Grce lchographie, je nai plus les boules

Rle de lchographie devant un ganglion cervical

Analyse de ltude de
Sanja Kusacic KUNA

ULTRASONOGRAPHIC DIFFERENTIATION OF BENIGN FROM MALIGNANT NECK LYMPHADENOPATHY IN THYROID CANCER

Sanja Kusacic KUNA, Irena Bracic, Vanja Tesic, Krunoslav Kuna, Gordana Horvatic Herceg, Damir Dodig Service : Clinical Department of Nuclear Medicine and Radiation Protection, University Hospital Rebro, Zagreb, Croatia Ecrire : Sanja Kusacic Kuna, MD, Clinical Department of Nuclear Medicine and Radiation Protection, University Hospital Rebro, Kispaticeva 12, 10 000 Zagreb, Croatia. E-mail: sanja.kusacic-kuna@zg.t-com.hr J Ultrasound Med 2006; 25:15311537

Mot cl principal
Thyrode

Mot cl accessoire
Adnopathie, cancer thyrodien

Spcialit ORL

n cancer de la thyrode mtastase frquemment au niveau des ganglions du cou et il est frquent de dcouvrir, en mme temps, un cancer de la thyrode et des mtastases ganglionnaires. Or, le diagnostic prcoce de ces mtastases est important puisquil va modifier le traitement. De plus, notamment dans certaines localisations anatomiques, une adnopathie cervicale nest pas aisment palpable, ne serait-ce que parce que sa taille est insuffisante ou parce quelle est situe derrire le muscle sterno-cldo-mastodien ou derrire les gros vaisseaux et enfin, dans la rgion para-trachale en profondeur. Egalement, on doit souligner que ces ganglions cancreux ne captent pas ncessairement liode. Toutes ces raisons font de lchographie un outil efficace pour la dtection des ganglions cervicaux et permet de guider une biopsie laiguille fine. De faon gnrale, on sait quun ganglion lymphatique bnin est

plutt allong avec un hile hyperchogne. Les nodules malins sont plutt arrondis et prsentent une chostructure qui peut tre htrogne, souvent trs hypochogne avec une perte du hile voire une dgnrescence kystique ou des calcifications (absence de hile, prsence de calcifications, prsence de plages liquidiennes). Les Auteurs comme ROSARIO et al, TAKASHIMA et al, AHUJA et al ont rencontr des calcifications uniquement dans les nodules malins. Un travail rcent aborde ces problmes : il vient dtre publi dans le JUM de dcembre 2006.
Rosario PWS, De Faria S, Bicalho L, et al. Ultrasonographic differentiation between metastatic and benign lymph nodes in patients with papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med 2005; 24:1385 1389. Solbiati L, Cioffi V, Ballarati E. Ultrasonography of the neck. Radiol Clin North Am 1992; 30:941954.

Takeuchi Y, Suzuki H, Omura K, et al. Differential diagnosis of cervical lymph nodes in head and neck cancer by ultrasonography. Auris Nasus Larynx 1999; 26:331336. Toriyabe Y, Nishimura T, Kita S, Saito Y, Miyokawa N. Differentiation between benign and metastatic cervical lymph nodes with ultrasound. Clin Radiol 1997;52:927932. Vasallo P, Wernecke K, Roos N, Peters PE. Differentiation of benign from malignant superficial lymphadenopathy: the role of high-resolution US. Radiology 1992; 183:215220.

Nanmoins, on devine que la ponction choguide reste loutil le plus efficace pour confirmer ou exclure la malignit.
Boland GW, Lee MJ, Mueller PR, Mayosmith W, Dawson SL, Simeone JF. Efficacy of sonographically guided biopsy of thyroid masses and cervical lymph nodes. AJR Am J Roentgenol 1993; 161:1053 1056.

Van den Brekel MWM, Castelijns JA, Stel HV, et al. Occult metastatic neck disease: detection with US and USguided fine-needle aspiration cytology. Radiology 1991;

180:457461. Van den Brekel MWM, Castelijns JA, Snow GB. The size of lymph nodes in the neck on sonograms as a radiologic criterion for

metastasis: how reliable is it? AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19:695700.

Figure 1. Aspect typique d'un ganglion hyperplasique bnin

Figure 2. Nodule bnin avec hile.

Documents du Dr Sanja Kusacic KUNA

Figure 3. Ganglion bnin sans hile.

Figure 4. Ganglion mtastatique, arrondi et hypochogne

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Schma 1

Localisation des ganglions cervicaux, en fonction de leur nature bnigne ou maligne

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Au tiers Au tiers suprieur Au tiers moyen du du cou infrieur du cou cou

Nodules bnins
Nodules malins Nodules bnins

Nodules malins

Les ganglions normaux restent difficiles dtecter car leur chognicit est plus leve et ressemble beaucoup celle du tissu graisseux environnant. La taille est galement utile comme lont soulign de nombreux Auteurs comme TORIYABE Y., TAKEUCHI Y, VAN DEN BREKEL. La rgle est relativement simple, plus le ganglion est petit, plus il y a des chances que ce ganglion soit ou bien normal ou bien simplement ractionnel. Dautres travaux ont galement montr lintrt du rapport entre la longueur dun ganglion et son diamtre transverse pour distinguer un ganglion bnin et un ganglion mtastatique.

Sutton RT, Reading CC, Charboneau WJ, James EM, Grant CS, Hay ID. US-guided biopsy of neck masses in postoperative management of patients with thyroid cancer. Radiology 1988; 168:769772. Vasallo P, Wernecke K, Roos N, Peters PE. Differentiation of benign from malignant superficial lymphadenopathy: the role of highresolution US. Radiology 1992; 183:215220. Solbiati L, Cioffi V, Ballarati E. Ultrasonography of the neck. Radiol Clin North Am 1992; 30:941954.

Les ganglions normaux ont une forme particulirement allonge, les adnopathies banalement inflammatoires ont tendance slargir mais restent ellipsodes et,

enfin, les adnopathies tendent sarrondir. Enfin, la localisation peut tre galement un critre de malignit : par exemple VAN DEN BREKEL et al ont suggr que les ponctions laiguille fine visent particulirement les ganglions situs au niveau bas ou moyen de la jugulaire ainsi que dans la rgion sus-claviculaire car ces ganglions sont trs souvent mtastatiques (voir schma 1). A linverse, les ganglions, banalement inflammatoires, se localisent trs souvent dans la rgion jugulaire haute ainsi que dans la rgion sousmentale et sous-mandibulaire.

Tableau 1. Comparaison de laspect chographique des adnopathies bnignes et malignes chez des patients porteurs dun cancer de la thyrode Daprs KUNA et al, J Ultrasound Med 2006; 25:15311537, modifi Grand axe* Petit axe* Volume en cm Forme* Grand axe sur petit axe = 2 Grand axe sur petit axe < 2 Calcifications* n=261 (88,2%) n=35 (11,8%) n=0 (0%) n=76 (34,4%) n=145 (65,6%) n=12 (5.4%) n=1 (0.5%) n=47 (21.3%) <.001 <.001 <.001 <.001
3

Ganglions bnins - n=296 1,5 cm 0,5 cm 0,5 cm 0,3 cm 0,5 cm 1,2 cm

3 3

Ganglions malins - n=221 2 cm 1,3 cm 1,2 cm 1,2 cm 3 cm 6 cm

3 3

p <.001 <.001 <.001

n=110 (37.2%) Hile chogne* n=0 (0%) Plage liquidienne* *Diffrence statistiquement significative

Figure 5. Mtastase liquidienne du cou d'un carcinome papillaire

Figure 6. Ganglion Mtastatique isochogne avec dgnrescence liquidienne.

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Figure 7. Ganglion cervical mtastatique avec calcifications intra-ganglionnaires

Figure 8. Ganglion mtastatique avec vascularisation anormale

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UNA Sanja Kusacic et al viennent de publier une importante srie forte de 631 patients souffrant de cancers de la thyrode ; 430 des carcinomes taient papillaires ; 143 taient folliculaires et 32 de type mdulaires ; un cancer cellules de Hurthle a t diagnostiqu 15 fois ; il y a eu 5 carcinomes anaplasiques et 1 lymphome ; dans 20 cas, lhistologie a considr quil sagissait dun type mixte de carcinome papillaire-folliculaire. Ils ont ralis 578 ponctions laiguille fine. Leurs rsultats confirment, ou prcisent, les critres dj connus orientant vers une nature maligne dune adnopathie, permettant donc de slectionner les ganglions pour une ponction. Leur travail sest tal sur 10 ans avec des sujets dont lge extrme tait de 6 ans 81 ans et une moyenne de 44 ans ; il sagissait de 510 femmes et 121 hommes. Ils ont not : La longueur et les diamtres transversaux du ganglion ; Lchognicit ; La localisation. Ds lors quun ganglion prsentait un diamtre suprieur 5 mm dans son plus grand axe, il tait considr comme augment. Les ganglions ont t classs en 3 groupes selon leur site : le tiers suprieur du cou comprenant par consquent la rgion sous-mandibulaire, sousmentale et jugulaire haute ; Le tiers moyen du cou ; Le tiers infrieur du cou, comportant notamment la rgion sus-claviculaire. Lorsquil y avait un seul ganglion, celui-ci tait ponctionn. En cas de ganglions multiples, plusieurs ganglions taient ponctionns en fonction de la position et de lchognicit, selon les critres

classiques que nous venons dexposer. La ponction a t faite laiguille fine, main leve (25 mm x 0,6 mm). Lorsque le matriel recueilli tait insuffisant pour un diagnostic cytologique fiable, loprateur rptait la ponction laiguille fine. Tous les rsultats cytologiques de malignit ont t confirms, par la suite, par la chirurgie et lexamen histologique. On a considr que le ganglion tait allong ds lors que le rapport entre la longueur et le diamtre transversal tait suprieur 2 et linverse, arrondi lorsque ce rapport tait infrieur 2. Au final, il y a eu 296 ganglions inflammatoires (51,2%) et 221 ganglions mtastatiques (38,2%) ; les autres recueils concernaient divers tissus comme des adnomes para-thyrodiens, des kystes de glandes salivaires, du tissu thymique, lymphomateux ou granulomateux inflammatoire. Le grand diamtre des nodules tait en moyenne de 1,7 cm 1 cm avec des extrmes de 0,5 cm 13 cm. 1) Le diamtre maximum.

puisque 14% des ganglions mtastatiques prsentaient une valeur suprieure 3 cm et 1,35% seulement des ganglions bnins. A linverse, lorsque le ganglion mesure entre 1 et 2 cm, on a un peu plus de chance que le ganglion soit bnin plutt que malin. Enfin, lorsque le diamtre maximum est infrieur 1 cm, les risques, entre bnin et malin, sont identiques. 2) Le diamtre minimum.

Les Auteurs ont retrouv une diffrence significative entre le plus grand diamtre du ganglion lorsquil tait mtastatique : 2 cm en moyenne versus 1,5 cm lorsque le ganglion tait bnin. Malheureusement, les courbes de Gauss se chevauchent de faon importante puisque les ganglions mtastatiques avaient des valeurs extrmes de 0,5 cm 13 cm et les ganglions malins taient compris entre 0,6 cm et 3,6 cm. On constate donc quau-del de 3,6 cm tous les ganglions taient malins. A linverse, un ganglion de petite taille peut parfaitement correspondre un ganglion mtastatique. Lorsque le plus grand diamtre est suprieur 3 cm, le risque de malignit est lev (10 fois plus)

Le diamtre minimum des ganglions tait de 8 mm avec des extrmes de 2 mm 12 cm. On retrouve un fait essentiel : un ganglion mtastatique prsente un petit diamtre qui est nettement plus important que le diamtre dun nodule bnin : 12 mm versus 5 mm. Naturellement, on retrouve galement le chevauchement des 2 courbes de Gauss, des ganglions inflammatoires et des ganglions mtastatiques, surtout pour les valeurs faibles : Les diamtres des ganglions malins variaient de 4 mm 12 cm tandis que les ganglions bnins variaient de 2 mm 3 cm. Fait intressant : limmense majorit des ganglions bnins (97%) (et la moiti des ganglions mtastatiques) avaient un petit diamtre de moins de 1 cm. En dautres termes, ds lors que le plus petit diamtre est de plus de 1 cm, le risque de mtastases est nettement lev (37,1% versus 2,77%), soit prs de 22 fois plus. 3) Le volume.

On conoit donc que le volume des ganglions malins soit plus lev, en moyenne, que les ganglions bnins : la moyenne a t de 3 cm3 versus 0,5 cm3. Tous les ganglions suprieurs 19 cm3 taient malins.

Figure 9. Ganglion mtastatique hypochogne : cartographie Doppler couleur Documents du Dr Sanja Kusacic KUNA

ccalcifications. Des calcifications sont vues 12 fois La majorit (88%) des ganglions sur 517 ganglions ponctionns ; il bnins prsentait une forme plutt sagissait toujours de mtastases (12 allonge, c'est--dire un rapport ganglions sur 221 ganglions malins grand diamtre sur petit diamtre de soit un peu plus de 5%). Il sagissait plus de 2 ; a contrario, un tiers des le plus souvent de ganglions mtastatiques microcalcifications. Il ny a eu prsentaient cette forme aucune calcification dans des relativement allonge, de rapport ganglions bnins. grand diamtre sur petit diamtre Nanmoins, en post-opratoire, des suprieur 2. calcifications intra-ganglionnaires ont t vues mais il sagissait de tissu cicatriciel ; ces ganglions 5) La localisation. Est retrouve la localisation postopratoires taient bnins. prfrentielle au tiers infrieur du Ainsi, la prsence de calcifications cou sagissant des ganglions de est un critre utile en faveur dun ganglion cancreux. Ces rsultats nature mtastatique. sont identiques ceux quont observs dautres Auteurs comme ROSARIO et al, TAKASHIMA et 6) Lchostructure. al et AHUJA et al : ces 3 groupes 1) Plage liquidienne. navaient jamais trouv de Une plage liquidienne est vue dans calcification dans les ganglions 20% des ganglions mtastatiques. bnins. Rptons que les 5 ganglions avec calcification, mis en 2) Micro et macro4) La forme.

vidence par KUNA et al, ont t constats en postopratoire dans du tissu cicatriciel. KUNA et al retrouvent le fait quaucune microcalcification nest mise en vidence dans des ganglions bnins ractifs classiques, notamment avant intervention.

3)

Hile absent. Un hile central chogne tait vu dans un tiers des ganglions bnins. Fait intressant : un hile nest pratiquement jamais prsent en cas de nodule malin : le hile na t vu que chez un seul des ganglions cancreux (0,45%). La prsence dun hile diminue denviron 80 fois le risque de ganglions mtastatiques. Ainsi, autant la prsence dun hile est en faveur de la bnignit, autant son absence ne permet pas de conclure. Hyperchognicit. Limmense majorit des ganglions mtastatiques taient

4)

hypochognes (92%) et chez 8% dentre eux, on a mis en vidence une hyperchognicit lorsque

lchostructure ganglionnaire est compare aux muscles adjacents. 5) On notera donc avec intrt

que tous les ganglions bnins sont hypochognes.

EN PRATIQUE, ON RETIENDRA QUE

1) Chez un sujet porteur dun cancer de la thyrode, un ganglion suprieur 3,5 cm a toutes les chances dtre malin. 2) Un ganglion, chez un sujet porteur dun cancer de la thyrode, dont le plus grand diamtre est compris entre 3 cm et 3,5 cm, a 10 fois plus de risque dtre malin. 3) Un ganglion, chez un sujet porteur dun cancer de la thyrode, compris entre 2 et 3 cm, a 2 fois plus de risque dtre mtastatique. 4) Un petit axe dun ganglion suprieur 1 cm prsente 12 fois plus de risque dtre malin. 5) Un ganglion, dont le plus petit diamtre mesure moins de 1 cm, a 2 fois plus de chance dtre bnin. 6) Un aspect allong, dfini par un rapport grand axe/petit axe suprieur 2, est en faveur dun ganglion bnin, y compris chez un sujet porteur dun cancer de la thyrode. 7) Les ganglions situs au tiers infrieur du cou ont plus de risque dtre de nature maligne. 8) La prsence dun hile affirme, presque coup sr, la nature bnigne dun ganglion ; son absence est en faveur de la malignit sans que lon ne puisse conclure de faon fiable. 9) La prsence dune plage liquidienne affirme, pratiquement, la nature maligne du ganglion. 10) La prsence de calcifications, avant toute intervention, prouve galement la nature maligne du ganglion. 11) Certes, la ponction laiguille fine reste loutil de choix pour affirmer la nature maligne ou bnigne dun ganglion mais ltude prcise dun ganglion du cou, chez un sujet porteur dun cancer de la thyrode ou suspect de ltre, guide la ponction laiguille fine en permettant le choix des ganglions les plus suspects, selon les critres maintenant bien tablis.
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