, il est vident que lamlioration de la sant maternelle a des avantages socioconomiques. La sant des mres est vitale pour la sant de leurs enfants natre. Linvestissement dans la sant maternelle constitue donc un investissement dans la sant des gnrations futures.
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Les mres en Afrique ne veillent pas seulement au bien-tre de leurs enfants, elles les nourrissent, les nettoient et les habillent dans des milieux non marchands, tels les mnages et les exploitations agricoles; elles orientent galement les ressources du mnage vers les soins et lducation de leurs enfants dans des milieux marchands tels que les crches, les coles et les centres de soins. Quand les femmes peroivent des revenus, elles sont plus susceptibles que les hommes de dpenser leurs gains en biens et services qui protent au foyer et aux enfants. lvidence, toute socit qui limite le rle des femmes la maternit et lducation des enfants, en les connant au milieu familial, a un lourd tribut payer en termes socioconomiques.
La sant des mres est vitale pour la sant de leurs enfants natre. Linvestissement dans la sant maternelle constitue donc un investissement dans la sant des gnrations futures.
Il a t dmontr que la planication familiale a des avantages socioconomiques directs. LOrganisation mondiale de la Sant estime que dans un certain nombre de milieux faibles revenus, notamment lAfrique subsaharienne, investir un dollar en planication familiale peut permettre den conomiser quatre qui auraient autrement t consacrs par la suite la prise en charge de complications rsultant de grossesses non dsires. Il existe dautres avantages moins facilement quantis, mais qui ne sont pas pour autant moins importants. Par exemple, en rduisant le nombre de naissances non planies chez les adolescentes, les dcideurs peuvent sattendre ce que davantage de jeunes femmes restent scolarises, ce qui son tour amliore le statut social des femmes et leur production conomique. Limiter la conception peut tre galement bnque pour le foyer, en donnant la mre du temps pour rcuprer entre les grossesses et en lui permettant de consacrer davantage de temps et de ressources chacun de ses enfants. Ce qui se passe au niveau du mnage se rpercute souvent au niveau de lconomie au sens plus large. Le contrle de la fcondit, par exemple, rduit la demande en ressources ncessaires pour les soins de sant, lducation et les systmes de scurit sociale et attnue la pression exerce sur les ressources naturelles, telles que les terres arables et leau, et sur la demande en nourriture que ces ressources produisent. Si la croissance dmographique nest pas matrise, une pression indue sexerce sur toutes les ressources disponibles. LAfrique subsaharienne a le taux de fcondit le plus lev au monde, estim 5,2 enfants. Toutes choses tant gales par ailleurs, la rduction du taux de fcondit contribuera amliorer la sant des femmes et le dveloppement rgional et la cl pour y parvenir est un plus grand usage de la contraception. Malheureusement, sur le continent, les progrs accomplis dans ce domaine ont t relativement lents.
G. Besoin pressant de disposer de meilleures donnes

Facteur de la plus haute importance, les donnes et la recherche spciques la sant de la femme font dfaut. Les besoins sanitaires de la femme varient au cours des divers stades de sa vie. Des donnes ventiles par ge et par sexe sont donc ncessaires pour suivre ltat de sant de la femme par catgories dge. Les enqutes dmographiques et sanitaires sont des sources utiles dinformation sur les indicateurs relatifs la sant reproductive, tant donn quelles sont ventiles par ge et par sexe. Mais, elles ne comportent pas sufsamment dinformations concernant les cancers et dautres morbidits affectant les femmes ges. tant donn que les femmes supportent une charge importante de morbidit durant la priode de procration, le suivi de leur sant dans cette phase et lvaluation de la qualit des soins qui leur sont fournis revtent une importance particulire. Cest pourquoi le rapport conseille vivement aux dcideurs damliorer les systmes de gestion de linformation relative la sant de la femme, en passant de la collecte manuelle des donnes la collecte lectronique de celle-ci et en menant sur une base rgulire des enqutes nationales polyvalentes sur les mnages.
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Conclusion
Le prsent rapport nous invite repenser en profondeur les approches damlioration de la sant de la femme en Afrique et cette refonte entranera des changements dans la faon de procder. Pour y parvenir, les gouvernements doivent simpliquer dans les questions de sant de la femme, parce quils sont les seuls pouvoir cordonner les diverses initiatives ncessaires pour susciter un changement large chelle dans ce domaine. Il est donc essentiel de mobiliser la volont politique et lengagement politique au plus haut niveau possible pour soutenir les investissements massifs dans la sant de la femme. Une volont politique sera ncessaire pour initier et coordonner les investissements requis et il faudra un engagement politique pour les prenniser. Enn, les dcideurs semployant amliorer la sant et le statut socioconomique des femmes africaines nauront pas meilleures allies que ces femmes elles-mmes. Comme le rapport le montre, bien que les femmes africaines contribuent dj dans une large mesure aux activits sociales et conomiques du continent, les preuves prsentes dans le prsent rapport montrent quelles peuvent faire bien plus. Toutefois, elles ne peuvent y parvenir toutes seules. Elles ont besoin de lappui et de lengagement des dcideurs pour rompre le cycle de la pauvret, de la maladie et de la perte dautonomie qui les empche de jouir du droit la sant et au statut socioconomique qui relvent de leur droit inalinable et qui restreint lexploitation de leur immense potentiel physique et intellectuel. La Rgion ne commencera raliser tout son potentiel en termes de stabilit politique, de prosprit conomique et de meilleurs rsultats sanitaires pour tous que lorsque limportance du rle de la femme africaine dans le dveloppement de la Rgion sera perue.
Les femmes africaines contribuent dj dans une large mesure aux activits sociales et conomiques du continent, les preuves prsentes dans le prsent rapport montrent quelles peuvent faire bien plus. Toutefois, elles ne peuvent y parvenir toutes seules.
Voir aux pages 83 89 les recommandations de la Commission, qui mettent laccent sur les thmes suivants : 1. Bonne gouvernance et bon leadership pour amliore soutenir la sant de la femme et investir dans ce domaine 2. Initiatives politiques et lgislatives pour traduire la bonne gouvernance et le bon leadership en actes concrets 3. Interventions multisectorielles ncessaires pour amliorer la sant de la femme 4. Autonomisation des lles et des femmes pour tre des agents efcaces de leurs propres intrts 5. Amlioration de la rceptivit des systmes de soins de sant pour rpondre aux besoins sanitaires des femmes 6. Collecte de donnes pour le suivi et valuation des progrs accomplis en vue de la ralisation des objectifs de sant pour les lles et les femmes
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En adoptant une approche intgre du cours de la vie pour lanalyse de la sant de la femme, le rapport naborde pas seulement les questions de sant publique, mais galement les facteurs sociaux, conomiques et culturels dterminant ltat de sant actuel de la femme. Il recense galement les interventions qui sont les plus susceptibles de rehausser le statut social des femmes, de promouvoir lgalit entre les sexes et de permettre aux femmes de contribuer pleinement au dveloppement social et conomique.
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Introduction
Le prsent rapport a t produit par la Commission de la Sant de la Femme dans la Rgion africaine la suite de la rsolution AFR/RC58/RI du Comit rgional de lOMS des Ministres de la Sant de lAfrique, qui a demand la cration dune commission pour produire des donnes factuelles sur limportance de la sant de la femme comme socle du dveloppement social et conomique. Le groupe a t galement charg de documenter et danalyser les dterminants essentiels de la sant de la femme en Afrique et de faire des recommandations pour son amlioration; un accent particulier a t mis sur le niveau lev inacceptable de la mortalit maternelle en Afrique subsaharienne, qui est source de grandes proccupations pour lOrganisation mondiale de la Sant et ses tats Membres de la Rgion africaine. En adoptant une approche intgre du cours de la vie pour lanalyse de la sant de la femme, le rapport naborde pas seulement les questions de sant publique, mais galement les facteurs sociaux, conomiques et culturels dterminant ltat de sant actuel de la femme. Il recense galement les interventions qui sont les plus susceptibles de rehausser le statut social des femmes, de promouvoir lgalit entre les sexes et de permettre aux femmes de contribuer pleinement au dveloppement social et conomique. Cette analyse multisectorielle a ncessit une approche pluridisciplinaire pour la collecte et lvaluation de preuves, an de permettre de mieux comprendre les relations souvent complexes existant entre la sant de la femme et son dveloppement socioconomique dans la Rgion africaine. Les donnes utilises pour gnrer les preuves prsentes dans le rapport proviennent dun large ventail de sources, notamment lOrganisation mondiale de la Sant, la Banque africaine de dveloppement, la Commission conomique des Nations Unies pour lAfrique, le Fonds des Nations Unies pour lEnfance et la Banque mondiale. Une analyse complmentaire de la charge de morbidit a t faite en utilisant les bases de donnes sur le Fardeau global de la maladie (FGM). Les donnes concernant les femmes ont t slectionnes partir des sources ci-dessus mentionnes et des comparaisons ont t faites entre la Rgion africaine de lOMS et dautres rgions de lOMS. Dans notre examen de la littrature pertinente, une grande priorit a t accorde aux articles publis dans des revues rvises par des pairs dans les domaines de lanthropologie, de lpidmiologie, de la sociologie, de lconomie, de la dmographie et de la sant publique. Vu quil importe davoir une comprhension totale de la mthodologie utilise dans la prparation du prsent rapport, an dapprhender les recommandations quil fait dans leur perspective approprie, une description dtaille de la mthodologie est fournie dans lannexe aux pages 91 93. Pour lucider la spcicit contextuelle et les points de vue locaux, une enqute sur les femmes en Afrique a t entreprise par le biais de courriers lectroniques, de questionnaires et dentretiens tlphoniques, qui ont servi collecter des informations qualitatives relatives aux perceptions locales concernant la grossesse, laccouchement, la mortalit maternelle, le rle des sexes dans les soins de sant et les expriences des femmes en ce qui concerne lutilisation des tablissements sanitaires. Au nombre des sources importantes de ces donnes qualitatives guraient les femmes elles-mmes, notamment celles ayant des connaissances locales approfondies des pratiques sanitaires traditionnelles et des tats pathologiques de la femme. Il a t exig de ces femmes davoir une exprience des tablissements sanitaires locaux en tant que patientes. Elles ont t recrutes dans des pays de diverses sous-rgions de la Rgion africaine, savoir le Burkina Faso, la Cte dIvoire, le Ghana et la Guine-Bissau (Afrique de lOuest), la Rpublique dmocratique du Congo (Afrique centrale) et le Kenya, le Rwanda et lAfrique du Sud (Afrique orientale et australe). Le prsent rapport vise aider mieux comprendre les interrelations entre les problmes, qui ont souvent t ngliges dans llaboration et la mise en uvre de politiques de sant publique destines amliorer la sant de la femme. Dans le cas o il existe des lacunes notables en ce qui concerne les relations entre la sant de la femme et les facteurs culturels et socioconomiques, le rapport les identie et encourage les parties concernes sefforcer de les combler. Fait plus important encore, le rapport attire lattention sur les nombreuses manires dont les dcideurs, par des investissements convenablement cibls et soutenus, peuvent avoir un impact considrable sur la sant, le bien-tre et lautonomisation des femmes dans la Rgion africaine.
Protger et promouvoir la sant de la femme est crucial pour la sant et le dveloppement, non seulement, pour la sant des citoyens daujourdhui, mais aussi, pour celle des futures gnrations.
Dr Margaret Chan, Directeur gnral Organisation mondiale de la Sant1
Chapitre 1 : Repenser la sant de la femme

La bonne sant rsulte de nombreux facteurs. Dans de nombreuses cultures africaines, le concept de sant a trait la ralisation dun quilibre harmonieux entre le corps et lesprit et surtout entre lindividu et la communaut. Les dterminants sociaux de la sant font donc implicitement partie du concept de lquilibre. Chez les Wolofs dAfrique de lOuest, par exemple, le concept du Jamm connote lide dune bonne sant et dune paix absolue chez une personne, au sein de la famille et de la communaut2. La bonne sant et la maladie sont perues tant en termes individuels que communautaires, en supposant que ce qui est bon pour la communaut, lest aussi pour lindividu et vice-versa. Cest la nature complexe et composite de la sant qui exige une rvision de la sant de la femme dans la Rgion africaine ainsi quune approche multisectorielle pour llaboration de politiques et dinterventions conues pour amliorer ltat de la sant de la femme. Lide essentielle du prsent rapport est que ce qui est bon pour la sant de la femme africaine tous les stades de la vie lest aussi pour la Rgion dans son ensemble. En un certain sens, ceci est vident : la sant de la femme dtermine la sant des enfants quelle portera. Investir dans sa sant, cest par consquent investir dans lavenir. Malheureusement, le rle des femmes peru dans les socits africaines a t pendant longtemps limit la procration. En consquence, la contribution des femmes au dveloppement socioconomique nest souvent pas prise en compte. Les femmes en Afrique supportent dans une mesure Les femmes en Afrique supportent disproportionne une part importante de la charge dans une mesure disproportionne une globale de morbidit et de mortalit, notamment en ce qui part importante de la charge globale de concerne la morbidit et la mortalit maternelles. LAfrique morbidit et de mortalit, notamment toute entire reprsente peu prs la moiti de la totalit des cas de mortalit maternelle dans le monde et une en ce qui concerne la morbidit et la femme sur 42 meurt lors de laccouchement par rapport mortalit maternelles. une sur 2900 en Europe3. En ce qui concerne le VIH/ sida, le tableau est tout aussi sombre. Les femmes africaines reprsentent 89 % de la charge mondiale du nombre dannes de vie corriges du facteur invalidit (AVCI) attribue au VIH/sida4. Repenser les politiques Pour que les responsables politiques crent les conditions permettant aux femmes tous les niveaux de la socit de bncier de meilleurs soins de sant, ils doivent mettre en place de meilleurs systmes de sant qui soient adapts aux besoins des femmes, assurer une ducation qui place les lles sur un mme pied dgalit que les garons, offrir des soins maternels de qualit, liminer les discriminations fondes sur le sexe, abolir les mauvaises pratiques traditionnelles telles les mutilations gnitales fminines et revoir les mthodes modernes de procration, qui sont pratiques dans les tablissements de sant au dtriment des convenances ou du respect de la vie prive des femmes. Toutefois, pour amliorer au maximum la sant de la femme, les dcideurs doivent galement semployer amliorer le statut social de la femme, notamment par lautonomisation qui va de pair avec lducation et une participation sans entraves tous les domaines professionnels5. Dans cet effort, les gouvernements doivent paralllement sengager soutenir les femmes africaines les plus vulnrables, par
exemple en leur garantissant une nutrition, un approvisionnement en eau et un assainissement appropris, ainsi quun accs gratuit des soins de sant de qualit au point de prestation. Il faudra plus quune refonte pour apporter les changements ncessaires et, un certain point, des mesures rsolues savreront ncessaires. Pour initier des investissements large chelle dans la sant de la femme, une volont et un engagement politique sont ncessaires : la volont politique dinitier et de coordonner les investissements requis et lengagement politique de les soutenir. Lhritage culturel de la femme africaine, hritage caractris par une grande force de caractre et une ingniosit acquise au l de sicles de fourniture de soins dans des conditions difciles, devrait contribuer inspirer cette volont et cet engagement politiques et tre une source dinspiration et dnergie pour tous. Repenser le nancement des systmes de sant De nombreux facteurs expliquent les statistiques stupantes de la mauvaise sant chez les femmes de la Rgion africaine, mais la dfaillance des systmes sanitaires de la majorit des pays assurer des soins accessibles et de qualit acceptable constitue un facteur majeur. Ceci est d dune part la faiblesse du nancement et dautre part la conception des systmes. On estime que les dpenses de sant par habitant dans 21 pays africains en 2008 ont t bien infrieures au seuil minimum de 44 dollars amricains par habitant, recommand par le Groupe de travail de haut niveau sur le nancement international novateur des systmes de sant6, an dassurer les services essentiels, notamment laccs aux interventions qui se sont avres efcaces pour rduire la mortalit chez les mres, les nouveau-ns et les enfants gs de moins de 5 ans7. Les dirigeants africains ont montr quils en taient conscients en 2001, lorsquils ont adopt la Dclaration dAbuja, en prenant lengagement dallouer Le manque de ressources permettant au moins 15 % de leurs budgets annuels au dassurer des soins qualis de qualit pour secteur de la sant8.
les femmes durant la grossesse, lors de laccouchement et pendant la priode post-partum est lune des principales causes de la mortalit maternelle et infantile leve dans la Rgion.
Malheureusement, plus de dix ans aprs, seuls le Botswana, le Burkina Faso, la Rpublique dmocratique du Congo, le Liberia, le Rwanda, la Tanzanie et la Zambie observent cet engagement, tandis qu prsent, sur leur budget national total pour la sant, 13 pays africains allouent effectivement moins quils ne le faisaient avant 20019. Depuis 2003, la moyenne des dpenses publiques gnrales pour la sant, en pourcentage des dpenses publiques totales des pays africains, se situe autour de 10 %, cest--dire deux-tiers de ce que les gouvernements staient engags consacrer. Limpact du sous-nancement sur les femmes, notamment des systmes de sant, sera examin dans les chapitres suivants, on se bornera noter qu moins que les systmes de sant des pays africains ne soient sufsamment nancs sur une base durable, ils ne peuvent satisfaire aux besoins des personnes qui y ont recours. Cela est particulirement vrai pour les services de sant maternelle, o le besoin dinvestissements accrus est considrable. Le manque de ressources permettant dassurer des soins qualis de qualit pour les femmes durant la grossesse, lors de
laccouchement et pendant la priode post-partum est lune des principales causes de la mortalit maternelle et infantile leve dans la Rgion1012. Repenser le paiement direct des services de sant Limpact du nancement insufsant sur la sant de la femme est aggrav par le recours au paiement des frais dusager pour les services, galement appel paiement direct des soins de sant. Cela pose un problme pour les deux sexes et son impact particulier sur les femmes sera examin dans les chapitres suivants. Il fait obstacle laccs et constitue un facteur nancier dissuasif pour la recherche de soins, amenant les femmes reporter les soins prventifs et curatifs dont elles ont besoin. Les frais dusager peuvent galement amener les gens se retrouver dans des difcults nancires graves, sil ny a pas dautre accs au traitement sans paiement direct. Les constatations dune enqute mene dans 89 pays (publie en 2007) ont montr que cette catastrophe nancire que lOMS dnit comme le dboursement forc de plus de 40 % du revenu des mnages pour obtenir des soins mdicaux, une fois que leurs besoins de base ont t satisfaits se produit dans tous les pays et tous les niveaux de revenus, mais que ce pourcentage est de 90 % dans les pays faibles revenus, dont bon nombre se trouvent en Afrique13. Lorsque les frais dusager ont t instaurs au Rwanda en 1996, lutilisation des services de sant a t rduite de moiti14. Il faut davantage de recherches dans ce domaine, tant donn quil nexiste pas de donnes ventiles par sexe en ce qui concerne les dpenses assures par paiement direct. Toutefois, on sait que le paiement direct reprsente quasiment deuxcinquimes des dpenses totales de sant en Afrique et une tude a montr quune rduction du paiement direct et des frais dusager contribue accrotre lutilisation des soins de sant, notamment par les femmes et les enfants15. Lalternative au paiement direct est une forme de paiement anticip et une mutualisation des ressources, au sens de la rsolution WHA58.33 de lAssemble mondiale de la Sant, invitant instamment les tats Membres faire en sorte que les systmes de nancement de la sant prvoient le recours au paiement anticip des cotisations nancires pour les soins de sant en vue de rpartir le risque sur lensemble de la population et dviter les dpenses de sant catastrophiques et lappauvrissement des individus du fait de la qute de soins . La protection contre le risque nancier est ralisable en partageant la charge nancire du paiement pour la sant, mais elle ne doit pas tre coteuse. Avec des dpenses de sant totales d peine 45 dollars amricains par habitant (en 2008), le Rwanda assure des services de sant de base dans le cadre dun systme de rgimes dassurance maladie faible cot, qui couvre prsent plus de 90 % de sa population. Ces rgimes ont eu un impact positif sensible, notamment en ce qui concerne la mortalit infantile9. Malheureusement, deux exceptions prs, la plupart des systmes de nancement de la sant en Afrique nont aucun mcanisme de mutualisation des risques et le niveau de subvention en faveur des pauvres, qui est ncessaire dans tout pays, quel que soit son statut conomique, est soit faible, soit inexistant. De plus, la durabilit Les modalits de la fourniture des programmes existants de mutualisation des risques en Afrique na pas t sufsamment tudie. de soins de sant de qualit Repenser la fourniture des services Les modalits de la fourniture de soins de sant de qualit complets et accessibles aux femmes et aux lles, aussi bien dans des communauts rurales isoles que dans les villes urbaines en croissance rapide, constituent lun des ds auxquels est confront le dcideur africain. Dans de nombreuses communauts rurales, les femmes doivent
complets et accessibles aux femmes et aux lles, aussi bien dans des communauts rurales isoles que dans les villes urbaines en croissance rapide, constituent lun des ds auxquels est confront le dcideur africain.
frquemment parcourir de longues distances pour accder aux soins, tandis que celles des villes importantes doivent attendre pendant de longues heures pour recevoir des soins dans des tablissements bonds. La Rgion a des systmes de sant faibles et dfaillants qui font face au manque de fonds, une crise des ressources humaines et la faiblesse ainsi qu linadquation des infrastructures. Le systme hirarchique et pyramidal existant exacerbe davantage le problme pour les femmes, notamment celles en ge de procrer, tant donn quil limite laccs aux soins obsttriques durgence, parce quil concentre les comptences en matire de mesures salvatrices au sommet, notamment dans les hpitaux rgionaux et les centres hospitalo-universitaires. Il a t galement montr que la mauvaise qualit des soins est un important dterminant des mauvais rsultats sanitaires pour Il a t galement montr les femmes sur le continent, tant donn quelle a souvent limit que la qualit mdiocre des soins laccs des femmes aux services et leur recours ceux-ci. Mme est un important dterminant des lorsque les services sont disponibles et cot abordable, ils mauvais rsultats sanitaires pour sont souvent lacunaires en ce qui concerne la prise en compte du genre et des sensibilits culturelles pour les femmes. Par les femmes sur le continent, tant exemple, lobligation qui est faite aux femmes daccoucher en donn quelle a souvent limit position dorsale dans de nombreux tablissements de sant au lieu laccs des femmes aux services daccoucher dans la position accroupie traditionnelle a empch et leur recours ceux-ci. de nombreuses femmes daccder une assistance qualie laccouchement. Le peu dempressement tre examines par des prestataires de soins de sexe masculin a empch certaines femmes africaines de recourir aux services, tandis quil est dni de nombreuses jeunes adolescentes non maries laccs aux services de planication familiale en raison des attitudes peu favorables des prestataires de soins aux relations sexuelles avant le mariage. Les femmes africaines doivent simpliquer dans la planication et lorganisation de leurs propres services de soins de sant.
An dviter tout a priori involontaire en identiant les problmes essentiels concernant la sant de la femme, il est ncessaire dadopter lapproche du cycle de la vie . Cette approche du cycle de la vie est essentielle pour comprendre la sant de la femme divers stades de sa vie. Elle permet dutiliser des catgories dge pour identier les problmes de sant de la femme qui sont uniques chaque stade de sa vie16. Selon lanthropologue nigrian Oyronk Oywmi, lge est le principal principe structurant les identits et les relations sociales dans de nombreuses socits africaines17. Les catgories dge prsentes dans le rapport de lOMS intitul Les Femmes et la Sant18 portent sur des groupes et des sous-groupes dge socialement structurs et pertinents pour la plupart des cultures africaines o des termes gnriques les dsignent comme, par exemple, llette , adolescente , femmes adultes en ge de procrer et femmes au-del de lge de procration . Repenser les attitudes sociales lgard des femmes Quelle que soit limportance dune rforme des systmes de sant en vue dassurer de meilleurs rsultats sur le plan de la sant de la femme en Afrique, il est absolument ncessaire de faire un effort semblable pour repenser et rformer le contexte socioculturel plus large dans lequel les femmes africaines vivent. Ici, les obstacles la sant sont moins facilement discernables, mais nanmoins rels. Le plus souvent, ces obstacles sont pris en connaissance de cause, sils ne sont pas inuencs par les prjugs sexistes. Cela peut prendre la forme dune exclusion des femmes de la proprit foncire ou immobilire par la lgislation, ce qui accrot leur vulnrabilit sociale, matrielle et nancire. Un autre exemple de la discrimination fonde sur le sexe est le fait que les femmes sont prises au pige des travaux mnagers, simplement parce que il en a toujours t ainsi : cuisiner avec des combustibles solides dans des foyers mal ventils expose les femmes africaines des fumes nocives et est, selon des estimations, lorigine de millions de dcs chaque anne19. La discrimination fonde sur le sexe est galement souvent lie certaines pratiques traditionnelles qui peuvent entraner un prjudice physique direct. Les mutilations gnitales fminines (MGF) en sont un exemple. Selon les estimations, en Afrique, 92 millions de lles et de femmes ges de plus de 10 ans vivent avec les consquences de La rforme des politiques visant mutilations gnitales fminines et chaque anne environ amliorer la sant des femmes trois autres millions sont soumises des mutilations20 21. Les en Afrique doit, par consquent, se femmes sont galement exposes des risques sanitaires du pencher sur la question de la place des fait de mariages prcoces, du fait quun parent de dfunt mari femmes dans la socit africaine. Les hrite de sa veuve et de lesclavage des enfants. La rforme des politiques visant amliorer la sant des femmes en Afrique doit, par consquent, se pencher sur la question de la place des femmes dans la socit africaine. Les interventions en ce sens doivent tre inspires par une sensibilisation aux relations entre les sexes, tant donn quelles affectent la sant, et par une comprhension du fait que les femmes, tout comme les hommes, ont un droit fondamental la sant.
interventions en ce sens doivent tre inspires par une sensibilisation aux relations entre les sexes, tant donn quelles affectent la sant, et par une comprhension du fait que les femmes, tout comme les hommes, ont un droit fondamental la sant.
Repenser les attitudes sociales lgard des femmes doit galement intgrer la reconnaissance du fait que les femmes elles-mmes sont lune des principales ressources la disposition des responsables politiques dsireux damliorer la sant des femmes. Les programmes et les politiques conus pour amliorer la sant des femmes devraient, par consquent, reconnatre le potentiel quont les
femmes de mobiliser des ressources et tirer parti de leur capacit susciter le changement. Pour emprunter les propos dun ditorial de la revue Lancet : Trop souvent, la communaut sanitaire ignore le pouvoir potentiel des femmes de faire de la mobilisation pour la sant. Les dfenseurs de la sant maternelle et infantile nont toujours pas tir pleinement des enseignements du mouvement de lutte contre le sida savoir que lauto-organisation peut non seulement apporter un succs politique, mais aussi des amliorations tangibles des rsultats sanitaires 22. Repenser le droit de la femme la sant Bien que laxe principal du prsent rapport consiste examiner la relation entre la sant des femmes et leur dveloppement socioconomique, il importe de rappeler que la sant est un droit humain fondamental et que les femmes peuvent prtendre ce droit au mme titre que les hommes. Le droit la sant est consacr par de nombreux traits internationaux et rgionaux sur les droits de lhomme, y compris la Dclaration universelle des droits de lhomme de 1948, qui stipule en son article 25 que toute personne a droit un niveau de vie sufsant pour assurer sa sant, son bien-tre et ceux de sa famille . Les Nations Unies ont largi le droit la sant dans larticle 12 du Pacte international relatif aux droits conomiques, sociaux et culturels de 1966, qui stipule que le droit la sant est assur, en partie, par la limitation de la mortalit infantile ainsi que le dveloppement sain de lenfant et par la cration de conditions propices pour assurer tous des services mdicaux . LONU a rexamin la question en 2000 travers lobservation gnrale n14 qui tend le droit la sant, non seulement la prestation de soins de sant appropris en temps opportun, mais aussi aux facteurs fondamentaux dterminants de la sant, tels que laccs leau salubre et potable et lassainissement, laccs une quantit sufsante daliments sains, la nutrition et le logement, lhygine du travail et du milieu et laccs lducation et linformation relatives la sant, notamment la sant sexuelle et reproductive. La ncessit de considrer la sant des femmes comme un droit humain est largement reconnue. Mary Robinson, ex-Prsidente de lIrlande et ex-Haut Commissaire des Nations Unies pour les droits de lhomme soutient que lamlioration des droits la sant maternelle et reproductive devrait tre considre comme faisant partie intgrante des questions plus vastes de droits de lhomme, telles le droit daccs aux soins de sant et la planication familiale, le droit une nutrition
sufsante et le droit dtre labri de discriminations, de violences et de mariages forcs23. Investir dans la sant des femmes, ce qui implique dinvestir dans lducation et dautres formes dautonomisation socioconomique des femmes, est essentiel pour garantir les droits des femmes la sant. La plupart des pays de la Rgion africaine sont des tats parties au droit la sant qui est consacr dans plusieurs traits internationaux essentiels relatifs aux droits de lhomme2426. La Convention des Nations Unies sur llimination de toutes les formes de discrimination lgard des femmes (CEDAW), qui dcline les obligations des tats en matire de prvention de la morbidit et de la mortalit maternelles et en ce qui concerne la fourniture de services de soins de sant appropris pour les femmes, est spcique la sant des femmes. Les 46 pays de la Rgion africaine sont tous signataires de la CEDAW. Au niveau rgional, la Charte africaine des droits de lhomme et des peuples (Charte de Banjul)27, conjointement avec le Protocole la Charte africaine des droits de lhomme et des peuples, relatif aux droits des femmes en Afrique28, reconnat le droit des femmes la sant et recense les diverses mesures prendre par les tats pour assurer la mise en uvre complte des instruments. Au niveau national, le droit la sant qui intgre la sant de la femme a t reconnu dans plus de 80 % des Constitutions des pays de la Rgion africaine.
Pendant des sicles, les femmes africaines, souvent face une adversit extreme, ont t les piliers des familles et des communauts. En dpit de leur statut social peu valorisant et de leur part importante de la charge de morbidit et de mortalit, elles continuent dtre des artisanes de la paix, des procratrices, des entrepreneurs et des pourvoyeuses de soins pour les enfants les btisseurs de lavenir de lAfrique.
Autonomiser les femmes par lducation et la participation aux affaires sociales, conomiques et politiques constitue lun des moyens les plus directs de combattre la discrimination fonde sur le sexe en Afrique. La Commission macroconomie et sant relve que lducation est un dterminant essentiel de la sant des femmes. En effet, leffet positif de lducation sur la sant est bien tabli. Par exemple, les interactions entre lducation des lles et leur tat de sant ont t mises en vidence dans plusieurs tudes sur le VIH/sida, notamment les travaux de Vandemoortele et de Delamonica29 rvlant que le VIH/sida en Zambie se propage plus rapidement chez les lles non instruites que chez celles qui le sont. Au Zimbabwe, des tudes tablissent que les lles qui abandonnent lcole en cours de scolarit risquent plus dtre infectes par le VIH que celles qui poursuivent leurs tudes30. Au Kenya, il a t tabli que les lles qui demeurent scolarises retardent le dbut de leur activit sexuelle plus souvent que celles qui abandonnent lcole. Leffet de lducation ne se limite en aucun cas lamlioration des rsultats sanitaires, lducation peut aussi conduire lautonomisation socioconomique dans des contextes socioculturels o cette autonomisation est permise. Il est donc dmontr que lducation est un puissant outil non seulement pour lamlioration de la sant de la femme, mais galement pour le dveloppement socioconomique.
lvidence, cette mme capacit mobiliser pour le changement et le susciter sapplique galement au dveloppement socioconomique. Pendant des sicles, les femmes africaines ont t les piliers des familles et des communauts, souvent face une adversit extrme. En dpit de leur statut social peu valorisant et de leur part importante de la charge de morbidit et de mortalit, elles continuent dtre des artisanes de la paix, des procratrices, des entrepreneurs et des pourvoyeuses de soins pour les enfants les btisseurs de lavenir de lAfrique. Repenser les pratiques traditionnelles Il est important de reconnatre que toutes les pratiques traditionnelles ne sont pas forcment nuisibles la sant. Dans le mme ordre dides, toutes les pratiques ou mentalits modernes dans les domaines de la mdecine et de la sant publique ne sont pas bnques pour la sant des femmes. Mme lorsquune pratique particulire est nuisible, son analyse et sa remise en question peuvent permettre de se familiariser avec la culture locale, ce qui peut servir de moyen daction pour une transformation sociale positive. En outre, parce que les codes culturels, les symboles et les valeurs traditionnelles font partie de lenvironnement socioculturel dans lequel vivent les femmes africaines, leur comprhension est essentielle lidentication des approches pour la mise en uvre dinterventions efcaces et durables. Dans la mise en uvre des interventions sattaquant aux problmes de sant de la femme dans la Rgion africaine, il est ncessaire de concevoir des stratgies compatibles avec les contextes culturels o vivent les femmes africaines. Repenser les liens entre la sant des femmes et le dveloppement socioconomique La sant est la fois une cause et une consquence du dveloppement socioconomique31. Formul en termes grossirement utilitaires, Le dveloppement conomique linvestissement dans la sant de la femme peut rehausser le dveloppement par un accroissement de la production fournit les ressources ncessaires conomique. tant donn que, selon les estimations, les femmes pour amliorer la sant de la femme reprsentent 50,2 % de la population totale de la Rgion africaine, et lamlioration de celle-ci stimule cela sous-entend que lessentiel des ressources humaines de le dveloppement conomique. la Rgion est largement sous-utilis. La rtroaction positive lie linvestissement dans la sant au dveloppement conomique. Sans conteste, il est rentable dinvestir dans la sant de la femme, parce que cela aide conomiser des ressources qui seraient autrement dpenses en traitements et soins mdicaux pour les femmes malades chroniques connes domicile ou dans des institutions de sant. Cela tant, dans les cas o les systmes de paiement bass sur le paiement anticip et la mise en commun sont introduits, les paiements directs pour les soins mdicaux pour les femmes et les enfants peuvent tre abandonns progressivement, en rduisant lincidence de lappauvrissement et en librant des ressources des mnages pour un investissement long terme dans la nutrition et lducation. Dans cet esprit, investir dans la sant de la femme signie investir dans lavenir. On estime que les taux de mortalit maternelle et nonatale entranent, eux seuls, chaque anne des pertes de productivit globales de 15 milliards de dollars amricain et constituent un srieux obstacle la croissance conomique des pays faibles revenus. De plus, selon certaines estimations, la croissance conomique de 30 50 % de lAsie entre 1965 et 1990 est attribue aux rductions de la mortalit du nourrisson et de lenfant, une baisse des taux de fcondit et une amlioration de la sant reproductive32.
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Constatations essentielles et mesures prendre

a) Il est ncessaire de repenser la sant de la femme en Afrique en adoptant une approche multidisciplinaire globale qui combine les facteurs biomdicaux, socioculturels et conomiques. b) Les politiques doivent prendre en compte les dterminants socioculturels de la sant de mme que les questions de nancement et de prestation de services de sant. c) Les femmes elles-mmes disposent du potentiel leur permettant dtre parmi les agents les plus importants du changement dans le cadre de la rforme de la sant. d) La sant de la femme est un droit de lhomme et devrait tre, par consquent, recherche et promue en tant que telle. e) Les avantages sociaux et conomiques quapporte linvestissement dans la sant de la femme, commenant par des retombes videntes pour les enfants, sont des considrations dimportance fondamentale dans llaboration dune politique. f) Les institutions religieuses et les chefs de communauts ont un rle important jouer dans la ralisation des droits de la femme. g) Tous les ministres des gouvernements, pas exclusivement les ministres de la sant, devraient appuyer les efforts dploys en faveur des questions relatives la sant de la femme.
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Rfrences
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13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.
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Chapitre 2 : tat de sant de la femme dans la Rgion africaine : de la naissance jusquau dbut de lactivit sexuelle
Lourde charge de morbidit et de mortalit intervenant dans une mesure inacceptable tous les stades du cours de la vie Les femmes vivant dans la Rgion africaine font face un ensemble impressionnant de menaces pour leur sant durant leur vie. Vu limportance de la sant de la mre pour le ftus quelle porte, il est clair que pour lenfant qui grandit, que ce soit une lle ou un garon, les ds commencent au moment de la conception. Si une mre est mal nourrie, son enfant est plus susceptible de souffrir dun retard de croissance dans lutrus et davoir la naissance une taille et un poids insufsants. Cela accrot les risques de dcs du bb au cours de ses tout premiers jours dexistence. Mme pour les enfants qui survivent, cela a des incidences sur leur dveloppement ultrieur. Sur 40 pays dans le monde, rapportant une prvalence de 40 % ou plus du retard de croissance de lenfant, 23 se trouvent en Afrique1. Risques de lenfance Dans le cas o lenfant survit la naissance, que ce soit une lle ou un garon, il est expos aux mmes ds environnementaux et sociaux avec des rsultats similaires pour la sant au cours de la premire enfance. Lenfant dpend de sa mre pour la nourriture. Nourriture idale pour les nouveauns et les nourrissons, le lait maternel amliore leur sant et leurs chances de survie. La Rgion africaine est caractrise par des taux gnralement bas dallaitement maternel exclusif (31 %)2, lalimentation complmentaire est inopportune et les aliments sont sur le plan nutritionnel inadquats et insalubres. On estime que la contamination de la nourriture complmentaire, notamment les aliments lacts pour nourrissons et leau avec laquelle ils sont confectionns, cause jusqu cinq pisodes de diarrhe par enfant par an dans la Rgion3 et chaque pisode expose lenfant au risque de dshydratation et de dcs. La thrapie de rhydratation orale (TRO), le traitement le plus simple de la diarrhe et galement le plus efcace, devrait tre la porte de tous, notamment des mres les plus pauvres. Cependant, seulement 37 % des enfants de la Rgion le reoivent, les mres prfrant traiter la diarrhe avec des substances et des mdicaments inadapts cette n, tout particulirement des antibiotiques. Pour les mres vivant avec le VIH, il existe une autre source de confusion due lide selon laquelle le risque de transmission rend lallaitement maternel trop dangereux. Toutefois, les preuves rcentes tablies par la recherche montrent que lorganisation dinterventions antirtrovirales (ARV) lintention soit de la mre infecte par le VIH, soit du nourrisson expos au VIH peut rduire moins de 2 % le risque de transmission postnatale du VIH par lallaitement maternel4. Mme en labsence dinterventions ARV, lallaitement maternel exclusif comporte un risque plus faible de transmission que lalimentation mixte5. Les reculs les plus importants de lallaitement
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maternel ont t enregistrs dans les pays ayant une distribution importante daide alimentaire lAfrique du Sud en tant un exemple particulirement signicatif. Faibles taux dallaitement maternel lexprience sud-africaine En Afrique du Sud, 20 % de nourrissons gs de moins de trois mois ne sont pas du tout allaits, ce qui fait de ce pays lun de ceux enregistrant les taux de non allaitement maternel les plus levs en Afrique subsaharienne. Cette situation dcoule en partie du manque dagents de sant ayant les comptences requises pour prodiguer des conseils et apporter un appui convenable en cas de problmes, comme ils le font souvent. Lallaitement maternel peut paratre naturel, mais nest pas toujours simple. Trop souvent, on dit aux mres darrter compltement lallaitement maternel et de donner des substituts articiels leurs nourrissons. Ce conseil est mme plus susceptible dtre donn dans les cas o des reprsentants de socits productrices de prparations pour nourrissons, en violation du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel, nouent un dialogue avec des agents de sant pour promouvoir la vente et lutilisation de leurs produits. De plus, des aliments, y compris les laits materniss, ont t distribus pour prvenir la transmission mre-enfant du VIH, initiative qui a invitablement nui lallaitement maternel, notamment chez les mres non infectes par le VIH 6. Malheureusement, le lait maternis nest pas un produit strile et est facilement contamin. La plupart des enfants ns de mres infectes par le VIH et nourris au lait maternis ne meurent pas du VIH, mais de sous-alimentation, de diarrhe et dautres affections non lies au VIH4. La diarrhe est suivie de prs par le paludisme comme cause de dcs prmatur chez les lles ges de 0 4 ans (voir Figure 2.1); le paludisme tant responsable de 16 % des dcs des moins de 5 ans dans la Rgion africaine, contre une moyenne de 7 % au niveau mondial. Le paludisme est galement une cause indirecte de mortalit maternelle, comme examin ci-dessous, et contribue la mortinatalit, aux accouchements prmaturs et linsufsance pondrale5 la naissance. Du fait de la dpendance du nourrisson vis--vis de la mre, la sant de la mre est galement une mesure de la sant de lenfant. Il est vrai que dans le cas des mres vivant avec le VIH, la mre elle-mme reprsente une menace directe. La transmission mre-enfant (TME) est un risque important en Afrique subsaharienne. En 2009, la TME a t enregistre dans 370 000 cas de naissances vivantes7 selon les estimations. En effet, peu prs toutes les infections VIH chez lenfant sont le rsultat de linfection de la mre. Rien quen 2009, 91 % de la totalit des nouvelles infections VIH chez les enfants travers le monde se sont produites dans la Rgion africaine1. Heureusement, cest un domaine dans lequel des progrs sont en cours. Jusquici, 43 pays de la Rgion ont mis en uvre des programmes pour la prvention de la transmission mreenfant du VIH (PTME). Le pourcentage de femmes enceintes vivant avec le VIH, qui ont bnci dinterventions ARV en matire de PTME du VIH en Afrique subsaharienne sest accru de 15 % en
Du fait de la dpendance du nourrisson vis--vis de la mre, la sant de la mre est galement une mesure de la sant de lenfant.
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2005 45 % en 2008 et 54 % en 2009. Lessentiel de ce progrs a t accompli en Afrique de lEst et en Afrique australe o la prvalence du VIH est la plus leve. Mme sans la menace dinfection ou le problme pos par le fait de natre sousaliment et avec une insufsance pondrale, la naissance elle-mme expose lenfant, quil soit une lle ou un garon, au risque dasphyxie et de traumatisme risques qui augmentent spectaculairement, sil est dni la mre laccs aux soins appropris administrs par des sages-femmes qualies. Malheureusement, cela se produit trop souvent dans la Rgion. En gnral, la couverture assure la naissance par du personnel quali dans la Rgion reste faible, se situant autour de 47 %, mme si les taux varient largement entre les pays africains. Pour la Rgion prise dans son ensemble, les tats prinataux comme lasphyxie et le traumatisme sont la seconde cause principale de dcs prmatur et dinvalidit chez les enfants de moins de 5 ans aprs les infections respiratoires aigus, principalement la pneumonie, et reprsentent environ un dcs sur cinq dans cette tranche dge8,9. Vu la palette dadversits que lenfant doit affronter, il nest peut-tre pas surprenant que la mortalit des moins de 5 ans dans la Rgion africaine reste la plus leve du monde, en dpit dun recul de 172 pour 1000 en 1990 119 pour 1000 en 2010. Au cours de la mme priode, le taux moyen mondial a chut de 88 pour 1000 57 pour 100010.
Figure 2.1 Principales causes de dcs dans la Rgion africaine chez les lles ges de 0 4 ans, en 2004 Infections respiratoires tats prinataux Maladies diarrhiques Paludisme Maladies infantiles VIH/sida Maladies non transmissibles Autres maladies infectieuses Dficiences nutritionnelles Traumatismes MningiteI ST, lexception du VIH ST T Tuberculose 0 100 000 200 000 300 000 400 000 500 000
Source : tabli partir des tableaux rcapitulatifs CGM 2004 de lOrganisation mondiale de la Sant, Dpartement des statistiques de sant et dinformatique, Organisation mondiale de la Sant, Genve, Suisse, octobre 2008
La mortalit infantile dans la Rgion a diminu un taux moyen de 1,2 % par an entre 1990 et 2000 et de 2,4 % entre 2000 et 2010 par rapport aux 8 % exigs, an datteindre lOMD 4 lhorizon 2015. Il est improbable que cette exigence soit satisfaite sans une augmentation massive des investissements au cours des quatre prochaines annes. Huit pays sont en voie datteindre cette cible; 27 pays font des progrs, mme ceux-ci sont insufsants, tandis que 12 nen font gure11. Selon les estimations, lAlgrie, le Cap-Vert, lrythre, le Liberia, Madagascar, le Malawi, Maurice et les Seychelles sont tous sur la bonne voie.
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mesure que la llette dans la Rgion africaine grandit, elle doit affronter des ds comparables ceux auxquels ses frres doivent faire face, notamment lexposition au paludisme et la malnutrition. Dans certains milieux, en particulier, les socits matrilinaires et certaines socits bilinaires ayant un contexte matrilinaire historique fort, un traitement prfrentiel est rellement accord aux lles, lorsquil sagit de lalimentation. Cela est vrai pour les Wolofs dAfrique de lOuest, qui pensent quune lle apporte le bonheur la famille, notamment si cest la premire ne. Toutefois, de manire gnrale, on note une prfrence marque pour les garons, en rgle gnrale dans certains groupes ethniques au Nigeria o, selon certaines tudes, les garons sont mieux aliments que les lles, du fait de leur ide que la survie de la ligne dpend des hommes12,13. Certaines cultures maintiennent galement des hirarchies de la consommation de nourriture dans lesquelles les femmes se trouvent au bas de lchelle. Il na t enregistr aucune modication du pourcentage denfants souffrant de malnutrition dans la Rgion au cours des deux dernires dcennies et ce sont, en consquence, environ 30 000 50 000 enfants qui meurent chaque anne. Linsalubrit de leau potable et la mdiocrit de lassainissement prsentent une autre menace et de nombreux agents pathognes transmis par leau provoquent des maladies telles la diarrhe, qui est lune des principales causes de dcs denfants dans la Rgion. Le pourcentage de la population utilisant des points deau potable amliors a augment de 77 87 % entre 1990 et 2008, taux sufsant pour atteindre globalement la cible de lOMD 7. Toutefois, dans la Rgion africaine, en dpit de laugmentation du pourcentage, de 50 % en 1990 61 % en 2008, elle est toujours loin de la cible de lOMD 7 et le pourcentage de la population utilisant des installations dassainissement amliores augmente trop lentement de 30 % en 1990 34 % en 20082. Ds de lenfance et de ladolescence Aprs les preuves de la premire enfance, la jeune lle africaine commence vritablement affronter les ds qui la distingueront de ses frres pour le reste de sa vie, tant donn quelle est en train de devenir une femme et commence son activit sexuelle. Dans les toutes premires phases de cette priode, la llette commence souffrir de la discrimination fonde sur le sexe, qui constitue lun des dterminants socioconomiques extrmement importants des rsultats sanitaires pour la femme. Ds les premires annes, il est probable quil soit de jour en jour assign la llette des tches mnagres comme le mnage, la lessive, la recherche de leau et de combustible, la transformation des aliments et la cuisine. Dans de nombreux milieux, les lles participent aux travaux mnagers ds quelles en sont physiquement capables. Il leur est attribu des tches en dehors de la maison, comme aller au march pour vendre ou changer des aliments et des produits. En cas de dcs ou dinvalidit de la mre suite une maladie, le fardeau des tches mnagres incombe souvent aux lles auxquelles il peut tre con la responsabilit de soccuper des personnes ges ou des malades mentaux. videmment, ces travaux compromettent souvent la scolarit des lles. Comme il a dj t not au chapitre 1, il est attest quil existe une corrlation entre lducation et ltat de sant des lles. Par exemple, plusieurs tudes sur le VIH/sida, menes par Jean Vandemoortele et Enrique Delamonica en Zambie14, ont rvl que le VIH/sida se propage plus rapidement chez les lles non instruites que chez leurs pairs qui le sont15. Alors quil nexiste aucun lien de causalit clair, les donnes
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et linformation disponibles montrent quen Afrique, lducation des lles fonctionne un certain nombre de niveaux qui sont bnques pour leur sant et celle de la femme quelles deviendront plus tard. Cest notamment le cas en ce qui concerne les questions dautonomisation sociale o lducation peut amliorer la position des jeunes femmes quand il sagit des ngociations par rapport au sexe. Au Kenya, il a t dmontr que les lles qui demeurent scolarises sont plus susceptibles de diffrer le dbut de leur activit sexuelle que celles qui abandonnent leurs tudes15. Dans la Rgion africaine, prise dans son ensemble, lanalphabtisme chez les adultes reste lev et lAfrique subsaharienne a le taux dalphabtisation des femmes adultes par rapport aux hommes adultes le plus bas dans le monde, en dehors de lAsie de lEst. Elle enregistre aussi le pourcentage dalphabtisation le plus bas chez les jeunes lles, les taux les plus faibles dinscription et de frquentation dans lenseignement primaire. Sagissant de lenseignement secondaire, la diffrence par rapport au reste du monde, y compris lAsie du Sud, augmente rellement : dans la priode allant de 2000 2007, le taux de frquentation nette des coles secondaires pour les lles en Afrique subsaharienne tait de 22 % contre 43 % pour lAsie du Sud (voir Tableau 2.1).
Tableau 2.1 Niveau dinstruction des femmes en Afrique par rapport dautres rgions du monde, 20002007 Rgion et sous-rgion Taux dalphabtisation des adultes : pourcentage de femmes par rapport aux hommes 75 79 72 78 71 93 99 97 Taux dalph. des jeunes (1524 ans) G 77 78 77 93 84 98 97 99 F 68 69 66 85 74 98 97 99 Enseignement primaire Taux Taux de dinscription frquentation G 75 83 67 86 88 98 94 92 F 70 81 58 81 83 97 95 90 G 64 66 63 88 81 92 90 93 F 61 66 56 85 77 92 91 91 Enseignement secondaire Taux Taux de dinscription frquentation G 28 30 26 67 60 69 79 F 24 27 20 62 62 74 75 G 26 20 31 54 51 60 79 F 22 18 26 52 43 63 76
Afrique subsaharienne
Afrique orientale et australe Afrique occidentale et centrale Moyen-Orient et Afrique du Nord Asie du Sud Asie de lEst et Pacique Amrique latine et Carabes CEE/CIS*
*Europe centrale et orientale et Commonwealth des tats indpendants : G = Garon ; F= Fille

Source : UNICEF. Rapport sur la situation des enfants dans le monde. New York : UNICEF : 2009.
En outre, les lles sont exclues de lducation pour dautres raisons, notamment lincapacit des familles acquitter les frais scolaires et le fait que celles-ci prfrent consacrer des ressources lducation des ls. Le mariage prcoce peut tre aussi un facteur de mme que les milieux scolaires qui ne sont pas conus pour rpondre aux besoins physiques des lles comme, par exemple, labsence dinstallations sanitaires spciquement conues pour les lles16,17. Les socits limitant laccs des lles lducation paient un prix exorbitant non seulement en termes de charge conomique manifeste impose par la mauvaise sant relative des femmes adultes plus tard dans leur vie, mais galement en termes de perte corollaire de dveloppement conomique, vu quenviron 50 % de la population est exclue de la promotion professionnelle. Lon ne saurait trop insister sur la dernire partie de cette terrible quation qui sera examine ultrieurement dans le chapitre 5.
Les socits limitant laccs des lles lducation paient un prix exorbitant
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De mme que les lles subissent souvent une pression culturelle pour accomplir les tches domestiques, elles sont prpares leur rle de procratrices. Dans certains pays, cette prparation sexprime par des pratiques rituelles, dont certaines sont nfastes. Des mutilations gnitales fminines (MGF), qui impliquent la suppression partielle ou totale des organes gnitaux fminins externes par incision, brlure ou raclage18, sont iniges plus de deux millions de lles ges de quatre douze ans, notamment en thiopie, au Kenya, au Nigeria et en Ouganda. Dans le mme temps, ce sont, pense-t-on, environ 92 millions de lles ges de plus de 10 ans qui vivent dans lindignit et la douleur causes par les mutilations sexuelles, dont plus de 12 millions sont des lles ges de 10 14 ans19. Les mutilations gnitales fminines sont vritablement prjudiciables la sant des femmes, le traumatisme psychologique et physique tant souvent accompagn de saignements abondants, dune infection des plaies, dune infection VIH et, par la suite, de complications durant laccouchement. Cest une violation condamnable des droits de lhomme justiant des poursuites pnales. De nombreux pays africains subsahariens, notamment le Bnin, le Burkina Faso, le Ghana, le Sngal, la Tanzanie et lOuganda, ont adopt des lois sanctionnant ces pratiques, mais les lois elles seules ont rarement donn lieu un changement durable des comportements. Des personnes (aussi bien des femmes que des hommes) continuent de mutiler des jeunes lles en dpit de la lgislation ou traversent simplement la frontire pour poser cet acte en se mettant hors datteinte des autorits judiciaires. Il est galement prouv que la procdure est parfois mdicalise , an de contourner la loi et quun nombre croissant de lles sont soumises mutilation avant lge de 5 ans. Les efforts visant llimination des mutilations gnitales fminines ont t particulirement fructueux, lorsquils ont t mens de concert et en partenariat avec les auteurs de ces actes, cest--dire les gardiens de ces traditions. Par exemple, depuis 1993, lorganisation Maendeleo Ya Wanawake (MYWO) au Kenya, en collaboration avec une ONG (PATH), a coopr avec des chefs traditionnels pour persuader les communauts de remplacer les crmonies traditionnelles dexcision par la remise symbolique dun prsent, tout en prservant les autres aspects du rite traditionnel de passage. Le nombre de lles participant cette crmonie de substitution est ainsi pass de 79 en 1996 plus de 1000 en 199820. Aussi horriantes que les MGF puissent tre, la bonne nouvelle est quelles ne sont pas le lot de chaque jeune africaine. Malheureusement, la violence lgard des lles dans cette tranche dge est relativement courante, souvent lie des formes de prdation sexuelle. Il est vrai que la coercition sexuelle et la violence sexuelle sont trs rpandues dans de nombreux pays africains et affectent les lles partir dun ge prcoce, comme en attestent les donnes relatives aux grossesses prcoces non planies21,22. Cette violence sexacerbe dans les situations de crise comme les catastrophes naturelles ou les conits arms, lorsque les llettes et les adolescentes sont les plus vulnrables. Malheureusement, ces situations abondent dans la Rgion et lAfrique enregistre lun des fardeaux les plus levs de personnes dplaces internes au monde. Ces mouvements de personnes dplaces sont galement gnralement associs au trac dtres humains, en particulier de jeunes lles. Environ 80 % des victimes de la traite dtres humains sont des femmes et des enfants, et 43 % dentre eux sont victimes dexploitation sexuelle et dautres formes doppression23.
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Jeunes femmes dans les situations de conit Leffondrement des structures sociales rsultant de conits de longue dure expose les enfants des deux sexes tout un ventail de risques sanitaires, allant du cholra la malnutrition et de la mutilation dlibre aux abus sexuels. Selon Pernille Ironside, spcialiste en protection de lenfance travaillant lUNICEF, la plupart des lles revenant de zones de conits ont t victimes dune violence sexuelle pousse quelles dcrivent comme tant le viol systmatique, souvent accompagn de mutilations, pendant des priodes prolonges, parfois des annes. Selon les Nations Unies, entre juin 2007 et juin 2008, dans la province de lIturi dans lEst de la Rpublique dmocratique du Congo, 6766 cas de viol ont t signals nombre qui ne reprsente probablement quune fraction des agressions intervenant effectivement dans cette province. Quarante-trois pour cent de ces cas signals concernaient des enfants, le plus souvent des lles. Le traumatisme psychologique rsultant de ces expriences saccompagne du risque accru de contracter des infections sexuellement transmissibles, notamment le VIH/ sida. La stule traumatique, rupture des tissus cause par des agressions sexuelles violentes, est galement largement rapporte comme lest la stule obsttricale. Dans la Rgion africaine, le dbut de lactivit sexuelle, activit largement considre comme tant lune des expriences humaines les plus riches et consacrant la vie, est trop souvent source de souffrances, de dcs et de maladies. Chez les jeunes femmes ges de 16 19 ans, le VIH/sida reprsente quasiment un tiers des plus de la moiti de la totalit des dcs, tandis que les complications de la grossesse dcs maternels surviennent dans cette et de laccouchement en reprsentent 28 %. Il convient tranche dge qui supporte aussi le fardeau galement de noter que plus de la moiti de la totalit le plus important des maladies dues aux des dcs maternels surviennent dans cette tranche actes de violence. dge qui supporte aussi le fardeau le plus important des maladies dues aux actes de violence. Dans certains milieux, le dbut de lactivit sexuelle intervient de manire exceptionnellement prcoce. Lusaka, par exemple, une tude a rvl que 16 % de la totalit des accouchements impliquaient des jeunes lles ges de 12 19 ans24. La mme tude a montr que 10 % de toutes les patientes faisant lobjet dune aspiration manuelle sous vide en raison de complications lies un avortement taient ges de 12 19 ans. En outre, parmi les femmes hospitalises au Centre hospitalo-universitaire de Lusaka pour des complications lies lavortement, 60 % dentre elles taient ges de 15 19 ans. Pour les jeunes africaines qui, pour diverses raisons, dcident de ne pas mener terme leur grossesse, il se pose le risque davortement pratiqu dans de mauvaises conditions qui reprsentait 35 592 dcs dans la Rgion africaine en 2004, et ce chiffre semble en augmentation, notamment chez les jeunes femmes non maries dans les zones urbaines25. Comme on peut sy attendre, la prvalence des grossesses non planies augmentera en Afrique subsaharienne dans les toutes prochaines dcennies, exacerbe par les problmes de lactivit sexuelle prcoce et la faible utilisation de la contraception25. Les ds ayant trait la sant reproductive dans la Rgion seront plus amplement traits dans le chapitre suivant qui traite dans le dtail des annes de procration.
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a) Sattaquer aux nombreux ds sanitaires auxquels sont confronts les jeunes femmes en Afrique subsaharienne dans leur jeunesse requiert une approche multisectorielle. b) La discrimination fonde sur le sexe dbute un ge prcoce, les llettes tant contraintes dassumer la responsabilit des travaux mnagers qui sont souvent un obstacle leur ducation. c) Lducation, associe de meilleurs rsultats sanitaires, comporte un certain nombre dautres avantages bnques. d) La violence lgard des jeunes femmes est largement rpandue, notamment dans les situations de conit et fait souvent partie de la coercition sexuelle. Dans certains cas, la violence sexprime par des pratiques prjudiciables telles les mutilations gnitales fminines. e) Le dbut de lactivit sexuelle est associ la morbidit et la mortalit, rsultant notamment de linfection VIH et de la mortalit maternelle.
Rfrences
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11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
25.
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Chapitre 3: tat de sant de la femme dans la Rgion africaine : les annes de procration
Dans la Rgion africaine, mesure que la lle grandit, elle fait le travail quelle doit faire et joue les rles quelle doit assumer. Les responsabilits quelle commence assumer en tant que jeune lle augmentent au cours de ladolescence jusqu ce quelle soit nalement engage dans une vaste gamme de tches quotidiennes qui sont indispensables la survie de la famille, notamment la production daliments, leur transformation, leur cuisson et leur prservation. On estime que les femmes en Afrique produisent jusqu 80 % des besoins du continent en vivres1. Les femmes sont galement les principales pourvoyeuses de soins pour les membres de la famille malades ou handicaps et jouent un rle essentiel en prenant soin de ceux souffrant de maladies mentales2. La charge de travail est maximale lors des grossesses et de lentretien des enfants. Taux de fcondit lev LAfrique subsaharienne a le taux de fcondit le plus lev au monde, estim 5,2 %. Dans certains pays, par exemple, la Rpublique dmocratique du Congo, le Niger, lOuganda et le Tchad, les taux de fcondit peuvent atteindre 6 % et plus3. Un taux lev de fcondit est associ une trs faible prvalence de la contraception4. Selon lOMS, une femme sur quatre souhaitant retarder ou arrter la maternit dans la Rgion africaine nutilise aucune mthode de planication familiale5. Les raisons cela comprennent la mauvaise qualit des services disponibles et le choix limit des mthodes proposes. La limitation du recours la contraception est souvent impute la connaissance de la planication familiale et aux attitudes son gard, laccessibilit de la contraception et aux relations entre sexes en ce qui concerne le pouvoir des femmes de ngocier les modalits de lactivit sexuelle6. Toutefois, cette question est galement considrablement inuence par des notions culturelles qui devraient tre prises en compte dans toute analyse signicative de la sant de la femme. En effet, dans de nombreuses cultures africaines, la maternit est au cur mme du lien social et on attend beaucoup des femmes en ge de procrer en ce qui concerne les enfants quelles doivent porter7. Ainsi, lidentit de la femme est souvent associe sa capacit donner naissance et dans certains milieux traditionnels, le but principal de la socialisation des femmes est de leur permettre de donner naissance, de servir de sages-femmes pour les autres et de soccuper des enfants. Cest pourquoi, sous la pression culturelle pour procrer, les femmes ont tendance considrer la contraception non pas tant comme un moyen dviter la grossesse, mais comme un moyen de grer leur vie procratrice selon des modalits qui garantiront leur position
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dans une socit domine par leur belle-famille. Elles peuvent mme utiliser la contraception pour porter tous les enfants que Dieu pourrait leur donner en rglant la programmation des grossesses et les circonstances de celles-ci8. Bien que ces considrations ne sappliquent pas dans la mme mesure dans tous les milieux, pour bon nombre de femmes africaines et assurment pour les femmes vivant dans des zones rurales, lapproche de lge adulte et de la maternit donne lieu des pressions socioculturelles, qui ont commenc inuer sur leur exprience en tant quenfants, mais qui se cristallisent prsent en dterminants inluctables de leur sant. Le problme nglig de lavortement pratiqu dans de mauvaises conditions Mme sil est possible de prvenir lavortement pratiqu dans de mauvaises conditions, celui-ci continue de faire peser des risques indus sur la vie des femmes africaines. Les avortements pratiqus dans de mauvaises conditions reprsentent environ 14 % des dcs maternels sur le continent. Selon les estimations, 31 sur 1000 femmes africaines ges de 15 45 ans pratiquent chaque anne des avortements risqus. Selon les informations, les pays dAfrique centrale et de lEst ont les taux les plus levs davortements pratiqus dans de mauvaises conditions, 36 pour 1000, tandis que lAfrique australe a les taux les plus bas (9 pour 1000)9 . En gnral, les pays dAfrique subsaharienne ont certaines des lois les plus restrictives en matire davortement. Bien que les lois limitent laccs aux services dinterruption de grossesses, il est important de noter que de nombreux facteurs socioculturels sur le continent poussent les femmes lavortement pratiqu dans de mauvaises conditions. En outre, la rprobation associe lavortement dcourage les femmes connaissant des complications lies lavortement de rechercher des soins professionnels. Les attitudes dfavorables des prestataires de sant lgard de ces patientes se sont parfois traduites par des soins ngligs et des morts inutiles. La prvention des dcs et des invalidits rsultant de lavortement pratiqu dans de mauvaises conditions ncessite de prvenir les grossesses non dsires par une amlioration de laccs aux services de planication familiale et des services dinterruption de grossesse srs. Le au du VIH Selon les statistiques de lOMS, au niveau mondial, le VIH est la principale cause de maladie et de dcs chez les femmes dans leurs annes de procration (15 44 ans), reprsentant 19 % de la mortalit fminine totale10. Il est particulirement proccupant de constater que la prvalence de linfection VIH chez les femmes a augment au cours des deux dernires dcennies et que cette tendance est extrmement prononce en Afrique subsaharienne o les femmes reprsentent 60 % de la population vivant avec le virus11. trs peu dexceptions prs, il en va de mme au niveau rgional, o les lles et les femmes de la tranche dge des 15 24 ans sont particulirement vulnrables. La prvalence du VIH/sida dans la Rgion est estime 3,2 % (voir Tableau 3.1), cest--dire plus de cinq fois le taux de prvalence mondial pour la mme tranche dge1214. En Afrique subsaharienne dans son ensemble, les femmes sont galement plus susceptibles dtre infectes par le VIH que les hommes, fait conrm par les donnes de prvalence les plus rcentes indiquant que 13 femmes contractent linfection contre 10 hommes. Ici aussi, la tendance se rpte au niveau sous-rgional en dpit des diffrents types dpidmies et modes de transmission15. Les ratios femmes-hommes des nouvelles infections VIH vont de 2,22:1 en Afrique de lOuest et de lEst 1,33:1 en Afrique australe16. Un certain nombre de facteurs expliquent cette tendance et lun dentre eux est biologique. Lappareil gnital fminin prsente une surface plus grande que lappareil
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Tableau 3.1 Prvalence du VIH en Afrique et dans dautres rgions du monde en 2007 Rgion Nombre estimatif de femmes de plus de 15 ans vivant avec le VIH (en milliers) 12 000 8970 3000 220 930 750 660 460 Prvalence du VIH chez les jeunes gs de 15 24 ans (en pourcentage) 3,2 4,5 1,9 0,2 0,2 0,1 0,4 0,5
Afrique subsaharienne Afrique orientale et australe Afrique occidentale et centrale Moyen-Orient et Afrique du Nord Asie du Sud Asie de lEst et Pacique Amrique latine et Carabes CEE/CIS (Europe centrale et orientale et Commonwealth des tats indpendants)
Source : ONUSIDA : Genve; 2008.
gnital masculin et est, par consquent, plus expos au virus. Par ailleurs, tant donn quil existe des teneurs plus leves de VIH dans le sperme que dans les uides vaginaux et quun volume accru de sperme est chang lors des rapports htrosexuels, les femmes sont plus exposes au virus. Enn, en raison de la dlicatesse du tissu gnital des jeunes femmes qui est aisment endommag, les rapports sexuels coercitifs ou forcs reprsentent un risque particulier. Une tude rcente mene en Afrique australe a montr que par rapport aux hommes, les femmes risquent davantage de contracter linfection VIH auprs dun partenaire infect pendant des rapports htrosexuels non protgs17. Mme dans ce cas, les facteurs socioconomiques jouent galement, notamment dans les cultures qui limitent les connaissances des femmes sur le VIH ou entravent leur capacit tre entendues lors de discussions sur les pratiques sexuelles sans risque. Il a t montr que, par rapport aux jeunes hommes, un nombre moins important de jeunes femmes savent que les prservatifs peuvent assurer une protection contre le VIH18. lvidence, la dresponsabilisation des femmes est bien plus frquente dans les cas o la pauvret, le manque dducation ou de statut social participent des facteurs. Dans les milieux o les femmes sen tiennent exclusivement aux travaux domestiques, sont exclues de lducation et sont sujettes de manire rpte la violence, notamment la violence sexuelle, les femmes sont davantage exposes au risque dinfection VIH. Lexposition des jeunes femmes au VIH constitue un point de proccupation particulier dans la Rgion. Non seulement elles sont confrontes des obstacles linformation sur le VIH et en particulier sur ce qui peut tre fait pour viter linfection, mais dans certains milieux elles sadonnent une activit sexuelle avec des hommes plus gs et plus susceptibles dtre infects. Les donnes relatives ce phnomne font dfaut,
Lexposition des jeunes femmes au VIH constitue un point de proccupation particulier dans la Rgion.
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mais des enqutes dmographiques et de sant, menes dans un certain nombre de pays dans la Rgion montrent que les taux dinfection augmentent notablement dans la tranche dge des 20 24 ans par rapport la tranche dge des 15 19 ans. Alors que les niveaux de linfection VIH chez les hommes augmentent lentement et culminent du milieu la n de leur trentaine, la prvalence chez les femmes augmente rapidement et atteint un pic vers la n de leur vingtaine19. La violence des hommes lgard des femmes ou la menace de violence joue galement un rle majeur en attisant lpidmie, comme la montr une tude de 2010, mene en Afrique du Sud. Cette tude laisse penser que la violence entre des partenaires intimes accrot le risque dinfection VIH chez les jeunes femmes sudafricaines20. La violence sape davantage la capacit des femmes se protger ellesmmes de linfection VIH, notamment de se faire entendre lors des ngociations sexuelles. Une fois infectes, les femmes sont davantage exposes au risque dagression violente21. Au Swaziland, pays qui enregistre le niveau le plus lev de prvalence du VIH dans la Rgion, une tude mene en 2007 a montr que 33 % des femmes ges de 13 24 ans ont signal avoir fait lobjet dune forme ou dune autre de violence sexuelle avant datteindre lge de 18 ans22. Jusquici, peu de pays ont pris des mesures cibles pour prvenir la violence ou pour autonomiser les femmes survivant des actes de violence21,23. Il est galement noter que si de nombreux pays ont des lois en place pour punir le viol, peu dentre eux ont cependant une lgislation pnalisant la violence domestique. Hormis le risque de violence, les femmes vivant avec le VIH/sida dans la Rgion africaine supportent souvent les consquences sociales graves de leur infection. Le diagnostic de sropositivit au VIH dune femme conduit souvent une dsintgration de la famille, labandon par son mari et au dni de ses droits dans les questions dhritage, le cas chant. Il peut mme Le diagnostic de sropositivit au conduire une exclusion sociale pure et simple. Le VIH/sida VIH dune femme conduit souvent une a galement contribu la marginalisation de catgories de femmes qui taient dj victimes de lexclusion sociale, comme dsintgration de la famille, labandon les travailleuses du sexe qui souffrent de la stigmatisation, par son mari et au dni de ses droits de la discrimination et dautres actions punitives qui ne font dans les questions dhritage quexacerber leur vulnrabilit. Les besoins considrables et non satisfaits en sant sexuelle et reproductive, notamment des jeunes femmes, population gravement affecte la fois par le VIH et la violence, rvlent la ncessit pressante de sattaquer aux OMD 3, 4, 5 et 6 pris conjointement, cest--dire dadopter une approche multisectorielle de ce qui est vritablement un problme multisectoriel. Cela implique galement lengagement dans une large consultation sur les questions de sant de la femme et le rapprochement actif des parties prenantes issues de multiples secteurs pour convaincre les responsables dallouer davantage de ressources la sant de la femme24. Ce processus a dj commenc dans certains pays. Au Cameroun, par exemple, limplication du Ministre des nances dans llaboration du plan stratgique sur la scurit des produits de base en sant reproductive a contribu accrotre la sensibilisation la ncessit de prvoir une dotation dans le budget national pour les contraceptifs25. Lamlioration de la distribution dantirtroviraux (ARV) aux femmes est un objectif important et laccroissement du nombre dhommes et de femmes sous TAR dans la Rgion passant de 100 000 en 2003 un peu moins de trois millions en 2008 est louable, mme si bien plus peut tre fait pour modier les dterminants sociaux attisant lpidmie26. La prvalence leve de la violence et les infections VIH vont souvent de pair et requirent nouveau des rponses multisectorielles intgres qui traitent en particulier de la question de lautonomisation des femmes.
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Soins de sant maternelle de mauvaise qualit Sil est vrai que le VIH/sida peut tre la principale cause de dcs de femmes africaines en ge de procration, les affections maternelles font galement des victimes (Figure 3.2). Dans la tranche des 15 29 ans, en particulier (Figure 3.3), lincidence de la mortalit maternelle est encore plus leve. En fait, environ 51 % de la totalit des dcs maternels concernent des femmes africaines ges de 15 29 ans.
Figure 3.2 Causes de dcs dans la Rgion africaine chez les femmes ges de 15 44 ans en 2004 VIH/sida Maladies maternelles T Tuberculose Maladies cardiovasculaires Tumeurs malignes T Infections respiratoires Autres maladies infectieuses* Maladies diarrhiques Groupe de maladies tropicales Troubles neuropsychiatriques Mningite Maladies gnito-urinaires Paludisme Diabtes sucrs Troubles endocriniens Troubles nutritionnels
*non classifies
100 000
200 000
300 000
400 000
500 000
600 000
700 000
Source : Organisation mondiale de la Sant. Tableaux rcapitulatifs FGM 2004, Dpartement des statistiques de la sant et de lInformatique, Organisation mondiale de la Sant, Genve, Suisse, octobre 2008.
Figure 3.3 Causes de dcs chez les femmes ges de 15 29 ans dans la Rgion africaine en 2004 VIH/sida Maladies maternelles Traumatismes T Tuberculose Maladies cardiovasculaires Maladies diarrhiques Autres maladies infectieuses* Infections respiratoires Maladies respiratoires Troubles digestifs Tumeurs malignes T Mningite Troubles neuropsychiatriques Groupe de maladies tropicales Paludisme
*non classifies
20 000
40 000
80 000
120 000
160 000
Source : Organisation mondiale de la Sant. Tableaux rcapitulatifs FGM 2004, Dpartement des statistiques de la sant et de lInformatique, Organisation mondiale de la Sant, Genve, Suisse, octobre 2008.
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Les soins qualis sont lune des exigences pour suivre en toute scurit la mre et le bb durant la grossesse et laccouchement. Les soins prnataux sont essentiels lvaluation des risques, au dpistage et au traitement des affections. Ici aussi, les femmes africaines sont malheureusement insufsamment desservies. Au Burkina Faso, au Mali, en Mauritanie, au Niger, au Rwanda, au Sngal et au Tchad, par exemple, moins de 25 % des femmes enceintes se soumettent aux quatre visites prnatales recommandes par lOMS chez un mdecin, une inrmire ou une sagefemme qualie. On sait que le suivi par un agent de sant quali laccouchement est dterminant pour la survie de la mre et du nouveau-n. Toutefois, la majorit des femmes africaines nont pas accs ces soins la naissance. Il en va de mme pour les soins post-partum qui sont ncessaires pour dtecter et traiter une infection et dautres tats, notamment la dpression post-partum. Les soins post-partum sont galement importants pour prodiguer des conseils concernant la planication familiale et dautres questions telles lallaitement maternel (Tableau 3.2).
Tableau 3.2 Couverture des soins prnataux et obsttriques Rgion/sous-rgions Couverture des soins prnataux (%) 20002007 Couverture des soins obsttriques (%) 20002007
Centre mdical consult au moins une fois

Afrique subsaharienne Afrique orientale et australe Afrique occidentale et centrale Moyen-Orient et Afrique du Nord Asie du Sud Asie de lEst et Pacique Amrique latine et Carabes CEE/CIS* 72 72 71 72 68 89 94 90
Centre mdical consult au moins quatre fois

42 40 44 34 66 83
Prsence dagents de sant qualis la naissance

47 40 49 81 41 87 85 94
Accouchement en milieu sanitaire

40 33 46 71 35 73 86 89
* Europe centrale et orientale et Commonwealth des tats Indpendants

Source : UNICEF. Progress for Children, New York; 2007.
Pnurie de soins qualis La pnurie en accoucheuses qualies nest quun des problmes concernant les ressources humaines pour la sant dans la Rgion. Dans de nombreux de pays, il est difcile de se faire une ide claire de la situation, en raison du manque de donnes ables27, mais sur les 57 pays dans le monde souffrant dune pnurie grave dagents de sant, 36 se trouvent dans la Rgion africaine28. Dans le cas o les agents de sant ont t forms, leur dlisation est problmatique en raison des mauvaises conditions de travail, notamment des bas salaires. En outre, certains sont contraints de quitter leur poste du fait de linstabilit politique, de conits militaires ou de lpidmie du VIH/sida29,30. Les pnuries de personnel ne sont pas le seul problme auxquels se heurtent les systmes de soins de sant dans la Rgion. Linsufsance des centres de consultation ou leur inexistence, la limitation de laccs aux produits et technologies mdicaux essentiels, des services de laboratoires cliniques et des services dimagerie diagnostique de qualit constituent galement un problme. Ces insufsances des systmes affectent videmment la sant aussi bien des hommes que des femmes, mais en raison des besoins particuliers en soins de sant de la femme, notamment en soins maternels, les femmes souffrent relativement plus, lorsque les systmes de sant
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manquent des ressources ncessaires. On estime que des soins durgence complets sont ncessaires pour les 15 % de femmes qui dveloppent des complications lors de laccouchement. Cela peut comprendre des interventions coteuses comme la csarienne qui fait souvent la diffrence entre la vie et la mort dune mre et/ou de son bb. Les csariennes sont pratiques dans moins de 3 % des accouchements dans la Rgion, taux bien en de des 5 15 % estims par lOMS pour satisfaire les besoins des femmes laccouchement. Pour commencer rsoudre ces problmes, les gouvernements nationaux et les partenaires internationaux au dveloppement doivent absolument respecter les engagements de nancement quils ont pris par le pass. Linadquation des allocations budgtaires pour le secteur de la sant est lun des principaux obstacles la formation et la rtention dagents de sant motivs. Les institutions africaines de formation sanitaire nont pas la capacit de reconstituer en permanence les ressources humaines. Pendant ce temps, les agents de sant sur le terrain sont confronts de lourdes charges de travail, de bas salaires, un quipement inadquat et une rduction des possibilits de promotion. Tous ces problmes sont plus aigus dans les milieux ruraux. Mortalit maternelle leve On enregistre travers le monde plus dun demi-million de dcs maternels chaque anne, dont 99 % surviennent dans les pays en dveloppement et plus de la moiti de ceux-ci dans la Rgion africaine5. LOMD 5, comme dj indiqu, vise une rduction de 75 % du taux mondial de mortalit maternelle entre 1990 et 2015, ce qui requiert une rduction annuelle moyenne de 5,5 %. Dans la Rgion africaine, la rduction annuelle moyenne de 1990 2010 a t de 2,7 %. La situation dans la Rgion africaine est encore plus tragique, parce quil est largement possible de prvenir la mortalit maternelle comme dmontr par la disparit globale des rsultats obtenus en sant maternelle (Figure 3.4). Il est vrai quen Europe, la mortalit maternelle est un fait rare, ne survenant que dans 20 sur 100 000 naissances vivantes contre 480 pour 100 000 naissances vivantes dans la Rgion africaine (voir Tableau 3.3), taux le plus lev de toutes les rgions du monde31. Dans la Rgion africaine o les femmes donnent naissance de nombreux enfants (le taux de fcondit global dans la Rgion est de 5,2), les femmes risquent dans un cas sur 42 de mourir prmaturment des suites de couche par rapport un cas sur 2900 pour les femmes en Europe. Dans certaines parties de la Rgion, les statistiques sont encore plus effroyables. Une lle sur 32 nes en Afrique occidentale et centrale mourra de complications lies la grossesse au cours de sa vie. En outre, pour chaque dcs maternel dans la Rgion, au moins trente femmes souffrent dhandicaps court ou long terme. Plus de la moiti des dcs maternels intervient dans les 24 48 heures qui suivent laccouchement en raison de complications allant
Figure 3.4 Causes de dcs maternels dans la Rgion africaine
Hmorragie maternelle
24 %
Autres maladies maternelles
37 %
Septicmie chez la mre
12 %
Avortement Troubles hypertensifs Dystocie de travail
14 %
8%
5%
Source : Organisation mondiale de la Sant, Genve, 2008.
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de lhmorragie post-partum la septicmie et aux troubles hypertensifs32,33. Certaines mres dans la Rgion africaine saignent en mourir aprs laccouchement, faute dagent de sant quali pour leur porter assistance. La possibilit de disposer daccoucheuses qualies varie largement dun pays lautre, mais en gnral la couverture est faible, se situant autour de 47 %26. On estime quil serait possible de prvenir environ un quart des dcs maternels par des soins obsttriques durgence (Tableau 3.4).
Tableau 3.3 Estimations du taux de mortalit maternelle (dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes), dcs maternels et risques encourus au cours de leur vie tablies par rgion de lOMS en 2010 Taux de mortalit maternelle 480 63 250 20 200 49 210 Nombre de dcs 148 000 9 700 39 000 2 200 76 000 12 000 287 000 Risque de dcs maternel maternels au cours de la vie (1 sur) 42 710 120 2 900 190 1 200 180
Rgion Afrique Amriques Mditerrane orientale Europe Asie du Sud-est Pacique occidental Monde
Source : OMS, UNICEF, UNFPA et Banque mondiale. Tendances de la mortalit maternelle, 19902010. Genve, OMS, 2012.
Tableau 3.4 tablissement de soins obsttriques durgence dans un certain nombre de pays de la Rgion africaine Cinq tablissements de soins obsttriques durgence pour 500 000 Pays et anne habitants en pourcentage (%) du nombre total requis Cameroun (2000) Mauritanie (2000) Mozambique (1999) Malawi (2000) Mali (2002) Sngal (2002) Tchad (2002) Ouganda (2002) Bnin (2002) Niger (2002) Rwanda (2003) 29 31 34 36 38 39 40 44 67 68 86
Source : Shah IH, Say L. Maternal Mortality and Maternity Care from 1990 to 2005: Uneven but Important Gains. Reprod Health Matters 2007;15(30) :1727.
Importance de la tenue des promesses faites aux mres africaines Au cours des dcennies passes, lAssemble gnrale des Nations Unies, lAssemble mondiale de la Sant, le Comit rgional de lOMS pour lAfrique et dautres confrences internationales ont adopt un certain nombre de rsolutions visant promouvoir la sant de la femme africaine. Les gouvernements nationaux,
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cooprant avec leurs partenaires pour le dveloppement en Afrique, ont galement pris des engagements mondiaux, rgionaux et nationaux. Le droit la sant est consacr par plusieurs traits internationaux importants sur les droits de lhomme, auxquels la plupart des pays de la Rgion africaine sont des tats Parties. La Convention des Nations Unies sur llimination de toutes les formes de discrimination lgard des femmes (CEDEF), qui dcline les obligations des tats en matire de prvention des morbidit et mortalit maternelles, et de fourniture de services de soins de sant appropris pour les femmes, est spcique la sant des femmes. Les 46 pays de la Rgion africaine sont tous signataires de la CEDAW. Au niveau rgional, la Charte africaine des droits de lhomme et des peuples (Charte de Banjul), conjointement avec le Protocole la Charte africaine des droits de lhomme et des peuples, relatif aux droits des femmes en Afrique, reconnat le droit des femmes la sant et recense les diverses mesures prendre par les tats pour assurer la mise en uvre complte des instruments. Au niveau national, le droit la sant qui intgre la sant de la femme, a t reconnu dans plus de 80 % des Constitutions des pays de la Rgion africaine. En 2000, les Nations Unies ont adopt la Dclaration du Millnaire qui xe huit objectifs du Millnaire pour le dveloppement (OMD) atteindre lhorizon 2015 comprenant : a) lOMD 5A qui vise spciquement rduire la mortalit maternelle de trois quarts entre 1990 et 2015 et b) lOMD 5B qui a pour but de parvenir laccs universel la sant reproductive. Il est important de noter que les autres objectifs ont galement trait, directement ou indirectement, la sant des femmes, notamment lOMD 3 qui vise promouvoir lgalit entre les sexes et lautonomisation des femmes et lOMD 4 qui cible la rduction de la mortalit infantile. Plus rcemment, en mai 2010, la Banque mondiale a annonc un plan daction quinquennal pour la sant reproductive visant rduire les dcs maternels et les taux de fcondit dans 58 pays faible revenu. Dans le cadre de ce plan, la Banque sengage accrotre ses prts pour contribuer largir laccs la contraception, aux soins prnataux et lducation pour les femmes et les lles. Ces prts contribueront galement assurer la formation des agents de sant sur les causes courantes de dcs maternels. Les pays africains ont galement pris de nombreux engagements rgionaux et sousrgionaux pour amliorer la sant des femmes, dont le plus rcent est la Campagne pour une rduction acclre de la mortalit maternelle en Afrique (CARMMA), lance en mai 2009 avec pour slogan LAfrique ne reste pas indiffrente : aucune femme ne devrait mourir en donnant la vie. En collaboration avec lUNFPA, lUNICEF et lOMS, lUnion africaine avait lanc la CARMMA dans 34 pays de la Rgion la n de lanne 2011. Toutefois, en dpit de la liste impressionnante de conventions et dinitiatives, seul un petit nombre dentre elles est mentionn ici, les bonnes intentions ne se sont pas souvent traduites par des changements. Cela est vrai, par exemple, de lInitiative
qui comprennent le Pacte international relatif aux droits conomiques, sociaux et culturels (PIDESC), la Convention relative aux droits de lenfant (CRC) et llimination de toutes les formes de discrimination lgard des femmes (CEDAW).
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Maternit sans risque qui a t lance lors dune confrence Nairobi (Kenya) en 1987, appelant la rduction de moiti de la mortalit maternelle lhorizon 2000 et invitant instamment les pays amliorer le statut et lducation des femmes. la suite de la runion de Nairobi, de nombreux pays africains ont pris des engagements pour rduire la mortalit et la morbidit maternelles et ont mis sur pied des programmes relatifs lInitiative Maternit sans risque, mais peu de progrs concrets ont t accomplis. Sil est vrai que de nombreux pays examinent et rvisent leurs lois et politiques, par exemple, pour se conformer aux dclarations relatives aux OMD, il existe toujours un large foss entre les priorits stipules dans les politiques et les engagements nanciers requis pour leur mise en uvre. Les progrs accomplis ont t particulirement dcevants en ce qui concerne la rduction de la mortalit maternelle. Un moyen de mesurer celle-ci consiste examiner les progrs accomplis en ce qui concerne lOMD 5 exigeant, entre 2000 et 2015, une rduction annuelle de la mortalit maternelle de 5,5 % en moyenne. La rduction annuelle moyenne effective au cours de la priode allant de 1990 2010 a t de 2,7 % dans la Rgion africaine. En 2010, seuls deux pays de la Rgion africaine taient en voie datteindre lOMD 5. Lors dune runion de lUnion africaine, qui sest tenue Kampala, en juillet 2010, les dirigeants se sont nouveau engags investir cette fois davantage dans les agents de sant communautaires et ont renouvel leur engagement en faveur de la cible de la Dclaration dAbuja relative aux dpenses de sant. Comme soulign au Chapitre 1, ce jour, seuls sept pays sont en train de raliser leur cible de la Dclaration dAbuja. Au sommet de Kampala, certains dirigeants ont fait part de leurs proccupations concernant le manque de ressources pour tre en mesure de donner la priorit aux soins de sant et, lvidence, leur nancement pose problme3. Les dirigeants africains participant au Sommet de Kampala se sont galement engags rduire les dpenses de soins de sant par le biais du paiement direct, en faisant part de leur intention dy parvenir par des stratgies telles que la fourniture gratuite de soins obsttriques et la prise en charge des enfants de moins de 5 ans. Un moyen de garantir que ces dcisions seront pleinement mises en uvre au niveau national consisterait introduire des mcanismes de suivi. Les dirigeants africains pourraient galement y contribuer en xant et en annonant publiquement
Les progrs accomplis ont t particulirement dcevants en ce qui concerne la rduction de la mortalit maternelle.
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des chronogrammes assortis dchances claires pour atteindre les cibles durant la priode prcdant lchance de 2015 xe pour latteinte des OMD. lvidence, il ne sufra pas simplement de btir de nouveaux centres de sant et de les doter en personnel. Comme indiqu au chapitre 1, il faut ncessairement un changement dans le mode de rexion concernant la conception des systmes de sant, en mettant davantage laccent sur lapproche axe sur les soins de sant primaires, inspire par les principes de la justice sociale, de lquit, de la solidarit, dune participation communautaire efcace et dune action multisectorielle. Les systmes de sant pyramidaux actuels plusieurs niveaux (voir Figure 3.5) dans lesquels les tablissements de sant dispensant gnralement des soins de sant rudimentaires la base ne satisfont pas les besoins des femmes africaines, dont bon nombre sont exclues des soins assurs par des hpitaux urbains sophistiqus, du fait de la distance, du cot et dautres barrires subtiles telles que les attitudes du personnel lgard des populations rurales dmunies.
Hpitaux denseignement/ rgional Hpitaux de district
Centres de soins de sant primaire
Unit de soins nonataux et obsttriques durgence intgrs Unit de soins nonataux et obsttriques durgence de base
La conception optimale du systme pour la Figure 3.6 Modle optimal de soins obsttriques prestation de services de sant maternelle dans la Rgion africaine comprend deux niveaux (voir Figure 3.6) fournissant des soins obsttriques basiques et complets35. Ceci est d au fait que mme les soins obsttriques basiques, sils sont efcacement fournis au moment o lon en a besoin, peuvent sauver des vies. Lincapacit des hpitaux de district assurer un traitement salvateur pour les urgences obsttricales faisant partie des soins dits de troisime retard a contribu de faon considrable llvation des taux de mortalit maternelle dans la Rgion africaine. Limportance des approches des soins de sant primaires pour la fourniture de soins de sant en Afrique est maintenant comprise comme en tmoigne ladoption de la Dclaration de Ouagadougou sur les soins de sant primaire et les systmes de sant en Afrique, qui a t approuve par le Comit rgional de lAfrique en 2008 et qui a rafrm les principes de la Dclaration dAlma Ata de 1978. Cependant, il reste beaucoup faire en termes de volont politique et dengagement politique, si lon nentend pas que la Dclaration de Ouagadougou devienne purement et simplement une autre dclaration sur la liste des dclarations remontant plusieurs dcennies. Il y a galement des signes selon lesquels la priorit est prsent donne aux soins de sant maternelle dans certains endroits. Selon lOrganisation mondiale de la Sant, au cours des trois annes passes, des audits concerts des dcs maternels et prinataux ont dmarr dans 27 pays de la Rgion, tandis que 17 pays ont commenc uvrer lamlioration des comptences des agents de sant dans les soins essentiels du nourrisson, en utilisant les supports pdagogiques de lOMS. LOMS a galement publi un guide pour la pratique clinique de lobsttrique durgence et des supports de formation la prise en charge du nouveau-n et du nouveau-n domicile lintention des agents de sant communautaires26.
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Les frais dusager pnalisent les femmes pauvres Manifestement, les centres mdicaux et les hpitaux mme physiquement accessibles, convenablement quips et sufsamment dots en personnel seront peu utiles la satisfaction des besoins sanitaires des femmes africaines, moins que celles-ci naient elles-mmes le sentiment quelles peuvent sy rendre effectivement pour rechercher de laide. Si une femme doit payer de sa propre poche pour voir un mdecin, elle peut renoncer la consultation mdicale jusqu ce quil soit trop tard pour lui administrer un traitement efcace. Les frais dusager ont t introduits dans la plupart des pays africains la suite de la rcession mondiale connue dans les annes 70, qui sest traduite par des politiques dajustement structurel, restreignant les dpenses publiques36,37. Un rapport de la Banque mondiale, publi en 1987, faisant autorit, a donn penser que faire payer les frais ntait pas seulement un bon moyen de gnrer des recettes, mais rduirait aussi lutilisation abusive et encouragerait la prestation de services des tarifs et cots bas38. Le rapport fait valoir galement que les frais dusager amlioreraient lquit, parce que largent peru dans les villes pourrait tre utilis pour subventionner les pauvres des zones rurales. Cependant, comme dj not au chapitre 1, lexprience africaine faite avec les frais dusager na pas t positive. Les frais dusager ont t introduits dans un certain nombre de pays dans les annes 80 et 90, dans bien des cas dans le cadre des conditions pour loctroi de prts par la Banque mondiale et le Fonds montaire international. En 2007, 90 % de la catastrophe nancire mondiale (dnie comme le dboursement forc de plus de 40 % du revenu des mnages, aprs la satisfaction des besoins de base) rsultant des frais dusager sest produite dans la Rgion o lemprunt et la vente dactifs pour nancer les soins de sant sont des pratiques courantes39. Mme lorsque les frais perus sont trs bas, ils peuvent dcourager le recours aux services de sant. cet gard, une tude rcente mene au Kenya a montr que lintroduction dune redevance de 0,75 dollar amricain pour des moustiquaires imprgnes dinsecticide, prcdemment gratuites, a rduit la demande de 75 %40. Lobstacle laccs, cr par les frais dusager, prsente un problme particulier pour les femmes dans la Rgion africaine, parce quelles sont souvent nancirement tributaires des hommes. Il sensuit que leur accs des services de sant pour lesquels lon dbourse de largent dpend des dcisions des hommes concernant les modalits dutilisation des ressources nancires. Leffet de ce dsquilibre entre les sexes est largement ampli dans des contextes culturels o la crainte du divorce ou de labandon, de la violence ou de la stigmatisation empche les femmes de recourir aux services de sant reproductive. Lalternative aux frais dusager est une certaine forme de mutualisation des ressources nancires, de sorte que le risque de payer pour les soins de sant soit support par tous les membres du pool et pas seulement par lindividu lorsquil tombe malade. Pour matrialiser la mutualisation des ressources, les fonds doivent tre prpays sous forme de taxes ou de cotisations dassurance41. Certains pays africains, notamment le Ghana et le Rwanda, ont dj commenc voluer dans cette direction et il existe de nombreux exemples dans le monde de pays faible revenu et revenu intermdiaire qui ont adopt le paiement anticip et la mutualisation des ressources comme base du nancement des soins de sant universels. Cependant, il conviendrait de noter que le problme pos par les frais dusager ne peut tre rsolu en les abandonnant purement et simplement. Lorsque lOuganda a abandonn les frais dusager en 2001, lincidence des dpenses de sant catastrophiques chez le pauvre na pas chut immdiatement, lexplication la plus
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probable tant le fait que lindisponibilit frquente des mdicaments dans les tablissements ofciels aprs 2001 a contraint certains patients se tourner vers les pharmacies prives42. Sans planication approprie, labandon des frais dusager peut aussi conduire une augmentation dans lapplication de frais dusager non autoriss par les agents de sant. Cest pourquoi, la transition doit tre gre avec soin, si les dcideurs politiques entendent empcher le personnel non rmunr dabandonner les centres mdicaux. Une rcente tude de lUNICEF portant sur six pays subsahariens qui ont abandonn le paiement des frais dusager a rvl que le processus est facilit dans les cas o il existe un leadership manifeste au haut niveau dans la classe politique dirigeante et o il y a eu un dialogue entre les dirigeants politiques et les techniciens nationaux43. Dans les cas o les hommes politiques ont t tents dabandonner les frais trop rapidement, souvent pour des raisons politiques, les techniciens ont t aux prises avec les questions de la formulation et de mise en uvre des rformes. Selon lOMS, 17 pays de la Rgion ont supprim les obstacles nanciers aux soins obsttriques durgence et aux soins du nourrisson depuis 2008. Soins de sant manquant de sensibilit sur le plan culturel et des sexospcicits Le manque de ressources nancires des femmes africaines et lisolement gographique dune proportion importante de la population de la Rgion sont souvent cits comme des explications de la faible frquentation des services de sant maternelle. Une attention moindre est accorde aux attitudes lgard de la grossesse, ce qui peut rsulter de croyances culturelles profondment enracines, mais qui sont incompatibles avec la meilleure pratique mdicale du moment. Par exemple, lAnnang du Nigeria favorise la position accroupie pendant laccouchement par opposition la position gyncologique gnralement adopte par les systmes de sant44. Cette position a des connotations cosmologiques et philosophiques et tire parti des avantages de la gravit pour aider le passage du bb travers le canal gnital. Paralllement la position genou, la position accroupie est lune des positions daccouchement les plus largement choisies travers le monde, notamment dans les cultures o les femmes matrisent leur faon daccoucher45. Une partie du d auquel se heurtent les dcideurs politiques tient ainsi la dfense des pratiques courantes, qui est sous-tendu par une connaissance de ces traditions. Il ne suft pas simplement de dire voil comment cela se fait il faut ncessairement un certain degr de sensibilit culturelle, si lon entend changer les faibles taux dutilisation. Au nombre des autres contraintes sexerant sur les femmes recherchant les soins dont elles ont besoin, gurent les conventions concernant la grossesse prcoce. Dans de nombreuses socits traditionnelles africaines, les grossesses sont autant que possible dissimules durant les premiers mois et certaines de ces socits font rfrence cette priode en utilisant des termes qui se traduisent littralement par le non-dit . Ici aussi, la mobilisation et lducation relatives limportance des visites prnatales doivent tre conues en ayant lesprit la perspective traditionnelle. Les initiatives dployer pour susciter lintrt des communauts et les duquer en ce qui concerne les questions de sant maternelle doivent tre conues en tant conscient du fait que la femme enceinte fait partie dun rseau social et que son statut et ses relations au sein du rseau dterminent souvent sa capacit ragir aux campagnes de sant publique. Dans le contexte africain, les femmes enceintes tablissent souvent une relation avec des centres de soins de sant par lintermdiaire dun ensemble social complexe, qui rete la lutte pour le pouvoir dans le cadre de la parent, du cercle des alliances et de la communaut. Comme indiqu au chapitre 1, les croyances traditionnelles relatives la sant en Afrique sont en gnral inspires par la notion selon laquelle la sant individuelle et
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la sant communautaire sont troitement lies, ce qui fait quil est problmatique dexaminer un lment sans lautre. Le peuple Nguni dAfrique australe le rsume en ces termes : umuntu ngumuntu ngabantu une personne nest une personne que grce aux autres. En consquence, les efforts visant aborder les besoins en soins prnataux dune jeune femme sadressent souvent au mieux aux femmes plus ges de la communaut. Les femmes plus ges (belles-mres, mres et tantes) sont souvent perues et reconnues comme ayant lexprience ncessaire et la responsabilit sociale pour grer la grossesse dune jeune femme. Il en dcoule que les campagnes visant encourager lallaitement maternel pourraient faire mieux, sil y avait une prise de conscience du fait que ce sont les grands-mres plutt que les mres qui prennent les dcisions essentielles concernant la manire dalimenter le bb, phnomne qui a t analys dans le contexte de lAfrique du Sud, par exemple46. Malheureusement, la plupart du temps, les points de vue de ces femmes plus ges ne sont pas pris en compte dans les systmes de sant formels. De plus, la prise de conscience des systmes de croyance traditionnels et de lorganisation sociale qui les soutient fournit des possibilits considrables damliorer les rsultats en matire de sant maternelle, comme cela a t dmontr par des tudes ethnographiques menes au Malawi. Ces tudes ont montr que les autorits de la sant peuvent utiliser les structures de soutien social, les croyances et les connaissances existantes et les pratiques culturelles au cours de la grossesse pour amliorer les soins pour les femmes. Les femmes africaines sont une prcieuse ressource et devraient tre autonomises chaque fois que cela est possible; cela reste vrai de leur rle de soutien leurs surs tout au long du processus de la grossesse jusqu son terme et laccouchement dans le contexte africain souvent difcile et haut risque. La modication des pratiques traditionnelles et lutilisation de celles juges appropries peuvent amliorer lefcience de la prestation des services et accrotre laccessibilit conomique de ceux-ci. Par ailleurs, la comprhension des concepts culturels relatifs la grossesse, laccouchement et aux soins post-partum contribuera non seulement laborer de nouvelles rponses ciblant la mortalit maternelle, mais aura galement des effets synergiques sur les problmes de sant dautres femmes. Dans la Rgion africaine, les femmes sont des pourvoyeuses de soins essentiels au sein des familles et occupent une position de la plus haute importance dans les systmes de sant publics et privs. En effet, les femmes sont majoritaires dans les effectifs de sant formels de nombreux pays africains. Cependant, elles ont tendance tre concentres dans des emplois tels les soins inrmiers, la profession de sage-femme et le service de sant communautaire. Les rles plus techniques (mdecin, chirurgien, anesthsiste) ont tendance tre occups par des hommes et, lexception du Burundi, de la Guine et du Mozambique, o la proportion de mdecins hommes par rapport aux mdecins femmes se situe entre 0,7 et 1, cette proportion est, en gnral, de 0,2 et 0,3 femme par rapport aux hommes dans dautres pays africains.
Dans la Rgion africaine, les femmes sont des pourvoyeuses de soins essentiels au sein des familles et occupent une position de la plus haute importance dans les systmes de sant publics et privs.
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Lanalyse de nos constatations qualitatives faites dans ce domaine rvle que, dans bien des cas, les femmes africaines ne sont pas disposes se laisser examiner par des mdecins de sexe masculin durant la grossesse et laccouchement et ainsi, la domination masculine de cette catgorie de personnel de sant fait obstacle laccs. Cette constatation est conrme par un certain nombre dtudes menes dans le monde, y compris dans les pays industrialiss, montrant que le sexe du mdecin est un facteur important sur le plan de lefcacit de la communication entre les patientes et le mdecin et dans lvaluation densemble de la qualit des services par les patients47,48. Des preuves concernant les taux dutilisation chez des patientes ayant un cancer du col de lutrus, problme majeur dans la Rgion, laissent galement penser que les femmes retardent parfois le dpistage en raison de la gne dtre examines par un prestataire de soins de sant du sexe oppos49. Les constatations de nos tudes menes en Rpublique dmocratique du Congo indiquent que, dans les zones de guerre et de conits, les femmes qui ont t victimes de viol ou de violence sexuelle prfrent tre traites par un agent de sant de sexe fminin. Pour amliorer lutilisation chez les patientes, il importe donc de responsabiliser le personnel de sant de sexe fminin dans la Rgion et daccrotre la participation des femmes tous les niveaux de la gouvernance de la sant, notamment dans la prise de dcisions, tant donn que la participation efcace des femmes la conception et au dploiement des services de sant est extrmement importante50. La question de laccroissement de leffectif des prestataires de soins de sant de sexe fminin hautement qualies est un problme complexe quil pourrait falloir des dcennies pour rsoudre. Il convient donc sans doute dinitier des programmes dducation pour changer les attitudes des femmes lgard du fait dtre traites par un homme en attendant la mise en place deffectifs de sant plus quilibrs au niveau des sexes. Toutefois, lintgration des femmes, moyen terme jusquau long terme, aux chelons suprieurs du systme de sant doit tre une priorit et les gouvernements devraient sengager reconnatre la valeur du travail quelles ont dj accompli par le biais de la formation avant la prise de fonctions et par la formation sur le tas, ainsi que des programmes dencadrement et en encourageant activement les femmes viser plus haut. Ainsi quil en a t dj question, lducation des femmes en Afrique est lune des cls de leur autonomisation et un facteur de dveloppement socioconomique plus gnral. Ce sujet sera rexamin au chapitre 5. Cancer du col de lutrus LAfrique subsaharienne enregistre lincidence du cancer du col de lutrus la plus leve au monde (Figure 3.7)51. Cest le cancer le plus courant chez les femmes africaines, reprsentant plus dun cinquime de tous les cas de cancer. Le cancer du col de lutrus est en hausse dans de nombreux pays africains, notamment au Mali, en Ouganda et au Zimbabwe, mais lampleur vritable du problme est inconnue en raison de la sous-dclaration des cas et du manque de donnes ables. Dans quasiment chaque cas, le cancer du col de lutrus est li une infection gnitale cause par le virus du papillome humain (VPH), une infection courante sexuellement transmissible (IST) rencontre chez 10 % de femmes dans le monde mais qui, selon les estimations, affecte une femme sur cinq dans la Rgion africaine52. En dpit du fait quil existe un vaccin hautement efcace contre le VPH et quil est possible de prvenir le cancer du col de lutrus lui-mme par des dpistages rguliers et un traitement appropri, les femmes continuent de mourir de cette maladie dans la Rgion africaine, parce quelles nont accs ni lune ni lautre de ces possibilits. Selon une tude mene dans quatre pays en Afrique de lOuest49, moins de 1 % des femmes a dj fait lobjet dun dpistage de la maladie. Il sensuit que seules 21 % des femmes africaines survivent la maladie contre 70 et 66 %, respectivement, aux tats-Unis et en Europe occidentale.
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Le tribut du cancer du col de lutrus dans la Rgion africaine est particulirement lourd, tant donn que la maladie tend affecter les femmes un moment de leur vie, o tre en bonne sant est particulirement important pour la stabilit sociale et conomique des familles.
Figure 3.7 Incidence normalise par ge du cancer du col de lutrus pour une population de 100 000 femmes par rgion du monde 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Amrique Europe Amrique du Nord de lOuest du Sud Sud de lAsie centrale Afrique Afrique Afrique Afrique orientale australe occidentale centrale Afrique du Nord
Source : Adapt partir des travaux dAnorlu RI intituls. Cervical cancer : the Sub-Saharan African perspective. Reprod Health Matters 2008;16(32) :419.
De bien des manires, les caractristiques de linfection VPH mettent en vidence lexprience quont faite les femmes africaines sur le plan des maladies sexuellement transmises qui est caractrise par un diagnostic et un traitement tardifs pour les raisons socioconomiques dj examines. Du fait du traitement tardif et de la plus grande vulnrabilit biologique des femmes aux complications dinfections non traites, les femmes supportent sur le plan de ces maladies particulires un fardeau bien plus important que les hommes dans la Rgion africaine. Les infections qui peuvent tre parfaitement traites, comme la gonorrhe, la chlamydia, la syphilis et la trichomonase, se traduisent par des symptmes aigus et une infection chronique et peuvent entraner linfertilit, donner lieu des grossesses ectopiques et des cancers de mme qu une vulnrabilit accrue linfection VIH qui, comme dj indiqu, est la plus grande cause de dcs de femmes dans cette tranche dge. On estime quenviron une femme sur quatre en Afrique subsaharienne a lune des quatre infections mortelles pouvant tre traites tout moment. Infertilit et autres pathologies gyncologiques et obsttricales lge de la procration dans la Rgion africaine Un couple est en gnral considr comme ayant un problme dinfertilit, si aucune grossesse ne survient au bout dun an de rapports sexuels rguliers sans contraception53. Linfertilit est un problme de sant publique majeur dans la Rgion africaine, tant donn que ne pas pouvoir concevoir engendre souvent de la frustration et du stress motionnel de mme quun sentiment de culpabilit et du ressentiment. Linfertilit peut mme conduire au divorce.
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Malheureusement, dans bon nombre de milieux africains, la femme est souvent la seule qui est rendue responsable de linfertilit. Cela pourrait entraner plusieurs consquences sociales et conomiques ngatives pour la femme, notamment le dlaissement et le divorce. Les facteurs dterminants de linfertilit comprennent lge des partenaires, la dure de lactivit sexuelle, la normalit des organes gnitaux et les IST, de mme que les tabous. Le traitement de linfertilit est individualis en rponse des facteurs de cause effet identis. Lapproche la moins coteuse de linfertilit est la prvention des infections sexuellement transmises et lamlioration de lducation. Des technologies de reproduction assiste peuvent aider la prise en charge de linfertilit et de la strilit. Certains pays de la Rgion africaine ont cr avec succs des centres de reproduction assiste. Dautres problmes gyncologiques et obsttriques prvalant dans la Rgion sont notamment les troubles hypertensifs de la grossesse, le diabte pendant la grossesse, les troubles cardiaques pendant la grossesse, les myomes utrins, les infections urinaires durant la grossesse, lanmie et les cancers gyncologiques, tels les cancers du col de lutrus, du sein, de lendomtre, de la vulve et du vagin. Autres risques Le prsent chapitre a mis laccent sur les principales causes de maladie et de dcs chez les femmes dans la Rgion africaine au cours de leurs annes de procration. Mais, le VIH/sida et le vaste ventail de pathologies maternelles menaant la vie ne sont que deux des ds affronts auxquels sont confrontes les femmes africaines de cette tranche dge. Les autres risques importants comprennent la menace des maladies infectieuses comme la tuberculose, maladie qui est trs souvent associe au VIH/sida dans la mesure o 35 % des cas de tuberculose dans la Rgion sont des co-infections au VIH et la tuberculose reprsente approximativement 40 % des dcs chez les personnes vivant avec le VIH/sida. Les maladies non transmissibles (MNT), dont la violence et les traumatismes, sont galement source de proccupations considrables. Les femmes en ge de procrer dans la Rgion africaine sont aux prises un complexe de dterminants de la sant, dont bon nombre ne peuvent tre abords que par une approche multisectorielle de la rforme. En 2008, la Commission sur les dterminants sociaux de la sant a appel une action dans trois domaines principaux, savoir amliorer les conditions de vie quotidienne et sattaquer la rpartition inquitable du pouvoir, de largent et des ressources.
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a) Les taux levs de fcondit actuels ne sont en partie que le reet des faibles niveaux dutilisation de la contraception. Les croyances traditionnelles entourant la procration doivent tre galement prises en compte et utilises pour clairer les politiques. b) Linfection VIH chez les femmes a augment au cours des deux dernires dcennies en Afrique subsaharienne, stimule dans une large mesure par des facteurs socioconomiques. Seule une rponse multisectorielle cette crise sera efcace. c) Il est imprieux dassurer un nancement sufsant pour les systmes de sant, en mettant laccent sur les soins de sant primaires. d) Les frais dusager devraient tre remplacs par le paiement anticip et la mutualisation des ressources, mais cela ne devrait pas tre entrepris sans un examen approfondi des conditions locales. Une suppression du paiement des frais dusager sans planication ne constitue pas une option. e) La mortalit maternelle continue dimposer un lourd tribut aux femmes en raison principalement de la prestation insufsante de soins de sant. Ici aussi, la rponse politique doit prendre en compte la nature multisectorielle du problme. f) Le systme deux chelons est le modle optimal pour la ralisation de lOMD 5. g) Une attention sufsante doit tre accorde au diagnostic, au traitement et, notamment, la prvention de linfertilit dans la Rgion africaine.
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Chapitre 4: tat de sant de la femme dans la Rgion africaine : au-del des annes de procration
Facteurs de risque majeurs de maladies Tout comme les annes de maternit font peser une varit de pressions (biologiques, socioculturelles et conomiques) sur la sant de la femme dans la Rgion africaine, il en va de mme des annes qui suivent. Bon nombre de ces pressions sont une persistance des stress existant depuis la naissance. Les problmes de sant, tels que la malnutrition, le paludisme ou les maladies diarrhiques, prcdent le dbut de lactivit sexuelle et se poursuivent durant les annes de procration et au-del. Aprs quoi, mesure que la vie suit son cours, les femmes africaines sont confrontes de nouveaux risques et leur prol de morbidit et de mortalit se met changer. Le VIH/sida continue davoir les plus grandes consquences nfastes pour la vie dans la tranche dge des 45 59 ans, mais comme donne voir la Figure 4.1, les maladies non transmissibles (MNT) commencent peser bien lourd, notamment les maladies cardiaques, les cancers et les maladies respiratoires chroniques.
Figure 4.1 Principales causes de dcs chez les femmes ges de 45 59 ans dans la Rgion africaine, 2004
VIH/sida Maladies cardiovasculaires Tumeurs malignes Infections respiratoires Traumatismes Diabte sucr Maladies respiratoires Troubles digestifs Tuberculose Maladies diarrhiques Maladies gnito-urinaires Troubles neuropsychiatriques Maladies endocriniennes Mningite Maladies maternelles* 0 8081 5959 4879 4515 2894 30 000 60 000 90 000 120 000 150 000 23 241 22 970 22 294 21 261 18 777 18 713
* Les pathologies maternelles comprennent : lhmorragie maternelle la septicmie maternelle les troubles hypertensifs le travail obstru lavortement
106 493 60 114 38 528
146 313
Source : Figure tablie daprs les tableaux rcapitulatifs, FGM 2004, Organisation mondiale de la Sant, Dpartement des statistiques de la sant et de linformatique, Organisation mondiale de la Sant, Genve, Suisse, octobre 2008.
Certains de ces problmes de sant rsultent de lexposition des risques rencontrs en premier lieu durant la jeunesse, notamment le tabagisme et la consommation dalcool et un rgime alimentaire haute teneur en cholestrol, en acides gras saturs et en sel, mais manquant de fruits frais et de lgumes. Les problmes de
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sant dans ce groupe dge peuvent aussi reter un manque dexercice physique, un stress physique excessif, notamment dans les activits agricoles, de cueillette et de transport des denres alimentaires, du bois, de leau et dautres produits et dans la prise charge des enfants. Ils peuvent galement reter lexposition de toute une vie la violence et aux accidents dans les exploitations agricoles, les rues ou les foyers. La surcharge pondrale et lobsit qui sont des facteurs de risque majeurs pour toute une srie de maladies chroniques non transmissibles, notamment le diabte, lhypertension artrielle et les maladies cardiaques, affectent de faon disproportionne les femmes dans la Rgion comme lindique une enqute STEPS rcente mene au Malawi. Lenqute a rvl que 28 % des femmes prsentent une surcharge pondrale contre peine un peu plus de 16 % dhommes1. Une enqute STEPS mene en Sierra Leone a donn des rsultats similaires, signalant lobsit chez 10,8 % des femmes2. En Afrique du Sud, la surcharge pondrale et lobsit sont maintenant des composantes majeures de lpidmie de malnutrition et une femme sur trois est considre comme obse3,4. Comme les autres questions de sant publique dans la Rgion, lpidmie dobsit doit tre apprhende dans le contexte socioculturel largi. Dans certains milieux, lobsit et la surcharge pondrale sont admires comme une beaut dsirable chez les femmes, ce qui rend difcile pour les femmes dadopter des modes de vie sains5. Lobsit peut galement rsulter de lalimentation force des femmes enceintes dans certains milieux traditionnels. De plus, lpidmie dobsit peut reter une transition dans la Rgion, tant au plan conomique que social. Cette transition affecte le mode de vie des femmes. Lun des moteurs essentiels de lpidmie de MNT en Afrique subsaharienne est la croissance de ses villes. Dans la Rgion prise dans son ensemble, le taux annuel moyen de croissance de la population urbaine est de 4,5 %6 et, comme dans dautres contres du monde, cette urbanisation rapide est la principale cause des niveaux en hausse de lobsit. La prvalence des MNT est leve chez les femmes ges de plus de 60 ans La croissance de la population urbaine est galement associe Selon lOMS, si rien nest fait au diabte et aux maladies cardiovasculaires7 qui ont tu plus pour sattaquer au problme des de 106 000 femmes dans la tranche dge des 45 59 ans dans MNT, elles reprsenteront au moins la Rgion en 2004, ce qui en fait les plus grandes causes de mortalit aprs le VIH/sida. Les maladies du cur continuent 50 % de la mortalit dans la Rgion davoir leurs effets nfastes sur les femmes africaines un ge africaine lhorizon 2020. avanc et ont reprsent plus de 450 000 dcs en 2004 (Figure 4.2). Loin dtre une maladie de la prosprit, les maladies cardiovasculaires tuent deux fois autant de femmes ges de 60 ans et plus dans les pays revenu faible et intermdiare que dans les pays revenus levs8. En gnral, il en va de mme pour les MNT. Contrairement lopinion conventionnelle rpandue selon laquelle les MNT sont un problme du monde riche, elles sont en fait une source de proccupation croissante dans les pays faible revenu o elles sont galement la seconde cause principale de dcs des femmes5. Les taux de prvalence des MNT ne sont pas enregistrs en gnral par les systmes de sant dans la Rgion, mais des tudes slectionnes donnent penser quils sont levs et en augmentation. Selon lOMS, si rien nest fait pour sattaquer au problme des MNT, elles reprsenteront au moins 50 % de la mortalit dans la Rgion africaine lhorizon 20209. Les cancers sont une autre cause importante de maladie et de dcs mesure que les femmes africaines vieillissent, reprsentant plus de 60 000 dcs chaque anne dans la tranche dge des 45 59 ans et bien plus de 120 000 dcs dans celle des 60 ans et plus.
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Figure 4.2 Causes des AVCI dans la Rgion africaine, femmes ges de 60 ans et plus, 2004
Maladies cardiovasculaires Tumeurs malignes T Infections respiratoires * Diabte sucr Maladies respiratoires Troubles digestifs T T Traumatismes Troubles neuropsychiatriques T Troubles musculo-squelettiques T Maladies des organes sensoriels 0 130 227 95 235 73 262 69 814 44507 31157 22 301 8420 142 100 000 200 000 300 000 400 000
454 447 7
* Les infections respiratoires comprennent : les infections des voies respiratoires Infrieures les infections des voies respiratoires suprieures lotite moyenne Les maladies respiratoires comprennent : les maladies pulmonaires obstructives chroniques lasthme
500 000
Les dterminants socioculturels spciques sous-tendant la prvalence du cancer du col de lutrus ont t examins au chapitre prcdent, mais sont rexamins ici titre dexemple du d singulier auquel est confront lAfrique subsaharienne en ce qui concerne laugmentation rapide de la prvalence des MNT dans un contexte marqu par une morbidit et une mortalit leves rsultant des maladies transmissibles. Au cours de la vieillesse dans la plupart des pays du monde, les MNT commencent tre lorigine des dcs et de linvalidit, mais dans la Rgion africaine, les maladies transmissibles restent la principale cause de dcs des femmes jusqu lge de 60 ans10. Parfois, ce double pril donne lieu des interactions entre les maladies transmissibles et les maladies non transmissibles, en alourdissant le fardeau de la morbidit et de la mortalit chez les femmes. Le virus du papillome humain et le cancer du col de lutrus en sont un exemple11 et la schistosomiase en est un autre. Normes fondes sur le sexe et les maladies Du fait que de nombreuses cultures africaines ont tendance limiter les femmes aux tches domestiques, notamment la fourniture de soins, plus que les hommes, elles courent un plus grand risque de souffrir dun certain nombre de maladies spciques. Par exemple, tant donn que ce sont principalement les femmes et les lles qui Du fait que les femmes ont procurent les aliments et les prparent, elles sont souvent tendance pouser des hommes plus prsentes lorsque des combustibles solides brlent dans gs, auxquels elles survivent en des maisons mal ventiles, leur faisant inhaler de grandes rgle gnrale, nombre dentre elles quantits de particules et de monoxyde de carbone12. se retrouvent veuves sans le moindre LAfrique subsaharienne est lune des deux rgions ayant soutien pendant leur vieillesse. les charges de morbidit domestique les plus leves lies aux combustibles13. Les femmes courent un plus grand risque de souffrir dune mauvaise sant par rapport aux hommes, en partie parce quelles ont un accs limit aux traitements et galement du fait des rles sociaux qui les prdisposent aux maladies14,15. Par exemple, les femmes sont plus exposes au risque de trachome, principale cause de ccit en Afrique. La prvalence du trachome chez les femmes dans la Rgion
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africaine est environ 2 3 fois plus leve que chez les hommes. En raison de leur rle consistant aller chercher leau, les femmes sont plus exposes que les hommes la schistosomiase. Celle-ci est en premier lieu associe une exposition frquente et prolonge de leau infeste par des escargots quon peut trouver dans des lacs, des marais et des eaux stagnantes. Dans une tude, la proportion de cancers de la vessie imputables la schistosomiase a t estime 28 %. Dans les zones o la schistosomiase est endmique, les femmes sont 1,5 fois plus susceptibles de contracter un cancer de la vessie que les hommes16. Selon les estimations, en 2004, il y a eu 313 000 dcs dus aux cancers du sein, du col de lutrus et des ovaires, chiffre retant en partie lexposition la fume de tabac et la pollution lintrieur des habitations (causant galement des maladies pulmonaires obstructives chroniques), de mme que laccs limit au dpistage, le diagnostic tardif et linadquation de laccs des traitements efcaces17. Les cots conomiques et sociaux des MNT sont examins plus en dtail au chapitre 5. Nous nous bornerons noter en attendant que les MNT sont coteuses traiter et reprsentent ainsi un fardeau considrable pesant sur les systmes de sant qui ont dj du mal faire face aux pidmies de maladies transmissibles. De plus, du fait que le traitement des MNT ne fait rien pour rduire leur incidence, elles prsentent aux dcideurs politiques la perspective daugmentations annuelles des dpenses, fournissant peu de preuves en termes de rsultats sanitaires amliors. Au niveau social, les MNT sont galement potentiellement dvastatrices, notamment pour les femmes ges qui jouent un rle si important dans de nombreuses socits africaines, en particulier en tant que pourvoyeuses de soins pour les orphelins du VIH/sida. Heureusement, tant donn quil est possible de prvenir de nombreuses MNT par des changements de mode de vie, les gouvernements disposent de divers outils pour combattre cette pidmie. Le plaidoyer et une rforme des politiques bien prpare, soutenue par une bonne lgislation, peuvent dans une large mesure contribuer des changements positifs. Cependant, les femmes devraient tre responsabilises grce lducation pour la sant dans leurs jeunesses, de sorte quelles aient au moins linformation ncessaire pour mener une vie saine. Pour nir, il est important pour les dcideurs politiques de trouver un juste quilibre entre la sant publique et les intrts commerciaux, notamment en ce qui concerne le tabac et lalcool. Bien entendu, mener une vie saine jusqu un certain point ne peut diffrer indniment le dbut du changement snescent et sa vulnrabilit inhrente. Durant la vieillesse, les femmes (et du reste, les hommes) sont exposes toute une srie de problmes de sant la vision ou laudition peuvent tre altres; lacuit mentale peut diminuer posant une menace pour le bien-tre durant les dernires annes de la vie (Figure 4.3). Ces problmes se posent souvent lorsque de nombreuses personnes ges sont confrontes des difcults nancires, si elles ne peuvent travailler et ne peroivent aucune pension de vieillesse formelle. En Afrique subsaharienne, la vaste majorit des femmes sont impliques dans un type informel doccupation qui nest couvert par aucune forme de rgime de pension.
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Figure 4.3 Principales causes dAVCI dans la Rgion africaine chez les femmes ges de 60 ans et plus, 2004
Maladies cardiovasculaires Troubles des organes sensoriels Tumeurs malignes Troubles neuropsychiatriques Maladies respiratoires Diabte sucr Maladies musculo-squelettiques Infections respiratoires Traumatismes Troubles digestifs 0 4 070 750 4 007 411 3 928 937 3 606 698 3 563 267 100 000 200 000 300 000 13 982 727 13 687 353 10 172 390 8 872 158
37 826 912
400 000
Ce problme touche aussi bien les hommes que les femmes, tant donn que lAfrique subsaharienne compte moins de 19 % de personnes ges bnciant dune pension nance par des cotisations18. En consquence, les femmes (et les hommes) vivent leurs dernires annes en dpendant dans une large mesure des membres de la famille et de la communaut. Comme dj indiqu, dans les socits africaines traditionnelles, les femmes ges jouent souvent un rle important et peuvent compter sur lappui de leurs enfants ou de leur famille largie. Toutefois, avec lurbanisation croissante dans la Rgion, la migration des jeunes vers les villes et lmergence de structures familiales nuclaires, les femmes ges se trouvent souvent isoles. Du fait que les femmes ont tendance pouser des hommes plus gs, auxquels elles survivent en rgle gnrale, nombre dentre elles se retrouvent veuves sans le moindre soutien pendant leur vieillesse18. Dans les cas o les personnes ges sont prises en charge dans des milieux non institutionnels, ces soins sont assurs par les membres de sexe fminin des familles qui supportent ensuite une charge supplmentaire nuisant leur dveloppement socioconomique et posant une menace pour leur sant, notamment un risque accru de dpression19. Soccuper des personnes ges domicile peut galement constituer une lourde charge nancire. cet gard, une tude mene en Ouganda a montr que les mnages comptant des membres gs de plus de 65 ans sont plus susceptibles dencourir des dpenses de sant ruineuses que les foyers ne comptant pas de membres gs20. lvidence, ce sont des problmes complexes et douloureux rencontrs dans de nombreux pays dans le monde, mme dans les pays nantis ayant des rgimes de pension pleinement dvelopps. Cependant, il est clair que les systmes offrant une couverture universelle par le biais du paiement anticip et de la mutualisation des ressources, que ce soit partir de limposition gnrale ou de formes dassurance-maladie sociale, ont de meilleures chances de soutenir les sous-groupes vulnrables au sein de leurs populations, notamment les femmes ges.
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Dans la Rgion africaine, les personnes ges ont toujours t considres comme une ressource, les dpositaires de la sagesse et de lexprience. Dans bien des contextes africains, les femmes ges se voient accorder certains privilges dans leur communaut ou peuvent jouer certains rles distincts qui favorisent la cohsion sociale. Comme dj indiqu, elles sont souvent responsables des dcisions qui touchent la sant, comme donner aux jeunes femmes et aux lles la permission de rechercher des soins de sant. Elles sont galement les gardiennes des pratiques et des traditions rgissant lalimentation des nourrissons, outre le fait dtre les prestataires des soins post-partum. Leurs autres rles consistent soccuper des bbs et des enfants au sein du mnage. Le dveloppement de socits africaines modernes menace cette ressource, en particulier si ce dveloppement entrane lurbanisation. La solution ce problme dans le contexte subsaharien peut en partie rsider dans linvestissement dans des services de soutien aux mnages et aux communauts, qui peuvent soulager les prestataires de soins domestiques dune partie du fardeau, mais la ralit est quun nombre croissant de femmes ges africaines passeront probablement leurs dernires annes dans des institutions21. Les dcideurs politiques doivent, par consquent, prendre la responsabilit de concevoir et construire des institutions o les personnes les plus vulnrables pourront passer leurs dernires annes dans la dignit et le respect eux accords par leur personnel soignant.

a) De nombreuses MNT auxquelles sont confrontes les femmes africaines mesure quelles vieillissent sont la consquence des habitudes prises dans leur jeunesse, notamment le tabagisme et la consommation daliments haute teneur en cholestrol, en acides gras saturs et en sel, en particulier en milieu urbain. Les dcideurs politiques peuvent avoir, en consquence, un impact important sur la sant des femmes ges en mettant laccent sur les choix quelles feront dans leur jeunesse en matire de mode de vie. b) Laccs des soins appropris, notamment des programmes de dpistage et de traitement pour le diabte, le cancer, lhypertension artrielle et les maladies cardiovasculaires aurait galement un impact important sur lpidmie de MNT en plein essor dans la Rgion. c) Les femmes sont exposes certains facteurs de risque de mauvaise sant, en raison des rles sociaux quelles ont jouer. d) Les transitions conomiques et sociales intervenant dans de nombreuses parties de la Rgion posent un problme particulier pour les femmes, mesure quelles vieillissent; une rponse multisectorielle ce problme est requise et devrait tre fonde sur une forme de prestation de soins de sant universelle, si lon ne veut pas que les membres les plus vulnrables de la socit soient confronts une exclusion des systmes de sant. e) Aucun mode de vie sain jusqu un certain point ne peut viter le changement snescent. Les gouvernements devraient tablir des plans en vue de soutenir les personnes ges et reconnatre le fardeau pesant sur les jeunes femmes dans leurs rles domestiques de fourniture de soins. Ces plans devraient galement reconnatre que les rles occups par les femmes ges dans les socits africaines sont en train dtre remis en cause par la modernisation et lurbanisation du continent. f) Un nombre croissant de femmes risque de passer en institution un ge avanc de leur vie. Les dcideurs politiques devraient faire en sorte que ces institutions respectent les droits des individus cons leurs soins, pour permettre ceux-ci de vivre dans la dignit et le respect.
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Rfrences
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Chapitre 5 : Avantages socioconomiques de linvestissement dans la sant de la femme

Le rle de la femme va au-del de la maternit Tout pays qui limite la contribution des femmes la socit la seule procration paiera un prix lev du point de vue de son dveloppement socioconomique. Toutefois, limportance fondamentale de la procration et de lducation des enfants pour le dveloppement en fait un point de dpart manifeste pour lanalyse des avantages socioconomiques de linvestissement dans la sant de la femme. Entreprendre cette analyse ne veut pas dire que largument en faveur de linvestissement dans la sant de la femme est en premier lieu utilitaire. Comme indiqu au chapitre 1, la sant de la femme est dabord et avant tout une question de droits de lhomme et devrait tre soutenue et promue en tant que telle, mais pour les dcideurs politiques, confronts la ralit des discussions interministrielles, une prise de conscience de lconomie sous-jacente de la sant de la femme dans la Rgion peut tre considre comme prcieuse. En Afrique subsaharienne comme dans toute autre rgion du monde, les mres sont les principales personnes soccupant de leurs enfants.
Les femmes plus ges comme, par exemple, les tantes ou grandsmres, jouent des rles de soutien importants, mais cest la mre qui assume la plupart des responsabilits et cest sa sant et son bien-tre qui dterminent en grande partie la sant et le bien-tre de ses enfants1. En cas de prosprit de la mre, les enfants sont mieux nourris et mieux duqus. Lorsque la mre tombe malade ou mme meurt, les enfants en ptissent. En Afrique subsaharienne, les enfants qui survivent leur mre leur naissance ont une chance extrmement rduite de survivre pendant la premire anne de vie2. Lorsquune mre meurt ou a une maladie de longue dure, ses enfants risquent dtre placs en famille daccueil, o ils peuvent tre exposs de graves risques pour leur sant3,4.
Tout pays qui limite la contribution des femmes la socit la seule procration paiera un prix lev du point de vue de son dveloppement socioconomique.
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Les mres prennent soin de leurs enfants, non seulement en veillant leur bientre, en les nourrissant, les baignant et les habillant, mais aussi en les protgeant. Lorsquelles sont en mesure de le faire, les femmes affectent galement les ressources du mnage aux soins et lducation de leurs enfants. Des tudes menes dans de nombreux milieux faibles revenus ont montr que dans les cas o les femmes peroivent un revenu, elles sont plus susceptibles que les hommes de dpenser leurs gains en biens et services qui protent au foyer comme, par exemple, Les mres prennent soin de les vivres, lducation et les mdicaments5,6. Ce schma se leurs enfants, non seulement en veillant vrie galement en matire de crdit. La recherche sur le leur bien-tre, en les nourrissant, les microcrdit rvle en effet que, par rapport lhomme, la baignant et les habillant, mais aussi femme multiplie quasiment par deux la consommation du en les protgeant. mnage lorsquelle emprunte de largent1. Il a galement t dmontr que lemprunt par les femmes a un plus grand impact positif sur la nutrition des enfants7. Des tudes menes en Gambie et au Rwanda montrent que dans les mnages dirigs par des femmes, lon consomme plus de calories par personne et par jour que dans les mnages dirigs par des hommes. Il a t par ailleurs dmontr que les femmes commerantes Dakar et Bamako dpensent plus dargent que leurs homologues de sexe masculin en nourriture valeur nutritive leve pour leur famille comme le poisson et les produits de la pche, les condiments, les lgumes et les fruits, etc.8. Tous ces exemples montrent que les politiques destines favoriser les possibilits des femmes percevoir un revenu ont un impact direct sur la sant des enfants. La prsence dune mre peut galement avoir un impact positif important sur lducation des enfants9,10. Un solide indicateur de cet tat de fait est la chute de la frquentation scolaire des enfants qui peut faire suite au dcs de la mre, comme le montre une tude mene en Tanzanie. Cette tude a montr que dans les cas o une femme adulte tait dcde au cours des 12 derniers mois, les enfants ont pass lcole la moiti du temps que passent les enfants issus de mnages o un tel dcs ne stait pas produit ou encore o ctait plutt un homme adulte qui tait dcd11. lvidence donc, lon tire des avantages socioconomiques substantiels du fait quune mre reste en bonne sant, tandis que sa maladie ou son dcs prmatur fait encourir des cots importants. Ces frais ne sont en aucun cas limits la famille concerne comme lillustre le Tableau 5.1 qui met en vidence un lien de cause effet que lon peut faire remonter, par exemple, du dcs dune mre un dsavantage socital plus large impliquant un ventail de variables. Cependant, cest dans le foyer que les implications motionnelles et nancires de la maladie et des dcs prmaturs sont le plus directement ressenties. Cest en particulier le cas dans le contexte de systmes bass sur le paiement direct, le modle de nancement prdominant en Afrique subsaharienne. Au Nigeria, par exemple, 70 % des femmes souffrant dun cancer du sein ou du col de lutrus signalent une perte de revenu importante, du fait de leur maladie, 62 % font part de leur incapacit travailler, tandis que 33 % dentre elles indiquent que leur maladie a interrompu le travail dun parent. Des tudes montrent que dans le cas des cancers, mme lorsque le traitement est assur gratuitement ou couvert par une assurance maladie, la charge nancire peut absorber jusqu 50 % du revenu annuel des familles11. Ce sujet a t amplement examin au chapitre 3 et ne sera donc pas rexamin ici. Nous nous contenterons de rappeler que 90 % de la catastrophe nancire globale intervient dans la Rgion o les emprunts et la vente de biens sont des stratgies courantes pour faire face aux preuves12. Il convient galement de
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Tableau 5.1 Effets nfastes potentiels de la morbidit et de la mortalit maternelles sur les enfants, les familles, les mnages et la socit Effets potentiels Dmographiques Sur les enfants Dcs Sur les familles et les mnages Perte de la dfunte Dissolution de la famille/du foyer Nombre accru dorphelins Rduction de la main-duvre alloue des activits de maintien de la sant Mauvaise sant pour les membres survivant du foyer Productivit rduite de ladulte malade Perte de la production de ladulte dcd Redistribution des terres et de la main-duvre Frais mdicaux du traitement Perte des conomies Changements dans la consommation et linvestissement Frais funraires, droits lgaux Transferts Changements dans la gestion du foyer Dpression et autres troubles psychologiques Chagrin des tres chers Isolement social Changements dans les soins pour les enfants, les personnes ges et les handicaps Sur la socit Perte de la dfunte Nombre accru de mnages monoparentaux Rduction de la main-duvre alloue des activits de maintien de la sant Rduction de la productivit de ladulte malade Perte de la production de ladulte dcd Redistribution des terres et de la main duvre Perte des conomies Changements dans la consommation et linvestissement Transferts Charge conomique dune famille monoparentale
Sanitaires
Maladie Traumatismes Malnutrition Mauvaise hygine Accroissement du travail des enfants
conomiques
Psychologiques
Dpression et autres troubles psychologiques Isolement social ducation rduite Surveillance et soins parentaux rduits
Chagrin Perte de la cohsion communautaire Changements dans la responsabilit des soins pour les enfants, les personnes ges et les handicaps Pertes de chefs communautaires/socitaux Changements dans le droit des femmes, la politique de la sant, dautres politiques publiques
Sociaux
Source : Koblinsky M, et al.,13 cit par Gill K, et al.1
rappeler que les frais dusager sont un problme particulier pour les femmes dans la Rgion africaine, parce quelles sont souvent nancirement dpendantes des hommes. Sil est vrai quil est relativement ais dvaluer limpact de la maladie ou du dcs dune mre sur un mnage, limpact sur lconomie plus large est peu clair et difcile valuer, vu le manque de recherche dans ce domaine et la raret des donnes disponibles. Il existe une littrature de plus en plus abondante, illustrant le lien entre la sant globale et la croissance conomique1416. Malheureusement, limpact dune mauvaise sant maternelle sur la croissance conomique reste largement ignor. Sant de la femme et croissance conomique En termes gnraux, lamlioration de la sant de la femme accrot la productivit de deux manires : i) directement, par exemple par une rduction du nombre de jours perdus en raison de la maladie ou de lincapacit et ii) indirectement, par une diminution des besoins en soins informels dispenss par les membres de la famille et/ou des ami(e)s qui peuvent faire partie de la main-duvre. Lamlioration de la sant de la femme peut galement dgager des ressources qui peuvent tre utilises pour les soins de sant, lducation et lalimentation des enfants, en contribuant un accroissement de la productivit future17.
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Il existe un large faisceau de preuves relatives limpact positif de la bonne sant sur la performance15,18,19. Celles-ci sont axes en particulier sur les indicateurs de sant, tels les taux de survie des adultes et leur forte corrlation positive avec la croissance du PIB19. Une tude empirique sappuyant sur les donnes provenant de 53 pays sur la priode allant de 1965 1990 a rvl quune augmentation en pourcentage du taux de survie moyen des adultes correspondait une augmentation du taux de croissance du revenu de 0,23 % chaque anne20. La recherche a galement montr que la sant amliore la productivit de la main-duvre et quelle a un effet positif non ngligeable et statistiquement signicatif sur la production globale21. Dautres tudes18,21 indiquent que les pays qui consacrent des ressources Certes la grossesse nest substantielles la sant et lducation connaissent des taux de croissance plus levs. Certes la grossesse nest de toute vidence de toute vidence pas une maladie, pas une maladie, mais laccouchement expose les femmes des mais laccouchement expose les risques pour leur sant et la fcondit leve a un impact sur la femmes des risques pour leur sant de diverses manires, de mme quun impact conomique sant et la fcondit leve a un important. La recherche a montr que la fcondit leve et la mauvaise sant maternelle vont de pair et ont un impact ngatif impact sur la sant de diverses sur la productivit. De plus, les tudes de Blackburn et Cipriani ont manires de mme quun impact montr que les taux de fcondit et de mortalit levs ont tous conomique important. deux une corrlation ngative avec le revenu par habitant22. La recherche a eu tendance porter sur la sant des populations en gnral plutt que sur celle de la femme, en particulier. Cela tant, des preuves empiriques sur la relation entre la sant et la production conomique dans les pays africains font dfaut. Toutefois, les femmes tant la source principale de main-duvre agricole, les retombes conomiques de lamlioration de la sant des femmes dans la Rgion sembleraient importantes. En outre, plusieurs tudes laissent penser que la pauvret est plus rpandue dans les mnages dirigs par des femmes. Au regard de ce qui prcde, les initiatives ciblant la sant de la femme auraient un norme impact sur la rduction globale de la pauvret. Le Tableau 5.2 fournit une indication du cot conomique de la mortalit maternelle et prsente les estimations de la Commission sur la sant de la femme dans la Rgion africaine, en ce qui concerne la perte de productivit par habitant, en 2008, en raison des dcs maternels dans la Rgion africaine de lOMS exprimes en montant en dollar international. Ce qui est frappant demble, cest le large ventail de pertes encourues, lAngola enregistrant une perte de 25,41 dollars internationaux par citoyen par suite des dcs maternels, par rapport la perte relativement faible de 0,54 dollar international encourue par le Zimbabwe. En termes de perte de productivit totale estimative, le Nigeria supporte le fardeau conomique le plus important suite une perte de plus de 1,5 milliard de dollars internationaux, du fait de la mortalit maternelle. Pour la Rgion dans son ensemble, la perte conomique tait de 6,85 dollars internationaux par habitant, ce qui, multipli par la population totale de la Rgion, implique une perte conomique totale dun peu moins de 5,4 milliards de dollars internationaux. Au niveau mondial, les estimations de lUSAID indiquent que le cot conomique de la mortalit maternelle et nonatale est suprieur 15 milliards de dollars amricain chaque anne en termes de productivit potentielle perdue, dont la moiti est attribue aux femmes et lautre moiti aux nouveau-ns23. En Afrique subsaharienne, dautres estimations pour quatre pays, bases sur des donnes de 2001, indiquent que le cot de la perte totale de productivit par an, associe la mauvaise sant maternelle, nonatale et du nourrisson va denviron 8 millions de dollars amricains en Mauritanie 85 millions de dollars amricains en Ouganda (en utilisant diffrentes hypothses et en ajoutant les cots des mnages et
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Tableau 5.2 Perte de productivit par habitant, due aux dcs maternels dans la Rgion africaine de lOMS, en dollars internationaux, 2008 (A) (B) (C=B/A) Pays Population Perte totale de productivit Perte de productivit par en 2008 en dollars internationaux (PPA) habitant (dollars internationaux) Afrique du Sud 48 687 000 800 816 164 16,45 Algrie 34 800 000 138 114 369 3,97 Angola 16 808 000 427 031 289 25,41 Bnin 8 107 000 52 763 225 6,51 Botswana 1 546 000 33 374 887 21,59 Burkina Faso 14 042 000 80 580 567 5,74 Burundi 7 949 000 16 276 373 2,05 Cameroun 19 383 000 154 233 972 7,96 Cap-Vert 504 000 928 584 1,84 Rpublique centrafricaine 4 355 000 13 542 844 3,11 Comores 652 000 1 691 898 2,59 Rpublique du Congo 3 650 000 50 875 450 13,94 Cte dIvoire 19 031 000 109 666 830 5,76 Rpublique dmocratique du Congo 62 885 000 96 565 663 1,54 Guine quatoriale 1 240 000 20 705 511 16,70 rythre 5 006 000 8 636 556 1,73 thiopie 79 179 000 239 658 186 3,03 Gabon 1 454 000 30 135 783 20,73 Gambie 1 630 000 6 940 738 4,26 Ghana 22 532 000 83 155 341 3,69 Guine 10 279 000 47 533 534 4,62 Guine-Bissau 1 717 000 4 997 113 2,91 Kenya 35 265 000 239 590 136 6,79 Lesotho 2 451 000 6 060 570 2,47 Liberia 3 942 000 9 235 673 2,34 Madagascar 20 215 000 59 859 205 2,96 Malawi 13 656 000 43 384 564 3,18 Mali 13 360 000 73 158 411 5,48 Maurice 1 272 000 1 648 778 1,30 Mauritanie 3 032 000 24 437 451 8,06 Mozambique 20 747 000 90 772 756 4,38 Namibie 2 045 000 12 092 537 5,91 Niger 13 765 000 74 108 291 5,38 Nigeria 147 810 000 1 541 708 626 10,43 Ouganda 32 042 000 119 274 121 3,72 Rwanda 9 591 000 41 235 267 4,30 Sao Tom-et-Principe 160 000 0,00 Sngal 12 519 000 67 141 257 5,36 Seychelles 82 000 0,00 Sierra Leone 5 887 000 23 925 759 4,06 Swaziland 1 022 000 11 711 729 11,46 Tanzanie 39 743 000 312 536 495 7,86 Tchad 9 730 000 130 473 086 13,41 Togo 6 625 000 12 260 758 1,85 Zambie 12 450 000 52 300 391 4,20 Zimbabwe 11 732 000 6 375 405 0,54 Totaux 784 579 000 5 371 516 143 6,85
Source : Calculs de la Commission. Notes : i) Les estimations de la population proviennent de la source des donnes dmographiques suivantes : Fonds montaire international, Base de donnes des perspectives de lconomie mondiale, octobre 2008; ii) La perte totale de productivit en dollars internationaux (PPA) et la perte de productivit par personne dans une population (dollars internationaux) sont des estimations de la Commission sur la sant de la femme dans la Rgion africaine; iii) Les estimations pour Sao Tom-etPrincipe et les Seychelles manquent, parce que leurs statistiques de mortalit maternelle manquent dans les estimations OMS/UNICEF/UNFPA/Banque mondiale les plus rcentes. Les estimations des cots indirects des dcs maternels pour la mme anne montrent galement la Figure 5.1 le fardeau support par le Nigeria.
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Figure 5.1 Cot indirect des dcs maternels dans la Rgion africaine de lOMS, en 2008
Afrique du Sud Algrie Angola Bnin Botswana Burkina Faso Burundi Cameroun Cap- rt Cap-Ve Rpublique centrafricaine Comores Rpublique du Congo Cte dIvoire Rpublique dmocratique du Congo Guine quatoriale rythre thiopie Gabon Gambie Ghana Guine Guine-Bissau Kenya Lesotho Liberia Madagascar Malawi Mali Maurice Mauritanie Mozambique Namibie Niger Nigeria Ouganda Rwanda Sao T Tom-et-Principe Sngal Seychelles Sierra Leone Swaziland T Tanzanie T Tchad T Togo Zambie Zimbabwe 0
Source : Calculs de la Commission.
400 000 000
800 000 000
1200 000 000
1600 000 000
Dollars internationaux ($ int. ou PP PPA)
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des centres de sant ces estimations, le cot annuel de la perte de productivit en Ouganda est plus proche de 102 millions de dollars amricains) et 95 millions de dollars amricains en thiopie24,25. Par ailleurs, les pertes annuelles de productivit par habitant varient, selon les estimations, de 1,5 dollar amricain en thiopie plus de 3 dollars amricains en Ouganda et en Mauritanie et quasiment 5 dollars amricains au Sngal26. Au niveau rgional, Kirigia et al.27 estiment que 49 224 dollars amricains par an sont perdus en raison de la mortalit maternelle, tant donn que chaque dcs maternel est associ une perte denviron 0,36 dollar amricain par an en moyenne. Les cots estims de la lutte contre la morbidit et la mortalit maternelles et nonatales laissent fortement penser que les avantages potentiels lemportent substantiellement sur les cots. Ici nouveau, bien que la recherche fasse dfaut, il a t estim que 30 50 % de la croissance conomique de lAsie de 1965 1990 peuvent tre attribus aux changements dmographiques et sanitaires favorables qui ont t dans une large mesure le rsultat de rductions de la mortalit du nourrisson et de lenfant et, par la suite, des taux de fcondit de mme quaux amliorations apportes la sant reproductive2832. En mettant laccent sur lAfrique subsaharienne, une tude de lInstitut Guttmacher mene en collaboration avec le Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA) indique que garantir toutes les femmes enceintes de la Rgion les normes recommandes en matire de soins maternels et nonataux coterait 8,1 milliards de dollars amricains, mais seulement si des investissements taient faits en mme temps dans la planication familiale moderne. Sans cet investissement crucial dans la planication familiale, ltude a estim que le cot de la prestation de soins serait de 2,7 milliards de dollars amricain plus lev33. Toutefois, les retombes considrables de ces investissements consisteraient en une chute de 77 % des grossesses non dsires, passant de 17 millions 4 millions et en une baisse de 77 % des avortements pratiqus dans de mauvaises conditions (voir Tableau 5.3). Les services de planication familiale devraient galement sauver 750 000 vies chaque anne, 200 000 chez les femmes et 550 000 chez les nouveau-ns. Cela reprsenterait
Tableau 5.3 Cot des services et issue des grossesses, en fonction de lutilisation de la planication familiale et des services de sant maternelle et nonatale en Afrique subsaharienne, 2008 Catgories de cots et de rsultats de sant Services Services de planication familiale Soins maternels et du nouveau-n Total Issue de la grossesse Naissances voulues et fausses couches* Naissances non voulues et fausses couches Avortements provoqus Total Maternels Infantiles Total Cot des niveau courant des services Millions de dollars amricains 290 1460 1750 Nombre en milliers 26 950 11 730 5 310 43 990 Nombre de dcs 290 000 1 220 000 1 510 000 Cot des 100 % des besoins satisfaits pour les services Millions de dollars amricains 2380 8100 10 480 Nombre en milliers 26 950 2750 1240 30 940 Nombre de dcs 90 000 670 000 760 000
Source : Institut Guttmacher et UNFPA (Fonds des Nations Unies pour la Population). New York: UNFPA, 2009. * Le nombre de naissances dsires et de fausses couches actuelles nest pas affect par le renforcement des services de planication familiale.
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une baisse de 69 % de la mortalit maternelle et une rduction de 45 % des dcs de nouveau-ns. De la mme manire, il y aurait une rduction de deux-tiers du nombre dannes de vie en bonne sant perdues cause dune incapacit et des dcs prmaturs chez les femmes et leurs nouveau-ns, les AVCI baissant de 61 millions 22 millions. Les avantages de la mise la disposition des femmes de services efcaces de planication familiale consisteraient en une conomie sur le cot de la fourniture de soins maternels et nonataux, ce qui quivaudrait 130 % du cot de la prestation de services de planication familiale. Ces avantages auraient des implications considrables pour le dveloppement socioconomique de la Rgion. En rduisant simplement le nombre de naissances non planies chez les adolescentes, par exemple, les dcideurs politiques pourraient sattendre ce que davantage de jeunes femmes demeurent scolarises et trouvent plus tard un emploi. Cela contribuerait galement des amliorations sur le plan de lquit entre les sexes, de ltat de sant et de la production conomique, facteurs qui leur tour entraneraient une rduction de la pauvret. Dautres tudes sont parvenues des conclusions similaires en ce qui concerne les conomies qui pourraient tre faites en investissant simplement dans les services de planication familiale. LOrganisation mondiale de la Sant estime que dans un certain nombre de milieux faible revenu, notamment en Afrique subsaharienne, investir un dollar amricain dans la planication familiale peut permettre dconomiser quatre dollars amricain qui auraient t autrement dpenss ultrieurement pour prendre en charge les complications rsultant de grossesses non planies34. Des interventions spciques qui peuvent aider les pays obtenir ces rsultats positifs seront examines dans le chapitre suivant. Enn, il convient de noter quun investissement dans la sant maternelle amliore non seulement les rsultats pour la sant maternelle et nonatale, mais a galement des retombes importantes pour la prestation de services de sant gnraux et leur utilisation1. Pour ne prendre quun seul exemple, dans les cas o les tablissements sont moderniss pour dispenser des services obsttriques essentiels, ils deviennent galement capables de faire face dautres types daccidents et durgences5,6, tant donn que lquipement utilis pour les soins de maternit, comme les appareils de mesure de la pression artrielle et les kits intraveineux, est galement utilis pour de nombreuses autres interventions cliniques35. Sant de la femme et cycles de perte dautonomie Jusquici, le prsent rapport a t ax sur les retombes socioconomiques des investissements dans la sant maternelle et infantile. Toutefois, comme indiqu ds le dpart, les femmes en Afrique subsaharienne ont une bien plus grande contribution apporter la Figure 5.2 Cycle de perte dautonomie des femmes socit que porter des enfants et sen occuper, aussi importants que ces rles puissent tre. Un ensemble de pressions, dont la mauvaise sant, les empche souvent de raliser leur potentiel, notamment leur potentiel de cration de richesses. De plus, les solutions mettant uniquement laccent sur la sant publique (par exemple, la fourniture de soins complets de sant maternelle) passent ct des interrelations fondamentales entre la sant et dautres problmes, la reconnaissance de ce qui est au cur de la refonte multisectorielle que ce rapport semploie encourager. La maladie, lignorance et la pauvret font partie du cycle de perte dautonomie des femmes dans la Rgion (voir Figure 5.2), tant donn que les composantes de ce cycle se combinent de
Ignorance
Pauvret
Maladie
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diffrentes manires et dans diffrents milieux pour porter prjudice aux femmes. Comme not au chapitre 2, ce cycle peut commencer se mettre en place un ge prcoce, mme si la llette elle-mme est en bonne sant. Si la mre tombe malade, sa lle, croulant dj sous le poids des travaux mnagers, peut avoir assumer davantage de responsabilits, en passant ainsi ct de possibilits dducation essentielles. Investir dans la sant des femmes, cest investir dans le dveloppement et, partant, dans lavenir. Les investissements ne seront efcaces que si des investissements parallles sont faits dans lducation des femmes et dans dautres initiatives destines favoriser leur promotion conomique. Lautonomisation socioconomique des femmes contribue lamlioration de la sant, autant que leur sant favorise leur autonomisation socioconomique (Figure 5.3).
Figure 5.3 Cycle dautonomisation des femmes
ducation
Prosprit
Sant
Il faudrait dbuter lanalyse de lautonomisation des femmes en Afrique subsaharienne par la reconnaissance de ce en quoi les femmes contribuent dj la socit, notamment sur le plan de leur production conomique. En dpit de ladversit laquelle elles font face toute leur vie, les femmes ont dj apport une contribution importante lconomie de la Rgion, en y contribuant au moins autant que les hommes. Les comparaisons sont compliques, parce que bien des choses que font les femmes revtent la forme de services non rmunrs, mais certaines tentatives de comparaison ont t faites, notamment par Campbell-White et al. dans une tude dmontrant que dans certains pays, les femmes produisent en ralit plus que les hommes36. En Ouganda, par exemple (Tableau 5.4), la contribution des femmes au PIB est estime lgrement suprieure la contribution globale des hommes (50,6 % contre 49,4 %) et est notablement suprieure dans lagriculture, tant estime 75 % contre 25 % pour les hommes. La mme tude indique que la part de production des femmes est relativement faible dans le secteur industriel (15 %) et trs substantielle dans le secteur des services (32 %).
Tableau 5.4 Rpartition de la productivit en Ouganda par secteur et par sexe (en pourcentage) Intensit de la production par sexe Secteur Agriculture Industrie Services Total Contribution au PIB Part du PIB 49,0 14,4 36,0 100,0 Part des exportations 99,0 1,0 0,0 100,0 50,6 49,4 Femmes 75,0 15,0 32,0 Hommes 25,0 85,0 68,0
Source : Campbell-White A, et al. Reproductive Health : The Missing Millennium Development Goal. Poverty, Health and Development in a Changing World. Washington, DC : Banque mondiale; 2006.
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Limportance de la contribution des femmes au secteur agricole est bien tablie. Selon les estimations, la participation des femmes dans lagriculture reprsente quasiment 70 % de tout le travail assur par les femmes dans la Rgion. Les femmes produisent galement, toujours selon les estimations, 60 80 % des vivres37 dans la Rgion. Du fait que les femmes sont la principale source de main-duvre pour lagriculture, qui est le pilier des conomies de la Rgion toute entire, investir dans leur sant (par exemple, grce une amlioration des soins de sant primaires) gnrera dimportants gains conomiques. Une fois encore, si cette question est exclusivement examine dun seul point de vue, lon court le risque de passer ct de la situation globale qui, comme dj indiqu, comprend un certain nombre dlments distincts, mais interdpendants. Lamlioration de la sant des femmes contribue laugmentation de la productivit qui est, dans une large mesure, inuence par la prosprit. Fait extrmement important, si la femme sur le terrain ne peut proter de son propre travail, ses perspectives de parvenir une meilleure sant sont limites, autant que sont les perspectives dune meilleure sant et ducation pour ses enfants. Cest malheureusement la situation laquelle de nombreuses femmes sont confrontes dans la Rgion. Par exemple, en dpit de limportance considrable du travail des femmes pour le secteur agricole, les femmes dtiennent seulement 1 % des terres agricoles38. De plus, elles ne bncient que de 7 % des services de vulgarisation agricole (formation destine amliorer lutilisation des terres, assure par les gouvernements et/ou des ONG) et de moins de 10 % du crdit mis disposition pour les petites exploitations agricoles. La limitation de laccs au crdit, la terre et aux services de vulgarisation agricole constitue des entraves la contribution des femmes dans leur mnage, notamment dans le domaine de la production de cultures commerciales39,40. Dans les cas o les femmes ont t libres de telles contraintes, elles ont accru les rendements de leurs cultures dans des proportions allant jusqu 22 %39. Une tude mene au Burkina Faso estime galement que le redploiement des ressources existantes entre les terres des femmes et celles des hommes au sein du mme foyer pourrait accrotre la production de 10 20 %, tandis quen Zambie, si les femmes jouissaient du mme niveau global dinvestissement de capitaux dans les biens agricoles, savoir la terre, que leurs homologues de sexe masculin, la production augmenterait jusqu 15 %39. De la mme manire, les femmes sont exclues du fruit de leur travail, lorsquelles vont au march. Les recettes de la vente de produits agricoles (dont lessentiel est gnr par le travail des femmes) sont souvent contrles par les hommes41,42. Des associations de femmes dans des zones rurales et urbaines, comme les associations dpargne et de crdit rotatif en Afrique de lEst et la tontine, le mbotaay, le nat et le tuur en Afrique de lOuest, ont contribu crer des rseaux sociaux capables de mobiliser des ressources dinvestissement pour les femmes dans des localits rurales. Cependant, lon peut faire bien plus. Le rle des femmes africaines dans la commercialisation des denres essentielles dans certains milieux est bien document43. Les exemples comprennent les femmes commerantes dans les communauts Yoruba au Nigeria, les Mammies au Ghana ou les Nanas Benz au Togo. On peut trouver des exemples similaires dans toute lAfrique, o les femmes entrepreneurs contribuent la cration de richesse dans leurs communauts. Mme si leurs activits sur les marchs sont informelles et en gnral concentres dans lartisanat et la vente darticles et de services personnels, elles reprsentent lembryon de lactivit entrepreneuriale ayant le potentiel de se diversier dans dautres secteurs. Malheureusement, lAfrique a pris du retard sur dautres rgions en dveloppement dans la promotion de lesprit dentreprise des femmes et les femmes africaines sont
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confrontes des ds considrables pour ce qui est daccder au crdit commercial et aux services sociaux de base comme les soins de sant et lducation et cela touffe leurs activits entrepreneuriales43. Permettre aux femmes de jouer un plus grand rle dans lconomie, par exemple en leur accordant des droits de proprit ou en amliorant leur accs au crdit, aura un autre effet, savoir celui de rehausser leur statut au sein du mnage et de la communaut et de renforcer leurs positions de ngociation octroyer des droits de proprit aux dans les dcisions du mnage, notamment femmes amliore leur participation aux activits les dcisions touchant leurs besoins en civiques, aspect important de lautonomisation sant. Il a t galement montr quoctroyer des femmes. des droits de proprit aux femmes amliore leur participation aux activits civiques, aspect important de lautonomisation des femmes44,45. Les femmes sont largement sousreprsentes dans la politique en Afrique, tant donn que la plupart des pays de la Rgion comptent moins de 10 % de dputes. Cette insufsance dbute au niveau local, can les femmes nont pas le sentiment dtre entendues. Heureusement, la situation samliore dans certains pays, notamment au Rwanda, o les femmes reprsentent plus de la moiti des membres du Parlement. Elles sont galement trs actives en politique au Burundi, au Mozambique et en Tanzanie. De mme, le tableau est afigeant en ce qui concerne les femmes occupant des postes ministriels ou des fonctions de cadre suprieur dans la fonction publique. La participation des femmes dans les plus hautes instances politiques des gouvernements est, lvidence, importante pour lintgration des questions de sant de la femme. Elle a dj jou un rle important en soutenant ladoption de lois qui rpriment la discrimination fonde sur le sexe et les pratiques culturelles nfastes comme les mutilations gnitales fminines43. La relation entre les faibles niveaux dducation et lexposition aux risques pour la sant a dj t examine du point de vue de la recherche sur les taux dinfection au VIH/sida en Zambie (voir chapitre 2) et le report du dbut de lactivit sexuelle au Kenya46. Ce problme est un aspect dterminant de lautonomisation des femmes, notamment en ce quil a trait lentre des femmes dans un emploi formel. Selon une tude rcente de Jorge Saba Arbache et al.47 sur la dynamique des rapports hommesfemmes et son impact sur les indicateurs lis au travail, comme lemploi, le chmage, le secteur dactivit et lcart entre les salaires, les femmes africaines ont environ 50 % moins de chances que les hommes dobtenir un emploi formel, les principales raisons sous-jacentes tant le manque dducation chez les femmes et les contraintes imposes par les obligations familiales. La proportion de femmes employes dans le secteur formel dans la Rgion est estime 25,2 % et dans les cas o les femmes trouvent un travail salari, ce dernier a tendance tre un poste de cadre subalterne. Les femmes sont galement moins bien rmunres que les hommes pour un travail quivalent, certaines estimations indiquant que la rmunration des femmes slve en moyenne 50 % de celle des hommes. lvidence, lun des moyens les plus directs de rduire lingalit entre les hommes et les femmes sur le march africain de la main-duvre est de faire en sorte quen matire dducation, il soit accord aux femmes les mmes possibilits qu leurs homologues masculins.
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Une fois de plus, cest une question ncessitant une approche multisectorielle qui reconnaisse, au minimum, la ncessit dun changement des attitudes au niveau des mnages et des communauts (par exemple, faire participer les garons aux tches mnagres plutt que dimposer exclusivement aux jeunes lles le fardeau des travaux domestiques) et de construire des coles conues pour accueillir les apprenants des deux sexes. Les dcideurs politiques devraient galement penser lutilisation des transferts de fonds conditionnels pour encourager les familles scolariser leurs lles lcole, approche qui a si bien fonctionn dans un certain nombre de milieux faible revenu48. lvidence, lducation des jeunes femmes en vue daccrotre leurs possibilits demploi naura quun impact limit, si ces possibilits nexistent pas argument avanc dans ltude de Saba Arbache, notant que les pays ayant le taux demploi le plus lev pour les hommes enregistrent galement le moins dingalits entre hommes et femmes47.
Tableau 5.5 Sant de la femme et OMD Numro 1 Intitul de lOMD liminer lextrme pauvret et la faim Relation de la sant de la femme avec les OMD Les femmes supportent la charge la plus lourde de la pauvret en Afrique et celle-ci est un dterminant majeur de leur sant. Mais, il est important de raliser que la maladie alimente aussi la pauvret et quaucune politique de rduction de la pauvret ne pourra atteindre ses objectifs viss, en Afrique, sans rgler la question de la sant de la femme Lducation est la cl de lautonomisation des femmes et la base de leur contribution au dveloppement socioconomique Lquit dans laccs aux services de sant et leur utilisation est essentielle la promotion de lgalit entre les sexes et lautonomisation des femmes La sant maternelle affecte la sant des enfants tel enseigne quen bien des points, il est vain dvoquer lune sans aborder lautre Lamlioration de la sant maternelle a pour objectif immdiat dinvestir dans la sant des femmes Les femmes sont le groupe le plus affect par ce problme en Afrique sub-saharienne En tant que premires utilisatrices et gestionnaires des ressources naturelles, les femmes sont directement concernes par les questions de dveloppement durable Le dveloppement a galement pour objectif daider les personnes les plus vulnrables ou les moins privilgies satisfaire leurs besoins de manire durable. tant donn que les femmes constituent le groupe le plus important de la population, les questions relatives la sant des femmes et lingalit entre les sexes sont au cur de la mise en place dun tel partenariat mondial
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Assurer lducation primaire pour tous Promouvoir lgalit entre les sexes et lautonomisation des femmes Rduire la mortalit infantile Amliorer la sant maternelle Combattre le VIH/sida, le paludisme et dautres maladies Assurer un environnement durable Mettre en place un partenariat mondial pour le dveloppement
Source : Compil partir des rapports nationaux sur les Objectifs du millnaire pour le dveloppement, Projet des Nations Unies pour l millnaire, Nations Unies, New York.
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En dpit de limportante contribution des femmes lconomie de la Rgion, la perte dautonomie des femmes qui sest manifeste diffremment dans divers milieux, mais toujours avec la mauvaise sant de la femme comme composante essentielle, a dans une mesure importante min le dveloppement sur le continent36. Le dveloppement de lAfrique subsaharienne est troitement li la sant de sa population fminine. Le fait que la sant de la femme soit un paramtre essentiel dans la quasi-totalit des objectifs du Millnaire pour le dveloppement (Tableau 5.5) dnote que cette vue est partage galement par la communaut internationale. Il est important de relever, mme au risque de se rpter, que la sant de la femme ne saurait tre dissocie de la question plus vaste de lautonomisation des femmes qui a, son tour, des implications pour le dveloppement. Ce nest pas une concidence si 19 des 20 pays se trouvant au bas de lIndice de dveloppement et des ingalits entre les sexes tabli par les Nations Unies se trouvent dans la Rgion africaine49, o les femmes supportent une part norme de la charge globale de morbidit et de mortalit. Cest pourquoi un changement est imprieux et comme dj indiqu, les les femmes ont besoin du femmes africaines elles-mmes font partie des agents soutien et de lengagement des dcideurs cls de ce changement. cette n, les femmes ont pour briser le carcan de la pauvret, de la besoin du soutien et de lengagement des dcideurs maladie et de lignorance qui les empche pour briser le carcan de la pauvret, de la maladie et de jouir de leur droit la sant, et laisse de lignorance qui les empche de jouir de leur droit leur immense potentiel physique et la sant, et laisse leur immense potentiel physique et intellectuel inexploit. intellectuel inexploit.

a) Le rle important que les femmes jouent dans le dveloppement socioconomique doit tre reconnu. b) Il conviendrait de reconnatre que les retombes conomiques de la lutte contre la morbidit et la mortalit maternelles et nonatales excdent de loi les cots. c) La limitation des droits de proprit, la faiblesse de laccs au crdit et aux services de vulgarisation agricole entravent la contribution des femmes aux conomies africaines, notamment dans le domaine de la production des cultures commerciales et lon devrait activement se pencher sur ces questions. d) LAfrique est la trane en ce qui concerne la promotion de lesprit dentreprise des femmes. Les ds considrables auxquels les femmes africaines sont confrontes, pour ce qui est daccder au crdit commercial et aux services sociaux de base, devraient tre compris et reconnus. e) Lautonomisation des femmes, qui a des implications pour le dveloppement social et conomique, ne saurait tre dissocie des questions lies la sant de la femme et devrait tre activement encourage.
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Chapitre 6 : Interventions visant amliorer la sant de la femme

Les chapitres 1 5 du prsent rapport ont analys les nombreux dterminants de la sant de la femme et illustr les immenses retombes associes aux amliorations de la sant de la femme. Le prsent chapitre examine les moyens de pouvoir raliser le rve dun continent africain habit par des femmes en bonne sant, prospres et indpendantes, en mettant en uvre des interventions reconnues destines amliorer leur sant et leur statut social.
Mobilisation de la volont et de lengagement politiques Il est clair daprs les preuves recueillies que la rsolution de la question de la sant de la femme ncessite des interventions1 dans de multiples secteurs. Les gouvernements tant les mieux placs pour coordonner les diverses initiatives ncessaires pour susciter un changement grande chelle, il est essentiel de mobiliser la volont et lengagement politiques ds le dpart, cest--dire de crer les conditions indispensables la russite des interventions. cet gard, les ministres des gouvernements devraient tre encourags communiquer entre eux, non seulement pour appuyer les systmes de sant qui sont plus rceptifs aux besoins de sant de la femme, mais aussi pour crer les conditions socioconomiques favorables au dveloppement des femmes. Les retombes de cette approche multisectorielle ont dj t dmontres en Afrique subsaharienne, notamment en ce qui concerne la lutte contre lpidmie du VIH. Il est tabli que si ceux recherchant une rforme peuvent largir leur consultation et nouer des alliances dans diffrents secteurs, une augmentation importante des ressources alloues aux investissements dans la sant de la femme sera ds lors possible2. Au Cameroun, par exemple, limplication du Ministre des nances dans llaboration dun plan stratgique sur la scurit des produits de base en sant reproductive a contribu renforcer la prise de conscience de la ncessit de constituer dans le budget national une provision pour les contraceptifs3. De plus, les hommes politiques sont les seuls qui votent la lgislation qui a le potentiel de changer les vies des lles et des femmes. Ils jouent galement un rle dans la dtermination du niveau dengagement budgtaire ncessaire pour amliorer les services de sant pour la femme. Comme not tout au long du prsent rapport, an daborder les ds budgtaires qui attendent les programmes de soins de sant pour la femme dans la Rgion, les gouvernements devraient rvaluer les priorits budgtaires nationales4. Les persuader dagir ainsi est lun des plus grands ds affronts par les dfenseurs du changement dans la Rgion. Les gouvernements qui rsistent la mise en uvre des interventions ncessaires citent souvent la faible mobilisation de ressources intrieures et les faibles revenus par habitant comme tant leurs principaux obstacles. Toutefois, il est largement tabli que le
An daborder les ds budgtaires qui attendent les programmes de soins de sant pour la femme dans la Rgion, les gouvernements devraient rvaluer les priorits budgtaires nationales.
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statut dun pays en termes de richesse nest pas le dterminant le plus important de lallocation de fonds pour la sant de la femme5. De plus, la fourniture au moins des trousses pour une maternit sans risque est tout fait la porte du budget de nombreux gouvernements africains. Lengagement et la volont politiques, souvent stimuls par des mouvements au niveau local, ont apport un changement dans la prestation de soins de sant dans de nombreuses rgions du monde en dveloppement, notamment en Core du Sud et en Thalande, et lon note dj des faits encourageants dans la Rgion africaine qui montrent quun changement semblable est possible dans la Rgion. En Ouganda, par exemple, la reconnaissance publique par les dirigeants que le VIH/sida tait source de proccupations a donn lieu des efforts concerts entre le gouvernement et la socit civile pour combattre lpidmie. La prvalence du VIH dans le pays a, en consquence, considrablement diminu6. Rductions spectaculaires de la mortalit maternelle obtenues dans des milieux faibles ressources preuves provenant du Sri Lanka En 1950, le taux de mortalit maternelle au Sri Lanka tait trs lev, se situant plus de 500 dcs pour 100 000 naissances vivantes. Durant la mme priode, le produit national brut (PNB) par habitant ntait que de 270 dollars amricain. Malgr sa limitation due ses ressources limites, le Sri Lanka est parvenu ramener le taux de mortalit au-dessous de 100 au milieu des annes 1970 taux bien infrieur celui de nombreux pays ayant des niveaux de revenus similaires ou suprieurs. Aujourdhui, le taux de mortalit au Sri Lanka est denviron 50 dcs pour 100 000 naissances vivantes. Une rcente valuation de lexprience du Sri Lanka a identi plusieurs facteurs importants de russite au premier plan desquels se trouve la volont politique dinvestir dans la sant maternelle. Les services taient gratuits pour ceux qui ne pouvaient pas payer et la dcision a t prise dlargir laccs aux zones sousdesservies en mettant laccent sur les interventions les plus appropries. Les soins obsttriques durgence ont t mis en place. Davantage daccoucheuses qualies ont t mises disposition pour assister les mres en couche. On y est parvenu en formant un grand nombre de sages-femmes et en faisant la promotion du service et en en amliorant la qualit. Les femmes enceintes ont t encourages considrer quelles avaient droit une accoucheuse qualie. Des investissements progressifs et structurs par squence ont largement contribu la russite du programme. Celui-ci a t ax initialement sur le recrutement dun nombre accru de sages-femmes et sur le renforcement de leurs capacits. Des investissements ont t faits ensuite dans les soins de sant primaires et pour nir dans les hpitaux7. L Initiative Badienou Gokh pour la promotion de la sant maternelle, du nouveau-n et de lenfant exemple du Sngal Le Gouvernement du Sngal, par lintermdiaire du Ministre de la sant et de partenaires au dveloppement, sest rsolument engag raliser les OMD 4, 5 et 6, qui ont trait lamlioration de la sant maternelle, nonatale et infantile, de mme qu la lutte contre les maladies. Dans ce contexte, le Prsident de lpoque du Sngal, Matre Abdoulaye Wade, a lanc un programme communautaire pour la promotion de la sant de la mre, du nouveau-n et de lenfant, connu sous le nom dinitiative Badienou Gokh (les Badienou Gokhs sont en gnral les femmes plus ges qui encadrent les femmes plus jeunes en ce qui concerne les besoins en soins de sant). Le programme utilise une approche communautaire sinscrivant dans la perspective plus large dun environnement multisectoriel pour acclrer la rduction de la mortalit et de la morbidit maternelles et nonatales au Sngal. Cette initiative vise stimuler la demande en soins de sant grce
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un systme de parrainage pour les femmes pendant la grossesse, laccouchement et la priode post-partum et pour les enfants jusqu lge de cinq ans, avec le soutien et la participation dassistants de banlieues ou de villages, de marraines ou de Badienou Gokhs. Linitiative a t lance ofciellement Kolda, le 19 janvier 2009. Les Badienou Gokhs sont choisies par la communaut au sein de rseaux de groupes organiss de femmes, sur la base de critres tablis sous la supervision dun comit local. Les Badienou Gokhs sont des femmes ayant des qualits de leadership avres, qui sengagent aider les femmes enceintes et qui allaitent, rechercher des soins de sant reproductive et des soins de sant pour les nouveau-ns et les enfants gs de moins de 5 ans et, ce, avec la participation de toute la communaut, notamment les belles-mres, les grands-mres et les hommes. Objectifs spciques de cette initiative : i) Promouvoir la sant maternelle, nonatale et infantile par le renforcement des capacits des individus, des familles et des communauts. ii) Amliorer le niveau dutilisation des services de sant maternelle et infantile par les femmes durant la grossesse, laccouchement et la priode du post-partum et par les enfants dont lge va jusqu 5 ans. iii) Stimuler limplication des hommes (poux, partenaires, pres) et des belles-mres et/ou des grand-mres (ou lquivalent) dans la recherche de soins de sant reproductive par les femmes pendant la grossesse, laccouchement et la priode du post-partum et la recherche de soins de sant pour les enfants dont lge va jusqu 5 ans. iv) tablir un partenariat avec les communauts, les conseils locaux, le secteur priv et des partenaires, an de promouvoir la sant maternelle, nonatale et infantile. Les rsultats prliminaires de linitiative mettent en vidence, premirement, une amlioration du recours aux services de sant reproductive dans le district de sant de Kolda, avec une augmentation de lassistance qualie la naissance passant de 114 en avril 2010 382 en aot 2010 et, deuximement, une augmentation du nombre de consultations prnatales passant de 1460 en juin 2010 1882 en aot 2010. Ncessit dun plaidoyer nergique En fournissant aux dirigeants des preuves des avantages dcoulant du soutien aux investissements dans la sant de la femme8, tayes par des donnes prcises et dactualit, le plaidoyer peut jouer un rle important en encourageant lengagement politique au plus haut niveau possible. En effet, les dirigeants politiques, quils soient parlementaires ou cadres suprieurs de ltat, sont bien placs pour plaider en faveur de la sant de la femme et pour intervenir comme porte-parole en ce qui concerne la sant de la femme et ses droits ainsi que pour se prsenter comme modle imiter pour le changement. Ils peuvent porter haut la question de la mauvaise sant des femmes dans les forums nationaux. En diffusant des messages cls par lintermdiaire des mdias, par exemple, les dirigeants peuvent largement contribuer accrotre la sensibilisation et informer le public des problmes et des solutions. titre dillustration, on peut citer linitiative russie de communication de masse, lance au Kenya, visant amliorer la sant reproductive des lles et des femmes en ayant recours un feuilleton intitul Understanding Comes from Discussion (la comprhension nat de la discussion), diffus la radio knyane. Ce programme a favoris une plus grande communication entre les parents et les enfants en ce qui concerne les questions touchant la sexualit.
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Le plaidoyer sest avr tre un puissant outil au Rwanda o lutilisation dun outil de plaidoyer sophistiqu par modlisation informatique a favoris ladoption dun programme national efcace de planication familiale. Plaidoyer efcace en faveur de la planication familiale exemple du Rwanda En dpit des pertes rsultant du gnocide en 1994, le Rwanda demeure le pays ayant la plus forte densit dmographique en Afrique et lexplosion dmographique menace le dveloppement socioconomique du pays9. La malnutrition est dj une cause principale de dcs chez les femmes et les enfants dans le pays10 et si la croissance dmographique continue dtre conforme aux projections de forte fertilit fcondit, le pays devra quasiment tripler ses rserves vivrires dici 2035, rien que pour maintenir la consommation de la production vivrire par habitant, tel quenregistr en 2004. Le Rwanda a intensi ses efforts pour rsoudre ce problme en utilisant des preuves gnres partir du modle informatique RAPID (Ressources pour la sensibilisation de la population aux impacts sur le dveloppement) modle informatique conu pour faciliter lanalyse de diffrents scnarios bass sur une gamme de donnes comme base de lexamen des politiques concernant leffet des facteurs dmographiques sur le dveloppement socioconomique9. Le modle RAPID a t prsent pour la premire fois au Parlement et aux responsables du Ministre de la Sant en 2005 et, en fvrier 2007, le Ministre de la sant a prsent au prsident et aux membres du gouvernement lanalyse faite partir du modle. Ceci a donn lieu, son tour, un engagement au niveau prsidentiel en faveur de la planication familiale et la mise en uvre dune stratgie nationale. Lun des succs notables remports par le programme de planication familiale est une augmentation de lutilisation des contraceptifs modernes chez les femmes maries, qui est passe de 10 % en 2005 27 % en 2008 2. Soutenir la sant de la femme et son dveloppement tout au long de sa vie Les interventions11,12 cls, moindre cot et valeur atteste, visant amliorer les conditions matrielles et socioconomiques dans lesquelles les jeunes lles et les femmes se trouvent, sont prsentes dans le Tableau 6.1 qui rvle, entre autres choses, limportance des interventions qui ne concernent pas les soins de sant en soi1315. En dehors de la vaccination, les interventions recommandes pour la llette, par exemple, consistent lui assurer une nutrition approprie, lautonomiser par lducation et la protger des prjudices physiques et psychologiques. De nombreuses discussions ont dj t engages sur limportance de lducation pour les lles en pleine croissance. La question a t rexamine pour insister sur le fait quil importe que les lles reoivent une bonne ducation, notamment en supprimant les obstacles nanciers la scolarisation. Labandon des frais scolaires pour les lles a t utilis avec un certain succs dans un certain nombre de pays en Afrique subsaharienne, notamment au Malawi, o un programme de cantine scolaire gratuite a t lanc. Ces initiatives simples ont t crdites dune augmentation de 38 % du nombre de lles frquentant lcole au Malawi, dune baisse des taux dabandon et de redoublement et dune augmentation des taux de russite de 9,5 %16,17. Les transferts de fonds conditionnels peuvent tre galement utiles cet gard. Il a t dmontr que si le nancement le permet, la construction de nouvelles coles dans des Labandon des frais scolaires pour communauts, autrement insufsamment desservies, stimule les lles a t utilis avec un certain la frquentation scolaire par les lles, notamment en gypte, succs dans un certain nombre de pays o la construction dcoles plus prs des communauts dans les zones rurales a, dit-on, accru linscription des lles de 60 %, en Afrique subsaharienne. tandis que celui des garons enregistrait une hausse de 19 %18.
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Tableau 6.1 Interventions rentables pour amliorer la sant de la femme Femmes divers stades du cours de la vie 1) Fillette
Interventions essentielles ducation; nutrition; protection contre les pratiques traditionnelles nfastes; protection contre la violence fonde sur les diffrences entre les sexes, la maltraitance, le trac et lesclavage des enfants; vaccination
2) Adolescente
ducation primaire et secondaire; protection contre le mariage prcoce, lexploitation, les svices, la violence sexuelle; cration de centres de jeunes pour les lles; services de soins de sant respectueux des adolescentes; promotion des modes de vie sains; ducation relative aux comptences de vie et ducation sexuelle; formation la vie active et vaccination contre le VPH, si le cot est accessible Services de planication familiale; services de soins complets en cas davortement; hygine de la grossesse, y compris les soins prnataux, obsttriques et post-partum et soins pour le nouveau-n; dpistage et traitement des IST, notamment du VIH; protection par le cong de maternit; protection contre la violence domestique; programmes dautonomisation des femmes; dpistage du cancer Nutrition saine; services de prvention du cancer (par exemple, cancers du col de lutrus et du sein); protection contre la violence sexospcique; dpistage des maladies chroniques non transmissibles; soutien la sant mentale
3) Femme adulte en ge de procrer
4) Femme au-del des annes de procration
Sources : Adam T, et al. BMJ 2005;331 :1107; Kumaranayake LC, et al. Costs of scaling up priority interventions in low income countries. Genve : OMS, 2001; Banque mondiale. Rapport de la Banque mondiale sur le dveloppement dans le monde, 1993 : Investir dans la sant. New York : Oxford University Press, 1993.
Les dcideurs politiques doivent galement faire le maximum pour protger les lles des diverses formes de violence auxquelles elles sont exposes. Le prjudice physique et psychologique caus par des agressions violentes et la perscution est un problme que connaissent de nombreuses femmes dans la Rgion toute leur vie, mais il revt des formes particulirement pernicieuses pendant lenfance, notamment en ce qui concerne certaines pratiques traditionnelles nfastes comme les mutilations gnitales fminines qui, comme dj soulign au chapitre 2, sont iniges selon les estimations, chaque anne, plus de deux millions de lles ges de 4 12 ans. Comme relev au chapitre 2, de nombreux pays en Afrique subsaharienne ont adopt des lois pnalisant cette pratique. Toutefois, elles seules, les lois ont rarement conduit un changement durable des comportements. Le travail de la Banque mondiale dans la lutte contre les MGF donne penser que la lgislation ne peut tre efcace que lorsquelle est complte par des efforts denvergure, notamment des programmes dducation du public et la participation dorganisations professionnelles et de groupes de femmes des campagnes anti-MGF, de mme que par une interaction avec les communauts sattaquant aux raisons culturelles de la perptuation de cette pratique. En effet, comme dj indiqu, les efforts visant liminer les mutilations gnitales des jeunes lles en Afrique ont t extrmement fructueux lorsquils ont t mens en collaboration avec les personnes se chargeant de ces mutilations19. Laccent des interventions visant amliorer la sant de ladolescente (Tableau 6.1) continue de porter principalement sur lautonomisation par lducation, mais sy ajoute limportante dimension de lautonomisation par lassociation avec dautres lles, notamment du point de vue des programmes pour toutes les lles comme le programme Bright Future (Brillant Avenir) (Biruh Tesfa) lanc en thiopie.
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Brillant avenir pour les adolescentes lexprience thiopienne En thiopie, le programme Biruh Tesfa est destin aider les lles de 10 19 ans par la promotion de lalphabtisation fonctionnelle, des aptitudes utiles dans la vie quotidienne, des comptences pour la vie active et de lducation pour la prvention du VIH. Des conseillres formes recrutent des lles en allant de maison en maison pour recenser les lles non scolarises et admissibles, issues de milieux trs dfavoriss. Prs de la moiti des lles avaient perdu un parent et 16 % dentre elles, les deux parents. Des runions dencadrement sont organises dans des clubs de lles, dans des locaux offerts par les conseils locaux. ce jour, plus de 10 000 lles non scolarises ont particip aux groupes Biruh Tesfa et un tiers de celles-ci sont ges de 10 14 ans. Addis-Abeba, prs de la moiti des membres sont de jeunes adolescentes. Le projet est lun des premiers du genre cibler les enfants travailleurs domestiques, qui constituent 30 % des participants du programme Biruh Tesfa20. mesure quelles grandissent, les lles ont besoin de conseils concernant les diffrents choix de mode de vie, auxquels elles sont confrontes; elles ont besoin de connatre les risques que certains de ces choix impliquent. Les interventions connues pour amliorer la sant des adolescentes21 (et, bien entendu, des femmes quelles deviendront) comprennent les conseils et lducation la vie familiale. Linformation sur la planication familiale et les services y lis revtent galement une importance fondamentale. Lactivit sexuelle dbute dordinaire au cours de ladolescence avec ses risques associs dinfections sexuellement transmissibles, notamment linfection VIH et les grossesses non planies. Amener les jeunes femmes prendre conscience de limportance de lutilisation du prservatif offre un certain nombre davantages directs, notamment le report de leur premire grossesse, la prvention des grossesses non dsires et la rduction des avortements et des IST, y compris du VIH. Pour les femmes maries, la comprhension des options de contraception disponibles peut galement offrir la possibilit de rduire le nombre de grossesses ou de les planier de manire tre en mesure de rcuprer entre celles-ci. Promouvoir une maternit saine Les avantages socioconomiques dune maternit moindre risque ont t examins au chapitre 5. Ces avantages sont renforcs dans le cas de familles plus restreintes. Il en est de mme au niveau macroconomique : le ralentissement de la croissance dmographique rduit la pression exerce, non seulement sur les ressources sanitaires, mais aussi sur lducation, les systmes de scurit sociale et, bien entendu, sur les ressources naturelles comme les terres arables et leau et la nourriture que ces ressources produisent. En cas de non-matrise de la croissance dmographique, toutes ces ressources se retrouvent sous pression. Malheureusement, les progrs raliss dans ce domaine ont t relativement lents en Afrique subsaharienne comme dmontr par une rcente tude montrant que la rsistance des attitudes la contraception demeure importante, tandis que laccs aux contraceptifs, mme sil est en voie damlioration, demeure extrmement limit22. Labsence de progrs nest nullement uniforme dans la Rgion et lAfrique de lEst enregistre des performances plutt bonnes, avec des
la rsistance des attitudes la contraception demeure importante, tandis que laccs aux contraceptifs, mme sil est en voie damlioration, demeure extrmement limit.
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perspectives dun futur dclin de la fcondit qui a t dcrit comme bien plus positif 22. Faire participer les hommes aux consultations de la planication familiale peut accrotre le recours la contraception. Dans une tude exprimentale, des conseils ont t prodigus plus de 500 femmes maries qui nutilisaient aucune mthode moderne de contraception. La moiti de ces femmes ont bnci de ces conseils sans la prsence de leurs maris, tandis qu lautre moiti, il a t prodigu des conseils conjointement avec leurs maris. Au bout de 12 mois, le recours aux contraceptifs a augment de 33 % chez les couples o il a t prodigu conjointement la femme et au mari des conseils, par rapport une augmentation de 17 % dans les couples o des conseils ont t fournis uniquement aux femmes23. Dans de nombreuses zones rurales en Afrique, les chefs traditionnels et religieux, considrs comme les gardiens des valeurs et des croyances communautaires, sont souvent au devant de lopposition aux programmes de sant sexuelle et reproductive et doivent tre impliqus dans la rsolution de la question, si lon entend augmenter lutilisation des contraceptifs24. Dans les cas o des facteurs socioculturels constituent des obstacles lacceptation dinterventions efcaces, il est avr dans une certaine mesure que la participation communautaire la conception de ces interventions peut faciliter leur mise en uvre russie. Projet doptions de planication familiale lexemple de la Guine Le projet doptions de planication familiale (FAMPOP) en Guine a entran lintgration des services de la planication familiale dans les centres de soins de sant primaires et a activement recherch le soutien des chefs religieux islamiques grce une srie de sminaires. Ceux-ci ont non seulement supprim les obstacles lacceptation culturelle de la planication familiale, mais ont aussi us de leur position pour duquer leurs dles relativement la ncessit dune telle planication25.
Soutenir les systmes de soins de sant qui sont plus rceptifs aux besoins sanitaires de la femme Cest mesure que les femmes entrent dans leurs annes de procration (tape 3 du cours de la vie au Tableau 6.1) que leurs besoins de soins de sant appropris et accessibles deviennent urgents, notamment en ce qui concerne les interventions reconnues pour rduire la morbidit et la mortalit maternelles. Comme dj indiqu, la prestation de soins de sant maternelle est la porte de nombreux pays de la Rgion, tant donn que des tudes ont montr quil est possible de raliser la fourniture de paquets de soins pour une maternit sans risque des niveaux de couverture denviron 70 90 % un cot allant de 0,22 1,18 dollar amricain par habitant2628. Il a galement t dmontr quun paquet plus large comprenant les services pour une maternit sans risque, la planication familiale, la vaccination contre lanatoxine ttanique et la supplmentation en micronutriments a un rapport cotefcacit infrieur bien dautres interventions28.
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Le point de dpart de toute rforme visant mieux satisfaire les besoins des femmes dans la Rgion est le remplacement de la conception pyramidale des systmes de sant par un modle plus dcentralis conu pour fournir des soins de sant primaires complets. La majorit des services de soins de sant modernes fournis dans la Rgion sappuie sur les dispensaires, est axe sur le mdecin et est concentre en milieu urbain. Parmi les principaux obstacles lutilisation des services, souvent cits, gurent les La majorit des services de soins longues distances que les femmes doivent parcourir pour de sant modernes fournis dans la atteindre les tablissements de sant et le cot quimplique Rgion sappuie sur les dispensaires, ce dplacement. Il faut convenir que la construction de nouveaux centres mdicaux et leur dotation en personnel est axe sur le mdecin et est requirent des investissements considrables et chaque pays concentre en milieu urbain. nest pas en mesure dentreprendre cela sans le soutien de partenaires au dveloppement. Toutefois, mme dans les milieux o le nancement de nouveaux centres mdicaux fait dfaut, laccs des femmes aux services peut toujours tre amlior, par la mise en uvre de programmes assise communautaire destins des groupes mal desservis, tels que ceux qui ont russi accrotre lutilisation des services au Ghana, au Kenya, au Mali et au Zimbabwe2933. Planication sanitaire communautaire lexemple du Ghana Un modle novateur de prestation de services conu pour rduire les obstacles gographiques laccs des femmes aux services de sant a t mis en uvre au Ghana en 1999. Un agent de sant communautaire ou une inrmire communautaire a t affect(e) chaque communaut et outill(e) pour fournir la communaut des services de soins de sant primaires. Lagent de sant communautaire se dplaait dune zone dhabitation lautre motocyclette, assurant des services essentiels tels que lducation pour la sant, la vaccination, la planication familiale, une assistance qualie laccouchement, les soins prnataux et postnataux et le traitement de maladies mineures. Lagent de sant a bnci de lassistance de bnvoles communautaires qui laidaient la mobilisation et la tenue des registres communautaires. Lintroduction des agents de sant communautaires dans les communauts a t prcde par un dialogue approfondi entre le systme de sant et les reprsentants communautaires, en reconnaissant limportance des chefs traditionnels, si la communaut doit accepter les agents de sant et tre prte les soutenir. Le programme dagents de sant communautaires a contribu une baisse de 30 % de la mortalit et un dclin du taux total de fcondit. Amlioration de laccs aux soins de sant par lutilisation de la technologie La technologie offre galement des moyens de rduire lisolement des communauts rurales, notamment grce lintroduction de linternet et du tlphone mobile qui peuvent tre utiliss pour former des prestataires de soins de sant par le biais de programmes dapprentissage en ligne, pour recruter des clientes pour des services de sant reproductive, tels que la planication familiale et les soins prnataux, pour rduire les retards dans les soins de suivi et pour collecter des informations. Par exemple, des tlphones cellulaires ont t introduits pour soutenir les soins obsttriques dans le village dAmensie, dans la partie sud du centre du Ghana en 2006 dans le cadre du Projet des Villages du Millnaire. Avant linitiative, environ 20 femmes de la communaut
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mouraient, chaque anne, en couche. Le fabricant de combins mobiles sest associ un oprateur de tlphonie mobile pour distribuer aux agents de sant des tlphones gratuits et a vendu aux villageois des tlphones au prix de 10 dollars amricains pice. Avec lamlioration du rseau de communication, les membres de la communaut ont t en mesure dappeler des services dambulance et de joindre des prestataires de soins qualis pour une prise en charge rapide des complications maternelles, ce qui a permis des rductions spectaculaires de la mortalit maternelle34. Amlioration de laccs des femmes aux soins de sant par une rforme juridique Les pays peuvent galement mieux servir les besoins en sant des femmes en adoptant une lgislation garantissant leur droit aux services essentiels tels que lavortement pratiqu dans de bonnes conditions de scurit, comme la fait lAfrique du Sud en 1996 avec la mise en application de la loi sur le choix relatif linterruption de grossesse. Compte tenu du caractre sensible de la question, il y a eu une large consultation avant ladoption de la loi qui a permis des sagesfemmes de donner des soins en cas davortement aprs le premier trimestre de grossesse. La comparaison des estimations de la mortalit de la priode allant de 1994, avant ladoption de la loi, jusqu la priode postrieure ladite adoption indique une rduction de 91 % des dcs rsultant davortements pratiqus dans de mauvaises conditions35. Limportance du rle jou par des prestataires de soins qualis dans lamlioration des rsultats en matire de sant de la femme a dj t examine et la pnurie relative de ces prestataires a t reconnue comme tant lune des principales causes de la mortalit maternelle leve dans la Rgion36. Des rformes juridiques et rglementaires essentielles sont ncessaires pour liminer les lois et rglements excessivement restrictifs, tels que ceux qui empchent les prestataires de soins dassurer des services de sant essentiels pour les femmes. Les pays peuvent renforcer les capacits des systmes de sant sans aucun investissement important, en procdant une dlgation de tches. Renforcement des ressources humaines pour la sant de la femme En rgle gnrale, la dlgation des tches permet au personnel de niveau intermdiaire (par exemple, les cliniciens non mdecins (CNM), les sages-femmes et les agents de sant communautaires) de poser des actes mdicaux essentiels. Des CNM de diffrentes comptences sont en activit dans 25 pays sur 46 dans la Rgion africaine et dans neuf de ces pays, le nombre de CNM est aussi important que celui des mdecins31. Dans lensemble des 25 pays, les CNM tablissent les diagnostics de base et administrent les traitements mdicaux de base. Dans certains pays, des CNM ont mme t forms des actes plus complexes, tels que la csarienne et lanesthsie. Certaines preuves attestent de ce que les rsultats postopratoires des patientes pris en charge par des CNM sont comparables ceux obtenus par des mdecins. Cependant, des preuves plus probantes sont requises pour corroborer les avantages du recours aux CNM dans les soins obsttriques durgence37,38. En Tanzanie, les CNM assurent la plupart des soins obsttriques durgence et excutent environ 90 % de la totalit des csariennes dans des hpitaux de districts ruraux39. Les CNM posent galement dautres actes chirurgicaux avec des taux de russite levs, ce qui laisse penser quils ont un rle important jouer dans laugmentation de la couverture des soins de sant maternelle40. Lun des plus grands ds auxquels font face les systmes de sant dans la Rgion tient la disponibilit dagents qualis pour accepter des postes dans des zones recules. Dans certains cas, ce d a t relev avec lappui dorganismes extrieurs. Par exemple, en Afrique du Sud, le Service national de sant du Royaume-Uni et du personnel britannique a t recrut pour servir dans des zones rurales du pays41.
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Les pays peuvent galement faire un meilleur usage des ressources humaines dont ils disposent dj, notamment en liant la rmunration la performance. Cette approche a dj fait ses preuves au Ghana, o un mcanisme de rmunration des mdecins pour les heures supplmentaires de travail a non seulement amlior leur dlisation, mais sest, dans les faits traduit par un dpart de mdecins du secteur priv au prot du secteur public42. En Ouganda, des organisations prives but non lucratif ont galement perdu des prestataires au prot du secteur public lorsque les rmunrations dans le secteur public ont t augmentes43. Des mesures incitatives non nancires, telles que des possibilits de promotion de carrire, des programmes de formation continue, des prts au logement, des rgimes de pension et des indemnits journalires de maladie, se sont galement avrs efcaces, notamment au Botswana et en Namibie, o une srie davantages incitatifs pour inrmires, notamment les prts au logement et lachat de voiture ainsi que les indemnits mdicales, a t utilise44. Au Ghana, un train de mesures similaires comprenait des prts immobiliers et pour lachat de voiture pour des professionnels tablis dans des zones rurales42. Importance de la qualit des soins Lamlioration de la couverture nest quune partie de la bataille. La qualit doit galement samliorer. La mauvaise qualit des soins a t identie comme une cause majeure de mauvais rsultats pour la sant de la femme dans la Rgion africaine et peut tre une cause importante de sous-utilisation des services de sant45,46. La possibilit de disposer dun personnel quali et un approvisionnement sufsant en mdicaments comptent parmi les facteurs associs des soins de qualit, mais, la sensibilit aux facteurs culturels en fait galement partie. Cest pourquoi il est essentiel que les pratiques en obsttrique dans la Rgion soient sous-tendues par une comprhension des contextes socioculturels qui peuvent comprendre des traditions ayant trait la position daccouchement, par exemple47. En outre, les prestataires de soins de sant, en particulier dans les tablissements de soins de sant primaires, ont besoin de comptences pour assurer des services de sant sensibles aux diffrences entre les sexes pour les femmes et les lles. La formation avant la prise de fonction, qui expose les futurs prestataires de soins la sensibilit aux diffrences entre les sexes en sattaquant aux questions de sant communautaire, a fait ses preuves au Bnin, o les cours sur les soins en sant reproductive ont t intgrs dans les programmes scolaires avant la prise de fonction des tudiants en mdecine, en soins inrmiers et en obsttrique4.
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Il est essentiel damliorer laccs nancier Aussi bonne que soit la couverture des services fournis et aussi leve que soit leur qualit, les femmes ne se dplaceront pas pour un dpistage priodique ou des consultations prnatales importantes, si elles nen ont pas les moyens. Comme dj examin au chapitre 3, les preuves disponibles laissent penser que les frais dusager et le paiement direct ont conduit un dclin gnral de lutilisation des services de sant. Au Kenya et au Zimbabwe, par exemple, les tudes entreprises dans les annes 90 ont rvl que lintroduction des frais dusager sest traduite par une chute de 30 50 % de la demande de services de sant maternelle48,49. Certains pays ont essay de minimiser les impacts ngatifs des frais dusager sur les groupes vulnrables en instaurant des systmes dexonration et dexemption des cots. Cependant, la mise en uvre de tels systmes sest heurte des ds considrables, notamment en ce qui concerne lidentication efcace des personnes pouvant prtendre ces avantages49,50. En cas de suppression des frais, les taux de frquentation augmentent. Au Niger, par exemple, lutilisation des services de soins de sant maternelle et infantile a augment 2 4 fois aprs la suppression des frais dusager en 200651. En Ouganda, labolition des frais dusager en 2001 a entran une augmentation de 50 % de la frquentation des services de sant dans les hpitaux publics52, tandis que les accouchements dans les tablissements de sant augmentaient de 28 % et lutilisation des services prnataux et postnataux augmentaient, eux, respectivement de 25 et de 32 %5154. La suppression des frais dusager pour les accouchements dans trois rgions du Ghana a accru lutilisation des soins obsttriques de 11 34 %55,56. Cependant, comme indiqu au chapitre 3, labolition du paiement des frais prsente un certain nombre de ds, en particulier le problme du remboursement des prestataires pour la perte de revenus des honoraires en rsultant. Le remplacement des frais dusager par des systmes de nancement bass sur le paiement anticip et la mutualisation des ressources pose galement des ds denvergure, mais le Rwanda a dj montr ce qui peut tre ralis dans la Rgion et des efforts similaires ont t faits au Ghana. Le leadership politique est essentiel pour assurer une transition efcace vers le paiement anticip et la mutualisation, comme indiqu par une tude rcente de lUNICEF qui montre quavec le dialogue entre les responsables politiques et les techniciens nationaux, la transition a de bien meilleures chances de russir57. Rgimes dassurance maladie lexemple du Rwanda Les rgimes de mutuelles dassurance maladie, connus sous le nom de mutuelles de sant ou simplement de mutuelles ont t lancs sous forme de projets pilotes au Rwanda en 1999. La gnralisation de ces rgimes sest fortement acclre en 20002005 avec ladoption dune politique nationale sur les mutuelles et le dploiement des rgimes avec lappui nancier et technique des partenaires au dveloppement. Le systme a t en partie nanc par laide extrieure provenant de partenaires comme le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, qui couvre les primes dassurance denviron 1,5 million de personnes vulnrables. compter davril 2008, tout Rwandais est tenu par la loi davoir une certaine forme dassurance maladie. Il existe dans le pays plusieurs programmes dassurance maladie ciblant des groupes spciques de la population. Le rgime des mutuelles est le plus important en termes dadhrents et la participation au rgime est repose sur la base des mnages pris individuellement avec une cotisation annuelle de 1000 francs rwandais (2 dollars amricains) par membre de la famille. Le dveloppement du rgime dassurance maladie mutuelle a t au Rwanda un grand succs du point de vue de laccessibilit conomique du programme. La participation obligatoire aux mutuelles a donn lieu une augmentation considrable de la couverture des services de sant publics au Rwanda qui est le
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seul pays dAfrique subsaharienne o un pourcentage impressionnant de 85 % de la population participe une certaine forme de mutuelle de sant58. Crer les conditions socioconomiques favorables au dveloppement des femmes Certains problmes de sant majeurs auxquels les femmes sont confrontes en Afrique tant associs de mauvaises conditions de vie, il ne sufra pas de sattaquer simplement aux problmes du systme de soins de sant. Comme relev tout au long du prsent rapport, les femmes sont les principaux collecteurs de bois de chauffe, de combustibles et pourvoyeuses deau, en plus leurs rles de principales de moissonneuses et prparatrices des aliments. Toutes ces tches exposent les femmes des risques sanitaires et il est amplement dmontr que lamlioration des infrastructures, telles que les voies daccs, et la cration de points deau srs et accessibles, peuvent considrablement amliorer la sant et le bien-tre conomique des femmes. En tant que principales participantes ces activits, les femmes elles-mmes ont un rle important jouer dans llaboration de politiques et la conception de projets qui rendent les activits moins onreuses. En cooptant les femmes pour participer au processus de planication, lamlioration des infrastructures retera mieux leurs besoins comme la montr rcemment un programme national dapprovisionnement en eau au Malawi. Un programme national visant fournir de leau courante aux communauts priurbaines du pays a chou la suite dune mauvaise implantation des sites dalimentation en eau et dune mauvaise utilisation des points deau. Labsence des femmes dans le cadre du processus de planication a t rendue responsable de la dfaillance et les femmes ont t cooptes pour participer aux comits sur ladduction deau courante , leur reprsentation passant de 20 % dans les annes 80 plus de 90 % aujourdhui. Les femmes ont galement commenc grer les points deau communaux et ont pris la responsabilit de leur exploitation et de leur entretien. Il sest ensuivi une amlioration considrable59,60 de la performance globale du systme. Les investissements dans lapprovisionnement en eau potable et dans lassainissement peuvent avoir un norme impact sur la sant des communauts, en commenant par une nette rduction des maladies diarrhiques, sans tre trop coteux. En effet, selon une rcente analyse cots-avantages entreprise par lOMS, investir dans leau et lassainissement peut apporter des avantages
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substantiels aux communauts, notamment, aux femmes et aux lles, chaque dollar investi rapportant un retour sur investissement de 3 14 dollars amricains61. Apporter des amliorations simples dans le foyer peut entraner un changement radical dans la sant de la femme. Un investissement dans un quipement mnager conomisant la main-duvre, par exemple, peut permettre aux lles de consacrer davantage de temps leur ducation ou aux femmes de soccuper de leurs enfants ou bien de simpliquer dans des activits plus productives au plan conomique. Au Nigeria, la transformation du manioc a permis une forte rduction du temps ncessaire la transformation du manioc en gari, augmentant ainsi les revenus des mnages tirs dautres activits. Ces appareils faisant conomiser la main-duvre rduisent galement les risques de sant lis de tels travaux. En Afrique de lEst, lutilisation de fourneaux amliors aliments au bois ou au charbon qui peuvent rduire jusqu 50 % la pollution dans la cuisine est encourage et le fourneau jiko rcemment mis au point et utilis au Kenya ne dgage que 10 % des particules produites par des feux de bois, rduisant ainsi lexposition des lles et des femmes la pollution intrieure. Les interventions visant attnuer le fardeau des tches mnagres effectues par les femmes et les lles ne constituent quun aspect dun engagement gnral les autonomiser de manire pouvoir les soulager vritablement des corves domestiques ou Lun des principes de base des au moins amoindrir leur fardeau. Lun des principes mouvements de dfense des droits de la de base des mouvements de dfense des droits de femme travers le monde est le fait que la la femme travers le monde est le fait que la place dune femme nest pas ncessairement au foyer place dune femme nest pas ncessairement et, aussi lourde de consquences que cette ide au foyer et, aussi lourde de consquences puisse paratre dans certains milieux traditionnels, que cette ide puisse paratre dans certains les pays lignorent leur dtriment tant sur le plan milieux traditionnels, les pays lignorent social quconomique. Le prsent rapport souligne leur dtriment tant sur le plan social maintes reprises limportance quil y a dduquer les quconomique. jeunes femmes africaines. Lducation ne devrait pas seulement tre largement accessible toutes lles, mais devrait, chaque fois que possible, dboucher sur des possibilits de poursuite des tudes, qui ouvriront la porte une promotion professionnelle. Permettre aux femmes de se spcialiser dans des tudes dbouchant sur des postes de cadres dans le systme de sant revt une importance particulire. Lautonomisation vient galement avec linterdpendance sociale o les associations et les pays peuvent faire beaucoup pour encourager la cration de rseaux sociaux de femmes, notamment les aider lever des fonds et les soutenir en leur fournissant les ressources humaines et autres ncessaires leur dveloppement socioconomique. Lautonomisation grce ces relations est essentielle pour permettre aux femmes de la Rgion de faire entendre leur voix en particulier, les plus vulnrables dentre elles, comme les femmes handicapes. Responsabilisation des femmes handicapes lexemple de lOuganda Des groupes comme lUnion nationale des femmes handicapes the National Union of Women with Disabilities (NUWODU) en Ouganda peuvent rassembler les femmes et les lles en handicapes et contribuer dfendre, protger et promouvoir leurs droits. NUWODU ne permet pas seulement aux femmes et lles handicapes davoir accs lducation, elle recrute galement des lles handicapes, leur permettant
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ainsi dacqurir une exprience pertinente pour un emploi. NUWODU forme galement des femmes handicapes aux comptences de leadership et au renforcement de la conance en elles-mmes et apporte aux groupes de femmes un soutien nancier pour dmarrer des activits gnratrice de revenus62. En sassociant en tant que rseaux sociaux, comprenant des femmes de zones rurales, celles vivant dans des banlieues pauvres ou celles appartenant des groupes marginaliss, les femmes peuvent se faire entendre et devraient y tre encourages par les dcideurs politiques. Les dcideurs devraient galement tenir compte des opinions des femmes lors de llaboration des politiques et dans la mise en uvre des projets et programmes et devraient tre leur coute et de leur valuation et apprciation de ces politiques, projets et programmes.
Le cycle ou le cercle de lautonomisation dcrit au chapitre 5 nest complet que si les femmes peuvent jouir du fruit de leur travail. Dans le secteur structur, cela veut dire adopter et mettre en application une lgislation garantissant un salaire gal travail gal et, dans le secteur informel, changer lintrieur des mnages, les attitudes qui mettent souvent les recettes de la vente de produits au march, par exemple, dans la poche de lhomme. Un tel changement ne se produit pas de lui-mme, il ncessitera la participation des gouvernements nationaux recourant pleinement des campagnes dinformation relayes par les mdias. Permettre aux femmes de possder des biens est un aspect essentiel de lautonomisation conomique. De nombreux pays de la Rgion ont adopt des constitutions nationales qui garantissent lgalit des sexes devant la loi, mais dans certains milieux traditionnels, les femmes ne sont toujours pas autorises possder des biens. Pour faire en sorte que les garanties constitutionnelles soient observes, des pays font des efforts pour combattre les ingalits entre les sexes en amendant les lois existantes. Par exemple en 1999, le Rwanda a adopt une loi accordant aux femmes des droits de succession quivalents ceux des hommes, inrmant ainsi les normes successorales traditionnelles63. De la mme manire, le Mozambique a adopt la loi foncire de 1997 qui reconnat aux femmes et aux hommes des droits gaux la terre de mme que la loi de 2004 sur la famille qui soutient les droits fonciers des femmes. En Afrique du Sud, au Botswana, au Mozambique, en Namibie et en Ouganda, les droits des femmes la proprit foncire sont en cours de protection par la garantie de la participation des femmes aux comits fonciers locaux responsables de la rforme foncire et de la distribution des terres. Au Zimbabwe et en Zambie, les quotas fonciers attribuer aux femmes ont t xs respectivement 30 et 20 %64. Il est essentiel de mettre laccent sur les femmes les plus vulnrables Les politiques mettant laccent sur lautonomisation des femmes ne doivent pas ngliger les plus vulnrables dentre elles, parce que dans la Rgion africaine, ces femmes se battent souvent pour gagner leur vie et leur capacit dbourser de largent pour des soins de sant est limite. Des progrs sont en train dtre faits par certains pays de la Rgion pour aider les groupes vulnrables et les systmes de protection sociale font lobjet dune refonte progressive pour couvrir les femmes handicapes. Cela est notamment vrai de la Namibie et de lAfrique du Sud, o des systmes spciaux dallocations sociales existent pour les femmes handicapes65. Mme l, davantage doit tre fait et les organisations base communautaire ont un rle important jouer sur le plan du plaidoyer et de la lutte pour les droits des
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En sassociant en tant que rseaux sociaux, comprenant des femmes de zones rurales, celles vivant dans des banlieues pauvres ou celles appartenant des groupes marginaliss, les femmes peuvent se faire entendre et devraient y tre encourages par les dcideurs politiques.
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Tableau 6.2 Indicateurs pour le suivi des interventions essentielles Cycle de la vie Fillettes Interventions essentielles Nutrition Vaccination ducation des llettes Protection contre les pratiques traditionnelles nfastes Protection contre la violence base sur la diffrence entre les sexes, la maltraitance, le trac et lesclavage des enfants ducation primaire et secondaire Protection contre le mariage prcoce, lexploitation et la maltraitance, y compris, la violence sexuelle Centres pour jeunes Services de soins de sant respectueux des adolescentes Sexualit et modes de vie, aptitudes utiles dans la vie et ducation sexuelle de ladolescente Formation aux comptences la vie active Vaccination contre le VPH Service de planication familiale Services de soins complets lavortement Hygine de la grossesse (paquet basique et complet : soins prnataux, lors du travail et de laccouchement, post-partum, soins du nouveau-n) Dpistage et traitement des IST, y compris le VIH Bnce du cong maternit Protection contre la violence domestique Programmes dautonomisation des femmes Dpistage du cancer Indicateurs utiles Retard de croissance chez les lles Couverture vaccinale des llettes Taux bruts dinscription scolaire des lles Pourcentage de lles/femmes signalant avoir subi des MGF Incidence dabus sexuels des enfants et leur doration Incidence du trac de llettes Taux bruts dinscription des lles dans le secondaire ge au dbut dentre en activit sexuelle ge au premier accouchement Prvalence des rencontres sexuelles occasionnelles sans protection chez les adolescentes Prvalence de lutilisation du prservatif Prvalence des IST et du VIH Couverture de la vaccination contre le VPH Taux total de fcondit Taux de prvalence des contraceptifs Besoin de planication familiale insatisfait % dhospitalisations gyncologiques pour complications lies un avortement Taux de ltalit des cas pour complications aprs avortement Taux de dpistage, de traitement et de gurison des cas dIST Taux de prvalence du VIH Taux de mortalit maternelle % daccouchements assists par une accoucheuse qualie % de bbs prsentant une insufsance pondrale la naissance % de femmes enceintes ayant reu au moins une fois des soins prnataux % de femmes enceintes anmies Nombre et rpartition des tablissements de soins obsttriques essentiels basiques et complets pour une population de 500 000 femmes Incidence du viol Taux de morts violentes chez les femmes Couverture du dpistage des cancers du sein et du col de lutrus
Femmes adultes en ge de procrer
Femmes au-del des annes de procration
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Adolescentes
Nutrition saine Couverture du dpistage des cancers du sein Services de prvention du cancer (par ex., et du et du col de lutrus col de lutrus, du sein) Incidence du cancer du col de lutrus et Protection contre la violence lie aux diffrences du sein entre les sexes Dpistage des maladies chroniques non transmissibles Appui la sant mentale
VPH : Virus du papillome humain; IST, Infections sexuellement transmissibles; VIH, virus de limmunodcience humaine; MGF, mutilations gnitales fminines
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lles et des femmes handicapes. Lexprience de lUnion nationale des femmes handicapes (NUWODU) en Ouganda, voque plus haut, montre comment il est possible dy parvenir avec succs62. Il y a dautres facteurs associs la vulnrabilit des femmes africaines, comme la vieillesse, les catastrophes naturelles et les conits. Au chapitre 4, il a t not que la vaste majorit des femmes dAfrique subsaharienne exercent dans certains types demplois informels non couverts par une forme quelconque de rgime de retraite. Cela les laisse particulirement vulnrables des ges avancs. Pour de nombreuses femmes qui survivent leur poux, le dnuement total est une menace relle. Les femmes ges vulnrables doivent compter sur le soutien des autres et dans les cas o ce soutien ne se matrialise pas, elles doivent se er ltat. Les dcideurs politiques sont instamment invits mettre en place des rgimes de protection sociale pour mettre les femmes vulnrables labri dvnements prjudiciables leurs moyens dexistence. Faire face aux besoins urgents en donnes relatives la sant de la femme Malheureusement, prsent, la Rgion africaine manque de systmes de collecte et danalyse de donnes, qui permettraient un suivi et une valuation adquats des progrs raliss dans lamlioration de ltat de sant et du statut social des femmes. Du fait que les besoins en sant des femmes voluent mesure quelles passent par les diffrents stades du cycle de la vie, des donnes ventiles par ge et par sexe sont imprieusement ncessaires pour suivre leur tat de sant. Les enqutes dmographiques et de sant se sont avres des sources utiles dinformations sur les indicateurs de sant reproductive, tant donn quelles sont ventiles par ge et par sexe66. Malheureusement, elles ne comportent pas dinformations sufsantes concernant les cancers et dautres morbidits affectant les femmes ges. Les enqutes dmographiques et de sant (EDS) sont une rfrence pour les meilleures pratiques en matire de collecte dinformation qui peuvent tre utilises pour concevoir des interventions en vue damliorer la sant de la femme en Afrique et qui fournissent dj certaines indications utiles quant ltat de sant de la femme dans la Rgion67,68. Du fait que les femmes supportent le fardeau des affections lies la sant reproductive, le suivi de lvolution des rsultats et lvaluation de la qualit des soins qui leur sont dispenss sont particulirement importants. Une liste dindicateurs a t publie prsent par lOMS Du fait que les femmes supportent et ces derniers sont adapts au suivi des progrs raliss en sant reproductive69. Pour les soins obsttriques le fardeau des affections lies la sant durgence et les soins du nouveau-n, les organisations reproductive, le suivi de lvolution des du systme des Nations Unies ont publi des directives rsultats et lvaluation de la qualit tant pour les indicateurs de rsultats et que dvolution des soins qui leur sont dispenss sont qui sont appliques au niveau national (Tableau 6.2)70. particulirement importants. Toutefois, en raison de difcults rencontres dans la collecte des donnes en Afrique, ces indicateurs peuvent ne pas tre disponibles, ni sufsamment ables pour des rformes de programmes ou des initiatives dont on a bien besoin. En ce qui concerne la mortalit maternelle, une information prcise au niveau national est disponible uniquement pour un nombre limit de pays africains et il sera difcile pour beaucoup dentre eux de savoir si lOMD 5 a t atteint ou non71.
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Les interventions pouvant amliorer les systmes de gestion de linformation pour la sant de la femme comprennent le passage de la collecte manuelle des donnes la collecte lectronique de celles-ci et la ralisation rgulire denqutes nationales polyvalentes sur les mnages. Toutefois, les points forts et les points faibles des formes de donnes collectes en gnral doivent tre nots. Des donnes quantitatives peuvent tre utilises pour dcrire uniquement certaines dimensions des problmes de Les interventions pouvant amliorer les sant des femmes. Comme il se dgage clairement systmes de gestion de linformation pour la de lapplication du modle RAPID au Rwanda, la sant de la femme comprennent le passage de disponibilit dinformations quantitatives peut inciter prendre des mesures pour amliorer la sant la collecte manuelle des donnes la collecte de la femme. Cependant, certains aspects des lectronique de celles-ci et la ralisation problmes de sant dont souffrent les femmes ne rgulire denqutes nationales polyvalentes peuvent tre lucids en sappuyant exclusivement sur les mnages. sur des preuves quantitatives. Par exemple, la quantit de preuves quantitatives ne peut rvler la profondeur de la souffrance quendurent les femmes lorsquelles accouchent dans des conditions dsespres et dgradantes. Le fait de ne pas attirer lattention des dirigeants est, sans doute, une des raisons pour lesquelles des tablissements et des technologies peu coteuses, pouvant sauver des vies, ne sont pas mis en place ou sont inaccessibles limmense majorit des Africaines. LOMS devrait soutenir les pays membres dans le cadre de la conception et de la mise en uvre de systmes de collecte et danalyse de donnes quantitatives et qualitatives et pour faciliter lutilisation des preuves gnres pour amliorer la sant de la femme.
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a) Pour amliorer la sant de la femme et son statut social, il y a lieu de passer des interventions qui sont ancres dans le systme de sant des programmes et des initiatives lchelle de lensemble de la socit. b) Les gouvernements sont les mieux placs pour coordonner les diverses initiatives ncessaires pour susciter le changement, do la ncessit de mobiliser la volont et lengagement politiques cette n. c) Il existe des interventions de soins de sant ayant un bon rapport cotefcacit pour amliorer la sant de la femme durant sa vie et de nombreux pays de la Rgion sont en mesure de les nancer. d) Il est imprieux de fournir des soins de sant acceptables et de qualit en rendant les systmes de sant conviviaux pour les femmes et sensibles leur contexte culturel. e) Lutilisation des nouvelles technologies de linformation et de la communication peut amliorer laccs des soins de qualit et renforcer lefcience en matire de prestation de soins de sant. f) Llimination de la discrimination fonde sur le sexe et la promotion dattitudes sociales positives lgard des femmes est un aspect essentiel de lautonomisation des femmes. Il est donc essentiel que les responsables politiques concourent la suppression des diffrences entre hommes et femmes en matire dducation et demploi par une rforme lgislative et des campagnes dinformation publiques. g) Des mcanismes et des institutions permettant aux femmes de faire entendre leur voix devraient tre crs et les femmes devraient tre encourages recenser et exprimer leurs proccupations, processus pouvant tre en partie soutenu par la cration de rseaux et de groupes sociaux pour toutes les femmes. h) Certains groupes vulnrables, notamment les femmes handicapes et les femmes ges, ont besoin dun systme de scurit sociale, y compris laccs gratuit des soins de sant complets. Les gouvernements qui adoptent le paiement anticip et la mutualisation des ressources comme base pour la mise en place dune couverture universelle des soins de sant ont les meilleures chances dhonorer leurs obligations lgard des groupes vulnrables. i) Les systmes de suivi et dvaluation devraient tre renforcs pour suivre les progrs accomplis en matire damlioration de ltat de sant et du statut de la femme.
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Chapitre 7 : Conclusions et recommandations

Conclusions
Lapproche visant amliorer ltat de sant de la femme en Afrique, propose dans le prsent rapport, est fonde sur deux principes : i) le premier selon lequel la sant des femmes, en dehors du fait quelle est souhaitable en soi, en tant que droit humain fondamental, est un socle de dveloppement socioconomique; ii) le second selon lequel les interventions visant amliorer la sant de la femme devraient tre multisectorielles, pour tre couronnes de succs. Pour les dcideurs politiques, le d consiste donc non seulement concevoir, mettre en uvre et nancer des systmes de sant qui sont plus sensibles aux besoins des femmes, mais aussi faire en sorte que les conditions socioconomiques qui maintiennent les femmes dans le pige de lignorance, de la pauvret conomique, de la perte dautonomie sociale et de la maladie changent. Ce processus doit commencer par la lutte contre la discrimination fonde sur le sexe dans les foyers, qui trouve son expression, ds les premires annes, dans lattribution ingale des tches, lintimidation et la violence physique. Le processus doit faire en sorte que les lles bncient des mmes possibilits dducation que les garons, quelles ne soient pas assujetties des pratiques traditionnelles nfastes et quelles aient accs lenseignement suprieur qui dbouche sur une formation spcialise plus tard dans la vie et qui offre des possibilits de postes de responsabilit sur le march du travail. En permettant aux femmes de faire entendre leur voix par la cration de rseaux sociaux entirement acquis leurs causes et en encourageant leur participation la politique au niveau local et aux niveaux excutifs du pouvoir, les dcideurs politiques peuvent se les rallier ainsi que rallier dautres acteurs leur propre cause et arriver donner limpulsion vritablement ncessaire aux rformes visant liminer la discrimination fonde sur le sexe et dautres obstacles lautonomisation des femmes. Les avantages associs linvestissement dans la sant de la femme dans la Rgion africaine sont considrables non seulement, pour les femmes elles-mmes, mais aussi, pour leur famille et leur communaut ainsi que pour la socit au sens large. Les interventions requises pour matrialiser ces avantages sont disponibles, abordables et peu onreuses. Cependant, la mise en uvre de ces interventions se heurte des ds majeurs, commencer par labsence de volont et dengagement politiques aux niveaux les plus levs des gouvernements et au manque de nancement requis pour soutenir des systmes de soins de sant viables. Les gouvernements, les partenaires au dveloppement et les organisations rgionales, notamment lUnion africaine, devraient intensier lautonomisation des femmes en investissant dans des interventions faisant la promotion de la sant de la femme, de son ducation et de ses droits humains une chelle sufsamment large pour faire la diffrence. Les dirigeants politiques cherchant amliorer la sant et le statut socioconomique de la femme africaine nont pas plus grandes allies que les femmes africaines elles-mmes. Comme ce rapport sest employ le dmontrer, les femmes africaines ont dj apport une norme contribution au continent, notamment par leur travail au foyer et dans les champs. Indniablement, elles peuvent faire bien plus, notamment dans le secteur de la sant qui, ce jour et comme la montr le prsent rapport, nest pas parvenu satisfaire leurs besoins, mme les plus primaires. Ce nest que lorsque la vrit sera sue en ce qui concerne le rle vital que les femmes peuvent jouer dans le dveloppement social et conomique que la Rgion commencera raliser son plein potentiel et parvenir la stabilit politique, la prosprit conomique et la sant, qui est un droit acquis la naissance de sa population importante et en pleine croissance.
Les gouvernements, les partenaires au dveloppement et les organisations rgionales, notamment lUnion africaine, devraient intensier lautonomisation des femmes en investissant dans des interventions faisant la promotion de la sant de la femme, de son ducation et de ses droits humains une chelle sufsamment large pour faire la diffrence.
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Recommandations
Le prsent rapport a identi six groupes dinterventions qui, avec un niveau appropri dinvestissement, peuvent amliorer la vie des femmes dans la Rgion africaine. Cependant, pour que les investissements portent fruit, ils doivent tre soutenus par lengagement et le leadership politiques, ainsi que les ressources et le soutien de nombreux acteurs, notamment les gouvernements, les partenaires au dveloppement, les communauts et les femmes elles-mmes.
1. Bonne gouvernance et leadership pour amliorer, promouvoir, soutenir et investir dans la sant de la femme
Mesures prendre pour mettre en uvre cette recommandation : Gouvernements aux niveaux local et national Donner la priorit aux questions de sant de la femme dans les programmes nationaux relatifs aux politiques et au dveloppement et faire en sorte que celles-ci soient soutenues par des ressources budgtaires appropries. Mettre en place et/ou soutenir des organes ou des institutions nationales charges de promouvoir et de suivre les progrs accomplis en matire de sant de la femme et de dveloppement. Promouvoir un bon leadership en reconnaissant et rcompensant ceux enregistrant de bonnes performances aux niveaux local et national dans les domaines de la sant de la femme et du dveloppement. Organisations internationales, rgionales et sous-rgionales Lancer des mesures pour requrir la transparence dans les pays qui ne satisfont pas leurs engagements lis la sant de la femme, telles les objectifs du Millnaire pour le dveloppement (OMD), le Plan daction de Maputo, la Convention pour llimination de toutes les formes de discrimination lgard des femmes (CEDEF), la Charte africaine, la Campagne pour la rduction acclre de la mortalit maternelle en Afrique (CARMMA), etc. Encourager les approches rgionales/multinationales pour sattaquer aux ds communs relatifs la sant de la femme, tels que le trac des llettes, les mutilations gnitales fminines (MGF) et les problmes lis des facteurs gographiques/environnementaux. Faire du plaidoyer en faveur des ressources essentielles requises pour appuyer la mise en uvre dinterventions de sant peu onreuses dans les pays membres. Garantir la stabilit sociopolitique en tant plus dynamique dans les guerres et les conits dans la sous-rgion et en laborant de solides protocoles rgionaux pour protger et rduire le fardeau des guerres et des conits pesant sur les femmes et les lles. Partenaires au dveloppement Mobiliser les ressources requises pour nancer la mise en uvre dinterventions sanitaires cls ayant de bons rapports cot-efcacit. Sassocier aux gouvernements pour concevoir des mcanismes et des protocoles pour amliorer la transparence et la gestion tous les niveaux de ressources pour les systmes de soins de sant et les interventions relatives la sant de la femme. Cooprer avec les gouvernements et autres partenaires pour coordonner leurs activits et programmes visant soutenir lagenda national dclar pour la sant de la femme.
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2. Initiatives politiques et lgislatives pour traduire la bonne gouvernance et le bon leadership en actes concrets
Mesures prendre pour mettre en uvre cette recommandation : Gouvernements aux niveaux local et national Les gouvernements africains sont instamment invits formuler des politiques et adopter une lgislation destines liminer les diffrences entre hommes et femmes et protger les femmes et les lles dans les domaines suivants : sant maternelle, ducation et emploi, et pratiques socioculturelles nfastes (telles les MGF, la violence domestique et le trac dtres humains). Tous les pays de la Rgion africaine sont encourags : Rviser toute la lgislation et les politiques ayant trait la sant de la femme dans le but damliorer cette lgislation en vue de promouvoir et/ou protger leur sant dici 2015. Lancer des politiques (comme les systmes de bourses et lexonration des frais scolaires) pour promouvoir lducation des lles au niveau de lenseignement secondaire avec pour objectif daccrotre de 30 % chaque anne la proportion de lles achevant le cursus secondaire. Supprimer toutes les politiques et lois restrictives qui limitent laccs des femmes aux ressources nancires, la proprit et aux services de soins de sant (par exemple, le consentement du conjoint pour la planication familiale, les soins complets en cas davortement, le consentement du conjoint pour lobtention de prts et laccession la proprit). Recommander, budgtiser et promouvoir aux niveaux national et local les programmes sociaux dducation qui accroissent la prise de conscience des impacts ngatifs sur la sant de la discrimination lgard des et des femmes. Socit civile et communauts Prconiser aux dirigeants politiques de lancer des politiques de la sant pour promouvoir et protger la sant de la femme. Sensibiliser et duquer les femmes et les membres des communauts en ce qui concerne les politiques nationales et locales, ainsi que la lgislation qui favorisent et protgent la sant de la femme. Organisations internationales, rgionales et sous-rgionales Harmoniser les politiques de la sant entre diffrentes organisations an de maximiser la synergie dans la rsolution des problmes de sant de la femme tout au long de sa vie. Mettre en uvre des mesures pour analyser la performance des pays membres en ce qui concerne les droits des femmes, conformment aux protocoles internationaux et rgionaux convenus. Partenaires au dveloppement Aider les pays membres mettre en uvre et suivre les politiques destines amliorer la sant de la femme, conformment aux engagements rgionaux et internationaux convenus. Appuyer le partage des donnes dexprience dans le cadre de la rvision des politiques et de la lgislation pertinentes et de leur mise en uvre.
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3. Interventions multisectorielles ncessaires pour amliorer la sant de la femme
Pour amliorer la sant de la femme et renforcer son statut social, il savre ncessaire dvoluer des interventions ancres dans le secteur de la sant vers des approches multisectorielles. De plus, linvestissement dans la sant de la femme devrait tre peru comme un ingrdient essentiel pour le dveloppement socioconomique gnral plutt que comme une dpense limite la lutte contre la maladie. Mesures prendre pour mettre en uvre cette recommandation : Gouvernements aux niveaux local et national laborer des plans stratgiques multisectoriels nationaux et/ou locaux pour amliorer la sant de la femme, qui mettent laccent sur les liens, les rles, les responsabilits et les cibles mesurables pour tous les secteurs dans la ralisation des objectifs nationaux convenus. Reconnatre limportance particulire des secteurs de lenvironnement, de lalimentation et de lagriculture, de leau et de lassainissement; ces secteurs devraient tre encourags mettre en uvre les technologies appropries qui minimisent les risques pour la sant auxquels sont confrontes les femmes. Inclure dans les budgets nationaux des ressources budgtaires identiables dans des secteurs pertinents, tels que la planication conomique, la justice, les nances, lagriculture, lenvironnement, la scurit sociale et lducation pour amliorer la sant de la femme. Charger les institutions ou les ministres de la femme et des affaires fminines, le cas chant, de coordonner les interventions multisectorielles pour la sant de la femme. Socit civile et communauts Les groupes multisectoriels, tels que les groupes religieux, traditionnels, professionnels, sociaux, dhommes et de femmes, devraient sengager jouer des rles actifs dans lamlioration de la sant de la femme. Ils devraient sassocier au secteur de la sant pour renforcer la sensibilisation des femmes aux questions essentielles de sant, pour mobiliser des ressources et soutenir la russite de la mise en uvre dinterventions reconnues en matire de soins de sant. Organisations internationales, rgionales et sous-rgionales Promouvoir le partage intersectoriel des donnes dexprience et des meilleures pratiques dans les instances rgionales et internationales. laborer des cadres rgionaux qui dnissent les rles et les responsabilits de tous les diffrents secteurs intervenant dans la sant de la femme et le dveloppement. Partenaires au dveloppement Prconiser et promouvoir la prise en considration des autres secteurs dans la planication, la mise en uvre et lvaluation de leurs programmes pays relatifs la sant de la femme et bnciant dun soutien.
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4. Responsabiliser les lles et les femmes pour quelles dfendent efcacement leurs propres intrts
Mesures prendre pour mettre en uvre cette recommandation : Gouvernements aux niveaux local et national Faire en sorte quil y ait une reprsentation fminine de 30 % au moins sur le plan de la gouvernance tous les niveaux en introduisant des politiques et une lgislation positives qui encouragent la participation des femmes la gouvernance locale et nationale. Faire en sorte que les besoins et les opinions des femmes soient pleinement pris en compte dans tous les projets et programmes politiques nationaux en laborant des protocoles qui tiennent compte des sexospcicits. Donner aux femmes dfavorises et moins instruites la possibilit de sautonomiser, en laborant et en mettant en uvre des programmes qui accroissent leur accs la micro-nance et galement lducation non formelle, comme cela a t fait dans le cadre du programme Biruh Tesfa en thiopie. Socits civiles et communauts Plaider en faveur des femmes et des lles, notamment celles issues de milieux marginaliss et/ou dfavoriss, telles que les femmes handicapes et maltraites (par exemple, le programme NUWODU en Ouganda). Soutenir et promouvoir la sant de la femme (par exemple, linitiative Badienou Gokh au Sngal). Faire participer les communauts, les femmes et les hommes des efforts visant rduire la discrimination sociale lgard des femmes aux postes de leadership. Organisations internationales, rgionales et sous-rgionales Prconiser et promouvoir lquilibre hommes-femmes dans toutes leurs activits organisationnelles. Sassocier aux organisations rgionales de femmes de la socit civile qui plaident en faveur de la sant de la femme et en font la promotion et promouvoir celles-ci, comme, par exemple, le Forum des ducatrices africaines (FEA) et la Fdration internationale des femmes juristes (FIDA). Partenaires au dveloppement Donner la priorit un appui la mise en uvre de programmes nationaux et locaux qui permettent aux femmes de prendre en charge leur sant et le dveloppement, tels que les programmes dducation pour llettes et les programmes dautonomisation conomique. Soutenir les programmes de formation au dveloppement du leadership des femmes.
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5. Amliorer la rceptivit des systmes de soins de sant pour rpondre aux besoins sanitaires des femmes
Mesures prendre pour mettre en uvre cette recommandation : Gouvernements aux niveaux local et national Amliorer lacceptation socioculturelle et des sexospcicits des services de soins de sant de la femme en introduisant des politiques qui garantissent la prise en compte des besoins et opinions des femmes dans la prestation de soins tous les niveaux. Mettre en uvre toutes les interventions rentables recommandes en matire de soins de sant pour les diffrents stades de la vie de la femme. Refondre de toute urgence le systme de soins de sant pour garantir que dici 2020 toutes les femmes en ge de procrer auront accs aux soins obsttriques de base et durgence chaque fois que la ncessit se fera sentir daprs les critres recommands par lOMS. Amliorer laccs des femmes aux services de soins de sant reproductive, notamment en levant les obstacles nanciers grce aux programmes de mutuelle de sant ou aux politiques dexonration des frais. Rapprocher les services de sant des lieux o les femmes vivent, grce une varit de programmes, y compris la sensibilisation communautaire, la planication et les services de sant base communautaire et linvestissement en gnral dans des systmes de sant renforcs. Sattaquer aux pnuries de ressources humaines qui paralysent les services de soins de sant en particulier pour les femmes des communauts rurales et dfavorises en instituant des politiques pour corriger la mauvaise rpartition des prestataires de soins, former davantage de personnel et former le personnel de niveau intermdiaire aux comptences obsttriques sauvant la vie, offrir des mesures incitatives pour retenir le personnel et renforcer les partenariats public-priv. Promouvoir lutilisation de la technologie de linformation pour amliorer laccs des femmes aux soins et galement pour rehausser la qualit des services de soins de sant pour les femmes. Dvelopper/renforcer les systmes de suivi et dvaluation efcaces nationaux et locaux pour les soins de sant de la femme, en utilisant les indicateurs recommands. Mettre au point des indicateurs de qualit des soins pour les services de sant de la femme et les intgrer dans les critres daccrditation des tablissements de sant. Reconnatre et rcompenser les prestataires ou les institutions assurant des services de haute qualit sur le plan de la sant de la femme. Socits civiles et communauts Mobiliser des ressources pour soutenir lamlioration des services de soins de sant pour les femmes et les lles. Impliquer le systme de soins de sant en tant que partenaire dans la promotion de services de soins de sant de haute qualit, sensibles aux sexospcicits et aux cultures, pour les femmes. Informer les femmes des tablissements sanitaires existants et lutilisation par les femmes desdits centres. Organisations professionnelles impliques dans les soins de sant de la femme laborer, promouvoir et appliquer une thique professionnelle et des directives pour protger les droits de la femme. Sassocier aux gouvernements pour laborer des protocoles et des normes pour les services de sant reproductive.
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Organisations internationales, rgionales et sous-rgionales Suivre les progrs raliss par les pays membres dans latteinte des objectifs xs pour les services de soins de sant de la femme, en utilisant les indicateurs et les critres convenus. LOMS devrait appuyer une tude multicentre sur lutilisation des cliniciens non mdecins pour satisfaire les besoins sanitaires de la femme. Partenaires au dveloppement Soutenir les gouvernements dans la mise en uvre dinterventions de soins de sant conomiques pour la sant de la femme, en particulier dans les pays ayant une charge leve de morbidit et de mortalit chez les lles et les femmes. Sassocier aux gouvernements pour rechercher des nancements pour le dveloppement des infrastructures du systme de sant, notamment en ce qui concerne la cration dtablissements de soins obsttriques basiques et durgence dans des communauts dfavorises et insufsamment desservies.
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6. Collecte de donnes pour le suivi des progrs en vue datteindre les cibles pour la sant des lles et des femmes
Mesures prendre pour mettre en uvre cette recommandation : Gouvernements aux niveaux local et national Rexaminer et rviser les systmes denregistrement des donnes dtat-civil et les systmes dinformation sanitaire en vue de renforcer la disponibilit de donnes ventiles par ge et par sexe pour le suivi et valuation des interventions de sant pour les femmes durant leur vie. Renforcer, encourager et nancer les institutions de recherche nationales et locales pour mener une recherche qualitative et quantitative en vue de fournir des donnes prcises pour lidentication des problmes de sant de la femme et llaboration de politiques et de programmes. Sassocier aux organisations internationales, rgionales, locales et communautaires pour mobiliser des ressources pour la recherche sur la sant de la femme et la collecte de donnes. Coordonner lapproche multisectorielle de la sant de la femme en encourageant la promotion de la collecte de donnes dans tous les secteurs pertinents an de fournir une valuation plus exhaustive de la sant de la femme pour llaboration et la mise en uvre de politiques. Faire en sorte que les plans stratgiques pour lamlioration de la sant de la femme intgrent des mcanismes efcaces de collecte de donnes aux ns du suivi et valuation des programmes. Socit civile et communaut Sensibiliser les femmes, les hommes et les communauts limportance de la participation aux enregistrements de donnes dtat civil, tels les naissances et les dcs. Encourager la mise en place de registres dtat-civil communautaires simples dans toutes les communauts o des services ofciels nexistent pas ou sont inaccessibles. Les organisations religieuses et les chefs traditionnels peuvent fournir le cadre pour abriter ces registres. Institutions de recherche Sassocier aux communauts, aux gouvernements, aux groupes et organismes de recherche locaux, rgionaux et internationaux pour mener une recherche quantitative et qualitative de haute qualit sur les problmes de sant touchant les femmes. Organisations internationales, rgionales et sous-rgionales Promouvoir la compilation rgionale de donnes relatives la sant de la femme comme partie intgrante de llaboration de politiques rgionales, laboration de programmes et la mobilisation de ressources. Dici 2013, dnir un consensus et y parvenir en ce qui concerne les indicateurs essentiels pour suivre les progrs raliss en matire damlioration de la sant de la femme dans tous les secteurs des pays membres. Partenaires au dveloppement Appuyer le renforcement de la recherche et des institutions de donnes dtat-civil qui sont axes sur la sant de la femme.
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Suivi des progrs accomplis

la lumire des recommandations sus-indiques, les indicateurs slectionns, recenss pour le suivi des progrs accomplis dans la Rgion africaine, sont les suivants : Nombre/proportion de pays ayant des cadres et/ou des mcanismes nationaux dvelopps et chiffrs pour lamlioration de la sant de la femme. Nombre/proportion de pays disposant de ressources budgtaires spciques pour lamlioration de la sant de la femme. Nombre/proportion de pays ayant en place une lgislation pour protger les femmes des pratiques nfastes et de la discrimination. Nombre/proportion de pays atteignant lobjectif dune augmentation de 30 % des inscriptions des lles dans les coles secondaires. Proportion de femmes dans les pays membres percevant un revenu infrieur au seuil de pauvret. Proportion de femmes nommes, dans les pays membres, une fonction au niveau de ladministration nationale et locale, y compris des fonctions parlementaires. Nombre de publications relatives la sant de la femme manant dinstitutions de pays membres. Nombre/proportion de pays pratiquant la gratuit des soins ou ayant une couverture dassurance pour les soins maternels et infantiles. Taux annuel de baisse du taux de mortalit maternelle dans les pays membres. Proportion de besoins insatisfaits en planication familiale dans les pays membres.
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Annexe : Mthodologie utilise pour prparer le prsent rapport

Rsum
La mthodologie utilise pour prparer le prsent rapport est interdisciplinaire, rassemblant des chercheurs en sciences sociales, en conomie, en sant publique, de mme que de la recherche clinique et biomdicale, plus des experts ayant une exprience spcique en matire de conception dinterventions et de leur valuation, de droits de lhomme et de la femme, des parlementaires et des reprsentants de lUnion africaine. Le processus a t renforc dans une large mesure par les activits de coordination menes par le Secrtariat de la Rgion africaine de lOMS et par les avis des rviseurs internes et externes. Les dtails de la mthodologie sont exposs ci-dessous, mais elle a t, en rsum, compose des activits suivantes : Sessions du groupe et des sous-groupes de travail pour parvenir un consensus en ce qui concerne les objectifs, les mthodes de collecte, danalyse des donnes et de validation des constatations. Examen des articles publis dans des publications et des revues scientiques rvises par des pairs, concernant la recherche clinique et biomdicale, la sant publique, les sciences sociales et lconomie. Utilisation de linformation recueillie auprs de lOMS et des organismes de lONU, aussi bien sous forme de documents imprims que sous forme de donnes disponibles sur les sites web. Utilisation gnralise des recherches faites sur internet et dinformations pertinentes disponibles sur les sites web (Google Search, Medline, Cochrane Library, ScienceDirect, PubMed, POPLINE, Social Science Citation Index, etc.). Analyse secondaire des donnes recueillies partir de la base de donnes de lOMS sur le fardeau mondial de la maladie. Collecte et analyse des donnes qualitatives. Examen des preuves et des constatations prliminaires fournies par des pairs et des rviseurs internes et externes de la Rgion africaine de lOMS.
Mthodologie
Une commission de 16 membres, comprenant des dirigeants politiques et des responsables locaux, des parlementaires, des reprsentants de lUnion africaine et un groupe multidisciplinaire dexperts issus des domaines de lpidmiologie, des sciences biomdicales, de la sociologie et de lconomie, sest runie sept fois. La premire runion, tenue Pretoria, a dni les attributions de la Commission et a con des responsabilits spciques aux experts de la Commission. La seconde runion, tenue Kigali, a examin les conclusions prliminaires des experts et sest mise daccord sur le processus gnral et la mthodologie. Les travaux de la troisime runion, tenue Monrovia, ont consist en des activits menes en petits groupes et en sances plnires pour discuter de lavant-projet de rapport, passer au peigne n et valider les constatations initiales. Lors de cette runion, les experts ont t rejoints par les autres membres de la Commission ainsi que par les rviseurs internes et externes. Le lancement ofciel des activits de la Commission par sa Prsidente honoraire, S.E. Mme Ellen Johnson Sirleaf, Prsidente de la Rpublique du Liberia, a eu lieu galement au cours de cette runion. Les quatre dernires runions de la Commission, qui ont eu lieu au sige de la Rgion africaine de lOMS Brazzaville, ont consist en des discussions interdisciplinaires approfondies sur les sources, la pertinence et limportance des conclusions, de mme quen la synthse des moutures prliminaires des chapitres du rapport. Les rviseurs internes et externes ont particip cette runion et leurs commentaires et suggestions ont t intgrs dans le projet de rapport.
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Les examens de la littrature ont t bass sur des manuscrits publis et non publis contenus dans des supports lectroniques et imprims. Une grande priorit a t accorde aux articles publis dans des revues spcialises rvises par des pairs, principalement dans les domaines de lanthropologie, de lpidmiologie, de la sociologie, de lconomie, de la dmographie et de la sant publique. Outre les publications rvises par des pairs, les bases de donnes tenues sur les sites web dorganisations internationales et multilatrales, telles que lOrganisation mondiale de la Sant, la Banque africaine de dveloppement, la Commission conomique des Nations Unies pour lAfrique, le Fonds des Nations Unies pour lEnfance et la Banque mondiale, ont t utilises pour obtenir linformation requise. Les recherches sur internet ont t menes en utilisant des listes de termes pertinents pour chaque chapitre ou section du rapport. Les examens ont, de faon gnrale, t limits aux articles les plus rcents (publis au cours des 10 dernires annes). Cependant, dans certains cas o il a t difcile de trouver des publications rcentes, des travaux antrieurs (datant de plus de 10 ans) ont t inclus dans les supports de recherche. La limite de 10 ans na pas t strictement applique dans les recherches concernant des tudes anthropologiques, parce que des documents plus anciens peuvent fournir des informations utiles sur les concepts culturels transmis aux populations actuelles depuis un pass lointain et qui continuent avoir une inuence importante sur la sant de la femme. Pour chacun des domaines de recherche majeurs examins dans cette tude (le cadre conceptuel, lanalyse de la situation, les dterminants de la sant de la femme, les retombes socioconomiques de linvestissement dans la sant de la femme, les interventions visant amliorer la sant de la femme), des listes de mots cls ont t produites et tenues jour en permanence pour aider lidentication des sources et la collecte de donnes pertinentes. Des inventaires du contenu des preuves ainsi que des projets et des mthodes associs celles-ci ont t tablis. Une recherche lectronique sur la littrature ayant trait aux retombes socioconomiques de linvestissement dans la sant de la femme a tourn principalement autour du thme Avantages de linvestissement dans la sant de la femme . Ce thme a conduit la recherche dautres expressions apparentes, telles que Retombes de linvestissement dans la sant de la femme , tat de sant/pathologies des femmes africaines , Sant de lenfant et/ou de ladolescent africain , Retombes/avantages conomiques dune bonne sant de la femme africaine , etc. Les recherches sur la littrature pour des sections et des soussections individuelles ont t guides par des phrases et des thmes plus courts. Par exemple, la recherche pour des sections et des sous-sections ayant trait aux retombes de linvestissement dans la sant, telles que les avantages pour les femmes elles-mmes et/ou dautres membres de la famille, ont intgr des concepts/ termes tels sant maternelle , mortalit maternelle , morbidit maternelle , ingalits entre les sexes , quit devant la sant , inuence sur les femmes des objectifs du Millnaire pour le dveloppement et les termes associs. Pour cerner pleinement les relations entre les possibilits conomiques et la sant de la femme africaine, dautres termes de recherche supplmentaires tels ducation , possibilits demploi , revenus , pargne , bien-tre , biens , possibilits conomiques , emploi et micro-crdit ont t ajouts. En ce qui concerne les retombes socioculturelles de linvestissement dans la sant de la femme, les recherches ont inclus des termes cls qui retaient des tudes sociologiques/anthropologiques tels que famille africaine , rles sociaux diffrentiels , galit/ingalit entre les sexes , quit dans le domaine de la sant , prise de dcisions dans les mnages , etc. En ce qui concerne le lien entre la sant de la femme et les rsultats du dveloppement, des expressions telles annes de vie corriges du facteur incapacit (AVCI) , charge de morbidit , productivit , croissance conomique , nances des mnages , famille et effets individuels ont fait lobjet de recherche. Une analyse complmentaire de la charge de morbidit a t effectue en utilisant les bases de donnes du Fardeau global de la maladie (FGM). Ces sries de donnes comprennent les causes de dcs et les AVCI en raison dun dcs prmatur et de la morbidit. Des donnes relatives aux femmes ont t slectionnes et des comparaisons de ltat de sant ont t faites entre la Rgion africaine et dautres Rgions de lOMS (Rgion des Amriques, Rgion de la Mditerrane orientale, Rgion europenne, Rgion de lAsie du Sudest et Rgion du Pacique occidental). Cette analyse a montr la mdiocrit de ltat de sant des femmes africaines par rapport celui des femmes dautres Rgions de lOMS. Les preuves en ce qui concerne ici lingalit internationale en matire de sant devraient encourager lchange interrgional de donnes dexprience concernant les interventions amliorant la sant qui peuvent servir amliorer la sant de la femme en Afrique.
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En plus de lexamen de la littrature et de lanalyse secondaire des donnes relatives la sant, ltude sest appuye sur les constatations dcoulant de la recherche qualitative. Le but de la recherche qualitative tait de relayer lopinion et les voix des femmes africaines en ce qui concerne lexprience de leur propre vcu dans la rsolution des problmes de sant par rapport aux questions sociales, conomiques, culturelles et politiques. Comme il en va de toute recherche qualitative, la question ntait pas de mesurer le phnomne partir dchantillons reprsentatifs, mais de collecter des concepts, des lments de discussion et des rfrences culturelles, qui aideraient comprendre les perspectives des spcialistes. Pour cette composante qualitative, 32 informateurs cls (dAfrique du Sud, de Cte dIvoire, du Burkina Faso, du Ghana, de Guine-Bissau, de la Rpublique dmocratique du Congo, du Kenya, du Rwanda et du Sngal) ont t interrogs au sujet des perceptions locales concernant la grossesse, laccouchement, la mortalit maternelle, la planication familiale, la violence fonde sur le sexe, les expriences des femmes en matire daccs aux soins et dutilisation des tablissements de sant. Les questions ont t poses par le biais dentretiens en tte--tte, dentretiens tlphoniques et de questionnaires envoys par courrier lectronique. Les informateurs cls ont t recruts par lintermdiaire de deux rseaux africains de chercheurs en sciences sociales : le Conseil pour le dveloppement de la recherche en sciences sociales en Afrique (CODESRIA) et lAlliance pour la recherche sur les aspects sociaux du VIH/sida (SAHARA). Un rsum ethnographique et une analyse thmatique ont t faits en ce qui concerne la base de donnes qualitatives. Certaines des constatations qualitatives prsentes dans le prsent rapport ont pour origine des bases de donnes dtudes non publies concernant la sexualit fminine, la grossesse, laccouchement, la stigmatisation associe aux maladies affectant la plupart des femmes et les comportements des femmes la recherche de la sant. Lanalyse de ces bases de donnes a t mene pour explorer, dcrire en dtails et rcapituler les problmes de sant culturels prsents dans les chapitres sur la situation de la femme en Afrique et les facteurs affectant sa sant. Les bases de donnes ont t constitues partir dentretiens individuels, de discussions de groupes et de rcits de la vie de femmes au Sngal, en Guine, au Burkina Faso et au Rwanda. Les donnes ont t codes et traites en utilisant les logiciels Ethnograph et Anthropack. Le principal concept sous-jacent lanalyse qualitative tait de parvenir pntrer les facteurs culturels affectant la sant de la femme, son rle en fonction du sexe et ses responsabilits socioconomiques. Pour nir, des mthodes individuelles complmentaires ont t galement utilises. Les chercheurs ont pu faire des analyses et soumettre leurs conclusions lexamen par les pairs, ainsi quaux rviseurs internes et externes de lOMS. Cette valuation par les pairs et les rviseurs a galement servi de moteur pour un enrichissement mutuel des conclusions tires de diffrentes disciplines (recherche clinique, sant publique, analyse des sexospcits, sociologie, anthropologie, conomie et recherche oprationnelle). La mthodologie utilise pour les recommandations a suivi diffrentes tapes : la n de chaque chapitre, les auteurs ont insr un encadr intitul Constations principales et mesures prendre . la n du processus de validation des conclusions et rsultats prliminaires, les auteurs se sont runis et ont labor une matrice et des tableaux pour les principaux problmes identis et pour les ides des recommandations et de suggestions de mesures appliquer par divers publics cibles. Les ides des recommandations ont t ensuite dveloppes dans le texte du rapport et analyses collectivement par les contributeurs, le Secrtariat de lOMS et les rviseurs.
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Annexe : Photographies
Toutes les photographies et illustrations Organisation mondiale de la Sant, sauf indication contraire. Page xvi Page xviii Page xxi Page 74 Page 76 Page 76 Page 77 M&H Sheppard | iStockphoto.com Hongqi Zhang | Dreamstime.com M&H Sheppard | iStockphoto.com Martin Applegate | Dreamstime.com Raido Vljamaa | iStockphoto.com Djembe | Dreamstime.com Jeanine Groenewald | iStockphoto.com
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Pendant des sicles, les femmes africaines, souvent confrontes une adversit extrme, ont t les piliers des familles et des communauts. En dpit de leur statut social peu valorisant et de la charge importante de morbidit et de mortalit qui les affecte, les femmes continuent dtre des artisanes de la paix, des procratrices, des entrepreneurs et des pourvoyeuses de soins pour les enfants les btisseurs de lavenir de lAfrique.

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S. E. Mme Ellen Johnson Sirleaf Prsidente de la Rpublique du Liberia

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Avant-propos du Directeur rgional

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Dr Luis G. Sambo Directeur rgional

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Sigles, abrviations et dnitions

Adolescente Agent de sant communautaire Avortement risque

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Principales constatations du rapport

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C. Une approche multisectorielle simpose pour amliorer la sant de la femme

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G. Besoin pressant de disposer de meilleures donnes

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Chapitre 1 : Repenser la sant de la femme

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Constatations essentielles et mesures prendre

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7. 8. 9. 10. 11. 12.

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*Europe centrale et orientale et Commonwealth des tats indpendants : G = Garon ; F= Fille

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