Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-044-O-15 (2004)

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pilepsie chez le sujet g

B. de Toffol

Rsum. Lpilepsie est cinq fois plus frquente aprs 75 ans quentre 24 et 35 ans avec un taux de prvalence qui la situe au troisime rang des problmes neurologiques invalidants affectant le sujet g. Plusieurs caractristiques cliniques, tiologiques et thrapeutiques distinguent les pilepsies des sujets gs de celles de ladulte jeune : prpondrance des crises partielles, frquence des causes vasculaires, tolrance habituellement mdiocre des antipileptiques. La prise en charge dune pilepsie du sujet g est difficile : lapproche clinique est primordiale pour affirmer le diagnostic du caractre pileptique dun malaise parmi de nombreux diagnostics diffrentiels possibles. Linterprtation des examens complmentaires (lectroencphalogramme [EEG], scanner/imagerie par rsonance magntique [IRM]) doit tenir compte dune sensibilit et dune spcicit largement modies par lge. La prise en charge thrapeutique est guide par la prservation de lautonomie. Lapproche au cas par cas doit tenir compte du contexte cognitif, des pathologies associes, des interactions mdicamenteuses et de la tolrance globale du traitement antipileptique.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : pilepsie ; Crises symptomatiques ; Sujet g ; pilepsie vasculaire ; Bilan diagnostique ; Revue gnrale

Introduction
Les crises pileptiques et les pilepsies qui surviennent chez le sujet g mritent dtre considres dans un chapitre spcial. Elles posent en effet des problmes originaux qui ne peuvent tre rsolus par simple extrapolation des donnes connues chez ladulte jeune. La limite partir de laquelle un sujet est considr comme g varie dune publication lautre et cette limite est dautant plus basse que ltude est plus ancienne. Lesprance de vie est en effet en constante augmentation : les spcialistes de la griatrie xent aujourdhui la limite infrieure 75 ans. [30] Dans ce travail, pour pouvoir exploiter certains travaux importants de la littrature, [22, 57] nous avons x la limite infrieure 60 ans. La pertinence mme dune dnition strictement chronologique du sujet g a cependant t discute : Nous sommes beaucoup trop proccups par la longvit, alors quil faut privilgier la qualit la quantit. Si nous vivons dix ans de plus mais que les huit dernires de ces annes se passent dans la dpendance, il sagit plus de la prolongation dun tat pr-agonique que de la prolongation de la vie proprement dite. Pour le problme qui nous concerne, cela signie quil faut aider un sujet vivre un grand ge heureux en dpit de son pilepsie. [71] Alors que les taux dincidence et de prvalence de lpilepsie sont les plus levs de la vie aprs lge de 60 ans (voir le paragraphe pidmiologie), le diagnostic reste encore souvent mconnu : 25 % des mdecins gnralistes anglais interrogs par voie postale indiquent navoir jamais t confronts au problme dune pilepsie dbutante chez le sujet g. [15] Cette mconnaissance est souligne par de nombreux auteurs : [57, 74, 78, 79] elle sexplique aussi bien par lignorance de la spcicit du problme de lpilepsie du sujet g [74] que par la difficult particulire du diagnostic. [78] Les consquences des crises peuvent pourtant tre graves et remettre en cause lautonomie de

manire irrversible. Conceptuellement et pratiquement, une distinction fondamentale doit tre tablie entre les crises symptomatiques (contemporaines dune agression crbrale non spcique, directe ou indirecte) qui disparaissent avec le traitement de leur cause, et les crises qui sinscrivent dans le cadre dune pilepsie, classiquement dnie par la rptition spontane de crises pileptiques.

pidmiologie
Les donnes pidmiologiques rcentes se rapportant lpilepsie ont fait lobjet dune revue gnrale exhaustive dans lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale. [43] Le taux dincidence tous ges confondus de lpilepsie (nombre de nouveaux cas pour 100 000 habitants/an) est compris entre 24 et 53. Le taux dincidence aprs 65 ans dpasse 111 dans ltude de rfrence classique de Rochester [35] et a t estim 160 aprs 80 ans. [15] Lincidence cumulative de lpilepsie aprs 75 ans est de 5 %, celle des crises symptomatiques est suprieure 8 %. Elle est comprise entre 5,8 et 7 % pour lensemble des crises provoques et spontanes. [42] La prvalence de lpilepsie (nombre de sujets atteints exprim en taux rapport 1 000 habitants par an) est globalement, dans les pays industrialiss tous ges confondus, de 7. Elle est suprieure 10 aprs 80 ans et un taux de prvalence de 12 a t tabli dans un sous-groupe de patients gs de 85 94 ans Rotterdam. [17] Un quart ou plus de lensemble des crises inaugurales est observ chez les sujets gs de plus de 60 ans. [72] Une approche indirecte de lampleur du problme a t rcemment publie : lanalyse dune cohorte de 10 318 patients amricains gs de plus de 65 ans admis dans 510 maisons mdicalises rparties sur le territoire des tats-Unis rvle que 7,7 % des sujets prennent un traitement antipileptique (AE) ladmission avec, dans plus des trois cinquimes des cas, une indication argumente dpilepsie. [27] Dans les trois mois suivant ladmission, 3 % des patients jusque-l non traits se voient prescrire un antipileptique (AE). [27] Les trois facteurs associs la prise dun AE sont : un diagnostic dpilepsie, un mauvais tat cognitif ou un

B. de Toffol (Professeur des universits, praticien hospitalier, docteur en neurosciences) Adresse e-mail : detoffol@med.univ-tours.fr Service de neurologie et de neurophysiologie clinique, CHU Bretonneau, 37044 Tours cedex, France.

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trouble de l humeur. La prescription d AE n est pas signi cativement in uenc e par le sexe, la race, le niveau d ducation, l origine g ographique, les revenus ou la consommation d alcool, ce qui souligne l universalit du problme. [27]

DISTRIBUTION DES CRISES CHEZ LE SUJET G

Diagnostic d une crise pileptique

CLASSIFICATION

Les crises pileptiques sont des manifestations cliniques paroxystiques motrices, sensitives, sensorielles ou psychiques, accompagnes ou non dune perte de connaissance, lies une dcharge anormale, excessive et hypersynchrone dune population plus ou moins tendue de neurones du cortex crbral. [82] La classication internationale des crises pileptiques (1981), encore en vigueur, distingue les crises gnralises, les crises partielles et les crises inclassables. Les crises gnralises observes chez le sujet g se r sument pratiquement aux crises tonicocloniques et plus rarement aux crises myocloniques, au cours desquelles la dcharge paroxystique int resse d embl e et simultan ment les deux hmisphres crbraux. Les crises partielles tmoignent dun point de dpart focal de la dcharge sur une rgion circonscrite du cortex crbral et sont subdivises en crises partielles lmentaires ou simples quand la conscience reste totalement prserve et crises partielles complexes quand la conscience est altre. Le cadre des crises inclassables est utilis quand les renseignements permettant de rattacher la crise l une ou l autre des deux cat gories prcdentes sont manquants. Une crise partielle peut se gnraliser trs rapidement et prendre la forme dune crise tonicoclonique en apparence gnralise demble : de ce fait, quand des signes cliniques ou lectriques focaux postcritiques sont observs, un diagnostic de crise partielle doit tre retenu.

La distribution du type des crises est particulire chez le sujet g : 70 % des crises sont partielles, secondairement gnralises ou non. [34] La difficult de distinguer une crise partielle secondairement gnralise dune crise gnralise demble rend compte des donn es divergentes de la litt rature. Dix tudes totalisant 1 695 sujets conduisent tablir un taux de crises partielles de 58,4 %, [30] mais des valeurs extrmes de 45 80 % pour les crises partielles et de 9 50 % pour les crises g n ralis es ont t rapportes dans certaines sries. [24, 73] Pour Loiseau et al., [57] la distinction entre crise partielle ou gnralise est difficile tablir alors quelle na quun intrt pratique limit. Il est plus utile dadopter demble un raisonnement syndromique et de distinguer quatre situations : les pilepsies focales, les pilepsies indtermines, les crises isoles sans cause apparente, les crises symptomatiques aigus (cf. infra). Il est admis quil nexiste pas de syndromes pileptiques idiopathiques de dbut tardif (susceptibles de dbuter apr s 60 ans), m me si le diagnostic d pilepsie g n ralis e idiopathique peut parfois ntre port que trs tardivement. [32] ce propos, il faut rester attentif la terminologie : le terme dpilepsie idiopathique est parfois utilis dans la litt rature pidmiologique pour signier quaucune cause na t retrouve pour expliquer la survenue des crises, alors quil dsigne dans la classication internationale des syndromes pileptiques certaines pilepsies dbutant dans lenfance ou ladolescence.
CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC

Les circonstances au cours desquelles le diagnostic de crise pileptique doit tre voqu de principe sont frquentes et non spciques. Elles sont rsumes dans le Tableau 1 : mouvements anormaux au cours de la veille ou du sommeil, chutes, [5, 6] sensations physiques ou psychiques inhabituelles, troubles de la conscience ou de l tat mental. [76] Le probl me est double :

Tableau 1. Situations cliniques au cours desquelles le diagnostic de crise pileptique doit tre envisag et principaux diagnostics diffrentiels
Mouvements anormaux et chutes Activit motrice bilatrale crises psychognes syncope convulsivante myoclonus non pileptique dyskinsies rigidit de dcortication et de dcrbration troubles du sommeil intoxications (strychnine, camphre...) Activit motrice focale myoclonus non pileptique troubles du sommeil accident ischmique transitoire reux gastro-sophagien Chutes drop-attacks syncopes Paralysies AIT migraines avec auras Sensations anormales pisodiques Hallucinations visuelles lmentaires pathologies oculaires lsions occipitales toxiques mdicamenteux hallucinations hypnagogiques Troubles de ltat mental Perte de conscience syncope commotion crbrale accs de sommeil

Hallucinations auditives lmentaires pathologies ORL myoclonies vlopalatines

Vertiges pathologies ORL accidents du tronc crbral Paresthsies et sensations viscrales AIT neuropathies priphriques syndrome des jambes sans repos attaque de panique hallucinations hypnagogiques Sensations abdominales pathologies gastro-intestinales effets secondaires des mdicaments Troubles dysautonomiques ush, pleur, palpitations, automatismes de dglutition lipothymie attaques de panique hypoglycmie syndrome carcinode

Amnsie ictus amnsique rveries diurnes sevrage alcoolique mdicaments (BZD) amnsie psychogne Confusion toxiques alcool hypoglycmie autres causes mtaboliques hyponatrmie hypercalcmie AVC ischmiques droits Hallucinations complexes toxiques encphalopathies mtaboliques delirium tremens hallucinose pdonculaire hallucination hypnagogique tat dlirant Peur et rage attaques de panique

ORL : oto-rhino-laryngologique ; AIT : accident ischmique transitoire ; AVC : accident vasculaire crbral ; BZD : benzodiazpines.

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dmontrer le mcanisme pileptique dune crise crbrale dune part, mais aussi ne pas mconnatre un diagnostic diffrentiel demandant une prise en charge sp ci que d autre part. Le diagnostic repose fondamentalement sur linterrogatoire du patient et des tmoins et accessoirement sur dventuelles corrlations lectro-cliniques quand l lectroenc phalogramme (EEG) est contributif. La nature essentiellement clinique du diagnostic positif de crise pileptique rend compte de sa particulire difficult un ge o la frquence des crises impliquant un dysfonctionnement crbral de mcanisme non pileptique est particulirement leve. [89] En pratique, la conviction clinique est primordiale : elle est fonde sur un examen clinique neurologique et somatique complet et soigneux et doit comporter une reconstitution de tous les antcdents mdicochirurgicaux ainsi quun inventaire exhaustif de tous les traitements prescrits. Lenqute sur les circonstances et le droulement du malaise doit tre policire , les tmoins potentiels doivent tre systmatiquement interrogs. La pertinence de chaque contribution doit tre pondre pour tablir un faisceau darguments en faveur du diagnostic. Les crises tant des vnements cliniques st r otyp s, la constatation d pisodes ant rieurs strictement similaires est dune grande aide diagnostique. Les difficults du diagnostic sont diff rentes apr s une crise tonicoclonique gnralise, demble ou secondairement, et une crise partielle. Aprs une crise gnralise tonicoclonique, par dnition, le patient ne conserve aucun souvenir du dbut de la crise ni du droulement de celle-ci. On conoit que le diagnostic de crise pileptique soit rtrospectivement difficile porter chez un patient vivant seul, retrouv au sol son domicile. [71] Les observations dun tmoin, si possible consign es par crit, [78] ont une valeur diagnostique irremplaable. Il convient dobtenir des renseignements propos de la nature des symptmes inauguraux, de lexistence ventuelle dune perte de connaissance, de la prsence de mouvements anormaux, de lventuelle morsure de langue, de la perte durines possible, et il faut insister sur la description prcise de ltat postcritique en recherchant notamment une confusion mentale, des cphales, une somnolence, un dcit postcritique. [78] La chronologie de survenue des symptmes et la dure de la crise sont des lments qui ont une grande valeur d orientation r trospective. [ 7 8 ] Les l ments smiologiques suivants sont habituels chez le sujet g par rapport ladulte jeune : la dure prolonge de la confusion postcritique (plusieurs heures), la moindre frquence des pertes durine, la raret des morsures de langue chez des sujets dents. [89] La qualit de linterrogatoire est dterminante pour le diagnostic de crise partielle simple et pr suppose un tat cognitif de base parfaitement prserv. Les ruptures du contact, caractristiques des crises partielles complexes, et les tats confusionnels postcritiques brefs sont volontiers ngligs par mconnaissance de la possibilit

Tableau 2. Causes possibles des crises crbrales de mcanisme non pileptique pouvant tre confondues avec des crises pileptiques
Causes possibles des crises crbrales non pileptiques chez le sujet g I. Syncopes Vasovagales, convulsives, rexes Dorigine cardiaque : troubles du rythme Orthostatiques : hypotension orthostatique, dysautonomie, neuropathie vgtative II. Mouvements anormaux Tremblements Chore Dyskinsies III. Myoclonus non pileptique Myoclonies dendormissement Myoclonies spinales Myoclonies rticules Myoclonies toxiques et mtaboliques IV. Accidents vasculaires Carotidiens (lobe parital droit) Vertbrobasilaires (thalamiques, drop-attacks) V. Troubles du sommeil Syndrome dapnes du sommeil Mouvements priodiques du sommeil VI. Toxiques et mtaboliques Sevrage alcoolique Hypoglycmie Syndrome carcinode Phochromocytome Hallucinose pdonculaire VII. Troubles psychiatriques Crises psychognes VIII. Divers Ictus amnsique

dun diagnostic de crise partielle complexe chez le sujet g. [74] Les automatismes oroalimentaires ou moteurs qui accompagnent les crises temporales doivent faire lobjet dune recherche spcique sous peine de rester mconnus.
DIAGNOSTIC DIFF RENTIEL

Les affections qui peuvent gnrer des crises crbrales mimant une crise pileptique chez les sujets g s sont particuli rement frquentes et rsumes dans le Tableau 2. [74, 76, 78, 79] Le Tableau 3 rsume les lments smiologiques discriminants concernant les principaux diagnostics diffrentiels. Un certain nombre de situations, frquentes ou rares, mritent dtre brivement passes en revue dans ce paragraphe, parce quelles posent des problmes pratiques parfois trs difficiles rsoudre. Il

Tableau 3. lments smiologiques discriminants au cours des crises pileptiques et des principaux diagnostics diffrentiels
Crises pileptiques CGTC Prodromes ou symptmes inauguraux Dure Aucun Gnralises Secousses Aucun Simples Partielles Complexes Lipothymie ou aucun Quelques secondes < 3 minutes Altr Pleur Secousses des paules Hypotonie Signes dcitaires de dbut brutal Quelques minutes 1 heure Prserv Signes dcitaires unilatraux Troubles du langage si HG Aucun Syncopes AIT carotidien Ictus amnsique

Fonction du point de dpart de la dcharge 30 secondes 1 minute 30

1 2 minutes

tat de conscience Altr Symptmes observs Chute par un tmoin Mouvements anormaux Stertor Morsure de langue Perte durines Rythme cardiaque Tachycardie Pas de modication EEG aprs Ondes lentes Anomalies lvnement diffuses activits paroxystiques paroxystiques

Variable, habituellement brve Prserv Secousses des membre

Infrieure 12 heures Prserv Trouble isol de la mmoire

Prserv Variable

Altr Absence de rponse Identique au patient Regard xe pour les signes moteurs Automatismes

Pas de modication Normal anomalies paroxystiques

Variable Foyer danomalies lentes anomalies paroxystiques

Ralenti ou normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

AIT : accident ischmique transitoire ; EEG : lectroencphalogramme ; CGTC : crises gnralises tonicocloniques ; HG : hmisphre gauche.

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sagit principalement des manifestations syncopales, de certains accidents ischmiques transitoires, des troubles nocturnes et des ictus amnsiques.

Syncopes

polysomnographique est ncessaire compte tenu de la varit et de la frquence des manifestations lies au sommeil de mcanisme non pileptique survenant chez les sujets gs : le grand nombre des diagnostics possibles sort du cadre de cette revue (revue in [38]).

[55]

Le diagnostic diffrentiel le plus commun est celui des syncopes, cadre gnrique htrogne qui regroupe toutes les altrations rapides et transitoires de la vigilance accompagnes dune perte du tonus musculaire, dont le mcanisme est cardio-vasculaire. [7] Les syncopes sont frquentes : ltude longitudinale dune cohorte de 711 patients gs suivis en institution montre une prvalence sur 10 ans de 23 % et une incidence annuelle de 7 %. [ 5 5 ] Les enregistrements vid o-EEG- lectrocardiogramme (ECG) de syncopes, qui ont permis une analyse prcise des symptmes cliniques, [54] expliquent pourquoi un diagnostic de crise pileptique est souvent port par excs. [46] loccasion dune syncope, les signes lipothymiques et la pleur, caractristiques, sont en ralit absents une fois sur deux. Les prodromes, parfois trs brefs, peuvent se rsumer un vertige, une nause ou une vision tunnellaire. Le patient peut tomber brutalement avec une hypertonie des membres. Une rvulsion oculaire prcoce est frquente. Lors de la phase anoxique, des secousses des paules ou des myoclonies rythmiques sont observes dans pr s de 90 % des cas. Des automatismes (mouvements anormaux involontaires) sont observs chez 80 % des malades. Les yeux peuvent rester ouverts et une d viation observable du regard est constate dans la moiti des cas. Des hallucinations auditives isoles ou auditives puis visuelles sont rapportes dans 60 % des cas. Une morsure de langue ou une perte durines sont rares mais possibles. Il ny a habituellement pas de confusion postcritique chez un sujet jeune, mais elle nest pas exceptionnelle chez un sujet g. [79] Les syncopes rexes sont importantes reconnatre : une perte de connaissance au dcours dune miction nocturne, dun effort de toux, loccasion dune fausse route ou de la dfcation est presque toujours de mcanisme vasovagal. Il rsulte de ces donnes que lexamen clinique de routine r alis apr s un malaise avec perte de connaissance doit syst matiquement comprendre : une recherche soigneuse des traitements vis e cardiovasculaire avec leur chronologie de prescription, une mesure de la pression artrielle en dcubitus puis en orthostatisme et un ECG. Un tilt-test peut tre pratiqu pour tenter de reproduire les symptmes du malaise. [31]

Ictus amnsique
Lictus amnsique (IA) se caractrise par un trouble isol de la mmoire de dbut brutal, en pleine conscience, avec prservation des capacits perceptivognosiques, praxiques ou intellectuelles et un comportement adapt . D une dur e moyenne de 4 6 heures (toujours infrieure 24 heures), lIA laisse une lacune mnsique de p riode variable. Le diagnostic r trospectif est impossible en labsence de tmoin. Linterrogatoire dun tmoin conrme latteinte pure et isole de la mmoire pisodique : le patient pose sans cesse les mmes questions, oublie les rponses, est dsorient dans le temps mais non dans lespace, poursuit normalement les activits dans lesquelles il est engag : par exemple, il conduit normalement sa voiture en respectant le Code de la route, ou bien cuisine sans erreur. [58]
LECTROENC PHALOGRAMME

Accidents ischmiques transitoires

Des mouvements anormaux d un membre ressemblant des myoclonies pileptiques (mouvements irrguliers, plus ou moins rythmiques, d amplitude variable) peuvent survenir dans un contexte de stnose procclusive ou docclusion de la carotide controlatrale. Ces mouvements anormaux sont favoriss par une hyperglycmie concomitante. Ils surviennent par salves dune dure de plusieurs minutes et sont majors loccasion des changements posturaux. Le mcanisme nest pas pileptique mais rapport une hypoperfusion symptomatique de la rgion centrale : [94] en effet, la conscience est prserve, la face est toujours respecte, les EEG sont normaux et les antipileptiques sont inefficaces. A contrario, des crises pileptiques caractrises par un dcit moteur pur sans myoclonies avec un EEG con rmant la nature critique du phnomne ont t rapportes. [23] Un chodoppler des vaisseaux cervicaux est indiqu. Des pisodes rpts darrt du langage isols de dbut brutal, dune dure de 2 5 minutes, sans troubles de la comprhension ni signes moteurs associs, pouvant se rpter plusieurs fois par jour, ont t corrls des dcharges pileptiques bifrontales chez le sujet g, redressant le diagnostic initial daccident ischmique transitoire de type aphasique. [12]

Manifestations nocturnes
Quand les manifestations cliniques sont strictement nocturnes et consistent en des mouvements anormaux pouvant parfois ressembler des salves de myoclonies, un enregistrement
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La crise pileptique est un vnement lectroclinique qui justie la pratique systmatique dun EEG, qui est pratiquement toujours r alis distance de la crise (sauf en cas d tat de mal non convulsivant (cf. infra). Le dveloppement de lexamen vido-EEG but diagnostique devrait permettre, dans le futur, denregistrer de plus en plus souvent les crises en temps rel, assurant le diagnostic de manire formelle : dans une srie scandinave, il a t montr que la moiti des crises considres comme pileptiques lissue de lexamen clinique relevaient en ralit dun autre mcanisme. [46] Cette technique nest cependant utile quen cas de malaises rpts dont la frquence est compatible avec une probabilit raisonnable denregistrement. Linterprtation de lEEG est difficile du fait de laugmentation avec lge de la proportion des anomalies non spciques qui font courir le risque de faux positifs : ralentissement plus ou moins symtrique de lactivit de fond, frquence accrue des rythmes lents thta parfois organiss en foyers asymtriques sur les rgions temporales qui peuvent intresser jusqu 15 % des sujets gs normaux (revues in [87, 88]). Un certain nombre de patterns EEG inhabituels mais physiologiques (d pourvus de signi cation pathologique) ont t observs chez les sujets gs principalement lors de la somnolence : trains dondes lentes de rythme delta de topographie bifrontale, dune dure de 2 10 secondes et de haut voltage (FIRDA), [45] dcharges dondes thta parfois aigus plus ou moins asymtriques sur les rgions parito-occipitales qui durent quelques secondes ou plusieurs minutes (SREDA), [93] ondes en arceau parfois trs asymtriques dans les rgions temporales antrieures. [87] De plus, la prsence danomalies paroxystiques authentiques sur un EEG ralis distance dun malaise nest pas spcique de lpilepsie puisquelle a t observe chez des patients non pileptiques atteints de dmences varies (revue in [8]). Certaines activits paroxystiques priodiques focalises (dcrites actuellement sous lappellation PLEDs pour Periodic Lateralised Epileptiform Discharges), autrefois considres comme de mcanisme pileptique, sont aujourdhui reconnues comme aspciques. Il sagit dondes pointues et dondes lentes qui affectent un hmisphre et dont lamplitude varie entre 50 et 300 V avec une priodicit comprise entre 0,3 et 5 secondes. [21] Les PLEDs sont contemporains dune agression crbrale aigu avec atteinte parenchymateuse, quelle quen soit la cause, et sont transitoires. Une srie de 130 patients permet de prciser la rpartition tiologique suivante : une moiti daccidents vasculaires ischmiques, puis un nombre plus faible (par ordre dcroissant) dinfections, de tumeurs, dhmatomes, danoxies, dhmorragies mninges, de traumatismes et de maladies de Creutzfeldt-Jakob. [26] Soixante-cinq patients parmi 130 ont des crises pileptiques. [26] Enn, il a t montr que la proportion de patients g s authentiquement pileptiques qui ont des anomalies paroxystiques intercritiques (API) sur lEEG est signicativement plus faible que celle des sujets jeunes : les API sont observes sur

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77 % des tracs dans les pilepsies dbutant avant lge de 10 ans, sur 39 % aprs lge de 40 ans [41] et sur 26 % aprs lge de 60 ans. [20]
EXAMENS MORPHOLOGIQUES

La mise en vidence dune lsion structurelle de lencphale repose idalement sur lIRM [74, 78] qui dtecte la plupart des atteintes morphologiques patentes l exception des h morragies sousarachno diennes. En cas d pilepsie symptomatique d origine lsionnelle (infarctus, tumeur, malformation vasculaire, ), le rendement diagnostique de lIRM tait suprieur 80 % en 1997. [80] Pour des raisons daccessibilit et compte tenu de sa sensibilit dans la dtection des lsions ischmiques, le scanner crbral peut suffire au bilan diagnostique dans certaines situations cliniques (cf. infra). L interpr tation des examens morphologiques est difficile et ncessite une analyse adquate des corrlations anatomocliniques compte tenu de la frquence des lsions morphologiques non spciques chez le sujet g. [74, 78, 80]
SITUATIONS CLINIQUES ET D MARCHE TIOLOGIQUE

in [90]). La rpartition au sein des deux cadres crises isoles sans cause et pilepsies indtermines est fonction du degr dexhaustivit et de la nature des moyens diagnostiques mis en uvre : il y a un plus grand nombre de patients au sein de ces deux groupes dans les sries exploitant le scanner crbral par rapport celles utilisant lIRM. La varit des anomalies biologiques recherches modie galement les modalits de rpartition (cf. infra). Par exemple, porter un diagnostic d enc phalopathie d Hashimoto pr suppose de mesurer le taux des anticorps antithyro-peroxydase. [13] Dans un souci pragmatique et didactique, nous allons envisager, au lit du patient, quatre situations posant des problmes diagnostiques et thrapeutiques trs diffrents : la survenue d une crise chez un sujet g connu pour tre pileptique depuis lenfance ou lge adulte ; la survenue dune premire crise ; la survenue dune crise sinscrivant dans un syndrome pileptique dment authenti ; la survenue dun tat de mal pileptique, convulsivant ou non convulsivant.
SURVENUE D UNE CRISE CHEZ UN SUJET G CONNU POUR TRE PILEPTIQUE

Plusieurs problmes conceptuels doivent tre envisags avant d aborder les probl mes cliniques. L approche syndromique propose par Loiseau et al, 1990 [57] est instructive : pour ces auteurs, quatre syndromes peuvent tre identis chez le sujet g.

pilepsies partielles symptomatiques

Elles regroupent tous les patients pour lesquels il existe : une preuve clinique, EEG ou morphologique dun dbut focal des crises ; la mise en vidence d une l sion c r brale pileptog ne authentie ; un dbut des crises plus de 1 semaine aprs la phase aigu. Lintrt pratique de ce cadre est quun diagnostic dpilepsie peut tre port ds la premire crise.

pilepsies indtermines
Elles regroupent les patients qui ont eu au moins deux crises certaines (partielles ou gnralises) sans cause vidente.

Crises isoles
Elles correspondent la survenue dune seule crise certaine, quel que soit son type, sans cause claire.

Cette catgorie de patients mrite dtre individualise car on court le risque de porter tort un diagnostic de crise pileptique devant un malaise de nature douteuse en surestimant limportance des antcdents. Ltude de lhistoire naturelle des pilepsies traites ou non, tous syndromes confondus, montre que le taux de rmission 10 ans est de 40 % et 20 ans de 55 %. [37] Aprs 5 ans sans crise, le risque de rechute est estim 1 % par an pendant les 10 ans qui suivent, et 5 % aprs cette priode. [37] Ainsi, aprs une longue priode sans crises, la rcidive, bien que possible, reste rare, et tous les diagnostics diffrentiels doivent tre soigneusement envisags. Lvolution de la smiologie des crises partielles au cours du temps a t peu tudie. Tinuper et al., en 1996, [85] ont valu la smiologie des crises dans un groupe de 53 patients gs de plus de 60 ans dont l pilepsie active voluait depuis 44 ans en moyenne. Chez 29 patients, la s miologie des crises restait inchang e. Chez 20 patients, la smiologie des crises stait modie dans le sens dune dure moins longue, de symptmes moins marqus, dune disparition des gnralisations secondaires. Chez quatre patients, la symptomatologie stait aggrave avec apparition de chutes, dune frquence plus leve de crises et de gnralisations secondaires dans un contexte de dtrioration cognitive. Ces quatre patients avaient tous eus des accidents vasculaires crbraux authentis par la prsence dhypodensits sur le scanner. [85]
SURVENUE D UNE PREMI RE CRISE CHEZ LE SUJET G

Crises symptomatiques aigus

Elles surviennent dans la semaine qui suit une agression crbrale aigu directe (traumatisme crnien, infection du systme nerveux, accident vasculaire c r bral [AVC] ) ou indirecte (toxique, mtabolique, sevrage alcoolique ou mdicamenteux). Cette approche simple permet de bien poser les problmes qui compliquent lexploitation des donnes de la littrature consacres la dmarche tiologique. Dnir une crise par sa cause nest pas suffisant, il faut tenir compte de sa chronologie de survenue par rapport lagression crbrale initiale : ainsi, une crise de cause vasculaire peut correspondre une crise symptomatique aigu, non spcique, contemporaine de lagression crbrale ou, en cas de survenue tardive, une vritable pilepsie vasculaire, quand la d charge prend son origine au sein de la cicatrice c r brale dnitive. Les caractristiques cliniques, EEG, et morphologiques sont diffrentes pour chacune de ces deux situations (cf. infra). Il en rsulte que la dnition de la dure de la phase aigu conditionne les modalits de rpartition des patients au sein de chacun des deux groupes (crise aigu symptomatique ou pilepsie partielle symptomatique). Or, cette dnition est variable selon les auteurs : une semaine pour Loiseau et al., 1990, [57] de 24 heures 1 mois dans la littrature, [36, 50] avec une dure moyenne de 2 semaines (revue

Cette occurrence est particulirement frquente. Ltude bordelaise [57] valuant la survenue dune premire crise non fbrile pendant une p riode de 1 an au sein d une population de 1 128 164 sujets (dont 223 224 gs de 60 ans ou plus) montre que parmi les 804 premires crises observes, 284 sont survenues chez les sujets gs de plus de 60 ans (35 %). Plus de la moiti des premires crises du sujet g sont symptomatiques aigus, illustrant limportance pratique de la recherche tiologique. La distribution des causes, quand elle est connue, est la suivante : accident vasculaire ( la phase aigu, cest--dire au cours de la premire semaine) : 54,1 %, cause mtabolique : 15,1 %, cause toxique : 14,5 %, dmences : 9,3 %, traumatismes : 4,1 %, infections : 2,9 %. Quelle que soit lorigine gographique de la srie publie, les causes vasculaires occupent la premire position, les autres tiologies occupant un rang variable selon la nature du recrutement. [22, 36, 78] Un travail r trospectif r cent galement r alis en France portant sur 341 premires crises survenues chez des patients dge moyen 72,34 ans [30] objective 33 % de crises vasculaires, 32 % de crises sans cause, 7 % de crises lors de dmences corticales, 7 % de crises postopratoires, 7 % de crises tumorales, 5 % de crises toxiques, 7 % de crises mtaboliques et 3 % de crises de causes diverses.
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pilepsie chez le sujet g

Neurologie

Crises symptomatiques aigus de cause vasculaire

Selon les diffrents travaux, de 0,5 5,5 % des sujets victimes dun AVC ont une crise pileptique dans les premi res 48 heures, intervalle de temps qui regroupe 90 % des crises prcoces (revue in [61]). La survenue de crises prcoces est pjorative sur le plan du pronostic vital avec un taux de mortalit de 30 % (contre 7 19 % en labsence de crises) parce quelle est corrle la gravit initiale de l AVC mesur e par les chelles cliniques. [70] Les facteurs qui accroissent signicativement le risque de crise prcoce sont le caractre hmorragique de la lsion qui double le risque par rapport un accident ischmique, [5, 6] latteinte du cortex crbral, la taille de la lsion avec un risque dautant plus lev que la lsion est tendue, la lat ralisation h misph rique gauche de l AVC, le territoire carotidien. [61] La survenue de crises prcoces a galement t dcrite au cours des infarctus profonds, [33] probablement du fait de la daffrentation corticale qui en rsulte. [28] La prsence de PLEDs sur lEEG est observe chez 27,4 % des patients victimes dune crise prcoce, [40] cet aspect EEG tant corrl avec ltendue de la lsion. [28] La survenue de crises prcoces est un facteur de risque de survenue dune pilepsie tardive avec une multiplication du risque dun facteur 7 (95 % IC : 2,8-21,7). [77] Un ge lev ne semble pas majorer le risque de crises prcoces, un taux de 2,4 % ayant t observ au sein dune cohorte de 581 patients victimes dun AVC ischmique gs de 18 55 ans. [51] La survenue dune crise lors de lhospitalisation initiale pour une hmorragie sous-arachnodienne par rupture danvrisme concerne 7 % des patients dans une tude prospective rcente dge moyen 53 14 ans [14] et est associe un pronostic dfavorable (65 % de mortalit 1 an). Deux facteurs de risque indpendants ont t clairement identis : lexistence dun hmatome sous-dural ou une ischmie crbrale associe. [14]

Crises symptomatiques aigus de cause mtabolique

Les dsordres mtaboliques potentiellement pileptognes sont : les troubles hydrolectrolytiques (hyponatrmie), linsuffisance rnale svre, les complications de la dialyse et les troubles endocriniens (syndrome de scrtion inapproprie dhormone antidiurtique [SIADH], hyper- et hypothyrodie, hyper- et hypoparathyrodie, hypoglycmie, hyperglycmie sans ctose, hyperammonimie). [29] Lhyponatrmie (infrieure 125 mEq/L) est de loin la cause la plus frquente. [30, 80] Une encphalopathie svre caractrise par sa corticosensibilit associant troubles de la vigilance, dcits focaux et crises pileptiques de tous types en rapport avec des taux levs d anticorps antithyro diens (avec ou sans dysthyro die) (encphalopathie dHashimoto) a t rcemment reconnue comme un syndrome part entire devant faire lobjet dune recherche systmatique chez le sujet g. [13]

Autres causes de crises symptomatiques

La survenue dune crise dans la premire semaine qui suit un traumatisme crnien, mme bnin, une infection gnrale ou du syst me nerveux central peut correspondre un v nement symptomatique sans lendemain. Parfois, plusieurs causes symptomatiques sont associ es chez un m me patient. [80] La survenue dune crise chez un sujet dment peut tre provoque par un trouble toxique et mtabolique et mrite dtre classe dans le cadre des crises symptomatiques quand la suppression du facteur favorisant nest suivie daucune rcidive des crises. [57] Aprs une premire crise, lenqute tiologique reste ngative dans 18 50 % des cas (revue in [57]). Ce taux dpend de deux facteurs : ltendue des moyens diagnostiques mis en uvre et la dure du suivi. Le bilan diagnostique doit comprendre au minimum une analyse pr cise des causes toxiques potentielles, un bilan mtabolique et endocrinien complet, une numration sanguine, et un scanner crbral. Des explorations facultatives seront ralises en fonction du contexte (recherche de la porte d entr e, hmocultures et ponction lombaire en cas dtat fbrile). Nous pensons quune IRM crbrale est justie aprs une premire crise certaine sans cause retrouve lissue du bilan prcdent chez un patient autonome.
SURVENUE D UNE CRISE S INSCRIVANT DANS UN SYNDROME PILEPTIQUE D MENT AUTHENTIFI

Crises symptomatiques aigus de cause toxique

Si les crises induites par les mdicaments sont rares (26 cas parmi 32 812 patients dans une tude ralise Boston, [60] elles doivent tre syst matiquement voqu es quand elles surviennent apr s lintroduction dune nouvelle substance mdicamenteuse, surtout dans un contexte dintoxication volontaire ou de polythrapie compte tenu de leffet dltre des interactions mdicamenteuses. Les classes thrapeutiques principalement concernes sont les psychotropes (la clozapine, les antidpresseurs tricycliques, les neuroleptiques et le lithium sont les plus pileptognes), [53] les antibiotiques (isoniazide, p nicilline, c phalosporines), les anticholinergiques, les anesth siques locaux (lidoca ne), les antiasthmatiques (thophylline), les hypoglycmiants, le umaznil, la cyclosporine, les anticholinestrasiques et les btabloquants. La liste des substances proconvulsivantes est importante. [25] Seule une enqute au cas par cas impliquant les centres de pharmacovigilance selon les critres classiques dimputabilit permet, en labsence dautre cause patente, dargumenter le diagnostic de crise toxique. Le risque de crise toxique est major par lexistence dune pilepsie, dun surdosage, dun trouble du mtabolisme (insuffisance rnale ou hpatique), et par lexistence de lsions crbrales ou dune maladie grave en cours dvolution (sepsis, cancer, sjour en ranimation). [80] Lalcool est pileptogne par plusieurs mcanismes diffrents : la prise chronique de doses excessives, qui accrot le risque de crises avec une incidence cumulative lge de 80 ans de 4,5 % chez les gros buveurs, un risque accru de complications traumatiques, toxiques, mtaboliques et infectieuses et des crises lors du sevrage. [67] Le sevrage en benzodiazpines prises de manire chronique est galement un facteur de risque chez le sujet g, surtout dtat de mal non convulsivant (cf. infra). Les 20 crises de mcanisme toxique (parmi 341) colliges dans ltude rtrospective de Granger et al. 2002 [ 3 0 ] mettaient en cause 15 fois les antid presseurs, deux fois l alcool, une fois un sevrage en benzodiazpines, une neuroleptanalgsie et une prise de buomdil.
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Il s agit pratiquement toujours d pilepsies partielles symptomatiques. Les causes sont domin es par les pilepsies vasculaires qui regroupent plus de la moiti des cas, les pilepsies tumorales, post-traumatiques et les crises au cours des dmences compltant les tiologies en proportion variable selon la nature du recrutement.

pilepsies vasculaires
Les crises qui tmoignent dune pilepsie vasculaire surviennent par dnition au plus tt une semaine 15 jours aprs lAVC parce quelles sont lies une cicatrice crbrale pileptogne. La priode risque maximal est comprise entre le premier et le 18e mois, bien que des crises puissent survenir jusqu 20 ans aprs lAVC. [61] Le taux des crises rcurrentes augmente avec la dure du suivi. Dans ltude prospective de Bladin et al. 2000, [6] 2,5 % des patients avaient des crises rcurrentes au 9e mois ; 2,7 % dans le travail de Lancman et al. 1993 (six patients/216 avec un suivi de 1 an) ; [52] 3,7 % dans la srie de Burn et al. 1997 [11] avec un suivi de 2 ans (25/675). Le risque de crise est multipli par 35 la premire anne qui suit un AVC par rapport la population gnrale. [11] La gravit initiale de lAVC est un facteur prdictif de survenue dune pilepsie vasculaire : parmi 295 patients autonomes 1 mois aprs leur AVC seuls neuf (3 %) ont eu une crise entre la premire et la 5e anne de suivi. [11] Les autres facteurs de risque sont identiques ceux des crises prcoces, une diffrence prs : les hmorragies intracrbrales ne dterminent pas plus de crises tardives que les accidents isch miques. L EEG

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intercritique montre habituellement un foyer danomalies lentes avec ou sans ralentissement de lactivit de fond, sans corrlations pronostiques claires. [61]

pilepsies tumorales
Elles sont rvles par les examens morphologiques. Les tumeurs les plus fr quemment en cause chez le sujet g sont les mningiomes, les mtastases de carcinomes et les gliomes. [30, 78] Les tumeurs des sujets gs se rvlent moins frquemment par des crises que celles des sujets jeunes mais la survenue de crises y est un facteur de pronostic moins favorable. [75]

pilepsies post-traumatiques et postopratoires

Chez le sujet jeune, le d veloppement d une pilepsie posttraumatique implique la survenue dune cicatrice pileptogne conscutive un traumatisme trs svre. [82] Chez le sujet g, un traumatisme mineur peut tre lorigine dun hmatome sousdural pileptogne. Le traumatisme inaugural nest retrouv linterrogatoire quune fois sur deux. [1] Un scanner crbral inject est ncessaire au diagnostic compte tenu de lexistence dhmatomes sous-duraux isodenses. Les pilepsies postopratoires compliquent un geste chirurgical chez un patient jusque-l non pileptique et surviennent apr s ex r se de m ningiomes, de gliomes ou danvrismes. [30]

individualisables se rptent avec une frquence variable, puis sont observs un allongement de la phase tonique et une rarfaction des secousses ; par la suite, des troubles vgtatifs apparaissent, avant le dveloppement dun tat de mal larv qui traduit laggravation de la souffrance crbrale. ce stade, les convulsions deviennent irrgulires et intermittentes, parfois trs discrtes, alors que lEEG conrme la persistance de lactivit pileptique. Le pronostic global dpend de la cause de lEMC, de sa dure et de lge du patient. [63] Les taux de mortalit varient entre 54 % en cas dtat de mal symptomatique dune agression crbrale aigu et 16 % en cas dantcdents dpilepsie. [4] Les causes vasculaires constituent environ 50 % des tiologies des EMC et sont associes un taux de mortalit de 32 %, soit une multiplication du risque par 3 par comparaison avec des AVC de svrit identique sans pilepsie surajoute. [18] Plus lge est lev, plus la mortalit est importante, toutes tiologies confondues : elle est de 38 % pour les sujets gs de plus de 65 ans et suprieure 50 % aprs lge de 80 ans. [92] Le risque de dcs au cours dun EMC est 67 fois plus lev aprs 65 ans quentre lge de 1 et 9 ans. [56] La dure de lEMC est un autre paramtre critique : dans ltude des Vtrans [86] la dure moyenne de lEMC patent tait de 2,8 heures avec un taux de mortalit de 27 % alors que la dure moyenne dun tat de mal larv tait de 5,8 heures avec un taux de mortalit de 65 %.

tats de mal non convulsivants

Les tats de mal non convulsivants posent un probl me de diagnostic positif mais ne sont pas associs une morbidit ou une mortalit signicatives. [44] Ils correspondent une condition xe ou intermittente dactivit pileptique clinique sans convulsions concomitante dune activit critique sur lEEG. En pratique, le problme du diagnostic se pose devant tout tat confusionnel sans cause patente qui doit conduire raliser un EEG pour objectiver lactivit pileptique. [83] La survenue dun tat dabsence de novo est caract ristique des sujets g s d pourvus d ant c dents pileptiques qui sont soumis des facteurs de provocation toxiques ou mtaboliques. Cliniquement, il est observ une confusion mentale dintensit variable, allant du simple ralentissement subjectif de lefficience intellectuelle jusqu la stupeur catatonique tandis que lEEG enregistre des dcharges critiques gnralises. Les femmes sont plus touches que les hommes. La moiti des tats dabsence ont une origine toxique (revue in [44]). Les facteurs mdicamenteux [84] les plus frquemment en cause sont les psychotropes avec par ordre de frquence les benzodiazpines (prise chronique ou sevrage), les neuroleptiques, les antidpresseurs tricycliques, les barbituriques, le lithium, le m probamate, la viloxazine, la m thaqualone, les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO), le valproate et la carbamazpine. Les molcules non psychotropes impliques sont : la thophylline, la cyclosporine, le baclofne, la metformine, la cimtidine, lisofamide, la ceftazidime, les diurtiques. Des facteurs favorisants mtaboliques isols ou associs aux facteurs toxiques doivent tre recherchs : hyponatrmie, hypocalcmie, hypoglycmie et insuffisance rnale chronique. Au cours de lEEG qui tablit le diagnostic, linjection intraveineuse (IV) dune benzodiazpine (diazpam 10 20 mg ou clonazpam, 1 2 mg) normalise lEEG et supprime la confusion, ralisant un vritable test diagnostique. Le risque de rcidive est faible (de lordre de 10 %) et le pronostic long terme excellent, sans squelles. Un traitement antipileptique au long cours nest pas indiqu.

pilepsies et dmences
Les crises compliquent principalement les dmences corticales (maladie dAlzheimer [MA] et dmences frontotemporales). Dans une tude cas-tmoin ralise Rochester, il a t montr que la MA multiplie par 6 le risque de survenue de crises pileptiques par rapport la population g n rale. [39] Les myoclonies distales, spontanes ou provoques, sont caractristiques de la MA. Elles sont lapanage des formes volues (moyenne dvolution : 6 ans) et des formes familiales et concernent 7,5 20 % des patients la phase d tat (revue in [91] ). Elles ont une signi cation pronostique pjorative. Elles peuvent tre favorises par le traitement anticholinest rasique. [66] Les crises partielles ou g n ralis es surviennent tous les stades de la maladie (mdiane : 3,3 ans, extrmes : 0,4 9,3 ans). [39] Le problme pratique est dimputer la crise la seule MA. Soit il existe un facteur toxique et/ou mtabolique surajout et la crise est considre comme aigu symptomatique, soit lexclusion des autres causes permet de retenir le diagnostic. Rattacher une crise une MA ncessite la ralisation dun bilan tiologique complet.

TAT DE MAL PILEPTIQUE

Les tats de mal pileptiques correspondent l expression maximale de lpilepsie et sont dnis comme une condition pileptique xe et durable. [44] On distingue les tats de mal convulsifs (EMC) qui mettent en jeu le pronostic vital et ncessitent une prise en charge urgente en ranimation et les tats de mal non convulsifs (EMNC) qui posent principalement un problme de diagnostic positif. Chez les sujets gs, ces deux formes posent des problmes originaux : gravit particulire des EMC, frquence leve et difficults diagnostiques des EMNC.

tats de mal convulsivants

Le diagnostic clinique est facile devant lexistence dune activit motrice tonique et/ou clonique continue ou intermittente, saccompagnant dune altration marque de la conscience et/ou d un coma. [62] Le pro l d expression clinique suit un ordre chronologique : en dbut dEM, des crises tonicocloniques

Prise en charge des pilepsies du sujet g

La prise en charge, globale et pluridisciplinaire, vise prserver lautonomie. [19] Une crise isole a encore un impact ngatif sur la
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COMORBIDIT S

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qualit de vie plus de 1 an aprs sa survenue en gnrant un trouble phobique restreignant la mobilit, sauf si la cause en a t reconnue et contrle. [64] lissue de ltape diagnostique, le diagnostic de crise pileptique doit tre certain, la recherche tiologique complte et les facteurs dclenchants ventuels dment reprs. La premire tape consiste expliquer, rassurer, dtailler les mesures de s curit (pr f rer les douches aux bains), valuer les effets potentiellement dltres dune rcidive des crises sur lautonomie du patient. Il convient notamment de discuter clairement des situations de la vie quotidienne : dplacements, conduite automobile. [79] La prise en charge ncessite donc dimpliquer, outre le patient, la famille, le personnel inrmier, les travailleurs sociaux, le m decin traitant et les diff rents sp cialistes m dicaux. La dcision de prescrire un traitement antipileptique doit se discuter au cas par cas et ne peut pas tre prise la lgre. Elle dpend de quatre paramtres principaux en situation dinteraction : valuation de la situation pileptologique ; probl mes pharmacocin tiques et pharmacodynamiques potentiels ; comorbidits associes lpilepsie ; valuation pr dictive de l observance qui pr suppose une adhsion du patient au principe dun traitement ainsi quun tat cognitif compatible avec la gestion dune prise mdicamenteuse quotidienne. En cas de d cision de prescription, la nature purement symptomatique du traitement, les modalits de dpistage des effets secondaires et la ncessit dune bonne observance doivent tre explicits, au besoin par crit. [64]

Les donnes issues de ltude de la cohorte des vtrans gs traits par antipileptiques illustrent limportance du problme de la comorbidit : 65 % des patients de la cohorte sont hypertendus, 52 % ont des antcdents dAVC, 49 % une cardiopathie, 27 % un diabte et 22 % un cancer. [68] Le choix dun antipileptique doit tenir compte de laggravation possible dune pathologie associe : la phnytone peut aggraver une neuropathie, la carbamazpine, loxcarbazpine et la phnytone peuvent dterminer des troubles de la conduction cardiaque et interagir avec les inhibiteurs calciques et les antiarythmiques, le ph nobarbital et la ph nyto ne aggravent lostoporose et lostomalacie et augmentent le risque de fractures traumatiques. De manire gnrale, lexistence dune affection somatique chronique (anmie, insuffisance respiratoire ou cardiaque) majore la toxicit crbrale potentielle des antipileptiques. [79]

Essais th rapeutiques dans l pilepsie du sujet g

Laugmentation de lge ninuence pas ngativement lefficacit du traitement antipileptique. Les sujets traits gs de plus de 65 ans ont leurs crises contrles plus rapidement et plus durablement que les sujets plus jeunes et 70 % des patients sont contrls avec la premire molcule administre en monothrapie, quelle que soit celle-ci. [ 5 9 ] Le probl me est celui de la tol rance : pour le phnobarbital, la phnytone, la primidone et la carbamazpine, le taux des effets indsirables entranant un arrt de traitement est le double aprs 65 ans par rapport celui des sujets gs de moins de 40 ans. Par exemple, pour le phnobarbital et la carbamazpine, les effets indsirables sont respectivement de 24 et 25 % avant 40 ans, de 39 et 44 % entre 40 et 65 ans et de 49 et 56 % au-dessus de 65 ans. [59] Les essais thrapeutiques spciques dans lpilepsie du sujet g sont peu nombreux et doivent tre encourags pour prciser la place des nouvelles molcules. [9, 65] Un essai en simple aveugle sur de petits effectifs a montr que la phnytone et le valproate faibles doses taient efficaces et bien tolrs. [16] Une dose de 100 mg de lamotrigine a t compare en double aveugle une dose de 400 mg de carbamazpine chez 150 sujets gs dbutant une pilepsie, montrant une efficacit suprieure de la lamotrigine [10] (39 % des patients sous lamotrigine sont libres de crises pendant la priode dtude de 4 mois contre 21 % sous carbamazpine, avec une meilleure tolrance (71 % des patients poursuivent le traitement par lamotrigine contre 42 % sous carbamazpine). [10] Les rsultats de la comparaison de la gabapentine, de la lamotrigine et de la carbamazpine en double aveugle dans le traitement de premire intention en monothrapie de lpilepsie du sujet g ne sont pas encore publis et ne permettent donc pas dvaluer lefficacit respective de chaque molcule, mais les donnes prliminaires insistent sur les problmes de mauvaise tolrance toutes molcules confondues : au sein de la cohorte de 275 patients gs en moyenne de 72,5 ans inclus dans lessai, moins de la moiti des patients (48 %) continuent leur traitement au terme de 52 semaines. Les effets indsirables les plus frquents sont la sdation (40 %), les vertiges (28 %), les troubles de lquilibre (28 %), les troubles cognitifs (25 %). [68] Un essai rcent de la gabapentine en monothrapie dans lpilepsie vasculaire (n = 71, ge moyen 63,9 ans) la dose moyenne de 900 1 800 mg/j avec un suivi de 30 mois montre un taux de rcurrence des crises de 18,3 % et des effets indsirables chez 38 % des patients. [2] Des essais spciques dtude de la tolrance de loxcarbazpine [49] et du lvetiractam [3] ont t conduits chez les sujets g s avec un pro l de s curit et de tol rance jug s satisfaisants. Il nest cependant pas encore possible de proposer une conduite thrapeutique fonde sur des preuves scientiques et les pratiques restent empiriques. Les mdicaments autoriss par voie orale en France en monothrapie de premire intention sont pour l instant le ph nobarbital, la ph nyto ne, le valproate, la carbamazpine, loxcarbazpine, la gabapentine, la lamotrigine. [81]

CRISE AIGU SYMPTOMATIQUE

Une crise aigu symptomatique est traite par la suppression du facteur dclenchant (arrt dun toxique, correction dun dsordre mtabolique). Quand la premire crise est symptomatique dune agression crbrale morphologiquement objectivable, un traitement antipileptique ponctuel (benzodiazpines) ou pendant une dure courte (3 mois) peut tre propos. Rappelons quil ny a, notre connaissance, aucun travail permettant de justier une prescription prophylactique en labsence de crises pileptiques patentes.

PROBL MES PHARMACOCIN TIQUES ET PHARMACODYNAMIQUES

Une attention particuli re doit tre apport e aux probl mes pharmacocin tiques et pharmacodynamiques. [47, 48, 69, 79] La prescription de gros comprims doit tenir compte des possibilits de dglutition et lintgrit des capacits dabsorption digestive doit tre value. Les concentrations dalbumine srique sont diminues chez le sujet g, augmentant la fraction libre des mdicaments xs aux protines (phnytone, valproate) et le volume de distribution du principe actif peut tre considrablement modi par rapport aux sujets jeunes. La dose des mdicaments limination rnale (gabapentine) doit tre ajuste en fonction des capacits de ltration. Le mtabolisme hpatique est modi avec lge, les pathologies associes et les comdications et leffet des traitements associs sur le m tabolisme de l anti pileptique tout comme l effet de lantipileptique sur le mtabolisme des traitements associs (par exemple, anticoagulants oraux) doivent tre soigneusement anticips. La phnytone, le phnobarbital, la carbamazpine sont de puissants inducteurs enzymatiques qui augmentent la vitesse du mtabolisme hpatique : comme un patient g prend en moyenne cinq sept mdicaments simultanment [68, 79] il en rsulte des interactions souvent cliniquement signicatives qui doivent tre apprhendes au cas par cas.
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Les effets indsirables (sdation et troubles ostoarticulaires) du phnobarbital et de la phnytone limitent leur emploi chez le sujet g et ils ne doivent pas tre utiliss en premire intention. [79] Quel que soit le choix de la molcule prescrite, les modalits dutilisation pratiques sont identiques : monothrapie dbutant par une dose faible (la moiti de celle du sujet jeune), titration trs lente, dose d entretien la plus basse possible en fonction de l efficacit , anticipation des effets indsirables au moyen dune surveillance clinique rapproche, changement rapide de molcule en cas de mauvaise tolrance.

Conclusion
La prvalence de lpilepsie augmente avec lge en parallle avec les pathologies neurologiques associes (AVC, dmences) et laugmentation de lesprance de vie va inluctablement entraner une augmentation considrable du nombre de sujets atteints. La menace que fait planer la rcidive des crises sur lautonomie et la difficult pratique de la prise en charge diagnostique et thrapeutique plaident pour le dveloppement de programmes d tude prospectifs neurog riatriques sp ci quement consacrs aux pilepsies du sujet g.

R f rences
[1] Adhiyaman V, Asghar M, Ganeshram KN, Bhowmick BK. Chronic subdural haematoma in the elderly. Postgrad Med J 2002; 78: 71-75 [2] Alvarez-Sabin J, Montaner J, Padro L, Molina CA, Rovira R, Codina A et al. Gabapentin in late-onset poststroke seizures. Neurology 2002; 59: 1991-1993 [3] Arroyo S, Crawford P. Safety prole of levetiracetam. Epileptic Disord 2003; 5 suppl1: S57-S63 [4] Barry E, Hauser WA. Status epilepticus: the interaction of epilepsy and acute brain disease. Neurology 1993; 43: 1473-1478 [5] Berges S, Moulin T, Berger E, Tatu L, Sablot D, Challier B et al. Seizures and epilepsy following strokes: recurrence factors. Eur Neurol 2000; 43: 3-8 [6] Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Cote R et al. Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Arch Neurol 2000; 57: 1617-1622 [7] Bleck TP. Syncope. In: Engel J, Pedley T, eds. Epilepsy, a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997; 2649-2659 [8] Brenner RP. EEG and dementia. In: Niedermayer E, Lopes da Silva F, eds. Electroencephalography. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993; 339-349 [9] Brodie M. Discussion: trials in the elderly. Epilepsy Res 2001; 45: 153-154 [10] Brodie MJ, Overstall PW, Giorgi L, the UK Lamotrigine Elderly Study Group Multicentre, double-blind, randomised comparison between lamotrigine and carbamazepine in elderly patients with newly diagnosed epilepsy. Epilepsy Res 1999; 37: 81-87 [11] Burn J, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, Warlow C. Epileptic seizures after a rst stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. Br Med J 1997; 315: 1582-1587 [12] Cascino GD, Westmoreland BF, Swanson TH, Sharbrough FW. Seizure-associated speech arrest in elderly patients. Mayo Clin Proc 1991; 66: 254-258 [13] Chong JiY, Rowland LP, Utiger RD. Hashimoto encephalopathy: Syndrome or myth? Arch Neurol 2003; 60: 164-171 [14] Claassen J, Peery S, Kreiter KT, Hirsch LJ, Du EY, Connolly ES et al. Predictors and clinical impact of epilepsy after subarachnoid hemorrhage. Neurology 2003; 60: 208-214 [15] Craig I, Tallis R. General practice management of adultonset epilepsy analysed. Care Elderly 1991; 3: 69-72 [16] Craig I, Tallis R. Impact of valproate and phenytoin on cognitive function in elderly patients: results of a singleblind randomised comparative study. Epilepsia 1994; 35: 381-390 [17] De la Court A, Breteler MM, Meinardi H, Hauser WA, Hofman A. Prevalence of epilepsy in the elderly: The Rotterdam study. Epilepsia 1996; 37: 141-147 [18] De Lorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, Boggs JG, Pellock JM, Penberthy L et al. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996; 46: 1029-1035 [19] De Toffol B. Crises et pilepsies du sujet g. Neurologies 2003; 6: 22-23 [20] Drury I, Beydoun A. Interictal epileptiform activity in elderly patients with epilepsy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998; 106: 369-373 [21] Dunand AC, Jallon P. Les activits paroxystiques pseudopriodiques en lectroencphalographie. Neurophysiol Clin 2002; 32: 2-37 [22] Ettinger AB, Shinnar S. New-onset seizures in an elderly hospitalized population. Neurology 1993; 43: 489-492 [23] Fischer CM. Transient paralytic attacks of obscure nature: question of non-convulsive seizure paralysis. Can J Neurol Sci 1978; 5: 267-273 [24] Forsgren L, Bucht G, Eriksson S, Bergmark L. Incidence and clinical characterization of unprovoked seizures in adults: a prospective population-based study. Epilepsia 1996; 37: 224-229 [25] Garcia PA, Allredge BK. Drug-induced seizures. Neurol Clin 1994; 12: 85-99 [26] Garcia-Morales I, Garcia MT, Galan-Davila L, GomezEscalonilla C, Saiz-Diaz R, Martinez-Salio A et al. Periodic lateralized epileptiform discharges: etiology, clinical aspects, seizures, and evolution in 130 patients. J Clin Neurophysiol 2002; 19: 172-177 [27] Garrard J, Harms S, Hardie N, Eberly LE, Nitz N, Bland P et al. Antiepileptic drug use in nursing home admissions. Ann Neurol 2003; 54: 75-85 [28] Giroud M, Gras P, Fayolle H, Andr N, Soichot P, Dumas R. Early seizures after acute stroke: a study of 1,640 cases. Epilepsia 1994; 35: 959-964 [29] Gobbi G, Bertani G, Pini A. Electrolyte, sporadic, metabolic and endocrine disorders. In: Engel J, Pedley T, eds. Epilepsy, a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997; 2605-2627 [30] Granger N, Convers P, Beauchet O, Imler D, Viallon A, Laurent B et al. Premire crise dpilepsie chez le sujet de plus de 60 ans: donnes lectrocliniques et tiologiques. propos dune srie de 341 cas. Rev Neurol 2002; 158: 1088-1095 [31] Grubb BP, Kosinski D. Current trends in etiology, diagnosis, and management of neurocardiogenic syncope. Curr Opin Cardiol 1996; 11: 32-41 [32] Grunewald RA, Payianotopoulos CP. Diagnosing juvenile myoclonic epilepsy in an elderly patient. Seizure 1994; 3: 239-241 [33] Gupta S, Naheedy M, Elias D, Rubino F. Post-infarction seizures: a clinical study. Stroke 1988; 19: 1477-1481 [34] Hauser WA. Seizures disorders: the changes with age. Epilepsia 1992; 33 suppl4: 6-14 [35] Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota, 19351984. Epilepsia 1993; 34: 453-468 [36] Hauser WA, Annegers JF. Epidemiology of acute symptomatic seizures. In: Engel J, Pedley T, eds. Epilepsy, a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997; 87-91 [37] Hauser WA. Prognosis of epilepsy: The Rochester studies. In: Jallon P, ed. Prognosis of epilepsies. Montrouge: John Libbey Eurotext, 2003; 55-63 [38] Hening W, Allen R, Earley C, Kushida C, Picchietti D, Silber M. The treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep 1999; 22: 970-999An American Academy of Sleep Medicine Review [39] Hesdorffer DC, Hauser WA, Annegers JF, Kokmen E, Rocca WA. Dementia and adult-onset unprovoked seizures. Neurology 1996; 46: 727-730 [40] Holmes GL. The electroencephalogram as a predictor of seizures following cerebral infarction. Clin Electroencephalogr 1980; 11: 83-86 [41] Hopkins A, Garman A, Clarke C. The rst seizure in adult life: value of clinical features, electroencephalography and computerised tomographic scanning in prediction of seizure recurrence. Lancet 1988; 1: 721-726 [42] Jallon P, Smadja D, Cabre P, Le Mab G, Bazin M. Prospective incidence study of epileptic seizures in newly referred patients in a French Carribean island (Martinique). Epilepsia 1999; 40: 1103-1109 [43] Jallon P. pidmiologie descriptive, facteurs de risque et prvention des pilepsies. Encycl Md Chir 2001; 10(Elsevier SAS, Paris), Neurologie, 17-045-A-35 [44] Kaplan PW. Prognosis in non-convulsive status epilepticus. In: Jallon P, ed. Prognosis of epilepsies. Montrouge: John Libbey Eurotext, 2003; 311-325 [45] Katz RI, Horowitz GR. Sleep-onset frontal rhythmic slowing in a geriatric population. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1983; 56: 27P [46] Kernen T, Rainesalo S, Peltola J. The usefulness of videoEEG monitoring in elderly patients with seizure disorders. Seizure 2002; 11: 269-272 [47] Krmer G. Broadening the perspective: treating the whole patient. Epilepsia 2003; 44 suppl5: 16-25 [48] Krmer G. Epilepsy in the elderly: some clinical and pharmacotherapeutic aspects. Epilepsia 2001; 42 suppl3: 55-61 [49] Kutluay E, McCague K, DSouza J, Beydoun A. Safety and tolerability of oxcarbazepine in elderly patients with epilepsy. Epilepsy Behav 2003; 4: 175-180 [50] Labovitz DL, Hauser WA. Preventing stroke-related seizures: when should anticonvulsant drugs be started? Neurology 2003; 60: 365-366 [51] Lamy C, Domigo V, Semah F, Arquizan C, Trystram D, Coste J et al. Early and late seizures after cryptogenic ischemic stroke in young adults. Neurology 2003; 60: 400-404 [52] Lancman ME, Golimstok A, Norscini J, Granillo R. Risk factors for developing seizures after a stroke. Epilepsia 1993; 34: 141-143 [53] Lee KC, Finley PR, Alldredge BK. Risk of seizures associated with psychotropic medications: emphasis on new drugs and new ndings. Expert Opin Drug Saf 2003; 3: 233-247 [54] Lempert T, Bauer M, Schmidt D. Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol 1994; 36: 233-237 [55] Lipsitz LA, Wei JY, Rowe JW. Syncope in an elderly, institutionalized population: prevalence, incidence and associated risk. Q J Med 1985; 55: 45-54 [56] Logroscino G, Hesdorffer DC, Cascino GD, Annegers JF, Bagiella E, Hauser WA. Long-term mortality after a rst episode of status epilepticus. Neurology 2002; 58: 537-541 [57] Loiseau P, Loiseau J, Duch B, Guyot M, Dartigues JF, Aublet B. A survey of epileptic disorders in the french Southwest: seizures in elderly patients. Ann Neurol 1990; 28: 232-238 [58] Masson C. Ictus amnsique. Presse Md 2000; 29: 1677-1682 [59] Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. Prognosis for total control of complex partial and secondarily generalized tonic clonic seizures. Neurology 1996; 47: 68-76Department of veterans affairs epilepsy cooperative studies No, 118 and No, 264 group [60] Messing RO, Closson RG, Simon RP. Drug-induced seizures: A 10-year experience. Neurology 1984; 34: 1582-1586 [61] Ossemann M. Crises pileptiques et pilepsies dorigine vasculaire: caractristiques cliniques, lectroencphalographiques et scanographiques. Rev Neurol 2002; 158: 256-259 [62] Outin H, Liot P, de Jonghe B, Thomas P. Prise en charge des tats de mal pileptiques convulsifs rfractaires en ranimation. Rev Neurol 2002; 158: 1059-1068 [63] Outin H, Thomas P. Prognosis of convulsive status epilepticus. In: Jallon P, ed. Prognosis of epilepsies. Montrouge: John Libbey Eurotext, 2003; 300-310 [64] Pedersen B. Discussion group: seizures and epilepsy in elderly people. Impact on quality of life. Epilepsia 2002; 43 suppl8: 9

17-044-O-15
[65] Perucca E, Richens A. Trials in the elderly. Epilepsy Res 2001; 45: 149-151 [66] Piecoro LT, Wermeling DP, Schmitt FA, Ashford JW. Seizures in patients receiving concomitant antimuscarinics and acetylcholinesterase inhibitor. Pharmacotherapy 1998; 18: 1129-1132 [67] Porter RJ, Mattson RH. Alcohol and drug abuse. In: Engel J, Pedley T, eds. Epilepsy, a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997; 2629-2634 [68] Pryor FM, Ramsay RE, Rowan JA. Treatment of seizures in the elderly: retention and diagnosis (Abstract). Epilepsia 1999; 40 suppl7: 106 [69] Ramsay RE, Pryor F. Epilepsy in the elderly. Neurology 2000; 55 suppl1: S9-S14 [70] Reith J, Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Seizures in acute stroke: predictors and prognostic signicance. Stroke 1997; 28: 1585-1589The Copenhaguen Stroke Study [71] Rowan AJ. Epilepsy and the elderly. Epilepsy Behav 2000; 1: S12-S14 [72] Sander JW, Hart YM, Johnson AL, Shorvon SD. National general practice study of epilepsy: newly diagnosed epileptic seizures in a general population. Lancet 1990; 336: 1267-1271 [73] Scheuer MI, Cohen J. Seizures and epilepsy in the elderly. Neurol Clin 1993; 11: 787-804 [74] Sirven JI. Epilepsy in older adults: causes, consequences and treatment. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1291-1301

pilepsie chez le sujet g

[75] Smith DF, Hutton JL, Sandemann D, Foy PM, Shaw MD, Williams IR et al. The progonosis of primary intracerebral tumours presenting with epilepsy: the outcome of medical and surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 915-920 [76] So N, Andermann F. Differential diagnosis. In: Engel J, Pedley T, eds. Epilepsy, a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997; 791-797 [77] So EL, Annegers JF, Hauser WA, OBrien PC, Whisnant JP. Population-based study of seizure disorders after cerebral infarction. Neurology 1996; 46: 350-355 [78] Stephen LJ, Brodie MJ. Epilepsy in elderly people. Lancet 2000; 355: 1441-1446 [79] Tallis R, Boon P, Perucca E, Stephen L. Epilepsy in elderly people: management issues. Epileptic Disord 2002; 4 suppl2: S33-S39 [80] Thomas R. Seizures and epilepsy in the elderly. Arch Intern Med 1997; 157: 607-615 [81] Thomas P. Les nouveaux mdicaments anti-pileptiques. Modalits actuelles de leur utilisation. Presse Md 2003; 32: 410-419 [82] Thomas P, Arzimanoglou A. pilepsies. Paris: Masson, 2000 [83] Thomas P. Manifestations confusionnelles et pilepsie. Rev Neurol 2002; 158: 4S27-4S32 [84] Thomas P, Beaumanoir A, Genton P, Dolisi C, Chatel M. De novo absence status. Report of 11 cases. Neurology 1992; 42: 104-110

Neurologie
[85] Tinuper P, Provini F, Marini C, Cerullo A, Plazzi G, Avoni P et al. Partial epilepsy of long duration: changing semiology with age. Epilepsia 1996; 37: 162-164 [86] Treiman DM, Myers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, Rowan AJ et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. Veterans affairs status epilepticus cooperative study group. N Engl J Med 1998; 339: 792-798 [87] Van Cott AC. Epilepsy and EEG in the elderly. Epilepsia 2002; 43 suppl3: 94-102 [88] Van Sweden B, Wauquier A, Niedermeyer E. Normal aging and transient cognitive disorders in the elderly. In: Niedermayer E, Lopes da Silva F, eds. Electroencephalography. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993; 329-338 [89] Vespignani H, Pichot du Mezeray A, Maillard L, Vignal JP. pilepsies du sujet g. Diagnostic diffrentiel des crises pileptiques chez le sujet g. NPG 2002; 2: 6-11 [90] Viguier A, Valton L, Larrue V. pilepsies vasculaires. NPG 2002; 2: 24-28 [91] Voisin T, Martinez P, Tiberge M, Vellas B. pilepsie et maladie dAlzheimer. NPG 2002; 2: 29-33 [92] Waterhouse EJ, de Lorenzo RJ. Status epilepticus in older patients: epidemiology and treatment options. Drugs Aging 2001; 18: 133-142 [93] Westmoreland BR, Klass DW. A distinctive rhythmic EEG discharge of adults. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1981; 51: 186-191 [94] Yanagihara T, Piepgras DG, Klass DW. Repetitive involuntary movements associated with episodic cerebral ischemia. Ann Neurol 1985; 18: 244-250

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