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DRI, DP ou DIP de :
DECLARATION
Subdivision de :
Anne : /__/__/__/__/
Identit du dclarant
N didentification fiscale: /__/__/__/__/__/__/__/__/
Montant distribu
Date de versement
/__/__/
..
..
..
/__/__/
..
..
..
/__/__/
..
..
..
/__/__/
..
..
..
/__/__/
..
..
..
/__/__/
..
..
..
/__/__/
..
..
..
/__/__/
..
..
..
/__/__/
..
..
..
/__/__/
..
..
..
/__/__/
..
..
..
/__/__/
..
..
..
..
..
TOTAL
Date de dpt :
N denregistrement :
Nombre dannexes :
Nombre de pices justificatives :
Cachet
01
02
Adresse :
03
Ville :
04
Profession ou Activit :
01
N didentification
fiscale
Date de versement,
de mise
disposition ou
dinscription en
compte des produits
N de la C. N. I. ou de
la carte de sjour
Montant
de la retenue opre
et verse (3)
....
02
Taux
appliqu
Date de la retenue
la source
03
....
....
....
....
....
04
01
02
03
....
....
....
....
....
04
01
02
03
....
....
....
....
....
04
01
02
03
....
....
....
....
....
04
01
02
03
....
....
....
....
....
....
04
Total
(1) Joindre un tat annexe si le nombre des bnficiaires dpasse cinq.
(2) A arrondir la dizaine de dirhams suprieure.
(3) - En cas dexonration, indiquer la rfrence lgale.
-A arrondir au dirham suprieur.
....
Modle nADC161F-13I
DRI, DP ou DIP de :.
Subdivision de : ...
RECEPISSE DE DEPOT
de la dclaration modle ADC160F-13I
DES PRODUITS DE PLACEMENTS A REVENU FIXE
Anne : /__/__/__/__/
Ndidentification fiscale : /__/__/__/__/__/__/__/__/
Nom et prnom ou raison sociale : ....
/__/__/__/
(Cachet de ladministration)