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Le Guide
des premires ordonnances
Dcembre 2010
Cet ouvrage a t rdig avec tout le soin ncessaire et indispensable son laboration complexe.
Cependant une erreur peut s'y trouver ; l'auteur dcline toute responsabilit pour les consquences
qui pourraient en rsulter et remercie par avance le lecteur de bien vouloir la lui signaler.
EDITIONS DE SANTE
28, avenue de Messine Consultez notre site :
75381 PARIS cedex 08 www.editionsdesante.fr
Tl. : 01 40 70 16 15
Copyright by Editions de Sant, 2010
ISBN 978-2-86411-243-3 Rserv au corps mdical
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prsentation
Les prescriptions mdicamenteuses voluent et sont de plus en plus encadres
par les recommandations des socits savantes et des autorits de sant.
La premire ordonnance doit tre la plus juste possible la fois percutante,
adapte chaque patient et simple pour une bonne comprhension. Lensemble
des auteurs, praticiens hospitaliers spcialistes exerant dans toutes les rgions
de France vous proposent dans ce recueil des premires ordonnances runissant
les qualits dcrites. De nouveaux auteurs ont enrichis cette nouvelle version,
les collaborateurs des annes prcdentes ont eu pour soucis de mettre jour les
propositions thrapeutiques.
Chaque nouveau prescripteur et chaque praticien plus ancien dsirant actualiser
ses connaissances dans les autres spcialits trouveront donc une proposition
dordonnance adapte la majorit des situations cliniques.
Dr Sylvie Lariven
Praticien Hospitalier,
(Hpital Bichat - Paris).
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table des matires
prsentation ................................................................................................................................. 2
cardiologie ................................................................................................................................. 11
artriopathie oblitrante des membres infrieurs .............................................................................11
embolie pulmonaire ...............................................................................................................................14
hypertension artrielle ..........................................................................................................................16
insuffsance cardiaque ..........................................................................................................................23
insuffsance coronaire ............................................................................................................................27
dme aigu du poumon .......................................................................................................................36
pricardite aigu .....................................................................................................................................38
surveillance d'un patient ayant un stimulateur cardiaque simple ou un dfbrillateur ..............39
surveillance d'un patient valvulaire ....................................................................................................41
traitement anticoagulant .......................................................................................................................43
troubles du rythme, traitement anti-arythmique ..............................................................................48
dermatologie ............................................................................................................................. 53
acns .........................................................................................................................................................53
aphtes .......................................................................................................................................................55
brlures cutanes ...................................................................................................................................55
candidoses cutano-muqueuses ..........................................................................................................58
chute de cheveux ....................................................................................................................................59
coups de soleil et photodermatose ......................................................................................................60
corticothrapie locale .............................................................................................................................61
dartres achromiantes .............................................................................................................................62
dermatophytoses ....................................................................................................................................63
dysidroses ................................................................................................................................................64
eczma atopique (ou dermatite atopique) ..........................................................................................65
eczma de contact .................................................................................................................................66
rysiples .................................................................................................................................................67
escarres ....................................................................................................................................................68
furoncles ..................................................................................................................................................72
gale ...........................................................................................................................................................73
herps .......................................................................................................................................................74
imptigo ...................................................................................................................................................75
lichen plan ...............................................................................................................................................76
pdiculose ...............................................................................................................................................77
pityriasis Ros de Gibert .......................................................................................................................78
pityriasis versicolor ................................................................................................................................78
prurit ........................................................................................................................................................79
psoriasis ...................................................................................................................................................79
rosace ......................................................................................................................................................80
urticaire ....................................................................................................................................................81
verrues .....................................................................................................................................................82
zona ..........................................................................................................................................................83
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la douleur ................................................................................................................................... 84
dmarche diagnostique devant une plainte algique .........................................................................84
principes de prescription des antalgiques ..........................................................................................85
endocrinologie .......................................................................................................................... 94
amnorrhes ............................................................................................................................................94
diabte de type 2 (anciennement : non-insulinodpendant) et Diabte de type 1 (anciennement :
insulinodpendant) ................................................................................................................................99
diabte et grossesse ..............................................................................................................................112
lenfant diabtique ...............................................................................................................................118
dyslipidmie ........................................................................................................................................118
goitres .....................................................................................................................................................121
gyncomasties .......................................................................................................................................124
hirsutisme ..............................................................................................................................................126
hyperthyrodie .....................................................................................................................................129
hypoglycmies ......................................................................................................................................132
hypothyrodie .......................................................................................................................................135
nodules Thyrodiens ...........................................................................................................................138
obsit ...................................................................................................................................................139
le syndrome mtabolique ....................................................................................................................143
thyrodites .............................................................................................................................................144
gastro-entrologie-proctologie ............................................................................................ 149
amoebose intestinale ............................................................................................................................149
angiocholite ...........................................................................................................................................150
cholestase biologique ...........................................................................................................................151
cirrhose(s) ..............................................................................................................................................152
colique hpatique .................................................................................................................................154
constipation chronique ........................................................................................................................156
cytolyse chronique ...............................................................................................................................157
diarrhe aigu et colites .......................................................................................................................158
diarrhe chronique ...............................................................................................................................160
diverticulite sigmodienne ..................................................................................................................161
douleur abdominale aigu non traumatique de ladulte ...............................................................162
dyspepsie ...............................................................................................................................................165
dysphagie ..............................................................................................................................................166
fssure anale ..........................................................................................................................................167
gastrites ..................................................................................................................................................168
hmorragies digestives ........................................................................................................................169
hmorrodes ..........................................................................................................................................171
hyperferritinmie(s) .............................................................................................................................173
ictre bilirubine conjugue ...............................................................................................................174
incontinence anale ................................................................................................................................175
pancratite chronique alcoolique .......................................................................................................176
prurit anal ..............................................................................................................................................177
RGO et sophagite ..............................................................................................................................178
syndrome de lintestin irritable ..........................................................................................................180
ulcre gastroduodnal .........................................................................................................................181
vomissements .......................................................................................................................................182
Table des matires
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griatrie .................................................................................................................................... 185
aides au maintien domicile et les hbergements collectifs pour les personnes ges ............185
bien prescrire chez la personne ge .................................................................................................189
alimentation de la personne ge : quelques remarques................................................................191
chondrocalcinose ..................................................................................................................................193
syndrome confusionnel du sujet g .................................................................................................194
la dmence .............................................................................................................................................196
prise en charge des troubles du comportement du patient dment .............................................203
fcalome .................................................................................................................................................206
hypertension artrielle du sujet g ..................................................................................................207
hypotension orthostatique ..................................................................................................................208
incontinence urinaire chez la personne ge ...................................................................................210
infection urinaire basse chez la femme ge ....................................................................................213
insomnies...............................................................................................................................................215
prurit snile ...........................................................................................................................................216
prise en charge du patient chuteur ....................................................................................................217
mesures de protection de la personne ge......................................................................................221
gyncologie-obsttrique ....................................................................................................... 223
bartholinite ............................................................................................................................................223
contraception ........................................................................................................................................225
dysmnorrhe essentielle ....................................................................................................................237
fbromyomes utrins ............................................................................................................................239
infections vulvo-vaginales ..................................................................................................................242
interruption volontaire de grossesse (IVG) ......................................................................................245
mnopause ............................................................................................................................................247
pathologie mammaire bnigne ..........................................................................................................253
mtrorragies - mnorragies ................................................................................................................254
salpingite aigu ....................................................................................................................................255
strilit ...................................................................................................................................................257
surveillance de la femme enceinte .....................................................................................................259
syndrome prmenstruel ......................................................................................................................264
hmatologie ............................................................................................................................. 266
adnopathies superfcielles .................................................................................................................266
anomalies de l'hmogramme .............................................................................................................270
hmostase : syndrome hmorragique ...............................................................................................285
infectiologie ............................................................................................................................ 288
antibiothrapie et infections bactriennes ........................................................................................288
maladies dclaration obligatoire .....................................................................................................297
tiologie des fvres prolonges .........................................................................................................298
nphrologie ............................................................................................................................. 300
dcouverte dune insuffsance rnale ................................................................................................300
insuffsance rnale aigu (IRA) ..........................................................................................................303
insuffsance rnale chronique (IRC) avant le dbut de lpuration extra-rnale (EER) .............304
puration extra-rnale (EER) : hmodialyse ou dialyse pritonale ............................................311
transplantation rnale ..........................................................................................................................312
neurologie ................................................................................................................................ 316
algies faciales et autres cphales ......................................................................................................316
dmences et maladie d'Alzheimer .....................................................................................................322
Table des matires
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pilepsie de l'adulte et de l'adolescent ..............................................................................................327
repres cliniques ...................................................................................................................................328
maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien ...........................................................................339
migraine .................................................................................................................................................348
mouvements anormaux involontaires ..............................................................................................353
myasthnie ............................................................................................................................................356
paralysie faciale priphrique ............................................................................................................360
pathologie vasculaire crbrale ischmique .....................................................................................363
sclrose en plaques ...............................................................................................................................370
syndromes mnings ...........................................................................................................................376
traitements symptomatiques ..............................................................................................................381
troubles du sommeil ............................................................................................................................385
vertiges ..................................................................................................................................................391
nutrition ................................................................................................................................... 397
prise en charge de la dnutrition .......................................................................................................397
dittique intestinale ...........................................................................................................................406
rgime alimentaire en cas de diabte ................................................................................................413
rgime hypocalorique ..........................................................................................................................418
rgime pauvre en graisses et en cholestrol .....................................................................................422
rgime hyposod standard .................................................................................................................425
rgime en vue de la recherche de sang dans les selles ...................................................................426
rgime sans gluten ...............................................................................................................................427
traitement dittique de la goutte......................................................................................................428
ophtalmologie ......................................................................................................................... 430
baisse brutale d'acuit visuelle sur un il blanc .............................................................................430
baisse progressive d'acuit visuelle sur un il blanc .....................................................................434
il rouge ................................................................................................................................................438
il et mdicaments ..............................................................................................................................447
pathologie courante de l'il ...............................................................................................................452
traumatismes oculaires ........................................................................................................................456
strabisme de l'enfant ............................................................................................................................461
oto-rhino-laryngologie .......................................................................................................... 463
acouphnes ............................................................................................................................................463
arateurs transtympaniques ...............................................................................................................464
adnodectomie ....................................................................................................................................465
amygdalectomie ...................................................................................................................................466
angine .....................................................................................................................................................467
bouchon de crumen ...........................................................................................................................468
cancers O.R.L. .......................................................................................................................................469
corps trangers (CE) ............................................................................................................................472
dyspne larynge et laryngite ............................................................................................................474
pistaxis .................................................................................................................................................478
fracture des os propres du nez (FOPN) ............................................................................................479
otites chroniques ..................................................................................................................................480
otite externe et furoncle du conduit ..................................................................................................481
otite moyenne aigu.............................................................................................................................483
paralysie faciale idiopathique priphrique ....................................................................................484
phlegmon pri-amygdalien ................................................................................................................486
rhinite et obstruction nasale ...............................................................................................................487
Table des matires
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ronfement et syndrome d'apnes du sommeil ...............................................................................489
sinusite ...................................................................................................................................................490
surdit brusque .....................................................................................................................................493
grande crise de vertige priphrique ................................................................................................494
parasitologie ............................................................................................................................ 495
paludisme ..............................................................................................................................................495
parasitoses digestives ..........................................................................................................................499
parasitoses tissulaires ........................................................................................................................506
hyperosinophilie ................................................................................................................................509
fvre tropicale ......................................................................................................................................512
diarhe tropicale ...................................................................................................................................515
pdiatrie ................................................................................................................................... 517
surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseils pdiatriques .................................................517
alimentation du nourrisson ................................................................................................................526
crise dactone ......................................................................................................................................540
mesure de l'acuit visuelle selon l'ge...............................................................................................541
angines ...................................................................................................................................................542
angiomes du nourrisson......................................................................................................................546
asthme de lenfant ................................................................................................................................546
bronchiolite du nourrisson .................................................................................................................549
coliques du nourrisson et pleurs inexpliqus du soir .....................................................................551
constipation du nourrisson .................................................................................................................554
convulsions hyperthermiques de l'enfant ........................................................................................555
dpistage des dfciences auditives ...................................................................................................557
diarrhes du nourrisson et dshydratation ......................................................................................563
nursie ..................................................................................................................................................566
pilepsies de l'enfant............................................................................................................................567
rythme fessier du nourrisson..........................................................................................................571
fvre rcente chez l'enfant ..................................................................................................................572
hernies du nourrisson et phimosis ....................................................................................................574
infection urinaire (conforme aux recommandations de l'AFSSAPS-2007) ..................................576
luxation congnitale de la hanche .....................................................................................................578
conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants* ....................579
malformations des pieds .....................................................................................................................589
mammite du nourrisson ......................................................................................................................591
mdicaments d'urgence en pdiatrie ................................................................................................592
dix verbes pour rfchir sur l'obsit de l'enfant ...........................................................................594
dix questions poser aux adolescents ..............................................................................................597
quel ge avoir recours l'orthophoniste........................................................................................601
refux gastro-sophagien ...................................................................................................................602
rhinopharyngites ..................................................................................................................................604
testicules ectopiques ............................................................................................................................608
phlbologie.............................................................................................................................. 610
insuffsance veineuse ..........................................................................................................................610
lymphdme aprs traitement radiochirurgical ............................................................................616
thromboses veineuses ..........................................................................................................................618
ulcre variqueux ...................................................................................................................................629
Table des matires
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pneumologie ........................................................................................................................... 633
asthme de l'adulte ................................................................................................................................633
bronchectasies .......................................................................................................................................636
bronchite chronique .............................................................................................................................637
bronchopneumopathies aigus infectieuses communautaires ......................................................638
hmoptysies ..........................................................................................................................................640
ractions cutanes tuberculiniques ....................................................................................................641
la toux ....................................................................................................................................................642
tuberculose pulmonaire ......................................................................................................................643
prvention................................................................................................................................ 646
asepsie et antisepsie .............................................................................................................................646
conseils aux voyageurs : risques infectieux ......................................................................................649
morsures et griffures danimaux ........................................................................................................661
toxi-infections alimentaires et hydriques .........................................................................................664
vaccins et vaccinations ........................................................................................................................674
psychiatrie ............................................................................................................................... 702
alcoolisme ..............................................................................................................................................702
anxit - angoisse .................................................................................................................................709
dpression .............................................................................................................................................712
tats d'agitation ....................................................................................................................................719
lithiothrapie .........................................................................................................................................724
le risque suicidaire ...............................................................................................................................727
troubles psychotiques ..........................................................................................................................728
toxicomanie ...........................................................................................................................................741
traitements de substitution .................................................................................................................744
hospitalisation sans le consentement de l'intress .......................................................................748
rhumatologie ........................................................................................................................... 751
les antalgiques ......................................................................................................................................751
les anti-infammatoires non strodiens (A.I.N.S.) ..........................................................................754
corticodes .............................................................................................................................................757
prescription de la rducation ............................................................................................................759
algodystrophie (syndrome douloureux rgional complexe de type 1) ........................................762
arthropathies mtaboliques ................................................................................................................764
arthrose ..................................................................................................................................................768
rhumatismes infammatoires chroniques .........................................................................................772
fbromyalgie (syndrome polyalgique idiopathique diffus) ...........................................................773
hypercalcmie .......................................................................................................................................774
lumbago .................................................................................................................................................775
lupus ......................................................................................................................................................776
maladie osseuse de Paget ....................................................................................................................778
mtastases osseuses et mylome ........................................................................................................779
ostoporose ...........................................................................................................................................780
pseudopolyarthrite rhizomlique (PPR) et maladie de Horton ....................................................783
polyarthrite rhumatode (PR) ............................................................................................................784
radiculalgie d'origine discale..............................................................................................................790
spondylarthropathies (SA) .................................................................................................................791
tendinopathie ........................................................................................................................................793
Table des matires
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Table des matires
sida ............................................................................................................................................ 794
infection par le Virus de lImmunodfcience Humaine ................................................................794
les traitements antirtroviraux ...........................................................................................................798
accidents aprs exposition aux virus VIH, VHB et VHC ...............................................................807
urologie .................................................................................................................................... 810
anomalies de la miction .......................................................................................................................810
cancer de la prostate ............................................................................................................................813
cancer du rein de l'adulte ....................................................................................................................814
cancer du testicule ................................................................................................................................816
colique nphrtique .............................................................................................................................817
cystites ...................................................................................................................................................818
hmaturie isole ...................................................................................................................................820
hmospermie, phimosis et varicocle ..............................................................................................821
hypertrophie bnigne de la prostate (adnome) .............................................................................822
orchipididymite ..................................................................................................................................823
prostatite aigu .....................................................................................................................................824
pylonphrite aigu .............................................................................................................................826
torsion du cordon spermatique ..........................................................................................................827
tumeurs vsicales .................................................................................................................................828
index ......................................................................................................................................... 829
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cardiologie
Dr Hubert VAN VIET
Ancien chef de clinique des hpitaux de Paris
Attach l'Hpital Europen Georges Pompidou, Paris
Abrviations
AC/FA : arythmie complte par fbrillation auriculaire
AP : artre pulmonaire
AAII : antagoniste de l'angiotensine II
CEC : circulation extracorporelle
ESV : extrasystole ventriculaire
IDM : infarctus du myocarde
IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion
HTA : hypertension artrielle
HTAP : hypertension artrielle pulmonaire
IV : intraveineux
OAP : dme aigu pulmonaire
TNT : trinitrine
TVP : thrombose veineuse profonde
VG : ventricule gauche
VD : ventricule droit
artriopathie oblitrante des membres inf-
rieurs
Attention
Il ne sagit que dune des localisations de la maladie athromateuse.
Atteinte coronaire svre : 30 50% des patients.
LHTA est souvent lie une stnose de lartre rnale sur ce terrain : attention aux inhibi-
teurs de l'enzyme de conversion (IEC) et aux antagonistes de l'angiotensine II.
Lartritique meurt souvent de complications cardiaques et crbrales +++.
Le traitement mdical a ses limites : ne pas ngliger le rle de la revascularisation par ra-
diologie interventionnelle ou chirurgie.
Lchodoppler fait le diagnostic de la maladie et des lsions associes (aorte, rnales, artres
digestives).
Soins des pieds atraumatiques, viter les plaies en gnral.
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Artriopathie oblitrante des membres infrieurs
Clinique
Stade 1 : asymptomatique, abolition dun pouls.
Stade 2 : claudication intermittente.
Stade 3 : douleurs de dcubitus.
Stade 4 : troubles trophiques, ulcres artriels, gangrne.
Prciser le niveau de la douleur : mollet, fesse, cuisse ; caractre uni ou bilatral ; lassociation
une atteinte hypogastrique (impuissance) ; existence de souffes sur les trajets artriels.
Rechercher dautres localisations : cervicale, sous-clavire (existence dune asymtrie tensionnelle),
abdominale (souffe pigastrique ou lombaire), coronaire +++ (angor, blockpne).
Rechercher des troubles trophiques distaux : amyotrophie (mensurations), ulcrations, scheresse
cutane... ; retard au remplissage veineux.
Prise de la pression artrielle au niveau humral et de la cheville (auscultation de lartre p-
dieuse ou tibiale postrieure - prendre le chiffre de PAS le plus lev) pour dterminer l'index
de pression systolique : IPS = PAS cheville/PAS bras = 0,9 1,3. Par exemple, IPS = 0,75 0,9 :
AOMI bien compense ; IPS < 0,5 : AOMI svre.
Exclure une autre cause de douleur (rfexes, mobilit articulaire, etc.) : neurologique (sciatique,
cruralgie, canal lombaire rtrci, syndrome thalamique dans le cadre dun AVC), rhumatologi-
que (fracture de fatigue, pathologie de la vote plantaire, tendinites, myosites, tumeur osseuse,
rhumatismes infammatoires), veineuse (insuffsance veineuse, thrombose volutive, anomalie
de drainage lymphatique), syndrome des loges...
Examens paracliniques
EchoDoppler artriel : permet la visualisation des gros axes (paississement de Iintima,
visualisation de plaques et de leur morphologie, potentialit emboligne) et lvaluation des
fux par Doppler couleur, puls et continu. Sufft pour le diagnostic positif et lvaluation des
lsions de voisinage ++ (aorte abdominale, artres viscrales notamment les artres rnales
+++), permet la surveillance ++.
Surtout, recherche dune autre localisation +++ : chodoppler des artres destine cr-
brale, sous-clavires, ECG de repos et test deffort si claudication non serre, voire scintigraphie
myocardique la PERSANTINE ou chocardiographie de stress... (avis spcialis).
Artriographie des membres infrieurs : nest utile que si on envisage un geste thrapeuti-
que chirurgical ou une angioplastie. Examen de rfrence, mais vulnrant. Attention chez les
insuffsants rnaux (prvenir lquipe radiologique pour une large hydratation pralable, parfois
en sjour hospitalier).
Certains examens plus spcialiss sont demands en fonction du contexte : IRM ou tomo-
densitomtrie de labdomen en cas danvrisme de laorte abdominale.
La mesure transcutane doxygne en milieu spcialis est ncessaire pour suivre leffcacit
des traitements, dans les cas trs critiques.
Recherche des facteurs de risque vasculaire associs
Tabac +++, HTA, diabte, dyslipidmie...
Traitement
Rgles hygino-dittiques
Arrt absolu du tabac.
Marche rgulire (pour le dveloppement des collatrales), jusquau seuil douloureux.
Eviter les situations risque de traumatisme local.
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Cardiologie
Traitement des autres facteurs de risque de lathrome +++ : l'HTA ne sera pas abaisse trop
brutalement dans les ischmies critiques ; attention aux inhibiteurs de lenzyme de conversion
et aux antagonistes de langiotensine II, contre-indiqus en cas de stnose bilatrale des artres
rnales, et effcaces - mais au prix dune atrophie rnale du ct de la stnose en cas de stnose
unilatrale.
Traitement mdicamenteux
Il fait appel :
des vasoactifs administrs per os, ayant des proprits rhologiques ou vasodilatatrices,
des antiagrgants plaquettaires surtout,
des statines dans le cadre de la prvention secondaire, quel que soit le taux de cholestrol
de dpart,
des IEC avec des prcautions d'emploi cites plus haut (surveillance de la cratinine avant
et sous IEC), qui rduisent la mortalit indpendamment de la prsence d'une HTA.
Revascularisation
Lindication et la technique sont discutes au mieux en runion mdico-chirurgicale. La revascu-
larisation se fait soit par angioplastie par ballonnet avec ventuellement implantation dun stent,
soit par chirurgie (pontage, endartrectomie). Une occlusion rcente peut tre repermabilise
sans chirurgie par thrombolyse, thrombo-aspiration, thrombectomie mcanique.
Ordonnance n 1 : AOMI stade 2
Rgles hygieno-dittiques.
Antiagrgants plaquettaires :
PLAVIX [clopidogrel], 1 cp par jour.
FONZYLANE 300 [bufomdil], 2 cp par jour.
TAHOR [atorvastatine] 10 mg, 1 cp le soir.
TRIATEC [ramipril] 2,5 mg monter jusqu' 10 mg par jour, 1 cp par jour en une
prise.
NB : laspirine na pas dAMM dans cette pathologie mais reste un traitement classique (possi-
bilit d'autres localisations athromateuses), les AVK ne sont pas indiqus.
La persistance dune claudication invalidante chez un sujet actif, malgr la marche rgulire
et un traitement adapt et bien suivi plusieurs mois, peut faire discuter dans un second temps
une revascularisation. Vaccination antittanique jour.
Ordonnance n 2 : AOMI stade 2 fort ou 3
Envisager une revascularisation ++ (donc artriographie).
Vaccination antittanique jour.
Ordonnance n 3 : ischmie aigu et AOMI stade 4
Hospitalisation pour perfusions, ventuellement prostacycline IV, anticoagulation et
revascularisation en urgence soit mdicalement par radiologie interventionnelle, soit
par chirurgie.
Dr Hubert VAN VIET
GPO 2011.indb 13 9/12/10 16:11:37
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embolie pulmonaire
Attention
Diagnostic voqu par le contexte favorisant et la clinique.
Toute suspicion dembolie pulmonaire (EP) impose un transfert en milieu hospitalier pour
la confrmation et la mise en route du traitement anticoagulant.
Ne pas mconnatre les formes frustes, en particulier sans phlbite vidente
Clinique
Le contexte est celui des thrombophlbites (cf.), mais pas toujours !
Signes fonctionnels : douleur, dyspne brutale ou croissante, toux, hmoptysie.
Signes physiques : fvre, tachypne, tachycardie, phlbite associe (mais parfois absente
cliniquement), cyanose, clat de B2 pulmonaire, souffe systolique jectionnel pulmonaire ou
dinsuffsance tricuspide.
Formes trompeuses : OAP, bronchospasme, angor, syncope, aggravation d'une dyspne habi-
tuelle.
Formes graves (insuffsance cardiaque droite aigu) : hpatalgies, signes dIVD, dtresse respi-
ratoire avec choc, cyanose intense.
Examens complmentaires
ECG (intrt dun ECG antrieur) : tachycardie sinusale +++ ou troubles du rythme auriculaire,
signes dhypertrophie auriculaire droite, dviation axiale droite, aspect S1Q3, bloc incomplet
droit ++, ischmie sous-picardique antroseptale ; cependant, modifcations inconstantes ++
dans les formes frustes.
Echocardiographie-Doppler : signes indirects (dilatation des cavits droites, septum para-
doxal, insuffsance tricuspide et signes dHTAP), parfois signes directs dun thrombus dans les
cavits droites (contre-indiquant une artriographie pulmonaire) ou le tronc de lAP, valuation
du dbit cardiaque. Lexamen par voie sophagienne (ventuel) peut parfois visualiser les
thrombi proximaux.
Radiographie thoracique au lit : ascension dune coupole ++, atlectasies en bandes, comble-
ment dun cul-de-sac pleural, hypovascularisation localise, amputation dune artre pulmonaire,
cardiomgalie droite ; cependant, peut tre normale ++.
Gaz du sang : hypoxmie-hypocapnie non spcifque, tmoins de la gravit.
Dosage des D-dimres : sensible (excellente valeur prdictive ngative) mais non spcif-
que.
Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion : normale, elle limine le diagnostic +++;
anormale, il y a de nombreux faux positifs.
Angio-IRM et angio-scanner pulmonaire : non traumatisants, trs performants pour le
diagnostic.
Par ailleurs, recherche de signes de thrombose veineuse profonde +++ : cliniques et paraclini-
ques +++ (cf.).
GPO 2011.indb 14 9/12/10 16:11:37
15
Cardiologie
Conduite tenir
Evoquer d'emble le diagnostic.
Apprcier la svrit du tableau clinique.
Oxygnothrapie ventuelle.
Adresser le patient en milieu hospitalier en transport mdicalis (SAMU).
Ordonnance n 1 : embolie pulmonaire de petite ou moyenne importance
Repos strict au lit.
Oxygnothrapie et surveillance de la SaO2 en continu.
Hparine la seringue : bolus 100 UI/kg IVD suivi de 500 UI/kg/jour adapter en
fonction du TCA (2 3 fois le tmoin)
ou bien plus simple : INNOHEP [tinzaparine sodique] 175 UI/kg/jour en une seule
injection sous cutane par jour (la surveillance de l'activit anti-Xa n'est indique qu'en
cas d'insuffsance rnale, chez le sujet g : elle doit tre infrieure 1,5 UI anti-Xa/
ml)
Relais prcoce par PREVISCAN [fuindione] 1 cp par jour, adapter ensuite en fonction
de lINR (entre 2 et 3) :
- bas de contention veineuse ++,
- lever autoris ds lhypocoagulabilit correcte obtenue.
Dure du traitement anticoagulant : 6 mois, ou vie en cas de facteur de risque de
rcidive (syndrome des antiphospholipides, dfcit en facteur de la coagulation...).
Ordonnance n 2 : embolie pulmonaire grave avec choc
En service de soins intensifs
- en labsence de contre-indication, thrombolyse par ACTILYSE [altplase] 100 mg
IV sur 2 h suivie de HEPARINE la seringue 400-600 UI/kg/jour,
- mise sous drogues inotropespositives,
- si contre-indication la thrombolyse, chirurgie en urgence.
Indication de linterruption partielle de la veine cave infrieure
A discuter ; certains dispositifs sont temporaires et retirables.
Extension de la thrombophlbite, rcidive dEP malgr un traitement bien conduit.
Contre-indication formelle aux anticoagulants.
Cur pulmonaire chronique postembolique et thrombose veineuse rcente.
Caillot fottant dans la veine cave infrieure.
Dr Hubert VAN VIET
GPO 2011.indb 15 9/12/10 16:11:37
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hypertension artrielle
Attention
LHTA nest presque jamais une urgence thrapeutique (les vraies urgences sont linsuffsance
ventriculaire gauche, lencphalopathie hypertensive, la dissection aortique, la rtinopathie
hypertensive, lclampsie).
Le diagnostic repose sur la constatation, au moins 3 consultations sur une priode de 3
6 mois, de chiffres suprieurs ou gaux 140 et/ou 90 mmHg.
En cas d'HTA suprieure ou gale 180/100, la confrmation sera faite lors d'une 2me
consultation rapproche.
Place croissante de l'automesure domicile et de la mesure ambulatoire de la PA pour
corriger les erreurs par excs ( HTA blouse blanche ) ou plus rarement par dfaut ( HTA
masque ).
Les mesures hygino-dittiques sont un pralable tout traitement pharmacologique.
La lutte contre les autres facteurs de risque doit tre associe.
Attendre 4 6 semaines pour valuer leffet dun antihypertenseur. Une bithrapie est
frquemment ncessaire.
Rechercher une HTA secondaire si sujet jeune, HTA svre demble ou aggravation brutale
des chiffres, HTA rsistante une trithrapie dont un diurtique.
Le bnfce d'un traitement anti-hypertenseur a t dmontr chez des patients dits nor-
motendus mais risque cardiovasculaire lev ++.
La classifcation de lhypertension artrielle
Elle a souvent vari ! Actuellement en France, ce sont les recommandations de la Haute Autorit
de Sant (HAS) datant de 2005, qui sont en vigueur (www.has-sante.fr). Elles sont plus simples
que celles de l'ESH (European Society of Hypertension) datant de 2007.
Dans ces recommandations, la pression artrielle est classe en fonction de paliers, mais le seuil
effectif partir duquel lindividu est considr comme hypertendu peut varier en fonction du
risque cardiovasculaire global encouru par le sujet en question.
Actuellement, elle est dfnie comme facteur de risque partir dune PAS moyenne de 140 mmHg
et/ou dune PAD moyenne de 90 mmHg.
La PA doit tre value en dehors d'une pathologie aigu. Ne pas confondre pousse hyperten-
sive consquence d'une affection douloureuse, d'un stress, d'une infection svre, ... chez un
normotendu habituel, et HTA relle et chronique.
Classifcation de la pression artrielle chez les adultes gs de 18 ans et plus *
On distingue dsormais 3 niveaux d'HTA : lgre, modr, svre. L'ESH distingue aussi la PA
optimale , qui est une PA < 120/80 mmHg et l'HTA systolique isole, qui est isole, qui est
dfnie par une PA systolique > ou gale 140 mmHg, la PAD restant < 90 mmHg.
GPO 2011.indb 16 9/12/10 16:11:37
17
Cardiologie
Dfnition PAS (mmHg) PAD (mmHg)
HTA lgre 140-159 90-99
HTA modre 160-179 100-109
HTA svre > ou = 180 > ou = 110
En cas d'HTA relevant de 2 classes diffrentes, par exemple 165/92 ou 140/100 mmHg, choisir
la plus svre (ici HTA modre).

Selon le niveau tensionnel constat, la surveillance, la prise en charge et le dlai du dbut de
traitement seront diffrents.
Diagnostic
Mesure tensionnelle prise couch ou assis, bras au niveau du cur, aprs repos dau moins 5
minutes, distance dun effort, d'une prise dexcitant..., avec manomtre talonn, aux 2 bras
(asymtrie : retenir le bras o les chiffres sont les plus hauts ; au-del de 20 mmHg dasymtrie,
rechercher une stnose sous-clavire du ct le plus bas), avec un brassard adapt au gabarit (la
poche gonfable devant faire au moins les 2/3 de la circonfrence et les 2/3 de la hauteur du bras ;
ncessit davoir un brassard obse et petite taille). Faire la moyenne de plusieurs mesures.
Toujours prendre une mesure aprs lever brusque (baisse orthostatique ?).
Pour le diagnostic, si on suspecte un effet blouse blanche , intrt de lenregistrement ambu-
latoire de la pression artrielle et de lautomesure tensionnelle par le patient lui-mme (avec un
appareil automatique valid, PA mesure avec un brassard - et non au poignet ou au doigt car ces
appareils sont moins fables - la PA est considre comme leve partir de 135/85 mmHg).
Bilan des facteurs de risque associs : ge avanc, sexe masculin, hrdit de maladie coronaire
ou vasculaire (notamment crbrale) prcoce, tabagisme, hypercholestrolmie, HDL-choles-
trol bas, stress, diabte ou hyperglycmie, surcharge pondrale, obsit androde, sdentarit,
tendance tachycarde, syndrome d'apnes/hypopnes du sommeil, insuffsance rnale.
Prise en charge du risque cardiovasculaire absolu
Il faut comprendre qu'au-del des chiffres, les valeurs cibles de la PA dpend aussi des facteurs
de risques associs (FdR).
Stratifcation des niveaux de risque cardio-vasculaire
PA 140 - 159/90 - 99 PA 160 - 179/100 - 109 PA 180/110
O FdR associ Risque faible Risque moyen Risque lev
1 2 FdR associs Risque moyen
3 FdR et/ou AOC*
et/ou diabte
Risque lev Risque lev
Maladie cardio-vas-
culaire/rnale
* AOC : atteinte d'un organe-cible (hypertrophie ventriculaire gauche, micro-albuminurie).

GPO 2011.indb 17 9/12/10 16:11:37
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Hypertension artrielle
Une stratifcation des niveaux de risque a t tablie en Europe (programme SCORE - Syste-
matic COronary Risk Evaluation - telechargeable www.escardio.org/Prevention, rubrique
SCORE - European Low Risk Chart), notamment pour les pays de lEurope du Sud, dits bas
risque , comme la France ; en fonction du nombre de facteurs de risque associs lHTA, un
tableau indique la prdiction du risque de dcs dorigine cardiovasculaire 10 ans et incite
selon le cas une prise en charge plus active.
Bilan biologique minimal vise tiologique et pronostique
Plasma : ionogramme, cratininmie, glycmie, uricmie, cholestrolmie, triglycridmie.
Urines : protinurie, hmaturie la bandelette, et au moindre doute : ECBU et protinurie sur
24 h.
On pourra effectuer des recherches orientes plus prcises chez un sujet jeune, en cas dHTA
demble svre, ou brutalement aggrave, ou vraiment rsistante une trithrapie bien
conduite (problme d'observance, nolisme associ,...), comprenant ncessairement un diur-
tique, ou en cas de symptomatologie orientant vers une cause particulire.
Retentissement de lHTA
il : fond dil.
Rein : cratininmie (et calcul de la clairance par la formule de Cockroft et Gault par rglette),
protinurie.
Cur : signes fonctionnels, donnes cliniques, radiologiques, ECG ( la recherche de troubles
conductifs, de signes d'HVG) et ventuellement chocardiographie (en cas de dyspne ou de
douleur thoracique, de souffe cardiaque ou de troubles de repolarisation ou de bloc de branche
gauche l'ECG).
Artres : palpation, auscultation orientant ventuellement un chodoppler artriel.
Cerveau : recherche antcdents daccident ischmique transitoire, AVC constitu ; imagerie
demande en fonction.
Recherche dune cause curable
Prise mdicamenteuse (corticodes, vasoconstricteurs, drivs de lergot de seigle, strognes),
rglisse, excs d'alcool, palpation des pouls fmoraux (coarctation de laorte), des reins, recherche
dun souffe abdominal (stnose artrielle rnale), de signes dendocrinopathie...
Traitement de lHTA
Un traitement chronique nest envisageable qu distance dun facteur intercurrent pouvant
majorer les chiffres : pisode douloureux, infectieux, stress important dont la rgression court
terme permettra peut-tre la disparition de lHTA.
Traitements associs
Il faut corriger les facteurs favorisants (alcool, excs de sel) et les facteurs de risque associs
(cf. supra) ; en cas de stress, essayer des thrapies non pharmacologiques (relaxation, activit
sportive en endurance).
Traitement antihypertenseur initial
Si les rsultats sont insuffsants, ou d'emble si le risque cardiovasculaire est lev (maladie
GPO 2011.indb 18 9/12/10 16:11:37
19
Cardiologie
cardio- ou crbro-vasculaire avre, ou insuffsance rnale), il faut alors traiter par l'une des 5
classes d'antihypertertenseurs principaux qui ont montr un bnfce sur la morbi-mortalit car-
diovasculaire : btabloquant, ARA II, IEC, diurtiques thiazidiques et inhibiteurs calciques.
Seules 2 classes ont montr un effet de complmentarit avec les 3 autres classes (cf. schma) :
les diurtiques thiazidiques et les inhibiteurs calciques.
Donc monothrapie choisir parmi les 5 classes, soit bithrapie faiblement dose ayant l'AMM
en premire intention : association IEC-diurtique microdose ou btabloquant-diurtique
microdose.
Chez les sujets en net surpoids, on vitera en 1re intention les btabloquants ancienne gn-
ration et les diurtiques, car ils ont un effet hyperglycmiant ++ (apparition plus frquente
d'un diabte).
En bithrapie, en thorie, il faut combiner les classes selon le schma ci-dessous. En pratique,
on s'efforce de la faire, selon les contre-indications, les essais antrieurs ayant chou et les
intolrances du patient !
Les autres classes d'antihypertenseurs (alpha-bloquants et antihypertenseurs centraux), n'ayant
pas dmontr leur effcacit sur la morbidit et la mortalit cardio-vasculaire, ne sont pas re-
commandes, mais peuvent aider atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indsirables ou
compter du stade de trithrapie.
Le choix peut tre guid par des contre-indications, le terrain ou des pathologies associes (cf.
infra).
La recherche de la dose optimale, apportant le maximum deffcacit pour un minimum deffets
secondaires, sous une forme facile administrer, est prioritaire dans cette affection habituelle-
ment bien tolre +++, si lon veut une bonne observance thrapeutique.

Traitement de seconde intention
En cas dineffcacit de ce premier traitement, se poser les questions suivantes :
le patient prend-il son traitement ? Problme de lobservance, information convaincante du
patient par le mdecin,
la dose est-elle ajuste ? Il faut atteindre les doses optimales effcaces, en respectant chaque
palier un temps suffsamment long pour juger du plein effet : environ un mois,
y a-t-il une interaction mdicamenteuse ? baisse de leffcacit avec corticodes, anti-infam-
matoires non strodiens, cimtidine...
lHTA est-elle secondaire ?
Ensuite, on a le choix :
1/ soit augmenter la dose si elle est infrieure la dose maximale recommande (recommande
si on a une petite rponse au mdicament),
2/ soit changer de famille,
3/ soit prescrire une bithrapie, certaines bithrapies tant synergiques : IEC-diurtique, IEC-
antagoniste calcique, AAII-antagoniste calcique, antagoniste calcique non bradycardisant-b-
tabloquant, diurtique-btabloquant, AAII-diurtique ; dans une bithrapie, on recommande
souvent la prsence des diurtiques, sauf chez le patient obse et/ou diabtique (diurtiques =
lvation de la glycmie).
GPO 2011.indb 19 9/12/10 16:11:37
20
Hypertension artrielle
En cas dchec de la bithrapie, on a le choix :
1/ modifer la bithrapie,
2/ passer une trithrapie ; inclure obligatoirement un diurtique ++.
En cas dchec, rexplorer le malade (service spcialis), changer compltement le traitement.
Penser que plus on alourdit le traitement, moins lobservance sera bonne et plus il y aura deffets
secondaires +++.
Intrt de l'automesure et de la mesure ambulatoire sur 24 h. pour guider le traitement.
En fonction du patient
Sujet nerveux, tachycarde, stress : plutt btabloquant.
Sujet de race noire : meilleure effcacit des diurtiques et des antagonistes calciques.
Sujet coronarien : plutt antagoniste calcique bradycardisant ou btabloquant, contre-indi-
cation de lhydralazine (vasodilatateur artriel).
Sujet insuffsant cardiaque : diurtique et IEC ; les btabloquants dose normale et le v-
rapamil sont contre-indiqus.
Sujet avec bradycardie ou dysfonction sinusale : viter btabloquant, antagoniste calcique
avec effet nodal (type diltiazem, vrapamil), clonidine.
Sujet avec hypotension orthostatique (HTO) : viter les antihypertenseurs centraux, les
antagonistes calciques, les alpha-bloquants.
Sujet de plus de 60 ans : plutt diurtiques (sauf prostatisme) ou antagoniste calcique.
Chez les patients gs o on constate une HTO nette, donc potentiellement dangereuse, on
ne cherchera pas obtenir des chiffres idaux de pression artrielle +++ : se contenter
d'un traitement qui n'abaisse pas la PA en position debout moins de 110mmHg de PA
systolique.
Sujet diabtique : lobjectif est de ramener la PA vers 130/80mmHg : plutt IEC et AAII
(effet nphroprotecteur reconnu), viter tant que possible les diurtiques (mais on peut y
tre amen).
Sujet insuffsant rnal : lobjectif est de ramener la PA en dessous de 130/80mmHg: utiliser
IEC ou AAII, rduire les doses ; si diurtiques, furosmide ou bumtanide, viter les par-
gneurs de potassium et les thiazidiques. Une polythrapie est trs frquente.
Sujet goutteux : attention la hausse de luricmie par les diurtiques.
Sujet sportif : viter les btabloquants et les diurtiques.
-bloquant ARA II IEC
Diurtique thiazidique Inhibiteur calcique
Traits pleins : effet additif sur la baisse tensionnelle
GPO 2011.indb 20 9/12/10 16:11:37
21
Cardiologie
Sujet asthmatique : viter les btabloquants non cardioslectifs, prfrer CELECTOL ou
choisir une autre classe.
Ordonnance n 1 : diurtique
MODURETIC [amiloride chlorure anhydre, hydrochlorothiazide] ou ISOBAR [m-
thylclothiazide, triamtrne] ou FLUDEX LP [indapamide] 1,5 mg, 1 cp le matin.
Les diurtiques non pargneurs de potassium prescrits seuls obligent souvent une
supplmentation sous forme de sels de potassium et compliquent la surveillance et
lobservance. Nanmoins, un contrle rgulier de la cratininmie, de la natrmie et de
la kalimie reste ncessaire quel que soit le type de diurtique+++ (hyponatrmie chez
le sujet g, hypokalimie avec risque arythmogne, insuffsance rnale fonctionnelle
par dshydratation) : ionogramme aprs 2-3 semaines de traitement, puis 1 fois tous
les 6 mois. L'uricmie et la glycmie seront surveilles chez les sujets goutteux ou
diabtiques.
Ordonnance n 2 : btabloquant
DETENSIEL [bisoprolol] ou TEMERIT [nebivolol], 1 cp par jour le matin (commencer
de prfrence par une demi-dose pendant quelques jours pour valuer la tolrance).
Un ECG pralable est prfrable pour ne pas passer ct dun trouble conductif
asymptomatique (BAV du premier degr). Un deuxime ECG est conseill au cours
de la surveillance.
Ordonnance n 3 : antagoniste calcique
LERCAN [lercanidipine] 10 mg ou ZANIDIP [lercanidipine] 10 mg, ou AMLOR
[amlodipine] 5 mg, ou ISOPTINE 240 LP [verapamil], ou MONOTILDIEM [diltiazem]
d'abord 200 mg, puis ventuellement 300 mg le matin.
Ordonnance n 4 : IEC
Il existe diffrents dosages en fonction de la rponse au traitement : TRIATEC [ramipril]
(2,5 mg, 5 mg et 10 mg) ou ODRIK 2 et 4 mg [trandolapril] : 1 cp par jour le matin.
Un contrle du ionogramme et de la cratininmie sont souhaitables aprs 2-3 semaines
de traitement, puis une fois tous les 6 mois.
Ordonnance n 5 : antagonistes de langiotensine II
TAREG [valsartan] 80 mg ou 160 mg ou APROVEL [irbsartan] 150 mg (voire 300 mg)
ou OLMETEC [olmesartan] 20 mg voire 40 mg ou ATACAND [candsartan cilexetil]
8 mg voire 16 mg), 1 cp par jour le matin.
Mme surveillance biologique que les IEC.

Ordonnance n 6 : bithrapie en monoprise, faiblement dose, valide en pre-
mire intention (association prindopril 2,5mg-indapamide 0,625mg)
PRETERAX [perindopril, indapamide], 1 cp le matin.
La surveillance biologique est superposable celle des diurtiques et des IEC.
GPO 2011.indb 21 9/12/10 16:11:37
22
Hypertension artrielle
(association bisoprolol-hydrochlorothiazide)
LODOZ [bisoprolol, hydrochlorothiazide] 2,5/6,25mg (Merck Lipha), 1 cp le matin.
A monter un dosage suprieur en cas de rponse insuffsante : LODOZ 5/6,25mg,
voire LODOZ 10/6,25mg, 1 cp le matin.
Ordonnance n 7 : autres classes
PHYSIOTENS [moxonidine] 0,2 ou 0,4 mg, 1cp par jour.
EUPRESSYL 60 mg [urapidil], 1 2 cp par jour.
ALPRESS LP [prazosine] 2,5mg ou 5 mg : 1 cp par jour.
Ordonnance n 8 : bithrapie en monoprise, valide en deuxime intention
(pouvant tre administre d'emble en cas d'HTA svre)
IEC + diurtiques associs : FOZIRETIC [fosinopril, hydrochlorothiazide], BIPRE-
TERAX [perindopril, indapamide], 1 cp par jour le matin.
Antagoniste de langiotensine II + diurtique associs : COTAREG 80 mg/12,5 mg voire
COTAREG 160 mg/12,5 mg voire COTAREG 160/25 mg.
Antagoniste calcique + bta-bloquant associs : LOGIMAX [flodipine, mtoprolol
succinate], 1 cp le matin.
Antagoniste calcique + IEC associs : LERCAPRESS [lercanidipine, enalapril] 1
cp par jour, ou TARKA LP [verapamil, trandolapril], 1 cp 2 cp par jour.
Antagoniste calcique + AAII associs : EXFORGE [amlodipine, valsartan] 5 mg/80
mg ou 5 mg/160 mg ou 10 mg/160 mg, ou SEVIKAR [olmesartan, amlodipine] 20
mg/5 mg ou 40 mg/5 mg ou 40 mg/10 mg, selon la svrit de l'HTA.
La surveillance est celle de chacun des composants pris isolment.
Ordonnance n 9 : femme enceinte
ALDOMET [mthyldopa] 250 500mg, ou CATAPRESSAN [clonidine] 1 3 cp/
jour, voire MINIPRESS [prazosine] et ALPRESS LP [prazosine], ou TRANDATE
[labetalol], 2 cp par jour, ces mdicaments tant dnus deffet tratogne.
De toute faon, grossesse risques : avis et surveillance par des spcialistes (car-
diologue et obsttricien).
Traitement de lurgence hypertensive (au domicile du patient)
Ne pas faire baisser trop brutalement les chiffres (une baisse excessive peut provoquer des
accidents neurologiques) ! Donc savoir attendre une baisse progressive +++.
Toujours rassurer le patient et son entourage (sinon majoration par le stress ++). Possibilit
de prescrire des benzodiazpines. Repos.
Si patient asymptomatique : initiation dun traitement ou majoration des doses habituelles
ou modifcation du traitement prcdemment prescrit.
Si traitement simplement interrompu : reprise du traitement aux doses habituelles.
Si insuffsance cardiaque gauche : LASILIX [furosmide] par voie intraveineuse (IV) et
drivs nitrs sublinguaux, puis intraveineux.
Si angor instable ou infarctus aigu : ADALATE [nifdipine] dconseill, nitrs sublinguaux
puis intraveineux.
Si AVC : la pousse hypertensive la phase aigu dun AVC ischmique ou hmorragique
doit tre respecte +++ dans les premires heures, sous peine daggravation neurologique,
GPO 2011.indb 22 9/12/10 16:11:37
23
Cardiologie
un traitement par voie veineuse ne simposant quen cas de complication cardiaque ou
rnale.
Il ne reste donc que de rares cas o lon peut utiliser LOXEN [nicardipine chlorure] 20 mg
per os, ou CATAPRESSAN [clonidine] 1 amp IM. (LADALATE par voie sublinguale est
dconseill et na plus l'AMM pour cette indication ++).
Hospitalisation pour perfusion IV de LOXEN [nicardipine], TRANDATE, BREVIBLOC,
EUPRESSYL [urapidil], TENORMINE [atnolol], ...
Dr Hubert VAN VIET
insuffsance cardiaque
Attention
Ne pas mconnatre le diagnostic devant une dyspne peu invalidante ou asthmatiforme.
Le diagnostic est chocardiographique et biologique (dosage du NT-proBNP) ++.
Le traitement est symptomatique et tiologique
Les IEC et les diurtiques constituent le traitement de premire intention, ds le stade II
NYHA.
Les bta-bloquants dose adapte doivent tre prescrits largement (avis spcialis).
En cas de dcompensation, rechercher et traiter une ischmie, une embolie pulmonaire, un
trouble du rythme (fbrillation auriculaire ++), une infection respiratoire, un cart de rgime,
une anmie, une hyperthyrodie, une prise de substance inotrope ngative, une inobservance
thrapeutique...
Diagnostic
Insuffsance cardiaque gauche (ICG) :
dyspne deffort, dyspne de repos, dyspne de dcubitus (orthopne), voire paroxystique
nocturne ; asthnie, pleur, oligurie.
Insuffsance cardiaque droite (ICD) :
dmes des membres infrieurs, hpatalgies deffort ou postprandiales.
Classifcation de la New York Heart Association (1994) de la capacit fonctionnelle (classes I
IV) et valuation objective (paraclinique, stade A D) des patients :
- classe I : cardiopathie prsente (par exemple l'chographie), mais sans limitation des activits
physiques (asymptomatique),
- classe II : cardiopathie entranant une lgre limitation des activits physiques (dyspne pour
des efforts plus importants que lactivit ordinaire),
- classe III : cardiopathie entranant une limitation marque des activits physiques (habillage,
toilette, vie quotidienne...),
- classe IV : cardiopathie empchant toute activit physique, gne mme au repos saggravant
au moindre effort,
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24
Insuffsance cardiaque
- stade A : aucune vidence objective de cardiopathie,
- stade B : signes objectifs dune cardiopathie minime ,
- stade C : signes objectifs dune cardiopathie modrment svre ,
- stade D : signes objectifs dune cardiopathie svre .
Examen physique :
tachycardie ++ (sauf traitement bradycardisant), signes dICG (galop gauche, souffe dinsuffsance
mitrale fonctionnelle, ventuellement signes de la valvulopathie causale, crpitants bilatraux),
signes dICD (dmes dclives, turgescence jugulaire, refux hpato-jugulaire, hpatomgalie
parfois pulsatile, souffe dinsuffsance tricuspide fonctionnelle), signes dhypertension artrielle
pulmonaire (clat de B2 au foyer pulmonaire), parfois lame dpanchement pleural.
Examens complmentaires
ECG : ne donne pas le diagnostic... mais ventuellement les signes associs ou tiologiques:
tachycardie sinusale, troubles du rythme (extrasystoles, fbrillation auriculaire), hypertrophie
cavitaire, signes ischmiques (ncrose ancienne, ischmie sous-picardique...), troubles conductifs
(bloc auriculoventriculaire, bloc de branche).
Radiographie thoracique : cardiomgalie ou non, redistribution vasculaire vers les sommets,
lignes de Kerley, dme interstitiel ou mme alvolaire, pleursie.
Surtout chocardiographique : confrme le diagnostic dinsuffsance cardiaque
1/ soit systolique en objectivant un abaissement de la fraction djection +++ du VG,
2/ soit diastolique (troubles du remplissage du VG, profl restrictif du fux mitral),
3/ et value la dilatation des cavits (OG, VG), lpaisseur des parois, lexistence/limportance
de troubles cintiques ou dune valvulopathie, notamment linsuffsance tricuspide qui permet
dvaluer la pression artrielle pulmonaire (et donc la tolrance dune cardiopathie gauche).
Biologique : le dosage plasmatique du brain natriuretic factor (NT-proBNP) apporte un
argument diagnostique sil est trs lev.
Un test deffort lger ou un enregistrement Holter, selon le cas, valuent limportance des
troubles du rythme, parfois paroxystiques et parfois graves, aux deux tages.
Traitement non pharmacologique
Rgime sans sel : dautant plus strict que lIC est grave, permet la diminution des signes conges-
tifs ; viter le sel table, charcuteries, biscuits apritif, conserves, fromages... ventuellement
sel potassique type XAL ou sel BOUILLET.
Activit physique : lalitement nest conseill quau cours des pisodes de dcompensation ;
pour lutter contre le dconditionnement, des exercices physiques rguliers de faible intensit
(marche) sont prconiss, les exercices vigoureux sont viter.
Lutte contre lobsit et les autres facteurs de risque.
Arrt du tabac.
Traitement tiologique : traitement d'une arythmie atriale, correction dune valvulopathie,
revascularisation myocardique par pontage et/ou angioplastie dune cardiopathie ischmique ;
dans certains cas dpasss : transplantation, assistance ventriculaire externe envisager...
Vaccinations antigrippale et antipneumococcique.
GPO 2011.indb 24 9/12/10 16:11:37
25
Cardiologie
Traitement pharmacologique
Principes de prescription dun IEC : viter une diurse excessive pralable, arrter les diurtiques
24 h avant ; instaurer le traitement le soir au coucher pour viter lhypotension ; commencer
par de faibles doses ; surveiller la pression artrielle trs frquemment, le ionogramme et la
cratininmie tous les 5 7 jours au dbut ; viter les diurtiques pargneurs de potassium, les
anti-infammatoires non strodiens ; les posologies-cibles des IEC dans lIC, atteindre si la
pression artrielle le permet, sont : LOPRIL [captopril] 150 mg par jour, RENITEC [nalapril]
20 mg par jour, ZESTRIL [lisinopril] 20 mg par jour, ACUITEL [quinapril] 20 mg par jour ou
COVERSYL [perindopril erbumine] 5 mg par jour ou ODRIK [trandopril] 4 mg par jour.
Ds la classe I (asymptomatique), il faut prescrire des IEC : ils retardent lapparition plus
long terme des signes dIC.
En classes II et III : IEC, diurtiques de lanse plutt que thiazidiques (moins effcaces), ven-
tuellement adjonction de nitrs ou de molsidomine.
En classe IV : IEC, diurtiques de lanse forte dose, digitaliques sauf cardiopathie ischmique
ou troubles du rythme ventriculaire menaants, nitrs ou molsidomine.
Un antagoniste de langiotensine II, le candsartan (ATACAND ou KENZEN donn de 4
32 mg/jour) peut remplacer lIEC en cas dintolrance celui-ci (allergie, toux). Les rgles de
prescription sont les mmes quavec un IEC.
En classes II et III, en l'absence de dcompensation rcente (4 semaines), on recommande, la mise
sous btabloquant +++. Quatre btabloquants ont une autorisation de mise sur le march (AMM)
pour cette indication : le carvedilol (KREDEX) ; le bisoprolol (CARDENSIEL), le metoprolol
(SELOZOK) et le nebivolol (TEMERIT). Le carvedilol a un effet vasodilatateur supplmentaire
mais doit se prendre 2 fois par jour.
Ces btabloquants protgent de l'effet dltre des catcholamines et ont dmontr une rduction
de la mortalit dans l'IC. Ils sont institus de faon trs progressive, en externe en ville, voire
dans les cas les plus fragiles, en milieu hospitalier. Un avis spcialis est indispensable. L'aug-
mentation de la posologie se fait gnralement par paliers de quelques semaines, en fonction
de la clinique (poids, pouls, pression artrielle, signes congestifs), de l'ECG, et parfois aussi des
donnes chocardiographiques.
Le dose-test du KREDEX est de 3,125 mg, celle du CARDENSIEL de 1,25 mg, celle du SELOZOK
LP de 12,5 mg et celle du TEMERIT de 1,25 mg.
Enfn, en cas d'alitement, ne pas oublier la prescription d'une hparine de bas poids molculaire
pour viter les phlbites ++.
Ordonnance n 1 : insuffsance cardiaque classe I
Rgime peu sal.
Activit physique adapte.
COVERSYL [perindopril], 2,5 mg, 1 cp le soir, monter jusqu' 5 mg.
GPO 2011.indb 25 9/12/10 16:11:37
26
Insuffsance cardiaque
En cas d'intolrance aux IEC, KENZEN [candsartan], 4 mg monter jusqu' 16 mg
voire davantage si possible,
LASILIX [furosmide], 20 40 mg/jour ou BURINEX [bumtanide], 1 cp par jour,
seulement en cas de signes congestifs (oedmes).
Ordonnance n 2 : insuffsance cardiaque classes II-III
Rgime peu sal.
Activit physique adapte (faire au moins 30 minutes de marche par jour).
IEC idem, faible dose au dbut, monte progressive jusqu'aux doses maximales tolres
(cf doses-cible).
LASILIX [furosmide] 20 mg puis 40 mg/jour ou BURINEX [bumtanide] 1 cp par
jour en cas de signes congestifs (dmes).
CARDENSIEL [bisoprolol], 1 cp 1,25 mg par jour, prescrit par le cardiologue,
monter jusqu' 10 mg si possible,
Eventuellement, adjonction de CORVASAL [molsidomine] 2 4 mg, 3 cp par jour ou
dun driv nitr (DISCOTRINE [trinitrine] patch 10 15 mg), sous surveillance de
la pression artrielle.
On peut proposer la mise sous anti-agrgants plaquettaires type aspirine 160 mg par
jour.
Ordonnance n 3 : fbrillation auriculaire associe : avis spcialis impratif
DIGOXINE ou HEMIGOXINE [digoxine], 1 cp par jour si frquence cardiaque ra-
pide
Anticoagulants : hparine de bas poids molculaire (HBPM) dose curative relaye par
antivitamine K (AVK), type PREVISCAN [fuindione] ou SINTROM [acnocoumarol]
selon lINR.
Echocardiographie la recherche dune dilatation voire d'une thrombose auriculaire
++ ( diagnostiquer avant toute tentative de rduction, y compris par CORDARONE
[amiodarone]).
Dosages thyrodiens de base.
Ordonnance n 4 : IC classe IV
Rgime sans sel strict.
Activit physique minimale.
IEC idem.
LASILIX [furosmide] 40 80 mg ou BURINEX [bumtanide] 2 4 mg/jour.
Anticoagulants.
L'indication de l'implantation d'un stimulateur cardiaque bi-ventriculaire (appel
encore pacemaker multi-site ) et/ou d'un dfbrillateur automatique implantable,
appareils qui amliorent le pronostic vital/fonctionnel, relve du cardiologue (centre
de rythmologie).
Ordonnance n 5 : IC dcompense, le traitement rejoint celui de lOAP
Repos en position assise, oxygne nasal ou au masque.
Hospitalisation ++ dans la plupart des cas :
- LASILIX [furosmide] IV 40 80 mg, en fait adapte la rponse diurtique, aux
GPO 2011.indb 26 9/12/10 16:11:37
27
Cardiologie
signes congestifs, la tolrance, la cratininmie.
- Traitement du facteur dclenchant (par exemple passage en fbrillation auriculaire,
cart de rgime, infection pulmonaire...).
Dr Hubert VAN VIET
insuffsance coronaire
angor stable
Attention
Langor nest quune des manifestations de linsuffsance coronaire (qui peut tre elle-mme
lorigine dune insuffsance cardiaque ischmique, dun infarctus du myocarde, de troubles
du rythme supraventriculaires et ventriculaires, voire dune mort subite).
Lischmie peut tre indolore, silencieuse (la symptomatologie est infdle).
Intrt des examens complmentaires tels le test deffort et l'cho d'effort pour valuer
lexistence et limportance de lischmie (seuil ischmique), sauf en cas dangor instable.
Le traitement de langor est symptomatique et tiologique, et comprend obligatoirement la
prvention secondaire des vnements cardiovasculaires par la lutte contre les facteurs de
risque.
Lassociation de plusieurs anti-angineux ncessite un avis spcialis.
Lindication dune coronarographie doit tre discute avec le spcialiste.
La cardiologie interventionnelle (angioplastie, implantation dune endoprothse coronaire)
fait partie de larsenal thrapeutique, de mme que la chirurgie de revascularisation.
Le traitement est BASIC : Btabloquant + Antiagrgant plaquettaire + Statine + Inhibiteur
du systme rnine-angiotensine + Contrle des facteurs de risque.
Clinique et examens complmentaires
Sur le plan fonctionnel, typiquement : douleur constrictive ou brlure rtrosternale en barre,
irradiant la mchoire ou au membre suprieur gauche (face interne), dclenche par leffort
(marche et/ou froid et/ou digestion et/ou motion), cdant progressivement larrt de celui-
ci, ou en quelques minutes aprs trinitrine sublinguale (croque ou vaporise).
Formes atypiques : blockpne indolore, douleur pigastrique, ou rduite aux irradiations, angor
syncopal (trouble du rythme) ou au primodcubitus.
Facteurs de risque rendant plus probable le diagnostic : ge > 60ans, hrdit coronarienne,
HTA, dyslipidmie (cholestrolmie totale leve, LDL-cholestrol lev, HDL-cholestrol bas),
tabagisme, diabte, obsit androde, sdentarit, ...
GPO 2011.indb 27 9/12/10 16:11:38
28
Insuffsance coronaire
Examen physique : rechercher une valvulopathie (insuffsance mitrale ischmique, stnose
aortique), autre atteinte artrielle priphrique (membres infrieurs, aorte, rnales, carotides).
ECG : quasiment toujours normal en dehors des crises ++, peut montrer une squelle de ncrose,
un trouble conductif, parfois des troubles permanents de la repolarisation (ST,T). En crise, lsion
sous-endocardique (sous-dcalage de ST), ischmie sous-picardique (ngativation de T), plus
rarement lsion sous-picardique (sus-dcalage de ST) de langor spastique type Prinzmetal
(ou de lIDM en voie de constitution sil ne rgresse pas aprs TNT, ncessitant en urgence
lappel du SAMU).
ECG deffort : sauf si angor instable, obstacle ljection VG (stnose aortique serre, cardio-
myopathie obstructive : intrt de lchocardiographie pralable ++ au moindre doute en cas de
souffe systolique ++), HTA svre non contrle, troubles du rythme ventriculaire spontanment
svres, insuffsance cardiaque... Intrt de lpreuve dmaquille si possible (arrt temporaire
des mdicaments bradycardisants). Prfrer le tapis roulant, notamment chez la femme ou le
sdentaire, car permet datteindre des frquences cardiaques signifcatives beaucoup plus faci-
lement (au moins 85 % de 220-ge). Dmaquill, cet examen permet le diagnostic, lapprciation
du degr de svrit (seuil ischmique, dlai de rcupration du trac de base, arythmies), et
sous traitement ou aprs angioplastie, lapprciation de leffcacit des traitements.
Scintigraphie myocardique deffort ou sous dipyridamole (en cas dimpossibilit deffort) :
plus sensible que lECG, permet le diagnostic dans les cas douteux (femmes ++) et surtout la
localisation du territoire ischmique (donc indirectement la/les coronaires responsables).
Echocardiographie de stress (effort ou dobutamine) : alternative la scintigraphie, par compa-
raison avec les images dcho au repos, le stress peut faire apparatre une anomalie cintique
localise, confrmant le diagonstic dischmie ++ et son territoire ++.
Coronarographie : de moins en moins traumatisante (abord radial, sondes plus fnes), indique
si un geste de revascularisation est envisageable : sujet jeune et/ou actif, angor invalidant, seuil
ischmique bas, valvulopathie aortique, angor instable... Cet examen permet le bilan lsionnel
prcis ++ mais napporte pas la preuve dune ischmie (la preuve de lexistence dune ischmie
est clinique et/ou lectrique et/ou scintigraphique et/ou chocardiographique).
Angio-scanner coronaire : cet examen de plus en plus performant (scanner 64 barrettes) est
surtout indiqu en dpistage chez les patients chez qui la probabilit de coronaropathie est
modre ou faible, avec des symptmes vocateurs et/ou un ECG d'effort non concluant. Il
permet d'viter les coronarographies normales faites par voie artrielle. Ceci dit, pour cet
examen, le coeur doit tre ralenti donc btabloqu le plus souvent, certaines images restent
d'interprtation diffcile (en cas de lsions calcifes), et l'irradiation est la mme qu'un coro-
narographie classique.
Traitement de langor stable
Le traitement est BASIC : Btabloquant + Antiagrgant plaquettaire + Statine + Inhibiteur
du systme rnine-angiotensine + Contrle des facteurs de risque.
GPO 2011.indb 28 9/12/10 16:11:38
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Cardiologie
Lutte contre les facteurs de risque +++
Arrt du tabac.
Rduction pondrale par une dittique approprie.
Hypercholestrolmiant : PRAVASTATINE ou SIMVASTATINE ou LESCOL ou TAHOR ou
CRESTOR, la cible atteindre tant un LDL-cholestrol < 1g/l+++. L'utilisation de INEGY 20 ou
40 mg (association simvastine 20 ou 40 mg + eztimibe) permet d'obtenir des chiffres intressants
en vitant l'augmentation des doses de statine, qui donne souvent davantage de myalgies.
Equilibration dune HTA, dun diabte.
Lutte contre la sdentarit.
Btabloquants
Utiliss en premire intention dans langor deffort ou mixte.
Effet chronotrope et inotrope ngatif.
Btablocage effcace si pouls infrieur 60/min.
A ne jamais interrompre brutalement (effet rebond ++).
Prfrer les btabloquants cardioslectifs SECTRAL, TENORMINE, KERLONE, SOPROL
ou DETENSIEL, SELOKEN, CELECTOL, et distinguer ceux avec activit sympathomimtique
intrinsque (ASI) comme SECTRAL ou CELECTOL, et ceux sans ASI comme TENORMINE,
KERLONE, SOPROL, DETENSIEL et SELOKEN, plus bradycardisants.
Contre-indications : bradycardie prexistante, BAV II, insuffsance cardiaque mal quilibre,
artriopathie des membres infrieurs avec ischmie svre, bronchopneumopathie obstructive,
syndrome de Raynaud.
Lexistence dune bronchopathie modre ou dune artriopathie svre doit faire prfrer le
cliprolol (CELECTOL).
Prudence en cas dassociation des molcules bradycardisantes (diltiazem, digoxine,
amiodarone...).
Ivrabradine
- L'ivabradine (PROCORALAN) agit en rduisant uniquement la frquence cardiaque, par inhi-
bition slective et spcifque du courant pacemaker I f qui contrle la dpolarisation diastolique
spontane au niveau du noeud sinusal et rgule la frquence cardiaque.
- Les effets cardiaques sont spcifques du noeud sinusal, sans effet sur les temps de conduction
intra-auriculaire, auriculoventriculaire ou intraventriculaire, sur la contractilit myocardique
ou sur la repolarisation ventriculaire.
- Ce mdicament est une alternative en cas de contre-indication absolue aux btabloquants.
- En cas dintolrance au btabloquant, on rduira la posologie du btabloquant, en vitant tant
que possible de larrter compltement, et on prescrira du PROCORALAN 5mg en 2 prises (2.5
mg chez le sujet g), pour commencer.
- On prescrira PROCORALAN si la frquence cardiaque de repos est suprieure 70/min
sous une dose de btabloquant considre comme adapte (la dose maximale bien tolre par
le patient), car cette frquence cardiaque trop haute est un facteur pronostique pjoratif chez
un coronarien.
GPO 2011.indb 29 9/12/10 16:11:38
30
Insuffsance coronaire
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
La prescription de TRIATEC ( monter si possible jusqu' 10 mg/jour) ou de COVERSYL
( monter si possible jusqu' 10mg/jour) est recommande, indpendamment des chiffres de
pression artrielle. A ces doses, ils ont entrain une rduction de la morbi-mortalit cardiovas-
culaire chez les coronariens.
Antagonistes calciques
Distinguer ceux qui sont bradycardisants (MONOTILDIEM, ISOPTINE) et ceux qui ont
un effet neutre sur la FC (AMLOR, FLODIL) : monothrapie possible, de ceux qui sont un peu
tachycardisants (ADALATE, CHRONADALATE) : utiliss en premire intention seuls si angor
spastique, mais toujours en association avec les btabloquants en cas dangor deffort stable ou
dinsuffsance deffcacit.
Prudence avec les molcules bradycardisantes en cas d'association.
Effet inotrope ngatif surtout avec vrapamil (contre-indiqu si insuffsance cardiaque).
Effets secondaires classiques : fushes, cphales, oedmes des membres infrieurs surtout
avec les dihydropyridines.
Activateurs des canaux potassiques
Action vasodilatatrice coronaire directe, sans effet de vol ; action antispastique coronaire.
Action vasodilatatrice artrielle priphrique et veineuse.
Pas dchappement, pas deffet inotrope ngatif.
De prfrence, ne pas associer aux nitrs ni la molsidomine.
Dosage 10 et 20 mg, 2 fois par jour, mais commencer 5 mg 2 fois par jour (cphales
ventuelles).
Drivs nitrs
Traitement de base de la crise angineuse, par voie sublinguale (arosol ou cp).
Diminuent la prcharge, entranent une vasodilatation coronaire, artrielle et veineuse.
Contre-indications : glaucome, hypotension, cardiomyopathie obstructive.
Dlivrs par voie orale (en gnral comprim libration prolonge en 1 ou 2 prise par jour
selon la molcule) ou par voie transdermique (patch de 5, 10 voire 15 mg), mais de toute faon
principe de la fentre thrapeutique : arrt 8 h par jour, pour viter laccoutumance, en gnral
la nuit. Corollaire : en cas dangor frquent, bien choisir lhoraire de la fentre et couvrir
cette fentre par un autre mdicament, par voie orale, donc associer le nitr un autre mdi-
cament.
Possibilit de cphales pouvant faire arrter le traitement.
Molsidomine
Action du type de celle des drivs nitrs.
Mais pas dchappement thrapeutique ++.
Administration orale en 3 prises par jour.
Dosage 2 mg et 4 mg.
Trimtazidine
Traitement prophylactique de la crise dangor.
Action mtabolique avec effet protecteur cellulaire pendant les phases dhypoxie et disch-
mie.
En association, administration en 2 prises par jour.
GPO 2011.indb 30 9/12/10 16:11:38
31
Cardiologie
Ordonnances types
La prescription d'une statine est systmatique +++ (pravastatine, simvastatine, FRACTAL
[fuvastatine], TAHOR [atorvastatine], CRESTOR [rosuvastatine].
Envisager un coronarographie si le seuil ischmique est bas malgr le traitement mdical ou si
le patient reste invalid (intrt des tests d'ischmie d'effort sous traitement).
Mais d'une faon gnrale, envisager une coronarographie si le patient a une esprance
de vie correcte, pour ne pas passer ct de lsions relevant d'une revascularisation +++ qui
amliorera la morbi-mortalit +++ : stnose du tronc commun, stnose proximale de l'artre
IVA (Interventriculaire antrieure) ou lsions tri-tronculaires. Dans les autres types de lsions,
la revascularisation amliorera surtout la qualit de vie, en rduisant les crises.
Ordonnance n 1 : angor deffort stable, peu ou trs modrment invalidant
KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 75 ou 160 mg
TENORMINE 100 [atnolol] ou DETENSIEL [bisoprolol] ou KERLONE [btaxodol
chlorure] : 1 cp au rveil, ou SECTRAL 200 [acbutolol] ou CELECTOL [cliprolol] :
1 cp matin et soir ou AMLOR [amlodipine], 1 cp par jour.
En cas dintolrance du btabloquant, rduire la dose de celui-ci et prescrire PROCO-
RALAN 5 mg : 1 cp matin et soir, monter PROCORALAN 7,5mg : 1 cp matin et
soir (avec ECG de contrle).
- Mme attitude en cas de contre-indication aux btabloquants : PROCORALAN 5
mg puis 7.5 mg
Statine : ELISOR [pravastatine] 40 mg : 1 cp par jour (ou mieux : PRAVADUAL 1 cp
par jour = association pravastatine + aspirine) ou TAHOR [atorvastatine] 10 mg : 1
cp par jour ou CRESTOR [rosuvastatine] 5 mg : 1 cp par jour.
COVERSYL [perindopril] 2,5 mg, 1 cp par jour, monter sur plusieurs semaines jusqu'
10 mg par jour (en thorie).
VASTAREL [trimtazidine] 35 mg, 2 cp par jour en traitement complmentaire dans
les cas non revascularisables.
NATISPRAY [trinitrine] 0,15 mg : 1 facon garder sur soi ; 2 bouffes sublinguales
si douleur (sasseoir ensuite).
Ordonnance n 2 : angor deffort stable, rsistant la monothrapie
KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 75 ou 160 mg/jour.
Bithrapie comprenant de prfrence un btabloquant (DETENSIEL [bisoprolol] ... cf
supra) :
- avec ADANCOR [nicorandil] 10 ou 20 mg 2 cp par jour,
- avec AMLOR [amlodipine] 1cp par jour,
- avec CORVASAL [molsidomine] 2mg 3 cp par jour,
- avec un patch de trinitrine 5 ou 10 mg : DISCOTRINE [trinitrine],
ou bien MONOTILDIEM LP 300 [diltiazem chlorure], 1 par jour avec CORVASAL
[molsidomine] ou nitrs ou VASTAREL [trimtazidine], 35 mg, 2 cp par jour,
NATISPRAY [trinitrine] 0,30 mg : 2 bouffes sublinguales si douleur.
Statine idem : ELISOR 40 mg ou TAHOR 10 mg.
IEC : idem : COVERSYL 2.5 mg ou 5 mg.
GPO 2011.indb 31 9/12/10 16:11:38
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Syndrome coronaire aigu (SCA) et infarctus du myocarde (IDM)
Ordonnance n 3 : angor spastique pur
KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 160 mg/jour.
Btabloquants contre-indiqus.
MONOTILDIEM LP [diltiazem chlorure] 300 mg 1 par jour ou AMLOR [amlodipine]
1 par jour.
Eventuellement associs DISCOTRINE [trinitrine] 5 mg.
NATISPRAY [trinitrine] 0,30 mg.
Ordonnance n 4 : aprs angioplastie
En labsence de stent (rare) : KARDEGIC [actylsalicylate de lysine], 75 160 mg par
jour.
Si implantation d'un stent non actif , nu , PLAVIX (non substituable), 1 cp par
jour associ KARDEGIC 75 mg/jour pendant 1 mois, puis on choisit l'un des 2
mdicaments.
Si implantation d'un stent actif , PLAVIX (non substituable), 1 cp par jour associ
KARDEGIC 75 mg/jour, le tout pendant 12 mois ; attention au risque de thrombose
aigu tardive, souvent mortelle : pendant cette priode, reporter si possible toute
chirurgie ou geste hmorragique, plutt que d'arrter intempestivement ces mdica-
ments ! Demander l'avis du spcialiste. Pass cette priode, on continue avec l'un des
2 mdicaments.
Arrt de travail.
Le reste du traitement est discuter avec le cardiologue, un test de dpistage d'ischmie
(ECG d'effort par exemple) est gnralement prvu avant le 4me mois.
syndrome coronaire aigu (SCA) et infarctus du myo-
carde (IDM)
Attention
Le dosage plasmatique des troponines (en urgence) est devenu la rfrence pour le diagnos-
tic : ncessit d'un laboratoire quip en ville.
Est considr dsormais comme infarctus du myocarde toute lvation des troponines
plasmatiques.
Est dsign plus largement par syndrome coronaire aigu (SCA) toute situation ischmique
en rapport avec une rupture de plaque athromateuse intracoronaire, avec formation d'un
thrombus plus ou moins occlusif.
Le SCA est dcrit avec ou sans sus-dcalage de ST sur l'ECG, avec ou sans lvation des
troponines.
Evolution potentiellement trs grave : infarctus, mort subite, rcidive ischmique.
L'attitude thrapeutique varie donc selon la prsentation initiale de l'ECG et la biologie faite
en urgence.
Laspirine, le clopidogrel (PLAVIX non substituable) et les btabloquants sont des traitements
de base.
GPO 2011.indb 32 9/12/10 16:11:38
33
Cardiologie
Clinique (infarctus)
Typiquement douleur rtrosternale large, en barre, constrictive, crasante, irradiation bra-
chiale et la mchoire, angoissante, avec sueurs, sensation de mort imminente, prolonge et
non nitrosensible.
Piges classiques : IDM infrieur forme abdominale avec douleur pigastrique et vomissements;
douleur rduite aux irradiations ou peu intense.
Electrocardiogramme
Typiquement se succdent : ischmie sous-endocardique (onde T positive gante), lsion sous-
picardique englobant londe T (sus-dcalage convexe en haut = onde de Pardee), sattnuant
en cas de reperfusion ou aprs la 6me heure, ischmie-lsion sous-picardique ensuite (nga-
tivation de T) avec apparition dune onde Q de ncrose transmurale.
Les signes directs apparaissent dans le territoire de linfarctus (avec une image en miroir dans
les drivations opposes) et correspondent une artre prcise.
Territoire Signes directs Signes indirects Artre
antroseptal V1 V3 D3VF IVA
apical V3V4 microvoltage en stan-
dard
IVA
latral bas V5V6 V1V2 (grande RV1) Cx
latral haut D1VL D3VF Cx
infrieur D2D3VF D1VL, plus rare V1
V4
Cx ou CD
basal V7V8V9 V1 V4 (grande
RV1)
Cx ou CD
VD V3R V4R CD

IVA : interventriculaire antrieure.
CX : circonfexe.
CD : coronaire droite.
VD : ventricule droit.
On peut voir des troubles du rythme auriculaire (fbrillation auriculaire) et ventriculaire (ESV
isoles ou en salves).
Enzymes cardiaques
Permettent le diagnostic positif en urgence : troponines et myoglobine.
Confrment a posteriori le diagnostic : CPKMB ds la 3me heure, ASAT (SGOT) et LDH plus
tard.
Conduite tenir au domicile du patient
Poser le diagnostic (clinique + ECG) ; intrt dun ECG antrieur.
Laisser lECG branch ++.
GPO 2011.indb 33 9/12/10 16:11:38
34
Syndrome coronaire aigu (SCA) et infarctus du myocarde (IDM)
Eliminer un spasme, lev par 2 bouffes de NATISPRAY [trinitrine], renouveler ventuel-
lement.
Appel du SAMU, ne pas quitter le patient :
- KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 160 mg per os ou ASPEGIC [actylsalicylate de
DL] 500 mg IV si vomissements.
- Pas dinjection intramusculaire +++.
- Chlorhydrate de MORPHINE : 1/2 1 ampoule SC.
A lhpital
SCA avec sus-dcalage de ST
Reperfusion en urgence :
1/ la thrombolyse domicile par le SAMU est surtout utilise quand on n'a pas un accs
rapide (moins de 1 heure) un plateau technique permettant coronarographie et angioplastie,
et en l'absence de contre indications ;
2/ sinon, la coronarographie est quasiment faite systmatiquement la phase initiale +++
pour bilan des lsions et reperfusion.
SCA sans sus-dcalage de ST
Aspirine : ASPEGIC 500 mg IV ou per os.
Clopidogrel : PLAVIX 4 cp en dose de charge.
Hparine de bas poids molculaire : LOVENOX 0,1 ml/10kg/12 heures.
Btabloquants : TENORMINE 5 mg IV relay par 100 mg per os toutes les 6 heures.
Nitrs : RISORDAN 2 5 mg/heure ; contre-indiqu en cas d'atteinte de VD.
En cas d'lvation des troponines, en vue de l'angioplastie, on utilisera des perfusions d'anti-
corps GP2B3A.
Tout syndrome coronaire aigu, avec ou sans stent, ncessitera 12 mois de bithrapie antiagrgante
plaquettaire par PLAVIX (non substituable) 1 cp/jour et KARDEGIC 75 mg/jour.
Au dcours d'un SCA, inhibiteurs de l'enzyme de conversion : dose initiale trs faible, suivie
d'une augmentation progressive des doses :
IDM tout venant : ZESTRIL 5 mg/jour partir de la 24me heure
IDM avec signes d'insuffsance cardiaque : partir du 3me jour, TRIATEC 2,5 mg 2 fois par
jour.
Complications de linfarctus
Arrt cardiocirculatoire
Le plus souvent consquence dune fbrillation ventriculaire : coup de poing sternal exception-
nellement effcace, surtout choc lectrique externe (CEE) 200 ou 300 J demble, mme si pas
dECG disponible. Intrt d'un dfbrillateur accessible dans le cabinet mdical
Massage cardiaque externe, ventilation au masque avant intubation.
Raction vagale
Habituelle dans les IDM infrieurs. Associe sueurs, nauses, hypotension et bradycardie sinusale
avec parfois BAV II type Luciani-Wenckebach.
GPO 2011.indb 34 9/12/10 16:11:38
35
Cardiologie
Cde avec ATROPINE 0,5 1 mg IVD et surlvation des pieds.
Insuffsance ventriculaire gauche
Lie soit ltendue de la ncrose, soit une complication mcanique telle une insuffsance
mitrale aigu par rupture/ncrose de pilier (urgence chirurgicale) : chocardiographie.
Son existence contre-indique ou ncessite larrt impratif des btabloquants, lintroduction des
diurtiques (LASILIX IV), lintroduction des IEC ds que possible.
En cas de choc cardiognique (PAS < 90mmHg), transfert en centre spcialis pour tentative de
dsobstruction mcanique dextrme urgence au cours dune angioplastie coronaire.
Infarctus du ventricule droit
Associs des IDM infrieurs, donnent un tableau dIVD avec hypotension, poumons normaux,
sus-dcalage de ST en V3R V4R (et D2D3VF), akinsie-dilatation du VD lchocardiogra-
phie.
Contre-indication des nitrs et des diurtiques, ncessitent au contraire un remplissage par
macromolcules pour obtenir une pression capillaire pulmonaire 18 mmHg.
Troubles du rythme et de la conduction
Extrasystoles ventriculaires : ne traiter que si elles sont polymorphes, en salves, avec
phnomne R/T (survenant sur le sommet de londe T du complexe sinusal) : XYLO-
CARD en IV.
Tachycardie ventriculaire :
- coup de poing sternal,
- CEE urgent si TV mal tolre, ou aprs brve anesthsie gnrale,
- prvention des rechutes par XYLOCARD IV : 1 1,5 mg/kg en bolus (5ml = 100mg),
suivi par XYLOCARD 5% perfusion : 1,5 4 mg/min,
- ou CORDARONE par voie veineuse centrale : 600 1 200 mg/jour.
Rythme idioventriculaire acclr ( TV lente ) : peut annoncer une reperfusion. Pas
de traitement.
Fibrillation auriculaire :
- anticoagulation effcace,
- CORDARONE dose de charge,
- en cas de mauvaise tolrance (angor, OAP, collapsus), CEE.
Bloc sino-auriculaire : en cas dIDM infrieur, peut ncessiter un entranement lectro-
systolique (EES).
Bloc auriculo-ventriculaire II type Mobitz et III : bien tolrs en cas dIDM infrieur,
rapidement rsolutifs avec ATROPINE, exceptionnellement sonde dEES ; mal tolrs
en cas dIDM antrieur, sonde dEES systmatique ds lapparition dun bloc de branche
gauche, dun BBD + HBAG ou BBD + HBPG.
Pricardite
Surtout dans les ncroses antrieures : diagnostic sur ECG et chocardiographie.
Rduction, voire arrt transitoire des anticoagulants, AINS type INDOCID 150 mg/jour ou
ASPEGIC 1 2g/jour.
GPO 2011.indb 35 9/12/10 16:11:38
36
dme aigu du poumon
Le post-infarctus
Le traitement BASIC comme pour l'angor (Btabloquant + Antigrgant plaquettaire + Statine
+ Inhibiteur du systme rnine-angiotensine + Contrle des facteurs de risque) et on peut ra-
jouter dans les infarctus rcents OMACOR [acides gras omga 3], 1 cp par jour, pour un effet
anti-arythmique.
Correction des facteurs de risque +++.
Radaptation en centre spcialis (en hospitalisation ou en ambulatoire).
Activit physique en endurance.
Aide la reprise de confance en soi (prise en charge psychologique ++).
KARDEGIC 75 mg/jour et PLAVIX non substituable, 1 cp par jour.
IEC dose croissante : idalement idalement COVERSYL [perindopril] jusqu' 10 mg/
jour, TRIATEC [ramipril] jusqu' 10 mg/jour.
Btabloquants systmatiques (sauf contre-indication) : leur utilisation amliore la survie
long terme ; SECTRAL 200 mg x 2 par jour, SELOKEN 200 mg LP 1 par jour.
ISOPTINE 120 mg x 3 par jour en l'absence d'insuffsance cardiaque si contre-indication
aux btabloquants (le seul antagoniste calcique valid dans cette indication).
Statine : pravastine ou simvastatine 40 mg/jour ou TAHOR [atorvastatine] ou CRESTOR
[rosuvastatine] systmatiquement ++, mme si cholestrolmie normale ++. Le but est d'obtenir
un LDL-cholestrol < 1 g/l.
Dr Hubert VAN VIET
dme aigu du poumon
Attention
LOAP peut tre mortel (asphyxie, trouble du rythme grave) : hospitaliser ++.
Le traitement est symptomatique et tiologique (cardiopathie sous-jacente et facteur dclen-
chant).
Cest un tournant au cours de lvolution dune cardiopathie.
Clinique
Dyspne asphyxique dbutant souvent la nuit, prcde par des pisodes de dyspne pa-
roxystique nocturne avec toux, grsillement laryng, orthopne, oppression thoracique.
Expectoration mousseuse, hmoptoque, are.
Rechercher signes de gravit : polypne, tirage, cyanose, troubles de la conscience, ralen-
tissement du pouls.
Crpitants bilatraux remontant parfois jusquaux sommets.
Tachycardie habituelle, galop gauche, insuffsance mitrale fonctionnelle (sauf rtrcissement
mitral).
GPO 2011.indb 36 9/12/10 16:11:38
37
Cardiologie
Examens complmentaires au lit du patient
ECG : tachycardie sinusale habituelle ; parfois signes orientant vers une cause : fbrillation
auriculaire rapide, signes de ncrose ou dischmie... ne pas dbrancher le patient ++ (lectrodes
aux 4 membres).
Radiographie du thorax (si effectue) : dme alvolaire en ailes de papillon, pleursie,
cardiomgalie ventuelle.
Gazomtrie artrielle (si effectue) : effet shunt avec hypoxmie-hypocapnie, alcalose res-
piratoire, voire dbut dacidose.
Conduite tenir
Calmer le patient.
Mise en position assise, jambes pendantes.
NATISPRAY [trinitrine], 0,30, 2 bouffes sublinguales.
LASILIX [furosmide], intraveineuse directe, 80 mg (4 ampoules).
Oxygne au masque.
Appel du SAMU pour admission en unit de soins intensifs.
OAP standard
Mise sous scope, radiographie du thorax.
Oxygne 6 l/min.
Arrt des mdicaments inotropes ngatifs.
Perfusion pour injection de LASILIX [furosmide] ou BURINEX [bumtanide] IVD selon
rponse clinique, diurse et pression artrielle.
Supplmentation potassique.
RISORDAN IV : 2 5 mg/heure.
Hparine de bas poids molculaire pour prvention thrombo-embolique.
Traitement dune ischmie myocardique (ventuellement par une revascularisation du type
angioplastie), dune arythmie (ralentir une ACFA rapide), dune pousse dHTA...
Relais des diurtiques IV : passage per os.
Rgime dsod strict.
OAP grave, voire asphyxique
De toutes faons, ranimation idem, plus mise sous drogues inotropes positives.
Si hypotension, pas de drivs nitrs.
Intubation-ventilation si ncessaire.
Voire utilisation de noradrnaline, contre-pulsion par ballonnet intra-aortique...
Dr Hubert VAN VIET
GPO 2011.indb 37 9/12/10 16:11:38
38
pricardite aigu
Attention
Toute pricardite peut se compliquer de tamponnade.
La pricardite aigu virale peut rcidiver court terme.
Associer laspirine ou lanti-infammatoire per os un protecteur gastrique.
Clinique
Douleur thoracique prolonge, continue, non dclenche par leffort, augmente par linspira-
tion profonde ou le dcubitus dorsal, soulage par la position assise, insensible la trinitrine.
Dyspne modre.
Contexte grippal dans les jours prcdents, fvre.
Lexamen recherche, outre le frottement pricardique pathognomonique, des signes de
mauvaise tolrance +++ : dyspne importante, signes dinsuffsance cardiaque droite (distension
jugulaire, refux), pouls paradoxal diminuant damplitude linspiration.
Signes orientant vers une cause non virale (pleursie, cancer...).
Electrocardiogramme
Sous-dcalage de PQ, sus-dcalage diffus concave en haut de ST sans image en miroir,
microvoltage en standard, alternance lectrique (amplitude variable des QRS).
Parfois troubles du rythme auriculaire type AC/FA.
Evolution : retour la ligne iso-lectrique de ST, aplatissement puis ngativation de T.
Normalisation pouvant prendre plusieurs mois.
Radiographie thoracique
Normale en cas de petit panchement, elle permet surtout de chercher une anomalie associe
(adnopathie, pleuro-pneumopathie).
Dans les gros panchements, silhouette en carafe ou en thire.
Echocardiographie
Clef du diagnostic positif (avec le syndrome infammatoire biologique)
En cas de petit panchement, diagnostic diffrentiel parfois diffcile avec des franges grais-
seuses pricardiques (utilit ventuelle du scanner ou de lIRM).
Pris en dfaut en cas de pricardite sche.
Il faut rpter lexamen au cours de lvolution +++.
Enqute tiologique
Pricardite virale : contexte de virose pidmique, volution favorable sous aspirine ou
anti-infammatoires non strodiens (AINS).
Les autres causes sont diagnostiques par les examens appropris : intradermoraction la
tuberculine, radios, scanner thoracique, recherche dune connectivite...
GPO 2011.indb 38 9/12/10 16:11:38
39
Cardiologie
Ordonnance n 1 : pricardite aigu virale
Repos et arrt de travail.
ASPEGIC 1000 [actylsalicylate de DL] ou PH 8 : 3 fois par jour au cours des repas,
ou SURGAM [acide tiaprofnique] 3 6 cp par jour.
Eventuellement associs CYTOTEC [misoprostol] 2 cp par jour, ou omprazole 20mg
par jour.
Ordonnance n 2 : pricardite aigu tranante
Avis spcialis.
La corticothrapie sera envisage aprs avoir limin formellement une autre cause.
Ordonnance n 3 : pricardite mal tolre, tamponnade
Hospitalisation en urgence pour drainage chirurgical ou ponction sous chographie.
Drogues inotropes positives et remplissage vasculaire.
Dr Hubert VAN VIET
surveillance d'un patient ayant un stimula-
teur cardiaque simple ou un dfbrillateur
Attention
Surveillance trs spcialise : lECG standard est ncessaire mais ne sufft pas ; visite obli-
gatoire semestrielle chez le rythmologue-stimuliste .
La dysfonction du stimulateur est voque si spikes inadquats ou spikes non suivis de
dpolarisation, ou si rcidives de malaises ou pertes de connaissance.
La repolarisation ventriculaire est ininterprtable, que ce soit sur les QRS stimuls ou sur
les QRS spontans.
Choc ressenti par le patient porteur d'un dfbrillateur : avis rythmologique urgent !
Port dune carte portant les caractristiques du stimulateur. Examens en IRM interdits.

Les diffrents types de stimulateurs
Les types de stimulation les plus frquents
. Stimulateur "simple"
-VVI : stimulation et dtection ventriculaire
-AAI : stimulation et dtection auriculaire.
-DDD : stimulation et dtection des deux chambres, la plus physiologique.
-VVIR, AAIR, DDDR : frquence asservie lactivit, entre deux valeurs dtermines.
GPO 2011.indb 39 9/12/10 16:11:38
40
Surveillance d'un patient ayant un stimulateur cardiaque simple ou un dfbrillateur
Les indications du type de stimulation dpendent du spcialiste (ge, fonction sinusale, activit
auriculaire, trouble conductif...).
La dure de vie de la pile oscille entre 5 et 8 ans (selon lutilisation).
. Stimulateur dit "multisite" (3 sondes cardiaques) pour les insuffsants cardiaques svres
ncessitant une "resynchronisation" des ventricules.
. Dfbrillateur ventriculaire pour les patients exposs la mort subite rythmique.
La surveillance clinique
Malaises, syncope ?
Dyspne inhabituelle ? Douleurs ? Choc ressenti ?
Palpitations anormales ?
Stimulation diaphragmatique ou pectorale ?
Aspect de la cicatrice : normale, infammatoire ?
La surveillance lectrique
Trac au repos complet et lors de manoeuvres du type inspiration profonde, adduction contrarie
du bras, mobilisation du botier...
Dfaut de stimulation : spike non suivi de dpolarisation (auriculaire ou ventriculaire selon
le cas).
Dfaut de dtection de lactivit spontane : spike inadquat.
La frquence cardiaque peut tre infrieure celle mentionne sur le carnet sil existe une
hystrsis (en effet, pour viter au stimulateur de se dclencher lorsque la FC spontane est
proche de la frquence de stimulation, on peut ajouter un dlai dattente supplmentaire appel
hystrsis ).
La plupart des modles ont une fonction Holter "embarque" (vrife lors des contrles par le
rythmologue) qui mmorise fdlement les vnements rythmiques passs entre 2 contrles. Un
enregistrement Holter ECG classique peut tre ralis pour davantage de prcision.
La carte de porteur de stimulateur
Elle mentionne le centre dimplantation, le mdecin implanteur, la date de pose, la marque et
le type de la pile (botier) et de la/des sonde(s), la date et les paramtres programms lors du
dernier contrle, les signes dusure ...
Conseils pratiques
Autoris : port de la ceinture de scurit. Le port d'un stimulateur cardiaque devrait tre
dclar son assureur automobile.
Interdits :
- rglage dun moteur lectrique,
- exposition solaire prolonge au niveau du botier,
- sports avec risque de traumatisme,
- proximit des champs lectromagntiques,
- port dun balladeur numrique ou d'un tlphone GSM ou sans fl du ct du botier,
- sjour prolong entre des bornes antivol des magasins,
- examens en IRM.
Bistouri lectrique, intervention chirurgicale : demander avis au rythmologue.
Ablation du botier avant incinration.
Dr Hubert VAN VIET

GPO 2011.indb 40 9/12/10 16:11:38
41
Cardiologie
surveillance d'un patient valvulaire
Attention
Tout valvulaire doit consulter un cardiologue une fois par an.
Lchocardiographie-doppler est la technique de surveillance la plus prcise.
La prophylaxie de lendocardite infectieuse n'est plus systmatique dans la plupart des cas,
mais une vrifcation dentaire priodique est imprative (2 fois par an).
Eviter piercing, tatouages.
Hmocultures au moindre doute
Clinique
Que le patient soit opr ou non, la surveillance porte sur :
- lapparition ou laggravation des signes fonctionnels,
- lapparition de signes dinsuffsance cardiaque, d'une fvre inexplique
- la modifcation de lauscultation habituelle ( bien dtailler), en sachant que lauscultation
chez les porteurs de prothses est diffcile +++ (prothse aortique : souffe diastolique toujours
pathologique),
- la recherche et le traitement de tout foyer infectieux +++.
Paraclinique
La surveillance comporte ECG et chocardiographie-Doppler annuels, ou plus rapprochs si
la valvulopathie est grave ou volutive. En cas de valvulopathie non opre, elle a pour but
de dfnir prcisment le moment dun traitement plus radical (chirurgie ++, ou ventuelle
valvuloplastie percutane pour le rtrcissement mitral).
Prophylaxie de lendocardite infectieuse
Vrifcation semestrielle de l'tat dentaire.
Soins dentaires prcds de bains de bouche (HEXTRIL). L'antibiothrapie n'est imprative que
chez les patients haut risque d'endocardite ++ ou en cas d'tat bucco-dentaire trs dlabr et
mauvaise hygine bucco-dentaire, et selon l'avis du dentiste.
Evoquer une endocardite en cas de fvre prolonge inexplique chez tout valvulaire ++ et faire
des hmocultures +++
Traiter nergiquement par antibiotiques toute infection intercurrente.
GPO 2011.indb 41 9/12/10 16:11:38
42
Surveillance d'un patient valvulaire
En cas d'actes portant sur les voies ariennes suprieures et lors de soins dentaires
Antibiotique Posologie
Prise unique 1 h avant
Sujet normal amoxicilline 3 g per os (2 g si poids de moins
de 60 kg)
Allergie aux -lactamines clindamycine 600 mg per os
pristinamycine 1 g per os

Lors de soins dentaires et actes portant sur les voies arodigestives suprieures avec anes-
thsie gnrale
Produit Posologie
1 h avant 6 h plus tard
Sujet normal amoxicilline 2 g en IVL 1 g per os
Allergie aux -lacta-
mines
vancomycine 1 g en 1 h pas de 2me dose
teicoplanine 400 mg en IVD

Lors d'interventions urognitales et digestives
Produit Posologie
1 h avant 6 h plus tard
Sujet normal amoxicilline 2 g IV sur 30 minutes 1 g per os
gentamycine 1,5 mg IV/kg pas de 2me dose
Allergie aux
-lactamines
vancomycine
ou
teicoplanine
+ gentamycine
1 g IV
400 mg
1,5 mg IV/kg
pas de 2me dose

Cette antibioprophylaxie concerne les cardiopathies haut risque (patients porteurs de
prothses valvulaires, antcdents d'endocardite infectieuse, cardiopathie congnitale cya-
nogne).
On peut aussi l'appliquer des cardiopathies risque dit "modr" (bicuspidie aortique, stnose
aortique, insuffsance mitrale ou aortique signifcative, cardiomyopathie obstructive, cardiopathie
congnitale non cyanogne - sauf la communication interauriculaire qui ne se complique pas
d'endocardite), sur un terrain diabtique ou immunodprim, et comme on l'a dit, en cas de
mauvaise hygine bucco-dentaire.
Les gestes ncessitant une antibioprophylaxie chez ces sujets sont :
- buccodentaires : toutes les interventions,
GPO 2011.indb 42 9/12/10 16:11:38
43
Cardiologie
- ORL : amygdalectomies, adnodectomies, intubations nasotrachales,
- gastro-intestinaux : dilatations sophagiennes, laser sophagien, sclrose de varices sopha-
giennes, coloscopies et rectosigmoscopies en cas de lsion cancreuse, intervention digestive
portant sur un organe infect (colon, vsicule...). Cholangiographies rtrogrades, coloscopies
et rectosigmodoscopies,
- urognitaux : manuvres urtro pylocalicielles, interventions et biopsies portant sur prostate
et voies urinaires, lithotripsies,
- cutanes : geste portant sur un tissu infect.
Dr Hubert VAN VIET
traitement anticoagulant
Attention
Toute hparinothrapie ncessite un contrle de la numration plaquettaire deux fois par
semaine.
Un relais prcoce par antivitamines K (AVK) diminue le risque de thrombopnie.
Une thrombopnie sous hparine doit tre confrme in vitro (immuno-allergie contre-in-
diquant dfnitivement lhparine, sauf situations exceptionnelles).
La surveillance des AVK repose sur lvaluation de lInternational Normalized Ratio (INR)
et non plus le taux de prothrombine (TP), qui varie selon les ractifs.
Bien connatre les substances interfrant avec les antivitamines K, ne pas hsiter contrler
lINR.
Evaluer le ratio bnfce/risque du traitement par AVK selon le terrain.
Hparines de bas poids molculaire (HBPM)
Elles sont obtenues par fractionnement de lhparine et ont une activit anti-Xa (antithrombo-
tique) sans activit anticoagulante hmorragipare (surtout anti-IIa).
Elles ont des indications prophylactiques et curatives, selon la posologie ou la spcialit. Le
risque de thrombopnie est moindre que sous hparine non fractionne (HNF).
Contre-indications
Manifestations hmorragiques, lsion organique susceptible de saigner.
Ulcre digestif volutif.
Accident vasculaire crbral hmorragique (donc tomodensitomtrie pralable devant tout
AVC).
Pricardite aigu.
GPO 2011.indb 43 9/12/10 16:11:39
44
Traitement anticoagulant
Endocardite aigu, sauf sur prothse mcanique.
Antcdent de thrombopnie sous hparine.
La prudence est de mise en cas de lsion de la choriortine, dinsuffsance rnale ou hpa-
tique, dHTA non quilibre.
Utilisation prophylactique
Ordonnance n 1 : risque thrombo-embolique faible
LOVENOX [noxaparine sodique] 2000 UI, ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 3500
UI, 1 injection sous-cutane par jour.
Numration plaquettaire pralable ++, puis 2 fois par semaine.
Ordonnance n 2 : risque thrombo-embolique major (cancer, antcdents
thrombo-emboliques)
INNOHEP [tinzaparine sodique] 3500 UI, 1 injection sous cutane par jour.
Mme surveillance plaquettaire.
Ordonnance n 3 : risque thrombo-embolique lev
LOVENOX [noxaparine sodique] 4000 UI ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 4500
UI, 1 injection sous-cutane par jour.
Mme surveillance plaquettaire.
Utilisation curative dans le traitement des thromboses veineu-
ses profondes
Ordonnance :
En une seule injection par jour : FRAXODI [nadroparine calcique] 0,1 ml/10 kg ou
INNOHEP [tinzaparine sodique] 175 UI/kg.
Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine.
La surveillance de lactivit anti-Xa plasmatique peut tre ncessaire surtout si insuf-
fsance rnale, poids atypique, ineffcacit clinique du traitement, hmorragie. Celle-ci
doit se situer entre 0,5 et 1 UI anti-Xa/ml. Pour INNOHEP [tinzaparine sodique] sp-
cifquement, l'activit anti-Xa plasmatique ne doit pas dpasser 1,8 UI antiXa/ml.
Commencer le plus tt possible les AVK pour pouvoir quilibrer lINR avant le 10me
jour dhparinothrapie +++.
GPO 2011.indb 44 9/12/10 16:11:39
45
Cardiologie
Utilisation curative dans le traitement de la fbrillation atriale et
du futter atrial rcemment dcouverts (en attendant l'effcacit
des AVK).

Ordonnance :
Il faut DEUX injections par jour : LOVENOX [noxaparine sodique] 1 mg/kg, deux
fois par jour.
Cette HBPM n'a pas l'AMM dans cette indication, mais est la seule HBPM utilise dans
des tudes portant sur l'anticoagulation des arythmies atriales.

Complications
Hmorragie pouvant exceptionnellement neutraliser le traitement par PROTAMINE (sulfate
ou chlorhydrate), dose pour dose, de prfrence en plusieurs injections.
Hmatome au point dinjection : en rapport avec la purge de la seringue, non ncessaire.
Ostoporose en cas de traitement prolong sur plusieurs mois.
Ncrose cutane au point dinjection : arrt du traitement, relais par AVK.
Embolies de cholestrol (rares) : apparition dun livedo rticulaire sur les jambes, dorteils
pourpres douloureux sans refroidissement des extrmits, parfois dune insuffsance rnale :
arrter immdiatement le traitement.
Thrombopnie immuno-allergique +++ : interrompre lhparine ds une baisse de 30 %
des chiffres initiaux ; contrler immdiatement le chiffre des plaquettes pour confrmation ; si
confrmation, relayer immdiatement par AVK et anti-agrgants plaquettaires (durant le temps
ncessaire lquilibration des AVK).
La confrmation biologique de limmuno-allergie est ncessaire (laboratoires spcialiss).
Antivitamines K (AVK)
Action au niveau hpatique entranant une diminution des facteurs II, VII, IX et X, et des
protines C et S.
Trois spcialits utilises : PREVISCAN, SINTROM et MINISINTROM (quivalent 1/4 de
cp de SINTROM), COUMADINE.
Lutilisation du PREVISCAN ou de la COUMADINE parat prfrable : demi-vie plus lon-
gue, une seule prise par jour, INR stable, doses relativement fxes selon le patient ; contrepartie :
rmanence plus longue de leffet AVK.
Il ne faut pas faire de doses de charge.
Lquilibration est rarement atteinte avant une dizaine de jours de traitement.
La prise du soir permet une correction immdiate de la dose journalire, en fonction de
lINR effectu le matin mme.
GPO 2011.indb 45 9/12/10 16:11:39
46
Traitement anticoagulant
Contre-indications
Celles des hparines.
Plus : la grossesse et lallaitement, lthylisme, le contexte psychologique inapte une bonne
comprhension et observance.
Interactions (mdicamenteuses, non mdicamenteuses)
Liste longue et non exhaustive.
Contre-indications des injections intramusculaires +++ (voie sous-cutane possible), des injec-
tions intra-articulaires +++.
Ncessit de contrler lINR pour ajustement de la dose.
Potentialisation :
- aspirine, AINS, TICLID (contre-indiqu),
- CORDARONE,
- statines, fbrates,
- inhibiteurs de la pompe protons et cimtidine,
- hormones thyrodiennes,
- fuconazole, miconazole, ktoconazole,
- fuvoxamine,
- allopurinol,
- antibiotiques large spectre, sulfamides antibactriens et quinolones.
Diminution de leffet :
- pansements gastro-intestinaux, charbon,
- laxatifs lubrifants,
- QUESTRAN,
- barbituriques, carbamazpine, phnytone,
- rifampicine, grisofulvine,
- aliments riches en vitamine K : choux, crales, brocolis, carottes, crudits, abats.
Mise en route du traitement
PREVISCAN 1 cp le soir.
En mme temps que la poursuite de lhparine (chevauchement prcoce, entre le 2me et
le 4me jour).
Le chevauchement dure au moins 4 jours.
Contrle de lINR 48 h plus tard et adaptation prudente de la dose (par 1/4 de cp).
Contrles frquents de lINR dans les premires semaines, ensuite 1 fois par mois.
Arrt de lhparine ds que lINR-cible est atteint.
GPO 2011.indb 46 9/12/10 16:11:39
47
Cardiologie
INR-cibles
Chez le sujet trs g en AC/FA, un compromis entre le risque hmorragique et le risque
thrombotique peut tre obtenu en amenant lINR entre 2 et 2,5.
En cas de prothse mcanique de dernire gnration et en position aortique, en labsence
de facteur de risque thrombo-embolique, lINR cible est de 2 3.
Indications INR TP
- Prvention primaire des thromboses veineuses (TVP) (patients haut
risque)
- Traitement des TVP et embolies pulmonaires
- Prvention des embolies systmiques en cas de :
. cardiopathie valvulaire
. fbrillation auriculaire
. infarctus du myocarde (avec altration svre de la fonction VG,
insuffsance cardiaque, anvrisme VG) 2 3 30-40 %
- Prothse valvulaire mcanique
- Bioprothse valvulaire (pendant 3 mois)
- Embolies systmiques rcidivantes 3 4,5 20-30 %
Surveillance
Ordonnance :
Faire une prise de sang pour TP et INR une fois par mois, davantage si ncessaire selon
avis mdical, qsp X mois
Ne prendre aucun mdicament sans avertir le mdecin.
Education du patient +++ :
utilit du traitement, risques, sports et activits contre-indiqus, interactions avec certains trai-
tements en automdication, port dune carte/carnet de traitement avec report des INR et des
doses, contrles au moindre doute.
Cas particulier du traitement antithrombotique dans
la fbrillation atriale
La fbrillation atriale et le futter atrial ont le mme potentiel emboligne (d'ailleurs, ils
alternent souvent chez un mme patient).
Les formes paroxystique et permanente ont galement le mme potentiel emboligne
le score CHADS2 stratife le risque thrombo-embolique d'un patient et permet de choisir le
traitement anti-thrombotique le plus adapt.
Ceci dit, d'autres lments tels la taille de l'oreillette G l'chographie, l'existence d'une val-
vulopathie mitrale, entrent aussi en considration Laisser le spcialiste dcider du traitement
le plus adapt.
GPO 2011.indb 47 9/12/10 16:11:39
48
Troubles du rythme, traitement anti-arythmique
Score CHADS2 : Additionner les points
Critres de calcul du score Points
Age > 75 ans 1
HTA 1
Diabte 1
Insuffsance cardiaque 1
ATCD d'accident vasculaire crbral transitoire ou constitu
ou d'embolie priphrique 2
Traitement antithrombotique recommand :
Score CHAD2 = 0 : aspirine 100 325 mg par jour
Score CHADS2 = 1 : aspirine 100 325 mg par jour ou antivitamines K
Score CHADS2 > 1 : antivitamines K
Prparation une cardioversion lectrique : antivitamines K
(le choc lectrique est lui-mme thrombogne)
Ainsi, il n'est pas erron de laisser un patient de 65 ans qui fait de la fbrillation atriale pa-
roxystique "sur cur apparemment sain" sous aspirine Et, en dehors de contre-indications
absolues, de mettre un patient de 84 ans, hypertendu quilibr qui fait de la fbrillation atriale
paroxystique, sous AVK

Dr Hubert VAN VIET
troubles du rythme, traitement anti-arythmi-
que
Attention
Lutilisation des anti-arythmiques (AAR) ncessite un avis spcialis : indications, contre-
indications, effets secondaires cardiaques et extracardiaques, surveillance.
Tout anti-arythmique a des effets pro-arythmiques, inotropes ngatifs, ralentisseurs de la
conduction, parfois bradycardisants.
Bien valuer le rapport risque/bnfce dun traitement AAR.
Un avis spcialis est ncessaire pour des explorations (cho, Holter, etc) :
. valuer la gravit ou non de larythmie,
. en rechercher la cause,
. valuer lindication thrapeutique et les traitements associs (antithrombotiques notam-
ment)
GPO 2011.indb 48 9/12/10 16:11:39
49
Cardiologie
. faire des associations dAAR.
Attention aux interactions mdicamenteuses.
Paramtres connatre avant de commencer un traitement an-
ti-arythmique
Nature du trouble du rythme, imprativement document sur :
- ECG 12 drivations (de prfrence sur au moins 3 pistes simultanes), de repos et si possible
en crise, enregistrement de Holter (24-48 h), test deffort, voire R-test,
- linterrogatoire du patient, videmment utile, peut prciser certains dtails mais nest pas
toujours fable et ne permet pas un diagnostic prcis, par dfnition lectrocardiographi-
que.
ECG de base : frquence sinusale (en rythme sinusal) ou auriculaire, aspect des auricu-
logrammes (largeur, crochetage, morcellement), conduction auriculo-ventriculaire (bloc
ventuel et son degr), frquence ventriculaire (si elle diffre de la frquence auriculaire),
existence dun trouble de conduction intraventriculaire, largeur des QRS, dure et aspect
de la repolarisation ventriculaire (intervalle QTU).
Nature de la cardiopathie sous-jacente, objective par la clinique et les examens compl-
mentaires :
- cur sain ou pathologique ?
- insuffsance coronaire ? squelle dinfarctus ?
- type de valvulopathie ?
- hypertrophie et/ou dilatation des cavits cardiaques ?
Fonction ventriculaire gauche : tous les AAR sont dpresseurs de la contractilit +++ :
- value par la clinique : gne fonctionnelle, antcdents de dcompensation cardiaque,
ddme pulmonaire, ge, examen physique,
- ventuellement par radioscopie,
- surtout par chocardiographie +++ : tude de la cintique globale et segmentaire, calcul
de la fraction de raccourcissement et de la fraction djection,
- autre possibilit : la fraction djection aura pu tre value loccasion dune ventriculo-
graphie isotopique ou radiologique (au cours dun cathtrisme).
Biologie pour rechercher :
- hypokalimie, hypomagnsmie,
- insuffsance rnale (formule approche de Cockroft et Gault pour valuer la clairance de
la cratinine),
- insuffsance hpatique ventuelle,
- dysthyrodie ventuelle (avant toute administration de CORDARONE) ++.
Conditions physiologiques ou pathologiques associes :
- grand ge, masse corporelle atypique du patient,
- grossesse volutive,
- glaucome,
- hypertrophie prostatique,
- bronchopneumopathie obstructive,
- syndrome de Raynaud, dmes prexistants dorigine veineuse des membres inf-
rieurs,
- hypotension/hypertension artrielle,
GPO 2011.indb 49 9/12/10 16:11:39
50
Troubles du rythme, traitement anti-arythmique
- gotre, dysthyrodie,
- diabte...
Traitements associs :
- mdicaments allongeant la repolarisation et lintervalle QT avec risque accru darythmies
et de torsade de pointes +++ : les diurtiques hypokalimiants, les laxatifs irritants, les
vasodilatateurs crbraux drivs de la vincamine, certains neuroleptiques de type ph-
nothiazines, butyrophnones et benzamides, certains antidpresseurs, le lithium, certains
antihistaminiques anticholinergiques ou non, certains antibiotiques macrolides et antiviraux,
certains antiparasitaires et antipaludens, certains antifongiques, les gluco et minralocor-
ticodes...
- digitaliques : risque accru de bradycardie, risque dlvation du taux plasmatique,
- antivitamines K : risque de potentialisation par lamiodarone et la propafnone avec
hmorragies,
- antihypertenseurs : risque deffet additif avec hypotension artrielle,
- ciclosporine : augmentation des taux circulants de ciclosporine avec diltiazem et vrapa-
mil,
- association avec un collyre btabloquant... +++
Indications l'tage supraventriculaire
Le traitement des troubles du rythme cet tage se modife peu peu depuis le dveloppement
des techniques dablation endocavitaire par radiofrquence ou cryo-ablation. La situation change
trs vite et lablation apparat donc de plus en plus tt dans la thrapeutique des futters, ta-
chycardie atriales, tachycardies jonctionnelles par rentre nodale ou troubles du rythme lis
lexistence dune voie accessoire. Avis spcialis recommand ++.
Extrasystoles supraventriculaires
Ne traiter que si elles sont symptomatiques, polymorphes, en salves frquentes et soutenues
(cf. prvention des rechutes de fbrillation auriculaire).
Fibrillation auriculaire permanente
Avis spcialis avant de tenter une rduction +++.
Une rduction ne se conoit que si la fbrillation est permanente et non paroxystique (intrt
dun Holter +++).
Une rduction ne se conoit quaprs chocardiographie (pour dpister un thrombus auri-
culaire +++, faire le bilan des lsions, mesurer la taille des oreillettes, valuer la fonction
VG).
Une AC/FA chez un sujet de plus de 70-75 ans asymptomatique devrait tre respecte.
Une rduction mdicamenteuse (sous surveillance ECG) nest envisageable que si larythmie
a moins de 24-48 h +++ : sinon, le risque thrombo-embolique est grand et une mise aux AVK
pralable, avec hypocoagulabilit correcte (INR entre 2 et 3) pendant au moins 1 mois, est
imprative +++.
La rduction peut tre tente par CORDARONE per os (15 mg/kg/jour en ambulatoire, 1
cp = 200 mg, sur 24-48 h suivi dune dcroissance jusqu 200 mg/jour sans interruption) ou
au cours dune hospitalisation pour perfusion de CORDARONE ou FLECAINE, associe
un ralentisseur de la conduction nodale pour viter une acclration ventriculaire.
Avis spcialis pour discuter dune cardioversion lectrique par choc externe ou dun simple
GPO 2011.indb 50 9/12/10 16:11:39
51
Cardiologie
ralentissement de la cadence ventriculaire, notamment en cas darythmie conduction rapide,
par DIGOXINE, CARDENSIEL, SECTRAL, ISOPTINE ou MONOTILDIEM seuls ; si chec,
association ou discussion dune modulation de la conduction auriculo-ventriculaire par
ablation nodale.

Flutter atrial et tachycardie atriale permanents
Cardioversion lectrique par choc externe, ou stimulation endocavitaire (OD) ou par voie
sophagienne (OG).

Fibrillation atriale, futter atrial ou tachycardie atriale paroxystiques, prvention de rechute
de fbrillation aprs rduction
De toute faon, sous surveillance ECG rapproche :
classe IC : FLECAINE LP : 1 glule de 100 200 mg par jour, toujours associ un ralentisseur
nodal type btabloquant ou diltiazem ou digoxine,
en cas de FA catcholergique : classe II (btabloquants), RYTHMOL,
classe III : SOTALEX 80 mg x 2 par jour,
si chec, CORDARONE 1 cp par jour 7 jours/semaine ou possibilit dassociation entre
les diffrentes classes (en baissant les doses) ou avec un digitalique, ou discussion dune
ventuelle modulation de la conduction auriculo-ventriculaire (cf. supra),
lindication dune ablation localise par voie endocavitaire de l'oreillette est de plus en plus
large et dpend du patient, de la gne fonctionnelle et des rcidives. Elle relve de centres
de rythmologie hyperspcialiss. L'ablation d'un futter atrial est gnralement beaucoup
plus facile que celle d'une fbrillation.
Le traitement anti-thrombotique de la fbrillation atriale et du futter atrial est trait dans le
chapitre Anticoagulants (cf supra).
Tachycardie supraventriculaire paroxystique, tachycardie jonctionnelle, maladie de Bou-
veret
Rduction de la crise : coup de poing sternal, manuvres vagales (Valsalva, compression
oculaire, rfexe nauseux, dglutition rapide), sinon hospitalisation pour administration de
STRIADYNE 1 ampoule en intraveineux rapide, digitaliques ou anti-arythmiques intravei-
neux (sous stricte surveillance ECG) : classe IC, II, III, IV. Exceptionnellement, stimulation
auriculaire endocavitaire ou par voie sophagienne ou choc lectrique externe.
Prvention des rechutes : toutes les classes peuvent tre utilises, lablation de la voie lente
par radiofrquence tant l aussi une autre possibilit thrapeutique discuter, lamiodarone
tant rserve aux cas rebelles ou au refus du patient. Avis spcialis ++.
Indications l'tage ventriculaire
Extrasystoles ventriculaires
Ne traiter par anti-arythmique que si elles sont associes une cardiopathie +++.
En fait, il faut tiqueter la cardiopathie sous-jacente ventuelle : avis spcialis (par exemple,
ischmie, hypertrophie ventriculaire, insuffsance cardiaque...).
Les ESV sur cur sain, dites bnignes , quoique dans certains cas trs nombreuses et
parfois symptomatiques, ne ncessitent par danti-arythmiques +++. Essayer des cardio-
GPO 2011.indb 51 9/12/10 16:11:39
52
sdatifs type NATISEDINE, PALPIPAX, CARDIOCALM, la demande ou le soir au coucher.
Eventuellement de faibles doses de btabloquants : TENORMINE 50 mg 1 cp par jour ou
SELOKEN 100 1/2 cp par jour ou SECTRAL 200 1/2 cp par jour, MAGNE B6 : 6 cp par
jour.
Tachycardie ventriculaire
La gravit dpend de la tolrance clinique.
ECG branch en permanence.
Coup de poing sternal pouvant arrter la tachycardie.
Appel du SAMU pour hospitalisation en urgence en unit de soins intensifs (choc lectrique,
stimulation ventriculaire, anti-arythmiques par voie intraveineuse).
Torsade de pointes
Favorise par bradycardie, hypokalimie, allongement de lespace QT, traitement anti-
arythmique +++.
Appel du SAMU pour hospitalisation galement ( court terme, risque de fbrillation ven-
triculaire mortelle).
Dr Hubert VAN VIET
Classifcation de Vaughan-Williams des anti-arythmiques
Classe I * Classe II Classe III Classe IV
IA IB IC atnolol
propranolol
nadolol
betaxolo
mtoprolol
bisoprolol
acbutolol **
pindolol **
cliprolol **
quinidine
disopyramide
procanamide
lidocane
mexiltine
fcanide amiodarone
d-sotalol
diltiazem
vrapamil
bpridil
propafnone
cibenzoline
* Les anti-arythmiques de la classe I sont dcon-
seills en cas d'insuffsance coronaire et contre-
indiqus en cas d'antcdents d'infarctus.
** Avec activit sympathomimtique intrin-
sque (ASI)






Troubles du rythme, traitement anti-arythmique
GPO 2011.indb 52 9/12/10 16:11:39
53
dermatologie
Pr Pierre COUPPIE
Chef de service,
Service de dermatologie, Centre Hospitalier de Cayenne
acns
Attention
L'acn juvnile est dite polymorphe car elle associe plusieurs lsions lmentaires : les co-
mdons (ou points noirs), les microkystes (ou comdons ferms), les papules (infammation
aseptique des microkystes), les pustules folliculaires.
Elle touche 80 % des adolescents mais seulement 10 % d'entre eux ncessitent un traitement
mdical.
Les lsions sont secondaires un trouble fonctionnel du follicule pilo-sbac (sborrhe,
rtention, infammation).
L'volution spontane se fait vers la gurison mais les dlais sont trs variables (de 6 mois
20 ans !).
Le choix thrapeutique dpend du type d'acn (rtentionnelle, infammatoire), de son in-
tensit, de son tendue.
Les acns graves se caractrisent par la prsence d'abcs, de macrokystes folliculaires ou de
nodules suppuratifs. Elles sont du ressort du spcialiste.
En cas d'acn chez une personne d'ge mur, il faut liminer une cause secondaire (corti-
cothrapie par voie gnrale, barbituriques, vitamine B12, drivs halogns, exposition
professionnelle aux hydrocarbures et au chlore).
L'isotrtinone par voie orale (CURACNE) doit tre rserve aux acns graves ou rsistant
au traitement local correctement men. L'association per os de CURACNE et de cyclines
est contre-indique.
A viter : les savons dcapants soufrs ou acides (l'acn n'est pas une maladie infectieuse),
les cosmtiques comdognes, le soleil, l'automanipulation des lsions, les rgimes.
L'AFSSAPS a dit en 2008 des recommandations pour le traitement de l'acn. Ce document
est consultable sur : http://www.sfdermato.com/doc/ACNE_RECO.pdf
Traitement
Ordonnance n 1 : acn rtentionnelle (comdons, microkystes)
Pour la toilette du visage matin et soir, pain dermatologique ou SEBIUM gel mous-
sant.
Le matin aprs la toilette, appliquer TOLERIANE crme ou HYSEKE mulsion.
Le soir, 10 minutes aprs la toilette sur une peau bien sche, appliquer sur toutes les
zones d'acn : RETACNYL 0,025 [trtinone] ou DIFFERINE [adapalne]. En cas
d'irritation, espacer les applications.
Traitement pour 3 mois.
GPO 2011.indb 53 9/12/10 16:11:39
54
En cas d'irritation, espacer les applications (une application tous les 2 ou 3 jours) puis revenir
progressivement la frquence initiale.
Une pousse pustuleuse peut survenir dans les 15 premiers jours.
On ne jugera de l'effcacit du traitement qu'aprs un mois d'applications rgulires.
Ordonnance n 2 : acn infammatoire (papules, pustules)
Idem ordonnance n 1 pour les savons et les crmes anti-irritantes.
Tous les soirs, 10 minutes aprs la toilette et le schage, appliquer sans frotter sur les zo-
nes d'acn : EFFACNE 5 ou CUTACNYL 5 ou ECLARAN 5 [peroxyde de benzoyle].
Traitement pour 3 mois.
Les risques d'irritation cutane sont les mmes que pour l'ordonnance n 1. Si mauvaise tol-
rance, espacer les applications.
Ordonnance n 3 : acn modre chez une femme jeune dsirant une con-
traception
Ordonnance n 1 ou n 2.
Ajouter : DIANE 35 ou LUMALIA [cyprotrone, thinylestradiol] ou TRIAFEMI
[norgestinate, thinylestradiol].
L'amlioration est perceptible partir du 3
e
ou 4
e
cycle menstruel. La prise en charge de cette
contraception orale ne diffre pas des autres pilules stroprogestatives (surveillance clinique,
biologique, consultation gyncologique). A noter l'absence d'AMM comme contraceptif pour
DIANE et LUMALIA et l'absence de remboursement par la scurit sociale.
Ordonnance n 4 : acn du visage importante ou rsistante aux traitements
prcdents, acn profuse et infammatoire du dos
TETRALYSAL [lymcycline], 1 glule 2 fois par jour pendant 3 mois, en dehors des
repas, ou TOLEXINE 100 [doxycycline], 1 glule par jour pendant 3 mois, pendant les
repas et au moins une heure avant le coucher.
Traitement local : idem ordonnance n 1.
L'exposition au soleil est viter pendant la dure de ce traitement (phototoxicit des cycli-
nes).
Contre-indications : grossesse, allaitement, enfant de moins de 8 ans.
Une valuation du traitement doit tre faite au troisime mois. Si l'amlioration est nette, le trai-
tement local est poursuivre en espaant les applications, sinon, un renforcement thrapeutique
est possible sous forme d'association des diffrentes thrapeutiques cites.
Pr Pierre COUPPIE
Acns
GPO 2011.indb 54 9/12/10 16:11:39
55
Dermatologie
aphtes
Attention
Devant un aphte atypique, ne pas mconnatre une noplasie ulcre ou une pathologie
infammatoire autre.
Si aphte rcidivant, ne pas mconnatre une maladie de systme ; rechercher des localisations
gnitales.
Le traitement des aphtes vulgaires est symptomatique.
L'aphte vulgaire a un aspect clinique typique : il s'agit d'une ulcration de la muqueuse buccale,
ronde ou ovale, de 1 9 mm de diamtre, fond jauntre, trs douloureux, dont la gurison est
spontane en 7 15 jours. Les lsions sont volontiers multiples et rcidivantes.
Les facteurs dclenchants les mieux connus sont alimentaires (noix, noisettes, gruyre).
Le diagnostic diffrentiel est faire avec les multiples causes des rosions et ulcrations buccales
(herps, rythme polymorphe, maladies bulleuses auto-immunes).
Traitement
Ordonnance 1 : aphtose modre
Suppression des aliments favorisant les pines irritatives locales (dtartrage, soins
dentaires).
ASPEGIC 500 mg [actylsalicylate de DL-lysine], bains de bouche 4 5 fois par jour
(ne pas avaler).
Le recours au spcialiste est ncessaire en cas d'aphtose invalidante.
Pr Pierre COUPPIE

brlures cutanes
Attention

Le premier geste durgence consiste refroidir la zone br le (et non pas le brl : risque
dhypothermie !), de faon rduire le plus possible la propagation de la chaleur en pro-
fondeur, et par l lapprofondissement de la brlure.
Toute brlure cutane dtendue suprieure 15% (adulte), 10% (enfant et vieillard), 5%
(nourrisson), ncessite un trans port mdicalis vers un centre spcialis.
Tout acte local sur une zone brle est trs douloureux : il faut recourir aux analgsiques,
ventuellement aux tranquilli sants, limi ter au maximum la rfection des panse ments (en
labsence de suppuration locale), et proscrire formellement les pansements secs (adhrence)
et trs absorbants (dess chement et adhrence).
GPO 2011.indb 55 9/12/10 16:11:39
56
Loedme est toujours un signe vocateur de brlure profonde (atteinte du derme, tissu
vascularis).
Toute brlure non cicatrise J15 doit tre montre un sp cialiste, pour la ralisation
ventuelle dune greffe, et sur tout pour la prvention des squelles (rtractions cutanes,
cica tri ces hypertrophiques), par la mise en route dune ra daptation spcialise.
Les brlures du 2
e
degr profond peuvent f nir la longue par cicatriser spontanment,
partir dlots pr servs (pro fonds) de couche basale, mais il sagit alors, le plus souvent,
dune cicatrisation de fort mauvaise qualit lo rigine de s quelles importantes.

Avoir lesprit lhisto-physiologie de la peau
La peau est constitue de deux parties :
lpiderme est un tissu pithlial de revtement : cest une structure stratife, dense, k-
ratinise et dynamique, qui assure la couverture (protection) ; il se renouvelle en perma nence,
dune faon unidirectionnelle, partir de sa couche pro fonde et fne mais trs active, appele
couche basale de Malpighi ; aprs lsion, il sufft que persistent les culs-de-sac des follicules
pileux, entours de couche basale, pour quune rgnration (de plus ou moins bonne qua lit)
puisse se faire spontanment ;
le derme est un tissu conjonctif de soutien : cest une struc ture vascularise, hydrate, qui
assure la nutrition et les pro prits mcaniques de rsistance la tension et dlasticit; il se r-
gnre dune faon pluri-directionnelle, sous la forme dun tis su de granulation aprs lsion.
valuer ltendue de la surface brle en pourcentage
Ceci peut se faire grce la rgle des 9 de Wallace :
face et cuir chevelu = 9 %,
un membre suprieur = 9 %,
une face du tronc (antrieure ou postrieure) = 18 %,
prine = 1 %,
un membre infrieur = 18 %.
Lorsquune surface brle correspond une fraction seule ment de lun de ces 5 territoires, on
peut valuer son tendue en utilisant comme surface talon la paume de la main du br l
dont la superfcie correspond environ 1%.
valuer la profondeur de la brlure en degr
Un rythme isol correspond au 1
er
degr.
Une phlyctne (rompue ou non) correspond au 2
e
de gr. La distinction entre 2
e
degr
superfciel, inter m diaire, et profond, seffectue en fonction de laspect du tis su sous la
phlyctne :
- un tissu rose ou hmorragique signe en principe un 2
e
de gr superfciel, ou bien interm-
diai re sur tout sil est oedmateux ;
- un tissu de coloration htrogne, piquet (rou ge, blan che, ou brune) et dmateux,
signe en principe un 2
e
degr pro fond. Cependant, le diagnostic exact de profondeur dans
Brlures cutanes
GPO 2011.indb 56 9/12/10 16:11:39
57
Dermatologie
le cas dune brlure du 2
e
degr nest parfois possible qu J3 ou J4 :
- une fne escarre (crote sche, insensible, forme de tis sus mor tifs) tmoigne dun 2
e

degr intermdiaire ;
- une escarre plus paisse tmoigne dun 2
e
degr profond.
Une escarre paisse (crote sche, insensible, forme de tis sus mortifs), brune ou blanche,
correspond au 3
e
de gr.
Se proccuper des risques volutifs svres
Les brlures du 1
er
degr, des 2
e
degrs superfciel et in ter mdiaire, gurissent sans squelle,
except quelques petits troubles de pigmentation.
Les brlures du 2
e
degr profond et du 3
e
degr sont re doutables, car elles exposent grave-
ment :
- au risque court terme dinfection descarre, avec la hantise de la sep ticmie et du choc
septique ;
- au risque moyen et long termes de rtraction cutane et de cicatrice hy per trophique,
dans les mois suivant la cicatrisation ( vo lu tion spontane en labsence de traite ment).
Ordonnance n 1 : brlure du 1
er
degr
Analgsique,
BIAFINE [trolamine], plusieurs applications en couche paisse, de fa on sa turer la
peau (pansement maintenu pendant en vi ron 3 jours).
Ordonnance n 2 : brlure du 2
e
degr super f ciel ou intermdiaire
Analgsique, plus ventuellement un tranquillisant,
excision des phlyctnes, puis
STERLANE, pour le nettoyage des srosits,
rinage leau strile ou au srum physiologique, et soit
BISEPTINE [chlorhexidine gluconate, benzalkonium chlorure, alcool benzylique] en
application, suivie dune couverture par un panse ment de type sub sti tut cutan
(dcollement spon tan lors de la cicatri sa tion : beSCHItIN-W), soit
FLAMMAZINE [sulfadiazine argentique], applique en couche peu paisse, re nou-
veler tous les 3 jours (aprs lavage leau strile ou au s rum physiologique), lors de
la rfection du pansement.
Ordonnance n 3 : brlure peu tendue du 2
e
degr profond ou du 3
e
degr
Analgsique, plus ventuellement un tranquillisant,
STERLANE, pour le nettoyage des srosits,
FLAMMAZINE [sulfadiazine argentique], applique en couche peu paisse, re nou-
veler tous les 2 3 jours (aprs lavage leau strile ou au srum physiologique) lors
de la rfection du pan se ment.
Ordonnance n 4 : brlure assez tendue ten due du 2
e
degr profond ou
du 3
e
degr
Analgsique (attention aux tranquillisants dans les for mes tendues avec signes gn-
raux),
HIBITANE 20% [chlorhexidine] dilu au 1/2000
e
(prparation de 1 litre de solution :
GPO 2011.indb 57 9/12/10 16:11:40
58
2,5 ml de produit pur + eau distille st rile) en application recouverte dun pansement,
et
envoi systmatique dans un centre spcialis pour avis, dbouchant, soit sur un
traitement ambulatoire, soit sur un traitement en hospitalisation.
Ordonnance n 5 : rducation spcialise des brlures graves sigeant en
zone fonctionnelle
Compression prcoce,
appareillage en capacit cutane maximale ,
de faon viter la constitution de brides.
Dr Claude GAYET
Praticien hospitalier, Unit des Brls, CHRU de Nancy
candidoses cutano-muqueuses
Attention
Le Candida est un champignon saprophyte du tube digestif mais sa prsence dans la bouche,
le vagin et sur la peau est pathologique.
Les facteurs favorisants sont : le diabte, l'obsit, la contraception stroprogestative, une
antibiothrapie par voie gnrale et l'immunodpression (notamment HIV).
Une candidose buccale et pharynge chronique chez un sujet jeune doit faire suspecter une
sropositivit HIV.
En cas de doute, un examen mycologique peut tre demand ; la culture du Candidaest trs
rapide (3 jours).
Clinique
Candidose buccale : muguet.
Candidose vaginale : pertes blanches paisses.
Candidose des plis : intertrigo des plis inguinaux, axillaires et sous-mammaires, fond suintant
et bordures miettes.
Traitement
Ordonnance n 1 : vulvo-vaginite candida albicans
Toilette vaginale avec HYDRALIN poudre pour solution locale [borate de sodium, so-
dium perborate, carbonate monosodique, carbonate disodique anhydre] savon liquide,
1 sachet dans 1 litre d'eau.
GYNO-PEVARYL LP 150 [conazole], 1 ovule le soir, dose unique.
Candidoses cutano-muqueuses
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Dermatologie
Ordonnance n 2 : en cas de rcidive
Cure 1 fois par mois pendant 2 mois de :
GYNO-PEVARYL [conazole nitrate] ovule (pendant 6 jours).
Accompagne lors de la premire cure de :
FUNGIZONE [amphotricine B] suspension buvable, 1 cuillere caf 3 fois par jour,
pendant 10 jours.
Ordonnance n 3 : candidose buccale
FUNGIZONE [amphotricine B] suspension orale,
- chez le nourrisson et l'enfant, 1 cuillre caf par 10 kg de poids par jour en 2 3
prises,
- chez l'adulte : 4 cuilleres caf par jour en 2 3 prises pendant 2 3 semaines.
Si prothse dentaire : brossage avec la suspension orale.
Ordonnance n 4 : candidose des plis sous-mammaires
Bien scher aprs la toilette au besoin avec un schoir main.
Appliquer PEVARYL [conazole nitrate] poudre ou solution ou DAKTARIN [micona-
zole] poudre, ou FAZOL [isoconazole] poudre, 2 fois par jour sur les lsions pendant
2 semaines.
Pr Pierre COUPPIE
chute de cheveux
Attention
Le plus souvent non pathologique.
Importance de l'interrogatoire pour dater, quantifer, valuer les antcdents et les prises
mdicamenteuses.
Clinique

Alopcies non cicatricielles :
Alopcie androgno-gntique : cause la plus frquente
calvitie chez l'homme, rarfaction diffuse des cheveux chez la femme. Il existe un contexte
familial et la survenue est trs progressive.
Les traitements base de MINOXIDIL 2 % en application locale ou PROPECIA per os ne
sont que suspensifs.
Parmi les autres causes, on peut distinguer :
Alopcies diffuses aigus type d'effuvium tlogne : il s'agit d'une chute de cheveux
survenant dans les deux mois suivant une circonstance dclenchante : postpartum, maladies
gnrales (infections fbriles, maladies infammatoires), stress motionnel (interventions chi-
rurgicales...).
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La repousse est systmatique en 3 6 mois.
Alopcies diffuses chroniques : il faut rechercher une endocrinopathie (hypothyrodie,
hyperandrognie), une carence nutritionnelle (fer, protides, zinc), une cause mdicamenteuse
(chimiothrapie, hypocholestrolmiants, anticoagulants, propanolol, hydantones).
Alopcies localises non cicatricielles : confer au spcialiste. Causes possibles : pelade,
syphilis, teignes (cf. dermatophytes).
Alopcies localises cicatricielles :
confer un spcialiste. A l'exception des cicatrices post-traumatiques, ce type d'alopcie
ncessite un examen histologique avec immunofuorescence.
Les causes les plus frquentes sont : lichen plan, lupus rythmateux chronique, mtastases
cutanes.
Ordonnance n 1 : alopcie diffuse type d'effuvium tlogne
BEPANTHENE [dexpanthnol], 1 cp 3 fois par jour.
BIOTINE, 1 cp 3 fois par jour.
Gel rubfant DUCRAY en application locale sur le cuir chevelu 1 fois par jour.
Traitement de 2 mois.
Pr Pierre COUPPIE
coups de soleil et photodermatose
Attention
Importance de la prophylaxie :
conseiller l'utilisation de produits antisolaires de coeffcient de protection d'autant plus
lev que le sujet est de phototype clair ou qu'il sjourne en haute montagne ;
viter l'exposition solaire entre 12 et 16 heures ;
les premires expositions doivent tre de courte dure.
Si l'intensit de l'rythme parat disproportionne par rapport l'exposition solaire, il faut
rechercher :
une prise de mdicaments photosensibilisants (cyclines, sulfamides, phnotiazines,
mladinine,...);
une application sur la peau d'un produit photosensibilisant (plantes, phnotiazines,
parfums) ;
une maladie photo-aggrave (maladie lupique, albinisme, vitiligo, maladies gntiques
particulires).
Ordonnance n 1 : rythme modr
BIAFINE [trolamine], appliquer plusieurs fois par jour sur les lsions.
Coups de soleil et photodermatose
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Dermatologie
Cas particulier de la lucite estivale bnigne :
Il s'agit d'une dermatose prurigineuse de la femme jeune survenant 2 4 jours aprs une
exposition solaire prolonge.
Les lsions sont constitues de petites papules rythmateuses non confuantes, prurigineuses,
respectant habituellement le visage.
Le traitement prventif repose sur la prise de PHENORO, d'antipaluden de synthse ou d'une
puvathrapie le mois prcdant l'exposition solaire.
Ordonnance n 2 : lucite estivale bnigne : traitement curatif
DIPROSONE [btamthasone] crme, ou LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate mi-
cronise] crme, appliquer sur les lsions 1 fois par jour pendant 4 jours, puis 1 fois
par 2 jours pendant 4 jours.
Pr Pierre COUPPIE
corticothrapie locale
Attention
A rserver au traitement des dermatoses clairement identifes (biopsie pralable si nces-
saire).
Classifcation :
Classe I (trs fort) : rserver au spcialiste pour des indications trs particulires.
Classe II (fort) : bonne effcacit ; viter sur le visage, dans les plis et chez le nourrisson ;
indiqu pour l'eczma, le psoriasis, le lichen plan.
Classe III (modr) : possible sur le visage, dans les plis et chez le nourrisson.
Classe IV (faible) : action trs faible.
Formes galniques :
Crme : pour les plis et les lsions suintantes.
Pommade : pour les lsions kratosiques et lichenifes.
Lotion : pour les zones pileuses.
Contre-indications :
Acn, rosace et infections bactriennes, mycosiques et virales.
Plus d'une application par jour n'augmente pas l'effcacit du traitement.
Prfrer un arrt progressif du traitement pour viter un effet rebond de la dermatose initiale.
Eviter les applications massives et de longue dure : risque d'atrophie dermo-pidermique, de
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vergetures, d'hypertrichose, de troubles pigmentaires, de dermite pri-orales, de surinfection.
Une allergie de contact un corticode est rare mais possible.
Eviter les associations corticodes-antimycosiques et corticodes-antibiotiques.
Dermocorticodes
Classe I - trs forts
DERMOVAL (crme ou gel)
DIPROLENE (crme ou pommade).
Classe II - forts
BETNEVAL (pommade, crme ou lotion)
DIPROSONE (pommade, crme ou lotion)
EFFICORT (crme hydrophile, crme lipophile)
EPITOPIC 0,05 % (crme, gel)
FLIXOVATE (pommade, crme)
LOCATOP (crme)
LOCOID (pommade, crme, mulsion ou lotion)
NERISONE (pommade ou crme) et NERISONE GRAS (pommade)
Classe III - assez forts
CELESTODERM RELAIS (crme)
EPITOPIC 0,02 % (crme)
LOCAPRED (crme)
TRIDESONIT 0,05 % (crme)
ULTRALAN (pommade).
Classe IV - modr
HYDRACORT (crme).
Pr Pierre COUPPIE
dartres achromiantes
Pathologie de l'enfant rattache l'atopie.
L'volution est chronique, mais la gurison spontane est constante.
Les diagnostics diffrentiels sont:
le pityriasis versicolor (mais l'atteinte du visage est exceptionnelle),
la lpre indtermine (chez les enfants ayant vcu dans les pays d'endmie lpreuse).
Ordonnance n 1 : dartres achromiantes
Appliquer sur les lsions COLD CREAM NATUREL, 1 2 fois par jour pendant 15
jours.
Pr Pierre COUPPIE
Dartres achromiantes
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Dermatologie
dermatophytoses
Attention
Trois genres de dermatophytes sont isols des dermatophytoses cutanes : tricophyton,
microsporum et pidermophyton ; ils ne sont jamais saprophytes de la peau.
Trois formes cliniques, fonction de la localisation de l'infection :
plis et peau glabre : intertrigo tricophytique du pli inguinal, intertrigo interdigito plan-
taire, herps circin,
ongles : onyxis (les lsions dbutent par le bord libre),
cuir chevelu : teignes (chez l'enfant).
L'examen mycologique (direct + culture) permet le diagnostic ; les rsultats de la culture
sont obtenus en 3 4 semaines : cet examen est indispensable d'une part pour les teignes
(avant traitement pour poser le diagnostic et aprs pour interrompre celui-ci) et d'autre part
pour les localisations unguales.
Teigne du cuir chevelu
Si le champignon est anthropophile, il faut rechercher la source de contamination parmi les
membres de la famille ou dans l'entourage.
Si le champignon est zoophile, il faut trouver l'animal en cause et le faire examiner puis traiter
par un vtrinaire.
L'viction scolaire est en principe obligatoire (jusqu' ngativation de l'examen direct). En pra-
tique, il vaut mieux viter une dscolarisation pnalisante pour l'enfant.
L'alopcie est rgressive ( l'exception de la teigne favique).
Ordonnance n 1 : teigne du cuir chevelu
GRISEFULINE [grisofulvine], cp 250 ou 500 mg en 2 ou 3 prises pendant les repas
la dose de 20 mg/kg/jour.
Application 2 fois par jour de KETODERM [ktoconazole] crme ou PEVARYL [co-
nazole] crme, sur les lsions.
Dure du traitement 6 8 semaines.
Autres dermatophytoses
Ordonnance n 2 : dermatophytie de la peau glabre (ou herps circin)
AMYCOR [bifonazole] crme, 1 fois par jour, ou KETODERM [ktoconazole] crme
ou FAZOL [isoconazole nitrate micronis] crme, appliquer 2 fois par jour pendant
3 4 semaines, sur les lsions.
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Ordonnance n 3 : dermatophytie du pli inguinal
AMYCOR [bifonazole] crme 1 fois par jour ou KETODERM [ktoconazole] crme
ou FAZOL [isoconazole nitrate micronis] crme, appliquer 2 fois par jour pendant
1 mois sur les lsions.
Ordonnance n 4 : intertrigo interdigito plantaire
Bain de pieds biquotidien : eau + savon de Marseille.
Puis aprs schage, application de KETODERM [ktoconazole] crme ou PEVARYL
[econazole nitrate] poudre pendant 1 mois.
En cas d'checs rpts, un traitement par GRISEFULINE [grisofulvine] ou LAMI-
SIL [terbinafne] per os peut tre envisag.
Pr Pierre COUPPIE
dysidroses
Attention
Forme particulire d'eczma localise aux mains et /ou aux pieds.
Le diagnostic est facile devant des vsicules et un suintement ; beaucoup plus diffcile si les
lsions sont kratosiques et desquamatives.
Au besoin raliser un examen histologique et mycologique.
Toujours examiner les pieds la recherche d'un intertrigo interdigito plantaire mycosique.
Etiologie :
idiopathique (diagnostic d'limination, les plus frquentes),
eczma de contact,
eczma atopique,
foyer dermatophytique distance.
Intrt d'un bilan comprenant :
tests picutans allergologiques,
dosage des IgE,
examen mycologique.
Diagnostic diffrentiel : gale, psoriasis, dermite d'irritation.
Evolution par pousses ; traitement souvent dcevant.
Ordonnance n 1
Laver les mains 2 fois par jour avec eau et un savon surgras.
Puis appliquer DIPROSONE [btamthasone] pommade ou NERISONE [difucor-
tone valrate] pommade anhydre 1 fois par jour pendant 7 jours, puis 1 fois par 2 jours
pendant 7 jours puis 2 fois par semaine pendant 2 semaines.
Relais par CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY ou XERAND, 1 2 fois par jour
sur les mains.
Pr Pierre COUPPIE
Dysidroses
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Dermatologie
eczma atopique (ou dermatite atopique)
Attention
L'eczma ou dermatite atopique s'intgre le plus souvent dans un contexte familial d'atopie
(rhino-conjonctivite allergique-asthme).
Les lsions voluent par pousses. Le traitement vise 3 buts : lutter contre l'infammation, lut-
ter contre la colonisation staphylococcique et lutter contre la scheresse cutane (xrose).
La corticothrapie locale est le traitement de choix de l'infammation, elle doit tre ralise
avec beaucoup de prcautions. L'arrt doit tre trs progressif.
Les vtements en laine sont responsables d'une accentuation du prurit chez l'atopique.
Eviter le contact des atopiques avec les personnes souffrant d'une pousse d'herps.
Confrence de consensus de la prise en charge de la dermatite atopique du 20 octobre 2004 :
http://www.sfdermato.org/doc/formation/da_court.pdf.
Clinique
Chez l'enfant, les lsions peuvent dbuter ds l'ge de 3 mois, avec atteinte du visage puis des
plis de fexion.
Chez l'adulte, l'atteinte prdomine aux plis, plus rarement au tronc et au visage.
Le prurit est constant durant les pousses.
Traitement
Ordonnance n 1 : pousse d'eczma atopique chez l'enfant
Pour la toilette, pain dermatologique LA ROCHE POSAY ou savon surgras.
Sur les lsions du corps, appliquer DIPROSONE [btamthasone] crme ou LOCOID
[hydrocortisone 17-butyrate micronise] crme , 1 fois par jour pendant 15 jours, puis
1 fois tous les 2 jours pendant 7 jours, puis 2 fois par semaine pendant 15 jours. (Ne
pas mettre sur le visage et sur les zones recouvertes par les couches.)
Sur les lsions du visage, appliquer TRIDESONIT [dsonide] crme ou EPITOPIC
[difuprednate] crme 1 fois par jour pendant 5 jours, puis 1 fois tous les 2 jours pendant
5 jours.
Une 2 fois par jour, appliquer sur le corps CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY
ou COLD CREAM NATUREL ou XERODERM crme.
Ordonnance n 2 : eczma atopique en dehors des pousses
XERODERM ou TOPICREM mulsion 1 2 fois par jour sur le corps.
Ordonnance n 3 : eczma atopique en pousse, imptiginis
Toilette pendant le bain avec une solution de CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlo-
rocrsol].
PYOSTACINE [pristinamycine] ou JOSACINE [josamycine] 30-50 mg/kg/jour
pendant 15 jours en 3 prises.
Voir ordonnance n 1 pour la prescription de corticodes et d'mollients.
Pr Pierre COUPPIE
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eczma de contact
Attention
L'eczma de contact est une dermatose frquente ; le nickel est l'allergne le plus frquem-
ment rencontr (plus de 10 % de la population fminine adulte y est sensibilise).
La topographie des lsions et l'interrogatoire du malade (profession, habitudes, date de
dbut des lsions, crmes appliques) permettent le plus souvent d'incriminer une substance
particulire.
Se souvenir que l'apparition des lsions est retarde par rapport au contact avec l'allergne
(environ 48 h).
La ralisation des tests picutans est souhaitable afn de dterminer l'agent allergisant.
Le traitement symptomatique repose sur la corticothrapie locale.
La corticothrapie par voie gnrale est contre-indique.
La dermite irritative doit tre diffrencie de l'eczma de contact ; les lsions sont secondaires
aux proprits toxiques d'une substance donne ; les lsions qui peuvent avoir l'aspect de
l'eczma de contact ne dbordent pas les zones de contact.
Clinique
L'eczma de contact est constitu de lsions rythmato-papuleuses, vsiculeuses puis cro-
teuses au stade aigu. Les lsions sont suintantes et s'imptiginisent volontiers. Elles dbordent
souvent les zones de contact avec l'allergne ; des lsions distance sont possibles.
Traitement
Ordonnance n 1 : eczma de contact aigu
Soins antiseptiques par application de CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlorocr-
sol] dilu au dizime avec de l'eau sur les lsions, puis rincer.
Puis application de DIPROSONE [btamthasone] crme ou LOCOID [hydrocorti-
sone 17-butyrate micronise] crme 1 fois par jour pendant 7 jours, puis 1 fois tous les
2 jours pendant 4 jours.
Relais par CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY pendant 10 jours.
Ordonnance n 2 : eczma de contact aigu trs suintant et imptiginis (sauf
visage)
Soins antiseptiques (cf. ordonnance n 1).
EOSINE Monodose appliquer 2 fois par jour sur les lsions, laisser scher.
Puis appliquer DIPROSONE [btamthasone] lotion (cf. ordonnance n 1).
PYOSTACINE 500 [pristinamycine], 2 cp 2 fois par jour pendant 7 jours.
Ordonnance n 3 : eczma de contact aigu du visage
Pulvrisation plusieurs fois par jour sur le visage de SEROZINC.
Tamponner avec CYTEAL dilu au dizime avec de l'eau [hexamidine chlorhxide,
chlorocrsol] ou PLUREXID [chlorhexidine gluconate], 2 3 fois par jour.
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Dermatologie
LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate micronise] crme appliquer sur le visage 1
fois par jour pendant 3 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 3 jours.
Relais avec HYDRANORME crme, 1 2 fois par jour.
Ordonnance n 4 : eczma chronique sec, fssur des mains
Laver les mains au savon surgras et l'eau 2 fois par jour.
Puis appliquer de la vaseline dans les fssures 2 fois par jour,
et DIPROSONE [btamthasone] crme ou pommade ou NERISONE [difucortone
valrate] pommade anhydre sur les lsions 1 fois par jour pendant 7 jours,
puis 1 fois par 2 jours pendant 7 jours, puis 2 fois par semaine pendant 15 jours.
Appliquer CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY en relais de la DIPROSONE
[btamthasone], sur les lsions.
Pr Pierre COUPPIE
rysiples
Attention
Grosse jambe rouge, douloureuse et fbrile ; hospitaliser.
Les AINS sont contre-indiqus (risque d'volution vers une fasciite ncrosante).
Vrifer la vaccination antittanique.
Confrence de consensus de la prise en charge de l'rysiple et de la fascite ncrosante du 26
janvier 2000 : http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/erysi-
pele-court-00.PDF.
Clinique
L'rysiple de jambe :
fvre 39 avec frissons,
rythme infammatoire douloureux avec une bordure le plus souvent assez nette,
adnopathie inguinale,
porte d'entre cutane (plaie, ulcre, intertrigo interdigito plantaire).
Le diagnostic diffrentiel principal est la phlbite. Dans ce cas la douleur est plus postrieure,
la fvre moins leve et il n'y a pas d'adnopathie. Au moindre doute, faire pratiquer une
phlbographie ou un chodoppler veineux des membres infrieurs.
Ordonnance n 1 : rysiple de jambe
Si hospitalisation non possible (pour traitement par pni G IV fortes doses)
ou si rysiple dbutant :
BICLINOCILLINE [bnthamine benzylpnicilline, sel de Na] 1 injection par jour de
2 millions d'units en intramusculaire pendant 10 jours,
ou PYOSTACINE 500 [pristinamycine], 2 cp 3 fois par jour au moment des repas
pendant 15 jours.
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Si facteur de risque de thrombose veineuse : traitement anticoagulant sous-cutan par
FRAXIPARINE [nadroparine calcique] 0,3 ml une fois par jour ( adapter en fonction
du poids).
Tamponner au CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlorocrsol] ou PLUREXID [chlo-
rhexidine gluconate] l'ventuelle plaie ou porte d'entre.
Ordonnance n 2 : rysiple du visage
Mme traitement (voir ordonnance n 1).
Les anticoagulants ne sont pas utiles !
Pr Pierre COUPPIE
escarres
Surveillance et soins des escarres constitues
Le maintien domicile de patients en perte dautonomie ncessite la connaissance de la prise
en charge de ces plaies habituellement plus frquentes en milieu hospitalier. La grabatisation
et la dnutrition sont les causes les plus frquentes de risque descarre. Les situations de perte
dautonomie physique et psychique sont bien sr les facteurs toujours associs de la survenue
de cette pathologie. Or les escarres constituent une maladie lourde et dvalorisante, dont il faut
bien prendre la mesure.
Les escarres sont le rsultat d'une ncrose tissulaire cutane d'origine ischmique, favorise par
les pressions prolonges entre une zone d'appui et un plan dur comme le lit, le fauteuil Pour
les dcrire, on utilise la classifcation dite NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) :
Stade I : rythme cutan sur une peau apparemment intacte ne disparaissant pas aprs la
leve de la pression ; en cas de peau plus pigmente : modifcation de couleur, dme, indura-
tion.
Stade II : perte de substance impliquant lpiderme et en partie (mais pas sur toute son
paisseur) le derme, se prsentant comme une phlyctne, une abrasion ou une ulcration su-
perfcielle.
Stade III : perte de substance impliquant le tissu sous-cutan avec ou sans dcollement
priphrique.
Stade IV : perte de substance atteignant et dpassant le fascia et pouvant impliquer os,
articulations, muscles ou tendons.
La plaie se nettoie avec de l'eau du robinet ou du srum physiologique, en utilisant de prfrence
des sets de matriel usage unique et des dosettes (srum physiologique). Il est recommand
de ne pas utiliser d'antiseptiques ou dantibiotiques. Le pansement est choisi suivant le type
de plaie.
escarres
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Dermatologie
Des recommandations nationales sont consultables sur le site de la Haute Autorit de Sant :
1) Confrence de consensus. Prvention et traitement des escarres de ladulte et du sujet g.
Novembre 2001 : http: //www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Escar-
res_court.pdf .
2) Confrence de consensus. Evaluation des pansements primaires et secondaires. Octobre 2007 :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/rapport_evaluation_panse-
ments_.pdf
Ordonnance 0
Matriel rajouter avec toutes les ordonnances :
Set de nettoyage descarre 1 par jour
Srum physiologique
Au stade de dtersion rajouter :
Bistouri 1 boite
Pince 1
Traitement la carte
La rougeur
La rougeur est rapidement rgressive si lon supprime les facteurs de pression et que lon met
en place les mesures de prvention. L'application d'un hydrocollode mince a un effet antal-
gique.
Ordonnance 1
HYDROCOLLOIDE mince10X10 Type Comfeel 1 boite
Pansement changer saturation.
La phlyctne
La phlyctne contenu clair est incise pour vacuer le liquide et on laisse en place le toit. Lorsque
le contenu est hmorragique, on dcoupe le toit de la bulle afn de limiter le risque infectieux.
On applique ensuite un hydrocollode, qui restera en place jusqu' saturation.
Ordonnance 2
HYDROCOLLOIDE epai10X10 Type Duoderm 1 boite
Pansement changer saturation.
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La plaie ncrotique ou fbrineuse
La plaie ncrotique (noire) ou fbrineuse (jaune) : la dtersion est indispensable pour liminer
les dbris ncrotiques et limiter le risque infectieux. Elle associe le plus souvent la dtersion
manuelle l'aide d'un bistouri et la dtersion autolytique. La dtersion manuelle se fait du centre
de la plaie vers les berges. Elle ne doit tre ni douloureuse ni sanglante.
- En prsence d'une ncrose sche, on utilise un hydrogel pour la ramollir par hyperhydratation.
Le gel est dpos en couche de 3-4 mm, sans dborder en peau saine, puis recouvert avec d'une
plaque dhydrocollode mince ou un flm de polyurthanne. Le pansement est laiss en place 2
3 jours. On renouvelle lopration jusqu ce que la ncrose soit ramollie.
Ordonnance 3
HYDROGEL Purillon 1 dose pendant 5j
HYDROCOLLOIDE epai10X10 Type Algoplaque 1 boite
Ou FILM Tegaderm 10X10 1 boite
Faire le pansement tous les jours
- Lorsque la plaie est exsudative, on prfre un pansement absorbant : alginate recouvert
d'un pansement secondaire (compresses, pansement absorbant ou flm de polyurthanne). Le
pansement est chang tous les jours ou un jour sur deux selon la quantit dexsudat. On peut
utiliser un hydrocellulaire seul, ou en pansement secondaire sur un alginate, ou un hydrofbre
si la plaie est trs exsudative. Si la plaie est creuse, on choisit des mches dalginate ou dhy-
drofbres recouvertes dun pansement secondaire : hydrocollode ou hydrocellulaire.
Ordonnance 4
Plaie plate :
HYDROCELLULAIRE Allevyn 1 boite
Ou
ALGINATE Algosteril compresse 10X10 1 boite
Film pansement secondaire Tegaderm 10x10 1 boite
Ou
HYDROFIBRE Aquacel 1 boite
Hydrocolloide Comfeel 10X10 1 boite
Plaie creuse :
ALGINATE Algosteril mche 1 boite
Film pansement secondaire Tegaderm 10x10 1 boite
Plaie bourgeonnante
Plaie bourgeonnante (rouge) : selon la profondeur, la localisation, la quantit d'exsudats, et ltat
de la peau pri-lsionnelle, on peut utiliser un hydrocollode, un hydrocellulaire, un alginate, un
escarres
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Dermatologie
hydrofbre, un pansement base dacide hyaluronique, un tulle ou un interface. Le pansement
est renouveler saturation. L'hyperbourgeonnement sera contrl par un dermocorticode
local prescrit par le mdecin pendant quelques jours.
Ordonnance 5
HYDROCOLLOIDE epai10X10 Type Tegasorb 1 boite
Pansement changer saturation.
Si hyper bourgeonnement : arrter les hydrocolloides et remplacer par
CORTICOIDE Diprosone 1 application par jour pendant 2 3 jours
TULLE GRAS Jelonet 10X10 1 boite
Faire le pansement tous les jours
Plaie en cours dpithlialisation (rose) : on maintient toujours le milieu humide avec un hydro-
collode mince, un pansement base dacide hyaluronique, un tulle ou un interface. On peut
utiliser un flm de polyurthane semi-permable (attention au cot).
Plaie infecte
On suspecte une infection de la plaie devant une odeur nausabonde, une augmentation de taille,
une augmentation des exsudats, l'apparition de douleurs, dcoulement purulent, dinfamma-
tion pri-lsionnelle, de lymphangite. La plaie peut tre nettoye avec un antiseptique qui est
rinc avant le pansement. On applique ensuite soit un alginate, soit un hydrocellulaire, soit un
hydrofbre. Le pansement est refait de faon quotidienne. Lutilisation dun hydrocollode est
contre-indique car il sagit dun pansement occlusif. On peut utiliser des pansements base de
charbon, qui limitent la prolifration bactrienne et les odeurs. Les pansements l'argent ont une
activit bactricide qui peut tre utile devant une plaie infecte. La prescription dantibiotiques
par voie gnrale est parfois indispensable quand il existe des signes infectieux avrs.
Traiter la douleur avant le soin
Les escarres entranent le plus souvent des douleurs importantes dont lintensit est diffcile
valuer chez le patient dment, et quil importe pourtant de traiter effcacement. Pour ap-
prcier lintensit de la douleur et juger de leffcacit de sa prise en charge, lauto valuation
est diffcile chez ces patients atteints de troubles cognitifs volus. Les htro valuations sont
effectues avec les chelles ECPA et ALGO plus (annexe jointe). Relativement simples, rapides,
elles peuvent tre rptes plusieurs fois. Leur validit est satisfaisante, la seule diffcult tant
la ncessit de les remplir en deux fois, avant et aprs les soins.
Les douleurs de lescarre sont de type nociceptif et neurogne. Les traitements dbutent par
les traitements de palier I de lOMS tel que le paractamol, souvent insuffsants. On fait alors
appel au palier 2, telles les associations paractamol codine ou le tramadol, qui existe sous
forme injectable. Si ncessaire, on a recours des traitements de palier 3, type morphinique
per os ou injectable. La rsistance au traitement bien conduit fait envisager lassociation dun
mdicament effcace sur les douleurs neurognes (clonazpam, antipileptiques, gabapentine
ou la pregabaline). Quand lanticipation anxieuse aux soins est trop intense, lhospitalisation ou
une prise en charge en HAD est ncessaire afn que le patient puisse bnfcier de traitements
disponibles uniquement en milieu hospitalier (Hypnovel ou MEOPA).
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La gravit des escarres et la diffcult de leur prise en charge justifent la ncessit de leur pr-
vention systmatique et active, par tous les moyens, mobilisation, soins de nursing, lit, matelas,
coussins et par la prvention de la dnutrition.
Evaluer le risque
Toutes les situations aigues favorisent la survenue descarres, plus encore chez les sujets dments
que pour lensemble des personnes ges. Lvaluation rgulire du risque doit tre systmatique :
les chelles sont nombreuses, celle de Norton tant la plus utilise. Limportant est dutiliser
toujours la mme pour pouvoir comparer. (exemple dchelle, documents annexes)
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
furoncles
Attention
Les furoncles de la lvre suprieure et du nez sont haut risque (staphylococcie maligne de
la face, thrombose du sinus caverneux) ; ils ne doivent pas tre manipuls.
La furonculose chronique est lie au portage chronique d'une souche de staphylocoque
particulire (productrice de leucocidine) ; le plus souvent aucun terrain particulier ne peut
tre mis en vidence.
Clinique
Le furoncle est une folliculite aigu profonde ncrosante. Il dbute par une pustule centre par
un poil ; en quelques jours apparat une ncrose centrale (ou bourbillon) caractristique.
Le diagnostic diffrentiel se fait avec les abcs, certaines lsions d'acn et les kystes pidermi-
ques infects.
Traitement
Ordonnance n 1 : furoncles extrafaciaux
Appliquer HEXOMEDINE [hexamidine di-istionate] (sur une compresse) pendant
30 mn, 3 fois par jour sur le furoncle.
Au stade du bourbillon, l'exrse la pince de la zone centrale ncrose peut tre
ralise.
furoncles
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73
Dermatologie
Ordonnance n 2 : furoncles risque (visage, multiplicit, terrain immunod-
prim, diabtique, signes infammatoires locaux importants ou fvre)
Procder un examen bactriologique avec antibiogramme.
Application d'HEXOMEDINE [hexamidine di-istionate] (cf. ordonnance n 1).
BRISTOPEN 500 [oxacilline] 2 glules 2 fois par jour pendant 10 jours.
Ordonnance n 3 : furonculose rcidivante
Prlvements bactriologiques multiples (furoncles, nez, prine et ventuellement
chez les autres membres de la famille).
Toilette complte quotidienne au CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlorocrsol] ou
PLUREXID [chlorhexidine gluconate], bien rincer.
FUCIDINE [acide fusidique] crme appliquer 2 fois par jour pendant 1 semaine, 1
fois par mois pendant 6 mois dans les narines.
BRISTOPEN 500 [oxacilline] 2 glules 2 fois par jour les 15 premiers jours.
Mesures d'hygine : sous-vtements en coton, serviettes jetables et personnelles.
Pr Pierre COUPPIE
gale
Attention
Les lsions spcifques (sillons, vsicules perles) sont rarement observes.
Le diagnostic est voqu devant un prurit :
familial,
nocturne,
respectant le visage et le dos.
Les localisations des lsions de grattage sont :
espaces interdigitaux des mains,
poignets (faces antrieures),
ombilic,
partie suprieure du sillon interfessier,
chez l'homme : la verge,
chez la femme : les seins.
Le traitement est familial, tout le monde en mme temps.
Traitement
Ordonnance n 1 : gale non complique de l'adulte
Traitement pour toutes les personnes vivant sous le mme toit, en mme temps.
Prendre une douche avec savonnage au savon de Marseille, puis bien rincer l'eau.
Badigeonner avec un pinceau sur tout le corps (sauf la tte) en insistant sur les zones
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atteintes, les poignets et les rgions interdigitales avec ASCABIOL [benzoate de ben-
zyle, sulfram].
Attendre 10 minutes avant d'appliquer une deuxime couche sur la prcdente.
Laisser agir pendant 24 heures puis se laver pour liminer les produits.
Laver les vtements et la literie.
Le prurit peut persister pendant 10 15 jours.
Ordonnance n 2 : gale surinfecte de l'adulte
BRISTOPEN 500 [oxacilline] 2 glules 2 fois par jour pendant 7 jours ou JOSACINE
500 [josamycine] 2 cp 2 fois par jour pendant 7 jours.
FUCIDINE [acide fusidique] pommade appliquer 2 fois par jour sur les lsions
croteuses.
Aprs 2 jours de ce traitement, raliser le traitement antiscabieux dcrit dans l'ordon-
nance n 1.
Ordonnance n 3 : gale du nourrisson ou de l'enfant de moins de 2 ans
ASCABIOL [benzoate de benzyle, sulfram],
- limiter 1 seule application d'une dure infrieure 12 heures,
- bander les mains pour viter une ingestion accidentelle.
Pr Pierre COUPPIE
herps
Attention
Chez un enfant porteur d'un eczma atopique, il faut craindre une surinfection virale possible
de l'eczma (syndrome de Kaposi-Juliusberg).
Confrence de consensus de la prise en charge de l'herps cutano-muqueux, novembre 2001 :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/herpes_court.pdf.
Clinique
Eruption en bouquet de petites vsicules reposant sur une base rythmateuse non infltre,
voluant vers l'rosion et le desschement en quelques jours puis la gurison en 1 semaine
environ (herps rcurrent). Les localisations gnitales peuvent tre douloureuses.
Herps
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75
Dermatologie
Traitement
Ordonnance n 1 : herps labial rcurrent, peu gnant
Appliquer 4 5 fois par jour sur les lsions jusqu' gurison CUTERPES ou ZOVIRAX
[aciclovir] crme (tube de 2 g).
Ordonnance n 2 : herps de primo-infection (gnital ou stomatite), herps
rcurrent invalidant, herps survenant dans l'entourage d'un sujet haut
risque
ZELITREX [valaciclovir] cp 500 mg, 1 cp matin et soir,
- primo-infection : pendant 10 jours,
- rcurrence : pendant 5 jours.
Soins locaux surtout dans les formes gnitales par bains de sige 2 fois par jour dans
solution de Dakin.
Pr Pierre COUPPIE
imptigo
Attention
Pathologie avant tout de l'enfant, diffrencier des surinfections de dermatoses diverses :
gle, prurigo, eczma, poux.
La frquence des imptigos streptococciques est en nette diminution depuis quelques an-
nes.
En cas de lsions tendues, demander un examen bactriologique ; si un streptocoque est
isol, demander une protinurie 3 semaines plus tard.
Eviction scolaire jusqu' gurison ou pendant 48 heures si antibiothrapie per os.
Rechercher une dermatose prurigineuse sous-jacente.
Clinique
Il s'agit d'une pyodermite staphylocoque dor et/ou streptocoque de groupe A, survenant
chez l'enfant d'ge scolaire sous forme de petites pidmies.
La forme initiale est vsiculo-bulleuse, puis l'volution vers la forme croteuse est plus ou
moins rapide.
Traitement
Ordonnance n 1 : imptigo, lsions peu nombreuses
Bien laver l'enfant et ses lsions avec de l'eau et du savon de Marseille 2 fois par
jour.
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Puis appliquer sur les lsions 2 3 fois par jour, FUCIDINE [acide fusidique] pommade
ou MUPIDERM [mupirocine] pommade, avec limination progressive des crotes.
Ordonnance n 2 : imptigo, lsions multiples
Idem ordonnance n 1.
BRISTOPEN [oxacilline] sirop, 35 50 mg/kg/jour ou PYOSTACINE 250 [pristina-
mycine] comprims, 40 50 mg/kg/jour.
Raliser une recherche de protinurie 3 semaines plus tard.
Pr Pierre COUPPIE
lichen plan
Attention
Le plus souvent idiopathique, il convient nanmoins d'liminer une cause mdicamenteuse
(-bloquants, CAPTOPRIL) ou une hpatopathie chronique (demander les srologies des
hpatites virus B et C).
Rechercher une atteinte muqueuse (buccale, gnitale).
Le lichen plan buccal est surveiller priodiquement ; les formes rosives et atrophiques
comportent un risque de dgnrescence.
En cas de doute diagnostic, l'examen histologique tranchera.
Le traitement des formes tendues est diffcile ; l'utilisation d'une corticothrapie gnrale,
des rtinodes ou d'une puvathrapie est possible.
Clinique
L'ruption est faite de papules planes, violines de 1 3 mm de diamtre, polygonales, trs pruri-
gineuses. Les localisations prfrentielles sont la face antrieure des poignets et des avant-bras,
les membres infrieurs et la rgion lombaire.
Ordonnance n 1 : lichen plan cutan peu tendu
Appliquer sur les lsions DIPROSONE [btamthasone] pommade 1 fois par jour
pendant 10 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 10 jours, puis 2 fois par semaine
pendant 2 semaines.
Pr Pierre COUPPIE
Lichen plan
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77
Dermatologie
pdiculose
Attention
Toujours y penser devant un prurit localis au cuir chevelu ou aux rgions gnitales.
La dcouverte des lentes permet le diagnostic ; les lentes non mobilisables le long du cheveu
se diffrencient des pellicules mobilisables.
Trois types de pdiculose :
phtiriase du cuir chevelu, par pidmies scolaires chez les enfants et chez les adultes
hygine corporelle mdiocre,
phtiriase du corps, chez les vagabonds ; les lentes sont fxes sur les habits,
phtiriase pubienne (= morpions ), maladie transmise sexuellement, prvoir des exa-
mens srologiques pour dpister une autre MST associe.
Clinique
Le prurit prdomine :
- dans la rgion occipitale en cas de pdiculose du cuir chevelu,
- la partie suprieure du dos et des paules en cas de pdiculose du corps,
- dans la rgion pubienne en cas de pdiculose pubienne.
L'imptiginisation des lsions de grattage est frquente.
Traitement
Ordonnance n 1 : phtiriase du cuir chevelu
Appliquer sur le cuir chevelu PRIODERM [malathion] lotion, laisser scher, puis
recouvrir d'un bonnet pendant 8 12 heures.
Puis laver les cheveux et utiliser un peigne fn mtallique tremp dans du vinaigre
chaud pour enlvement des lentes.
Traiter toutes les personnes atteintes en mme temps.
Ordonnance n 2 : phtiriase du corps
Appliquer sur le corps PRIODERM [malathion] lotion le soir et dormir avec un slip
et un tricot de corps.
Dsinfecter les vtements en contact et la literie.
Ordonnance n 3 : phtiriase pubienne
Faire raser les rgions pubiennes.
Appliquer sur les rgions intresses PRIODERM [malathion] lotion le soir au coucher
puis dormir avec slip et tricot de corps.
Bien laver le lendemain matin.
Pr Pierre COUPPIE
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pityriasis Ros de Gibert
Attention
Cause inconnue ; probablement virale.
Absence de complication.
Pas de traitement.
Le seul problme est celui du diagnostic diffrentiel (eczma, dermatophytie, syphilis se-
condaire).
Dbute par une plaque rythmato-squameuse de 1 4 cm de diamtre, suivie 10 15 jours
plus tard de multiples lsions de la taille d'un mdaillon, localises au tronc et la racine des
membres.
L'volution vers la gurison est spontane en 8 10 semaines.
Pr Pierre COUPPIE
pityriasis versicolor
Attention
Prolifration d'un champignon saprophyte de la peau : Malassezia furfur pour des raisons
encore mal comprises ; terrain prdisposant probable.
Facteurs favorisants : chaleur, humidit.
Peu contagieux.
Rechutes frquentes.
Clinique
Lsions en nombre trs variable, plus ou moins fnement squameuses avec contours en carte de
gographie, sigeant prfrentiellement sur la partie antrieure et suprieure du tronc.
Respect du visage.
Deux formes cliniques :
la forme vulgaire : petites taches chamois,
la forme achromiante : rvle par l'exposition solaire, l'achromie persiste mme aprs un
traitement effcace (elle disparatra aprs une nouvelle exposition solaire).
Ordonnance n 1
Appliquer, une seule fois, la totalit du contenu d'un tube de KETODERM 2 % [k-
toconazole], tube monodose sur tout le corps y compris le cuir chevelu.
Laisser en place 5 minutes puis rincer.
Traitement d'entretien (1 fois par mois) possible dans les formes rcidivantes.
Pr Pierre COUPPIE
GPO 2011.indb 78 9/12/10 16:11:41
79
Dermatologie
prurit
Il faut diffrencier le prurit :
d'originie dermatologique (dermatoses prurigineuses : urticaire, eczma, lichen plan, pem-
phigode bulleuse, mycosis fongode),
d'origine parasitaire (gale, pdiculose, piqres d'insectes, flarioses),
d'origine systmique (cholestase, insuffsance rnale, hmopathies malignes, HIV).
Le diagnostic tient compte :
de l'examen clinique (lsions dermatologiques sous-jacentes ? ge ? circonstances de surve-
nue ? localisation du prurit ?),
des examens complmentaires (NFS, VS, tests hpatiques, cratininmie, TSH, VS, radio-
graphie du thorax).
Les lsions secondaires au grattage sont polymorphes : excoriations souvent linaires, licheni-
fcations, lsions de prurigo.
Le traitement est avant tout tiologique.
Le prurit dit psychogne est un diagnostic d'limination.
Eviter l'utilisation d'antihistaminiques en topique parfois allergisants.
Ordonnance n 1 : prurit - traitement symptomatique
CLARITYNE [loratadine], cp 10 mg, 1 cp par jour ou PRIMALAN [mquitazine] 1
cp 2 fois par jour pendant 15 jours, chez l'adulte
Application de SEDAGEL, 2 3 fois par jour sur les zones cutanes prurigineuses.
Prvenir le patient des effets sdatifs de ce traitement.
Pr Pierre COUPPIE
psoriasis
Attention
Dermatose relativement frquente (5 % de la population).
Evolution chronique par pousses.
Certains mdicaments sont susceptibles de favoriser les pousses et les formes graves : -
bloquants, AINS, lithium.
Trois formes graves :
le rhumatisme psoriasique,
le psoriasis pustuleux,
l'rythrodermie psoriasique.
Contre-indication des corticodes par voie gnrale.
Les possibilits thrapeutiques sont vastes ; elles dpendent de la localisation et de l'ten-
due des lsions : corticothrapie locale, goudrons, cignoline, vitamine D3, puvathrapie,
rtinodes, mthotrexate et plus rcemment la cyclosporine.
GPO 2011.indb 79 9/12/10 16:11:41
80
Clinique
Dermatose rythmato-squameuse, non prurigineuse (habituellement).
Les lsions forment des plaques bords nets et squames paisses, localises de prfrence aux
faces d'extension des grosses articulations (coude, genou), la rgion lombaire et au cuir chevelu.
Les ongles peuvent tre touchs.
Les formes trs tendues et les formes graves relvent du spcialiste (puvathrapie, rtino-
des).
Ordonnance n 1 : psoriasis limit des coudes et des genoux
Appliquer sur les lsions DIPROSALIC [btamthasone, acide salicylique] pommade
2 fois par jour, pendant 7 jours, puis DIPROSONE [btamthasone] pommade 1 fois
par jour pendant 21 jours, puis 3 jours par semaine pendant 2 semaines, ou DAIVONEX
[calciprotriol anhydre] crme le matin et pommade le soir pendant 4 6 semaines,
puis DAIVONEX crme matin et soir jusqu' gurison.
Ordonnance n 2 : psoriasis limit du tronc et des membres
DAIVONEX [calciprotriol] crme le matin et pommade le soir pendant 4 6 semaines,
puis DAIVONEX crme matin et soir jusqu' gurison.
Ordonnance n 3 : psoriasis des plis
Appliquer sur les lsions DIPROSONE [bthamthasone] lotion ou TRIDESONIT
[dsonide] crme 1 fois par jour pendant 7 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 7 jours,
puis 3 fois par semaine pendant 2 semaines.
Ordonnance n 4 : psoriasis du cuir chevelu
Appliquer sur l'ensemble du cuir chevelu, quelques gouttes de DIPROSALIC [bta-
mthasone, acide salicylique] lotion ou LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate micro-
nise] lotion ou DIPROSONE [btamthasone] lotion, 1 application par jour pendant
2 semaines puis 1 jour sur 2 pendant 2 semaines puis 2 fois par semaine pendant 1
mois.
Pr Pierre COUPPIE
rosace
Attention
Ce n'est pas de l'acn ; l'anomalie concerne primitivement les vaisseaux du visage.
Survient chez l'homme aprs 40 ans.
On dcrit quatre stades qui peuvent exister isolment les uns des autres :
fush post-prandial ou aprs des pisodes motifs,
couperose,
rosace papulo-pustuleuse,
rhinophyma.
Psoriasis
GPO 2011.indb 80 9/12/10 16:11:41
81
Dermatologie
Contre-indication des corticodes.
Rle aggravant du soleil.
Ordonnance n 1 : rosace papulo-pustuleuse modre
Appliquer sur le visage ROZEX [mtronidazole] gel, 2 fois par jour pendant 3 mois.
Ordonnance n 2 : rosace papulo-pustuleuse intense
TETRALYSAL [lymcycline] glule, 2 glules 2 fois par jour pendant 15 jours, puis 1
glule par jour pendant 3 mois.
Relais possible par ROZEX [mtronidazole] (cf ordonnance n 1).
Pr Pierre COUPPIE
urticaire
Attention
Diffrencier une urticaire aigu (volution < 6 semaines) d'une urticaire chronique (volu-
tion > 6 semaines).
Une origine alimentaire, mdicamenteuse ou virale est frquemment trouve en cas d'urti-
caire aigu.
La recherche d'une cause est beaucoup plus diffcile dans les formes chroniques ; penser
aux urticaires d'origine physique (cholinergiques, au froid, la pression).
Ne pas mconnatre une parasitose, notamment intestinale.
L'dme de Quincke est une forme intense d'urticaire, localise au visage ; l'dme de la
glotte est susceptible d'entraner un syndrome asphyxique ; il s'agit d'une urgence mdi-
cale.
En dehors de l'dme de Quincke, la corticothrapie gnrale est viter.
Confrence de consensus de la prise en charge de l'urticaire chronique, janvier 2003 : http://
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/urticaire_court.pdf.
Eruption faite de papules rythmateuses, confuantes en carte de gographie, fugaces et
mobiles.
Traitement
1/ Urticaire aigu
Eliminer une cause alimentaire, mdicamenteuse ou infectieuse (maladie virale, parasitose
intestinale).
GPO 2011.indb 81 9/12/10 16:11:41
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Ordonnance n 1 : urticaire aigu (adulte)
POLARAMINE 2 mg [dexchlorphniramine], 1 cp 4 fois par jour ou PRIMALAN
[mquitazine] 1 cp 2 fois par jour. Prvenir le patient des effets sdatifs possibles. La
forme injectable (IM) est galement possible.
2/ Urticaire chronique
Bilan tiologique raliser en milieu spcialis ; si ngatif (> 50 % de cas), la gurison survient
dans tous les cas en quelques mois quelques annes.
Ordonnance n 2 : urticaire chronique (adulte)
AERIUS [desloratadine] ou XYZALL [lvoctirizine] 1 cp par jour le matin, pendant
1 mois.
Suppression de l'aspirine et de mdicaments potentiellement en cause.
Ordonnance n 3 : dme de Quincke
ADRENALINE, injection d'1 ampoule de 0,25 mg sous-cutane si chute de tension
artrielle ou syndrome asphyxique.
SOLUMEDROL [mthylprednisolone] injection d'1 ampoule de 20 mg en IVD. La
surveillance de la TA et la frquence cardiaque sont ncessaires jusqu' amlioration ;
si chute de la TA appeler le SAMU et mettre une perfusion.
Pr Pierre COUPPIE
verrues
Attention
Lsions cutanes dues papilloma virus.
L'volution est toujours favorable chez les patients non immunodprims, mais les dlais
sont trs variables (quelques jours ou quelques annes).
Le traitement est utile pour obtenir une gurison rapide et pour viter la dissmination des
lsions.
En cas d'association de verrues planes d'autres lsions cutanes, liminer certaines maladies
familiales.
Ordonnance n 1 : verrues vulgaires des mains
Appliquer quotidiennement le soir sur les verrues, TRANSVERCID [acide salicyli-
que], puis retirer le dispositif le matin. Poursuivre le traitement au maximum pendant
1 mois, si ncessaire.
Verrues
GPO 2011.indb 82 9/12/10 16:11:41
83
Dermatologie
Ordonnance n 2 : verrues plantaires
Appliquer quotidiennement, la prparation suivante :
- acide salicylique : 5 g
- vaseline : 15 g
l'aide d'un coton-tige, puis recouvrir la verrue avec un morceau d'ELASTOPLASTE
pour la nuit.
Le lendemain enlever les zones dcolles.
Dure du traitement 2 4 semaines.
Pr Pierre COUPPIE
zona
Attention
Chez le sujet jeune, demander une srologie HIV.
Chez le sujet g, risque d'algies post zostriennes rsiduelles, notamment en cas de zona
cervicofacial.
Adresser les cas de zona ophtalmique aux ophtalmologues.
Le zona chez l'immunodprim doit tre trait par ZOVIRAX posologie leve par voie
IV, ce mdicament n'a pas d'indication chez le sujet immuno comptent de moins de 50 ans
en dehors des localisations oculaires.
Confrence de ocnsensus de la prise en charge des infections VZV (varicelle zona) le 25 mars
1998 : http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/vzv98.pdf.
Ordonnance n 1 : zona intercostal
Dsinfection des lsions 1 2 fois par jour par HEXOMEDINE [hexamidine di-istio-
nate] solution.
Si douleurs, DAFALGAN 500 [paractamol] jusqu' 6 glules par jour chez l'adulte.
Ordonnance n 2 : zona intercostal ou cervicofacial voluant depuis moins de 72
h. chez le sujet de plus de 50 ans (prvention des algies post-zostriennes)
Dsinfection des lsions 1 2 fois par jour par HEXOMEDINE [hexamidine di-istio-
nate] solution.
ZELITREX 500 mg [valaciclovir], 2 cp 3 fois par jour pendant 7 jours.
Ordonnance n 3 : algies post zostriennes
NOZINAN [lvompromazine] cp 25 mg, 1 cp 2 fois par jour, puis augmentation pro-
gressive des doses, ou LAROXYL [amitriptyline] cp 25 mg, 1 cp par jour le soir.
Pr Pierre COUPPIE
GPO 2011.indb 83 9/12/10 16:11:41
84
la douleur
Dr Marie-Hlne TUGLER
Service de Mdecine interne
Hpital Notre-Dame-du-Perptuel-Secours, Levallois-Perret (Hauts-de-Seine)
dmarche diagnostique devant
une plainte algique
Attention
Croire la douleur (il existe de nombreux prjugs).
Analyser de faon smiologique la plainte algique.
Traiter, chaque fois que possible, la cause de la douleur.
La morphine est le traitement de choix des douleurs chroniques svres.
Une approche prventive diminue la quantit de mdicaments ncessaire long terme.
Pas de prescription la demande.
Rvaluer leffcacit du traitement antalgique.
Dfnition
La douleur est une exprience subjective, motionnelle, sensorielle, dsagrable, lie un dom-
mage tissulaire rel ou potentiel.
13,7% de la population a une activit rduite due des ph no mnes douloureux.
Il est donc ncessaire de faire le diagnostic de la douleur en prcisant par linterrogatoire et lexamen
clinique le sige de la douleur, son tendue et ses irradiations, son type, son rythme, son caractre
(aigu ou chronique), ses circonstances dapparition et ses facteurs dclenchants, son intensit et
son retentissement.
On distingue la douleur aigu et la douleur chronique.
La douleur aigu est un symptme dappel qui mne au diagnostic. On pourra se reporter aux
diffrentes questions traites dans ce guide (exemples infarctus du myocarde, colique nphrtique,
lombosciatique...). Le diagnostic de la cause de cette douleur permet un traitement spcifque
associ ou non un traitement antalgique.
Nous traiterons dans ce chapitre la question de la douleur chronique. La dmarche diagnostique
est la mme et lorsque le traitement de la cause est possible, celui-ci est ncessaire, associ
des antalgiques.
GPO 2011.indb 84 9/12/10 16:11:41
85
La douleur
On distingue deux mcanismes de la douleur : la douleur par excs de nociception, due la
stimulation de rcepteurs priphriques de la douleur en rapport avec des lsions viscrales
ou tissulaires, mcaniques ou infammatoires. Son rythme peut tre mcanique (dclenche par
lactivit physique) et/ou infammatoire (rveille la nuit) et souvent la douleur a une topographie
rgionale. Les douleurs par excs de nociception rpondent aux traitements antalgiques.
La douleur neuropathique ou de dsaffrentation est secondaire une lsion du systme
nerveux central ou priphrique. Ce n'est plus la stimulation excessive des rcepteurs mais
la diminution d'activit des affrences primaires qui occasionne un dysfonctionnement du
systme de la transmission nerveuse. Il existe souvent une douleur de fond continue ( type
de brlure) et des paroxysmes douloureux ( type de dcharge lectrique). Il peut sy associer
des dysesthsies (fourmillements, picotements) et des troubles de la sensibilit superfcielle.
Les douleurs de dsaffrentation rpondent aux antidpresseurs tricycliques, dautres psy-
chotropes et anticonvulsivants.
On parle de douleur mixte, la fois nociceptive et neuropathique.
Les troubles psychologiques peuvent modifer ou intensifer les manifestations douloureuses
chroniques : rechercher une dpression masque, reconnatre une nvrose hystrique, une
nvrose d'angoisse ou hypochondriaque, une psychose.
Pour valuer lintensit de la douleur, on peut utiliser des chelles d'intensit (chelle verbale
simple, chelle numrique, chelle visuelle analogique de 0 10 : douleur de faible intensit
de 1 4, douleur modre de 5 6 et douleur intense de 7 10).
On value le retentissement de la douleur chronique sur le sommeil, lapptit, ltat gnral et
thymique et ses rpercussions affectives, familiales et professionnelles.
Dr Marie-Hlne TUGLER
principes de prescription des antalgiques
1 - Traitement tiologique ou spcifque : agir sur la cause de la douleur (radiothrapie, chirurgie,
ponction, antibiothrapie, ...)
2 - Informer le patient de la cause de la douleur, des traitements antalgiques, de leurs effets
secondaires.
3 - Respecter les paliers de lOMS.
4 - Traitement prventif : ne pas prescrire la demande, prvenir le retour de la douleur par
des intervalles rguliers.
5 - Prfrer la voie d'administration qui permet de maintenir le plus dautonomie au patient
(voie orale).
6 - Rechercher la meilleure tolrance (respecter les contre-indications, augmenter progressive-
ment les posologies et connatre lespacement des prises, prudence chez le sujet g).
7 - Prvenir les effets secondaires.
8 - Associer des traitements adjuvants.
9 - Rvaluer la douleur et leffcacit du traitement.
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Les douleurs par excs de nociception rpondent aux traitements antalgiques ; les douleurs
neuropathiques rpondent aux antidpresseurs tricycliques et aux anticonvulsivants.
La transmission de la douleur au systme nerveux central est bloque par les antalgiques pri-
phriques (paractamol, AINS, blocs nerveux et techniques neurochirurgicales). On modife la
perception centrale de la douleur par les opiacs.
LOMS propose un schma dutilisation progressive des antalgiques pour traiter la douleur
chronique (trois paliers), et le changement de palier est envisag lorsque le traitement antrieur
devient insuffsant.
Niveau I : non opiodes (paractamol, salicyls, AINS faibles doses, noramidopyrine et Ida-
rac).
Niveau II : association d'opiodes faibles des antalgiques non opiodes (codine, dextropro-
poxyphne, buprnorphine, tramadol).
Niveau III : opiodes forts.
On commence toujours par ladministration dantalgiques de palier I, puis II si insuffsant,
puis palier III.
PALIER I : analgsiques non opiodes
PARACETAMOL (utilis en premire intention)
Pas d'action anti-infammatoire.
Antalgique de premire intention en cas de grossesse et dallaitement.
Contre-indiqu en cas dinsuffsance hpato-cellulaire et dallergie trs rare.
Posologie : 500 mg ou 1 g en 3 ou 6 prises jusqu la dose maxi de 3 4 g/jour avec un espace-
ment des prises dau moins 4 heures. LOMS tolre un maximum de 6 g/jour dans les douleurs
cancreuses tout en surveillant la fonction hpatique ; risque de ncrose hpatique en cas de
surdosage (10g/jour). Lantidote est le N-actyl cystine.
Les AINS sont utiliser avec prudence en raison de la toxicit rnale et associ un pro-
tecteur gastrique comme Omprazole 20 mg.
L'ASPIRINE (500 mg ou 1 g ne 3 ou 6 prises jusqu' la dose maxi de 4 g/jour) est peu utilis
dans ce contexte.
L'aspirine est surtout effcace lors de cphales, myalgies, douleurs osseuses et arthralgies.
Aucun intrt associ deux AINS, ni aspirine et AINS.
En raison du risque dagranulocytose et des ractions immuno-allergiques, viter la nora-
midopyrine, offciellement rserve aux douleurs aigus intenses et rebelles la dose de 500
mg 3 g/jour.
PALIER II : association contenant des opiodes faibles
PARACETAMOL CODEINE
La codine est lther mthylique de la morphine dont la puissance antalgique est environ 1/10
e

de celle de la morphine.
Contre-indiqu en cas dinsuffsance hpato-cellulaire, dallergie, dinsuffsance respiratoire,
dallaitement et dernires semaines de grossesse.
Effets secondaires de la codine : nauses, vomissements, constipation, cphales, bronchos-
pasme, somnolence, allergie.
Posologie : jusqu 3 g de paractamol et 1,5 mg/kg/jour de codine sans dpasser 180 mg/
jour.
Principes de prescription des antalgiques
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La douleur
Il existe une forme libration prolonge, la dihydrocodine (DICODIN 60 mg LP en 2 prises par
jour soit 2 cp maximum par jour) et diffrentes formes associes au paractamol avec des doses
variables selon les spcialits (EFFERALGAN CODEINE DAFALGAN CODEINE CODOLI-
PRANE etc.) pour une synergie daction. La forme sans paractamol peut tre prescrite lorsque
l'on ne souhaite pas masquer une fvre et que l'on surveille la courbe de temprature.
DEXTROPROPOXYPHENE
Driv morphinique de synthse dont la puissance daction antalgique est de 1/10
e
1/15
e
de
celle de la morphine.
Contre-indiqu en cas dinsuffsance hpato-cellulaire, dinsuffsance rnale, dallergie, dal-
laitement et dbut et fn de grossesse.
Effets secondaires : hpatite cholestatique, troubles digestifs, constipation, cphales, troubles
neuro-psychiques.
Souvent associ au paractamol (DI-ANTALVIC 4 6 glules/jour ou PROPOFAN 4 6 cp/
jour).
Surveillance du bilan hpatique si on l'utilise. Mme pouvoir antalgique que le paractamol
codin. Disparition de l'ANTALVIC.
CHLORHYDRATE DE TRAMADOL :
Antalgique central synthtique dont la puissance d'action antalgique est de 1/10 1/6 de la
morphine.
TOPALGIC 50 mg en glules dont l'action antalgique immdiate dure de 3 6 heures et
TOPALGIC LP 100, 150 et 200 mg ; ZAMUDOL LP glules de 50, 100, 150 et 200 mg administres
en 2 prises/jours, et des ampoules injectables IV de 100 mg.
Forme associant TRAMADOL et PARACTAMOL (IXPRIM : 2 8 cp/jours)
Utilis en rhumatologie surtout et pour les douleurs mixtes avec une part neuropathique.
De nombreuses prcautions d'emploi (insuffsance rnale ou hpatique, pileptique ou risque
de crise convulsive, sujet g, IMAO, nombreux psychotropes, digoxine, ritonavir...) et des
effets secondaires (vertiges, nauses, fatigue, hypotention orthostatique, somnolence, sueurs)
qui semblent plus marques en dbut de traitement et avec la forme libration immdiate.
Commencer 50 ou 100 mg avec une dose maximale 600 mg/24 h.
BUPRENORPHINE (TEMGSIC)
Agoniste partiel et antagoniste morphinique avec un effet rebond et un effet seuil au-del duquel
il nexiste plus de bnfce (6 cp sublinguaux par prise). Il est ncessaire de respecter un dlai
de 8 heures entre la dernire prise de TEMGSIC et la premire de morphine.
Administration sublinguale (comprim 0,2 mg) et ampoules injectables 0,3 mg. Dlai daction
de 15 30 minutes (IV et per os) avec activit maximale de 1 2 heures (IV et per os), dure dac-
tion de 8 heures. Posologie habituelle de 1 2 cp x 3/jour (maximum 5 cp par prise). Les effets
secondaires sont ceux des morphiniques (vomissements, somnolence et vertiges surtout).
Est indique dans les douleurs svres post-opratoires et les douleurs noplasiques, mais en pra-
tique on prfre ne pas lutiliser en cas de douleur chronique intense et passer au palier III.
PALIER III : opiodes forts
L'analgsique de rfrence demeure la morphine et le traitement de premire intention.
De nombreuses molcules, qui sont des agonistes des rcepteurs opiodes, sont maintenant
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utiliss en France dans le cadre de la rotation des opiodes.
Il s'agit du fentanyl, l'hydromorphone, l'oxycodone et la mthadone.
CHLORHYDRATE OU SULFATE DE MORPHINE
Ils peuvent tre prescrits galement demble en cas de douleur intense.
La prescription des morphiniques ne se fait plus sur carnet souches mais sur des ordonnances
scurises dlivres la demande du praticien auprs de fournisseurs agrs (AFNOR) papier
fligran blanc naturel, identifcation du prescripteur pr-imprime en bleu, carr pr-imprim en
micro-lettres pour indiquer le nombre de mdicaments prescrits, numrotation pour permettre
l'identifcation du lot d'ordonnances).
Prfrer la forme orale.
Chlorhydrate de morphine : solution magistrale buvable ou ampoules injectables en sous-cutan
et intraveineux, voire buvables sur un morceau de sucre ou dans du sirop que lon peut utiliser
en sublingual pour un effet rapide (inodore et amre). Ampoules de 10, 20, 50, 100 voire 500
mg la Pharmacie centrale des hpitaux. La dure daction est de 4 heures et ladministration
se fera toutes les 4 heures et non la demande. Parfois on double la dose du soir pour viter
la prise nocturne. On dbute en gnral avec une posologie de 10 mg toutes les 4 heures (5 mg
chez le sujet g).
Sulfate de morphine : formes libration immdiate et libration prolonge.
- MOSCONTIN comprim et SKENAN glule avec microgranules libration prolonge ayant
une dure daction de 12 heures (10, 30, 60, 100 mg et 200 mg disponible seulement lhpital).
- KAPANOL glule avec microgranules libration prolonge et ayant une dure d'action de 24
heures (20, 50 et 100 mg). La concentration maximale est atteinte entre 2 et 4 heures, donc lors de
la premire administration, on associe souvent une dose per os de chrlorhydrate de morphine
ou une dose de sulfate de morphine libration immdiate. Les comprims de MOSCONTIN
ne doivent pas tre coups, ni crass. Lorsque le patient est dysphagique ou lorsquil a une
sonde nasogastrique ou de gastrectomie, on utilise le SKENAN ou le KAPANOL sans craser
les microgranules.
- SEVREDOL comprims scables de 10 et 20 mg, ou ACTISKENAN glules de 5, 10, 20, 30 mg
libration immdiate, avaler sans croquer, ayant une dure d'action de 4 heures. On utilise
cette forme en cas d'urgences, d'quilibration rapide de douleurs intenses, de douleurs instables,
en cas de paroxysmes douloureux comme interdoses.
Il existe une forme liquide en dosettes plastiques ORAMORPH.
Il y a quivalence de doses quotidiennes entre chlorhydrate per os et sulfate de morphine
libration immdiate ou prolonge per os (6 fois 10 mg de chlorhydrate quivalent 6 x 10 mg
de sulfate libration immdiate et 30 mg x 2 fois par jour de sulfate LP).
On commence par 5 10 mg toutes les 4 heures ou bien 10 30 mg LP x 2 fois par jour ou bien
50 mg de KAPANOL en une prise (20 mg chez le sujet g) en sachant que 6 cp dEFFERALGAN
CODEINE quivalent 60 mg de sulfate de morphine. On augmente progressivement les doses
de 25 50% en fonction de lintensit de la douleur, par paliers de 24 48 heures.
Il ny a pas de dose maximum tant quil persiste une douleur. La pharmacope franaise autorise
des doses maximales de chlorhydrate de morphine de 30 mg par prise et 180 mg par 24 heures.
Si lon dpasse cette posologie, on prcise sur lordonnance je dis bien telle posologie. Cer-
tains patients ont des besoins quotidiens de plusieurs grammes per os.
On utilise la voie parentrale en cas de dysphagie, de vomissements, docclusion, pour une
administration continue lors de douleurs rebelles, en fn de vie ou lorsque le patient prsente
des troubles de la conscience.
Principes de prescription des antalgiques
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La douleur
Lorsque lon passe de la voie orale la voie sous-cutane ou IV discontinue (toutes les 4 heures),
on divise la posologie quotidienne de moiti (effet de premier passage hpatique).
Lorsque lon passe de la voie orale la voie sous-cutane ou IV continue, on divise la posologie
par 2,5 voire 3. La voie sous-cutane peut tre utilise avec une aiguille picrnienne qui peut
rester en place plusieurs jours. Ladministration continue de morphine se fait avec un pousse-
seringue ou bien une petite pompe portable type PCA (patient controlled analgsia), essentiel-
lement lorsque les patients disposent dun abord veineux central type chambre implantable.
On diminue les posologies ou la frquence d'administration des doses en cas dinsuffsance
rnale, dinsuffsance hpatique volue, chez le patient dnutri cachectique et chez le sujet
g (diminution de la posologie initiale de moiti).
Les morphiniques peuvent tre administrs par voie pridurale ou intrathcale.
Lorsque lon administre un traitement morphinique per os ou autre, on prescrit des bolus ou
interdoses pour permettre au patient de ne pas souffrir dans lintervalle de deux prises et de
titrer les besoins quotidiens en morphine afn dajuster la posologie du lendemain. Ceux-ci
correspondent au minimum 1/10 voire 1/6 de la posologie quotidienne. On l'administre toutes
les 4 heures voire toutes les heures si le patient est hyperalgique.
Effets secondaires et prvention : les effets secondaires de la morphine sont nombreux mais
peuvent tre prvenus et corrigs par des traitements systmatiques.
- Nauses et vomissements peuvent survenir les 3 4 premiers jours. Cdent avec le PRIMPRAN
et si sont rfractaires on peut utiliser l'haloprodol (1 2 mg jusqu' 3 fois/j.).
- Somnolence en dbut de traitement, transitoire due la dette de sommeil accumule.
- Constipation constante comme avec la codine : administrer de faon systmatique un traitement
laxatif (un laxatif osmotique comme MOVICOL 3 sachets/j. ou IMPORTAL ou DUPHALAC
ou SORBITOL et un stimulant de la motricit comme PERISTALTINE 2 cp/j. Faire un lavement
vacuateur par NORMACOL si absence de selles pendant 3 jours).
- Myosis (tmoin de limprgnation).
- Sueurs, prurit, hypotension orthostatique (peu frquentes).
- Retard de la vidange gastrique, tendance la rtention durines, rares coliques hpatiques.
- Euphorie, sensation de bien-tre.
- Somnolence excessive en cas de surdosage.
- Hallucinations et confusion peuvent tre le signe dun surdosage (dose trop forte ou bien en
cas dinsuffsance hpatique ou rnale). On peut parfois associer de lHALDOL per os ou sous-
cutane ou IV continue, notamment en cas dagitation ou dhallucinations.
- Lutilisation au long cours peut entraner une dpendance physique, avec un syndrome de
sevrage larrt brutal du traitement (sueurs, crampes, troubles digestifs, hyperthermie, mydriase,
anxit, agressivit...). Donc les rductions posologiques doivent se faire progressivement.
- Accoutumance parfois ncessitant laugmentation de la posologie pour obtenir la mme
antalgie.
- Surdosage : on le suspecte en cas de sdation de la douleur associe une somnolence impor-
tante, une bradypne, un myosis extrme, voire hypotension, hypothermie, coma.
Toujours rechercher un facteur dclenchant comme une insuffsance rnale, une insuffsance
hpatique ou la diminution de la douleur car le traitement spcifque est effcace (exemple :
radiothrapie, chimiothrapie, ...).
On diminue la posologie ou on interrompt le traitement. Si bradypne < 8, on utilise la Na-
loxone.
- Dpression respiratoire uniquement en cas dintoxication aigu (posologie trop leve). Ex-
ceptionnel lors de laugmentation progressive des posologies. Antidote : naloxone (NARCAN),
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ampoule de 0,4 mg, administrer de 0,1 0,4 mg en IV ou IM jusqu 1,2 mg, voire 4 mg dans
les intoxications aigus par mthadone. Cependant chez les patients risque (bronchopathe
chronique, insuffsant respiratoire svre, ...) on institue le traitement progressivement et on
utilise la mthode de la titration.
La ROTATION des OPIODES
Chez le patient rsistant ou intolrant la morphine, on peut remplacer un opiode par
un autre dans le but d'amliorer l'effcacit antalgique et/ou de diminuer les effets secon-
daires.
Avant de changer il faut toujours vrifer le respect des bonnes pratiques dans l'utilisation
de la morphine, refaire une enqute tiologique de la douleur (douleur neuropathique
associe, douleur morale ou douleur instable).
Relais en quianalgsie avec la morphine.
Fentanyl transdermique : DUROGESIC
Le fentanyl est un analgsique central morphinique rserv par voie veineuse ou pridurale
l'anesthsie. C'est un morphinomimtique trs puissant 50 100 fois suprieur la morphine.
Il existe un dispositif transdermique indiqu dans le traitement des douleurs chroniques
d'origine cancreuse, intenses ou rebelles aux autres antalgiques, en cas de douleurs stables
dans le temps.
Il n'est pas indiqu dans le traitement des douleurs aigus, notamment post-opratoires. Les
avantages de la voie transdermique sont la simplicit, une dlivrance progressive et stable
pendant 72 heures, une bonne tolrance clinique (mmes effets secondaires que la morphine
voire certains attnus notamment digestifs) et psychologique (patch).
Il ne doit pas tre utilis en cas d'insuffsance respiratoire dcompense, d'allergie au fentanyl
ou l'adhsif mdical silicon, d'allaitement ou en association avec les agonistes antagonistes
morphiniques. A utiliser avec prcaution chez les personnes ges, les personnes cachectiques,
l'insuffsant respiratoire, hpatique ou rnal, en cas de bradyarythmie, d'hypertension intra-
crnienne, de fvre leve qui acclre la pntration transcutane du fentanyl, en association
avec l'alcool.
Il s'agit d'un rservoir rectangulaire transparent de taille diffrente en fonction du contenu en
mg permettant une diffusion horaire de 12, 25, 50, 75 ou 100 g/h, pendant 72 heures.
Ces dispositifs sont appliqus sur la partie haute du torse et des bras, sur une peau non irrite,
non irradie, propre, sche, non pileuse, non rase et en alternant les zones d'application. Boite
de 5 dispositifs que l'on rend aprs usage au pharmacien. Une boite de 5 dispositifs correspond
un traitement de quatorze jours.
Chez les patients nafs de drivs morphiniques, on commence par la dose la plus faible de
12 (sujets gs ou cachectiques) ou 25 g/h. Chez les autres il existe une table de conversion
morphine-fentanyl fournie par le laboratoire :
DUROGESIC 25 = 60 mg de morphine orale,
DUROGESIC 50 = 120 mg,
DUROGESIC 75 = 180 mg,
DUROGESIC 100 = 240 mg, etc.
Le dispositif commence tre effcace 12 heures aprs sa pose. On doit donc associer un antal-
gique de palier III pendant les 12 premires heures.
L'adaptation posologique se fera toutes les 72 heures et l'augmentation de la posologie se fera
par palier de 25 g/h. Pour les doses > 100 g/h, on peut associer plusieurs dispositifs trans-
dermiques. L'arrt du traitement sera progressif par paliers.
Principes de prescription des antalgiques
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La douleur
La demi-vie d'limination est longue (> 24 heures) ncessitant une surveillance mdicale
pendant 24 heures en cas d'interruption du traitement chez les patients prsentant des effets
indsirables graves. Un traitement par NALOXONE peut parfois tre ncessaire pendant plu-
sieurs heures.
ACTIQ est une forme libration immdiate, par frottement contre la muqueuse buccale.
Son dlai d'action est de 5 15 minutes et dure 2 heures.
Indiqu dans les douleurs paroxystiques. Sa posologie ne dpend pas du traitement de fond et
doit donc tre titre en dbutant par la posologie la plus faible. Les dosages sont : ACTIQ 200,
400, 600, 800, 1200, 1600 g en boites de 5 batonnets.
EFFENTORA est une nouvelle forme de Fentanyl en comprim gingival indiqu lors d'accs
douloureux paroxystiques. La posologie doit tre dtermine individuellement jusqu' ob-
tention d'une dose effcace en commenant par 100 g. Si le soulagement n'est pas atteint 30
minutes, ajouter 100 g et passer au dosage suprieur pour la prochaine interdose. Une fois la
dose effcace dtermine, le patient continue utiliser ce dosage en un seul comprim. Il existe
des comprims 100, 200, 400, 600 et 800 g. Dose maximum de 800 g.
CHLORHYDRATE D'HYDROMORPHONE
Agoniste opiode slectif, 7,5 fois plus puissant que la morphine.
SOPHIDONE LP glules, 4, 8, 16, 24 mg avaler sans tre mches en deux prises quotidiennes.
Indiqu dans le traitement des douleurs intenses d'origine cancreuse en cas de rsistance ou
d'intolrance la morphine.
Ne pas utiliser en cas de douleur aigu, d'insuffsance respiratoire dcompense, d'insuffsance
hpato-cellulaire svre, pilepsie non contrle, grossesse, allaitement, agonistes antagonistes
morphiniques.
Utiliser avec prcautions en cas d'insuffsance rnale ou hpatique, sujet g.
Mmes effets secondaires, mmes contre-indications et mmes prcautions d'emploi que la
morphine.
Une dose de 4 mg correspond une activit antalgique quivalente 30 mg de sulfate de
morphine LP per os.
OXYCODONE
Agoniste opiode slectif, 2 fois plus puissant que la morphine.
Forme libration prolonge OXYCONTIN comprims de 10, 20, 40, 80 mg et libration
immdiate OXYNORM gelules de 5, 10, 20 mg.
10 mg d'Oxycodone correspond une activit antalgique quivalente 20 mg de sulfate de
morphine LP per os.
MTHADONE
De maniement diffcile et rserv aux spcialistes.
1 mg de Mthadone correspond 3-4 mg de morphine orale si celle-ci est infrieure ou gale
90 mg/j.
1 mg de Mthadone correspond 10 mg de morphine orale si celle-ci est suprieure 90
mg/j.
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Rgles de prescription des stupfants dlivrs sur ordonnance
scurise
- Inscription en toutes lettres sans aucun chiffre des : nom du patient, prnom, le nom du mdicament,
le nombre dunits thrapeutiques dune spcialit, les doses, le mode dadministration et la dure de
prescription. Il est possible de prescrire sur une mme ordonnance scurise des stupfants et d'autres
spcialits. Il faut apposer sa signature immdiatement sous la dernire ligne de prescription, sans
laisser d'espace, ou rendre inutilisable l'espace laiss libre entre la dernire ligne et la signature.
Faire fgurer le nombre de mdicaments prescrits dans le double carr en bas droite de l'or-
donnance.
Prciser si besoin ALD 30 pour les patients qui en bnfcient.
La dure de prescription de tous les opiodes par voie orale est de 28 jours.
La dure de prescription de la morphine injectable est de 7 jours en administration discontinue
et de 28 jours pour une administration la seringue lectrique ou par PCA.
Lordonnance est dlivre pour sept, quatorze ou vingt-huit jours qui courent compter de sa
date dtablissement et seulement pour la dure de la prescription restant courir.
Si ltat du malade ncessite une nouvelle prescription dans le dlai couvert par la prescription
antrieure, il faut mentionner : en complment de ma prescription du... ou bien en com-
plment de l'ordonnance faite par le Dr ... du ... .
Le pharmacien remet l'original de l'ordonnance au patient et conserve une copie pendant 3 ans
(archivage alphabtique et chronologique par mdecin et non par patient).
En cas de perte ou de vol de l'ordonnancier scuris, une dclaration doit tre faite sans dlai
aux autorits de police, linspection rgionale de la pharmacie et lordre des mdecins.
Utiliser des posologies moins fortes chez les sujets gs.
Chez les sujets en fn de vie, il faut traiter les autres symptmes de la phase terminale associs
la douleur chronique (anorexie, dshydratation, constipation, dyspne, encombrement bron-
chique, escarres, anxio-dpression, insomnie, confusion, agitation terminale...).
Chez les malades atteints du Sida, environ 60 % ressentent des douleurs au cours de lvolution
de la maladie. Pour les douleurs nociceptives, les mmes traitements antalgiques sont prescrits.
Si le patient est ou a t toxicomane, il ny a pas de contre-indication lutilisation de morphine
orale. On prfre viter la forme injectable. Les douleurs neuropathiques sont trs frquentes et
sont traites par les psychotropes (antidpresseurs tricycliques et anticonvulsivants).
Les traitements adjuvants co-analgsiques peuvent permettre un meilleur contrle de
la douleur
- Les anti-infammatoires non strodiens peuvent tre prescrits seuls ou associs aux mor-
phiniques dans le traitement de douleurs osseuses, darthrites, dpanchements, de mtastases
osseuses (cf. chapitre des antalgiques en rhumatologie).
- Les corticodes sont co-analgsiques dans les douleurs par compression ou par raction
infammatoire (dme pritumoral, mtastases osseuses et hpatiques, carcinose pritonale,
hypertension intracrnienne : corticodes injectables, SOLUME DROL 2 3 mg/kg/j ou SO-
LUDECADRON 0,5 mg/kg/j).
- La radiothrapie vise antalgique est utilise sur les localisations secondaires osseuses, les
compressions nerveuses et les mtastases crbrales (le bnfce peut apparatre aprs une
semaine).
Principes de prescription des antalgiques
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La douleur
- Les disphosphonates comme le ZOLDRONATE (ZOMETA), le Pamidronate (AREDIA)
en perfusion intraveineuse tous les 30 jours ont une action antalgique en cas de localisations
mtastatiques osseuses.
- Les antispasmodiques sont associs lors de troubles digestifs.
- Les psychotropes sont utiliss dans les douleurs par compression nerveuse, savoir les anti-
dpresseurs tricycliques (LAROXYL et ANAFRANIL la posologie de 10 puis 25 mg le soir
et augmenter jusqu 150 mg/jour si besoin). Souvent la posologie antalgique est plus faible
que la posologie antidpressive.
On utilise maintenant souvent en premire intention la Gabapentine (NEURONTIN) comprims
100, 300, 400, 600, 800 mg dans le traitement des douleurs neuropathiques priphriques ou
LYRICA glules 25, 50, 75, 100, 150, 200 mg dans les douleurs neuropathiques priphriques
et centrales.
Pour le NEURONTIN, on commence par une prise le soir de 300 mg, puis 2 prises de 300 mg/j
puis 3 prises/j. On augmente par paliers de 3 7 jours jusqu' effcacit. On peut atteindre un
maximum de 3600 mg/j en 3 semaines. Pour LYRICA, on commence 50 mg le soir et on aug-
mente par palier de 3 7 jours jusqu' 150 mg/j en 2 3 prises jusqu' 300 mg/j puis maximum
600 mg/j.
On interrompt ces traitements galement de faon progressive.
Les posologies sont adapter en fonction de la clairance de la cratinmie.
Ils peuvent entrainer une somnolence et des tourdissements surtout en dbut de traitement,
une augmentation du poids, une fragilit capillaire et une diminution de la libido.
Certains anticonvulsivants ont une action antalgique sur certaines douleurs neuropathiques
fulgurantes : TEGRETOL 200 1600 mg/jour, RIVOTRIL de 1 8 mg/jour.
Les benzodiazpines sont co-antalgiques lorsque sassocient une anxit, une insomnie ou des
contractures musculaires.
Dr Marie-Hlne TUGLER
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endocrinologie

Dr Clara BOUCH,
Praticien hospitalier, service d'endocrinologie, Hpital Saint Louis, Paris
Dr Aurore GUILLAUME,
Chef de clinique assistant, service d'endocrinologie, Hpital Saint Louis, Paris
amnorrhes
Attention
Devant toute amnorrhe, il convient d'liminer une grossesse par un dosage de HCG.
Une amnorrhe tmoigne d'une atteinte de l'axe hypothalomo-hypohyso-ovarien et doit
justifer toujours d'explorations tiologiques.
Ne pas hsiter demander un avis spcialis en gyncologie mdicale ou en
endocrinologie afn de pratiquer un bilan tiologique avant la mise en route d'un traitement
spcifque.
La prise d'un traitement contraceptif "fausse" l'interprtation du bilan gonadique, justifant
son arrt avant ralisation de celui-ci.
Dfnition
Lamnorrhe est soit primaire, correspondant l'absence d'apparition des rgles, soit secondaire
en cas de disparition de celles-ci pendant plus de 6 mois, aprs lge de 16 ans.
Clinique
Linterrogatoire sattachera rechercher :
-Les antcdents de la patiente :
L'histoire gyncologique de la patiente
Lge des premires rgles et leur rgularit.
Lexistence de grossesses antrieures ou dIVG
-L'histoire pondrale de la patiente, d'ventuels troubles nutritionnels
-Les antcdents familiaux : hypogonadisme en cas d'amnorrhe primaire
-La description des symptmes:
La date du dbut de lamnorrhe
La notion ventuelle de dcalage thermique au cours du cycle
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Endocrinologie
Des symptmes associs :
Des bouffes de chaleur
Un coulement mammaire
Lexistence de chocs ou troubles psycho-affectifs ou de maladies gnrales associs
Des cphales ou des troubles visuels
Une anosmie
Chez la jeune flle : lvolution de la courbe staturo-pondrale, le stade pubertaire et le dve-
loppement intellectuel
Lexamen clinique recherchera plus particulirement :
Une galactorrhe spontane ou provoque
Une hyperpilosit, une alopcie, une acn
Des symptmes daffections gnrales, des vergetures, une fragilit cutane
Une anomalie de la taille, ou un syndrome dysmorphique (cubitus valgus, cou palm)
Un impubrisme
Une anosmie
Un calcul de l'IMC
Et sera complt par un examen gyncologique
Examens complmentaires
Biologie : Dosages standards :
Dosage de HCG, FSH, LH, stradiol en dbut de cycle (permet de dterminer s'il existe
une insuffsance gonadotrope ou gonadique).
Prolactinmie le matin jeun, en vitant une situation de stress
Dosage de la testostrone, 4 androstnedione, DHA/SDHEA (permet de rechercher une
hyperandrognie)
Dosage de la 17OH progestrone (dans l'hypothse d'un bloc en 21 Hydroxylase, raliser
au mieux en 1
re
partie de cycle)
T4L et TSH
- En fonction du contexte : Cortisol libre urinaire des 24h, freinage minute, autre exploration
hormonale : IgF1, inhibine B
- Dautres tests dynamiques tels que test au LH-RH sur LH et FSH (rarement ncessaire) et le
test au synacthne sur la 17 OH progestrone, pourront tre envisags en milieu spcialis selon
les rsultats du bilan de base.
Imagerie
Aprs exclusion dune grossesse, certains examens d'imagerie sont envisageables au cas par
cas en fonction du contexte :
-Si suspicion d'une cause ovarienne : Echographie abdomino-pelvienne ou si possible endova-
ginale (parfois IRM pelvienne).
-Si suspicion d'une cause surrnalienne : Scanner (parfois IRM) des surrnales
-Si suspicion d'une cause hypophysaire : IRM hypophysaire
-Si suspicion d'une cause utrine : Hystrosalpingographie
-Si retard staturo-pondral : Radio du poignet pour apprcier lge osseux
Et afn d'apprcier le retentissement osseux : Ostodensitomtrie
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Autres examens complmentaires :
Examen ophtalmoloqique avec champ visuel si anomalie hypophysaire afn dapprcier le
retentissement ventuel sur le chiasma optique.
Caryotype si amnorrhe primaire
Test diagnostic
Un test aux progestatifs valuera la scrtion oestrognique et lintgrit du tractus gnital
Ordonnance n1
Test au Duphaston : DYDROGESTRONE = DUPHASTON*10mg : 1 comprim x
2/jour pendant 10 jours.
La survenue d'une menstruation la semaine suivante atteste l'absence de carence
strognique.
Etiologies
Ce chapitre aborde les amnorrhes secondaires. La prise en charge des amnorrhes primaires se
traduisant par un impubrisme et pouvant s'associer une ambigit sexuelle est le plus souvent
diagnostiqu dans l'enfance et justife une prise en charge spcialise en endocrino-pdiatrie.
Syndrome amnorrhe-galactorrhe par Hyperprolactinmie :
20% des anovulations dorigine hypothalamohypophysaire sont lies une hyperprolactinmie.
Par ailleurs, 1,5 % des femmes prsentent une hyperprolactinmie.
Lamnorrhe nest pas forcment constante (il peut sagir dune spaniomnorrhe).
Toute hyperprolactinmie doit tre confrme par un deuxime dosage.
Les hyperprolactinmies non adnomateuses :
- Les causes iatrognes des certains mdicaments ayant un effet anti-dopaminergique (les
neuroleptiques, les anti-mtiques, les antidpresseurs imipraminiques) ou oestrognique
(pilule oestro-progestative)
- La grossesse
- La macroprolactinmie : il peut exister des formes lourdes circulantes non reconnues par
certains Kit de dosage, constituant une "fausse hyperprolactinmie". A suspecter en cas de
cycles normaux.
- Les autres causes : le syndrome des ovaires polykystiques, l'insuffsance rnale, l'hypothyrodie
sont gnralement responsables d'hyperprolactinmie modre.
Des atteintes de la tige pituitaire (histiocytose, sarcodose, traumatisme.) peuvent lever l'in-
hibition dopaminergique et induire une hyperprolactinmie de dconnexion.
Lorigine tumorale : l'adnome prolactine
- Il s'agit d'un micro-adnome dans 90% des cas.
L'axe thrapeutique est alors endocrinologique : la prise en charge de l'insuffsance gonadotrope
avec le risque d'infertilit et les consquence de l'hypooestrognie
Il existe des adnomes mixtes avec hyperscrtion de GH, il est donc licite de doser l'IGF1.
- Il s'agit d'un macro-adnome dans 10% des cas.
Dans ce cas il peut s'agir soit :
- d'un macroprolactinome : la prolactine est souvent suprieure 200 ng/ml
- soit dun macroadnome d'autre origine s'associant une hyperprolactinmie de dconnexion :
la prolactine est gnralement infrieure 100 ng/ml.
Amnorrhes
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Endocrinologie
L'existence d'un macroadnome impose l'exploration des autres axes anthypophysaires la
recherche d'une hyperscrtion ou d'une insuffsance hormonale.
Une atteinte du chiasma optique doit tre limine par la ralisation d'un champ visuel. La
prise en charge thrapeutique peut s'avrer urgente en cas de compression du chiasma optique
ou d'insuffsance surrnalienne. En cas de macroadnome menaant la vision, la chirurgie de
dcompression se discute. La chirurgie est incontournable en cas d'atteinte visuelle ne s'am-
liorant pas rapidement sous Parlodel.
Traitement de l'hyperprolactinmie
On favorise les traitements longue dure d'action du fait de leurs meilleures tolrances et de
leurs facilit d'utilisation.
Ordonnance n 2
DOSTINEX 0,5mg [cabergoline], comprim/semaine au milieu du repas du soir ou au
coucher avec une collation. Augmentation mensuelle de la dose jusqu normalisation
de la prolactinmie.
Dose maximum : 9 comprims/semaine en plusieurs prises.

On valuera l'effcacit du traitement sur le contrle :
- du syndrome endocrinien : dosage de la prolactinmie ( raliser la veille de la prise d'un
comprim)
- du syndrome tumoral : rgression du volume de la lsion hypophysaire l'IRM.
En cas de macro-adnome avec amputation du champ visuel, la chirurgie doit tre prconi-
se.
Cas particulier dune grossesse chez une femme traite pour un adnome prolactine
- 80 90 % des femmes ayant un microprolactinome trait effcacement avec normalisation de
la prolactine peuvent enclencher une grossesse. Leffet stimulant des oestrognes sur les cellules
lactotropes hypophysaires entrane une augmentation de la scrtion de prolactine physiologique
qui se traduit aussi par une augmentation de la taille de lhypophyse.
- En cas de microadnome trait par agonistes dopaminergiques, le traitement peut tre in-
terrompu ds le diagnostic de grossesse, car dans ce cas, laugmentation du volume tumoral
atteint rarement une taille problmatique. Lallaitement est galement autoris. Sil apparat des
troubles visuels ou des cphales, il faudra vrifer par IRM le volume tumoral (lIRM peut tre
effectue ds le 3
me
mois de la grossesse en vitant ladministration de gadolinium).
- En cas de macro-adnome prolactine, une surveillance en milieu spcialis est ncessaire.
La bromocriptine sera maintenue la mme dose pendant toute la grossesse ou remplacera le
Norprolac ou le Dostinex qui ne sont pas conseills pendant la grossesse du fait d'exprience
insuffsante. Une surveillance mensuelle du champs visuel est recommande et une IRM pro-
pose si des symptmes daugmentation de volume tumoral se manifestent (cphales, troubles
visuels).
En cas de dsir de grossesse on prfra l'utilisation du Parlodel qui n'est pas contre-indiqu
pendant la grossesse.
GPO 2011.indb 97 9/12/10 16:11:42
98
Ordonnance n 3
PARLODEL ENDOCRINOLOGIE 2,5mg [bromocriptine], comprim/jour au milieu
du repas du soir, le 1
er
jour,
puis 1 comprim/jour le 2
me
jour puis 2 comprims/jour.
La posologie peut tre augmente jusqu 3 et mme 4 comprims/jour si au bout de
6 semaines, la prolactine n'est pas normalise.
Ce traitement est souvent mal tolr au dbut avec nauses, vomissements et hypo-
tension orthostatique.
Cas particulier de la contraception
Les oestroprogestatifs sont classiquement contre-indiqus en cas dhyperprolactinmie. On prfre
l'utilisation de micro-progestatifs, de progestatifs macro-doss, ou des mthodes mcaniques.
Cependant en cas d'hyperprolactinmie contrle, aprs avis spcialis, une contraception
classique par oestroprogestatifs peut tre entreprise sous surveillance.
Autres causes damnorrhes secondaires
Autres causes de dfcit gonadotrope :
Hypogonadisme hypogonadotrope : FSH, LH "anormalement normales" ou basses avec
stradiol bas
- Amnorrhe hypothalamique (nutritionnelle ou dans le cadre d'un syndrome dpressif)
- Atteinte organique de l'hypothalamus : processus tumoral ou infltratif hypothalamo-
hypophysaire (Macroadnome, Craniopharyngiome, Histiocytose, Sarcodose)
- Hypogonadisme hypogonadotrope congnital
- Dfcit d'origine hypophysaire : Syndrome de Sheehan, hypophysite autoimmune
- Autres endocrinopathies : hypothyrodie, hypercorticisme
Amnorrhes par anovulation : principalement le syndrome des ovaires polykystiques
Associ un hirsutisme, (voir chapitre sur lhirsutisme)
Utro-vaginale
- Imperforation hymnale,
- Malformation cervico-vaginale, stenose du col, agnsie utrine
- Synchies tuberculeuses ou traumatiques, etc.
Gonadique : FSH augmente, avec oestradiol (et inhibine B) bas
- Syndrome de Turner ou autre dysgnsie
- Insuffsance ovarienne prmature
- Toxique : chimiothrapie, radiothrapie
- Idiopathique.
Dr Clara BOUCH
Amnorrhes
GPO 2011.indb 98 9/12/10 16:11:42
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Endocrinologie
Diabte de type 2 (anciennement : non-insuli-
nodpendant) et Diabte de type 1 (ancienne-
ment : insulinodpendant)
Le diabte sucr est un tat dhyperglycmie chronique
relevant de facteurs gntiques et environnementaux.
Attention
Le diabte est dfni par une hyperglycmie chronique et bnfcie d'une prise en charge
100% par la Scurit Sociale (ALD8) dont la demande doit tre effectue par le mdecin
rfrent.
L'objectif du traitement est de prvenir la survenue ou l'aggravation des complications,
tout en prservant la qualit de vie. La prise en charge doit tre prcoce, globale, visant
normaliser la glycmie, corriger les facteurs de risque associs (tabagisme, hyperlipidmies,
HTA) et les ventuelles complications existantes.
Le traitement du diabtique est adapter en fonction de lge physiologique du patient, des
comorbidits, de la svrit et de l'anciennet du diabte.
Il s'agit d'une maladie chronique a- ou pauci-symptomatique ncessitant une implication
forte du patient, de ce fait le recours l'ducation thrapeutique est incontournable.
La surveillance biologique est base sur la surveillance de l'hmoglobine glyque (HbA1C)
tous les 3 mois et sur l'auto-surveillance glycmique (ventuellement effectue par le pa-
tient).
La surveillance comprend un dpistage des complications au moins annuel.
Une partie des recommandations de prises en charge, en particulier pour les diabtiques de
type 2, ont fait partie de recommandation de l'HAS en 2006-2007.
Dfnitions :
- Le diabte sucr est dfni par une glycmie suprieure ou gale 1,26 g/l (7 mmol/l) aprs un
jeun d'au moins 8 heures et vrife 2 reprises. Il est aussi dfni par une glycmie suprieure
2 g/l (11,1 mol/l) associ des symptmes d'hyperglycmie ou 2 heures aprs une charge de
75g de glucose (HGPO). Ce critre nest pas un seuil dintervention pharmacologique.
- Le diabte de type 1 est dfni par une insulinopnie profonde d'origine auto-immune (1a) ou
non (1b). Le diabte de type 2 est dfni par une insulinopnie relative s'associant une rsistance
l'action de l'insuline. Le diabte gestationnel survient durant la grossesse. Il existe d'autres
types de diabte (gntiques, secondaires des endocrinopathies, des traitements.)
GPO 2011.indb 99 9/12/10 16:11:42
100
Les facteurs de risques cardiovasculaires chez le patient diab-
tique :
- ge > 50 ans chez lhomme, 60 ans chez la femme
- Antcdents familiaux dinfarctus du myocarde ou dAVC constitu prcoce chez un parent
du 1
er
degr
- Tabagisme (actuel ou sevr depuis moins de 3 ans)
- HTA
- Dyslipidmie : HDL 0,4 g/l, LDL > 1,6 g/l, TG > 2 g/l
- Microalbuminurie > 30 mg/24h ou > 30 mg/mmol de cratininurie.
- Obsit abdominale : tour de taille > 100 cm chez lhomme et 90 chez la femme.
- Autres : Sdentarits, facteurs psychosociaux.
Un patient diabtique est considr haut risque cardio-vasculaire lorsquil prsente plus de
2 facteurs de risques cardio-vasculaires associs ou a dj prsent un vnement cardio-vas-
culaire.
Bilan annuel :
- Il a pour objectif d'identifer les facteurs de risques cardio-vasculaires associs, une atteinte
d'organe cible (cur, vaisseaux, rein, il, pied, systme nerveux) et une prcaution demploi
ou contre-indication aux traitements.
- La prise en charge initiale peut tre effectue par le mdecin gnraliste ou le diabtologue.
- Le bilan clinique, comprend au minimum:
Examen vasculaire
Examen des pieds
Prise de constantes : Poids, Tension artrielle
ECG
- Le bilan biologique, comprend au minimum :
HbA1c (plus ou moins glycmie jeun)
Exploration des anomalies du bilan lipidique (EAL) jeun : Cholestrol, Total, HDL, LDL,
TG
Bilan nphrologique : Ionogramme sanguin, cratinmie, Microalbuminurie des 24 heures
ou Microalbuminurie/cratininurie sur chantillon, Examen cytobactriologique des urines si
la bandelette urinaire voque une infection.
- Le recours une prise en charge spcialise :
La consultation ophtalmologique au minimum annuelle est systmatique.
L'avis du cardiologue est ncessaire chez un patient haut risque en vu d'un dpistage de
la cardiopathie ischmique ou si celle-ci est prsente.
La ralisation d'echodoppler artriel est effectuer en fonction du contexte (haut risque
cardiovasculaire, atteinte clinique).
L'avis du nphrologue, ou neurologue, ou chirurgien vasculaire, ou podologue peut tre
ncessaire en cas de complications.
L'avis du diabtologue est recommand lors de la prise en charge initiale, lors de l'instau-
ration d'un traitement injectable, en cas de diffcults
Diabte de type 2 et Diabte de type 1
GPO 2011.indb 100 9/12/10 16:11:42
101
Endocrinologie
Traitement du diabte de type 2
Ce type de diabte est de plus en plus frquent, classiquement il sagit dun diabte de la matu-
rit mais de fait, il survient chez des patients de plus en plus jeunes, du fait de l'augmentation
de l'obsit dans la population gnrale. Il est favoris par une origine ethnique risque, le
surpoids, la sdentarit et une alimentation riche en graisse et pauvre en fbres.
Le diabte de type 2 est une maladie volutive. Au cours du temps la dysfonction bta cellu-
laire s'aggrave, la rsistance l'insuline s'accroit, ce qui justife le plus souvent une escalade
thrapeutique.
Le choix des anti-diabtiques oraux doit tre guid par l'effcacit, la tolrance, le respect des
contre-indications, le niveau de preuve et le cot pour la socit.
Il convient d'tre prudent et d'viter les hypoglycmies chez les sujets fragiles, en particulier :
les personnes ges et coronariennes.
Prise en charge non pharmacologique :
Elle comprend l'ducation thrapeutique centre sur le patient et les rgles hygino-dittiques.
Celles-ci doivent tre entreprises ds le diagnostic et quelque soit le stade de la maladie.
Il existe des associations de patients ayant pour but de soutenir et d'informer les patients dia-
btiques afn de leur permettre une meilleurs gestion de leur maladie.
- L'ducation thrapeutique pour but de favoriser une prise en charge adquate du diabte,
en favorisant l'change d'informations, l'coute et le respect mutuel.
- Favoriser le sevrage tabagique.
- Favoriser l'activit physique :
A adapter au profl de chaque patient et, si possible, quotidienne.
Peut ncessiter la ralisation d'un bilan cardio-vasculaire pralable.
Favorise la maitrise du poids, l'quilibration du diabte, l'amlioration des profls lipi-
diques et tensionnels et la diminution du risque cardio-vasculaire.
On recommande 3 heures d'activit physique soutenue par semaine telle la marche
rapide, la natation, le cyclisme
- Favoriser une alimentation quilibre :
La ralisation d'un carnet alimentaire sur 3 jours minimum peut servir de support
l'laboration de conseils individualiss.
La matrise du poids passe par le contrle des quantits et une amlioration qualitative
comprenant une limitation de la consommation des graisses (lipides) et des aliments trs su-
crs.
Limiter la consommation de lipides, apports par les viandes grasses (porc gras, buf
gras, mouton, charcuteries), les oeufs, les fromages, les matires grasses pour cuisiner (huile,
beurre), les chips, les frites, les noix, les cacahutes, lavocat, certaines ptisseries, les glaces,
le chocolat
Limiter les consommations de produits sucrs : viter les sodas, et prfrer les aliments
faibles index glycmique.
Limiter la prise de sel : ne pas resaler les aliments dans lassiette.
Limiter la consommation dalcool, au maximum de 2 verres de boissons alcoolises par
jour.
Eviter les grignotages : 3 repas par jour permettent souvent dviter le grignotage entre
les repas daliments trs sucrs ou trs gras.
Favoriser la consommation de poisson (2 fois par semaine), des graisses vgtales, de
laitages et des fbres (lgumes verts ad libitum, crales compltes, fruits ).
GPO 2011.indb 101 9/12/10 16:11:42
102
Prise en charge pharmacologique du diabte :
Ce chapitre a fait lobjet de recommandations de lHAS, ralises cependant avant larrive sur
le march des inhibiteurs des Dipeptidyl IV et des incrtino-mimtiques.
Gnralits sur les anti-diabtiques oraux (il ne sagit pas de donnes exhaustives, se rfrer
au Vidal)
- Les mdicaments non hypoglycmiants :
Les biguanides : Embonate de Metformine = Stagid, Chlorydrate de Metformine =
Glucophage (500, 850, 1000mg).
Mcanisme daction principal : Diminue la production hpatique de glucose par
divers mcanismes mal connus.
Avantages principaux : Commercialis depuis plus de 50 ans son cot est modeste
et son effcacit a t dmontre dans de larges tudes prospectives contrles. De plus,
cette classe thrapeutique un bnfce sur le poids et les complications macrovascu-
laires.
Inconvnient principal : Cette classe thrapeutique est parfois mal tolre sur le
plan digestif, en particulier l'initiation du traitement, forte posologie et si la prise
lieu en dehors des repas.
Contre-indication principale : Compte tenu du risque d'acidose lactique, ce mdi-
cament est contre-indiqu en cas de risque d'acidose lactique, c'est--dire en prsence
d'insuffsance rnale, cardiaque, hpatique, respiratoire avre ou d'injection de produit
de contraste et d'anesthsie gnrale.
Les inhibiteurs des Dipeptidyl IV (DPPIV) : Sitagliptine = Januvia, Xelevia, Vida-
gliptine = Galvus , Saxagliptine = Onglyza
Mcanisme daction principal : Augmente la scrtion dinsuline de manire gluco-
dpendante, en favorisant laugmentation du taux circulant de Glucagon Like Peptide
1 (GLP1) endogne par inhibition de sa dgradation.
Avantages principaux : Trs bon profl de tolrance, en une prise quotidienne.
Inconvnients principaux: Nouvelle classe thrapeutique donc cot lev et niveau
de preuve moindre. Effcacit parfois modeste.
Les glitazones : Pioglitazone = Actos, Rosiglitazone = Avandia
Mcanisme daction principal : Diminue linsulino-rsitance musculaire en favorisant
la diffrenciation adipocytaire et lpuration de lorganisme des acides gras libres.
Avantage principal : une prise quotidienne.
Inconvnients principaux : dus aux effets secondaires avec un risque de prise de
poids et d'insuffsance cardiaque. Effcacit parfois modeste.
Contre-indication principale : L'insuffsance cardiaque.
Les inhibiteurs des a-glucosidases : Acarbose = Glucor, miglitol = Diastabol
Mcanisme daction principal : ralentissent labsorption des disaccharides.
Avantage principal : peu de contre-indication.
Inconvnients principaux : mal tolrs sur le plan digestif (fatulence), modestement
effcace.
- Les mdicaments hypoglycmiants :
Les sulfamides : Glibenclamide = Daonil, Glicazide = Diamicron, Glimpiride =
Amarel, Glipizide = Glibinse, Ozidia
Mcanisme daction principal : Augmente linsulinoscrtion en stimulant direc-
tement des canaux potassiques Beta-cellulaires.
Diabte de type 2 et Diabte de type 1
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103
Endocrinologie
Avantage principal : rapidement effcace.
Inconvnients principaux : Risque d'hypoglycemies. tre particulirement prudent
chez le sujet g, d'autant plus s'il est risque d'insuffsance rnale (dshydratation).
On note par ailleurs une prise de poids modeste.
Contre-indication principale : L'insuffsance rnale, risque moindre avec le Diami-
cron, limination hpatique.
o Les glinides : Rpaglinide = Novonorm
Mcanisme daction principal et inconvnients principaux : Idem sulfamides.
Avantage principal : peut-tre utilis chez le sujet ayant une insuffsance rnale
modre car limination hpatique.
Gnralits sur les anti-diabtiques injectables
o Les incrtino-mimtiques : Exenatide = Byetta, Liraglutide = Victoza
o Mcanisme daction principal : Augmente pharmacologiquement les taux de GLP1
induisant une scrtion dinsuline de manire gluco-dpendante, une diminution indi-
recte de la scrtion hpatique de glucose, un ralentissement de la vidange gastrique
et un diminution de lapptit.
o Avantage principal : Effcace sur les glycmies tout en autorisant une perte de
poids. Utiliss seul ils ninduisent pas dhypoglycmie.
o Inconvnient principal : peut provoquer des nauses voire les vomissements, surtout
l'instauration du traitement. Thrapeutique nouvellement mise sur le march donc
avec un moindre niveau de preuve et un cot suprieur.
o Les insulines :
Elles peuvent tre dlivres sous plusieurs formes. Il existe des stylos jetables pr-remplis de
300 UI, des cartouches de 300 UI installer dans des stylos non-jetables ou des facons utiliser
avec des seringues ou des pompes insuline.
o Les insulines utrarapides : Novorapid, Humalog, Apidra
Couvrent les repas, agissent trs rapidement et durent entre 3 et 4 heures.
o Les insulines rapides : Actrapid, Umuline rapide
Couvrent les repas, agissent rapidement et durent entre 4 et 6 heures.
o Les insulines intermdiaires : Insulatard, Umuline NPH
Agissent lentement et durent entre 10 et 14 heures.
o Les insulines mix : Novo Mix 30,50 ou 70, Humalog Mix 25 ou 50
Mlanges dultrapide et dintermdiaire, agissent trs rapidement et durent entre
10 et 14 heures.
o Les insulines lentes : Lvmir, Lantus
Agissent trs lentement et durent entre 16 et 24 heures.
Proposition de stratgie thrapeutique :
- En accord avec lHAS 2006 et les donnes concernant les nouvelles thrapeutiques disponi-
bles.
- A associer la prise en charge non pharmacologique.
- Les possibilits thrapeutiques proposes sont loin dtre exhaustives et sont fournies titre
dexemple.
Les hypoglycmies sont dfnies par une glycmie infrieure 0,65 g/l (3,3 mmol/l) et/ou des
symptmes (sueurs, palpitations, pleur, fringale) et ncessitent la prise immdiate dau moins
15g de glucide (ex : 3 morceaux de sucre ou 1 verre de jus de fruit). Si elles sont frquentes, les
GPO 2011.indb 103 9/12/10 16:11:42
104
traitements hypoglycmiants ou les doses dinsuline doivent tre diminus.
- Ladaptation thrapeutique est base sur la tolrance et leffcacit thrapeutique value sur
lHbA1c trimestrielle et lauto-surveillance glycmique, si elle est effectue.
- Stade de la monothrapie : ds que lHbA1c est suprieur 6% malgr le respect des rgles
hygino-dittiques.
Ordonnance n 1
GLUCOPHAGE 500 mg : 1 cp par jour lors du repas principal pendant 2 semaines
puis 2 cp par jour (matin et soir) prendre au milieu des repas, en cas de bonne tol-
rance digestive.
Si l'quilibre glycmique n'est pas obtenu, augmenter la posologie (maximum 1000
mg*3/j) en fonction de la tolrance digestive.
Ordonnance n 2
JANUVIA 100 mg : 1 cp par jour.
Si les biguanides sont contre-indiqus ou mal tolrs.
- Stade de la bithrapie : ds que lHbA1c est suprieure 6,5% malgr le respect des rgles
hygino-dittiques et la prise dune monothrapie.
Ordonnance n 3
METFORMINE 1000 mg+VIDAGLUIPTINE 50mg = EUCREAS : 1 cp matin et
soir.
Ordonnance n 4
GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin midi et soir.
DIAMICRON 30 lm : 1 cp par jour
La prescription de sulfamide doit d'autant plus tre privilgi que le diabte est dsquilibr.
La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' l'obtention d'un bon contrle
glycmique tant que les hypoglycmies sont rares.
Ordonnance n 5
METFORMINE 850 mg+PIOGLITAZONE 15mg = COMPETACT : 1 cp matin et
soir.
- Stade de la trithrapie : ds que lHbA1c est suprieure 7% malgr le respect des rgles
hygino-dittiques et la prise dune bithrapie.
Ordonnance n 6
METFORMINE 1000 mg+VIDAGLIPTINE 50mg = EUCREAS : 1 cp matin et
soir.
DIAMICRON 30 lm : 1 cp par jour
La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' l'obtention d'un bon contrle glycmique
tant que les hypoglycmies sont rares.
Diabte de type 2 et Diabte de type 1
GPO 2011.indb 104 9/12/10 16:11:42
105
Endocrinologie
Ordonnance n 7
METFORMINE 850 mg+PIOGLITAZONE 15mg = COMPETACT : 1 cp matin et
soir.
AMAREL 1mg : 1cp par jour
La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' l'obtention d'un bon contrle
glycmique tant que les hypoglycmies sont rares.
Ordonnance n 8
1 Kit d'auto-surveillance glycmique ONE TOUCH VITA
Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 2 par jour
Aiguilles BD microfne et Kit collecteur : 1 par jour
GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin midi et soir.
DIAMICRON 30 lm : 2 cp par jour
VICTOZA: 1 injection par jour
La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' obtention d'un bon contrle gly-
cmique tant que les hypoglycmies sont rares.
- Stade de linsulinothrapie : ds que lHbA1c est suprieure 8% malgr le respect
des rgles hygino-dittiques et la prise dune trithrapie. Le recours un spcialiste
est conseill.
Ordonnance n 9
1 Kit d'auto-surveillance glycmique FREE STYLE VISION
Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 2 par jour
Aiguilles BD microfne et Kit collecteur : 1 par jour
GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin, midi et soir.
DAONIL 5mg : 1 cp matin, midi et soir.
LeVeMIR fexpen : 10 Ui le soir au coucher
La dose d'insuline peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie au
rveil est suprieure 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmie nocturne.
Ordonnance n 10
1 Kit d'auto-surveillance glycmique ONE TOUCH VITA
Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 4 par jour
Aiguilles BD microfne et Kit collecteur : 2 par jour
GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin et soir.
HUMALOG MIX 25 kwikpen : 10 Ui matin et soir.
La dose d'insuline du matin peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la
glycmie du midi et du soir sont suprieures 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies
dans la journe.
La dose d'insuline du soir peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie
du coucher et du rveil sont suprieures 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies
nocturnes.
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106
Ordonnance n 11
1 Kit d'auto-surveillance glycmique FREE STYLE VISION
Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie: 4 par jour
Aiguilles BD microfne et Kit collecteur : 2 par jour
NOVORAPID fexpen: 10 UI au petit-djeuner
LANTUS solostar : 10 Ui le soir au coucher
La dose d'insuline NOVORAPID peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la
glycmie le midi est suprieure 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies dans la matine.
Secondairement en cas d'hyperglycmie en dbut d'aprs-midi ou au coucher des injections
supplmentaires de NOVORAPID peuvent tre effectues au djeuner ou au diner.
La dose d'insuline LANTUS peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie
au rveil est suprieure 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies nocturnes.
Traitement du diabte de type 1
Lducation thrapeutique et le transfert de connaissances sont essentiels. En effet, un bon
contrle glycmique ne peut tre obtenu que par une bonne estimation de la quantit des glu-
cides alimentaires et par une bonne gestion de l'adaptation des doses d'insuline.
Le diabte de type 1 se caractrise par une insulinopnie profonde. En l'absence d'injection
d'insuline le risque est l'acido-ctose. Un bon quilibre glycmique ne peut tre obtenu que par
des schmas de type basal-bolus, tentant de mimer la physiologie. En effet, le glucose provient
pour moiti de la production hpatique, pour l'autre moiti de l'alimentation. L'insuline basale,
correspond soit l'insuline lente, soit au rythme de base d'une pompe insuline et sert utiliser
le glucose produit par le foie. Le bolus, correspond soit l'insuline rapide, soit au bolus d'une
pompe insuline et sert utiliser le glucose apport par l'alimentation.
Compte tenu de la "technicit" de la gestion du traitement, une prise en charge spcialise
est ncessaire. En cas de dsquilibre glycmique important, une hospitalisation est souvent
ncssaire.
L'ducation sera centre sur la dittique, le rle et l'adaptation des doses d'insuline, la gestion
des hypoglycmies et des hyperglycmies.
Prise en charge non pharmacologique :
Elle comprend l'ducation thrapeutique centre sur le patient, visant favoriser une prise en
charge adquate du diabte, par l'change d'informations, l'coute et le respect mutuel.
- Les connaissances dittiques.
Le patient doit savoir valuer les quantits de glucides apportes par son alimentation.
Il peut alors en en manger une quantit fxe correspondant une dose fxe d'insuline rapide,
soit en estimer la quantit prcise qui peut tre variable d'un jour sur l'autre afn de faire varier
de manire adquate la dose de rapide ncessaire.
Il existe plusieurs mthodes de calculs des glucides :
Pour les produits industriels, il est conseill de se rfrer aux donnes de l'tiquetage,
il faut alors prendre en compte la teneur en glucides totaux et la portion consom-
me.
La pese est sans doute la plus fastidieuse mais la plus prcise. laide dune table de
teneurs glucidiques (exemple : "le petit livre de la minceur " de Jean-Paul Blanc dit
Diabte de type 2 et Diabte de type 1
GPO 2011.indb 106 9/12/10 16:11:43
107
Endocrinologie
chez First Editions) et dune balance, il est possible de dterminer pour chaque portion
daliment sa teneur en grammes de glucides
Lvaluation par portions est plus approximative mais plus ralisable en routine. Il
convient de se rfrer la teneur en glucides de portions standards ou unitaires cor-
respondant des quantits usuelles daliments consomms. Exemples : portion de 30
g de glucides : 1 bol de riz chinois ou un petit pain et portion de 20 g de glucides : 1
croissant ou 1 fruit moyen.
Outre la quantit de glucides, dautres facteurs interviennent sur le pouvoir hypergly-
cmiant dun repas, tel sa teneur en lipide, en fbres, les index glycmiques et la consommation
dalcool.
- L'adaptation des doses d'insuline :
Elle sappuie sur lanalyse des rsultats de lauto-surveillance glycmique des jours prcdents.
Compte tenu de la variabilit des rsultats, plusieurs observations concordantes sont ncessaires.
En gnral 4 6 glycmies quotidiennes sont utiles afn de dterminer les doses dinsuline.
La dose de basale/lente :
Cette insuline sert utiliser le glucose produit par le foie. Sa dose doit tre dtermine sur
les rsultats glycmiques en dehors des repas. Classiquement les objectifs glycmiques
sont de 0,80 1,20 g/L en dehors des repas. Si les glycmies sont comprises dans cet
objectif, la dose de basale est adapte. A linverse, en cas dhypoglycmie, elle doit
tre baisse, et en cas dhyperglycmie augmente. On adapte la dose dinsuline lente
aux rsultats glycmiques de rveil, sous rserve que les glycmies au coucher soient
dans les objectifs.
La dose de bolus/rapide :
Cette insuline servant utiliser le glucose apport par lalimentation, le choix de la dose
peut tre valu sur les rsultats glycmiques qui suivent les repas. Habituellement, les
objectifs glycmiques sont de 1,20 1,60 g/L 2 heures aprs les repas (post-prandiale)
et doivent de nouveau se trouver entre 0,80 1,20 g/L 4 heures aprs.
Il existe schmatiquement deux mthodes dadaptation des doses :
-La mthode des quivalences glucidiques ou repas fxes
Des doses dinsuline rapides sont dtermines pour le petit-djeuner, le djeuner et le diner
en fonction des rsultats post-prandiaux des jours prcdents. De ce fait chaque repas
doit contenir la mme quantit de glucides dun jour sur lautre.
-La mthode de linsulinothrapie fonctionnelle :
Elle permet une variabilit alimentaire tout en gardant un bon contrle glycmique. Le
patient connait la quantit dinsuline quil doit sinjecter pour une quantit variable
de glucides en fonction de lhoraire de la journe.
Par exemple : 1,5 UI pour 10 grammes de glucides au petit-djeuner et 1 UI pour 10 gram-
mes de glucides au djeuner et au diner.
Cas particuliers
Le Sport : S'il a lieu aprs un repas, la dose dinsuline rapide prcdant lactivit peut tre
diminue de 50%, et la suivante de 20%. Si leffort est intense ou prolong, la prise
de collations (guide par lauto-surveillance glycmique) est souvent ncessaire. S'il
a lieu distance des repas, la prise de collation est ncessaire lorsque la glycmie est
inferieure 2 g/l.
GPO 2011.indb 107 9/12/10 16:11:43
108
Jene : En aucun cas la doses dinsuline lente (ou le rythme de base) ne doit tre in-
terrompue. A linverse en cas de repas saut, linjection correspondante de rapide (ou
bolus) ne doit pas tre faite.
- La gestion des Hypoglycmie et des Hyperglycmies :
Mme si le patient diabtique de type 1 un mode de vie rgulier, effectue 6 glycmies par
jour et adapte ses doses dinsuline de faon adquates, ses glycmies fuctuent avec
des hyperglycmies ou hypoglycmies quil doit apprendre grer .
La gestion des hyperglycmies :
En cas dhyperglycmie ponctuelle, une dose supplmentaire dinsuline rapide peut tre
effectue pour corriger lhyperglycmie. Sil existe une hyperglycmie franche (sup-
rieure 2,50-3g/L) et persistante, dautant plus quil existe un contexte pouvant favo-
riser le dsquilibre glycmique (infections, omission dinjection), alors il convient
dliminer une ctose. La recherche de ctose peut avoir lieu laide dune bandelette
urinaire ou capillaire (avec lappareil de glycmie Optium Xceed). La prsence dune
ctose implique la correction du facteur favorisant et sur des injections de doses de
correction dinsuline rapide visant la faire disparatre.
La gestion des hypoglycmies :
On conseille aux patients dinterrompre leur activit en cours, de vrifer quils soient
bien en hypoglycmie (glycmie <0,60 g/L) et de se resucrer. En gnral la prise de
15 g de glucides fort index glycmique (3 sucres, un verre de jus de fruit, une mini-
canette de Coca) est suffsante pour corriger lhypoglycmie. Parfois certains patients
ou certaines circonstances peuvent justifer la prise supplmentaire dune collation de
20g de glucides faible index (1 pomme ou 3 petits biscuits).
En cas dhypoglycmie svre une injection de Glucagon= Glucagen est ncessaire. At-
tention en cas de trouble de la conscience, un resucrage forc , en administrant un
produit sucr par la bouche, peut entraner une fausse route et une pneumopathie, il
faut prfrer alors faire une injection de Glucagen.
Prise en charge pharmacologique du diabte de type 1 :
Compte tenu de la diffcult pour un patient diabtique de type 1 quilibrer son diabte, le
choix thrapeutique se fera vers un schma basal-bolus ou vers une pompe insuline. La pompe
insuline dlivre en continue de linsuline dose fle (rythme de base) et qui correspond au
besoin en basal et des bolus lors des repas. En cas de pompe insuline, des stylos doivent tre
prescrits au cas o celle-ci dysfonctionnerait.
Ordonnance n 12 :
Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 4 6 par jour
Aiguilles BD microfne et Kit collecteur : 4 par jour
HUMALOG Kwik pen : 7 UI au petit-djeuner, 6 UI au djeuner et 8 UI au diner (exem-
ples)
LANTUS solostar : 20 Ui le soir (exemple)
bandelette urinaire ktodiabur test : 1 facon
Glucagen : 1 Kit
Diabte de type 2 et Diabte de type 1
GPO 2011.indb 108 9/12/10 16:11:43
109
Endocrinologie
Ordonnance n 13 : pour pompe insuline
Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 4 6 par jour
NOVORAPID facon : 2 facons par mois, pour un rythme de base de 0,8 UI/h et des bolus
de 7 UI au petit-djeuner, 6 UI au djeuner et 8 UI au diner (exemple)
Aiguilles BD microfne et Kit collecteur : 1 boite
NOVORAPID fexpen : 1 boite
LANTUS solostar : 1 boite
bandelette urinaire ktodiastix test : 1 facon
Glucagen : 1 Kit
ATTESTATIONS MEDICALES
A ...... le .............
Je soussign ......... atteste par la prsente que :
M. ............ n(e) le .......... demeurant .................
prsente un diabte de type 1, affection ncessitant des injections pluriquotidiennes dinsu-
line.
Dans ces conditions, il (elle) ne peut se dplacer ni en France ni hors de France, sans le matriel
ncessaire ces injections, savoir :
- des stylos insuline
- des aiguilles
- un matriel d'autosurveillance glycmique: lecteur, bandelettes et lancettes
- un resucrage type de sucres, biscuits...
Signature :
Attestation mdicale tablie la demande de lintress(e) pour faire valoir ce que de droit.
To ..... on ...........
I, the undersigned, Doctor ......., certify that :
Mr. ..................................... born on ..........................
suffers from type I diabetes mellitus, for which treatment requires multiple daily insulin
injections.
Therefore, he cannot travel, either in France or elsewhere, without the material necessary
for these injections :
- insulin pens
- needles
- Blood glucose meter
- He also needs to carry something to drink (juice or similar) with him, in case of a sudden
hypoglycemia.
Signature :
GPO 2011.indb 109 9/12/10 16:11:43
110
Traitement pharmacologique des facteurs de risques cardiovas-
culaires associs au diabte sucr
Les diffrents facteurs de risques cardio-vasculaires sont numrs en tte de chapitre.
La prise en charge non pharmacologique des facteurs de risques cardio-vasculaires est la mme
que pour celle du diabte de type 2, et est dtaille en tte de chapitre.
Outre les rgles hygino-dittique, dactivit physique et dittique, laccent devra tre mis
sur laide au sevrage tabagique. Ce chapitre a fait lobjet de recommandations spcifques par
lHAS en 2006.
En cas dHTA associe (dans environ 30 40% des cas)
Chez le diabtique, les chiffres tensionnels doivent tre abaisss en dessous de 130/80 mmHg.
Chez un patient prsentant une rtinopathie ou une nphropathie l'objectif tensionnel peut tre
encore abaiss. A l'inverse il faut se mfer d'un contrle trop strict de la tension chez le sujet
g ou souffrant d'hypotension orthostatique.
En fonction du contexte, un syndrome d'apne du sommeil peut tre voqu et recherch, cette
pathologie tant plus frquente parmi les sujets en surpoids et favorisant l'HTA.
Les conseils hygino-dittiques porteront plus particulirement sur l'activit physique et la
limitation de la consommation de sel et d'alcool.
Les 5 classes thrapeutiques : IEC, ARA2, Diurtique thiazidique, Btabloquant cardio-slectif et
inhibiteurs calciques peuvent tre utilises de 1
re
intention. Cependant, en pratique, les IEC-ARA2
sont souvent privilgis du fait de leurs actions nphroprotectrices et les Btabloquants moins
prescrits du fait de la disparition des signes adrnergiques d'alerte en cas d'hypoglycmie.
Une polythrapie est souvent ncessaire et il est conseill alors d'y inclure un diurtique thia-
zidique.
Ordonnance n 14 : premire intention
NISIS 80 mg [valsartan] : 1cp le matin.
L'effet antihypertenseur perceptible en deux semaines est son maximum en quatre. Le
patient peut alors tre r-valu pour majoration ventuelle de la posologie.
Un contrle de lionogramme sanguin et de la cratinine peut tre ncessaire en fonction
du contexte (exemple : insuffsance rnale modre).
Ordonnance n 15 : deuxime intention
BIPRETERAX 5mg/1,5 mg [Prindopril + Indapamide] : 1cp le matin.
Correspond lassociation dun IEC un diurtique.
Un contrle de lionogramme sanguin et de la cratinine peut tre ncessaire en fonction
du contexte (exemple: insuffsance rnale modre).
Ordonnance n 16 : troisime intention
COKENZEN 16 mg/12,5 [Candsartan + Hydrochlorothiazide] : 1cp le matin.
AMLOR 5mg [amlodipine] : 1 cp le soir
En cas dhyperlipidmie associe :
Se rfrer au chapitre Dyslipidmies
Diabte de type 2 et Diabte de type 1
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111
Endocrinologie
Cas particulier du patient haut risque cardio-vasculaires
Lintroduction dun traitement anti-agrgeant plaquettaire est indispensable en prvention
secondaire et discuter en prvention primaire en labsence de risque hmorragique.
Ordonnance n 17 :
KARDEGIC 75mg [acide actylsalicylique] : 1 sachet par jour
Traitement des complications associes au diabte sucr
Le bilan annuel du diabte dtaill en dbut de chapitre permet de dpister un ventuel reten-
tissement du diabte afn d'en permettre une prise en charge prcoce.
La meilleure prvention est dobtenir un quilibre satisfaisant du diabte, ce qui a t claire-
ment tabli par les grandes tudes de cohorte le DCCT concernant les diabtiques de type 1 et
l'UKPDS pour les diabtiques de type 2.
En cas de rtinopathie diabtique :
En cas de rtinopathie, la surveillance du fond d'il est rapproche (tous les 3 6 mois), com-
plte en fonction des donnes par d'autres examens tels que l'angiographie la fuorescine
ou l'OCT (Optical Coherence Tomography).
La gravit de la rtinopathie est lie la ccit, le plus souvent due des hmorragies du vitr ,
secondaires des saignements provenant des no-vaisseaux.
La prise en charge prcoce de la rtinopathie permet de prvenir son aggravation grce
un bon contrle glycmique et tensionnel et grce au traitement par laser dune rtinopathie
prolifrante.
En cas de nphropathie diabtique :
En cas de nphropathie, ds le stade de protinurie, la surveillance nphrologique doit tre
rapproche et l'avis spcialis conseill. L'objectif est de prvenir l'volution vers l'insuffsance
rnale. Dans tous les cas, afn de ralentir l'volution, il convient d'obtenir un quilibre glycmique
et tensionnel strict, de diminuer l'albuminurie, d'envisager un sevrage tabagique et d'viter les
mdicaments nphrotoxiques (AINS par exemple).
Au stade de la microalbuminurie il convient d'introduire un traitement nphroprotecteur par
IEC ou ARA2, associ si besoin un diurtique, cf ordonnances n 15 et 16.
Au stade protinurique, les objectifs tensionnels sont encore plus stricts 125/75 et le nphro-
logue peut envisager d'adjoindre un traitement par Aliskiren = Razilez.
En cas de neuropathie :
- La neuropathie priphrique peut tre invalidante du fait des douleurs (dysesthsies, crampes)
ou du risque de lsions (maux perforants) pouvant tre aggrav par une infection et/ou une
artrite des membres infrieurs.
La prvention des lsions podologiques passe par une hygine des pieds (scher entre les orteils,
viter les instruments blessants), un chaussage adapt, une bonne hydratation cutane et le port de
semelles en cas de dformation des pieds. En cas de dformation du pied, l'avis d'un podologue
est conseill. En cas de troubles trophiques un avis spcialis en urgence est ncessaire.
En cas de douleurs neuropathiques, divers traitements peuvent tre proposs.
GPO 2011.indb 111 9/12/10 16:11:43
112
Ordonnance n 18 :
RIVOTRIL [clonazpam] : 2 gouttes le soir si douleurs
CYMBALTA 60mg [duloxtine] : 1 cp par jour.
Aprs deux mois la posologie peut tre double en cas dineffcacit.
- La neuropathie vgtative comprend principalement : la dysfonction rectile, l'hypotension
orthostatique, la gastroparsie, la rtention d'urine et les troubles moteurs intestinaux.
La prise en charge de la dysfonction rectile peut faire appel des traitements per os tels que
le Sildenafl = Viagra, le Levitra = Vardenafl, le Cialis = Tadalafl (sauf chez les patients
ayant une maladie coronarienne volutive ou traits par des drivs nitrs) ou par des injections
intracaverneuses par exemple d'Alprostadil = Edex.
Ordonnance n 19 :
VIAGRA 50 mg [sildnafl], 1 cp 1h avant le rapport sexuel, dose adapter en fonction
du rsultat clinique.
En cas de macro-angiopathie :
La prise en charge ncessite un traitement de la dyslipidmie (cf chapitre correspondant), de
la prise d'antiagrgant plaquettaire (cf ordonnace 18) et d'une thrapeutique adapte guide
par le spcialiste.
Dr Clara BOUCH
diabte et grossesse
Attention
Il faut distinguer le diabte survenant en fn de grossesse et comportant un risque essen-
tiellement de macrosomie ftale, d'une grossesse survenant chez une patiente diabtique
connue ou non et qui comporte le risque supplmentaire d'embryo-ftopathie.
La grossesse est susceptible de favoriser la survenue de complications du diabte ou d'ag-
graver les complications prexistantes. De ce fait leur prise en charge pr-conceptionnelle
est ncessaire, ainsi que leur dpistage au cours de la grossesse.
Un traitement contraceptif effcace permet la programmation de la grossesse.
L'optimisation de l'quilibre glycmique et le dpistage et le traitement d'ventuelles com-
plications du diabte avant le dbut de la grossesse permet de diminuer les risques pour
la mre et l'enfant.
Une troite surveillance par le diabtologue, le gynco-obsttricien et le mdecin gnraliste
diminue le risque de morbidit et de mortalit.
Diabte et grossesse
GPO 2011.indb 112 9/12/10 16:11:43
113
Endocrinologie
Le diabte gestationnel est un trouble de la tolrance glucidique conduisant une hyperglycmie
de svrit variable, dbutante ou diagnostique pour la premire fois pendant la grossesse, quels
que soit le traitement ncessaire et lvolution dans le post-partum (OMS). Cette dfnition est
problmatique car elle regroupe deux populations de femmes dont le pronostic materno-ftal
nest pas le mme : des femmes qui ont un trouble de la tolrance glucidique antrieur la gros-
sesse (mais mconnu) et des femmes qui dveloppent un trouble de la tolrance glucidique au
cours de la grossesse. Pour des raisons de clart nous distinguerons dans ce chapitre : le diabte
gestationnel survenant en fn de grossesse et de la grossesse survenant chez une femme ayant
des anomalies du mtabolisme glucidique pralable. Afn de dpister un diabte mconnu, il
est fondamental de proposer un dpistage dans les populations risque en pr-conceptionnel
et/ou ds le 1
er
trimestre de grossesse.
Les facteurs de risque de diabte gestationnel sont :
- lge : suprieur 35 ans
- lindice de masse corporelle (IMC) maternel avant la grossesse : suprieur 25 kg/m
(surpoids)
- lorigine ethnique (les femmes dorigine caucasienne sont plus faible risque)
- les antcdents familiaux de diabte
- les antcdents personnels de diabte gestationnel, de mort ftale in utero ou de
macrosomie.
Prise en charge du diabte gestationnel survenant en 2
me
par-
tie de grossesse.
Des recommandations de l'HAS on t tablies en 2005.
Le dpistage systmatique ou cibl du diabte gestationnel est controvers et se traduit par une
grande htrognit des recommandations internationales et des pratiques professionnelles.
De plus les seuils dintervention et les objectifs thrapeutiques ne font pas lunanimit.
Dpistage et diagnostic du diabte gestationnel :
Selon la plupart des recommandations existantes, le diagnostic du diabte gestationnel repose sur
des tests de charge orale en glucose (HGPO). Les mthodes dites alternatives (dosages de la gly-
cmie jeun ou non, de la glycosurie, de lhmoglobine glyque) ne sont pas recommandes.
En France, on recommande un dpistage universel, c'est--dire, effectuer pour toutes les
femmes enceintes entre la 24
me
et la 28
me
semaine damnorrhe.
- La stratgie en 1
er
temps est base sur la ralisation dune HGPO aprs charge en glucose de
75 g. Ce test est considr comme positif si la glycmie 2 heures est suprieure 1,40 g/l (7,8
mmol/l).
- Les stratgies en 2
me
temps comportent un test de dpistage (HGPO 50 g, dit test de OSul-
livan ) considr comme positif si la glycmie 1 heure est suprieure 1,40 g/l (7,8 mmol/l).
Il est alors suivi dun test diagnostique (HGPO 75 g) qui confrme ou non le diagnostic de
diabte gestationnel.
Consquences de lhyperglycmie en fn de grossesse :
Le taux de macrosomie et de ses complications crot avec le niveau de la glycmie maternelle,
et sont dcrits dans ltude dobservation HAPO publie en 2008 dans le New England Journal
of Medecine.
GPO 2011.indb 113 9/12/10 16:11:43
114
- La macrosomie et ses complications :
Elle est dfnie par un poids de naissance > 4 000 g ou > 90
me
percentile pour lge gestation-
nel. Entre 4 et 11 % des macrosomies sont compliques : csarienne, accouchement prmatur,
dystocie de lpaule et lsion du plexus brachial. Le risque de complications crot avec le poids
de naissance et la prmaturit est la source la plus importante de morbidit.
- Les autres complications nonatales :
Ces autres anomalies sont favorises par lhyperglycmie maternelle et lhyperinsulinisme ftal.
Elles comprennent lhypoglycmie, lhypocalcmie, la polyglobulie, lhyperbilirubinmie et la
dtresse respiratoire nonatales.
- Lhypertension gravidique et la pr-clampsie :
LHTA gravidique est dfnie par une pression artrielle systolique 140 mmHg et/ou une
pression artrielle diastolique 90 mmHg aprs 20 SA, deux occasions, au moins six heures
dintervalle chez une femme antrieurement normotendue. Elle est plus frquente chez les
femmes ayant un diabte gestationnel, sans quun lien de causalit puisse tre clairement tabli,
en effet le terrain commun (en particulier lge et lIMC) expliquerait plutt cette association
statistique. LHTA peut tre associe des anomalies vasculaires placentaires responsables dune
restriction de croissance ftale.
- Les infections :
Elles sont favorises par lhyperglycmie, avec en particulier un risque accru dinfection urinaire
en cas de glycosurie.
La prise en charge thrapeutique de lhyperglycmie de fn de grossesse :
Il existe un continuum entre la glycmie maternelle (glycmie jeun et/ou glycmie aprs
charge orale en glucose) et la survenue dune macrosomie. Mais les seuils dintervention ainsi
que leffcacit de la prise en charge restent discuts, notamment pour les hyperglycmies
modres .
Classiquement, en France, la plupart des quipes dfnissent un seuil dintervention corres-
pondant lobjectif thrapeutique, afn dobtenir des glycmies pr-prandiales infrieures ou
gales 0,95 g/l et des glycmies postprandiales 2 heures infrieures ou gales 1,20 g/l.
Ces donnes sont loin dtre consensuelles, certaines quipes se basant mme sur des objectifs
glycmiques post-prandiaux 1 heure du repas.
- Conseils dittiques :
Lalimentation propose doit permettre de rpondre aux besoins de la mre et du ftus, per-
mettre une prise de poids adquate et maintenir une glycmie correcte tout en prservant le
plaisir de manger. Les recommandations diffrent peu de celles prconises chez la femme non
diabtique, si ce nest le fractionnement des repas qui est conseill (= 3 repas et 3 collations).
Le fractionnement consiste prlever une partie des glucides du repas (par exemple le pain
ou les desserts) pour les manger 2 heures aprs. Lobjectif est ainsi de diminuer le pic dhyper-
glycmie suivant le repas. En cas dinsulinothrapie, le fractionnement de lalimentation nest
plus toujours ncessaire.
Lobjectif de prise de poids prendra compte de lindice de masse corporel (IMC) avant la
conception, et est fx au niveau le plus bas de la prise de poids recommande, en gnrale
de maximum 1 kg de prise de poids chaque mois. Il convient cependant dviter les rgimes
restrictifs, dltres pour les apports nutritionnels du ftus.
- Prise en charge thrapeutique :
En France, les sulfamides et biguanides ne sont classiquement pas utiliss pendant la grossesse.
De ce fait, la prise en charge thrapeutique implique linstauration dune insulinothrapie si les
Diabte et grossesse
GPO 2011.indb 114 9/12/10 16:11:43
115
Endocrinologie
rgles hyginodittiques ne parviennent pas normaliser les glycmies.
Le plus souvent 1 3 injections dinsuline rapide sont effectues avant les repas, afn dobtenir
des glycmies post-prandiales infrieures 1,20 g/l. Parfois lassociation une insuline inter-
mdiaire NPH est ncessaire si la glycmie pr-prandiale reste au-del de lobjectif (0,95g/l).
Ordonnance n 1 :
Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : avant et 2 heures aprs chaque
repas, 6 par jour.
Aiguilles BD microfne et Kit collecteur : 4 par jour.
HUMALOG Kwik pen : 4 UI au petit-djeuner, 2 UI au djeuner et 6 UI au diner
(exemples).
Umuline NPH : 10 UI le soir (exemple).
Aprs laccouchement, les glycmies se normalisent souvent. Cependant, il existe un risque
ultrieur de diabte de type 2, dont lestimation varie en fonction de lethnie et du temps dob-
servation (il est approximativement de 50% 10 ans).
Une consultation 2 3 mois aprs laccouchement peut tre recommande afn de dpister des
anomalies mtaboliques rsiduelles et de donner des conseils hygino-dittiques (similaires aux
conseils donns au diabtique de type 2, cf dbut de chapitre sur la prise en charge du diabte)
afn de diminuer le risque de survenue ultrieure dun diabte de type 2.
Prise en charge de la grossesse chez une diabtique
Il sagit dune grossesse risque justifant dune prise en charge spcialise, faisant intervenir
un endocrinologue et un obsttricien travaillant avec une maternit comptente pour la prise
en charge des femmes diabtiques. La patiente doit tre hospitalise en endocrinologie ou en
obsttrique pour prise en charge la moindre diffcult.
Dpistage et diagnostic du diabte gestationnel
La grossesse peut survenir chez une patiente diabtique connue de type 1 ou 2. Il est alors sou-
haitable que cette grossesse ait t programme afn den optimiser la prise en charge.
Elle peut aussi survenir chez une femme dont le diabte tait mconnu. Le diagnostic sera alors
pos par une glycmie jeun suprieure 1,05 g/l ou post-HGPO 75g suprieure 1,40 g/l
lors de la 1
re
moiti de la grossesse ou par une HbA1c pathologique lors de la 2
me
moiti de la
grossesse qui atteste bien lantriorit des anomalies glycmiques. On rappelle que le diabte doit
tre dpist le plus prcocement possible chez les femmes risque (cf dbut de ce chapitre).
Consquences du diabte sur la grossesse :
- Chez lenfant :
Outre les risques lis lhyperglycmie survenant en fn de grossesse, il existe des risques
propres lhyperglycmie de dbut de grossesse.
Les risques pour le ftus sont lis la fois aux facteurs mtaboliques et vasculaires. Lem-
bryo-foetopathie diabtique concerne aussi bien lorganognse que la croissance et la vitalit
GPO 2011.indb 115 9/12/10 16:11:43
116
ftale.
- Risque de fausses couches spontanes :
Elles sont deux fois plus frquentes en cas de mauvais quilibre glycmique et sont pour
partie lies des malformations ltales.
- Risque de malformations congnitales :
Le risque est principalement li lhyperglycmie maternelle dans les huit premires
semaines de grossesse. Sa prvalence varie de 4 15% (2,1% dans la population gn-
rale). La relation entre le risque de malformation ftale et lHbA1c pri-conception-
nelle est continue, sans que lon puisse dfnir de seuil, et apparat pour des valeurs
dhyperglycmie modeste. Ces malformations ne sont pas spcifques du diabte et
concernent principalement lappareil cardio-vasculaire (communication interventricu-
laire, coarctation de laorte), le systme nerveux central (spina bifda, hydrocphalie,
anencphalie), le squelette, et lappareil uro-gnital. Elles sont la principale cause de
morbidit et mortalit nonatale.
- Complications ftales et nonatales :
En plus des risques dcrits au chapitre prcdent sur les consquences de lhypergly-
cmie, il existe un risque de mort ftale in utero major au 3
me
trimestre, favoris par
lhyperglycmie maternelle.
- Chez la mre :
- Chez la femme diabtique de type 2, il convient de remplacer les antidiabtiques oraux
par de linsuline ds le diagnostic de grossesse ou au mieux en pr-conceptionnel.
Cependant les sulfamides et les bigunaides nont pas de tratognicit tabli chez
lhomme.
- Chez les femmes qui ont un DT1, la grossesse peut favoriser la survenue dhypoglycmies
et de dcompensation acido-ctosique.
- Concernant les complications :
Les complications macroangiopathiques sont rares chez les femmes en ge de procrer.
La maladie coronarienne non revascularise est une contre-indication classique d-
buter une grossesse. La grossesse expose surtout une aggravation des complications
de microangiopathiques (rtinopathie et nphropathie).
Bilan
- En Pr-conceptionnel :
Il convient dune part deffectuer le bilan classique de toute femme dsireuse de procrer
(srologie VIH, Hpatite B, Rubole, Toxoplasmose, TPHA/VDRL), dautre part def-
fectuer le bilan annuel du diabte (cf dbut de chapitre).
- Lors de la grossesse :
Lexamen ophtalmologique doit tre renouvel tous les trimestres sil est normal et tous les
mois sil ne lest pas. En effet, la grossesse est une situation risque de dvelopper ou
daggraver une rtinopathie diabtique ce qui justife cette surveillance rapproche.
La grossesse est aussi susceptible daggraver une nphropathie prexistence et la surveillance
sera donc plus rapproche en cas de nphropathie connue.
La surveillance obsttricale classique comprend des visites mensuelles, la ralisation dun
groupe sanguin, rhsus, RAI et complment srologique ncessaire ainsi que la ralisa-
tion dchographies entre 12 et 14 SA, entre 22 et 24 SA et entre 32 et 34 SA. Souvent ces
Diabte et grossesse
GPO 2011.indb 116 9/12/10 16:11:43
117
Endocrinologie
chographies sont compltes par la ralisation dune chographie ftale septale vers
la 24 SA et par une dernire chographie vers la 37
me
SA. La surveillance de la vitalit
ftale repose sur lenregistrement rpt du rythme cardiaque ftal (RCF).
Prise en charge thrapeutique
- En Pr-conceptionnel
La programmation de la grossesse passe avant tout par une contraception effcace et sans effet
mtabolique nfaste. Chez la patiente diabtique de type 1 sans facteur de risque cardio-vas-
culaire tout type de contraception hormonale classique peut tre propose (stro-progestatifs,
progestatifs ou implant). En dehors de ce cas, il faut prfrer les dispositifs intra-utrins ou les
microprogestatfs.
Ordonnance n 2 :
CERAZETTE [dsogestrel] : 1 cp par jour chaque jour, sans interruption, la mme heure,
de sorte que l'intervalle entre la prise de 2 comprims soit toujours de 24 heures.
Une contraception effcace permet l'optimisation de l'quilibre glycmique avec prescription
d'un schma optimis mut-injection tel qu'il est prescrit lors du diabte de fn de grossesse (cf
ordonnance 1) ou d'un schma de type basal-bolus (cf ordonnance 13 et 14 du chapitre sur le
traitement du diabte de type 1). L'objectif est d'obtenir des glycmies proches de la normale
et une HbA1c infrieure 7%.
Le temps de la programmation de la grossesse permet aussi la ralisation du bilan de diabte
et la prise en charge des ventuelles complications existantes (Laser si besoin).
Une fois le diabte quilibr et les complications ventuelles stabilises, le feu vert peut tre
donn pour la grossesse. Il convient alors d'arrter les traitements contre-indiqus pendant la
grossesse et de prescrire de l'acide folique (diminue le risque de malformations).
Ordonnance n 3 :
SPECIAFOLDINE 5 mg [acide folique] : 1 cp par jour chaque jour poursuivre jusquau
dbut du 3
me
mois de grossesse (12 SA)
- Lors de la grossesse :
Le suivi diabtologique a lieu tous les 15 jours, avec ralisation dune HbA1c mensuelle,
surveillance pondrale et tensionnelle, optimisation du traitement et hospitalisation
si besoin.
Les besoins en insuline augmentent franchement aprs la 20
me
SA, parfois mme avec un
triplement des doses par rapport aux besoins pr-conceptionnels.
Dr Clara BOUCH
GPO 2011.indb 117 9/12/10 16:11:43
118
lenfant diabtique
Le grand nombre de particularits chez les enfants diabtiques (croissance, activit physique trs
variable) font que beaucoup de diabtologues ne prennent en charge que les adultes ou jeunes
adulte. La diffcult de la gestion du diabte chez l'enfant rside dans la non autonomie du petit
enfant, justifant d'une implication forte des parents, de l'cole (Projet d'Accueil Individualis) et des
personnes encadrant l'enfant durant ses vacances (colonies de vacances pour diabtique, formation
des grands-parents). De plus, le repas du midi est parfois un moment anxiogne, car la quantit
de glucides peut tre diffcile calibrer et les injections du midi dlicates raliser. L'ensemble de
ces particularits justife une prise en charge par des pdiatres forms la diabtologie.
Ladolescence est une priode sensible et lquilibre mtabolique est souvent plus prcaire. En effet,
sous l'effet de la pousse hormonale, il existe une insulino-rsistance avec des besoins accrus, les
parents sont souvent exclus de la gestion de la maladie. Les adolescents sont souvent peu proc-
cups par le long terme et effectuent moins d'auto-surveillance glycmique, moins d'injection et
moins d'adaptation thrapeutique.
L'alliance avec le thrapeute ncessite d'tre solide afn de maintenir durant cette priode au moins
un bilan annuel de dpistage, et de diminuer le risque d'accidents mtaboliques aigus.
Dr Clara BOUCH
Dyslipidmie
Attention
Le bilan lipidique complet doit tre effectu aprs 12 heures de jene.
L'exploration des anomalies du bilan lipidique (AEL) repose sur les dosages de cholestrol
total, triglycrides, HDL-cholestrol et LDL-cholestrol.
La cible thrapeutique de cholstrol LDL est module par le nombre de facteur de risque
cardio-vasculaire.
Il s'agit d'une maladie chronique a- ou pauci symptomatique ncessitant une implication
forte du patient, de ce fait le recours l'ducation thrapeutique est incontournable.
La surveillance biologique est base sur la surveillance de l'hmoglobine glyque (HbA1C)
tous les 3 mois et sur l'auto-surveillance glycmique ventuellement effectue par le pa-
tient.
La surveillance comprend un dpistage des complications au moins annuel.
Une partie des recommandations de prises en charge, en particulier pour les diabtiques de
type 2, ont fait partie de recommandation de l'HAS en 2006-2007.
Les maladies cardiovasculaires sont la premire cause de mortalit et de handicap dans les
pays dvelopps. Elles reprsentent en France et dans le monde, un enjeu majeur de sant
publique.
GPO 2011.indb 118 9/12/10 16:11:43
119
Endocrinologie
Tous les adultes doivent tre dpists mais il nest pas justif de rpter ce bilan, lorsquil est
normal.
Les facteurs de risque cardiovasculaires sont :
- l'ge - homme de 50 ans ou plus
- femme de 60 ans ou plus
-les antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce
- infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou chez un parent du
1
er
degr de sexe masculin
- infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mre ou chez un parent du
1
er
degr de sexe fminin.
-un tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans
- une hypertension artrielle permanente traite ou non
- un diabte de type 2 trait ou non
- un dosage de HDL-cholestrol < 0, 40 g/l
Le facteur protecteur : HDL-cholestrol > 0,60 g/l
5 niveaux cibles de LDL-cholestrol dfnissent lintervention thrapeutique. Ces objectifs
ont t dtermins en fonction de ltat vasculaire du patient et du nombre des facteurs de
risque cardiovasculaire:
- en labsence de facteur de risque, on vise un LDL-cholestrol < 2,20 g/l (5,7 mmol/l)
- en prsence d1 facteur de risque, on vise un LDL-cholestrol < 1,90 g/l (4,9 mmol/l)
- en prsence de 2 facteurs de risque, on vise un LDL-cholestrol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)
- en prsence de plus de 2 facteurs de risque, on vise un LDL-cholestrol <1,30 g/l (3,4
mmol/l)
- en prsence dantcdents de maladie cardiovasculaire avre ou de risques quivalents, les
concentrations de LDL-cholestrol doivent tre infrieures 1 g/l (2,6 mmol/l)
Les trois catgories de patients haut risque cardiovasculaire pour lesquels le LDL-cholestrol
doit tre infrieur 1 g/l., soit prsentant un risque quivalent une maladie cardiovasculaire
avre, sont :
1/ Les patients ayant des antcdents :
- de maladie coronaire avre (angor stable et instable, revascularisation, IDM)
- de maladie vasculaire avre (accident vasculaire crbral ischmique, artriopathie
priphrique partir du stade II).
2/ Les patients ayant un diabte de type 2, sans antcdent vasculaire mais ayant un haut risque
cardiovasculaire dfni par :
- une atteinte rnale (insuffsance rnale et/ou protinurie)
- ou au moins deux des facteurs de risque suivants :
- ge : homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus
- antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce
- infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou chez un parent
du 1
er
degr de sexe masculin ;
GPO 2011.indb 119 9/12/10 16:11:43
120
Dyslipidmie
- infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mre ou chez un parent du 1
er
degr de sexe fminin
-tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans
-hypertension artrielle permanente traite ou non
-HDL-cholestrol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe
- microalbuminurie (> 30 mg/24 heures).
3/ Les patients ayant un risque >20% de faire un vnement coronarien dans les 10 ans
Les moyens thrapeutiques :
Le traitement dittique est la base de la prise en charge de ces patients. Il doit comporter :
-une limitation de lapport en acides gras saturs (graisses dorigine animale), au proft des
acides gras mono ou poly-insaturs (vgtaux, poissons gras).
-une augmentation de la consommation de fbres et de micronutriments naturellement
prsents dans les fruits, lgumes et produits craliers.

On conseille galement :
- une activit physique rgulire,
- le contrle des autres facteurs de risque cardiovasculaires, comme l'arrt du tabac, le contrle
de l'quilibre glycmique chez le patient diabtique.
Aprs 3 mois de ces conseils bien suivis, si les dosages de LDL-cholestrols ne sont pas dans
les objectifs, il est alors licite de prescrire un traitement mdicamenteux.
Le traitement hypolipmiant dbute habituellement par les posologies les plus faibles.
La surveillance de leffcacit et de la tolrance commence entre 1 et 3 mois aprs le dbut du
traitement, on adaptera alors la posologie de la molcule si ncessaire.
Traitement mdicamenteux :
Il sagit le plus souvent dune statine dans les cas d'hypercholestrolmie pure ou mixte :
Ordonnance n1 :
TAHOR 10mg [atorvastatine] : 1 cp le soir, avec surveillances des enzymes hpatique 3
mois aprs l'introduction du traitement et des CPK si crampes.
En cas d'intolrance aux statines dans le cadre de dyslipidmie pure ou mixte on peut prescrire :
les rsines, les inhibiteurs de labsorption intestinale du cholestrol, les fbrates ou lacide
nicotinique.
Ordonnance n2 :
QUESTRAN 4g [colestyramine] : 1 sachet avant chaque repas
GPO 2011.indb 120 9/12/10 16:11:43
121
Endocrinologie
Ordonnance n3 :
EZETROL 10mg [ztimibe] : 1 cp par jour
Ordonnance n4 :
LIPANTHYL 145mg [fenofbrate] : 1 cp par jour, avec surveillances des enzymes hpatique
3 mois aprs l'introduction du traitement et des CPK si crampes.
On ne prescrit pas de statines dans les 3 circonstances suivantes :
- intolrance aux statines (cytolyse hpatique ou rhabdomyolyse)
- LDL-cholestrol < 1 g/l associ des triglycrides levs et un HDL-cholestrol bas
- hypertriglycridmie svre isole (TG > 4 g/l)
En cas d'hypertriglycridmie, le traitement dittique est spcifque (rduction pondrale as-
socie une activit physique, rduction des glucides simples, rduction de la consommation
dalcool). Cependant, en cas dhypertriglycridmie pure (exclusive) rfractaire la dittique,
le recours aux fbrates semble justif si les concentrations sriques des triglycrides restent
au-del de 4 g/l (4,6 mmol/l).
On prescrit alors un fbrate (confre ordonnance 4).
Chez le patient coronarien, le recours aux Omega 3 est possible:
Ordonnance n5 :
OMACOR [omega 3] : 2 capsules par jour au moment des repas, la posologie pouvant
tre majore 4/j.
Dr Aurore GUILLAUME
Goitres
Dfnition
Augmentation du volume de la glande thyrode, clinique (taille d'un lobe suprieure la der-
nire phalange du pouce) ou chographique (volume suprieur au 97
me
percentile ou paisseur
suprieure 25mm).
GPO 2011.indb 121 9/12/10 16:11:43
122
Goitres
Attention
3 Points vont orienter la prise en charge :
Le patient est-il en euthyrodie ? Si oui on parle de Goitre simple.
Existe-t-il des nodules, si oui sont-ils bnins ?
Le goitre est-il comprssif ?
Les goitres constituent la plus frquente des endocrinopathies. Ils sont le plus souvent lis une
hypertrophie compensatrice de la glande thyrode favorise par une stimulation de la TSH due
une baisse relative de la scrtion de thyroxine. Avec le temps, le goitre simple a tendance
se remanier, on voit alors apparatre des formations nodulaires.
Conduite tenir devant un goitre
Le diagnostic est en gnral facile :
Mensuration la base du cou
Mobilit la dglutition et consistance
Caractre plongeant
Prsence de nodule, dadnopathie
Signes de compression avec dysphonie, dysphagie, dyspne, veineuses
Signes d'hypo ou d'hyperthyrodie (cf chapitres correspondants).
Parfois ATCD familiaux ou origine d'une zone carence en iode
Biologie :
Un dosage de TSH normal sufft pour affrmer le bon fonctionnement thyrodien
Si la TSH n'est pas normale, on complte par :
T3 et T4
Anticorps anti Thyroperoxydase (anti TPO) et anti Thyroglobuline (anti Tg) en cas
d'hypothyrodie
Ac antircepteur de la TSH en cas d'hyperthyrodie.
Autres examens
Echographie thyrodienne : exploration du parenchyme, recherche et mesure des nodules,
recherche dadnopathies, dpistage d'un caractre plongeant.
Scintigraphie thyrodienne : en cas d'hyperthyrodie afn de visualiser les foyers d'hyper-
fonctionnement thyrodien et d'valuer leur accessibilit au traitement radio isotopique. Les
nodules "froids" peuvent correspondre une moindre diffrenciation fonctionnelle ou une
cellularit accrue, ce qui peut faire voquer une lsion suspecte.
Radiographie thoracique ou de la trache : goitre plongeant, refoulement trachal
Scanner cervical : Prsente un intrt en cas de goitre volumineux, plongeant ou compressif,
car il permet de dterminer avec prcision les rapports avec les axes vasculaires, trachaux,
oesophagien (peut tre utile en vue d'une chirurgie).
GPO 2011.indb 122 9/12/10 16:11:43
123
Endocrinologie
Prise en charge et traitement :
- Goitre homogne simple :
- Surveillance : palpation et TSH annuelles, chographie tous les 2 ans
- Hormonothrapie frnatrice : Levothyrox 50 100g avec comme objectif une TSH dans
les valeurs basses de la normale, afn de minimiser la stimulation du parenchyme
thyrodien et donc la progression et l'volution du goitre. Cette stratgie est controverse
en cas de TSH normale.
- Chirurgie : si disgrce esthtique.
- Goitre associ une maladie d'Hashimoto ou de Basedow :
- cf chapitres correspondants
- Goitre volumineux ou compressif :
- Chirurgie : traitement de choix
- IRA thrapie : peut tre envisag chez le sujet g fragile, faible dose, ventuellement
sous corticothrapie afn de prvenir l'oedeme.
- Goitre multinodulaire asymptomatique :
- Surveillance : palpation et TSH annuelles, chographie + cytoponction choguide des
nodules supracentimtriques.
- Chirurgie : si gne fonctionnelle, disgrce esthtique, cytologie anormale de nodules.
-Goitre multinodulaire toxique :
- Chirurgie : favoriser en cas de goitre ou de nodules volumineux ou de cytologie
suspecte, aprs l'obtention de l'euthyrodie grce aux antithyrodiens de synthse.
- IRA thrapie : traitement de choix chez le sujet g.
Traitement
Ordonnance n 1 :
LEVOTHYROX [lvothyroxine sodique] 25 g par jour en dbutant par des doses faibles
et en augmentant progressivement par paliers de 25 g toutes les 6 8 semaines (
prendre avant le petit djeuner).
Dr Aurore GUILLAUME
GPO 2011.indb 123 9/12/10 16:11:44
124
gyncomasties
Attention
Il faut distinguer une adipomastie d'une gyncomastie, par la palpation et l'imagerie.
La gyncomastie peut tre physiologique la pubert ou un ge avanc.
Si la gyncomastie se confrme, un bilan biologique est ncessaire.
En fonction de l'tiologie, le traitement peut tre mdicamenteux et/ou chirurgical.
Dfnition
Hyperplasie du tissu mammaire chez l'homme, conscutive une lvation du rapport estra-
diol/testostrone.
Diagnostics diffrentiels :
-Adipomastie : tissus graisseux chez le sujet en surpoids
- Cancer du sein, rare chez l'homme, alors unilatral
Etiologies :
- Lors de certaines priodes de la vie, la gyncomastie est physiologique : lors de la pubert
(au moins 60 % des garons), ou chez le vieillard. Elle est alors le plus souvent bilatrale et
asymtrique.
- La gyncomastie peut tre due une hypoandrognie.
- Il peut s'agir du symptme d'une pathologie gnrale sous jacente, telle que l'hyperthyrodie
(TSH), la cirrhose (TP, Facteur V, EPP), la dnutrition, l'insuffsance rnale chronique (cratinine)
ou le cancer du testicule.
- Certains mdicaments peuvent tre l'origine de l'apparition d'une gyncomastie (leur arrt
doit donc la faire disparatre en quelques mois) : Estrognes (de la partenaire, par exemple),
Andrognes aromatisables (sportifs), Gonadotrophines chorioniques, anti-andrognes (Andro-
cur), spironolactone (Aldactone), cimtidine (Tagamet), digitaliques, isoniazide, neuroletiques,
antidpresseurs tricycliques, Metoclopramine (Primperan), omeprazole (Mopral), antihyperten-
seurs, (Aldomet, rserpiniques), antimycosiques (ktoconazole), chimiothrapie anticancreuse,
antiprotases, le cannabis.
Clinique :
- unilatrale ou bilatrale,
- symtrique ou non,
- avec largissement de larole et hyperpigmentation,
- la palpation, tissu glandulaire ferme, diffus, un peu granuleux, autour du mamelon (ladi-
pomastie est homogne et souvent sensible la pression ou mme douloureuse spontanment),
diffrencier dun nodule dur, irrgulier, excentr par rapport au mamelon en cas de cancer
du sein.
GPO 2011.indb 124 9/12/10 16:11:44
125
Endocrinologie
- La pression peut faire sortir un liquide sreux, laiteux ou sanglant.
- Examen des testicules la recherche dune tumeur testiculaire. Complter cet examen par une
chographie testiculaire au moindre doute.
Imagerie
La mammographie ventuellement complte par une chographie mammaire.
En cas d'adipomastie, on ne pratique pas de bilan biologique.
Si la mammographie montre une opacit toile, nodulaire ou triangulaire, il faut craindre un
cancer.
Si la gyncomastie est confrme, on doit alors tenter d'en trouver l'tiologie en pratiquant un
bilan biologique.
Examens Biologiques
Estradiol, Testostrone, FSH, LH, Prolactine
Beta HCG, aFP pour liminer une tumeur testiculaire comme un choriopithliome
TSH, Cratinine, TP
Etiologies envisageables en fonction des rsultats du bilan biologique :
Si FSH LH et testostrone basses : hypogonadisme hypogonadotrope : adnome Prolac-
tine ?
Si FSH LH leves et testostrone basse : hypogonadisme priphrique : syndrome de Klinefelter,
orchiepidimite, chimiothrapie .?
Si FSH LH et testostrone basses et prolactine leve : adnome Prolactine ?
Si Beta HCG lev : choriocarcinome testiculaire, germinome, tumeur pulmonaire avec scrtion
ectopique.
Traitements
Le plus souvent chez ladolescent il sagit dune gyncomastie de la pubert qui ncessite surtout
de rassurer le patient et la rgression se fait en gnral spontanment en 1 2 ans.
Eventuellement un traitement par dihydrotestostrone est envisageable en traitement local.
Ordonnance n 1 :
ANDRACTIM, 5 g de gel par jour rpartir sur les deux rgions mammaires pendant
trois mois puis posologie adapter selon les rsultats cliniques. Il est ventuellement
possible de passer si ncessaire 10 g par jour pendant trois autres mois.
Il faut noter que lAndractim nest remboursable que dans cette indication de la gyn-
comastie idiopathique selon la procdure des mdicaments dexception sur un imprim
spcial.
Il faut noter que les andrognes injectables (Androtardyl) n'ont leur place qu'en cas d'hypo-
gonadisme.
Ordonnance n 2 :
ANDROTARDYL [testostrone] 250 mg : 1 injection tous les mois par voie intramus-
culaire raliser par une IDE.
GPO 2011.indb 125 9/12/10 16:11:44
126
Hirsutisme
L'adaptation du traitement et la surveillance doit tre monitor par le dosage des PSA et des
dosages de testostrone.
La chirurgie nest propose quen cas de gyncomastie importante aprs lchec du traitement
mdical et lorsque le retentissement psychologique est important.

Dr Aurore GUILLAUME
Hirsutisme
Attention
Ne pas confondre hypertrichose (exagration de la pilosit normale sur les membres, fr-
quente chez les femmes du pourtour mditerranen) et hirsutisme (pilosit apparaissant
dans des localisations o normalement elle nexiste pas chez la femme).
Le virilisme est dfni par un hirsutisme associ dautres signes dhyperandrognie.
Les dosages hormonaux doivent tre effectus minimum 3 mois aprs larrt de tout traite-
ment oestroprogestatif et 6 mois aprs l'arrt de l'androcur ou de corticodes retard.
Il peut s'agir d'une cause idiopathique ou hormonale (syndrome des ovaires polykystiques,
tumeur produisant des andrognes ou du cortisol, bloc en 21 hydroxylase).
Clinique
Il est important de faire prciser la date dapparition de ces symptmes. L'apparition la pubert
voque un syndrome des ovaires polykystriques, une survenue tardive ou une volution rapide
avec des signes de virilisme une origine tumorale.
Hirsutisme :
Hyperpilosit du visage (moustache, barbe, favoris), du thorax, de l'abdomen, de la ligne
ombilico-pubienne, du maillot, des cuisses et/ou des membres
Autres signes cliniques d'hyperandrognie :
Acn ou Hypersborhe
Troubles des rgles ou non,
Alopcie andrognique avec golfes frontaux (alopcie de type masculine) ou chevelure
clairseme du vertex, sans recul de la ligne bordante antrieure (alopcie de type
fminine),
Signes de virilisation : voix grave, musculature dveloppe et hypertrophie clitoridienne,
devant faire rechercher une tumeur surrnalienne ou ovarienne.
Signes cliniques dhypercorticisme : outre le dveloppement pileux anormal
vergetures,
hypertension artrielle,
masse abdominale ou lombaire palpable.
GPO 2011.indb 126 9/12/10 16:11:44
127
Endocrinologie
Examens complmentaires
Biologie :
En l'absence d'amnohhre ou de spaniomnorrhe, le bilan est effectu idalement en phase
folliculaire prcoce (cest dire entre le 2
me
et le 6
me
jour du cycle) le matin jeun.
- Dosages hormonaux :
Dans un 1
er
temps des dosages de base des andrognes (testostrone totale, 4 Androst-
nedione, SDHA, DHEA), de lestradiol, de la LH et de la FSH, de la 17OH progestrone, et de
la prolactinmie. Selon le contexte : Cortisol libre urinaire ds 24h.
- Dans un 2
me
temps des dosages dynamiques avec test de stimulation seront effectus en milieu
hospitalier. Avec un dosage avant et aprs synacthne des andrognes afn de diagnostiquer une
hyperractivit surrnalienne, un syndrome des ovaires polykystiques ou un bloc en 21 hydroxy-
lase. Un test de freination au dectancyl minute ou standard sera discut si un hypercortisisme
est suspect. Le test de stimulation par la LHRH est ralis par certaines quipes.
Au total, un taux de testostrone lev (suprieure 1,20 ng/ml, pour une normale < 0,6 ng/
ml) voque une cause tumorale ovarienne surtout ou plus rarement surrenalienne. Des taux
modrment augments d'androgne, un syndrome des ovaires polykystiques, un bilan normal
hirsutisme idiopathique (en fait par hyperactivit de la 5 alpha rductase, enzyme cl du mta-
bolisme des andrognes, transformant la testostrone en dihydrotestostrone , seul androgne
actif) . Entre 0,8 et 1,2 ng/ml, le diagnostic dovaires polykystiques est trs probable.
Un taux trs lev de 4 Androstnedione, associ une augmentation de la testostrone et
surtout une forte augmentation de la 17 OH progestrone de base et/ou sous synacthne est
trs vocateur d'un bloc surrnalien de la 21 hydroxylase rvlation tardive.
Exploration radiologique :
Echographie abdominopelvienne ou par voie endovaginal : permet d'tayer le diagnostique
des ovaires polykystiques.
En fonction des rsultats du bilan hormonal, les explorations peuvent tre compltes par la
ralisation d'imageries surrnaliennes (ex TDM surrnalien) ou pelviennes (ex : IRM ovarien)
ou par la ralisation d'un cathtrisme des veines ovariennes et surrnaliennes avec dosages
hormonaux.
Traitement
De lHirsutisme idiopathique, du syndrome des ovaires polykystiques ou de l'hyperactivit
surrnalienne.
En cas de dsir de grossesse, la prise en charge de l'infertilit peut faire appel l'amlioration
de l'insulinosensibilit (rgles hygino-dittiques) ventuellement associes au clomiphne.
Landrocure a une action antigonadotrope et doit tre associ de lstradiol oral ou trans-
dermique (patch) ou percutan (gel) 20 jours/28 ou une contraception oestroprogestative 21
jours/28. Ce traitement assure une contraception effcace partir du 1
er
mois en association
avec un oestroprogestatif, ds le 3
me
mois avec une association un strogne naturel.
Aux traitements hormnonaux, dautres traitements contre la pilosit peuvent tre associs en
topiques locaux, ou une pilation lectrique du visage dbuter 2 3 mois aprs la mise en route
du traitement (ventuellement pris partiellement en charge hors dpassement d'honoraires et
aprs entente pralable), ou un traitement par laser (non rembours).
GPO 2011.indb 127 9/12/10 16:11:44
128
Hirsutisme
Ordonnance n 1 :
ANDROCUR 50 mg [cyprotrone] : 1 comprim/jour, 20 jours/28
ESTREVA GEL : 3 pressions/jour, 20 jours/28
Ce traitement est commencer le 1
er
jour du cycle et prendre ensuite 20 jours/28 quelque
soit la date des rgles, qu'elles surviennent ou qu'elles ne surviennent pas.
Ce traitement assure une contraception effcace partir du 3
me
mois.
- Appliquer VANIQA 11,5 % crme [efornithine] : une application matin et soir sur le vi-
sage (avec risque dacn surtout si acn antrieure, non rembourse, topique daction
enzymatique non hormonale, l'indication est facultative et dpend du contexte).
Ordonnance n 2 :
ANDROCUR 50 MG [cyprotrone] : 1 comprim/jour, 20 jours/28
PROVAMES 2MG [estradiol] : 1cp/jour, 20 jours/28
Ce traitement est commencer le 1
er
jour du cycle et prendre ensuite 20 jours/28 quelque
soit la date des rgles, qu'elles surviennent ou qu'elles ne surviennent pas.
Ordonnance n 3
DIANE 35, (association dactate de cyproterone 2 mg et dethynil-estradiol 35 g), 1
comprim/jour, pendant 21 jours puis arrt de 7 jours et reprise.*
* Ce produit assure galement une contraception mais est moins actif que lAndrocur
contre la pilosit. Il est plutt utilis en traitement dentretien.
En cas de bloc enzymatique surrnalien :
Le traitement se fera par la prescription d'un traitement anti-androgne (cf ordonnances pr-
cdentes) ventuellement associ un traitement freinateur surrnalien type hydrocortisone
ou en traitement substitutif en cas d'insuffsance surrnalienne associe (formes rvlation
prcoce.
Ordonnance n 4
QS ordonnances 1, 2 ou 3
HYDROCORTISONE : la posologie de 10 15 mg le matin, 10 mg midi et 5 mg le
soir. doubler en cas de stress ou d'infection intercurrente.
Il faudra viter un surdosage et contrler lapparition ventuelle dhypercorticisme en
pratiquant aussi des contrles biologiques.
Tumeurs Surrnalienne ou Ovarienne
La prise en charge est chirurgicale.
Dr Clara BOUCH
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129
Endocrinologie
Hyperthyrodie
Dfnition
Est la consquence dune hyperscrtion des hormones thyrodiennes (T4 et T3).
Attention
Le traitement curatif dpend de l'tiologie.
Les causes les plus frquentes sont : la Maladie de Basedow, l'Adnome uni ou multinodu-
laire toxiques, les Surcharges Iodes.
Certaines thyrodites peuvent donner transitoirement un tableau initial dhyperthyrodie
(voir chapitre Thyrodites).
En attendant le traitement spcifque, un traitement symptomatique peut tre instaur.
Le traitement par antithyroidien de synthse (ATS) peut induire des agranulocytose.
Clinique
Signes fonctionnels :
nervosit, irritabilit
troubles du sommeil
palpitations
perte de poids malgr un apptit conserv
thermophobie et hypersudation,
syndrome polyuropolydypsique
fatigue anormale, en particulier musculaire,
acclration du transit voire diarrhe
prurit,
troubles des rgles,
Signes physiques :
goitre : si unilatral, oriente vers adnome toxique ; si diffus et vasculaire, oriente vers
Basedow,
tremblement de repos,
exophtalmie ( diffrencier dune exophtalmie due la myopie) et rtraction de la paupire
orientant vers un Basedow de mme que le myxoedme prtibial.
Biologie et examens complmentaires
Biologique :
- T4 et T3 leves,
- TSH effondre
- si notion de prise diode, iodmie et iodurie des 24 h
- dosage des anticorps anti-thyrodiens et antircepteurs de la TSH
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130
Hyperthyrodie
Imagerie :
Scintigraphie thyrodienne liode 131:
- hyperfxation homogne dans le Basedow
- hyperfxation lective au niveau dun nodule teignant le reste du parenchyme dans
ladnome toxique
-plusieurs zones hyperfxantes dans le goitre multihtronodulaire toxique
- absence ou faiblesse de fxation dans certaines thyrodites ou dans les saturations iodes
Echographie thyrodienne : Elle Peut tre utile s'il existe des nodules.
Traitement
Le traitement symptomatique peut tre instaur d'embl, et la posologie adapte la rponse
thrapeutique. Un arrt de travail peut se justifer en fonction de la symptomatologie.
Ordonnance n1 :
AVLOCARDYL 40 [propranolol 40] : comprim 2 3 fois par jour pendant 3 4 se-
maines puis arrt.
LEXOMIL [bromazpam] : 1/2 cp si nervosit importante
IMOVANE [zopiclone] : 1/2 cp le soir au coucher si insomnie
Le traitement tiologique ncessite un diagnostic pralable.
1-Adnome toxique :
Iode radioactif en premire intention
Traitement chirurgical aprs prparation par ATS (Anti-Thyrodiens de Synthse) afn dobtenir
une euthyrodie afn dviter le risque de crise aigue thyrotoxique post opratoire.
2-Maladie de Basedow :
Trois types de traitement sont proposs au patient :
- traitement mdical par ATS : cest la solution la plus souvent choisie. Il est souhaitable que le
suivi se fasse en milieu spcialis. Il existe plusieurs stratgies : soit garder une dose forte d'ATS
et de supplmenter par levothyroxine une ventuelle hypothyrodie induite, soit de trouver par
des adaptations de traitement la dose minimum effcace (stratgie prfre durant la grossesse).
Le traitement devra durer 12 18 mois. Le risque de rcidive aprs traitement est d'environ
50% des cas. On adoptera alors traitement radical (chirurgie ou Iode131). Tout traitement par
les ATS doit faire lobjet dune surveillance de la numration formule sanguine rgulirement
(danger de leucopnie surtout au dbut du traitement)
chirurgie : on propose la chirurgie en premire intention s'il existe des contre indication
aux ATS (leucopnie ou hypersensibilit au benzylthiouracile ou au carbimazole) ou en cas de
goitre compressif. L'intervention devra tre programme en euthyroidie. La thyrodectomie est
subtotale ou partielle. Il peut exister une hypothyroidie post opratoire, ncessitant alors une
supplmentation par levothyroxine vie. On peut proposer la chirurgie en deuxime intention
en cas de rcidive aprs arrt des ATS, de faon prfrentielle s'il existe une exophtalmopathie,
un goitre volumineux ou des nodules.
iode radio actif : On peut proposer un traitement par Iode131 en premire intention pour les
maladies de Basedow sans ophtalmopathie, avec un goitre de petit volume, et une T4 infrieure
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131
Endocrinologie
2 fois la normale (ventuellement aprs un traitement par ATS). En effet, les complications du
traitement par Iode radioactif sont une majoration de l'ophtalmopathie, une thyrotoxicose par
lyse transitoire des thyrocytes, une hypothyrodie sculaire d'apparition progressive. Il faut
donc surveiller la TSH distance de la prise d'Iode pendant plusieurs annes.
Ordonnance n 2 :
NEOMERCAZOLE 20mg [carbimazole] : 3 cp par jour en une prise le matin pendant
1 mois.
Rvaluation de la dose un mois avec le dosage de la TSH.
Dure totale de traitement 12 18 mois.
Ordonnance n3 : suivi biologique : obligation mdicolgale :
Numration formule sanguine hebdomadaire pendant 6 semaine et si fvre, la recherche
d'agranulocytose et de cytolyse due aux ATS.
Ordonnance n4 :
Ds lobtention de leuthyrodie clinique et biologique, en association aux ATS :
LEVOTHYROX 50 (LT4) : 1cp par jour le matin jeun avec un grand verre d'eau.
augmenter de 25g en 25g toutes les 4 semaines jusqu' obtention d'une TSH dans
les normes laboratoires.
Chez la femme dj enceinte : le Nomercazole peut tre utilis mais des doses aussi faibles
que possible pour obtenir leuthyrodie maternelle et viter lhypothyrodie ftale. Il est recom-
mand dviter la grossesse en cas dhyperthyrodie et de prendre des mesures contraceptives
adquates (la fertilit est cependant diminue en cas dhyperthyrodie importante).
Il existe d'autres antithyrodiens de synthse, il peuvent tre envisags en cas d'allergie au
neomercazole :
Ordonnance n5 :
BASDNE [benzylthiouracile], comprims 25 mg : Doses dattaque : de 150 200 mg/
jour (6 8 comprims/jour) en 3 prises par jour aux repas, pendant 1 2 mois puis
doses dentretien pendant 1 an 1 an et demi, 100 mg/jour (4 comprims/jour), puis
baisse progressive (au total 18 mois 2 ans de traitement).
Ou :
Ordonnance n6 :
PRORACYL [propylthiouracile] comprims 50 mg : 6 9 comprims par jours, soit
400 600 mg puis doses dgressives.
Surveillance post-thrapeutique :
Aprs un traitement mdical, il faut surveiller la survenue dune ventuelle rechute par dosage
de la T4L et de la TSH, 1 2 mois aprs larrt du traitement puis tous les 2 3 mois, la premire
anne puis 1 2 fois par an ensuite (les rechutes sont souvent prcoces).
En cas de traitement par iode 131, surveillance de la T4L et de la TSH, 2 fois/an.
GPO 2011.indb 131 9/12/10 16:11:44
132
Hypoglycmies
3-Hyperthyrodie par surcharge iode (scintigraphie thyrodienne blanche) :
Origine de la surcharge iode :
Scanner avec injection de produit de contraste iod, traitement par cordarone le plus souvent
Traitement :
- Eradication de la surcharge iode. Dans le cas de l'amiodarone, la surcharge va durer presque
un an, l'arrt du traitement doit tre discut avec le cardiologue.
- Si l'hyperthyroidie est modre et l'tat cardiaque est stable : simple surveillance +/- beta
bloquant
- En cas d'hyperthyroidie captation conserve (scinti non blanche) :
On peut prescrire du PTU forte dose qui inhibera la conversion de T4 en T3
On peut utiliser du perchlorate de potassium qui s'oppose au captage de l'iode et donc acclre
la dsaturation.
Cette pathologie rpond mal aux ATS.
- En cas de scintigraphie blanche : il y a eu ncrose des cellules thyrodiennes avec relargage des
hormones T4 et T3. Seule la corticothrapie peut raccourcir la dure d'volution.
- La chirurgie en semi urgence est rserve aux formes graves, avec altration de l'tat gnral
ou pathologie cardiaque proccupante.
Dr Aurore GUILLAUME
Hypoglycmies
Attention
Tous malaises vocateurs justifent la prise d'une glycmie.
Il faut distinguer les hypoglycmies fonctionnelles des organiques.
Dfnition
Tout abaissement de la glycmie en dessous de 0,50g/l est considr comme une hypoglycmie.
La plupart des hypoglycmies sont iatrognes, chez des personnes traites pour un diabte.
Clinique
Premier stade :
Signes de glucopnie :
- fatigue,
- sensation de faim
Signes adrnergiques : rponse du systme nerveux vgtatif
- tachycardie, palpitations, lvation de la TA
- sueurs, pleur, tremblements
GPO 2011.indb 132 9/12/10 16:11:44
133
Endocrinologie
Deuxime stade : Neuroglucopnie :
- Troubles intellectuels : troubles de la mmoire, de l'attention
- Troubles de l'humeur : agressivit, anxit, apathie
- Troubles visuels : fou, hallucination
- Troubles neurologiques : dfcit moteur focal
Troisime stade : la neuroglucopnie profonde
- Coma hypoglycmique, calme, profond, avec sueurs intenses ou
- Convulsions
Conduite tenir et bilan biologique
A la moindre suspicion, en cas de malaise, doser la glycmie veineuse et capillaire et si possible
linsulinmie libre et le peptide C, corriger alors l'hypoglycmie par voie veineuse ou orale.
L'interrogatoire minutieux est impratif :
- circonstances de survenue et lhoraire par rapport au repas,
- la frquence,
- la gravit,
- la prise dalcool,
- la prise de mdicaments,
- la dure des malaises et leurs modes de rsolution.
Les hypoglycmies fonctionnelles
Malaises mineurs en gnral 2 3 h aprs les repas, surtout ci ceux-ci sont composs en grande
partie de sucres fort index glycmique, se manifestant par des symptmes d'hypoglycmie
de niveau 1.
On fait le diagnostic en prlevant une glycmie veineuse lors du malaise. Si une tiologie orga-
nique est voque (intensit des malaises, apparition de malaise parfois jeun, aprs l'effort), il
est alors prfrable dorganiser une preuve de jene de 72h en milieu hospitalier. La glycmie
jeun chez ces patients est classiquement normale.
Etiologie
- Les hypoglycmies sont le plus souvent constates chez des sujets minces et favorises par des
sucres absorption rapide et de bases xanthiques (caf, th) souvent associes une anxit. Ceci
induit un cercle vicieux car plus il y a dpisodes de malaises hypoglycmiques, plus le patient
se resucre avec des sucres absorption rapide et plus cela provoque de nouveaux malaises.
- Les hypoglycmies fonctionnelles peuvent survenir chez des patients ayant subi une gastrectomie
ou un court circuit digestif (chirurgie bariatrique chez lobse, de type by pass par exemple).
- Il a t dcrit des hyperinsulinisme chez des sujets prdisposs au diabte de type 2.
GPO 2011.indb 133 9/12/10 16:11:44
134
Hypoglycmies
Traitement
Il repose essentiellement sur des rgles hygino-dittiques :
- fractionner les repas si gastrectomie,
- viter les sucres fort index glycmiques,
- augmenter la quantit de fbres alimentaires,
- amaigrissement en cas de surcharge pondrale associ la pratique d'exercice physique
particulirement en cas d'antcdents familiaux de diabte de type 2,
- parfois le glucor peut tre tent afn de ralentir l'absorption des glucides.
Ordonnance n 1
GLUCOR [acarbose] 50 mg : 1 cp au mieux 15 minutes avant chaque repas. Si la
tolrance digestive est satisfaisante, la posologie peut tre double.
Hypoglycmies organiques
Ces malaises hypoglycmiques peuvent tre intenses (stades 2 et 3), surviennent distance
des repas, aprs un effort physique (qui saggravent avec le temps) avec la triade de Whipple
associant :
- hypoglycmie jeun
- signes neuropsychiatriques
- rversibilit aprs correction de l'hypoglycmie
Avec hyperinsulinisme : insulinomes
Linsulinome est une tumeur des cellules de Langerhans. Le tableau clinique associe une triade
de Whipple une prise rcente de quelques kilos occasionne par une polyphagie compensatrice.
Cette scrtion insulinique est tumorale, linsulinmie est donc leve de faon inapproprie par
rapport une glycmie basse. Les taux de pro-insuline et de peptide C sont galement levs,
ce qui signe la nature endogne de l'hyperinsulinisme.
A signaler un pige diagnostique
Avec les hypoglycmies factices :
- injections clandestines dinsuline chez des non diabtiques : le C peptide et la pro insuline sont
alors effondrs au moment du malaise.
- prise de sulfamides hypoglycmiants : la scrtion est alors endogne, le dpistage de traces
de sulfamides se fait alors dans les urines ou dans les cheveux.
Lexploration d'hypoglycmies, que lon suspecte dtre dorigine organique, se fait en milieu
hospitalier spcialis. Le test de rfrence est l'preuve de jene de 72h avec des prlvements
itratifs de glycmies capillaires et d'actonmie. On effectue des prlvements veineux toutes
les 6h et en cas de malaise : glycmie, insulinmie, c peptide, pro insuline. En cas d'preuve
de jene positive (occasionnant un malaise hypoglycmique avec glycmie veineuse basse
et hyperinsulinisme inappropri), il faut alors tcher de localiser cette petite tumeur qu'est
l'insulinome.
Le scanner, l'IRM ont des rsultats comparables pour des quipes exerces ces techniques.
L'choendoscopie est plus invasive mais trs sensible en cas d'chec de l'imagerie tradition-
nelle.
GPO 2011.indb 134 9/12/10 16:11:44
135
Endocrinologie
Traitement
Le traitement curateur est chirurgical, l'insulinome tant dans 90% bnin.
Le traitement mdical est peu effcace, et est prescrit vise symptomatique jusqu la fn du
bilan : PROGLICEM [diazoxide] ou SANDOSTATINE [octroside].
Il est licite de chercher une ventuelle endocrinopathie associe dans le cadre dune NEM de
type 1, particulirement en cas d'antcdent familial.
Ordonnance n 2 :
PROGLICEM [diazoxide] 100 mg : 1 cp/j augmenter progressivement jusqu' dis-
parition des hypoglycmies (en moyenne 10 mg/kg/j).
Hypoglycmies sans hyper-insulinisme (tumeur extra pancratique) :
Tumeur msenchymateuses, tumeur pithliale (cancer primitif du foie), lhypoglycmie tant
due une diminution de synthse hpatique de glucose ou une augmentation de la consom-
mation du glucose par la tumeur.
Une hypoglycmie peut galement survenir dans les insuffsances hpato-cellulaires svres,
dans les dnutritions svres et dans les insuffsances ante-hypophysaires et surrnaliennes.
Dr Aurore GUILLAUME
Hypothyrodie

L'hypothyrodie est une carence en hormones thyrodiennes. C'est une pathologie trs frquente,
surtout chez la femme, souvent d'origine auto-immune. Le retard diagnostique est frquent, car
elle est d'installation progressive. Ce cas de fgure est diffrencier du syndrome de basse T3 lors
dune altration de ltat gnral et des hypothyrodies transitoires des surcharges iodes.
Attention
Toute lvation de la TSH ne justife pas d'un traitement.
L'introduction d'un traitement doit tre prudente chez les patients coronariens.
Toutes modifcations de posologie d'un traitement contenant de la T4 doit tre rvalu 6
semaines 2 mois aprs compte tenu de la longue demi-vie des traitements.
L'hypothyrodie profonde peut provoquer un coma myxdmateux menaant le pronostic
vital.
GPO 2011.indb 135 9/12/10 16:11:44
136
Hypothyrodie
Clinique
asthnie, apathie, troubles de la concentration, lenteur, syndrome dpressif,
frilosit rcente, constipation, peau sche, rarfaction de la pilosit et perte de cheveux,
bradycardie
raucit de la voix,
visage et mains infltrs,
fatigue musculaire et crampes,
prise de poids modre,
Bradycardie, voir pricardite,
La palpation cervicale recherche un gotre.
Biologie
TSH T3, T4 :
si TSH leve, T3 T4 basses : hypothyrodie priphrique
si TSH leve, T3 T4 normales : hypothyrodie priphrique compense ou infra-clinique
si TSH normale, T3 T4 basses : hypothyrodie d'origine centrale
si TSH normale, T3 basse, T4 normale : syndrome de basse T3 ou prise d'amiodarone
si TSH leve, T3 T4 leves : syndrome de rsistance aux hormones thyrodiennes
Si la TSH est leve, il convient alors de doser les Ac anti Thyroperoxydase, Ac anti Thyroglo-
buline : leur positivit signe le diagnostic de thyrodite d'Hashimoto.
Si une surcharge en iode est suspecte mais non identife, il convient de raliser une iodmie
ou une iodurie.
Les causes principales
- priphriques :
- Atrophie thyrodienne : hypothyrodie primitive souvent d'origine auto-immune ou favorise
par une irradiation cervicale
- Maladie de Hashimoto (thyrodites autoimmunes)
- Carence iode
- Thyrodite de Quervain : Une phase d'hypothyrodie transitoire ou dfnitive peut suivre la
phase de thyrotoxicose.
- Lors de la grossesse : Elle ncessite une prise en charge prcoce compte tenu des consquences
ftales.
- Iatrognes :
- dfnitives :
- thyrodectomie totales ou partielle, radiothrapie cervicale, traitement par Iode 131, par
interferona.
-transitoires :
- traitement par lithium, Anti-thyrodien de synthse, produits iods tels que la cordarone,
par interferona.
GPO 2011.indb 136 9/12/10 16:11:44
137
Endocrinologie
- centrales :
- insuffsance anthypophysaire d'origine tumorale, post chirurgicale, au cours d'une hypophysite
autoimmune ou dans le cadre d'une sarcodose, d'une amylose.
Autres examens
La scintigraphie thyrodienne na pas dintrt pour la prise en charge thrapeutique.
Lchographie devra tre effectue en cas de goitre volumineux ou de nodule. Cependant les
thyrodites auto-immune sont souvent le sige de remaniement responsable d'image de "pseu-
do-nodules".
LIRM hypophysaire et des dosages hormonaux anthypophysaires seront pratiqus si la TSH
est basse ou normale.
Traitement
On doit instaurer un traitement substitutif :
- si la TSH est suprieure la normale, avec une T4L abaisse ou des auto-anticorps positifs
associs des signes cliniques, une dyslipidmie, un terrain cardiovasculaire.
- si la TSH> 10 mUI/l en l'absence d'Ac anti TPO ou anti Tg.
Il doit tre progressif et prudent chez le sujet g ou prsentant une cardiopathie rythmique ou
ischmique, il faut alors surveiller l'ECG rgulirement.
Hypothyrodie priphrique :
On instaure le traitement 25 ou 50g et on adapte la posologie au dosage de TSH effectu 6
semaines aprs le dbut du traitement.
Dfcit thyrotrope :
On adapte la posologie du lvothyrox l'hormonmie libre, ayant pour objectif une T4 et une
T3 dans le tiers suprieur des normes du laboratoire
Ordonnance n 1:
LEVOTHYROX 50g [lvothyroxine sodique],
1 cp prendre le matin jeun avec un grand verre d'eau pendant 6 semaines
Posologie adapter ensuite en fonction du bilan thyrodien.
Attention :
L'hypothyrodie peut survenir chez la femme jeune en ge de procrer. La substitution se fera
de la mme manire mais les objectifs de TSH sont plus stricts. En effet chez la femme enceinte
on vise une TSH<2,5 mUI/L.
Ds le diagnostic de grossesse fait, certaines quipes augmentent de 25g la posologie
habituelle de la patiente, les besoins en hormones thyrodiennes tant majors pendant la
grossesse.
Dr Aurore GUILLAUME
GPO 2011.indb 137 9/12/10 16:11:44
138
Nodules Thyrodiens
Dfnition
Hypertrophie localise de la glande thyrode.
Attention
2 Points vont orienter la prise en charge :
Le patient est-il en euthyrodie ?
Le ou les nodules sont-ils bnins ? Si les nodules font plus de 1 cm, une cytoponction s'im-
pose, au-del de 3 cm l'indication est chirurgicale.
Le nodule thyrodien est une pathologie trs frquente, bnigne dans la grande majorit des cas,
souvent de dcouverte fortuite. L'enjeu est de dpister des cancers un stade prcoce.
Clinique :
Palpation thyrodienne : taille, localisation, texture du nodule (duret), adnopathie satellite.
Signes associs ventuels : douleurs, fvre, signes compressifs, paralysie rcurentielle.
Antcdent d'irradiation du cou.
Recherche de signe d'hyperthyrodie (cf chapitre correspondant).
Biologie :
-TSH : Si la TSH est basse, on complte par les dosages de T3, de T4 et les auto-anticorps anti-
rcepteurs de la TSH et on programme une scintigraphie. Si la TSH est haute, on complte par
les dosages de T4 et les auto-anticorps anti thyroglobuline et thyroperoxydase.
-Dosage de la calcitonine : n'est pas systmatique, favoris en cas de chirurgie envisage ou
si un carcinome mdullaire est voqu devant des symptmes type de fush, de diarrhes ou
d'un contexte de NEM de type 2.
Imagerie :
- Echographie thyrodienne : mesures, morphologie du nodule (liquidien, solide ou mixte),
parenchyme thyrodien, liser prinodulaire, vascularisation. Elle peut fournir des arguments
en faveur ou non de la bnignit.
- Cytoponction choguide des nodules supracentimtriques avec examen cytologique.
- Scintigraphie Iode 123 est indique en cas de diminution de la TSH pour dpister l'autonomi-
sation d'un nodule (nodule toxique hyperfxant).
Prise en charge et traitement
-Nodules dans un contexte d'euthyroidie ou d'hypothyroidie (contexte de maladie de Hashi-
moto)
-Tout nodule suprieur 1 cm doit tre cytoponctionn dans un centre o le radiologue et
l'anatomopathologiste sont exercs ce type d'examen.
- Si la cytologie est bnigne : on propose une surveillance clinique et chographique un
GPO 2011.indb 138 9/12/10 16:11:44
139
Endocrinologie
an avec une nouvelle cytoponction pour confrmer la bnignit du nodule. Cette surveillance
sera alors annuelle puis biannuelle si l'volutivit est faible ou nulle.
- Si la cytologie est en faveur d'une lsion maligne (ou douteuse) ou si le nodule fait plus de
3 cm : on propose une intervention chirurgicale de type loboisthmectomie ou thyrodectomie
totale.
- Si l'examen anatomopathologique de la pice opratoire montre :
- une lsion noplasique : on effectuera une prise en charge spcifque en centre spcialis.
- l'absence de cancer on surveille la TSH 2 mois (dpistage de l'hypothyroidie post chirurgi-
cale)
- Nodules prtoxiques et toxiques (hyperthyroidie clinique ou frustre)
- Echographie de la thyrode +/- cytoponction : ces nodules sont exceptionnellement malins
- Scintigraphie thyrodienne : le nodule hyperfxant par rapport au reste du parenchyme. Du fait
de la morbidit lie aux maladies cardiovasculaires en rapport avec l'hyperthyroidie (trouble
du rythme, par fbrillation auriculaire et ses consquences) on propose un traitement par Iode
131, mme s'il s'agit d'une hyperthyrodie infraclinique).
Contrle de la TSH 2 mois et 6 mois pour dpister une hypothyroidie post-thrapeutique.
Dr Aurore GUILLAUME
Obsit
Dfnition
LOMS dfnit le surpoids et l'obsit comme "une accumulation anormale ou excessive de
graisse corporelle qui peut nuire la sant . Sa prvention est un problme de sant publique
dans les pays dvelopps. Elle est considre comme une pathologie si elle met en cause le bien
tre somatique, psychologique ou social de lindividu.
Sa prvention est un problme de sant publique dans les pays dvelopps mais aussi dans les
pays en voie de dveloppement o se ctoient obsit massive et dnutrition. En 2005, d'aprs
les estimations mondiales de lOMS, il y avait environ 1,6 milliard dadultes (gs de plus de 15
ans) et au moins 20 millions denfants de moins de cinq ans en surpoids (IMC > 25) au moins
400 millions dadultes obses (IMC > 30). L'OMS estime que d'ici 2015, environ 2,3 milliards
d'adultes seront en surpoids et plus de 700 millions seront obses.
Or on sait que la mortalit s'accrot ds que l'indice de masse corporelle dpasse 25 kg/m et
l'esprance de vie diminue d'autant plus que cet indice est haut. Le niveau optimal serait un
indice compris entre 22.5 et 25 kg/m. En dessous de ce seuil, la mortalit augmenterait gale-
ment sensiblement.
Clinique :
Lestimation de la masse grasse repose sur lindex pondral ou body mass index (BMI) cest
dire le rapport du poids en kilos sur le carr de la taille en mtres. Lobsit chez ladulte est
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140
Obsit
dfnie par un BMI 30 kg/m2. La surcharge pondrale, dfnie par un IMC suprieur 25
Kg/m2.
Il est intressant de dpister d'ventuelles complications mtaboliques et mcaniques :
- le diabte de type 2 quil faut dpister ds ladolescence : glycmie jeun (voire HbA1c,
HGPO)
- l'hypertension artrielle
- l'apne du sommeil dfnie par la survenue durant le sommeil dpisodes anormalement
frquents dobstruction complte ou partielle des voies ariennes suprieures, responsables
dinterruptions (apnes) ou de rductions signifcatives (hypopnes) de la ventilation. Ce
phnomne est associ des manifestations cliniques comportant une somnolence diurne,
des ronfements, une nycturie, des cphales matinales. On peut le dpister par une oxymtrie
nocturne, le diagnostic est pos par un enregistrement polysomnographique. Il survient plus
souvent chez l'obse, majore certain paramtres du syndrome mtabolique (HTA, insulinor-
sistance, surpoids) et peut tre responsable de mort subite.
- la dyslipidmie : bilan lipidique
- les cancers : dont la survenue de certain d'entre eux est corrle avec l'indice de masse corporelle
(vessie, pancras, de l'estomac, sein, endomtre, rein, l'sophage, colon)
- La statose hpatique, voire l'hpatite (NASH) ou la cirrhose.
- des problmes articulaires dont principalement l'arthrose qui peut tre source de douleurs mca-
niques majorant alors la sdentarit avec la cl un risque de perte progressive d'autonomie.
Stratgie de prise en charge :
La prise en charge d'une personne obse doit s'inscrire dans la dure et doit prendre en compte
beaucoup de facettes du patient : sa personnalits, son rapport l'alimentation, les diffrentes
phases de sa vie (grossesse, dpressions, deuil), ses dispositions actuelles, son rapport au
corps, ses propres critres du bien tre, de son poids de forme, le vcu de son obsit, ses ob-
jectifs, ses envies
Il ne s'agit pas de prescrire un rgime trs hypocalorique sans avoir explor tous ces aspects,
car c'est en connaissant le patient qu'on peut trouver des leviers de motivation, proposer un
rythme de prise en charge, des objectifs successifs pour l'accompagner vers un meilleur contrle
pondral.
Un rgime trop restrictif fait fondre la masse grasse mais aussi la masse musculaire, du fait de
la noglucogense. Lorsque les patients relchent leurs efforts, ils reprennent le poids perdu,
mais plus facilement la masse grasse. Cette reprise de poids ne cesse que lorsque ils ont restaur
leur masse musculaire d'o un gain pondral par rapport au poids de dpart: c'est le classique
"effet yoyo" qui peut tre la cause d'une obsit importante chez des patients au rgime depuis
des annes, par intermittence...
Prvention
Le Programme national nutrition sant a t cr en France pour lutter contre ce fau. Il propose
des repres nutritionnels sur son site internet.
Le mdecin ou lendocrinologue peut proposer des conseils pratiques :
- Organiser un "moment repas" :
- table, seul ou accompagn
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141
Endocrinologie
- aprs avoir prpar son repas et l'avoir servi en portion
- le manger calmement en ne faisant rien d'autre (tl, travail, jeu vido)
- minimiser le grignotage : reprer les moments et les situations " risque"
- La composition du repas :
- minimiser la frquence des plats prpars
- liminer au maximum les boissons sucres
- veiller un apport en fbres chaque repas (fruits ou lgumes)
- minimiser les apports de graisses et de sucres
- minimiser une consommation alcoolique excessive
- En ce qui concerne l'activit physique rgulire :
- quel sport aime le patient? En a-t-il dj pratiqu avec plaisir ?
- quel type d'activit physique pense-t-il pouvoir pratiquer rgulirement ?
- cela peut tre 30 minutes de marche rapide par jour (2 ou 3 stations de mtro pied)
- le fait de pitiner au travail n'est pas une activit physique proprement parl
- favoriser et valoriser les activits en plein air (vlo, balades,)
- minimiser les moments "tl-ordinateur" : leur prvoir une dure (par ex: 2h)
- Dpister un trouble du comportement alimentaire :
- est ce que le patient mange la nuit ?
- combien de fois par semaine le patient pense t il avoir trop mang ?
- ressent-il parfois une perte de contrle dans ses apports alimentaires ?
Dpister un ventuel syndrome dpressif :
- qui serait la cause ou la consquence de cette obsit mais qui pourrait tre un frein sa prise
en charge ?
Traitement
- Mesures hygino-dittiques :
Les patients sont parfois demandeurs de rgime structure rigide (nombre de calories, re-
cette,) pour se motiver. Pourquoi pas ? Mais il faut tre vigilant aux motivations en -coups, forts
pourvoyeurs deffet yoyo Savoir faire appel aux conseils d'une ditticienne clinicienne.
- Activit physique rgulire :
- soutien personnalis : (coaching, psychothrapie de soutien, thrapie cognitivo-comporte-
mentale, thrapie familiale). En effet les conseils dittiques sans accompagnement sont d'une
effcacit modre et limite dans le temps (forte probabilit de reprise de poids).
- Mdicaments :
XENICAL 120mg [orlistat] ou ALLI 60mg [orlistat] (sans ordonnance) : inhibiteur des lipases
gastro-intestinales provoquant une statorrhe en cas dapport comportant de graisses. Ces
mdicaments ne sont pas rembourss par la scurit sociale, leur effcacit est modeste.
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142
Obsit
Ordonnance n 1 :
XENICAL 120mg [orlistat] : 1 cp au dbut de chaque repas comprenant des graisses
QSP 1 mois
Chez les patients atteints dun diabte de type 2 les analogues du GLP1 : le BYETTA [exenatide]
ou le VICTOZA [liraglutide] permettent une perte pondrale intressante.
- Chirurgie bariatrique
Cette stratgie thrapeutique peut tre propose :
- en cas de BMI>35Kg/m2 avec complications mtaboliques
(Diabte, HTA, statose, souffrance articulaire, syndrome d'apne du sommeil, dyslipidmie)
- en cas de BMI>40Kg/m2 sans comorbidit associe
- chez de patients de moins de 60 ans
- en chec de traitement mdical bien conduit
- patient ayant bien inform au pralable, ayant bnfci dune valuation et dune prise en
charge pr-opratoire pluridisciplinaire, ayant compris et accept la ncessit dun suivi, mdical
et chirurgical long terme et comportant un risque opratoire acceptable.
Les contre indications de la chirurgie bariatrique sont :
- la prsence de troubles cognitifs ou mentaux svres
- la prsence de troubles svres et non stabiliss du comportement alimentaire
- l'absence de prise en charge mdicale pralable identife
- une incapacit prvisible un suivi mdical prolong
- une dpendance lalcool et aux substances psycho-actives
- une contre indication lanesthsie gnrale
La prise en charge est alors pluridisciplinaire (chirurgiens, endocrinologues, nutritionnistes,
ditticiennes, psychiatres, psychologues). Cette quipe dtermine les conditions de la chirurgie
et le type de chirurgie (restrictive pure, mixte, malabsorptive pure) et les modalits spcifques
du suivi (psychologique et nutritionnel). Plusieurs techniques sont utilises (anneau gastrique
ajustable, By pass gastrique, Sleeve).
La chirurgie implique un suivi pluridisciplinaire et une supplmentation vitaminique vie.
Ordonnance n 2 :
AZINC OPTIMAL : 2 glules par jour
QSP vie
Dr Aurore GUILLAUME
GPO 2011.indb 142 9/12/10 16:11:45
143
Endocrinologie
Le syndrome mtabolique
Dfnition :
Le syndrome mtabolique est l'un des termes utiliss pour dcrire un ensemble de perturbations
mtaboliques qui prdispose fortement au dveloppement et la progression de l'athroscl-
rose et donc aux vnements cardiovasculaires. Les autres termes sont le " syndrome d'obsit
centrale ", le " syndrome de rsistance l'insuline " et le " syndrome X ".
Le diagnostic positif (selon NCEP III) se pose quand le patient prsente au moins 3 de ces 5
critres :
- une obsit avec BMI > 30 kg/m de rpartition abdominale (androde) avec un tour de taille
de 102 cm chez l'homme et 88 cm chez la femme
- une hypertriglycridmie >1,45 g/l
- un taux bas de HDL-cholestrol (<0,35 g/dl chez l'homme et < 0,4 0g/dl chez la femme)
- une HTA : PAS>140 mm Hg ou une PAD>90 mm Hg
- une glycmie jeun >1,10 g/l : intolrance au glucose
Complications
Les complications du syndrome mtabolique associent celles de l'obsit (cf chapitre correspon-
dant) auxquelles s'ajoutent les complications cardiovasculaires : accident vasculaire crbral,
infarctus du myocarde, artrite.
La prise en charge de ce syndrome consiste contrler au mieux chacun de ces paramtres et
d'autres facteurs de risques cardiovasculaires afn de ralentir la progression de l'athrome:
- obsit : (cf chapitre correspondant)
- HTA: objectifs : 140/90 chez le patient non diabtique
130/80 chez le patient diabtique
- LDL : objectif < 1g/l le patient prsentant un syndrome mtabolique tant considr comme
un patient haut risque cardiovasculaire
- HbA1c < 7%
- stimulation une activit physique rgulire
- appareillage d'un ventuel syndrome d'apne du sommeil
- dpistage de la microalbuminurie et traitement par IEC ou ARA 2 si elle est positive
- dpister la statose hpatique pouvant conduire une NASH (cirrhose non alcoolique)
- sevrage tabagique ++++ demander l'aide d'un tabaccologue
Bilan Biologie rgulier associant :
-HbA1c
-Bilan lipidique
-Bilan hpatique (ASAT, ALAT, GGT)
-microalbuminurie
Dpistage de la cardiopathie ischmique :
-Intrt d'une preuve d'effort de dpistage rgulirement partir de 45 ans pour les hommes,
50 ans chez la femme.
GPO 2011.indb 143 9/12/10 16:11:45
144
Le syndrome mtabolique
Traitement mdicamenteux
Il n'y a pas de traitement spcifque du syndrome mtabolique. Chaque facteur de risque n-
cessite d'tre trait sparment :
- dyslipidmie : statine commencer au plus petit dosage
- hypertension artrielle : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion (IEC) ou Antagoniste du r-
cepteur de l'angiotensine 2 (ARA2) ou Inhibiteur calcique ou beta bloquant
- intolrance au glucose : metformine
- en prvention secondaire : antiagrgant plaquettaire
Ordonnance n 1
GLUCOPHAGE 850 [metformine] : 1 cp par jour lors du repas principal pendant 2 se-
maines puis 1 comprim matin, midi et soir, prendre au milieu des repas.
Ordonnance n2
TAHOR 10 [atorvastatine] : 1 cp le soir, avec surveillances des enzymes hpatique 3 mois
aprs l'introduction du traitement et des CPK si crampes.

Ordonnance N3
TRIATEC 2,5 [ramipril] : 1 cp par jour , avec surveillance du ionogramme sanguin et de
la cratinmie dans les 10 jours d'introduction du traitement (risque d'hyperkalimie,
d'insuffsance rnale aige).

Dr Aurore GUILLAUME
Thyrodites
Ensemble daffections causes par un processus infectieux ou infammatoire de la thyrode,
observes le plus souvent chez la femme.
Thyrodites aigus
Elles sont rares et rsultent dune infection bactrienne, fongique, ou exceptionnellement pa-
rasitaire.
Elles se prsentent sous la forme dun abcs avec douleurs cervicales antrieures irradiantes,
un gonfement, une rougeur, une augmentation de la chaleur locale, de la fvre et une hyper-
leucocytose.
Lchographie montre une zone hypochogne correspondant un abcs.
T4L et TSH sont normales et il ny a pas dautoanticorps antithyrodiens.
GPO 2011.indb 144 9/12/10 16:11:45
145
Endocrinologie
Traitement
Lvacuation de labcs et lantibiothrapie permettent la gurison.
Thyrodites subaigus ou de de Quervain
Elle survient chez la femme de 40-50 ans dans 80% des cas. Ce type de thyrodite est probable-
ment dorigine virale, d'o une recrudescence saisonnire.
Le tableau associe :
-un syndrome douloureux cervical
-un gotre ferme, douloureux, sans adnopathie
-un syndrome gnral de type pseudogrippal
-un syndrome infammatoire biologique
La thyrode est douloureuse la palpation et augmente de volume, dure, parfois nodulaire.
Biologie
VS augmente, le plus souvent leucocytes normaux ou peu levs, avec souvent inversion de
la formule blanche.
Hyperthyrodie biologique transitoire (augmentation de la T4L et de la T3L et TSH diminue
ou normale, le plus souvent absence danticorps thyrodiens ou taux faible).
Scintigraphie thyrodienne blanche (pas de fxation dI 131) : car lyse des thyrocytes
Echographie thyrodienne, plages hypochognes en rapport avec l'infammation.
Lvolution est spontanment rgressive en 6 semaines, parfois plus. Une phase dhypothyrodie
transitoire est possible.
Traitement
Symptomatique par AINS (aspirine, etc.) ou corticodes dans les formes hyperalgiques (la
douleur disparat alors trs rapidement).
Pour le traitement symptomatique de l'hyperthyroidie (btabloquant, anxiolytique) si les symp-
tmes sont invalidants se rfrer au chapitre correspondant.
Ordonnance n1 : forme modre
Repos (ventuellement arrt de travail de 1 2 semaines).
Aspirine si non contre indique : 2 3 g/jour pendant 4 6 semaines.
Ordonnance n2 : forme hyperalgique
Repos (arrt de travail ventuel)
SOLUPRED [prednisolone], mg/Kg par jour pendant 2 semaines puis posologie
dgressive pendant 6 8 semaines.
GPO 2011.indb 145 9/12/10 16:11:45
146
Thyrodites
Thyrodite du post partum
La thyrodite du post-partum (TPP) correspond au dveloppement dun processus autoimmun
avec infltrat lymphocytaire intra-thyrodien et production danticorps anti-peroxydase. Lauto-
immunit peut tre dj prsente avant la grossesse ou bien apparat de nouveau loccasion
de celle-ci.
Les manifestations cliniques sont parfois trs discrtes au point de passer inaperues, ou dtre
mises sur le compte d'une asthnie du post partum.
Clinique :
- hyperthyrodie avec des signes assez frustes
- petit goitre ferme

Examens complmentaires :
-VS normale ou lgrement leve
-Ac anti TPO faiblement positifs
-TSH basse, T3 T4 lgrement leves
- volution possible vers une phase transitoire d'hypothyroidie
Evolution vers la gurison spontane en quelques mois.
Pour le traitement symptomatique de l'hyperthyroidie (btabloquant, anxiolytique) si les symp-
tmes sont invalidants (se rfrer au chapitre correspondant).
Thyroidite mdicamenteuse
Les thyrodites secondaires des mdicaments peuvent apparatre avec des molcules comme
l'amiodarone, l'interfron-alpha, linterleukine-2 et le lithium.
Lamiodarone peut provoquer aussi bien une hyper quune hypothyrodie. L'hypothyroidie
peut tre substitue et le traitement par Amiodarone maintenu, mais l'hyperthyrodie doit faire
changer le traitement aprs avis cardiologique.
L'interleukine-2 et l'interfron alpha peuvent provoquer une thyrodite subaigu (dans 2% 5%
des cas), dont lvolution clinique, les rsultats de laboratoire et le traitement sont les mmes
que ceux de la thyrodite silencieuse.
Certaines des hyper- ou hypothyrodies survenant chez les patients souffrant de psychose
maniacodpressive traits TERALITHE [lithium] peuvent tre le fait une thyrodite subaigu
induite par cette substance.
Il est donc intressant de doser la TSH et les Ac anti Tg et les Ac TPO avant l'instauration
de ces traitements.
GPO 2011.indb 146 9/12/10 16:11:45
147
Endocrinologie
Thyrodite lymphocytaire ou de Hashimoto
Cette infammation chronique de la thyrode est d'origine auto-immune. Au niveau histologi-
que, le parenchyme thyrodien comporte des infltrats lymphoplasmocytaires. L'volution se
fait vers une hypothyrodie tardive.
Cliniquement
On palpe un goitre diffus, htrogne, ferme, indolore, sans adnopathie satellite, pouvant
voluer vers une atrophie thyrodienne.

Le tableau clinique dpend du statut thyrodien :
- euthyrodie clinique pour une hypothyrodie compense
- hyperthyrodie transitoire possible dans la phase prcoce de la thyrodite, en rapport avec la
destruction du parenchyme et le relargage des hormones.
- hypothyrodie tardive pouvant tre trs profonde en cas de retard diagnostique.
Biologie
- Titres levs danticorps antithyrodiens (antit hyroglobuline et anti peroxydase).
- T4L et T3L normales ou basses avec TSH leve (hypothyrodie priphrique avec rponse
centrale adapte).
Imagerie
Echographie thyrodienne : goitre plus ou moins htrogne, vasculaire, avec souvent nodules
multiples ou pseudo-nodules.
La scintigraphie n'a pas d'intrt en pratique mais elle montre une captation du traceur en
damiers, donnant un aspect pseudo nodulaire.
Lvolution :
Elle est variable, souvent vers lhypothyrodie progressive avec atrophie secondaire du corps
thyrode ou persistance dun goitre multinodulaire ou pseudo nodulaire qui doit tre surveill
par chographie rgulire et cytoponction en cas de nodule supracentimtrique.
A noter un risque accru de lymphome thyrodien chez les patients porteurs d'une thyrodite
d'Hashimoto, cette volution reste tout de mme trs rare.
Traitement
Traitement substitutif par les hormones thyrodiennes lorsque la TSH est superieure 10 mUI/l
ou si elle est plus modrment augmente mais que sont associs des signes cliniques, une
dyslipidmie, un terrain cardiovasculaire ou une diminution de la T4L.
La TSH sera surveille au moins deux fois/an et la posologie du Levothyrox sera adapte en
fonction de lvolution clinique et biologique.
GPO 2011.indb 147 9/12/10 16:11:45
148
Thyrodites
Ordonnance n 1
LEVOTHYROX 50 [lvothyroxine] : 1 comprim/jour pendant 6-8 semaines.
On adaptera alors la posologie en fonction des rsultats biologiques.
Dr Aurore GUILLAUME
GPO 2011.indb 148 9/12/10 16:11:45
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gastro-entrologie-
proctologie
Dr Nicolas MATHIEU, Praticien hospitalier, CHU de Grenoble.
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT, Chef de clinique assistant, CHU de Grenoble
Amoebose intestinale
Messages
svit dans les rgions chaudes et humides : Asie, Amrique centrale, Afrique tropicale.
Devenue relativement rare chez le voyageur, y penser si immunodpression.
Ingestion sous forme de kyste modif en trophozoite dans la lumire intestinale : hmato-
phage, ncrosant, se fxe la paroi colique.
Tableaux cliniques trs varis :
= savoir rpter les examens parasitologiques des selles + + +
+ Pas dhyperosinophilie
syndrome dysentrique chez le voyageur
dyspepsie diarrhe chez le migrant
pas ou peu de fvre
Clinique
amoebose infestation
Asymptomatique, traiter = peut progresser en forme invasive
amoebose maladie = forme dysentrique aigue dbut brutal, crampes coliques preintes
tnesmes, amaigrissement, AEG = 0, diarrhe hydrique ou glairo sanglante
Paraclinique
Examen des selles fraches : kystes ou trophozoites mobiles dentamoeba hystolytica
Rectosigmoidoscopie : lsions en coup dongle
Ordonnance n 1 : Amibiase colique non tissulaire peu ou pas symptomati-
que
INTETRIX [tiliquinol], 2 glules aprs le djeuner et aprs le diner QSP 10 jours
GPO 2011.indb 149 9/12/10 16:11:45
150
Ordonnance n2 : colite amibienne aigu
FLAGYL [mtronidazole] 500 mg, matin, midi et soir QSP 7 jours
(si vomissements hospitalisation, posologie idem en IV)
suivi de
INTETRIX [tiliquinol], 2 glules aprs le djeuner et aprs le diner QSP 10 jours
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Angiocholite
Messages
dfnition = infection des voies biliaires. Cela revient parler de la lithiase de la voie biliaire
principale (VBP), habituellement conscutive la migration dun ou plusieurs calculs partir
de la vsicule plus rarement des voies biliaires intrahpatiques (VBIH)
symptmes = 0 quand les calculs fottent librement dans la VBP
symptmes + quand calculs sont bloqus dans VBP
- Douleurs biliaires dues la distension de la VBP type colique hpathique
- Angiocholite
- Ictre cholestatique par obstruction
- Pancratite aigue biliaire
Angiocholite = infection bactrienne VBP et VBIH
Douleur HCD, fvre canalaire (rapidement 39-40C, puis diminue rapidement), ictre
Diagnostics diffrentiels :
- plus frquent : cancer de la tte du pancras (ictre nu, apyrexie)
- plus rarement : ampullome vatrien (microcytose associe, mlna), parasites, adnopa-
thies
Cest une urgence :
Angiocholite grave = risque d'insuffsance rnale et de troubles de conscience
Prescriptions mdicales 1 : examens complmentaires aux urgences
NFS-Plaq, TP, TCA, bilirubine conjugue et totale, transaminases, GGT, phosphatases
alcalines, lipasmie, iono sang, ure cratinine, HEMOCULTURES, Groupe
Echographie foie et voie biliaires pancras : recherche dilatation VBP, lithiase vsicule/
choldoque
Angiocholite
GPO 2011.indb 150 9/12/10 16:11:45
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Gastro-entrologie
(Diagnostic dans 80-90 %, calibre normal VBP nlimine pas le diagnostic, donc autre
imagerie TDM abdo et/ou Bili-IRM si forte prsomption clinique, le calcul fortiori
du bas choldoque nest vu que dans 50 %des cas)
Traitement
Prescriptions mdicales 1 : traitement angiocholite non grave aux urgen-
ces
dite stricte
perfusion par voie veineuse priphrique, hydratation adapte au bilan biologique
AUGMENTIN IV (amoxycilline-acide clavulanique) 1gX3/j
Adapter lantibiotique hmocultures
SPASFON (phloroglucinol) IV 2A X3/J
surveillance /4h pouls, TA, temprature, conscience, diurse
(si sortie dune autre institution avec risque de rsistance TAZOCILLINE demble
4g/8H ; si cratinine >200mol, AUGMENTIN et CIFLOX dose adapte)
Prescriptions mdicales 2 : angiocholite non grave aux urgences allergie
augmentin
dite stricte
perfusion par voie veineuse priphrique, hydratation adapte au bilan bio
CIFLOX [ciprofoxacine] IV (amoxycilline-acide clavulanique) perfusion de 200 mg :
400 mg/j (200 mg matin et soir)
FLAGYL [mtronidazole], 500 mg en perfusion de 30 min dans 125cc de SGI X3/J
Adapter lantibiotique hmocultures
SPASFON [phloroglucinol] IV, 2A x 3 fois/jour
surveillance/4h : pouls, TA, temprature, conscience, diurse
(Puis avis gastro : sphinctrotomie endoscopique + ++ oui si ATCD cholcystectomie,
calcul enclav dans le bas choldoque avec pancratite, sujet g, risque chirurgical
lev. distance si jeune ou lithiase vsiculaire symptomatique = cholcystectomie,
non chez sujet ag)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Cholestase biologique
Messages
Le diagnostic de cholestase est pos lorsque :
- les phosphatases alcalines sont > 2N la limite suprieure du laboratoire (N)
GPO 2011.indb 151 9/12/10 16:11:45
152
- sy associe une augmentation de lactivit GGT ou de la bilirubinmie conjugue ou des
transaminases
- une lsion osseuse a t carte
Toujours penser mdicaments/toxiques + + +
Une augmentation des phosphatases alcalines moins de 2N peut tre observe dans toutes
les maladies du foie !
Saider des manifestations associes pour le diagnostic
Atteintes cholestatiques aigus = symptmes rcents associant :
- des douleurs biliaires d'angiocholite ou de pancratite = lithiase rcidivante VBP chez le
cholcystectomis, dysfonction sphincter d'Oddi post-cholcystectomie
- ou des transaminases > 10N = hpatite aigu cholestasiante virale A B C E, mdicamenteuse,
auto-immune (chevauchement overlap syndrome)
Cholestase chronique :
- chez la femme ge avec prurit = Cirrhose Biliaire Primitive ?
- interrogatoire + + + :
- Antcdents familiaux de maladie biliaire
- Affections extra-hpatiques : colite infammatoire, Maladie Auto-Immune ou connec-
tivite, mdicaments !)

Ordonnance : Bilan cholestase isole :
Faire pratiquer :
anticorps anti-mitochondries par immunofuorescence indirecte,
chographie hpatobiliaire :
recherche lsion hpatique dilatation localise ou diffuse des voies biliaires, matriel
anormal dans les voies biliaires
(la cholestase est considr comme inexplique si en plus une Bili IRM na pas montr
danomalie indiscutable des voies biliaires : CBP anticorps ngatifs ? Atteinte des
petites voies biliaires ? Atteinte hpatocytaire ? = Avis hpato)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Cirrhose(s)
Messages
dfnition histologique :
Rsultante de la perte dhpatocytes de nombreuses plages de parenchyme hpatique ac-
compagne de la rgnration nodulaire du parenchyme rsiduel du dpt et du remodelage
du tissu conjonctif.
Cirrhose(s)
GPO 2011.indb 152 9/12/10 16:11:45
153
Gastro-entrologie
causes multiples :
* plus frquentes : Alcool, virus B C, dysmtabolique,
* plus rares : auto-immune, mdicamenteuse, surcharge, gntique, biliaire secondaire.
compense = non complique = score de CHILD A
dcompense = complique = hospitalisation 1
re
dcompensation : ascite, encphalopathie,
CHC ascite infecte, hmorragie digestive.
rechercher les facteurs dclenchants dune dcompensation : infection pister (ponction !),
hmorragie digestive (TR !), CHC, hpatite alcoolique, mdicaments, troubles hydrolec-
trolytiques (ionogramme)
tout symptme inhabituel chez le cirrhotique = ponction d'ascite + + +
viter les infections : vacciner le cirrhotique
mais enjeu + + + = dpister le CHC.
Bilan initial
valuation consommation dalcool (UI/j, UI/semaine) tabac, cannabis
primtre ombilical, IMC
hmogramme
bilan hpatique
electrophorse des protines sriques, bilan de coagulation (TP++, +/- facteur V)
bilan lipidique glycmie jeun
srologies A B C HIV
fer, ferritinmie, coeffcient de saturation de la transferrine
calcul score CHILD PUGH
cho doppler abdominale, fbroscopie sogastroduodnale
si consommation risque alcool + tabac : consultation ORL et Radiographie Pulmonaire
Surveillance
Semestrielle
volution gravit de la cirrhose : examen clinique et biologie : calcul CHILD PUGH
surveillance risque CHC : chographie doppler, hpathique et alpha foetoprotine
valuation cardiologique si malade btabloqu
valuation consommation alcool tabac
Annuelle
fbroscopie sogastroduodnale selon grade VO (pas de VO = surveillance/3 ans, VO stade
I = surveillance/2 ans, VO stade II = bta-bloquants ou radication par ligature endoscopique,
arrt surveillance)
consultation ORL
vaccination antigrippale
anticorps anti Hbs (contrle un an)
Thrapeutique
arrt alcool tabac mdicaments hpatotoxiques !
traiter ltiologie
GPO 2011.indb 153 9/12/10 16:11:45
154
Ordonnance n 1 : ascite
(Objectif = ngativer le bilan sod
+ surveiller perte de poids : < 500 g/j si pas ddmes, < 1 kg si dmes.
Rgime modrment dsod 2 3 g/j)
ALDACTONE [spironolactone], 75 150 mg/j
Dose maximale 400 mg/j
(Commencer avec un diurtique thiazidique pour l'hyperaldostronisme secon-
daire)
(Si ineffcace associer)
LASILIX [furosmide], commenant 20-80 mg/j
augmenter tous les 2-7 jours selon tolrance
dose maximale 160 mg/j
Ordonnance n 2 : encphalopathie
(arrt alcool mdicaments sdatifs, dpister troubles ioniques, infection
rgime pauvre en protides)
DUPHALAC [lactulose], 2 6/jours selon clinique (obtention selles molles)
Ordonnance n 3 : hpatite alcoolique aigu grave
(hospitalisation, arrt alcool, B1B6, PP)
SOLUPRED [prednisolone], 40 mg/j, 28 jours
valuation rponse J7 sur diminution du taux de bilirubine
Ordonnance n 4 : ATCD hmorragie digestive par HTP et/ou ascite infecte
NOROXINE [norfoxacine], 400 mg/j (au long cours)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Colique hpatique
Messages
prvalence lithiase biliaire 15 %, incidence 0,6 %
facteurs favorisants : femme, obsit, multiparit, diabte et rgime hypercalorique, mdi-
caments (clofbrate strognes), maladie de Crohn ilale, mucoviscidose.
calculs vsiculaires asymptomatiques dans 80 %
+ symptme que si blocage dun calcul dans le canal cystique
= colique hpatique ou cholcystite aigu
Colique hpathique
GPO 2011.indb 154 9/12/10 16:11:45
155
Gastro-entrologie
Cholcystite aigue = lsion infammatoire de la vsicule habituellement conscutive lobstruction du
canal cystique par un calcul do distension brutale et augmentation de pression (hydrocholcyste)
avec infection secondaire.
attention si un calcul se bloque dans voie biliaire principale
= colique hpatique aussi !, ou ictre par obstruction ou angiocholite ou pancratite aigu.
creux pigastrique (60 %) brutalement douloureux, intensit maximale en moins dune heure,
irradiations : omoplate droite, rachis ou hmi-ceinture droite, souvent accompagne de vo-
missements et sueurs, dure 15- quelques heures (Si dure > 6 h, penser cholcystite ou
pancratite aigu + + +) cdant progressivement. (Transfxiante en barre si PA associ).
lexamen : HCD douloureux mais paroi souple, prendre la temprature + +
faible spcifcit du classique signe de Murphy (douleur provoque de lHCD+ inhibition
respiratoire) pour le diagnostic de lithiase
Bilan
Faire pratiquer :
NFS plaquettes, bilirubine conjugue, transaminases, GGT, phosphates alcalines CRP
chographie vsicule, voies biliaires et pancras
Traitement
Ordonnance : colique hpatique simple
Repos au lit dite hydrique
SPASFON [phloroglucinol], 1 ampoule par voie IV si la crise persiste pendant la
visite.
(cas de la cholcystite = hospitalisation, est-ce grave ? , cho, repos, antalgiques,
dite, rquilibration hydrolectrolytique, ATB, cholcystectomie sous clioscopie
(durgence si grave , dans les 24-48 h si pas de signes de gravit) avec exploration
VBP au cours de lintervention)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
GPO 2011.indb 155 9/12/10 16:11:45
156
Constipation chronique
Messages
dfnition : < 3 selles par semaine < 300 mg selles /j
liminer une lsion organique
- digestive
- drapeaux rouges : 50 ans, sang dans les selles, alternance diarrhe/constipation =
coloscopie totale
= liminer stnose cancreuse et non cancreuses (radique, ischmique, diverticulaire,
infammatoire)
- extradigestive
- mdicaments
- neuroleptiques, opiacs, antidpresseurs, inhibiteurs calciques.
- neurologique : paraplgie, parkinson, queue de cheval, SEP.
- endocrinopathie : diabte, hypothyrodie !
- donc : examen neuro et palpation thyrode et enqute mdicamenteuse la premire
consultation + + +
- cause la plus frquente = environnementale mode de vie
puis sorienter sur deux mcanismes :
- colique proximale (< 3 selles /semaine + ballonnements + douleurs abdominales, ampoule
rectale vide au TR)
- distale = dyschsie (sensation d'vacuation incomplte, manuvres digitales, diffcults
dexonration, absence de besoin, matires au TR)
Traitement
conseils daide la dfcation : rpondre la sensation de besoin, conserver un rythme r-
gulier des dfcations, respecter une dure suffsante pour satisfaire au besoin, intimit auditive
olfactive visuelle
fbres alimentaires
- augmentation progressive tale sur 8-10 j pour atteindre 15-40 g/j
- privilgier : fbres de crales, lgumes et fruits secs
- ALL BRANN
(Augmentation ration hydrique et activit physique pas dmontres)
Ordonnance n 1 : constipation proximale de transit
SPAGULAX [sorbitol], 2 sachets le matin, QSP 1 mois
(si plus svre)
TRANSIPEG FORT [macrogol 3350], 2 sachets le matin, QSP 1 mois
et
SPASFON [phloroglucinol], 2X3/j selon les douleurs associes
GPO 2011.indb 156 9/12/10 16:11:45
157
Gastro-entrologie
Ordonnance n 2 : constipation distale
EDUCTYL, 1 suppositoire/j, QSP 1 mois
ou
NORMACOL [gomme de sterculia], 1 lavement vacuateur le matin
(Si ineffcace rfrer au spcialiste pour poursuites explorations : temps de transit des marqueurs
et/ou manomtrie anorectale (manomtrie colique pour les trs trs rares cas dinertie)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Cytolyse chronique
Messages
On parle en tant de fois la normale : 2N, 3N...
Retentissement = TP, mieux : facteur V
Laugmentation des transaminases est considre comme persistante si > 6 mois
Aprs une dcouverte fortuite, une augmentation des transaminases ne persiste plus de 6
mois que dans 1/3 des cas
Une augmentation des transaminases nest isole que si les phosphatases alcalines ne d-
passent pas 1,5 N et que lchographie ne montre ni lsion tumorale ni anomalie des vois
biliaires
Les causes (sacharner) liminer :
- toujours se mfer des mdicaments et toxiques
- alcool = consommation < 50 g/j
- syndrome dinsulinorsistance = primtre ombilical + + +, IMC
- virus B et C = facteurs de risque (ATCD transfusions, UDIV, tatouages...)
- hpatite auto-immune
- hmochromatose et maladie de Wilson
- dfcit en alpha 1 antitrypsine
Ordonnance 1: Bilan de premire ligne cytolyse chronique
Faire pratiquer :
glycmie jeun
triglycrides et cholestrol HDL
Ag Hbs, Ac anti-VHC
Ac anti-noyaux, anti-muscle lisse, anti-microsome de foie et de rein
Alpha-1-antitrypsinmie
cruloplasminmie, cuprurie des 24 h
coeffcient de saturation de la transferrine, ferritinmie
GPO 2011.indb 157 9/12/10 16:11:45
158
(si bilan ngatif, cause inhabituelle : non hpatique (hyperhmolyse, endocrinienne, mtabo-
lique, savoir voquer la Maladie Coeliaque !) ou habituelle hpatique mais occulte (infection
occulte par VHB, infection chronique par VHC chez limmunodprim, atteinte vasculaire,
avez-vous vraiment limin les mdicaments/toxiques ? , .... avis hpato )
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Diarrhe aigu et colites
Messages
pidmiologie : un pisode de diarrhe par an par habitant, 1 % sont sanglantes 50 %
fbriles, seules < 3 % sont explores par le gastro-entrologue ou hospitalises
dfnitions :
- diarrhe aigu : plus de 3 selles trs molles liquides par jour depuis < 14 j
- une colite est dite aigu quand le diagnostic est port dans les 6 semaines entre le dbut
de la diarrhe et la dcouverte de lsions endoscopiques.
causes
- mdicaments
- AINS
- ATB :
- pnicillines, C3G = colite clostridium diffcile :
- ampicilline = colite klebsiella oxytoca (diarrhe hmorragique)
- infections
- virales qui cdent < 5 j = ne pas explorer
- bactriennes < 10-14 j la plupart = la moiti des causes de colites
(si rythme noueux et/ou arthrite ractionnelle = campylobacter yersinia)
- au-del de 14 jours, penser :
* parasites : amoebose, giardiose
* autres virus : CMV, HSV (immunodprim, surinfection MICI)
- MICI 10-20 % mode dbut aigu
- colites microscopiques : 40 % dbut aigu
- colites ischmiques : terrain + + + (sujet g, FDR cardio-vasculaires), cicatrisation rapide-
ment en 2-3j si non grave
explorer si : patients fragiles, dshydrats, tars, avec signes de gravit, syndrome dysen-
trique, et dure > 3 j
- biologie = retentissement : iono, fonction rnale, hmogramme CRP
- examen direct et coproculture (idal 3j de suite) amenes au laboratoire dans les 2 h
- toxines A et B clostridium diffcile
Diarrhe aigu et colites
GPO 2011.indb 158 9/12/10 16:11:46
159
Gastro-entrologie
- klebsiella oxytoca
- examen parasitologique des selles 3 j de suite amen au laboratoire dans les 2 h
- coloscopie courte
Lavements leau tide pour la prparation
- si muqueuse anormale = rythme, ulcrations, hmorragie = colite
- biopsies pour anapath bactrio (viro parasito selon le contexte)
patients immunodprims ou gs : colites fbriles = voquer CMV
Traitement
Diarrhe aigu
Repos
Arrt mdicaments potentiellement responsables
Rhydratation : 200 ml par selle liquide, si voie orale possible eau plate boissons gazeuses
ou sodas associs aliments solides sals
En pratique > 2 L/j : bouillons de lgume eau de riz infusions 24-48 h
Ralentisseur du transit (attention si glairo-sanglant : risque de colectasie !) :
ARESTAL [oxyde de lopramide], 2 cp de suite puis 1 cp aprs chaque selle liquide maximum 8/j
Pansement intestinal :
SMECTA [diosmectite], 1 sachet avant les 3 repas, QSP 5 j
Colite aigu
rgime sans rsidus
interdire : pain, biscottes, pates, crales, riz, pommes de terre, lgumes verts, lgumes secs,
fruits crus ou cuits
colite aigue et signes digestifs invalidants
si signes de gravit = imagerie (perforation ? Mgacolon ?)
hospitalisation mise au repos du tube digestif et nutrition par voie parentrale
Ordonnance n 1 : contexte prise dATB et colite non hmorragique
arrt de lATB responsable
mtronidazole actif la fois sur colites amibiennes et la plupart des colites C Diff-
cile
si clostridium diffcile confrm
mesures dhygine prophylactiques pour entourage et soignants
prvenir patients du risque de rcidive 25% + + +
FLAGYL [mtronidazole], 250 mg X 4/j per os QSP 10 j
(Prvention rcidive)
ULTRALEVURE [saccharomyces boulardii], 1 g/j QSP 4 semaines
Ordonnance n 2 : contexte prise dATB et colite hmorragique
Arrt de lATB responsable
ciprofoxacine actif sur la plupart des bactries
CIFLOX [ciprofoxacine], 500 mg X 2/j per os QSP 5 j
+-
FLAGYL [mtronidazole], 250 mg X 4/j per os QSP 10 j

GPO 2011.indb 159 9/12/10 16:11:46
160
Ordonnance n 3 : autre cas et colite non hmorragique
CIFLOX [ciprofoxacine], 500 mg X 2/j per os QSP 5 j
Ordonnance n 4 : autre cas et colite hmorragique
CIFLOX [ciprofoxacine], 500 mg X 2/j QSP 5 j
FLAGYL [mtronidazole], 500 mg X 3/j QSP 7 j
RCH et Crohn essentiellement domaine du spcialiste
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Diarrhe chronique
Messages
question diffcile!
dfnition : > 300 g > 3 selles/j > 4 semaines
diagnostics diffrentiels = incontinence anale, fausse diarrhe du constip (TR + + +)
du mcanisme dcoulent les (trs nombreuses) tiologies (en rsum pour ne pas faire
catalogue )
mcanismes :
- malabsorption
- maldigestion : pancras (insuffsances pancratiques exocrine) voies biliaires
(cholestases prolonges) = TDM abdo, fore (pullulation)
- entrocytaires = imagerie +/- endoscopies du grle
entropathie la plus frquente = maladie cliaque
- hydrolectrolytique
- motrice (Diarrhes motrices = les plus frquentes)
tiologies = syndrome de lintestin irritable, diabte, hyperthyrodie, syndrome carcinode.
- scrtoire
Colite microscopique = diarrhe coloscopie macroscopiquement normale, biopsies +
+ +, sinon parasitoses opportunistes et VIPomes
- osmotique
Attention la maladie des laxatifs !
explorer
- interrogatoire policier, examen clinique de la tte au pied : signes associs ?
- fbroscopie + biopsies fundiques et duodnales (atrophie)
- ilocoloscopie totale + biopsies tages mme si macroscopie normale
Diarrhe chronique
GPO 2011.indb 160 9/12/10 16:11:46
161
Gastro-entrologie
Ordonnance n 1 : Bilan biologique de premire ligne Diarrhe chronique
Faire pratiquer : NFS plaquettes, TP, ionogramme sanguin, ure, cratinine, albumine,
folates, B12 srologie HIV (accord patient)
Traitement
Le traitement est tiologique.
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Diverticulite sigmodienne
Messages
diverticulose colique = anomalie anatomique acquise = prsence de diverticules
maladie diverticulaire = diverticulite et complications (abcs fstules pritonite stnose) et
hmorragie diverticulaire
diverticulite = infammation/infection dorigine diverticulaire
viter corticodes et AINS
sigmodite : appendicite gauche
attention : seuls des patients ont une temprature > 37,5 et la moiti GB > 11000/ml
si suspicion, examen = TDM avec injection en dehors des contre-indications = fait le dia-
gnostic positif/alterne et le diagnostic de gravit (abcs pricolique et/ou fuite de gaz en
situation extradigestive)
signes TDM de gravit = chirurgie
Traitement
viter corticodes et AINS
aucune preuve scientifque pour diminution de la teneur en fbres dcontamination digestive
en prvention primaire
Ordonnance n 1 : diverticulite sigmodienne non complique avec tolrance
clinique correcte
traitement ambulatoire
rgime sans rsidus
AUGMENTIN, 1 g X 3/j per os QSP 7 ( 10) j (fonction de lvolution)
si allergie OFLOCET [ofoxacine], 200 mg X 2/j QSP 7 ( 10) j (fonction de lvolu-
tion)
GPO 2011.indb 161 9/12/10 16:11:46
162
Douleur abdominale aigu non traumatique de l'adulte
Ordonnance n2 : diverticulite sigmodienne non complique tolrance clini-
que moyenne
- hospitalisation
- jeun jusqu' apyrexie
- antibiotiques IV AUGMENTIN, 1 g X 3/j ou si allergie OFLOXACINE 200 mg X 2/j IV
tant que fvre persiste puis relai per os 7 jours
- rgime sans rsidus la reprise alimentaire
Coloscopie distance prvoir (liminer le diagnostic diffrentiel de tumeur colique infecte)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Douleur abdominale aigu non traumatique
de ladulte
Messages
est-elle grave ? (signes de gravit : choc, collapsus, tachycardie, hypotension, DEC)
Labdomen est-il souple ?
Est-elle digestive ou extra-digestive ?
Attention aux antalgiques majeurs (notamment morphiniques) qui modifent lexamen de
labdomen (Perforation diverticulaire bas bruit sous corticodes)
Valeur de linterrogatoire
- irradiation classique
- transfxiante = pancras, duodnum, aorte
- postrieure et ascendante vers la pointe de lomoplate droite = foie et voies biliaires
- ascendante vers lpaule gauche = rate queue du pancras, hmopritoine
- basse vers les voies gnitales = colique nphrtique, la grande simulatrice de l'abdomen)
- type
- crampe = contraction ou torsion fxe et permanente= estomac ou pancras
- coliques = torsions successives croissante jusqu une acm prcdant une brusque
accalmie = souffrance dun organe creux
- brlures = infammation muqueuse
- intensit
- coup de poignard = perforation, pancratite
- atroce permanente = ischmie
- trbrante rebelle aux antalgiques = envahissement plexus nerveux (pancras)
- volution
GPO 2011.indb 162 9/12/10 16:11:46
163
Gastro-entrologie
- demble maximale = grave = perforation, ischmie, rupture
- progressif = foyer infammatoire non compliqu
- facteurs aggravants
- toux = foyer intrapritonal
- inspiration profonde = sus msocolique, notamment vsicule)
- marche = pelvien
- per prandial = sophage, estomac
- post prandial prcoce = estomac, duodnum, ischmie ; tardif= estomac duodnum
intestin
- facteurs soulagement
- repos = foyer intrapritonal
- vomissements = estomac ou occlusion
- alimentation = estomac, duodnum, voies biliaires (vsicule)
- antfexion = pancras
- rechercher signes associs, gnraux
- ne pas oublier les douleurs de cause gyncologique, urologique, mtaboliques
Terrain + + +
Examen physique
Cicatrices orifces herniaires, signes pritonaux, mtorisme, masse TR + + +
tiologies
douleurs abdominales diffuses avec signes de gravit = hospitalisation
- palpation abdominale anormale
- hmorragie intrapritonale (syndrome anmique)
- pritonite aigu ( ventre de bois )
- syndrome occlusif (mtorisme)
- syndrome septique
- masse battante et expansive = anvrisme aorte abdominale
- abdomen souple
- ischmie aigu msentrique (terrain + + +)
- pancratite aigu
- extradigestive : pneumopathie, infarctus du myocarde (terrain !)
dissection aortique
douleur abdominales diffuses sans signes de gravit : point de dpart ?
- selon localisation (revoir votre anatomie !!!)
HCD :
colique hpatique, cholcystite,
colique nphrtique, pylonphrite (PNA),infarctus rnal,
colite aigu droite appendicite rtrocaecale
FID :
appendicite, ilite terminale (Crohn, infection), diverticulite caecale, diverticulite
sigmoidienne, tumeur caecale,
abcs tubo ovarien, rupture de GEU, torsion dovaire
GPO 2011.indb 163 9/12/10 16:11:46
164
Douleur abdominale aigu non traumatique de l'adulte
HCG :
diverticulite sigmoidienne,
pancratite caudale, colique nphrtique, PNA, infarctus rnal,
infarctus splnique, abcs splnique, rupture de rate
FIG : diverticulite sigmoidienne, colite ischmique,
appendicite piploique,
abcs tubo-ovarien, torsion dannexe GEU
- piges :
- mtaboliques (acidoctose diabtique, hypercalcmie, insuffsance surrnale aigue)
(peuvent mimer un tableau chirurgical)
- gntiques (fvre mditerranenne, dme angioneurotique, trs rares, ATCD fami-
liaux +++, porphyries aigus)
Bilan
Prescription bilan douleurs abdominales aux urgences
Faire pratiquer :
NFS PLAQUETTES CRP, ionogramme sanguin, ure, cratinine, calcmie, glycmie, TP,
TCA, lipasmie
ECG
ASP face debout face couch, de profl, coupoles
chographie trs utile en urgence mais ne peut elle seule faire tous les diagnostics, pres-
crire avec modration
valeur du TDM avec/sans injection est trs performant mais ncessite le transfert du ma-
lade : rserver aux patients gs, immunodprims, obses ou aux checs de lcho.
- Diagnostic : diverticulite, pancratite, ischmie
- liminer des piges rares : appendicite piploique, infarctus segmentaire, du grand pi-
ploon, panniculite msentrique, hernies internes, hmatome spontan du grle, volvulus
de la vsicule/splnique de l'estomac
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
GPO 2011.indb 164 9/12/10 16:11:46
165
Gastro-entrologie
Dyspepsie
Messages
dfnition : douleur abdominale chronique ou sensation dinconfort persistante ou rcurrente
situe dans la partie haute de labdomen
syndrome extrmement frquent complexe htrogne
3 mcanismes
- retard de vidange gastrique = plnitude postprandiale, nauses, vomissements
- relaxation insuffsante de lestomac proximal = satit prcoce
- hypersensibilit gastroduodnale = douleurs postprandiales, ructations, amaigrisse-
ment
effet marginal de lradication dHelicobacter Pylori
fbroscopie si > 50 ans et/ou signes dalarme
explorations fonctionnelles si malades trs symptomatiques rsistants aux traitements (tude
de la vidange gastrique)
traitement selon les mcanismes
Traitement
Mesures dittiques = recommander dviter les aliments qui exacerbent les symptmes (grais-
ses...), ingrer des petits repas plus frquents, viter les aliments pics.
Ordonnance n 1 : retard de vidange gastrique
MOTILYO 1 lyo 15-30' avant chaque repas
Ordonnance n 2 : satit prcoce
PRIMPERAN [mtoclopramide], 1 cp 15-30' avant chaque repas
Ordonnance n 3 : hypersensibilit
MOPRAL [omprazole], gel 20 mg : 1 gel/j le soir 30 avant le repas
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
GPO 2011.indb 165 9/12/10 16:11:46
166
Dysphagie
Messages
Dysphagie = FOGD = cancer sophagien jusqu preuve du contraire .
2 types
- dysphagie oropharynge = linitiation de la dglutition
- examen clinique ORL (angine, tumeur, compression extrinsque, Zencker, ostophytes)
- et neurologique (AVC, Parkinson, SEP, traumatisme crnien, dmences, myasthnie)
- dysphagie sophagienne = gne ou sensation de blocage rtrosternal lors du passage des
aliments = stnose organique ou trouble de la motricit
- stnose organique = tumorale, peptique, post radique, post anastomotique, osino-
philes, disscante, mdicamenteuse, infectieuses, anneaux sophagiens.
- trouble de la motricit = surtout achalasie (mga sophage)
valuer + + + retentissement sur ltat gnral, la dnutrition (% de perte de poids par
rapport au poids habituel BMI)
si fbro normale = troubles moteurs sophagiens, RGO, sophagite osinophiles + si
fbro normale = y-a-t-il eu des biopsies tages sophagiennes, dautant + que homme
jeune avec terrain atopique = suspicion sophagite osinophiles
deuxime tape = manomtrie sophagienne aux liquides.
Traitement(s)
Cancer sophagien
bilan dextension
concertation multidisciplinaire, inclusions dans protocoles
corriger dnutrition
grandes lignes
rscable oprable = chirurgie
rscables non oprable = radio-chimiothrapie
non rscables oprables = radio-chimiothrapie puis valuation de la rponse
mtastatique peu dysphagiant = chimiothrapie
mtastatique dysphagie = prothse chimiothrapie
mtastatique stade palliatif symptomatique = prothse
Ordonnance n 1 : Complments Alimentaires
FORTICREME 1 X 2/j en complments des repas QSP 28 j
FORTJUCE 1 X 2/j en complments des repas QSP 28 j

Achalasie
pas de propagation des aliments dans lsophage et relaxation incomplte du sphincter
infrieur de lsophage
patient jeune = chirurgie
plus g = dilatations
trs g = toxine botulinique (lve le spasme)
traitement dattente = inhibiteurs calciques (attention cphales, hypotension)
GPO 2011.indb 166 9/12/10 16:11:46
167
Gastro-entrologie
Ordonnance n 2 : achalasie : traitement dattente
ADALATE 10 mg [nifdipine], 1 cp X 3/j QSP 5 jours
Stnose peptiques sur RGO, caustiques, radiques
- dilatations prudentes
IPP
sophagite osinophiles
(Enqute allergologique, corticodes topiques)
Ordonnance n 3 : sophagite osinophiles
FLIXOTIDE [propionate futicasone], spray 500 g 1 bouffe X 2/j avaler lvre
pinces contre le spray QSP 6 semaines
ne pas boire ni manger dans les 30 minutes suivant lingestion.
sophagite infectieuse : cas de la candidose sophagienne
(y penser devant tout patient immunodprim et/ou sous ATB + + +, laspect pseudomem-
braneux la FOGD et la prsence de flaments mycliens confrment le diagnostic, examen/
prlvement de la cavit buccale)
Ordonnance n 4 : candidose sophagienne
TRIFLUCAN 100 mg [fuconazole], 1 gl le matin QSP 15 j
INIPOMP [pantoprazole], 40 mg/j QSP 4 ( 8) semaines
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Fissure anale
Messages
3 critres pour le diagnostic une ulcration en raquette du canal anal, visible au dplissement
des plis radis de l'anus, une contracture du sphincter interne, un syndrome douloureux
anal en 3 temps (passage des selles douloureux, rmission quelques secondes minutes
puis reprise douloureuse secondaire)
fssure classiquement postrieure sauf antrieure dans le post partum
GPO 2011.indb 167 9/12/10 16:11:46
168
est-elle complique = infecte ?
diagnostic diffrentiel = ulcration mdicamenteuse (Nicorandil !! Interrogatoire), derma-
tologique (examen gnral, peau incluse !), sexuellement transmissible (IST), infammatoire
(Crohn, Behcet quand aphtose bipolaire), tumorale (pidermode)
Traitement
normaliser le transit + + + : traiter la constipation (sa cause) la diarrhe (sa cause) sinon
chec cicatrisation !!!!
niveau de preuve faible de leffcacit des topiques locaux traitements
chec = chirurgie (avis proctologue)
Ordonnance : traitement fssure anale aigu idiopathique
TITANOREINE, suppositoire 1suppo X 2/j QSP 1 mois
MITOSYL, pommade 1 application X 2/j sur le suppositoire QSP 1 mois
(Revoir 3-4 semaines)
rgles hygino-dittiques
laxatifs : FORLAX 2 sachets le matin
antalgiques systmiques et/ou AINS
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Gastrites
Messages
suspectes sur laspect endoscopique (dme, rythme, nodules...) MAIS leur diagnostic
est anatomopathologique (donc FOGD + biopsies) + laspect endoscopique peut tre normal
macroscopiquement
terme imprcis fourre-tout qui dsigne lensemble des affections diffuses infammatoires de
la muqueuse (les autres affections atteintes pithliales ou endothliales = gastropathies =
anomalies morphologique sans lsions infammatoires histologiques)
chronique = 3 possibilits
- Helicobacter Pylori
- auto-immune = Maladie de Biermer : peut tre responsable de carence en fer (achlorhydrie)
en B12 (facteur intrinsque), de polypes gastriques et dun risque (faible) de cancer do
surveillance + + +, y penser chez le DID, thyrodite + +
- rares = lymphocytaire (rechercher maladie cliaque associe), granulomateuse (Crohn, BK,
Sarcodose, Parasites, Syphilis), osinophiles (atteinte gastrique de la rare gastroentrite
osinophiles)
Gastrites
GPO 2011.indb 168 9/12/10 16:11:46
169
Gastro-entrologie
Traitement
Ordonnance n 1 : radication Helicobacter Pylori
LANZOR [lanzoprazole], 15 mg matin et 15 mg soir
CLAMOXYL [amoxycilline], 1 g, 1 g matin et 1 g soir
ZECLAR [clarithromycine], 500 mg, 500 mg matin et 500 mg soir QSP 14 j
faire pratiquer 1 mois aprs la fn du traitement HELIKIT (Test respiratoire)
(Prvoir un HELIKIT de contrle 6 mois aprs)
Bilan biologique dune maladie de Biermer
Faire pratiquer :
NFS plaquettes, fer, ferritinmie, srologie Helicobacter Pylori, B12, gastrine, anticorps anti
cellules paritales et anti-facteur intrinsque, glycmie jeun, TSH, anti-TPO.
Ordonnance n 2 : Traitement dune maladie de Biermer
Faire pratiquer par IDE : VITAMINE B12, 1 mg IM tous les mois QSP 6 mois (Traite-
ment vie)
(Avis gastro pour organisation du rythme de surveillance des FOGD)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Hmorragies digestives
Attention
Epidmiologie
Elles tuent encore au 21
me
sicle ! 10 % de dcs pour les ulcres gastroduodnaux, 20 %
pour les ruptures de varices sophagiennes. Cest une URGENCE.
- Est-ce une hmorragie digestive (HD) ? = pistaxis dglutie (interrogatoire), hmoptysie
(effort de toux, rouge ar spumeux), vomissements (erreur frquente), prise de vin, charbon
et/ou fer (pas lodeur caractristique du mlna)
- est-ce une hmorragie grave = TA < 10, pouls > 100, lipothymie ou syncope
Dfnitions
- Hmatmse : Hmorragie extriorise par vomissements avec ou sans aliment. Origine
haute.
- Mlna : mission par lanus de sang digr noir et ftide. Origine colon droit et au-des-
sus.
GPO 2011.indb 169 9/12/10 16:11:46
170
- Rectorragies (extension de langage) : mission par lanus de sang rouge non digr. Origine
basse quand pas grave haute quand grave .
Etiologies les plus frquentes
- HD Hautes
- Ulcre gastroduodnal : 30 % des cas, ge, prise AINS/aspirine + + +
- Rupture de varices sophagiennes et cardio-tubrositaires : signes cliniques, al-
cool + + +
- Erosions gastroduodnales
- sophagites : ATCD de pyrosis, RGO
- Causes plus rares notamment syndrome de Mallory-Weiss effort de vomissements pra-
lablement non sanglants + + +
- HD basses
- Indolores
- Diverticulose classiquement droite femme ge AINS !
- Angiodysplasies terrain (valvulaire, insuffsance rnale chronique +++)
- Douloureuses : Colites ischmiques terrain + + + (mdicaments : AINS ! Maladie car-
diovasculaire thromboembolique)
cas du mlna sans cause haute ni basse retrouves
= refaire le haut (FOGD) et le bas (ILEOcolo totale) au moindre doute
- Si pas de doute
- douleur abdominale = entroscanner
- pas de douleur abdominale = Vidocapsule endoscopique le plus prs possible de
lhmorragie
- causes : Angiodysplasies (g), tumeur (jeune), ulcres.
Traitement
De toute faon hospitalisation ! NFS Plaq TP TCA iono sang ure cratinine transaminases GGT
Groupe, RAI
Si grave = ranimation + appel du gastroentrologue de garde (vnement +frquent en
dehors des heures ouvrables)
Si pas de signes de gravit = unit de soins continus
- HD haute :
- FOGD ds que possible si hmatmse de sang rouge hypotension initiale, anmie
aigue svre,
- dans les autres cas le lendemain matin
- HD basses
- Plus de 80 % vont sinterrompre spontanment
- Si grave = FOGD liminer une cause haute curable par voie endoscopique, aprs
stabilisation hmodynamique, ra
- Si non = prparer pour une coloscopie, avant faire un examen procto au tube rigide
aprs lavement
Prescription mdicale 1 : HD Haute suspicion dulcre aux urgences
jeun (arrt AINS !)
O2 lunettes 3 L/mn adapter la saturation O2, scope, dynamap
Hemorragies digestives
GPO 2011.indb 170 9/12/10 16:11:46
171
Gastro-entrologie
Transfusions de X Culots Globulaires isoGR iso Rh
(Selon lhmoglobine, 1g = 1CG = 3 points dhmatocrite)
(1 PFC/3 CG)
pose de 2 voies veineuses de bon calibre et hydratation adapte au bilan hydrolec-
trolytique
ERYTHROMYCINE IV 250 MG, 30 minutes avant la FOGD
MOPRAL IV Bolus 80 mg (2 ampoules), puis 8 mg/h la seringue autopulse
surveillance pouls, TA, temprature, tat de conscience
(radiquer un Helicobacter nest peut-tre pas lhyper urgence du moment)
Ordonnance n 2 : HD Haute suspicion de rupture de VO aux urgences
jeun (arrt AINS !)
O2 lunettes 3 L/mn adapter la saturation O2, scope, dynamap
Transfusions de X Culots Globulaires isoGR iso Rh (1 g = 1 CG = 3 points d'hmatocrite)
Attention ne pas trop transfuser, risque sur les VO, obtenir un hmatocrite aux environs
de 25 % (1 PFC/3 CG)
pose de 2 voies veineuses de bon calibre et hydratation adapte au bilan hydrolec-
trolytique
B1B6 1g/j, PP 1A/j (si alcool)
ERYTHROMYCINE IV 250 MG 30 minutes avant la FOGD
SANDOSTATINE 25/h soient 600 /j la SAP
OFLOCET IV 200 mg X 2/j (+ ++ diminuer le risque dinfection par translocation)
surveiller tat de conscience (si encphalopathe larrive = inendoscopable = sonde
tamponnement de type Blakemore
( distance, prophylaxie secondaire par btabloquant non cardioslectif hors contre-
indications selon pouls TA, par exemple AVLOCARDYL LP 160 mg 1/j vie + + +, si
CI, traitement endoscopique par ligature de varices oesophagiennes)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Hmorrodes
Messages
dfnition : formations vasculaires normalement prsentes au niveau du canal anal
rle : assurent la continence fne aux gaz
externes (HE) = sous la ligne pectine = visibles linspection
- pathologie = thrombose hmorrodaire externe
- facteurs dclenchants : effort de dfcation, grossesse, post partum
- douleur vive de lanus et tumfaction bleutre tendue dure vue linspection
- volution spontane vers rsorption en une ou quelques semaines + + +, la douleur dis-
paraissant en 3-5 jours
GPO 2011.indb 171 9/12/10 16:11:46
172
= aucun risque (pas dEP !), aucun danger vital !!!
internes (HI) = au-dessus de la ligne pectine = dans le canal anal = visibles lexamen
proctologique au tube rigide
- pathologie = hmorrodes compliques = prolabes ou hmorragiques
- lexamen proctologique permet une classifcation :
- Stade 0 = hmorrodes internes sillonnes de capillaires rouge rubis sans turgescence
veineuse
- Stade 1 = hmorrodes non procidentes = essentiellement hmorragiques
Anorragies = saignement suivent lmission de selles sang dans la cuvette
1 = rgulariser le transit, topiques locaux, sinon infra rouge
- Stade 2 = procidence des hmorrodes A LEFFORT spontanment rductible
- Stade 3 = procidence des hmorrodes leffort et rduction manuelle ncessaire
2,3 = rgulariser le transit, anti infammatoire antalgiques topiques locaux, ligature
- Stade 4 = procidence permanente = chirurgie
Traitement
(Carence de la littrature sur le sujet, faible niveau de preuve notamment pour les veinotoni-
ques !)
Normaliser le transit traiter la diarrhe (cause) la constipation (cause) + + + + +
Ordonnance n 1 : thrombose hmorrodaire externe, constipation
(Bains de sige)
MOVICOL 4 6 sachets/j selon le transit, en vitant les efforts de pousses
XYLOCAINE 2 % [lidocaine], 4 5 applications/j
TITANOREINE pommade 1 application X 2/j sur le suppositoire
TITANOREINE suppositoire 1 application X 2/j
PROFENID LP [ktoprofne], 1 cp au milieu des repas
DIANTALVIC, 2 cps X 3/j selon les douleurs QSP 10 j
MAIS rappeler (contact tlphonique) dans 2-3 j
(si pas damlioration = rexamen pour excision thrombose)
Ordonnance N 2 : thrombose hmorrodaire externe 3
me
trimestre ou post
partum allaite
(Pas dAINS !!!)
Sinon, Idem ordonnance n 1, SAUF
Pas de PROFENID
CORTANCYL 40 mg/j QSP 5 jours
Ordonnance n 3 : thrombose hmorrodaire externe post partum immdiate,
nallaite pas
Idem ordonnance n 1
Hemorrodes
GPO 2011.indb 172 9/12/10 16:11:46
173
Gastro-entrologie
Ordonnance n 4 : hmorrodes internes hmorragiques grade 1-2, consti-
pation
( Sagit-il bien dun saignement hmorrodaire ? Colo ? )
MOVICOL, sachets 4 6 sachets/j en vitant les efforts de pousse
PROCTOLOG [trimbutine, ruscognines], pommade 1 application X 2/j
PROCTOLOG, suppositoire 1 X 2/j en appliquant la pommade sur le suppositoire
QSP 3 semaines
Revenir si persistance saignements (rfrer pour traitement instrumental)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Hyperferritinmie(s)
Messages
ferritinmie = stock de fer dans lorganisme
saturation de la transferrine = dans le sang, cest elle qui transporte le fer
liminer les causes non lies une surcharge en ferritinmie
= le CIDA , Cytolyse, Infammation, Dysmtabolique, Alcool
(la cirrhose dcompense et lhpatite alcoolique augmentent donc la ferritine)
+ liminer les causes lies une surcharges en fer acquise
= transfusions (syndrome mylodysplasique)
sinon = surcharge en fer gntique. ATCD familiaux ?
si ferritinmie > et coeffcient saturation > : recherche mutation du gne HFE, hmochro-
matose gntique la plus frquente : mutation C282Y l'tat homozygote
Mais il n'y a pas que C282Y !!! Il existe en fait plusieurs types d'hmochromatose
= Avis hpato
Ordonnance : hyperferritinmie bilan biologique
Faire pratiquer :
Coeffcient de saturation de la transferrine
VS, CRP
NFS-plaquettes
transaminases GGT phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjugue,TP
CDT
Glycmie jeun, cholestrol total, triglycrides, cholestrol HDL
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
GPO 2011.indb 173 9/12/10 16:11:46
174
Ictre bilirubine conjugue
Messages
dfnition : les ictres bilirubine conjugue sont dus soit un dfcit hrditaire du trans-
port de la bilirubine par les hpatocytes dans la bile soit une cholestase beaucoup plus
frquente. La cholestase peut tre soit intrahpatique soit extrahpatique.
En pratique :
- suspecter un ictre hrditaire quand :
- jeune
- examen clinique normal
- tests hpatiques normaux (sauf la bilirubine)
- sinon, pas de scoop, premire tape = chographie
- si voies biliaires dilates = obstruction biliaire, cause ? (IRM, si pas de cause choendo)
- si voies biliaires normales
- arguments en faveur dune maladie biliaire (colique hpatique, angiocholite)
= Bili IRM puis choendo
- arguments en faveur maladie hpatique (QS Cholestase et Cytolyse )
= Ponction Biopsie Hpatique
Ordonnance : prescription examens complmentaires ictre bilirubine conju-
gue
Faire pratiquer :
GGT, Phosphatases alcalines
ASAT, ALAT
TP
NFS Plaquettes
chograhie foie et voies biliaires : dilatation voies biliaires, calculs vsiculaires, taille
de la vsicule, aspect tte du pancras, parenchyme hpatique, signes cho dhyper-
tension portale dont aspect de la rate (splnomgalie)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
GPO 2011.indb 174 9/12/10 16:11:46
175
Gastro-entrologie
Incontinence anale
Messages
donnes de la population gnrale domicile : 11 % (quel que soit le type et la frquence) !!!
Et 2 % de pertes de matires au moins une fois par semaine !!!!
1/2 % dans le post partum, jusqu 50 % en institution
= mconnue !!!
diffrentier :
- IA active (malgr un besoin ressenti avec un effort de retenue pas suffsamment effcace)
= lsion du sphincter externe de lanus et/ou dune pression rectale augmente
= ruptures sphinctriennes, causes neurologiques (examen neuro + + +), diarrhe, rec-
tites...
= rectum vide au TR
- IA passive (pas de besoin ressenti)
= lsion du sphincter interne et/ou vidange rectale incomplte
= rectum plein au TR (et stase gauche lASP)
= fcalome, troubles de la statique (prolapsus, rectocle), mgarectum...
traitement mdical pour commencer (rsout 50 % des cas) = rgulariser le transit !!!
- traitement IA passive = vidange rectale !
- traitement IA active = traitement de la diarrhe (cause) !
Traitement
Ordonnance n 1 : incontinence anale passive
Aucun travail na montr lintrt de la dittique
(Calendrier quotidien des exonrations et des fuites, selon les cas laxatifs oraux et/ou
locaux)
(Adhsion du patient + + +)
faire pratiquer par IDE domicile un lavement eau + paraffne 750 ml /J1 temprature
ambiante, puis 1 L puis 1,5 L QSP 15 j
faire pratiquer 15 jours la fn du traitement un ASP (valuation de la vacuit rec-
tale)
(si chec, avis gastro ; si succs, passer au suppositoire)
Ordonnance n 2 : incontinence anale active
Colite infammatoire ? Infectieuse ? Malabsorption ? = bilan tiologique
(calendrier des exonrations et des fuites)
IMODIUM [lopramide], 2 gel si selles liquides maximum 8/j, QSP 15 j (si chec avis
gastro)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Gastro-entrologie
GPO 2011.indb 175 9/12/10 16:11:47
176
Pancratite chronique alcoolique
Messages
dfnition : maladie infammatoire chronique et fbrosante du pancras caractrise par la
destruction irrversible du parenchyme exocrine et au stade avanc du parenchyme endo-
crine.
Alcool = 1
re
cause de pancratite chronique chez un homme consommant 140 g/j ge au
dbut du 1
er
symptme 35-40ans : rechercher + + +
Diagnostic diffrentiel, autres pancratites chroniques :
- obstructive sur tumeur pancratique ou ampullaire bnigne ou maligne
- gntique mutations gne trypsinogne ou gnes inhibiteurs de la trypsine ou CFTR
- ATCD familiaux ge jeune
- auto-immune : les pseudo kystes et les calcifcations y sont rares
- auto-immune secondaire MICI = ge jeune troubles du transit
- rares hypercalcmie, tropicale, radique, osinophiles
complications frquentes
- douleurs = pousse de pancratite aigu, douleurs chroniques sans PA, PK, stnose di-
gestive compression VBP. 5 ans aprs le diagnostic de la PA il ny a plus de douleurs dans
50 %, PA de moins en moins grave avec les annes
- PK (=Pseudo-kystes) (40 %) = blocage dun canal pancratique par un amas protique,
calcul ou stnose fbreuse do rupture canalaire damont avec issue de liquide pancratique
do PK rtentionnel (ou complication PA)
- au del de 6 cm 75 % se compliquent = seuil de la chirurgie
- = pas de traitement, 1/4 = disparat en 7 mois
- traitement endoscopique ou chirurgical
- diabte
- apparition en paralle l'insuffsance pancratique exocrine (IPE) et aux calcifcations
= stade tardif + + +
- quand vous en avez un, cherchez les 2 autres
- maldigestion : IPE entre 8-15 ans aprs le dbut = quand 85 % de parenchyme dtruit :
consquence = statorrhe, carences vitaminiques = supplmenter +++!!
- compression VBP (25-30 %) = fbrose, infammation, PK.
- Anictrique 50 %, jamais de prurit + + + (si oui : cancer ? )
- surmortalit 20 % aprs 15 ans dvolution !!!!
3 priodes : 5ans douleurs, PK, compression VBP, 5-10 ans PK, compression VBP, > 10 ans
IPE, calculs, diabte.
attention la maladie alcoolique du foie qui suit la pancratite !
amaigrissement = rechercher restriction alimentaire lie aux douleurs chroniques, stnose
duodnale, hpatopathie alcoolique, cancer (alcoolo-tabagisme), diabte dcompens, une
statorrhe (plus rarement seule responsable).
imagerie selon complications = triade TDM, Echoendo, Wirsungo-IRM
GPO 2011.indb 176 9/12/10 16:11:47
177
Gastro-entrologie
Traitement
Arrt dfnitif et absolu de lalcool, projet ambitieux = quipe spcialise
Traiter la douleur
Ordonnance : pancratite chronique ambulatoire douleur
TOPALGIC LP [tramadol], 150 mg X 2/j QSP 1 mois
DOLIPRANE [paractamol], 500 mg X 6/J QSP 1 mois (enzymothrapie substitutive)
EUROBIOL 25000 UI 2 gel, la 1
re
en dbut de chaque repas aprs les premires bou-
ches la seconde plus tard dans le repas X 3/j QSP 1 mois en vitant les boissons et
aliments non alcalins (jus dorange caf ths sodas clas abricot ananas banane cerise
citron vert fraise mandarine orange pamplemousse aubergine tomate fromage frais
lait ferment cornichons moutarde)
MOPRAL 20 mg/j 30 avant le repas du soir (diminuer lacidit duodnale, mais
attention ne pas prescrire denzymothrapie gastroprotge, cest lacidit qui dtruit
cette gastroprotection)
Supplmentation vitaminique chez le malade non sevr porteur dune PC alcoolique
avec maldigestion
B1B6 250 mg/j
PP 1g/j per os
B9 15 mg/j
Vitamine A 10-50000 UI/j
Vitamine E 30 UI/j
D 600000 UI /an
Apports en protines glucides en quantit suffsante pour maintenir le poids et limiter
lapport en graisses, avis ditticienne !
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Prurit anal
Messages
symptme plus frquent quon ne le pense 4-5 % de la population
importance du bilan tiologique mais une cause nest retrouve que dans 50 %
causes
- dermatologiques : bactriennes, mycosiques, virales, dermites de contact, psoriasis, Bowen-
Paget-Lichen
- proctologiques : prolapsus (hmorrodaire ou rectal), abcs, incontinence, ...
- diverses : Oxyures, anites caustiques (abus de toilettes), ATB, diarrhe, diabte
- prurit anal essentiel
Gastro-entrologie
GPO 2011.indb 177 9/12/10 16:11:47
178
RGO et oesophagite
Traitement
= traitement de la cause si une cause est retrouve
Ordonnance n 1 : prurit anal essentiel
Ddramatiser la situation, rassurer sur la bnignit, mesures comportementales, per-
sonnalit du patient ?
mesures dhygine simples : utilisation de pains dermatologiques plutt que de savon-
nettes, limiter les toilettes 2/j, en dehors des selles, utiliser un papier toilette doux,
rinage leau tide aprs chaque selle, schage en tamponnant, sans frotter, viter
tout produit agressif pour la muqueuse, porter des sous vtements lches en coton
lavs au savon de Marseille viter les stimulants du prurit : caf, th, pices, alcool
ALLOPLASTINE 1 fois/j aprs la douche QSP 2 mois
Parfois dermocorticodes classe I ou II doses infmes sont ncessaires : Hydrocortisone
ASTIER crme 1 % X 2/j
Ordonnance n 2 : oxyurose
Rgles dhygine idem
FLUVERMAL [fubendazole], 1 cp renouveler 20 j plus tard
Traiter l'ensemble de la famille en mme temps pour viter la re-contamination intra-
familiale
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
RGO et sophagite
Messages
dfnition = passage travers le cardia dune partie du contenu gastrique dans lsophage
physiologique aprs les repas
pathologique quand
- symptmes (pyrosis, rgurgitations acides). Brlure rtrosternale ascendante = pyrosis
- lsions muqueuse : sophagite
- lsophagite peut se compliquer : endobrachy-sophage (EBO), stnose, hmorragie
EBO = cicatrisation anormale de la muqueuse malpighienne du bas de lsophage = mta-
plasie = lsion pr cancreuse (cancer adnocarcinome)
RGO = 20 % de la population, hebdomadaire chez 8 % et moins de 5 % quotidiennement
rechercher
- caractre postprandial (mcanisme prpondrant = relaxations transitoires du sphincter
infrieur de lsophage SIO)
GPO 2011.indb 178 9/12/10 16:11:47
179
Gastro-entrologie
- syndrome postural (mcanisme prpondrant = hypotonie du SIO),
- signes de gravit (dysphagie, hmorragie digestive AEG anmie) = FOGD,
- manifestations extradigestives (toux asthme douleurs thoraciques bilan cardio ngatif),
- facteur favorisant (surcharge pondrale, notion de hernie hiatale)
Hernie hiatale = protrusion permanente ou intermittente dune partie de lestomac dans le
thorax travers le hiatus sophagien du diaphragme)
FOGD si signes atypiques signes de gravit > 50 ans (ne pas mconnatre une autre cause
rechercher un EBO)
+ pas de FOGD si signes typiques pas de signe dalarme < 50 ans
rle majeur des IPP (Le soir 30 minutes avant le repas)
Les RGO sans sophagite sont les plus diffciles traiter : Si IPP-rsistance (5-10 %) :
- sagit-il dun homme jeune avec terrain atopique = sophagite osinophiles (QS dys-
phagie)
- chez lalcoolotabagique dnutri, outre le cancer = sophagites infectieuses (QS Dyspha-
gie)
- prend-il correctement son traitement ?
- a-t-il un RGO acide (pH-mtrie sophagienne des 24 h SANS IPP)
- le traitement IPP est-il suffsant (idem SOUS IPP) ? Zollinger-Ellison rare !
- RGO non acide (impdance mtrie) ?
= avis gastro
Traitement
(rgles hygino-dittiques intrt minime sauf diminuer le surpoids, les graisses si retard de
vidange gastrique (QS) et le vin blanc, surlever oreillers si hypotonie SIO).
Ordonnance n 1 : symptmes typiques > 60 ans, sophagite svre
INEXIUM [esomprazole], 40 mg/j QSP 8 semaines
faire pratiquer une FOGD de contrle la fn du traitement
(Cicatrisation = IPP en entretien doses minimales effcaces ou chirurgie = souhait du
patient, avis gastro)
Ordonnance n 2 : symptmes typique < 60 ans plus dune fois par semaine
Pas dautomdication
OGAST [lanzoprazole], 15 mg/j le soir 30 avant le repas QSP 4 semaines
Automdication si symptmes espacs moins dune fois par semaine avec antiacides,
alginates...
Ordonnance n 3 : symptmes typiques > 60 ans oesophagite non svre ou
absente
PARIET [rabprazole], 20 mg/j le soir 30 avant le repas QSP 4 semaines
Pas de FOGD systmatique
si rechutes frquentes/prcoces larrt des IPP = traitement dentretien IPP dose
minimale effcace ou chirurgie, selon souhait du malade, avis gastro
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Gastro-entrologie
GPO 2011.indb 179 9/12/10 16:11:47
180
Syndrome de lintestin irritable
Messages
Peut-tre la question la plus diffcile de notre spcialit : mais enfn, ils ont quoi, ces malades ?
Rien dorganique et nanmoins un profond retentissement sur leur qualit de vie
dfnition : association dune douleur ou dun inconfort abdominal (ballonnement) avec des troubles
du transit (diarrhe, constipation, alternance des 2) doit voluer depuis au moins 6 mois
physiopathologie multifactorielle complexe associant hypersensibilit viscrale, rponse (voies
neuroimmunes) anormale au stress post-infection, pullulation microbienne, allergie (?) ...
diagnostic diffrentiel :
- lorganique : signes dalarme =
- AEG, syndrome anmique,
- notion de voyages en zone dendmie,
- symptmes nocturnes,
- ATCD familiaux MICI, coeliaque, cancer colorectal
- signes cliniques rhumato ou dermato ou thyroidien ou syndrome clinique de malab-
sorption
- pige des douleurs paritales (y penser), mtaboliques et gntiques (trs rares, QS)
examens :
- coloscopie si drapeaux rouges : ge > 50 ans, sang rouge dans les selles, diarrhe.
- antitransglutaminases IgA (liminer une maladie coeliaque)
- la probabilit de voir apparatre une maladie organique dans le suivi est faible 2-5 % en
tout cas pour un suivi de 6 mois - 1 an
- et cest tout si pas de signes dalarme !
Traitement
Il faut dabord rassurer, puis expliquer, expliquer, expliquer : valeur +++ de la relation mdecin
malade et la connaissance de la physio neuro-digestive !)
Ordonnance n 1 : SII type douleur modre intermittente lien avec post-
prandial
effet dltre des fbres, ineffcaces, peuvent aggraver ! Aucun niveau de preuve ac-
ceptable pour rgime dexclusion.
METEOSPASMYL [citrate dalvrine], capsule 60 mg X 2/j QSP 1 mois
Ordonnance n 2 : SII alternance diarrhe constipation ou constipation
effet dltre des fbres, ineffcaces, peuvent aggraver ! Aucun niveau d'epreuve ac-
ceptable pour rgime dexclusion.
BEDELIX [montmorillonite heidellitique], 1cp X 2/j QSP 1 mois
Si chec, team avec le gastro : antidpresseur tricyclique, approche psychothrapique
(hypnose, relaxation), probiotiques, en fait selon le mcanisme physio prdominant et
le sous-type de SII (pas toujours si simple)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
GPO 2011.indb 180 9/12/10 16:11:47
181
Gastro-entrologie
ulcre gastroduodnal
Messages
il y a 10 ans, prvalence ulcre duodnal = 10 %, incidence annuelle = 0,2 %
dfnition = perte de substance profonde arrondie ou ovalaire bords nets recouverte dune
fausse membrane jauntre amputant la musculeuse qui est transforme en un bloc sclreux ;
ce nest ni une rosion ni une ulcration
complications = perforation, hmorragie, stnose.
2 grandes causes = Helicobacter pylori (HP) et AINS, aspirine (interrogatoire + + +)
facteurs environnementaux = tabac, stress
depuis lavnement des IPP et lradication dHP, on voit de moins en moins de forme
clinique typique (pigastralgies postprandiales tardives calmes par lalimentation)
2 localisations : gastrique et duodnale.
- lulcre GASTRIQUE est contrler par fbroscopie aprs traitement, il peut dgnrer.
diagnostic = fbroscopie oesogastroduodnale + biopsies
- si ulcre gastrique = 6-10 biopsies au niveau des bords et du fond du cratre
- pour HP = 2 biopsies dans lantre, 1 dans langle, 2 dans le fundus.
radication HP demble quand diagnostic
- UD HP ngatif sur les biopsies = test respiratoire !
Sinon = AINS !
Sinon : maladie de Crohn, syndrome de Zollinger-Ellison, tumeur, ulcre hyperscrteur
si doute sur complications = ASP/TDM (pneumopritoine ?), TOGD (stnose ?)
pensez la gastroprotection si facteurs de risque (ge, ATCD dulcre, AINS au long cours,
coprescription aspirine/AINS...)
Thrapeutique
Rgles Hygino-dittiques : arrt tabac, aliments pics, alcool, repas trop gras
Suppression de tous mdicaments gastrotoxiques AINS + + +, sauf situation incontournable
Attention aux problmes dobservance prvenir le patient des effets indsirables possibles
(Diarrhe au CLAMOXYL, got mtallique dans la bouche pour ZECLAR possibles !).
Si traitement ATB bien pris, radication = 70 % des cas seulement !
Ordonnance n 1 : ulcre duodnal HP positif
OGAST, 20 mg une prise le matin 1 prise le soir
CLAMOXYL [amoxycilline] 1 g, 1 g le matin 1 g le soir
ZECLAR [clarythromycine], 500 mg matin 500 mg soir
QSP 14 jours
faire pratiquer un HELIKIT un mois aprs larrt du traitement
Vrifer aussi dans 6 mois le test respiratoire
Pas de contrle endoscopique systmatique sauf : UD compliqu sous anticoagulants/
AINS au long cours, persistance de douleurs
GPO 2011.indb 181 9/12/10 16:11:47
182
Vomissements
Ordonnance n 2 : ulcre gastrique HP + allergique la pnicilline
PARIET [pantoprazole] 20 mg, 20 mg le matin 20 mg le soir QSP 6-8 semaines
FLAGYL [mtronidazole] 500 mg, 500 mg le matin 500 mg le soir QSP 14 j
ZECLAR [clarythromycine], 500 mg matin 500 mg soir QSP 14 j
Faire pratiquer HELIKIT un mois aprs larrt du traitement
Faire pratiquer FOGD + biopsies dans 6-8 semaines (= la fn du traitement)
Objectif = contrler cicatrisation complte ; si non cicatris, biopsier les berges de
l'ulcre, recherche noplasie gastrique.
Ordonnance n 3 : gastroprotection chez un patient risque dhmorragie
sous AINS
INEXIUM [esomprazole], 20 mg/j 30 minutes avant le repas du soir
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Vomissements
Messages
dfnition mcanisme actif de contractions violentes du diaphragme muscles abdominaux
et respiratoires avec contraction de lestomac et du duodnum mcanisme de rejet brutal
contextes signes associs (douleur ?) caractristiques (fcaloide = obstruction basse, bilieux
= en thorie obstacle gastro pylorique limin, nausabonds post prandiaux tardif = obstacle
GD, au cours de repas = psychognes)
aigus
- cause vidente
- digestifs
- gastroentrite (contexte),
- urgences chirurgicales : pritonite occlusio infarctus
- urgences mdicales : pancratite aigue angiocholite
- mdicamenteuse/toxique : ATB, AINS, chimio, digitaliques, opiacs salicyls, alcool
- pas de cause vidente demble
- neurologiques
- vomissements en jet sans nauses (HTIC)
- mningite, hmorragie, vertiges
- endocrinienne mtabolique : diabte ISA hypercalcmie (grossesse...) IRA
- piges : IDM infrieur, colique nphrtique glaucome
GPO 2011.indb 182 9/12/10 16:11:47
183
Gastro-entrologie
chroniques > 6 mois
- digestives = obstructives
- gastro-duodnales
- mcaniques
- tumorales : cancer, lymphome
- non tumorales : ulcre stnosant, pancratite, Crohn
- fonctionnelles : gastroparsie, post-chirurgie
- grlo-coliques
- mcaniques
- tumorales : adnoK, carcinoides, bnignes, pritoine.
- non tumorales : Crohn, radiques, AINS, ischmie, parasite, corps tranger
- fonctionnelles : pseudo-obstruction.
- mdicaments et toxiques !!!
- neurologiques examen neuro + + +
- endocrino mtaboliques
- psychogne (perprandiaux immdiats, AEG = 0)
(Quelques) examens complmentaires
Fibroscopie sogastroduodnale
information orale + crite fournie au patient
patient jeun depuis 8h
anesthsie locale ou AG
dcubitus latral gauche
biopsies indolores
on peut (on doit !) biopsier sous antiagrgants plaquettaires (pas de relai !)
risque dune complication 1/2700
- cardio-pulmonaires 1/2600
- hmorragie 1/10000
- dcs 1/40000
toute dysphagie chez un homme jeune au terrain atopique = 5 biopsies sophagiennes = so-
phagite osinophiles
toutes diarrhe chronique = biopsies fundus et duodnum (atrophie ?) parasito dans le
duodnum (si facteur de risque)
contrler 6-8 semaines (fn de traitement) un ulcre gastrique (risque de cancer)
pas de contrle systmatique pour ulcre duodnal sauf UD compliqu sous anticoagulants/
AINS au long cours, persistance de douleurs.
Ilocoloscopie totale
information orale + crite fournie au patient
rgime sans fbres et importance de la qualit de la prparation
toute diarrhe chronique sans cause macroscopique retrouve = biopsies tages systma-
tiques (colite microscopique ?)
1
re
ligne avec FOGD dans bilan dune anmie ferriprive
GPO 2011.indb 183 9/12/10 16:11:47
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drapeaux rouges chez le colopathe faisant prescrire la colo
- prsence de sang rouge
- selles liquides, diarrhe
- ge > 50 ans
dpistages polypes (avis gastro)
tiologie mtastases hpatiques
Vidocapsule endoscopique VCE et entroscanner = examens du grle
surtout pour bilan danmie ferriprive : examens de 2
me
ligne aprs FOGD + biopsies et
ILEOcolo totale bien prpare :
si doute sur stnose (syndrome de lutte) = entroscanner
sinon = VCE
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Vomissements
GPO 2011.indb 184 9/12/10 16:11:47
185
griatrie
Pr Philippe COURPRON
Chef de service, Hpital Antoine-Charial, Francheville (Rhne)
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
Praticien hospitalier, Hpital Bretonneau, Paris.
aides au maintien domicile
et les hbergements collectifs
pour les personnes ges
Attention
La dpendance est la ncessit de recourir un tiers pour les actes de la vie quotidienne
(manger, se laver, s'habiller, effectuer ses transferts, tre continent et se dplacer aux toilettes)
et pour les activits dites instrumentales (entretien du domicile, courses, entretien du
linge, prparation des repas, utilisation du tlphone, gestion du budget, prise des mdi-
caments, utilisation des moyens de transport).
L'autonomie est la capacit d'un individu de se gouverner lui-mme.
La prescription d'aides dans le but d'un maintien au domicile doit tre prcde d'une va-
luation de l'tat de sant de la personne ge (valuation griatrique) qui comporte quatre
phases : tat physique, tat psychique, environnement (humain, matriel, conomique) et
capacits fonctionnelles.
La lutte contre la dpendance passe d'abord par le meilleur contrle possible des pathologies
qui gnrent cette dpendance (ex. : pose d'une prothse totale de genou, traitement antipar-
kinsonien adapt, traitement d'une artriopathie, traitement d'une polyarthrite rhumatode,
quilibre de la fonction cardiaque, etc.).
Mais les projets thrapeutiques ne permettent pas toujours de rduire les incapacits. Il faut
alors mettre en place des aides, afn de permettre la personne ge dpendante de vivre
dans son domicile avec la meilleure qualit de vie possible.
Le mdecin gnraliste est un des garants d'un soutien domicile de qualit. Il doit grer
les pathologies mais galement leurs consquences.
Les aides au soutien domicile sont nombreuses et diversifes
L'aide de vie a pour mission d'accomplir, chez les personnes ges, un travail matriel (entretien
du domicile, du linge, courses, etc.), moral (soutien, lutte contre l'isolement, etc.) et social (aider
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186
sortir, dmarches simples, etc.). L'accs en est libre, mais au-del de 30 heures mensuelles une
prescription mdicale est obligatoire. Le bnfciaire participe au fnancement.
L'auxiliaire de vie intervient au domicile des personnes devant recourir un tiers pour effectuer
les activits de la vie quotidienne. L'accs en est libre. Une prescription mdicale est parfois
demande. Le bnfciaire participe au fnancement.
Les soins infrmiers sont rglements. Ils ncessitent une prescription mdicale qui doit tre la
plus prcise possible. Ils sont pris en charge par l'assurance-maladie. Au del de 60 ans l'entente
pralable n'est plus ncessaire. Ils peuvent tre dlivrs par une infrmire librale, par un service
de soins infrmiers domicile pour personnes ges (SSIDPA).
Les soins de rducation sont rglements. Ils ncessitent une prescription mdicale qui doit tre
la plus prcise possible. Ils sont pris en charge par l'assurance maladie. Une entente pralable
est ncessaire. Ils peuvent tre dispenss par des kinsithrapeutes, des ergothrapeutes, des
orthophonistes, etc. Le lieu de prise en charge (domicile, cabinet) doit toujours tre prcis.
Le portage de repas est en gnral rserv aux personnes ne pouvant se dplacer et/ou dans
l'incapacit de confectionner leur repas. L'accs en est libre. Le bnfciaire participe au fnan-
cement.
La tlsurveillance est un systme de communication rapide en cas d'urgence. Un metteur,
pos sur le poste tlphonique et reli 24 heures sur 24 un standard, permet par simple pres-
sion sur un bouton (port par la personne) de faire appel un standard. L'accs en est libre. Le
bnfciaire participe au fnancement.
Quand le maintien domicile est compromis (temporairement ou dfnitivement) il faut avoir
recours l'institutionnalisation. On distingue les tablissements sanitaires et les tablissements
sociaux et mdico-sociaux. Nous n'aborderons que les tablissements faisant l'objet d'un texte
rglementaire.
Les tablissements sanitaires
Le court sjour griatrique a pour mission de recevoir des personnes ges prsentant une
pathologie aigu et/ou une pathologie chronique dstabilise. L'activit est marque par l'va-
luation griatrique, la recherche rapide des diagnostics (polypathologie du sujet g), la mise en
place des thrapeutiques, l'analyse de l'environnement du patient, l'expertise de ses incapacits,
la mise en place des aides ncessaires. Tout est mis en uvre pour permettre un retour rapide
et de qualit au domicile en relation avec le mdecin gnraliste. L'accs est direct. L'assurance
maladie prend en charge l'intgralit du sjour hormis le forfait journalier.
Les services de soins de suite ont pour objectif de lutter contre les incapacits par des program-
mes de rducation et de radaptation en vue de permettre au patient de retrouver son potentiel
maximum d'autonomie, afn de pouvoir regagner son domicile. Il fait souvent suite une hos-
pitalisation de court sjour. L'assurance maladie prend en charge l'intgralit du sjour hormis
le forfait journalier. La dure de sjour est limite 80 jours (possibilit de prolongation).
Les services de soins de longue dure sont dfnis par la loi comme ayant pour mission
principale d'assurer l'hbergement des personnes n'ayant plus leur autonomie de vie et dont
l'tat de sant ncessite une surveillance mdicale constante et des traitements d'entretien. Le
Les aides au maintien domicile
et les hbergements collectifs pour les personnes ges
GPO 2011.indb 186 9/12/10 16:11:47
187
Griatrie
fnancement est triple : les soins sont pris en charge par l'assurance maladie, la dpendance est
prise en charge par le dpartement et l'hbergement est pris en charge par le patient, sa famille
ou l'aide sociale. L'accs peut tre direct. Un certifcat mdical descriptif de l'tat de sant de la
personne ge est gnralement demand.
Les tablissements sociaux et mdico-sociaux
Depuis le 1
er
janvier 2002, l'ensemble des tablissements sociaux et mdico-sociaux savoir les
Rsidences, les logements foyers, les maisons de retraite mdicalis ou EHPAD ont subi une
rforme de la tarifcation. Cette rforme de la tarifcation tait inscrite dans la loi n 97-60 du 24
janvier 1997. La motivation profonde de la rforme de la tarifcation est la mise en place d'un lien
mcanique entre le niveau de dpendances des personnes ges prises en charge et le niveau
de tarifcation de l'tablissement, indpendamment de la nature juridique de l'tablissement. Par
ailleurs, l'objectif est galement de clarifer les responsabilits des fnanceurs ; les personnes
ges et leurs familles (hbergement), les conseils gnraux (dpendance et hbergement), l'as-
surance maladie (partie soins). La mise en place du nouveau mode de fnancement des EHPAD
est lie la signature d'une convention tripartite (EHPAD, conseil gnral, assurance-maladie). A
terme, tout tablissement souhaitant recevoir des personnes ges dpendantes devra avoir sign
cette convention. La signature de cette convention permettra l'laboration de recommandations
relatives : la qualit de vie des rsidents ; la qualit des relations avec les familles et les
amis des rsidents ; la qualit des personnels exerant dans l'tablissement ; l'inscription de
l'tablissement dans un rseau grontologique comportant des soins coordonns ; la prsence
d'un mdecin coordinateur ayant une comptence en grontologie (capacit en grontologie,
DECS en griatrie), dont les missions seront les suivantes : laboration d'un projet de soins ;
organisation de la permanence des soins ; mission d'un avis avant les admissions permettant
une adquation entre l'tat de sant des personnes accueillir et les capacits de prise en charge
de l'institution, la mise en place des moyens d'valuation des soins (dossier mdical et dossier
de soins infrmier), rdaction d'un rapport d'activit mdicale annuel, dvelopper l'information
et la formation, notamment sur les problmatiques lies la grontologie.
Allocation personnalise l'autonomie (APA)
Depuis le l
er
janvier 2002 l'APA est accessible : Toute personne ge d'au moins 60 ans rsi-
dant en France qui se trouve dans l'incapacit d'assumer les consquences du manque ou de
la perte d'autonomie lis son tat physique et mental a droit une allocation personnalise
d'autonomie permettant une prise en charge adapte ses besoins. Cette allocation, dfnie dans
des conditions identiques sur l'ensemble du territoire national, est destine aux personnes, qui,
nonobstant les soins qu'elles sont susceptibles de recevoir, ont besoin d'une aide pour l'accom-
plissement des actes essentiels de la vie o dont l'tat ncessite une surveillance rgulire. .
(Loi n 2001-647 du 20 juillet 2001). L'accs cette allocation est rserve aux personnes ges
de 60 ans et plus, rsidant en France, de nationalit franaise (ou ressortissant d'un tat membre
de l'union europenne, ou titulaire de la carte de rsident ou d'un titre de sjour), prsentant un
certain degr de dpendance permettant de constater une perte d'autonomie correspondant
la classe 1 4 de la grille nationale AGGIR. La grille AGGIR value les soins et aides existants ;
les actes essentiels de la vie quotidienne ces variables sont dites discriminantes (cohrence,
orientation, toilette, habillage, alimentation, limination, transferts, dplacement l'intrieur ou
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188
l'extrieur du logement, communication distance) ; des variables illustratives de la perte
d'autonomie domestique et sociale (gestion, cuisine, mnage, transport, achats, suivi de trai-
tement, activits de temps libre. A chacune de ces types de variables, l'quipe mdico-sociale
attribue une notation A, B ou C : (A) : la personne effectue seule, totalement, habituellement et
correctement les actes correspondants. (B : elle les fait partiellement, ou non habituellement ou
non correctement. (C) : elle ne les fait pas du tout. Cette valuation tient compte de l'environ-
nement immdiat (disponibilit et qualit de l'entourage, habitat), intgre les aides techniques
comme partie intgrante de la personne (lunettes, cannes...) et exclut tout ce que font les aidants
divers. Le dossier de demande d'APA comporte une partie mdicale dont la grille AGGIR fait
partie intgrante. Le mdecin de famille doit remplir ce document et tre l'coute de l'quipe
mdico-sociale du conseil gnral qui proposera un plan d'aide.
Ordonnance n 1 : demande d'aide mnagre
Je soussign Dr ...... certife que l'tat de sant de M. ......
n le ......, domicili ...... ncessite la prsence d'une aide mnagre pour une dure
de un an raison de 40 heures par mois rparties si possible en 2 heures 5 fois par
semaine.
Fait le ......
Ordonnance n 2 : demande d'infrmire
Je soussign Dr ...... certife que l'tat de sant de M. ... domicili ..... ncessite la
prsence au domicile, tous les jours matin et soir, dimanches et jours fris compris,
d'une infrmire diplme d'Etat pour :
pratiquer un contrle de la glycmie capillaire le matin 8 heures et le soir 19
heures,
pratiquer une injection d'insuline le matin 8 heures et le soir 19 heures (poso-
logies selon protocole),
prise de la pression artrielle systolique et diastolique le matin,
aide la toilette et l'habillage,
prparation dans pilulier des mdicaments per os.
Soit 60 minutes par jour.
O-A-R : 1 mois.
Fait le ......
Ordonnance n 3 : demande d'un kinsithrapeute
Je soussign Dr ..... certife que l'tat de sant de M...... n le ......, domicili ...... nces-
site 20 sances de rducation raison de 3 sances hebdomadaires au cabinet d'un
kinsithrapeute diplm d'Etat.
Diagnostic : maladie de Parkinson.
Actes demands : travail postural et d'quilibre.
Exercices de marche (balancement des bras, augmentation de la taille des pas).
Dveloppement de l'ampliation thoracique.
Fait le ......
Ne pas oublier la mention Urgent si la rducation doit dbuter avant l'entente
pralable.
Les aides au maintien domicile
et les hbergements collectifs pour les personnes ges
GPO 2011.indb 188 9/12/10 16:11:47
189
Griatrie
Ordonnance n 4 : certifcat mdical pour demande d'admission en EHPAD
Ce certifcat doit comporter les rubriques suivantes :
identit du patient,
situation familiale,
antcdents mdicaux,
rpertoires des pathologies volutives,
apprciation des organes de communication (voir, entendre, parler),
apprciation de l'tat des fonctions cognitives,
niveau d'incapacit pour les activits de la vie quotidienne et pour les activits instru-
mentales,
thrapeutiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses en cours,
type d'tablissement demand,
justifcation de cette demande,
souhait du patient et de son entourage (prciser qui demande l'admission).
Pr Philippe COURPRON
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
bien prescrire chez la personne ge
Premire rgle : la prudence
Toujours avoir prsent l'esprit la grande frquence des effets iatrognes chez la personne ge
(risque iatrogne 10 % 30 ans, 25 % 80 ans) :
la polypathologie conduit des prescriptions multiples par des prescripteurs multiples (interac-
tions mdicamenteuses) et des dfaillances polyviscrales (rein, foie, cur...),
les erreurs d'interprtation d'ordonnance par le patient, les oublis, le doublement erron des doses,
l'automdication, sont frquentes chez la personne ge.
Retenir que :
la biodisponibilit est identique celle de l'adulte plus jeune,
le volume de distribution est en gnral rduit,
le mtabolisme hpatique est souvent ralenti,
la fonction rnale est souvent altre.
Consquences :
le pic de concentration plasmatique est souvent retard,
la demi-vie de la substance est plus longue,
la dure d'action est prolonge,
il existe donc un risque d'accumulation.
De plus :
une infection intercurrente peut modifer l'limination : l'aggravation brutale d'une insuff
GPO 2011.indb 189 9/12/10 16:11:47
190
sance cardiaque, par exemple, peut modifer la transformation hpatique et l'limination rnale
du mdicament,
le respect des prescriptions par le patient g est souvent mdiocre,
les erreurs thrapeutiques ne sont pas rares.
Chez le sujet g il est donc souhaitable :
d'viter les interactions entre mdicaments nouvellement prescrits et ceux dj prescrits,
en cas de doute sur la posologie, commencer par des doses faibles, puis augmenter la dose
jusqu' la posologie minimale effcace,
attention aux mdicaments ou leurs mtabolites actifs limins de faon prdominante
par le rein et utiliser les formules d'adaptation : formule de Cockrofft :
[140 - ge (annes)] * [poids (kg)]
0,814 * cratininmie (umol/l)
pour la femme multiplier le rsultat par 0,85. On obtient ainsi une estimation de la clairance de
la cratinine qui s'exprime en ml/mn/1,73 m
2
,
attention aux mdicaments limins de faon prdominante par le foie, les variations d'ac-
tivit sont diffciles prvoir,
penser au contrle thrapeutique par dosage si ncessaire
bien individualiser les prescriptions et simplifer,
expliquer les traitements au patient et l'entourage,
le vieillissement diffrentiel entre les individus et les organes fait qu'il n'y a pas de rgle
simple pour adapter la posologie des mdicaments chez la personne ge. L'idal serait l'adapta-
tion individuelle par prdiction en fonction des paramtres pharmacocintiques de populations.
Mais les informations concernant le devenir des diffrents mdicaments chez la personne ge
sont encore parcellaires et disparates, donc un matre mot : PRUDENCE.
Le rle du mdecin gnraliste est essentiel
Ne pas prescrire par complaisance ou facilit mais seulement quand le diagnostic est
assur. Ce principe n'est pris en dfaut que lorsque le traitement a valeur de test.
Respecter le principe de ne pas donner de traitement au long cours ou le moins possible et
expliquer le pourquoi de cette attitude au patient.
Remettre en question priodiquement le bien-fond des thrapeutiques dj prescrites, mme
celles qui ont t formules par le spcialiste qui ignore souvent les autres prescriptions faites
par d'autres confrres.
Rdiger lisiblement les ordonnances en identifant clairement l'objet de la prescription (pour
le cur, contre les rhumatismes, contre la douleur...) afn d'viter une interprtation souvent
fantaisiste du patient.
Avoir conscience que plus le nombre de mdicaments prescrits est grand, moins l'observance
thrapeutique est bonne et plus le risque d'effets secondaires augmente.
Porter une attention particulire la forme galnique retenue qui peut s'avrer inadapte
(gouttes et vision dfectueuse, suppositoires et mains rhumatismales, emballages rsistants,
comprims diffciles avaler...).
Revoir rgulirement le patient g, car seule une parfaite connaissance de son tat de sant
habituel (nature des pathologies rpertories, des thrapeutiques dj prescrites, du degr de
dpendance, des conditions de vie) permet de prendre, le moment venu, les dcisions les plus
adaptes.
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
Bien prescrire chez la personne ge
GPO 2011.indb 190 9/12/10 16:11:48
191
Griatrie
alimentation de la personne ge : quel-
ques remarques
Attention
Les besoins nergtiques diminuent avec l'ge mais, moins de 1 800 kcal/jour, des carences
risquent de se manifester.
Seule une alimentation varie permet de prvenir les carences vitaminiques.
Il faut absolument viter les rgimes d'exclusion (sans protines ou sans graisses) qui sont
sources de carences.
Calcium et vitamine D sont indispensables une bonne minralisation du tissu osseux dj
fragilis par l'ge.
Un apport quotidien de protines est ncessaire au renouvellement des protines de l'orga-
nisme.
Une hydratation suffsante et une consommation de fbres sont indispensables pour prvenir
la dshydratation et faciliter le transit intestinal.
La prise du repas reprsente chez la personne ge, notamment en hbergement collectif, un
moment privilgi toujours trs attendu. Il s'avre cependant trs diffcile de modifer les com-
portements alimentaires acquis de longue date, mme dans le but d'obtenir une bonne alimen-
tation, c'est--dire une alimentation diversife qui garantit un apport quilibr entre protines,
glucides, lipides, sans oublier les vitamines, les minraux, les fbres et l'eau ncessaires un bon
transit intestinal. Il convient cependant de conseiller l'entourage qui est souvent l'origine de
la prparation des repas et sur lequel l'action est plus effcace.
Des erreurs sont viter
La consommation exagre des sucres, des graisses et de boissons alcoolises :
- les sucreries en excs favorisent l'obsit, prdisposant au diabte et dsquilibrent l'apport
alimentaire,
- les graisses favorisent aussi l'obsit, mais il ne faut pas non plus les supprimer (par crainte de
l'hypercholestrolmie) car certaines d'entre elles contenues dans la viande, le poisson, les ufs,
le beurre et le fromage sont indispensables l'organisme vieillissant qui ne les fabrique plus,
- la consommation abusive d'alcool favorise les chutes, les fractures et les troubles du compor-
tement.
La consommation insuffsante de fruits, lgumes et d'eau :
- il est en effet ncessaire d'apporter l'organisme, par l'intermdiaire des fruits et des lgumes,
sels minraux et vitamines,
- constipation et dshydratation seront prvenues par un apport de fbres alimentaires (pain
complet, crales, lgumes secs, salades...) et une quantit suffsante d'eau (1 l 1,5 l/jour).
Ajuster les quantits
Elles sont variables selon l'ge et l'activit physique qui doit tre maintenue le plus longtemps
possible (marche rgulire, si possible gymnastique).
GPO 2011.indb 191 9/12/10 16:11:48
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Aprs 60 ans des rations d'environ 1 800 2 000 kcal/jour sont recommandes, fractionnes en
quatre repas (petit djeuner, repas de midi, collation, repas du soir).
Assurer un apport satisfaisant en vitamines et en fer
Vitamine A apporte par les lgumes, les fruits mais aussi le foie, les ufs, le beurre et les
produits laitiers.
Vitamine B fournie par une alimentation varie (lgumes et fruits frais, viandes, poissons,
laitages, fromages...).
Vitamine C apporte par la consommation de lgumes et de fruits crus.
Vitamine D labore par la peau dont les capacits de synthse diminuent avec l'ge. Il faut
donc une exposition solaire suffsante. Elle est aussi apporte par l'alimentation (poissons gras,
ufs, beurre). Un apport supplmentaire de 100 000 units de vitamine D par trimestre d'hiver
chez la personne ge institutionnalise est une bonne pratique mdicale prvenant la carence
sans faire courir le risque de surdosage.
Le fer est apport principalement par les lgumineux, les viandes, le poisson et les ufs.
Assurer un apport protique indispensable au renouvellement des protines de l'orga-
nisme.
Les besoins quotidiens sont valus 1 g de protines par kilogramme de poids, soit 50 g pour
une personne de 50 kilos.
La source principale de protines est la viande de boucherie mais aussi les poissons, les ufs,
les produits laitiers.
18 20 g de protines sont apports par 100 g de viande ou 100 g de poisson ou 2 ufs, ou 1/2
litre de lait, ou 4 yaourts ou 180 g de fromage blanc ou 70 g d'emmenthal.
Assurer un apport calcique suffsant. L'hypocalcmie chronique du sujet g pourrait jouer
un rle non ngligeable dans la survenue des fractures de l'extrmit suprieure du fmur. Cet
apport calcique devrait tre de 1 200 1 500 mg/jour. 250 ml de lait (un bol) apportent 300 mg
de calcium, de mme que 2 yaourts, 300 g de fromage blanc, 100 g de gruyre.
Pr Philippe COURPRON
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
Alimentation de la personne ge : quelques remarques
GPO 2011.indb 192 9/12/10 16:11:48
193
Griatrie
chondrocalcinose
Attention
Cette arthropathie microcristalline, trs frquente chez le sujet g (30% aprs 80 ans), est
responsable de crises articulaires aigus (pseudo-goutte) parfois hmorragiques et d'arthro-
pathies chroniques parfois trs destructrices.
Diagnostic en rgle facile :
- incrustation calcique, visible la radiographie, des cartilages articulaires et fbrocartila-
ges (ligament triangulaire du carpe, mnisques, symphyse pubienne),
- prsence de cristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide de ponction articu-
laire.
Devant une pousse d'arthrite aigu la diffcult est d'liminer une arthrite septique (ponc-
tion, culture, contexte gnral).
L'volution de la crise aigu doit tre rapidement favorable sous traitement anti-infamma-
toire non strodien (comme une crise de goutte).
Il n'existe pas de traitement de fond.
Ordonnance n 1 : crise aigu du genou, chondro-calcinose connue
Soins non mdicamenteux : immobilisation du membre infrieur en position antalgi-
que et placer une vessie de glace sur le genou en protgeant la peau par un linge.
En l'absence de contre-indication (insuffsance rnale, pathologie ulcreuse gastroduo-
dnale et un ge infrieur 85 ans) :
INDOCID 100 mg [indomtacine], 1 suppo le soir pendant 2 jours puis APRANAX
550 [naproxne], 1 cp le matin au petit djeuner pendant 5 jours.
PARACETAMOL 1 g, 4/jours pendant 5 10 jours.
Ordonnance n 2 : crise aigu, AINS contre-indiqus
Soins non mdicamenteux (cf. ordonnance n 1).
PARACETAMOL 1 g, 4/jours pendant 5 10 jours.
COLCHICINE 1 mg,
le premier jour 1 cp matin, midi et soir,
les 2
e
et 3
e
jours, 1 cp matin et soir,
les jours suivants, 1 cp le soir, pendant 8 jours.
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
GPO 2011.indb 193 9/12/10 16:11:48
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syndrome confusionnel du sujet g
Attention
Le syndrome confusionnel reprsente une urgence griatrique. Seule une prise en charge
rapide, adapte, reposant sur la dtection puis le traitement du ou des facteurs dclenchants
est garante de la rversibilit du trouble.
Le syndrome confusionnel est lexpression clinique dune dcompensation crbrale aigu
se traduisant par une altration globale, fuctuante et rversible des fonctions cognitives.
Lincidence du syndrome confusionnel augmente avec lge.
Le diagnostic de syndrome confusionnel est clinique. Le diagnostic doit tre port devant
la prsence de trois signes cardinaux que sont les troubles de la vigilance, linversion du
rythme veille/sommeil et la fuctuation des troubles au cours du nycthmre.
Les symptmes associs cette triade sont extrmement varis, traduisant toute la com-
plexit de la dsorganisation mentale globale. Les plus frquents sont la dsorganisation et
fragmentation de la pense, les troubles amnsiques, la perplexit anxieuse, les troubles du
comportement et les perturbations affectives.
Le principal diagnostic diffrentiel est reprsent par la dmence.
La dmarche tiologique constitue une tape fondamentale de la prise en charge. Les facteurs
dclenchants sont excessivement varis et multiples. Les plus frquents sont les maladies
infectieuses, les troubles mtaboliques, les pathologies cardiovasculaires, les mdicaments,
les maladies neurologiques, les actes opratoires, les grands stress psychologiques.
Traitement et prise en charge
Il faut rapidement porter le diagnostic et immdiatement mettre en place une procdure de
diagnostic tiologique. Lhospitalisation doit tre discute en fonction :
de la gravit du ou des facteurs tiologiques,
de limportance et de la dangerosit des troubles du comportement,
du retentissement somatique,
de la tolrance de lentourage.
En premire intention il faut :
apaiser le patient,
rassurer lentourage,
essayer dobtenir les informations suivantes :
- la situation environnementale antrieure,
- la situation fonctionnelle antrieure,
- la situation mdicale antrieure,
- les thrapeutiques antrieures,
- les modifcations rcentes de ces paramtres.
En deuxime intention il faut :
raliser un examen clinique complet,
mettre en place une sdation douce (pas dagression par les psychotropes forte dose). Les
benzodiazpines ne doivent tre utilises quen prsence dun syndrome de sevrage. Quel que
soit le traitement choisi, lindication doit tre ponctuelle, les doses initiales faibles et rvalues
quotidiennement.
GPO 2011.indb 194 9/12/10 16:11:48
195
Griatrie
Ordonnance n1 :
RISPERIDONE RISPERDAL, 1mg, 1/2 cp 2/jour augmenter 1 mg 2/jour si n-
cessaire
Ordonnance n2 :
TIAPRIDE TIAPRIDAL, 1 comprim matin et soir
Ordonnance n3 :
TIAPRIDAL 1/2 amp SC ou IM
mettre en place les moyens de prvention du syndrome dimmobilisation.
En troisime intention raliser les examens complmentaires en fonction de la clinique :
Premire intention :
- lectrolytes, ure, cratinine,
- calcmie,
- glycmie,
- numration-formule plaquettes,
- vitesse de sdimentation,
- bandelette urinaire,
- ECG,
- radiographie pulmonaire.
Deuxime intention :
- tests biologiques hpatiques,
- enzymes cardiaques,
- folates, B12,
- scanner crbral, etc.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
GPO 2011.indb 195 9/12/10 16:11:48
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La dmence
Du fait de laugmentation de lesprance de vie la pathologie dmentielle augmente.
Actuellement on estime entre 1 et 6 % les personnes de plus de 65 ans atteintes par ces patho-
logies.
Au del de 85 ans cest 10 30 % de cette tranche dge qui prsente des troubles lis ces
pathologies.
Le syndrome dmentiel est un tat daltration progressif et irrversible des fonctions cognitives.
Il existe des dmences dgnratives corticales dont la plus frquente (60 % des dmences) est
la maladie DALZHEIMER mais il y a aussi la dmence fronto-temporale, les dmences dg-
nratives sous corticales et les dmences vasculaires.
Cette pathologie est le rsultat de modifcation histologique, neurochimique et vasculaire qui
entranent une diminution progressive des performances intellectuelles.
Clinique de la dmence de type Alzheimer
La dmence est lassociation de troubles mnsiques dapparition progressive avec au moins
lune des atteintes suivantes :
Agnosie : dfcit de reconnaissance des objets des personnes et surtout de la maladie elle
mme.
Aphasie : atteinte de la parole avec diffcult pour trouver le bon mot utilisation frquente
de priphrase. Puis perte complte de la parole en fn de maladie
Apraxie : diffcult pour raliser les gestes. Apraxie de lhabillage par exemple
Trouble du jugement : incapacit dterminer le vrai du faux dans des situations de la vie
courante. A ce stade de la maladie une mesure de protection juridique est souvent ncessaire
surtout en labsence de famille.
Ces atteintes doivent exister depuis plus de 6 mois et les causes organiques de confusion doivent
avoir t limines. (Biologie standard, TSH, Vit B12, folates normaux).
Un Scanner doit alors tre pratiqu pour liminer une cause organique neurologique AVC, Tu-
meur etc ou mieux, une IRM qui permettra dliminer une cause neurologique et qui permettra
de mettre en vidence les lsions de l'hippocampe type damincissement ,caractristique de la
maladie dAlzheimer mais aussi une atrophie corticale et une leucoaraiose.
Faire le diagnostic
Le premier dpistage doit se faire au cabinet du mdecin gnraliste devant des plaintes
mnsiques du patient ou devant des anomalies constates au test du MMS ( 1) . Ce test simple
permet le dpistage de masse de la maladie mais ne permet pas le diagnostic prcis. Il doit tre
interprt en fonction du niveau socio-culturel des patients et des pathologies associes. En effet
un patient dpressif peut chouer ce test sans tre dment.
Lorsque le score au test est diminu (Normal 30/30) dautres tests peuvent tre proposs par
le gnraliste tel que le test des 5 mots de Dubois (2) et le test de lhorloge (3). Si ces tests sont
galement anormaux le diagnostic de dmence est probable.
Il convient alors dadresser le patient en consultation mmoire car si le MMS est suprieur 18
des tests psychomtriques plus pousss seront raliss. Ils permettront de faire la diffrence entre
maladie dAlzheimer ou d autres formes de dmence. (maladie Corps de Lewis, dmence
GPO 2011.indb 196 9/12/10 16:11:48
197
Griatrie
fronto-temporale, dmence vasculaire, etc)
Actuellement il est important de faire un diagnostic prcis car lvolution, le pronostic et la prise
en charge ne sont pas les mmes.
Si le MMS est infrieur 18, il est trs diffcile de raliser ces tests mais la consultation en centre
expert permet souvent grce des quipes pluridisciplinaires de mieux dfnir le plan daides
et de former lentourage grces des groupes daide aux aidants.
Prise en charge
Actuellement la prise en charge se situe trois niveaux :
1 - Contrle des facteurs de risque daggravation de la maladie
Surveillance de la tension qui doit tre la plus normale possible (voir chapitre HTA)
Prvention des maladies lies lge et qui entrane souvent une aggravation de la dmence
Prvention des effets iatrognes de certains traitements surtout les psychotropes qui sont
utiliser avec prudence chez les patients dments.
2 - Prise en charge sociale
Mise en place daide mnagre pour la gestion des tches quotidiennes lorsque cela est nces-
saire.
Mise en place dinfrmire pour la gestion des mdicaments surtout si le patient prend des
produits marge thrapeutique troite (ex AVK, Anticonvulsivant etc) ou si il prsente des
pathologies lourdes (Insuffsance cardiaque, insuffsance respiratoire ou autre)
Mise en place daides fnancires.
APA (Aide personnalise dautonomie) qui permet le fnancement des aides humaines ou
matrielles.
3 - Prise en charge thrapeutique
Les traitements actuellement commercialiss ont obtenu un SMR de niveau 4. Cependant leur
effcacit est relative et lon estime 30% le nombre de patients stabiliss par le traitement. Il
sagit bien sur de traitement palliatif qui ralentit lvolution de la maladie.
Avant toute prescription un ECG la recherche de trouble de la conduction doit tre fait.
les ANTICHOLINES ESTERASIQUES qui inhibent lenzyme de dgradation de lactylcholine
sont au nombre de trois. Ils doivent tre prescrits progressivement. La premire dlivrance
est rserv au neurologue, psychiatre et griatre. Les renouvellements peuvent tre fait par le
gnraliste. Ils sont prescrits pour des patients ayant un MMS entre 10 et 28.
La MEMANTINE Ebixa inhibe les rcepteurs glutaminergiques . Elle est indique dans les
dmences volues lorsque les anticholines esterasiques ne sont plus effcaces ou en association
dans certains cas. Il est toujours utile de revoir ces prescriptions avec un spcialiste.
Ordonnance n 1 :
DONEPEZIL ARICEPT 5 mg, 1 cp le soir pendant six semaines,
puis ARICEPT 10 mg, 1 cp le soir si la tolrance est bonne.
En cas de diarrhes ou de vomissements consulter le mdecin.
GPO 2011.indb 197 9/12/10 16:11:48
198
Ordonnance n 2 :
GALANTAMINE REMINYL 4 mg, 1 cp, 2/jour pendant 6 semaines pendant les
repas,
Puis REMINYL 8 mg, 1 cp, 2/jour pendant 6 semaines si bonne tolrance,
Puis REMINYL 12 mg, 1 cp, 2/jour si la tolrance est bonne.

Ordonnance n 3 :
RIVASTIGMINE EXELON 1,5 mg, 1cp, 2/jour pendant 6 semaines au cours du re-
pas,
Puis EXELON 3 mg, 2/jour pendant 6 semaines puis augmentation toujours progres-
sive jusqu' la dose optimum de 6 mg, 2/jour.
EXELON patch 4,5, 1 par jour pendant 6 semaine puis patch 9,5 ensuite si la tolrance
est correcte. La tolrance et l'effcacit sont souvent meilleures que pour les gelules.
LExelon a une indication dans la dmence sous corticale.
Accompagner cette prescription dune ordonnance dinfrmire si il ny a pas dentourage pour
surveiller le traitement.
(1) TEST DE FOLSTEIN ou Mini Mental Score (MMS)
MON : ................................................................................. Date : ...............................
1. ORIENTATION TEMPS ET ESPACE (1 point par rponse exacte)
En quelle anne sommes nous ?
Quelle saison ?
Quel mois ?
Quelle est la date ?
Quel est le jour de la semaine ?
Dans quelle ville sommes nous ?
Dans quel dpartement ?
Dans quelle rgion ?
Quel est le nom de la rue ?
Quel est le nom de la pice o nous sommes ?
SCORE (maximum 10) : ....................
2. APPRENTISSAGE
Donner 3 noms d'objets usuels (chaussure, feur, porte)
Compter 1 point par mot correctement rpt au 1
er
essai
SCORE (maximum 3) : ....................
3. ATTENTION ET CALCUL
Demander de compter, partir de 100, en retirant 7 chaque fois
Arrter aprs 5 soustractions. Noter le nombre de rponses correctes.
SCORE (maximum 5) : ....................
La dmence
GPO 2011.indb 198 9/12/10 16:11:48
199
Griatrie
MON : ................................................................................. Date : ...............................
1. ORIENTATION TEMPS ET ESPACE (1 point par rponse exacte)
En quelle anne sommes nous ?
Quelle saison ?
Quel mois ?
Quelle est la date ?
Quel est le jour de la semaine ?
Dans quelle ville sommes nous ?
Dans quel dpartement ?
Dans quelle rgion ?
Quel est le nom de la rue ?
Quel est le nom de la pice o nous sommes ?
SCORE (maximum 10) : ....................
2. APPRENTISSAGE
Donner 3 noms d'objets usuels (chaussure, feur, porte)
Compter 1 point par mot correctement rpt au 1
er
essai
SCORE (maximum 3) : ....................
3. ATTENTION ET CALCUL
Demander de compter, partir de 100, en retirant 7 chaque fois
Arrter aprs 5 soustractions. Noter le nombre de rponses correctes.
SCORE (maximum 5) : ....................
Si le patient refuse (score 0) on lui demande d'peler le mot MONDE l'envers.
1 point par lettre en bonne place.
SCORE MONDE (maximum 5) : ....................
4. RAPPEL - MMOIRE
Demander les 3 noms d'objets prsents auparavant (1 point par rponse correcte).
SCORE (maximum 3) : ....................
GPO 2011.indb 199 9/12/10 16:11:48
200
5. LANGAGE
- Montrer et demander le nom : stylo et montre (1 point par item).
- Faire rpter : Il n'y a pas de mais ni de si ni de et (1 point ou 0).
- Faire xcuter un ordre triple : prenez cette feuille, pliez la et jetez la par terre.
(1 point par item correct).
- Faire lire et excuter un ordre crit : Fermez les yeux (1 point ou 0).
- criture spontane : une phrase. Ne pas donner d'exemple.
(1 point pour une phrase simple. Orthographe et grammaire indiffrentes).
- Faire copier le dessin suivant :
1 point si les 2 polygones sont
corrects et entrecoups au
niveau de leur angle droit.
N.B. : Ce test est trs sensible aux atteintes organiques dbutantes
SCORE (maximum 9) : ....................
TOTAL score sur 30 : ....................
Ce test explore l'orientation temporo-spatiale, l'apprentissage, la mmoire, l'attention, le rai-
sonnement, le langage.
Le patient rpond une srie de 5 preuves.
Il est employ dans le cadre d'une suspicion de dmence (y compris la maladie d'Alzheimer).
Gnralement la plainte initiale se porte sur la mmorisation.
SCORE TOTAL (Maximum 30) :
NB Le score MONDE est not part.
NB Compter de 2 en 2 ou de 5 en 5 est parfois prfrable pour des patients fchs avec les
chiffres
RESULTATS
Un score total de 30 permet de rassurer le patient.
Entre 18 et 30, le diagnostic ne peut tre pos. Le patient sera revu pour des tests psycho-
mtriques plus pousss.
Au dessous de 18, il existe un rel trouble suivre de prs et explorer (Scanner sans in-
jection centr sur l'hippocampe la recherche d'une hydrocphalie ou d'une atrophie corticale)
un traitement peut tre propos.

La dmence
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201
Griatrie
(2) Le test de 5 mots
Dubois B. L'preuve des cinq mots. Fiche technique.
Nom, prnom : .......................................................................... Date du test : ......................
On lui prsente une liste de 5 mots et on lui demande de les lire haute voix et de les retenir.
Ces 5 mots sont placs dans 5 catgories (les catgories ne sont pas prsentes).
Objet Catgories/Indice( masquer)
Rose feur
Elphant Animal
Chemise Vtement
Abricot Fruit
Violon Instrument de musique
ETAPE D'APPRENTISSAGE (rappel immdiat)
Prsentation de la liste
- Montrer la liste de 5 mots et dire Lisez cette liste de mots haute voix et essayer de les
retenir, je vous les redemanderai tout l'heure .
- Une fois la liste lue et toujours prsente au patient (les catgories sont masques), lui dire
pouvez vous me dire, tout en regardant la feuille, le nom du fruit, du vtement , etc...
Contrle de l'encodage = score d'apprentissage
- Cacher la feuille et dire au patient pouvez vous me dire la liste des mots que vous venez
d'apprendre ?
- En cas d'oubli et seulement pour les mots oublis, poser la question en donnant la catgorie
(indice) Quel est le nom du fruit, du vtement , etc... - Compter les bonnes rponses (avec
ou sans indice) = score d'apprentissage.
- Si le score est infrieur 5, montrer nouveau la liste de 5 mots et rappeler les catgories
et les mots oublis.
- Si le score est gal 5, l'enregistrement des mots a t effectif, on peut passer l'preuve
de mmoire.
ETAPE DE MMOIRE (rappel diffr)
Activit d'attention intercurrente :
Son but est seulement de dtourner l'attention du sujet pendant 3 5 minutes
Etude de la mmorisation (rappel diffr)
- Demander au patient Pouvez vous me redonner les 5 mots que vous avez appris tout
l'heure ?
- Pour les mots oublis, poser la question en donnant la catgorie (indice) Quel est le nom
du fruit, du vtement , etc... - Compter le nombre de bons mots rapports : c'est le score de
mmoire
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202
RESULTATS
C'est le total : score d'apprentissage + score de mmoire qui doit tre gal 10.
Il existe un trouble de la mmoire ds qu'un mot a t oubli. L'indicage permet de diffrentier
un trouble amnsique d'un trouble de l'attention li l'ge ou l'anxit, dpression, etc...
Dans une population gnrale ge, les valeurs totales < 10 ont une sensibilit de 63% et une
spcifcit de 91% avec une valeur prdictive de 11,4 (jim.fr).
(3) TEST DE LHORLOGE
PRINCIPE
On prsente la personne ge une feuille o est dessin un cercle.
On demande la personne ge de reprsenter le cadran d'une horloge en plaant les chiffres,
sans modle, puis les aiguilles pour indiquer une heure prcise
Oui Non
1 - Graduations bien places
2 - Chiffres bien indiqus
3 - Figuration des aiguilles
4 - Direction des aiguilles correspondant l'heure demande
TOTAL

RESULTATS
Score = 4 : test normal
Score infrieur 4 : faire un Mini Mental Test ou avis spcialis
La dmence
GPO 2011.indb 202 9/12/10 16:11:48
203
Griatrie
Prise en charge des troubles du comporte-
ment du patient dment
Les troubles du comportement sont trs frquents dans la dmence. Ils sont :
soit productif (agitation, agressivit, dambulation, hallucination, opposition, trouble
du sommeil et dsinhibition)
soit de type non productif (apathie, dpression). Les prises en charge de ces diffrents
troubles ne seront pas les mme.
Devant un trouble d'apparition rcente, il faut toujours rechercher une cause organique traitable
(infection, douleur, fcalome, globe vsical dcompensation d'une pathologie organique telle
que l'insuffsance cardiaque ou respiratoire etc.).
Il est ensuite important de reprendre avec l'entourage les modalits de survenue de ces trou-
bles.
Changement de traitement, de lieu de vie, confit avec l'entourage, changement des aides, heure
et circonstance de survenue des troubles.
La plupart des troubles du patient dment sont lis une incomprhension de son environne-
ment lie soit :
Ses troubles mnsiques (questions rptitives lies l'oubli de la question et de la rponse,
dambulation pour retrouver un endroit familier et pour se rapproprier l'environnement).
Son aphasie qui rend la communication diffcile et est souvent source d'agressivit par
incomprhension des demandes du patient qui entraine des rponses inadaptes de l'entou-
rage.
Son apraxie qui entraine des diffcults dans la gestion de l'alimentation, de l'hygine
et de l'habillage.
Enfn l'agnosie qui rend souvent le patient rsistant voire opposant aux aides dont il ne
ressent pas le besoin.
La personnalit antrieure infuence souvent la survenue de certains troubles du comporte-
ment.
Dans la plupart des cas, les mdicaments ne changent rien l'attitude du patient et sont souvent
source de iatrognie qui complique encore la prise en charge.
Le plus effcace est de rexpliquer l'entourage les principes de communication et l'attitude
avoir face un patient dment.
Toujours employer un ton calme et rassurant
Des phrases courtes impliquant une rponse par oui ou par non, des mots simples.
Avoir un discours positif et rassurant tout en tant ferme
Toujours se placer face au patient en se mettant sa hauteur et en gardant le sourire
Il faut stimuler les patients sans les mettre en chec
Ne jamais rprimander ou hausser la voix, cela ne sert rien et augmente les troubles.
Seul quelques troubles sont amliors par des traitements.
Ce sont :
Les hallucinations ou les dlires perspectifs qui peuvent bnfcier d'un traitement par Neuro-
GPO 2011.indb 203 9/12/10 16:11:48
204
leptiques tel que du RISPERIDONE Risperdal 1/2 cp deux fois par jour augmenter maximum
1 cp deux fois par jour.
En cas d'ineffcacit ou d'un besoin de sdation plus rapide, le TIAPRIDAL 50 per os ou injectable
peut tre utilis avec une dose maximum de 150 mg.
Le ZYPREXA peut galement tre effcace petite dose 2,5 mg maximum 10 mg car il entraine
une sdation qui permet d'amliorer le comportement global des patients.
Ordonnance 1 :
RISPERIDONE Risperidal, 1/2 mg matin et soir
A augmenter 1 mg matin et soir si persistance des hallucinations aprs 48 h de traite-
ment.
Ordonnance n 2 :
TIAPRIDE Tiapridal 50, 1 cp le soir
A augmenter 2 cp si persistance des troubles au bout de 48 h.
Ordonnance n 3 :
OLANZAPINE Zyprexa 5 mg, 1/2 cp pendant 48 h puis 1 cp si patient toujours agres-
sif.
A augmenter jusqu' 10 mg;
Ordonnance n 4 :
TIAPRIDAL 50 mg, IM ou Sc en cas de troubles non contrlables. A renouveler une
fois au bout d'1h si ineffcace.
Les dpressions avec agressivit, anxit, agitation ou apathie doivent tre recherches et doivent
tre traites par antidpresseur type IRS tel que le DEXORAT. En cas de survenue de chute ou
d'anorexie, il faut arrter le traitement qui peut tre la cause.
En cas d'ineffcacit au bout de 6 semaines, un traitement par ATHYMIL, EFFEXOR ou NORSET
peu tre essayer.
Ordonnance n 1 :
PAROXETINE Deroxat 20, 1/2 cp par jour pendant 10 jours puis 1 cp par jour pendant
6 semaines.
Ordonnance n 2 :
MIANSERINE Athymil 10 mg, 1 cp le soir pendant 48 h puis 2 cp le soir pendant
48 h puis Athymil 30 mg, 1 cp le soir pendant 4 semaines puis 60 mg pendant 6 se-
maines.
Ordonnance n 3 :
VENLAFARINE Effexor 37,5 mg, 1 cp le matin et le soir pendant 6 semaines puis
Effexor 50 mg matin et soir.
Prise en charge des troubles du comportement du patient dment
GPO 2011.indb 204 9/12/10 16:11:48
205
Griatrie
En cas d'anxit isole, sans signe de dpression, un traitement par anxiolytique seut peut tre
essay mais doit toujours tre accompagn d'une prise en charge humaine plus globale.
Augmentation des aides, rvaluation de l'isolement, possibilit de prise en charge psycholo-
gique.
Si es anxiolytiques sont prescrits, on choisira toujours des produits demi vie courte tel que
le Xanax.
Ordonnance n 1 :
ALPRAZOLAM Xanax 0,25, 1 cp en cas d'anxit non calme par la prise en charge.
A renouveler maximum 3 fois dans la journe.
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
GPO 2011.indb 205 9/12/10 16:11:48
206
fcalome
Attention
Grande frquence du fcalome chez le sujet g, stade ultime de la constipation favoris par
l'alimentation pauvre en fbres, certaines affections (diabte, Parkinson, hypothyrodie), la
dshydratation, l'alitement prolong, la dyschsie, l'hypokalimie, parfois la prsence d'une
pathologie organique (tumeur, diverticulose, lsions ano-rectales).
Grande facilit du diagnostic par le toucher rectal (masse pierreuse empchant la progression
du doigt), alors que la radiographie de l'abdomen sans prparation confrme le fcalome de
localisation sigmodienne (image granite du sigmode entoure d'une image gazeuse).
Grande diversit des symptmes : constipation rebelle, douleurs abdominales accompagnes
de nauses, fausses diarrhes et pseudo-incontinence travers un sphincter anal distendu par
le fcalome ; rtention ou incontinence urinaire par compression ; occlusion au stade ultime.
Grande reconnaissance du patient que l'on libre de sa tumeur rectale, et que l'on aurait
pu traiter prventivement le plus souvent en traitant la constipation, en surveillant le transit
intestinal et l'hydratation des patients institution naliss.
Conduite tenir
Gestes pratiquer par le mdecin ou un(e) infrmier(e) (IDE) domicile.
Le fcalome n'est pas dur
Faire un lavement de type NORMACOL.
Puis faire suivre d'un ou deux lavements d'eau tide (environ 500 cc) additionns de 100 cc
d'huile de vaseline. Il est impratif d'effectuer ces lavements sous faible pression.
Le fcalome est dur
Ramollir le fcalome par un lavement huileux (environ 500 cc d'eau tide + 100 cc d'huile
de vaseline), de petits lavements l'eau oxygne 10 volumes (2 cuillres soupe dans
200 cc).
Procder la fragmentation au doigt si ncessaire.
Poursuivre l'vacuation par lavements.
Vrifer par toucher rectal que l'vacuation est complte.
Prvention
Alimentation varie contenant des lgumes tous les jours.
Hydratation correcte, au moins 1 500 cc/jour d'eau.
Marcher rgulirement.
IMPORTAL [lactitol monohydrate], 2 sachets le soir au coucher.
Pr Philippe COURPRON
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
GPO 2011.indb 206 9/12/10 16:11:48
207
Griatrie
hypertension artrielle du sujet g
Attention
Sont considrs comme hypertendus (OMS) : pression artrielle au repos suprieure 160
mm de Hg pour la systolique et suprieure 95 mm de Hg pour la diastolique.
Le pronostic de l'HTA systolique (permanente) est identique celui de l'HTA systolo-dias-
tolique chez le sujet g.
Le traitement de l'HTA chez le sujet g diminue la mortalit et la morbidit cardiovasculaires
(AVC notamment et insuffsance cardiaque).
Prendre son temps avant d'affrmer la ralit de l'HTA et de prendre la dcision de traiter
(plusieurs mesures sur plusieurs semaines). De plus il faut rechercher systmatiquement
la prsence d'une hypotension orthostatique 1, 3 et 5 minutes et apprcier la chute de la
pression artrielle en priode post-prandiale.
La dmarche diagnostique en ce qui concerne le retentissement viscral et l'tiologie est la
mme que pour l'adulte jeune.
L'HTA existe, le traitement est-il indispensable ? Si la rponse est oui, essayer d'atteindre
l'objectif 140/80 mmHg, sans effets secondaires nfastes (dshydratation, hypotension
orthostatique, hypokalimie, etc.).
Si possible rechercher l'quilibre avec un seul mdicament, sinon passer l'association de
deux, au-del il parat raisonnable de solliciter l'avis du spcialiste.
Pas de rgime sans sel strict.
Les posologies initiales doivent tre faibles, puis augmentes de faon progressive du fait
du risque d'effets secondaires.
La pousse hypertensive ne doit pas obligatoirement tre traite : en particulier celles
qui sont asymptomatiques et qui disparaissent la plupart du temps au repos, celles qui
accompagnent un AVC ischmique. La pousse hypertensive symptomatique (souffrance
crbrale, cardiaque, rnale) doit tre traite.

Ordonnance n 1 : HTA modre, dcision prise, choix : diurtique
A renouveler 8 jours.
Hygine de vie :
le rgime alimentaire est libre, mais vitez de manger trop sal, c'est--dire ne rajoutez
pas du sel sur vos aliments, vitez les conserves et la charcuterie.
Conservez vos activits habituelles et notamment sortez rgulirement.
Le matin au rveil ou dans la nuit ne jamais vous lever d'un seul coup, mais en deux
fois, en commenant par vous asseoir au bord du lit, ceci afn d'viter les malaises.
Pour la pression artrielle prendre FLUDEX, 1,5 mg [indapamide], 1 cp le matin au
petit djeuner.
Revenir dans 8 jours pour adaptation du traitement.
GPO 2011.indb 207 9/12/10 16:11:48
208
Ordonnance n 2 : HTA modre, dcision de traitement prise, choix : inhibi-
teur calcique
A renouveler 8 jours.
Hygine de vie (cf. ordonnance n 1).
Pour la pression artrielle :
NIDREL 10 mg [nitrendipine], 1 cp le matin au petit djeuner.
Revenir dans 8 jours pour adaptation du traitement.
Ordonnance n 3 : HTA modre, chec de la monothrapie, choix : inhibiteur
calcique et diurtique
A renouveler 8 jours.
Hygine de vie (cf. ordonnance n 1).
Pour la pression artrielle :
continuer prendre rgulirement FLUDEX 1,5 mg [indapamide], 1 cp le matin au
petit djeuner,
et prendre en plus CHRONADALATE LP 30 mg [nifpidine], 1 cp le matin au petit
djeuner.
Revenir dans 8 jours pour adapter le traitement.
Ordonnance n 4 : pousse hypertensive, il s'agit plus d'une conduite tenir
Mettre le sujet au repos au moins 30 minutes. Reprendre la pression artrielle, si elle
reste leve (systolique suprieure 210 mm de Hg et/ou diastolique suprieure 110
mm de Hg) ou si le sujet est symptomatique alors :
faire prendre au patient le contenu d'une glule d'ADALATE 10 mg [nifdipine], ou
un comprim de LOXEN 20 [nicardipine chlorure] par voie sublinguale.
L'effcacit maximale est obtenue dans l'heure qui suit. Si au bout d'une heure la pres-
sion artrielle reste toujours trs leve faire prendre une deuxime prise.
Pr Philippe COURPRON
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
hypotension orthostatique
Attention
La prvalence de ce trouble de rgulation de la pression artrielle est trs grande chez la
personne ge.
La recherche de cette pathologie doit tre systmatique car elle augmente considrablement
le risque de chute.
Le diagnostic d'hypotension orthostatique est retenu lorsque les pressions artrielles mesu-
res l'occasion du passage du clinostatisme l'orthostatisme se rduisent ds la premire
Hypotension orthostatique
GPO 2011.indb 208 9/12/10 16:11:49
209
Griatrie
minute d'au moins 30 mm de Hg pour la systolique et d'au moins 20 de Hg pour la diastolique,
et se maintient ce niveau pendant au moins 5 minutes.
Il faut toujours entreprendre un diagnostic tiologique. La premire tape est la mesure de
la frquence cardiaque. Si l'acclration du pouls est infrieure 15 battements par minute on
retient le diagnostic d'hypotension orthostatique asympathicotonique (atteinte de l'arc baro-
rfexe). Si l'acclration du pouls est suprieure 15 battements par minute il s'agit d'une
hypotension orthostatique sympathicotonique.
Les causes des hypotensions orthostatiques asympathicotoniques sont neurologiques :
atteinte neurogne primaire comme le syndrome de Brabdury- Eggleston, le syndrome de
Shy-Dragger ; atteinte neurogne secondaire par lsion du systme nerveux priphrique
(neuropathies priphriques, polyradiculonvrite) ou central (AVC, Parkinson, tumeur
crbrale, etc.).
Les hypotensions orthostatiques sympathicotoniques sont trs souvent iatrognes (antihy-
pertenseurs, nitrs, neuroleptiques, antiparkinsoniens, etc.), mais aussi souvent lies une
hypovolmie globale (dshydratation, hmorragie) ou circulante (varices, alitement, etc.).
La cause est le plus souvent multifactorielle chez la personne ge.
Le traitement est domin par la correction de tous les facteurs responsables accessibles, par
les thrapeutiques non mdicamenteuses et l'arrt des thrapeutiques iatrognes.
Ordonnance n 1 : hypotension orthostatique faiblement symptomatique
Arrter les diurtiques ou les hypotenseurs.
Le matin au rveil ou pendant la nuit, ne jamais se lever brusquement, mais en deux
fois, en commenant par s'asseoir au bord du lit, ceci afn d'viter les malaises.
Eviter l'immobilit debout, les efforts trop intenses surtout dans la priode qui suit les
repas.
Asseyez-vous en cas de malaise.
Prenez aprs le repas de midi une tasse de caf.
Mettre le matin aprs la toilette, les bas de contention SIGVARIS contention moyenne
(chez la personne ge, la prescription de bas de contention est trs souvent synonyme
de tierce personne : IDE par exemple).
Ordonnance n 2 : hypotension orthostatique symptomatique malgr les con-
seils hygino-dittiques
Poursuivez les conseils dj donns.
Pour la pression artrielle prendre : MIDODRINE GUTRON 2,5, 1 cp par jour
augmenter progressivement jusqu' la dose obtimum. Ne pas utiliser si le patient est
hypertendu et dans tous les cas surveiller la tension.
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
GPO 2011.indb 209 9/12/10 16:11:49
210
incontinence urinaire chez la personne ge
Attention
L'incontinence urinaire correspond la perte involontaire d'urine par dysfonctionnement
vsical et/ou sphinctrien entranant une gne dans la vie courante.
Pour tre continent il ne faut pas seulement possder l'intgralit de son appareil vsico-
sphinctrien, il faut aussi disposer d'un bon appareil locomoteur afn de se dplacer vers
les lieux consacrs l'limination des monctoires et de bonnes fonctions cognitives car la
continence est une fonction physiologique qui peut tre contrle par l'individu.
Sur le plan de l'analyse clinique, il faut toujours rechercher devant une incontinence uri-
naire un dysfonctionnement de l'environnement du patient (diffcult d'accs aux toilettes,
alitement, etc.).
Le vieillissement entrane une tendance l'instabilit vsicale.
Chez le sujet g, trois grandes causes dominent : l'instabilit vsicale, la rtention urinaire
chronique et l'insuffsance sphinctrienne.
L'instabilit vsicale
Clinique
Pollakiurie, besoin imprieux et fuites survenant mme au repos ; la vessie se contracte et le
sphincter s'ouvre par voie rfexe (si la fuite survient pour un remplissage vsical infrieur
200 cc, l'instabilit vsicale est svre).
Etiologie
Causes urologiques :
obstacle sur les voies urinaires : prostate, stnose, cancer(s),
lsions de la paroi vsicale : infammatoires, infectieuses, noplasique, radique.
Causes neurologiques :
AVC,
syndromes frontaux vasculaires, dgnratifs, tumoraux,
hydrocphalie pression normale,
maladie de Parkinson,
paraplgies (canal lombaire troit),
ttraplgies (mylopathies vasculaires, cervicarthrosiques).
Causes irritatives les plus frquentes :
fcalome,
escarres.
GPO 2011.indb 210 9/12/10 16:11:49
211
Griatrie
Causes iatrogne :
diurtiques,
-bloquants.
Traitement
Le traitement repose sur trois axes :
la suppression des facteurs irritatifs et iatrognes, la correction des dysfonctionnements de
l'environnement immdiat,
le traitement mdicamenteux, uniquement dans les pathologies lies l'instabilit de la
vessie, qui repose sur les anticholinergiques parasympathicolytiques en respectant les contre-
indications : DITROPAN (1/2 comprim deux trois fois par jour) ou les antispasmodiques
SPASFON (1 comprim trois fois par jour),
la rducation, dont l'objectif est d'augmenter l'effcacit des sphincters et d'amliorer l'inhibi-
tion des contractions vsicales (la contraction volontaire du prine inhibe celle du dtrusor).
Rtention urinaire chronique
Clinique
Les fuites n'ont aucun caractre smiologique vocateur. La dysurie est rarement retrouve
l'interrogatoire d'un sujet trs g. La pollakiurie est d'autant plus nette que la rtention est
importante. Au maximum, les mictions sont remplaces par des fuites par regorgement. Le
diagnostic est port par la prsence permanente d'un Rsidu Post Mictionnel (RPM) suprieur
50 cc ou 20 % de la miction volontaire.
Etiologie
Obstacle cervico-urtral :
prostate, stnose, cancer(s),
hypertonie fonctionnelle du sphincter stri urtral,
dysynergie vsico-sphinctrienne (atteinte du sphincter lisse).
Hypo-activit du dtrusor :
affection neurologique priphrique : neuropathie diabtique, syndrome de la queue de
cheval, atteinte radiculaire sacre, anmie de Biermer (syndrome neuro-anmique), lupus
rythmateux...
affection neurologique centrale (plus rarement),
squelles de rtention aigu ( claquage du dtrusor),
vieillissement : dgnrescence fbreuse du muscle vsical, surtout mise en vidence aprs
une rtention aigu survenue aprs anesthsie (gnrale ou rachi-anesthsie).
Iatrogne :
neuroleptiques,
GPO 2011.indb 211 9/12/10 16:11:49
212
anticholinergiques,
imipraminiques,
calcium-bloquants,
-adrnergiques,
anti-infammatoire non strodiens,
sympathomimtiques -prdominants.
Traitement
Toujours veiller la suppression des facteurs iatrognes et la correction des dysfonctionnements
de l'environnement immdiat.
Il dpend de l'tiologie
En cas d'obstacle :
- traitement chirurgical de l'adnome, du cancer, de la stnose,
- traitement mdical de la dysynergie vsico-sphinctrienne (sphincter lisse) :
XATRAL 2,5 mg [alfuzosine], 1 comprim matin et soir. Attention ne pas associer le XATRAL
au TILDIEM et aux bta-bloquants car risque d'hypotension.
En cas d'hypotonie vsicale :
- effectuer une vidange vsicale intermittente ou dfnitive en s'appuyant sur le schma suivant :
RPM < 300 cc 1 sondage vacuateur par jour
RPM [300-500 cc] 2 sondages vacuateurs par jour
(un le matin, un le soir)
RPM > 500 cc sonde demeure pendant trois
mois puis nouvelle expertise.
Remarque : les vidanges vsicales intermittentes sont raliser aprs une miction,
- mettre en place une rducation qui a pour objectif d'apprendre au sujet bien vidanger sa
vessie en obtenant une miction confortable.
Insuffsance sphinctrienne
Clinique
Fuites l'effort, l'inconfort est important si les fuites surviennent pour des efforts minimes. L'exa-
men prinal permet de mettre en vidence les fuites lors des efforts de pousse et de toux.
Etiologie
Carence hormonale de la sphre gnitale.
Insuffsance musculaire du plancher prinal (traumatismes obsttricaux du prine, maladie
neurologique paralysante).
Cervico-cysto-ptose.
Iatrogne :
- benzodiazpines,
- myorelaxants,
- alpha-bloquants.
Incontinence urinaire chez la personne ge
GPO 2011.indb 212 9/12/10 16:11:49
213
Griatrie
Traitement
Oestrognothrapie locale : COLPOTROPHINE : une application le soir sur la vulve tous les
jours pendant 3 mois puis 10 jours par mois.
Chirurgie des cervico-cysto-ptoses.
Rducation, elle repose sur les techniques classiques de rducation manuelle, de biofeed-back,
et l'lectrostimulation prinale.
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
infection urinaire basse chez la femme ge
Attention
L'infection urinaire se traduit par la prsence de bactries et de leucocytes dans les urines,
on en exclut donc les urthrites.
L'infection urinaire basse correspond une infection limite l'urine et la paroi vsicale.
Les infections urinaires hautes correspondent aux infections des urines pyliques et de la
mdullaire rnale.
La bactriurie dfnit la prsence de bactries dans les urines.
Il existe une augmentation de l'incidence de l'infection urinaire aprs la cinquantaine.
Chez le sujet g, la symptomatologie de l'infection urinaire est souvent fruste.
Chez le sujet g, la prsence de pathologies urologiques et/ou digestives concomitantes
(stnose urtrale, fcalome, sigmodite, sonde demeure...) favorise la stase urinaire, donc
l'infection.
L'infection des voies urinaires se dfnit bactriologiquement par l'association d'une hy-
perleucocyturie 10
4
/ml et d'une bactriurie 10
5
/ml.
Chez le sujet g on ne doit jamais traiter par un antibiotique une bactriurie asymptoma-
tique, sauf chez les sujets trs dbilits (diabte, alcoolisme, etc.).
Chez la femme ge, le traitement antibiotique doit tre poursuivi au moins 7 jours (pas de
traitement minute).
Le traitement antibiotique doit tre bactricide, peu onreux et ayant peu d'effets secondaires.
Il faut si possible adapter le traitement antibiotique en fonction de l'antibiogramme, aprs
examen cyto-bactriologique des urines. En son absence, en ambulatoire, l'antibiotique doit
tre initialement dirig contre Escherichia coli.
Il ne faut jamais vrifer la strilit des urines aprs le traitement compte tenu de la grande
prvalence des bactriuries asymptomatiques cet ge.
En cas d'infection urinaire basse rcidivante, il faut toujours rechercher une gne la vidange
vsicale.
GPO 2011.indb 213 9/12/10 16:11:49
214
Ordonnance n 1
Boire 1 500 cc d'eau par jour en dehors des repas.
BACTRIM Fort, 1 comprim matin et soir pendant 10 jours.
Ordonnance n 2 (en cas d'allergie aux bta-lactamines)
Boire 1 500 cc d'eau par jour en dehors des repas.
FURADANTINE [nitrofurantone], 1 glule matin, midi et soir la fn du repas pendant
10 jours.
Pr Philippe COURPRON
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
Infection urinaire basse chez la femme ge
GPO 2011.indb 214 9/12/10 16:11:49
215
Griatrie
insomnies
Attention
Avec le vieillissement, la dure du temps pass au lit augmente ainsi que la frquence et la
longueur des veils nocturnes.
Les plaintes concernant le sommeil aprs 65 ans sont trs frquentes (4 personnes ges sur
10), mais faut-il les traiter toutes ?
Toujours rechercher une cause organique, psychique ou mdicamenteuse (douleur, dyspne,
dpression, corticodes...).
En hbergement collectif, tout le monde, ou presque, prend ou reoit un hypnotique, est-ce
bien raisonnable ?
Danger des hypnotiques : hypotonie musculaire et somnolence exposent aux chutes noc-
turnes et au syndrome confusionnel.
En thorie les rgles de prescription sont simples : indication uniquement dans les insomnies
passagres ; n'utiliser que de faibles doses (moiti de la dose de l'adulte jeune) et si possible
par cures brves ; rechercher plutt des produits demi-vie courte ou moyenne ou essayer
d'espacer les prises.
En principe les nouveaux hypnotiques sont prfrs aux benzodiazpines, barbituriques et
neuroleptiques.
En pratique il est bien diffcile de rsister aux plaintes du patient ou de l'entourage et
surtout de faire face l'automdication (cas de l'insomnie chronique et du renouvellement
d'ordonnance).
Ordonnance n 1 : insomnie rcente
A renouveler 8 jours :
hygine de vie :
- dans la journe s'imposer rgulirement une sortie et une marche d'une heure au
moins,
- faire suivre le repas du soir d'une tisane au tilleul par exemple et retarder le plus
possible l'heure du coucher.
IMOVANE [zopiclone] prendre 1 cp le premier soir au coucher puis si possible seule-
ment 1/2 cp les soirs suivants pendant 4 ou 5 jours puis arrter.
Ordonnance n 2 : insomnie chronique, et problme pos par la demande de
renouvellement d'ordonnance
L'essentiel est de convaincre la personne ge du danger de la poursuite de l'hypno-
tique (chute et fracture, troubles de mmoire) et de l'amener un sevrage progressif.
Pr Philippe COURPRON
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
GPO 2011.indb 215 9/12/10 16:11:49
216
prurit snile
Attention
Il s'agit d'un diagnostic d'limination.
Il s'agit d'un prurit gnralis.
Le traitement est essentiellement base de soins locaux associs ventuellement un sdatif
ou un anxiolytique.
Il faut liminer les topiques allergisants (antihistaminiques, anesthsiques).
Il conviendrait de le dsigner sous le nom de prurit idiopathique, soulignant mieux notre igno-
rance de son mcanisme : consquence du vieillissement cutan ?
Avant de retenir ce diagnostic, il faut liminer essentiellement : les dermatoses (prurigineuses,
infectieuses), les pathologies gnrales (maladies mtaboliques et endocriniennes, cholestase,
hmopathie, prurit paranoplasique), les mdicaments (sulfamides, AINS, aspirine, barbi-
turiques, etc.). Apparaissant aprs la soixantaine, il serait classiquement plus frquent chez
l'homme.
De lger, intermittent et plus ou moins localis au dbut, le prurit se gnralise, gagne en in-
tensit et ne cesse plus avec paroxysmes diurnes et nocturnes. Il s'accompagne de sensations
de picotements, de fourmillements. La peau ne prsente ni excoriation ni lichenifcation. Elle
apparat essentiellement comme sche, facilement irritable par les savons et dtergents. Elle
prsente parfois des lsions de grattage.
Ordonnance : prurit snile
Porter des sous-vtements en pur coton.
Supprimer les savons habituels dont le savon de Marseille, les sels de bains, les assou-
plisseurs pour le linge.
Eviter de prendre des bains, prfrer les douches en vitant d'utiliser de l'eau trop
chaude.
Utiliser pour la toilette un pain dermatologique type : DERM-HYDRALIN SUR-
GRAS.
Aprs essuyage et pour viter le desschement de la peau appliquer la lotion ICTYANE
crme.
Contre les dmangeaisons prendre :
- ATARAX 25 mg [hydroxyzine], 1 cp matin et soir.
En cas de lsion de grattage : diluer un bouchon de SEPTIVON [triclocarban] dans
un litre d'eau tide. Appliquer cette solution l'aide d'une compresse sur les lsions,
puis rincer et scher.
Pr Philippe COURPRON
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
GPO 2011.indb 216 9/12/10 16:11:49
217
Griatrie
Prise en charge du patient chuteur
Les chutes reprsentent le plus souvent un symptme dalerte de perte dautonomie chez le
sujet g. En effet, par leurs consquences souvent graves, elles font basculer le sujet g dans
la dpendance.
COMPLICATIONS
Les fractures
Les consquences graves des chutes sont bien sur les fractures, dont la plus svre touche le
col du fmur. Bien souvent, dautres fractures sont retrouves dans le pass proche du patient :
fracture du poignet, tassement vertbral par exemple. Il est important, chez un sujet g qui
prsente une fracture au dcours dune chute, dinitier un traitement contre lostoporose afn
de limiter le plus possible la survenue de nouvelle lsion osseuse.
Ordonnance 1 :
CALCIUM et VITAMINE D : Calcit D3, 1 comprim par jour distance des repas
BIPHOSPHONATE : FOSAMAX, 1 comprim par jour pendant 2 mois par trimestre
Ou
CALCIUM et VITAMINE D : Calcit D3, 1 Comprim par jour distance des repas
BIPHOSPHONATE ACLASTA injectable 1 perfusion sur 15 mn une fois par an
La phobie de la marche
Devant un patient chuteur il faut toujours se poser une deuxime question, mme en labsence
de traumatisme : quel est le risque de phobie de la marche lie cette chute, souvent appel
syndrome post-chute ?
La phobie de la marche est plus frquente chez les sujets de plus de 75 ans, qui sont rests plus
de trois heures au sol, qui ont dj fait plusieurs chutes, et qui nont pas pu se relever seuls. Le
patient refuse de marcher seul, et prsente une rtro-pulsion lors de lexamen.
Dans ces situations, il faut prescrire rapidement de la kinsithrapie car plus la phobie sinstalle
et plus la prise en charge sera longue, voire impossible.
Ordonnance 2 :
Faire faire domicile 15 sances de rducation active de la marche et de rducation du
relev du sol
CAUSES
Les causes des chutes sont multiples, ce qui justife limportance du bilan tiologique. Il est
important dliminer, en premier lieu, les causes graves comportant un risque vital et les causes
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218
facilement traitables. La plupart du temps, le diagnostic sera port grce linterrogatoire prcis
du patient, et non sur les examens complmentaires. La recherche doit tre exhaustive car, chez
le sujet g, les causes sont trs nombreuses et souvent associes
Les causes graves
Causes cardiaques
Elles concernent toujours des pertes de connaissance brve.
Les anomalies les plus frquentes sont les BAV qui entrainent des malaises avec perte de
connaissance lemporte pice. Chez le sujet g, il y a souvent une chute avec un traumatisme
facial ou une fracture du poignet ou du bras. Il est alors important dobtenir un ECG et un
enregistrement Holter cardiaque
Les arythmies compltes par fbrillation auriculaire donnent peu de chutes, sauf sil sagit
dune maladie de loreillette qui associe AC/FA et BAV3.
Dans tous les cas un avis cardiologique est ncessaire.
-Malaise avec ou sans perte de connaissance
Le plus souvent il sagit dune hypotension orthostatique, quil faut toujours rechercher chez
le patient g. La cause principale est souvent une dshydratation extra-cellulaire rsultant
dun rgime sans sel, de prise de diurtiques, daugmentation de la perte sode en raison de
la chaleur, ou de diarrhe.
Cest pourquoi le bilan sanguin sera toujours contrl en prsence dune hypotension orthos-
tatique
Ordonnance 3 :
Ionogramme sanguin, ure, cratinine, protines, et NFS
Arrt ou diminution des diurtiques en cours
Rgime normo sod
Apport de sel per os en plus si ncessaire 1 2 g par jour
Anmies
Les anmies chroniques du sujet g par saignement digestif sont, de loin, les plus frquentes,
surtout si le sujet est sous anti agrgants plaquettaires ou sous anti-vitamine K. Une fbroscopie
gastrique doit tre pratique devant une anmie ferriprive. En cas de normalit de la fbroscopie,
la colonoscopie ou le colo-scanner seront discuts, la recherche dun cancer du colon.
Linsuffsance rnale est galement une cause frquente danmie normochome normocytaire.
Un avis nphrologique sera ncessaire pour instituer un traitement par EPO qui, ensuite, sera
renouvel par le mdecin traitant.
Une anmie dorigine centrale est, bien sr, possible et la discussion dun mylogramme se
fera avec un spcialiste pour envisager la prise en charge.
Prise en charge du patient chuteur
GPO 2011.indb 218 9/12/10 16:11:49
219
Griatrie
Lanmie macrocytaire par dfcit en Vit B12 peu tre li un dfcit dapport ou a une
maladie de Biermer. En cas de doute, la prescription de Vit B 12 per os permet rapidement de
faire la diffrence. En cas de carence, lanmie se corrigera rapidement ; en cas de Biermer, elle
ne samliorera pas.
Ordonnance 4 :
Vit B 12 : 1 ampoule per os par jour pendant 1 mois
NSF avec rticulocytes dans 10 jours
Les causes neurologiques
Elles sont source de malaises, et de pertes de connaissance habituellement plus longues que
dans les malaises cardiaques. Deux diagnostics dominent : les AVC et les pilepsies. (Voir
chapitre neurologie)
Les causes infectieuses
Devant une chute chez un sujet g, il est indispensable de rechercher des signes de maladie
infectieuse aigue, notamment une pneumopathie ou une pylonphrite.
Les causes facilement traitables
Lhypotension orthostatique
En dehors de la situation aigue que dclenche la dshydratation aigue ou chronique, lhy-
potension orthostatique peut tre cause par la prise de traitement hypotenseur ou lexistence
de varices des membres infrieurs.
Ordonnance 5 :
Diminuer ou arrter les traitements les plus hypotenseurs si cela est possible
Bas varices : 2 paires. Pour la taille, mesure du tour de mollet et de la longueur de
jambe du patient
Les causes neurologiques sont rares en pratique, et souvent associes une maladie de
Parkinson. Pour faire le diagnostic, on sappuiera sur le pouls, qui ne sacclre pas malgr lhy-
potension. Un traitement symptomatique per os est ncessaire pour amliorer lhypotension.
Ordonnance 6 :
GUTRON 2,5 : 1 comprim 2 fois par jour
A augmenter de 2,5 en 2,5 tous les 5 jours jusqu' normalisation de la tension
Vrifer labsence dapparition dhypertension
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220
Les causes environnementales
Les chutes dites mcaniques sont souvent lies une mauvaise organisation du domicile : en-
combrement par de petits meubles, tapis qui se redresse, lumire trop faible, sol glissant
Dans ces situations il est important que le mdecin qui connat le domicile donne des conseils ;
il peut tre aid par un ergothrapeute. Ces professionnels exercent dans des associations de
maintien domicile ou les CLIC.
Il est galement important de faire une valuation des capacits sensorielles du patient : vue,
audition, et sensibilit profonde, surtout si le patient est diabtique.
Enfn, le chaussage sera vrif, les problmes rhumatologiques recherchs. En cas de ncessit
faire une prescription de pdicure.
Ordonnance 7 :
Faire pratiquer des soins de pdicurie
Si le patient est diabtique les soins sont rembourss 2 fois par an en labsence dartrite
et 4 fois par an en cas dartrite.
Les causes iatrogniques
Elles sont frquentes quune rvaluation des traitements au long cours simpose devant toute
chute de la personne ge : lutilit, la pertinence, le bnfce risque de chaque traitement doit
tre rediscut.
Dans 30 40 % des chutes aucune cause nest retrouve, malgr un interrogatoire bien conduit,
un examen clinique complt et des examens complmentaires. Ces patients sans diagnostic
tiologique prcis sont haut risque de prsenter une nouvelle chute. Il est donc essentiel de
mettre en place une prvention des fractures et dviter tous les facteurs de risques environne-
mentaux possibles.
Lors de lexamen ou au plus tard dans la semaine qui suit une chute un bilan cognitif de
dpistage de type MMS doit tre ralis pour valuer les capacits cognitives restantes du sujet.
Il permet non seulement dapprcier la fabilit de linterrogatoire mais, en cas de normalit
et dautant plus en labsence de causes de chute clairement identifes, il conduit proposer
linstallation dune tl alarme.
Prise en charge du patient chuteur
GPO 2011.indb 220 9/12/10 16:11:49
221
Griatrie
mesures de protection de la personne ge
La personne ge peut, de faon transitoire ou plus dfnitive, du fait de handicaps lis l'ge
ou la maladie, ne plus tre en mesure de grer ses biens. Elle peut alors bnfcier de mesures
de protection : sauvegarde de justice, curatelle et tutelle qui reprsentent trois degrs croissants
de protection.
La sauvegarde de justice
La sauvegarde de justice est une mesure essentiellement temporaire avec un effet maximum
de 6 mois pendant laquelle la personne protge conserve l'exercice de ses droits. Elle peut
reprsenter la premire dmarche d'une demande de curatelle ou de tutelle.
Ce qui peut motiver la demande
Une situation ncessitant une administration provisoire du patrimoine ou l'excution d'un
acte urgent. Le patient peut prsenter une altration des facults mentales conscutive une
maladie, une infrmit ou un affaiblissement d l'ge ou une altration corporelle, si celle-ci
empche l'expression de la volont.
La procdure
Il peut s'agir d'une dclaration mdicale :
dclaration du mdecin traitant au procureur de la Rpublique (du lieu de traitement) accompa-
gne de l'avis d'un mdecin spcialiste (liste tablie par le procureur de la Rpublique),
ou dclaration du seul mdecin traitant au procureur de la Rpublique (du lieu de traitement) si
le malade est hospitalis.
Ce peut tre une dcision du juge des tutelles, dans le cadre d'une procdure de tutelle ou de
curatelle, pour la dure de la procdure.
Etendue de la protection
La personne sous sauvegarde de justice conserve l'exercice de ses droits (toutefois, les actes
qu'elle a pu faire sont rescindables pour lsion ou rductibles pour excs).
Rgime applicable
La personne sous sauvegarde de justice peut agir elle-mme. Elle peut dsigner un manda-
taire, pour un mandat gnral (administration des biens) ou pour un mandat spcial (un acte
dtermin).
Si la personne reste inactive :
application des rgles de la gestion des affaires,
possibilit pour le juge des tutelles de dsigner un mandataire spcial l'effet de faire un acte
dtermin, ou une srie d'actes de mme nature, mais condition qu'il s'agisse d'actes d'admi-
nistration.
GPO 2011.indb 221 9/12/10 16:11:49
222
Dure
La sauvegarde de justice est essentiellement temporaire. En cas de sauvegarde sur dclaration
mdicale elle prend fn par une dclaration mdicale de main leve ; par la premption de la
dclaration ; par radiation sur dcision du procureur de la Rpublique ; par ouverture d'une
tutelle ou curatelle.
La tutelle ou curatelle
La tutelle ou la curatelle d'un majeur s'ouvre par un jugement rendu par le Juge des tutelles du
tribunal d'instance l'issue d'une procdure instruite par ce magistrat et soumise auparavant
aux observations du procureur de la Rpublique.
Qui peut prsenter une requte ?
L'poux ou l'pouse, les ascendants, descendants ou collatraux (frres et soeurs) en ligne
directe. Le mdecin traitant avec une assistante sociale lorsqu'il n'y a pas de famille ou qu'elle
est dfaillante.
A quel juge s'adresser ?
Au juge des tutelles du tribunal d'instance du domicile de la personne protger.
Sous quelle forme prsenter la demande ?
Sous la forme d'une lettre adresse par le requrant au juge. Le demandeur indique bien lisi-
blement son nom et son adresse.
La lettre numre les renseignements suivants :
prnoms, nom de famille, date et lieu de naissance de la personne protger, date et lieu
de mariage et prcise le rgime matrimonial,
adresse du domicile de l'intress,
ventuellement le lieu de son traitement,
motifs de la demande, c'est--dire ce qui, dans le comportement de la personne protger,
semble prouver qu'il est ncessaire de prendre des mesures de protection vis--vis de la gestion
de ses biens,
liste succincte, dans la mesure du possible, des revenus, et du patrimoine ventuel,
liste des membres de la famille avec les noms et adresses et leur lien de parent vis--vis de
la personne protger,
nom et adresse du mdecin traitant qui suit et connat l'intress.
Pour tre recevable la requte doit :
tre accompagne du certifcat d'un mdecin spcialiste dont le nom fgure sur une liste
tablie par le procureur de la Rpublique. Cette liste est fournie sur simple demande au secr-
tariat du juge des tutelles que l'on va saisir. Il y a donc lieu de demander, avant d'adresser une
requte, l'un de ces spcialistes d'examiner la personne protger,
indiquer si le requrant dsire tre dsign pour grer les biens de la personne protger
ou nommer la personne la plus apte son avis pour le faire. La personne dsigne pour grer
les biens de la personne protge doit adresser une fois par an, au juge des tutelles, le compte
rendu de sa gestion et l'ouverture de la tutelle elle doit dresser inventaire des biens grer.
Au reu de la requte
accompagne du certifcat du mdecin spcialiste, le juge des tutelles ouvre le dossier de la
procdure et commence l'instruction de l'affaire.
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
Mesures de protection de la personne ge
GPO 2011.indb 222 9/12/10 16:11:49
223
gyncologie-
obsttrique
Dr Ccile PTREQUIN
Praticien hospitalier, Hpital Saint-Louis, Paris
Dr Gilles GRANG
Praticien hospitalier, Maternit Port-Royal,
Groupe hospitalier Cochin, Paris
bartholinite
Attention
Le traitement est essentiellement chirurgical.
Le traitement antibiotique ne sapplique quaux bartholinites non collectes au tout dbut,
pour une dure courte. Une mauvaise prescription peut entraner un passage la chronicit
ou la forme kystique.
Le stade de labcs est une urgence chirurgicale.
Au stade kystique le traitement chirurgical vite une possible surinfection.
Cette infection de la glande de Bartholin peut tre aigu et voluer vers labcdation, ou chro-
nique quand le traitement initial a t insuffsant, ou encore voluer vers une forme kystique.
Rappel :
La glande de Bartholin est une glande sexuelle situe au niveau du tiers postrieur des grandes
lvres.
Diagnostic
Bartholinite aigu : tumfaction de la partie postro-infrieure de la grande lvre qui entrane
une douleur unilatrale avec irradiation inguino-crurale, une dyspareunie dintromission, voire
une gne la station assise et la marche.
A lexamen, la grande lvre, rouge, chaude, dmatie, est refoule en dehors par une tum-
faction douloureuse.
Stade abcd : tumfaction vestibulaire laissant sourdre du pus par le canal excrteur ; un
prlvement pour examen bactriologique s'impose.
Lvolution se fera vers la fstulisation.
GPO 2011.indb 223 9/12/10 16:11:49
224
Forme chronique ou kystique : lexamen recherche une tumfaction de la partie postro-
infrieure de la grande lvre en palpant celle-ci entre pouce et index. Cette masse nest pas
douloureuse.
Les examens complmentaires
Dans la majorit des cas, la bartholinite aigu survient en dehors de toute IST mais une IST
associe doit tre systmatiquement recherche, et l'antibiothrapie adapte en consquence.
Examen bactriologique du pus qui sextriorise au vestibule et prlvement urtral et endo-
cervical la recherche de Chlamydiae trachomatis, gonocoques et mycoplasmes.
Ordonnance n 1 : examen du prlvement au laboratoire
Prlvement bactriologique endocervical,
recherche de gonocoque, mycoplasme et chlamydiae par culture et/ou PCR.
Traitement
Le traitement doit tre effcace sur les bacilles gram ngatifs : entrobactries et anarobies
souvent associes.
Ordonnance n 2 : bartholinite aigu
NOROXINE 400 mg [norfoxacine], 1 cp 2 fois par jour.
FLAGYL 500 mg [mtronidazole], 1 cp 2 fois par jour.
NIFLURIL [acide nifumique], 1 suppositoire 2 fois par jour.
MAALOX [hydroxydes d'aluminium et de magnsium], 1 cuillre soupe distance
des repas.
Dure : 10 jours.

Ordonnance n 3 : bartholinite aigu chez une femme enceinte
AUGMENTIN 500 mg [amoxicilline, acide clavulanique], 1 cp 3 fois par jour.
DAFALGAN 500 [paractamol], 1 cp 3 fois par jour.
Le traitement doit tre court. Sil ny a pas de rgression de la symptomatologie en 3 4 jours,
il faut laisser voluer.
La patiente est alors adresse au chirurgien-gyncologue qui pratiquera lincision et le drainage
de labcs collect.
Le traitement mdical sera adapt lantibiogramme ; il est systmatique chez les sujets immu-
nitairement faibles et en cas de IST.
Dans les formes chroniques et kystiques, lexrse de la glande sera ralise distance de tout
pisode infectieux.
Bartholinite
GPO 2011.indb 224 9/12/10 16:11:50
225
Gyncologie-Obsttrique
contraception
Attention
A chaque couple sa contraception . L'information est donc primordiale.
Chez l'adolescente le praticien est souvent amen faire le premier pas dans le dialogue. Il
vaut mieux une contraception bien mene qu'une IVG !
Le virus HIV envahit nos discours sur la sexualit mais les adolescents sont aussi deman-
deurs de conseils qui ncessitent beaucoup de psychologie.
La politique de mise en place de la contraception depuis trente ans n'a pas permis la dimi-
nution du nombre des avortements. La contraception renforce probablement l'ide de la
matrise parfaite de la reproduction. Il convient donc de rappeler aux femmes et aux couples
leur responsabilit dans leur vie sexuelle.
Contraception orale
Attention
La consultation pour renouvellement de pilule est un moment privilgi pour dpister de
nombreuses maladies chez la femme.
Leffet clinique dune pilule donne peut tre diffrent pour chaque femme, le praticien
sefforcera de trouver la pilule adapte chaque cas particulier.

LES DIFFERENTS TYPES DE PILULES
Les stroprogestatifs combins
Elle est utilise depuis 40 ans par des millions de femmes. Elle a les avantages dtre trs effcace,
rapidement rversible et permet de garder une imprgnation hormonale des tissus fminins.
Elles associent tout le long de la plaquette un strogne et un progestatif. On distingue :
les monophasiques pour lesquelles les doses d'strogne et de progestatif ne varient pas,
les biphasiques pour lesquelles la dose de progestatif et parfois dstrogne augmente en
deuxime partie de plaquette,
les triphasiques pour lesquelles la posologie de progestatif augmente deux fois et la posologie
dstrogne est variable.
Ces pilules sont normodoses quand elles contiennent 50 gamma dthinyl-estradiol, minidoses
quand la dose est infrieure. La plupart contiennent moins de 35 microgrammes dEthinyl-Es-
tradiol.
Lstrogne utilis est lthinyl-estradiol.
Les progestatifs de synthse ont volu en quelques annes, ils sont plus puissants, moins an-
drogniques et moins anabolisants. Cela permet une diminution de la dose dthinyl-estradiol
responsable de la toxicit.
La famille des drivs de la NOR-TESTOSTERONE comprend trois gnrations de produits :
Northindrone appel aussi Northistrone (MINIPHASE, ORTHONOVUM, TRIELLA),
GPO 2011.indb 225 9/12/10 16:11:50
226
Norgestrel (STDIRIL), Levonogestrel (TRINORDIOL, MINIDRIL, ADEPAL),
et le groupe regroupant Dsogestrel, Gestodne et Norgestimate.
Le dsogestrel (VARNOLINE = CYCLEANE 30, et MERCILON = CYCLEANE 20), le gestodne
(MINULET = MONEVA dose 30 microgrammes d'EE, TRIMINULET = PHAEVA, tripha-
siques, MELODIA = MINESSE doses 15 microgrammes d'EE, MELIANE = HARMONET
doses 20 microgrammes d'EE) et le norgestimate (CILEST = EFFIPREV doses 35 micro-
grammes d'EE, TRICILEST = TRIAFEMI triphasiques).
Deux autres familles de progestatifs sont citer :
La drospirnone, driv de la spironolactone, prsente dans JASMINE et JASMINELLE , a une
activit antiandrognique modre.
Lactate de cyprotrone, antiandrognique plus puissant , est prsent dans DIANE 35 , qui bien
quayant une effcacit antigonadotrope, na une AMM que pour le traitement de lacn et non
pour la contraception.Ce produit est cependant trs prescrit chez les adolescentes.
MODE DACTION
Leffcacit contraceptive repose sur le progestatif. Loestrogne potentialise laction et permet
de limiter les effets secondaires. Les nauses et les maux de tte sont moins frquents avec les
pilules doses moins de 50 microgrammes dEthinyl-Estradiol et sont souvent limits au 1er
cycle dutilisation. La plupart comprennent 21 jours de traitement actif, ils sont suivis de 7 jours
libres. Parfois, ces 7 jours libres sont remplacs par un traitement martial. Les oestro-proges-
tatifs doss 15 microgrammes contiennent 24 comprims actifs. Lintervalle libre entre deux
plaquettes est donc de seulement 4 jours pour garder une inhibition ovulatoire.
Ils empchent lovulation par inhibition de laxe hypothalamo-hypophysaire. De plus les pilules
combines agissent en atrophiant lendomtre et en coagulant la glaire cervicale.
La supriorit sur le confort et les effets secondaires dune gnration de progestatifs par rapport
une autre na pas pu tre prouve scientifquement. Ceci semble d des variations inter-in-
dividuelles importantes, des concentrations sriques et du mtabolisme des strodes. Le risque
cardio-vasculaire de lEthynil-Estradiol est quant lui avr, une dose de 35 microgrammes au
maximum est donc souhaitable.
Un certain nombre de pilules non rembourses sont gnriques.
EFFETS METABOLIQUES ET VASCULAIRES
Les effets mtaboliques et vasculaires sont lis essentiellement la dose dthinyl-estradiol :
- baisse de la tolrance aux glucides (pour les pilules normodoses),
- lvation du HDL-cholestrol et des triglycrides,
- augmentation du coeffcent du cholestrol dans la bile et donc risque de lithiase biliaire,
- augmentation du risque dictre cholestatique,
- diminution de lanti-thrombine III,
- augmentation des facteurs VII et X,
- augmentation de lagrgabilit plaquettaire,
- apparition de lsions vasculaires de lintima,
- augmentation du risque dHTA.
ACCIDENTS POSSIBLES
- Les risques thrombo-emboliques, dinfarctus du myocarde et daccidents vasculaires cr-
braux sont augments.
- Les risques cancrignes sont nuls.
- Il ny a pas de risque tratogne connu.
Contraception
GPO 2011.indb 226 9/12/10 16:11:50
227
Gyncologie-Obsttrique
AUTRES EFFETS SECONDAIRES
- Cphales et migraines.
- Nauses.
- Mastodynies.
- Adnome hpatique.
- Prise de poids.
- Rtention hydrosode.
- Troubles du caractre.
LES CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES DES STROPROGESTATIFS :
- hypertension artrielle et antcdent dhypertension artrielle gravidique,
- accidents thrombo-emboliques (phlbite, infarctus, accidents vasculaires crbraux et oph-
talmologiques),
- le diabte et les antcdents de diabte gestationnel,
- cardiopathie sous traitement mdical,
- hyperprolactinmie,
- hyperlipidmie,
- porphyrie cutane,
- femme de plus de 35 ans fumant plus de 1 cigarette par jour,
- tumeur maligne hormono-dpendante (sein et endomtre),
- affection hpatique svre,
- antcdent de cholestase ou de prurit gnralis pendant la grossesse,
- otospongiose,
- connectivites,
- pathologie oculaire d'origine vasculaire,
- l'association avec le Ritonavir (KALETRA et NORVIR), antirtroviraux.
CONTRE-INDICATIONS RELATIVES DES STROPROGES TATIFS :
- obsit,
- tabagisme,
- fbrome,
- allaitement,
- mastopathies,
- varices,
- antcdents familiaux thrombo-emboliques,
- femme ge de plus de 40 ans,
- grossesse,
- la cholestase gravidique,
- l'herps gestationis,
- l'association avec un inducteur enzymatique.
Les progestatifs purs.
- Micropilules : MILLIGYNON et MICROVAL agissent essentiellement en coagulant la glaire,
leur prise doit tre ininterrompue et heure fxe.
- Progestatifs normodoss per os : la prise du 5
e
au 25
e
jour du cycle permet linhibition de
lovulation, la modifcation de la glaire et latrophie de lendomtre.
- Pilule progestative anti-ovulatoire
Elle ne contient que du Dsogestrel dose plus leve que les microprogestatifs : 0,075 mg/j.
Il sadresse aux femmes ayant une contre indication aux oestrognes comme les diabtiques
GPO 2011.indb 227 9/12/10 16:11:50
228
et pour qui la prise de micropilule est trop contraignante mais peut galement tre prescrite
dans dautres circonstances ( mastodynies sous oestroprogestatifs , allaitement ) . Elle supprime
les rgles chez la plupart des patientes, et peut provoquer des mtrorragies au cours des trois
premires plaquettes.
CERAZETTE [dsogestrel] : un comprim tous les jours sans interruption entre les
plaquettes. Traitement pour 6 mois.
- Implant progestatif sous-cutan :
Il a lavantage dtre effcace, de ne pas avoir les contre-indications de lEthynil-Estradiol. Pour
les patientes dont la prise quotidienne dune contraception orale pose problme comme les
femmes ayant des troubles psychiatriques ou les autres cas de problmes de prise mdicamen-
teuse, Inplanon (Etonorgestrel) peut tre pos, en sous cutan, au niveau de la face interne du
bras. Sa dure d'action est de trois ans.
Les inconvnients sont lamnorrhe dans 20 40% des cas ou au contraire des saignements
itratifs, une prise de poids.
LA PRESCRIPTION
Toujours prcde d'un examen clinique
- Linterrogatoire recherche une contre-indication notamment un antcdent familial ou
personnel thrombo-embolique afn de faire une exploration hmatologique adapte.
- Examen somatique gnral, avec prise de tension artrielle, examen des seins, examen
gyncologique.
- Frottis cervico-vaginal de dpistage.
On complte par un bilan biologique :
Ordonnance n 1 : bilan biologique avant prescription d'stroprogestatifs
Glycmie jeun.
Cholestrolmie totale.
Triglycridmie.
Bilan de la coagulation en cas d'antcdent thrombo-embolique familial.
QUELLE PILULE CHOISIR ?
Les nouvelles pilules sont intressantes mais non rembourses par la scurit sociale.
Ordonnance n2 : prescription de la pilule contraceptive
ADEPAL [lvonorgestrel, thinylestradiol] 3 plaquettes, 1 cp par jour 21 jours cons-
cutifs, commencer au premier jour des rgles.
Respecter un intervalle de 7 jours entre les plaquettes.
SURVEILLANCE
La premire consultation de contrle est 3 mois, la deuxime 6 mois plus tard, puis tous les
ans. Elle comprend la recherche deffets secondaires, la surveillance du poids, de la tension
artrielle, lexamen au spculum avec examen du col, un toucher vaginal, la palpation des
seins. Si le premier bilan est normal ainsi que le bilan de contrle 3 6 mois aprs la mise en
place de la contraception, il n'y a pas lieu de renouveler le bilan biologique une frquence
suprieure cinq ans en dehors de facteurs de risque. Le frottis cervico-vaginal se fait tous les
deux ans s'il est normal.
Contraception
GPO 2011.indb 228 9/12/10 16:11:50
229
Gyncologie-Obsttrique
EQUILIBRATION HORMONALE
Il faut savoir attendre 3 mois pour juger de limportance des effets secondaires. En cas de
nervosit, irritabilit, mastodynies, nauses, prise de poids, gonfement abdomino-pelvien,
jambes lourdes, cphales, troubles digestifs, on proposera une pilule contenant un progestatif
de nouvelle gnration.
En cas dasthnie, dpression, baisse de la libido, scheresse vaginale, on proposera une pilule
ayant un dosage strognique plus lev.
QUESTIONS PRATIQUES
En cas doubli
La contraception n'est plus effcace, mais la plaquette ne doit pas tre interrompue afn de
terminer le cycle.
Pour les oublis de moins de 24 heures pour les normodoses et de moins de 12 heures pour les
minidoses, il faut prendre le comprim ds que lon saperoit de loubli.
Si ce dlai est dpass, il faut jeter le comprim oubli, continuer la plaquette, et utiliser pour
les jours restants une contraception locale associe.
Les micropilules progestatives doivent tre prises heure fxe, lintervalle autoris nest que de
1 heure.
En cas dintervalle libre trop important entre 2 plaquettes
Utiliser des contraceptifs locaux les 10 premiers jours.
En cas de vomissements moins dune heure aprs la prise
Il faut renouveler la prise, car le comprim a t vomi. Le cycle sera raccourci d'un jour.
Faut-il envisager des fentres thrapeutiques ?
Non, aucun argument ne va dans ce sens, et de telles interruptions thrapeutiques aboutissent
trop souvent une IVG.
En cas de mtrorragies sous contraception orale
Aprs un examen clinique pour liminer une cause cervicale ou utrine :
- pour une pilule minidose, prfrer une minidose biphasique ou lgrement plus dose
en strogne,
- pour une minipilule biphasique,prfrer une triphasique ou une normodose,
- pour une normodose, si cest une mtrorragie de premire partie de cycle, donner pour un
cycle une pilule squentielle. Si le saignement a lieu en deuxime partie du cycle, prescrire
une pilule plus progestative.
En cas dapparition de chloasma
Vitaminothrapie B6 ou arrt de la contraception orale.
Pour retarder la date des rgles
En cas de voyage, dvnement important...
- pour une pilule monophasique : poursuivre sans interruption entre les deux plaquettes la
contraception orale jusqu la date souhaite des rgles,
- pour une pilule biphasique : poursuivre avec les comprims les plus doss de la deuxime
partie de la plaquette jusqu la date souhaite des rgles et sacrifer le reste de la deuxime
plaquette,
GPO 2011.indb 229 9/12/10 16:11:50
230
- pour un progestatif normodos : ne pas linterrompre jusqu la date souhaite des rgles,
- en labsence de contraception orale : prescrire une pilule monophasique en continu jusqu
la date dsire des rgles.
En cas de dsir de grossesse et arrt de pilule
Une grossesse peut tre commence ds larrt de la pilule.
Avant intervention chirurgicale
Mieux vaut ne pas prendre dstroprogestatif pendant le cycle concern pour diminuer le
risque thrombo-embolique.
En cas durgence la pilule nest pas arrte, il faut prvenir le chirurgien.
Les prescriptions particulires
Ordonnance n 3 : post-partum avec allaitement ou non
MICROVAL [lvonorgestrel micronis], 1 cp par jour tous les jours la mme heure
sans interruption entre les plaquettes ni pendant les rgles. dbuter au 10
e
jour du
post-partum.
Contraception chez l'adolescente
Le plus souvent, le premier rapport sexuel chez la flle est avant 18 ans. Le prservatif, qui
permet une bonne prvention contre les maladies sexuellement transmissibles, est peu utilis
par les adolescentes. La pilule reste donc une priorit dans le cadre de la prvention des I.V.G.
La contraception orale na pas de consquence sur laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien
chez ladolescente. Les pilules traditionnelles, rembourses par la Scurit Sociale, sont bien
adaptes :
Ordonnance n 4 :
ADPAL [lvonorgestrel, thinylestriadiol], 1 comprim par jour pendant 3 semaines,
arrter une semaine entre les plaquettes.
Chez ladolescente, il est prfrable de donner une contraception orale sans examen gyncolo-
gique, sauf demande particulire. Celui-ci pourra tre effectu ultrieurement quand la jeune
patiente y sera plus dispose. Il permettra alors un frottis cervical.
La premire consultation est galement l'occasion de proposer le vaccin anti HPV, GARDASIL,
qui est indiqu dans la prvention des infections Papilloma virus humain chez les jeunes
flles de 14 23 ans, n'ayant pas encore eu de rapports, ou dans l'anne qui suit les premiers
rapports sexuels.
Les centres de Planning familial dlivrent gratuitement une contraception orale aux adolescentes
sans autorisation parentale.
Ordonnance n 5 : femme de plus de 40 ans ou diabtique
CERAZETTE [dsogestrel], 1 cp tous les jours sans interruption entre les plaquettes
ni pendant les rgles, traitement pour 6 mois.
Contraception
GPO 2011.indb 230 9/12/10 16:11:50
231
Gyncologie-Obsttrique
Ordonnance n 6 : patiente ayant une acn ou une hyperandrognie
DIANE 35 [cyprotrone, thinylestradiol], 3 plaquettes.
Ordonnance n 7 : pilule du lendemain
NORLEVO [lvonorgestrel], 1 cp, renouvelable 12 heures aprs.

Ce traitement doit tre pris dans les 72 heures qui suivent le rapport.
Cette mthode est exceptionnelle et inacceptable comme mthode habituelle. Elle n'est effcace
qu' 95 %.
AUTRES CONTRACEPTIONS HORMONALES
Contraceptions injectables : l'implant contraceptif sous-cutan, l'IMPLANON : cet implant
contient un progestatif (Etonogestrel) qui se libre de faon continue pendant trois ans, dose
constante. La pose de l'Implanon est ralise par un mdecin familiaris avec cette technique,
sous anesthsie locale.
Contraception par patch oetro progestatif, EVRA : le patch est hebdomadaire et s'utilise sur 3
semaines par cycle.
Contraception par anneau vaginal oestro progestatif, NUVARING : il est laiss en place pendant
3 semaines par cycle.
Contraceptif par dispositif intra-utrin contenant un progestatif, MIRENA : ce strilet contient
un progestatif ayant une action locale permettant la coagulation de la glaire avec une effcacit
relle.
Pourcentage de femmes concernes par une grossesse non intentionnelle dans la pre-
mire anne d'utilisation de la contraception, et pourcentage de celles qui poursuivent
la contraception la fn de la premire anne, etats-Unis d'Amrique.
Mthode
% de femmes concernes par une
grossesse non intentionnelle du-
rant la premire anne d'utilisation
% de femmes
poursuivant
leur mthode
contracep-
tive aprs un an
d'utilisation
Emploi typique
Utilisation
parfaite
Aucune mthode 85 85
Spermicides 29 18 42
Retrait 27 4 43
Abstinence priodique
- Calendrier
- Ovulation
- Symptothermique
- Aprs ovulation
25
9
3
2
1
51
GPO 2011.indb 231 9/12/10 16:11:50
232
Cape
- Femmes uni/multipares
- Femmes nullipares
32
16
26
9
46
57
Eponge
- Femmes uni/multipares
- Femmes nullipares
32
16
20
9
46
57
Diaphragme 16 6 57
Prservatif
- Fminin (Reality)
- Masculin
21
15
5
2
49
53
Pilule combine et minipilule 8 0,3 68
Patch oestrogestatif (Evra) 8 0,3 68
Anneau oestrogestatif (NuvaRing) 8 0,3 68
AMPR (Depo-Provera) 3 0,3 56
Contraceptifs injectables combins
(Lunelle)
3 0,05 56
DIU
- ParaGard (T au cuivre)
- Mirena (LNG-SIU)
0,8
0,1
0,6
0,1
78
81
Implants LNG (Norplant, Norplant-
2/Jadelle)
0,05 0,05 84
Strilisation fminine 0,5 0,5 100
Strilisation masculine 0,15 0,10 100
Pilules pour la contraception d'urgence : Instaur dans les 72 heures qui suivent un rapport
non protg, ce traitement rduit d'au moins 75 % le risque de grossesse.
Contraception mcanique
Attention
Ces mthodes ncessitent des explications claires de la part du mdecin, les checs tant
dus leur mauvaise utilisation.
Le couple doit choisir en fonction de l'acceptabilit, du sentiment de scurit et de con-
fort.
En cas de partenaires occasionnels, multiples, le prservatif reste le meilleur contraceptif
car il prvient les infections sexuellement transmissibles (IST).
Contraception
GPO 2011.indb 232 9/12/10 16:11:50
233
Gyncologie-Obsttrique
Les strilets (DIU)
INDICATIONS
Lindication de choix est la femme multigeste ayant un appareil gnital normal, une vie conju-
guale stable et ne dsirant plus denfant.
CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES :
- grossesse,
- infections gnitales volutives,
- malformations utrines, les fbromes sous-muqueux, les polypes et les synchies de la cavit
utrine,
- hyperplasie de lendomtre,
- troubles de la crase sanguine,
- antcdents dinfection gnitale haute,
- haut risque de IST (partenaires multiples),
- traitements au long cours par anti-infammatoires,
- maladie de Wilson et allergies au cuivre,
- cardiopathies risque dOsler.
CONTRE-INDICATIONS RELATIVES :
- antcdents de grossesse extra-utrine,
- bance cervico-isthmique,
- post-partum pendant 3 mois,
- aprs une csarienne il faut attendre 2 3 mois.
Ordonnance n 1 : patiente multigeste, ne dsirant plus denfant, ayant une
vie conjuguale stable et un examen clinique normal
NT 380 Standard [dispositif intra-utrin], une unit.
Dans le cadre gnral ou particulier de mnorragies et de dysmnorrhes, il existe un strilet
au Lvonorgestrel avec une trs bonne effcacit. Ce strilet agit en partie en modifant la glaire
cervicale, il doit tre chang tous les 5 ans :
Ordonnance n 2 :
MIRENA [lvonorgestrel], une unit.
CONDUITE A TENIR POUR LA POSE
Un entretien avec la patiente est indispensable pour l'informer des avantages et incon-
vnients du strilet, lui expliquer la technique d'insertion. Cela facilite la pose et permet
une meilleure surveillance par la patiente.
La pose peut se faire au cabinet du gnraliste sans autorisation, ni matriel particulier
(dcret 81-13 davril 1981).
La date de la pose est importante, la patiente devant tre convoque vers la fn de ses
rgles.
Un examen gyncologique est dabord effectu, il limine une contre-indication, per-
GPO 2011.indb 233 9/12/10 16:11:50
234
met de pratiquer un frottis de dpistage des cancers cervicaux et value la direction de
laxe du corps utrin.
Aprs dsinfection vaginale soigneuse, on exerce une traction continue sur le col par
une pince de Pozzi pour redresser la courbure utrine.
Lhystromtrie permet dapprcier la profondeur de la cavit utrine, sa direction par
rapport au canal cervical et dexercer une lgre dilatation cervicale.
On charge alors le strilet dans linserteur en exerant, pour la plupart des strilets,
une traction sur les fls. On rgle le curseur de linserteur la taille de la cavit utrine.
Celui-ci est introduit dans la cavit utrine en maintenant la traction sur le col de faon
constante.
Dans la plupart des cas on ramne linserteur vers soi en maintenant le mandrin, afn
de dposer le strilet dans la cavit. Inserteur et mandrin sont alors retirs.
Les fls sont coups 20 mm de lorifce cervical.
Une fche dcrivant la technique est fournie avec tout strilet.
Aprs la pose, il faut signaler la patiente que les prochaines rgles seront plus abondantes et
plus longues que dhabitude. Il est important de lui apprendre reprer la longueur des fls
afn deffectuer un contrle au dbut de chaque cycle et de lui signaler les signes qui doivent
l'amener consulter (une leucorrhe abondante, une fvre, des douleurs, des mtrorragies).
Enfn, il faut la prvenir de la baisse deffcacit en cas de prise danti-infammatoires (no-
tamment laspirine), et lui remettre la notice explicative contenue dans la bote.
SURVEILLANCE
La patiente est reconvoque 1 mois, puis tous les 6 mois. On vrife la tolrance du DIU par
linterrogatoire, la propret du col, labsence de signes infectieux et la bonne longueur des fls
par lexamen clinique.

LE RETRAIT
Il seffectue avec les mmes conditions d'asepsie. Il sufft de tirer sur les fls laide dune pince,
parfois une traction sur le col laide dune pince de Pozzi peut tre ncessaire. On peut rem-
placer le strilet immdiatement par un autre.
INCIDENTS ET ACCIDENTS
Lors de la pose
- La perforation de lutrus impose lhospitalisation : sa prvention repose sur des gestes doux
et prcis et notamment le reprage de la position du corps utrin par le toucher vaginal ralis
avant la pose.
- Un malaise vagal peut tre prvenu par du VALIUM (1comprim 10 mg un quart dheure
avant la pose) ; son traitement peut ncessiter une injection intraveineuse d1/4 de mg
dATROPINE.
- La douleur peut tre attnue par la prise pralable dun antispasmodique (SPASFON 2
comprims).
Les risques dexpulsion
Le taux est variable de 2 19 % dans lanne qui suit la pose. Il est plus lev chez la patiente
nullipare et si le DIU est pos dans les semaines qui suivent un accouchement.
Cette expulsion peut passer inaperue et expose une grossesse (cela justife donc lappren-
tissage par la patiente de la vrifcation des fls chaque dbut de cycle).
Contraception
GPO 2011.indb 234 9/12/10 16:11:50
235
Gyncologie-Obsttrique
Les douleurs
- Les dysmnorrhes peuvent tre traites par PONSTYL 2 glules 2 3 fois par jour le temps
des douleurs en prcisant la patiente de ne pas en prendre entre les rgles (AINS).
- La douleur peut tre attnue par la prise pralable d'un anti-spasmodique, SPASFON, 2
comprims.
- Il faut tre vigilant car les douleurs peuvent tmoigner dune infection gnitale ou dune
expulsion en cours.
Les mnomtrorragies.
- Des mtrorragies chez une patiente porteuse dun strilet doivent faire voquer en premier
lieu la possibilit dune grossesse extra utrine ; il faut donc faire pratiquer un dosage des
bta HCG .Il faut galement penser une possible infection gnitale.
- Ces deux causes de saignement cartes, les mnomtrorragies sont assez frquentes sur
strilet.
Ordonnance n 3 : spottings anarchiques chez une patiente porteuse d'un DIU
DICYNONE [tamsylate], 2 cp 3 fois par jour.
Ordonnance n 4 : mnorragies chez une patiente porteuse d'un DIU
PONSTYL [acide mfnamique], 2 glules 3 fois par jour au moment des rgles.
EXACYL [acide tranexamique], 3 ampoules par jour (buvables).
Les mnomtrorragies plus importantes ou rebelles au traitement symptomatique imposent
le retrait du DIU.
Toujours penser une grossesse extra-utrine ou une infection gnitale en cas de mtrorragies
sur DIU.
Les infections
- Ce sont les complications les plus graves car la fertilit ultrieure est en jeu.
- Il peut sagir dendomtrite ou de salpingite. Elles imposent lablation du strilet, sa mise
en culture et le traitement appropri.
La disparition du fl
- Elle peut tre due une grossesse, une expulsion du DIU ou une ascension du fl, excep-
tionnellement une perforation.
- Une chographie fait le diagnostic.
La grossesse intra-utrine
- Le plus frquemment la grossesse repousse le strilet vers le bas (plus de 50% des cas), les
fls sont encore apparents. Il faut ter le DIU car il y a un risque de prmaturit, dinfection
amniotique, de rupture prmature des membranes.
- Le risque de grossesse est major par la prise danti-infammatoire.
- Toujours penser la grossesse extra-utrine.
- Si les fls ne sont pas apparents, le strilet est laiss en place.
GPO 2011.indb 235 9/12/10 16:11:50
236
Autres contraceptions mcaniques
Attention
Elles ncessitent des explications claires de la part du mdecin, les checs tant dus la
mauvaise utilisation de ces mthodes.
Le couple doit choisir en fonction de lacceptabilit, du sentiment de scurit et de con-
fort.
LES SPERMICIDES
Ils se prsentent sous diffrentes formes galniques : crmes, gels, comprims, ovules, tampons
et contiennent des corps tensio-actifs spermicides et bactricides qui ne sont pas toxiques.
Ce type de contraception sadresse aux patientes :
- ayant une vie sexuelle pisodique,
- ayant une contre-indication aux autres mthodes contraceptives,
- tant en prmnopause, dans le post-partum ou aux adolescentes,
Elle est contre-indique en cas de :
- cystocle ou rectocle importante,
- dbilit,
- diffcult linguistique,
- rticence utiliser cette mthode.
Ordonnance n 1 : spermicides
Mini-ovules PHARMATEX [benzalkonium chlorure], 1 bote de 10 ovules.

Expliquer la patiente ce qui suit :
les ovules et crmes spermicides doivent tre placs au moins 10 minutes avant le rapport,
en position couche. Pour les mini-ovules 3 minutes suffsent,
le spermicide tapisse la paroi vaginale et le col utrin, il se mlange au sperme et provoque
la destruction des spermatozodes par leffet tensio-actif,
aucune toilette vaginale, ne doit tre faite par la suite car elle dissocierait le principe actif,
il en est de mme des bains et des toilettes leau claire :
- lovule est effcace 4 heures,
- la crme 10 heures,
- le tampon 24 heures,
en cas de rapports multiples une nouvelle dose de crme ou une ovule doit tre applique,
cette contraception nest pas rembourse par la scurit sociale.
LES PRESERVATIFS MASCULINS.
Ordonnance n 2 :
Prservatifs GOSSAMER, 1 bote.
Informer le patient qu'il doit :
- mettre le condom avant le dbut du cot, verge en rection,
- mnager un espace libre entre lextrmit du condom et le gland pour recueillir le sperme
en pincant lextrmit du prservatif (pour ceux nayant pas de rservoir),
- lappliquer jusqu la base du pnis,
- sil se dchire, le remplacer immdiatement,
- aprs ljaculation, la verge doit tre retire avant la dtumescence en tenant le bord du
condom pour viter les fuites de sperme, et vrifer labsence de dchirure,
Contraception
GPO 2011.indb 236 9/12/10 16:11:50
237
Gyncologie-Obsttrique
- utiliser un nouveau prservatif pour chaque rapport.
Cette technique est la plus effcace contre les maladies sexuellement transmissibles.
Lindice de Pearl est abaiss si on utilise un spermicide en association.
LES DIAPHRAGMES
Ils ne sont plus gures employs en France. Ils doivent tre associs un spermicide.
AUTRES METHODES :
- cot interrompu,
- mthode des tempratures ,
- mthode Ogino-Knauss,
- mthode Billings,
- ligature tubaire,
- strilisation masculine par vasectomie.
Les indications des ligatures tubaires et vasectomies doivent tre poses avec parcimonie.
Dr Ccile PTREQUIN
dysmnorrhe essentielle
Attention
Il sagit dune cause importante dabsentisme chez ltudiante ou sur le lieu de travail.
Il est important de rechercher une cause organique surtout en cas de dysmnorrhe secon-
daire.
La patiente doit tre rassure.
Effcacit des antiprostaglandines.
Cette douleur pelvienne contemporaine des rgles est dite primaire quand elle apparat au cours
des premires rgles et secondaire dans le cas contraire.
Elle atteint presque la moiti des femmes, essentiellement dans la priode post-pubertaire et
disparat frquemment aprs la premire naissance.
Les douleurs commencent avant ou pendant les rgles, peuvent durer moins longtemps que
celles-ci.
Elles sont continues ou intermittentes.
Elles sont parfois accompagnes de lombalgies, diarrhes, nauses, lipothymie ou cphales.
GPO 2011.indb 237 9/12/10 16:11:50
238
Eliminer une affection organique
La principale cause des dysmnorrhes secondaires est lendomtriose. La douleur dborde la
priode des rgles, elle est dite tardive.
Il faut aussi rechercher une infection, une stnose du col.
Do limportance dun examen clinique correctement effectu sur table gyncologique, vessie
et rectum vides.
On pourra saider dune chographie, dune hystroscopie, voire dune clioscopie. Lindication
de ces deux derniers examens sera minutieusement value.
Traitement
Les antiprostaglandines trouvent ici lindication de choix.
Le dialogue avec la patiente pour expliquer et rassurer fait partie du traitement.
Ordonnance n 1 : dysmnorrhe chez la jeune flle
PONSTYL [acide mfnamique] : 2 glules 3 fois par jour commencer ds le dbut
des rgles jusqu disparition des symptmes.
Ordonnance n 2 : dysmnorrhes peu importantes ou en cas deffets secon-
daires ou de contre-indications aux AINS
DAFALGAN 500 [paractamol], 3 cp par jour rpartir sur la journe en cas de dou-
leurs.
SPASFON LYOC [phloroglucinol, trimthylphloroglucinol], 6 cp par jour rpartir
sur la journe en cas de douleurs.
Ordonnance n 3 : dysmnorrhe et dsir de contraception
ADEPAL [lvonorgestrel, thinylestriadiol], 3 plaquettes, ordonnance renouvelable.
Ordonnance n 4 : dysmnorrhe et syndrome prmenstruel associ
DUPHASTON 10mg [dydrogestrone], 2 cp par jour du 10
e
au 25
e
jour du cycle.
Important
Les effets secondaires des anti-prostaglandines :
- nauses,
- cphales,
- gastralgies,
- tourdissements,
- diarrhe,
- irritabilit,
- urticaire,
- rash cutan,
- exceptionnellement accidents rnaux et hpatiques.
Dysmnorrhe essentielle
GPO 2011.indb 238 9/12/10 16:11:50
239
Gyncologie-Obsttrique
Les contre-indications :
- allergie connue,
- ulcre gastro-duodnal, gastrite rcente,
- troubles de la crase,
- insuffsance hpatocellulaire et rnale.
Dr Gilles GRANG
fbromyomes utrins
Attention
Il n'existe pas de traitement mdicamenteux pour faire disparatre les fbromes.
Un fbrome asymptomatique ne doit pas donner lieu un traitement.
Les traitements des fbromes doivent tre de courte de dure, c'est--dire infrieure six
mois, ils visent les symptmes associs et non les fbromes eux-mmes.
Ces tumeurs bnignes dveloppes aux dpens du myomtre touchent 20 % des femmes de
plus de 35 ans.
Ltiopathognie serait une hyperstrognie relative locale.
Les fbromyomes peuvent tre :
- sous-sreux, se dveloppant dans la cavit pritonale,
- interstitiel, se dveloppant dans la paroi utrine,
- sous-muqueux, se dveloppant dans la cavit utrine.
Il sagit de la premire indication dhystrectomie.
Clinique
La plupart sont asymptomatiques.
Ils peuvent tre rvls par :
- des mnorragies et/ou mtrorragies,
- des douleurs type de pesanteurs pelviennes,
- des troubles urinaires,
- une leucorrhe banale ou une hydrorrhe tmoin dun fbrome sous-muqueux.
- une strilit.
Lexamen apprcie le volume de lutrus, dpiste les complications possibles et recherche une
GPO 2011.indb 239 9/12/10 16:11:50
240
pathologie associe :
- un cancer du col, le frottis de dpistage est systmatique,
- une hyperplasie ou un cancer de lendomtre,
- une tumeur annexielle ou une salpingite,
- un prolapsus, une incontinence urinaire deffort.
Les examens complmentaires
La numration sanguine quantife lanmie si besoin.
Des frottis cervico-vaginaux.
Une chographie pelvienne et rnale permet de localiser, de mesurer les fbromes, de re-
chercher une pathologie annexielle, une grossesse.
Lhystroscopie permet dapprcier la taille de la cavit utrine, de rechercher une pathologie
intracavitaire associe pouvant poser lindication dune hystroscopie opratoire.
Lhystrographie permet, dans le cas ou un utrus fbromateux est dcouvert dans le cadre
dun bilan de strilit, dvaluer la permabilit des trompes, et de prciser les indications
thrapeutiques.
Lvolution
Les complications peuvent tre :
aigus :
- torsion en cas de myome sous-sreux pdicul,
- ncrobiose aseptique aigue ;
chroniques :
- mnomtrorragies,
- compression urtrale avec risque de retentissement rnal,
- compression vsicale avec pollakiurie,
- compression vasculaire avec dmes des membres infrieurs et phlbite,
- la degnrescence sarcomateuse est exceptionnelle ;
obsttricales :
- strilit,
- avortement spontan surtout en cas de fbrome sous-muqueux,
- en cours de grossesse les ncrobioses aseptiques sont plus frquentes.
La pathologie au moment de laccouchement comprend :
- prsentation dystocique,
- en position praevia, il peut parfois ncessiter une csarienne mais ascensionne souvent,
- dystocie dynamique,
- hmorragie de la dlivrance et rtention placentaire,
- phlbite du post-partum et infection puerprale,
Aprs la mnopause, en l'absence de traitement hormonal substitutif, le fbromyome involue.
Traitement
Le fbromyome de petit volume asymptomatique ne doit pas tre trait. Le traitement mdical
ne sadresse quau fbromyome saccompagnant de mnorragies et/ou de mtrorragies.
Il fait appel aux progestatifs : ORGAMETRIL (2 comprims par jour), SURGESTONE 500 ou
LUTENYL (1 comprim par jour) moins andrognique.
Fibromyomes utrins
GPO 2011.indb 240 9/12/10 16:11:50
241
Gyncologie-Obsttrique
Ordonnance n 1 : fbromyome accompagn de mnorragie et/ou mtrorragie
SURGESTONE 250 mg [promgestone], 1 2 cp par jour du 15
e
au 24
e
jour du cycle.

Ordonnance n 2 : fbromyome mnorragique, et demande d'un effet contra-
ceptif
LUTERAN 5 mg [chlormadinone actate], 2 cp par jour du 5
e
au 24
e
jour du cycle.
Ordonnance n 3 : en cas de rgles abondantes, en plus de lordonnance 1 ou 2
EXACYL [acide tranexamique], 3 ampoules par jour per os.
DICYNONE 500 [tamsylate], 2 cp 3 fois par jour ds les premiers jours des rgles et
pendant le temps des rgles.
En cas dhmorragie aigu, THAIS 100 un seul patch appliquer sur la peau.
La surveillance clinique est trimestrielle puis semestrielle, valuant lvolution et recherchant
les effets secondaires du traitement. La numration formule sanguine et lchographie seront
demandes rgulirement. Un traitement martial sera institu si ncessaire.
En cas de volume jug trop important et/ou d'anmie svre, la prescription d'agonistes de la
LHRH peut tre indique dans un but uniquement propratoire.
Les indications chirurgicales
- les hmorragies rsistantes au traitement mdical,
- les autres complications,
- les fbromes de plus de 10 cm environ,
- les fbromes sous muqueux qui sont les plus hmorragiques (rsection sous hystroscopie)
et ne rpondant pas au traitement mdical,
- la myomectomie si elle est possible est effectue chez les patientes dsirant une grossesse,
- lhystrectomie quand elle est effectue est totale, lannexectomie bilatrale est effectue chez
les patientes proches de la mnopause. En cas de prolapsus et/ou d'incontinence urinaire
associs, leur traitement devra tre associ.
Dr Ccile PTREQUIN
GPO 2011.indb 241 9/12/10 16:11:51
242
infections vulvo-vaginales
Important
Si les leucorrhes sassocient de la fvre et des douleurs pelviennes, il peut sagir dune
endomtrite ou dune salpingite. Une hospitalisation s'impose.
En cas de IST, faire une srologie HIV, syphilitique, et une recherche de chlamydiae chez
les deux partenaires. (celle-ci peut tre ralise par PCR dans les urines, et /ou au niveau
du col par PCR ou par culture).
Des leucorrhes chez une femme mnopause peuvent rvler un cancer.
Traiter le partenaire.
Lors de lexamen clinique, on recherche les circonstances dapparition des leucorrhes, leurs
caractres : aspect, odeur, signes associs (prurit, douleurs pelviennes).
Lexamen gyncologique au spculum prcise le caractre des leucorrhes et ltat de la mu-
queuse, ou note lexistence dun ectropion, sa fragilit.
Les prlvements bactriologiques seront effectus : arobies, anarobies et milieux spciaux
pour mycoplasme, gonocoque et chlamydiae.
En premire intention, l'examen au microscope d'un prlvement apportera des renseignements
prcieux (recherche de polynuclaires, de trichomonas, de levures).
Vulvovaginite mycosique
Cause habituellement par le Candida albicans.
Prurit et leucorrhe sont associs, la dyspareunie est frquente.
Lexamen note une muqueuse dmatie, sche, enduite dun dpt blanchtre stendant
la vulve.
Les leucorrhes ont un aspect caseux, le col est rouge. Lexamen au microscope montre les
flaments mycliens.
Ordonnance n 1 : vulvovaginite mycosique
GYNO-PEVARYL LP 150 [conazole nitrate], 1 ovule renouvelable au 3
e
et au 6
e

jour.
PEVARYL lait, une application matin et soir sur la vulve pendant 6 jours.
Paralllement au traitement prescrit, un certain nombre de mesures dhygine doivent tre
respectes :
- viter les vtements serrs,
- prfrer les sous-vtements en coton,
- traiter le partenaire par PEVARYL solution spray en cas de balanite,
- prfrer une pilule climat strognique prdominant,
- chercher un diabte, une localisation digestive,
- conseiller les toilettes au savon surgras.
En cas d'absence de bacille de Doderlein, des ovules de TROPHIGIL doivent tre prescrites.
GPO 2011.indb 242 9/12/10 16:11:51
243
Gyncologie-Obsttrique
Vulvovaginite trichomonas
La muqueuse est rouge framboise, piquete, lcoulement est verdtre, abondant, bulleux,
nausabond.
Prurit et dyspareunie sont associs.
Lexamen au microscope permet de voir le protozoaire rond, ovalaire ou piriforme un peu plus
gros quun polynuclaire, ayant un cytoplasme clair se dplaant dans des directions variables
grce ses fagelles.
Ordonnance n 2 : vulvovaginites tricho monas. Prescription pour les deux
partenaires
FASIGYNE 500 [tinidazole], 4 cp en une seule prise renouveler 8 jours plus tard.
Il faut prvenir des nauses possibles.
Chez la patiente, on adjoint :
FLAGYL ovules [mtronidazole], 1 ovule le soir pendant une semaine.
Conseiller larrt des rapports sexuels pendant une semaine.
Vulvovaginite gonocoques
La leucorrhe est paucisymptomatique, jauntre, parfois associe une dysurie. Une urtrite
chez le partenaire peut tre le symptme inaugural.
Le toucher vaginal recherche une atteinte de lappareil gnital haut.
Ordonnance n 3 : vulvovaginite gonocoques
ROCEPHINE [ceftriaxone], 1 injection de 500 mg en intramusculaire, ou TROBICINE
[spectinomycine], une injection de 2 g en traitement minute.
On peut adjoindre un traitement par :
VIBRAMYCINE N [doxycline], 200 mg pendant trois semaines si on suspecte une
association avec un chlamydiae.
Leucorrhes chlamydiae trachomatis
La forme asymptomatique est la plus frquente. Elle peut tre dcouverte du fait dune
urtrite du partenaire.
Leucorrhes, mtrorragies, dysurie sont les principaux signes.
A lexamen il existe frquemment un ectropion, le col est sale.
L encore le toucher recherche une atteinte haute.
Le prlvement doit se faire sur milieux spciaux.
La prsence de chlamydiae au niveau du col peut tre reconnue par PCR. On peut galement
faire la recherche de chlamydiae par PCR dans les urines. L'autre technique spcifque est
la culture sur cellules selon Mac Koy. La srologie, qui n'a d'intrt que si elle montre une
sroconversion ou une lvation des IgM, permet de prciser une atteinte possible du haut
appareil.
En l'absence de traitement effcace, l'infection du haut appareil gnital est possible avec
comme risque principal une strilit tubaire.
GPO 2011.indb 243 9/12/10 16:11:51
244
Ordonnance n 4 : leucorrhes chlamydiae trachomatis
VIBRAMYCINE N [doxycline], 1 cp 100 mg matin et soir, pendant 3 semaines.
Vaginites Gardnerella vaginalis
Cest la malodeur vaginale .
Elle associe des germes anarobies ou gardnerella.
Les leucorrhes sont blanches, gristres, bulleuses, fuides, les signes infammatoires sont quasi
absents. En ajoutant sur une lame de la potasse 10%, lodeur de poisson pourri se dgage.
Lexamen au microscope montre des cellules vaginales en amas, recouvertes de bactries, typi-
quement il existe des clue cells : ce sont les bacilles gram ngatif.
Ordonnance n 5 : vaginites Gardnerella vaginalis
FASIGYNE 500 mg [tinidazole], 4 cp en 1 prise.
Associ :
FLAGYL ovules [mtronidazole], 1 ovule le soir pendant 10 jours.
Vulvovaginites germes banaux
Les leucorrhes sont jaunes et paisses.
Ordonnance n 6
COLPOSEPTINE [chlorquinaldol, promestrine], 1 cp gyn. le soir pendant 10 jours,
ou POLYGYNAX [nomycine, polymyxine B, nystatine], 1 ovule soir pendant 12
jours.
Vaginose bactrienne
Il s'agit d'un dsquilibre de la fore vaginale au dtriment des bacilles de Doderlein. Les formes
types sont la vaginite Gardnerella et celle germes banaux. Le traitement vise un rquilibre
bactrien.
Ordonnance n 7
TROPHIGIL [bacille de Dderlein, estriol, progestrone], 1 cap. gyn. par jour pendant
15 jours.
Dr Ccile PTREQUIN
Infections vulvo-vaginales
GPO 2011.indb 244 9/12/10 16:11:51
245
Gyncologie-Obsttrique
interruption volontaire de grossesse (IVG)
Important
LIVG est un chec de la contraception, mais aussi de l'ducation sexuelle.
Toujours suivre et accompagner, quelle que soit la dcision prise, ensemble lattitude la plus
raisonnable.
La rgulation des naissances doit rester dans lesprit de tout mdecin comme une priorit
pour chacun de ces patients et patientes en ge de procrer ; une relation confante permettra
une information claire.
La lgislation
LIVG ne peut tre pratique quavant la fn de la 12
e
semaine de grossesse, soit 14 semaines
damnorrhe (loi du 4/7/2001).
Ovules antifongiques
Nom
commercial

DCI Dosage
par
ovule
Nombre
d'ovules
Remb.
Sec. Soc.
Mise sur
le march
Crme
associe du
mme nom
GYNOMYK Butoconazole 100 mg 3 65% 1987 MYK
GYNO-PEVARYL Econazole 50 mg 3 65% 1976 PEVARYL
GYNO-PEVARYL
LP
Econazole 150 mg 1 65% 1987 PEVARYL
FAZOL G Iconazole 300 mg 3 65% 1980 FAZOL
GYNO-
DAKTARIN
Miconazole 100 et
400 mg
14 et 3 65% 1996
et 1980
DAKTARIN
GEL
GYNO-TROSYD Tioconazole 300 mg 1 65% 1985 TROSYD
LOMEXIN Fenticonazole 600 mg 1 65% 1994 LOMEXIN
TERLOMEXIN Fenticonazole 200 mg 3 65% 1994 LOMEXIN
MONAZOL Sertaconazole 300 mg 1 65% 1996 MONAZOL
MYCOSTATINE Nystatine
100 000 UI
12 65% 1996 MYCOSTA-
TINE
FONGAREX Omoconazole 900 mg 1 1987 FONGAMIL
GPO 2011.indb 245 9/12/10 16:11:51
246
Lors de la premire consultation, le mdecin sollicit doit informer loyalement la patiente
des risques encourus par l'intervention et pour ses maternits futures, lui remettre un dossier
guide comportant les dispositions lgales, numrer les droits, aides et avantages garantis
en cas de maintien de la grossesse et des possibilits dabandon.
Si le mdecin ne dsire pas pratiquer lIVG, il doit informer la patiente de la clause de
conscience et lui remettre un certifcat dat et sign attestant de la premire consultation
pour IVG et indiquant sil y a lieu son refus de pratiquer lIVG.
Enfn, il doit adresser la patiente dans un tablissement dinformation (planning familial,
conseil familial, service social, organisme agr).
LIVG doit tre pratique dans un tablissement hospitalier satisfaisant aux dispositions de
larticle L.176 du code de la sant publique.
L'IVG chez une mineure clibataire ncessite le consentement d'un des parents ou du re-
prsentant lgal, et celui de la patiente. Lorsqu'elle crit son consentement, la mineure ne
doit pas tre en prsence des parents ou reprsentants lgaux. Le consentement d'un des
parents ou du reprsentant lgal n'est plus obligatoire, mais la patiente mineure doit alors
tre accompagne par une personne majeure de son choix.
Les trangres doivent justifer d'une rsidence fxe de plus de trois mois en France.
La patiente doit crire une confrmation de demande dIVG au terme du dlai lgal dune
semaine.
Quelle technique utiliser ?
1) IVG chirurgicale selon la mthode de Karmann, par aspiration.
2) IVG mdicale par MIFEGYNE et analogues de prostaglandines. Pour cette mthode la
premire consultation doit seffectuer avant le 41
e
jour damnorrhe afn que lIVG ait lieu
avant le 49
e
jour.
Penser aux complications possibles
Immdiates :
- rtention trophoblastique,
- endomtrite, salpingite, voire pritonite,
- mtrorragies,
- chec de l'IVG,
- perforation,
- phlbite (et possible embolie pulmonaire),
- risques anesthsiques.
Tardives :
- strilit tubaire,
- synchies utrines,
- immunisation fto-maternelle en labsence de sroprophy laxie anti-D chez la patiente
rhsus ngatif,
- troubles psychologiques (dpression ou psychose aigu),
- bance cervico-isthmique,
- placenta praevia ou accreta.
Conduite tenir
PREMIRE CONSULTATION
- Examen gyncologique afn de confrmer la grossesse et son ge.
Interruption volontaire de grossesse (IVG)
GPO 2011.indb 246 9/12/10 16:11:51
247
Gyncologie-Obsttrique
- Eventuellement, demander une chographie de datation en cas de doute sur le terme.
- Informer, remettre le dossier guide, et le certifcat.
- Adresser au centre dinformation.
Si on ne pratique pas lIVG, adresser la patiente un confrre.
Des prlvements bactriologiques cervico-vaginaux avec recherche de chlamydiae, gonocoque
et mycoplasme seront prescrits au moindre doute d'infection gnitale basse.
L'ordonnance prescrire avant toute IVG comporte le bilan pr-opratoire avec le groupe
sanguin et Rhsus.
LA PATIENTE REMET AU MDECIN QUI PRATIQUE LIVG
- la confrmation crite de sa demande.
APRS LINTERVENTION
- sassurer de labsence de saignement anormal ou de temprature,
- informer sur la rgulation des naissances et sur la ncessit dune consultation de contrle
trois semaines aprs lintervention et en cas de fvre, douleurs ou mtrorragies.
Ordonnance : en labsence de contre-indication lordonnance de sortie com-
porte
STERIDIL, 1 plaquette, un comprim par jour.
Puis une contraception.
Dr Gilles GRANG
mnopause
Attention
En phase prmnopausique, la scrtion strognique endogne persiste, elle est respon-
sable de la symptomatologie. Un traitement strognique serait un non-sens.
Traiter la mnopause est important pour prvenir l'ostoporose et corriger les troubles
trophiques et psychologiques secondaires.
En labsence danomalie, effectuer un frottis cervico-vaginal tous les deux ans jusqu 65
ans et une mammographie tous les deux ans jusqu 70 ans.
La prmnopause est due la rarfaction folliculaire induisant une baisse de la production de
progestrone avec conservation de la scrtion strognique. Biologiquement on observe une
augmentation de la FSH.
GPO 2011.indb 247 9/12/10 16:11:51
248
La mnopause est due lpuisement du capital folliculaire, la production dstrogne est nulle,
laugmentation de FSH et LH est observe.
Signes cliniques
La prmnopause est marque par linsuffsance lutale :
. irrgularit des cycles, spaniomnorrhe, mtrorragies,
. nervosit, insomnie,
. tension mammaire,
. gonfement abdomino-pelvien,
. dmes,
. mnorragies.
On peut aussi noter laugmentation de volume dun fbrome.
La mnopause associe :
. bouffes de chaleur,
. sueurs nocturnes,
. dpression, irritabilit,
. baisse de la libido,
. scheresse vaginale avec dyspareunie,
. amincissement de la peau et perte de son lasticit.
Ne pas traiter la mnopause expose des risques
Lostoporose augmente le risque de fractures : essentiellement tassements vertbraux et
fracture du col du fmur. Cette complication est insidieuse car elle ne se manifeste quaprs
plusieurs annes.
Le risque cardiovasculaire augmente avec la mnopause, probablement du fait de laugmen-
tation du cholestrol et des triglycrides. La prvention des risques cardiovasculaires par un
traitement hormonal substitutif (THS) est controverse. Un THS base d'strognes conjugus
chez des patients ayant un surpoids augmente les risques cardiovasculaires. Il n'est pas prouv
qu'un THS par stradiol per os ou per-cutan diminue les risques cardiovasculaires. La mno-
pause protge du risque de cancer du sein ; le THS raugmente trs modestement ce risque.
Traiter la prmnopause

Examen clinique complet et rgulier.
Le bilan paraclinique comporte un frottis cervico-vaginal et une mammographie tous les deux
ans. Le bilan mtabolique est rgulier.
Bilan clinique
Mammographie de dpistage, une chographie mammaire sera demande en cas d'antc-
dent familial, ou de mammographie d'interprtation douteuse.
Glycmie jeun.
Cholestrolmie.
Triglycridmie.
Mnopause
GPO 2011.indb 248 9/12/10 16:11:51
249
Gyncologie-Obsttrique
Ordonnance n 1 : prmnopause
SURGESTONE 250 [promgestone], 1 cp du 15
e
au 25
e
jour du cycle.

Remarques :
- les posologies peuvent tre augmentes,
- le traitement peut tre pris du 5
e
au 25
e
jour, si les cycles sont irrguliers, ou le traitement prcdant
insuffsant sur les mnorragies ou les mastodynies.
- les diffrents progestatifs sont dtaills dans le chapitre qui leur est consacr.
Traiter la mnopause
Il est maintenant prouv que le traitement hormonal substitutif pris par voie orale augmente
trs modestement le risque de cancer du sein, quelque soit la molcule administre et le mode
dadministration. Aprs une priode de 10 ans, il fait passer de 32 cancers du sein pour mille
patientes (sans THS) 37 pour mille patientes (avec THS). Cette diffrence est signifcative dans
les tudes menes. Le traitement par voie trans-cutane ne semble pas en cause.
LAfssaps a donc tabli ces recommandations :
chez les femmes en bonne sant qui ne prsentent pas de syndrome climatrique, ni de
facteur de risque dostoporose, ladministration dun THS nest pas recommande en raison
dun rapport bnfce/risque dfavorable ;
chez les femmes souffrant de troubles du climatre avec un retentissement sur leur qualit
de vie, un THS peut tre instaur si la femme le souhaite, la dose minimale effcace, pour une
dure la plus courte possible, avec une information claire sur les risques et une rvaluation
rgulire du rapport bnfce/risque. Cette r-valuation pourra saccompagner dune sus-
pension temporaire du traitement afn de contrler la persistance du syndrome climatrique
et sa svrit.
Dans la prvention de lostoporose, le THS ne doit pas tre prescrit en premire intention.
Cest seulement, chez les femmes ayant un risque fracturaire lev (les tests pour lvaluer ne
sont pas rembourss, NDLR) que ladministration dun THS pourra tre envisage, si celles-ci
prsentent une intolrance un autre traitement indiqu dans cette situation (non rembourss,
NDLR), et ce, aprs une valuation individuelle du rapport bnfce/risque.
Aussi, la prescription et la poursuite dun THS doivent tre raisonnes en fonction du bien fond
de lindication et des risques encourus. Dans tous les cas, il est rappel que toutes les femmes
traites par un THS doivent bnfcier dune rvaluation rgulire, au moins une fois par an.
En pratique, toutes les femmes traites par THS depuis plusieurs annes doivent consulter leur
mdecin qui r-valuera lintrt de poursuivre, modifer ou interrompre le traitement, et de
pratiquer si ncessaire un bilan mammaire complet. Le fait que larrt du traitement saccom-
pagne dune diminution rapide du risque de cancer du sein, ds la premire anne, doit tre
pris en compte.
Le bilan prthrapeutique comporte :
un examen clinique avec recherche de facteurs de risques vasculaires et cancreux, un examen
gyncologique, un examen des seins et une prise de tension artrielle,
le dosage de FSH, 17-bta-stradiol pour affrmer la mnopause en cas de doute. On peut
galement avoir recours au test au DUPHASTON : 2 cp par jour pendant 10 jours, larrt de
ce traitement si aucun saignement nest observ le diagnostic de mnopause est affrm,
GPO 2011.indb 249 9/12/10 16:11:51
250
si on envisage un traitement avec des strognes per os le bilan lipidoglucidique est nces-
saire,
mammographie et chographie de dpistage,
frottis de dpistage,
biopsie endomtriale qui dpiste lhyperplasie.
Contre-indications des traitements strogniques :
cancer du sein,
cancer de lendomtre.
Lassociation avec un progestatif a pour but de prvenir le cancer de lendomtre. Elle est proba-
blement en cause dans la lgre lvation de la frquence des cancers du sein chez les patientes
traites. Il faut prvenir la patiente du retour des rgles avec le traitement substitutif.
L'estrogne naturel : le 17-bta-estradiol a une demi-vie trs courte, d'o la ncessit des formes
galniques micronises dans le traitement oral.
Ordonnance n 2 : mnopause
SCLIM 50 [estradiol], 1 patch 2 fois par semaine du 1
er
au 25
e
jour.
MENAELLE [progestrone] 2 cp par jour du 11
e
au 25
e
jour.
Ordonnance n 3 : patiente dsirant un traitement oral
CLIMENE [estradiol, cyprotrone], 1 cp par jour pendant 21 jours, 7 jours d'arrt entre
les plaquettes.
Contre-indications supplmentaires ce traitement oral : hypertension artrielle, pathologie
vasculaire thrombo-embolique ou ischmique, diabte, hyperlipidmie.
Ordonnance n 4 : patiente mnopause et hystrectomise
ESTRADERM 50 [estradiol], 1 patch deux fois par semaine.
Ordonnance n 5 : traitement sans rgles
KLIOGEST [17--estradiol, northistrone actate], 1 cp tous les jours.
Remarque : ce traitement provoque frquemment des spottings.
Ordonnance n 6 : traitement des bouffes de chaleur avec contre-indication
aux strognes
GYNALPHA FORT, 1 2 cp par jour.

Ordonnance n 7 : traitement pour la trophicit vaginale seule
COLPOTROPHINE [promestrine], 1 capsule gyn. par jour, par cure de 20 jours.
Remarque : les strognes transcutans sutilisent indiffremment. Les diffrentes prsenta-
tions correspondant aux diffrents dosages, permettent une adaptation de posologie. Les patchs
se collent sur une fesse. Le traitement habituel est de 50 mg.
Mnopause
GPO 2011.indb 250 9/12/10 16:11:51
251
Gyncologie-Obsttrique
Equilibrer le traitement
- diminuer la dose dstrognes si sensation de gonfement, nervosit, insomnie, mastodynie,
prise de poids,
- laugmenter si persistance des bouffes de chaleur, asthnie, dprime ou scheresse vaginale,
- diminuer la progestrone sil existe des spottings,
- augmenter la progestrone si les rgles sont abondantes ou si les mastodynies persistent
aprs la baisse des strognes.
Surveiller rgulirement
Un premier contrle clinique est effectu au troisime mois pour quilibrer les doses, puis tous les
six mois. Le frottis, la mammographie et la biopsie de lendomtre sont faits tous les deux ans.
En cas de traitement oral le contrle biologique est annuel.
Dr Gilles GRANG
TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS DE LA MNOPAUSE
Voie
dadministration
Association
hormonale
Application Nom
Commercial
Traitements
per os
Estrogne
seul
quotidien
PREMARIN
PHYSIOGYNE
PROGYNOVA
ESTROFEM 1 ou 2 mg
ESTREVA
PROVAMES 1 mg ou 2 mg
OROMONE
Association
squentielle
un
progestatif
quotidien
CLIMASTON 1/10 ou 2/10
DIVINA
CLIMENE
TRISEQUENS
NAEMIS
DUOVA
SUCCESSIA 1mg ou 2 mg
AVADENE 1mg ou 2mg
NOVOFEMME
DIVISEQ
Association
continue
un progestatif
quotidien
KLIOGEST
CLIMODIENE
DUOVA 1/2,5 ou 1/5 ou 2/5
ACTIVELLE
CLIMASTON 1/5
ANGELIQ
GPO 2011.indb 251 9/12/10 16:11:51
252
Voie
dadministration
Association
hormonale
Application Nom
Commercial
Traitement
per-cutan
quotidien
STROGEL
STRODOSE
ESTREVA GEL
DELIDOSE 0,5 mg iu 1,0 mg
ESTRADERM TTS 25 ou 50
DERMESTRIL 25 ou 50 ou 100
THAIS 25 ou 50 ou 100
bihebdo
EVAFILM
OESCLIM 25 ou 37,5 ou 50 ou 75
ESTRADIOL GGAM 37,5,
ou 50, ou 75 ou 100
MENOREST 37,5
MENOREST 50 ou 75 ou 100
SYSTEN 50
hebdomadaire
CLIMARA 50
DERMESTRIL Septem 25 ou 50
DERMESTRIL Septem 75
THAIS SEPT
FEMSEPT 50 ou 75 ou 100
FEMSEPT 75
FEMSEPT 100
ESTRAPATCH 40
ESTRAPATCH 60
association
progestatif
hebdomadaire FEMSEPTCOMBI 50/10
voie nasale
Estrogne
seul
quotidien AERODIOL
Mnopause
GPO 2011.indb 252 9/12/10 16:11:51
253
Gyncologie-Obsttrique
pathologie mammaire bnigne
Adnofbromes du sein
Attention
Cliniquement un cancer peut toujours revtir l'aspect bnin d'un adnome.
Clinique
A la palpation : typiquement tumeur de taille variable, bien limite, trs mobile sur tous les
plans, sans signe cutan ni adnopathie suspecte. Dans plus de 50 % des cas, dcouverte entre
20 et 30 ans.
Paraclinique
Il faut liminer un cancer par les moyens appropris.
Traitement
Le traitement est fonction de la gne fonctionnelle : progestatif ou tumorectomie.
Mastodynies
Attention
Douleurs mammaires initialement prmenstruelles, pouvant persister pendant tout le cy-
cle.
En rapport avec un dsquilibre stroprogestatif.
L'examen clinique est normal.
Traitement
Voir : syndrome prmenstruel.
Dr Gilles GRANG
GPO 2011.indb 253 9/12/10 16:11:51
254
mtrorragies - mnorragies
Attention
La plupart des pathologies gyncologiques peuvent se rvler par des saignements.
Un traitement ne doit tre envisag qu'aprs un diagnostic prcis.
Ce diagnostic est pos aprs un interrogatoire et un examen gyncologique soigneux,
l'limination d'une grossesse pathologique et les investigations ncessaires (echographies
pelvienne, frottis cervico-vaginaux et endomtriaux, hystroscopie voire IRM).
La persistance de saignements inexpliqus impose la poursuite des investigations la re-
cherche d'une cause maligne.
Orientations diagnostiques
METRORRAGIES : hmorragies d'origine utrine survenant en dehors des rgles.
Pendant la grossesse :
au premier trimestre :
- GEU,
- GIU normalement volutive,
- avortement spontan,
- grossesse molaire,
- causes cervicales,
au troisime trimestre :
- placenta praevia (urgence),
- hmatome rtro-placentaire (urgence),
- causes cervicales.
En dehors de la grossesse :
priode pubertaire : les mtrorragies sont le plus souvent fonctionnelles, dues une im-
maturit hypothalamo-hypophysaire. Il faut penser l'adnose et au cancer du vagin chez les
flles exposes au dithilstilbestrol in utero, et un trouble de la coagulation,
priode d'activit gnitale :
- causes cancreuses,
- causes infectieuses,
- causes iatrognes,
- causes fonctionnelles,
- endomtriose,
priode prmnopausique : l'insuffsance lutale est frquente, mais on ne doit pas oublier
les autres tiologies dj vues,
priode post-mnopausique :
- les cancers de l'endomtre et du col de l'utrus doivent tre une proccupation cons-
tante,
- atrophie endomtriale.
MENORRAGIES : rgles abondantes
toutes les causes ci-dessus doivent tre recherches,
la cause majeure est l'insuffsance lutale par hyperplasie endomtriale.
GPO 2011.indb 254 9/12/10 16:11:51
255
Gyncologie-Obsttrique
Traitement
A chaque tiologie correspond un traitement.
Mtrorragies sous stro-progestatif, voir le paragraphe des questions pratiques au chapitre de
la contraception orale.
Mtrorragies par atrophie endomtriale et de la prmnopause : voir le traitement de la m-
nopause.
Mnomtrorragie accompagnant un fbromyome, voir la question fbromyomes utrins.
Ordonnance : hyperplasie de l'endomtre
SURGESTONE 500 [promgestone], 1 cp par jour du 15
e
au 25
e
jour.
Pour un effet contraceptif ces traitements doivent tre pris du 5
e
au 25
e
jour du cycle.
Dr Ccile PTREQUIN
salpingite aigu
Attention
Il s'agit d'une urgence thrapeutique ncessitant une hospitalisation en gyncologie.
Connatre les formes atypiques frquentes.
Le risque volutif de strilit peut tre vit par un diagnostic prcoce et un traitement
effcace.
Trs souvent la consquence d'une infection sexuellement transmissible (IST). Elle peut tre
iatrogne (strilet, rvision utrine septique, IVG, hystrographie...).
La prvention est primordiale.
Ne pas oublier de traiter le partenaire.
Clinique
La forme typique :
- femme jeune ayant des douleurs hypogastriques persistantes depuis 2 ou 3 jours, associes
des signes d'irritation pritonale et urinaire,
- temprature : 39,
- leucorrhes purulentes,
- toucher vaginal : douleur la mobilisation utrine : emptement d'un ou des deux culs-
de-sac.
Les formes atypiques sont frquentes :
- apyrtique,
- douleur unilatrale,
- mtrorragie dans,
- formes subaigus ou masques par un traitement antibiotique mal conduit.
GPO 2011.indb 255 9/12/10 16:11:51
256
Les complications (en l'absence de traitement effcace) sont redoutables :
- pyosalpinx, abcs du Douglas, pritonite,
- thrombo-phlbite pelvienne,
- septicmie,
- squelles fonctionnelles : oblitration tubaire l'origine d'une strilit ; algies pelviennes
(souvent cycliques),
- grossesses extra-utrines, Placenta praevia et acreta.
Il s'agit le plus souvent d'une infection polymicrobienne :
gonocoque et Chlamydiae trachomatis (sont les deux germes les plus frquemment rencontrs),
mycoplasme hominis type I, streptocoque, staphylocoque, entro-bactries (klebsiella, coliba-
cille, protus), entrocoques, anarobies.
Paraclinique
La clioscopie, pratique par de nombreuses quipes, permet :
- une confrmation du diagnostic,
- des prlvements dans le liquide pritonal pour examen bactriologique,
- d'apprcier la gravit des lsions uni ou bilatrales,
- un ventuel lavage de la cavit pritonale.
Biologie :
- hmocultures et prlvements bactriologiques,
- NFS (normale dans 50% des cas),
- VS (intrt pour la surveillance de l'volution),
- srologies syphilitiques (TPHA, VDRL), hpatites B et C, chlamydiae, et HIV, (aprs accord
de la patiente).
Si la femme est porteuse d'un strilet, il doit tre enlev et mis en culture.
Cet tat infectieux reprsente une contre-indication formelle de l'hystrographie et du cu-
retage biopsique.
Traiter est une urgence
L'hospitalisation s'impose
Repos strict au lit et glace sur le ventre.
Antibiothrapie dbute sous forme parentrale.
Associer :
- AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 1 g 4 fois par jour en IV,
- VIBRAMYCINE [doxycycline], 2 cp 100 mg par jour,
- FLAGYL 500 [mtronidazole], 1 cp 2 fois par jour.
Le traitement doit tre adapt aux rsultats bactriologiques.
La forme parentrale est poursuivie 10 jours, et suivie d'un relai per os.
Un traitement antalgique et antispasmodique est associ.
En cas de pelvis douloureux :
PRODAFALGAN [proparactamol], 1 g 3 fois par jour, en intraveineux.
Un traitement anti-infammatoire peut tre associ, mais ceci n'est pas admis par toutes les
quipes.
Salpingite aigu
GPO 2011.indb 256 9/12/10 16:11:51
257
Gyncologie-Obsttrique
A dbuter aprs 48 heures d'antibiothrapie effcace :
CORTANCYL 5 mg [prednisone], 2 cp 3 fois par jour pendant 5 jours puis diminution
progressive de 5 mg tous les 3 jours.
Poursuivre une contraception orale en cours, sinon prescrire une pilule stroprogestative
normodose pour mettre au repos les ovaires.
A la sortie de l'hpital
Poursuite du traitement adapt aux germes pendant 1 mois :
Ordonnance
AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 2 cp matin et soir,
VIBRAMYCINE N [doxycline], 2 cp 100 mg par jour en 1 prise,
FLAGYL 500 [mtronidazole], 1 cp matin et soir pendant 15 jours.
Diminution progressive de la corticothrapie prescrite.
Arrt de travail pour 1 mois.
Prconiser une abstention sexuelle pendant la dure du traitement.
S'assurer du traitement du partenaire (voir chapitre IST).
Surveillance :
- NFS, VS et prlvements de contrle sont effectus tous les 15 jours aprs l'arrt de l'AUG-
MENTIN,
- renouveler les srologies au 3
e
mois,
- une clioscopie est propose la 8
e
semaine pour valuer le pronostic de fcondit, et
pratiquer ventuellement une adhsiolyse, voire une nosalpingostomie.
Le traitement prventif est primordial :
- information sur les IST,
- dpistage des urtrites et infections gnitales basses,
- aseptie stricte pour les curetages,
- respecter les contre-indications de l'hystrographie,
- viter la pose de strilet chez la femme paucipare.
Dr Gilles GRANG
strilit
Important
On parle de strilit dun couple et non dun homme ou dune femme car une hypofertilit
dun des partenaires peut tre compense par lautre.
Do la ncessit dun bilan complet.
GPO 2011.indb 257 9/12/10 16:11:52
258
Dfnition
Absence de grossesse aprs deux ans de rapports rguliers sans contraception.
Sil existe des antcdents vocateurs de pathologies gyncologiques (infection, endomtriose,
problme hormonal...), le mdecin pourra commencer les explorations avant la fn de la pre-
mire anne.
Premire consultation
Elle est longue.
L'entretien est important, et doit permettre une analyse de la situation, afn de rpondre au
mieux la demande et de solliciter la coopration active du couple.
Linterrogatoire est primordial :
- dure de la strilit,
- pour la patiente :
. son ge, le poids, la taille,
. son mtier,
. les antcdents mdicaux : exposition au distilbne in utero, existence dune maladie
gnrale, dune prise mdicamenteuse,
. les antcdents chirurgicaux : intervention sur le petit bassin, appendicectomie compli-
que,
. les antcdents gynco-obsttricaux : date des premires rgles, rgularit des cycles,
existence dune dysmnorrhe, mode de contraception antrieure, pisodes infectieux,
grossesse extra-utrine, interruption volontaire de grossesse, avortement spontan curet,
droulement des grossesses et accouchements antrieurs, srologie de la toxoplasmose et
de la rubole.
- pour le patient :
. ge, mtier, recherche dun tabagisme, dune prise dalcool, dexposition des toxiques,
. antcdents de cryptorchidie, intervention urognitale, pisodes infectieux, prise mdi-
camenteuse.
Le couple est interrog ensuite sur sa sexualit : frquence et qualit des rapports sexuels.
Lexamen clinique est complet par :
. chez la femme, lexamen snologique et la pese.
. chez lhomme lexamen urognital (primordial).
Les premiers examens
La courbe mnothermique demande sur deux ou trois mois, la temprature rectale ou vaginale
devant tre prise au rveil avant le lever.
Le rythme des autres examens sera fonction du contexte mdical et psychologique :
- chez la patiente :
. une hystrographie ambulatoire,
. une chographie pelvienne par voie endo-vaginale,
. test de Hhner ou test post-cotal,
. bilan infectieux, prlvements bactriologiques cervicovaginaux avec recherche de chla-
mydiae, mycoplasme et gonocoque,
. srologie chlamydiaenne,
. bilan hormonal au troisime jour du cycle : stradiol, prolactine, FSH, LH, testostrone,
Strilit
GPO 2011.indb 258 9/12/10 16:11:52
259
Gyncologie-Obsttrique
. bilan thyrodien,
- chez le patient :
. spermogramme et spermoculture,
. srologie chlamydiaenne,
. bilan hormonal possible.
Traitement
Linduction de lovulation par CLOMID (citrate de clomifne) est ralise dans les cas sui-
vants :
1) anovulation avec persistance dune imprgnation strognique par exemple : dystrophie
ovarienne, amnorrhe post-pilule, spaniomnorrhe, en dehors dune hyperprolactinmie,
2) rgularisation de la date dovulation,
3) insuffsance lutale.
La surveillance de ce traitement comporte :
. ltat de la glaire,
. les courbes mnothermiques,
. le dosage dstradiol plasmatique qui doit rester infrieur 1 000 pg/ml,
. lchographie pelvienne pour le volume des ovaires et le nombre des follicules.
Il faut laisser un cycle libre entre chaque cure, on peut augmenter les doses jusqu 2 comprims
par jour pendant 7 jours.
Ordonnance : traitement dune hyperprolactinmie isole sans adnome
hypophysaire
PARLODEL [bromocriptine], 1 2 cp par jour.
Les autres examens ou traitements sont du domaine du spcialiste.
Dr Ccile PTREQUIN
surveillance de la femme enceinte
Important
La prvention de la non fermeture du tube neural par la prescription dacide folique est
recommande quatre semaines au moins avant la conception , et doit tre poursuivie pendant
les huit premires semaines de grossesse , la dose de 0,4 mg par jour. Cette dose doit tre
porte 5 mg par jour en cas dantcdent de malformation neurologique dans la famille,
ou en cas de traitement par antipileptiques.
GPO 2011.indb 259 9/12/10 16:11:52
260
La surveillance de la grossesse a pour but de prvenir et dpister dventuelles complications
et de prvoir laccouchement.
La consultation est mensuelle.
Le but de ce chapitre nest pas de reprendre les signes normaux et pathologiques en cours
de grossesse mais de prciser les principales indications des examens complmentaires et
traitements.
Le premier examen
Il a pour but daffrmer la grossesse, dliminer une grossesse extra-utrine, dvaluer le pro-
nostic de la grossesse par linterrogatoire et lexamen clinique.
Bilan paraclinique
ECHOGRAPHIE PELVIENNE permettant la localisation ovulaire, prcisant le nombre
dembryons, lge gestationnel et l'intgrit morphologique. L'apprciation de la date de
dbut de grossesse par chographie du premier trimestre est dans le meilleur des cas de
plus ou moins 5 jours.
Srologie de la rubole et de la toxoplasmose si ncessaire, srologie syphilitique, TPHA et
VDRL, HBS, et HIV si la patiente ne refuse pas.
Groupe sanguin.
Recherche dagglutinines irrgulires.
Recherche dalbumine et de sucre dans les urines.
ECBU et NFS.
Penser faire un frottis cervical si ncessaire.
Nous conseillons de ne dclarer les grossesses quentre 12 et 15 semaines damnorrhe pour
viter certains dsagrments en cas davortement spontan ou volontaire.
SURVEILLANCE MENSUELLE
Cliniquement on surveille labsence de leucorrhe ou mtrorragie, de douleur par contractions,
de troubles urinaires. A partir du 4
e
mois on recherche la prsence de mouvements ftaux chez
les multipares. Il faudra encore attendre quelques semaines chez les primipares. Lexamen
comporte la pese, la prise de la tension artrielle, la recherche ddmes.
Lexamen obsttrical mesure la hauteur utrine, recherche les bruits du cur grce au Doppler.
Au spculum on recherche une leucorrhe. Le toucher vaginal associ la palpation abdominale
identife la prsentation, vrife ltat du col qui doit rester long, postrieur et ferm.
Les examens complmentaires
La srologie toxoplasmique sera effectue tous les mois en cas de ngativit.
La srologie rubolique est effectue toutes les trois semaines jusquau 4
e
mois.
La recherche des agglutinines irrgulires est effectue au 8
e
ou 9
e
mois. Elle est trimestrielle
chez les femmes rhsus ngatif.
Une chographie est faite entre 21 et 24 semaines, elle est morphologique et biomtrique, puis
entre 32 et 36 semaines. La croissance ftale s'estime sur le primtre abdominal.
Une glycmie et un test de OSullivan (glycmie une heure aprs l'ingestion de 75 g de
Surveillance de la femme enceinte
GPO 2011.indb 260 9/12/10 16:11:52
261
Gyncologie-Obsttrique
glucose) de dpistage dune intolrance glucidique est effectu en cas de glucosurie, diabte,
antcdent de mort ftale in utero, denfants pesant plus de 3 800 g la naissance.
Lexamen du 9me mois est effectu par lobsttricien pour juger du pronostic obsttrical.
La patiente doit sinscrire la maternit et aux cours de prparation laccouchement.
Allocation jeune enfant
Elle est verse partir du 5
e
mois de grossesse jusqu'aux 3 ans de l'enfant, avec un plafond de
revenus parentaux.
Les repos
Six semaines avant la date prsume de laccouchement, et 10 semaines aprs la date relle. Ce
dernier cong est port 12 semaines pour les naissances gmellaires et 22 semaines pour une
autre grossesse multiple.
A partir de la naissance du 3
e
enfant, les congs sont ports 8 semaines avant la date prsume
de laccouchement et 18 semaines aprs. Ce cong est port 20 semaines en cas de grossesse
multiple.
Des disquettes pour dater la grossesse chaque consultation sont disponibles auprs de certains
laboratoires.
Les petits maux de la grossesse
Ordonnance n 1 : vomissements du dbut de grossesse
PRIMPERAN [mtoclopramide], 1/2 1 cp 3 fois par jour.
Ordonnance n 2 : syndrome de Lacomme : douleurs abdominales des fosses
iliaques durant nettement plus longtemps que les contractions utrines avec
chographie normale
MAGNE B6 [magnsium, pyridoxine chlorure], 2 cp le matin et 1 cp le midi.
Ordonnance n 3 : en cas dinfection urinaire aprs examen cytobactriolo-
gique des urines
CLAMOXYL 500 [amoxicilline], 1 cp 3 fois par jour pendant 7 jours.
Ordonnance n4 : refux gastro-sophabien
Rgles hygino-dittiques (cf. chapitre digestif).
PEPSANE [dimticone, gaazulne], 1 sachet aprs les repas et 1 au coucher.
Ordonnance n 5 : varices des membres infrieurs
Les rgles hygino-dittiques sont primordiales ; on peut adjoindre :
DAFLON 500 mg [favonodes extraits de rutaces], 1 2 cp par jour.
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262
Dpistage de la trisomie 21 (T21)
Il faut proposer toute patiente le dpistage de la trisomie 21.
Ce dpistage repose sur plusieurs lments :
ceux qui orientent vers lamniocentse :
- les antcdents danomalies chromosomiques,
- lge de la patiente,
- la mesure de la clart nuquale au premier trimestre,
- le dosage des marqueurs sriques,
- les signes chographiques au deuxime trimestre ;
ceux qui orientent vers labstention de lamniocentse :
- les risques de fausse couche lis lamniocentse
- une clart nuquale fne et des marqueurs sriques rassurants chez une femme de plus de
38 ans ;
celui qui doit toujours nous guider : la libert de la patiente qui dcide aprs nous avoir
entendu.
Il est important daffrmer quune anomalie isole au 2me ou 3me trimestre de la grossesse
ne doit pas conduire automatiquement une amniocentse pour tude du caryotype. Elle doit
par contre conduire recalculer le risque de trisomie 21 pour une patiente donne.
Politique de dpistage
Contrairement au dpistage qui ne prsente pas de risque iatrogne identif en dehors du stress,
lamniocentse saccompagne de 0,7 % de pertes ftales lies au geste. Il est donc de la plus
haute importance de limiter le nombre damniocentses en assurant une politique de dpistage
la plus scientifque possible.
Il est gnralement admis que, si le risque de trisomie 21 tait correctement calcul pour chaque
patiente au premier trimestre, 5 % damniocentses suffraient probablement dpister environ
90 % des trisomies 21.
Le dpistage au 2me trimestre de la grossesse est le moins performant. Il faut donc concentrer
nos efforts au premier trimestre pour, entre autres, limiter le nombre damniocentses.
La clart nuquale
La mesure de la clart nuquale doit se faire entre 11 et 13 semaines d'amnorrhe (SA), sur une
coupe sagittale stricte, passant par le profl embryonnaire. Limage foetale doit reprsenter au
moins la moiti de limage chographique totale. Sur lcran lembryon doit tre en position
allonge, sur le dos ou sur le ventre pour que le faisceau ultrasonore arrive perpendiculairement
sur la peau et le rachis foetal. La mesure de la clart nuquale se fait au niveau du cou lendroit
o limage anchogne est la plus large. Elle ne comporte pas lhyperchognicit de lpiderme,
ni celle du rachis. Les capteurs doivent tre placs la limite de la zone parfaitement anchogne.
Le rsultat doit tre indiqu en 10me de mm. Elle doit tre infrieur strictement 3mm. Une
nuque paissie voque une trisomie 21 et il faut proposer une amniocentse. Ce signe recherch
entre 10 et 13 SA permet de dpister 60 % environ des trisomies 21.
Il est noter aussi, que plus la clart nuquale est importante, plus le risque danomalie chromo-
somique est lev. A linverse, une clart nuquale fne diminue le risque de T21.
Marqueurs sriques
Dosage srique maternel de la fraction libre de l HCG et de lalfa foeto protine. Pour tre
effectu, il ncessite laccord sign de la patiente. Cest un test de dpistage, lorsque le test est
Surveillance de la femme enceinte
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263
Gyncologie-Obsttrique
dit rassurant, il nlimine pas 100 % des T21. En cas de T21, lHCG est augmente et lalfa FP
est diminue.
Ce dosage se fait entre 14 et 17 SA + 6 j.
On ralise un calcul de risque de T21, bas sur :
- le risque thorique li lge maternel
- lge de la grossesse
- le taux des marqueurs sriques.
Le seuil de dtection (1/250) a t fx de faon pouvoir dpister 60 % des T21 en ralisant
5 % damniocentse.
Si la patiente se situe au dessus du seuil une amniocentse est propose et prise en charge par
la scurit sociale.
Examen chographique
Le principal signe chographique de la trisomie 21 est la dcouverte au premier trimestre dune
clart nuquale de plus de 3 mm.
Aux 2
me
et 3
me
trimestres de la grossesse, les signes de trisomie 21 peuvent tre les suivants :
- ventriculomgalie modre,
- canal atrioventriculaire,
- atrsie duodnale.
On peut ajouter les signes mineurs :
- intestin hyperchogne,
- dilatation pylique modre,
- membres courts,
- face aplatie,
- clinodactylie,
- nuque paisse,
- hypoplasie du 2
me
phalange du 5
me
doigt des mains,
- protusion de la langue
- rapport fmur/pied < 0,85
- angle form par les ailes iliaques suprieur 90.
Ces signes ne permettent de dpister que 40 % des trisomies 21.
Calcul individuel du risque de trisomie 21
Des calculs de score permettent lvaluation dun risque pour une patiente donne un terme
donn.
On a pu estimer pour chaque signe chographique de trisomie 21 le risque fnal.
Ainsi, pour une nuque paisse isole au 2
me
trimestre de la grossesse, cest dire plus de 6
mm, le risque de trisomie 21 est multipli par 19 par rapport au risque de base.
Pour un intestin hyperchogne, il est multipli dun facteur 5.
Pour un fmur < 5
me
percentile, il est multipli dun facteur 2, sil est isol.
Pour une dilatation pylique modre, il est multipli dun facteur de 1,5.
Par contre, lchographie normale semble diminuer par 3 le risque de trisomie 21 calcul par
ailleurs.
Pour les anomalies cardiaques, les atrsies duodnales, les ventriculomgalies modres le
caryotype ne se discutent pas. Par contre pour les autres signes mineurs de trisomies 21, sils
sont isols, le risque de base doit probablement tre multipli par un facteur largement infrieur
1,5, cest dire trs faible.
Ne pas oublier quand on calcule un risque de trisomie 21 et surtout au 2
me
trimestre, que la
patiente a dj probablement eu un dpistage par lchographie du premier trimestre et par les
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264
marqueurs biochimiques.
Il est aujourdhui raisonnable de penser que le risque biochimique peut tre divis par 3 quand
la nuque est normale au premier trimestre. Ainsi, chaque femme qui prsente un signe cho-
graphique de trisomie 21 au 2
me
trimestre de la grossesse ne doit pas tre considre comme
une patiente devant avoir une amniocentse, mais doit tre considre comme une patiente qui
a dj eu un dpistage de trisomie 21 et dont il faut recalculer le risque.
Il est temps de mieux cerner les indications du caryotype ftal, et surtout, de passer dun d-
pistage collectif un dpistage individualis.
Dr Ccile PTREQUIN
syndrome prmenstruel
Attention
Inutile de prescrire des diurtiques ou laxatifs risquant toujours de provoquer une hypoka-
limie (avec hyperaldostronisme secondaire) et dont la prise pourrait devenir incontrle.
Il est important de rechercher une pathologie associe.
Ecoute et dialogue participent part entire au traitement.
Il survient de faon invalidante chez 40 % des femmes.
Atteignant rarement la jeune flle au cours de ses premires rgles, il suit un vnement parti-
culier : premiers rapports, premire grossesse, choc psycho-affectif.
Il est plus frquent chez la femme citadine, intellectuelle ou peu active.
Il commence en priode prmenstruelle et cde ds l'apparition des rgles. Un examen gyn-
cologique est ncessaire.
Il peut rvler une mastopathie le plus frquemment bnigne.
Il est parfois retrouv lors de la prise dune contraception orale mal quilibre.
Il associe :
- douleurs et gonfements des seins,
- gonfement et ballonnement abdomino-pelviens,
- troubles neuro-psychiques : irritabilit, dpression, ttanie, boulimie,
- lgre prise de poids (infrieure 4 kg),
- constipation,
- activation dune maladie organique connue, dune allergie, dun trouble dermatologique,
dun herps,
- congestion des extrmits,
- cphales.
Surveillance de la femme enceinte
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265
Gyncologie-Obsttrique
Traitement
chaque femme son progestatif.
Ordonnance n 1 : syndrome prmenstruel
DUPHASTON 10 mg [dydrogestrone], 1 cp 2 fois par jour commencer 3 jours avant
le dbut prsum des douleurs, jusqu la veille de la date prsume des rgles.
Ordonnance n 2 : syndrome prmenstruel et dsir de contraception
STEDIRIL [norgestrel thinylestradiol], 1 plaquette.
Ordonnance n 3 : mastodynies
Ajouter une ordonnance prcdente.
PROGESTOGEL [progestrone], 1 dose par jour appliquer sur les seins.
Ordonnance n 4 : dpression daprs certains auteurs
Ajouter une ordonnance prcdente.
VITAMINE B6 [pyridoxine], 2 cp par jour.
Le syndrome prmenstruel peut rvler ou tre aggrav par un confit affectif conjugal, familial
ou professionnel.
Ainsi les rsultats thrapeutiques seront infuencs par lcoute, lexplication, un discours ras-
surant sans ironie ni dramatisation.
On pourra conseiller la patiente de limiter le stress, de samnager des temps de repos pendant
cette priode, de lexpliquer au conjoint.
Dr Gilles GRANG
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266
hmatologie
Dr L. SANHES
Praticien hospitalier
Centre Hospitalier de Perpignan
adnopathies superfcielles
Attention
Il ne faut jamais introduire un traitement par anti-infammatoires non strodiens ou corti-
codes avant davoir tabli formellement le diagnostic car il peut diminuer la taille de lad-
nopathie et rendre le diagnostic diffcile ou le retarder (en particulier dans les hmopathies
malignes).
Le diagnostic tiologique dune adnopathie doit toujours tre fait, car le pronostic vital
peut tre mis en jeu en labsence dun traitement appropri (lymphome de haut grade).
La cytoponction ganglionnaire peut donner rapidement un premier lment dorientation,
mais ne permet jamais de poser un diagnostic de faon formelle (ncessit dune biopsie
chirurgicale).
La conduite tenir pour aboutir au diagnostic est diffrente selon le caractre isol ou non de
ladnopathie.
adnopathie isole
Tout dabord, il faut liminer ce qui nest pas une adnopathie
- lipome : consistance molle, souvent en dehors des aires ganglionnaires
- pathologie thyrodienne : goitre, nodule
- pathologie glandulaire salivaire en localisations cervicale et rtromandibulaire
- hydro-adnite ou abcs en rgion axillaire, hernie en rgion inguinale
Lorsque le diagnostic dadnopathie est confrm, il faut rechercher sa cause (en particulier
loco-rgionale).
Linterrogatoire, lexamen clinique et parfois, la pratique dun examen simple, la cytoponction
ganglionnaire permettent dorienter vers les diagnostics principaux :
GPO 2011.indb 266 9/12/10 16:11:52
267
Hmatologie
Infection
Un foyer infectieux dans le territoire de drainage peut tre vident, la ponction nest alors pas
ncessaire. Si aucun foyer nest visible, ou si ladnopathie persiste malgr un traitement adapt,
il faut raliser une ponction ganglionnaire qui peut ramener du pus, et complter par un examen
bactriologique. Il peut sagir :
dune infection germes banals :
Ladnopathie apparat de faon rapide, il existe souvent des signes locaux infammatoires :
douleur spontane et la palpation, priadnite, augmentation de la chaleur locale.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence dune porte dentre dans le territoire de
drainage de ladnopathie : lsion cutane, dentaire, ORL, du cuir chevelu, anale, ou gyn-
cologique.
Les germes sont le plus souvent un staphylocoque ou un streptocoque.
Le traitement repose sur une antibiothrapie adapte.
dune tuberculose :
Ladnopathie chronique est souvent cervicale ou sus-claviculaire, rarement associe
dautres localisations tuberculeuses. La ponction ganglionnaire retrouve parfois du casum.
La culture sur milieu de Lowenstein confrme le diagnostic.
Il faut complter le bilan en milieu spcialis (pneumologie ou maladies infectieuses).
Le traitement propos repose gnralement sur une quadrithrapie pendant 2 mois et une
dure de traitement de 9 mois (voir chapitre Pneumologie).
dune maladie des griffes du chat : due Bartonella henselae, en majorit.
Ladnopathie apparat 1 10 semaines aprs la plaie de contamination (souvent cicatrise
depuis), le plus souvent en rgion axillaire, ferme, unilatrale, volumineuse. Lvolution est
dans les formes peu svres spontanment rsolutive en 1 3 mois.
Lantibiothrapie est discute, car elle modife peu lvolution. On peut proposer CIFLOX
[ciprofoxacine] 500 mg : 2 cps par jour pendant 7 10 jours.
Tumeur solide locorgionale
La ponction ganglionnaire nest pas obligatoire si une tumeur dans le territoire de drainage de
ladnopathie est vidente.
Si ladnopathie est cervicale : rechercher un cancer ORL (premire cause voquer chez
lalcoolo-tabagique) ou un cancer thyrodien.
Si ladnopathie est sus-claviculaire gauche, il faut rechercher une cause sous-diaphrag-
matique (testicule, tube digestif), mdiastinale ou thoracique si localisation sus claviculaire
droite.
Si ladnopathie est axillaire : cancer du sein.
Si ladnopathie est inguinale : cancer du canal anal, des organes gnitaux externes (verge,
vulve).
Dans tous les cas, raliser un examen de la peau afn de ne pas mconnatre un mla-
nome.
Si aucun primitif nest mis facilement en vidence, il faut raliser une biopsie qui mettra en vi-
dence des cellules mtastatiques, permettra de dterminer le type histologique (adnocarcinome,
carcinome, pidermode ou indiffrenci) pour guider la recherche du primitif.
GPO 2011.indb 267 9/12/10 16:11:52
268
En dehors des problmes infectieux et tumoraux vidents, o lexamen clinique seul peut per-
mettre daboutir au diagnostic, une cytoponction ganglionnaire doit tre ralise, afn dobtenir
rapidement des premiers lments dorientation . Si la cytoponction est non contributive, en
labsence dorientation clinique, il faut raliser une biopsie.
Lymphomes
La ponction ramne des cellules lymphomateuses (de type hodgkinien ou non hodgkinien).
La biopsie ganglionnaire doit tre pratique dans les meilleurs dlais, car il peut sagir dune
urgence thrapeutique.
La ponction seule ne permet pas daffrmer le diagnostic, mais elle a un intrt majeur en orientant
le choix des examens faire sur le prlvement biopsi (examens diffrents selon le type de lym-
phome : immunomarquage, caryotype et/ou examens de biologie molculaire). Une collaboration
troite est ncessaire entre lhmatologue, le chirurgien et le service danatomopathologie pour
que tous les prlvements ncessaires la confrmation du diagnostic soient raliss.
Maladie de Hodgkin
Elle survient le plus souvent chez ladulte jeune.
Plusieurs tableaux peuvent rvler la maladie :
- adnopathie localise (cervicale, le plus frquemment) ou polyadnopathie,
- fvre, altration de ltat gnral, prurit.
Il faut rechercher des signes dvolutivit clinique : temprature suprieure 385 depuis plus
dune semaine, amaigrissement suprieur 10 % du poids du corps en moins de six mois,
sueurs nocturnes.
La cytoponction peut mettre en vidence la prsence de cellules typiques, de grande taille avec
un volumineux noyau bilob et plusieurs nucloles (cellules de Sternberg).
Lexamen histologique du ganglion biopsi confrmera le diagnostic et le type histologique.
La prise en charge se fera rapidement en milieu spcialis (service dhmatologie) avec un bilan
dextension de la maladie trs prcis permettant la classifcation en stades. Cest le stade qui est
dcisif pour le type de traitement (chimiothrapie seule ou chimiothrapie et radiothrapie).
Lymphome malin non Hodgkin
La prsentation initiale peut tre dramatique comme dans le cas des lymphomes lymphoblasti-
ques, les lymphomes de Burkitt ou de certains lymphome B grandes cellules, o les localisations
peuvent mettre en jeu le pronostic vital ( masse mdiastinale volumineuse responsable dun
syndrome cave suprieur par exemple) mais la prsentation peut tre indolente comme dans
beaucoup de lymphomes de bas grade.
Tous les organes peuvent tre touchs (peau, testicules, os, tube digestif, ..etc.) : lexamen clinique
et le bilan dextension (TDM, PET-Scan, biopsie ostomdullaire) doivent donc tre complets.
Lexamen histologique permet de les classer en de nombreuses entits, qui peuvent tre regrou-
pes en hauts grades ou agressifs , de progression rapide et ncessitant un bilan et une mise
en route du traitement rapide, et en bas grades ou indolents , de dveloppement plus lent.
Le traitement, bas sur le stade dextension et le type histologique, comporte gnralement
une polychimiothrapie, souvent associe une immunothrapie (anticorps monoclonal anti
CD20).
Certains lymphomes de bas grades peuvent bnfcier dune abstention thrapeutique initiale
si la masse tumorale est faible.
Adnopathies superfcielles
GPO 2011.indb 268 9/12/10 16:11:52
269
Hmatologie
adnopathies multiples
Les hmopathies et les tiologies infectieuses virales sont les plus frquentes.
Raliser un examen physique :
Etude de toutes les aires ganglionnaires en faisant un schma dat des ganglions atteints
(taille, nombre et caractristiques) : ganglions cervicaux, sus-claviculaires (toujours patho-
logiques), axillaires, pitrochlens, inguinaux, rtrocruraux.
Recherche dune atteinte dautres organes lymphodes (foie, rate, amygdales et anneau de
Waldeyer) et dadnopathies profondes.
Dans tous les cas, lexamen gnral sera complet : cutan, osseux, digestif, pulmonaire, rnal,
neurologique, abdominal, ORL et bucco-dentaire...
Raliser des examens complmentaires :
Ordonnance
Numration-formule sanguine
VS, CRP, transaminases, LDH
MNI test, srologies toxoplasmose, rubole, VIH, CMV
Radiographie pulmonaire +/- chographie abdominale
Le diagnostic peut tre voqu grce ce bilan (positivit de lune des srologies : origine in-
fectieuse, le plus souvent VIH, toxoplasmose, primo infection CMV)
En cas danomalies de lhmogramme :
Prsence dune hyperlymphocytose lymphocytes matures en dehors de tout contexte infec-
tieux : penser une leucmie lymphode chronique (LLC) ou un lymphome de bas grade. Le
bilan doit tre poursuivi dans un service dhmatologie (Cf. chapitre hyperlymphocytose).
Prsence de lymphocytes activs : syndrome mononuclosique.
Prsence de blastes sur la formule souvent accompagne dune atteinte des autres lignes
(anmie/ thrombopnie / neutropnie) : suspiion de leucmie aigu. Une hospitalisation ou
une consultation en urgence en service spcialis est ncessaire.
Si le diagnostic na pu tre pos : il faut raliser une cytoponction ganglionnaire et discuter
dune biopsie si la polyadnopathie persiste, la recherche dun syndrome lymphoprolifratif.
Dr L. SANHES
GPO 2011.indb 269 9/12/10 16:11:52
270
anomalies de l'hmogramme
Rappel
Les normales peuvent varier selon les laboratoires. Les valeurs ci-dessous ont une signifcation
clinique :
Hmoglobine
Anmie si < 13 g/dl chez lhomme et 12 g/dl chez la femme,
< 11 g/dl chez la femme enceinte,
< 13.5 g/dl la naissance,
< 11 g/dl de la naissance 6 mois,
< 12 g/dl de 6 14 ans.
Polyglobulie si > 18 g/dl chez lhomme (hmatocrite > 53 %)
et 16 g/dl chez la femme (Hte > 50 %).
Les polyglobulies ou anmies sont dfnies par le taux dhmoglobine et dhmatocrite et non
pas par le nombre de globules rouges.
Polynuclaires neutrophiles
Neutropnie < 1,5 G/l.
Polynuclose neutrophile > 7,5 G/l.
Lymphocytes
Lymphopnie < 1 G/l.
lymphocytose > 4,5 G/l.
Monocytes
Monocytopnie < 0,2 G/l.
Monocytose > 1 G/l.
Plaquettes
Thrombopnie <150 G/l.
Thrombocytose > 450 G/l.
anmies
Attention
Anmie ne signife pas toujours carence en fer.
Lapprciation initiale du retentissement clinique dune anmie, mme modre est essen-
tielle, elle permet de dterminer lurgence thrapeutique.
Ce sont les signes de mauvaise tolrance (en particulier cardio-vasculaire) et non pas le taux
dhmoglobine qui imposent la transfusion sanguine.
Toute transfusion doit tre ralise aprs avoir effectu les prlvements vise tiologique.
GPO 2011.indb 270 9/12/10 16:11:52
271
Hmatologie
Clinique : le syndrome anmique
La tolrance de lanmie dpend de sa rapidit dinstallation :
- pleur cutano-muqueuse,
- signes de compensation cardiaques et pulmonaires : tachycardie, dyspne survenant dabord
leffort puis au repos.
- signes ischmiques neurosensoriels (troubles visuels, acouphnes, vertiges, cphales) et
cardiaques (angor).
Conduite tenir
1
re
tape : Regarder le VGM
I. Si VGM < 80 3 : anmie microcytaire, il faut doser la ferritinmie.
Attention
Il ny a pas lieu de doser le fer srique (peu sensible, peu spcifque et bas en cas dinfammation
mme en l'absence de carence).
1a. Ferritinmie basse (< 20 ng/ml chez la femme ou < 30 ng/ml chez lhomme) : anmie par carence
martiale.
Conduite tenir :
Raliser un bilan tiologique la recherche dun saignement : consultation gyncologique chez
la femme rgle en premire intention, recherche dun saignement digestif chez lhomme, la
femme mnopause ou en 2
me
intention chez la femme rgle en labsence de cause gynco-
logique (fbroscopie, colonoscopie, et en labsence danomalies, surtout chez les sujets jeunes,
explorations du grle discuter avec un hpato gastro entrologue). Ne pas oublier de rechercher
une prise dAINS ou daspirine qui peut aggraver les saignements.
Attention
Ne pas se contenter de certaines explications : une hmaturie mme macroscopique, une
hernie hiatale non ulcre ou des diverticules non compliqus nentranent normalement pas
danmie ferriprive.
En cas de saignements hmorrodaires chroniques, il ne faut pas mconnatre une cause
colique associe.
Traitement de la carence martiale
Ordonnance
2 mg de fer mtal/ kg/jour per os.
FUMAFER [fumarate ferreux], cp 200 mg correspondant 66 mg de fer mtal : 2 3
cp/jour au moment des repas pendant au moins 3 mois.
Prvenir le patient :
- de la coloration noire des selles,
- du risque de troubles digestifs (diarrhes, constipation, nauses, douleurs pigastriques), qui
sont rduits par la prise du mdicament pendant le repas et en prises fractionnes.
Insister sur la compliance souvent mauvaise en raison des troubles digestifs.
GPO 2011.indb 271 9/12/10 16:11:52
272
Attention
- Ne pas prescrire par voie orale une forme galnique de fer rserve la voie parentrale.
- La voie parentrale du fait de ses effets indsirables est utilise uniquement lorsque la prise
orale est impossible ou inadapte (hmodialyse, malabsorption).
- Une supplmentation trop brve (infrieure 3 mois) ne permet pas de restaurer le stock en
fer (risque de rcidive rapide de la carence martiale)
Surveillance de leffcacit du traitement
Ordonnance
NFS tous les mois.
Ferritinmie aprs 3 mois de traitement.
Arrt du traitement quand la ferritinmie est normalise.
Traitement de la cause de lanmie
1b. anmie microcytaire avec ferritinmie normale ou haute.
Rechercher une infammation chronique : raliser un bilan infammatoire (CRP et VS ou
fbrinogne).
Sil nexiste pas de syndrome infammatoire, se poser la question dune thalassmie :
Patient originaire du bassin mditerranen, dAfrique ou Asie du Sud-Est avec des antcdents
familiaux. La NFS montre une pseudopolyglobulie microcytaire (cest--dire un taux de
globules rouges paradoxalement lev, parfois jusqu 6 M / mm3, chez un sujet prsentant
une anmie microcytaire). Le VGM est souvent trs abaiss. Le diagnostic repose sur llectro-
phorse de lhmoglobine.
Attention : Il ne faut pas demander systmatiquement une lectrophorse de l'hmoglobine
pour une anmie microcytaire (liminer dabord une carence martiale ou un syndrome infam-
matoire).
Les autres causes sont plus rares (anmies sidroblastiques).
II. Si le VGM est > 80 3 : anmie normo ou macrocytaire
2
me
tape : il faut alors valuer la rticulocytose.
1. Les rticulocytes sont levs (> 120 giga/l) : lanmie est rgnrative
2 causes sont voquer : hmorragie aigu ou hmolyse.
1a. Hmorragie :
Le saignement peut ne pas tre extrioris rendant le diagnostic diffcile. Lanmie de survenue
rapide est gnralement mal tolre et ncessite une prise en charge hospitalire urgente.
1b. Hmolyse :
Biologie :
hyperbilirubinmie libre, effondrement de lhaptoglobine, lvation des LDH, hyperrticu-
locytose
en cas dhmolyse intravasculaire : hmoglobinmie, hmoglobinurie
Bilan tiologique :
Linterrogatoire et lexamen clinique peuvent tre vocateurs : cause infectieuse (paludisme,
Anomalies de l'hmogramme
GPO 2011.indb 272 9/12/10 16:11:52
273
Hmatologie
septicmie clostridium perfringens), mdicamenteuse (sulfamides, alphamthyl-dopa,
phnactine, etc.), toxique (venins de serpents, champignons), anomalie constitutionnelle
de lhmoglobine (enfant et adolescent).
Lanalyse de la morphologie des GR sur le frottis sanguin peut aider au diagnostic : ano-
malies de forme (sphrocytes, drpanocytes, ...) dans les anomalies constitutionnelles de
lhmoglobine ou prsence de schizocytes dans les hmolyses mcaniques (fragmentation
des GR sur une valve mcanique ou sur des microthrombus lors de microangiopathies
thrombotiques)
Recherche dune cause auto-immune : test de coombs direct (= recherche danticorps la
surface des GR), identifcation aprs lution de ces anticorps fxs sur les GR, recherche
danticorps circulants.
Une anmie hmolytique autoimmune peut tre idiopathique (30 %), ou secondaire une maladie
auto-immune, une hmopathie lymphode (LLC, maladie de Waldenstrm), une prise mdica-
menteuse (alphamthyl-dopa), ou post infectieuse bnigne en particulier chez lenfant.
Prise en charge spcialise en milieu hospitalier
2. Si la rticulocytose est infrieure 120 000/mm3, lanmie est argnrative
Cinq causes videntes doivent tre recherches : hmodilution, insuffsance rnale, hypothy-
rodie, syndrome infammatoire, alcoolisme.
Une fois ces cinq causes limines, il faut raliser un mylogramme la recherche de mgaloblastes,
dune dyserythropose, dun envahissement par des blastes, ou des cellules noplasiques.
2a. Mgaloblastose
(= grandes cellules caractristiques, lies un trouble de maturation de lADN par carence
vitaminique).
Ordonnance
dosage de la vitaminmie B12,
dosage des folates sanguins et rythrocytaires (plus sensible, car refet des rserves en
folates).
* Carence en folates, cause la plus frquente
Les rserves en folates ne sont que de 2 mois.
Enqute tiologique :
- carence dapports frquente chez lalcoolique (+++) ou le sujet g,
- augmentation des besoins chez le nourrisson ou la femme enceinte,
- hmolyse du fait du renouvellement rapide des GR,
- cause mdicamenteuse : antipileptiques, contraception orale, mthotrexate, sulfamethoxa-
zole/ trimetoprime (Bactrim),
- la malabsorption isole est trs rare.
GPO 2011.indb 273 9/12/10 16:11:53
274
Traitement
Ordonnance
Suppression de toute consommation dalcool,
spciafoldine [acide folique] 5 mg : 2 3 cp par jour pendant 3 mois en curatif.
NB : en prventif (grossesse avec ncessit de supplmentation, antipileptiques au
long cours) : 1 cp/j
surveillance de la NFS.
Attention
Il ny a pas lieu dutiliser de lacide folinique (cot beaucoup plus lev), ni de forme parentrale
(sauf certaines situations : mthotrexate forte dose, au long cours, pyrimthamine (fansidar)
surtout si associ au sulfamthoxazole/trimthoprime, ranimation lourde...).
carence en vitamine B12
Plus rare, les rserves tant de 2 ans.
Conduite tenir :
Eliminer les causes videntes :
- gastrectomie totale (la supplmentation vie doit tre systmatique dans ce cas),
- rgime vgtalien excluant toute protine animale.
Rechercher une maladie de Biermer :
Maladie autoimmune de la cellule paritale gastrique, qui ne scrte plus dacide chlorhydrique
ni de facteur intrinsque (permettant labsorption de la vitamine B12 dans lilon). La vitamine
B12 nest plus absorbe, la carence retentit sur la synthse dADN de tous les prcurseurs m-
dullaires (anmie, thrombopnie et neutropnie).
Clinique :
Glossite, atteinte neurologique (faisceau pyramidal et sensibilit proprioceptive). Possibilit
dassociations dautres signes auto-immuns (vitiligo, atteinte thyrodienne, ...).
Bilan :
- Fibroscopie avec biopsie systmatique (+++) la recherche dune atrophie fundique.
- Tubage gastrique avec dosage de lacide chlorhydrique avant et aprs stimulation par la
pentagastrine (achlorhydrie pentagastrino-rsistante), dosage du facteur intrinsque du suc
gastrique.
- Recherche danticorps circulants anti-facteur intrinsque et anti-cellule paritale de lesto-
mac.
- Le test de Shilling nest pas systmatique.
Si ce bilan est ngatif, rechercher les autres causes, plus rares :
- maladies du grle (ilon) : crohn, amylose, lymphome
- pullulation microbienne dans le grle (antcdents de diverticulose, anse borgne...)
- maladie d'Imerslund
- infection parasitaire par un Botriocphale
Traitement
Ordonnance
DODECAVIT 1000 g/ml [hydroxocobalamine] : traitement dattaque : 10 injections
1000 g (1 2 par semaine) en IM, puis 1 injection 1000 g tous les mois.
Anomalies de l'hmogramme
GPO 2011.indb 274 9/12/10 16:11:53
275
Hmatologie
- Traitement vie en cas de maladie de Biermer ou de gastrectomie totale, 3 mois pour les
causes curables.
- Dans la maladie de Biermer, fbroscopie gastrique tous les 2 ans (risque accru de cancer gas-
trique).
Effets secondaires du traitement : raction anaphylactique, acn, douleurs au point dinjec-
tion.
2b. Dysrythropose primitive : mylodysplasies
Anomalie de la cellule souche hmatopotique, les prcurseurs des cellules sanguines sont
de mauvaise qualit, et avortent dans la moelle (pouvant donner des signes dhmolyse). Cest
une pathologie du sujet g, qui peut voluer vers la leucmie aigu.
Biologie
- Macrocytose (moins marque que dans les carences vitaminiques), pas systmatique.
- Prsentations trs variables : anmie, +/- thrombopnie (rarement thrombocytose)
+/- neutropnie. Possibilit dapparition de formes anormales (blastes) circulantes.
2c. Envahissement par des cellules anormales : cellules lymphomateuses, leucmiques (blastes), ou can-
creuses (envahissement mdullaire de tumeurs solides).
Lanmie peut tre isole ou accompagne datteinte des autres lignes (Cf. chapitre pancyto-
pnie).
polyglobulie
Attention
La dfnition de la polyglobulie vraie repose sur la dtermination du volume globulaire
isotopique (VGI).
Evocation du diagnostic sur la biologie
Homme Femme
Hmatocrite > 53 % > 50 %
Hmoglobine > 18 g/dl > 16 g/dl
Conduite tenir
Affrmer la polyglobulie : ralisation dun VGI
VGI > 120 % de la valeur thorique normale avec un volume plasmatique normal.
Eliminer une polyglobulie secondaire
- cause cardiopulmonaire : cardiopathie avec shunt droit/gauche, BPCO, altitude,
- cause tumorale : cancer du rein, hmangioblastome du cervelet, fbrome utrin,
- anomalie constitutionnelle de lhmoglobine avec hmoglobine hyperaffne.
Ordonnance
Gaz du sang (avec saturation en O2, dosage de la carboxy hmoglobine),
Echographie abdominale (recherche de tumeur rnale ou hpatique et mesure de la
taille de la rate),
RP face et profl.
GPO 2011.indb 275 9/12/10 16:11:53
276
Une fois les causes secondaires limines, il faut voquer une polyglobulie primitive ou
maladie de Vaquez, qui fait partie des syndromes myloprolifratifs
Sont vocateurs :
- clinique : prurit leau chaude, splnomgalie,
- biologie : hyperleucocytose (>10 giga/l) et thromboytose (plaquettes > 400 giga/l) associes
la polyglobulie, recherche de la mutation V617F de JAK2
Attention
Lexistence de signes dhyperviscosit (cphales, troubles visuels ou auditifs, vertiges) ou de
complications thrombotiques ncessite une prise en charge en urgence (saignes).
Le diagnostic repose sur un ensemble de critres :
Critres majeurs : Hb > 18g/dl et mutation V717F de JAK2
Critres mineurs : splnomgalie, taux derythropotine bas, biopsie ostomdullaire avec
aspect de myloprolifration, culture de moelle avec pousse spontane des prcurseurs des
globules rouges
Le diagnostic est confrm en prsence des 2 critres majeurs ou dun critre mineur et dau
moins 2 critres mineurs.
Traitement
Les saignes peuvent tre ralises au diagnostic, en attendant que le traitement mylofreinateur
soit effcace, en cas de signes dhyperviscosit, mais ne sont pas un traitement au long cours
(elles augmentent le risque de thromboses par augmentation des plaquettes).
Ordonnance
Saigne de 300 500 ml (selon le poids) 2 3 fois par semaine pour obtenir un taux
dhmatocrite infrieur 50 % chez lhomme ou 45 % chez la femme.
Le suivi doit se faire en milieu spcialis
Un traitement mylofreinateur par hydra [hydroxyure] est propos dans la maladie de Vaquez
(sous contrle de la NFS une fois par semaine en priode dquilibration du traitement, puis une
fois par mois une fois stable), associ un traitement antiagrgant par petites doses daspirine
(diminution du risque thrombotique).
polynuclose neutrophile
Conduite tenir
Rechercher une cause vidente :
Grossesse,
infection bactrienne,
maladie infammatoire et endocrinienne,
cancer et lymphome,
ncrose tissulaire : infarctus du myocarde, pancratite,
mdicaments : lithium, corticodes,
tabagisme.
Si la cause nest pas vidente, il faut rechercher :
Anomalies de l'hmogramme
GPO 2011.indb 276 9/12/10 16:11:53
277
Hmatologie
- un syndrome infammatoire (VS, CRP, fbrinogne) et en rechercher la cause.
- une mylmie (sans syndrome infammatoire associ) et/ou une atteinte des autres lignes
sanguines
En cas de mylmie, il peut sagir dun syndrome myloprolifratif (leucmie mylode chronique,
splnomgalie mylode en particulier). Une splnomgalie est frquemment retrouve, et lh-
mogramme peut montrer des atteintes des autres lignes. Un avis spcialis est ncessaire.
En cas de polyglobulie, rechercher une maladie de Vaquez (cf. chapitre polyglobulie).
neutropnie
Rappels
Le degr de neutropnie conditionne le risque de gravit des infections :
- Risque faible si le taux de polynuclaires neutrophiles est compris entre 1 et 1,5 giga/l,
- Risque moyen entre 0,5 et 1 giga/l,
- Risque trs lev < 0,5 giga/l.
On parle dagranulocytose (risque infectieux extrme) quand le taux de polynuclaires neu-
trophiles est < 0,2 giga/l.
1. Agranulocytose et neutropnie svre
Attention
En cas de neutropnie svre (< 0,5 giga/l), il existe un risque infectieux majeur avec risque
de choc septique, ncessitant une prise en charge en urgence en service spcialis.
Toute infection dans ce cas impose de dbuter une antibiothrapie large spectre sans
dlai.
Conduite tenir :
Regarder la NFS : la neutropnie est elle isole ? Si ce nest pas le cas, cf. chapitre pancyto-
pnie.
Raliser un mylogramme :
- permet dliminer un envahissement mdullaire par des cellules anormales.
- dans le cas dune agranulocytose dorigine mdicamenteuse, il montre des lignes rythrodes
et plaquettaires normales, et labsence de prcurseurs granuleux ou un blocage de maturation
(prsence de granuleux immatures mais pas des formes matures).
Etiologie
- La cause la plus frquente : agranulocytose mdicamenteuse
Dans ce cas, lhmogramme montre une agranulocytose isole.
De nombreux mdicaments peuvent tre en cause.
Lagranulocytose survient dans les 6 mois suivant lintroduction du mdicament, et le plus
souvent dans les 3 mois. Elle rgresse 10 15 jours aprs larrt du mdicament.
Deux mcanismes sont en cause : soit immuno-allergique, cet effet tant dose-indpendant
(exemple : noramidopyrine) soit toxicit directe (dose-dpendante) du produit sur les prcur-
seurs granuleux mdullaires (exemple : chlorpromazine).
GPO 2011.indb 277 9/12/10 16:11:53
278
- Envahissement mdullaire par des cellules anormales
Par exemple lors de certaines leucmies aigus (en particulier LAM 3).
La neutropnie saccompagne souvent danomalies des autres lignes (anmie, thrombopnie...)
et de formes anormales circulantes (blastes).
Le mylogramme permet de porter le diagnostic.
- Penser au syndrome de Felty en cas de splnomgalie associe une neutropnie dans le cadre
dune polyarthrite rhumatode.
- Neutropnies congnitales, neutropnie chronique svre idiopathique.
- Neutropnie isole et mylogramme normal : neutropnie auto-immune possible.
Traitement
Agranulocytose dorigine mdicamenteuse
- Hospitalisation en service spcialis, avec mesures dasepsie (isolement protecteur).
- En cas de fvre, antibiothrapie large spectre dbuter en urgence aprs ralisation des
prlvements vise bactriologique, sans attendre les rsultats. Exemple dantibiothrapie
empirique en labsence de point dappel clinique : C3G et aminoside comme Clafor an [Cefo-
taxime] : 1g toutes les 8 h IV et gentalline [gentamicine] 1.5 mg/kg en IV toutes les 12 h.
- facteurs de croissance hmatopotiques (Neupogen ou Grannocyte [GCSF] : 5 g/kg/jour en
SC jusqu rcupration de polynuclaires neutrophiles > 1 G/l.
- Arrt immdiat de tout mdicament non strictement indispensable.
- Arrt dfnitif du mdicament responsable et de tout mdicament susceptible de donner des
agranulocytoses.
- Dclaration du cas la pharmacovigilance.
Envahissement mdullaire par des cellules anormales
Prise en charge en milieu spcialis selon la cause.
2. Neutropnie modre (1 1,5 giga/l)
Conduite tenir
Rechercher des causes de neutropnie modre :
- Hypersplnisme : dans ce cas, la neutropnie est rarement isole (anmie et thrombopnie
associes).
- Maladie auto-immune (lupus, polyarthrite rhumatode, Wegener).
- Infection virale : HIV, EBV, hpatite.
- Infection bactrienne : typhode, brucellose, infections graves (septicmie, miliaire tubercu-
leuse).
Surveiller lvolution et raliser un mylogramme en cas daggravation de lanomalie.
Si la neutropnie est stable, penser la neutropnie ethnique des noirs africains ou l'excs
de margination des polynuclaires.
Anomalies de l'hmogramme
GPO 2011.indb 278 9/12/10 16:11:53
279
Hmatologie
lymphocytose
Taux de lymphocytes suprieur :
4,5 G/l chez ladulte,
7 G/l chez lenfant,
10 G/l chez le nourrisson.
Attention
Les anomalies de type inversion de formule bas sur le pourcentage de la formule leu-
cocytaire nont aucune signifcation pathologique, seul le nombre absolu de lymphocytes
est important.
Etiologie
Chez lenfant
Les pathologies infectieuses sont les causes les plus frquentes des hyperlymphocytoses. Il sagit de
la coqueluche et des infections virales (rougeole, rubole, oreillons, adnovirus, coxsackie A ).
Chez ladulte
Il peut aussi sagir dun problme infectieux : virus (EBV, CMV), toxoplasmose, brucellose.
Dans ce cas lanomalie se corrige rapidement.
En cas de persistance de lanomalie plus de 2 mois, il sagit probablement dune hmopathie
lymphode (leucmie lymphode chronique, lymphome malin non hodgkinien, ...). Il faut dans
ce cas raliser une tude des marqueurs lymphocytaires sur le sang (immunophnotypage
lymphocytaire).
La leucmie lymphode chronique est la pathologie la plus frquente : cest une maladie du
sujet de plus de 60 ans, rare avant 30 ans et inexistante chez lenfant. Elle peut tre dcouverte
fortuitement sur un hmogramme systmatique, alors que le patient est totalement asymptoma-
tique et lexamen clinique normal. On peut galement retrouver des adnopathies superfcielles
de tailles variables, indolores et symtriques, une hpatomgalie et/ou une splnomgalie. La
lymphocytose peut tre isole ou associe des anomalies des autres lignes (anmie, throm-
bopnie).
La prise en charge se fera en milieu spcialis.
Labstention thrapeutique est propose en cas de maladie peu volutive (stade A ), mais nces-
site une surveillance clinique (recherche dadnopathies, dhpatosplnomgalie) et biologique
(NFS, raliser tous les 6 mois).
Dans certains lymphomes malins non Hodgkiniens, en particulier de bas grade, on peut observer
un passage sanguin de cellules lymphomateuses, qui sont parfois comptabilises avec les lym-
phocytes, car trs similaires dun point de vue morphologique. Lexamen clinique retrouve des
adnopathies, une hpatosplnomgalie. La NFS peut montrer des atteintes des autres lignes
(anmie, thrombopnie, neutropnie). La prise en charge seffectue en service spcialis.
GPO 2011.indb 279 9/12/10 16:11:53
280
Thrombopnie
Attention
Risque hmorragique surtout crbromning.
Contre-indication des injections IM, extractions dentaires, des gestes chirurgicaux et des
anticoagulants ou antiagrgants.
Conduite tenir devant une thrombopnie isole :
confrmer la thrombopnie
Sassurer quil ne s'agit pas dun artefact li lagglutination des plaquettes en prsence
dEDTA en demandant au laboratoire de rechercher au frottis des amas plaquettaires. Sils
existent, contrler la numration plaquettaire sur tube citrat.
Rechercher des signes de gravit clinique de la thrombopnie : (nexistent que lorsque le
taux de plaquettes < 20 G/l).
- purpura extensif,
- bulles hmorragiques buccales,
- hmorragie au fond doeil,
- hmorragie extriorise,
Rechercher une cause priphrique cette thrombopnie
- splnomgalie avec hypertension portale,
- prise mdicamenteuse pouvant entraner une thrombopnie immuno-allergique (hparine,
quinine, sels dor,...). Larrt du traitement entrane la normalisation en quelques jours.
- notion dinfection HIV,
- infection svre (septicmie),
- maladie auto-immune : clinique, auto-anticorps.
Raliser des tests de coagulation pour liminer une CIVD :
TP TCA , D-Dimres , fbrinogne
Une fois ces causes limines, raliser un mylogramme :
- Soit celui-ci est normal :
Il sagit dun purpura auto-immun (origine priphrique), le plus souvent idiopathique. En
fonction de la gravit de la thrombopnie et sutout selon les signes hmorragiques cliniques
(on traite, en labsence de saignement, si le taux de plaquettes est infrieur 20 G/l.) le traite-
ment repose soit sur les immunoglobulines IV, soit sur une corticothrapie qui sera poursuivie
domicile.
Ordonnance
CORTANCYL [prednisone] 1 mg/kg/jour le matin pendant 21 jours, puis dcroissance
progressive sur 3 semaines jusqu' l'arrt complet.
Rgime peu sal.
KALORID [chlorure de potassium] 2 3 cp par jour pendant 1 mois.
MOPRAL 20 mg [omoprazole] : 1 cp le soir, pendant 1 mois.
Surveillance de la NFS une fois par semaine
Chez ladulte, lpisode peut tre isol, mais il rcidive souvent. Les rcidives peuvent tre
traites de la mme manire que le premier pisode ou par une immonothrapie par anticorps
Anomalies de l'hmogramme
GPO 2011.indb 280 9/12/10 16:11:53
281
Hmatologie
monoclonal anti CD20 (rituximab), mais aprs 6 mois dvolution, une splnectomie peut tre
envisage. Les autres traitements font appel aux immunosuppresseurs
(ciclosporine), la dapsone, aux andrognes...
- Soit le mylogramme montre une moelle avec peu de mgacaryocytes :
Il sagit donc dune thrombopnie centrale, qui peut tre dorigine mdicamenteuse (oestrognes,
chlorothiazide, thanol, tolbutamide), ou le dbut dune hmopathie (aplasie mdullaire).
- Le mylogramme peut plus rarement montrer un envahissement par des cellules anormales :
Dans ce cas, la thrombopnie est rarement isole.
La thrombopnie nest pas isole : cf. chapitre pancytopnie
Thrombocytose
Attention
Risques thrombotique et hmorragique majeurs.
Conduite tenir
* eliminer les causes secondaires
Dans ce cas, le taux de plaquettes est gnralement < 1 000 G/l :
- splnectomie : linterrogatoire sufft gnralement... Le frottis sanguin retrouve dans ce cas
des corps de Jolly,
- syndrome infammatoire : VS, CRP, fbrinogne levs. Dans ce cas, contrler la normalisation
du taux de plaquettes distance, aprs traitement de la cause.
- carence martiale : microcytose, ferritinmie basse. La compensation ferrique corrigera la
thrombocytose.
Ordonnance de bilan initial dune thrombocytose
NFS,
CRP, et VS ou fbrinogne
Ferritine.
Dans ces cas de thrombocytose secondaire, il nexiste pas dautre traitement que celui de la
cause (sauf ventuellement traitement anti-agrgant dans les grandes thrombocytoses post-
splnectomie).
* Une fois ces causes limines, rechercher un syndrome myloprolifratif (ou mylodyspla-
sique beaucoup plus rarement)
Il faut y penser si la thrombocytose nest pas isole, en particulier si elle est accompagne dune
splnomgalie, ou danomalies de lhmogramme (polyglobulie, anmie, hyperleucocytose).
La prise en charge se fera en milieu spcialis (mylogramme +/- biopsie ostomdullaire
+ caryotype).
Certaines mylodysplasies sont susceptibles de donner une thrombocytose ( syndrome 5 q- ).
Une maladie de Vaquez peut tre limine en ralisant un volume globulaire isotopique et
une recherche de mutation V617F de JAK2.
Une leucmie mylode (LMC) est limine en ralisant une PCR BCR-ABL (quivalent du
GPO 2011.indb 281 9/12/10 16:11:53
282
chromosome Philadelphie).
Le diagnostic le plus frquent en cas de thrombocytose isole est celui de thrombocytmie
essentielle, qui est un diagnostic dexclusion. Il ncessite un traitement anti-agrgant, dautant
plus que les plaquettes sont > 1 000 G/l et que le sujet est g et prsente des facteurs de risques
cardiovasculaires.
Ordonnance
ASPGIC [acytlsalicylate de D- Lysine] 100 mg/jour.
Par ailleurs, selon limportance de lhyperplaquettose, lge du sujet et les facteurs de risque
cardio-vasculaires, un traitement mylosupresseur (hydroxyure) ou de l'anagrlide (Xagrid)
peut tre institu (avis spcialis).
Pancytopnie
Attention
Une bicytopnie (atteinte de 2 lignes) a la mme signifcation pathologique quune pancy-
topnie.
Conduite tenir
evaluer la gravit :
- Clinique,
- Biologique : si Hb < 8 g/dl, polynuclaires neutrophiles < 0,5 G/l, ou plaquettes < 20
G/l, le patient doit tre hospitalis rapidement en service spcialis.
Evoquer un diagnostic devant certaines donnes de lhmogramme :
- La prsence de cellules anormales peut voquer un envahissement mdullaire par une h-
mopathie : blastes (leucmies aigus), cellules lymphomateuses, tricholeucocytes (leucmies
tricholeucocytes), mylmie (par exemple au cours dune splnomgalie mylode). Des
explorations sont, dans ce cas, rapidement ncessaires en service spcialis.
- Des schizocytes (GR fragments) peuvent voquer une microangiopathie thrombotique.
Cette dernire se manifeste cliniquement par une fvre et des signes neurologiques et biolo-
giquement par une anmie hmolytique mcanique avec schizocytes au frottis sanguin, une
insuffsance rnale et une thrombopnie. Une hospitalisation en urgence est ncessaire.
- Des dformations des GR (dacryocytes) lors des mylofbroses.
En labsence dorientation, doser les rticulocytes :
Sils sont levs, il faut alors penser une cause priphrique, et rechercher :
- une splnomgalie (pancytopnie, gnralement modre, par hypersplnisme),
- une cause auto-immune (lupus, syndrome dEvans),
- une cause infectieuse,
- une microangiopathie thrombotique.
Sils sont bas, il sagit dune cause centrale :
Il faut alors adresser le patient en service spcialis pour la ralisation dun mylogramme
Anomalies de l'hmogramme
GPO 2011.indb 282 9/12/10 16:11:53
283
Hmatologie
+/- biopsie ostomdullaire qui montrera :
- une aplasie mdullaire,
- une carence vitaminique,
- une mylodysplasie,
- une mylofbrose,
- un envahissement mdullaire par des cellules anormales.
Syndrome mononuclosique
Dfnition
Prsence dans le sang de grands lymphocytes atypiques, cytoplasme hyperbasophile, corres-
pondant des lymphocytes T activs. On les retrouve galement dans les organes lymphodes
et la moelle osseuse.
Etiologie
Mononuclose infectieuse (MNI)
Cause la plus frquente, due au virus Epstein Barr (EBV).
Incubation 4 6 semaines, le syndrome mononuclosique pouvant persister 2 mois.
Clinique :
- fvre 39, asthnie, cphales, myalgies,
- angine avec dysphagie importante et adnopathies cervicales bilatrales, splnomgalie.
Confrmation :
- MNI test (rapide mais peu spcifque), complt par la raction de Paul Bunnel Davidson
(anticorps hterophiles).
- Si ce dernier est ngatif avec une forte suspicion clinique raliser des srologies : anti EA (fuga-
ces), antiVCA (prcoces) et anti EBNA (apparaissant 3 12 mois aprs le dbut de linfection).
Traitement :
Symptomatique, les antibiotiques tant ineffcaces (et risque de rash avec lampicilline).
Cytomgalovirus (CMV)
Du un herps virus DNA.
Incubation : 3 semaines.
Confrmation biologique : srologie CMV (IgM et IgG anti-CMV).
Clinique :
- infection passant souvent inaperue,
- parfois syndrome fbrile prolong, asthnie, adnopathies moins marques que lors de la
mononuclose, hpatite frquente.
Pas de traitement sauf chez les immunodprims et la femme enceinte (prise en charge dans
un service spcialis dans ce cas).
toxoplasmose
Due au parasite toxoplasma gondii
GPO 2011.indb 283 9/12/10 16:11:53
284
Passe souvent inaperue, possibilit de fvre et polyadnopathie.
Gravit chez limmunodprim et la femme enceinte (prise en charge en service spcialis).
Confrmation biologique : srologie toxoplasmose (Ig M et Ig G).
Primoinfection HIV
Clinique : fvre, polyadnopathie, myalgies, troubles digestifs et lsions cutanes.
Confrmation biologique : srologie HIV (peut tre ngative ce stade),surtout antignmie
p24 (positive entre le 12
me
et 26
me
jour aprs la contamination) et recherche de lARN viral
(charge virale)
Autres pathologies pouvant entraner une hyperlymphocytose lymphocytes atypi-
ques :
- rubole, varicelle, herps (HHV6), hpatite virale,
- rare : brucellose, syphilis secondaire, rickettsiose, maladie des griffes du chat.
Conduite tenir :
affrmer le diagnostic de syndrome mononuclosique par lexamen rigoureux du frottis
sanguin par un cytologiste entran.
Faire le diagnostic tiologique :
Bilan de dbrouillage en labsence darguments cliniques :
Ordonnance
Raction de Paul Bunnel Davidson, srologie CMV, HIV, toxoplasmose.
apprcier le terrain :
Gravit de linfection CMV et toxoplasmose chez limmunodprim et la femme enceinte
(risque de foetopathie), ncessitant une prise en charge en service spcialis.
Dr L. SANHES
Anomalies de l'hmogramme
GPO 2011.indb 284 9/12/10 16:11:53
285
Hmatologie
hmostase : syndrome hmorragique
Devant un syndrome hmorragique, trois tapes sont importantes :
Interrogatoire : rechercher des antcdents hmorragiques personnels (lors dinterventions
chirurgicales, davulsion dentaire) ou familiaux.
Examen clinique : recherche de signes hmorragiques en faveur dun trouble de lhmos-
tase primaire (gingivorragies, pistaxis, ecchymoses, purpura, mnorragies, saignements post
opratoires immdiats) ou de la coagulation (hmatomes profonds, hmarthroses, saignements
opratoires retards).
Bilan biologique dhmostase de dbrouillage : numration plaquettaire, temps de sai-
gnement (TS), temps de cphaline active (TCA), temps de Quick (TQ).
Valeurs pathologiques
- TQ < 70%
- TCA : ratio malade/tmoin > 1.2
- TS > 5 mn (Ivy 3 points)
- Plaquettes < 150 ou > 450 G/l.
1. TQ anormal avec TS, TCA et taux de plaquettes normaux :
Correspond une atteinte de la voie exogne de la coagulation, par dfcit congnital ou acquis
en facteur VII.
Bilan : dosage du facteur VII.
2. TCA allong avec TS, TQ et taux de plaquettes normaux
Correspond une atteinte de la voie intrinsque de la coagulation
Bilan : recherche danticoagulant circulant, dosage facteurs VIII, IX, X I, X II
Etiologie :
dfcit en facteur X II, qui nentrane pas de syndrome hmorragique
dfcit en facteur VIII (hmophilie A) ou IX (hmophilie B),
anticoagulants circulants : soit dirigs contre lun des facteurs de la coagulation : anti
VIII, anti IX ( hmophilie acquise , risque dhmorragie grave), soit contre le complexe
prothrombinase ( anticoagulant lupique , souvent associs un lupus, et prdisposant au
contraire aux thromboses).
3. tCA allong, baisse du temps de quick, avec tS et taux de plaquettes normaux
Anomalie de la voie commune de la coagulation.
Bilan : facteurs II, V, VII, X , temps de thrombine et fbrinogne.
Etiologie :
Temps de thrombine normal et un seul facteur dfcitaire : dfcit constitutionnel ou dfcit
acquis (inhibiteur acquis ou dfcit en facteur X dans lamylose).
Temps de thrombine normal et dfcit en plusieurs facteurs :
- Facteur V normal et II, VII, X diminus : dfcit en vitamine K (prise dAVK, carence en vita-
mine K par dfaut dapports, obstruction des voies biliaires, malabsorption, rsections tendues
du grle).
- Tous les facteurs abaisss : insuffsance hpatocellulaire.
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286
Temps de thrombine allong : il faut alors mesurer le temps de reptilase
Deux possibilits :
Temps de reptilase normal : prsence dhparine dans le prlvement.
Temps de reptilase allong : il faut doser le fbrinogne :
Sil est bas : il peut sagir :
- dafbrinognmie ou hypofbrinognmie congnitale,
- dhypofbrinognmie acquise (par consommation dans les CIVD et les fbrinolyses primitives)
ou dfaut de synthse (insuffsance hpatocellulaire svre, traitement par
L-asparaginase).
Si hyperfbrinognmie (par ex lors des syndromes infammatoires svres).
Si le fbrinogne est normal, il peut sagir dune dysfbrinognmie acquise ou constitution-
nelle.
Dans tous ces cas, une prise en charge est ncessaire en centre spcialis.
Pic llectrophorse des protines
Le pic est une bande troite sur llectrophorse tmoignant de la prsence dune protine
homogne produite en grande quantit.
Conduite tenir
Complter par une immunolectrophorse des protines sanguines.
Celle-ci permettra de typer limmunoglobuline monoclonale.
La suite de la conduite tenir dpend du type dimmunoglobuline mise en vidence :
1. Il sagit dune Ig M : il faut liminer une maladie de Waldenstrm ou un lymphome de bas
grade
Clinique : rechercher un syndrome tumoral (adnopathies, hpatosplnomgalie) et des
signes dhyperviscosit (cphales, vertiges, hmorragies muqueuses) qui imposent une prise
en charge thrapeutique en urgence.
Examens raliser :
- NFS la recherche de signes denvahissement mdullaire (anmie, thrombopnie).
- Biopsie ostomdullaire pour confrmer le diagnostic. Il montre un envahissement mdullaire
lymphoplasmocytaire dans la maladie de Waldenstrm
2. Il sagit dune IgG, A ou D : il faut alors liminer un mylome.
Clinique : recherche de douleurs osseuses ou de signes de compression mdullaire (pidu-
rite).
Examens biologiques :
- NFS, peut tre normale ou montrer une anmie, thrombopnie, et/ou leuconeutropnie (par
envahissement mdullaire).
- Ure, cratinine la recherche dune insuffsance rnale.
- Calcmie, pour liminer une hypercalcmie, qui ncessiterait une prise en charge urgente
dans un service spcialis.
Hmostase : syndrome hmorragique
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287
Hmatologie
- Protinurie des 24 heures et recherche de protinurie de Bence Jones.
- 2 microglobuline, refet de la masse tumorale mylomateuse et facteur pronostic de la ma-
ladie.
Examens morphologiques :
- Radiographies des os longs, ctes, bassin, crne, rachis, la recherche de lacunes osseuses, de
fractures pathologiques (leur nombre permettra de classer la maladie en diffrents stades).
Le mylogramme permet de poser le diagnostic.
Un caryotype mdullaire sera galement ralis (facteur pronostique).
3- Quelle que soit limmunoglobuline retrouve, si les examens prcdents sont normaux :
Une fois les hmopathies malignes limines, on peut conclure une gammapathie de signi-
fcation indtermine (MGUS), cause la plus frquente (2/3 des cas) de pic llectrophorse
des protines. Cest une affection frquente (1 % de la population de moins de 60 ans, et jusqu
prs de 10 % des sujets de plus de 80 ans). Une surveillance clinique et biologique est ncessaire
du fait du risque dvolution en mylome, lymphome, amylose ou maladie de Waldenstrm
(risque de transformation en hmopathie maligne denviron 1 % par anne dvolution, et ce
dautant plus que le pic llectrophorse est lev au diagnostic).
Ordonnance de surveillance
NFS, cratinine, calcmie et lectrophorse tous les 6 mois.
Dr L. SANHES
GPO 2011.indb 287 9/12/10 16:11:53
288
infectiologie
Dr Sylvie LARIVEN
Praticien Hospitalier, Hpital Bichat, Paris.
antibiothrapie et infections bactriennes
Principes dutilisation des antibiotiques
La consommation dantibiotiques augmente danne en anne et est associe laugmentation de la
rsistance des germes aux antibiotiques et galement au cot des antibiothrapies prescrites.
Des dcisions nationales ont t prises afn de promouvoir une meilleure prescription des an-
tibiotiques (AB) ; une communication intense auprs des mdecins est lorigine du slogan le
plus retenu lantibiothrapie nest pas automatique .
Plusieurs axes de meilleure utilisation des antibiotiques sont proposs :
Savoir ne pas utiliser les AB,
Prescription dune antibiothrapie si preuve dinfection bactrienne et non dune colonisa-
tion,
Rvaluation des situations cliniques 48 ou 72 heures,
Arrter les traitements aprs une dure bien dfnie pour chaque site infect,
Penser vacciner, lorsquil existe les vaccins et que les indications existent.
Des prcautions supplmentaires dutilisation sont possibles en milieu hospitalier,
Savoir ne pas utiliser en premire intention des associations,
Utiliser les bonnes voies dadministration,
Limiter lutilisation de dispositifs invasifs favorisant la survenue dinfections nosocomia-
les,
Prvenir la transmission croise des germes par ladoption de prvention adapte.
GPO 2011.indb 288 9/12/10 16:11:53
289
Infectiologie
Certaines situations cliniques ne ncessitent pas
dantibiothrapie
Ces situations cliniques ne correspondent pas une infection. Seuls des traitements sympto-
matiques sont utiliss.
Infection probablement dorigine virale :
rhinopharyngite,
bronchite,
angine avec Streptotest ngatif,
Colonisations frquentes avec un ou plusieurs germes :
escarres,
ulcre chronique
infection urinaire sur une sonde demeure,
Devant chaque patient suspect dune infection il faut dcider de la ncessit ou non dune anti-
biothrapie, de linstauration probabiliste sans confrmation bactriologique aprs ralisation
des prlvements utiles, puis du rajustement du traitement aprs rcupration des rsultats
des prlvements.
Situations cliniques o lantibiothrapie est dbute
sans prlvement bactriologique immdiat.
Tableau clinique urgent : cest une urgence vitale. Lantibiotique dlivr en urgence permet
de rduire la charge bactrienne ; il est associ une ranimation hydrolectrolytique.
Purpura fulminans : traitement vise anti mningocoque, anti pneumoco-
que
injection de ceftriaxone : 50 100 mg/kg chez lenfant sans dpasser 1 g
et chez ladulte : ceftriaxone 1 2 g IV ou amoxicilline 1 g puis appel Samu
Mningite avec signes neurologiques de localisation si patient domicile
C3G + Vancomycine puis appel Samu
Tableau clinique moins urgent sans prlvement ralis habituellement avant mise sous
antibiothrapie.
Les germes habituels et suspects ont une rsistance connue. Lantibiothrapie est probabiliste ;
elle est guide par lexamen clinique et plus ou moins radiologique. Si le premier choix dAb
GPO 2011.indb 289 9/12/10 16:11:53
290
Antibiothrapie et infections bactriennes
est ineffcace, un traitement de deuxime intention sera propos.
Les choix tiennent compte des caractristiques pharmacocintiques des molcules.
Pneumopathie bactrienne communautaire ayant un score de gravit faible
(Pneumonie Severity Index I ou II) avec traitement ambulatoire :
sans comorbidit : amoxicilline 1 g X 3 per os/j ou pristinamycine 1 g X 3 /J per os
si comorbidit : amoxicilline-acide clavulanique 1 g X 3 per os
sujet g en institution : amoxicilline-acide clavulanique 1 g X 3 per os ou
Ceftriaxone 1 g/j IM ou IV ou
Fluroquinolone : levofoxacine 500 mg/j per os.
SI SIGNES DE GRAVITE, hospitalisation
Sinusite aigue : amoxicilline -acide clavulanique 1 g X 3 per os ou si allergie
pristinamycine 1 g X 3 /J per os
Otite Moyenne aigue amoxicilline -acide clavulanique 1 g X 3 per os
Infections dentaires : amoxicilline -acide clavulanique 1 g X 3 per os ou
Si allergie spiramycine + mtronidazole (Birodogyl) : 1 cp X 3 au moment des repas
Erysiple : amoxicilline 50 100 mg/kg/j ou Pnicilline G : 12 24 millions IV
Si allergie : pristinamycine 1 g X 3 /J per os ou clindamycine.
Situations cliniques o argumentation bactriologi-
que indispensable avant mise sous antibiotiques
La preuve bactriologique se justife
- devant toute infection svre,
signes neurologiques : mningoencphalite ; abcs crbral
signes cutans : purpura ncrotique gnralis, purpura localis, rythrodermie diffuse,
dermohypodermite ncrosante avec crpitation, dermohypodermite ncrosante
signes respiratoires : pneumopathie aigue svre
signes digestives : pritonite , angiocholite
signes urinaires : pylonphrite, abcs rnal, obstacle sur les voies excrtrices
- chez les patients immunodprims (greffs, vih), cf chapitre SIDA
- et lorsque le site de linfection peut hberger un germe de rsistance variable aux antibio-
tiques.
GPO 2011.indb 290 9/12/10 16:11:53
291
Infectiologie
Les prlvements bactriologiques raliss dans des conditions dantisepsie importante : la mise
en vidence dune bactrie dans un lieu habituellement strile signe linfection.
Examens biologiques Critres dinfection
ECBC examen cytobactriologique des
crachats
< 10 cellules pithliales squameuses et > 25
leucocytes/champ.
bonne sensibilit et spcifcit au cours des
PAC pneumocoque, meilleures si pneumo-
nie plus grave et bactrimique.
pertinence diagnostique que si lexamen
direct est positif.
ECBU examen cytobactriologique des
urines
Infection urinaire si >10 4 leucocytes/ml->
10 5 germes
Hmocultures Flacon arobie et anarobie au moins 20ml
Prvenir le laboratoire si suspicion de bactrie
croissance lente, groupe Haccek, bartonelles,
brucella, Francisella
Rle pathogne non retenu (sauf exception)
pour Staphylococcus coagulase ngative,
Streptococcus oral, Corynebacterium spp,
Micrococcus spp
Coprocultures Leucocytes altrs en faveur de bactries
invasives
Spcifer les germes suspects pour ensemen-
cer dans milieux de culture particuliers
LCR A interprter avec glycmie
> 10 cellules/mm3
Ponction de sites
Articulaire ( articulation native)
Pleural
Ascite
Leucocytes > 10 4 avec PNN > 85 % et ger-
mes > 90 %
Protine > 30 g/l, coloration de Gram du
liquide exsudatif, culture
PNN > 250 / mm3
GPO 2011.indb 291 9/12/10 16:11:54
292
Antibiothrapie et infections bactriennes
Rgles de prescription
Pour apporter des concentrations optimales au site de linfection, il faut :
Respecter les posologies en fonction des indications et des sites infects.
Respecter les modalits dadministration
Utiliser des doses de charge pour certains AB : glycopeptides
Perfusion continue : vancomycine, aminosides, cphalosporines,
Raliser des dosages : glycopeptides, aminosides.
Prescrire un antibiotique spectre troit sauf pour neutropnies fbriles
Une monothrapie antibiotique est suffsante dans la plupart des infections.
Antibiotiques ne jamais utiliser en monothrapie :
Pour agir sur le staphylocoque
acide fusidique
Rifampicine,
Fosfomycine,
Fluoroquinolones
Pour agir sur le pseudomonas sp
Lactamines
fuoroquinolones
Les associations dantibiotiques ont pour objectif llargissement du spectre dans les infections
svres et non documentes, la prvention de lapparition de rsistance, une synergie daction
et une meilleure diffusion dans des organes spcifques,
Les indications cliniques : neutropnie, pneumopathie bacille gram ngatif (BGN), choc
septique BGN, endocardite, infection osseuse, infection sur matriel tranger.
Les indications bactriologiques : entrobactries multirsistantes aux antibiotiques, Pseu-
domonas aeruginosa, Acinetobacter, Staphylococcus aureus, infections multimicrobiennes.
La rvaluation entre la 24
e
heure et la 72
e
heure permet dapprcier lvolution clinique,
dobtenir les donnes microbiologiques, de sassurer de la preuve ou non dune infection et
de sa nature puis dadapter l'antibiothrapie en choisissant un spectre plus troit et de discuter
du maintien dune ventuelle association.

Dure du traitement clairement prcise
Lantibiothrapie curative ne dpasse gnralement pas une semaine.
Une antibiothrapie prolonge expose un risque de rsistances bactriennes augment et
une toxicit accrue.
Des traitements minute sont valids dans des situations bien dfnies.
Infection urinaire non complique chez la femme < 65 ans et en dehors de la grossesse
urtrite gonocoque
urtrite ou cervicite Chlamydia non compliques.
syphilis primaire ( + 2 injections)
Traitements de dure > 15 jours
Infections neurologiques : abcs crbral, empyme (6 semaines 3 mois),
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293
Infectiologie
Infections cardiologiques : endocardite (4 6 semaines selon le germe identif)
Infections urinaires : prostatite aigue (3 semaines), prostatite chronique (4 8 semaines)
Infection ostoarticulaire : arthrite aigue (3 - 4 semaines), spondylodiscite, ostite postop-
ratoire, infection sur prothse ostoarticulaire, infection du pied diabtique (6 semaines - 3
mois).
- Le choix de lantibiotique se fait en fonction du germe suspect, de sa sensibilit habituelle,
de son mode de diffusion intercellulaire.
- Choix en fonction de la diffusion au niveau du site infect et avec une posologie adapte
tous ces critres en plus de la pharmacocintique.
La concentration de lantibiotique au site de linfection doit tre au moins gale la concen-
tration minimale inhibitrice. Les proprits pharmacocintiques dabsorption, de diffusion, de
demi-vie srique, dlimination et de concentration srique doivent tre connues pour chaque
antibiotique.
Evolution de la rsistance aux antibiotiques
Les laboratoires des centres nationaux de rfrence, les laboratoires sentinelles de ville et hospi-
taliers mettent jour les donnes de rsistance de bactries suivies . Les donnes concernent
aussi bien les bactries communautaires que les bactries nosocomiales.
Effets secondaires des antibiotiques
Les effets secondaires les plus frquents sont lis lhypersensibilit.
Ils doivent tre prvenus par linterrogatoire la recherche dallergies connues, dun terrain
dinsuffsance rnale ou hpatique connu.
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294
Antibiothrapie et infections bactriennes
Cutan Lactamines : urticaire exanthme maculopapuleux, syndrome de
Lyell, purpura vasculaire, pustulose exanthmatique,
Allergies croises Pnicilines-cphalosporines = 10 - 15 %
Sulfamides : urticaire exanthme maculopapuleux, syndrome de
Lyell, purpura vasculaire, rythme pigment fxe, rythrodermie
avec DRESS
Cyclines : rythme pigment fxe, rythrodermie avec DRESS,
photosensibilit
Pristinamycine : pustulose exanthmatique
Fluoroquinolones : photosensibilit
Neurologiques Fluoroquinolones = convulsions, troubles de laccommodation, hy-
pertension intracrnienne
Lactamines = hallucinations, convulsions si fortes doses
Cyclines, vertiges, hypertension intracrnienne
Aminosides = atteinte cochlovestibulare (dure proonge et aire
sous la courbe) de tt et
Rnal Penicillines : nphropathie immunoallergique (DRESS)
Cephalosporines 1
re
G : NTIA
Aminosides : tubulopathie,
Sulfamides et Fluoroquinolones : cristallurie
Cardiaque Fluoroquinolones (moxifoxacine) et macrolides (clarythromycine,
rythromycine IV, telithromycine) : allongement du QT
Hpatique Macrolide (erythromycine++) : cholestase et cytolyse avec ktolides
Acide clavulanique : hpatite mixte
Rifampicine : cytolyse, hyper bilirubinmie,
Acide fusidique : hyper bilirubinmie
Hmatologique Lactamines : cytopnie dhypersensibilit, thrombopathie , TP par
diminution de synthse de vitK
Sulfamides : agranulocytose, anmie hmolytique si dfcit G6PD
ou hypersensibilit,
Ttracyclines : TP,
Phnicols : agranulocytose, rythroblastopnie
Digestif Lactamines : nauses vomissements, diarrhes
Macrolides : nauses vomissements, diarrhes
Cyclines si prise jeun ; oesophagite, gastrite (doxy), ulcrations
gastriques (ttracyclines)
Toutes familles : diarrhe Clostridium diffcile
Pulmonaire Sulfamides, Pnicillines, minocycline : pneumopathie intersticielle
immuno-allergique
Rhumatologique Fluroquinolones : tendinopathies (jusqu rupture tendineuse),
myalgies, arthralgies, myosite
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295
Infectiologie
Cas particuliers
Antibiotiques autoriss pendant la grossesse
Pnicillines,
Cphalosporines,
Pristinamycine, streptogramines,
Polypeptides ,
Nitroimidazols,
Fosfomycine
et Macrolides sauf clarythromycine
Des donnes rcentes (CRAT) montrent quun traitement antituberculeux si ncessaire peut tre
men au cours de la grossesse. Des prcautions particulires doivent tre prises :
Si la rifampicine est poursuivie jusqu laccouchement :
prescription de vitamine K1 la mre la posologie de 10 mg/j par voie orale pendant les
15 derniers jours de grossesse.
administrer au nouveau-n en salle de travail 0,5 1 mg IM ou IV lente de vitamine K1
(posologie de nouveau-n risque hmorragique major).
Si lisoniazide est prescrit, ladministration de vitamine B6 (pyridoxine) est recommande la
dose de 50 mg/j pendant la dure du traitement.
Le cotrimoxazole et les imidazols sont vits au cours du premier trimestre de grossesse.
les autres classes sont formellement contre-indiques.
Antibiotiques ncessitant une adaptation des doses en
fonction du terrain
- Insuffsance rnale
Adaptation de la dose lAB la fonction rnale calcule par la formule de Cockroft :
En diminuant la dose ou en augmentant les intervalles de prises.
glycopeptides et aminosides mme si ces deux molcules sont nphrotoxiques,
Pnicillines, carbapnmes, monobactam et cphalosporines (sauf ceftriaxone et cefxime
(si surdosage = risque de crises convulsives)
Dautres sont contre-indiqus : ttracyclines sauf vibramycine, sulfamides retard, nitrofurantone,
polymyxine B, cphaloridine
- Insuffsance hpatique
Les antibiotiques inducteurs enzymatiques (rifampicine, acide fucidique)
et antibiotiques avec limination hpatobiliaires (macrolides, ktolides, lincosamides et strep-
togramines) doivent tre vits lorsquil existe une insuffsance hpatique chronique avec un
TP< 60 % ou une cirrhose stade B ou C de Child.
GPO 2011.indb 295 9/12/10 16:11:54
296
Antibiothrapie et infections bactriennes
Antibiothrapie prophylactique
Lantibiothrapie prophylactique est prescrite chez des patients non infects exposs un risque
infectieux au cours dune intervention chirurgicale ou dun geste invasif mais galement aprs
contage possible avec patient infect.
Antibioprophylaxie chirurgicale pour les chirurgies classe I et II de la classifcation dAlte-
meier

Pour chaque type de chirurgie, des protocoles et des indications prcises sont valids.
Les rgles dadministration prcises sont :
injection intraveineuse 1 heure au maximum avant lincision cutane, en pratique lors de
la priode de linduction anesthsique ;
dose de charge double de la dose unitaire standard, rinjection dune dose standard
toutes les deux vies ;
dure le plus souvent limite celle de lacte opratoire et ne dpassant pas 24 heures.
La prsence de drains ou de cathters ne justife pas de prolonger lantibioprophylaxie. Il
nest pas ncessaire de radministrer des antibiotiques lablation des drains ou de
cathters.
Lantibioprophylaxie par voie orale doit tenir compte des recommandations valides pour
chaque situation concerne.
Antibioprophylaxie de lendocardite
Elle est ncessaire lors de la ralisation de gestes risque chez des patients ayant une cardiopa-
thie risque dans les situations o le rapport bnfce individuel/risque individuel et collectif
est le plus lev.
Cardiopathies risque dendocardite infectieuse
Groupe A : Cardiopathies haut risque Groupe B : Cardiopathies risque moins lev
Prothses valvulaires (mcaniques,
homogreffes ou bioprothses)
Cardiopathies congnitales cyanognes
non opres et drivations
chirurgicales (pulmonaire-systmique)
Antcdents dendocardite infectieuse
Valvulopathies : IA, IM, RA*,
PVM* avec IM et/ou paississement valvu-
laire
Bicuspidie aortique
Cardiopathies congnitales non cyanognes
sauf CIA*
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
(avec souffe lauscultation)
* IA : insuffsance aortique ; IM : insuffsance mitrale ; RA : rtrcissement aortique ; PVM : pro-
lapsus de la valve mitrale ; CIA : communication interauriculaire (cardiopathie non risque).
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297
Infectiologie
Geste buccodentaire
amoxicilline 3 g PO, une heure avant le geste
si allergie aux -lactamines : pristinamycine 1 g PO
Soins dentaires et actes portant sur les voies ariennes suprieures (anes-
thsie gnrale) dans lheure prcdant le geste + 6 h plus tard :
amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) 1 g per os
si allergie aux -lactamines : vancomycine 1 g IV (perfusion 60 min) ou teicoplanine
400 mg IV (directe) pas de 2
e
dose.
Interventions urologiques et digestives
amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) 1 g per os + gentamicine 1,5 mg kg 1 IV (per-
fusion 30 min) ou IM pas de 2
e
dose
si allergie aux -lactamines : vancomycine ou teicoplanine 1 g IV (perfusion 60 min)
400 mg IV (directe)
+ gentamicine 1,5 mg kg 1 IV (perfusion 30 min) ou IM pas de 2
e
dose
Dr S. LARIVEN
Maladies dclaration obligatoire
BEH, fvrier 2008, 30 maladies dclaration obligatoire
Le signalement est ralis au mdecin inspecteur de la DDASS. Il concerne les pathologies
dclaration urgente comme la mningite mningocoque, la tuberculose bacillifre. La notif-
cation est une action de collecte dinformations pidmiologiques transmise linstitut de veille
sanitaire (hpatite B, VIH).
Botulisme Paludisme autochtone
Brucellose Paludisme dimportation
dans les dpartements doutre-mer
Charbon Peste
Chikungunya Poliomylite
Cholra Rage
Dengue Rougeole
Diphtrie Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob
et autres Encphalopathies subaigus
spongiformes transmissibles humaines
Fivres hmorragiques africaines Ttanos
Fivre jaune Toxi-infection alimentaire collective
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298
Maladies dclaration obligatoire
Fivre typhode et fvres paratyphodes Tuberculose
Hpatite aigu A Tularmie
Infection aigu symptomatique
par le virus de lhpatite B
Typhus exanthmatique
Infection par le VIH quel quen soit le stade
Infection invasive mningocoque
Lgionellose
Listriose
Orthopoxviroses dont la variole
Dr S. LARIVEN
Etiologie des fvres prolonges
- Dfnition de la fvre prolonge : lorsque la temprature est suprieure 38 le matin et su-
prieure 383 le soir pendant au moins 20 jours.
- Les arguments pour une tiologie infectieuse sont apports par linterrogatoire recherchant
une porte dentre un foyer profond, une intervention rcente, un voyage en milieu tropical
ou une immunodpression connue et par un examen clinique prcis.
- ltiologie dune fvre prolonge est dans prs de la moiti des cas dune origine infec-
tieuse.
Etiologie Pathologie et moyens diagnostics
Infection bac-
trienne
Endocardite : hmocultures, chographie par voie transoesophagienne
Thrombophlbites suppures et bactrimies : hmocultures (Neisseria)
Fivre Q : srologie par IF indirecte, (Coxiella burnetti,) IgA phaseI > 1/200 ;
IgG phase I > 1/800, PCR sang et tissus,
Rickettsiose : srologies rptes 10 jours, IgM > 1/128, PCR ? (Rickettsia
prowazekii, Rickettsia conorii)
Typhoide : hmoculture, srologie de Vidal,( Salmonella typhi)
Yersiniose : (Yersinia enterocolitica), coproculture pour la forme colite, et
srologie pour forme dysimmunitaire.
Maladie de Lyme : (Borrlia), srologie Elisa et confrmation Western Blot
Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis) : forme extrapulmonaire et/ou
miliaire : coloration de Ziehl puis culture,
Brucellose priodes secondaire et chronique : sroagglutination de Wright,
IFI ou Elisa avec +/- hmoculture dans la phase secondaire,
Maladie de Whipple : mise en vidence de (Tropheryma whipplei) par
PCR sang, liquide ponction, diagnostic immunohistochimique sur tissus
ou liquides de ponction, monocytes
Foyer infectieux profond : os, prostate, dentaire : prlvements profonds
Foyers suppurs : urinaire, voies biliaires et colon
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299
Infectiologie
Infection
virale
CMV primo-infection : srologie ngative et PCR sang et urines
EBV, srologie IgM anti VCA +, EBNA -
VIH : primo-infection, stade C, srologie Elisa, Westen Blot
Infection
parasitaire
Paludisme : (Plasmodium falciparum) frottis souvent ngatif dans la forme
viscrale voluitve, srologie fortement positive avec IgM.
Leishmaniose viscrale, leucoconcentration, srologie, myloculture ou
hmoculture sur milieu NNN
Amoebose : recherche Entamoeba histolytica selles dans forme colique,
srologie IHA dans forme hpatique
Infection
fongique
Cryptococcose, antigne cryptoccoque, examen direct par encre de chine
(LCR), cultures
Candidose : hmocultures, culture sur prlvement
Histoplasmose dissmine ; culture crachats, moelle, biopsies
Diagnostics diffrentiels d'une fvre prolonge d'ori-
gine non infectieuse
Mdicaments ; Antibiotiques : Pnicillines, sulfamides, rifampicine, glycopeptides ; Anti-in-
fammatoires non strodiens ; Interfron, facteurs de croissance GCSF ; anticonvulsivants :
carbamazpine, hydantoine, anti arythmique : quinidine, antihypertenseur : a-mthyldopa.
Maladies thromboemboliques, hmatomes profonds, ncrose myocardique.
Pathologies endocriniennes : hyperthyrodie, maladie Addison, prise de progestatifs, pho-
chromocytome.
Maladies de systme : Lupus rythmateux, maladie priodique, priartrite noueuse, maladie
de Horton, maladie de Still
Autres : Sarcodose, maladie de Crohn, maladies de Beycet, hpatite alcoolique aigue.
Cancers : rein, ovaires, tube digestif gastrique et colique, foie, pancras ; Lymphomes, leuc-
mies.
Dr S. LARIVEN
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300
nphrologie
Dr Yves DIMITROV
Praticien hospitalier, service de nphrologie,
Centre Hospitalier Haguenau
Dr Peggy PERRIN
Service de nphrologie,
Centre Hospitalier Universitaire Strasbourg
dcouverte dune insuffsance rnale
Linsuffsance rnale est dfnie par un dbit de fltration glomrulaire (DFG) infrieur 60 ml/
mn/1,73 m
2
. En pratique courante, la clairance de la cratinine permet dvaluer le DFG.
Attention
La clairance de la cratinine peut tre mesure grce un recueil urinaire mais celui-ci est imprcis
et donc source derreur. Elle est le plus souvent estime selon 2 formules :
- selon la formule de Cockcroft et Gault :
[(140-ge) x poids x k]/ cratininmie (mol/L)
k=1,23 chez lhomme k=1,04 chez la femme
- selon la formule MDRD simplife (Modifcation of the Diet in Renal Disease) :
186 x cratininmie (en mg/dL)
- 1,154
x ge
- 0,203
x k
k=0,742 pour les femmes k=1,18 pour les noirs
diviser cratininmie par 88,4 si exprime en mol/L
La cratininmie ne permet pas dvaluer le DFG de faon fable. Sa valeur dpend de la produc-
tion de la cratinine, donc de la masse musculaire, et dans une moindre mesure de la richesse en
protines de lalimentation.
La concentration de lure sanguine est trop dpendante de facteurs extra-rnaux (ex. : alimentation,
hmorragie digestive, insuffsance hpatique) pour constituer un indice diagnostique suffsant
dune insuffsance rnale.
La maladie rnale chronique est classe selon le DFG en diffrents stades (tableau ci-dessous).
Stades
DFG estim
(mL/min/1,73m
2
)
Dfnition
1 90
Maladie rnale chronique sans insuffsance rnale (protinurie,
hmaturie, leucocyturie et/ou anomalies morphologiques
pendant plus de 3 mois)
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301
Nphrologie
2 60 89 Insuffsance rnale lgre
3 30 59 Insuffsance rnale modre
4 15 29 Insuffsance rnale svre
5 <15 Insuffsance rnale terminale
Clinique
L'anamnse recherche :
la date de dbut dune ventuelle symptomatologie, lexistence antrieure de protinurie, dune
hmaturie, dune cratininmie leve
des antcdents de diabte, dhypertension artrielle, de maladie athromateuse, dinfections
urinaires rcidivantes, duropathie, des antcdents familiaux de nphropathie
la prise chronique ou antrieure de mdicaments nphrotoxiques
une maladie systmique ou auto-immune
Lexamen clinique recherche :
une HTA ou une hypotension artrielle,
une rtention hydro-sode avec ou sans dcompensation cardiaque,
un frottement pricardique,
une dshydratation,
une pleur,
une altration des fonctions suprieures
un souffe sur les axes artriels
des reins palpables
un obstacle urologique (globe vsical, touchers pelviens).
Examens complmentaires ( moduler selon le contexte)
Dosages sanguins: ure, cratinine, acide urique, bicarbonates, K+, Na+, Ca++, phosphore, gly-
cmie jeun, NFS, lectrophorse des protines
Rechercher laide dune bandelette ractive : protinurie, glycosurie, hmaturie, leucocyturie
Dosages sur un chantillon durines fraches et avant tout traitement : ure, cratinine, acide uri-
que, K+, Na+, osmolarit, protines, sdiment urinaire (recherche et quantifcation dune hmaturie,
dune leucocyturie, de cylindres), uroculture
Dosage sur un chantillon durines de 24 heures : protinurie, cratinurie (pour valider le recueil
des urines)
Radiographie de labdomen sans prparation en dcubitus : recherche dopacits se projetant sur
les voies urinaires.
Echographie des voies urinaires apprciant la taille des reins (en cm), leur rgularit, le degr de
diffrenciation cortico-mdullaire, lexistence dune dilatation des cavits, laspect et la taille de la
prostate et de la vessie.
A lissue de ces examens le diagnostic est gnralement tabli. Cependant plusieurs questions se
posent :
existe-t-il des signes cliniques ou biologiques imposant un traitement urgent ou un transfert dans
un service de nphrologie ?
GPO 2011.indb 301 9/12/10 16:11:54
302
sagit-il dune insuffsance rnale aigu ou dune insuffsance rnale chronique ?
en dehors de lurgence : place de la consultation nphrologique ?
Signes de gravit
Se reporter au premier tableau du chapitre Conduite tenir devant une insuffsance rnale aigu
(IRA) .

Insuffsance rnale aigu (IRA) ou insuffsance rnale chronique
(IRC) ?
Les lments permettant de les diffrencier sont runis dans le tableau ci-dessous.
IRA IRC
anmie +/- +
protinurie variable variable
taille des reins normale ou augmente petite
calcmie normale ou leve abaisse
phosphormie normale ou leve leve
diffrenciation cortico-mdullaire conserve abolie
Remarques
Lanamnse et la taille des reins constituent les deux critres principaux pour diffrencier une IRA
dune IRC.
Une hypocalcmie, une hyperphosphormie ou une anmie peuvent apparatre 1 2 semaines aprs
le dbut dune insuffsance rnale. En consquence, la prsence de ces perturbations doit tre inter-
prte avec beaucoup de prudence.
Place de la consultation nphrologique ?
Quel que soit le stade de linsuffsance rnale chronique et notamment devant la prsence pendant
plus de 3 mois de marqueurs datteinte rnale (protinurie, hmaturie, leucocyturie, anomalies mor-
phologiques) tmoignant dune maladie rnale, la consultation nphrologique est utile pour :
prciser le diagnostic tiologique et discuter la biopsie rnale,
envisager la thrapeutique adquate,
dpister tous les facteurs daggravation
Au stade svre ou terminal, la consultation nphrologique est indispensable pour :
prparer psychologiquement le patient un traitement purateur extra-rnal,
traiter les complications inhrentes linsuffsance rnale,
effectuer la vaccination contre lhpatite B,
organiser la cration de la fstule artrio-veineuse ou la pose du cathter de dialyse pritonale.

Dr Yves Dimitrov
Dr Peggy Perrin

Dcouverte dune insuffsance rnale
GPO 2011.indb 302 9/12/10 16:11:54
303
Nphrologie
insuffsance rnale aigu (IRA)
Attention
Une IRA ncessite le plus souvent un avis nphrologique.
Bien diffrencier une IRA fonctionnelle dune IRA organique.
Toujours liminer un obstacle sur les voies urinaires.
Toujours faire les prlvements biologiques avant tout traitement.
Rechercher les signes de gravit
urgence traitement
consultation nphrologi-
que ou hospitalisation
rtention hydrosode OAP, anasarque diurtique de l'anse hospitalisation
pricardite dans tous les cas hmodialyse hospitalisation
hyperkalimie si 6 mmol/l
chlateurs du potassium
ou correction acidose
suivant la rponse au
traitement
acidose mtabolique
si bicarbonatmie
15 mmol/l
bicarbonate de sodium consultation
hyponatrmie 125 mmol/l restriction hydrique hospitalisation
Reconnatre le type dIRA
Caractriser lIRA est impratif car le traitement en dpend. Traiter une IRA par obstacle avec des
diurtiques est la fois illogique et dangereux.
Deux examens sont indispensables :
- un ionogramme urinaire sur un chantillon durine frache et avant tout traitement (diu-
rtique ; perfusion) permet de diffrencier une IRA fonctionnelle dune IRA organique (cf. tableau
ci-dessous),
- une chographie des voies urinaires permet dliminer une dilatation des cavits.
IRA fonctionnelle IRA organique
Cratinine P (mol/l) / Ure P (mmol/l) <10 >10
Na U/K U < 1 > 1
Na U (mmol/l) < 20 > 40
FE du sodium < 1 % > 1 %
U = urine ; P : plasmatique ; FE fraction d'excrtion du sodium dans les urines =
U/P Na x 100
U/P crat.
GPO 2011.indb 303 9/12/10 16:11:54
304
On diffrencie alors lIRA :
- par obstacle : bilatral ou sur rein unique. Le traitement est urologique ;
- fonctionnelle : en gnral lie une hypoperfusion rnale (dshydratation, collapsus, insuf-
fsance cardiaque...) ; le traitement est avant tout celui de la cause de lhypoperfusion ;
- organique : consquence dune ncrose tubulaire aigu (contexte vocateur), mais aussi at-
teinte interstitielle, vasculaire ou glomrulaire. Lhospitalisation est indispensable pour le diagnostic
(PBR ventuelle) et le traitement (puration extra rnale si ncessaire).
Un cas particulier : linsuffsance rnale fonctionnelle survenant au dcours dune insuffsance rnale
chronique. Les causes sont les mmes que sur rein sain. Le traitement vise rcuprer une fonction
rnale comparable celle prcdant lpisode aigu.

Dcouverte de l'insuffsance rnale :
interrogatoire, biologie, chographie :
- soit insuffsance rnale chronique
- soit insuffsance rnale aigu
Si insuffsance rnale aigu :
iono urinaire, cho rnale :
- soit obstacle : hospitalisation en urologie
- soit fonctionnelle : traitement de la cause
- soit organique : hospitalisation en nphrologie

Dr Yves Dimitrov
Dr Peggy Perrin
insuffsance rnale chronique (IRC) avant le
dbut de lpuration extra-rnale (EER)
Attention
La progression de linsuffsance rnale chronique peut tre ralentie par des traitements nphro-
tecteurs et la date du dbut du traitement de supplance peut tre ainsi repousse
Il est indispensable de prvenir et de traiter les complications de lIRC afn de dbuter lEER dans
les meilleures conditions physiologiques.
Cette priode est capitale ; de la qualit de la prise en charge dpendent la qualit de vie et le
pronostic du patient aprs le dbut de l'EER.
Les posologies des traitements doivent tre ajustes au stade de linsuffsance rnale chronique.
Le patient doit tre vu rgulirement en consultation pour apprcier la vitesse dvolution de linsuf-
fsance rnale et dpister lapparition dventuelles complications. Lintervalle en mois entre deux
consultations doit correspondre la valeur de la clairance divise par 10. Par exemple, pour une
clairance 30 mL/min, le patient doit tre vu tous les 3 mois.
Insuffsance rnale aige (IRA)
GPO 2011.indb 304 9/12/10 16:11:54
305
Nphrologie
Traitements nphroprotecteurs
La correction de la protinurie et de lhypertension artrielle permet de ralentir la progression de lIRC.
Les bloqueurs du systme rnine-angiotensine (IEC, ARA2) sont recommands dans cette indication
en association un rgime restreint en sel. Les cibles sont une pression artrielle infrieure 130/80
mmHg et une protinurie infrieure 0,5 g/j.
Ordonnance n 1 :
RENITEC [enalapril] dbuter 2,5 mg, majorer progressivement jusqu 20 mg/j sous
surveillance de la cratininmie et de la kalimie.
Ordonnance n 2 : ARA2 pour les patients diabtiques de type 2 :
APROVEL [irbesartan] 75 mg jusqu 300 mg/j majorer progressivement jusqu sous
surveillance de la cratininmie et de la kalimie.
Une restriction sode (< 100 mmol/j) doit tre associe, vrifer par la natriurse des 24 h.
Les IEC ou ARA2 doivent tre arrts temporairement en cas de dshydratation (risque dinsuffsance
rnale aigu, dhypotension, dhyperkalimie).
Un diurtique est associ si la cible nest pas atteinte (thiazidique ou furosmide)
Si les cibles de pression artrielle et de la protinurie ne sont pas atteintes, il faut ajouter aux schmas
prcdents une autre classe dantihypertenseurs.
Prvention et traitement des complications de lIRC
Les complications seront recherches par lexamen clinique et le bilan biologique.
Rechercher :
une surcharge hydro-sode (poids, oedmes, HTA),
une anmie,
une dyskalimie, une acidose
des troubles du mtabolisme phospho-calcique
Doser rgulirement dans le sang : ure, cratinine, Na, K, Cl, Ca, phosphore, protidmie, rserve
alcaline veineuse (bicarbonatmie), NFS.
Traiter les complications
Ne ngliger en aucun cas le traitement de la maladie causale de linsuffsance rnale et des autres
facteurs de risque cardio-vasculaire. Latteinte rnale nest pas un chec thrapeutique mais doit, au
contraire, conduire un traitement encore plus rigoureux, dun diabte par exemple.
HTA
Cf traitements nphroprotecteurs
GPO 2011.indb 305 9/12/10 16:11:54
306
Surcharge hydrosode
Ordonnance n 3 :
LASILIX 40 mg [furosmide], 1 cp le matin, majorer jusqu disparition des oedmes (max
1 gr. par jour). Privilgier les prises le matin et midi.
Hyperkalimie (jusqu 6 mmol/l)
Toujours rechercher une acidose associe, limiter les apports alimentaires.
Ordonnance n 4 :
KAYEXALATE [polystyrne sulfonate de sodium], 1 sachet de 15 g par jour.
Tenir compte de lapport de 1 g de NaCl par sachet.
Acidose mtabolique
Ordonnance n 5 :
Glule de Bicarbonate de sodium 1 g majorer jusqu 6 g/j
Le but est d'obtenir une bicarbonatmie veineuse 25 mmol/l.
Anmie
En cas danmie, il convient de rechercher et de traiter en priorit :
une carence en fer (objectif : ferritine > 100 ng/ml, coeffcient de saturation de la sidrophiline >
25%)
une carence en folates
une carence en vitamine B12
Ordonnance n 6 :
FUMAFER [fumarate ferreux], 2 3 cp par jour en dehors des repas de prfrence
Ordonnance n 7 :
SPECIAFOLDINE 5 mg [acide folique], 2 3 cp par jour.
Ordonnance n 8 :
Vitamine B12 1 3 ampoules /semaine PO
Traitement par erythropoitine
La prescription initiale est rserve aux mdecins hospitaliers et se fait sur des ordonnances de mdi-
caments dexception. Elle est systmatiquement associe un apport en fer. La pression artrielle et
le taux dhmoglobine doit tre surveills rgulirement pendant la phase dinitialisation. Lobjectif
est davoir une hmoglobine entre 11 et 12 gr%.
Insuffsance rnale chronique (IRC) avant le dbut de l'expuration extra-rnale (EER)
GPO 2011.indb 306 9/12/10 16:11:54
307
Nphrologie
Transfusions sanguines
Les transfusions doivent tre vites en raison du risque dallo-immunisation chez des patients pouvant
bnfcier ultrieurement dune transplantation rnale. Une recherche danticorps anti-HLA doit tre
ralise aprs chaque transfusion (J15,J30) chez les patients en attente de greffe ou potentiellement
trasplantables.
Troubles du mtabolisme phosphocalcique
Le contrle des troubles phosphocalciques repose en premier lieu sur lapplication de rgles di-
tetiques. Un traitement pharmacologique se discute si les mesures dittiques ne permettent pas
datteindre les objectifs.
Ordonnance n 9 : hypocalcmie
EUCALCIC [1,2 g de calcium lment], 1 sachet de 15 mL en dehors des repas en surveillant
rgulirement la calcmie et la phosphormie
Chelateurs de phosphore
Ordonnance n 10 : hyperphosphormie
RENAGEL Sevelamer 800 mg : dbuter une glule pendant les principaux repas en ma-
jorant jusqu 9/j
ou
FOSRENOL carbonate de lanthane comprim de 250 1000 mg 1 cp par repas
Ordonnance n 11 : correction dune carence en vitamine D native (objectif :
25 OH-vitamine D suprieure 30 ng/L)
UVEDOSE 100000 UI 1 fois renouveler selon la svrit de la carence
Contrle de lhyperparathyrodie secondaire
Ordonnance n 12 : en labsence dhyperphosphormie
ROCALTROL 0,25 g [calcitriol], 1 cp 1 jour sur 2, jusqu 2 cp par jour sous surveillance
stricte de la calcmie et de la phosphormie.
Ordonnance n 13 :
MIMPARA [Cinacalcet] une glule de 30 mg le soir pendant le repas jusqu 90 mg/j sous
surveillance stricte de la calcmie (risque dhypocalcmie), de la phosphormie et de la
parathormone
Prurit
Ordonnance n 14 :
CERAT DE GALIEN, 1 3 applications par jour sur les zones prurigineuses.
Si ineffcace, associer :
POLARAMINE [dexchlorphniramine], 1 cp le soir, jusqu 4 cp par jour.
Si ineffcace, discuter PUVATHERAPIE.
GPO 2011.indb 307 9/12/10 16:11:55
308
Polynvrite
Ordonnance n 15 :
VITAMINES B1, B6, 1 cp 3 fois par jour.
Si ineffcace : puration extra-rnale.
Pricardite
Impose lhmodialyse quotidienne.
prparation au traitement de supplance
Lvolution en gnral lente de linsuffsance rnale permet de prparer psychologiquement et phy-
siquement le malade.
Prparation psychologique
Elle passe par un dialogue entre malade, mdecin traitant, et nphrologue, afn daborder les diffrents
aspects de laffection :
informer le malade des diffrentes techniques de traitement de linsuffsance rnale chronique :
transplantation rnale, hmodialyse, dialyse pritonale ;
linformer prcisment sur ces diffrentes techniques : avantages et inconvnients de chacune
dentre elles, et si possible lui montrer ces techniques en application chez des malades ;
La transplantation rnale est lorsquelle est possible, le meilleur traitement. Sauf contre-indication,
linscription sur la liste dattente doit avoir t anticipe.
Ces diffrentes techniques sont complmentaires. Lorsque la transplantation rnale est contre-
indique ou que le patient est en attente dune transplantation (1
re
, 2
me
ou ventuellement 3
me
trans-
plantation), il peut bnfcier soit de lhmodialyse, soit de la dialyse pritonale. Le choix entre les
2 techniques, sauf contre-indication mdicale se fait en fonction de sa situation familiale, sociale ou
professionnelle ;
le choix initial dune technique de dialyse nexclut pas le recours ultrieur lautre
sauf exception, la poursuite de son activit professionnelle est possible. Il est indispensable que
chaque mdecin concern encourage le malade et laide poursuivre son activit.
Hmodialyse
Elle consiste en une puration du sang travers une membrane semipermable dans un circuit ex-
tracorporel ; elle ncessite un abord veineux de gros calibre et haut dbit (250 400 ml par minute)
obtenu laide dune fstule artrio-veineuse cre chirurgicalement.
Dialyse pritonale
Les processus dpuration seffectuent travers la membrane pritonale par change avec un liquide
de dialyse infus dans la cavit pritonale. Elle ncessite la mise en place chirurgicale dun cathter
en position intra-pritonale.
Transplantation rnale
Elle ncessite la mise en place chirurgicale, dans la fosse iliaque, dun rein provenant dun malade en
tat de mort crbrale ou dun donneur vivant apparent.
Insuffsance rnale chronique (IRC) avant le dbut de l'expuration extra-rnale (EER)
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309
Nphrologie
Tableau n 1 : avantages et inconvnients des diffrentes techniques d'puration extra-rnale
Avantages Inconvnients
TRANSPLANTATION
RENALE
morbi-mortalit probablement
meilleure
Qualit de vie
Suppression de la technique de
dialyse
Rgime alimentaire simplif
Correction de lamnorrhe (Gros-
sesse possible)
Intervention chirurgicale
Ncessit d'un traitement
immunosuppresseur quotidien
Risque infectieux et tumoral
HEMODIALYSE
Suivi mdical frquent
Prise de sang et perfusions possi-
bles sur le circuit de dialyse
Dure des sances (3 x 4 h par se-
maine) + dure du trajet
Instabilit hmodynamique chez
certains patients
Ponctions de la fstule itratives
Hparinisation pendant les sances
DIALYSE
PERITONEALE
Technique ambulatoire
Autonomie du malade
Bonne tolrance hmodynamique
Manipulations simples
Dialyse quotidienne
Risque de pritonite
Risque de dnutrition protique
Prparation physique
Dans tous les cas et quelle que soit la technique dEER choisie, on protgera le capital vasculaire des
membres suprieurs, en particulier du ct non dominant.
En pratique :
Pas de ponction artrielle aux membres suprieurs
Pas de ponction veineuse du ct non dominant
Utiliser les veines les plus distales du ct dominant
Pas de cathter sous-clavier (risque de stnose, prfrer la voie jugulaire interne)
Pas de prise tensionnelle du ct du membre porteur de la fstule
En dehors dune contre-indication mdicale, le choix de la technique de dialyse dpend de la volont
du malade.
LEER est dbute pour une clairance de la cratinine 10 ml/min/1,73 m2 pour tous les malades,
sauf pour les malades diabtiques : 15 ml/min/1,73 m2.
Si lhmodialyse est envisage :
ralisation dune fstule artrio-veineuse ds que la clairance de la cratinine atteint 15 ml/min
(20 ml/min pour les malades diabtiques) ;
Si la dialyse pritonale est envisage :
mise en place dun cathter pritonal 3 4 semaines avant le dbut thorique de la dialyse, cest-
-dire pour une clairance de la cratinine situe entre 10 et 15 ml/min/1,73m2 ;
pratiquer trs prcocement la vaccination contre lhpatite B (la rponse immunologique diminue
avec la progression de linsuffsance rnale) :
- 3 injections de 40 g vaccin recombinant 1 mois dintervalle avec un premier rappel 4 mois
plus tard
GPO 2011.indb 309 9/12/10 16:11:55
310
- contrler la prsence des anticorps aprs la vaccination ;
en mme temps ou si possible avant le dbut de lpuration extra-rnale, on ralisera les examens
complmentaires en vue dune inscription sur la liste dattente de transplantation rnale.
Informations diverses
Ces malades peuvent bnfcier de droits administratifs.
Exonration du ticket
modrateur
Article 322-3 du code de la scurit sociale *
Obtenu par demande du mdecin traitant au mdecin de la caisse d'as-
surance maladie
Arrt maladie Les droits administratifs doivent tre ouverts
Dure maximale 6 mois
Longue maladie Les droits administratifs doivent tre ouverts
Dure : 3 ans (y compris les 6 premiers mois d'arrt maladie)
Donne droit 1/2 salaire sauf cas particulier, non soumis l'impt sur
le revenu
Pension d'invalidit Obtenue pour les patients de moins de 60 ans :
- soit aprs 3 ans de longue maladie
- soit tout moment suivant l'tat mdical du malade
Pension de premire
catgorie :
- correspond une perte de 33 1/3 de la capacit de travail ;
- donne droit 30 % du salaire moyen des 10 meilleures annes de
travail
donne droit au travail mi-temps
donne droit aux ASSEDIC en cas de licenciement
Pension de deuxime
catgorie
correspond une perte de 66 2/3 de la capacit de travail
donne droit 50 % du salaire moyen des 10 meilleures annes de tra-
vail
ne donne pas droit au travail mi-temps
ne donne pas droit aux ASSEDIC.
* Dcret 86-1380 du 31.12.86, qui modife la liste des affections comportant un traitement prolong et une
thrapeutique particulirement coteuse ; l'insuffsance rnale chronique fait partie de cette liste.
Adresse utile :
Fdration Nationale d'Aide aux Insuffsants Rnaux (FNAIR)
31, rue des Frres-Lion - 31000 Toulouse. Tl. : 05 61 62 54 62. Fax : 05 61 62 06 91.

Insuffsance rnale chronique (IRC) avant le dbut de l'expuration extra-rnale (EER)
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311
Nphrologie
puration extra-rnale (EER) : hmodialyse ou
dialyse pritonale
Attention
Toujours situer lheure de survenue des symptmes par rapport lheure de la sance dhmo-
dialyse. Les complications diffrent selon quelles surviennent avant ou aprs une sance dh-
modialyse.
La conservation de la fstule doit tre une proccupation constante.
La douleur abdominale en dialyse pritonale doit faire voquer linfection du liquide pritonal
Principes gnraux
Les complications dcrites dans le chapitre Conduite tenir devant un malade en insuffsance
rnale avant le dbut de lEER restent possibles malgr le traitement purateur. Leur traitement est
en gnral inchang. Il sy surajoute dautres complications inhrentes au traitement purateur qui
seront dtailles plus loin.
Il est toujours possible pour des raisons mdicales, techniques ou de confort du malade de passer
dune technique dEER lautre.
Patient en hmodialyse
Connatre les jours dhmodialyse du malade : les complications susceptibles de survenir ne sont pas
les mmes avant et aprs une sance dhmodialyse.
Signaler tout changement thrapeutique lquipe mdicale dhmodialyse, certains traitements (ex. :
anti-hypertenseurs) peuvent interfrer avec les techniques de dialyse ; ne pas oublier quun traitement
anticoagulant (gnralement HBPM) est ralis chaque sance.
Prserver la fstule artrio-veineuse.
Complications
diagnostic traitement
avant hmodialyse
OAP hmodialyse en urgence
Trouble du rythme sur hype-
rkalimie
hmodialyse en urgence
aprs hmodialyse
hypotension
Surveillance
Adaptation du traitement anti-
hypertenseur
hypokalimie si signes ECG : hospitalisation
saignement prolong de la
FAV
compression douce du point de
ponction
indpendamment du jour de
l'hmodialyse
infection de la fstule hospitalisation
thrombose de la fstule hospitalisation
pricardite hospitalisation

GPO 2011.indb 311 9/12/10 16:11:55
312
Patient en dialyse pritonale
diagnostic
infection pritonale
surcharge hydrosode
obstruction ou malposition du
cathter
clinique
douleurs abdominales
syndrome infectieux
liquide de dialyse trouble
oedmes
injection diffcile et/ou drai-
nage insuffsant
traitement
hospitalisation
antibiothrapie par voie locale
et gnrale
utiliser un liquide de dialyse
hypertonique
hospitalisation pour dsobs-
truction ou repositionnement
chirurgical du cathter
transplantation rnale
Attention
Le suivi de la transplantation rnale, le diagnostic et le traitement de ses complications ncessitent
un environnement spcialis.
Une insuffsance rnale aigue doit toujours faire suspecter un rejet aigu surtout la premire an-
ne.
Les maladies infectieuses sont frquentes et graves chez les malades transplants rnaux en raison
de limmunosuppression.
De nombreux mdicaments peuvent interagir avec les immunosuppresseurs notamment avec les
anticalcineurines et provoquer une nphrotoxicit.
Trois types de complications qui peuvent survenir aprs lintervention :
complications chirurgicales,
dgradation aigue de la fonction rnale,
complications mdicales.
Conduite tenir devant une complication chirurgicale
Les principales complications chirurgicales souvent en rapport avec une technique dfectueuse de
prlvement sont :
vasculaires :
- thrombose de lartre ou de la veine du greffon,
- stnose de lartre du greffon,
- lymphocle,
urologiques :
- fuite urtrale
- stnose de luretre,
Epuration extra rnale (EER) - hmodialyse ou dialyse pritonale
GPO 2011.indb 312 9/12/10 16:11:55
313
Nphrologie
Diagnostic Traitement
clinique : ex. compl. :
THROMBOSE
ARTERIELLE
asymptomatique
arrt de la diurse
chodoppler puls
artriographie
URGENCE CHIRUR-
GICALE
STENOSE
ARTERIELLE
souffl e vascul ai re
HTA
lvation de la crati-
ninmie
chodoppler puls
angiographie
angioplastie translu-
minale
correction chirurgicale
LYMPHOCELE
douleur asymptoma-
tique
chographie rnale
si complications :
1/ ponction
2/ marsupialisation
FUITE URETERALE
Fuite de liquide par la
cicatrice
Douleur locale
Asymptomatique
Echo
Scanner : fuite
Reprise chirurgicale
rapide
STENOSE
URETERALE
asymptomatique oli-
goanurie
lvation de la crati-
ninmie
chographie : obs-
tacle
ponction drainage
correction chirurgicale
Conduite tenir devant une dgradation aigu de la fonction
rnale
Les diagnostics envisager devant une augmentation de la cratininmie sont les suivants :
complications chirurgicales cf. supra,
rejet aigu,
nphrotoxicit des anticalcineurines (ciclosporine, FK506)
pyelonphrite du greffon,
rcidive de la nphropathie initiale,
cause fonctionnelle (dshydratation)
Diagnostic Traitement
clinique ex compl.
REJET AIGU
baisse de la diurse
prise de poids
fvre (rare)
douleur du greffon
(rare)
asymptomatique
lvation de la crati-
nine sanguine
chographie rnale
chodoppler puls
ponction biopsie r-
nale
URGENCE
transfert en milieu hos-
pitalier
bolus de corticode,
traitements immuno-
suppresseurs compl-
mentaires voir
GPO 2011.indb 313 9/12/10 16:11:55
314
NEPHROTOXICITE
Des ANTICALCINEU-
RINES
asymptomatique
lvation de la cra-
tininmie, taux rsi-
duels de ciclosporine
ou FK506 levs
diminution des doses
danticalcineurines ci-
closporine (toxicit dose
dpendante) ou chan-
gement pour dautres
immunosuppresseurs
(sirolimus, everolimus)

Les interactions mdicamenteuses
Certaines substances et mdicaments interagissent avec le mtabolisme de la ciclosporine, notamment
au niveau du catabolisme hpatique par les cytochromes P450. Il peut en rsulter :
une augmentation de la ciclosporinmie pour les inhibiteurs enzymatiques et une nphrotoxicit
une diminution de la ciclosporinmie

augmentation de la ciclosporinmie diminution de la ciclosporinmie
anti-infectieux
ktoconazole
itraconazole
rythromycine
josamycine
doxycycline
pristinamycine
cotrimoxazole IV
rifampicine
carbamazpine
phnobarbital
phnitone
millepertuis
diurtiques
thiazidiques
furosmide
inhibiteurs calciques
nicardipine
diltiazem
vrapamil
contraceptifs
contraceptifs oraux
pamplemousse
Corticodes (bolus)
anti-ulcreux
cimtidine
statines
anticonvulsivants

Conduite tenir devant une complication mdicale
Les principales complications mdicales doivent tre prises en charge par un centre spcialis. Elles
sont :
les infections,
Transplantation rnale
GPO 2011.indb 314 9/12/10 16:11:55
315
Nphrologie
le diabte,
lhypertension artrielle et complications cardio-vasculaires,
les complications tumorales,
les complications osseuses,
linsuffsance rnale chronique
Les complications infectieuses ont t nettement rduites grce aux traitements prophylactiques.
Lantibiothrapie en per et postopratoire a diminu le risque infectieux li lacte chirurgical. Le
thrimthoprime-sulfamthoxazole a pratiquement limin les infections pneumocystis carinii,
nocardia, listria et les infections urinaires. Le Rovalcyte permet de prvenir les infections primaires
CMV.
Dr Yves Dimitrov
Dr Peggy Perrin
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316
neurologie
Dr David CALVET
Praticien hospitalier, service de neurologie, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.
algies faciales et autres cphales
Algie vasculaire de la face
Beaucoup moins frquente que la migraine, lalgie vasculaire de la face constitue lune des
affections rcidivantes parmi les plus douloureuses. Le terme anglo-saxon cluster headache
fait rfrence au caractre strotyp de la douleur.
Repres cliniques
Terrain
homme de 20-30 ans.
Dbut
brusque, sans prodromes, douleur maximum en quelques minutes, sans zone gchette, favoris
par la prise dalcool.
Douleur
- type de dchirement, d'arrachement, voire de brlures,
- au moins 5 crises,
- unilatrale, toujours du mme ct,
- rgion orbitaire ou sus-orbitaire et/ou temporale,
- intensit extrme,
- dure : 15 180 minutes,
- souvent la mme heure dun jour lautre, parfois plusieurs fois par jour.
Le diagnostic est tay par lexistence de signes d'accompagnement :
- injection conjonctivale,
- larmoiement,
- congestion nasale,
- rhinorrhe,
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317
Neurologie
- sudation du front et/ou de la face,
- signe de Claude Bernard-Horner plus ou moins complet,
- oedme palpbral.
Ces signes rgressent en dehors des crises.
Peuvent survenir aussi : photo ou phonophobie, bradycardie, mais pas de troubles digestifs.
Critre temporel
- priodes douloureuses de 2 6 semaines pendant lesquelles la douleur est quotidienne,
- remissions de dure variable (au moins 14 jours),
- en gnral une deux priodes douloureuses par an.
Lorsque les priodes de rmission durent moins de 14 jours, on parle de chronic cluster
headache . Cette forme clinique peut tre prsente demble ou tre lvolution dune forme
initialement pisodique.
Traitement
1. Traitement de la crise
Les trois thrapeutiques dont leffcacit est dmontre sont loxygnothrapie, le sumatriptan,
la DHE.
Oxygne
L inhalation doxygne fort dbit (8 10 l/min) est effcace chez 70% des patients dans les
10 minutes.
Sumatriptan
Le sumatriptan est effcace dans 75% des cas dans les 15 minutes.
Ordonnance n 1 : traitement ambulatoire de la crise dalgie vasculaire de
la face
IMIJECT 6mg/0,5ml, [sumatriptan] solution injectable pour voie sous-cutane en
seringue prremplie. Une injection en cas de crise. Maximum 2 injections par jour.
Ce mdicament est pris en charge 65% par la Scurit sociale dans le cadre de la procdure
des mdicaments dexception et uniquement en cas d'algie vasculaire de la face.
La prescription doit tre rdige sur une ordonnance dnomme ordonnance des mdicaments
dexception (le prix dune injec tion est de 28,60 euros environ).
Dihydro-ergotamine et ergotamine
Parfois effcaces, ils sont prescrits selon les mmes modalits que pour la migraine commune.
Ordonnance n 2 : autre possibilit pour le traitement dune crise dalgie
vasculaire de la face
DIERGO-SPRAY [dihydroergotamine], 1 pulvrisation dans chaque narine sans d-
passer 2 pulvrisations par jour et 6 par semaine.
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318
Dautres traitement ont t essays, mais leur effcacit est alatoire : par exemple, administration
intranasale dun anesthsique local (lidocane ou cocane).
2. Traitement de fond
La plupart des patients ncessitent un traitement de fond compte tenu du caractre invalidant
de la maladie et du risque de passage une forme chronique.
Principes gnraux
- Dpistage et viction des facteurs dclenchants (alcool).
- Dbuter le traitement suffsamment tt avant la priode douloureuse et le poursuivre pendant au
moins 2 semaines aprs la priode douloureuse (intrt de bien connatre le profl temporel).
Mdicaments utilisables
1. Inhibiteurs calciques
Ordonnance n 3 : traitement de fond dune algie vasculaire de la face
TILDIEM [diltiazem] (voir chapitre Migraine ).
2. Corticodes
Traitement utile en cure courte (1 mois) pour induire une rmission.
Posologie de 40 mg de prednisone par jour souvent suffsante.
Ils sont bien sr viter au long cours surtout dans les formes chroniques car ils induisent une
corticodpendance.
3. Lithium
Plus effcace dans les formes chroniques.
Ordonnance n 4 : traitement de fond dune algie vasculaire de la face aprs
vrifcation des contre-indications au lithium (grossesse, insuffsance rnale,
dpltion hydro-sode)
TERALITHE [lithium] cp sc. 250mg, 1 cp matin et soir.
Lithimie effcace = 0.4 0.8 mmol/l.
En cas deffcacit insuffsante, on peut lassocier lun des deux traitements prcdents.
4. Drivs de lergotamine
A ne pas utiliser dans les formes chroniques ou alors avec des fentres thrapeutiques.
Ordonnance n 5 : traitement de fond dune algie vasculaire de la face
DESERNIL [mthysergide] 2 3 cp par jour.
Dure du traitement 4 mois en moyenne.
Algies faciales et autres cphales
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319
Neurologie
5. Autres mdicaments parfois effcaces
- Acide valproque (DEPAKINE) aux posologies antipileptiques (1 1,5 g par jour).
- Pizotifen (SANMIGRAN)
6. Traitement chirurgical (exceptionnellement propos)
Dans les formes rsistantes toutes les mono ou polythrapies :
- ganglionectomie sphno-palatine,
- coagulation du ganglion de Gasser.
Nvralgie primitive du trijumeau
Repres cliniques
Terrain : femme de la soixantaine.
Douleur
- de type nvralgique, en clair, par salves (dcharge lectrique, broiement, arrachement...),
- intensit considrable,
- sige territoire V3 ou V2, rarement V1, parfois une seule branche dun des trois troncs,
- prsence dune zone gchette cutane ou muqueuse,
- chaque priode douloureuse dure de quelques minutes quelques heures et est suivie dune
priode rfractaire,
- survenue par crises durant de quelques semaines quelques mois.
Examen clinique
Normal, toute anomalie devant faire suspecter une nvralgie symptomatique.
Examens complmentaires
En principe inutiles, ils sont souvent raliss dans la crainte dune nvralgie symptomatique :
- bilan ORL,
- examen ophtalmologique,
- examen odonto-stomatologique,
- imagerie : IRM avec coupes fnes sur le tronc crbral et les ganglions de Gasser.
NEVRALGIES DU TRIJUMEAU SYMPTOMATIQUES
Tumeurs ou autres processus expansifs (boucle vasculaire, parfois) : tronc crbral,
angle ponto-crbelleux, base du crne, sinus caverneux, cavum, face.
Neurinome du V (exceptionnel).
SEP.
Diabte.
Zona.
Maladies systmiques : syndrome de Sjgren en particulier.
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320
Traitement
Traitement mdical
Ordonnance n 1 : traitement de la nvralgie essentielle du trijumeau par la
carbamazpine
TEGRETOL LP 200 [carbamazpine] 1/2 cp matin et soir augmenter progressive-
ment tous les 3-4 jours jusqu une posologie maximale de 1 200 mg par jour. La dose
minimale effcace est variable dun sujet lautre.
Autres traitements parfois effcaces :
- DIHYDAN [phnythone] 3 6 cp par jour.
- RIVOTRIL [clanazpam] gouttes : posologie trs variable (5 plus de 45 gouttes) rpartie
en trois prises.
Traitement chirurgical
Ncessaire en cas dchec du traitement mdical.
Il sagit essentiellement de la thermocoagulation slective du ganglion de Gasser : destruction
des fbres peu mylinises transmettant la douleur, avec prservation des fbres vhiculant la
sensibilit tactile.
Squelles modestes : hypoesthsie cornenne.
Echec = 20%.
Rcidive possible mais r-intervention possible.
Les autres techniques chirurgicales effcaces de pratique plus ou moins courante sont la radio-
chirurgie et la chirurgie de dcompression en cas de boucle vasculaire.
Hmicranie chronique paroxystique
Il sagit dune variante rare de lalgie vasculaire de la face touchant la femme vers l'ge de 20 ans :
- frquence leve des crises (5 30 par jour),
- dure brve (2 45 minutes),
- disparition totale des crises sous indomtacine (test diagnostique).
Ordonnance n 1 : traitement de lhmicranie paroxystique chronique (en
labsence de contre-indications aux AINS)
INDOCID [indomtacine] gel 25 mg, 1 gel. matin et soir au milieu des repas.
Cphales de tension
Elles reprsentent le type de cphale chronique le plus frquent aprs la maladie migrai-
neuse.
Algies faciales et autres cphales
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321
Neurologie
Clinique
Cphales non pulsatiles, type dtau, de pesanteur, parfois de picotements, de brlures.
Caractre bilatral (une cphale en casque est particulirement vocatrice).
Dure : entre 30 min et 7 jours.
Intensit variable, mais la douleur est souvent vcue comme insupportable alors quelle ne
gne que trs peu lactivit et nest pas aggrave par celle-ci.
Pas de signes accompagnateurs des cphales migraineuses (photo-phonophobie, vomis-
sements).
Evolution : volontiers quotidienne, la douleur sinstalle ds le matin au rveil, saccentuant
en fn de journe. Elle stend sur des mois, voire des annes, volontiers exacerbe par tout ce
qui augmente ltat de tension psychologique.
Lexamen clinique est normal. Parfois on note un tat de contrac ture des masses musculaires
du cou, des paules et des muscles masstrins (douleur la palpation).
Traitement
Le traitement est souvent diffcile.
La prise en charge thrapeutique commence par une coute prolonge et attentive de ces ma-
lades, un examen somatique soigneux, voire des examens complmentaires simples en cas de
doute (scanner). Elle se poursuit par :
psychothrapie de soutien et psychothrapie adapte la pathologie psychiatrique sous-
jacente,
dans les cas o les phnomnes de tension musculaire sont au premier plan : massages,
physiothrapie, relaxation, techniques de bio-feedback.
traitement mdicamenteux.
1. Anti-infammatoires non strodiens
Ce sont les mdicaments de premier choix. En raison de sa meilleure tolrance digestive, on
prfre l'ibuprofne : 800 mg/jour.
Ordonnance n 1
1 cp de 400 mg, renouveler une fois si ncessaire, si possible au cours d'un repas.
2. Antidpresseurs
Les anti-dpresseurs tricycliques sont largement utiliss dans la cphale de tension chronique
ou pisodique frquente : l'amitriptiline (LAROXYL) ou la clomipramine (ANAFRANIL) plus
effcace mais comportant plus d'effets secondaires. La dose initiale doit tre faible et au coucher.
Si les cphales sont amliores de 80% en 4 mois, le traitement peut tre interrompu progres-
sivement pour viter les cphales de rebond.
Ordonnance n 2 : cphales de tension
LAROXYL [amitriptyline] sol. buv. 4%, 5 10 gouttes le soir augmenter progressi-
vement de 5 10 gouttes tous les 3 5 jours jusqu 50 gouttes en 1 prise le soir. Passer
alors 2 cp 25 mg. On peut augmenter progressivement jusqu' 75 ou 100 mg en 1
prise le soir.

GPO 2011.indb 321 9/12/10 16:11:55
322
dmences et maladie d'Alzheimer
Attention
Rechercher systmatiquement les causes de dmence curable.
Repres diagnostiques
Un syndrome dmentiel est une dtrioration des fonctions intellectuelles acquise, globale,
progressive, spontanment irrversible et lie un processus organique.
Smiologie du syndrome dmentiel
- Troubles de la mmoire : souvent au premier plan, touchant dabord les faits rcents, puis
progressivement devenant plus globaux. Les troubles sont habituellement les premiers signes
du syndrome dmentiel. A linverse des troubles de la mmoire psychognes (syndrome
dpressif...) o la plainte mnsique est importante alors que le retentissement social est faible,
dans les dtriorations organiques la plainte mnsique est souvent faible (anosognosie) alors
que le retentissement sur la vie sociale est important.
- Troubles du raisonnement et du jugement.
- Troubles de lattention, de laffectivit.
- Autres signes : dsorientation temporelle et spatiale, troubles du comportement, inversion du
rythme nycthmral...
Limportance de la dtrioration peut tre value simplement en consultation par des chelles
du type Mini Mental State (intrt galement pour le suivi).
Arguments en faveur dune dmence de type Alzheimer :
- Prsence de dfcits des fonctions cognitives (au moins 2 fonctions) :
Dautres antidpresseurs sont parfois proposs : FLOXYFRAL, ATHYMIL, LUDIOMIL. Certains
patients prsentent une symptomatologie associant des cphales migraineuses et des cphales
de tension. La prescription de LAROXYL, antimigraineux deffcacit reconnue, permet la prise
en compte de ces cphales mixtes .
Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine n'ont pas prouv leur effcacit dans ce do-
maine.
3. Autres thrapeutiques
- Anxiolytiques.
- Myorelaxants en cas de contractures musculaires associes.
- Malgr certaines publications, les injections de toxine botulique n'ont pas encore prouv leur
effcacit dans ce domaine.
Dr David CALVET
Algies faciales et autres cphales
GPO 2011.indb 322 9/12/10 16:11:55
323
Neurologie
- troubles du langage (aphasie),
- troubles des ralisations gestuelles (apraxie),
- troubles de la perception (agnosie).
- Dbut entre 40 et 90 ans.
- Absence de maladie systmique ou crbrale susceptible de rendre compte des troubles.
Les formes familiales ne reprsentent que 5% de cas (autoso miques dominantes, dbut habi-
tuellement avant 65 ans).
Diagnostics diffrentiels dun syndrome dmentiel
- Syndrome dpressif (ncessit parfois dun traitement antidpresseur dpreuve).
- Confusion mentale (mais dbut plus rapide, malade perplexe et caractre rversible).
Etiologie des syndromes dmentiels
Dgnratives (60-70%) : Alzheimer, Pick, Parkinson, Huntington...
Vasculaires (20%) : infarctus multiples.
Infectieuses : syphilis tertiaire, sida, Creutzfeldt-Jakob, Lyme.
Toxiques : alcool, monoxyde de carbone.
Mtaboliques : carences en B12, folates, hypothyrodie, Wilson.
Hydrocphalie pression normale, hmatome sous-dural chronique, voire tumeur.
Infammatoires : Horton, autres maladies infammatoires.
Conduite diagnostique devant un syndrome dmentiel de type Alzheimer
1. Eliminer les causes curables
On ralisera systmatiquement :
Un bilan biologique
- NFS, VS, ionogramme avec calcmie, glycmie, fonction rnale ;
- srologies : syphilis dans tous les cas, VIH et Lyme (selon le contexte) ;
- B12, folates, bilan thyrodien.
Une imagerie crbrale : IRM crbrale (squence T1, T1, FLAIR avec coupes coronales sur les
hippocampes). Si impossibilit de raliser une IRM, faire un scanner crbral sans injection).
Un EEG est utile pour liminer une participation pileptique ou mtabolique surajoute pouvant
aggraver la symptomatologie.
2. Evaluation de la dmence
On recherchera des arguments supplmentaires en faveur dune dmence de type Alzheimer
en pratiquant :
- un examen neuropsychologique et des tests psychomtriques,
- une scintigraphie crbrale (dans certains centres uniquement) la recherche danomalies du
mtabolisme crbral prdominant sur les rgions postrieures parito-temporales.
Limagerie crbrale montre parfois une atrophie prdominant en parito-occipital.
GPO 2011.indb 323 9/12/10 16:11:55
324
Prise en charge thrapeutique (dmence dgnrative de type
Alzheimer)
Un suivi multidisciplinaire est ncessaire, pilot par le mdecin traitant, en collaboration
avec le neurologue/psychiatre/griatre.
Mesures gnrales
Prise en charge scurit sociale 100% (ALD n 23).
Informer la famille sur la nature de la maladie, lvolution, les possibilits thrapeutiques,
les structures daccueil...
Traiter les facteurs aggravants +++ : un suivi au moins tous les 3 mois par le mdecin traitant
est recommand, avec la ncessit :
- de s'enqurir du poids, de l'tat nutritionnel et des constantes (pouls, tension) ;
- de surveiller attentivement toutes les comorbidits (infections, troubles hydro-lectrolyti-
ques) ;
- d'valuer l'observance, la tolrance et l'effcacit des traitements pharmacologiques et des
interventions non mdicamenteuses.
Traitement des troubles du comportement : en cas dagitation importante, aprs avoir limin
une cause curable (facteurs aggravants), on peut alors prescrire des sdatifs non confusiog-
nes.
Les neuroleptiques classiques sont donc contre-indiqus, car pourvoyeurs d'effets indsirables
graves et frquents. On privilgie les neuroleptiques atypiques (rispridone, clozapine), prescrits
dose minimale effcace, avec une rvaluation rgulire pour une dure courte (maximale 15
jours).
Ordonnance n 1 : agitation et maladie dAlzheimer
RISPERDAL [rispridone] solution buvable, facon 60 ml, 0,5 1 ml par jour.
Traitement anti-dpresseur : les antidpresseurs activit anti-cholinergiques sont viter
car ils ont des effets dltres sur les fonctions cognitives. Les IRS sont privilgier, et sont aussi
indiques pour l'agitation, la dsinhibition, l'anxit et l'irritabilit.
Ordonnance n 2 : dpression et maladie d'Alzheimer
PROZAC [fuoxtine] 20 mg, 1 cp le matin au petit-djeuner, rvaluer au bout de
3-4 semaines.
Mesures daccompagnement
- Maintien du patient dans son cadre habituel le plus longtemps possible. Possibilit daides
mdicalises domicile. Ncessit dun investissement important de lentourage.
- Rpit familial, ducation des aidants. Possibilit d'ergothrapie au domicile.
- Mesures de protection des biens (sauvegarde de justice, curatelle ou tutelle).
- Carte dinvalidit.
- Placement institutionnel en long sjour lorsque le maintien domicile nest plus pos-
sible. Il faut y penser suffsamment tt compte tenu de dlais dattente importants.
Adresses :
FRANCE ALZHEIMER : 49, rue Mirabeau, 75016 PARIS. Tl. : 01 45 20 13 26.
Dmences et maladie d'Alzheimer
GPO 2011.indb 324 9/12/10 16:11:56
325
Neurologie
UNAFAM (Union Nationale des Amis des Familles des Malades Mentaux) : 12, villa Compoint,
75017 PARIS.
Tl. : 01 42 63 09 03.
CLERIPA (Centre de Liaison, dEtudes, dInformation et de Recherche sur les Problmes des
Personnes Ages) : 15, rue Chateaubriand, 75008 PARIS. Tl. : 01 42 25 78 78.
Traitement mdicamenteux
Un certain nombre de mdicaments nayant pas fait preuve deffcacit, et ne sont pas recomman-
ds : les anti-oxydants dont la vitamine E, la slgiline, les extraits de ginkgo biloba (TANAKAN),
les nootropes (NOOTROPYL [piractam], les anti-infammatoires, les hormones (dont la DHEA
et les oestrognes), les hypocholestrolmiants (dont les statines) et les omgas 3.
Le traitement mdicamenteux spcifque comporte les inhibiteurs de l'actylcholinestrase et les
anti-glutamatergiques. Ils ont montr une effcacit modre et suprieure au placebo sur l'tat
global du patient, les troubles cognitifs, les troubles du comportement et la perte d'autonomie.
Ces mdicaments sont indiqus dans les maladies d'Alzheimer, en fonction de la svrit :
- stade lger : MMS > 20 ; inhibiteurs de l'actylcholinestrase
- stade modr : 10 < MMS < 20 : inhibiteurs de l'actylcholinestrase ou anti-glutamater-
gique
- stade svre : 2 < MMS <10 : anti-glutamatergique.
Il n'est pas recommand de prescrire une bithrapie.
Les inhibiteurs de l'actylcholinestrase : la maladie d'Alzheimer tant associe un dfcit en
actylcholine dans certaines rgions crbrales, ils ont pour effet d'augmenter la concentration
crbrale de ce neuromdiateur. Il s'agit de : ARICEPT [donepezil], EXELON [rivastigmine] et
REMINYL [galantamine].
Les principaux effets secondaires sont de type cholinergique : nauses, vomissements, diarrhes,
crampes, bradycardie.
Ces mdicaments sont indiqus dans les maladies d'Alzheimer de svrit lgre modre
(quivalent un MMS entre 10 et 26).
Ils doivent tre prescrits dose minimale avec augmentation progressive. La prescription ini-
tiale est faite par un neurologue/psychiatre/griatre, mais il est conseill au mdecin traitant
de revoir les patients ds 1 mois pour valuer la tolrance et pour ajuster le traitement. En cas
d'intolrance, une molcule peut tre substitue par une autre.
Un ECG doit tre ralis avant toute prescription, chez les patients aux antcdents cardiovas-
culaires, avec bradycardie ou traitement bradycardisants (bta-bloquants).
Ordonnance n 3 :
ARICEPT [donepezil] 5 mg, 1 cp par jour pendant 1 mois,
puis passer ARICEPT [donepezil] 10 mg, 1 cp par jour.
Traitement pour 3 mois.
Les anti-glutamatergiques : l'EBIXA [mmantine] est un antagoniste non comptitif du rcep-
teur NMDA au glutamate. Dans la maladie d'Alzheimer, il existe une augmentation d'activit
du systme glutamatergique qui semble tre dltre. C'est une molcule bien tolre, les
effets secondaires sont rares : vertiges, HTA, constipation, somnolence.
GPO 2011.indb 325 9/12/10 16:11:56
326
Ordonnance n 4 :
- EBIXA [mmantine] 10 mg, 1/2 cp par jour pendant 7 jours, puis augmentation progressive
de 5 mg/semaine jusqu' 20 mg/jour. A prendre une fois par jour la mme heure.
Penser diminuer la dose de moiti pour les patients insuffsants rnaux (clearance
de la cratinine < 50 ml/min).
Traitement pour 3 mois.
Mini Mental State
Points
Orientation (1 point/rponse)
A- En quelle anne sommes-nous ?
- En quelle saison ?
- En quel mois ?
- Quelle est la date exacte ?
- Quel jour de la semaine sommes-nous ?
B- Dans quelle ville nous trouvons-nous ?
- Dans quel dpartement ?
- Dans quelle province sommes-nous ?
- Quel est le nom de lhpital ? (en ville, nom du cabinet ou du mdecin)
- A quel tage sommes-nous ?
Apprentissage
Je vais vous dire 3 noms dobjets quil faudra rpter et retenir :
CIGARE, FLEUR, PORTE .
Compter 1 point par mot correctement rpt. /3
Rpter jusqu ce que les 3 mots soient appris. (Sarrter 5 essais).
Attention et calcul
Demander de compter partir de 100 en retirant 7 chaque fois. Arrter aprs 5 soustrac-
tions. Noter le nombre de rponses correctes (1 point/rponse). En cas derreur, demander
tes-vous sr ?
Si le patient corrige, compter le point. /5
Si le patient ne peut effectuer cette tche, demander
dpeler le mot monde lenvers. Le score est not 0.
Rappel des trois mots
(1 point par mot rappel) /3
Langage
- Dnommer : un stylo, une montre
(1 point/item) /2
- Rpter : il ny a pas de mais, ni de si, ni de et (1 point
si rptition tout fait correcte)
- Faire excuter un ordre triple : prenez ce papier dans la
main droite, puis pliez-le en 2, puis jetez-le par terre
(1 point/item soulign correct) /3
- Faites ce qui est marqu : Fermez les yeux
(1 point)
- Ecrivez-moi une phrase, ce que vous voulez. (1 point si la phrase comprend
au moins 1 sujet, un verbe, smantiquement correcte, mais grammaire
et orthographe indiffrentes)
Dmences et maladie d'Alzheimer
GPO 2011.indb 326 9/12/10 16:11:56
327
Neurologie
Copie du dessin
1 point si tous les angles sont prsents,
ainsi que les 2 intersections.
Total / 30
Fermez les yeux
Dr David CALVET
pilepsie de l'adulte et de l'adolescent
Quelques dfnitions
Crise dpilepsie : manifestation clinique paroxystique (motrice, sensitive, sensorielle ou
psychique) accompagne ou non dune perte de connaissance, lie une dcharge excessive
du cortex crbral.
Maladie pileptique : rptition, chez un mme sujet, de crises pileptiques spontanes.
Il ny a pas dpilepsie sans crise clinique.
Crise gnralise : crise ne comportant aucun signe pouvant la rattacher un systme ana-
tomique et/ou fonctionnel localis dans un des deux hmisphres. Les manifestations motrices,
lorsquelles existent, sont demble bilatrales et symtriques. Il ny a pas forcment perte de
connaissance. Les manifestations EEG sont bilatrales, synchrones et symtriques.
Crise partielle : les manifestations permettent de retenir lactivation initiale dune zone focale
du cortex crbral. On distingue les crises partielles simples (pas de trouble de la conscience) des
crises partielles complexes (trouble de la conscience). Toute crise partielle, simple ou complexe,
est susceptible de se gnraliser secondairement. Les manifestations EEG sont (initialement au
moins) unilatrales et focales.
GPO 2011.indb 327 9/12/10 16:11:56
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Repres cliniques
Classifcation smiologique des crises
1. Crises gnralises
1.1. Absences
1.2. Crises myocloniques
1.3. Crises cloniques
1.4. Crises toniques
1.5. Crises tonicocloniques
1.6. Crises atoniques
2. Crises partielles (focales)
2.1. Crises partielles simples
2.2. Crises partielles complexes
2.3. Crises partielles secondairement gnralises
3. Crises non classes.
A ct de cette classifcation smiologique, il existe une classifcation syndromique quil est
impossible de dtailler ici. Lintrt de cette dernire classifcation est de faciliter la stratgie des
examens complmentaires et du traitement et de permettre une indication pronostique.
Arguments cliniques en faveur d'une crise d'pilepsie
Caractre paroxystique, brutal et strotyp des symptmes.
Lorsque la conscience est altre :
- stertor,
- retour progressif la conscience,
- asthnie, myalgies au rveil,
- morsure latrale de langue,
- dure prolonge de la perte de connaissance.
La perte durines nest pas spcifque, elle tmoigne simplement de la profondeur de la
perte de connaissance. La morsure mdiane de langue est possible dans tout type de perte de
connaissance.
Lamnsie totale couvrant une priode isole de rupture du contact oriente soit vers une
absence, soit vers une crise partielle complexe.
Lorsque la conscience nest pas altre, cest linterrogatoire du patient qui permet dvoquer
le diagnostic. Dans le cas contraire, linterrogatoire de lentourage est fondamental.
On ne peut voquer ici tous les diagnostics diffrentiels possibles. Cependant, il faut se souvenir
que les arguments cliniques et paracliniques neurologiques ne suffsent pas toujours affrmer
lorigine pileptique dune manifestation paroxystique, perte de connaissance en particulier. Les
investigations neurologiques doivent alors tre couples aux investigations cardiologiques.
Examens complmentaires utiles au diagnostic
1. EEG standard avec preuves dactivation (hyperpne et stimulation lumineuse intermittente)
Utile au dcours immdiat dune crise, l'EEG :
apporte des arguments positifs pour le diagnostic dpilepsie :
- anomalies paroxystiques critiques,
- ou intercritiques (non corrles la frquence des crises),
- anomalies lentes post-critiques,
aide la classifcation du type dpilepsie,
est utile pour la surveillance.
pilepsie de l'adulte et de l'adolescent
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329
Neurologie
15% des pileptiques ne prsentent jamais danomalies spcifques sur lEEG intercritique. Un
EEG intercritique normal nlimine pas le diagnostic++.
2. EEG de sommeil et EEG de 24 ou 48 heures
Complment prcieux car le sommeil est un activateur des anomalies paroxystiques intercri-
tiques.
3. EEG vido (dans certains centres)
Utile pour confrmer le diagnostic dpilepsie ou pour tudier certains types dpilepsie avant
denvisager une chirurgie.
4. Explorations morphologiques
Un scanner et/ou lIRM sont pratiqus systmatiquement la recherche dune lsion pilep-
togne.
En pratique, devant une premire crise, on prfre raliser une IRM crbrale (sensibilit su-
prieure).
Cas particulier : les tats de mal pileptiques
Ltat de mal pileptique (EME) est dfni par la succession rapproche de crises pileptiques
avec persistance, en priode intercritique, dune altration de la conscience (crises gnralises
surtout) et/ou de signes neurologiques (crises partielles surtout). Une crise prolonge (au-del
de 5 10 minutes) est galement considre comme un EME.
On distingue :
- les EME gnraliss :
1. convulsifs : tonicocloniques (urgence vitale) ou myocloniques ;
2. non convulsifs ou tats dabsence : tat confusionnel (utilit dun EEG devant un tat
confusionnel dorigine inexplique ++, en particulier chez le sujet g) ;
- les EME partiels convulsifs (EME moteurs) ou non (somatosenso riels, visuels...), simples ou
complexes (altration de la conscience).
Traitement
Le choix dun traitement anti-pileptique repose sur le diagnostic prcis du type des crises et,
si possible, sur celui du syndrome pileptique ralis.
Conduite tenir devant une crise tonicoclonique
Ce qui est inutile :
- essayer darrter le droulement de la crise par des manoeuvres de contention,
- mettre en place un objet entre les arcades dentaires (effcacit relative et risque de dclencher
des vomissements).
Ce qui est utile :
- mise en position latrale de scurit,
- librer les voies ariennes,
- valuation hmodynamique (pouls, TA), respiratoire et neurologique (signes focaux),
- ventuellement canule de Guedel.
Linjection dune benzodiazpine (VALIUM 10 mg ou RIVOTRIL 1 mg) ne se justife que si la
crise rcidive rapidement ou se prolonge. Ladministration intrarectale de 10 mg de VALIUM
est aussi effcace.
Quand dbuter un traitement prventif ?
Aprs une premire crise, le risque de rcidive est diversement apprci, et dans tous les cas
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330
maximal dans la premire anne. La dcision de mise en route dun traitement anti-pileptique
nest pas systmatique et dpend des lments suivants :
- nombre de crises,
- circonstances de survenue (lsion crbrale, toxiques, dsordre mtabolique...),
- type et svrit des crises,
- dsir du patient et motivation prendre un traitement quotidien.
Une crise dpilepsie dans un contexte de sevrage thylique nimplique pas de traitement au
long cours si lintoxication est dfnitivement arrte, mais attention l'pilepsie maladie chez
l'alcoolique qui ncessite un traitement de fond. En revanche, une pilepsie rvlant une lsion
crbrale sera traite ds la premire crise (risque de rcidive lev).
Comment dbuter le traitement ?
Toujours par une monothrapie qui dpend :
- du type dpilepsie,
- du profl dactivit connu de la molcule,
- de la tolrance, en choisissant prfrentiellement le mdicament qui donnera long terme
le moins deffets secondaires sur les fonctions cognitives.
Schmatiquement, en premire intention :
- pilepsie gnralise = valproate, carbamazpine, voire phnytone, phnobarbital,
- pilepsie partielle = carbamazpine, valproate, voire phnytone, gabapentine.
Doses moduler en fonction de lge.
Prvenir le patient des effets indsirables.
Introduction progressive par paliers de 3 7 jours, sauf pour la phnytone qui peut tre
donne demble la dose dentretien.
Intrt des formes libration prolonge, qui permettent de rduire le nombre de prises
quotidiennes deux, voire une, et donc de diminuer le risque doubli de la prise de mi-
journe.
Information du patient sur la nature de la maladie.
Ncessit de prendre rgulirement le traitement, davoir un sommeil rgulier, dviter les
abus dalcool (facteurs dclenchants).
Comment surveiller le traitement ?
Le seul critre deffcacit est labsence de rcurrence des crises.
Les contrles priodiques rapprochs de lEEG ne simposent pas (RMO).
Les dosages plasmatiques sont inutiles si lon est sr de lobservance. Les taux plasmatiques
effcaces sont tablis sur des normes statistiques et nont quune valeur dorientation pour
un patient donn.
Ils sont utiles cependant dans certaines circonstances :
- si lon suspecte une mauvaise observance du traitement ou des effets secondaires dose-
dpendants,
- pour la matrise des interactions mdicamenteuses lors des polythrapies.
Sur le plan biologique, tous les mdicaments inducteurs enzymatiques entranent des modif-
cations du bilan hpatique (PAL, gamma-GT) qui ne doivent pas inquiter.
Que faire si les crises persistent ?
Lchec de cette monothrapie initiale doit faire recourir un contrle des taux plasmatiques
(si lon suspecte une mauvaise observance), puis une augmentation de la posologie jusqu
pilepsie de l'adulte et de l'adolescent
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331
Neurologie
une dose juste au-dessous du seuil pour lequel les premiers effets secondaires dose-dpendants
seront perus.
Changement de monothrapie, en utilisant un autre mdicament rput effcace sur le type
de crise traiter.
En cas dchec, proposition dassociation : bithrapie, voire trithrapie (attention aux inte-
ractions +++).
Lorsque lpilepsie nest toujours pas quilibre :
- remettre en cause le diagnostic,
- rduire une polythrapie une bithrapie, voire une monothrapie,
- discussion dun traitement chirurgical selon le retentissement social.
Comment substituer un anti-pileptique un autre ?
Le nouvel anti-pileptique est dabord introduit progressivement, puis celui supprimer est
diminu progressivement. Parfois ncessit dune hospitalisation.
Comment diminuer et arrter le traitement ?
En cas de maladie pileptique avec crises rcurrentes, le traitement doit tre poursuivi au long
cours. Parfois, il pourra tre allg. Lorsque lpilepsie est quilibre depuis longtemps, il est
souvent indiqu de rduire le nombre de mdicaments dans une polythrapie, en retirant dabord
celui dont leffet bnfque a t le moins net. Toute modifcation doit tre trs progressive et
staler sur plusieurs semaines.
Dans les pilepsies idiopathiques, aprs un dlai de 2 4 ans sans crise, une rduction puis un
arrt complet du traitement peuvent tre envisags. Des rgles gnrales sont respecter :
- choix dune priode favorable,
- information claire du patient,
- dcroissance trs progressive sur 6 18 mois,
- surveillance EEG utile lorsquil existait initialement des anomalies signifcatives.
Quen est-il du traitement chirurgical ?
Il est exceptionnellement propos.
Les interventions curatrices sadressent lectivement aux patients prsentant une pilepsie
partielle rebelle au traitement mdical, voluant depuis au moins 2 ans, et reprsentant un
handicap social majeur, dont le foyer pileptogne sige dans une zone crbrale dont lexrse
nentranera pas de squelles. On distingue 2 types dintervention : les interventions rgles
(lobectomie temporale partielle ou totale, amygdalo-hippocam pec tomie) et les cortectomies
slectives (intervention de choix actuellement). Les meilleurs rsultats ont t obtenus dans
les pilepsies temporales. Des interventions palliatives sont exceptionnellement proposes :
callosotomie, hmisphrectomie (enfant).
Conduite tenir devant un EDM convulsif
- Librer les voies ariennes suprieures, tte en extension, oxygnation, voire intubation.
- Position latrale de scurit.
- Evaluation de ltat hmodynamique.
- Administration dune benzodiazpine : VALIUM 10 mg 1 amp IV lente ou intrarectale.
A lhpital (en ranimation)
- Voie veineuse de bon calibre, monitorage cardiorespiratoire.
- Bilan biologique et tiologique (frquence des entorses aux rgles dhygine de vie ou darrt
du traitement chez les pileptiques traits).
GPO 2011.indb 331 9/12/10 16:11:56
332
- Administration rpte de benzodiazpine.
- Mise en route immdiate dun traitement anti-pileptique daction prolonge : DI-HYDAN
ou GARDENAL ou DEPAKINE.
- Si traitement insuffsant, association de plusieurs antipileptiques, voire adjonction dHEMI-
NEURINE ou de PENTHOTAL.
- Traitement tiologique essentiel.
Exemples dordonnances
1. Epilepsie gnralise
Ordonnance n 1 : traitement dune pilepsie gnralise idiopathique chez
un adulte de 70 kg
DEPAKINE 500 chrono [acide valproque sel de sodium] : 1 cp le soir pendant 3 jours
puis 1 cp matin et soir pendant 3 jours puis 1 cp matin, 2 cp soir.
Ordonnance n 2 : chec du traitement initial
Dosage de la dpakinmie si doute sur observance.
Augmentation de la posologie 4 cp/jour.
Si chec persistant :
Substitution progressive soit par TEGRETOL [carbamazpine], soit par DI-HYDAN
[phnytone].
Autre possibilit : ajout du LAMICTAL [lamotrigine], EPITOMAX [topiramate] ou
KEPPRA [lvtiractam]
2. Epilepsie partielle
Ordonnance n 3 : pilepsie partielle chez un adulte de 60 kg
TEGRETOL LP 400 [carbamazpine] 1/2 cp le soir pendant 5 jours puis 1/2 cp matin et
soir pendant 5 jours puis augmenter de 1/2 cp tous les 5 jours jusqu 2 cp par jour.
Ordonnance n 4 : chec du traitement par TEGRETOL
Dosage de la carbamazpine (observance).
Augmenter les doses si possible.
1. Si chec : Remplacer par DEPAKINE [acide valproque sel de sodium],
Si chec persistant : NEURONTIN [gabapentine], mise en route du traitement :
1 glule 300 mg matin et soir puis 1 matin, midi et soir, 2 jours plus tard.
Augmenter de 300 mg tous les deux jours jusqu' la dose optimale (actif 900 mg en
monothrapie, 1200 mg en bithrapie), si 1200 mg : 3 glules de 400 mg (1 matin, midi
et soir), ne pas de dpasser 3600 mg / jour.
2. Si chec persistant : adjonction d'EPITOMAX [topiramate], LAMICTAL [lamotrigine],
TRILEPTAL [oxcarbazpine], KEPPRA [lvtiractam]
pilepsie de l'adulte et de l'adolescent
GPO 2011.indb 332 9/12/10 16:11:56
333
Neurologie
3. Cas particuliers
Ordonnance n 5 : recrudescence des crises loccasion dun phnomne
intercurrent (fvre)
RIVOTRIL [clonazpam] 1/2 cp matin, midi et soir.
Epilepsie et alcool
Lalcool est responsable de crises dpilepsie dans diffrentes circonstances :
- ivresse aigu,
- sevrage brutal,
- intoxication alcoolique chronique.
Nanmoins, lorsquun alcoolique fait une crise, il faut systmatiquement voquer une autre cause
que lalcool (hmorragie mninge, hmatome sous-dural, mningite, trouble mtabolique...).
Le traitement de fond est toujours discutable pour plusieurs raisons :
- interactions alcool-mdicaments,
- risque darrt du traitement lors des priodes dalcoolisation,
- observance souvent mauvaise.
Le traitement est donc discuter au cas par cas.
Ordonnance n 6 : pilepsie chez un alcoolique sevr
GARDENAL [phnobarbital] 100 mg 1 cp le soir.
4. Indications des traitements anti-pileptiques
Voir tableau page suivante
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334
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pilepsie de l'adulte et de l'adolescent
GPO 2011.indb 334 9/12/10 16:11:56
335
Neurologie
Tableaux rcapitulatifs de prescription des anti-pileptiques
Anti-pileptiques de 1
re
et de 2
me
gnration
valproate de
sodium
carbamazpine phnobarbi-
tral
phnitone
Posologie adulte
enfant
1000-1500 mg
30 mg/kg
600-900 mg
10-20 mg/kg
100 mg
2-3 mg/kg
100-300 mg
3-8 mg/kg
Prises/jour 1 2 2 3 1 1 2
Mise en
route
500 mg/3 j 200 mg/5 j 25 mg/5 j instauration
d'emble
IM mfoquine
majore le risque
cutan de lamo-
trigine
inducteur
enzymatique
inducteur
enzymatique
inducteur
enzymatique
Effets
secondaires
long cours
imprvisibles
prise de poids,
tremblement,
alopcie
hpatite cyto-
lytique, hype-
rammoimie,
allergie, thrombo-
pnie, confusion
hyponatrmie,
prise de poids
allergie,
leucopnie,
somnolence
dpendance,
ostomalacie,
somnolence
allergie, an-
mie mgalo-
blastique
hypertrophie
gingivale, hir-
sutisme, acn,
ostomalacie,
syndrome
crbelleux,
somnolence
allergie, nau-
ses, vomisse-
ments, anmie
mgaloblas-
tique
Surveillance avant
pendant
NFS, BHC
BHC rguliers
pendant 6 mois
NFS, BHC
NFS, BHC 1/
semaine pen-
dant le premier
mois
Particularits thymorgula-
teur
douleurs neu-
ropathiques
existe en IV
quilibre
atteint aprs
15 jours
existe en IV
IM : intractions mdicamenteuses
GPO 2011.indb 335 9/12/10 16:11:56
336
Anti-pileptiques de 3
me
gnration
Lamotri-
gine
gabapen-
tine
oxcarbaz-
pine
topira-
mate
lvtira-
ctam
prgaba-
line
zonisamide
Posologie :
adulte
enfant
100-500
mg
5-15 mg/
kg
1200-3600
mg
25-35 mg/
kg
600-2400
mg/j
8-46 mg/
kg
100-300
mg/j
5-9 mg/kg
1000-3000
mg/j en
bithrapie
unique-
ment :
4-16 ans
20mg/kg
150-600
mg/j
-
100-500
mg/j
-
Prises/jour 1 2 2 3 2 2 2 2 3 1 2
Mise en
route
25 mg/15 j 300 mg/4 j 300 mg/7 j 50 mg/15 j 500
mg/2-7 j
150 mg/7 j 100 mg/15 j
IM -asso-
ciation
valproate
: majore
le risque
cutan
- associa-
tion carba-
mazpine
: risque
surdo-
sage de la
carbama-
zpine
- inducteur
enzymati-
que faible
inducteur
enzymati-
que faible
- - -
Effets
secondai-
res
allergie
(Lyell ++),
insomnie,
cphales
somnolen-
ce, prise
de poids,
trouble de
l'quilibre
somno-
lence,
diplopie,
vertige
somnolen-
ce, perte
de poids,
lithiase
rnale,
GAFA
somno-
lence,
labilit
motio-
nelle
somnolen-
ce, prise
de poids,
trouble de
l'quilibre
somno-
lence, perte
de poids,
allergie
cutane
Particula-
rits
thymor-
gulateur,
peu foe-
totoxique,
non sdatif
douleurs
neuropa-
thiques
thymor-
gulateur
anti-mi-
graineux
existe en
IV
douleurs
neuropa-
thiques,
anxiolyti-
que
longue
demi-vie
IM : intraction mdicamenteuse
GAFA : glaucome aigu par fermeture de l'angle
pilepsie de l'adulte et de l'adolescent
GPO 2011.indb 336 9/12/10 16:11:56
337
Neurologie
Questions autour de lpilepsie
La prise en charge pdagogique, psychologique et sociale du patient pileptique est un temps
essentiel de la relation thrapeutique.
Vie quotidienne
- Ncessit dun temps de sommeil suffsant et rgulier.
- Aucune restriction alimentaire sinon dviter de consommer rgulirement de lalcool ou par
excs intermittents.
- Certains sports sont contre-indiqus : plonge sous-marine, planche voile, alpinisme, sports
ariens, quitation, auto, moto...
- Les douches seront prfres aux bains.
- Permis de conduire et conduite : pour le lgislateur, lpilepsie est une contre-indication la
conduite automobile, mais une compatibilit temporaire peut tre envisage pour les vhicules
lgers aprs avis spcialis et accord de la Prfecture de Police. La conduite dun vhicule
collectif ou dun poids lourd est une incompatibilit formelle.
Service national
Lpilepsie est un motif dexemption ou de rforme dfnitive. Sauf exception, ne sont aptes que
les sujets ne prsentant pas de crises depuis 3 ans sans traitement avec un EEG normal.
Vie professionnelle
Il est souhaitable de maintenir les enfants pileptiques dans un systme scolaire le plus normal
possible. Les milieux scolaires protgs doivent tre une solution de dernier recours. Ils peu-
vent bnfcier du tiers temps supplmentaire lors des examens (BEPC, baccalaurat). Informer
suffsamment tt les parents.
Certaines professions sont interdites aux pileptiques (chauffeur poids lourds, personnel navi-
gant des compagnies ariennes, conducteur de transports en commun, plongeur professionnel,
matre nageur). Dautres sont dconseilles (travail en hauteur, pompier, chirurgien...).
Mesures d'aide sociale
- Prise en charge 100% au titre de la 31
e
maladie (non automatique, sur demande du neu-
rologue traitant en fonction de l'intensit de la pathologie).
- Avantages sociaux dont les pileptiques peuvent bnfcier dans certaines circonstances :
- allocation adulte handicap ,
- allocation compensatrice ,
- allocation travailleurs handicaps ,
- allocation d ducation spciale (destine la famille),
- allocation logement caractre social .
Contraception
Les mdicaments inducteurs enzymatiques (phnobarbital, phnytone, carbamazpine) rendent
ineffcace la contraception orale. Il faut alors prfrer le valproate, les benzodiazpines.
Epilepsie et grossesse
1. Effets de la grossesse sur lpilepsie
- Augmentation du nombre de crises (30%).
- Diminution du nombre de crises (10%).
Pas de facteurs prdictifs fables de survenue de crises, sauf peut-tre la frquence des crises
avant la grossesse. Mcanismes multiples (hormonaux, pharmacologiques...).
GPO 2011.indb 337 9/12/10 16:11:56
338
2. Effets de lpilepsie sur la grossesse
- Risque dacidose et dhypoxie ftales en cas de crises.
- Complications plus frquentes : hmorragie, pr-clampsie, accouchement prmatur, hy-
potonie utrine laccouchement, hypovitaminose D, carence en folates, hypovitaminose K
(origine multifactorielle).
- Malformations congnitales : le risque est multipli par 2,5 par rapport la population g-
nrale. Il est dorigine multifactorielle (anti-pileptiques, surtout si polythrapie, qualit de
lquilibration de lpilepsie). Diverses malformations ont t rapportes : cardiaques, fente
labio-palatines, microcphalie, squelettiques, spina-bifda (valproate)...
- Syndrome dysmorphique qui parat li au traitement (rare avec valproate) : hypertlorisme,
cou court, nez pat...
- Retard de croissance intra-utrine.
- Augmentation de la mortalit prinatale, hypotonie transitoire du nouveau-n, syndrome de
sevrage du nouveau-n.
3. Conduite pratique
- Information des risques ++.
- Planifer la grossesse et stabiliser lpilepsie avant la grossesse, si possible sous monothrapie
dose minimale effcace.
- Ne jamais interrompre ou modifer un traitement devant une grossesse dbutante.
- Surveillance rgulire des taux plasmatiques en sachant quil ny a pas de corrlation entre les
taux et la frquence des crises, mais un taux de malformations plus lev est associ des taux
levs (surtout au premier trimestre).
- Thrapeutiques adjuvantes.
Ordonnance n 7 : thrapeutiques adjuvantes chez une pileptique enceinte
SPECIAFOLDINE [acide folique] 1 cp 5 mg par jour dbuter si possible 2 mois
avant la grossesse et poursuivre tout le temps de la grossesse.
DEDROGYL [calcifdiol] 5 gouttes par jour les trois derniers mois de la grossesse.
VITAMINE K1 Roche [phytomnadione] 2 cp 10 mg par jour le dernier mois de la
grossesse.
- Surveillance obsttricale : chographie.
- Examen neurologique du nouveau-n et administration systmatique de vitamine K.
- Certains conseillent lallaitement au sein pendant quelques jours pour viter le syndrome de
sevrage mais risque de sdation du nouveau-n (surtout en cas de prise de phnobarbital).
Dr David CALVET
pilepsie de l'adulte et de l'adolescent
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Neurologie
maladie de Parkinson et syndrome
parkinsonien
Repres cliniques
La dfnition dun syndrome parkinsonien est clinique.
Les signes cardinaux sont :
- tremblement de repos, rgulier (4 6 c/s),
- hypertonie extrapyramidale (plastique), homogne, en tuyau de plomb,
- akinsie.
Les arguments en faveur dune maladie de Parkinson (en dbut dvolution) :
- volution lentement progressive,
- caractre asymtrique avec dbut souvent unilatral,
- absence dautres signes neurologiques (pyramidaux, oculo-moteurs, instabilit posturale
prcoce, frontaux, crbelleux, troubles neurovgtatifs svres : hypotension ortho statique,
troubles vsico-sphinctriens, impuissance prcoce),
- bonne rponse initiale la dopathrapie,
- absence de prise de neuroleptique.
Lvolution se fait habituellement en trois phases :
- lune de miel pendant laquelle le traitement amliore bien la symptomatologie (dure de
5 10 ans) : le patient peut mener une vie quasinormale (stades I III de Hoehn et Yahr),
- phase dtat pendant laquelle apparaissent les fuctuations motrices et les mouvements
anormaux (stades III et IV Hoehn et Yahr),
- phase de dclin moteur annonce par des chutes (stade IV et V Hoehn et Yahr) et parfois
intellectuel (dtrioration : 15-20% des cas).
Classifcation de Hhn et Yahr
Stade I : atteinte unilatrale avec handicap fonctionnel minime ou nul.
Stade II : atteinte bilatrale ou axiale, sans altration de lquilibre.
Stade III : apparition dune altration de lquilibre mise en vidence lorsque le malade change
de direction ou lorsquon le pousse, alors quil se tient debout, pieds joints et yeux ferms. A ce
stade, il prsente une certaine gne fonctionnelle dans ses activits mais peut poursuivre son
travail.
Stade IV : dveloppement complet de la maladie qui entrane un incapacit svre. Le malade
peut encore se tenir debout et marcher sans aide mais avec de grandes diffcults.
Stade V : sans assistance, le malade ne peut se dplacer quen fauteuil roulant ou est graba-
taire.
Le premier diagnostic diffrentiel de la maladie de Parkinson est le syndrome parkinsonien
iatrogne.
Les mdicaments inducteurs de syndromes parkinsoniens sont :
- neuroleptiques +++,
- pathologies digestives : PRIMPERAN, VOGALENE,
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340
- hypnotiques : NOCTRAN, MEPRONIZINE,
- antidpresseurs : MOTIVAL, DEFANYL,
- antivertigineux : AGYRAX, SIBELIUM,
- ALDOMET, rserpiniques,
- lithium, THERALENE, TORECAN, MOTIVAL,
- AGREAL, TILDIEM.
Les autres causes de syndrome parkinsonien sont nombreuses et ne peuvent tre dtailles ici :
- maladies dgnratives :
- maladie de Steele-Richardson-Olszewski (paralysie supranuclaire progressive),
- atrophies multisystmatises : maladie de Shy-Drager, dgnrescence striato-nigrique,
atrophie olivo-ponto-crbelleuse sporadique,
- dgnrescence cortico-basale,
- maladie des corps de Lewy diffus ;
- toxiques (manganse, CO) ;
- mtaboliques (hypoparathyrodie, Wilson) : y penser chez un sujet jeune ;
- traumatismes crniens rpts (boxeurs) ;
- post-encphalique (1918-1927 en Europe).
Place des examens complmentaires
Lorsque le diagnostic clinique de maladie de Parkinson est certain, il ny a pas de raison de
pratiquer systmatiquement des examens complmentaires. Une imagerie crbrale (scanner ou
IRM) est rserve aux cas atypiques et aux autres syndromes parkinsoniens non iatrognes.
Traitement
A - Les mdicaments disponibles
1. Lvodopa : prcurseur de la dopamine, passe la barrire hmato-encphalique. Il est associ
un inhibiteur de la dopa dcarboxylase priphrique qui empche sa dgradation.
Molcule Nom commercial et prsentation Effets secondaires
Priphriques Centraux
Lvodopa +
benzraside
MODOPAR
* glule : ne pas ouvrir + + +
- 62,5 (50 mg de L-Dopa)
- 125 (100 mg de L-Dopa)
- 250 (200 mg de L-Dopa)
- 125 LP (100 mg de L-Dopa)
* cp scable 125 mg dispersible
(100 mg de L-Dopa)
* cp quadriscable de 125 mg
nauses
vomissements
hypotension
orthostatique
arythmie
anorexie
dyski nsi es et
autres mouve-
ments anormaux
confusion
hallucinations
cauchemars
Lvodopa + car-
bidopa
SINEMET
* cp scables :
- 100 mg (100 mg de L-Dopa)
- 250 mg (250 mg de L-Dopa)
- 200 mg LP (200 mg de L-Dopa)
Maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien
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Neurologie
2. Agonistes dopaminergiques :
Molcule Nom commercial et
prsentation
Posologie Equivalent
L-Dopa
Effets indsirables
Priphriques Centraux
Bromocriptine PARLODEL
* cp scable 2,5 et
5 mg
* glules 10 mg
BROMO-KIN-G
* cp scable 2,5
* glules 5 et 10 mg
5 - 40 mg 10 nauses, vomis-
sements, hypo-
tansion, orthos-
tatique, arythmie,
anorexie
Les molcules
soulignes sont
des drivs er-
gots :
risque de fbrose
pleuro-pulmo-
naire et rtrop-
ritonale
confusion + + +
troubles du som-
meil
( at t aques de
sommeil, insom-
nie) hallucina-
tions
dysrgulation
dopaminergi-
que
Lisuride DOPERGINE
* cp scable 0,2 et
0,5 mg
0,2 - 5 mg 0,6
Piribdil TRIVASTAL
* cp 20 mg
* cp retard 50 mg
50 - 250 mg 60
Ropinorole REQUIP
* cp de 0,25 mg, 0,5 mg,
1 mg, 2 mg, 5 mg
6 - 24 mg 6
Pramipexole SIFROL
* cp de 0,18 et 0,7 mg
1,5 - 4,5 mg 0,7
Pergolide CELANCE
* cp de 0,05 mg, 0,25
mg, 1 mg
0,5 - 5 mg 1 - risque de fbrose
valvulaire : suivi
cardi ol ogi que
particulier (cho-
cardiographie)
Apomorphine APOKINON (sous-
cutan)
solut injectable (stylo) :
30 mg/3 ml (1%)
solut injectable (am-
poule) : 10 mg/ml
1 mg par mg
jusqu'au blo-
cage
-nodules sous-
cutans au site
d'injection
La dysrgulation dopaminergique (4% des patients avec maladie de Parkinson) se rencontre plus
chez des sujets avec une maladie de Parkinson juvnile (dbut avant 50 ans), de sexe masculin,
aux antcdents de toxicomanie et/ou de consommation abusive d'alcool.
Elle correspond un ensemble de symptmes :
- troubles de l'humeur : euphorie, hypomanie
- impulsivit, intolrance la frustration
- prise de risque, pratiques dangereuses (voiture)
- jeu pathologique, hyper sexualit, achats compulsifs,
- punding : comportement moteur strotyp complexe peu productif et sans but avec reten-
tissement sur vie quotidienne, ritr quotidiennement (rangemant sans but, manipulations
d'objets...)
- craving : dsir ardent et besoin en mdicament anti-parkinsonien sans rapport avec son tat
moteur.
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La prise en charge comprend la baisse des agonistes dopaminergiques, et si besoin, la prescrip-
tion de LEPONEX [clozapine] (cf. p. 323). Ce syndrome est rechercher systmatiquement,
chaque consultation, chez tout patient sous agoniste dopaminergique.
3. Anticholinergiques
Molcule Nom commercial et
prsentation
Posologie Effets indsirables
Priphriques Centraux
Trihexyphni-
dyle
ARTANE
* cp 2 et 5 mg
* solut buvable 4
mg/ml
* solution injectable
10 mg : ampoules
de 5 ml
PARKINASE LP
* glules 2 et 5 mg
4 - 10 mg Atropiniques
tachycardie,
HTA,
hypotension
orthostatique,
constipation,
dysurie,
lvation de
la pression
intra-oculaire,
troubles de l'ac-
comodation, s-
cheresse bucale
confusion +++
troubles mnsi-
ques
Tropatpine LEPTICUR
* cp scables 5 et
10 mg
10 - 20 mg
4. Inhibiteur de la COMT priphrique
Le COMTAN [entacapone] est un inhibiteur de la COMT (catchol-O-mthyltransfrase) priphri-
que, spcifque et rversible. Il diminue la biotransformation de la lvodopa en 3-O-mthyldopa
et permet d'augmenter de 30% la dose reue de L-Dopa avec une libration plus continue. La
prise (cp de 200 mg) doit toujours tre associe une prise de L-Dopa. La dose maximale est de
2000 mg, soit 10 prises de 200 mg par jour.
Les effets secondaires sont : une aggravation des effets secondaires de la L-Dopa, une coloration
des urines en brun-rouge et des troubles gastro-intestinaux (nauses, vomissements, diarrhe). Il
existe galement un mdicament constitu de l'association lvodopa, carbidopa et entacapone :
le STALEVO (respectivement : cp de 50 mg/12,5 mg/200 mg, cp 100 mg/25 mg/200 mg, de 150
mg/37,5 mg/200 mg et de 200 mg/50 mg/200 mg).
5. autres

Type Molcule Nom commercial
et prsentation
Posologie Effets indsira-
bles
anti-glutamater-
gique
amantadine MANTADIX
* glule de 100
mg
100 - 200 mg vertiges, insomnie
livedo et oedmes
des membres inf-
rieurs sans troubles
rnaux ni cardio-
vasculaires
Maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien
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Neurologie
IMAO B slgiline DEPRENYL
* cp scables
5 mg
OTRASEL
* lyophilisat 1,25
mg
5 - 10 mg
1,25 mg
potentialisation des
effets indsirables
de la L-Dopa
nauses, confusion,
hallucinations, l-
vation des transa-
minases
B - Principes gnraux du traitement
Il sagit dun traitement symptomatique, qui ne modife pas l'volution du traitement.
On ne traite quen cas de gne fonctionnelle.
Ncessit de consultations frquentes au dbut (effcacit et tolrance du traitement).
Le type de mdicament utilis en premire intention dpend de plusieurs donnes : ge du
patient, importance du handicap, contre-indications ventuelles, mdicaments dj essays,
habitudes du prescripteur, type de symptmes.
Dans tous les cas, dbuter une faible posologie et augmenter progressivement les doses.
Surveillance rgulire des effets secondaires (prise de la TA couche et debout chaque consul-
tation). Ne jamais arrter brutalement le traitement.
Ncessit dinformer et dduquer le patient (connaissance de la maladie, des modalits du
traitement, reconnaissance des signes de surdosage ou de sous-dosage).
Utilit dun carnet sur lequel le patient note chaque heure son tat clinique (en cas de
fuctuations).
Mesures associes souvent utiles :
- Kinsithrapie.
- Orthophonie dans certains cas.
Rgime alimentaire
Pas de rgime particulier, sauf pour lutter contre certaines akinsies de laprs-midi qui font