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Le Guide
des premires ordonnances
Dcembre 2010
Cet ouvrage a t rdig avec tout le soin ncessaire et indispensable son laboration complexe.
Cependant une erreur peut s'y trouver ; l'auteur dcline toute responsabilit pour les consquences
qui pourraient en rsulter et remercie par avance le lecteur de bien vouloir la lui signaler.
EDITIONS DE SANTE
28, avenue de Messine Consultez notre site :
75381 PARIS cedex 08 www.editionsdesante.fr
Tl. : 01 40 70 16 15
Copyright by Editions de Sant, 2010
ISBN 978-2-86411-243-3 Rserv au corps mdical
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prsentation
Les prescriptions mdicamenteuses voluent et sont de plus en plus encadres
par les recommandations des socits savantes et des autorits de sant.
La premire ordonnance doit tre la plus juste possible la fois percutante,
adapte chaque patient et simple pour une bonne comprhension. Lensemble
des auteurs, praticiens hospitaliers spcialistes exerant dans toutes les rgions
de France vous proposent dans ce recueil des premires ordonnances runissant
les qualits dcrites. De nouveaux auteurs ont enrichis cette nouvelle version,
les collaborateurs des annes prcdentes ont eu pour soucis de mettre jour les
propositions thrapeutiques.
Chaque nouveau prescripteur et chaque praticien plus ancien dsirant actualiser
ses connaissances dans les autres spcialits trouveront donc une proposition
dordonnance adapte la majorit des situations cliniques.
Dr Sylvie Lariven
Praticien Hospitalier,
(Hpital Bichat - Paris).
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table des matires
prsentation ................................................................................................................................. 2
cardiologie ................................................................................................................................. 11
artriopathie oblitrante des membres infrieurs .............................................................................11
embolie pulmonaire ...............................................................................................................................14
hypertension artrielle ..........................................................................................................................16
insuffsance cardiaque ..........................................................................................................................23
insuffsance coronaire ............................................................................................................................27
dme aigu du poumon .......................................................................................................................36
pricardite aigu .....................................................................................................................................38
surveillance d'un patient ayant un stimulateur cardiaque simple ou un dfbrillateur ..............39
surveillance d'un patient valvulaire ....................................................................................................41
traitement anticoagulant .......................................................................................................................43
troubles du rythme, traitement anti-arythmique ..............................................................................48
dermatologie ............................................................................................................................. 53
acns .........................................................................................................................................................53
aphtes .......................................................................................................................................................55
brlures cutanes ...................................................................................................................................55
candidoses cutano-muqueuses ..........................................................................................................58
chute de cheveux ....................................................................................................................................59
coups de soleil et photodermatose ......................................................................................................60
corticothrapie locale .............................................................................................................................61
dartres achromiantes .............................................................................................................................62
dermatophytoses ....................................................................................................................................63
dysidroses ................................................................................................................................................64
eczma atopique (ou dermatite atopique) ..........................................................................................65
eczma de contact .................................................................................................................................66
rysiples .................................................................................................................................................67
escarres ....................................................................................................................................................68
furoncles ..................................................................................................................................................72
gale ...........................................................................................................................................................73
herps .......................................................................................................................................................74
imptigo ...................................................................................................................................................75
lichen plan ...............................................................................................................................................76
pdiculose ...............................................................................................................................................77
pityriasis Ros de Gibert .......................................................................................................................78
pityriasis versicolor ................................................................................................................................78
prurit ........................................................................................................................................................79
psoriasis ...................................................................................................................................................79
rosace ......................................................................................................................................................80
urticaire ....................................................................................................................................................81
verrues .....................................................................................................................................................82
zona ..........................................................................................................................................................83
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la douleur ................................................................................................................................... 84
dmarche diagnostique devant une plainte algique .........................................................................84
principes de prescription des antalgiques ..........................................................................................85
endocrinologie .......................................................................................................................... 94
amnorrhes ............................................................................................................................................94
diabte de type 2 (anciennement : non-insulinodpendant) et Diabte de type 1 (anciennement :
insulinodpendant) ................................................................................................................................99
diabte et grossesse ..............................................................................................................................112
lenfant diabtique ...............................................................................................................................118
dyslipidmie ........................................................................................................................................118
goitres .....................................................................................................................................................121
gyncomasties .......................................................................................................................................124
hirsutisme ..............................................................................................................................................126
hyperthyrodie .....................................................................................................................................129
hypoglycmies ......................................................................................................................................132
hypothyrodie .......................................................................................................................................135
nodules Thyrodiens ...........................................................................................................................138
obsit ...................................................................................................................................................139
le syndrome mtabolique ....................................................................................................................143
thyrodites .............................................................................................................................................144
gastro-entrologie-proctologie ............................................................................................ 149
amoebose intestinale ............................................................................................................................149
angiocholite ...........................................................................................................................................150
cholestase biologique ...........................................................................................................................151
cirrhose(s) ..............................................................................................................................................152
colique hpatique .................................................................................................................................154
constipation chronique ........................................................................................................................156
cytolyse chronique ...............................................................................................................................157
diarrhe aigu et colites .......................................................................................................................158
diarrhe chronique ...............................................................................................................................160
diverticulite sigmodienne ..................................................................................................................161
douleur abdominale aigu non traumatique de ladulte ...............................................................162
dyspepsie ...............................................................................................................................................165
dysphagie ..............................................................................................................................................166
fssure anale ..........................................................................................................................................167
gastrites ..................................................................................................................................................168
hmorragies digestives ........................................................................................................................169
hmorrodes ..........................................................................................................................................171
hyperferritinmie(s) .............................................................................................................................173
ictre bilirubine conjugue ...............................................................................................................174
incontinence anale ................................................................................................................................175
pancratite chronique alcoolique .......................................................................................................176
prurit anal ..............................................................................................................................................177
RGO et sophagite ..............................................................................................................................178
syndrome de lintestin irritable ..........................................................................................................180
ulcre gastroduodnal .........................................................................................................................181
vomissements .......................................................................................................................................182
Table des matires
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griatrie .................................................................................................................................... 185
aides au maintien domicile et les hbergements collectifs pour les personnes ges ............185
bien prescrire chez la personne ge .................................................................................................189
alimentation de la personne ge : quelques remarques................................................................191
chondrocalcinose ..................................................................................................................................193
syndrome confusionnel du sujet g .................................................................................................194
la dmence .............................................................................................................................................196
prise en charge des troubles du comportement du patient dment .............................................203
fcalome .................................................................................................................................................206
hypertension artrielle du sujet g ..................................................................................................207
hypotension orthostatique ..................................................................................................................208
incontinence urinaire chez la personne ge ...................................................................................210
infection urinaire basse chez la femme ge ....................................................................................213
insomnies...............................................................................................................................................215
prurit snile ...........................................................................................................................................216
prise en charge du patient chuteur ....................................................................................................217
mesures de protection de la personne ge......................................................................................221
gyncologie-obsttrique ....................................................................................................... 223
bartholinite ............................................................................................................................................223
contraception ........................................................................................................................................225
dysmnorrhe essentielle ....................................................................................................................237
fbromyomes utrins ............................................................................................................................239
infections vulvo-vaginales ..................................................................................................................242
interruption volontaire de grossesse (IVG) ......................................................................................245
mnopause ............................................................................................................................................247
pathologie mammaire bnigne ..........................................................................................................253
mtrorragies - mnorragies ................................................................................................................254
salpingite aigu ....................................................................................................................................255
strilit ...................................................................................................................................................257
surveillance de la femme enceinte .....................................................................................................259
syndrome prmenstruel ......................................................................................................................264
hmatologie ............................................................................................................................. 266
adnopathies superfcielles .................................................................................................................266
anomalies de l'hmogramme .............................................................................................................270
hmostase : syndrome hmorragique ...............................................................................................285
infectiologie ............................................................................................................................ 288
antibiothrapie et infections bactriennes ........................................................................................288
maladies dclaration obligatoire .....................................................................................................297
tiologie des fvres prolonges .........................................................................................................298
nphrologie ............................................................................................................................. 300
dcouverte dune insuffsance rnale ................................................................................................300
insuffsance rnale aigu (IRA) ..........................................................................................................303
insuffsance rnale chronique (IRC) avant le dbut de lpuration extra-rnale (EER) .............304
puration extra-rnale (EER) : hmodialyse ou dialyse pritonale ............................................311
transplantation rnale ..........................................................................................................................312
neurologie ................................................................................................................................ 316
algies faciales et autres cphales ......................................................................................................316
dmences et maladie d'Alzheimer .....................................................................................................322
Table des matires
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pilepsie de l'adulte et de l'adolescent ..............................................................................................327
repres cliniques ...................................................................................................................................328
maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien ...........................................................................339
migraine .................................................................................................................................................348
mouvements anormaux involontaires ..............................................................................................353
myasthnie ............................................................................................................................................356
paralysie faciale priphrique ............................................................................................................360
pathologie vasculaire crbrale ischmique .....................................................................................363
sclrose en plaques ...............................................................................................................................370
syndromes mnings ...........................................................................................................................376
traitements symptomatiques ..............................................................................................................381
troubles du sommeil ............................................................................................................................385
vertiges ..................................................................................................................................................391
nutrition ................................................................................................................................... 397
prise en charge de la dnutrition .......................................................................................................397
dittique intestinale ...........................................................................................................................406
rgime alimentaire en cas de diabte ................................................................................................413
rgime hypocalorique ..........................................................................................................................418
rgime pauvre en graisses et en cholestrol .....................................................................................422
rgime hyposod standard .................................................................................................................425
rgime en vue de la recherche de sang dans les selles ...................................................................426
rgime sans gluten ...............................................................................................................................427
traitement dittique de la goutte......................................................................................................428
ophtalmologie ......................................................................................................................... 430
baisse brutale d'acuit visuelle sur un il blanc .............................................................................430
baisse progressive d'acuit visuelle sur un il blanc .....................................................................434
il rouge ................................................................................................................................................438
il et mdicaments ..............................................................................................................................447
pathologie courante de l'il ...............................................................................................................452
traumatismes oculaires ........................................................................................................................456
strabisme de l'enfant ............................................................................................................................461
oto-rhino-laryngologie .......................................................................................................... 463
acouphnes ............................................................................................................................................463
arateurs transtympaniques ...............................................................................................................464
adnodectomie ....................................................................................................................................465
amygdalectomie ...................................................................................................................................466
angine .....................................................................................................................................................467
bouchon de crumen ...........................................................................................................................468
cancers O.R.L. .......................................................................................................................................469
corps trangers (CE) ............................................................................................................................472
dyspne larynge et laryngite ............................................................................................................474
pistaxis .................................................................................................................................................478
fracture des os propres du nez (FOPN) ............................................................................................479
otites chroniques ..................................................................................................................................480
otite externe et furoncle du conduit ..................................................................................................481
otite moyenne aigu.............................................................................................................................483
paralysie faciale idiopathique priphrique ....................................................................................484
phlegmon pri-amygdalien ................................................................................................................486
rhinite et obstruction nasale ...............................................................................................................487
Table des matires
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ronfement et syndrome d'apnes du sommeil ...............................................................................489
sinusite ...................................................................................................................................................490
surdit brusque .....................................................................................................................................493
grande crise de vertige priphrique ................................................................................................494
parasitologie ............................................................................................................................ 495
paludisme ..............................................................................................................................................495
parasitoses digestives ..........................................................................................................................499
parasitoses tissulaires ........................................................................................................................506
hyperosinophilie ................................................................................................................................509
fvre tropicale ......................................................................................................................................512
diarhe tropicale ...................................................................................................................................515
pdiatrie ................................................................................................................................... 517
surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseils pdiatriques .................................................517
alimentation du nourrisson ................................................................................................................526
crise dactone ......................................................................................................................................540
mesure de l'acuit visuelle selon l'ge...............................................................................................541
angines ...................................................................................................................................................542
angiomes du nourrisson......................................................................................................................546
asthme de lenfant ................................................................................................................................546
bronchiolite du nourrisson .................................................................................................................549
coliques du nourrisson et pleurs inexpliqus du soir .....................................................................551
constipation du nourrisson .................................................................................................................554
convulsions hyperthermiques de l'enfant ........................................................................................555
dpistage des dfciences auditives ...................................................................................................557
diarrhes du nourrisson et dshydratation ......................................................................................563
nursie ..................................................................................................................................................566
pilepsies de l'enfant............................................................................................................................567
rythme fessier du nourrisson..........................................................................................................571
fvre rcente chez l'enfant ..................................................................................................................572
hernies du nourrisson et phimosis ....................................................................................................574
infection urinaire (conforme aux recommandations de l'AFSSAPS-2007) ..................................576
luxation congnitale de la hanche .....................................................................................................578
conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants* ....................579
malformations des pieds .....................................................................................................................589
mammite du nourrisson ......................................................................................................................591
mdicaments d'urgence en pdiatrie ................................................................................................592
dix verbes pour rfchir sur l'obsit de l'enfant ...........................................................................594
dix questions poser aux adolescents ..............................................................................................597
quel ge avoir recours l'orthophoniste........................................................................................601
refux gastro-sophagien ...................................................................................................................602
rhinopharyngites ..................................................................................................................................604
testicules ectopiques ............................................................................................................................608
phlbologie.............................................................................................................................. 610
insuffsance veineuse ..........................................................................................................................610
lymphdme aprs traitement radiochirurgical ............................................................................616
thromboses veineuses ..........................................................................................................................618
ulcre variqueux ...................................................................................................................................629
Table des matires
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pneumologie ........................................................................................................................... 633
asthme de l'adulte ................................................................................................................................633
bronchectasies .......................................................................................................................................636
bronchite chronique .............................................................................................................................637
bronchopneumopathies aigus infectieuses communautaires ......................................................638
hmoptysies ..........................................................................................................................................640
ractions cutanes tuberculiniques ....................................................................................................641
la toux ....................................................................................................................................................642
tuberculose pulmonaire ......................................................................................................................643
prvention................................................................................................................................ 646
asepsie et antisepsie .............................................................................................................................646
conseils aux voyageurs : risques infectieux ......................................................................................649
morsures et griffures danimaux ........................................................................................................661
toxi-infections alimentaires et hydriques .........................................................................................664
vaccins et vaccinations ........................................................................................................................674
psychiatrie ............................................................................................................................... 702
alcoolisme ..............................................................................................................................................702
anxit - angoisse .................................................................................................................................709
dpression .............................................................................................................................................712
tats d'agitation ....................................................................................................................................719
lithiothrapie .........................................................................................................................................724
le risque suicidaire ...............................................................................................................................727
troubles psychotiques ..........................................................................................................................728
toxicomanie ...........................................................................................................................................741
traitements de substitution .................................................................................................................744
hospitalisation sans le consentement de l'intress .......................................................................748
rhumatologie ........................................................................................................................... 751
les antalgiques ......................................................................................................................................751
les anti-infammatoires non strodiens (A.I.N.S.) ..........................................................................754
corticodes .............................................................................................................................................757
prescription de la rducation ............................................................................................................759
algodystrophie (syndrome douloureux rgional complexe de type 1) ........................................762
arthropathies mtaboliques ................................................................................................................764
arthrose ..................................................................................................................................................768
rhumatismes infammatoires chroniques .........................................................................................772
fbromyalgie (syndrome polyalgique idiopathique diffus) ...........................................................773
hypercalcmie .......................................................................................................................................774
lumbago .................................................................................................................................................775
lupus ......................................................................................................................................................776
maladie osseuse de Paget ....................................................................................................................778
mtastases osseuses et mylome ........................................................................................................779
ostoporose ...........................................................................................................................................780
pseudopolyarthrite rhizomlique (PPR) et maladie de Horton ....................................................783
polyarthrite rhumatode (PR) ............................................................................................................784
radiculalgie d'origine discale..............................................................................................................790
spondylarthropathies (SA) .................................................................................................................791
tendinopathie ........................................................................................................................................793
Table des matires
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Table des matires
sida ............................................................................................................................................ 794
infection par le Virus de lImmunodfcience Humaine ................................................................794
les traitements antirtroviraux ...........................................................................................................798
accidents aprs exposition aux virus VIH, VHB et VHC ...............................................................807
urologie .................................................................................................................................... 810
anomalies de la miction .......................................................................................................................810
cancer de la prostate ............................................................................................................................813
cancer du rein de l'adulte ....................................................................................................................814
cancer du testicule ................................................................................................................................816
colique nphrtique .............................................................................................................................817
cystites ...................................................................................................................................................818
hmaturie isole ...................................................................................................................................820
hmospermie, phimosis et varicocle ..............................................................................................821
hypertrophie bnigne de la prostate (adnome) .............................................................................822
orchipididymite ..................................................................................................................................823
prostatite aigu .....................................................................................................................................824
pylonphrite aigu .............................................................................................................................826
torsion du cordon spermatique ..........................................................................................................827
tumeurs vsicales .................................................................................................................................828
index ......................................................................................................................................... 829
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cardiologie
Dr Hubert VAN VIET
Ancien chef de clinique des hpitaux de Paris
Attach l'Hpital Europen Georges Pompidou, Paris
Abrviations
AC/FA : arythmie complte par fbrillation auriculaire
AP : artre pulmonaire
AAII : antagoniste de l'angiotensine II
CEC : circulation extracorporelle
ESV : extrasystole ventriculaire
IDM : infarctus du myocarde
IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion
HTA : hypertension artrielle
HTAP : hypertension artrielle pulmonaire
IV : intraveineux
OAP : dme aigu pulmonaire
TNT : trinitrine
TVP : thrombose veineuse profonde
VG : ventricule gauche
VD : ventricule droit
artriopathie oblitrante des membres inf-
rieurs
Attention
Il ne sagit que dune des localisations de la maladie athromateuse.
Atteinte coronaire svre : 30 50% des patients.
LHTA est souvent lie une stnose de lartre rnale sur ce terrain : attention aux inhibi-
teurs de l'enzyme de conversion (IEC) et aux antagonistes de l'angiotensine II.
Lartritique meurt souvent de complications cardiaques et crbrales +++.
Le traitement mdical a ses limites : ne pas ngliger le rle de la revascularisation par ra-
diologie interventionnelle ou chirurgie.
Lchodoppler fait le diagnostic de la maladie et des lsions associes (aorte, rnales, artres
digestives).
Soins des pieds atraumatiques, viter les plaies en gnral.
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Artriopathie oblitrante des membres infrieurs
Clinique
Stade 1 : asymptomatique, abolition dun pouls.
Stade 2 : claudication intermittente.
Stade 3 : douleurs de dcubitus.
Stade 4 : troubles trophiques, ulcres artriels, gangrne.
Prciser le niveau de la douleur : mollet, fesse, cuisse ; caractre uni ou bilatral ; lassociation
une atteinte hypogastrique (impuissance) ; existence de souffes sur les trajets artriels.
Rechercher dautres localisations : cervicale, sous-clavire (existence dune asymtrie tensionnelle),
abdominale (souffe pigastrique ou lombaire), coronaire +++ (angor, blockpne).
Rechercher des troubles trophiques distaux : amyotrophie (mensurations), ulcrations, scheresse
cutane... ; retard au remplissage veineux.
Prise de la pression artrielle au niveau humral et de la cheville (auscultation de lartre p-
dieuse ou tibiale postrieure - prendre le chiffre de PAS le plus lev) pour dterminer l'index
de pression systolique : IPS = PAS cheville/PAS bras = 0,9 1,3. Par exemple, IPS = 0,75 0,9 :
AOMI bien compense ; IPS < 0,5 : AOMI svre.
Exclure une autre cause de douleur (rfexes, mobilit articulaire, etc.) : neurologique (sciatique,
cruralgie, canal lombaire rtrci, syndrome thalamique dans le cadre dun AVC), rhumatologi-
que (fracture de fatigue, pathologie de la vote plantaire, tendinites, myosites, tumeur osseuse,
rhumatismes infammatoires), veineuse (insuffsance veineuse, thrombose volutive, anomalie
de drainage lymphatique), syndrome des loges...
Examens paracliniques
EchoDoppler artriel : permet la visualisation des gros axes (paississement de Iintima,
visualisation de plaques et de leur morphologie, potentialit emboligne) et lvaluation des
fux par Doppler couleur, puls et continu. Sufft pour le diagnostic positif et lvaluation des
lsions de voisinage ++ (aorte abdominale, artres viscrales notamment les artres rnales
+++), permet la surveillance ++.
Surtout, recherche dune autre localisation +++ : chodoppler des artres destine cr-
brale, sous-clavires, ECG de repos et test deffort si claudication non serre, voire scintigraphie
myocardique la PERSANTINE ou chocardiographie de stress... (avis spcialis).
Artriographie des membres infrieurs : nest utile que si on envisage un geste thrapeuti-
que chirurgical ou une angioplastie. Examen de rfrence, mais vulnrant. Attention chez les
insuffsants rnaux (prvenir lquipe radiologique pour une large hydratation pralable, parfois
en sjour hospitalier).
Certains examens plus spcialiss sont demands en fonction du contexte : IRM ou tomo-
densitomtrie de labdomen en cas danvrisme de laorte abdominale.
La mesure transcutane doxygne en milieu spcialis est ncessaire pour suivre leffcacit
des traitements, dans les cas trs critiques.
Recherche des facteurs de risque vasculaire associs
Tabac +++, HTA, diabte, dyslipidmie...
Traitement
Rgles hygino-dittiques
Arrt absolu du tabac.
Marche rgulire (pour le dveloppement des collatrales), jusquau seuil douloureux.
Eviter les situations risque de traumatisme local.
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Cardiologie
Traitement des autres facteurs de risque de lathrome +++ : l'HTA ne sera pas abaisse trop
brutalement dans les ischmies critiques ; attention aux inhibiteurs de lenzyme de conversion
et aux antagonistes de langiotensine II, contre-indiqus en cas de stnose bilatrale des artres
rnales, et effcaces - mais au prix dune atrophie rnale du ct de la stnose en cas de stnose
unilatrale.
Traitement mdicamenteux
Il fait appel :
des vasoactifs administrs per os, ayant des proprits rhologiques ou vasodilatatrices,
des antiagrgants plaquettaires surtout,
des statines dans le cadre de la prvention secondaire, quel que soit le taux de cholestrol
de dpart,
des IEC avec des prcautions d'emploi cites plus haut (surveillance de la cratinine avant
et sous IEC), qui rduisent la mortalit indpendamment de la prsence d'une HTA.
Revascularisation
Lindication et la technique sont discutes au mieux en runion mdico-chirurgicale. La revascu-
larisation se fait soit par angioplastie par ballonnet avec ventuellement implantation dun stent,
soit par chirurgie (pontage, endartrectomie). Une occlusion rcente peut tre repermabilise
sans chirurgie par thrombolyse, thrombo-aspiration, thrombectomie mcanique.
Ordonnance n 1 : AOMI stade 2
Rgles hygieno-dittiques.
Antiagrgants plaquettaires :
PLAVIX [clopidogrel], 1 cp par jour.
FONZYLANE 300 [bufomdil], 2 cp par jour.
TAHOR [atorvastatine] 10 mg, 1 cp le soir.
TRIATEC [ramipril] 2,5 mg monter jusqu' 10 mg par jour, 1 cp par jour en une
prise.
NB : laspirine na pas dAMM dans cette pathologie mais reste un traitement classique (possi-
bilit d'autres localisations athromateuses), les AVK ne sont pas indiqus.
La persistance dune claudication invalidante chez un sujet actif, malgr la marche rgulire
et un traitement adapt et bien suivi plusieurs mois, peut faire discuter dans un second temps
une revascularisation. Vaccination antittanique jour.
Ordonnance n 2 : AOMI stade 2 fort ou 3
Envisager une revascularisation ++ (donc artriographie).
Vaccination antittanique jour.
Ordonnance n 3 : ischmie aigu et AOMI stade 4
Hospitalisation pour perfusions, ventuellement prostacycline IV, anticoagulation et
revascularisation en urgence soit mdicalement par radiologie interventionnelle, soit
par chirurgie.
Dr Hubert VAN VIET
GPO 2011.indb 13 9/12/10 16:11:37
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embolie pulmonaire
Attention
Diagnostic voqu par le contexte favorisant et la clinique.
Toute suspicion dembolie pulmonaire (EP) impose un transfert en milieu hospitalier pour
la confrmation et la mise en route du traitement anticoagulant.
Ne pas mconnatre les formes frustes, en particulier sans phlbite vidente
Clinique
Le contexte est celui des thrombophlbites (cf.), mais pas toujours !
Signes fonctionnels : douleur, dyspne brutale ou croissante, toux, hmoptysie.
Signes physiques : fvre, tachypne, tachycardie, phlbite associe (mais parfois absente
cliniquement), cyanose, clat de B2 pulmonaire, souffe systolique jectionnel pulmonaire ou
dinsuffsance tricuspide.
Formes trompeuses : OAP, bronchospasme, angor, syncope, aggravation d'une dyspne habi-
tuelle.
Formes graves (insuffsance cardiaque droite aigu) : hpatalgies, signes dIVD, dtresse respi-
ratoire avec choc, cyanose intense.
Examens complmentaires
ECG (intrt dun ECG antrieur) : tachycardie sinusale +++ ou troubles du rythme auriculaire,
signes dhypertrophie auriculaire droite, dviation axiale droite, aspect S1Q3, bloc incomplet
droit ++, ischmie sous-picardique antroseptale ; cependant, modifcations inconstantes ++
dans les formes frustes.
Echocardiographie-Doppler : signes indirects (dilatation des cavits droites, septum para-
doxal, insuffsance tricuspide et signes dHTAP), parfois signes directs dun thrombus dans les
cavits droites (contre-indiquant une artriographie pulmonaire) ou le tronc de lAP, valuation
du dbit cardiaque. Lexamen par voie sophagienne (ventuel) peut parfois visualiser les
thrombi proximaux.
Radiographie thoracique au lit : ascension dune coupole ++, atlectasies en bandes, comble-
ment dun cul-de-sac pleural, hypovascularisation localise, amputation dune artre pulmonaire,
cardiomgalie droite ; cependant, peut tre normale ++.
Gaz du sang : hypoxmie-hypocapnie non spcifque, tmoins de la gravit.
Dosage des D-dimres : sensible (excellente valeur prdictive ngative) mais non spcif-
que.
Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion : normale, elle limine le diagnostic +++;
anormale, il y a de nombreux faux positifs.
Angio-IRM et angio-scanner pulmonaire : non traumatisants, trs performants pour le
diagnostic.
Par ailleurs, recherche de signes de thrombose veineuse profonde +++ : cliniques et paraclini-
ques +++ (cf.).
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15
Cardiologie
Conduite tenir
Evoquer d'emble le diagnostic.
Apprcier la svrit du tableau clinique.
Oxygnothrapie ventuelle.
Adresser le patient en milieu hospitalier en transport mdicalis (SAMU).
Ordonnance n 1 : embolie pulmonaire de petite ou moyenne importance
Repos strict au lit.
Oxygnothrapie et surveillance de la SaO2 en continu.
Hparine la seringue : bolus 100 UI/kg IVD suivi de 500 UI/kg/jour adapter en
fonction du TCA (2 3 fois le tmoin)
ou bien plus simple : INNOHEP [tinzaparine sodique] 175 UI/kg/jour en une seule
injection sous cutane par jour (la surveillance de l'activit anti-Xa n'est indique qu'en
cas d'insuffsance rnale, chez le sujet g : elle doit tre infrieure 1,5 UI anti-Xa/
ml)
Relais prcoce par PREVISCAN [fuindione] 1 cp par jour, adapter ensuite en fonction
de lINR (entre 2 et 3) :
- bas de contention veineuse ++,
- lever autoris ds lhypocoagulabilit correcte obtenue.
Dure du traitement anticoagulant : 6 mois, ou vie en cas de facteur de risque de
rcidive (syndrome des antiphospholipides, dfcit en facteur de la coagulation...).
Ordonnance n 2 : embolie pulmonaire grave avec choc
En service de soins intensifs
- en labsence de contre-indication, thrombolyse par ACTILYSE [altplase] 100 mg
IV sur 2 h suivie de HEPARINE la seringue 400-600 UI/kg/jour,
- mise sous drogues inotropespositives,
- si contre-indication la thrombolyse, chirurgie en urgence.
Indication de linterruption partielle de la veine cave infrieure
A discuter ; certains dispositifs sont temporaires et retirables.
Extension de la thrombophlbite, rcidive dEP malgr un traitement bien conduit.
Contre-indication formelle aux anticoagulants.
Cur pulmonaire chronique postembolique et thrombose veineuse rcente.
Caillot fottant dans la veine cave infrieure.
Dr Hubert VAN VIET
GPO 2011.indb 15 9/12/10 16:11:37
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hypertension artrielle
Attention
LHTA nest presque jamais une urgence thrapeutique (les vraies urgences sont linsuffsance
ventriculaire gauche, lencphalopathie hypertensive, la dissection aortique, la rtinopathie
hypertensive, lclampsie).
Le diagnostic repose sur la constatation, au moins 3 consultations sur une priode de 3
6 mois, de chiffres suprieurs ou gaux 140 et/ou 90 mmHg.
En cas d'HTA suprieure ou gale 180/100, la confrmation sera faite lors d'une 2me
consultation rapproche.
Place croissante de l'automesure domicile et de la mesure ambulatoire de la PA pour
corriger les erreurs par excs ( HTA blouse blanche ) ou plus rarement par dfaut ( HTA
masque ).
Les mesures hygino-dittiques sont un pralable tout traitement pharmacologique.
La lutte contre les autres facteurs de risque doit tre associe.
Attendre 4 6 semaines pour valuer leffet dun antihypertenseur. Une bithrapie est
frquemment ncessaire.
Rechercher une HTA secondaire si sujet jeune, HTA svre demble ou aggravation brutale
des chiffres, HTA rsistante une trithrapie dont un diurtique.
Le bnfce d'un traitement anti-hypertenseur a t dmontr chez des patients dits nor-
motendus mais risque cardiovasculaire lev ++.
La classifcation de lhypertension artrielle
Elle a souvent vari ! Actuellement en France, ce sont les recommandations de la Haute Autorit
de Sant (HAS) datant de 2005, qui sont en vigueur (www.has-sante.fr). Elles sont plus simples
que celles de l'ESH (European Society of Hypertension) datant de 2007.
Dans ces recommandations, la pression artrielle est classe en fonction de paliers, mais le seuil
effectif partir duquel lindividu est considr comme hypertendu peut varier en fonction du
risque cardiovasculaire global encouru par le sujet en question.
Actuellement, elle est dfnie comme facteur de risque partir dune PAS moyenne de 140 mmHg
et/ou dune PAD moyenne de 90 mmHg.
La PA doit tre value en dehors d'une pathologie aigu. Ne pas confondre pousse hyperten-
sive consquence d'une affection douloureuse, d'un stress, d'une infection svre, ... chez un
normotendu habituel, et HTA relle et chronique.
Classifcation de la pression artrielle chez les adultes gs de 18 ans et plus *
On distingue dsormais 3 niveaux d'HTA : lgre, modr, svre. L'ESH distingue aussi la PA
optimale , qui est une PA < 120/80 mmHg et l'HTA systolique isole, qui est isole, qui est
dfnie par une PA systolique > ou gale 140 mmHg, la PAD restant < 90 mmHg.
GPO 2011.indb 16 9/12/10 16:11:37
17
Cardiologie
Dfnition PAS (mmHg) PAD (mmHg)
HTA lgre 140-159 90-99
HTA modre 160-179 100-109
HTA svre > ou = 180 > ou = 110
En cas d'HTA relevant de 2 classes diffrentes, par exemple 165/92 ou 140/100 mmHg, choisir
la plus svre (ici HTA modre).

Selon le niveau tensionnel constat, la surveillance, la prise en charge et le dlai du dbut de
traitement seront diffrents.
Diagnostic
Mesure tensionnelle prise couch ou assis, bras au niveau du cur, aprs repos dau moins 5
minutes, distance dun effort, d'une prise dexcitant..., avec manomtre talonn, aux 2 bras
(asymtrie : retenir le bras o les chiffres sont les plus hauts ; au-del de 20 mmHg dasymtrie,
rechercher une stnose sous-clavire du ct le plus bas), avec un brassard adapt au gabarit (la
poche gonfable devant faire au moins les 2/3 de la circonfrence et les 2/3 de la hauteur du bras ;
ncessit davoir un brassard obse et petite taille). Faire la moyenne de plusieurs mesures.
Toujours prendre une mesure aprs lever brusque (baisse orthostatique ?).
Pour le diagnostic, si on suspecte un effet blouse blanche , intrt de lenregistrement ambu-
latoire de la pression artrielle et de lautomesure tensionnelle par le patient lui-mme (avec un
appareil automatique valid, PA mesure avec un brassard - et non au poignet ou au doigt car ces
appareils sont moins fables - la PA est considre comme leve partir de 135/85 mmHg).
Bilan des facteurs de risque associs : ge avanc, sexe masculin, hrdit de maladie coronaire
ou vasculaire (notamment crbrale) prcoce, tabagisme, hypercholestrolmie, HDL-choles-
trol bas, stress, diabte ou hyperglycmie, surcharge pondrale, obsit androde, sdentarit,
tendance tachycarde, syndrome d'apnes/hypopnes du sommeil, insuffsance rnale.
Prise en charge du risque cardiovasculaire absolu
Il faut comprendre qu'au-del des chiffres, les valeurs cibles de la PA dpend aussi des facteurs
de risques associs (FdR).
Stratifcation des niveaux de risque cardio-vasculaire
PA 140 - 159/90 - 99 PA 160 - 179/100 - 109 PA 180/110
O FdR associ Risque faible Risque moyen Risque lev
1 2 FdR associs Risque moyen
3 FdR et/ou AOC*
et/ou diabte
Risque lev Risque lev
Maladie cardio-vas-
culaire/rnale
* AOC : atteinte d'un organe-cible (hypertrophie ventriculaire gauche, micro-albuminurie).

GPO 2011.indb 17 9/12/10 16:11:37
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Hypertension artrielle
Une stratifcation des niveaux de risque a t tablie en Europe (programme SCORE - Syste-
matic COronary Risk Evaluation - telechargeable www.escardio.org/Prevention, rubrique
SCORE - European Low Risk Chart), notamment pour les pays de lEurope du Sud, dits bas
risque , comme la France ; en fonction du nombre de facteurs de risque associs lHTA, un
tableau indique la prdiction du risque de dcs dorigine cardiovasculaire 10 ans et incite
selon le cas une prise en charge plus active.
Bilan biologique minimal vise tiologique et pronostique
Plasma : ionogramme, cratininmie, glycmie, uricmie, cholestrolmie, triglycridmie.
Urines : protinurie, hmaturie la bandelette, et au moindre doute : ECBU et protinurie sur
24 h.
On pourra effectuer des recherches orientes plus prcises chez un sujet jeune, en cas dHTA
demble svre, ou brutalement aggrave, ou vraiment rsistante une trithrapie bien
conduite (problme d'observance, nolisme associ,...), comprenant ncessairement un diur-
tique, ou en cas de symptomatologie orientant vers une cause particulire.
Retentissement de lHTA
il : fond dil.
Rein : cratininmie (et calcul de la clairance par la formule de Cockroft et Gault par rglette),
protinurie.
Cur : signes fonctionnels, donnes cliniques, radiologiques, ECG ( la recherche de troubles
conductifs, de signes d'HVG) et ventuellement chocardiographie (en cas de dyspne ou de
douleur thoracique, de souffe cardiaque ou de troubles de repolarisation ou de bloc de branche
gauche l'ECG).
Artres : palpation, auscultation orientant ventuellement un chodoppler artriel.
Cerveau : recherche antcdents daccident ischmique transitoire, AVC constitu ; imagerie
demande en fonction.
Recherche dune cause curable
Prise mdicamenteuse (corticodes, vasoconstricteurs, drivs de lergot de seigle, strognes),
rglisse, excs d'alcool, palpation des pouls fmoraux (coarctation de laorte), des reins, recherche
dun souffe abdominal (stnose artrielle rnale), de signes dendocrinopathie...
Traitement de lHTA
Un traitement chronique nest envisageable qu distance dun facteur intercurrent pouvant
majorer les chiffres : pisode douloureux, infectieux, stress important dont la rgression court
terme permettra peut-tre la disparition de lHTA.
Traitements associs
Il faut corriger les facteurs favorisants (alcool, excs de sel) et les facteurs de risque associs
(cf. supra) ; en cas de stress, essayer des thrapies non pharmacologiques (relaxation, activit
sportive en endurance).
Traitement antihypertenseur initial
Si les rsultats sont insuffsants, ou d'emble si le risque cardiovasculaire est lev (maladie
GPO 2011.indb 18 9/12/10 16:11:37
19
Cardiologie
cardio- ou crbro-vasculaire avre, ou insuffsance rnale), il faut alors traiter par l'une des 5
classes d'antihypertertenseurs principaux qui ont montr un bnfce sur la morbi-mortalit car-
diovasculaire : btabloquant, ARA II, IEC, diurtiques thiazidiques et inhibiteurs calciques.
Seules 2 classes ont montr un effet de complmentarit avec les 3 autres classes (cf. schma) :
les diurtiques thiazidiques et les inhibiteurs calciques.
Donc monothrapie choisir parmi les 5 classes, soit bithrapie faiblement dose ayant l'AMM
en premire intention : association IEC-diurtique microdose ou btabloquant-diurtique
microdose.
Chez les sujets en net surpoids, on vitera en 1re intention les btabloquants ancienne gn-
ration et les diurtiques, car ils ont un effet hyperglycmiant ++ (apparition plus frquente
d'un diabte).
En bithrapie, en thorie, il faut combiner les classes selon le schma ci-dessous. En pratique,
on s'efforce de la faire, selon les contre-indications, les essais antrieurs ayant chou et les
intolrances du patient !
Les autres classes d'antihypertenseurs (alpha-bloquants et antihypertenseurs centraux), n'ayant
pas dmontr leur effcacit sur la morbidit et la mortalit cardio-vasculaire, ne sont pas re-
commandes, mais peuvent aider atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indsirables ou
compter du stade de trithrapie.
Le choix peut tre guid par des contre-indications, le terrain ou des pathologies associes (cf.
infra).
La recherche de la dose optimale, apportant le maximum deffcacit pour un minimum deffets
secondaires, sous une forme facile administrer, est prioritaire dans cette affection habituelle-
ment bien tolre +++, si lon veut une bonne observance thrapeutique.

Traitement de seconde intention
En cas dineffcacit de ce premier traitement, se poser les questions suivantes :
le patient prend-il son traitement ? Problme de lobservance, information convaincante du
patient par le mdecin,
la dose est-elle ajuste ? Il faut atteindre les doses optimales effcaces, en respectant chaque
palier un temps suffsamment long pour juger du plein effet : environ un mois,
y a-t-il une interaction mdicamenteuse ? baisse de leffcacit avec corticodes, anti-infam-
matoires non strodiens, cimtidine...
lHTA est-elle secondaire ?
Ensuite, on a le choix :
1/ soit augmenter la dose si elle est infrieure la dose maximale recommande (recommande
si on a une petite rponse au mdicament),
2/ soit changer de famille,
3/ soit prescrire une bithrapie, certaines bithrapies tant synergiques : IEC-diurtique, IEC-
antagoniste calcique, AAII-antagoniste calcique, antagoniste calcique non bradycardisant-b-
tabloquant, diurtique-btabloquant, AAII-diurtique ; dans une bithrapie, on recommande
souvent la prsence des diurtiques, sauf chez le patient obse et/ou diabtique (diurtiques =
lvation de la glycmie).
GPO 2011.indb 19 9/12/10 16:11:37
20
Hypertension artrielle
En cas dchec de la bithrapie, on a le choix :
1/ modifer la bithrapie,
2/ passer une trithrapie ; inclure obligatoirement un diurtique ++.
En cas dchec, rexplorer le malade (service spcialis), changer compltement le traitement.
Penser que plus on alourdit le traitement, moins lobservance sera bonne et plus il y aura deffets
secondaires +++.
Intrt de l'automesure et de la mesure ambulatoire sur 24 h. pour guider le traitement.
En fonction du patient
Sujet nerveux, tachycarde, stress : plutt btabloquant.
Sujet de race noire : meilleure effcacit des diurtiques et des antagonistes calciques.
Sujet coronarien : plutt antagoniste calcique bradycardisant ou btabloquant, contre-indi-
cation de lhydralazine (vasodilatateur artriel).
Sujet insuffsant cardiaque : diurtique et IEC ; les btabloquants dose normale et le v-
rapamil sont contre-indiqus.
Sujet avec bradycardie ou dysfonction sinusale : viter btabloquant, antagoniste calcique
avec effet nodal (type diltiazem, vrapamil), clonidine.
Sujet avec hypotension orthostatique (HTO) : viter les antihypertenseurs centraux, les
antagonistes calciques, les alpha-bloquants.
Sujet de plus de 60 ans : plutt diurtiques (sauf prostatisme) ou antagoniste calcique.
Chez les patients gs o on constate une HTO nette, donc potentiellement dangereuse, on
ne cherchera pas obtenir des chiffres idaux de pression artrielle +++ : se contenter
d'un traitement qui n'abaisse pas la PA en position debout moins de 110mmHg de PA
systolique.
Sujet diabtique : lobjectif est de ramener la PA vers 130/80mmHg : plutt IEC et AAII
(effet nphroprotecteur reconnu), viter tant que possible les diurtiques (mais on peut y
tre amen).
Sujet insuffsant rnal : lobjectif est de ramener la PA en dessous de 130/80mmHg: utiliser
IEC ou AAII, rduire les doses ; si diurtiques, furosmide ou bumtanide, viter les par-
gneurs de potassium et les thiazidiques. Une polythrapie est trs frquente.
Sujet goutteux : attention la hausse de luricmie par les diurtiques.
Sujet sportif : viter les btabloquants et les diurtiques.
-bloquant ARA II IEC
Diurtique thiazidique Inhibiteur calcique
Traits pleins : effet additif sur la baisse tensionnelle
GPO 2011.indb 20 9/12/10 16:11:37
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Cardiologie
Sujet asthmatique : viter les btabloquants non cardioslectifs, prfrer CELECTOL ou
choisir une autre classe.
Ordonnance n 1 : diurtique
MODURETIC [amiloride chlorure anhydre, hydrochlorothiazide] ou ISOBAR [m-
thylclothiazide, triamtrne] ou FLUDEX LP [indapamide] 1,5 mg, 1 cp le matin.
Les diurtiques non pargneurs de potassium prescrits seuls obligent souvent une
supplmentation sous forme de sels de potassium et compliquent la surveillance et
lobservance. Nanmoins, un contrle rgulier de la cratininmie, de la natrmie et de
la kalimie reste ncessaire quel que soit le type de diurtique+++ (hyponatrmie chez
le sujet g, hypokalimie avec risque arythmogne, insuffsance rnale fonctionnelle
par dshydratation) : ionogramme aprs 2-3 semaines de traitement, puis 1 fois tous
les 6 mois. L'uricmie et la glycmie seront surveilles chez les sujets goutteux ou
diabtiques.
Ordonnance n 2 : btabloquant
DETENSIEL [bisoprolol] ou TEMERIT [nebivolol], 1 cp par jour le matin (commencer
de prfrence par une demi-dose pendant quelques jours pour valuer la tolrance).
Un ECG pralable est prfrable pour ne pas passer ct dun trouble conductif
asymptomatique (BAV du premier degr). Un deuxime ECG est conseill au cours
de la surveillance.
Ordonnance n 3 : antagoniste calcique
LERCAN [lercanidipine] 10 mg ou ZANIDIP [lercanidipine] 10 mg, ou AMLOR
[amlodipine] 5 mg, ou ISOPTINE 240 LP [verapamil], ou MONOTILDIEM [diltiazem]
d'abord 200 mg, puis ventuellement 300 mg le matin.
Ordonnance n 4 : IEC
Il existe diffrents dosages en fonction de la rponse au traitement : TRIATEC [ramipril]
(2,5 mg, 5 mg et 10 mg) ou ODRIK 2 et 4 mg [trandolapril] : 1 cp par jour le matin.
Un contrle du ionogramme et de la cratininmie sont souhaitables aprs 2-3 semaines
de traitement, puis une fois tous les 6 mois.
Ordonnance n 5 : antagonistes de langiotensine II
TAREG [valsartan] 80 mg ou 160 mg ou APROVEL [irbsartan] 150 mg (voire 300 mg)
ou OLMETEC [olmesartan] 20 mg voire 40 mg ou ATACAND [candsartan cilexetil]
8 mg voire 16 mg), 1 cp par jour le matin.
Mme surveillance biologique que les IEC.

Ordonnance n 6 : bithrapie en monoprise, faiblement dose, valide en pre-
mire intention (association prindopril 2,5mg-indapamide 0,625mg)
PRETERAX [perindopril, indapamide], 1 cp le matin.
La surveillance biologique est superposable celle des diurtiques et des IEC.
GPO 2011.indb 21 9/12/10 16:11:37
22
Hypertension artrielle
(association bisoprolol-hydrochlorothiazide)
LODOZ [bisoprolol, hydrochlorothiazide] 2,5/6,25mg (Merck Lipha), 1 cp le matin.
A monter un dosage suprieur en cas de rponse insuffsante : LODOZ 5/6,25mg,
voire LODOZ 10/6,25mg, 1 cp le matin.
Ordonnance n 7 : autres classes
PHYSIOTENS [moxonidine] 0,2 ou 0,4 mg, 1cp par jour.
EUPRESSYL 60 mg [urapidil], 1 2 cp par jour.
ALPRESS LP [prazosine] 2,5mg ou 5 mg : 1 cp par jour.
Ordonnance n 8 : bithrapie en monoprise, valide en deuxime intention
(pouvant tre administre d'emble en cas d'HTA svre)
IEC + diurtiques associs : FOZIRETIC [fosinopril, hydrochlorothiazide], BIPRE-
TERAX [perindopril, indapamide], 1 cp par jour le matin.
Antagoniste de langiotensine II + diurtique associs : COTAREG 80 mg/12,5 mg voire
COTAREG 160 mg/12,5 mg voire COTAREG 160/25 mg.
Antagoniste calcique + bta-bloquant associs : LOGIMAX [flodipine, mtoprolol
succinate], 1 cp le matin.
Antagoniste calcique + IEC associs : LERCAPRESS [lercanidipine, enalapril] 1
cp par jour, ou TARKA LP [verapamil, trandolapril], 1 cp 2 cp par jour.
Antagoniste calcique + AAII associs : EXFORGE [amlodipine, valsartan] 5 mg/80
mg ou 5 mg/160 mg ou 10 mg/160 mg, ou SEVIKAR [olmesartan, amlodipine] 20
mg/5 mg ou 40 mg/5 mg ou 40 mg/10 mg, selon la svrit de l'HTA.
La surveillance est celle de chacun des composants pris isolment.
Ordonnance n 9 : femme enceinte
ALDOMET [mthyldopa] 250 500mg, ou CATAPRESSAN [clonidine] 1 3 cp/
jour, voire MINIPRESS [prazosine] et ALPRESS LP [prazosine], ou TRANDATE
[labetalol], 2 cp par jour, ces mdicaments tant dnus deffet tratogne.
De toute faon, grossesse risques : avis et surveillance par des spcialistes (car-
diologue et obsttricien).
Traitement de lurgence hypertensive (au domicile du patient)
Ne pas faire baisser trop brutalement les chiffres (une baisse excessive peut provoquer des
accidents neurologiques) ! Donc savoir attendre une baisse progressive +++.
Toujours rassurer le patient et son entourage (sinon majoration par le stress ++). Possibilit
de prescrire des benzodiazpines. Repos.
Si patient asymptomatique : initiation dun traitement ou majoration des doses habituelles
ou modifcation du traitement prcdemment prescrit.
Si traitement simplement interrompu : reprise du traitement aux doses habituelles.
Si insuffsance cardiaque gauche : LASILIX [furosmide] par voie intraveineuse (IV) et
drivs nitrs sublinguaux, puis intraveineux.
Si angor instable ou infarctus aigu : ADALATE [nifdipine] dconseill, nitrs sublinguaux
puis intraveineux.
Si AVC : la pousse hypertensive la phase aigu dun AVC ischmique ou hmorragique
doit tre respecte +++ dans les premires heures, sous peine daggravation neurologique,
GPO 2011.indb 22 9/12/10 16:11:37
23
Cardiologie
un traitement par voie veineuse ne simposant quen cas de complication cardiaque ou
rnale.
Il ne reste donc que de rares cas o lon peut utiliser LOXEN [nicardipine chlorure] 20 mg
per os, ou CATAPRESSAN [clonidine] 1 amp IM. (LADALATE par voie sublinguale est
dconseill et na plus l'AMM pour cette indication ++).
Hospitalisation pour perfusion IV de LOXEN [nicardipine], TRANDATE, BREVIBLOC,
EUPRESSYL [urapidil], TENORMINE [atnolol], ...
Dr Hubert VAN VIET
insuffsance cardiaque
Attention
Ne pas mconnatre le diagnostic devant une dyspne peu invalidante ou asthmatiforme.
Le diagnostic est chocardiographique et biologique (dosage du NT-proBNP) ++.
Le traitement est symptomatique et tiologique
Les IEC et les diurtiques constituent le traitement de premire intention, ds le stade II
NYHA.
Les bta-bloquants dose adapte doivent tre prescrits largement (avis spcialis).
En cas de dcompensation, rechercher et traiter une ischmie, une embolie pulmonaire, un
trouble du rythme (fbrillation auriculaire ++), une infection respiratoire, un cart de rgime,
une anmie, une hyperthyrodie, une prise de substance inotrope ngative, une inobservance
thrapeutique...
Diagnostic
Insuffsance cardiaque gauche (ICG) :
dyspne deffort, dyspne de repos, dyspne de dcubitus (orthopne), voire paroxystique
nocturne ; asthnie, pleur, oligurie.
Insuffsance cardiaque droite (ICD) :
dmes des membres infrieurs, hpatalgies deffort ou postprandiales.
Classifcation de la New York Heart Association (1994) de la capacit fonctionnelle (classes I
IV) et valuation objective (paraclinique, stade A D) des patients :
- classe I : cardiopathie prsente (par exemple l'chographie), mais sans limitation des activits
physiques (asymptomatique),
- classe II : cardiopathie entranant une lgre limitation des activits physiques (dyspne pour
des efforts plus importants que lactivit ordinaire),
- classe III : cardiopathie entranant une limitation marque des activits physiques (habillage,
toilette, vie quotidienne...),
- classe IV : cardiopathie empchant toute activit physique, gne mme au repos saggravant
au moindre effort,
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24
Insuffsance cardiaque
- stade A : aucune vidence objective de cardiopathie,
- stade B : signes objectifs dune cardiopathie minime ,
- stade C : signes objectifs dune cardiopathie modrment svre ,
- stade D : signes objectifs dune cardiopathie svre .
Examen physique :
tachycardie ++ (sauf traitement bradycardisant), signes dICG (galop gauche, souffe dinsuffsance
mitrale fonctionnelle, ventuellement signes de la valvulopathie causale, crpitants bilatraux),
signes dICD (dmes dclives, turgescence jugulaire, refux hpato-jugulaire, hpatomgalie
parfois pulsatile, souffe dinsuffsance tricuspide fonctionnelle), signes dhypertension artrielle
pulmonaire (clat de B2 au foyer pulmonaire), parfois lame dpanchement pleural.
Examens complmentaires
ECG : ne donne pas le diagnostic... mais ventuellement les signes associs ou tiologiques:
tachycardie sinusale, troubles du rythme (extrasystoles, fbrillation auriculaire), hypertrophie
cavitaire, signes ischmiques (ncrose ancienne, ischmie sous-picardique...), troubles conductifs
(bloc auriculoventriculaire, bloc de branche).
Radiographie thoracique : cardiomgalie ou non, redistribution vasculaire vers les sommets,
lignes de Kerley, dme interstitiel ou mme alvolaire, pleursie.
Surtout chocardiographique : confrme le diagnostic dinsuffsance cardiaque
1/ soit systolique en objectivant un abaissement de la fraction djection +++ du VG,
2/ soit diastolique (troubles du remplissage du VG, profl restrictif du fux mitral),
3/ et value la dilatation des cavits (OG, VG), lpaisseur des parois, lexistence/limportance
de troubles cintiques ou dune valvulopathie, notamment linsuffsance tricuspide qui permet
dvaluer la pression artrielle pulmonaire (et donc la tolrance dune cardiopathie gauche).
Biologique : le dosage plasmatique du brain natriuretic factor (NT-proBNP) apporte un
argument diagnostique sil est trs lev.
Un test deffort lger ou un enregistrement Holter, selon le cas, valuent limportance des
troubles du rythme, parfois paroxystiques et parfois graves, aux deux tages.
Traitement non pharmacologique
Rgime sans sel : dautant plus strict que lIC est grave, permet la diminution des signes conges-
tifs ; viter le sel table, charcuteries, biscuits apritif, conserves, fromages... ventuellement
sel potassique type XAL ou sel BOUILLET.
Activit physique : lalitement nest conseill quau cours des pisodes de dcompensation ;
pour lutter contre le dconditionnement, des exercices physiques rguliers de faible intensit
(marche) sont prconiss, les exercices vigoureux sont viter.
Lutte contre lobsit et les autres facteurs de risque.
Arrt du tabac.
Traitement tiologique : traitement d'une arythmie atriale, correction dune valvulopathie,
revascularisation myocardique par pontage et/ou angioplastie dune cardiopathie ischmique ;
dans certains cas dpasss : transplantation, assistance ventriculaire externe envisager...
Vaccinations antigrippale et antipneumococcique.
GPO 2011.indb 24 9/12/10 16:11:37
25
Cardiologie
Traitement pharmacologique
Principes de prescription dun IEC : viter une diurse excessive pralable, arrter les diurtiques
24 h avant ; instaurer le traitement le soir au coucher pour viter lhypotension ; commencer
par de faibles doses ; surveiller la pression artrielle trs frquemment, le ionogramme et la
cratininmie tous les 5 7 jours au dbut ; viter les diurtiques pargneurs de potassium, les
anti-infammatoires non strodiens ; les posologies-cibles des IEC dans lIC, atteindre si la
pression artrielle le permet, sont : LOPRIL [captopril] 150 mg par jour, RENITEC [nalapril]
20 mg par jour, ZESTRIL [lisinopril] 20 mg par jour, ACUITEL [quinapril] 20 mg par jour ou
COVERSYL [perindopril erbumine] 5 mg par jour ou ODRIK [trandopril] 4 mg par jour.
Ds la classe I (asymptomatique), il faut prescrire des IEC : ils retardent lapparition plus
long terme des signes dIC.
En classes II et III : IEC, diurtiques de lanse plutt que thiazidiques (moins effcaces), ven-
tuellement adjonction de nitrs ou de molsidomine.
En classe IV : IEC, diurtiques de lanse forte dose, digitaliques sauf cardiopathie ischmique
ou troubles du rythme ventriculaire menaants, nitrs ou molsidomine.
Un antagoniste de langiotensine II, le candsartan (ATACAND ou KENZEN donn de 4
32 mg/jour) peut remplacer lIEC en cas dintolrance celui-ci (allergie, toux). Les rgles de
prescription sont les mmes quavec un IEC.
En classes II et III, en l'absence de dcompensation rcente (4 semaines), on recommande, la mise
sous btabloquant +++. Quatre btabloquants ont une autorisation de mise sur le march (AMM)
pour cette indication : le carvedilol (KREDEX) ; le bisoprolol (CARDENSIEL), le metoprolol
(SELOZOK) et le nebivolol (TEMERIT). Le carvedilol a un effet vasodilatateur supplmentaire
mais doit se prendre 2 fois par jour.
Ces btabloquants protgent de l'effet dltre des catcholamines et ont dmontr une rduction
de la mortalit dans l'IC. Ils sont institus de faon trs progressive, en externe en ville, voire
dans les cas les plus fragiles, en milieu hospitalier. Un avis spcialis est indispensable. L'aug-
mentation de la posologie se fait gnralement par paliers de quelques semaines, en fonction
de la clinique (poids, pouls, pression artrielle, signes congestifs), de l'ECG, et parfois aussi des
donnes chocardiographiques.
Le dose-test du KREDEX est de 3,125 mg, celle du CARDENSIEL de 1,25 mg, celle du SELOZOK
LP de 12,5 mg et celle du TEMERIT de 1,25 mg.
Enfn, en cas d'alitement, ne pas oublier la prescription d'une hparine de bas poids molculaire
pour viter les phlbites ++.
Ordonnance n 1 : insuffsance cardiaque classe I
Rgime peu sal.
Activit physique adapte.
COVERSYL [perindopril], 2,5 mg, 1 cp le soir, monter jusqu' 5 mg.
GPO 2011.indb 25 9/12/10 16:11:37
26
Insuffsance cardiaque
En cas d'intolrance aux IEC, KENZEN [candsartan], 4 mg monter jusqu' 16 mg
voire davantage si possible,
LASILIX [furosmide], 20 40 mg/jour ou BURINEX [bumtanide], 1 cp par jour,
seulement en cas de signes congestifs (oedmes).
Ordonnance n 2 : insuffsance cardiaque classes II-III
Rgime peu sal.
Activit physique adapte (faire au moins 30 minutes de marche par jour).
IEC idem, faible dose au dbut, monte progressive jusqu'aux doses maximales tolres
(cf doses-cible).
LASILIX [furosmide] 20 mg puis 40 mg/jour ou BURINEX [bumtanide] 1 cp par
jour en cas de signes congestifs (dmes).
CARDENSIEL [bisoprolol], 1 cp 1,25 mg par jour, prescrit par le cardiologue,
monter jusqu' 10 mg si possible,
Eventuellement, adjonction de CORVASAL [molsidomine] 2 4 mg, 3 cp par jour ou
dun driv nitr (DISCOTRINE [trinitrine] patch 10 15 mg), sous surveillance de
la pression artrielle.
On peut proposer la mise sous anti-agrgants plaquettaires type aspirine 160 mg par
jour.
Ordonnance n 3 : fbrillation auriculaire associe : avis spcialis impratif
DIGOXINE ou HEMIGOXINE [digoxine], 1 cp par jour si frquence cardiaque ra-
pide
Anticoagulants : hparine de bas poids molculaire (HBPM) dose curative relaye par
antivitamine K (AVK), type PREVISCAN [fuindione] ou SINTROM [acnocoumarol]
selon lINR.
Echocardiographie la recherche dune dilatation voire d'une thrombose auriculaire
++ ( diagnostiquer avant toute tentative de rduction, y compris par CORDARONE
[amiodarone]).
Dosages thyrodiens de base.
Ordonnance n 4 : IC classe IV
Rgime sans sel strict.
Activit physique minimale.
IEC idem.
LASILIX [furosmide] 40 80 mg ou BURINEX [bumtanide] 2 4 mg/jour.
Anticoagulants.
L'indication de l'implantation d'un stimulateur cardiaque bi-ventriculaire (appel
encore pacemaker multi-site ) et/ou d'un dfbrillateur automatique implantable,
appareils qui amliorent le pronostic vital/fonctionnel, relve du cardiologue (centre
de rythmologie).
Ordonnance n 5 : IC dcompense, le traitement rejoint celui de lOAP
Repos en position assise, oxygne nasal ou au masque.
Hospitalisation ++ dans la plupart des cas :
- LASILIX [furosmide] IV 40 80 mg, en fait adapte la rponse diurtique, aux
GPO 2011.indb 26 9/12/10 16:11:37
27
Cardiologie
signes congestifs, la tolrance, la cratininmie.
- Traitement du facteur dclenchant (par exemple passage en fbrillation auriculaire,
cart de rgime, infection pulmonaire...).
Dr Hubert VAN VIET
insuffsance coronaire
angor stable
Attention
Langor nest quune des manifestations de linsuffsance coronaire (qui peut tre elle-mme
lorigine dune insuffsance cardiaque ischmique, dun infarctus du myocarde, de troubles
du rythme supraventriculaires et ventriculaires, voire dune mort subite).
Lischmie peut tre indolore, silencieuse (la symptomatologie est infdle).
Intrt des examens complmentaires tels le test deffort et l'cho d'effort pour valuer
lexistence et limportance de lischmie (seuil ischmique), sauf en cas dangor instable.
Le traitement de langor est symptomatique et tiologique, et comprend obligatoirement la
prvention secondaire des vnements cardiovasculaires par la lutte contre les facteurs de
risque.
Lassociation de plusieurs anti-angineux ncessite un avis spcialis.
Lindication dune coronarographie doit tre discute avec le spcialiste.
La cardiologie interventionnelle (angioplastie, implantation dune endoprothse coronaire)
fait partie de larsenal thrapeutique, de mme que la chirurgie de revascularisation.
Le traitement est BASIC : Btabloquant + Antiagrgant plaquettaire + Statine + Inhibiteur
du systme rnine-angiotensine + Contrle des facteurs de risque.
Clinique et examens complmentaires
Sur le plan fonctionnel, typiquement : douleur constrictive ou brlure rtrosternale en barre,
irradiant la mchoire ou au membre suprieur gauche (face interne), dclenche par leffort
(marche et/ou froid et/ou digestion et/ou motion), cdant progressivement larrt de celui-
ci, ou en quelques minutes aprs trinitrine sublinguale (croque ou vaporise).
Formes atypiques : blockpne indolore, douleur pigastrique, ou rduite aux irradiations, angor
syncopal (trouble du rythme) ou au primodcubitus.
Facteurs de risque rendant plus probable le diagnostic : ge > 60ans, hrdit coronarienne,
HTA, dyslipidmie (cholestrolmie totale leve, LDL-cholestrol lev, HDL-cholestrol bas),
tabagisme, diabte, obsit androde, sdentarit, ...
GPO 2011.indb 27 9/12/10 16:11:38
28
Insuffsance coronaire
Examen physique : rechercher une valvulopathie (insuffsance mitrale ischmique, stnose
aortique), autre atteinte artrielle priphrique (membres infrieurs, aorte, rnales, carotides).
ECG : quasiment toujours normal en dehors des crises ++, peut montrer une squelle de ncrose,
un trouble conductif, parfois des troubles permanents de la repolarisation (ST,T). En crise, lsion
sous-endocardique (sous-dcalage de ST), ischmie sous-picardique (ngativation de T), plus
rarement lsion sous-picardique (sus-dcalage de ST) de langor spastique type Prinzmetal
(ou de lIDM en voie de constitution sil ne rgresse pas aprs TNT, ncessitant en urgence
lappel du SAMU).
ECG deffort : sauf si angor instable, obstacle ljection VG (stnose aortique serre, cardio-
myopathie obstructive : intrt de lchocardiographie pralable ++ au moindre doute en cas de
souffe systolique ++), HTA svre non contrle, troubles du rythme ventriculaire spontanment
svres, insuffsance cardiaque... Intrt de lpreuve dmaquille si possible (arrt temporaire
des mdicaments bradycardisants). Prfrer le tapis roulant, notamment chez la femme ou le
sdentaire, car permet datteindre des frquences cardiaques signifcatives beaucoup plus faci-
lement (au moins 85 % de 220-ge). Dmaquill, cet examen permet le diagnostic, lapprciation
du degr de svrit (seuil ischmique, dlai de rcupration du trac de base, arythmies), et
sous traitement ou aprs angioplastie, lapprciation de leffcacit des traitements.
Scintigraphie myocardique deffort ou sous dipyridamole (en cas dimpossibilit deffort) :
plus sensible que lECG, permet le diagnostic dans les cas douteux (femmes ++) et surtout la
localisation du territoire ischmique (donc indirectement la/les coronaires responsables).
Echocardiographie de stress (effort ou dobutamine) : alternative la scintigraphie, par compa-
raison avec les images dcho au repos, le stress peut faire apparatre une anomalie cintique
localise, confrmant le diagonstic dischmie ++ et son territoire ++.
Coronarographie : de moins en moins traumatisante (abord radial, sondes plus fnes), indique
si un geste de revascularisation est envisageable : sujet jeune et/ou actif, angor invalidant, seuil
ischmique bas, valvulopathie aortique, angor instable... Cet examen permet le bilan lsionnel
prcis ++ mais napporte pas la preuve dune ischmie (la preuve de lexistence dune ischmie
est clinique et/ou lectrique et/ou scintigraphique et/ou chocardiographique).
Angio-scanner coronaire : cet examen de plus en plus performant (scanner 64 barrettes) est
surtout indiqu en dpistage chez les patients chez qui la probabilit de coronaropathie est
modre ou faible, avec des symptmes vocateurs et/ou un ECG d'effort non concluant. Il
permet d'viter les coronarographies normales faites par voie artrielle. Ceci dit, pour cet
examen, le coeur doit tre ralenti donc btabloqu le plus souvent, certaines images restent
d'interprtation diffcile (en cas de lsions calcifes), et l'irradiation est la mme qu'un coro-
narographie classique.
Traitement de langor stable
Le traitement est BASIC : Btabloquant + Antiagrgant plaquettaire + Statine + Inhibiteur
du systme rnine-angiotensine + Contrle des facteurs de risque.
GPO 2011.indb 28 9/12/10 16:11:38
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Cardiologie
Lutte contre les facteurs de risque +++
Arrt du tabac.
Rduction pondrale par une dittique approprie.
Hypercholestrolmiant : PRAVASTATINE ou SIMVASTATINE ou LESCOL ou TAHOR ou
CRESTOR, la cible atteindre tant un LDL-cholestrol < 1g/l+++. L'utilisation de INEGY 20 ou
40 mg (association simvastine 20 ou 40 mg + eztimibe) permet d'obtenir des chiffres intressants
en vitant l'augmentation des doses de statine, qui donne souvent davantage de myalgies.
Equilibration dune HTA, dun diabte.
Lutte contre la sdentarit.
Btabloquants
Utiliss en premire intention dans langor deffort ou mixte.
Effet chronotrope et inotrope ngatif.
Btablocage effcace si pouls infrieur 60/min.
A ne jamais interrompre brutalement (effet rebond ++).
Prfrer les btabloquants cardioslectifs SECTRAL, TENORMINE, KERLONE, SOPROL
ou DETENSIEL, SELOKEN, CELECTOL, et distinguer ceux avec activit sympathomimtique
intrinsque (ASI) comme SECTRAL ou CELECTOL, et ceux sans ASI comme TENORMINE,
KERLONE, SOPROL, DETENSIEL et SELOKEN, plus bradycardisants.
Contre-indications : bradycardie prexistante, BAV II, insuffsance cardiaque mal quilibre,
artriopathie des membres infrieurs avec ischmie svre, bronchopneumopathie obstructive,
syndrome de Raynaud.
Lexistence dune bronchopathie modre ou dune artriopathie svre doit faire prfrer le
cliprolol (CELECTOL).
Prudence en cas dassociation des molcules bradycardisantes (diltiazem, digoxine,
amiodarone...).
Ivrabradine
- L'ivabradine (PROCORALAN) agit en rduisant uniquement la frquence cardiaque, par inhi-
bition slective et spcifque du courant pacemaker I f qui contrle la dpolarisation diastolique
spontane au niveau du noeud sinusal et rgule la frquence cardiaque.
- Les effets cardiaques sont spcifques du noeud sinusal, sans effet sur les temps de conduction
intra-auriculaire, auriculoventriculaire ou intraventriculaire, sur la contractilit myocardique
ou sur la repolarisation ventriculaire.
- Ce mdicament est une alternative en cas de contre-indication absolue aux btabloquants.
- En cas dintolrance au btabloquant, on rduira la posologie du btabloquant, en vitant tant
que possible de larrter compltement, et on prescrira du PROCORALAN 5mg en 2 prises (2.5
mg chez le sujet g), pour commencer.
- On prescrira PROCORALAN si la frquence cardiaque de repos est suprieure 70/min
sous une dose de btabloquant considre comme adapte (la dose maximale bien tolre par
le patient), car cette frquence cardiaque trop haute est un facteur pronostique pjoratif chez
un coronarien.
GPO 2011.indb 29 9/12/10 16:11:38
30
Insuffsance coronaire
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
La prescription de TRIATEC ( monter si possible jusqu' 10 mg/jour) ou de COVERSYL
( monter si possible jusqu' 10mg/jour) est recommande, indpendamment des chiffres de
pression artrielle. A ces doses, ils ont entrain une rduction de la morbi-mortalit cardiovas-
culaire chez les coronariens.
Antagonistes calciques
Distinguer ceux qui sont bradycardisants (MONOTILDIEM, ISOPTINE) et ceux qui ont
un effet neutre sur la FC (AMLOR, FLODIL) : monothrapie possible, de ceux qui sont un peu
tachycardisants (ADALATE, CHRONADALATE) : utiliss en premire intention seuls si angor
spastique, mais toujours en association avec les btabloquants en cas dangor deffort stable ou
dinsuffsance deffcacit.
Prudence avec les molcules bradycardisantes en cas d'association.
Effet inotrope ngatif surtout avec vrapamil (contre-indiqu si insuffsance cardiaque).
Effets secondaires classiques : fushes, cphales, oedmes des membres infrieurs surtout
avec les dihydropyridines.
Activateurs des canaux potassiques
Action vasodilatatrice coronaire directe, sans effet de vol ; action antispastique coronaire.
Action vasodilatatrice artrielle priphrique et veineuse.
Pas dchappement, pas deffet inotrope ngatif.
De prfrence, ne pas associer aux nitrs ni la molsidomine.
Dosage 10 et 20 mg, 2 fois par jour, mais commencer 5 mg 2 fois par jour (cphales
ventuelles).
Drivs nitrs
Traitement de base de la crise angineuse, par voie sublinguale (arosol ou cp).
Diminuent la prcharge, entranent une vasodilatation coronaire, artrielle et veineuse.
Contre-indications : glaucome, hypotension, cardiomyopathie obstructive.
Dlivrs par voie orale (en gnral comprim libration prolonge en 1 ou 2 prise par jour
selon la molcule) ou par voie transdermique (patch de 5, 10 voire 15 mg), mais de toute faon
principe de la fentre thrapeutique : arrt 8 h par jour, pour viter laccoutumance, en gnral
la nuit. Corollaire : en cas dangor frquent, bien choisir lhoraire de la fentre et couvrir
cette fentre par un autre mdicament, par voie orale, donc associer le nitr un autre mdi-
cament.
Possibilit de cphales pouvant faire arrter le traitement.
Molsidomine
Action du type de celle des drivs nitrs.
Mais pas dchappement thrapeutique ++.
Administration orale en 3 prises par jour.
Dosage 2 mg et 4 mg.
Trimtazidine
Traitement prophylactique de la crise dangor.
Action mtabolique avec effet protecteur cellulaire pendant les phases dhypoxie et disch-
mie.
En association, administration en 2 prises par jour.
GPO 2011.indb 30 9/12/10 16:11:38
31
Cardiologie
Ordonnances types
La prescription d'une statine est systmatique +++ (pravastatine, simvastatine, FRACTAL
[fuvastatine], TAHOR [atorvastatine], CRESTOR [rosuvastatine].
Envisager un coronarographie si le seuil ischmique est bas malgr le traitement mdical ou si
le patient reste invalid (intrt des tests d'ischmie d'effort sous traitement).
Mais d'une faon gnrale, envisager une coronarographie si le patient a une esprance
de vie correcte, pour ne pas passer ct de lsions relevant d'une revascularisation +++ qui
amliorera la morbi-mortalit +++ : stnose du tronc commun, stnose proximale de l'artre
IVA (Interventriculaire antrieure) ou lsions tri-tronculaires. Dans les autres types de lsions,
la revascularisation amliorera surtout la qualit de vie, en rduisant les crises.
Ordonnance n 1 : angor deffort stable, peu ou trs modrment invalidant
KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 75 ou 160 mg
TENORMINE 100 [atnolol] ou DETENSIEL [bisoprolol] ou KERLONE [btaxodol
chlorure] : 1 cp au rveil, ou SECTRAL 200 [acbutolol] ou CELECTOL [cliprolol] :
1 cp matin et soir ou AMLOR [amlodipine], 1 cp par jour.
En cas dintolrance du btabloquant, rduire la dose de celui-ci et prescrire PROCO-
RALAN 5 mg : 1 cp matin et soir, monter PROCORALAN 7,5mg : 1 cp matin et
soir (avec ECG de contrle).
- Mme attitude en cas de contre-indication aux btabloquants : PROCORALAN 5
mg puis 7.5 mg
Statine : ELISOR [pravastatine] 40 mg : 1 cp par jour (ou mieux : PRAVADUAL 1 cp
par jour = association pravastatine + aspirine) ou TAHOR [atorvastatine] 10 mg : 1
cp par jour ou CRESTOR [rosuvastatine] 5 mg : 1 cp par jour.
COVERSYL [perindopril] 2,5 mg, 1 cp par jour, monter sur plusieurs semaines jusqu'
10 mg par jour (en thorie).
VASTAREL [trimtazidine] 35 mg, 2 cp par jour en traitement complmentaire dans
les cas non revascularisables.
NATISPRAY [trinitrine] 0,15 mg : 1 facon garder sur soi ; 2 bouffes sublinguales
si douleur (sasseoir ensuite).
Ordonnance n 2 : angor deffort stable, rsistant la monothrapie
KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 75 ou 160 mg/jour.
Bithrapie comprenant de prfrence un btabloquant (DETENSIEL [bisoprolol] ... cf
supra) :
- avec ADANCOR [nicorandil] 10 ou 20 mg 2 cp par jour,
- avec AMLOR [amlodipine] 1cp par jour,
- avec CORVASAL [molsidomine] 2mg 3 cp par jour,
- avec un patch de trinitrine 5 ou 10 mg : DISCOTRINE [trinitrine],
ou bien MONOTILDIEM LP 300 [diltiazem chlorure], 1 par jour avec CORVASAL
[molsidomine] ou nitrs ou VASTAREL [trimtazidine], 35 mg, 2 cp par jour,
NATISPRAY [trinitrine] 0,30 mg : 2 bouffes sublinguales si douleur.
Statine idem : ELISOR 40 mg ou TAHOR 10 mg.
IEC : idem : COVERSYL 2.5 mg ou 5 mg.
GPO 2011.indb 31 9/12/10 16:11:38
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Syndrome coronaire aigu (SCA) et infarctus du myocarde (IDM)
Ordonnance n 3 : angor spastique pur
KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 160 mg/jour.
Btabloquants contre-indiqus.
MONOTILDIEM LP [diltiazem chlorure] 300 mg 1 par jour ou AMLOR [amlodipine]
1 par jour.
Eventuellement associs DISCOTRINE [trinitrine] 5 mg.
NATISPRAY [trinitrine] 0,30 mg.
Ordonnance n 4 : aprs angioplastie
En labsence de stent (rare) : KARDEGIC [actylsalicylate de lysine], 75 160 mg par
jour.
Si implantation d'un stent non actif , nu , PLAVIX (non substituable), 1 cp par
jour associ KARDEGIC 75 mg/jour pendant 1 mois, puis on choisit l'un des 2
mdicaments.
Si implantation d'un stent actif , PLAVIX (non substituable), 1 cp par jour associ
KARDEGIC 75 mg/jour, le tout pendant 12 mois ; attention au risque de thrombose
aigu tardive, souvent mortelle : pendant cette priode, reporter si possible toute
chirurgie ou geste hmorragique, plutt que d'arrter intempestivement ces mdica-
ments ! Demander l'avis du spcialiste. Pass cette priode, on continue avec l'un des
2 mdicaments.
Arrt de travail.
Le reste du traitement est discuter avec le cardiologue, un test de dpistage d'ischmie
(ECG d'effort par exemple) est gnralement prvu avant le 4me mois.
syndrome coronaire aigu (SCA) et infarctus du myo-
carde (IDM)
Attention
Le dosage plasmatique des troponines (en urgence) est devenu la rfrence pour le diagnos-
tic : ncessit d'un laboratoire quip en ville.
Est considr dsormais comme infarctus du myocarde toute lvation des troponines
plasmatiques.
Est dsign plus largement par syndrome coronaire aigu (SCA) toute situation ischmique
en rapport avec une rupture de plaque athromateuse intracoronaire, avec formation d'un
thrombus plus ou moins occlusif.
Le SCA est dcrit avec ou sans sus-dcalage de ST sur l'ECG, avec ou sans lvation des
troponines.
Evolution potentiellement trs grave : infarctus, mort subite, rcidive ischmique.
L'attitude thrapeutique varie donc selon la prsentation initiale de l'ECG et la biologie faite
en urgence.
Laspirine, le clopidogrel (PLAVIX non substituable) et les btabloquants sont des traitements
de base.
GPO 2011.indb 32 9/12/10 16:11:38
33
Cardiologie
Clinique (infarctus)
Typiquement douleur rtrosternale large, en barre, constrictive, crasante, irradiation bra-
chiale et la mchoire, angoissante, avec sueurs, sensation de mort imminente, prolonge et
non nitrosensible.
Piges classiques : IDM infrieur forme abdominale avec douleur pigastrique et vomissements;
douleur rduite aux irradiations ou peu intense.
Electrocardiogramme
Typiquement se succdent : ischmie sous-endocardique (onde T positive gante), lsion sous-
picardique englobant londe T (sus-dcalage convexe en haut = onde de Pardee), sattnuant
en cas de reperfusion ou aprs la 6me heure, ischmie-lsion sous-picardique ensuite (nga-
tivation de T) avec apparition dune onde Q de ncrose transmurale.
Les signes directs apparaissent dans le territoire de linfarctus (avec une image en miroir dans
les drivations opposes) et correspondent une artre prcise.
Territoire Signes directs Signes indirects Artre
antroseptal V1 V3 D3VF IVA
apical V3V4 microvoltage en stan-
dard
IVA
latral bas V5V6 V1V2 (grande RV1) Cx
latral haut D1VL D3VF Cx
infrieur D2D3VF D1VL, plus rare V1
V4
Cx ou CD
basal V7V8V9 V1 V4 (grande
RV1)
Cx ou CD
VD V3R V4R CD

IVA : interventriculaire antrieure.
CX : circonfexe.
CD : coronaire droite.
VD : ventricule droit.
On peut voir des troubles du rythme auriculaire (fbrillation auriculaire) et ventriculaire (ESV
isoles ou en salves).
Enzymes cardiaques
Permettent le diagnostic positif en urgence : troponines et myoglobine.
Confrment a posteriori le diagnostic : CPKMB ds la 3me heure, ASAT (SGOT) et LDH plus
tard.
Conduite tenir au domicile du patient
Poser le diagnostic (clinique + ECG) ; intrt dun ECG antrieur.
Laisser lECG branch ++.
GPO 2011.indb 33 9/12/10 16:11:38
34
Syndrome coronaire aigu (SCA) et infarctus du myocarde (IDM)
Eliminer un spasme, lev par 2 bouffes de NATISPRAY [trinitrine], renouveler ventuel-
lement.
Appel du SAMU, ne pas quitter le patient :
- KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 160 mg per os ou ASPEGIC [actylsalicylate de
DL] 500 mg IV si vomissements.
- Pas dinjection intramusculaire +++.
- Chlorhydrate de MORPHINE : 1/2 1 ampoule SC.
A lhpital
SCA avec sus-dcalage de ST
Reperfusion en urgence :
1/ la thrombolyse domicile par le SAMU est surtout utilise quand on n'a pas un accs
rapide (moins de 1 heure) un plateau technique permettant coronarographie et angioplastie,
et en l'absence de contre indications ;
2/ sinon, la coronarographie est quasiment faite systmatiquement la phase initiale +++
pour bilan des lsions et reperfusion.
SCA sans sus-dcalage de ST
Aspirine : ASPEGIC 500 mg IV ou per os.
Clopidogrel : PLAVIX 4 cp en dose de charge.
Hparine de bas poids molculaire : LOVENOX 0,1 ml/10kg/12 heures.
Btabloquants : TENORMINE 5 mg IV relay par 100 mg per os toutes les 6 heures.
Nitrs : RISORDAN 2 5 mg/heure ; contre-indiqu en cas d'atteinte de VD.
En cas d'lvation des troponines, en vue de l'angioplastie, on utilisera des perfusions d'anti-
corps GP2B3A.
Tout syndrome coronaire aigu, avec ou sans stent, ncessitera 12 mois de bithrapie antiagrgante
plaquettaire par PLAVIX (non substituable) 1 cp/jour et KARDEGIC 75 mg/jour.
Au dcours d'un SCA, inhibiteurs de l'enzyme de conversion : dose initiale trs faible, suivie
d'une augmentation progressive des doses :
IDM tout venant : ZESTRIL 5 mg/jour partir de la 24me heure
IDM avec signes d'insuffsance cardiaque : partir du 3me jour, TRIATEC 2,5 mg 2 fois par
jour.
Complications de linfarctus
Arrt cardiocirculatoire
Le plus souvent consquence dune fbrillation ventriculaire : coup de poing sternal exception-
nellement effcace, surtout choc lectrique externe (CEE) 200 ou 300 J demble, mme si pas
dECG disponible. Intrt d'un dfbrillateur accessible dans le cabinet mdical
Massage cardiaque externe, ventilation au masque avant intubation.
Raction vagale
Habituelle dans les IDM infrieurs. Associe sueurs, nauses, hypotension et bradycardie sinusale
avec parfois BAV II type Luciani-Wenckebach.
GPO 2011.indb 34 9/12/10 16:11:38
35
Cardiologie
Cde avec ATROPINE 0,5 1 mg IVD et surlvation des pieds.
Insuffsance ventriculaire gauche
Lie soit ltendue de la ncrose, soit une complication mcanique telle une insuffsance
mitrale aigu par rupture/ncrose de pilier (urgence chirurgicale) : chocardiographie.
Son existence contre-indique ou ncessite larrt impratif des btabloquants, lintroduction des
diurtiques (LASILIX IV), lintroduction des IEC ds que possible.
En cas de choc cardiognique (PAS < 90mmHg), transfert en centre spcialis pour tentative de
dsobstruction mcanique dextrme urgence au cours dune angioplastie coronaire.
Infarctus du ventricule droit
Associs des IDM infrieurs, donnent un tableau dIVD avec hypotension, poumons normaux,
sus-dcalage de ST en V3R V4R (et D2D3VF), akinsie-dilatation du VD lchocardiogra-
phie.
Contre-indication des nitrs et des diurtiques, ncessitent au contraire un remplissage par
macromolcules pour obtenir une pression capillaire pulmonaire 18 mmHg.
Troubles du rythme et de la conduction
Extrasystoles ventriculaires : ne traiter que si elles sont polymorphes, en salves, avec
phnomne R/T (survenant sur le sommet de londe T du complexe sinusal) : XYLO-
CARD en IV.
Tachycardie ventriculaire :
- coup de poing sternal,
- CEE urgent si TV mal tolre, ou aprs brve anesthsie gnrale,
- prvention des rechutes par XYLOCARD IV : 1 1,5 mg/kg en bolus (5ml = 100mg),
suivi par XYLOCARD 5% perfusion : 1,5 4 mg/min,
- ou CORDARONE par voie veineuse centrale : 600 1 200 mg/jour.
Rythme idioventriculaire acclr ( TV lente ) : peut annoncer une reperfusion. Pas
de traitement.
Fibrillation auriculaire :
- anticoagulation effcace,
- CORDARONE dose de charge,
- en cas de mauvaise tolrance (angor, OAP, collapsus), CEE.
Bloc sino-auriculaire : en cas dIDM infrieur, peut ncessiter un entranement lectro-
systolique (EES).
Bloc auriculo-ventriculaire II type Mobitz et III : bien tolrs en cas dIDM infrieur,
rapidement rsolutifs avec ATROPINE, exceptionnellement sonde dEES ; mal tolrs
en cas dIDM antrieur, sonde dEES systmatique ds lapparition dun bloc de branche
gauche, dun BBD + HBAG ou BBD + HBPG.
Pricardite
Surtout dans les ncroses antrieures : diagnostic sur ECG et chocardiographie.
Rduction, voire arrt transitoire des anticoagulants, AINS type INDOCID 150 mg/jour ou
ASPEGIC 1 2g/jour.
GPO 2011.indb 35 9/12/10 16:11:38
36
dme aigu du poumon
Le post-infarctus
Le traitement BASIC comme pour l'angor (Btabloquant + Antigrgant plaquettaire + Statine
+ Inhibiteur du systme rnine-angiotensine + Contrle des facteurs de risque) et on peut ra-
jouter dans les infarctus rcents OMACOR [acides gras omga 3], 1 cp par jour, pour un effet
anti-arythmique.
Correction des facteurs de risque +++.
Radaptation en centre spcialis (en hospitalisation ou en ambulatoire).
Activit physique en endurance.
Aide la reprise de confance en soi (prise en charge psychologique ++).
KARDEGIC 75 mg/jour et PLAVIX non substituable, 1 cp par jour.
IEC dose croissante : idalement idalement COVERSYL [perindopril] jusqu' 10 mg/
jour, TRIATEC [ramipril] jusqu' 10 mg/jour.
Btabloquants systmatiques (sauf contre-indication) : leur utilisation amliore la survie
long terme ; SECTRAL 200 mg x 2 par jour, SELOKEN 200 mg LP 1 par jour.
ISOPTINE 120 mg x 3 par jour en l'absence d'insuffsance cardiaque si contre-indication
aux btabloquants (le seul antagoniste calcique valid dans cette indication).
Statine : pravastine ou simvastatine 40 mg/jour ou TAHOR [atorvastatine] ou CRESTOR
[rosuvastatine] systmatiquement ++, mme si cholestrolmie normale ++. Le but est d'obtenir
un LDL-cholestrol < 1 g/l.
Dr Hubert VAN VIET
dme aigu du poumon
Attention
LOAP peut tre mortel (asphyxie, trouble du rythme grave) : hospitaliser ++.
Le traitement est symptomatique et tiologique (cardiopathie sous-jacente et facteur dclen-
chant).
Cest un tournant au cours de lvolution dune cardiopathie.
Clinique
Dyspne asphyxique dbutant souvent la nuit, prcde par des pisodes de dyspne pa-
roxystique nocturne avec toux, grsillement laryng, orthopne, oppression thoracique.
Expectoration mousseuse, hmoptoque, are.
Rechercher signes de gravit : polypne, tirage, cyanose, troubles de la conscience, ralen-
tissement du pouls.
Crpitants bilatraux remontant parfois jusquaux sommets.
Tachycardie habituelle, galop gauche, insuffsance mitrale fonctionnelle (sauf rtrcissement
mitral).
GPO 2011.indb 36 9/12/10 16:11:38
37
Cardiologie
Examens complmentaires au lit du patient
ECG : tachycardie sinusale habituelle ; parfois signes orientant vers une cause : fbrillation
auriculaire rapide, signes de ncrose ou dischmie... ne pas dbrancher le patient ++ (lectrodes
aux 4 membres).
Radiographie du thorax (si effectue) : dme alvolaire en ailes de papillon, pleursie,
cardiomgalie ventuelle.
Gazomtrie artrielle (si effectue) : effet shunt avec hypoxmie-hypocapnie, alcalose res-
piratoire, voire dbut dacidose.
Conduite tenir
Calmer le patient.
Mise en position assise, jambes pendantes.
NATISPRAY [trinitrine], 0,30, 2 bouffes sublinguales.
LASILIX [furosmide], intraveineuse directe, 80 mg (4 ampoules).
Oxygne au masque.
Appel du SAMU pour admission en unit de soins intensifs.
OAP standard
Mise sous scope, radiographie du thorax.
Oxygne 6 l/min.
Arrt des mdicaments inotropes ngatifs.
Perfusion pour injection de LASILIX [furosmide] ou BURINEX [bumtanide] IVD selon
rponse clinique, diurse et pression artrielle.
Supplmentation potassique.
RISORDAN IV : 2 5 mg/heure.
Hparine de bas poids molculaire pour prvention thrombo-embolique.
Traitement dune ischmie myocardique (ventuellement par une revascularisation du type
angioplastie), dune arythmie (ralentir une ACFA rapide), dune pousse dHTA...
Relais des diurtiques IV : passage per os.
Rgime dsod strict.
OAP grave, voire asphyxique
De toutes faons, ranimation idem, plus mise sous drogues inotropes positives.
Si hypotension, pas de drivs nitrs.
Intubation-ventilation si ncessaire.
Voire utilisation de noradrnaline, contre-pulsion par ballonnet intra-aortique...
Dr Hubert VAN VIET
GPO 2011.indb 37 9/12/10 16:11:38
38
pricardite aigu
Attention
Toute pricardite peut se compliquer de tamponnade.
La pricardite aigu virale peut rcidiver court terme.
Associer laspirine ou lanti-infammatoire per os un protecteur gastrique.
Clinique
Douleur thoracique prolonge, continue, non dclenche par leffort, augmente par linspira-
tion profonde ou le dcubitus dorsal, soulage par la position assise, insensible la trinitrine.
Dyspne modre.
Contexte grippal dans les jours prcdents, fvre.
Lexamen recherche, outre le frottement pricardique pathognomonique, des signes de
mauvaise tolrance +++ : dyspne importante, signes dinsuffsance cardiaque droite (distension
jugulaire, refux), pouls paradoxal diminuant damplitude linspiration.
Signes orientant vers une cause non virale (pleursie, cancer...).
Electrocardiogramme
Sous-dcalage de PQ, sus-dcalage diffus concave en haut de ST sans image en miroir,
microvoltage en standard, alternance lectrique (amplitude variable des QRS).
Parfois troubles du rythme auriculaire type AC/FA.
Evolution : retour la ligne iso-lectrique de ST, aplatissement puis ngativation de T.
Normalisation pouvant prendre plusieurs mois.
Radiographie thoracique
Normale en cas de petit panchement, elle permet surtout de chercher une anomalie associe
(adnopathie, pleuro-pneumopathie).
Dans les gros panchements, silhouette en carafe ou en thire.
Echocardiographie
Clef du diagnostic positif (avec le syndrome infammatoire biologique)
En cas de petit panchement, diagnostic diffrentiel parfois diffcile avec des franges grais-
seuses pricardiques (utilit ventuelle du scanner ou de lIRM).
Pris en dfaut en cas de pricardite sche.
Il faut rpter lexamen au cours de lvolution +++.
Enqute tiologique
Pricardite virale : contexte de virose pidmique, volution favorable sous aspirine ou
anti-infammatoires non strodiens (AINS).
Les autres causes sont diagnostiques par les examens appropris : intradermoraction la
tuberculine, radios, scanner thoracique, recherche dune connectivite...
GPO 2011.indb 38 9/12/10 16:11:38
39
Cardiologie
Ordonnance n 1 : pricardite aigu virale
Repos et arrt de travail.
ASPEGIC 1000 [actylsalicylate de DL] ou PH 8 : 3 fois par jour au cours des repas,
ou SURGAM [acide tiaprofnique] 3 6 cp par jour.
Eventuellement associs CYTOTEC [misoprostol] 2 cp par jour, ou omprazole 20mg
par jour.
Ordonnance n 2 : pricardite aigu tranante
Avis spcialis.
La corticothrapie sera envisage aprs avoir limin formellement une autre cause.
Ordonnance n 3 : pricardite mal tolre, tamponnade
Hospitalisation en urgence pour drainage chirurgical ou ponction sous chographie.
Drogues inotropes positives et remplissage vasculaire.
Dr Hubert VAN VIET
surveillance d'un patient ayant un stimula-
teur cardiaque simple ou un dfbrillateur
Attention
Surveillance trs spcialise : lECG standard est ncessaire mais ne sufft pas ; visite obli-
gatoire semestrielle chez le rythmologue-stimuliste .
La dysfonction du stimulateur est voque si spikes inadquats ou spikes non suivis de
dpolarisation, ou si rcidives de malaises ou pertes de connaissance.
La repolarisation ventriculaire est ininterprtable, que ce soit sur les QRS stimuls ou sur
les QRS spontans.
Choc ressenti par le patient porteur d'un dfbrillateur : avis rythmologique urgent !
Port dune carte portant les caractristiques du stimulateur. Examens en IRM interdits.

Les diffrents types de stimulateurs
Les types de stimulation les plus frquents
. Stimulateur "simple"
-VVI : stimulation et dtection ventriculaire
-AAI : stimulation et dtection auriculaire.
-DDD : stimulation et dtection des deux chambres, la plus physiologique.
-VVIR, AAIR, DDDR : frquence asservie lactivit, entre deux valeurs dtermines.
GPO 2011.indb 39 9/12/10 16:11:38
40
Surveillance d'un patient ayant un stimulateur cardiaque simple ou un dfbrillateur
Les indications du type de stimulation dpendent du spcialiste (ge, fonction sinusale, activit
auriculaire, trouble conductif...).
La dure de vie de la pile oscille entre 5 et 8 ans (selon lutilisation).
. Stimulateur dit "multisite" (3 sondes cardiaques) pour les insuffsants cardiaques svres
ncessitant une "resynchronisation" des ventricules.
. Dfbrillateur ventriculaire pour les patients exposs la mort subite rythmique.
La surveillance clinique
Malaises, syncope ?
Dyspne inhabituelle ? Douleurs ? Choc ressenti ?
Palpitations anormales ?
Stimulation diaphragmatique ou pectorale ?
Aspect de la cicatrice : normale, infammatoire ?
La surveillance lectrique
Trac au repos complet et lors de manoeuvres du type inspiration profonde, adduction contrarie
du bras, mobilisation du botier...
Dfaut de stimulation : spike non suivi de dpolarisation (auriculaire ou ventriculaire selon
le cas).
Dfaut de dtection de lactivit spontane : spike inadquat.
La frquence cardiaque peut tre infrieure celle mentionne sur le carnet sil existe une
hystrsis (en effet, pour viter au stimulateur de se dclencher lorsque la FC spontane est
proche de la frquence de stimulation, on peut ajouter un dlai dattente supplmentaire appel
hystrsis ).
La plupart des modles ont une fonction Holter "embarque" (vrife lors des contrles par le
rythmologue) qui mmorise fdlement les vnements rythmiques passs entre 2 contrles. Un
enregistrement Holter ECG classique peut tre ralis pour davantage de prcision.
La carte de porteur de stimulateur
Elle mentionne le centre dimplantation, le mdecin implanteur, la date de pose, la marque et
le type de la pile (botier) et de la/des sonde(s), la date et les paramtres programms lors du
dernier contrle, les signes dusure ...
Conseils pratiques
Autoris : port de la ceinture de scurit. Le port d'un stimulateur cardiaque devrait tre
dclar son assureur automobile.
Interdits :
- rglage dun moteur lectrique,
- exposition solaire prolonge au niveau du botier,
- sports avec risque de traumatisme,
- proximit des champs lectromagntiques,
- port dun balladeur numrique ou d'un tlphone GSM ou sans fl du ct du botier,
- sjour prolong entre des bornes antivol des magasins,
- examens en IRM.
Bistouri lectrique, intervention chirurgicale : demander avis au rythmologue.
Ablation du botier avant incinration.
Dr Hubert VAN VIET

GPO 2011.indb 40 9/12/10 16:11:38
41
Cardiologie
surveillance d'un patient valvulaire
Attention
Tout valvulaire doit consulter un cardiologue une fois par an.
Lchocardiographie-doppler est la technique de surveillance la plus prcise.
La prophylaxie de lendocardite infectieuse n'est plus systmatique dans la plupart des cas,
mais une vrifcation dentaire priodique est imprative (2 fois par an).
Eviter piercing, tatouages.
Hmocultures au moindre doute
Clinique
Que le patient soit opr ou non, la surveillance porte sur :
- lapparition ou laggravation des signes fonctionnels,
- lapparition de signes dinsuffsance cardiaque, d'une fvre inexplique
- la modifcation de lauscultation habituelle ( bien dtailler), en sachant que lauscultation
chez les porteurs de prothses est diffcile +++ (prothse aortique : souffe diastolique toujours
pathologique),
- la recherche et le traitement de tout foyer infectieux +++.
Paraclinique
La surveillance comporte ECG et chocardiographie-Doppler annuels, ou plus rapprochs si
la valvulopathie est grave ou volutive. En cas de valvulopathie non opre, elle a pour but
de dfnir prcisment le moment dun traitement plus radical (chirurgie ++, ou ventuelle
valvuloplastie percutane pour le rtrcissement mitral).
Prophylaxie de lendocardite infectieuse
Vrifcation semestrielle de l'tat dentaire.
Soins dentaires prcds de bains de bouche (HEXTRIL). L'antibiothrapie n'est imprative que
chez les patients haut risque d'endocardite ++ ou en cas d'tat bucco-dentaire trs dlabr et
mauvaise hygine bucco-dentaire, et selon l'avis du dentiste.
Evoquer une endocardite en cas de fvre prolonge inexplique chez tout valvulaire ++ et faire
des hmocultures +++
Traiter nergiquement par antibiotiques toute infection intercurrente.
GPO 2011.indb 41 9/12/10 16:11:38
42
Surveillance d'un patient valvulaire
En cas d'actes portant sur les voies ariennes suprieures et lors de soins dentaires
Antibiotique Posologie
Prise unique 1 h avant
Sujet normal amoxicilline 3 g per os (2 g si poids de moins
de 60 kg)
Allergie aux -lactamines clindamycine 600 mg per os
pristinamycine 1 g per os

Lors de soins dentaires et actes portant sur les voies arodigestives suprieures avec anes-
thsie gnrale
Produit Posologie
1 h avant 6 h plus tard
Sujet normal amoxicilline 2 g en IVL 1 g per os
Allergie aux -lacta-
mines
vancomycine 1 g en 1 h pas de 2me dose
teicoplanine 400 mg en IVD

Lors d'interventions urognitales et digestives
Produit Posologie
1 h avant 6 h plus tard
Sujet normal amoxicilline 2 g IV sur 30 minutes 1 g per os
gentamycine 1,5 mg IV/kg pas de 2me dose
Allergie aux
-lactamines
vancomycine
ou
teicoplanine
+ gentamycine
1 g IV
400 mg
1,5 mg IV/kg
pas de 2me dose

Cette antibioprophylaxie concerne les cardiopathies haut risque (patients porteurs de
prothses valvulaires, antcdents d'endocardite infectieuse, cardiopathie congnitale cya-
nogne).
On peut aussi l'appliquer des cardiopathies risque dit "modr" (bicuspidie aortique, stnose
aortique, insuffsance mitrale ou aortique signifcative, cardiomyopathie obstructive, cardiopathie
congnitale non cyanogne - sauf la communication interauriculaire qui ne se complique pas
d'endocardite), sur un terrain diabtique ou immunodprim, et comme on l'a dit, en cas de
mauvaise hygine bucco-dentaire.
Les gestes ncessitant une antibioprophylaxie chez ces sujets sont :
- buccodentaires : toutes les interventions,
GPO 2011.indb 42 9/12/10 16:11:38
43
Cardiologie
- ORL : amygdalectomies, adnodectomies, intubations nasotrachales,
- gastro-intestinaux : dilatations sophagiennes, laser sophagien, sclrose de varices sopha-
giennes, coloscopies et rectosigmoscopies en cas de lsion cancreuse, intervention digestive
portant sur un organe infect (colon, vsicule...). Cholangiographies rtrogrades, coloscopies
et rectosigmodoscopies,
- urognitaux : manuvres urtro pylocalicielles, interventions et biopsies portant sur prostate
et voies urinaires, lithotripsies,
- cutanes : geste portant sur un tissu infect.
Dr Hubert VAN VIET
traitement anticoagulant
Attention
Toute hparinothrapie ncessite un contrle de la numration plaquettaire deux fois par
semaine.
Un relais prcoce par antivitamines K (AVK) diminue le risque de thrombopnie.
Une thrombopnie sous hparine doit tre confrme in vitro (immuno-allergie contre-in-
diquant dfnitivement lhparine, sauf situations exceptionnelles).
La surveillance des AVK repose sur lvaluation de lInternational Normalized Ratio (INR)
et non plus le taux de prothrombine (TP), qui varie selon les ractifs.
Bien connatre les substances interfrant avec les antivitamines K, ne pas hsiter contrler
lINR.
Evaluer le ratio bnfce/risque du traitement par AVK selon le terrain.
Hparines de bas poids molculaire (HBPM)
Elles sont obtenues par fractionnement de lhparine et ont une activit anti-Xa (antithrombo-
tique) sans activit anticoagulante hmorragipare (surtout anti-IIa).
Elles ont des indications prophylactiques et curatives, selon la posologie ou la spcialit. Le
risque de thrombopnie est moindre que sous hparine non fractionne (HNF).
Contre-indications
Manifestations hmorragiques, lsion organique susceptible de saigner.
Ulcre digestif volutif.
Accident vasculaire crbral hmorragique (donc tomodensitomtrie pralable devant tout
AVC).
Pricardite aigu.
GPO 2011.indb 43 9/12/10 16:11:39
44
Traitement anticoagulant
Endocardite aigu, sauf sur prothse mcanique.
Antcdent de thrombopnie sous hparine.
La prudence est de mise en cas de lsion de la choriortine, dinsuffsance rnale ou hpa-
tique, dHTA non quilibre.
Utilisation prophylactique
Ordonnance n 1 : risque thrombo-embolique faible
LOVENOX [noxaparine sodique] 2000 UI, ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 3500
UI, 1 injection sous-cutane par jour.
Numration plaquettaire pralable ++, puis 2 fois par semaine.
Ordonnance n 2 : risque thrombo-embolique major (cancer, antcdents
thrombo-emboliques)
INNOHEP [tinzaparine sodique] 3500 UI, 1 injection sous cutane par jour.
Mme surveillance plaquettaire.
Ordonnance n 3 : risque thrombo-embolique lev
LOVENOX [noxaparine sodique] 4000 UI ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 4500
UI, 1 injection sous-cutane par jour.
Mme surveillance plaquettaire.
Utilisation curative dans le traitement des thromboses veineu-
ses profondes
Ordonnance :
En une seule injection par jour : FRAXODI [nadroparine calcique] 0,1 ml/10 kg ou
INNOHEP [tinzaparine sodique] 175 UI/kg.
Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine.
La surveillance de lactivit anti-Xa plasmatique peut tre ncessaire surtout si insuf-
fsance rnale, poids atypique, ineffcacit clinique du traitement, hmorragie. Celle-ci
doit se situer entre 0,5 et 1 UI anti-Xa/ml. Pour INNOHEP [tinzaparine sodique] sp-
cifquement, l'activit anti-Xa plasmatique ne doit pas dpasser 1,8 UI antiXa/ml.
Commencer le plus tt possible les AVK pour pouvoir quilibrer lINR avant le 10me
jour dhparinothrapie +++.
GPO 2011.indb 44 9/12/10 16:11:39
45
Cardiologie
Utilisation curative dans le traitement de la fbrillation atriale et
du futter atrial rcemment dcouverts (en attendant l'effcacit
des AVK).

Ordonnance :
Il faut DEUX injections par jour : LOVENOX [noxaparine sodique] 1 mg/kg, deux
fois par jour.
Cette HBPM n'a pas l'AMM dans cette indication, mais est la seule HBPM utilise dans
des tudes portant sur l'anticoagulation des arythmies atriales.

Complications
Hmorragie pouvant exceptionnellement neutraliser le traitement par PROTAMINE (sulfate
ou chlorhydrate), dose pour dose, de prfrence en plusieurs injections.
Hmatome au point dinjection : en rapport avec la purge de la seringue, non ncessaire.
Ostoporose en cas de traitement prolong sur plusieurs mois.
Ncrose cutane au point dinjection : arrt du traitement, relais par AVK.
Embolies de cholestrol (rares) : apparition dun livedo rticulaire sur les jambes, dorteils
pourpres douloureux sans refroidissement des extrmits, parfois dune insuffsance rnale :
arrter immdiatement le traitement.
Thrombopnie immuno-allergique +++ : interrompre lhparine ds une baisse de 30 %
des chiffres initiaux ; contrler immdiatement le chiffre des plaquettes pour confrmation ; si
confrmation, relayer immdiatement par AVK et anti-agrgants plaquettaires (durant le temps
ncessaire lquilibration des AVK).
La confrmation biologique de limmuno-allergie est ncessaire (laboratoires spcialiss).
Antivitamines K (AVK)
Action au niveau hpatique entranant une diminution des facteurs II, VII, IX et X, et des
protines C et S.
Trois spcialits utilises : PREVISCAN, SINTROM et MINISINTROM (quivalent 1/4 de
cp de SINTROM), COUMADINE.
Lutilisation du PREVISCAN ou de la COUMADINE parat prfrable : demi-vie plus lon-
gue, une seule prise par jour, INR stable, doses relativement fxes selon le patient ; contrepartie :
rmanence plus longue de leffet AVK.
Il ne faut pas faire de doses de charge.
Lquilibration est rarement atteinte avant une dizaine de jours de traitement.
La prise du soir permet une correction immdiate de la dose journalire, en fonction de
lINR effectu le matin mme.
GPO 2011.indb 45 9/12/10 16:11:39
46
Traitement anticoagulant
Contre-indications
Celles des hparines.
Plus : la grossesse et lallaitement, lthylisme, le contexte psychologique inapte une bonne
comprhension et observance.
Interactions (mdicamenteuses, non mdicamenteuses)
Liste longue et non exhaustive.
Contre-indications des injections intramusculaires +++ (voie sous-cutane possible), des injec-
tions intra-articulaires +++.
Ncessit de contrler lINR pour ajustement de la dose.
Potentialisation :
- aspirine, AINS, TICLID (contre-indiqu),
- CORDARONE,
- statines, fbrates,
- inhibiteurs de la pompe protons et cimtidine,
- hormones thyrodiennes,
- fuconazole, miconazole, ktoconazole,
- fuvoxamine,
- allopurinol,
- antibiotiques large spectre, sulfamides antibactriens et quinolones.
Diminution de leffet :
- pansements gastro-intestinaux, charbon,
- laxatifs lubrifants,
- QUESTRAN,
- barbituriques, carbamazpine, phnytone,
- rifampicine, grisofulvine,
- aliments riches en vitamine K : choux, crales, brocolis, carottes, crudits, abats.
Mise en route du traitement
PREVISCAN 1 cp le soir.
En mme temps que la poursuite de lhparine (chevauchement prcoce, entre le 2me et
le 4me jour).
Le chevauchement dure au moins 4 jours.
Contrle de lINR 48 h plus tard et adaptation prudente de la dose (par 1/4 de cp).
Contrles frquents de lINR dans les premires semaines, ensuite 1 fois par mois.
Arrt de lhparine ds que lINR-cible est atteint.
GPO 2011.indb 46 9/12/10 16:11:39
47
Cardiologie
INR-cibles
Chez le sujet trs g en AC/FA, un compromis entre le risque hmorragique et le risque
thrombotique peut tre obtenu en amenant lINR entre 2 et 2,5.
En cas de prothse mcanique de dernire gnration et en position aortique, en labsence
de facteur de risque thrombo-embolique, lINR cible est de 2 3.
Indications INR TP
- Prvention primaire des thromboses veineuses (TVP) (patients haut
risque)
- Traitement des TVP et embolies pulmonaires
- Prvention des embolies systmiques en cas de :
. cardiopathie valvulaire
. fbrillation auriculaire
. infarctus du myocarde (avec altration svre de la fonction VG,
insuffsance cardiaque, anvrisme VG) 2 3 30-40 %
- Prothse valvulaire mcanique
- Bioprothse valvulaire (pendant 3 mois)
- Embolies systmiques rcidivantes 3 4,5 20-30 %
Surveillance
Ordonnance :
Faire une prise de sang pour TP et INR une fois par mois, davantage si ncessaire selon
avis mdical, qsp X mois
Ne prendre aucun mdicament sans avertir le mdecin.
Education du patient +++ :
utilit du traitement, risques, sports et activits contre-indiqus, interactions avec certains trai-
tements en automdication, port dune carte/carnet de traitement avec report des INR et des
doses, contrles au moindre doute.
Cas particulier du traitement antithrombotique dans
la fbrillation atriale
La fbrillation atriale et le futter atrial ont le mme potentiel emboligne (d'ailleurs, ils
alternent souvent chez un mme patient).
Les formes paroxystique et permanente ont galement le mme potentiel emboligne
le score CHADS2 stratife le risque thrombo-embolique d'un patient et permet de choisir le
traitement anti-thrombotique le plus adapt.
Ceci dit, d'autres lments tels la taille de l'oreillette G l'chographie, l'existence d'une val-
vulopathie mitrale, entrent aussi en considration Laisser le spcialiste dcider du traitement
le plus adapt.
GPO 2011.indb 47 9/12/10 16:11:39
48
Troubles du rythme, traitement anti-arythmique
Score CHADS2 : Additionner les points
Critres de calcul du score Points
Age > 75 ans 1
HTA 1
Diabte 1
Insuffsance cardiaque 1
ATCD d'accident vasculaire crbral transitoire ou constitu
ou d'embolie priphrique 2
Traitement antithrombotique recommand :
Score CHAD2 = 0 : aspirine 100 325 mg par jour
Score CHADS2 = 1 : aspirine 100 325 mg par jour ou antivitamines K
Score CHADS2 > 1 : antivitamines K
Prparation une cardioversion lectrique : antivitamines K
(le choc lectrique est lui-mme thrombogne)
Ainsi, il n'est pas erron de laisser un patient de 65 ans qui fait de la fbrillation atriale pa-
roxystique "sur cur apparemment sain" sous aspirine Et, en dehors de contre-indications
absolues, de mettre un patient de 84 ans, hypertendu quilibr qui fait de la fbrillation atriale
paroxystique, sous AVK

Dr Hubert VAN VIET
troubles du rythme, traitement anti-arythmi-
que
Attention
Lutilisation des anti-arythmiques (AAR) ncessite un avis spcialis : indications, contre-
indications, effets secondaires cardiaques et extracardiaques, surveillance.
Tout anti-arythmique a des effets pro-arythmiques, inotropes ngatifs, ralentisseurs de la
conduction, parfois bradycardisants.
Bien valuer le rapport risque/bnfce dun traitement AAR.
Un avis spcialis est ncessaire pour des explorations (cho, Holter, etc) :
. valuer la gravit ou non de larythmie,
. en rechercher la cause,
. valuer lindication thrapeutique et les traitements associs (antithrombotiques notam-
ment)
GPO 2011.indb 48 9/12/10 16:11:39
49
Cardiologie
. faire des associations dAAR.
Attention aux interactions mdicamenteuses.
Paramtres connatre avant de commencer un traitement an-
ti-arythmique
Nature du trouble du rythme, imprativement document sur :
- ECG 12 drivations (de prfrence sur au moins 3 pistes simultanes), de repos et si possible
en crise, enregistrement de Holter (24-48 h), test deffort, voire R-test,
- linterrogatoire du patient, videmment utile, peut prciser certains dtails mais nest pas
toujours fable et ne permet pas un diagnostic prcis, par dfnition lectrocardiographi-
que.
ECG de base : frquence sinusale (en rythme sinusal) ou auriculaire, aspect des auricu-
logrammes (largeur, crochetage, morcellement), conduction auriculo-ventriculaire (bloc
ventuel et son degr), frquence ventriculaire (si elle diffre de la frquence auriculaire),
existence dun trouble de conduction intraventriculaire, largeur des QRS, dure et aspect
de la repolarisation ventriculaire (intervalle QTU).
Nature de la cardiopathie sous-jacente, objective par la clinique et les examens compl-
mentaires :
- cur sain ou pathologique ?
- insuffsance coronaire ? squelle dinfarctus ?
- type de valvulopathie ?
- hypertrophie et/ou dilatation des cavits cardiaques ?
Fonction ventriculaire gauche : tous les AAR sont dpresseurs de la contractilit +++ :
- value par la clinique : gne fonctionnelle, antcdents de dcompensation cardiaque,
ddme pulmonaire, ge, examen physique,
- ventuellement par radioscopie,
- surtout par chocardiographie +++ : tude de la cintique globale et segmentaire, calcul
de la fraction de raccourcissement et de la fraction djection,
- autre possibilit : la fraction djection aura pu tre value loccasion dune ventriculo-
graphie isotopique ou radiologique (au cours dun cathtrisme).
Biologie pour rechercher :
- hypokalimie, hypomagnsmie,
- insuffsance rnale (formule approche de Cockroft et Gault pour valuer la clairance de
la cratinine),
- insuffsance hpatique ventuelle,
- dysthyrodie ventuelle (avant toute administration de CORDARONE) ++.
Conditions physiologiques ou pathologiques associes :
- grand ge, masse corporelle atypique du patient,
- grossesse volutive,
- glaucome,
- hypertrophie prostatique,
- bronchopneumopathie obstructive,
- syndrome de Raynaud, dmes prexistants dorigine veineuse des membres inf-
rieurs,
- hypotension/hypertension artrielle,
GPO 2011.indb 49 9/12/10 16:11:39
50
Troubles du rythme, traitement anti-arythmique
- gotre, dysthyrodie,
- diabte...
Traitements associs :
- mdicaments allongeant la repolarisation et lintervalle QT avec risque accru darythmies
et de torsade de pointes +++ : les diurtiques hypokalimiants, les laxatifs irritants, les
vasodilatateurs crbraux drivs de la vincamine, certains neuroleptiques de type ph-
nothiazines, butyrophnones et benzamides, certains antidpresseurs, le lithium, certains
antihistaminiques anticholinergiques ou non, certains antibiotiques macrolides et antiviraux,
certains antiparasitaires et antipaludens, certains antifongiques, les gluco et minralocor-
ticodes...
- digitaliques : risque accru de bradycardie, risque dlvation du taux plasmatique,
- antivitamines K : risque de potentialisation par lamiodarone et la propafnone avec
hmorragies,
- antihypertenseurs : risque deffet additif avec hypotension artrielle,
- ciclosporine : augmentation des taux circulants de ciclosporine avec diltiazem et vrapa-
mil,
- association avec un collyre btabloquant... +++
Indications l'tage supraventriculaire
Le traitement des troubles du rythme cet tage se modife peu peu depuis le dveloppement
des techniques dablation endocavitaire par radiofrquence ou cryo-ablation. La situation change
trs vite et lablation apparat donc de plus en plus tt dans la thrapeutique des futters, ta-
chycardie atriales, tachycardies jonctionnelles par rentre nodale ou troubles du rythme lis
lexistence dune voie accessoire. Avis spcialis recommand ++.
Extrasystoles supraventriculaires
Ne traiter que si elles sont symptomatiques, polymorphes, en salves frquentes et soutenues
(cf. prvention des rechutes de fbrillation auriculaire).
Fibrillation auriculaire permanente
Avis spcialis avant de tenter une rduction +++.
Une rduction ne se conoit que si la fbrillation est permanente et non paroxystique (intrt
dun Holter +++).
Une rduction ne se conoit quaprs chocardiographie (pour dpister un thrombus auri-
culaire +++, faire le bilan des lsions, mesurer la taille des oreillettes, valuer la fonction
VG).
Une AC/FA chez un sujet de plus de 70-75 ans asymptomatique devrait tre respecte.
Une rduction mdicamenteuse (sous surveillance ECG) nest envisageable que si larythmie
a moins de 24-48 h +++ : sinon, le risque thrombo-embolique est grand et une mise aux AVK
pralable, avec hypocoagulabilit correcte (INR entre 2 et 3) pendant au moins 1 mois, est
imprative +++.
La rduction peut tre tente par CORDARONE per os (15 mg/kg/jour en ambulatoire, 1
cp = 200 mg, sur 24-48 h suivi dune dcroissance jusqu 200 mg/jour sans interruption) ou
au cours dune hospitalisation pour perfusion de CORDARONE ou FLECAINE, associe
un ralentisseur de la conduction nodale pour viter une acclration ventriculaire.
Avis spcialis pour discuter dune cardioversion lectrique par choc externe ou dun simple
GPO 2011.indb 50 9/12/10 16:11:39
51
Cardiologie
ralentissement de la cadence ventriculaire, notamment en cas darythmie conduction rapide,
par DIGOXINE, CARDENSIEL, SECTRAL, ISOPTINE ou MONOTILDIEM seuls ; si chec,
association ou discussion dune modulation de la conduction auriculo-ventriculaire par
ablation nodale.

Flutter atrial et tachycardie atriale permanents
Cardioversion lectrique par choc externe, ou stimulation endocavitaire (OD) ou par voie
sophagienne (OG).

Fibrillation atriale, futter atrial ou tachycardie atriale paroxystiques, prvention de rechute
de fbrillation aprs rduction
De toute faon, sous surveillance ECG rapproche :
classe IC : FLECAINE LP : 1 glule de 100 200 mg par jour, toujours associ un ralentisseur
nodal type btabloquant ou diltiazem ou digoxine,
en cas de FA catcholergique : classe II (btabloquants), RYTHMOL,
classe III : SOTALEX 80 mg x 2 par jour,
si chec, CORDARONE 1 cp par jour 7 jours/semaine ou possibilit dassociation entre
les diffrentes classes (en baissant les doses) ou avec un digitalique, ou discussion dune
ventuelle modulation de la conduction auriculo-ventriculaire (cf. supra),
lindication dune ablation localise par voie endocavitaire de l'oreillette est de plus en plus
large et dpend du patient, de la gne fonctionnelle et des rcidives. Elle relve de centres
de rythmologie hyperspcialiss. L'ablation d'un futter atrial est gnralement beaucoup
plus facile que celle d'une fbrillation.
Le traitement anti-thrombotique de la fbrillation atriale et du futter atrial est trait dans le
chapitre Anticoagulants (cf supra).
Tachycardie supraventriculaire paroxystique, tachycardie jonctionnelle, maladie de Bou-
veret
Rduction de la crise : coup de poing sternal, manuvres vagales (Valsalva, compression
oculaire, rfexe nauseux, dglutition rapide), sinon hospitalisation pour administration de
STRIADYNE 1 ampoule en intraveineux rapide, digitaliques ou anti-arythmiques intravei-
neux (sous stricte surveillance ECG) : classe IC, II, III, IV. Exceptionnellement, stimulation
auriculaire endocavitaire ou par voie sophagienne ou choc lectrique externe.
Prvention des rechutes : toutes les classes peuvent tre utilises, lablation de la voie lente
par radiofrquence tant l aussi une autre possibilit thrapeutique discuter, lamiodarone
tant rserve aux cas rebelles ou au refus du patient. Avis spcialis ++.
Indications l'tage ventriculaire
Extrasystoles ventriculaires
Ne traiter par anti-arythmique que si elles sont associes une cardiopathie +++.
En fait, il faut tiqueter la cardiopathie sous-jacente ventuelle : avis spcialis (par exemple,
ischmie, hypertrophie ventriculaire, insuffsance cardiaque...).
Les ESV sur cur sain, dites bnignes , quoique dans certains cas trs nombreuses et
parfois symptomatiques, ne ncessitent par danti-arythmiques +++. Essayer des cardio-
GPO 2011.indb 51 9/12/10 16:11:39
52
sdatifs type NATISEDINE, PALPIPAX, CARDIOCALM, la demande ou le soir au coucher.
Eventuellement de faibles doses de btabloquants : TENORMINE 50 mg 1 cp par jour ou
SELOKEN 100 1/2 cp par jour ou SECTRAL 200 1/2 cp par jour, MAGNE B6 : 6 cp par
jour.
Tachycardie ventriculaire
La gravit dpend de la tolrance clinique.
ECG branch en permanence.
Coup de poing sternal pouvant arrter la tachycardie.
Appel du SAMU pour hospitalisation en urgence en unit de soins intensifs (choc lectrique,
stimulation ventriculaire, anti-arythmiques par voie intraveineuse).
Torsade de pointes
Favorise par bradycardie, hypokalimie, allongement de lespace QT, traitement anti-
arythmique +++.
Appel du SAMU pour hospitalisation galement ( court terme, risque de fbrillation ven-
triculaire mortelle).
Dr Hubert VAN VIET
Classifcation de Vaughan-Williams des anti-arythmiques
Classe I * Classe II Classe III Classe IV
IA IB IC atnolol
propranolol
nadolol
betaxolo
mtoprolol
bisoprolol
acbutolol **
pindolol **
cliprolol **
quinidine
disopyramide
procanamide
lidocane
mexiltine
fcanide amiodarone
d-sotalol
diltiazem
vrapamil
bpridil
propafnone
cibenzoline
* Les anti-arythmiques de la classe I sont dcon-
seills en cas d'insuffsance coronaire et contre-
indiqus en cas d'antcdents d'infarctus.
** Avec activit sympathomimtique intrin-
sque (ASI)






Troubles du rythme, traitement anti-arythmique
GPO 2011.indb 52 9/12/10 16:11:39
53
dermatologie
Pr Pierre COUPPIE
Chef de service,
Service de dermatologie, Centre Hospitalier de Cayenne
acns
Attention
L'acn juvnile est dite polymorphe car elle associe plusieurs lsions lmentaires : les co-
mdons (ou points noirs), les microkystes (ou comdons ferms), les papules (infammation
aseptique des microkystes), les pustules folliculaires.
Elle touche 80 % des adolescents mais seulement 10 % d'entre eux ncessitent un traitement
mdical.
Les lsions sont secondaires un trouble fonctionnel du follicule pilo-sbac (sborrhe,
rtention, infammation).
L'volution spontane se fait vers la gurison mais les dlais sont trs variables (de 6 mois
20 ans !).
Le choix thrapeutique dpend du type d'acn (rtentionnelle, infammatoire), de son in-
tensit, de son tendue.
Les acns graves se caractrisent par la prsence d'abcs, de macrokystes folliculaires ou de
nodules suppuratifs. Elles sont du ressort du spcialiste.
En cas d'acn chez une personne d'ge mur, il faut liminer une cause secondaire (corti-
cothrapie par voie gnrale, barbituriques, vitamine B12, drivs halogns, exposition
professionnelle aux hydrocarbures et au chlore).
L'isotrtinone par voie orale (CURACNE) doit tre rserve aux acns graves ou rsistant
au traitement local correctement men. L'association per os de CURACNE et de cyclines
est contre-indique.
A viter : les savons dcapants soufrs ou acides (l'acn n'est pas une maladie infectieuse),
les cosmtiques comdognes, le soleil, l'automanipulation des lsions, les rgimes.
L'AFSSAPS a dit en 2008 des recommandations pour le traitement de l'acn. Ce document
est consultable sur : http://www.sfdermato.com/doc/ACNE_RECO.pdf
Traitement
Ordonnance n 1 : acn rtentionnelle (comdons, microkystes)
Pour la toilette du visage matin et soir, pain dermatologique ou SEBIUM gel mous-
sant.
Le matin aprs la toilette, appliquer TOLERIANE crme ou HYSEKE mulsion.
Le soir, 10 minutes aprs la toilette sur une peau bien sche, appliquer sur toutes les
zones d'acn : RETACNYL 0,025 [trtinone] ou DIFFERINE [adapalne]. En cas
d'irritation, espacer les applications.
Traitement pour 3 mois.
GPO 2011.indb 53 9/12/10 16:11:39
54
En cas d'irritation, espacer les applications (une application tous les 2 ou 3 jours) puis revenir
progressivement la frquence initiale.
Une pousse pustuleuse peut survenir dans les 15 premiers jours.
On ne jugera de l'effcacit du traitement qu'aprs un mois d'applications rgulires.
Ordonnance n 2 : acn infammatoire (papules, pustules)
Idem ordonnance n 1 pour les savons et les crmes anti-irritantes.
Tous les soirs, 10 minutes aprs la toilette et le schage, appliquer sans frotter sur les zo-
nes d'acn : EFFACNE 5 ou CUTACNYL 5 ou ECLARAN 5 [peroxyde de benzoyle].
Traitement pour 3 mois.
Les risques d'irritation cutane sont les mmes que pour l'ordonnance n 1. Si mauvaise tol-
rance, espacer les applications.
Ordonnance n 3 : acn modre chez une femme jeune dsirant une con-
traception
Ordonnance n 1 ou n 2.
Ajouter : DIANE 35 ou LUMALIA [cyprotrone, thinylestradiol] ou TRIAFEMI
[norgestinate, thinylestradiol].
L'amlioration est perceptible partir du 3
e
ou 4
e
cycle menstruel. La prise en charge de cette
contraception orale ne diffre pas des autres pilules stroprogestatives (surveillance clinique,
biologique, consultation gyncologique). A noter l'absence d'AMM comme contraceptif pour
DIANE et LUMALIA et l'absence de remboursement par la scurit sociale.
Ordonnance n 4 : acn du visage importante ou rsistante aux traitements
prcdents, acn profuse et infammatoire du dos
TETRALYSAL [lymcycline], 1 glule 2 fois par jour pendant 3 mois, en dehors des
repas, ou TOLEXINE 100 [doxycycline], 1 glule par jour pendant 3 mois, pendant les
repas et au moins une heure avant le coucher.
Traitement local : idem ordonnance n 1.
L'exposition au soleil est viter pendant la dure de ce traitement (phototoxicit des cycli-
nes).
Contre-indications : grossesse, allaitement, enfant de moins de 8 ans.
Une valuation du traitement doit tre faite au troisime mois. Si l'amlioration est nette, le trai-
tement local est poursuivre en espaant les applications, sinon, un renforcement thrapeutique
est possible sous forme d'association des diffrentes thrapeutiques cites.
Pr Pierre COUPPIE
Acns
GPO 2011.indb 54 9/12/10 16:11:39
55
Dermatologie
aphtes
Attention
Devant un aphte atypique, ne pas mconnatre une noplasie ulcre ou une pathologie
infammatoire autre.
Si aphte rcidivant, ne pas mconnatre une maladie de systme ; rechercher des localisations
gnitales.
Le traitement des aphtes vulgaires est symptomatique.
L'aphte vulgaire a un aspect clinique typique : il s'agit d'une ulcration de la muqueuse buccale,
ronde ou ovale, de 1 9 mm de diamtre, fond jauntre, trs douloureux, dont la gurison est
spontane en 7 15 jours. Les lsions sont volontiers multiples et rcidivantes.
Les facteurs dclenchants les mieux connus sont alimentaires (noix, noisettes, gruyre).
Le diagnostic diffrentiel est faire avec les multiples causes des rosions et ulcrations buccales
(herps, rythme polymorphe, maladies bulleuses auto-immunes).
Traitement
Ordonnance 1 : aphtose modre
Suppression des aliments favorisant les pines irritatives locales (dtartrage, soins
dentaires).
ASPEGIC 500 mg [actylsalicylate de DL-lysine], bains de bouche 4 5 fois par jour
(ne pas avaler).
Le recours au spcialiste est ncessaire en cas d'aphtose invalidante.
Pr Pierre COUPPIE

brlures cutanes
Attention

Le premier geste durgence consiste refroidir la zone br le (et non pas le brl : risque
dhypothermie !), de faon rduire le plus possible la propagation de la chaleur en pro-
fondeur, et par l lapprofondissement de la brlure.
Toute brlure cutane dtendue suprieure 15% (adulte), 10% (enfant et vieillard), 5%
(nourrisson), ncessite un trans port mdicalis vers un centre spcialis.
Tout acte local sur une zone brle est trs douloureux : il faut recourir aux analgsiques,
ventuellement aux tranquilli sants, limi ter au maximum la rfection des panse ments (en
labsence de suppuration locale), et proscrire formellement les pansements secs (adhrence)
et trs absorbants (dess chement et adhrence).
GPO 2011.indb 55 9/12/10 16:11:39
56
Loedme est toujours un signe vocateur de brlure profonde (atteinte du derme, tissu
vascularis).
Toute brlure non cicatrise J15 doit tre montre un sp cialiste, pour la ralisation
ventuelle dune greffe, et sur tout pour la prvention des squelles (rtractions cutanes,
cica tri ces hypertrophiques), par la mise en route dune ra daptation spcialise.
Les brlures du 2
e
degr profond peuvent f nir la longue par cicatriser spontanment,
partir dlots pr servs (pro fonds) de couche basale, mais il sagit alors, le plus souvent,
dune cicatrisation de fort mauvaise qualit lo rigine de s quelles importantes.

Avoir lesprit lhisto-physiologie de la peau
La peau est constitue de deux parties :
lpiderme est un tissu pithlial de revtement : cest une structure stratife, dense, k-
ratinise et dynamique, qui assure la couverture (protection) ; il se renouvelle en perma nence,
dune faon unidirectionnelle, partir de sa couche pro fonde et fne mais trs active, appele
couche basale de Malpighi ; aprs lsion, il sufft que persistent les culs-de-sac des follicules
pileux, entours de couche basale, pour quune rgnration (de plus ou moins bonne qua lit)
puisse se faire spontanment ;
le derme est un tissu conjonctif de soutien : cest une struc ture vascularise, hydrate, qui
assure la nutrition et les pro prits mcaniques de rsistance la tension et dlasticit; il se r-
gnre dune faon pluri-directionnelle, sous la forme dun tis su de granulation aprs lsion.
valuer ltendue de la surface brle en pourcentage
Ceci peut se faire grce la rgle des 9 de Wallace :
face et cuir chevelu = 9 %,
un membre suprieur = 9 %,
une face du tronc (antrieure ou postrieure) = 18 %,
prine = 1 %,
un membre infrieur = 18 %.
Lorsquune surface brle correspond une fraction seule ment de lun de ces 5 territoires, on
peut valuer son tendue en utilisant comme surface talon la paume de la main du br l
dont la superfcie correspond environ 1%.
valuer la profondeur de la brlure en degr
Un rythme isol correspond au 1
er
degr.
Une phlyctne (rompue ou non) correspond au 2
e
de gr. La distinction entre 2
e
degr
superfciel, inter m diaire, et profond, seffectue en fonction de laspect du tis su sous la
phlyctne :
- un tissu rose ou hmorragique signe en principe un 2
e
de gr superfciel, ou bien interm-
diai re sur tout sil est oedmateux ;
- un tissu de coloration htrogne, piquet (rou ge, blan che, ou brune) et dmateux,
signe en principe un 2
e
degr pro fond. Cependant, le diagnostic exact de profondeur dans
Brlures cutanes
GPO 2011.indb 56 9/12/10 16:11:39
57
Dermatologie
le cas dune brlure du 2
e
degr nest parfois possible qu J3 ou J4 :
- une fne escarre (crote sche, insensible, forme de tis sus mor tifs) tmoigne dun 2
e

degr intermdiaire ;
- une escarre plus paisse tmoigne dun 2
e
degr profond.
Une escarre paisse (crote sche, insensible, forme de tis sus mortifs), brune ou blanche,
correspond au 3
e
de gr.
Se proccuper des risques volutifs svres
Les brlures du 1
er
degr, des 2
e
degrs superfciel et in ter mdiaire, gurissent sans squelle,
except quelques petits troubles de pigmentation.
Les brlures du 2
e
degr profond et du 3
e
degr sont re doutables, car elles exposent grave-
ment :
- au risque court terme dinfection descarre, avec la hantise de la sep ticmie et du choc
septique ;
- au risque moyen et long termes de rtraction cutane et de cicatrice hy per trophique,
dans les mois suivant la cicatrisation ( vo lu tion spontane en labsence de traite ment).
Ordonnance n 1 : brlure du 1
er
degr
Analgsique,
BIAFINE [trolamine], plusieurs applications en couche paisse, de fa on sa turer la
peau (pansement maintenu pendant en vi ron 3 jours).
Ordonnance n 2 : brlure du 2
e
degr super f ciel ou intermdiaire
Analgsique, plus ventuellement un tranquillisant,
excision des phlyctnes, puis
STERLANE, pour le nettoyage des srosits,
rinage leau strile ou au srum physiologique, et soit
BISEPTINE [chlorhexidine gluconate, benzalkonium chlorure, alcool benzylique] en
application, suivie dune couverture par un panse ment de type sub sti tut cutan
(dcollement spon tan lors de la cicatri sa tion : beSCHItIN-W), soit
FLAMMAZINE [sulfadiazine argentique], applique en couche peu paisse, re nou-
veler tous les 3 jours (aprs lavage leau strile ou au s rum physiologique), lors de
la rfection du pansement.
Ordonnance n 3 : brlure peu tendue du 2
e
degr profond ou du 3
e
degr
Analgsique, plus ventuellement un tranquillisant,
STERLANE, pour le nettoyage des srosits,
FLAMMAZINE [sulfadiazine argentique], applique en couche peu paisse, re nou-
veler tous les 2 3 jours (aprs lavage leau strile ou au srum physiologique) lors
de la rfection du pan se ment.
Ordonnance n 4 : brlure assez tendue ten due du 2
e
degr profond ou
du 3
e
degr
Analgsique (attention aux tranquillisants dans les for mes tendues avec signes gn-
raux),
HIBITANE 20% [chlorhexidine] dilu au 1/2000
e
(prparation de 1 litre de solution :
GPO 2011.indb 57 9/12/10 16:11:40
58
2,5 ml de produit pur + eau distille st rile) en application recouverte dun pansement,
et
envoi systmatique dans un centre spcialis pour avis, dbouchant, soit sur un
traitement ambulatoire, soit sur un traitement en hospitalisation.
Ordonnance n 5 : rducation spcialise des brlures graves sigeant en
zone fonctionnelle
Compression prcoce,
appareillage en capacit cutane maximale ,
de faon viter la constitution de brides.
Dr Claude GAYET
Praticien hospitalier, Unit des Brls, CHRU de Nancy
candidoses cutano-muqueuses
Attention
Le Candida est un champignon saprophyte du tube digestif mais sa prsence dans la bouche,
le vagin et sur la peau est pathologique.
Les facteurs favorisants sont : le diabte, l'obsit, la contraception stroprogestative, une
antibiothrapie par voie gnrale et l'immunodpression (notamment HIV).
Une candidose buccale et pharynge chronique chez un sujet jeune doit faire suspecter une
sropositivit HIV.
En cas de doute, un examen mycologique peut tre demand ; la culture du Candidaest trs
rapide (3 jours).
Clinique
Candidose buccale : muguet.
Candidose vaginale : pertes blanches paisses.
Candidose des plis : intertrigo des plis inguinaux, axillaires et sous-mammaires, fond suintant
et bordures miettes.
Traitement
Ordonnance n 1 : vulvo-vaginite candida albicans
Toilette vaginale avec HYDRALIN poudre pour solution locale [borate de sodium, so-
dium perborate, carbonate monosodique, carbonate disodique anhydre] savon liquide,
1 sachet dans 1 litre d'eau.
GYNO-PEVARYL LP 150 [conazole], 1 ovule le soir, dose unique.
Candidoses cutano-muqueuses
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Dermatologie
Ordonnance n 2 : en cas de rcidive
Cure 1 fois par mois pendant 2 mois de :
GYNO-PEVARYL [conazole nitrate] ovule (pendant 6 jours).
Accompagne lors de la premire cure de :
FUNGIZONE [amphotricine B] suspension buvable, 1 cuillere caf 3 fois par jour,
pendant 10 jours.
Ordonnance n 3 : candidose buccale
FUNGIZONE [amphotricine B] suspension orale,
- chez le nourrisson et l'enfant, 1 cuillre caf par 10 kg de poids par jour en 2 3
prises,
- chez l'adulte : 4 cuilleres caf par jour en 2 3 prises pendant 2 3 semaines.
Si prothse dentaire : brossage avec la suspension orale.
Ordonnance n 4 : candidose des plis sous-mammaires
Bien scher aprs la toilette au besoin avec un schoir main.
Appliquer PEVARYL [conazole nitrate] poudre ou solution ou DAKTARIN [micona-
zole] poudre, ou FAZOL [isoconazole] poudre, 2 fois par jour sur les lsions pendant
2 semaines.
Pr Pierre COUPPIE
chute de cheveux
Attention
Le plus souvent non pathologique.
Importance de l'interrogatoire pour dater, quantifer, valuer les antcdents et les prises
mdicamenteuses.
Clinique

Alopcies non cicatricielles :
Alopcie androgno-gntique : cause la plus frquente
calvitie chez l'homme, rarfaction diffuse des cheveux chez la femme. Il existe un contexte
familial et la survenue est trs progressive.
Les traitements base de MINOXIDIL 2 % en application locale ou PROPECIA per os ne
sont que suspensifs.
Parmi les autres causes, on peut distinguer :
Alopcies diffuses aigus type d'effuvium tlogne : il s'agit d'une chute de cheveux
survenant dans les deux mois suivant une circonstance dclenchante : postpartum, maladies
gnrales (infections fbriles, maladies infammatoires), stress motionnel (interventions chi-
rurgicales...).
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La repousse est systmatique en 3 6 mois.
Alopcies diffuses chroniques : il faut rechercher une endocrinopathie (hypothyrodie,
hyperandrognie), une carence nutritionnelle (fer, protides, zinc), une cause mdicamenteuse
(chimiothrapie, hypocholestrolmiants, anticoagulants, propanolol, hydantones).
Alopcies localises non cicatricielles : confer au spcialiste. Causes possibles : pelade,
syphilis, teignes (cf. dermatophytes).
Alopcies localises cicatricielles :
confer un spcialiste. A l'exception des cicatrices post-traumatiques, ce type d'alopcie
ncessite un examen histologique avec immunofuorescence.
Les causes les plus frquentes sont : lichen plan, lupus rythmateux chronique, mtastases
cutanes.
Ordonnance n 1 : alopcie diffuse type d'effuvium tlogne
BEPANTHENE [dexpanthnol], 1 cp 3 fois par jour.
BIOTINE, 1 cp 3 fois par jour.
Gel rubfant DUCRAY en application locale sur le cuir chevelu 1 fois par jour.
Traitement de 2 mois.
Pr Pierre COUPPIE
coups de soleil et photodermatose
Attention
Importance de la prophylaxie :
conseiller l'utilisation de produits antisolaires de coeffcient de protection d'autant plus
lev que le sujet est de phototype clair ou qu'il sjourne en haute montagne ;
viter l'exposition solaire entre 12 et 16 heures ;
les premires expositions doivent tre de courte dure.
Si l'intensit de l'rythme parat disproportionne par rapport l'exposition solaire, il faut
rechercher :
une prise de mdicaments photosensibilisants (cyclines, sulfamides, phnotiazines,
mladinine,...);
une application sur la peau d'un produit photosensibilisant (plantes, phnotiazines,
parfums) ;
une maladie photo-aggrave (maladie lupique, albinisme, vitiligo, maladies gntiques
particulires).
Ordonnance n 1 : rythme modr
BIAFINE [trolamine], appliquer plusieurs fois par jour sur les lsions.
Coups de soleil et photodermatose
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Dermatologie
Cas particulier de la lucite estivale bnigne :
Il s'agit d'une dermatose prurigineuse de la femme jeune survenant 2 4 jours aprs une
exposition solaire prolonge.
Les lsions sont constitues de petites papules rythmateuses non confuantes, prurigineuses,
respectant habituellement le visage.
Le traitement prventif repose sur la prise de PHENORO, d'antipaluden de synthse ou d'une
puvathrapie le mois prcdant l'exposition solaire.
Ordonnance n 2 : lucite estivale bnigne : traitement curatif
DIPROSONE [btamthasone] crme, ou LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate mi-
cronise] crme, appliquer sur les lsions 1 fois par jour pendant 4 jours, puis 1 fois
par 2 jours pendant 4 jours.
Pr Pierre COUPPIE
corticothrapie locale
Attention
A rserver au traitement des dermatoses clairement identifes (biopsie pralable si nces-
saire).
Classifcation :
Classe I (trs fort) : rserver au spcialiste pour des indications trs particulires.
Classe II (fort) : bonne effcacit ; viter sur le visage, dans les plis et chez le nourrisson ;
indiqu pour l'eczma, le psoriasis, le lichen plan.
Classe III (modr) : possible sur le visage, dans les plis et chez le nourrisson.
Classe IV (faible) : action trs faible.
Formes galniques :
Crme : pour les plis et les lsions suintantes.
Pommade : pour les lsions kratosiques et lichenifes.
Lotion : pour les zones pileuses.
Contre-indications :
Acn, rosace et infections bactriennes, mycosiques et virales.
Plus d'une application par jour n'augmente pas l'effcacit du traitement.
Prfrer un arrt progressif du traitement pour viter un effet rebond de la dermatose initiale.
Eviter les applications massives et de longue dure : risque d'atrophie dermo-pidermique, de
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vergetures, d'hypertrichose, de troubles pigmentaires, de dermite pri-orales, de surinfection.
Une allergie de contact un corticode est rare mais possible.
Eviter les associations corticodes-antimycosiques et corticodes-antibiotiques.
Dermocorticodes
Classe I - trs forts
DERMOVAL (crme ou gel)
DIPROLENE (crme ou pommade).
Classe II - forts
BETNEVAL (pommade, crme ou lotion)
DIPROSONE (pommade, crme ou lotion)
EFFICORT (crme hydrophile, crme lipophile)
EPITOPIC 0,05 % (crme, gel)
FLIXOVATE (pommade, crme)
LOCATOP (crme)
LOCOID (pommade, crme, mulsion ou lotion)
NERISONE (pommade ou crme) et NERISONE GRAS (pommade)
Classe III - assez forts
CELESTODERM RELAIS (crme)
EPITOPIC 0,02 % (crme)
LOCAPRED (crme)
TRIDESONIT 0,05 % (crme)
ULTRALAN (pommade).
Classe IV - modr
HYDRACORT (crme).
Pr Pierre COUPPIE
dartres achromiantes
Pathologie de l'enfant rattache l'atopie.
L'volution est chronique, mais la gurison spontane est constante.
Les diagnostics diffrentiels sont:
le pityriasis versicolor (mais l'atteinte du visage est exceptionnelle),
la lpre indtermine (chez les enfants ayant vcu dans les pays d'endmie lpreuse).
Ordonnance n 1 : dartres achromiantes
Appliquer sur les lsions COLD CREAM NATUREL, 1 2 fois par jour pendant 15
jours.
Pr Pierre COUPPIE
Dartres achromiantes
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Dermatologie
dermatophytoses
Attention
Trois genres de dermatophytes sont isols des dermatophytoses cutanes : tricophyton,
microsporum et pidermophyton ; ils ne sont jamais saprophytes de la peau.
Trois formes cliniques, fonction de la localisation de l'infection :
plis et peau glabre : intertrigo tricophytique du pli inguinal, intertrigo interdigito plan-
taire, herps circin,
ongles : onyxis (les lsions dbutent par le bord libre),
cuir chevelu : teignes (chez l'enfant).
L'examen mycologique (direct + culture) permet le diagnostic ; les rsultats de la culture
sont obtenus en 3 4 semaines : cet examen est indispensable d'une part pour les teignes
(avant traitement pour poser le diagnostic et aprs pour interrompre celui-ci) et d'autre part
pour les localisations unguales.
Teigne du cuir chevelu
Si le champignon est anthropophile, il faut rechercher la source de contamination parmi les
membres de la famille ou dans l'entourage.
Si le champignon est zoophile, il faut trouver l'animal en cause et le faire examiner puis traiter
par un vtrinaire.
L'viction scolaire est en principe obligatoire (jusqu' ngativation de l'examen direct). En pra-
tique, il vaut mieux viter une dscolarisation pnalisante pour l'enfant.
L'alopcie est rgressive ( l'exception de la teigne favique).
Ordonnance n 1 : teigne du cuir chevelu
GRISEFULINE [grisofulvine], cp 250 ou 500 mg en 2 ou 3 prises pendant les repas
la dose de 20 mg/kg/jour.
Application 2 fois par jour de KETODERM [ktoconazole] crme ou PEVARYL [co-
nazole] crme, sur les lsions.
Dure du traitement 6 8 semaines.
Autres dermatophytoses
Ordonnance n 2 : dermatophytie de la peau glabre (ou herps circin)
AMYCOR [bifonazole] crme, 1 fois par jour, ou KETODERM [ktoconazole] crme
ou FAZOL [isoconazole nitrate micronis] crme, appliquer 2 fois par jour pendant
3 4 semaines, sur les lsions.
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Ordonnance n 3 : dermatophytie du pli inguinal
AMYCOR [bifonazole] crme 1 fois par jour ou KETODERM [ktoconazole] crme
ou FAZOL [isoconazole nitrate micronis] crme, appliquer 2 fois par jour pendant
1 mois sur les lsions.
Ordonnance n 4 : intertrigo interdigito plantaire
Bain de pieds biquotidien : eau + savon de Marseille.
Puis aprs schage, application de KETODERM [ktoconazole] crme ou PEVARYL
[econazole nitrate] poudre pendant 1 mois.
En cas d'checs rpts, un traitement par GRISEFULINE [grisofulvine] ou LAMI-
SIL [terbinafne] per os peut tre envisag.
Pr Pierre COUPPIE
dysidroses
Attention
Forme particulire d'eczma localise aux mains et /ou aux pieds.
Le diagnostic est facile devant des vsicules et un suintement ; beaucoup plus diffcile si les
lsions sont kratosiques et desquamatives.
Au besoin raliser un examen histologique et mycologique.
Toujours examiner les pieds la recherche d'un intertrigo interdigito plantaire mycosique.
Etiologie :
idiopathique (diagnostic d'limination, les plus frquentes),
eczma de contact,
eczma atopique,
foyer dermatophytique distance.
Intrt d'un bilan comprenant :
tests picutans allergologiques,
dosage des IgE,
examen mycologique.
Diagnostic diffrentiel : gale, psoriasis, dermite d'irritation.
Evolution par pousses ; traitement souvent dcevant.
Ordonnance n 1
Laver les mains 2 fois par jour avec eau et un savon surgras.
Puis appliquer DIPROSONE [btamthasone] pommade ou NERISONE [difucor-
tone valrate] pommade anhydre 1 fois par jour pendant 7 jours, puis 1 fois par 2 jours
pendant 7 jours puis 2 fois par semaine pendant 2 semaines.
Relais par CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY ou XERAND, 1 2 fois par jour
sur les mains.
Pr Pierre COUPPIE
Dysidroses
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Dermatologie
eczma atopique (ou dermatite atopique)
Attention
L'eczma ou dermatite atopique s'intgre le plus souvent dans un contexte familial d'atopie
(rhino-conjonctivite allergique-asthme).
Les lsions voluent par pousses. Le traitement vise 3 buts : lutter contre l'infammation, lut-
ter contre la colonisation staphylococcique et lutter contre la scheresse cutane (xrose).
La corticothrapie locale est le traitement de choix de l'infammation, elle doit tre ralise
avec beaucoup de prcautions. L'arrt doit tre trs progressif.
Les vtements en laine sont responsables d'une accentuation du prurit chez l'atopique.
Eviter le contact des atopiques avec les personnes souffrant d'une pousse d'herps.
Confrence de consensus de la prise en charge de la dermatite atopique du 20 octobre 2004 :
http://www.sfdermato.org/doc/formation/da_court.pdf.
Clinique
Chez l'enfant, les lsions peuvent dbuter ds l'ge de 3 mois, avec atteinte du visage puis des
plis de fexion.
Chez l'adulte, l'atteinte prdomine aux plis, plus rarement au tronc et au visage.
Le prurit est constant durant les pousses.
Traitement
Ordonnance n 1 : pousse d'eczma atopique chez l'enfant
Pour la toilette, pain dermatologique LA ROCHE POSAY ou savon surgras.
Sur les lsions du corps, appliquer DIPROSONE [btamthasone] crme ou LOCOID
[hydrocortisone 17-butyrate micronise] crme , 1 fois par jour pendant 15 jours, puis
1 fois tous les 2 jours pendant 7 jours, puis 2 fois par semaine pendant 15 jours. (Ne
pas mettre sur le visage et sur les zones recouvertes par les couches.)
Sur les lsions du visage, appliquer TRIDESONIT [dsonide] crme ou EPITOPIC
[difuprednate] crme 1 fois par jour pendant 5 jours, puis 1 fois tous les 2 jours pendant
5 jours.
Une 2 fois par jour, appliquer sur le corps CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY
ou COLD CREAM NATUREL ou XERODERM crme.
Ordonnance n 2 : eczma atopique en dehors des pousses
XERODERM ou TOPICREM mulsion 1 2 fois par jour sur le corps.
Ordonnance n 3 : eczma atopique en pousse, imptiginis
Toilette pendant le bain avec une solution de CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlo-
rocrsol].
PYOSTACINE [pristinamycine] ou JOSACINE [josamycine] 30-50 mg/kg/jour
pendant 15 jours en 3 prises.
Voir ordonnance n 1 pour la prescription de corticodes et d'mollients.
Pr Pierre COUPPIE
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eczma de contact
Attention
L'eczma de contact est une dermatose frquente ; le nickel est l'allergne le plus frquem-
ment rencontr (plus de 10 % de la population fminine adulte y est sensibilise).
La topographie des lsions et l'interrogatoire du malade (profession, habitudes, date de
dbut des lsions, crmes appliques) permettent le plus souvent d'incriminer une substance
particulire.
Se souvenir que l'apparition des lsions est retarde par rapport au contact avec l'allergne
(environ 48 h).
La ralisation des tests picutans est souhaitable afn de dterminer l'agent allergisant.
Le traitement symptomatique repose sur la corticothrapie locale.
La corticothrapie par voie gnrale est contre-indique.
La dermite irritative doit tre diffrencie de l'eczma de contact ; les lsions sont secondaires
aux proprits toxiques d'une substance donne ; les lsions qui peuvent avoir l'aspect de
l'eczma de contact ne dbordent pas les zones de contact.
Clinique
L'eczma de contact est constitu de lsions rythmato-papuleuses, vsiculeuses puis cro-
teuses au stade aigu. Les lsions sont suintantes et s'imptiginisent volontiers. Elles dbordent
souvent les zones de contact avec l'allergne ; des lsions distance sont possibles.
Traitement
Ordonnance n 1 : eczma de contact aigu
Soins antiseptiques par application de CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlorocr-
sol] dilu au dizime avec de l'eau sur les lsions, puis rincer.
Puis application de DIPROSONE [btamthasone] crme ou LOCOID [hydrocorti-
sone 17-butyrate micronise] crme 1 fois par jour pendant 7 jours, puis 1 fois tous les
2 jours pendant 4 jours.
Relais par CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY pendant 10 jours.
Ordonnance n 2 : eczma de contact aigu trs suintant et imptiginis (sauf
visage)
Soins antiseptiques (cf. ordonnance n 1).
EOSINE Monodose appliquer 2 fois par jour sur les lsions, laisser scher.
Puis appliquer DIPROSONE [btamthasone] lotion (cf. ordonnance n 1).
PYOSTACINE 500 [pristinamycine], 2 cp 2 fois par jour pendant 7 jours.
Ordonnance n 3 : eczma de contact aigu du visage
Pulvrisation plusieurs fois par jour sur le visage de SEROZINC.
Tamponner avec CYTEAL dilu au dizime avec de l'eau [hexamidine chlorhxide,
chlorocrsol] ou PLUREXID [chlorhexidine gluconate], 2 3 fois par jour.
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Dermatologie
LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate micronise] crme appliquer sur le visage 1
fois par jour pendant 3 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 3 jours.
Relais avec HYDRANORME crme, 1 2 fois par jour.
Ordonnance n 4 : eczma chronique sec, fssur des mains
Laver les mains au savon surgras et l'eau 2 fois par jour.
Puis appliquer de la vaseline dans les fssures 2 fois par jour,
et DIPROSONE [btamthasone] crme ou pommade ou NERISONE [difucortone
valrate] pommade anhydre sur les lsions 1 fois par jour pendant 7 jours,
puis 1 fois par 2 jours pendant 7 jours, puis 2 fois par semaine pendant 15 jours.
Appliquer CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY en relais de la DIPROSONE
[btamthasone], sur les lsions.
Pr Pierre COUPPIE
rysiples
Attention
Grosse jambe rouge, douloureuse et fbrile ; hospitaliser.
Les AINS sont contre-indiqus (risque d'volution vers une fasciite ncrosante).
Vrifer la vaccination antittanique.
Confrence de consensus de la prise en charge de l'rysiple et de la fascite ncrosante du 26
janvier 2000 : http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/erysi-
pele-court-00.PDF.
Clinique
L'rysiple de jambe :
fvre 39 avec frissons,
rythme infammatoire douloureux avec une bordure le plus souvent assez nette,
adnopathie inguinale,
porte d'entre cutane (plaie, ulcre, intertrigo interdigito plantaire).
Le diagnostic diffrentiel principal est la phlbite. Dans ce cas la douleur est plus postrieure,
la fvre moins leve et il n'y a pas d'adnopathie. Au moindre doute, faire pratiquer une
phlbographie ou un chodoppler veineux des membres infrieurs.
Ordonnance n 1 : rysiple de jambe
Si hospitalisation non possible (pour traitement par pni G IV fortes doses)
ou si rysiple dbutant :
BICLINOCILLINE [bnthamine benzylpnicilline, sel de Na] 1 injection par jour de
2 millions d'units en intramusculaire pendant 10 jours,
ou PYOSTACINE 500 [pristinamycine], 2 cp 3 fois par jour au moment des repas
pendant 15 jours.
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Si facteur de risque de thrombose veineuse : traitement anticoagulant sous-cutan par
FRAXIPARINE [nadroparine calcique] 0,3 ml une fois par jour ( adapter en fonction
du poids).
Tamponner au CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlorocrsol] ou PLUREXID [chlo-
rhexidine gluconate] l'ventuelle plaie ou porte d'entre.
Ordonnance n 2 : rysiple du visage
Mme traitement (voir ordonnance n 1).
Les anticoagulants ne sont pas utiles !
Pr Pierre COUPPIE
escarres
Surveillance et soins des escarres constitues
Le maintien domicile de patients en perte dautonomie ncessite la connaissance de la prise
en charge de ces plaies habituellement plus frquentes en milieu hospitalier. La grabatisation
et la dnutrition sont les causes les plus frquentes de risque descarre. Les situations de perte
dautonomie physique et psychique sont bien sr les facteurs toujours associs de la survenue
de cette pathologie. Or les escarres constituent une maladie lourde et dvalorisante, dont il faut
bien prendre la mesure.
Les escarres sont le rsultat d'une ncrose tissulaire cutane d'origine ischmique, favorise par
les pressions prolonges entre une zone d'appui et un plan dur comme le lit, le fauteuil Pour
les dcrire, on utilise la classifcation dite NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) :
Stade I : rythme cutan sur une peau apparemment intacte ne disparaissant pas aprs la
leve de la pression ; en cas de peau plus pigmente : modifcation de couleur, dme, indura-
tion.
Stade II : perte de substance impliquant lpiderme et en partie (mais pas sur toute son
paisseur) le derme, se prsentant comme une phlyctne, une abrasion ou une ulcration su-
perfcielle.
Stade III : perte de substance impliquant le tissu sous-cutan avec ou sans dcollement
priphrique.
Stade IV : perte de substance atteignant et dpassant le fascia et pouvant impliquer os,
articulations, muscles ou tendons.
La plaie se nettoie avec de l'eau du robinet ou du srum physiologique, en utilisant de prfrence
des sets de matriel usage unique et des dosettes (srum physiologique). Il est recommand
de ne pas utiliser d'antiseptiques ou dantibiotiques. Le pansement est choisi suivant le type
de plaie.
escarres
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Dermatologie
Des recommandations nationales sont consultables sur le site de la Haute Autorit de Sant :
1) Confrence de consensus. Prvention et traitement des escarres de ladulte et du sujet g.
Novembre 2001 : http: //www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Escar-
res_court.pdf .
2) Confrence de consensus. Evaluation des pansements primaires et secondaires. Octobre 2007 :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/rapport_evaluation_panse-
ments_.pdf
Ordonnance 0
Matriel rajouter avec toutes les ordonnances :
Set de nettoyage descarre 1 par jour
Srum physiologique
Au stade de dtersion rajouter :
Bistouri 1 boite
Pince 1
Traitement la carte
La rougeur
La rougeur est rapidement rgressive si lon supprime les facteurs de pression et que lon met
en place les mesures de prvention. L'application d'un hydrocollode mince a un effet antal-
gique.
Ordonnance 1
HYDROCOLLOIDE mince10X10 Type Comfeel 1 boite
Pansement changer saturation.
La phlyctne
La phlyctne contenu clair est incise pour vacuer le liquide et on laisse en place le toit. Lorsque
le contenu est hmorragique, on dcoupe le toit de la bulle afn de limiter le risque infectieux.
On applique ensuite un hydrocollode, qui restera en place jusqu' saturation.
Ordonnance 2
HYDROCOLLOIDE epai10X10 Type Duoderm 1 boite
Pansement changer saturation.
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La plaie ncrotique ou fbrineuse
La plaie ncrotique (noire) ou fbrineuse (jaune) : la dtersion est indispensable pour liminer
les dbris ncrotiques et limiter le risque infectieux. Elle associe le plus souvent la dtersion
manuelle l'aide d'un bistouri et la dtersion autolytique. La dtersion manuelle se fait du centre
de la plaie vers les berges. Elle ne doit tre ni douloureuse ni sanglante.
- En prsence d'une ncrose sche, on utilise un hydrogel pour la ramollir par hyperhydratation.
Le gel est dpos en couche de 3-4 mm, sans dborder en peau saine, puis recouvert avec d'une
plaque dhydrocollode mince ou un flm de polyurthanne. Le pansement est laiss en place 2
3 jours. On renouvelle lopration jusqu ce que la ncrose soit ramollie.
Ordonnance 3
HYDROGEL Purillon 1 dose pendant 5j
HYDROCOLLOIDE epai10X10 Type Algoplaque 1 boite
Ou FILM Tegaderm 10X10 1 boite
Faire le pansement tous les jours
- Lorsque la plaie est exsudative, on prfre un pansement absorbant : alginate recouvert
d'un pansement secondaire (compresses, pansement absorbant ou flm de polyurthanne). Le
pansement est chang tous les jours ou un jour sur deux selon la quantit dexsudat. On peut
utiliser un hydrocellulaire seul, ou en pansement secondaire sur un alginate, ou un hydrofbre
si la plaie est trs exsudative. Si la plaie est creuse, on choisit des mches dalginate ou dhy-
drofbres recouvertes dun pansement secondaire : hydrocollode ou hydrocellulaire.
Ordonnance 4
Plaie plate :
HYDROCELLULAIRE Allevyn 1 boite
Ou
ALGINATE Algosteril compresse 10X10 1 boite
Film pansement secondaire Tegaderm 10x10 1 boite
Ou
HYDROFIBRE Aquacel 1 boite
Hydrocolloide Comfeel 10X10 1 boite
Plaie creuse :
ALGINATE Algosteril mche 1 boite
Film pansement secondaire Tegaderm 10x10 1 boite
Plaie bourgeonnante
Plaie bourgeonnante (rouge) : selon la profondeur, la localisation, la quantit d'exsudats, et ltat
de la peau pri-lsionnelle, on peut utiliser un hydrocollode, un hydrocellulaire, un alginate, un
escarres
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Dermatologie
hydrofbre, un pansement base dacide hyaluronique, un tulle ou un interface. Le pansement
est renouveler saturation. L'hyperbourgeonnement sera contrl par un dermocorticode
local prescrit par le mdecin pendant quelques jours.
Ordonnance 5
HYDROCOLLOIDE epai10X10 Type Tegasorb 1 boite
Pansement changer saturation.
Si hyper bourgeonnement : arrter les hydrocolloides et remplacer par
CORTICOIDE Diprosone 1 application par jour pendant 2 3 jours
TULLE GRAS Jelonet 10X10 1 boite
Faire le pansement tous les jours
Plaie en cours dpithlialisation (rose) : on maintient toujours le milieu humide avec un hydro-
collode mince, un pansement base dacide hyaluronique, un tulle ou un interface. On peut
utiliser un flm de polyurthane semi-permable (attention au cot).
Plaie infecte
On suspecte une infection de la plaie devant une odeur nausabonde, une augmentation de taille,
une augmentation des exsudats, l'apparition de douleurs, dcoulement purulent, dinfamma-
tion pri-lsionnelle, de lymphangite. La plaie peut tre nettoye avec un antiseptique qui est
rinc avant le pansement. On applique ensuite soit un alginate, soit un hydrocellulaire, soit un
hydrofbre. Le pansement est refait de faon quotidienne. Lutilisation dun hydrocollode est
contre-indique car il sagit dun pansement occlusif. On peut utiliser des pansements base de
charbon, qui limitent la prolifration bactrienne et les odeurs. Les pansements l'argent ont une
activit bactricide qui peut tre utile devant une plaie infecte. La prescription dantibiotiques
par voie gnrale est parfois indispensable quand il existe des signes infectieux avrs.
Traiter la douleur avant le soin
Les escarres entranent le plus souvent des douleurs importantes dont lintensit est diffcile
valuer chez le patient dment, et quil importe pourtant de traiter effcacement. Pour ap-
prcier lintensit de la douleur et juger de leffcacit de sa prise en charge, lauto valuation
est diffcile chez ces patients atteints de troubles cognitifs volus. Les htro valuations sont
effectues avec les chelles ECPA et ALGO plus (annexe jointe). Relativement simples, rapides,
elles peuvent tre rptes plusieurs fois. Leur validit est satisfaisante, la seule diffcult tant
la ncessit de les remplir en deux fois, avant et aprs les soins.
Les douleurs de lescarre sont de type nociceptif et neurogne. Les traitements dbutent par
les traitements de palier I de lOMS tel que le paractamol, souvent insuffsants. On fait alors
appel au palier 2, telles les associations paractamol codine ou le tramadol, qui existe sous
forme injectable. Si ncessaire, on a recours des traitements de palier 3, type morphinique
per os ou injectable. La rsistance au traitement bien conduit fait envisager lassociation dun
mdicament effcace sur les douleurs neurognes (clonazpam, antipileptiques, gabapentine
ou la pregabaline). Quand lanticipation anxieuse aux soins est trop intense, lhospitalisation ou
une prise en charge en HAD est ncessaire afn que le patient puisse bnfcier de traitements
disponibles uniquement en milieu hospitalier (Hypnovel ou MEOPA).
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La gravit des escarres et la diffcult de leur prise en charge justifent la ncessit de leur pr-
vention systmatique et active, par tous les moyens, mobilisation, soins de nursing, lit, matelas,
coussins et par la prvention de la dnutrition.
Evaluer le risque
Toutes les situations aigues favorisent la survenue descarres, plus encore chez les sujets dments
que pour lensemble des personnes ges. Lvaluation rgulire du risque doit tre systmatique :
les chelles sont nombreuses, celle de Norton tant la plus utilise. Limportant est dutiliser
toujours la mme pour pouvoir comparer. (exemple dchelle, documents annexes)
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
furoncles
Attention
Les furoncles de la lvre suprieure et du nez sont haut risque (staphylococcie maligne de
la face, thrombose du sinus caverneux) ; ils ne doivent pas tre manipuls.
La furonculose chronique est lie au portage chronique d'une souche de staphylocoque
particulire (productrice de leucocidine) ; le plus souvent aucun terrain particulier ne peut
tre mis en vidence.
Clinique
Le furoncle est une folliculite aigu profonde ncrosante. Il dbute par une pustule centre par
un poil ; en quelques jours apparat une ncrose centrale (ou bourbillon) caractristique.
Le diagnostic diffrentiel se fait avec les abcs, certaines lsions d'acn et les kystes pidermi-
ques infects.
Traitement
Ordonnance n 1 : furoncles extrafaciaux
Appliquer HEXOMEDINE [hexamidine di-istionate] (sur une compresse) pendant
30 mn, 3 fois par jour sur le furoncle.
Au stade du bourbillon, l'exrse la pince de la zone centrale ncrose peut tre
ralise.
furoncles
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73
Dermatologie
Ordonnance n 2 : furoncles risque (visage, multiplicit, terrain immunod-
prim, diabtique, signes infammatoires locaux importants ou fvre)
Procder un examen bactriologique avec antibiogramme.
Application d'HEXOMEDINE [hexamidine di-istionate] (cf. ordonnance n 1).
BRISTOPEN 500 [oxacilline] 2 glules 2 fois par jour pendant 10 jours.
Ordonnance n 3 : furonculose rcidivante
Prlvements bactriologiques multiples (furoncles, nez, prine et ventuellement
chez les autres membres de la famille).
Toilette complte quotidienne au CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlorocrsol] ou
PLUREXID [chlorhexidine gluconate], bien rincer.
FUCIDINE [acide fusidique] crme appliquer 2 fois par jour pendant 1 semaine, 1
fois par mois pendant 6 mois dans les narines.
BRISTOPEN 500 [oxacilline] 2 glules 2 fois par jour les 15 premiers jours.
Mesures d'hygine : sous-vtements en coton, serviettes jetables et personnelles.
Pr Pierre COUPPIE
gale
Attention
Les lsions spcifques (sillons, vsicules perles) sont rarement observes.
Le diagnostic est voqu devant un prurit :
familial,
nocturne,
respectant le visage et le dos.
Les localisations des lsions de grattage sont :
espaces interdigitaux des mains,
poignets (faces antrieures),
ombilic,
partie suprieure du sillon interfessier,
chez l'homme : la verge,
chez la femme : les seins.
Le traitement est familial, tout le monde en mme temps.
Traitement
Ordonnance n 1 : gale non complique de l'adulte
Traitement pour toutes les personnes vivant sous le mme toit, en mme temps.
Prendre une douche avec savonnage au savon de Marseille, puis bien rincer l'eau.
Badigeonner avec un pinceau sur tout le corps (sauf la tte) en insistant sur les zones
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atteintes, les poignets et les rgions interdigitales avec ASCABIOL [benzoate de ben-
zyle, sulfram].
Attendre 10 minutes avant d'appliquer une deuxime couche sur la prcdente.
Laisser agir pendant 24 heures puis se laver pour liminer les produits.
Laver les vtements et la literie.
Le prurit peut persister pendant 10 15 jours.
Ordonnance n 2 : gale surinfecte de l'adulte
BRISTOPEN 500 [oxacilline] 2 glules 2 fois par jour pendant 7 jours ou JOSACINE
500 [josamycine] 2 cp 2 fois par jour pendant 7 jours.
FUCIDINE [acide fusidique] pommade appliquer 2 fois par jour sur les lsions
croteuses.
Aprs 2 jours de ce traitement, raliser le traitement antiscabieux dcrit dans l'ordon-
nance n 1.
Ordonnance n 3 : gale du nourrisson ou de l'enfant de moins de 2 ans
ASCABIOL [benzoate de benzyle, sulfram],
- limiter 1 seule application d'une dure infrieure 12 heures,
- bander les mains pour viter une ingestion accidentelle.
Pr Pierre COUPPIE
herps
Attention
Chez un enfant porteur d'un eczma atopique, il faut craindre une surinfection virale possible
de l'eczma (syndrome de Kaposi-Juliusberg).
Confrence de consensus de la prise en charge de l'herps cutano-muqueux, novembre 2001 :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/herpes_court.pdf.
Clinique
Eruption en bouquet de petites vsicules reposant sur une base rythmateuse non infltre,
voluant vers l'rosion et le desschement en quelques jours puis la gurison en 1 semaine
environ (herps rcurrent). Les localisations gnitales peuvent tre douloureuses.
Herps
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75
Dermatologie
Traitement
Ordonnance n 1 : herps labial rcurrent, peu gnant
Appliquer 4 5 fois par jour sur les lsions jusqu' gurison CUTERPES ou ZOVIRAX
[aciclovir] crme (tube de 2 g).
Ordonnance n 2 : herps de primo-infection (gnital ou stomatite), herps
rcurrent invalidant, herps survenant dans l'entourage d'un sujet haut
risque
ZELITREX [valaciclovir] cp 500 mg, 1 cp matin et soir,
- primo-infection : pendant 10 jours,
- rcurrence : pendant 5 jours.
Soins locaux surtout dans les formes gnitales par bains de sige 2 fois par jour dans
solution de Dakin.
Pr Pierre COUPPIE
imptigo
Attention
Pathologie avant tout de l'enfant, diffrencier des surinfections de dermatoses diverses :
gle, prurigo, eczma, poux.
La frquence des imptigos streptococciques est en nette diminution depuis quelques an-
nes.
En cas de lsions tendues, demander un examen bactriologique ; si un streptocoque est
isol, demander une protinurie 3 semaines plus tard.
Eviction scolaire jusqu' gurison ou pendant 48 heures si antibiothrapie per os.
Rechercher une dermatose prurigineuse sous-jacente.
Clinique
Il s'agit d'une pyodermite staphylocoque dor et/ou streptocoque de groupe A, survenant
chez l'enfant d'ge scolaire sous forme de petites pidmies.
La forme initiale est vsiculo-bulleuse, puis l'volution vers la forme croteuse est plus ou
moins rapide.
Traitement
Ordonnance n 1 : imptigo, lsions peu nombreuses
Bien laver l'enfant et ses lsions avec de l'eau et du savon de Marseille 2 fois par
jour.
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Puis appliquer sur les lsions 2 3 fois par jour, FUCIDINE [acide fusidique] pommade
ou MUPIDERM [mupirocine] pommade, avec limination progressive des crotes.
Ordonnance n 2 : imptigo, lsions multiples
Idem ordonnance n 1.
BRISTOPEN [oxacilline] sirop, 35 50 mg/kg/jour ou PYOSTACINE 250 [pristina-
mycine] comprims, 40 50 mg/kg/jour.
Raliser une recherche de protinurie 3 semaines plus tard.
Pr Pierre COUPPIE
lichen plan
Attention
Le plus souvent idiopathique, il convient nanmoins d'liminer une cause mdicamenteuse
(-bloquants, CAPTOPRIL) ou une hpatopathie chronique (demander les srologies des
hpatites virus B et C).
Rechercher une atteinte muqueuse (buccale, gnitale).
Le lichen plan buccal est surveiller priodiquement ; les formes rosives et atrophiques
comportent un risque de dgnrescence.
En cas de doute diagnostic, l'examen histologique tranchera.
Le traitement des formes tendues est diffcile ; l'utilisation d'une corticothrapie gnrale,
des rtinodes ou d'une puvathrapie est possible.
Clinique
L'ruption est faite de papules planes, violines de 1 3 mm de diamtre, polygonales, trs pruri-
gineuses. Les localisations prfrentielles sont la face antrieure des poignets et des avant-bras,
les membres infrieurs et la rgion lombaire.
Ordonnance n 1 : lichen plan cutan peu tendu
Appliquer sur les lsions DIPROSONE [btamthasone] pommade 1 fois par jour
pendant 10 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 10 jours, puis 2 fois par semaine
pendant 2 semaines.
Pr Pierre COUPPIE
Lichen plan
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77
Dermatologie
pdiculose
Attention
Toujours y penser devant un prurit localis au cuir chevelu ou aux rgions gnitales.
La dcouverte des lentes permet le diagnostic ; les lentes non mobilisables le long du cheveu
se diffrencient des pellicules mobilisables.
Trois types de pdiculose :
phtiriase du cuir chevelu, par pidmies scolaires chez les enfants et chez les adultes
hygine corporelle mdiocre,
phtiriase du corps, chez les vagabonds ; les lentes sont fxes sur les habits,
phtiriase pubienne (= morpions ), maladie transmise sexuellement, prvoir des exa-
mens srologiques pour dpister une autre MST associe.
Clinique
Le prurit prdomine :
- dans la rgion occipitale en cas de pdiculose du cuir chevelu,
- la partie suprieure du dos et des paules en cas de pdiculose du corps,
- dans la rgion pubienne en cas de pdiculose pubienne.
L'imptiginisation des lsions de grattage est frquente.
Traitement
Ordonnance n 1 : phtiriase du cuir chevelu
Appliquer sur le cuir chevelu PRIODERM [malathion] lotion, laisser scher, puis
recouvrir d'un bonnet pendant 8 12 heures.
Puis laver les cheveux et utiliser un peigne fn mtallique tremp dans du vinaigre
chaud pour enlvement des lentes.
Traiter toutes les personnes atteintes en mme temps.
Ordonnance n 2 : phtiriase du corps
Appliquer sur le corps PRIODERM [malathion] lotion le soir et dormir avec un slip
et un tricot de corps.
Dsinfecter les vtements en contact et la literie.
Ordonnance n 3 : phtiriase pubienne
Faire raser les rgions pubiennes.
Appliquer sur les rgions intresses PRIODERM [malathion] lotion le soir au coucher
puis dormir avec slip et tricot de corps.
Bien laver le lendemain matin.
Pr Pierre COUPPIE
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pityriasis Ros de Gibert
Attention
Cause inconnue ; probablement virale.
Absence de complication.
Pas de traitement.
Le seul problme est celui du diagnostic diffrentiel (eczma, dermatophytie, syphilis se-
condaire).
Dbute par une plaque rythmato-squameuse de 1 4 cm de diamtre, suivie 10 15 jours
plus tard de multiples lsions de la taille d'un mdaillon, localises au tronc et la racine des
membres.
L'volution vers la gurison est spontane en 8 10 semaines.
Pr Pierre COUPPIE
pityriasis versicolor
Attention
Prolifration d'un champignon saprophyte de la peau : Malassezia furfur pour des raisons
encore mal comprises ; terrain prdisposant probable.
Facteurs favorisants : chaleur, humidit.
Peu contagieux.
Rechutes frquentes.
Clinique
Lsions en nombre trs variable, plus ou moins fnement squameuses avec contours en carte de
gographie, sigeant prfrentiellement sur la partie antrieure et suprieure du tronc.
Respect du visage.
Deux formes cliniques :
la forme vulgaire : petites taches chamois,
la forme achromiante : rvle par l'exposition solaire, l'achromie persiste mme aprs un
traitement effcace (elle disparatra aprs une nouvelle exposition solaire).
Ordonnance n 1
Appliquer, une seule fois, la totalit du contenu d'un tube de KETODERM 2 % [k-
toconazole], tube monodose sur tout le corps y compris le cuir chevelu.
Laisser en place 5 minutes puis rincer.
Traitement d'entretien (1 fois par mois) possible dans les formes rcidivantes.
Pr Pierre COUPPIE
GPO 2011.indb 78 9/12/10 16:11:41
79
Dermatologie
prurit
Il faut diffrencier le prurit :
d'originie dermatologique (dermatoses prurigineuses : urticaire, eczma, lichen plan, pem-
phigode bulleuse, mycosis fongode),
d'origine parasitaire (gale, pdiculose, piqres d'insectes, flarioses),
d'origine systmique (cholestase, insuffsance rnale, hmopathies malignes, HIV).
Le diagnostic tient compte :
de l'examen clinique (lsions dermatologiques sous-jacentes ? ge ? circonstances de surve-
nue ? localisation du prurit ?),
des examens complmentaires (NFS, VS, tests hpatiques, cratininmie, TSH, VS, radio-
graphie du thorax).
Les lsions secondaires au grattage sont polymorphes : excoriations souvent linaires, licheni-
fcations, lsions de prurigo.
Le traitement est avant tout tiologique.
Le prurit dit psychogne est un diagnostic d'limination.
Eviter l'utilisation d'antihistaminiques en topique parfois allergisants.
Ordonnance n 1 : prurit - traitement symptomatique
CLARITYNE [loratadine], cp 10 mg, 1 cp par jour ou PRIMALAN [mquitazine] 1
cp 2 fois par jour pendant 15 jours, chez l'adulte
Application de SEDAGEL, 2 3 fois par jour sur les zones cutanes prurigineuses.
Prvenir le patient des effets sdatifs de ce traitement.
Pr Pierre COUPPIE
psoriasis
Attention
Dermatose relativement frquente (5 % de la population).
Evolution chronique par pousses.
Certains mdicaments sont susceptibles de favoriser les pousses et les formes graves : -
bloquants, AINS, lithium.
Trois formes graves :
le rhumatisme psoriasique,
le psoriasis pustuleux,
l'rythrodermie psoriasique.
Contre-indication des corticodes par voie gnrale.
Les possibilits thrapeutiques sont vastes ; elles dpendent de la localisation et de l'ten-
due des lsions : corticothrapie locale, goudrons, cignoline, vitamine D3, puvathrapie,
rtinodes, mthotrexate et plus rcemment la cyclosporine.
GPO 2011.indb 79 9/12/10 16:11:41
80
Clinique
Dermatose rythmato-squameuse, non prurigineuse (habituellement).
Les lsions forment des plaques bords nets et squames paisses, localises de prfrence aux
faces d'extension des grosses articulations (coude, genou), la rgion lombaire et au cuir chevelu.
Les ongles peuvent tre touchs.
Les formes trs tendues et les formes graves relvent du spcialiste (puvathrapie, rtino-
des).
Ordonnance n 1 : psoriasis limit des coudes et des genoux
Appliquer sur les lsions DIPROSALIC [btamthasone, acide salicylique] pommade
2 fois par jour, pendant 7 jours, puis DIPROSONE [btamthasone] pommade 1 fois
par jour pendant 21 jours, puis 3 jours par semaine pendant 2 semaines, ou DAIVONEX
[calciprotriol anhydre] crme le matin et pommade le soir pendant 4 6 semaines,
puis DAIVONEX crme matin et soir jusqu' gurison.
Ordonnance n 2 : psoriasis limit du tronc et des membres
DAIVONEX [calciprotriol] crme le matin et pommade le soir pendant 4 6 semaines,
puis DAIVONEX crme matin et soir jusqu' gurison.
Ordonnance n 3 : psoriasis des plis
Appliquer sur les lsions DIPROSONE [bthamthasone] lotion ou TRIDESONIT
[dsonide] crme 1 fois par jour pendant 7 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 7 jours,
puis 3 fois par semaine pendant 2 semaines.
Ordonnance n 4 : psoriasis du cuir chevelu
Appliquer sur l'ensemble du cuir chevelu, quelques gouttes de DIPROSALIC [bta-
mthasone, acide salicylique] lotion ou LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate micro-
nise] lotion ou DIPROSONE [btamthasone] lotion, 1 application par jour pendant
2 semaines puis 1 jour sur 2 pendant 2 semaines puis 2 fois par semaine pendant 1
mois.
Pr Pierre COUPPIE
rosace
Attention
Ce n'est pas de l'acn ; l'anomalie concerne primitivement les vaisseaux du visage.
Survient chez l'homme aprs 40 ans.
On dcrit quatre stades qui peuvent exister isolment les uns des autres :
fush post-prandial ou aprs des pisodes motifs,
couperose,
rosace papulo-pustuleuse,
rhinophyma.
Psoriasis
GPO 2011.indb 80 9/12/10 16:11:41
81
Dermatologie
Contre-indication des corticodes.
Rle aggravant du soleil.
Ordonnance n 1 : rosace papulo-pustuleuse modre
Appliquer sur le visage ROZEX [mtronidazole] gel, 2 fois par jour pendant 3 mois.
Ordonnance n 2 : rosace papulo-pustuleuse intense
TETRALYSAL [lymcycline] glule, 2 glules 2 fois par jour pendant 15 jours, puis 1
glule par jour pendant 3 mois.
Relais possible par ROZEX [mtronidazole] (cf ordonnance n 1).
Pr Pierre COUPPIE
urticaire
Attention
Diffrencier une urticaire aigu (volution < 6 semaines) d'une urticaire chronique (volu-
tion > 6 semaines).
Une origine alimentaire, mdicamenteuse ou virale est frquemment trouve en cas d'urti-
caire aigu.
La recherche d'une cause est beaucoup plus diffcile dans les formes chroniques ; penser
aux urticaires d'origine physique (cholinergiques, au froid, la pression).
Ne pas mconnatre une parasitose, notamment intestinale.
L'dme de Quincke est une forme intense d'urticaire, localise au visage ; l'dme de la
glotte est susceptible d'entraner un syndrome asphyxique ; il s'agit d'une urgence mdi-
cale.
En dehors de l'dme de Quincke, la corticothrapie gnrale est viter.
Confrence de consensus de la prise en charge de l'urticaire chronique, janvier 2003 : http://
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/urticaire_court.pdf.
Eruption faite de papules rythmateuses, confuantes en carte de gographie, fugaces et
mobiles.
Traitement
1/ Urticaire aigu
Eliminer une cause alimentaire, mdicamenteuse ou infectieuse (maladie virale, parasitose
intestinale).
GPO 2011.indb 81 9/12/10 16:11:41
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Ordonnance n 1 : urticaire aigu (adulte)
POLARAMINE 2 mg [dexchlorphniramine], 1 cp 4 fois par jour ou PRIMALAN
[mquitazine] 1 cp 2 fois par jour. Prvenir le patient des effets sdatifs possibles. La
forme injectable (IM) est galement possible.
2/ Urticaire chronique
Bilan tiologique raliser en milieu spcialis ; si ngatif (> 50 % de cas), la gurison survient
dans tous les cas en quelques mois quelques annes.
Ordonnance n 2 : urticaire chronique (adulte)
AERIUS [desloratadine] ou XYZALL [lvoctirizine] 1 cp par jour le matin, pendant
1 mois.
Suppression de l'aspirine et de mdicaments potentiellement en cause.
Ordonnance n 3 : dme de Quincke
ADRENALINE, injection d'1 ampoule de 0,25 mg sous-cutane si chute de tension
artrielle ou syndrome asphyxique.
SOLUMEDROL [mthylprednisolone] injection d'1 ampoule de 20 mg en IVD. La
surveillance de la TA et la frquence cardiaque sont ncessaires jusqu' amlioration ;
si chute de la TA appeler le SAMU et mettre une perfusion.
Pr Pierre COUPPIE
verrues
Attention
Lsions cutanes dues papilloma virus.
L'volution est toujours favorable chez les patients non immunodprims, mais les dlais
sont trs variables (quelques jours ou quelques annes).
Le traitement est utile pour obtenir une gurison rapide et pour viter la dissmination des
lsions.
En cas d'association de verrues planes d'autres lsions cutanes, liminer certaines maladies
familiales.
Ordonnance n 1 : verrues vulgaires des mains
Appliquer quotidiennement le soir sur les verrues, TRANSVERCID [acide salicyli-
que], puis retirer le dispositif le matin. Poursuivre le traitement au maximum pendant
1 mois, si ncessaire.
Verrues
GPO 2011.indb 82 9/12/10 16:11:41
83
Dermatologie
Ordonnance n 2 : verrues plantaires
Appliquer quotidiennement, la prparation suivante :
- acide salicylique : 5 g
- vaseline : 15 g
l'aide d'un coton-tige, puis recouvrir la verrue avec un morceau d'ELASTOPLASTE
pour la nuit.
Le lendemain enlever les zones dcolles.
Dure du traitement 2 4 semaines.
Pr Pierre COUPPIE
zona
Attention
Chez le sujet jeune, demander une srologie HIV.
Chez le sujet g, risque d'algies post zostriennes rsiduelles, notamment en cas de zona
cervicofacial.
Adresser les cas de zona ophtalmique aux ophtalmologues.
Le zona chez l'immunodprim doit tre trait par ZOVIRAX posologie leve par voie
IV, ce mdicament n'a pas d'indication chez le sujet immuno comptent de moins de 50 ans
en dehors des localisations oculaires.
Confrence de ocnsensus de la prise en charge des infections VZV (varicelle zona) le 25 mars
1998 : http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/vzv98.pdf.
Ordonnance n 1 : zona intercostal
Dsinfection des lsions 1 2 fois par jour par HEXOMEDINE [hexamidine di-istio-
nate] solution.
Si douleurs, DAFALGAN 500 [paractamol] jusqu' 6 glules par jour chez l'adulte.
Ordonnance n 2 : zona intercostal ou cervicofacial voluant depuis moins de 72
h. chez le sujet de plus de 50 ans (prvention des algies post-zostriennes)
Dsinfection des lsions 1 2 fois par jour par HEXOMEDINE [hexamidine di-istio-
nate] solution.
ZELITREX 500 mg [valaciclovir], 2 cp 3 fois par jour pendant 7 jours.
Ordonnance n 3 : algies post zostriennes
NOZINAN [lvompromazine] cp 25 mg, 1 cp 2 fois par jour, puis augmentation pro-
gressive des doses, ou LAROXYL [amitriptyline] cp 25 mg, 1 cp par jour le soir.
Pr Pierre COUPPIE
GPO 2011.indb 83 9/12/10 16:11:41
84
la douleur
Dr Marie-Hlne TUGLER
Service de Mdecine interne
Hpital Notre-Dame-du-Perptuel-Secours, Levallois-Perret (Hauts-de-Seine)
dmarche diagnostique devant
une plainte algique
Attention
Croire la douleur (il existe de nombreux prjugs).
Analyser de faon smiologique la plainte algique.
Traiter, chaque fois que possible, la cause de la douleur.
La morphine est le traitement de choix des douleurs chroniques svres.
Une approche prventive diminue la quantit de mdicaments ncessaire long terme.
Pas de prescription la demande.
Rvaluer leffcacit du traitement antalgique.
Dfnition
La douleur est une exprience subjective, motionnelle, sensorielle, dsagrable, lie un dom-
mage tissulaire rel ou potentiel.
13,7% de la population a une activit rduite due des ph no mnes douloureux.
Il est donc ncessaire de faire le diagnostic de la douleur en prcisant par linterrogatoire et lexamen
clinique le sige de la douleur, son tendue et ses irradiations, son type, son rythme, son caractre
(aigu ou chronique), ses circonstances dapparition et ses facteurs dclenchants, son intensit et
son retentissement.
On distingue la douleur aigu et la douleur chronique.
La douleur aigu est un symptme dappel qui mne au diagnostic. On pourra se reporter aux
diffrentes questions traites dans ce guide (exemples infarctus du myocarde, colique nphrtique,
lombosciatique...). Le diagnostic de la cause de cette douleur permet un traitement spcifque
associ ou non un traitement antalgique.
Nous traiterons dans ce chapitre la question de la douleur chronique. La dmarche diagnostique
est la mme et lorsque le traitement de la cause est possible, celui-ci est ncessaire, associ
des antalgiques.
GPO 2011.indb 84 9/12/10 16:11:41
85
La douleur
On distingue deux mcanismes de la douleur : la douleur par excs de nociception, due la
stimulation de rcepteurs priphriques de la douleur en rapport avec des lsions viscrales
ou tissulaires, mcaniques ou infammatoires. Son rythme peut tre mcanique (dclenche par
lactivit physique) et/ou infammatoire (rveille la nuit) et souvent la douleur a une topographie
rgionale. Les douleurs par excs de nociception rpondent aux traitements antalgiques.
La douleur neuropathique ou de dsaffrentation est secondaire une lsion du systme
nerveux central ou priphrique. Ce n'est plus la stimulation excessive des rcepteurs mais
la diminution d'activit des affrences primaires qui occasionne un dysfonctionnement du
systme de la transmission nerveuse. Il existe souvent une douleur de fond continue ( type
de brlure) et des paroxysmes douloureux ( type de dcharge lectrique). Il peut sy associer
des dysesthsies (fourmillements, picotements) et des troubles de la sensibilit superfcielle.
Les douleurs de dsaffrentation rpondent aux antidpresseurs tricycliques, dautres psy-
chotropes et anticonvulsivants.
On parle de douleur mixte, la fois nociceptive et neuropathique.
Les troubles psychologiques peuvent modifer ou intensifer les manifestations douloureuses
chroniques : rechercher une dpression masque, reconnatre une nvrose hystrique, une
nvrose d'angoisse ou hypochondriaque, une psychose.
Pour valuer lintensit de la douleur, on peut utiliser des chelles d'intensit (chelle verbale
simple, chelle numrique, chelle visuelle analogique de 0 10 : douleur de faible intensit
de 1 4, douleur modre de 5 6 et douleur intense de 7 10).
On value le retentissement de la douleur chronique sur le sommeil, lapptit, ltat gnral et
thymique et ses rpercussions affectives, familiales et professionnelles.
Dr Marie-Hlne TUGLER
principes de prescription des antalgiques
1 - Traitement tiologique ou spcifque : agir sur la cause de la douleur (radiothrapie, chirurgie,
ponction, antibiothrapie, ...)
2 - Informer le patient de la cause de la douleur, des traitements antalgiques, de leurs effets
secondaires.
3 - Respecter les paliers de lOMS.
4 - Traitement prventif : ne pas prescrire la demande, prvenir le retour de la douleur par
des intervalles rguliers.
5 - Prfrer la voie d'administration qui permet de maintenir le plus dautonomie au patient
(voie orale).
6 - Rechercher la meilleure tolrance (respecter les contre-indications, augmenter progressive-
ment les posologies et connatre lespacement des prises, prudence chez le sujet g).
7 - Prvenir les effets secondaires.
8 - Associer des traitements adjuvants.
9 - Rvaluer la douleur et leffcacit du traitement.
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Les douleurs par excs de nociception rpondent aux traitements antalgiques ; les douleurs
neuropathiques rpondent aux antidpresseurs tricycliques et aux anticonvulsivants.
La transmission de la douleur au systme nerveux central est bloque par les antalgiques pri-
phriques (paractamol, AINS, blocs nerveux et techniques neurochirurgicales). On modife la
perception centrale de la douleur par les opiacs.
LOMS propose un schma dutilisation progressive des antalgiques pour traiter la douleur
chronique (trois paliers), et le changement de palier est envisag lorsque le traitement antrieur
devient insuffsant.
Niveau I : non opiodes (paractamol, salicyls, AINS faibles doses, noramidopyrine et Ida-
rac).
Niveau II : association d'opiodes faibles des antalgiques non opiodes (codine, dextropro-
poxyphne, buprnorphine, tramadol).
Niveau III : opiodes forts.
On commence toujours par ladministration dantalgiques de palier I, puis II si insuffsant,
puis palier III.
PALIER I : analgsiques non opiodes
PARACETAMOL (utilis en premire intention)
Pas d'action anti-infammatoire.
Antalgique de premire intention en cas de grossesse et dallaitement.
Contre-indiqu en cas dinsuffsance hpato-cellulaire et dallergie trs rare.
Posologie : 500 mg ou 1 g en 3 ou 6 prises jusqu la dose maxi de 3 4 g/jour avec un espace-
ment des prises dau moins 4 heures. LOMS tolre un maximum de 6 g/jour dans les douleurs
cancreuses tout en surveillant la fonction hpatique ; risque de ncrose hpatique en cas de
surdosage (10g/jour). Lantidote est le N-actyl cystine.
Les AINS sont utiliser avec prudence en raison de la toxicit rnale et associ un pro-
tecteur gastrique comme Omprazole 20 mg.
L'ASPIRINE (500 mg ou 1 g ne 3 ou 6 prises jusqu' la dose maxi de 4 g/jour) est peu utilis
dans ce contexte.
L'aspirine est surtout effcace lors de cphales, myalgies, douleurs osseuses et arthralgies.
Aucun intrt associ deux AINS, ni aspirine et AINS.
En raison du risque dagranulocytose et des ractions immuno-allergiques, viter la nora-
midopyrine, offciellement rserve aux douleurs aigus intenses et rebelles la dose de 500
mg 3 g/jour.
PALIER II : association contenant des opiodes faibles
PARACETAMOL CODEINE
La codine est lther mthylique de la morphine dont la puissance antalgique est environ 1/10
e

de celle de la morphine.
Contre-indiqu en cas dinsuffsance hpato-cellulaire, dallergie, dinsuffsance respiratoire,
dallaitement et dernires semaines de grossesse.
Effets secondaires de la codine : nauses, vomissements, constipation, cphales, bronchos-
pasme, somnolence, allergie.
Posologie : jusqu 3 g de paractamol et 1,5 mg/kg/jour de codine sans dpasser 180 mg/
jour.
Principes de prescription des antalgiques
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La douleur
Il existe une forme libration prolonge, la dihydrocodine (DICODIN 60 mg LP en 2 prises par
jour soit 2 cp maximum par jour) et diffrentes formes associes au paractamol avec des doses
variables selon les spcialits (EFFERALGAN CODEINE DAFALGAN CODEINE CODOLI-
PRANE etc.) pour une synergie daction. La forme sans paractamol peut tre prescrite lorsque
l'on ne souhaite pas masquer une fvre et que l'on surveille la courbe de temprature.
DEXTROPROPOXYPHENE
Driv morphinique de synthse dont la puissance daction antalgique est de 1/10
e
1/15
e
de
celle de la morphine.
Contre-indiqu en cas dinsuffsance hpato-cellulaire, dinsuffsance rnale, dallergie, dal-
laitement et dbut et fn de grossesse.
Effets secondaires : hpatite cholestatique, troubles digestifs, constipation, cphales, troubles
neuro-psychiques.
Souvent associ au paractamol (DI-ANTALVIC 4 6 glules/jour ou PROPOFAN 4 6 cp/
jour).
Surveillance du bilan hpatique si on l'utilise. Mme pouvoir antalgique que le paractamol
codin. Disparition de l'ANTALVIC.
CHLORHYDRATE DE TRAMADOL :
Antalgique central synthtique dont la puissance d'action antalgique est de 1/10 1/6 de la
morphine.
TOPALGIC 50 mg en glules dont l'action antalgique immdiate dure de 3 6 heures et
TOPALGIC LP 100, 150 et 200 mg ; ZAMUDOL LP glules de 50, 100, 150 et 200 mg administres
en 2 prises/jours, et des ampoules injectables IV de 100 mg.
Forme associant TRAMADOL et PARACTAMOL (IXPRIM : 2 8 cp/jours)
Utilis en rhumatologie surtout et pour les douleurs mixtes avec une part neuropathique.
De nombreuses prcautions d'emploi (insuffsance rnale ou hpatique, pileptique ou risque
de crise convulsive, sujet g, IMAO, nombreux psychotropes, digoxine, ritonavir...) et des
effets secondaires (vertiges, nauses, fatigue, hypotention orthostatique, somnolence, sueurs)
qui semblent plus marques en dbut de traitement et avec la forme libration immdiate.
Commencer 50 ou 100 mg avec une dose maximale 600 mg/24 h.
BUPRENORPHINE (TEMGSIC)
Agoniste partiel et antagoniste morphinique avec un effet rebond et un effet seuil au-del duquel
il nexiste plus de bnfce (6 cp sublinguaux par prise). Il est ncessaire de respecter un dlai
de 8 heures entre la dernire prise de TEMGSIC et la premire de morphine.
Administration sublinguale (comprim 0,2 mg) et ampoules injectables 0,3 mg. Dlai daction
de 15 30 minutes (IV et per os) avec activit maximale de 1 2 heures (IV et per os), dure dac-
tion de 8 heures. Posologie habituelle de 1 2 cp x 3/jour (maximum 5 cp par prise). Les effets
secondaires sont ceux des morphiniques (vomissements, somnolence et vertiges surtout).
Est indique dans les douleurs svres post-opratoires et les douleurs noplasiques, mais en pra-
tique on prfre ne pas lutiliser en cas de douleur chronique intense et passer au palier III.
PALIER III : opiodes forts
L'analgsique de rfrence demeure la morphine et le traitement de premire intention.
De nombreuses molcules, qui sont des agonistes des rcepteurs opiodes, sont maintenant
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utiliss en France dans le cadre de la rotation des opiodes.
Il s'agit du fentanyl, l'hydromorphone, l'oxycodone et la mthadone.
CHLORHYDRATE OU SULFATE DE MORPHINE
Ils peuvent tre prescrits galement demble en cas de douleur intense.
La prescription des morphiniques ne se fait plus sur carnet souches mais sur des ordonnances
scurises dlivres la demande du praticien auprs de fournisseurs agrs (AFNOR) papier
fligran blanc naturel, identifcation du prescripteur pr-imprime en bleu, carr pr-imprim en
micro-lettres pour indiquer le nombre de mdicaments prescrits, numrotation pour permettre
l'identifcation du lot d'ordonnances).
Prfrer la forme orale.
Chlorhydrate de morphine : solution magistrale buvable ou ampoules injectables en sous-cutan
et intraveineux, voire buvables sur un morceau de sucre ou dans du sirop que lon peut utiliser
en sublingual pour un effet rapide (inodore et amre). Ampoules de 10, 20, 50, 100 voire 500
mg la Pharmacie centrale des hpitaux. La dure daction est de 4 heures et ladministration
se fera toutes les 4 heures et non la demande. Parfois on double la dose du soir pour viter
la prise nocturne. On dbute en gnral avec une posologie de 10 mg toutes les 4 heures (5 mg
chez le sujet g).
Sulfate de morphine : formes libration immdiate et libration prolonge.
- MOSCONTIN comprim et SKENAN glule avec microgranules libration prolonge ayant
une dure daction de 12 heures (10, 30, 60, 100 mg et 200 mg disponible seulement lhpital).
- KAPANOL glule avec microgranules libration prolonge et ayant une dure d'action de 24
heures (20, 50 et 100 mg). La concentration maximale est atteinte entre 2 et 4 heures, donc lors de
la premire administration, on associe souvent une dose per os de chrlorhydrate de morphine
ou une dose de sulfate de morphine libration immdiate. Les comprims de MOSCONTIN
ne doivent pas tre coups, ni crass. Lorsque le patient est dysphagique ou lorsquil a une
sonde nasogastrique ou de gastrectomie, on utilise le SKENAN ou le KAPANOL sans craser
les microgranules.
- SEVREDOL comprims scables de 10 et 20 mg, ou ACTISKENAN glules de 5, 10, 20, 30 mg
libration immdiate, avaler sans croquer, ayant une dure d'action de 4 heures. On utilise
cette forme en cas d'urgences, d'quilibration rapide de douleurs intenses, de douleurs instables,
en cas de paroxysmes douloureux comme interdoses.
Il existe une forme liquide en dosettes plastiques ORAMORPH.
Il y a quivalence de doses quotidiennes entre chlorhydrate per os et sulfate de morphine
libration immdiate ou prolonge per os (6 fois 10 mg de chlorhydrate quivalent 6 x 10 mg
de sulfate libration immdiate et 30 mg x 2 fois par jour de sulfate LP).
On commence par 5 10 mg toutes les 4 heures ou bien 10 30 mg LP x 2 fois par jour ou bien
50 mg de KAPANOL en une prise (20 mg chez le sujet g) en sachant que 6 cp dEFFERALGAN
CODEINE quivalent 60 mg de sulfate de morphine. On augmente progressivement les doses
de 25 50% en fonction de lintensit de la douleur, par paliers de 24 48 heures.
Il ny a pas de dose maximum tant quil persiste une douleur. La pharmacope franaise autorise
des doses maximales de chlorhydrate de morphine de 30 mg par prise et 180 mg par 24 heures.
Si lon dpasse cette posologie, on prcise sur lordonnance je dis bien telle posologie. Cer-
tains patients ont des besoins quotidiens de plusieurs grammes per os.
On utilise la voie parentrale en cas de dysphagie, de vomissements, docclusion, pour une
administration continue lors de douleurs rebelles, en fn de vie ou lorsque le patient prsente
des troubles de la conscience.
Principes de prescription des antalgiques
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La douleur
Lorsque lon passe de la voie orale la voie sous-cutane ou IV discontinue (toutes les 4 heures),
on divise la posologie quotidienne de moiti (effet de premier passage hpatique).
Lorsque lon passe de la voie orale la voie sous-cutane ou IV continue, on divise la posologie
par 2,5 voire 3. La voie sous-cutane peut tre utilise avec une aiguille picrnienne qui peut
rester en place plusieurs jours. Ladministration continue de morphine se fait avec un pousse-
seringue ou bien une petite pompe portable type PCA (patient controlled analgsia), essentiel-
lement lorsque les patients disposent dun abord veineux central type chambre implantable.
On diminue les posologies ou la frquence d'administration des doses en cas dinsuffsance
rnale, dinsuffsance hpatique volue, chez le patient dnutri cachectique et chez le sujet
g (diminution de la posologie initiale de moiti).
Les morphiniques peuvent tre administrs par voie pridurale ou intrathcale.
Lorsque lon administre un traitement morphinique per os ou autre, on prescrit des bolus ou
interdoses pour permettre au patient de ne pas souffrir dans lintervalle de deux prises et de
titrer les besoins quotidiens en morphine afn dajuster la posologie du lendemain. Ceux-ci
correspondent au minimum 1/10 voire 1/6 de la posologie quotidienne. On l'administre toutes
les 4 heures voire toutes les heures si le patient est hyperalgique.
Effets secondaires et prvention : les effets secondaires de la morphine sont nombreux mais
peuvent tre prvenus et corrigs par des traitements systmatiques.
- Nauses et vomissements peuvent survenir les 3 4 premiers jours. Cdent avec le PRIMPRAN
et si sont rfractaires on peut utiliser l'haloprodol (1 2 mg jusqu' 3 fois/j.).
- Somnolence en dbut de traitement, transitoire due la dette de sommeil accumule.
- Constipation constante comme avec la codine : administrer de faon systmatique un traitement
laxatif (un laxatif osmotique comme MOVICOL 3 sachets/j. ou IMPORTAL ou DUPHALAC
ou SORBITOL et un stimulant de la motricit comme PERISTALTINE 2 cp/j. Faire un lavement
vacuateur par NORMACOL si absence de selles pendant 3 jours).
- Myosis (tmoin de limprgnation).
- Sueurs, prurit, hypotension orthostatique (peu frquentes).
- Retard de la vidange gastrique, tendance la rtention durines, rares coliques hpatiques.
- Euphorie, sensation de bien-tre.
- Somnolence excessive en cas de surdosage.
- Hallucinations et confusion peuvent tre le signe dun surdosage (dose trop forte ou bien en
cas dinsuffsance hpatique ou rnale). On peut parfois associer de lHALDOL per os ou sous-
cutane ou IV continue, notamment en cas dagitation ou dhallucinations.
- Lutilisation au long cours peut entraner une dpendance physique, avec un syndrome de
sevrage larrt brutal du traitement (sueurs, crampes, troubles digestifs, hyperthermie, mydriase,
anxit, agressivit...). Donc les rductions posologiques doivent se faire progressivement.
- Accoutumance parfois ncessitant laugmentation de la posologie pour obtenir la mme
antalgie.
- Surdosage : on le suspecte en cas de sdation de la douleur associe une somnolence impor-
tante, une bradypne, un myosis extrme, voire hypotension, hypothermie, coma.
Toujours rechercher un facteur dclenchant comme une insuffsance rnale, une insuffsance
hpatique ou la diminution de la douleur car le traitement spcifque est effcace (exemple :
radiothrapie, chimiothrapie, ...).
On diminue la posologie ou on interrompt le traitement. Si bradypne < 8, on utilise la Na-
loxone.
- Dpression respiratoire uniquement en cas dintoxication aigu (posologie trop leve). Ex-
ceptionnel lors de laugmentation progressive des posologies. Antidote : naloxone (NARCAN),
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ampoule de 0,4 mg, administrer de 0,1 0,4 mg en IV ou IM jusqu 1,2 mg, voire 4 mg dans
les intoxications aigus par mthadone. Cependant chez les patients risque (bronchopathe
chronique, insuffsant respiratoire svre, ...) on institue le traitement progressivement et on
utilise la mthode de la titration.
La ROTATION des OPIODES
Chez le patient rsistant ou intolrant la morphine, on peut remplacer un opiode par
un autre dans le but d'amliorer l'effcacit antalgique et/ou de diminuer les effets secon-
daires.
Avant de changer il faut toujours vrifer le respect des bonnes pratiques dans l'utilisation
de la morphine, refaire une enqute tiologique de la douleur (douleur neuropathique
associe, douleur morale ou douleur instable).
Relais en quianalgsie avec la morphine.
Fentanyl transdermique : DUROGESIC
Le fentanyl est un analgsique central morphinique rserv par voie veineuse ou pridurale
l'anesthsie. C'est un morphinomimtique trs puissant 50 100 fois suprieur la morphine.
Il existe un dispositif transdermique indiqu dans le traitement des douleurs chroniques
d'origine cancreuse, intenses ou rebelles aux autres antalgiques, en cas de douleurs stables
dans le temps.
Il n'est pas indiqu dans le traitement des douleurs aigus, notamment post-opratoires. Les
avantages de la voie transdermique sont la simplicit, une dlivrance progressive et stable
pendant 72 heures, une bonne tolrance clinique (mmes effets secondaires que la morphine
voire certains attnus notamment digestifs) et psychologique (patch).
Il ne doit pas tre utilis en cas d'insuffsance respiratoire dcompense, d'allergie au fentanyl
ou l'adhsif mdical silicon, d'allaitement ou en association avec les agonistes antagonistes
morphiniques. A utiliser avec prcaution chez les personnes ges, les personnes cachectiques,
l'insuffsant respiratoire, hpatique ou rnal, en cas de bradyarythmie, d'hypertension intra-
crnienne, de fvre leve qui acclre la pntration transcutane du fentanyl, en association
avec l'alcool.
Il s'agit d'un rservoir rectangulaire transparent de taille diffrente en fonction du contenu en
mg permettant une diffusion horaire de 12, 25, 50, 75 ou 100 g/h, pendant 72 heures.
Ces dispositifs sont appliqus sur la partie haute du torse et des bras, sur une peau non irrite,
non irradie, propre, sche, non pileuse, non rase et en alternant les zones d'application. Boite
de 5 dispositifs que l'on rend aprs usage au pharmacien. Une boite de 5 dispositifs correspond
un traitement de quatorze jours.
Chez les patients nafs de drivs morphiniques, on commence par la dose la plus faible de
12 (sujets gs ou cachectiques) ou 25 g/h. Chez les autres il existe une table de conversion
morphine-fentanyl fournie par le laboratoire :
DUROGESIC 25 = 60 mg de morphine orale,
DUROGESIC 50 = 120 mg,
DUROGESIC 75 = 180 mg,
DUROGESIC 100 = 240 mg, etc.
Le dispositif commence tre effcace 12 heures aprs sa pose. On doit donc associer un antal-
gique de palier III pendant les 12 premires heures.
L'adaptation posologique se fera toutes les 72 heures et l'augmentation de la posologie se fera
par palier de 25 g/h. Pour les doses > 100 g/h, on peut associer plusieurs dispositifs trans-
dermiques. L'arrt du traitement sera progressif par paliers.
Principes de prescription des antalgiques
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La douleur
La demi-vie d'limination est longue (> 24 heures) ncessitant une surveillance mdicale
pendant 24 heures en cas d'interruption du traitement chez les patients prsentant des effets
indsirables graves. Un traitement par NALOXONE peut parfois tre ncessaire pendant plu-
sieurs heures.
ACTIQ est une forme libration immdiate, par frottement contre la muqueuse buccale.
Son dlai d'action est de 5 15 minutes et dure 2 heures.
Indiqu dans les douleurs paroxystiques. Sa posologie ne dpend pas du traitement de fond et
doit donc tre titre en dbutant par la posologie la plus faible. Les dosages sont : ACTIQ 200,
400, 600, 800, 1200, 1600 g en boites de 5 batonnets.
EFFENTORA est une nouvelle forme de Fentanyl en comprim gingival indiqu lors d'accs
douloureux paroxystiques. La posologie doit tre dtermine individuellement jusqu' ob-
tention d'une dose effcace en commenant par 100 g. Si le soulagement n'est pas atteint 30
minutes, ajouter 100 g et passer au dosage suprieur pour la prochaine interdose. Une fois la
dose effcace dtermine, le patient continue utiliser ce dosage en un seul comprim. Il existe
des comprims 100, 200, 400, 600 et 800 g. Dose maximum de 800 g.
CHLORHYDRATE D'HYDROMORPHONE
Agoniste opiode slectif, 7,5 fois plus puissant que la morphine.
SOPHIDONE LP glules, 4, 8, 16, 24 mg avaler sans tre mches en deux prises quotidiennes.
Indiqu dans le traitement des douleurs intenses d'origine cancreuse en cas de rsistance ou
d'intolrance la morphine.
Ne pas utiliser en cas de douleur aigu, d'insuffsance respiratoire dcompense, d'insuffsance
hpato-cellulaire svre, pilepsie non contrle, grossesse, allaitement, agonistes antagonistes
morphiniques.
Utiliser avec prcautions en cas d'insuffsance rnale ou hpatique, sujet g.
Mmes effets secondaires, mmes contre-indications et mmes prcautions d'emploi que la
morphine.
Une dose de 4 mg correspond une activit antalgique quivalente 30 mg de sulfate de
morphine LP per os.
OXYCODONE
Agoniste opiode slectif, 2 fois plus puissant que la morphine.
Forme libration prolonge OXYCONTIN comprims de 10, 20, 40, 80 mg et libration
immdiate OXYNORM gelules de 5, 10, 20 mg.
10 mg d'Oxycodone correspond une activit antalgique quivalente 20 mg de sulfate de
morphine LP per os.
MTHADONE
De maniement diffcile et rserv aux spcialistes.
1 mg de Mthadone correspond 3-4 mg de morphine orale si celle-ci est infrieure ou gale
90 mg/j.
1 mg de Mthadone correspond 10 mg de morphine orale si celle-ci est suprieure 90
mg/j.
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Rgles de prescription des stupfants dlivrs sur ordonnance
scurise
- Inscription en toutes lettres sans aucun chiffre des : nom du patient, prnom, le nom du mdicament,
le nombre dunits thrapeutiques dune spcialit, les doses, le mode dadministration et la dure de
prescription. Il est possible de prescrire sur une mme ordonnance scurise des stupfants et d'autres
spcialits. Il faut apposer sa signature immdiatement sous la dernire ligne de prescription, sans
laisser d'espace, ou rendre inutilisable l'espace laiss libre entre la dernire ligne et la signature.
Faire fgurer le nombre de mdicaments prescrits dans le double carr en bas droite de l'or-
donnance.
Prciser si besoin ALD 30 pour les patients qui en bnfcient.
La dure de prescription de tous les opiodes par voie orale est de 28 jours.
La dure de prescription de la morphine injectable est de 7 jours en administration discontinue
et de 28 jours pour une administration la seringue lectrique ou par PCA.
Lordonnance est dlivre pour sept, quatorze ou vingt-huit jours qui courent compter de sa
date dtablissement et seulement pour la dure de la prescription restant courir.
Si ltat du malade ncessite une nouvelle prescription dans le dlai couvert par la prescription
antrieure, il faut mentionner : en complment de ma prescription du... ou bien en com-
plment de l'ordonnance faite par le Dr ... du ... .
Le pharmacien remet l'original de l'ordonnance au patient et conserve une copie pendant 3 ans
(archivage alphabtique et chronologique par mdecin et non par patient).
En cas de perte ou de vol de l'ordonnancier scuris, une dclaration doit tre faite sans dlai
aux autorits de police, linspection rgionale de la pharmacie et lordre des mdecins.
Utiliser des posologies moins fortes chez les sujets gs.
Chez les sujets en fn de vie, il faut traiter les autres symptmes de la phase terminale associs
la douleur chronique (anorexie, dshydratation, constipation, dyspne, encombrement bron-
chique, escarres, anxio-dpression, insomnie, confusion, agitation terminale...).
Chez les malades atteints du Sida, environ 60 % ressentent des douleurs au cours de lvolution
de la maladie. Pour les douleurs nociceptives, les mmes traitements antalgiques sont prescrits.
Si le patient est ou a t toxicomane, il ny a pas de contre-indication lutilisation de morphine
orale. On prfre viter la forme injectable. Les douleurs neuropathiques sont trs frquentes et
sont traites par les psychotropes (antidpresseurs tricycliques et anticonvulsivants).
Les traitements adjuvants co-analgsiques peuvent permettre un meilleur contrle de
la douleur
- Les anti-infammatoires non strodiens peuvent tre prescrits seuls ou associs aux mor-
phiniques dans le traitement de douleurs osseuses, darthrites, dpanchements, de mtastases
osseuses (cf. chapitre des antalgiques en rhumatologie).
- Les corticodes sont co-analgsiques dans les douleurs par compression ou par raction
infammatoire (dme pritumoral, mtastases osseuses et hpatiques, carcinose pritonale,
hypertension intracrnienne : corticodes injectables, SOLUME DROL 2 3 mg/kg/j ou SO-
LUDECADRON 0,5 mg/kg/j).
- La radiothrapie vise antalgique est utilise sur les localisations secondaires osseuses, les
compressions nerveuses et les mtastases crbrales (le bnfce peut apparatre aprs une
semaine).
Principes de prescription des antalgiques
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La douleur
- Les disphosphonates comme le ZOLDRONATE (ZOMETA), le Pamidronate (AREDIA)
en perfusion intraveineuse tous les 30 jours ont une action antalgique en cas de localisations
mtastatiques osseuses.
- Les antispasmodiques sont associs lors de troubles digestifs.
- Les psychotropes sont utiliss dans les douleurs par compression nerveuse, savoir les anti-
dpresseurs tricycliques (LAROXYL et ANAFRANIL la posologie de 10 puis 25 mg le soir
et augmenter jusqu 150 mg/jour si besoin). Souvent la posologie antalgique est plus faible
que la posologie antidpressive.
On utilise maintenant souvent en premire intention la Gabapentine (NEURONTIN) comprims
100, 300, 400, 600, 800 mg dans le traitement des douleurs neuropathiques priphriques ou
LYRICA glules 25, 50, 75, 100, 150, 200 mg dans les douleurs neuropathiques priphriques
et centrales.
Pour le NEURONTIN, on commence par une prise le soir de 300 mg, puis 2 prises de 300 mg/j
puis 3 prises/j. On augmente par paliers de 3 7 jours jusqu' effcacit. On peut atteindre un
maximum de 3600 mg/j en 3 semaines. Pour LYRICA, on commence 50 mg le soir et on aug-
mente par palier de 3 7 jours jusqu' 150 mg/j en 2 3 prises jusqu' 300 mg/j puis maximum
600 mg/j.
On interrompt ces traitements galement de faon progressive.
Les posologies sont adapter en fonction de la clairance de la cratinmie.
Ils peuvent entrainer une somnolence et des tourdissements surtout en dbut de traitement,
une augmentation du poids, une fragilit capillaire et une diminution de la libido.
Certains anticonvulsivants ont une action antalgique sur certaines douleurs neuropathiques
fulgurantes : TEGRETOL 200 1600 mg/jour, RIVOTRIL de 1 8 mg/jour.
Les benzodiazpines sont co-antalgiques lorsque sassocient une anxit, une insomnie ou des
contractures musculaires.
Dr Marie-Hlne TUGLER
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endocrinologie

Dr Clara BOUCH,
Praticien hospitalier, service d'endocrinologie, Hpital Saint Louis, Paris
Dr Aurore GUILLAUME,
Chef de clinique assistant, service d'endocrinologie, Hpital Saint Louis, Paris
amnorrhes
Attention
Devant toute amnorrhe, il convient d'liminer une grossesse par un dosage de HCG.
Une amnorrhe tmoigne d'une atteinte de l'axe hypothalomo-hypohyso-ovarien et doit
justifer toujours d'explorations tiologiques.
Ne pas hsiter demander un avis spcialis en gyncologie mdicale ou en
endocrinologie afn de pratiquer un bilan tiologique avant la mise en route d'un traitement
spcifque.
La prise d'un traitement contraceptif "fausse" l'interprtation du bilan gonadique, justifant
son arrt avant ralisation de celui-ci.
Dfnition
Lamnorrhe est soit primaire, correspondant l'absence d'apparition des rgles, soit secondaire
en cas de disparition de celles-ci pendant plus de 6 mois, aprs lge de 16 ans.
Clinique
Linterrogatoire sattachera rechercher :
-Les antcdents de la patiente :
L'histoire gyncologique de la patiente
Lge des premires rgles et leur rgularit.
Lexistence de grossesses antrieures ou dIVG
-L'histoire pondrale de la patiente, d'ventuels troubles nutritionnels
-Les antcdents familiaux : hypogonadisme en cas d'amnorrhe primaire
-La description des symptmes:
La date du dbut de lamnorrhe
La notion ventuelle de dcalage thermique au cours du cycle
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Endocrinologie
Des symptmes associs :
Des bouffes de chaleur
Un coulement mammaire
Lexistence de chocs ou troubles psycho-affectifs ou de maladies gnrales associs
Des cphales ou des troubles visuels
Une anosmie
Chez la jeune flle : lvolution de la courbe staturo-pondrale, le stade pubertaire et le dve-
loppement intellectuel
Lexamen clinique recherchera plus particulirement :
Une galactorrhe spontane ou provoque
Une hyperpilosit, une alopcie, une acn
Des symptmes daffections gnrales, des vergetures, une fragilit cutane
Une anomalie de la taille, ou un syndrome dysmorphique (cubitus valgus, cou palm)
Un impubrisme
Une anosmie
Un calcul de l'IMC
Et sera complt par un examen gyncologique
Examens complmentaires
Biologie : Dosages standards :
Dosage de HCG, FSH, LH, stradiol en dbut de cycle (permet de dterminer s'il existe
une insuffsance gonadotrope ou gonadique).
Prolactinmie le matin jeun, en vitant une situation de stress
Dosage de la testostrone, 4 androstnedione, DHA/SDHEA (permet de rechercher une
hyperandrognie)
Dosage de la 17OH progestrone (dans l'hypothse d'un bloc en 21 Hydroxylase, raliser
au mieux en 1
re
partie de cycle)
T4L et TSH
- En fonction du contexte : Cortisol libre urinaire des 24h, freinage minute, autre exploration
hormonale : IgF1, inhibine B
- Dautres tests dynamiques tels que test au LH-RH sur LH et FSH (rarement ncessaire) et le
test au synacthne sur la 17 OH progestrone, pourront tre envisags en milieu spcialis selon
les rsultats du bilan de base.
Imagerie
Aprs exclusion dune grossesse, certains examens d'imagerie sont envisageables au cas par
cas en fonction du contexte :
-Si suspicion d'une cause ovarienne : Echographie abdomino-pelvienne ou si possible endova-
ginale (parfois IRM pelvienne).
-Si suspicion d'une cause surrnalienne : Scanner (parfois IRM) des surrnales
-Si suspicion d'une cause hypophysaire : IRM hypophysaire
-Si suspicion d'une cause utrine : Hystrosalpingographie
-Si retard staturo-pondral : Radio du poignet pour apprcier lge osseux
Et afn d'apprcier le retentissement osseux : Ostodensitomtrie
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Autres examens complmentaires :
Examen ophtalmoloqique avec champ visuel si anomalie hypophysaire afn dapprcier le
retentissement ventuel sur le chiasma optique.
Caryotype si amnorrhe primaire
Test diagnostic
Un test aux progestatifs valuera la scrtion oestrognique et lintgrit du tractus gnital
Ordonnance n1
Test au Duphaston : DYDROGESTRONE = DUPHASTON*10mg : 1 comprim x
2/jour pendant 10 jours.
La survenue d'une menstruation la semaine suivante atteste l'absence de carence
strognique.
Etiologies
Ce chapitre aborde les amnorrhes secondaires. La prise en charge des amnorrhes primaires se
traduisant par un impubrisme et pouvant s'associer une ambigit sexuelle est le plus souvent
diagnostiqu dans l'enfance et justife une prise en charge spcialise en endocrino-pdiatrie.
Syndrome amnorrhe-galactorrhe par Hyperprolactinmie :
20% des anovulations dorigine hypothalamohypophysaire sont lies une hyperprolactinmie.
Par ailleurs, 1,5 % des femmes prsentent une hyperprolactinmie.
Lamnorrhe nest pas forcment constante (il peut sagir dune spaniomnorrhe).
Toute hyperprolactinmie doit tre confrme par un deuxime dosage.
Les hyperprolactinmies non adnomateuses :
- Les causes iatrognes des certains mdicaments ayant un effet anti-dopaminergique (les
neuroleptiques, les anti-mtiques, les antidpresseurs imipraminiques) ou oestrognique
(pilule oestro-progestative)
- La grossesse
- La macroprolactinmie : il peut exister des formes lourdes circulantes non reconnues par
certains Kit de dosage, constituant une "fausse hyperprolactinmie". A suspecter en cas de
cycles normaux.
- Les autres causes : le syndrome des ovaires polykystiques, l'insuffsance rnale, l'hypothyrodie
sont gnralement responsables d'hyperprolactinmie modre.
Des atteintes de la tige pituitaire (histiocytose, sarcodose, traumatisme.) peuvent lever l'in-
hibition dopaminergique et induire une hyperprolactinmie de dconnexion.
Lorigine tumorale : l'adnome prolactine
- Il s'agit d'un micro-adnome dans 90% des cas.
L'axe thrapeutique est alors endocrinologique : la prise en charge de l'insuffsance gonadotrope
avec le risque d'infertilit et les consquence de l'hypooestrognie
Il existe des adnomes mixtes avec hyperscrtion de GH, il est donc licite de doser l'IGF1.
- Il s'agit d'un macro-adnome dans 10% des cas.
Dans ce cas il peut s'agir soit :
- d'un macroprolactinome : la prolactine est souvent suprieure 200 ng/ml
- soit dun macroadnome d'autre origine s'associant une hyperprolactinmie de dconnexion :
la prolactine est gnralement infrieure 100 ng/ml.
Amnorrhes
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Endocrinologie
L'existence d'un macroadnome impose l'exploration des autres axes anthypophysaires la
recherche d'une hyperscrtion ou d'une insuffsance hormonale.
Une atteinte du chiasma optique doit tre limine par la ralisation d'un champ visuel. La
prise en charge thrapeutique peut s'avrer urgente en cas de compression du chiasma optique
ou d'insuffsance surrnalienne. En cas de macroadnome menaant la vision, la chirurgie de
dcompression se discute. La chirurgie est incontournable en cas d'atteinte visuelle ne s'am-
liorant pas rapidement sous Parlodel.
Traitement de l'hyperprolactinmie
On favorise les traitements longue dure d'action du fait de leurs meilleures tolrances et de
leurs facilit d'utilisation.
Ordonnance n 2
DOSTINEX 0,5mg [cabergoline], comprim/semaine au milieu du repas du soir ou au
coucher avec une collation. Augmentation mensuelle de la dose jusqu normalisation
de la prolactinmie.
Dose maximum : 9 comprims/semaine en plusieurs prises.

On valuera l'effcacit du traitement sur le contrle :
- du syndrome endocrinien : dosage de la prolactinmie ( raliser la veille de la prise d'un
comprim)
- du syndrome tumoral : rgression du volume de la lsion hypophysaire l'IRM.
En cas de macro-adnome avec amputation du champ visuel, la chirurgie doit tre prconi-
se.
Cas particulier dune grossesse chez une femme traite pour un adnome prolactine
- 80 90 % des femmes ayant un microprolactinome trait effcacement avec normalisation de
la prolactine peuvent enclencher une grossesse. Leffet stimulant des oestrognes sur les cellules
lactotropes hypophysaires entrane une augmentation de la scrtion de prolactine physiologique
qui se traduit aussi par une augmentation de la taille de lhypophyse.
- En cas de microadnome trait par agonistes dopaminergiques, le traitement peut tre in-
terrompu ds le diagnostic de grossesse, car dans ce cas, laugmentation du volume tumoral
atteint rarement une taille problmatique. Lallaitement est galement autoris. Sil apparat des
troubles visuels ou des cphales, il faudra vrifer par IRM le volume tumoral (lIRM peut tre
effectue ds le 3
me
mois de la grossesse en vitant ladministration de gadolinium).
- En cas de macro-adnome prolactine, une surveillance en milieu spcialis est ncessaire.
La bromocriptine sera maintenue la mme dose pendant toute la grossesse ou remplacera le
Norprolac ou le Dostinex qui ne sont pas conseills pendant la grossesse du fait d'exprience
insuffsante. Une surveillance mensuelle du champs visuel est recommande et une IRM pro-
pose si des symptmes daugmentation de volume tumoral se manifestent (cphales, troubles
visuels).
En cas de dsir de grossesse on prfra l'utilisation du Parlodel qui n'est pas contre-indiqu
pendant la grossesse.
GPO 2011.indb 97 9/12/10 16:11:42
98
Ordonnance n 3
PARLODEL ENDOCRINOLOGIE 2,5mg [bromocriptine], comprim/jour au milieu
du repas du soir, le 1
er
jour,
puis 1 comprim/jour le 2
me
jour puis 2 comprims/jour.
La posologie peut tre augmente jusqu 3 et mme 4 comprims/jour si au bout de
6 semaines, la prolactine n'est pas normalise.
Ce traitement est souvent mal tolr au dbut avec nauses, vomissements et hypo-
tension orthostatique.
Cas particulier de la contraception
Les oestroprogestatifs sont classiquement contre-indiqus en cas dhyperprolactinmie. On prfre
l'utilisation de micro-progestatifs, de progestatifs macro-doss, ou des mthodes mcaniques.
Cependant en cas d'hyperprolactinmie contrle, aprs avis spcialis, une contraception
classique par oestroprogestatifs peut tre entreprise sous surveillance.
Autres causes damnorrhes secondaires
Autres causes de dfcit gonadotrope :
Hypogonadisme hypogonadotrope : FSH, LH "anormalement normales" ou basses avec
stradiol bas
- Amnorrhe hypothalamique (nutritionnelle ou dans le cadre d'un syndrome dpressif)
- Atteinte organique de l'hypothalamus : processus tumoral ou infltratif hypothalamo-
hypophysaire (Macroadnome, Craniopharyngiome, Histiocytose, Sarcodose)
- Hypogonadisme hypogonadotrope congnital
- Dfcit d'origine hypophysaire : Syndrome de Sheehan, hypophysite autoimmune
- Autres endocrinopathies : hypothyrodie, hypercorticisme
Amnorrhes par anovulation : principalement le syndrome des ovaires polykystiques
Associ un hirsutisme, (voir chapitre sur lhirsutisme)
Utro-vaginale
- Imperforation hymnale,
- Malformation cervico-vaginale, stenose du col, agnsie utrine
- Synchies tuberculeuses ou traumatiques, etc.
Gonadique : FSH augmente, avec oestradiol (et inhibine B) bas
- Syndrome de Turner ou autre dysgnsie
- Insuffsance ovarienne prmature
- Toxique : chimiothrapie, radiothrapie
- Idiopathique.
Dr Clara BOUCH
Amnorrhes
GPO 2011.indb 98 9/12/10 16:11:42
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Endocrinologie
Diabte de type 2 (anciennement : non-insuli-
nodpendant) et Diabte de type 1 (ancienne-
ment : insulinodpendant)
Le diabte sucr est un tat dhyperglycmie chronique
relevant de facteurs gntiques et environnementaux.
Attention
Le diabte est dfni par une hyperglycmie chronique et bnfcie d'une prise en charge
100% par la Scurit Sociale (ALD8) dont la demande doit tre effectue par le mdecin
rfrent.
L'objectif du traitement est de prvenir la survenue ou l'aggravation des complications,
tout en prservant la qualit de vie. La prise en charge doit tre prcoce, globale, visant
normaliser la glycmie, corriger les facteurs de risque associs (tabagisme, hyperlipidmies,
HTA) et les ventuelles complications existantes.
Le traitement du diabtique est adapter en fonction de lge physiologique du patient, des
comorbidits, de la svrit et de l'anciennet du diabte.
Il s'agit d'une maladie chronique a- ou pauci-symptomatique ncessitant une implication
forte du patient, de ce fait le recours l'ducation thrapeutique est incontournable.
La surveillance biologique est base sur la surveillance de l'hmoglobine glyque (HbA1C)
tous les 3 mois et sur l'auto-surveillance glycmique (ventuellement effectue par le pa-
tient).
La surveillance comprend un dpistage des complications au moins annuel.
Une partie des recommandations de prises en charge, en particulier pour les diabtiques de
type 2, ont fait partie de recommandation de l'HAS en 2006-2007.
Dfnitions :
- Le diabte sucr est dfni par une glycmie suprieure ou gale 1,26 g/l (7 mmol/l) aprs un
jeun d'au moins 8 heures et vrife 2 reprises. Il est aussi dfni par une glycmie suprieure
2 g/l (11,1 mol/l) associ des symptmes d'hyperglycmie ou 2 heures aprs une charge de
75g de glucose (HGPO). Ce critre nest pas un seuil dintervention pharmacologique.
- Le diabte de type 1 est dfni par une insulinopnie profonde d'origine auto-immune (1a) ou
non (1b). Le diabte de type 2 est dfni par une insulinopnie relative s'associant une rsistance
l'action de l'insuline. Le diabte gestationnel survient durant la grossesse. Il existe d'autres
types de diabte (gntiques, secondaires des endocrinopathies, des traitements.)
GPO 2011.indb 99 9/12/10 16:11:42
100
Les facteurs de risques cardiovasculaires chez le patient diab-
tique :
- ge > 50 ans chez lhomme, 60 ans chez la femme
- Antcdents familiaux dinfarctus du myocarde ou dAVC constitu prcoce chez un parent
du 1
er
degr
- Tabagisme (actuel ou sevr depuis moins de 3 ans)
- HTA
- Dyslipidmie : HDL 0,4 g/l, LDL > 1,6 g/l, TG > 2 g/l
- Microalbuminurie > 30 mg/24h ou > 30 mg/mmol de cratininurie.
- Obsit abdominale : tour de taille > 100 cm chez lhomme et 90 chez la femme.
- Autres : Sdentarits, facteurs psychosociaux.
Un patient diabtique est considr haut risque cardio-vasculaire lorsquil prsente plus de
2 facteurs de risques cardio-vasculaires associs ou a dj prsent un vnement cardio-vas-
culaire.
Bilan annuel :
- Il a pour objectif d'identifer les facteurs de risques cardio-vasculaires associs, une atteinte
d'organe cible (cur, vaisseaux, rein, il, pied, systme nerveux) et une prcaution demploi
ou contre-indication aux traitements.
- La prise en charge initiale peut tre effectue par le mdecin gnraliste ou le diabtologue.
- Le bilan clinique, comprend au minimum:
Examen vasculaire
Examen des pieds
Prise de constantes : Poids, Tension artrielle
ECG
- Le bilan biologique, comprend au minimum :
HbA1c (plus ou moins glycmie jeun)
Exploration des anomalies du bilan lipidique (EAL) jeun : Cholestrol, Total, HDL, LDL,
TG
Bilan nphrologique : Ionogramme sanguin, cratinmie, Microalbuminurie des 24 heures
ou Microalbuminurie/cratininurie sur chantillon, Examen cytobactriologique des urines si
la bandelette urinaire voque une infection.
- Le recours une prise en charge spcialise :
La consultation ophtalmologique au minimum annuelle est systmatique.
L'avis du cardiologue est ncessaire chez un patient haut risque en vu d'un dpistage de
la cardiopathie ischmique ou si celle-ci est prsente.
La ralisation d'echodoppler artriel est effectuer en fonction du contexte (haut risque
cardiovasculaire, atteinte clinique).
L'avis du nphrologue, ou neurologue, ou chirurgien vasculaire, ou podologue peut tre
ncessaire en cas de complications.
L'avis du diabtologue est recommand lors de la prise en charge initiale, lors de l'instau-
ration d'un traitement injectable, en cas de diffcults
Diabte de type 2 et Diabte de type 1
GPO 2011.indb 100 9/12/10 16:11:42
101
Endocrinologie
Traitement du diabte de type 2
Ce type de diabte est de plus en plus frquent, classiquement il sagit dun diabte de la matu-
rit mais de fait, il survient chez des patients de plus en plus jeunes, du fait de l'augmentation
de l'obsit dans la population gnrale. Il est favoris par une origine ethnique risque, le
surpoids, la sdentarit et une alimentation riche en graisse et pauvre en fbres.
Le diabte de type 2 est une maladie volutive. Au cours du temps la dysfonction bta cellu-
laire s'aggrave, la rsistance l'insuline s'accroit, ce qui justife le plus souvent une escalade
thrapeutique.
Le choix des anti-diabtiques oraux doit tre guid par l'effcacit, la tolrance, le respect des
contre-indications, le niveau de preuve et le cot pour la socit.
Il convient d'tre prudent et d'viter les hypoglycmies chez les sujets fragiles, en particulier :
les personnes ges et coronariennes.
Prise en charge non pharmacologique :
Elle comprend l'ducation thrapeutique centre sur le patient et les rgles hygino-dittiques.
Celles-ci doivent tre entreprises ds le diagnostic et quelque soit le stade de la maladie.
Il existe des associations de patients ayant pour but de soutenir et d'informer les patients dia-
btiques afn de leur permettre une meilleurs gestion de leur maladie.
- L'ducation thrapeutique pour but de favoriser une prise en charge adquate du diabte,
en favorisant l'change d'informations, l'coute et le respect mutuel.
- Favoriser le sevrage tabagique.
- Favoriser l'activit physique :
A adapter au profl de chaque patient et, si possible, quotidienne.
Peut ncessiter la ralisation d'un bilan cardio-vasculaire pralable.
Favorise la maitrise du poids, l'quilibration du diabte, l'amlioration des profls lipi-
diques et tensionnels et la diminution du risque cardio-vasculaire.
On recommande 3 heures d'activit physique soutenue par semaine telle la marche
rapide, la natation, le cyclisme
- Favoriser une alimentation quilibre :
La ralisation d'un carnet alimentaire sur 3 jours minimum peut servir de support
l'laboration de conseils individualiss.
La matrise du poids passe par le contrle des quantits et une amlioration qualitative
comprenant une limitation de la consommation des graisses (lipides) et des aliments trs su-
crs.
Limiter la consommation de lipides, apports par les viandes grasses (porc gras, buf
gras, mouton, charcuteries), les oeufs, les fromages, les matires grasses pour cuisiner (huile,
beurre), les chips, les frites, les noix, les cacahutes, lavocat, certaines ptisseries, les glaces,
le chocolat
Limiter les consommations de produits sucrs : viter les sodas, et prfrer les aliments
faibles index glycmique.
Limiter la prise de sel : ne pas resaler les aliments dans lassiette.
Limiter la consommation dalcool, au maximum de 2 verres de boissons alcoolises par
jour.
Eviter les grignotages : 3 repas par jour permettent souvent dviter le grignotage entre
les repas daliments trs sucrs ou trs gras.
Favoriser la consommation de poisson (2 fois par semaine), des graisses vgtales, de
laitages et des fbres (lgumes verts ad libitum, crales compltes, fruits ).
GPO 2011.indb 101 9/12/10 16:11:42
102
Prise en charge pharmacologique du diabte :
Ce chapitre a fait lobjet de recommandations de lHAS, ralises cependant avant larrive sur
le march des inhibiteurs des Dipeptidyl IV et des incrtino-mimtiques.
Gnralits sur les anti-diabtiques oraux (il ne sagit pas de donnes exhaustives, se rfrer
au Vidal)
- Les mdicaments non hypoglycmiants :
Les biguanides : Embonate de Metformine = Stagid, Chlorydrate de Metformine =
Glucophage (500, 850, 1000mg).
Mcanisme daction principal : Diminue la production hpatique de glucose par
divers mcanismes mal connus.
Avantages principaux : Commercialis depuis plus de 50 ans son cot est modeste
et son effcacit a t dmontre dans de larges tudes prospectives contrles. De plus,
cette classe thrapeutique un bnfce sur le poids et les complications macrovascu-
laires.
Inconvnient principal : Cette classe thrapeutique est parfois mal tolre sur le
plan digestif, en particulier l'initiation du traitement, forte posologie et si la prise
lieu en dehors des repas.
Contre-indication principale : Compte tenu du risque d'acidose lactique, ce mdi-
cament est contre-indiqu en cas de risque d'acidose lactique, c'est--dire en prsence
d'insuffsance rnale, cardiaque, hpatique, respiratoire avre ou d'injection de produit
de contraste et d'anesthsie gnrale.
Les inhibiteurs des Dipeptidyl IV (DPPIV) : Sitagliptine = Januvia, Xelevia, Vida-
gliptine = Galvus , Saxagliptine = Onglyza
Mcanisme daction principal : Augmente la scrtion dinsuline de manire gluco-
dpendante, en favorisant laugmentation du taux circulant de Glucagon Like Peptide
1 (GLP1) endogne par inhibition de sa dgradation.
Avantages principaux : Trs bon profl de tolrance, en une prise quotidienne.
Inconvnients principaux: Nouvelle classe thrapeutique donc cot lev et niveau
de preuve moindre. Effcacit parfois modeste.
Les glitazones : Pioglitazone = Actos, Rosiglitazone = Avandia
Mcanisme daction principal : Diminue linsulino-rsitance musculaire en favorisant
la diffrenciation adipocytaire et lpuration de lorganisme des acides gras libres.
Avantage principal : une prise quotidienne.
Inconvnients principaux : dus aux effets secondaires avec un risque de prise de
poids et d'insuffsance cardiaque. Effcacit parfois modeste.
Contre-indication principale : L'insuffsance cardiaque.
Les inhibiteurs des a-glucosidases : Acarbose = Glucor, miglitol = Diastabol
Mcanisme daction principal : ralentissent labsorption des disaccharides.
Avantage principal : peu de contre-indication.
Inconvnients principaux : mal tolrs sur le plan digestif (fatulence), modestement
effcace.
- Les mdicaments hypoglycmiants :
Les sulfamides : Glibenclamide = Daonil, Glicazide = Diamicron, Glimpiride =
Amarel, Glipizide = Glibinse, Ozidia
Mcanisme daction principal : Augmente linsulinoscrtion en stimulant direc-
tement des canaux potassiques Beta-cellulaires.
Diabte de type 2 et Diabte de type 1
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103
Endocrinologie
Avantage principal : rapidement effcace.
Inconvnients principaux : Risque d'hypoglycemies. tre particulirement prudent
chez le sujet g, d'autant plus s'il est risque d'insuffsance rnale (dshydratation).
On note par ailleurs une prise de poids modeste.
Contre-indication principale : L'insuffsance rnale, risque moindre avec le Diami-
cron, limination hpatique.
o Les glinides : Rpaglinide = Novonorm
Mcanisme daction principal et inconvnients principaux : Idem sulfamides.
Avantage principal : peut-tre utilis chez le sujet ayant une insuffsance rnale
modre car limination hpatique.
Gnralits sur les anti-diabtiques injectables
o Les incrtino-mimtiques : Exenatide = Byetta, Liraglutide = Victoza
o Mcanisme daction principal : Augmente pharmacologiquement les taux de GLP1
induisant une scrtion dinsuline de manire gluco-dpendante, une diminution indi-
recte de la scrtion hpatique de glucose, un ralentissement de la vidange gastrique
et un diminution de lapptit.
o Avantage principal : Effcace sur les glycmies tout en autorisant une perte de
poids. Utiliss seul ils ninduisent pas dhypoglycmie.
o Inconvnient principal : peut provoquer des nauses voire les vomissements, surtout
l'instauration du traitement. Thrapeutique nouvellement mise sur le march donc
avec un moindre niveau de preuve et un cot suprieur.
o Les insulines :
Elles peuvent tre dlivres sous plusieurs formes. Il existe des stylos jetables pr-remplis de
300 UI, des cartouches de 300 UI installer dans des stylos non-jetables ou des facons utiliser
avec des seringues ou des pompes insuline.
o Les insulines utrarapides : Novorapid, Humalog, Apidra
Couvrent les repas, agissent trs rapidement et durent entre 3 et 4 heures.
o Les insulines rapides : Actrapid, Umuline rapide
Couvrent les repas, agissent rapidement et durent entre 4 et 6 heures.
o Les insulines intermdiaires : Insulatard, Umuline NPH
Agissent lentement et durent entre 10 et 14 heures.
o Les insulines mix : Novo Mix 30,50 ou 70, Humalog Mix 25 ou 50
Mlanges dultrapide et dintermdiaire, agissent trs rapidement et durent entre
10 et 14 heures.
o Les insulines lentes : Lvmir, Lantus
Agissent trs lentement et durent entre 16 et 24 heures.
Proposition de stratgie thrapeutique :
- En accord avec lHAS 2006 et les donnes concernant les nouvelles thrapeutiques disponi-
bles.
- A associer la prise en charge non pharmacologique.
- Les possibilits thrapeutiques proposes sont loin dtre exhaustives et sont fournies titre
dexemple.
Les hypoglycmies sont dfnies par une glycmie infrieure 0,65 g/l (3,3 mmol/l) et/ou des
symptmes (sueurs, palpitations, pleur, fringale) et ncessitent la prise immdiate dau moins
15g de glucide (ex : 3 morceaux de sucre ou 1 verre de jus de fruit). Si elles sont frquentes, les
GPO 2011.indb 103 9/12/10 16:11:42
104
traitements hypoglycmiants ou les doses dinsuline doivent tre diminus.
- Ladaptation thrapeutique est base sur la tolrance et leffcacit thrapeutique value sur
lHbA1c trimestrielle et lauto-surveillance glycmique, si elle est effectue.
- Stade de la monothrapie : ds que lHbA1c est suprieur 6% malgr le respect des rgles
hygino-dittiques.
Ordonnance n 1
GLUCOPHAGE 500 mg : 1 cp par jour lors du repas principal pendant 2 semaines
puis 2 cp par jour (matin et soir) prendre au milieu des repas, en cas de bonne tol-
rance digestive.
Si l'quilibre glycmique n'est pas obtenu, augmenter la posologie (maximum 1000
mg*3/j) en fonction de la tolrance digestive.
Ordonnance n 2
JANUVIA 100 mg : 1 cp par jour.
Si les biguanides sont contre-indiqus ou mal tolrs.
- Stade de la bithrapie : ds que lHbA1c est suprieure 6,5% malgr le respect des rgles
hygino-dittiques et la prise dune monothrapie.
Ordonnance n 3
METFORMINE 1000 mg+VIDAGLUIPTINE 50mg = EUCREAS : 1 cp matin et
soir.
Ordonnance n 4
GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin midi et soir.
DIAMICRON 30 lm : 1 cp par jour
La prescription de sulfamide doit d'autant plus tre privilgi que le diabte est dsquilibr.
La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' l'obtention d'un bon contrle
glycmique tant que les hypoglycmies sont rares.
Ordonnance n 5
METFORMINE 850 mg+PIOGLITAZONE 15mg = COMPETACT : 1 cp matin et
soir.
- Stade de la trithrapie : ds que lHbA1c est suprieure 7% malgr le respect des rgles
hygino-dittiques et la prise dune bithrapie.
Ordonnance n 6
METFORMINE 1000 mg+VIDAGLIPTINE 50mg = EUCREAS : 1 cp matin et
soir.
DIAMICRON 30 lm : 1 cp par jour
La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' l'obtention d'un bon contrle glycmique
tant que les hypoglycmies sont rares.
Diabte de type 2 et Diabte de type 1
GPO 2011.indb 104 9/12/10 16:11:42
105
Endocrinologie
Ordonnance n 7
METFORMINE 850 mg+PIOGLITAZONE 15mg = COMPETACT : 1 cp matin et
soir.
AMAREL 1mg : 1cp par jour
La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' l'obtention d'un bon contrle
glycmique tant que les hypoglycmies sont rares.
Ordonnance n 8
1 Kit d'auto-surveillance glycmique ONE TOUCH VITA
Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 2 par jour
Aiguilles BD microfne et Kit collecteur : 1 par jour
GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin midi et soir.
DIAMICRON 30 lm : 2 cp par jour
VICTOZA: 1 injection par jour
La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' obtention d'un bon contrle gly-
cmique tant que les hypoglycmies sont rares.
- Stade de linsulinothrapie : ds que lHbA1c est suprieure 8% malgr le respect
des rgles hygino-dittiques et la prise dune trithrapie. Le recours un spcialiste
est conseill.
Ordonnance n 9
1 Kit d'auto-surveillance glycmique FREE STYLE VISION
Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 2 par jour
Aiguilles BD microfne et Kit collecteur : 1 par jour
GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin, midi et soir.
DAONIL 5mg : 1 cp matin, midi et soir.
LeVeMIR fexpen : 10 Ui le soir au coucher
La dose d'insuline peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie au
rveil est suprieure 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmie nocturne.
Ordonnance n 10
1 Kit d'auto-surveillance glycmique ONE TOUCH VITA
Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 4 par jour
Aiguilles BD microfne et Kit collecteur : 2 par jour
GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin et soir.
HUMALOG MIX 25 kwikpen : 10 Ui matin et soir.
La dose d'insuline du matin peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la
glycmie du midi et du soir sont suprieures 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies
dans la journe.
La dose d'insuline du soir peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie
du coucher et du rveil sont suprieures 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies
nocturnes.
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106
Ordonnance n 11
1 Kit d'auto-surveillance glycmique FREE STYLE VISION
Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie: 4 par jour
Aiguilles BD microfne et Kit collecteur : 2 par jour
NOVORAPID fexpen: 10 UI au petit-djeuner
LANTUS solostar : 10 Ui le soir au coucher
La dose d'insuline NOVORAPID peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la
glycmie le midi est suprieure 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies dans la matine.
Secondairement en cas d'hyperglycmie en dbut d'aprs-midi ou au coucher des injections
supplmentaires de NOVORAPID peuvent tre effectues au djeuner ou au diner.
La dose d'insuline LANTUS peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie
au rveil est suprieure 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies nocturnes.
Traitement du diabte de type 1
Lducation thrapeutique et le transfert de connaissances sont essentiels. En effet, un bon
contrle glycmique ne peut tre obtenu que par une bonne estimation de la quantit des glu-
cides alimentaires et par une bonne gestion de l'adaptation des doses d'insuline.
Le diabte de type 1 se caractrise par une insulinopnie profonde. En l'absence d'injection
d'insuline le risque est l'acido-ctose. Un bon quilibre glycmique ne peut tre obtenu que par
des schmas de type basal-bolus, tentant de mimer la physiologie. En effet, le glucose provient
pour moiti de la production hpatique, pour l'autre moiti de l'alimentation. L'insuline basale,
correspond soit l'insuline lente, soit au rythme de base d'une pompe insuline et sert utiliser
le glucose produit par le foie. Le bolus, correspond soit l'insuline rapide, soit au bolus d'une
pompe insuline et sert utiliser le glucose apport par l'alimentation.
Compte tenu de la "technicit" de la gestion du traitement, une prise en charge spcialise
est ncessaire. En cas de dsquilibre glycmique important, une hospitalisation est souvent
ncssaire.
L'ducation sera centre sur la dittique, le rle et l'adaptation des doses d'insuline, la gestion
des hypoglycmies et des hyperglycmies.
Prise en charge non pharmacologique :
Elle comprend l'ducation thrapeutique centre sur le patient, visant favoriser une prise en
charge adquate du diabte, par l'change d'informations, l'coute et le respect mutuel.
- Les connaissances dittiques.
Le patient doit savoir valuer les quantits de glucides apportes par son alimentation.
Il peut alors en en manger une quantit fxe correspondant une dose fxe d'insuline rapide,
soit en estimer la quantit prcise qui peut tre variable d'un jour sur l'autre afn de faire varier
de manire adquate la dose de rapide ncessaire.
Il existe plusieurs mthodes de calculs des glucides :
Pour les produits industriels, il est conseill de se rfrer aux donnes de l'tiquetage,
il faut alors prendre en compte la teneur en glucides totaux et la portion consom-
me.
La pese est sans doute la plus fastidieuse mais la plus prcise. laide dune table de
teneurs glucidiques (exemple : "le petit livre de la minceur " de Jean-Paul Blanc dit
Diabte de type 2 et Diabte de type 1
GPO 2011.indb 106 9/12/10 16:11:43
107
Endocrinologie
chez First Editions) et dune balance, il est possible de dterminer pour chaque portion
daliment sa teneur en grammes de glucides
Lvaluation par portions est plus approximative mais plus ralisable en routine. Il
convient de se rfrer la teneur en glucides de portions standards ou unitaires cor-
respondant des quantits usuelles daliments consomms. Exemples : portion de 30
g de glucides : 1 bol de riz chinois ou un petit pain et portion de 20 g de glucides : 1
croissant ou 1 fruit moyen.
Outre la quantit de glucides, dautres facteurs interviennent sur le pouvoir hypergly-
cmiant dun repas, tel sa teneur en lipide, en fbres, les index glycmiques et la consommation
dalcool.
- L'adaptation des doses d'insuline :
Elle sappuie sur lanalyse des rsultats de lauto-surveillance glycmique des jours prcdents.
Compte tenu de la variabilit des rsultats, plusieurs observations concordantes sont ncessaires.
En gnral 4 6 glycmies quotidiennes sont utiles afn de dterminer les doses dinsuline.
La dose de basale/lente :
Cette insuline sert utiliser le glucose produit par le foie. Sa dose doit tre dtermine sur
les rsultats glycmiques en dehors des repas. Classiquement les objectifs glycmiques
sont de 0,80 1,20 g/L en dehors des repas. Si les glycmies sont comprises dans cet
objectif, la dose de basale est adapte. A linverse, en cas dhypoglycmie, elle doit
tre baisse, et en cas dhyperglycmie augmente. On adapte la dose dinsuline lente
aux rsultats glycmiques de rveil, sous rserve que les glycmies au coucher soient
dans les objectifs.
La dose de bolus/rapide :
Cette insuline servant utiliser le glucose apport par lalimentation, le choix de la dose
peut tre valu sur les rsultats glycmiques qui suivent les repas. Habituellement, les
objectifs glycmiques sont de 1,20 1,60 g/L 2 heures aprs les repas (post-prandiale)
et doivent de nouveau se trouver entre 0,80 1,20 g/L 4 heures aprs.
Il existe schmatiquement deux mthodes dadaptation des doses :
-La mthode des quivalences glucidiques ou repas fxes
Des doses dinsuline rapides sont dtermines pour le petit-djeuner, le djeuner et le diner
en fonction des rsultats post-prandiaux des jours prcdents. De ce fait chaque repas
doit contenir la mme quantit de glucides dun jour sur lautre.
-La mthode de linsulinothrapie fonctionnelle :
Elle permet une variabilit alimentaire tout en gardant un bon contrle glycmique. Le
patient connait la quantit dinsuline quil doit sinjecter pour une quantit variable
de glucides en fonction de lhoraire de la journe.
Par exemple : 1,5 UI pour 10 grammes de glucides au petit-djeuner et 1 UI pour 10 gram-
mes de glucides au djeuner et au diner.
Cas particuliers
Le Sport : S'il a lieu aprs un repas, la dose dinsuline rapide prcdant lactivit peut tre
diminue de 50%, et la suivante de 20%. Si leffort est intense ou prolong, la prise
de collations (guide par lauto-surveillance glycmique) est souvent ncessaire. S'il
a lieu distance des repas, la prise de collation est ncessaire lorsque la glycmie est
inferieure 2 g/l.
GPO 2011.indb 107 9/12/10 16:11:43
108
Jene : En aucun cas la doses dinsuline lente (ou le rythme de base) ne doit tre in-
terrompue. A linverse en cas de repas saut, linjection correspondante de rapide (ou
bolus) ne doit pas tre faite.
- La gestion des Hypoglycmie et des Hyperglycmies :
Mme si le patient diabtique de type 1 un mode de vie rgulier, effectue 6 glycmies par
jour et adapte ses doses dinsuline de faon adquates, ses glycmies fuctuent avec
des hyperglycmies ou hypoglycmies quil doit apprendre grer .
La gestion des hyperglycmies :
En cas dhyperglycmie ponctuelle, une dose supplmentaire dinsuline rapide peut tre
effectue pour corriger lhyperglycmie. Sil existe une hyperglycmie franche (sup-
rieure 2,50-3g/L) et persistante, dautant plus quil existe un contexte pouvant favo-
riser le dsquilibre glycmique (infections, omission dinjection), alors il convient
dliminer une ctose. La recherche de ctose peut avoir lieu laide dune bandelette
urinaire ou capillaire (avec lappareil de glycmie Optium Xceed). La prsence dune
ctose implique la correction du facteur favorisant et sur des injections de doses de
correction dinsuline rapide visant la faire disparatre.
La gestion des hypoglycmies :
On conseille aux patients dinterrompre leur activit en cours, de vrifer quils soient
bien en hypoglycmie (glycmie <0,60 g/L) et de se resucrer. En gnral la prise de
15 g de glucides fort index glycmique (3 sucres, un verre de jus de fruit, une mini-
canette de Coca) est suffsante pour corriger lhypoglycmie. Parfois certains patients
ou certaines circonstances peuvent justifer la prise supplmentaire dune collation de
20g de glucides faible index (1 pomme ou 3 petits biscuits).
En cas dhypoglycmie svre une injection de Glucagon= Glucagen est ncessaire. At-
tention en cas de trouble de la conscience, un resucrage forc , en administrant un
produit sucr par la bouche, peut entraner une fausse route et une pneumopathie, il
faut prfrer alors faire une injection de Glucagen.
Prise en charge pharmacologique du diabte de type 1 :
Compte tenu de la diffcult pour un patient diabtique de type 1 quilibrer son diabte, le
choix thrapeutique se fera vers un schma basal-bolus ou vers une pompe insuline. La pompe
insuline dlivre en continue de linsuline dose fle (rythme de base) et qui correspond au
besoin en basal et des bolus lors des repas. En cas de pompe insuline, des stylos doivent tre
prescrits au cas o celle-ci dysfonctionnerait.
Ordonnance n 12 :
Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 4 6 par jour
Aiguilles BD microfne et Kit collecteur : 4 par jour
HUMALOG Kwik pen : 7 UI au petit-djeuner, 6 UI au djeuner et 8 UI au diner (exem-
ples)
LANTUS solostar : 20 Ui le soir (exemple)
bandelette urinaire ktodiabur test : 1 facon
Glucagen : 1 Kit
Diabte de type 2 et Diabte de type 1
GPO 2011.indb 108 9/12/10 16:11:43
109
Endocrinologie
Ordonnance n 13 : pour pompe insuline
Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 4 6 par jour
NOVORAPID facon : 2 facons par mois, pour un rythme de base de 0,8 UI/h et des bolus
de 7 UI au petit-djeuner, 6 UI au djeuner et 8 UI au diner (exemple)
Aiguilles BD microfne et Kit collecteur : 1 boite
NOVORAPID fexpen : 1 boite
LANTUS solostar : 1 boite
bandelette urinaire ktodiastix test : 1 facon
Glucagen : 1 Kit
ATTESTATIONS MEDICALES
A ...... le .............
Je soussign ......... atteste par la prsente que :
M. ............ n(e) le .......... demeurant .................
prsente un diabte de type 1, affection ncessitant des injections pluriquotidiennes dinsu-
line.
Dans ces conditions, il (elle) ne peut se dplacer ni en France ni hors de France, sans le matriel
ncessaire ces injections, savoir :
- des stylos insuline
- des aiguilles
- un matriel d'autosurveillance glycmique: lecteur, bandelettes et lancettes
- un resucrage type de sucres, biscuits...
Signature :
Attestation mdicale tablie la demande de lintress(e) pour faire valoir ce que de droit.
To ..... on ...........
I, the undersigned, Doctor ......., certify that :
Mr. ..................................... born on ..........................
suffers from type I diabetes mellitus, for which treatment requires multiple daily insulin
injections.
Therefore, he cannot travel, either in France or elsewhere, without the material necessary
for these injections :
- insulin pens
- needles
- Blood glucose meter
- He also needs to carry something to drink (juice or similar) with him, in case of a sudden
hypoglycemia.
Signature :
GPO 2011.indb 109 9/12/10 16:11:43
110
Traitement pharmacologique des facteurs de risques cardiovas-
culaires associs au diabte sucr
Les diffrents facteurs de risques cardio-vasculaires sont numrs en tte de chapitre.
La prise en charge non pharmacologique des facteurs de risques cardio-vasculaires est la mme
que pour celle du diabte de type 2, et est dtaille en tte de chapitre.
Outre les rgles hygino-dittique, dactivit physique et dittique, laccent devra tre mis
sur laide au sevrage tabagique. Ce chapitre a fait lobjet de recommandations spcifques par
lHAS en 2006.
En cas dHTA associe (dans environ 30 40% des cas)
Chez le diabtique, les chiffres tensionnels doivent tre abaisss en dessous de 130/80 mmHg.
Chez un patient prsentant une rtinopathie ou une nphropathie l'objectif tensionnel peut tre
encore abaiss. A l'inverse il faut se mfer d'un contrle trop strict de la tension chez le sujet
g ou souffrant d'hypotension orthostatique.
En fonction du contexte, un syndrome d'apne du sommeil peut tre voqu et recherch, cette
pathologie tant plus frquente parmi les sujets en surpoids et favorisant l'HTA.
Les conseils hygino-dittiques porteront plus particulirement sur l'activit physique et la
limitation de la consommation de sel et d'alcool.
Les 5 classes thrapeutiques : IEC, ARA2, Diurtique thiazidique, Btabloquant cardio-slectif et
inhibiteurs calciques peuvent tre utilises de 1
re
intention. Cependant, en pratique, les IEC-ARA2
sont souvent privilgis du fait de leurs actions nphroprotectrices et les Btabloquants moins
prescrits du fait de la disparition des signes adrnergiques d'alerte en cas d'hypoglycmie.
Une polythrapie est souvent ncessaire et il est conseill alors d'y inclure un diurtique thia-
zidique.
Ordonnance n 14 : premire intention
NISIS 80 mg [valsartan] : 1cp le matin.
L'effet antihypertenseur perceptible en deux semaines est son maximum en quatre. Le
patient peut alors tre r-valu pour majoration ventuelle de la posologie.
Un contrle de lionogramme sanguin et de la cratinine peut tre ncessaire en fonction
du contexte (exemple : insuffsance rnale modre).
Ordonnance n 15 : deuxime intention
BIPRETERAX 5mg/1,5 mg [Prindopril + Indapamide] : 1cp le matin.
Correspond lassociation dun IEC un diurtique.
Un contrle de lionogramme sanguin et de la cratinine peut tre ncessaire en fonction
du contexte (exemple: insuffsance rnale modre).
Ordonnance n 16 : troisime intention
COKENZEN 16 mg/12,5 [Candsartan + Hydrochlorothiazide] : 1cp le matin.
AMLOR 5mg [amlodipine] : 1 cp le soir
En cas dhyperlipidmie associe :
Se rfrer au chapitre Dyslipidmies
Diabte de type 2 et Diabte de type 1
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111
Endocrinologie
Cas particulier du patient haut risque cardio-vasculaires
Lintroduction dun traitement anti-agrgeant plaquettaire est indispensable en prvention
secondaire et discuter en prvention primaire en labsence de risque hmorragique.
Ordonnance n 17 :
KARDEGIC 75mg [acide actylsalicylique] : 1 sachet par jour
Traitement des complications associes au diabte sucr
Le bilan annuel du diabte dtaill en dbut de chapitre permet de dpister un ventuel reten-
tissement du diabte afn d'en permettre une prise en charge prcoce.
La meilleure prvention est dobtenir un quilibre satisfaisant du diabte, ce qui a t claire-
ment tabli par les grandes tudes de cohorte le DCCT concernant les diabtiques de type 1 et
l'UKPDS pour les diabtiques de type 2.
En cas de rtinopathie diabtique :
En cas de rtinopathie, la surveillance du fond d'il est rapproche (tous les 3 6 mois), com-
plte en fonction des donnes par d'autres examens tels que l'angiographie la fuorescine
ou l'OCT (Optical Coherence Tomography).
La gravit de la rtinopathie est lie la ccit, le plus souvent due des hmorragies du vitr ,
secondaires des saignements provenant des no-vaisseaux.
La prise en charge prcoce de la rtinopathie permet de prvenir son aggravation grce
un bon contrle glycmique et tensionnel et grce au traitement par laser dune rtinopathie
prolifrante.
En cas de nphropathie diabtique :
En cas de nphropathie, ds le stade de protinurie, la surveillance nphrologique doit tre
rapproche et l'avis spcialis conseill. L'objectif est de prvenir l'volution vers l'insuffsance
rnale. Dans tous les cas, afn de ralentir l'volution, il convient d'obtenir un quilibre glycmique
et tensionnel strict, de diminuer l'albuminurie, d'envisager un sevrage tabagique et d'viter les
mdicaments nphrotoxiques (AINS par exemple).
Au stade de la microalbuminurie il convient d'introduire un traitement nphroprotecteur par
IEC ou ARA2, associ si besoin un diurtique, cf ordonnances n 15 et 16.
Au stade protinurique, les objectifs tensionnels sont encore plus stricts 125/75 et le nphro-
logue peut envisager d'adjoindre un traitement par Aliskiren = Razilez.
En cas de neuropathie :
- La neuropathie priphrique peut tre invalidante du fait des douleurs (dysesthsies, crampes)
ou du risque de lsions (maux perforants) pouvant tre aggrav par une infection et/ou une
artrite des membres infrieurs.
La prvention des lsions podologiques passe par une hygine des pieds (scher entre les orteils,
viter les instruments blessants), un chaussage adapt, une bonne hydratation cutane et le port de
semelles en cas de dformation des pieds. En cas de dformation du pied, l'avis d'un podologue
est conseill. En cas de troubles trophiques un avis spcialis en urgence est ncessaire.
En cas de douleurs neuropathiques, divers traitements peuvent tre proposs.
GPO 2011.indb 111 9/12/10 16:11:43
112
Ordonnance n 18 :
RIVOTRIL [clonazpam] : 2 gouttes le soir si douleurs
CYMBALTA 60mg [duloxtine] : 1 cp par jour.
Aprs deux mois la posologie peut tre double en cas dineffcacit.
- La neuropathie vgtative comprend principalement : la dysfonction rectile, l'hypotension
orthostatique, la gastroparsie, la rtention d'urine et les troubles moteurs intestinaux.
La prise en charge de la dysfonction rectile peut faire appel des traitements per os tels que
le Sildenafl = Viagra, le Levitra = Vardenafl, le Cialis = Tadalafl (sauf chez les patients
ayant une maladie coronarienne volutive ou traits par des drivs nitrs) ou par des injections
intracaverneuses par exemple d'Alprostadil = Edex.
Ordonnance n 19 :
VIAGRA 50 mg [sildnafl], 1 cp 1h avant le rapport sexuel, dose adapter en fonction
du rsultat clinique.
En cas de macro-angiopathie :
La prise en charge ncessite un traitement de la dyslipidmie (cf chapitre correspondant), de
la prise d'antiagrgant plaquettaire (cf ordonnace 18) et d'une thrapeutique adapte guide
par le spcialiste.
Dr Clara BOUCH
diabte et grossesse
Attention
Il faut distinguer le diabte survenant en fn de grossesse et comportant un risque essen-
tiellement de macrosomie ftale, d'une grossesse survenant chez une patiente diabtique
connue ou non et qui comporte le risque supplmentaire d'embryo-ftopathie.
La grossesse est susceptible de favoriser la survenue de complications du diabte ou d'ag-
graver les complications prexistantes. De ce fait leur prise en charge pr-conceptionnelle
est ncessaire, ainsi que leur dpistage au cours de la grossesse.
Un traitement contraceptif effcace permet la programmation de la grossesse.
L'optimisation de l'quilibre glycmique et le dpistage et le traitement d'ventuelles com-
plications du diabte avant le dbut de la grossesse permet de diminuer les risques pour
la mre et l'enfant.
Une troite surveillance par le diabtologue, le gynco-obsttricien et le mdecin gnraliste
diminue le risque de morbidit et de mortalit.
Diabte et grossesse
GPO 2011.indb 112 9/12/10 16:11:43
113
Endocrinologie
Le diabte gestationnel est un trouble de la tolrance glucidique conduisant une hyperglycmie
de svrit variable, dbutante ou diagnostique pour la premire fois pendant la grossesse, quels
que soit le traitement ncessaire et lvolution dans le post-partum (OMS). Cette dfnition est
problmatique car elle regroupe deux populations de femmes dont le pronostic materno-ftal
nest pas le mme : des femmes qui ont un trouble de la tolrance glucidique antrieur la gros-
sesse (mais mconnu) et des femmes qui dveloppent un trouble de la tolrance glucidique au
cours de la grossesse. Pour des raisons de clart nous distinguerons dans ce chapitre : le diabte
gestationnel survenant en fn de grossesse et de la grossesse survenant chez une femme ayant
des anomalies du mtabolisme glucidique pralable. Afn de dpister un diabte mconnu, il
est fondamental de proposer un dpistage dans les populations risque en pr-conceptionnel
et/ou ds le 1
er
trimestre de grossesse.
Les facteurs de risque de diabte gestationnel sont :
- lge : suprieur 35 ans
- lindice de masse corporelle (IMC) maternel avant la grossesse : suprieur 25 kg/m
(surpoids)
- lorigine ethnique (les femmes dorigine caucasienne sont plus faible risque)
- les antcdents familiaux de diabte
- les antcdents personnels de diabte gestationnel, de mort ftale in utero ou de
macrosomie.
Prise en charge du diabte gestationnel survenant en 2
me
par-
tie de grossesse.
Des recommandations de l'HAS on t tablies en 2005.
Le dpistage systmatique ou cibl du diabte gestationnel est controvers et se traduit par une
grande htrognit des recommandations internationales et des pratiques professionnelles.
De plus les seuils dintervention et les objectifs thrapeutiques ne font pas lunanimit.
Dpistage et diagnostic du diabte gestationnel :
Selon la plupart des recommandations existantes, le diagnostic du diabte gestationnel repose sur
des tests de charge orale en glucose (HGPO). Les mthodes dites alternatives (dosages de la gly-
cmie jeun ou non, de la glycosurie, de lhmoglobine glyque) ne sont pas recommandes.
En France, on recommande un dpistage universel, c'est--dire, effectuer pour toutes les
femmes enceintes entre la 24
me
et la 28
me
semaine damnorrhe.
- La stratgie en 1
er
temps est base sur la ralisation dune HGPO aprs charge en glucose de
75 g. Ce test est considr comme positif si la glycmie 2 heures est suprieure 1,40 g/l (7,8
mmol/l).
- Les stratgies en 2
me
temps comportent un test de dpistage (HGPO 50 g, dit test de OSul-
livan ) considr comme positif si la glycmie 1 heure est suprieure 1,40 g/l (7,8 mmol/l).
Il est alors suivi dun test diagnostique (HGPO 75 g) qui confrme ou non le diagnostic de
diabte gestationnel.
Consquences de lhyperglycmie en fn de grossesse :
Le taux de macrosomie et de ses complications crot avec le niveau de la glycmie maternelle,
et sont dcrits dans ltude dobservation HAPO publie en 2008 dans le New England Journal
of Medecine.
GPO 2011.indb 113 9/12/10 16:11:43
114
- La macrosomie et ses complications :
Elle est dfnie par un poids de naissance > 4 000 g ou > 90
me
percentile pour lge gestation-
nel. Entre 4 et 11 % des macrosomies sont compliques : csarienne, accouchement prmatur,
dystocie de lpaule et lsion du plexus brachial. Le risque de complications crot avec le poids
de naissance et la prmaturit est la source la plus importante de morbidit.
- Les autres complications nonatales :
Ces autres anomalies sont favorises par lhyperglycmie maternelle et lhyperinsulinisme ftal.
Elles comprennent lhypoglycmie, lhypocalcmie, la polyglobulie, lhyperbilirubinmie et la
dtresse respiratoire nonatales.
- Lhypertension gravidique et la pr-clampsie :
LHTA gravidique est dfnie par une pression artrielle systolique 140 mmHg et/ou une
pression artrielle diastolique 90 mmHg aprs 20 SA, deux occasions, au moins six heures
dintervalle chez une femme antrieurement normotendue. Elle est plus frquente chez les
femmes ayant un diabte gestationnel, sans quun lien de causalit puisse tre clairement tabli,
en effet le terrain commun (en particulier lge et lIMC) expliquerait plutt cette association
statistique. LHTA peut tre associe des anomalies vasculaires placentaires responsables dune
restriction de croissance ftale.
- Les infections :
Elles sont favorises par lhyperglycmie, avec en particulier un risque accru dinfection urinaire
en cas de glycosurie.
La prise en charge thrapeutique de lhyperglycmie de fn de grossesse :
Il existe un continuum entre la glycmie maternelle (glycmie jeun et/ou glycmie aprs
charge orale en glucose) et la survenue dune macrosomie. Mais les seuils dintervention ainsi
que leffcacit de la prise en charge restent discuts, notamment pour les hyperglycmies
modres .
Classiquement, en France, la plupart des quipes dfnissent un seuil dintervention corres-
pondant lobjectif thrapeutique, afn dobtenir des glycmies pr-prandiales infrieures ou
gales 0,95 g/l et des glycmies postprandiales 2 heures infrieures ou gales 1,20 g/l.
Ces donnes sont loin dtre consensuelles, certaines quipes se basant mme sur des objectifs
glycmiques post-prandiaux 1 heure du repas.
- Conseils dittiques :
Lalimentation propose doit permettre de rpondre aux besoins de la mre et du ftus, per-
mettre une prise de poids adquate et maintenir une glycmie correcte tout en prservant le
plaisir de manger. Les recommandations diffrent peu de celles prconises chez la femme non
diabtique, si ce nest le fractionnement des repas qui est conseill (= 3 repas et 3 collations).
Le fractionnement consiste prlever une partie des glucides du repas (par exemple le pain
ou les desserts) pour les manger 2 heures aprs. Lobjectif est ainsi de diminuer le pic dhyper-
glycmie suivant le repas. En cas dinsulinothrapie, le fractionnement de lalimentation nest
plus toujours ncessaire.
Lobjectif de prise de poids prendra compte de lindice de masse corporel (IMC) avant la
conception, et est fx au niveau le plus bas de la prise de poids recommande, en gnrale
de maximum 1 kg de prise de poids chaque mois. Il convient cependant dviter les rgimes
restrictifs, dltres pour les apports nutritionnels du ftus.
- Prise en charge thrapeutique :
En France, les sulfamides et biguanides ne sont classiquement pas utiliss pendant la grossesse.
De ce fait, la prise en charge thrapeutique implique linstauration dune insulinothrapie si les
Diabte et grossesse
GPO 2011.indb 114 9/12/10 16:11:43
115
Endocrinologie
rgles hyginodittiques ne parviennent pas normaliser les glycmies.
Le plus souvent 1 3 injections dinsuline rapide sont effectues avant les repas, afn dobtenir
des glycmies post-prandiales infrieures 1,20 g/l. Parfois lassociation une insuline inter-
mdiaire NPH est ncessaire si la glycmie pr-prandiale reste au-del de lobjectif (0,95g/l).
Ordonnance n 1 :
Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : avant et 2 heures aprs chaque
repas, 6 par jour.
Aiguilles BD microfne et Kit collecteur : 4 par jour.
HUMALOG Kwik pen : 4 UI au petit-djeuner, 2 UI au djeuner et 6 UI au diner
(exemples).
Umuline NPH : 10 UI le soir (exemple).
Aprs laccouchement, les glycmies se normalisent souvent. Cependant, il existe un risque
ultrieur de diabte de type 2, dont lestimation varie en fonction de lethnie et du temps dob-
servation (il est approximativement de 50% 10 ans).
Une consultation 2 3 mois aprs laccouchement peut tre recommande afn de dpister des
anomalies mtaboliques rsiduelles et de donner des conseils hygino-dittiques (similaires aux
conseils donns au diabtique de type 2, cf dbut de chapitre sur la prise en charge du diabte)
afn de diminuer le risque de survenue ultrieure dun diabte de type 2.
Prise en charge de la grossesse chez une diabtique
Il sagit dune grossesse risque justifant dune prise en charge spcialise, faisant intervenir
un endocrinologue et un obsttricien travaillant avec une maternit comptente pour la prise
en charge des femmes diabtiques. La patiente doit tre hospitalise en endocrinologie ou en
obsttrique pour prise en charge la moindre diffcult.
Dpistage et diagnostic du diabte gestationnel
La grossesse peut survenir chez une patiente diabtique connue de type 1 ou 2. Il est alors sou-
haitable que cette grossesse ait t programme afn den optimiser la prise en charge.
Elle peut aussi survenir chez une femme dont le diabte tait mconnu. Le diagnostic sera alors
pos par une glycmie jeun suprieure 1,05 g/l ou post-HGPO 75g suprieure 1,40 g/l
lors de la 1
re
moiti de la grossesse ou par une HbA1c pathologique lors de la 2
me
moiti de la
grossesse qui atteste bien lantriorit des anomalies glycmiques. On rappelle que le diabte doit
tre dpist le plus prcocement possible chez les femmes risque (cf dbut de ce chapitre).
Consquences du diabte sur la grossesse :
- Chez lenfant :
Outre les risques lis lhyperglycmie survenant en fn de grossesse, il existe des risques
propres lhyperglycmie de dbut de grossesse.
Les risques pour le ftus sont lis la fois aux facteurs mtaboliques et vasculaires. Lem-
bryo-foetopathie diabtique concerne aussi bien lorganognse que la croissance et la vitalit
GPO 2011.indb 115 9/12/10 16:11:43
116
ftale.
- Risque de fausses couches spontanes :
Elles sont deux fois plus frquentes en cas de mauvais quilibre glycmique et sont pour
partie lies des malformations ltales.
- Risque de malformations congnitales :
Le risque est principalement li lhyperglycmie maternelle dans les huit premires
semaines de grossesse. Sa prvalence varie de 4 15% (2,1% dans la population gn-
rale). La relation entre le risque de malformation ftale et lHbA1c pri-conception-
nelle est continue, sans que lon puisse dfnir de seuil, et apparat pour des valeurs
dhyperglycmie modeste. Ces malformations ne sont pas spcifques du diabte et
concernent principalement lappareil cardio-vasculaire (communication interventricu-
laire, coarctation de laorte), le systme nerveux central (spina bifda, hydrocphalie,
anencphalie), le squelette, et lappareil uro-gnital. Elles sont la principale cause de
morbidit et mortalit nonatale.
- Complications ftales et nonatales :
En plus des risques dcrits au chapitre prcdent sur les consquences de lhypergly-
cmie, il existe un risque de mort ftale in utero major au 3
me
trimestre, favoris par
lhyperglycmie maternelle.
- Chez la mre :
- Chez la femme diabtique de type 2, il convient de remplacer les antidiabtiques oraux
par de linsuline ds le diagnostic de grossesse ou au mieux en pr-conceptionnel.
Cependant les sulfamides et les bigunaides nont pas de tratognicit tabli chez
lhomme.
- Chez les femmes qui ont un DT1, la grossesse peut favoriser la survenue dhypoglycmies
et de dcompensation acido-ctosique.
- Concernant les complications :
Les complications macroangiopathiques sont rares chez les femmes en ge de procrer.
La maladie coronarienne non revascularise est une contre-indication classique d-
buter une grossesse. La grossesse expose surtout une aggravation des complications
de microangiopathiques (rtinopathie et nphropathie).
Bilan
- En Pr-conceptionnel :
Il convient dune part deffectuer le bilan classique de toute femme dsireuse de procrer
(srologie VIH, Hpatite B, Rubole, Toxoplasmose, TPHA/VDRL), dautre part def-
fectuer le bilan annuel du diabte (cf dbut de chapitre).
- Lors de la grossesse :
Lexamen ophtalmologique doit tre renouvel tous les trimestres sil est normal et tous les
mois sil ne lest pas. En effet, la grossesse est une situation risque de dvelopper ou
daggraver une rtinopathie diabtique ce qui justife cette surveillance rapproche.
La grossesse est aussi susceptible daggraver une nphropathie prexistence et la surveillance
sera donc plus rapproche en cas de nphropathie connue.
La surveillance obsttricale classique comprend des visites mensuelles, la ralisation dun
groupe sanguin, rhsus, RAI et complment srologique ncessaire ainsi que la ralisa-
tion dchographies entre 12 et 14 SA, entre 22 et 24 SA et entre 32 et 34 SA. Souvent ces
Diabte et grossesse
GPO 2011.indb 116 9/12/10 16:11:43
117
Endocrinologie
chographies sont compltes par la ralisation dune chographie ftale septale vers
la 24 SA et par une dernire chographie vers la 37
me
SA. La surveillance de la vitalit
ftale repose sur lenregistrement rpt du rythme cardiaque ftal (RCF).
Prise en charge thrapeutique
- En Pr-conceptionnel
La programmation de la grossesse passe avant tout par une contraception effcace et sans effet
mtabolique nfaste. Chez la patiente diabtique de type 1 sans facteur de risque cardio-vas-
culaire tout type de contraception hormonale classique peut tre propose (stro-progestatifs,
progestatifs ou implant). En dehors de ce cas, il faut prfrer les dispositifs intra-utrins ou les
microprogestatfs.
Ordonnance n 2 :
CERAZETTE [dsogestrel] : 1 cp par jour chaque jour, sans interruption, la mme heure,
de sorte que l'intervalle entre la prise de 2 comprims soit toujours de 24 heures.
Une contraception effcace permet l'optimisation de l'quilibre glycmique avec prescription
d'un schma optimis mut-injection tel qu'il est prescrit lors du diabte de fn de grossesse (cf
ordonnance 1) ou d'un schma de type basal-bolus (cf ordonnance 13 et 14 du chapitre sur le
traitement du diabte de type 1). L'objectif est d'obtenir des glycmies proches de la normale
et une HbA1c infrieure 7%.
Le temps de la programmation de la grossesse permet aussi la ralisation du bilan de diabte
et la prise en charge des ventuelles complications existantes (Laser si besoin).
Une fois le diabte quilibr et les complications ventuelles stabilises, le feu vert peut tre
donn pour la grossesse. Il convient alors d'arrter les traitements contre-indiqus pendant la
grossesse et de prescrire de l'acide folique (diminue le risque de malformations).
Ordonnance n 3 :
SPECIAFOLDINE 5 mg [acide folique] : 1 cp par jour chaque jour poursuivre jusquau
dbut du 3
me
mois de grossesse (12 SA)
- Lors de la grossesse :
Le suivi diabtologique a lieu tous les 15 jours, avec ralisation dune HbA1c mensuelle,
surveillance pondrale et tensionnelle, optimisation du traitement et hospitalisation
si besoin.
Les besoins en insuline augmentent franchement aprs la 20
me
SA, parfois mme avec un
triplement des doses par rapport aux besoins pr-conceptionnels.
Dr Clara BOUCH
GPO 2011.indb 117 9/12/10 16:11:43
118
lenfant diabtique
Le grand nombre de particularits chez les enfants diabtiques (croissance, activit physique trs
variable) font que beaucoup de diabtologues ne prennent en charge que les adultes ou jeunes
adulte. La diffcult de la gestion du diabte chez l'enfant rside dans la non autonomie du petit
enfant, justifant d'une implication forte des parents, de l'cole (Projet d'Accueil Individualis) et des
personnes encadrant l'enfant durant ses vacances (colonies de vacances pour diabtique, formation
des grands-parents). De plus, le repas du midi est parfois un moment anxiogne, car la quantit
de glucides peut tre diffcile calibrer et les injections du midi dlicates raliser. L'ensemble de
ces particularits justife une prise en charge par des pdiatres forms la diabtologie.
Ladolescence est une priode sensible et lquilibre mtabolique est souvent plus prcaire. En effet,
sous l'effet de la pousse hormonale, il existe une insulino-rsistance avec des besoins accrus, les
parents sont souvent exclus de la gestion de la maladie. Les adolescents sont souvent peu proc-
cups par le long terme et effectuent moins d'auto-surveillance glycmique, moins d'injection et
moins d'adaptation thrapeutique.
L'alliance avec le thrapeute ncessite d'tre solide afn de maintenir durant cette priode au moins
un bilan annuel de dpistage, et de diminuer le risque d'accidents mtaboliques aigus.
Dr Clara BOUCH
Dyslipidmie
Attention
Le bilan lipidique complet doit tre effectu aprs 12 heures de jene.
L'exploration des anomalies du bilan lipidique (AEL) repose sur les dosages de cholestrol
total, triglycrides, HDL-cholestrol et LDL-cholestrol.
La cible thrapeutique de cholstrol LDL est module par le nombre de facteur de risque
cardio-vasculaire.
Il s'agit d'une maladie chronique a- ou pauci symptomatique ncessitant une implication
forte du patient, de ce fait le recours l'ducation thrapeutique est incontournable.
La surveillance biologique est base sur la surveillance de l'hmoglobine glyque (HbA1C)
tous les 3 mois et sur l'auto-surveillance glycmique ventuellement effectue par le pa-
tient.
La surveillance comprend un dpistage des complications au moins annuel.
Une partie des recommandations de prises en charge, en particulier pour les diabtiques de
type 2, ont fait partie de recommandation de l'HAS en 2006-2007.
Les maladies cardiovasculaires sont la premire cause de mortalit et de handicap dans les
pays dvelopps. Elles reprsentent en France et dans le monde, un enjeu majeur de sant
publique.
GPO 2011.indb 118 9/12/10 16:11:43
119
Endocrinologie
Tous les adultes doivent tre dpists mais il nest pas justif de rpter ce bilan, lorsquil est
normal.
Les facteurs de risque cardiovasculaires sont :
- l'ge - homme de 50 ans ou plus
- femme de 60 ans ou plus
-les antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce
- infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou chez un parent du
1
er
degr de sexe masculin
- infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mre ou chez un parent du
1
er
degr de sexe fminin.
-un tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans
- une hypertension artrielle permanente traite ou non
- un diabte de type 2 trait ou non
- un dosage de HDL-cholestrol < 0, 40 g/l
Le facteur protecteur : HDL-cholestrol > 0,60 g/l
5 niveaux cibles de LDL-cholestrol dfnissent lintervention thrapeutique. Ces objectifs
ont t dtermins en fonction de ltat vasculaire du patient et du nombre des facteurs de
risque cardiovasculaire:
- en labsence de facteur de risque, on vise un LDL-cholestrol < 2,20 g/l (5,7 mmol/l)
- en prsence d1 facteur de risque, on vise un LDL-cholestrol < 1,90 g/l (4,9 mmol/l)
- en prsence de 2 facteurs de risque, on vise un LDL-cholestrol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)
- en prsence de plus de 2 facteurs de risque, on vise un LDL-cholestrol <1,30 g/l (3,4
mmol/l)
- en prsence dantcdents de maladie cardiovasculaire avre ou de risques quivalents, les
concentrations de LDL-cholestrol doivent tre infrieures 1 g/l (2,6 mmol/l)
Les trois catgories de patients haut risque cardiovasculaire pour lesquels le LDL-cholestrol
doit tre infrieur 1 g/l., soit prsentant un risque quivalent une maladie cardiovasculaire
avre, sont :
1/ Les patients ayant des antcdents :
- de maladie coronaire avre (angor stable et instable, revascularisation, IDM)
- de maladie vasculaire avre (accident vasculaire crbral ischmique, artriopathie
priphrique partir du stade II).
2/ Les patients ayant un diabte de type 2, sans antcdent vasculaire mais ayant un haut risque
cardiovasculaire dfni par :
- une atteinte rnale (insuffsance rnale et/ou protinurie)
- ou au moins deux des facteurs de risque suivants :
- ge : homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus
- antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce
- infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou chez un parent
du 1
er
degr de sexe masculin ;
GPO 2011.indb 119 9/12/10 16:11:43
120
Dyslipidmie
- infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mre ou chez un parent du 1
er
degr de sexe fminin
-tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans
-hypertension artrielle permanente traite ou non
-HDL-cholestrol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe
- microalbuminurie (> 30 mg/24 heures).
3/ Les patients ayant un risque >20% de faire un vnement coronarien dans les 10 ans
Les moyens thrapeutiques :
Le traitement dittique est la base de la prise en charge de ces patients. Il doit comporter :
-une limitation de lapport en acides gras saturs (graisses dorigine animale), au proft des
acides gras mono ou poly-insaturs (vgtaux, poissons gras).
-une augmentation de la consommation de fbres et de micronutriments naturellement
prsents dans les fruits, lgumes et produits craliers.

On conseille galement :
- une activit physique rgulire,
- le contrle des autres facteurs de risque cardiovasculaires, comme l'arrt du tabac, le contrle
de l'quilibre glycmique chez le patient diabtique.
Aprs 3 mois de ces conseils bien suivis, si les dosages de LDL-cholestrols ne sont pas dans
les objectifs, il est alors licite de prescrire un traitement mdicamenteux.
Le traitement hypolipmiant dbute habituellement par les posologies les plus faibles.
La surveillance de leffcacit et de la tolrance commence entre 1 et 3 mois aprs le dbut du
traitement, on adaptera alors la posologie de la molcule si ncessaire.
Traitement mdicamenteux :
Il sagit le plus souvent dune statine dans les cas d'hypercholestrolmie pure ou mixte :
Ordonnance n1 :
TAHOR 10mg [atorvastatine] : 1 cp le soir, avec surveillances des enzymes hpatique 3
mois aprs l'introduction du traitement et des CPK si crampes.
En cas d'intolrance aux statines dans le cadre de dyslipidmie pure ou mixte on peut prescrire :
les rsines, les inhibiteurs de labsorption intestinale du cholestrol, les fbrates ou lacide
nicotinique.
Ordonnance n2 :
QUESTRAN 4g [colestyramine] : 1 sachet avant chaque repas
GPO 2011.indb 120 9/12/10 16:11:43
121
Endocrinologie
Ordonnance n3 :
EZETROL 10mg [ztimibe] : 1 cp par jour
Ordonnance n4 :
LIPANTHYL 145mg [fenofbrate] : 1 cp par jour, avec surveillances des enzymes hpatique
3 mois aprs l'introduction du traitement et des CPK si crampes.
On ne prescrit pas de statines dans les 3 circonstances suivantes :
- intolrance aux statines (cytolyse hpatique ou rhabdomyolyse)
- LDL-cholestrol < 1 g/l associ des triglycrides levs et un HDL-cholestrol bas
- hypertriglycridmie svre isole (TG > 4 g/l)
En cas d'hypertriglycridmie, le traitement dittique est spcifque (rduction pondrale as-
socie une activit physique, rduction des glucides simples, rduction de la consommation
dalcool). Cependant, en cas dhypertriglycridmie pure (exclusive) rfractaire la dittique,
le recours aux fbrates semble justif si les concentrations sriques des triglycrides restent
au-del de 4 g/l (4,6 mmol/l).
On prescrit alors un fbrate (confre ordonnance 4).
Chez le patient coronarien, le recours aux Omega 3 est possible:
Ordonnance n5 :
OMACOR [omega 3] : 2 capsules par jour au moment des repas, la posologie pouvant
tre majore 4/j.
Dr Aurore GUILLAUME
Goitres
Dfnition
Augmentation du volume de la glande thyrode, clinique (taille d'un lobe suprieure la der-
nire phalange du pouce) ou chographique (volume suprieur au 97
me
percentile ou paisseur
suprieure 25mm).
GPO 2011.indb 121 9/12/10 16:11:43
122
Goitres
Attention
3 Points vont orienter la prise en charge :
Le patient est-il en euthyrodie ? Si oui on parle de Goitre simple.
Existe-t-il des nodules, si oui sont-ils bnins ?
Le goitre est-il comprssif ?
Les goitres constituent la plus frquente des endocrinopathies. Ils sont le plus souvent lis une
hypertrophie compensatrice de la glande thyrode favorise par une stimulation de la TSH due
une baisse relative de la scrtion de thyroxine. Avec le temps, le goitre simple a tendance
se remanier, on voit alors apparatre des formations nodulaires.
Conduite tenir devant un goitre
Le diagnostic est en gnral facile :
Mensuration la base du cou
Mobilit la dglutition et consistance
Caractre plongeant
Prsence de nodule, dadnopathie
Signes de compression avec dysphonie, dysphagie, dyspne, veineuses
Signes d'hypo ou d'hyperthyrodie (cf chapitres correspondants).
Parfois ATCD familiaux ou origine d'une zone carence en iode
Biologie :
Un dosage de TSH normal sufft pour affrmer le bon fonctionnement thyrodien
Si la TSH n'est pas normale, on complte par :
T3 et T4
Anticorps anti Thyroperoxydase (anti TPO) et anti Thyroglobuline (anti Tg) en cas
d'hypothyrodie
Ac antircepteur de la TSH en cas d'hyperthyrodie.
Autres examens
Echographie thyrodienne : exploration du parenchyme, recherche et mesure des nodules,
recherche dadnopathies, dpistage d'un caractre plongeant.
Scintigraphie thyrodienne : en cas d'hyperthyrodie afn de visualiser les foyers d'hyper-
fonctionnement thyrodien et d'valuer leur accessibilit au traitement radio isotopique. Les
nodules "froids" peuvent correspondre une moindre diffrenciation fonctionnelle ou une
cellularit accrue, ce qui peut faire voquer une lsion suspecte.
Radiographie thoracique ou de la trache : goitre plongeant, refoulement trachal
Scanner cervical : Prsente un intrt en cas de goitre volumineux, plongeant ou compressif,
car il permet de dterminer avec prcision les rapports avec les axes vasculaires, trachaux,
oesophagien (peut tre utile en vue d'une chirurgie).
GPO 2011.indb 122 9/12/10 16:11:43
123
Endocrinologie
Prise en charge et traitement :
- Goitre homogne simple :
- Surveillance : palpation et TSH annuelles, chographie tous les 2 ans
- Hormonothrapie frnatrice : Levothyrox 50 100g avec comme objectif une TSH dans
les valeurs basses de la normale, afn de minimiser la stimulation du parenchyme
thyrodien et donc la progression et l'volution du goitre. Cette stratgie est controverse
en cas de TSH normale.
- Chirurgie : si disgrce esthtique.
- Goitre associ une maladie d'Hashimoto ou de Basedow :
- cf chapitres correspondants
- Goitre volumineux ou compressif :
- Chirurgie : traitement de choix
- IRA thrapie : peut tre envisag chez le sujet g fragile, faible dose, ventuellement
sous corticothrapie afn de prvenir l'oedeme.
- Goitre multinodulaire asymptomatique :
- Surveillance : palpation et TSH annuelles, chographie + cytoponction choguide des
nodules supracentimtriques.
- Chirurgie : si gne fonctionnelle, disgrce esthtique, cytologie anormale de nodules.
-Goitre multinodulaire toxique :
- Chirurgie : favoriser en cas de goitre ou de nodules volumineux ou de cytologie
suspecte, aprs l'obtention de l'euthyrodie grce aux antithyrodiens de synthse.
- IRA thrapie : traitement de choix chez le sujet g.
Traitement
Ordonnance n 1 :
LEVOTHYROX [lvothyroxine sodique] 25 g par jour en dbutant par des doses faibles
et en augmentant progressivement par paliers de 25 g toutes les 6 8 semaines (
prendre avant le petit djeuner).
Dr Aurore GUILLAUME
GPO 2011.indb 123 9/12/10 16:11:44
124
gyncomasties
Attention
Il faut distinguer une adipomastie d'une gyncomastie, par la palpation et l'imagerie.
La gyncomastie peut tre physiologique la pubert ou un ge avanc.
Si la gyncomastie se confrme, un bilan biologique est ncessaire.
En fonction de l'tiologie, le traitement peut tre mdicamenteux et/ou chirurgical.
Dfnition
Hyperplasie du tissu mammaire chez l'homme, conscutive une lvation du rapport estra-
diol/testostrone.
Diagnostics diffrentiels :
-Adipomastie : tissus graisseux chez le sujet en surpoids
- Cancer du sein, rare chez l'homme, alors unilatral
Etiologies :
- Lors de certaines priodes de la vie, la gyncomastie est physiologique : lors de la pubert
(au moins 60 % des garons), ou chez le vieillard. Elle est alors le plus souvent bilatrale et
asymtrique.
- La gyncomastie peut tre due une hypoandrognie.
- Il peut s'agir du symptme d'une pathologie gnrale sous jacente, telle que l'hyperthyrodie
(TSH), la cirrhose (TP, Facteur V, EPP), la dnutrition, l'insuffsance rnale chronique (cratinine)
ou le cancer du testicule.
- Certains mdicaments peuvent tre l'origine de l'apparition d'une gyncomastie (leur arrt
doit donc la faire disparatre en quelques mois) : Estrognes (de la partenaire, par exemple),
Andrognes aromatisables (sportifs), Gonadotrophines chorioniques, anti-andrognes (Andro-
cur), spironolactone (Aldactone), cimtidine (Tagamet), digitaliques, isoniazide, neuroletiques,
antidpresseurs tricycliques, Metoclopramine (Primperan), omeprazole (Mopral), antihyperten-
seurs, (Aldomet, rserpiniques), antimycosiques (ktoconazole), chimiothrapie anticancreuse,
antiprotases, le cannabis.
Clinique :
- unilatrale ou bilatrale,
- symtrique ou non,
- avec largissement de larole et hyperpigmentation,
- la palpation, tissu glandulaire ferme, diffus, un peu granuleux, autour du mamelon (ladi-
pomastie est homogne et souvent sensible la pression ou mme douloureuse spontanment),
diffrencier dun nodule dur, irrgulier, excentr par rapport au mamelon en cas de cancer
du sein.
GPO 2011.indb 124 9/12/10 16:11:44
125
Endocrinologie
- La pression peut faire sortir un liquide sreux, laiteux ou sanglant.
- Examen des testicules la recherche dune tumeur testiculaire. Complter cet examen par une
chographie testiculaire au moindre doute.
Imagerie
La mammographie ventuellement complte par une chographie mammaire.
En cas d'adipomastie, on ne pratique pas de bilan biologique.
Si la mammographie montre une opacit toile, nodulaire ou triangulaire, il faut craindre un
cancer.
Si la gyncomastie est confrme, on doit alors tenter d'en trouver l'tiologie en pratiquant un
bilan biologique.
Examens Biologiques
Estradiol, Testostrone, FSH, LH, Prolactine
Beta HCG, aFP pour liminer une tumeur testiculaire comme un choriopithliome
TSH, Cratinine, TP
Etiologies envisageables en fonction des rsultats du bilan biologique :
Si FSH LH et testostrone basses : hypogonadisme hypogonadotrope : adnome Prolac-
tine ?
Si FSH LH leves et testostrone basse : hypogonadisme priphrique : syndrome de Klinefelter,
orchiepidimite, chimiothrapie .?
Si FSH LH et testostrone basses et prolactine leve : adnome Prolactine ?
Si Beta HCG lev : choriocarcinome testiculaire, germinome, tumeur pulmonaire avec scrtion
ectopique.
Traitements
Le plus souvent chez ladolescent il sagit dune gyncomastie de la pubert qui ncessite surtout
de rassurer le patient et la rgression se fait en gnral spontanment en 1 2 ans.
Eventuellement un traitement par dihydrotestostrone est envisageable en traitement local.
Ordonnance n 1 :
ANDRACTIM, 5 g de gel par jour rpartir sur les deux rgions mammaires pendant
trois mois puis posologie adapter selon les rsultats cliniques. Il est ventuellement
possible de passer si ncessaire 10 g par jour pendant trois autres mois.
Il faut noter que lAndractim nest remboursable que dans cette indication de la gyn-
comastie idiopathique selon la procdure des mdicaments dexception sur un imprim
spcial.
Il faut noter que les andrognes injectables (Androtardyl) n'ont leur place qu'en cas d'hypo-
gonadisme.
Ordonnance n 2 :
ANDROTARDYL [testostrone] 250 mg : 1 injection tous les mois par voie intramus-
culaire raliser par une IDE.
GPO 2011.indb 125 9/12/10 16:11:44
126
Hirsutisme
L'adaptation du traitement et la surveillance doit tre monitor par le dosage des PSA et des
dosages de testostrone.
La chirurgie nest propose quen cas de gyncomastie importante aprs lchec du traitement
mdical et lorsque le retentissement psychologique est important.

Dr Aurore GUILLAUME
Hirsutisme
Attention
Ne pas confondre hypertrichose (exagration de la pilosit normale sur les membres, fr-
quente chez les femmes du pourtour mditerranen) et hirsutisme (pilosit apparaissant
dans des localisations o normalement elle nexiste pas chez la femme).
Le virilisme est dfni par un hirsutisme associ dautres signes dhyperandrognie.
Les dosages hormonaux doivent tre effectus minimum 3 mois aprs larrt de tout traite-
ment oestroprogestatif et 6 mois aprs l'arrt de l'androcur ou de corticodes retard.
Il peut s'agir d'une cause idiopathique ou hormonale (syndrome des ovaires polykystiques,
tumeur produisant des andrognes ou du cortisol, bloc en 21 hydroxylase).
Clinique
Il est important de faire prciser la date dapparition de ces symptmes. L'apparition la pubert
voque un syndrome des ovaires polykystriques, une survenue tardive ou une volution rapide
avec des signes de virilisme une origine tumorale.
Hirsutisme :
Hyperpilosit du visage (moustache, barbe, favoris), du thorax, de l'abdomen, de la ligne
ombilico-pubienne, du maillot, des cuisses et/ou des membres
Autres signes cliniques d'hyperandrognie :
Acn ou Hypersborhe
Troubles des rgles ou non,
Alopcie andrognique avec golfes frontaux (alopcie de type masculine) ou chevelure
clairseme du vertex, sans recul de la ligne bordante antrieure (alopcie de type
fminine),
Signes de virilisation : voix grave, musculature dveloppe et hypertrophie clitoridienne,
devant faire rechercher une tumeur surrnalienne ou ovarienne.
Signes cliniques dhypercorticisme : outre le dveloppement pileux anormal
vergetures,
hypertension artrielle,
masse abdominale ou lombaire palpable.
GPO 2011.indb 126 9/12/10 16:11:44
127
Endocrinologie
Examens complmentaires
Biologie :
En l'absence d'amnohhre ou de spaniomnorrhe, le bilan est effectu idalement en phase
folliculaire prcoce (cest dire entre le 2
me
et le 6
me
jour du cycle) le matin jeun.
- Dosages hormonaux :
Dans un 1
er
temps des dosages de base des andrognes (testostrone totale, 4 Androst-
nedione, SDHA, DHEA), de lestradiol, de la LH et de la FSH, de la 17OH progestrone, et de
la prolactinmie. Selon le contexte : Cortisol libre urinaire ds 24h.
- Dans un 2
me
temps des dosages dynamiques avec test de stimulation seront effectus en milieu
hospitalier. Avec un dosage avant et aprs synacthne des andrognes afn de diagnostiquer une
hyperractivit surrnalienne, un syndrome des ovaires polykystiques ou un bloc en 21 hydroxy-
lase. Un test de freination au dectancyl minute ou standard sera discut si un hypercortisisme
est suspect. Le test de stimulation par la LHRH est ralis par certaines quipes.
Au total, un taux de testostrone lev (suprieure 1,20 ng/ml, pour une normale < 0,6 ng/
ml) voque une cause tumorale ovarienne surtout ou plus rarement surrenalienne. Des taux
modrment augments d'androgne, un syndrome des ovaires polykystiques, un bilan normal
hirsutisme idiopathique (en fait par hyperactivit de la 5 alpha rductase, enzyme cl du mta-
bolisme des andrognes, transformant la testostrone en dihydrotestostrone , seul androgne
actif) . Entre 0,8 et 1,2 ng/ml, le diagnostic dovaires polykystiques est trs probable.
Un taux trs lev de 4 Androstnedione, associ une augmentation de la testostrone et
surtout une forte augmentation de la 17 OH progestrone de base et/ou sous synacthne est
trs vocateur d'un bloc surrnalien de la 21 hydroxylase rvlation tardive.
Exploration radiologique :
Echographie abdominopelvienne ou par voie endovaginal : permet d'tayer le diagnostique
des ovaires polykystiques.
En fonction des rsultats du bilan hormonal, les explorations peuvent tre compltes par la
ralisation d'imageries surrnaliennes (ex TDM surrnalien) ou pelviennes (ex : IRM ovarien)
ou par la ralisation d'un cathtrisme des veines ovariennes et surrnaliennes avec dosages
hormonaux.
Traitement
De lHirsutisme idiopathique, du syndrome des ovaires polykystiques ou de l'hyperactivit
surrnalienne.
En cas de dsir de grossesse, la prise en charge de l'infertilit peut faire appel l'amlioration
de l'insulinosensibilit (rgles hygino-dittiques) ventuellement associes au clomiphne.
Landrocure a une action antigonadotrope et doit tre associ de lstradiol oral ou trans-
dermique (patch) ou percutan (gel) 20 jours/28 ou une contraception oestroprogestative 21
jours/28. Ce traitement assure une contraception effcace partir du 1
er
mois en association
avec un oestroprogestatif, ds le 3
me
mois avec une association un strogne naturel.
Aux traitements hormnonaux, dautres traitements contre la pilosit peuvent tre associs en
topiques locaux, ou une pilation lectrique du visage dbuter 2 3 mois aprs la mise en route
du traitement (ventuellement pris partiellement en charge hors dpassement d'honoraires et
aprs entente pralable), ou un traitement par laser (non rembours).
GPO 2011.indb 127 9/12/10 16:11:44
128
Hirsutisme
Ordonnance n 1 :
ANDROCUR 50 mg [cyprotrone] : 1 comprim/jour, 20 jours/28
ESTREVA GEL : 3 pressions/jour, 20 jours/28
Ce traitement est commencer le 1
er
jour du cycle et prendre ensuite 20 jours/28 quelque
soit la date des rgles, qu'elles surviennent ou qu'elles ne surviennent pas.
Ce traitement assure une contraception effcace partir du 3
me
mois.
- Appliquer VANIQA 11,5 % crme [efornithine] : une application matin et soir sur le vi-
sage (avec risque dacn surtout si acn antrieure, non rembourse, topique daction
enzymatique non hormonale, l'indication est facultative et dpend du contexte).
Ordonnance n 2 :
ANDROCUR 50 MG [cyprotrone] : 1 comprim/jour, 20 jours/28
PROVAMES 2MG [estradiol] : 1cp/jour, 20 jours/28
Ce traitement est commencer le 1
er
jour du cycle et prendre ensuite 20 jours/28 quelque
soit la date des rgles, qu'elles surviennent ou qu'elles ne surviennent pas.
Ordonnance n 3
DIANE 35, (association dactate de cyproterone 2 mg et dethynil-estradiol 35 g), 1
comprim/jour, pendant 21 jours puis arrt de 7 jours et reprise.*
* Ce produit assure galement une contraception mais est moins actif que lAndrocur
contre la pilosit. Il est plutt utilis en traitement dentretien.
En cas de bloc enzymatique surrnalien :
Le traitement se fera par la prescription d'un traitement anti-androgne (cf ordonnances pr-
cdentes) ventuellement associ un traitement freinateur surrnalien type hydrocortisone
ou en traitement substitutif en cas d'insuffsance surrnalienne associe (formes rvlation
prcoce.
Ordonnance n 4
QS ordonnances 1, 2 ou 3
HYDROCORTISONE : la posologie de 10 15 mg le matin, 10 mg midi et 5 mg le
soir. doubler en cas de stress ou d'infection intercurrente.
Il faudra viter un surdosage et contrler lapparition ventuelle dhypercorticisme en
pratiquant aussi des contrles biologiques.
Tumeurs Surrnalienne ou Ovarienne
La prise en charge est chirurgicale.
Dr Clara BOUCH
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129
Endocrinologie
Hyperthyrodie
Dfnition
Est la consquence dune hyperscrtion des hormones thyrodiennes (T4 et T3).
Attention
Le traitement curatif dpend de l'tiologie.
Les causes les plus frquentes sont : la Maladie de Basedow, l'Adnome uni ou multinodu-
laire toxiques, les Surcharges Iodes.
Certaines thyrodites peuvent donner transitoirement un tableau initial dhyperthyrodie
(voir chapitre Thyrodites).
En attendant le traitement spcifque, un traitement symptomatique peut tre instaur.
Le traitement par antithyroidien de synthse (ATS) peut induire des agranulocytose.
Clinique
Signes fonctionnels :
nervosit, irritabilit
troubles du sommeil
palpitations
perte de poids malgr un apptit conserv
thermophobie et hypersudation,
syndrome polyuropolydypsique
fatigue anormale, en particulier musculaire,
acclration du transit voire diarrhe
prurit,
troubles des rgles,
Signes physiques :
goitre : si unilatral, oriente vers adnome toxique ; si diffus et vasculaire, oriente vers
Basedow,
tremblement de repos,
exophtalmie ( diffrencier dune exophtalmie due la myopie) et rtraction de la paupire
orientant vers un Basedow de mme que le myxoedme prtibial.
Biologie et examens complmentaires
Biologique :
- T4 et T3 leves,
- TSH effondre
- si notion de prise diode, iodmie et iodurie des 24 h
- dosage des anticorps anti-thyrodiens et antircepteurs de la TSH
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130
Hyperthyrodie
Imagerie :
Scintigraphie thyrodienne liode 131:
- hyperfxation homogne dans le Basedow
- hyperfxation lective au niveau dun nodule teignant le reste du parenchyme dans
ladnome toxique
-plusieurs zones hyperfxantes dans le goitre multihtronodulaire toxique
- absence ou faiblesse de fxation dans certaines thyrodites ou dans les saturations iodes
Echographie thyrodienne : Elle Peut tre utile s'il existe des nodules.
Traitement
Le traitement symptomatique peut tre instaur d'embl, et la posologie adapte la rponse
thrapeutique. Un arrt de travail peut se justifer en fonction de la symptomatologie.
Ordonnance n1 :
AVLOCARDYL 40 [propranolol 40] : comprim 2 3 fois par jour pendant 3 4 se-
maines puis arrt.
LEXOMIL [bromazpam] : 1/2 cp si nervosit importante
IMOVANE [zopiclone] : 1/2 cp le soir au coucher si insomnie
Le traitement tiologique ncessite un diagnostic pralable.
1-Adnome toxique :
Iode radioactif en premire intention
Traitement chirurgical aprs prparation par ATS (Anti-Thyrodiens de Synthse) afn dobtenir
une euthyrodie afn dviter le risque de crise aigue thyrotoxique post opratoire.
2-Maladie de Basedow :
Trois types de traitement sont proposs au patient :
- traitement mdical par ATS : cest la solution la plus souvent choisie. Il est souhaitable que le
suivi se fasse en milieu spcialis. Il existe plusieurs stratgies : soit garder une dose forte d'ATS
et de supplmenter par levothyroxine une ventuelle hypothyrodie induite, soit de trouver par
des adaptations de traitement la dose minimum effcace (stratgie prfre durant la grossesse).
Le traitement devra durer 12 18 mois. Le risque de rcidive aprs traitement est d'environ
50% des cas. On adoptera alors traitement radical (chirurgie ou Iode131). Tout traitement par
les ATS doit faire lobjet dune surveillance de la numration formule sanguine rgulirement
(danger de leucopnie surtout au dbut du traitement)
chirurgie : on propose la chirurgie en premire intention s'il existe des contre indication
aux ATS (leucopnie ou hypersensibilit au benzylthiouracile ou au carbimazole) ou en cas de
goitre compressif. L'intervention devra tre programme en euthyroidie. La thyrodectomie est
subtotale ou partielle. Il peut exister une hypothyroidie post opratoire, ncessitant alors une
supplmentation par levothyroxine vie. On peut proposer la chirurgie en deuxime intention
en cas de rcidive aprs arrt des ATS, de faon prfrentielle s'il existe une exophtalmopathie,
un goitre volumineux ou des nodules.
iode radio actif : On peut proposer un traitement par Iode131 en premire intention pour les
maladies de Basedow sans ophtalmopathie, avec un goitre de petit volume, et une T4 infrieure
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131
Endocrinologie
2 fois la normale (ventuellement aprs un traitement par ATS). En effet, les complications du
traitement par Iode radioactif sont une majoration de l'ophtalmopathie, une thyrotoxicose par
lyse transitoire des thyrocytes, une hypothyrodie sculaire d'apparition progressive. Il faut
donc surveiller la TSH distance de la prise d'Iode pendant plusieurs annes.
Ordonnance n 2 :
NEOMERCAZOLE 20mg [carbimazole] : 3 cp par jour en une prise le matin pendant
1 mois.
Rvaluation de la dose un mois avec le dosage de la TSH.
Dure totale de traitement 12 18 mois.
Ordonnance n3 : suivi biologique : obligation mdicolgale :
Numration formule sanguine hebdomadaire pendant 6 semaine et si fvre, la recherche
d'agranulocytose et de cytolyse due aux ATS.
Ordonnance n4 :
Ds lobtention de leuthyrodie clinique et biologique, en association aux ATS :
LEVOTHYROX 50 (LT4) : 1cp par jour le matin jeun avec un grand verre d'eau.
augmenter de 25g en 25g toutes les 4 semaines jusqu' obtention d'une TSH dans
les normes laboratoires.
Chez la femme dj enceinte : le Nomercazole peut tre utilis mais des doses aussi faibles
que possible pour obtenir leuthyrodie maternelle et viter lhypothyrodie ftale. Il est recom-
mand dviter la grossesse en cas dhyperthyrodie et de prendre des mesures contraceptives
adquates (la fertilit est cependant diminue en cas dhyperthyrodie importante).
Il existe d'autres antithyrodiens de synthse, il peuvent tre envisags en cas d'allergie au
neomercazole :
Ordonnance n5 :
BASDNE [benzylthiouracile], comprims 25 mg : Doses dattaque : de 150 200 mg/
jour (6 8 comprims/jour) en 3 prises par jour aux repas, pendant 1 2 mois puis
doses dentretien pendant 1 an 1 an et demi, 100 mg/jour (4 comprims/jour), puis
baisse progressive (au total 18 mois 2 ans de traitement).
Ou :
Ordonnance n6 :
PRORACYL [propylthiouracile] comprims 50 mg : 6 9 comprims par jours, soit
400 600 mg puis doses dgressives.
Surveillance post-thrapeutique :
Aprs un traitement mdical, il faut surveiller la survenue dune ventuelle rechute par dosage
de la T4L et de la TSH, 1 2 mois aprs larrt du traitement puis tous les 2 3 mois, la premire
anne puis 1 2 fois par an ensuite (les rechutes sont souvent prcoces).
En cas de traitement par iode 131, surveillance de la T4L et de la TSH, 2 fois/an.
GPO 2011.indb 131 9/12/10 16:11:44
132
Hypoglycmies
3-Hyperthyrodie par surcharge iode (scintigraphie thyrodienne blanche) :
Origine de la surcharge iode :
Scanner avec injection de produit de contraste iod, traitement par cordarone le plus souvent
Traitement :
- Eradication de la surcharge iode. Dans le cas de l'amiodarone, la surcharge va durer presque
un an, l'arrt du traitement doit tre discut avec le cardiologue.
- Si l'hyperthyroidie est modre et l'tat cardiaque est stable : simple surveillance +/- beta
bloquant
- En cas d'hyperthyroidie captation conserve (scinti non blanche) :
On peut prescrire du PTU forte dose qui inhibera la conversion de T4 en T3
On peut utiliser du perchlorate de potassium qui s'oppose au captage de l'iode et donc acclre
la dsaturation.
Cette pathologie rpond mal aux ATS.
- En cas de scintigraphie blanche : il y a eu ncrose des cellules thyrodiennes avec relargage des
hormones T4 et T3. Seule la corticothrapie peut raccourcir la dure d'volution.
- La chirurgie en semi urgence est rserve aux formes graves, avec altration de l'tat gnral
ou pathologie cardiaque proccupante.
Dr Aurore GUILLAUME
Hypoglycmies
Attention
Tous malaises vocateurs justifent la prise d'une glycmie.
Il faut distinguer les hypoglycmies fonctionnelles des organiques.
Dfnition
Tout abaissement de la glycmie en dessous de 0,50g/l est considr comme une hypoglycmie.
La plupart des hypoglycmies sont iatrognes, chez des personnes traites pour un diabte.
Clinique
Premier stade :
Signes de glucopnie :
- fatigue,
- sensation de faim
Signes adrnergiques : rponse du systme nerveux vgtatif
- tachycardie, palpitations, lvation de la TA
- sueurs, pleur, tremblements
GPO 2011.indb 132 9/12/10 16:11:44
133
Endocrinologie
Deuxime stade : Neuroglucopnie :
- Troubles intellectuels : troubles de la mmoire, de l'attention
- Troubles de l'humeur : agressivit, anxit, apathie
- Troubles visuels : fou, hallucination
- Troubles neurologiques : dfcit moteur focal
Troisime stade : la neuroglucopnie profonde
- Coma hypoglycmique, calme, profond, avec sueurs intenses ou
- Convulsions
Conduite tenir et bilan biologique
A la moindre suspicion, en cas de malaise, doser la glycmie veineuse et capillaire et si possible
linsulinmie libre et le peptide C, corriger alors l'hypoglycmie par voie veineuse ou orale.
L'interrogatoire minutieux est impratif :
- circonstances de survenue et lhoraire par rapport au repas,
- la frquence,
- la gravit,
- la prise dalcool,
- la prise de mdicaments,
- la dure des malaises et leurs modes de rsolution.
Les hypoglycmies fonctionnelles
Malaises mineurs en gnral 2 3 h aprs les repas, surtout ci ceux-ci sont composs en grande
partie de sucres fort index glycmique, se manifestant par des symptmes d'hypoglycmie
de niveau 1.
On fait le diagnostic en prlevant une glycmie veineuse lors du malaise. Si une tiologie orga-
nique est voque (intensit des malaises, apparition de malaise parfois jeun, aprs l'effort), il
est alors prfrable dorganiser une preuve de jene de 72h en milieu hospitalier. La glycmie
jeun chez ces patients est classiquement normale.
Etiologie
- Les hypoglycmies sont le plus souvent constates chez des sujets minces et favorises par des
sucres absorption rapide et de bases xanthiques (caf, th) souvent associes une anxit. Ceci
induit un cercle vicieux car plus il y a dpisodes de malaises hypoglycmiques, plus le patient
se resucre avec des sucres absorption rapide et plus cela provoque de nouveaux malaises.
- Les hypoglycmies fonctionnelles peuvent survenir chez des patients ayant subi une gastrectomie
ou un court circuit digestif (chirurgie bariatrique chez lobse, de type by pass par exemple).
- Il a t dcrit des hyperinsulinisme chez des sujets prdisposs au diabte de type 2.
GPO 2011.indb 133 9/12/10 16:11:44
134
Hypoglycmies
Traitement
Il repose essentiellement sur des rgles hygino-dittiques :
- fractionner les repas si gastrectomie,
- viter les sucres fort index glycmiques,
- augmenter la quantit de fbres alimentaires,
- amaigrissement en cas de surcharge pondrale associ la pratique d'exercice physique
particulirement en cas d'antcdents familiaux de diabte de type 2,
- parfois le glucor peut tre tent afn de ralentir l'absorption des glucides.
Ordonnance n 1
GLUCOR [acarbose] 50 mg : 1 cp au mieux 15 minutes avant chaque repas. Si la
tolrance digestive est satisfaisante, la posologie peut tre double.
Hypoglycmies organiques
Ces malaises hypoglycmiques peuvent tre intenses (stades 2 et 3), surviennent distance
des repas, aprs un effort physique (qui saggravent avec le temps) avec la triade de Whipple
associant :
- hypoglycmie jeun
- signes neuropsychiatriques
- rversibilit aprs correction de l'hypoglycmie
Avec hyperinsulinisme : insulinomes
Linsulinome est une tumeur des cellules de Langerhans. Le tableau clinique associe une triade
de Whipple une prise rcente de quelques kilos occasionne par une polyphagie compensatrice.
Cette scrtion insulinique est tumorale, linsulinmie est donc leve de faon inapproprie par
rapport une glycmie basse. Les taux de pro-insuline et de peptide C sont galement levs,
ce qui signe la nature endogne de l'hyperinsulinisme.
A signaler un pige diagnostique
Avec les hypoglycmies factices :
- injections clandestines dinsuline chez des non diabtiques : le C peptide et la pro insuline sont
alors effondrs au moment du malaise.
- prise de sulfamides hypoglycmiants : la scrtion est alors endogne, le dpistage de traces
de sulfamides se fait alors dans les urines ou dans les cheveux.
Lexploration d'hypoglycmies, que lon suspecte dtre dorigine organique, se fait en milieu
hospitalier spcialis. Le test de rfrence est l'preuve de jene de 72h avec des prlvements
itratifs de glycmies capillaires et d'actonmie. On effectue des prlvements veineux toutes
les 6h et en cas de malaise : glycmie, insulinmie, c peptide, pro insuline. En cas d'preuve
de jene positive (occasionnant un malaise hypoglycmique avec glycmie veineuse basse
et hyperinsulinisme inappropri), il faut alors tcher de localiser cette petite tumeur qu'est
l'insulinome.
Le scanner, l'IRM ont des rsultats comparables pour des quipes exerces ces techniques.
L'choendoscopie est plus invasive mais trs sensible en cas d'chec de l'imagerie tradition-
nelle.
GPO 2011.indb 134 9/12/10 16:11:44
135
Endocrinologie
Traitement
Le traitement curateur est chirurgical, l'insulinome tant dans 90% bnin.
Le traitement mdical est peu effcace, et est prescrit vise symptomatique jusqu la fn du
bilan : PROGLICEM [diazoxide] ou SANDOSTATINE [octroside].
Il est licite de chercher une ventuelle endocrinopathie associe dans le cadre dune NEM de
type 1, particulirement en cas d'antcdent familial.
Ordonnance n 2 :
PROGLICEM [diazoxide] 100 mg : 1 cp/j augmenter progressivement jusqu' dis-
parition des hypoglycmies (en moyenne 10 mg/kg/j).
Hypoglycmies sans hyper-insulinisme (tumeur extra pancratique) :
Tumeur msenchymateuses, tumeur pithliale (cancer primitif du foie), lhypoglycmie tant
due une diminution de synthse hpatique de glucose ou une augmentation de la consom-
mation du glucose par la tumeur.
Une hypoglycmie peut galement survenir dans les insuffsances hpato-cellulaires svres,
dans les dnutritions svres et dans les insuffsances ante-hypophysaires et surrnaliennes.
Dr Aurore GUILLAUME
Hypothyrodie

L'hypothyrodie est une carence en hormones thyrodiennes. C'est une pathologie trs frquente,
surtout chez la femme, souvent d'origine auto-immune. Le retard diagnostique est frquent, car
elle est d'installation progressive. Ce cas de fgure est diffrencier du syndrome de basse T3 lors
dune altration de ltat gnral et des hypothyrodies transitoires des surcharges iodes.
Attention
Toute lvation de la TSH ne justife pas d'un traitement.
L'introduction d'un traitement doit tre prudente chez les patients coronariens.
Toutes modifcations de posologie d'un traitement contenant de la T4 doit tre rvalu 6
semaines 2 mois aprs compte tenu de la longue demi-vie des traitements.
L'hypothyrodie profonde peut provoquer un coma myxdmateux menaant le pronostic
vital.
GPO 2011.indb 135 9/12/10 16:11:44
136
Hypothyrodie
Clinique
asthnie, apathie, troubles de la concentration, lenteur, syndrome dpressif,
frilosit rcente, constipation, peau sche, rarfaction de la pilosit et perte de cheveux,
bradycardie
raucit de la voix,
visage et mains infltrs,
fatigue musculaire et crampes,
prise de poids modre,
Bradycardie, voir pricardite,
La palpation cervicale recherche un gotre.
Biologie
TSH T3, T4 :
si TSH leve, T3 T4 basses : hypothyrodie priphrique
si TSH leve, T3 T4 normales : hypothyrodie priphrique compense ou infra-clinique
si TSH normale, T3 T4 basses : hypothyrodie d'origine centrale
si TSH normale, T3 basse, T4 normale : syndrome de basse T3 ou prise d'amiodarone
si TSH leve, T3 T4 leves : syndrome de rsistance aux hormones thyrodiennes
Si la TSH est leve, il convient alors de doser les Ac anti Thyroperoxydase, Ac anti Thyroglo-
buline : leur positivit signe le diagnostic de thyrodite d'Hashimoto.
Si une surcharge en iode est suspecte mais non identife, il convient de raliser une iodmie
ou une iodurie.
Les causes principales
- priphriques :
- Atrophie thyrodienne : hypothyrodie primitive souvent d'origine auto-immune ou favorise
par une irradiation cervicale
- Maladie de Hashimoto (thyrodites autoimmunes)
- Carence iode
- Thyrodite de Quervain : Une phase d'hypothyrodie transitoire ou dfnitive peut suivre la
phase de thyrotoxicose.
- Lors de la grossesse : Elle ncessite une prise en charge prcoce compte tenu des consquences
ftales.
- Iatrognes :
- dfnitives :
- thyrodectomie totales ou partielle, radiothrapie cervicale, traitement par Iode 131, par
interferona.
-transitoires :
- traitement par lithium, Anti-thyrodien de synthse, produits iods tels que la cordarone,
par interferona.
GPO 2011.indb 136 9/12/10 16:11:44
137
Endocrinologie
- centrales :
- insuffsance anthypophysaire d'origine tumorale, post chirurgicale, au cours d'une hypophysite
autoimmune ou dans le cadre d'une sarcodose, d'une amylose.
Autres examens
La scintigraphie thyrodienne na pas dintrt pour la prise en charge thrapeutique.
Lchographie devra tre effectue en cas de goitre volumineux ou de nodule. Cependant les
thyrodites auto-immune sont souvent le sige de remaniement responsable d'image de "pseu-
do-nodules".
LIRM hypophysaire et des dosages hormonaux anthypophysaires seront pratiqus si la TSH
est basse ou normale.
Traitement
On doit instaurer un traitement substitutif :
- si la TSH est suprieure la normale, avec une T4L abaisse ou des auto-anticorps positifs
associs des signes cliniques, une dyslipidmie, un terrain cardiovasculaire.
- si la TSH> 10 mUI/l en l'absence d'Ac anti TPO ou anti Tg.
Il doit tre progressif et prudent chez le sujet g ou prsentant une cardiopathie rythmique ou
ischmique, il faut alors surveiller l'ECG rgulirement.
Hypothyrodie priphrique :
On instaure le traitement 25 ou 50g et on adapte la posologie au dosage de TSH effectu 6
semaines aprs le dbut du traitement.
Dfcit thyrotrope :
On adapte la posologie du lvothyrox l'hormonmie libre, ayant pour objectif une T4 et une
T3 dans le tiers suprieur des normes du laboratoire
Ordonnance n 1:
LEVOTHYROX 50g [lvothyroxine sodique],
1 cp prendre le matin jeun avec un grand verre d'eau pendant 6 semaines
Posologie adapter ensuite en fonction du bilan thyrodien.
Attention :
L'hypothyrodie peut survenir chez la femme jeune en ge de procrer. La substitution se fera
de la mme manire mais les objectifs de TSH sont plus stricts. En effet chez la femme enceinte
on vise une TSH<2,5 mUI/L.
Ds le diagnostic de grossesse fait, certaines quipes augmentent de 25g la posologie
habituelle de la patiente, les besoins en hormones thyrodiennes tant majors pendant la
grossesse.
Dr Aurore GUILLAUME
GPO 2011.indb 137 9/12/10 16:11:44
138
Nodules Thyrodiens
Dfnition
Hypertrophie localise de la glande thyrode.
Attention
2 Points vont orienter la prise en charge :
Le patient est-il en euthyrodie ?
Le ou les nodules sont-ils bnins ? Si les nodules font plus de 1 cm, une cytoponction s'im-
pose, au-del de 3 cm l'indication est chirurgicale.
Le nodule thyrodien est une pathologie trs frquente, bnigne dans la grande majorit des cas,
souvent de dcouverte fortuite. L'enjeu est de dpister des cancers un stade prcoce.
Clinique :
Palpation thyrodienne : taille, localisation, texture du nodule (duret), adnopathie satellite.
Signes associs ventuels : douleurs, fvre, signes compressifs, paralysie rcurentielle.
Antcdent d'irradiation du cou.
Recherche de signe d'hyperthyrodie (cf chapitre correspondant).
Biologie :
-TSH : Si la TSH est basse, on complte par les dosages de T3, de T4 et les auto-anticorps anti-
rcepteurs de la TSH et on programme une scintigraphie. Si la TSH est haute, on complte par
les dosages de T4 et les auto-anticorps anti thyroglobuline et thyroperoxydase.
-Dosage de la calcitonine : n'est pas systmatique, favoris en cas de chirurgie envisage ou
si un carcinome mdullaire est voqu devant des symptmes type de fush, de diarrhes ou
d'un contexte de NEM de type 2.
Imagerie :
- Echographie thyrodienne : mesures, morphologie du nodule (liquidien, solide ou mixte),
parenchyme thyrodien, liser prinodulaire, vascularisation. Elle peut fournir des arguments
en faveur ou non de la bnignit.
- Cytoponction choguide des nodules supracentimtriques avec examen cytologique.
- Scintigraphie Iode 123 est indique en cas de diminution de la TSH pour dpister l'autonomi-
sation d'un nodule (nodule toxique hyperfxant).
Prise en charge et traitement
-Nodules dans un contexte d'euthyroidie ou d'hypothyroidie (contexte de maladie de Hashi-
moto)
-Tout nodule suprieur 1 cm doit tre cytoponctionn dans un centre o le radiologue et
l'anatomopathologiste sont exercs ce type d'examen.
- Si la cytologie est bnigne : on propose une surveillance clinique et chographique un
GPO 2011.indb 138 9/12/10 16:11:44
139
Endocrinologie
an avec une nouvelle cytoponction pour confrmer la bnignit du nodule. Cette surveillance
sera alors annuelle puis biannuelle si l'volutivit est faible ou nulle.
- Si la cytologie est en faveur d'une lsion maligne (ou douteuse) ou si le nodule fait plus de
3 cm : on propose une intervention chirurgicale de type loboisthmectomie ou thyrodectomie
totale.
- Si l'examen anatomopathologique de la pice opratoire montre :
- une lsion noplasique : on effectuera une prise en charge spcifque en centre spcialis.
- l'absence de cancer on surveille la TSH 2 mois (dpistage de l'hypothyroidie post chirurgi-
cale)
- Nodules prtoxiques et toxiques (hyperthyroidie clinique ou frustre)
- Echographie de la thyrode +/- cytoponction : ces nodules sont exceptionnellement malins
- Scintigraphie thyrodienne : le nodule hyperfxant par rapport au reste du parenchyme. Du fait
de la morbidit lie aux maladies cardiovasculaires en rapport avec l'hyperthyroidie (trouble
du rythme, par fbrillation auriculaire et ses consquences) on propose un traitement par Iode
131, mme s'il s'agit d'une hyperthyrodie infraclinique).
Contrle de la TSH 2 mois et 6 mois pour dpister une hypothyroidie post-thrapeutique.
Dr Aurore GUILLAUME
Obsit
Dfnition
LOMS dfnit le surpoids et l'obsit comme "une accumulation anormale ou excessive de
graisse corporelle qui peut nuire la sant . Sa prvention est un problme de sant publique
dans les pays dvelopps. Elle est considre comme une pathologie si elle met en cause le bien
tre somatique, psychologique ou social de lindividu.
Sa prvention est un problme de sant publique dans les pays dvelopps mais aussi dans les
pays en voie de dveloppement o se ctoient obsit massive et dnutrition. En 2005, d'aprs
les estimations mondiales de lOMS, il y avait environ 1,6 milliard dadultes (gs de plus de 15
ans) et au moins 20 millions denfants de moins de cinq ans en surpoids (IMC > 25) au moins
400 millions dadultes obses (IMC > 30). L'OMS estime que d'ici 2015, environ 2,3 milliards
d'adultes seront en surpoids et plus de 700 millions seront obses.
Or on sait que la mortalit s'accrot ds que l'indice de masse corporelle dpasse 25 kg/m et
l'esprance de vie diminue d'autant plus que cet indice est haut. Le niveau optimal serait un
indice compris entre 22.5 et 25 kg/m. En dessous de ce seuil, la mortalit augmenterait gale-
ment sensiblement.
Clinique :
Lestimation de la masse grasse repose sur lindex pondral ou body mass index (BMI) cest
dire le rapport du poids en kilos sur le carr de la taille en mtres. Lobsit chez ladulte est
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140
Obsit
dfnie par un BMI 30 kg/m2. La surcharge pondrale, dfnie par un IMC suprieur 25
Kg/m2.
Il est intressant de dpister d'ventuelles complications mtaboliques et mcaniques :
- le diabte de type 2 quil faut dpister ds ladolescence : glycmie jeun (voire HbA1c,
HGPO)
- l'hypertension artrielle
- l'apne du sommeil dfnie par la survenue durant le sommeil dpisodes anormalement
frquents dobstruction complte ou partielle des voies ariennes suprieures, responsables
dinterruptions (apnes) ou de rductions signifcatives (hypopnes) de la ventilation. Ce
phnomne est associ des manifestations cliniques comportant une somnolence diurne,
des ronfements, une nycturie, des cphales matinales. On peut le dpister par une oxymtrie
nocturne, le diagnostic est pos par un enregistrement polysomnographique. Il survient plus
souvent chez l'obse, majore certain paramtres du syndrome mtabolique (HTA, insulinor-
sistance, surpoids) et peut tre responsable de mort subite.
- la dyslipidmie : bilan lipidique
- les cancers : dont la survenue de certain d'entre eux est corrle avec l'indice de masse corporelle
(vessie, pancras, de l'estomac, sein, endomtre, rein, l'sophage, colon)
- La statose hpatique, voire l'hpatite (NASH) ou la cirrhose.
- des problmes articulaires dont principalement l'arthrose qui peut tre source de douleurs mca-
niques majorant alors la sdentarit avec la cl un risque de perte progressive d'autonomie.
Stratgie de prise en charge :
La prise en charge d'une personne obse doit s'inscrire dans la dure et doit prendre en compte
beaucoup de facettes du patient : sa personnalits, son rapport l'alimentation, les diffrentes
phases de sa vie (grossesse, dpressions, deuil), ses dispositions actuelles, son rapport au
corps, ses propres critres du bien tre, de son poids de forme, le vcu de son obsit, ses ob-
jectifs, ses envies
Il ne s'agit pas de prescrire un rgime trs hypocalorique sans avoir explor tous ces aspects,
car c'est en connaissant le patient qu'on peut trouver des leviers de motivation, proposer un
rythme de prise en charge, des objectifs successifs pour l'accompagner vers un meilleur contrle
pondral.
Un rgime trop restrictif fait fondre la masse grasse mais aussi la masse musculaire, du fait de
la noglucogense. Lorsque les patients relchent leurs efforts, ils reprennent le poids perdu,
mais plus facilement la masse grasse. Cette reprise de poids ne cesse que lorsque ils ont restaur
leur masse musculaire d'o un gain pondral par rapport au poids de dpart: c'est le classique
"effet yoyo" qui peut tre la cause d'une obsit importante chez des patients au rgime depuis
des annes, par intermittence...
Prvention
Le Programme national nutrition sant a t cr en France pour lutter contre ce fau. Il propose
des repres nutritionnels sur son site internet.
Le mdecin ou lendocrinologue peut proposer des conseils pratiques :
- Organiser un "moment repas" :
- table, seul ou accompagn
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141
Endocrinologie
- aprs avoir prpar son repas et l'avoir servi en portion
- le manger calmement en ne faisant rien d'autre (tl, travail, jeu vido)
- minimiser le grignotage : reprer les moments et les situations " risque"
- La composition du repas :
- minimiser la frquence des plats prpars
- liminer au maximum les boissons sucres
- veiller un apport en fbres chaque repas (fruits ou lgumes)
- minimiser les apports de graisses et de sucres
- minimiser une consommation alcoolique excessive
- En ce qui concerne l'activit physique rgulire :
- quel sport aime le patient? En a-t-il dj pratiqu avec plaisir ?
- quel type d'activit physique pense-t-il pouvoir pratiquer rgulirement ?
- cela peut tre 30 minutes de marche rapide par jour (2 ou 3 stations de mtro pied)
- le fait de pitiner au travail n'est pas une activit physique proprement parl
- favoriser et valoriser les activits en plein air (vlo, balades,)
- minimiser les moments "tl-ordinateur" : leur prvoir une dure (par ex: 2h)
- Dpister un trouble du comportement alimentaire :
- est ce que le patient mange la nuit ?
- combien de fois par semaine le patient pense t il avoir trop mang ?
- ressent-il parfois une perte de contrle dans ses apports alimentaires ?
Dpister un ventuel syndrome dpressif :
- qui serait la cause ou la consquence de cette obsit mais qui pourrait tre un frein sa prise
en charge ?
Traitement
- Mesures hygino-dittiques :
Les patients sont parfois demandeurs de rgime structure rigide (nombre de calories, re-
cette,) pour se motiver. Pourquoi pas ? Mais il faut tre vigilant aux motivations en -coups, forts
pourvoyeurs deffet yoyo Savoir faire appel aux conseils d'une ditticienne clinicienne.
- Activit physique rgulire :
- soutien personnalis : (coaching, psychothrapie de soutien, thrapie cognitivo-comporte-
mentale, thrapie familiale). En effet les conseils dittiques sans accompagnement sont d'une
effcacit modre et limite dans le temps (forte probabilit de reprise de poids).
- Mdicaments :
XENICAL 120mg [orlistat] ou ALLI 60mg [orlistat] (sans ordonnance) : inhibiteur des lipases
gastro-intestinales provoquant une statorrhe en cas dapport comportant de graisses. Ces
mdicaments ne sont pas rembourss par la scurit sociale, leur effcacit est modeste.
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142
Obsit
Ordonnance n 1 :
XENICAL 120mg [orlistat] : 1 cp au dbut de chaque repas comprenant des graisses
QSP 1 mois
Chez les patients atteints dun diabte de type 2 les analogues du GLP1 : le BYETTA [exenatide]
ou le VICTOZA [liraglutide] permettent une perte pondrale intressante.
- Chirurgie bariatrique
Cette stratgie thrapeutique peut tre propose :
- en cas de BMI>35Kg/m2 avec complications mtaboliques
(Diabte, HTA, statose, souffrance articulaire, syndrome d'apne du sommeil, dyslipidmie)
- en cas de BMI>40Kg/m2 sans comorbidit associe
- chez de patients de moins de 60 ans
- en chec de traitement mdical bien conduit
- patient ayant bien inform au pralable, ayant bnfci dune valuation et dune prise en
charge pr-opratoire pluridisciplinaire, ayant compris et accept la ncessit dun suivi, mdical
et chirurgical long terme et comportant un risque opratoire acceptable.
Les contre indications de la chirurgie bariatrique sont :
- la prsence de troubles cognitifs ou mentaux svres
- la prsence de troubles svres et non stabiliss du comportement alimentaire
- l'absence de prise en charge mdicale pralable identife
- une incapacit prvisible un suivi mdical prolong
- une dpendance lalcool et aux substances psycho-actives
- une contre indication lanesthsie gnrale
La prise en charge est alors pluridisciplinaire (chirurgiens, endocrinologues, nutritionnistes,
ditticiennes, psychiatres, psychologues). Cette quipe dtermine les conditions de la chirurgie
et le type de chirurgie (restrictive pure, mixte, malabsorptive pure) et les modalits spcifques
du suivi (psychologique et nutritionnel). Plusieurs techniques sont utilises (anneau gastrique
ajustable, By pass gastrique, Sleeve).
La chirurgie implique un suivi pluridisciplinaire et une supplmentation vitaminique vie.
Ordonnance n 2 :
AZINC OPTIMAL : 2 glules par jour
QSP vie
Dr Aurore GUILLAUME
GPO 2011.indb 142 9/12/10 16:11:45
143
Endocrinologie
Le syndrome mtabolique
Dfnition :
Le syndrome mtabolique est l'un des termes utiliss pour dcrire un ensemble de perturbations
mtaboliques qui prdispose fortement au dveloppement et la progression de l'athroscl-
rose et donc aux vnements cardiovasculaires. Les autres termes sont le " syndrome d'obsit
centrale ", le " syndrome de rsistance l'insuline " et le " syndrome X ".
Le diagnostic positif (selon NCEP III) se pose quand le patient prsente au moins 3 de ces 5
critres :
- une obsit avec BMI > 30 kg/m de rpartition abdominale (androde) avec un tour de taille
de 102 cm chez l'homme et 88 cm chez la femme
- une hypertriglycridmie >1,45 g/l
- un taux bas de HDL-cholestrol (<0,35 g/dl chez l'homme et < 0,4 0g/dl chez la femme)
- une HTA : PAS>140 mm Hg ou une PAD>90 mm Hg
- une glycmie jeun >1,10 g/l : intolrance au glucose
Complications
Les complications du syndrome mtabolique associent celles de l'obsit (cf chapitre correspon-
dant) auxquelles s'ajoutent les complications cardiovasculaires : accident vasculaire crbral,
infarctus du myocarde, artrite.
La prise en charge de ce syndrome consiste contrler au mieux chacun de ces paramtres et
d'autres facteurs de risques cardiovasculaires afn de ralentir la progression de l'athrome:
- obsit : (cf chapitre correspondant)
- HTA: objectifs : 140/90 chez le patient non diabtique
130/80 chez le patient diabtique
- LDL : objectif < 1g/l le patient prsentant un syndrome mtabolique tant considr comme
un patient haut risque cardiovasculaire
- HbA1c < 7%
- stimulation une activit physique rgulire
- appareillage d'un ventuel syndrome d'apne du sommeil
- dpistage de la microalbuminurie et traitement par IEC ou ARA 2 si elle est positive
- dpister la statose hpatique pouvant conduire une NASH (cirrhose non alcoolique)
- sevrage tabagique ++++ demander l'aide d'un tabaccologue
Bilan Biologie rgulier associant :
-HbA1c
-Bilan lipidique
-Bilan hpatique (ASAT, ALAT, GGT)
-microalbuminurie
Dpistage de la cardiopathie ischmique :
-Intrt d'une preuve d'effort de dpistage rgulirement partir de 45 ans pour les hommes,
50 ans chez la femme.
GPO 2011.indb 143 9/12/10 16:11:45
144
Le syndrome mtabolique
Traitement mdicamenteux
Il n'y a pas de traitement spcifque du syndrome mtabolique. Chaque facteur de risque n-
cessite d'tre trait sparment :
- dyslipidmie : statine commencer au plus petit dosage
- hypertension artrielle : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion (IEC) ou Antagoniste du r-
cepteur de l'angiotensine 2 (ARA2) ou Inhibiteur calcique ou beta bloquant
- intolrance au glucose : metformine
- en prvention secondaire : antiagrgant plaquettaire
Ordonnance n 1
GLUCOPHAGE 850 [metformine] : 1 cp par jour lors du repas principal pendant 2 se-
maines puis 1 comprim matin, midi et soir, prendre au milieu des repas.
Ordonnance n2
TAHOR 10 [atorvastatine] : 1 cp le soir, avec surveillances des enzymes hpatique 3 mois
aprs l'introduction du traitement et des CPK si crampes.

Ordonnance N3
TRIATEC 2,5 [ramipril] : 1 cp par jour , avec surveillance du ionogramme sanguin et de
la cratinmie dans les 10 jours d'introduction du traitement (risque d'hyperkalimie,
d'insuffsance rnale aige).

Dr Aurore GUILLAUME
Thyrodites
Ensemble daffections causes par un processus infectieux ou infammatoire de la thyrode,
observes le plus souvent chez la femme.
Thyrodites aigus
Elles sont rares et rsultent dune infection bactrienne, fongique, ou exceptionnellement pa-
rasitaire.
Elles se prsentent sous la forme dun abcs avec douleurs cervicales antrieures irradiantes,
un gonfement, une rougeur, une augmentation de la chaleur locale, de la fvre et une hyper-
leucocytose.
Lchographie montre une zone hypochogne correspondant un abcs.
T4L et TSH sont normales et il ny a pas dautoanticorps antithyrodiens.
GPO 2011.indb 144 9/12/10 16:11:45
145
Endocrinologie
Traitement
Lvacuation de labcs et lantibiothrapie permettent la gurison.
Thyrodites subaigus ou de de Quervain
Elle survient chez la femme de 40-50 ans dans 80% des cas. Ce type de thyrodite est probable-
ment dorigine virale, d'o une recrudescence saisonnire.
Le tableau associe :
-un syndrome douloureux cervical
-un gotre ferme, douloureux, sans adnopathie
-un syndrome gnral de type pseudogrippal
-un syndrome infammatoire biologique
La thyrode est douloureuse la palpation et augmente de volume, dure, parfois nodulaire.
Biologie
VS augmente, le plus souvent leucocytes normaux ou peu levs, avec souvent inversion de
la formule blanche.
Hyperthyrodie biologique transitoire (augmentation de la T4L et de la T3L et TSH diminue
ou normale, le plus souvent absence danticorps thyrodiens ou taux faible).
Scintigraphie thyrodienne blanche (pas de fxation dI 131) : car lyse des thyrocytes
Echographie thyrodienne, plages hypochognes en rapport avec l'infammation.
Lvolution est spontanment rgressive en 6 semaines, parfois plus. Une phase dhypothyrodie
transitoire est possible.
Traitement
Symptomatique par AINS (aspirine, etc.) ou corticodes dans les formes hyperalgiques (la
douleur disparat alors trs rapidement).
Pour le traitement symptomatique de l'hyperthyroidie (btabloquant, anxiolytique) si les symp-
tmes sont invalidants se rfrer au chapitre correspondant.
Ordonnance n1 : forme modre
Repos (ventuellement arrt de travail de 1 2 semaines).
Aspirine si non contre indique : 2 3 g/jour pendant 4 6 semaines.
Ordonnance n2 : forme hyperalgique
Repos (arrt de travail ventuel)
SOLUPRED [prednisolone], mg/Kg par jour pendant 2 semaines puis posologie
dgressive pendant 6 8 semaines.
GPO 2011.indb 145 9/12/10 16:11:45
146
Thyrodites
Thyrodite du post partum
La thyrodite du post-partum (TPP) correspond au dveloppement dun processus autoimmun
avec infltrat lymphocytaire intra-thyrodien et production danticorps anti-peroxydase. Lauto-
immunit peut tre dj prsente avant la grossesse ou bien apparat de nouveau loccasion
de celle-ci.
Les manifestations cliniques sont parfois trs discrtes au point de passer inaperues, ou dtre
mises sur le compte d'une asthnie du post partum.
Clinique :
- hyperthyrodie avec des signes assez frustes
- petit goitre ferme

Examens complmentaires :
-VS normale ou lgrement leve
-Ac anti TPO faiblement positifs
-TSH basse, T3 T4 lgrement leves
- volution possible vers une phase transitoire d'hypothyroidie
Evolution vers la gurison spontane en quelques mois.
Pour le traitement symptomatique de l'hyperthyroidie (btabloquant, anxiolytique) si les symp-
tmes sont invalidants (se rfrer au chapitre correspondant).
Thyroidite mdicamenteuse
Les thyrodites secondaires des mdicaments peuvent apparatre avec des molcules comme
l'amiodarone, l'interfron-alpha, linterleukine-2 et le lithium.
Lamiodarone peut provoquer aussi bien une hyper quune hypothyrodie. L'hypothyroidie
peut tre substitue et le traitement par Amiodarone maintenu, mais l'hyperthyrodie doit faire
changer le traitement aprs avis cardiologique.
L'interleukine-2 et l'interfron alpha peuvent provoquer une thyrodite subaigu (dans 2% 5%
des cas), dont lvolution clinique, les rsultats de laboratoire et le traitement sont les mmes
que ceux de la thyrodite silencieuse.
Certaines des hyper- ou hypothyrodies survenant chez les patients souffrant de psychose
maniacodpressive traits TERALITHE [lithium] peuvent tre le fait une thyrodite subaigu
induite par cette substance.
Il est donc intressant de doser la TSH et les Ac anti Tg et les Ac TPO avant l'instauration
de ces traitements.
GPO 2011.indb 146 9/12/10 16:11:45
147
Endocrinologie
Thyrodite lymphocytaire ou de Hashimoto
Cette infammation chronique de la thyrode est d'origine auto-immune. Au niveau histologi-
que, le parenchyme thyrodien comporte des infltrats lymphoplasmocytaires. L'volution se
fait vers une hypothyrodie tardive.
Cliniquement
On palpe un goitre diffus, htrogne, ferme, indolore, sans adnopathie satellite, pouvant
voluer vers une atrophie thyrodienne.

Le tableau clinique dpend du statut thyrodien :
- euthyrodie clinique pour une hypothyrodie compense
- hyperthyrodie transitoire possible dans la phase prcoce de la thyrodite, en rapport avec la
destruction du parenchyme et le relargage des hormones.
- hypothyrodie tardive pouvant tre trs profonde en cas de retard diagnostique.
Biologie
- Titres levs danticorps antithyrodiens (antit hyroglobuline et anti peroxydase).
- T4L et T3L normales ou basses avec TSH leve (hypothyrodie priphrique avec rponse
centrale adapte).
Imagerie
Echographie thyrodienne : goitre plus ou moins htrogne, vasculaire, avec souvent nodules
multiples ou pseudo-nodules.
La scintigraphie n'a pas d'intrt en pratique mais elle montre une captation du traceur en
damiers, donnant un aspect pseudo nodulaire.
Lvolution :
Elle est variable, souvent vers lhypothyrodie progressive avec atrophie secondaire du corps
thyrode ou persistance dun goitre multinodulaire ou pseudo nodulaire qui doit tre surveill
par chographie rgulire et cytoponction en cas de nodule supracentimtrique.
A noter un risque accru de lymphome thyrodien chez les patients porteurs d'une thyrodite
d'Hashimoto, cette volution reste tout de mme trs rare.
Traitement
Traitement substitutif par les hormones thyrodiennes lorsque la TSH est superieure 10 mUI/l
ou si elle est plus modrment augmente mais que sont associs des signes cliniques, une
dyslipidmie, un terrain cardiovasculaire ou une diminution de la T4L.
La TSH sera surveille au moins deux fois/an et la posologie du Levothyrox sera adapte en
fonction de lvolution clinique et biologique.
GPO 2011.indb 147 9/12/10 16:11:45
148
Thyrodites
Ordonnance n 1
LEVOTHYROX 50 [lvothyroxine] : 1 comprim/jour pendant 6-8 semaines.
On adaptera alors la posologie en fonction des rsultats biologiques.
Dr Aurore GUILLAUME
GPO 2011.indb 148 9/12/10 16:11:45
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gastro-entrologie-
proctologie
Dr Nicolas MATHIEU, Praticien hospitalier, CHU de Grenoble.
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT, Chef de clinique assistant, CHU de Grenoble
Amoebose intestinale
Messages
svit dans les rgions chaudes et humides : Asie, Amrique centrale, Afrique tropicale.
Devenue relativement rare chez le voyageur, y penser si immunodpression.
Ingestion sous forme de kyste modif en trophozoite dans la lumire intestinale : hmato-
phage, ncrosant, se fxe la paroi colique.
Tableaux cliniques trs varis :
= savoir rpter les examens parasitologiques des selles + + +
+ Pas dhyperosinophilie
syndrome dysentrique chez le voyageur
dyspepsie diarrhe chez le migrant
pas ou peu de fvre
Clinique
amoebose infestation
Asymptomatique, traiter = peut progresser en forme invasive
amoebose maladie = forme dysentrique aigue dbut brutal, crampes coliques preintes
tnesmes, amaigrissement, AEG = 0, diarrhe hydrique ou glairo sanglante
Paraclinique
Examen des selles fraches : kystes ou trophozoites mobiles dentamoeba hystolytica
Rectosigmoidoscopie : lsions en coup dongle
Ordonnance n 1 : Amibiase colique non tissulaire peu ou pas symptomati-
que
INTETRIX [tiliquinol], 2 glules aprs le djeuner et aprs le diner QSP 10 jours
GPO 2011.indb 149 9/12/10 16:11:45
150
Ordonnance n2 : colite amibienne aigu
FLAGYL [mtronidazole] 500 mg, matin, midi et soir QSP 7 jours
(si vomissements hospitalisation, posologie idem en IV)
suivi de
INTETRIX [tiliquinol], 2 glules aprs le djeuner et aprs le diner QSP 10 jours
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Angiocholite
Messages
dfnition = infection des voies biliaires. Cela revient parler de la lithiase de la voie biliaire
principale (VBP), habituellement conscutive la migration dun ou plusieurs calculs partir
de la vsicule plus rarement des voies biliaires intrahpatiques (VBIH)
symptmes = 0 quand les calculs fottent librement dans la VBP
symptmes + quand calculs sont bloqus dans VBP
- Douleurs biliaires dues la distension de la VBP type colique hpathique
- Angiocholite
- Ictre cholestatique par obstruction
- Pancratite aigue biliaire
Angiocholite = infection bactrienne VBP et VBIH
Douleur HCD, fvre canalaire (rapidement 39-40C, puis diminue rapidement), ictre
Diagnostics diffrentiels :
- plus frquent : cancer de la tte du pancras (ictre nu, apyrexie)
- plus rarement : ampullome vatrien (microcytose associe, mlna), parasites, adnopa-
thies
Cest une urgence :
Angiocholite grave = risque d'insuffsance rnale et de troubles de conscience
Prescriptions mdicales 1 : examens complmentaires aux urgences
NFS-Plaq, TP, TCA, bilirubine conjugue et totale, transaminases, GGT, phosphatases
alcalines, lipasmie, iono sang, ure cratinine, HEMOCULTURES, Groupe
Echographie foie et voie biliaires pancras : recherche dilatation VBP, lithiase vsicule/
choldoque
Angiocholite
GPO 2011.indb 150 9/12/10 16:11:45
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Gastro-entrologie
(Diagnostic dans 80-90 %, calibre normal VBP nlimine pas le diagnostic, donc autre
imagerie TDM abdo et/ou Bili-IRM si forte prsomption clinique, le calcul fortiori
du bas choldoque nest vu que dans 50 %des cas)
Traitement
Prescriptions mdicales 1 : traitement angiocholite non grave aux urgen-
ces
dite stricte
perfusion par voie veineuse priphrique, hydratation adapte au bilan biologique
AUGMENTIN IV (amoxycilline-acide clavulanique) 1gX3/j
Adapter lantibiotique hmocultures
SPASFON (phloroglucinol) IV 2A X3/J
surveillance /4h pouls, TA, temprature, conscience, diurse
(si sortie dune autre institution avec risque de rsistance TAZOCILLINE demble
4g/8H ; si cratinine >200mol, AUGMENTIN et CIFLOX dose adapte)
Prescriptions mdicales 2 : angiocholite non grave aux urgences allergie
augmentin
dite stricte
perfusion par voie veineuse priphrique, hydratation adapte au bilan bio
CIFLOX [ciprofoxacine] IV (amoxycilline-acide clavulanique) perfusion de 200 mg :
400 mg/j (200 mg matin et soir)
FLAGYL [mtronidazole], 500 mg en perfusion de 30 min dans 125cc de SGI X3/J
Adapter lantibiotique hmocultures
SPASFON [phloroglucinol] IV, 2A x 3 fois/jour
surveillance/4h : pouls, TA, temprature, conscience, diurse
(Puis avis gastro : sphinctrotomie endoscopique + ++ oui si ATCD cholcystectomie,
calcul enclav dans le bas choldoque avec pancratite, sujet g, risque chirurgical
lev. distance si jeune ou lithiase vsiculaire symptomatique = cholcystectomie,
non chez sujet ag)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Cholestase biologique
Messages
Le diagnostic de cholestase est pos lorsque :
- les phosphatases alcalines sont > 2N la limite suprieure du laboratoire (N)
GPO 2011.indb 151 9/12/10 16:11:45
152
- sy associe une augmentation de lactivit GGT ou de la bilirubinmie conjugue ou des
transaminases
- une lsion osseuse a t carte
Toujours penser mdicaments/toxiques + + +
Une augmentation des phosphatases alcalines moins de 2N peut tre observe dans toutes
les maladies du foie !
Saider des manifestations associes pour le diagnostic
Atteintes cholestatiques aigus = symptmes rcents associant :
- des douleurs biliaires d'angiocholite ou de pancratite = lithiase rcidivante VBP chez le
cholcystectomis, dysfonction sphincter d'Oddi post-cholcystectomie
- ou des transaminases > 10N = hpatite aigu cholestasiante virale A B C E, mdicamenteuse,
auto-immune (chevauchement overlap syndrome)
Cholestase chronique :
- chez la femme ge avec prurit = Cirrhose Biliaire Primitive ?
- interrogatoire + + + :
- Antcdents familiaux de maladie biliaire
- Affections extra-hpatiques : colite infammatoire, Maladie Auto-Immune ou connec-
tivite, mdicaments !)

Ordonnance : Bilan cholestase isole :
Faire pratiquer :
anticorps anti-mitochondries par immunofuorescence indirecte,
chographie hpatobiliaire :
recherche lsion hpatique dilatation localise ou diffuse des voies biliaires, matriel
anormal dans les voies biliaires
(la cholestase est considr comme inexplique si en plus une Bili IRM na pas montr
danomalie indiscutable des voies biliaires : CBP anticorps ngatifs ? Atteinte des
petites voies biliaires ? Atteinte hpatocytaire ? = Avis hpato)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Cirrhose(s)
Messages
dfnition histologique :
Rsultante de la perte dhpatocytes de nombreuses plages de parenchyme hpatique ac-
compagne de la rgnration nodulaire du parenchyme rsiduel du dpt et du remodelage
du tissu conjonctif.
Cirrhose(s)
GPO 2011.indb 152 9/12/10 16:11:45
153
Gastro-entrologie
causes multiples :
* plus frquentes : Alcool, virus B C, dysmtabolique,
* plus rares : auto-immune, mdicamenteuse, surcharge, gntique, biliaire secondaire.
compense = non complique = score de CHILD A
dcompense = complique = hospitalisation 1
re
dcompensation : ascite, encphalopathie,
CHC ascite infecte, hmorragie digestive.
rechercher les facteurs dclenchants dune dcompensation : infection pister (ponction !),
hmorragie digestive (TR !), CHC, hpatite alcoolique, mdicaments, troubles hydrolec-
trolytiques (ionogramme)
tout symptme inhabituel chez le cirrhotique = ponction d'ascite + + +
viter les infections : vacciner le cirrhotique
mais enjeu + + + = dpister le CHC.
Bilan initial
valuation consommation dalcool (UI/j, UI/semaine) tabac, cannabis
primtre ombilical, IMC
hmogramme
bilan hpatique
electrophorse des protines sriques, bilan de coagulation (TP++, +/- facteur V)
bilan lipidique glycmie jeun
srologies A B C HIV
fer, ferritinmie, coeffcient de saturation de la transferrine
calcul score CHILD PUGH
cho doppler abdominale, fbroscopie sogastroduodnale
si consommation risque alcool + tabac : consultation ORL et Radiographie Pulmonaire
Surveillance
Semestrielle
volution gravit de la cirrhose : examen clinique et biologie : calcul CHILD PUGH
surveillance risque CHC : chographie doppler, hpathique et alpha foetoprotine
valuation cardiologique si malade btabloqu
valuation consommation alcool tabac
Annuelle
fbroscopie sogastroduodnale selon grade VO (pas de VO = surveillance/3 ans, VO stade
I = surveillance/2 ans, VO stade II = bta-bloquants ou radication par ligature endoscopique,
arrt surveillance)
consultation ORL
vaccination antigrippale
anticorps anti Hbs (contrle un an)
Thrapeutique
arrt alcool tabac mdicaments hpatotoxiques !
traiter ltiologie
GPO 2011.indb 153 9/12/10 16:11:45
154
Ordonnance n 1 : ascite
(Objectif = ngativer le bilan sod
+ surveiller perte de poids : < 500 g/j si pas ddmes, < 1 kg si dmes.
Rgime modrment dsod 2 3 g/j)
ALDACTONE [spironolactone], 75 150 mg/j
Dose maximale 400 mg/j
(Commencer avec un diurtique thiazidique pour l'hyperaldostronisme secon-
daire)
(Si ineffcace associer)
LASILIX [furosmide], commenant 20-80 mg/j
augmenter tous les 2-7 jours selon tolrance
dose maximale 160 mg/j
Ordonnance n 2 : encphalopathie
(arrt alcool mdicaments sdatifs, dpister troubles ioniques, infection
rgime pauvre en protides)
DUPHALAC [lactulose], 2 6/jours selon clinique (obtention selles molles)
Ordonnance n 3 : hpatite alcoolique aigu grave
(hospitalisation, arrt alcool, B1B6, PP)
SOLUPRED [prednisolone], 40 mg/j, 28 jours
valuation rponse J7 sur diminution du taux de bilirubine
Ordonnance n 4 : ATCD hmorragie digestive par HTP et/ou ascite infecte
NOROXINE [norfoxacine], 400 mg/j (au long cours)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Colique hpatique
Messages
prvalence lithiase biliaire 15 %, incidence 0,6 %
facteurs favorisants : femme, obsit, multiparit, diabte et rgime hypercalorique, mdi-
caments (clofbrate strognes), maladie de Crohn ilale, mucoviscidose.
calculs vsiculaires asymptomatiques dans 80 %
+ symptme que si blocage dun calcul dans le canal cystique
= colique hpatique ou cholcystite aigu
Colique hpathique
GPO 2011.indb 154 9/12/10 16:11:45
155
Gastro-entrologie
Cholcystite aigue = lsion infammatoire de la vsicule habituellement conscutive lobstruction du
canal cystique par un calcul do distension brutale et augmentation de pression (hydrocholcyste)
avec infection secondaire.
attention si un calcul se bloque dans voie biliaire principale
= colique hpatique aussi !, ou ictre par obstruction ou angiocholite ou pancratite aigu.
creux pigastrique (60 %) brutalement douloureux, intensit maximale en moins dune heure,
irradiations : omoplate droite, rachis ou hmi-ceinture droite, souvent accompagne de vo-
missements et sueurs, dure 15- quelques heures (Si dure > 6 h, penser cholcystite ou
pancratite aigu + + +) cdant progressivement. (Transfxiante en barre si PA associ).
lexamen : HCD douloureux mais paroi souple, prendre la temprature + +
faible spcifcit du classique signe de Murphy (douleur provoque de lHCD+ inhibition
respiratoire) pour le diagnostic de lithiase
Bilan
Faire pratiquer :
NFS plaquettes, bilirubine conjugue, transaminases, GGT, phosphates alcalines CRP
chographie vsicule, voies biliaires et pancras
Traitement
Ordonnance : colique hpatique simple
Repos au lit dite hydrique
SPASFON [phloroglucinol], 1 ampoule par voie IV si la crise persiste pendant la
visite.
(cas de la cholcystite = hospitalisation, est-ce grave ? , cho, repos, antalgiques,
dite, rquilibration hydrolectrolytique, ATB, cholcystectomie sous clioscopie
(durgence si grave , dans les 24-48 h si pas de signes de gravit) avec exploration
VBP au cours de lintervention)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
GPO 2011.indb 155 9/12/10 16:11:45
156
Constipation chronique
Messages
dfnition : < 3 selles par semaine < 300 mg selles /j
liminer une lsion organique
- digestive
- drapeaux rouges : 50 ans, sang dans les selles, alternance diarrhe/constipation =
coloscopie totale
= liminer stnose cancreuse et non cancreuses (radique, ischmique, diverticulaire,
infammatoire)
- extradigestive
- mdicaments
- neuroleptiques, opiacs, antidpresseurs, inhibiteurs calciques.
- neurologique : paraplgie, parkinson, queue de cheval, SEP.
- endocrinopathie : diabte, hypothyrodie !
- donc : examen neuro et palpation thyrode et enqute mdicamenteuse la premire
consultation + + +
- cause la plus frquente = environnementale mode de vie
puis sorienter sur deux mcanismes :
- colique proximale (< 3 selles /semaine + ballonnements + douleurs abdominales, ampoule
rectale vide au TR)
- distale = dyschsie (sensation d'vacuation incomplte, manuvres digitales, diffcults
dexonration, absence de besoin, matires au TR)
Traitement
conseils daide la dfcation : rpondre la sensation de besoin, conserver un rythme r-
gulier des dfcations, respecter une dure suffsante pour satisfaire au besoin, intimit auditive
olfactive visuelle
fbres alimentaires
- augmentation progressive tale sur 8-10 j pour atteindre 15-40 g/j
- privilgier : fbres de crales, lgumes et fruits secs
- ALL BRANN
(Augmentation ration hydrique et activit physique pas dmontres)
Ordonnance n 1 : constipation proximale de transit
SPAGULAX [sorbitol], 2 sachets le matin, QSP 1 mois
(si plus svre)
TRANSIPEG FORT [macrogol 3350], 2 sachets le matin, QSP 1 mois
et
SPASFON [phloroglucinol], 2X3/j selon les douleurs associes
GPO 2011.indb 156 9/12/10 16:11:45
157
Gastro-entrologie
Ordonnance n 2 : constipation distale
EDUCTYL, 1 suppositoire/j, QSP 1 mois
ou
NORMACOL [gomme de sterculia], 1 lavement vacuateur le matin
(Si ineffcace rfrer au spcialiste pour poursuites explorations : temps de transit des marqueurs
et/ou manomtrie anorectale (manomtrie colique pour les trs trs rares cas dinertie)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Cytolyse chronique
Messages
On parle en tant de fois la normale : 2N, 3N...
Retentissement = TP, mieux : facteur V
Laugmentation des transaminases est considre comme persistante si > 6 mois
Aprs une dcouverte fortuite, une augmentation des transaminases ne persiste plus de 6
mois que dans 1/3 des cas
Une augmentation des transaminases nest isole que si les phosphatases alcalines ne d-
passent pas 1,5 N et que lchographie ne montre ni lsion tumorale ni anomalie des vois
biliaires
Les causes (sacharner) liminer :
- toujours se mfer des mdicaments et toxiques
- alcool = consommation < 50 g/j
- syndrome dinsulinorsistance = primtre ombilical + + +, IMC
- virus B et C = facteurs de risque (ATCD transfusions, UDIV, tatouages...)
- hpatite auto-immune
- hmochromatose et maladie de Wilson
- dfcit en alpha 1 antitrypsine
Ordonnance 1: Bilan de premire ligne cytolyse chronique
Faire pratiquer :
glycmie jeun
triglycrides et cholestrol HDL
Ag Hbs, Ac anti-VHC
Ac anti-noyaux, anti-muscle lisse, anti-microsome de foie et de rein
Alpha-1-antitrypsinmie
cruloplasminmie, cuprurie des 24 h
coeffcient de saturation de la transferrine, ferritinmie
GPO 2011.indb 157 9/12/10 16:11:45
158
(si bilan ngatif, cause inhabituelle : non hpatique (hyperhmolyse, endocrinienne, mtabo-
lique, savoir voquer la Maladie Coeliaque !) ou habituelle hpatique mais occulte (infection
occulte par VHB, infection chronique par VHC chez limmunodprim, atteinte vasculaire,
avez-vous vraiment limin les mdicaments/toxiques ? , .... avis hpato )
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Diarrhe aigu et colites
Messages
pidmiologie : un pisode de diarrhe par an par habitant, 1 % sont sanglantes 50 %
fbriles, seules < 3 % sont explores par le gastro-entrologue ou hospitalises
dfnitions :
- diarrhe aigu : plus de 3 selles trs molles liquides par jour depuis < 14 j
- une colite est dite aigu quand le diagnostic est port dans les 6 semaines entre le dbut
de la diarrhe et la dcouverte de lsions endoscopiques.
causes
- mdicaments
- AINS
- ATB :
- pnicillines, C3G = colite clostridium diffcile :
- ampicilline = colite klebsiella oxytoca (diarrhe hmorragique)
- infections
- virales qui cdent < 5 j = ne pas explorer
- bactriennes < 10-14 j la plupart = la moiti des causes de colites
(si rythme noueux et/ou arthrite ractionnelle = campylobacter yersinia)
- au-del de 14 jours, penser :
* parasites : amoebose, giardiose
* autres virus : CMV, HSV (immunodprim, surinfection MICI)
- MICI 10-20 % mode dbut aigu
- colites microscopiques : 40 % dbut aigu
- colites ischmiques : terrain + + + (sujet g, FDR cardio-vasculaires), cicatrisation rapide-
ment en 2-3j si non grave
explorer si : patients fragiles, dshydrats, tars, avec signes de gravit, syndrome dysen-
trique, et dure > 3 j
- biologie = retentissement : iono, fonction rnale, hmogramme CRP
- examen direct et coproculture (idal 3j de suite) amenes au laboratoire dans les 2 h
- toxines A et B clostridium diffcile
Diarrhe aigu et colites
GPO 2011.indb 158 9/12/10 16:11:46
159
Gastro-entrologie
- klebsiella oxytoca
- examen parasitologique des selles 3 j de suite amen au laboratoire dans les 2 h
- coloscopie courte
Lavements leau tide pour la prparation
- si muqueuse anormale = rythme, ulcrations, hmorragie = colite
- biopsies pour anapath bactrio (viro parasito selon le contexte)
patients immunodprims ou gs : colites fbriles = voquer CMV
Traitement
Diarrhe aigu
Repos
Arrt mdicaments potentiellement responsables
Rhydratation : 200 ml par selle liquide, si voie orale possible eau plate boissons gazeuses
ou sodas associs aliments solides sals
En pratique > 2 L/j : bouillons de lgume eau de riz infusions 24-48 h
Ralentisseur du transit (attention si glairo-sanglant : risque de colectasie !) :
ARESTAL [oxyde de lopramide], 2 cp de suite puis 1 cp aprs chaque selle liquide maximum 8/j
Pansement intestinal :
SMECTA [diosmectite], 1 sachet avant les 3 repas, QSP 5 j
Colite aigu
rgime sans rsidus
interdire : pain, biscottes, pates, crales, riz, pommes de terre, lgumes verts, lgumes secs,
fruits crus ou cuits
colite aigue et signes digestifs invalidants
si signes de gravit = imagerie (perforation ? Mgacolon ?)
hospitalisation mise au repos du tube digestif et nutrition par voie parentrale
Ordonnance n 1 : contexte prise dATB et colite non hmorragique
arrt de lATB responsable
mtronidazole actif la fois sur colites amibiennes et la plupart des colites C Diff-
cile
si clostridium diffcile confrm
mesures dhygine prophylactiques pour entourage et soignants
prvenir patients du risque de rcidive 25% + + +
FLAGYL [mtronidazole], 250 mg X 4/j per os QSP 10 j
(Prvention rcidive)
ULTRALEVURE [saccharomyces boulardii], 1 g/j QSP 4 semaines
Ordonnance n 2 : contexte prise dATB et colite hmorragique
Arrt de lATB responsable
ciprofoxacine actif sur la plupart des bactries
CIFLOX [ciprofoxacine], 500 mg X 2/j per os QSP 5 j
+-
FLAGYL [mtronidazole], 250 mg X 4/j per os QSP 10 j

GPO 2011.indb 159 9/12/10 16:11:46
160
Ordonnance n 3 : autre cas et colite non hmorragique
CIFLOX [ciprofoxacine], 500 mg X 2/j per os QSP 5 j
Ordonnance n 4 : autre cas et colite hmorragique
CIFLOX [ciprofoxacine], 500 mg X 2/j QSP 5 j
FLAGYL [mtronidazole], 500 mg X 3/j QSP 7 j
RCH et Crohn essentiellement domaine du spcialiste
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Diarrhe chronique
Messages
question diffcile!
dfnition : > 300 g > 3 selles/j > 4 semaines
diagnostics diffrentiels = incontinence anale, fausse diarrhe du constip (TR + + +)
du mcanisme dcoulent les (trs nombreuses) tiologies (en rsum pour ne pas faire
catalogue )
mcanismes :
- malabsorption
- maldigestion : pancras (insuffsances pancratiques exocrine) voies biliaires
(cholestases prolonges) = TDM abdo, fore (pullulation)
- entrocytaires = imagerie +/- endoscopies du grle
entropathie la plus frquente = maladie cliaque
- hydrolectrolytique
- motrice (Diarrhes motrices = les plus frquentes)
tiologies = syndrome de lintestin irritable, diabte, hyperthyrodie, syndrome carcinode.
- scrtoire
Colite microscopique = diarrhe coloscopie macroscopiquement normale, biopsies +
+ +, sinon parasitoses opportunistes et VIPomes
- osmotique
Attention la maladie des laxatifs !
explorer
- interrogatoire policier, examen clinique de la tte au pied : signes associs ?
- fbroscopie + biopsies fundiques et duodnales (atrophie)
- ilocoloscopie totale + biopsies tages mme si macroscopie normale
Diarrhe chronique
GPO 2011.indb 160 9/12/10 16:11:46
161
Gastro-entrologie
Ordonnance n 1 : Bilan biologique de premire ligne Diarrhe chronique
Faire pratiquer : NFS plaquettes, TP, ionogramme sanguin, ure, cratinine, albumine,
folates, B12 srologie HIV (accord patient)
Traitement
Le traitement est tiologique.
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Diverticulite sigmodienne
Messages
diverticulose colique = anomalie anatomique acquise = prsence de diverticules
maladie diverticulaire = diverticulite et complications (abcs fstules pritonite stnose) et
hmorragie diverticulaire
diverticulite = infammation/infection dorigine diverticulaire
viter corticodes et AINS
sigmodite : appendicite gauche
attention : seuls des patients ont une temprature > 37,5 et la moiti GB > 11000/ml
si suspicion, examen = TDM avec injection en dehors des contre-indications = fait le dia-
gnostic positif/alterne et le diagnostic de gravit (abcs pricolique et/ou fuite de gaz en
situation extradigestive)
signes TDM de gravit = chirurgie
Traitement
viter corticodes et AINS
aucune preuve scientifque pour diminution de la teneur en fbres dcontamination digestive
en prvention primaire
Ordonnance n 1 : diverticulite sigmodienne non complique avec tolrance
clinique correcte
traitement ambulatoire
rgime sans rsidus
AUGMENTIN, 1 g X 3/j per os QSP 7 ( 10) j (fonction de lvolution)
si allergie OFLOCET [ofoxacine], 200 mg X 2/j QSP 7 ( 10) j (fonction de lvolu-
tion)
GPO 2011.indb 161 9/12/10 16:11:46
162
Douleur abdominale aigu non traumatique de l'adulte
Ordonnance n2 : diverticulite sigmodienne non complique tolrance clini-
que moyenne
- hospitalisation
- jeun jusqu' apyrexie
- antibiotiques IV AUGMENTIN, 1 g X 3/j ou si allergie OFLOXACINE 200 mg X 2/j IV
tant que fvre persiste puis relai per os 7 jours
- rgime sans rsidus la reprise alimentaire
Coloscopie distance prvoir (liminer le diagnostic diffrentiel de tumeur colique infecte)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Douleur abdominale aigu non traumatique
de ladulte
Messages
est-elle grave ? (signes de gravit : choc, collapsus, tachycardie, hypotension, DEC)
Labdomen est-il souple ?
Est-elle digestive ou extra-digestive ?
Attention aux antalgiques majeurs (notamment morphiniques) qui modifent lexamen de
labdomen (Perforation diverticulaire bas bruit sous corticodes)
Valeur de linterrogatoire
- irradiation classique
- transfxiante = pancras, duodnum, aorte
- postrieure et ascendante vers la pointe de lomoplate droite = foie et voies biliaires
- ascendante vers lpaule gauche = rate queue du pancras, hmopritoine
- basse vers les voies gnitales = colique nphrtique, la grande simulatrice de l'abdomen)
- type
- crampe = contraction ou torsion fxe et permanente= estomac ou pancras
- coliques = torsions successives croissante jusqu une acm prcdant une brusque
accalmie = souffrance dun organe creux
- brlures = infammation muqueuse
- intensit
- coup de poignard = perforation, pancratite
- atroce permanente = ischmie
- trbrante rebelle aux antalgiques = envahissement plexus nerveux (pancras)
- volution
GPO 2011.indb 162 9/12/10 16:11:46
163
Gastro-entrologie
- demble maximale = grave = perforation, ischmie, rupture
- progressif = foyer infammatoire non compliqu
- facteurs aggravants
- toux = foyer intrapritonal
- inspiration profonde = sus msocolique, notamment vsicule)
- marche = pelvien
- per prandial = sophage, estomac
- post prandial prcoce = estomac, duodnum, ischmie ; tardif= estomac duodnum
intestin
- facteurs soulagement
- repos = foyer intrapritonal
- vomissements = estomac ou occlusion
- alimentation = estomac, duodnum, voies biliaires (vsicule)
- antfexion = pancras
- rechercher signes associs, gnraux
- ne pas oublier les douleurs de cause gyncologique, urologique, mtaboliques
Terrain + + +
Examen physique
Cicatrices orifces herniaires, signes pritonaux, mtorisme, masse TR + + +
tiologies
douleurs abdominales diffuses avec signes de gravit = hospitalisation
- palpation abdominale anormale
- hmorragie intrapritonale (syndrome anmique)
- pritonite aigu ( ventre de bois )
- syndrome occlusif (mtorisme)
- syndrome septique
- masse battante et expansive = anvrisme aorte abdominale
- abdomen souple
- ischmie aigu msentrique (terrain + + +)
- pancratite aigu
- extradigestive : pneumopathie, infarctus du myocarde (terrain !)
dissection aortique
douleur abdominales diffuses sans signes de gravit : point de dpart ?
- selon localisation (revoir votre anatomie !!!)
HCD :
colique hpatique, cholcystite,
colique nphrtique, pylonphrite (PNA),infarctus rnal,
colite aigu droite appendicite rtrocaecale
FID :
appendicite, ilite terminale (Crohn, infection), diverticulite caecale, diverticulite
sigmoidienne, tumeur caecale,
abcs tubo ovarien, rupture de GEU, torsion dovaire
GPO 2011.indb 163 9/12/10 16:11:46
164
Douleur abdominale aigu non traumatique de l'adulte
HCG :
diverticulite sigmoidienne,
pancratite caudale, colique nphrtique, PNA, infarctus rnal,
infarctus splnique, abcs splnique, rupture de rate
FIG : diverticulite sigmoidienne, colite ischmique,
appendicite piploique,
abcs tubo-ovarien, torsion dannexe GEU
- piges :
- mtaboliques (acidoctose diabtique, hypercalcmie, insuffsance surrnale aigue)
(peuvent mimer un tableau chirurgical)
- gntiques (fvre mditerranenne, dme angioneurotique, trs rares, ATCD fami-
liaux +++, porphyries aigus)
Bilan
Prescription bilan douleurs abdominales aux urgences
Faire pratiquer :
NFS PLAQUETTES CRP, ionogramme sanguin, ure, cratinine, calcmie, glycmie, TP,
TCA, lipasmie
ECG
ASP face debout face couch, de profl, coupoles
chographie trs utile en urgence mais ne peut elle seule faire tous les diagnostics, pres-
crire avec modration
valeur du TDM avec/sans injection est trs performant mais ncessite le transfert du ma-
lade : rserver aux patients gs, immunodprims, obses ou aux checs de lcho.
- Diagnostic : diverticulite, pancratite, ischmie
- liminer des piges rares : appendicite piploique, infarctus segmentaire, du grand pi-
ploon, panniculite msentrique, hernies internes, hmatome spontan du grle, volvulus
de la vsicule/splnique de l'estomac
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
GPO 2011.indb 164 9/12/10 16:11:46
165
Gastro-entrologie
Dyspepsie
Messages
dfnition : douleur abdominale chronique ou sensation dinconfort persistante ou rcurrente
situe dans la partie haute de labdomen
syndrome extrmement frquent complexe htrogne
3 mcanismes
- retard de vidange gastrique = plnitude postprandiale, nauses, vomissements
- relaxation insuffsante de lestomac proximal = satit prcoce
- hypersensibilit gastroduodnale = douleurs postprandiales, ructations, amaigrisse-
ment
effet marginal de lradication dHelicobacter Pylori
fbroscopie si > 50 ans et/ou signes dalarme
explorations fonctionnelles si malades trs symptomatiques rsistants aux traitements (tude
de la vidange gastrique)
traitement selon les mcanismes
Traitement
Mesures dittiques = recommander dviter les aliments qui exacerbent les symptmes (grais-
ses...), ingrer des petits repas plus frquents, viter les aliments pics.
Ordonnance n 1 : retard de vidange gastrique
MOTILYO 1 lyo 15-30' avant chaque repas
Ordonnance n 2 : satit prcoce
PRIMPERAN [mtoclopramide], 1 cp 15-30' avant chaque repas
Ordonnance n 3 : hypersensibilit
MOPRAL [omprazole], gel 20 mg : 1 gel/j le soir 30 avant le repas
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
GPO 2011.indb 165 9/12/10 16:11:46
166
Dysphagie
Messages
Dysphagie = FOGD = cancer sophagien jusqu preuve du contraire .
2 types
- dysphagie oropharynge = linitiation de la dglutition
- examen clinique ORL (angine, tumeur, compression extrinsque, Zencker, ostophytes)
- et neurologique (AVC, Parkinson, SEP, traumatisme crnien, dmences, myasthnie)
- dysphagie sophagienne = gne ou sensation de blocage rtrosternal lors du passage des
aliments = stnose organique ou trouble de la motricit
- stnose organique = tumorale, peptique, post radique, post anastomotique, osino-
philes, disscante, mdicamenteuse, infectieuses, anneaux sophagiens.
- trouble de la motricit = surtout achalasie (mga sophage)
valuer + + + retentissement sur ltat gnral, la dnutrition (% de perte de poids par
rapport au poids habituel BMI)
si fbro normale = troubles moteurs sophagiens, RGO, sophagite osinophiles + si
fbro normale = y-a-t-il eu des biopsies tages sophagiennes, dautant + que homme
jeune avec terrain atopique = suspicion sophagite osinophiles
deuxime tape = manomtrie sophagienne aux liquides.
Traitement(s)
Cancer sophagien
bilan dextension
concertation multidisciplinaire, inclusions dans protocoles
corriger dnutrition
grandes lignes
rscable oprable = chirurgie
rscables non oprable = radio-chimiothrapie
non rscables oprables = radio-chimiothrapie puis valuation de la rponse
mtastatique peu dysphagiant = chimiothrapie
mtastatique dysphagie = prothse chimiothrapie
mtastatique stade palliatif symptomatique = prothse
Ordonnance n 1 : Complments Alimentaires
FORTICREME 1 X 2/j en complments des repas QSP 28 j
FORTJUCE 1 X 2/j en complments des repas QSP 28 j

Achalasie
pas de propagation des aliments dans lsophage et relaxation incomplte du sphincter
infrieur de lsophage
patient jeune = chirurgie
plus g = dilatations
trs g = toxine botulinique (lve le spasme)
traitement dattente = inhibiteurs calciques (attention cphales, hypotension)
GPO 2011.indb 166 9/12/10 16:11:46
167
Gastro-entrologie
Ordonnance n 2 : achalasie : traitement dattente
ADALATE 10 mg [nifdipine], 1 cp X 3/j QSP 5 jours
Stnose peptiques sur RGO, caustiques, radiques
- dilatations prudentes
IPP
sophagite osinophiles
(Enqute allergologique, corticodes topiques)
Ordonnance n 3 : sophagite osinophiles
FLIXOTIDE [propionate futicasone], spray 500 g 1 bouffe X 2/j avaler lvre
pinces contre le spray QSP 6 semaines
ne pas boire ni manger dans les 30 minutes suivant lingestion.
sophagite infectieuse : cas de la candidose sophagienne
(y penser devant tout patient immunodprim et/ou sous ATB + + +, laspect pseudomem-
braneux la FOGD et la prsence de flaments mycliens confrment le diagnostic, examen/
prlvement de la cavit buccale)
Ordonnance n 4 : candidose sophagienne
TRIFLUCAN 100 mg [fuconazole], 1 gl le matin QSP 15 j
INIPOMP [pantoprazole], 40 mg/j QSP 4 ( 8) semaines
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Fissure anale
Messages
3 critres pour le diagnostic une ulcration en raquette du canal anal, visible au dplissement
des plis radis de l'anus, une contracture du sphincter interne, un syndrome douloureux
anal en 3 temps (passage des selles douloureux, rmission quelques secondes minutes
puis reprise douloureuse secondaire)
fssure classiquement postrieure sauf antrieure dans le post partum
GPO 2011.indb 167 9/12/10 16:11:46
168
est-elle complique = infecte ?
diagnostic diffrentiel = ulcration mdicamenteuse (Nicorandil !! Interrogatoire), derma-
tologique (examen gnral, peau incluse !), sexuellement transmissible (IST), infammatoire
(Crohn, Behcet quand aphtose bipolaire), tumorale (pidermode)
Traitement
normaliser le transit + + + : traiter la constipation (sa cause) la diarrhe (sa cause) sinon
chec cicatrisation !!!!
niveau de preuve faible de leffcacit des topiques locaux traitements
chec = chirurgie (avis proctologue)
Ordonnance : traitement fssure anale aigu idiopathique
TITANOREINE, suppositoire 1suppo X 2/j QSP 1 mois
MITOSYL, pommade 1 application X 2/j sur le suppositoire QSP 1 mois
(Revoir 3-4 semaines)
rgles hygino-dittiques
laxatifs : FORLAX 2 sachets le matin
antalgiques systmiques et/ou AINS
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Gastrites
Messages
suspectes sur laspect endoscopique (dme, rythme, nodules...) MAIS leur diagnostic
est anatomopathologique (donc FOGD + biopsies) + laspect endoscopique peut tre normal
macroscopiquement
terme imprcis fourre-tout qui dsigne lensemble des affections diffuses infammatoires de
la muqueuse (les autres affections atteintes pithliales ou endothliales = gastropathies =
anomalies morphologique sans lsions infammatoires histologiques)
chronique = 3 possibilits
- Helicobacter Pylori
- auto-immune = Maladie de Biermer : peut tre responsable de carence en fer (achlorhydrie)
en B12 (facteur intrinsque), de polypes gastriques et dun risque (faible) de cancer do
surveillance + + +, y penser chez le DID, thyrodite + +
- rares = lymphocytaire (rechercher maladie cliaque associe), granulomateuse (Crohn, BK,
Sarcodose, Parasites, Syphilis), osinophiles (atteinte gastrique de la rare gastroentrite
osinophiles)
Gastrites
GPO 2011.indb 168 9/12/10 16:11:46
169
Gastro-entrologie
Traitement
Ordonnance n 1 : radication Helicobacter Pylori
LANZOR [lanzoprazole], 15 mg matin et 15 mg soir
CLAMOXYL [amoxycilline], 1 g, 1 g matin et 1 g soir
ZECLAR [clarithromycine], 500 mg, 500 mg matin et 500 mg soir QSP 14 j
faire pratiquer 1 mois aprs la fn du traitement HELIKIT (Test respiratoire)
(Prvoir un HELIKIT de contrle 6 mois aprs)
Bilan biologique dune maladie de Biermer
Faire pratiquer :
NFS plaquettes, fer, ferritinmie, srologie Helicobacter Pylori, B12, gastrine, anticorps anti
cellules paritales et anti-facteur intrinsque, glycmie jeun, TSH, anti-TPO.
Ordonnance n 2 : Traitement dune maladie de Biermer
Faire pratiquer par IDE : VITAMINE B12, 1 mg IM tous les mois QSP 6 mois (Traite-
ment vie)
(Avis gastro pour organisation du rythme de surveillance des FOGD)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Hmorragies digestives
Attention
Epidmiologie
Elles tuent encore au 21
me
sicle ! 10 % de dcs pour les ulcres gastroduodnaux, 20 %
pour les ruptures de varices sophagiennes. Cest une URGENCE.
- Est-ce une hmorragie digestive (HD) ? = pistaxis dglutie (interrogatoire), hmoptysie
(effort de toux, rouge ar spumeux), vomissements (erreur frquente), prise de vin, charbon
et/ou fer (pas lodeur caractristique du mlna)
- est-ce une hmorragie grave = TA < 10, pouls > 100, lipothymie ou syncope
Dfnitions
- Hmatmse : Hmorragie extriorise par vomissements avec ou sans aliment. Origine
haute.
- Mlna : mission par lanus de sang digr noir et ftide. Origine colon droit et au-des-
sus.
GPO 2011.indb 169 9/12/10 16:11:46
170
- Rectorragies (extension de langage) : mission par lanus de sang rouge non digr. Origine
basse quand pas grave haute quand grave .
Etiologies les plus frquentes
- HD Hautes
- Ulcre gastroduodnal : 30 % des cas, ge, prise AINS/aspirine + + +
- Rupture de varices sophagiennes et cardio-tubrositaires : signes cliniques, al-
cool + + +
- Erosions gastroduodnales
- sophagites : ATCD de pyrosis, RGO
- Causes plus rares notamment syndrome de Mallory-Weiss effort de vomissements pra-
lablement non sanglants + + +
- HD basses
- Indolores
- Diverticulose classiquement droite femme ge AINS !
- Angiodysplasies terrain (valvulaire, insuffsance rnale chronique +++)
- Douloureuses : Colites ischmiques terrain + + + (mdicaments : AINS ! Maladie car-
diovasculaire thromboembolique)
cas du mlna sans cause haute ni basse retrouves
= refaire le haut (FOGD) et le bas (ILEOcolo totale) au moindre doute
- Si pas de doute
- douleur abdominale = entroscanner
- pas de douleur abdominale = Vidocapsule endoscopique le plus prs possible de
lhmorragie
- causes : Angiodysplasies (g), tumeur (jeune), ulcres.
Traitement
De toute faon hospitalisation ! NFS Plaq TP TCA iono sang ure cratinine transaminases GGT
Groupe, RAI
Si grave = ranimation + appel du gastroentrologue de garde (vnement +frquent en
dehors des heures ouvrables)
Si pas de signes de gravit = unit de soins continus
- HD haute :
- FOGD ds que possible si hmatmse de sang rouge hypotension initiale, anmie
aigue svre,
- dans les autres cas le lendemain matin
- HD basses
- Plus de 80 % vont sinterrompre spontanment
- Si grave = FOGD liminer une cause haute curable par voie endoscopique, aprs
stabilisation hmodynamique, ra
- Si non = prparer pour une coloscopie, avant faire un examen procto au tube rigide
aprs lavement
Prescription mdicale 1 : HD Haute suspicion dulcre aux urgences
jeun (arrt AINS !)
O2 lunettes 3 L/mn adapter la saturation O2, scope, dynamap
Hemorragies digestives
GPO 2011.indb 170 9/12/10 16:11:46
171
Gastro-entrologie
Transfusions de X Culots Globulaires isoGR iso Rh
(Selon lhmoglobine, 1g = 1CG = 3 points dhmatocrite)
(1 PFC/3 CG)
pose de 2 voies veineuses de bon calibre et hydratation adapte au bilan hydrolec-
trolytique
ERYTHROMYCINE IV 250 MG, 30 minutes avant la FOGD
MOPRAL IV Bolus 80 mg (2 ampoules), puis 8 mg/h la seringue autopulse
surveillance pouls, TA, temprature, tat de conscience
(radiquer un Helicobacter nest peut-tre pas lhyper urgence du moment)
Ordonnance n 2 : HD Haute suspicion de rupture de VO aux urgences
jeun (arrt AINS !)
O2 lunettes 3 L/mn adapter la saturation O2, scope, dynamap
Transfusions de X Culots Globulaires isoGR iso Rh (1 g = 1 CG = 3 points d'hmatocrite)
Attention ne pas trop transfuser, risque sur les VO, obtenir un hmatocrite aux environs
de 25 % (1 PFC/3 CG)
pose de 2 voies veineuses de bon calibre et hydratation adapte au bilan hydrolec-
trolytique
B1B6 1g/j, PP 1A/j (si alcool)
ERYTHROMYCINE IV 250 MG 30 minutes avant la FOGD
SANDOSTATINE 25/h soient 600 /j la SAP
OFLOCET IV 200 mg X 2/j (+ ++ diminuer le risque dinfection par translocation)
surveiller tat de conscience (si encphalopathe larrive = inendoscopable = sonde
tamponnement de type Blakemore
( distance, prophylaxie secondaire par btabloquant non cardioslectif hors contre-
indications selon pouls TA, par exemple AVLOCARDYL LP 160 mg 1/j vie + + +, si
CI, traitement endoscopique par ligature de varices oesophagiennes)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Hmorrodes
Messages
dfnition : formations vasculaires normalement prsentes au niveau du canal anal
rle : assurent la continence fne aux gaz
externes (HE) = sous la ligne pectine = visibles linspection
- pathologie = thrombose hmorrodaire externe
- facteurs dclenchants : effort de dfcation, grossesse, post partum
- douleur vive de lanus et tumfaction bleutre tendue dure vue linspection
- volution spontane vers rsorption en une ou quelques semaines + + +, la douleur dis-
paraissant en 3-5 jours
GPO 2011.indb 171 9/12/10 16:11:46
172
= aucun risque (pas dEP !), aucun danger vital !!!
internes (HI) = au-dessus de la ligne pectine = dans le canal anal = visibles lexamen
proctologique au tube rigide
- pathologie = hmorrodes compliques = prolabes ou hmorragiques
- lexamen proctologique permet une classifcation :
- Stade 0 = hmorrodes internes sillonnes de capillaires rouge rubis sans turgescence
veineuse
- Stade 1 = hmorrodes non procidentes = essentiellement hmorragiques
Anorragies = saignement suivent lmission de selles sang dans la cuvette
1 = rgulariser le transit, topiques locaux, sinon infra rouge
- Stade 2 = procidence des hmorrodes A LEFFORT spontanment rductible
- Stade 3 = procidence des hmorrodes leffort et rduction manuelle ncessaire
2,3 = rgulariser le transit, anti infammatoire antalgiques topiques locaux, ligature
- Stade 4 = procidence permanente = chirurgie
Traitement
(Carence de la littrature sur le sujet, faible niveau de preuve notamment pour les veinotoni-
ques !)
Normaliser le transit traiter la diarrhe (cause) la constipation (cause) + + + + +
Ordonnance n 1 : thrombose hmorrodaire externe, constipation
(Bains de sige)
MOVICOL 4 6 sachets/j selon le transit, en vitant les efforts de pousses
XYLOCAINE 2 % [lidocaine], 4 5 applications/j
TITANOREINE pommade 1 application X 2/j sur le suppositoire
TITANOREINE suppositoire 1 application X 2/j
PROFENID LP [ktoprofne], 1 cp au milieu des repas
DIANTALVIC, 2 cps X 3/j selon les douleurs QSP 10 j
MAIS rappeler (contact tlphonique) dans 2-3 j
(si pas damlioration = rexamen pour excision thrombose)
Ordonnance N 2 : thrombose hmorrodaire externe 3
me
trimestre ou post
partum allaite
(Pas dAINS !!!)
Sinon, Idem ordonnance n 1, SAUF
Pas de PROFENID
CORTANCYL 40 mg/j QSP 5 jours
Ordonnance n 3 : thrombose hmorrodaire externe post partum immdiate,
nallaite pas
Idem ordonnance n 1
Hemorrodes
GPO 2011.indb 172 9/12/10 16:11:46
173
Gastro-entrologie
Ordonnance n 4 : hmorrodes internes hmorragiques grade 1-2, consti-
pation
( Sagit-il bien dun saignement hmorrodaire ? Colo ? )
MOVICOL, sachets 4 6 sachets/j en vitant les efforts de pousse
PROCTOLOG [trimbutine, ruscognines], pommade 1 application X 2/j
PROCTOLOG, suppositoire 1 X 2/j en appliquant la pommade sur le suppositoire
QSP 3 semaines
Revenir si persistance saignements (rfrer pour traitement instrumental)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Hyperferritinmie(s)
Messages
ferritinmie = stock de fer dans lorganisme
saturation de la transferrine = dans le sang, cest elle qui transporte le fer
liminer les causes non lies une surcharge en ferritinmie
= le CIDA , Cytolyse, Infammation, Dysmtabolique, Alcool
(la cirrhose dcompense et lhpatite alcoolique augmentent donc la ferritine)
+ liminer les causes lies une surcharges en fer acquise
= transfusions (syndrome mylodysplasique)
sinon = surcharge en fer gntique. ATCD familiaux ?
si ferritinmie > et coeffcient saturation > : recherche mutation du gne HFE, hmochro-
matose gntique la plus frquente : mutation C282Y l'tat homozygote
Mais il n'y a pas que C282Y !!! Il existe en fait plusieurs types d'hmochromatose
= Avis hpato
Ordonnance : hyperferritinmie bilan biologique
Faire pratiquer :
Coeffcient de saturation de la transferrine
VS, CRP
NFS-plaquettes
transaminases GGT phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjugue,TP
CDT
Glycmie jeun, cholestrol total, triglycrides, cholestrol HDL
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
GPO 2011.indb 173 9/12/10 16:11:46
174
Ictre bilirubine conjugue
Messages
dfnition : les ictres bilirubine conjugue sont dus soit un dfcit hrditaire du trans-
port de la bilirubine par les hpatocytes dans la bile soit une cholestase beaucoup plus
frquente. La cholestase peut tre soit intrahpatique soit extrahpatique.
En pratique :
- suspecter un ictre hrditaire quand :
- jeune
- examen clinique normal
- tests hpatiques normaux (sauf la bilirubine)
- sinon, pas de scoop, premire tape = chographie
- si voies biliaires dilates = obstruction biliaire, cause ? (IRM, si pas de cause choendo)
- si voies biliaires normales
- arguments en faveur dune maladie biliaire (colique hpatique, angiocholite)
= Bili IRM puis choendo
- arguments en faveur maladie hpatique (QS Cholestase et Cytolyse )
= Ponction Biopsie Hpatique
Ordonnance : prescription examens complmentaires ictre bilirubine conju-
gue
Faire pratiquer :
GGT, Phosphatases alcalines
ASAT, ALAT
TP
NFS Plaquettes
chograhie foie et voies biliaires : dilatation voies biliaires, calculs vsiculaires, taille
de la vsicule, aspect tte du pancras, parenchyme hpatique, signes cho dhyper-
tension portale dont aspect de la rate (splnomgalie)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
GPO 2011.indb 174 9/12/10 16:11:46
175
Gastro-entrologie
Incontinence anale
Messages
donnes de la population gnrale domicile : 11 % (quel que soit le type et la frquence) !!!
Et 2 % de pertes de matires au moins une fois par semaine !!!!
1/2 % dans le post partum, jusqu 50 % en institution
= mconnue !!!
diffrentier :
- IA active (malgr un besoin ressenti avec un effort de retenue pas suffsamment effcace)
= lsion du sphincter externe de lanus et/ou dune pression rectale augmente
= ruptures sphinctriennes, causes neurologiques (examen neuro + + +), diarrhe, rec-
tites...
= rectum vide au TR
- IA passive (pas de besoin ressenti)
= lsion du sphincter interne et/ou vidange rectale incomplte
= rectum plein au TR (et stase gauche lASP)
= fcalome, troubles de la statique (prolapsus, rectocle), mgarectum...
traitement mdical pour commencer (rsout 50 % des cas) = rgulariser le transit !!!
- traitement IA passive = vidange rectale !
- traitement IA active = traitement de la diarrhe (cause) !
Traitement
Ordonnance n 1 : incontinence anale passive
Aucun travail na montr lintrt de la dittique
(Calendrier quotidien des exonrations et des fuites, selon les cas laxatifs oraux et/ou
locaux)
(Adhsion du patient + + +)
faire pratiquer par IDE domicile un lavement eau + paraffne 750 ml /J1 temprature
ambiante, puis 1 L puis 1,5 L QSP 15 j
faire pratiquer 15 jours la fn du traitement un ASP (valuation de la vacuit rec-
tale)
(si chec, avis gastro ; si succs, passer au suppositoire)
Ordonnance n 2 : incontinence anale active
Colite infammatoire ? Infectieuse ? Malabsorption ? = bilan tiologique
(calendrier des exonrations et des fuites)
IMODIUM [lopramide], 2 gel si selles liquides maximum 8/j, QSP 15 j (si chec avis
gastro)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Gastro-entrologie
GPO 2011.indb 175 9/12/10 16:11:47
176
Pancratite chronique alcoolique
Messages
dfnition : maladie infammatoire chronique et fbrosante du pancras caractrise par la
destruction irrversible du parenchyme exocrine et au stade avanc du parenchyme endo-
crine.
Alcool = 1
re
cause de pancratite chronique chez un homme consommant 140 g/j ge au
dbut du 1
er
symptme 35-40ans : rechercher + + +
Diagnostic diffrentiel, autres pancratites chroniques :
- obstructive sur tumeur pancratique ou ampullaire bnigne ou maligne
- gntique mutations gne trypsinogne ou gnes inhibiteurs de la trypsine ou CFTR
- ATCD familiaux ge jeune
- auto-immune : les pseudo kystes et les calcifcations y sont rares
- auto-immune secondaire MICI = ge jeune troubles du transit
- rares hypercalcmie, tropicale, radique, osinophiles
complications frquentes
- douleurs = pousse de pancratite aigu, douleurs chroniques sans PA, PK, stnose di-
gestive compression VBP. 5 ans aprs le diagnostic de la PA il ny a plus de douleurs dans
50 %, PA de moins en moins grave avec les annes
- PK (=Pseudo-kystes) (40 %) = blocage dun canal pancratique par un amas protique,
calcul ou stnose fbreuse do rupture canalaire damont avec issue de liquide pancratique
do PK rtentionnel (ou complication PA)
- au del de 6 cm 75 % se compliquent = seuil de la chirurgie
- = pas de traitement, 1/4 = disparat en 7 mois
- traitement endoscopique ou chirurgical
- diabte
- apparition en paralle l'insuffsance pancratique exocrine (IPE) et aux calcifcations
= stade tardif + + +
- quand vous en avez un, cherchez les 2 autres
- maldigestion : IPE entre 8-15 ans aprs le dbut = quand 85 % de parenchyme dtruit :
consquence = statorrhe, carences vitaminiques = supplmenter +++!!
- compression VBP (25-30 %) = fbrose, infammation, PK.
- Anictrique 50 %, jamais de prurit + + + (si oui : cancer ? )
- surmortalit 20 % aprs 15 ans dvolution !!!!
3 priodes : 5ans douleurs, PK, compression VBP, 5-10 ans PK, compression VBP, > 10 ans
IPE, calculs, diabte.
attention la maladie alcoolique du foie qui suit la pancratite !
amaigrissement = rechercher restriction alimentaire lie aux douleurs chroniques, stnose
duodnale, hpatopathie alcoolique, cancer (alcoolo-tabagisme), diabte dcompens, une
statorrhe (plus rarement seule responsable).
imagerie selon complications = triade TDM, Echoendo, Wirsungo-IRM
GPO 2011.indb 176 9/12/10 16:11:47
177
Gastro-entrologie
Traitement
Arrt dfnitif et absolu de lalcool, projet ambitieux = quipe spcialise
Traiter la douleur
Ordonnance : pancratite chronique ambulatoire douleur
TOPALGIC LP [tramadol], 150 mg X 2/j QSP 1 mois
DOLIPRANE [paractamol], 500 mg X 6/J QSP 1 mois (enzymothrapie substitutive)
EUROBIOL 25000 UI 2 gel, la 1
re
en dbut de chaque repas aprs les premires bou-
ches la seconde plus tard dans le repas X 3/j QSP 1 mois en vitant les boissons et
aliments non alcalins (jus dorange caf ths sodas clas abricot ananas banane cerise
citron vert fraise mandarine orange pamplemousse aubergine tomate fromage frais
lait ferment cornichons moutarde)
MOPRAL 20 mg/j 30 avant le repas du soir (diminuer lacidit duodnale, mais
attention ne pas prescrire denzymothrapie gastroprotge, cest lacidit qui dtruit
cette gastroprotection)
Supplmentation vitaminique chez le malade non sevr porteur dune PC alcoolique
avec maldigestion
B1B6 250 mg/j
PP 1g/j per os
B9 15 mg/j
Vitamine A 10-50000 UI/j
Vitamine E 30 UI/j
D 600000 UI /an
Apports en protines glucides en quantit suffsante pour maintenir le poids et limiter
lapport en graisses, avis ditticienne !
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Prurit anal
Messages
symptme plus frquent quon ne le pense 4-5 % de la population
importance du bilan tiologique mais une cause nest retrouve que dans 50 %
causes
- dermatologiques : bactriennes, mycosiques, virales, dermites de contact, psoriasis, Bowen-
Paget-Lichen
- proctologiques : prolapsus (hmorrodaire ou rectal), abcs, incontinence, ...
- diverses : Oxyures, anites caustiques (abus de toilettes), ATB, diarrhe, diabte
- prurit anal essentiel
Gastro-entrologie
GPO 2011.indb 177 9/12/10 16:11:47
178
RGO et oesophagite
Traitement
= traitement de la cause si une cause est retrouve
Ordonnance n 1 : prurit anal essentiel
Ddramatiser la situation, rassurer sur la bnignit, mesures comportementales, per-
sonnalit du patient ?
mesures dhygine simples : utilisation de pains dermatologiques plutt que de savon-
nettes, limiter les toilettes 2/j, en dehors des selles, utiliser un papier toilette doux,
rinage leau tide aprs chaque selle, schage en tamponnant, sans frotter, viter
tout produit agressif pour la muqueuse, porter des sous vtements lches en coton
lavs au savon de Marseille viter les stimulants du prurit : caf, th, pices, alcool
ALLOPLASTINE 1 fois/j aprs la douche QSP 2 mois
Parfois dermocorticodes classe I ou II doses infmes sont ncessaires : Hydrocortisone
ASTIER crme 1 % X 2/j
Ordonnance n 2 : oxyurose
Rgles dhygine idem
FLUVERMAL [fubendazole], 1 cp renouveler 20 j plus tard
Traiter l'ensemble de la famille en mme temps pour viter la re-contamination intra-
familiale
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
RGO et sophagite
Messages
dfnition = passage travers le cardia dune partie du contenu gastrique dans lsophage
physiologique aprs les repas
pathologique quand
- symptmes (pyrosis, rgurgitations acides). Brlure rtrosternale ascendante = pyrosis
- lsions muqueuse : sophagite
- lsophagite peut se compliquer : endobrachy-sophage (EBO), stnose, hmorragie
EBO = cicatrisation anormale de la muqueuse malpighienne du bas de lsophage = mta-
plasie = lsion pr cancreuse (cancer adnocarcinome)
RGO = 20 % de la population, hebdomadaire chez 8 % et moins de 5 % quotidiennement
rechercher
- caractre postprandial (mcanisme prpondrant = relaxations transitoires du sphincter
infrieur de lsophage SIO)
GPO 2011.indb 178 9/12/10 16:11:47
179
Gastro-entrologie
- syndrome postural (mcanisme prpondrant = hypotonie du SIO),
- signes de gravit (dysphagie, hmorragie digestive AEG anmie) = FOGD,
- manifestations extradigestives (toux asthme douleurs thoraciques bilan cardio ngatif),
- facteur favorisant (surcharge pondrale, notion de hernie hiatale)
Hernie hiatale = protrusion permanente ou intermittente dune partie de lestomac dans le
thorax travers le hiatus sophagien du diaphragme)
FOGD si signes atypiques signes de gravit > 50 ans (ne pas mconnatre une autre cause
rechercher un EBO)
+ pas de FOGD si signes typiques pas de signe dalarme < 50 ans
rle majeur des IPP (Le soir 30 minutes avant le repas)
Les RGO sans sophagite sont les plus diffciles traiter : Si IPP-rsistance (5-10 %) :
- sagit-il dun homme jeune avec terrain atopique = sophagite osinophiles (QS dys-
phagie)
- chez lalcoolotabagique dnutri, outre le cancer = sophagites infectieuses (QS Dyspha-
gie)
- prend-il correctement son traitement ?
- a-t-il un RGO acide (pH-mtrie sophagienne des 24 h SANS IPP)
- le traitement IPP est-il suffsant (idem SOUS IPP) ? Zollinger-Ellison rare !
- RGO non acide (impdance mtrie) ?
= avis gastro
Traitement
(rgles hygino-dittiques intrt minime sauf diminuer le surpoids, les graisses si retard de
vidange gastrique (QS) et le vin blanc, surlever oreillers si hypotonie SIO).
Ordonnance n 1 : symptmes typiques > 60 ans, sophagite svre
INEXIUM [esomprazole], 40 mg/j QSP 8 semaines
faire pratiquer une FOGD de contrle la fn du traitement
(Cicatrisation = IPP en entretien doses minimales effcaces ou chirurgie = souhait du
patient, avis gastro)
Ordonnance n 2 : symptmes typique < 60 ans plus dune fois par semaine
Pas dautomdication
OGAST [lanzoprazole], 15 mg/j le soir 30 avant le repas QSP 4 semaines
Automdication si symptmes espacs moins dune fois par semaine avec antiacides,
alginates...
Ordonnance n 3 : symptmes typiques > 60 ans oesophagite non svre ou
absente
PARIET [rabprazole], 20 mg/j le soir 30 avant le repas QSP 4 semaines
Pas de FOGD systmatique
si rechutes frquentes/prcoces larrt des IPP = traitement dentretien IPP dose
minimale effcace ou chirurgie, selon souhait du malade, avis gastro
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Gastro-entrologie
GPO 2011.indb 179 9/12/10 16:11:47
180
Syndrome de lintestin irritable
Messages
Peut-tre la question la plus diffcile de notre spcialit : mais enfn, ils ont quoi, ces malades ?
Rien dorganique et nanmoins un profond retentissement sur leur qualit de vie
dfnition : association dune douleur ou dun inconfort abdominal (ballonnement) avec des troubles
du transit (diarrhe, constipation, alternance des 2) doit voluer depuis au moins 6 mois
physiopathologie multifactorielle complexe associant hypersensibilit viscrale, rponse (voies
neuroimmunes) anormale au stress post-infection, pullulation microbienne, allergie (?) ...
diagnostic diffrentiel :
- lorganique : signes dalarme =
- AEG, syndrome anmique,
- notion de voyages en zone dendmie,
- symptmes nocturnes,
- ATCD familiaux MICI, coeliaque, cancer colorectal
- signes cliniques rhumato ou dermato ou thyroidien ou syndrome clinique de malab-
sorption
- pige des douleurs paritales (y penser), mtaboliques et gntiques (trs rares, QS)
examens :
- coloscopie si drapeaux rouges : ge > 50 ans, sang rouge dans les selles, diarrhe.
- antitransglutaminases IgA (liminer une maladie coeliaque)
- la probabilit de voir apparatre une maladie organique dans le suivi est faible 2-5 % en
tout cas pour un suivi de 6 mois - 1 an
- et cest tout si pas de signes dalarme !
Traitement
Il faut dabord rassurer, puis expliquer, expliquer, expliquer : valeur +++ de la relation mdecin
malade et la connaissance de la physio neuro-digestive !)
Ordonnance n 1 : SII type douleur modre intermittente lien avec post-
prandial
effet dltre des fbres, ineffcaces, peuvent aggraver ! Aucun niveau de preuve ac-
ceptable pour rgime dexclusion.
METEOSPASMYL [citrate dalvrine], capsule 60 mg X 2/j QSP 1 mois
Ordonnance n 2 : SII alternance diarrhe constipation ou constipation
effet dltre des fbres, ineffcaces, peuvent aggraver ! Aucun niveau d'epreuve ac-
ceptable pour rgime dexclusion.
BEDELIX [montmorillonite heidellitique], 1cp X 2/j QSP 1 mois
Si chec, team avec le gastro : antidpresseur tricyclique, approche psychothrapique
(hypnose, relaxation), probiotiques, en fait selon le mcanisme physio prdominant et
le sous-type de SII (pas toujours si simple)
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
GPO 2011.indb 180 9/12/10 16:11:47
181
Gastro-entrologie
ulcre gastroduodnal
Messages
il y a 10 ans, prvalence ulcre duodnal = 10 %, incidence annuelle = 0,2 %
dfnition = perte de substance profonde arrondie ou ovalaire bords nets recouverte dune
fausse membrane jauntre amputant la musculeuse qui est transforme en un bloc sclreux ;
ce nest ni une rosion ni une ulcration
complications = perforation, hmorragie, stnose.
2 grandes causes = Helicobacter pylori (HP) et AINS, aspirine (interrogatoire + + +)
facteurs environnementaux = tabac, stress
depuis lavnement des IPP et lradication dHP, on voit de moins en moins de forme
clinique typique (pigastralgies postprandiales tardives calmes par lalimentation)
2 localisations : gastrique et duodnale.
- lulcre GASTRIQUE est contrler par fbroscopie aprs traitement, il peut dgnrer.
diagnostic = fbroscopie oesogastroduodnale + biopsies
- si ulcre gastrique = 6-10 biopsies au niveau des bords et du fond du cratre
- pour HP = 2 biopsies dans lantre, 1 dans langle, 2 dans le fundus.
radication HP demble quand diagnostic
- UD HP ngatif sur les biopsies = test respiratoire !
Sinon = AINS !
Sinon : maladie de Crohn, syndrome de Zollinger-Ellison, tumeur, ulcre hyperscrteur
si doute sur complications = ASP/TDM (pneumopritoine ?), TOGD (stnose ?)
pensez la gastroprotection si facteurs de risque (ge, ATCD dulcre, AINS au long cours,
coprescription aspirine/AINS...)
Thrapeutique
Rgles Hygino-dittiques : arrt tabac, aliments pics, alcool, repas trop gras
Suppression de tous mdicaments gastrotoxiques AINS + + +, sauf situation incontournable
Attention aux problmes dobservance prvenir le patient des effets indsirables possibles
(Diarrhe au CLAMOXYL, got mtallique dans la bouche pour ZECLAR possibles !).
Si traitement ATB bien pris, radication = 70 % des cas seulement !
Ordonnance n 1 : ulcre duodnal HP positif
OGAST, 20 mg une prise le matin 1 prise le soir
CLAMOXYL [amoxycilline] 1 g, 1 g le matin 1 g le soir
ZECLAR [clarythromycine], 500 mg matin 500 mg soir
QSP 14 jours
faire pratiquer un HELIKIT un mois aprs larrt du traitement
Vrifer aussi dans 6 mois le test respiratoire
Pas de contrle endoscopique systmatique sauf : UD compliqu sous anticoagulants/
AINS au long cours, persistance de douleurs
GPO 2011.indb 181 9/12/10 16:11:47
182
Vomissements
Ordonnance n 2 : ulcre gastrique HP + allergique la pnicilline
PARIET [pantoprazole] 20 mg, 20 mg le matin 20 mg le soir QSP 6-8 semaines
FLAGYL [mtronidazole] 500 mg, 500 mg le matin 500 mg le soir QSP 14 j
ZECLAR [clarythromycine], 500 mg matin 500 mg soir QSP 14 j
Faire pratiquer HELIKIT un mois aprs larrt du traitement
Faire pratiquer FOGD + biopsies dans 6-8 semaines (= la fn du traitement)
Objectif = contrler cicatrisation complte ; si non cicatris, biopsier les berges de
l'ulcre, recherche noplasie gastrique.
Ordonnance n 3 : gastroprotection chez un patient risque dhmorragie
sous AINS
INEXIUM [esomprazole], 20 mg/j 30 minutes avant le repas du soir
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Vomissements
Messages
dfnition mcanisme actif de contractions violentes du diaphragme muscles abdominaux
et respiratoires avec contraction de lestomac et du duodnum mcanisme de rejet brutal
contextes signes associs (douleur ?) caractristiques (fcaloide = obstruction basse, bilieux
= en thorie obstacle gastro pylorique limin, nausabonds post prandiaux tardif = obstacle
GD, au cours de repas = psychognes)
aigus
- cause vidente
- digestifs
- gastroentrite (contexte),
- urgences chirurgicales : pritonite occlusio infarctus
- urgences mdicales : pancratite aigue angiocholite
- mdicamenteuse/toxique : ATB, AINS, chimio, digitaliques, opiacs salicyls, alcool
- pas de cause vidente demble
- neurologiques
- vomissements en jet sans nauses (HTIC)
- mningite, hmorragie, vertiges
- endocrinienne mtabolique : diabte ISA hypercalcmie (grossesse...) IRA
- piges : IDM infrieur, colique nphrtique glaucome
GPO 2011.indb 182 9/12/10 16:11:47
183
Gastro-entrologie
chroniques > 6 mois
- digestives = obstructives
- gastro-duodnales
- mcaniques
- tumorales : cancer, lymphome
- non tumorales : ulcre stnosant, pancratite, Crohn
- fonctionnelles : gastroparsie, post-chirurgie
- grlo-coliques
- mcaniques
- tumorales : adnoK, carcinoides, bnignes, pritoine.
- non tumorales : Crohn, radiques, AINS, ischmie, parasite, corps tranger
- fonctionnelles : pseudo-obstruction.
- mdicaments et toxiques !!!
- neurologiques examen neuro + + +
- endocrino mtaboliques
- psychogne (perprandiaux immdiats, AEG = 0)
(Quelques) examens complmentaires
Fibroscopie sogastroduodnale
information orale + crite fournie au patient
patient jeun depuis 8h
anesthsie locale ou AG
dcubitus latral gauche
biopsies indolores
on peut (on doit !) biopsier sous antiagrgants plaquettaires (pas de relai !)
risque dune complication 1/2700
- cardio-pulmonaires 1/2600
- hmorragie 1/10000
- dcs 1/40000
toute dysphagie chez un homme jeune au terrain atopique = 5 biopsies sophagiennes = so-
phagite osinophiles
toutes diarrhe chronique = biopsies fundus et duodnum (atrophie ?) parasito dans le
duodnum (si facteur de risque)
contrler 6-8 semaines (fn de traitement) un ulcre gastrique (risque de cancer)
pas de contrle systmatique pour ulcre duodnal sauf UD compliqu sous anticoagulants/
AINS au long cours, persistance de douleurs.
Ilocoloscopie totale
information orale + crite fournie au patient
rgime sans fbres et importance de la qualit de la prparation
toute diarrhe chronique sans cause macroscopique retrouve = biopsies tages systma-
tiques (colite microscopique ?)
1
re
ligne avec FOGD dans bilan dune anmie ferriprive
GPO 2011.indb 183 9/12/10 16:11:47
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drapeaux rouges chez le colopathe faisant prescrire la colo
- prsence de sang rouge
- selles liquides, diarrhe
- ge > 50 ans
dpistages polypes (avis gastro)
tiologie mtastases hpatiques
Vidocapsule endoscopique VCE et entroscanner = examens du grle
surtout pour bilan danmie ferriprive : examens de 2
me
ligne aprs FOGD + biopsies et
ILEOcolo totale bien prpare :
si doute sur stnose (syndrome de lutte) = entroscanner
sinon = VCE
Dr Nicolas MATHIEU
Dr Anne-Gaelle KERVEGANT
Vomissements
GPO 2011.indb 184 9/12/10 16:11:47
185
griatrie
Pr Philippe COURPRON
Chef de service, Hpital Antoine-Charial, Francheville (Rhne)
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
Praticien hospitalier, Hpital Bretonneau, Paris.
aides au maintien domicile
et les hbergements collectifs
pour les personnes ges
Attention
La dpendance est la ncessit de recourir un tiers pour les actes de la vie quotidienne
(manger, se laver, s'habiller, effectuer ses transferts, tre continent et se dplacer aux toilettes)
et pour les activits dites instrumentales (entretien du domicile, courses, entretien du
linge, prparation des repas, utilisation du tlphone, gestion du budget, prise des mdi-
caments, utilisation des moyens de transport).
L'autonomie est la capacit d'un individu de se gouverner lui-mme.
La prescription d'aides dans le but d'un maintien au domicile doit tre prcde d'une va-
luation de l'tat de sant de la personne ge (valuation griatrique) qui comporte quatre
phases : tat physique, tat psychique, environnement (humain, matriel, conomique) et
capacits fonctionnelles.
La lutte contre la dpendance passe d'abord par le meilleur contrle possible des pathologies
qui gnrent cette dpendance (ex. : pose d'une prothse totale de genou, traitement antipar-
kinsonien adapt, traitement d'une artriopathie, traitement d'une polyarthrite rhumatode,
quilibre de la fonction cardiaque, etc.).
Mais les projets thrapeutiques ne permettent pas toujours de rduire les incapacits. Il faut
alors mettre en place des aides, afn de permettre la personne ge dpendante de vivre
dans son domicile avec la meilleure qualit de vie possible.
Le mdecin gnraliste est un des garants d'un soutien domicile de qualit. Il doit grer
les pathologies mais galement leurs consquences.
Les aides au soutien domicile sont nombreuses et diversifes
L'aide de vie a pour mission d'accomplir, chez les personnes ges, un travail matriel (entretien
du domicile, du linge, courses, etc.), moral (soutien, lutte contre l'isolement, etc.) et social (aider
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186
sortir, dmarches simples, etc.). L'accs en est libre, mais au-del de 30 heures mensuelles une
prescription mdicale est obligatoire. Le bnfciaire participe au fnancement.
L'auxiliaire de vie intervient au domicile des personnes devant recourir un tiers pour effectuer
les activits de la vie quotidienne. L'accs en est libre. Une prescription mdicale est parfois
demande. Le bnfciaire participe au fnancement.
Les soins infrmiers sont rglements. Ils ncessitent une prescription mdicale qui doit tre la
plus prcise possible. Ils sont pris en charge par l'assurance-maladie. Au del de 60 ans l'entente
pralable n'est plus ncessaire. Ils peuvent tre dlivrs par une infrmire librale, par un service
de soins infrmiers domicile pour personnes ges (SSIDPA).
Les soins de rducation sont rglements. Ils ncessitent une prescription mdicale qui doit tre
la plus prcise possible. Ils sont pris en charge par l'assurance maladie. Une entente pralable
est ncessaire. Ils peuvent tre dispenss par des kinsithrapeutes, des ergothrapeutes, des
orthophonistes, etc. Le lieu de prise en charge (domicile, cabinet) doit toujours tre prcis.
Le portage de repas est en gnral rserv aux personnes ne pouvant se dplacer et/ou dans
l'incapacit de confectionner leur repas. L'accs en est libre. Le bnfciaire participe au fnan-
cement.
La tlsurveillance est un systme de communication rapide en cas d'urgence. Un metteur,
pos sur le poste tlphonique et reli 24 heures sur 24 un standard, permet par simple pres-
sion sur un bouton (port par la personne) de faire appel un standard. L'accs en est libre. Le
bnfciaire participe au fnancement.
Quand le maintien domicile est compromis (temporairement ou dfnitivement) il faut avoir
recours l'institutionnalisation. On distingue les tablissements sanitaires et les tablissements
sociaux et mdico-sociaux. Nous n'aborderons que les tablissements faisant l'objet d'un texte
rglementaire.
Les tablissements sanitaires
Le court sjour griatrique a pour mission de recevoir des personnes ges prsentant une
pathologie aigu et/ou une pathologie chronique dstabilise. L'activit est marque par l'va-
luation griatrique, la recherche rapide des diagnostics (polypathologie du sujet g), la mise en
place des thrapeutiques, l'analyse de l'environnement du patient, l'expertise de ses incapacits,
la mise en place des aides ncessaires. Tout est mis en uvre pour permettre un retour rapide
et de qualit au domicile en relation avec le mdecin gnraliste. L'accs est direct. L'assurance
maladie prend en charge l'intgralit du sjour hormis le forfait journalier.
Les services de soins de suite ont pour objectif de lutter contre les incapacits par des program-
mes de rducation et de radaptation en vue de permettre au patient de retrouver son potentiel
maximum d'autonomie, afn de pouvoir regagner son domicile. Il fait souvent suite une hos-
pitalisation de court sjour. L'assurance maladie prend en charge l'intgralit du sjour hormis
le forfait journalier. La dure de sjour est limite 80 jours (possibilit de prolongation).
Les services de soins de longue dure sont dfnis par la loi comme ayant pour mission
principale d'assurer l'hbergement des personnes n'ayant plus leur autonomie de vie et dont
l'tat de sant ncessite une surveillance mdicale constante et des traitements d'entretien. Le
Les aides au maintien domicile
et les hbergements collectifs pour les personnes ges
GPO 2011.indb 186 9/12/10 16:11:47
187
Griatrie
fnancement est triple : les soins sont pris en charge par l'assurance maladie, la dpendance est
prise en charge par le dpartement et l'hbergement est pris en charge par le patient, sa famille
ou l'aide sociale. L'accs peut tre direct. Un certifcat mdical descriptif de l'tat de sant de la
personne ge est gnralement demand.
Les tablissements sociaux et mdico-sociaux
Depuis le 1
er
janvier 2002, l'ensemble des tablissements sociaux et mdico-sociaux savoir les
Rsidences, les logements foyers, les maisons de retraite mdicalis ou EHPAD ont subi une
rforme de la tarifcation. Cette rforme de la tarifcation tait inscrite dans la loi n 97-60 du 24
janvier 1997. La motivation profonde de la rforme de la tarifcation est la mise en place d'un lien
mcanique entre le niveau de dpendances des personnes ges prises en charge et le niveau
de tarifcation de l'tablissement, indpendamment de la nature juridique de l'tablissement. Par
ailleurs, l'objectif est galement de clarifer les responsabilits des fnanceurs ; les personnes
ges et leurs familles (hbergement), les conseils gnraux (dpendance et hbergement), l'as-
surance maladie (partie soins). La mise en place du nouveau mode de fnancement des EHPAD
est lie la signature d'une convention tripartite (EHPAD, conseil gnral, assurance-maladie). A
terme, tout tablissement souhaitant recevoir des personnes ges dpendantes devra avoir sign
cette convention. La signature de cette convention permettra l'laboration de recommandations
relatives : la qualit de vie des rsidents ; la qualit des relations avec les familles et les
amis des rsidents ; la qualit des personnels exerant dans l'tablissement ; l'inscription de
l'tablissement dans un rseau grontologique comportant des soins coordonns ; la prsence
d'un mdecin coordinateur ayant une comptence en grontologie (capacit en grontologie,
DECS en griatrie), dont les missions seront les suivantes : laboration d'un projet de soins ;
organisation de la permanence des soins ; mission d'un avis avant les admissions permettant
une adquation entre l'tat de sant des personnes accueillir et les capacits de prise en charge
de l'institution, la mise en place des moyens d'valuation des soins (dossier mdical et dossier
de soins infrmier), rdaction d'un rapport d'activit mdicale annuel, dvelopper l'information
et la formation, notamment sur les problmatiques lies la grontologie.
Allocation personnalise l'autonomie (APA)
Depuis le l
er
janvier 2002 l'APA est accessible : Toute personne ge d'au moins 60 ans rsi-
dant en France qui se trouve dans l'incapacit d'assumer les consquences du manque ou de
la perte d'autonomie lis son tat physique et mental a droit une allocation personnalise
d'autonomie permettant une prise en charge adapte ses besoins. Cette allocation, dfnie dans
des conditions identiques sur l'ensemble du territoire national, est destine aux personnes, qui,
nonobstant les soins qu'elles sont susceptibles de recevoir, ont besoin d'une aide pour l'accom-
plissement des actes essentiels de la vie o dont l'tat ncessite une surveillance rgulire. .
(Loi n 2001-647 du 20 juillet 2001). L'accs cette allocation est rserve aux personnes ges
de 60 ans et plus, rsidant en France, de nationalit franaise (ou ressortissant d'un tat membre
de l'union europenne, ou titulaire de la carte de rsident ou d'un titre de sjour), prsentant un
certain degr de dpendance permettant de constater une perte d'autonomie correspondant
la classe 1 4 de la grille nationale AGGIR. La grille AGGIR value les soins et aides existants ;
les actes essentiels de la vie quotidienne ces variables sont dites discriminantes (cohrence,
orientation, toilette, habillage, alimentation, limination, transferts, dplacement l'intrieur ou
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188
l'extrieur du logement, communication distance) ; des variables illustratives de la perte
d'autonomie domestique et sociale (gestion, cuisine, mnage, transport, achats, suivi de trai-
tement, activits de temps libre. A chacune de ces types de variables, l'quipe mdico-sociale
attribue une notation A, B ou C : (A) : la personne effectue seule, totalement, habituellement et
correctement les actes correspondants. (B : elle les fait partiellement, ou non habituellement ou
non correctement. (C) : elle ne les fait pas du tout. Cette valuation tient compte de l'environ-
nement immdiat (disponibilit et qualit de l'entourage, habitat), intgre les aides techniques
comme partie intgrante de la personne (lunettes, cannes...) et exclut tout ce que font les aidants
divers. Le dossier de demande d'APA comporte une partie mdicale dont la grille AGGIR fait
partie intgrante. Le mdecin de famille doit remplir ce document et tre l'coute de l'quipe
mdico-sociale du conseil gnral qui proposera un plan d'aide.
Ordonnance n 1 : demande d'aide mnagre
Je soussign Dr ...... certife que l'tat de sant de M. ......
n le ......, domicili ...... ncessite la prsence d'une aide mnagre pour une dure
de un an raison de 40 heures par mois rparties si possible en 2 heures 5 fois par
semaine.
Fait le ......
Ordonnance n 2 : demande d'infrmire
Je soussign Dr ...... certife que l'tat de sant de M. ... domicili ..... ncessite la
prsence au domicile, tous les jours matin et soir, dimanches et jours fris compris,
d'une infrmire diplme d'Etat pour :
pratiquer un contrle de la glycmie capillaire le matin 8 heures et le soir 19
heures,
pratiquer une injection d'insuline le matin 8 heures et le soir 19 heures (poso-
logies selon protocole),
prise de la pression artrielle systolique et diastolique le matin,
aide la toilette et l'habillage,
prparation dans pilulier des mdicaments per os.
Soit 60 minutes par jour.
O-A-R : 1 mois.
Fait le ......
Ordonnance n 3 : demande d'un kinsithrapeute
Je soussign Dr ..... certife que l'tat de sant de M...... n le ......, domicili ...... nces-
site 20 sances de rducation raison de 3 sances hebdomadaires au cabinet d'un
kinsithrapeute diplm d'Etat.
Diagnostic : maladie de Parkinson.
Actes demands : travail postural et d'quilibre.
Exercices de marche (balancement des bras, augmentation de la taille des pas).
Dveloppement de l'ampliation thoracique.
Fait le ......
Ne pas oublier la mention Urgent si la rducation doit dbuter avant l'entente
pralable.
Les aides au maintien domicile
et les hbergements collectifs pour les personnes ges
GPO 2011.indb 188 9/12/10 16:11:47
189
Griatrie
Ordonnance n 4 : certifcat mdical pour demande d'admission en EHPAD
Ce certifcat doit comporter les rubriques suivantes :
identit du patient,
situation familiale,
antcdents mdicaux,
rpertoires des pathologies volutives,
apprciation des organes de communication (voir, entendre, parler),
apprciation de l'tat des fonctions cognitives,
niveau d'incapacit pour les activits de la vie quotidienne et pour les activits instru-
mentales,
thrapeutiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses en cours,
type d'tablissement demand,
justifcation de cette demande,
souhait du patient et de son entourage (prciser qui demande l'admission).
Pr Philippe COURPRON
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
bien prescrire chez la personne ge
Premire rgle : la prudence
Toujours avoir prsent l'esprit la grande frquence des effets iatrognes chez la personne ge
(risque iatrogne 10 % 30 ans, 25 % 80 ans) :
la polypathologie conduit des prescriptions multiples par des prescripteurs multiples (interac-
tions mdicamenteuses) et des dfaillances polyviscrales (rein, foie, cur...),
les erreurs d'interprtation d'ordonnance par le patient, les oublis, le doublement erron des doses,
l'automdication, sont frquentes chez la personne ge.
Retenir que :
la biodisponibilit est identique celle de l'adulte plus jeune,
le volume de distribution est en gnral rduit,
le mtabolisme hpatique est souvent ralenti,
la fonction rnale est souvent altre.
Consquences :
le pic de concentration plasmatique est souvent retard,
la demi-vie de la substance est plus longue,
la dure d'action est prolonge,
il existe donc un risque d'accumulation.
De plus :
une infection intercurrente peut modifer l'limination : l'aggravation brutale d'une insuff
GPO 2011.indb 189 9/12/10 16:11:47
190
sance cardiaque, par exemple, peut modifer la transformation hpatique et l'limination rnale
du mdicament,
le respect des prescriptions par le patient g est souvent mdiocre,
les erreurs thrapeutiques ne sont pas rares.
Chez le sujet g il est donc souhaitable :
d'viter les interactions entre mdicaments nouvellement prescrits et ceux dj prescrits,
en cas de doute sur la posologie, commencer par des doses faibles, puis augmenter la dose
jusqu' la posologie minimale effcace,
attention aux mdicaments ou leurs mtabolites actifs limins de faon prdominante
par le rein et utiliser les formules d'adaptation : formule de Cockrofft :
[140 - ge (annes)] * [poids (kg)]
0,814 * cratininmie (umol/l)
pour la femme multiplier le rsultat par 0,85. On obtient ainsi une estimation de la clairance de
la cratinine qui s'exprime en ml/mn/1,73 m
2
,
attention aux mdicaments limins de faon prdominante par le foie, les variations d'ac-
tivit sont diffciles prvoir,
penser au contrle thrapeutique par dosage si ncessaire
bien individualiser les prescriptions et simplifer,
expliquer les traitements au patient et l'entourage,
le vieillissement diffrentiel entre les individus et les organes fait qu'il n'y a pas de rgle
simple pour adapter la posologie des mdicaments chez la personne ge. L'idal serait l'adapta-
tion individuelle par prdiction en fonction des paramtres pharmacocintiques de populations.
Mais les informations concernant le devenir des diffrents mdicaments chez la personne ge
sont encore parcellaires et disparates, donc un matre mot : PRUDENCE.
Le rle du mdecin gnraliste est essentiel
Ne pas prescrire par complaisance ou facilit mais seulement quand le diagnostic est
assur. Ce principe n'est pris en dfaut que lorsque le traitement a valeur de test.
Respecter le principe de ne pas donner de traitement au long cours ou le moins possible et
expliquer le pourquoi de cette attitude au patient.
Remettre en question priodiquement le bien-fond des thrapeutiques dj prescrites, mme
celles qui ont t formules par le spcialiste qui ignore souvent les autres prescriptions faites
par d'autres confrres.
Rdiger lisiblement les ordonnances en identifant clairement l'objet de la prescription (pour
le cur, contre les rhumatismes, contre la douleur...) afn d'viter une interprtation souvent
fantaisiste du patient.
Avoir conscience que plus le nombre de mdicaments prescrits est grand, moins l'observance
thrapeutique est bonne et plus le risque d'effets secondaires augmente.
Porter une attention particulire la forme galnique retenue qui peut s'avrer inadapte
(gouttes et vision dfectueuse, suppositoires et mains rhumatismales, emballages rsistants,
comprims diffciles avaler...).
Revoir rgulirement le patient g, car seule une parfaite connaissance de son tat de sant
habituel (nature des pathologies rpertories, des thrapeutiques dj prescrites, du degr de
dpendance, des conditions de vie) permet de prendre, le moment venu, les dcisions les plus
adaptes.
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
Bien prescrire chez la personne ge
GPO 2011.indb 190 9/12/10 16:11:48
191
Griatrie
alimentation de la personne ge : quel-
ques remarques
Attention
Les besoins nergtiques diminuent avec l'ge mais, moins de 1 800 kcal/jour, des carences
risquent de se manifester.
Seule une alimentation varie permet de prvenir les carences vitaminiques.
Il faut absolument viter les rgimes d'exclusion (sans protines ou sans graisses) qui sont
sources de carences.
Calcium et vitamine D sont indispensables une bonne minralisation du tissu osseux dj
fragilis par l'ge.
Un apport quotidien de protines est ncessaire au renouvellement des protines de l'orga-
nisme.
Une hydratation suffsante et une consommation de fbres sont indispensables pour prvenir
la dshydratation et faciliter le transit intestinal.
La prise du repas reprsente chez la personne ge, notamment en hbergement collectif, un
moment privilgi toujours trs attendu. Il s'avre cependant trs diffcile de modifer les com-
portements alimentaires acquis de longue date, mme dans le but d'obtenir une bonne alimen-
tation, c'est--dire une alimentation diversife qui garantit un apport quilibr entre protines,
glucides, lipides, sans oublier les vitamines, les minraux, les fbres et l'eau ncessaires un bon
transit intestinal. Il convient cependant de conseiller l'entourage qui est souvent l'origine de
la prparation des repas et sur lequel l'action est plus effcace.
Des erreurs sont viter
La consommation exagre des sucres, des graisses et de boissons alcoolises :
- les sucreries en excs favorisent l'obsit, prdisposant au diabte et dsquilibrent l'apport
alimentaire,
- les graisses favorisent aussi l'obsit, mais il ne faut pas non plus les supprimer (par crainte de
l'hypercholestrolmie) car certaines d'entre elles contenues dans la viande, le poisson, les ufs,
le beurre et le fromage sont indispensables l'organisme vieillissant qui ne les fabrique plus,
- la consommation abusive d'alcool favorise les chutes, les fractures et les troubles du compor-
tement.
La consommation insuffsante de fruits, lgumes et d'eau :
- il est en effet ncessaire d'apporter l'organisme, par l'intermdiaire des fruits et des lgumes,
sels minraux et vitamines,
- constipation et dshydratation seront prvenues par un apport de fbres alimentaires (pain
complet, crales, lgumes secs, salades...) et une quantit suffsante d'eau (1 l 1,5 l/jour).
Ajuster les quantits
Elles sont variables selon l'ge et l'activit physique qui doit tre maintenue le plus longtemps
possible (marche rgulire, si possible gymnastique).
GPO 2011.indb 191 9/12/10 16:11:48
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Aprs 60 ans des rations d'environ 1 800 2 000 kcal/jour sont recommandes, fractionnes en
quatre repas (petit djeuner, repas de midi, collation, repas du soir).
Assurer un apport satisfaisant en vitamines et en fer
Vitamine A apporte par les lgumes, les fruits mais aussi le foie, les ufs, le beurre et les
produits laitiers.
Vitamine B fournie par une alimentation varie (lgumes et fruits frais, viandes, poissons,
laitages, fromages...).
Vitamine C apporte par la consommation de lgumes et de fruits crus.
Vitamine D labore par la peau dont les capacits de synthse diminuent avec l'ge. Il faut
donc une exposition solaire suffsante. Elle est aussi apporte par l'alimentation (poissons gras,
ufs, beurre). Un apport supplmentaire de 100 000 units de vitamine D par trimestre d'hiver
chez la personne ge institutionnalise est une bonne pratique mdicale prvenant la carence
sans faire courir le risque de surdosage.
Le fer est apport principalement par les lgumineux, les viandes, le poisson et les ufs.
Assurer un apport protique indispensable au renouvellement des protines de l'orga-
nisme.
Les besoins quotidiens sont valus 1 g de protines par kilogramme de poids, soit 50 g pour
une personne de 50 kilos.
La source principale de protines est la viande de boucherie mais aussi les poissons, les ufs,
les produits laitiers.
18 20 g de protines sont apports par 100 g de viande ou 100 g de poisson ou 2 ufs, ou 1/2
litre de lait, ou 4 yaourts ou 180 g de fromage blanc ou 70 g d'emmenthal.
Assurer un apport calcique suffsant. L'hypocalcmie chronique du sujet g pourrait jouer
un rle non ngligeable dans la survenue des fractures de l'extrmit suprieure du fmur. Cet
apport calcique devrait tre de 1 200 1 500 mg/jour. 250 ml de lait (un bol) apportent 300 mg
de calcium, de mme que 2 yaourts, 300 g de fromage blanc, 100 g de gruyre.
Pr Philippe COURPRON
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
Alimentation de la personne ge : quelques remarques
GPO 2011.indb 192 9/12/10 16:11:48
193
Griatrie
chondrocalcinose
Attention
Cette arthropathie microcristalline, trs frquente chez le sujet g (30% aprs 80 ans), est
responsable de crises articulaires aigus (pseudo-goutte) parfois hmorragiques et d'arthro-
pathies chroniques parfois trs destructrices.
Diagnostic en rgle facile :
- incrustation calcique, visible la radiographie, des cartilages articulaires et fbrocartila-
ges (ligament triangulaire du carpe, mnisques, symphyse pubienne),
- prsence de cristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide de ponction articu-
laire.
Devant une pousse d'arthrite aigu la diffcult est d'liminer une arthrite septique (ponc-
tion, culture, contexte gnral).
L'volution de la crise aigu doit tre rapidement favorable sous traitement anti-infamma-
toire non strodien (comme une crise de goutte).
Il n'existe pas de traitement de fond.
Ordonnance n 1 : crise aigu du genou, chondro-calcinose connue
Soins non mdicamenteux : immobilisation du membre infrieur en position antalgi-
que et placer une vessie de glace sur le genou en protgeant la peau par un linge.
En l'absence de contre-indication (insuffsance rnale, pathologie ulcreuse gastroduo-
dnale et un ge infrieur 85 ans) :
INDOCID 100 mg [indomtacine], 1 suppo le soir pendant 2 jours puis APRANAX
550 [naproxne], 1 cp le matin au petit djeuner pendant 5 jours.
PARACETAMOL 1 g, 4/jours pendant 5 10 jours.
Ordonnance n 2 : crise aigu, AINS contre-indiqus
Soins non mdicamenteux (cf. ordonnance n 1).
PARACETAMOL 1 g, 4/jours pendant 5 10 jours.
COLCHICINE 1 mg,
le premier jour 1 cp matin, midi et soir,
les 2
e
et 3
e
jours, 1 cp matin et soir,
les jours suivants, 1 cp le soir, pendant 8 jours.
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
GPO 2011.indb 193 9/12/10 16:11:48
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syndrome confusionnel du sujet g
Attention
Le syndrome confusionnel reprsente une urgence griatrique. Seule une prise en charge
rapide, adapte, reposant sur la dtection puis le traitement du ou des facteurs dclenchants
est garante de la rversibilit du trouble.
Le syndrome confusionnel est lexpression clinique dune dcompensation crbrale aigu
se traduisant par une altration globale, fuctuante et rversible des fonctions cognitives.
Lincidence du syndrome confusionnel augmente avec lge.
Le diagnostic de syndrome confusionnel est clinique. Le diagnostic doit tre port devant
la prsence de trois signes cardinaux que sont les troubles de la vigilance, linversion du
rythme veille/sommeil et la fuctuation des troubles au cours du nycthmre.
Les symptmes associs cette triade sont extrmement varis, traduisant toute la com-
plexit de la dsorganisation mentale globale. Les plus frquents sont la dsorganisation et
fragmentation de la pense, les troubles amnsiques, la perplexit anxieuse, les troubles du
comportement et les perturbations affectives.
Le principal diagnostic diffrentiel est reprsent par la dmence.
La dmarche tiologique constitue une tape fondamentale de la prise en charge. Les facteurs
dclenchants sont excessivement varis et multiples. Les plus frquents sont les maladies
infectieuses, les troubles mtaboliques, les pathologies cardiovasculaires, les mdicaments,
les maladies neurologiques, les actes opratoires, les grands stress psychologiques.
Traitement et prise en charge
Il faut rapidement porter le diagnostic et immdiatement mettre en place une procdure de
diagnostic tiologique. Lhospitalisation doit tre discute en fonction :
de la gravit du ou des facteurs tiologiques,
de limportance et de la dangerosit des troubles du comportement,
du retentissement somatique,
de la tolrance de lentourage.
En premire intention il faut :
apaiser le patient,
rassurer lentourage,
essayer dobtenir les informations suivantes :
- la situation environnementale antrieure,
- la situation fonctionnelle antrieure,
- la situation mdicale antrieure,
- les thrapeutiques antrieures,
- les modifcations rcentes de ces paramtres.
En deuxime intention il faut :
raliser un examen clinique complet,
mettre en place une sdation douce (pas dagression par les psychotropes forte dose). Les
benzodiazpines ne doivent tre utilises quen prsence dun syndrome de sevrage. Quel que
soit le traitement choisi, lindication doit tre ponctuelle, les doses initiales faibles et rvalues
quotidiennement.
GPO 2011.indb 194 9/12/10 16:11:48
195
Griatrie
Ordonnance n1 :
RISPERIDONE RISPERDAL, 1mg, 1/2 cp 2/jour augmenter 1 mg 2/jour si n-
cessaire
Ordonnance n2 :
TIAPRIDE TIAPRIDAL, 1 comprim matin et soir
Ordonnance n3 :
TIAPRIDAL 1/2 amp SC ou IM
mettre en place les moyens de prvention du syndrome dimmobilisation.
En troisime intention raliser les examens complmentaires en fonction de la clinique :
Premire intention :
- lectrolytes, ure, cratinine,
- calcmie,
- glycmie,
- numration-formule plaquettes,
- vitesse de sdimentation,
- bandelette urinaire,
- ECG,
- radiographie pulmonaire.
Deuxime intention :
- tests biologiques hpatiques,
- enzymes cardiaques,
- folates, B12,
- scanner crbral, etc.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
GPO 2011.indb 195 9/12/10 16:11:48
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La dmence
Du fait de laugmentation de lesprance de vie la pathologie dmentielle augmente.
Actuellement on estime entre 1 et 6 % les personnes de plus de 65 ans atteintes par ces patho-
logies.
Au del de 85 ans cest 10 30 % de cette tranche dge qui prsente des troubles lis ces
pathologies.
Le syndrome dmentiel est un tat daltration progressif et irrversible des fonctions cognitives.
Il existe des dmences dgnratives corticales dont la plus frquente (60 % des dmences) est
la maladie DALZHEIMER mais il y a aussi la dmence fronto-temporale, les dmences dg-
nratives sous corticales et les dmences vasculaires.
Cette pathologie est le rsultat de modifcation histologique, neurochimique et vasculaire qui
entranent une diminution progressive des performances intellectuelles.
Clinique de la dmence de type Alzheimer
La dmence est lassociation de troubles mnsiques dapparition progressive avec au moins
lune des atteintes suivantes :
Agnosie : dfcit de reconnaissance des objets des personnes et surtout de la maladie elle
mme.
Aphasie : atteinte de la parole avec diffcult pour trouver le bon mot utilisation frquente
de priphrase. Puis perte complte de la parole en fn de maladie
Apraxie : diffcult pour raliser les gestes. Apraxie de lhabillage par exemple
Trouble du jugement : incapacit dterminer le vrai du faux dans des situations de la vie
courante. A ce stade de la maladie une mesure de protection juridique est souvent ncessaire
surtout en labsence de famille.
Ces atteintes doivent exister depuis plus de 6 mois et les causes organiques de confusion doivent
avoir t limines. (Biologie standard, TSH, Vit B12, folates normaux).
Un Scanner doit alors tre pratiqu pour liminer une cause organique neurologique AVC, Tu-
meur etc ou mieux, une IRM qui permettra dliminer une cause neurologique et qui permettra
de mettre en vidence les lsions de l'hippocampe type damincissement ,caractristique de la
maladie dAlzheimer mais aussi une atrophie corticale et une leucoaraiose.
Faire le diagnostic
Le premier dpistage doit se faire au cabinet du mdecin gnraliste devant des plaintes
mnsiques du patient ou devant des anomalies constates au test du MMS ( 1) . Ce test simple
permet le dpistage de masse de la maladie mais ne permet pas le diagnostic prcis. Il doit tre
interprt en fonction du niveau socio-culturel des patients et des pathologies associes. En effet
un patient dpressif peut chouer ce test sans tre dment.
Lorsque le score au test est diminu (Normal 30/30) dautres tests peuvent tre proposs par
le gnraliste tel que le test des 5 mots de Dubois (2) et le test de lhorloge (3). Si ces tests sont
galement anormaux le diagnostic de dmence est probable.
Il convient alors dadresser le patient en consultation mmoire car si le MMS est suprieur 18
des tests psychomtriques plus pousss seront raliss. Ils permettront de faire la diffrence entre
maladie dAlzheimer ou d autres formes de dmence. (maladie Corps de Lewis, dmence
GPO 2011.indb 196 9/12/10 16:11:48
197
Griatrie
fronto-temporale, dmence vasculaire, etc)
Actuellement il est important de faire un diagnostic prcis car lvolution, le pronostic et la prise
en charge ne sont pas les mmes.
Si le MMS est infrieur 18, il est trs diffcile de raliser ces tests mais la consultation en centre
expert permet souvent grce des quipes pluridisciplinaires de mieux dfnir le plan daides
et de former lentourage grces des groupes daide aux aidants.
Prise en charge
Actuellement la prise en charge se situe trois niveaux :
1 - Contrle des facteurs de risque daggravation de la maladie
Surveillance de la tension qui doit tre la plus normale possible (voir chapitre HTA)
Prvention des maladies lies lge et qui entrane souvent une aggravation de la dmence
Prvention des effets iatrognes de certains traitements surtout les psychotropes qui sont
utiliser avec prudence chez les patients dments.
2 - Prise en charge sociale
Mise en place daide mnagre pour la gestion des tches quotidiennes lorsque cela est nces-
saire.
Mise en place dinfrmire pour la gestion des mdicaments surtout si le patient prend des
produits marge thrapeutique troite (ex AVK, Anticonvulsivant etc) ou si il prsente des
pathologies lourdes (Insuffsance cardiaque, insuffsance respiratoire ou autre)
Mise en place daides fnancires.
APA (Aide personnalise dautonomie) qui permet le fnancement des aides humaines ou
matrielles.
3 - Prise en charge thrapeutique
Les traitements actuellement commercialiss ont obtenu un SMR de niveau 4. Cependant leur
effcacit est relative et lon estime 30% le nombre de patients stabiliss par le traitement. Il
sagit bien sur de traitement palliatif qui ralentit lvolution de la maladie.
Avant toute prescription un ECG la recherche de trouble de la conduction doit tre fait.
les ANTICHOLINES ESTERASIQUES qui inhibent lenzyme de dgradation de lactylcholine
sont au nombre de trois. Ils doivent tre prescrits progressivement. La premire dlivrance
est rserv au neurologue, psychiatre et griatre. Les renouvellements peuvent tre fait par le
gnraliste. Ils sont prescrits pour des patients ayant un MMS entre 10 et 28.
La MEMANTINE Ebixa inhibe les rcepteurs glutaminergiques . Elle est indique dans les
dmences volues lorsque les anticholines esterasiques ne sont plus effcaces ou en association
dans certains cas. Il est toujours utile de revoir ces prescriptions avec un spcialiste.
Ordonnance n 1 :
DONEPEZIL ARICEPT 5 mg, 1 cp le soir pendant six semaines,
puis ARICEPT 10 mg, 1 cp le soir si la tolrance est bonne.
En cas de diarrhes ou de vomissements consulter le mdecin.
GPO 2011.indb 197 9/12/10 16:11:48
198
Ordonnance n 2 :
GALANTAMINE REMINYL 4 mg, 1 cp, 2/jour pendant 6 semaines pendant les
repas,
Puis REMINYL 8 mg, 1 cp, 2/jour pendant 6 semaines si bonne tolrance,
Puis REMINYL 12 mg, 1 cp, 2/jour si la tolrance est bonne.

Ordonnance n 3 :
RIVASTIGMINE EXELON 1,5 mg, 1cp, 2/jour pendant 6 semaines au cours du re-
pas,
Puis EXELON 3 mg, 2/jour pendant 6 semaines puis augmentation toujours progres-
sive jusqu' la dose optimum de 6 mg, 2/jour.
EXELON patch 4,5, 1 par jour pendant 6 semaine puis patch 9,5 ensuite si la tolrance
est correcte. La tolrance et l'effcacit sont souvent meilleures que pour les gelules.
LExelon a une indication dans la dmence sous corticale.
Accompagner cette prescription dune ordonnance dinfrmire si il ny a pas dentourage pour
surveiller le traitement.
(1) TEST DE FOLSTEIN ou Mini Mental Score (MMS)
MON : ................................................................................. Date : ...............................
1. ORIENTATION TEMPS ET ESPACE (1 point par rponse exacte)
En quelle anne sommes nous ?
Quelle saison ?
Quel mois ?
Quelle est la date ?
Quel est le jour de la semaine ?
Dans quelle ville sommes nous ?
Dans quel dpartement ?
Dans quelle rgion ?
Quel est le nom de la rue ?
Quel est le nom de la pice o nous sommes ?
SCORE (maximum 10) : ....................
2. APPRENTISSAGE
Donner 3 noms d'objets usuels (chaussure, feur, porte)
Compter 1 point par mot correctement rpt au 1
er
essai
SCORE (maximum 3) : ....................
3. ATTENTION ET CALCUL
Demander de compter, partir de 100, en retirant 7 chaque fois
Arrter aprs 5 soustractions. Noter le nombre de rponses correctes.
SCORE (maximum 5) : ....................
La dmence
GPO 2011.indb 198 9/12/10 16:11:48
199
Griatrie
MON : ................................................................................. Date : ...............................
1. ORIENTATION TEMPS ET ESPACE (1 point par rponse exacte)
En quelle anne sommes nous ?
Quelle saison ?
Quel mois ?
Quelle est la date ?
Quel est le jour de la semaine ?
Dans quelle ville sommes nous ?
Dans quel dpartement ?
Dans quelle rgion ?
Quel est le nom de la rue ?
Quel est le nom de la pice o nous sommes ?
SCORE (maximum 10) : ....................
2. APPRENTISSAGE
Donner 3 noms d'objets usuels (chaussure, feur, porte)
Compter 1 point par mot correctement rpt au 1
er
essai
SCORE (maximum 3) : ....................
3. ATTENTION ET CALCUL
Demander de compter, partir de 100, en retirant 7 chaque fois
Arrter aprs 5 soustractions. Noter le nombre de rponses correctes.
SCORE (maximum 5) : ....................
Si le patient refuse (score 0) on lui demande d'peler le mot MONDE l'envers.
1 point par lettre en bonne place.
SCORE MONDE (maximum 5) : ....................
4. RAPPEL - MMOIRE
Demander les 3 noms d'objets prsents auparavant (1 point par rponse correcte).
SCORE (maximum 3) : ....................
GPO 2011.indb 199 9/12/10 16:11:48
200
5. LANGAGE
- Montrer et demander le nom : stylo et montre (1 point par item).
- Faire rpter : Il n'y a pas de mais ni de si ni de et (1 point ou 0).
- Faire xcuter un ordre triple : prenez cette feuille, pliez la et jetez la par terre.
(1 point par item correct).
- Faire lire et excuter un ordre crit : Fermez les yeux (1 point ou 0).
- criture spontane : une phrase. Ne pas donner d'exemple.
(1 point pour une phrase simple. Orthographe et grammaire indiffrentes).
- Faire copier le dessin suivant :
1 point si les 2 polygones sont
corrects et entrecoups au
niveau de leur angle droit.
N.B. : Ce test est trs sensible aux atteintes organiques dbutantes
SCORE (maximum 9) : ....................
TOTAL score sur 30 : ....................
Ce test explore l'orientation temporo-spatiale, l'apprentissage, la mmoire, l'attention, le rai-
sonnement, le langage.
Le patient rpond une srie de 5 preuves.
Il est employ dans le cadre d'une suspicion de dmence (y compris la maladie d'Alzheimer).
Gnralement la plainte initiale se porte sur la mmorisation.
SCORE TOTAL (Maximum 30) :
NB Le score MONDE est not part.
NB Compter de 2 en 2 ou de 5 en 5 est parfois prfrable pour des patients fchs avec les
chiffres
RESULTATS
Un score total de 30 permet de rassurer le patient.
Entre 18 et 30, le diagnostic ne peut tre pos. Le patient sera revu pour des tests psycho-
mtriques plus pousss.
Au dessous de 18, il existe un rel trouble suivre de prs et explorer (Scanner sans in-
jection centr sur l'hippocampe la recherche d'une hydrocphalie ou d'une atrophie corticale)
un traitement peut tre propos.

La dmence
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201
Griatrie
(2) Le test de 5 mots
Dubois B. L'preuve des cinq mots. Fiche technique.
Nom, prnom : .......................................................................... Date du test : ......................
On lui prsente une liste de 5 mots et on lui demande de les lire haute voix et de les retenir.
Ces 5 mots sont placs dans 5 catgories (les catgories ne sont pas prsentes).
Objet Catgories/Indice( masquer)
Rose feur
Elphant Animal
Chemise Vtement
Abricot Fruit
Violon Instrument de musique
ETAPE D'APPRENTISSAGE (rappel immdiat)
Prsentation de la liste
- Montrer la liste de 5 mots et dire Lisez cette liste de mots haute voix et essayer de les
retenir, je vous les redemanderai tout l'heure .
- Une fois la liste lue et toujours prsente au patient (les catgories sont masques), lui dire
pouvez vous me dire, tout en regardant la feuille, le nom du fruit, du vtement , etc...
Contrle de l'encodage = score d'apprentissage
- Cacher la feuille et dire au patient pouvez vous me dire la liste des mots que vous venez
d'apprendre ?
- En cas d'oubli et seulement pour les mots oublis, poser la question en donnant la catgorie
(indice) Quel est le nom du fruit, du vtement , etc... - Compter les bonnes rponses (avec
ou sans indice) = score d'apprentissage.
- Si le score est infrieur 5, montrer nouveau la liste de 5 mots et rappeler les catgories
et les mots oublis.
- Si le score est gal 5, l'enregistrement des mots a t effectif, on peut passer l'preuve
de mmoire.
ETAPE DE MMOIRE (rappel diffr)
Activit d'attention intercurrente :
Son but est seulement de dtourner l'attention du sujet pendant 3 5 minutes
Etude de la mmorisation (rappel diffr)
- Demander au patient Pouvez vous me redonner les 5 mots que vous avez appris tout
l'heure ?
- Pour les mots oublis, poser la question en donnant la catgorie (indice) Quel est le nom
du fruit, du vtement , etc... - Compter le nombre de bons mots rapports : c'est le score de
mmoire
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202
RESULTATS
C'est le total : score d'apprentissage + score de mmoire qui doit tre gal 10.
Il existe un trouble de la mmoire ds qu'un mot a t oubli. L'indicage permet de diffrentier
un trouble amnsique d'un trouble de l'attention li l'ge ou l'anxit, dpression, etc...
Dans une population gnrale ge, les valeurs totales < 10 ont une sensibilit de 63% et une
spcifcit de 91% avec une valeur prdictive de 11,4 (jim.fr).
(3) TEST DE LHORLOGE
PRINCIPE
On prsente la personne ge une feuille o est dessin un cercle.
On demande la personne ge de reprsenter le cadran d'une horloge en plaant les chiffres,
sans modle, puis les aiguilles pour indiquer une heure prcise
Oui Non
1 - Graduations bien places
2 - Chiffres bien indiqus
3 - Figuration des aiguilles
4 - Direction des aiguilles correspondant l'heure demande
TOTAL

RESULTATS
Score = 4 : test normal
Score infrieur 4 : faire un Mini Mental Test ou avis spcialis
La dmence
GPO 2011.indb 202 9/12/10 16:11:48
203
Griatrie
Prise en charge des troubles du comporte-
ment du patient dment
Les troubles du comportement sont trs frquents dans la dmence. Ils sont :
soit productif (agitation, agressivit, dambulation, hallucination, opposition, trouble
du sommeil et dsinhibition)
soit de type non productif (apathie, dpression). Les prises en charge de ces diffrents
troubles ne seront pas les mme.
Devant un trouble d'apparition rcente, il faut toujours rechercher une cause organique traitable
(infection, douleur, fcalome, globe vsical dcompensation d'une pathologie organique telle
que l'insuffsance cardiaque ou respiratoire etc.).
Il est ensuite important de reprendre avec l'entourage les modalits de survenue de ces trou-
bles.
Changement de traitement, de lieu de vie, confit avec l'entourage, changement des aides, heure
et circonstance de survenue des troubles.
La plupart des troubles du patient dment sont lis une incomprhension de son environne-
ment lie soit :
Ses troubles mnsiques (questions rptitives lies l'oubli de la question et de la rponse,
dambulation pour retrouver un endroit familier et pour se rapproprier l'environnement).
Son aphasie qui rend la communication diffcile et est souvent source d'agressivit par
incomprhension des demandes du patient qui entraine des rponses inadaptes de l'entou-
rage.
Son apraxie qui entraine des diffcults dans la gestion de l'alimentation, de l'hygine
et de l'habillage.
Enfn l'agnosie qui rend souvent le patient rsistant voire opposant aux aides dont il ne
ressent pas le besoin.
La personnalit antrieure infuence souvent la survenue de certains troubles du comporte-
ment.
Dans la plupart des cas, les mdicaments ne changent rien l'attitude du patient et sont souvent
source de iatrognie qui complique encore la prise en charge.
Le plus effcace est de rexpliquer l'entourage les principes de communication et l'attitude
avoir face un patient dment.
Toujours employer un ton calme et rassurant
Des phrases courtes impliquant une rponse par oui ou par non, des mots simples.
Avoir un discours positif et rassurant tout en tant ferme
Toujours se placer face au patient en se mettant sa hauteur et en gardant le sourire
Il faut stimuler les patients sans les mettre en chec
Ne jamais rprimander ou hausser la voix, cela ne sert rien et augmente les troubles.
Seul quelques troubles sont amliors par des traitements.
Ce sont :
Les hallucinations ou les dlires perspectifs qui peuvent bnfcier d'un traitement par Neuro-
GPO 2011.indb 203 9/12/10 16:11:48
204
leptiques tel que du RISPERIDONE Risperdal 1/2 cp deux fois par jour augmenter maximum
1 cp deux fois par jour.
En cas d'ineffcacit ou d'un besoin de sdation plus rapide, le TIAPRIDAL 50 per os ou injectable
peut tre utilis avec une dose maximum de 150 mg.
Le ZYPREXA peut galement tre effcace petite dose 2,5 mg maximum 10 mg car il entraine
une sdation qui permet d'amliorer le comportement global des patients.
Ordonnance 1 :
RISPERIDONE Risperidal, 1/2 mg matin et soir
A augmenter 1 mg matin et soir si persistance des hallucinations aprs 48 h de traite-
ment.
Ordonnance n 2 :
TIAPRIDE Tiapridal 50, 1 cp le soir
A augmenter 2 cp si persistance des troubles au bout de 48 h.
Ordonnance n 3 :
OLANZAPINE Zyprexa 5 mg, 1/2 cp pendant 48 h puis 1 cp si patient toujours agres-
sif.
A augmenter jusqu' 10 mg;
Ordonnance n 4 :
TIAPRIDAL 50 mg, IM ou Sc en cas de troubles non contrlables. A renouveler une
fois au bout d'1h si ineffcace.
Les dpressions avec agressivit, anxit, agitation ou apathie doivent tre recherches et doivent
tre traites par antidpresseur type IRS tel que le DEXORAT. En cas de survenue de chute ou
d'anorexie, il faut arrter le traitement qui peut tre la cause.
En cas d'ineffcacit au bout de 6 semaines, un traitement par ATHYMIL, EFFEXOR ou NORSET
peu tre essayer.
Ordonnance n 1 :
PAROXETINE Deroxat 20, 1/2 cp par jour pendant 10 jours puis 1 cp par jour pendant
6 semaines.
Ordonnance n 2 :
MIANSERINE Athymil 10 mg, 1 cp le soir pendant 48 h puis 2 cp le soir pendant
48 h puis Athymil 30 mg, 1 cp le soir pendant 4 semaines puis 60 mg pendant 6 se-
maines.
Ordonnance n 3 :
VENLAFARINE Effexor 37,5 mg, 1 cp le matin et le soir pendant 6 semaines puis
Effexor 50 mg matin et soir.
Prise en charge des troubles du comportement du patient dment
GPO 2011.indb 204 9/12/10 16:11:48
205
Griatrie
En cas d'anxit isole, sans signe de dpression, un traitement par anxiolytique seut peut tre
essay mais doit toujours tre accompagn d'une prise en charge humaine plus globale.
Augmentation des aides, rvaluation de l'isolement, possibilit de prise en charge psycholo-
gique.
Si es anxiolytiques sont prescrits, on choisira toujours des produits demi vie courte tel que
le Xanax.
Ordonnance n 1 :
ALPRAZOLAM Xanax 0,25, 1 cp en cas d'anxit non calme par la prise en charge.
A renouveler maximum 3 fois dans la journe.
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
GPO 2011.indb 205 9/12/10 16:11:48
206
fcalome
Attention
Grande frquence du fcalome chez le sujet g, stade ultime de la constipation favoris par
l'alimentation pauvre en fbres, certaines affections (diabte, Parkinson, hypothyrodie), la
dshydratation, l'alitement prolong, la dyschsie, l'hypokalimie, parfois la prsence d'une
pathologie organique (tumeur, diverticulose, lsions ano-rectales).
Grande facilit du diagnostic par le toucher rectal (masse pierreuse empchant la progression
du doigt), alors que la radiographie de l'abdomen sans prparation confrme le fcalome de
localisation sigmodienne (image granite du sigmode entoure d'une image gazeuse).
Grande diversit des symptmes : constipation rebelle, douleurs abdominales accompagnes
de nauses, fausses diarrhes et pseudo-incontinence travers un sphincter anal distendu par
le fcalome ; rtention ou incontinence urinaire par compression ; occlusion au stade ultime.
Grande reconnaissance du patient que l'on libre de sa tumeur rectale, et que l'on aurait
pu traiter prventivement le plus souvent en traitant la constipation, en surveillant le transit
intestinal et l'hydratation des patients institution naliss.
Conduite tenir
Gestes pratiquer par le mdecin ou un(e) infrmier(e) (IDE) domicile.
Le fcalome n'est pas dur
Faire un lavement de type NORMACOL.
Puis faire suivre d'un ou deux lavements d'eau tide (environ 500 cc) additionns de 100 cc
d'huile de vaseline. Il est impratif d'effectuer ces lavements sous faible pression.
Le fcalome est dur
Ramollir le fcalome par un lavement huileux (environ 500 cc d'eau tide + 100 cc d'huile
de vaseline), de petits lavements l'eau oxygne 10 volumes (2 cuillres soupe dans
200 cc).
Procder la fragmentation au doigt si ncessaire.
Poursuivre l'vacuation par lavements.
Vrifer par toucher rectal que l'vacuation est complte.
Prvention
Alimentation varie contenant des lgumes tous les jours.
Hydratation correcte, au moins 1 500 cc/jour d'eau.
Marcher rgulirement.
IMPORTAL [lactitol monohydrate], 2 sachets le soir au coucher.
Pr Philippe COURPRON
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
GPO 2011.indb 206 9/12/10 16:11:48
207
Griatrie
hypertension artrielle du sujet g
Attention
Sont considrs comme hypertendus (OMS) : pression artrielle au repos suprieure 160
mm de Hg pour la systolique et suprieure 95 mm de Hg pour la diastolique.
Le pronostic de l'HTA systolique (permanente) est identique celui de l'HTA systolo-dias-
tolique chez le sujet g.
Le traitement de l'HTA chez le sujet g diminue la mortalit et la morbidit cardiovasculaires
(AVC notamment et insuffsance cardiaque).
Prendre son temps avant d'affrmer la ralit de l'HTA et de prendre la dcision de traiter
(plusieurs mesures sur plusieurs semaines). De plus il faut rechercher systmatiquement
la prsence d'une hypotension orthostatique 1, 3 et 5 minutes et apprcier la chute de la
pression artrielle en priode post-prandiale.
La dmarche diagnostique en ce qui concerne le retentissement viscral et l'tiologie est la
mme que pour l'adulte jeune.
L'HTA existe, le traitement est-il indispensable ? Si la rponse est oui, essayer d'atteindre
l'objectif 140/80 mmHg, sans effets secondaires nfastes (dshydratation, hypotension
orthostatique, hypokalimie, etc.).
Si possible rechercher l'quilibre avec un seul mdicament, sinon passer l'association de
deux, au-del il parat raisonnable de solliciter l'avis du spcialiste.
Pas de rgime sans sel strict.
Les posologies initiales doivent tre faibles, puis augmentes de faon progressive du fait
du risque d'effets secondaires.
La pousse hypertensive ne doit pas obligatoirement tre traite : en particulier celles
qui sont asymptomatiques et qui disparaissent la plupart du temps au repos, celles qui
accompagnent un AVC ischmique. La pousse hypertensive symptomatique (souffrance
crbrale, cardiaque, rnale) doit tre traite.

Ordonnance n 1 : HTA modre, dcision prise, choix : diurtique
A renouveler 8 jours.
Hygine de vie :
le rgime alimentaire est libre, mais vitez de manger trop sal, c'est--dire ne rajoutez
pas du sel sur vos aliments, vitez les conserves et la charcuterie.
Conservez vos activits habituelles et notamment sortez rgulirement.
Le matin au rveil ou dans la nuit ne jamais vous lever d'un seul coup, mais en deux
fois, en commenant par vous asseoir au bord du lit, ceci afn d'viter les malaises.
Pour la pression artrielle prendre FLUDEX, 1,5 mg [indapamide], 1 cp le matin au
petit djeuner.
Revenir dans 8 jours pour adaptation du traitement.
GPO 2011.indb 207 9/12/10 16:11:48
208
Ordonnance n 2 : HTA modre, dcision de traitement prise, choix : inhibi-
teur calcique
A renouveler 8 jours.
Hygine de vie (cf. ordonnance n 1).
Pour la pression artrielle :
NIDREL 10 mg [nitrendipine], 1 cp le matin au petit djeuner.
Revenir dans 8 jours pour adaptation du traitement.
Ordonnance n 3 : HTA modre, chec de la monothrapie, choix : inhibiteur
calcique et diurtique
A renouveler 8 jours.
Hygine de vie (cf. ordonnance n 1).
Pour la pression artrielle :
continuer prendre rgulirement FLUDEX 1,5 mg [indapamide], 1 cp le matin au
petit djeuner,
et prendre en plus CHRONADALATE LP 30 mg [nifpidine], 1 cp le matin au petit
djeuner.
Revenir dans 8 jours pour adapter le traitement.
Ordonnance n 4 : pousse hypertensive, il s'agit plus d'une conduite tenir
Mettre le sujet au repos au moins 30 minutes. Reprendre la pression artrielle, si elle
reste leve (systolique suprieure 210 mm de Hg et/ou diastolique suprieure 110
mm de Hg) ou si le sujet est symptomatique alors :
faire prendre au patient le contenu d'une glule d'ADALATE 10 mg [nifdipine], ou
un comprim de LOXEN 20 [nicardipine chlorure] par voie sublinguale.
L'effcacit maximale est obtenue dans l'heure qui suit. Si au bout d'une heure la pres-
sion artrielle reste toujours trs leve faire prendre une deuxime prise.
Pr Philippe COURPRON
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
hypotension orthostatique
Attention
La prvalence de ce trouble de rgulation de la pression artrielle est trs grande chez la
personne ge.
La recherche de cette pathologie doit tre systmatique car elle augmente considrablement
le risque de chute.
Le diagnostic d'hypotension orthostatique est retenu lorsque les pressions artrielles mesu-
res l'occasion du passage du clinostatisme l'orthostatisme se rduisent ds la premire
Hypotension orthostatique
GPO 2011.indb 208 9/12/10 16:11:49
209
Griatrie
minute d'au moins 30 mm de Hg pour la systolique et d'au moins 20 de Hg pour la diastolique,
et se maintient ce niveau pendant au moins 5 minutes.
Il faut toujours entreprendre un diagnostic tiologique. La premire tape est la mesure de
la frquence cardiaque. Si l'acclration du pouls est infrieure 15 battements par minute on
retient le diagnostic d'hypotension orthostatique asympathicotonique (atteinte de l'arc baro-
rfexe). Si l'acclration du pouls est suprieure 15 battements par minute il s'agit d'une
hypotension orthostatique sympathicotonique.
Les causes des hypotensions orthostatiques asympathicotoniques sont neurologiques :
atteinte neurogne primaire comme le syndrome de Brabdury- Eggleston, le syndrome de
Shy-Dragger ; atteinte neurogne secondaire par lsion du systme nerveux priphrique
(neuropathies priphriques, polyradiculonvrite) ou central (AVC, Parkinson, tumeur
crbrale, etc.).
Les hypotensions orthostatiques sympathicotoniques sont trs souvent iatrognes (antihy-
pertenseurs, nitrs, neuroleptiques, antiparkinsoniens, etc.), mais aussi souvent lies une
hypovolmie globale (dshydratation, hmorragie) ou circulante (varices, alitement, etc.).
La cause est le plus souvent multifactorielle chez la personne ge.
Le traitement est domin par la correction de tous les facteurs responsables accessibles, par
les thrapeutiques non mdicamenteuses et l'arrt des thrapeutiques iatrognes.
Ordonnance n 1 : hypotension orthostatique faiblement symptomatique
Arrter les diurtiques ou les hypotenseurs.
Le matin au rveil ou pendant la nuit, ne jamais se lever brusquement, mais en deux
fois, en commenant par s'asseoir au bord du lit, ceci afn d'viter les malaises.
Eviter l'immobilit debout, les efforts trop intenses surtout dans la priode qui suit les
repas.
Asseyez-vous en cas de malaise.
Prenez aprs le repas de midi une tasse de caf.
Mettre le matin aprs la toilette, les bas de contention SIGVARIS contention moyenne
(chez la personne ge, la prescription de bas de contention est trs souvent synonyme
de tierce personne : IDE par exemple).
Ordonnance n 2 : hypotension orthostatique symptomatique malgr les con-
seils hygino-dittiques
Poursuivez les conseils dj donns.
Pour la pression artrielle prendre : MIDODRINE GUTRON 2,5, 1 cp par jour
augmenter progressivement jusqu' la dose obtimum. Ne pas utiliser si le patient est
hypertendu et dans tous les cas surveiller la tension.
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
GPO 2011.indb 209 9/12/10 16:11:49
210
incontinence urinaire chez la personne ge
Attention
L'incontinence urinaire correspond la perte involontaire d'urine par dysfonctionnement
vsical et/ou sphinctrien entranant une gne dans la vie courante.
Pour tre continent il ne faut pas seulement possder l'intgralit de son appareil vsico-
sphinctrien, il faut aussi disposer d'un bon appareil locomoteur afn de se dplacer vers
les lieux consacrs l'limination des monctoires et de bonnes fonctions cognitives car la
continence est une fonction physiologique qui peut tre contrle par l'individu.
Sur le plan de l'analyse clinique, il faut toujours rechercher devant une incontinence uri-
naire un dysfonctionnement de l'environnement du patient (diffcult d'accs aux toilettes,
alitement, etc.).
Le vieillissement entrane une tendance l'instabilit vsicale.
Chez le sujet g, trois grandes causes dominent : l'instabilit vsicale, la rtention urinaire
chronique et l'insuffsance sphinctrienne.
L'instabilit vsicale
Clinique
Pollakiurie, besoin imprieux et fuites survenant mme au repos ; la vessie se contracte et le
sphincter s'ouvre par voie rfexe (si la fuite survient pour un remplissage vsical infrieur
200 cc, l'instabilit vsicale est svre).
Etiologie
Causes urologiques :
obstacle sur les voies urinaires : prostate, stnose, cancer(s),
lsions de la paroi vsicale : infammatoires, infectieuses, noplasique, radique.
Causes neurologiques :
AVC,
syndromes frontaux vasculaires, dgnratifs, tumoraux,
hydrocphalie pression normale,
maladie de Parkinson,
paraplgies (canal lombaire troit),
ttraplgies (mylopathies vasculaires, cervicarthrosiques).
Causes irritatives les plus frquentes :
fcalome,
escarres.
GPO 2011.indb 210 9/12/10 16:11:49
211
Griatrie
Causes iatrogne :
diurtiques,
-bloquants.
Traitement
Le traitement repose sur trois axes :
la suppression des facteurs irritatifs et iatrognes, la correction des dysfonctionnements de
l'environnement immdiat,
le traitement mdicamenteux, uniquement dans les pathologies lies l'instabilit de la
vessie, qui repose sur les anticholinergiques parasympathicolytiques en respectant les contre-
indications : DITROPAN (1/2 comprim deux trois fois par jour) ou les antispasmodiques
SPASFON (1 comprim trois fois par jour),
la rducation, dont l'objectif est d'augmenter l'effcacit des sphincters et d'amliorer l'inhibi-
tion des contractions vsicales (la contraction volontaire du prine inhibe celle du dtrusor).
Rtention urinaire chronique
Clinique
Les fuites n'ont aucun caractre smiologique vocateur. La dysurie est rarement retrouve
l'interrogatoire d'un sujet trs g. La pollakiurie est d'autant plus nette que la rtention est
importante. Au maximum, les mictions sont remplaces par des fuites par regorgement. Le
diagnostic est port par la prsence permanente d'un Rsidu Post Mictionnel (RPM) suprieur
50 cc ou 20 % de la miction volontaire.
Etiologie
Obstacle cervico-urtral :
prostate, stnose, cancer(s),
hypertonie fonctionnelle du sphincter stri urtral,
dysynergie vsico-sphinctrienne (atteinte du sphincter lisse).
Hypo-activit du dtrusor :
affection neurologique priphrique : neuropathie diabtique, syndrome de la queue de
cheval, atteinte radiculaire sacre, anmie de Biermer (syndrome neuro-anmique), lupus
rythmateux...
affection neurologique centrale (plus rarement),
squelles de rtention aigu ( claquage du dtrusor),
vieillissement : dgnrescence fbreuse du muscle vsical, surtout mise en vidence aprs
une rtention aigu survenue aprs anesthsie (gnrale ou rachi-anesthsie).
Iatrogne :
neuroleptiques,
GPO 2011.indb 211 9/12/10 16:11:49
212
anticholinergiques,
imipraminiques,
calcium-bloquants,
-adrnergiques,
anti-infammatoire non strodiens,
sympathomimtiques -prdominants.
Traitement
Toujours veiller la suppression des facteurs iatrognes et la correction des dysfonctionnements
de l'environnement immdiat.
Il dpend de l'tiologie
En cas d'obstacle :
- traitement chirurgical de l'adnome, du cancer, de la stnose,
- traitement mdical de la dysynergie vsico-sphinctrienne (sphincter lisse) :
XATRAL 2,5 mg [alfuzosine], 1 comprim matin et soir. Attention ne pas associer le XATRAL
au TILDIEM et aux bta-bloquants car risque d'hypotension.
En cas d'hypotonie vsicale :
- effectuer une vidange vsicale intermittente ou dfnitive en s'appuyant sur le schma suivant :
RPM < 300 cc 1 sondage vacuateur par jour
RPM [300-500 cc] 2 sondages vacuateurs par jour
(un le matin, un le soir)
RPM > 500 cc sonde demeure pendant trois
mois puis nouvelle expertise.
Remarque : les vidanges vsicales intermittentes sont raliser aprs une miction,
- mettre en place une rducation qui a pour objectif d'apprendre au sujet bien vidanger sa
vessie en obtenant une miction confortable.
Insuffsance sphinctrienne
Clinique
Fuites l'effort, l'inconfort est important si les fuites surviennent pour des efforts minimes. L'exa-
men prinal permet de mettre en vidence les fuites lors des efforts de pousse et de toux.
Etiologie
Carence hormonale de la sphre gnitale.
Insuffsance musculaire du plancher prinal (traumatismes obsttricaux du prine, maladie
neurologique paralysante).
Cervico-cysto-ptose.
Iatrogne :
- benzodiazpines,
- myorelaxants,
- alpha-bloquants.
Incontinence urinaire chez la personne ge
GPO 2011.indb 212 9/12/10 16:11:49
213
Griatrie
Traitement
Oestrognothrapie locale : COLPOTROPHINE : une application le soir sur la vulve tous les
jours pendant 3 mois puis 10 jours par mois.
Chirurgie des cervico-cysto-ptoses.
Rducation, elle repose sur les techniques classiques de rducation manuelle, de biofeed-back,
et l'lectrostimulation prinale.
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
infection urinaire basse chez la femme ge
Attention
L'infection urinaire se traduit par la prsence de bactries et de leucocytes dans les urines,
on en exclut donc les urthrites.
L'infection urinaire basse correspond une infection limite l'urine et la paroi vsicale.
Les infections urinaires hautes correspondent aux infections des urines pyliques et de la
mdullaire rnale.
La bactriurie dfnit la prsence de bactries dans les urines.
Il existe une augmentation de l'incidence de l'infection urinaire aprs la cinquantaine.
Chez le sujet g, la symptomatologie de l'infection urinaire est souvent fruste.
Chez le sujet g, la prsence de pathologies urologiques et/ou digestives concomitantes
(stnose urtrale, fcalome, sigmodite, sonde demeure...) favorise la stase urinaire, donc
l'infection.
L'infection des voies urinaires se dfnit bactriologiquement par l'association d'une hy-
perleucocyturie 10
4
/ml et d'une bactriurie 10
5
/ml.
Chez le sujet g on ne doit jamais traiter par un antibiotique une bactriurie asymptoma-
tique, sauf chez les sujets trs dbilits (diabte, alcoolisme, etc.).
Chez la femme ge, le traitement antibiotique doit tre poursuivi au moins 7 jours (pas de
traitement minute).
Le traitement antibiotique doit tre bactricide, peu onreux et ayant peu d'effets secondaires.
Il faut si possible adapter le traitement antibiotique en fonction de l'antibiogramme, aprs
examen cyto-bactriologique des urines. En son absence, en ambulatoire, l'antibiotique doit
tre initialement dirig contre Escherichia coli.
Il ne faut jamais vrifer la strilit des urines aprs le traitement compte tenu de la grande
prvalence des bactriuries asymptomatiques cet ge.
En cas d'infection urinaire basse rcidivante, il faut toujours rechercher une gne la vidange
vsicale.
GPO 2011.indb 213 9/12/10 16:11:49
214
Ordonnance n 1
Boire 1 500 cc d'eau par jour en dehors des repas.
BACTRIM Fort, 1 comprim matin et soir pendant 10 jours.
Ordonnance n 2 (en cas d'allergie aux bta-lactamines)
Boire 1 500 cc d'eau par jour en dehors des repas.
FURADANTINE [nitrofurantone], 1 glule matin, midi et soir la fn du repas pendant
10 jours.
Pr Philippe COURPRON
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
Infection urinaire basse chez la femme ge
GPO 2011.indb 214 9/12/10 16:11:49
215
Griatrie
insomnies
Attention
Avec le vieillissement, la dure du temps pass au lit augmente ainsi que la frquence et la
longueur des veils nocturnes.
Les plaintes concernant le sommeil aprs 65 ans sont trs frquentes (4 personnes ges sur
10), mais faut-il les traiter toutes ?
Toujours rechercher une cause organique, psychique ou mdicamenteuse (douleur, dyspne,
dpression, corticodes...).
En hbergement collectif, tout le monde, ou presque, prend ou reoit un hypnotique, est-ce
bien raisonnable ?
Danger des hypnotiques : hypotonie musculaire et somnolence exposent aux chutes noc-
turnes et au syndrome confusionnel.
En thorie les rgles de prescription sont simples : indication uniquement dans les insomnies
passagres ; n'utiliser que de faibles doses (moiti de la dose de l'adulte jeune) et si possible
par cures brves ; rechercher plutt des produits demi-vie courte ou moyenne ou essayer
d'espacer les prises.
En principe les nouveaux hypnotiques sont prfrs aux benzodiazpines, barbituriques et
neuroleptiques.
En pratique il est bien diffcile de rsister aux plaintes du patient ou de l'entourage et
surtout de faire face l'automdication (cas de l'insomnie chronique et du renouvellement
d'ordonnance).
Ordonnance n 1 : insomnie rcente
A renouveler 8 jours :
hygine de vie :
- dans la journe s'imposer rgulirement une sortie et une marche d'une heure au
moins,
- faire suivre le repas du soir d'une tisane au tilleul par exemple et retarder le plus
possible l'heure du coucher.
IMOVANE [zopiclone] prendre 1 cp le premier soir au coucher puis si possible seule-
ment 1/2 cp les soirs suivants pendant 4 ou 5 jours puis arrter.
Ordonnance n 2 : insomnie chronique, et problme pos par la demande de
renouvellement d'ordonnance
L'essentiel est de convaincre la personne ge du danger de la poursuite de l'hypno-
tique (chute et fracture, troubles de mmoire) et de l'amener un sevrage progressif.
Pr Philippe COURPRON
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
GPO 2011.indb 215 9/12/10 16:11:49
216
prurit snile
Attention
Il s'agit d'un diagnostic d'limination.
Il s'agit d'un prurit gnralis.
Le traitement est essentiellement base de soins locaux associs ventuellement un sdatif
ou un anxiolytique.
Il faut liminer les topiques allergisants (antihistaminiques, anesthsiques).
Il conviendrait de le dsigner sous le nom de prurit idiopathique, soulignant mieux notre igno-
rance de son mcanisme : consquence du vieillissement cutan ?
Avant de retenir ce diagnostic, il faut liminer essentiellement : les dermatoses (prurigineuses,
infectieuses), les pathologies gnrales (maladies mtaboliques et endocriniennes, cholestase,
hmopathie, prurit paranoplasique), les mdicaments (sulfamides, AINS, aspirine, barbi-
turiques, etc.). Apparaissant aprs la soixantaine, il serait classiquement plus frquent chez
l'homme.
De lger, intermittent et plus ou moins localis au dbut, le prurit se gnralise, gagne en in-
tensit et ne cesse plus avec paroxysmes diurnes et nocturnes. Il s'accompagne de sensations
de picotements, de fourmillements. La peau ne prsente ni excoriation ni lichenifcation. Elle
apparat essentiellement comme sche, facilement irritable par les savons et dtergents. Elle
prsente parfois des lsions de grattage.
Ordonnance : prurit snile
Porter des sous-vtements en pur coton.
Supprimer les savons habituels dont le savon de Marseille, les sels de bains, les assou-
plisseurs pour le linge.
Eviter de prendre des bains, prfrer les douches en vitant d'utiliser de l'eau trop
chaude.
Utiliser pour la toilette un pain dermatologique type : DERM-HYDRALIN SUR-
GRAS.
Aprs essuyage et pour viter le desschement de la peau appliquer la lotion ICTYANE
crme.
Contre les dmangeaisons prendre :
- ATARAX 25 mg [hydroxyzine], 1 cp matin et soir.
En cas de lsion de grattage : diluer un bouchon de SEPTIVON [triclocarban] dans
un litre d'eau tide. Appliquer cette solution l'aide d'une compresse sur les lsions,
puis rincer et scher.
Pr Philippe COURPRON
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
GPO 2011.indb 216 9/12/10 16:11:49
217
Griatrie
Prise en charge du patient chuteur
Les chutes reprsentent le plus souvent un symptme dalerte de perte dautonomie chez le
sujet g. En effet, par leurs consquences souvent graves, elles font basculer le sujet g dans
la dpendance.
COMPLICATIONS
Les fractures
Les consquences graves des chutes sont bien sur les fractures, dont la plus svre touche le
col du fmur. Bien souvent, dautres fractures sont retrouves dans le pass proche du patient :
fracture du poignet, tassement vertbral par exemple. Il est important, chez un sujet g qui
prsente une fracture au dcours dune chute, dinitier un traitement contre lostoporose afn
de limiter le plus possible la survenue de nouvelle lsion osseuse.
Ordonnance 1 :
CALCIUM et VITAMINE D : Calcit D3, 1 comprim par jour distance des repas
BIPHOSPHONATE : FOSAMAX, 1 comprim par jour pendant 2 mois par trimestre
Ou
CALCIUM et VITAMINE D : Calcit D3, 1 Comprim par jour distance des repas
BIPHOSPHONATE ACLASTA injectable 1 perfusion sur 15 mn une fois par an
La phobie de la marche
Devant un patient chuteur il faut toujours se poser une deuxime question, mme en labsence
de traumatisme : quel est le risque de phobie de la marche lie cette chute, souvent appel
syndrome post-chute ?
La phobie de la marche est plus frquente chez les sujets de plus de 75 ans, qui sont rests plus
de trois heures au sol, qui ont dj fait plusieurs chutes, et qui nont pas pu se relever seuls. Le
patient refuse de marcher seul, et prsente une rtro-pulsion lors de lexamen.
Dans ces situations, il faut prescrire rapidement de la kinsithrapie car plus la phobie sinstalle
et plus la prise en charge sera longue, voire impossible.
Ordonnance 2 :
Faire faire domicile 15 sances de rducation active de la marche et de rducation du
relev du sol
CAUSES
Les causes des chutes sont multiples, ce qui justife limportance du bilan tiologique. Il est
important dliminer, en premier lieu, les causes graves comportant un risque vital et les causes
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218
facilement traitables. La plupart du temps, le diagnostic sera port grce linterrogatoire prcis
du patient, et non sur les examens complmentaires. La recherche doit tre exhaustive car, chez
le sujet g, les causes sont trs nombreuses et souvent associes
Les causes graves
Causes cardiaques
Elles concernent toujours des pertes de connaissance brve.
Les anomalies les plus frquentes sont les BAV qui entrainent des malaises avec perte de
connaissance lemporte pice. Chez le sujet g, il y a souvent une chute avec un traumatisme
facial ou une fracture du poignet ou du bras. Il est alors important dobtenir un ECG et un
enregistrement Holter cardiaque
Les arythmies compltes par fbrillation auriculaire donnent peu de chutes, sauf sil sagit
dune maladie de loreillette qui associe AC/FA et BAV3.
Dans tous les cas un avis cardiologique est ncessaire.
-Malaise avec ou sans perte de connaissance
Le plus souvent il sagit dune hypotension orthostatique, quil faut toujours rechercher chez
le patient g. La cause principale est souvent une dshydratation extra-cellulaire rsultant
dun rgime sans sel, de prise de diurtiques, daugmentation de la perte sode en raison de
la chaleur, ou de diarrhe.
Cest pourquoi le bilan sanguin sera toujours contrl en prsence dune hypotension orthos-
tatique
Ordonnance 3 :
Ionogramme sanguin, ure, cratinine, protines, et NFS
Arrt ou diminution des diurtiques en cours
Rgime normo sod
Apport de sel per os en plus si ncessaire 1 2 g par jour
Anmies
Les anmies chroniques du sujet g par saignement digestif sont, de loin, les plus frquentes,
surtout si le sujet est sous anti agrgants plaquettaires ou sous anti-vitamine K. Une fbroscopie
gastrique doit tre pratique devant une anmie ferriprive. En cas de normalit de la fbroscopie,
la colonoscopie ou le colo-scanner seront discuts, la recherche dun cancer du colon.
Linsuffsance rnale est galement une cause frquente danmie normochome normocytaire.
Un avis nphrologique sera ncessaire pour instituer un traitement par EPO qui, ensuite, sera
renouvel par le mdecin traitant.
Une anmie dorigine centrale est, bien sr, possible et la discussion dun mylogramme se
fera avec un spcialiste pour envisager la prise en charge.
Prise en charge du patient chuteur
GPO 2011.indb 218 9/12/10 16:11:49
219
Griatrie
Lanmie macrocytaire par dfcit en Vit B12 peu tre li un dfcit dapport ou a une
maladie de Biermer. En cas de doute, la prescription de Vit B 12 per os permet rapidement de
faire la diffrence. En cas de carence, lanmie se corrigera rapidement ; en cas de Biermer, elle
ne samliorera pas.
Ordonnance 4 :
Vit B 12 : 1 ampoule per os par jour pendant 1 mois
NSF avec rticulocytes dans 10 jours
Les causes neurologiques
Elles sont source de malaises, et de pertes de connaissance habituellement plus longues que
dans les malaises cardiaques. Deux diagnostics dominent : les AVC et les pilepsies. (Voir
chapitre neurologie)
Les causes infectieuses
Devant une chute chez un sujet g, il est indispensable de rechercher des signes de maladie
infectieuse aigue, notamment une pneumopathie ou une pylonphrite.
Les causes facilement traitables
Lhypotension orthostatique
En dehors de la situation aigue que dclenche la dshydratation aigue ou chronique, lhy-
potension orthostatique peut tre cause par la prise de traitement hypotenseur ou lexistence
de varices des membres infrieurs.
Ordonnance 5 :
Diminuer ou arrter les traitements les plus hypotenseurs si cela est possible
Bas varices : 2 paires. Pour la taille, mesure du tour de mollet et de la longueur de
jambe du patient
Les causes neurologiques sont rares en pratique, et souvent associes une maladie de
Parkinson. Pour faire le diagnostic, on sappuiera sur le pouls, qui ne sacclre pas malgr lhy-
potension. Un traitement symptomatique per os est ncessaire pour amliorer lhypotension.
Ordonnance 6 :
GUTRON 2,5 : 1 comprim 2 fois par jour
A augmenter de 2,5 en 2,5 tous les 5 jours jusqu' normalisation de la tension
Vrifer labsence dapparition dhypertension
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220
Les causes environnementales
Les chutes dites mcaniques sont souvent lies une mauvaise organisation du domicile : en-
combrement par de petits meubles, tapis qui se redresse, lumire trop faible, sol glissant
Dans ces situations il est important que le mdecin qui connat le domicile donne des conseils ;
il peut tre aid par un ergothrapeute. Ces professionnels exercent dans des associations de
maintien domicile ou les CLIC.
Il est galement important de faire une valuation des capacits sensorielles du patient : vue,
audition, et sensibilit profonde, surtout si le patient est diabtique.
Enfn, le chaussage sera vrif, les problmes rhumatologiques recherchs. En cas de ncessit
faire une prescription de pdicure.
Ordonnance 7 :
Faire pratiquer des soins de pdicurie
Si le patient est diabtique les soins sont rembourss 2 fois par an en labsence dartrite
et 4 fois par an en cas dartrite.
Les causes iatrogniques
Elles sont frquentes quune rvaluation des traitements au long cours simpose devant toute
chute de la personne ge : lutilit, la pertinence, le bnfce risque de chaque traitement doit
tre rediscut.
Dans 30 40 % des chutes aucune cause nest retrouve, malgr un interrogatoire bien conduit,
un examen clinique complt et des examens complmentaires. Ces patients sans diagnostic
tiologique prcis sont haut risque de prsenter une nouvelle chute. Il est donc essentiel de
mettre en place une prvention des fractures et dviter tous les facteurs de risques environne-
mentaux possibles.
Lors de lexamen ou au plus tard dans la semaine qui suit une chute un bilan cognitif de
dpistage de type MMS doit tre ralis pour valuer les capacits cognitives restantes du sujet.
Il permet non seulement dapprcier la fabilit de linterrogatoire mais, en cas de normalit
et dautant plus en labsence de causes de chute clairement identifes, il conduit proposer
linstallation dune tl alarme.
Prise en charge du patient chuteur
GPO 2011.indb 220 9/12/10 16:11:49
221
Griatrie
mesures de protection de la personne ge
La personne ge peut, de faon transitoire ou plus dfnitive, du fait de handicaps lis l'ge
ou la maladie, ne plus tre en mesure de grer ses biens. Elle peut alors bnfcier de mesures
de protection : sauvegarde de justice, curatelle et tutelle qui reprsentent trois degrs croissants
de protection.
La sauvegarde de justice
La sauvegarde de justice est une mesure essentiellement temporaire avec un effet maximum
de 6 mois pendant laquelle la personne protge conserve l'exercice de ses droits. Elle peut
reprsenter la premire dmarche d'une demande de curatelle ou de tutelle.
Ce qui peut motiver la demande
Une situation ncessitant une administration provisoire du patrimoine ou l'excution d'un
acte urgent. Le patient peut prsenter une altration des facults mentales conscutive une
maladie, une infrmit ou un affaiblissement d l'ge ou une altration corporelle, si celle-ci
empche l'expression de la volont.
La procdure
Il peut s'agir d'une dclaration mdicale :
dclaration du mdecin traitant au procureur de la Rpublique (du lieu de traitement) accompa-
gne de l'avis d'un mdecin spcialiste (liste tablie par le procureur de la Rpublique),
ou dclaration du seul mdecin traitant au procureur de la Rpublique (du lieu de traitement) si
le malade est hospitalis.
Ce peut tre une dcision du juge des tutelles, dans le cadre d'une procdure de tutelle ou de
curatelle, pour la dure de la procdure.
Etendue de la protection
La personne sous sauvegarde de justice conserve l'exercice de ses droits (toutefois, les actes
qu'elle a pu faire sont rescindables pour lsion ou rductibles pour excs).
Rgime applicable
La personne sous sauvegarde de justice peut agir elle-mme. Elle peut dsigner un manda-
taire, pour un mandat gnral (administration des biens) ou pour un mandat spcial (un acte
dtermin).
Si la personne reste inactive :
application des rgles de la gestion des affaires,
possibilit pour le juge des tutelles de dsigner un mandataire spcial l'effet de faire un acte
dtermin, ou une srie d'actes de mme nature, mais condition qu'il s'agisse d'actes d'admi-
nistration.
GPO 2011.indb 221 9/12/10 16:11:49
222
Dure
La sauvegarde de justice est essentiellement temporaire. En cas de sauvegarde sur dclaration
mdicale elle prend fn par une dclaration mdicale de main leve ; par la premption de la
dclaration ; par radiation sur dcision du procureur de la Rpublique ; par ouverture d'une
tutelle ou curatelle.
La tutelle ou curatelle
La tutelle ou la curatelle d'un majeur s'ouvre par un jugement rendu par le Juge des tutelles du
tribunal d'instance l'issue d'une procdure instruite par ce magistrat et soumise auparavant
aux observations du procureur de la Rpublique.
Qui peut prsenter une requte ?
L'poux ou l'pouse, les ascendants, descendants ou collatraux (frres et soeurs) en ligne
directe. Le mdecin traitant avec une assistante sociale lorsqu'il n'y a pas de famille ou qu'elle
est dfaillante.
A quel juge s'adresser ?
Au juge des tutelles du tribunal d'instance du domicile de la personne protger.
Sous quelle forme prsenter la demande ?
Sous la forme d'une lettre adresse par le requrant au juge. Le demandeur indique bien lisi-
blement son nom et son adresse.
La lettre numre les renseignements suivants :
prnoms, nom de famille, date et lieu de naissance de la personne protger, date et lieu
de mariage et prcise le rgime matrimonial,
adresse du domicile de l'intress,
ventuellement le lieu de son traitement,
motifs de la demande, c'est--dire ce qui, dans le comportement de la personne protger,
semble prouver qu'il est ncessaire de prendre des mesures de protection vis--vis de la gestion
de ses biens,
liste succincte, dans la mesure du possible, des revenus, et du patrimoine ventuel,
liste des membres de la famille avec les noms et adresses et leur lien de parent vis--vis de
la personne protger,
nom et adresse du mdecin traitant qui suit et connat l'intress.
Pour tre recevable la requte doit :
tre accompagne du certifcat d'un mdecin spcialiste dont le nom fgure sur une liste
tablie par le procureur de la Rpublique. Cette liste est fournie sur simple demande au secr-
tariat du juge des tutelles que l'on va saisir. Il y a donc lieu de demander, avant d'adresser une
requte, l'un de ces spcialistes d'examiner la personne protger,
indiquer si le requrant dsire tre dsign pour grer les biens de la personne protger
ou nommer la personne la plus apte son avis pour le faire. La personne dsigne pour grer
les biens de la personne protge doit adresser une fois par an, au juge des tutelles, le compte
rendu de sa gestion et l'ouverture de la tutelle elle doit dresser inventaire des biens grer.
Au reu de la requte
accompagne du certifcat du mdecin spcialiste, le juge des tutelles ouvre le dossier de la
procdure et commence l'instruction de l'affaire.
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
Mesures de protection de la personne ge
GPO 2011.indb 222 9/12/10 16:11:49
223
gyncologie-
obsttrique
Dr Ccile PTREQUIN
Praticien hospitalier, Hpital Saint-Louis, Paris
Dr Gilles GRANG
Praticien hospitalier, Maternit Port-Royal,
Groupe hospitalier Cochin, Paris
bartholinite
Attention
Le traitement est essentiellement chirurgical.
Le traitement antibiotique ne sapplique quaux bartholinites non collectes au tout dbut,
pour une dure courte. Une mauvaise prescription peut entraner un passage la chronicit
ou la forme kystique.
Le stade de labcs est une urgence chirurgicale.
Au stade kystique le traitement chirurgical vite une possible surinfection.
Cette infection de la glande de Bartholin peut tre aigu et voluer vers labcdation, ou chro-
nique quand le traitement initial a t insuffsant, ou encore voluer vers une forme kystique.
Rappel :
La glande de Bartholin est une glande sexuelle situe au niveau du tiers postrieur des grandes
lvres.
Diagnostic
Bartholinite aigu : tumfaction de la partie postro-infrieure de la grande lvre qui entrane
une douleur unilatrale avec irradiation inguino-crurale, une dyspareunie dintromission, voire
une gne la station assise et la marche.
A lexamen, la grande lvre, rouge, chaude, dmatie, est refoule en dehors par une tum-
faction douloureuse.
Stade abcd : tumfaction vestibulaire laissant sourdre du pus par le canal excrteur ; un
prlvement pour examen bactriologique s'impose.
Lvolution se fera vers la fstulisation.
GPO 2011.indb 223 9/12/10 16:11:49
224
Forme chronique ou kystique : lexamen recherche une tumfaction de la partie postro-
infrieure de la grande lvre en palpant celle-ci entre pouce et index. Cette masse nest pas
douloureuse.
Les examens complmentaires
Dans la majorit des cas, la bartholinite aigu survient en dehors de toute IST mais une IST
associe doit tre systmatiquement recherche, et l'antibiothrapie adapte en consquence.
Examen bactriologique du pus qui sextriorise au vestibule et prlvement urtral et endo-
cervical la recherche de Chlamydiae trachomatis, gonocoques et mycoplasmes.
Ordonnance n 1 : examen du prlvement au laboratoire
Prlvement bactriologique endocervical,
recherche de gonocoque, mycoplasme et chlamydiae par culture et/ou PCR.
Traitement
Le traitement doit tre effcace sur les bacilles gram ngatifs : entrobactries et anarobies
souvent associes.
Ordonnance n 2 : bartholinite aigu
NOROXINE 400 mg [norfoxacine], 1 cp 2 fois par jour.
FLAGYL 500 mg [mtronidazole], 1 cp 2 fois par jour.
NIFLURIL [acide nifumique], 1 suppositoire 2 fois par jour.
MAALOX [hydroxydes d'aluminium et de magnsium], 1 cuillre soupe distance
des repas.
Dure : 10 jours.

Ordonnance n 3 : bartholinite aigu chez une femme enceinte
AUGMENTIN 500 mg [amoxicilline, acide clavulanique], 1 cp 3 fois par jour.
DAFALGAN 500 [paractamol], 1 cp 3 fois par jour.
Le traitement doit tre court. Sil ny a pas de rgression de la symptomatologie en 3 4 jours,
il faut laisser voluer.
La patiente est alors adresse au chirurgien-gyncologue qui pratiquera lincision et le drainage
de labcs collect.
Le traitement mdical sera adapt lantibiogramme ; il est systmatique chez les sujets immu-
nitairement faibles et en cas de IST.
Dans les formes chroniques et kystiques, lexrse de la glande sera ralise distance de tout
pisode infectieux.
Bartholinite
GPO 2011.indb 224 9/12/10 16:11:50
225
Gyncologie-Obsttrique
contraception
Attention
A chaque couple sa contraception . L'information est donc primordiale.
Chez l'adolescente le praticien est souvent amen faire le premier pas dans le dialogue. Il
vaut mieux une contraception bien mene qu'une IVG !
Le virus HIV envahit nos discours sur la sexualit mais les adolescents sont aussi deman-
deurs de conseils qui ncessitent beaucoup de psychologie.
La politique de mise en place de la contraception depuis trente ans n'a pas permis la dimi-
nution du nombre des avortements. La contraception renforce probablement l'ide de la
matrise parfaite de la reproduction. Il convient donc de rappeler aux femmes et aux couples
leur responsabilit dans leur vie sexuelle.
Contraception orale
Attention
La consultation pour renouvellement de pilule est un moment privilgi pour dpister de
nombreuses maladies chez la femme.
Leffet clinique dune pilule donne peut tre diffrent pour chaque femme, le praticien
sefforcera de trouver la pilule adapte chaque cas particulier.

LES DIFFERENTS TYPES DE PILULES
Les stroprogestatifs combins
Elle est utilise depuis 40 ans par des millions de femmes. Elle a les avantages dtre trs effcace,
rapidement rversible et permet de garder une imprgnation hormonale des tissus fminins.
Elles associent tout le long de la plaquette un strogne et un progestatif. On distingue :
les monophasiques pour lesquelles les doses d'strogne et de progestatif ne varient pas,
les biphasiques pour lesquelles la dose de progestatif et parfois dstrogne augmente en
deuxime partie de plaquette,
les triphasiques pour lesquelles la posologie de progestatif augmente deux fois et la posologie
dstrogne est variable.
Ces pilules sont normodoses quand elles contiennent 50 gamma dthinyl-estradiol, minidoses
quand la dose est infrieure. La plupart contiennent moins de 35 microgrammes dEthinyl-Es-
tradiol.
Lstrogne utilis est lthinyl-estradiol.
Les progestatifs de synthse ont volu en quelques annes, ils sont plus puissants, moins an-
drogniques et moins anabolisants. Cela permet une diminution de la dose dthinyl-estradiol
responsable de la toxicit.
La famille des drivs de la NOR-TESTOSTERONE comprend trois gnrations de produits :
Northindrone appel aussi Northistrone (MINIPHASE, ORTHONOVUM, TRIELLA),
GPO 2011.indb 225 9/12/10 16:11:50
226
Norgestrel (STDIRIL), Levonogestrel (TRINORDIOL, MINIDRIL, ADEPAL),
et le groupe regroupant Dsogestrel, Gestodne et Norgestimate.
Le dsogestrel (VARNOLINE = CYCLEANE 30, et MERCILON = CYCLEANE 20), le gestodne
(MINULET = MONEVA dose 30 microgrammes d'EE, TRIMINULET = PHAEVA, tripha-
siques, MELODIA = MINESSE doses 15 microgrammes d'EE, MELIANE = HARMONET
doses 20 microgrammes d'EE) et le norgestimate (CILEST = EFFIPREV doses 35 micro-
grammes d'EE, TRICILEST = TRIAFEMI triphasiques).
Deux autres familles de progestatifs sont citer :
La drospirnone, driv de la spironolactone, prsente dans JASMINE et JASMINELLE , a une
activit antiandrognique modre.
Lactate de cyprotrone, antiandrognique plus puissant , est prsent dans DIANE 35 , qui bien
quayant une effcacit antigonadotrope, na une AMM que pour le traitement de lacn et non
pour la contraception.Ce produit est cependant trs prescrit chez les adolescentes.
MODE DACTION
Leffcacit contraceptive repose sur le progestatif. Loestrogne potentialise laction et permet
de limiter les effets secondaires. Les nauses et les maux de tte sont moins frquents avec les
pilules doses moins de 50 microgrammes dEthinyl-Estradiol et sont souvent limits au 1er
cycle dutilisation. La plupart comprennent 21 jours de traitement actif, ils sont suivis de 7 jours
libres. Parfois, ces 7 jours libres sont remplacs par un traitement martial. Les oestro-proges-
tatifs doss 15 microgrammes contiennent 24 comprims actifs. Lintervalle libre entre deux
plaquettes est donc de seulement 4 jours pour garder une inhibition ovulatoire.
Ils empchent lovulation par inhibition de laxe hypothalamo-hypophysaire. De plus les pilules
combines agissent en atrophiant lendomtre et en coagulant la glaire cervicale.
La supriorit sur le confort et les effets secondaires dune gnration de progestatifs par rapport
une autre na pas pu tre prouve scientifquement. Ceci semble d des variations inter-in-
dividuelles importantes, des concentrations sriques et du mtabolisme des strodes. Le risque
cardio-vasculaire de lEthynil-Estradiol est quant lui avr, une dose de 35 microgrammes au
maximum est donc souhaitable.
Un certain nombre de pilules non rembourses sont gnriques.
EFFETS METABOLIQUES ET VASCULAIRES
Les effets mtaboliques et vasculaires sont lis essentiellement la dose dthinyl-estradiol :
- baisse de la tolrance aux glucides (pour les pilules normodoses),
- lvation du HDL-cholestrol et des triglycrides,
- augmentation du coeffcent du cholestrol dans la bile et donc risque de lithiase biliaire,
- augmentation du risque dictre cholestatique,
- diminution de lanti-thrombine III,
- augmentation des facteurs VII et X,
- augmentation de lagrgabilit plaquettaire,
- apparition de lsions vasculaires de lintima,
- augmentation du risque dHTA.
ACCIDENTS POSSIBLES
- Les risques thrombo-emboliques, dinfarctus du myocarde et daccidents vasculaires cr-
braux sont augments.
- Les risques cancrignes sont nuls.
- Il ny a pas de risque tratogne connu.
Contraception
GPO 2011.indb 226 9/12/10 16:11:50
227
Gyncologie-Obsttrique
AUTRES EFFETS SECONDAIRES
- Cphales et migraines.
- Nauses.
- Mastodynies.
- Adnome hpatique.
- Prise de poids.
- Rtention hydrosode.
- Troubles du caractre.
LES CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES DES STROPROGESTATIFS :
- hypertension artrielle et antcdent dhypertension artrielle gravidique,
- accidents thrombo-emboliques (phlbite, infarctus, accidents vasculaires crbraux et oph-
talmologiques),
- le diabte et les antcdents de diabte gestationnel,
- cardiopathie sous traitement mdical,
- hyperprolactinmie,
- hyperlipidmie,
- porphyrie cutane,
- femme de plus de 35 ans fumant plus de 1 cigarette par jour,
- tumeur maligne hormono-dpendante (sein et endomtre),
- affection hpatique svre,
- antcdent de cholestase ou de prurit gnralis pendant la grossesse,
- otospongiose,
- connectivites,
- pathologie oculaire d'origine vasculaire,
- l'association avec le Ritonavir (KALETRA et NORVIR), antirtroviraux.
CONTRE-INDICATIONS RELATIVES DES STROPROGES TATIFS :
- obsit,
- tabagisme,
- fbrome,
- allaitement,
- mastopathies,
- varices,
- antcdents familiaux thrombo-emboliques,
- femme ge de plus de 40 ans,
- grossesse,
- la cholestase gravidique,
- l'herps gestationis,
- l'association avec un inducteur enzymatique.
Les progestatifs purs.
- Micropilules : MILLIGYNON et MICROVAL agissent essentiellement en coagulant la glaire,
leur prise doit tre ininterrompue et heure fxe.
- Progestatifs normodoss per os : la prise du 5
e
au 25
e
jour du cycle permet linhibition de
lovulation, la modifcation de la glaire et latrophie de lendomtre.
- Pilule progestative anti-ovulatoire
Elle ne contient que du Dsogestrel dose plus leve que les microprogestatifs : 0,075 mg/j.
Il sadresse aux femmes ayant une contre indication aux oestrognes comme les diabtiques
GPO 2011.indb 227 9/12/10 16:11:50
228
et pour qui la prise de micropilule est trop contraignante mais peut galement tre prescrite
dans dautres circonstances ( mastodynies sous oestroprogestatifs , allaitement ) . Elle supprime
les rgles chez la plupart des patientes, et peut provoquer des mtrorragies au cours des trois
premires plaquettes.
CERAZETTE [dsogestrel] : un comprim tous les jours sans interruption entre les
plaquettes. Traitement pour 6 mois.
- Implant progestatif sous-cutan :
Il a lavantage dtre effcace, de ne pas avoir les contre-indications de lEthynil-Estradiol. Pour
les patientes dont la prise quotidienne dune contraception orale pose problme comme les
femmes ayant des troubles psychiatriques ou les autres cas de problmes de prise mdicamen-
teuse, Inplanon (Etonorgestrel) peut tre pos, en sous cutan, au niveau de la face interne du
bras. Sa dure d'action est de trois ans.
Les inconvnients sont lamnorrhe dans 20 40% des cas ou au contraire des saignements
itratifs, une prise de poids.
LA PRESCRIPTION
Toujours prcde d'un examen clinique
- Linterrogatoire recherche une contre-indication notamment un antcdent familial ou
personnel thrombo-embolique afn de faire une exploration hmatologique adapte.
- Examen somatique gnral, avec prise de tension artrielle, examen des seins, examen
gyncologique.
- Frottis cervico-vaginal de dpistage.
On complte par un bilan biologique :
Ordonnance n 1 : bilan biologique avant prescription d'stroprogestatifs
Glycmie jeun.
Cholestrolmie totale.
Triglycridmie.
Bilan de la coagulation en cas d'antcdent thrombo-embolique familial.
QUELLE PILULE CHOISIR ?
Les nouvelles pilules sont intressantes mais non rembourses par la scurit sociale.
Ordonnance n2 : prescription de la pilule contraceptive
ADEPAL [lvonorgestrel, thinylestradiol] 3 plaquettes, 1 cp par jour 21 jours cons-
cutifs, commencer au premier jour des rgles.
Respecter un intervalle de 7 jours entre les plaquettes.
SURVEILLANCE
La premire consultation de contrle est 3 mois, la deuxime 6 mois plus tard, puis tous les
ans. Elle comprend la recherche deffets secondaires, la surveillance du poids, de la tension
artrielle, lexamen au spculum avec examen du col, un toucher vaginal, la palpation des
seins. Si le premier bilan est normal ainsi que le bilan de contrle 3 6 mois aprs la mise en
place de la contraception, il n'y a pas lieu de renouveler le bilan biologique une frquence
suprieure cinq ans en dehors de facteurs de risque. Le frottis cervico-vaginal se fait tous les
deux ans s'il est normal.
Contraception
GPO 2011.indb 228 9/12/10 16:11:50
229
Gyncologie-Obsttrique
EQUILIBRATION HORMONALE
Il faut savoir attendre 3 mois pour juger de limportance des effets secondaires. En cas de
nervosit, irritabilit, mastodynies, nauses, prise de poids, gonfement abdomino-pelvien,
jambes lourdes, cphales, troubles digestifs, on proposera une pilule contenant un progestatif
de nouvelle gnration.
En cas dasthnie, dpression, baisse de la libido, scheresse vaginale, on proposera une pilule
ayant un dosage strognique plus lev.
QUESTIONS PRATIQUES
En cas doubli
La contraception n'est plus effcace, mais la plaquette ne doit pas tre interrompue afn de
terminer le cycle.
Pour les oublis de moins de 24 heures pour les normodoses et de moins de 12 heures pour les
minidoses, il faut prendre le comprim ds que lon saperoit de loubli.
Si ce dlai est dpass, il faut jeter le comprim oubli, continuer la plaquette, et utiliser pour
les jours restants une contraception locale associe.
Les micropilules progestatives doivent tre prises heure fxe, lintervalle autoris nest que de
1 heure.
En cas dintervalle libre trop important entre 2 plaquettes
Utiliser des contraceptifs locaux les 10 premiers jours.
En cas de vomissements moins dune heure aprs la prise
Il faut renouveler la prise, car le comprim a t vomi. Le cycle sera raccourci d'un jour.
Faut-il envisager des fentres thrapeutiques ?
Non, aucun argument ne va dans ce sens, et de telles interruptions thrapeutiques aboutissent
trop souvent une IVG.
En cas de mtrorragies sous contraception orale
Aprs un examen clinique pour liminer une cause cervicale ou utrine :
- pour une pilule minidose, prfrer une minidose biphasique ou lgrement plus dose
en strogne,
- pour une minipilule biphasique,prfrer une triphasique ou une normodose,
- pour une normodose, si cest une mtrorragie de premire partie de cycle, donner pour un
cycle une pilule squentielle. Si le saignement a lieu en deuxime partie du cycle, prescrire
une pilule plus progestative.
En cas dapparition de chloasma
Vitaminothrapie B6 ou arrt de la contraception orale.
Pour retarder la date des rgles
En cas de voyage, dvnement important...
- pour une pilule monophasique : poursuivre sans interruption entre les deux plaquettes la
contraception orale jusqu la date souhaite des rgles,
- pour une pilule biphasique : poursuivre avec les comprims les plus doss de la deuxime
partie de la plaquette jusqu la date souhaite des rgles et sacrifer le reste de la deuxime
plaquette,
GPO 2011.indb 229 9/12/10 16:11:50
230
- pour un progestatif normodos : ne pas linterrompre jusqu la date souhaite des rgles,
- en labsence de contraception orale : prescrire une pilule monophasique en continu jusqu
la date dsire des rgles.
En cas de dsir de grossesse et arrt de pilule
Une grossesse peut tre commence ds larrt de la pilule.
Avant intervention chirurgicale
Mieux vaut ne pas prendre dstroprogestatif pendant le cycle concern pour diminuer le
risque thrombo-embolique.
En cas durgence la pilule nest pas arrte, il faut prvenir le chirurgien.
Les prescriptions particulires
Ordonnance n 3 : post-partum avec allaitement ou non
MICROVAL [lvonorgestrel micronis], 1 cp par jour tous les jours la mme heure
sans interruption entre les plaquettes ni pendant les rgles. dbuter au 10
e
jour du
post-partum.
Contraception chez l'adolescente
Le plus souvent, le premier rapport sexuel chez la flle est avant 18 ans. Le prservatif, qui
permet une bonne prvention contre les maladies sexuellement transmissibles, est peu utilis
par les adolescentes. La pilule reste donc une priorit dans le cadre de la prvention des I.V.G.
La contraception orale na pas de consquence sur laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien
chez ladolescente. Les pilules traditionnelles, rembourses par la Scurit Sociale, sont bien
adaptes :
Ordonnance n 4 :
ADPAL [lvonorgestrel, thinylestriadiol], 1 comprim par jour pendant 3 semaines,
arrter une semaine entre les plaquettes.
Chez ladolescente, il est prfrable de donner une contraception orale sans examen gyncolo-
gique, sauf demande particulire. Celui-ci pourra tre effectu ultrieurement quand la jeune
patiente y sera plus dispose. Il permettra alors un frottis cervical.
La premire consultation est galement l'occasion de proposer le vaccin anti HPV, GARDASIL,
qui est indiqu dans la prvention des infections Papilloma virus humain chez les jeunes
flles de 14 23 ans, n'ayant pas encore eu de rapports, ou dans l'anne qui suit les premiers
rapports sexuels.
Les centres de Planning familial dlivrent gratuitement une contraception orale aux adolescentes
sans autorisation parentale.
Ordonnance n 5 : femme de plus de 40 ans ou diabtique
CERAZETTE [dsogestrel], 1 cp tous les jours sans interruption entre les plaquettes
ni pendant les rgles, traitement pour 6 mois.
Contraception
GPO 2011.indb 230 9/12/10 16:11:50
231
Gyncologie-Obsttrique
Ordonnance n 6 : patiente ayant une acn ou une hyperandrognie
DIANE 35 [cyprotrone, thinylestradiol], 3 plaquettes.
Ordonnance n 7 : pilule du lendemain
NORLEVO [lvonorgestrel], 1 cp, renouvelable 12 heures aprs.

Ce traitement doit tre pris dans les 72 heures qui suivent le rapport.
Cette mthode est exceptionnelle et inacceptable comme mthode habituelle. Elle n'est effcace
qu' 95 %.
AUTRES CONTRACEPTIONS HORMONALES
Contraceptions injectables : l'implant contraceptif sous-cutan, l'IMPLANON : cet implant
contient un progestatif (Etonogestrel) qui se libre de faon continue pendant trois ans, dose
constante. La pose de l'Implanon est ralise par un mdecin familiaris avec cette technique,
sous anesthsie locale.
Contraception par patch oetro progestatif, EVRA : le patch est hebdomadaire et s'utilise sur 3
semaines par cycle.
Contraception par anneau vaginal oestro progestatif, NUVARING : il est laiss en place pendant
3 semaines par cycle.
Contraceptif par dispositif intra-utrin contenant un progestatif, MIRENA : ce strilet contient
un progestatif ayant une action locale permettant la coagulation de la glaire avec une effcacit
relle.
Pourcentage de femmes concernes par une grossesse non intentionnelle dans la pre-
mire anne d'utilisation de la contraception, et pourcentage de celles qui poursuivent
la contraception la fn de la premire anne, etats-Unis d'Amrique.
Mthode
% de femmes concernes par une
grossesse non intentionnelle du-
rant la premire anne d'utilisation
% de femmes
poursuivant
leur mthode
contracep-
tive aprs un an
d'utilisation
Emploi typique
Utilisation
parfaite
Aucune mthode 85 85
Spermicides 29 18 42
Retrait 27 4 43
Abstinence priodique
- Calendrier
- Ovulation
- Symptothermique
- Aprs ovulation
25
9
3
2
1
51
GPO 2011.indb 231 9/12/10 16:11:50
232
Cape
- Femmes uni/multipares
- Femmes nullipares
32
16
26
9
46
57
Eponge
- Femmes uni/multipares
- Femmes nullipares
32
16
20
9
46
57
Diaphragme 16 6 57
Prservatif
- Fminin (Reality)
- Masculin
21
15
5
2
49
53
Pilule combine et minipilule 8 0,3 68
Patch oestrogestatif (Evra) 8 0,3 68
Anneau oestrogestatif (NuvaRing) 8 0,3 68
AMPR (Depo-Provera) 3 0,3 56
Contraceptifs injectables combins
(Lunelle)
3 0,05 56
DIU
- ParaGard (T au cuivre)
- Mirena (LNG-SIU)
0,8
0,1
0,6
0,1
78
81
Implants LNG (Norplant, Norplant-
2/Jadelle)
0,05 0,05 84
Strilisation fminine 0,5 0,5 100
Strilisation masculine 0,15 0,10 100
Pilules pour la contraception d'urgence : Instaur dans les 72 heures qui suivent un rapport
non protg, ce traitement rduit d'au moins 75 % le risque de grossesse.
Contraception mcanique
Attention
Ces mthodes ncessitent des explications claires de la part du mdecin, les checs tant
dus leur mauvaise utilisation.
Le couple doit choisir en fonction de l'acceptabilit, du sentiment de scurit et de con-
fort.
En cas de partenaires occasionnels, multiples, le prservatif reste le meilleur contraceptif
car il prvient les infections sexuellement transmissibles (IST).
Contraception
GPO 2011.indb 232 9/12/10 16:11:50
233
Gyncologie-Obsttrique
Les strilets (DIU)
INDICATIONS
Lindication de choix est la femme multigeste ayant un appareil gnital normal, une vie conju-
guale stable et ne dsirant plus denfant.
CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES :
- grossesse,
- infections gnitales volutives,
- malformations utrines, les fbromes sous-muqueux, les polypes et les synchies de la cavit
utrine,
- hyperplasie de lendomtre,
- troubles de la crase sanguine,
- antcdents dinfection gnitale haute,
- haut risque de IST (partenaires multiples),
- traitements au long cours par anti-infammatoires,
- maladie de Wilson et allergies au cuivre,
- cardiopathies risque dOsler.
CONTRE-INDICATIONS RELATIVES :
- antcdents de grossesse extra-utrine,
- bance cervico-isthmique,
- post-partum pendant 3 mois,
- aprs une csarienne il faut attendre 2 3 mois.
Ordonnance n 1 : patiente multigeste, ne dsirant plus denfant, ayant une
vie conjuguale stable et un examen clinique normal
NT 380 Standard [dispositif intra-utrin], une unit.
Dans le cadre gnral ou particulier de mnorragies et de dysmnorrhes, il existe un strilet
au Lvonorgestrel avec une trs bonne effcacit. Ce strilet agit en partie en modifant la glaire
cervicale, il doit tre chang tous les 5 ans :
Ordonnance n 2 :
MIRENA [lvonorgestrel], une unit.
CONDUITE A TENIR POUR LA POSE
Un entretien avec la patiente est indispensable pour l'informer des avantages et incon-
vnients du strilet, lui expliquer la technique d'insertion. Cela facilite la pose et permet
une meilleure surveillance par la patiente.
La pose peut se faire au cabinet du gnraliste sans autorisation, ni matriel particulier
(dcret 81-13 davril 1981).
La date de la pose est importante, la patiente devant tre convoque vers la fn de ses
rgles.
Un examen gyncologique est dabord effectu, il limine une contre-indication, per-
GPO 2011.indb 233 9/12/10 16:11:50
234
met de pratiquer un frottis de dpistage des cancers cervicaux et value la direction de
laxe du corps utrin.
Aprs dsinfection vaginale soigneuse, on exerce une traction continue sur le col par
une pince de Pozzi pour redresser la courbure utrine.
Lhystromtrie permet dapprcier la profondeur de la cavit utrine, sa direction par
rapport au canal cervical et dexercer une lgre dilatation cervicale.
On charge alors le strilet dans linserteur en exerant, pour la plupart des strilets,
une traction sur les fls. On rgle le curseur de linserteur la taille de la cavit utrine.
Celui-ci est introduit dans la cavit utrine en maintenant la traction sur le col de faon
constante.
Dans la plupart des cas on ramne linserteur vers soi en maintenant le mandrin, afn
de dposer le strilet dans la cavit. Inserteur et mandrin sont alors retirs.
Les fls sont coups 20 mm de lorifce cervical.
Une fche dcrivant la technique est fournie avec tout strilet.
Aprs la pose, il faut signaler la patiente que les prochaines rgles seront plus abondantes et
plus longues que dhabitude. Il est important de lui apprendre reprer la longueur des fls
afn deffectuer un contrle au dbut de chaque cycle et de lui signaler les signes qui doivent
l'amener consulter (une leucorrhe abondante, une fvre, des douleurs, des mtrorragies).
Enfn, il faut la prvenir de la baisse deffcacit en cas de prise danti-infammatoires (no-
tamment laspirine), et lui remettre la notice explicative contenue dans la bote.
SURVEILLANCE
La patiente est reconvoque 1 mois, puis tous les 6 mois. On vrife la tolrance du DIU par
linterrogatoire, la propret du col, labsence de signes infectieux et la bonne longueur des fls
par lexamen clinique.

LE RETRAIT
Il seffectue avec les mmes conditions d'asepsie. Il sufft de tirer sur les fls laide dune pince,
parfois une traction sur le col laide dune pince de Pozzi peut tre ncessaire. On peut rem-
placer le strilet immdiatement par un autre.
INCIDENTS ET ACCIDENTS
Lors de la pose
- La perforation de lutrus impose lhospitalisation : sa prvention repose sur des gestes doux
et prcis et notamment le reprage de la position du corps utrin par le toucher vaginal ralis
avant la pose.
- Un malaise vagal peut tre prvenu par du VALIUM (1comprim 10 mg un quart dheure
avant la pose) ; son traitement peut ncessiter une injection intraveineuse d1/4 de mg
dATROPINE.
- La douleur peut tre attnue par la prise pralable dun antispasmodique (SPASFON 2
comprims).
Les risques dexpulsion
Le taux est variable de 2 19 % dans lanne qui suit la pose. Il est plus lev chez la patiente
nullipare et si le DIU est pos dans les semaines qui suivent un accouchement.
Cette expulsion peut passer inaperue et expose une grossesse (cela justife donc lappren-
tissage par la patiente de la vrifcation des fls chaque dbut de cycle).
Contraception
GPO 2011.indb 234 9/12/10 16:11:50
235
Gyncologie-Obsttrique
Les douleurs
- Les dysmnorrhes peuvent tre traites par PONSTYL 2 glules 2 3 fois par jour le temps
des douleurs en prcisant la patiente de ne pas en prendre entre les rgles (AINS).
- La douleur peut tre attnue par la prise pralable d'un anti-spasmodique, SPASFON, 2
comprims.
- Il faut tre vigilant car les douleurs peuvent tmoigner dune infection gnitale ou dune
expulsion en cours.
Les mnomtrorragies.
- Des mtrorragies chez une patiente porteuse dun strilet doivent faire voquer en premier
lieu la possibilit dune grossesse extra utrine ; il faut donc faire pratiquer un dosage des
bta HCG .Il faut galement penser une possible infection gnitale.
- Ces deux causes de saignement cartes, les mnomtrorragies sont assez frquentes sur
strilet.
Ordonnance n 3 : spottings anarchiques chez une patiente porteuse d'un DIU
DICYNONE [tamsylate], 2 cp 3 fois par jour.
Ordonnance n 4 : mnorragies chez une patiente porteuse d'un DIU
PONSTYL [acide mfnamique], 2 glules 3 fois par jour au moment des rgles.
EXACYL [acide tranexamique], 3 ampoules par jour (buvables).
Les mnomtrorragies plus importantes ou rebelles au traitement symptomatique imposent
le retrait du DIU.
Toujours penser une grossesse extra-utrine ou une infection gnitale en cas de mtrorragies
sur DIU.
Les infections
- Ce sont les complications les plus graves car la fertilit ultrieure est en jeu.
- Il peut sagir dendomtrite ou de salpingite. Elles imposent lablation du strilet, sa mise
en culture et le traitement appropri.
La disparition du fl
- Elle peut tre due une grossesse, une expulsion du DIU ou une ascension du fl, excep-
tionnellement une perforation.
- Une chographie fait le diagnostic.
La grossesse intra-utrine
- Le plus frquemment la grossesse repousse le strilet vers le bas (plus de 50% des cas), les
fls sont encore apparents. Il faut ter le DIU car il y a un risque de prmaturit, dinfection
amniotique, de rupture prmature des membranes.
- Le risque de grossesse est major par la prise danti-infammatoire.
- Toujours penser la grossesse extra-utrine.
- Si les fls ne sont pas apparents, le strilet est laiss en place.
GPO 2011.indb 235 9/12/10 16:11:50
236
Autres contraceptions mcaniques
Attention
Elles ncessitent des explications claires de la part du mdecin, les checs tant dus la
mauvaise utilisation de ces mthodes.
Le couple doit choisir en fonction de lacceptabilit, du sentiment de scurit et de con-
fort.
LES SPERMICIDES
Ils se prsentent sous diffrentes formes galniques : crmes, gels, comprims, ovules, tampons
et contiennent des corps tensio-actifs spermicides et bactricides qui ne sont pas toxiques.
Ce type de contraception sadresse aux patientes :
- ayant une vie sexuelle pisodique,
- ayant une contre-indication aux autres mthodes contraceptives,
- tant en prmnopause, dans le post-partum ou aux adolescentes,
Elle est contre-indique en cas de :
- cystocle ou rectocle importante,
- dbilit,
- diffcult linguistique,
- rticence utiliser cette mthode.
Ordonnance n 1 : spermicides
Mini-ovules PHARMATEX [benzalkonium chlorure], 1 bote de 10 ovules.

Expliquer la patiente ce qui suit :
les ovules et crmes spermicides doivent tre placs au moins 10 minutes avant le rapport,
en position couche. Pour les mini-ovules 3 minutes suffsent,
le spermicide tapisse la paroi vaginale et le col utrin, il se mlange au sperme et provoque
la destruction des spermatozodes par leffet tensio-actif,
aucune toilette vaginale, ne doit tre faite par la suite car elle dissocierait le principe actif,
il en est de mme des bains et des toilettes leau claire :
- lovule est effcace 4 heures,
- la crme 10 heures,
- le tampon 24 heures,
en cas de rapports multiples une nouvelle dose de crme ou une ovule doit tre applique,
cette contraception nest pas rembourse par la scurit sociale.
LES PRESERVATIFS MASCULINS.
Ordonnance n 2 :
Prservatifs GOSSAMER, 1 bote.
Informer le patient qu'il doit :
- mettre le condom avant le dbut du cot, verge en rection,
- mnager un espace libre entre lextrmit du condom et le gland pour recueillir le sperme
en pincant lextrmit du prservatif (pour ceux nayant pas de rservoir),
- lappliquer jusqu la base du pnis,
- sil se dchire, le remplacer immdiatement,
- aprs ljaculation, la verge doit tre retire avant la dtumescence en tenant le bord du
condom pour viter les fuites de sperme, et vrifer labsence de dchirure,
Contraception
GPO 2011.indb 236 9/12/10 16:11:50
237
Gyncologie-Obsttrique
- utiliser un nouveau prservatif pour chaque rapport.
Cette technique est la plus effcace contre les maladies sexuellement transmissibles.
Lindice de Pearl est abaiss si on utilise un spermicide en association.
LES DIAPHRAGMES
Ils ne sont plus gures employs en France. Ils doivent tre associs un spermicide.
AUTRES METHODES :
- cot interrompu,
- mthode des tempratures ,
- mthode Ogino-Knauss,
- mthode Billings,
- ligature tubaire,
- strilisation masculine par vasectomie.
Les indications des ligatures tubaires et vasectomies doivent tre poses avec parcimonie.
Dr Ccile PTREQUIN
dysmnorrhe essentielle
Attention
Il sagit dune cause importante dabsentisme chez ltudiante ou sur le lieu de travail.
Il est important de rechercher une cause organique surtout en cas de dysmnorrhe secon-
daire.
La patiente doit tre rassure.
Effcacit des antiprostaglandines.
Cette douleur pelvienne contemporaine des rgles est dite primaire quand elle apparat au cours
des premires rgles et secondaire dans le cas contraire.
Elle atteint presque la moiti des femmes, essentiellement dans la priode post-pubertaire et
disparat frquemment aprs la premire naissance.
Les douleurs commencent avant ou pendant les rgles, peuvent durer moins longtemps que
celles-ci.
Elles sont continues ou intermittentes.
Elles sont parfois accompagnes de lombalgies, diarrhes, nauses, lipothymie ou cphales.
GPO 2011.indb 237 9/12/10 16:11:50
238
Eliminer une affection organique
La principale cause des dysmnorrhes secondaires est lendomtriose. La douleur dborde la
priode des rgles, elle est dite tardive.
Il faut aussi rechercher une infection, une stnose du col.
Do limportance dun examen clinique correctement effectu sur table gyncologique, vessie
et rectum vides.
On pourra saider dune chographie, dune hystroscopie, voire dune clioscopie. Lindication
de ces deux derniers examens sera minutieusement value.
Traitement
Les antiprostaglandines trouvent ici lindication de choix.
Le dialogue avec la patiente pour expliquer et rassurer fait partie du traitement.
Ordonnance n 1 : dysmnorrhe chez la jeune flle
PONSTYL [acide mfnamique] : 2 glules 3 fois par jour commencer ds le dbut
des rgles jusqu disparition des symptmes.
Ordonnance n 2 : dysmnorrhes peu importantes ou en cas deffets secon-
daires ou de contre-indications aux AINS
DAFALGAN 500 [paractamol], 3 cp par jour rpartir sur la journe en cas de dou-
leurs.
SPASFON LYOC [phloroglucinol, trimthylphloroglucinol], 6 cp par jour rpartir
sur la journe en cas de douleurs.
Ordonnance n 3 : dysmnorrhe et dsir de contraception
ADEPAL [lvonorgestrel, thinylestriadiol], 3 plaquettes, ordonnance renouvelable.
Ordonnance n 4 : dysmnorrhe et syndrome prmenstruel associ
DUPHASTON 10mg [dydrogestrone], 2 cp par jour du 10
e
au 25
e
jour du cycle.
Important
Les effets secondaires des anti-prostaglandines :
- nauses,
- cphales,
- gastralgies,
- tourdissements,
- diarrhe,
- irritabilit,
- urticaire,
- rash cutan,
- exceptionnellement accidents rnaux et hpatiques.
Dysmnorrhe essentielle
GPO 2011.indb 238 9/12/10 16:11:50
239
Gyncologie-Obsttrique
Les contre-indications :
- allergie connue,
- ulcre gastro-duodnal, gastrite rcente,
- troubles de la crase,
- insuffsance hpatocellulaire et rnale.
Dr Gilles GRANG
fbromyomes utrins
Attention
Il n'existe pas de traitement mdicamenteux pour faire disparatre les fbromes.
Un fbrome asymptomatique ne doit pas donner lieu un traitement.
Les traitements des fbromes doivent tre de courte de dure, c'est--dire infrieure six
mois, ils visent les symptmes associs et non les fbromes eux-mmes.
Ces tumeurs bnignes dveloppes aux dpens du myomtre touchent 20 % des femmes de
plus de 35 ans.
Ltiopathognie serait une hyperstrognie relative locale.
Les fbromyomes peuvent tre :
- sous-sreux, se dveloppant dans la cavit pritonale,
- interstitiel, se dveloppant dans la paroi utrine,
- sous-muqueux, se dveloppant dans la cavit utrine.
Il sagit de la premire indication dhystrectomie.
Clinique
La plupart sont asymptomatiques.
Ils peuvent tre rvls par :
- des mnorragies et/ou mtrorragies,
- des douleurs type de pesanteurs pelviennes,
- des troubles urinaires,
- une leucorrhe banale ou une hydrorrhe tmoin dun fbrome sous-muqueux.
- une strilit.
Lexamen apprcie le volume de lutrus, dpiste les complications possibles et recherche une
GPO 2011.indb 239 9/12/10 16:11:50
240
pathologie associe :
- un cancer du col, le frottis de dpistage est systmatique,
- une hyperplasie ou un cancer de lendomtre,
- une tumeur annexielle ou une salpingite,
- un prolapsus, une incontinence urinaire deffort.
Les examens complmentaires
La numration sanguine quantife lanmie si besoin.
Des frottis cervico-vaginaux.
Une chographie pelvienne et rnale permet de localiser, de mesurer les fbromes, de re-
chercher une pathologie annexielle, une grossesse.
Lhystroscopie permet dapprcier la taille de la cavit utrine, de rechercher une pathologie
intracavitaire associe pouvant poser lindication dune hystroscopie opratoire.
Lhystrographie permet, dans le cas ou un utrus fbromateux est dcouvert dans le cadre
dun bilan de strilit, dvaluer la permabilit des trompes, et de prciser les indications
thrapeutiques.
Lvolution
Les complications peuvent tre :
aigus :
- torsion en cas de myome sous-sreux pdicul,
- ncrobiose aseptique aigue ;
chroniques :
- mnomtrorragies,
- compression urtrale avec risque de retentissement rnal,
- compression vsicale avec pollakiurie,
- compression vasculaire avec dmes des membres infrieurs et phlbite,
- la degnrescence sarcomateuse est exceptionnelle ;
obsttricales :
- strilit,
- avortement spontan surtout en cas de fbrome sous-muqueux,
- en cours de grossesse les ncrobioses aseptiques sont plus frquentes.
La pathologie au moment de laccouchement comprend :
- prsentation dystocique,
- en position praevia, il peut parfois ncessiter une csarienne mais ascensionne souvent,
- dystocie dynamique,
- hmorragie de la dlivrance et rtention placentaire,
- phlbite du post-partum et infection puerprale,
Aprs la mnopause, en l'absence de traitement hormonal substitutif, le fbromyome involue.
Traitement
Le fbromyome de petit volume asymptomatique ne doit pas tre trait. Le traitement mdical
ne sadresse quau fbromyome saccompagnant de mnorragies et/ou de mtrorragies.
Il fait appel aux progestatifs : ORGAMETRIL (2 comprims par jour), SURGESTONE 500 ou
LUTENYL (1 comprim par jour) moins andrognique.
Fibromyomes utrins
GPO 2011.indb 240 9/12/10 16:11:50
241
Gyncologie-Obsttrique
Ordonnance n 1 : fbromyome accompagn de mnorragie et/ou mtrorragie
SURGESTONE 250 mg [promgestone], 1 2 cp par jour du 15
e
au 24
e
jour du cycle.

Ordonnance n 2 : fbromyome mnorragique, et demande d'un effet contra-
ceptif
LUTERAN 5 mg [chlormadinone actate], 2 cp par jour du 5
e
au 24
e
jour du cycle.
Ordonnance n 3 : en cas de rgles abondantes, en plus de lordonnance 1 ou 2
EXACYL [acide tranexamique], 3 ampoules par jour per os.
DICYNONE 500 [tamsylate], 2 cp 3 fois par jour ds les premiers jours des rgles et
pendant le temps des rgles.
En cas dhmorragie aigu, THAIS 100 un seul patch appliquer sur la peau.
La surveillance clinique est trimestrielle puis semestrielle, valuant lvolution et recherchant
les effets secondaires du traitement. La numration formule sanguine et lchographie seront
demandes rgulirement. Un traitement martial sera institu si ncessaire.
En cas de volume jug trop important et/ou d'anmie svre, la prescription d'agonistes de la
LHRH peut tre indique dans un but uniquement propratoire.
Les indications chirurgicales
- les hmorragies rsistantes au traitement mdical,
- les autres complications,
- les fbromes de plus de 10 cm environ,
- les fbromes sous muqueux qui sont les plus hmorragiques (rsection sous hystroscopie)
et ne rpondant pas au traitement mdical,
- la myomectomie si elle est possible est effectue chez les patientes dsirant une grossesse,
- lhystrectomie quand elle est effectue est totale, lannexectomie bilatrale est effectue chez
les patientes proches de la mnopause. En cas de prolapsus et/ou d'incontinence urinaire
associs, leur traitement devra tre associ.
Dr Ccile PTREQUIN
GPO 2011.indb 241 9/12/10 16:11:51
242
infections vulvo-vaginales
Important
Si les leucorrhes sassocient de la fvre et des douleurs pelviennes, il peut sagir dune
endomtrite ou dune salpingite. Une hospitalisation s'impose.
En cas de IST, faire une srologie HIV, syphilitique, et une recherche de chlamydiae chez
les deux partenaires. (celle-ci peut tre ralise par PCR dans les urines, et /ou au niveau
du col par PCR ou par culture).
Des leucorrhes chez une femme mnopause peuvent rvler un cancer.
Traiter le partenaire.
Lors de lexamen clinique, on recherche les circonstances dapparition des leucorrhes, leurs
caractres : aspect, odeur, signes associs (prurit, douleurs pelviennes).
Lexamen gyncologique au spculum prcise le caractre des leucorrhes et ltat de la mu-
queuse, ou note lexistence dun ectropion, sa fragilit.
Les prlvements bactriologiques seront effectus : arobies, anarobies et milieux spciaux
pour mycoplasme, gonocoque et chlamydiae.
En premire intention, l'examen au microscope d'un prlvement apportera des renseignements
prcieux (recherche de polynuclaires, de trichomonas, de levures).
Vulvovaginite mycosique
Cause habituellement par le Candida albicans.
Prurit et leucorrhe sont associs, la dyspareunie est frquente.
Lexamen note une muqueuse dmatie, sche, enduite dun dpt blanchtre stendant
la vulve.
Les leucorrhes ont un aspect caseux, le col est rouge. Lexamen au microscope montre les
flaments mycliens.
Ordonnance n 1 : vulvovaginite mycosique
GYNO-PEVARYL LP 150 [conazole nitrate], 1 ovule renouvelable au 3
e
et au 6
e

jour.
PEVARYL lait, une application matin et soir sur la vulve pendant 6 jours.
Paralllement au traitement prescrit, un certain nombre de mesures dhygine doivent tre
respectes :
- viter les vtements serrs,
- prfrer les sous-vtements en coton,
- traiter le partenaire par PEVARYL solution spray en cas de balanite,
- prfrer une pilule climat strognique prdominant,
- chercher un diabte, une localisation digestive,
- conseiller les toilettes au savon surgras.
En cas d'absence de bacille de Doderlein, des ovules de TROPHIGIL doivent tre prescrites.
GPO 2011.indb 242 9/12/10 16:11:51
243
Gyncologie-Obsttrique
Vulvovaginite trichomonas
La muqueuse est rouge framboise, piquete, lcoulement est verdtre, abondant, bulleux,
nausabond.
Prurit et dyspareunie sont associs.
Lexamen au microscope permet de voir le protozoaire rond, ovalaire ou piriforme un peu plus
gros quun polynuclaire, ayant un cytoplasme clair se dplaant dans des directions variables
grce ses fagelles.
Ordonnance n 2 : vulvovaginites tricho monas. Prescription pour les deux
partenaires
FASIGYNE 500 [tinidazole], 4 cp en une seule prise renouveler 8 jours plus tard.
Il faut prvenir des nauses possibles.
Chez la patiente, on adjoint :
FLAGYL ovules [mtronidazole], 1 ovule le soir pendant une semaine.
Conseiller larrt des rapports sexuels pendant une semaine.
Vulvovaginite gonocoques
La leucorrhe est paucisymptomatique, jauntre, parfois associe une dysurie. Une urtrite
chez le partenaire peut tre le symptme inaugural.
Le toucher vaginal recherche une atteinte de lappareil gnital haut.
Ordonnance n 3 : vulvovaginite gonocoques
ROCEPHINE [ceftriaxone], 1 injection de 500 mg en intramusculaire, ou TROBICINE
[spectinomycine], une injection de 2 g en traitement minute.
On peut adjoindre un traitement par :
VIBRAMYCINE N [doxycline], 200 mg pendant trois semaines si on suspecte une
association avec un chlamydiae.
Leucorrhes chlamydiae trachomatis
La forme asymptomatique est la plus frquente. Elle peut tre dcouverte du fait dune
urtrite du partenaire.
Leucorrhes, mtrorragies, dysurie sont les principaux signes.
A lexamen il existe frquemment un ectropion, le col est sale.
L encore le toucher recherche une atteinte haute.
Le prlvement doit se faire sur milieux spciaux.
La prsence de chlamydiae au niveau du col peut tre reconnue par PCR. On peut galement
faire la recherche de chlamydiae par PCR dans les urines. L'autre technique spcifque est
la culture sur cellules selon Mac Koy. La srologie, qui n'a d'intrt que si elle montre une
sroconversion ou une lvation des IgM, permet de prciser une atteinte possible du haut
appareil.
En l'absence de traitement effcace, l'infection du haut appareil gnital est possible avec
comme risque principal une strilit tubaire.
GPO 2011.indb 243 9/12/10 16:11:51
244
Ordonnance n 4 : leucorrhes chlamydiae trachomatis
VIBRAMYCINE N [doxycline], 1 cp 100 mg matin et soir, pendant 3 semaines.
Vaginites Gardnerella vaginalis
Cest la malodeur vaginale .
Elle associe des germes anarobies ou gardnerella.
Les leucorrhes sont blanches, gristres, bulleuses, fuides, les signes infammatoires sont quasi
absents. En ajoutant sur une lame de la potasse 10%, lodeur de poisson pourri se dgage.
Lexamen au microscope montre des cellules vaginales en amas, recouvertes de bactries, typi-
quement il existe des clue cells : ce sont les bacilles gram ngatif.
Ordonnance n 5 : vaginites Gardnerella vaginalis
FASIGYNE 500 mg [tinidazole], 4 cp en 1 prise.
Associ :
FLAGYL ovules [mtronidazole], 1 ovule le soir pendant 10 jours.
Vulvovaginites germes banaux
Les leucorrhes sont jaunes et paisses.
Ordonnance n 6
COLPOSEPTINE [chlorquinaldol, promestrine], 1 cp gyn. le soir pendant 10 jours,
ou POLYGYNAX [nomycine, polymyxine B, nystatine], 1 ovule soir pendant 12
jours.
Vaginose bactrienne
Il s'agit d'un dsquilibre de la fore vaginale au dtriment des bacilles de Doderlein. Les formes
types sont la vaginite Gardnerella et celle germes banaux. Le traitement vise un rquilibre
bactrien.
Ordonnance n 7
TROPHIGIL [bacille de Dderlein, estriol, progestrone], 1 cap. gyn. par jour pendant
15 jours.
Dr Ccile PTREQUIN
Infections vulvo-vaginales
GPO 2011.indb 244 9/12/10 16:11:51
245
Gyncologie-Obsttrique
interruption volontaire de grossesse (IVG)
Important
LIVG est un chec de la contraception, mais aussi de l'ducation sexuelle.
Toujours suivre et accompagner, quelle que soit la dcision prise, ensemble lattitude la plus
raisonnable.
La rgulation des naissances doit rester dans lesprit de tout mdecin comme une priorit
pour chacun de ces patients et patientes en ge de procrer ; une relation confante permettra
une information claire.
La lgislation
LIVG ne peut tre pratique quavant la fn de la 12
e
semaine de grossesse, soit 14 semaines
damnorrhe (loi du 4/7/2001).
Ovules antifongiques
Nom
commercial

DCI Dosage
par
ovule
Nombre
d'ovules
Remb.
Sec. Soc.
Mise sur
le march
Crme
associe du
mme nom
GYNOMYK Butoconazole 100 mg 3 65% 1987 MYK
GYNO-PEVARYL Econazole 50 mg 3 65% 1976 PEVARYL
GYNO-PEVARYL
LP
Econazole 150 mg 1 65% 1987 PEVARYL
FAZOL G Iconazole 300 mg 3 65% 1980 FAZOL
GYNO-
DAKTARIN
Miconazole 100 et
400 mg
14 et 3 65% 1996
et 1980
DAKTARIN
GEL
GYNO-TROSYD Tioconazole 300 mg 1 65% 1985 TROSYD
LOMEXIN Fenticonazole 600 mg 1 65% 1994 LOMEXIN
TERLOMEXIN Fenticonazole 200 mg 3 65% 1994 LOMEXIN
MONAZOL Sertaconazole 300 mg 1 65% 1996 MONAZOL
MYCOSTATINE Nystatine
100 000 UI
12 65% 1996 MYCOSTA-
TINE
FONGAREX Omoconazole 900 mg 1 1987 FONGAMIL
GPO 2011.indb 245 9/12/10 16:11:51
246
Lors de la premire consultation, le mdecin sollicit doit informer loyalement la patiente
des risques encourus par l'intervention et pour ses maternits futures, lui remettre un dossier
guide comportant les dispositions lgales, numrer les droits, aides et avantages garantis
en cas de maintien de la grossesse et des possibilits dabandon.
Si le mdecin ne dsire pas pratiquer lIVG, il doit informer la patiente de la clause de
conscience et lui remettre un certifcat dat et sign attestant de la premire consultation
pour IVG et indiquant sil y a lieu son refus de pratiquer lIVG.
Enfn, il doit adresser la patiente dans un tablissement dinformation (planning familial,
conseil familial, service social, organisme agr).
LIVG doit tre pratique dans un tablissement hospitalier satisfaisant aux dispositions de
larticle L.176 du code de la sant publique.
L'IVG chez une mineure clibataire ncessite le consentement d'un des parents ou du re-
prsentant lgal, et celui de la patiente. Lorsqu'elle crit son consentement, la mineure ne
doit pas tre en prsence des parents ou reprsentants lgaux. Le consentement d'un des
parents ou du reprsentant lgal n'est plus obligatoire, mais la patiente mineure doit alors
tre accompagne par une personne majeure de son choix.
Les trangres doivent justifer d'une rsidence fxe de plus de trois mois en France.
La patiente doit crire une confrmation de demande dIVG au terme du dlai lgal dune
semaine.
Quelle technique utiliser ?
1) IVG chirurgicale selon la mthode de Karmann, par aspiration.
2) IVG mdicale par MIFEGYNE et analogues de prostaglandines. Pour cette mthode la
premire consultation doit seffectuer avant le 41
e
jour damnorrhe afn que lIVG ait lieu
avant le 49
e
jour.
Penser aux complications possibles
Immdiates :
- rtention trophoblastique,
- endomtrite, salpingite, voire pritonite,
- mtrorragies,
- chec de l'IVG,
- perforation,
- phlbite (et possible embolie pulmonaire),
- risques anesthsiques.
Tardives :
- strilit tubaire,
- synchies utrines,
- immunisation fto-maternelle en labsence de sroprophy laxie anti-D chez la patiente
rhsus ngatif,
- troubles psychologiques (dpression ou psychose aigu),
- bance cervico-isthmique,
- placenta praevia ou accreta.
Conduite tenir
PREMIRE CONSULTATION
- Examen gyncologique afn de confrmer la grossesse et son ge.
Interruption volontaire de grossesse (IVG)
GPO 2011.indb 246 9/12/10 16:11:51
247
Gyncologie-Obsttrique
- Eventuellement, demander une chographie de datation en cas de doute sur le terme.
- Informer, remettre le dossier guide, et le certifcat.
- Adresser au centre dinformation.
Si on ne pratique pas lIVG, adresser la patiente un confrre.
Des prlvements bactriologiques cervico-vaginaux avec recherche de chlamydiae, gonocoque
et mycoplasme seront prescrits au moindre doute d'infection gnitale basse.
L'ordonnance prescrire avant toute IVG comporte le bilan pr-opratoire avec le groupe
sanguin et Rhsus.
LA PATIENTE REMET AU MDECIN QUI PRATIQUE LIVG
- la confrmation crite de sa demande.
APRS LINTERVENTION
- sassurer de labsence de saignement anormal ou de temprature,
- informer sur la rgulation des naissances et sur la ncessit dune consultation de contrle
trois semaines aprs lintervention et en cas de fvre, douleurs ou mtrorragies.
Ordonnance : en labsence de contre-indication lordonnance de sortie com-
porte
STERIDIL, 1 plaquette, un comprim par jour.
Puis une contraception.
Dr Gilles GRANG
mnopause
Attention
En phase prmnopausique, la scrtion strognique endogne persiste, elle est respon-
sable de la symptomatologie. Un traitement strognique serait un non-sens.
Traiter la mnopause est important pour prvenir l'ostoporose et corriger les troubles
trophiques et psychologiques secondaires.
En labsence danomalie, effectuer un frottis cervico-vaginal tous les deux ans jusqu 65
ans et une mammographie tous les deux ans jusqu 70 ans.
La prmnopause est due la rarfaction folliculaire induisant une baisse de la production de
progestrone avec conservation de la scrtion strognique. Biologiquement on observe une
augmentation de la FSH.
GPO 2011.indb 247 9/12/10 16:11:51
248
La mnopause est due lpuisement du capital folliculaire, la production dstrogne est nulle,
laugmentation de FSH et LH est observe.
Signes cliniques
La prmnopause est marque par linsuffsance lutale :
. irrgularit des cycles, spaniomnorrhe, mtrorragies,
. nervosit, insomnie,
. tension mammaire,
. gonfement abdomino-pelvien,
. dmes,
. mnorragies.
On peut aussi noter laugmentation de volume dun fbrome.
La mnopause associe :
. bouffes de chaleur,
. sueurs nocturnes,
. dpression, irritabilit,
. baisse de la libido,
. scheresse vaginale avec dyspareunie,
. amincissement de la peau et perte de son lasticit.
Ne pas traiter la mnopause expose des risques
Lostoporose augmente le risque de fractures : essentiellement tassements vertbraux et
fracture du col du fmur. Cette complication est insidieuse car elle ne se manifeste quaprs
plusieurs annes.
Le risque cardiovasculaire augmente avec la mnopause, probablement du fait de laugmen-
tation du cholestrol et des triglycrides. La prvention des risques cardiovasculaires par un
traitement hormonal substitutif (THS) est controverse. Un THS base d'strognes conjugus
chez des patients ayant un surpoids augmente les risques cardiovasculaires. Il n'est pas prouv
qu'un THS par stradiol per os ou per-cutan diminue les risques cardiovasculaires. La mno-
pause protge du risque de cancer du sein ; le THS raugmente trs modestement ce risque.
Traiter la prmnopause

Examen clinique complet et rgulier.
Le bilan paraclinique comporte un frottis cervico-vaginal et une mammographie tous les deux
ans. Le bilan mtabolique est rgulier.
Bilan clinique
Mammographie de dpistage, une chographie mammaire sera demande en cas d'antc-
dent familial, ou de mammographie d'interprtation douteuse.
Glycmie jeun.
Cholestrolmie.
Triglycridmie.
Mnopause
GPO 2011.indb 248 9/12/10 16:11:51
249
Gyncologie-Obsttrique
Ordonnance n 1 : prmnopause
SURGESTONE 250 [promgestone], 1 cp du 15
e
au 25
e
jour du cycle.

Remarques :
- les posologies peuvent tre augmentes,
- le traitement peut tre pris du 5
e
au 25
e
jour, si les cycles sont irrguliers, ou le traitement prcdant
insuffsant sur les mnorragies ou les mastodynies.
- les diffrents progestatifs sont dtaills dans le chapitre qui leur est consacr.
Traiter la mnopause
Il est maintenant prouv que le traitement hormonal substitutif pris par voie orale augmente
trs modestement le risque de cancer du sein, quelque soit la molcule administre et le mode
dadministration. Aprs une priode de 10 ans, il fait passer de 32 cancers du sein pour mille
patientes (sans THS) 37 pour mille patientes (avec THS). Cette diffrence est signifcative dans
les tudes menes. Le traitement par voie trans-cutane ne semble pas en cause.
LAfssaps a donc tabli ces recommandations :
chez les femmes en bonne sant qui ne prsentent pas de syndrome climatrique, ni de
facteur de risque dostoporose, ladministration dun THS nest pas recommande en raison
dun rapport bnfce/risque dfavorable ;
chez les femmes souffrant de troubles du climatre avec un retentissement sur leur qualit
de vie, un THS peut tre instaur si la femme le souhaite, la dose minimale effcace, pour une
dure la plus courte possible, avec une information claire sur les risques et une rvaluation
rgulire du rapport bnfce/risque. Cette r-valuation pourra saccompagner dune sus-
pension temporaire du traitement afn de contrler la persistance du syndrome climatrique
et sa svrit.
Dans la prvention de lostoporose, le THS ne doit pas tre prescrit en premire intention.
Cest seulement, chez les femmes ayant un risque fracturaire lev (les tests pour lvaluer ne
sont pas rembourss, NDLR) que ladministration dun THS pourra tre envisage, si celles-ci
prsentent une intolrance un autre traitement indiqu dans cette situation (non rembourss,
NDLR), et ce, aprs une valuation individuelle du rapport bnfce/risque.
Aussi, la prescription et la poursuite dun THS doivent tre raisonnes en fonction du bien fond
de lindication et des risques encourus. Dans tous les cas, il est rappel que toutes les femmes
traites par un THS doivent bnfcier dune rvaluation rgulire, au moins une fois par an.
En pratique, toutes les femmes traites par THS depuis plusieurs annes doivent consulter leur
mdecin qui r-valuera lintrt de poursuivre, modifer ou interrompre le traitement, et de
pratiquer si ncessaire un bilan mammaire complet. Le fait que larrt du traitement saccom-
pagne dune diminution rapide du risque de cancer du sein, ds la premire anne, doit tre
pris en compte.
Le bilan prthrapeutique comporte :
un examen clinique avec recherche de facteurs de risques vasculaires et cancreux, un examen
gyncologique, un examen des seins et une prise de tension artrielle,
le dosage de FSH, 17-bta-stradiol pour affrmer la mnopause en cas de doute. On peut
galement avoir recours au test au DUPHASTON : 2 cp par jour pendant 10 jours, larrt de
ce traitement si aucun saignement nest observ le diagnostic de mnopause est affrm,
GPO 2011.indb 249 9/12/10 16:11:51
250
si on envisage un traitement avec des strognes per os le bilan lipidoglucidique est nces-
saire,
mammographie et chographie de dpistage,
frottis de dpistage,
biopsie endomtriale qui dpiste lhyperplasie.
Contre-indications des traitements strogniques :
cancer du sein,
cancer de lendomtre.
Lassociation avec un progestatif a pour but de prvenir le cancer de lendomtre. Elle est proba-
blement en cause dans la lgre lvation de la frquence des cancers du sein chez les patientes
traites. Il faut prvenir la patiente du retour des rgles avec le traitement substitutif.
L'estrogne naturel : le 17-bta-estradiol a une demi-vie trs courte, d'o la ncessit des formes
galniques micronises dans le traitement oral.
Ordonnance n 2 : mnopause
SCLIM 50 [estradiol], 1 patch 2 fois par semaine du 1
er
au 25
e
jour.
MENAELLE [progestrone] 2 cp par jour du 11
e
au 25
e
jour.
Ordonnance n 3 : patiente dsirant un traitement oral
CLIMENE [estradiol, cyprotrone], 1 cp par jour pendant 21 jours, 7 jours d'arrt entre
les plaquettes.
Contre-indications supplmentaires ce traitement oral : hypertension artrielle, pathologie
vasculaire thrombo-embolique ou ischmique, diabte, hyperlipidmie.
Ordonnance n 4 : patiente mnopause et hystrectomise
ESTRADERM 50 [estradiol], 1 patch deux fois par semaine.
Ordonnance n 5 : traitement sans rgles
KLIOGEST [17--estradiol, northistrone actate], 1 cp tous les jours.
Remarque : ce traitement provoque frquemment des spottings.
Ordonnance n 6 : traitement des bouffes de chaleur avec contre-indication
aux strognes
GYNALPHA FORT, 1 2 cp par jour.

Ordonnance n 7 : traitement pour la trophicit vaginale seule
COLPOTROPHINE [promestrine], 1 capsule gyn. par jour, par cure de 20 jours.
Remarque : les strognes transcutans sutilisent indiffremment. Les diffrentes prsenta-
tions correspondant aux diffrents dosages, permettent une adaptation de posologie. Les patchs
se collent sur une fesse. Le traitement habituel est de 50 mg.
Mnopause
GPO 2011.indb 250 9/12/10 16:11:51
251
Gyncologie-Obsttrique
Equilibrer le traitement
- diminuer la dose dstrognes si sensation de gonfement, nervosit, insomnie, mastodynie,
prise de poids,
- laugmenter si persistance des bouffes de chaleur, asthnie, dprime ou scheresse vaginale,
- diminuer la progestrone sil existe des spottings,
- augmenter la progestrone si les rgles sont abondantes ou si les mastodynies persistent
aprs la baisse des strognes.
Surveiller rgulirement
Un premier contrle clinique est effectu au troisime mois pour quilibrer les doses, puis tous les
six mois. Le frottis, la mammographie et la biopsie de lendomtre sont faits tous les deux ans.
En cas de traitement oral le contrle biologique est annuel.
Dr Gilles GRANG
TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS DE LA MNOPAUSE
Voie
dadministration
Association
hormonale
Application Nom
Commercial
Traitements
per os
Estrogne
seul
quotidien
PREMARIN
PHYSIOGYNE
PROGYNOVA
ESTROFEM 1 ou 2 mg
ESTREVA
PROVAMES 1 mg ou 2 mg
OROMONE
Association
squentielle
un
progestatif
quotidien
CLIMASTON 1/10 ou 2/10
DIVINA
CLIMENE
TRISEQUENS
NAEMIS
DUOVA
SUCCESSIA 1mg ou 2 mg
AVADENE 1mg ou 2mg
NOVOFEMME
DIVISEQ
Association
continue
un progestatif
quotidien
KLIOGEST
CLIMODIENE
DUOVA 1/2,5 ou 1/5 ou 2/5
ACTIVELLE
CLIMASTON 1/5
ANGELIQ
GPO 2011.indb 251 9/12/10 16:11:51
252
Voie
dadministration
Association
hormonale
Application Nom
Commercial
Traitement
per-cutan
quotidien
STROGEL
STRODOSE
ESTREVA GEL
DELIDOSE 0,5 mg iu 1,0 mg
ESTRADERM TTS 25 ou 50
DERMESTRIL 25 ou 50 ou 100
THAIS 25 ou 50 ou 100
bihebdo
EVAFILM
OESCLIM 25 ou 37,5 ou 50 ou 75
ESTRADIOL GGAM 37,5,
ou 50, ou 75 ou 100
MENOREST 37,5
MENOREST 50 ou 75 ou 100
SYSTEN 50
hebdomadaire
CLIMARA 50
DERMESTRIL Septem 25 ou 50
DERMESTRIL Septem 75
THAIS SEPT
FEMSEPT 50 ou 75 ou 100
FEMSEPT 75
FEMSEPT 100
ESTRAPATCH 40
ESTRAPATCH 60
association
progestatif
hebdomadaire FEMSEPTCOMBI 50/10
voie nasale
Estrogne
seul
quotidien AERODIOL
Mnopause
GPO 2011.indb 252 9/12/10 16:11:51
253
Gyncologie-Obsttrique
pathologie mammaire bnigne
Adnofbromes du sein
Attention
Cliniquement un cancer peut toujours revtir l'aspect bnin d'un adnome.
Clinique
A la palpation : typiquement tumeur de taille variable, bien limite, trs mobile sur tous les
plans, sans signe cutan ni adnopathie suspecte. Dans plus de 50 % des cas, dcouverte entre
20 et 30 ans.
Paraclinique
Il faut liminer un cancer par les moyens appropris.
Traitement
Le traitement est fonction de la gne fonctionnelle : progestatif ou tumorectomie.
Mastodynies
Attention
Douleurs mammaires initialement prmenstruelles, pouvant persister pendant tout le cy-
cle.
En rapport avec un dsquilibre stroprogestatif.
L'examen clinique est normal.
Traitement
Voir : syndrome prmenstruel.
Dr Gilles GRANG
GPO 2011.indb 253 9/12/10 16:11:51
254
mtrorragies - mnorragies
Attention
La plupart des pathologies gyncologiques peuvent se rvler par des saignements.
Un traitement ne doit tre envisag qu'aprs un diagnostic prcis.
Ce diagnostic est pos aprs un interrogatoire et un examen gyncologique soigneux,
l'limination d'une grossesse pathologique et les investigations ncessaires (echographies
pelvienne, frottis cervico-vaginaux et endomtriaux, hystroscopie voire IRM).
La persistance de saignements inexpliqus impose la poursuite des investigations la re-
cherche d'une cause maligne.
Orientations diagnostiques
METRORRAGIES : hmorragies d'origine utrine survenant en dehors des rgles.
Pendant la grossesse :
au premier trimestre :
- GEU,
- GIU normalement volutive,
- avortement spontan,
- grossesse molaire,
- causes cervicales,
au troisime trimestre :
- placenta praevia (urgence),
- hmatome rtro-placentaire (urgence),
- causes cervicales.
En dehors de la grossesse :
priode pubertaire : les mtrorragies sont le plus souvent fonctionnelles, dues une im-
maturit hypothalamo-hypophysaire. Il faut penser l'adnose et au cancer du vagin chez les
flles exposes au dithilstilbestrol in utero, et un trouble de la coagulation,
priode d'activit gnitale :
- causes cancreuses,
- causes infectieuses,
- causes iatrognes,
- causes fonctionnelles,
- endomtriose,
priode prmnopausique : l'insuffsance lutale est frquente, mais on ne doit pas oublier
les autres tiologies dj vues,
priode post-mnopausique :
- les cancers de l'endomtre et du col de l'utrus doivent tre une proccupation cons-
tante,
- atrophie endomtriale.
MENORRAGIES : rgles abondantes
toutes les causes ci-dessus doivent tre recherches,
la cause majeure est l'insuffsance lutale par hyperplasie endomtriale.
GPO 2011.indb 254 9/12/10 16:11:51
255
Gyncologie-Obsttrique
Traitement
A chaque tiologie correspond un traitement.
Mtrorragies sous stro-progestatif, voir le paragraphe des questions pratiques au chapitre de
la contraception orale.
Mtrorragies par atrophie endomtriale et de la prmnopause : voir le traitement de la m-
nopause.
Mnomtrorragie accompagnant un fbromyome, voir la question fbromyomes utrins.
Ordonnance : hyperplasie de l'endomtre
SURGESTONE 500 [promgestone], 1 cp par jour du 15
e
au 25
e
jour.
Pour un effet contraceptif ces traitements doivent tre pris du 5
e
au 25
e
jour du cycle.
Dr Ccile PTREQUIN
salpingite aigu
Attention
Il s'agit d'une urgence thrapeutique ncessitant une hospitalisation en gyncologie.
Connatre les formes atypiques frquentes.
Le risque volutif de strilit peut tre vit par un diagnostic prcoce et un traitement
effcace.
Trs souvent la consquence d'une infection sexuellement transmissible (IST). Elle peut tre
iatrogne (strilet, rvision utrine septique, IVG, hystrographie...).
La prvention est primordiale.
Ne pas oublier de traiter le partenaire.
Clinique
La forme typique :
- femme jeune ayant des douleurs hypogastriques persistantes depuis 2 ou 3 jours, associes
des signes d'irritation pritonale et urinaire,
- temprature : 39,
- leucorrhes purulentes,
- toucher vaginal : douleur la mobilisation utrine : emptement d'un ou des deux culs-
de-sac.
Les formes atypiques sont frquentes :
- apyrtique,
- douleur unilatrale,
- mtrorragie dans,
- formes subaigus ou masques par un traitement antibiotique mal conduit.
GPO 2011.indb 255 9/12/10 16:11:51
256
Les complications (en l'absence de traitement effcace) sont redoutables :
- pyosalpinx, abcs du Douglas, pritonite,
- thrombo-phlbite pelvienne,
- septicmie,
- squelles fonctionnelles : oblitration tubaire l'origine d'une strilit ; algies pelviennes
(souvent cycliques),
- grossesses extra-utrines, Placenta praevia et acreta.
Il s'agit le plus souvent d'une infection polymicrobienne :
gonocoque et Chlamydiae trachomatis (sont les deux germes les plus frquemment rencontrs),
mycoplasme hominis type I, streptocoque, staphylocoque, entro-bactries (klebsiella, coliba-
cille, protus), entrocoques, anarobies.
Paraclinique
La clioscopie, pratique par de nombreuses quipes, permet :
- une confrmation du diagnostic,
- des prlvements dans le liquide pritonal pour examen bactriologique,
- d'apprcier la gravit des lsions uni ou bilatrales,
- un ventuel lavage de la cavit pritonale.
Biologie :
- hmocultures et prlvements bactriologiques,
- NFS (normale dans 50% des cas),
- VS (intrt pour la surveillance de l'volution),
- srologies syphilitiques (TPHA, VDRL), hpatites B et C, chlamydiae, et HIV, (aprs accord
de la patiente).
Si la femme est porteuse d'un strilet, il doit tre enlev et mis en culture.
Cet tat infectieux reprsente une contre-indication formelle de l'hystrographie et du cu-
retage biopsique.
Traiter est une urgence
L'hospitalisation s'impose
Repos strict au lit et glace sur le ventre.
Antibiothrapie dbute sous forme parentrale.
Associer :
- AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 1 g 4 fois par jour en IV,
- VIBRAMYCINE [doxycycline], 2 cp 100 mg par jour,
- FLAGYL 500 [mtronidazole], 1 cp 2 fois par jour.
Le traitement doit tre adapt aux rsultats bactriologiques.
La forme parentrale est poursuivie 10 jours, et suivie d'un relai per os.
Un traitement antalgique et antispasmodique est associ.
En cas de pelvis douloureux :
PRODAFALGAN [proparactamol], 1 g 3 fois par jour, en intraveineux.
Un traitement anti-infammatoire peut tre associ, mais ceci n'est pas admis par toutes les
quipes.
Salpingite aigu
GPO 2011.indb 256 9/12/10 16:11:51
257
Gyncologie-Obsttrique
A dbuter aprs 48 heures d'antibiothrapie effcace :
CORTANCYL 5 mg [prednisone], 2 cp 3 fois par jour pendant 5 jours puis diminution
progressive de 5 mg tous les 3 jours.
Poursuivre une contraception orale en cours, sinon prescrire une pilule stroprogestative
normodose pour mettre au repos les ovaires.
A la sortie de l'hpital
Poursuite du traitement adapt aux germes pendant 1 mois :
Ordonnance
AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 2 cp matin et soir,
VIBRAMYCINE N [doxycline], 2 cp 100 mg par jour en 1 prise,
FLAGYL 500 [mtronidazole], 1 cp matin et soir pendant 15 jours.
Diminution progressive de la corticothrapie prescrite.
Arrt de travail pour 1 mois.
Prconiser une abstention sexuelle pendant la dure du traitement.
S'assurer du traitement du partenaire (voir chapitre IST).
Surveillance :
- NFS, VS et prlvements de contrle sont effectus tous les 15 jours aprs l'arrt de l'AUG-
MENTIN,
- renouveler les srologies au 3
e
mois,
- une clioscopie est propose la 8
e
semaine pour valuer le pronostic de fcondit, et
pratiquer ventuellement une adhsiolyse, voire une nosalpingostomie.
Le traitement prventif est primordial :
- information sur les IST,
- dpistage des urtrites et infections gnitales basses,
- aseptie stricte pour les curetages,
- respecter les contre-indications de l'hystrographie,
- viter la pose de strilet chez la femme paucipare.
Dr Gilles GRANG
strilit
Important
On parle de strilit dun couple et non dun homme ou dune femme car une hypofertilit
dun des partenaires peut tre compense par lautre.
Do la ncessit dun bilan complet.
GPO 2011.indb 257 9/12/10 16:11:52
258
Dfnition
Absence de grossesse aprs deux ans de rapports rguliers sans contraception.
Sil existe des antcdents vocateurs de pathologies gyncologiques (infection, endomtriose,
problme hormonal...), le mdecin pourra commencer les explorations avant la fn de la pre-
mire anne.
Premire consultation
Elle est longue.
L'entretien est important, et doit permettre une analyse de la situation, afn de rpondre au
mieux la demande et de solliciter la coopration active du couple.
Linterrogatoire est primordial :
- dure de la strilit,
- pour la patiente :
. son ge, le poids, la taille,
. son mtier,
. les antcdents mdicaux : exposition au distilbne in utero, existence dune maladie
gnrale, dune prise mdicamenteuse,
. les antcdents chirurgicaux : intervention sur le petit bassin, appendicectomie compli-
que,
. les antcdents gynco-obsttricaux : date des premires rgles, rgularit des cycles,
existence dune dysmnorrhe, mode de contraception antrieure, pisodes infectieux,
grossesse extra-utrine, interruption volontaire de grossesse, avortement spontan curet,
droulement des grossesses et accouchements antrieurs, srologie de la toxoplasmose et
de la rubole.
- pour le patient :
. ge, mtier, recherche dun tabagisme, dune prise dalcool, dexposition des toxiques,
. antcdents de cryptorchidie, intervention urognitale, pisodes infectieux, prise mdi-
camenteuse.
Le couple est interrog ensuite sur sa sexualit : frquence et qualit des rapports sexuels.
Lexamen clinique est complet par :
. chez la femme, lexamen snologique et la pese.
. chez lhomme lexamen urognital (primordial).
Les premiers examens
La courbe mnothermique demande sur deux ou trois mois, la temprature rectale ou vaginale
devant tre prise au rveil avant le lever.
Le rythme des autres examens sera fonction du contexte mdical et psychologique :
- chez la patiente :
. une hystrographie ambulatoire,
. une chographie pelvienne par voie endo-vaginale,
. test de Hhner ou test post-cotal,
. bilan infectieux, prlvements bactriologiques cervicovaginaux avec recherche de chla-
mydiae, mycoplasme et gonocoque,
. srologie chlamydiaenne,
. bilan hormonal au troisime jour du cycle : stradiol, prolactine, FSH, LH, testostrone,
Strilit
GPO 2011.indb 258 9/12/10 16:11:52
259
Gyncologie-Obsttrique
. bilan thyrodien,
- chez le patient :
. spermogramme et spermoculture,
. srologie chlamydiaenne,
. bilan hormonal possible.
Traitement
Linduction de lovulation par CLOMID (citrate de clomifne) est ralise dans les cas sui-
vants :
1) anovulation avec persistance dune imprgnation strognique par exemple : dystrophie
ovarienne, amnorrhe post-pilule, spaniomnorrhe, en dehors dune hyperprolactinmie,
2) rgularisation de la date dovulation,
3) insuffsance lutale.
La surveillance de ce traitement comporte :
. ltat de la glaire,
. les courbes mnothermiques,
. le dosage dstradiol plasmatique qui doit rester infrieur 1 000 pg/ml,
. lchographie pelvienne pour le volume des ovaires et le nombre des follicules.
Il faut laisser un cycle libre entre chaque cure, on peut augmenter les doses jusqu 2 comprims
par jour pendant 7 jours.
Ordonnance : traitement dune hyperprolactinmie isole sans adnome
hypophysaire
PARLODEL [bromocriptine], 1 2 cp par jour.
Les autres examens ou traitements sont du domaine du spcialiste.
Dr Ccile PTREQUIN
surveillance de la femme enceinte
Important
La prvention de la non fermeture du tube neural par la prescription dacide folique est
recommande quatre semaines au moins avant la conception , et doit tre poursuivie pendant
les huit premires semaines de grossesse , la dose de 0,4 mg par jour. Cette dose doit tre
porte 5 mg par jour en cas dantcdent de malformation neurologique dans la famille,
ou en cas de traitement par antipileptiques.
GPO 2011.indb 259 9/12/10 16:11:52
260
La surveillance de la grossesse a pour but de prvenir et dpister dventuelles complications
et de prvoir laccouchement.
La consultation est mensuelle.
Le but de ce chapitre nest pas de reprendre les signes normaux et pathologiques en cours
de grossesse mais de prciser les principales indications des examens complmentaires et
traitements.
Le premier examen
Il a pour but daffrmer la grossesse, dliminer une grossesse extra-utrine, dvaluer le pro-
nostic de la grossesse par linterrogatoire et lexamen clinique.
Bilan paraclinique
ECHOGRAPHIE PELVIENNE permettant la localisation ovulaire, prcisant le nombre
dembryons, lge gestationnel et l'intgrit morphologique. L'apprciation de la date de
dbut de grossesse par chographie du premier trimestre est dans le meilleur des cas de
plus ou moins 5 jours.
Srologie de la rubole et de la toxoplasmose si ncessaire, srologie syphilitique, TPHA et
VDRL, HBS, et HIV si la patiente ne refuse pas.
Groupe sanguin.
Recherche dagglutinines irrgulires.
Recherche dalbumine et de sucre dans les urines.
ECBU et NFS.
Penser faire un frottis cervical si ncessaire.
Nous conseillons de ne dclarer les grossesses quentre 12 et 15 semaines damnorrhe pour
viter certains dsagrments en cas davortement spontan ou volontaire.
SURVEILLANCE MENSUELLE
Cliniquement on surveille labsence de leucorrhe ou mtrorragie, de douleur par contractions,
de troubles urinaires. A partir du 4
e
mois on recherche la prsence de mouvements ftaux chez
les multipares. Il faudra encore attendre quelques semaines chez les primipares. Lexamen
comporte la pese, la prise de la tension artrielle, la recherche ddmes.
Lexamen obsttrical mesure la hauteur utrine, recherche les bruits du cur grce au Doppler.
Au spculum on recherche une leucorrhe. Le toucher vaginal associ la palpation abdominale
identife la prsentation, vrife ltat du col qui doit rester long, postrieur et ferm.
Les examens complmentaires
La srologie toxoplasmique sera effectue tous les mois en cas de ngativit.
La srologie rubolique est effectue toutes les trois semaines jusquau 4
e
mois.
La recherche des agglutinines irrgulires est effectue au 8
e
ou 9
e
mois. Elle est trimestrielle
chez les femmes rhsus ngatif.
Une chographie est faite entre 21 et 24 semaines, elle est morphologique et biomtrique, puis
entre 32 et 36 semaines. La croissance ftale s'estime sur le primtre abdominal.
Une glycmie et un test de OSullivan (glycmie une heure aprs l'ingestion de 75 g de
Surveillance de la femme enceinte
GPO 2011.indb 260 9/12/10 16:11:52
261
Gyncologie-Obsttrique
glucose) de dpistage dune intolrance glucidique est effectu en cas de glucosurie, diabte,
antcdent de mort ftale in utero, denfants pesant plus de 3 800 g la naissance.
Lexamen du 9me mois est effectu par lobsttricien pour juger du pronostic obsttrical.
La patiente doit sinscrire la maternit et aux cours de prparation laccouchement.
Allocation jeune enfant
Elle est verse partir du 5
e
mois de grossesse jusqu'aux 3 ans de l'enfant, avec un plafond de
revenus parentaux.
Les repos
Six semaines avant la date prsume de laccouchement, et 10 semaines aprs la date relle. Ce
dernier cong est port 12 semaines pour les naissances gmellaires et 22 semaines pour une
autre grossesse multiple.
A partir de la naissance du 3
e
enfant, les congs sont ports 8 semaines avant la date prsume
de laccouchement et 18 semaines aprs. Ce cong est port 20 semaines en cas de grossesse
multiple.
Des disquettes pour dater la grossesse chaque consultation sont disponibles auprs de certains
laboratoires.
Les petits maux de la grossesse
Ordonnance n 1 : vomissements du dbut de grossesse
PRIMPERAN [mtoclopramide], 1/2 1 cp 3 fois par jour.
Ordonnance n 2 : syndrome de Lacomme : douleurs abdominales des fosses
iliaques durant nettement plus longtemps que les contractions utrines avec
chographie normale
MAGNE B6 [magnsium, pyridoxine chlorure], 2 cp le matin et 1 cp le midi.
Ordonnance n 3 : en cas dinfection urinaire aprs examen cytobactriolo-
gique des urines
CLAMOXYL 500 [amoxicilline], 1 cp 3 fois par jour pendant 7 jours.
Ordonnance n4 : refux gastro-sophabien
Rgles hygino-dittiques (cf. chapitre digestif).
PEPSANE [dimticone, gaazulne], 1 sachet aprs les repas et 1 au coucher.
Ordonnance n 5 : varices des membres infrieurs
Les rgles hygino-dittiques sont primordiales ; on peut adjoindre :
DAFLON 500 mg [favonodes extraits de rutaces], 1 2 cp par jour.
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262
Dpistage de la trisomie 21 (T21)
Il faut proposer toute patiente le dpistage de la trisomie 21.
Ce dpistage repose sur plusieurs lments :
ceux qui orientent vers lamniocentse :
- les antcdents danomalies chromosomiques,
- lge de la patiente,
- la mesure de la clart nuquale au premier trimestre,
- le dosage des marqueurs sriques,
- les signes chographiques au deuxime trimestre ;
ceux qui orientent vers labstention de lamniocentse :
- les risques de fausse couche lis lamniocentse
- une clart nuquale fne et des marqueurs sriques rassurants chez une femme de plus de
38 ans ;
celui qui doit toujours nous guider : la libert de la patiente qui dcide aprs nous avoir
entendu.
Il est important daffrmer quune anomalie isole au 2me ou 3me trimestre de la grossesse
ne doit pas conduire automatiquement une amniocentse pour tude du caryotype. Elle doit
par contre conduire recalculer le risque de trisomie 21 pour une patiente donne.
Politique de dpistage
Contrairement au dpistage qui ne prsente pas de risque iatrogne identif en dehors du stress,
lamniocentse saccompagne de 0,7 % de pertes ftales lies au geste. Il est donc de la plus
haute importance de limiter le nombre damniocentses en assurant une politique de dpistage
la plus scientifque possible.
Il est gnralement admis que, si le risque de trisomie 21 tait correctement calcul pour chaque
patiente au premier trimestre, 5 % damniocentses suffraient probablement dpister environ
90 % des trisomies 21.
Le dpistage au 2me trimestre de la grossesse est le moins performant. Il faut donc concentrer
nos efforts au premier trimestre pour, entre autres, limiter le nombre damniocentses.
La clart nuquale
La mesure de la clart nuquale doit se faire entre 11 et 13 semaines d'amnorrhe (SA), sur une
coupe sagittale stricte, passant par le profl embryonnaire. Limage foetale doit reprsenter au
moins la moiti de limage chographique totale. Sur lcran lembryon doit tre en position
allonge, sur le dos ou sur le ventre pour que le faisceau ultrasonore arrive perpendiculairement
sur la peau et le rachis foetal. La mesure de la clart nuquale se fait au niveau du cou lendroit
o limage anchogne est la plus large. Elle ne comporte pas lhyperchognicit de lpiderme,
ni celle du rachis. Les capteurs doivent tre placs la limite de la zone parfaitement anchogne.
Le rsultat doit tre indiqu en 10me de mm. Elle doit tre infrieur strictement 3mm. Une
nuque paissie voque une trisomie 21 et il faut proposer une amniocentse. Ce signe recherch
entre 10 et 13 SA permet de dpister 60 % environ des trisomies 21.
Il est noter aussi, que plus la clart nuquale est importante, plus le risque danomalie chromo-
somique est lev. A linverse, une clart nuquale fne diminue le risque de T21.
Marqueurs sriques
Dosage srique maternel de la fraction libre de l HCG et de lalfa foeto protine. Pour tre
effectu, il ncessite laccord sign de la patiente. Cest un test de dpistage, lorsque le test est
Surveillance de la femme enceinte
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263
Gyncologie-Obsttrique
dit rassurant, il nlimine pas 100 % des T21. En cas de T21, lHCG est augmente et lalfa FP
est diminue.
Ce dosage se fait entre 14 et 17 SA + 6 j.
On ralise un calcul de risque de T21, bas sur :
- le risque thorique li lge maternel
- lge de la grossesse
- le taux des marqueurs sriques.
Le seuil de dtection (1/250) a t fx de faon pouvoir dpister 60 % des T21 en ralisant
5 % damniocentse.
Si la patiente se situe au dessus du seuil une amniocentse est propose et prise en charge par
la scurit sociale.
Examen chographique
Le principal signe chographique de la trisomie 21 est la dcouverte au premier trimestre dune
clart nuquale de plus de 3 mm.
Aux 2
me
et 3
me
trimestres de la grossesse, les signes de trisomie 21 peuvent tre les suivants :
- ventriculomgalie modre,
- canal atrioventriculaire,
- atrsie duodnale.
On peut ajouter les signes mineurs :
- intestin hyperchogne,
- dilatation pylique modre,
- membres courts,
- face aplatie,
- clinodactylie,
- nuque paisse,
- hypoplasie du 2
me
phalange du 5
me
doigt des mains,
- protusion de la langue
- rapport fmur/pied < 0,85
- angle form par les ailes iliaques suprieur 90.
Ces signes ne permettent de dpister que 40 % des trisomies 21.
Calcul individuel du risque de trisomie 21
Des calculs de score permettent lvaluation dun risque pour une patiente donne un terme
donn.
On a pu estimer pour chaque signe chographique de trisomie 21 le risque fnal.
Ainsi, pour une nuque paisse isole au 2
me
trimestre de la grossesse, cest dire plus de 6
mm, le risque de trisomie 21 est multipli par 19 par rapport au risque de base.
Pour un intestin hyperchogne, il est multipli dun facteur 5.
Pour un fmur < 5
me
percentile, il est multipli dun facteur 2, sil est isol.
Pour une dilatation pylique modre, il est multipli dun facteur de 1,5.
Par contre, lchographie normale semble diminuer par 3 le risque de trisomie 21 calcul par
ailleurs.
Pour les anomalies cardiaques, les atrsies duodnales, les ventriculomgalies modres le
caryotype ne se discutent pas. Par contre pour les autres signes mineurs de trisomies 21, sils
sont isols, le risque de base doit probablement tre multipli par un facteur largement infrieur
1,5, cest dire trs faible.
Ne pas oublier quand on calcule un risque de trisomie 21 et surtout au 2
me
trimestre, que la
patiente a dj probablement eu un dpistage par lchographie du premier trimestre et par les
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264
marqueurs biochimiques.
Il est aujourdhui raisonnable de penser que le risque biochimique peut tre divis par 3 quand
la nuque est normale au premier trimestre. Ainsi, chaque femme qui prsente un signe cho-
graphique de trisomie 21 au 2
me
trimestre de la grossesse ne doit pas tre considre comme
une patiente devant avoir une amniocentse, mais doit tre considre comme une patiente qui
a dj eu un dpistage de trisomie 21 et dont il faut recalculer le risque.
Il est temps de mieux cerner les indications du caryotype ftal, et surtout, de passer dun d-
pistage collectif un dpistage individualis.
Dr Ccile PTREQUIN
syndrome prmenstruel
Attention
Inutile de prescrire des diurtiques ou laxatifs risquant toujours de provoquer une hypoka-
limie (avec hyperaldostronisme secondaire) et dont la prise pourrait devenir incontrle.
Il est important de rechercher une pathologie associe.
Ecoute et dialogue participent part entire au traitement.
Il survient de faon invalidante chez 40 % des femmes.
Atteignant rarement la jeune flle au cours de ses premires rgles, il suit un vnement parti-
culier : premiers rapports, premire grossesse, choc psycho-affectif.
Il est plus frquent chez la femme citadine, intellectuelle ou peu active.
Il commence en priode prmenstruelle et cde ds l'apparition des rgles. Un examen gyn-
cologique est ncessaire.
Il peut rvler une mastopathie le plus frquemment bnigne.
Il est parfois retrouv lors de la prise dune contraception orale mal quilibre.
Il associe :
- douleurs et gonfements des seins,
- gonfement et ballonnement abdomino-pelviens,
- troubles neuro-psychiques : irritabilit, dpression, ttanie, boulimie,
- lgre prise de poids (infrieure 4 kg),
- constipation,
- activation dune maladie organique connue, dune allergie, dun trouble dermatologique,
dun herps,
- congestion des extrmits,
- cphales.
Surveillance de la femme enceinte
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265
Gyncologie-Obsttrique
Traitement
chaque femme son progestatif.
Ordonnance n 1 : syndrome prmenstruel
DUPHASTON 10 mg [dydrogestrone], 1 cp 2 fois par jour commencer 3 jours avant
le dbut prsum des douleurs, jusqu la veille de la date prsume des rgles.
Ordonnance n 2 : syndrome prmenstruel et dsir de contraception
STEDIRIL [norgestrel thinylestradiol], 1 plaquette.
Ordonnance n 3 : mastodynies
Ajouter une ordonnance prcdente.
PROGESTOGEL [progestrone], 1 dose par jour appliquer sur les seins.
Ordonnance n 4 : dpression daprs certains auteurs
Ajouter une ordonnance prcdente.
VITAMINE B6 [pyridoxine], 2 cp par jour.
Le syndrome prmenstruel peut rvler ou tre aggrav par un confit affectif conjugal, familial
ou professionnel.
Ainsi les rsultats thrapeutiques seront infuencs par lcoute, lexplication, un discours ras-
surant sans ironie ni dramatisation.
On pourra conseiller la patiente de limiter le stress, de samnager des temps de repos pendant
cette priode, de lexpliquer au conjoint.
Dr Gilles GRANG
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266
hmatologie
Dr L. SANHES
Praticien hospitalier
Centre Hospitalier de Perpignan
adnopathies superfcielles
Attention
Il ne faut jamais introduire un traitement par anti-infammatoires non strodiens ou corti-
codes avant davoir tabli formellement le diagnostic car il peut diminuer la taille de lad-
nopathie et rendre le diagnostic diffcile ou le retarder (en particulier dans les hmopathies
malignes).
Le diagnostic tiologique dune adnopathie doit toujours tre fait, car le pronostic vital
peut tre mis en jeu en labsence dun traitement appropri (lymphome de haut grade).
La cytoponction ganglionnaire peut donner rapidement un premier lment dorientation,
mais ne permet jamais de poser un diagnostic de faon formelle (ncessit dune biopsie
chirurgicale).
La conduite tenir pour aboutir au diagnostic est diffrente selon le caractre isol ou non de
ladnopathie.
adnopathie isole
Tout dabord, il faut liminer ce qui nest pas une adnopathie
- lipome : consistance molle, souvent en dehors des aires ganglionnaires
- pathologie thyrodienne : goitre, nodule
- pathologie glandulaire salivaire en localisations cervicale et rtromandibulaire
- hydro-adnite ou abcs en rgion axillaire, hernie en rgion inguinale
Lorsque le diagnostic dadnopathie est confrm, il faut rechercher sa cause (en particulier
loco-rgionale).
Linterrogatoire, lexamen clinique et parfois, la pratique dun examen simple, la cytoponction
ganglionnaire permettent dorienter vers les diagnostics principaux :
GPO 2011.indb 266 9/12/10 16:11:52
267
Hmatologie
Infection
Un foyer infectieux dans le territoire de drainage peut tre vident, la ponction nest alors pas
ncessaire. Si aucun foyer nest visible, ou si ladnopathie persiste malgr un traitement adapt,
il faut raliser une ponction ganglionnaire qui peut ramener du pus, et complter par un examen
bactriologique. Il peut sagir :
dune infection germes banals :
Ladnopathie apparat de faon rapide, il existe souvent des signes locaux infammatoires :
douleur spontane et la palpation, priadnite, augmentation de la chaleur locale.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence dune porte dentre dans le territoire de
drainage de ladnopathie : lsion cutane, dentaire, ORL, du cuir chevelu, anale, ou gyn-
cologique.
Les germes sont le plus souvent un staphylocoque ou un streptocoque.
Le traitement repose sur une antibiothrapie adapte.
dune tuberculose :
Ladnopathie chronique est souvent cervicale ou sus-claviculaire, rarement associe
dautres localisations tuberculeuses. La ponction ganglionnaire retrouve parfois du casum.
La culture sur milieu de Lowenstein confrme le diagnostic.
Il faut complter le bilan en milieu spcialis (pneumologie ou maladies infectieuses).
Le traitement propos repose gnralement sur une quadrithrapie pendant 2 mois et une
dure de traitement de 9 mois (voir chapitre Pneumologie).
dune maladie des griffes du chat : due Bartonella henselae, en majorit.
Ladnopathie apparat 1 10 semaines aprs la plaie de contamination (souvent cicatrise
depuis), le plus souvent en rgion axillaire, ferme, unilatrale, volumineuse. Lvolution est
dans les formes peu svres spontanment rsolutive en 1 3 mois.
Lantibiothrapie est discute, car elle modife peu lvolution. On peut proposer CIFLOX
[ciprofoxacine] 500 mg : 2 cps par jour pendant 7 10 jours.
Tumeur solide locorgionale
La ponction ganglionnaire nest pas obligatoire si une tumeur dans le territoire de drainage de
ladnopathie est vidente.
Si ladnopathie est cervicale : rechercher un cancer ORL (premire cause voquer chez
lalcoolo-tabagique) ou un cancer thyrodien.
Si ladnopathie est sus-claviculaire gauche, il faut rechercher une cause sous-diaphrag-
matique (testicule, tube digestif), mdiastinale ou thoracique si localisation sus claviculaire
droite.
Si ladnopathie est axillaire : cancer du sein.
Si ladnopathie est inguinale : cancer du canal anal, des organes gnitaux externes (verge,
vulve).
Dans tous les cas, raliser un examen de la peau afn de ne pas mconnatre un mla-
nome.
Si aucun primitif nest mis facilement en vidence, il faut raliser une biopsie qui mettra en vi-
dence des cellules mtastatiques, permettra de dterminer le type histologique (adnocarcinome,
carcinome, pidermode ou indiffrenci) pour guider la recherche du primitif.
GPO 2011.indb 267 9/12/10 16:11:52
268
En dehors des problmes infectieux et tumoraux vidents, o lexamen clinique seul peut per-
mettre daboutir au diagnostic, une cytoponction ganglionnaire doit tre ralise, afn dobtenir
rapidement des premiers lments dorientation . Si la cytoponction est non contributive, en
labsence dorientation clinique, il faut raliser une biopsie.
Lymphomes
La ponction ramne des cellules lymphomateuses (de type hodgkinien ou non hodgkinien).
La biopsie ganglionnaire doit tre pratique dans les meilleurs dlais, car il peut sagir dune
urgence thrapeutique.
La ponction seule ne permet pas daffrmer le diagnostic, mais elle a un intrt majeur en orientant
le choix des examens faire sur le prlvement biopsi (examens diffrents selon le type de lym-
phome : immunomarquage, caryotype et/ou examens de biologie molculaire). Une collaboration
troite est ncessaire entre lhmatologue, le chirurgien et le service danatomopathologie pour
que tous les prlvements ncessaires la confrmation du diagnostic soient raliss.
Maladie de Hodgkin
Elle survient le plus souvent chez ladulte jeune.
Plusieurs tableaux peuvent rvler la maladie :
- adnopathie localise (cervicale, le plus frquemment) ou polyadnopathie,
- fvre, altration de ltat gnral, prurit.
Il faut rechercher des signes dvolutivit clinique : temprature suprieure 385 depuis plus
dune semaine, amaigrissement suprieur 10 % du poids du corps en moins de six mois,
sueurs nocturnes.
La cytoponction peut mettre en vidence la prsence de cellules typiques, de grande taille avec
un volumineux noyau bilob et plusieurs nucloles (cellules de Sternberg).
Lexamen histologique du ganglion biopsi confrmera le diagnostic et le type histologique.
La prise en charge se fera rapidement en milieu spcialis (service dhmatologie) avec un bilan
dextension de la maladie trs prcis permettant la classifcation en stades. Cest le stade qui est
dcisif pour le type de traitement (chimiothrapie seule ou chimiothrapie et radiothrapie).
Lymphome malin non Hodgkin
La prsentation initiale peut tre dramatique comme dans le cas des lymphomes lymphoblasti-
ques, les lymphomes de Burkitt ou de certains lymphome B grandes cellules, o les localisations
peuvent mettre en jeu le pronostic vital ( masse mdiastinale volumineuse responsable dun
syndrome cave suprieur par exemple) mais la prsentation peut tre indolente comme dans
beaucoup de lymphomes de bas grade.
Tous les organes peuvent tre touchs (peau, testicules, os, tube digestif, ..etc.) : lexamen clinique
et le bilan dextension (TDM, PET-Scan, biopsie ostomdullaire) doivent donc tre complets.
Lexamen histologique permet de les classer en de nombreuses entits, qui peuvent tre regrou-
pes en hauts grades ou agressifs , de progression rapide et ncessitant un bilan et une mise
en route du traitement rapide, et en bas grades ou indolents , de dveloppement plus lent.
Le traitement, bas sur le stade dextension et le type histologique, comporte gnralement
une polychimiothrapie, souvent associe une immunothrapie (anticorps monoclonal anti
CD20).
Certains lymphomes de bas grades peuvent bnfcier dune abstention thrapeutique initiale
si la masse tumorale est faible.
Adnopathies superfcielles
GPO 2011.indb 268 9/12/10 16:11:52
269
Hmatologie
adnopathies multiples
Les hmopathies et les tiologies infectieuses virales sont les plus frquentes.
Raliser un examen physique :
Etude de toutes les aires ganglionnaires en faisant un schma dat des ganglions atteints
(taille, nombre et caractristiques) : ganglions cervicaux, sus-claviculaires (toujours patho-
logiques), axillaires, pitrochlens, inguinaux, rtrocruraux.
Recherche dune atteinte dautres organes lymphodes (foie, rate, amygdales et anneau de
Waldeyer) et dadnopathies profondes.
Dans tous les cas, lexamen gnral sera complet : cutan, osseux, digestif, pulmonaire, rnal,
neurologique, abdominal, ORL et bucco-dentaire...
Raliser des examens complmentaires :
Ordonnance
Numration-formule sanguine
VS, CRP, transaminases, LDH
MNI test, srologies toxoplasmose, rubole, VIH, CMV
Radiographie pulmonaire +/- chographie abdominale
Le diagnostic peut tre voqu grce ce bilan (positivit de lune des srologies : origine in-
fectieuse, le plus souvent VIH, toxoplasmose, primo infection CMV)
En cas danomalies de lhmogramme :
Prsence dune hyperlymphocytose lymphocytes matures en dehors de tout contexte infec-
tieux : penser une leucmie lymphode chronique (LLC) ou un lymphome de bas grade. Le
bilan doit tre poursuivi dans un service dhmatologie (Cf. chapitre hyperlymphocytose).
Prsence de lymphocytes activs : syndrome mononuclosique.
Prsence de blastes sur la formule souvent accompagne dune atteinte des autres lignes
(anmie/ thrombopnie / neutropnie) : suspiion de leucmie aigu. Une hospitalisation ou
une consultation en urgence en service spcialis est ncessaire.
Si le diagnostic na pu tre pos : il faut raliser une cytoponction ganglionnaire et discuter
dune biopsie si la polyadnopathie persiste, la recherche dun syndrome lymphoprolifratif.
Dr L. SANHES
GPO 2011.indb 269 9/12/10 16:11:52
270
anomalies de l'hmogramme
Rappel
Les normales peuvent varier selon les laboratoires. Les valeurs ci-dessous ont une signifcation
clinique :
Hmoglobine
Anmie si < 13 g/dl chez lhomme et 12 g/dl chez la femme,
< 11 g/dl chez la femme enceinte,
< 13.5 g/dl la naissance,
< 11 g/dl de la naissance 6 mois,
< 12 g/dl de 6 14 ans.
Polyglobulie si > 18 g/dl chez lhomme (hmatocrite > 53 %)
et 16 g/dl chez la femme (Hte > 50 %).
Les polyglobulies ou anmies sont dfnies par le taux dhmoglobine et dhmatocrite et non
pas par le nombre de globules rouges.
Polynuclaires neutrophiles
Neutropnie < 1,5 G/l.
Polynuclose neutrophile > 7,5 G/l.
Lymphocytes
Lymphopnie < 1 G/l.
lymphocytose > 4,5 G/l.
Monocytes
Monocytopnie < 0,2 G/l.
Monocytose > 1 G/l.
Plaquettes
Thrombopnie <150 G/l.
Thrombocytose > 450 G/l.
anmies
Attention
Anmie ne signife pas toujours carence en fer.
Lapprciation initiale du retentissement clinique dune anmie, mme modre est essen-
tielle, elle permet de dterminer lurgence thrapeutique.
Ce sont les signes de mauvaise tolrance (en particulier cardio-vasculaire) et non pas le taux
dhmoglobine qui imposent la transfusion sanguine.
Toute transfusion doit tre ralise aprs avoir effectu les prlvements vise tiologique.
GPO 2011.indb 270 9/12/10 16:11:52
271
Hmatologie
Clinique : le syndrome anmique
La tolrance de lanmie dpend de sa rapidit dinstallation :
- pleur cutano-muqueuse,
- signes de compensation cardiaques et pulmonaires : tachycardie, dyspne survenant dabord
leffort puis au repos.
- signes ischmiques neurosensoriels (troubles visuels, acouphnes, vertiges, cphales) et
cardiaques (angor).
Conduite tenir
1
re
tape : Regarder le VGM
I. Si VGM < 80 3 : anmie microcytaire, il faut doser la ferritinmie.
Attention
Il ny a pas lieu de doser le fer srique (peu sensible, peu spcifque et bas en cas dinfammation
mme en l'absence de carence).
1a. Ferritinmie basse (< 20 ng/ml chez la femme ou < 30 ng/ml chez lhomme) : anmie par carence
martiale.
Conduite tenir :
Raliser un bilan tiologique la recherche dun saignement : consultation gyncologique chez
la femme rgle en premire intention, recherche dun saignement digestif chez lhomme, la
femme mnopause ou en 2
me
intention chez la femme rgle en labsence de cause gynco-
logique (fbroscopie, colonoscopie, et en labsence danomalies, surtout chez les sujets jeunes,
explorations du grle discuter avec un hpato gastro entrologue). Ne pas oublier de rechercher
une prise dAINS ou daspirine qui peut aggraver les saignements.
Attention
Ne pas se contenter de certaines explications : une hmaturie mme macroscopique, une
hernie hiatale non ulcre ou des diverticules non compliqus nentranent normalement pas
danmie ferriprive.
En cas de saignements hmorrodaires chroniques, il ne faut pas mconnatre une cause
colique associe.
Traitement de la carence martiale
Ordonnance
2 mg de fer mtal/ kg/jour per os.
FUMAFER [fumarate ferreux], cp 200 mg correspondant 66 mg de fer mtal : 2 3
cp/jour au moment des repas pendant au moins 3 mois.
Prvenir le patient :
- de la coloration noire des selles,
- du risque de troubles digestifs (diarrhes, constipation, nauses, douleurs pigastriques), qui
sont rduits par la prise du mdicament pendant le repas et en prises fractionnes.
Insister sur la compliance souvent mauvaise en raison des troubles digestifs.
GPO 2011.indb 271 9/12/10 16:11:52
272
Attention
- Ne pas prescrire par voie orale une forme galnique de fer rserve la voie parentrale.
- La voie parentrale du fait de ses effets indsirables est utilise uniquement lorsque la prise
orale est impossible ou inadapte (hmodialyse, malabsorption).
- Une supplmentation trop brve (infrieure 3 mois) ne permet pas de restaurer le stock en
fer (risque de rcidive rapide de la carence martiale)
Surveillance de leffcacit du traitement
Ordonnance
NFS tous les mois.
Ferritinmie aprs 3 mois de traitement.
Arrt du traitement quand la ferritinmie est normalise.
Traitement de la cause de lanmie
1b. anmie microcytaire avec ferritinmie normale ou haute.
Rechercher une infammation chronique : raliser un bilan infammatoire (CRP et VS ou
fbrinogne).
Sil nexiste pas de syndrome infammatoire, se poser la question dune thalassmie :
Patient originaire du bassin mditerranen, dAfrique ou Asie du Sud-Est avec des antcdents
familiaux. La NFS montre une pseudopolyglobulie microcytaire (cest--dire un taux de
globules rouges paradoxalement lev, parfois jusqu 6 M / mm3, chez un sujet prsentant
une anmie microcytaire). Le VGM est souvent trs abaiss. Le diagnostic repose sur llectro-
phorse de lhmoglobine.
Attention : Il ne faut pas demander systmatiquement une lectrophorse de l'hmoglobine
pour une anmie microcytaire (liminer dabord une carence martiale ou un syndrome infam-
matoire).
Les autres causes sont plus rares (anmies sidroblastiques).
II. Si le VGM est > 80 3 : anmie normo ou macrocytaire
2
me
tape : il faut alors valuer la rticulocytose.
1. Les rticulocytes sont levs (> 120 giga/l) : lanmie est rgnrative
2 causes sont voquer : hmorragie aigu ou hmolyse.
1a. Hmorragie :
Le saignement peut ne pas tre extrioris rendant le diagnostic diffcile. Lanmie de survenue
rapide est gnralement mal tolre et ncessite une prise en charge hospitalire urgente.
1b. Hmolyse :
Biologie :
hyperbilirubinmie libre, effondrement de lhaptoglobine, lvation des LDH, hyperrticu-
locytose
en cas dhmolyse intravasculaire : hmoglobinmie, hmoglobinurie
Bilan tiologique :
Linterrogatoire et lexamen clinique peuvent tre vocateurs : cause infectieuse (paludisme,
Anomalies de l'hmogramme
GPO 2011.indb 272 9/12/10 16:11:52
273
Hmatologie
septicmie clostridium perfringens), mdicamenteuse (sulfamides, alphamthyl-dopa,
phnactine, etc.), toxique (venins de serpents, champignons), anomalie constitutionnelle
de lhmoglobine (enfant et adolescent).
Lanalyse de la morphologie des GR sur le frottis sanguin peut aider au diagnostic : ano-
malies de forme (sphrocytes, drpanocytes, ...) dans les anomalies constitutionnelles de
lhmoglobine ou prsence de schizocytes dans les hmolyses mcaniques (fragmentation
des GR sur une valve mcanique ou sur des microthrombus lors de microangiopathies
thrombotiques)
Recherche dune cause auto-immune : test de coombs direct (= recherche danticorps la
surface des GR), identifcation aprs lution de ces anticorps fxs sur les GR, recherche
danticorps circulants.
Une anmie hmolytique autoimmune peut tre idiopathique (30 %), ou secondaire une maladie
auto-immune, une hmopathie lymphode (LLC, maladie de Waldenstrm), une prise mdica-
menteuse (alphamthyl-dopa), ou post infectieuse bnigne en particulier chez lenfant.
Prise en charge spcialise en milieu hospitalier
2. Si la rticulocytose est infrieure 120 000/mm3, lanmie est argnrative
Cinq causes videntes doivent tre recherches : hmodilution, insuffsance rnale, hypothy-
rodie, syndrome infammatoire, alcoolisme.
Une fois ces cinq causes limines, il faut raliser un mylogramme la recherche de mgaloblastes,
dune dyserythropose, dun envahissement par des blastes, ou des cellules noplasiques.
2a. Mgaloblastose
(= grandes cellules caractristiques, lies un trouble de maturation de lADN par carence
vitaminique).
Ordonnance
dosage de la vitaminmie B12,
dosage des folates sanguins et rythrocytaires (plus sensible, car refet des rserves en
folates).
* Carence en folates, cause la plus frquente
Les rserves en folates ne sont que de 2 mois.
Enqute tiologique :
- carence dapports frquente chez lalcoolique (+++) ou le sujet g,
- augmentation des besoins chez le nourrisson ou la femme enceinte,
- hmolyse du fait du renouvellement rapide des GR,
- cause mdicamenteuse : antipileptiques, contraception orale, mthotrexate, sulfamethoxa-
zole/ trimetoprime (Bactrim),
- la malabsorption isole est trs rare.
GPO 2011.indb 273 9/12/10 16:11:53
274
Traitement
Ordonnance
Suppression de toute consommation dalcool,
spciafoldine [acide folique] 5 mg : 2 3 cp par jour pendant 3 mois en curatif.
NB : en prventif (grossesse avec ncessit de supplmentation, antipileptiques au
long cours) : 1 cp/j
surveillance de la NFS.
Attention
Il ny a pas lieu dutiliser de lacide folinique (cot beaucoup plus lev), ni de forme parentrale
(sauf certaines situations : mthotrexate forte dose, au long cours, pyrimthamine (fansidar)
surtout si associ au sulfamthoxazole/trimthoprime, ranimation lourde...).
carence en vitamine B12
Plus rare, les rserves tant de 2 ans.
Conduite tenir :
Eliminer les causes videntes :
- gastrectomie totale (la supplmentation vie doit tre systmatique dans ce cas),
- rgime vgtalien excluant toute protine animale.
Rechercher une maladie de Biermer :
Maladie autoimmune de la cellule paritale gastrique, qui ne scrte plus dacide chlorhydrique
ni de facteur intrinsque (permettant labsorption de la vitamine B12 dans lilon). La vitamine
B12 nest plus absorbe, la carence retentit sur la synthse dADN de tous les prcurseurs m-
dullaires (anmie, thrombopnie et neutropnie).
Clinique :
Glossite, atteinte neurologique (faisceau pyramidal et sensibilit proprioceptive). Possibilit
dassociations dautres signes auto-immuns (vitiligo, atteinte thyrodienne, ...).
Bilan :
- Fibroscopie avec biopsie systmatique (+++) la recherche dune atrophie fundique.
- Tubage gastrique avec dosage de lacide chlorhydrique avant et aprs stimulation par la
pentagastrine (achlorhydrie pentagastrino-rsistante), dosage du facteur intrinsque du suc
gastrique.
- Recherche danticorps circulants anti-facteur intrinsque et anti-cellule paritale de lesto-
mac.
- Le test de Shilling nest pas systmatique.
Si ce bilan est ngatif, rechercher les autres causes, plus rares :
- maladies du grle (ilon) : crohn, amylose, lymphome
- pullulation microbienne dans le grle (antcdents de diverticulose, anse borgne...)
- maladie d'Imerslund
- infection parasitaire par un Botriocphale
Traitement
Ordonnance
DODECAVIT 1000 g/ml [hydroxocobalamine] : traitement dattaque : 10 injections
1000 g (1 2 par semaine) en IM, puis 1 injection 1000 g tous les mois.
Anomalies de l'hmogramme
GPO 2011.indb 274 9/12/10 16:11:53
275
Hmatologie
- Traitement vie en cas de maladie de Biermer ou de gastrectomie totale, 3 mois pour les
causes curables.
- Dans la maladie de Biermer, fbroscopie gastrique tous les 2 ans (risque accru de cancer gas-
trique).
Effets secondaires du traitement : raction anaphylactique, acn, douleurs au point dinjec-
tion.
2b. Dysrythropose primitive : mylodysplasies
Anomalie de la cellule souche hmatopotique, les prcurseurs des cellules sanguines sont
de mauvaise qualit, et avortent dans la moelle (pouvant donner des signes dhmolyse). Cest
une pathologie du sujet g, qui peut voluer vers la leucmie aigu.
Biologie
- Macrocytose (moins marque que dans les carences vitaminiques), pas systmatique.
- Prsentations trs variables : anmie, +/- thrombopnie (rarement thrombocytose)
+/- neutropnie. Possibilit dapparition de formes anormales (blastes) circulantes.
2c. Envahissement par des cellules anormales : cellules lymphomateuses, leucmiques (blastes), ou can-
creuses (envahissement mdullaire de tumeurs solides).
Lanmie peut tre isole ou accompagne datteinte des autres lignes (Cf. chapitre pancyto-
pnie).
polyglobulie
Attention
La dfnition de la polyglobulie vraie repose sur la dtermination du volume globulaire
isotopique (VGI).
Evocation du diagnostic sur la biologie
Homme Femme
Hmatocrite > 53 % > 50 %
Hmoglobine > 18 g/dl > 16 g/dl
Conduite tenir
Affrmer la polyglobulie : ralisation dun VGI
VGI > 120 % de la valeur thorique normale avec un volume plasmatique normal.
Eliminer une polyglobulie secondaire
- cause cardiopulmonaire : cardiopathie avec shunt droit/gauche, BPCO, altitude,
- cause tumorale : cancer du rein, hmangioblastome du cervelet, fbrome utrin,
- anomalie constitutionnelle de lhmoglobine avec hmoglobine hyperaffne.
Ordonnance
Gaz du sang (avec saturation en O2, dosage de la carboxy hmoglobine),
Echographie abdominale (recherche de tumeur rnale ou hpatique et mesure de la
taille de la rate),
RP face et profl.
GPO 2011.indb 275 9/12/10 16:11:53
276
Une fois les causes secondaires limines, il faut voquer une polyglobulie primitive ou
maladie de Vaquez, qui fait partie des syndromes myloprolifratifs
Sont vocateurs :
- clinique : prurit leau chaude, splnomgalie,
- biologie : hyperleucocytose (>10 giga/l) et thromboytose (plaquettes > 400 giga/l) associes
la polyglobulie, recherche de la mutation V617F de JAK2
Attention
Lexistence de signes dhyperviscosit (cphales, troubles visuels ou auditifs, vertiges) ou de
complications thrombotiques ncessite une prise en charge en urgence (saignes).
Le diagnostic repose sur un ensemble de critres :
Critres majeurs : Hb > 18g/dl et mutation V717F de JAK2
Critres mineurs : splnomgalie, taux derythropotine bas, biopsie ostomdullaire avec
aspect de myloprolifration, culture de moelle avec pousse spontane des prcurseurs des
globules rouges
Le diagnostic est confrm en prsence des 2 critres majeurs ou dun critre mineur et dau
moins 2 critres mineurs.
Traitement
Les saignes peuvent tre ralises au diagnostic, en attendant que le traitement mylofreinateur
soit effcace, en cas de signes dhyperviscosit, mais ne sont pas un traitement au long cours
(elles augmentent le risque de thromboses par augmentation des plaquettes).
Ordonnance
Saigne de 300 500 ml (selon le poids) 2 3 fois par semaine pour obtenir un taux
dhmatocrite infrieur 50 % chez lhomme ou 45 % chez la femme.
Le suivi doit se faire en milieu spcialis
Un traitement mylofreinateur par hydra [hydroxyure] est propos dans la maladie de Vaquez
(sous contrle de la NFS une fois par semaine en priode dquilibration du traitement, puis une
fois par mois une fois stable), associ un traitement antiagrgant par petites doses daspirine
(diminution du risque thrombotique).
polynuclose neutrophile
Conduite tenir
Rechercher une cause vidente :
Grossesse,
infection bactrienne,
maladie infammatoire et endocrinienne,
cancer et lymphome,
ncrose tissulaire : infarctus du myocarde, pancratite,
mdicaments : lithium, corticodes,
tabagisme.
Si la cause nest pas vidente, il faut rechercher :
Anomalies de l'hmogramme
GPO 2011.indb 276 9/12/10 16:11:53
277
Hmatologie
- un syndrome infammatoire (VS, CRP, fbrinogne) et en rechercher la cause.
- une mylmie (sans syndrome infammatoire associ) et/ou une atteinte des autres lignes
sanguines
En cas de mylmie, il peut sagir dun syndrome myloprolifratif (leucmie mylode chronique,
splnomgalie mylode en particulier). Une splnomgalie est frquemment retrouve, et lh-
mogramme peut montrer des atteintes des autres lignes. Un avis spcialis est ncessaire.
En cas de polyglobulie, rechercher une maladie de Vaquez (cf. chapitre polyglobulie).
neutropnie
Rappels
Le degr de neutropnie conditionne le risque de gravit des infections :
- Risque faible si le taux de polynuclaires neutrophiles est compris entre 1 et 1,5 giga/l,
- Risque moyen entre 0,5 et 1 giga/l,
- Risque trs lev < 0,5 giga/l.
On parle dagranulocytose (risque infectieux extrme) quand le taux de polynuclaires neu-
trophiles est < 0,2 giga/l.
1. Agranulocytose et neutropnie svre
Attention
En cas de neutropnie svre (< 0,5 giga/l), il existe un risque infectieux majeur avec risque
de choc septique, ncessitant une prise en charge en urgence en service spcialis.
Toute infection dans ce cas impose de dbuter une antibiothrapie large spectre sans
dlai.
Conduite tenir :
Regarder la NFS : la neutropnie est elle isole ? Si ce nest pas le cas, cf. chapitre pancyto-
pnie.
Raliser un mylogramme :
- permet dliminer un envahissement mdullaire par des cellules anormales.
- dans le cas dune agranulocytose dorigine mdicamenteuse, il montre des lignes rythrodes
et plaquettaires normales, et labsence de prcurseurs granuleux ou un blocage de maturation
(prsence de granuleux immatures mais pas des formes matures).
Etiologie
- La cause la plus frquente : agranulocytose mdicamenteuse
Dans ce cas, lhmogramme montre une agranulocytose isole.
De nombreux mdicaments peuvent tre en cause.
Lagranulocytose survient dans les 6 mois suivant lintroduction du mdicament, et le plus
souvent dans les 3 mois. Elle rgresse 10 15 jours aprs larrt du mdicament.
Deux mcanismes sont en cause : soit immuno-allergique, cet effet tant dose-indpendant
(exemple : noramidopyrine) soit toxicit directe (dose-dpendante) du produit sur les prcur-
seurs granuleux mdullaires (exemple : chlorpromazine).
GPO 2011.indb 277 9/12/10 16:11:53
278
- Envahissement mdullaire par des cellules anormales
Par exemple lors de certaines leucmies aigus (en particulier LAM 3).
La neutropnie saccompagne souvent danomalies des autres lignes (anmie, thrombopnie...)
et de formes anormales circulantes (blastes).
Le mylogramme permet de porter le diagnostic.
- Penser au syndrome de Felty en cas de splnomgalie associe une neutropnie dans le cadre
dune polyarthrite rhumatode.
- Neutropnies congnitales, neutropnie chronique svre idiopathique.
- Neutropnie isole et mylogramme normal : neutropnie auto-immune possible.
Traitement
Agranulocytose dorigine mdicamenteuse
- Hospitalisation en service spcialis, avec mesures dasepsie (isolement protecteur).
- En cas de fvre, antibiothrapie large spectre dbuter en urgence aprs ralisation des
prlvements vise bactriologique, sans attendre les rsultats. Exemple dantibiothrapie
empirique en labsence de point dappel clinique : C3G et aminoside comme Clafor an [Cefo-
taxime] : 1g toutes les 8 h IV et gentalline [gentamicine] 1.5 mg/kg en IV toutes les 12 h.
- facteurs de croissance hmatopotiques (Neupogen ou Grannocyte [GCSF] : 5 g/kg/jour en
SC jusqu rcupration de polynuclaires neutrophiles > 1 G/l.
- Arrt immdiat de tout mdicament non strictement indispensable.
- Arrt dfnitif du mdicament responsable et de tout mdicament susceptible de donner des
agranulocytoses.
- Dclaration du cas la pharmacovigilance.
Envahissement mdullaire par des cellules anormales
Prise en charge en milieu spcialis selon la cause.
2. Neutropnie modre (1 1,5 giga/l)
Conduite tenir
Rechercher des causes de neutropnie modre :
- Hypersplnisme : dans ce cas, la neutropnie est rarement isole (anmie et thrombopnie
associes).
- Maladie auto-immune (lupus, polyarthrite rhumatode, Wegener).
- Infection virale : HIV, EBV, hpatite.
- Infection bactrienne : typhode, brucellose, infections graves (septicmie, miliaire tubercu-
leuse).
Surveiller lvolution et raliser un mylogramme en cas daggravation de lanomalie.
Si la neutropnie est stable, penser la neutropnie ethnique des noirs africains ou l'excs
de margination des polynuclaires.
Anomalies de l'hmogramme
GPO 2011.indb 278 9/12/10 16:11:53
279
Hmatologie
lymphocytose
Taux de lymphocytes suprieur :
4,5 G/l chez ladulte,
7 G/l chez lenfant,
10 G/l chez le nourrisson.
Attention
Les anomalies de type inversion de formule bas sur le pourcentage de la formule leu-
cocytaire nont aucune signifcation pathologique, seul le nombre absolu de lymphocytes
est important.
Etiologie
Chez lenfant
Les pathologies infectieuses sont les causes les plus frquentes des hyperlymphocytoses. Il sagit de
la coqueluche et des infections virales (rougeole, rubole, oreillons, adnovirus, coxsackie A ).
Chez ladulte
Il peut aussi sagir dun problme infectieux : virus (EBV, CMV), toxoplasmose, brucellose.
Dans ce cas lanomalie se corrige rapidement.
En cas de persistance de lanomalie plus de 2 mois, il sagit probablement dune hmopathie
lymphode (leucmie lymphode chronique, lymphome malin non hodgkinien, ...). Il faut dans
ce cas raliser une tude des marqueurs lymphocytaires sur le sang (immunophnotypage
lymphocytaire).
La leucmie lymphode chronique est la pathologie la plus frquente : cest une maladie du
sujet de plus de 60 ans, rare avant 30 ans et inexistante chez lenfant. Elle peut tre dcouverte
fortuitement sur un hmogramme systmatique, alors que le patient est totalement asymptoma-
tique et lexamen clinique normal. On peut galement retrouver des adnopathies superfcielles
de tailles variables, indolores et symtriques, une hpatomgalie et/ou une splnomgalie. La
lymphocytose peut tre isole ou associe des anomalies des autres lignes (anmie, throm-
bopnie).
La prise en charge se fera en milieu spcialis.
Labstention thrapeutique est propose en cas de maladie peu volutive (stade A ), mais nces-
site une surveillance clinique (recherche dadnopathies, dhpatosplnomgalie) et biologique
(NFS, raliser tous les 6 mois).
Dans certains lymphomes malins non Hodgkiniens, en particulier de bas grade, on peut observer
un passage sanguin de cellules lymphomateuses, qui sont parfois comptabilises avec les lym-
phocytes, car trs similaires dun point de vue morphologique. Lexamen clinique retrouve des
adnopathies, une hpatosplnomgalie. La NFS peut montrer des atteintes des autres lignes
(anmie, thrombopnie, neutropnie). La prise en charge seffectue en service spcialis.
GPO 2011.indb 279 9/12/10 16:11:53
280
Thrombopnie
Attention
Risque hmorragique surtout crbromning.
Contre-indication des injections IM, extractions dentaires, des gestes chirurgicaux et des
anticoagulants ou antiagrgants.
Conduite tenir devant une thrombopnie isole :
confrmer la thrombopnie
Sassurer quil ne s'agit pas dun artefact li lagglutination des plaquettes en prsence
dEDTA en demandant au laboratoire de rechercher au frottis des amas plaquettaires. Sils
existent, contrler la numration plaquettaire sur tube citrat.
Rechercher des signes de gravit clinique de la thrombopnie : (nexistent que lorsque le
taux de plaquettes < 20 G/l).
- purpura extensif,
- bulles hmorragiques buccales,
- hmorragie au fond doeil,
- hmorragie extriorise,
Rechercher une cause priphrique cette thrombopnie
- splnomgalie avec hypertension portale,
- prise mdicamenteuse pouvant entraner une thrombopnie immuno-allergique (hparine,
quinine, sels dor,...). Larrt du traitement entrane la normalisation en quelques jours.
- notion dinfection HIV,
- infection svre (septicmie),
- maladie auto-immune : clinique, auto-anticorps.
Raliser des tests de coagulation pour liminer une CIVD :
TP TCA , D-Dimres , fbrinogne
Une fois ces causes limines, raliser un mylogramme :
- Soit celui-ci est normal :
Il sagit dun purpura auto-immun (origine priphrique), le plus souvent idiopathique. En
fonction de la gravit de la thrombopnie et sutout selon les signes hmorragiques cliniques
(on traite, en labsence de saignement, si le taux de plaquettes est infrieur 20 G/l.) le traite-
ment repose soit sur les immunoglobulines IV, soit sur une corticothrapie qui sera poursuivie
domicile.
Ordonnance
CORTANCYL [prednisone] 1 mg/kg/jour le matin pendant 21 jours, puis dcroissance
progressive sur 3 semaines jusqu' l'arrt complet.
Rgime peu sal.
KALORID [chlorure de potassium] 2 3 cp par jour pendant 1 mois.
MOPRAL 20 mg [omoprazole] : 1 cp le soir, pendant 1 mois.
Surveillance de la NFS une fois par semaine
Chez ladulte, lpisode peut tre isol, mais il rcidive souvent. Les rcidives peuvent tre
traites de la mme manire que le premier pisode ou par une immonothrapie par anticorps
Anomalies de l'hmogramme
GPO 2011.indb 280 9/12/10 16:11:53
281
Hmatologie
monoclonal anti CD20 (rituximab), mais aprs 6 mois dvolution, une splnectomie peut tre
envisage. Les autres traitements font appel aux immunosuppresseurs
(ciclosporine), la dapsone, aux andrognes...
- Soit le mylogramme montre une moelle avec peu de mgacaryocytes :
Il sagit donc dune thrombopnie centrale, qui peut tre dorigine mdicamenteuse (oestrognes,
chlorothiazide, thanol, tolbutamide), ou le dbut dune hmopathie (aplasie mdullaire).
- Le mylogramme peut plus rarement montrer un envahissement par des cellules anormales :
Dans ce cas, la thrombopnie est rarement isole.
La thrombopnie nest pas isole : cf. chapitre pancytopnie
Thrombocytose
Attention
Risques thrombotique et hmorragique majeurs.
Conduite tenir
* eliminer les causes secondaires
Dans ce cas, le taux de plaquettes est gnralement < 1 000 G/l :
- splnectomie : linterrogatoire sufft gnralement... Le frottis sanguin retrouve dans ce cas
des corps de Jolly,
- syndrome infammatoire : VS, CRP, fbrinogne levs. Dans ce cas, contrler la normalisation
du taux de plaquettes distance, aprs traitement de la cause.
- carence martiale : microcytose, ferritinmie basse. La compensation ferrique corrigera la
thrombocytose.
Ordonnance de bilan initial dune thrombocytose
NFS,
CRP, et VS ou fbrinogne
Ferritine.
Dans ces cas de thrombocytose secondaire, il nexiste pas dautre traitement que celui de la
cause (sauf ventuellement traitement anti-agrgant dans les grandes thrombocytoses post-
splnectomie).
* Une fois ces causes limines, rechercher un syndrome myloprolifratif (ou mylodyspla-
sique beaucoup plus rarement)
Il faut y penser si la thrombocytose nest pas isole, en particulier si elle est accompagne dune
splnomgalie, ou danomalies de lhmogramme (polyglobulie, anmie, hyperleucocytose).
La prise en charge se fera en milieu spcialis (mylogramme +/- biopsie ostomdullaire
+ caryotype).
Certaines mylodysplasies sont susceptibles de donner une thrombocytose ( syndrome 5 q- ).
Une maladie de Vaquez peut tre limine en ralisant un volume globulaire isotopique et
une recherche de mutation V617F de JAK2.
Une leucmie mylode (LMC) est limine en ralisant une PCR BCR-ABL (quivalent du
GPO 2011.indb 281 9/12/10 16:11:53
282
chromosome Philadelphie).
Le diagnostic le plus frquent en cas de thrombocytose isole est celui de thrombocytmie
essentielle, qui est un diagnostic dexclusion. Il ncessite un traitement anti-agrgant, dautant
plus que les plaquettes sont > 1 000 G/l et que le sujet est g et prsente des facteurs de risques
cardiovasculaires.
Ordonnance
ASPGIC [acytlsalicylate de D- Lysine] 100 mg/jour.
Par ailleurs, selon limportance de lhyperplaquettose, lge du sujet et les facteurs de risque
cardio-vasculaires, un traitement mylosupresseur (hydroxyure) ou de l'anagrlide (Xagrid)
peut tre institu (avis spcialis).
Pancytopnie
Attention
Une bicytopnie (atteinte de 2 lignes) a la mme signifcation pathologique quune pancy-
topnie.
Conduite tenir
evaluer la gravit :
- Clinique,
- Biologique : si Hb < 8 g/dl, polynuclaires neutrophiles < 0,5 G/l, ou plaquettes < 20
G/l, le patient doit tre hospitalis rapidement en service spcialis.
Evoquer un diagnostic devant certaines donnes de lhmogramme :
- La prsence de cellules anormales peut voquer un envahissement mdullaire par une h-
mopathie : blastes (leucmies aigus), cellules lymphomateuses, tricholeucocytes (leucmies
tricholeucocytes), mylmie (par exemple au cours dune splnomgalie mylode). Des
explorations sont, dans ce cas, rapidement ncessaires en service spcialis.
- Des schizocytes (GR fragments) peuvent voquer une microangiopathie thrombotique.
Cette dernire se manifeste cliniquement par une fvre et des signes neurologiques et biolo-
giquement par une anmie hmolytique mcanique avec schizocytes au frottis sanguin, une
insuffsance rnale et une thrombopnie. Une hospitalisation en urgence est ncessaire.
- Des dformations des GR (dacryocytes) lors des mylofbroses.
En labsence dorientation, doser les rticulocytes :
Sils sont levs, il faut alors penser une cause priphrique, et rechercher :
- une splnomgalie (pancytopnie, gnralement modre, par hypersplnisme),
- une cause auto-immune (lupus, syndrome dEvans),
- une cause infectieuse,
- une microangiopathie thrombotique.
Sils sont bas, il sagit dune cause centrale :
Il faut alors adresser le patient en service spcialis pour la ralisation dun mylogramme
Anomalies de l'hmogramme
GPO 2011.indb 282 9/12/10 16:11:53
283
Hmatologie
+/- biopsie ostomdullaire qui montrera :
- une aplasie mdullaire,
- une carence vitaminique,
- une mylodysplasie,
- une mylofbrose,
- un envahissement mdullaire par des cellules anormales.
Syndrome mononuclosique
Dfnition
Prsence dans le sang de grands lymphocytes atypiques, cytoplasme hyperbasophile, corres-
pondant des lymphocytes T activs. On les retrouve galement dans les organes lymphodes
et la moelle osseuse.
Etiologie
Mononuclose infectieuse (MNI)
Cause la plus frquente, due au virus Epstein Barr (EBV).
Incubation 4 6 semaines, le syndrome mononuclosique pouvant persister 2 mois.
Clinique :
- fvre 39, asthnie, cphales, myalgies,
- angine avec dysphagie importante et adnopathies cervicales bilatrales, splnomgalie.
Confrmation :
- MNI test (rapide mais peu spcifque), complt par la raction de Paul Bunnel Davidson
(anticorps hterophiles).
- Si ce dernier est ngatif avec une forte suspicion clinique raliser des srologies : anti EA (fuga-
ces), antiVCA (prcoces) et anti EBNA (apparaissant 3 12 mois aprs le dbut de linfection).
Traitement :
Symptomatique, les antibiotiques tant ineffcaces (et risque de rash avec lampicilline).
Cytomgalovirus (CMV)
Du un herps virus DNA.
Incubation : 3 semaines.
Confrmation biologique : srologie CMV (IgM et IgG anti-CMV).
Clinique :
- infection passant souvent inaperue,
- parfois syndrome fbrile prolong, asthnie, adnopathies moins marques que lors de la
mononuclose, hpatite frquente.
Pas de traitement sauf chez les immunodprims et la femme enceinte (prise en charge dans
un service spcialis dans ce cas).
toxoplasmose
Due au parasite toxoplasma gondii
GPO 2011.indb 283 9/12/10 16:11:53
284
Passe souvent inaperue, possibilit de fvre et polyadnopathie.
Gravit chez limmunodprim et la femme enceinte (prise en charge en service spcialis).
Confrmation biologique : srologie toxoplasmose (Ig M et Ig G).
Primoinfection HIV
Clinique : fvre, polyadnopathie, myalgies, troubles digestifs et lsions cutanes.
Confrmation biologique : srologie HIV (peut tre ngative ce stade),surtout antignmie
p24 (positive entre le 12
me
et 26
me
jour aprs la contamination) et recherche de lARN viral
(charge virale)
Autres pathologies pouvant entraner une hyperlymphocytose lymphocytes atypi-
ques :
- rubole, varicelle, herps (HHV6), hpatite virale,
- rare : brucellose, syphilis secondaire, rickettsiose, maladie des griffes du chat.
Conduite tenir :
affrmer le diagnostic de syndrome mononuclosique par lexamen rigoureux du frottis
sanguin par un cytologiste entran.
Faire le diagnostic tiologique :
Bilan de dbrouillage en labsence darguments cliniques :
Ordonnance
Raction de Paul Bunnel Davidson, srologie CMV, HIV, toxoplasmose.
apprcier le terrain :
Gravit de linfection CMV et toxoplasmose chez limmunodprim et la femme enceinte
(risque de foetopathie), ncessitant une prise en charge en service spcialis.
Dr L. SANHES
Anomalies de l'hmogramme
GPO 2011.indb 284 9/12/10 16:11:53
285
Hmatologie
hmostase : syndrome hmorragique
Devant un syndrome hmorragique, trois tapes sont importantes :
Interrogatoire : rechercher des antcdents hmorragiques personnels (lors dinterventions
chirurgicales, davulsion dentaire) ou familiaux.
Examen clinique : recherche de signes hmorragiques en faveur dun trouble de lhmos-
tase primaire (gingivorragies, pistaxis, ecchymoses, purpura, mnorragies, saignements post
opratoires immdiats) ou de la coagulation (hmatomes profonds, hmarthroses, saignements
opratoires retards).
Bilan biologique dhmostase de dbrouillage : numration plaquettaire, temps de sai-
gnement (TS), temps de cphaline active (TCA), temps de Quick (TQ).
Valeurs pathologiques
- TQ < 70%
- TCA : ratio malade/tmoin > 1.2
- TS > 5 mn (Ivy 3 points)
- Plaquettes < 150 ou > 450 G/l.
1. TQ anormal avec TS, TCA et taux de plaquettes normaux :
Correspond une atteinte de la voie exogne de la coagulation, par dfcit congnital ou acquis
en facteur VII.
Bilan : dosage du facteur VII.
2. TCA allong avec TS, TQ et taux de plaquettes normaux
Correspond une atteinte de la voie intrinsque de la coagulation
Bilan : recherche danticoagulant circulant, dosage facteurs VIII, IX, X I, X II
Etiologie :
dfcit en facteur X II, qui nentrane pas de syndrome hmorragique
dfcit en facteur VIII (hmophilie A) ou IX (hmophilie B),
anticoagulants circulants : soit dirigs contre lun des facteurs de la coagulation : anti
VIII, anti IX ( hmophilie acquise , risque dhmorragie grave), soit contre le complexe
prothrombinase ( anticoagulant lupique , souvent associs un lupus, et prdisposant au
contraire aux thromboses).
3. tCA allong, baisse du temps de quick, avec tS et taux de plaquettes normaux
Anomalie de la voie commune de la coagulation.
Bilan : facteurs II, V, VII, X , temps de thrombine et fbrinogne.
Etiologie :
Temps de thrombine normal et un seul facteur dfcitaire : dfcit constitutionnel ou dfcit
acquis (inhibiteur acquis ou dfcit en facteur X dans lamylose).
Temps de thrombine normal et dfcit en plusieurs facteurs :
- Facteur V normal et II, VII, X diminus : dfcit en vitamine K (prise dAVK, carence en vita-
mine K par dfaut dapports, obstruction des voies biliaires, malabsorption, rsections tendues
du grle).
- Tous les facteurs abaisss : insuffsance hpatocellulaire.
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286
Temps de thrombine allong : il faut alors mesurer le temps de reptilase
Deux possibilits :
Temps de reptilase normal : prsence dhparine dans le prlvement.
Temps de reptilase allong : il faut doser le fbrinogne :
Sil est bas : il peut sagir :
- dafbrinognmie ou hypofbrinognmie congnitale,
- dhypofbrinognmie acquise (par consommation dans les CIVD et les fbrinolyses primitives)
ou dfaut de synthse (insuffsance hpatocellulaire svre, traitement par
L-asparaginase).
Si hyperfbrinognmie (par ex lors des syndromes infammatoires svres).
Si le fbrinogne est normal, il peut sagir dune dysfbrinognmie acquise ou constitution-
nelle.
Dans tous ces cas, une prise en charge est ncessaire en centre spcialis.
Pic llectrophorse des protines
Le pic est une bande troite sur llectrophorse tmoignant de la prsence dune protine
homogne produite en grande quantit.
Conduite tenir
Complter par une immunolectrophorse des protines sanguines.
Celle-ci permettra de typer limmunoglobuline monoclonale.
La suite de la conduite tenir dpend du type dimmunoglobuline mise en vidence :
1. Il sagit dune Ig M : il faut liminer une maladie de Waldenstrm ou un lymphome de bas
grade
Clinique : rechercher un syndrome tumoral (adnopathies, hpatosplnomgalie) et des
signes dhyperviscosit (cphales, vertiges, hmorragies muqueuses) qui imposent une prise
en charge thrapeutique en urgence.
Examens raliser :
- NFS la recherche de signes denvahissement mdullaire (anmie, thrombopnie).
- Biopsie ostomdullaire pour confrmer le diagnostic. Il montre un envahissement mdullaire
lymphoplasmocytaire dans la maladie de Waldenstrm
2. Il sagit dune IgG, A ou D : il faut alors liminer un mylome.
Clinique : recherche de douleurs osseuses ou de signes de compression mdullaire (pidu-
rite).
Examens biologiques :
- NFS, peut tre normale ou montrer une anmie, thrombopnie, et/ou leuconeutropnie (par
envahissement mdullaire).
- Ure, cratinine la recherche dune insuffsance rnale.
- Calcmie, pour liminer une hypercalcmie, qui ncessiterait une prise en charge urgente
dans un service spcialis.
Hmostase : syndrome hmorragique
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287
Hmatologie
- Protinurie des 24 heures et recherche de protinurie de Bence Jones.
- 2 microglobuline, refet de la masse tumorale mylomateuse et facteur pronostic de la ma-
ladie.
Examens morphologiques :
- Radiographies des os longs, ctes, bassin, crne, rachis, la recherche de lacunes osseuses, de
fractures pathologiques (leur nombre permettra de classer la maladie en diffrents stades).
Le mylogramme permet de poser le diagnostic.
Un caryotype mdullaire sera galement ralis (facteur pronostique).
3- Quelle que soit limmunoglobuline retrouve, si les examens prcdents sont normaux :
Une fois les hmopathies malignes limines, on peut conclure une gammapathie de signi-
fcation indtermine (MGUS), cause la plus frquente (2/3 des cas) de pic llectrophorse
des protines. Cest une affection frquente (1 % de la population de moins de 60 ans, et jusqu
prs de 10 % des sujets de plus de 80 ans). Une surveillance clinique et biologique est ncessaire
du fait du risque dvolution en mylome, lymphome, amylose ou maladie de Waldenstrm
(risque de transformation en hmopathie maligne denviron 1 % par anne dvolution, et ce
dautant plus que le pic llectrophorse est lev au diagnostic).
Ordonnance de surveillance
NFS, cratinine, calcmie et lectrophorse tous les 6 mois.
Dr L. SANHES
GPO 2011.indb 287 9/12/10 16:11:53
288
infectiologie
Dr Sylvie LARIVEN
Praticien Hospitalier, Hpital Bichat, Paris.
antibiothrapie et infections bactriennes
Principes dutilisation des antibiotiques
La consommation dantibiotiques augmente danne en anne et est associe laugmentation de la
rsistance des germes aux antibiotiques et galement au cot des antibiothrapies prescrites.
Des dcisions nationales ont t prises afn de promouvoir une meilleure prescription des an-
tibiotiques (AB) ; une communication intense auprs des mdecins est lorigine du slogan le
plus retenu lantibiothrapie nest pas automatique .
Plusieurs axes de meilleure utilisation des antibiotiques sont proposs :
Savoir ne pas utiliser les AB,
Prescription dune antibiothrapie si preuve dinfection bactrienne et non dune colonisa-
tion,
Rvaluation des situations cliniques 48 ou 72 heures,
Arrter les traitements aprs une dure bien dfnie pour chaque site infect,
Penser vacciner, lorsquil existe les vaccins et que les indications existent.
Des prcautions supplmentaires dutilisation sont possibles en milieu hospitalier,
Savoir ne pas utiliser en premire intention des associations,
Utiliser les bonnes voies dadministration,
Limiter lutilisation de dispositifs invasifs favorisant la survenue dinfections nosocomia-
les,
Prvenir la transmission croise des germes par ladoption de prvention adapte.
GPO 2011.indb 288 9/12/10 16:11:53
289
Infectiologie
Certaines situations cliniques ne ncessitent pas
dantibiothrapie
Ces situations cliniques ne correspondent pas une infection. Seuls des traitements sympto-
matiques sont utiliss.
Infection probablement dorigine virale :
rhinopharyngite,
bronchite,
angine avec Streptotest ngatif,
Colonisations frquentes avec un ou plusieurs germes :
escarres,
ulcre chronique
infection urinaire sur une sonde demeure,
Devant chaque patient suspect dune infection il faut dcider de la ncessit ou non dune anti-
biothrapie, de linstauration probabiliste sans confrmation bactriologique aprs ralisation
des prlvements utiles, puis du rajustement du traitement aprs rcupration des rsultats
des prlvements.
Situations cliniques o lantibiothrapie est dbute
sans prlvement bactriologique immdiat.
Tableau clinique urgent : cest une urgence vitale. Lantibiotique dlivr en urgence permet
de rduire la charge bactrienne ; il est associ une ranimation hydrolectrolytique.
Purpura fulminans : traitement vise anti mningocoque, anti pneumoco-
que
injection de ceftriaxone : 50 100 mg/kg chez lenfant sans dpasser 1 g
et chez ladulte : ceftriaxone 1 2 g IV ou amoxicilline 1 g puis appel Samu
Mningite avec signes neurologiques de localisation si patient domicile
C3G + Vancomycine puis appel Samu
Tableau clinique moins urgent sans prlvement ralis habituellement avant mise sous
antibiothrapie.
Les germes habituels et suspects ont une rsistance connue. Lantibiothrapie est probabiliste ;
elle est guide par lexamen clinique et plus ou moins radiologique. Si le premier choix dAb
GPO 2011.indb 289 9/12/10 16:11:53
290
Antibiothrapie et infections bactriennes
est ineffcace, un traitement de deuxime intention sera propos.
Les choix tiennent compte des caractristiques pharmacocintiques des molcules.
Pneumopathie bactrienne communautaire ayant un score de gravit faible
(Pneumonie Severity Index I ou II) avec traitement ambulatoire :
sans comorbidit : amoxicilline 1 g X 3 per os/j ou pristinamycine 1 g X 3 /J per os
si comorbidit : amoxicilline-acide clavulanique 1 g X 3 per os
sujet g en institution : amoxicilline-acide clavulanique 1 g X 3 per os ou
Ceftriaxone 1 g/j IM ou IV ou
Fluroquinolone : levofoxacine 500 mg/j per os.
SI SIGNES DE GRAVITE, hospitalisation
Sinusite aigue : amoxicilline -acide clavulanique 1 g X 3 per os ou si allergie
pristinamycine 1 g X 3 /J per os
Otite Moyenne aigue amoxicilline -acide clavulanique 1 g X 3 per os
Infections dentaires : amoxicilline -acide clavulanique 1 g X 3 per os ou
Si allergie spiramycine + mtronidazole (Birodogyl) : 1 cp X 3 au moment des repas
Erysiple : amoxicilline 50 100 mg/kg/j ou Pnicilline G : 12 24 millions IV
Si allergie : pristinamycine 1 g X 3 /J per os ou clindamycine.
Situations cliniques o argumentation bactriologi-
que indispensable avant mise sous antibiotiques
La preuve bactriologique se justife
- devant toute infection svre,
signes neurologiques : mningoencphalite ; abcs crbral
signes cutans : purpura ncrotique gnralis, purpura localis, rythrodermie diffuse,
dermohypodermite ncrosante avec crpitation, dermohypodermite ncrosante
signes respiratoires : pneumopathie aigue svre
signes digestives : pritonite , angiocholite
signes urinaires : pylonphrite, abcs rnal, obstacle sur les voies excrtrices
- chez les patients immunodprims (greffs, vih), cf chapitre SIDA
- et lorsque le site de linfection peut hberger un germe de rsistance variable aux antibio-
tiques.
GPO 2011.indb 290 9/12/10 16:11:53
291
Infectiologie
Les prlvements bactriologiques raliss dans des conditions dantisepsie importante : la mise
en vidence dune bactrie dans un lieu habituellement strile signe linfection.
Examens biologiques Critres dinfection
ECBC examen cytobactriologique des
crachats
< 10 cellules pithliales squameuses et > 25
leucocytes/champ.
bonne sensibilit et spcifcit au cours des
PAC pneumocoque, meilleures si pneumo-
nie plus grave et bactrimique.
pertinence diagnostique que si lexamen
direct est positif.
ECBU examen cytobactriologique des
urines
Infection urinaire si >10 4 leucocytes/ml->
10 5 germes
Hmocultures Flacon arobie et anarobie au moins 20ml
Prvenir le laboratoire si suspicion de bactrie
croissance lente, groupe Haccek, bartonelles,
brucella, Francisella
Rle pathogne non retenu (sauf exception)
pour Staphylococcus coagulase ngative,
Streptococcus oral, Corynebacterium spp,
Micrococcus spp
Coprocultures Leucocytes altrs en faveur de bactries
invasives
Spcifer les germes suspects pour ensemen-
cer dans milieux de culture particuliers
LCR A interprter avec glycmie
> 10 cellules/mm3
Ponction de sites
Articulaire ( articulation native)
Pleural
Ascite
Leucocytes > 10 4 avec PNN > 85 % et ger-
mes > 90 %
Protine > 30 g/l, coloration de Gram du
liquide exsudatif, culture
PNN > 250 / mm3
GPO 2011.indb 291 9/12/10 16:11:54
292
Antibiothrapie et infections bactriennes
Rgles de prescription
Pour apporter des concentrations optimales au site de linfection, il faut :
Respecter les posologies en fonction des indications et des sites infects.
Respecter les modalits dadministration
Utiliser des doses de charge pour certains AB : glycopeptides
Perfusion continue : vancomycine, aminosides, cphalosporines,
Raliser des dosages : glycopeptides, aminosides.
Prescrire un antibiotique spectre troit sauf pour neutropnies fbriles
Une monothrapie antibiotique est suffsante dans la plupart des infections.
Antibiotiques ne jamais utiliser en monothrapie :
Pour agir sur le staphylocoque
acide fusidique
Rifampicine,
Fosfomycine,
Fluoroquinolones
Pour agir sur le pseudomonas sp
Lactamines
fuoroquinolones
Les associations dantibiotiques ont pour objectif llargissement du spectre dans les infections
svres et non documentes, la prvention de lapparition de rsistance, une synergie daction
et une meilleure diffusion dans des organes spcifques,
Les indications cliniques : neutropnie, pneumopathie bacille gram ngatif (BGN), choc
septique BGN, endocardite, infection osseuse, infection sur matriel tranger.
Les indications bactriologiques : entrobactries multirsistantes aux antibiotiques, Pseu-
domonas aeruginosa, Acinetobacter, Staphylococcus aureus, infections multimicrobiennes.
La rvaluation entre la 24
e
heure et la 72
e
heure permet dapprcier lvolution clinique,
dobtenir les donnes microbiologiques, de sassurer de la preuve ou non dune infection et
de sa nature puis dadapter l'antibiothrapie en choisissant un spectre plus troit et de discuter
du maintien dune ventuelle association.

Dure du traitement clairement prcise
Lantibiothrapie curative ne dpasse gnralement pas une semaine.
Une antibiothrapie prolonge expose un risque de rsistances bactriennes augment et
une toxicit accrue.
Des traitements minute sont valids dans des situations bien dfnies.
Infection urinaire non complique chez la femme < 65 ans et en dehors de la grossesse
urtrite gonocoque
urtrite ou cervicite Chlamydia non compliques.
syphilis primaire ( + 2 injections)
Traitements de dure > 15 jours
Infections neurologiques : abcs crbral, empyme (6 semaines 3 mois),
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293
Infectiologie
Infections cardiologiques : endocardite (4 6 semaines selon le germe identif)
Infections urinaires : prostatite aigue (3 semaines), prostatite chronique (4 8 semaines)
Infection ostoarticulaire : arthrite aigue (3 - 4 semaines), spondylodiscite, ostite postop-
ratoire, infection sur prothse ostoarticulaire, infection du pied diabtique (6 semaines - 3
mois).
- Le choix de lantibiotique se fait en fonction du germe suspect, de sa sensibilit habituelle,
de son mode de diffusion intercellulaire.
- Choix en fonction de la diffusion au niveau du site infect et avec une posologie adapte
tous ces critres en plus de la pharmacocintique.
La concentration de lantibiotique au site de linfection doit tre au moins gale la concen-
tration minimale inhibitrice. Les proprits pharmacocintiques dabsorption, de diffusion, de
demi-vie srique, dlimination et de concentration srique doivent tre connues pour chaque
antibiotique.
Evolution de la rsistance aux antibiotiques
Les laboratoires des centres nationaux de rfrence, les laboratoires sentinelles de ville et hospi-
taliers mettent jour les donnes de rsistance de bactries suivies . Les donnes concernent
aussi bien les bactries communautaires que les bactries nosocomiales.
Effets secondaires des antibiotiques
Les effets secondaires les plus frquents sont lis lhypersensibilit.
Ils doivent tre prvenus par linterrogatoire la recherche dallergies connues, dun terrain
dinsuffsance rnale ou hpatique connu.
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294
Antibiothrapie et infections bactriennes
Cutan Lactamines : urticaire exanthme maculopapuleux, syndrome de
Lyell, purpura vasculaire, pustulose exanthmatique,
Allergies croises Pnicilines-cphalosporines = 10 - 15 %
Sulfamides : urticaire exanthme maculopapuleux, syndrome de
Lyell, purpura vasculaire, rythme pigment fxe, rythrodermie
avec DRESS
Cyclines : rythme pigment fxe, rythrodermie avec DRESS,
photosensibilit
Pristinamycine : pustulose exanthmatique
Fluoroquinolones : photosensibilit
Neurologiques Fluoroquinolones = convulsions, troubles de laccommodation, hy-
pertension intracrnienne
Lactamines = hallucinations, convulsions si fortes doses
Cyclines, vertiges, hypertension intracrnienne
Aminosides = atteinte cochlovestibulare (dure proonge et aire
sous la courbe) de tt et
Rnal Penicillines : nphropathie immunoallergique (DRESS)
Cephalosporines 1
re
G : NTIA
Aminosides : tubulopathie,
Sulfamides et Fluoroquinolones : cristallurie
Cardiaque Fluoroquinolones (moxifoxacine) et macrolides (clarythromycine,
rythromycine IV, telithromycine) : allongement du QT
Hpatique Macrolide (erythromycine++) : cholestase et cytolyse avec ktolides
Acide clavulanique : hpatite mixte
Rifampicine : cytolyse, hyper bilirubinmie,
Acide fusidique : hyper bilirubinmie
Hmatologique Lactamines : cytopnie dhypersensibilit, thrombopathie , TP par
diminution de synthse de vitK
Sulfamides : agranulocytose, anmie hmolytique si dfcit G6PD
ou hypersensibilit,
Ttracyclines : TP,
Phnicols : agranulocytose, rythroblastopnie
Digestif Lactamines : nauses vomissements, diarrhes
Macrolides : nauses vomissements, diarrhes
Cyclines si prise jeun ; oesophagite, gastrite (doxy), ulcrations
gastriques (ttracyclines)
Toutes familles : diarrhe Clostridium diffcile
Pulmonaire Sulfamides, Pnicillines, minocycline : pneumopathie intersticielle
immuno-allergique
Rhumatologique Fluroquinolones : tendinopathies (jusqu rupture tendineuse),
myalgies, arthralgies, myosite
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295
Infectiologie
Cas particuliers
Antibiotiques autoriss pendant la grossesse
Pnicillines,
Cphalosporines,
Pristinamycine, streptogramines,
Polypeptides ,
Nitroimidazols,
Fosfomycine
et Macrolides sauf clarythromycine
Des donnes rcentes (CRAT) montrent quun traitement antituberculeux si ncessaire peut tre
men au cours de la grossesse. Des prcautions particulires doivent tre prises :
Si la rifampicine est poursuivie jusqu laccouchement :
prescription de vitamine K1 la mre la posologie de 10 mg/j par voie orale pendant les
15 derniers jours de grossesse.
administrer au nouveau-n en salle de travail 0,5 1 mg IM ou IV lente de vitamine K1
(posologie de nouveau-n risque hmorragique major).
Si lisoniazide est prescrit, ladministration de vitamine B6 (pyridoxine) est recommande la
dose de 50 mg/j pendant la dure du traitement.
Le cotrimoxazole et les imidazols sont vits au cours du premier trimestre de grossesse.
les autres classes sont formellement contre-indiques.
Antibiotiques ncessitant une adaptation des doses en
fonction du terrain
- Insuffsance rnale
Adaptation de la dose lAB la fonction rnale calcule par la formule de Cockroft :
En diminuant la dose ou en augmentant les intervalles de prises.
glycopeptides et aminosides mme si ces deux molcules sont nphrotoxiques,
Pnicillines, carbapnmes, monobactam et cphalosporines (sauf ceftriaxone et cefxime
(si surdosage = risque de crises convulsives)
Dautres sont contre-indiqus : ttracyclines sauf vibramycine, sulfamides retard, nitrofurantone,
polymyxine B, cphaloridine
- Insuffsance hpatique
Les antibiotiques inducteurs enzymatiques (rifampicine, acide fucidique)
et antibiotiques avec limination hpatobiliaires (macrolides, ktolides, lincosamides et strep-
togramines) doivent tre vits lorsquil existe une insuffsance hpatique chronique avec un
TP< 60 % ou une cirrhose stade B ou C de Child.
GPO 2011.indb 295 9/12/10 16:11:54
296
Antibiothrapie et infections bactriennes
Antibiothrapie prophylactique
Lantibiothrapie prophylactique est prescrite chez des patients non infects exposs un risque
infectieux au cours dune intervention chirurgicale ou dun geste invasif mais galement aprs
contage possible avec patient infect.
Antibioprophylaxie chirurgicale pour les chirurgies classe I et II de la classifcation dAlte-
meier

Pour chaque type de chirurgie, des protocoles et des indications prcises sont valids.
Les rgles dadministration prcises sont :
injection intraveineuse 1 heure au maximum avant lincision cutane, en pratique lors de
la priode de linduction anesthsique ;
dose de charge double de la dose unitaire standard, rinjection dune dose standard
toutes les deux vies ;
dure le plus souvent limite celle de lacte opratoire et ne dpassant pas 24 heures.
La prsence de drains ou de cathters ne justife pas de prolonger lantibioprophylaxie. Il
nest pas ncessaire de radministrer des antibiotiques lablation des drains ou de
cathters.
Lantibioprophylaxie par voie orale doit tenir compte des recommandations valides pour
chaque situation concerne.
Antibioprophylaxie de lendocardite
Elle est ncessaire lors de la ralisation de gestes risque chez des patients ayant une cardiopa-
thie risque dans les situations o le rapport bnfce individuel/risque individuel et collectif
est le plus lev.
Cardiopathies risque dendocardite infectieuse
Groupe A : Cardiopathies haut risque Groupe B : Cardiopathies risque moins lev
Prothses valvulaires (mcaniques,
homogreffes ou bioprothses)
Cardiopathies congnitales cyanognes
non opres et drivations
chirurgicales (pulmonaire-systmique)
Antcdents dendocardite infectieuse
Valvulopathies : IA, IM, RA*,
PVM* avec IM et/ou paississement valvu-
laire
Bicuspidie aortique
Cardiopathies congnitales non cyanognes
sauf CIA*
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
(avec souffe lauscultation)
* IA : insuffsance aortique ; IM : insuffsance mitrale ; RA : rtrcissement aortique ; PVM : pro-
lapsus de la valve mitrale ; CIA : communication interauriculaire (cardiopathie non risque).
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297
Infectiologie
Geste buccodentaire
amoxicilline 3 g PO, une heure avant le geste
si allergie aux -lactamines : pristinamycine 1 g PO
Soins dentaires et actes portant sur les voies ariennes suprieures (anes-
thsie gnrale) dans lheure prcdant le geste + 6 h plus tard :
amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) 1 g per os
si allergie aux -lactamines : vancomycine 1 g IV (perfusion 60 min) ou teicoplanine
400 mg IV (directe) pas de 2
e
dose.
Interventions urologiques et digestives
amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) 1 g per os + gentamicine 1,5 mg kg 1 IV (per-
fusion 30 min) ou IM pas de 2
e
dose
si allergie aux -lactamines : vancomycine ou teicoplanine 1 g IV (perfusion 60 min)
400 mg IV (directe)
+ gentamicine 1,5 mg kg 1 IV (perfusion 30 min) ou IM pas de 2
e
dose
Dr S. LARIVEN
Maladies dclaration obligatoire
BEH, fvrier 2008, 30 maladies dclaration obligatoire
Le signalement est ralis au mdecin inspecteur de la DDASS. Il concerne les pathologies
dclaration urgente comme la mningite mningocoque, la tuberculose bacillifre. La notif-
cation est une action de collecte dinformations pidmiologiques transmise linstitut de veille
sanitaire (hpatite B, VIH).
Botulisme Paludisme autochtone
Brucellose Paludisme dimportation
dans les dpartements doutre-mer
Charbon Peste
Chikungunya Poliomylite
Cholra Rage
Dengue Rougeole
Diphtrie Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob
et autres Encphalopathies subaigus
spongiformes transmissibles humaines
Fivres hmorragiques africaines Ttanos
Fivre jaune Toxi-infection alimentaire collective
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298
Maladies dclaration obligatoire
Fivre typhode et fvres paratyphodes Tuberculose
Hpatite aigu A Tularmie
Infection aigu symptomatique
par le virus de lhpatite B
Typhus exanthmatique
Infection par le VIH quel quen soit le stade
Infection invasive mningocoque
Lgionellose
Listriose
Orthopoxviroses dont la variole
Dr S. LARIVEN
Etiologie des fvres prolonges
- Dfnition de la fvre prolonge : lorsque la temprature est suprieure 38 le matin et su-
prieure 383 le soir pendant au moins 20 jours.
- Les arguments pour une tiologie infectieuse sont apports par linterrogatoire recherchant
une porte dentre un foyer profond, une intervention rcente, un voyage en milieu tropical
ou une immunodpression connue et par un examen clinique prcis.
- ltiologie dune fvre prolonge est dans prs de la moiti des cas dune origine infec-
tieuse.
Etiologie Pathologie et moyens diagnostics
Infection bac-
trienne
Endocardite : hmocultures, chographie par voie transoesophagienne
Thrombophlbites suppures et bactrimies : hmocultures (Neisseria)
Fivre Q : srologie par IF indirecte, (Coxiella burnetti,) IgA phaseI > 1/200 ;
IgG phase I > 1/800, PCR sang et tissus,
Rickettsiose : srologies rptes 10 jours, IgM > 1/128, PCR ? (Rickettsia
prowazekii, Rickettsia conorii)
Typhoide : hmoculture, srologie de Vidal,( Salmonella typhi)
Yersiniose : (Yersinia enterocolitica), coproculture pour la forme colite, et
srologie pour forme dysimmunitaire.
Maladie de Lyme : (Borrlia), srologie Elisa et confrmation Western Blot
Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis) : forme extrapulmonaire et/ou
miliaire : coloration de Ziehl puis culture,
Brucellose priodes secondaire et chronique : sroagglutination de Wright,
IFI ou Elisa avec +/- hmoculture dans la phase secondaire,
Maladie de Whipple : mise en vidence de (Tropheryma whipplei) par
PCR sang, liquide ponction, diagnostic immunohistochimique sur tissus
ou liquides de ponction, monocytes
Foyer infectieux profond : os, prostate, dentaire : prlvements profonds
Foyers suppurs : urinaire, voies biliaires et colon
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299
Infectiologie
Infection
virale
CMV primo-infection : srologie ngative et PCR sang et urines
EBV, srologie IgM anti VCA +, EBNA -
VIH : primo-infection, stade C, srologie Elisa, Westen Blot
Infection
parasitaire
Paludisme : (Plasmodium falciparum) frottis souvent ngatif dans la forme
viscrale voluitve, srologie fortement positive avec IgM.
Leishmaniose viscrale, leucoconcentration, srologie, myloculture ou
hmoculture sur milieu NNN
Amoebose : recherche Entamoeba histolytica selles dans forme colique,
srologie IHA dans forme hpatique
Infection
fongique
Cryptococcose, antigne cryptoccoque, examen direct par encre de chine
(LCR), cultures
Candidose : hmocultures, culture sur prlvement
Histoplasmose dissmine ; culture crachats, moelle, biopsies
Diagnostics diffrentiels d'une fvre prolonge d'ori-
gine non infectieuse
Mdicaments ; Antibiotiques : Pnicillines, sulfamides, rifampicine, glycopeptides ; Anti-in-
fammatoires non strodiens ; Interfron, facteurs de croissance GCSF ; anticonvulsivants :
carbamazpine, hydantoine, anti arythmique : quinidine, antihypertenseur : a-mthyldopa.
Maladies thromboemboliques, hmatomes profonds, ncrose myocardique.
Pathologies endocriniennes : hyperthyrodie, maladie Addison, prise de progestatifs, pho-
chromocytome.
Maladies de systme : Lupus rythmateux, maladie priodique, priartrite noueuse, maladie
de Horton, maladie de Still
Autres : Sarcodose, maladie de Crohn, maladies de Beycet, hpatite alcoolique aigue.
Cancers : rein, ovaires, tube digestif gastrique et colique, foie, pancras ; Lymphomes, leuc-
mies.
Dr S. LARIVEN
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300
nphrologie
Dr Yves DIMITROV
Praticien hospitalier, service de nphrologie,
Centre Hospitalier Haguenau
Dr Peggy PERRIN
Service de nphrologie,
Centre Hospitalier Universitaire Strasbourg
dcouverte dune insuffsance rnale
Linsuffsance rnale est dfnie par un dbit de fltration glomrulaire (DFG) infrieur 60 ml/
mn/1,73 m
2
. En pratique courante, la clairance de la cratinine permet dvaluer le DFG.
Attention
La clairance de la cratinine peut tre mesure grce un recueil urinaire mais celui-ci est imprcis
et donc source derreur. Elle est le plus souvent estime selon 2 formules :
- selon la formule de Cockcroft et Gault :
[(140-ge) x poids x k]/ cratininmie (mol/L)
k=1,23 chez lhomme k=1,04 chez la femme
- selon la formule MDRD simplife (Modifcation of the Diet in Renal Disease) :
186 x cratininmie (en mg/dL)
- 1,154
x ge
- 0,203
x k
k=0,742 pour les femmes k=1,18 pour les noirs
diviser cratininmie par 88,4 si exprime en mol/L
La cratininmie ne permet pas dvaluer le DFG de faon fable. Sa valeur dpend de la produc-
tion de la cratinine, donc de la masse musculaire, et dans une moindre mesure de la richesse en
protines de lalimentation.
La concentration de lure sanguine est trop dpendante de facteurs extra-rnaux (ex. : alimentation,
hmorragie digestive, insuffsance hpatique) pour constituer un indice diagnostique suffsant
dune insuffsance rnale.
La maladie rnale chronique est classe selon le DFG en diffrents stades (tableau ci-dessous).
Stades
DFG estim
(mL/min/1,73m
2
)
Dfnition
1 90
Maladie rnale chronique sans insuffsance rnale (protinurie,
hmaturie, leucocyturie et/ou anomalies morphologiques
pendant plus de 3 mois)
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301
Nphrologie
2 60 89 Insuffsance rnale lgre
3 30 59 Insuffsance rnale modre
4 15 29 Insuffsance rnale svre
5 <15 Insuffsance rnale terminale
Clinique
L'anamnse recherche :
la date de dbut dune ventuelle symptomatologie, lexistence antrieure de protinurie, dune
hmaturie, dune cratininmie leve
des antcdents de diabte, dhypertension artrielle, de maladie athromateuse, dinfections
urinaires rcidivantes, duropathie, des antcdents familiaux de nphropathie
la prise chronique ou antrieure de mdicaments nphrotoxiques
une maladie systmique ou auto-immune
Lexamen clinique recherche :
une HTA ou une hypotension artrielle,
une rtention hydro-sode avec ou sans dcompensation cardiaque,
un frottement pricardique,
une dshydratation,
une pleur,
une altration des fonctions suprieures
un souffe sur les axes artriels
des reins palpables
un obstacle urologique (globe vsical, touchers pelviens).
Examens complmentaires ( moduler selon le contexte)
Dosages sanguins: ure, cratinine, acide urique, bicarbonates, K+, Na+, Ca++, phosphore, gly-
cmie jeun, NFS, lectrophorse des protines
Rechercher laide dune bandelette ractive : protinurie, glycosurie, hmaturie, leucocyturie
Dosages sur un chantillon durines fraches et avant tout traitement : ure, cratinine, acide uri-
que, K+, Na+, osmolarit, protines, sdiment urinaire (recherche et quantifcation dune hmaturie,
dune leucocyturie, de cylindres), uroculture
Dosage sur un chantillon durines de 24 heures : protinurie, cratinurie (pour valider le recueil
des urines)
Radiographie de labdomen sans prparation en dcubitus : recherche dopacits se projetant sur
les voies urinaires.
Echographie des voies urinaires apprciant la taille des reins (en cm), leur rgularit, le degr de
diffrenciation cortico-mdullaire, lexistence dune dilatation des cavits, laspect et la taille de la
prostate et de la vessie.
A lissue de ces examens le diagnostic est gnralement tabli. Cependant plusieurs questions se
posent :
existe-t-il des signes cliniques ou biologiques imposant un traitement urgent ou un transfert dans
un service de nphrologie ?
GPO 2011.indb 301 9/12/10 16:11:54
302
sagit-il dune insuffsance rnale aigu ou dune insuffsance rnale chronique ?
en dehors de lurgence : place de la consultation nphrologique ?
Signes de gravit
Se reporter au premier tableau du chapitre Conduite tenir devant une insuffsance rnale aigu
(IRA) .

Insuffsance rnale aigu (IRA) ou insuffsance rnale chronique
(IRC) ?
Les lments permettant de les diffrencier sont runis dans le tableau ci-dessous.
IRA IRC
anmie +/- +
protinurie variable variable
taille des reins normale ou augmente petite
calcmie normale ou leve abaisse
phosphormie normale ou leve leve
diffrenciation cortico-mdullaire conserve abolie
Remarques
Lanamnse et la taille des reins constituent les deux critres principaux pour diffrencier une IRA
dune IRC.
Une hypocalcmie, une hyperphosphormie ou une anmie peuvent apparatre 1 2 semaines aprs
le dbut dune insuffsance rnale. En consquence, la prsence de ces perturbations doit tre inter-
prte avec beaucoup de prudence.
Place de la consultation nphrologique ?
Quel que soit le stade de linsuffsance rnale chronique et notamment devant la prsence pendant
plus de 3 mois de marqueurs datteinte rnale (protinurie, hmaturie, leucocyturie, anomalies mor-
phologiques) tmoignant dune maladie rnale, la consultation nphrologique est utile pour :
prciser le diagnostic tiologique et discuter la biopsie rnale,
envisager la thrapeutique adquate,
dpister tous les facteurs daggravation
Au stade svre ou terminal, la consultation nphrologique est indispensable pour :
prparer psychologiquement le patient un traitement purateur extra-rnal,
traiter les complications inhrentes linsuffsance rnale,
effectuer la vaccination contre lhpatite B,
organiser la cration de la fstule artrio-veineuse ou la pose du cathter de dialyse pritonale.

Dr Yves Dimitrov
Dr Peggy Perrin

Dcouverte dune insuffsance rnale
GPO 2011.indb 302 9/12/10 16:11:54
303
Nphrologie
insuffsance rnale aigu (IRA)
Attention
Une IRA ncessite le plus souvent un avis nphrologique.
Bien diffrencier une IRA fonctionnelle dune IRA organique.
Toujours liminer un obstacle sur les voies urinaires.
Toujours faire les prlvements biologiques avant tout traitement.
Rechercher les signes de gravit
urgence traitement
consultation nphrologi-
que ou hospitalisation
rtention hydrosode OAP, anasarque diurtique de l'anse hospitalisation
pricardite dans tous les cas hmodialyse hospitalisation
hyperkalimie si 6 mmol/l
chlateurs du potassium
ou correction acidose
suivant la rponse au
traitement
acidose mtabolique
si bicarbonatmie
15 mmol/l
bicarbonate de sodium consultation
hyponatrmie 125 mmol/l restriction hydrique hospitalisation
Reconnatre le type dIRA
Caractriser lIRA est impratif car le traitement en dpend. Traiter une IRA par obstacle avec des
diurtiques est la fois illogique et dangereux.
Deux examens sont indispensables :
- un ionogramme urinaire sur un chantillon durine frache et avant tout traitement (diu-
rtique ; perfusion) permet de diffrencier une IRA fonctionnelle dune IRA organique (cf. tableau
ci-dessous),
- une chographie des voies urinaires permet dliminer une dilatation des cavits.
IRA fonctionnelle IRA organique
Cratinine P (mol/l) / Ure P (mmol/l) <10 >10
Na U/K U < 1 > 1
Na U (mmol/l) < 20 > 40
FE du sodium < 1 % > 1 %
U = urine ; P : plasmatique ; FE fraction d'excrtion du sodium dans les urines =
U/P Na x 100
U/P crat.
GPO 2011.indb 303 9/12/10 16:11:54
304
On diffrencie alors lIRA :
- par obstacle : bilatral ou sur rein unique. Le traitement est urologique ;
- fonctionnelle : en gnral lie une hypoperfusion rnale (dshydratation, collapsus, insuf-
fsance cardiaque...) ; le traitement est avant tout celui de la cause de lhypoperfusion ;
- organique : consquence dune ncrose tubulaire aigu (contexte vocateur), mais aussi at-
teinte interstitielle, vasculaire ou glomrulaire. Lhospitalisation est indispensable pour le diagnostic
(PBR ventuelle) et le traitement (puration extra rnale si ncessaire).
Un cas particulier : linsuffsance rnale fonctionnelle survenant au dcours dune insuffsance rnale
chronique. Les causes sont les mmes que sur rein sain. Le traitement vise rcuprer une fonction
rnale comparable celle prcdant lpisode aigu.

Dcouverte de l'insuffsance rnale :
interrogatoire, biologie, chographie :
- soit insuffsance rnale chronique
- soit insuffsance rnale aigu
Si insuffsance rnale aigu :
iono urinaire, cho rnale :
- soit obstacle : hospitalisation en urologie
- soit fonctionnelle : traitement de la cause
- soit organique : hospitalisation en nphrologie

Dr Yves Dimitrov
Dr Peggy Perrin
insuffsance rnale chronique (IRC) avant le
dbut de lpuration extra-rnale (EER)
Attention
La progression de linsuffsance rnale chronique peut tre ralentie par des traitements nphro-
tecteurs et la date du dbut du traitement de supplance peut tre ainsi repousse
Il est indispensable de prvenir et de traiter les complications de lIRC afn de dbuter lEER dans
les meilleures conditions physiologiques.
Cette priode est capitale ; de la qualit de la prise en charge dpendent la qualit de vie et le
pronostic du patient aprs le dbut de l'EER.
Les posologies des traitements doivent tre ajustes au stade de linsuffsance rnale chronique.
Le patient doit tre vu rgulirement en consultation pour apprcier la vitesse dvolution de linsuf-
fsance rnale et dpister lapparition dventuelles complications. Lintervalle en mois entre deux
consultations doit correspondre la valeur de la clairance divise par 10. Par exemple, pour une
clairance 30 mL/min, le patient doit tre vu tous les 3 mois.
Insuffsance rnale aige (IRA)
GPO 2011.indb 304 9/12/10 16:11:54
305
Nphrologie
Traitements nphroprotecteurs
La correction de la protinurie et de lhypertension artrielle permet de ralentir la progression de lIRC.
Les bloqueurs du systme rnine-angiotensine (IEC, ARA2) sont recommands dans cette indication
en association un rgime restreint en sel. Les cibles sont une pression artrielle infrieure 130/80
mmHg et une protinurie infrieure 0,5 g/j.
Ordonnance n 1 :
RENITEC [enalapril] dbuter 2,5 mg, majorer progressivement jusqu 20 mg/j sous
surveillance de la cratininmie et de la kalimie.
Ordonnance n 2 : ARA2 pour les patients diabtiques de type 2 :
APROVEL [irbesartan] 75 mg jusqu 300 mg/j majorer progressivement jusqu sous
surveillance de la cratininmie et de la kalimie.
Une restriction sode (< 100 mmol/j) doit tre associe, vrifer par la natriurse des 24 h.
Les IEC ou ARA2 doivent tre arrts temporairement en cas de dshydratation (risque dinsuffsance
rnale aigu, dhypotension, dhyperkalimie).
Un diurtique est associ si la cible nest pas atteinte (thiazidique ou furosmide)
Si les cibles de pression artrielle et de la protinurie ne sont pas atteintes, il faut ajouter aux schmas
prcdents une autre classe dantihypertenseurs.
Prvention et traitement des complications de lIRC
Les complications seront recherches par lexamen clinique et le bilan biologique.
Rechercher :
une surcharge hydro-sode (poids, oedmes, HTA),
une anmie,
une dyskalimie, une acidose
des troubles du mtabolisme phospho-calcique
Doser rgulirement dans le sang : ure, cratinine, Na, K, Cl, Ca, phosphore, protidmie, rserve
alcaline veineuse (bicarbonatmie), NFS.
Traiter les complications
Ne ngliger en aucun cas le traitement de la maladie causale de linsuffsance rnale et des autres
facteurs de risque cardio-vasculaire. Latteinte rnale nest pas un chec thrapeutique mais doit, au
contraire, conduire un traitement encore plus rigoureux, dun diabte par exemple.
HTA
Cf traitements nphroprotecteurs
GPO 2011.indb 305 9/12/10 16:11:54
306
Surcharge hydrosode
Ordonnance n 3 :
LASILIX 40 mg [furosmide], 1 cp le matin, majorer jusqu disparition des oedmes (max
1 gr. par jour). Privilgier les prises le matin et midi.
Hyperkalimie (jusqu 6 mmol/l)
Toujours rechercher une acidose associe, limiter les apports alimentaires.
Ordonnance n 4 :
KAYEXALATE [polystyrne sulfonate de sodium], 1 sachet de 15 g par jour.
Tenir compte de lapport de 1 g de NaCl par sachet.
Acidose mtabolique
Ordonnance n 5 :
Glule de Bicarbonate de sodium 1 g majorer jusqu 6 g/j
Le but est d'obtenir une bicarbonatmie veineuse 25 mmol/l.
Anmie
En cas danmie, il convient de rechercher et de traiter en priorit :
une carence en fer (objectif : ferritine > 100 ng/ml, coeffcient de saturation de la sidrophiline >
25%)
une carence en folates
une carence en vitamine B12
Ordonnance n 6 :
FUMAFER [fumarate ferreux], 2 3 cp par jour en dehors des repas de prfrence
Ordonnance n 7 :
SPECIAFOLDINE 5 mg [acide folique], 2 3 cp par jour.
Ordonnance n 8 :
Vitamine B12 1 3 ampoules /semaine PO
Traitement par erythropoitine
La prescription initiale est rserve aux mdecins hospitaliers et se fait sur des ordonnances de mdi-
caments dexception. Elle est systmatiquement associe un apport en fer. La pression artrielle et
le taux dhmoglobine doit tre surveills rgulirement pendant la phase dinitialisation. Lobjectif
est davoir une hmoglobine entre 11 et 12 gr%.
Insuffsance rnale chronique (IRC) avant le dbut de l'expuration extra-rnale (EER)
GPO 2011.indb 306 9/12/10 16:11:54
307
Nphrologie
Transfusions sanguines
Les transfusions doivent tre vites en raison du risque dallo-immunisation chez des patients pouvant
bnfcier ultrieurement dune transplantation rnale. Une recherche danticorps anti-HLA doit tre
ralise aprs chaque transfusion (J15,J30) chez les patients en attente de greffe ou potentiellement
trasplantables.
Troubles du mtabolisme phosphocalcique
Le contrle des troubles phosphocalciques repose en premier lieu sur lapplication de rgles di-
tetiques. Un traitement pharmacologique se discute si les mesures dittiques ne permettent pas
datteindre les objectifs.
Ordonnance n 9 : hypocalcmie
EUCALCIC [1,2 g de calcium lment], 1 sachet de 15 mL en dehors des repas en surveillant
rgulirement la calcmie et la phosphormie
Chelateurs de phosphore
Ordonnance n 10 : hyperphosphormie
RENAGEL Sevelamer 800 mg : dbuter une glule pendant les principaux repas en ma-
jorant jusqu 9/j
ou
FOSRENOL carbonate de lanthane comprim de 250 1000 mg 1 cp par repas
Ordonnance n 11 : correction dune carence en vitamine D native (objectif :
25 OH-vitamine D suprieure 30 ng/L)
UVEDOSE 100000 UI 1 fois renouveler selon la svrit de la carence
Contrle de lhyperparathyrodie secondaire
Ordonnance n 12 : en labsence dhyperphosphormie
ROCALTROL 0,25 g [calcitriol], 1 cp 1 jour sur 2, jusqu 2 cp par jour sous surveillance
stricte de la calcmie et de la phosphormie.
Ordonnance n 13 :
MIMPARA [Cinacalcet] une glule de 30 mg le soir pendant le repas jusqu 90 mg/j sous
surveillance stricte de la calcmie (risque dhypocalcmie), de la phosphormie et de la
parathormone
Prurit
Ordonnance n 14 :
CERAT DE GALIEN, 1 3 applications par jour sur les zones prurigineuses.
Si ineffcace, associer :
POLARAMINE [dexchlorphniramine], 1 cp le soir, jusqu 4 cp par jour.
Si ineffcace, discuter PUVATHERAPIE.
GPO 2011.indb 307 9/12/10 16:11:55
308
Polynvrite
Ordonnance n 15 :
VITAMINES B1, B6, 1 cp 3 fois par jour.
Si ineffcace : puration extra-rnale.
Pricardite
Impose lhmodialyse quotidienne.
prparation au traitement de supplance
Lvolution en gnral lente de linsuffsance rnale permet de prparer psychologiquement et phy-
siquement le malade.
Prparation psychologique
Elle passe par un dialogue entre malade, mdecin traitant, et nphrologue, afn daborder les diffrents
aspects de laffection :
informer le malade des diffrentes techniques de traitement de linsuffsance rnale chronique :
transplantation rnale, hmodialyse, dialyse pritonale ;
linformer prcisment sur ces diffrentes techniques : avantages et inconvnients de chacune
dentre elles, et si possible lui montrer ces techniques en application chez des malades ;
La transplantation rnale est lorsquelle est possible, le meilleur traitement. Sauf contre-indication,
linscription sur la liste dattente doit avoir t anticipe.
Ces diffrentes techniques sont complmentaires. Lorsque la transplantation rnale est contre-
indique ou que le patient est en attente dune transplantation (1
re
, 2
me
ou ventuellement 3
me
trans-
plantation), il peut bnfcier soit de lhmodialyse, soit de la dialyse pritonale. Le choix entre les
2 techniques, sauf contre-indication mdicale se fait en fonction de sa situation familiale, sociale ou
professionnelle ;
le choix initial dune technique de dialyse nexclut pas le recours ultrieur lautre
sauf exception, la poursuite de son activit professionnelle est possible. Il est indispensable que
chaque mdecin concern encourage le malade et laide poursuivre son activit.
Hmodialyse
Elle consiste en une puration du sang travers une membrane semipermable dans un circuit ex-
tracorporel ; elle ncessite un abord veineux de gros calibre et haut dbit (250 400 ml par minute)
obtenu laide dune fstule artrio-veineuse cre chirurgicalement.
Dialyse pritonale
Les processus dpuration seffectuent travers la membrane pritonale par change avec un liquide
de dialyse infus dans la cavit pritonale. Elle ncessite la mise en place chirurgicale dun cathter
en position intra-pritonale.
Transplantation rnale
Elle ncessite la mise en place chirurgicale, dans la fosse iliaque, dun rein provenant dun malade en
tat de mort crbrale ou dun donneur vivant apparent.
Insuffsance rnale chronique (IRC) avant le dbut de l'expuration extra-rnale (EER)
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309
Nphrologie
Tableau n 1 : avantages et inconvnients des diffrentes techniques d'puration extra-rnale
Avantages Inconvnients
TRANSPLANTATION
RENALE
morbi-mortalit probablement
meilleure
Qualit de vie
Suppression de la technique de
dialyse
Rgime alimentaire simplif
Correction de lamnorrhe (Gros-
sesse possible)
Intervention chirurgicale
Ncessit d'un traitement
immunosuppresseur quotidien
Risque infectieux et tumoral
HEMODIALYSE
Suivi mdical frquent
Prise de sang et perfusions possi-
bles sur le circuit de dialyse
Dure des sances (3 x 4 h par se-
maine) + dure du trajet
Instabilit hmodynamique chez
certains patients
Ponctions de la fstule itratives
Hparinisation pendant les sances
DIALYSE
PERITONEALE
Technique ambulatoire
Autonomie du malade
Bonne tolrance hmodynamique
Manipulations simples
Dialyse quotidienne
Risque de pritonite
Risque de dnutrition protique
Prparation physique
Dans tous les cas et quelle que soit la technique dEER choisie, on protgera le capital vasculaire des
membres suprieurs, en particulier du ct non dominant.
En pratique :
Pas de ponction artrielle aux membres suprieurs
Pas de ponction veineuse du ct non dominant
Utiliser les veines les plus distales du ct dominant
Pas de cathter sous-clavier (risque de stnose, prfrer la voie jugulaire interne)
Pas de prise tensionnelle du ct du membre porteur de la fstule
En dehors dune contre-indication mdicale, le choix de la technique de dialyse dpend de la volont
du malade.
LEER est dbute pour une clairance de la cratinine 10 ml/min/1,73 m2 pour tous les malades,
sauf pour les malades diabtiques : 15 ml/min/1,73 m2.
Si lhmodialyse est envisage :
ralisation dune fstule artrio-veineuse ds que la clairance de la cratinine atteint 15 ml/min
(20 ml/min pour les malades diabtiques) ;
Si la dialyse pritonale est envisage :
mise en place dun cathter pritonal 3 4 semaines avant le dbut thorique de la dialyse, cest-
-dire pour une clairance de la cratinine situe entre 10 et 15 ml/min/1,73m2 ;
pratiquer trs prcocement la vaccination contre lhpatite B (la rponse immunologique diminue
avec la progression de linsuffsance rnale) :
- 3 injections de 40 g vaccin recombinant 1 mois dintervalle avec un premier rappel 4 mois
plus tard
GPO 2011.indb 309 9/12/10 16:11:55
310
- contrler la prsence des anticorps aprs la vaccination ;
en mme temps ou si possible avant le dbut de lpuration extra-rnale, on ralisera les examens
complmentaires en vue dune inscription sur la liste dattente de transplantation rnale.
Informations diverses
Ces malades peuvent bnfcier de droits administratifs.
Exonration du ticket
modrateur
Article 322-3 du code de la scurit sociale *
Obtenu par demande du mdecin traitant au mdecin de la caisse d'as-
surance maladie
Arrt maladie Les droits administratifs doivent tre ouverts
Dure maximale 6 mois
Longue maladie Les droits administratifs doivent tre ouverts
Dure : 3 ans (y compris les 6 premiers mois d'arrt maladie)
Donne droit 1/2 salaire sauf cas particulier, non soumis l'impt sur
le revenu
Pension d'invalidit Obtenue pour les patients de moins de 60 ans :
- soit aprs 3 ans de longue maladie
- soit tout moment suivant l'tat mdical du malade
Pension de premire
catgorie :
- correspond une perte de 33 1/3 de la capacit de travail ;
- donne droit 30 % du salaire moyen des 10 meilleures annes de
travail
donne droit au travail mi-temps
donne droit aux ASSEDIC en cas de licenciement
Pension de deuxime
catgorie
correspond une perte de 66 2/3 de la capacit de travail
donne droit 50 % du salaire moyen des 10 meilleures annes de tra-
vail
ne donne pas droit au travail mi-temps
ne donne pas droit aux ASSEDIC.
* Dcret 86-1380 du 31.12.86, qui modife la liste des affections comportant un traitement prolong et une
thrapeutique particulirement coteuse ; l'insuffsance rnale chronique fait partie de cette liste.
Adresse utile :
Fdration Nationale d'Aide aux Insuffsants Rnaux (FNAIR)
31, rue des Frres-Lion - 31000 Toulouse. Tl. : 05 61 62 54 62. Fax : 05 61 62 06 91.

Insuffsance rnale chronique (IRC) avant le dbut de l'expuration extra-rnale (EER)
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311
Nphrologie
puration extra-rnale (EER) : hmodialyse ou
dialyse pritonale
Attention
Toujours situer lheure de survenue des symptmes par rapport lheure de la sance dhmo-
dialyse. Les complications diffrent selon quelles surviennent avant ou aprs une sance dh-
modialyse.
La conservation de la fstule doit tre une proccupation constante.
La douleur abdominale en dialyse pritonale doit faire voquer linfection du liquide pritonal
Principes gnraux
Les complications dcrites dans le chapitre Conduite tenir devant un malade en insuffsance
rnale avant le dbut de lEER restent possibles malgr le traitement purateur. Leur traitement est
en gnral inchang. Il sy surajoute dautres complications inhrentes au traitement purateur qui
seront dtailles plus loin.
Il est toujours possible pour des raisons mdicales, techniques ou de confort du malade de passer
dune technique dEER lautre.
Patient en hmodialyse
Connatre les jours dhmodialyse du malade : les complications susceptibles de survenir ne sont pas
les mmes avant et aprs une sance dhmodialyse.
Signaler tout changement thrapeutique lquipe mdicale dhmodialyse, certains traitements (ex. :
anti-hypertenseurs) peuvent interfrer avec les techniques de dialyse ; ne pas oublier quun traitement
anticoagulant (gnralement HBPM) est ralis chaque sance.
Prserver la fstule artrio-veineuse.
Complications
diagnostic traitement
avant hmodialyse
OAP hmodialyse en urgence
Trouble du rythme sur hype-
rkalimie
hmodialyse en urgence
aprs hmodialyse
hypotension
Surveillance
Adaptation du traitement anti-
hypertenseur
hypokalimie si signes ECG : hospitalisation
saignement prolong de la
FAV
compression douce du point de
ponction
indpendamment du jour de
l'hmodialyse
infection de la fstule hospitalisation
thrombose de la fstule hospitalisation
pricardite hospitalisation

GPO 2011.indb 311 9/12/10 16:11:55
312
Patient en dialyse pritonale
diagnostic
infection pritonale
surcharge hydrosode
obstruction ou malposition du
cathter
clinique
douleurs abdominales
syndrome infectieux
liquide de dialyse trouble
oedmes
injection diffcile et/ou drai-
nage insuffsant
traitement
hospitalisation
antibiothrapie par voie locale
et gnrale
utiliser un liquide de dialyse
hypertonique
hospitalisation pour dsobs-
truction ou repositionnement
chirurgical du cathter
transplantation rnale
Attention
Le suivi de la transplantation rnale, le diagnostic et le traitement de ses complications ncessitent
un environnement spcialis.
Une insuffsance rnale aigue doit toujours faire suspecter un rejet aigu surtout la premire an-
ne.
Les maladies infectieuses sont frquentes et graves chez les malades transplants rnaux en raison
de limmunosuppression.
De nombreux mdicaments peuvent interagir avec les immunosuppresseurs notamment avec les
anticalcineurines et provoquer une nphrotoxicit.
Trois types de complications qui peuvent survenir aprs lintervention :
complications chirurgicales,
dgradation aigue de la fonction rnale,
complications mdicales.
Conduite tenir devant une complication chirurgicale
Les principales complications chirurgicales souvent en rapport avec une technique dfectueuse de
prlvement sont :
vasculaires :
- thrombose de lartre ou de la veine du greffon,
- stnose de lartre du greffon,
- lymphocle,
urologiques :
- fuite urtrale
- stnose de luretre,
Epuration extra rnale (EER) - hmodialyse ou dialyse pritonale
GPO 2011.indb 312 9/12/10 16:11:55
313
Nphrologie
Diagnostic Traitement
clinique : ex. compl. :
THROMBOSE
ARTERIELLE
asymptomatique
arrt de la diurse
chodoppler puls
artriographie
URGENCE CHIRUR-
GICALE
STENOSE
ARTERIELLE
souffl e vascul ai re
HTA
lvation de la crati-
ninmie
chodoppler puls
angiographie
angioplastie translu-
minale
correction chirurgicale
LYMPHOCELE
douleur asymptoma-
tique
chographie rnale
si complications :
1/ ponction
2/ marsupialisation
FUITE URETERALE
Fuite de liquide par la
cicatrice
Douleur locale
Asymptomatique
Echo
Scanner : fuite
Reprise chirurgicale
rapide
STENOSE
URETERALE
asymptomatique oli-
goanurie
lvation de la crati-
ninmie
chographie : obs-
tacle
ponction drainage
correction chirurgicale
Conduite tenir devant une dgradation aigu de la fonction
rnale
Les diagnostics envisager devant une augmentation de la cratininmie sont les suivants :
complications chirurgicales cf. supra,
rejet aigu,
nphrotoxicit des anticalcineurines (ciclosporine, FK506)
pyelonphrite du greffon,
rcidive de la nphropathie initiale,
cause fonctionnelle (dshydratation)
Diagnostic Traitement
clinique ex compl.
REJET AIGU
baisse de la diurse
prise de poids
fvre (rare)
douleur du greffon
(rare)
asymptomatique
lvation de la crati-
nine sanguine
chographie rnale
chodoppler puls
ponction biopsie r-
nale
URGENCE
transfert en milieu hos-
pitalier
bolus de corticode,
traitements immuno-
suppresseurs compl-
mentaires voir
GPO 2011.indb 313 9/12/10 16:11:55
314
NEPHROTOXICITE
Des ANTICALCINEU-
RINES
asymptomatique
lvation de la cra-
tininmie, taux rsi-
duels de ciclosporine
ou FK506 levs
diminution des doses
danticalcineurines ci-
closporine (toxicit dose
dpendante) ou chan-
gement pour dautres
immunosuppresseurs
(sirolimus, everolimus)

Les interactions mdicamenteuses
Certaines substances et mdicaments interagissent avec le mtabolisme de la ciclosporine, notamment
au niveau du catabolisme hpatique par les cytochromes P450. Il peut en rsulter :
une augmentation de la ciclosporinmie pour les inhibiteurs enzymatiques et une nphrotoxicit
une diminution de la ciclosporinmie

augmentation de la ciclosporinmie diminution de la ciclosporinmie
anti-infectieux
ktoconazole
itraconazole
rythromycine
josamycine
doxycycline
pristinamycine
cotrimoxazole IV
rifampicine
carbamazpine
phnobarbital
phnitone
millepertuis
diurtiques
thiazidiques
furosmide
inhibiteurs calciques
nicardipine
diltiazem
vrapamil
contraceptifs
contraceptifs oraux
pamplemousse
Corticodes (bolus)
anti-ulcreux
cimtidine
statines
anticonvulsivants

Conduite tenir devant une complication mdicale
Les principales complications mdicales doivent tre prises en charge par un centre spcialis. Elles
sont :
les infections,
Transplantation rnale
GPO 2011.indb 314 9/12/10 16:11:55
315
Nphrologie
le diabte,
lhypertension artrielle et complications cardio-vasculaires,
les complications tumorales,
les complications osseuses,
linsuffsance rnale chronique
Les complications infectieuses ont t nettement rduites grce aux traitements prophylactiques.
Lantibiothrapie en per et postopratoire a diminu le risque infectieux li lacte chirurgical. Le
thrimthoprime-sulfamthoxazole a pratiquement limin les infections pneumocystis carinii,
nocardia, listria et les infections urinaires. Le Rovalcyte permet de prvenir les infections primaires
CMV.
Dr Yves Dimitrov
Dr Peggy Perrin
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316
neurologie
Dr David CALVET
Praticien hospitalier, service de neurologie, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.
algies faciales et autres cphales
Algie vasculaire de la face
Beaucoup moins frquente que la migraine, lalgie vasculaire de la face constitue lune des
affections rcidivantes parmi les plus douloureuses. Le terme anglo-saxon cluster headache
fait rfrence au caractre strotyp de la douleur.
Repres cliniques
Terrain
homme de 20-30 ans.
Dbut
brusque, sans prodromes, douleur maximum en quelques minutes, sans zone gchette, favoris
par la prise dalcool.
Douleur
- type de dchirement, d'arrachement, voire de brlures,
- au moins 5 crises,
- unilatrale, toujours du mme ct,
- rgion orbitaire ou sus-orbitaire et/ou temporale,
- intensit extrme,
- dure : 15 180 minutes,
- souvent la mme heure dun jour lautre, parfois plusieurs fois par jour.
Le diagnostic est tay par lexistence de signes d'accompagnement :
- injection conjonctivale,
- larmoiement,
- congestion nasale,
- rhinorrhe,
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317
Neurologie
- sudation du front et/ou de la face,
- signe de Claude Bernard-Horner plus ou moins complet,
- oedme palpbral.
Ces signes rgressent en dehors des crises.
Peuvent survenir aussi : photo ou phonophobie, bradycardie, mais pas de troubles digestifs.
Critre temporel
- priodes douloureuses de 2 6 semaines pendant lesquelles la douleur est quotidienne,
- remissions de dure variable (au moins 14 jours),
- en gnral une deux priodes douloureuses par an.
Lorsque les priodes de rmission durent moins de 14 jours, on parle de chronic cluster
headache . Cette forme clinique peut tre prsente demble ou tre lvolution dune forme
initialement pisodique.
Traitement
1. Traitement de la crise
Les trois thrapeutiques dont leffcacit est dmontre sont loxygnothrapie, le sumatriptan,
la DHE.
Oxygne
L inhalation doxygne fort dbit (8 10 l/min) est effcace chez 70% des patients dans les
10 minutes.
Sumatriptan
Le sumatriptan est effcace dans 75% des cas dans les 15 minutes.
Ordonnance n 1 : traitement ambulatoire de la crise dalgie vasculaire de
la face
IMIJECT 6mg/0,5ml, [sumatriptan] solution injectable pour voie sous-cutane en
seringue prremplie. Une injection en cas de crise. Maximum 2 injections par jour.
Ce mdicament est pris en charge 65% par la Scurit sociale dans le cadre de la procdure
des mdicaments dexception et uniquement en cas d'algie vasculaire de la face.
La prescription doit tre rdige sur une ordonnance dnomme ordonnance des mdicaments
dexception (le prix dune injec tion est de 28,60 euros environ).
Dihydro-ergotamine et ergotamine
Parfois effcaces, ils sont prescrits selon les mmes modalits que pour la migraine commune.
Ordonnance n 2 : autre possibilit pour le traitement dune crise dalgie
vasculaire de la face
DIERGO-SPRAY [dihydroergotamine], 1 pulvrisation dans chaque narine sans d-
passer 2 pulvrisations par jour et 6 par semaine.
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318
Dautres traitement ont t essays, mais leur effcacit est alatoire : par exemple, administration
intranasale dun anesthsique local (lidocane ou cocane).
2. Traitement de fond
La plupart des patients ncessitent un traitement de fond compte tenu du caractre invalidant
de la maladie et du risque de passage une forme chronique.
Principes gnraux
- Dpistage et viction des facteurs dclenchants (alcool).
- Dbuter le traitement suffsamment tt avant la priode douloureuse et le poursuivre pendant au
moins 2 semaines aprs la priode douloureuse (intrt de bien connatre le profl temporel).
Mdicaments utilisables
1. Inhibiteurs calciques
Ordonnance n 3 : traitement de fond dune algie vasculaire de la face
TILDIEM [diltiazem] (voir chapitre Migraine ).
2. Corticodes
Traitement utile en cure courte (1 mois) pour induire une rmission.
Posologie de 40 mg de prednisone par jour souvent suffsante.
Ils sont bien sr viter au long cours surtout dans les formes chroniques car ils induisent une
corticodpendance.
3. Lithium
Plus effcace dans les formes chroniques.
Ordonnance n 4 : traitement de fond dune algie vasculaire de la face aprs
vrifcation des contre-indications au lithium (grossesse, insuffsance rnale,
dpltion hydro-sode)
TERALITHE [lithium] cp sc. 250mg, 1 cp matin et soir.
Lithimie effcace = 0.4 0.8 mmol/l.
En cas deffcacit insuffsante, on peut lassocier lun des deux traitements prcdents.
4. Drivs de lergotamine
A ne pas utiliser dans les formes chroniques ou alors avec des fentres thrapeutiques.
Ordonnance n 5 : traitement de fond dune algie vasculaire de la face
DESERNIL [mthysergide] 2 3 cp par jour.
Dure du traitement 4 mois en moyenne.
Algies faciales et autres cphales
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319
Neurologie
5. Autres mdicaments parfois effcaces
- Acide valproque (DEPAKINE) aux posologies antipileptiques (1 1,5 g par jour).
- Pizotifen (SANMIGRAN)
6. Traitement chirurgical (exceptionnellement propos)
Dans les formes rsistantes toutes les mono ou polythrapies :
- ganglionectomie sphno-palatine,
- coagulation du ganglion de Gasser.
Nvralgie primitive du trijumeau
Repres cliniques
Terrain : femme de la soixantaine.
Douleur
- de type nvralgique, en clair, par salves (dcharge lectrique, broiement, arrachement...),
- intensit considrable,
- sige territoire V3 ou V2, rarement V1, parfois une seule branche dun des trois troncs,
- prsence dune zone gchette cutane ou muqueuse,
- chaque priode douloureuse dure de quelques minutes quelques heures et est suivie dune
priode rfractaire,
- survenue par crises durant de quelques semaines quelques mois.
Examen clinique
Normal, toute anomalie devant faire suspecter une nvralgie symptomatique.
Examens complmentaires
En principe inutiles, ils sont souvent raliss dans la crainte dune nvralgie symptomatique :
- bilan ORL,
- examen ophtalmologique,
- examen odonto-stomatologique,
- imagerie : IRM avec coupes fnes sur le tronc crbral et les ganglions de Gasser.
NEVRALGIES DU TRIJUMEAU SYMPTOMATIQUES
Tumeurs ou autres processus expansifs (boucle vasculaire, parfois) : tronc crbral,
angle ponto-crbelleux, base du crne, sinus caverneux, cavum, face.
Neurinome du V (exceptionnel).
SEP.
Diabte.
Zona.
Maladies systmiques : syndrome de Sjgren en particulier.
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320
Traitement
Traitement mdical
Ordonnance n 1 : traitement de la nvralgie essentielle du trijumeau par la
carbamazpine
TEGRETOL LP 200 [carbamazpine] 1/2 cp matin et soir augmenter progressive-
ment tous les 3-4 jours jusqu une posologie maximale de 1 200 mg par jour. La dose
minimale effcace est variable dun sujet lautre.
Autres traitements parfois effcaces :
- DIHYDAN [phnythone] 3 6 cp par jour.
- RIVOTRIL [clanazpam] gouttes : posologie trs variable (5 plus de 45 gouttes) rpartie
en trois prises.
Traitement chirurgical
Ncessaire en cas dchec du traitement mdical.
Il sagit essentiellement de la thermocoagulation slective du ganglion de Gasser : destruction
des fbres peu mylinises transmettant la douleur, avec prservation des fbres vhiculant la
sensibilit tactile.
Squelles modestes : hypoesthsie cornenne.
Echec = 20%.
Rcidive possible mais r-intervention possible.
Les autres techniques chirurgicales effcaces de pratique plus ou moins courante sont la radio-
chirurgie et la chirurgie de dcompression en cas de boucle vasculaire.
Hmicranie chronique paroxystique
Il sagit dune variante rare de lalgie vasculaire de la face touchant la femme vers l'ge de 20 ans :
- frquence leve des crises (5 30 par jour),
- dure brve (2 45 minutes),
- disparition totale des crises sous indomtacine (test diagnostique).
Ordonnance n 1 : traitement de lhmicranie paroxystique chronique (en
labsence de contre-indications aux AINS)
INDOCID [indomtacine] gel 25 mg, 1 gel. matin et soir au milieu des repas.
Cphales de tension
Elles reprsentent le type de cphale chronique le plus frquent aprs la maladie migrai-
neuse.
Algies faciales et autres cphales
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321
Neurologie
Clinique
Cphales non pulsatiles, type dtau, de pesanteur, parfois de picotements, de brlures.
Caractre bilatral (une cphale en casque est particulirement vocatrice).
Dure : entre 30 min et 7 jours.
Intensit variable, mais la douleur est souvent vcue comme insupportable alors quelle ne
gne que trs peu lactivit et nest pas aggrave par celle-ci.
Pas de signes accompagnateurs des cphales migraineuses (photo-phonophobie, vomis-
sements).
Evolution : volontiers quotidienne, la douleur sinstalle ds le matin au rveil, saccentuant
en fn de journe. Elle stend sur des mois, voire des annes, volontiers exacerbe par tout ce
qui augmente ltat de tension psychologique.
Lexamen clinique est normal. Parfois on note un tat de contrac ture des masses musculaires
du cou, des paules et des muscles masstrins (douleur la palpation).
Traitement
Le traitement est souvent diffcile.
La prise en charge thrapeutique commence par une coute prolonge et attentive de ces ma-
lades, un examen somatique soigneux, voire des examens complmentaires simples en cas de
doute (scanner). Elle se poursuit par :
psychothrapie de soutien et psychothrapie adapte la pathologie psychiatrique sous-
jacente,
dans les cas o les phnomnes de tension musculaire sont au premier plan : massages,
physiothrapie, relaxation, techniques de bio-feedback.
traitement mdicamenteux.
1. Anti-infammatoires non strodiens
Ce sont les mdicaments de premier choix. En raison de sa meilleure tolrance digestive, on
prfre l'ibuprofne : 800 mg/jour.
Ordonnance n 1
1 cp de 400 mg, renouveler une fois si ncessaire, si possible au cours d'un repas.
2. Antidpresseurs
Les anti-dpresseurs tricycliques sont largement utiliss dans la cphale de tension chronique
ou pisodique frquente : l'amitriptiline (LAROXYL) ou la clomipramine (ANAFRANIL) plus
effcace mais comportant plus d'effets secondaires. La dose initiale doit tre faible et au coucher.
Si les cphales sont amliores de 80% en 4 mois, le traitement peut tre interrompu progres-
sivement pour viter les cphales de rebond.
Ordonnance n 2 : cphales de tension
LAROXYL [amitriptyline] sol. buv. 4%, 5 10 gouttes le soir augmenter progressi-
vement de 5 10 gouttes tous les 3 5 jours jusqu 50 gouttes en 1 prise le soir. Passer
alors 2 cp 25 mg. On peut augmenter progressivement jusqu' 75 ou 100 mg en 1
prise le soir.

GPO 2011.indb 321 9/12/10 16:11:55
322
dmences et maladie d'Alzheimer
Attention
Rechercher systmatiquement les causes de dmence curable.
Repres diagnostiques
Un syndrome dmentiel est une dtrioration des fonctions intellectuelles acquise, globale,
progressive, spontanment irrversible et lie un processus organique.
Smiologie du syndrome dmentiel
- Troubles de la mmoire : souvent au premier plan, touchant dabord les faits rcents, puis
progressivement devenant plus globaux. Les troubles sont habituellement les premiers signes
du syndrome dmentiel. A linverse des troubles de la mmoire psychognes (syndrome
dpressif...) o la plainte mnsique est importante alors que le retentissement social est faible,
dans les dtriorations organiques la plainte mnsique est souvent faible (anosognosie) alors
que le retentissement sur la vie sociale est important.
- Troubles du raisonnement et du jugement.
- Troubles de lattention, de laffectivit.
- Autres signes : dsorientation temporelle et spatiale, troubles du comportement, inversion du
rythme nycthmral...
Limportance de la dtrioration peut tre value simplement en consultation par des chelles
du type Mini Mental State (intrt galement pour le suivi).
Arguments en faveur dune dmence de type Alzheimer :
- Prsence de dfcits des fonctions cognitives (au moins 2 fonctions) :
Dautres antidpresseurs sont parfois proposs : FLOXYFRAL, ATHYMIL, LUDIOMIL. Certains
patients prsentent une symptomatologie associant des cphales migraineuses et des cphales
de tension. La prescription de LAROXYL, antimigraineux deffcacit reconnue, permet la prise
en compte de ces cphales mixtes .
Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine n'ont pas prouv leur effcacit dans ce do-
maine.
3. Autres thrapeutiques
- Anxiolytiques.
- Myorelaxants en cas de contractures musculaires associes.
- Malgr certaines publications, les injections de toxine botulique n'ont pas encore prouv leur
effcacit dans ce domaine.
Dr David CALVET
Algies faciales et autres cphales
GPO 2011.indb 322 9/12/10 16:11:55
323
Neurologie
- troubles du langage (aphasie),
- troubles des ralisations gestuelles (apraxie),
- troubles de la perception (agnosie).
- Dbut entre 40 et 90 ans.
- Absence de maladie systmique ou crbrale susceptible de rendre compte des troubles.
Les formes familiales ne reprsentent que 5% de cas (autoso miques dominantes, dbut habi-
tuellement avant 65 ans).
Diagnostics diffrentiels dun syndrome dmentiel
- Syndrome dpressif (ncessit parfois dun traitement antidpresseur dpreuve).
- Confusion mentale (mais dbut plus rapide, malade perplexe et caractre rversible).
Etiologie des syndromes dmentiels
Dgnratives (60-70%) : Alzheimer, Pick, Parkinson, Huntington...
Vasculaires (20%) : infarctus multiples.
Infectieuses : syphilis tertiaire, sida, Creutzfeldt-Jakob, Lyme.
Toxiques : alcool, monoxyde de carbone.
Mtaboliques : carences en B12, folates, hypothyrodie, Wilson.
Hydrocphalie pression normale, hmatome sous-dural chronique, voire tumeur.
Infammatoires : Horton, autres maladies infammatoires.
Conduite diagnostique devant un syndrome dmentiel de type Alzheimer
1. Eliminer les causes curables
On ralisera systmatiquement :
Un bilan biologique
- NFS, VS, ionogramme avec calcmie, glycmie, fonction rnale ;
- srologies : syphilis dans tous les cas, VIH et Lyme (selon le contexte) ;
- B12, folates, bilan thyrodien.
Une imagerie crbrale : IRM crbrale (squence T1, T1, FLAIR avec coupes coronales sur les
hippocampes). Si impossibilit de raliser une IRM, faire un scanner crbral sans injection).
Un EEG est utile pour liminer une participation pileptique ou mtabolique surajoute pouvant
aggraver la symptomatologie.
2. Evaluation de la dmence
On recherchera des arguments supplmentaires en faveur dune dmence de type Alzheimer
en pratiquant :
- un examen neuropsychologique et des tests psychomtriques,
- une scintigraphie crbrale (dans certains centres uniquement) la recherche danomalies du
mtabolisme crbral prdominant sur les rgions postrieures parito-temporales.
Limagerie crbrale montre parfois une atrophie prdominant en parito-occipital.
GPO 2011.indb 323 9/12/10 16:11:55
324
Prise en charge thrapeutique (dmence dgnrative de type
Alzheimer)
Un suivi multidisciplinaire est ncessaire, pilot par le mdecin traitant, en collaboration
avec le neurologue/psychiatre/griatre.
Mesures gnrales
Prise en charge scurit sociale 100% (ALD n 23).
Informer la famille sur la nature de la maladie, lvolution, les possibilits thrapeutiques,
les structures daccueil...
Traiter les facteurs aggravants +++ : un suivi au moins tous les 3 mois par le mdecin traitant
est recommand, avec la ncessit :
- de s'enqurir du poids, de l'tat nutritionnel et des constantes (pouls, tension) ;
- de surveiller attentivement toutes les comorbidits (infections, troubles hydro-lectrolyti-
ques) ;
- d'valuer l'observance, la tolrance et l'effcacit des traitements pharmacologiques et des
interventions non mdicamenteuses.
Traitement des troubles du comportement : en cas dagitation importante, aprs avoir limin
une cause curable (facteurs aggravants), on peut alors prescrire des sdatifs non confusiog-
nes.
Les neuroleptiques classiques sont donc contre-indiqus, car pourvoyeurs d'effets indsirables
graves et frquents. On privilgie les neuroleptiques atypiques (rispridone, clozapine), prescrits
dose minimale effcace, avec une rvaluation rgulire pour une dure courte (maximale 15
jours).
Ordonnance n 1 : agitation et maladie dAlzheimer
RISPERDAL [rispridone] solution buvable, facon 60 ml, 0,5 1 ml par jour.
Traitement anti-dpresseur : les antidpresseurs activit anti-cholinergiques sont viter
car ils ont des effets dltres sur les fonctions cognitives. Les IRS sont privilgier, et sont aussi
indiques pour l'agitation, la dsinhibition, l'anxit et l'irritabilit.
Ordonnance n 2 : dpression et maladie d'Alzheimer
PROZAC [fuoxtine] 20 mg, 1 cp le matin au petit-djeuner, rvaluer au bout de
3-4 semaines.
Mesures daccompagnement
- Maintien du patient dans son cadre habituel le plus longtemps possible. Possibilit daides
mdicalises domicile. Ncessit dun investissement important de lentourage.
- Rpit familial, ducation des aidants. Possibilit d'ergothrapie au domicile.
- Mesures de protection des biens (sauvegarde de justice, curatelle ou tutelle).
- Carte dinvalidit.
- Placement institutionnel en long sjour lorsque le maintien domicile nest plus pos-
sible. Il faut y penser suffsamment tt compte tenu de dlais dattente importants.
Adresses :
FRANCE ALZHEIMER : 49, rue Mirabeau, 75016 PARIS. Tl. : 01 45 20 13 26.
Dmences et maladie d'Alzheimer
GPO 2011.indb 324 9/12/10 16:11:56
325
Neurologie
UNAFAM (Union Nationale des Amis des Familles des Malades Mentaux) : 12, villa Compoint,
75017 PARIS.
Tl. : 01 42 63 09 03.
CLERIPA (Centre de Liaison, dEtudes, dInformation et de Recherche sur les Problmes des
Personnes Ages) : 15, rue Chateaubriand, 75008 PARIS. Tl. : 01 42 25 78 78.
Traitement mdicamenteux
Un certain nombre de mdicaments nayant pas fait preuve deffcacit, et ne sont pas recomman-
ds : les anti-oxydants dont la vitamine E, la slgiline, les extraits de ginkgo biloba (TANAKAN),
les nootropes (NOOTROPYL [piractam], les anti-infammatoires, les hormones (dont la DHEA
et les oestrognes), les hypocholestrolmiants (dont les statines) et les omgas 3.
Le traitement mdicamenteux spcifque comporte les inhibiteurs de l'actylcholinestrase et les
anti-glutamatergiques. Ils ont montr une effcacit modre et suprieure au placebo sur l'tat
global du patient, les troubles cognitifs, les troubles du comportement et la perte d'autonomie.
Ces mdicaments sont indiqus dans les maladies d'Alzheimer, en fonction de la svrit :
- stade lger : MMS > 20 ; inhibiteurs de l'actylcholinestrase
- stade modr : 10 < MMS < 20 : inhibiteurs de l'actylcholinestrase ou anti-glutamater-
gique
- stade svre : 2 < MMS <10 : anti-glutamatergique.
Il n'est pas recommand de prescrire une bithrapie.
Les inhibiteurs de l'actylcholinestrase : la maladie d'Alzheimer tant associe un dfcit en
actylcholine dans certaines rgions crbrales, ils ont pour effet d'augmenter la concentration
crbrale de ce neuromdiateur. Il s'agit de : ARICEPT [donepezil], EXELON [rivastigmine] et
REMINYL [galantamine].
Les principaux effets secondaires sont de type cholinergique : nauses, vomissements, diarrhes,
crampes, bradycardie.
Ces mdicaments sont indiqus dans les maladies d'Alzheimer de svrit lgre modre
(quivalent un MMS entre 10 et 26).
Ils doivent tre prescrits dose minimale avec augmentation progressive. La prescription ini-
tiale est faite par un neurologue/psychiatre/griatre, mais il est conseill au mdecin traitant
de revoir les patients ds 1 mois pour valuer la tolrance et pour ajuster le traitement. En cas
d'intolrance, une molcule peut tre substitue par une autre.
Un ECG doit tre ralis avant toute prescription, chez les patients aux antcdents cardiovas-
culaires, avec bradycardie ou traitement bradycardisants (bta-bloquants).
Ordonnance n 3 :
ARICEPT [donepezil] 5 mg, 1 cp par jour pendant 1 mois,
puis passer ARICEPT [donepezil] 10 mg, 1 cp par jour.
Traitement pour 3 mois.
Les anti-glutamatergiques : l'EBIXA [mmantine] est un antagoniste non comptitif du rcep-
teur NMDA au glutamate. Dans la maladie d'Alzheimer, il existe une augmentation d'activit
du systme glutamatergique qui semble tre dltre. C'est une molcule bien tolre, les
effets secondaires sont rares : vertiges, HTA, constipation, somnolence.
GPO 2011.indb 325 9/12/10 16:11:56
326
Ordonnance n 4 :
- EBIXA [mmantine] 10 mg, 1/2 cp par jour pendant 7 jours, puis augmentation progressive
de 5 mg/semaine jusqu' 20 mg/jour. A prendre une fois par jour la mme heure.
Penser diminuer la dose de moiti pour les patients insuffsants rnaux (clearance
de la cratinine < 50 ml/min).
Traitement pour 3 mois.
Mini Mental State
Points
Orientation (1 point/rponse)
A- En quelle anne sommes-nous ?
- En quelle saison ?
- En quel mois ?
- Quelle est la date exacte ?
- Quel jour de la semaine sommes-nous ?
B- Dans quelle ville nous trouvons-nous ?
- Dans quel dpartement ?
- Dans quelle province sommes-nous ?
- Quel est le nom de lhpital ? (en ville, nom du cabinet ou du mdecin)
- A quel tage sommes-nous ?
Apprentissage
Je vais vous dire 3 noms dobjets quil faudra rpter et retenir :
CIGARE, FLEUR, PORTE .
Compter 1 point par mot correctement rpt. /3
Rpter jusqu ce que les 3 mots soient appris. (Sarrter 5 essais).
Attention et calcul
Demander de compter partir de 100 en retirant 7 chaque fois. Arrter aprs 5 soustrac-
tions. Noter le nombre de rponses correctes (1 point/rponse). En cas derreur, demander
tes-vous sr ?
Si le patient corrige, compter le point. /5
Si le patient ne peut effectuer cette tche, demander
dpeler le mot monde lenvers. Le score est not 0.
Rappel des trois mots
(1 point par mot rappel) /3
Langage
- Dnommer : un stylo, une montre
(1 point/item) /2
- Rpter : il ny a pas de mais, ni de si, ni de et (1 point
si rptition tout fait correcte)
- Faire excuter un ordre triple : prenez ce papier dans la
main droite, puis pliez-le en 2, puis jetez-le par terre
(1 point/item soulign correct) /3
- Faites ce qui est marqu : Fermez les yeux
(1 point)
- Ecrivez-moi une phrase, ce que vous voulez. (1 point si la phrase comprend
au moins 1 sujet, un verbe, smantiquement correcte, mais grammaire
et orthographe indiffrentes)
Dmences et maladie d'Alzheimer
GPO 2011.indb 326 9/12/10 16:11:56
327
Neurologie
Copie du dessin
1 point si tous les angles sont prsents,
ainsi que les 2 intersections.
Total / 30
Fermez les yeux
Dr David CALVET
pilepsie de l'adulte et de l'adolescent
Quelques dfnitions
Crise dpilepsie : manifestation clinique paroxystique (motrice, sensitive, sensorielle ou
psychique) accompagne ou non dune perte de connaissance, lie une dcharge excessive
du cortex crbral.
Maladie pileptique : rptition, chez un mme sujet, de crises pileptiques spontanes.
Il ny a pas dpilepsie sans crise clinique.
Crise gnralise : crise ne comportant aucun signe pouvant la rattacher un systme ana-
tomique et/ou fonctionnel localis dans un des deux hmisphres. Les manifestations motrices,
lorsquelles existent, sont demble bilatrales et symtriques. Il ny a pas forcment perte de
connaissance. Les manifestations EEG sont bilatrales, synchrones et symtriques.
Crise partielle : les manifestations permettent de retenir lactivation initiale dune zone focale
du cortex crbral. On distingue les crises partielles simples (pas de trouble de la conscience) des
crises partielles complexes (trouble de la conscience). Toute crise partielle, simple ou complexe,
est susceptible de se gnraliser secondairement. Les manifestations EEG sont (initialement au
moins) unilatrales et focales.
GPO 2011.indb 327 9/12/10 16:11:56
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Repres cliniques
Classifcation smiologique des crises
1. Crises gnralises
1.1. Absences
1.2. Crises myocloniques
1.3. Crises cloniques
1.4. Crises toniques
1.5. Crises tonicocloniques
1.6. Crises atoniques
2. Crises partielles (focales)
2.1. Crises partielles simples
2.2. Crises partielles complexes
2.3. Crises partielles secondairement gnralises
3. Crises non classes.
A ct de cette classifcation smiologique, il existe une classifcation syndromique quil est
impossible de dtailler ici. Lintrt de cette dernire classifcation est de faciliter la stratgie des
examens complmentaires et du traitement et de permettre une indication pronostique.
Arguments cliniques en faveur d'une crise d'pilepsie
Caractre paroxystique, brutal et strotyp des symptmes.
Lorsque la conscience est altre :
- stertor,
- retour progressif la conscience,
- asthnie, myalgies au rveil,
- morsure latrale de langue,
- dure prolonge de la perte de connaissance.
La perte durines nest pas spcifque, elle tmoigne simplement de la profondeur de la
perte de connaissance. La morsure mdiane de langue est possible dans tout type de perte de
connaissance.
Lamnsie totale couvrant une priode isole de rupture du contact oriente soit vers une
absence, soit vers une crise partielle complexe.
Lorsque la conscience nest pas altre, cest linterrogatoire du patient qui permet dvoquer
le diagnostic. Dans le cas contraire, linterrogatoire de lentourage est fondamental.
On ne peut voquer ici tous les diagnostics diffrentiels possibles. Cependant, il faut se souvenir
que les arguments cliniques et paracliniques neurologiques ne suffsent pas toujours affrmer
lorigine pileptique dune manifestation paroxystique, perte de connaissance en particulier. Les
investigations neurologiques doivent alors tre couples aux investigations cardiologiques.
Examens complmentaires utiles au diagnostic
1. EEG standard avec preuves dactivation (hyperpne et stimulation lumineuse intermittente)
Utile au dcours immdiat dune crise, l'EEG :
apporte des arguments positifs pour le diagnostic dpilepsie :
- anomalies paroxystiques critiques,
- ou intercritiques (non corrles la frquence des crises),
- anomalies lentes post-critiques,
aide la classifcation du type dpilepsie,
est utile pour la surveillance.
pilepsie de l'adulte et de l'adolescent
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329
Neurologie
15% des pileptiques ne prsentent jamais danomalies spcifques sur lEEG intercritique. Un
EEG intercritique normal nlimine pas le diagnostic++.
2. EEG de sommeil et EEG de 24 ou 48 heures
Complment prcieux car le sommeil est un activateur des anomalies paroxystiques intercri-
tiques.
3. EEG vido (dans certains centres)
Utile pour confrmer le diagnostic dpilepsie ou pour tudier certains types dpilepsie avant
denvisager une chirurgie.
4. Explorations morphologiques
Un scanner et/ou lIRM sont pratiqus systmatiquement la recherche dune lsion pilep-
togne.
En pratique, devant une premire crise, on prfre raliser une IRM crbrale (sensibilit su-
prieure).
Cas particulier : les tats de mal pileptiques
Ltat de mal pileptique (EME) est dfni par la succession rapproche de crises pileptiques
avec persistance, en priode intercritique, dune altration de la conscience (crises gnralises
surtout) et/ou de signes neurologiques (crises partielles surtout). Une crise prolonge (au-del
de 5 10 minutes) est galement considre comme un EME.
On distingue :
- les EME gnraliss :
1. convulsifs : tonicocloniques (urgence vitale) ou myocloniques ;
2. non convulsifs ou tats dabsence : tat confusionnel (utilit dun EEG devant un tat
confusionnel dorigine inexplique ++, en particulier chez le sujet g) ;
- les EME partiels convulsifs (EME moteurs) ou non (somatosenso riels, visuels...), simples ou
complexes (altration de la conscience).
Traitement
Le choix dun traitement anti-pileptique repose sur le diagnostic prcis du type des crises et,
si possible, sur celui du syndrome pileptique ralis.
Conduite tenir devant une crise tonicoclonique
Ce qui est inutile :
- essayer darrter le droulement de la crise par des manoeuvres de contention,
- mettre en place un objet entre les arcades dentaires (effcacit relative et risque de dclencher
des vomissements).
Ce qui est utile :
- mise en position latrale de scurit,
- librer les voies ariennes,
- valuation hmodynamique (pouls, TA), respiratoire et neurologique (signes focaux),
- ventuellement canule de Guedel.
Linjection dune benzodiazpine (VALIUM 10 mg ou RIVOTRIL 1 mg) ne se justife que si la
crise rcidive rapidement ou se prolonge. Ladministration intrarectale de 10 mg de VALIUM
est aussi effcace.
Quand dbuter un traitement prventif ?
Aprs une premire crise, le risque de rcidive est diversement apprci, et dans tous les cas
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330
maximal dans la premire anne. La dcision de mise en route dun traitement anti-pileptique
nest pas systmatique et dpend des lments suivants :
- nombre de crises,
- circonstances de survenue (lsion crbrale, toxiques, dsordre mtabolique...),
- type et svrit des crises,
- dsir du patient et motivation prendre un traitement quotidien.
Une crise dpilepsie dans un contexte de sevrage thylique nimplique pas de traitement au
long cours si lintoxication est dfnitivement arrte, mais attention l'pilepsie maladie chez
l'alcoolique qui ncessite un traitement de fond. En revanche, une pilepsie rvlant une lsion
crbrale sera traite ds la premire crise (risque de rcidive lev).
Comment dbuter le traitement ?
Toujours par une monothrapie qui dpend :
- du type dpilepsie,
- du profl dactivit connu de la molcule,
- de la tolrance, en choisissant prfrentiellement le mdicament qui donnera long terme
le moins deffets secondaires sur les fonctions cognitives.
Schmatiquement, en premire intention :
- pilepsie gnralise = valproate, carbamazpine, voire phnytone, phnobarbital,
- pilepsie partielle = carbamazpine, valproate, voire phnytone, gabapentine.
Doses moduler en fonction de lge.
Prvenir le patient des effets indsirables.
Introduction progressive par paliers de 3 7 jours, sauf pour la phnytone qui peut tre
donne demble la dose dentretien.
Intrt des formes libration prolonge, qui permettent de rduire le nombre de prises
quotidiennes deux, voire une, et donc de diminuer le risque doubli de la prise de mi-
journe.
Information du patient sur la nature de la maladie.
Ncessit de prendre rgulirement le traitement, davoir un sommeil rgulier, dviter les
abus dalcool (facteurs dclenchants).
Comment surveiller le traitement ?
Le seul critre deffcacit est labsence de rcurrence des crises.
Les contrles priodiques rapprochs de lEEG ne simposent pas (RMO).
Les dosages plasmatiques sont inutiles si lon est sr de lobservance. Les taux plasmatiques
effcaces sont tablis sur des normes statistiques et nont quune valeur dorientation pour
un patient donn.
Ils sont utiles cependant dans certaines circonstances :
- si lon suspecte une mauvaise observance du traitement ou des effets secondaires dose-
dpendants,
- pour la matrise des interactions mdicamenteuses lors des polythrapies.
Sur le plan biologique, tous les mdicaments inducteurs enzymatiques entranent des modif-
cations du bilan hpatique (PAL, gamma-GT) qui ne doivent pas inquiter.
Que faire si les crises persistent ?
Lchec de cette monothrapie initiale doit faire recourir un contrle des taux plasmatiques
(si lon suspecte une mauvaise observance), puis une augmentation de la posologie jusqu
pilepsie de l'adulte et de l'adolescent
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331
Neurologie
une dose juste au-dessous du seuil pour lequel les premiers effets secondaires dose-dpendants
seront perus.
Changement de monothrapie, en utilisant un autre mdicament rput effcace sur le type
de crise traiter.
En cas dchec, proposition dassociation : bithrapie, voire trithrapie (attention aux inte-
ractions +++).
Lorsque lpilepsie nest toujours pas quilibre :
- remettre en cause le diagnostic,
- rduire une polythrapie une bithrapie, voire une monothrapie,
- discussion dun traitement chirurgical selon le retentissement social.
Comment substituer un anti-pileptique un autre ?
Le nouvel anti-pileptique est dabord introduit progressivement, puis celui supprimer est
diminu progressivement. Parfois ncessit dune hospitalisation.
Comment diminuer et arrter le traitement ?
En cas de maladie pileptique avec crises rcurrentes, le traitement doit tre poursuivi au long
cours. Parfois, il pourra tre allg. Lorsque lpilepsie est quilibre depuis longtemps, il est
souvent indiqu de rduire le nombre de mdicaments dans une polythrapie, en retirant dabord
celui dont leffet bnfque a t le moins net. Toute modifcation doit tre trs progressive et
staler sur plusieurs semaines.
Dans les pilepsies idiopathiques, aprs un dlai de 2 4 ans sans crise, une rduction puis un
arrt complet du traitement peuvent tre envisags. Des rgles gnrales sont respecter :
- choix dune priode favorable,
- information claire du patient,
- dcroissance trs progressive sur 6 18 mois,
- surveillance EEG utile lorsquil existait initialement des anomalies signifcatives.
Quen est-il du traitement chirurgical ?
Il est exceptionnellement propos.
Les interventions curatrices sadressent lectivement aux patients prsentant une pilepsie
partielle rebelle au traitement mdical, voluant depuis au moins 2 ans, et reprsentant un
handicap social majeur, dont le foyer pileptogne sige dans une zone crbrale dont lexrse
nentranera pas de squelles. On distingue 2 types dintervention : les interventions rgles
(lobectomie temporale partielle ou totale, amygdalo-hippocam pec tomie) et les cortectomies
slectives (intervention de choix actuellement). Les meilleurs rsultats ont t obtenus dans
les pilepsies temporales. Des interventions palliatives sont exceptionnellement proposes :
callosotomie, hmisphrectomie (enfant).
Conduite tenir devant un EDM convulsif
- Librer les voies ariennes suprieures, tte en extension, oxygnation, voire intubation.
- Position latrale de scurit.
- Evaluation de ltat hmodynamique.
- Administration dune benzodiazpine : VALIUM 10 mg 1 amp IV lente ou intrarectale.
A lhpital (en ranimation)
- Voie veineuse de bon calibre, monitorage cardiorespiratoire.
- Bilan biologique et tiologique (frquence des entorses aux rgles dhygine de vie ou darrt
du traitement chez les pileptiques traits).
GPO 2011.indb 331 9/12/10 16:11:56
332
- Administration rpte de benzodiazpine.
- Mise en route immdiate dun traitement anti-pileptique daction prolonge : DI-HYDAN
ou GARDENAL ou DEPAKINE.
- Si traitement insuffsant, association de plusieurs antipileptiques, voire adjonction dHEMI-
NEURINE ou de PENTHOTAL.
- Traitement tiologique essentiel.
Exemples dordonnances
1. Epilepsie gnralise
Ordonnance n 1 : traitement dune pilepsie gnralise idiopathique chez
un adulte de 70 kg
DEPAKINE 500 chrono [acide valproque sel de sodium] : 1 cp le soir pendant 3 jours
puis 1 cp matin et soir pendant 3 jours puis 1 cp matin, 2 cp soir.
Ordonnance n 2 : chec du traitement initial
Dosage de la dpakinmie si doute sur observance.
Augmentation de la posologie 4 cp/jour.
Si chec persistant :
Substitution progressive soit par TEGRETOL [carbamazpine], soit par DI-HYDAN
[phnytone].
Autre possibilit : ajout du LAMICTAL [lamotrigine], EPITOMAX [topiramate] ou
KEPPRA [lvtiractam]
2. Epilepsie partielle
Ordonnance n 3 : pilepsie partielle chez un adulte de 60 kg
TEGRETOL LP 400 [carbamazpine] 1/2 cp le soir pendant 5 jours puis 1/2 cp matin et
soir pendant 5 jours puis augmenter de 1/2 cp tous les 5 jours jusqu 2 cp par jour.
Ordonnance n 4 : chec du traitement par TEGRETOL
Dosage de la carbamazpine (observance).
Augmenter les doses si possible.
1. Si chec : Remplacer par DEPAKINE [acide valproque sel de sodium],
Si chec persistant : NEURONTIN [gabapentine], mise en route du traitement :
1 glule 300 mg matin et soir puis 1 matin, midi et soir, 2 jours plus tard.
Augmenter de 300 mg tous les deux jours jusqu' la dose optimale (actif 900 mg en
monothrapie, 1200 mg en bithrapie), si 1200 mg : 3 glules de 400 mg (1 matin, midi
et soir), ne pas de dpasser 3600 mg / jour.
2. Si chec persistant : adjonction d'EPITOMAX [topiramate], LAMICTAL [lamotrigine],
TRILEPTAL [oxcarbazpine], KEPPRA [lvtiractam]
pilepsie de l'adulte et de l'adolescent
GPO 2011.indb 332 9/12/10 16:11:56
333
Neurologie
3. Cas particuliers
Ordonnance n 5 : recrudescence des crises loccasion dun phnomne
intercurrent (fvre)
RIVOTRIL [clonazpam] 1/2 cp matin, midi et soir.
Epilepsie et alcool
Lalcool est responsable de crises dpilepsie dans diffrentes circonstances :
- ivresse aigu,
- sevrage brutal,
- intoxication alcoolique chronique.
Nanmoins, lorsquun alcoolique fait une crise, il faut systmatiquement voquer une autre cause
que lalcool (hmorragie mninge, hmatome sous-dural, mningite, trouble mtabolique...).
Le traitement de fond est toujours discutable pour plusieurs raisons :
- interactions alcool-mdicaments,
- risque darrt du traitement lors des priodes dalcoolisation,
- observance souvent mauvaise.
Le traitement est donc discuter au cas par cas.
Ordonnance n 6 : pilepsie chez un alcoolique sevr
GARDENAL [phnobarbital] 100 mg 1 cp le soir.
4. Indications des traitements anti-pileptiques
Voir tableau page suivante
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334
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pilepsie de l'adulte et de l'adolescent
GPO 2011.indb 334 9/12/10 16:11:56
335
Neurologie
Tableaux rcapitulatifs de prescription des anti-pileptiques
Anti-pileptiques de 1
re
et de 2
me
gnration
valproate de
sodium
carbamazpine phnobarbi-
tral
phnitone
Posologie adulte
enfant
1000-1500 mg
30 mg/kg
600-900 mg
10-20 mg/kg
100 mg
2-3 mg/kg
100-300 mg
3-8 mg/kg
Prises/jour 1 2 2 3 1 1 2
Mise en
route
500 mg/3 j 200 mg/5 j 25 mg/5 j instauration
d'emble
IM mfoquine
majore le risque
cutan de lamo-
trigine
inducteur
enzymatique
inducteur
enzymatique
inducteur
enzymatique
Effets
secondaires
long cours
imprvisibles
prise de poids,
tremblement,
alopcie
hpatite cyto-
lytique, hype-
rammoimie,
allergie, thrombo-
pnie, confusion
hyponatrmie,
prise de poids
allergie,
leucopnie,
somnolence
dpendance,
ostomalacie,
somnolence
allergie, an-
mie mgalo-
blastique
hypertrophie
gingivale, hir-
sutisme, acn,
ostomalacie,
syndrome
crbelleux,
somnolence
allergie, nau-
ses, vomisse-
ments, anmie
mgaloblas-
tique
Surveillance avant
pendant
NFS, BHC
BHC rguliers
pendant 6 mois
NFS, BHC
NFS, BHC 1/
semaine pen-
dant le premier
mois
Particularits thymorgula-
teur
douleurs neu-
ropathiques
existe en IV
quilibre
atteint aprs
15 jours
existe en IV
IM : intractions mdicamenteuses
GPO 2011.indb 335 9/12/10 16:11:56
336
Anti-pileptiques de 3
me
gnration
Lamotri-
gine
gabapen-
tine
oxcarbaz-
pine
topira-
mate
lvtira-
ctam
prgaba-
line
zonisamide
Posologie :
adulte
enfant
100-500
mg
5-15 mg/
kg
1200-3600
mg
25-35 mg/
kg
600-2400
mg/j
8-46 mg/
kg
100-300
mg/j
5-9 mg/kg
1000-3000
mg/j en
bithrapie
unique-
ment :
4-16 ans
20mg/kg
150-600
mg/j
-
100-500
mg/j
-
Prises/jour 1 2 2 3 2 2 2 2 3 1 2
Mise en
route
25 mg/15 j 300 mg/4 j 300 mg/7 j 50 mg/15 j 500
mg/2-7 j
150 mg/7 j 100 mg/15 j
IM -asso-
ciation
valproate
: majore
le risque
cutan
- associa-
tion carba-
mazpine
: risque
surdo-
sage de la
carbama-
zpine
- inducteur
enzymati-
que faible
inducteur
enzymati-
que faible
- - -
Effets
secondai-
res
allergie
(Lyell ++),
insomnie,
cphales
somnolen-
ce, prise
de poids,
trouble de
l'quilibre
somno-
lence,
diplopie,
vertige
somnolen-
ce, perte
de poids,
lithiase
rnale,
GAFA
somno-
lence,
labilit
motio-
nelle
somnolen-
ce, prise
de poids,
trouble de
l'quilibre
somno-
lence, perte
de poids,
allergie
cutane
Particula-
rits
thymor-
gulateur,
peu foe-
totoxique,
non sdatif
douleurs
neuropa-
thiques
thymor-
gulateur
anti-mi-
graineux
existe en
IV
douleurs
neuropa-
thiques,
anxiolyti-
que
longue
demi-vie
IM : intraction mdicamenteuse
GAFA : glaucome aigu par fermeture de l'angle
pilepsie de l'adulte et de l'adolescent
GPO 2011.indb 336 9/12/10 16:11:56
337
Neurologie
Questions autour de lpilepsie
La prise en charge pdagogique, psychologique et sociale du patient pileptique est un temps
essentiel de la relation thrapeutique.
Vie quotidienne
- Ncessit dun temps de sommeil suffsant et rgulier.
- Aucune restriction alimentaire sinon dviter de consommer rgulirement de lalcool ou par
excs intermittents.
- Certains sports sont contre-indiqus : plonge sous-marine, planche voile, alpinisme, sports
ariens, quitation, auto, moto...
- Les douches seront prfres aux bains.
- Permis de conduire et conduite : pour le lgislateur, lpilepsie est une contre-indication la
conduite automobile, mais une compatibilit temporaire peut tre envisage pour les vhicules
lgers aprs avis spcialis et accord de la Prfecture de Police. La conduite dun vhicule
collectif ou dun poids lourd est une incompatibilit formelle.
Service national
Lpilepsie est un motif dexemption ou de rforme dfnitive. Sauf exception, ne sont aptes que
les sujets ne prsentant pas de crises depuis 3 ans sans traitement avec un EEG normal.
Vie professionnelle
Il est souhaitable de maintenir les enfants pileptiques dans un systme scolaire le plus normal
possible. Les milieux scolaires protgs doivent tre une solution de dernier recours. Ils peu-
vent bnfcier du tiers temps supplmentaire lors des examens (BEPC, baccalaurat). Informer
suffsamment tt les parents.
Certaines professions sont interdites aux pileptiques (chauffeur poids lourds, personnel navi-
gant des compagnies ariennes, conducteur de transports en commun, plongeur professionnel,
matre nageur). Dautres sont dconseilles (travail en hauteur, pompier, chirurgien...).
Mesures d'aide sociale
- Prise en charge 100% au titre de la 31
e
maladie (non automatique, sur demande du neu-
rologue traitant en fonction de l'intensit de la pathologie).
- Avantages sociaux dont les pileptiques peuvent bnfcier dans certaines circonstances :
- allocation adulte handicap ,
- allocation compensatrice ,
- allocation travailleurs handicaps ,
- allocation d ducation spciale (destine la famille),
- allocation logement caractre social .
Contraception
Les mdicaments inducteurs enzymatiques (phnobarbital, phnytone, carbamazpine) rendent
ineffcace la contraception orale. Il faut alors prfrer le valproate, les benzodiazpines.
Epilepsie et grossesse
1. Effets de la grossesse sur lpilepsie
- Augmentation du nombre de crises (30%).
- Diminution du nombre de crises (10%).
Pas de facteurs prdictifs fables de survenue de crises, sauf peut-tre la frquence des crises
avant la grossesse. Mcanismes multiples (hormonaux, pharmacologiques...).
GPO 2011.indb 337 9/12/10 16:11:56
338
2. Effets de lpilepsie sur la grossesse
- Risque dacidose et dhypoxie ftales en cas de crises.
- Complications plus frquentes : hmorragie, pr-clampsie, accouchement prmatur, hy-
potonie utrine laccouchement, hypovitaminose D, carence en folates, hypovitaminose K
(origine multifactorielle).
- Malformations congnitales : le risque est multipli par 2,5 par rapport la population g-
nrale. Il est dorigine multifactorielle (anti-pileptiques, surtout si polythrapie, qualit de
lquilibration de lpilepsie). Diverses malformations ont t rapportes : cardiaques, fente
labio-palatines, microcphalie, squelettiques, spina-bifda (valproate)...
- Syndrome dysmorphique qui parat li au traitement (rare avec valproate) : hypertlorisme,
cou court, nez pat...
- Retard de croissance intra-utrine.
- Augmentation de la mortalit prinatale, hypotonie transitoire du nouveau-n, syndrome de
sevrage du nouveau-n.
3. Conduite pratique
- Information des risques ++.
- Planifer la grossesse et stabiliser lpilepsie avant la grossesse, si possible sous monothrapie
dose minimale effcace.
- Ne jamais interrompre ou modifer un traitement devant une grossesse dbutante.
- Surveillance rgulire des taux plasmatiques en sachant quil ny a pas de corrlation entre les
taux et la frquence des crises, mais un taux de malformations plus lev est associ des taux
levs (surtout au premier trimestre).
- Thrapeutiques adjuvantes.
Ordonnance n 7 : thrapeutiques adjuvantes chez une pileptique enceinte
SPECIAFOLDINE [acide folique] 1 cp 5 mg par jour dbuter si possible 2 mois
avant la grossesse et poursuivre tout le temps de la grossesse.
DEDROGYL [calcifdiol] 5 gouttes par jour les trois derniers mois de la grossesse.
VITAMINE K1 Roche [phytomnadione] 2 cp 10 mg par jour le dernier mois de la
grossesse.
- Surveillance obsttricale : chographie.
- Examen neurologique du nouveau-n et administration systmatique de vitamine K.
- Certains conseillent lallaitement au sein pendant quelques jours pour viter le syndrome de
sevrage mais risque de sdation du nouveau-n (surtout en cas de prise de phnobarbital).
Dr David CALVET
pilepsie de l'adulte et de l'adolescent
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339
Neurologie
maladie de Parkinson et syndrome
parkinsonien
Repres cliniques
La dfnition dun syndrome parkinsonien est clinique.
Les signes cardinaux sont :
- tremblement de repos, rgulier (4 6 c/s),
- hypertonie extrapyramidale (plastique), homogne, en tuyau de plomb,
- akinsie.
Les arguments en faveur dune maladie de Parkinson (en dbut dvolution) :
- volution lentement progressive,
- caractre asymtrique avec dbut souvent unilatral,
- absence dautres signes neurologiques (pyramidaux, oculo-moteurs, instabilit posturale
prcoce, frontaux, crbelleux, troubles neurovgtatifs svres : hypotension ortho statique,
troubles vsico-sphinctriens, impuissance prcoce),
- bonne rponse initiale la dopathrapie,
- absence de prise de neuroleptique.
Lvolution se fait habituellement en trois phases :
- lune de miel pendant laquelle le traitement amliore bien la symptomatologie (dure de
5 10 ans) : le patient peut mener une vie quasinormale (stades I III de Hoehn et Yahr),
- phase dtat pendant laquelle apparaissent les fuctuations motrices et les mouvements
anormaux (stades III et IV Hoehn et Yahr),
- phase de dclin moteur annonce par des chutes (stade IV et V Hoehn et Yahr) et parfois
intellectuel (dtrioration : 15-20% des cas).
Classifcation de Hhn et Yahr
Stade I : atteinte unilatrale avec handicap fonctionnel minime ou nul.
Stade II : atteinte bilatrale ou axiale, sans altration de lquilibre.
Stade III : apparition dune altration de lquilibre mise en vidence lorsque le malade change
de direction ou lorsquon le pousse, alors quil se tient debout, pieds joints et yeux ferms. A ce
stade, il prsente une certaine gne fonctionnelle dans ses activits mais peut poursuivre son
travail.
Stade IV : dveloppement complet de la maladie qui entrane un incapacit svre. Le malade
peut encore se tenir debout et marcher sans aide mais avec de grandes diffcults.
Stade V : sans assistance, le malade ne peut se dplacer quen fauteuil roulant ou est graba-
taire.
Le premier diagnostic diffrentiel de la maladie de Parkinson est le syndrome parkinsonien
iatrogne.
Les mdicaments inducteurs de syndromes parkinsoniens sont :
- neuroleptiques +++,
- pathologies digestives : PRIMPERAN, VOGALENE,
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340
- hypnotiques : NOCTRAN, MEPRONIZINE,
- antidpresseurs : MOTIVAL, DEFANYL,
- antivertigineux : AGYRAX, SIBELIUM,
- ALDOMET, rserpiniques,
- lithium, THERALENE, TORECAN, MOTIVAL,
- AGREAL, TILDIEM.
Les autres causes de syndrome parkinsonien sont nombreuses et ne peuvent tre dtailles ici :
- maladies dgnratives :
- maladie de Steele-Richardson-Olszewski (paralysie supranuclaire progressive),
- atrophies multisystmatises : maladie de Shy-Drager, dgnrescence striato-nigrique,
atrophie olivo-ponto-crbelleuse sporadique,
- dgnrescence cortico-basale,
- maladie des corps de Lewy diffus ;
- toxiques (manganse, CO) ;
- mtaboliques (hypoparathyrodie, Wilson) : y penser chez un sujet jeune ;
- traumatismes crniens rpts (boxeurs) ;
- post-encphalique (1918-1927 en Europe).
Place des examens complmentaires
Lorsque le diagnostic clinique de maladie de Parkinson est certain, il ny a pas de raison de
pratiquer systmatiquement des examens complmentaires. Une imagerie crbrale (scanner ou
IRM) est rserve aux cas atypiques et aux autres syndromes parkinsoniens non iatrognes.
Traitement
A - Les mdicaments disponibles
1. Lvodopa : prcurseur de la dopamine, passe la barrire hmato-encphalique. Il est associ
un inhibiteur de la dopa dcarboxylase priphrique qui empche sa dgradation.
Molcule Nom commercial et prsentation Effets secondaires
Priphriques Centraux
Lvodopa +
benzraside
MODOPAR
* glule : ne pas ouvrir + + +
- 62,5 (50 mg de L-Dopa)
- 125 (100 mg de L-Dopa)
- 250 (200 mg de L-Dopa)
- 125 LP (100 mg de L-Dopa)
* cp scable 125 mg dispersible
(100 mg de L-Dopa)
* cp quadriscable de 125 mg
nauses
vomissements
hypotension
orthostatique
arythmie
anorexie
dyski nsi es et
autres mouve-
ments anormaux
confusion
hallucinations
cauchemars
Lvodopa + car-
bidopa
SINEMET
* cp scables :
- 100 mg (100 mg de L-Dopa)
- 250 mg (250 mg de L-Dopa)
- 200 mg LP (200 mg de L-Dopa)
Maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien
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341
Neurologie
2. Agonistes dopaminergiques :
Molcule Nom commercial et
prsentation
Posologie Equivalent
L-Dopa
Effets indsirables
Priphriques Centraux
Bromocriptine PARLODEL
* cp scable 2,5 et
5 mg
* glules 10 mg
BROMO-KIN-G
* cp scable 2,5
* glules 5 et 10 mg
5 - 40 mg 10 nauses, vomis-
sements, hypo-
tansion, orthos-
tatique, arythmie,
anorexie
Les molcules
soulignes sont
des drivs er-
gots :
risque de fbrose
pleuro-pulmo-
naire et rtrop-
ritonale
confusion + + +
troubles du som-
meil
( at t aques de
sommeil, insom-
nie) hallucina-
tions
dysrgulation
dopaminergi-
que
Lisuride DOPERGINE
* cp scable 0,2 et
0,5 mg
0,2 - 5 mg 0,6
Piribdil TRIVASTAL
* cp 20 mg
* cp retard 50 mg
50 - 250 mg 60
Ropinorole REQUIP
* cp de 0,25 mg, 0,5 mg,
1 mg, 2 mg, 5 mg
6 - 24 mg 6
Pramipexole SIFROL
* cp de 0,18 et 0,7 mg
1,5 - 4,5 mg 0,7
Pergolide CELANCE
* cp de 0,05 mg, 0,25
mg, 1 mg
0,5 - 5 mg 1 - risque de fbrose
valvulaire : suivi
cardi ol ogi que
particulier (cho-
cardiographie)
Apomorphine APOKINON (sous-
cutan)
solut injectable (stylo) :
30 mg/3 ml (1%)
solut injectable (am-
poule) : 10 mg/ml
1 mg par mg
jusqu'au blo-
cage
-nodules sous-
cutans au site
d'injection
La dysrgulation dopaminergique (4% des patients avec maladie de Parkinson) se rencontre plus
chez des sujets avec une maladie de Parkinson juvnile (dbut avant 50 ans), de sexe masculin,
aux antcdents de toxicomanie et/ou de consommation abusive d'alcool.
Elle correspond un ensemble de symptmes :
- troubles de l'humeur : euphorie, hypomanie
- impulsivit, intolrance la frustration
- prise de risque, pratiques dangereuses (voiture)
- jeu pathologique, hyper sexualit, achats compulsifs,
- punding : comportement moteur strotyp complexe peu productif et sans but avec reten-
tissement sur vie quotidienne, ritr quotidiennement (rangemant sans but, manipulations
d'objets...)
- craving : dsir ardent et besoin en mdicament anti-parkinsonien sans rapport avec son tat
moteur.
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342
La prise en charge comprend la baisse des agonistes dopaminergiques, et si besoin, la prescrip-
tion de LEPONEX [clozapine] (cf. p. 323). Ce syndrome est rechercher systmatiquement,
chaque consultation, chez tout patient sous agoniste dopaminergique.
3. Anticholinergiques
Molcule Nom commercial et
prsentation
Posologie Effets indsirables
Priphriques Centraux
Trihexyphni-
dyle
ARTANE
* cp 2 et 5 mg
* solut buvable 4
mg/ml
* solution injectable
10 mg : ampoules
de 5 ml
PARKINASE LP
* glules 2 et 5 mg
4 - 10 mg Atropiniques
tachycardie,
HTA,
hypotension
orthostatique,
constipation,
dysurie,
lvation de
la pression
intra-oculaire,
troubles de l'ac-
comodation, s-
cheresse bucale
confusion +++
troubles mnsi-
ques
Tropatpine LEPTICUR
* cp scables 5 et
10 mg
10 - 20 mg
4. Inhibiteur de la COMT priphrique
Le COMTAN [entacapone] est un inhibiteur de la COMT (catchol-O-mthyltransfrase) priphri-
que, spcifque et rversible. Il diminue la biotransformation de la lvodopa en 3-O-mthyldopa
et permet d'augmenter de 30% la dose reue de L-Dopa avec une libration plus continue. La
prise (cp de 200 mg) doit toujours tre associe une prise de L-Dopa. La dose maximale est de
2000 mg, soit 10 prises de 200 mg par jour.
Les effets secondaires sont : une aggravation des effets secondaires de la L-Dopa, une coloration
des urines en brun-rouge et des troubles gastro-intestinaux (nauses, vomissements, diarrhe). Il
existe galement un mdicament constitu de l'association lvodopa, carbidopa et entacapone :
le STALEVO (respectivement : cp de 50 mg/12,5 mg/200 mg, cp 100 mg/25 mg/200 mg, de 150
mg/37,5 mg/200 mg et de 200 mg/50 mg/200 mg).
5. autres

Type Molcule Nom commercial
et prsentation
Posologie Effets indsira-
bles
anti-glutamater-
gique
amantadine MANTADIX
* glule de 100
mg
100 - 200 mg vertiges, insomnie
livedo et oedmes
des membres inf-
rieurs sans troubles
rnaux ni cardio-
vasculaires
Maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien
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343
Neurologie
IMAO B slgiline DEPRENYL
* cp scables
5 mg
OTRASEL
* lyophilisat 1,25
mg
5 - 10 mg
1,25 mg
potentialisation des
effets indsirables
de la L-Dopa
nauses, confusion,
hallucinations, l-
vation des transa-
minases
B - Principes gnraux du traitement
Il sagit dun traitement symptomatique, qui ne modife pas l'volution du traitement.
On ne traite quen cas de gne fonctionnelle.
Ncessit de consultations frquentes au dbut (effcacit et tolrance du traitement).
Le type de mdicament utilis en premire intention dpend de plusieurs donnes : ge du
patient, importance du handicap, contre-indications ventuelles, mdicaments dj essays,
habitudes du prescripteur, type de symptmes.
Dans tous les cas, dbuter une faible posologie et augmenter progressivement les doses.
Surveillance rgulire des effets secondaires (prise de la TA couche et debout chaque consul-
tation). Ne jamais arrter brutalement le traitement.
Ncessit dinformer et dduquer le patient (connaissance de la maladie, des modalits du
traitement, reconnaissance des signes de surdosage ou de sous-dosage).
Utilit dun carnet sur lequel le patient note chaque heure son tat clinique (en cas de
fuctuations).
Mesures associes souvent utiles :
- Kinsithrapie.
- Orthophonie dans certains cas.
Rgime alimentaire
Pas de rgime particulier, sauf pour lutter contre certaines akinsies de laprs-midi qui font
suite une prise importante de protines au repas de midi (les acides amins interfrent avec
labsorption de la L-dopa). Dans ce cas, il faut viter cette prise concomitante et conseiller la
prise de protines le soir.
Prise en charge scurit sociale 100% (ALD 30).
Indications :
formes tremblantes du sujet jeune : on peut dbuter par un traitement anti-choliner-
gique (ARTANE), voir ordonnance n 2
chez le sujet de moins de 60 ans : privilgier les agonistes dopaminergiques en l'ab-
sence de contre-indications. En cas d'effets secondaires ou d'intolrance, on peut remplacer un
agoniste dopaminergique par un autre, du jour au lendemain, grce aux quivalences de doses
(cf tableau). Lorsque l'agoniste dopaminergique seul ne sufft pas, on rajoute la L-Dopa.
chez le sujet de plus de 70 ans : la L-Dopa est prfre car la tolrance est meilleure,
pour un risque moindre de complications motrices.
entre 60 et 70 ans, le choix se fait au cas par cas, en fonction de la gne, des antcdentes
et de la prsence de troubles cognitifs.
Symptmes souvent rsistants au traitement : signes axiaux peu Dopa-sensibles
- Instabilit posturale, chutes.
- Freezing.
- Troubles vsicaux, gnitaux.
- Dysarthrie, dysphagie.
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344
C - Diffrentes situations
Ordonnance n 1 : maladie de Parkinson minime sans gne fonctionnelle chez
un homme de 60 ans
Soit pas de traitement (surveillance simple).
Soit DEPRENYL [slgiline] cp 5 mg, 1/2 cp le soir augmenter progressivement
d1/2 cp tous les 5 jours jusqu 1 ou 2 cp par jour.
Ordonnance n 2 : maladie de Parkinson essentiellement tremblante, peu
invalidante, chez un homme de 60 ans
TRIVASTAL [piribdil] cp 20 mg, 1 cp/jour pendant 3 jours puis augmenter d1 cp
tous les 3 jours jusqu 3 4 cp/jour de TRIVASTAL 50 [piribdil] en 3 prises.
En cas dchec, on peut essayer (en labsence de troubles intellectuels) :
ARTANE [trihexyphnidyle] cp 2 mg, 1/2 cp/jour augmenter progressivement
d1/2 cp tous les 3 jours jusqu 3 cp/ en 3 prises/jour. Ces mdicaments sont contre-
indiqus aprs 70 ans (confusion).
Ordonnance n 3 : syndrome parkinsonien invalidant chez un homme de 60 ans
MODOPAR [lvodopa, bensrazide] glules 62,5 mg, 1 glule matin et soir pendant 3
jours, puis 1 glule matin, midi et soir pendant 3 jours, puis augmenter progressivement
d1 glule tous les 3 jours jusqu 2 glules matin, midi et soir.
Ds que la posologie de 2 glules matin, midi et soir est atteinte, arrter le MODOPAR
62,5 mg et remplacer par MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg 1 glule matin,
midi et soir.
Ce traitement doit tre maintenu 1 2 mois avant dobtenir la pleine effcacit.
En cas de nauses :
MOTILIUM [dompridone] 1 cp 30 minutes avant chaque prise de MODOPAR [l-
vodopa, bensrazide]. Traitement pour 1 mois.
Le MOTILIUM [dompridone] (antagoniste des rcepteurs dopaminergiques ne fran-
chissant pas la barrire hmato-encphalique) est souvent ajout au dbut du traitement
par L-dopa pour limiter les effets indsirables priphriques de celle-ci (en particulier
les nauses et lhypotension orthostatique).
Ordonnance n 4 : rsultats insuffsants avec 300 mg de L-dopa (Modopar ou
Sinemet)
MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg 1 glule matin, midi, 16 heures et soir pendant
5 jours puis augmenter progressivement dune glule tous les 3 ou 5 jours jusqu 6 glules
en 4 prises. La dose optimale de L-dopa est individuelle (1 gramme chez certains patients).
Ordonnance n 5 : autre possibilit : association prcoce un agoniste do-
paminergique
MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg, 1 glule matin, midi et soir,
et REQUIP [ropinirole], 1 cp 0,25 mg 3 fois par jour pendant 1 semaine,
puis 1 cp 0,5 mg 3 fois par jour pendant 1 semaine,
puis 1 cp 0,75 mg 3 fois par jour pendant 1 semaine,
puis 1 cp 1 mg 3 fois par jour pendant 1 semaine.
Maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien
GPO 2011.indb 344 9/12/10 16:11:57
345
Neurologie
Alternatives : DOPERGINE [lisuride malate acide micronis], PARLODEL [bromo-
criptine], SIFROL.
La recherche de la dose minimale effcace doit tre une proccupation permanente.
D - Prise en charge dune maladie de Parkinson volue
A la phase dtat, plusieurs problmes thrapeutiques apparaissent et des hospitalisations sont
souvent ncessaires pour rquilibrer le traitement :
- fuctuations deffcacit (alternance de phases on-off et survenue de dyskinsies),
- troubles intellectuels (hallucinations, confusion, parfois dlire interprtatif),
- hypotension orthostatique,
- chutes (plusieurs mcanismes),
- tat dpressif,
- dmence.
Conduite pratique devant des fuctuations deffcacit
Intrt du carnet de surveillance (phases on/off ).
Ncessit dune analyse smiologique prcise du type de fuctuation observ (akinsies de
fn de dose, akinsie nocturne, fuctuations on-off imprvisibles, freezing, dyskinsies en
phase on , dyskinsies biphasiques, dystonie en phase off ).
Il est diffcile de donner une attitude pratique prcise car le traitement de ces fuctuations nest
pas reproductible dun patient lautre.
Les outils thrapeutiques sont :
- fractionnement des doses de L-dopa,
- utilisation des formes galniques libration prolonge,
- adjonction dagonistes dopaminergiques ou d'entacapone,
- adaptation du rgime alimentaire (pour quelques patients).
Ordonnance n 6 : akinsies de fn de dose chez un parkinsonien trait par
300 mg de L-dopa en 3 prises
MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg, 1 glule. 4 fois par jour.
Ordonnance n 7 : fuctuations on-off chez un parkinsonien trait par 600
mg de L-dopa en 3 prises
MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg, 1 glule 6 fois par jour.
Si besoin ajout d'un agoniste dopaminergique et/ou ajout de COMTAN [entacapone]
(cf. plus loin).
Parfois, il faut dabord baisser les doses de L-dopa (surtout si importantes phases de dyskinsie)
pour les attnuer puis raugmenter progressivement jusqu une dose infrieure et alors ajouter
un agoniste dopaminergique.
Ordonnance n 8 : dyskinsies en phase on importantes chez un patient
trait par 1 g de L-dopa en 5 prises (5 fois 250 mg de MODOPAR)
Arrt du MODOPAR 250 mg :
MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg, 1 glule 5 fois par jour,
MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 62,5 mg, 1 glule 5 fois par jour.
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346
Si besoin, on pourra encore diminuer les doses jusquau retour de lakinsie et ensuite raug-
menter lgrement.
Utilisation des formes libration prolonge
Le MODOPAR 125 LP et le SINEMET 200 LP sont les 2 formes de L-dopa libration prolonge dis-
ponibles. Leur dure daction est plus longue, mais leur dlai daction aussi. Leur biodisponibilit est
infrieure celle de la L-dopa standard (ce qui implique daugmenter les doses de 15 30% par rapport
la L-dopa standard). Il existe dimportantes variations interindividuelles de biodisponibilit.
Elles permettent, de rduire les fuctuations motrices. Elles sont galement utiles pour limiter
les blocages nocturnes et les akinsies ou les dystonies du matin.
Ordonnance n 9 : blocages nocturnes invalidants
MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 LP, 1 glule au coucher et si besoin 1 autre
glule au premier rveil vers 1 heure du matin.
Conduite pratique devant la survenue de modifcations neuro-psychiques
Rechercher un facteur favorisant : infection (urinaire), trouble mtabolique, prise mdica-
menteuse, chutes avec traumatisme crnien (hmatome sous-dural)...
Arrter progressivement les mdicaments les plus confusiognes : anticholinergiques +++,
agonistes dopaminergiques, amantadine.
Si cette mesure est insuffsante, il faudra diminuer les doses de L-dopa en fonction de la
tolrance motrice.
Exceptionnellement, dans le cadre de syndromes confuso-dlirants svres persistant malgr
la diminution, voire larrt, des mdicaments, on peut tre amen proposer un traitement par
un neuroleptique peu gnrateur deffets extrapyramidaux : LEPONEX [clozapine]. Ce dernier
mdicament ne peut tre prescrit que par un psychiatre hospitalier par autorisation temporaire
dutilisation (ATU), avec dlivrance d'un carnet de surveillance de la numration (NFS 1 fois
par semaine pendant 18 semaines, puis toutes les 4 semaines) en raison du risque d'agranulo-
cytose.
Une dpression vient souvent compliquer lvolution de la maladie de Parkinson. Il convient
de prendre garde aux mdicaments contenant un neuroleptique ou ayant des effets anticholiner-
giques (tricycliques) ; lATHYMIL et le SURVECTOR peuvent tre utiliss sans inconvnients. Il
existe un risque damaigrissement et de crise srotoninergique avec le PROZAC. Lassociation
PROZAC-DPRENYL est contre-indique. Une sismothrapie peut tre indique en cas dtat
dpressif svre associ une confusion mentale.
E - Les autres thrapeutiques
Apomorphine
Agoniste dopaminergique trs puissant, utilisable uniquement par voie sous-cutane. Elle est indique
lorsquil existe des phases off svres imprvisibles. Sa prescription doit rester exceptionnelle. La
survenue de nodules sous-cutans aux points dinjection en limite parfois lutilisation.
Chirurgie
Indique dans les formes tremblantes rsistantes au traitement.
Trois techniques actuellement :
- stimulation des noyaux sous-thalamiques par lectrode profonde,
Maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien
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347
Neurologie
- de faon plus exceptionnelle, thalamotomie strotaxique (uniquement unilatrale) ou palli-
dotomie strotaxique (serait galement effcace sur l'akinsie et l'hypertonie).
Greffes (stade exprimental)
Il sagit de greffes intrastriales de cellules ftales dopaminergiques. Quelques patients ont
bnfci dun tel traitement mais des tudes supplmentaires sont ncessaires.
F - Les traitements symptomatiques
Les douleurs sont de plusieurs types : douleurs de phase off , douleurs de dbut de dose,
dystonie des phases off et du matin, crampes...
Ordonnance n 10 : douleurs et maladie de Parkinson
RIVOTRIL [clonazpam] 3 gouttes matin, midi et soir augmenter progressivement,
ou LAROXYL [amitriptyline] 5 gouttes le soir augmenter progressivement jusqu
environ 20 gouttes.
G - Mesures diverses
Kinsithrapie
Complment indispensable au traitement mdical, elle vise maintenir une certaine trophicit
musculaire, limiter la raideur, lutter contre lakinsie et rduquer la marche et lquilibre.
La frquence des sances dpend du stade de la maladie.
Il existe une dmence chez 15 20 % des patients. Un inhibiteur de la l'actylcholinestrase a
une indication spcifque pour la dmence lgre et modre lie la maladie de Parkinson :
l'EXELON.
Ordonnance n 11 : dmence et maladie de Parkinson
EXELON [rivastigmine] 1 cp de 1,5 mg matin et soir pendant 2 semaines, puis aug-
mentation selon la tolrance de 1,5 mg matin et soir toutes les 2 semaines. La dose
effcace moyenne est de 3 6 mg 2 fois/jour.
Association de patients :
FRANCE PARKINSON : 37 bis, rue La Fontaine, 75016 Paris.
H - Cas particuliers
Ordonnance n 12 : dystonie aigu chez une jeune femme au cours dun trai-
tement par PRIMPERAN
Arrt du PRIMPERAN [mtoclopramide].
LEPTICUR [tropatpine chlorure] ou ARTANE [trihexyphnidyle] 1 ampoule IM.
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Ordonnance n 13 : maladie de Parkinson iatrogne chez un homme de 25
ans trait par neuroleptique
Arrt des neuroleptiques si possible.
Sinon LEPTICUR [tropatpine chlorure] 1 cp matin et soir.
Si le traitement neuroleptique savre indispensable, on peut proposer un traitement
par le LEPONEX [clozapine].
Dr David CALVET
migraine
La maladie migraineuse concerne 10 20% des hommes et 20 30% des femmes et demeure
une des affections courantes les plus mal soignes.
Repres cliniques
Le diagnostic de migraine repose sur linterrogatoire. Il est codif par la classifcation de lIn-
ternational Headache Society (IHS). Les critres sont les suivants.
1. Migraine sans aura
Dure des crises entre 4 et 72 heures,
au moins deux des critres suivants pour la cphale :
- unilatrale,
- pulsatile,
- modre svre,
- augmente par les activits physiques ou psychiques,
et au moins un des critres suivants :
- nauses et/ou vomissements,
- photophobie et/ou phonophobie,
au moins 5 crises.
En plus de ces critres IHS, certains arguments sont prendre en considration :
histoire longue ayant dbute dans lenfance ou ladolescence,
antcdents familiaux de migraine,
circonstances dclenchantes strotypes (facteurs alimentaires, psychiques et hormonaux
- priodes catamniales et modifcation au cours dune grossesse, fatigue...).
Migraine
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Neurologie
2. Migraine avec aura
Un ou plusieurs symptmes de laura, totalement rversibles, indiquent une perturbation
corticale focale ou une perturbation du tronc crbral.
Le symptme se dveloppe progressivement sur plus de 4 minutes et en cas de 2 ou plusieurs
symptmes, ils surviennent successivement (marche migraineuse).
Dure de chacun des symptmes infrieure 60 minutes.
La cphale fait suite laura aprs un intervalle libre infrieur 60 minutes, mais peut
commencer avant laura ou lui tre contemporaine.
Types daura frquents :
migraine opthalmique : scotome scintillant homolatral la cphale, extension centrifuge
en lignes brises, hmianopsie latrale homonyme,
paresthsies hmicorporelles,
troubles du langage (manque du mot, dysarthrie).
3. Etat de mal migraineux
Dfni par une cphale durant plus de 72 heures (intervalles libres de moins de 4 heures), il est
parfois favoris par un abus dantalgiques (drivs de lergotamine). Il est parfois inaugural et
pose alors un problme diagnostique urgent.
Explorations
Les examens complmentaires ne sont pas utiles lorsque le diagnostic ne fait pas de doute.
Cependant, toute cphale brutale inhabituelle doit faire rechercher une hmorragie mninge,
en particulier chez le sujet jeune. Par ailleurs, des cphales chroniques prdominance matinale
accompagnes de nauses et de vomissements, surtout sils sont en jet, doivent faire rechercher
un processus expansif intracrnien (scanner crbral). Chez un sujet g, il faut voquer la
maladie de Horton devant des cphales inhabituelles (vitesse de sdimentation). Lorsque la
symptomatologie nest pas complte, on pratique gnralement un scanner crbral.
Dans tous les cas, le caractre strotyp et rmittent de la cphale est un argument fort en
faveur du diagnostic de migraine.
En cas daura, certaines explorations sont parfois pratiques pour liminer un AIT (scanner et
bilan cardiovasculaire) ou une crise dpilepsie (EEG).
Traitement de la crise
Un repos au calme et lobscurit est conseill.
Reprage et suppression des facteurs dclenchants.
Respect strict des rgles dutilisation :
- Prendre lantalgique ds l'identifcation des symptmes migraineux, car les patients migraineux
ont souvent des cphales de tension associes.
- Traitement ne prendre que lors des crises (risque de toxicit et/ou daccoutumance).
- Utiliser uniquement les antalgiques non spcifques en cas de migraine avec aura.
GPO 2011.indb 349 9/12/10 16:11:57
350
Ordonnance n 1 : traitement dune cphale migraineuse modre par des
antalgiques usuels
ASPEGIC [actylsalicylate de DL-lysine] 1000 un sachet,
ou EFFERALGAN 500 [paractamol] 2 cp,
renouveler 2 heures aprs si besoin.
Mdicament de la crise de migraine
1. Antimigraineux non spcifques
ANTALGIQUES PRIPHRIQUES
Aspirine dose de 500 1000 mg.
Aspirine + mtoclopranide : CEPHALGAN, MIGPRIV.
Paractamol, dose de 500 1000 mg.
AINS
APRANAX [naproxne], BI-PROFENID [ktoprofne]
ADVIL, BRUFEN ... [ibuprofne]
2. Antimigraineux spcifques
DRIVS DE L'ERGOT DE SEIGLE
DIERGO SPRAY, DIHYDROERGOTAMINE SANDOZ [dihydroergotamine]
MIGWELL, GYNERGENE CAFEIN [tartrate d'ergotamine]
La pharmacologie des drivs de l'ergot de seigle est complexe. Leur biodisponibilit est mdiocre.
Ces mdicaments sont susceptibles d'induire des cphales chroniques mdicamenteuses en cas
d'utilisation abusive. Un respect strict des rgles d'utilisation est donc indispensable.
TRIPTANS
IMIGRANE, [sumatriptan] cp 100 mg
IMIGRANE, [sumatriptan] sol. inj. 6 mg/5ml
IMIJECT,[sumatriptan] sol. inj. 6 mg/5ml, algie vasculaire de la face uniquement.
NARAMIG [naratriptan] cp 2,5mg
ZOMIG [zolmitriptan] cp 2,5 mg
RELPAX [ltriptam HBr] cp 40 mg
ALMOGRAN [pramipaxole] cp 12,5 mg
TIGREAT [Frovatriptan] cp 2,5 mg
MAXALT [Rizatriptan] cp 10 mg
Mdicaments adjuvants
1. Antimtique :
PRIMPERAN [mtoclopramide] 1 cuiller soupe ou 1 cp ou 1 suppositoire si vomis-
sements.
2. Anxiolytique.
3. Cafine augmente et acclre labsorption digestive de lergotamine.
Utilisation des triptans
Les triptans constituent la seule classe mdicamenteuse spcifquement anti-migraineuse. Ils
agissent par l'intermdiaire d'une vasoconstriction et/ou d'une diminution de l'infammation
neurogne. Ils sont actifs sur la cpale et les symptmes associs, mais inactifs sur l'aura.
Migraine
GPO 2011.indb 350 9/12/10 16:11:57
351
Neurologie
Les triptans seront habituellement prescrits en cas d'chec des antalgiques et des anti-infamma-
toires. Ils peuvent tre pris n'importe quand au cours de la cphale migraineuse et gardent la
mme effcacit. Ils peuvent tre associs un antalgique ou un anti-infammatoire. Les effets
indsirables sont mineurs et ne doivent pas inquiter : picotements et sensation d'oppression
thoracique. Nanmoins l'apparition d'une douleur thoracique constrictive doit conduire pra-
tiquer un bilan cardiaque. Les principales contre-indications sont : pathologie ischmique, HTA
non contrle, syndrome de Wolf-Parkinson-White connu, grossesse/allaitement.
Ordonnance n 2 :
RELPAX [Eltriptan], cp 40 mg. Prendre un cp en cas de crise de migraine.
En cas de rcidive dans les 24 heures :
Si aprs soulagement de la crise initiale la cphale rapparait, une prise supplmentaire
de la mme dose dltriptan est possible. Si une seconde prise est ncessaire, un dlai
minimal de 2 heures doit tre respect.
Traitement de ltat de mal migraineux
En pratique, une hospitalisation est souvent ncessaire.
Repos au calme.
Arrt des drivs de lergot de seigle.
LAROXYL [amitriptyline] intraveineux (ampoules 50 mg), 1/2 ampoule dans 250 cc de G5%
passer en 2 heures. Augmenter progressivement d1/2 ampoule tous les jours jusqu 3
ampoules par jour (150 mg). Relais per os au bout de 8 10 jours. Diminution progressive des
doses jusqu lobtention dune posologie minimale effcace.
Dautres traitements sont effcaces : ANAFRANIL [clomipramine], voire LARGACTIL [chlorpro-
mazine] ou MELLERIL [thioridazine ].
Traitement de fond
Indications
Elles seront dfnies avec le patient selon le retentissement de la maladie migraineuse sur la vie
quotidienne. On peut retenir les lments dorientation suivants :
- Frquence des crises : plus de 2 crises/mois pendant au moins 3 mois.
- Dure des crises : 2 crises par mois mais durant 2 ou 3 jours.
- Intensit forte de la cphale.
- Pas de rponse au traitement symptomatique.
- Retentissement socioprofessionnel ou psychologique important.
Principes gnraux
- Un seul mdicament la fois.
- Essai du traitement pendant au moins 2 ou 3 mois.
- Les mdicaments ayant un effet vasoconstricteur sont utiliser avec prcaution dans les
migraines avec aura.
- Dpistage et viction des facteurs dclenchants des migraines.
- Rassurer sur le caractre bnin de la maladie.
- Utilit dun calendrier des crises.
GPO 2011.indb 351 9/12/10 16:11:57
352
Mdicaments Posologie mg/jour
-bloquants
AVLOCARDYL [propranodol]*
(cp sec. 40 mg, glule 160 LP mg)
SELOKEN [mtoprolol]
LOPRESSOR [mtoprolol]* (cp sec. 100 mg)
TENORMINE [atnodol]* (cp 100 mg)
TIMACOR [timolol]*
CORGARD [nadolol]* (cp sec. 80 mg)
40-320
200
20
80-240
Antagonistes calciques
SIBELIUM [funarizine]* (cp sec. 10 mg)
NIMOTOP [nimodipine]* (cp 30 mg)
ISOPTINE [vrapamil]* (cp 40 mg, cp sec. 240 mg LP, glule 120 mg)
5-10
120
280-320
Anti-srotoninergiques
DESERNIL [mthysergide]* (cp sec. 2,2 mg)
SANMIGRAN [pizotifne]* (cp 0,75 mg)
LAROXYL [amitriptyline]* (gouttes 1mg/goutte, cp 25, 50 mg)
NOCERTONE [oxetorone]* (cp sec. 60 mg)
2-6
1,5-3
10-150
60-120
Alcalodes de lergot de seigle
dihydroergotamine DHE (gouttes 0,1 mg/goutte, cp 3 mg)
SEGLOR (gouttes 0,1 mg/goutte ou glule LP 5 mg)
6-12

Antipileptiques
EPITOMAX [Topiramate] (cp de 25 et 50 mg)
100
* Mdicaments ayant montr une effcacit contre placebo dans au moins 2 tudes.
Ordonnance n 3 : traitement de fond de migraines
AVLOCARDYL [propranolol] cp 40 mg, 1/2 cp par jour augmenter progressivement
d1/2 cp tous les 3 jours jusqu une posologie de 1 cp trois fois par jour.
Leffet antimigraineux nest pas carrel leffet cardiovasculaire.

Ordonnance n 4 : traitement de fond de migraines avec aura
SIBELIUM [funarizine] cp 5 mg, 1 cp par jour le soir,
prise de poids possible,
ou NOCERTONE [oxtorone fumarate].
Ordonnance n 5 : migraines catamniales pures, dmarrant jour fxe chez
une femme ayant des cycles rguliers et rsistant au traitement antalgique
simple
STROGEL [estradiol], 1 mesure de lapplicateur dbuter 2 jours avant la date
dapparition prsume des cphales et maintenir 1 semaine.
Sassurer quil ny a pas eu une modifcation rcente de la contraception orale. Des
adaptations dans la dure du traitement pendant le cycle sont parfois ncessaires.
Migraine
GPO 2011.indb 352 9/12/10 16:11:57
353
Neurologie
mouvements anormaux involontaires
Tremblement essentiel
REPERES CLINIQUES
Le tremblement essentiel est un tremblement dattitude, souvent asymtrique, dvolution
lentement progressive. Dans la moiti des cas il sagit dune maladie familiale. La frquence
du tremblement est entre 4 et 11 Hz (plus rapide que le tremblement parkinsonien) et diminue
au cours de lvolution alors que lamplitude augmente. La tte, les muscles pribuccaux et la
langue peuvent tre atteints. Latteinte des muscles phonatoires est responsable du caractre
chevrotant de la voix.
Facteurs majorant le tremblement : froid, fvre, motion, et les conditions pathologiques elles-
mmes susceptibles dinduire un tremblement dattitude : hyperthyrodie, excitants (alcool,
th, caf...), sevrage (alcool, mdicament), nombreux mdicaments (antidpresseurs, lithium,
bta-2-mimtiques...).
Formes rsistantes
Ordonnance n 6 : utilisation du LAROXYL
LAROXYL [amitriptyline] 25 mg, 1 cp le soir pendant 3 jours, puis 50 mg, 1 cp.
Si ncessaire augmenter progressivement jusqu 100-150 mg/jour soit 2 3 cp 50 mg.
Aprs trois mois de traitement
En cas dchec, un autre traitement sera essay, en monothrapie. En cas d'checs rpts, il
faudra rechercher un abus de traitement ou une mauvaise observance.
En cas de succs, il est conseill de maintenir le traitement pendant environ 6 mois, puis de
diminuer lentement afn dessayer de larrter ou au moins de trouver la posologie minimale
effcace.
Lors de la grossesse, seul le paractamol est utilisable sans restriction. L'aspirine et les AINS
sont utiliser ponctuellement les 2 premiers trimestres puis sont contre-indiqus. Les ergots
sont contre-indiqus, et les triptans viter.
Dr David CALVET
GPO 2011.indb 353 9/12/10 16:11:57
354
Traitement
Ordonnance n 1 : tremblement essentiel chez un adulte
AVLOCARDYL [propranolol] 40 mg, 1/2 cp le matin puis augmenter progressivement
d1/2 cp tous les 3 jours jusqu une posologie effcace de lordre de 2 4 cp par jour
en 3 prises.
Respect des contre-indications. Surveillance pouls, TA (ECG de rfrence pour liminer
un BAV).
Ordonnance n 2 : tremblement essentiel chez un adulte. Ineffcacit des
bta-bloquants ou contre-indication
MYSOLINE [primidone] cp sc. 250 mg, 1/2 cp le soir puis augmenter progressivement
d1/2 cp tous les 3 jours jusqu une dose maximale de 3 cp par jour en 2 prises.
Prvenir le patient des effets sdatifs possibles (la mysoline est mtabolise en phno-
barbital).
Autres mdicaments possibles
GARDENAL [phnobarbital] aux doses anti-pileptiques (100 200 mg par jour).
DI-HYDAN [phnytone].
RIMIFON [isoniazide] (ncessite des doses fortes) : indiqu surtout dans les tremble-
ments forte composante intentionnelle.
Chirurgie
Une stimulation thalamique strotaxiques peut tre propose en cas de tremblement invali-
dant.
Torticolis spasmodique
Le torticolis spasmodique constitue la plus frquente des dystonies focales. Il est caractris par
une rotation et une inclinaison forces de la tte et du cou (composante dystonique), parfois
accompagnes de mouvements intermittents (spasmes) volontiers dclenchs par un facteur
motionnel.
Le traitement a t nettement amlior au cours des dernires annes grce au dveloppement
des injections locales de toxine botulinique.
Moyens thrapeutiques : ils comprennent les traitements mdicamenteux ( locaux ou gnraux)
et la rducation spcialise.
- Les anticholinergiques sont parfois effcaces, en particulier lorsque la symptomatologie est
encore fruste.
Ordonnance n 1 : torticolis spasmodique
ARTANE [trihexyphnidyle] cp 2 mg, 1/2 cp matin et soir augmenter progressive-
ment en fonction de la tolrance et de leffcacit.
Mouvements anormaux involontaires
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355
Neurologie
- Les myorelaxants sont trs inconstamment effcaces : MYOLASTAN [primidone], COLTRAMYL
[triocolchicoside].
- En cas de forte composante spasmodique, le RIVOTRIL [clanazpam] est souvent utile (1 2
cp par jour).
- Le VALIUM [diazpam] peut tre propos en cas de douleurs associes.
- Linjection de toxine botulinique dans les muscles contracts (sterno-cldo-mastodien,
splnius, voire angulaire de lomoplate) constitue le traitement le plus effcace (dans 70-80%
des cas). La rptition des injections dpend de la vitesse de rapparition des symptmes (en
moyenne une sance toutes les 6 8 semaines). Ce traitement coteux ne peut tre effectu que
par un neurologue agr.
Les injections de toxine botulinique ont fait la preuve de leur effcacit dans dautres dystonies
focales (blpharospasme, crampe de l'crivain).
- Lensemble de ces traitements (mdicaments et toxine) vise prparer la rducation qui a
pour but de renforcer les muscles antagonistes des muscles hypertoniques (kinsithrapeute
expriment).
Mouvements choriques et balliques
Quelle que soit la cause, le traitement symptomatique est le mme et repose essentiellement sur
les neuroleptiques. Ils sont donns titre transitoire avec sevrage progressif (chores aigus,
hmiballisme) ou en continu (chore de Huntington).
Ordonnance n 1 : mouvements choriques invalidants chez un adulte
HALDOL [halopridol] sol. buv. 2 mg/ml, 10 gouttes (= 1 mg) matin et soir. La
posologie pourra tre ultrieurement augmente.

Le risque dun tel traitement est la survenue de dyskinsies tardives qui sont parfois plus invali-
dantes que les mouvements choriques eux-mmes. Pour certains, le TIAPRIDAL provoquerait
moins de dyskinsies tardives.
Les benzodiazpines sont souvent utiles en traitement adjuvant pour diminuer lanxit as-
socie.
Un hmiballisme ncessite souvent des doses plus importantes de neuroleptiques quune chore.
En cas de lsion focale (abcs toxoplasme chez un patient HIV positif par exemple), le traitement
spcifque doit tre mis en route paralllement au traitement symptomatique.
Dyskinsies bucco-linguo-faciales
- Elles constituent le mode de prsentation clinique le plus frquent des dyskinsies tardives
post-neuroleptiques. Il sagit de mouvements involontaires type de protrusion linguale, de
grimaces plus ou moins tendues au niveau de la face, de mouvements des lvres, de mastication.
Les formes svres peuvent saccompagner de dysarthrie et de gne la dglutition. Parfois des
mouvements du cou et du tronc sy associent. Le traitement est souvent dcevant.
- Le traitement est essentiellement prventif (bien peser lindication dun traitement par neu-
roleptique lors de sa mise en route et conserver toujours la posologie minimale ncessaire). Les
principaux facteurs de risque de survenue de ces dyskinsies tardives sont lge, le sexe fminin,
la dure du traitement et la dose cumule.
- Larrt des neuroleptiques, lorsquil est possible, est le meilleur traitement. Aprs larrt de
GPO 2011.indb 355 9/12/10 16:11:58
356
myasthnie
Attention
Ne jamais prescrire un mdicament sans vrifer labsence de contre-indications.
La crise myasthnique est une urgence.
Port dune carte de myasthnique indispensable (nombreux mdicaments contre-indi-
qus).
Repres diagnostiques
La myasthnie est une maladie auto-immune avec scrtion danticorps contre les rcepteurs
lactylcholine responsable dun bloc neuromusculaire.
Le signe clinique majeur est la fatigabilit musculaire leffort.
Atteinte des muscles oculo-moteurs (60%) : diplopie, ptosis.
Atteinte des muscles pharyngo-laryngs et de la face : troubles de la phonation, de la d-
glutition et de la mastication.
Autres : membres (dfcit proximal), muscles respiratoires (signe de gravit++).
Lexamen clinique confrme le dfcit moteur musculaire, ne correspondant pas un territoire
systmatis. Les rfexes ostotendineux (ROT) sont prsents. Il ny a aucun trouble sensitif.
Les signes apparaissent ou saggravent aprs un effort soutenu.
Lexamen clinique est complt par un test thrapeutique : injection IV ou IM dune ampoule
de prostigmine. On voit disparatre ou samliorer les signes cliniques en 15 minutes maximum.
Sa ngativit nexclut pas le diagnostic.
Le profl volutif est imprvisible. La maladie volue par pousses. La majorit des patients
voluent vers la maximum de gravit en 2 ans environ. Laggravation se fait soit spontanment,
soit loccasion de facteurs favorisants (infection, traumatisme, stress, anesthsie, facteurs
endocrinologiques, mdicaments, vaccins).
Le risque majeur est latteinte respiratoire. Il faut connatre les signes prcurseurs dune crise
myasthnique : majoration du dfcit musculaire, troubles de la dglutition, encombrement et
troubles respiratoires.
ce traitement, on peut observer une amlioration, voire une gurison terme (plusieurs mois,
voire annes). Malheureusement, le plus souvent, ces dyskinsies persistent. Il nexiste pas,
ce jour, de traitement deffcacit reconnue.
- Si larrt des neuroleptiques nest pas possible, il faut essayer de prescrire des neuroleptiques
ne donnant que peu deffets indsirables de type extrapyramidaux : RISPERDAL [rispridone],
ZYPREXA [olanzapine], LEPONEX [clozapine].
De nouvelles molcules sont actuellement ltude.
Dr David CALVET
Myasthnie
GPO 2011.indb 356 9/12/10 16:11:58
357
Neurologie
Examens complmentaires
Ils peuvent savrer tous ngatifs normaux, en particulier dans les formes oculaires pures (=
atteinte limite aux muscles oculo-moteurs aprs deux ans).
EMG (lectromyogramme)
Cet examen confrme le diagnostic en montrant un bloc neuromusculaire.
Bilan immunologique
- Titrage des anticorps antircepteurs lactylcholine,
sensibilit = 90% dans les formes gnralises, spcifcit = 100%,
taux non corrl la gravit de la maladie.
- Autres auto-anticorps : antimuscles stris (corrls lexistence dun thymome), antithyrode,
antinuclaire.
- Recherche dautres maladies immunologiques : lupus, polyarthrite, Biermer.
EFR (exploration fonctionnelle respiratoire)
A la recherche dune atteinte respiratoire dans les formes gnralises.
Recherche dun thymome
Radiographie du thorax.
Scanner ou IRM thoracique.
Myasthnie et anomalies thymiques
1 - Hyperplasie thymique : ( 37% ) prsence de centres germinatifs avec ou sans augmentation
du volume du thymus. Survient souvent avant 30 ans dans les 2 sexes. La myasthnie est souvent
gnralise et grave ; le taux danticorps est lev.
2 - Thymome : (13%) observ surtout au del de 40 ans. Les caractristiques histologiques nont
aucune corrlation directe avec la gravit de la myasthnie. La malignit (75%) est purement
locale. La thymectomie plus ou moins complte par une radiothrapie est fortement recom-
mande.
3 - Involution thymique : 50%.
Aspects thrapeutiques
Mesures gnrales indispensables
Prise en charge scurit sociale 100% (ALD n 9).
Education +++ :
- explication de la maladie et de ses risques,
- connaissance des facteurs de dcompensation,
- connaissance des signes de surdosage en anticholinest rasiques,
- port dune carte de myasthnique,
- remise dune liste de mdicaments contre-indiqus.
Repos, arrt de travail selon les cas.
Traitement symptomatique
Il repose sur les anticholinestrasiques (prolongent laction de lactylcholine au niveau de la
membrane postsynaptique par blocage rversible de lactylcholine estrase).
Dans les formes peu graves de myasthnie, ce traitement est souvent suffsant.
GPO 2011.indb 357 9/12/10 16:11:58
358
Prsentation
MYTELASE cp scables 10 mg (dure daction = 5-6 heures).
PROSTIGMINE cp scables 15 mg (dure daction = 2 heures).
MESTINON cp 60 mg, forme retard (dure daction = 4 heures).
Ils ont tous le mme dlai daction = 2 heures.
Rgles dutilisation
Prise jeun 1/2 heure 1 heure avant les repas.
Dbut faible dose, et augmentation progressive en rpartissant sur le nycthmre en 3 6
prises, en fonction de leffcacit, de la tolrance et de la dure daction.
Ordonnance n 1 : traitement dune myasthnie
MYTELASE [ambnonium chlorure] 1/2 cp matin et soir augmenter progressivement
d1/2 cp tous les 3 jours jusqu 3 cp par jour en 3 prises.
Signes de surdosage
1 - Muscariniques ( muscles lisses ), antagoniss par latropine :
- hyperscrtion : bronchique, salivaire, lacrymale et digestive,
- douleurs abdominales = coliques,
- broncho-constriction,
- bradycardie,
- myosis.
2 - Nicotiniques (muscles stris), non antagoniss par latropine :
- fasciculations, signe de Chvostek,
- crampes, contractures,
- faiblesse,
- ROT vifs.
La crise cholinergique simule une crise myasthnique
Traitements vise tiologique
1. Thymectomie
Se fait distance des pousses pour diminuer le risque opratoire. En pratique :
- ge < 40 ans + myasthnie gnralise : thymectomie mme si thymus involu. Pour certains
les indications sont plus larges,
- sujet g (> 60 ans) : pas de thymectomie sauf si tumeur,
- en cas de thymome, un traitement complmentaire par radiothrapie et parfois chimioth-
rapie est propos.
Lamlioration ne survient que plusieurs mois aprs lintervention.
Lorsquelle est pratique dans des centres spcialiss, la morbidit pri-opratoire est trs faible.
2. Corticothrapie
Indique dans les myasthnies gnralises ragissant mal au traitement symptomatique, et en
labsence de contre-indications. Elle est surtout utilise dans les premiers mois, dans lattente
de leffcacit de la thymectomie. Elle apporte un bnfce dans 75% des cas. Lamlioration
survient 2 4 semaines aprs le dbut du traitement.
Myasthnies
GPO 2011.indb 358 9/12/10 16:11:58
359
Neurologie
Une aggravation transitoire des signes survient dans 50% des cas. Ceci justife une hospitalisation
initiale pour la mise en route du traitement.
Laugmentation des doses est habituellement progressive, jusqu une posologie de 1mg/kg/j
de prednisone.
Ordonnance n 2 : corticothrapie et myasthnie (sujet de 60 kg)
CORTANCYL [prednisone] 10 mg le matin, augmenter progressivement tous 2 jours
de 10 mg jusqu 60 mg/jour.
SANDOCAL [carbonate de gluconolactale] 1 cp par jour.
KALEORID [chlorure de potassium] 1 cp par jour.
DEDROGYL [calcifdiol] 3 gouttes par jour.
MAALOX [hydroxydes daluminium et de magnsium] 3 sachets par jour.
Rgime sans sel. Traitement pour trois mois. Aprs ce traitement dattaque prolong, une d-
croissance trs progressive pourra tre envisage en fonction de lvolution de la maladie.
3. Immunosuppresseurs
La drogue la plus utilise est lIMUREL [azathioprine] (l'ENDOXAN [cyclophosphamide] est plus
rarement propos).
Ils sont indiqus lorsque la maladie rsiste aux corticodes seuls ou en cas de contre-indication
ceux-ci. En cas de rsistance lIMUREL seul ou aux corticodes seuls, leur association est
souvent effcace. Leffet thrapeutique de lIMUREL napparat quentre le 3
e
et le 6
e
mois.
Ordonnance n 3 : traitement dune myasthnie par IMUREL (sujet de 60 kg)
IMUREL [azathioprine] cp 50 mg, 1 cp pendant 1 semaine puis 1 cp matin et soir.
Surveillance : NFS 1 fois par semaine au dbut puis espacer (1 fois par mois).
Attention lassociation azathioprine/allopurinol ZYLORIC : celui-ci potentialise l'effet
de l'azathioprine. Il faut donc rduire les doses d'azathioprine de 2/3 et surveiller la
NFS plus frquemment.
4. Echanges plasmatiques et immunoglobulines en intraveineuse fortes doses
Ces traitements sont indiqus dans les pousses de la maladie, en cas daggravation lors de
linitiation de la corticothrapie et parfois en phase pr-opratoire (thymectomie ou autre inter-
vention). Leur dlai daction est immdiat (en quelques jours) et leffet est prolong de quelques
semaines. Il y a ncessit de mettre en route simultanment un traitement de fond (corticodes,
immunosuppresseurs) si lon veut viter une rechute au bout de quelques semaines.
Liste des mdicaments contre-indiqus : liste non exhaustive (au moindre doute, consulter
le site orphanet : www.orpha.net).
Mdicaments Formellement contre-indiqus utiliser avec prcaution
Antibiotiques tlithromycine KETEK (macrolide)
aminosides IV
ttracyclines IV
colistine
fuoroquinolones
aminosides locaux
lincomycine, clindamycine
polypeptides
Anti-palustres quinine, chloroquine
mfoquine LARIAM
halofantrine HALFAN
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360
Cardio-vasculaires bta-bloquants
quinidine
procainamide, dysopyramide
RYTHMODAN
lidocaine IV
Anesthsiques curarisants anesthsiques volatils
barbituriques
ktamine, propanidide
Systme nerveux central dantrolne DANTRIUM
diphnylhydantoine
carbamazpine TEGRETOL
chlorpromazine LARGACTIL
lithium
Divers D-pnicillamine TROLOVOL
bta-bloquant en collyre
benzodiazpines
phnothiazines
Myasthnie et grossesse
- Pas de contre-indication.
- Ncessit dune surveillance renforce : risque de pousse surtout lors du premier trimestre
et dans le postpartum.
- Effet de la grossesse sur la maladie : 1/3 amliore, 1/3 aggrave, 1/3 inchange.
- Risque de myasthnie nonatale chez le nouveau-n (accouchement en centre spcialis).
Dr David CALVET
paralysie faciale priphrique
Attention
La paralysie faciale priphrique (PFP) nest pas synonyme de paralysie a frigore.
Repres diagnostiques
Prsentation clinique
Smiologie dune PFP
- Paralysie faciale intressant le facial suprieur (signe de Charles Bell
*
) et le facial infrieur.
- Pas de dissociation automatico-volontaire (les mouvements automatiques et volontaires sont
tous deux perturbs).
- Parfois, hypoesthsie de la zone de Ramsay-Hunt (pavillon de loreille), agueusie des 2/3
antrieurs de la langue, hyperacousie douloureuse.
Arguments cliniques en faveur du caractre idiopathique
- Terrain : sujet jeune (20-40 ans).
- Dbut brutal en moins de 48 heures (volontiers prcd de douleurs mastodiennes et auricu-
laires), souvent constat le matin au rveil.
- Caractre complet et massif.
Paralysie faciale priphrique
GPO 2011.indb 360 9/12/10 16:11:58
361
Neurologie
- Pas dautres signes : neurologique, gnral, ORL ou cutan.
Mais la PFP a frigore reste un diagnostic dlimination.
Examens complmentaires
Ils ont pour but dliminer les autres causes de PFP. Certains examens sont quasi-systmati-
ques :
examen ORL : otoscopie (recherche dotite ou de lsions cutanes zostriennes du conduit
auditif externe),
bilan biologique : glycmie, VS,
srologies : VIH, Lyme.
Dautres sont pratiqus en fonction de lorientation tiologique.
Un EMG est parfois pratiqu au 10
e
jour pour valuation du pronostic. Il na pas dintrt
diagnostique.
Causes des PFP
Lsion de voisinage
Intraprotubrantielle :
Angle ponto-crbelleux :
Rocher :
Parotide :
AVC du tronc crbral, SEP, tumeur
Neurinome du VIII, pathologie mninge
(mningite carcinomateuse)
Cholestatome, otites chroniques ou
aigus, tumeurs, traumatisme
Tumeurs, parotidite, sarcodose
Lsion intrinsque
Infections :
Diabte
Maladies de systme
Hmopathies (dysprotinmie)
Polyradiculonvrite aigu
Zona, VIH, Lyme, lpre, syphilis
Sarcodose, vascularites
Syndrome de Guillain-Barr
* Lorsque l'on demande au sujet de fermer les yeux, la paupire ne se ferme pas compltement, laissant apparatre le globe oculaire,
qui se porte en haut et en dehors.
Traitement
Actuellement, une corticothrapie prcoce est prconise dans la paralysie faciale priphrique
a frigore. Elle permet d'acclrer la gurison : 83% 3 mois avec le traitement par corticodes,
contre 64% sans traitement, dans une tude rcente.
1. Mesures ophtalmologiques prventives ++
Ordonnance n 1 : PFP et mesures ophtalmolo giques prventives
Larmes artifcielles, 2 gouttes toutes les 4 heures du ct de la paralysie.
Occlusion palpbrale nocturne laide de STERISTRIP
Ce traitement est maintenir tant que la paupire ne se ferme pas compltement.
Dans les formes svres, une tarsorraphie (suture des 2 paupires) est propose.
GPO 2011.indb 361 9/12/10 16:11:58
362
2. Corticothrapie
Aprs avoir limin un diabte ou un zona.
PREDNISONE 1 mg/kg/jour en une prise matinale, posologie rapidement dgressive
pour raliser une cure de 7 15 jours.
Ordonnance n 2 : PFP a frigore chez un adulte de poids moyen
CORTANCYL [prednisone] 20 mg, 3 cp le matin pendant 3 jours, puis 2 cp par jour
pendant 5 jours, puis 1 cp par jour pendant 5 jours, puis arrt.
DEDROGYL [calcifdiol] 3 gouttes/jour.
SANDOCAL [gluconolactale, carbonate de] 1 cp/jour.
DIFFU-K [potassium] 1 glule par jour.
MAALOX [hydroxydes daluminium et de magnsium] 3 sachets par jour.
Rgime sans sel.
3. Traitement antiviral ?
Des auteurs avaient propos l'adjonction d'anti-herptique pendant 7 jours.
ZELITREX [valaciclovir], 2 cp 3 fois par jour pendant 7 jours.
Ceci est actuellement remis en cause par une tude rcente (octobre 2007) qui montre qu'il
n'y a pas de bnfce ajouter l'acyclovir.
De nouvelles tudes seront ncessaires pour dterminer une attitude claire.
4. Autres mesures
- Arrt de travail si besoin.
- Kinsithrapie, initialement enseigne par un kinsithrapeute puis poursuivie de manire
pluriquotidienne par le patient devant sa glace.
Ultrieurement plusieurs squelles sont possibles
Dans 80% des cas au moins, lvolution est rapidement favorable en une dizaine de jours. Dans
certains cas, lvolution est plus prolonge. Il peut alors y avoir des squelles.
1. Hmispasme facial (squelle la plus frquente)
Plusieurs traitements peuvent tre essays : TEGRETOL [carbamazpine], RIVOTRIL [clanazpam],
DIHYDAN [phynitone].
2. Syncinsies et syndrome des larmes de crocodile
Rare = larmoiement per prandial : pas de traitement reconnu.
Dr David CALVET
Paralysie faciale priphrique
GPO 2011.indb 362 9/12/10 16:11:58
363
Neurologie
pathologie vasculaire crbrale ischmique
Attention
Un AVC est une urgence thrapeutique.
Tout AVC datant de moins de 4 heures 30 est susceptible d'tre trait par une thrombolyse.
Les patients doivent tre adresss au plus vite dans une unit neurovasculaire pour recevoir
les traitements adapts.
Les accidents vasculaires crbraux (AVC) sont la troisime cause de mortalit dans les pays
occidentaux. Les accidents ischmiques reprsentent environ 80% dentre eux.
La prise en charge des accidents ischmiques transitoires (AIT) et des accidents vasculaires
ischmiques constitus (AIC) diffre peu sur le plan diagnostique. LAIT constitue un des
principaux facteurs de risque de l'AIC.
Des progrs considrables ont t obtenus au cours des dernires dcennies en ce qui concerne
la prvention primaire et secondaire des AIC. Leur traitement la phase aigu est encore mal
codif. Les donnes exprimentales suggrent quun traitement trs prcoce pourrait amliorer
le pronostic. Le traitement de lischmie crbrale implique tout dabord une prise en charge
en urgence en milieu spcialis.
Repres diagnostiques
Un accident vasculaire crbral (AVC) est voqu devant un dfcit neurologique de survenue
brutale.
Un AIT est dfni comme une perte focale de fonction crbrale ou oculaire, dinstallation
brusque, dorigine ischmique, dont les symptmes rgressent en moins de 24 heures. Habi-
tuellement la dure est brve (60% des AIT durent moins d'une heure). Certains AIT qui durent
plusieurs heures correspondent en fait de petits infarctus. Lexamen neurologique est normal
en dehors de lAIT.
Un AIC correspond la mme dfnition clinique mais la dure est suprieure 24 heures.
Les arguments classiques en faveur du mcanisme ischmique dun AVC sont :
- prcession par un ou des AIT,
- groupement smiologique voquant un territoire artriel.
Labsence de troubles prcoces de la vigilance et de cphales, autres arguments classiques, sont
de peu dintrt car peu spcifques.
Aucun de ces arguments nest cependant formel et un scanner crbral sans injection est in-
dispensable en urgence pour affrmer le mcanisme ischmique, en liminant une hmorragie
crbrale.
GPO 2011.indb 363 9/12/10 16:11:58
364
Smiologie
Territoire carotidien Territoire vertbro-basilaire
- Ccit monoculaire transitoire
ou permanente
- Dfcit moteur ou sensitif unilatral
prdominance brachio-faciale
- Aphasie
- Hmianopsie latrale homonyme
- Dfcit moteur ou sensitif dun hmicorps
touchant ou respectant la face (parfois
atteinte en controlatral= dfcit altern) ;
parfois dfcit bascule
- Ccit corticale ou hmianopsie latrale
homonyme
- Trouble de lquilibre : syndrome vestibu-
laire et/ou crbelleux
- Diplopie
Examen clinique
Linterrogatoire renseigne sur les facteurs de risque et les antcdents cardiovasculaires.
En plus des signes neurologiques on recherche :
- des signes de gravit : troubles de la vigilance prcoces, troubles respiratoires,
- des signes dorientation tiologique : souffe cervical et/ou cardiaque, arythmie cardia-
que,
- des signes de maladie athromateuse diffuse (cardiopathie ischmique, artrite des membres
infrieurs).
Examens complmentaires
Ds le diagnostic port, le patient est pris en charge au plus vite en milieu spcialis (dvelop-
pement actuel des stroke centers ) o seront raliss dans les plus brefs dlais :
un scanner crbral sans injection pour affrmer le mcanisme ischmique (absence de sang
qui se traduirait par une hyperdensit spontane) : souvent normal la phase initiale, il peut dj
montrer lAIC sous la forme dune hypodensit focale (surtout visible partir du 3
e
jour),
lIRM crbrale est beaucoup plus performante pour le diagnostic prcoce d'accident isch-
mique crbral,
les autres examens ont pour but de prciser le mcanisme de lAVC et dorienter au mieux
le traitement :
- bilan ultrasonore cervical,
- explorations cardiaques (ECG, chographie cardiaque transthoracique, voire transso-
phagienne, pour lexploration de loreillette gauche, de la crosse aortique, parfois Holter),
- bilan biologique comprenant une tude de lhmostase (parfois recherche de dfcit en
protines de la coagulation)
- IRM ventuellement, angiographie par rsonance magntique ou conventionnelle.
NB : Langiographie digitalise par voie veineuse (DIVA) ne donne pas de rsultats suffsamment
prcis. Ses indications sont devenues exceptionnelles.
En ralit, les limites du bilan tiologique, qui varient selon lge et lexistence de facteurs de
risque vasculaire, sont du domaine du spcialiste.
Pathologie vasculaire crbrale ischmique
GPO 2011.indb 364 9/12/10 16:11:58
365
Neurologie
Etiologie des AVC ischmiques
Anomalies des artres destine crbrale
athrosclrose : 20 25 %
dissection (20% des AIC du sujet jeune)
artrites (infammatoire, infectieuse, radique)
maladie des petits vaisseaux (lacunes) : 20 25 %
Cardiopathies embolignes : 20 25 %
fbrillation auriculaire
valvulopathies...
squelles dinfarctus du myocarde
Affections hmatologiques
hmopathies (dysglobulinmies)
troubles de lhmostase
Divers
cancers
toxiques (cocane, hrone)
affections systmiques infammatoires
Diagnostic diffrentiel des AIT
Migraine avec aura
Epilepsie focale
Lsion crbrale expansive (rvle par une crise)
tumeur
hmatome sous-dural chronique
malformation vasculaire
Autres
hypoglycmie
hystrie
Prise en charge thrapeutique la phase aigu de linfarctus
Elle ne peut senvisager quen milieu spcialis et en urgence, mais certaines mesures peuvent
tre mises en uvre ds la prise en charge du patient au domicile.
Actuellement, des units d'accueil d'urgence spcialises en pathologie crbrovasculaire se
dveloppent. Leur bnfce pour les patients, en terme de morbidit et de mortalit, est bien
dmontr.
Mesures gnrales
Indiques dans tous les cas.
1. Assurer la libert des voies ariennes et une bonne fonction pulmonaire pour viter lhypercapnie,
dltre pour la circulation crbrale.
2. Correction des troubles mtaboliques
Eviter lhyperhydratation ou la dshydratation, lhyper ou lhypoglycmie.
3. Apport calorique suffsant pour viter les complications infectieuses et cutanes (par lintermdiaire
dune sonde gastrique si troubles de la vigilance ou de la dglutition).
GPO 2011.indb 365 9/12/10 16:11:58
366
4. Prvention des complications de dcubitus ++
- thrombo-emboliques : anticoagulation prventive, contention lastique, mobilisation pr-
coce,
- infectieuses : kinsithrapie respiratoire et aspirations bronchiques,
- cutanes : matelas eau, mobilisation...
5. Traitement anticomitial uniquement si survenue de crises convulsives.
6. traitement anti-dmateux
Ldme crbral ne survient en gnral quentre le troisime et le cinquime jour.
Les corticodes sont inutiles, voire dangereux (augmentent le risque infectieux, le risque de
dcompensation dun diabte et majorent lHTA).
Les agents hyperosmotiques (mannitol, glycrol) ne sont utiliss en pratique hospitalire que
durant de courtes priodes.
La restriction des apports liquidiens, la surlvation de la tte (20-30), la correction des facteurs
aggravants (hypoxie, hypercapnie, fvre, crises convulsives) sont des mesures intressantes et
faciles mettre en oeuvre.
Exceptionnellement, un drainage chirurgical du LCR est ncessaire (hydrocphalie aigu obs-
tructive en cas dinfarctus crbelleux).
CONTROLE DE LHTA
HTA ET AVC : rappel physiologique
Le dbit sanguin crbral (DSC) est fonction de la pression de perfusion (gale la pression
artrielle dans les conditions normales) et de la rsistance crbrovasculaire (RCV). Normale-
ment, lautorgulation du DSC se fait par des variations de la RCV car la pression artrielle est
constante. Dans la zone dischmie crbrale, il y a une perte du mcanisme dautorgulation :
le DSC devient ainsi directement dpendant de la pression artrielle. Cette anomalie pourrait
persister pendant des semaines, mme aprs reperfusion. Une baisse rapide de la pression art-
rielle (PA) entrane une diminution importante du DSC dans la zone dfnitivement ischmie
et dans les zones dischmie incomplte, contribuant lextension de la taille de linfarctus.
La consquence dune telle baisse est encore plus grave chez lhypertendu chronique dont
lautorgulation est pralablement perturbe.
En consquence, toute diminution intempestive de la pression artrielle risque daggraver un
AIC. Seuls des chiffres suprieurs 220 mmHg de PA systolique ou 120 mmHg de PA diastolique
constituent, dune manire gnrale, une indication un traitement hypotenseur prcoce.
En cas de ncessit, un recours la voie intraveineuse continue est prfrable afn dviter une
baisse trop rapide. On utilise alors un btabloquant ou un inhibiteur calcique.
Par exemple :
Ordonnance n 1 : AVC et HTA
LOXEN [nicardipine] intraveineux la seringue autopulse 2 mg/h augmenter
progressivement toutes les 15 minutes d1/2 mg/h tant que PA systolique reste > 220
mmHg.
Pathologie vasculaire crbrale ischmique
GPO 2011.indb 366 9/12/10 16:11:58
367
Neurologie
LE TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE
Lanticoagulation a pour but thorique de limiter lextension du thrombus. Il n'y a pas d'eff-
cacit dmontre de lhparine dose hypocoagulante la phase aigu de lAIC. L'aspirine
faible dose (300 mg) a une effcacit faible mais certaine la phase aigu en diminuant le risque
de rcidive. Elle doit donc tre prescrite dans tous les cas sauf en cas d'allergie ou de contre
indication gnrale.
Dans tous les cas, il ne faut pas oublier de respecter les contre-indications habituelles : HTA non
contrle, AVC massif avec troubles de la vigilance, saignement rcent, allergie dmontre.
Malgr labsence deffcacit dmontre, un consensus se dgage pour mettre en route un trai-
tement par hparine dose hypocoagulante dans quelques situations :
- AIT crescendo (cest dire dont la frquence et la svrit augmentent),
- AIC en volution (cest dire saggravant sur plusieurs heures),
- en cas dAIC dorigine cardio-embolique, lhparine est utile pour viter les rcidives, mais
ce bnfce doit tre compar au risque de transformation hmorragique en cas dinfarctus
de grande taille.
LA THROMBOLYSE
Le traitement de lAIC la phase aigu vit actuellement une rvolution.
Les principaux objectifs de la thrombolyse sont la lyse prcoce du thrombus, la restauration
de la perfusion sanguine, et la rduction de lischmie dans le territoire concern, permettant
thoriquement une rcupration neuronale et fonctionnelle. Les travaux exprimentaux chez
lanimal tendent montrer quune thrombolyse prcoce diminue ltendue de la lsion fnale.
Le rt-PA (activateur du plasminogne) est le produit qui prsente le meilleur profl bnfce/
risque. Ce traitement l'AMM en France depuis 2003. Cela ncssite que les patients qui pr-
sentent un AVC doivent tre conduits au plus vite dans une unit-neurovasculaire qui pourra
dbuter ce traitement s'il est indiqu. LAMM autorise lutilisation de lactilyse jusqu 3 heures
mais les socits savantes europennes, nord amricaines et lHAS recommandent de traiter
les patients jusqu 4h30.

Prvention secondaire de la pathologie vasculaire crbrale
ischmique
Le traitement prventif dpend du mcanisme de lAVC (AIT ou AIC) initial.
Seront envisages ici les trois varits les plus frquentes : athrosclrose, embolies dorigine
cardiaque et lacunes.
Prvention des AVC ischmiques lis l'athrosclrose
1. Traitement des facteurs de risque
- HTA (principal facteur de risque) systolique, diastolique ou moyenne.
La seule rserve au traitement antihypertenseur est lexistence dune stnose serre mal com-
pense dun gros tronc artriel destine crbrale (carotide, tronc basilaire).
Il est par ailleurs maintenant dmontr que l'association prindopril 4 mg (COVERSYL) et
indapamide 2,5 mg (FLUDEX) diminue de 30 % le risque de rcidive quelque soit le niveau
de PA initial.
- Hypercholestrolmie : Une tude a montr le bnfce de la prescription de 80 mg dATOR-
VASTATINE [Tahor] chez les patients ayant un LDL cholestrol >1g/l.
GPO 2011.indb 367 9/12/10 16:11:58
368
- Autres : tabac, diabte, obsit, alcool...
La contraception orale est un facteur de risque de faible impact sauf en cas de tabagisme associ.
Chez une femme mnopause, lhormonothrapie substitutive a un effet bnfque sur le risque
ischmique (cardiaque et probablement crbral).
Ordonnance n 2
COVERSYL [perindopril erbumine] 2 mg, 1 cp par jour pendant 1 mois
puis passer COVERSYL [perindopril erbumine] 4 mg, 1 cp par jour.
FLUDEX [indapamide] 2,5 mg, 1 cp par jour.
TAHOR [atorvastatine] 80 mg, 1 cp le soir.
2. Traitements antithrombotiques
Anticoagulants
Indications limites :
- stnose artrielle serre haut risque emboligne inoprable,
- chec des anti-agrgants plaquettaires.
Antiplaquettaires
Ils ont clairement fait preuve de leur effcacit sur la rduction du risque de rcidive. L'aspirine
diminue de 20% environ le risque de rcidive. La posologie optimale de l'aspirine est de 75 300
mg/jour. L'incidence des effets indrisables est dose-dpendante. La ticlopidine (TICLID) a une
effcacit proche et lgrement suprieure celle de l'aspirine mais prsente un risque de survenue
d'une neutropnie grave (1% environ). Le clopidogrel (PLAVIX) est un anti-agrgant plaquettaire
de la mme famille que celle de la ticlopidine mais ne prsentant pas de risque hmatologique.
Son effcacit est comparable ou lgrement suprieure celle de l'aspirine. La tolrance du
clopidogrel semble au moins aussi bonne que celle de l'aspirine doses moyennes.
Dans une tude, le dipyridamole (200 mg 2 fois par jour) a montr une effcacit dans la pr-
vention des rcidives d'AVC qui semblait comparable celle de l'aspirine la dose de 50 mg.
L'association de deux thrapeutiques rduit de 30% le risque de rcidive. Cependant, le choix
d'une dose de 50 mg d'aspirine tait criticable.
Ordonnance n 3
KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 300 mg, 1 sachet par jour ou ASPEGIC [ac-
tylsalicylate de DL-lysine] 250 mg 1 sachet par jour,
ou PLAVIX [clopidogrel] cp 75 mg, 1 cp par jour,
ou TICLID [ticlopidine] 1 cp matin et soir (surveillance NFS tous les 15 jours pendant
3 mois),
ou ASASANTINE [dipyridamole, acide actylsalicylique], 1 cp matin et soir.
3. Chirurgie artrielle
Cest un traitement complmentaire du traitement mdical. Il sagit essentiellement de la chirurgie
carotidienne (endartrec tomie sous anesthsie loco-rgionale ou gnrale). Elle est propose
distance de lAVC aprs valuation prcise du degr de stnose (angiographie). Lendartrec-
tomie carotidienne constitue un des principaux acquis rcents en matire de prvention des
AVC ischmiques. Elle doit tre pratique par un chirurgien expriment pour minimiser le
risque pri-opratoire.
Pathologie vasculaire crbrale ischmique
GPO 2011.indb 368 9/12/10 16:11:58
369
Neurologie
En cas de stnose carotidienne symptomatique (AIT ou AIC peu invalidant).
Si la stnose est suprieure ou gale 70%, la chirurgie est indique.
Si la stnose est infrieure 30%, la chirurgie comporte un risque suprieur au risque de rcidive
et ne doit pas tre propose.
Lincertitude persiste pour les stnoses comprises entre 30 et 69%.
En cas de stnose carotidienne asymptomatique
Si la stnose est infrieure 60%, la chirurgie nest pas justife.
Si la stnose est suprieure 60%, lintervention peut parfois se justifer mais le risque spontan
dAVC tant faible (2% par an environ), il ne peut sagir que dune rponse au cas par cas qui
rsulte de lestimation rigoureuse du rapport bnfce/risque de lintervention.
La mortalit cardiaque est 2 10 fois suprieure la mortalit par AVC, ce qui fait souligner
limportance de la prise en charge globale de la maladie athrosclreuse.
Prvention des AVC lis des embolies d'origine cardiaque
Dans tous les cas, le traitement de la cardiopathie, lorsquil est possible, doit tre envisag.
La prvention de ces accidents repose sur les anticoagulants ds lors que la relation entre la
cardiopathie et lAVC est tablie. Au cours de la fbrillation auriculaire non valvulaire, car-
diopathie emboligne la plus frquente (5% des sujets de plus de 60 ans), il est tabli que les
anticoagulants au long cours diminuent de manire signifcative le risque de survenue dAIC.
Ce risque (5% par an en moyenne) est particulirement lev dans certains sous-groupes de
patients (cf. tableau).
Les AVK sont donns avec un INR entre 2 et 3. Si les AVK sont contre-indiqus, un traitement
prventif par anti-agrgant plaquettaire peut tre propos mais leur effcacit est moindre.
Cardiopathies haut risque emboligne Cardiopathies faible risque emboligne
Prothse valvulaire mcanique
Rtrcissement mitral avec ou sans FA
Infarctus du myocarde rcent (surtout si
tendu, antrieur, avec trouble du rythme,
thrombus ou insuffsance cardiaque)
Thrombus intra-cardiaque
Cardiomyopathie dilate
Myxome
FA non valvulaire haut risque : ge >
75 ans, HTA, diabte, insuffsance cardiaque,
oreillette gauche dilate, AVC rcent.
Foramen ovale permable
Anvrisme du septum inter-
auriculaire
Prolapsus valvulaire mitral
Calcifcations de lanneaumitral
Rtrcissement aortique calcif
Cardiomyopathie hypertrophique
Segment dyskintique du VG
Insuffsance cardiaque

Prvention des lacunes
Les lacunes sont de petits infarctus sous-corticaux lis locclusion de petites artres perfo-
rantes.
Lessentiel de leur prvention repose sur le traitement de lHTA et des autres facteurs de risque.
Laspirine y est gnralement associe, sans cependant preuve formelle deffcacit.
Dr David CALVET
GPO 2011.indb 369 9/12/10 16:11:58
370
sclrose en plaques
Attention
Ne pas donner le diagnostic au patient sans certitude.
Importance du traitement symptomatique et du soutien psychologique.
Repres diagnostiques
Arguments cliniques
Age de dbut entre 10 et 50 ans.
Signes cliniques neurologiques vocateurs :
troubles oculaires : nvrite optique ou trouble oculo-moteur,
atteinte crbelleuse,
atteinte vestibulaire de type central le plus souvent,
atteinte pyramidale,
atteinte sensitive subjective (signe de Lhermitte) et/ou objective (sensibilit profonde),
troubles gnito-sphinctriens.
Dissmination des signes cliniques dans le temps : au moins 2 pousses spares par un inter-
valle de plus dun mois, chaque pousse durant plus de 24 heures.
Dissmination des signes cliniques dans lespace : au moins deux atteintes diffrentes du sys-
tme nerveux central (SNC).
Evolution des signes et symptmes sur une dure dau moins 6 mois.
Lorsque un certain nombre de ces critres sont remplis, on parle de SEP dfnie cliniquement.
On identife 3 formes volutives :
1. rmittente : pousses rgressives sans squelles,
2. rmittente progressive : persistance dun handicap entre les pousses,
3. progressive : aggravation progressive (sans pousses) du dfcit neurologique. Il sagit de la
forme la plus rare (10-15% des SEP) mais la plus svre.
Arguments paracliniques
Trois examens sont utiles :
Lexamen de choix est lIRM encphalique. Elle est anormale dans 90% des SEP dfnies
cliniquement. 70% des patients ont des anomalies ds la premire pousse. Les anomalies cor-
respondent des zones de haut signal dans la substance blanche sur les squences pondres
en T2. Ces lsions, punctiformes ou confuentes (voire pseudotumorales), dissmines au sein
de la substance blanche prdominent en priventriculaire. Elles ne sont pas spcifques de la
SEP, mais peuvent sobserver dans dautres pathologies infammatoires du SNC (sarcodose,
maladie de Behet, lupus rythmateux dissmin, syndrome de Sjgren, angite primitive du
SNC), infectieuses (maladie de Lyme), mtaboliques (adrnomyloneuropathies, leucodystro-
phies) ou dgnratives (atrophie olivo-ponto-crbelleuse, maladie de Leber). De mme, des
anomalies de signal sur lIRM en squences T2 sobservent chez les sujets de plus de 50 ans,
sans valeur pathologique, surtout lorsquils ont des facteurs de risque vasculaire (8% des sujets
normaux et 34% des sujets avec facteurs de risque).
GPO 2011.indb 370 9/12/10 16:11:58
371
Neurologie
Lexamen du liquide cphalorachidien (LCR) est anormal dans 90% des SEP dfnies clini-
quement et chez 40% des patients suspects de SEP. Dans 90% des cas, il existe une augmentation
et/ou une rpartition oligoclonale des gammaglobulines. Cette anomalie nest pas spcifque
mais trs vocatrice et sobserve dans les infections du SNC et dans de nombreuses maladies
infammatoires. La cytorachie peut tre leve, mais le nombre de cellules dpasse exception-
nellement 50/mm
3
. La protinorachie est modrment leve et pratiquement jamais suprieure
1g/l.
Ltude des potentiels voqus (visuels, auditifs et sensitifs) est utile pour mettre en vidence
une dissmination infraclinique des lsions. Les PEV sont anormaux dans plus de 80% des cas
de SEP dfnie.
Le scanner crbral et les examens biologiques (bilan immunologique) peuvent tre utiles pour
liminer dautres pathologies mais nont pas dindication pour le diagnostic positif.
Dans tous les cas, le diagnostic repose sur un faisceau darguments cliniques et paracliniques.
Mesures gnrales et traitements symptomatiques
Mesures gnrales
Le plus souvent, le diagnostic de SEP ne peut tre rvl au patient au tout dbut de lvolu-
tion de la maladie (on parle de mylite, dinfammation du SNC...), par manque de certitude
diagnostique. Ultrieurement, il doit tre annonc avec prcaution en donnant une information
claire au patient (modalits volutives variables, frquence des formes bnignes).
- Adresses dassociations :
Association des paralyss de France : 17, bld Auguste-Blanqui 75013 Paris.
ARSEP, 4, rue Chreau, 75013 Paris. Tl. : 01 45 65 00 36.

Traitements symptomatiques
Rducation
La kinsithrapie doit tre systmatique ds lors quexiste un dfcit neurologique permanent,
pour viter les rtractions, latrophie, les escarres et permettre au patient dutiliser au mieux
ses capacits fonctionnelles. Les sances sont quotidiennes ou tri-hebdomadaires tales sur 6
seamines 3 mois, l'effet positif sur l'autonomie et la qualit de vie dure plusieurs semaines ou
mois et ncessite donc un renouvellement. Les bains en eau chaude, susceptibles daggraver les
symptmes, sont viter. Parfois ncessit dun sjour en centre spcialis.
Ordonnance n 1 : rducation et SEP
- Rducation active et passive des membres dfcitaires.
- Rducation de la marche et de lquilibre.
- Respecter la fatigabilit.
- Pas de bains en eau trop chaude.
Spasticit
Prvention et traitement des facteurs favorisants : constipation, escarres, infection urinaire,
lithiase vsicale...
GPO 2011.indb 371 9/12/10 16:11:58
372
Le maintien dun certain degr de spasticit est parfois utile chez certains patients qui ont un
dfcit pyramidal modr, car elle leur permet de marcher. Linstauration dun traitement m-
dicamenteux doit donc tre trs progressive. Diffrents mdicaments sont utiliss : LIORESAL
[baclofne], DANTRIUM [dantrolne], VALIUM [diazpam] injections intramusculaires de toxine
botulinique et exceptionnellement injections intra-thcales de LIORESAL.
Ordonnance n 2 : spasticit invalidante
LIORESAL [baclofne] 1/2 cp 2 fois par jour pendant 5 jours, augmenter progressi-
vement d1/2 cp/jour tous les trois jours jusqu une posologie utile de lordre de 3
6 cp/jour en 3 prises. Possibilit de somnolence en dbut de traitement.
Troubles gnito-sphinctriens
Ils sont gnrateurs dinfection et de nphropathie interstitielle chronique, et ils entranent
une gne sociale importante. La prvention des infections repose sur la surveillance clinique
et des rgles hygino-dittiques : maintien dune diurse suffsante et rgulire, valuation
priodique du rsidu post-mictionnel et du haut appareil. La prise en charge des troubles v-
sico-sphinctriens est conditionne par l'existence ou l'absence d'une composante de rtention
urinaire, ainsi le choix des mdicaments est fait aprs ralisation dun bilan urodynamique. Les
anomalies les plus souvent observes sont lhyperactivit du dtrusor, lhypertonie urtrale et
la dysynergie vsico-sphinctrienne. Un mme symptme peut correspondre des mcanismes
physiopathologiques diffrents, et la prescription laveugle pour traiter le symptme le plus
apparent risque daggraver le rsidu vsical. Les autosondages sont parfois proposs (ducation
soigneuse du patient) si le rsidu persiste.
Asthnie
La fatigue, qui semble spcifque de la maladie, peut tre amliore par lamantadine.
Ordonnance n 3 : fatigue et SEP
MANTADIX [amantadine] 1 2 glules par jour matin et midi (viter une prise le soir
cause du risque d'insomnie). Disponible en pharmacie, il remplace le SYMMETREL
qui tait disponible en Pharmacie des Hpitaux.
Douleurs
Les douleurs, souvent dallure nvralgique, sont sensibles aux antidpresseurs tricycliques,
la carbamazpine (TEGRETOL) et au clonazepam (RIVOTRIL).
Ordonnance n 4 : douleurs et SEP
RIVOTRIL [clonazpam] gouttes, 3 gouttes matin, midi et soir augmenter progressi-
vement si besoin tous les 3 5 jours de 3 gouttes par jour jusqu des doses de lordre
de 30 gouttes par jour.
Tremblement
Le tremblement dorigine crbelleux en gnral est souvent invalidant et rpond mal aux diff-
rents traitements connus (AVLOCARDYL [propranodol], ATRIUM, GARDENAL [phnobarbital],
SABRIL [vigabatrin]). Lisoniazide fortes doses a t note effcace. Dans les formes les plus
graves, une chirurgie peut tre propose (stimulation thalamique ou thalamotomie).
Sclrose en plaques
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373
Neurologie
Traitement des pousses
Il sagit tout dabord daffrmer la ralit de la pousse. Une aggravation neurologique peut
en effet correspondre soit lapparition de nouvelles lsions de dmylinisation, soit une
aggravation transitoire loccasion de facteurs extrieurs (fvre, infection, effort inhabituel...).
Devant une aggravation lgre ou modre, il est parfois prfrable de diffrer de quelques jours
la dcision thrapeutique en laissant le patient au repos pour viter de traiter des symptmes
dont lvolution peut tre favorable spontanment. Seules les pousses svres et durables
justifent un traitement.
La premire mesure thrapeutique est dans tous les cas la recherche et le traitement dun facteur
dclenchant ou aggravant.
Modalits
Le traitement des pousses repose en premier lieu sur le repos et sur la corticothrapie qui permet
une amlioration rapide des patients, avec une rduction des dfcits 30 jours en rduisant la
dure des pousses. Il ny a pour linstant pas de preuve dun effet bnfque sur le handicap
moyen terme, mais il semble que ce traitement puisse retarder les rechutes (en particulier au
dcours d'une nvrite optique rtrobulbaire).
Ordonnance n 5 : traitement dune pousse svre de SEP
SOLUMEDROL [mthylprednisolone] 1g dans 250 cc de G5 en IV sur 2 heures. Une
fois par jour pendant 3 jours.
Ordonnance n 6 : relais de corticothrapie per os dans le cas dune nvrite
optique
CORTANCYL [prednisone] 60 mg/jour pendant 3 jours puis diminuer de 10 mg/jour
tous les 3 jours jusqu arrt.
Le recours un relais per os est possible mais n'a pas fait l'objet d'tude particulire. Cependant,
lorsque les pousses sont trs svres ou rapproches, on entreprend souvent ce relais arrter
sur un mois.
Lindication de la corticothrapie orale de premire intention est exceptionnelle et viter, de
mme, lutilisation du SYNACTHENE est viter car moins effcace.
Ordonnance n 7 : mesures associes la corticothrapie
SANDOCAL [gluconolactale, carbonate de], 1 cp/jour.
DEDROGYL [calcifdiol], 3 gouttes/jour.
KALEORID LP [chlorure de potassium], 1 cp/jour.
MAALOX [hydroxydes daluminium et de magnsium], 3 cuiller soupe/jour.
Rgime sans sel.
Une kinsithrapie sera associe selon le handicap.
Traitements de fond
La corticothrapie au long cours nest pas indique, car non effcace et elle expose des com-
plications graves.
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374
Les interfrons bta
Il sagit dun polypeptide naturel appartenant la classe des interfrons (agents antiviraux).
Dans le traitement de la sclrose en plaques, deux types d'interfron bta ont montr un intrt :
l'IFN bta 1b (BETAFERON) et l'IFN bta 1a (AVONEX, REBIF). Ces mdicaments rduisent
d'environ 30 % la frquence des pousses de la forme rmittente de la maladie, aprs au moins
2 pousses survenues en 2 ou 3 ans selon l'IFN bta. L'IFN bta 1 b est aussi indiqu dans les
formes secondairement progressives.
Les effets indsirables sont : modifcations du bilan biologique (lvation des transaminases,
lymphopnie), syndrome grippal (pouvant tre attnu par la prise d'AINS), ractions au point
d'injection, syndrome dpressif et ides suicidaires, apparition d'anticorps neutralisants.
L'IFN bta 1a est administr par voie intramusculaire 1 fois par semaine pour l'AVONEX, soit
par voie sous-cutane 3 fois par semaine pour le REBIF.
L'IFN bta 1b est administr par voie sous-cutane, un jour sur deux.
Leur prescription est rserve aux neurologues avec une initiation du traitement en milieu
hospitalier.
Des tudes rcentes montrent un bnfce leur utilisation prcoce ds la premire pousse.
Ainsi, l'AVONEX et le BETAFERON sont galement indiqus ds le premier vnement clinique
si l'IRM est fortement prdictive d'une seconde pousse : dissmination spatiale l'IRM ou
dissmination temporelle avec apparition de nouvelles lsions sur une imagerie distance.
Le copolymer-1
Il sagit dun polypeptide de synthse qui supprime lencphalomylite allergique exprimen-
tale chez de nombreuses espces. Il est capable de rduire la frquence des pousses dans les
formes rmittentes de sclrose en plaques. La COPAXONE [glatiramre actate] a obtenu l'AMM
pour les formes rmittentes de la maladie, 20 mg/jour en injection sous-cutane. Il est rserv
en cas d'intolrance ou de contre-indication aux IFN bta. Des ractions aux sites d'injection
(rythme, douleurs) sont frquentes.
Les immunosuppresseurs
Lazathioprine (IMUREL) aurait un effet bnfque mais faible : diminution non signifcative du
handicap 2 ans et du nombre de pousses annuelles 3 ans. Le problme est que ce traitement
augmente le risque de survenue dun cancer (risque toutefois faible dans les 5 premires annes).
La posologie usuelle est de 2,5 mg/kg/jour.
Surveillance mensuelle : NFS, plaquettes, bilan hpatique.
L'IMUREL est actuellement peu ou plus prescrit dans cette indication (prescription hors AMM),
il est maintenu chez les patients qui ont une maladie stabilise depuis plusieurs annes par ce
traitement.
Le cyclophosphamide (ENDOXAN) reste dutilisation controverse faute dtudes suffsamment
convaincantes quant son effcacit. Le mode dutilisation habituel est celui de perfusions
mensuelles dune dose de 700 mg/m
2
, souvent aprs une dose dattaque et associe des
corticodes, la dose cumule ne pas dpasser est de 50 g. Il ny a pas de consensus quant
lutilisation de lENDOXAN, mais il est plutt utilis dans les formes progressives (primaires
ou secondairement).
Surveillance : NFS, plaquettes.
Le methotrexate a t tudi et rapport comme ayant une certaine effcacit dans les formes rmit-
tentes progressives ainsi que dans les formes progressives. La dose utilise tait de 7,5 mg/semaine
per os. Il est le plus souvent bien tolr. Des tudes complmentaires sont ncessaires.
Surveillance mensuelle : NFS, plaquettes, bilan hpatique.
La mitoxanrone : ELSEP
La ELSEP est une anthracnedione utilise depuis plus de 15 ans pour son action anticancreuse,
Sclrose en plaques
GPO 2011.indb 374 9/12/10 16:11:59
375
Neurologie
ce traitement a une effcacit dmontre par trois tudes contrles dans les formes agressives
de SEP (dfnie par 2 pousses l'une et l'autre avec squelles au cours des 12 derniers mois et
une nouvelle lsion rehausse par le gadolinium une IRM date de moins de 3 mois ou par
une progression de 2 points l'EDSS au cours des 12 mois prcdent et une nouvelle lsion
rehausse par le gadolinium une IRM date de moins de 3 mois). Sa cardiotoxicit limite la
dure de prescription, la dose cumule ne doit pas dpasser 140 mg/m
2
, le produit prsente
galement une hmotoxicit (leucopnie, thrombocytopnie), quelques cas de syndromes mylo-
dysplasiques et leucmies aigus mylodes induites ont t rapportes. Ce produit est rserv
l'usage hospitalier, prescription rserve aux neurologues des services spcialiss de neurologie.
La mise en place d'un suivi de pharmacovigilance est obligatoire pour tous les patients traits
par ELSEP. Il s'agit de cures mensuelles de 20 mg pendant 6 mois, rvaluer.
Le natalizumab : TYSABRI
Le TYSABRI est indiqu en cas de SEP svre et rapide ou en cas d'chec d'un traitement complet
et bien conduit par IFN bta. Ce mdicament est usage hospitalier, instaur et surveill par un
mdecin neurologue, dans un centre bnfciant d'un accs rapide l'IRM.
Il s'agit de cures intraveineuses de 300 mg toutes les quatre semaines qui sont rvaluer au
bout de 6 mois. Les effets indsirables sont potentiellement graves : infections opportunistes
comme la leucoencphalopathie multifocale progressive. A noter une hyperlymphocytose
bnigne frquente.
Remarques
Prise en charge scurit sociale 100% (ALD n 25).
Informer le patient sur le rle aggravant de la chaleur sur les symptmes.
Conseiller une vie la plus normale possible.
Pas de contre-indication une grossesse : diminution des pousses pendant le 3
me
trimestre, avec
une augmentation du risque de pousse dans les 3 mois suivant l'accouchement. Elle naggrave
pas le cours volutif de la maladie, mais le handicap parental doit rentrer en ligne de compte.
Depuis plusieurs annes, il existe une controverse trs mdiatise propos d'un lien ventuel
entre la SEP et le vaccin contre l'hpatite B.
Ce qui a t retenu par la Haute Autorit de Sant, c'est qu'actuellement, il n'y a pas lieu
de modifer la stratgie de vaccination contre l'hpatite b dans la population gnrale, ni de
considrer le vaccin contre l'hpatite B comme facteur de risque de dvelopper une SEP.
De plus, il a t dmontr rcemment que la vaccination contre le virus de l'hpatite B n'entranait
pas d'augmentation de pousses chez les patients atteints de SEP.
Les vaccinations peuvent tre proposes dans les mmes indications et avec les mmes risques
que dans la population gnrale (sauf en cas de traitement immunosuppresseur).
Dr David CALVET
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376
syndromes mnings
Repres diagnostiques
Clinique
Un syndrome mning doit tre voqu devant :
1. Signes fonctionnels
- Douleurs cphaliques et cervicales prdominance occipito-nucale augmentes par les mou-
vements et les stimuli sensoriels (photophobie).
- Vomissements profus en jet, dclenchs par la mobilisation.
- Troubles de la vigilance (inconstants).
2. Signes d'examen
- Malade se prsentant couch en chien de fusil.
- Raideur mninge.
- Absence de signes de localisation neurologique, lesquels feraient voquer la possibilit dun
abcs (mningite) ou dun hmatome intracrbral (avec hmorragie mninge). Un signe de
Babinski bilatral, des ROT vifs, une obnubilation, une paralysie du VI ne constituent pas des
signes de localisation.
- En cas de suspicion de mningite, on recherche des signes cutans (purpura) et une porte
dentre infectieuse (ORL).
Le mode dinstallation est une donne fondamentale de linterrogatoire. Linstallation aprs une
cphale brutale (parfois faisant suite un effort violent) doit faire voquer une hmorragie
mninge en premier lieu. Une installation subaigu est plutt en faveur dune mningite.
La chronologie de lapparition de la fvre par rapport au syndrome mning peut orienter vers
une mningite (fvre simultane) ou vers une hmorragie mninge (fvre retarde).
Le diagnostic dhmorragie mninge doit galement tre voqu devant une ophtalmoplgie
douloureuse dapparition brutale par paralysie de la III
e
paire crnienne (anvrismes de la
communicante postrieure).
Place des examens complmentaires
La stratgie des examens complmentaires dpend de la clinique.
Un scanner crbral sera pratiqu demble en cas de :
- suspicion dhmorragie mninge,
- signes de localisation,
- signes dhypertension intracrnienne.
Dans tous les autres cas, la ponction lombaire est le premier examen raliser et en urgence.
Le reste du bilan comporte des examens biologiques usuels (NFS, VS...) et des examens la
recherche dune porte dentre infectieuse dans lhypothse dune mningite.
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377
Neurologie
Hmorragie mninge non traumatique
Attention
Le scanner crbral est normal dans 20 25 % des cas. Le diagnostic ne peut alors tre
affrm que par la ponction lombaire qui montre un liquide uniformment rouge ou rose
dans tous les tubes ( la diffrence dune ponction lombaire traumatique pour laquelle le
liquide sclaircit progressivement), incoagulable. Le surnageant est xantho-chromique si
lhmorragie date de quelques heures (prsence de pigments). Lexamen bactriologique
direct et les cultures sont ngatifs.
Traitement
Lhmorragie mninge non traumatique est une urgence neurochirurgicale. Un transfert en
milieu spcialis simpose.
Dans tous les cas, il faut :
- mettre le patient au repos strict, au calme,
- assurer la libert des voies ariennes et une bonne ventilation,
- maintenir un bon tat hmodynamique en vitant les -coups tensionnels,
- donner un traitement antalgique,
- traiter les ventuelles crises dpilepsie,
- prvenir les complications de dcubitus.
Un traitement luttant contre le risque de spasme artriel doit tre prescrit systmatiquement
(suspect cliniquement, confrm par le scanner ou lartriographie) : NIMOTOP 2 cp/4h pen-
dant 3 semaines.
En milieu spcialis neurochirurgical, une artriographie sera ralise une date qui varie en
fonction de la gravit du tableau et du type de malformation suspecte.
Lorsque le diagnostic de malformation vasculaire est tabli, le traitement spcifque de cette
malformation fait appel diffrentes techniques :
- chirurgie classique ou en condition strotaxique,
- embolisation endovasculaire,
- radiothrapie strotaxique.
Ces techniques sont utilises soit isolment soit en combinaison.
Mningites purulentes de l'adulte
Attention
Une mningite purulente constitue une urgence thrapeutique absolue.
Lexamen du LCR montre un liquide louche ou purulent, une hypercytose polynuclaires
neutrophiles altrs ou non, une hyperprotinorachie, souvent une hypoglycorachie, parfois
des germes lexamen direct aprs coloration de Gram.
Les germes les plus frquemment rencontrs chez ladulte non immunodprim en Europe sont
le mningocoque (30-40%), le pneumocoque (30-50%), lhaemophilus (5%) et la listria (5%).
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378
Il sagit dune maladie dclaration obligatoire (n 13).
Lantibiothrapie doit avoir un spectre daction suffsamment large pour traiter les germes
les plus frquents (on ne peut pas se permettre dattendre lantibiogramme).
Il existe des pneumocoques rsistants lamoxycilline.
Traitement
Hospitaliser en urgence en milieu spcialis (neurologie ou maladies infectieuses).
Repos strict au calme.
Antalgiques.
Isolement en cas dinfection mningocoque.
Recherche et traitement de la porte dentre.
Antibiothrapie dbuter en urgence, aprs prlvements mais sans attendre les rsultats,
bonne pntration mninge, par voie veineuse.
En cas de suspicion de mningocoque ou pneumocoque (germes les plus frquents) l'antibio-
thrapie initiale de choix est la suivante :
Ordonnance n 1 : mningite purulente chez un homme de 70 kg
CLAMOXYL [amoxicilline] 1 gramme toutes les 2 heures ou 2 grammes toutes les 4
heures en IVD.
En cas de suspicion de listriose, associer : GENTALLINE 100 mg 2 fois/j en IV lent. Attention,
la listria nest pas sensible aux cphalosporines de 3
e
gnration.
En cas de suspicion dhaemophilus, lamoxycilline est inconstamment effcace, on utilise alors
une cphalosporine de 3
e
gnration.
Lantibiothrapie sera de toute faon adapte le plus rapidement possible lantibiogramme.
La dure du traitement dpend du germe :
- mningocoque : 5-7 jours,
- pneumocoque, haemophilus : 10-15 jours,
- listria, staphylocoque, bacilles Gram ngatifs : 20-30 jours.
Prophylaxie des mningites purulentes : exemple du
mningocoque
Toutes ces mesures sont obligatoires.
1. Chez le malade
- Isolement.
- Prlvements : LCR, hmocultures, pharynx.
- Dclaration obligatoire (DDASS).
- Chimioprophylaxie obligatoire aprs lantibiothrapie curative : RIFAMPICINE 600 mg 2
fois/j pendant 48 heures.
Syndromes mnings
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379
Neurologie
2. Chez les sujets en contact
Dfnition des sujets contacts :
En ville
sujets au domicile du malade ou exposs aux scrtions rhinopharynges du malade dans les
10 jours prcdents.
En collectivit
Enfants
- Crches, pouponnires, coles maternelles : ensemble de ltablissement.
- Ecoles primaires, collges, lyces : camarades habituels de jeu, voisins de dortoir (internat).
1 seul cas dclar : voisins de classe,
2 cas dans la mme classe : toute la classe,
2 cas dans 2 classes diffrentes : les 2 classes concernes,
3 cas ou plus dans au moins 2 classes diffrentes : ensemble de ltablissement.
Adultes
- Universit : camarades habituels.
- Travail : pas de prophylaxie sauf si plusieurs cas dclars.
Conduite tenir vis--vis des sujets contacts
1. Antibioprophylaxie :
- Rifampicine RIFADINE per os pendant 48 heures
Adulte : 600 mg 2 fois par jour.
Enfant < 12 ans : 10 mg par kg 2 fois par jour.
Enfant < 1 mois : 5 mg par kg 2 fois par jour.
Ordonnance n 2 : prophylaxie des mningites mningocoque chez un adulte
sujet contact
RIFADINE [rifampicine] glules 300 mg, 2 glules matin et soir pendant 48 heu-
res.
En cas de contre-indication la rifampicine, ROVAMYCINE [spiramycine] per os
pendant 5 jours :
adulte 3 MU 2 fois par jour,
enfant 75 000 U/kg 2 fois par jour.
2. Vaccination (ne se substitue pas la chimioprophylaxie)
Seulement si mningite du groupe A ou C (20% des cas).
Sujet contact g de 3 mois ou plus : vaccin pour type A.
Sujet contact g de 1 an ou plus : vaccin pour type C.
Mningites liquide clair
Dans une mningite liquide clair, lanalyse du LCR montre une hypercytose modre (< 50
lments/mm
3
) prdominance lymphocytaire ou une pliocytose (polynuclaires non altrs
et lymphocytes), une hyperprotinorachie variable.
GPO 2011.indb 379 9/12/10 16:11:59
380
Attention
Mme si elle correspond le plus souvent une mningite virale, il faut savoir envisager
certaines autres causes qui sont des urgences thrapeutiques. Ces urgences sont :
la mningite bactrienne un stade prcoce ou la mningite dcapite,
la mningo-encphalite herptique, pour laquelle on retiendra les arguments suivants :
- tableau encphalitique comprenant des signes datteinte temporale interne (hallucina-
tions gustatives, olfactives, onirisme intense, troubles du langage),
- anomalies temporales sur limagerie (scanner ou IRM) et sur lEEG,
- recherche du virus dans le LCR par PCR et dune lvation importante et prcoce de
linterfron,
- sroconversion dans le LCR (tardive),
la mningite listria,
la tuberculose neuro-mninge (installation gnralement plus progressive, notion de
contage ou de tuberculose pulmonaire insuffsamment traite).
Les mningites virales (en dehors de la mningo-encphalite herptique)
Cliniquement : syndrome mning franc, tat gnral conserv, syndrome pseudo-grippal
associ.
LCR : pliocytose lymphocytaire, protinorachie < 1g/l, glycorachie normale.
De nombreux virus peuvent tre responsables.
Lexamen initial du LCR peut rvler une prdominance de polynuclaires non altrs, le ca-
ractre lymphocytaire de la mningite tant retard.
Conduite tenir
En pratique, devant un tableau de mningite liquide clair, il ny a souvent pas suffsamment
darguments pour affrmer quil sagit dune mningite virale dont lvolution sera spontanment
favorable. Un traitement antibactrien et antiviral est donc souvent indiqu dans un premier
temps en attendant les rsultats des prlvements :
CLAMOXYL [amoxicilline], 1 gramme toutes les 2 heures ou 2 grammes toutes les 4
heures en IVD
ZOVIRAX [aciclovir], 10 15 mg/kg/8h en perfusion dau moins 1 heure.
Dr David CALVET
Syndromes mnings
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381
Neurologie
traitements symptomatiques
Spasticit
La spasticit correspond lhypertonie par atteinte du faisceau pyramidal. Elle prdomine sur
les muscles fchisseurs aux membres suprieurs et sur les extenseurs aux membres infrieurs
et peut sassocier un dfcit moteur. Chez les patients valides, lintroduction de mdicaments
antispastiques doit tre prudente : la diminution de la spasticit peut dmasquer un dfcit
moteur et aggraver en particulier la marche.
Les mdicaments utiliss sont :
action centrale : LIORESAL, benzodiazpines, MYOLASTAN, COLTRAMYL,
action priphrique : DANTRIUM, toxine botulinique.
Paralllement au traitement de la spasticit, il faut rechercher un facteur favorisant curable +++ :
constipation, escarres, infection urinaire, lithiase vsicale...
En pratique :
Ordonnance n 1 : spasticit invalidante
LIORESAL [baclofne] 1/2 cp 2 fois par jour pendant 5 jours, augmenter progressi-
vement d1/2 cp par jour tous les trois jours jusqu une posologie utile de lordre de
3 6 cp/jour en 3 prises.
Possibilit de somnolence en dbut de traitement. Ne pas arrter le traitement bruta-
lement.
Ordonnance n 2 : rsultat insuffsant
DANTRIUM [dantrolne] 1 glule 25 mg le soir puis augmenter d1 glule tous les
trois jours jusqu 4 glules par jour en 2 3 prises. Surveillance des transaminases au
dbut du traitement. Essayer de diminuer le LIORESAL [baclofne] progressivement
en fonction de la tolrance.
En cas de rsultats toujours insuffsants :
- associations possibles : VALIUM-LIORESAL, VALIUM-DANTRIUM, VALIUM-LIORESAL-
DANTRIUM,
- la toxine botulinique peut tre propose en cas dchec des autres mdicaments et en particulier
pour diminuer une spasticit invalidante limite un muscle ou un groupe musculaire,
- certains proposent linjection de LIORESAL par voie intra-thcale dans les cas les plus rsis-
tants,
- tnotomies chez les patients grabataires ayant une spasticit invalidante et douloureuse r-
sistante au traitement mdical.
Hypotension artrielle orthostatique
Lhypotension artrielle orthostatique se rencontre dans diverses pathologies neurologiques. Elle
peut tre due un dysfonctionnement du systme nerveux autonome, aux effets secondaires
de nombreux mdicaments, voire aux deux simultanment.
GPO 2011.indb 381 9/12/10 16:11:59
382
Mesures simples (indiques dans tous les cas) :
- passage prudent en orthostatisme,
- port de bas de contention aux membres infrieurs ( mettre en place en position de dcubitus),
- repas bien sals.
Traitement mdicamenteux
Indispensable dans les formes svres.
Ordonnance n 1 : hypo-TA orthostatique, traitement de premire intention
DIHYDROERGOTAMINE (2mg/ml) 30 gouttes 3 fois/jour, augmenter ventuel-
lement en fonction de leffcacit et de la tolrance.
Dans le cadre de lhypotension orthostatique du sujet atteint dune maladie de Par-
kinson et trait par L-dopa, le premier mdicament proposer est le MOTILIUM
[dompridone].
Ordonnance n 2 : chec des traitements prcdents
9-alpha-FLUDROCORTISONE cp 10 ou 50 mg (traitement le plus effcace).
Dbuter 1 cp 10 mg 3 fois par jour et augmenter progressivement (jusqu 150 mg
par jour en 3 prises dans certains cas),
ou GUTRON [midodrine chlorure] cp 2,5 mg, 1 cp 3 fois par jour, augmenter
progressivement jusqu une posologie de lordre de 30 mg par jour en 3 4 prises. Il
sagit dun vasoconstricteur alpha-1 adrnergique. Effets indsirables : chair de poule,
sensation de froid, fourmillements, HTA posologie leve. Ces 2 mdicaments sont
disponibles la Pharmacie des Hpitaux.
Hoquets rebelles
Le hoquet nest souvent quun dsagrment transitoire, pouvant apparatre chez les sujets sains
en priode digestive, notamment aprs lingestion de boissons alcoolises et/ou gazeuses, et
sans valeur smiologique. Cependant, il peut tre trs svre et/ou traduire des lsions graves.
Les causes du hoquet se situent surtout dans le thorax ou dans labdomen (irritation diaphrag-
matique). Dans de rares cas, le point de dpart rfexe se situe dans le systme nerveux central
(encphalites, tumeurs du tronc crbral, SEP).
En dehors du traitement de la cause, le traitement des hoquets rebelles est physique et/ou
mdicamenteux.
Mthodes physiques
- stimulation des nerfs phrniques (compression au cou, viter chez le sujet g par crainte
dune athrosclrose carotidienne)
- stimulation oro-pharynge (massage palatin, dglutition de sucre en poudre...).
Traitement mdicamenteux
On peut utiliser :
- Neuroleptiques :
PRIMPERAN [mtoclopramide] 2 cp renouveler si besoin,
LARGACTIL [chlorpromazine] 30 gouttes par jour augmenter progressivement si besoin,
- LIORESAL [baclofne] 1/2 2 cp 3 fois par jour.
Traitements symptomatiques
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383
Neurologie
Crampes musculaires
Les crampes sont des accs de contractures musculaires douloureuses, de localisation variable,
intressant avec prdilection les mollets et les muscles plantaires. Une enqute tiologique
simpose.
ETIOLOGIE DES CRAMPES
Mdicaments : clofbrate (LIPAVLON), ADALATE, anticholinestrasiques.
Troubles hydro-lectrolytiques : dpltion sode, dyskalimie, hypoglycmie, insuf-
fsance rnale.
Troubles mtaboliques : hypothyrodie, hypocorticisme, glycognose musculaire
(Mac Ardle).
Polynvrites et atteintes de la corne antrieure (SLA), maladie de Parkinson.
Artriopathie oblitrante des membres infrieurs.
Divers : grossesse, froid, station debout prolonge.
Crampes essentielles
En dehors du traitement de la cause, le traitement symptomatique peut faire appel plusieurs
mdicaments :
- benzodiazpines : VALIUM, RIVOTRIL,
- LIORESAL 1/2 1 cp 3 fois par jour,
- HEXAQUINE, 3 6 cp par jour,
- autres plus rarement proposs : DEPAKINE, TEGRETOL.
Douleurs rebelles dorigine neurologique
Certaines maladies neurologiques (SEP, polyneuropathies, compressions radiculaires, maladie
de Parkinson, syndrome thalamique...) entranent des phnomnes douloureux type de
paresthsies ou de douleurs fulgurantes. Ces douleurs ne rpondent gnralement pas aux
antalgiques usuels.
On peut utiliser :
Ordonnance n 1 : douleurs rebelles
RIVOTRIL [clonazpam] solution buvable (0,1 mg/goutte) : 10 40 gouttes par jour
atteindre progressivement, en 1 3 prises selon lhoraire des douleurs,
ou TEGRETOL [carbamazpine] 200 LP : 2 6 cp par jour atteindre progressivement,
en 2 3 prises,
ou LAROXYL [amitriptyline] solution buvable (1 mg/goutte) : 10 50 gouttes par
jour (voire plus si besoin) en 1 2 prises. A dbuter trs progressivement (risque de
somnolence).
LYRICA [prgabaline] 1 cp de 150 mg le soir, puis augmentation progressive aprs 3
7 jours 150 mg matin et soir. Dose maximale de 600 mg/jour en 2 3 fois.
Les effets secondaires sont surtout la somnolence, une prise de poids, des troubles
centraux (confusion, troubles de mmoire...). L'arrt doit tre progressif.
CYMBALTA [duloxtine] 1 cp de 60 mg/jour, max 120 mg/jour. L'arrt doit tre
progressif. Cet inhibiteur de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline est
indiqu dans les douleurs des neuropathies priphriques chez le patient diabtique
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384
et dans les pisodes dpressifs majeurs. Les effets secondaires sont une augmentation
de la pression artrielle, une somnolence, des nauses, et il est contre-indiqu en cas
d'hypertension artrielle non quilibre et d'insuffsances hpatique et/ou rnale.
Le NEURONTIN a obtenu une AMM pour l'indication du traitement des douleurs post-zos-
triennes.
Dans certains cas (en particulier en cas de syndrome thalamique), aprs chec de ces diffrents
traitements, on peut proposer lassociation :
Ordonnance n 2 : douleurs rebelles (alternative)
NOZINAN [lvompromazine] cp 2 mg : 3 cp par jour en 3 prises atteindre pro-
gressivement.
TOFRANIL [imipramine] cp 10 mg : 3 cp par jour en 3 prises atteindre progressi-
vement, ou perfusions de LAROXYL [amitriptyline], en milieu hospitalier, doses
progressivement croissantes, relayes par un traitement per os une dose de lordre
de 100-150 mg par jour.
dme crbral et hypertension intracrnienne
Une hypertension intracrnienne (HTIC) est facilement identife lorsquelle complique une
lsion intracrnienne connue, mais elle peut tre rvlatrice dune maladie neurologique. La
triade symptomatique est :
- cphales, dapparition rcente, daggravation progressive, saccentuant le matin, de topographie
diffuse mais prdominantes dans la rgion orbito-frontale ou la rgion cervico-occipitale,
- vomissements, en jet, sans effort surtout le matin ou rveil ou lors dune crise de cphales,
- troubles visuels, constitus dune diplopie (parsie du VI) et dun fou visuel ou dclipses
(ischmie du nerf optique).
Lexamen du fond dil est fondamental sil rvle un dme papillaire, signe tardif dHTIC.
Conduite tenir
Le traitement dpend du mcanisme de lHTIC.
Dans tous les cas :
- position demi-assise (tte 30),
- lutter contre lhyperthermie, lhypoxie et lhypercapnie (dans certains cas, ventilation en
hypocapnie),
- assurer un quilibre hydro-lectrolytique (natrmie, osmolarit),
- limiter les apports hydriques.
traitements spcifques
1. Anti-dmateux hyper-osmolaires
Ordonnance n 1 :
GLYCEROL 10% : 500 ml en perfusion de 4 heures, 6 jours de suite,
ou GLYCEROL 1,5 g/kg/jour per os en 4 prises.
Ordonnance n 2 :
MANNITOL 10%, 20%, 25%. Par exemple :
- en labsence durgence vitale : 250 ml de MANNITOL 25% sur 24 heures en perfusion
continue,
Traitements symptomatiques
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385
Neurologie
- si urgence vitale : 1 g/kg en 20 min de MANNITOL 25% puis 0,25 g/kg toutes les 4
heures sur 20-30 min, soit 200 ml en 20 min puis 50-60 ml toutes les 4 heures en 20-30
min. A poursuivre 2-3 jours (maximum), selon la clinique et la tolrance biologique
(maintenir une osmolarit sanguine entre 325 et 335 mosm/l).
2. Corticodes
Ils sont ineffcaces, voire dangereux, dans lHTIC lie un accident vasculaire crbral (ischmique ou
hmorragique). Par contre ils sont trs effcaces sur ldme vasognique dorigine tumorale.
Ordonnance n 3 :
SOLUMEDROL [mthylprednisolone] 60 mg IVD 4 fois par jour,
Des doses plus importantes peuvent tre utilises si lHTIC est menaante,
ou CORTANCYL [prednisone] 60 mg par jour per os.
Mesures associes :
DEDROGYL [calcifdiol] 3 gouttes par jour.
SANDOCAL [gluconolactale, carbonate de] 1 cp par jour.
DIFFU-K [potassium] 1 glule par jour.
MAALOX [hydroxydes daluminium et de magnsium] 3 sachets par jour.
Rgime sans sel.
Dr David CALVET
troubles du sommeil
insomnies
Aspects cliniques
Linsomnie se dfnie comme le ressenti d'une insuffsance de l'installation ou du maintien
du sommeil, ou d'une mauvaise qualit restauratrice, associe des retentissements diurnes
l't de veille (fatigue, perte de concentration, manque de mmoire, irritabilit, erreurs dans
la ralisation des tches).
Le sommeil dure en moyenne entre 6,5 et 8,5 heures. La latence dendormissement est approxi-
mativement dune quinzaine de minutes. Les variations sont importantes (dure totale de
sommeil comprise entre 4 et 11 heures environ).
On distingue plusieurs types dinsomnie
- insomnie par hygine du sommeil inadquate : lie des horaires impropres, de dure inf-
rieure un mois
- insomnie d'ajustement : occasionnelle, transitoire, de court terme, de dure infrieure 3
mois, lie un stress
- insomnies chroniques
GPO 2011.indb 385 9/12/10 16:11:59
386
- sans co-morbidit :
- psycho-physiologique : conditionnement mental qui soppose au sommeil : forme
commune dinsomnie chronique qui associe une altration du sommeil et des diffcults de
fonctionnement diurne. Dbut classique entre 20 et 30 ans, progressif, en gnral dans les suites
dun stress psychologique. Evolution chronique mais avec des fuctuations
- paradoxale : mauvaise perception du sommeil
- idiopathique : ds lenfance, permanente et stable
- avec co-morbidit :
- lie une pathologie mentale (troubles dpressifs, troubles anxieux)
- lie une pathologie physique (troubles respiratoires type SAS ou BPCO, pathologie
douloureuses)
- insomnie lie un psychostimulant (cafine, nicotine) ou une prise mdicamenteuse
(cortisone, bta2-mimtiques, thophylline, antiparkinsoniens, hormones thyrodiennes...)
Aspects thrapeutiques
Mesures d'hygine
Ces mesures sont surtout indiques dans les insomnies chroniques. Elles doivent tre rguli-
rement reprises avec le patient.
Il faut essayer de :
- dormir selon les besoins, pas plus : viter les siestes longues ou trop tardives, pas aprs 17
heures,
- adopter un horaire rgulier de lever et de coucher,
- pratiquer un exercice physique dans la journe, mais avant 17 heures.
Par contre il faut :
- viter la cafine, la nicotine, l'alcool,
- viter les repas trop copieux le soir,
- limiter le bruit, la lumire, et une temprature excessive dans la chambre.
Si le sommeil tarde trop, gagner une autre pice et attendre sa venue.
Traitement mdicamenteux
Rgles :
- Eviter au maximum de prescrire un hypnotique au long cours : risque de tolrance et de
dpendance. La dure autorise est de quelques jours 4 semaines maximum (sauf pour le
triazolam HALCION : 2 semaines maximum).
- Prvenir des principaux effets indsirables : troubles mnsiques, majoration des cauchemars,
pisodes confusionnels nocturnes, potentialisation ou effet paradoxal de lalcool, effet rsiduel
(persistance de la sdation aprs le rveil) surtout en cas dutilisation dhypnotique demi-vie
intermdiaire.
- Choisir la dose minimum effcace et rduire la posologie de 50% chez les sujets gs.
- Respect des contre-indications : syndrome dapnes du sommeil, insuffsance respiratoire,
myasthnie, grossesse, allaitement.
- Ne pas arrter brutalement cause de l'effet rebond : la priode de sevrage est adapter en
fonction du patient, du trouble, mais peut durer jusqu' plusieurs mois.
- Eviter les associations d'hypnotiques.
- Ne pas prescrire ou renouveler un hypnotique de faon systmatique.
Troubles du sommeil
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387
Neurologie
1. Quelques produits dusage courant (benzodiazpines et apparents)
DCI Nom commercial Dose thrapeutique usuelle Dlai d'action
adulte
personne
ge
Tmax demi-vie
Apparents
aux BZD
Zolpidem STILNOX 5 - 10 mg 5 mg 30 min 1h30 4h30
Zopiclone IMOVANE 7,5 mg 3,75 mg 1h30 2 h 5 h
BZD
Loprazolam HAVLANE 1mg 0,5 mg 1 h 8 h
Fluinitrazpam ROHYPNOL 0,5 - 1 mg viter 3 h 16 35 h
Lormtazpam NOCTAMIDE 1 - 2 mg viter 3 h 10 h
Nitrazpam MOGADON 5 mg viter 2 3 h 16 48 h
Ordonnance n 1 : insomnie
ddramatiser, identifer la situation stressante
hypnotique, plus petite dose pour une priode limite de quelques jours 4 semaines
maximum, en comptant la diminution de la dose.
revoir le patient +++
STILNOX [zolpidem hmitartrate] 1 cp avant le coucher pendant 8 jours,
ou IMOVANE [zopiclone] 1 cp avant le coucher pendant 8 jours.
Ne pas renouveler.
Ordonnance n 2 : insomnie chronique par rveils frquents
ROHYPNOL [funitrazpam] 1 mg, 1 cp avant le coucher pendant 15 jours.
Penser prvoir un suivi programm avec des valuations priodiques.
Mesures hygino-dittiques (voir plus haut).
2. Autres mdicaments
Antidpresseurs
Traitement de choix en cas de dpression. Cependant, il n'est pas dmontr que le rapport bn-
fce-risque des anti-dpresseurs dans l'insomnie soit favorable, hors contexte de dpression.
Les antidpresseurs peuvent tre utiliss dans les syndromes dapnes du sommeil (ils naug-
mentent pas les apnes).
Ordonnance n 3 : insomnie chronique, contre-indication aux hypnotiques
Sevrage progressif dhypnotiques.
LAROXYL [amitriptyline] 10 gouttes le soir, augmenter progressivement jusqu
posologie effcace.
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388
Antihistaminiques
La plupart des antihistaminiques ont des proprits sdatives. Cependant leur usage est dcon-
seill chez les sujets ags, leur effets secondaires atropiniques tant non ngligeables (risques
de rtention urinaire...).
Le plus utilis est le THERALENE [alimmazine] (cp sec. 5 mg et sol buv 1 mg/goutte : 5 10
mg avant le coucher). En fait ce mdicament est un driv neuroleptique.
Neuroleptiques
Ils ne devraient pas tre administrs comme hypnotiques en dehors des pathologies psychiatri-
ques graves. Exemples : NOPRON [niaprazine], MEPRONIZINE [mprobamate, acpromtazine]
(associe du mprobamate), NOZINAN [lvompromazine].
Autres
- Phytothrapie : certaines plantes, sans effets secondaires, sont rputes comme ayant une action
hypnotique : passifore, valriane et aubpine. A rserver aux troubles du sommeil lgers.
A ne pas prescrire :
- les barbituriques, en raison du grand risque de toxicomanie
- la mlatonine qui n'a pas fait la preuve de son effcacit dans l'insomnie, et qui n'est pas com-
mercialise en tant que mdicament en France.
3. Traitements non mdicamenteux
Les thrapies comportementales, de relaxation et de conditionnement sont parfois utiles. Elles sont
utilises surtout dans les insomnies sans comorbidits, psychophysiologiques. Elles ncessitent une
grande motivation du sujet.
Les psychothrapies semblent prometteuses, mais des tudes complmentaires sont ncessaires.
Une psychothrapie de soutien est toujours utile.
4. Particularits du traitement chez les personnes ges
- Promouvoir lveil diurne, avec limitation de la sieste, stimulation dactivits intellectuelles
le jour, retarder lheure de coucher
- Comorbidits importantes, ne pas mconnatre une dpression dont linsomnie peut tre le seul
symptme, ou une pathologie respiratoire contre-indiquant la prescription dhypnotiques.
- Prfrer un hypnotique (et non un anxiolytique) de demi-vie courte, demi-dose.
- Prvoir une priode de sevrage suffsante
- Les thrapies cognitivo-comportementales sont deffet modeste.
hypersomnies
Un excs de sommeil peut tre physiologique (grossesse, li lge), induit (insuffsance de
sommeil, travail post, vols transmridiens, alcool, mdicaments), li une pathologie organique
reconnaissable (troubles respiratoires lis au sommeil, maladies psychiatriques, neurologiques,
infectieuses...) ou primaire (narcolepsie, hypersomnie idiopathique).
On dcrit ici deux causes classiques dhypersomnie : la narcolepsie et lhypersomnie idiopathique.
Troubles du sommeil
GPO 2011.indb 388 9/12/10 16:11:59
389
Neurologie
La narcolepsie
Aspects cliniques
- Un peu plus frquente chez lhomme.
- Dbut variable (pic dans la 2
e
dcennie).
- Dlai diagnostique gnralement long.
Deux signes cardinaux :
- somnolence diurne quotidienne mais non permanente, accompagne daccs de sommeil irrsis-
tibles restaurateurs dune vigilance normale, eux-mmes parfois accompagns dautomatismes,
- attaques de cataplexie : brusque relchement du tonus musculaire sous linfuence dune
motion, dun fou-rire... durant de quelques secondes plusieurs minutes (souvent attaque
partielle naffectant que certains muscles, notamment de la face et du cou).
Autres signes :
- hallucinations hypnagogiques ( lendormissement) ou hypnopompiques (au rveil),
- paralysies du sommeil : incapacit mobiliser les membres, la tte, respirer avec une ampli-
tude normale, durant plusieurs minutes,
- endormissement rapide mais nombreux veils nocturnes.
Examens complmentaires
Le diagnostic est clinique mais des examens complmentaires sont parfois utiles, surtout si la
clinique est atypique.
1. Enregistrement polygraphique du sommeil : dlai dendormissement infrieur 7 minutes
et au moins 2 endormissements par nuit en sommeil paradoxal (toujours indiqu si lon veut
traiter le patient par MODIODAL).
2. Typage HLA : DR2-DQ1.
Lhypersomnie idiopathique
Aspects cliniques
Il sagit dune maladie plus rare, dbutant avant 20 ans en gnral, avec frquemment une
histoire familiale dhypersomnie.
Le signe principal est la somnolence diurne plus ou moins permanente avec parfois des automa-
tismes. Sur ce fond, apparaissent des accs de sommeil moins irrsistibles que dans la narcolepsie
mais de longue dure et non restaurateurs dune vigilance normale.
Le sommeil nocturne est de longue dure (>10h), avec rveil tardif, laborieux, souvent marqu
par une ivresse de sommeil avec dsorientation, lenteur de la pense...
Examens complmentaires
Peu utiles sauf si lon veut liminer une narcolepsie. Un enregistrement polygraphique est
toutefois indispensable si lon veut traiter le patient par le MODIODAL.
Traitement
1. Traitement de la somnolence
- Actuellement, le traitement recommand (deffcacit reconnue par des essais en double aveu-
gle) est le modafnil (MODIODAL), agoniste a1-adrnergique. Les principaux effets secondaires
GPO 2011.indb 389 9/12/10 16:12:00
390
sont excitation, irritabilit, nauses, troubles salivaires (rares).
Ce mdicament ne peut tre prescrit quaprs une confrmation diagnostique par un enregistrement
polygraphique et par un neurologue ou un spcialiste du sommeil, sur ordonnance de mdicament
dexception . Deux indications lui sont reconnues : narcolepsie et hypersomnie idiopathique.
Posologie : 100 400 mg par jour (cp 100 mg).
- Autres traitements classiquement utiliss dont leffcacit est incertaine (sauf pour les amph-
taminiques) :
- amphtaminiques et apparents : utilisation trs limite en France (RITALINE). Ces m-
dicaments sont des stupfants et ne sont disponibles quen pharmacie hospitalire,
- L-tyrosine (prparation offcinale),
- antidpresseurs : TOFRANIL [imipramine], SURVECTOR, PROZAC [fuoxtine], FLOXYFRAL
[fuvoxamine], MOTIVAL, DEPRENYL [slgiline].
Dans le cas de la narcolepsie, on conseille des sommes de dures infrieures 30 minutes,
rpts dans la journe.
2. Traitement de la cataplexie (au cours de la narcolepsie)
Les antidpresseurs tricycliques sont les plus actifs une posologie infrieure celle utilise
vise antidpressive : ANAFRANIL [clomipramine] (10 75 mg), TOFRANIL [clomipramine] (10
75 mg), PERTOFRAN (25 50 mg). Ne pas arrter brutalement le traitement (risque dtat de
mal cataleptique).
Les autres mdicaments utilisables sont :
- inhibiteurs du recaptage de la srotonine : PROZAC [fuoxtine] (20 60 mg), FLOXYFRAL
[fuvoxamine] (50 100 mg),
- antidpresseurs noradrnergiques : VIVALAN [viloxazine] (100 300 mg),
- XYREM [oxybate de sodium] : mdicament orphelin, autoris depuis 2005, class comme mdica-
ment stupfant. Prescription par un neurologue ou un spcialiste du sommeil. Les effets secon-
daires sont : nauses, vertiges, troubles respiratoires et surtout une pharmaco-dpendance.
- agoniste a1-adrnergique : MODIODAL [modafnil].
syndrome des jambes sans repos
Pour pouvoir poser un diagnostic de Syndrome des jambes Sans Repos (SJSR), le patient doit
rpondre aux 4 critres suivants :
1) Besoin imprieux de bouger les membres, souvent associ des sensations inconfortables
et dsagrables. Les membres suprieurs et les autres parties du corps sont parfois concerns.
2) Apparition ou aggravation des symptmes lors des priodes de repos ou d'inactivit, par-
ticulirement dans la position allonge ou assise.
3) Soulagement ou rmission des symptmes lors des mouvements, tels que la marche ou
l'tirement, au moins temporairement et aussi longtemps que dure l'activit.
4) Apparition ou nette aggravation des symptmes le soir ou la nuit.
L'interrogatoire et l'examen clinique permettent d'liminer un SJSR secondaire : antidpresseurs (tri-
cycliques, IRS++), neuropathie priphrique : diabte ++, hypoferritinmie (<50 ng/ml).
Troubles du sommeil
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391
Neurologie
Traitement
Le traitement est indiqu pour les formes modres svres, responsables de perturbations
du sommeil et /ou d'un retentissement ngatif sur la vie quotidienne, familiale, sociale et/ou
professionnelle (18 ans).
Il s'agit de deux agonistes dopaminergiques non ergots : l'ADARTREL [ropinorole] et le SIFROL
[pramipexole]. Le traitement est rembours 65% par la scurit sociale pour les formes trs
svres du SJSR et sous condition que la prescription initiale soit ralise par un neurologue
ou un mdecin spcialiste exerant dans un centre du sommeil. A noter qu' l'heure actuelle, le
pramipexole qui vient d'avoir l'AMM pour cette indication n'est pas rembours par la scurit
sociale.
Ordonnance :
ADARTREL [ropinirole] : 1cp de 0, 25 mg le soir, moins de 3 h avant le coucher, les
2 premiers jours puis 1cp de 0,50 mg de J3 J7. Puis augmentation 2 cp de 0,50 mg
(1 mg) le soir pendant une semaine puis augmenter par palier de 0.50mg par semaine
jusqu' l'obtention d'une rponse thrapeutique optimale (ne pas dpasser 4 mg).
Dr David CALVET
vertiges
Les vertiges sont un motif de consultation trs frquent tant donn le handicap que procure
la sensation vertigineuse. Alors que lexistence dun vertige vrai signe une origine vestibulaire
(centrale et priphrique), toutes les impressions vertigineuses ne sont pas dorigine ves-
tibulaire.
Approche diagnostique
Donnes cliniques
Un vertige est dfni par une sensation de dplacement rotatoire ou linaire traduisant une at-
teinte des voies vestibulaires . Linterrogatoire et lexamen clinique vont permettre daffrmer
le vertige et dorienter la recherche tiologique.
GPO 2011.indb 391 9/12/10 16:12:00
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1. Rechercher des arguments en faveur dune atteinte vestibulaire
- Caractre franchement rotatoire.
- Dclenchement par les mouvements de la tte.
2. Distinction syndrome vestibulaire priphrique/ syndrome vestibulaire central
Ces donnes ne sont valables qu la phase aigu : la compensation centrale modife rapidement
la smiologie dun vertige dorigine priphrique.
syndrome vestibulaire priph-
rique (harmonieux)
syndrome vestibulaire central
(dysharmonieux)
VERTIGE rotatoire, intense
signes vgtatifs*
moins intense
peu de signes vgtatifs
NYSTAGMUS unidirectionnel, ressort
horizonto-rotatoire dviation
lente vers le ct atteint
multidirectionnel
EXAMEN VESTIBULAIRE
dviation des index
Romberg
dviation la marche
latraliss du ct atteint dviation inconstante
AUTRES
signes neurologiques**
signes cochlaires
(hypoacousie, acouphnes)
-
+
+
-
* nauses, vomissements, sueurs.
** diplopie, atteinte dautres paires crniennes, atteinte crbelleuse, ou des voies longues.
3. Lexamen clinique doit comporter un examen neurologique et un examen otologique (otos-
copie).
Examens complmentaires
Ils seront orients selon le type du vertige ( central ou priphrique ). Les examens possibles sont :
1. cochlaires :
- audiomtrie tonale, vocale, tympanomtrie,
- potentiels voqus auditifs (analyse surtout la conduction centrale).
2. vestibulaires (en centre spcialis) :
- examen vestibulaire calorique (met en vidence les atteintes vestibulaires priphriques),
- preuves rotatoires,
- lectro-oculographie (analyse de la poursuite oculaire, des saccades, et du nystagmus opto-
cintique),
- posturographie ou autres tests spcialiss.
3. neurologiques :
- scanner et IRM crbrale avec coupes centres sur le tronc crbral, le conduit auditif interne,
loreille moyenne et/ou interne.
Vertiges
GPO 2011.indb 392 9/12/10 16:12:00
393
Neurologie
Orientation tiologique
Situation clinique Orientation tiologique
Vertige de type central - Sclrose en plaques
- Accident vasculaire ischmique (vertbro-basilaire) ou
hmorragique
- Tumeur de la fosse postrieure
- Toxiques (neuroleptiques, hydantone, barbituriques)
- Migraine basilaire
Vertige priphrique tran-
sitoire dclench par les
changements de position
- Vertige paroxystique bnin
- Beaucoup plus rarement : tumeurs de la fosse postrieure,
malformation de la charnire cervico-occipitale.
Vertige de type
priphrique
Avec signes cochlaires
- Maladie de Mnire
- Causes labyrinthiques :
labyrinthite infectieuse (virale, otite chronique)
labyrinthite toxique (aminosides, CO... )
traumatisme otospongiose, maladie de Paget
- Neurinome de lacoustique
Sans signes cochlaires
- Vertige paroxystique bnin
- Neuronite vestibulaire (virale)
Instabilit permanente
ou sensation permanente
que les objets sont ins-
tables
Nombreuses causes possibles :
- vritables vertiges (neurinome de lacoustique)
- faux vertiges : hypotension orthostatique en
particulier dorigine iatrogne, troubles proprioceptifs ou
crbelleux, tat lacunaire, syndrome des
traumatiss crniens, troubles visuels (orthoptiques)
Principes du traitement
Le traitement dun vertige est avant tout celui de sa cause. Le traitement symptomatique associe
le traitement des symptmes vertigineux, qui est souvent empirique, et le traitement des signes
neurovgtatifs.
La plupart des mdicaments antivertigineux utiliss au cours de la crise ont une action vestibu-
loplgique et empchent la compensation vestibulaire ncessaire la gurison. Dune manire
gnrale, le traitement symptomatique de la crise doit tre le plus court possible et le patient
doit rester alit le moins longtemps possible pour faciliter les phnomnes de compensation.
La rducation des vertigineux est un temps essentiel, voire exclusif (vertige paroxystique bnin),
du traitement de certains type de vertiges : vertiges positionnels, vertiges aprs lsion du premier
neurone (infectieuse, traumatique, vasculaire), arfexie vestibulaire dorigine toxique.
GPO 2011.indb 393 9/12/10 16:12:00
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Ordonnance n 1 : traitement dune crise vertigineuse dans le cadre dun
syndrome vestibulaire priphrique
Parfois hospitalisation ncessaire.
Repos au calme.
TANGANIL [actylleucine] 1 ampoule IVL 3 fois par jour
PRIMPERAN [mtoclopramide] 1 ampoule IVL 3 fois par jour
VALIUM [diazpam] : 6 20 mg par jour.
Autres possibilits :
ATROPINE, 1/2 ampoule SC 1 3 fois/jour.
VOGALENE [mtopimazine], 1 amp. IM en cas de vomissements.
ou TANGANIL [actylleucine], 1 cp 3 fois par jour (formes peu svres permettant le
repos domicile),
ou SERC [btahistine], 1 2 cp 3 fois par jour,
ou VASTAREL [trimtazidine], 2 3 cp par jour.
Ds que le tableau devient moins bruyant (en 24-48 heures en gnral) :
- arrter les mdicaments vestibuloplgiques,
- demander au patient de se mobiliser le plus possible,
- certains mdicaments sont proposs pour favoriser cette compensation, mais leur effcacit
reste dmontrer :
TANAKAN [extrait de ginkgo biloba (Egb 761)] 1 dose 3 fois par jour.
DUXIL [almitrine, raubasine] 40 gouttes matin et soir.
ISKEDYL FORT [raubasine, dihydroergocristine msilate] 2 cp matin et soir.
Approche clinico-thrapeutique spcifque
1. Vertige paroxystique positionnel bnin (d la prsence dune cupololithiase)
Il touche habituellement ladulte vers lge de 50-60 ans. Le diagnostic est clinique :
- vertige rotatoire intense, dclench par les changements de position de la tte, dinstallation
brutale. La premire crise survient souvent dans la nuit ou le matin lors du premier lever. Le
vertige apparat quelques secondes aprs le changement de position de la tte, dure au maximum
de 5 60 secondes et spuise la rptition du mouvement dclenchant ;
- des symptmes neurovgtatifs importants sont associs. Aucun signe neurologique ou co-
chlaire nest associ (audiogramme normal) ;
- volution spontanment favorable en 15 jours en moyenne ;
- intrt des manoeuvres dclenchantes (correspondant une mobilisation brutale du canal
semicirculaire contenant la lithiase) : un nystagmus et parfois un vertige apparaissent : nystag-
mus horizonto-rotatoire, apparaissant aprs un intervalle libre de 3 45 secondes, durant en
gnral moins dune minute et fatigable (la rptition de la manuvre dclenche un nystagmus
moins important). Ces preuves sont en gnral ngatives si elles sont pratiques distance
des symptmes ;
- aucun traitement mdical na fait la preuve de son effcacit pour raccourcir lvolution dune
crise. Le traitement physiothrapique rsume la conduite thrapeutique : il consiste en des
manuvres libratoires dont la plus utilise est celle dcrite par Semont (vastes mouvements
de bascule du patient assis au bord dun plan horizontal). Une amlioration spectaculaire est
Vertiges
GPO 2011.indb 394 9/12/10 16:12:00
395
Neurologie
obtenue ds la premire sance (90% des cas). Les manuvres doivent tre ralises par un
physiothrapeute entran.
2. Maladie de Mnire
Maladie rare, de diagnostic surestim, survenant tout ge, mais surtout avant 50 ans.
Sa cause est inconnue, son volution est chronique par crises.
Triade symptomatique
- Vertiges rotatoires itratifs durant de quelques minutes plusieurs heures avec signes vg-
tatifs importants et nystagmus horizonto-rotatoire et sensation de plnitude de loreille avant
le vertige.
- Surdit unilatrale fuctuante au dbut de la maladie puis devenant permanente au cours de
lvolution de la maladie.
- Acouphnes fuctuants du mme ct que la surdit.
Evolution en 2 stades
- Stade de vertiges itratifs (crises intervalles variables avec phases de rmissions totalement
asymptomatiques).
- Stade chronique (aprs plusieurs annes dvolution, crises vertigineuses moins intenses,
surdit permanente, acouphnes plus ou moins chroniques). Parfois bilatralisation.
Examens complmentaires
Audiogramme : souvent normal en dbut dvolution, il montre ensuite une surdit de percep-
tion prdominant sur les frquences graves, puis toutes les frquences.
Autres : impdancemtrie (recrutement), PEA (liminent une atteinte rtrocochlaire), tests
osmotiques (rarement raliss).
Traitement
Traitement de la crise :
Quatre mdicaments ont fait la preuve dun intrt : SERC [btahistin], SIBELIUM [funarizine],
TANGANIL [actylleucine], VASTAREL [trimtazidine] (voir plus haut).
Traitement de fond :
Mal codif, du fait dune maladie voluant par pousses. Il reste donc empirique.
Rgles hygino-dittiques : rgime pauvre en sel et en liquides, suppression des excitants
(tabac, alcool, caf).
Prise en charge psychologique (anxit souvent associe).
Traitement mdicamenteux (pour certains) : diurtiques (DIAMOX), SERC.
Appareillage de la surdit dans les formes bilatrales.
Dans les formes les plus graves, une destruction de lappareil vestibulaire peut savrer nces-
saire : instillation locale transtympanique daminosides ou neurectomie vestibulaire.
Ordonnance n 2 : traitement de fond dune maladie de Mnire
SERC [btahistine] 2 cp 3 fois par jour pendant 15 jours,
puis 1 cp 3 fois par jour,
ou SIBELIUM [funarizine] 1 cp le soir.
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396
3. Sensations vertigineuses chroniques du sujet g
Devant des sensations vertigineuses permanentes, il faut liminer les nombreuses causes de
faux vertiges (voir tableau plus haut). La notion de vertige vasculaire ne correspond pas
une entit rigoureusement dfnie. Les vritables syndromes vestibulaires sont rares chez les
sujets gs. Les troubles de lquilibre cet ge sont souvent dorigine multifactorielle : dfcit
sensoriel, neurologique, problme iatrogne, phobie de la marche...
Dans la majorit des cas, une amlioration est possible aprs prise en charge des facteurs acces-
sibles. Une rducation fonctionnelle associe, voire un soutien psychologique, sont souvent
utiles.
Ordonnance n 3 :
VASTAREL [trimtazidine], 2 3 cp, en 3 prises par jour.
Dr David CALVET
Vertiges
GPO 2011.indb 396 9/12/10 16:12:00
397
nutrition
Annick Champetier de Ribes
Ditticienne, Institut Hospitalier Franco-Britannique,
Levallois-Perret

prise en charge de la dnutrition
Quelques rappels
La dnutrition est souvent sous-estime. De nombreuses circonstances pathologiques favorisent
la survenue dun tat de dnutrition :
aprs une hospitalisation dune personne ge,
aprs un acte chirurgical,
au cours dun cancer,
au dcours de toute infection aigu chez la personne ge, etc.
Il est donc indispensable de savoir apprcier la notion de risque de dnutrition dans toutes
ces circonstances. Un score de risque nutritionnel devrait tre utilis : MNA ou score de Reilly
et al (annexe 4).
Lvaluation de ltat nutritionnel doit faire partie de lexamen de tout patient risque de
dnutrition :
le poids reste le marqueur le plus simple et le plus reproductible pour dpister un tat de
dnutrition ;
la mesure du poids doit tre compare au poids de rfrence du patient : une perte de 10 %
ou de 5% en 1 mois traduit une dnutrition modre, une perte de 20 %, une dnutrition
svre ;
lindice de masse corporelle (IMC) permet de tenir compte de la corpulence des patients :
IMC = poids/taille
2
. La valeur normale doit tre comprise entre 18 et 25 kg/m
2
avant 70
ans et infrieure ou gale 21 au-dela de 70 ans ;
linterprtation de la variation du poids doit tenir compte des donnes de lexamen clinique,
en particulier de lexistence ddmes ou dun troisime secteur (ascite, panchements
pleuraux). Dans certains cas diffciles limpdan cemtrie permet dvaluer la composition
corporelle : pourcentage de masse grasse, de masse musculaire, deau intracellulaire et deau
extracellulaire (exemple en annexe) ;
l'utilisation du MNA permet une approche globale du dpistage de la dnutrition du sujet
g. Il s'agit d'un score nutritionnel, facile raliser, qui prend en compte le comportement
alimentaire, les paramtres anthropomtriques et les situations pidmiologiques risque ;
certains marqueurs biologiques doivent tre demands : albuminmie, recherche dune
anmie carentielle, bilan phosphocalcique, recherche dune dshydratation.
GPO 2011.indb 397 9/12/10 16:12:00
398
Lvaluation des besoins est indispensable pour tablir le programme de renutrition :
linterrogatoire alimentaire value les entres caloriques et protidiques et doit rechercher
des carences chroniques dapport (fer, folates, B12, calcium, potassium) ;
la dpense nergtique de repos (DER) doit tre value selon la formule dHarris et Bndict :
DER chez lhomme (KcaU24 h) = 66,743 + poids x 13,752 + taille x 5,003 - ge x 6,755 ;
DER chez la femme = 655,096 + poids x 9,562 + taille x 1,85 - ge x 4,676 ;
lanalyse du contexte doit permettre dvaluer la dpense nergtique totale, soit 1,2 2 fois
la DER selon limportance de lactivit physique ou des pathologies intercurrentes ;
la reprise de poids ne peut se faire que si les ingesta sont suprieurs la dpense nergtique
totale.
Les causes de la dnutrition peuvent tre regroupes en trois grandes classes : les dnutritions
par insuffsance dapport, les dnutritions par augmentation des besoins et les dnutritions
par trouble du mtabolisme (malabsorption, insuffsance hpatique). Il est vident que dans
certaines circonstances ces mcanismes peuvent tre associs.
Les consquences de la dnutrition sont multiples : diminution des dfenses immunitaires,
retard la cicatrisation des plaies et escarres, augmentation de la dpendance par rduction
des possibilits de dplacement, troubles psychiques lors de certaines carences vitaminiques,
moins bonne tolrance certains traitements.
Le suivi de ltat nutritionnel
Les principes de la renutrition reposent sur quelques mthodes qui peuvent tre complmen-
taires :
dans les formes dbutantes, ou en cas de risque de dnutrition , il faut privilgier les
aliments haute valeur nutritive et diminuer les aliments apportant du volume pour une
valeur calorique faible (potage, crudits, lgumes) ;
dans les cas de dnutrition avre ou sil existe des troubles du comportement alimentaire, il
faut avoir recours aux produits de complmentation orale de type RENUTRYL, FORTIMEL,
RESSOURCE PROTEIN... (voir annexe 3) ;
lorsque la dnutrition est importante, et lalimentation orale reste insuffsante compte tenu
des besoins estims, il faut avoir recours lalimentation entrale par sonde qui peut tre
pratique domicile (nutrition entrale domicile ou NEAD) en collaboration avec un centre
agr (centre de Forcilles en rgion parisienne). Dans ce cas la NEAD est prise en charge
en totalit par lassurance maladie. Il existe des produits spcifques pour sonde adapts
chaque cas particulier, et dont les qualits nutritionnelles et la tolrance digestive ont
considrablement progress ces dernires annes ;
lorsque lalimentation entrale est impossible (malabsorption, cancers digestifs, cancer ORL),
il faut avoir recours lalimentation parentrale qui peut tre administre domicile dans
les structures dhospitalisation domicile (HAD) ;
dans tous les cas, il est possible de conserver des apports per os lorsquils participent au
plaisir de manger.
Prise en charge de la dnutrition
GPO 2011.indb 398 9/12/10 16:12:00
399
Nutrition
prise en charge de la dnutrition
chez la personne ge
Certaines circonstances favorisantes doivent tre recherches systmatiquement :
Troubles mtaboliques (hyponatrmie, hypercalcmie, dysthyrodie).
Iatrognie lie aux traitements mdicamenteux en cours.
Troubles digestifs : hernie hiatale, constipation.
Troubles du comportement alimentaire : syndrome dpressif, troubles des fonctions
suprieures, modifcations du got, xrostomie, problmes dentaires.
Facteurs lis lenvironnement : solitude, insuffsance de moyens fnanciers, diffcults
dapprovisionnement.
Facteurs culturels : a priori sur les besoins du sujet g, mise intempestive sous rgime
restrictif.
L'utilisation du MNA (voir en annexe) facilite l'valuation de l'tat nutritionnel.
La prise en charge de la dnutrition devra donc tre globale : mdico-psycho-sociale.
Principes gnraux de la renutrition
Sur le plan calorique : apport moyen de 30 Kcal/kg/jour peut tre recommand.
Sur le plan protidique : 1g/kg/jour de protides est lapport minimal recommand. Ce
besoin augmente en cas de pathologies associes.
Sur le plan calcique : 1 200 mg/jour.
Rechercher systmatiquement et supplmenter en cas de besoin les carences en fer,
folates, B 12, vitamine D.
Savoir voquer une malabsorption, si aprs recharge per os, les carences persistent.
Dans ces cas penser utiliser la voie intramusculaire (B12).
Mthodes de renutrition chez le sujet g
Dans les formes dbutantes : sen tenir une rquilibration de lalimentation sur la
journe. Fractionner les repas en 4 6 repas selon les cas. Privilgier les aliments riches
en protines : laitages, prparations base de poisson, viande, ufs. Eventuellement
avoir recours aux produits de complmentation, en particulier crmes enrichies, pu-
res enrichies, et potages enrichis (voir annexe). Plusieurs tudes montrent l'intrt de
l'apport quotidien de L-Ornithine oxoglutarate (CETORNAN 5 g 2 fois par jour), dans
les situations de dnutrition avre.
Dans les formes plus svres : avoir recours des techniques de nutrition entrale par
sonde nasogastrique.
En cas de fausses routes, ou de mauvaise tolrance de lalimentation par sonde naso-
gastrique, il faut connatre lexistence de la technique de gastrostomie place par voie
endoscopique qui permet de couvrir les besoins hydriques et calorico-protidiques tout
en conservant la voie orale.
Dans les pisodes aigus, il ne faut pas hsiter avoir recours lalimentation parentrale
qui permet de passer un cap diffcile (aprs fracture du col fmoral par exemple).
GPO 2011.indb 399 9/12/10 16:12:00
400
prise en charge de la dnutrition au cours du cancer
Certaines circonstances favorisantes doivent tre recherches systmatiquement.
Troubles mtaboliques (hyponatrmie, hypercalcmie).
Iatrognie lie aux traitements mdicamenteux en cours, en particulier chimiothrapie et
morphiniques.
Troubles digestifs : nauses, vomissements (carcinose pritonale), dysphagie (cancer ORL,
cancer sophagien, radiothrapie), diarrhe (chimiothrapie, radiothrapie), constipation
(morphiniques).
Troubles du comportement alimentaire : syndrome dpressif, dgot de certains aliments.
Augmentation de la masse tumorale.
Augmentation des pertes : malabsorption dans les rsections du grle, pertes protidiques
importantes dans les troisimes secteurs (panchements pleuraux, ascite).
Augmentation de la dpense nergtique lors des infections intercurrentes.
Lutte contre les fausses ides : manger favorise la croissance de la tumeur , ne pas confondre
la prvention du cancer (alimentation riche en fbres, rgime riche en vitamine A, rgime sans
graisse etc...), et la prise en charge nutritionnelle dun patient atteint de cancer !
Prescriptions antrieures de rgimes restrictifs (hypocholestrolmiant, hyposods, sans
sucre...)

Principes gnraux de la renutrition
Traiter les symptmes par mthode mdicamenteuse : constipation, diarrhe, nauses,
syndrome dpressif, troubles mtaboliques.
Adapter les rgimes lacte chirurgical : rgime sans rsidus en cas de colectomie droite
ou rsection du grle, rgime sans fbres et fractionn en cas de gastrectomie, rgime pour
pancratectomie. Dans tous les cas de fgure, prvoir un programme dlargissement du
rgime dans les semaines suivant lintervention.
Sur le plan calorique : apport moyen de 40 Kcal/kg/jour peut tre recommand. Mais il
faudrait au mieux les fxer en fonction de la dpense nergtique totale estime.
Sur le plan protidique : 1,5 2 g/kg/jour de protides est lapport minimal recommand. Ce
besoin augmente en cas de pathologies associes.
Supplmenter les risques de carences en fer, folates, B12, vitamines liposolubles, potas-
sium.
Mthodes de renutrition
En prvention : conseils hygino-dittiques, en diminuant les aliments peu nergtiques
(potages, fruits et lgumes) au proft des aliments nutritifs (poisson, ufs, viandes, produits
laitiers, sucres...). Lorsque le poids diminue malgr ces mesures, ne pas hsiter introduire
des aliments de complmentation (rembourss par la scurit sociale).
Dans les formes plus svres : avoir recours des techniques de nutrition entrale par sonde
nasogastrique.
En cas de fausses routes, de mauvaise tolrance de lalimentation par sonde naso-gastrique,
ou dimpossibilit de placer une sonde nasogastrique (cancer ORL, ou digestifs), il faut avoir
recours la gastrostomie ou la jjunostomie place par voie chirurgicale qui permet de
couvrir les besoins hydriques et calorico-protidiques.
Lorsque lalimentation entrale est insuffsante ou impossible, il ne faut pas hsiter avoir
recours lalimentation parentrale qui peut tre dispense au domicile dans le cadre de
lHAD.
Prise en charge de la dnutrition
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401
Nutrition
Prise en charge de la dnutrition au cours de
linfection VIH
Depuis larrive des nouveaux traitements, lincidence de la dnutrition svre a diminu.
Rpartition dans la journe
Petit djeuner
Caf ou th (1 petite tasse)
Lait 150 ml ou 1 laitage ou 1 produit dittique chauff
2 tranches de pain brioch grill + beurre.
Matine
1 RESSOURCE PROTEIN ou FORTIMEL ou un demi RENUTRYL ou CLINUTREN
HP ou RESOURCE PROTEIN PLUS ou PROTIFORT ou 1 crme HP ou 1 crme
renverse ou CLINUTREN dessert ou RESSOURCE CREME PLUS ou FORTIMEL
CRME.
Djeuner
Pas dentre
100g de viande ou poisson ou 2 ufs ou CLINUTREN MIX ou MIX HP
1 portion de fculents
30g de fromage ou 1 produit laitier
1 fruit cuit ou cru
Goter
1 yaourt ou le mme en-cas que dans la matine
Diner
Pas dentre ou CLINUTREN SOUP ou RESOURCE SOUPE ou NUTRIPOTAGE
ou PROTIFORT.
100 g de viande ou jambon, poisson, ufs
Lgumes en petites quantits ou MIX HP ou CLINUTREN MIX
30g de fromage ou 1 produit laitier
1 fruit cru ou compote.
Annick CHAMPETIER DE RIBES
GPO 2011.indb 401 9/12/10 16:12:00
402
Annexe 1 :
score de risque de dnutrition selon Reilly et al.

Age : ............... Sexe : ............... Taille : ...............
l-Indice de masse corporelle (20 ou plus = 0 points, 18 19 = 1 point, 15 17 = 2 points,
moins de 15 = 3 points)
2-Perte de poids dans les 3 derniers mois (aucune = 0 point, de 0 3 kg = 1 point, de 4 6
kg = 2 points, plus de 6 kg = 3 points)
3-Qualit de lapptit (bon apptit avec plus de trois repas par jour ou quivalent = 0 point,
mauvais apptit avec des ingesta infrieurs la moiti des repas fournis = 2 points, apptit
nul ou quasiment nul ou impossibilit de manger = 3 points
4-Capacit dalimentation (capable de manger seul, pas de diarrhe ni vomissements = 0
point, problmes pour ingrer la nourriture, vomissements, frquentes rgurgitations, diar-
rhe modre = 1 point, diffcults avaler ncessitant un amnagement de la consistance
de lalimentation, problmes dentaires, mastication, lenteur manger, vomissements et/ou
diarrhe modre, besoin daide pour manger = 2 points, incapacit de prise alimentaire orale,
incapacit de dglutir, vomissements et/ou diarrhe svre, malabsorption = 3 points)
5-Facteurs dagression (aucun = 0 point, faible, infection ou chirurgie mineure = 1 point,
modre, maladies chroniques, chirurgie majeure, infection, fracture, escarres, AVC, maladie
infammatoire de lintestin, autres gastro-entropathies = 2 points, svre, polytraumatisme,
blessures multiples, brlures tendues, escarres multiples et profondes, infections svres,
affections malignes = 3 points)
Total : 1 + 2 + 3 + 4 + 5 :
Risque faible : infrieur 5
Risque moyen : de 5 9
Risque lev : suprieur ou gal 10
Annexe 2 :
exemple de rsultat dimpdancemtrie
Composition corporelle moyenne des patients atteints de cancer et dnutris


VIC = volume intracellulaire, VEC = volume extracellulaire,
MCS = masse cellulaire sche (masse musculaire),
MG = masse grasse.
Prise en charge de la dnutrition
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403
Nutrition
Annexe 3 :
produits de complmentation orale
Laboratoires
Produits
liquides
Crmes Potages
Jus et compote
de fruit
Nestl Clini-
cal
Nutrition
Clinutren HP/HC
Renutryl
Clinutren dessert
Clinutren Pro
Clinutren 1.5 soup
Clinutren Mix
Clinutren fruit
Novartis Resource
2
Resource proten
plus
Resource crme + Resource soupe
Resource Mix HP
Resource menu
energy
Providextra drink
Resource dessert
fruit
Nutricia Fortimel extra
Fortimel yog
Fortimel care
Cubitan
Fortimel crme Fortimel jucye
Pharmygine Protifort Protifort
DHN Polydiet Dlical
Floridine
Veloudiet
Nutridine
Florimix
Abbott Ensure HP
Ensume + fresh
Enlive
Sanutrim For nutrim
Il existe sur le march des produits de prsentations diffrentes : biscuits, plats prpars mixs,
barres nergtiques. Il sont fournis par ces mmes laboratoires.
A signaler que ces produits sont dsormais rembourss pour la cancrologie et le sida.
Le RENUTRYL reste rembours pour toute pathologie.
Annexe 4 :
Evaluation de l'tat nutritionnel n ...... (Mini Nutritional Assessment

MNA

)
Nom: ..................................................... Prnom : ......................................................................
Sexe : ..................................................... Date : ............................................................................
Age : .......................................... Poids, kg : ............................ Taille en cm : ........................
Hauteur du genou, cm : ...........................................................
I - EVALUATION GLOBALE
1. Le patient vit-il de faon indpendante domicile ?
0 = non 1 = oui
2. Prend plus de 3 mdicaments ?
0 = non 1 = oui
3. Maladie aigu ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ?
0 = non 1 = oui
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404
4. Motricit
0 = du lit au fauteuil
1 = autonome l'intrieur
2 = sort du domicile
5. Problmes neuropsychologiques
0 = dmence ou dpression svre
1 = dmence ou dpression modre
2 = pas de problme psychologique
6. Escarres ou plaies cutanes ?
0 = non 1 = oui
II - INDICES DIETETIQUES
7. Combien de vritables repas le patient prend-il par jour ?
(petit-djeuner, djeuner, dner > 2 plats)
0 = 1 repas 1 = 2 repas 2 = 3 repas
8. Consomme-t-il ?
- Une fois par jour au moins des produits laitiers ? oui non
- Une ou deux fois par semaine des ufs ou des lgumineuses ? oui non
- Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille oui
non
0,0 = si 0 ou 1 oui
0,5 = si 2 oui
1,0 = si 3 oui ,
9. Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des lgumes ?
0 = non 1 = oui
10. Prsente-t-il une perte d'apptit ?
A-t-il mang moins ces 3 derniers mois par manque d'apptit, problmes digestifs,
diffcults de mastication ou de dglutition ?
0 = anorexie svre
1 = anorexie modre
2 = pas d'anorexie
Rf. : Guigoz Y., Vellas B. and Garry P.J. 1994. Mini Nutritionnal Assessment : A practical assessment tool for grading the
nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement # 2:15-59.
1994 Nestec Ltd (Nestl Research Centre)/Nestl Clinical Nutrition.
11. Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ?
(eau, jus, caf, th, lait, vin, bire...)
0,0 = moins de 3 verres
0,5 = de 3 5 verres
1,0 = plus de 5 verres ,
12. Manire de se nourrir
0 = ncessite une assistance
1 = se nourrit seul avec diffcult
2 = se nourrit seul sans diffcult

Prise en charge de la dnutrition
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405
Nutrition
III - EVALUATION SUBJECTIVE
13. Le patient se considre-t-il bien nourri ? (problmes nutritionnels)
0 = malnutrition svre
1 = ne sait pas ou malnutrition modre
2 = pas de problme de nutrition
14. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne sant
que la plupart des personnes de son ge
0.0 = moins bonne
1.0 = aussi bonne
0.5 = ne sait pas
2.0 = meilleure ,
IV - INDICES ANTHROPOMTRIQUES
15. Indice de masse corporelle
(IMC = poids / (taille)
2
en kg/m
2
)
0 = IMC < 19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC < 23
3 = IMC 23
16. Circonfrence brachiale (CB en cm)
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 CB 22
1,0 = CB > 22 ,
17. Circonfrence du mollet (CM en cm)
0 = CM < 31 1 = CM 31
18. Perte rcente de poids (< 3 mois)
0 = perte de poids > 3 kg
1 = ne sait pas
2 = perte de poids entre 1 et 3 kg
3 = pas de perte de poids
TOTAL (maxi. 30 points) : ,
SCORE :
24 points : tat nutritionnel satisfaisant
de 17 23,5 points : risque de malnutrition
< 17 points : mauvais tat nutritionnel



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406
dittique intestinale
Mesures dittiques en cas de constipation
1- les erreurs viter
* Une alimentation dsquilibre
Un rgime trop riche en graisses, ou trop sucr, ou mal rparti sur la journe peut tre respon-
sable de perturbations du transit intestinal.
Devant un problme de constipation, il est ncessaire de sassurer que les points suivants sont
respects :
1- Lalimentation est bien rpartie sur 3 repas.
2- La part des calories lipidiques ne doit pas excder 33% des calories totales, cest dire en
pratique :
- 1 portion de beurre au petit djeuner
- 1 portion dhuile dassaisonnement des crudits
- 2 portions de matire grasse crue dassaisonnement des lgumes.
Attention : les matires grasses cuites ralentissent le transit intestinal.
Evitez dassocier, au cours dun mme repas, plusieurs catgories daliments naturellement
riches en matire grasse (ex : charcuterie + frites).
Les aliments riches en lipides sont : les ptisseries, les sauces, les fritures, les fromages, les
produits laitiers entiers, les charcuteries.
3- La part des calories glucidiques ne doit pas exder 55% des calories totales, et en particulier
10% pour les sucres absorption rapide, cest dire en pratique :
- 1 portion de sucre + confture au petit djeuner
- 1 laitage sucr
- 1 caf sucr.
Lalimentation devient dsquilibre ds lintroduction de boissons sucres, de ptisseries, de
glaces, de confseries, chocolat, fruits confs. Ces aliments doivent garder un caractre excep-
tionnel rserv la fte.
Attention : le cacao, la crme de marron sont constipant.
4- Condiments et pices sont consommer avec modration.
* Un apport deau insuffsant
Les besoins en eau sont valus 1ml pour 1 calories, cest--dire en pratique 2 litres pour des
apports de 2000 calories. Quand le rgime est quilibr, on estime que 50% de leau sont apports
par les aliments. Il reste donc, 1 litre de boisson absolument indispensable.
En pratique :
- 1 grand verre deau glace lgrement acide, jeun apporte 150 ml
- 1 bol de lait ou caf ou th apporte 300 ml
- 3 grands verres deau table ou en dehors des repas apportent 450 ml
- 1 caf aprs le djeuner apporte 100 ml.
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407
Nutrition
2- Les aliments favoriser
* Les fbres
Dans la constipation, le rle des fbres est certain. Les fbres augmentent le poids des selles en
retenant leau intestinale.
Il existe des fbres solubles (lgumes, fruits, son davoine) principalement actives sur lhydra-
tation des selles, le mtabolisme glucidique et cholestrolmique, et les fbres insolubles (son
de bl, amandes, dattes, lgumes secs, ananas) dont laction principale est la rgulation du
transit intestinal.
Il semble quune dose quotidienne de 15 20g de son soit suffsante pour rguler le transit
intestinal, cest--dire en pratique deux tranches de pain au son par repas.
En parallle, un rgime quilibr doit apporter 1 plat de lgumes verts cuits par jour et au moins
1 crudit par repas.
25g 30g de fbres correspondent :
2 fruits de 150g ......................................................... 3g de fbres
200g de crudits ou potage .................................... 5g de fbres
200g de lgumes verts ............................................. 5g de fbres
150g de pain de son ............................................... 15g de fbres
3- Exemple de rpartition
Au lever :
150ml deau froide minrale ou du robinet.
Petit djeuner :
Lait 1/2 crm + caf ou th 300ml + 10g de sucre
50g de pain de son + 1 noix de beurre frais.
Djeuner :
Crudits assaisonnes
Viande ou poisson ou ufs
1 plat de fculents + matire grasse crue
1 produit laitier
1 fruit frais de 150g
50g de pain de son
2 verres deau
1 caf ou infusion
Diner :
1 potage ou crudits assaisonnes
Viande ou poisson ou oeufs
1 plat de lgumes verts + matire grasse crue
1 portion de fromage
1 fruit frais de 150g
50g de pain de son
1 verre deau
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408
4-Choix des aliments
GROUPE DALIMENTS OBSERVATIONS
Lait et produits laitiers Choisissez-les demi-crms, il ny a pas de contre-indication car le
lactose acclre le transit
Viandes Toutes les viandes de boucherie sont autorises, vitez les viandes fai-
sandes et les charcuteries.
Poissons Frais, surgels ou en conserves, les poissons, crustacs et coquillages
sont autoriss.
Evitez les fritures
ufs Coques, pochs, en omelette ou sur le plat, les oeufs sont autoriss.
Fculents 1 plat de ptes ou riz ou pomme de terre par jour. Le pain au son peut
tre remplac par du riz complet ou des lgumes secs.
Lgumes verts 1 plat de lgumes cuits, frais ou surgels, ou en conserve par jour est
ncessaire.
2 plats de crudits ou potage sans restriction particulire.
Fruits Tous les fruits contiennent de la cellulose. Prunes et pruneaux peuvent
irriter la paroie intestinale, la pomme rape et le coing sont constipant.
Matires grasses A consommer de prfrence crues. En aucun cas, elles ne doivent tre
supprimes mais seulement controles.
Sucre et produits sucrs Evitez les produits trop concentrs en sucre, le miel a la rputation
dtre laxatif.
Boissons Leau du robinet est une eau trs controle. Si vous utilisez des eaux
minrales, il est ncessaire dalterner les diffrentes eaux afn de ne pas
surcharger en minraux. Lalcool peut tre consomm avec modration.
Les boissons sucres sont viter.
Divers Les pices et condiments doivent tre controls.
Mesures dittiques en cas de ballonnements intestinaux
1- Quelques rgles respecter :
Manger lentement, dans le calme, en mastiquant bien les aliments.
Eviter les matires grasses cuites : fritures, plats en sauce, crmes au beurre.
Eviter les boissons gazeuses.
Eviter lalcool sous toutes ses formes.
Eviter les pices.
Consommer de prfrence les lgumes et fruits cuits.
Choisisser les crales blanches aux crales compltes.
Eviter les fruits et lgumes secs.
Dittique intestinale
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Nutrition
2- Choix des aliments :
Groupes
daliments
Conseills Dconseills
Lait et produits
laitiers
Lait crm ou demi-crm,
Fromages fondus, pte cuite,
frais, yaourt, entremets, glace
Lait entier, fromage ferments,
got fort, crme chantilly
Viandes Toutes celles de boucherie,
jambon
foie
Cuisines en sauce, marines,
fumes, faisandes, en conserve,
charcuterie, triperie, escargots
Poissons Frais, surgels, coquillages
et crustacs
Fum, sal, en conserve, cuisins en
sauce, pan, fritures,
oeufs de poissons, tarama
Oeufs En sauce, mayonnaise, frits, au lard
Produits sucrs Pte de fruits, bonbon
aciduls, sirop dilu
Crme de marron, chocolats,
nougats, pte damande
Lgumes Cuits, en pures, en potage Secs (fageolets, lentilles...), got fort
(cleri, fenouil, choux, artichaut, ail,
oignons...radis, concombre poivrons...).
Provoquant un empoi damidon (pure
de pomme de terre, pois, mas...)
Fruits Cuits, en compote,
au sirop, en nectar
Olagineux (amandes, noix..), secs
(figues, dattes, pruneaux) prunes,
cerises, melon
Crales A taux dextraction du son
lev, pain grill, boudoirs,
gnoise...
Compltes, pain frais, de seigle, de mie.
Rizotto, raviolis et plats cuisins du
commerce, viennoiserie, ptisserie la
crme, macaron, feuillets
Boissons dagru-
mes
Eau, sirop, bouillons Gazeuses, alcool, jus

Matires grasses Crues Cuites, lard, saindoux, sauces
Divers Sel, armates, fnes herbes,
vanille, canelle, feur doranger
Epices, condiments, olives, cpres...

3- Exemple de rpartition au cours de la journe
Petit djeuner
Th ou caf lger + sucre
Pain grill ou biscottes
Beurre + gele de fruits
1 produit laitier demi-crm.
Djeuner
Lgumes cuits en salade
1 portion de viande ou poisson ou oeufs
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1 portion de pommes vapeur ou ptes, riz + beurre cru
1 portion de fromage pte cuite
1 fruit cuit
Pain grill
Eau.
Diner
1 potage
1 portion de viande ou poisson ou oeuf
1 portion de lgumes verts
1 produit laitier
1 compote
Pain grill
Eau.
Dittique des alternances diarrhe-constipation
1- Objectifs
Eviter la formation de fcalome.
Rgulariser les mouvements du pristaltisme intestinal.
2- Mesures concrtes
Boire au moins 1l deau par jour.
Consommer des fbres tendres et non irritantes (lgumes et fruits cuits) au cours de chacun
des repas.
Eviter les prparations grasses ou trop concentres en sucre.
Manger heures rgulires en mastiquant bien les aliments.
Supprimer les pices.
Supprimer les boissons excitantes (th et caf forts, alcool...).
Supprimer le lait.
3- Exemple de rpartition au cours de la journe
Petit djeuner
Caf ou th lgers
Pain grill ou biscottes
Beurre + gele de fruits
1 yaourt ou entremet (fromage pte cuite si diarrhe).
Djeuner
Lgumes cuits en salade (bouillon de lgumes si diarrhe)
Viande ou poisson ou oeufs sans graisses cuites
Ptes, ou quivalents + beurre cru
1 portion de fromage
Dittique intestinale
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Nutrition
1 fruit cuit (pomme rape, banane poche, compote de coing en cas de diarrhe)
Pain grill ou biscottes.
Diner
Potage ou bouillon
Viande ou poisson ou oeufs sans matires grasses cuites
1 portion de lgumes verts cuits (carottes en cas de diarrhe)
1 produit laitier (fromage en cas de diarrhe)
1 Fruit cuit (pomme rape ou compote de coing ou banane poche en cas de diarrhe)
Pain grill ou biscottes.
4- Choix des aliments
Groupe daliments Conseills Dconseills
Lait et produits laitiers Yaourt, suisses,
entremets Fromages
Lait, kfr
Viandes

De boucherie, abats
jambon
Cuisines, charcuterie, fumes,
faisandes...
Poissons Frais, surgels ou en conserves Fums, cuisins
Oeufs Frits
Lgumes verts Cuits, laitue en salade Crus
Fruits Cuits, au sirop, pomme rape ou crus
bien murs (pches, fraises, framboi-
ses, poires, abricots)
Crus, olagineux, secs,
Jus dagrumes
Fculents Ptes, riz, semoule et pomme
de terre 1 seul plat/jour
Pain grill
Secs, cuisins, complets
Viennoiseries, ptisseries,
la crme
Matires grasses Crues Cuites
Produits sucrs En quantit limite Chocolat, pte damande, mar
Boissons

Eau, bouillons Cidre, bire, apritif, digestifs,
th et caf forts, jus de tomate
Divers Armates, sel, fnes herbes Epices, condiments

Conseils alimentaires en cas de diarrhes
1- Boire beaucoup :
de leau, du bouillon de lgumes sal, des infusions.
2- Suivre un rgime sans rsidus :
supprimer tous les fruits et lgumes
supprimer les matires grasses cuites
supprimer pices et condiments
supprimer le lactose.
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3- Choix des aliments :

Groupe daliments Conseills Dconseills
Lait et produit laitier

Lait AL 110 fromage pte
cuite, ferments ou fondus
Lait, yaourt, fromages frais,
glace au lait, entremets crme
chantilly
Viandes De 1re catgorie,
foie, jambon
De 2me et 3me catgorie,
charcuterie, abats
Poissons Frais, surgels,
en conserve, crustacs
Cuisins, pans, oeufs de pois
son, tarama
Oeufs Frits
Produits sucrs Sucre, gele, sirop, bonbons
aciduls, pte de fruits
Chocolat au lait, pte damande,
fruits confts, nougat,
confture...
Lgumes frais Tous, pomme de terre
Fruits Tous
Crales Biscottes, ptes, riz, semoule,
tapioca, farine blanche, p-
tisseries sches type gnoise,
boudoirs, meringues...
Plats cuisins du commerce, pains,
crales compltes, viennoiseries, p-
tisseries, macarons
Boissons Eau plate ou gazeuse de type
Vichy, 1 verre de vin rouge/re-
pas, tisanes, sirops, th et caf,
bouillons de lgumes, sodas
sans pulpe
Bire, cidre, alcool
jus de fruits ou de lgumes
Divers Sel, aromates, vanille,
canelle, feur doranger
Epices, condiments,
fnes herbes...

3- Exemple de rpartition au cours de la journe
Petit djeuner
Caf ou th + sucre
Lait sans lactose ou 1 portion de fromage
Biscottes + beurre + gele
Djeuner
Poisson, ou oeuf, ou riz en salade
1 portion de viande ou quivalent
1 portion de ptes, riz, semoule + beurre cru
1 portion de fromage
1 gnoise ou quivalent
Biscottes
16 heures
1 infusion + biscuits
Dittique intestinale
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Nutrition
Diner
Bouillon de lgumes + vermicelles ou eau de riz
1 portion de viande ou poisson ou oeufs
1 portion de ptes ou riz ou semoule + beurre cru
1 portion de fromage
1 gateau roul la gele ou quivalent
Biscottes.
Annick CHAMPETIER DE RIBES
rgime alimentaire en cas de diabte
Le principe de lalimentation est le maintien dune glycmie normale et lobtention ou le maintien
dun poids idal. Plutt que la notion de rgime, il faudrait penser lquilibre alimentaire qui
est la base du traitement. Pour cela, il faut respecter les rpartitions journalires des aliments.
Le systme des quivalences permet de varier les aliments de mme catgorie. Il est souhaitable
de peser les aliments afn dvaluer les quantits.
Exemple de rpartition journalire
Petit djeuner
Caf au lait crm (1 bol)
Pain et margarine au tournesol.
Djeuner
Crudits assaisonnes (1 cuillre soupe dhuile/personne)
Viande ou poisson, 1 portion
Lgumes verts volont
Fculents 100 g (ou quivalent pain)
Matire grasse vgtale
Fromage 30 g (1/8 de camembert)
1 fruit
Pain 40 g (1/4 de baguette)
Collations (10h, 16h, 21h) selon le traitement
Pain 40 g
1 produit laitier
Diner
Crudits ou potage
Viande ou poisson 100 g
Lgumes verts volont
Fculents 100 g
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Matire grasse vgtale
Fromage 30 g ou yaourt
1fruit
Pain 40 g
Les glucides
Ce sont des sucres simples ou complexes. Ils reprsentent 50 % des calories.
Seront supprims tous les sucres rapides : sucre blanc ou roux et ses drivs : miel, confture,
bonbons, confserie.
Seront contrles les quantits des autres glucides c'est--dire les fruits, les fculents, certains
lgumes verts.
Principes importants dans lalimentation pour viter les variations trop brutales de la glycmie :
faire au moins trois repas par jour et ventuellement 3 collations,
prendre ses repas heures rgulires,
associer toujours un aliment glucidique un autre aliment non glucidique surtout dans les
collations.
Exemple :
Aliments glucidiques Aliments non glucidiques
pain
biscottes
fruits
crales
fromage
margarine au tournesol + yaourt nature
fromage blanc
lait
Equivalences glucidiques
FRUITS
Un fruit apporte environ 18 g de glucides dans une ration alimentaire. La quantit varie donc
selon la teneur en sucre du fruit.
de 8 11 %
180 g
de 12 15 %
150 g
de 16 20 %
100 g
de 4 6 %
350 g
Pamplemousse, orange,
mandarine, citron, fraises,
framboises, ananas, abricots,
coing, papaye, gombo,
pastque.
Brugnon, pche, pomme,
poire, cassis, mangue,
grenade, mi r abel l es ,
quetches, kaki, figue
frache.
Banane, raisin, litchi,
cerise.
Melon, rhubarbe,
groseille.

LES FCULENTS
20 g de glucides sont apports par :
- 40 g de pain
- 30 g de pain grill
- 3 biscottes
Rgime alimentaire en cas de diabte
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Nutrition
- 30 g de focon davoine
- 25 g de corn-fakes
- 30 g de petits pains sudois (soit 3 petits pains)
- 1 croissant ordinaire ou 1 brioche ou 1 petit pain au lait (50 g)
- 3 petits biscuits type LU ou BRUN
- 25 g de farine
- 100 g de pomme de terre
- 120 g de pure
- 25 g de focon de pommes de terre
- 30 g de riz cru ( = 100 g pess cuits, soit 4 cuillres soupe rases)
- 30 g de ptes crues (= 100 g pess cuits, soit 5 cuillres soupe rases)
- 30 g de semoule crue (= 100 g pess cuits, soit 5 cuillres soupe rases)
- 35 g de lgumes secs : pois chiches, lentilles, haricots blancs et rouges, pois casss (= 100 g
pess cuits)
- 100 g de mas cuit
- 50 g de marrons ou chataignes
- 200 g de lgumes verts 10 % de glucides
- 150 g de ravioli
- 200 g de quenelles en sauce
- 60 g de frites.
LES LGUMES VERTS
Ils peuvent tre consomms volont sils contiennent une quantit de sucre ngligeable entre
2 et 5 %.
Par contre les lgumes verts plus riches entrent dans les quivalences.
20 g de glucides sont apports par :
- 300 g de carottes, betteraves rouges, artichauts, oignons, poireaux,
- 200 g de salsif, petits pois, coeur de palmier.
(faire les quivalences avec 100 g de pommes de terre).
PRODUITS LAITIERS
100 ml lait apportent 5 g de glucides ainsi que :
- 100 g de fromage blanc,
- 1 yaourt.
Les fromages nen contiennent pas.
Les lipides
Ce sont les matires grasses. Elles doivent tre consommes en quantits raisonnables. En effet,
elles majorent les risques de maladies cardiovasculaires chez le patient diabtique.
Il est donc conseill de limiter :
- les matires grasses dorigine animale en particulier, beurre, crme fraiche,
- les plats en sauce, les charcuteries ainsi que les fritures.
Il est prfrable dutiliser des produits laitiers demi-crm : lait demi-crm, yaourt nature,
ne contenant pas plus de 4 g de lipides par pot (voir tiquetage), fromage blanc 20 % de mg,
fromage < 50 % de mg
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Equivalences en lipides
10 g dhuile (une cuillre soupe) sont quivalents
- 12 g de beurre ou margarine (1 noix),
- 25 g de margarine ou de beurre allg 41 % de mg,
- 30 g de crme fraiche,
- 60 g de crme fraiche allge,
- 10 g de mayonnaise ( une cuillre caf),
- 20 g de mayonnaise allge.
Pour information
il y a lquivalent de 20 g dhuile :
- dans 100 g davocat (1/2 avocat de taille moyenne),
- dans 60 g de chips qui apportent galement 30 g de glucides,
- dans 40 g de fruits olagineux : pistache, amande, cacahute,
- dans 50 g de noix de coco frache (ou 30 g sche),
- dans 60 g dolives noires.
Les protides : quivalences
100 g de viande ou volaille peuvent tre remplacs par :
- 100 g de poisson
- 100 g de crustacs, coquillages poids net, (une douzaine dhuitres, 300 g de moules, 250 g
de crevettes, crabes, langoustes, langoustines, poids brut)
- 60 g de saumon fum
- 2 oeufs
- 100 g de surimi
- 250 g de fromage blanc 20 % de mg
- 100 g de jambon.
ALIMENTS AUTORISES DECONSEILLES
PRODUITS LAITIERS Lait demi-crm, crm, yaourt
nature,fromage blanc. Fromages.
Glaces et entremets.
Lait glif, concentr sucr, fromage
blanc, yaourt, suisses, aromatiss et
sucrs.
VIANDES Toutes les viandes. Viandes panes, rissolettes.
POISSONS Tous les poissons, fruits de mer et
crustacs.
Poissons pans.
OEUFS Sous toutes les formes.
FECULENTS Pain : blanc, complet, seigle, au
son. Biscottes, pain grill. Pommes
de terre, riz, ptes, semoules,
farines, toutes les crales, Lgumes
secs, SELON LES QUANTITES
AUTORISEES
Pain dpice, produits de boulangerie.
Biscuiterie, ptisserie, farines pour petits
djeuner.
Rgime alimentaire en cas de diabte
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Nutrition
PRODUITS SUCRES A viter Sucre, blanc, roux, et tous leurs drivs :
miel, confture, geles, crme de marron,
bonbons, confserie, caramel, nougat,
pte damande, chocolat.
LEGUMES VERTS A consommer crus ou cuits, SELON
LES QUANTITES AUTORISEES
FRUITS Frais ou surgels, crus ou cuits sans
sucre, SELON LES QUANTITES
AUTORISEES
Fruits au sirop, fruits confts, ptes de
fruits, marrons glacs, Fruits secs (fgues,
raisins, pruneaux, abricots, etc.)
MATIERES GRASSES Beurre, huiles, margarines, crme
fraiche.
Lard, saindoux, vgtaline.
Aliments riches en graisse : fritures,
charcuteries, plats en sauces.
BOISSONS Eau ordinaire, eaux
minrales, plates ou gazeuses
Perrier, Perrier zeste, Badoit,
Vittelloise, Bouillon de
lgumes, th, caf, tisanes.
Boissons sucres sans alcool : limonade,
Coca-cola, Bitter, Schweppes, Gini, Ric-
quls, boissons fruites, sirop de fruits,
sodas. Boissons alcoolises sucres : vin
blanc sucr, vins cuits, liqueurs, digestifs
sucrs, bire, bire sans alcool, cidre.
DIVERS Tous les condiments : sel, poivre,
moutarde, fnes herbes, pices.

Les produits de rgime
Il ny a pas vritablement daliments de rgime pour diabtiques, les conftures, le chocolat et
autres confseries contiennent des quantits de glucides qui ne sont pas du tout ngligeables et
sont inclure dans la ration glucidique.
Les produits sans sucre caryogne (c'est--dire qui ne provoquent pas de caries) du type bonbons,
chewing-gum contiennent en fait des glucides.
Les dulcorants de synthse (aspartam, acsulfam, etc...) napportent pas de calories ni de glu-
cides, toutefois, ils ont linconvnient dentretenir le got du sucr et de stimuler lapptit sils
sont pris jeun ou en dehors des repas. Evitez donc les boissons light .
Les repas allgs sous vide, surgels ou en conserves peuvent tre utiliss sans inconvnient,
vrifez leur composition en glucides et si cela ne correspond pas la ration indique, compltez
avec une quantit suffsante en pain par exemple.
LES FIBRES
retardent labsorption des glucides, leur intrt nest donc pas ngligeable. Ce sont surtout les
lgumes secs qui ont cette proprit avant les lgumes verts, les fruits, les produits complets.
LALCOOL
en quanti excessive peut tre cause dhypoglycmie, il faut limiter sa consommation.
LES DESSERTS SUCRES
ils peuvent tre consomms en fn de repas en quivalence avec dautres aliments glucidiques ;
exemple : tarte aux pomme en quivalence avec une part de fruit et du pain.
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EN CAS DE MALAISE
Avoir toujours un produit sucr sur soi : biscuits, jus de fruit sucr, bonbons, confseries, afn
de pallier rapidement une hypoglycmie.
Annick CHAMPETIER DE RIBES
rgime hypocalorique
La diminution des calories correspond :
- une suppression des sucres et produits sucrs, de lalcool,
- une rduction des glucides complexes, exemple : fculents, pain,
- une rduction des graisses et produits gras.
Toutefois, afn de prserver la masse maigre, il est important de consommer des protines en
quantit suffsante, cest--dire la viande, le poisson, les oeufs, et les produits laitiers maigres.
Pour augmenter vos dpenses nergtiques et vous aider ainsi perdre du poids, il est conseill
de :
- pratiquer rgulirement une activit sportive (natation, vlo, salle de sports, exercices physi-
ques quotidiens chez soi),
- retrouver des gestes naturels que sont la marche, la monte des escaliers, surveiller la position
du dos et du ventre.
Quelques rgles gnrales
Pour faciliter lamaigrissement, il est important de fractionner lalimentation en 3 repas et de
consommer un aliment protidique chacun de ces repas.
Vous ne devez pas avoir faim : nhsitez pas consommer en grande quantit des crudits et
des lgumes verts, ils sont riches en fbres mais peu caloriques et apportent la sensation de
satit.
Il est galement recommand de bien mastiquer les aliments et de manger lentement, ceci a
lavantage de calmer lapptit.
Pour vous aider dans votre rgime, vous pourrez utiliser certains produits allgs mentionns
ultrieurement. Les prparations culinaires avec les modes de cuisson sont aussi importantes
que le choix et la quantit des aliments dans lallgement dun repas.
Attention aux boissons light(avec dulcorant), entre les repas, ils peuvent augmenter lap-
ptit.
Equivalences
Elles vous permettent de varier linfni votre alimentation, il vous sufft de remplacer laliment-
type propos dans lexemple de rpartition par un aliment quivalent.
1) EQUIVALENCES EN PROTEINES
Vous pouvez remplacer 100 g de viande par :
- 100 g de jambon dgraiss,
Rgime hypocalorique
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419
Nutrition
- 85 g de rtis : lapin, poulet, pintade, faisan, gigot, rtis de veau, boeuf , porc, de dindon-
neau (pess cuits).
- 100 g de poisson,
- 60 g de saumon fum,
- 100 g de coquillage et crustacs (poids net), soient avec dchets :
une douzaine dhutres
300 g de moules
250 g de crevettes, crabe, langouste, langoustines.
- 2 oeufs
- 100 g de surimi
- 300 g de fromage blanc 20 % de matire grasse.
Vous pouvez remplacer 100 g de fromage blanc 0 ou 10 % de matires grasses par :
- 2 yaourts natures ou maigres
- 200 ml de lait crm.
Vous pouvez remplacer 30 g de fromage 45% de matires grasses par :
- 200 g de fromage blanc maigre non sucr nature ou aux fruits laspartam
-150 g de fromage blanc 20 % non sucr
- 2 yaourts ordinaires, nature ou aux fruits laspartam
- 2 petits suisses de 60 g 20 % de matires grasses
- 200 ml de lait demi-crm
- 50g de fromage allg
- 1 oeuf
- 1 tranche de jambon (50 g) sans gras
- 1 fne tranche de viande froide (50 g).
2) EQUIVALENCES EN LIPIDES

10 g de matires grasses sont quivalents :
- 10 g de beurre ou de margarine (une noix)
- 10 g dhuile (une cuillere soupe)
- 30 g de crme fraiche (une cuillere soupe).
Dans la gamme des allgs :
5 g de matires grasses peuvent tre remplacs par :
- 10 g de beurre allg
- 10 g de margarine allge
- 30 g de crme fraiche 15 % de mg
- 40 g de sauce salade 10 % de mg (soit 4 cuilleres soupe)
- 20 g de vinaigrette allge 25 % de mg (soit 2 cuilleres soupe)
- 10 g de mayonnaise allge (soit 1 cuillere caf).
Considrez quun assaisonnement habituel (au restaurant par exemple) pour 1 part dentre ou
lgumes contient 1 cuillre soupe dhuile ou quivalent.
3) EQUIVALENCES EN GLUCIDES
100 g de pommes de terre peuvent tre remplacs par :
GPO 2011.indb 419 9/12/10 16:12:02
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- 25 g de riz, soit 100 g poids cuit (3 cuilleres soupe)
- 25 g de ptes, soit 100 g poids cuits (4 cuilleres soupe)
- 25 g de farine
- 30 g de semoule pess crus soit 100 g poids cuit (4 cuilleres soupe)
- 35 g de lgumes secs soit 100 g poids cuit : pois chiches, lentilles, haricots blancs et rouge
- 100 g de mas
- 120 g de pure
- 40 g de pain ou 3 biscottes.
20 g de pain peuvent tre remplacs par :
- 1 biscotte ou 1 petit pain sudois
- 2 rgissons ou 25 g de pain azyme
- 1 toast de pain de mie
- 25 g de crales non sucres de type corn fakes, focons davoine... = 1/4 de bol
- 1 fne crpe sans sucre ou 1/2 blini
- 15g poids cru de riz ou semoule ou tapioca cuire dans le lait autoris et sans sucre.
Un fruit correspond :
- 3 abricots, 1/8 dananas, 2 kiwis, 2 petites pches, 2 brugnons, 1 poire, 1 pomme, 1 goyave,
1 papaye, 1 kaki, 1/2 mangue, 4 prunes,
- 2 mandarines, 1 orange, 1/2 pamplemousse, 1 citron, 200 g de fraises et framboises.
- 1/2 petit melon, 1/8 de pastque, 300 g de myrtille, rhubarbe et groseille.
- 1 petite grappe de raisin (75 g), 1/2 banane, 1 fgue, 1 petite poigne de cerises (10 15), 2
litchis, 2 reines-claudes, 1/2 grenade.
Les lgumes verts sont pauvres en glucides (entre 2 et 10 %) et ngligeables en calories de
par leur richesse en fbres : choux-feurs, brocolis, choux verts et rouges, choux de Bruxelles,
choucroute, champignons, salade, endives, pinards, oseille, courgette, aubergines, poivrons,
cleri branche, cleri rave, fenouil, haricots verts, radis, pousses de soja, concombres, tomates,
cornichons, bettes, potiron, asperges, petits pois, salsifs, carottes, betteraves rouges, navet,
artichaut, poireau, oignons, coeur de palmier.
CHOIX DES ALIMENTS
GROUPE DALIMENTS ALIMENTS PERMIS ALIMENTS DECONSEILLES
PRODUITSLAITIERS Lait crm ou 1/2 crm, yaourt
nature, fromage blanc 0 et 10%
de mg, fromage 45% de mg
maximum.
Lait entier, lait glif, lait concentr sucr,
yaourt au lait entier ou sucr, fromage
blanc 40 % de mg ou sucr, Fjord, fromage
> 45 % mg
VIANDES Fraiches, ou surgeles : boeuf,
porc, agneau, cheval, jambon
dgraiss, tripes, volaille sans la
peau : poulet, pintade, pigeon,
faisan, dinde, foie et autres abats
sauf cervelle, langue.
Viandes grasses et persilles : entrectes,
ctelettes, ctes, chine ; Viandes cuisines
du commerce ; Oie, poule, canard, cervelle,
langue, charcuterie.
POISSONS Frais ou surgels ;
Crustacs et fruits de mer, conser-
ves de poisson au naturel, surimi
Poissons cuisins du commerce, oeufs de
poisson, tarama.
Rgime hypocalorique
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Nutrition
OEUFS Autoriss
FECULENTS Pain : blanc, complet, seigle, au
son,biscottes, pain grill, pomme
de terre, riz, ptes, semoules,
farines, crales, lgumes secs,
SELON LES QUANTI TS
AUTORISES
Produits de boulangerie : pain au chocolat,
brioche, chausson aux pommes, ptisserie,
farines pour petits djeuners ; ravioli et
autres plats cuisins ; Biscuits sucrs et
sals, chips.
PRODUITS SUCRES


Sucre blanc ou roux et leurs drivs :
miel, confture, gele, crme de marron,
bonbons, confseries : nougat, chocolat,
pte damande
FRUITS

Frais, surgels, en conserve
au naturel.
Fruits au sirop, confts, ptes de fruits ;
Fruits secs : fgue, raisin, pruneau, datte ;
Fruits olagineux : noisettes, pistaches,
cacahutes, avocat, olives.
LEGUMES VERTS Frais, en conserve, surgels Plats cuisins du commerce.
MATIERES GRASSES Beurre, margarine, crme fraiche,
toutes les huiles, SELON LES
QUANTITS AUTORISES
Lard, saindoux.
BOISSONS Eau du robinet, eaux minrales ga-
zeuses ou plates, eaux aromatises
du commerce sans sucre, th, caf,
tisanes, Bouillon de lgumes.
Boissons sucres sans alcool : limonades,
Coca-Cola, Bitter, boissons fruites, sirop
de fruit, soda Boissons alcoolises : vin,
apritif, digestifs, bires, bires sans
alcool, cidre.
DIVERS Fines herbes, pices, poivre,
sel, moutarde, cornichons.
Sauces du commerce
Conseils culinaires
MODES DE CUISSON
Vous pouvez cuisiner vos aliments en utilisant toutes les modes de cuisson sauf les fritures ;
cuissons :
- au four, en brochettes, en rti, au grill,
- la vapeur, leau,
- la pole,
- la cocotte : ltouffe, mijot, en sauce ou en ragot,
- au bain marie.
Il est indispensable de respecter les quantits de matires grasses indiques.
CONSEILS POUR ALLEGER VOS PREPARATIONS CULINAIRES
Prparations chaudes
Pour allger certaines prparations, vous pouvez dgraisser un plat en le laissant reposer au
rfrigrateur, puis enlever la graisse qui surnage ; Il en est de mme pour la sauce des rtis.
Dautre part, utilisez les pices, fnes herbes, aromates, lail, lchalote, la sauce tomate, le citron,
le vin blanc pour parfumer vos plats.
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422
Prparations froides
Pour allger les assaisonnements vous pouvez les agrmenter dun yaourt maigre, vous aug-
menterez le volume en apportant peu de calories ou tout simplement, vous utiliser une sauce
allge du commerce (voir quivalence avec les matires grasses).
Les produits allgs
Certains produits allgs peuvent agrmenter un rgime :
les matires grasses allges (margarines, crme fraiche, assaisonnement pour salade),
les produits laitiers allgs (lait, yaourt, fromage blanc)
les plats allgs en surgel ou sous vide la condition de comporter moins de 300 calories
avec un apport en protines de 20 g environ.
Toutefois il faut se mfer des produits light dans lesquels on a remplac le sucre par un
dulcorant de synthse ; ils ont linconvnient de stimuler lapptit surtout pris jeun et surtout
entretiennent le got sucr.
Attention au chocolat light dans lequel on a remplac le sucre par de la matire grasse. M-
fez vous galement des conftures allges en sucre, elles contiennent une quantit de sucre
non ngligeable.
Annick CHAMPETIER DE RIBES
rgime pauvre en graisses et en cholestrol
Groupe daliments Conseills Avec modration Dconseills
Lait et produits
laitiers
Lait crm liquide ou en
poudre, fromage blanc et
yaourts 0% de MG natures
ou aux fruits, fromage blanc
10% MG
Lait demi-crm liquide, en
poudre, concentr.
Fromage blanc 20 % MG
Petits suisses 20 et 30 %
Yaourt dit nature (demi-
crm)
Fromage <ou = 25 % MG crme
de gruyre allge. Spcialit
fromagre tartiner, teneur en li-
pides rduite. Prparation laitire
base de crme lgre
Crme Chantilly 20 % MG
Fromage < ou = 45 % Mg
1 2 fois par semaine
Lait entier liquide, en poudre,
concentr. Fromage blanc 40 %
MG et plus.
Petits suisses 40 ou 60 % MG,
Yaourt au lait entier
Lait ferment au bifdus
Fromages > ou = 45 % MG
Fromage triple crme, pte
persille : roquefort, gorgon-
zolla. Fromage tartiner, Crme
fraiche 20 ou 30 % MG
Prparation base de fromage:
souff, tarte au fromage, gou-
gre...
Viandes - oeufs Cheval, buf, veau maigre,
viande hache 5 % MG
lapin, poulet, pintade, faisan,
dinde, gibier, jambon de
Paris ou los maigre, blanc
doeufs
Gigot dgraiss filet mignon
de porc
ufs, 1 2 fois par semaine
Saucisses de Francfort all-
ges
charcuteries allges
en matire grasse
Toutes les viandes persilles :
buf, veau, porc, mouton, agneau,
viande hache 15 % MG, canard,
oie, poule, barde, gras de vian-
de, peau des volailles, lard, jam-
bon cuit persill et cru, bacon,
viande des grisons, charcuterie:
pt, saucisson, rillettes... foie
gras, chorizo... jambonneau,
rillons, corned beef, saucisson
cuire, chipolatas, Francfort,
boudin noir, blanc.
Rgime pauvre en graisse et en cholestrol
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423
Nutrition
Abats : Cervelle, foie, cur,
rognon, gsier de volaille, ris de
veau, langue, tripes Feuillets
la viande
Viande cuisine du commerce
Prparations base de vian-
de : moussaka, paupiettes,
raviolis.
Poissons Poissons maigres et gras le plus
souvent possible. Poisson fum :
en conserve au naturel.
Rollmops, btonnets de surimi.
Poisson cuisin du commerce
allg, surgel ou non.
Crustacs, consommer sans le
contenu de la tte, les ufs,
Poisson en conserve lhuile doli-
ve ou autre huile recommande.
Anguille. Huitres grasses. ufs de
poisson : caviar, ufs de lump,
poutargue, ufs de saumon.
saumon, truite. Poisson le co-
rail. Coquillages, mollusques.
Tarama, terrine de poisson,
escargot. Soupe de poisson in-
dustrielle. Poisson en conserve
lhuile dite vgtale ou en
sauce. Poisson pan, beignets
de poisson. Poisson cuisin du
commerce.
Fruits et lgumes Lgumes verts frais, surgels,
en conserve au naturel. Lgumes
secs : haricots secs, lentilles, pois
casss, pois chiches...
Mas. Pomme de terre.
Fruits frais, surgels, au sirop,
en conserve. Fruits secs : abricot,
datte, fgue, raisin, pruneaux.
Olives vertes.
Frites, pommes de terre sautes
dans matire grasse recommande.
Noix Avocat Olives noir.
Cassoulet. Chips. Frites du
commerce. Pommes Dauphine,
pommes noisette...
pure instantane au lait
Amandes, noisettes, noix de
cajou, du Brsil, pistaches,
pignons, cacahutes...
Noix de coco.
Crales

Farine blanche, complte Ma-
zena, fcule de pomme de
terre. Riz blanc, complet.
davoine...
Pain blanc, complet, au son, de
seigle, aux crales Crakers.
Biscottes, triscottes. Pain
grill sudois (krispolls). Pain
de mie. Pain aux noix, aux
margarine au tournesol.
Ptes aux ufs, farcies : can-
nellonis, raviolis, lasagnes...
olives, aux anchois. Croissant
base de Ptes blanches, com-
pltes. Muesli avec noix de coco,
amande.
Pains fantaisies : au lard, au fro-
mage, au ssame... Crackers au
ssame Viennoiserie: croissant
ordinaire ou au beurre, brio-
che... Biscuits apritif.
Sucre et desserts

Sucre, fructose. Confiture,
marmelade, gele, miel. Bonbons
aciduls, fourrs aux fruits.
Fondants, marrons glas.
Pte de fruits, fruits confs
Entremets instantans ne
contenant pas duf : base
de lait crm, base de lait
de soja. Crme dessert in-
dustrielle allge en matires
grasses, au soja. Mousse
lacte au chocolat ou la
framboise allge en matire
grasse. Sorbets.
Crme de marron. Ptisserie
maison ne contenant pas
duf ni de matire grasse
dconseille. Meringue.
Chocolat noir. Chocolat cuire.
Cacao pur. Glace allge en
matire grasse. Glace base de
yaourt.



Pte chocolate tartiner.
Poudre chocolate pour petit
djeuner.
Chocolat au lait, aux amandes,
aux noisettes... barres choco-
lates du commerce. Caramel
au beurre.
Nougat, pralines.
Pte damande.
Entremets aux ufs, crme
anglaise, crme ptissire,
sabayon. Entremets industriels:
lait glif... Glace.
Ptisserie maison contenant
des ingrdients dconseills. P-
tisseries du commerce. Biscuits
secs. Crme au beurre.
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424
Matires grasses La consommation de toutes les
matires grasses (cuisson et
assaisonnement) doit tre li-
mite.
Produits de cuisson base de
lcithine de soja.
Huiles riches en acides gras
polyinsaturs : mas, tournesol,
ppins de raisin, soja, carthame,
noix pur...
En acide gras monoinsaturs :
olives, colza, arachide...
Margarines riches en acides gras
poly-insaturs, base de tounesol
ou de mas.
Margarine allge au tourne-
sol apportant 60 % de matire
grasse.
Pte tartiner teneur en lipides
rduite.
Fritures faites avec les matires
grasses recommandes.
Sauce vinaigrette teneur en
lipides rduite, base dhuile
recommande.
Mayonnaise allge, sauces lg-
res base dhuile recommande,
type sauce barnaise, amricaine,
aioli... 42 % MG.
Huile de palme, de noix non
pure, de coprah. Vgtaline
Margarine ordinaire dite v-
gtale, solide.
Beurre. Mayonnaise. Sain-
doux, suif, graisse doie, de
canard ...
Lard, barde Beurre darachide.
Boissons

Th, caf, infusions. Lait
crm.
Boissons base de soja. Jus de
fruits, sodas, sirop de fruits.
Bouillon de lgumes. Bouillon
de viande dgraiss.
Boissons alcoolises.
Consomms et bouillons culinai-
res industriels dgraisss : pot au
feu, la poule.
Lait demi- crm.
Bouillon de viande gras.
Lait entier. Lait ferment entier.
Chocolat viennois. Irish coffee.
Boissons alcoolises base de
noix de coco. Porto fip. Lait
de poule.
Epices
et condiments
Thym, laurier, origan, sauge...
Curry, safran, cardamone,
poivre... Persil, cerfeuil, co-
riandre, ciboulette, estragon,
menthe, basilic...
Ail, oignons, chalottes.
Vanille, canelle.
Moutarde. Cornichons, cpres.
Pickles, chutney, ketch-up.
Vinaigre, tabasco, sauce au
soja, nuoc-man.
Glatine, gele.
Annick CHAMPETIER DE RIBES
Rgime pauvre en graisse et en cholestrol
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425
Nutrition
rgime hyposod standard
Le rgime sans sel large apporte 1200 1600 mg de sodium par jour, soit 3 4 g de sel.

Groupe daliments autoriss interdits
Produits laitiers Lait, yaourt, petits suisses, fromages blancs.
Entremets maison. Fromages teneur en sodium
rduite .
Tous les fromages. Les laits concentrs non dilus.
Fromages dits non sals .
Viandes - oeufs Viandes fraiches de buf, mouton,veau, poulet, porc,
pintade, lapin. Jambon et charcuterie dsods.
Oeufs.
Viandes fumes, sales, en conserve. Viandes en saumure.
Les charcuteries. Les viandes cuisines du commerce.
Le lard sal, le bacon.
Le jambon cru et cuit.
Poissons Poissons frais deau douce et deau de mer.
Poissons surgels natures. Vrifer que les poissons nont
pas t conservs dans de la glace sale.
Poissons fums, sals, en conserve. Poissons surgels
pans ou cuisins. Mollusques, crustacs, coquillages.
ufs de poissons (caviar, ufs de lump... ). Beurre de
poissons (danchois, de crevettes...). Tarama.
Lgumes Lgumes frais, surgels au naturel pomme de terre,
pure maison. Lgumes secs. Potage maison.
Lgumes en conserves. Lgumes surgels, cuisins.
Chips, frites, pommes noisette, pommes dauphine du
commerce. Choucroute. Jus de lgumes du commerce.
Potage en conserve, en brick, en sachets, en cubes ou
surgels du commerce. Jus de tomate. Lgumes secs
en conserve.
Fruits Tous les fruits frais, surgels au naturel. Fruits au sirop
sans benzoate de sodium. Jus de fruits non gazeux. Fruits
olagineux frais : amandes, noisettes, cacahutes dans
leur coque, noix.
Fruits olagineux sals :amandes, cacahutes, noix de
cajou, pistaches, noisettes.
Crales Le pain sans sel. Biscottes sans sel, pain grill sans sel,
pain azyme, longuets sans sel.
Levure de boulangerie. Farine, mazena, fcule.
Ptes, riz, semoule, tapioca. Ptisseries
Le pain ordinaire, grill, pain de mie,brioch ou viennois.
Les croissants, brioches, pains au chocolat... Levure chi-
mique. Les petits pains sucrs ou sals. Les biscottes et
triscottes. Le pain dpice. Les prparations du commerce
cuisines surgeles, en conserve, ou en paquet. Les ravioli,
quenelles, cannelloni, .. Les ptes brises, feuilletes
ou sables du commerce. Les biscuits et ptisseries du
commerce. Les biscuits apritif.
Sucre et produits
sucrs
Sucre blanc, roux. Miel, gele, conftures, cacao pur.
Sorbets
Le chocolat, les bonbons, les pastilles vichy, les ptes de
fruit, les marrons glacs.
Matires grasses Beurre doux. Crme fraiche. Huiles. Mayonnaise
maison sans sel.
Beurre demi-sel. Saindoux. Lard. Mayonnaise
du commerce.
Boissons Eau du robinet non adoucie. Eaux minrales pauvres
en sodium : Contrexeville, Vittel, Evian,
Volvic.. Jus de fruits non gazeux. Th, caf, infu-
sions, chicore.
Eau du robinet adoucie. Eaux minrales sodes : vichy,
vittel-hpar, vals les bains, brides les bains... La bire,
le cidre. Les sodas, les jus de fruits gazeux. Le jus de
tomate. Le viandox .
Divers Vinaigre, ail, aneth, basilic, bourrache, cannelle, carda-
mome, carvi, cerfeuil, ciboulette, coriandre, chalottes,
estragon, fenouil, genivre, gingembre, laurier, mar-
jolaine- origan, menthe, oignon, oseille, persil, raifort,
romarin, sariette, sauge, thym. Chili, cumin, curcuma,
curry, fenugrec, girofe, noix muscade, piments, poivre,
quatre pices, safran, ssame, tamarin, pavot.
Sel, sel de cleri, cpres. Sauce du commerce.
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426
Exemple de rpartition apportant 2200 calories sans sel large
Petit djeuner
200ml de lait + caf ou th + sucre
50 g de pain sans sel + beurre + confture 30 g
1 jus de fruit.
Djeuner
Crudits + vinaigrette sans sel
100 g de viande ou poisson ou 2 ufs
200 g de fculents + 1 noix de beurre doux
1 yaourt ou quivalent
1 fruit
50 g pain sans sel.
Diner
Crudits ou potage maison
Viande ou poisson ou 1 uf
Lgumes cuits ou en salade
1 produit laitier
1 fruit
50 g pain sans sel.
Annick CHAMPETIER DE RIBES
rgime en vue de la recherche de sang
dans les selles
Pendant 3 5 jours prcdant lexamen, sont interdits :
Toutes les viandes
Tous les poissons
Les crustacs
Les ufs
Les charcuteries et farces
Les abats.
Annick CHAMPETIER DE RIBES
Rgime en vue de la recherche de sang dans les selles
GPO 2011.indb 426 9/12/10 16:12:02
427
Nutrition
rgime sans gluten
Le but de ce rgime est de supprimer tous les aliments et plats contenant du bl et drivs, du
seigle, de lorge et de lavoine.
Groupe daliments
Aliments autoriss Aliments interdits
Lait et produits laitiers Lait de vache liquide ou en poudre. Fromage blanc.
Yaourt. Suisses. Fromages. Crme de gruyre.
Prparations industrielles base de lait : lait
glif, fan, crme.
Viandes - oeufs

Viandes fraiches, surgeles et non cuisines.
Jambon cruet cuit. Farces maison sans mie de pain,
ni farine. Oeufs.
Viandes cuisines du commerce, en conserves ou sur-
geles. Viandes panes. Charcuterie : saucisson,
pt, saucisses, hachis pour farce, chair saucisse,
boudin, andouille,
Poissons

Poissons frais, fums, surgels non cuisins, non
pans, non farins. Sardines, thon lhuile ou au
naturel,
Poissons cuisins du commerce, frais, surgels, pans.
maquereau au vin blanc, anchois, crustacs, caviar
et autres ufs de poissons.
Lgumes Lgumes verts frais, surgels non cuisins, en
conserve au naturel.
Lgumes secs. Pomme de terre. Pure.
Mousseline. Chips. Fcule de pomme de terre.
Lgumes verts et secs cuisins en conserve ou sur-
gels. Lgumes faris, potage de lgumes et sauce
tomate du commerce. Pommes de terre cuisines en
conserves, surgeles, sous vide. Pures instantanes
autres que celle autorise.
Fruits Tous fruits au sirop, secs, olagineux, exotiques.
Marrons
Crme de marron, marron gla, compote de fruits
frais. Jus de fruit, sirop de fruit du commerce.
Crales et drivs Riz, mas, tapioca, soja, millet, sarrazin et leurs
drivs sous forme de crme, farine,semoule, focons.
Ptes et semoule sans gluten Pain sans gluten
Biscottes sans gluten.
Bl, seigle, orge, avoine et leurs drivs : farines,
focons, pain blanc, complet, de seigle, biscottes,
cressin, longuets, panure, chapelure, crme
dorge, orge perle. Ptes, vermicelles... Semoule,
couscous, ravioli, cannelloni, gnocchi, quenelles.
Ptisseries.
Matires grasses Beurre, huiles. Margarine Astra, vgtaline, crme
fraiche, lard, saindoux, mayonnaise maison, sauces
lies la mazena.
Margarines, sauces du commerce mayonnaises
du commerce.

Produits sucrs Sucre, sucre glace, glucose, sucre vanill. Miel, gele,
confture pur fruit, pur sucre. Levure Alsacienne Alsa.
Sorbets et glaces maison, Gervais, Alsa. Ptisserie
maison sans farine de bl ; avec mazena ou fcule
de pomme de terre : crpe, quatre quart, gteau de
savoie, meringue.Crme chantilly maison, caramel
maison.Chocolat Suchard, Topset, Tobler au lait ou
croquer. Poudre chocolate : Nesquick, Benco,
Dardenne, Poulain. Entremets maison la mazena,
gteau de riz, de tapioca...
Sorbets et glaces du commerce sauf Gervais, Alsa.
Ptisserie, biscuits, gteaux du commerce.
Pain dpice, confserie. Pte damandes, pte de
fruits, drages, guimauve, nougat, loukoum, crme
de marron, marrons glas. Chocolats autre que
ceux ci : Tonimalt, ovomal tine, banania et autres
poudres chocolates ou parfumes au caf. Ricor,
nescaf. Desserts instantans.
Boissons Toutes. Bire.
Divers Sauces. Bndicta : mayonnaise, rouille, barnaise,
amricaine, tartare, rmoulade, tomatoketchup,
Napoli salade. Heinz : tomatoketchup, mayon-
naise, saladcream. Buitoni : champignons, tomate,
italienne, viande rotie...
Glatine. Epices en grain : poivre, coriandre,
genevivre.
Herbes aromatiques sches, thym, laurier. Fines
herbes : ciboulette, persil, estragon... fraiches ou
sches.
Moutardes. Levure chimique, pices en poudre :
poivre moulu, curry.

Annick CHAMPETIER DE RIBES
GPO 2011.indb 427 9/12/10 16:12:02
428
traitement dittique de la goutte
Le traitement dittique de la goutte a pour but :
de faire baisser luricmie,
de corriger les anomalies mtaboliques et les erreurs dittiques parfois associes l'hype-
ruricmie,
de supprimer les facteurs alimentaires parfois responsables de crises de goutte aigus (ali-
ments phlogognes).
Correction des erreurs dittiques et mtaboliques associes
Il est souvent ncessaire de corriger la ration calorique si le patient prsente une surcharge
pondrale (voir rgime hypocalorique) en sachant que la perte de poids est souvent responsable
dhyperuricmie et donc la prescription mdicamenteuse hypouricmiante est indispensable.
Lhyperuricmie peut tre associe une hyperglycmie (voir rgime diabtique) ou une
hypertriglycridmie.
Suppression des facteurs alimentaires responsables de crises
de goutte
Lalcool interfre avec llimination rnale de lacide urique. Il est donc ncessaire de suppri-
mer toutes les boissons alcoolises (et non pas seulement certains vins riches en tanins quil est
classique dinterdire).
Les lipides interfrent galement avec llimination rnale de lacide urique; il convient donc
dviter la surconsommation de graisses en respectant les 30% de lapport nergtique total.
Certains aliments trs prcis sont succeptibles de provoquer des crises de gouttes par mca-
nisme inconnu, peut-tre allergique. Ils doivent tre recherchs par linterrogatoire afn dtre
supprims (souvent mollusques, crustacs, champignons...).
Rduction de luricmie
En augmentant le dbit urinaire, et en alcalinisant les urines.
Suppression des aliments riches en purines (aliments purinophores).
Aliments Interdits Autoriss
Lait et produits laitiers Fromages trs ferments Lait et ses drivs
Viandes - oeufs Abats : Ris de veau, Rognons, Foie, Cervelles,
Langue, Tripes, Pieds de porc
Charcuteries
Gibiers
Viandes jeunes : Veau, Volailles
Extraits de viandes (Type Kub...)
Bouillons de viandes
Jambon
Viande de porc, buf, agneau en quantit
limite
Oeufs
Poissons Poissons gras : Anchois, Sardines, Hareng
Truite, Carpe, Saumon
GPO 2011.indb 428 9/12/10 16:12:02
429
Nutrition
Lgumes et fruits Asperges
Champigons
Lgumes secs
Chou feur
Asperges
Oseille
Tous les lgumes sauf ceux mentionns
Tous les fruits

Sucre et crales Chocolat Sucre et produits sucrs autres que le
chocolat
Toutes les crales : Farines, ptes, riz,
semoule...
Matires grasses Toutes, en quantits contrles
Boissons Alcool sous toutes ses formes Eau de vichy +++ Eaux minrales.
Annick CHAMPETIER DE RIBES
GPO 2011.indb 429 9/12/10 16:12:02
430
ophtalmologie
Docteur Pierre BOUCHUT
Ophtalmologue, ancien chef de clinique, Clinique Thiers, Bordeaux
baisse brutale d'acuit visuelle sur un il blanc
Dcollement de rtine
Attention
Reconnatre les populations risque.
Baisse d'acuit visuelle brutale mais souvent prcde de prodromes.
Doit tre adress rapidement au spcialiste.
Il s'agit d'un dcollement entre les tuniques internes de la rtine (couches neurosensorielles) et
l'pithlium pigmentaire qui reste en place.
Clinique
La baisse d'acuit est rapide ou brutale.
A l'interrogatoire on recherchera la notion de phosphnes (clairs lumineux) ou de myodsopsies
(mouches volantes) contemporaines de la dchirure qui va voluer vers un dcollement.
L'acuit visuelle est effondre si le dcollement atteint la macula.
On note une amputation du champ visuel dans l'aire du dcollement.
Formes cliniques
Intressantes connatre car lies aux facteurs prdisposants d'un dcollement.
chez le myope : brides vitrennes et dcollement postrieur du vitr sur une rtine fragili-
se,
chez l'aphake et le pseudo-aphake, c'est--dire chez le sujet opr de cataracte avec ou sans
cristallin artifciel, complication rare mais classique,
l'il traumatis : aprs une contusion oculaire, ou aprs plaie ouverte (accidents, sports,
boxe...),
le dcollement tumoral : rvlateur d'un mlanome de la chorode chez l'adulte...
GPO 2011.indb 430 9/12/10 16:12:02
431
Ophtalmologie
L'examen
Le gnraliste retrouvera un il calme, blanc, non douloureux, dont le tonus peut tre dimi-
nu.
Le spcialiste confrmera le diagnostic aprs examen la lampe fente au verre trois miroirs
(aprs dilatation pupillaire) et essayera de retrouver la ou les lsions l'origine du dcollement
(dchirures, trous rtiniens, brides vitrennes).
L'il adelphe sera examin de manire systmatique afn de pouvoir apporter un ventuel
traitement prophylactique sur des lsions de fragilit rtinienne potentiellement dangereuses
(trous, dchirures, palissades).
Paraclinique
Les examens paracliniques sont du ressort du spcialiste : chographie B, champ visuel...
Principes du traitement
Hospitalisation avec repos postural afn que les forces de gravit n'aggravent pas le dcol-
lement.
Chirurgical :
- rtinopexie : fxer les bords de la dchirure (laser, cryothrapie trans-sclrale...),
- indentation sclrale : pour relcher les tractions vitrortiniennes ( l'aide d'un rail de
silicone ou autres procds),
- vitrectomie + tamponnement interne : injection de gaz lourd dans le segment postrieur
pour rappliquer la rtine,
- vacuation du liquide sous-rtinien : ponction ventuelle,
- laser endo-oculaire per opratoire.
Nvrites optiques
Attention
Baisse d'acuit visuelle souvent unilatrale (sauf exotoxiques).
Les causes sont multiples.
Hospitalisation rapide pour bilan et traitement en milieu spcialis.
Clinique
Cette atteinte des fbres optiques qui se situe sur la portion de leur trajet comprise entre la rtine
et le chiasma, est l'origine d'une baisse d'acuit visuelle d'installation rapide sur un il blanc,
non douloureux, atteignant le champ visuel en secteur (atteinte fasciculaire), avec scotome
central ou centroccal.
L'examen du fond d'il oriente le diagnostic :
aspect normal de la papille dans le cas d'une nvrite optique rtro-bulbaire,
fou papillaire avec suffusions hmorragiques voquant une papillite,
atrophie optique avec papille ple.
GPO 2011.indb 431 9/12/10 16:12:02
432
Paraclinique
Pour l'ophtalmologiste, une angiographie la fuorescine serait :
normale au cours de la nvrite optique rtrobulbaire,
subnormale en cas d'atrophie optique,
caractristique dans la papillite avec diffusion de fuorescine ++.
Diagnostic tiologique
NEUROPATHIES DEGENERATIVES
Aspect normal du fond d'il (nvrite optique rtrobulbaire).
Angiographie normale.
Dbut brutal : plutt unitatral.
Etiologies : neuropathies dgnratives : Leber surtout, Devic rarissime...
NEUROPATHIES INFLAMMATOIRES
Papillite au fond d'il parfois associe une uvite postrieure.
Diffusion de fuorescine sur l'angiographie.
Etiologie : cause rgionale (sinusite, infection stomatologique...), cause gnrale (Behet,
tuberculose, syphilis et sclrose en plaques).
NEUROPATHIES VASCULAIRES
Le fond d'il objective soit :
une atrophie optique : l'angiographie sera subnormale, le mode de dbut progressif,
une pseudopapillite : la fuorescine diffuse au niveau de la papille, le dbut est unilatral,
plutt brutal.
On recherchera un Horton, une hyperlipidmie, une athrosclrose, un diabte.
NEUROPATHIES TOXIQUES
Atteinte bilatrale ++.
On note une atrophie optique au fond d'il.
L'angiographie sera subnormale.
L'interrogatoire recherchera :
- un contexte thylotabagique,
- un contexte mdicamenteux (thambutol, INH,
D- pnicillamine, chloramphnicol...),
- un contexte professionnel (intoxication au sulfure de carbone, l'alcool mthylique, au
benzne...).
Oblitration de l'artre centrale de la rtine
Attention
Atteinte brutale et unilatrale.
Pronostic gravissime.
Patient adresser d'urgence au spcialiste.
Risque de bilatralisation.
Baisse brutale d'acuit visuelle sur un il blanc
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Ophtalmologie
Clinique
Effondrement brutal de l'acuit visuelle sur un il blanc non douloureux.
L'examen
Ccit sur un il en mydriase arfexique avec persistance du rfexe consensuel l'clairement
de l'il adelphe.
Le fond d'il est caractristique avec une rtine ple, blanchtre, car ischmique alors que la
macula apparat rouge cerise (vascularisation chorodienne prserve). Les artres sont grles
et les veines dilates.
Angiographie : allongement du temps bras-rtine, parfois vision de l'embol.
Recherche des facteurs prdisposants :
hypertension artrielle,
diabte,
maladie thrombo-embolique,
rtrcissement mitral (ou cardiopathie emboligne autre),
pathologie carotidienne,
maladie de Horton.
Le traitement
Diffcile, il sera effectu dans un centre spcialis, entrepris en urgence, et se discutera en fonction
de l'ge, des antcdents du sujet et de l'anciennet du dbut du syndrome.
L'objectif est d'obtenir la lyse du thrombus l'aide d'un traitement mdical, thrombolytique ou
hparine. Le plus souvent un traitement par vasodilatateur est entrepris.
Ces traitements sont agressifs et l'volution est le plus souvent dfavorable avec une rcupra-
tion minime ou nulle ; l'volution se fait alors vers l'atrophie optique.
Le bilan tiologique est capital pour prvenir un accident identique sur l'il sain.
Oblitration de la veine centrale de la rtine
Attention
Hospitalisation en urgence pour traitement.
Atteinte plutt unilatrale.
Prvention d'une complication redoutable : le glaucome novasculaire.
Clinique
il blanc dont la chute d'acuit visuelle est importante mais qui conserve la perception lumi-
neuse.
L'examen
L'acuit visuelle est effondre et les rfexes photomoteurs sont maintenus.
Le fond d'il, caractristique, prsente de nombreuses hmorragies diffuses, en fammches,
prdominant au ple postrieur. Les artres sont normales alors que les veines apparaissent
GPO 2011.indb 433 9/12/10 16:12:03
434
boudines, tortueuses. On distingue deux formes cliniques, la forme ischmique dcrite ci-des-
sus et la forme dmateuse pour laquelle la baisse d'acuit est plus directement lie l'dme
du ple postrieur.
L'angiographie confrme l'aspect de capillaropathie ischmique ou oedmateuse (parfois
mixte).
Diagnostic tiologique
Il faut :
rechercher un diabte, une hypercholestrolmie, une VS leve,
pratiquer un Doppler cervical,
rechercher une cause hmatologique, une maladie de Behet, une sarcodose.
Le traitement
La mise en route d'un traitement anti-agrgant peut tre associe quelques sances d'hmo-
dilutions dbutes prcocement aprs le dbut des troubles. Rapidement :
on recherche une tiologie afn de prserver l'il sain,
on peut pratiquer plus tard du laser sur les zones d'hypoxie afn d'viter l'apparition d'un
glaucome novasculaire gravissime.
les anti VEGF sont aussi proposs pour la prvention de complication novasculaire mais
aussi pour des proprits anti-infammatoires.
Dr Pierre BOUCHUT
baisse progressive d'acuit visuelle sur un
il blanc
Cataracte
Attention
La cataracte snile est la plus frquente.
Le seul traitement spcifque est chirurgical.
Le suivi est ophtalmologique.
Elle entrane une baisse d'acuit progressive.
Clinique
L'opacifcation du cristallin, organe normalement transparent et avasculaire, se traduit dans le
cas de la cataracte snile par des signes fonctionnels nombreux et progressifs : gne la forte
Baisse brutale d'acuit visuelle sur un il blanc
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435
Ophtalmologie
lumire, blouissement, baisse d'acuit visuelle, sensation de diplopie monoculaire, impression
de brouillard...
L'examen pratiqu par le spcialiste au biomicroscope, permettra, aprs mydriase, d'affrmer
la cataracte, de prciser son type et d'en apprcier l'intensit.
L'examen du fond d'il est systmatique afn d'liminer une autre cause associe la baisse
d'acuit, par exemple une dgnrescence maculaire conditionnant l'acuit en post-opratoire,
ou des lsions priphriques qui infueront sur la technique opratoire.
Paraclinique
Echographie B qui permettra d'apprcier la valeur anatomique de la rtine lorsque la cata-
racte est blanche et ainsi d'liminer l'ventualit d'un dcollement de rtine sous-jacent.
Biomtrie oculaire : ultrasonique ou, optique plus prcise, est ncessaire au calcul de la
puissance de l'implant (ou cristallin artifciel).
Traitement mdical
Il correspond en fait au suivi bi-annuel ou trimestriel de l'volution progressive de la cataracte.
La prescription de collyres est encore habituelle bien qu'aucune tude n'ait dmontr leur eff-
cacit. Il faut nanmoins souligner leur action psychologique non ngligeable chez le sujet g
qui voit ses capacits visuelles diminuer. Collyres non rembourss.
Ordonnance n 1 :
CATACOL [inosine monophosphate disodique] collyre, 2 gouttes matin et soir.
Le traitement mdical peut tre poursuivi tant que la cataracte n'entrane qu'une gne mineure
sinon la chirurgie doit tre propose.
Traitement chirurgical
Chirurgie la plus pratique de toutes les interventions chirurgicales > 600 000 cas/an en France
en 2008. Elle consiste en l'extraction du cristallin suivie dans le mme temps opratoire par la
mise en place d'une lentille intra-oculaire substitutive dite implant intra-oculaire.
La technique d'extraction de rfrence est aujourd'hui dans la plupart des pays industrialiss,
l'extraction extracapsulaire par phakomulsifcation qui permet des incisions troites (1,5 3,0
mm) non astigmatognes, avec implantation dans le sac capsulaire ; les suites opratoires sont
simples et l'adaptation de la correction optique se fait dans un dlai de 15 jours 3 semaines.
L'intervention se pratique en ambulatoire dans 90% des cas, sous anesthsie topique ou locale.
L'extraction extracapsulaire manuelle et l'extraction intracapsulaire gardent des indications
trs marginales.
Les implants poss sont injectables, monofocaux ou multifocaux, toriques parfois. Les puis-
sances sont variables et calcules pour chaque il afn d'approcher l'emmtropie. Les implants
bnfcient de traitement anti-UV.
La chirurgie de la cataracte devient peu peu aussi une chirurgie rfractive, qui non seulement
traite une pathologie du cristallin, mais aussi une chirurgie qui amliore les performances vi-
suelles en corrigeant des dfauts "congnitaux" ou acquis au fl des annes.
GPO 2011.indb 435 9/12/10 16:12:03
436
En post-opratoire, des collyres sont instills pendant 6 semaines et le patient sera surveill par
son ophtalmologiste.
Ordonnance n 1 :
TOBRADEX [dexamthasone, tobramycine], 1 goutte 3 fois par jour, pendant 8
jours
INDOCOLLYRE [indomtacine], 1 goutte 3 fois par jour, pendant 6 semaines.
En pratique, si l'il d'un opr rcent de cataracte devient douloureux, il faut confer le patient
au spcialiste pour contrle, car mme si souvent il s'agit d'un problme bnin (raction locale
aux collyres), il faut liminer le risque d'infection post-opratoire prcoce rarissime mais qui
peut tre gravissime.
Dgnrescence maculaire lie l'ge (DMLA)
Attention
Frquence croissante.
Premire cause de basse vision dans les pays industrialiss.
Atteint 25 % de la population aprs 75 ans.
Clinique
Dans la forme atrophique, la baisse d'acuit est le plus souvent progressive, atteignant la vision
centrale prcise ; les premiers symptomes prsents, parfois mme avant la chute d'acuit, sont
reprsents par les mtamorphosies (les objets et les lignes sont vus dforms).
Dans la forme exsudative, le dbut peut tre plus rapide notamment en cas d'hmorragie
maculaire brutale.
L'volution est plutt lente dans les formes dites sches ou atrophiques et plus acclre dans
les formes dites humides ou exudatives lors de la prolifration de novaisseaux.
L'examen du fond d'il permet l'analyse anatomique de la macula, sige des lsions. Selon
les cas, on note une atrophie de l'pithelium pigmentaire, des druses (dpts), un dcollement
srieux rtinien, un dcollement de l'pithelium pigmentaire, des hmorragies...
Paraclinique
Une angiographie des vaisseaux rtiniens est obligatoire pour l'analyse de la situation. L'an-
giographie aprs injection de fuorescine peut tre complte par une angiographie au vert
d'indocyanine. L'examen OCT (optical coherence tomography) est devenu indispensable tant
pour le diagnostic et l'orientation thrapeutique, que pour la surveillance.
Baisse progressive d'acuit visuelle sur un il blanc
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437
Ophtalmologie
Traitement
Les formes atrophiques d'volution lentes seront surveilles.
Dans les formes exsudatives, les injections intravitrennes d'antiVegf (Lucentis*, Macugen*,
Avastin*) ont nettement amlior le pronostic visuel avec pour la premire fois, relle possibilit
de gurison voire de rcupration d'acuit : ce type de traitement peut aussi tre coupl la
photothrapie dynamique. Les protocoles de prise en charge sont en perptuelle volution et
de nouvelles molcules apparatont encore trs prochainement.
Des complments alimentaires associant lutine avec sels minraux et vitamines sont propo-
ss.
Cependant, au stade ultime d'une volution dfavorable, une aide avec appareillage et une
rducation basse vision peut tre encore propose.
il et diabte
Attention
Une des principales causes de ccit des pays dvelopps.
Un bon quilibre du diabte retarde et diminue les complications oculaires du diabte.
L'il du diabtique ncessite un suivi rgulier par l'ophtalmologiste (tous les 6 12 mois
en dehors des complications).
Il existe toujours des manifestations oculaires du diabte qui apparaissent dans un dlai variable
aprs le dbut de la maladie et qui sont troitement lies l'importance du dsquilibre de la
maladie.
Clinique
Les complications oculaires du diabte peuvent se schmatiser ainsi :
complication extrartiniennes :
- infectieuses :
. extra-oculaires (paupires, conjonctivite),
. endo-oculaires (uvites),
- neurologiques :
. paralysie oculomotrice (atteinte du VI),
. neuropathie optique,
- optiques : troubles de la rfraction, myopie tardive, presbytie prcoce, cataracte,
complications rtiniennes : c'est la rtinopathie diabtique dont l'analyse est clinique et
angiographique. Il existe des classifcations selon l'importance de l'atteinte :
- rtinopathie dbutante : prsence de quelques micro-anvrismes, de microhmorragies
associes un exsudat ou un dme rtinien,
- rtinopathie dmateuse : diffuse, voluant par pousses ; on retrouve des micro-an-
vrismes, des novaisseaux et des exsudats. L'volution spontane se fait vers un dcollement
sreux du neuro-pithlium de pronostic pjoratif,
GPO 2011.indb 437 9/12/10 16:12:03
438
- rtinopathie prolifrante : elle complique la rtinopathie ischmique qui entrane le
dveloppement de novaisseaux prrtiniens puis rtiniens responsables de microhmor-
ragies, puis, un stade plus avanc, de prolifration vitrenne (risques alors importants
d'hmorragies rtiniennes, intravitrennes, avec cration de brides de traction, dcollement
de rtine...).
Principes du traitement
primordial : bon quilibre du diabte pour viter les pousses de rtinopathie.
Bon quilibre de la tension artrielle.
Association d'un traitement mdical, anti-agrgants, normolipmiants, protecteurs vascu-
laires.
Prise en charge par l'ophtalmologiste :
- fond d'il rgulier avec examen de la priphrie rtinienne et prise du tonus oculaire,
- angiographies annuelles pour la surveillance et le dpistage,
- photocoagulation au laser dont le principe est de dtruire les zones d'hypoxie afn de
prvenir l'apparition de novaisseaux. On peut raliser des panphotocoagulations priph-
riques dans les formes ischmiques, ou plus localises dans les formes dmateuses,
- traitement des complications : cataracte, hmorragies intravitrennes, glaucome no-
vasculaire, occlusions veineuses, dcollement de rtine.
Dr Pierre BOUCHUT
il rouge
Orientation diagnostique devant un il rouge
Clinique Hmorragie
sous-
conjonctivale
Conjonctivite Kratite Uvite Glaucome aigu
Rougeur
conjonctivale
localise diffuse
cercle
prikratique
cercle
prikratique
cercle
prikratique
Acuit visuelle normale normale
diminue
+ ++
diminue
+ ++
trs diminue
++ +++
Douleur absence gne
douleurs
+ ++
douleurs
+ ++
douleurs +++
Photophobie non oui variable oui variable oui
Scrtions non importantes larmoiement variable modres
Corne normale normale fuo + fuo - trouble avec bue ++
Chambre
antrieure
normale normale normale Tyndall +++ Tyndall +
Oeil rouge
GPO 2011.indb 438 9/12/10 16:12:03
439
Ophtalmologie
Rfexes
photomoteurs
normaux normaux normaux myosis
frquent
semi-mydriase
arfexique
Tonus normal normal
normal
au contraire
hypotonie
parfois lev
ou
trs lev ++
Contexte
tiologique
HTA, trauma-
tisme,
a nt i c o a g u-
lants

pidmie
parfois
agression,
corps tranger,
causes infam-
matoires,
ulcres...
rechercher
prise mdica-
menteuse,
stress....
les conjonctivites
Attention
Pathologie frquente, souvent bilatrale.
Pas de douleur vraie, mais sensation de tension ou de cuisson.
Vision conserve.
Rougeur conjonctivale diffuse.
Une conjonctivite chronique peut tre symptomatique d'une pathologie locale ou gn-
rale.
Notion d'pidmie dans les conjonctivites virales.
Il s'agit d'une infammation de la conjonctive, bulbaire ou palpbrale.
Clinique
Le tableau classique est celui du patient prsentant un ou deux yeux rouges avec une sensation
de grain de sable ou parfois de simple gne et dont la vision est conserve.
Un symptme frquent est celui des yeux colls le matin au rveil par des scrtions.
L'examen recherche :
une rougeur conjonctivale diffuse qui peut tre associe un chmosis (dme conjoncti-
val),
des scrtions sigeant au niveau des culs-de-sac conjonctivaux, sreuses ou purulentes,
GPO 2011.indb 439 9/12/10 16:12:03
440
une absence de corps tranger pass inaperu (intrt de l'version de la paupire sup-
rieure),
des lments rassurants : une corne claire, un tonus oculaire normal apprci digitalement,
et une pupille ractive.
Formes cliniques
Conjonctivite purulente bactrienne :
- la forme est aigu,
- les scrtions sont abondantes et purulentes,
- la conjonctivite peut tre le sige d'hmorragie ou de chmosis,
- les germes en cause sont nombreux : staphylocoques, pneumocoques, streptocoques
...
Conjonctivite virale :
- frquentes aussi,
- la notion d'un contexte pidmique +++,
- les scrtions sont claires,
- la conjonctivite est le sige de follicules diffus,
- une adnopathie prtragienne est classiquement retrouve au dbut.
Conjonctivite allergique :
- conjonctivite de contact aprs maquillage, collyres, parfois associe un eczma ; les
scrtions sont claires, abondantes, associes un prurit,
- conjonctivite printanire dont la symptomatologie est trs bruyante. Plus frquente chez
l'enfant, on note une nette recrudescence saisonnire, et un terrain atopique.
L'examen retrouve une conjonctivite qui prsente un pavage caractristique li des papilles
volumineuses bien mises en vidence par une goutte de collyre la fuorescine.
Les scrtions sont moins abondantes, le prurit domine le tableau ++.
Il faut prvoir un bilan allergologique en dehors des pousses qui seul permettra d'entre-
prendre un traitement spcifque : la dsensibilisation.
Conjonctivite chlamydiae : diagnostic de laboratoire, c'est la conjonctivite des piscines. Il
faut aussi penser au syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.
Conjonctivite du nouveau-n :
- conjonctivite chlamydiae :
. cause frquente aujourd'hui,
. apparat au cours de la 2
e
semaine aprs la naissance,
. le diagnostic est fait aprs prlvement de larmes,
. il faudra penser traiter aussi les parents,
- conjonctivite gonocoque :
. rare, mais savoir l'voquer,
. risques de complications majeures type de perforation du globe oculaire,
. apparat classiquement du 2
e
au 4
e
jour aprs la naissance,
- les scrtions sont abondantes ++,
- maladie dclaration obligatoire.
Conjonctivite herptique : elle ralise plutt le tableau d'une kratoconjonctivite herptique
(cf. kratite herptique).
Oeil rouge
GPO 2011.indb 440 9/12/10 16:12:03
441
Ophtalmologie
Piges diagnostiques
Hmorragie sous-conjonctivale : banale et bnigne (en dehors d'un contexte particulier).
Corps trangers cornens ou conjonctivaux mconnus (ncessit d'un examen soigneux).
Kratite aigu : douleurs franches associes une baisse d'acuit visuelle.
Uvite antrieure : douleurs, baisse d'acuit visuelle, chambre antrieure infammatoire.
Crise de glaucome aigu : douleurs parfois atroces, acuit effondre, corne trouble, cercle
prikratique.
Paraclinique
Les examens complmentaires sont en gnral inutiles dans les formes banales et lors d'une
premire pousse mais sont ncessaires en cas de rcidive :
prlvement conjonctival l'couvillon pour examen direct sur lame,
prlvement et mise en culture,
frottis conjonctival qui pourra mettre en vidence des polynuclaires altrs en faveur
d'une tiologie bactrienne, des cellules inclusions en faveur d'une tiologie virale ou
chlamydiae, enfn des cellules osinophiles en faveur d'une atteinte allergique.
Traitement
Ordonnance : forme purulente bactrienne (y compris chlamydia)
DACUDOSES [acide borique, borate de sodium], pour soins locaux, 3 fois par jour,
antibiothrapie locale pendant 3 jours : AZYTER [Azythromycine] collyre, 1 goutte 2
fois par jour.
Conjonctivite virale : ici le traitement est symptomatique et vise prvenir une surinfection
bactrienne.
Ordonnance : conjonctivite virale
RIFAMYCINE collyre, 2 gouttes 4 fois par jour. Traitement pour 8 jours.
Conjonctivite allergique : dsensibilisation et traitement symptomatique, local et gnral avec
l'utilisation d'antihistaminiques per os qui renforceront l'action des collyres anti-allergiques
ou corticodes.
Ordonnance n 6 : conjonctivite allergique
CROMABAK [cromoglycate de sodium], 2 gouttes 3 fois par jour,
ZYRTEC [ctirizine], 1 cp par jour pendant 15 jours.
Aprs l'avis du spcialiste, un traitement plus lourd peut tre propos dans les cas ma-
jeurs.
Un point intressant : les collyres anti-allergiques ont une effcacit certaine lorsqu'ils sont
employs prventivement lorsque l'allergne est connu (avant une promenade la campagne
par exemple).
GPO 2011.indb 441 9/12/10 16:12:03
442
Ce qu'il ne faut pas faire
Prescrire des traitements itratifs sans tiologie certaine.
Prescrire des collyres contenant des corticodes sans avoir limin une atteinte herpti-
que.
Oublier de rechercher une imperforation des voies lacrymales chez le nouveau-n et le
nourrisson +++.
Glaucome aigu
Attention
Acuit visuelle effondre sur un il rouge trs douloureux.
C'est une urgence ophtalmologique vraie.
Le pronostic visuel est en jeu.
Le patient est hospitaliser d'urgence en milieu spcialis pour un traitement prcoce.
Il s'agit de l'augmentation brutale de la tension intra-oculaire par fermeture de l'angle iridocor-
nen, lie un blocage pupillaire empchant l'excrtion de l'humeur aqueuse.
Clinique
On est en prsence d'un sujet plutt g prsentant un il confguration anatomique
prdispose : chambre antrieure peu profonde, angle iridocornen troit de l'hypermtrope.
La scne clinique associe des douleurs oculaires et pri-oculaires majeures, irradiant dans
le territoire du V (trijumeau), s'accompagnant parfois de troubles vgtatifs (tat nauseux,
vomissements).
La vision est effondre +++.
L'examen doit tre fait rapidement par le spcialiste.
L'il est rouge et la conjonctivite prsente le cercle prikratique caractristique.
Le sujet est photophobe, l'il larmoie.
La corne est le sige d'une bue pithliale et apparat trouble.
La pupille est aractive, bloque en semi-mydriase.
La palpation bidigitale effectue par le gnraliste retrouve un il trs dur dont la sensation
n'a rien de commun avec celle de l'il adelphe.
Examens paracliniques
Aucun, il faut adresser le patient au spcialiste en urgence.
Formes cliniques
Il existe des formes subaigus, tout aussi dangereuses, qui passent inaperues. Il faut savoir
les rechercher et les reconnatre.
Il existe des formes tronques dont la smiologie premire est digestive !
Oeil rouge
GPO 2011.indb 442 9/12/10 16:12:03
443
Ophtalmologie
Facteurs dclenchants
Naturels : passage dans l'obscurit, semi-mydriase.
Iatrognes : il existe de nombreux mdicaments qui peuvent dclencher la crise sur des yeux
prdisposs :
- antiparkinsoniens (ARTANE, LEPTICUR...),
- antispasmodiques (ATROPINE, VISCERALGINE...),
- neuroleptiques (NOZINAN...),
- collyres mydriatiques (MYDRIATICUM...).
Traitement
Il peut tre dbut au cabinet du gnraliste ds que celui-ci pose le diagnostic avant de l'adres-
ser, en l'informant, au spcialiste.
Ordonnance n 1 : du gnraliste
DIAMOX [actazolamide] 2 cp 250 mg per os,
TIMOPTOL [timolol] 0,5%, 1 goutte.
Antalgiques.
Ne pas prescrire de collyre myotique avant d'avoir obtenu une diminution signifcative du
tonus oculaire.
Ordonnance n 2 : du spcialiste en milieu hospitalier
MANNITOL, 1 mg/kg perfusion sur 30 mn.
DIAMOX [actazolamide], 1/2 cp 6 fois par jour.
PILOCARPINE collyre 2 %, 1 goutte 6 fois par jour aprs avoir obtenu une diminution
du tonus.
INDOCOLLYRE [indomtacine], 1 goutte 3 fois par jour.
TIMOLOL 0,5, 1 goutte 2 fois par jour.
Ce traitement ncessite une surveillance biologique, risque de dpltion potassique (adjoindre
KALEORID ou DIFFU K ou sirop de K).
Il faut surveiller la glycmie chez le diabtique qui peut dcompenser son quilibre sous DIA-
MOX.
De mme l'tat cardiovasculaire du sujet g doit tre pris en compte.
Prvention de la rcidive et protection de l'il adelphe
Iridectomie priphrique au laser dans les jours qui suivent la crise, si les milieux sont clairs,
sinon :
iridectomie chirurgicale quand la corne reste dmateuse,
prvention de l'il adelphe : laser ou chirurgie,
L'extraction d'un cristallin (chirurgie de la cataracte) prvient tout risque de galaucome
aigu.
GPO 2011.indb 443 9/12/10 16:12:03
444
Les kratites aigus
Attention
Pathologie assez frquente.
Douleur et photophobie importantes.
Pas de collyres corticodes.
Avis du spcialiste indispensable.
Ne jamais prescrire de collyre calmant type NOVESINE.
Atteinte de l'pithlium cornen dont les formes cliniques et tiologiques sont nombreuses.
Clinique
Souvent unilatrale, il existe une baisse d'acuit visuelle notable sur un il rouge douloureux,
photophobe, larmoyant avec blpharospasme.
L'examen, parfois diffcile la lampe fente, met en vidence :
le blpharospasme,
une conjonctivite hyperhmie de faon diffuse ou prsentant un cercle prikratique,
une corne trouble, prenant la fuorescine, bien visible en lumire bleue, tmoignant de
l'atteinte de l'pithlium cornen. Il faut rechercher une hyposensibilit cornenne (en cas de
suspicion de kratite neuroparalytique) avant toute instillation de collyre calmant (type CEBE-
SINE ou NOVESINE), uniquement une goutte lors de l'examen,
une chambre antrieure calme,
une pupille ractive,
un tonus oculaire normal.
Formes cliniques
Kratite par phototraumatisme :
- coup d'arc,
- ophtalmie des neiges.
Kratite par corps tranger sous-conjonctival mconnu : trs frquente, elle est lie la
prsence d'un corps tranger souvent minuscule situ sous la paupire suprieure et qui abrase
l'pithlium chaque clignement rfexe. Le patient qui se frotte l'il aggrave l'rosion pith-
liale.
Kratite herptique :
- le tableau clinique retrouve tous les lments d'une kratite,
- l'examen lampe fente oriente le diagnostic tiologique en mettant en vidence un
ulcre cornen prenant la fuorescine et dessinant une forme dite dendritique ou en
feuille de fougre,
- il faut toujours rechercher une anesthsie cornenne qui est un signe de gravit,
- le tableau est parfois plus important, ralisant celui d'une krato-uvite o la smiologie
d'une uvite est associe,
- la kratite peut voluer et se prsenter sous le masque d'une kratite profonde, dma-
teuse, avec un aspect disciforme ou ulcro-ncrotique,
Oeil rouge
GPO 2011.indb 444 9/12/10 16:12:03
445
Ophtalmologie
- le traitement sera spcifque. Ne JAMAIS associer de collyre corticodes. Risque de
perforation ++.
Kratites infectieuses :
- kratoconjonctivite virale : frquemment associe une conjonctivite virale. On note
parfois des opacits cornennes squellaires malgr un traitement bien conduit,
- kratite microbienne : le tableau ralise au maximum celui de l'abcs de corne qui
se prsente comme une opacit blanchtre sur la corne, parfois en relief. Il ncessite une
hospitalisation en urgence pour prlvement et traitement.
- kratite mycotique : il faut toujours y penser devant un tableau de kratite rcidivante
ou rsistante au traitement antibiotique local.
Kratite d'exposition :
- syndrome sec,
- pathologie de l'occlusion palpbrale (paralysie faciale, ectropion snile ou cicatriciel,
entropion, entropion trichiasis...).
Kratite par carence mtabolique : rare en France, carence en vitamine A.
Traitement
Kratite par phototraumatisme.
Kratite par corps tranger conjonctival : ablation du corps tranger au coton-tige s'il n'est
pas fx dans la corne, sinon adresser au spcialiste pour ablation.
Ordonnance n 1 :
EURONAC [actylcystine], 2 gouttes 4 fois par jour pendant 8 jours.
FUCITHALMIC gel [acide fusidique], 1 application matin et soir, pendant 8 jours.
DOLIPRANE [paractamol], 1 cp en cas de douleurs chez l'adulte, maximum 6 cp par
jour.
Ordonnance n 2 : kratite majeure
VITAMINE A [rtinol] pommade, 1 application 4 fois par jour.
FUCITHALMIC gel [acide fusidique], 1 application matin et soir.
DAFALGAN 500 [paractamol], 1 glule 3 fois par jour.
Traitement pour 8 jours.
On peut y associer pendant 24 heures un pansement oculaire strile assurant une bonne oc-
clusion.
Ordonnance n 3 : kratite herptique : prescription par le spcialiste
ZOVIRAX [aciclovir] pommade, 5 fois par jour, pendant 5 jours.
RIFAMYCINE collyre, 2 gouttes 3 fois par jour pendant 15 jours.
Un traitement par voie gnrale de ZOVIRAX [aciclovir] pourra tre propos par le spcialiste
dans le cas d'une krato-uvite.
Kratite mycotique : aprs avis du spcialiste, collyres antibiotique cicatrisant et antifungi-
que : FUNGIZONE [amphotricine B] collyre.
GPO 2011.indb 445 9/12/10 16:12:03
446
Ordonnance n 4 : kratite par pathologie de l'occlusion palpbrale
LACRINORM [carbomre 980], 1 application 3 5 fois par jour.
Associer un traitement vise tiologique : cure d'ectropion ou de trichiasis...
Les uvites antrieures
Attention
Pathologie assez frquente qu'il faut reconnatre car le pronostic visuel est en jeu.
Rle du mdecin gnraliste dans l'enqute tiologique.
Urgence thrapeutique adresser au spcialiste.
Infammation de l'uve antrieure, c'est--dire de l'iris et du corps ciliaire.

Clinique
On est en prsence d'un sujet qui prsente une baisse d'acuit visuelle sur un il rouge, dou-
loureux.
L'examen doit tre conduit par le spcialiste qui retrouvera :
un il photophobe et larmoyant,
une conjonctive hyperhmie avec cercle prikratique,
une corne qui peut tre trouble avec des prcipits sur sa face interne,
la chambre antrieure de l'il est le sige d'une raction infammatoire au niveau de l'humeur
aqueuse (effet Tyndall),
l'iris est souvent aractif, en myosis maintenu par des synchies iridocristalliniennes,
le tonus est en gnral lev mais il peut tre normal, voire diminu.
Examens complmentaires
Ils sont ncessaires la recherche d'une cause locale ou rgionale aussi bien qu' la recherche
d'une cause gnrale, mais bien souvent l'enqute est dcevante :
cause locale : plaie conjonctivale, plaie de globe oculaire, chirurgie oculaire,
cause locorgionale :
- radiographie des sinus de la face et consultation chez un ORL,
- panoramique dentaire et consultation de stomatologie,
cause gnrale : on recherchera :
- une maladie rhumatologique : polyarthrite rhumatode, spondylarthrite ankylosante
(radiologie des articulations sacro-iliaques, HLA),
- une maladie de Behet (signes muqueux, intradermo raction l'eau distille, HLA),
- une sarcodose (RP, dosage de l'ECA),
- une tuberculose.
On pratiquera : une VS, un hmogramme, une lectrophorse des protines, une srologie TPHA,
VDRL, srologie herptique, varicelle, zona, rickettsiose...
Oeil rouge
GPO 2011.indb 446 9/12/10 16:12:03
447
Ophtalmologie
Traitement
Il doit tre entrepris rapidement afn d'viter les complications oculaires de la maladie (syn-
chies, hypertonie, cataracte, glaucome). C'est le spcialiste qui dbute le traitement et en assurera
la surveillance. On associe un mydriatique, un antibiotique, un collyre corticode.
Ordonnance n 1 : par le spcialiste
ATROPINE 1% (chez l'adulte) 1 goutte 3 fois par jour.
MAXIDROL [dexamthasone, nomycine sulfate polymyxine B], 1 goutte 4 fois par
jour.
Ordonnance n 2 : uvite avec hypertonie associe
Ordonnance 1 avec :
GELTIM 0,1% [timolol] 1 goutte le matin
L'ophtalmologiste peut tre amen pratiquer des injections locales de corticodes.
Rarement, on utilise les corticodes par voie gnrale qui sont plutt rservs aux uvites
postrieures et aux panuvites. Il ne faut pas sous-estimer les effets secondaires de ces traite-
ments trs actifs (hypertonies aux corticodes, cataractes cortisoniques).
Chaque fois qu'il est possible, le traitement tiologique est systmatique (traitement d'une
sinusite, avulsion d'un foyer infectieux par le dentiste...).
Ce qu'il ne faut pas faire
Ne pas adresser au spcialiste et traiter une conjonctivite .
Instiller des collyres myotiques.
Ne pas penser une rechute (frquente).
Prendre une uvite, pour une conjonctivite rebelle.
Dr Pierre BOUCHUT
il et mdicaments
Mdicaments par voie gnrale
LES CORTICOIDES au long cours
Risque d'hypertonie oculaire et de glaucome cortisone avec destruction des fbres optiques.
D'o la ncessit, dans les traitements prolongs, d'une surveillance ophtalmologique r-
gulire (prise du tonus, champ visuel).
L'arrt du traitement sufft normaliser le tonus en quelques jours, mais parfois on peut
tre amen prescrire un traitement hypotonisant, voire intervenir chirurgicalement.
Risque de cataracte cortisonique : cataracte bilatrale irrversible, classiquement sous-cap-
sulaire postrieure. Ncessite parfois un traitement chirurgical.
GPO 2011.indb 447 9/12/10 16:12:03
448
ANTIPALUDEENS DE SYNTHESE
Risque de thsaurismose cornenne : souvent peu de retentissement fonctionnel et rversible
l'arrt du traitement.
Risque de rtinopathie, atteinte gravissime de l'pithelium pigmentaire de manire irrver-
sible. Il est ncessaire de pratiquer un bilan prthrapeutique et une surveillance mensuelle
comprenant un examen de l'acuit visuelle, de la vision des couleurs ++, un fond d'il et
un lectrortinogramme.
La dcouverte d'une anomalie en cours de traitement impose son arrt.
ANTITUBERCULEUX
Risque de neuropathie avec l'ETHAMBUTOL et l'ISONIAZIDE.
Avant toute prescription un bilan ophtalmologique est ncessaire, acuit visuelle, champ
visuel, vision des couleurs, fond d'il.
Le bilan sera effectu tous les mois au cours du traitement (acuit visuelle et vision des
couleurs).
ANTIDEPRESSEURS
Risque de crise de glaucome aigu avec les antidpresseurs tricycliques et les IMAO, celle-ci
survenant sur des yeux prdisposs chambre antrieure troite. Un contrle de la profon-
deur de la chambre est ncessaire.
Risque de neuropathie toxique avec IMAO.
Tableau 1 : OEIL ET MEDICAMENTS
Risques
Classe de
mdicaments
Thesaurismose
Glaucome aigu
ou
hypertonie
Cataracte Rtinopathie Neuropathie
Antidpresseurs ++ + (IMAO)
Antipaludens + +++
Antiparkinsoniens
parasympatholytiques
+
Antispasmodiques
anticholinergiques
+
Antituberculeux
INH - ETHAMBUTOL
+++
AMIODARONE +
Corticodes au long cours +++ +++
Atropiniques ++
Disulframe ESPERAL +
Perhexiline PEXID ++
CORNEE TONUS CRISTALLIN RETINE NERF. OPTIQUE
Oeil et mdicaments
GPO 2011.indb 448 9/12/10 16:12:03
449
Ophtalmologie
MEDICAMENTS A EFFET
Ils entranent une mydriase et peuvent dclencher une crise de glaucome aigu sur des yeux
prdisposs.
- Atropine.
- Anticholinergiques : VISCERALGINE, SPASMODEX...
- Antiparkinsoniens parasympatholytiques : ARTANE, LEPTICUR...
AMIODARONE : CORDARONE, RYTHMARONE
Risque de thsaurismose cornenne rversible l'arrt du traitement.
CYTARABINE : ARACYTINE
Conjonctivite composant du syndrome d'aracytine.
Les collyres : ce qu'il faut retenir
LES MYDRIATIQUES
Deux types :
- parasympatholytiques : ATROPINE, MYDRIATICUM, SKIACOL,
- sympathomimtiques : NEOSYNEPHRINE, ADRENALINE.
Il existe diffrents dosages selon l'ge pour l'atropine :
- adulte : ATROPINE 1 %,
- 3 15 ans : ATROPINE 0,5 %,
- 0 3 ans : ATROPINE 0,3 %.
Indications :
- fond d'il, tude de la rfraction,
- kratites, uvites,
- soins post-opratoires.
Contre-indications :
- glaucome angle troit ++,
- allergie,
- troubles cardiovasculaires (adrnaline).
LES MYOTIQUES
Parasympathomimtiques : PILOCARPINE.
Indications :
- glaucome angle ferm aprs baisse de tonus,
- glaucome angle ouvert.
Contre-indications :
- uvites, iridocyclites,
- myopies fortes,
- antcdents de dcollement de rtine.
Effets secondaires :
- gne visuelle,
- allergie.
GPO 2011.indb 449 9/12/10 16:12:04
450
LES BETA-BLOQUANTS
TIMOPTOL, CARTEOL, BETOPTIC... Il existe diffrents dosages pour chacun.
Ils existent aussi en unidoses sans conservateurs (TIMABAK, GELTIM...).
Indications : glaucome angle ouvert ou angle ferm.
Contre indications : asthme, bloc auriculoventriculaire, bradycardie, Raynaud.
Effets secondaires : scheresse lacrymale.
Les alpha-agonistes
IOPIDINE, ALPHAGAN,
utiliss dans les glaucomes et hypertonies oculaires.
Les inhibiteurs de l'anydrase carbonique
TRUSOPT, AZOPT
utilis dans les glaucomes et hypertonies oculaires.
Les prostaglandines dans le traitement du glaucome
XALATAN, LUMIGAN, TRAVATAN.
Les associations antiglaucomateuses :
Comportent des B bloquants souvent
COLLYRES AINS
OCUFEN, INDOCOLLYRE, VOLTARENE.
COLLYRES CORTICOIDES
CHIBROCADRON, MAXIDROL, TOBRADEX.
Indications :
- tat infammatoire de l'il, uvites, iridocyclites,
- soins post-opratoires,
- certaines conjonctivites.
Contre-indications :
- ulcration cornenne,
- atteinte herptique +++.
COLLYRES ANESTHESIQUES
OXYBUPROCANE, TETRACAINE.
Indication : anesthsie locale pour prise de tension oculaire, verre trois miroirs, extraction
de corps trangers cornens.
Contre-indications : ce n'est pas un moyen de traitement de la douleur. Instillation ponctuelle
pour examen uniquement.
COLLYRES ANTIBIOTIQUES
Se mfer des allergies.
Ncessit d'une frquence suffsante des instillations dans le nycthmre.
Attention aux prparations associant antibiotique et corticode.
Pas de collyre au chloramphnicol chez le nourrisson.
Oeil et mdicaments
GPO 2011.indb 450 9/12/10 16:12:04
451
Ophtalmologie
COLLYRES ANTI-ALLERGIQUES (non cortisoniques)
CROMABAK, CROMOPTIC, ALMIDE, LEVOPHTA,
COLLYRES CICATRISANTS
VITAMINE B12, EURONAC.
LUBRIFIANT OCULAIRE (substitut des larmes)
Collyre, LARMES ARTIFICIELLES.
Gel : LACRINORM, LACRIGEL, GELLARMES.
Acide hyaluronique : VISMED
ANTIHERPETIQUES
ZOVIRAX, VIRGAN.
Attention
Pas de collyre mydriatique si risque de glaucome aigu.
Pas de collyre myotique en cas d'uvite.
Pas de prescription de collyre corticode par le gnraliste
Pas de prescription de collyre anesthsique.
Dure de vie d'un facon ouvert : lE plus souvent 15 jours.
Dr Pierre BOUCHUT
GPO 2011.indb 451 9/12/10 16:12:04
452
pathologie courante de l'il
Paupires
BLEPHARITES
Les paupires sont infammatoires. L'affection est souvent bilatrale et prdomine au niveau
du bord libre. L'volution est volontiers chronique.
Les causes sont varies, blpharites staphylocoques, blpharites allergiques, blpharites s-
borrhiques, blpharites DEMODEX.
Le traitement associe :
des rgles d'hygine locale : compresses tides, expression manuelle des scrtions,
un traitement antibiotique local. La forme pommade est adapte :
TOBREX [tobramycine], 4 applications par jour pendant 15 jours.
CHALAZION
C'est une lsion granulomateuse et infammatoire dveloppe aux dpens d'une glande de
meibomius qui volue par pousses.
Le traitement est d'abord mdical (pommade antibiotique) pour traiter la surinfection fr-
quente:
Ordonnance
STERDEX [dexamthasone, oxyttracycline], 1 application matin et soir.
En cas d'chec un traitement sous anesthsie locale sera pratiqu par le spcialiste.
L'ORGELET
C'est l'infection d'un follicule pileux d'un il.
Le traitement est un collyre ou une pommade antibiotique par voie locale.
Ordonnance
TOBREX [tobramycine] pommade, 1 application 2 3 fois par jour pendant 10 jours.
GPO 2011.indb 452 9/12/10 16:12:04
453
Ophtalmologie
Larmes
UN IL QUI COULE
Attention
Toujours rechercher une tiologie.
Deux mcanismes : larmoiement par hyperscrtion ou par hypo-excrtion.
Diagnostique tiologique
Larmoiement par hyperscrtion : les plus frquents, d'installation rapide :
conjonctivites, kratoconjonctivites bactriennes, virales ou allergiques,
kratites superfcielles,
corps tranger conjonctival ou cornen,
trichiasis (cils en position ectopique frottant sur la corne ou la conjonctive),
zona ophtalmique la phase de dbut.
Larmoiement par hypo-excrtion :
ectropion snile (installation progressive),
dacryocystite chronique,
paralysie faciale (position ectopique du point lacrymal infrieur),
traumatisme des voies lacrymales,
chez le nouveau-n penser l'agnsie ou l'imperforation des points lacrymaux +++.
Le traitement
Il sera si possible tiologique, mdical ou chirurgical.
L'IL SEC
Attention
Symptme trs frquent.
Causes multiples.
Ncessite un examen oculaire spcialis.
Traitement souvent symptomatique.
L'hyposcrtion lacrymale ralise un tableau de kratoconjonctivite sche.
Clinique
On retrouve les signes de kratoconjonctivite avec douleur oculaire, sensation de gne ou de
sable dans l'il, parfois une photophobie, une diffcult matinale l'ouverture des paupires.
Attention, on peut observer au dbut un tableau de larmoiement chronique rfexe.
L'examen
Il retrouve :
un il plutt sec,
GPO 2011.indb 453 9/12/10 16:12:04
454
une conjonctive discrtement hyperhmie,
une corne prsentant parfois des signes de kratite superfcielle flamenteuse non spcifque.
Examens complmentaires
Ils sont ncessaires pour affrmer le diagnostic :
test de Schirmer on place une bandelette de papier fltre standard gradu dans le cul-de-sac
palpbral infrieur, au tiers externe, et l'on mesure l'imprgnation la 3
e
, 4
e
et 5
e
minute,
test de rupture du flm lacrymal : mesur par le spcialiste la lampe fente,
test au rose Bengale.
Diagnostic tiologique
Syndrome sec congnital : rare.
Syndromes secs secondaires : les plus frquents,
- mdicamenteux : antidpresseurs +++, -bloquants, benzodiazpines, parasympatho-
lytiques,
- syndrome de Gougerot-Sjgren dans le cadre d'un lupus, d'une polyarthrite, d'une
sclrodermie, d'une sarcodose...
- au cours d'une affection dermatologique, Stevens-Johnson, Lyell, Lortat-Jacob, pemphi-
godes...
- aprs une radiothrapie, un traumatisme facial...
- allergie oculaire chronique.
Le traitement symptomatique
Larmes artifcielles
Gouttes : LARMABAK [chlorure de sodium], 4 6 fois par jour.
Gel : CELLUVISC [carmellose sel de Na], 2 5 fois par jour.
acide hyaluronoque dans les formes plus svres
Ne pas hsiter associer si ncessaire un antiseptique.
Lentilles de contact souples en conjonction avec des larmes artifcielles
Clous matiques
On peut proposer la mise en place de clous matiques temporaires qui vont obstruer les points
lacrymaux empchant l'excrtion des larmes.
Ophtalmie des neiges
Trs frquente, elle ralise un tableau voisin.
C'est une kratite superfcielle provoque par les UV.
Apparat classiquement chez un skieur ou un alpiniste.
Le traitement est identique celui du phototraumatisme par coup d'arc .
La prvention consiste dans le port de lunettes adaptes.
Pathologie courante de l'il
GPO 2011.indb 454 9/12/10 16:12:04
455
Ophtalmologie
Pathologie frquente chez un sujet porteur de len-
tilles de contact
Attention
Nombreux types de lentilles (souples, fexibles, dures).
Augmentation de la dure quotidienne du port.
Prcautions d'hygine pas toujours respectes.
Clinique
Il s'agit souvent d'un sujet qui ne supporte plus ses lentilles, qui prsente un ou deux yeux
rouges irrits avec des scrtions plus ou moins louches.
L'examen retrouve une hyperhmie conjonctivale diffuse, parfois des novaisseaux au limbe.
La corne peut prsenter une kratite superfcielle ou un petit ulcre isol.
Le traitement
C'est d'abord l'arrt du port des lentilles jusqu' gurison complte.
Ordonnance n 1
LARMABAK [chlorure de sodium], 4 6 fois par jour.
MONOSEPT [cthexonium] : 1 goutte 4 fois par jour, pendant 8 jours.
Dans tous les cas :
penser vrifer l'tat des lentilles (dure de vie limite, et variable selon les types),
penser contrler la scrtion lacrymale (test de Schirmer),
adresser au spcialiste en cas de doute ou de persistance de symptmes.
Phototraumatismes par coup d'arc
Attention
Pathologie trs frquente, tableau bruyant.
Atteint le soudeur non protg mais aussi toute personne proximit.
Douleur, photophobie et larmoiement dominent le tableau.
Notion de temps de latence entre le facteur dclenchant et l'apparition des symptmes.
Kratite superfcielle par phototraumatisme ultraviolet.
Clinique
Le patient consulte plusieurs heures aprs le facteur dclenchant, souvent en pleine nuit, avec
un ou deux yeux rouges, larmoyants, photophobes et douloureux ++. La baisse d'acuit visuelle
est proportionnelle l'intensit de l'atteinte cornenne.
GPO 2011.indb 455 9/12/10 16:12:04
456
L'examen retrouve une photophobie et un blpharospasme. Une goutte de collyre anesthsique
calme la douleur et rend l'examen plus ais :
la conjonctive est hyperhmie,
la corne apparat avec de fnes ulcrations pithliales, parfois visibles uniquement aprs
instillation d'une goutte de fuorescine. La corne est dite fuo positive, signant la kratite
ponctue superfcielle.
Le diagnostic est clinique : l'version palpbrale permet de s'assurer de l'absence de corps
tranger extra-oculaire qui pourrait soit tre concomitant, soit donner un tableau smiologique
voisin.
Traitement
Il doit tre cicatrisant, prventif d'une surinfection et antalgique ; le pronostic est bon.
Ordonnance n 1 :
CELLUVISC [carmellose sel de Na], 2 5 fois par jour.
DOLIPRANE [paractamol], 1 cp en cas de douleur, maximum 6 par jour chez
l'adulte.
A noter : rle important de la prvention : hygine et scurit du travail.
Dr Pierre BOUCHUT
traumatismes oculaires
Brlures oculaires chimiques
Attention
Souvent graves.
Ncessitent des premiers soins en urgence (lavage).
Le pronostic visuel dpend de l'agent agresseur.
Les brlures par bases sont plus dangereuses que par les acides.
Ne pas utiliser d'agent neutralisant.
L'interrogatoire de l'entourage ou du bless lui-mme est capital pour connatre la nature du
produit. En effet, les acides entranent une ncrose et une coagulation des tissus superfciels
Pathologie courante de l'il
GPO 2011.indb 456 9/12/10 16:12:04
457
Ophtalmologie
empchant leur extension. En revanche, les bases vont s'incorporer avec les protines tissulaires
et diffuser en profondeur, distance de l'accident. Il faudra attendre pour un bilan dfnitif.
Conduite tenir en urgence
Lavage immdiat (sur place) et abondant avec l'eau du robinet, pendant au moins 5 minutes.
Ce premier geste est capital et conditionne l'avenir fonctionnel de l'il.
Si on a la chance d'en disposer, l'instillation d'une goutte de collyre anesthsiant type NO-
VESINE facilite le lavage.
Adresser rapidement au spcialiste qui :
dressera un premier bilan des lsions, paupire, voie lacrymale, conjonctive (hyperhmie ou
dme), corne (atteinte superfcielle ou profonde), anesthsie cornenne de pronostic pjoratif,
aspect de la chambre antrieure, atteinte ou respecte...
poursuivra le traitement :
- discussion d'un lavage chirurgical de la chambre antrieure,
- instillation d'antibiotiques,
- cycloplgie l'atropine.
Se rappeler
Lavage abondant prcoce.
Transfert en milieu spcialis.
Prvention antittanique.
En cas de brlures par bases, les squelles cornennes peuvent ncessiter une greffe de
corne.
Contusions et plaies perforantes
Attention
Les contusions sont frquentes, souvent bnignes.
Il existe des critres de gravit des contusions.
Tout traumatisme ouvert du globe est grave.
Faire appel au spcialiste.
Eversion palpbrale interdite en cas de suspicion de plaie perforante.
Il faut bien diffrencier les contusions isoles du globe oculaire qui se font globe ferm des
traumatismes perforants dits globe ouvert .
Clinique
Il s'agit :
soit d'une contusion : accident de sport (boxe, balle de tennis, balle de golf), accident do-
mestique (bouchon de champagne), accident de la voie publique, rixe,
soit d'un traumatisme perforant : accident de la circulation (bris de pare-brise), accident
domestique (coup de ciseaux, pointe mtallique), rixe (coup de couteau)...
GPO 2011.indb 457 9/12/10 16:12:04
458
L'examen doit tre complet et systmatique
Acuit visuelle de l'il atteint comme de l'il sain, avant et aprs correction si ncessaire.
Valeur mdico-lgale.
Examen extra-oculaire :
- paupires : hmatome palpbral banal, parfois trs spectaculaire, plaies superfcielles
ou profondes (atteinte du releveur),
- orbite : hmatome pri-orbitaire en cas de fracture associe,
- diplopie : son apparition post-traumatique traduisant une incarcration musculaire
probable.
Examen oculaire :
- le segment antrieur :
. la conjonctive peut tre le sige :
- d'une hmorragie sous-conjonctivale bien limite,
banale, non douloureuse,
- d'un chemosis (dme conjonctival),
- d'une dchirure ncessitant une exploration chirurgicale ;
. la corne peut prsenter :
- une ulcration superfcielle par atteinte de l'pithlium, avec fuorescence la
fuorescine en lumire bleue,
- un dme stromal,
- des plis de la membrane de Descemet,
- une plaie perforante punctiforme ou linaire avec hernie de l'iris ;
. la chambre antrieure, peut tre indemne ou :
- le sige d'un tyndall hmatique visible la lampe fente,
- le sige d'un hyphma d'apparition immdiate ou retarde, classiquement au 4
e

jour (hyphma = collection hmorragique),
- plate en cas de plaie de corne ;
. l'angle iridocornen : tudi par le spcialiste en gonioscopie, il peut tre le sige
d'un recul de l'angle, source d'hypertonie secondaire ;
. l'iris : on peut noter :
- une semi-mydriase arfexique par rupture du sphincter,
- une iridodialyse par rupture de la racine irienne ;
. le cristallin peut prsenter :
- une subluxation associe un iridodonesis (tremblement de l'iris aux mouvements
du globe),
- une luxation complte en chambre antrieure comme en chambre postrieure avec
risques d'hypertonies secondaires,
. une cataracte d'apparition immdiate ou retarde,
partielle ou complte ;
- le segment postrieur : les lsions sont graves :
. hmorragies intravitrennes,
. dme du ple postrieur s'tendant la macula
(dme de Berlin),
. dchirure de rtine,
. dcollement de rtine,
. rupture de la chorode,
. lsion du nerf optique.
Examens complmentaires
Ils seront pratiqus la demande du spcialiste :
Radios simples de l'orbite face et profl.
Traumatismes oculaires
GPO 2011.indb 458 9/12/10 16:12:04
459
Ophtalmologie
Radios spciales pour localiser un corps tranger intra oculaire (Sweet ou clichs aprs verre
de Worst-Comberg)
Echographie oculaire.
Scanner orbitaire.
Le traitement
CONTUSION OCULAIRE BENIGNE
Hmorragie sous-conjonctivale : pas de traitement, rsorption spontane.
Erosion cornenne : on utilise :
- un collyre antiseptique,
- et l'on peut mettre l'il au repos avec un mydriatique en cas d'atteinte signifcative.
Ordonnance :
MONOSEPT [cthexonium] : 1 goutte 4 fois par jour, pendant 8 jours.
Contusion oculaire grave : la prise en charge est du ressort du spcialiste :
- hyphma :
. repos au lit avec arrt de travail,
et hospitalisation,
. boissons hydriques abondantes afn de faciliter le
lavage de la chambre antrieure ,
. surveillance du tonus oculaire,
. dilatation selon les cas,
. rarement vacuation chirurgicale,
- contusion du segment postrieur :
. repos, hospitalisation, surveillance du tonus,
boissons abondantes,
. chographie oculaire si l'examen du fond d'il est
rendu impossible par l'hmorragie,
. corticothrapie discute en cas d'dme rtinien,
. cataracte traumatique : extraction en cas de cataracte traumatique si intumescente,
sinon intervention diffre,
. hypertonie secondaire souvent chirurgicale.
Tout traumatisme grave ncessite une surveillance prolonge.
Plaies du globe oculaire
Ds qu'il est en prsence d'une plaie oculaire, le gnraliste doit :
avoir la hantise d'une plaie perforante,
laisser jeun le patient,
faire une prophylaxie antittanique si ncessaire,
ne pas chercher nettoyer l'il, ni pratiquer un parage, ni verser une paupire pour
complter l'examen,
mettre un pansement strile et non compressif puis transfrer en urgence au spcialiste.
En milieu chirurgical, le spcialiste effectuera sous microscope une exploration de la plaie et
dressera le bilan des lsions.
GPO 2011.indb 459 9/12/10 16:12:04
460
En cas de plaie perforante, une antibiothrapie locale et gnrale sera mise en route de manire
prophylactique et systmatique. La surveillance devra tre ensuite prolonge.
Corps trangers cornens
Attention
Pathologie type de l'accident de travail.
Toujours s'assurer de l'absence de corps tranger pntrant intra-oculaire avant toute ten-
tative d'eversion palpbrale.
Accident le plus souvent bnin.
Il s'agit d'un corps tranger pos ou fch dans la corne mais non transfxiant.
Clinique
Le cas typique est le corps tranger mtallique du sujet qui travaille avec une meule sans lu-
nettes de protection.
Sensation douloureuse immdiate dcrite par le patient, puis temps de latence qui rassure
avant l'apparition d'un syndrome douloureux franc avec larmoiement rfexe, photophobie,
blpharospasme. L'acuit visuelle peut tre normale ou abaisse selon la position du corps
tranger (central ou priphrique).
L'examen pratiqu avec une petite torche ou, mieux, l'aide d'une lampe fente, permet de
retrouver le corps tranger fch dans la corne.
Traitement
Aprs avoir instill une goutte de collyre anesthsique de surface, extraire soigneusement le
corps tranger l'aide d'une pointe mousse. Si on note une diffusion de rouille, il faudra pratiquer
son ablation par grattage (ou l'aide d'une petite fraise par le spcialiste), afn d'viter toute s-
quelle. On prescrit un cicatrisant et un collyre antiseptique afn de prvenir une surinfection.
Ordonnance n 1 : corps tranger mtallique
EURONAC [actylcystine], 1 goutte 5 fois par jour
FUCITHALMIC [acide fusidique], gel opht., 1 goutte 2 fois par jour.
Penser la prvention du ttanos.
il et gaz lacrymogne
Attention
Lsions bnignes le plus souvent.
Symptomatologie bruyante.
Lsions de type kratite superfcielle.
Traumatismes oculaires
GPO 2011.indb 460 9/12/10 16:12:04
461
Ophtalmologie
Le traitement est simple et repose sur trois principes :
lavage oculaire soigneux au srum 9 aprs anesthsie locale topique.

Ordonnance :
CELLUVISC [carmellose sel de Na], 2 5 fois par jour.
MONOSEPT [cthexonium], 1 goutte 4 fois par jour, pendant 8 jours.
Dr Pierre BOUCHUT
strabisme de l'enfant
Attention
C'est une pathologie trs frquente (1 enfant sur 25 en France).
Adresser l'ophtalmologiste ds sa dcouverte.
Bilan ophtalmologique complet systmatique.
Toujours liminer une tiologie organique.
Traitement rigoureux d'une amblyopie.
Il s'agit d'un trouble oculomoteur pouvant conduire l'amblyopie fonctionnelle (perte de la
vision d'un il) et l'absence de vision binoculaire (sens du relief).
Clinique
Apparition ds la naissance ou aprs quelques mois d'une dviation des axes visuels qui peuvent
tre convergents (sotropies), ou divergents (exotropies).
Des troubles des mouvements verticaux peuvent y tre associs.
Un nystagmus peut tre aussi rencontr.
Examen
En premier lieu, il faut liminer une pathologie organique : examen neurologique et scanner
crbral en cas d'apparition brutale. L'examen ophtalmologique est systmatique et recherche
une amblyopie organique : cataracte congnitale, foyers de choriortinite toxoplasmique, glau-
come congnital, rtinopathie des prmaturs...
Une fois ces causes limines, le bilan du strabisme doit tre exhaustif aussi bien sur le plan
sensoriel que moteur.
GPO 2011.indb 461 9/12/10 16:12:04
462
L'enfant est alors suivi trs rgulirement en consultation. Le traitement mdical est im-
mdiatement instaur. Ce dernier a une importance capitale si l'on veut obtenir un rsultat
moteur et fonctionnel satisfaisant. Il faut corriger les troubles de la rfraction qui sont un
facteur aggravant. Tout enfant peut tre quip avec des lunettes ds l'ge de 6 mois. Une
monture spcialement conue pour cet ge est indispensable ; le port de lunettes est perma-
nent. D'autres moyens sont la disposition de l'ophtalmologiste pour traiter l'amblyopie, les
occlusions, les secteurs binasaux, les pnalisations...
Le traitement chirurgical est propos vers 3 ou 4 ans lorsque l'on a une bonne coopration de
l'enfant et qu'un traitement mdical effcace a t instaur auparavant ; il faut informer les
parents de la ncessit de plusieurs interventions et de l'objectif qui n'est pas de supprimer le
port de lunettes.
La prise en charge est longue, plusieurs annes. Souvent les parents et l'enfant doivent tre
soutenus dans la poursuite des traitements et c'est un des rles du gnraliste que de les en-
courager dans cette voie.
Un bon rsultat ne s'apprcie qu' trs long terme, lorsque l'on a obtenu un rsultat sensorimo-
teur satisfaisant, c'est--dire un angle strabique rsiduel minime, permettant le dveloppement
d'une vision binoculaire stroscopique.
C'est ce prix que le patient pourra avoir une activit visuelle normale, permettant ainsi certaines
professions, un travail sur cran...
Retenir
Le gnraliste est en premire ligne pour le dpistage.
Ncessit d'un traitement mdical prcoce.
La prise en charge et le traitement sont longs.
Un bon rsultat est le fruit d'une prise en charge rigoureuse.
Dr Pierre BOUCHUT
Strabisme de l'enfant
GPO 2011.indb 462 9/12/10 16:12:04
463
oto-rhino-laryngologie
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
Praticien hospitalier, Hpital Max Forestier, Nanterre
acouphnes
Attention
Un acouphne persistant impose un examen ORL et audiomtrique.
Peut tre le premier signe de nombreuses affections de loreille ou du nerf auditif.
La plupart des acouphnes subjectifs tmoignent d'une altration parfois infraclinique de
l'oreille interne et le traitement est souvent dcevant.
Le retentissement psychologique n'est pas ngligeable.
Clinique
Linterrogatoire recherche :
Lvolutivit.
Le type (moteur, siffement, souffe...).
Le timbre grave (plutt oreille moyenne) ou aigu (plutt oreille interne).
Lintensit et la tolrance.
Le caractre pulsatile (affections vasculaires).
Des symptmes associs : vertiges, hypoacousie.
Les antcdents otologiques.
Un terrain expos : HTA, diabte, hyperlipidmie, coronarite, artrite.
Lexamen clinique :
Est trs souvent normal.
Peut retrouver une cause : bouchon de crumen, pathologie doreille moyenne, tumeur
glomique...
Recherche un souffe vasculaire cervical ou endocrnien (anvrisme).
Recherche un ventuel syndrome vestibulaire ou neurologique associ.
GPO 2011.indb 463 9/12/10 16:12:04
464
Paraclinique
Audiomtrie-impdancemtrie ++
Plus ou moins potentiels voqus auditifs.
Electronystagmogramme.
Scanner-IRM avec tude de fux, Doppler des TSA.
Traitement symptomatique
Ordonnance
VASTAREL 35 [trimtazidine], 1 cp matin et soir.
LEXOMIL [bromazpam] 1/4 cp matin, 1/2 cp soir si retentissement psychique.
Traitement pour 2 mois.
Suppression des bruits forts.
Contrle de la TA, rgles hygino-dittiques si terrain vasculaire.
Psychothrapie.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
arateurs transtympaniques
Attention
La prsence darateurs transtympaniques (ou drains , diabolos , yoyos ...) contre-
indique :
- linstillation deau dans loreille : douche et bain tte immerge, piscine...
- la prescription de gouttes auriculaires contenant des aminosides.
Une surveillance rgulire est indispensable : expulsion spontane entre 6 et 12 mois, mi-
gration, obstruction de larateur, niveau auditif...
Indications
Otite sromuqueuse persistante ou otites moyennes aigus rptes aprs traitement mdical
prolong (suprieur trois mois au moins) et/ou adnodectomie.
Otite sromuqueuse avec dfcit auditif important.
Otite chronique avec tendance la rtraction ou ladhsivit tympanique.
Troubles tubaires secondaires aux malformations palatines, bance invalidante.
Traitement dune otorrhe sur arateur
Lotorrhe peut tre secondaire une infection rhinopharynge ou linstillation deau.
La surinfection peut entraner lexpulsion de larateur.
Arateurs transtympaniques
GPO 2011.indb 464 9/12/10 16:12:04
465
ORL
Ordonnance : pour un enfant de 15 kg
Aspiration douce vacuatrice souhaitable.
AUGMENTIN 100 [amoxicilline, acide clavulanique] nourrisson, 1 mesure de 15 kg
3 fois par jour.
OFLOCET auriculaire [ofoxacine], 1 dosette matin et soir.
Si rcidive : prlvement bactriologique ablation de larateur.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
adnodectomie
Attention
Ladnodectomie nest pas contre-indique avant 1 an mais la repousse des vgtations
adnodes est plus frquente.
Lhypertrophie adnodienne est possible chez ladulte. Lexrse est moins anodine que
chez lenfant et le contrle histologique est indispensable.
Indications
Obstruction nasale chronique et ronfement nocturne (respiration buccale exclusive, troubles
du dveloppement du squelette facial, facis adnodien).
Rhinopharyngites rptition.
Otites moyennes aigus rptition.
Otite sromuqueuse persistante.
Contre-indications
Insuffsance vlaire.
Troubles de la coagulation.
Infection ou vaccination en cours (contre-indication transitoire).
Soins post-opratoires
Dsinfection rhinopharynge au srum physiologique ou Actisoufrre.
Antalgiques et antipyrtiques si ncessaire (paractamol).
Eviction crche et cole pendant 8 jours.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

GPO 2011.indb 465 9/12/10 16:12:05
466
amygdalectomie
Attention
Lamygdalectomie est une intervention comportant un risque hmorragique per et posto-
pratoire.
Les indications doivent tre rigoureuses chez les jeunes enfants et la surveillance post-op-
ratoire attentive.
Le geste est souvent plus douloureux chez ladulte car la dissection est moins aise. Une
otalgie rfexe est frquente.
Indications
Angines rptition > 5-6 par an.
Amygdalites chroniques rsistant au traitement mdical.
Infections rhinopharynges, otitiques avec ou sans surinfection bronchique malgr une
adnodectomie pralable.
Amygdalite chronique dans le cadre dune cardiopathie.
Phlegmon pri-amygdalien distance de lpisode aigu.
Hypertrophie majeure avec obstruction pharynge et diffcults respiratoires (syndrome
dapne du sommeil de lenfant).
Hypertrophie amygdalienne unilatrale.
Contre-indications
Infection ou vaccination en cours (CI transitoire).
Troubles de la coagulation.
Lasthme nest pas une contre-indication lintervention, elle peut mme tre indique en
cas de surinfection frquente point de dpart ORL.
Un traitement anti-allergique prparatoire lanesthsie est ncessaire.
Soins postopratoires
Lhospitalisation : . enfant : 24 h +/- chirurgie ambulatoire
. adulte : 24 48 h.
Le risque hmorragique est important en postopratoire immdiat et au 8
e
jour (chute des-
carre) ; une reprise chirurgicale est alors ncessaire.
Si lhmorragie survient domicile, le patient doit tre radress durgence au chirurgien
qui la opr.
Lalimentation est mixe et froide les premiers jours puis tidie progressivement en fonction
de limportance de la dysphagie. On vitera le pain et les fritures.
Une antibiothrapie postopratoire nest pas indispensable mais souvent prescrite titre
prventif.
Eviction scolaire 8 10 jours.
GPO 2011.indb 466 9/12/10 16:12:05
467
ORL
Ordonnance : pour un enfant de 20 kg
PAS D'ASPIRINE.
AMOXICILLINE GENE 250 poudre pour sirop, 2 cuiller mesure 2 fois par jour, pendant
8 jours.
DOLIPRANE [paractamol] suppo. 1 suppo 3 fois par jour, maximum, la deman-
de.
CODENFAN [codine], sirop, si douleurs importantes, 1 dose de 15 mg, 3 fois par jour
maximum.
Dsinfection rhinopharynge au srum physiologique ou Actisoufrre.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

angine
Attention
Plus de la moiti des angines sont dorigine virale.
La diphtrie na pas totalement disparue : y penser devant toute angine fausses membra-
nes.
Devant toute angine svre de ladolescent et de ladulte jeune avec polyadnopathie penser
la mononuclose infectieuse et viter la prescription dampicilline.
Les hmopathies peuvent donner des pharyngo-amygdalites ulcreuses.
Clinique
Le tableau typique :
fvre,
dysphagie : parfois majeure dans la MNI et les angines ulcreuses imposant une alimentation
parentrale,
adnopathies cervicales.
Les complications rares mais srieuses :
lextension de linfection des rgions voisines des amygdales : abcs retropharyngs,
phlegmon, adnite suppure,
allergie au strepto--hmolytique : RAA, glomrulonphrite, chore.
Paraclinique
Angitest distribu par la CPAM (Recherche origine bactrienne)
Prlvement de gorge (facilement ralisable lcouvillon) : ++ dans les formes ulcreuses,
pseudomembraneuses, svres ou tranantes.
NFS.
MNI test, ASLO.
GPO 2011.indb 467 9/12/10 16:12:05
468
Traitement de langine banale bactrienne ou absence de test
Ordonnance n 1 : enfant de 20 kg
AMOXICILLINE GENE 500, 1 cuiller mesure matin et soir, ou RULID [roxithromy-
cine], 1 cp 50 mg pour suspension buvable matin et soir, si allergie.
DOLIPRANE [paractamol] suppo 300, 1 suppo 3 fois par jour si douleurs ou temp-
rature.
Traitement pour 8 jours.
Ordonnance n 2 : pour l'adulte
AMOXICILLINE GENE 500, 2 glules matin et soir, pendant 8 jous,
ou RULID 150 [roxithromycine], 1 cp matin et soir, si allergie.
NIFLURIL [acide nifumique], 2 glules matin et soir, en cas de composante infam-
matoire importante,
PARACTAMOL 500 GN ou codne, en cas de douleur, 1 2 cp par prise, ne pas
dpasser 6 cp par jour.
Si angine rsistante au premier traitement
Vrifer l'absence de phlegmon para-amygdalien. Prlvement de gorge. MNI test.
Discuter la modifcation de l'antibiothrapie : ventuellement ORELOX [celpodoxime],
1 cp matin et soir pendant 5 jours.
Traitement de langine virale test -
Idem sous antibiothrapie
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
bouchon de crumen
Attention
Toujours rechercher la notion dune perforation du tympan ou dune chirurgie doreille
avant traitement ou extraction.
Se mfer des extractions traumatiques chez les sujets diabtiques (risque dotite externe
grave).
Lutilisation des cotons-tiges favorise les bouchons et enfonce le crumen en profondeur.
Ne pas confondre bouchon de crumen (brun) et bouchon pidermique (blanc nacr) : ce
dernier peut tre lextriorisation dun cholestatome.
En cas dextraction diffcile ou de doute sur le diagnostic et lintgrit tympanique, il est
prfrable dadresser le patient au spcialiste ORL ( ablation sous microscope).
Angine
GPO 2011.indb 468 9/12/10 16:12:05
469
ORL
Clinique
Les signes dappel sont variables : hypoacousie ++ progressive ou brutale, acouphnes,
otalgie, vertige.
Lotoscopie :
- objective le bouchon : mou et jauntre (bouchon rcent) dur et brun fonc (bouchon
ancien),
- vrife lintgrit du tympan et du conduit auditif aprs lextraction.
Traitement
Lavage leau tide laide dune poire en tractant le pavillon vers le haut et larrire pour
ouvrir le conduit.
Si le bouchon parat dur et ancien, tenter un ramollissement par des instillations de CE-
RULYSE pendant 4 5 jours avant lextraction.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
cancers O.R.L.
cancers des voies arodigestives suprieures (pha-
rynx, larynx)
Attention
Facteurs prdisposants ++ : toute adnopathie persistante, toute pseudo-angine ou
dysphonie tranante chez un sujet risque doit faire penser au cancer.
Dcouverte souvent tardive, pronostic variable.
Frquence des mtastases ganglionnaires et des secondes localisations.
Epidmiologie
40-60 ans, prdominance masculine.
Facteurs de risque :
- alcool, tabac,
- mauvaise hygine bucco-dentaire,
- tats prcancreux (leucoplasie, kratose, laryngite chronique).
GPO 2011.indb 469 9/12/10 16:12:05
470
Clinique
LARYNX
OROPHARYNX,
HYPOPHARYNX
- dysphonie (signe prcoce ++)
- dyspne, toux
- adnopathie cervicale
- odynophagie, gne pharynge
- dysphagie
- otalgie rfexe
- adnopathie cervicale ++
- amaigrissement
- dysphonie, dyspne
Paraclinique
Extension locale : laryngoscopie directe sous anesthsie ;
extension loco-rgionale et ganglionnaire : scanner cervico-thoracique ;
2
e
localisation et mtastases :
- sophagoscopie ;
- radio pulmonaire ;
- fbroscopie bronchique ;
- chographie hpatique ;
- scintigraphie osseuse, TEP scann ;
bilan stomatologique, remise en tat de la bouche.
Principes du traitement
Aprs confrmation histologique :
traitement pouvant comporter seul ou en association :
un geste chirurgical :
- sur la tumeur (pharyngolaryngectomie totale ou partielle, buccopharyngectomie, pel-
vimandibulectomie...) ;
- sur les ganglions (curage cervical fonctionnel ou radical) ;
de la chimiothrapie (CYSPLATYL, 5 FU, TAXOTERE...) ;
de la radiothrapie externe ou curithrapie.
Le dossier du patient fera dans tous les cas l'objet d'une dcision multidisciplinaire en onco-
logie : RCP
cancers des voies ariennes suprieures (fosses na-
sales, sinus, cavum)
Attention
Chez ladulte toute obstruction nasale unilatrale, toute rhinorrhe purulente sanglante,
toute otite sreuse rsistante au traitement doit faire penser au cancer des voies ariennes
suprieures.
Sujets risque.
Cancers ORL
GPO 2011.indb 470 9/12/10 16:12:05
471
ORL
Epidmiologie
Facteurs de risque :
nasopharynx :
- sujets originaires dAfrique du Nord et dAsie Sud-Est,
- virus EBV ++,
- facteurs familiaux,
ethmode : travailleurs du bois ++,
autres : exposition professionnelle (chrome, nickel, amiante), tabac.
Clinique
Obstruction nasale et rhinorrhe sropurulente unilatrale,
pistaxis unilatrale rcidivante,
otite sreuse persistante,
algies faciales, douleurs pharynges hautes,
dformation du massif facial, diplopie, exophtalmie,
atteinte des paires crniennes,
adnopathie cervicofaciale.
Paraclinique
Nasofbroscopie.
Scanner IRM : massif facial, crne, cou.
Radio pulmonaire, chographie hpatique, scintigraphie osseuse.
Marqueurs pour le cancer du cavum :
pour le dpistage : lvation IgA/VCA,
pour le diagnostic : lvation IgG/CA, IgG/VCA, IgA/VA, baisse IgG/EBNA.
Principes du traitement
Aprs confrmation histologique :
radiothrapie exclusive (cavum) ou radiochimiothrapie,
chirurgie (ethmodectomie, maxillectomie, reliquat ganglionnaire) complte de radiothrapie
chimiothrapie.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
GPO 2011.indb 471 9/12/10 16:12:05
472
corps trangers (CE)
corps tranger de l'oreille
Attention
Il est prfrable dadresser au spcialiste pour extraction sous microscope tout corps tranger
enchss dans le conduit auditif externe :
. pour viter lenfoncement du CE,
. pour viter une extraction traumatique,
. pour vrifer lintgrit du tympan aprs lextraction,
. pour une ventuelle anesthsie chez lenfant.
corps tranger nasal
Attention
Le prsence dun CE dans la fosse nasale expose au risque dinhalation bronchique.
Eviter les tentatives multiples traumatiques avec des instruments mal adapts.
Penser un corps tranger devant un enfant prsentant une rhinorrhe purulente unilatrale
rsistant au traitement.
Clinique
Petit enfant.
Obstruction nasale. Toux irritative.
Rhinorrhe purulente unilatrale nausabonde +++.
Traitement
Extraction simple si CE bien visible en rhinoscopie antrieure.
Extraction sous AG si enfant trs agit et/ou CE trs postrieur.
Ordonnance : dsinfection rhinopharynge pendant 8 jours
SERUM PHYSIO, 3 fois par jour.
Antibiothrapie per os si surinfection et lsions muqueuses importantes.
GPO 2011.indb 472 9/12/10 16:12:05
473
ORL
corps tranger pharyngo-sophagien
Attention
Les CE exposant au risque de perforation sophagienne (arte de poisson, petits os : poulet,
lapin...) reprsentent une urgence thrapeutique.
La prsence prolonge dun CE volumineux au niveau de la bouche de lsophage chez le
petit enfant peut provoquer un dme laryng ractionnel et des diffcults respiratoires.
Clinique
Dysphagie douloureuse, aphagie.
Hypersialorrhe.
Douleur la palpation cervicale.
Examen ORL : localisations prfrentielles : amygdales, base de langue, sinus piriforme et
bouche sophagienne.
La douleur peut persister alors que le CE a disparu, tmoin dune simple irritation de la
muqueuse.
Paraclinique
Clich cervical face + profl.
Thorax.
Traitement
CE localis ou trs fortement suspect : exrse endoscopique sous AL ou AG.
CE non visualis, faible suspicion : antibiothrapie per os.
AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 2 g par jour pendant 4 jours.

Surveillance et endoscopie si persistance des symptmes.
corps tranger bronchique
Attention
Toute suspicion dinhalation dun corps tranger laryng ou tracho-bronchique impose
lhospitalisation urgente dans un service spcialis.
Ne pas tenter dextraction manuelle (doigt dans la bouche) ou de suspension par les pieds
(risque denclavement sous-glottique).
Pratiquer une manuvre de Heimlich en cas dasphyxie aigu.
Clinique
Enfant de 6 mois 5 ans (18 mois ++) :
linterrogatoire recherche un syndrome de pntration : accs brutal de dyspne cyanose
et toux, au moment des jeux ou du repas spontanment rsolutif (peut passer inaperu),
GPO 2011.indb 473 9/12/10 16:12:05
474
lexamen :
- CE laryng ou trachal
- dyspne obstructive, toux cornage,
- accs asphyxique (CE mobile),
- risque de dtresse respiratoire : extraction urgente ++,
Diagnostic diffrentiel : laryngite aigu,
- CE bronchique ( droite +++)
- wheezing, diminution du murmure vsiculaire,
- toux sche persistante dyspne,
- infection bronchopulmonaire localise rsistante ou rptition : penser un CE
bronchique ignor +++,
- risque de dtresse respiratoire si mobilisation secondaire,
- risque de squelles bronchopulmonaires si ngligence.

Paraclinique : lhpital
Radio thorax en inspiration et expiration.
Conduite tenir
Maintenir la position spontane.
En cas de dyspne SOLUDECADRON IV [dexamthasone] ou CELESTENE [btamtha-
sone].
En dernier recours ++ et en cas dasphyxie, tenter une manoeuvre de Heimlich. Si chec
perforer la membrane cricothyrodienne avec 2 cathlons IV de gros calibre.
Transfert par SAMU pour extraction sous AG en laryngotrachobronchoscopie au tube
rigide ou souple.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
dyspne larynge et laryngite
dyspne larynge
Attention
La dyspne larynge tmoigne dune obstruction de la flire arienne potentiellement
grave.
La dyspne larynge est dautant moins bien supporte que sa survenue est brutale.
Corps trangers (CE)
GPO 2011.indb 474 9/12/10 16:12:05
475
ORL
En dehors des laryngites aigus non compliques de lenfant, rapidement amliores par les
corticodes, toute dyspne larynge doit tre hospitalise durgence dans un but diagnostique
et thrapeutique.
Clinique
Malade assis, anxieux cyanose et stase veineuse.
Bradypne inspiratoire.
Tirage sus-sterno-claviculaire, sous-sternal et intercostal, le tirage peut manquer :
- chez lenfant en phase ultime dpuisement,
- chez ladulte en dyspne dbutante.
Cornage.
Accs spasmodiques surajouts.
Etiologies

Chez lenfant : ++ infammatoires car flire troite et dme facile
Laryngite aigu.
Epiglottite.
Corps tranger laryngo-trachal.
Anomalies larynges nonatales.
Chez ladulte : ++ tumorale
Tumeur maligne ou bnigne endolarynge.
Atteinte paralytique des muscles dilatateurs de la glotte.
Stnose acquise du larynx.
Autres :
Piqres dinsectes inhals.
Brlures endolarynges et traumatismes du larynx.
Oedme de Quincke allergique.

Traitement
Etiologique.
Dans tous les cas :
- respecter la position spontane du patient,
- ne pratiquer aucun examen endobuccal (risque de spasme),
- une injection de corticodes est toujours souhaitable en attendant le SAMU et le transfert
en milieu hospitalier,
- la trachotomie dextrme urgence reste parfois le seul geste salvateur.
laryngite aigu
Attention
Les laryngites de lenfant sont volontiers dyspnisantes en raison de ltroitesse de la flire
larynge.
GPO 2011.indb 475 9/12/10 16:12:05
476
L absence damlioration aprs injection de corticodes (30 min 1 heure) ou la suspicion
dpiglottite impose le transfert durgence par SAMU en milieu hospitalier.
Clinique
Chez lenfant :
La laryngite aigu sous-glottique
la plus frquente :
contexte de rhinopharyngite, fvre 38,
dyspne larynge,
voix rauque, toux aboyante,
signes de gravit :
- dure > 1 heure,
- sueurs, marbrures, cyanose, tachycardie,
- disparition du tirage, pause respiratoire.
Lpiglottite
plus rare mais potentiellement mortelle :
contexte infectieux, fvre 39-40,
enfant assis, dyspne larynge,
voix touffe, dysphagie avec hypersialorrhe,
risque de spasme asphyxique ++,
signes de gravit.
La laryngite striduleuse :
pas de contexte infectieux,
accs de dyspne larynge bref, souvent spontanment rsolutif avant larrive du mdecin.
Chez ladulte
Infection virale ou secondaire un malmenage vocal ou l'excs de tabac.
Dysphonie, voire aphonie, dyspne exceptionnelle.
A lexamen : cordes vocales infammatoires, dme rare.
Traitement
Ordonnance n 1 : laryngite sous-glottique, enfant de 10 kg
SOLUDECADRON [dexamthasone] ou CELESTENE [btamthasone], 1 amp. IM
ou IV 4 mg.
Atmosphre humide.
Transfert par SAMU si pas damlioration ou signes de gravit.
Ordonnance n 2 : si amlioration
AUGMENTIN 100 [amoxicilline, acide clavulanique] nourrisson, 1 mesure de 10 kg,
3 fois par jour.
CELESTENE [btamthasone], 40 gouttes le matin et midi.
Traitement pour 8 jours.
Dyspne larynge et laryngite
GPO 2011.indb 476 9/12/10 16:12:05
477
ORL
Ordonnance n 3 : laryngite aigu de ladulte
Repos vocal, arrt tabac.
AMOXICILLINE GN, 2 glules matin et soir pendant 8 jours.
BALSOFULMINE, 1 inhalation matin et soir.
ou Location dun arosol : faire 2 sances de 20 min. par jour avec :
- GOMENOL 1 amp.,
- CELESTENE [btamthasone] 4 mg 1 amp.,
SOLUPRED 20 orodispersible, 2 3 cp le matin pendant 6 jours, dans les formes
d'aphonie importante chez les professionnels de la voix.
laryngite chronique
Attention
Peut reprsenter un tat prcancreux : examen ORL spcialis indispensable et surveillance
+++.
Ne pas mconnatre un cancer glottique rel dbutant devant une dysphonie persistante.
Clinique
Dysphonie intermittente ou permanente, toux irritative.
Rechercher des facteurs favorisants : tabac, malmenage vocal, infection rhinosinusienne
chronique, refux gastro-sophagien.
Lexamen en laryngoscopie indirecte peut retrouver :
Un nodule ou un polype.
Une laryngite pseudomyxomateuse.
Une laryngite catarrale.
Une laryngite hypertrophique rouge.
Une laryngite avec leucoplasie ou kratose : dysplasie probable ++

Principes du traitement
Mdical :
Arrt de lintoxication tabagique.
Traitement dune sinusite ou dun refux gastro-sophagien.
Arosols, crnothrapie.
Rducation orthophonique si troubles du comportement vocal.
Chirurgical :
Laryngoscopie directe sous anesthsie gnrale.
Epluchage et prlvement biopsique : ++ si intoxication tabagique ou aspect douteux.
Exrse micro-instrumentale ou laser.

Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
GPO 2011.indb 477 9/12/10 16:12:05
478
pistaxis
Attention
Une pistaxis abondante ou prolonge peut mettre en jeu le pronostic vital par anmie ou
hypovolmie.
Une pistaxis peut rvler une pathologie gnrale (HTA, hmopathie) ou locale (tumeur
naso-sinusienne).
Eviter les mchages agressifs chez les enfants et les patients porteurs dun trouble de lh-
mostase ou dune angiopathie type Rendu-Osler (utiliser au maximum des mches douces
et rsorbables : SURGICEL, PANGEN, COALGAN).
Conduite tenir
Mme si le saignement parat impressionnant, la plupart des pistaxis cdent avec des moyens
simples.
Epistaxis bnin sans retentissement gnral
Allonger et rassurer le patient +++.
Faire moucher les caillots +++.
Prendre et faire baisser la TA si >18 avant le mchage +++. LOXEN per os (le saignement
sarrte souvent spontanment alors quun mchage risque dtre ineffcace si la TA reste le-
ve).
En fonction de labondance essayer :
La compression digitale, tte en avant pendant plusieurs minutes.
Le mchage antrieur rsorbable (COALGAN, SURGICEL, PANGEN...).
Le tamponnement antrieur compressif la mche grasse (remplir toute la fosse nasale).
Antibiothrapie si mchage : CLAMOXYL 500 [amoxicilline], 2 glules 2 fois par jour.
En cas dvolution favorable faire mettre au repos, vrifer la coagulation et adresser le patient
lORL distance pour une rhinoscopie de principe, une cautrisation.
Epistaxis grave (chec de tamponnement antrieur, saignement postrieur ++, traumatisme
important, anticoagulants, hmopathies, retentissement gnral...).
Mettre en route une ranimation standard (voie veineuse++, contention...).
Adresser demble le patient au spcialiste ORL .
Nouveau tamponnement antrieur bloqu.
Pose de sondes ballonnets.
Tamponnement postrieur sous anesthsie.
Ligature artrielle chirurgicale sphno-palatine, ethmodale.
Artriographie avec embolisation.
Une surveillance en milieu hospitalier est souhaitable.
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ORL
Etiologie
Causes locales Causes gnrales
Ectasie de la tache vasculaire.
Traumatisme facial (fracture des os propres du nez,
sinus).
Traumatisme endonasal (corps tranger, grattage).
Barotraumatisme.
Rhinites.
Angiopathie de Rendu-Osler.
T. bnignes (fbrome nasopharyngien, polype sai-
gnant).
T. malignes nasosinusiennes.
HTA.
Troubles de la coagulation.
Traitement anticoagulant.
Intoxication au CO.
Hmopathie.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
fracture des os propres du nez (FOPN)
Attention
Une FOPN nglige chez lenfant peut entraner avec la croissance des squelles fonction-
nelles et esthtiques importantes.
Labsence de drainage dun hmatome de cloison au dcours dun traumatisme nasal conduit
une surinfection, voire la fonte purulente du cartilage septal.
La vaccination antittanique doit tre vrife.
Clinique
Epistaxis (sarrte souvent spontanment).
dme + hmatome local qui peut masquer la dformation osseuse.
Point douloureux exquis.
Ecchymoses pri-orbitaires.
Plaies nasales (fractures ouvertes).
Luxation de la cloison nasale.
Hmatome de la cloison.
Paraclinique
Clichs radio :
Blondeau.
Profl des os propres (apprciant lenfoncement antro-post de la pyramide nasale).
Incidence de Gosserez (apprciant le dplacement latral).
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480
Traitement
Ordonnance : FOPN non complique
NIFLURIL [acide nifumique], 1 glule, 3 fois par jour.
HEMOCLAR [polyster sulfurique de pentosane polysulfate], pommade : massage de
la pyramide nasale matin et soir.
Dsinfection du nez au srum physiologique 2 x par jour
Si dplacement, adresser le patient au spcialiste ORL vers le 6
e
jour (max 12 jours) aprs
rgression de ldme, pour rduction chirurgicale.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
otites chroniques
Attention
Une otite chronique nglige, principalement le cholestatome, expose au risque de com-
plications endocrniennes, de paralysie faciale, de surdit volutive
Toute otite chronique impose un bilan ORL spcialis pour juger des possibilits de traite-
ment et/ou de restauration de la fonction auditive.
Formes cliniques dotites chroniques
Formes suppures volutives :
otite sromuqueuse chronique avec ou sans perforation ou rtraction,
otite cholestatomateuse.
Formes non suppures volutives :
otite adhsive,
tympanosclrose.
Formes squellaires :
perforations simples,
lyse ossiculaire.
Ds que le tympan est ouvert ou quil existe un panchement chronique dans loreille moyenne,
les pousses de surinfection sont frquentes loccasion dune infection rhinopharynge ou
dinstillation deau.
Principes du traitement
Traitement de lotite :
antibio-corticothrapie lors des pousses,
adnodectomie-arateurs transtympaniques,
exrse dun cholestatome conservatrice ou non,
Fracture des os propres du nez (FOPN)
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481
ORL
repermation antro-atticale,
repermation nasale et traitement dune sinusite.
Traitement des squelles :
greffe tympanique,
ossiculoplasties et prothses ossiculaires.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
otite externe et furoncle du conduit
Attention
Les otites externes sont des dermites aigus du conduit auditif.
Un tat sborrhique chronique est souvent lorigine de linfection par le biais des lsions
de grattage, de macration et de lutilisation intempestive de produits locaux.
Une otite externe peut accompagner une pathologie suppure doreille moyenne (diagnostic
diffrentiel avec une mastodite)
Toute otite externe tenace doit faire pratiquer des prlvements (pyocyanique, mycose).
Lotite externe diffuse
Uni ou bilatrale,
contexte de baignade piscine ou mer.
Douleur violente, insomniante, ++ la pression du tragus.
Stnose infammatoire du conduit, scrtions purulentes et dbris pidermiques.
Traitement
Ordonnance n 1 : formes banales tympan intact
POLYDEXA [nomycine, polymyxine B, dexamthasone], bains doreilles 3 fois par
jour.
EFFERALGAN 500 cod., maximum 6 par jour ou IXPRIM, maximum 4 par jour.
Ordonnance n 2 : formes trs importantes rsistantes ou patient diabti-
que
Laisser en place une mche POP expansible dans le CAE pendant 3 jours.
Imbiber la mche 3 fois par jour avec POLYDEXA.
CIFLOX [ciprofoxacine], 1 cp matin et soir pendant 8 jours.
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482
Le furoncle du conduit
Folliculite staphylococcique favorise par un traumatisme local sur tat sborrhique.
Tableau voisin de lotite externe diffuse.
Sommet blanchtre ou cratre caractristique.
Traitement : viter tout geste agressif sur le furoncle.
Ordonnance n 3 :
PYOSTACINE 500 [pristinamycine] 2 cp matin et soir, pendant 7 jours
EFFERALGAN 500 cod., maximum 6 par jour ou IXPRIM, maximum 4 par jour.
Mettre en place tous les jours une mche 1 cm de large enduite de pommade FUCI-
DINE.

Aprs la phase aigu, traiter si besoin la dermite sous-jacente (bains auriculaires avec de leau
de DALIBOUR faible pendant plusieurs semaines).
Lotite externe maligne
Otite externe ncrosante pyocyanique du sujet diabtique.
Risque dostite du rocher et de la base du crne.
Doit tre suspecte devant toute otite externe rsistant au traitement ou demble complique
(paralysie faciale).
Diabte connu ou non.
Traitement
Parentral en milieu hospitalier.
Antibiothrapie adapte prolonge.
Equilibration du diabte.

Les mycoses du CAE
Frquentes, favorises par les antibiotiques locaux et le diabte.
Aspect de papier buvard mouill jauntre vocateur.
Traitement
Ordonnance n 4
AURICULARUM solution : 5 gouttes matin et soir pendant 14 jours.
traitement parfois prolong ncessaire en cas de mycose rebelle.
prlvement antifongigramme souvent ncessaire
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
Otites externe et furoncle du conduit
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ORL
otite moyenne aigu
Attention
LOMA est une affection bnigne mais qui, nglige ou mal traite, peut se compliquer dune
mastodite, dune mningite, dun abcs intracrbral ou passer la chronicit.
Lactuelle rsistance de certains pneumocoques et Haemophilus infuenzae peut poser un
problme thrapeutique.
La rptition dOMA correspond souvent la surinfection rgulire dune otite chronique
sromuqueuse.
Clinique
Chez le nourrisson et le petit enfant
Les signes dappel : dans le cadre dune rhinopharyngite
Fivre.
Pleurs, insomnie.
Otorrhe spontane parfois sanglante.
Diarrhe, vomissements.
Lexamen otoscopique : bilatral ++
Otite congestive, relief conserv.
Otite suppure, bombement et disparition des reliefs.
Otite phlyctnulaire hmorragique : virale ++
Chez le grand enfant et ladulte
Les signes dappel
Otalgie.
Hypoacousie.
Otorrhe spontane.
Lexamen otoscopique : pathologie souvent unilatrale
Aspect non spcifque.
Se mfer dune otite chronique sous jacente (perforation, cholestatome).

Traitement
Lantibiothrapie est probabiliste, couvrant pneumocoques et haemophilus ++ partir de 6
mois.
Ordonnance : pour un enfant de 20 kg
CELESTENE [btamthasone] gouttes, 10 gouttes/kg/jour pendant 4 5 jours.
AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique] suspension enfant, 1 dose de 20 kg
matin, midi et soir, pendant 8 jours,
ou si intolranc ORELOX [celpodoxime], 1 dose de 20 kg matin et soir,
DOLIPRANE 125 [paractamol] si douleur ou T > 38 max. 4 sachets par jour.
Dsinfection rhinopharynge au srum physiologique
La gurison doit tre contrle en otoscopie (normalisation du tympan).
GPO 2011.indb 483 9/12/10 16:12:06
484
Chez le petit nourrisson (0 4 mois) et/ou premier traitement ineffcace, une paracentse avec
prlvement et antibiogramme peut tre ncessaire ++ puis un traitement par ROCEPHINE
IV.
Indications de la paracentse
Otite hyperalgique, bombement majeur.
Otite tranante, rsistante au traitement.
Formes svres ou compliques : altration de ltat gnral, suspicion de mastodite.
Nourrissons < 4 mois.
Sropositifs.
Troubles de limmunit.
Catherine ALLAIN-SEQUERT
paralysie faciale idiopathique priphrique
Attention
La forme la plus frquente est la paralysie faciale a frigore et latteinte zostrienne.
Le diagnostic de paralysie faciale idiopathique ne peut tre port que devant la normalit
des tympans, de la rgion parotidienne et labsence de contexte traumatique ou neurologique
associ.
Toute paralysie faciale sans dbut de rcupration aprs un mois doit faire voquer la pos-
sibilit dune origine otologique profonde ou otoneurologique (rare : neurinome du VII,
anomalie vasculaire, tumeur...).
Clinique
Linterrogatoire :
le mode dinstallation : brutal ou rapidement progressif,
le contexte : absence de traumatisme, exposition au froid, infection virale,
les ventuels symptmes associs : baisse de laudition, vertiges.
Lexamen :
affrme le caractre priphrique : atteinte globale de lhmiface, absence de dissociation,
value limportance de latteinte nerveuse : testing musculaire,
tente de dfnir le site de la lsion : les tests classiques de localisations (Schirmer, gustomtrie,
impdancemtrie) sont dune valeur trs relative,
vrife la normalit des tympans, de la loge parotidienne et labsence de signes neurologiques
associs.
Otite moyenne aigu
GPO 2011.indb 484 9/12/10 16:12:06
485
ORL
Paraclinique
Intrt diagnostique et pronostique :
Bilan biologique complet.
Audiomtrie, impdancemtrie.
Hilger, lectroneuronographie, lectromyogramme.
Scanner du rocher, IRM.
Etiologie des paralysies faciales priphriques
Intracrniennes
- Tumeurs et AVC du tronc.
- Sclrose en plaques.
- Lsions de langle pontocrbelleux.
- Poliomylite.
Intraptreuses
- Traumatismes.
- Otites.
- Cholestatome.
- Zona.
- Neurinome du VII.
- Carcinomes oreille moyenne.
extracrnienne
- Traumatismes et carcinomes de la parotide.
Autres : MNI ; sarcodose, HTA svre, polynvrite.
Traitement des PF idiopathiques ou zostriennes
Ordonnance : adulte de 60 kg
SOLUPRED 20 [prednisolone], 2 cp matin, 1 cp midi pendant 10 jours puis dose d-
gressive sur 5 jours.
VASTAREL 35, 1 cp matin et soir.
VIT B1-B6 [thiamine, pyridoxine], 1 cp, 3 fois par jour.
Soins oculaires : BIOCIDAN [cthexonium] collyre +pansement occlusif.
En cas dtiologie zostrienne adjoindre prcocement :
ZOVIRAX [aciclovir], 5 cp par jour.
Traitement pour 10 jours.
Pronostic favorable avec rcupration complte (90% des cas) : sujet jeune, atteinte partielle,
absence de dgnrescence aux preuves lectriques.
En cas de non-rcupration :
Dcompression chirurgicale du nerf : intrt discut.
Anastomose VII-XII.
Chirurgie plastique.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
GPO 2011.indb 485 9/12/10 16:12:06
486
phlegmon pri-amygdalien
Attention
Un phlegmon pri-amygdalien survient lorsque le pus saccumule entre lamygdale et les
parois de sa loge.
Le risque est la fois respiratoire par obstruction du pharynx et infectieux par diffusion
(cellulite).
Clinique
Atteinte unilatrale.
Contexte dangine typique.
Augmentation de la dysphagie ++, trismus, hypersialorrhe.
A lexamen :
- dplacement de lamygdale en dedans et en arrire,
- dme du voile, latralisation de la luette,
- bombement mou sus-amygdalien (collection).
Traitement (en milieu hospitalier)
Ponction au trocart incision sous AL si stade collect.
Pnicilline + mtronidazole en perfusion.
Anti-infammatoires et antalgiques.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
GPO 2011.indb 486 9/12/10 16:12:06
487
ORL
rhinite et obstruction nasale
rhinite
Attention
Le traitement symptomatique de la rhinite et de lobstruction (vasoconstricteurs) doit tre
de courte dure.
Les vasoconstricteurs sont contre-indiqus chez lenfant.
La prescription de corticodes ne peut se concevoir quaprs un bilan tiologique.
Clinique
Rhinites aigus Rhinites chroniques
Coryza, rhume commun,
Epidmique, virale.
Rhinite claire, obstruction nasale.
Eternuements, cphales.
Surinfection possible.
Rhinites allergiques
Saisonnires (rhume des foins),
ou per annuelle.
Terrain atopique reconnu.
Rhinites vasomotrices
Hyperractivit nasale.
Triade : obstruction + rhinorrhe
Composante psychologique.
Rhinites autres
Pseudo-allergique sans terrain net.
Pollution, irritant chimique.
Atrophique croteuse.
Traitement
Ordonnance n 1 : rhinite aigu adulte
ACTIFED jour-nuit [triprolidine, pseudophdrine, paractamol], 3 cp par jour + 1 cp
le soir, pendant 6 jours (non rembours).
Srum physiologique, lavage de nez 3 fois par jour.
Antibiotiques, si surinfection ou rhume tranant.
Traitement pour 8 jours.
GPO 2011.indb 487 9/12/10 16:12:06
488
Ordonnance n 2 : rhinite allergique saisonnire ou per annuelle
XYZALL [lvoctirizine], 1 cp par jour, ou AERIUS, sirop chez lenfant.
RHINOCORT [budsonide], 2 pulv. matin et soir dans chaque narine.
Traitement pour 3 semaines
Ordonnance n 3 : rhinite vasomotrice
XYZALL [lvoctirizine], 1 cp par jour pendant 1 mois.
ATROVENT [ipratropium bromure monohydrate], 2 pulv. nasales 3 fois par jour.
Forme invalidante : cautrisation de cornets, turbinectomie, laser ou chirurgicale.
obstruction nasale
Attention
Toute obstruction nasale persistante, surtout unilatrale et associe un rhinorrhe purulente
ou sanguinolante, doit faire voquer :
. une tumeur naso-sinusienne chez ladulte,
. un corps tranger chez lenfant.
Un examen ORL spcialis est indispensable.
Une obstruction nasale chronique dorigine allergique ou traumatique peut :
. retentir sur la croissance faciale chez le jeune,
. saccompagner dune perte invalidante de lodorat,
. entraner des troubles de la ventilation sinusienne ou tubaire (otites et sinusites raction-
nelles).
Traitement
Il est tiologique : mdical (vasoconstricteurs en cure courte, anti-allergique, crnothrapie...)
ou chirurgical (correction de la cloison, exrse des cornets...) voire, lassociation des deux.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
Rhinite et obstuction nasale
GPO 2011.indb 488 9/12/10 16:12:06
489
ORL
ronfement et syndrome d'apnes du sommeil
Attention
Une ronchopathie chronique devient maladie partir du moment o elle se complique dun
syndrome dapne du sommeil.
Un syndrome dapne du sommeil (SAS) svre avec troubles de la vigilance diurne peut
avoir des consquences graves : conduite automobile ++, profession risque...
Le SAS augmente les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires (HTA, infarctus...).
Clinique
Symptomatologie nocturne :
ronfement,
asphyxie nocturne, rveil en sursaut,
sommeil agit non rparateur.
Symptomatologie diurne :
asthnie, somnolence, endormissement ++,
baisse des performances intellectuelles,
chez lenfant : troubles du comportement, nursie, agressivit, fatigabilit, troubles ortho-
dontiques.
Examen :
surcharge pondrale frquente, sujet brviligne,
voile du palais hypertrophique, grosses amygdales, macroglossie,
parfois malformation glossomandibulaire (retrognatisme++),
obstruction nasale chronique.
Paraclinique
Enregistrement polysomnographique (index dapne-hypopne par heure de sommeil).
Cphalomtrie scanner pharyng, IRM.
Traitement
Chez lenfant : adno-amygdalectomie.
Chez ladulte :
rgime hypocalorique et rgles hygino-dittiques,
ventilation en pression positive (masque nocturne vie),
chirurgie vlopharynge, laser radiofrquence : effcace sur le ronfement (80 % de succs),
dcevante sur les apnes (30 % de succs),
chirurgie maxillaire ou linguale parfois.

Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
GPO 2011.indb 489 9/12/10 16:12:06
490
sinusite
Attention
Une sinusite non ou mal soigne peut entraner des complications graves mningo-encpha-
liques (++ sinusite frontale) ou orbitaires.
Une sinusite frontale peut tre dclenche par un plongeon narines ouvertes dans une eau
douteuse.
Une sinusite maxillaire unilatrale rcidivante doit faire voquer une origine dentaire ou
une mycose (aspergillus).
La sinusite chronique est indolore en dehors des pousses de surinfection. Le traitement est
souvent multiple et laborieux. Un bilan prthrapeutique spcialis prcis (ORL, dentaire,
allergo, pneumo...) est indispensable.
sinusite aigu commune
Linfection bactrienne des sinus de la face est la consquence dun drainage spontan ineff-
cace : linfection virale du nez et de la muqueuse sinusienne (rhinosinusite virale) est une cause
courante datteinte du mcanisme de drainage.
Clinique
Douleur faciale ou craniofaciale, uni ou bilatrale.
Obstruction nasale.
Rhinorrhe sale et ou prsence de pus au niveau du mat moyen (absente en cas de sinusite
bloque).
Le gonfement de la joue nest pas d la sinusite maxillaire mais doit faire voquer une
cellulite dentaire.
Paraclinique
Blondeau : opacit sinusienne (contour fou) sur un ou plusieurs sinus ; niveau liquide.
Panoramique dentaire (sinusite maxillaire unilatrale).
Traitement
Ordonnance : sinusite non complique de ladulte
AUGMENTIN 1g [amoxicilline, acide clavulanique] 1 sachet matin et soir, 10 jours.
ou si intolrance : TAVANIC 500, 1 cp par jour pendant 8 jours,
ou si allergie : PYOSTACINE 500 [pristinamycine], 2 cp matin et soir.
SOLUPRED 20 [prednisolone], 3 cp matin pendant 5 jours (1 mg/kg/jour).
BALSOFUMINE menthole 4 %, une inhalation 2 3 fois par jour.
DETURGYLONE [prednisolone, oxymtazoline], pulvrisation nasale avant inhalation
3 fois par jour.
PARACTAMOL 500 GN, si douleurs 6 cp par jour.
GPO 2011.indb 490 9/12/10 16:12:06
491
ORL
Faire pratiquer distance les ventuels soins dentaires.
Indication de la ponction drainage de sinus
Sinusite bloque et/ou rsistante au traitement.
Sinusite complique.
Sinusite sur terrain particulier avec prlvement bactriologique souhaitable (sro + insuf-
fsance respiratoire, cardiopathie...).
ethmodite aigu
Se voit essentiellement chez lenfant pour des raisons embryologiques.
Complications orbitaires et mninges possibles.
Clinique
Deux tableaux
Ethmodite aigu non extriorise :
- contexte de rhinopharyngite avec obstruction nasale et rhinorrhe ,
- douleur la pression de langle interne de lil et/ou dme palpbral dbutant.
Ethmdite aigu extriorise :
- tumfaction angle interne de lil, chmosis,
- cellulite rtro-orbitaire, exophtalmie.
Paraclinique
Radio sinus standard + incidence de Hirtz.
Scanner massif facial.

Principes du traitement (en milieu hospitalier ++)
Mdical :
- antibiothrapie (cphalosporines 3
e
gnration) IV,
- corticothrapie ,
- dsinfection locale.
Chirurgical si complications oculaires ou rsistance au traitement.
GPO 2011.indb 491 9/12/10 16:12:06
492
sinusite chronique
Etiologie
Sinusites dentaires Sinusites rhinognes
Maxillaires unilatrales :
kystes apicaux,
corps tranger,
aspergillose.

Uni ou plurisinusiennes :
mcaniques :
- dviation de cloison,
- anomalies du mat moyen, conchabullosa...
- tumeur,
- hypoplasie sinusienne,
muqueuses :
- polypose nasosinusienne,
- rhinite allergique,
- rhinite hypertrophique,
- mucoviscidose, maladie des cils (enfant).
Clinique
Obstruction nasale.
Rhinorrhe purulente antrieure et/ou postrieure chronique.
Gne pharynge, pharyngite chronique.
Otite chronique.
Toux rebelle, surinfection bronchique.
Paraclinique : en fonction du contexte
Radios de sinus standard, panoramique dentaire.
Scanner des sinus.
Biologie : phadiatop, NFS, IgE (recherche allergie).
Principes du traitement
Aprs un bilan tiologique prcis.
Mdical ++
Antibiothrapie prolonge, association avec des fuoroquinolones (OFLOCET).
Corticothrapie gnrale, squentielle ou locale.
Arosolothrapie. Immunothrapie.
Traitement de fond anti-allergique :
- antihistaminique,
- dsensibilisation,
- crnothrapie.
Chirurgical
Soins dentaires.
Sinusite
GPO 2011.indb 492 9/12/10 16:12:06
493
ORL
Extraction dun corps tranger intrasinusien,
ou dune formation aspergillaire.
Correction dune dviation de cloison.
Repermation du mat moyen, matotomie, ethmodectomie.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
surdit brusque
Attention
Devant une hypoacousie brutale, ne pas mconnatre une surdit brusque derrire un bou-
chon de crumen.
Elle peut rvler un neurinome de lacoustique.
La rcupration est alatoire (50%) mais dautant plus probable que le traitement est prcoce
et la surdit partielle.
Clinique
Baisse totale ou partielle, brutale ou rapidement progressive, de laudition.
Acouphne (peut prcder la chute de laudition).
Vertiges, instabilit parfois.
A lexamen :
- tympans normaux, pas de signes neurologiques,
- diapason : Weber latralis du ct sain (perception).
Paraclinique
Audiogramme, impdancemtrie : surdit de perception totale (cophose) ou partielle.
Bilan biologique complet.
Autres examens complmentaires la recherche dune ventuelle tiologie otologique ou
otoneurologique (neurinome de lacoustique++) :
. potentiels voqus auditifs, preuves caloriques,
. scanner, IRM.
Principes du traitement
Repos au calme +++. La supriorit des traitements IV n'est pas prouve scientifquement.
Protocoles empiriques trs variables selon les quipes comprenant un ou plusieurs des traite-
ments suivants pendant 6 8 jours. L'hospitalisation n'est plus systmatique.
Vasodilateurs et ou oxygnateurs.
Corticodes (SOLUMEDROL, ou CELESTENE, etc.).
Inhalation de carbogne ou oxygnothrapie hyperbare.
Hmodilution normovolmique.
Perfusion de mannitol en cas de surdit fuctuante ou de courbe audiomtrique ascen-
dante voquant un hydrops cochlaire.

Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

GPO 2011.indb 493 9/12/10 16:12:06
494
grande crise de vertige priphrique
Attention
Eliminer un faux vertige : HTOS, hypoglycmie, malaise cardiovasculaire.
Pour les crises svres avec signes neurovgtatifs intenses et/ou symptmes neurologiques
associs et/ou contexte traumatique ou infectieux, lhospitalisation est indispensable.
Clinique
Grand vertige brutal rotatoire obligeant lalitement.
Nauses et vomissements, sueurs.
signes cochlaires associs : hypoacousie, bourdonnements.
Examen clinique souvent diffcile :
- nystagmus horizonto-rotatoire,
- dviation des index dans la direction de la secousse lente.
On ralise au minimum :
. un examen otoscopique,
. une acoumtrie (signes auditifs associs),
. un examen neurologique.
Les autres lments du diagnostic tiologique sont envisager ultrieurement de faon plus
approfondie.
Paraclinique
En fonction des signes dappel et du contexte
Audiomtrie, impdance.
Epreuves caloriques, ENG, PEA.
Scanner, IRM.
Traitement durgence (perfusions souhaitables si intolrance
alimentaire
Repos au lit au calme.
TANGANIL [actylleucine], 2 amp. par jour.
PRIMPERAN [mtoclopramide], 3 amp. par jour.
TRANXENE 10 [clorazpate, dipotassique], 2 cp par jour.
Traitement tiologique en fonction de la pathologie suspecte (nvrite vestibulaire ; maladie de
Mnire ; labyrinthite ; traumatisme du rocher ; tumeur...).
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT
GPO 2011.indb 494 9/12/10 16:12:06
495
parasitologie
Pr Patrice BOUREE
Unit des maladies parasitaires et tropicales, Hpital de Bictre.
Dr Christophe HOMMEL
Praticien attach consultant
Centre de vaccinations internationales et de conseils aux voyageurs : CHRU, Strasbourg
Repres diagnostiques
Les maladies parasitaires atteignent plusieurs millions de personnes dans le monde essentielle-
ment dans les zones tropicales. Avec les mouvements de population (immigration, voyageurs
touristiques ou daffaires), tout praticien peut-tre confront des patients atteints de maladies
parasitaires.
Paludisme

Attention
Le paludisme est en France la cause principale de fvre, au retour d'un pays tropical, et P.
falciparum, l'espce plasmodiale la plus frquemment en cause.
On estime entre 300 et 500 millions les cas de paludisme par an, et entre 1,5 et 2,7 millions
le nombre de dcs annuels lis au paludisme, dans le monde.
La France est le premier pays europen en terme de paludisme import : 4000 5000 cas
par an.
Laccs pernicieux prend parfois des aspects trompeurs : dbut progressif ou au contraire
trs brutal, tableau digestif ou mme pulmonaire, fvre modre ou irrgulire.
Ne pas hsiter refaire les examens para-cliniques en cas de prsomption clinique d'accs
palustre.
Le poly-parasitisme (plusieurs espces diffrentes de Plasmodium) est lorigine de tableaux
atypiques.
Une prophylaxie antipaludique adapte au profl de rsistance de la zone visite et correc-
tement suivie pendant et aprs le sjour, n'a pas t mise en place dans plus de 90% des cas
de paludisme diagnostiqus en France.
Bien des personnes arrtent leur prophylaxie au retour ou bien la suivent trs mal.
La confrence de consensus de 1999 sur la prise en charge du paludisme d'importation
Plasmodium falciparum a t rvise en 2007.

GPO 2011.indb 495 9/12/10 16:12:06
496
Paludisme
Clinique
Quatre tableaux diffrents sont connatre.
Paludisme de primo-invasion
- Lincubation est de 7 20 jours, silencieuse.
- Le tableau clinique associe un syndrome pseudo-grippal (fvre, cphales, myalgies), une ano-
rexie, des signes et des symptmes digestifs (nauses, douleurs abdominales, parfois vomissements
et diarrhe), et une hpatomgalie modre.
- Les donnes de linterrogatoire sont essentielles : voyage tropical, lieu exact, dure, prophylaxie
ventuelle et modalits.
- volution : gurison spontane ou sous traitement, ou bien aggravation et passage laccs
pernicieux (signes dencphalite).
Accs palustre de reviviscence
- Il survient souvent longtemps aprs la primo-invasion qui a pu en outre rester mconnue.
- Chaque accs comprend 3 phases et commence souvent le soir. Il dure de lordre de 8 heures.
1) Ascension thermique : fvre, malaise gnral, sensation de froid intense, frissons, tremblements,
chute de la T.A. (1 heure environ).
2) Clocher fbrile : fvre trs leve 40-41 C (4 heures environ).
3) Dfervescence : sueurs abondantes, chute de la temprature (3 heures environ).
- Chacune de ces 3 phases saccompagne de cphales et de nauses.
- La succession ininterrompue de plusieurs accs palustres ralise la fvre intermittente . Selon
lespce de Plasmodium en cause, on distingue la fvre de type tierce (P. vivax et ovale : bnigne ; P.
falciparum : maligne ) avec reprise fbrile le 3
me
jour qui suit laccs prcdent, et la fvre de type
quarte (P. malariae) avec reprise fbrile le 4
me
jour qui suit laccs prcdent.
Accs palustre pernicieux ou neuro-paludique
- Il peut survenir au dcours dun paludisme de primo-invasion, lors dune fvre tierce maligne ,
ou encore demble, de faon inaugurale.
- Il est toujours d P. falciparum.
- Il survient surtout chez les enfants, les adolescents et les adultes jeunes.
- Cliniquement, il sagit dun tableau clinique de paludisme de primo-invasion, avec en plus une
fvre trs leve, des convulsions, un dlire, une obnubilation puis un coma (encphalite).
- Des complications peuvent survenir : anmie, ictre, hypoglycmie, oedme pulmonaire, insuf-
fsance rnale, CIVD.
- Lvolution est mortelle sans traitement. La prise en charge durgence en service de ranimation
mdicale de haute technicit permet le plus souvent de sauver le malade.
Paludisme viscral volutif
- Il survient chez des sujets ayant une immunit anti-paludique incomplte (si sjour prolong
en zone dendmie).
- Le tableau clinique associe une fbricule, une asthnie, une pleur et une dyspne (anmie), des
oedmes, et une splnomgalie importante.
- Lvolution se fait vers laggravation progressive.
- Sous traitement, la gurison est lente mais de rgle.
Formes atypiques et diagnostics diffrentiels
- Les formes pseudo-digestives (diarrhe, douleurs abdominales) sont assez frquentes et peuvent
faire penser une gastro-entrite, une colite.
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497
Parasitologie
- Les formes pseudo-pulmonaires (dyspne, toux) sont rares (forme de dbut possible de laccs
pernicieux) et voquent une pneumonie atypique.
- Les formes pseudo-hpatitiques (ictre, hpatomgalie) font discuter les diagnostics dhpatite
virale ou parasitaire.
- Les formes peu fbriles ou de fvre irrgulire sont galement connatre.
Para-clinique
- Signes biologiques non spcifques : syndrome infammatoire (CRP), typiquement leucopnie ou
normoleucocytose, parfois discrte hyperleucocytose, anmie plus ou moins marque, thrombopnie,
hypocholestrolmie.
- Diagnostic parasitologique direct : frottis sanguin (F) mince (dont le rsultat peut tre donn en
urgence), mthode intressante en cas de forte parasitmie (elle permet dindiquer le taux dhmaties
parasites) ; goutte paisse (GE), mthode plus sensible, intressante en cas de faible parasitmie ou
de paludisme dcapit par un traitement.
- Les tests de diagnostic rapide (Now Malaria, Palutop) de type bandelette ou savonnette qui
dtecte une antignmie par immunochromatographie, viennent en complment des (F) et (GE).
Parasight F permet de confrmer ou d'infrmer la prsence de P. falciparum surtout si la parasitmie
est faible.
Diagnostic immunologique indirect par immunofuorescence.
Traitement prventif
Voir le chapitre Conseils aux voyageurs tropicaux
Traitement curatif
Le traitement du paludisme est une urgence mdicale tant donn le spectre toujours prsent daccs
pernicieux ( moins que le sujet ne provienne dune zone o P. falciparum est absent). Respecter les
contre-indications.
Chez l'adulte seront utiliss en premire ligne l'artmther-lumfantrine ou l'atovaquone-proguanil ;
en deuxime ligne quinine ou mfoquine. Pour la femme enceinte privilgier la quinine, l'atovaquone-
proguanil ou la mfoquine. Pour un paludisme contract en Amazonie, dont la Guyane, dans les zones
frontalires avec la Thalande, le Myanmar, le Laos ou le Cambodge, privilgier l'atovaquone-proguanil,
l'artmther-lumfantrine, la quinine + doxycycline (200 mg/j pendant 7 jours) ou clindamycine (10
mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours).
Chez les enfants -systmatiquement hospitaliss- seront utiliss en premire ligne : mfoquine, art-
mther-lumfantrine ou atovaquone-proguanil ; en deuxime ligne : quinine ou halofantrine. Ecraser
le comprim avant l'ge de 6 ans. Faire prendre la Malarone avec un repas ou une collation lacte.
Redonner la prise orale (Lariam, Malarone, Riamet) si vomissement dans l'heure.
Ordonnance n 1 : traitement d'une forme non complique P. falciparum
MALARONE [atovaquone, proguanil] une dose quotidienne pendant trois jours
conscutifs :
2 cp pour enfant/jour si poids de 5 8 kg ; 3 cp pour enfant/jour si poids > 8 11 kg ;
1 cp pour adulte/jour si poids de > 10 20 kg ; 2 cp pour adulte/jour si poids de >
20 30 kg ; 3 cp adulte/jour si poids de > 30 40 kg ; 4 cp adulte/jour heure fxe si
poids > 40 kg.
RIAMET ou COARTEM [artmther, lumfantrine], 4 cp en une prise H0, H8, H24,
H36, H48, H60 soit 4 cp en une prise, 2x/j pendant 3 jours avec une collation ou un
repas, pour l'adulte et l'enfant > 12 ans (> 35 kg) (contre-indiqu au 1
er
trimestre de
grossesse). 1 cp/prise si 5-15 kg ; 2 cp/prise si > 15-25 kg ; 3 cp/prise si > 25-35 kg.
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LARIAM [mfoquine] 3 comprims en une prise puis 2 comprims 8 heures aprs,
puis 1 comprim 8 heures aprs (si > 60 kg) ; chez l'enfant : 15 mg/kg H0 et 10 mg/kg
H12 ou bien 8 mg/kg H0 ; H6-8 et H12-16, ou
QUINIMAX (cp scable 125 et 500 mg) ou SURQUINA (cp scable 250 mg) [quinine
chlorhydrate] per os 24mg/kg/jour en 3 prises quotidienne pendant 7 jours soit pour
un sujet de 9-11 kg : cp (125 mg) 3x/j ; pour 12-19 kg : 1 cp (125 mg) 3x/j ; pour 20-
27 kg : 1cp (125 mg) 3x/j ; pour 28-35 kg : 2 cp (125 mg) 3x/j ; pour 36-43 kg : 2cp
(125 mg) ; pour 44-50 kg : 3 cp (125 mg) 3x/j ; pour 51-59 kg : 3cp (125 mg) 3x/j ;
pour 60 kg : 2 cp (250 mg) 3x/j ; pour 75 kg : 3 cp (250 mg) 3x/j ou
HALFAN [halofantrine chlorure] (si pas de contre-indication, et sous stricte surveillance
mdicale) pour adulte (> 40 kg) trois prises de 2 comprims, espaces de 6 heures, avec
traitement de consolidation J7 demi dose ; pour enfant suspension buvable H0,
H6, H12 : 1 c mes pour 10-12 kg ; 1 c mes pour 13-18 kg ; 2 c mes pour 19-25 kg ; 2 c
mes ou 1 cp pour 26-31 kg ; 3 c mes ou 1 cp pour 32 - 40 kg ou
Si vomissement et quel que soit le terrain
QUININE [quinine gluconate] IV 24mg/kg/jour en 3 perfusions de 4 heures dans
du G5% puis 12 heures aprs la dernire injection : si absence de contre-indication :
mfoquine ou halofantrine ; si contre-indication : quinine per os.
Le traitement d'un paludisme svre de l'adulte doit tre commenc par une dose de charge en qui-
nine de 16 mg/kg sur 4 heures. La dose d'entretien sera commence 4 heures aprs la fn de dose de
charge. La dure totale du traitement dot tre de 7 jours, le relais per os pouvant tre envisag ds la
72
me
heure si la voie digestive est fonctionnelle. Aprs un traitement complet par quinine, il est inutile
de reprendre une ventuelle chimioprophylaxie antrieure.
Ordonnance n 2 : traitement d'un paludisme contract en zone de poly-chi-
miorsistance
RIAMET ou COARTEM [artmther, lumfantrine], 4 cp en une prise H0, H8, H24,
H36, H48, H60 soit 4 cp en une prise, 2x/j pendant 3 jours avec une collation ou un
repas.
QUININE [quinine chlorhydrate] (cp 250 mg ou 500 mg) per os en trois prises de 8 mg/
kg pendant 7 jours plus Doxycycline 200 mg/jour (pendant 7 jours), ou Clindamycine
10 mg/kg toutes les 8 heures (pendant 7 jours) si contre-indication la Doxycycline
Si signe de gravit ou de complication :
QUINIMAX [quinine gluconate] IV 24mg/kg/jour en perfusion continue ou en 3
perfusions de 4 heures dans du G5% ou 10% plus ou moins (si suspicion de souche de
sensibilit diminue la quinine) Doxycycline IV 2 x100mg par jour ou Clindamycine
(pour les femmes enceintes).
Dr Christophe HOMMEL
Paludisme
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499
Parasitologie
parasitoses digestives
Les parasitoses digestives regroupent des vers (ou helminthes) et des protozoaires, qui peuvent
tre soit cosmopolites soit localiss en zone tropicale (Tableau I).
helminthes protozoaires
cosmopolites
ascaris
oxyure
trichocphale
trichine
taenia
douve du foie
Giardia
Cryptosporidium
Microsporidium
tropicales
ankylostome
anguillule
schistosomes
douves (foie, poumons)
amibes
Cyclospora
Tableau I. Principales parasitoses digestives

Ces parasites se manifestent par des troubles digestifs varis : nauses, vomissements, douleurs
abdominales, diarrhes.
Lhyperosinophilie sanguine nest retrouve que dans les helminthiases, mais jamais dans les
protozooses.
En dehors de quelques techniques particulires, ces parasites sont mis en vidence par lexamen
parasitologique des selles, quil est utile, en cas de ngativit, de rpter des jours diffrents.
Helminthoses cosmopolites
Oxyurose
Loxyurose, due Enterobius vermicularis (petit ver blanc de 1 cm de long), est particulirement
frquente chez les enfants par contamination directe en ingrant des ufs ( mains sales ) et
provoque du prurit anal nocturne et des troubles du comportement. Outre lexamen parasito-
logique des selles, les ufs sont retrouvs sur le scotch- test anal. Les vers adultes peuvent tre
retrouvs dans les sous-vtements ou dans la literie.
Ordonnance n 1
FLUVERMAL [fubendazole]
- si infestation faible : 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp 100 mg, susp buvable 20 mg/
ml)
- si infestation importante : 1 comp matin et soir pendant 3 jours
ou ZENTEL [albendazole], 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp 400 mg, ou susp buv 4%)
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500
Avec ces deux produits, il est indispensable de :
- respecter des mesures dhygine : changement des sous-vtements de la literie et du
linge de toilette,
- couper les ongles le plus ras possible et laver les mains avant les repas,
- traiter tous les membres de la famille le mme jour,
- refaire une cure thrapeutique 20 jours aprs.
Ascaridiose
Linfestation seffectue par ingestion deau ou de crudits souilles. Outre les symptmes di-
gestifs dj signals, des complications sont possibles (appendicite, occlusion). Des vers adultes
(Ascaris lumbricodes, ver blanc-ros de 10 20 cm de long) sont parfois limins dans les selles
ou lors dun effort de vomissement.
Le srodiagnostic peut tre utile en cas de migration larvaire pendant les deux premiers mois.
Ordonnance n2
FLUVERMAL [fubendazole], 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp 100 mg) matin et soir
pendant 3 jours
ou ZENTEL [albendazole], 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp : 400 mg) en une fois
ou ventuellement COMBANTRIN [pyrantel], 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp 125
mg) par 10 kg en une fois
Trichocphalose
Infestation souvent asymptomatique due Trichuris trichiura (ver fliforme de 3 5 cm de long)
par ingestion deau ou de crudits souilles. Les complications (rares) peuvent tre une anmie
ou un prolapsus rectal.
Ordonnance n 3
FLUVERMAL [fubendazole], 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp 100 mg) matin et soir
pendant 3 jours
ou ZENTEL [albendazole], 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp 400 mg) en 1 prise
Trichinellose
Infestation due lingestion de viande mal cuite de porc ou de cheval et se manifestant par de
la fvre, des diarrhes, un dme de la face et des myalgies. Lexamen de selles est inutile, les
parasites stant enkysts dans les muscles. Outre lhyperosinophilie sanguine trs marque,
le diagnostic est voqu sur llvation des enzymes musculaires (CPK, LDH, aldolases) et le
srodiagnostic. La biopsie musculaire, seul argument formel pour mettre en vidence les larves
de Trichinella spiralis, est trop tardive (1 mois). Les complications ventuelles sont cardiaques
et neurologiques.
Ordonnance n 4
ZENTEL [albendazole], 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp 400 mg) matin et soir pendant
10 15 jours
Parasitoses digestives
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501
Parasitologie
si raction oedmateuse importante, SOLUPRED [prednisolone], (cp 5 mg : 3 5
comprims par jour)
Taeniasis
Infestation rsultant de lingestion de viande mal cuite de buf (Taenia saginata), de porc (Taenia
solium) ou encore de chair de poisson (bothriocphale). Les anneaux de taenia sont mis spon-
tanment en forant le sphincter anal (T. saginata) ou avec les selles (T. solium). Le scotch-test
anal est une technique facile et fable pour retrouver les ufs.
Le Taenia solium peut provoquer des complications oculaires ou neurologiques (cysticercose)
ncessitant un traitement prolong (plusieurs mois). Le bothriocphale, se nourrissant de vita-
mines B12 peut tre responsable dune anmie macrocytaire, qui rgresse spontanment avec
le traitement du taenia.
Ordonnance n 5
TREDEMINE [niclosamide], (cp 500 mg) rester jeun, puis 2 comprims mcher
longuement avant davaler
Attendre 1 heure
Reprendre 2 comprims mcher longuement avant davaler
Attendre 3 heures avant toute alimentation
(demi dose ou quart de dose chez lenfant)
ou mieux BILTRICIDE [praziquantel], (cp 600 mg) 1 comprim en prise unique (en
2 comp en cas de bothriocphale)
Distomatose hpatique
En Europe, la distomatose hpatique est due lingestion de cresson (ou de mche) infeste par
des mtacercaires de Fasciola hepatica (ver plat hermaphrodite de 3 5 cm de long) situ dans les
voies biliaires. La distomatose se manifeste par une fvre, des douleurs de lhypochondre droit,
des nauses et vomissements et une hyperractivit cutane (dermographisme). Le diagnostic
est bas sur la forte hyperosinophilie sanguine et le srodiagnostic positif. A partir du 3
e
mois
dinfestation, les ufs de Fasciola hepatica peuvent tre retrouvs lexamen parasitologique
des selles et au tubage duodnal.
Ordonnance N 6
EGATEN [triclabendazole], (comp 250 mg) 10 mg/kg en prise unique (ou pendant
2 jours en cas dinfestation svre)
Il arrive que le laboratoire rponde : prsence dufs de petite douve (ou Dendriticum lanceola-
tum). Il sagit dans la majorit des cas dufs en transit (par ingestion de foie parasit de veau
ou mouton) qui sont en simple transit et ne provoquent aucun symptmes, ne ncessitant
donc aucun traitement. Toutefois, linfestation de lhomme par la petite douve est possible,
mais exceptionnelle (exemple : ingestion accidentelle de fourmis avec lalimentation lors dun
pique-nique).
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502
Echinococcoses
Il existe deux echinococcoses : hydatidose et echinococcose alvolaire.
- hydatidose : l'infestation survient par ingestion de crudits contamines par les excrments
de chien, qui contiennent des embryophores d'Echinococcus granulosus (taenia du chien). Le cycle
parasitaire s'effectue entre le chien et le mouton.
La maladie volue en plusieurs annes. Le patient consulte pour une sensation de masse
abdominale ou d'ictre. Le diagnostic est bas sur l'chographie ou le scanner montrant une
lacune, l'hyperosinophilie sanguine et la positivit du srodiagnostic. La biopsie hpatique est
fortement dconseille. Le seul traitement effcace est l'ablation chirurgicale. En cas de diffcult
opratoire ou du refus du patient, l'albendazole (ou Zentel ) peut tre prescrit pendant plusieurs
annes pour limiter l'extension du parasite.
- Echinococcose alvolaire : l'infestation survient par ingestion de baies sauvages contamines
par les excrments de renard, qui contiennent des embryophores d'Echinococcus multilocularis
(taenia du renard). Le cycle s'effectue entre le renard et le rongeur.
La maladie volue en plusieurs annes et le patient consulte pour un affaiblissement de l'tat
gnral et une masse abdominale. Le diagnostic est bas sur l'chographie ou sur le scanner
(multiples lacunes), le srodiagnostic et ventuellement la biopsie hpatique. Le seul traitement
effcace est la transplantation hpatique.
Protozooses cosmopolites
Giardiose
Linfestation par Giardia intestinalis (ou Lamblia intestinalis), due lingestion deau ou de cru-
dits souilles, provoque des pigastralgies pseudo-ulcreuses avec des diarrhes graisseuses.
Les formes vgtatives et les kystes sont retrouvs lexamen parasitologique des selles ou au
tubage duodnal.
Ordonnance n 7
FASIGYNE [tinidazole], (comp 500 mg) 4 comp en prise unique.
ou FLAGYL [mtronidazole], (comp 500 mg) 2 comp par jour pendant 5 7 jours
Cryptosporidiose
Cryptosporidium, dont il existe plusieurs espces, est un protozoaire responsable de diarrhes,
parfois trs importantes chez les sujets immunodfcients (sida, greffes) ou en collectivit. Le
diagnostic est tabli par le frottis de selles.
Il ny a pas de traitement spcifque du Cryptosporidium. Cette infestation gurit spontanment
chez le sujet immuno comptent. Chez le sujet immunodfcient, la paromomycine (2 g/l) ou
lazithromycine (500 mg/j) peuvent apporter une certaine amlioration, mais lessentiel consiste
remonter limmunit (trithrapie en cas de VIH).
Microsporidiose
Les Microsporidium dont il existe plusieurs espces (Microsporidium africanum, M. ceylonensi,
Enterocytozoon, Encephalitozoon) sont des parasites intracellulaires. Ils sont prsents chez de trs
nombreux animaux.
Parasitoses digestives
GPO 2011.indb 502 9/12/10 16:12:07
503
Parasitologie
Lhomme sinfeste par ingestion ou inhalation de spores. Les symptmes cliniques apparaissent
surtout chez les sujets immunodprims (SIDA, greffes) : conjonctivite, diarrhe persistante,
infection urinaire et pulmonaire. Le diagnostic est affrm par la recherche des parasites dans
les selles (frottis de selles), ou ventuellement par biopsie duodnale.
Il nexiste pas de traitement spcifque des Microsporidium. La fumagilline locale apporte une
amlioration de la conjonctivite. Le Zentel (albendazole) a montr une certaine effcacit la
dose de 400 mg 2 fois par jour pendant 1 mois. En cas d'infestation par Enterocytozoon bieneusi, la
Fumagilline (Flisint) est conseille la dose de 20mg x 3/j/15 jours. Mais il faut surtout restaurer
limmunit des patients.
Helminthoses tropicales
Ankylostomoses
Il existe deux espces dankylostomes : Ankylostoma duodenale en zone subtropicale et Necator
americanus en zone quatoriale, dont linfestation seffectue par voie transcutane. Ces vers tant
hmatophages, peuvent tre responsables dune anmie hypochrome microcytaire. Le diagnostic
est affrm par la mise en vidence des ufs caractristiques dans les selles.
Ordonnance n 8
FLUVERMAL [fubendazole], (comp 100 mg) 2 cp par jour pendant 3 jours
ou ZENTEL [albendazole], (comp 400 mg) 1cp en une prise unique
enfant (1 et 2 ans) : 200 mg en une prise unique
Anguillulose
Lhomme sinfeste par voie transcutane (marche en terrain boueux). Les larves de Strongylo-
des stercoralis suivent un circuit complexe travers lorganisme pour rejoindre le duodnum.
En raison dun cycle interne de reproduction, languillulose peut persister plusieurs dizaines
dannes dans lorganisme. Il y a un risque de dissmination dans tout lorganisme des anguil-
lules en cas dimmunodpression (sida, greffes, corticothrapie) menaant le pronostic vital.
Lhyperosinophilie oscillante, en raison du cycle dauto-infestation, est dj vocatrice. Le
diagnostic est confrm par la dcouverte des larves lexamen parasitologique des selles, avec
une technique particulire de recueil des larves (technique de Baermann).
Ordonnance n 9
STROMECTOL [ivermectine], (comp 3 mg) 4 comp en prise unique
ou ZENTEL [albendazole], (comp 400 mg) 1 comp par jour pendant 3 jours
Traitement renouveler ventuellement 20 jours plus tard en cas de persistance des
larves
Bilharzioses ou Schistosomoses
Les bilharzioses sont dues la pntration transcutane de cercaires dans leau douce, en zone
tropicale. Il existe plusieurs espces avec des caractristiques diffrentes (Tableau II)
GPO 2011.indb 503 9/12/10 16:12:07
504
Espce
rpartition
gographique
hte inter-
mdiaire
(mollusque)
localisation pathognicit
S mansoni
Afrique, Amri-
que Centrale et du
Sud, Antilles
planorbe
veine msentri-
que infrieure
troubles digestifs,
hypertension por-
tale
S. haematobium
Afrique, Moyen-
Orient
bulin
veine msentri-
que infrieure
hmaturie, dilata-
tions, stnoses
S. intercalatum Afrique Centrale bulin
veine msentri-
que infrieure
rectale
S. japonicum Extrme-Orient oncomelania
veine msent-
rique suprieure
hypertension por-
tale prcoce
S. mekongi Asie du Sud-Est tricula
veine msent-
rique suprieure
hypertension por-
tale prcoce
Tableau II. Caractristiques des diffrentes bilharzioses
Le diagnostic de bilharziose est suspect sur lhyperosinophilie et le srodiagnostic et confrm
par la mise en vidence des ufs dans les selles ou les urines et ventuellement dans la biopsie
de muqueuse rectale.
Ordonnance n 10
BILTRICIDE [praziquantel], (cp 600 mg) 40 mg/kg en une fois
avec S. japonicum et S. mekongi : 60 mg/kg en une fois
Douves tropicales
- Clonorchis sinensis, est lagent de la douve de Chine, qui infeste lhomme en Extme-Orient
lors de lingestion de poisson peu cuit. Outre les symptmes dangiocholite, le risque volutif
est la cirrhose biliaire et surtout le cholangio-carcinome. Les ufs caractristiques sont identifs
dans les selles.
- Paragonimus ringeri est lagent de la douve pulmonaire en Asie et en Amrique, par ingestion
de crustac deau douce. Les symptmes sont pulmonaires : toux, expectoration, hmoptysie.
Les ufs sont retrouvs dans lexpectoration et dans lexamen de selles.
Ordonnance n 11
BILTRICIDE [praziquantel], (cp 600 mg)
Douve de Chine : 75 mg/kg en 3 prises en 1 jour
Douve du poumon : 75 mg/kg en 3 fois par jour pendant 2 jours
Taenia tropical
- Hymenolepis nana, surtout localis en Afrique du Nord, en Amrique latine et en Asie, est
un petit taenia (environ 15 mm) mais lhomme peut en hberger plusieurs centaines. Lhomme
Parasitoses digestives
GPO 2011.indb 504 9/12/10 16:12:07
505
Parasitologie
sinfeste par ingestion des ufs avec les crudits ou directement avec les mains sales . Lin-
festation peut rester longtemps latente avant de provoquer des troubles digestifs. Le diagnostic
est tabli par lexamen parasitologique des selles.
Ordonnance n 12 :
TREDEMINE [niclosamide], (comp 500 mg), 4 comp le premier jour puis 2 comp
par jour pendant 7 jours (demi-dose ou quart de dose chez les enfants)
ou mieux BILTRICIDE [praziquantel], (comp 600 mg)
- adulte 2 comp en une seule prise
- enfant 20 mg/kg en une seule prise
Protozooses tropicales
Amibiase ou Amoebose
Lamibiase est la consquence de lingestion de kystes dEntamoeba histolytica avec leau et les
crudits infestes. Le sujet peut rester plusieurs mois asymptomatique, tout en mettant des
formes minuta et des kystes, donc en dissminant la maladie.
Amoebose intestinale
Mais lors dun affaiblissement de ltat gnral, les amibes envahissent la muqueuse intestinale
et deviennent hmatophages. Le sujet prsente alors une amibiase aigu et se plaint de dou-
leurs abdominales, de diarrhes glairo-sanglantes et de tnesme. Le plus souvent, il s'agit d'une
amoebose subaigu, se manisfestant par des douleurs abdominales sourdes, un tnesme, des
preintes et des selles pteuses, dite "bouse de vache", survenant surtout le matin, mais avec
un peu ou pas de sang et de glaires dans les selles.
Le diagnostic est bas sur la mise en vidence des amibes (formes hmatophages) dans les selles
et ventuellement par un couvillonnage rectal au niveau des ulcrations en coup dongle .
Ordonnance n 13 :
FASIGYNE [tinidazole], (cp 500 mg) 4 cp en 1 jour
ou FLAGYL [mtronidazole], (cp 500 mg) 2 cp matin et soir par jour pendant 5 jours
puis INTETRIX [tilbroquinol], (cp 200 mg) 4 cp par jour pendant 10 jours
Amoebose viscrale
Lamibiase viscrale est toujours secondaire une amibiase intestinale latente ou patente non ou
mal traite. Lamibiase hpatique provoque des douleurs spontanes et provoques ( douleur
lbranlement ) de lhypochondre droit avec fvre. Lamibiase pulmonaire se manifeste par
des douleurs thoraciques, avec fvre et parfois vomique chocolat .
Le diagnostic est voqu sur le syndrome infammatoire biologique (hyperleucocytose, lvation
de la VS ou de la CRP), lchographie abdominale ou le scanner thoracique montrant une lacune
et confrm par un srodiagnostic positif. La ponction de labcs (qui ne se fait quexception-
nellement en cas de risque de rupture) ramnerait du pus de couleur chocolat , sans amibe
et sans germe. Lexamen parasitologique de selles peut montrer des amibes, mais labsence
damibes nlimine pas lamibiase viscrale.
GPO 2011.indb 505 9/12/10 16:12:07
506
Ordonnance n 14 :
FASIGYNE [tinidazole], (cp 500 mg) 4 cp par jour pendant 3 jours
ou FLAGYL [mtronidazole], (cp 500 mg) 2 cp matin et soir par jour pendant 10
jours
Si intolrance alimentaire :
FLAGYL [mtronidazole], facon 500 mg/100 ml 1,5 2 g/jour pendant 1 5 jours
puis INTETRIX [tilbroquinol], (cp 200 mg) 4 cp par jour pendant 10 jours
En outre, certains sujets sont porteurs damibes considres comme peu pathognes , mais
qui peuvent parfois, au maximum, provoquer une lgre perturbation du transit.
- Entamoeba coli - Entamoeba polecki
- Endolimax nanus - Entamoeba hartmani
- Pseudolimax butschlii - Dientamoeba fragilis
Par ailleurs, les sujets porteurs de telles amibes et travaillant dans la chane alimentaire doivent
tre traits par INTETRIX (4 cp par jour pendant 10 jours), car ils doivent avoir des examens
de selles ngatifs.
Cyclosporose
Linfestation par Cyclospora (dont il existe 17 espces) est due lingestion de ces parasites avec
leau ou les aliments contamins. Ce parasite est retrouv en Amrique, y compris aux Carabes,
en Inde et en Asie. Il ny a pas de contamination interhumaine. Les symptmes sont digestifs
(douleurs abdominales, diarrhes aqueuses avec parfois des glaires et du sang). Le diagnostic
est bas sur lidentifcation des parasites avec des techniques particulires de coloration.
Ordonnance n 15 :
BACTRIM [sulfamthoxazole trimthoprime], (cp 800 mg/160 mg), 2 comp matin
et soir pendant 7 jours
chez lenfant : sulfamthoxazole (25 mg/kg) trimthoprime (5 mg/kg) 2 fois par jour
pendant 7 jours.
Leishmanioses
Affections dues des fagells provoquant des atteintes cutanes et viscrales (voir ci-dessous
dans parasitoses tissulaires )
parasitoses tissulaires
Filarioses
Les flarioses, ncessitant une infestation rpte et prolonge, sont trs rares chez le touriste ne
restant que quelques semaines en zones dendmie, mais sont constates chez les cooprants et
naturellement chez les autochtones.
Parasitoses tissulaires
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507
Parasitologie
Loase
Cette flariose, est due une flaire, Loa loa, transmise par la piqre dun taon, en Afrique cen-
trale. Elle se manifeste par du prurit, des oedmes fugaces et migrateurs (oedme de Calabar),
le passage des flaires adultes sous la peau ou sous la conjonctive.
Le diagnostic est suspect sur lhyperosinophilie et le srodiagnostic positif et affrm par la
mise en vidence des microflaires dans le sang (prlvement effectu vers midi) sur le frottis,
la goutte paisse ou lhmolyse concentration. La numration des microflaires est utile pour
prvoir les ractions dues la lyse des microflaires (surtout due la Notzine, mdicament
obsolte car mal tolr). Le traitement actuel est trs nettement simplif par livermectine (cf
ordonnance n 16).
Filarioses lymphatiques
Les flarioses lymphatiques rpandues dans toutes les zones tropicales sont dues plusieurs
espces de flaires (Wuchereria bancrofti, W.b. varit pacifca, Brugia malayi) transmises par la
piqre de moustique (Culex). Les symptmes sont des adnites, une lymphangite rtrograde,
une orchipididymite, puis au bout de plusieurs annes un lphantiasis (membres et organes
gnitaux).
Le diagnostic est suspect sur lhyperosinophilie et le srodiagnostic et confrm par la mise en
vidence des microflaires dans le sang, prlev vers minuit (ou peu importe lheure pour Wb
varit pacifca qui est apriodique) sur le frottis, la goutte paisse ou lhmolyse concentration.
Le traitement par la Notzine est avantageusement remplac par livermectine (cf ordonnance
n 16). L'lphantiasis relve de la chirurgie.
Onchocercose
En Afrique intertropicale, Onchocerca volvulus est transmise par un moucheron (la simulie).
Les symptmes en sont un prurit intense, des nodules sous-cutans mais surtout latteinte
oculaire qui volue vers la ccit bilatrale et dfnitive. Le diagnostic suspect sur les symp-
tmes cliniques, lhyperosinophilie et le srodiagnostic et confrm par la mise en vidence
des microflaires dans la peau par la biopsie cutane exsangue. Le traitement est actuellement
bas sur livermectine.
Ordonnance n 16 :
STROMECTOL ou MECTISAN [ivermectine] (comp 3 et 6 mg), 200 g/kg en
prise unique, cure pouvant tre rpte une ou deux fois un mois dintervalle en cas
de persistance des microflaires
Filariose de Mdine
Cette flariose, nmatode tissulaire, Dracunculus medinensis est due lingestion de microflaires
avec leau de boisson infeste. La flaire migre dans lorganisme pour sortir au niveau de la peau
(habituellement au membre infrieur) en un an. La sortie de la flaire se manifeste par lissue la
peau dune flaire blanchtre denviron 50 100 centimtres de long sur 1,5 mm dpaisseur.
Aucun mdicament ntant effcace, le traitement consiste uniquement enrouler la flaire autour
dune allumette, de quelques centimtres par jour jusqu extraction complte. Une vaccination
antittanique est une prcaution indispensable.
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508
Larva migrans
Les larva migrans sont dues la migration sous-cutane de larves dankylostomes de chiens. La
contamination seffectue lors du contact entre la peau et le sable contenant ces larves (plages
ouvertes aux chiens), surtout en zones tropicales. Le diagnostic est facile : sillon cutan serpigineux
rythmateux et prurigineux. Tous les examens biologiques sont normaux, donc inutiles.
Le traitement est identique celui des flarioses (cf ordonnance n 16)
Les larva migrans viscrales (ou toxocarose), affections cosmopolites, sont le rsultat de lingestion
accidentelle duf dascaris de chat ou de chien (Toxocara canis, T. cati) avec lalimentation ou en
caressant ou en embrassant le chien ou le chat. Comme il sagit dun ver mal adapt lhomme,
il ne peut effectuer son cycle normal et va errer dans lorganisme en restant au stade larvaire,
en provoquant des symptmes variables selon lorgane atteint : toux, hmoptysie (en cas de
passage pulmonaire), douleurs hypochondre droit (en cas de passage hpatique). Le diagnostic
est bas sur lhyperosinophilie et surtout le srodiagnostic, seul argument formel.
Ordonnance n 17 :
ZENTEL [albendazole], (comp 400 mg), 2 comp par jour pendant 5 10 jours
ou ventuellement STROMECTOL [ivermectine], (comp 3 mg) 200 g/kg en une
fois, renouveler 1 mois plus tard
Leishmanioses
Les leishmanioses sont des protozooses des zones tempres et chaudes, transmises par un
petit diptre, le phlbotome, qui atteignent la peau et le systme rticulo-histiocytaire. Il existe
plusieurs varits de leishmaniose selon les rgions du monde.
La leishmaniose cutane (pourtour mditerranen, y compris le sud de la France, Asie,
Afrique, Amrique du Sud) se manifeste comme une ulcration indolore bourgeonnant en
priphrie ( bouton dOrient, clou de Biskra ) .
La leishmaniose cutano-muqueuse (Amrique du Sud) provoque des lsions au niveau du
visage qui deviennent vite mutilantes (uta, espundia).
Le diagnostic de ces formes est bas sur le prlvement cutan.
La leishmaniose viscrale (kala azar), localise au pourtour mditerranen (y compris le
sud de la France), en Afrique de lest, en Inde et en Chine, provoque une hpato-splnomgalie
fbrile avec polyadnopathie. Le bilan biologique montre une pancytopnie, une lvation de
la VS (ou de la CRP) et des IgG et une srologie de leishmaniose positive.
Ordonnance n 18 :
Leishmaniose cutane :
- lsion simple : gurison spontane
- lsion importante : GLUCANTIME (mglumine) (amp 1,5 g) en injection sous
lsionnelle : 1 injection par semaine pendant 4 6 semaines selon limportance des
lsions
Leishmaniose cutano-muqueuse :
- GLUCANTIME (antimoniate de mglumine) 60 mg/kg/j pendant au moins 4 se-
maines puis chirurgie rparatrice si besoin
Leishmaniose viscrale :
- GLUCANTIME (mglumine) 60 mg/kg/j pendant 20 jours
Parasitoses tissulaires
GPO 2011.indb 508 9/12/10 16:12:07
509
Parasitologie
- ou AMBISOME (amphotricine B liposomale) (facon de 50 mg), 3 mg/kg/j pendant
au moins 20 jours, prolonger si besoin (chez les sujets immunodprims)
- si chec : IMPAVIDO (miltfosine) : 150 mg/jour/1 mois per os
Trypanosomoses
Ces affections sont rares chez le touriste, mais avec le dveloppement des voyages aventureux
et les migrations de populations, des cas commencent tre diagnostiqus en Europe. Il existe
deux formes de trypanosomoses : une africaine et une amricaine.
La Trypanosomose humaine africaine (ou "maladie du sommeil"), due un parasite fagell,
est transmise par la piqre de glossine (ou "mouche ts-ts"). En Afrique de l'ouest, Trypanosoma
gambiense est transmis par Glossina palpalis et en Afrique de l'est, Trypanosoma rhodesiense est
transmis par Glossina morsitans.
Le patient se plaint de troubles varis : fvre, asthnie, insomnie, dlire, modifcation du com-
portement. L'examen clinique retrouve une hpatomgalie et des adnopathies. Le diagnostic
est tabli sur l'augmentation du taux d'IgM (srum et LCR) et la recherche des parasites dans le
sang et le LCR. L'volution de la forme est-africaine est plus grave que celle de la forme ouest-
africaine. Ces patients doivent tre hospitaliss, car les traitements (pentamidine, mlarsoprol,
DFMO) sont mal supports et ncessitent une surveillance continue.
La Trypanosomoses amricaine, due Trypanosoma cruzi, est transmis par des punaises dans
les favelas des grandes villes d'Amrique du sud. Elle se manifeste par de la fvre, un oedme
des paupires, une hpato-splnomgalie, puis, au bout de plusieurs annes, de myocardite
et de mga-organes. Le parasite est recherch dans le sang. La phase aigue est traite par le
Benznidazole et la phase chronique par des traitements symptomatiques.
Pr Patrice BOUREE
Hyperosinophilie
Rappels
Le polynuclaire osinophile, dcrit en 1879 par Erhlich, a une dualit fonctionnelle : bnfque
(indicatrice dune pathologie allergique ou parasitaire) et nfaste (libration de protines catio-
niques et de mdiateurs pro-infammatoires). On parle dhyperosinophilie sanguine partir
de 500 polynuclaires osinophiles par mm
3
.
GPO 2011.indb 509 9/12/10 16:12:07
510
Les hyperosinophilies sanguines sont dues des causes allergiques de diverses natures ou
des causes parasitaires.
Etiologies non parasitaires
1.- Certaines tiologies sont connues du patient et faciles identifer :
Contexte : antcdents dasthme, deczma, durticaire, ddme de Quincke. Un dosage
dIgE totales et spcifques permet de prciser le terrain allergique.
Lexposition certains produits : benzne, mercure, radiations. Linterrogatoire sur les
activits du patient apporte le renseignement.
Intervention chirurgicale rcente : gastrectomie, splnectomie.
2.- Dautres ncessitent une enqute plus approfondie :
Certains mdicaments peuvent induire une hyperosinophilie comme les antibiotiques
(pnicilline, cyclines, cphalosporine, rifampicine), les anti-pileptiques (barbituriques), les
psychotropes (phnothiazines), les cytotoxiques (mthotrxate), les hypoglycmiants (tolbuta-
mide), les antifongiques (amphotricine B), lallopurinol, les extraits hpatiques, ou encore le
L-tryptophane.
Dermatoses bulleuses (pemphigus), confrmes par une biopsie cutane
Les connectivites ncessitent des examens complmentaires biologiques et radiologiques de
confrmation : priartrite noueuse, polyarthrite rhumatode, sarcodose, lupus rythmateux,
polymyosite, dermatomyosite.
3 - Dautres, enfn, sont des signes daggravation dune maladie pr-existante :
Certains cancers en cours de mtastases et hmopathies (maladie de Hodgkin, leucmie
mylode chronique, polyglobulie) peuvent induire une hyperosinophilie.
Etiologies parasitaires
Parmi les parasitoses, seules les helminthoses provoquent une hyperosinophilie, qui slve
au cours de la migration larvaire dans lorganisme puis rgresse quand le parasite est install
(courbe de Lavier).
Les recherches doivent tre orientes en fonction des dplacements du patient (Tableau I).
En Europe : oxyurose, trichocphalose, ascaridiose, trichinellose, taeniasis, distomatose,
hydatidose, larva-migrans viscrale (examen parasitologique de selles et srodiagnostics cor-
respondants).
En Amrique du Sud, Antilles et Asie : nmatodoses intestinales (celles de lEurope, anguil-
lules, ankylostomes), bilharziose intestinale (examen parasitologique des selles), hydatidose,
cysticercose (srodiagnostics).
En Afrique subsaharienne : nmatodoses intestinales (idem Amrique), bilharzioses intes-
tinales et urinaires (examen parasitologique des selles et des urines), flarioses (recherche de
microflaires sanguines 12 h et 24 h) et srologies correspondantes.
Hyperosinophilie
GPO 2011.indb 510 9/12/10 16:12:07
511
Parasitologie
Le traitement de ces parasitoses ncessite le recours des produits spcifques (voir le chapitre
parasitologie)
En labsence de cause retrouve, lhyperosinophilie est dite idiopathique et peut, par
elle-mme, provoquer des troubles cardiaques et pulmonaires. Le traitement est bas sur les
corticodes, lhydroxyure ou ventuellement linterfron a.
Zone symptmes examens complmentaires diagnostic
Europe
troubles digestifs ex parasitologique des selles vers intestinaux
prurit anal scotch-test anal oxyures
hpatalgie fbrile
srologies distomatoses, larva mi-
grans viscrale
myalgies fbriles
srologie
enzymes musculaires
trichinellose
masse abdominale
srologie
chographie
hydatidose
Pays
tropicaux
troubles digestifs
ex. parasitologique des selles
+ technique de Baermann
+ biopsie rectale
vers intestinaux
anguillules
bilharzioses intestinales
hmaturie
ex. parasitologique des urines
+ biospie rectale
bilharziose urinaire
prurit, dme sang (frottis, concentration)
12h : loase
24h : flariose lymphatique
prurit, nodule biopsie cutane exsangue onchocercose
masse abdominale
srologie
chographie
hydatidose
toux, hmoptysie
ex. parasitologique des cra-
chats
paragonimose
Tableau I. Principales parasitoses voquer devant une hyperosinophilie, en fonction des symptmes
associs.
Pr P. BOUREE
GPO 2011.indb 511 9/12/10 16:12:07
512
Fivre tropicale
Est considre comme fvre tropicale tout syndrome fbrile apparaissant dans les semaines
ou mois aprs un voyage en zone tropicale. Un examen clinique s'impose la recherche de
tout symptme pouvant orienter le diagnostic. Un certain nombre de critres sont importants
prciser.
- contexte : lieu du voyage (Tableau I), conditions de sjour, alimentation, dlai de retour en
France (Tableau II), chimio-prvention suivie, vaccins, protection contre les moustiques.
- aspect de la fivre :
par accs : paludisme
ondulante : brucellose
rcurrente : borrliose
en plateau : typhode
"dsarticule" : leishmaniose
- signes ventuels d'accompagnement :
diarrhe, ruption cutane, ictre, troubles neurologiques, adnopathies, splnomgalie,
pneumopathie, hyperosinophilie
- bilan effectuer, en fonction des renseignements prcdents :
hmogramme, frottis sanguin, bilan hpatique, coproculture, marqueurs des hpatites,
srodiagnostics parasitaires (amibiase, paludisme, bilharziose).
En conclusion : Devant une fvre tropicale, toujours suspecter un paludisme d'emble, mme
si le voyageur a suivi une chimioprophylaxie : c'est une urgence tropicale !
Ensuite, effectuer les recherches tiologiques en fonction du contexte et des symptmes associs
(Tableau III).
Maladies Pays
Afrique
du Nord
Afrique
Noire
Amrique Centrale
et Amrique du Sud
Asie Ocanie
Paludisme + + +
Amibiase/Amoebose + + + + +
Leishmaniose viscrale + + + +
Trypanosomoses + +
Filarioses + + + +
Fivre jaune + +
Dengue + + + +
Chikungunya + +
Hydatidose + + +
Bilharzioses + + +
Fivres hmorragiques +
Tableau I. Rpartition gographique des principales tiologies des fvres tropicales
GPO 2011.indb 512 9/12/10 16:12:07
513
Parasitologie
AFFECTIONS
INCUBATION
< 5 j. 5 - 15 j. 15 j. - 2 mois 2 - 24 mois > 2 ans
Shigelloses +
Salmonelloses + + +
Trichinellose + +
Paludisme + + +
(*)
+
(*)
Dengue, fvre jaune,
chikungunya
+
Fivres de Lassa, Ebo-
la, Marburg
+
Borrlioses +
Leptospiroses +
Rickettsioses +
Helminthoses + +
Kala-azar + +
Trypanosomoses + +
Amibiase hpatique + + +
Hpatites virales + +
Tableau II. Affections voquer, selon la dure d'incubation
((*) : autres espces que Plasmodium falciparum)
GPO 2011.indb 513 9/12/10 16:12:07
514
signes d'accompa-
gnement
tiologie voque examens compl-
mentaires
traitement
fvre isole paludisme frottis sanguin atovaquone-proguanil
suppuration amibiase chographie
srodiagnostic
tinidazole, mtroni-
dazole
diarrhe shigelloses, salmonelloses,
hpatites
coproculture
marqueurs spcifi-
ques
antibiotiques
symptomatique
splnomgalie paludisme
borrliose
leishmaniose
shigelloses, salmonelloses
frottis
frottis
mylogramme
hmoculture
atovaquone-proguanil
antibiotiques
glucamine
antibiotiques
adnopathies toxoplasmose
trypanosomose
m. de Chagas
srodiagnostic
LCR, ponction ggl
xnodiagnostic
spiramycine
mlarsoprol
nifurtimox
ruption cutane dengue, chikungunya
rickettsioses
lpre
contexte
srodiagnostic
frottis nasal
symptomatique
antibiotiques
sulfones, rifampicine
troubles neurologi-
ques
angiostrongylose
trypanosomose
mningite crbro-spinale
LCR
LCR
LCR
symptomatique
mlarsoprol
antibiotiques
troubles pulmonai-
res
fvre Q
lgionellose
sriodiagnostic antibiotiques
myalgies dengue, chikungunya,
trichinellose
contexte
srodiagnostic
biopsie musculaire
symptomatique
albendazole
hyperosinophilie bilharziose, distomatose,
trichinellose
srodiagnostic
srodiagnostic
biopsie musculaire
praziquantel
albendazole
Tableau III. lments diagnostiques d'une fvre tropicale
Pr P. BOUREE
Fivre tropicale
GPO 2011.indb 514 9/12/10 16:12:08
515
Parasitologie
Diarhe tropicale
Un pisode diarrhique est frquent en zone tropicale, d de multiples tiologies : fatigue du
voyage, conditions locales d'hygine, perturbations des habitudes alimentaires, chaleur. Il peut
s'agir d'une diarrhe isole ou sanguinolente (amibiase) ou fbrile (salmonellose).
La tourista, ou diarrhe du voyageur est trs frquente, apparaisant en 3 10 jours, sans
fivre, avec au moins 3 pisodes diarrhiques par jour et parfois cholriforme.
Elle atteint environ 40% des voyageurs (18% sont peu gns, 20% modifient leur programme
pour viter des sorties trop longues et 2% restent alits).
Elle est due essentiellement Escherichia coli et gurit spontanment ou avec un traitement
symptomatique en quelques jours. Aucun examen complmentaire n'est ncessaire.
L'amoebose instestinale aige est moins frquente, due l'ingestion de crudits. Le patient
se plaint de douleurs abdominales, de tnesme, d'preintes et de diarrhes glairo-sanglantes.
Un examen parasitologique des selles permet d'affirmer facilement le diagnostic. Le traitement
par les anti-amibiens est rapidement efficace (voir ch. Protozooses intestinales, ordonnances n
13.
Le cholra est plus rare, mais de nombreux foyers existent encore dans certains pays tropi-
caux (Inde, Afrique, Amrique du sud).
Le dbut est brutal : diarrhe abondante aqueuse et contenant des petits lments blanchtres
"grains de riz", avec des vomissements importants. La coproculture permet d'isoler le vibrion.
Le traitement est bas sur une rhydratation intense. La prophylaxie est base sur l'hygine
alimentaire.
Les diarrhes microbiennes sont essentiellement des toxi-infections alimentaires, qui sur-
viennent souvent en groupe.
Les salmonelloses sont relativement frquentes en zones tropicales. Le patient a une fivre
40C mais un pouls dissoci. L'abdomen est souvent mtoris et gargouillant. L'hmogramme
montre une leucopnie.
Les salmonelloses non typhodiques sont trs frquentes en pays tropical et responsables
de gastroentrite fbrile survenant 12 24 heures aprs le repas. La coproculture permet d'isoler
le srotype (comme Typhi murium). Le Bactrim est efficace.
Les shigelloses sont endmiques et provoquent des diarrhes glairo-sanglantes.
En cas de mauvaise conservation de conserves (sjour en brousse), le risque de botulisme
est possible avec des troubles digestifs (vomissements, scheresse de la bouche) et neurologiques
(diplopie, dysphonie, myasthnie). Le taux de mortalit n'est pas ngligeable.
Les diarrhes virales sont cosmopolites mais particulirement frquentes en zone tropicale.
Les rotavirus seraient responsables de 5 millions de morts par an. Les astrovirus, coronarovirus,
adnovirus et entrovirus sont plus rares.
Les diarrhes parasitaires en dehors de l'amoebose aige, sont le plus souvent de type
chronique et dues des protozoaires (Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora) ou des helminthes
(ascaris, ankylostomes, bilharziose, trichinellose etc...). Le diagnostic est bas sur l'examen
parasitologique des selles. Le traitement doit tre adapt chaque parasite (voir chapitre para-
sitologie).
GPO 2011.indb 515 9/12/10 16:12:08
516
Conclusion :
La diarrhe tropicale est frquente et souvent bnigne (simple tourista). Si elle persiste ou
s'aggrave, des examens complmentaires sont utiles pour tablir un diagnostic et un traitement
(Tableau I).
symptmes tiologie diagnostic
diarrhe aigu avec fvre salmonelloses
shigelloses
hpatite virale
paludisme (primo-invasion)
trichinellose
coproculture
coproculture
transaminases, marqueurs
frottis sanguin
srodiagnostic
diarrhe aigu sans fvre "tourista" ++
dysenterie amibienne
cholra
toxi-infection alimentaire
botulisme
contexte
examen parasitologique des
selles
coproculture
coproculture
recherche de toxine
diarrhe chronique sans
fvre
amoebose, giardiose }
cyclosporose, balantidiose }
ascaridiose, anguillulose, } examen parasitologique des
ankylostomose, taeniase } selles
trichocphalose }
distomatoses, schistosomoses } ex. paras. selles, srodiagnostic
candidose ex. mycologique des selles
sprue tropicale bilan lectrolytique
Tableau I : Etiologie des diarrhes tropicales
Pr P. BOUREE
Diarrhe tropicale
GPO 2011.indb 516 9/12/10 16:12:08
517
pdiatrie
Dr Dominique SERRA
Pdiatre, Praticien hospitalier au C.H. Jean Monnet Epinal
Dr Andr KRIER
Pdiatre, Praticien hospitalier au C.H. Jean Monnet Epinal
surveillance du nourrisson et de l'enfant :
conseils pdiatriques
L'examen du nouveau-n
A la naissance
1/ Dterminer le score d'Apgar.
2/ Assurer la libert des voies ariennes suprieures : aspiration des mucosits buccales, puis
avec douceur vrifer la permabilit des choanes, de l'estomac (sonde naso-gastrique n 6
ou n 8 jusque dans l'estomac et test de la seringue).
3/ Prendre la temprature et vrifer la permabilit anale.
4/ Examiner le cordon ombilical (2 artres, 1 veine). Une artre ombilicale unique peut s'ac-
compagner de malformation gnito-urinaire et implique une chographie abdomino-rnale.
Le sectionner 3 5 cm de l'ombilic de faon strile.
5/ Scher, peser, mesurer, prise du primtres cphalique.
6/ Donner de la vitamine K, 2 mg per os J1 et J4, souvent en mme temps que le test de
guthrie (ne pas injecter).
NB : La dsinfection oculaire systmatique, prophylaxie de la gonococcie ophtalmique tend
tre abandonne.
Au cours de la premire semaine
L'examen
Examiner l'enfant en prsence de sa mre ou des deux parents de prfrence. L'enfant tant
calme et sur le dos commencer par :
auscultation cardiaque (profter que bb ne pleure pas), temps de recoloration capillaire,
palpation des pouls fmoraux (souffe cardiaque et pouls abolis voquent une coarctation de
GPO 2011.indb 517 9/12/10 16:12:08
518
l'aorte, prendre alors la tension aux quatre membres, on trouve dans ce cas un gradient tensionnel
important) ;
observer les mains, visage, yeux (dysmorphie ?), pieds (bots, mtatarsus varus ?, talus ?) ;
palper l'abdomen (splnomgalie ? gros rein ? masse palpable ?) ;
les clavicules (fracture ?), le cou (fstule ? kyste ? hmatome du sterno clido mastoidien ?) ;
les organes gnitaux (hypospadias, testicules abaisss ?) ;
examen neurologique :
- le crne : on peut ausculter la fontanelle (souffe d'une fstule artrio-veineuse),
- primtre crnien normal et sutures bord bord tmoignent d'une bonne croissance des
hmisphres crbraux,
- mobilit, tonus passif (hypertonie des membres et hypotonie axiale sont physiologi-
ques),
- une poursuite visuelle (avoir sur soi un il de buf) facile obtenir, une succion effcace
et bien rythme tmoignent d'une absence de dpression du SNC,
- un tire assis normal (fchisseurs de la tte actifs), un tonus passif du tronc montrant plus
de fexion que d'extension, des mouvements des doigts harmonieux avec abduction du
pouce tmoignent de l'intgrit des voies motrices (voies pyramidales),
- l'absence de troubles du systme nerveux autonome (couleur, rythmes cardiaque, respiratoire,
rgurgitation...) tmoigne de l'intgrit du tronc crbral (d'aprs Mme Amiel Tison) ;
- rechercher les rfexes archaques ; grasping, marche automatique (qui surprennent et
ravissent les mamans).
Le nouveau carnet de sant contient plus d'items notamment concernant l'examen ophtal-
mologique (cornes, pupilles, etc.) et le dpistage d'une dfcience auditive.
Retourner le nouveau-n, observation et auscultation pulmonaire et cardiaque.
Terminer par l'examen des hanches (manuvre de Barlow et d'Ortolani) et du palais (fente
palatine trs postrieure ?) car ces deux examens peuvent faire pleurer l'enfant. Vrifer alors
sa capacit tre consol.
Rassurer la maman concernant deux manifestations cutanes frquentes et anodines : miliaire
et rythme toxique du nouveau-n.
Les papiers
Remplir le certifcat mdical obligatoire du 8
e
jour destin la protection maternelle et infantile
(PMI) et le carnet de sant.
Noter les antcdents familiaux, obsttricaux ante per et post nataux et les rsultats des sro-
logies maternelles : toxoplasmose, rubole, antigne HBS sont maintenant mentionns page 7
du carnet de sant (syphilis, HIV, hpatite C, etc. peuvent tre nots si ncssaire sur la ligne
autres ) mais posent le problme du secret mdical.
Vrifer que les dates de dpistage de l'hypothyrodie congnitale, de la phnylctonurie, de
l'hyperplasie congnitale des surrnales et la mucovisdicose (dosage de la trypsine immuno
ractive) et, le cas chant, de la drpanocytose y sont portes.
Enfn terminer par les conseils donns la mre et l'ordonnance de sortie.
Ordonnance de sortie de maternit :
1 - Bb nourri au sein
Prvention du rachitisme
ZYMA D [colcalcifrol] ou vit D3, 4 gouttes par jour en une fois, ds la sortie jusqu'
Surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseils pdiatriques
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Pdiatrie
la fn de l'allaitement, puis reprendre avec ZYMA D [colcalcifrol], 2 gouttes par jour,
1 facon.
Soins de l'ombilic :
- DIASEPTYL, 1 facon,
- compresses striles 40 x 40, 1 bote,
- sparadrap micropore, 1 rouleau.
Dsobstruction nasale
Srum physiologique GIFRER, 1 bote.
Prvention maladie hmorragique du nouveau-n
VITAMINE K [phytomnadione], 1 ampoule de 2 mg, 1 fois par semaine, 1 coffret
de 6 ampoules. A poursuivre tant que l'allaitement maternel est complet et jusqu' la
diversifcation.
Prvention des rythmes fessier
ALLOPLASTINE, 1 tube.
Pour la mre
OLIGOBS allaitement, 2 cp par jour
2 - Bb nourri au biberon
ZYMA D [colcalcifrol], 4 gouttes par jour.
Pas de vitamine K.
Depuis 2009, il n'est plus indiqu de prescrire du fuor avant 6 mois.
Quelques explications :
Les laits artifciels contiennent de la vitamine D et de la vitamine K.
Le lait maternel ne contient ni vitamine D ni vitamine K : donner ZYMA D, 4 gouttes par
jour , soit 1200 U/jour de vitamine D. Complter par de la vitamine K.
Vacciner les parents contre la coqueluche. Le Conseil Suprieur d'Hygine Publique de
France prconise de vacciner les jeunes parents contre la coqueluche. En effet les cas de coque-
luche chez les trs jeunes nourrissons - non encore vaccins - c'est--dire en 0 et 4 6 mois, sont
en augmentation et peuvent tre graves cette priode.
La contamination s'effectue l'heure actuelle essentiellement par les adultes qui s'occupent du
nouveau-n, adultes dont le dernier rappel anticoqueluche date souvent de plus de 10 ans et
qui ne bnfcient plus de revaccination sauvage par contact avec des malades, du fait de la
baisse globale de l'incidence de la coqueluche.
On peut proposer REPEVAX ou BOOSTRIX (vaccin ttravalent contre la coqueluche et la diph-
trie, ttanos, polio, valable 10 ans) pendant la grossesse pour le pre, ds l'accouchement pour
la mre, sans effet nfaste pour l'allaitement.
C'est l'occasion de remettre jour les vaccinations et les carnets de sant des parents, ce qui
rserve des surprises !
Faut-il encore prescrire le BCG la sortie de la maternit ?
Le BCG SSI administr par voie intradermique a remplac le Monovax par multiponcture. Il
est plus dlicat raliser et laisse une cicatrice plus importante. Il n'est plus obligatoire depuis
2007 mais le Comit Technique des Vaccinations et le Conseil Suprieur d'Hygine Publique de
France recommande fortement de vacciner les enfants :
- ns dans un pays de forte endmie (tous sauf europe occidentale et amrique du nord),
- dont l'un des parents est originaire de l'un de ces pays,
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- devant sjourner au moins un mois dans l'un de ces pays,
- ayant des antcdants familiaux de tuberculose,
- rsidant en Ile-de-France
- vivant dans des conditions prcaires (logement, pauvret),
- en contact rgulier avec des adultes originaires d'un pays de forte endmie,
- dont les parents demandent expressment la vaccination.
Lors de la consultation du 8
me
jour, la dcision de faire vacciner ou non par le BCG devrait
tre mentionn dans le carnet de sant.
Le BCG doit tre alors ralis au plus tt. Avant 3 mois l'IDR la tuberculose pralable la
vaccination n'est pas ncssaire.
Se poser la question du BCG la naissance reste et restera donc longtemps d'actualit.
Plus d'informtions sur : www.sante.gouv.fr rubrique vaccination BCG
Surveillance du nourrisson et de l'enfant
Le carnet de sant !
C'est depuis longtemps un instrument essentiel en pdiatrie : il informe sur la croissance sta-
turo-pondrale, le dveloppement psychomoteur, les vaccinations, les antcdents : maladies,
hospitalisations, interventions chirurgicales, allergies..., sur la qualit du suivi :
trop rempli, nombreux mdecins : inquitude parentale ?
pas assez rempli : ngligence ?
PMI : problmes sociaux, familiaux ?
La dernire version mise jour le 1/01/2006 pour une dure de 10 ans met l'accent sur la prven-
tion et l'ducation des parents. Page 13 on y trouve les conseils sur le sommeil (couchage) etc.,
le fait de ne pas secouer un bb. Page 22 les conduites tenir face une fvre, vomissement,
diarhes, rhinopharyngite, sont dveloppes. La page 28 est un tableau rcapitulatif de la diver-
sifcation alimentaire. La page 36 concerne les accidents de l'enfant. De plus, des pictogrammes
avec des conseils destins aux parents ou aux enfants (et adolescents) jalonnent tout le carnet
de sant. Il serait dommage que le mdecin n'investisse pas quelques minutes pour prsenter et
expliquer cet outil que le Monde entier nous envie et qui peut en fait faire gagner beaucoup de
temps et d'effcacit tous, enfants, parents, mdecins et socit. Il existe un guide du nouveau
c.s. l'usage des professionnels de sant (www.sante.gouv.fr).
Trois certifcats sont obligatoires : 8
e
jour, 9
e
mois et 24
e
mois destins aux services de la Protec-
tion Maternelle Infantile (PMI), le volet destin aux caisses d'allocation familiale est supprim.
(importance de le remplir pour avoir des donnes statistiques fables).
Quelques principes de surveillance
Le rythme conseill est d'un examen mensuel jusqu' 6 mois puis 9, 12, 16, 20 et 24 mois pen-
dant la petite enfance. Ensuite, l'idal serait un examen annuel jusqu' 18 ans.
Surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseils pdiatriques
GPO 2011.indb 520 9/12/10 16:12:08
521
Pdiatrie
Lors de l'examen :
mensurations : poids, taille, primtre cphalique et partir d'un an IMC (Index de Masse
Corporelle) et tablir les courbes ;
examen somatique complet ;
prise rgulire de la TA ;
respecter le calendrier vaccinal (voir question) ;
prescription de vitamine D : 1200 U/jour tous les jours jusqu' 18 24 mois (2000 pour les
prmaturs et les enfants peau pigmente) ou une ampoule tous les trois mois de ZYMA
D2, 80 000 U ou UVEDOSE 100 000 U tous les quatre mois. Puis partir de deux ans une
ampoule annuelle de jusqu' six ans (du ZYMA D 200 000 U annuellement ou ou ZYMA
DUO 80.000, trois fois par an (automne, hiver et printemps) ;
conseils d'alimentation ;
s'informer des questions d'hygine et d'ducation sanitaire (sommeil, veil, alimentation) voire
d'ducation tout court ; Au fait duquer c'est quoi ? C'est ...
beaucoup d'amour,
savoir couter,
accepter le confit,
mettre des limites,
amener l'autonomie,
monter ses sentiments,
prendre le temps,
encourager. ( partir de documents de pdiatres de Nuremberg)
ducation mdicale : dans les premires annes de la vie, il serait bon que le mdecin ait
appris aux parents grer seuls une fvre, une rhinopharyngite, une gastro entrite en insistant
sur les traitements faire et les signes surveiller (page 22 du carnet de sant) ;
et bien sr valuer le dveloppement psychomoteur et le statut pondral, notamment l'indice
de masse corporelle (IMC) pour rechercher une obsit, un surpoids ou un rebond d'adiposit
prcoce (voir chapitre Obsit de l'enfant).
Le dveloppement psychomoteur
Principe
L'affectivit est le moteur du dveloppement.
Interaction des deux dveloppements, moteur et psychique, sous la double impulsion de la
maturation du systme nerveux et des stimulis environnementaux.
L'tude du dveloppement psychomoteur comporte :
la mesure du primtre cphalique ;
l'examen neurologique ;
la recherche des handicaps sensoriels, visuels et auditifs ;
l'examen des performances motrices, du tonus, des postures, de la statique ;
l'valuation du comportement social, alimentaire, des rythmes de vie, de la qualit du
sommeil ;
l'valuation des conditions de vie conomiques, sociales et familiales, des relations mre-
enfant, pre-enfant et de la dynamique familiale.
GPO 2011.indb 521 9/12/10 16:12:08
522
Attention
Il existe une grande variabilit individuelle. Ne pas conclure trop vite un retard. C'est
l'volution dans le temps qui importe plus qu'une anomalie un moment donn. Ceci dit,
tout nourrisson n terme doit :
tenir sa tte 4 mois,
garder la position assise 9 mois,
marcher vers 18 mois.
Les principaux repres
1
res
semaines : Hypotonie axiale, hypertonie segmentaire des fchisseurs, apparition du
sourire aux anges , fxation et poursuite oculaires d'objets colors.
2 mois : Poursuite oculaire facile. Maintenu assis, tient sa tte droite un court instant.
Sourire rponse.
3 mois : Bon maintien de tte. Sur le ventre, s'appuie sur les avant-bras. Gazouillis,
vocalisations prolonges. Joue avec ses mains. Prhension au contact.
4 mois : Disparition progressive des rfexes archaques, remplacs par l'apparition
d'une motricit volontaire, prhension et manipulation d'objets, rit aux
clats.
6 mois : Saisit un objet, le passe d'une main dans l'autre, tient assis avec appui, se
redresse sur les membres infrieurs (stade du sauteur). Distingue les visages
familiers des visages trangers, attrape ses genoux ou ses pieds.
7 mois : Tenue assise stable, disparition de la lordose dorsale.
9 mois : Tient debout avec appui, apparition de la pince pouce-index. Dit un mot de
deux syllabes. Comportement d'imitation (marionnettes, au revoir, bravo).
12 mois : Premiers pas (12-15 mois). Prhension fne pouce-index. Dit quelques mots
adapts.
15 mois : Marche seul.
18-20 mois : Associe deux mots. Montre les parties du corps. Rclame son pot (trs va-
riable !).
Sait trs bien manipuler le mtre ruban enrouleur du docteur !
24 mois : Monte et descend un escalier. Fait des phrases de plusieurs mots.
30 mois : Imite un trait horizontal et vertical. Utilise le je et le moi .
4 ans : Dessine un carr, un bonhomme en trois parties. Sait son nom, son sexe, les
couleurs.
5 ans : Latralisation dfnitivement acquise.
6 ans : Dessine un losange.
L encore, les items du carnet de sant sont un bon support, notamment les espaces destins
aux parents.
Surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseils pdiatriques
GPO 2011.indb 522 9/12/10 16:12:08
523
Pdiatrie
Quelques aspects chronologiques de la surveillance
du nourrisson
Examen du premier mois
Examen gnral, neurologique et dveloppement psychomoteur
Bb tient mieux sa tte.
Vrifer systmatiquement qu'il suit bien des yeux (avec un il de buf par exemple, bien
clair, sans contre-jour et 20 cm).
Vrifer l'audition (habituellement la maman sait trs bien dire si son bb sursaute un
bruit inattendu : klaxon, marteau piqueur, grand frre, ou mme l'ouverture de la porte de la
chambre...).
Insister sur des conditions de vie rgulires pour l'enfant : viter les changements brutaux
de cadre de vie et d'horaires.
Prendre la TA aux membres suprieurs et infrieurs, vrifer les fmorales au moindre signe
d'appel (souffe cardiaque, mauvaise prise de poids).
Vrifer l'ombilic : si bourgeonnement, appliquer un crayon au nitrate d'argent.
Vrifer cliniquement les hanches.
Quelques problmes pouvant survenir
Angiomes imatures de la nuque ou entre les yeux : ils disparatront le plus souvent, rassurer
les parents.
Ordonnance n 1 : les crotes de lait
Huile d'amande douce, s'il n'y a pas de notion d'allergie, sur le cuir chevelu toute la nuit,
dcoller le matin avec un carton rigide, ou vaseline salicyle 1 % la veille et dcapage
le lendemain avec un savon acide (SEPTIVON [triclocarban]),
ou appliquer KELUAL pommade par exemple,
ou plus rarement un corticode : TRIDESONIT [dsonide] + vaseline.
Ordonnance n 2 : rythme fessier (irritation due souvent aux selles ou
urines)
Le prvenir par un cran : pommade grasse (MITOSYL [huile de poisson, oxyde de
zinc]) ou pte l'eau (ALLOPLASTINE...) notamment la nuit.
Le traiter par osine et fesses l'air le plus longtemps possible. Les pommades sont
nombreuses (ERYPLAST...).
Ordonnance n 3 : dermatite sborrhique
SEBOSKIN, 2 fois par jour,
Laver l'eau et pain dermatologique sans savon. Pas de lait de toilette.
Ordonnance n 4 : mamite
Pas de manipulations intempestives. Du "lait de sorcire" peut couler du mamelon.
Dsinfecter avec DIASEPTYL aprs le bain.
GPO 2011.indb 523 9/12/10 16:12:08
524
Examen du deuxime mois
Dveloppement psychomoteur : gazouillis et sourires rponses.
Les yeux coulent : c'est le canal lacrymal qui est bouch : masser de l'angle interne de l'il
vers la racine du nez et vice versa et prvenir une surinfection par un collyre antiseptique.
La gurison intervient souvent en quelques mois. Diagnostic diffrentiel : le glaucome o le
larmoiement est continu. Le carnet de sant insiste sur l'examen ophtalmologique et le dpistage
du strabisme (qui peut tre normal jusqu' 4 mois s'il est alternant et non constant)

Ordonnance n 5 :
BIOCIDAN [cthexonium] collyre unidose) une goutte trois fois par jour.
En cas de surinfection :
RIFAMYCINE collyre [rifamycine], 1 goutte trois fois par jour pendant 6 10 jours.
Le hoquet est banal.
On peut faire pratiquer une chographie de hanche pour liminer une luxation ou dysplasie
de hanche en fonction des antcdents.
Examen du quatrime mois
Dveloppement psychomoteur : les items du carnet de sant sont : joue avec les mains ;
sourire rponse ; rit aux clats ; tourne la tte pour suivre un objet ; attrape un objet qui lui est
tendu ; tient sa tte droite ; sur le ventre soulve tte et paules ; s'appuie sur les avant-bras.
Il bave beaucoup, tire la langue, met tout la bouche : c'est normal. Il dcouvre sa bouche
plutt qu'il germe ses dents. C'est le "stade oral " en psychologie freudienne.
Vrifer systmatiquement les tympans et nettoyer les conduits auditifs externes si prsence
de crumen avec par exemple un porte-coton type Jobson-Horne.
On peut raliser une radio de bassin stricte au moindre doute clinique ou s'il existe des fac-
teurs de risque (antcdents familiaux, gmlit, sige) pour liminer une luxation de hanche
ou hanche dysplasique. On peut protger les gonades des rayons X pour les garons.
Examen neuf mois
Le nourrisson saisit un objet avec participation du pouce ; tient assis sans appui ; ragit son
prnom ; rpte une syllabe ; se dplace (rampe plutt que fait du 4 pattes). La notion pointe
du doigt est introduite dans le carnet de sant. Au cours du dveloppement, l'enfant pointe du
doigt, montre un objet (chose, personne, etc.) et regarde un objet qu'un tiers lui montre
(et non le bout du doigt de la tierce personne !). Ces capacits de pointage apparaissent progres-
sivement entre 9 et 16 mois environ, elles peuvent donc n'tre prsentes de faon normale qu'
partir de 16 mois.
Ces capacits sont un prrequis l'acquisition du language. D'autre part, si le pointage est correct,
cel signife que l'enfant est dans l' attention conjointe , c'est dire partage.
L'absence de pointage est une valeur d'alerte importante dans le dpistage prcoce de l'autisme.
Le carnet de sant insiste sur le dpistage des troubles sensoriels, avec notamment l'aspect des
tympans.
Surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseils pdiatriques
GPO 2011.indb 524 9/12/10 16:12:08
525
Pdiatrie
Examen un an
Calculer la corpulence (ou IMC), elle sert de rfrence car elle doit redescendre ensuite pour
tre minimale vers 6 ans.
Examen deux ans
Items du carnet de sant : marche acquise ; comprend une consigne simple ; obit un ordre
simple ; nomme au moins une image ; superpose des objets (cubes), associe 2 mots, motricit
symtrique des 4 membres.
Un comprim de ZYMAFLUOR 0,25 par jour.
Vitamine D prescrite en ampoule : ZYMA D2 200 000 UI 1 ampoule par an ou ZYMA D2
80 000 UI tous les trois mois : automne, hiver, printemps.
Le prpuce : il n'y a pas d'urgence ni d'obligation dcalotter un enfant. Il y a un phymosis
physiologique jusqu' six mois pratiquement. La tendance est plutt touche pas mon zizi
avec peut tre un risque plus frquent d'infection balano-prputiale. On note souvent des masses
blanchtres graisseuses entre le gland et le prpuce : le smegma (tout fait physiologique et qui
empche les adhrences).
Examen trois ans, examen quatre ans
Depuis 2006, le carnet de sant a remplac l'examen entre 3 et 4 ans par deux examens distincts
3 et 4 ans.
L'enfant est habituellement propre : recherche de sucre, sang, leucocytes, protines, pH dans
les urines une fois par an la bandelette.
Vrifer la vue : avec une mire spciale pour enfants.
Vrifer l'oue : la voix chuchote cinq mtres est un bon moyen de dpistage, oreille par
oreille.
Reprer les caries et les troubles de l'articul dentaire.
Tester le langage (par exemple faire rpter les noms des sept nains). Pour apprendre cor-
rectement lire et crire un enfant doit savoir parfaitement parler : corriger assez tt par des
sances d'orthophonie les troubles de l'articulation, de la parole, du langage. Il existe un test :
ERTL4, Epreuve de Reprage des Troubles du Langage 4 ans (voir quel ge avoir recours
l'orthophoniste ).
ANNEXE : Les dents (page spciale page 46 du carnet de sant)
En moyenne les premires dents de lait, souvent les incisives, apparaissent vers 6-8 mois. Entre
6-8 mois et deux trois ans apparaissent les 20 dents de lait :
8 incisives,
puis 4 premires prmolaires,
puis 4 canines,
puis 4 deuximes prmolaires.
En moyenne deux dents tous les deux-trois mois, mais il existe de grandes variations indivi-
duelles.
Attention : les dents de six ans , les quatre premires molaires, sont dfnitives, souvent les
parents ne le savent pas. Ce sont les dents les plus caries, car anfractueuses et diffcilement
accessibles. Aussi la pose d'une rsine sur ces quatre molaires dfnitives est prise en charge
par la scurit sociale.
GPO 2011.indb 525 9/12/10 16:12:08
526
Commencer le brossage des dents l'ge de deux ans sans dentifrice, en faisant faire des petits
ronds, et mme avant, ds leur apparition avec un coton tige, par exemple.
Classiquement les grand-mres relient toute pousse fbrile, rythme fessier ou rhinopharyngite
une pousse dentaire. Parfois bien pratique... mais le mdecin doit faire la part des choses.
Le fuor :
Localement, se brosser les dents 2 fois par jour avec un dentifrice contenant 500 ppm de fuor
de 2 6 ans, 1000 ppm de fuor aprs.
Par ingestion, privilgier une seule forme de supplment :
- soit eau fuore (Badoit, Vichy),
- soit cuisiner avec du sel fuor,
- soit comprims de fuor. La tendance est de rduire la dose pour viter tout risque de fuorose.
Le fuor reste un lment fondamental de la caryoprophylaxie
En pratique, on peut proposer du ZYMAFLUOR [fuorure de sodium] si allaitement artifciel
6 mois -2 ans : ZYMADUO 150 [colcalcifrol, fuorure de sodium], 4 gouttes par jour,
2-4 ans : ZYMAFLUOR 0,25, 1 cp par jour,
aprs 4 ans : ZYMAFLUOR 0,5, 1 cp par jour
ZYMADUO 300, 4 gouttes par jour si allaitement maternel
ANNEXE : Le dpistage de l'autisme
Au cours de la surveillance du dveloppement spychomoteur, quelques signes ont une valeur
d'alerte trs importante chez l'enfant de moins de 3 ans et doivent conduire demander rapi-
dement l'avis de spcialistes, il s'agit de :
absence de babillage, de pointage (voir examen 9 mois ), de gestes associs 12 mois,
absence de mots 18 mois,
absence d'association de mots 24 mois,
perte de langage ou de comptances sociales quelque soit l'ge.
Attention ne pas ngliger l'inquitude des parents (mais aussi ne pas se laisser submerger
par l'inquitude heureusement bien plus frquement injustife des parents modernes et
stresss ).
Attention ne pas utiliser le terme autisme quel que soit l'ge de l'enfant et d'une faon
gnrale, sans avis spcialis.
Dr Andr KRIER
alimentation du nourrisson
Allaitement maternel
Gnralits
Le lait maternel est l'aliment idal pour le nourrisson et permet de retarder la diversifcation
alimentaire jusqu' six mois.
Surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseils pdiatriques
GPO 2011.indb 526 9/12/10 16:12:08
527
Pdiatrie
En effet :
sa composition est parfaitement adapte, variable pendant la tte et pendant la priode
d'allaitement,
il protge contre les infections par l'apport d'anticorps (80 g d'immunoglobulines par litre, Ig
A scrtoire notamment, dans le colostrum) et il est particulirement conseill chez le prmatur
ou le nourrisson insuffsant rnal,
il ne contient pas de protines allergisantes et est particulirement conseill dans les familles
d'atopiques,
il participe au tissage de liens affectifs entre mre et enfant,
il est pratique, cologique, gratuit, toujours prt, toujours chaud.
Les contre-indications sont rares :
galactosmie congnitale,
malformations oro-pharynges,
certains traitements ou maladies chroniques maternels (tuberculose volutive, sida, ...).
Mise en route de l'allaitement
Le mieux est la mise au sein prcoce pour que l'enfant absorbe le colostrum et pour faciliter la
monte laiteuse. Il faut bien expliquer que c'est lorsque l'enfant tte que la mre fabrique son lait
et donc que plus on met bb au sein, plus on aura de lait. C'est pourquoi, sauf cas particuliers,
les complments ne sont pas ncessaires, voire dconseills. De plus tter le mamelon ou sucer un
biberon sont des mouvements tout fait diffrents, ce qui pourrait perturber certains bbs.
A la sortie de la maternit, voici quelques conseils donner aux mres :
avoir une bonne hygine des seins,
s'installer confortablement pour viter le mal de dos ; le nez du bb enfoui dans le sein
ventre contre ventre ,
alterner les positions permet de vider entirement le sein,
donner environ vingt minutes un seul sein ou dix minutes chaque sein chaque tte. Donner
d'abord celui par lequel on a termin la tte prcdente,
rythme : la demande. Environ 2 heures minimum entre chaque tte. Ne pas rveiller
bb s'il dort. A l'inverse, lui donner plus souvent le soir s'il pleure davantage. Le seul fait de
tter peut le calmer. La nuit, lui donner allonge, dans la pnombre, sans le stimuler ni mme
lui changer ses couches (prvenir l'rythme fessier par une paisse crme protectrice : MYTO-
SIL, ERYPLAST, ALLOPLASTINE...), ceci afn qu'il se rendorme plus vite aprs le rot et pour
instaurer plus rapidement le rythme jour-nuit. De mme dernire tte heure fxe (),
entre la mise au sein et l'jection du lait il peut y avoir un dlai de fabrication de une
deux minutes parfois qui peut paratre bien long la mre... et au bb.
Ne pas peser l'enfant avant et aprs chaque tte, mais seulement une deux fois par semaine.
Aprs la perte de poids physiologique des premiers jours (jusqu' 10 % grand maximum du
poids de naissance) il doit prendre 20 30 g par jour (un gramme par heure !) soit 150 200 g
par semaine, sans s'affoler si le poids reste stationnaire un jour ou deux. La courbe de poids est
un lment important de la surveillance de la croissance de l'enfant.
Devant une suspicion de baisse du lait, rester simple et proposer un biberon. Si bb a faim il
se jettera dessus. S'il grossit et n'en veut pas, c'est qu'il pleure pour autre chose. Rassurer alors
la mre sur la qualit de son lait.
GPO 2011.indb 527 9/12/10 16:12:08
528
Devant une baisse de la lactation conseiller la mre :
le repos le plus possible,
boire 1 1,5 litre par jour dont un demi-litre de lait ou l'quivalent en laitages (non prouv),
rassurer la mre et restaurer sa confance en elle-mme : rle primordial du mdecin,
complment si besoin.
Faut-il rserver les laits hypo-allergniques aux seuls bbs dont les antcdents familiaux
retrouvent une allergie documente aux protines du lait de vache ou faut il les proposer syst-
matiquement en cas de terrain allergique ou atopique familial, le dbat reste ouvert : GALLIA
HA, GUIGOZ HA, BLEDILAIT HA, MILUMEL HA, NIDAL HA, NUTRIBEN HA, PICOT
HA, etc.
Il faut une hygine de vie rgulire, limiter ou supprimer alcool, tabac, excitants... Un bb nourri
au sein a souvent une selle jaune d'or, semi-liquide, aigrelette chaque tte. Ceci est normal,
et ce n'est pas de la diarrhe. A l'inverse, il peut n'avoir qu'une selle par jour ou parfois mme
intervalles encore plus espacs. Si elle n'est pas dure ceci est aussi normal.
On peut supplmenter la mre en vitamine D (STEROGYL [ergocalcifrol ou vit D2], 3 gouttes
par jour), fer (TARDYFERON 1 cp/jour), calcium (OROCAL [carbonate de calcium] 2 cp/
jour) ou proposer OLIGOBS ALLAITEMENT 2 gellules par jour qui contient fer, vitamine C
et E, calcium, etc.
Les petits ennuis de l'allaitement
Les crevasses
Surviennent les deux premires semaines de l'allaitement.
Prvention :
bonne position du bb ; une traction htrogne sur le mamelon favorise les crevasses,
alterner les positions,
ttes courtes (bb prend presque tout ce dont il a besoin en dix minutes),
scher soigneusement le mamelon aprs et entre chaque tte avec une compresse sche.
Traitement :
repos du mamelon pendant 6 12 h, si possible l'air libre,
ou utiliser un bout de sein en silicone,
OLIGODERM en spray,
lanoline pure LANSINOH ou PURELANE,
mettre une goutte de lait.
Un pige : les crevasses dues une infection candida, diagnostique par la prsence de mu-
guet dans la bouche du bb. Cette infection ncessite le traitement du bb et de la maman par
FUNGIZONE [amphotericine B], suspension pour nourrissons et enfants en bain de bouche 3
fois par jours. Concrtement, appliquer avec un coton tige sur les joues, la langue etc... (depuis
2010, le gel DAKTARIN est contre-indiqu chez le nourrisson avant 6 mois).
Les engorgements
Peuvent survenir tout moment mais surtout la premire semaine.
Prvention :
premire tte prcoce,
donner le sein rgulirement et aussi souvent que ncessaire la premire semaine,
vider les seins aprs la tte par expression manuelle, sans stimuler le mamelon,
changer de position lors des ttes.
Alimentation du nourrisson
GPO 2011.indb 528 9/12/10 16:12:08
529
Pdiatrie
Traitement :
repos absolu,
ttes frquentes,
expression manuelle,
douches chaudes,
cataplasme chaud GELPACK,
traiter la douleur : DOLIPRANE [paractamol] ou EFFERALGAN [paractamol].
La lymphangite
C'est la complication de l'engorgement. Il s'agit d'une infammation des tissus sous-cutans.
Clinique :
fvre, fatigue, sein gonf et douloureux avec placard rouge trs sensible la palpation, gan-
glions axillaires.
Traitement :
Repos absolu,
ne pas arrter l'allaitement (contrairement une ide rpandue),
expression manuelle sans stimuler le mamelon ou ttes frquentes (10 12 fois par
24 h),
douches chaudes, cataplasme GELPACK vise anti-infammatoire,
traiter la douleur, la fvre, l'infammation par du paractamol 2 g/24 h.
L'volution est favorable dans la majorit des cas en 24 36 heures.
L'abcs du sein
Redouter une volution vers un abcs quand les signes de lymphangite perdurent ou face
une fbricule persistante.
Traitement :
Antibiotiques sensibles sur le staphylocoque :
PYOSTACINE 500 [pristinamycine], 2 glules 2 3 fois par jour, aprs la tte.
Antidouleurs : DOLIPRANE 500 mg [paractamol], 2 g par jour,
Tirer et jeter le lait en dbut de traitement tant qu'il y a de la fvre. Puis reprendre
l'allaitement. Si la mre dcide d'arrter l'allaitement on peut donner galement AS-
PEGIC 500 mg [actylsalicylate de DL-lysine], 2 g (antidouleur, anti-infammatoire
et coupe-lait).
Le traitement de l'abcs du sein constitu est chirurgical.
Allaitement et mdicaments
Sont contre-indiqus : allergnes, amiodarone, anticancreux, anticoagulants oraux, antid-
presseurs tricycliques, antidiabtiques oraux, antithyrodiens de synthse, atropine, bromure,
chloramphnicol et drivs, chlortalidone, cholcalcifrol et dihychotachystrol dose leve,
colchicine, cyprotrone, danazol, drivs de l'ergot de seigle (en dehors de l'utilisation brve de
METHERGIN [mthylergomtrine]), lments radioactifs, thanol, iode, indomthacine, lithium,
mprobamate et drivs, morphiniques, nicotine ( fortes doses), novobiocine, phnactine, ph-
nolphtaline dans laxatifs chimiques, phnylbutazone, rserpine, sulfamides, ttracyclines.
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Sevrage
Principe :
remplacer une tte par un biberon (ou complmenter la tte par un biberon),
commencer par celle o il y a le moins de lait ou par celle de la nuit,
garder en dernier la tte du matin.
Rythme :
rapide : remplacer chaque jour une tte par un biberon : sevrage en une semaine,
intermdiaire : remplacer tous les trois jours une tte par un biberon : sevrage en deux
trois semaines,
lent (le mieux) : remplacer toutes les semaines une tte par un biberon : sevrage en un mois,
un mois et demi.
Les petits ennuis :
Essentiellement la constipation du nourrisson : prparer 1 2 biberons par jour avec de l'eau
Vittel Hpar, donner des jus de fruits (orange, pruneau).
L'allaitement n'est pas un moyen de contraception. Prescrire une micropilule : MICROVAL
[lvonorgestrel micronis] ou contraception locale.
Si ncessit d'un sevrage brutal : PARLODEL [bromocriptine], commencer par 1/2 cp par
jour au moment du repas (risque d'hypotension orthostatique), puis 1 cp 2 fois par jour pendant
3 semaines.
GUIDE DE L'ALLAITEMENT MATERNEL
Ce guide tid par l'INPES, Institut national de prvention de l'ducation par la sant, dans le
cadre du Programme national nutrition sant est disponible depuis juin 2010 sur www.inpes.
sante.fr
Allaitement artifciel
Remarques et tendances :
Selon une recommandation de l'OMS et pour toutes les marques, la mention lait premier ge
couvre maintenant la priode allant de 0 6 mois (et non plus de 0 4 mois). Le lait 2
me
ge
s'tendra de 6 12 mois. Les laits de croissance sont utiliss de 1 3 ans.
Rappelons que les termes 1
er
ge et 2
me
ge sont thoriquement remplacs par lait pour
nourrisson et lait de suite .
Rappelons que le terme maternis n'est galement plus utilis depuis... 1994 ! suite des
recommandations de l'OMS pour viter une confusion prjudiciable avec le lait maternel.
La tendance est de diminuer le taux de protines pour se rapprocher le plus possible de la
composition du lait maternel (entre 1,2 et 1,8 g/l selon les marques).
L'autre tendance est de rajouter des ferments soit vivants ou probiotiques (bactries vivantes :
bifdo bactries ou lactobacilles, soit non vivants : prbiotiques (fbres solubles ou oligosaccha-
rides). Probiotiques et prebiotiques ont pour but de stimuler la fore endrogne (bifdobacteries
et lactobacteries) qui elle-mme stimulera la rponse immunitaire et donc les dfenses du
nourrisson (production d'IGA).
Alimentation du nourrisson
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Pdiatrie
A noter : il existe au moins 120 laits pour nourrissons rpartis dans une douzaine de marques.
Diffcile de s'y retrouver ! Savoir que Nutricia et Guigoz proposent un tableau synoptique int-
ressant concernant la classifcation et l'indication des laits infantiles (tableau ci-dessous).
Les marques sont par ordre alphabtique, en esprant tre exhaustif : Bldilait, Candia, Gallia,
Guigoz, Lactel, Mead Johnson, Milupa, Modilac, Nestl, Novalac, Nutriben, Nutricia-Milumel,
Physiolac, Picot.
On essayera donc de donner des notions simples (au risque d'tre approximatifs) mais prati-
ques.
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A. Les laits pour bbs bien portants :

1. Les laits standards :
Ils contiennent 1,2 g 1,8 g/l de lait de protines composes en gnral de 40 % de protines
solubles et 60 % de casine.
Le sucrage est en gnral mixte, compos de lactose et de dextrine maltose (100 % de lactose
pour Enfamil, Enfalac, Nutriben, Physiolac...)
Exemples : Nutricia 1-2, Nidal Natea 1-2, Novalac 1-2, Milupa 1-2, Picot 1-2...
2. Les laits de relais ou de complments de l'allaitement maternel :
Ces laits essaient de se rapprocher du lait maternel :
soit en diminuant encore le taux de protines ou en les hydrolysant en partie (ex. : Bldilait
relais),
soit en jouant sur les ferments lactiques spcifques : Prebiotique = Gallia Calisma, Probio-
tique = Guigoz Evolia, Nidal Natea, Pre et Pro = Nutriben.
soit en ajoutant des acides gras essentiels (AGE) notamment le ARA (Acide Arachidonique)
et DHA (DocosaHexaenoque) : Enfamil premium, Modilac Expert Precision...
soit en modifant galement les sucres : Nidal Novaa...
3. Les laits de croissance :
De 1 3 ans : par rapport au lait 1/2 crm souvent prconis 1 an, ils sont gnralement
supplments en fer et en acides gras essentiels (acide linolique, acide alpha linolenique), en
vitamine D, en calcium et phosphore. Par contre, leur teneur en protine est rduite.
Exemples : Nestl croissance, Guigoz croissance, croisance de Candia...
B. Les laits pour bbs petits problmes :
Il s'agit des rgurgitations, coliques et ballonements, constipation, gros mangeur.
1. Les rgurgitations :
En gnral, ces laits confort sont paissis avec du mas et/ou de la pomme de terre et/ou
du tapioca.
Exemples : Nutricia confort Plus 1-2, Milupa digest 1-2, Bledilait Confort Premium, Gallia Digest
Premium, Guigoz Confort Plus, Modilac Confort Plus, Nidal Confort.
2. Les coliques et ballonnements :
Ces laits sont prdigrs , souvent acidifs, teneur rduite en lactose (gaz et ballonnements
seraient dus la fermentation provoque par le lactose non digr) ou supplments avec des
ferments lactiques pour amliorer la digestibilit.
Exemples : Novalac AC, Picot action colique, Gallia lactofdus.
A noter que certains laits sont la fois paissis, ferments (prebiotique) et/ou acidifs et seraient
indiqus lors des rgurgitations et des coliques.
Exemples : Nutricia Confort, Milupa Digest, Pelargon.
3. La constipation :
Avant de changer de lait, essayer si un biberon l'eau d'Hpar par jour ou une cuillre de jus
d'orange ou de pruneau ne suffraient pas.
Alimentation du nourrisson
GPO 2011.indb 534 9/12/10 16:12:09
535
Pdiatrie
Comment a marche ? Le plus souvent en augmentant les protines solubles pour avoir un rapport
casine/protines solubles proche du lait maternel et en sucrant avec 100 % de lactose ou presque
(Conformil, Guigoz transit, Novalac transit, Enfalac, Nutriben transit, Picot action transit).
D'autres parient sur l'acidifcation (Pelargon teneur rduite en lactose) ou la fermentation
(Gallia lactofdus).
4. Les bbs jamais rassasis :
Ces laits sont riches en casines (80 %), paissis l'amidon de mas, les sucres sont absorption
progressive (ces lments auraient pour effet d'apporter une sensation de satit prolonge sans
augmenter les calories).
Exemples : Lemiel, Modillac expert satit, Novalac satit, Picot bb gourmand.
5. Les bbs prsentant un eczma lger :
Gallia Apaisia
C. Les laits spciaux
Ils ne se trouvent qu'en pharmacie et correspondent des pathologies prcises : prmaturit,
refux gastro-oesophagien, allergie aux protines du lait de vache, diarrhes.
1. Lait pour prmaturs :
Chaque marque ou presque a son pr : Milupa pre, Prebledilait, Pre Nidal, Pre Gallia, Pre
Guigoz, Pre Modillac...
Ils sont souvent plus riches en Acides Gras Essentiels (AGE), en Acides gras Polyinsaturs
chane longue, en protines, en calories, en fer, en calcium.
donner jusqu'au terme thorique.
2. Lait pour refux gastro-sophagien :
Lorsque les laits confort ne rglement pas le problme des rgurgitations, parfois associs
un pansement gastrique (Gaviscon) ou un prokinetique sophagien (Motilium), les laits
AR (antirgurgitation) peuvent tre proposs. Ceux-ci sont souvent base de farine de caroube
(seule ou associe) aux proprits plus paississantes.
Exemples : Nutrilion AR, Milumel AR, Galta AR, Modilac expert AR, Novalac AR digest.
3. Les laits HA et les hydrolysats de protines :
Les laits HA sont destins aux bbs risque d'allergie aux protines de lait de vache. Les
protines utilises sont 100 % des protines solubles partiellement hydrolyses de faon
rduire leur allergenicit.
Il s'agit d'une aide la prvention de l'allergie aux protines du lait de vache. Faut-il les r-
server en complment de l'allaitement maternel et aux bbs ayant des antcdents familiaux
d'intolrance aux protines du lait de vache, ou tous les bbs issus de familles antcdents
allergiques tels qu'ils soient (asthme, eczma...) ? Avec le risque d'indication trop large. Les
dbat reste ouvert.
Exemples : Milupa HA, Bledilait HA, Novalac HA, Enfamil HA.
Les hydrolysats de protines sont rservs au traitement des bbs prsentant une intolrance
aux protines de lait de vache. Les laits HA sont ici contre-indiqus. Il s'agit le plus souvent
d'hydrolysats pousss de casine.
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536
Exemples : Nutriben APLV, Allernova, Alfare, Nutramigen, Pregestimil, Galliagene progress,
Pregomine, Peptijunior.
noter que la diffrence de prix est rembourse par la scurit sociale en cas d'intolrance aux
protines du lait de vache (IPLV) si celle i est documente.
Enfn, l'autre indication des hydrolysats de protines est une gastroentrite infectieuse chez le
nourisson de moins de 3 4 mois.
4. Les laits anti-diarrhiques :
Ce sont des laits sans lactose ; les enzymes permettant la digestion du lactose (les lactases) n'tant
plus produites lors d'une gastro-entrite. On les rserve actuellement aux gastro-entrites graves
ou rcidivantes aprs la rintroduction du lait habituel (voir chapitre gastro-entrite).
Exemples : HN 25, Diargal, Diarig, Olac, Al 110...
D. Autres laits :
A signaler une alternative vgtale aux laits : les prparations base de soja, proposes dans
les coliques, les diarrhes chroniques, les intolrances aux protines du lait de vache (attention
aux allergies croises !) Sont-ils avec ou sans OGM ?
Exemples : Prosobee soja, Modilac soja, Gallia soja, Nutricia soja
Pour les colos : Baby bio, dont les laits sont issus de l'agriculture biologique. Petit dernier en
2010, Nutricia bio.
Mise en route de l'allaitement artifciel
Strilisation :
froid : bac Milton ou Solustril 30 minutes,
chaud : 20 minutes d'bullition dans une casserole pour les biberons et 5 minutes pour les
ttines ou 5 10 minutes dans l'autocuiseur.
Prparation :
une mesure de lait rase pour 30 grammes d'eau (EVIAN, VOLVIC, VALVERT...). On peut
sans problme utiliser l'eau du robinet.
mettre d'abord la quantit d'eau tide ncessaire (ou temprature ambiante), ajouter le lait
ensuite.
Rations :
1
re
semaine : prparer un biberon de 30 ml. Le premier jour 6 8 biberons de 10 20 ml.
Puis augmenter chaque jour chaque biberon de 10 ml. Exemple : 3
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jour, 6 biberons de 30 ml, 4
e

jour, 6 biberons de 40 ml.
A partir de la deuxime semaine : ration moyenne en fonction du poids :
- de 2,5 3 kg :
7 biberons de 75 g d'eau + 2 mesures 1/2 de lait,
- de 3 3,5 kg :
6 biberons de 90 g d'eau + 3 mesures de lait,
- de 3,5 4 kg :
6 biberons de 105 g d'eau + 3 mesures 1/2 de lait,
- de 4 5 kg :
6 biberons de 120 g d'eau + 4 mesures de lait,
Alimentation du nourrisson
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537
Pdiatrie
- 5 kg :
5 biberons de 150 g d'eau + 5 mesures de lait.
La ration peut galement tre calcule avec la formule d'Apert :
quantit = poids (en grammes) + 250
10
Complments de l'alimentation lacte
Jus de fruits : orange, 2 3 cuilleres caf par jour pur ou dilu, viter si l'enfant rgurgite
facilement. Mais peut aider en cas de constipation.
Farines : ne sont pas indispensables, car elles font grossir.
Elles peuvent tre utiles pour :
- apporter des calories sans augmenter le volume de lait,
- paissir les repas et limiter les refux gastro-sophagien,
- caler et espacer les repas.
On peut essayer une cuillere caf par mois d'ge dans le biberon du soir pour l'aider passer
sa nuit (augmenterait la satit) : par exemple DIASE sans gluten.
Calendrier de la diversifcation alimentaire
Le carnet de sant propose un tableau synoptique Repres d'introduction des aliments chez
l'enfant de 0 3 ans que l'on retrouve dans la brochure fort bien faite La sant vient en
mangeant, le guide nutrition de la naissance 3 ans , issue du Programme National Nutrition
Sant (www.mangerbouger.fr) et qui propose des menu-type 6 mois, 1 an...
La diversifcation alimentaire dbute vers 5 mois pour les fruits et lgumes, vers 6 mois pour
la viande et les laitages. "Avant l'heure c'est pas l'heure" : le risque d'allergie augmente en cas
d'introduction trop prcoce. Mais "Aprs l'heure c'est plus l'heure" : le risque d'allergie peut
galement augmenter en cas d'introduction trop tardive (par exemple pour le gluten).
On peut cependant attendre sans problme jusqu' six mois en cas d'allaitement maternel et en
cas d'eczma atopique par exemple.
On recommande alors un allaitement maternel strict sans diversifcation jusqu' 6 mois et la
maman allaitante ne mangera pas d'arachide. Les aliments rputs allergisants (blanc et jaune
d'uf, poisson...) sont introduits aprs un an. On estime que la moiti des enfants pourraient
tre allergiques l'horizon 2015.
Cinquime ou sixime mois
Introduire le lait de suite (enrichi en fer et en acide linolique).
Matin :
un biberon de lait de 150 180 g.
Midi :
introduire 1 2 cuilleres soupe de lgumes ( 50 g) : carottes (surtout si diarrhes), haricots
verts, pinards (laxatifs), tomates, poireaux (laxatifs), artichauts dans le biberon de lait du midi
ou mieux la petite cuillre avant le biberon (profter que l'enfant a faim). N'introduire qu'un
lgume la fois en laissant un intervalle de 2 4 jours environ. Eviter ceux qui peuvent donner
des gaz (navets, salsifs, choux). Brocolis et choux feurs sont plutt bien supports.
Quinze jours plus tard environ, lorsqu'il accepte bien ses lgumes et la petite cuillre introduire les
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compotes de fruits. Ce qu'il veut en quantit, c'est--dire 1 petit pot complet maximum et complter
par du lait selon l'apptit. Fraises, framboises, kiwis ne seront donns qu' partir de six mois.
Goter :
1 biberon de lait de 150 180 g et un petit pot de fruits.
Soir :
1 biberon de lait + ventuellement 3 cuilleres caf de farine sans gluten.
Boisson :
20 30 ml de jus de fruit ou eau.
On peut ajouter tout cela un biberon supplmentaire + eau la demande, surtout en t.
Sixime ou septime mois
Introduire les laitages, la viande et le poisson. N'utiliser du lait de vache que si l'on ne peut
faire autrement (souvent des contraintes conomiques). Utiliser alors le lait UHT entier ou
demi crm selon la croissance pondrale du bb. On peut suplmenter en fer : Ferrostrame,
1 2 cuill./jour.
Savoir qu'un yaourt, deux petits-suisses ou 60 g de fromage blanc quivalent 125 ml de lait.
Matin :
1 biberon de lait de 150 180 grammes.
Midi :
lgumes : 100 g de pure,
viandes : introduire progressivement 1 cuillere caf puis jusqu' 30 g (soit 2 cuilleres
soupe). On peut donner poulet, buf, veau, agneau, jambon cuit sans matires grasses. Eviter
porc et mouton qui sont des viandes grasses plus diffciles digrer, ou donner un petit pot
lgumes-viandes de 130 g. Une fois par semaine donner du poisson maigre (sole, colin, merlan,
limande, raie, carrelet, lotte, turbot, cabillaud).
Les pots tout fait de lgume-viande de 130 g font trs bien l'affaire.
dessert : compote de fruits ou un fruit cru cras ou un petit pot de fruits de 50 100 g
(banane ou pomme rpe si diarrhe).
Goter :
1 biberon ou un dessert lact.
Soir :
une soupe de lgumes (100 150 g) et un dessert lact : 60 g de fromage blanc ou un yaourt
nature ou deux petits-suisses (quivalent 125 ml de lait) ou un biberon de lait (les mamans
aiment garder le biberon du soir). Il n'est pas ncessaire de sucrer les laitages (si bb apprcie).
Pas de protines le soir ; proposer 2 fois des protines par jour n'est pas indispensable.
Septime mois
laitages : gruyre rp (10 g = 80 ml de lait), fromages cuits tartiner (apport en calcium,
protides, vitamines),
viandes, protides : 30 g, introduire le jaune d'uf cuit dur mix, le foie (une fois par semaine,
apport en protide, fer),
lgumes : 100 g 150 g, introduire la pomme de terre,
fruits : 100 150 g, introduire la banane,
fculents : semoule, tapioca, focons d'avoine, farine de riz (par exemple le soir en bouillie),
ou farines : BLDINE CROISSANCE.
Alimentation du nourrisson
GPO 2011.indb 538 9/12/10 16:12:09
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Pdiatrie
Huitime mois
lait et laitages : minimum 500 ml, maximum 750 ml,
fculents : crales au petit djeuner par exemple,
matire grasse : crme frache (dans potage), beurre. Les matires grasses ne sont vraiment
indispensables que vers l'ge de un an. Apport en vitamine A et E,
quantit : un pot de 200 g lgumes-viande.
Neuvime mois
viandes,
lgumes : commencer les petits morceaux, apport de fbres,
fculents : pain, biscuits, ptes,
matires grasses : huile, huile d'olive, colza, soja, tournesol. Pas d'arachide, en raison de la
recrudescence d'allergies.
Dixime mois
viandes : protides 50 g. Introduire le blanc d'uf (exemple : 1/2uf la coque),
lgumes : 150 g,
fruits : 100 g.
Onzime mois
laitage : fromages ferments,
fculents : riz en grains, cacao, vermicelle. Le riz peut tre diffr vers 18 mois si bb l'avale
de travers.
Vers un an
L'enfant mange pratiquement de tout ! mais pas n'importe quoi, ni n'importe quand ! Il participe
au repas familial.
laitage : on peut donner Croissance de Candia ou Bldilait, supplments en fer et en acides
gras essentiels (mais assez chers),
viande, poisson, uf : viter la charcuterie avant l'ge de 2 3 ans (trop de graisse et de sel).
Par exemple dans une semaine :
- 3 fois de la viande,
- 2 fois du poisson,
- 1 fois des abats,
- 1 fois un uf,
quantit : 30 50 g par jour, la tendance est de rduire les apports protidiques suspects de
participer l'obssit de l'enfant ;
lgumes : lgumes secs, lentilles (apportent des fbres). L'habituer progressivement aux
morceaux,
jus de fruit : 50 ml,
matires grasses : prfrer les huiles vgtales,
viter les excs de sucre rapide qui donnent des caries et sont transforms en graisse,
supplmenter en fer : FEROSTRANE [fer], FUMAFER [fumarate ferreux], si pleur, petit
apptit, ou infections ORL rcidivantes. La carence martiale est trs rpandue ;
GPO 2011.indb 539 9/12/10 16:12:09
540
eau : seule boisson indispensable,
jus de fruits occasionnellement,
sirops et sodas sont viter absolument (20 morceaux de sucre par litre !) pour viter la
surcharge pondrale ;
c'est ds un an que les conseils sont importants pour prvenir le surpoids de l'enfant. (Voir
Prvenir dans le chapitre Obsit de l'enfant).
Dr Andr KRIER
crise dactone
Encore appele maladie des vomissements actoniques , ou vomissements cycliques ou
ctose pdiatrique , cest un problme frquent en pdiatrie, bnin mais aux diagnostics
diffrentiels redoutables.
Clinique de la crise dactone idiopathique
Enfant g de deux sept ans, parfois anxieux, motif, instable.
Crise dclenche parfois par un jene, une intolrance alimentaire.
Vomissements rpts avec intolrance gastrique absolue.
Odeur caractristique de lhaleine, actonique (sent la colle ou la pomme reinette).
Parfois douleur abdominale, fatigue, irritabilit.
Point important : lexamen est normal (pas dhpatomgalie, pas de syndrome mning,
abdomen souple, apyrxie).
A la bandelette urinaire (Ketostix, Comburtest, Multistix 8 s.g.), sur urines frachement
mises, on retrouve la prsence dactone (coloration mauve + +++).
La crise dure 2-3 jours, se rpte un rythme variable, disparat ladolescence.
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic de la crise d'actone idiopathique est un diagnostic d'limination.
Toute infection peut dclencher (en raison de la fvre par exemple) ou se compliquer (en raison
du jene) d'une crise dactone :
- vomissements + fvre = mningite ?
- vomissements + douleurs abdominales + fvre = appendicite ?
Une actonurie fait suspecter une acidose diabtique. Il faut toujours analyser en mme temps
la glycosurie (bandelette). Il faut penser galement une intoxication salicyle.
Formes secondaires
Trs rarement, la crise dactone peut mettre en vidence une exceptionnelle maladie mtabo-
lique. Le contexte est alors particulier : crise le plus souvent en priode nonatale ou chez le
nourrisson avec souvent acidose, polypne, hpatomgalie, etc. Chez lenfant, y penser en cas
de crises rptes ou dantcdents familiaux. Citons :
glycognose de type I : dfcit en glucose 6 phosphatase,
dfcit en 1-6 diphosphatase,
intolrance hrditaire au fructose (parfois rvlation tardive),
crise d'actone
GPO 2011.indb 540 9/12/10 16:12:09
541
Pdiatrie
hypoglycmie fonctionnelle avec ctose,
certaines amino-acidopathies (leucinose intermittente dbut retard).
Traitement
Il faut casser le cercle vicieux actone-vomissements-jene-actone-vomissements
Apporter du sucre : boissons froides sucres, en petites quantits, rptes.
Eviter les dshydratations : par exemple, ADIARIL (SRO), 1 sachet pour 200 ml deau en
petite quantit bien fraiche et volont.
Traitement symptomatique des vomissements : MOTILIUM [dompridone], 1 dose poids
3 fois par jour.
Parfois, l'tat de dshydratation ncessite la pose d'une perfusion veineuse de srum glu-
cos.
Dr Andr KRIER
mesure de l'acuit visuelle selon l'ge
Attention
Strabisme intermittent frquent avant 3 mois. Consulter l'ophtalmologue si persiste au-
del.
Ds la naissance
Etude du refet pupillaire : source lumineuse de l'otoscope 50 cm. Le refet doit tre centr et
symtrique et le rfexe photomoteur symtrique.
Poursuite oculaire de l"oeil de boeuf" 50 cm, le dplacer horizontalement puis verticalement,
si nystagmus ou indiffrence, demander avis ophtalmologique sans dlai.
Test des lunettes secteur nasal translucide, permet de mieux reprer un strabisme notamment
en cas d'picanthus.
9 mois et 2 ans
Signe de la toupie avec lunettes secteur nasal : si amblyopie d'un oeil, l'enfant doit tourner la
tte pour suivre la cible dflant horizontalement devant ses yeux sinon il suit alternativement
avec un oeil puis l'autre sans tourner la tte.
Test des lunettes cran. Si amblyopie, l'enfant cherche enlever les lunettes quand le bon oeil
est cach. S'il suit bien l'oeil de boeuf il n'y a pas d'amblyopie.
GPO 2011.indb 541 9/12/10 16:12:09
542
partir de 3 ans
Test de dpistage de l'acuit visuelle de loin l'aide d'une planche d'appariement (ballon, chat,
poisson etc...)
Acuit normale : 5/10 2 ans, 8/10 3 ans, 10/10 5 ans.
Une acuit visuelle <6/10 entre 3 et 4 ans ou une diffrence d'acuit visuelle entre les deux yeux
doit faire demander un avis spcialis.
Test de la vision stroscopique sans lunettes (test de LANG) : les objets sur la plaquette ne sont
visibles que si l'enfant n'a pas de strabisme.
partir de 6 ans
Mme tests que pour l'adulte pour la vision de loin et de prs.
Dr Dominique SERRA
angines
Attention
Depuis septembre 2002, on dispose du Test de Diagnostic Rapide (TDR) des angines
streptocoque mis disposition gratuitement par la Scurit sociale. L'enjeu de ces strep-
totests est cologique, conomique, ducatif : lutter contre les rsistances des bactries aux
antibiotiques (7 % des peumocoques rsistants la pnicilline en 1989, 42 % en 1999 et 60 %
en 2001 pour les enfants), diminuer le cot du traitement des angines, amliorer l'observance
des traitements.
Si les risques lis aux streptocoques A hmolytiques (RAA, glomrulonphrite) sont bien
rels surtout aprs deux ans, l'tiologie virale est retrouve dans 50 80 % des cas.
Les autres bactries les plus frquemment rencontres sont les haemophilus, pneumocoque,
branhamella (moxarella) catarrhalis, staphylocoque. Mais le streptocoque A -hmolytique
est le seul qui justife une antibiothrapie prcoce. D'o l'intrt de ces tests de dpistage
rapide des angines streptocoque. D'emploi ais, et qui s'intgrent facilement dans une
consultation. On ne compte plus les fois o l'on jugerait que l'angine est virale et o le test
s'est rvl positif et inversement.
Angines
GPO 2011.indb 542 9/12/10 16:12:09
543
Pdiatrie
Clinique
Angines rythmateuses et rythmato-pultaces
Ce sont les plus frquentes.
Angine rouge ne signife pas angine virale et rythmato-pultace ne signife pas obligatoirement
angine bactrienne : 60 % des angines streptocoques seraient des angines rouges.
Blanche ou rouge, on voquera une origine virale sil existe par exemple une rhinite claire, une
conjonctivite claire ou non purulente, des myalgies ou cphales associes. Par contre, il faut
craindre une origine streptococcique de langine (blanche ou rouge) si lon note une temprature
39-40, une dysphagie intense, des adnopathies satellites douloureuses, une fatigue intense,
une ruption scarlatiniforme. Attention, la dysphagie n'est pas obligatoire chez l'enfant.
Une mononuclose associe parfois langine rythmato-pultace, une polyadnopathie, une
splnomgalie, une fatigue intense.
Angines pseudo-membraneuses
Diphtrie (rare, mais il faut y penser) :
fausses membranes sur face interne des joues, avec extension rapide pour engainer en doigt
de gant la luette, adhrentes, cohrentes et se reproduisant quasi-immdiatement,
adnopathies sous-angulo-maxillaires, fermes et douloureuses la palpation,
dysphagie modre,
coryza avec jetage unilatral,
existence de formes malignes (trs dysphagiques avec signes gnraux intenses).
Mononuclose infectieuse :
fausses membranes peu extensives,
polyadnopathies,
splnomgalie,
contre-indique la prise dampicilline car risque druption.
Certains pyognes :
streptocoque, staphylocoque, pneumocoque.
Angines vsiculeuses
Herpangine : virus coxsackie A, concerne surtout lenfant entre 1 et 7 ans, vsicules sur piliers
antrieurs et bord libre du voile reposant sur un fond rouge, volution bnigne en quelques
jours.
Angine herptique : souvent associe une gingivo-stomatite ou un herps labial (primo-
infection), temprature brutale 40 avec dysphagie.
Angines ulcro-ncrotiques
Angine de Vincent, unilatrale, peu douloureuse, haleine ftide, localise sur une amygdale
sans induration ni dme, due une association fusospirillaire.
Hmopathie : leucmie aigu, agranulocytose. L'angine ulcro ncrotique est ici bilat-
rale.
Paraclinique
Test de dpistage rapide : faire sur toutes les angines tant la clinique est polymorphe et
trompeuse.
GPO 2011.indb 543 9/12/10 16:12:09
544
Prlvement de gorge : il est de fait rserv aux angines compliques ou pseudo-membraneuses et
ulcro-ncrotiques, avec une numration formule en cas de doute sur une hmopathie,
Srologie anti-Epstein-Barr virus (EBV), Ig G anti-VCA, IgG et IgM anti-EBNA,
ASDOR (antistreptodonases), VS, uniquement en cas de suspicion d'un RAA.
Traitement
Les cphalosporines de premire gnration (C1G) et l'ampicilline, moins bien tolre et dont les
spectres d'activit sont plus larges, ne sont plus privilgier. noter galement que les traitements
historiques de l'angine par pnicilline (oracilline) ne sont plus actuellement privilgis du fait de
la dure du traitement trop longue (10 jours) et donc d'une mauvaise observance prvisible.
L'AFSSAPS (Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant) recommande en
premire intention :
- une aminopnicilline en privilgiant les traitements courts.
Les macrolides sont rserver en cas d'allergies aux lactamines car leur utilisation en pre-
mire intention prsente le risque de faire merger des rsistances bactriennes (6 % de souches
rsistantes l'rythromicine).
noter enfn que le cot peut varier du simple (amoxiciline) au triple voir plus (cefpodoxime
proxtyl) (azithromycine)
Contrler la protinurie dans les 15 jours aprs une angine streptocoques.
Traitement des sujets contacts conseill en cas de scarlatine (voir question).
Ordonnance n 1 : angine virale (angine rouge ou rythmato-pultace ou
vsiculeuse) TDR ngatif
Repos au lit (si possible...).
Antithermique :
DOLIPRANE [paractamol], 60 mg/kg/jour en 3 4 prises, en suppo, sirop ou sa-
chets
ou ADVIL [ibuprofne], 1 dose poids de l'enfant 3 fois par jour,
Antiseptiques des voies ariennes :
- COLLUHEXTRIL [hextidine] (pour viter une surinfection par exemple),
- LYSOPAINE [bacitracine, papaver suc, lysozyme chlorure] 3 cp par jour, chez le
grand enfant.
Ordonnance n 2 : angine streptocoque A hmolytique (TDR positif)
ORACILLINE [phnoxymthylpnicilline] 100 000 U/kg/jour en 3 prises, classique-
ment 8 10 jours
ou CLAMOXYL [amoxicilline] 50 mg/kg/jour en 2 3 prises, pendant 6 jours
ou ALFATIL [cfaclor] 50 mg/kg/jour, en 3 prises :
- 125 mg x 3 si poids 10 kg
- 250 mg x 3 si poids > 10 kg.
ou ZINNAT [cefuroxime axetil] 1 dose par kg 2 fois par jour pendant 4 jours
ou ORELOX [cefpodoxime proxtyl], 1 dose par jkg 2 fois par jour pendant 5 jours.
Ordonnance n 3 : angine TDR positif et notion d'allergie aux lactamines
ZECLAR [clarithromycine], 1 "dose/kg" 2 fois par jour, pendant 5 jours
ou ZITHROMAX [azithromycine], 40mg/ml, 1 "dose/kg" 1 fois par jour, 3 jours
Angines
GPO 2011.indb 544 9/12/10 16:12:09
545
Pdiatrie
Traitement de la fvre
DOLIPRANE enfant [paractamol] (sachets ou suppositoires),
60 mg/kg/jour en 3 ou 4 prises (depuis les dernires recommandations de l'AFSSAPS
pour les prises en charge de la fvre).
ou ADVIL [ibuprofne], 1 dose par kg 3 fois par jour pendant 4 jours.

Diphtrie
Hospitalisation durgence pour srothrapie associe une antibiothrapie (pnicilline ou
rythromycine).
Mononuclose infectieuse
Repos.
Antithermique.
Dsinfection pharynge (COLLUHEXTRIL [hextidine]).
Angine de Vincent
Eliminer une syphilis : traitement par pnicilline (ORACILLINE [phnoxymthylpnicil line]).
Angine phlegmoneuse
Hospitalisation pour vacuation chirurgicale.
Antibiothrapie.
Amygdalectomie dans un second temps.
Angine vsiculeuse
Herpangine :
- un traitement est rarement ncessaire,
- la dysphagie peut tre douloureuse chez le nourrisson et lenfant. Si douleur vive
essayer :
. CODENFAN [codine], 0,5 ml/kg, partir d'un an,
- faire boire beaucoup,
Angine herptique :
- la primo-infection peut tre trs invalidante. La gingivo-stomatite empchant toute ali-
mentation et ltat gnral altr peuvent conduire hospitaliser le nourrisson,
- traitement antithermique (paractamol 60 mg/kg/jour),
- corticodes contre-indiqus,
- si crise importante : ZOVIRAX 200 [aciclovir] suspension : entre 6 mois et 2 ans, 1/2 mesure
5 fois par jour pendant 5 jours, aprs 2 ans, 1 mesure 5 fois par jour pendant 5 jours
- dysphagie traite par CODENFAN [codne].
Lamygdalectomie peut tre indique :
- en cas dangines itratives Streptocoque notamment,
- en cas dhypertrophie amygdalienne majeure gnant mme la dglutition et le sommeil,
ou en cas de retentissement sur la courbe staturo-pondrale,
- rarement avant 3-4 ans.
Dr Andr KRIER
GPO 2011.indb 545 9/12/10 16:12:10
546
angiomes du nourrisson
Attention
Penser l'angiome laryng devant un stridor laryng du nourrisson qui s'aggrave.
Possibilits thrapeutiques pour les deux types d'angiomes : demander avis au moindre
doute.
Angiomes immatures ou tubreux ou fraise
Trs frquents (10 % des nourrissons).
Le plus souvent absents la naissance, apparaissent durant le premier mois, grossissent jusqu'
6 mois, en relief, puis disparaissent lentement vers 4 7 ans sans laisser de trace
Indications de traitement par bta bloquants (trs effcace) : demander avis spcialis.
Angiome laryng (dyspne de plus en plus importante)
Angiome des paupires s'il cache la pupille (risque d'amblyopie)
Angiomes de gros volume ou s'ulcrant.
Angiomes matures ou plans ou tache de vin
Prsents ds la naissance, plans, aucune tendance la rgression spontane (sauf ceux situs
entre les sourcils et sur les paupires qui s'estompent en quelques mois).
S'intgrent parfois dans une dysplasie tissulaire plus complexe (ex. : syndrome de Sturge-Weber).
Traitement
Laser colorant puls envisageable chez le petit nourrisson. Demander avis spcialis.
Dr Dominique SERRA
asthme de lenfant
Attention
Nglig il peut tre mortel. Intrt dun traitement de fond.
Frquent (10 % des enfants).
Ncessit dun suivi journalier par dbit expiratoire de pointe (DEP ou peak-fow) pour
adapter le traitement et tenir un cahier dobservation.
Peak-fow utile dans la trousse durgence du mdecin.
Faire au moins une preuve fonctionnelle respiratoire par an partir de 6 ans, en priode
intercritique.
GPO 2011.indb 546 9/12/10 16:12:10
547
Pdiatrie
Clinique
Dyspne expiratoire siffante paroxystique due un spasme bronchique avec dme et hy-
perscrtion de la muqueuse.
Mais aussi toux apparemment isole, souvent nocturne et diurne larrt de leffort.
Penser aux diagnostics diffrentiels : mucoviscidose, corps tranger, malformation tracho-
bronchique ou cardiovasculaire.
Facteurs tiologiques
Nourrisson : asthme le plus souvent dclench par des infections virales ; peut tre allergique
(tests cutans envisageables).
A partir de 4-5 ans, la part allergique devient prpondrante. Le diagnostic de lallergie
repose sur linterrogatoire parental et les tests cutans. Lutter contre les facteurs dclenchants
(tabagisme passif, acariens, animaux domestiques).
CLA 30 pneumallergne : test biologique sanguin valuant sparment 30 pneumallergnes
diffrents, peut tre utile chez l'enfant refusant les tests cutans (pleurs).
Inconvnient : risque de faux positif, confronter la clinique.
Traitement de la crise dasthme ( crire dans le carnet de sant de l'enfant)
Crise d'asthme lgre
VENTOLINE [salbutamol], 1 bouffe/2 kg. Minimum 4 maximum 15 par le babyhaler
(< 7 ans)
ou BRICANYL TURBUHALER [terbutaline] : 2 4 inhalations (> 7 ans).
Crise d'asthme modre
VENTOLINE par chambre d'inhalation quelque soit l'ge la mme posologie
rpter 3 fois en 1 heure minimum
Si facteurs de risque : ajouter SOLUPRED ORO : 1 2 mg/kg/j pendant 5 jours.
valuation aprs une heure
Succs : pas de dtresse respiratoire, examen normal
VENTOLINE inhale : 2 4 bouffes 3 4 fois/jour pendant 7 14 jours
Envisager traitement de fond pour au moins 3 mois (ou l'intensifer) si asthme chro-
nique mal quilibr en rvaluant celui-ci aprs 6 semaines
Rponse incomplte au traitement : 50%<DEP<75%. 90%<saturation en oxygne <94%
en air anbiant : recours aux urgences sans tarder.
Mauvaise rponse au traitement ou crise grave d'emble : DEP <50%, Sa02<90% appeler
le SAMU tout en poursuivant la VENTOLINE aux mmes doses toutes les 10 minutes en
attendant les secours.
Si faible ampliation thoracique ou murmure vsiculaire aboli, prfrer BRICANYL sous cu
tan (0,5 mg/ml); Injecter 0,2 ml/10kg en S.C + SOLUMDROL I.V. : 2 mg/kg + oxygna
tion si possible pour obtenir une Sa02>94%
GPO 2011.indb 547 9/12/10 16:12:10
548
Traitement de fond de l'asthme infantile
(consensus international : NAEPP 2007)
Paramtres traduisant un bon quilibre de l'asthme chez l'enfant
Symptmes diurnes maxi 2 x/semaine
Pas de limitation d'activit li l'asthme
Symptmes nocturnes maxi 1x/mois (2x/mois si >12 ans)
Traitement par b 2 adrnergiques maxi 2x/semaine
Fonction pulmonaire normale (VEMS et DEP > 80%)
Exacerbation ncessitant corticothrapie orale maxi 1 fois dans l'anne passe.
Si contrle insuffsant *
Flixotide50 : 2 bouffes 2x/jour au babyhaler (entre 1 et 4 ans)
Flixotide diskus 100 : 1 inhalation 2x/jour (>4 ans)
Ds que l'asthme est controle, passage une seule prise par jour pour une meilleure obser-
vance
Alternative : singulair 4 mg (entre 6 mois et 5 ans), 5 mg (entre 6 et 14 ans), 10 mg (>14 ans)
en une prise le soir si non adhsion au traitement inhal.
Dsensibilisation si possible
Si contrle insuffsant *
Flixotide 400 g/j
Ou singulair + 200 g/j de fixotide
Ou srtide diskus 100/50 (futicasone/salmtrol) : 1 inhalation 2x/j (>4 ans)
Si contrle insuffsant **
Flixotide 800 g/j
Ou singulair + 400 g/j de fixotide
Ou srtide diskus 100/50 (futicasone/salmtrol) : 2 inhalations 2x/j (>4 ans)
Si contrle insuffsant **
Envisager d'autres options thrapeutiques : thophylline, corticodes oraux.
* aprs 6 semaines maximum, estimer le niveau de contrle de l'asthme atteint, aprs avoir
contrl l'observance, la technique d'inhalation et le contrle de l'environnement. Si aucun
bnfce n'est clairement observ, envisager un autre traitement ou un autre diagnostic.
** avis spcialis indispensable
NB : envisager une diminution de niveau si contrle satisfaisant depuis au moins 3 mois
(toujours penser ne pas sur ou sous traiter)
Traitement tiologique
Lutter contre la poussire de maison (les acariens sont de loin la cause la plus frquente
d'asthme chez l'enfant).
Enlever moquettes, peluches et grosses couvertures.
Ne pas trop chauffer (19 dans la chambre). Pas de logement trop humide.
Utiliser housses anti-acariens pour matelas (cher).
Asthme de l'enfant
GPO 2011.indb 548 9/12/10 16:12:10
549
Pdiatrie
Pulvriser ACARDUST en septembre et en janvier dans la chambre.
Dsensibilisation si viction impossible de l'allergne et asthme restant symptomatique
malgr un traitement bien conduit (intrt dmontr pour les acariens et les pollens).
Sjour en maison climatique en altitude dans de rares cas.
Dr Dominique SERRA
bronchiolite du nourrisson
Attention
Une des causes majeures d'hospitalisation du petit nourrisson. Rinfestation possible durant
la mme saison.
Atteint surtout le nourrisson avant 6 mois.
Elments de gravit imposant l'hospitalisation pour oxygnothrapie, gavage nasogastrique
ou hydratation I.V., aspiration nasopharynge.
Terrain :
- ge < 6 semaines (< 3 mois si prmaturit),
- dysplasie bronchopulmonaire,
- cardiopathie congnitale,
- dfcit immunitaire.
Evolution complique :
- apnes,
- dtresse respiratoire importante (polypne > 60/mn, signes de lutte nets),
- cyanose,
- troubles de l'alimentation (mauvaise prise du biberon, fausses routes, vomissements
rpts), signes neurologiques.
- Saturation l'air libre < 94%.
Clinique
Le plus souvent due au virus VRS, surtout en automne et hiver, transmis par les scrtions de
sujets infects (adultes ou enfants), cre une destruction de l'pithlium respiratoire des bron-
chioles et un dme de la muqueuse. Des dbris cellulaires et fbrineux bouchent les bronchioles.
Les alvoles ne sont gnralement pas touches.
Consquence : trouble de ventilation par diminution du calibre des voies ariennes (atlectasie
ou emphysme obstructif).
GPO 2011.indb 549 9/12/10 16:12:10
550
Tableau clinique
Aprs 24 48 h de rhinorrhe et de toux s'installe une polypne avec tirage et wheezing.
Temprature variable parfois jusqu' 40.
Rhonci et sibilances dans les deux champs pulmonaires. L'auscultation silencieuse est un signe
de haute gravit.
La cyanose apparat tardivement (signe de gravit).
La polypne > 60 rvlateur le plus souvent d'une hypoxmie-hypercapnie.
Paraclinique
Radio :
distension-infltrats mal limits pribronchiques,
obligatoire pour rechercher une atlectasie ou emphysme si volution tranante.
Biologie :
gaz du sang dans les formes graves, montrent l'importance de l'insuffsance respiratoire,
recherche du VRS par immunofuorescence des scrtions nasales, intressant surtout
l'hpital pour viter la propagation.
Piges diagnostiques :
coqueluche, myocardite,
le corps tranger : rare cet ge,
malformation bronchopulmonaire ou cardiovasculaire,
mucoviscidose, allergie respiratoire ( rechercher si rcidive).
Prvention des infections VRS :
retarder la mise en collectivit aprs 6 mois,
suppression du tabagisme passif,
lavage des mains des parents et des objets souills, port d'un masque si rhume,
port d'un masque par le mdecin conseill en priode d'pidmie pour l'examen d'un enfant
de moins de 3 mois,
lavage des fosses nasales du bb au srum physiologique,
promouvoir l'allaitement maternel,
injection d'anticorps monoclonaux SYNAGIS (uniquement chez anciens grands prmaturs
ou dysplasie broncho pulmonaire) sur ordonnance hospitalire.
Traitement de l'accs aigu
(conformment la confrence de consensus)
Mesures gnrales
Dsobstruction rhinopharynge au srum physiologique avant les biberons.
Fractionner les repas, paissir ventuellement les biberons et hydratation suffsante pour
viter le dsschement des scrtions bronchiques rendant l'vacuation diffcile.
Couchage en proclive dorsal 30.
Temprature de la chambre : 18 et bonne aration.
Kinsithrapie
Permet l'vacuation des scrtions par techniques de vibrations thoraciques, toux provo-
que, acclration du fux expiratoire.
Prescrire de la kinsithrapie respiratoire pour drainage bronchique (indiqu pour les petits
nourrissons n'ayant pas une toux effcace). Le nombre de sances et la priodicit seront values
par le kinsithrapeute.
Bronchiolite du nourrisson
GPO 2011.indb 550 9/12/10 16:12:10
551
Pdiatrie
Mdicaments
Antibiotiques : uniquement si forte suspicion de surinfection bronchique ou otitique (crain-
dre pneumocoque ou haemophilus).
AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique] : dose par prise = poids de l'enfant
en kilo renouveler 3 fois par jour ou ORELOX [celpodoxime] dose par prise = poids
de l'enfant, renouveler 2 fois par jour.
Bronchodilatateurs : inutile le plus souvent lors d'un premier pisode car composante
spastique peu importante. A utiliser si rcidives (asthme possible) :
VENTOLINE [salbutamol] arosol 2 inhalations 3 4 fois par jour avec le babyhaler
pendant 4 6 jours.
Corticodes : uniquement en cas de rcidive (asthme possible) :
SOLUPRED ORO 5 mg, 1 mg par kilo en 1 prise par jour pendant 3 jours.
Antitussifs, mucolytiques, mucorgulateurs : aucune indication en premire intention.
Dr Dominique SERRA
coliques du nourrisson et pleurs inexpliqus
du soir
Attention
Ce sont deux problmes frquents de pdiatrie quotidienne.
Survenue aussi bien avec l'allaitement maternel qu'artifciel.
Ce sont des diagnostics d'limination.
Dfnition et clinique
Signes communs : bb entre trois semaines et trois mois de vie environ qui prsente des cris
inexpliqus, au moins trois heures par jour, trois jours par semaine et pendant trois semaines mi-
nimum, c'est la rgle des trois. Outre les cris et les pleurs, l'enfant se tord de douleur , s'agite.
Dans les coliques du nourrisson, les signes digestifs, mtorisme, rejets, rots, parfois mission de
selles glaireuses et diarrhiques prennent le devant de la scne. Il n'y a pas de rythme particulier ;
ils surviennent n'importe quelle heure, parfois pendant le biberon ou l'heure qui suit.
Dans les pleurs inexpliqus du soir, encore appels dysrythmie du soir , coliques du
soir , les cris surviennent rgulirement tous les soirs ou presque, souvent entre les deux der-
GPO 2011.indb 551 9/12/10 16:12:10
552
niers repas (l'heure laquelle le pre rentre du travail, d'o le nom heure du pre ). Le ct
hyperactivit inconsolable domine par rapport aux troubles digestifs, qui sont cependant
souvent prsents.
Diagnostic diffrentiel
L'examen clinique qui doit tre complet est ici normal, l'enfant ayant une croissance staturo-
pondrale normale. Il permet d'liminer :
une invagination intestinale, en rgle gnrale plus tardive (3 mois 1 an), avec en plus des
crises douloureuses et des vomissements, un refus alimentaire et parfois du sang dans les selles,
une hernie, une occlusion, une appendicite, une gastro-entrite, une pathologie ORL (otite),
un autre problme infectieux,
une stnose du pylore o il y a constipation, vomissements en jet de plus en plus frquents
et perte de poids,
un refux gastro-sophagien peut provoquer de relles douleurs (acidit), surtout s'il est
asymptomatique (c'est--dire rejets peu importants),
une intolrance aux protines du lait de vache : coliques, diarrhes chroniques, vomissements,
urticaire, eczma, antcdents familiaux d'allergie (rare),
une intolrance au lactose.
Etiologie
On attribue les coliques une immaturit du tube digestif, les spasmes et la distension intestinale
tant rellement douloureux pour le nouveau-n.
Quant aux pleurs du soir, l'explication est plutt psychologique : le nourrisson aprs sa premire
longue priode d'veil de l'aprs-midi chercherait, sans y parvenir, assouvir ses besoins de
contact, de dialogue. Il dchargerait (les coliques sont encore appeles pleurs de dcharge
en quelque sorte les tensions nerveuses accumules dans la journe.
Y a-t-il un terrain particulier, l'enfant est-il particulirement nerveux , hyperactif ou la mre
anxieuse et anxiogne ? Rien n'est sr mais on sait que la tension et l'anxit qui surviennent
chez ceux qui subissent ces cris, impuissants, pendant des heures, et la peur d'une maladie grave,
n'arrangent pas la situation et crent un vritable cercle vicieux. Tout ces problmes peuvent
tre intriqus et ncessitent une prise en charge globale.
Traitement
Gnralits
Problme bnin, donc d'abord ne pas nuire , pas de surenchre mdicamenteuse ou
d'examens paracliniques.
Il n'y a hlas aucun remde miracle. Tout s'arrange souvent vers trois mois parfois d'un jour
l'autre.
Expliquer la maladie aux parents diminue d'autant l'anxit et fait partie intgrante du
traitement.
L'ostopathie a ses adeptes dans ces indications...
Traitement des coliques du nourrisson
Ce n'est pas un problme de faim. Ne pas augmenter les rations ni leur frquence, garder
un rythme, viter de changer de lait. Ne pas arrter l'allaitement maternel. Proscrire les jus de
fruits (souvent indigestes).
Coliques du nourrisson et pleurs inexpliqus du soir
GPO 2011.indb 552 9/12/10 16:12:10
553
Pdiatrie
Mtorisme : masser le ventre, coucher le bb plat ventre sur les bras, le maintenir pli
sur son paule...
Traitement mdicamenteux
Antidouleur : uniquement le paractamol (60 mg par kilo et par jours).
POLYSILANE (antifatulence), 1 2 cm/biberon ou la cuillre si allaitement maternel.
DEBRIDAT [trimbutine], 1 dose poids de l'enfant 3 fois 4 fois par jour aprs les
repas (diminue les contractions intestinales),
biberon sac jetable pour viter l'absorption d'air,
lait : on peut essayer les laits (voir question Laits artifciels :
- acidifs (PELARGON)
- avec prbiotique (NUTRICIA CONFORT +)
- avec probiotique (GUIGOZ EVOLIA)
- partir de bifdus (BLEDILAIT CONFORT PREMIUM)
En cas d'intrication entre les coliques et un refux gastro-sophagien, on peut utiliser
GALLIA DIGEST PREMIUM l
er
ge (lait paissi au lactobifdus).
Ce n'est qu'en cas d'chec de la prise en charge et si les coliques persistent et/ou sont associes
des diarrhes graves que l'on peut voquer une intolrance au protines du lait de vache. Tenter
alors un traitement d'preuve avec PREGESTIMIL, GALLIAGENE PROGRESS, PEPTIJUNIOR,
voir lait au soja (GALLIASOJA, PROSOBEE, etc...) et selon l'volution, confrmer l'hypothse
diagnostique par des contrles sanguins et/ou cutans (DIALERTEST, utilisable en cabinet
mais non rembours).
Traitement des pleurs inexpliqus du soir
Mme conseils dittiques.
Les meilleurs sdatifs sont le bercement, les bras des parents, le mouvement, la parole et les
caresses.
Petits moyens :
- donner un bain calme le soir, dans la semi-obscurit par exemple,
- une promenade en voiture, mais gare aux feux rouges, qui ractivent les pleurs,
- le sac kangourou, le porte-bb ou l'charpe : bb est au chaud contre le ventre de sa mre,
presque en position ftale, entend son cur, est berc (bref : comme avant la naissance !) et
la maman a les mains libres pour vaquer d'autres occupations,
- passer la main : le confer un soir une tierce personne, se reposer (il est vrai que des
enfants, parfois hospitaliss pour ces symptmes, gurissent souvent miraculeusement).
Selon le contexte familial proposer une hospitalisation.
- pas de traitement mdicamenteux.
Dr Andr KRIER

GPO 2011.indb 553 9/12/10 16:12:10
554
constipation du nourrisson
Attention
Le plus souvent banale.
Ne pas mconnatre une cause organique.
Clinique
Trs frquent au moment du sevrage (casine). Inquite toujours beaucoup les parents.
Il faut :
ddramatiser,
essayer d'obtenir une selle par jour au moins, qui ne soit pas trop dure.
Devant un retard d'vacuation du mconium ( > 48 h) ou une constipation du premier mois,
suspecter une cause organique :
Hirschsprung : mtorisme important, pristaltisme, constipation opinitre, hypotrophie,
mucoviscidose,
hypothyrodie,
stnose anale.
Traitement
Dans l'ordre croissant :
Eau Hpar (eau riche en sels minraux) permet un appel d'eau dans l'intestin : prparer un
deux biberons par jour avec cette eau plutt que Volvic ou Evian (pauvres en sels min-
raux).
Donner un lait riche en protines solubles et en lactose : GUIGOZ TRANSIT, MODILAC
TRANSIT, NOVALAC TRANSIT.
LANSOYL [huile de paraffne], 1 cuillere caf dans le biberon du soir.
FORLAX 4 grammes, partir de 6 mois, un sachet par jour.
Suppositoires de glycrine : si absence de selle aprs une priode de 48 heures 3 jours.
Dr Dominique SERRA
GPO 2011.indb 554 9/12/10 16:12:10
555
Pdiatrie
convulsions hyperthermiques de l'enfant
Attention
Pathologie pdiatrique frquente, puisqu'elle concerne 3 5 % des enfants de moins de
5 ans, donc importante pour le mdecin qui doit bien connatre les diffrents types et les
conduites tenir appropries court et long terme.
Urgence pdiatrique puisque le risque, si la crise se prolonge, est de voir se former des lsions
crbrales organiques par anoxie crbrale et une pilepsie lsionnelle partir d'une cause
initiale purement fonctionnelle.
Clinique
On distingue :
Les convulsions fbriles simples :
dure infrieure 15 minutes (souvent infrieure 5 minutes),
crise gnralise, le plus souvent clonique,
le comportement aprs la crise est rapidement normal, enfant actif,
elles sont un peu plus frquentes chez le garon.
l'EEG ne s'impose pas.
Les convulsions fbriles compliques :
dure suprieure 30 minutes,
prdominance focale ou unilatrale (hmiconvulsions),
rptition,
aboutissant parfois l'tat de mal fbrile (crises subintrantes unilatrales ou gnralises,
suprieures 30 minutes),
plus frquentes chez la flle,
elles peuvent provoquer des lsions crbrales irrversibles et laisser des squelles :
- hmiplgie-pilepsie : c'est le syndrome HHE (hmiconvul sion, hmiplgie, pilepsie), o
l'pilepsie est le plus souvent partielle,
les lsions sont d'autant plus redouter que l'ge de survenue est infrieur un an et surtout
six mois.
Evolution et pronostic
40 % font une deuxime crise, 10 % une troisime, surtout lorsque la premire convulsion
est survenue avant l'ge de un an.
Le risque d'pilepsie ultrieure est faible : 4 10 % (pilepsie msiotemporelle). On peut
donc dans l'immense majorit des cas rassurer les parents toujours trs inquiets.
Conduite tenir
Traitement en urgence :
assurer la permabilit des voies ariennes suprieures,
position latrale de scurit,
empcher la chute de la langue en arrire, uniquement si troubles respiratoires, par une
canule de guedel,
GPO 2011.indb 555 9/12/10 16:12:10
556
interrompre la crise par du VALIUM [diazpam] (ampoule pour IV ou IM) en intrarectal (
l'aide d'une canule intrarectale adaptable sur une seringue ou directement avec une seringue
de 5 cc) la dose moyenne de 0,5 mg/kg en 30 secondes et renouveler en cas d'ineffcacit 10
minutes plus tard (ex. enfant de 10 kg = 1/2 ampoule de valium 10 mg),
ventuellement oxygnation, ranimation cardiovasculaire.
Le diagnostic de convulsion fbrile, qu'elle soit simple ou complique, est un diagnostic d'li-
mination.
Il faut liminer mningite, encphalite, syndrome de Reye, abcs crbral, thrombophlbite
crbrale dont le diagnostic est parfois diffcile chez le nourrisson.
Il est lgitime d'hospitaliser systmatiquement toute premire crise convulsive hyperthermique
et toute crise, mme rpte, chez un enfant de moins de six mois.
Diagnostic diffrentiel
Parfois le mdecin arrive alors que la crise est dj termine et voit un enfant fbrile. Se pose
alors le problme du diagnostic diffrentiel.
Les syncopes fbriles sont trs frquentes et souvent confondues avec une convulsion fbrile,
surtout dans le frquent contexte de panique gnrale.
Deux diffrences fondamentales :
la syncope est molle : l'enfant prsente une brusque atonie alors que dans les convulsions
on note des mouvements cloniques ou tonico-cloniques,
la syncope est brve : la perte de connaissance dure quelques secondes (convulsions : quel-
ques minutes).
En cas de doute une hospitalisation peut tre propose, et l'EEG prcoce qui met ou non en
vidence des signes EEG post-critiques, peut permettre de faire la diffrence.
Traitement prventif d'une rcidive suite une crise fbrile simple :
ventualit la plus frquente,
rassurer les parents inquiets quant aux squelles possibles,
encadrer l'pisode fbrile avec VALIUM gouttes, 3 gouttes/kg/jour en 4 prises (3 gouttes
= 1 mg) est une attitude de moins en moins prconise.
On prfre traiter la fvre :
- dshabillage,
- gant de toilette frais sur le crne, les bras et les avan-bras. A rpter.
- vessie de glace,
- baisser la temprature ambiante,
- boissons froides volont,
- antipyrtiques : DOLIPRANE [paractamol] 60 mg/kg ou ADVIL [ibuprofne], 1 dose
par kg de poids 3 fois par jour, aprs 6 mois,
- le bain antithermique 2C de moins que la temprature corporelle est de moins en moins
propos,
- traitement de la cause.
Traitement prventif de fond d'une rcidive et des convulsions fbriles compliques
ou avec facteur de risque :
crises fbriles simples avec rcidives frquentes,
crise fbrile simple mais prcoce avant un an,
crise fbrile simple avec antcdents pileptiques familiaux,
crise unilatrale rcidivante,
crise complique.
Convulsions hyperthermiques de l'enfant
GPO 2011.indb 556 9/12/10 16:12:10
557
Pdiatrie
MICROPAKINE, [acide valproque sel de sodium], 20 30 mg/kg/jour, dose croissante,
dont l'intrt est la possibilit d'une prise unique. A dbuter toutefois en 2 prises,
Posologie atteinte en 1 2 semaines
Sachet de 50, 150, 200, 250 ou 350 mg
ou dfaut : DEPAKINE [acide valproque sel de sodium], 20 30 mg/kg/jour en 2 prises
solut = 1 ml = 200 mg
sirop = 1 cuiller mesure = 200 mg
comprim 200 mg.
- dose croissante, posologie atteinte en deux semaines, par exemple :
- 10 mg/kg/jour pendant une semaine,
- puis 20 mg/kg/jour pendant une semaine,
- puis 30 mg/kg/jour.
- surveillance : NF, plaquettes et transaminases, lipase (risque de cytolyse hpatique
ou d'atteinte pancratique),
- EEG, dpakinmie, NF, transaminases, lipase une fois par an,
- adapter les doses en fonction du poids,
- effets secondaires : alopcie, prise de poids, tremblements,
- le traitement peut souvent tre interrompu progressivement vers 4-5 ans.
Le vaccin anticoquelucheux est contre-indiqu en cas de crises convulsives. Cependant, les vaccins
anticoquelucheux aclulaires (les seuls utiliss en pratique courante) ne sont pas contre-indiqus
en cas de convulsions hypertermiques (PENTAVAC, INFANRIX QUINTA, INFANRIX HEXA,
TETRAVAC, INFANRIX TETRA), si celles-ci ne font pas suite une vaccination. Surveiller et
traiter la fvre pendant 48 heures.
Dr Andr KRIER
dpistage des dfciences auditives
Attention
C'est une urgence ducative, en raison des consquences nfastes sur le dveloppement
psychomoteur, l'laboration de la pense et de l'intelligence, d'o l'importance du dpistage
prcoce.
9 000 enfants sourds profonds en institution en France.
La prvalence est d'environ 2 enfants sourds pour 1000 naissances : c'est l'infection nonatale
la plus frquente.
Un enfant de plus sur 1000 deviendra sourd avant l'ge adulte.
Adolescents : attention aux discothques, concerts et baladeurs.
GPO 2011.indb 557 9/12/10 16:12:10
558
Dveloppement normal de l'audition et du langage
A la naissance :
l'enfant pousse des cris apparemment indiffrencis et ragit aux stimulations sonores par des
ractions motrices (cesse de pleurer, sursaute : rfexe cochlo-musculaire, cligne des yeux :
rfexe cochlo-palpbral).
Vers deux mois :
apparition du babillage. Attention : un enfant sourd, mme totalement, a un gazouillis normal.
C'est sa disparition progressive vers 12 mois qui est un signe de surdit.
Trois six mois :
tourne la tte du ct de la source sonore : apparition du rfexe d'orientation-investigation. Rit
aux clats. Imite les sons et les intonations.
Six neuf mois :
doublement de syllabes. Donne un objet sur demande.
Vers 14 mois :
les premiers mots apparaissent.
18 mois :
l'enfant, mme s'il ne parle pas, comprend et sur ordre verbal dsigne les diffrentes parties du corps,
objets, jouets familiers, membres de la famille. Utilise une dizaine de mots. Dit son prnom.
2 ans :
dit des mots isols ou associs (phrases simples). Utilise 50 mots.
3 ans :
vocabulaire de 300 mots. Dit "je", utilise des phrases avec sujet-verbe-complment, pose des
questions, comprend tout, aime couter une histoire.
4 ans :
raconte ce qu'il a fait, une histoire. La phrase est de structure normale, la parole est intelligible,
pratiquement sans dformation.
Classifcation des surdits
Selon le type :
surdit de transmission : lsion de l'oreille moyenne (tympan, osselets, trompe d'Eustache) ;
surdit de perception : lsion de l'oreille interne (cochle) et lsion du nerf auditif (VIII) ;
surdit centrale : lsion des centres crbraux de l'audition.
Selon l'intensit :
lgre : perte entre 20 et 40 db = malentendant (conversation courante : 30-40 db), acquisition
du langage le plus souvent normale ;
moyenne : perte entre 40 et 70 db = hypoacousie (conversation vive : 60 db), diffcult de
l'acquisition du langage, pauvret du vocabulaire, confusion phontique, retard scolaire ;
svre : perte entre 70 et 90 db = surdit profonde (rue bruyante : 80 db), acquisition spon-
tane du langage impossible ;
profonde : perte suprieure 90 db (seuil douloureux, racteur d'avion : 120 db).
Selon l'ge :
surdit prlinguale (avant 2 ans) : langage imposible sans prise en charge spcialise ;
surdit prilinguale (entre 2 et 4 ans) : la parole peut rgresser ;
surdit linguale (aprs 4 ans) : ducation plus facile mettre en place.
Dpistage des dfciences auditives
GPO 2011.indb 558 9/12/10 16:12:10
559
Pdiatrie
Consquences
Elles sont variables selon le type, l'ge, l'intensit, les anomalies associes.
Elles touchent :
le dveloppement du langage oral la voix du sourd est l'image de ce qu'il capte ,
fonction d'alerte des bruits environnants perturbs (danger),
structuration du temps et de l'espace perturbe (la distance est aussi une notion acousti-
que),
imaginaire et abstraction dforms (pas de mmoire auditive). Les sourds vivent dans le
concrt,
langage crit plus diffcile acqurir,
structuration de la pense, de la symbolique, des comportements sociaux et affectifs per-
turbs.
Les enfants sourds ont plus de diffcults d'intgration sociale et de troubles du caractre alors
que les aptitudes intellectuelles sont normales.
Etiologie
Surdits de transmission :
les moins graves (inf. 60 db), prdominant dans les sons graves, sont souvent curables
mdicalement ou chirurgicalement et facilement appareillables,
acquises :
- conduit auditif externe : corps tranger, cerumen, otite externe, malformation, stnose
post-traumatique, kyste congnital,
- oreille moyenne : otite moyenne aigu, surtout otite sromuqueuse et catarrhe tubaire,
squelles d'otite chronique, traumatique, cholestatome, perforation tympanique,
- malformations acquises : embryoftopathie rubolique ou CMV,
gntiques :
- aplasie du pavillon de l'oreille et du conduit auditif externe,
- otospongiose (se manifeste l'ge adulte le plus souvent),
- maladie de Lobstein (autosomique, dominante, fragilit osseuse, surdit de transmission
et sclrotiques bleues).
Surdits de perception :
Les plus graves, le plus souvent svres et profondes, les plus diffciles traiter.
Acquises :
prnatales :
- embryopathie rubole, CMV, toxoplasmose, syphilis, tuberculose, herps,
- prise d'aminoside, de quinine, salicyls pendant la grossesse ;
nonatales :
- anoxie nonatale,
- complications de la prmaturit, de l'hypotrophie,
- ictre nuclaire,
- hmorragies crbro-mninges ;
postnatales :
- infectieuses : mningites bactriennes (pneumocoque), virales, oreillons,
- toxiques : aminosides surtout, particulirement chez le prmatur,
- traumatiques.
GPO 2011.indb 559 9/12/10 16:12:10
560
Gntiques : elles seules reprsentent 40 % des surdits de l'enfant :
cas le plus frquent : une surdit isole non familiale (20 30 % des surdits de l'enfant
restent d'origine inconnue), dans la moiti des cas il s'agit en fait d'une mutation du gne de
connexine 26,
surdit isole avec antcdents familiaux ou consanguinit des parents, mme anomalie
gntique retrouve une fois sur deux (CX 26),
face un enfant polymalform rechercher systmatiquement une surdit ; ex. syndrome
d'Alport : garon, glomrulonphrite hmaturique, malformation du cristallin, anomalie de la
cochle (la surdit est secondaire, progressive), exemple syndrome de Waardenburg (mche de
cheveux blancs et atteinte occulaire).
Une otite sromuqueuse de transmission peut dmasquer une surdit de perception
prexistante.
Circonstances de dcouverte
Attention
Le diagnostic n'est pas toujours facile. C'est le cas :
des surdits partielles (sur les aigus par exemple),
des surdits d'apparition progressive, souvent entre 2 mois et 2 ans (l'examen systma-
tique la naissance ne dpisterait au mieux qu'une surdit sur deux),
du nourrisson qui babille jusqu' un an mme s'il est sourd,
des surdits mixtes,
des surdits unilatrales.
Il ne faut donc jamais ngliger l'inquitude des parents.
Il faut y penser de faon systmatique si :
antcdents familiaux ou consanguinit,
syndrome polymalformatif (trisomie...),
contexte nonatal particulier, anoxie, embryoftopathie, ictre, prmaturit,
mningite et/ou antibiothrapie par aminoside,
infection ORL rptition.
Y penser selon certains signes d'appel :
quel que soit l'ge : devant une symptomatologie voquant un autisme ou un retard psy-
chomoteur ;
premier mois : absence de raction aux bruits (attention : un enfant sourd peut sursauter si
une porte claque, en raction la perception des vibrations), sommeil trop calme si bruit
ambiant,
3 12 mois :
- ne rpond pas son prnom, indiffrence aux bruits, la voix,
- perte progressive du babillage (du fait de l'absence de boucle audiophonatoire),
- lallation pauvre, ne vocalise pas, ne joue pas avec sa voix qui est peu mlodieuse,
- pas de cri d'appel. Communication gestuelle prdominante, il peut exister une compen-
sation visuelle ;
Dpistage des dfciences auditives
GPO 2011.indb 560 9/12/10 16:12:10
561
Pdiatrie
12 24 mois : retard d'apparition des premiers mots :
- absence de parole,
- cris dsagrables,
- utilisation d'indice visuels,
- inattention pour ce qui n'est pas dans le champ visuel ;
aprs 24 mois :
- retard ou rgression du langage. Suspecter de principe une surdit lorsque la maman dit
mon enfant ne parle pas mais comprend tout car la comprhension peut tre acquise
uniquement par des indices visuels,
- trouble de l'articulation,
- trouble de la comprhension,
- troubles caractriels et du comportement : colre, irritabilit, isolement, qute affective
(car il ne comprend pas les autres et n'arrive pas se faire comprendre) ;
ge scolaire :
- modifcation du comportement et des rsultats scolaires, troubles du caractre, c'est l'ge
des surdits en rapport avec les otites sromuqueses. L'enfant fait rpter notamment lors
des conversations plusieurs ou dans un bruit de fond ambiant. Il se rapproche de la tl,
augmente le son...
Moyens du dpistage
Au cabinet du mdecin
Insister sur l'interrogatoire, sur les antcdents familiaux, l'examen otoscopique +++.
Pratiquer les tests d'audiomtrie subjective qui restent d'actualit, fondamentaux et effcaces.
Le dpistage de la surdit fait partie intgrante des examens du 9
e
et 24
e
mois.
la naissance : bruits blancs par appareil de Veit et Bizaguet,
l'examen du 9
me
mois, l'item du carnet de sant est : se retourne un bruit se produisant
hors de sa vue.
vers 1 2 mois : sursaut lors d'un bruit inhabituel ?
vers 5 6 mois : test d'orientation-investigation (l'enfant se retourne vers la source sonore
produite hors de son champ visuel, jouets sonores)
aprs 2 ans et ge scolaire : la voix chuchote 6 mtres, une oreille aprs l'autre, sans tre
vu (cacher les mouvements de ses lvres). Une astuce : veux-tu un bonbon ? ou tester l'enfant
au tlphone, de chaque ct en cas de suspicion de surdit unilatrale.
Bilan spcialis par l'ORL en cas de suspicion de surdit
Tests d'audiomtrie subjective (tonale et vocale) :
- Rfexe d'Orientation Conditionn : ROC, de un an deux ans. Thtre d'Ogiba Suzuki,
Peep Show Box, vers 5 ans,
- ces tests subjectifs permettent de dpister, d'valuer la perte et renseignent sur l'audition
des frquences graves (important en vue de l'appareillage).
Tests d'audiomtrie objective :
- impdancemtrie (tympanomtrie + rfexe stapdien) : ds un an, intrt dans un bilan
de surdits transmission nelles dues aux otites sromuqueuses,
- PEA (potentiels voqus auditifs de la cochle et du tronc crbral) et cochlographie,
examens ralisables ds la naissance. Etudie les frquences de 3 4 000 hertz ; ne permet
donc pas de mettre en vidence une hypoacousie au dpend des frquences graves,
- otomission acoustique (OEA) ou otomission provoque (OEP). Srement une mthode
d'avenir car elle est facilement ralisable, ds la naissance et explore toutes les frquences (0
GPO 2011.indb 561 9/12/10 16:12:10
562
4 000 hertz), quand les appareils seront disponibles dans le cadre d'un examen de routine
(commencent tre utilises assez largement en maternit).
Bilan des troubles associs
Reprer les capacits intellectuelles, les troubles sensoriels (yeux), moteurs, du comportement.
Traitement
Surdit de transmission
Repose sur le traitement mdical des otites sro-muqueuses :
Ordonnance n 1 : otite sro-muqueuse
Veiller toujours au bon mouchage ou lavage du nez par du srum physiologique ou
RHINOTROPHYL, gouttes nasales.
Fluidifant des mucosits ORL :
BRONCHOKOD [carbocistine] : (contre-indiqu avant 2 ans), 1 mesure 2 fois par jour
de 2 5 ans, 1 mesure 3 fois par jour chez l'enfant de 5 ans et plus,
Anti-infammatoires : MAXILASE [alpha-amylase], 1 cuiller caf 3 fois par jour
jusqu' 15 kg, 1 cuiller dessert 3 fois par jour au-del.
AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique]
ou ORELOX [Cefpodoxime] si surinfection
Ordonnance n 2 : traitement de fond
Assurer la bonne permabilit de la flire nasale :
- bon mouchage du nez,
- ACTISOUFFRE [sulfate de sodium, levure], 1/2 ampoule 2 fois par jour en lavage
de nez pendant 8 jours ou en spray.
Renforcer la muqueuse ORL : SOLACY pdiatrique [L-cystine, soufre prcipit, actate
de vitamine A, levure saccharamyces cerevisiae], 1 3 cp par jour selon l'ge, pendant
2 3 mois.
Si terrain allergique : AERIUS [desloratadine], poids > 30 kg : 2 mesures par jour en
1 prise, poids < 30 kg, 1 mesure par jour en 1 prise.
Cures thermales : eau sulfures (Luchon), bicarbonates (La Bourboule).
Traitement chirurgical :
adnodectomie,
arateur transtympanique,
parfois prothse auditive temporaire.
Surdit de perception :
Elle est affaire de spcialiste et repose sur une prise en charge prcoce (un enfant peut tre
appareillable ds 6 mois) et pluridisciplinaire (ORL, orthophonistes, ducateurs et institutions
spcialiss), dans laquelle il ne faut ngliger ni le rle des parents ni celui du mdecin de famille
ou du pdiatre.
Dr Andr KRIER
Dpistage des dfciences auditives
GPO 2011.indb 562 9/12/10 16:12:10
563
Pdiatrie
diarrhes du nourrisson et dshydratation
Attention
La dshydratation peut survenir en moins de 24 heures. La gravit peut chapper aux
parents car l'enfant dshydrat est calme, souvent apyrtique et peut s'hydrater beaucoup
mais insuffsamment par rapport aux pertes.
Demander aux parents de louer un pse-bb et de le peser matin, midi et soir. Les prvenir
de l'hospitalisation obligatoire si la perte de poids est suprieure ou gale 10 % (8 % chez
un gros bb). Evaluer le poids thorique en fonction de la courbe du carnet de sant.
La majorit des diarrhes aigus du nourrisson sont virales (Rotavirus), ncessitant un trai-
tement essentiellement dittique. Eviter les pidmies par une bonne hygine, expliquer
aux parents ds les premires visites.
Prescrire ds les premires visites, une solution de rhydratation orale et expliquer son
utilisation.
Clinique
Selles frquentes :
- molles ou liquides (orientant vers une cause virale),
- glaireuses ou glairo-sanglantes (orientant vers shigellose, salmonellose ou campylobacter).
Vomissements prcdant souvent la diarrhe de 12 24 h.
Fivre .
Signes de dshydratation :
- perte de poids (en % du poids du corps) :
< 5 % dshydratation minime : traitement domicile,
5 10 % dshydratation modre : traitement domicile,
10 15 % dshydratation svre : traitement hospitalier,
> 15 % dshydratation majeure : traitement en ranimation.
Signes cliniques (tardifs), ne pas les attendre pour traiter :
- pli cutan,
- fontanelle dprime,
- hypotonie des globes oculaires, dshydratation
- polypne par acidose mtabolique, environ 10 %
- soif,
- troubles hmodynamiques et troubles de conscience : dshydratation 15 %.
Paraclinique
Coproculture si selles glairo-sanglantes ou diarrhe rcidivante.
Traitement
Ne jamais interrompre l'allaitement maternel.
}
GPO 2011.indb 563 9/12/10 16:12:11
564
Hospitaliser si :
perte de poids 10 %,
vomissements importants malgr un traitement bien conduit,
milieu familial peu sr.
Ordonnance n 1 : Rhydratation orale d'une gastro-entrite aigu avec ds-
hydratation de plus de 5 % durant les premires 4 6 heures
Arrt de l'alimentation habituelle.
Solution de rhydratation orale (SRO) ADIARIL : 1 sachet dans 200 ml d'eau proposer
volont de prfrence fraiche par petites quantits si vomissements (30 ml toutes les 15
minutes au dbut puis augmenter les prises tout en les espaant en fonction de la soif).
Ordonnance n 2 : Ralimentation aprs une diarrhe aigu ( dbuter au bout
de 4 6 heures ou d'emble si la dshydratation est < 5 %).
Nourrisson de moins de 4 mois
Reprise de son lait habituel ou donner un hydrolysat de casine (peptijunior) si la
diarrhe a t svre poursuivre pendant une semaine un mois.
Nourrisson de plus de 4 mois
Reprise de son lait habituel et des petits pots en vitant les fbres dures. N'utiliser un
lait sans lactose (DIARGAL) que si la diarrhe persiste plus de 5 jours.
NB : le SRO peu tre propos en plus de la ralimentation pendant deux trois jours si
l'enfant soif.
Ordonnance n 3 : traitement mdicamenteux ventuel
Antiscrtoire :
TIORFAN nourrisson [raccadotril],
< 9 kg, 1 sachet 3 fois par jour,
> 9 kg, 2 sachets 3 fois par jour, tant que persiste la diarrhe.
Probiotique : LACTEOL [lactobacillus acidophilus LB], 1 3 sachets par jour.
Anti-mtiques : peu effcace chez le nourrisson, MOTILIUM [dompridone] dose =
poids 3 fois par jour.
Antiseptiques : inutiles.
Antibiotiques : uniquement dans les diarrhes bactriennes graves :
- enfant de moins de 3 mois,
- signes systmiques et/ou hmoculture positive.
Traitement prventif
Vaccination par le ROTARIX ou ROTATEQ respectivement en 2 prises et 3 prises Per
Os 1 mois d'intervalle chacune partir de 6 semaines de vie.
Protection : environ 2 3 ans, contre les souches svres du rotavirus.
Inconvnient : cher et non-rembours par la scurit sociale mais par certaines mu-
tuelles.
Le comit suprieur d'hygine publique de France ne recommande pas pour l'instant
la vaccination systmatique mais encourage la meilleure prise en charge des diarrhes
en France. En pratique, laiss l'initiative des parents donc les informer le plus objec-
tivement possible ds la visite du premier mois.
Dr Dominique SERRA
Diarrhes du nourrisson et dshydratation
GPO 2011.indb 564 9/12/10 16:12:11
565
Pdiatrie
encoprsie
Attention
1,5% des enfants dans les pays occidentaux
4 garons pour une flle
aprs 4 ans
dans 70% associe une constipation
Clinique
Fuites de selles liquides souillant le slip, palpation de fcalomes dans l'abdomen et au toucher
rectal. Parfois nursie associe.
Risque de dsocialisation progressive.
Traitement
Commencer par un lavement vacuateur : NORMACOL enfant et relais par un laxatif osmoti-
que : FORLAX enfant avant 8 ans, adulte au del, dose importante pour obtenir au moins une
selle par jour puis adapter la posologie individuellement. Poursuivre ce traitement plusieurs
mois. Conseiller d'aller aux toilettes au moins une fois par jour aprs un repas heure fxe en
s'astreignant rester au moins 10 minutes en s'efforant d'exonrer et non pas lire des bandes
dessines.
Faire pratiquer des exercices de contraction dcontraction des sphincters et contraction des
abdominaux.
Boire au moins 1,5 litres par jour et consommer des lgumes et fruits et pas trop de laitages,
ni de sodas.
Examen complmentaire
Manomtrie anorectale si non rponse au traitement : mise en vidence d'un asynchronisme recto
sphinctrien (contraction du sphincter anal lors de l'xonration) ncessitant une rducation.
Remarque : plus l'encoprsie est ancienne plus le traitement est diffcile, une prise en charge
pdopsychiatrique est parfois ncessaire.
GPO 2011.indb 565 9/12/10 16:12:11
566
nursie
Attention
Situation frquente et volution spontanment favorable
15 % 5 ans, 8 % 7 ans, 5 % 10 ans, 3 % entre 12 et 15 ans, trs rare aprs l'adolescence.
3 garons pour 1 flle
prdisposition familiale
Dfnition
Miction complte incontrle durant le sommeil chez l'enfant de plus de 5 ans en rapport le
plus souvent avec une raction d'veil induite par la rpltion vsicale perturbe (seuil d'veil
plus lev).
Primaire si n'a jamais t propre.
Secondaire si a t propre au moins 6 mois auparavant.
Isole si aucun trouble mictionnel par ailleurs.
Conduite de la consultation
Instaurer un climat de confance pour ddramatiser et dculpabiliser l'enfant (souvent sujet
tabou abord en fn de consultation par les parents) doit faire l'objet d'une consultation part
entire en accordant un court entretien seul avec l'enfant pour le responsabiliser et le revaloriser.
Soutenir et guider la famille.
Une consultation psychologique peut tre utile si le retentissement est important chez l'enfant
ou ses parents.
Si nursie secondaire, rechercher un vnement dclanchant psychologique ventuel mais ne
pas oublier de chercher une cause organique : infection urinaire, diabte, constipation, nphro-
pathie et diabte insipide central rvls par une polyurie et nursie.
Si troubles diurnes associs : faire ECBU, cho rnale et de vessie, une dbitmtrie mictionnelle
voire une cystomanomtrie.
Traitement
Mesures gnrales
- bien expliquer la fonction urinaire l'enfant l'aide d'un schma,
- lui conseiller de limiter les boissons aprs 18 heure et attendre au moins 1 heure aprs le repas
du soir pour aller uriner avant de se coucher,
- lui proposer de garder des culottes jetables qu'il gre seul, ou de changer ses draps non pour
le culpabiliser mais pour le responsabiliser, le rendre indpendant.
Systme d'alarme : pipistop
Ncssite la coopration de l'enfant et l'acceptation de la famille, proposer aprs 8 ans.
GPO 2011.indb 566 9/12/10 16:12:11
567
Pdiatrie
Cher et non rembours mais prix moins lev que des couches long terme.
Serait plus effcace long terme que la desmopressine (ANAES : 2003)
Quel est l'impact sur l'enfant de rveils nocturnes frquents ??
Mdicaments
Uniquement en cas d'chec des mesures gnrales et si l'nursie drange l'enfant.
DESMOPRESSINE [minirinmelt] analogue de l'ADH, augmente la rabsorption d'eau
au niveau du tube collecteur
Lyophilisat 60 g, 120 g, 240 g
Contre-indique avant 6 ans
Dose d'attaque : 120 g le soir au coucher. Augmenter de 60 g/semaine si succs
partiel jusqu' 360 g maximum. Si ineffcace arrter.
Traiter 3 mois puis diminuer de 60 g tous les 15 jours.
Rechute dans 30 % des cas.
OXYBUTYNINE [ditopan] indique dans l'immaturit vsicale donc si fuites diurnes
associes car accrot la capacit fonctionnelle vsicale.
Comprim 5 mg
De 5 9 ans : 1/2 cp 3 fois/jour
De 9 12 ans : 1 cp 2 fois/jour
12 ans et plus : 1 cp 3 fois/jour.
Dr Dominique SERRA
pilepsies de l'enfant
Attention
On ne peut dcrire ici toutes les pilepsies de l'enfant. On s'attachera dgager quelques
notions claires et dcrire les principales entits cliniques chez l'enfant.
Introduction et dfnition
L'pilepsie se dfnit comme la rptition spontane de crises pileptiques : manifestations cli-
niques paroxystiques motrices, sensorielles, sensitives, psychiques ou vgtatives secondaires
une dcharge corticale anormale plus ou moins tendue du cortex crbral. Chez l'enfant
de moins de cinq ans, la prvalence est de l'ordre de 0,2 %. Il y a en France entre 300 et 400 000
pileptiques (enfants et adultes).
Problme frquent en pdiatrie puisque la majorit (80 %) des pilepsies svres dbutent dans
l'enfance, o elles sont souvent vcu comme un drame familial.
Classifcation
Elle repose :
d'une part sur la notion d'pilepsie partielle (dcharge critique focalise une partie du
GPO 2011.indb 567 9/12/10 16:12:11
568
cerveau) ou gnralise (l'ensemble du cortex est intress),
et d'autre part sur le caractre symptomatique (une lsion anatomique ou organique est
objective), idiopathique (non prcde ou occasionne par un autre dsordre) ou cryptogni-
que (o la cause est prsume tre symptomatique mais non mise en vidence pour l'instant)
de l'pilepsie.
De plus une crise partielle (ou focale) est dite simple s'il n'y a pas de trouble de la conscience.
Elle est complexe si elle s'accompagne d'une rupture de contact. Enfn une crise partielle peut
se gnraliser secondairement.
Smiologie critique
Chez le nouveau-n, les signes cliniques sont souvent frustes, le plus souvent clonies multifo-
cales et erratiques :
accs toniques,
pdalage, mchonnement, mouvements oculaires anormaux,
apne avec cyanose,
parfois sans traduction clinique.
Remarque : les trmulations ne prtent gure confusion que chez le nouveau-n et le petit
nourrisson. Un petit truc : prendre le membre qui tremble doucement dans sa main : les trmu-
lation s'arrtent, les convulsions se poursuivent.
Chez le nourrisson et l'enfant, on distingue :
les crises gnralises :
- souvent cloniques pures,
- toniques ou atoniques,
- myoclonies massives,
- spasmes infantiles (voir plus loin),
- pertes de connaissance isoles,
- les absences sont rarissimes chez le nourrisson ;
les crises partielles :
- smiologie pauvre mal caractrise, longtemps mconnue,
- souvent localises (secousse de la tte, d'un membre, plafonnement du regard) ou accom-
pagnes de phnomnes vgtatifs (bouffes vasomotrices, variation du rythme respiratoire,
vomissements),
- sans altration de la conscience (crise simple),
- peuvent tre aussi complexes,
- elles peuvent tre unilatrales : le plus souvent hmicloniques, parfois hmitoniques,
frquentes et ne signifant pas toujours organicit. Peuvent tre l'quivalent de crises gnra-
lises, surtout si bascule mais s'exprimant sur un mode unilatral en raison de l'immaturit
des connexions interhmisphriques ;
Conduite tenir
Face une convulsion de l'enfant, le mdecin doit liminer une pilepsie secondaire (abcs,
mningites, thromboses des veines crbrales, ...)
L'interrogatoire et l'examen clinique
recherchent des causes (outre les convulsions hyperthermiques traites ailleurs).
Epilepsies de l'enfant
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569
Pdiatrie
Causes prnatales :
exogne : alcoolisme maternel et autres intoxications maternelles,
endogne : aberration chromosomique, malformations crbrales, ftopathies infectieuses
(toxoplasmose, rubole, CMV).
Causes prinatales :
encphalopathie anoxo-ischmique,
hmorragie intracrnienne,
infection mninge,
hypoglycmie, hypomagnsmie, hypocalcmie, hypovitaminose B1 B6.
Causes postnatales :
exognes :
- traumatisme crnien (hmatomes sous-duraux) ou pilepsie post-trauma crnien,
- intoxication (plomb, thophylline, piperazine, promethazine, INH),
- mtaboliques : dshydratation aigu (hyponatrmie, hypernatrmie), hypoglycmie,
hypocalcmie,
- vaccination post-rougeole ou coqueluche,
- carence en vitamine B,
endognes :
- infection (mningite, abcs crbraux, encphalites virales, thrombophlbites crbrales).
Rechercher un herps cutan, un purpura fbrile,
- tumeurs crbrales et autres processus expansifs (angiome, anvrisme),
- hypertension intracrnienne,
- syndrome neuro-cutan : Recklinghausen (tches cutanes caf au lait), sclrose tubreuse
de Bourneville (tches cutanes achromiques),
- maladies mtaboliques rares.
L'hospitalisation est ncessaire le plus souvent.
Le bilan tiologique est relativement simple : NF, VS, glycmie, calcmie, ionogramme, PL, EEG,
radios de crne, fond d'il, IRM (bien plus performant que le scanner, sauf pour les traumatis-
mes). La mise en route du traitement est affaire de spcialiste.
Quelques tableaux caractristiques ou frquents des pilepsies
de l'enfant
Epilepsies gnralises idiopathiques (EGI)
L'pilepsie-absence de l'enfant (Remarque : c'est ce que l'on qualifait autrefois de petit mal ,
terme qui ne doit plus tre utilis. Il s'opposait au grand mal et sous entendait que le petit
mal tait partiel et le grand mal gnralis, ce qui est faux) est la plus frquente des EGI (8 %
des pilepsies) :
ge prscolaire ou scolaire (4 8 ans),
plus frquente chez la flle,
caractrise par une perte de contact avec l'extrieur, pluriquotidienne, remarque par
l'entourage,
EEG : pointes ondes 3 cycles par seconde, hypersynchromes symtriques, bbut et fn
brutales,
disparat l'adolescence dans 50 % des cas ou reste inchange (10 % des cas) toute la vie ou
s'associe l'adolescence des crises grand mal (40 % des cas),
ragit la DEPAKINE [acide valproque sel de sodium].
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570
Epilepsies gnralises cryptogniques
Syndrome de West ou syndrome des spasmes en fexions :
survient entre 4 et 7 mois, 60 % de garons,
associe :
- spasmes en fexions et en extensions,
- arrt du dveloppement psychomoteur,
- hypsarythmie l'EEG,
isole ou associe une sclrose tubreuse de Bourneville, une trisomie 21, une squelle
d'anoxie prinatale (le syndrome de West est alors symptomatique),
traiter par corticodes : (hydrocortisone) et antipileptiques (SABRIL [vigabatrin] et RIVOTRIL
[clonazpam]),
parfois bonne volution si isol et trait prcocement : il faut donc y penser devant un nou-
rission qui pleure, ne sourie plus... et demander s'il y a des fexions anormales de l'avant-bras
sur le bras ou de la cuisse sur l'abdomen,
souvent pronostic sombre li au retard mental svre ou volution vers syndrome de Len-
nox-Gastaut.
Syndrome de Lennox-Gastaut :
entre 1 et 6 ans,
associe de nombreux types de crises, souvent toniques, pendant le sommeil,
pronostic intellectuel trs mauvais,
souvent rsistant au traitement qui associe en premire inention LAMICTAL [lamotrigil] et
DEPAKINE [acide valproque sel de sodium].
Syndrome de Charlotte Dravet ou pilepsie myoclonique svre du NR :
forme rare d'pilepsie de la petite enfance (1/20000),
dbute vers 6 mois par des crises prolonges souvent fbriles, avec une forte tendance
l'tat de mal,
crises initialement de type tonico-clonique gnralises ou unilatrales
puis myoclonies et absences dans les annes suivantes,
dtrioration motrice, retard de la marche, voire syndrome cerebelleux avec retard mental
et pauvret du langage,
haut risque de mort subite pendant la premire dcnie,
pas de traitement effcace dans le contrle des crises.
Epilepsies partielles idiopathiques
L'pilepsie paroxysmes rolandiques est le tableau le plus frquent :
forme la plus bnigne d'pilepsie,
crise partielle simple (conscience conserve, le plus souvent), motrice d'une hmiface avec
hypersalivation, la nuit, peu aprs l'endormissement, rveille l'enfant,
abstention thrapeutique le plus souvent.
La DEPAKINE [acide valproque, sel de sodium] en dose unique le soir, selon le contexte et
la tolrance familiale peut tre proposs.
A noter que certaines formes d'pilepsies partielles graves, pharmacorsistantes, peuvent faire
l'objet d'un traitement chirurgical effcace.
Dr Andr KRIER
Epilepsies de l'enfant
GPO 2011.indb 570 9/12/10 16:12:11
571
Pdiatrie
rythme fessier du nourrisson
Attention
Moins frquent depuis que les nourrissons ne dorment plus sur le ventre (contact avec l'urine
durant une partie de la nuit) et en raison de couches de plus en plus absorbantes.
Physiopathologie
Enzymes contenus dans les matires fcales (trypsine, lipase),
l'hyperhydratation de la peau par l'urine (favorise la pntration des substances causti-
ques),
les couches : par l'occlusivit favorisent la macration et le dveloppement des germes, par
le frottement induisent une abrasion cutane.
Clinique
Dermite irritative simple :
sige sur les zones de frottement, et ralise une dermite en W et/ou un intertrigo dans les
plis interfessiers et de l'aine (en Y),
possible surinfection secondaire (vsicules),
penser une candidose si muguet associ ou traitement antibiotique antrieur (atteinte
pri-anale et liser desquamatif, miettement de pustulettes sur peau saine).
Maladie de Leiner-Moussous :
dbut prcoce avant 3 mois,
atteinte bipolaire : sige et cuir chevelu,
sur le sige atteinte des plis (rouges, luisants et suintants) et macules rythmateuses d-
bordant la couche, recouverte de squames grasses,
possible extension secondaire tout le corps,
pathognie incertaine, mais en nette diminution avec les progrs de l'hygine.
Paraclinique
Examens complmentaires : le plus souvent inutiles.
Traitement
Ordonnance n 1 : prvention
Changes rguliers avec couches en cellulose trs absorbantes (microcapteurs).
Nettoyage au savon, rinage, schage.
Ptes l'eau si lgres rougeurs (MITOSYL [huile de poisson, oxyde de zinc]).
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Ordonnance n 2 : dermite irritative
Laisser les fesses l'air autant que possible.
Si rythme suintant : application d'osine aqueuse 2 chaque change ou solution
de Nitrate d'argent 1%.
Bain avec un savon antiseptique (PLUREXID [chlorhexidine gluconate]).
Crme ERYPLAST (surtout le soir).
Ordonnance n 3 : surinfection candidosique
KETODERM [ktoconazole], 1 application par jour pendant 8 15 jours.
Dr Dominique SERRA
fvre rcente chez l'enfant
Attention
Ne jamais accuser les dents (de principe).
Faire un examen clinique soigneux.
Faire au moindre doute une bandelette urinaire chez le nourrisson.
Risque de convulsions hyperthermiques entre 6 mois et 5 ans.
Clinique
Interrogatoire des parents :
la fvre : heure de dbut, intensit, mdicaments reus ++,
les symptmes associs : rhinite, vomissements, diarrhes,
les antcdents de convulsions.
Inspection :
recherche purpura ou ruption.
Auscultation pulmonaire :
en dbut d'examen dans les bras de la maman pour un nourrisson, y associer la percussion
thoracique.
Examen organe par organe :
examen ngatif chez un nourrisson entre 2 mois et 2 ans supportant trs bien sa fvre : penser
la rosole (trs frquent).
Indication d'hospitalisation
Facile avant 2 mois car cet ge la fvre est trs rarement due une virose.
Fivre rcente ches l'enfant
GPO 2011.indb 572 9/12/10 16:12:11
573
Pdiatrie
Signes de mauvaise tolrance : tachycardie, cyanose, allongement du temps de recoloration,
hypotension, geignement, troubles de conscience, perte de poids ( 10 %).
Milieu familial peu sr.
Fivre leve 5 jours. Penser au syndrome de Kawasaki (conjonctivite, cheilite, rougeur
pharynge, rougeur des paumes et plantes, exanthme, adnopathie cervicale > 1,5 cm).
Paraclinique
Bandelette urinaire chez le nourrisson si fvre isole mal supporte (ECBU si nitrites et/
ou leucocytes).
ECBU d'emble avant 3 mois car bandelette urinaire non fable.
Radiographie pulmonaire au moindre doute car les signes cliniques manquent souvent,
mme chez l'enfant d'ge scolaire, obligatoire si polypne.
Traitement (en dehors du traitement tiologique)
Temprature de la chambre : 18.
Ne pas dcouvrir ou surcouvrir l'enfant
Boissons volont
les bains sont inutiles pour faire baisser la temprature
Antalgiques
On ne traite pas la fvre qui est une raction normale de dfense de l'organisme, mais l'incon-
fort.
- Si l'enfant est algique
DOLIPRANE [paractamol] : dose = poids en kg 4x/24h au maximum
S'il reste algique, 1/2 h aprs la prise de DOLIPRANE, on peut adjoindre ADVIL [ibu-
profne] la mme posologie partir de 3 mois ( viter si dshydratation : toxicit
rnale et digestive).
Conseiller de rappeler le mdecin ou le 15 si l'enfant reste algique malgr un traitement bien
conduit
A l'occasion d'une convulsion fbrile
VALIUM [diazpam] intrarectal 0,5 mg/kg (si ne cde pas aprs 3 4 minutes : appeler
le SAMU).
Acide actylsalicylique IM ou IV, 15 20 mg/kg, ou EFFERALGAN [paractamol] 25
mg/kg en intrarectal, puis poursuivre aux doses usuelles intervalle rgulier per os.
Hospitalisation lorsque les convulsions durent plus de 5 minutes ou en cas d'hmi-
convulsions ou si l'tat gnral est altr.
Jamais de prescription d'antibiotiques l'aveugle .
Dr Dominique SERRA
GPO 2011.indb 573 9/12/10 16:12:11
574
hernies du nourrisson et phimosis
Hernie inguinale du nourrisson
Attention
Cause de pleurs prolongs inexpliqus du petit nourrisson (y penser).
Urgence chirurgicale lorsque tranglement herniaire.
Clinique
Apparat aprs quelques jours ou quelques semaines.
Tumfaction inguinale ou inguinoscrotale saillante au moment des cris, rduction avec gar-
gouillements caractristiques le plus souvent facile.
Ne pas confondre avec :
kyste du cordon, non rductible-indolore-translucide, indpendant du testicule,
hydrocle vaginale : accumulation de liquide sreux dans la cavit vaginale testiculaire,
donne l'aspect d'une bourse tendue, lisse, d'aspect bleut parfois, indolore, translucide, transil-
luminable, et visualisation alors du testicule.
Ces deux entits ne ncessitent aucun traitement, disparaissent spontanment durant la premire
anne le plus souvent.
Traitement
Aucune tendance la gurison spontane. L'intervention est possible chez le nourrisson ds
2,5 kg, donc viter tout retard de l'intervention qui risquerait d'accrotre la crainte d'un tran-
glement par les parents.
Si la hernie s'trangle, tenter de la rduire dans un bain chaud en s'aidant d'un sdatif et l'adres-
ser au chirurgien en urgence.
Hernie de l'ovaire
La hernie inguinale est plus rare chez la flle, contient le plus souvent de l'intestin, mais parfois
un ovaire.
Apparat dans les premires semaines de la vie.
Clinique
Petite tumeur de la taille d'une noisette allonge, ferme, que l'on dplace facilement depuis
l'orifce inguinal superfciel jusqu' la grande lvre.
GPO 2011.indb 574 9/12/10 16:12:11
575
Pdiatrie
Traitement
Cure chirurgicale rapide, car risque de torsion.
Hernie ombilicale
Trs frquente chez le nourrisson, s'aggrave durant les six premiers mois, puis rgression
spontane en plusieurs mois.
Il n'y a jamais de complication (tranglement). L'intervention, uniquement vise esthtique,
ne se pratique jamais avant 2 ans.
La rgression spontane peut se produire jusqu' 8-10 ans.
Phimosis
Attention
Eviter les manuvres intempestives sources de complications.
Clinique
Physiologique la naissance.
Rassurer les parents sur la rare ncessit d'intervenir chirurgicalement. Ne pas forcer le dca-
lottage. Dans le bain, tirer un peu sur le prpuce pour nettoyer sans faire mal.
Traitement
Ne pas oprer avant 3 ans un phimosis serr sauf si gne l'mission d'urine.
Ne jamais oprer les adhrences prputiales qui disparaissent spontanment au fl des annes.
Si inquitude parentale, on peut aussi essayer l'application de BETNVAL crme 2 fois par jour
sur le prpuce pendant 1 mois.
Si infection prputiale, soins locaux : SEPTIVON, PLUREXID en bain de sige + pommade
antibactrienne MUPIDERM 3 fois par jour pendant 3 jours.
Dr Dominique SERRA
GPO 2011.indb 575 9/12/10 16:12:11
576
infection urinaire
(conforme aux recommandations de l'AFSSAPS-2007)
Attention
Dpistage : URITEST
- si absence de leucocyturie et de nitrite : infection urinaire quasiment exclue chez l'enfant
de plus de 3 mois
- si un des deux ou les deux prsent : faire ECBU
- chez le nourrisson faire bandelette urinaire (ou ECBU d'emble si < 3 mois) pour toute
fvre inexplique mal supporte.
Conditions de prlvement chez le nourrisson (trs important expliquer aux parents) :
- garon : recueil en milieu de jet aprs nettoyage du prpuce et du gland en tenant le nour-
risson assis sur les genoux de l'adulte, la miction se produisant rapidement d'ordinaire aprs
avoir bu. A dfaut, coller un urinocol aprs une bonne toilette, changer l'urinocol si pas de
miction aprs une demie-heure.
- flle : ne pas utiliser l'urinocol car trop de risque de souillure. Soit recueil en milieu de jet
aprs une bonne toilette, soit faire un sondage urtral, peu douloureux et moins de risque
de souillure.
- acheminer les urines le plus rapidement possible au laboratoire en l'absence de facon avec
conservateur.
Critre de dfnition d'une infection urinaire :
- leucocyturie > 10 000/ml
- bactriurie > 100 000/ml
- un seul germe
Si deux germes : souillure probable (sauf rares cas de malformation complexe)
Demander toujours un antibiogramme.
Clinique
Grand enfant, deux tableaux :
cystite : surtout chez la flle > 3 ans : dysurie, brlures mictionnelles, pollakiurie, hmaturie
dans 20 % des cas, fvre absente ou modre (< 38,5C)
pylonphrite : signes urinaires de cystite, fvre leve (>39C), douleurs lombaires ou
abdominales. Symdrome infammatoire biologique (CRP > 20 mg/l, PCT > 0,5 g/l) aprs 12
24 heures de fvre si pratiqu.
Petit enfant, y penser devant :
fvre inexplique
stagnation pondrale
GPO 2011.indb 576 9/12/10 16:12:11
577
Pdiatrie
Traitement
entrepris ds le rsultat de la bandelette urinaire (ou de l'examen direct chez le nourrisson
< 3 mois)
vrifer l'ECBU uniquement si la temprature persiste aprs 48 heures de traitement.
Cystite
BACTRIM [sulfamthoxazole, trimthoprime], 1 cuiller-mesure/7 kg/jour en 2 prises,
adapter suivant l'antibiogramme
Dure de traitement : 3 5 jours
Cystites rcidivantes (> 3/an)
Rechercher une uropathie malformative.
Hygine :
- boissons abondantes, mictions compltes et frquentes,
- toilette prinale une fois par jour l'eau et au savon,
- essuyage d'avant en arrire,
- lutter contre la constipation, traiter une oxyurose,
Reducation mictionnelle :
DITROPAN [oxybutynine], 2 cps/jour si instabilit vsicale, pendant 3 6 mois,
Antibioprophylaxie (si le traitement des causes favorisantes est insuffsant ou d'emble
si uropathie malformative avant ventuelle intervention)
BACTRIM [sulfamthoxazole, trimthoprime], 1 cuiller-mesure/20 kg/jour en une
prise vesprale
pylonphrites aigues
Le traitement comprend un traitement d'attaque par voie injectable suivi d'un traitement oral
de relais. La dure totale de traitement est de 10 14 jours.
Traitement d'attaque pendant 2 4 jours :
CEFTRIAXONE (IV ou IM), pour les patients hospitaliss ou ambulatoires, 50 mg/
kg/j en une injection quotidienne sans dpasser la dose adulte de 1g/j.
GENTAMYCINE (IV ou IM), 3 mg/kg/j en une injection quotidienne uniquement
dans les cas suivants :
- en association la cftriaxone dans les pylonphrites svres (enfant de moins de 3
mois, uropathie malformative connue, septicmie, immunodprim).
- en monothrapie en cas d'allergie aux bta-lactamines chez le sujet fonction rnale
normale.
- en association l'amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections sans dpasser 4g/j) en
cas d'infection entrocoques.
GPO 2011.indb 577 9/12/10 16:12:11
578
Traitement oral de relais :
COTRIMOXAZOLE [bactrim], contre indiqu avant l'ge d'1 mois, 1 c. mes/6 kg/j
en 2 prises ou
CEFIXIME [oroken], partir de 6 mois, dose = poids en kg x 2/j en fonction de l'an-
tibiogramme.
En cas de rsistance aux autres familles d'antibiotiques, la CIPROFLOXACINE [cifox] peut
tre envisag chez l'enfant prpubre. Chez l'adolescent pubre, les fuoroquinolones peuvent
tre utilises comme chez l'adulte.
Prise en charge
L'enfant de moins d'un mois doit tre trait pendant 10 14 jours IV en raison de la gravit
potentielle (septicmie et mningite souvent associes).
L'hospitalisation est recommande chez l'enfant de moins de 3 mois ou prsentant des signes
cliniques d'infection svre.
Examen clinique indispensable 48-72 heures aprs le dbut du traitement, pour adapter le
traitement en fonction de la clinique et de l'antibiogramme.
Aucune effcacit n'a t dmontre d'une antibioprophylaxie chez les enfants prsentant un
refux vsico-urtro-rnal.
La cystographie rtrograde n'est probablement pas utile la premire pylonphrite, car sauf
refux de haut grade, aucun traitement prventif ne sera entrepris. A envisager si dilatation
pylique l'chographie ou rcidive ou si PCT > 2 g/l : correl un reflux de haut grade IV
ou V (pas de consensus).
Dr Dominique SERRA
luxation congnitale de la hanche
Attention
Diagnostic essentiellement clinique, ds la naissance, car un ressaut peut disparatre aprs
quelques jours.
rechercher systmatiquement lors des 4 premiers mois.
Un dpistage prcoce permet un traitement simple et l'absence de squelles.
Facteurs de risque : hrdit, naissance en sige, anomalies des pieds, gmellit, oligoam-
nios.
Le port d'une culotte d'abduction n'est pas un geste anodin (risque de ncrose de la tte
fmorale).
Luxation congnitale de la hanche
GPO 2011.indb 578 9/12/10 16:12:11
579
Pdiatrie
Clinique
Manuvre d'Ortolani ou mieux de Barlow ( faire la naissance et lors des visites succes-
sives).
Rechercher une limitation de l'abduction.
Ne pas prendre un simple craquement (frquent) pour un ressaut.
Paraclinique
la naissance
Si anomalie clinique confrmer par :
chographie vers 1 mois : visualise la position de la tte fmorale par rapport au cotyle ; la
manuvre de Barlow fait ressortir la tte fmorale si subluxation ou dysplasie,
radiographie : pas informative sauf si luxation vraie (ascension du ft fmoral).
4 mois
Radiographie si facteurs de risque uniquement.
Traitement
Entrepris ds le diagnostic.
Le suivi doit tre conf un chirurgien orthopdiste (problme mdico-lgal).
Le plus souvent une culotte d'abduction porte quelques mois avec contrle rgulier permet
la gurison.
Parfois recours attelle de Petit ou traction continue en abduction.
Un diagnostic tardif peut aboutir une luxation irrductible, ncessitant une intervention
chirurgicale.
Dr Dominique SERRA
conduite tenir en cas de maladie transmis-
sible dans une collectivit d'enfants*
* Conseil suprieur d'hygine publique de France (Mars 2003).
Maladies ne ncessitant d'viction que durant la phase aigu et ne ncessistant pas non
plus de mesures particulires de prvention autre qu'un renforcement des mesures
d'hygine :
- rhinopharyngite,
GPO 2011.indb 579 9/12/10 16:12:11
580
- angine non streptococcique,
- mononuclose infectieuse,
- otite,
- conjonctivite,
- bronchiolite,
- grippe,
- rosole,
- syndrome pied-main-bouche,
- mningite virale,
- gastro-entrite (virale, campylobacter, giardia et salmonellose mineure).
Mmes conseils et mesures particulires de prvention :
- Infection cytomgalovirus : lavage soigneux des mains avec une solution hydro alcoo-
lique aprs contact avec les liquides biologiques du sujet atteint (urine, scrtions nasales)
en raison de la contagiosit pouvant durer un an.
- Herps : viter le contact entre sujet atteint et sujet risque (eczmateux, immunodprims)
- Mgalrythme pidmique : informer les parents et le personnel (risque pour les femmes
enceintes).
- Varicelle : informer les parents et le personnel (risque pour les immunodprims, les femmes
enceintes) ; pour les autres adultes sans antcdents de varicelle conseiller le vaccin dans
les 72 heures (rembours dans ce cas).
- Rubole : confrmer par une virologie car maladie devenue trs rare. Conseiller la vacci-
nation des enfants du groupe de plus d'un an et des adolescentes et jeunes femmes contacts
non immunises et non gravides.
- VIH, hpatite B et C : si exposition au sang se rendre le plus rapidement l'hpital pour
avis spcialis.
- Pdiculose : traiter les autres sujets parasits du groupe et de la famille.
- Verrues et molluscum contagiosum : aucune viction mais conseiller de consulter un m-
decin.
Maladies ncessitant une viction de la collectivit
- Scarlatine et angine streptocoque : viction 2 jours aprs le dbut des antibiotiques. Pas
de mesures particulires pour les sujets contacts.
- Rougeole : confrmation virologique car maladie devenue trs rare. Eviction 5 jours partir
du dbut de l'ruption. En prvention, vaccination recommande de tous les enfants non
vaccins du groupe partir de 6 mois. Dclaration obligatoire.
- Gale : viction jusqu' 3 jours aprs le traitement. Conseiller aux sujets contacts de consulter
leur mdecin.
- Teigne du cuir chevelu : viction jusqu' prsentation d'un certifcat attestant la prescription
d'un traitement adapt et dpistage systmatique des sujets contacts.
- Oreillons : confrmer par virologie car trs rare. Eviction 9 jours aprs le dbut de la parotidite,
vaccination des enfants du groupe de plus d'un an et des sujets contacts non immuniss.
- Shigelle, typhode, paratyphode : viction jusqu' prsentation de deux coprocultures n-
gatives 24 heures d'intervalle au moins 48 heures aprs arrt des antibiotiques. Dclaration
obligatoire pour typhode et paratyphode.
- E. coli 0157-H7 : viction jusqu' prsentation de deux coprocultures ngatives 24 heures
d'intervalle (pas d'antibiothrapie : effet dltre possible).
Conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants
GPO 2011.indb 580 9/12/10 16:12:11
581
Pdiatrie
- Hpatite A : viction 10 jours aprs le dbut de l'ictre et prvenir le personnel et les pa-
rents.
- Imptigo : si tendu, viction 72 heures aprs le dbut du traitement antibiotique. Pas
d'viction si lsion unique protge.
- Tuberculose : viction uniquement si bacillifre (trs rare chez l'enfant). Dpistage des sujets
contacts par radio pulmonaire et IDR. Dclaration obligatoire.
- Mningite mningoccoque : hospitalisation et dclaration obligatoire. Prvention : chimio-
prophylaxie et vaccination ventuelle des sujets contacts selon la circulaire en vigueur.
- Mningite hmophilus : hospitalisation. Prvention : vaccination des enfants de moins
de 3 ans et traitement par rifampicine des enfants de moins de 3 ans non ou mal vaccins.
- Coqueluche : viction pendant 5 jours aprs le dbut d'un traitement antibiotique effcace
(macrolide).
Coqueluche
Attention
Se rencontre en toute saison.
Maladie grave chez le petit nourrisson. Possible ds la naissance, pas d'immunit trans-
mise.
Vaccination conseille ds l'ge de 2 mois (PENTAVAC ou INFANRIX QUINTA ou INFANRIX
HEXA).
Souvent transmise par les parents mal revaccins (croyant tousser parce qu'ils fument).
Clinique
Incubation : 7 14 jours, silencieuse.
Invasion : catarrhe rhinotrachobronchique peu fbrile. Quintes caractristiques, mtisantes,
augmentant en nombre en 2 3 semaines : plateau en 1 2 semaines puis rgression en 4 6
semaines.
Chez le nourrisson : risque de coqueluche svre et risque d'apnes (hospitalisation toujours
avant 6 mois).
Coqueluche maligne :
- dtresse respiratoire avec pisode apnique et/ou asphyxique,
- signes neurologiques variables (coma convulsif),
- troubles hmodynamiques, vasomoteurs,
- troubles mtaboliques (hyponatrmie < 130 mmol/l).
Paraclinique
Lymphocytose > 10 000/mm3 (+++).
Recherche de l'ADN du bacille de Bordet-Gengou par technique de PCR sur les scrtions
nasales sensible et spcifque. Se renseigner au laboratoire (non rembours par la scurit
sociale). Rsultat rapide.
Srologie : peu utile ; ascension tardive des anticorps, mais intrt pidmiologique.
GPO 2011.indb 581 9/12/10 16:12:11
582
Traitement curatif
Isoler le malade tant que contagieux (1 semaine).
Eviction scolaire : 1 semaine.
Antibiotiques : strilisent la gorge en 2 6 jours ; vitent la dissmination mais ne modifent
pas le cours de la maladie.
ZECLAR, dose = poids en kilos, 2 fois par jour pendant 7 jours.
Antitussifs :
CALMIXENE, 1 godet 2 3 fois par jour (avant 30 mois)
POLERY Enfant, 0,5 ml/kg et par jour en 6 prises maximum (pipette gradue en ml)
(au-del de 30 mois).
Traitement prventif
ZECLAR, dose = poids en kilos, 2 fois par jour pendant 7 jours + vaccination des sujets
contact mal vaccins.
Vaccination systmatique acellulaire par INFANRIX TETRA ou TETRAVAC 11 ans.
Vaccination des adultes jeunes notamment le pre pendant la priode de grossesse et la mre
ds l'accouchement par le REPEVAX ou BOOSTRIX (DT polio + Coqueluche).
Vaccination des personnels mdicaux et paramdicaux prenant en charge des nourissons de
- de 6 mois.
Oreillons
Attention
Maladie en rgression : 85 % des enfants de 2 ans vaccins en 2000 par le vaccin ROR contre
50 % en 1988.
Clinique
Incubation : 21 jours en moyenne.
Invasion :
- parotidite bilatrale d'emble ou en quelques jours, importante, symtrique,
- infammation du canal de stnon,
- sous-maxillite parfois associe,
- fvre variable.
Rgression : en une dizaine de jours.
Complications : parfois seule expression de la maladie
Mningite ourlienne : 10 % des cas ; lymphocytaire (jusqu' 1 000 lments/mm
3
), proti-
norachie < 1 g/l), gurison en quelques jours.
Surdit de perception unilatrale dfnitive (rare).
Orchite : aprs la pubert, annonce par une temprature leve. Trs rare strilit squellaire
par atrophie bilatrale.
Conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants
GPO 2011.indb 582 9/12/10 16:12:11
583
Pdiatrie
Pancratite : rare.
Paraclinique
Amylasmie leve.
Virologie possible.
Traitement
Sdation des douleurs parotidiennes avec l'acide actylsalicylique et/ou le paractamol.
Ordonnance n 1 : acide actylsalicylique
ASPEGIC [actylsalicylate de DL-lysine] 100 mg, 250 mg, 500 mg
50 mg/kg/jour en 4 prises.
Ordonnance n 2 : paractamol
EFFERALGAN [paractamol] sirop pdiatrique, dose par prise = poids de l'enfant
toutes les 6 heures.
En prsence d'orchite
Immobilisation des bourses (suspensoir).
Repos au lit.
Anti-infammatoire :
Acide actylsalicylique : cf. ordonnance n 1,
ou corticodes : SOLUPRED orodispersible [prednisolone], 1 mg/kg/jour pendant 3
jours et diminution sur 1 semaine.
Prvention :
Eviction scolaire jusqu' gurison clinique.
Vaccin associ ROR (rougeole, oreillon, rubole) pratiquer ds l'ge d'1 an voire 9 mois en
crches et rappel avant 2 ans.
Rosole ou exanthme subit
Attention
Maladie ruptive du nourrisson de loin la plus frquente.
Cause trs frquente de fvre isole chez le nourrisson (de 2 mois 2 ans).
Ne pas confondre l'ruption avec une allergie un antibiotique (si prescription antrieure).
Plusieurs virus en cause, ce qui explique les rcidives possibles, le plus souvent herps virus
de type 6.
GPO 2011.indb 583 9/12/10 16:12:12
584
Clinique
Fivre leve (39-40) pendant 3 jours, bien supporte, isole, parfois lgre pharyngite.
Eruption le 4
e
jour (aprs la dfervescence thermique) sur le tronc, la racine des membres et
le cou (maculopapules de 2 4 mm de diamtre, rose ple) disparaissant aprs 24 48 heures.
Complications (rares)
Syndrome mning.
Crise convulsive et trs rarement syndrome hmiconvulsion-hmiplgie.
Paraclinique
Eliminer une infection urinaire (bandelette ou ECBU).
Traitement
DOLIPRANE [paractamol] en monothrapie, 15 mg/kg toutes les 6 heures.
Si antibiotiques prescrits en raison de la pharyngite (ce qui ne devrait pas tre car
pharyngite toujours virale cet ge) : arrter la prescription lorsque l'ruption apparat
et ne pas conclure une allergie.
Rougeole
Attention
Maladie aux complications graves vitables par la vaccination (immunit > 30 ans aprs 2
vaccinations).
Dclaration obligatoire (fche de notifcation tlchargeable sur : www.invs.sante.fr)
Contagieuse la phase d'invasion et les 2 premiers jours d'ruption.
Diagnostic clinique : ruption morbiliforme avec toux incessante.
Nette recrudescence en France en 2010 chez les sujets non vaccins.
Clinique
Incubation : 10 jours.
Invasion :
- fvre 39-40 pendant 3 4 jours,
- catarrhe oculo-nasal puis laryngotrachobronchique dans les 24 heures suivant le dbut
de la fvre responsable de la toux sche incessante,
- nanthme (signe de Koplick ++) : piquet de points blanchtres sur une muqueuse
rythmateuse la face interne de la muqueuse jugale (peut manquer).
Phase ruptive : macules avec intervalles de peau saine (++), dbutant derrire les oreilles
(++), gagnant le tronc, les membres, dure environ 1 semaine.
Complications
Virales :
encphalite aigu (< 1 cas/1 000) mort dans 10 % des cas,
panencphalite subaigu ncrosante (1 cas/100 000), mort dans 80 % des cas.
Conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants
GPO 2011.indb 584 9/12/10 16:12:12
585
Pdiatrie
Bactriennes :
les surinfections (otite ++, bronchite, pneumopathie) touchent plutt l'enfant jeune, dans des
conditions d'hygine prcaire ou si immunodpression.
Paraclinique
Confrmation ncessaire du virus par srologie (IGM) ou IGM spcifque sur prlvement
salivaire (kit salivaire demander la Ddass) car maladie devenue rare.
Traitement
Symptomatique :
dsinfection rhinopharynge,
antipyrtiques,
antitussifs (peu effcaces).
Ordonnance n 1 : antitussifs
Avant 30 mois :
CALMIXENE, 1 godet 2 3 fois par jour.
Aprs 30 mois :
POLERY Enfant, 0,5 ml/kg/jour en 4 6 prises.
Traitement des surinfections
Ordonnance n 2 : en cas d'otite associe
AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], en 3 prises : dose/prise = poids de
l'enfant.
Ordonnance n 3 : en cas de pneumopathie
CLAMOXYL [amoxicilline], 100 mg/kg/jour en 3 prises.
Prvention
Vaccin : ROR (associ rubole-oreillons) :
- ds l'ge d'un an (1 seule injection IM),
- ds 9 mois (en crche),
- rappel entre 1 et 2 ans,
- rattrapage pour endiguer l'pidmie : de 2 ans 18 ans : deux doses au moins un mois
d'intervalle, de 18 ans 30 ans (1 dose)
- contre-indiqu formellement chez l'immunodprim (par sa maladie ou son traitement)
car vaccin vivant attnu, ou si allergie prouve l'uf.
GPO 2011.indb 585 9/12/10 16:12:12
586
Rubole
Attention
Diagnostic diffcile affrmer chez l'enfant.
Sa frquence diminue nettement (85 % des enfants de 2 ans vaccins en 2000).
Bnigne chez l'enfant.
Pouvoir tratogne lorsqu'elle survient durant le premier trimestre de grossesse.
Clinique
Incubation : 7 14 jours.
Invasion : fvre modre, courbatures, adnopathies cervicales postrieures, dure : 1 3
jours.
Exanthme : dbute la face, gagne le reste du corps, prdomine dans la rgion cervicale,
au tronc, la racine des membres et aux plis de fexion.
Morbiliforme le premier jour, scarlatiniforme le deuxime jour, disparat le troisime jour.
Absence de prurit.
Adnopathies occipitales.
Latence clinique dans prs de 2/3 des cas.
Complications rares :
arthralgies persistantes, thrombocytopnie et exceptionnellement encphalite.
Paraclinique
Virologie ncessaire car maladie devenue rare.
Traitement
Symptomatique et viction scolaire jusqu' gurison clinique.
Prvention
Vaccination pratiquer ds l'ge d'un an voire 9 mois en crche associe rougeole et
oreillons (ROR) pour tous les enfants.
Revacciner avant 2 ans.
Chez la flle, aprs la pubert, cette vaccination doit tre associe une contraception un
mois auparavant et poursuivie deux mois aprs.
Il n'y a pas de risque vacciner un sujet dj immunis.
Le contrle srologique est inutile avant et aprs la vaccination.
Chez une femme enceinte de moins de cinq mois, non immunise, ayant un contage de rubole
ou une maladie ruptive vocatrice, faire srologie avec IgM : si positif : faire une recherche par
PCR du virus dans le liquide amniotique ou d'un taux d'IgM antirubole sur le sang ftal.
Conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants
GPO 2011.indb 586 9/12/10 16:12:12
587
Pdiatrie
Scarlatine
Attention
Se rencontre surtout entre 5 et 10 ans, frquente.
Rare avant 2 ans.
Due au streptocoque -hmolytique du groupe A scrtant une toxine rythrogne.
Contagieuse et le plus souvent immunisante.
Clinique
Incubation : 3 5 jours.
Dbut :
- fvre brutale 39-40, tachycardie, vomissements (++),
- pharyngite diffuse et amygdales tumfes,
- langue d'abord saburrale puis aspect desquam de la pointe et des bords vers le centre,
papilles nu, rouge frambois.
Exanthme :
- apparat en moins de 48 heures ;
- dbute aux grands plis de fexion des membres, partie suprieure du thorax et infrieure
de l'abdomen en caleon , s'tend en 24 48 h en respectant la rgion pribuccale et
palmoplantaire,
- diffus sans intervalle de peau saine,
- aspect granit de la peau, tendance ecchymotique.
Desquamation : vers le 10
e
jour au niveau du tronc et des membres (fnes squames) et des
extrmits (desquamation en doigt de gant).
Tous ces signes sont fortement attnus si l'antibiothrapie est prcoce.
La gravit de la scarlatine est lie aux complications possibles en l'absence de traitement
antibiotique : angine ulcro ncrotique, adnite cervicale, streptococcmie, glomrulo nphrite
aigu, rhumatisme articulaire aigu.
Paraclinique
Streptotest + .
Traitement
Antibiothrapie indispensable pour viter les complications.
AMOXICILLINE, 50 mg par kg par jour, pendant 6 jours
ou ORELOX [cefpodoxine] pendant 5 jours,
ou ZINNAT [cefuroxime axetil] pendant 4 jours,
ou si allergie aux btalactamines ZECLAR [clarithromycine] pendant 5 jours.
Dose = poids en kg, matin et soir.

GPO 2011.indb 587 9/12/10 16:12:12
588
Varicelle
Attention
Trs contagieuse.
Complications rares sauf chez l'immunodprim.
Diagnostic clinique.
Virus en cause : groupe herps virus.
Vaccin disponible depuis septembre 2004.
Clinique
Incubation : 10 20 jours, silencieuse.
Invasion : vsicules liquide clair puis trouble, sigeant sur le cuir chevelu, tout le corps et
sur les muqueuses. Pousses en 2 3 jours. Coexistence de lsions d'ges diffrents.
Prurit (++).
Vsicules, se percent, donnent du pus qui sche en 4 7 jours.
Gurison sans squelles, le plus souvent (cicatrices s'estompent lentement).
Complications
Fivre leve et convulsions possibles.
Ataxie crbelleuse aigu au 4
me
-7
me
jour de l'ruption.
Pneumopathie interstitielle.
Surinfection cutane.
Syndrome de Reye (trs rare).
Traitement
Forme commune
Rgles d'hygine :
- ongles coups courts et brossage bi-quotidien,
- bain court, tide, sans frotter (ou mieux douche) avec savon habituel
Mdicaments :
- Paractamol si inconfort (pas d'acide actylsalicylique ni d'ibuprofne : risque de
syndrome de Reye).
- CHLORHEXIDINE AQUEUSE GILBERT, 2 fois par jour sur les lsions purulen-
tes,
- antihistaminique sdatif :
POLARAMINE [dexchlorphniramine], 1 cuiller mesure/5 kg/jour si grattage.
Si imptiginisation (rare) :
- JOSACINE [josamycine], dose = poids, matin et soir pendant 1 semaine.
Forme maligne
L'hospitalisation s'impose pour traitement par ZOVIRAX IV :
chez le nouveau-n, en cas de varicelle clinique ou avant toute ruption lorsque la mre a d-
Conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants
GPO 2011.indb 588 9/12/10 16:12:12
589
Pdiatrie
but une varicelle dans les cinq jours prcdents ou les deux jours suivant l'accouchement,
dans les formes graves de l'enfant de moins d'un an,
dans les pneumopathies varicelleuses,
chez l'immunodprim par sa maladie ou par son traitement (si corticothrapie en cours :
poursuivre les mmes doses).
Prvention
Isolement jusqu' dessiccation des vsicules.
Eviction scolaire jusqu' gurison clinique.
Chez les sujets contacts immunodprims, dans les 72 heures suivant le contage :
ZOVIRAX [aciclovir],
si poids < 15 kg :1 cuiller/mesure 2 fois par jour pendant 10 jours
si poids > 15 kg : 1 cuiller/mesure 3 fois par jour pendant 10 jours.
Vaccins : VARIVAX ou VARILRIX (prix environ 42 euros).
Recommand et rembours dans certains cas (en 2 injections 2 mois d'intervalle car le taux
d'anticorps est multipli par 10 par rapport 1 injecton et protection plus durable).
- Adolescents de 12 18 ans sans antcdent de varicelle.
- Adultes, sans antcdent de varicelle si :
- femmes en ge de procrer, prcd d'un test de grossesse. Une contraception de 3
mois est recommande aprs chaque dose de vaccin.
- contage varicelle ou zona infrieur 3 jours
- contacts professionnels avec la petite enfance
- contact avec un immunodprim
Non recommand et non rembours pour l'enfant de 1 12 ans (1 seule injection). Problme :
baisse de l'immunit aprs 8 10 ans et ncessit de revacciner.

Dr Dominique SERRA
malformations des pieds
Attention
La dcouverte d'une anomalie des pieds la naissance ncessite un examen attentif des
hanches, car tmoigne d'une anomalie positionnelle intra-utrine.
Toute dformation irrductible doit tre montre ds la naissance un spcialiste.
Examiner les pieds lors de toute consultation.
GPO 2011.indb 589 9/12/10 16:12:12
590
A la naissance
Mtatarsus varus
Anomalie la plus frquente.
Dviation en dedans (varus) de l'avant-pied avec parfois prsence d'un sillon au niveau de
l'articulation de Lisfranc marquant la cassure du bord interne.
Evolution favorable.
Pied talus
Frquent.
Flexion dorsale exagre du pied, sans convexit plantaire.
Evolution favorable.
Si pied convexe : grave, montrer au spcialiste.
Pied bot varus quin
Touche un nouveau-n sur 900. Uni ou bilatral.
Enroulement de tout le pied vers l'intrieur diffcilement rductible ou irrductible, la face
plantaire regarde en dedans.
D un mauvais dveloppement musculaire durant la vie intra-utrine.
A l'ge des premiers pas
Pied plat valgus essentiel
Trs frquent chez le petit enfant.
Vote plantaire affaisse, talon en valgus rductible, plante du pied se creuse quand l'enfant
se met sur la pointe des pieds.
D l'hypotonie musculaire et l'hyperlaxit articulaire. Physiologique jusqu' 5-6 ans :
Le vrai pied plat congnital irrductible est rare (la vote plantaire ne se creuse pas en
dcharge).
Les pieds qui tournent
En dedans :
- trs frquent,
- d l'antversion du col fmoral,
- favoris par position de sommeil ventrale et la position assise en grenouille.
En dehors :
- se voit plutt chez l'enfant obse, hypotonique.
Traitement
Mtatarsus varus
Pronostic favorable le plus souvent sans traitement lorsque bien rductible, sinon confection
d'attelles par le kinsithrapeute associe des manipulations par les parents, intervention
chirurgicale trs rarement ncessaire aprs 3 ans.
Pied talus
Gurison spontane en un mois, parfois hte par prescription d'une pelote dorsale maintenue
par un lastoplaste.
Pied bot varus quin
Le traitement doit tre imprativement entrepris ds la naissance, conf un spcialiste - pltres
Malformation des pieds
GPO 2011.indb 590 9/12/10 16:12:12
591
Pdiatrie
ou attelles changs chaque semaine au dbut - maintien ensuite de la rduction par chaussures
orthopdiques le jour et attelles la nuit plusieurs mois. Ncessite une trs bonne coopration
des parents. Parfois ncessit d'une intervention pour allongement du tendon d'Achille et du
jambier postrieur.
Pieds plats valgus essentiels
Conseiller des chaussures du commerce bons contreforts latraux et avec vote plantaire (ni
semelles, ni chaussures orthopdiques).
Les pieds qui tournent
En dedans : dans 95 % des cas le problme s'arrange tout seul. Conseiller de dormir sur le
dos et de s'asseoir en tailleur. Si persiste 6 ans : avis de l'orthopdiste.
En dehors : si persiste 3 4 ans penser une myopathie.
Dr Dominique SERRA
mammite du nourrisson
Attention
Risque infectieux rare mais grave.
Clinique
Engorgement mammaire trs frquent ds la premire semaine chez des enfants des deux
sexes d au sevrage brusque des hormones maternelles, associ parfois une scrtion lacte ;
rgression spontane en 1 2 mois gnralement.
Traitement
Ne rien prescrire pour viter des manipulations.
Prvenir la mre d'un risque de surinfection staphylococcique rare mais ncessitant une con-
sultation en urgence devant des risques locaux d'abcdation, car sans traitement antibiotique
urgent l'hpital le risque de ncrose sous-cutane tendue est grand.
Dr Dominique SERRA
GPO 2011.indb 591 9/12/10 16:12:12
592
mdicaments d'urgence en pdiatrie
Attention
Mdicaments avoir dans sa trousse d'urgence (ncessitant souvent l'emploi d'une seringue
de 1 ml) en attendant l'arrive du SMUR.
ADALATE [nifdipine]
Hypertension artrielle aigu.
Capsule de 10 mg, en sublingual.
0,25 mg/kg (emploi limit l'adolescent de plus de 40 kg).
ADIARIL
Dshydratation du nourrisson.
1 sachet pour 200 g d'eau.
Par petites quantits, trs souvent.
ANAPEN
Choc anaphylactique (notamment aprs piqure d'insecte)
poids > 15 kilos : 0,15 mg
poids > 40 kilos : 0,30 mg
En SC ou IM. rpter aprs 15 minutes si ncessaire.
BRICANYL [terbutaline]
Asthme (si inhalation diffcile).
Ampoule de 1 ml - 0,5 mg.
0,01 mg/kg en SC.
CODENFAN [codne]
Douleur intense.
1 ml/kg chez l'enfant de plus d'un an, per os.
DOLIPRANE [paractamol]
Fivre > 40,5
Sachets ou suppositoires 100 mg, 150 mg, 200 mg, 300 mg, 500 mg.
25 mg/kg per os ou intrarectal.
EFFERALGAN CODEINE [paractamol, codne]
Douleur intense.
Entre 15 et 30 kg : 1/2 cp. Entre 30 et 50 kg : 1 cp.
FUROSEMIDE
Dfaillance cardiaque, OAP (action diurtique et tonicardiaque)
Ampoule 2 ml = 20 mg.
1 2 mg/kg en IM ou IV.
GPO 2011.indb 592 9/12/10 16:12:12
593
Pdiatrie
GLUCAGEN [glucagon]
Hypoglycmie.
Flacon de 1 mg.
1 mg en SC si poids > 25 kg 1/2 mg en SC si poids < 25 kg.
Gard au rfrigrateur des parents de l'enfant diabtique ou de l'infrmerie scolaire (entre 2 et 8).
NALBUPHINE
Analgsie (douleur intense : fracture).
Ampoule de 20 mg = 2 ml.
O,2 mg/kg IV ou SC ou 0,35 mg/kg intrarectal.
ROCEPHINE [cftriaxone]
Purpura fulminans.
Poudre 500 mg + solvant 2 ml ou poudre 1 g + solvant 3,5 ml.
50 mg/kg en IV ou IM.
SOLUMEDROL [mthyprednisolone]
Laryngite. Asthme grave rsistant aux bt-2 adrnergiques.
Flacon de 2 ml = 20 mg et facon de 2 ml = 40 mg.
2 mg/kg en IM ou IV.
SPASFON [phloroglucinol, trimthylphloroglucinol]
Colique hpatique. Colique nphrtique.
Ampoule de 4 ml.
1 ampoule IM ou IV.
VALIUM [diazpam]
Convulsions
Ampoule de 2 ml = 10 mg
0,5 mg/kg en intrarectal avec une canule, renouveler 15 minutes plus tard si ncessaire en
attendant le SMUR.
VENTOLINE [salbutamol]
Asthme.
Arosol doseur : 1 bouffe/2 kg sans dpasser 15 bouffes avec une chambre d'inhalation
(babyhaler, aroscopic).
Dr Dominique SERRA
GPO 2011.indb 593 9/12/10 16:12:12
594
dix verbes pour rfchir sur l'obsit de l'enfant
1. Ragir
Il y a 20 ans, 6% des enfants de 5 12 ans taient trop gros. Actuellement, le chiffre est de 12%.
Si rien n'est fait, 25% des adolescents (un sur quatre !) seront trop gros dans 15 20 ans, ce qui
nous mnera au niveau des U.S.A.
2. Se souvenir : comment en est-on arriv l ?
En 20 30 ans, tout a chang. On allait l'cole pied, on avait parfois une pomme pour la
rcr, il y avait une seule mission de tl le jeudi sans publicit pour les crales. On jouait au
foot aprs l'cole. On mangeait en famille les courses faites au march ou l'picerie du coin.
Et maintenant... ? On absorbe beaucoup plus de produits riches en calories (sucres, graisses) et
on en brle moins. Pour peu que l'on soit prdispos gntiquement, on grossit.
3. Anticiper ou pourquoi ragir ?
Ce n'est pas seulement un problme esthtique. L'enfant risque une hypercholestrolmie, une
H.T.A. modre, une surcharge lipidique hpatique, une souffrance osseuse et articulaire, un
drglement pubertaire (pubert prcoce chez la flle, retarde chez le garon). Ds l'enfance, on
fabrique ses artres de demain : un adulte de poids normal risquerait dix fois plus d'infarctus
et d'accident vasculaire crbraux s'il a t obse pendant l'enfance.
Le diabte de type 2 touchera un bon tiers des adultes obses.
Au total, l'esprance de vie d'un adulte obse est diminue de 10 ans au moins.
75 % des enfants obses le resteront l'ge adulte.
4. Dpister
Le dpistage peut se rsumer peser, mesurer, calculer l'Indice de Masse Corporel (I.M.C.) ou
indice de Queelet, ou B.M.I. pour Body Mass Index ou Corpulence (poids en kilos divis par la
taille en mtre au carr). Il refte l'volution de la masse grasse.
Depuis 1995, les carnets de sant en sont pourvus (p. 78 et 79). Jusqu' un an la masse grasse
augmente, puis elle diminue rgulirement jusqu' six ans ou l'on assiste au rebond d'adiposit
physiologique.
Un enfant est risque d'obsit quand il y a :
- un rebond d'adiposit prcoce, en moyenne trois ans,
- des antcdents d'obsit chez les parents, risque multipli par quatre si un parent est obse,
par huit si les deux le sont.
Il faut donc continuer peser et mesurer rgulirement les enfants, mme aprs un an, calculer
l'I.M.C. et le reporter sur les courbes : le surpoids est un I.M.C. suprieur 90 percentile, l'obsit
est dfnie par un I.M.C. suprieur au 97 percentile.
5. Prvenir
Il est important de savoir, c'est que lorsque survient le rebond d'adiposit prcoce, l'enfant n'est
pas encore gros. L'obsit a dmarr mais elle ne sera vidente que dans quelques annes. Or,
quelques annes plus tard, il est bien souvent trop tard : long terme le traitement de l'obsit
de l'enfant n'est couronn de succs que dans un petit tiers des cas. Par contre c'est au dbut
de l'absence de rgression de la masse grasse, quand le dpistage a mis en vidence un rebond
d'adiposit trop prcoce, que l'intervention du mdecin est la plus justife, pertinente, effcace
et la moins pnible pour l'enfant.
GPO 2011.indb 594 9/12/10 16:12:12
595
Pdiatrie
La prvention secondaire (dpister l'obsit par le calcul de l'I.M.C.) et la prvention primaire
(donner ds un an les conseils dittiques et rpter rgulirement les informations utiles) sont
donc de premire importance.
A un an, bb mange pratiquement de tout, mais pas n'importe quoi ni n'importe quand ! C'est
cet ge que l'on peut instituer le rythme de quatre repas par jour, sans grignotage entre les
repas. Ne pas les habituer des rcompenses sucres rptes, comme les bonbons de la ma-
mie ou le croissant aprs la crche ou la garderie priscolaire pour se dculpabiliser de l'avoir
abandonn la journe.
Prfrer les laitages simples peu resucrs : un yaourt aux fruits, souvent fabriqu au lait entier,
c'est en calories deux yaourts nature demi-crms.
Leur proposer sans forcer, mais rgulirement, des fruits et des lgumes varis, de sorte que,
l'ge aidant le slogan 5 fruits et lgumes par jour devienne ralit.
Les protines animales ne sont pas faites pour apporter des calories : on en mangerait jusqu'
cinq fois trop dans nos pays, une fois par jour suffrait.
Proposer de l'eau table. Une briquette de jus d'orange, c'est quatre morceaux de sucre.
Les carences sont rares dans nos pays. Les parents peuvent imposer de rester correctement
table, proposer de goter les mets nouveaux et prendre le temps de dguster sans regarder la
tlvision en mme temps. Obliger les enfants fnir leur assiette n'est sans doute pas un bon
apprentissage de la satit, de l'autonomie et de la responsabilit. Manger doit rester un plaisir
et pas une contrainte, ni une corve.
A l'ge de l'cole et aprs, ne pas sauter le petit djeuner qui doit apporter un laitage, des crales
simples ou du pain et un fruit croquer ou un jus de fruit.
Prfrer une pomme la rcr. De pain, du lait et du chocolat au moment sacr du goter.
C'est deux fois moins de calories qu'un pain au chocolat.
N'oublions pas que tout est quilibre, rien n'est interdit .
6. Traiter
Rien n'est interdit, tout est quilibre : les conseils pour la prise en charge du surpoids ou de
l'obsit ne sont gure diffrents de ceux de la prvention. Pour mettre en vidence les probl-
mes, faire tablir par les parents une enqute alimentaire, jour par jour pendant une semaine (il
existe aussi des enqutes simplifes). Si elle est bien remplie, c'est un gage de motivation donc
de russite. Au terme de l'investigation, on peut savoir quel scnario se rapporte l'enfant : le
gros mangeur, le grignoteur, l'amateur d'aliments denses en nergie ou le mixte.
Le but est un retour un rgime normocalorique, de nouvelles habitudes alimentaires. On
recherche un changement dans les choix, les quantits, les rythmes. L'adolescent choisira entre
double hamburger, frites, soda, gteau au chocolat (1300 cal.) ou simple hamburger, salade, glace
(850 cal.). On apporte l'assiette de ptes sur la table en prvenant que l'on ne se resservira pas,
plutt que d'apporter le plat ce qui est trop tentant. Le croissant, ce n'est que le dimanche. Les
chips c'est neuf fois plus de graisse que pure beurre.
On travaille sur la varit et la complmentarit ; si c'est riz la cantine, ce seront les lgumes
le soir. On travaille sur le plaisir et la convivialit : retrouver les petits djeuners en famille le
dimanche pour dguster... le croissant.
On travaille sur la dure et la maintenance. L'essentiel est de mieux grer, maigrir vient en plus.
Grandir sans grossir, c'est maigrir .
7. Aider
Dcouragement, rechute, rsistances guettent l'enfant, l'ado, ses parents... et le mdecin. Parmi
les facteurs d'checs, nous voudrions insister sur le non et l'aide aux mres .
GPO 2011.indb 595 9/12/10 16:12:12
596
Nous passons notre temps dire non . Non aux jeux vido, la tl, au truc dlice la
rcr, mme si le copain, lui, en a, non au soda au distributeur, etc... Avant, c'tait facile de
dire oui l'unique mission de tl du jeudi et au carambar une fois par semaine quand il
y avait moins de possibilits, de tentation.
Il faut aider les parents dire non . Expliquer que c'est surtout les parents qui achtent le
grignotage et que rien ne se fera sans eux ; ils gardent leur entire libert, eux aussi, de dire non
la pub, aux fausses promotions, etc...
Le mdecin peut aider en endossant devant l'enfant la responsabilit de dire non . C'est le
docteur qui a dit de dire non .
Ce sont encore les mres, qui le plus souvent, font les courses, la cuisine et disent quoi, quand
et comment manger toute la famille. Maigrir implique des changements de la dynamique
familiale, des remises en cause de la faon de faire de la mre, de son hritage. Veillons ne pas
la culpabiliser. Concrtement, on peut proposer la maman de faire les courses :
- en ayant fait la liste des menus,
- aprs avoir mang tant la fringale fait acheter,
- avec une liste d'achats,
- avec une liste d'en cas hypocaloriques pour faire face aux imprvus,
- voire avec une liste d'achats interdits.
(Voir les chapitres rgimes hypocalorique et obsit pour les dtails pratiques).
8. Marcher
Si faire une heure de sport par semaine loigne l'enfant de la tl et lui donne de saines habitudes,
ce n'est pas suffsant : dpense nergtique gale une demie heure de marche quotidienne est
plus effcace au long terme qu'une heure de sport hebdomadaire. Il faut encourager les dpla-
cements pied pour aller l'cole, l'escalier plutt que l'ascenseur. Attention, une demie-heure
de marche rapide en famille le dimanche matin, c'est 250 Kcal., mais 7 biscuits au retour c'est
246,5 Kcal. !
9 Rester psychologue
L'obsit reste une injustice : ingestion de calories gales, un enfant sera obse, l'autre non, du
fait de facteurs gntiques. Ce n'est pas sa faute, pourtant il peut tre vcu comme quelqu'un
qui a chou dans la matrise de son corps. Dculpabilisons les : nos enfants restent des enfants
avant d'tre obses.
10. Russir ou chouer : des causes multifactorielles
Si la prvention de l'obsit infantile sera le combat de la dcennie venir, elle n'implique pas
seulement le mdecin et les parents. Sont aussi concerns :
- l'cole : avec l'ducation nutritionnelle, la restauration scolaire, la promotion du sport,
- l'industrie alimentaire : avec l'information du consommateur, l'tiquetage comprhensible,
une thique concernant les messages publicitaires,
- les dcideurs politiques : pour faire adopter des lois, dfaut d'thique, pour encadrer la
publicit, faire diminuer la teneur en sel, lipides, glucides des aliments,
- les citoyens : pour promouvoir les zones pitonnes, les zones 20 l'heure en ville, des pistes
cyclables en ville et la campagne, etc...
Dr Andr KRIER
Dix verbes pour rfchir sur l'obsit de l'enfant
GPO 2011.indb 596 9/12/10 16:12:12
597
Pdiatrie
dix questions poser aux adolescents
Attention
Les adolescents sont les laisss pour compte de la mdecine. Les pdiatres sont surboo-
ks et mal forms ; les gnralistes sont peu forms et dbords. Les adolescents sont peu
enclins consulter spontanment, mfant dvoiler leur corps et leur esprit. Pourtant, si
90 % des adolescents vont bien, le nombre dadmissions dadolescents dans les services de
pdiatrie ne cesse daugmenter, tmoin dune relle souffrance dune tranche de la popula-
tion aux contours fous (de 12 24 ans ?), livre aux doutes quant leur devenir personnel
ou leur avenir professionnel.
La socit juge facilement ladolescent, en qute de limite et dautorit, comme violent.
Ladolescent soumis la slection impitoyable des tudes, la pression du monde du travail,
juge la socit violente. Drogues et gourous en tout genre prolifrent en guettant le faux pas,
laccident de la vie qui les ferait basculer.
Pourtant, rien de nouveau sous le soleil ! Ladolescence est toujours une priode de transition
entre le monde de lenfance et celui de ladulte. Les questions fondamentales sont toujours
Qui suis-je ? et Que deviendrai-je ? et les tches de ladolescence, consquentes et
immuables, sont :
se sentir laise dans son corps
trouver son identit sexuelle
acqurir une autonomie psychologique, affective et matrielle
sengager dans une flire professionnelle satisfaisante
adopter un systme de valeur et de croyance cohrent.
Spcifcits de la consultation de l'adolescent
1) Lalliance thrapeutique :
Les conditions dune alliance thrapeutique ncessitent de mettre en place un cadre. Ladolescent
(il ou elle) doit savoir qui il a affaire (se prsenter), savoir quil sera entendu seul, de mme
que ses parents, puis ensemble si ncessaire et surtout il doit avoir la certitude quil peut comp-
ter sur la confdentialit du mdecin. Expliquer que le droulement de ces tapes fait partie
intgrante des conditions du succs de la relation de soins.
se prsenter
expliquer
respecter la confdentialit
voir ladolescent seul.
2) Linterrogatoire :
Face un adolescent, le mdecin doit tre sr dune chose, il naura des rponses que sil pose
des questions. Peut-on parler de tout, de sexualit par exemple un garon ou une flle de 13,
15 ou 17 ans ? La rponse semble tre oui. Ne pas aborder la question, cest passer ct de
quelque chose dessentiel dans la vie ou limaginaire de ladolescent ; cest rater loccasion dap-
prendre quelque chose de ladolescent ou ladolescent (message de prvention par exemple)
GPO 2011.indb 597 9/12/10 16:12:12
598
et du mme coup compromettre lalliance thrapeutique. La gne du mdecin bloquera plus
dadolescent dans sa rponse que la question elle-mme.
Prfrer les questions ouvertes ( parle moi de ton asthme plutt que tu prends de la vento-
line ? ) plutt que des questions fermes auxquelles on rpond par oui ou par non.
Prfrer Pour toi, cest quoi fumer beaucoup ? plutt que 15 cigarettes ton ge ! Tu te rends
compte ? Prfrer relancer le dbat : Vous me direz ce que vous en pensez la prochaine fois
et ne pas hsiter attnuer la gne : Peut-tre tu te sens encore trop jeune pour ces questions :
tu as raison.
3) Lexamen physique :
Quels que soient les motifs de consultations, plutt organique (jai mal partout) ou plutt psy-
chologique (Docteur, il ne mange plus rien), cest quasiment toujours le corps de ladolescent
qui est au centre des proccupations. Ladolescent qui subit sans avoir rien demand sa pubert
veut entendre ce quil attend le plus sans oser le demander souvent que ce corps qui est le
sien est normal. Cest l latout du mdecin par rapport au psy , avoir un regard sur le corps
de dadolescent et pouvoir rassurer, sur la normalit, sur la taille dfnitive, sur les stades de
la pubert, sur la dynamique de la courbe de corpulence, etc.
Lexamen physique, en prsence dun parent, insistera notamment sur la pubert (stade de
Tanner), la croissance (courbes), lexamen cutan (scarifcations... ?), lappareil locomoteur
(scoliose ?), lhygine (dentaire ?).
croissances
pubert (Tanner)
examen cutan
appareil locomoteur
hygine.
4) Buts de la consultation :
Il sagit dabord dliminer un problme organique. Mais si ce qui a amen les parents consulter
cest il ne fait plus rien lcole , le but du mdecin nest srement pas duser de son infuence
pour le raisonner ou faire la morale. Ce serait plutt daider la famille aider son enfant ;
pourquoi ne fait-il plus rien lcole ? semble tre la bonne question. Quel sens donner
ces symptmes ? Comment le mdecin peut-il tre le mdiateur, comment peut-il remettre
du lien, pour que le corps nexprime pas par des maux ce qui ne peut tre dit pas des mots ?
Les symptmes fous (fatigue, cphales, douleurs abdominales, nauses, malaises, diffcults
respiratoires, signes locomoteurs ...), les troubles du sommeil ou de lalimentation font partie
des principales causes de consultation ou dhospitalisation des adolescents, et prcdent signi-
fcativement des attaques plus graves du corps comme des traumatismes rptitions (garons)
ou des tentatives de suicide (flles).
rechercher lorganicit
donner du sens
remettre du lien
10 questions poser nos adolescents
On compare souvent ladolescence un pav jet dans les eaux tranquilles de lenfance et qui
provoque des ondes de perturbations concentriques ; celles du corps, de la famille et de la
socit.
Dix questions poser aux adolescents
GPO 2011.indb 598 9/12/10 16:12:12
599
Pdiatrie
Ces dix questions proposent de faire un balayage rapide mdico-psycho-social prenant en
compte ces trois cercles.
Quel que soit le motif de la consultation, notamment les symptmes fous, elles permettraient
dapprhender le contexte mdico-psycho-social et de ne pas passer ct de diffcults non
dites de ladolescent.
Le corps :
1. Comment dors tu ?
La question du sommeil est centrale ; cest un symptme carrefour. Un adolescent qui dort
mal est un adolescent qui va mal. Ne pas confondre cependant les couchers tardifs et les r-
cuprations le week-end, frquents chez lado, avec les vrais troubles du sommeil ; diffcults
d'endormissements, rveils nocturnes, cauchemars.
2. Comment manges tu ?
Anorexie, boulimie, dsquilibre du rythme alimentaire sont rechercher. Attention a une
brusque obsit ladolescence, parfois lie des abus sexuels.
La famille :
3. Te sens tu bien en famille ?
Vaste rubrique qui permet dapprhender si ncessaire le fonctionnement de la cellule familiale,
de la famille largie, daborder le transgnrationnel avec larbre gnalogique, les vnements
traumatiques de lenfance. Ce qui structure le psychisme, cest lidentifcation aux parents.
La socit :
4. Comment a va au collge (lyce) ?
Cest une question centrale. Le plus souvent ladolescent en souffrance ne se sait pas en diff-
cults. La famille ne tient pas forcment dvoiler ses faiblesses. Mais la chute des rsultats
scolaires (diffrent dun simple fchissement scolaire isol sur un ou deux trimestres voire sur
un ou deux ans) ne passe pas inaperue et peut rvler de relles diffcults.
5. Cest quoi tes autres centres dintrt ?
Il ny a pas que lcole dans la vie ! Quelle est la richesse de sa vie extra scolaire. Pourquoi ?
Comment ? Un dsinvestissement est-il un risque de dpression ? ...
6. Tu as des copains, des copines ?...
Ladolescent fait-il partie dune bande ? Est-il accept ? Et cette question permet daborder plus
facilement la suivante.
7. Un ou une petit(e) ami(e) ?
La question permet daborder sa sexualit, de tester ses connaissances, de parler des Infections
Sexuellement Transmissibles, de lever ventuellement des craintes sur lorientation sexuelle.
Il y a par exemple 5 fois plus dadolescent suicidant quand il existe un questionnement sur
lorientation sexuelle (homosexualit etc.).
GPO 2011.indb 599 9/12/10 16:12:12
600
8. Tu as dj fum (haschich), t ivre ?
Essayer de faire la part entre lexprience sans lendemain, le rituel initiatique, lusage festif et la
consommation autothrapeutique (anxiolytique) ou toxicomanique (anesthsique).
9. As-tu dj t violent ?
Autrement dit, as-tu dj eu des comportements risque au volant, des crises clastiques des
bagarres, des fugues ... ?
Le monde personnel, le psychisme, la sant mentale :
10. Est ce que lide du suicide ta travers lesprit ? Ou as-tu des ides noires ?
Encore une question fondamentale. Poser la question de la prsence dides suicidaires nest
pas inciter au suicide, bien au contraire. Cest une perche, que beaucoup dadolescent mal dans
leur peau, saisiront.
Elle permet dapprhender la problmatique de la dpression de ladolescent o lon retrouve,
outre les ides suicidaires, les notions de troubles de lalimentation, du sommeil, fatigue, pes-
simisme, perte dintrt, culpabilit, dvalorisation.
Les dix questions indispensables :
comment dors-tu ?
comment manges-tu ?
te sens-tu bien en famille ?
comment a va au collge (lyce) ?
c'est quoi tes autres centres d'intrt ?
tu as des copains - copines ?
un(e) petit(e) ami(e) ?
tu as dj fum ? (Haschich) t ivre ?
as-tu dj t violent ?
est-ce que l'ide du suicide t'a travers l'esprit ?
La rgle des 3x3x3
Une adolescence blanche ou rien ne se passe nest pas forcment bon signe. Bon nombre de
signes, parmi lesquels : opposition, perte dapptit, baisse des rsultats scolaires, cauchemars,
sautes dhumeur, ivresses aigus, douleurs abdominales, cphales sont banales et participent
presque la dfnition dune adolescence normale. Mais ils peuvent aussi sintgrer un pro-
cessus pathologique potentiellement grave.
Comment faire le tri et adresser judicieusement un spcialiste ou un rseau de prise en charge
dadolescents ? Sil semble exister plus de 3 symptmes prsents plus de 3 fois par semaine
pendant plus de 3 mois (par exemple troubles de lalimentation associ un absentisme scolaire,
et une consommation rpte de haschich 3 fois ou plus par semaine pendant plus de 3 mois)
le mdecin, quel quil soit, aurait fait un bon travail de reprage et pourra orienter ladolescent
vers un rseau de soins, voir y participer et continuer le prendre en charge conjointement, ce
qui est srement une rponse pertinence et davenir pour nos adolescents.
Dix questions poser aux adolescents
GPO 2011.indb 600 9/12/10 16:12:12
601
Pdiatrie
Rfrences :
Alvin P., Marcelli D., Mdecine de ladolescent, collection pour le praticien 2
me
dition. Masson.
2005
Adresse utile :
Fil sant jeune : www.flsantejeunes.com - tel. : 0 800 235 236
Dr Andr Krier
quel ge avoir recours l'orthophoniste
De la naissance 3 ans
Pour ducation prcoce et/ou en simple guidance parentale :
dfciences auditives,
troubles secondaires une atteinte du systme nerveux central (aphonie, dysarthrie),
dfciences mentales (trisomie 21...),
divisions vlopalatines et insuffsance vlaire.
De 3 4 ans
Bgaiement mme mineur mais persistant.
Retard de langage important.
A 4 ans
Epreuve de reprage des troubles du langage (ERTL 4). Utilisable lors du bilan mdical de l'enfant
de 4 ans. Disponible auprs de Mmes Roy et Maedly, orthophonistes Nancy.
De 4 5 ans : classe des moyens
Retard de langage simple (altration de la fonction linguistique touchant la phrase).
Retard de langage important ou dysphasie : au retard de langage s'associe une personnalit
perturbe et limite.
Retard de parole important.
De 5 6 ans
Retard de parole, altration qui touche le mot :
chaussure : saussure,
gteau : dteau,
tab pour table,
pestac pour spectacle.
Trouble de l'articulation :
- zozotement : langue sort entre les dents,
- chuintement : langue place de faon asymtrique.
Diffcults graphiques.
GPO 2011.indb 601 9/12/10 16:12:12
602
De 6 8 ans
Dyslexie : diffcult durable d'apprentissage de la lecture chez les enfants sans aucun trouble
par ailleurs.
Dyscalculie.
Dysphonie ou raucit vocale.
8 11 ans
Dysorthographie (associe la dyslexie).
11 15 ans
Dysorthographie persistante.
Troubles de mue.
En pratique
Adresser l'enfant pour bilan orthophonique et rducation si ncessaire. Le nombre et la prio-
dicit des sances sont dtermins par l'orthophoniste.
Dr Dominique SERRA
refux gastro-sophagien
Attention
Pathologie trs frquente avant un an.
Eviter les examens complmentaires et l'escalade thrapeutique si aucune complication.
Clinique
Rgurgitations prcoces aprs le biberon sans retentissement sur la courbe de poids, le plus
souvent depuis la naissance, disparaissant avant l'ge d'un an.
Diagnostic diffrentiel
Stnose du pylore
Apparition de vomissements vers l'ge d'un mois de plus en plus importants, avec constipa-
tion et arrt ou chute de la croissance pondrale. Au moindre doute, faire une chographie qui
visualise l'olive pylorique hypertrophie et le retard d'vacuation gastrique.
Intolrance aux protines du lait de vache
Penser ce diagnostic lorsque les vomissements dbutent au moment du sevrage ou s'intensifent
nettement, d'autant plus si diarrhe, pleur, urticaire, confrm par recherche d'IGE spcifques
et/ou patch test : DIALLERTEST. Utiliser un hydrolysat de casine : PEPTI-JUNIOR.
Gastro-entrite
Vomissements apparaissant souvent 12 h 24 h avant la diarrhe.
Refux gastro-oesophagien
GPO 2011.indb 602 9/12/10 16:12:13
603
Pdiatrie
Paraclinique
Si RGO cliniquement vident : aucune exploration.
Si chec du traitement ou complication : fbroscopie (facile chez le nourrisson) ou dfaut
TOGD la recherche d'une hernie hiatale ou d'une sophagite.
Si symptomatologie atypique : pathologie chronique ORL ou bronchique, malaise du nour-
risson = pHmtrie la recherche d'un refux.
Traitement
Mesures hygino-dittiques :
si petit nourrisson de moins de 3 mois : le coucher en dcubitus dorsal tte releve de 30
(un drap passant entre les jambes est fx la tte du lit pour le maintien dans cette position),
prfrer un lait paissi : GALLIA ou BLEDILAIT PREMIUM, NIDAL, GUIGOZ ou MODI-
LAC CONFORT, vendus en grande surface,
ou lait AR (antirgurgitation) encore plus pais vendus en pharmacie.
Ordonnance n 1 : paissir les biberons (si pas d'utilisation d'emble d'un
lait paissi)
GELOPECTOSE [pectine, cellulose, microcristalline, silice collodal hydrat], 1 cuiller
caf rase/100 g de lait, tendance constiper.
GUMILK, 1 cuiller mesure/100 g de lait,
tendance donner des selles molles.
Si insuffsant, modifcateur de la motricit digestive :
MOTILIUM [dompridone], dose = poids en kg, 3 fois par jour avant les repas.
Ordonnance n 2 : si complication (sophagite), ajouter l'ordonnance n 1
GAVISCON [alginate de sodium, bicarbonate de sodium], 1 ml/kg/jour rpartir
la fn des repas. Diffcile chez un petit nourrisson endormi la fn de son biberon.
Ordonnance n 3 : si sophagite rosive
Ajouter aux traitements prcdents :
TAGAMET comprim 200 mg effervescent, 20 mg/kg/jour en 4 6 prises.
Chirurgie
Jamais avant un an d'un traitement mdical bien conduit.
Dr Dominique SERRA
GPO 2011.indb 603 9/12/10 16:12:13
604
rhinopharyngites
Attention
Trs frquentes ; un enfant entre 6 mois et 6 ans fait normalement 60 infections ORL.
Des rhinites rptition mais isoles ne sont jamais rvlatrices d'un dfcit immunitaire, donc
rassurer, informer et comprendre les parents. Les rhinopharyngites sont une grande cause
d'absentsme scolaire pour les enfants et d'absentsme professionnel pour les parents.
Lorigine virale est de loin la plus frquente ; de nombreux virus sont en cause (rhinovirus,
myxovirus, virus respiratoire syncitial). L'antibiothrapie systmatique et en premire
intention ne se justife donc pas. Ne pas oublier que pour s'adapter aux rsistances au pneu-
mocoque, on a du passer des doses d'ampicilline de 25-30 mg/kg 80-100 mg/kg ! Il est
question de plus en plus de vacciner contre le pneumocoque, (PRVENAR), mme s'il ne
prvient que les infections invasives pneumocoque. Mais un tableau de rhinopharyngite
peut tre le premier signe d'un infection invasive. Cependant, depuis juin 2010, on dispose
du PREVENAR 13 incluant treize srotypes au lieu de sept auparavant.
Lvolution se caractrise :
- par une frquente extension locorgionale descendante, rhinite puis otite, angine, la-
ryngite, trachite, bronchite, bronchiolite virale notamment chez le nourrisson,
- par des rcidives frquentes qui peuvent entraner retentissement staturo-pondral chez
les petits et absentsme scolaire chez les plus grands,
- par de frquentes surinfections bactriennes (peut tre une fois sur deux) Haemophilus
infuenzae (30 40 %), pneumocoque (30 40 %) staphylocoque (10 15 %) branhamella,
(ou moxarella) catarrhalis (5 %),
Les complications plus importantes sont plus rares : sinusite, ethmodite,
Importance des facteurs favorisants :
. atmosphre trop sche ou trop humide ou poussireuse, ou pollue,
. tabagisme passif ++,
. dfcit en fer chez le nourrisson,
. terrain allergique,
. refux gastro-sophagien.
Clinique
Signes fonctionnels :
obstruction nasale avec respiration par la bouche,
ronfement nocturne,
fbricule ou fvre 39 pendant 2-3 jours,
perte de lapptit ou diffcults boire et dormir chez le jeune nourrisson notamment,
rhinorrhe claire sreuse ou muqueuse en cas de rhinite virale, muco-purulente si surinfection.
Une rhinorrhe sale matinale seulement, n'est plus considr comme un signe de surinfection
bactrienne,
frquentes diarrhes accompagnatrices et toux sche mtisante.
toux sches puis grasses parfois mtisantes.
GPO 2011.indb 604 9/12/10 16:12:13
605
Pdiatrie
Signes physiques :
le pharynx est rouge vif avec coulement muqueux ou muco-purulent sur la paroi post-
rieure. Avoir facilement recours au TDR (test de diagnostic rapide des angines),
nez : la rhinoscopie, muqueuse rouge, infammatoire,
oreilles : le tympan peut tre terne, lgrement catarrhal ou rtract, il faut toujours liminer
une otite aigu.
Traitement
Prventif
Agir sur les facteurs favorisants prcdemment dcrits.
avant deux ans laver le nez, assurer la libert de la flire nasale pour viter que stagnent
les scrtions charges de microbes,
aprs deux ans : apprendre se moucher avec 1 mouchoir jetable, pour viter de garder les
microbes au chaud dans la poche,
se laver les mains aprs mouchage pour viter la contamination de l'entourage,
ne pas prescrire chez le jeune enfant de vasoconstricteurs locaux (sympathomimtiques
alpha type phdrine) et les instillations contenant du camphre ou du menthol. Les rserver
aux enfants de plus de 12 ans.
la dure d'une rhino c'est 1 semaine sans rien faire ou 7 jours de traitement .
Donc expliquer aux parents ces facteurs favorisants, signes cliniques, signes de complications
et volution afn d'viter les coups de fls nocturnes inutiles et l'antibiothrapie miracle donne
parfois sous la pression itrative de parents trop inquiets. Ne pas hsiter se faire aider par la
page 22 du nouveau carnet de sant.
Surveillance
Page 22, le carnet de sant indique les points surveiller qui ncessitent une consultation.
Parmis ceux-ci :
fvre persistante au del de 3 jours,
apparition de fvre aprs 3 jours,
persistance de toux rhinore et obstruction nasale au del de 10 jours sans amlioration
gne respiratoire,
conjonctivite purulente,
oedme palpbral,
changement de la voix,
changement de comportement.
Curatif
Depuis mai 2010, tous les mucolytiques et mucofuidifants ainsi que l'hlicidine sont contre-
indiqus chez le nourrisson de moins de 2 ans.
Attention ce que la disparition de ces spcialits n'entraine pas une surconsommation d'autres
mdicaments, corticothrapies orales par exemple.
Une rvaluation des traitements antitussifs chez l'enfant et le nourrisson est en cours par
l'AFSSAPS et sera disponible en septembre 2010.
GPO 2011.indb 605 9/12/10 16:12:13
606
5 rgles simples et peu onreuses pour la scurit sociale (reprises dans le
carnet de sant) :
1. Diminuer lencombrement nasal en aspirant les scrtions nasales la poire en caout-
chouc ou au mouche-bb (plus effcace) mcanique ou lectrique maintenant, puis
en lavant le nez par des instillations de srum physiologique,
PHYSIOMER [eau de mer dialyse isotonique]
ou PRORHINEL [benzododcinium, polysorbate 80] nourrissons + RHINOTROPHYL
[acide tnoque, framyctine], 4 fois par jour.
2. Mettre bb en proclive : tte plus haute que les jambes (oreiller sous le matelas).
3. Humidifcation de lair.
4. Pas de tabagisme passif.
5. Fractionner les repas pour viter les vomissements lis la toux.

Ordonnance n 1 : traitement de la rhinite simple non surinfecte chez le
nourrisson
Instillation de PIVALONE [tixocortol] (anti-infammatoire strodien usage local).
Traiter la fvre : EFFERALGAN pdiatrique [paractamol] (solut buvable, sachets
ou suppositoires), 60 mg/kg/jour en 3 ou 4 prises.
partir de 2 ans selon la densit et l'intensit des scrtions, un mucolytique peut tre
parfois indiqu : BRONCHOKOD [carbocistine] 1 mesure x 2 par jour
Ordonnance n 2 : rhinopharyngite surinfecte
Rhinopharyngite purulente avec fvre, tympan modif, fatigue ou rcidives rappro-
ches. Prescrire des antibiotiques par voie gnrale : ampicilline, cphalosporine de
1
re
gnration, macrolide (en cas d'allergie):
CLAMOXYL [amoxicilline] 125 ou 250, 50 100 mg/kg par jour, en 2 3 prises,
ou ALFATIL [cfaclor] 125, 1 mesure 3 fois par jour si poids infrieur 10 kg,
ou ALFATIL [cfaclor] 250, 1 mesure 3 fois par jour si poids suprieur 10 kg,
ou ZECLAR [clarithromycine] 1 dose poids 2 fois par jour,
Si otite
AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique] (cf. chapitre ORL).
ou ORELOX [cefpodoxine]
Gouttes auriculaires : OTIPAX [phnazone, lidocane chlorure], pour soulager la douleur.
CODENFAN [codine], si douleur intense, partir d'un an. 0,5 mg par kilo et par
prise. 1 ml = 1 mg (ex. pour un enfant de 10 kg : 5 ml x 4 par jour) soit le poids divis
par 2.
La rhinopharyngite rcidivante et rapproche
Rechercher :
une adnodite chronique (hypertrophie des vgtations avec facis adnodien, respiration
constante par la bouche, ronfement nocturne, sommeil de mauvaise qualit),
une sinusite maxillaire, suspecte devant notamment une rhinopharyngite persistante au-
del de 10-15 jours, voire un corps tranger des fosses nasales (odeur putride), une ethmodite
(dme palpbral unilatral, douleur la palpation de l'angle interne de l'il),
un terrain allergique,
un refux gastro-sophagien pauci symptomatique,
des facteurs favorisants suscits.
Rhinopharyngites
GPO 2011.indb 606 9/12/10 16:12:13
607
Pdiatrie
Traitement du terrain
Veiller la bonne permabilit de la flire nasale.
Agir sur les facteurs favorisants +++.
Rduire le tabagisme de l'entourage.
Humidifcation de lair.
Antihistaminiques si terrain allergique :
AERIUS [desloratadine] ,
PRIMALAN [mquitazine]
Avant 2 ans, gardons en mmoire que la majorit des rhinopharyngites sont infec-
tieuses et virales.
Cure de fer :
FUMAFER [fumarate ferreux], 1 2 cp par jour dans un peu deau ou de lait en dehors
des repas.
FERROSTRANE [fer], 1 2 cuiller caf par jour en dehors des repas pendant 2 mois.
Cure soufre :
le souffre participe une bonne trophicit des muqueuses respiratoires :
SOLACY pdiatrique [L-cystine, soufre prcipit, actate de vitamine A, levure sac-
charamyces cerevisiae] pdiatrique en cure de 2 3 mois :
0 3 ans : 1 cp par jour,
3 6 ans : 2 cp par jour,
6 ans et plus : 3 cp par jour.

Cure doligo-lments :
par voie nasale : OLIGO RHINE,
par voie gnrale :
STIMUNAL, nourrisson : 1/2 mesure 2 fois par jour,
enfant : 1 mesure 2 fois par jour (par cure de 10 jours).
Cure de fuidifant et d'anti-infammatoire :
On ne met videmment pas en uvre tous ces traitements en mme temps.
Reste le problme de ladnodectomie :
Eliminer d'abord une cause allergique,
rserver aux rhinopharyngites compliques dotites rptition, aprs un premier hiver
dobservation avec un traitement de terrain bien conduit,
rserver aux syndromes adnodiens majeurs, notamment rhinopharyngites rptition
avec mauvais sommeil (ronfement ou sommeil non rparateur).
Le rsultat est souvent trs satisfaisant.
Dr Andr KRIER
GPO 2011.indb 607 9/12/10 16:12:13
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testicules ectopiques
Attention
Ne pas oprer avant l'ge d'un an (sauf si hernie associe) car migration spontane dans
80% des cas surtout chez le prmatur.
Assez frquent (1 % aprs l'ge d'un an).
But du traitement prcoce : amliorer la fertilit.
Formes cliniques
Testicule oscillant : abaissable au fond de bourses par traction manuelle. Oprer si persistance
vers 10-12 ans.
Etat intersexu :
- rechercher si ectopie mme unilatrale associe un hypospadias ou un micropnis
(dysgnsie testiculaire, dfcit enzymatique testiculaire, dfcit en rcepteurs la dihydro-
testostrone),
- une ectopie bilatrale avec testicules non palpables peut correspondre une flle atteinte
d'hyperplasie congnitale des surrnales,
- ncessite : caryotype, tude de la scrtion de testostrone avec test au LH - RH ou l'HCG,
tude radiologique et endoscopique de l'urtre la recherche de reliquats mulleriens.
Insuffsance hypophysaire congnitale suspecter si micropnis, bourses peu dveloppes,
retard statural ou mental.
Pourquoi traiter
Risque d'infertilit :
azoospermie dans 20 % des cas d'ectopie unilatrale,
et dans 50 % des cas d'ectopie bilatrale,
dgnrescence cancreuse : cinq fois plus importante vers la 3
e
et 4
e
dcennie, l'orchidopexie
diminue-t-elle le risque de cancrisation ? Elle permet srement de dceler plus prcocement
une tumeur.
Quand traiter
Les lsions histologiques apparatraient aprs la troisime anne, d'o l'intrt d'oprer vers la
fn de la deuxime anne ou au dbut de la troisime.
Comment traiter
Traitement hormonal (peu recommand).
Inutile avant trois ans.
S'adresse surtout aux testicules en position inguinale basse et plutt aux formes bilatrales.
Jamais si hernie associe (oprer d'emble) et jamais si testicules oscillants (gurison spon-
tane).
GONADOTROPHINE CHORIONIQUE ENDO , 9 injec tions IM de 1500 UI aprs
5 ans, ou de 500 1 000 UI avant 5 ans, raison d'une injection tous les 2 jours. Rsultat
juger 2 mois aprs la fn du traitement.
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Pdiatrie
Traitement chirurgical
Doit tre d'autant plus minutieux que l'enfant est petit : parfois traitement en deux temps
dans les formes hautes.
Si testicule d'aspect atrophique : exrse condition que l'autre testicule soit normal. Prothse
programme la priode prpubertaire.
Si ectopie bilatrale : conservation le plus possible pour ne pas accrotre le risque de stri-
lit.
Dr Dominique SERRA
GPO 2011.indb 609 9/12/10 16:12:13
610
phlbologie
Dr Agns BATTINO
Mdecin vasculaire
Membre du Collge franais de pathologie vasculaire
et de la Socit franaise de phlbologie, Paris.
insuffsance veineuse
Insuffsance veineuse primitive
Attention
Affection trs frquente, souvent nglige.
Les femmes sont plus touches (3/4) ; rle important des variations hormonales (gros-
sesse++).
Les traitements veinotoniques ont une action sur les troubles fonctionnels ; ils ne modifent
pas les varices.
Seules la chirurgie et/ou la sclrose traitent les varices elles-mmes.
Il est important :
- de traiter les varices avant les complications, car celles-ci voluent ensuite pour leur propre
compte,
- dassurer un suivi, aucun traitement ne gurissant dfnitivement ltat variqueux. Les
rcidives sont dautant plus frquentes et rapproches quil existe des facteurs de risque :
squelles de thrombose veineuse profonde, grossesses multiples, profession expose, expo-
sition la chaleur, surpoids, immobilisation prolonge, antcdents familiaux de maladies
veineuses.
Clinique
Les troubles fonctionnels sont trs divers :
pesanteurs, lourdeurs des jambes, douleurs, surtout en fn de journe et la station debout ;
crampes nocturnes ;
paresthsies, impatiences ;
dme dclive, augmentant la chaleur, qui traduit la dcompensation du systme lym-
phatique, dbord dans sa fonction de trop-plein .
Lexamen se fait toujours en position debout.
On notera :
laspect des varices, leur rpartition selon les territoires anatomiques ;
GPO 2011.indb 610 9/12/10 16:12:13
611
Phlbologie
lexistence dun dme (mesures) ;
ltat des tguments.
La palpation suit le trajet des grandes et petites saphnes jusquaux crosses, recherche des
perforantes et leur dilatation ampullaire sous-cutane. Leur recherche peut tre facilite par
un appareil de transillumination.
Rechercher des troubles de la statique plantaire ; ils doivent tre corrigs car sont facteur dag-
gravation des troubles veineux.
Une classifcation de la maladie veineuse chronique dite "CEAP", tenant compte de la clinique,
de l'tiologie, de l'anatomie et de la physiopathologie a t instaure.
Les examens paracliniques
Le Doppler continu, examen fonctionnel, permet de mettre en vidence le phnomne essentiel
des varices : le refux.
On le recherche au niveau des crosses (refux ostial) ou plus bas (refux tronculaire) ; on repre
les perforantes et leur importance.
Lcho-Doppler permet de vrifer lintgrit du rseau profond, de voir les varices, de les
mesurer, de prciser leur topographie.
Indispensable avant tout acte chirurgical (cartographie pr-opratoire), il est trs utile quand
le refux sige dans la rgion poplite, rgion complexe variations anatomiques frquentes. Il
permet de reprer avec prcision les perforantes, qui mettent en communication rseau profond
et superfciel, et aussi les communicantes entre les deux systmes saphniens.
Le module couleur permet de visualiser le fux, de mieux prciser les refux, et d'apprcier de
faon plus fne la repermabilisation des thromboses.
Le module puissance permet de visualiser des vitesses trs faibles.
La varicographie est parfois faite sur table dopration pour des varicoses trs complexes, le
plus souvent des rcidives.
Les complications
Elles sont lies lhyperpression veineuse et sigent en gnral au tiers infrieur de jambe :
lhmorragie par rupture de varice est la plus spectaculaire, car souvent trs abondante. Lh-
morragie variqueuse complique rarement les grosses varices, mais plus souvent de petites
varices dallure bulleuse affeurant comme des ttes dpingle. La compression directe manuelle
ou par pansement compressif, avec surlvation du membre sufft larrter immdiatement.
Le traitement par sclroses de ces points de fragilit donne de bons rsultats.
la dermite de stase peut siger en regard dun trajet variqueux ou dune perforante inconti-
nente. Parfois, elle est plus diffuse ; elle est prurigineuse, peut se compliquer dinfammation
et/ou dinfection ; un eczma de contact peut la compliquer, li une sensibilisation un
produit appliqu (antibiotique, sulfamides, baume du Prou, anesthsiques locaux, produit
iod, antiseptique) ;
lhypodermite sclro-infammatoire : elle se rencontre dans les insuffsances veineuses chroniques
volues ; lhypoderme sinfltre, sindure, adhre au plan profond, ralisant une gutre sclreuse
pouvant se compliquer dpisodes infammatoires ; le danger est lankylose de la tibio-tarsienne
et lvolution vers lulcration chronique. Il faut liminer une collagnose ;
latrophie blanche de Milian : elle sige prfrentiellement la mallole interne et/ou au dos du
pied. Cest une plaque blanc ivoire mal limite, peine dprime, avec parfois des ulcrations
de petite taille trs douloureuses en son sein ;
GPO 2011.indb 611 9/12/10 16:12:13
612
la dermite ocre (angiodermite purpurique et pigmente de Favre et Chaix) rsulte dune extra-
vasation des hmaties ; la ferritine infltre le derme et ralise un tatouage indlbile ;
lulcre, dans les insuffsances veineuses non traites, se reporter au chapitre Ulcres vari-
queux .
Ordonnance n 1 : consultation lie lexistence dantcdents familiaux
Conseils dhygine de vie :
Ils ont pour but de ralentir lvolution vers linsuffsance chronique patente.
Lutte contre les facteurs aggravants : orthostatisme, station assise prolonge, sources de
chaleur sur les jambes (bains chauds, sauna, hammam, chauffage par le sol, exposition
au soleil, pilation la cire chaude). Eviter les vtements serrs, les chaussures talon
de plus de cinq centimtres de haut.
Favoriser le retour veineux : dormir les jambes surleves, terminer les bains ou les
douches par un jet deau frache remontant sur les jambes, marcher, pratiquer des
sports favorables (natation, bicyclette, gymnastique).
Mettre une contention lastique : bas ou collants de maintien (10 mmHg) par ex. JOG-
GING 2000.
Surveillance annuelle.
Ordonnance n 2 : insuffsance veineuse symptomatique
Conseils dhygine de vie, cf. ordonnance n 1.
Contention par bas ou collants de classe 2 (ex : VOILE (Radiante), VEINOSTIM (In-
nothra), Micro 2 (SIGVARIS)). Leur enflage peut tre facilit en cas de diffcult par
des dispositifs vendus en magasin d'orthopdie ou par la superposition de deux bas
de contention de classe moindre. En cas d'insuffsance veineuse limite au mollet, des
mi-bas (ex : SOLEGG (Innothra), BAMBOU, ATTRAIT (Sigvaris)) peuvent suffre.
Prescription de phlbotoniques par voie gnrale, dont existent plusieurs familles
diffrentes : coumariniques, diosmines, oligomres procyanidoliques, favonodes,
drivs du gingko biloba, de lergot de seigle...
Ils ne sont plus rembourss, par exemple :
GINKOR FORT [ginkgo biloba, heptaminol, troxrutine], 2 glules par jour.
Traitement par voie locale : ESCINOGEL [aescine, bamthan sulfate], appliquer
deux trois fois par jour.
Ordonnance n 3 : varices constitues
Traitement de fond : cf. ordonnance n 2.
Traitement des varices elles-mmes : plusieurs stratgies thrapeutiques sont propo-
ses, adapter en fonction d'un examen clinique et d'un cho-Doppler dtaill. Il n'y
a pas de consensus. Doivent tre analyss les caractristiques de la maladie veineuse
superfcielle, clinique et hmodynamique, son retentissement et son risque volutif,
la demande du patient et la mise en balance des avantages, inconvnients et limites
des diffrentes techniques.
- Chirurgie d'exrse : traitement de rfrence des varices de la grande et de la petite
saphne en cas de refux ostio-tronculaire. Il associe la rsection des crosses saphnes
insuffsantes, l'veinage des troncs insuffsants, de prfrence par invagination, la
ligature des perforantes incontinentes.
Insuffsance veineuse
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613
Phlbologie
Ces interventions ont bnfci des progrs de l'anesthsie et de l'cho marquage
propratoire.
Les complications sont : hmatomes, paresthsies, thromboses veineuses profondes,
rcidive.
- Ablation slective des varices sous anesthsie locale, pour des varices non lies au
rseau des grandes et petites saphnes, mais aussi, pour certains, des rseaux variqueux
collatraux d'une saphne incontinente, voire d'une saphne sans refux ostial.
Les traitements endoveineux physiques ont pour but d'oblitrer la veine pathologique
par un procd physique : Radiofrquence ou Laser endo-veineux. Ils s'adressent prin-
cipalement au traitement des incontinences de la grande saphne, mais aussi la petite
saphne, la saphne accessoire antrieure et la veine de Giacomini sont accessibles
ces techniques. L'avantage est la reprise trs rapide de l'activit, les inconvnients le
risque de douleur et de brlures, le cot du matriel non pris en charge et le recul de
quelques annes seulement.
La sclrose est bien adapte aux varicoses de moyenne et petite importance, quelle
que soit leur topographie. Elle consiste injecter dans la veine une substance irritante,
produisant l'occlusion de la veine, transforme en cordon fbreux, rsorb secondai-
rement. Dans certaines localisations on peut avoir recours une sclrose cho-guide,
appele cho-sclrose.
Les produits utiliss sont l'AETOXISCLEROL [lauromacogol], le TROMBOVAR [t-
tradcyl sulfate de sodium], le SCLEREMO [alun de chrome, glycrol] avec diffrentes
concentrations.
Des effets secondaires sont possibles, ecchymoses frquemment, petit thrombus local
vacuer parfois, pigmentation ou apparition de veinules rouges trs fnes (matting)
plus rarement, troubles visuels transitoires, cphales.
La sclrothrapie cho-guide avec mousse (l'action de la mousse est plus puissante,
avec un contact plus prolong du produit avec la veine) donne accs au traitement des
troncs saphnes et des rcidives post chirurgicales. Les complications graves sont rares
(risque de trombose veineuse profonde). Les complications cutanes (pigmentation,
matting) sont plus frquentes. On note galement des troubles visuels transitoires, des
cphales plus frquentes, favorises par la prsence d'un foramen ovale permable.
Le recul n'est que de quelques annes.
La thermo coagulation et la photo coagulation (laser, photoderm) sont rserves au
traitement de tlangiectasies trs fnes et/ou dans des zones non accessibles la scl-
rose. Leur rsultat, en amlioration, reste inconstant.
Ordonnance n 4 : prescription aprs chirurgie des varices
Sur des terrains risque, prophylaxie antithrombose par hparine de bas poids mol-
culaire (HBPM) pendant une semaine :
LOVENOX [noxaparine sodique] 0,4 ml, 1 fois par jour.
Porter pendant un mois une contention lastique de classe 2.
Reprise des activits sportives au bout dun mois.
Consulter pour suivi phlbologique deux trois mois aprs lintervention, puis tous
les ans.
GPO 2011.indb 613 9/12/10 16:12:13
614
Ordonnance n 5 : eczma variqueux
Application de corticodes locaux : DIPROSONE [btamthasone], en respectant les
rgles de prescription, en labsence de toute surinfection.
En cas de suintement, appliquer sur les tguments EOSINE aqueuse 2 %.
Traitement de la varicose.
Contention par bande lastique, par exemple BIFLEX.
Ordonnance n 6 : hypodermite aigu
Traitement anti-infammatoire par voie gnrale pendant environ 10 jours, par exemple :
IBUPROFENE 400 mg, 2 3 par jour.
Protection gastrique par inhibiteur de la pompe protons, (ex. : OMEPRAZOLE)
Contention par bande lastique.
Ordonnance n 7 : choix d'un traitement hormonal substitutif chez une femme
risque veineux en l'absence de contre-indication
Oestrognes par voie transdermique (ex : ESTRADERM, ESTREVA gel, OESTRO-
DOSE) associs une progestrone naturelle (ex : ESTIMA G, USTROGESTAN,
MENAELLE) ou un driv prgnane.
En cas d'hystrectomie, les strognes sont utiliss seuls.
Un diagnostic diffrentiel : le syndrome des jambes sans repos
- Sensation d'inconfort, dysesthsies et/ou paresthsies avec besoin de bouger les jambes.
- Survenue ou aggravation au repos.
- Soulagement transitoire avec le mouvement.
- Survenue ou aggravation le soir ou la nuit.
Peut tre caus par une carence martiale, un diabte, une carence en vitamine B12, en folates,
la prise de certains mdicaments (inhibiteurs de la recapture de la srotonine, neuroleptiques,
antidpresseurs tricycliques).
Le traitement repose sur des dopaminergiques faibles doses, doses progressives : ADARTREL
0,25 5 mg une prise deux trois heures avant le coucher pendant un repas.
Insuffsance veineuse de la femme enceinte
Attention
50 % des femmes enceintes en prsentent des signes, surtout les multipares.
Caractristiques : dveloppement rapide, aspect trs polymorphe, intensit des sympt-
mes,
Insuffsance veineuse
GPO 2011.indb 614 9/12/10 16:12:13
615
Phlbologie
frquence des infammations, grande rversibilit aprs laccouchement.
Le facteur hormonal joue un rle prdominant.
Les formes cliniques particulires : varices vulvaires et prinales, formes angiomateuses
avec bouquets de tlangiectasies.
Ordonnance n 1 : varices de la femme enceinte
Le traitement est symptomatique :
Rgles dhygine de vie luttant contre la stase veineuse, repos en dcubitus latral
gauche, jambes surleves, gymnastique anti-stase.
Contention lastique par bas ou collants de contention modle maternit, dont la force
est adapte limportance de la varicose.
Phlbotoniques, par exemple : DAFLON 500 mg [favonodes extraits de rutaces], 2
cp par jour.
En cas de crampes, la quinidine est contre-indique ; on peut prescrire de la vitamine
B6 : BECILAN [pyridoxine] 3 cp par jour, pendant 15 jours.
On sabstient de traiter les varices, sauf menace de rupture veineuse, aide la fermeture
dun ulcre, varice hyperalgique localise.
La chirurgie est contre-indique, sauf en cas de thrombose veineuse superfcielle ascendante
menaant les troncs profonds malgr les anticoagulants, o on peut faire une ligature de la crosse
sous anesthsie locale. Le bilan des varices est fait deux trois mois aprs laccouchement.
Les sclroses peuvent tre commences aprs lallaitement.
Conseils avant de prendre l'avion
Pour viter les accidents thrombo-emboliques, rapports aprs voyage prolong en avion, un
certain nombre de mesures s'imposent :

Chez tous :
- Porter des vtements larges.
- Boire beaucoup d'eau.
- Eviter la prise d'hypnotiques.
- Mettre des bas ou chaussettes de contention de classe II.
- Surtout, se lever et marcher le plus souvent possible, pratiquer des exercices de contraction
du mollet et de fexion-extension des chevilles.
Chez les patients ayant une insuffsance veineuse superfcielle :
- En plus des mesures prcdentes, la prise de phlbotoniques, celle d'aspirine faible doses
(pas de recommandation) peuvent tre prescrites.

Chez les patients ayant des antcdents de trombose veineuse profonde :
L'injection d'hparine bas poids molculaire (HBPM) doses prventives 1 heure avant le d-
part sera envisage en cas de facteur favorisant persistant (par exemple : trouble de l'hmostase,
maladie exposant un risque accru de thrombose veineuse profonde).
Dr Agns BATTINO
GPO 2011.indb 615 9/12/10 16:12:14
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lymphdme aprs traitement radiochirurgical
Attention
La stase lymphatique est pratiquement constante (98 %) au dcours du traitement ; 90 %
des dmes rgressent spontanment.
Le dlai dapparition de ldme est trs variable : en gnral 12 18 mois, mais parfois
jusqu 20 ans aprs.
Toute modifcation est suspecte.
Toute douleur est anormale et doit en premier lieu faire rechercher une rcidive loco-rgionale.
La lymphangite, parfois a minima, doit tre traite immdiatement.
La cancrisation dun lymphdme est toujours possible.
Clinique
En rgle, il sagit dune patiente ayant subi un traitement radio-chirurgical dun cancer du sein,
avec curage ganglionnaire et radiothrapie.
Elle a un dme unilatral du ct trait, prenant tout le membre, ferme, en gnral blanc, non
douloureux en dehors des complications, variable avec la posture dans les premiers temps.
Il faut le mesurer diffrents endroits partir de points de repre osseux.
Ldme apparat le plus frquemment dans les 12 18 mois suivant le traitement.
Complications
Lymphangite : augmentation de ldme, rougeur de la peau, douleur, fvre leve dans la
forme typique. Mais il existe des formes a minima.
La rcidive loco-rgionale doit tre suspecte devant toute modifcation tant des troubles
fonctionnels que des signes cliniques.
La transformation maligne du lymphdme est exceptionnelle (syndrome de Stewart et Tree-
ves), suspecter systmatiquement devant des hmatomes spontans du membre atteint et/ou
des lsions cutanes atypiques.
Atteinte cutane (radiodermite).

Affections associes
Atteinte veineuse suspecte devant une circulation collatrale scapulo-humrale.
Nvrite du plexus brachial.
Priarthrite scapulo-humrale.
Examens paracliniques
On ne fait plus dpreuve au bleu.
La lymphographie, dlicate et dangereuse, est exceptionnelle et rserve au bilan dextension.
La lymphographie isotopique, examen sans danger, montre l'anatomie du systme lymphatique
et ses ventuelles anomalies hmodynamiques.
GPO 2011.indb 616 9/12/10 16:12:14
617
Phlbologie
Lcho-Doppler est le seul examen pratiqu de faon systmatique :
- il permet de dpister une thrombose veineuse profonde aigu du membre suprieur, suspecte
cliniquement devant un dme douloureux dapparition brutale associ une cyanose et une
circulation collatrale ;
- il recherche des lsions veineuses post-radiques : fbrose pri-veineuse, stase veineuse, throm-
bose ;
- il montre des signes de lymphostase : (lacs interstitiels), et recherche des lments de pronostic :
fbrose hypertrophique hypodermique, tmoin dun processus infammatoire chronique, pais-
sissement du derme. Une transformation graisseuse de ldme peut galement tre visible.
LIRM se pratique devant une aggravation inexplique et permet davoir une iconographie
prcise du lymphdme et des pathologies causales et/ou associes.
Traitement
Les diurtiques sont formellement contre-indiqus, car ils augmentent la concentration des
protines interstitielles, facteur aggravant de la fbrose qui, elle, sera irrductible.
Ordonnance n 1 : prvention du lymphdme chez toute femme opre
dun cancer du sein ayant eu un curage ganglionnaire (Recommanda tions
de lAnaes)
Repos en position dclive.
Proscription de lacupuncture, de la msothrapie, des prlvements veineux, des
injections intra-veineuses et de la prise de tension artrielle du ct opr.
Proscription de crmes cosmtiques allergisantes ou irritantes.
Prcautions demploi concernant les produits dentretien agressifs (port de gants).
Eviter des gestes rptitifs (tricot...), des positions de blocage, des positions dclives
durables, le port dhabit serrs et le port de charges lourdes.
En plus de ces prcautions, il faut recommander dviter toute agression cutane :
coupure, blessure, brlure, coup de soleil, piqre, ne pas roder la peau lors de soins
de manucure.
Lhygine loco-rgionale doit tre rigoureuse ; traiter tout tat infectieux, veiller aux
foyers distance (ORL, dentaire...).
Eviter les sports entranant une mise en tension statique du membre ou de la ceinture
scapulaire (tennis, squash, sports de ballon).
Le jogging, la natation (brasse), le cyclisme assis sur la selle sont autoriss.
La physiothrapie prcoce, visant dcongestionner la paroi et permettre la rcup-
ration fonctionnelle de lpaule est en revanche essentielle.
Ordonnance n 2 : lymphdme non compliqu
Mmes conseils que dans ordonnance n 1.
Prendre ESBERIVEN FORT [mlilot, rutoside], 2 cp par jour en 2 prises.
Faire pratiquer 20 sances de drainage lymphatique manuel des membres suprieurs,
en alternance avec des compressions pneumatiques (surtout en cas de pathologie
veineuse associe) ou mieux une pressothrapie au mercure.
Mettre entre les sances des bandages allongement court en multicouches (ex. : ME-
DICA 304) avec protection des articulations par du coton hydrophile et des bandes
de mousse.
GPO 2011.indb 617 9/12/10 16:12:14
618
Quand on a atteint le maximum de rduction, mettre une contention de classe 3, avec,
si dme de la main, gantelet sur mesure avec doigts spars.
Ordonnance n 3 : lymphangite
Prendre pendant 10 jours AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique] 2 g par jour.
En cas dintolrance la pnicilline, prendre un macrolide : NAXY [clarithromycine],
1 g par jour.
Prendre le matin pendant quatre jours 1/2 mg/kg de CORTANCYL [prednisone], sauf
contre-indication.
Arrter les drainages jusqu gurison complte.
Les lymphdmes chirurgicaux des membres infrieurs peuvent se voir aprs destruction, par
curage ou radiothrapie, des relais ganglionnaires inguinaux et du petit bassin. Le traitement
est le mme que pour les membres suprieurs. Il faut en outre dpister et traiter les mycoses
interdigitales.
Dr Agns BATTINO
thromboses veineuses
Thromboses veineuses profondes (TVP)
Attention
Cest une urgence thrapeutique.
C'est une pathologie grave par son potentiel volutif (embolie pulmonaire court terme,
syndrome post-thrombotique moyen et long terme), mais aussi par les complications de
son traitement.
Le diagnostic de TVP repose sur le calcul d'une probabilit clinique, le dosage des D Dimres
et l'cho-Doppler veineux.
Deux tiers touchent le membre infrieur gauche du fait de la disposition anatomique de la
veine iliaque gauche.
Lcho-Doppler doit tre pratiqu pour affrmer le diagnostic et prciser la topographie et
lextension.
Elle doit tre prvenue dans toute les circonstances risque .
Une forme trs grave : la Phlegmasia coerulea constitue une urgence chirurgicale. La throm-
bose saccompagne ici de signes dischmie aigu avec participation artrielle.
Il existe 5 7 % de rcidives.
Arrt dfnitif de toute contraception stro-progestative.
Thromboses veineuses
GPO 2011.indb 618 9/12/10 16:12:14
619
Phlbologie
Clinique
Le score de probabilit clinique de Wells a permis d'amliorer l'effcacit de la dmarche dia-
gnostique des thromboses veineuses profondes.
Les items sont :
Nots 1 point :
- cancer volutif connu (traitement en cours ou dans les six mois)
- paralysie, parsie ou immobilisation pltre rcente des membres infrieurs
- alitement rcent suprieur trois jours ou chirurgie infrieure quatre semaines
- sensibilit le long du trajet veineux profond
- gonfement gnralis du membre infrieur
- gonfement du mollet de plus de 3 cm par rapport l'autre ct
- oedme prenant le godet
- circulation collatrale superfcielle non variqueuse
Nots - 2 points :
diagnostic diffrentiel de TVP au moins aussi probable que celui de TVP
Probabilit clinique de TVP
Forte 3
Intermdiaire 1 ou 2
Faible 0
Rechercher des signes de gravit :
- locaux : rechercher des signes dischmie : palpation des pouls priphriques, diminution de
la sensibilit, phlyctnes.
- gnraux : tachycardie, essouffement, hmoptysie voquant une embolie pulmonaire.
Aucun des signes nest spcifque.
La suspicion clinique doit tre confrme par les examens complmentaires.
Les examens complmentaires
Lcho-Doppler veineux des membres infrieurs est devenu lexamen de rfrence.
Examen non invasif de premire intention, il fait le diagnostic dans 95 98 % des cas.
Les limites : diffcile ltat sural et pelvien, manipulateur dpendant.
D-dimres par Elisa rapide : surtout utile pour liminer le diagnostic de TVP en l'absence de pos-
siblilit d' cho-Doppler rapide, pour slectionner les patients devant avoir un cho-Doppler.
Trs sensible, mais peu spcifque (levs quand ge suprieur 75 ans, infammation, cancer,
traumatisme, hmatome, grossesse, post-partum, priode post-opratoire).
Phlbographie : Examen invasif, n'est pratiquement plus utilis.
L'ARM ou l'angio-scanner peuvent tre demands en cas de suspicion de thrombose proximale
quand le diagnostic n'est pas sr l' cho-Doppler (diffcult d'exploration du fait de gaz,
grossesse...).
La scintigraphie pulmonaire et/ou le scanner spiral sont demands en cas de suspicion d'em-
bolie pulmonaire.
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620
En pratique
En cas de suspicion de TVP, faire un cho-Doppler veineux en premire intention, et demander
dosage des D-dimres par Elisa rapide.
En cas de doute sur une thrombose proximale, demander ARM ou angio-scanner.
En cas de doute dans l'cho-doppler sur thrombose surale revoir le patient 42 ou 48 heures aprs
et refaire l'cho-Dppler. Eliminer les diagnostics diffrentiels : hmatome, rysiple, dchirure
musculaire, kyste poplit rompu.
Rechercher lembolie pulmonaire : radio de thorax, ECG, ventuellement scintigraphie de
ventilation/perfusion, et surtout scanner spiral thoracique. L'angiographie pulmonaire reste
lexamen de rfrence, particulirement pour latteinte des troncs pulmonaires distaux.
Rechercher ltiologie, domine par :
les cancers (examen clinique complet orientant les explorations),
trouble de la coagulation, en particulier thrombophilie, rechercher au moins un mois aprs
arrt des anticoagulants.
Le diagnostic doit tre affrm et tay avant tout traitement prolong du fait des consquen-
ces.
Dans l'attente du diagnostic, s'il existe une suspicion, une injection d'HBPM ou de Fondaparinux
dose curative doit tre ralise.
Ordonnance n 1 : Situations ncessitant l'hospitalisation
insuffsants rnaux svres (clearance de la cratinine < 30 ml/mn)
traitement anticoagulant dans un contexte de pathologie risque hmorragique
TVP proximale avec syndrome obstructif svre ou localisation ilio-cave
embolie pulmonaire avec tat de choc ou hmodynamiquement instable
contexte psycho-social et gographique.
Ordonnance n 2 : thrombose veineuse traite domicile
Traitement par HBPM, par exemple Tinzaparine sodique [Innohep] 175 UI/kg/jour
ou Fondaparinux [Arixtra] 7,5 mg pour un poids compris entre 50 et 100 kg.
Surveillace de l'activit anti-Xa uniquement chez les insuffsants hpatiques/rnaux.
Quand la clairance de la cratinine est infrieure 30 ml/mn, ou s'il s'agit de patients
susceptibles de subir des interventions ncessitant un arrt temporaire du traitement,
un traitement par HNF est indiqu, une posologie adapte au poids. Il sera contrl
par le dosage d'activit anti-Xa, ralis entre deux injections qui devra tre compris
entre 0,3 et 0,7 UI/ml, ou par le TCA.
Injecter en sous-cutan profond, ne pas purger la seringue.
Bilan biologique initial : NFS, plaquettes, TP, TCA, cratinine avec clairance.
Vrifer kalimie si association avec des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
Contention de 30 40 mm Hg la cheville, pour une dure de deux ans.
Relais prcoce par AVK de demie vie longue : Warfarine [Coumadine], dose de dpart
Tromboses veineuses
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621
Phlbologie
habituelle de 5 mg, adapter en fonction de l'INR, qui devra tre compris entre 2 et 3 (INR
cible 2,5)
l'HBPM ou le Fondaparinux sont arrts lorsque l'INR est entre 2 et 3 deux contrles
successifs 24 heures d'intervalle.
Le patient doit avoir une ducation thrapeutique et un carnet de suivi de traitement
doit lui tre remis.
Lever et mobilisation prcoces ds que possible sous contention font partie du traite-
ment.
La surveilance systmatique plaquettaire n'est plus recommande en cas de traitement par
HBPM hors contexte post opratoire, ni en cas de traitement par Fondaparinux. Elle est recom-
mande en cas de traitement par HNF deux fois par semaine pendant 21 jours, devant tout
nouvel pisode thrombotique artriel ou veineux, toute lsion au site d'injection, toute raction
anaphylactode.
En cas d'ATCD de thrombopnie l'hparine sont utiliss avec l'aide d'un service d'hmostase
la Danaparode [Orgaran] ou la Lepirudine [Refudan].
Ordonnance n 3 : Traitement de l'embolie pulmonaire
Les HBPM ayant une AMM dans l'embolie pulmonaire sont la Tinzaparine [Innohep]
et l'Enoxaparine [Lovenox]. Le Fondaparinux sodique [Arixtra] peut galement tre
prescrite .
L'Hparine non fractionne est indique en cas de contre indication aux HBPM. Elle
est administre par voie sous-cutane ou en perfusion continue la dose initiale de
20 UI/kg/heure. Un TCA est effectu 4 6 heures aprs le dbut du traitement et
aprs chaque modifcation de dose, avec pour objectif un TCA compris entre 1,5 et 3
fois le tmoin.
Les AVK prennent le relais ds l'effcacit biologique atteinte.
En cas de contre-indication aux anticoagulants, la mise en place d'un fltre cave est
indique, ainsi que lors de la survenue d'une embolie pulmonaire sous traitement
anticoagulant bien suivi.
Il existe de rare cas de fbrinolyse et d'embolectomie dans des cas de sauvetage de
membre.
DURE DE TRAITEMENT
Une dure minimale de trois mois est recommande pour toute thrombose proximale :
MTEV avec facteur dclenchant transitoire (chirurgie, immobilisation plus de 3 jours,
fracture des membres infrieurs dans les trois derniers mois) : 3 mois.
MTEV avec facteur de risque persistant majeur (syndrome des anti-phospholipides,
cancer, thrombophilies) : six mois ou plus en cas de facteur persistant majeur.
MTEV idiopathique : six mois ou plus.
MTEV rcidivante documente : traitement au long cours, avec un INR cible de 2,5, puis
entre 1,5 et 2 aprs les six premiers mois. Rvaluation rgulire du bnfce-risque.
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622
Facteurs de modulation pour un allongement de la dure du traitement : Thrombophilie majeure,
rcidive de TVP ou EP, fltre cave permanent, HTAP, syndrome obstructif post thrombotique
svre, HTAP, EP associe un tat de choc.
Facteurs de modulation pour une rduction de la dure du traitement : risque hmorragique, ge
65 ans, ATCD d'hmorragie digestive, AVC, alcoolisme chronique, diabte, prise concomitante
d'anti-aggrgants plaquettaires.
Facteurs ne devant pas modifer la dure du traitement : Thrombophilies biologiques, dosage
des D Dimres et cho-Doppler veineux en cours ou en fn de traitement.
En cas de thrombose distale, les dures sont de six semaines s'il y a un facteur dclenchant
vident et en l'absence de facteur de risque persistant, prolonge trois mois en cas de TVP
symptomatique idiopathique, ou associ un acteur de risque persistant, ou rcidivant, ou
survenant dans un contexte de cancer volutif.
Au del de six mois de traitement, un INR cible entre 1,5 et 2 peut tre recommand chez les
patients ayant des INR instables ou haut risque hmorragique.
Ordonnance n 4 : Bilan tiologique d'une thrombose veineuse
Un bilan minimal raliser dans tous les cas :
- Facteurs de risque, antcdents, contexte de survenue, pathologies associes.
- Examen clinique complet.
- Bilan biologique avec NFS, VS, CRP, TP, TCA, fbrinmie, PSA chez l'homme.
- Radio de thorax.
- Souvent chographie abdominale et pelvienne.
- Mammographie chez la femme.
Un scanner, une endoscopie digestive et d'autres examens en cas de signes clinique ou biolo-
gique d'orientation.
En pratique, les cancers le plus souvent retrouvs concernent : prostate, poumon, colon, pancras,
estomac, ovaire, sein, rein, foie.
Un bilan de thrombophilie est demand chez les patients de moins de 45 ans ayant une throm-
bose sans cause, ou une thrombose dans un territoire inhabituel, une thombose rcidivante, un
antcdent de thrombose artrielle, des antcdents familiaux.
Il peut s'agir aussi d'une maladie infammatoire (Burger, Behcet, RCH) d'un foyer infectieux
chronique (ORL, dentaire).
Traitement prventif
En prvention chirurgicale, les confrences de consensus ont dfni trois niveaux de risque
thrombo-embolique en fonction de deux paramtres : le risque li au patient et le risque li au
type de chirurgie.
En prvention mdicale, une prophylaxie est propose chez des patients ayant une affection
mdicale aige entrainant une restriction de mobilit de plus de trois jours : Dcompensation
cardiaque ou respiratoire aige, ou une infection svre, une infection rhumatologique infam-
Thromboses veineuses
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623
Phlbologie
matoire aige, une affection infammatoire intestinale associ un facteur de risque de MTEV,
notamment ge suprieur 75 ans, cancer, ATCD thrombo-embolique veineux, traitement
hormonal, insuffsance cardiaque ou respiratoire chronique, syndrome myloprolifratif.
Chez tout patient doit tre valu le rapport bnfce/risque d'un traitement antithrombotique,
en valuant le risque thrombotique et le risque hmorragique (saignement rcent, thrombop-
nie, insuffsance hpato-cellulaire, alcoolisme, trouble de la coagulation, sujets gs, poids <
40 kg).
Ordonnance n 4 : traitement prventif
En cas de risque hmorragique suprieur au risque thrombotique, les mesures mcaniques
seules sont recommandes : dambulation prcoce, surlvation des pieds du lit de 10
12 cm, contention lastique permanente en post-opratoire immdiat (bas anti-thrombose
ATE quand alit, relay par des mi-bas ou bas de classe 2, puis uniquement du matin au
soir jusqu' ce que le patient ait retrouv une mobilit normale, trois mois chez le patient
haut risque de maladie thrombo-embolique, exercices au lit, compression pneumatique
intermittente chez le patient comateux, hydratation suffsante.
En cas de risque thrombo-embolique suprieur au risque hmorragique un traitement
anti-thrombotique (HBPM, Fondaparinux, hparine non fractionne) doit tre prescrit,
en association avec la contention veineuse jusqu' dambulation active et complte du
patient.
- Clairance > 30 ml/mn : Prvention par HBPM : ENOXAPARINE [Lovenox] et DAL-
TEPARINE ou FONDAPARINUX [Arixtra] .
La dure de prescription recommande est de 7 14 jours. Au-del de 14 jours, la
prophylaxie est suggre en cas de persistance du risque de MTEV.
- Clairance comprise entre 20 et 30 ml/mn ou infrieure 20 ml/mn : HPARINE
non fractionne 5000 UI toutes les 12 heures ou ventuellement ENOXAPARINE ou
DALTPARINE (contre-indic. relative).
Sont contre-indiqus la prise concomitante d'AINS par voie gnrale, l'acide actyl salicylique
doses antalgique et/ou antipyrtique. Les injections IM doivent tre si possible vites (sinon,
geste surveill, compression locale).
Chez les patients adultes bnfciant d'une intervention chirurgicale programme de la hanche
ou du genou, une prophylaxie par Rivaroxaban [Xarelto], 1 cp de 10 mg par jour, quel que soit
l'ge, le poids et chez l'insuffsant rnal lger ou modr, ou par Dabigatran [Pradaxa] la dose de
2 glules 110 mg une fois par jour, sans surveillance biologique peut tre propose. (dure de deux
cinq semaines en fonction de l'intervention).
En cas d'ATCD de thrombopnie induite par l'hparine (TIH), ou de survenue d'une TIH, un
traitement en milieu hospitalier utilise le danaparode sodique (ORGARAN), ou la lpirudine
(REFLUDAN).
GPO 2011.indb 623 9/12/10 16:12:14
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Thrombose veineuse et cancer
Les patients porteurs de cancer ont un risque accru de thrombose par rapport la population
gnrale (15 % de ces patients auront une thrombose veineuse profonde).
Chimiothrapie et hormonothrapie majorent ce risque.
Traitement curatif de la maladie thrombo-embolique chez les
patients atteints d'un cancer.
Le traitement repose sur l'utilisation d'HBPM vise curative pendant une dure optimale de
6 mois et dfaut 3 mois minimum. Ce traitement est valid pour la TINZAPARINE 175 UI/
kg une fois par jour, l'ENOXAPARINE 150 UI /kg une fois par jour.
En cas d'insuffsance rnale svre, le traitement repose sur l'utilisation d'HNF avec relais pr-
coce par AVK au moins trois mois.
En cas de contre indications absolues un traitement anticoagulant ou en cas de rcidive trom-
bo-embolique veineuse sous traitement anticoagulant optimal, la mise en place d'un fltre cave
doit tre envisage. Si le fltre cave est pos pour une rcidive, le traitement anticoagulant doit
tre poursuivi. Si le fltre cave est pos pour une contre-indication, quand celle-ci disparait, le
traitement anticoagulant doit tre repris.
Le traitement anticoagulant peut tre arrt aprs 6 mois s'il s'agissait d'un premier vnement
thrombo-embolique veineux provoqu par un vnement intercurrent et en l'absence de maladie
cancreuse en progression ou en cours de tout traitement complmentaire.
Au-del de 6 mois, le traitement anticoaggulant doit tre poursuivi tant que le cancer est prsent
ou trait. Le choix entre HBPM et AVK dpend de la balance bbfce-risque et de l'acceptabilit
du traitement.
La prvention primaire des thromboses veineuses sur cathter central par anticoagulants n'est
pas recommande chez le patient atteint de cancer.
Le traitement curatif des thromboses sur cathters doit reposer sur l'utilisation prolonge des
HBPM sauf si insuffsance rnale svre, auquel cas, traitement par HNF avec relais prcoce par
AVK. Le cathter est maintenu s'il est indispensable, fonctionnel, bien positionn et non infect
avec une volution clinique favorable sous surveillance rapproche.
En cas de retrait du cathter :
- si le cancer n'est pas en progression ni en cours de traitement : 6 semaines de traitement par
HBPM.
- si le cancer est en progression ou en cours de traitement : 3 6 mois de traitement par HBPM,
puis relais avec AVK.
La prophylaxie par DALTEPARINE, NADROPARINE ou TINZAPARINE de la trombose
veineuse pri opratoire doit tre systmatique quelque soit la nature de l'intervention. Elle est
majore par rapport celle d'un patient non cancreux subissant une intervention de mme
type.
La prophylaxie est galement indique chez tout cancreux immobilis pour une affection
aige.
Thromboses veineuses
GPO 2011.indb 624 9/12/10 16:12:14
625
Phlbologie
Thrombose et infections par le virus HIV
Les patients sropositifs sont porteurs de nombreuses anomalies de l'hmostase pouvant
favoriser le risque thrombo-embolique ou le risque hmorragique (anmie, thrombopnie,
anticoagulant circulant).
Sous HNF, s'il existe un anticoagulant circulant, la surveillance du traitement se fera par la
mesure de l'activit anti-Xa.
Sous HBPM, la surveillance de la tolrance du traitement est diffcile du fait de la frquence
des thrombopnies.
Sous AVK, le risque des intractions mdicamenteuses entre les anti rtroviraux et les AVK est
frquent. La surveillance de l'INR doit tre rapproche.
Thromboses veineuses et grossesse
Attention
Cest une pathologie grave : lembolie pulmonaire est la premire cause de mortalit pendant
la grossesse.
Risque plus lev dans le post-partum et en cas de csarienne, alitement, grossesses multi-
ples, antcdents de thrombose.
Les signes cliniques ne sont pas toujours vocateurs ; le diagnostic doit toujours tre confrm
par cho-Doppler. Les D Dimres sont inutilisables du fait de labsence de valeur-seuil aux
diffrents termes de la grossesse.
Attention aux faux diagnostics de sciatique.
La recherche d'une ventuelle thrombophilie et une enqute familiale seront systmati-
ques.
Les antivitamines K sont contre-indiques pendant la grossesse.
Les HBPM (hparines de bas poids molculaire) largement utilises du fait des avantages par
rapport lhparine standard (risque de thrombopnie et dostoporose plus faible). Seules
l'enoxaparine et la dalteparine ont obtenu l'AMM dans cette indication aux deuximes et troi-
simes trimestres.
Ordonnance n 5 : thrombose veineuse au cours de la grossesse
Diagnostic confrm par cho-Doppler.
Hospitalisation si le bord suprieur du thrombus est au-dessus de larcade crurale.
Malgr l'absence d'AMM, toutes les recommandations conseillent les HBPM en deux
injections sous-cutane par jour (par ex. LOVENOX - enoxaparine -) en raison de leur
meilleure disponibilit et de leur scurit au lieu des Hparines non fractionnes.
La contention est associe pendant la grossesse et le post-partum.
Arrt du traitement 24 heures avant l'induction programme du travail, sauf si risque
GPO 2011.indb 625 9/12/10 16:12:14
626
trs lev ; auquel cas le traitement par l'HNF en IV peut tre instaur et arrt 4 6
heures avant l'heure prvue de l'accouchement.
Le traitement anticoagulant du post-partum doit tre poursuivi doses curatives par
AVK (contre-indiqu si allaitement) ou HBPM pendant au moins six semaines.
Prvenir lanmie.
A part, les phlbites pelviennes :
Hospitalisation.
Traitement curatif par lhparine et traitement antibiotique large spectre.
Ordonnance n 6 : Femme enceinte risque d'vnement thrombo-emboli-
que
Le niveau des risques est dfni par la confrence de consensus, prenant en compte
les ATCD de maladie thrombo-embolique veineuse, l'existence avre d'une ou de
plusieurs thrombophilies associes.
Risque majeur en cas d'ATCD de thromboses veineuses multiples, de thrombophilie
(syndrome de antiphospholipides dfcit en antithrombine).
Risque lev en cas d'ATCD de thrombose sans facteur de risque retrouv, de thrombo-
philie (mutation facteurs II, V, dfcit en protine C, S) de thrombose lors d'une grossesse
antrieure ou au cours d'un traitement oestrognique. D'autres facteurs augmentent
le risque : csarienne, alitement, varices, tabagisme, ge suprieur 35 ans.
Ordonnance n 7 : Prvention de la MTEV (maladie veineuse thrombo-embo-
lique) et grossesse
Patientes ayant eu un pisode unique de MTEV avec facteur de risque transitoire : sur-
veillance clinique et prophylaxie par HBPM dans le post-partum : ENOXAPARINE
40 mg SC / 24 h.
Patientes ayant eu un pisode unique de MTEV idiopathique : HBPM prophylactique
ou surveillance clinique plus anticoagulants post-partum : WARFARINe pendant 4
6 semaines avec INR entre 2 et 3.
Patientes ayant eu un pisode unique de MTEV et qui ont une thrombophilie ou des
ATCD familiaux importants : HBPM dose prophylactique ou intermdiaire (ENOXA-
PARINE 40 mg toutes les 24 ou 12 h) et anticoagulants dans le post-partum.
Patientes ayant plusieurs pisodes de MTEV : HBPM dose ajuste (ex. : ENOXAPA-
RINE 1 mg/kg toutes les 12 heures, TINZAPARINE 175 u/kg une fois par jour), et
reprise des AVK au long cours dans le post-partum.
Femmes ayant une thrombophilie, sans MTEV avant la grossesse, surveillance ou
prophylaxie par HBPM pendant la grossesse selon la thrombophilie, et anticoagulants
post-partum.
Chez toutes, port d'une contention de classe II pendant la grossesse et dans le post-
partum.
Thromboses veineuses
GPO 2011.indb 626 9/12/10 16:12:14
627
Phlbologie
Thromboses veineuses des membres suprieurs et du cou
Reprsente environ 2 % de l'ensemble des tromboses veineuses.
Risque d'embolie pulmonaire valu de 7 14 %.
Syndrme post-thrombotique une fois sur trois.
Risque de rcidive : environ 5 %.
Clinique
- Engourdissement, lourdeur du bras, dme intermittent puis permanent du dos de la main,
pouvant s'tendre l'ensemble du membre suprieur.
- Douleur aigu ou sourde du bras ou de l'paule.
- Distention des veines superfcielles, circulation collatrale au moignon de l'paule et la paroi
thoracique antrieure, erythro-cyanose du membre.
- Parfois dcouverte chographique.
- Rarement, embolie pulmonaire inaugurale.
Diagnostic
L'cho-Doppler couleur est l'examen de rfrence. La thrombose est sous-clavire (3/4 des cas),
axillaire (50 %), humrale (25 %).
La phlbographie est rarement pratique (doute diagnostique, localisation rtro-claviculaire).
L'angio-scanner thoracique peut apporter des informations sur le mcanisme de la thrombose
quand elle est en rapport avec un dfl thoraco-brachial.
tiologie
Les thromboses primitives ou idiopathiques du membre suprieur (50 % des cas) sont souvent
des phlbites dites d'effort, favorises par une position particulire maintenue de faon prolonge
(activits sportives diverses : moto, haltrophilie, basket, natation ou activits manuelles : traction
ou port d'objets lourds, peinture de plafond, ...). Dans 10 % des cas il s'agit d'un authentique
syndrme de la traverse cervico-thoraco-brachiale (clinique, cho-Doppler avec manuvres,
radio la recherche d'une cte cervicale, d'une anomalie de la premire cte, d'un cal vicieux,
parfois scanner tridimentionnel et IRM de la traverse).
Une thrombophilie doit tre recherche dans les TV idiopathiques.
Les thromboses secondaires peuvent tre lies :
- un cathter veineux profond central (pour chimiothrapie, dialyse, nutrition parentrale...),
un pacemaker,
- l'injection ou la perfusion de produits ayant une toxicit veineuse : soluts hypertoniques,
potassium, diazpam, hrone, ...
- une hormonothrapie de stimulation ovarienne (thrombose jugulaire),
- post radiothrapie,
- cancer (bronchique, du sein, lymphome) et hmopathies reprsentent 1/3 des tiologies.
Le traitement :
HBPM puis AVK pendant au moins trois mois, avec un INR compris entre 2 et 3.
Traitement de six mois en cas de thrombophilie associe.
GPO 2011.indb 627 9/12/10 16:12:14
628
En cas de syndrome de la traverse thoraco-brachiale, rducation et dans un second temps,
discussion au cas par cas pour une proposition de rsection de la premire cte.
Exceptionnellement thrombectomie chirurgicale dans les thromboses septiques.
Thromboses veineuses superfcielles
Attention
Echo-doppler systmatique car :
- risque de thrombose veineuse profonde, par extension (via une perforante incontinente
ou une crosse saphne) ou association, estime entre 15 et 30 %
- la limite suprieure de la thrombose est sous-estime par la clinique.
Le problme essentiel est tiologique en cas de survenue sur une veine non variqueuse ;
rechercher la cause. En fonction de lge de survenue, les deux ples dominant sont une
thrombophilie ou un cancer occulte.
Clinique
Le diagnostic est facile : induration douloureuse dune portion du trajet dune veine superfcielle,
avec parfois rougeur et chaleur.
Il en existe plusieurs catgories :
TVS variqueuses ; il faut faire le bilan des varices et voir si la thrombose sige dans une zone
dangereuse (jonction saphno-fmorale, saphno-poplite, perforantes) ;
TVS de la paroi du tronc, dite phlbite de Mondor , souvent idiopathique ;
TVS nodulaire : rythme noueux ;
TVS iatrogne ou toxicomanie (surtout aux membres suprieurs) ;
TVS sur veines saines non variqueuses, surtout si rcidivantes, migratrices.
Examens complmentaires
Lcho-Doppler confrme le diagnostic, prcise les limites exactes de la thrombose, recherche
une thrombose veineuse profonde ventuellement associe.
Les autres examens font partie du bilan tiologique.
Bilan tiologique
Les TVS variqueuses sont des complications volutives de la maladie variqueuse, imposant
le traitement radical de ces varices. Attention cependant aux TVS variqueuses massives et ino-
pines pouvant tre rvlatrices dun cancer.
A part la sclrothrapie qui affaisse le rseau variqueux en provoquant une thrombose
segmentaire contrle.
Les TVS sur veine saine font rechercher une thrombophilie congnitale (dfcit en facteurs
de la coagulation...) ou acquise (lupus, syndrome des antiphospholipides), une noplasie, une
connectivite, voire une maladie infectieuse, le plus souvent virale.
Thromboses veineuses
GPO 2011.indb 628 9/12/10 16:12:14
629
Phlbologie
Traitement
Ordonnance n 1 : traitement dune thrombose veineuse superfcielle provo-
que limite :
quand elle est secondaire une perfusion intra-veineuse : traitement par voie locale
et/ou gnrale par DICLOFENAC
pour de petites thromboses variqueuses limites aux membres infrieurs, vacuation
du thrombus l'aiguille ou avec une petite lame souvent possible. Il en est de mme pour
des ractions locales (sclrus) aprs sclrose de varices, assez banales
compression veineuse par bandage lastique ou inlastique selon la clinique.
Ordonnance n 2 : traitement d'une thrombose veineuse superfcielle spon-
tane tendue
Traitement par HBPM doses prophylactiques, ou par extrapolation le Fondaparinux
dose prophylactique (2,5 mg) pour prvenir le risque de complications thromboem-
boliques.
Les TVS tendues la jonction grande saphne-veine fmorale peuvent relever d'un
traitement anticoagulant dose curative, ou d'un traitement chirurgical.
La dure du traitement est comprise entre 7 et 30 jours selon l'extension et l'volution.
Compression veineuse par bandage ou bas.
Ultrieurement, traitement des varices si thrombose variqueuse.
Bilan tiologique pour les thromboses sur veine saine.
Dr Agns BATTINO
ulcre variqueux
Perte de substance sigeant en rgle dans les rgions mallolaires, survenant aprs un long
pass de stase veineuse par insuffsance veineuse superfcielle primitive ou secondaire une
insuffsance veineuse profonde. Souvent associ une dermite ocre, une hypodermite.
Attention
Il est recommand de travailler en quipe multidisciplinaire : mdecin, infrmire, kinsi-
thrapeute, podologue, ditticien.
Dpister par examen clinique ++ et l'index de pression la cheville quand cela est possible
une artriopathie associe.
Dpister les pathologies associes : diabte, anmie, HTA, hypoprotidmie.
Ne pas oublier la prophyIaxie antittanique.
La douleur ncssite une prise en charge spcifque, notamment pendant les soins.
GPO 2011.indb 629 9/12/10 16:12:14
630
Rserver strictement lantibiothrapie gnrale aux complications septiques et/ou aux
lymphangites.
Eviter lankylose de la tibio-tarsienne.
La dgnrescence cancreuse est exceptionnelle. A voquer sur ulcre trs ancien, bour-
geonnant et saignant (biopsie+++).
Clinique
Localement, examiner laspect du fond, des bords, des tguments pri-ulcreux.
Reprer les varices.
Palper les pouls.
Prendre la TA.
Examens complmentaires
Raliser un cho-Doppler veineux pour confrmer l'origine veineuse, en prciser le mca-
nisme et prciser la localisation des refux et leur niveau anatomique.
Mesurer l'IPS (Indice de Pression Systolique) pour rechercher une artriopathie associe et
adapter la compression.
cho-Doppler artriel si signes cliniques d'artriopathie et/ou si IPS < 0,9 ou > 1,3.
Bilan biologique : NFS, plaquettes, VS, CRP, glycmie, bilan lipidique, cratinine, protidmie,
uricmie.
Traitement
Ordonnance n 1 : traitement gnral
Mettre jour la vaccination anti-ttanique
Rechercher, valuer et traiter la douleur
Compression avec une pression comprise entre 30 et 40 mm Hg la cheville, adapte au
cas par cas, en utilisant un bandage multicouche ralis par la superposition de bandes
tirement court (MEDICA) et/ou long (BIFLEX) ou par le dispositif PROFORE. Elle
doit tre applique soit du lever au coucher, soit 24h/24. Combler les espaces creux
(gouttire sous- et rtro-mallolaire) par des coussinets de mousse ou un VARICO
pour mieux rpartir les pressions. Contrler le positionnement des bandes au cours
de la journe (ducation du patient et de son entourage ++).
En cas d'artriopathie associe, diminuer la force de la compression.
La PENTOXIFYLLINE (1200 ou 2400 mg per os ou IV) augmente le taux de cicatrisation
(recommandation, mais pas d'AMM).
Traiter les affections concomitantes : anmie, diabte, HTA, dnutrition, surpoids...
Favoriser la pratique d'exercices physiques, de mobilisation articulaire des chevilles
et des pieds par un kinsithrapeute.
Au repos, surlever le membre atteint au-dessus du plan cardiaque.
Corriger les troubles de la statique plantaire.
Antibiothrapie par voie gnrale seulement en cas de signe clinique d'infection. Pas
d'antibiothrapie locale.
Ulcre variqueux
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631
Phlbologie
Ordonnance n 2 : traitement local de lulcre
Il est impratif de respecter les normes d'hygine : lavage des mains, entretien du
matriel, acheminement des dchets.
Ne pas dissocier le traitement local de l'ulcre de la prise en charge de l'affection vas-
culaire qui l'a gnr.
Evaluer l'ulcre avant tout soin et colliger les rsultats de cette valuation sur un sup-
port adapt et spcifque.
Il ny a pas de traitement unique. Il doit tre sans cesse radapt au stade volutif.
Le pansement doit tre imprativement conf une infrmire qualife.
La priodicit du pansement dpend du stade de lulcre.
La cicatrisation passe par trois phases volontiers intriques : le stade de dtersion, celui
de bourgeonnement et celui dpidermisation.
Dans tous les cas la mise en place dune compression par bande lastique multicouche
est indispensable.
Il est recommand de ne pas raliser de prlvement bactriologique systmatique de
l'ulcre.
Il est recommand de ne pas utiliser d'antibiotique local.
La dsinfection
Lavage l'eau et au savon neutre hypoallergnique, sans oublier les espaces interdigitaux.
Plaie non complique : rinage abondant et nettoyage au srum physiologique.
Signes de surinfection : Sur une plaie peu exsudative, pansements au charbon activ : Actisorb
(charbon et ions argent), Carbonet (charbon seul), Carbofex (charbon + hydrofbres). Ils doivent
tre mouills pour tre dcolls ou pansements l'argent (Biatain argent, Ialuset, Urgotulle Sag). Sur
une plaie trs exsudative, mettre des Alginates (composs de polymres d'alginate de calcium)
par exemple Comfeel seasorb, Urgosorb, ou des hydrofbres (pansements constitus de fbres non
tisses de carboxymthylcellulose), par exemple Aquacel. L'utilisation d'antibiotiques locaux n'est
pas souhaitable (apparition de souches rsistantes). Il n'est pas utile d'effectuer systmatiquement
des prlvements bactriologiques locaux.
Dtersion, bourgeonnement, pidermisation
Dtersion mcanique, la curette et la pince, des dbris fbrineux et ncrotiques, aprs
prmdication par antalgiques 1 heure avant et/ou application de la crme EMLA.
Le pansement dpend de l'tat de l'ulcre :
Ncrotique ou fbrineux et humide : si peu exsudatif, tulle ou interface grasse (ex. : Jelonet,
Adaptic) ou hydrocollode (ex. : Algoplaque, Duoderm, Seasorb), si exsudatif, alginate, changer
tous les jours ou hydrofbre ou hydrocellulaire (Allevyn, Biatain, Tielle, Hydroclean), ne pas
utiliser sur des plaies sches et/ou infectes, pouvant tre laisss en place de 2 7 jours. En
cas de douleur locale, l'association d'un hydrocollode avec de l'Ibuprofne local (pansement
BIATAIN-IBU) est utile.
Si la plaie est infecte, utiliser un pansement base de charbon (Carbonet) ou imprgn de
Sulfadiazine argentine (Urgotul S.Ag)
Bourgeonnant ou en voie d'pidermisation, avec un aspect granuleux rouge vif du fond de
l'ulcre : Hydrocellulaire ou hydrocollode ou acide hyaluronique (ialuset gel ou compresse)
une application quotidienne ou tulle et interface (compresses imprgnes de matires grasses
neutres), changer tous les 2 4 jours (ex. : Adaptic, Jelonet, Mepilex, Vaselitulle) ;
Atone : on peut proposer un srum sal hypertonique ou des prparations au peroxyde de
benzoyle 20 %, et un pansement occlusif.
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632
Bourgeonnement excessif : tamponnements au nitrate d'argent ou applications ponctuelles
de Corticotulle.
En phase d'pidermisation, les pansements sont espacs, un milieu humide est maintenu.
Si l'ulcre est trs tendu ou compliqu peut se poser l'indication d'une hospitalisation (dtersion
chirurgicale, greffe).
Dans les plaies chroniques, un pansement inhibant les metalloprotases impliques dans la
prennisation des plaies peut tre prescrit (Cellostart)
La chirurgie de l'insuffsance veineuse superfcielle en association au traitement par com-
pression est recommande chez les patients ayant un ulcre ouvert ou cicatris :
- prsentant un refux superfciel document l'cho-Doppler
- sans obstruction ni refux des veines profondes
- ayant un IPS > 0,85
Pour un IPS entre 0,7 et 0,85, l'indication reste valide, mais la prservation du capital veineux
doit tre prise en compte.
Pas de consensus pour le moment du geste chirurgical.
Envisager le recours aux greffes en pastille ou en flet si ulcre rsistant ou de grande
taille.
Dr Agns BATTINO
Ulcre variqueux
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633
pneumologie
Dr M. HADJADJ,
Praticien hospitalier
Service de mdecine, Hpital Maison Blanche, Paris
asthme de l'adulte
Attention
Maladie potentiellement grave.
Lviction des allergnes identifs, la lutte contre le tabagisme actif et passif sont des mesures
indispensables.
L'obstruction bronchique est la rsultante de trois phnomnes : contraction du muscle lisse
bronchique, dmes de la muqueuse et hyperscrtion.
Lors de l'utilisation des corticodes inhals au long cours, le rinage de la bouche rduit le
risque d'effets secondaires et la croissance est surveille de prs chez l'enfant.
Les grands principes du traitement
Le traitement de la crise :
Il repose sur les bta 2 mimtiques, seule famille thrapeutique possder un effet immdiat
(effet net dans les 5 secondes).
Les corticodes sont indiqus en cas de crise svre, mais ils n'ont pas d'effet immdiat (effet
maximum 3 4 heures aprs administration IV).
Le traitement de fond :
Repose en priorit sur les anti-infammatoires inhals dont la posologie est adapte la svrit
de l'asthme.
Il est indiqu lorsque les crises sont frquentes ou graves.
GPO 2011.indb 633 9/12/10 16:12:15
634
Asthme de l'adulte
Modalits du traitement
La crise d'asthme
2 bouffes 1 minute d'intervalle d'un bta 2 agoniste VENTOLINE [salbutamol],
renouveler aprs 10 minutes, 1 2 fois si besoin.
En cas d'absence d'amlioration : 1 ampoule sous-cutane d'un bta 2 agoniste VENTO-
LINE [salbutamol] associe une corticothrapie orale, exemple CORTANCYL [pred-
nisone] 60 mg en une prise ou IVL SOLUMEDROL [mthylprednisolone], 40 mg.
En cas d'absence d'amlioration 15 20 minutes aprs : appeler le SAMU.
L'asthme instable
C'est l'indication d'une corticothrapie orale de courte dure : 0,5 mg/kg/jour de
CORTANCYL [prednisone] pendant 10 jours.
Les bta 2 mimtiques doivent toujours tre associs : VENTOLINE [salbutamol], 2
bouffes 3 fois par jour.
Le traitement de fond
Il repose en priorit sur les anti-infammatoires inhals, surtout les corticodes inhals.
Le traitement de fond est indiqu lorsque les crises sont frquentes ou graves et adapter en
fonction de l'tat clinique et fonctionnel respiratoire du patient :
BECOTIDE 250 [bclomtasone dipropionate],
PULMICORT 200 [budsonide] : 2 8 bouffes par jour en 2 3 prises.
Se rincer la bouche ou boire un verre d'eau aprs la prise car risque de survenue d'effets
secondaires locaux (candidoses buccales).
Les bta 2 agonistes de longue dure d'action : SEREVENT [salmtrol], peuvent tre
utiliss dans le traitement de fond, toujours en association aux corticodes inhals, et
surtout en cas de symptmes nocturnes.
Recommandations selon les niveaux de svrit de l'asthme :
Asthme intermittent - Moins d'une crise par semaine
- Moins de 2 crises noctures par
mois
- Normal entre les crises
- DEP ou VEMS 80% de la tho-
rique
- Bta 2 + d'action courte la de-
mande : VENTOLINE 2 bouffes
en cas de crise [salbutamol]
Asthme permanent
lger
- Une crise par semaine ou moins
d'une fois par jour
- 2 crises nocturnes par mois
- DEP ou VEMS 80% de la tho-
rique
- Corticodes inhals :
BECOTIDE 250, 4 bouffes par jour
[bclomtasone]
- Bta 2 + la demande : VENTO-
LINE 2 bouffes
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635
Pneumologie
Asthme permanent
modr
- Quotidien ( 1 par jour)
- > 1 crise nocturne par semaine
- 80% > DEP ou VEMS > 60%
- Corticodes inhals :
BECOTIDE 250, 4 bouffes par jour
[bclomtasone]
- Bta 2 + retards : SEREVENT
[salmtrol] 25 g, 2 bouffes 2
fois par jour
- Bta 2 + la demande :
VENTOLINE 2 bouffes
[salbutamol]
Asthme permanent
svre
- Manifestation permanente
- Crises nocturnes frquentes
- VEMS ou DEP < 60% de la tho-
rique
- Corticodes oraux dose mini-
male effcace : CORTANCYL 60 mg
[prednisone]
- DEP ou VEMS < 60% :
SOLUMEDROL IM ou IM 40 mg
[mthylprednisolone]
- Corticodes inhals double dose:
BECOTIDE 250, 4 bouffes 2 fois
par jour
- Bta 2 + retards : SEREVENT 25 g
2 bouffes 2 fois par jour
- Bta 2 + la demande : VENTOLINE,
2 bouffes.
Etat de mal ou asthme aigu grave
C'est une complication qui met en jeu le pronostic vital et constitue donc une urgence diagnos-
tique et thrapeutique.
Les signes cliniques de gravit sont :
une impossibilit de parler,
une tachypne > 30/min
une tachycardie > 120/min
une contraction permanente des sternoclidomastodiens (tirage)
l'existence d'un dbit de pointe expiratoire (DEP) non mesurable ou < 150 l/min
une normo ou hypocapnie lors de la mesure des gaz du sang en air ambiant
un collapsus ou l'abolition de murmure vsiculaire sont des signes pr-agoniques qui an-
noncent un arrt respiratoire proche et imposent donc des gestes d'urgence.
Modalits du traitement
Transport mdicalis.
Oxygne nasal : 2 3 l/min
Produits agonistes en arosols :
VENTOLINE [salbutamol] 5 mg (1 ml de VENTOLINE solution pour aroliseur + 4
ml de srum physiologique)
nbuliser par un masque facial avec 6 8 l/min d'oxygne (mme en cas d'hyper-
capnie) rpter au cours de la premire heure puis toutes les 3 ou 4 heures,
GPO 2011.indb 635 9/12/10 16:12:15
636
Bronchectasies
ou sous-cutans :
BRICANYL [terbutaline], 1 amp. rpter ventuellement aprs 20 30 min, puis
toutes les 4 6 heures.
Corticothrapie IV :
SOLUMEDROL [mthylprednisolone] 60 80 mg, 3 4 fois par jour
Hydratation abondante : 3 l. de G5% par 24 h avec apports potassique 8 g par 24 h.
Antibiotiques en cas de surinfection bronchique : amoxicilline (en l'absence d'allergie)
ou macrolides.
La persistance des signes de gravit ou l'apparition de signes de dtresse respiratoire
justifent le recours une ventilation mcanique.
Dr HADJADJ
bronchectasies
Attention
Se dfnit comme une augmentation irrversible du calibre de l'arbre bronchique, caractrise
histologiquement par une destruction de l'armature cartilagineuse de la bronche.
Cliniquement : association d'une toux avec bronchorrhe chronique particulirement le
matin au rveil.
Le traitement le plus important reste la kinsithrapie respiratoire avec drainage postural.
L'volution vers l'insuffsance respiratoire chronique se voit dans les formes diffuses.
Principes du traitement
Drainage bronchique par une kinsithrapie respiratoire quotidienne voire biquotidienne
si ncessaire.
L'antibiothrapie : si pousse infectieuse certaine (fvre, modifcation franche de l'expecto-
ration, hmoptysie, aggravation de l'insuffsance respiratoire chronique, et image radiologique
en faveur). Les germes en cause sont : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infuenzae ou les
entrobactries.
AMOXICILLINE, 1 g 3 fois par jour.
Traitement bronchodilatateur : l'utilisation d'un 2 mimtique inhal peut tre ncessaire en
cas d'hyperractivit bronchique symptomatique ou dans les stades svres avec insuffsance
respiratoire chronique, exemple VENTOLINE en arosols.
Prise en charge des hmoptysies : elles ne sont pas correles l'tendue des dilatations des
bronches et sont parfois rvlatrices :
- si hmoptysies de faible abondance : EXACYL [acide tranexamique], 3 4 ampoules
buvables par jour
- si hmoptysies abondantes : transfert en milieu hospitalier.
Les indications chirurgicales : rserves aux dilatations des bronches localises, trs sympto-
matiques avec suppuration importante, infections trs frquentes et/ou hmoptysies rptes.
Vaccination antigrippale et antipneumococcique recommandes.
Dr HADJADJ
GPO 2011.indb 636 9/12/10 16:12:15
637
Pneumologie
bronchite chronique
Attention
Cliniquement se caractrise par une hyperscrtion bronchique durant trois mois par an et
au moins deux annes conscutives.
L'volution spontane se fait vers l'insuffsance respiratoire chronique.
Mdicaments interdits :
- antitussifs dpresseurs, et en rgle gnrale toute prparation contenant de la codne,
- mdicaments dpresseurs des centres respiratoires : hypnotiques, antihistaminiques,
anxiolytiques.
Les principes du traitement reposent sur :
Arrt du tabac et viction de la pollution.
Correction d'une intenprance (alcoolique) ou d'un surpoids.
Traitement d'un foyer infectieux (ORL ou dentaire).
La prvention (ducation des patients et certains vaccins pour prvenir les surinfections :
antipneumococcique, antigrippal).
La kinsithrapie respiratoire a pour but de favoriser l'expectoration.
Bronchite chronique simple (sans atteinte obstructive)
Arrt du tabac, viction de la pollution, perte de poids chez les obses...
Abstention d'antibiothrapie.
Bronchite chronique avec atteinte obstructive
Arrt du tabac.
Lutte contre la surinfection broncho-pulmonaire, ORL et dentaire avec vaccination antigrip-
pale et antipneumococcique.
Kinsithrapie respiratoire.
Hydratation suffsante (1,5 l par jour), afn d'obtenir une fuidifcation satisfaisante des
scrtions bronchiques.
VENTOLINE [salbutamol], 2 bouffes 3 4 fois par jour.
EUPHYLLINE [thophylline libration prolonge] 100, 200 ou 300,
ou THOSTAT [thophylline], par voie orale la dose de 10 mg par kg en 2 prises,
avec contrle du taux srique de la thophyllinmie,
et/ou ATROVENT [ipratropium bromure monohydrate], 2 bouffes 4 fois par jour.
RHINATHIOL [dextromthorphane ], 3 cuilleres par jour en traitement d'appoint si
bronchorrhe gnante.
BECOTIDE [bclomtasone dipropionate] : 2 bouffes 3 4 fois par jour.
VICTARION 50, 1 cp 2 fois par jour 2 mois sur 3, si formes graves avec hypoxmie 55
< PO
2
< 70 mmHg.
Si hypoxmie permanente < 55 mmgHg : oxygnothrapie bas dbit (0,5 2 l/min
pendant 16 h sur 24).
GPO 2011.indb 637 9/12/10 16:12:15
638
Bronchite chronique surinfecte
Toute infection bronchique avre (c'est dire bronchite associe une dyspne et une expec-
toration franchement purulente verdtre) doit faire instaurer une antibiothrapie :
Aminopnicilline inhibiteurs lactamase ou cphalosporines l
re
ou 2
e
gnration par voie
orale pendant 8 10 jours :
CLAMOXYL 500 [amoxicilline], 2 glules 3 fois par jour.
Si absence d'amlioraton aprs 48 h. :
AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 1 g, 3 fois par jour
ou - PYOSTACINE [pristinamycine] : 1 g x 3/j ; prendre au moment des repas
pendant 4 jours
ou TAVANIC 500 [levofoxacine], 1 cp, 2 fois par jour,
Associe une bonne hydratation et une kinsithrapie.
Et traitement adjuvant : bronchodilatateurs, mucomodulateurs, vaccin grippal et pneumo-
coccique.
Dr HADJADJ
bronchopneumopathies aigus infectieuses
communautaires
Attention
Leur diagnostic est bas sur l'association d'une symptomatologie respiratoire fbrile une
image radiologique le plus souvent en foyer.
Il faut reconnatre sans dlai les patients ncessitant un transfert en ranimation et identifer
les patients risque ou fragiliss.
Le traitement antibiotique est en rgle gnral institu d'une manire empirique (sans do-
cumentation bactriologique), en se basant sur les donnes pidmiologiques, cliniques et
radiologiques.
Les germes le plus frquemment rencontrs sont : le pneumocoque, l'haemophilus infuenzae,
le mycoplasme pneumoniae, les anarobies.
Bronchopneumopathies aigus infectieuses communautaires
GPO 2011.indb 638 9/12/10 16:12:15
639
Pneumologie
Des pneumopathies graves justifent l'hospitalisation : quant elles surviennent sur un ter-
rain fragilis, thylisme, immunodpression, sujet g, bronchopneumopathie chronique
obstructive (BPCO), risque de dcompensation svre de tares (par exemple diabte, insuf-
fsance respiratoire, cardiaque ou rnale, syndrome infammatoire svre), ou encore non
observance thrapeutique, isolement, conditions socio-conomiques dfavorables.
Modalits du traitement
Ordonnance n 1 : Tableau de pneumopathie bactrienne de l'adulte sain en
l'absence de signe de gravit
CLAMOXYL [amoxicilline] 1 g 3 fois par jour pendant 10 jours
Si allergie aux btalactamines prescrire :
PYOSTACINE 500 [pristinamycine] per os : 1 g 3 fois par jour pendant 10 jours
Ordonnance n 2 : Si pneumopathie atypique : mycoplasme, lgionelle ou
chlamydia
Macrolides per os :
RULID [roxithromycine] : 150 mg x 2/j
ou JOSACINE [josamycine] : 2 g par jour.
Traitement pendant 10 jours sauf si lgionellose 2 3 semaines.
Ordonnance n 3 : Infection communautaire, ge > 75 ans ou terrain particu-
lier : tylisme chronique, insuffsance respiratoire chronique ...
Hospitalisation.
AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique] 1 g 3 fois par jour en IV initialement
ou ROCEPHINE [ceftriaxone] 1 2 g par jour IV
pendant 10 jours.
Ordonnance n 4 : Infection communautaire sur terrain particulier et signes
de gravit :
Hospitalisation
ROCEPHINE [ceftriaxone], 1 2 g par jour
associe un macrolide pendant 2 3 semaines.
Ordonnance n 4 : Pneumopathies d'inhalation
AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 4 6 g par jour en 4 injections IV
initial.
Dr HADJADJ
GPO 2011.indb 639 9/12/10 16:12:15
640
hmoptysies
Attention
Emission de sang provenant des voies ariennes sous-glottiques au cours d'un effort de
toux.
Le diagnostic diffrentiel se fait avec les pistaxis dgluties et les hmatmses.
Les hmoptysies abondantes se rencontrent surtout au cours des dilatations des bronches
(DDB) et les cancers bronchiques.
Les autres causes sont :
- la tuberculose et ses squelles
- la bronchite chronique
- l'embolie pulmonaire
- le rtrcissement mitral
- l'aspergillose.
S'il convient d'envisager un traitement symptomatique devant toute hmoptysie abondante, le
traitement tiologique s'impose dans tous les cas :
Hmoptysie de faible abondance :
EXACYL [acide tranexamique], 4 ampoules buvables par jour
Bilan et traitement tiologique.
Hmoptysie de moyenne abondance
EXACYL [acide tranexamique], 1 ampoule 3 fois par jour IVL
Hospitalisation.
Hmoptysie abondante
Pose d'une voie d'abord et remplissage par des solutions macromolculaires (PLAS-
MION [glatine fuide modife]) puis transfusion.
APPEL SAMU ou services durgences
Hospitalisation o transfusion sera effectue.
Vasoconstricteur, GLYPRESSINE R, par exemple : 2 mg IVL puis 1 2 mg/4 heures en
discontinu ou en continu ( contre indication = insuffsance coronarienne
Hmoptysie cataclysmique
Intubation slective dans le but d'exclure le poumon qui saigne et de ventiler correc-
tement le poumon sain.
APPEL SAMU pour prise en charge adapte en Unit de Soins Intensifs.
Dr HADJADJ

GPO 2011.indb 640 9/12/10 16:12:15
641
Pneumologie
ractions cutanes tuberculiniques
Attention
Il existe trois tests tuberculiniques :
- le timbre tuberculinique frquemment employ chez le petit enfant,
- le test par multi-puncture ou bague,
- l'intradermoraction (IDR).
Une intradermo raction 10 units se palpe et seul le diamtre de l'induration se me-
sure.
Une intradermo-raction positive ne fait que traduire l'existence, dans un pass plus ou
moins rcent, d'un contact avec le bacille de Koch (BK) ou le BCG.
Les tests tuberculiniques ont pour but de mettre en vidence l'allergie spcifque de type
retarde dclenche par le contact avec le BK aprs un temps de latence de 4 6 semaines.
Les ractions cutanes tuberculiniques se lisent la 72
e
heure ( l'exception du timbre qui
se lit la 96
e
heure).
Certaines maladies anergisantes et l'ge avanc peuvent ngativer faussement une IDR.

Interprtation des rsultats de l'IDR
Taille de l'induration :
< 6 mm = ngatif
6 9 mm = douteux
10 mm = positif chez limmunocomptent
Chez le sujet vaccin Chez le sujet non vaccin Chez le sujet VIH +
IDR - - Vrifer qu'il n'existe aucun
contact
- Refaire IDR dans les 3 mois et si
ngative : liminer une affection
anergisante, la revaccination
n'est plus conseille
- Vrifer qu'il n'y a eu aucun contact
- Refaire l'IDR dans 2 mois et :
. si elle reste ngative : revacciner
. si elle devient positive : il s'agit d'une
primo infection.
- Pas de chimioprophy-
laxie si le nombre de CD
4

500/mm
3
IDR + - Si vaccination rcente (< 10
ans), l'IDR peut tre positive
sans infection
- Si la vaccination est ancienne (>
10 ans) une IDR positive indique
une tuberculose infection.
- Si l'IDR devient 10 mm deux
mois d'intervalle, il s'agit d'une
tuberculose infection.
- Il s'agit d'une tuberculose infection. - Si IDR 6 mm, envisager
une chimio-prophylaxie.
Dr HADJADJ
GPO 2011.indb 641 9/12/10 16:12:15
642
Donnes rcentes sur le diagnostic des infections tuberculeu-
ses par le test de dtection de la production d'interfron gam-
ma (test quantiferon tuberculine)
Le seul test diagnostique d'infection latente actuellement disponible est l'intradermoraction la
tuberculine (IDR). La limite principale de ce test cutan, rside dans son rsultat positif chez les
personnes vaccines par le bacille de Calmette et Gurin (BCG). Or, en France, la quasi-totalit
des personnes sont vaccines par le BCG. Une IDR positive est donc diffcile voire impossible
interprter chez les personnes qui ont reu le BCG.
En ayant notamment pris en compte les limites de l'IDR, la HAS a estim que les tests de dtection
de l'interfron gamma prsentent une utilit clinique dans quatre indications :
diagnostic de tubercolose infection latente uniquement chez les adultes (de plus de 15
ans)
lors de leur embauche, pour les professionnels de sant ou les personnes travaillant dans
des services risques dans les mme conditions que celles prconises par les recommandations
sur l'IDR
aide au diagnostic des formes extra pulmonaires de la tuberculose-maladie
avant la mise en route d'un traitement anti-TNF alpha dans les mmes conditions que les
recommandations de l'Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant.
De faon pratique, dans la stratgie diagnostique, ce test trouve sa place en remplacement de
l'IDR, pour ces quatre indications. S'il est positif, sous rserve des autres lments disponibles,
il pourra mener la mise en route d'un traitement anti-tuberculeux.
Dr HADJADJ
la toux
Attention
Il faut respecter les toux productives qui sont un lment fondamental de la dfense bron-
chopulmonaire et contre indiquent par consquent la prescription d'antitussifs.
Avant de prescrire un traitement antitussif, il convient de rechercher les causes de la toux
qui requirent un traitement spcifque : notamment asthme, dilatation des bronches,
cancer, affection endobronchiques, insuffsance ventriculaire gauche, embolie pulmonaire,
tuberculose pulmonaire.
Un traitement symptomatique ne sera envisag qu'en cas de toux idiopathique non produc-
tive.
La toux
GPO 2011.indb 642 9/12/10 16:12:15
643
Pneumologie
Ordonnance n 1 : Traitement de la toux chronique non productive et g-
nante
Arrt du tabagisme actif ou passif.
ATUXANE [dextromethorphane] : 2-3 c-mesures X 3 / jour pour 5 jours.
DRILL : 2 cc X 3 / jour pour 5 jours
Ordonnance n 2 : traitement de la toux spasmodique
Arrt du tabagisme actif ou passif.
Eviction des allergnes (acariens, animaux domestiques...)
2 stimulant corticodes en inhalation :
VENTOLINE [salbutamol], 2 bouffes 2 fois par jour
BECOTIDE 250 [bclomtasone dipropionate], 2 bouffes 2 fois par jour.
Ordonnance n 3 : toux productive
Arrt du tabagisme actif ou passif.
RHINATHIOL [carbocistine], 3 cuilleres soupe par jour,
Si encombrement, sances de KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE
Dr HADJADJ
tuberculose pulmonaire
Attention
La miliaire tuberculeuse et la mningite tuberculeuse sont des urgences diagnostiques et
thrapeutiques susceptibles d'engager rapidement le pronostic vital ou fonctionnel quel que
soit le terrain, imposant l'hospitalisation et la mise en route du traitement sans attendre la
preuve bactriologique qui peut tre diffcile obtenir.
Il existe des formes de prsentation clinicoradiologique extrmement varies. Il faut savoir
y penser systmatiquement.
Un contexte pidmiologique (prcarit, pays d'endmie, VIH, notion de contage...) une
altration de l'tat gnral, un terrain fbrile, des sueurs nocturnes, toux et expectoration
depuis plusieurs semaines doivent voquer le diagnostic.
Le clich de thorax peut tre vocateur (infltrat ou caverne surtout apexiens, miliaires, etc.)
GPO 2011.indb 643 9/12/10 16:12:15
644
Le diagnostic et la mise en route du traitement reposent sur :
une certitude bactriologique : mise en vidence l'examen direct de bacilles acido-alcoo-
lorsistans (BAAR), ou la culture du bacille de Koch dans le liquide gastrique, les crachats, le
lavage broncho-alvolaire, le liquide pleural, les urines, le LCR ou le produit de biopsie,
ou dfaut :
un argument histologique majeur,
ou
une trs forte prsomption radioclinique et ce malgr la ngativit de plusieurs prlvements
bactriologiques.
Le diagnostic de tuberculose pulmonaire doit conduire au dpistage de l'infection par le VIH,
avec l'accord du patient.
Le BCG ne confre qu'une protection de 5 10 ans et sert surtout dans la prvention des formes
graves de la tuberculose (mningite, miliaire).
Le succs thrapeutique dpend principalement de la compliance du patient.
La prise des mdicaments doit se faire en une seule prise quotidienne le matin jen dose
adapte au poids.
Traitement
L'isolement respiratoire doit se faire ds la suspicion diagnostique et pendant au moins 15 jours
aprs le dbut du traitement si l'examen des crachats ou des tubages est positif au direct.
La tuberculose est signalement et dclaration obligatoire. Le dpistage de cas annexes doit
tre effectu dans l'environnement des patients bacillifres par la radiographie pulmonaire et
la pratique de l'IDR.
Ordonnance n 1 : traitement de la primo infection tuberculeuse avec virage
isol des ractions cutanes et tuberculiniques
La primo-infection caractrise par une positivation des tests cutans tuberculiniques
doit tre traite par : RIMIFON [isoniazide] seul 5 mg/kg/jour pendant 6 mois ou
12 mois en cas d'infection VIH
ou par une association RIMIFON [isoniazide] 3-5 mg/kg/jour + RIFADINE [rifam-
picine] 10 mg/kg/jour pendant 3 mois.
Les protocoles valids les plus utiliss pour les tuberculoses pulmonaires et extra-pulmonaires :
Ordonnance n 2 : Traitement court de 6 mois
A prendre le matin jen en 1 seule prise,
Pendant les 2 premiers mois :
RIMIFON [isoniazide], 5 mg/kg/jour
RIFADINE [rifampicine], ou RIMACTAN [rifampicine], 10 mg/kg/jour
PIRILENE [pyrazinamide], 30 mg/kg/jour
MYAMBUTOL [thambutol chlorure], ou DEXAMBUTOL [thambutol], 20 mg/kg/
jour.
Pendant les 4 mois suivants :
Association isoniazide + rifampicine aux mmes doses journalires, toujours en une
seule prise jen le matin.
Tuberculose pulmonaire
GPO 2011.indb 644 9/12/10 16:12:15
645
Pneumologie
Ordonnance n 3 : traitement classique de 9 mois
A prendre le matin jen en 1 seule prise
Pendant les 3 premiers mois :
RIMIFON [isoniazide], 5 mg/kg/jour
RIFADINE [rifampicine] ou RIMACTAN [rifampicine], 10 mg/kg/jour
MYAMBUTOL [thambutol] ou DEXAMBUTOL [thambutol, isoniazide], 20 mg/kg/jour.
Pendant les 6 mois suivants :
Isoniazide + rifampicine aux mmes doses journalires.
Chez la femme enceinte
La pyrazinamide et la streptomycine sont contre-indiques.
Traitement en cas d'infection par le VIH
Pendant les deux premiers mois :
RIMIFON [isoniazide], 5 mg/kg/jour
RIFADINE [rifampicine], 10 mg/kg/jour
PIRILENE [pyrazinamide], 30 mg/kg/jour
MYAMBUTOL [thambutol] ou DEXAMBUTOL [thambutol, isoniazide], 20 mg/kg/
jour.
Pendant les 7 mois suivants :
Isoniazide + Rifampicine aux mmes doses journalires.
Attention aux femmes en priode d'activit gnitale et prenant une contraception orale. La
Rifampicine se comporte comme un inducteur enzymatique et risque de rendre ineffcace la
contraception orale.
SUIVI D'UNE
TUBERCULOSE TRAITE
Jour
0
Jour
15
Jour
30
Mois
2
Mois
4
Mois
6
Mois
9
Mois
12
Consultation
Prlvements bactriologiques
Radio thorax
Bilan hpatique
Uricmie (pirilne)
Champ visuel et vision des couleurs
(si thambutol)

Fonction rnale (cratininmie)
Dr HADJADJ
GPO 2011.indb 645 9/12/10 16:12:15
646
prvention
Dr Stphane GAYET
Praticien hospitalier-universitaire : ARLIN, Strasbourg
Dr Christophe HOMMEL
Praticien attach consultant
Centre de vaccinations internationales et de conseils aux voyageurs : CHRU, Strasbourg
asepsie et antisepsie
Attention
Les antiseptiques sont des mdicaments : ils se conservent et sutilisent comme tels !
Le choix dun antiseptique doit tenir compte de son spectre.
Il faut au moins 15 30 secondes aux anti septiques les plus rapides pour agir !
Certains produits ne devraient pas tre u ti li ss com me an tisepti ques : eau oxygne, ther,
osine, ctrimide.
Il faut proscrire les antiseptiques de concentration impor tante en alcool sur les plaies et les
muqueuses.
La strilit est un tat trs phmre lair libre !
Principes de ces deux techniques
Lasepsie est une mthode de soins qui consiste travailler sans apporter de micro-or ganismes
(bactries, virus, champi gnons) aux pa tients. Elle repose sur lutili sa tion de ma triel strile et
de pi ces dhabillage striles (gants) ou non (masques).
Lantisepsie est lutilisation dun antiseptique choisi judicieu se ment pour neu traliser les micro-
organis mes prsents sur une zo ne de peau ou de muqueuse, quelle soit saine ou lse. Son ef fet
est tem poraire, et son emploi plus prventif que curatif.
Ces deux mthodes se compltent effcacement lors des soins.
Caractristiques des antiseptiques
Les antiseptiques sont des produits conus, commer cia liss pour le corps humain, la
diffrence des dsin fec tants (DS : eau de Javel) utiliss pour lenvironnement.
GPO 2011.indb 646 9/12/10 16:12:15
647
Prvention
Les antiseptiques agissent sur les bactries, les virus, et les champignons (antibiotiques :
bactries seulement).
Les diffrents antiseptiques se distinguent entre eux, com me les antibiotiques, par leur
spectre dactivit, leur puis san ce daction, leur rapidit, et leurs effets secondaires.
Certaines spcialits antiseptiques ont une proprit d tergente (intrinsque ou bien due
un tensio-actif ajout) : selon limportance de cet effet, on parle dantisep tiques d tergents
(Ad : faible), ou de savons antisepti ques (sA : fort).
De nombreux antisepiques commercialiss sont en fait des associa tions ou antiseptiques
composites ; leur justifcation repose sur lef fet synergique existant entre certaines familles
(ex : bigua ni des et alcools, biguanides et ammoniums quaternaires), avec largissement du
spectre et augmentation de lactivit.
Familles dantiseptiques
Les spcialits ayant une proprit dtergente sont indiques par une abrviation place en
indice (Ad, ou bien sA), et celles ayant un caractre composite dterminant sont en italique.
Alcools
- Spectre large (bactries et virus surtout).
- Activit bactricide, virucide, fongistatique.
- Action rapide (parmi les plus rapides).
- Produits irritants, rserver de principe la peau saine.
- Trs employs, seuls et en association avec dautres AS.
- (alcool thylique) ALCOOL OFFICINAL modif 70.
Halognes
- Spectre trs large (bactries, spores, virus, champignons).
- Activit bactricide, sporicide, virucide, fongicide.
- Action assez lente, surtout avec les iodophores (PVPI).
- Tolrance variable : teinture diode (5 %) et alcool iod (1 %) sont irritants ; PVPI et solut de
Dakin sont bien tolrs.
- Antiseptiques colors en brun ; les plus effcaces des produits actuels.
- (PVPI) BETADINE, (solut de Dakin) DAKIN STABILIS, (alcool iod) ALCOOL IOD OF-
FICINAL (trs puissant).
Biguanides
- Spectre moyen (bactries Gram +, et certaines Gram -).
- Activit bactricide, et virustatique sur certains virus.
- Action assez rapide.
- Bonne tolrance habituelle ; attention certains additifs.
- Antiseptiques incolores ; chlorhexidine trs utilise, surtout associe.
- (chlorhexidine) BISEPTINE, PLUREXID, ELUDRIL, HIBIDIL (conditionn en sachets uni-
doses de 25 ml).
Amidines et pyrimidines
- Spectre troit (essentiellement bactries Gram +).
- Activit souvent bactriostatique.
- Action assez rapide.
- Trs bonne tolrance : trs utiliss sur les muqueuses.
- Antiseptiques faibles, trs souvent commercialiss en associations.
GPO 2011.indb 647 9/12/10 16:12:16
648
- (hexamidine) HEXOMDINE, (hextidine) HEXTRIL.
Carbanilides
- Spectre troit (essentiellement bactries Gram +).
- Activit plutt bactriostatique.
- Action assez rapide.
- Bonne tolrance habituelle : peau et muqueuses.
- Trs employs comme savons antiseptiques (bon pouvoir moussant).
- Trichlocarban (savons) : SOLUBACTER, SEPTIVON.
Organomercuriels
- Spectre moyen (bactries Gram +, Gram -, champignons).
- Activit plutt bactriostatique, et faiblement fongistatique.
- Action assez rapide.
- Bonne tolrance ; association avec antiseptiques iods trs toxique.
- Nombreuses rsistances aujourdhui : antiseptiques de second plan.
- Savons : MERSEPTYL, MERFNE, MERCRYL.
Rgles de lantisepsie
Veiller nettoyer (dterger, dgraisser) la peau avant toute application d'antiseptiques,
surtout sil est non alcoolique.
Bien rincer leau strile entre lapplication dun dtergent et celle dun antiseptiques (pour
nettoyer et viter les incompatibilits).
Proscrire tout mlange ou association dantiseptiques diffrents (ris que important dinacti-
vation par incompatibilit).
Ordonnance n 1 : antisepsie de plaie
BETADINE [povidone iode] solution dermique, 3 applications par jour,
BISEPTINE [chlorhexidine gluconate, benzalkonium chlorure, alcool benzylique], 3
applications par jour.
Ordonnance n 2 : antisepsie de la peau saine
BISEPTINE [chlorhexidine gluconate, benzalkonium chlorure, alcool benzylique],
applications larges avec un coton,
ALCOOL OFFICINAL modif, application large.
Dr Stphane GAYET
Asepsie et antisepsie
GPO 2011.indb 648 9/12/10 16:12:16
649
Prvention
conseils aux voyageurs : risques infectieux
Attention
Le Comit des maladies lies au voyage et des maladies d'importation (CMVI), rattach
la commission Scurit sanitaire du Haut Conseil de la sant publique (HCSP), est charg
d'laborer les recommandations sanitaires qui sont le refet de l'volution de la situation
sanitaire mondiale.
Environ 4500 cas de paludisme sont imports en France chaque anne. La diminution du
nombre en 2007 relve sans doute d'une rpartition nouvelle des voyages en zone d'endmie
et peut tre d'un meilleur suivi de la chimioprophylaxie. Hormis Madagascar, tous les pays
africains impaluds sont dans le groupe 3 de chloroquinorsistance.
Le taux de ltalit de la fvre jaune dpasse 60% chez l'adulte non immun, et il nexiste
aucun traitement curatif. Des pidmies sont survenues en 2007-2008 en Amrique du sud
au Brsil, Paraguay, Argentine, Prou et rcemment en Afrique.
La poliomylite reste encore menaante dans de nombreux pays, notamment en Afrique de
l'ouest (Nigeria).
La dengue est en pleine explosion en Asie et en Amrique du sud et apparat dans certains
pays africains.
Beaucoup de maladies tropicales nont pas de prvention spcifque : elles ne peuvent tre
prvenues que par des rgles gnrales dhygine.
La protection contre les insectes volants (mouches : loase, trypanosomiase africaine ; mouche-
rons : onchocercose ; moustiques : paludisme, fvre jaune, dengue et mningoencphalites
arbovirales, leishmanioses, flariose de Bancroft) constitue un aspect important de la pr-
vention des maladies infectieuses tropicales.

Risques infectieux avec prvention spcifque effcace
Parmi tous les risques encourus pour lesquels il existe une prvention spcifque, le paludisme
et la fvre jaune sont les plus graves. Les autres maladies tropicales graves que lon peut pr-
venir spcifquement sont les hpatites virales A (la gravit de lhpatite A augmente avec lge
dexposition) et B, la fvre typhode, la mningococcie, la poliomylite aigu, et la rage.
Paludisme : rgions risque et prvention spcifque
Le paludisme est transmis par la piqre dun moustique tropical, lanophle femelle.
Le choix de la chimioprophylaxie selon le Bulletin pidmiologique hebdomadaire (BEH) tient
compte des zones visites classes en groupe de risque 0, 1, 2 et 3, selon la frquence de la
rsistance la chloroquine, de la dure du voyage et aussi de la personne. LOMS distingue 4
types de risque vis vis du paludisme (type I, II, III et IV). Les groupes 2 et 3 du BEH diffrent
parfois des pays de type III et IV de lOMS.
Groupe 1
Le risque y est gnralement faible. P. falciparum est absent ou bien chloroquino-sensible.
Amriques : Amrique centrale, Equateur (cte O), Bolivie (rgion N-E), Panama (Ouest),
GPO 2011.indb 649 9/12/10 16:12:16
650
Venezuela (O).
Carabes : Hati, Rpublique dominicaine, Jamaque.
Moyen-Orient : frontire E de lIran, Iraq, N-E de la Syrie, Turquie (frontires S-E), Tadji-
kistan
Extrme-Orient : 2/3 N-E de la Chine (de juin dcembre entre le 33
e
et 25
e
parallle nord).
Pas de paludisme Hong-Kong, ni dans les autres grandes villes.
Prvention : chloroquine (NIVAQUINE).
Groupe 2
Le risque y est gnralement moyen. P. falciparum est prsent et de rsistance intermdiaire
la chloroquine.
Amrique du S : Colombie (Nord et valle de Magdalena)
Afrique : Madagascar
Extrme-Orient : Bhoutan, toute lInde sauf Assam, Sri Lanka, Npal (S). Pas de paludisme
dans les les Maldives.
Ocanie : Vanuatu
Prvention : chloroquine (NIVAQUINE) + proguanil (PALUDRINE), ou SAVARINE ou ato-
vaquone + proguanil (MALARONE).
Groupe 3
Le risque y est gnralement important, pas de risque en altitude. La rsistance est leve la
chloroquine, et frquente la sulfadoxine-pyrimthamine (Asie et Afrique).
Amrique du S : Colombie, S-E du Venezuela, Guyane (Amazonie), Guyana, Suriname,
quateur (E), Brsil sauf une large bande le long de toute la cte E/S-E, frontires N-E de la
Bolivie, 1/2 E du Prou.
Afrique et les satellites : toute lAfrique sub-saharienne, N-E de lAfrique du S (Parc
Krger), N du Botswana, les Comores (Mayotte).
Moyen-Orient : Afghanistan, Pakistan, frontires S-O de l'Arabie Saoudite, frontire Iran-
Irak, Ymen.
Extrme-Orient : Bangladesh, Malaisie, Myanmar*, Laos*, Philippines, Thalande*, Cam-
bodge*, Vit-nam, 1/3 S-O de la Chine, Indonsie (sauf stations touristiques de Bali), Timor
oriental, Inde : Assam et centre du pays (OMS).
Ocanie : Papouasie-Nouvelle-Guine, les Salomon.
Prvention : mfoquine (LARIAM) ou doxycycline (DOXYPALU ou GRANUDOXY) (impratif
pour les zones frontalires*) ou atovaquone + proguanil (MALARONE).
Traitement curatif antipaludique prsomptif.
Un traitement antipaludique sans avis mdical pendant le sjour doit rester l'exception et ne
s'impose qu'en l'absence de possibilit de prise en charge mdicale dans les 12 heures aprs le
dbut des symptmes. Il peut se justifer lors d'un sjour prolong avec dplacement en zone
trs isole, mais aussi dans des circonstances telles que les voyages frquents et rpts ou aprs
6 mois d'une expatriation prolonge.
Dans le cas o une consultation mdicale et une recherche parasitologique sont possibles dans
l'immdiat, mieux vaut y recourir. Les molcules utilisables pour ce traitement de rserve sont
l'association atovaquone-proguanil ou artmther-lumfantrine. Une consultation auprs
d'un mdecin est de rigueur mme aprs un auto-traitement.
Un traitement de rserve ne doit pas tre envisag chez l'enfant. Il ne doit jamais tre pris
Conseils aux voyageurs : risques infectieux
GPO 2011.indb 650 9/12/10 16:12:16
651
Prvention
au retour en France sans avis mdical et sans un examen sanguin pralable. L'halofantrine
(HALFAN) ne peut tre prescrite dans le cadre de l'auto-traitement par le voyageur d'une fvre
suspecte de cause palustre, en raison de sa cardio-toxicit potentielle. On doit mettre en garde
le voyageur de l'utilisation de sa propre initiative d'autres antipaludiques, non disponibles en
France, aisment accessibles dans certains pays d'endmie, notamment ceux qui contiennent des
drivs de l'artmisinine en monothrapie : il existe galement un grand nombre de contrefaons
circulant dans les pays en dveloppement.
Le fait de disposer d'un traitement de rserve d'urgence ne dispense pas le voyageur de suivre les
conseils prodigus en matire de chimioprophylaxie ou de protection contre les moustiques. Dans
tous les cas reprendre la prophylaxie 1 semaine aprs la 1
re
dose du traitement de rserve.
Ordonnance n 1 : prophylaxie du paludisme pour adulte pour les pays du
groupe 1
NIVAQUINE [chloroquine], 100 mg par jour (7j par semaine) ou bien 300 mg deux
fois par semaine. ( jour fxe).
commencer la veille du dpart et poursuivre dans les 2 cas 4 semaines aprs le re-
tour.
Ordonnance n 2 : prophylaxie du paludisme pour adulte pour les pays du
groupe 2
NIVAQUINE [chloroquine], 1 comprim 100 mg + PALUDRINE [proguanil chlorure],
2 comprims 100 mg, en une seule prise par jour, ou bien
SAVARINE [chloroquine, proguanil], 1 comprim par jour (pour adulte > 15 ans et
poids > 45 kg)
commencer la veille du dpart et poursuivre dans les 2 cas 4 semaines aprs le re-
tour.
Ordonnance n 3 : prophylaxie du paludisme pour enfant pour les pays du
groupe 2 (association de 2 mdicaments)
NIVAQUINE [chloroquine] 100 mg cp ou sirop
Poids < 8,5 kg (<1 an) : 1 cuillre mesure tous les 2 jours
De 8,5 16 kg (1-3 ans) : 1 cuillre mesure ou cp/jour
De 16 33 kg (3-6 ans) : 2 cuillres mesure ou cp/jour
De 33 45 kg (6-12 ans) : 3 cuillres mesure ou cp/jour
Poids > 45 kg (aprs 12 ans) : 1 cp / jour
PALUDRINE [proguanil chlorure] cp 100 mg
Poids < 9 kg (<1 an) : cp/jour
De 9 16 kg (1-4 ans) : cp/jour
De 16 33 kg (5-8 ans) : 1 cp/jour
De 33 45 kg (9-12 ans) : 1 + cp/jour
Poids > 45 kg (> 12 ans) : 2 cp/jour
commencer la veille du dpart et poursuivre pendant tout le sjour et encore 4 semaines
aprs le retour.
GPO 2011.indb 651 9/12/10 16:12:16
652
Ordonnance n 4 : prophylaxie du paludisme pour adulte et enfant pour les
pays de groupe 3
LARIAM [mfoquine], 250 mg 1 cp/sem. ( prendre en 1 fois, jour fxe, au milieu
du repas du soir avec un grand verre d'eau pour un adulte de plus de 45 kg
1/4 cp/semaine pour un enfant de 10 19 kg (hors AMM entre 10 et 15 kg), 1/2 cp/
sem pour un enfant de > 19 30 kg, 3/4 cp/sem pour un enfant de > 30 45 kg
commencer 10 jours avant le dpart et poursuivre pendant 3 semaines aprs le retour,
ou bien
DOXYPALU ou GRANUDOXU (28 cp) [doxycycline] 100 mg 1 cp par jour pour adulte
et enfant de plus de 8 ans et de plus de 40 kg.
50 mg 1 cp par jour pour un enfant de plus de 8 ans et si poids < 40 kg.
commencer la veille du dpart et poursuivre pendant 4 semaines aprs le retour. Le
traitement doit tre pris de prfrence au milieu du repas du soir avec un grand verre
d'eau. Respecter un dlai d'au moins une heure entre la prise et le coucher pour viter
la survenue dsophagite. Assurer une protection aux rayons de soleil en raison d'un
risque (minime) de photosensibilisation. Le GRANUDOXY est non remboursable dans
cette indication.
Respecter scrupuleusement les contre-indications.
Ordonnance n 5 : prophylaxie du paludisme P. falciparum et P. malariae,
pour adulte et enfant > 40kg, pour les pays du groupe 2 ou 3, en alternative
de la Savarine ou du Lariam ou du Doxypalu ou du Granudoxy
MALARONE [atovaquone, proguanil], 1 comprim par jour heure fxe lors d'un
repas ou avec une boisson lacte.
commencer la veille du dpart et poursuivre jusqu'au 7
me
jour aprs le retour.
La dure d'administration est limite 3 mois.

Ordonnance n 6 : prophylaxie du paludisme P. falciparum et P. malariae, pour
enfant 40kg, pour les pays du groupe 2 ou 3, en alternative de l'association
Nivaquine-Paludrine ou du Lariam ou du Doxypalu ou du Granudoxy
MALARONE pdiatrique [atovaquone, proguanil],
Poids de 5 < 7 kg : 1/2 comprim/jour (hors AMM)
De 7 < 11 kg : 3/4 comprim /jour (hors AMM)
De 11 < 21 kg : 1 comprim par jour
De 21 < 31 kg : 2 comprims par jour
De 31 40 kg : 3 comprims par jour
prise heure fxe lors d'un repas ou avec une boisson lacte commencer la veille du
dpart et poursuivre pendant 7 jours aprs le retour. La dure d'administration est
limite 3 mois. Pour les enfants de moins de 6 ans il est recommand d'craser les
comprims en raison d'un risque de fausse-route. Prvoir un coupe-comprim pour
les posologies hors AMM.
Ordonnance n7 : traitement curatif antipaludique prsomptif envisageable
chez l'adulte
MALARONE [atovaquone, proguanil], 4 comprims en une prise par jour pendant 3
jours avec une collation ou un repas, ou bien
RIAMET ou COARTEM [artmther, lumfantrine], 4 comprims en une prise, 2 fois
par jour pendant 3 jours avec une collation ou un repas.
Conseils aux voyageurs : risques infectieux
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653
Prvention
Fivre jaune : rgions risque et prvention spcifque
La fvre jaune est une zoonose (virus amaril) transmise par la piqre de moustiques tropicaux :
aedes et haemagogus. Elle est caractrise chez l'homme par une hpatonphrite grave, mortelle
dans plus de 60% des cas. Elle svit dans la zone intertropicale d'Afrique et d'Amrique sur
le mode endmopidmique. Depuis fn 2007, la zone d'endmie de la fvre jaune s'est consi-
drablement largie en Amrique du Sud.
Amrique Centrale : Panama.
Amrique du S : Brsil, rgions basses de la Bolivie, Colombie, rgions basses de l'Equateur,
Guyana, les de Pques, rgions basses du Prou, Suriname, Vnzuela.
Nouvelles zones : Paraguay (O), Argentine (N et province Missionnes). La vaccination est obli-
gatoire pour se rendre en Guyane franaise.
Afrique : trs large zone reprsentant les 2/3 de lAfrique noire ; elle stend (au N) depuis
la frontire S de la Mauritanie, (au S) jusqu la frontire S de lAngola, Zambie ; la vaccination
est obligatoire la frontire des pays suivants : Angola, Bnin, Burkina Faso, Cameroun, Congo,
Cte dIvoire, Gabon, Ghana, Libria, Mali, Mauritanie, Niger, RCA, RDCongo (Zare), Rwanda,
Sao Tom et Principe, Sierra Leone, Togo.
Prvention : vaccination par le vaccin attnu (rpliquant), VACCIN STAMARIL PASTEUR,
qui protge 10 ans partir du 10
me
jour qui suit la primo-vaccination. Il nest disponible que
dans les centres de vaccinations internationales agrs. Cest la seule vaccination -avec le MEN-
CEVAX pour La Mecque- qui est obligatoire pour certains pays, selon le rglement sanitaire
international ( condition que les pays sy conforment).
Poliomylite : rgions risque et prvention spcifque
Tout voyage en pays tropical, quelle que soit sa situation gographique, expose au risque de
poliomylite aigu. De nombreux cas sont rapparus au Nigeria et dans les pays voisins ainsi
quen Indonsie. La transmission de cette maladie seffectue de faon fco-orale. Le virus po-
liomylitique peut persister longtemps dans leau.
Ordonnance n 8 : prophylaxie de la poliomylite aigu avec diphtrie, ttanos
coqueluche
Pour un sujet adulte jour des valeurs DTP ou dTP ou d'TcaP ( 10 ans) selon les
recommandations actuelles (cf. chapitre vaccins et vaccinations) :
REPEVAX ou BOOSTRIX TETRA (dTCaP) ou REVAXIS (dTP) en 1 injection IM.
Pour un sujet adulte non jour (>> 10 ans) :
REPEVAX ou BOOSTRIX TETRA (dTCaP) puis REVAXIS (dTP) en 2 injections IM
1 mois d'intervalle, pour une protection de 10 ans.
Pour un sujet adulte jamais vaccin :
1 dTCaP (REPEVAX ou BOOSTRIX TETRA) et 2 dTP (REVAXIS) rpartis sur 0, 2 et
8-12 mois, puis dTP tous les 10 ans.
Hpatite virale b : rgions haut risque et prvention spcifque
L'hpatite B prsente une forte endmicit dans toute l'Afrique, dans une grande partie de
l'Amrique du S et Amrique centrale, de l'Europe orientale, du Moyen-Orient l'Asie du S-E,
de la Chine (moiti des cas mondiaux) et des les du Pacifque, sauf l'Australie, la Nouvelle
Zlande et le Japon.
Dans la plupart de ces rgions, 5 15 % des habitants sont porteurs chroniques du virus de
l'hpatite B. Deux milliards de personnes sont infectes dans le monde et 350 millions sont
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porteurs chroniques. Avec 500 000 1,2 millions de dcs annuels (hpatite chronique, cirrhose,
hpatocarcinome), lhpatite B est la 10
me
cause de mortalit mondiale.
Cette maladie est transmise surtout par voie sexuelle et sanguine (tout acte de la vie courante).
Le VHB se transmet 100 fois plus facilement que le VIH. Dans 30 40 % des cas des contami-
nations on ne retrouve pas le mode de transmission.
Possibilit de protocole acclr : J0, J7 et J21 et rappel 12 mois. En cas d'oubli du rappel pr-
voir d'abord l'injection de rappel puis effectuer un contrle srologique 1 mois aprs l'injection
(cf. chapitre vaccins et vaccinations)
Ordonnance n 9 : prophylaxie de lhpatite virale de type B
GENHEVAC B PASTEUR, dose vaccinale 0,5 ml, pour les nourrissons, enfants et
adultes, ou
ENGERIX B20 ou HBVAXPRO DNA 10g, dose vaccinale 1 ml, pour adultes et
enfants > 15 ans, ou
ENGERIX B10 ou HBVAXPRO DNA 5g, dose vaccinale 0,5 ml, pour nourrissons
et enfants 15 ans
en 2 injections IM 1 mois d'intervalle et rappel entre 6 et 12 mois aprs a primovac-
cination ou bien,
GENHEVAC B PASTEUR ou ENGERIX B20, 2 injections IM 6 mois d'intervalle (M0,
M6) pour adolescents de 11 15 ans rvolus avant tout risque d'exposition.
Hpatite virale A : rgions haut risque et prvention spcifque
Cette maladie de transmission fco-orale (virus trs proche de celui de la poliomylite aigu)
tend actuellement regresser en France ; les adultes jeunes sont de moins en moins immuni-
ss. Or, le risque de contracter cette infection en pays chaud est important (rgions tropicales
et sub-tropicales dAmrique Centrale et du Sud, dAfrique, de Moyen/Extrme-Orient) voire
en Europe du sud. Des pidmies sont signales en Amrique du Nord. L'hpatite A est 40 fois
plus frquente que la typhode, la vaccination contre l'hpatite A est par consquent toujours
privilgier. Faire une recherche srologique pralable si antcdents d'ictre, de sjour prolong
(> 1 an) en zone d'endmie ou si personne ne avant 1945.
Ordonnance n 10 : prophylaxie de lhpatite virale de type A
AVAXIM 160, dose vaccinale 0,5 ml, pour adulte et enfant de plus de 16 ans, ou
HAVRIX 1440, dose vaccinale 1 ml, pour adultes et enfant de plus de 15 ans, ou
HAVRIX 720, dose vaccinale 0,5 ml en IM, pour enfant de 1 15 ans.
une injection IM renouveler entre 6 et 12 mois (max. 5 ans) pour une protection
prolonge contre lhpatite virale A.
Ordonnance n 11 : prophylaxie des hpatites virales de type A et de type B
chez l'enfant de 1 an 15 ans rvolus.
tWINRIX eNFANt, 2 doses vaccinales 0,5 ml 1 ou 2 mois d'intervalle puis rappel
6 mois plus tard, ou bien
tWINRIX ADULte, 2 doses 1 ml 6 mois d'intervalle.
Conseils aux voyageurs : risques infectieux
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Prvention
Fivre typhode : rgions haut risque et prvention spcifque
Cette maladie se propage d'un individu l'autre selon un cycle fco-oral : elle est transmise
soint directement par les mains souilles d'un sujet porteur, soit indirectement par ce qui a t
en contact avec des mains souilles ou des matires fcales (surface des aliments crus, eau...).
Le risque de la contracter est srieux dans de nombreux pays tropicaux, surtout si le sjour
est prolong ou si les conditions d'hygine sont mauvaises : mmes zones gographiques
que pour le risque hpatite A, tout particulirement en Inde (antibiorsistance frquente). Ne
jamais envisager la vaccination contre la typhode sans s'assurer de l'immunisation contre
l'hpathite A.
Prvention : vaccination par le vaccin anti-typhodique inerte et trs purif de type polyosidi-
que, TYPHIM Vi ou TYPHERIX. Ces vaccins protgent 3 ans partir de la 2
me
semaine qui suit
l'injection. Effcacit limite de la vaccination chez les enfants de 2 5 ans.
Ordonnance n 12 : prophylaxie de la fvre typhode
TYPHIM Vi ou TYPHERIX, une dose vaccinale (0,5 ml) en IM ou S/C, pour enfant
de plus de 2 ans et adulte.
Ordonnance n 13 : primovaccination de lhpatite A et de la typhode ou
rappel dhpatite A et vaccination typhode pour adulte et enfant de plus de
16 ans
TYAVAX, une dose vaccinale (1 ml) en IM pour une protection contre la typhode de
3 ans et contre l'hpatite A de 1an (max. 3-5 ans) (si primo-vaccination) ou protection
prolonge (si rappel)
Mningococcie : rgions haut risque et prvention spcifque
La mningite (et la septicmie mningocoque) est transmise directement dindividu individu
par les micro-gouttelettes de salive ou de mucosit. Les pidmies, dues avant tout aux sro-
groupes A et C, sont relativement frquentes en pays tropical et concernent surtout les enfants
et les moins de 35 ans. Le vaccin quadrivalent A,C,Y,W135 est recommand au Burkina Faso
et dans les pays risque lev d'pidmie srogroupe Y ou W135. Ce vaccin n'est disponible
que dans les centres de vaccinations internationales.
Afrique : zone inter-tropicale, surtout en priode sche de janvier mai (ceinture mnin-
ge).
Moyen-Orient : Arabie Saoudite (vaccin MENCEVAX (sro-groupe A,C,Y,W135) obligatoire
pour les plerins destination de La Mecque).
Extrme-Orient : Npal (recommand pour les treckkers).
Prvention : vaccination par le vaccin anti-mningococcique, inerte et purif, de type poly-
osidique, vaccin MENINGOCOCCIQUE A+C pour une protection contre la mningite et la
septicmie mningocoque (de groupe A ou C) de 3 ans ou MENCEVAX pour une protection
contre la mningite et la septicmie mningocoque (de groupe A,C,Y ou W135) de 3 ans
partir du 10
me
jour qui suit la primo-vaccination.
Ordonnance n 14 : prophylaxie de la mningococcie
VACCIN MENINGOCOCCIQUE A + C, une dose vaccinale (0,5 ml) en IM ou S/C,
partir de lge de 18 mois, (injection possible 6 mois en cas de contact avec une
mningite de type A) ou bien
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VACCIN MENCEVAX, une dose vaccinale (0,5 ml) en S/C, partir de lge de 24
mois, raliser uniquement dans les centres de vaccination internationales.
Rage : rgions haut risque et prvention spcifque
La rage animale est frquente dans de nombreux pays tropicaux. La contamination de lhomme
seffectue le plus souvent partir de mammifres domestiques enrags (chats, chiens, ... ) qui
transmettent le virus par lintermdiaire de leur salive (morsure, griffure, ou lchage sur une
lsion). Lanimal enrag meurt quelques jours aprs les premiers signes de rage. La vaccination
est recommande avant exposition chez les sujets suivants : personnels de laboratoire (Lyssavirus
et/ou animaux susceptibles de les transmettre) ; chiroptrologues, vtrinaires, garde-forestiers,
garde-chasse, personnels de municipalit, animaliers, taxidermistes, splologues, personnels de
la SPA, abattoirs, quarrissages ; personne rsidant en zone d'enzootie au long cours (surtout
les enfants). Le risque de rage est prsent dans de nombreux pays : en Amrique, en Afrique,
en Asie, au Moyen et Proche Orient, en Europe de l'est et en Russie.
Prvention : vaccination par le vaccin antirabique inerte et purif pour une protection contre la
rage de 1 an. La protection sera prolonge aprs le rappel 1 an. Cette vaccination prventive ne
dispense cependant pas de se rendre dans un centre anti-rabique aprs contamination certaine
ou trs probable. Dans ce cas deux doses de vaccins effectus 3 jours d'intervalle suffsent (un
contrle srologique peut tre effectu 15 jours).
Ordonnance n 15 : prophylaxie de la rage
VACCIN RABIQUE PASTEUR ou VACCIN RABIPUR, une dose vaccinale (0,5 ml)
en IM, J0, J7 et J21 ou 28 et rappel 1 an.
Mningo-encphalite tiques d'Europe centrale : rgions haut risque et prvention sp-
cifque
La mningo-encphalite tiques est due un favivirus (TBEV) transmis par la piqre de tiques
dans les zones d'endmie en Europe centrale, orientale et du nord. Aprs une incubation de 7
14 jours en moyenne, la maladie se manifeste par une phase pseudo-grippale puis une phase
neurologique chez 20 30 % des patients infects. Il y a une atteinte du systme nerveux central
essentiellement : mningite, trouble de concentration, troubles sensoriels et paralysie nerveuse.
La ltalit est de 1 2% en Europe. Le traitement est purement symptomatique. Les morsures
de tiques peuvent tre prvenues par le port de vtements foncs, de chaussures fermes, et
l'application de rpulsifs. Il faut systmatiquement inspecter la peau, notamment chez les enfants
exposs et extraire la ou les tique(s) le plus tt possible avec un tire-tique.
Ordonnance n 16 : prophylaxie de la mningo-encphalite tiques
TICOVAC 0,25 pour enfant de 1 16 ans ou TICOVAC 0,50 pour enfants > 16 ans et
adulte :
en 2 injections IM espaces de 1 3 mois, puis 1 injection 5 12 mois aprs la 2
me

injection et rappel tous les 5 ans ou bien,
ENCEPUR pour enfant > 12 ans et adulte :
en 2 injections IM espaces de 1 3 mois, puis 1 injection 9 12 mois aprs la 2
me

injection et rappel tous les 3 ans.
Protocole acclr J0, J7 et J21 et rappel entre 12-18 mois puis tous les 3 ans.
Conseils aux voyageurs : risques infectieux
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Prvention
encphalite japonaise : rgions haut risque et prvention spcifque
L'encphalite japonaise est une arbovirose transmise par la piqre de moustiques : Culex,
abondant aux abords des rizires, surtout en priode de pluie. Elle se manifeste sous la forme
d'une mningo-encphalite fbrile voluant dans 25 % des cas vers le dcs. Endmique dans
les zones rurales, elle est rpandue en Asie du sud-est, en Chine, dans le sous-continent indien
et dans certaines rgions d'Ocanie. Le vaccin est recommand pour des sjours de plus de 30
jours principalement en zone rurale. La vaccination est ralise dans les centres de vaccinations
internationales.
Ordonnance n 17 : prophylaxie de l'encphalite japonaise chez l'adulte >
18 ans
IXIARO, une dose vaccinale (0,5 ml) en IM J0 et J28 (la 2me dose doit tre injecte
au plus tard 7 jours avant le dbut de l'exposition)
Risques infectieux avec ou sans prvention spcifque effcace
On peut distinguer schmatiquement 4 types de transmission pour les maladies infectieuses
tropicales : digestive, par insecte volant hmatophage, au contact cutano-muqueux deau douce
ou de boue, et non digestive proximit immdiate dun sujet atteint.
Maladies de transmission digestive
La transmission inter-humaine digestive est de type fco-orale. En pays tropical, ce risque infec-
tieux est appel communment le pril fcal . Les principales maladies concernes sont, dune
part, lamibiase, la shigellose et le cholra, et dautre part, les helminthiases intestinales vers
ronds (oxyurose, trichocphalose, ascaridiase) et les distomatoses (hpatique, et pulmonaire
ou paragonimose). Il faut encore ajouter lhpatite virale de type A, la poliomylite aigu et la fvre
typhode, vues plus haut. Le vaccin contre le cholra est recommand uniquement dans le cadre
de mission humanitaire. Il ne doit pas remplacer les mesures d'hygine habituelle. En cas de
diarrhe des mesures de rhydratation doivent tre instaures.
Ordonnance n 18 : prophylaxie du cholra en suspension buvable
DUKORAL, deux doses per os ( intervalles dau moins une semaine et de moins de
6 semaines) pour adultes et enfants > 6 ans, pour une protection de 2 ans,
DUKORAL, trois doses per os ( intervalles dau moins une semaine et de moins de
6 semaines) pour enfants de 2 6 ans, pour une protection de 6 mois,
limmunisation doit tre termine au moins 1 semaine avant lexposition ventuelle.
Maladies transmises par insecte volant hmatophage et autres insectes piqueurs
Les principales maladies concernes sont les leishmanioses tgumentaires (cutanes et cutano-
muqueuses) et viscrales, transmises par de petits moustiques (phlbotomes), la trypanosomiase
africaine, transmise par une mouche (glossine ou mouche ts-ts), les flaires (onchocercose, fla-
riose tgumentaire transmise par un moucheron appel simulie ; loase, flariose tgumentaire et
sanguicole transmise par une mouche de type taon appele chrysops ; flariose de Bancroft, flariose
lymphatique et sanguicole transmise par divers types de moustiques, notamment culex et ano-
phles), et les arboviroses comme la dengue (moustique de type aedes), les mningo-encphalites
arbovirales (moustiques de types culex, anophle, aedes). Il faut ajouter le paludisme (moustique
de type anophle) et la fvre jaune (moustiques de types aedes, haemagogus), vus plus haut. .
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Maladies transmises au contact cutano-muqueux deau douce ou de boue
Ce risque est bien connatre, car sa prvention est assez simple. Les principales maladies
concernes sont les bilharzioses, transmises par les larves aquatiques (cercaires) des trs pe-
tits vers plats responsables (schistosome), la dracunculose, flariose tgumentaire de Mdine,
transmise par un minuscule crustac deau douce (cyclops), lankylostomiase et languillulose,
transmises par les larves strongylodes (dans les boues) des vers intestinaux ronds responsa-
bles. On peut encore citer la leptospirose (les leptospires peuvent franchir la peau saine), contre
laquelle il existe un vaccin.
Leptospirose : rgions haut risque et prvention spcifque
Cette maladie est rpandue dans le monde entier, surtout en Asie du S-E, cte pacifque de
l'Amrique du S, Inde, Japon, Nouvelle Caldonie, Runion et Tahiti. Elle se transmet par contact
entre la peau ou les muqueuses et de l'eau, de la terre humide ou des vgtaux contamins
par l'urine d'animaux infects. Le risque est faible pour la plupart des voyageurs, mais plus
lev pour les professions exposes aux eaux uses ou aux rongeurs (curage et/ou entretien
des canaux, tangs, lacs, rivires ; activit de pisciculture en eau douce ; travail dans les gouts,
station d'puration ; pcheur professionnel, plongeur professionnel, garde-pche, vtrinaire ;
secouriste de zone d'inondation ou tremblement de terre) et pour les personnes pratiquant un
sport aquatique (randonneur en rizires, rafters, plongeurs en eau douce). Dans le cas dune
exposition brve et isole aux eaux de surface, une alternative la vaccination peut tre la prise
de doxycycline, titre prophylactique, la dose de 200 mg/semaine.
Ordonnance n 19 : prophylaxie de la leptospirose due Leptospira icterohae-
morrhagiae
SPIROLEPT, une dose vaccinale (1 ml) en injection S/C lente J0 et J15
un rappel 6 mois permet d'obtenir une protection contre la leptospirose de 2 ans. Un
rappel est recommand tous les 2 ans (maximum 3 ans).
Maladies de transmission non digestive au contact dun sujet atteint
Les principales maladies concernes sont la lpre (peu contagieuse, transmise par voie respi-
ratoire) et la peste (transmise soit par voie respiratoire, soit par lintermdiaire de puces). Il
faut encore ajouter la mningococcie et lhpatite B, vues prcdemment, et la tuberculose (vaccin
vivement recommand pour les enfants risque cf. chapitre vaccin).
Rgles gnrales de prvention infectieuse en rgion tropicale
(rgles dhygine)
Veiller ne manger que des viandes, poissons et crustacs bien cuits. Respecter la maxime
suivante : Bouillez-le, cuisez-le ou jetez-le .
Bien plucher ou peler les lgumes et les fruits.
Se laver soigneusement les mains aprs tre all aux toilettes, ainsi quavant de manger et
plus gnralement avant de les porter sa bouche.
Ne boire que de leau, soit en bouteilles capsules, soit dsinfecte (par bullition de 5
minutes, ou bien par dsinfectant chimique : AQUATABS (comprim pour 1l ou 10l) ou MI-
CROPURE FORTE (comprim pour 1l) ; nutiliser que de leau de mme qualit pour le lavage
des dents ; ne consommer aucun glaon ni aucune crme glace.
Ne pas utiliser de ralentisseurs du transit contenant du lopramide (Altocel, Antidiar,
Arestal, Celkam, Diaretyl, Dysentec, Dyspagon, Ercestop, Imodium, Imossel, Immoselduo, Im-
Conseils aux voyageurs : risques infectieux
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Prvention
mossellingual, Indiaral, Lopelin, Lopramide, GNR, Nabutil, Nimax, Pracel... ), mais prfrer
un antiscrtoire pur tel que le raccadotril (TIORFAN ou TIORFANOR).
viter la dshydratation de l'enfant par l'utilisation de solution de rhydratation (SRO). La
solution peut tre conserve au rfrigrateur (jusqu' 24 heures). Donner trs souvent de l'eau,
au dbut en petite quantit au biberon ou la petite cuillre (si vommissement) et ensuite laisser
boire l'enfant volont. En cas de vommisement donner la SRO fraiche (1 cuillre caf toutes
les 5 minutes). Ne pas donner de sodas ou de jus de fruit ni d'eau pure sans SRO et continuer
de l'alimenter normalement (allaitement, biberon, compote...)
Chez l'adulte, en cas de diarrhe complique fbrile, sanglante ou glaireuse un traitement
antibiotique peut tre recommand par Azithromycine ( privilgier pour l'Asie du SE) ou de
Norfoxacine. Pour les patients atteints du SIDA (CD4 < 200/ML), en cas de sjour court, on
peut recommander une Quinolone quotidienne pendant tout le sjour jusqu'au 2
me
jour aprs
le retour.
Ne jamais se baigner en eau douce, ni mme y marcher pieds nus, pas plus que sur un sol
boueux. Imprativement bien scher la peau aprs contact avec de l'eau douce.
Prendre une douche par jour, et changer trs souvent ses vtements.
Ne pas toucher ni mme sapprocher des animaux domestiques tels que chiens, chats...
et encore moins des animaux sauvages.
Se protger des moustiques : porter les pantalons et des manches longues, viter les prome-
nades au crpuscule et la nuit, utiliser des moustiquaires si possible imprgnes et des rpulsifs
(crmes, spray, pommade, arosols, :
De 30 mois 12 ans : CINQ-SUR-CINQ, TROPIC LOTION, DUOPIC, INSECT-ECRAN PEAU
ENFANT, MOSIGUARD, MOUSKITO TROPIC ou TROPICAL SPRAY, MANOUKA ZONE
TROPICALE, MOUSTIKOLOGNE ZONES INFECTEES, MOUSTIFLUID ZONES TEMPRES,
PREBUTIX ZONE EUROPE
Pour adultes et enfants > 12 ans : les mmes que ci-dessus + INSECTE ECRAN PEAU ADULTE,
KING, REPEL INSECT ADULTES, INSECT ECRAN SPECIAL TROPIC, MOUSTIFLUID ZONES
INFESTEES,
Chez la femme enceinte utiliser CINQ-SUR-CINQ TROPIC LOTION, DUOPIC, MANOUKA
ZONE TROPICALE, MOUSKITO TROPC, MOUSTIFLUID, PREBUTIX ZONES EUROPE.
Il est conseill dimprgner (par spray ou par trempage) les vtements par des rpulsifs spci-
fques : INSECT-ECRAN VETEMENT, PREBUTIX SPRAY TISSUS, MOUSTIFLUID TISSUS ET
VETEMENTS (persistance du produit au long cours mme en cas de lavage, cf. recomman-
dations du fabricant).
Prcaution d'emploi : pas plus de 3 applications sur la peau/jour. Respecter les prsentations
pour adultes et celles pour enfants et nourissons. Eviter le contact avec les yeux. Ne pas appliquer
sur les muqueuses ou sur des lsions cutanes tendues. Ne pas appliquer en cas d'antcdents
d'allergie cutane.
En cas de risque majeur, ds l'ge de 2 mois, les rplents base de DEET (concentration maximum
de 30%) peuvent tre utilis sur la plus petite surface de peau dcouverte possible (hors lvres,
yeux et mains), raison d'une application par jour (sauf en cas d'antcdant de convulsion).
Observer une hygine sexuelle correcte.
Refuser toute injection ou transfusion de sang ou de produit driv du sang, qui nest pas
indispensable.
GPO 2011.indb 659 9/12/10 16:12:16
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Ordonnance n 20 : traitement symptomatique de la diarrhe aigu de
l'adulte
TIORFAN [raccadotril], une glule d'emble, puis une glule 3 fois par jour, avant
chacun des 3 principaux repas, sans dpasser 7 jours de traitement (possibilit de
doubler ou tripler les doses si la diarrhe est importante), ou
TIORFANOR [raccadotril], un comprim d'emble, puis un comprim 2 fois par jour,
sans dpasser 7 jours de traitement.
Ordonnance n 21 : traitement symptomatique de la diarrhe aigu du nour-
risson et de l'enfant
TIORFAN Nourrissons [raccadotril] 10mg,
Poids < 9 kg (1-9 mois) : 1 sachet d'emble, puis un sachet 3 fois par jour
Poids entre 9 et 13 kg : 2 sachets d'emble, puis deux sachets 3 fois par jour,
TIORFAN Enfants [raccadotril] 30mg,
Poids entre 13 et 27 kg (30 mois 9 ans) : un sachet d'emble, puis un sachet 3 fois par
jour,
Poids > 27 kg : 2 sachets d'emble, puis deux sachets 3 fois par jour,
Le traitement est poursuivi jusqu'au retour de la 1
re
selle normale, sans dpasser 7
jours de traitement.

Ordonnance n 22 : traitement curatif des diarrhes aigus compliques de
l'adulte
NOROXINE [norfoxacine] 100 mg, 1 comprim renouvel 12 heures plus tard ou
bien,
ZITHROMAX MONODOSE ou AZITHROMYCINE BIOGARAN [azithromycine]
250 mg, 4 comprims en une seule prise.
Ordonnance n 23 : rhydratation de l'enfant en cas de diarrhe
ADIARIL [glucose, saccharose, gluconate de potassium, citrate de sodium, chlorure de
sodium] ou FANOLYTE [glucose, chlorure de sodium, potassium, citrate tripotassique,
acide citrique]
1 sachet dans 200 ml d'eau pour biberon.
Donner trs souvent, au dbut, en petite quantit. Puis rapidement, laisser boire
l'enfant volont, s'il ne vomit pas. En cas de vomissement, continuer donner
la solution bien frache (l'quivalent d'une cuillre caf toutes les 5 minutes).
Conservation de la solution 24 heures maximum au rfrigrateur.
Dr Christophe HOMMEL


Conseils aux voyageurs : risques infectieux
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Prvention
Morsures et griffures danimaux

Attention
Aucune lsion nest anodine, quel que soit son aspect.
Plaies profondes et anfractueuses : risque particulier de suppuration germes anarobies.
Ttanos : son risque est constamment prsent et universel (vaccination contrler systma-
tiquement !).
Risque de pasteurellose (avec les flins surtout) : antibiothrapie bien choisir !
Rage en zone dendmie : enqute et consultation spcialise dans un centre anti-rabique.
Danger des sutures primaires qui favorisent lanarobiose.
Intrt du nettoyage et de lantisepsie aussi prcoces que possible.
La rage dclare est constamment mortelle chez lhomme.

Risques infectieux encourus
Certains risques sont bactriens, les autres viraux.
Risques bactriens
Les infections de morsures, germes anarobies, sont parmi les plus redoutables.
Infections germes anarobies stricts
Les infections germes anarobies sont particulirement craindre lors de lsions profondes,
irrgulires, anfractueuses, souilles. Il nest pas ncessaire quune lsion profonde soit large
pour tre dangereuse !
Les infections germes anarobies ncrosants du genre Clostridium (espces perfringens,
septicum et oedemaciens) sont les gangrnes gazeuses et les septicmies (perfringens). Le dlai
dincubation nest que de quelques heures. Ltat gnral est altr, il existe un dme et un
dcollement gazeux avec une peau froide et gristre. Le pronostic fonctionnel et vital est trs
rserv. Cest une urgence mdico-chirurgicale.
Le ttanos (d Clostridium tetani) a une dure dincubation de 3 30 jours. Il sagit dune
toxi-infection neurotrope se manifestant par des contractures invincibles des muscles stris. Il
commence le plus souvent par un trismus. Cest une urgence mdicale (ranimation). La mor-
talit reste suprieure 25 %.
Infections germes pyognes communs aro-anarobies
Les infections germes pyognes communs sont redouter comme lors de toute lsion,
quelle que soit son origine (infections staphylocoque dor, streptocoques, ... ). Leur dure
dincubation est de 6 24 heures. Leur pronostic, gnralement bon, est fonction de la prcocit
du traitement.
Infections germes spcifques aro-anarobies
La pasteurellose (aigu d'inoculation) est due Pasteurella multocida ou des germes appa-
rents (DF2, EF4, M5, II). Cette maladie est caractristique par sa dure dincubation trs courte,
de 3 6 heures. La douleur est vive, lancinante, elle sassocie un dme, un petit suintement,
et une fbricule. Cette infection survient surtout aprs morsure de flins, mais aussi de chien
ou dautre mammifre carnivore. Le pronostic des formes vues et traites tt est bon, mais des
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complications loco-rgionales sont possibles en cas de lsion nglige.
La leptospirose survient surtout aprs morsure de rongeur sauvage (rat), plus rarement
danimaux aquatiques (brochet). Elle est due Leptospira interrogans. Sa dure dincubation est
de 4 14 jours. Le tableau typique (forme majeure septicmique dite ictro-hmorragique )
associe une fvre leve, des myalgies, un ictre jaune-orang ( famboyant ), un syndrome
mning, et une insuffsance rnale. Cest une maladie professionnelle pour certains mtiers
risque (goutiers, boueurs, ouvriers dabattoirs). Il sagit plus souvent dun accident de loisir
(pche, baignade). Le pronostic de la forme majeure septicmique est trs rserv : urgence
mdicale (ranimation).
La streptobacillose (due Streptobacillus moniliformis) est une septicmie survenant aprs
morsure de rongeur (rat). Sa dure dincubation est denviron 3 jours. Cest une septicmie
fbrile avec ruption, polyarthrite, et pharyngite.
Le sodoku est d Spirillum minus. Cette infection survient aprs morsure ou griffure de rat.
La dure dincubation est longue, de 20 30 jours. Il existe un oedme indur et une adnite,
associs de la fvre, des cphales, une ruption, et des myalgies.
La lymphorticulose bnigne dinoculation ou maladie des griffes du chat est due
Bartonella henselae (plus rarement Afpia felis). Elle peut survenir aprs griffure de chat ou dautre
animal, mais aussi aprs piqre vgtale. Sa dure dincubation est longue, de 2 4 semaines.
Le tableau clinique se rsume une adnopathie souvent volumineuse, sans fvre, alors que la
lsion cutane est parfois gurie ou bien infammatoire. Lvolution est dassez bon pronostic,
mais la maladie est peu sensible aux antibiotiques.
Risques viraux
Les risques viraux sont surtout reprsents par la rage, maladie constamment mortelle chez
lhomme, et plus accessoirement par dautres virus infniment plus rares.
La rage est une maladie animale endmique (enzootie) qui est prsente dans la plupart
des rgions du Monde ; seuls les les Britanniques, l'Australie, certaines les du Pacifque et
des Antilles et l'Antarctique ont russi se prserver. En France, la rage est rapparue en 1968
en Moselle, puis s'est tendue en tche d'huile sur tout le quart N-E du territoire la fn des
annes quatre-vingt. La vaccination extensive des renards a permis la disparition de la rage en
France. Limportation danimaux de pays endmique pour la rage peut tre lorigine de cas
de rage en France (cf. chien import illgalement du Maroc Bordeaux en aot 2004 et dans le
sud-ouest et le centre fn 2007). Sa dure dincubation est de 30 90 jours en moyenne (extr-
mes de 15 jours 6 mois). Lhomme se contamine habituellement au contact dun mammifre
domestique lui-mme infect quelques semaines auparavant par un mammifre sauvage. La
rage peut survenir aprs lchage sur une lsion ou une muqueuse, mais en aucun cas le virus
ne peut pntrer dans lorganisme travers une peau saine. La maladie humaine est le plus
souvent de type encphalite aigu trs fbrile avec agitation, cris, et spasmes hydrophobiques, la
forme paralytique tant moins frquente. En cas de morsure par des chiroptres (chauve-souris) :
vaccination systmatique. Il n'y a plus de risques de rage actuellement suite une morsure de
renard selon la situation pidmiologique dans le nord-est de la France. Quoiqu'il en soit, toute
morsure ou griffure doit tre signale aux mdecins du centre antirabique le plus proche.
Une mningo-encphalite aigu peut survenir accidentellement aprs morsure de singe.
Elle est due lherps virus simien de type B. Son volution est mortelle. Un traitement par
Aciclovir ou Ganciclovir, pourrait, inconstamment, limiter l'infection une atteinte cutane
condition d'tre administr immdiatement aprs l'inoculation.
Morsures et griffures d'animaux
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Prvention
Conduite tenir : plaie trs rcente sans signe dinfection apparent
1) Le plus tt possible nettoyer la plaie (eau propre et savon, liquide, de prfrence) et la parer
(liminer corps trangers et tissus mortifs) ; rincer abondamment (eau propre ou mieux strile) ;
appliquer largement un antiseptique vrai en vitant les produits mercuriels et les produits
forte concentration alcoolique.
2) viter toute application locale dantibiotique.
3) viter absolument de procder une suture primaire (sauf pour la face : envoyer un
spcialiste).
4) Couvrir si ncessaire (selon la plaie), mais toujours de faon non occlusive.
5) Vrifer ltat de la vaccination anti-ttanique et faire une injection de rappel si ncessaire
(dernier rappel datant de plus de 10 ans), parfois associe une injection dimmunoglobulines
spcifques (dernier rappel trs ancien ou vaccination incertaine). Complter la vaccination par
la suite : REPEVAX ou REVAXIS.
6) Contacter systmatiquement le centre antirabique de votre rgion. Si lanimal est connu :
faire surveiller si possible l'animal suspect par le vtrinaire pendant 15 jours. Si lanimal est
mort : les prlvements d'animaux suspects sont envoys par la Direction des services vtrinai-
res l'Institut Pasteur de Paris. Dans tous les autres cas la personne contamine sera vaccine
au centre anti-rabique.
7) Devant une lsion profonde, surtout sil sagit dune morsure de chat, prescrire un traite-
ment antibiotique actif sur les pasteurelles et germes apparents (amoxicilline, doxycycline,
minocycline).
Ordonnance n 1 : plaie trs rcente sans signe dinfection apparent
BISEPTINE [chlorhexidine gluconate, benzalkonium chlorure, alcool, benzylique],
applications larges avec compresses, ou
BETADINE [povidone iode] solution dermique, de la mme faon,
A renouveler dans les deux cas deux fois dans la journe.
Et si elle est profonde, surtout sil sagit dun chat :
AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 3 g/j pendant 5 jours, ou
MYNOCINE [minocycline], 200 mg/j pendant 5 jours.
Conduite tenir : plaie volue avec signes dinfection manifestes
1) Voir les points 1), 2), 4), 5) et 6) plus haut.
2) Juger si linfection est manifestement chirurgicale (gangrne gazeuse, suppuration grave
germes pyognes, ...), ou bien mdicale hospitaliser (ttanos, leptospirose, streptobacillose ou
toute autre septicmie ; sodoku, pasteurellose svre, ...), ou bien mdicale ambulatoire .
Ordonnance n 2 : plaie volue avec signes dinfection manifestes
BISEPTINE [chlorhexidine gluconate, benzalkonium chlorure, alcool, benzylique],
applications larges avec compresses, ou
BETADINE [povidone iode] solution dermique, de la mme faon.
A renouveler dans les deux cas deux fois dans la journe.
Et traitement antibiotique systmatique effcace sur les germes pyognes communs,
les germes anarobies, et les pasteurelles :
AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 3 g/j pendant 8 jours, ou
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664
MYNOCINE [minocycline], 200 mg/j pendant 8 jours, le traitement devant dans les
deux cas tre suivi pendant 15 jours sil existe dj des signes patents de pasteurellose.

Dr Christophe HOMMEL
Dr Stphane GAYET

toxi-infections alimentaires et hydriques
Attention

Le terme de toxi-infection alimentaire (TIA), ancien, est con sa cr par lusage. Il constitue
un vaste cadre nosogra phique com prenant des infections pures (envahissement mu queux :
sal mo nellose mineure ), des intoxinations pures (em poi son ne ment : staphylo coccie), et
des maladies associant envahisse ment et toxinogense (TIA Clostridium perfringens).
Une toxi-infection alimentaire collective (TIAC) est dfnie off ciel lement par lapparition
dau moins deux cas similaires dun ta bleau clinique, en gnral gastro-intestinal, dont
on peut rapporter la cause une mme origine alimentaire . Si leau est au sens large du
terme un aliment, il est tout de m me prfrable de prciser que ce cadre inclut aussi les
to xi-infections collectives dorigine hy drique.
Les toxi-infections alimentaires collectives sont des mala dies dclaration obligatoire (ar-
ticles L.11 L.14 du code de la sant publique). Dans le cas dun produit com mercialis, ou
dun foyer survenu en restauration collective, la DDASS doit tre alerte dans les plus brefs
dlais afn de prendre les mesures ncessaires.
Les toxi-infections alimentaires collectives concernent plus de 10 000 personnes par an en
France.
Les antidiarrhiques ayant une puissante action anti-scr toi re et ralentissante (lopramide)
sont dangereux en cas de diar rhe bac trienne invasive (aggravation aprs une amlio ra tion
clinique transitoire).
Les TIA peuvent tre schmatiquement classes selon l'aspect clinique qui peut tre prdo-
minance diges ti ve (cas de loin le plus frquent), ou bien non digestive (gn ra le, nerveuse ou
encore vasomotrice).
Toxi-infections alimentaires et hydriques
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Prvention
Toxi-infections alimentaires dexpression di gestive
pr dominante
Ce sont de loin les plus frquentes. Si les salmonelles, les sta phyl o coques et Clostridium per-
fringens sont les germes les plus fr quemment impliqus, lensemble des agents infectieux en
cau se peuvent tre clas ss en micro-organismes de pouvoir pa tho gne invasif prdominant,
et micro-organismes de pou voir pathogne toxique prdominant ou exclusif.
Micro-organismes de pouvoir pathogne invasif pr domi nant
Ils sont typiquement responsables dune diarrhe trs nausa bon de, plus ou moins glaireuse.
Latteinte prdomine sur le clon, et si elle est svre et distale, on peut observer un syn dro me
dysentrique. Une fvre est prsente, et on trouve des leucocytes dans les selles.
Salmonelles non typho-paratyphodiques dites mineures
Ce sont les bactries les plus frquemment mises en vidence dans les TIAC.
Micro-organisme et son cologie
La nomenclature actuelle distingue une espce unique (Salmonella enterica) avec 7 sous-
espces et de trs nom breux srovars (plus de 2 000).
Les srovars les plus frquemment isols sont enteritidis, typhimurium, virchow, heidelberg
et bovismorbifcans.
Ces salmonelles mineures sont hberges par des ani maux (bovins, porc, oiseaux),
contrairement Salmonella typhi et paratyphi A dont le rservoir est humain.
Principaux aliments responsables
Viande, charcuterie, volaille, ufs (enteritidis), produits lai tiers, chocolat.
Les germes se multiplient dans les aliments.
La transmission par leau est rare.
Tableau clinique de la maladie
Contrairement au bacille typhodique (responsable dune sep ti cmie de point de dpart
jjunal), une quantit relati ve ment im portante de germes (dose minimale infectante ou
DMI = 100 000) est ncessaire lapparition de troubles.
Lincubation est de 12 48 heures.
Le dbut est brusque, la fvre est leve (jusqu 39 - 40C), il existe des cphales, des
vomissements, des doul eurs abdomi nales.
Les signes persistent 2 3 jours, et disparaissent rapidement.
Mthodes de diagnostic
La coproculture permet didentifer la souche en cause.
La recherche de la salmonelle dans les aliments incrimi ns est im prative en cas de toxi-
infection collective.
GPO 2011.indb 665 9/12/10 16:12:17
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Shigelles non dysentriques
Elles sont plus rarement impliques.
Micro-organisme et son cologie
Le rservoir des Shigella est strictement humain.
Lespce la plus souvent rencontre en France est Shigella sonnei.
Principaux aliments responsables
Salades de pommes de terre et dufs (aliments travaills et contamins par lhomme).
Il peut y avoir une certaine multiplication dans laliment.
Leau intervient assez souvent.
Tableau clinique de la maladie
La dure dincubation est de 2 5 jours.
Il existe un syndrome dysentriforme , avec fvre et selles glai reuses, rarement sanglantes
(espces mineures , non dys ent riques, de shigelles).
Mthodes de diagnostic
La coproculture permet didentifer la souche en cause.
La recherche de la shigelle dans les aliments incrimi ns est imprative en cas de toxi-in-
fection collective.
Campylobacter jejuni
La frquence de ces infections est probablement sous-es ti me.
Micro-organisme et son cologie
Campylobacter jejuni est hberg par de nombreux a ni maux : vo laille, chien, chat, bovins,
porc, oiseaux sau vages.
Principaux aliments responsables
Lait cru, volailles.
La transmission par leau est possible.
Il ny a en principe pas de multiplication dans laliment.
Tableau clinique de la maladie
Lincubation est de 1 3 jours.
Cest un tableau dentrite, touchant surtout lenfant, as sociant une diarrhe fbrile avec
douleurs abdominales et vo missements, et parfois du sang dans les selles.
La gurison est spontane, en une semaine.
Mthodes de diagnostic
Recherche du germe par culture dans les selles, et si pos si ble dans laliment.
La culture est dlicate.
Toxi-infections alimentaires et hydriques
GPO 2011.indb 666 9/12/10 16:12:17
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Prvention
Yersinia enterocolitica
Micro-organisme et son cologie
Ce micro-organisme est rencontr dans leau douce, et chez des animaux sauvages, le porc,
le chien, les volailles.
Yersinia enterocolitica a la particularit de pouvoir se multi plier basse temprature (dans
un rfrigrateur).
Principaux aliments responsables
Lait, porc, et volailles.
Leau intervient assez souvent.
Le germe se multiplie dans les aliments.
Tableau clinique de la maladie
Entrocolite aigu, surtout chez le jeune enfant : diar rhe de d but brusque, avec selles
glaireuses et souvent san glantes.
volution spontane bnigne en labsence dimmunodpres sion.
Mthodes de diagnostic
Le germe est recherch par la coproculture.
La recherche dans les aliments prsente moins dintrt.
Escherichia coli entro-invasifs ou EIEC
Les E. coli impliqus dans les TIA sont de 3 types :
E. coli entrotoxinognes ou ETEC (chapitre suivant),
E. coli entro-invasifs ou EIEC,
E. coli entro-hmorragiques ou EHEC (chapitre suivant).
Micro-organisme et son cologie
Les colibacilles sont des htes normaux du tube digestif de lhom me et des animaux.
Les EIEC sont strictement humains.
Principaux aliments responsables
Les EIEC sont transmis par divers aliments dont les fro ma ges.
Leau est galement un mode de transmission.
Tableau clinique de la maladie
Cest un syndrome dysentrique, chez ladulte et chez len fant.
Mthodes de diagnostic
Le germe peut tre mis en vidence dans les selles.
Virus des diarrhes
Micro-organisme et son cologie
Les Rotavirus et le virus de Norwalk sont strictement hu mains.
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Principaux aliments responsables
Leur transmission se fait surtout par leau.
Les coquillages et les crustacs interviennent aussi pour le vi rus de Norwalk, pas pour le
Rotavirus.
Les virus ne se multiplient ni dans leau, ni dans les ali ments.
Tableau clinique de la maladie
Les enfants sont beaucoup plus souvent atteints que les a dul tes (immunisation).
La diarrhe est souvent svre avec une fvre leve, et les selles sont volontiers hmorra-
giques.
Mthodes de diagnostic
Le virus peut tre mis en vidence dans les selles.
Micro-organismes de pouvoir pathogne toxique pr domi nant
ou exclusif
Ils sont typiquement responsables dune diarrhe aqueuse. Les vo mis se ments sont pratiquement
constants. La fvre est ab sente (into xi ca tion pure) ou modre. Lorsque le micro-orga nisme
en cause est dnu de pouvoir invasif, le tableau est qua li f de syndrome cholriforme
(vomissements, diarrhe aqueuse et absence de fvre).
Ici le phnomne primordial est la production dune toxine, qui se d veloppe soit dans laliment
(Staphylococcus aureus), soit dans lintestin (Clostridium perfringens).
Staphylococcus aureus
Micro-organisme et son cologie
Seules certaines souches de Staphylococcus aureus produi sent une entrotoxine (groupes
phagiques III et IV).
Lentrotoxine (A ou E) est forme dans laliment. Elle est re lati vement thermostable.
Le rservoir de germes est humain (porteurs asymptoma ti ques ou symptomatiques : fu-
roncles, panaris).
Principaux aliments responsables
Jambon, volaille et salades base dufs, ptisserie la cr me, glaces, fromage.
Leau nintervient pas.
Il y a multiplication trs active dans laliment.
Tableau clinique de la maladie
Lincubation est trs courte, infrieure 6 heures, et sou vent 3 heures.
Vomissements, diarrhe, dshydratation, sans fvre.
Lvolution est bnigne, sauf en cas de pertes hydro-lectro ly tiques importantes (sujets gs,
nourrissons).
Mthodes de diagnostic
Recherche du germe dans laliment (pas en coproculture !).
Recherche de lentrotoxine dans laliment ou partir de la souche isole dans laliment
(laboratoire spcialis).
Toxi-infections alimentaires et hydriques
GPO 2011.indb 668 9/12/10 16:12:17
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Prvention
Clostridium perfringens
Micro-organisme et son cologie
Germe sporul, trs rsistant.
Hte normal du tube digestif de lhomme et des animaux.
Production dune entrotoxine (Clostridium perfringens de type A).
Principaux aliments responsables
Viandes et volailles (plus ou moins bien cuites), jus de viande, hari cots.
Aliments rchauffs en gnral.
Pas de transmission par leau.
Multiplication active dans les aliments.
Tableau clinique de la maladie
Incubation de 8 12 heures.
Il existe des douleurs abdominales, une diarrhe, des nau ses, une fvre. Les vomissements
sont rares.
Les troubles diminuent dans les 24 heures.
Mthodes de diagnostic
La coproculture na pas dintrt (germe fcal normal).
Il faut rechercher le germe dans les aliments suspects.
Bacillus cereus
Sa responsabilit dans les TIA est certainement sous-esti me.
Micro-organisme et son cologie
Germe sporul de lenvironnement, trs rsistant.
Trs rpandu dans lair, le sol, les vgtaux, les pices, les c rales (riz).
Principaux aliments responsables
Riz cuit, viande cuite, sauces, soupes, lgumes, pures de pom mes de terre dshydrates,
ptisserie.
Pas de transmission par leau.
Multiplication active dans les aliments contamins par les spores.
Tableau clinique de la maladie
Deux types dintoxications sont bien distinguer.
Production dentrotoxine in vivo :
- incubation de 8 16 heures,
- diarrhe abondante, douleurs abdominales, nauses,
- rgression en 24 heures.
Ingestion dentrotoxine produite dans laliment :
- incubation courte, de 30 min 5 heures,
- vomissements trs violents,
- rgression rapide des signes.
GPO 2011.indb 669 9/12/10 16:12:17
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Mthodes de diagnostic
Numration des germes dans laliment suspect, et identi fcation de Bacillus cereus.
E. coli entro-toxinognes/hmorragiques
Micro-organisme et son cologie
Les ETEC sont rencontrs surtout en pays tropical. Leur rservoir est humain.
Les EHEC (srotype particulier : O 157) sont surtout ren con trs en Amrique du Nord. Leur
rservoir est constitu par les bovins, les volailles, les moutons.
Principaux aliments responsables
Les ETEC sont transmis par leau, les salades et crudi ts.
Les EHEC peuvent tre transmis par les viandes mal cui tes, le lait cru, le fromage. Ils sont
galement transmis par leau.
Tableau clinique de la maladie
Les ETEC sont responsables dune diarrhe trs liquide. Ils attei gnent les voyageurs (turista).
Les EHEC provoquent des pidmies de diarrhe aqueu se et hmorragique.
Mthodes de diagnostic
Ces germes peuvent tre mis en vidence dans les selles, et les aliments.
Aeromonas hydrophila
Micro-organisme et son cologie
Cest un germe de lenvironnement humide dont le pou voir pa thogne a t longtemps
sous-estim.
Il est trs rpandu dans les eaux et les boues.
Il est parfois prsent dans le tube digestif.
Principaux aliments responsables
La contamination est surtout hydrique.
Elle est parfois en rapport avec lingestion daliments con ta mi ns.
Tableau clinique de la maladie
Le tableau est souvent de type cholriforme.
On note souvent un terrain fragile (personnes ges...).
Des localisations extra-digestives ne sont pas rares.
Mthodes de diagnostic
Le germe est isol en coproculture.
Sa recherche dans leau ou laliment a un intrt pid mio lo gique.
Vibrions
Il faut distinguer les vibrions en deux groupes : vibrions chol ri ques, et vibrions non cholri-
ques.
Toxi-infections alimentaires et hydriques
GPO 2011.indb 670 9/12/10 16:12:17
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Prvention
Micro-organisme et son cologie
Vibrions cholriques (Vibrio cholerae) : le rservoir est lhom me, et certaines eaux douces
et destuaire.
Vibrions non cholriques (Vibrio parahaemolyticus et vulnifcus) : le rservoir est leau de
mer et un certain nom bre de formes de vie maritimes.
Principaux aliments responsables
Vibrions cholriques (Vibrio cholerae) : salade, coquil la ges, crus tacs, eau.
Vibrions non cholriques (Vibrio parahaemolyticus et vulnifcus) : poissons crus, crabes et
autres crustacs, co quil lages. Vibrio vulnifcus est galement transmis par leau.
Tableau clinique de la maladie
Diarrhe aqueuse trs abondante, avec vomissements.
Pas de fvre.
Mthodes de diagnostic
Recherche du germe par culture dans les selles, les vomis se ments.
Recherche du germe dans les aliments, leau incrimi ns.
Dinofagells et phytoplancton
Micro-organisme et son cologie
Les premiers sont des protozoaires.
Les seconds des algues unicellulaires.
Ils appartiennent au plancton marin, et sont rencontrs sur le lit toral franais.
Ils se dveloppent dans certaines conditions physico-chi mi ques et se concentrent dans les
coquillages qui sen nourrissent.
Principaux aliments responsables
La contamination est due lingestion de fruits de mer.
Tableau clinique de la maladie
La dure dincubation est de 30 min. quelques heures.
Le tableau clinique est volontiers svre : diarrhe, vo mis sements, douleurs abdominales
violentes, frissons, chu te de tension.
Mthodes de diagnostic
La recherche de la toxine peut se faire dans laliment.
Toxi-infections alimentaires dexpression ex tra-di ges-
tive prdominante
Listeria monocytogenes
Micro-organisme et son cologie
Cette bactrie saprophyte (sol, eau, vgtaux) est trs r pan due.
GPO 2011.indb 671 9/12/10 16:12:17
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Elle est rencontre dans les matires fcales de lhomme et de nombreux animaux.
Bactrie rsistante, et pouvant se multiplier basse tem p rature (au rfrigrateur).
Principaux aliments responsables
Salade de choux, lait pasteuris, fromages pte molle.
Tableau clinique de la maladie
De vritables pidmies par ingestion de produits alimen tai res contamins sont parfois
observes.
Syndrome pseudo-grippal ; avortement ou accouchement prma tur (sensibilit particulire
de la femme enceinte) ; atteintes neuro-mninges (sujets immunodfcients).
Mthodes de diagnostic
Hmoculture, srodiagnostic.
On peut effectuer la recherche du germe dans les ali ments.
Clostridium botulinum
Micro-organisme et son cologie
Germe sporul, trs rsistant.
Il est prsent dans le sol, le tube digestif des mammifres et des oiseaux, les muscles du
porc.
Cette bactrie produit une toxine dune trs grande puis san ce. Cest une neurotoxine ther-
molabile.
Principaux aliments responsables
Poisson, viande (notamment de porc), lgumes.
Il sagit surtout de conserves artisanales, faites chez soi.
Cest une strilisation manque qui est le phnomne en cause le plus souvent.
Tableau clinique de la maladie
Lincubation est de 5 heures 5 jours.
Le tableau commence par des nauses, des vomissements, des douleurs abdominales, une
diarrhe.
A la phase dtat, des paralysies bilatrales et sym tri ques, asso cies des troubles scr-
toires (syndrome sec) ca ractrisent la ma ladie : mydriase, diplopie, dyspho nie, dysphagie,
dysurie, consti pation, faiblesse musculaire, dif f cul ts respiratoires.
Il ny a pas de fvre.
Mthodes de diagnostic
Recherche de la toxine dans le sang, laliment in cri mi n.
La mise en vidence du germe est diffcile dans laliment et les selles, sauf chez lenfant.
Intoxications non directement microbiennes
Micro-organisme et son cologie
Il sagit surtout de lintoxication lhistamine.
Il sagit en ralit de la transformation de lhistidine (abon dan te dans la chair de certains
poissons, thonids, et des crus tacs) sous leffet de prolifrations bactriennes.
Toxi-infections alimentaires et hydriques
GPO 2011.indb 672 9/12/10 16:12:17
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Prvention
Principaux aliments responsables
Certains poissons (thonids), et crustacs.
Ces poissons et crustacs doivent avoir attendu temp ra ture ambiante (rupture de la
chane du froid).
Tableau clinique de la maladie
Lincubation est trs courte (5 minutes 2 heures).
Le tableau est de type vasomoteur (histamine : substance va so-ac tive).
Vasodilatation intense prdominant la face et au cou, c phales, lipothymies.
La rgression est rapide et acclre par les corticodes et les anti histaminiques.
Mthodes de diagnostic
Diagnostic essentiellement clinique.
Ordonnance n 1 : gastro-entrite aigu germe in vasif (sauf Clostridium)
chez un adulte fragile
OFLOCET [ofoxacine] comprims, 200 mg 2 fois par jour, pendant 7 jours.
Ordonnance n 2 : gastro-entrite aigu germe invasif (sauf Clostridium et
Campylobacter) chez un enfant fra gile
Enfant < 20 kg : BACTRIM enfant [sulfamthoxazole, trimthropime], 2 cp enfant
matin et soir, pendant 7 jours.
Enfant > 20 kg : BACTRIM enfant [sulfamthoxazole, trimthropime], 4 cp enf ant
matin et soir pendant 7 jours.
Ordonnance n 3 : entrite aigu Campylobacter
RULID [roxithromycine], 1 cp 2 fois par jour, pendant 7 jours.
Ordonnance n 4 : gastro-entrite aigu due un germe non invasif ou un
virus
SACOLNE [lactoprotines mthylniques] ou SACOLNE PDIATRIQUE, 6 9
sa chets par jour pendant 5 7 jours.
La posologie est adapter en fonction de leffet obtenu.
Dr Christophe HOMMEL
Dr Stphane GAYET
GPO 2011.indb 673 9/12/10 16:12:17
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vaccins et vaccinations
Attention
Veiller dsinfecter correctement la peau avant dinjecter : antiseptique effcace (pas dther !),
et temps de contact suffsant (au moins 15 20 secondes).
La voie intra-musculaire est faite dans le deltode chez l'adulte et la face externe de la
cuisse chez le nourrisson.
Le Ministre de la sant a lev le 11 juillet 2007, l'obligation vaccinale pour le BCG laquelle
est substitue une recommandation forte pour les enfants risque lev de tuberculose. Les
professionnels de sant restent soumis l'obligation vaccinale par le BCG.
La vaccination anti-ttanique doit tre entretenue tous les 10 ans chez l'adulte jusqu la fn
de la vie. Elle doit tre associe la vaccination anti-poliomylitique, la diphtrie dose
rduite et la coqueluche acellulaire (une seule dose de coqueluche chez l'adulte).
Les vaccins vivants (anti-bactriens) et rpliquants (anti-viraux) sont contre-indiqus de
principe pendant la grossesse, et de faon absolue en cas de dfcit svre (congnital,
acquis, ou thrapeutique) de limmunit. Une administration de vaccins vivants lors d'une
grossesse nconnue ne justife pas une intruption mdicale de grossesse.

Nouveauts vaccinales et prcisions concernant certains vac-
cins
- Vaccination contre les infections invasives mningocoque C systmatique en 1 dose
chez les nourrissons de 12 24 mois et en rattrapage pour une priode transitoire avec le mme
schma pour les enfants, adolescents et jeunes adultes jusqu' l'ge de 24 ans rvolus.
- Le vaccin anti-pneumococcique 13-valent (Pn13) (PREVENAR13) est recommand l'en-
semble des enfants (ds 2 mois et de moins de 2 ans), selon un schma simplif en 2 injections
2 mois d'intervalle et un rappel l'ge de 12 mois. Ce rappel peut tre ralis avec la premire
dose du vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubole en deux sites d'injections diffrents. Le
schma en 3 injections est maintenu pour les prmaturs et nourrissons prsentant un haut
risque d'infection. Pour les enfants de 24 59 mois prsentant une pathologie les exposant un
risque lev d'infection invasive pneumocoque la vaccination est faite avec 2 doses de Pn13
2 mois d'intervalle puis 1 dose de Pn23 au moins 2 mois aprs la 2e dose.
- Pendant la priode de transition du vaccin Pn7-valent vers le vaccin conjugu Pn13-valent il
faut adapter les schma vaccinaux et les rattrapages vaccinaux selon les tableaux ci-dessous.
- Pour les adultes et les enfants de plus de 5 ans risque, le vaccin polyosidique 23-valent
(Pn23) est ralis tous les cinq ans. Il est galement recommand chez tous patients VIH gs
de plus de 5 ans.
- Extension de l'indication de la vaccination contre l'hpatite A aux enfants, partir de l'ge
d'un an, ns de famille dont l'un des membres est originaire d'un pays de haute endmicit
et qui sont susceptibles d'y sjourner. Recommandation pour l'entourage d'un patient atteint
d'hpatite A ; vacciner dans un dlai maximum de 14 jours sans examen srologique pralable
pour les personnes exposes, nes aprs 1945, sans antcdent connu d'ictre ou de sjour de
plus d'un an en pays de haute endmicit. Faire une srologie si une des conditions n'est pas
respecte sans pour autant dpasser le dlai de 14 jours maximum.
GPO 2011.indb 674 9/12/10 16:12:17
675
Prvention
- Possibilit de schma vaccinal hpatite B en deux doses (M0 et M6) pour les adolescents de
11 15 ans rvolus, sans risque lev d'hpatite B, avec les vaccins GENHEVAC B ou ENGERIX
B20.
- Les jeunes flles devant bnfcier d'une greffe peuvent tre vaccines contre les infections
HPV avant l'ge de 14 ans.
- Le vaccin anti-tuberculeux (BCG SSI) sadministre exclusivement par voie intradermique.
Lintradermoraction la tuberculine 5 units (Tubertest), doit tre pratique pour (i) vrifer
labsence de tuberculose avant la primovaccination sauf chez les nouveaux-ns gs de moins
de 3 mois, (ii) dans lenqute autour dun cas de tuberculose, (iii) comme aide au diagnostic
de la tuberculose, (iv) comme test de rfrence dans le cadre de la surveillance des professions
exposes (articles R.3112-1 et 3112-2 du code de la sant publique).
- Le BCG est fortement recommand chez les enfants ns dans un pays forte endmie
de tuberculose ; enfant dont l'un des parents est originaire d'un de ces pays ; enfant devant y
sjourner au moins un mois ; enfant ayant des antcdents familiaux de tuberculose ; enfant
rsidant en Ile-de-France ou en Guyane ; enfant en situation socio-conomique dfavorable ou
prcaire ; tout enfant dont les parents demandent la vaccination. Les pays endmiques sont : le
continent africain, le continent asiatique, les pays du Proche et Moyen Orient, Amrique centrale
et du sud, Europe centrale et de l'est, Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne,
Portugal, Roumanie.
- Les rappels de vaccination diphtrique-ttanos-poliomylite, obligatoires pour les person-
nels de sant, s'effectuent chez l'adulte avec les vaccins contenant une dose rduite en anatoxine
diphtrique (dTP : REVAXIS ; dTcaP : REPEVAX ou BOOSTRIX TETRA).
- Lorsqu'un retard est intervenu dans la ralisation du calendrier indiqu chez lenfant, il
sufft de reprendre ce programme au stade o il a t interrompu et de complter la vaccination
en ralisant le nombre d'injections requis en fonction de l'ge.
- Le rappel coqueluche n'est pas recommand l'ge de 6 ans mais indispensable pour les
adolescents de 11-13 ans. Il doit tre rattrap l'ge de 16-18 ans (dTcaPolio) en cas d'oubli
l'ge de 11-13 ans. Si un vaccin quadrivalent a t ralis hors AMM l'ge de 6 ans, le rappel
coquelucheux de 11-13 ans sera repouss l'ge de 16-18 ans. Le premier rappel dcennal chez
l'adulte doit comporter la valence coqueluche si elle n'a pas t injecte dans les 10 ans. La
vaccination contre la coqueluche sera remise jour dans le cadre d'un projet parental : le pre,
la fratrie et tout adulte en charge du nourrisson, pendant la grossesse ; la mre de suite aprs
l'accouchement. Une seule dose requise chez l'adulte.
- En cas de retard vaccinal chez l'adulte, un rappel (dTP ou dTcaP) gnralement sufft., En
cas de retard trs important ou d'antcdent vaccinal inconnu, on proposera un rappel renforc
par REPEVAX ou BOOSTRIXTETRA puis REVAXIS (2 injections un mois d'intervalle). Pour
une adulte jamais vaccin : 1 dose (dTcaP) et 2 doses (dTP) rpartis 0, 2 et 8-12 mois puis un
rappel (dTP) tous les 10 ans.
- Le vaccin triple contre rougeole-oreillons-rubole doit tre ralise 12 mois et une deuxime
dose entre 13 et 24 mois. Pour les enfants vivant en collectivit la vaccination est possible ds
9 mois avec une 2e dose entre 12 et 15 mois. En 2010 il faut, pour les sujets ns depuis 1992 et
gs de plus de 24 mois [ges entre 2 et 18 ans] : 2 doses de vaccin trivalent ; pour les personnes
nes entre 1980 et 1991 [ges entre 19 et 30 ans] n'ayant jamais t vaccines contre la rougeole :
une dose de vaccin trivalent. En cas d'exposition un cas de rougeole : pour les personnes
potentiellement rceptives, administrer dans les 72 heures pour les personnes de 6 8 mois :
1 dose de vaccin monovalent (par la suite 2 doses de vaccin trivalent) ; de 9 11 mois non
encore vaccins :1 dose de vaccin trivalent (2me dose administre entre 12 et 15 mois), > 1 an
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et nes aprs 1992 : mise jour du calendrier vaccinal pour atteindre 2 doses de vaccin trivalent ;
nes entre 1980 et 1991 : 1 dose de vaccin trivalent, mme si la personne avait dj reu 1 dose
auparavant ; entre 31 et 45 ans travaillant en crche, halte-garderie et assistantes maternelles :
1 dose de vaccin trivalent ; professionnels de sant (sans antcdent de rougeole ou nayant
pas reu 2 doses de vaccin trivalent, quelle que soit leur date de naissance) : 1 dose de vaccin
trivalent. Ladministration dune dose de vaccin, telle que prconise ci-dessus, ralise dans
les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut viter de plus la survenue de la maladie.
Elle reste prconise mme si ce dlai est dpass.
- Contre les gastro-entrites Rotavirus, une immunisation active par ROTATEQ ou ROTA-
RIX permet un protection prcoce chez les nourrissons gs de 6 semaines 6 mois. Le HCSP
recommande avant tout une meilleure prise en charge des gastro-entrites aigus notamment
les pratiques de la rhydratation orale.
- Dans son avis du 5 juillet 2007 le CTV/HCSP ne recommande pas de vaccination gnralise
contre la varicelle des enfants partir de l'ge de 12 mois. C'est pourquoi il dconseille gale-
ment le remplacement du vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubole par le vaccin quadrivalent
rougeole-oreillons-rubole-varicelle. De mme il ne recommande pas la vaccination large par
le vaccin contre le zona.
- Le HCSP ne recommande pour la prvention de la grippe que les vaccins et rappelle que
les mdicaments homopathiques ne peuvent se substituer dans cette indication, notamment
pour les personnes appartenant au groupe risque et pour les professionnels de sant qui
s'occupent d'eux.
- Adaptation du calendrier vaccinal pour la Guyane : vaccination des nouveaux-ns contre la
tuberculose et contre l'hpatite B la maternit ; vaccination contre la fvre jaune (obligatoire)
ds l'ge de 9 mois en mme temps que le vaccin rougeole-oreillons-rubole ; la troisime in-
jection d'hpatite B sera ralise en mme temps que le rappel du vaccin anti-pneumococcique
(Pn13) l'ge de 12 mois.
- Pendant la priode de transition du vaccin conjugu Pn7-valent vers le Pn13-valent suivre
les schmas vaccinaux suivants :
Enfants de moins de
2 ans sans facteurs de
risque
2 mois 4 mois 12 15 mois 16 23 mois
Schma partiellement
ralis avec le vaccin
7-valent
7-valent 13-valent 13-valent
7-valent 7-valent 13-valent
Schma ralis en totalit
avec le vaccin 7-valent
7-valent 7-valent 7-valent 1 dose de 13-valent
au moins 2 mois
aprs la dose de
rappel de 12-15 mois
et avant lge de
24mois

Vaccins et vaccinations
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Prvention
Prmaturs 2 mois 3 mois 4 mois 12 15 mois 16 23 mois
Schma par-
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ralis avec le
7-valent
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7-valent 7-valent 13-valent 13-valent
7-valent 13-valent 13-valent 13-valent
Schma ralis
en totalit avec
le 7-valent
7-valent 7-valent 7-valent 1 dose de 13-valent
au moins 2 mois
aprs la dose de
rappel de 12-15
mois et avant lge
de 24 mois


Nourrissons
haut risque
2 mois 3 mois 4 mois 12 15 mois avant 24 mois
au moins 2
mois aprs
la dose de
rappel 12-15
mois
Schma partielle-
ment ralis avec
le 7-valent
7-valent 7-valent 7-valent 13-valent 13-valent
7-valent 7-valent 13-valent 13-valent 13-valent
7-valent 13-valent 13-valent 13-valent 13-valent
Schma ralis
en totalit avec le
7-valent
7-valent 7-valent 7-valent 7-valent 2 doses de
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avec un in-
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moins 2 mois
et avant lge
de 24 mois

enfants gs de
24 59 mois ris-
que lev dIIP
M0 2 mois plus tard 2 mois plus tard Au moins 2 mois
plus tard
Non vaccins 13-valent 13-valent 23-valent
Schma vaccinal
partiellement ra-
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7-valent 13-valent 23-valent
7-valent 7-valent 13-valent 23-valent
Schma vaccinal
ralis en totalit
7-valent 7-valent 23-valent 13-valent

*IIP = Infection invasive pneumocoque
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680
Remarque : les vaccins indiqus sur fond gris existent sous forme combine :
Pour les nourrisssons, l'hpatite B peut tre combine avec les autres vaccins diphtrie, ttanos,
coqueluche (Ca), poliomylite, Haemophilus infuenzae de type B, selon le calendrier suivant :
Age Vaccin Valences
Deux mois Vaccin hexavalent diphtrie, ttanos, coqueluche
(Ca), polio, Hib, Hpatite B
Trois mois Vaccin pentavalent acellulaire diphtrie, ttanos, coqueluche
(Ca), polio, Hib
Quatre mois Vaccin hexavalent diphtrie, ttanos, coqueluche
(Ca), polio, Hib, Hpatite B
Seize dix-huit mois Vaccin hexavalent diphtrie, ttanos, coqueluche
(Ca), polio, Hib, Hpatite B
1. Le vaccin contenant une dose rduite danatoxine diphtrique (dT Polio) peut tre utilis,
en cas de pnurie du vaccin combin DTP, partir de lge de 6 ans (AMM provisoire).
2. dTPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite avec une dose rduite d'anatoxine
diphtrique.
3. Pn13 : vaccin pneumocoque conjugu 13-valent en remplacement ds que possible du vaccin
conjugu Pn7-valent.
4. dTcaPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite et coqueluche avec des doses
rduites danatoxine diphtrique (d) et dantignes coquelucheux (ca).
5. Ce schma vaccinal 2 doses nest possible quavec les vaccins ayant lAMM pour cette
indication (Genhevac B Pasteur 20 g ou Engerix B 20 g) en respectant un intervalle de
6 mois entre les 2 doses. Le vaccin Engerix B 10 g nest pas adapt au schma vaccinal 2
doses.
6. Durant la priode initiale de mise en place de la vaccination systmatique des nourrissons
de 12 24 mois, et en attendant son impact optimal par la cration dune immunit de groupe,
une vaccination de rattrapage selon le mme schma vaccinal 1 dose est aussi recommande
jusqu lge de 24 ans rvolus.
7. La vaccination est recommande chez les jeunes femmes nayant pas eu de rapports sexuels
ou au plus tard dans lanne suivant le dbut de leur vie sexuelle.
8. Les enfants risque lev de tuberculose rpondent lun des critres suivants : ns dans
un pays de forte endmie tuberculeuse ; dont au moins lun des parents est originaire de lun
de ces pays ; devant sjourner au moins un mois daffle dans lun de ces pays ; ayant des
antcdents familiaux de tuberculose (collatraux ou ascendants directs) ; rsidant en le-de-
France ou en Guyane ; dans toute situation juge par le mdecin risque dexposition au bacille
tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement dfavorables (habitat
prcaire ou surpeupl) ou socio-conomiques dfavorables ou prcaires (en particulier parmi
les bnfciaires de la CMU, CMUc, AME, ...) ou en contact rgulier avec des adultes originaires
dun pays de forte endmie.
9. Sont concerns : a les enfants partir de lge de 6 mois sils sont atteints de pathologies
spcifques (cf. ci-dessous alina 5 pour adultes) ou dont ltat de sant ncessite un traitement
prolong par lacide actylsalicylique (syndrome de Kawasaki compliqu et arthrite chronique
juvnile) - b lentourage familial des nourrissons gs de moins de 6 mois avec des FR de grippe
Vaccins et vaccinations
GPO 2011.indb 680 9/12/10 16:12:18
681
Prvention
grave (prmaturs, notamment ceux porteurs de squelles type de broncho-dysplasie, et
enfants atteints de cardiopathie congnitale, de dfcit immunitaire congnital, de pathologie
pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou dune affection longue dure (cf. ci-dessous
alina 5 adultes).
ge De 6 mois 35 mois De 3 8 ans partir de 9 ans
Dose 0,25 ml 0,5 ml 0,5 ml
Nombre de doses 1 ou 2* 1 ou 2* 1
* 2 doses 1 mois d'intervalle en primovaccination, 1 dose en rappel annuel.
10. Sont concerns : a les jeunes de plus d1 an sjournant dans des structures collectives pour
lenfance et la jeunesse handicape ; - b les enfants atteints de mucoviscidose ou dune maladie
chronique du foie ; - c les enfants des familles dont lun au moins des membres est originaire
dun pays de haute endmicit et susceptibles dy sjourner ; - d les sujets dans lentourage fa-
milial dun patient atteint dhpatite A (dans un dlai maximum de 14 jours) e communauts
de vie en situation d'hygine prcaire.
11. A la naissance pour les enfants ns de mre Ag HBs positif : vaccination dans les 24 heures qui
suivent la naissance avec un vaccin autre que HBVAX Pro 5g et immunoglobulines anti-HBs
administres simultanment en des points diffrents. Deuxime et troisime doses respective-
ment 1 et 6 mois dge. Schma en 4 doses (0-1-2-6) pour les prmaturs < 32 semaines ou de
moins de 2 kg. Leffcacit de cette prvention doit tre value partir de lge de 9 mois par
une recherche dantigne et anticorps anti-HBs, au mieux un quatre mois aprs la dernire
dose vaccinale.
12. Sont exposs un risque particulier les adolescents: a accueillis dans les services et institutions
pour lenfance et la jeunesse handicape ; - b accueillis dans les institutions psychiatriques ; - c
ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; - d voyageurs ou rsidents dans
des pays de moyenne ou forte endmie (aprs valuation des risques) ; - e toxicomanes utilisant
des drogues parentrales ; - f susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itratives
(hmophiles, dialyss, insuffsants rnaux, candidats une greffe dorgane...) ; - g entourage
dun sujet infect par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs (famille
vivant sous le mme toit) ; - h partenaires sexuels dun sujet infect par le virus de lhpatite B
ou porteur chronique de lantigne HBs.
13. La vaccination est recommande pour les sujets contacts dun cas dinfection invasive (au
plus tard dans les 10 jours), les enfants asplniques* ou ayant un dfcit* en complment ou en
properdine : selon le schma suivant : pour les nourrissons entre lge de 2 mois et 1 an : 2 doses
au moins 2 mois dintervalle et 1 rappel entre 12 et 24 mois ; pour les sujets partir de lge
d1 an : 1 dose. Au-del de 2 ans il est possible d'utiliser le polyosidique A+C (une injection).
Pour les enfants de plus de 2 ans souffrant de * prvoir tous les 3 ans le vaccin polyosidique
ttravalent A,C,Y,W135.
14. Une dose complmentaire de vaccin pneumococcique 13-valent (Pn13) est recommande
3 mois (avec un rappel entre 12 et 15 mois) pour les prmaturs et les nourrissons haut risque
de faire une infection invasive pneumocoque, (cest--dire prsentant lune des affections
suivantes : asplnie fonctionnelle ou splnectomie ; drpanocytose homozygote ; infection par
le VIH ; dfcits immunitaires congnitaux ou secondaires une insuffsance rnale chronique
ou un syndrome nphrotique, un traitement immunosuppresseur ou une radiothrapie pour
GPO 2011.indb 681 9/12/10 16:12:18
682
noplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucmie, transplantation dorgane ; cardiopathie
congnitale cyanogne ; insuffsance cardiaque ; pneumopathie chronique ( lexception de
lasthme, sauf les asthmes sous corticothrapie prolonge) ; brche ostomninge ; diabte).
15. Pour les enfants risque de 24 59 mois (asplnie, drpanocytose homozygote, VIH, dfcit
immunitaire congnital ou secondaire (insuffsance rnale chronique ou syndrome nphrotique ;
traitement immunosuppresseur ou radiothrapie pour noplasie, lymphome ou maladie de
Hodgkin, leucmie, transplantation dorgane), cardiopathie congnitale cyanogne, insuffsance
cardiaque, pneumopathie chronique, asthme sous corticothrapie prolonge, brche osto-m-
ninge, diabte, candidats aux implants cochlaires et porteurs dimplant.) non pralablement
vaccins, faire 2 doses de vaccin conjugu Pn13 2 mois dintervalle, suivies dune dose de
vaccin polyosidique 23-valent au moins 2 mois aprs la 2e dose de vaccin conjugu.
16. A partir de 5 ans, sujets risque lev dinfections pneumocoques : a asplnie fonctionnelle
ou splnectomie ; - b drpanocytose homozygote ; - c infection VIH ; - d syndrome nphroti-
que; - e insuffsance respiratoire ; - f insuffsance cardiaque ; - g personnes ayant des antcdents
dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque.
17. Le schma vaccinal est de 2 doses espaces de quatre huit semaines ou de six dix semai-
nes selon le vaccin utilis, quel que soit lge ; recommand chez des enfants (sans antcdent
de varicelle et srologie est ngative), en contact troit avec des personnes immunodprimes
ou candidats receveurs dune greffe dorgane (6 mois avant greffe + contrle srologique post-
vaccinal).
18. La vaccination contre la varicelle chez une adolescente en ge de procrer doit tre prcde
d'un test ngatif de grossesse et une contraception effcace de 3 mois est recommande aprs
chaque dose de vaccin.
Vaccins et vaccinations
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683
Prvention
Recommandations vaccinales pour les adultes (en dehors des vac-
cinations lies au risque professionnel)
18-23 ans 24-25 ans 26-28 ans 29-45 ans 45-64 ans 65 ans
R
E
C
O
M
M
A
N
D
A
-
T
I
O
N
S

G

R
A
L
E
SDiphtrie
Ttanos
inactive
1 dose dTPolio
1
Y substituer 1
dose dTcaPolio si
pas de vaccina-
tion coqueluche
depuis 10 ans
1 dose de vaccin dTPolio tous les 10 ans
Co q u e l u c h e
acellulaire
Grippe 1 dose
annuelle
R
A
T
T
R
A
P
P
A
G
E
Co q u e l u c h e
acellulaire
Substituer une fois 1 dose dTcaPolio en
l'absence de vaccination antrieure
l'ge adulte
Mningocoque
C
1 dose
2
Papillomavirus
humains
3 doses
selon le
schma 0,1
ou 2, 6 mois
(jeunes fem-
mes de 18
23 ans
3
)
Rougeole
Rubole
Oreillons
1 dose chez les personnes ages de 18 29 ans
non vaccines contre la rougeole
Rubole 1 dose de
RRO chez les
femmes non
vaccines
P
O
P
U
L
A
T
I
O
N
S

P
A
R
T
I
C
U
L
I
E
-
R
E
S

E
T

R
I
S
Q
U
E
Co q u e l u c h e
acellulaire
1 dose de dTcaPolio
4
une fois pour :
les adultes ayant le projet d'tre parents (cocooning), les membres de la famille lors d'une
grossesse et la mre en post-partum, (dlai minimal de 2 ans entre 1 dose de dTpolio et
1 dose de dTcaPolio)
Grippe 1 dose annuelle si risque particulier
5
Hpatite A 2 doses selon le schma 0, 6 mois si exposition un risque particulier
6
Hpatite B 3 doses selon le schma 0, 1, 6 mois si exposition un risque particulier
7
Pneumocoques 1 dose (Pn23) tous les 5 ans si personne risque lv d'infection pneumocoque
8
Varicelle 2 dose
9
si risque particulier
1. dTPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite avec une dose rduite danatoxine
diphtrique (d).
2. Durant la priode initiale de mise en place de la vaccination systmatique des nourrissons de 12
24 mois, et en attendant son impact optimal par la cration dune immunit de groupe, une vaccination
GPO 2011.indb 683 9/12/10 16:12:18
684
de rattrapage selon le mme schma vaccinal 1 dose est aussi recommande jusqu lge de 24 ans
rvolus.
3. La vaccination est recommande chez les jeunes femmes nayant pas eu de rapports sexuels ou
au plus tard dans lanne suivant le dbut de leur vie sexuelle.
4. dTcaPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite et coqueluche avec des doses rduites
danatoxine diphtrique (d) et dantignes coquelucheux (ca). Le dlai peut tre ramen 1 mois en
cas de risque pidmique.
5. Pour les adultes, y compris les femmes enceintes, sils sont atteints de pathologies spcifques (af-
fection broncho-pulmonaire chronique, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaires et mucoviscidose
; cardiopathie congnitale mal tolre, insuffsance cardiaque grave et valvulopathie grave ; nphropa-
thie chronique grave, syndrome nphrotique pur et primitif ; drpanocytose, homozygote et double
htrozygote S/C, thalassodrpanocytose ; diabte insulino-dpendant ou non insulino-dpendant ne
pouvant tre quilibr par le seul rgime ; dfcit immunitaire cellulaire (chez les personnes atteintes
par le VIH, lindication est pose par lquipe qui suit le patient)) ou dont ltat de sant ncessite un
traitement prolong par lacide actylsalicylique. Pour lentourage familial des nourrissons gs de
moins de 6 mois avec des facteurs de risque (prmaturs, notamment ceux porteurs de squelles
type de broncho dysplasie, et les enfants atteints de cardiopathie congnitale, de dfcit immunitaire
congnital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou d'une affection longue
dure) ainsi que pour les personnes sjournant dans un tablissement de sant de moyen ou long
sjour, quel que soit leur ge.
6. Sont concerns : a les jeunes des internats des tablissements et services pour lenfance et la jeunesse
handicapes ; - b les personnes exposes des risques particuliers : patients atteints de mucoviscidose,
infects chroniques par le virus de lhpatite B ou porteurs dune maladie chronique du foie (notam-
ment dues au virus de lhpatite C ou une consommation excessive dalcool) ; - c les homosexuels
masculins ; - d lentourage familial dun patient atteint dhpatite A (ou de toute personne vivant sous
le mme toit que le cas), afn dviter une dissmination intrafamiliale. Il est recommand de vacciner
le plus tt possible sans examen srologique pralable et dans un dlai maximum de 14 jours suivant
lapparition des signes cliniques du cas, les personnes nayant jamais t vaccines contre lhpatite A
runissant toutes les conditions suivantes : nes aprs 1945, sans antcdent connu dictre et nayant
pas sjourn plus dun an dans un pays de forte endmicit. Si lune au moins des conditions prc-
dentes nest pas remplie, une srologie pralable est fortement recommande, la recherche danticorps
totaux tmoins dune immunit ancienne, condition que sa ralisation soit compatible avec le dlai
de 14 jours suivant lapparition des signes cliniques du cas.
7. Sont concerns : a les jeunes des internats des tablissements et services pour lenfance et la jeunesse
handicapes ; - b les adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ; - c les personnes ayant des
relations sexuelles avec des partenaires multiples ; - d les toxicomanes utilisant des drogues parentra-
les ; - e les personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itratives (hmophiles,
dialyss, insuffsants rnaux (srologie annuelle), candidats une greffe dorgane...) ; - f lentourage
dun sujet infect par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs (famille vivant
sous le mme toit) ; - g les partenaires sexuels dun sujet infect par le virus de lhpatite B ou porteur
chronique de lantigne HBs ; - h les personnes dtenues qui peuvent cumuler un certain nombre de
facteurs dexposition au virus de lhpatite B, - i les voyageurs et rsidents dans les pays de moyenne
ou de forte endmie.
8. Sont concernes les personnes atteintes de : a asplnie fonctionnelle ou splnectomie ; - b drpa-
nocytose homozygote ; - c infection VIH ; - d syndrome nphrotique ; - e insuffsance respiratoire ; - f
insuffsance cardiaque ; - g patients alcooliques avec hpatopathie chronique ; - h personnes ayant des
antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque. Cette vaccination doit tre propose
lors de leur admission dans des structures de soins ou d'hbergement aux personnes ci-dessus qui
n'en auraient pas encore bnfci.
Vaccins et vaccinations
GPO 2011.indb 684 9/12/10 16:12:18
685
Prvention
9. Le schma vaccinal est de 2 doses espaces de quatre huit semaines ou de six dix semaines selon
le vaccin utilis, quel que soit lge. La vaccination est recommande chez les personnes sans antcdent
de varicelle et avec une srologie ngative : en contact avec des personnes immunodprimes, chez
les femmes en ge de procrer ou dans les suites dun accouchement et chez les adultes de plus de 18
ans dans les 3 jours qui suivent une exposition la varicelle. La vaccination chez une femme en ge
de procrer doit tre prcde dun test ngatif de grossesse et une contraception effcace de 3 mois
est recommande aprs chaque dose de vaccin.
Calendrier de rattrapage des vaccinations recommandes de
base pour les enfants partir d'un an, les adolescents et les
adultes JAMAIS VACCINES
ge des personnes
jamais vaccines
Personnes concer-
nes
Nombre
de doses
Schmas de vac-
cination et dlais
minimum entre
les doses
Rappel suivant
1 - 5 ans
Di p h t r i e ( D)
Ttanos(T), Polio
Coqueluche acellu-
laire (ca)
Tous 4 0, 2 mois, 8-12
mois
6 -7 ans (ou
2 ans aprs le
premier rappel)
Haemophilus in-
fuenzae b (Hib)
Tous 1
Hpatite B Tous 3 0, 1 ou 2 mois, 6
mois
Mningocoque C
conjugu
Tous 1
Pneumocoques (vac-
cin Pn 13)
Enfants gs
de 12 23 mois
2 0, 2 mois (inter-
valle au moins
2 mois entre les
doses)
Rougeole(R), Rubole
(R), Oreillons (O)
Tous 2 0, 1 mois
6 - 10 ans
D T Polio Coquelu-
che acellulaire (ca)
Tous 4 0, 2 mois, 8-12
mois
11-13 ans (ou
2 ans aprs le
premier rappel)
Hpatite B Tous 3 0, 1 ou 2 mois, 6
mois
Mningocoque C
conjugu
Tous 1
R R O Tous 2 0, 1 mois
GPO 2011.indb 685 9/12/10 16:12:18
686
ge des personnes
jamais vaccines
Personnes concer-
nes
Nombre
de doses
Schmas de vac-
cination et dlais
minimum entre
les doses
Rappel suivant
11 - 15 ans
D T Polio Coquelu-
che acellulaire (ca)
Tous 3 0, 2 mois,
8-12mois
Tous les 10 ans :
dTPolio,
1 dose avec ca
Hpatite B Tous 2 0, 6 mois
Mningocoque C
conjugu
Tous 1
Pa pi l l o ma v i r us
(HPV)
Toute jeune flle 14
ans 15 ans selon
critres
3 0, 1 ou 2 mois, 6
mois
R R O Jusqu 17 ans dge 2 0, 1 mois
16 ans
d T Polio (d)
1

1
re
dose avec ca
2
Tous 3 0, 2 mois, 8-12
mois
Tous les 10 ans :
dTPolio
Mningocoque C
conjugu
Tous jusqu' l'ge de
24 ans rvolus
1
Pa pi l l o ma v i r us
(HPV)
Jeunes femmes de
16 23 ans selon
critres
3 0, 1 ou 2 mois, 6
mois
R R O De 18 30 ans dge 1
Femmes de 30 ans
45 ans
1
1 dTPolio : vaccin combin diphtrie ttanos, poliomylite avec une charge rduite danatoxine
diphtrique (d).
2 dTcaPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite et coqueluche avec des doses
rduites danatoxine diphtrique (d) et dantignes coquelucheux (ca).

Vaccins et vaccinations
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687
Prvention
Recommandations et obligations vaccinales en milieu professionnel
l'exclusion des vaccinations recommandes en population gn-
rale :
D
o
m
a
i
n
e
Professionnels
concerns
Vaccins obligatoires (Obl) ou recommands (Rec) selon les professions exerces
B
C
G
4
D
T
P
1
C
o
q
u
e
l
u
c
h
e
5
G
r
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p
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s
a
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s
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n
-
n
i

r
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6
H

p
a
t
i
t
e

A
7
H

p
a
t
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t
e

B
2
L
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t
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s
p
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o
s
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8
R
a
g
e
9
R
o
u
g
e
o
l
e

(
R
R
O
)
1
0
T
y
p
h
o

d
e
3
V
a
r
i
c
e
l
l
e
1
1
S
a
n
t

Etudiants des pro-

fesions mdicales,
paramdicales ou
pharmaceutiques
Obl Obl Rec Rec Obl
Rec
(>30
ans sans
atcd et
sron-
gatif
Rec
(sans
atcd,
sron-
gatif)
Etablissements ou
organismes de pr-
vention et/ou de
soins (liste selon
arrt du 15 mars
1991)
Obl`
(expo-
ss)
Obl
Rec Rec
Obl
(expo-
ses)
Libraux n'exerant
pas en tablisse-
ments ou organis-
mes de prvention
et/ou de soins
Rec Rec Rec Rec
Laboratoires d'ana-
lyses mdicales si
exposition aux ris-
ques de contamina-
tion : manipulation
de matriel conta-
min ou susceptible
de l'tre
Obl Obl
Obl
(expo-
ses)
Rec
(expo-
ses)
Obl
3
(ex-
po-
ses)
Entreprise de trans-
port sanitaire
Obl Obl Rec Obl
(expo-
ses)
Services commu-
naux d'hygine et
de sant
Obl Obl Obl
(expo-
ses)
GPO 2011.indb 687 9/12/10 16:12:18
688
S
o
c
i
a
l

e
t

m

d
i
c
o
-
s
o
c
i
a
l
Et abl i s s ement s
pour l'enfance et
la jeunesse handi-
capes
Obl Obl Rec Obl
(expo-
ses)
Etablissements et
services d'hberge-
ment pour adultes
handicaps
Obl Obl Obl
(expo-
ses)
Et abl i s s ement s
d' h be r ge me nt
pour personnes
ges
Obl
(expo-
ses)
Obl Rec Obl
(expo-
ses)
Services sanitaires
de maintient do-
micile pour person-
nes ges
Obl
( expo-
ses)
Obl Rec Obl
(expo-
ses)
Etablissements de
garde d' enfants
d'ge pr-scolaire
(crche, halte-gar-
derie,...)
Obl Obl Rec Rec Obl
(expo-
ses)
R e c
( s a n s
a t c d ,
sron-
gatif)
Assistantes mater-
nelles
Obl Obl Rec Rec Obl
(expo-
ses)
R e c
( s a n s
a t c d ,
sron-
gatif)
Etablissements et
services sociaux
concourant la
protection de l'en-
fance
Obl Obl Rec
(pe-
tite
en-
fance)
Obl
(expo-
ses)
R e c
( s a n s
a t c d ,
sron-
gatif)
Et abl i ssement s,
services sociaux et
personnes inscrites
dans les tablisse-
ments prparant
aux professions
caractre social
Obl R e c
( s a n s
a t c d ,
sron-
gatif)
Remarque : Obl = obligatoire, Rec = recommand, Exposs = un risque professionnel valu
par le mdecin du travail
1. Un rappel dTP est obligatoire tous les 10 ans.
2. La vaccination contre lhpatite B se fait en trois injections (deux injection au moins 1 mois
d'intervalle puis un rappel 5 12 mois aprs la deuxime injection). Selon les arrts du 6 mars
2007 la vaccination est obligatoire pour les professions suivantes : tudiant des professions m-
dicales et pharmaceutiques, mdecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme, infrmier,
infrmier spcialis, masseur-kinsithrapeute, pdicure podologue, manipulateur d'lectrora-
diologie mdicale, aide-soignant, auxiliaire de puriculture, ambulancier, technicien en analyses
biomdicales. Il n'y a plus d'obligation vaccinale pour les audioprothsistes, ergothrapeutes,
orthophoniste, orthoptistes, psychomotriciens sauf en cas d'exercice de ces professions dans
des tablissements de soins.
Vaccins et vaccinations
GPO 2011.indb 688 9/12/10 16:12:18
689
Prvention
Conditions d'immunisation pour les professionnels exposs viss l'article L.3111-4 (arrt du
6 mars 2007). Sont considres comme immunises contre l'hpatite B les personnes :
Ayant reu un vaccination complte (schma 0-1-6 mois) : - a avant l'ge de 13 ans pour les
mdecins, chirurgiens, sages-femmes, infrmiers, pharmaciens, techniciens d'analyses biomdica-
les ; - b avant l'ge de 25 ans pour les aides-soignants, ambulanciers, auxiliaires de puriculture,
manipulateurs radio, masseurs-kinsithrapeutes, pdicures, podologues.
Si la vaccination a t ralise au-del de ces limites d'ge respectives, un taux, mme ancien,
des anticorps anti-HBs est exig : - a Ac anti-HBs > 100 UI/L = immunis, - b Ac anti HBs 100
UI/L = recherche Ag HBs.
Si Ag HBs ngatif et : - a 10 UI/L Ac anti-HBs 100 UI/L = immunis ; - b Ac anti-HBs <
10 UI/L = doses additionnelles la primovaccination (jusqu' 3) sont proposer ; - c si persis-
tance de la non rponse un contrle un deux mois aprs la 6e dose et si maintien en poste =
contrle srologique complet annuel pour dpister une ventuelle contamination par le VHB.
Si Ag HBs positif : pas de revaccination et restrictions ventuelles d'aptitude en fonction
notamment du poste et de la virmie.
Vaccination pour toutes personnes, qui dans le cadre dactivits professionnelles ou bnvoles,
sont susceptibles dtre en contact direct avec des patients et/ou dtre exposes au sang et
autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projection), soit indirectement
(manipulation et transport de dispositifs mdicaux, de prlvements biologiques, de linge, de
dchets). Pour les professions suivantes : secours ; services funraires ; ducation nationale ;
service aux particuliers ; assainissement et environnement ; police ; justice et administration
pnitentiaire ; agriculture, eaux, forts et pche, dont service vtrinaires ; tourisme et transport,
consulter le BEH 14-15/2010 page 126 et 136.
3. Typhode : une injection, puis un rappel tous les trois ans pour le personnel de laboratoire
danalyse de biologie mdicale.
4. Une IDR la tuberculine 5 units de tuberculine est obligatoire lembauche. Le rsultat
de sa mesure doit tre not, il servira de test de rfrence. Une vaccination par le BCG, mme
ancienne, sera exige, lembauche. Sont considres comme ayant satisfait lobligation vac-
cinale par le BCG : les personnes apportant la preuve crite de cette vaccination ; les personnes
prsentant une cicatrice vaccinale pouvant tre considre comme la preuve de la vaccination
par le BCG.
5. Coqueluche : professionnels soignants dans leur ensemble y compris dans les EHPAD :
vaccin dTcaPolio l'occasion d'un rappel dcennal de dTPolio. Cette mesure s'applique aussi
aux tudiants des flires mdicales et paramdicales.
Rattrapage des professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reu 3
doses de vaccin coqueluche : - a personnel mdical et paramdical des maternits, des services
de nonatologie, de tout service de pdiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de
6 mois ; - b personnel de la petite enfance. Pour l'ensemble de ces personnels, le dlai minimal
sparant une vaccination dTPolio de l'administration du vaccin quadrivalent dTcaPolio peut
tre ramen 2 ans. En cas de survenue de cas groups en collectivit, le dlai peut tre ramen
un mois. il n'y a pas lieu d'administrer plus d'une dose de vaccin dTcaPolio chez l'adulte.
6. Grippe : professionnel de sant et tout personnel en contact rgulier et prolong avec des
sujets risque (cf. alina 5 adultes ci-dessus), personnel navigant des bateaux de croisire et
des avions, et personnel de lindustrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs
(guides).
7. Hpatite A : personnels de crches, dinternats des tablissements et services pour lenfance
et la jeunesse handicape, personnels de traitement des eaux uses, personnels impliqus dans
GPO 2011.indb 689 9/12/10 16:12:18
690
la prparation alimentaire en restauration collective.
8. Leptospirose : activit professionnelle exposant spcifquement au risque de contact frquent
avec des lieux infests par les rongeurs, telle quelle peut se prsenter dans les cadres suivants :
curage et/ou entretien de canaux, tangs, lacs, rivires, voies navigables, berges ; activits lies
la pisciculture en eaux douces ; travail dans les gouts, dans certains postes exposs des stations
dpuration ; certaines activits spcifques en eaux douces pratiques par les pcheurs profes-
sionnels, plongeurs professionnels, garde-pche ; certaines activits spcifque aux COM-ROM
(ex-DOM-TOM).
9. Rage : personnels des services vtrinaires, personnels de laboratoire manipulant du ma-
triel contamin ou susceptible de ltre, quarrisseurs, personnels des fourrires, naturalistes,
taxidermistes, gardes-chasse, gardes-forestier, personnels des abattoirs, chiroptrologue.
10. Rougeole : les personnes de plus de 30 ans non vaccines et sans antcdent de rougeole
(ou dont lhistoire est douteuse) et dont la srologie est ngative qui exercent les professions de
sant en formation, lembauche ou en poste en priorit dans les services accueillant des sujets
risque de rougeole grave doivent recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-
rubole.
11. Varicelle : les personnes sans antcdent de varicelle (ou dont lhistoire est douteuse) et
dont la srologie est ngative qui exercent les professions suivantes : professionnels en contact
avec la petite enfance (crches et collectivits denfants notamment), professions de sant en
formation ( l'entre en premire anne des tudes mdicales ou paramdicales), lembauche
ou dfaut dj en poste, en priorit dans les services accueillant des sujets risque de varicelle
grave (immunodprims, service de gynco-obsttrique, nonatologie, maladies infectieuses,
nphrologie). Les sujets vaccins doivent viter pendant 10 jours tout contact avec les personnes
immunodprimes en cas de rash gnralis.
Pour les recommandations vaccinales d'autres professions risque : consulter le BEH 14-15/2010
du 22 avril 2010.
Dr Christophe HOMMEL




Vaccins et vaccinations
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702
alcoolisme
Attention
Toute consultation n'est pas synonyme de cure de dsintoxication, ou cure de sevrage. Celle-
ci, ncessaire chez le sujet dpendant, n'est pas obligatoirement l'unique rponse pour tous
les sujets alcooliques.
La maladie alcoolique est une maladie au long cours, ncessitant un projet thrapeutique
long terme.
La prise de conscience, par le sujet, de sa dpendance et des risques encourus, est une tape
ncessaire, s'inscrivant dans un travail en ambulatoire, avant toute hospitalisation.
L'hospitalisation n'est pas synonyme de cure de sevrage, et peut tre une tape prliminaire
avant une deuxime hospitalisation pour sevrage.
Les sujets alcooliques sont des sujets hauts risques de pharmacodpendance. Cela nces-
site une vigilance particulire devant la prescription de psychotropes. Il existe souvent une
polydpendance.
La rechute fait partie intgrante de la clinique des conduites d'alcoolisation.
La prise en charge des familles doit s'inscrire dans le projet thrapeutique.
L'arrt des conduites d'alcoolisation et le vcu de l'abstinence peuvent tre ressentis dou-
loureusement par les patients et leurs familles. Cette constatation justife la ncessit d'une
confance des patients dans la capacit de recours aux quipes thrapeutiques.
Les adolescents et adultes jeunes sont de plus en plus concerns. On constate une baisse
progressive de l'ge du dbut de l'alcoolisation.
Les conduites alcooliques sont de plus en plus imbriques avec les problmes de toxicoma-
nie.
L'alcoolisme fminin est en progression constante. Chez les flles, les conduites d'alcoolisation
sont de plus en plus associes des consommations de psychotropes, des troubles sexuels,
ou du comportement alimentaire.
psychiatrie
Dr Serge TRIBOLET,
Psychiatre, Praticien hospitalier, Hopital Maison Blanche, Paris.
GPO 2011.indb 702 9/12/10 16:12:20
703
Psychiatrie
Clinique
Intoxication alcoolique aigu
Ivresse grave (apparition de signes neurologiques et d'une excitation psychomotrice, lorsque
l'alcoolmie est suprieure ou gale 1,5 g/l) :
- altration des fonctions sensorielles,
- incoordination motrice,
- humeur instable et labile,
- sensations vertigineuses,
- les risques principaux : coma alcoolique, ou formes smiologiques regroupes sous le
terme d' ivresse pathologique .
Coma alcoolique : coma profond avec :
- hypotonie,
- mydriase,
- hypothermie,
- hypotension artrielle,
- hypoglycmie (+++),
- dose lthale (habituellement) alcoolmie 4 - 5 g/l.
Ivresse pathologique :
- crise excito-motrice (accs paroxystique de fureur),
- bouffe confuso-dlirante.
Intoxication alcoolique chronique
Signes d'imprgnation thylique
visage : teint congestionn (facis vultueux), tlangiectasies, acn,
conjonctives : injectes, subictriques,
langue : coloration pastel, avec enduit blanchtre,
tremblements de la bouche, de la langue et des extrmits,
troubles du sommeil : agitation, cauchemars,
troubles digestifs : anorexie la viande, nauses, pyrosis,
troubles neurologiques : hyperesthsie cutane, ROT vifs, crampes musculaires,
troubles psychiques : troubles du caractre, de l'affectivit, de la mmoire, du comporte-
ment.
NB : ces signes sont regroups dans la grille de LE G, permettant une cotation rapide, surtout
utilise en mdecine du travail.
Complications somatiques
Hpato-digestives :
- statose hpatique
- cirrhose hpatique, insuffsance hpato-cellulaire :
. baisse de l'tat gnral,
. ictre, hpatomgalie,
. encphalopathie hpatique (asterixis, volution vers syndrome confusionnel et
coma),
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704
. signes cutans (angiomes stellaires, rythrose palmaire, ongles blancs, hippocra-
tisme digital),
. signes endocriniens (hypogonadisme, gyncomas tie...),
. anmie, et syndromes hmorragiques ;
- hypertension portale :
. circulation veineuse collatrale abdominale,
. varices oesophagiennes et cardio-tubrositaires,
. ascite,
. splnomgalie ;
- gastrite, ulcre gastro-duodnal,
- pancratite.
Neurologiques :
- polynvrite sensitivo-motrice,
- nvrite optique rtro-bulbaire,
- convulsions, hypoglycmie +++,
- hmatomes intracrbraux ; hmorragie mninge,
- dmence alcoolique.
Terrain favorisant les infections.
Myocardose (bire), hypertension paroxystique.
Complications psychiatriques
Syndrome de sevrage alcoolique (correspond aux prodromes de manifestations majeures) :
ce syndrome hyperes thsique - hypermotif associe insomnie, rves angoissants, sueurs,
troubles digestifs (nause, vomissements, diarrhe), troubles neuromusculaires.
Dlire alcoolique subaigu.
Delirium tremens (dlire onirique, confusion mentale, signes neurologiques, dshydrata-
tion, fvre...).
Encphalopathies de Korsakoff, Gayet-Wernicke, porto-caves.
Dmence alcoolique.
Personnalits et types d'alcoolismes :
Evaluation des troubles de la personnalit par un examen psychiatrique rigoureux.
Paraclinique
Un bilan biologique de premire intention peut tre ralis en ambulatoire, comportant :
- numration-formule sanguine (VGM lev),
- transaminases hpatiques (cytolyse),
- - GT (intrt surtout volutif),
- bilirubine et phosphatases alcalines (cholestase),
- triglycridmie,
- rapport IgA/transferrine,
- crase sanguine.
Un bilan plus complet des complications somatiques sera poursuivi lors de la premire
hospitalisation.
Alcoolisme
GPO 2011.indb 704 9/12/10 16:12:20
705
Psychiatrie
Traitement de la dpendance alcoolique
Le projet thrapeutique comporte plusieurs temps et plusieurs lieux.
Evaluation :
- du type d'alcoolisme,
- du contexte social et professionnel,
- de l'existence d'une demande, et de son caractre,
- de la motivation,
- de l'tat clinique.
Le plus souvent, il est prfrable de ne pas rpondre immdiatement la demande de sevrage
et de laisser un temps la maturation de la motivation.
Acceptation du traitement :
- prise de conscience par le patient de la dpendance et de ses risques,
- ncessit ou non d'une hospitalisation.
Bilan clinique pour dterminer l'existence de complications somatiques, et d'une ventuelle
dtrioration des fonctions suprieures.
Choix d'une prise en charge psychothrapique individuelle et familiale, et contact avec une
association d'anciens buveurs.
Sevrage domicile ou en milieu hospitalier.
Maintien de l'abstinence :
- la cure de dgot ou de dsintoxication est de moins en moins prne. Cette
technique comportementale repose (aprs priode de sevrage) sur l'effet antabuse de l'apo-
morphine par voie sous cutane et de la prise per os de disulframe (ESPERAL).
Cette technique aversive ncessite la prise rgulire quotidienne d'ESPERAL, et donc une
forte motivation de la part du patient. Les rsultats sont souvent phmres,
- rle des associations d'anciens buveurs,
- aide chimiothrapique :
. prescription de l'acamprosate (AOTAL),
. traitement des troubles de l'humeur,
- possible sjour en centre de post-cure .
La rechute (ventuelle) :
- ne doit pas mener au dcouragement du patient, de son entourage et des soignants. Elle
s'inscrit dans le tableau smiologique, sans aucunement annuler tout ce qui a t fait
auparavant,
- la stratgie thrapeutique dveloppe antrieurement a laiss des traces rutilisables.
Chaque hospitalisation, chaque consultation, chaque sjour dans un centre de post-cure
constituent des tapes d'un parcours long et diffcile.
Sevrage
La multiplicit des ralcoolisations dans le parcours d'un malade alcoolodpendant ncessite la
mise en place de protocoles thrapeutiques visant programmer les soins dans une continuit
logique. Des avis donns par les confrences de consensus recommandent la prise en charge
spcialise de ces patients.
Les lments en faveur du sevrage ambulatoire :
viter la rupture et l'isolement familial et social ; maintenir l'activit professionnelle ;
participation du patient et de son entourage.
GPO 2011.indb 705 9/12/10 16:12:20
706
Les lments en faveur du sevrage hospitalier :
permettre une surveillance continue en particulier pour les personnes isoles ;
contexte relationnel diffcile, confit familial ou situation risque ;
assurer l'observance de prescription et la ralit de l'abstinence ;
prise en charge mdicale des pathologies intriques et complications du sevrage.
Le principe du sevrage
repose sur l'arrt de l'alcool (suppression du vinaigre et de toute autre forme d'alcool moins
visible ), l'hydratation, la vitaminothrapie B1-B6 (prophylactique des encphalopathies de
Gayet-Wernicke et Korsakoff) et la sdation.
Le choix du tranquillisant
Le consensus des praticiens se fait sur l'utilisation des benzodiazpines comme traitement
mdicamenteux de premire intention du syndrome de sevrage alcoolique. Cette prescription
diminue la svrit du syndrome de sevrage, le risque de crise comitiale et l'incidence du de-
lirium tremens. Les molcules demi-vie longue prviennent mieux les crises comitiales mais
prsentent un risque plus important d'accumulation en cas d'insuffsance hpatique. L'oxazpam
(SERESTA) est souvent prfr en raison du mtabolisme non modif.
Deux protocoles de prescription classiques en ambulatoire :
Ordonnance n 1 :
DIAZEPAM-RATIOPHARM [diazpam] ou VALIUM [diazpam]
1 cp 10 mg toutes les 6 heures pendant 3 jours
et diminution progressive jusqu' l'arrt en 7 jours :

Ordonnance n 2 :
SERESTA [oxazpam] 50 mg, 1 cp matin, midi et soir
et diminution progressive jusqu' l'arrt total en 6 jours.
Il est estim que 10 mg de diazpam quivalent 30 mg d'oxazpam (SERESTA), 2 mg de lo-
razpam (EQUITAM, LORAZEPAM MERCK), 1 mg d'alprazolam (XANAX, ALPRAZOLAM
MERCK) et 15 mg de clorazpate (TRANXENE).
La dure de traitement par benzodiazpines, prescrites doses dgressives ne doit pas excder
7 jours hors complications.
Les traitements associs :
Apport hydrique.
Alcoolisme
GPO 2011.indb 706 9/12/10 16:12:20
707
Psychiatrie
Thiamine 500 mg par jour :
BENERVA 250 mg [thiamine] ou BEVITINE 250 mg [thiamine], 2 cp par jour.
La thiamine (vitamine B1) doit tre prescrite systmatiquement de faon prventive tout
patient en dbut de sevrage. La voie parentrale de la thiamine est prconise en cas de signes
cliniques de carence.
La voie IM :
BEVITINE [thiamine] ou BENERVA [thiamine], 1 ampoule 100 mg IM par jour.

AOTAL, molcule gabaergique antagonise galement l'action des acides amins excitateurs
en particulier celle du Glutamate. Elle diminue la dpendance et aide l'abstinence. La dure
recommande du traitement est de 1 an.
La restauration du sommeil est souvent ncessaire.
L'apparition de troubles du comportement doit faire craindre un prdelirium tremens avec
agitation, propos incohrents. Les posologies sdatives doivent tre augmentes, et parfois une
hospitalisation s'impose pour un traitement parentral.
Dure du sevrage : 8 10 jours. Les tudes ne montrent pas de bnfce aux sjours hospitaliers
de plus de 10 jours sauf complications.
Le soutien psychothrapique (++++)
Cette priode de sevrage doit s'accompagner de la prise en charge psychothrapique, habituel-
lement commence avant le sevrage, et poursuivie au-del, comprenant :
- une aide psychothrapique individuelle :
. de soutien (ralise par le mdecin traitant, ou un mdecin spcialiste dans le cadre
d'un centre d'hygine alimentaire - CHA),
. d'inspiration psychanalytique (surtout si alcoolose),
. intrt du psychodrame ;
- une approche systmique : les thrapies de couples et les thrapies familiales sont un
lment fondamental ;
- les associations d'anciens buveurs apportent un soutien trs effcace. Elles mettent en
uvre des runions, des visites domicile, des informations concernant l'alcoolisme (Croix
bleue, Vie libre, Croix d'Or, Alcooliques anonymes...).
En cas de troubles thymiques,
un traitement antidpresseur peut tre institu. Mais moyen terme il faut viser l'arrt de tout
traitement mdicamenteux dans cette pathologie de la dpendance.
Polynvrite alcoolique
Conscutive la carence en thiamine (vitamine B1) existant chez l'alcoolique chronique en
raison de la malnutrition.
La malnutrition chez l'thylique peut dpendre de multiples facteurs, parfois associs : d-
squilibre du rgime, facteurs socio-conomiques, dfauts de la denture, gastrite, antcdents
de gastrectomie.
La carence en vitamine B1 est responsable d'une dgnrescence axonale progressive.
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708
Clinique : polynvrite sensitivo-motrice :
- prdominance distale et symtrique (prdomine sur la loge antro-externe de la jambe,
et responsable d'un trouble de la marche : le steppage),
- amyotrophie (surtout nette niveau loge antro-externe jambe),
- abolition des rfexes achillens,
- crampes et douleurs nocturnes sont souvent associes, avec hyperesthsie cutane au
contact des draps (signes subjectifs),
- signes objectifs l'examen de la sensibilit :
. hypoesthsie voire anesthsie superfcielle et profonde, rpondant une topogra-
phie en chaussette au niveau des membres infrieurs,
. douleur provoque par la pression des nerfs et des masses musculaires,
- troubles trophiques : peau sche, atteinte des phanres, chute des poils, ongles stris
cassants, ...
- le contexte vocateur et l'examen clinique permettent un diagnostic le plus souvent facile
(le dosage de la pyruvicmie aprs surcharge en glucose et l'tude de l'activit transctola-
sique pour affrmer la carence en thiamine ne sont donc pas systmatiques).
Ordonnance : traitement d'attaque
BENERVA [thiamine] injectable 100 mg, 2 amp, matin, midi et soir.
MAGNE B6 [magnsium, pyridoxine chlorure], 1 amp. buvable 3 fois par jour
ou BECILAN [pyridoxine] ou vit B6 injectable, 1 amp IM/jour.
La forme parentrale est prfre en raison des troubles de l'absorption :
dure fonction de la clinique,
une rducation kin bien conduite doit tre associe cette prescription.
Ordonnance : traitement d'entretien
BENERVA [thiamine] 250 mg, 1 cp matin
BECILAN [pyridoxine] ou vit B6, 1 2 cp 250 mg par jour.
Accidents du sevrage
Delirium tremens
Ce type d'accident est li un sevrage non mdicalis ou une erreur du protocole de sevrage.
Il s'agit d'une urgence mdicale imposant le plus souvent une hospitalisation en unit de soins
intensifs.
Les convulsions de sevrage
Elles sont de type grand mal dans 95% des cas ; elles rcidivent de faon rapproche court
terme dans les 12 heures. 90% surviennent dans les 48 premires heures.
Une crise unique ne justife pas un traitement anticomitial.
Si les crises se reproduisent, un traitement par benzodiazpine IV lente ou IM (DIAZEPAM
ou CLONAZEPAM) est indiqu, et sera relay per os ds la reprise de conscience.
Dr Serge TRIBOLET
Alcoolisme
GPO 2011.indb 708 9/12/10 16:12:20
709
Psychiatrie
anxit - angoisse
Attention
L'anxit est dfnie comme un sentiment pnible d'attente , une peur sans objet , la
crainte d'un danger imprcis, un sentiment d'inscurit indfnissable.
Les termes anxit et angoisse sont aujourd'hui utiliss comme synonymes. Autrefois
le terme d'angoisse servait dsigner les sensations physiques de constriction et d'oppression
qui accompagnent l'tat (psychique) d'anxit.
L'anxit n'est pas en soi un phnomne pathologique ; elle le devient par son caractre
rptitif, anachronique, invalidant.
Les nouvelles nosologies psychiatriques cartent la thorie psychogntique de Freud (n-
vrose d'angoisse) au proft de thories biologiques (facteur hrditaire, hypersensibilit
certaines substances anxiognes (lactate, CO2, cafine...).
L'instauration d'une chimiothrapie anxiolytique impose des rgles strictes, en raison d'une
consommation nationale trs importante des tranquillisants, parfois abusive, et du risque
de dpendance auquel expose la prise de benzodiazpines.
Clinique
Distinguer :
l'anxit-trait : disposition de base de la personnalit,
l'anxit-tat : transitoire,
l'anxit symptomatique : peut accompagner n'importe quel trouble mental,
les dsordres anxieux : l'angoisse reprsente l'essentiel du tableau clinique,
les attaques de panique : crises d'angoisse aigu,
l'anxit gnralise : fond permanent d'anxit.
L'attaque de panique (crise d'angoisse aigu) :
dbut brutal, sans raison apparente, imprvisible,
dure brve (quelques minutes), parfois plusieurs heures
signes psychiques :
- malaise intense, peur d'avoir une syncope, une crise cardiaque,
- sensation de danger imminent (mort ou catastrophe),
- peur de perdre la raison, de commettre un acte incontrl,
- diffcults de concentration, troubles de la mmoire...,
- sensation de dj vu,
- impression de dpersonnalisation, de dralisation,
signes physiques :
- palpitations, tachycardie,
- gne respiratoire,
- sueurs, bouffes vaso-motrices, frissons, tremblements,
- nauses, diarrhes, spasmes, pollakiurie...,
la rptition des crises avec une certaine frquence dfnit le trouble panique qui lui-
mme peut voluer vers une agoraphobie.
GPO 2011.indb 709 9/12/10 16:12:20
710
L'Anxit Gnralise (fond permanent d'anxit) :
troubles quotidiens pendant des priodes d'au moins 6 mois,
la nosographie amricaine (DSM IV) propose une dfnition pouvant se rsumer de la faon
suivante :
- anxit et soucis excessifs survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois con-
cernant un certain nombre d'vnements ou d'activits (tel le travail),
- la personne prouve de la diffcult contrler cette proccupation,
- l'anxit et les soucis sont associs trois (ou plus) des six symptmes suivants :
1. agitation ou sensation d'tre survolt ou bout,
2. fatigabilit,
3. diffcult de concentration ou trous de mmoire,
4. irritabilit,
5. tension musculaire,
6. perturbation du sommeil (diffcults d'endormissement ou sommeil interrompu ou
sommeil agit et non satisfaisant),
- l'anxit, les soucis ou les symptmes physiques entranent une souffrance cliniquement
signifcative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres
domaines importants,
- la perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'un
affection mdicale gnrale et ne survient pas exclusivement au cours d'un trouble de
l'humeur, d'un trouble psychotique ou d'un trouble envahissant du dveloppement.
Principes thrapeutiques
Effcacit des tranquillisants simples (en particulier les benzodiazpines) sur l'anxit pa-
roxystique. En raison de la dure longue du traitement dans l'anxit gnralise, il est prfrable
d'viter la prescription des benzodiazpines au proft de la prescription d'un inhibiteur de la
recapture de srotonine et de la noradrline (EFFEXOR [venlafaxine]).
Les benzodiazpines sont ineffcaces dans la prvention des attaques de panique, contraire-
ment aux antidpresseurs srotoninergiques comme le DEROXAT [paroxtine], le SROPRAM
[citalopram] ainsi qu'aux antidpresseurs tricycliques (en particulier l'ANAFRANIL [clomipramine],
20 150 mg/jour).
L'emploi des bta-bloquants, en l'absence de contre-indication, peut tre intressant dans
l'attnuation de l'expression priphrique de l'angoisse lie l'hypertonie sympathique (par
exemple 1/2 cp d'AVLOCARDYL [propranodol]).
L'approche psychothrapique est fondamentale : trois modalits :
- thrapies d'inspiration analytique pouvant dboucher sur une cure analytique,
- thrapies comportementales en particulier lorsqu'il existe des symptmes phobiques
(agoraphobie...),
- thrapies de relaxation.
Rgles de prescription des benzodiazpines :
- respecter les contre-indications : allergie aux benzodiazpines ; insuffsance respiratoire
svre ; myasthnie,
- privilgier les posologies faibles, surtout si on prvoit une dure de traitement de plu-
sieurs semaines,
- en phase aigu, la voie IM a le mrite d'apporter une quantit suffsante de produit,
pour une dure limite, sans habituer le patient l'ingestion rgulire de comprims.
En dehors des crises, viter les doses de charge brutales avec pic plasmatique prcoce ; res-
Anxit - angoisse
GPO 2011.indb 710 9/12/10 16:12:20
711
Psychiatrie
pecter une progression en informant le patient que l'tat d'quilibre permettant d'apprcier
l'action anxiolytique n'est atteint qu'en quelques jours.
Amnager ds le dbut du traitement des fentres thrapeutiques (par exemple en fn
de semaine) pour viter une rgularit avec habituation.
Evaluer l'opportunit d'un horaire prcis des prises en fonction des circonstances quotidien-
nes anxiognes, et de la demi-vie du produit utilis.
Inscrire la chimiothrapie anxiolytique dans le cadre d'un programme plus complet privi-
lgiant la relation humaine des approches psychothrapiques.
La prescription doit tre limite dans le temps : l'arrt du 7 octobre 1991 a rduit 12 se-
maines la prescription de mdicaments contenant des substances proprits anxiolytiques.
Il s'agit de : Alpidem, Alprazolam, Bromazpam, Buspirone, Chlordiazpate, Dipotassium,
Clotiazpam, Dlorazpam, Diazpam, Ethyl Lofazpate, Etifoxine, Hydroxyzine, Ktazolam,
Lorazpam, Mdazpam, Mprobamate, Nordazpam, Oxazpam, Prazpam, Proxibarbal,
Tofsopam.
La prescription des anxiolytiques comme celle des hypnotiques est codife : elle doit reposer
sur une analyse soigneuse de la situation clinique, en cherchant sparer ce qui relve
des diffcults transitoires et des ractions une pathologie somatique et de la pathologie
psychiatrique confrme. Elle doit tre rgulirement rvalue et tenir compte des indica-
tions de lAMM, de la fche de transparence et de larrt du 7 octobre 1991. Un traitement
datant de plusieurs semaines ne doit pas tre arrt brutalement.
Dans le cadre de cette prescription :
1. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'anxit, d'associer deux anxiolytiques (benzodia-
zpine ou autre).
2. Il ny a pas lieu dassocier deux hypnotiques.
3. Il ny a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte
des dures de prescription maximales rglementaires (incluant la priode de sevrage et avec
rvaluation rgulire). Les dures de prescription doivent tre courtes et ne pas excder :
- 4 12 semaines pour les anxiolytiques ;
- 2 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le triazolam).
4. Il ny a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans dbuter par la poso-
logie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale effcace pour chaque patient, ni
dpasser les posologies minimales recommandes.
5. Il ny a pas lieu de reconduire systmatiquement et sans rvaluation une prescription
danxiolytique ou dhypnotique.
Ordonnance n 1 : anxit gnralise
EFFEXOR LP 37,5 mg [venlafaxine] : 2 glules le matin pendant 2 semaines, puis
adapter la posologie en fonction de la rponse thrapeutique, posologie maximale 225
mg par jour,
ou DEROXAT [paroxtine] cp 20 mg : posologie initiale de 20 mg par jour. Aprs un
dlai de 3 semaines et en fonction de l'effcacit, cette posologie peut tre augmente
par paliers de 10 mg jusqu' un maxium de 50 mg par jour.
Ordonnance n 2 : crise d'angoisse aigu
XANAX [alprazolam], 0,5 mg, 2 cp renouvelables 3 fois en 12 heures.
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712
Ordonnance n 3 : crise d'angoisse aigu de forte intensit
Benzodiazpines : TRANXENE [clorazpate, dipotassique], 1 amp 50 mg IM
ou carbamates : EQUANIL [mprobamate], 1 2 amp 400 mg
ou neuroleptique : TERCIAN [cyammazine], 1 amp 50 mg IM
renouvelable aprs 1 heure si sdation insuffsante.
Ordonnance n 4 : prvention des attaques de panique
DEROXAT [paroxtine] ou SEROPRAM [citalopram] 20 mg (cp scable)
40 mg par jour, posologie atteindre progressivement partir de 1/2 cp par jour jusqu'
2 cp en une prise (maximum 60 mg par jour)
ou ANAFRANIL [clomipramine], cp 25 mg, 2 6 cp/jour en 3 prises quotidiennes.
Instauration progressive du traitement : posologies de 100 - 150 mg / jour atteintes en
une semaine.

Dr Serge TRIBOLET
dpression
Attention
Cinq rgles fondamentales prsident au diagnostic de dpression :
reconnatre une dpression masque,
valuer le risque suicidaire,
discuter la ncessit ou non d'une hospitalisation,
distinguer le type de dpression,
liminer les contre-indications formelles de l'utilisation d'antidpresseurs tricycliques.
L'examen psychique du dprim
contact :
mimique fge, ralentissement gestuel, indcision, rponses lentes et voix basse, ton mono-
corde, lenteur d'idation, mono-idisme, diffcult de concentration ;
entretien :
tristesse, ides noires , anesthsie affective, solitude, ennui, ides d'inutilit, d'incapacit,
de dcouragement, sentiment d'abandon, douleur morale, parfois ides dlirantes d'auto-
accusation, d'indignit, d'incurabilit ;
les plaintes du patient :
asthnie ds le matin au lever, repos ineffcace, tout est diffcile raliser, insomnie, parfois
Dpression
GPO 2011.indb 712 9/12/10 16:12:20
713
Psychiatrie
hypersomnie, anxit, symptmes de l'angoisse : cphales, vertiges, palpitations, strictions
thoraciques ;
apprcier le risque suicidaire (voir Risque suicidaire) ;
liminer une dpression secondaire :
- causes crbrales :
tumorale, artriosclrose, parkinson, sclrose en plaque, dmence, pilepsie, suites d'un
trauma crnien,
- causes endocriniennes :
hypothyrodie, maladie d'Addison, pri-mnopause,
- causes gnrales :
noplasie, hmopathie, collagnose, encphalopathie carentielle, pathologie infectieuse
(MNI, hpatite, sida...),
- causes iatrognes :
rserpine, bta-bloquants, neuroleptiques,
corticodes, etc...
La dpression masque
Risque de pige diagnostique en raison d'une symptomatologie somatique prdominante. Le
patient exprime alors sa douleur morale en termes de malaise physique.
les masques somatiques les plus frquents sont :
. les algies d'intensit variable, lies l'anxit et non amliores par les antalgiques,
. les troubles digestifs, anorexie, nause, diarrhe, parfois vomissements,
. les troubles cardiovasculaires : prcordialgies, strictions thoraciques, palpitations...,
. les troubles du sommeil,
. l'asthnie ;
ne pas ngliger des investigations paracliniques
qui permettront le diagnostic d'une ventuelle atteinte organique, dont les troubles thymi-
ques seront inauguraux ;
il existe aussi des masques psychiques
pouvant garer le diagnostic. Il peut s'agir de :
. troubles du comportement,
. troubles sexuels (impuissance, frigidit),
. accs boulimiques ou anorexiques,
. certaines conduites toxicophiliques,
. l'apparition rcente de troubles nvrotiques (phobies, obsessions, hypocondrie...),
comment reconnatre une dpression derrire ces masques somatiques et psychiques ?
Les informations obtenues lors de l'entretien sont primordiales :
. existence ou non d'antcdents personnels ou familiaux de dpression,
. dbut souvent brutal du trouble avec prdominance matinale,
. disproportion entre la gravit du trouble et son retentissement,
. polarisation de la vie du patient autour du symptme, prenant un caractre invalidant
(impossibilit de poursuivre son activit professionnelle),
. pessimisme global de l'entretien,
. l'anamnse de l'entourage peut apporter des indications intressantes sur le contexte,
l'existence d'un facteur dclenchant, l'volution des troubles. Il n'est pas rare en effet que le
patient nie tout symptme dpressif.
GPO 2011.indb 713 9/12/10 16:12:20
714
Discuter l'hospitalisation
Il ne faut pas ignorer le risque iatrogne d'une hospitalisation psychiatrique, d'installation du
patient dans sa pathologie (bnfces secondaires).
L'hospitalisation est parfois ncessaire :
- lorsque le risque suicidaire est important,
- s'il s'agit d'une dpression mlancolique dlirante, agite, stuporeuse,
- en cas de retentissement somatique important,
- si le contexte socio-familial n'est pas compatible avec un traitement satisfaisant,
- lorsqu'il existe une perte totale de sommeil.
Prciser le type de dpression

Dpression psychogne endogne (mlancolie)
- dysphorie de tonalit moins intense
que dans une dpression endogne
- ralentissement psycho-moteur moins
constant
- absence d'anesthsie affective
- demande de soins
- thmes comprhensibles (solitude,
inutilit)
- ides suicidaires frquentes
- douleur morale intense
- ralentissement psychomoteur
- thmes d'auto-accusation,
- ides de mort, absence d'espoir
unipolaire bipolaire
- succession d'accs mlanco-
liques
- risque hrditaire faible
- lithium peu effcace
- dbut tardif (40-60 ans)
- alternance d'accs maniaques et
mlancoliques
- risque hrditaire important
- effcacit du lithium
(prvention des accs)
- dbut prcoce (avant 30 ans)
Les nouvelles classifcations (DSM IV) qui sont utilises comme rfrences dans les indications
des AMM, proposent de porter le diagnostic d'Episode dpressif majeur lorsqu'apparaissent au
moins cinq des symptmes suivants, persistants depuis au moins deux semaines.
Sur les cinq symptmes, au moins l'un des deux premiers est ncessaire au diagnostic :
1 - humeur dpressive pratiquement toute la journe,
2 - perte d'intrt ou de plaisir,
3 - perte ou gain de poids,
4 - insomnie ou hypersomnie,
5 - agitation ou ralentissement psychomoteur,
6 - fatigue ou perte d'nergie,
7 - sentiment de dvalorisation ou de culpabilit inapproprie,
8 - diffcult de concentration,
9 - ides de mort rcurrentes, ides suicidaires.
L'accs mlancolique est une urgence psychiatrique, en raison du risque trs important de pas-
sage l'acte suicidaire et de son effcacit habituelle. L'hospitalisation est systmatique.
Le traitement d'une dpression psychogne
La prise en charge psychothrapique est fondamentale. Les techniques sont varies et dpen-
dent de l'ge, de la personnalit du patient et de l'intensit du syndrome dpressif. Le mdecin
Dpression
GPO 2011.indb 714 9/12/10 16:12:20
715
Psychiatrie
gnraliste a sa place dans cette prise en charge : un climat de confance et de rassurance doit
s'instaurer ds le premier entretien. L'coute du patient est un point capital. Dans un contexte
nvrotique, ou de dpression svre et durable, une consultation chez un psychothrapeute est
conseille pour une prise en charge plus long terme.
Les antidpresseurs
Il existe de nombreux antidpresseurs disponibles. Le choix est guid par la smiologie dpres-
sive : selon qu'il existe une prdominance de l'anxit, de la sthnicit, ou du ralentissement
psychomoteur, on choisira l'antidpresseur ayant un effet latral plutt psychotonique ou
plutt sdatif.
Les rfrences mdicales opposables (RMO) concernant les mdicaments antidpresseurs visent
le traitement de la dpression et non les autres indications des antidpresseurs :
1. Il n'y a pas lieu d'associer systmatiquement, en dbut de traitement, un antidpresseur :
- un anxiolytique ;
- ou un hypnotique ;
- ou un thymo-rgulateur ;
- ou un neuroleptique.
Si l'importance de l'anxit, de l'insomnie, de l'agitation, du risque de leve d'inhibition
justife une coprescription, celle-ci doit tre brve et rapidement rvalue.
2. Il n'y a pas lieu de prescrire en premire intention plus d'un antidpresseur doses anti-
dpressives, lors de la mise en route du traitement d'un tat dpressif.
3. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement antidpresseur plus de six mois, aprs l'ob-
tention de la rmission complte* de l'pisode dpressif, sauf en cas d'antcdents d'pisodes
dpressifs majeurs caractriss rcurrents et rapprochs.
* Rmission complte = priode durant laquelle est observe une amlioration d'une qualit
suffsante pour que le patient soit considr comme asymptomatique.
Les indications des antidpresseurs sont les tats dpressifs de toute nature : pisode dpressif
majeur, mlancolie, dpressions ractionnelles, dpressions sur terrain nvrotique ou au cours des
psychoses chroniques, dpressions masques, dpressions iatrognes, dpressions au cours d'af-
fections organique (maladie de Parkinson, hypothyrodie...), dpression post-psychotiques.
Les autres indications psychiatriques des antidpresseurs sont :
- troubles obsessionnels compulsifs (TOC)
- prvention des attaques de panique ; troubles phobiques ; agoraphobie avec ou sans atta-
ques de panique (clomipramine),
- anxit gnralise (venlafaxine),
- anxit nvrotique et nvrose d'angoisse (antidpresseurs sdatifs faibles doses),
- psychasthnie ; asthnie nvrotique,
- jaculation prcoce (clomipramine),
- insomnies isoles (amitriptyline),
- pdiatrie : nursie et terreurs nocturnes (imipramine, clomipramine), vomissements
psychognes, somnambulisme.
Des indications non psychiatriques ont prouves leur effcacit : nvralgies faciales ou post-
zostriennes (zona), douleurs rebelles, migraines, cphales (clomipramine, amitriptyline),
syndrome de Glineau (clomipramine, imipramine). Akinsie de la maladie de parkinson
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716
(clomipramine, imipramine, viloxazine).
D'une faon gnrale, des effets indsirables lis la maladie dpressive elle-mme peuvent
apparatre lors de l'instauration d'un traitement antidpresseur. Ils doivent tre reconnus ds
l'apparition des premiers symptmes et ncessitent une surveillance accrue et parfois une
modifcation thrapeutique.
Ces effets sont de trois types :
La leve d'inhibition
- ne pas mconnatre le risque major de passage l'acte suicidaire en dbut de traitement
(entre le 5me et le 15me jour) par leve d'inhibition,
- le dcalage chronologique entre la leve de l'inhibition psychomotrice et l'action andid-
pressive explique ce risque,
- l'adjonction d'un mdicament sdatif donne une fausse scurit. En cas de risque suici-
daire il faut surtout hospitaliser le patient et recommander une surveillance clinique trs
attentive.
Inversion trop rapide de l'humeur
- le passage de l'humeur dpressive l'excitation euphorique de l'humeur voire un tat
maniaque imposent l'arrt du traitement antidpresseur et la prescription d'un traitement
sdatif (neuroleptique) transitoire.
Ractivations dlirantes chez les patients psychotiques associes des recrudescences de
l'angoisse. Ncessit d'une surveillance clinique accrue, d'une association ventuelle avec un
traitement neuroleptique et d'une baisse de la posologie de l'antidpresseur dans un premier
temps voire du changement d'antidpresseur (viter les antidpresseurs psychotoniques).
Protocoles thrapeutiques
L'effcacit et la trs bonne tolrance des antidpresseurs inhibiteurs de la srotonine et/ou
de la noradrnaline (IRS et IRSNA) en font des traitements de premire intention dans les
diffrents tats dpressifs. La monothrapie doit toujours tre privilgie.
L'absence ou la faiblesse des effets anticholinergiques et de la toxicit cardiaque les rend trs
maniables. Leur bonne tolrance assure une meilleure observance thrapeutique de la part du
patient, et l'absence de toxicit cardiaque est un gage de scurit en cas de surdosage.
Ordonnance n 1 : tat dpressif
Les IRS sont prescrits en une posologie et prise unique quotidienne.
DEROXAT [paroxtine], 1 cp matin au cours du petit djeuner.

Ordonnance n 2 : tat dpressif
CYMBALTA [duloxtine hydrochloride] 60 mg, 1 cp par jour. Posologie maximale 2
cp/jours ou
EFFEXOR LP 37,5 mg [venlafaxine], 2 cp par jour en 2 prises. En fonction de l'effcacit
value aprs 15 jours de traitement, la posologie ambulatoire peut tre augmente
jusqu' 150 mg par jour en 2 ou 3 prises.
Dans les pisodes dpressifs majeurs ou dpressions svres la posologie quotidienne peut tre
augmente, pouvant aller (en milieu hospitalier) jusqu' 350 mg par jour. Augmentation tous
les 2 3 jours en fonction de l'effcacit et de la tolrance.
Dpression
GPO 2011.indb 716 9/12/10 16:12:21
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Psychiatrie
Le choix des tricycliques :
les effets indsirables et le risque vital li au surdosage des imipraminiques tendent faire de
ces mdicaments des prescriptions de deuxime intention. Leur grande effcacit en font des
mdicaments de rfrence. Quelques rgles prsident leur prescription :
Per os :
- posologie effcace entre 75 et 100 mg par jour,
- atteindre cette posologie par paliers successifs de 25 mg,
- posologie rduite chez le sujet g,
- en cas d'ingestion massive dans un but suicidaire, la forme gouttes est plus dangereuse
car sa rsorption est plus rapide que pour les autres formes,
- la pharmacocintique des imipraminiques autorise une seule prise quotidienne, en raison
de leur demi-vie d'limination comprise entre 20 et 36 heures, en traitement d'entretien,
Parentrale (perfusions IV) :
- plus souvent en milieu hospitalier, dans les cas haut risque suicidaire, ou dans les formes
graves,
- posologie moyenne entre 75 et 150 mg par jour atteinte en 3 5 jours,
- relais per os aprs 10 20 jours.
Poursuite du traitement :
- traitement maintenu six mois minimum pour un accs dpressif,
- lorsque risque de rcidive, le traitement peut tre poursuivi au-del, dans un but de pr-
vention,
- diminution lente de la posologie raison d'un comprim tous les 15 jours,
- une rechute dpressive l'arrt du traitement implique sa reprise qui peut tre envisage
au long cours.
Ordonnance : dpression mlancolique, anxieuse, avec ou sans agitation
Hospitalisation d'urgence.
ANAFRANIL [clomipramine] par voie IM (amp 25 mg),
75 mg le premier jour,
100 mg le deuxime jour,
125 mg le troisime jour,
puis 150 mg chaque jour.
Surveillance anti-suicidaire effectue de prs.
En cas de sdation ncessaire, on prescrira du NOZINAN (100 mg) [lvompromazine].
La voie IV (perfusion) de l'antidpresseur est quasi illusoire en raison de la volont suicidaire
du patient, qui l'amne arracher sa perfusion.
Surveillance attentive imprative :
la surveillance est avant tout clinique : pouls et auscultation cardiaque, pression
artrielle, transit intestinal, diurse, sommeil, vision (lecture), examen neurologique
(tremblement, pilepsie...),
les effets secondaires disparaissent souvent aprs la premire semaine de traitement.
L'information du patient facilite son acceptation. Certains effets (troubles de l'accom-
modation, scheresse de la bouche) persistent pendant la dure du traitement,
des ECG de contrle doivent tre effectus rgulirement,
GPO 2011.indb 717 9/12/10 16:12:21
718
la survenue d'une crise comitiale ncessite la mise en route ou l'augmentation d'un
traitement anti-pileptique et la surveillance EEG rgulire. En effet, en cas d'effcacit
de l'antidpresseur, la crise comitiale n'impose pas l'arrt de ce dernier,
des rgles d'hygine de vie et des conseils de prudence doivent accompagner les
prescriptions visant corriger les effets indsirables de type anticholinergiques lis
l'emploi de tricycliques,
surveiller la survenue d'une dysurie chez l'homme, ncessitant la baisse de la
posologie, et une consultation urologique pour examen de la prostate : clinique et
chographie.
Traitement des effets indsirables
Ordonnance : traitement des effets indsirables du traitement antidpresseur
(scheresse de la bouche, constipation, hypotension orthostatique)
Hypotension orthostatique :
HEPT-A-MYL [heptaminol chlorure] gouttes, 30 gouttes matin, midi et soir.
Scheresse de la bouche : SULFARLEM S 25 [antholtrithione], 1 cp matin, midi et
soir.
Constipation : rgles hyginodittiques huile de paraffne, 1 cuiller caf (3 fois par
jour).
Dpression associe des troubles psychosomatiques
Ordonnance
DOGMATIL 50 mg [sulpiride], 2 glules matin.
Association avec un IRS : SEROPRAM [citalopram], 1 cp matin.
Dans les indications psychosomatiques, le sulpiride (DOGMATIL) a montr une nette amlio-
ration des troubles. Il est souvent utilis en pathologie digestive, en particulier en traitement de
la crise douloureuse ulcreuse ; galement dans l'asthme, et de nombreuses autres indications
en mdecine gnrale (prurit sine materia, troubles fonctionnels cardiovasculaires...).
Compte tenu de la nature propre du symptme psychosomatique et de ses intrications avec la
pathologie thymique une prise en charge psychothrapique est souvent ncessaire ainsi que
l'association d'un traitement antidpresseur. Ne pas hsiter d'adresser le patient en consultation
psychiatrique.
Ordonnance : accs mlancolique dlirant
Hospitalisation urgente.
En attendant l'arrive l'hpital : 2 amp. IM de NOZINAN 25 mg [lvompromazine]
ou 3 4 ampoules IM de LOXAPAC [loxapine] et surveillance constante du patient
(grand risque suicidaire)
La prise en charge hospitalire comportera :
- chimiothrapie (neuroleptiques : antidpresseurs),
- parfois lectroconvulsivothrapie (sismothrapie).
Dr Serge TRIBOLET
Dpression
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Psychiatrie
tats d'agitation
Attention
Urgence psychiatrique.
Prcautions thrapeutiques particulires chez le vieillard, chez lenfant et la femme en-
ceinte.
Dterminer si les troubles organiques re prs sont la cause et/ou la consquence dun tat
dagitation.
Si appel au domicile : prvoir une ambulance et/ou une pos sibilit daccueil lhpital. La
rapidit dintervention est toujours un des lments importants qui conditionne le retour
au calme.
Linterrogatoire de lentourage est fondamental : prciser les antcdents psychiatriques,
le mode dinstallation des troubles, les traitements actuels (en particulier sil y a abus ou
sevrage...), le mode de vie du patient...
Un isolement est toujours ncessaire. Parfois, sil y a danger pour le sujet ou pour autrui, se
pose le problme des recours :
la loi du 27/06/90 : hospitalisation la demande dun tiers (HDT) et hospitalisation
doffce (HO),
la force publique (si le patient est arm par exemple ou si le personnel hospitalier est
insuffsant...).
Chaque cause ncessite un mode dassistance particulier et une thrapeutique diversife.
Lattitude de lquipe mdicale est primordiale, y compris dans les troubles d'origine orga-
nique : rassurance, calme, coute...
Conduite immdiate
Intervention la plus prcoce possible.
Eviter toute contention brutale.
Demander la collaboration de plusieurs personnes (ventuellement force publique).
Tlphoner l'hpital pour prvoir une place.
Recours ventuel une hospitalisation sans le consentement de l'intress (hospitalisation
la demande d'un tiers).
Prvoir un transport en ambulance spcialise.
Chimiothrapie sdative par voie IM.
A l'hpital
Recherche tiologique pour rattacher la crise d'agitation sa cause :
psychiatrique : tat maniaque, tat dlirant, crise clastique,
psychopathie, crise d'angoisse aigu, agitation ractionnelle,
toxique : ivresse simple, ivresse excito-motrice, pr-DT, intoxication aigu (amphtaminiques,
hallucinogne...), sevrage,
organique : confusion mentale, troubles mtaboliques (calcium, glycmie...), neurologique :
trauma crnien, AVC, tumeur crbrale, dmence.
On peut en gnral isoler le patient et parler seul avec lui. Un examen so matique complet est
ncessaire. Soigneux, il doit prciser ltat neurologique, abdominal, cardiovasculaire, ltat
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720
dhydratation, laspect du facis, lodeur de lhaleine, la temprature, lexistence de sueurs, de
pleur, la recherche de traces de traumatisme... Les examens complmentaires se ront demands
en fonction du contexte clinique.
Les moyens chimiothrapiques
Les tranquillisants : benzodiazpines (BZD) ou carbamates ou autres (anti-histamini-
ques)
Voie injectable :
- VALIUM [diazpam] IM 10 mg (BZD),
- TRANXENE [clorazpate, dioptassique] IM ampoules 50 mg (BDZ),
- EQUANIL [mprobamate] IM ampoules 400 mg (carbamate).
Per os :
- XANAX [alprazolam] 0,25 ou 0,50 mg (BDZ),
- LYSANXIA [prazpam] 40 mg, sublinguale (BDZ),
- LEXOMIL [bromazpana] 6 mg (BDZ),
- TEMESTA [lorazpam] 1 ou 2,5 mg (BDZ),
- ATARAX [hydroxyzine] 25 ou 50 mg (anti-histaminique).
Les neuroleptiques sdatifs injectables
Action rapide et brve (environ 15 minutes) :
- LOXAPAC [loxapine] IM 50 mg.
Latence daction plus importante :
- LARGACTIL [chlorpromazine] IM 25 mg ; per os (1 gte =1 mg),
- TERCIAN [cyammazine] IM 25 mg ; per os (1 gte =1 mg),
- TIAPRIDAL [tiapride] amp. 100 mg,
- CLOPIXOL [zuclopenthixol dichlorhydrate] action semi-prolonge voie IM (forme usage
hospitalier).
Prcautions d'emploi
Surveiller les constantes hmodynamiques : correction de lhypotension orthostatique par
HEPTAMYL (1 amp IM).
L'urgence ne doit pas faire ngliger les prcautions demploi et contre-indications propres
chaque molcule (ex. : VALIUM [diazpam] et insuffsance respiratoire).
Respecter les contre-indications des IM, en particulier dans le cas dun syndrome hmor-
ragique chez un insuffsant hpatique, chez un cirrhotique, chez un patient sous traitement
anticoagulant...
Pas de prescription systmatique dun correcteur anticholinergique. Si dyskinsies aigu :
1 amp de LEPTICUR [tropatpine] par voie IM.
Prcautions particulires
Chez le sujet g, particulirement sensible aux psychotropes : penser dabord une cause
organique et/ou une volution dmentielle. Eviter les psychotropes demi-vie longue. Diminuer
les posologies de moi ti. Corriger les facteurs aggravants (somatiques). Les tranquillisants sont
confusiognes (comme les correcteurs anticholinergiques) : on leur prfre des antipsychotiques
tats d'agitation
GPO 2011.indb 720 9/12/10 16:12:21
721
Psychiatrie
faible dose (type FLUANXOL [fupentixol dcanoate], MELLERIL [thioridazine]) et/ou les anti-
histaminiques (type ATARAX [hydroxyzine]).
Chez la femme enceinte : en raison du risque tratogne, on utilise prfrentiellement
lEQUANIL [mprobamate] et surtout le LARGACTIL [chlorpromazine].
En dpit dune ide courante, certaines formes orales ont une ac tion plus rapide que les
formes IM. La voie IV est proscrire.
Chez lenfant : lagitation cde souvent avec l'isolement simple. N cessit imprative
dliminer une cause organique. Rares indications mdicamenteuses (furies psychotiques,
risques importants de danger...) : LARGACTIL [chlorpromazine] (2 5 mg/kg) ou NEULEPTIL
[propriciaine] (2 mg/kg).
ATTENTION : l'arrt ministriel du 7 octobre 1991 limite la dure maximale de prescription
de certains psychotropes d'utilisation courante :
quatre semaines pour les hypnotiques
douze semaines pour les anxiolytiques.
Thrapeutiques spcifques des agitations
Alcoolisme
Ivresse simple :
isolement au calme,
si possible viter toute chimiothrapie, en raison de la potentialisation tranquillisants-alcool
et du risque de collapsus cardiovasculaire,
connatre le risque de coma hypoglycmique (scrtion d'insuline ractionnelle l'apport
massif d'alcool, dnutrition frquente),
toujours penser la possibilit d'un hmatome sous-dural, frquent chez l'thylique en
raison des nombreuses chutes.
Ivresse pathologique (clastique ou dlirante) :
contention en position allonge,
TIAPRIDAL [tiapride], amp. 100 mg, 2 amp IM 2 4 fois par jour,
ou LOXAPAC [loxapine], amp. 50 mg, 5 amp IM,
surveillance de la TA,
prdelirium : cf. chapitre Alcoolisme .
Manie
Hospitalisation : recours ventuel l'article L. 3212-1 du code de la sant publique (HDT) ;
valuer la ncessit de mesures de protection des biens (cf. chapitre HDT ).
Traitement neuroleptique par voie injectable pendant une semaine, avant relais per os.
HALDOL [halopridol] amp. 5 mg, 2 amp. IM, 2 fois par jour
ou LOXAPAC [loxapine] amp. 50 mg, 4 amp. IM, 2 3 fois par jour.
Surveillance : pouls, TA, temprature, hydratation diurse.
Reprer l'apparition d'effets secondaires des neuroleptiques.
Dbuter un bilan prlithium (cf. lithiothrapie).
GPO 2011.indb 721 9/12/10 16:12:21
722
Nouvelle AMM dans le traitement des pisodes maniaques : l'olanzapine (ZYPREXA).
Cet antipsychotique de seconde gnration peut tre associ un traitement vise sdative
lors de l'initiation. Il peut tre aussi associ un thymorgulateur.
Ordonnance : initiation du traitement antimaniaque
RISPERDAL [rispridone], forme buvable, 4 mg le matin et 8 mg le soir, ou ZYPREXA
VELOTAB [olanzapine], 2 cp 10 mg par jour en une prise.
TERCIAN [cyammazine] ou LOXAPAC [loxapine] 100 gouttes matin, midi et soir.
Ordonnance : poursuite du traitement antimaniaque lorsque l'excitation psy-
chomotrice a cess
ZYPREXA VELOTAB 10 mg [olanzapine], 1 cp matin.
Le traitement peut tre maintenu pendant plusieurs mois.
Crise clastique
Rduction rapide de l'agitation :
LOXAPAC [loxapine] 50 mg, 5 amp. par voie IM renouvelable 2 fois/jour.
Crise d'angoisse aigu
Rassurer le malade.
Eloigner l'entourage.
Eliminer une pathologie organique sous-jacente (infarctus myocarde, asthme, ventre chi-
rurgical...).
Hospitalisation de courte dure parfois ncessaire.
Traitement immdiat : tranquillisants :
TRANXENE [clorazpate, dipotassique] 50 mg, 1 amp. IM.
Si intensit majeure, ou si crise d'angoisse associe une pathologie psychiatrique impor-
tante, recours un traitement neuroleptique :
TERCIAN [cyammazine], amp 50 mg, 1 amp. IM 1 4 fois par jour.
Confusion mentale
Traitement symptomatique et tiologique.
Hydratation.
Bilan tiologique : anamnse familiale, antcdents mdicaux, chirurgicaux, psychiatrique.
Examen somatique complet que l'on rptera :
cardiovasculaire,
respiratoire,
digestif et hpatique,
neurologique.
Bilan paraclinique :
NFS, ure, glycmie, calcmie, ionogramme, cratinmie,
hmoculture, ECBU, amylasmie, amylasurie,
toxiques (recherche sanguine et urinaire), alcoolmie, gaz du sang,
radiographie pulmonaire, ECG,
radiographie du crne, FO, PL, EEG.
tats d'agitation
GPO 2011.indb 722 9/12/10 16:12:21
723
Psychiatrie
Principales causes mdicamenteuses des confusions mentales :
Risque lev si insuffsance rnale ou hpatique, sujet g, intraction mdicamenteuses :
- psychotropes (BZD, neuroleptiques, AD tricycliques,
lithium, tgrtol, anticholinergiques),
- L Dopa, hydantones, amantadine,
- digitaline, procanamide, lidocane,
- corticodes,
- colimycine, isoniazide,
- anti-helminthiques, anti-bilharziens,
- cimtidine, sels de bismuth, disulfram.
Causes non mdicamenteuses de confusion mentale :
Intoxication l'oxyde de carbone.
Affections mtaboliques et endocriniennes :
- outre l'hypoglycmie, une complication diabtique (acido-ctose, hyperosmolarit, etc.),
un dsordre thyrodien, surrnal, hypophysaire, ionique, une hypoxie... peuvent tre en
cause,
- frquence des dshydratations chez le sujet g.
Affections neurologiques :
- tout syndrome mning : PL au moindre doute ++,
- hypertensions intracrniennes,
- hmatomes sous-duraux,
- accidents vasculaires crbraux,
- chez l'pileptique :
. l'agitation est contemporaine ou non d'une crise,
. correspond soit une activit automatique critique temporale, soit une confusion
post-critique : violence +.
Affections gnrales :
- psychosyndromes des patients sropositivit HIV,
- insuffsances cardiaques,
- septicmie avec forte fvre,
- insuffsances respiratoires.
Affections douloureuses aigus : tout syndrome abdominal aigu :
- infarctus du myocarde,
- pancratite aigu,
- colique nphrtique,
- fracture chez le sujet g.
Dr Serge TRIBOLET
GPO 2011.indb 723 9/12/10 16:12:21
724
lithiothrapie
Attention
Le lithium est le chef de fle des normothymiques.
Trs effcace dans le traitement de la psychose maniaco-dpressive ; la principale cause dchec
(20 % des cas) est la mauvaise observance du traitement, ou une erreur diagnostique.
Ce traitement prophylactique des variations thymiques doit tre expliqu au patient dans ses
aspects biologique (dosages), clinique (effets de surdosage), contraignant (dure prvisible
vie).
La prescription du lithium ncessite une bonne connaissance de son mtabolisme (phar-
macocintique) afn de comprendre et respecter les contre-indications et dviter les effets
secondaires.
Le faible coeffcient chimiothrapeutique impose une lithimie stable.
Notions de pharmacocintique
Absorption digestive rapide et complte.
Diffusion large dans lorganisme ; traverse lentement la barrire hmato-mninge, passage
transplacentaire.
Elimination rnale ; rabsorption active en comptition avec celle du sodium ; scrtion
dans le lait maternel.
Facteurs de variation de llimination rnale
La rabsorption rnale du lithium est diminue par une diurse osmotique (MANNITOL),
lactazolamide, laminophylline. La consquence est lineffcacit thrapeutique due un taux
plasmatique faible.
La rabsorption rnale est augmente par une dshydratation, un bilan sod ngatif, un
rgime dsod, un traitement salidiurtique, certains anti-infammatoires non strodiens. Le
risque est celui du surdosage.
Un bilan prthrapeutique est ncessaire pour permettre llimination des contre-in-
dications
Lentretien prcise lexistence ou labsence :
- dantcdents daffection cardio-vasculaire, thyrodienne, rnale ou neurologique (trem-
blement essentiel familial, pilepsie),
- de rgime dsod ou de traitement salidiurtique ou anti-infammatoire non strodien
ou de carbamazpine.
Lexamen clinique explore en particulier :
- lappareil cardio-vasculaire : recherche dune HTA, un angor, une insuffsance cardiaque,
des dmes. LECG dpiste des troubles du rythme ou de la repolarisation,
- la thyrode : palpation et recherche dun goitre ou dun nodule.
Le bilan biologique comporte :
NFS, plaquettes, VS, iono sanguin.
Cratininmie, clairance de la cratinmie sur 24 h.
Protinurie.
Dbit urinaire hmaties-leucocytes / min.
GPO 2011.indb 724 9/12/10 16:12:21
725
Psychiatrie
TSH-U.
Test de grossesse.
Les contre-indications du lithium
Contre indications absolues :
- insuffsance rnale grave,
- hyponatrmie,
- traitement salidiurtique,
- toutes indications du rgime dsod : insuffsance cardiaque ; dmes ; HTA., etc.,
- insuffsance cardiaque et troubles du rythme,
- premier trimestre de grossesse,
- allaitement.
Contre-indications relatives :
- insuffsance rnale modre,
- hypothyrodie,
- pilepsie.
Associations mdicamenteuses :
- proscrire les salidiurtiques (furosmides et thiazidiques),
- viter :
. les AINS,
. la carbamazpine (risque neurotoxique),
- augmente leffet sdatif des neuroleptiques, et le risque daccident cardiaque en cas
dassociation aux antidpresseurs tricycliques,
- augmente leffet hypoglycmiant des sulfamides hypoglycmiants et de linsuline.
Toute impossibilit dune bonne observance du traitement reprsente une contre-indication de
la lithiothrapie (dtrioration intellectuelle, absence de consentement de lintress...).
La posologie initiale
TERALITHE [lithium], 1 cp matin et soir.
Mesurer la lithimie au 4
e
jour de traitement, le matin, 12 heures aprs la dernire prise
vesprale.
Si la lithimie est en zone effcace entre 0,6 et 0,8 mEq/l, poursuivre le traitement avec la
mme posologie.
Si la lithimie est trop basse avec une fonction rnale normale, on augmente la posologie
dune ampoule de Neurolithium ou dun cp de Tralithe.
Ensuite la posologie sera adapte en fonction de la lithimie observe aprs deux jours
(jour 6).
On peut ajuster la prise triquotidienne en effectuant une rgle de 3 entre la lithimie observe,
la lithimie souhaite et la posologie actuelle :

lithimie souhaite
x posologie actuelle
lithimie observe
Exemple : si la lithimie est observe 0,40 mEq/l avec une posologie de 3 cp par jour pour une
lithimie souhaite 0,6 mEq/l, lapplication de la rgle de 3 nous donne la posologie adapte
de 4 cp et demi / jour :
GPO 2011.indb 725 9/12/10 16:12:21
726
0,6
0,4
x 3 = 4,5
Si la lithimie est trop leve, il faut diminuer la posologie dun comprim et effectuer une
nouvelle dtermination du taux sanguin aux 4
e
et 6
e
jours.
Utilisation de TERALITHE libration prolonge en monoprise le soir :
TERALITHE LP 400 mg [lithium], 1 cp le soir (ne pas sucer, ne pas croquer).
Faire une lithimie J 7 puis toutes les semaines pendant le premier mois, ensuite une
lithimie par mois pendant le premier trimestre, puis tous les deux mois.
Le bilan prthrapeutique est identique celui avant prescription du TERALITHE 250 mg.
La lithimie du matin jeun avec TERALITHE LP 400 mg doit tre comprise entre 0,8 et 1,2
mEq/l (elle quivaut celle comprise entre 0,5 et 0,8 mEq/l dos avec le Tralithe 250 mg).
La surveillance est un temps capital du traitement aux sels de lithium, pour viter le surdosage,
pour contrler la stabilit dune lithimie en zone effcace, pour dpister lapparition deffets
indsirables.
Les signes de surdosage sont : asthnie, tremblements amples, maladresse du mouvement,
troubles de lquilibre, vertiges, confusion mentale, ralentissement idatoire, hypotonie musculaire,
dysarthrie, diarrhe, soif, nause. Au maximum apparat un coma hyperrfexique avec anurie.
Le dosage de la lithimie doit tre fait au rythme de :
- 1 fois par semaine pendant le premier mois,
- 1 fois par mois pendant le premier trimestre,
- 1 fois par trimestre ensuite.
La surveillance biologique, outre la lithimie, comprend au rythme de tous les six mois pendant
la premire anne puis tous les deux ans : cratinmie. Le contrle de la TSH ultra-sensible se
fera une fois par an (voir RMO).
Le lithium intra-rythrocytaire
Pour une mme lithimie, le taux de lithium intraneuronal peut varier selon les individus.
Cette variation de distribution est implique dans la survenue deffets secondaires importants
malgr une lithimie effcace. Le lithium intra-rythrocytaire (ou intra-globulaire) reprsente
un tmoin indirect du lithium intra-neuronal. Son dosage (possible en laboratoire de ville) et le
calcul du rapport rythroplasmatique permettent dadapter la posologie du lithium dans les cas
dexistence deffets secondaires malgr une lithimie comprise entre 0,50 et 1 mEq/l.
Le Li rythrocytaire doit tre dans une relation de 4 10 avec le Li plasmatique.
La prise en charge psychothrapique est essentielle. Entretiens rguliers avec le mdecin traitant
prenant en charge la lithiothrapie ; psychothrapie de soutien avec un spcialiste.
La dure du traitement est toujours longue, souvent vie.
Si le patient doit subir une intervention chirurgicale, il est possible de suspendre le traitement
2 jours avant et 2 jours aprs le geste chirurgical.
Dr Serge TRIBOLET
Lithiothrapie
GPO 2011.indb 726 9/12/10 16:12:21
727
Psychiatrie
le risque suicidaire
Attention
Il est important de ne pas ngliger des ides suicidaires, mme si plusieurs tentatives ant-
rieures ont t inoffensives. En effet, toute ide suicidaire est potentiellement un suicide en
cours de ralisation.
La frquence des tentatives de suicide chez une mme personne ne doit pas tre banalise.
Elle signife une souffrance ncessitant une prise en charge psychothrapique. De plus, un
suicide russi est toujours possible.
Toute tentative de suicide expose la rptition.
10% des sujets ayant fait une tentative de suicide fnissent un jour par se suicider.
La menace de suicide reprsente une ultime tentative de communication : le passage
l'acte survient lorsqu'il n'y a plus de possibilit de passage la parole (c'est--dire de
verbalisation).
Des quivalents suicidaires trop souvent mconnus sont prendre en considration de la
mme faon qu'un suicide : toxicomanie, alcoolisme, automutilation, conduites risque
rptes.
Evaluation du risque suicidaire
Elle repose sur l'analyse de :
- la nature du confit (intra-psychique ou situationnel),
- la profondeur du confit (dsir de mort absolu, dtresse simple...),
- le contexte social (biographie, entourage professionnel ou familial...),
- l'aspect psychologique (traits de personnalit, antcdents psychiatriques...).
D'une faon gnrale on s'appliquera dterminer :
- le facteur solitude,
- l'absence de support social,
- l'existence d'antcdents personnels ou familiaux,
- le degr de dtermination du projet suicidaire,
- la possibilit d'tablir une collaboration avec le patient.
Discussion de l'hospitalisation
Ncessit d'hospitaliser (risque suicidaire important) :
- mlancolie,
- schizophrnie - bizarreries,
- ides dlirantes d'autopunition,
- tat de crise dpressive,
- sujet g,
- isolement affectif,
- diffcults sociales.
Eviter l'hospitalisation si :
- prsence affective de l'entourage,
- ambiance ddramatise,
- bonne observance de la chimiothrapie,
- possibilit de relle collaboration avec le patient.
GPO 2011.indb 727 9/12/10 16:12:21
728
Prise en charge ambulatoire
- Etablir une relation de confance avec le patient.
- Discuter un suivi psychothrapique rgulier (hebdomadaire ou bihebdomadaire) et adapt ;
psychothrapie dbute trs tt, si tentative de suicide sur terrain nvrotique ou confictuel.
- Evaluer la ncessit de mesures sociales (parfois l'tat thymique est directement li au pro-
blme socio-conomique).
- Bien grer la chimiothrapie :
. risque vital du surdosage de certains psychotropes lors d'une intoxication volontaire
(tricycliques...),
. dlai d'action sur l'tat thymique, de nombreux antidpresseurs (environ 15 jours),
. risque suicidaire major en dbut du traitement antidpresseur (leve d'inhibition),
impose une vigilance de l'entourage, et l'association d'un mdicament sdatif,
. ne pas prescrire systmatiquement un traitement antidpresseur devant des ides d-
pressives (qui ne sont pas forcment des ides suicidaires ; un bon repre, une note infrieure
20 l'chelle MADRS, trs facile pratiquer),
. la menace de suicide tant une ultime tentative de communication, il faut privilgier
une relation base sur l'coute et la comprhension. La chimiothrapie aide mais ne rsout
pas les confits situationnels...
Dr Serge TRIBOLET
troubles psychotiques
Attention
Le terme gnrique de troubles psychotiques regroupe trois registres symptomato-
logiques : le dlire et ses diffrents modes d'expression verbale et comportementale ; la
dissociation ou dsorganisation des processus psychiques (troubles du cours de la pense,
perturbation du systme logique, etc.) et les symptmes ngatifs tels que l'apragmatisme,
l'aboulie, l'moussement affectif, etc.
Deux grands types de troubles psychotiques doivent tre distingus en fonction de leur ca-
ractre aigu ou chronique. Les psychoses aigus sont appeles aussi troubles psychotiques
brefs (lorsque la dure est infrieure 1 mois) ou troubles schizophrniformes (lorsque la
dure excde quatre mois, mais n'excde pas six mois) ; elles correspondent dans la noso-
graphie franaise, la classique bouffe dlirante . Les psychoses chroniques regroupent
les nombreuses formes cliniques de schizophrnies et d'autres dlires chroniques distingus
dans la nosographie franaise sous les termes de psychose paranoaque, psychose halluci-
natoire chronique et paraphrnie.
Les prescriptions mdicamenteuses indiques dans le cadre des troubles psychotiques visent
la diminution de l'angoisse gnre par la thmatique et la conviction dlirantes et le vcu
de morcellement li la dissociation ; l'amlioration du contact perturb par le repli sur soi
(symptmes ngatifs) ou les troubles du comportement lis au dlire ou la dissociation ; le
confort sur le plan du ressenti de l'ambiance en agissant sur la thymie (souvent dpressive
ou parfois exacerbe dans le sens maniaque, et sur les symptmes dissociatifs qui compro-
Troubles psychotiques
GPO 2011.indb 728 9/12/10 16:12:21
729
Psychiatrie
mettent l'effcience des fonctions cognitives (concentration, idation, mmoire, jugement).
Les diffcults de la thrapeutique mdicamenteuse sont nombreuses et inhrentes la
fois aux mdicaments eux-mmes et la pathologie. En effet, les problmes rencontrs en
pratique quotidienne, tant pratique de ville que pratique hospitalire sont :
lis la pathologie :
- rticence du patient : refus de soins, absence de critique du dlire ; absence ou insuf-
fsance de cadre psychothrapique ; manque de participation de l'entourage en raison
de l'incomprhension, d'un rejet (intolrance familiale ou sociale l'origine parfois d'un
isolement affectif et social) d'un manque d'information ou d'une dynamique familiale
elle-mme perturbe ;
- observance compromise par les troubles psychotiques eux-mmes (dlire avec pers-
cution ; dissociation et troubles des fonctions cognitives) ;
- parfois la disparition complte de l'activit dlirante est vcue par le patient d'une manire
pjorative. Il se plaint d'un manque dans sa vie, ressent un vide invivable (et le risque
suicidaire est major) l'origine d'une interruption volontaire de traitement ;
lis au traitement, les principales questions sont :
- la dure et la continuit ou discontinuit du traitement ;
- le choix du neuroleptique et de la forme action prolonge ;
- l'intrt de l'association de neuroleptiques ;
- l'indication des antidpresseurs et autres psychotropes ;
- la surveillance des effets iatrognes.
Toutes ces questions trouvent leur rponse dans l'examen d'une pratique quotidienne, et
les positions des diffrentes confrences de consensus ainsi que les textes des rfrences
mdicales opposables.

Psychoses aigus : bouffe dlirante aigu (BDA)
ou trouble schizophrniforme
La bouffe dlirante aigu est une urgence psychiatrique qui impose l'hospitalisation ; la
smiologie dlirante avec troubles du comportement peut rendre le patient dangereux pour
lui-mme et pour autrui.
En cas de refus d'hospitalisation, on envisage une hospitalisation sur demande d'un tiers.
Ne jamais oublier la recherche anamnestique (aide par l'entourage) d'une prise de toxiques.
La recherche d'une cause organique doit tre ralise devant toute BDA atypique ds que l'tat
du malade le permettra. Le scanner crbral entre dans ce bilan tiologique.
Le diagnostic de BDA est facile devant le tableau smiologique associant :
- dlire d'apparition brusque,
- thmes et mcanismes dlirants polymorphes (hallucinations, interprtations...),
- automatisme mental, syndrome d'infuence,
- dpersonnalisation,
- adhsion totale au dlire,
- participation affective constante et fuctuante (exaltation, tristesse, dysphorie),
- volution par priodes d'intensit variable du dlire ( vagues dlirantes ).
GPO 2011.indb 729 9/12/10 16:12:21
730
L'volution :
- rgressive dans 50 % des cas : dure d'hospitalisation de 15 jours 2 mois
- rcidives itratives,
- chronicisation :
. soit mode d'entre dans la schizophrnie,
. soit psychose hallucinatoire chronique (PHC).
Principes thrapeutiques
- Hospitalisation en milieu psychiatrique.
- Chimiothrapie.
- Psychothrapie :
. ds la phase aigu avec rassurances,
. facilite par la chimiothrapie,
. poursuivie pendant plusieurs mois, annes.
- Bilan somatique et ventuel traitement tiologique.
Le traitement hospitalier permet un cadre protg privilgi pour l'instauration rapide et effcace
du traitement mdicamenteux.
Plusieurs protocoles peuvent tre appliqus :
Protocole 1 : le premier repose sur l'utilisation d'un antipsychotique atypique d'emble en
association avec un traitement sdatif neurologique ou benzodiazpine permettant une action
rapide sur l'angoisse et l'agitation.
Ordonnance 1 a : antipsychotique atypique
RISPERDAL [rispridone] 4 mg, 1 cp matin (possibilit d'un traitement d'attaque avec
posologie d'emble de 8 mg par jour en deux prises).
La forme sirop facilite l'observance dans une phase de pathologie ou la rticence ncessite une
surveillance accrue de la prise du traitement : RISPERDAL sirop, 4 mg matin et soir.
Ordonnance n 1 b : autre choix d'antipsychotique atypique
ZYPREXA 10 mg [olanzapine], 2 cp en une seule prise,
La forme orodispersible, ZYPREXA VELOTAB (5, 10 et 15 mg), permet une facilitation
de l'observance. Le comprim se dissout quasi-instantanment dans la bouche,
ou ABILIFY 15 mg [aripiprazole], 1 cp par jour en une seule prise,
et TERCIAN [cyammazine] gouttes, ou LOXAPAC [loxapine] 3 prises par jour 100
gouttes par prise.
Parfois une association une benzodiazpine est ncessaire et permet la fois une action
anxiolytique supplmentaire et une potentialisation de l'effet sdatif du neuroleptique sans
augmentation posologique de ce dernier afn d'viter l'apparition d'effets anticholiner-
giques et d'effets dyskinsiques prdominants. Exemple : RIVOTRIL [clonazpam], 10
gouttes 3 fois par jour ou VALIUM, 20 gouttes 3 fois/jour.
Les prescriptions de benzodiazpine doivent tre de courte dure.
Troubles psychotiques
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731
Psychiatrie
Ordonnance n 1 c :
Dans certains cas l'agitation et la conviction dlirante dans une thmatique perscutive
ne permettent pas l'administration orale du traitement. Dans le cadre de ce protocole 1
(choix de l'antipsychotique atypique d'emble), le traitement neuroleptique associ peut
tre sous forme injectable, par exemple :
NOZINAN [lvompromazine] amp. 25 mg, 2 amp IM matin et soir
possibilit d'augmenter progressivement jusqu' 250 mg par jour soit 3 ampoules IM
matin et soir, 2 ampoules IM midi, ou LOXAPAC [loxapine] amp. 50 mg, 3 amp. IM,
2 3 fois par jour.
Surveillance des constantes pouls et tension artrielle en raison du risque major d'hypo-
tension orthostatique. Surveillance des effets neurologiques et association si ncessaire d'un
correcteur anticholinergique (LEPTICUR [tropatpine] 1 amp IM 1 2 fois par jour).
Ds la possibilit d'une prise per os, commencer le traitement antipsychotique avec or-
donnance 1 b dans laquelle le TERCIAN [cyammazine] peut tre remplac par NOZINAN
[lvompromazine] ou LARGACTIL [chlorpromazine] aux mmes posologies pour leur action
sdative prdominante (anti-agressivit, anti-agitation).
Le plus souvent une phase intermdiaire de persistance de symptmes psychotiques a minima
aprs la sortie de l'hpital (angoisse, activit dlirante non exprime) motive le maintien tempo-
raire de l'association d'un neuroleptique vise anti-angoissante ou d'une benzodiazpine. Cette
dernire devant tre arrte plus rapidement afn de minimiser le risque de dpendance.
Protocole 2 : consiste en la prescription d'un neuroleptique incisif des posologies d'emble
leves.
Ordonnance n 2 a :
HALDOL [halopridol] gouttes (2 mg/ml) : 50 100 gouttes 3 fois par jour (jusqu'
400 gouttes par jour).
Conformment aux RMO, la prescription systmatique de correcteurs anticholinergiques titre
prventif ne doit pas tre faite. Seule l'apparition de symptmes neurologiques (dyskinsies,
tremblement, rigidit extrapyramidale) ou la connaissance d'une telle symptomatologie dans
les antcdents du patient peuvent motiver cette prescription qui associe l'ordonnance 2 a :
AKINETON RETARD [bipridne], 1 cp matin.
IMPORTANT : Il est conseill de raliser un ECG avant l'instauration d'un traitement neurolepti-
que en particulier certaines de leurs associations. La surveillance ECG doit se maintenir ensuite.
Les principaux neuroleptiques susceptibles de prolonger l'intervalle QTc et d'entraner des
torsades de pointes : LARGACTIL, TERCIAN, NOZINAN, MELLERIL, SOLIAN, DOGMATIL,
TIAPRIDAL, HALDOL et ORAP. L'association de ces produits est dconseille ainsi que celle
procdant de l'usage de mdicaments connus, hors psychotropes, favorisant les troubles du
rythme.
Les facteurs de risque de torsades de pointes sous neuroleptiques sont :
- les doses leves,
- les patients prsent un QTc long congnital (>450msec) (maladies rares, plus frquemment
rencontres chez les femmes),
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- les hypokalimies,
- les rythmes cardiaques bas (< 60 ou 65 battements/min),
- les associations mdicamenteuses avec les mdicaments non neuroleptiques ayant les mmes
risques torsadognes : antiarythmiques, rythromycine, les mdicaments bradycardisants (
bloquants), les mdicaments hypokalimiants (diurtiques, laxatifs stimulants, corticodes).
Ordonnance 2 b :
L'importance de l'agitation, souvent associe la rticence aux soins, ncessite parfois
une administration parentrale dans les 3 ou 4 premiers jours pour prendre ensuite un
relais per os sous forme de solut buvable (dont la prise est plus facilement contrlable
avant d'obtenir une bonne collaboration d'un malade souvent opposant). En raison des
prcautions d'emploi des associations de neuroleptiques lies au risque de torsade de
pointes, le neuroleptique sdatif le plus classiquement utilis est : LOXAPAC [loxapine]
rpartir dans la journe, avec une dose de charge le soir pour utiliser au maximum les
proprits sdatives de ce mdicament et favoriser la restauration du sommeil.
HALDOL [halopridol], sol. inj. IM, 1 2 amp. IM 2 fois par jour,
LOXAPAC [loxapine] amp. 50 mg, 4 amp IM 2 fois par jour,
Ordonnance n 2 c :
Autres neuroleptiques polyvalents (action la fois anti-excitatoire et dsinhibitrice)
Voie IM : PIPORTIL [pipotiazine] sol. inj. IM (amp. 10 mg)
1 2 amp. IM par jour en 2 injections.
Voie per os : MAJEPTIL [thioproprazine], sol. buv. 4%, 20 gouttes matin, 20 gouttes
soir ou MODITEN [fuphnazine] sol. buv. 4%, 200 gouttes matin, midi et soir (200
gouttes supplmentaires possibles).
Ordonnance n 2 d :
Les posologies d'emble leves montrent une effcacit suprieure aux posologies plus
faibles dans la phase de dbut du traitement de la bouffe dlirante aigu typique. Ces
doses plus leves que les doses d'entretien peuvent tre l'origine d'effets dltres qu'il
faut rechercher, traiter et prvenir. Parmi eux les effets neurovgtatifs de type hypoten-
sion orthostatique, les effets anticholinergiques (voir paragraphe Psychoses chroniques
). Le risque convulsif li l'abaissement du seuil pileptogne peut tre prvenu par la
coprescription d'une benzodiazpine, pendant la premire phase du traitement hospitalier.
Ce rle prventif s'associe aux effets anxiolytiques et de potentialisation de l'effet sdatif
du neuroleptique, participant ainsi une diminution de l'agitation et une amlioration
de la qualit du sommeil nocturne. Exemple :
HALDOL [halopridol] gouttes 2, 50 100 gouttes matin, midi et soir,
LOXAPAC [loxapine] gouttes, 100 gouttes matin, midi et soir,
RIVOTRIL [clonazpam] gouttes, 10 20 gouttes matin, midi et soir.
Ordonnance n 2 e :
Aprs la phase d'attaque les posologies sont diminues, l'arrt de l'ventuelle benzo-
diazpine associe peut tre progressif et doit tre rapidement envisag afn d'viter le
phnomne de dpendance. La diminution des posologies des neuroleptiques est fonction
de la symptomatologie et vise une bonne tolrance et une facilit d'emploi pour permettre
Troubles psychotiques
GPO 2011.indb 732 9/12/10 16:12:21
733
Psychiatrie
une meilleure observance (une deux prises par jour).
HALDOL [haldopridol] 5 mg, 1 cp matin et soir,
RIVOTRIL [clanazpam] 2 mg, 1 cp soir.
Ordonnance n 2 f :
Le traitement de sortie d'hpital poursuit la baisse posologique et la stabilisation une
dose minimale effcace sera progressive et value en fonction de l'volution clinique.
HALDOL [halopridol] 5 mg, 1 cp soir.
La baisse progressive de l'haloperidol peut aboutir la prescription de HALDOL 1 mg, 1 cp
par jour pendant une priode de plusieurs mois (parfois annes) et la prise de TERCIAN peut-
tre motive lectivement par les priodes diffciles d'angoisse (25 200 mg par jour en 2 ou
3 prises).
Protocole 3 : certains traitements neuroleptiques peuvent tre utiliss en monothrapie, de
faon avantageuse en forme buvable ou parentrale (IM) et prsentent une effcacit la fois
sur les symptmes dlirants (hallucinations) et sur l'agitation (effet sdatif) des posologies
leves permises par leur bonne tolrance.
Ordonnance n 3 :
L'agitation et l'impossibilit d'une administration per os, motivent la voie parentrale qui
peut tre renouvele 2 3 fois par jour une posologie de 300 mg par jour. La pratique
quotidienne plaide en faveur de l'utilisation de posologies plus leves dans les formes
cliniques associant agitation intense et agressivit. L'effcacit et la bonne tolrance mo-
tivent des posologies suprieures celles correspondant l'AMM ; il faut alors indiquer
l'expression je dis ct de la prescription.
LOXAPAC [loxapine], 3 4 ampoules par IM, matin, midi et soir. Je dis .
Psychoses chroniques ou schizophrnies
En pratique de ville le traitement mdicamenteux des psychoses chroniques doit rpondre aux
trois objectifs de l'effcacit, la tolrance et l'observance. Ces trois cibles posent de nombreuses
questions concernant les modalits de prescription, les modulations posologiques, les arrts,
les associations, la surveillance, etc.
L encore l'exprience clinique associe aux recommandations labores lors des confrences
de consensus entre experts et aux rfrences mdicales opposables guident avantageusement
la pratique :
Conseils concernant les modulations posologiques :
les objectifs thrapeutiques doivent tre rvaluer priodiquement,
les doses modres doivent toujours tre recherches et permettent une effcacit en mme
temps qu'une bonne tolrance,
le caractre continu du traitement est un facteur nettement favorable sur le pronostic volutif
GPO 2011.indb 733 9/12/10 16:12:22
734
de la pathologie. Le traitement continu permet la diminution des rechutes et des rhospitalisations
qui leur sont lies (indpendamment des protocoles d'hospitalisation squentielles program-
mes qui s'intgrent dans les projets thrapeutiques des quipes de secteur psychiatrique). La
continuit du traitement est d'autant plus recommande que le patient prsente des antcdents
de dcompensations psychotiques (dlirantes ou dissociatives) ayant ncessits des sjours
hospitaliers et des traitements posologies leves ;
de plus l'interruption d'un traitement effcace entrane un risque de baisse ou perte d'effcacit
lors de la reprise ultrieure du traitement en cas de rechute.
A propos du dbut et de l'arrt du traitement :
La capacit diagnostique du praticien est primordiale en particulier dans les formes moins
videntes de schizophrnies voluant sans dlire exprim verbalement (mais dont l'activit
hallucinatoire type de petit automatisme mental perturbe le contact et les relations sociales)
ou dont l'expression symptomatologique de la dissociation est pauvre et tronque. En effet, le
mode d'entre dans la schizophrnie, s'il peut tre aigu (dlire ou trouble du comportement
dans le cadre d'une psychose aigu) est plus souvent progressif et insidieux. Dans tous les cas
la prcocit du traitement joue un rle favorable sur le pronostic volutif.
L'arrt du traitement doit toujours tre concert dans le cadre du projet thrapeutique en
cours (quipe de secteur, psychothrapeute). Hors les cas de premier pisode unique du type
trouble schizophrniforme (bouffe dlirante aigu) o une dure de traitement mdica-
menteux d'au moins deux ans est prconise, les psychoses chroniques doivent voluer sur le
mode de la stabilisation pendant une priode d'au moins cinq ans avant d'envisager l'arrt du
traitement. Notons que dans un grand nombre de cas l'association d'une chimiothrapie des
doses considres comme pharmacologiquement ineffcaces permet cependant la prvention
de rechutes et la conservation de bnfces thrapeutiques.
L'arrt brutal d'un traitement neuroleptique classique institu depuis plusieurs mois peut
tre l'origine d'un syndrome de sevrage dont il faut connatre les symptmes et les modalits
de prvention (voire ordonnance).
La question de l'association des neuroleptiques :
Les rfrences mdicales opposables indiquent qu'il n'y a pas lieu, dans le traitement
d'entretien de la psychose, d'associer deux neuroleptiques, mme s'ils sont polarit distincte,
sauf si leur prescription est argumente et priodiquement rvalue .
La pratique quotidienne montre que justement l'effcacit thrapeutique est assure par cette
argumentation de l'association d'un ou plusieurs neuroleptiques polarit distincte. Les arguments
sont d'ordre biologique, pharmacologique, pharmacocintique, et souvent clinique. Il n'est donc
pas rare de voir des prescriptions associant un neuroleptique incisif un neuroleptique sdatif
permettant une action cible sur des symptmes diffrents et l'obtention d'effets de supplance
dans des zones d'inactivit d'une molcule. Cette association doit tenir compte de l'valuation
du risque de torsade de pointes (voir Psychoses aigus ).
Les associations d'autres psychotropes :
- Deux rfrences mdicales opposables concernent les anticholinergiques : 1. Il n'y a pas
lieu d'administrer d'emble, titre prventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la
mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades risques (personnes
ges, antcdents de parkinsonisme...).
2. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secon-
daires atropiniques), d'associer deux correcteurs anticholinergiques.
Troubles psychotiques
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735
Psychiatrie
- La prescription d'un antidpresseur est frquente et motive par l'importance des troubles
de l'humeur dans l'volution des schizophrnies et leur impact pjoratif sur le pronostic de
la pathologie. L'instauration d'un traitement antidpresseur peut tre faite titre prventif.
La bonne tolrance, la maniabilit et des aspects pharmacologiques nous font prfrer l'asso-
ciation des IRS (exemple PROZAC 1 glule par jour, SEROPRAM, DEROXAT, ZOLOFT, etc.)
ou IRSNA (CYMBALTA, EFFEXOR). Les formes schizo-affectives de la schizophrnie (dont
l'volution est maille par les troubles cyclothymiques) peuvent bnfcier de l'association
d'un normothymique (DPAMIDE).
- L'association des anxiolytiques de type benzodiazpine est motive par la prdominance
de symptmes d'anxit, d'irritabilit, d'agitation, leur prescription doit imprativement
suivre les indications des rfrences mdicales opposables (voir paragraphe Anxit )
en particulier les dures de prescription doivent tre courtes et rvalues rgulirement.
Surveillance d'un traitement neuroleptique
En dehors des tats psychiatriques d'urgence (agressivit, fureur clastique...), de quelques
manifestations somatiques (en neurologie et digestif), et de l'anesthsie et ranimation, les
principales indications psychiatriques d'un traitement neuroleptique sont les psychoses aigus
et chroniques, certains troubles comportementaux du sujet g, et certaines manifestations
psychosomatiques.
L'instauration du traitement neuroleptique d'une psychose doit s'intgrer dans une triple
prise en charge associant psychothrapie, chimiothrapie et sociothrapie.
Le mdecin gnraliste a sa place dans chacun de ces trois axes thrapeutiques en troite
collaboration avec l'quipe psychiatrique de secteur.
Il existe des signes d'alarme annonant une dstabilisation de l'tat psychique du patient,
et ncessitant de porter son attention sur :
- l'apparition d'lments dlirants, ou l'apparition de troubles du comportement gnant
la vie en collectivit ;
- l'existence de signes de dsocialisation dbutante ;
- l'apparition d'effets secondaires des neuroleptiques ;
- l'existence de troubles somatiques.
Devant l'apparition de manifestations psychiatriques chez un patient aux antcdents con-
nus de psychose, le mdecin gnraliste peut rinstaurer un traitement neuroleptique ou
en augmenter les posologies dans le cas d'un traitement d'entretien.
En cas de premier pisode psychiatrique, il est conseill d'adresser le patient en consultation
psychiatrique pour l'instauration du traitement et le choix d'une prise en charge psychoth-
rapique adapte.
Les nouveaux antipsychotiques dits atypiques ont nettement amlior la qualit de vie des
patients schizophrnes en raison de leur trs bonne tolrance (peu d'effets secondaires) et leur
effcacit suprieure ou gale celle des neuroleptiques classiques.
Il existe plusieurs classifcations des neuroleptiques. En pratique seule la classifcation en
fonction des principaux effets cliniques obtenus est utile.
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736
Tous les effets secondaires des neuroleptiques sont connatre afn de ne pas sous-estimer
certaines plaintes du patient, ne pas confondre avec des plaintes hypocondriaques, et pour
pouvoir les traiter.
D'une faon gnrale :
- action dsinhibitrice avec les faibles posologies neuroleptiques,
- action antipsychotique et sdative avec les fortes posologies,
- les effets extrapyramidaux concernent surtout les neuroleptiques moyens ou polyvalents
(LARGACTIL [chlorpromazine], MODITEN [fuphnazine]) ou incisifs (HALDOL [fuphnazine],
PIPORTIL [pipotiazine], TEMENTIL, etc.),
- les effets vgtatifs (hypotension orthostatique) concernent surtout les neuroleptiques s-
datifs,
- les antipsychotiques atypiques (ZYPREXA [olanzapine], RISPERDAL [rispridone]), ABILIFY
[aripiprazole] ont une effcacit identique aux mmes posologies sur les symptmes positifs
(dlire, agitation) et les symptmes ngatifs.
Choix des antipsychotiques atypiques
Mdicaments de premire intention, ils agissent une mme dose sur l'ensemble des symp-
tmes psychotiques positifs et ngatifs.
La prcocit du traitement ds les premiers symptmes dans leur forme aigu ou dans les
formes insidieuses marques par leur aspect invalidant, est un gage d'effcacit et de meilleur
pronostic.
Trois modalits d'instauration du traitement peuvent tre distingues :
1 - Monothrapie
Ordonnance n 1 a :
La posologie de la rispridone est adapter progressivement pour prvenir le risque d'hypo-
tension orthostatique. Une prise unique de 4 8 mg par jour est gnralement suffsante.
RISPERDAL [rispridone], 4 mg, 1 cp le soir.
Chez les insuffsants hpatiques et ou rnaux la posologie initiale doit tre rduite (1
cp 1 mg par jour) puis adapte secondairement avec prudence.
Ordonnance n 1 b :
Olanzapine prescrite d'emble la dose de 10 mg par jour, l'adaptation peut tre faite en
fonction de la rponse clinique entre 5 et 20 mg par jour.
ZYPREXA [olanzapine] 10 mg, 1 cp matin. En cas d'insuffsance hpatique ou rnale
la dose initiale doit tre plus faible (1 cp 5 mg par jour). Cette posologie initiale de 10
mg par jour est prconise quelle que soit la symptomatologie prdominante ngative
ou positive. L'augmentation des doses plus importantes n'est recommande qu'aprs
une rvaluation clinique approprie,
ou ABILIFY 15 mg [aripiprazole], 1 cp par jour en une seule prise.
2 - Coprescriptions
L'association un neuroleptique sdatif ou un tranquillisant type benzodiazpine est motive
dans les formes aigues (voir paragraphe) et peut tre aussi indique moyen terme. Dans ces
cas le neuroleptique sdatif doit tre prescrit en tenant compte du risque de torsades de pointes
Troubles psychotiques
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737
Psychiatrie
(concernant certaines associations ; voir supra Psychoses aigus ). Les posologies de ces asso-
ciations doivent tre les plus fabiles possibles pour permettre la fois une effcacit suffsante et
l'absence ou raret d'effets indsirables. Quant l'association avec une benzodiazpine, elle doit
tre imprativement courte dans le temps et en cas de ncessit de prolongement la surveillance
doit tre accrue et la rvaluation rgulire.
3 - Passage d'un neuroleptique classique un antipsychotique atypique
Les indications de changement de traitement neuroleptique par un antipsychotique atypique
sont motives par la persistance des symptmes ngatifs ou positifs malgr une bonne observance,
la prsence d'effets indsirables invalidants ou altrant la qualit de vie des patients. D'une faon
gnrale, prs d'un tiers des patients schizophrnes sont non rpondeurs aux neuroleptiques
classiques, de plus les symptmes ngatifs sont peu accessibles ces derniers.
Un syndrome de sevrage aux neuroleptiques peut apparatre dans les jours suivant
l'interruption du traitement. En effet, si les neuroleptiques classiques inhibent les rcepteurs
dopaminergiques D
2
, les antipsychotiques atypiques ont une forte affnit pour d'autres sites,
par exemple forte affnit de l'olanzapine pour les rcepteurs 5HT
2
A, D1, D2, D4, a1, histami-
nergiques, muscariniques). Le syndrome de sevrage (dont la physiopathologie reste encore
incertaine) semble li la fois une hypersensibilit cholinergique et une hypersensibilit
dopaminergique. Les symptmes sont le plus souvent prcoces (quelques jours aprs l'arrt
de traitement), fugaces (disparaissent en deux semaines) et modrs. Ils peuvent toutefois tre
prononcs, gnants et l'origine d'une mauvaise observance voire d'un impression redhibitoire
l'origine d'une interruption du nouveau traitement.
Il est donc impratif de connatre la possibilit transitoire de tels effets, les reprer, informer le
patient et les prvenir.
Le tableau clinique est constitu par :
- une aggravation des troubles psychotiques,
- un rebond ou la rvlation d'une dyskinsie,
- un rebond cholinergique l'origine d'un syndrome pseudo-grippal (rhinorrhe, insomnie,
anxit, agitation, sudation),
- des troubles gastro-intestinaux (nause, vomissements, diarrhe),
- des vertiges, tremblements, myalgies,
- une akinsie, une rigidit (rebond des symptmes parkinsoniens).
Ordonnance n 3 a : deux possibilits
Arrt brutal du neuroleptique antrieur et prescription RISPERDAL [rispridone] ou
ZYPREXA [olanzapine] ou ABILIFY 15 mg [aripiprazole], aux posologies initiales
classiques (ordonnance n 1 a et 1 b) surveillance de l'apparition des symptmes de
sevrage et s'assurer de leur caractre transitoire et modr.
Arrt progressif du neuroleptique antrieur et prescription de l'antipsychotique aty-
pique en chevauchement (RISPERDAL [rispridone] ou ZYPREXA [olanzapine]) ou
ABILIFY 15 mg [aripiprazole], aux posologies initiales (voir ordonnance 1 a et 1 b).
Ordonnance n 3 b :
En cas de syndrome intense de sevrage aux neuroleptiques, plusieurs attitudes thrapeuti-
ques peuvent tre adoptes isolment ou en association :
Rinstauration du neuroleptique antrieur et entreprendre une baisse progressive ds
la disparition des symptmes de sevrage,
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738
prescription d'un anticholinergique en cas de prdominance du pseudogrippal ou du
rebond des signes neurologiques,
traitement symptomatique de la diarrhe, et autres symptmes gnants.
Dans tous les cas maintenir la prescription du nouvel antipsychotique atypique.
4 - La bonne tolrance des antipsychotiques atypiques en comparaison des neuroleptiques
classiques ne doit pas faire ignorer quelques effets indsirables possibles :
la prise de poids : il s'agit en fait d'une consquence de la moindre reconnaissance de la
satit (surtout olanzapine). Il est important d'informer le patient et son entourage en cas d'aug-
mentation du poids afn de mettre en place les rgles hygino-dittiques qui suffsent viter
une prise de poids massive,
possible insomnie, anxit voire agitation ou cphale avec la risperidone.
Les autres effets indsirables sont moins frquents voire rare comme la possibilit de symptmes
extrapyramidaux avec la risperidone.
Choix des neuroleptiques classiques
Le traitement au long cours ncessite une surveillance rgulire de la tolrance ; les effets in-
dsirables peuvent compromettre l'observance et l'effcacit du traitement, diminuer la qualit
de vie et faire obstacle l'insertion sociale en rduisant les habilets sociales. Certains de ces
effets prsents au dbut du traitement tendent disparatre progressivement, d'autres peuvent
apparatre plus tardivement l'origine d'un inconfort voire d'un vritable handicap individuel
et social. Les principaux effets indsirables des neuroleptiques classiques doivent tre connus,
reconnus et soit prvenus soit traits.
Surveillance et traitement
des effets secondaires des neuroleptiques
Ordonnance n 1 : conseils prescrire
Eviter l'exposition prolonge au soleil. Appliquer une crme de protection sur les
rgions non couvertes des membres et du visage (l't)
et prendre NICOBION [nicotinamide], 1 cp chaque matin durant l't.
Maintenir une activit physique rgulire, et une alimentation riche en fbres. En cas
de constipation persistante : Huile de paraffne, 1 cuiller caf 3 fois par jour.
En cas de fvre, interrompre le traitement et consulter un mdecin.
Eviter les boissons alcoolises.
Attention aux risques de somnolence (conducteurs).
La prise de poids doit tre surveille et note ; les conseils hygino-dittiques sont
donner au patient (informer son entourage). Eventuellement s'aider d'une consultation
avec un ditticien.
Ordonnance n 2 : crise extrapyramidale aigu
1 ampoule IM de LEPTICUR [tropatpine chlorure] (10 mg/2 ml)
puis relais per os avec LEPTICUR cp 10 mg, 1 cp chaque matin et soir.
Ordonnance n 3 : syndrome extrapyramidal iatrogne
Diminution si possible de la posologie des neuroleptiques avant le recours un anticho-
linergique :
Troubles psychotiques
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739
Psychiatrie
PARKINANE LP [trihexyphnidyle], 5 mg, 1 glule chaque matin
ou AKINETON RETARD [bipridne], 1 cp chaque matin.
Si le syndrome extrapyramidal persiste, augmenter la posologie 2 glules en une
prise matinale.
Ordonnance n 4 : scheresse de la bouche
Boire souvent de petites gorges d'eau.
Brossage des dents trois fois par jour.
SULFARLEM S 25 [antholtrithione], 1 cp avant chacun des 3 repas.
Ordonnance n 5 : hypotension orthostatique
Eviter les changements brusques de position.
Eviter de se lever brusquement du lit ou d'un sige.
HEPT-A-MYL [heptaminol chlorure], 30 gouttes matin, midi et soir.
Avec la dihydroergotamine (IKARAN) ne pas oublier les contre indications en cas de prescription
d'un antibiotique de type macrolide ou l'association dconseille avec la bromocriptine.
Ordonnance n 6 : akathisie, tasikinsie
Diminuer en premier lieu la posologie du neuroleptique.
Dans les formes aigus, la prescription d'un anticholinergique (AKINETON [bipri-
dne], ARTANE [trihexyphnidyle], LEPTICUR [tropatpine chlorure], PARKINANE
[trihexyphnidyle chlorure]) peut tre effcace.
Aprs limination d'une contre-indication aux bta-bloquants (asthme, insuffsance
cardiaque, bradycardie), la prescription de propanolol faible dose permet une dimi-
nution des impatientes : AVLOCARDYL [propranolol], 1 cp chaque matin. Possibilit
d'augmenter la posologie 2 cp par jour.
En cas de rsistance, l'utilisation d'une benzodiazpine peut tre envisage (LEXOMIL
[bromazpam] 1 cp matin et soir) pour une priode courte rvaluer rgulirement
en fonction de la rponse clinique.
Ordonnance n 7 : syndrome amnorrhe-galectorrhe
L'apparition de ce syndrome iatrogne doit faire envisager le remplacement des neurolep-
tiques prescrits. Les produits les plus souvent impliqus sont les benzamides (DOGMATIL
[sulpiride], SOLIAN [amisulpride]). Dans un second temps un traitement dopaminergique
peut tre entrepris avec un agoniste type bromocriptine
PARLODEL [bromocriptine], cp scable 2,5 mg, 1 cp matin.
La posologie peut tre double 5 mg par jour.
Cas particulier : syndrome malin des neuroleptiques
Cette complication trs grave d'un traitement neuroleptique doit tre connue en raison de son
incidence d'environ 1 % et sa mortalit leve (15 %).
Les critres diagnostiques sont la prsence d'une fvre, une rigidit, l'augmentation du taux
sanguin de CPK ; ces trois critres majeurs peuvent s'associer une tachycardie, des anoma-
lies tensionnelles, une tachypne, une altration de la conscience, des sueurs profuses, une
hyperleucocytose.
Devant toute fvre non attribuable une cause vidente, l'arrt du traitement neuroleptique est
impratif. Il s'agit de la premire mesure prventive. Les autres mesures de prvention sont :
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limiter l'utilisation des neuroleptiques, en particulier chez le sujet g ou les sujets aux
antcdents neurologiques,
tester la tolrance d'un neuroleptique retard par la prescription pralable de sa forme
orale,
surveillance clinique accrue ds l'apparition des premiers symptmes.
Le diagnostic de syndrome malin impose l'hospitalisation en service de ranimation en raison
des dsordres hydrolectrolytiques, cardiorespiratoires et rnaux.
Parmi les mdicaments proposs la bromocriptine (PARLODEL [bromocriptine]) ou autres ago-
nistes dopaminergiques (AMANTADINE) ; le dantrolne (DANTRIUM [dantrolne]) :
- posologie progressivement croissante 1 10 mg/kg,
- le risque d'hpatite cytolytique (surtout pour doses suprieures 300 mg/jour) impose une
surveillance rigoureuse de la fonction hpatique.
Les benzodiazpines ont fait preuve d'effcacit dans certain syndromes malins.
Les traitements retards
Les principales indications des formes retard des neuroleptiques sont :
une tolrance amliore en raison d'une rduction de la posologie globale (10 20 fois
infrieure celle qui serait prescrite per os, pour une effcacit comparable),
une observance assure : une injection mensuelle vite les prises quotidiennes oublies.
L'administration d'un neuroleptique action prolonge (NAP) doit toujours tre prcde par
celle du mme produit dans sa forme orale. De plus, le RISPERDAL CONSTA LP [rispridone]
doit tre administr aprs une couverture antipsychotique par RISPERDAL oral pendant les 3
semaines suivant la premire injection IM).
Lorsque le traitement retard est prescrit en monothrapie la recrudescence de troubles psycho-
tiques peut motiver une adjonction du mme produit dans sa forme orale.
Le passage la forme retard se fait distance d'un pisode fcond, aprs stabilisation avec un
traitement forme orale. Pour chaque produit des tables d'quivalence avec les formes orales
sont proposes par les laboratoires.
Deux produits retard :
- HALDOL decanoas [halopridol] (2 6 amp. IM par mois)
- RISPERDAL CONSTA LP [rispridone] (25 50 mg en 1 injection IM toutes les 2 semaines).
Dr Serge TRIBOLET
Troubles psychotiques
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741
Psychiatrie
toxicomanie
Dfnitions
La dpendance psychique : tat mental caractris par une impulsion prendre une drogue
de faon priodique ou continue dans le but de crer un plaisir ou d'annuler une tension.
La dpendance physique : exigence de l'organisme concernant l'apport rgulier d'une mo-
lcule chimique exogne, ncessaire pour le maintien de son quilibre. Cette dpendance
est objective par une symptomatologie bruyante survenant lors de la privation : syndrome
d'abstinence, ou syndrome de manque survenant lors du sevrage.
La tolrance : tat d'adaptation de l'organisme une substance, se manifestant par la ncessit
d'augmenter les doses pour obtenir les mmes effets.
Types de drogues
Hallucinognes (drogues psychodysleptiques)
1 - Cannabis (chanvre indien), prsentation : le principe actif commun aux formes suivantes
est le ttrahydrocannabinol (THC) :
- rsine : charas d'Asie ; haschich ou chira du Proche- Orient ou d'Afrique du Nord,
- feuilles, feurs sches : marijuana,
- solution huileuse.
2 - LSD : acides, STP, mescaline, psilocybine.
Prise per os (poudre, comprims, capsules) ou IV.
Opiacs
1 - Opium : poudre, prise orale, nasale, IV.
2 - Hrone : poudre, prise nasale, IV, sous-cutane.
3 - Morphine et drivs morphiniques (DOLOSAL [pthidine], PALFIUM, FORTAL [pentazocine]) :
IM, IV.
4 - Codine : prise orale, IM, IV.
Psychostimulants
1 - Amphtamines et apparents.
2 - Anorexignes.
3 - Produits rputs psychostimulants : cafine, nicotine...
Cocane
Prise per os : nasale, IV, crack.
Solvants organiques
Ether, trichlorthylne, colle, vernis, actone, dcapants.
Barbituriques et tranquillisants (benzodiazpines).
Le sevrage
Constitue un temps mdical et psychologique essentiel de la prise en charge du toxicomane.
La demande de sevrage peut tre motive par :
la famille ou l'entourage,
le patient lui-mme,
l'autorit judiciaire : injonction thrapeutique.
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742
Cette disposition dicte par la loi du 31 dcembre 1970 est l'obligation de soins.
L'article L. 355-16 stipule : Si, aprs examen mdical il apparat que la personne est intoxique,
l'autorit sanitaire lui enjoint de se prsenter dans un tablissement agr choisi par l'intress,
ou dfaut dsign d'offce, pour suivre une cure de dsintoxication.
L'injonction thrapeutique est un moment important, car souvent instaure la premire rencontre
entre le toxicomane et le mdecin.
Schmatiquement, deux intoxications entranent une dpendance psychique et physique :
opiace et barbiturique.
La cure de sevrage des opiacs ou des barbituriques s'effectue en rgle en milieu hospitalier.
Ce cure a pour buts :
viter les souffrances physiques de l'tat de manque,
apprcier le danger vital et les complications somatiques (rquilibration hydrolectrolytique,
complications infectieuses, septicmie, Sida...),
lutter contre l'angoisse, l'agitation, l'agressivit,
traiter un ventuel pisode dlirant aigu (neuroleptiques cf. BDA),
prvenir l'apparition d'un syndrome confusionnel,
rtablir le cycle du sommeil (souvent perturb),
prvenir l'apparition du syndrome dfcitaire (mode volutif type de dfcit psychique et
physique),
prvenir ou traiter un syndrome dpressif apparaissant lors du sevrage,
dbuter un sevrage psychologique qui consiste en un vritable travail de deuil du plaisir toxi-
comaniaque, et correspond aux premires assises d'une prise en charge psychothrapeutique.
Cas particulier du sevrage aux opiacs
Milieu hospitalier.
Suppression de tout opiac ou antalgique apparent.
Traitement antalgique :
EFFERALGAN 500 [paractamol], ou DOLIPRANE [paractamol],
2 cp par prise 4 fois par jour
ou DAFALGAN 500 [paractamol], 2 gel par prise 4 fois par jour.
On peut galement utiliser la VISCERALGINE [timonium] (2 6 cp par jour) pour lutter
contre la douleur.
Attention : ne pas prescrire dans ce cas la VISCERALGINE FORTE [timonium] qui
contient de la codine.
Traitement antispasmodique
SPASFON [phloroglucinol, trimthylphloroglucinol], 2 cp par prise 4 fois par jour.
Traitement sdatif : neuroleptique sdatif
TERCIAN [cyammazine] 100 mg, 1 cp 3 fois par jour
ou benzodiazpine
SERESTA [oxazpam] 50 mg, 1 cp 3 fois par jour.
Traitement par alpha-2-agonistes pour prvenir certaines manifestations
douloureuses du syndrome de manque
CATAPRESSAN [clonidine] 1/2 cp toutes les 2 ou 4 heures en fonction de la TA, du
pouls, et des signes objectifs de manque (mydriase, tableau grippal, vomissements,
diarrhe...).
Diminuer la posologie partir du 4
e
jour, pour atteindre une dose d'entretien : 1/2 cp
2 fois par jour.
Toxicomanie
GPO 2011.indb 742 9/12/10 16:12:22
743
Psychiatrie
Si le pouls < 50/mn, la TA systolique < 9, retarder la prise d'une heure et reprendre
ces constantes.
Overdose aux opiacs : urgence mdicale
Clinique :
- myosis serr,
- dpression respiratoire,
- coma calme.
Traitement :
Hospitalisation, mais dbut du traitement sur place +++.
Libert des voies ariennes suprieures, canules de Gudel, contrle des paramtres vi-
taux.
NARCAN [naloxone], 1 amp. de 0,4 mg en IVL.
Si la mise en place d'une voie veineuse est possible : perfusion de srum glucos (SG 5 %)
en diluant l'intrieur du facon les ampoules de NARCAN, sinon injecter en IM pour
environ 0,1 mg/minute.
La vitesse de perfusion ou d'injection IM est adapter au rveil du malade et sa frquence
respiratoire qui doit rester > 12/mn (en l'absence de complications).
Prvention
Des actions de prvention, mthodes pdagogiques d'information et d'ducation sanitaire,
s'adressent au public, aux enseignants, aux parents.
On distingue trois propositions prventives
La prvention primaire : elle englobe l'information et l'ducation. Elle vise intervenir
un stade o l'individu n'est pas encore entr en contact avec la drogue . (OMS, 1974).
L'information doit tre claire et objective, non moralisatrice. Elle ncessite d'valuer la demande,
car elle doit correspondre aux besoins rels des demandeurs et non la forme de leur demande.
L'information peut tre donne en milieu scolaire.
La prvention secondaire : elle vise prvenir l'aggravation d'une situation plus ou moins
nocive. Ce type de prvention s'adresse aux personnes ayant eu des contacts avec des toxicoma-
nes ou ayant consomm des drogues de faon occasionnelle ou chronique. Elle peut tre isole,
ou suivie d'une prise en charge mdicale, une rinsertion professionnelle, une post-cure.
La prvention tertiaire : elle se confond avec les traitements. Elle doit offrir aux toxicomanes
non seulement des services thrapeutiques mais galement des dispositions d'ensemble pouvant
contribuer leur rinsertion sociale et leur panouissement personnel.
L'information des toxicomanes avrs ou potentiels reprsente une tape capitale de la prvention.
Substitution
Voir chapitre Traitements de substitution (mthadone, subutex).
Dr Serge TRIBOLET
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744
traitements de substitution
Attention
La prise en charge des toxicomanes pharmacodpendants aux opiacs inclut maintenant la
prescription de mdicaments de substitution reprsents par la mthadone et la buprnor-
phine haut dosage (SUBUTEX).
Ces traitements substitutifs s'intgrent dans le cadre d'une stratgie thrapeutique d'en-
semble de la dpendance visant terme le sevrage : prise en charge mdicale, sociale et
psychologique.
Le traitement de substitution n'est pas un simple remplacement d'une drogue par une autre.
L'utilisation d'un morphinique, pharmacodynamiquement plus stable et moindre risque
de dpendance, permet au patient de mieux contrler son comportement et facilite son
accession au suivi mdical, psychologique et social.
La spcialit TEMGESIC (buprnorphine) correspond des comprims 0,2 mg, dosage
appropri au traitement de la douleur aigu post-opratoire et d'origine cancreuse. Cette
indication antalgique doit tre exclusive. Le Temgsic ne doit plus tre prescrit comme
traitement de substitution.
La prescription de mthadone par le mdecin gnraliste est possible, en relais d'une primo-
prescription effectue dans un centre mthadone, et l'initiative de ce dernier, suivant une
lgislation prcise.
La prescription de la buprnorphine haut dosage peut tre faite par tout mdecin gn-
raliste dans le cadre d'un suivi rigoureux du patient pharmacodpendant aux opiacs et
selon des rgles lgislatives prcises.
Les dispositions lgales sont prcises dans la circulaire DGS/SP3/95 n 29 du 31 mars 1995,
relative la lutte contre la drogue et la toxicomanie au niveau dpartemental (des extraits
de cette circulaire sont intgrs dans ce chapitre en caractres italiques).
Substitution par la mthadone
La mthadone est un outil thrapeutique dont l'utilisation dans la prise en charge de certains
toxicomanes permet de favoriser :
- une insertion dans un processus thrapeutique et faciliter le suivi mdical d'ventuelles pa-
thologies associes la toxicomanie d'ordre psychiatrique et/ou somatique ;
- une stabilisation de la consommation de drogues issues du march illicite (notamment l'h-
rone) et de favoriser ainsi un moindre recours la voie injectable, source de transmission virale
et infectieuse ;
- une insertion sociale.
Premire phase du traitement par la mthadone :
- la prescription initiale est faite en centre spcialis de soins aux toxicomanes (les centres m-
thadone ). Ces centres sont composs d'quipes pluridisciplinaires prenant en compte l'aspect
mdical, social et psychologique et permettant un accompagnement ducatif ;
- la ralit de la pharmacodpendance aux opiacs doit tre vrife avant l'instauration d'un
traitement la mthadone (examen clinique, anamnse...) ;
- une premire analyse urinaire permet d'attester de la prsence d'opiacs et d'liminer une double
prise en charge la mthadone en vrifant l'absence du traceur spcifque de la mthadone.
GPO 2011.indb 744 9/12/10 16:12:22
745
Psychiatrie
Ce dernier point est important car la tentation existe pour un patient toxicomane de bnfcier
de deux suivis avec prescription de mthadone ;
- dans la premire phase du traitement la dlivrance de la mthadone est faite uniquement dans
les centres spcialiss.
La posologie quotidienne ne doit pas dpasser 100 mg (sauf drogation). Certains patients
reoivent plus (120, 130mg/jour), notamment les mtaboliseurs rapides qui dgradent plus
vite la mthadone : la drogation doit alors tre demande au cas par cas auprs de l'autorit
de tutelle (MIR, etc.).
- les dosages gnralement recommands sont de l'ordre de 60 80 mg par jour, et adapts
l'volution individuelle,
- la dose exacte est celle qui permet au patient de ne plus ressentir le besoin de consommer de
l'hrone,
- l'administration se fait sous la forme orale : sirop en rcipient unidose dos 5, 10, 20, 40 et
60 mg.
Les contrles sont effectus par des analyses urinaires rgulires : l'absorption occasionnelle
d'hrone ne constitue pas une raison d'arrt du traitement ou de diminution de dose,
Grossesse : en cas de grossesse le traitement peut tre poursuivi avec une prise en charge
adapte.
Le rle du mdecin gnraliste :
- seul le mdecin du centre spcialis, en collaboration avec l'quipe, peut dterminer une
orientation vers la mdecine de ville,
- cette orientation est discute lorsque le patient a retrouv un quilibre personnel sans con-
sommation d'autres produits, et qu'il a la capacit de grer de faon autonome son traitement.
Les principaux critres de cet quilibre sont :
- dosage de mthadone stabilis,
- dosages urinaires ngatifs aux opiacs,
- acquisition d'un minimum de stabilit sociale : logement stable, revenu minimum assur. Le
centre aura veill pralablement ce que le patient ait une couverture sociale ;
- amlioration de son quilibre personnel ;
- suivi somatique et/ou psychiatrique, si ncessaire, est organis et le patient peut le mener
sans accompagnement ducatif.
Le mdecin du centre doit ngocier, avec le patient, le mdecin gnraliste en qui il place sa
confance. Si aucun n'est dsign, le mdecin propose un confrre. Celui-ci doit tre contact
par le mdecin du centre.
Aprs son accord, le mdecin du centre tablit, sur une ordonnance scurise, la prescription
initiale pour une dure ne pouvant pas excder 7 jours. Il note sur cette ordonnance le nom du
mdecin vers qui il oriente le patient.
La prescription par le mdecin de ville ne peut se faire que si celui-ci a t contact pralablement
par le mdecin du centre et si son nom fgure effectivement sur l'ordonnance initiale. L'quipe du
centre doit tenir jour les orientations effectues pour chaque patient (ce fonctionnement permet
d'viter le renouvellement par plusieurs mdecins de ville d'une mme prescription initiale).
Chaque mdecin gnraliste dcide et fxe sa propre capacit de suivi d'un patient bnfciant
d'une prescription de mthadone. Il peut donc refuser une orientation suggre par le mdecin
du centre s'il estime qu'il ne peut assurer correctement son suivi.
Si le patient souhaite changer de mdecin de ville, il doit retourner auprs du mdecin du centre,
un autre mdecin aura t choisi dans les mmes conditions et une nouvelle prescription initiale
en notant le nom du nouveau mdecin sera tablie.
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746
L'ordonnance du mdecin gnraliste sera tablie sur une ordonnance extraite du carnet
souches pour une dure ne pouvant excder 7 jours.
La posologie tablie en mdecine de ville ne doit pas non plus dpasser la dose maximale de
100 mg sauf si la prescription initiale tait suprieure.
La dlivrance de la mthadone ne peut se faire qu'au vu :
- soit de la prescription initiale sur une ordonnance extraite du carnet souches du mdecin
du centre,
- soit de la prescription initiale du mdecin du centre et de la prescription du mdecin de ville,
galement sur carnet souches pour une dure ne pouvant excder 7 jours.
Le pharmacien doit en outre vrifer que le nom du mdecin libral, indiqu sur l'ordonnance
initiale, correspond bien celui qui aura tabli la prescription en cabinet de ville. Sinon, il ne
dlivre pas le mdicament.
Le mdecin doit dterminer, en accord avec le patient, le pharmacien qui ralisera la dispensation
du traitement. Le pharmacien choisi doit tre contact par le mdecin de ville. Le nom du phar-
macien qui assurera la dispensation sera inscrit sur l'ordonnance extraite du carnet souches.
Il est recommand en dbut de traitement en ville une dispensation quotidienne ralise par
le pharmacien d'offcine.
Le mdecin prcise sur cette ordonnance, s'il souhaite une dlivrance fractionne et dans ce
cas selon quel rythme.
Si les contraintes de cette dlivrance fractionne se rvlent trop lourdes, le pharmacien sera ven-
tuellement amen proposer le nom d'un confrre. Il en informe le mdecin prescripteur.
Si le patient veut changer de pharmacien, il doit retourner auprs de son mdecin qui tablit
une autre ordonnance prcisant le nom du nouveau pharmacien, aprs avoir contact celui-ci
et vrif qu'il en est bien d'accord.
Lorsque le patient est stabilis, en accord avec le mdecin et le pharmacien, il sera possible
d'assouplir les contraintes de cette dlivrance. La prescription pourra alors tre de 7 jours et
ne plus comporter systmatiquement l'identifcation du pharmacien. Dans ce cas le mdecin
prcisera sur le carnet souches pas de pharmacien dsign .
Les contrles urinaires prescrits par le mdecin gnraliste sont raliss au centre spcialis
de soins aux toxicomanes.
Substitution par le Subutex [buprnorphine]
La buprnorphine haut dosage (SUBUTEX) est un morphinomimtique de la classe des agonistes
partiels antagonistes. Elle active rapidement et de faon puissante les rcepteurs spcifques, sans
phnomne de fash. Elle est capable d'antagoniser, c'est--dire de contrer, le mcanisme d'action
de l'hrone avec comme risque principal d'entraner un syndrome de sevrage incontrlable si
la premire prise de SUBUTEX a lieu alors que le patient est encore imprgn d'opiacs, d'o
la ncessit d'attendre les premiers symptmes de manque avant la premire prise ou un dlai
de 4 heures minimum aprs la dernire prise d'hrone. Sa scurit d'emploi est lie un effet
plafond permettant l'absence d'overdose et son utilisation en ambulatoire. La buprnorphine
haut dosage permet de supprimer le syndrome de manque et l'envie d'hrone sans effets opiacs
supplmentaires lorsque le patient est trait une posologie suffsante.
Les objectifs de l'utilisation du SUBUTEX dans le cadre d'une stratgie thrapeutique globale
Traitements de substitution
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747
Psychiatrie
de longue dure pour certains patients dpendants aux opiacs sont de favoriser :
- une insertion dans un processus thrapeutique et faciliter le suivi mdical d'ventuelles pa-
thologies associes la toxicomanie, d'ordre psychiatrique et/ou somatique ;
- une interruption de la consommation d'opiacs notamment l'hrone ;
- les conditions d'insertions sociales.
La prescription peut tre faite par tout mdecin aprs un examen mdical :
Monothrapie stricte en raison des risques lis aux interactions mdicamenteuses en parti-
culier avec les benzodiazpines (risque de dpression respiratoire) ;
l'ordonnance doit tre tablie sur ordonnance scurise pour une dure ne pouvant excder
28 jours. Toutefois, il est recommand au mdecin, particulirement en dbut de traitement, de
prescrire pour une dure plus courte, compte tenu notamment du risque d'utilisation dtourne
par voie intraveineuse : dure recommande de 7 jours. Une dlivrance quotidienne contrle
peut tre recommande ;
lorsque le mdecin s'engage suivre un toxicomane dans le cadre d'un traitement de subs-
titution au long cours, il lui est recommand de s'entourer de l'avis de confrres exerant en
centre spcialis de soins aux toxicomanes ou mdecins de ville expriments.
La pratique en rseaux, comprenant les centres spcialiss de soins aux toxicomanes, les m-
decins gnralistes, les pharmaciens d'offcine et un centre hospitalier, est indispensable pour
une prise en charge effcace du patient toxicomane.
L'administration se fait par voie orale avec des comprims sublinguaux doss 0,4 ou 2 ou 8
mg, en une seule prise.
L'induction du traitement se fait par paliers de 2 mg/jour pour atteindre une posologie maxi-
male de 16 mg / jour.
La posologie ne doit pas tre diminue avant une phase d'amlioration constante et durable.
La posologie moyenne (adapte en fonction de chaque patient) doit permettre une stabilisation
du patient c'est--dire supprimer le syndrome de manque et l'envie d'hrone.
L'utilisation n'est pas recommande en cas de grossesse ou d'allaitement (2
e
et 3
e
trimestre).
La dlivrance doit respecter des rgles :
Il est recommand au mdecin en ville de dfnir, avec le patient, le pharmacien qui il fera
appel. Si aucun n'est dsign, le mdecin pourra proposer un pharmacien. Celui-ci doit tre
contact par le mdecin de ville.
Le nom du pharmacien qui assurera la dispensation doit tre inscrit sur l'ordonnance scurise.
Le mdecin prcise galement sur cette ordonnance, s'il souhaite une dlivrance fractionne et
dans ce cas selon quel rythme.
Si les contraintes de cette dlivrance fractionne se rvlent trop lourdes, le pharmacien sera ven-
tuellement amen proposer le nom d'un confrre. Il en informe le mdecin prescripteur.
Lorsque le patient est stabilis, en accord avec le mdecin et le pharmacien, il sera possible
d'assouplir les contraintes de cette dlivrance.
Dr Serge TRIBOLET
GPO 2011.indb 747 9/12/10 16:12:22
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hospitalisation sans le consentement de
l'intress
Attention
La loi du 27 juin 1990 a remplac la trs clbre loi du 30 juin 1838, concernant les modalits
d'internement en milieu psychiatrique sans le consentement de l'intress.
Ce mode d'hospitalisation s'impose lorsque l'tat mental du patient le rend dangereux pour
lui-mme et pour autrui.
Deux modalits sont possibles :
- HDT : hospitalisation sur demande d'un tiers,
- HO : hospitalisation d'offce.
Des modifcations de la loi sont prvues partir de 2011 concernant la demande du tiers, le
dlai de 24 heures pour le premier certifcat etc... (attente de lgislation).
Hospitalisation sur demande d'un tiers (HDT)
C'est le mode le plus frquent d'hospitalisation sans consentement de l'intress. Il est indiqu
souvent dans les accs maniaques, les agressivits, certains tats dlirants, et toutes situations
ncessitant une protection du malade contre lui-mme ou son entourage.
Ce que la loi exige
1/ Une demande crite par un membre de l'entourage
Un membre de la famille ou toute personne susceptible d'agir dans l'intrt du patient ( l'ex-
clusion des personnels soignants de l'tablissement d'accueil) doit rdiger et signer sur papier
libre une demande d'hospitalisation en service psychiatrique.
La personne demandant l'hospitalisation doit prciser son tat civil (nom, prnom, ge, pro-
fession, adresse) ainsi que celui du malade et la nature du lien qui les unit (degr de parent
si famille).
2/ Votre certifcat mdical :
Ce certifcat doit tre dat, sign, prciser l'identit et l'adresse du patient, constater l'tat mental du
patient en numrant les symptmes sans porter de diagnostic, se conclure par la formule :
... cet tat ncessite que Monsieur X soit hospitalis sans son consentement et sur demande
d'un tiers, dans un tablissement rgi par les articles L. 3212-1 et suivants du code de la
sant publique (loi du 27 juin 1990).
3/ Un deuxime certifcat
Ce deuxime certifcat, confrmant le premier, doit obligatoirement accompagner le pre-
mier.
Il peut tre tabli par un confrre que vous appelez sur les lieux, ou par un mdecin exer-
ant dans l'tablissement d'accueil. (Il s'agit le plus souvent du praticien hospitalier du service
d'accueil, ou de garde, ou encore de l'interne de garde si ce dernier est ths ).
GPO 2011.indb 748 9/12/10 16:12:23
749
Psychiatrie
Les deux mdecins ne peuvent tre parents ou allis au 4
me
degr inclus, entre eux, ni au
directeur de l'tablissement, ni la personne demandant l'hospitalisation, ni au patient.
A titre exceptionnel, et en cas de pril imminent pour la sant du malade, la loi (article
L. 3212-3) permet l'admission au vu d'un seul certifcat mdical constatant dment l'tat d'ex-
trme urgence.
4/ Pour rpondre aux questions de l'entourage concernant les suites de l'admission
Toute la procdure de contrle des internements a t revue dans la loi du 27 juin 1990, afn
d'assurer un plus grand respect des liberts individuelles.
Le contrle consiste en :
Un certifcat de 24 heures sign par un psychiatre de l'tablissement autre que celui ayant
sign le certifcat d'admission et confrmant ou infrmant la ncessit du maintien de l'HDT.
L'obligation faite au directeur de l'tablissement d'adresser ce certifcat de 24 heures ainsi que
les deux certifcats d'admission et la demande manuscrite, au Prfet et la commission dpar-
tementale des hospitalisations psychiatriques charge d'examiner la situation des personnes
hospitalises en raison de troubles mentaux et au regard du respect des liberts individuelles
et de la dignit des personnes .
Un certifcat de quinzaine, circonstanci, aprs examen du patient, devant indiquer claire-
ment la ncessit ou non de prolonger l'HDT.
Au vu de ce certifcat, l'hospitalisation peut tre maintenue pour une dure maximum de
un mois. Ensuite, la dure d'hospitalisation pourra tre maintenue pour des dures maximum
de un mois renouvelable selon les mmes modalits.
Faute de production du certifcat susvis, la leve d'hospitalisation est acquise.
L'hospitalisation peut tre leve tout instant par un psychiatre de l'tablissement qui
tablira un certifcat circonstanci mentionnant l'volution des troubles depuis l''admission. Le
directeur de l'hpital devra informer, dans les 24 heures suivant la leve de l'HDT, le prfet,
la commission dpartementale, le procureur de la Rpublique et la personne ayant demand
l'hospitalisation.
A tout instant, le prfet peut ordonner la leve immdiate de l'HDT. De mme, cette leve
peut tre requise par le curateur, le conjoint ou le concubin, la famille, la personne ayant sign
la demande d'admission (article L. 3212-9). Mais si le mdecin de l'hpital estime que l'tat
du malade peut compromettre l'ordre public ou la sret des personnes le prfet doit en tre
inform afn d'ordonner un sursis provisoire (15 jours).
La loi prvoit la possibilit de sorties d'essais.
Hospitalisation d'offce (HO)
L'hospitalisation d'offce est indique lorsqu'il y a perturbation de l'ordre public et danger
pour le patient lui-mme.
Celui qui dcide
Il s'agit d'une dcision prfectorale : cette hospitalisation d'offce est prononce par le prfet de
police Paris et les prfets dans les dpartements, au vu d'un certifcat mdical circonstanci.
Ce que vous devez faire
- Etablir ce certifcat mdical circonstanci en terminant par
cet tat rend le malade dangereux pour l'ordre public et la sret des personnes, et Mon-
GPO 2011.indb 749 9/12/10 16:12:23
750
sieur X doit tre hospitalis d'offce dans un tablissement rgi par les articles L. 3213-1 et
suivants du code de la sant publique.
- Pour cela vous ne devez pas exercer dans l'tablissement d'accueil.
- La situation de crise ncessite souvent une sdation mdicamenteuse de l'agitation.
- Si il existe un danger imminent pour la scurit des personnes, la loi autorise le commissaire
de police Paris (ou les maires dans les communes) arrter les mesures provisoires au vu du
certifcat mdical attestant ce danger imminent (ou dans d'autres cas, par la simple notorit
publique ), condition qu'il en rfre dans les 24 heures au prfet de police qui statuera sans
dlai dans les formes dcrites ci-dessus. Faute de dcision prfectorale, ces mesures seront
caduques aprs 48 heures.
Dr Serge TRIBOLET
Hospitalisation sans le consentement de l'intress
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751
rhumatologie
Dr Laurent LALOUX
Praticien Attach, Service de Rhumatologie,
Hpital Henri Mondor, Crteil
les antalgiques
Les antalgiques sont certainement parmi les mdicaments les plus prescrits. Traitement symp-
tomatique, leur prescription ne doit pourtant pas tre nglige. Ils permettent de contrler la
douleur, matre symptme en rhumatologie, et dattendre la gurison naturelle ou acquise par
un autre traitement. Leur utilisation vite lautonomisation de la douleur et son passage la
chronicit.
Bien sr, ils ne doivent en aucun cas retarder lenqute tiologique identifant la cause de la
douleur et son traitement.
Il est conseill de les utiliser systmatiquement intervalles de temps rguliers, avant la rappa-
rition de la douleur. Cette attitude permet de minimiser le passage la chronicit de la douleur.
Elle doit tre explique au malade, qui bien souvent par crainte du mdicament, va prendre des
doses trop faibles et dclarer trop vite : a ne me fait rien .
Les antalgiques sont classs par ordre deffcacit, suivant lO.M.S. :
- non opiodes,
- opiodes faibles,
- et opiodes forts.
Dautres molcules (A.I.N.S., antidpresseurs, benzodiazpines) ont des proprits antalgiques
et sont utilises couramment en rhumatologie dans ce cas hors AMM.
Les antalgiques non opiodes :
Cest le paractamol. Il est antalgique et antipyrtique, et ce titre peut masquer une fvre.
Antalgique de premire intention, il associe effcacit et quasi-absence de toxicit.
Il doit tre pris rgulirement. La dose quotidienne a t revue la hausse : 4 grammes par jour
au lieu de 3 grammes.
Les multiples formes galniques (formes effervescentes, comprims, glules, suppositoires,
injectable) permettent dadapter la prise chaque malade.
Il peut tre prescrit pendant toute la grossesse.
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752
Contre-indications :
- Linsuffsance hpatique.
- Lallergie au produit.
Effets secondaires : exceptionnels
- Phnomnes allergiques.
- De faon incertaine, des nphropathies chroniques.
Ordonnance 1 :
Paractamol : 1 gramme matin, midi, 16 h, et le soir pendant jours.
Les opiodes faibles :
Plus effcaces que le paractamol, ils peuvent tre utiliss seuls ou associs celui-ci, parfois
dans la mme spcialit. Ils ont linconvnient de partager les mme effets secondaires et contre-
indications que les opiodes forts mais dans une moindre mesure (infra).
Les trois molcules utilisables sont la codine, le dextropropoxyphne, et le chlorhydrate de
tramadol, tous deffcacit comparable. Il existe une sensibilit individuelle variable et impr-
visible tant en termes deffcacit que de tolrance.
Les nombreuses formes galniques et les formes libration prolonge (LP) permettent dadapter
la prescription chaque patient.
Ordonnance 2 : association possible : codine paractamol :
EFFERALGAN CODEINE [paractamol 500 mg, codine phosphate 30 mg] :
2 comprims matin, midi, et soir, pendant jours.
Ordonnance 3 : association possible : dextropropoxyphne paractamol :
DI ANTALVIC [paractamol 400 mg, dextropropoxyphne chlorhydrate 30 mg] : 2
comprims matin, midi, et soir, pendant jours.
association possible : dextropropoxyphne - paractamol : le dextropropoxyphne sera
sans doute retir du march en 2010.
Ordonnance 4 : association possible : paractamol opium :
LAMALINE [paractamol 300 mg, opium poudre 10 mg titre 10 % (m/m] en morphine
base anhydre, cafine 30 mg] : 2 comprims matin, midi, et soir, pendant jours.
Ordonnances 5 : chlorhydrate de tramadol seul
TOPALGIC 50 [chlorhydrate de tramadol] : 2 comprims matin, midi, et soir, pendant
jours,
ou TOPALGIC solution buvable 100 mg/ml [chlorhydrate de tramadol] : 1 mg/kg
2 mg/kg par prise, 3 4 fois par jour, soit, pour 10 kg, 4 8 gouttes par prise.
Ordonnances 6 : association possible chlorhydrate de tramadol libration
prolonge paractamol :
DOLIPRANE (paractamol) 1 gramme : 1 comprim matin, midi, 16 h, et le soir,
pendant jours.
TOPALGIC 100 LP (150 LP, ou 200 LP) [chlorhydrate de tramadol] : 1 comprim matin
et soir, pendant jours.
Les antalgiques
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753
Rhumatologie
Ordonnances 7 : association possible chlorhydrate de tramadol libration
immdiate paractamol :
IXPRIM [paractamol 325 mg, chlorhydrate de tramadol 37,5 mg], 2 cp matin, midi,
16 heures et le soir,
ou ZALDIAR [paractamol 325 mg, chlorhydrate de tramadol 37,5 mg], 2 cp matin,
midi, 16 heures, et le soir.
Les opiodes forts :
Encore plus effcaces, ils sont utiliser logiquement aprs chec des deux classes prcdentes
ou demble quand lintensit de la douleur et lexprience du prescripteur font penser que
les autres antalgiques seront insuffsants. Plus que les autres antalgiques, la morphine et ses
drivs sont craints par le malade qui les associe limpasse thrapeutique et la toxicomanie.
Le prescripteur devra donc dmystifer la situation pour faire accepter le traitement.
L encore, les multiples formes galniques permettent dadapter la prescription chaque cas.
Toutes les formes orales peuvent tre prescrites pendant 28 jours.
Contre-indications : elles sont relatives. La prescription est presque toujours possible, avec
prudence, en commenant par de petites doses.
Insuffsance respiratoire, insuffsance hpatique, glaucome, adnome prostatique, toxicomanie.
Effets secondaires : nombreux, ils sont rarement un obstacle la poursuite du traitement. Hormis
la constipation, ils ont tous tendance disparatre avec la poursuite du traitement :
La somnolence, la diminution des fonctions cognitives, la confusion : plus frquent chez les
sujets gs, imposent lespacement des prises et / ou la rduction des doses.
Les nauses / vomissements rpondent un traitement symptomatique (PRIMPERAN
[mtoclopramide] : 1 comprim matin, midi, et soir).
La constipation est prvenir quasiment systmatiquement (FORLAX [macrogol 4000] 10
grammes, 2 fois par jour).
La dpression respiratoire : complication plus redoute que rellement rencontre, elle impose
une utilisation prudente et une surveillance de la frquence respiratoire chez linsuffsant
respiratoire.
Modalits dadministration per os :
La dose initiale est de 0.5 1 mg/kg/jour : 1 mg/kg/jour si un opiode faible a t prescrit, 0.5
mg/kg/jour en cas dutilisation demble. On divise les doses par 2 aprs 75 ans.
Ordonnance 8 : patient de 60 kg, 30 ans
MOSCONTIN [morphine sulfate] : 30 mg matin et 30 mg le soir.
Augmentation des doses : si la dose est insuffsante, on ajoute des interdoses de morphine
libration immdiate (de 1/10
me
1/6
me
de la dose quotidienne) en respectant une priode
rfractaire de 4 heures (ou 1 heure si le patient est trs algique).
Ordonnance 9 :
SEVREDOL [morphine sulfate] : 10 mg toutes les 4 heures.
GPO 2011.indb 753 9/12/10 16:12:23
754
On adapte toutes les 24 48 heures en convertissant mg pour mg les doses de morphine lib-
ration immdiate des dernires 24 heures, en doses de morphine libration prolonge.
Modalits dadministration par voie sous-cutane :
La dose quianalgsique par voie sous-cutane est la moiti de la dose orale, rpartir toutes
les 4 heures.
Modalits dadministration par voie intraveineuse :
La dose quianalgsique par voie intraveineuse est le tiers de la dose orale, administrer en
perfusion continue.
Autres mdicaments antalgiques :
Dans les douleurs et/ou les paresthsies dorigine neurologique, par exemple dans les radi-
culalgies, les benzodiazpines peuvent tre utilises. Les doses sont adapter en fonction de
leffcacit et de la tolrance (somnolence). De mme, pour les antidpresseurs, en utilisant des
doses bien infrieures aux doses prconises pour leur effet antidpresseur.
Ordonnance 10 : benzodiazpine utilise comme antalgique
RIVOTRIL [clonazpam], solution buvable : 0.1 mg/goutte :
5 gouttes le matin et 10 gouttes le soir.
Ordonnance 11 : antidpresseur utilis comme antalgique
LAROXYL [amitriptyline], solution buvable : 1 mg/goutte : 25 gouttes le soir.
Ordonnance 12 : antalgique dvelopp pour les douleurs neuropathiques
LYRICA [prgabaline], 75 mg matin et soir pendant 1 semaine, puis adapter en
fonction de l'effcacit, jusqu' 600 mg/jour en 2 3 prises.
Dr Laurent LALOUX
les anti-infammatoires non strodiens
(A.I.N.S.)
Les A.I.N.S. sont parmi les mdicaments les plus consomms. Plusieurs sont en vente libre, en
commenant par laspirine. Pourtant, les effets secondaires peuvent tre srieux et justifent les
mesures prventives associes et le dveloppement rcent des A.I.N.S. spcifques de la Cox 2,
les coxibs. La tolrance de ces derniers est bien meilleure. Pourtant ils gardent les mme contre-
indications que les A.I.N.S. non spcifques.
Contre-indications :
Ulcre digestif volutif.
Les A.I.N.S.
GPO 2011.indb 754 9/12/10 16:12:23
755
Rhumatologie
Allergie.
Insuffsance rnale ou hpatique svre.
1
er
et 3
me
semestre de la grossesse, allaitement.
Association au lithium.
Prcautions :
Il faut tre particulirement vigilant sur le risque dinsuffsance rnale aigu, surtout chez
le sujet g, dshydrat, trait par diurtique, inhibiteur de lenzyme de conversion.
Majoration des risques hmorragiques sous anticoagulants, sous antiagrgants. Il faut bien
peser le rapport bnfce/risque.
Strilet : il existe un risque thorique de diminution de leffcacit contraceptive, jusqu la
fn du cycle concern par la prise d'A.I.N.S.
Antcdent dulcre digestif : risque de rcidive.
Effets secondaires :
Epigastralgies, dyspepsies : trs frquent, ces symptmes ne sont pas synonymes dulcra-
tion.
Hmorragie digestive.
Diarrhe.
Allergies.
Insuffsance rnale.
Hypertension artrielle.
Troubles neurosensoriels : vertiges.
Les diffrentes formes :
Toutes les formes galniques sont reprsentes :
- Per os : cest la voie la plus facile et la plus utilise.
- Intrarectale : Elle ne prserve absolument pas de la toxicit digestive.
- I.M. : douloureuse, elle est cense tre plus rapidement effcace que la voie per os. En
pratique, il y a peu de diffrence, en dehors dun effet placebo suprieur.
- I.V. : Vritable alternative la voie per os. Toutes les spcialits ne sont pas disponibles.
- Les A.I.N.S. topiques sont utiles en 3 4 applications par jour, surtout sur les articu-
lations superfcielles (doigts), avec lavantage dun faible passage systmique : KETUM,
VOLTARENE gel
Libration immdiate ou prolonge ?
Le choix se fait en fonction de la nature de laffection : on prfrera une forme libration
immdiate dans la pathologie aigu, alors que, les formes libration prolonge conviennent
mieux au contrle des rhumatismes infammatoires chroniques. Cependant, les deux formes
peuvent tre combines en utilisant la mme molcule, pour sadapter aux symptmes du
patient.
Exemple de prescription partir dune seule molcule :
Ordonnance 1 : douleur aigu de sciatique :
VOLTARENE [diclofnac] 50 mg : matin, midi, et soir.
GPO 2011.indb 755 9/12/10 16:12:23
756
Ordonnance 2 : polyarthrite rhumatode en pousse aigu :
VOLTARENE [diclofnac] 50 mg : matin, midi, et soir.
Ordonnance 3 : polyarthrite rhumatode stable :
VOLTARENE [diclofnac] 100 mg LP : 1 cp le soir.
VOLTARENE [diclofnac] 50 mg : 1 cp le matin.
La forme LP prise le soir permet de mieux couvrir la nuit. Le drouillage matinal est
amlior par une prise dA.I.N.S. libration immdiate.
Demi-vie longue (15 20 h), moyenne (10 12 h), ou courte (< 8 h) ?
Leffcacit est identique mais le nombre de prises est suprieur pour les A.I.N.S. demi-vie
courte.
La prfrence va aux A.I.N.S. demi-vie courte chez les sujets gs.
Exemples dA.I.N.S. en fonction de leur demi-vie :
Demi-vie longue (1 prise par jour) : FELDENE, BREXIN, TILCOTIL, MOBIC.
Demi-vie moyenne (2 prises par jour) : NAPROZYNE, APRANAX.
Demi-vie courte (3 prises par jour) : VOLTARENE, INDOCID, CEBUTID, PROFENID.
Prescription dun protecteur gastrique ou dun coxib ?
Les indications dune protection gastrique sont les sujets de plus de 65 ans, les antcdents
dulcre digestif.
La protection gastrique est obtenue par la prescription dun inhibiteur de la pompe protons,
de misoprostol, ou dun coxib (l'AMM rserve ces derniers larthrose et la polyarthrite
rhumatode).
En novembre 2003, une augmentation du risque cardio-vasculaire par un traitement prolong
(18 mois) par un coxib a t confrme, conduisant l'interruption de la commercialisation
du VIOXX [rofcoxib] et des recommandations de prudence d'utilisation des coxibs chez
les patients risque cardiovasculaire. Ainsi, il est dconseill, chez ces malades, d'associer
au coxib, de l'aspirine doses antiagrgantes. Le bnfce en terme de gastro-protection
est partiellement perdu par cette prescription d'aspirine, et peut ncessiter d'associer un
inhibiteur de la pompe protons.
Ordonnance 1 : association A.I.N.S. inhibiteur de la pompe protons :
VOLTARENE [diclofnac] 50 mg : 1 cp matin, midi, et soir.
MOPRAL [omprazole] 20 mg /jour.
Ordonnance 2 : association A.I.N.S. misoprostol :
ARTOTEC [diclofnac 50 mg, misoprostol 200 g] : 1 cp matin, midi, et soir.
Ordonnance 3 : coxib :
CELEBREX [clcoxib] 200 mg : 1 cp matin et soir.
Les A.I.N.S.
GPO 2011.indb 756 9/12/10 16:12:23
757
Rhumatologie
Les A.I.N.S. topiques :
Ils sont utiles en 3 4 applications par jour, sur les articulations superfcielles.
Ils ont thoriquement les mmes effets secondaires que les A.I.N.S. systmiques.
Dr Laurent LALOUX
corticodes
Les corticodes sont utiliss en rhumatologie pour leur proprit anti-infammatoire puissante.
Ils sont surtout utiliss au long cours pour traiter les rhumatismes infammatoires chroniques.
Ils peuvent aussi tre utiliss dans le traitement des radiculalgies, pour de courtes priodes.
Dans tous les cas, on essayera de minimiser les effets secondaires. Lune des premires mesures
est de rechercher la posologie minimale effcace, et si possible, le traitement le plus court.
Ladministration per os est la plus utilise avec une prfrence pour le CORTANCYL qui offre
trois dosages (1, 5, et 20 mg) permettant une adaptation de la dose au milligramme prs.
Le dogme dune prise unique le matin doit tre abandonn. La dure daction des corticodes
ne permet pas de couvrir le nycthmre, en particulier dans les rhumatismes infammatoires,
volontiers symptomatiques la nuit. Il faut lui prfrer une administration en 2 prises quotidien-
nes (1/2 2/3 de la dose le matin, le reste le soir).
Les infltrations intra-articulaires ou rachidiennes cortisoniques sont dutilisation courante en
rhumatologie.
Contre-indications :
Il nen existe pas de formelles en dehors de linfection grave non contrle.
Il faut en revanche mettre en balance le bnfce et le risque, surtout dans les situations suivantes :
- Hypertension artrielle
- Diabte
- Ostoporose
- Trouble maniaque de lhumeur
Effets secondaires :
Quelle que soit la dure du traitement :
- Immunosuppresseurs, ils favorisent les infections, peuvent les aggraver, et surtout
abtardir le tableau clinique et entraner un retard thrapeutique.
- Rtention hydro-sode
- Hypokalimie
- HTA
- Diabte
- Excitation, humeur maniaque.
Ds les premires semaines de traitement :
- Ostoporose
- Ostoncrose aseptique.
GPO 2011.indb 757 9/12/10 16:12:23
758
Surtout dans les traitements prolongs :
- Hypercatabolisme : vergeture, peau fne et fragile
- Modifcation de la rpartition des graisses : facis cushingode
- Myopathie cortisonique
- Cataracte.
Modalits de prescription en rhumatologie :
Corticothrapie courte :
Le but est dtre trs anti-infammatoire sur une courte priode conduisant la gurison.
Les posologies utilises sont de 1/2 1 mg/kg/jour
Il y a peu ou pas deffets secondaires
Aucune mesure prventive nest a prvoir, en dehors dune supplmentation potassique
Larrt peut tre trs rapide
Ordonnance : corticothrapie courte pour traiter une nvralgie cervico-bra-
chiale :
CORTANCYL [prednisone] 20 mg : 1 cp matin et soir pendant 5 jours, puis 1 cp le
matin pendant 3 jours, puis arrt.
DIFFU K [potassium] 8 mmol : 2 gl./jour pendant 8 jours.
Corticothrapie de longue dure (plus de 3 mois) :
Dans tous les cas :
- Prvention de lhypokalimie : au minimum surveillance biologique, trs souvent pres-
cription de potassium : DIFFU K 8 mmol : 2 gl./j
- Prvention de lostoporose cortico-induite :
. Calcium et vitamine D : OROCAL D3 : 2 cp/jour
. Ds que la dose est suprieure 7,5 mg de prednisone pour une dure suppose
de plus de trois mois, prescription dun bisphosphonate : ACTONEL 5 mg/jour (ou 35
mg/ semaine) ou FOSAMAX 10 mg/jour (ou 70 mg/semaine)
. Densitomtrie osseuse conseille au dbut du traitement.
- Diminution progressive des doses (10 % de la dose tous les 10 jours), jusqu 5 mg/jour.
Puis dosage de la cortisolmie 8 h ou test au SYNACTENE pour valuer la fonction sur-
rnalienne, avant de poursuivre la dcroissance de la corticothrapie.
A partir d'une posologie de 1/2 mg/kg/jour de prednisone, et pour les posologies sup-
rieures :
- Rgime peu sal, dautant plus strict quil y a prise de poids rapide, apparition ddmes.
- Rgime diabtique et surveillance de la glycmie.
Les bolus de corticodes :
Lassaut cortisonique est surtout utilis dans les rhumatismes infammatoires graves et/ou
en pousse. De plus, il existe un effet dpargne cortisonique.
Les doses sont de 250 mg 1000 mg de SOLUMEDROL sur 3 heures de perfusion, 3 jours
de suite.
Il est possible de prendre le relais par une corticothrapie per os.
Corticodes
GPO 2011.indb 758 9/12/10 16:12:23
759
Rhumatologie
Corticothrapie locale, les infltrations :
Linfltration de produits cortisoniques est souvent utilise. Les risques d'infection ou dh-
matome existent, mais sont trs faibles.
Linjection peut se faire, avec ou sans contrle scopique :
- En intra-articulaire.
- Dans lespace pidural.
- En intradurale.
- En foraminale.
- En pritendineux.
- Loco dolenti.
Lintervalle entre 2 infltrations est de 48 h 1 semaine.
Le nombre dinfltrations sur un mme site pour une affection donne est fx 3 (en cas
dchec de ces 3 infltrations, la probabilit quune autre infltration soit effcace est faible).
La dose utilise est variable en fonction du site et des habitudes du piqueur.
Effets secondaires :
- Sepsis (rare)
- Hmatome
- Raction douloureuse dans les heures qui suivent linfltration
- Flush dans les 24 heures
- Dsquilibre dun diabte
- Pousse hypertensive.
Les diffrents produits sont daction plus ou moins prolonge :
- Hydrocortancyl 125 mg : daction brve, il est utilisable sur tous les sites
- ALTIM (cortivasol 3.75 mg) : daction plus prolonge, nest pas utilisable en intradu-
rale.
- HEXATRIONE (Hexactonide de triamcinolone) 40 mg : daction trs prolonge, nest
utilisable quen intra-articulaire (risque datrophie cutane et sous-cutane en cas dinjection
en dehors de larticulation).
Dr Laurent LALOUX
prescription de la rducation
Attention
La prescription doit tre prcise, en fonction de la pathologie, de lobjectif atteindre, et
adapte aux besoins et possibilits fonctionnelles du patient.
Lordonnance doit comporter :
- Lidentifcation du patient et du prescripteur
GPO 2011.indb 759 9/12/10 16:12:23
760
- La description de la rducation attendue
- Le nombre de sances n'est plus strictement obligatoire sur l'ordonnance. A juste titre,
le kynsithrapeute est mme de fxer le nombre de sances, trs variable d'un malade
l'autre. En pratique, la rducation est poursuivie tant qu'il y a progression clinique.
- La frquence des sances : adapter en fonction de lobjectif et de la tolrance
- La mention urgent , pour pouvoir dbuter les sances avant le retour de lentente
pralable de prise en charge de la scurit sociale
- La mention domicile si besoin
Idalement, des changes de courriers entre prescripteur et kinsithrapeute permettent
dadapter les prescriptions, et les techniques utilises.
Exemples de prescription par pathologie
Ordonnance n 1 : syndrome rotulien
Rducation comprenant :
Des techniques manuelles : massages pri-rotuliens assouplissants, mobilisations
douces transversales et longitudinales de la rotule
Un renforcement du quadriceps en insistant sur le vaste interne pour assurer un
recentrage actif de la rotule. Ce renforcement se fera dans les secteurs de mobilit in-
dolores, en isomtrique contre rsistance manuelle, sans poids ni poulie, sur bicyclette
ergonomique si les secteurs de mobilit mis en jeu sont indolores
Des techniques de physiothrapie et de massages antalgiques
Les exercices doivent permettre, terme, une auto-rducation.
Ordonnance n 2 : confit sous-acromial de lpaule avec tendinopathie de la
coiffe des rotateurs
Rducation comprenant :
Des massages cervico-scapulaires antalgiques et assouplissants
Une mobilisation douce en passif et en actif aid permettant un entretien des mobilits
articulaires
Un renforcement des muscles abaisseurs de lpaule, assurant un recentrage actif de
la tte humrale
Travail de la proprioception de lpaule
Une physiothrapie antalgique
Les exercices doivent permettre, terme, une auto-rducation.
Ordonnance n 3 : dfcit moteur (post-sciatique discale par exemple)
Rducation comprenant :
- Une rducation analytique, quilibre des muscles dfcitaires et de leurs antagonistes,
en actif contre rsistance manuelle.
- Une mobilisation articulaire dentretien.
- Des tirements tendino-musculaires luttant contre les rtractions et les attitudes vi-
cieuses.
- Un travail de la proprioception.
Les exercices doivent permettre, terme, une auto-rducation.
Prescription de la rducation
GPO 2011.indb 760 9/12/10 16:12:23
761
Rhumatologie
Ordonnance n 4 : entorse du ligament latral externe de la cheville
Rducation comprenant :
Une mobilisation douce des articulations tibio-tarsienne et sous-astragalienne, per-
mettant un entretien des mobilits articulaires.
Un renforcement des muscles stabilisateurs de la cheville, en particulier les proniers
latraux.
Un travail proprioceptif, dbut prcocement, de diffcult croissante : dabord assis
sur plan stable, puis debout, en appui bipodal, puis monopodal, sur plan stable, puis
instable.
Des techniques de physiothrapie telles que cryothrapie, lectrothrapie antalgique,
ultrasons.
Les exercices doivent permettre, terme, une auto-rducation.
Ordonnance n 5 : entorse du genou
Rducation comprenant :
Des massages pri-rotuliens assouplissants, mobilisations douces transversales et
longitudinales de la rotule.
Une mobilisation active et passive de la fmoro-tibiale.
Un renforcement quilibr du muscle quadriceps et de la chane postrieure. Ce renfor-
cement se fera dans les secteurs de mobilit indolores, en isomtrique contre rsistance
manuelle, sans poids ni poulie, ventuellement sur bicyclette ergonomique et/ou sur
presse si les secteurs de mobilit mis en jeu sont indolores.
Des exercices de diffcult croissante visant acqurir une bonne proprioception.
Des techniques antalgiques de massages, de physiothrapie telles que cryothrapie,
lectrothrapie antalgique, ultrasons.
Les exercices doivent permettre terme, une auto-rducation.
Ordonnance n 6 : picondylalgie latrale
Rducation comprenant :
Des massages transverses profonds et ptrissages des picondyliens.
Des tirements et mobilisations passives des picondyliens.
Des techniques antalgiques telles que physiothrapie (cryothrapie, lectrothrapie
antalgique, ultrasons) et contentions adhsives.
Une correction dventuels facteurs de risque et technopathies.
Ordonnance n 7 : gonarthrose
Rducation comprenant :
Des massages pri-rotuliens assouplissants.
Une mobilisation manuelle, douce, transversale et longitudinale de la rotule.
Une mobilisation de la fmoro-tibiale, en passif et actif aid, luttant contre le fessum
(si prsent).
Une mobilisation de la coxo-fmorale sus-jacente.
Un renforcement du quadriceps. Ce renforcement se fera dans les secteurs de mobilit
indolores, en isomtrique contre rsistance manuelle, sans poids ni poulie, sur bicyclette
ergonomique si les secteurs de mobilit mis en jeu sont indolores.
Un travail de la marche.
Un travail du port de la canne du ct oppos la douleur.
GPO 2011.indb 761 9/12/10 16:12:23
762
Des techniques de physiothrapie antalgiques.
Les exercices doivent permettre, terme, une auto-rducation.
Ordonnance n 8 : lombalgies
Rducation comprenant :
Des mobilisations douces du rachis.
Des tirements des muscles sous-pelviens.
Un renforcement isomtrique des muscles stabilisateurs du rachis lombaire, et du
caisson abdominal.
Lapprentissage dune bonne hygine lombaire .
Un travail de la proprioception.
Des techniques antalgiques de massage et physiothrapie par exemple.
Les exercices doivent permettre, terme, une auto-rducation.
Ordonnance n 9 : cervicalgies communes
Rducation comprenant :
Des mobilisations douces du rachis.
Un renforcement isomtrique des muscles stabilisateurs du rachis cervical.
Lapprentissage dune bonne hygine rachidienne .
Un travail de la proprioception du rachis.
Des techniques antalgiques de massage et physiothrapie.
Les exercices doivent permettre, terme, une auto-rducation.
Dr Laurent LALOUX
algodystrophie
(syndrome douloureux rgional complexe de
type 1)
Attention
Lalgodystrophie volue en 2 phases :
- Une phase chaude douloureuse aboutissant progressivement un enraidissement articu-
laire. Son traitement vise obtenir une antalgie satisfaisante par lutilisation des antalgiques,
de la calcitonine, du repos articulaire (mis en dcharge pour les articulations portantes), et
de la rducation trs douce.
- Une phase froide moins douloureuse qui va saccompagner dune rcupration trs
progressive de la mobilit articulaire.
Il faut prvenir le patient de lvolution sur plusieurs mois (jusqu 12 18 mois), aboutis-
sant la gurison classiquement sans squelle. En pratique, il peut persister une raideur
articulaire minime.
Algodystrophie
GPO 2011.indb 762 9/12/10 16:12:23
763
Rhumatologie
Le traitement dpend de la phase volutive : chaude ou froide.
Dans tous les cas, toute activit douloureuse (utilisation du membre, rducation, ) est
proscrire pendant toute lvolution.
De nombreuses causes ont t reconnues (traumatisme mme minime, diabte, mdicament,
grossesse, infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral).
Clinique
Phase chaude :
Douleur ds lutilisation du membre, par exemple ds lappui pour le membre infrieur, asso-
cie une rougeur des tguments, une hypersudation. Tous ces signes dbordent largement
larticulation touche. Los priarticulaire est souvent sensible la percussion.
Un panchement articulaire de faible abondance est possible.
Cette phase dure quelques semaines.
Phase froide :
La rougeur des tguments disparat. La douleur diminue. Larticulation senraidit.
Lvolution va se faire trs progressivement vers la rcupration des mobilits articulaires (sur
12 18 mois).
Explorations paracliniques
Il ny a aucune anomalie biologique.
La radiographie : dminralisation loco-rgionale diffuse respectant linterligne articulaire.
La scintigraphie osseuse : hyperfxation loco-rgionale diffuse.
LI.R.M. : dans certaines localisations (coxo-fmorale), elle permet de faire la diffrence avec
une ostoncrose aseptique.
Traitement
Phase chaude :
Ordonnance n 1 :
DOLIPRANE [paractamol] : 1 gramme matin, midi, 16 h, et le soir.
CALSYN [calcitonine synthtique de saumon] : 100 units/jour, au coucher, en sous-
cutan, pendant 10 jours.
PRIMPERAN [mtoclopramide] : 10 mg, 20 min avant linjection de CALSYN.
ATARAX [hydroxyzine] : 25 mg 20 min avant linjection de CALSYN.
Lassociation du PRIMPERAN [mtoclopramide] et de lATARAX [hydroxyzine] avant linjection
du CALSYN, amliore sa tolrance, parfois mdiocre (fush, nauses).
En cas deffcacit du CALSYN, on peut prolonger le traitement : 2 3 injections/semaine
pendant 3 semaines.
Notons que les calcitonines ont vu leur Autorisation de Mise sur le March retir dans cette
indication faute de preuve d'effcacit suffsante. Cependant, le consensus professionnel persiste
et elles restent utilises.
GPO 2011.indb 763 9/12/10 16:12:23
764
Ordonnance n 2 :
Mise en dcharge par apprentissage du pas simul.
Mobilisation trs douce de larticulation.
Massages et physiothrapie antalgiques.
Respect impratif de la rgle de non-douleur.
1 2 sances par semaine suivant la tolrance.
Phase froide :
Ordonnance n 3 :
DOLIPRANE [paractamol] : 1 gramme matin, midi, 16 h, et le soir.
Ordonnance n 4 :
Mobilisation trs douce de larticulation, amenant trs progressivement aux gains
damplitudes, sans dclencher de douleurs.
Massages et physiothrapie antalgiques.
Respect impratif de la rgle de non-douleur.
2 5 sances par semaine suivant la tolrance et la progression.
Suivant les cas, on peut associer tout moment un anxiolytique, un antidpresseur, doses
antalgiques (voir chapitre ANTALGIQUES).
En cas dvolution tranante, certains praticiens proposent des injections intraveineuses sous
garrot pos la racine du membre, de diverses molcules (xylocane, guantidine, fonzylane),
lhpital. Dautres utilisent des bisphosphonates injectables (AREDIA [acide pamidronique] 60
mg IV, 3 jours de suite). Leffcacit reste incertaine.
Dr Laurent LALOUX
arthropathies mtaboliques
Goutte
Attention
Chez un goutteux connu, le risque est le diagnostic par excs de crise aigu, et de mconnatre
une autre cause darthrite, en particulier septique.
Une uricmie normale nlimine pas le diagnostic de crise de goutte.
Une altration de la fonction rnale doit tre recherche.
Une cause doit tre recherche (hmopathie, insuffsance rnale chronique, diurtique).
Arthropathies mtaboliques
GPO 2011.indb 764 9/12/10 16:12:23
765
Rhumatologie
Une hyperuricmie asymptomatique ne doit pas tre traite.
La mise en route dun traitement hypo-uricmiant peut saccompagner de crises de goutte
qui doivent donc tre prvenues.
Clinique
La maladie goutteuse associe des manifestations aigus (crises de goutte, lithiases rnales) et
chroniques (arthropathies goutteuses, tophi, insuffsance rnale). Elle touche lhomme ou la
femme mnopause, volontiers obse, et/ou traite par diurtiques.
La crise de goutte est une arthrite microcristalline souvent prcde de prodromes reconnus par
le patient (picotements de larticulation, malaise gnral), accompagne de fvre. Elle touche
volontiers la mtatarsophalangienne du gros orteil, mais peut toucher toutes les articulations.
Lhyperuricmie est loin dtre constante, avec mme parfois une hypo-uricmie. Au moindre
doute darthrite septique, il faut ponctionner larticulation pour rechercher la prsence de cris-
taux durate de sodium et confrmer labsence de germe. La formule du liquide articulaire est
alors franchement infammatoire (>2000 lments/mm
3
).
Une atteinte oligo ou poly-articulaire est possible.
Lhyper-uricmie chronique sexprime par une arthropathie goutteuse et la prsence de tophi.
Explorations paracliniques
La ponction articulaire fait le diagnostic en dmontrant la prsence de cristaux durate de
sodium et un liquide de formule infammatoire (>2000 lments/mm
3
), aseptique.
Luricmie permet surtout le suivi de leffcacit du traitement hypo-uricmiant.
Luraturie et le pH urinaire permettent dvaluer les risques de lithiase rnale.
La fonction rnale est value par lurmie et la cratininmie.
Les radiographies valuent larthropathie goutteuse.
Traitement
Traitement de la crise de goutte
Le traitement repose sur la colchicine. Sa grande effcacit la fait considrer comme un test
diagnostique.
Ordonnance n 1 :
COLCHICINE : 1 mg matin, midi et soir le premier jour,
puis 1 mg matin et soir pendant 2 jours,
puis 1 mg par jour pendant 10 jours.
La diarrhe est quasi systmatique. La toxicit mdullaire est exceptionnelle et favorise par
linsuffsance rnale.
Contre-indications : grossesse et allaitement.
Les antalgiques et le glaage articulaire en protgeant la peau (15 minutes, 4 6 fois par jour)
sont des mesures adjuvantes effcaces.
Les A.I.N.S. sont une alternative la colchicine.
Une infltration intra-articulaire cortisonique est aussi une possibilit thrapeutique.
GPO 2011.indb 765 9/12/10 16:12:24
766
Traitements de la maladie goutteuse
Lindication traiter une hyperuricmie nest retenue quen cas de crises de goutte rptes (au
moins 2), de tophi, de lithiases rnales, ou dinsuffsance rnale.
Le traitement de la cause doit tre entrepris : arrt du diurtique, traitement de lhmopathie.
Les traitements visent normaliser luricmie.
Ils doivent saccompagner de la prescription de colchicine pendant au moins 3 semaines ou
jusqu' la disparition des tophi, pour viter le dclenchement de crises de goutte.
Une fois commences, les mesures thrapeutiques doivent tre thoriquement poursuivies
vie.
Le rgime hypo-uricmiant (viction des charcuterie, des abats, de lalcool, ) est souvent d-
cevant tant en termes dobservance que deffcacit (rduction de luricmie denviron 10 %).
La rduction pondrale peut aider.
Mais la normo-uricmie est acquise par le traitement par lallopurinol, dbut 3 semaines aprs
la dernire crise de goutte. Les doses sont adaptes la fonction rnale et leffcacit, value
par les uricmies mensuelles.
Les contre-indications sont lallergie au produit, la grossesse et lallaitement. Les doses doivent
tre adaptes la fonction rnale

Ordonnance n 2 :
ZYLORIC [allopurinol] : 100 mg/jour
COLCHICINE HOUDE [colchicine cristallise] : 1mg/jour.
Ordonnance n3 :
ADENURIC [fbuxostat] : 80 mg/jour (ou 120 mg/jour)
En l'attente d'informations supplmentaires, ce produit n'est pas recommand chez
l'insuffsant cardiaque, et demande un contrle de la fonction thyrodienne et hpatique
avant et pendant le traitement.
Des grandes quantits de boissons sont prescrites, pour maintenir une diurse abondante et
alcaline, dautant que luraturie est leve.
Les uricosuriques ne sont pratiquement plus utiliss car inducteurs de lithiases rnales.
Il faut noter que l'on peut utiliser des mdicaments permettant une diminution de l'uricmie
(par l'intermdiaire d'une augmentation de l'limination rnale) : fnofbrate, losartan. L'effet
reste modeste, mais certain.
Chondrocalcinose articulaire
Attention
La chondrocalcinose est trs frquente chez le sujet g. Le risque est le diagnostic par excs,
et de mconnatre une autre cause darthrite, en particulier septique.
Avant 50 ans, elle doit absolument faire rechercher une cause.
Arthropathies mtaboliques
GPO 2011.indb 766 9/12/10 16:12:24
767
Rhumatologie
Clinique
La chondrocalcinose est un dpt articulaire de cristaux de pyrophosphate de calcium qui va
donner des accs aigus, crises de pseudo-goutte, superposables aux crises de goutte, mais sans
localisation prfrentielle la mtatarsophalangienne du gros orteil.
La prsence dune chondrocalcinose est un facteur favorisant une arthrose rapidement volu-
tive.
Avant 50 ans, il faut rechercher une cause : hyperparathyrodie et hmochromatose principa-
lement.
Explorations paracliniques
La ponction articulaire permet daffrmer le diagnostic par la prsence de microcristaux de
pyrophosphate de calcium, et dinfrmer larthrite septique. La formule du liquide est infam-
matoire (>2000 lments/mm
3
).
Les radiographies ont une grande valeur diagnostique lorsque sont prsents les dpts de lisers
de pyrophosphate de calcium dont les localisations prfrentielles sont : le ligament triangulaire
du carpe, les cartilages des genoux, de la symphyse pubienne. Elles mettent en vidence les
ventuelles destructions du cartilage.
Avant 50 ans, on recherchera une hyperparathyrodie par calcmie, phosphormie, et dosage de
la parathormone intacte (hypercalcmie, hypophosphormie), une hmochromatose (lvation
de la ferritinmie et du coeffcient de saturation de la sidrophilline).
Traitement
Le traitement de la crise de pseudo-goutte repose sur les A.I.N.S., les antalgiques et le glaage
articulaire. La colchicine peut tre utilise suivant les mme modalits que dans la crise de
goutte.
Il est possible de raliser une infltration cortisonique, dautant que le sujet est g, trait par
diurtiques, par inhibiteur de lenzyme de conversion, et donc risques de complications sous
A.I.N.S.
Ordonnance n 1 :
VOLTARENE [diclofnac] 50 mg : 1 cp matin, midi, et soir pendant 5 10 jours.
DAFALGAN [paractamol] : 1 gramme toutes les 6 heures pendant 10 jours.
Glaage de larticulation : 15 20 minutes, 4 6 fois par jour, en protgeant la peau par
un linge.
Il ny a pas de traitement diminuant de faon formelle la frquence des accs. Certains praticiens
proposent la colchicine au long cours.
Ordonnance n 2 :
COLCHICINE HOUDE [colchicine cristallise] : 1 mg/jour.
Dr Laurent LALOUX
GPO 2011.indb 767 9/12/10 16:12:24
768
arthrose
Attention
Trs frquente, le risque est dattribuer trop vite une douleur une arthrose radiologique
sans rapport.
Les principes de traitement sont applicables toutes les articulations arthrosiques.
Pour chaque articulation, il existe des subtilits cliniques et thrapeutiques.
Clinique
Pathologie chronique du cartilage, lvolution est imprvisible : plus ou moins rapide, plus ou
moins douloureuse. Habituellement, larthrose volue par pousses douloureuses successives
de quelques jours quelques semaines. Les douleurs sont alors mcaniques, associes assez
souvent un panchement articulaire de faible ou moyenne abondance. Entre ces pousses,
larticulation est souvent indolore au dbut de lvolution, puis peut sinstaller un fond dou-
loureux chronique qui va progressivement mettre en chec le traitement mdical et conduire
la chirurgie. Aux douleurs sassocie une raideur articulaire plus ou moins gnante en fonction
de larticulation et de la demande fonctionnelle du patient.
Il faut savoir rechercher une cause toute arthrose : surcharge articulaire, dysplasie articulaire,
dsaxation dun membre, traumatisme, antcdents familiaux,
Explorations paracliniques
Les radiographies standard centres sur larticulation arthrosique permettent dvaluer et de
suivre le pincement articulaire, la condensation osseuse et les godes sous-chondrales, losto-
phytose.
La ponction articulaire permet de confrmer la nature mcanique du liquide (<1000 lments/mm
3
).
Traitement
Traitements des pousses congestives :
Le traitement repose sur le repos articulaire et les antalgiques. Le choix des A.I.N.S. doit prendre
en compte le risque li leurs effets indsirables. Ils sont plus effcaces en cas dpanchements
articulaires. La dure de traitement est variable : de quelques jours quelques semaines.
Ordonnance :
CELEBREX [clcoxib] 200 mg : 1 matin et soir.
EFFERALGAN [paractamol] : 1 gramme matin, midi, 16 h, et le soir.
Le glaage articulaire peut aider.
La ponction et linfltration cortisonique articulaire sont une possibilit, en remplacement du
traitement A.I.N.S., soit demble soit en cas dvolution tranante.
GPO 2011.indb 768 9/12/10 16:12:24
769
Rhumatologie
Traitements hors pousse :
Le traitement devrait idalement rduire la frquence des pousses et retarder lvolution.
En premier lieu, il assure le confort du malade par la prescription dantalgiques. Les A.I.N.S. ne
sont pas toujours plus effcaces que les antalgiques seuls. Par contre, ils sont plus toxiques.
Les infltrations articulaires de corticodes sont moins effcaces que pendant les pousses.
La rducation entretient la mobilit articulaire, la musculature, avec un bnfce antalgique
immdiat, et une meilleure prparation un traitement chirurgical ventuel. Lutilisation de
larticulation est autorise en modulant lintensit de leffort en fonction de la douleur pendant
et aprs celui-ci.
Les orthses offrent une possibilit de correction dune dsaxation, un repos antalgique, une
conomie articulaire.
Les anti-arthrosiques daction lente ont un effet antalgique certain, aprs au moins 2 mois duti-
lisation. Leur effet bnfque sur la dgradation cartilagineuse est beaucoup plus incertaine.
Ordonnance : antalgique + anti-arthrosique daction lente :
EFFERALGAN [paractamol] : 1 gramme matin, midi, 16 h, et le soir.
ART 50 [diacerhine] 50 mg : 1/jour pendant 1 semaine, puis 1 matin et soir, poursuivre
ou CHONDROSULF [chondrotine sulfate sodique 400 mg] : 1 matin, midi, et soir, ou
3 glules en une seule prise par jour
ou PIASCLEDINE 300 mg [insaponifables dhuile davocat 100 mg, insaponifables
dhuile de soja 200 mg] : 1/jour, poursuivre.
ou OSCART [sulfate de glucosamine], 375 mg : 2 capsules matin et 2 le soir.
Linconvnient de lART 50 est son effet laxatif que lon contourne en augmentant progressive-
ment la posologie, ou en lutilisant chez les patients constips !
L'OSCAR n'est pas rembours.
CAS PARTICULIER : COXARTHROSE :
Une cause doit tre recherche :
dysplasie de hanche : elle peut bnfcier dun traitement chirurgical (bute cotylodienne).
ostoncrose aseptique de la coxo-fmorale.
Particularits cliniques :
La topographie de la douleur intresse la fesse, laine, la cuisse, et le genou. Parfois, la douleur
est localise uniquement au genou ; elle ne doit pas alors faire errer le diagnostic, par exemple
vers une gonarthrose.
Imagerie prescrire :
Radiographie du bassin de face, faux profl de Lequesne des 2 hanches.
Particularits thrapeutiques :
Les infltrations cortisoniques sont ralises sous contrle scopique.
En cas de dysplasie de hanche, un traitement chirurgical est envisageable (bute cotylo-
dienne).
En cas dchec du traitement mdical, le traitement chirurgical est la pose dune prothse totale
de hanche.
GPO 2011.indb 769 9/12/10 16:12:24
770
La dcharge de la coxo-fmorale seffectue avec l'aide dune canne porter du ct oppos
la hanche douloureuse.
CAS PARTICULIER : GONARTHROSE :
Particularits cliniques :
La gonarthrose peut intresser un ou plusieurs des trois compartiments du genou : compartiment
fmoro-tibial interne, externe, ou fmoro-patellaire.
Latteinte dun des compartiments fmoro-tibial sexprime par des gonalgies en regard de
linterligne interne ou externe.
Latteinte du compartiment fmoro-patellaire sexprime par des douleurs maximales la descente
des escaliers, ou encore lors du passage de la position assise prolonge la station debout.
Lpanchement intra-articulaire est perceptible par la recherche dun choc rotulien.
Il faut rechercher un facteur favorisant : une dsaxation frontale en varus ou valgus, une obsit,
une laxit ligamentaire post-traumatique.
Imagerie prescrire :
Radiographies des 2 genoux en charge (clichs comparatifs), de face, de profl, de face en schuss
(incidence permettant de rechercher un pincement articulaire passant inaperu sur les clichs
en extension), fmoro-patellaire 30.
Particularits thrapeutiques :
Il faut corriger une surcharge pondrale, facteur tiologique majeur dans la gonarthrose.
Des semelles correctrices sont indiques en cas de genu valgum ou varum.
Une ostotomie chirurgicale peut permettre, en corrigeant la dsaxation frontale, une prser-
vation du cartilage articulaire.
La dcharge du genou s'effectue avec l'aide d'une canne porter du ct oppos au genou
douloureux.
Un fessum doit tre rduqu.
Le remplacement prothtique articulaire donne des rsultats pratiquement aussi bon que pour
la coxo-fmorale.
Il est possible de raliser des infltrations de produits assurant une viscosupplmentation :
Ordonnance : prescription rserve aux spcialistes rhumatologue, interniste,
orthopdiste, rducateur
SYNVISC ou OSTENIL ou ARTHRUM ou SYNOVIALE ou HYALGAN : 1 ampoule
injecter en intra-articulaire, renouveler 2 fois, une semaine dintervalle. Renou-
velable tous les 12 mois.
CAS PARTICULIER : RHIZARTHROSE et arthrose digitale :
Particularits cliniques :
Douleurs mcaniques de la base du pouce, des interphalangiennes proximales et distales.
Imagerie prescrire :
Radiographies des 2 mains de face, incidence de Kapandji.
Arthrose
GPO 2011.indb 770 9/12/10 16:12:24
771
Rhumatologie
Particularits thrapeutiques :
La prescription dattelles de repos des pouces, porter la nuit donne de bons rsultats.
Les A.I.N.S. en topique sont indiqus lors des pousses douloureuses :
KETUM [ktoprofne] : 1 2 applications/jour, pendant 10 jours.
Le traitement chirurgical est rarement indispensable, et ne doit jamais tre dcid pour raisons
esthtiques : prothse ou arthrodse trapzo-mtacarpienne.
CAS PARTICULIER : ARTHROSE RACHIDIENNE :
Particularits cliniques :
Elle est responsable de lombalgies mcaniques.
De plus, larthrose articulaire postrieure ou zygapophysaire peut se compliquer de radiculalgie(s)
souvent claudicante, ralisant le tableau clinique de canal lombaire rtrci arthrosique.
Imagerie prescrire :
Radiographies du rachis lombaire de face et de profl, et des clichs dynamiques en cas de
lystsis.
Le scanner, lI.R.M., ou la saccoradiculographie ne seront demands quen cas dindication
chirurgicale, ou de doute diagnostique.
Particularits thrapeutiques :
Les radiculalgies se traitent comme les radiculalgies dorigine discale.
Les lombalgies peuvent tre amliores par les infltrations zygapophysaires cortisoniques, la
rducation, le port dun corset en rsine.
Le traitement chirurgical, en cas dchec du traitement mdical, consiste en une dcompression
des racines comprimes, avec une fxation du segment rachidien sil est instable (par greffe
osseuse et/ou ostosynthse).
CAS PARTICULIER : ARTHROSE DU COUDE :
Particularits cliniques :
Rare, elle doit faire rechercher une cause : chondrocalcinose, traumatisme, microtraumatismes.
Imagerie prescrire :
Radiographies des 2 coudes, mais aussi des mains, genoux, et du bassin, la recherche dune
chondrocalcinose.
CAS PARTICULIER : OMARTHROSE :
Particularits cliniques :
Rare, elle doit faire rechercher une cause : chondrocalcinose, traumatisme, microtraumatismes,
une ostoncrose aseptique de la tte humrale, une rupture de coiffe.
Imagerie prescrire :
Radiographies des 2 paules de face (3 rotations), de profl.
GPO 2011.indb 771 9/12/10 16:12:24
772
Dans lomarthrose sur rupture de coiffe des rotateurs, larthrose est excentre.
Lorsque lomarthrose est centre il faut rechercher une chondrocalcinose par des radiographies
des mains, genoux, et du bassin. En prchirurgical, larthroscanner de lpaule permet au mieux
dvaluer la coiffe des rotateurs.
Particularits thrapeutiques :
La rducation a une place particulirement importante dans la pathologie de la coiffe des
rotateurs.
Les possibilits chirurgicales dpendent pour beaucoup de ltat de la coiffe des rotateurs.
Dr Laurent LALOUX
rhumatismes infammatoires chroniques
On dsigne par ces termes des manifestations infammatoires mono, oligo, ou poly-articulaires,
associes des manifestations extra-articulaires. Le diagnostic repose sur le regroupement
darguments cliniques, radiologiques, et biologiques, dont aucun nest suffsant par lui-mme.
Leur prise en charge est une affaire de spcialiste et ne doit pas tre retarde pour viter au
maximum les destructions articulaires.
Beaucoup de ces pathologies possdent des critres diagnostiques valids pour des formes
volues typiques. Ils ne faut donc pas les utiliser pour tablir un diagnostic. Ils sont rserver
aux tudes.
Ils font appel de nombreuses thrapeutiques :
Traitements mdicamenteux symptomatiques : assurent le confort du malade.
Traitements de fond : visent contrler la maladie.
Orthses et rducation : limitent, corrigent ou supplent aux destructions articulaires.
Ergothrapie : apporte des aides techniques la vie quotidienne.
Mesures sociales : 100 % pour les formes svres, adaptation du travail la fonction.
Soutien psychologique : essentiel dans cette pathologie chronique.
Chirurgie : synovectomie, prothses articulaires.
Dr Laurent LALOUX
Rhumatismes infammatoires chroniques
GPO 2011.indb 772 9/12/10 16:12:24
773
Rhumatologie
fbromyalgie (syndrome polyalgique
idiopathique diffus)
Attention
Le diagnostic de fbromyalgie ne doit pas tre retenu trop rapidement : il constitue un dia-
gnostic dlimination.
Il sagit dune vraie maladie, avec retentissement socioprofessionnel parfois important.
La fbromyalgie peut tre primitive ou sassocier un rhumatisme infammatoire chronique :
il ne faut pas alors conclure une rsistance au traitement du rhumatisme infammatoire
chronique.
Clinique
Polyalgies diffuses, dbordant les articulations
Existence dau moins 11 points douloureux la palpation dun des sites suivants : occiput,
rachis cervical bas, angulaire de lomoplate, trapzes, trochiters, sterno-claviculaires, premires
sterno-costales, picondyles, paravertbraux de la charnires lombo-sacre, pines iliaques
postrieures, grands trochanters, condyles fmoraux internes, malloles mdianes. Il sagit de la
perception dun phnomne douloureux en lieu et place dune pression normalement indolore.
Signes fonctionnels associs riches :
- Paresthsies non superposables un territoire neurologique.
- Asthnie.
- Colopathie fonctionnelle.
- Cphales.
- Syndrome dpressif, anxit.
Paraclinique
Tous les examens sont normaux.
Traitement
Les traitements mdicamenteux sont dcevants :
Antalgiques et A.I.N.S. : habituellement ineffcaces
Lassociation dun antidpresseur et dune benzodiazpine donne environ 30 % de rponses,
souvent incompltes :
Ordonnance 1 :
LAROXYL [amitriptyline], 1 mg/goutte : 25 gouttes le soir.
RIVOTRIL [clonazpam], 0.1 mg/goutte : 10 15 gouttes le soir.
Ordonnance 2 :
LYRICA [prgabaline] : 75 mg matin et soir pendant 1 semaine, puis adapter en
fonction de l'effcacit, jusqu' 600 mg/ jour en 2 3 prises.
GPO 2011.indb 773 9/12/10 16:12:24
774
Ordonnance n 3 :
IXEL [milnacipran] : 50 mg matin et soir
Dautres traitements sont donc proposs :
Kinsithrapie, massages antalgiques, physiothrapie
Psychothrapie de soutien
Surtout, il faut expliquer et rexpliquer au malade la bnignit de sa pathologie, sans la nier,
et viter toute iatrognicit par des examens paracliniques rpts ou un traitement mdica-
menteux ineffcace.
Dr Laurent LALOUX
hypercalcmie
Attention
Lhypercalcmie doit tre prise en charge rapidement
La deuxime tape est lenqute tiologique qui permettra un traitement spcifque
Clinique
Elle est pauvre et peu spcifque. Il faut avant tout penser lhypercalcmie devant les signes
suivants :
Signes digestifs : douleurs abdominales, nauses, diarrhes
Signes cardiaques : tachycardie, raccourcissement du QT
Signes neurologiques : agitation, confusion
Signes de dshydratation
Paraclinique
La calcmie doit tre confrme par le calcul de la calcmie corrige, ou par la mesure du cal-
cium ionis.
La deuxime tape est lenqute tiologique assure en fonction de la clinique par :
Phosphormie, calciurie et phosphaturie des 24 h
Electrophorse des protines plasmatiques, vitesse de sdimentation
Parathormone intacte
25-OH D3
PSA
Radiographie du squelette, des poumons

Hypercalcmie
GPO 2011.indb 774 9/12/10 16:12:24
775
Rhumatologie
Traitement
1
re
tape : traitement de lhypercalcmie
Si besoin en service de ranimation
Rhydratation souvent par voie veineuse (2 3 litres de srum physiologique par
24 h)
Dans le cas des noplasies, utilisation des bisphosphonates intraveineux :
- ZOMETA [zoldronate] : 4 mg sur 15 minutes
ou AREDIA [pamidronate] : 30 90 mg sur 3 heures.
2
me
tape : traitement tiologique
Dr Laurent LALOUX
lumbago
Attention
Le diagnostic est clinique.
Clinique
La lombalgie est aigu, dbut brutal, mcanique, impulsive, souvent aprs un facteur mca-
nique dclenchant.
La raideur rachidienne lombaire peut tre trs marque, mais elle prdomine nettement dans
une direction.
Paraclinique
Des radiographies ou dautres examens ne seront raliss quen cas de doute clinique ou
dvolution tranante.
Traitement
Repos court, souvent impos par lintensit de la douleur. Il est inutile de le prolonger au-
del de quelques jours, dlai habituel de lvolution favorable
Traitement mdicamenteux associant : antalgiques, A.I.N.S., et pour certains myore-
laxants.
GPO 2011.indb 775 9/12/10 16:12:24
776
Ordonnance n 1 :
EFFERALGAN [paractamol] 1 g : 1 cp matin, midi, 16 h, et le soir
VOLTARENE [diclofnac] 50 mg : 1 cp matin, midi, et soir
Plus ou moins : MYOLASTAN [ttrazpam] 50 mg : 1/2 cp 1 cp par jour, suivant le
poids, la tolrance (somnolence)
Pendant 10 jours.
La reprise dactivit sportive ou dun travail en force peut se faire avec une ceinture de sou-
tien lombaire. Elle peut tre porte aussi longtemps quelle apporte un bnfce. Il ny a pas
damyotrophie ractionnelle.
Ordonnance n 2 :
Une ceinture de soutien lombaire, porter en journe.
La kinsithrapie est utilise dans le lumbago rcidivant, en esprant diminuer la frquence
des rcidives. Elle est dbuter 2 3 semaines aprs lamlioration.
Ordonnance n 3 :
20 sances (2 3 fois / semaine) de rducation du rachis lombaire, avec mobilisations
douces, renforcement des muscles stabilisateurs du rachis, du caisson abdominal,
travail de la proprioception du rachis lombaire, et acquisition dune bonne hygine
lombaire.
Dr Laurent LALOUX
lupus
Attention
Toute pousse doit faire rechercher une infection dclenchante.
Il faut rechercher une atteinte viscrale.
Le contraception orale ne doit pas faire appel aux strognes.
Clinique
Polyarthralgies bilatrales, symtriques, sans dformation, ni destruction osto-cartilagi-
neuse.
Manifestations cutano-muqueuses : rythme en zone expose au soleil.
Manifestations cardiaques : pricardite, valvulopathie
Lupus
GPO 2011.indb 776 9/12/10 16:12:24
777
Rhumatologie
Manifestations rnales dune syndrome nphrotique : dmes.
Manifestations neuropsychiatriques
Paraclinique
Biologie :
- Perturbation de lhmogramme : leucopnie, thrombopnie.
- VS, CRP : syndrome infammatoire.
- Urmie, cratininmie : altration de la fonction rnale
- Protinurie, albuminmie : syndrome nphrotique.
- Prsence danticorps antinuclaires (souvent des anticorps anti-ADN natifs) : leur titre
augmente lors des pousses
- Abaissement du dosage du complment pendant les pousses.
- Recherche dun anticoagulant circulant, danticorps anticardiolopides.
Radiographies des articulations douloureuses : confrme labsence de destruction osto-
cartilagineuse.
Traitement
Pousse cutano-articulaire SANS atteinte viscrale :
Le traitement repose sur les A.I.N.S ou la corticothrapie 1/2 mg/kg/j, pendant 3 se-
maines environ. La dcroissance se fait alors progressivement, vers la posologie minimale
effcace.
Un traitement complmentaire par PLAQUENIL est entrepris (voir chapitre Polyarthrite
rhumatode).
Ordonnance :
VOLTARENE [diclofnac] 50 mg : 1 cp matin, midi, et soir
ou CORTANCYL [prednisone] : 1/2 mg/kg/jour
PLAQUENIL [hydroxychloroquine] 200 mg : 1 cp matin et soir
Pousse AVEC atteinte viscrale :
Corticothrapie : 1 mg/kg/j, voir bolus de SOLUMEDROL [mthylprednisolone].
Immunosuppresseurs en milieu spcialis.
Protection contre les ultraviolets.
Prise en charge contre tous les facteurs de risque cardio-vasculaires, le lupus tant en soit un
facteur de risque.
Dr Laurent LALOUX
GPO 2011.indb 777 9/12/10 16:12:24
778
maladie osseuse de Paget
Attention
Toutes les localisations osseuses menaantes doivent tre traites.
Clinique

Les anomalies de la trame osseuse sont asymptomatiques, seules les consquences de latteinte
osseuse sont symptomatiques :
Arthropathie mcanique
Dformations osseuses
Radiculalgie
Atteinte des paires crniennes
Fracture sur os pagtique
Dgnrescence sarcomateuse trs rare
Paraclinique
Les radiographies permettent le diagnostic, souvent fortuitement : augmentation du volume
osseux, trame osseuse fbrillaire caractristique, ddiffrenciation cortico-mdullaire.
La scintigraphie osseuse permet la cartographie de la maladie osseuse (hyperfxations).
Les phosphatases alcalines, quand elles sont augmentes, permettent un suivi biologique
de lactivit de la maladie.
Traitement
Les indications thrapeutiques sont larges. Toute localisation menaant une articulation, le rachis,
la base du crne doit tre traite. Lobjectif est la normalisation des phosphatases alcalines.
Le traitement repose sur les bisphosphonates per os. On ralise une cure suivie dune surveillance
biologique 3 mois. Une nouvelle cure est entreprise en cas de rechute : augmentation des
phosphatases alcalines suprieure 25 %.
Ordonnance :
ACTONEL [risdronate] 30 mg : 1 cp/jour. A prendre distance des repas et des autres
mdicaments (2 heures), pendant 2 mois
ou SKELID [tiludronate} 200 mg : 2cp/jour. A prendre distance des repas et des
autres mdicaments (2 heures), pendant 3 mois
ou ACLASTA [acide zoldronique] : 5 mg en perfusion de 15 minutes. Le traitement
est renouveler en cas de rechute biologique.
Dr Laurent LALOUX
GPO 2011.indb 778 9/12/10 16:12:24
779
Rhumatologie
mtastases osseuses et mylome
Attention
Le diagnostic doit tre confrm par un examen histologique.
Lhypercalcmie et les complications neurologiques font toute leur gravit.
Les cancers ostophiles sont ceux du poumon, du sein, de la prostate, du rein, et de la thy-
rode.
Clinique
Le cancer primitif peut prcder la dcouverte de mtastases osseuses, ou non.
La mtastase osseuse sexprime par une douleur dinstallation progressive, de plus en plus intense,
de plus en plus constante, parfois par une fracture pathologique (le dbut est alors aigu).
Dans le cas du rachis il peut sy associer une compression mdullaire, radiculaire, ou de la
queue de cheval.
Des signes dhypercalcmie sont possibles (chapitre Hypercalcmie).
Altration de ltat gnral.
Paraclinique
Les radiographies montrent une ostolyse ou lsions condensantes (cancers de prostate).
La scintigraphie osseuse permet la cartographie des lsions. Elle est complter par des
radiographies centres sur les zones dhyperfxation.
En cas de compression mdullaire, radiculaire, ou de la queue de cheval, il faut rechercher
une pidurite mtastatique par I.R.M. rachidienne.
La radiographie des poumons est systmatique.
La recherche dune hypercalcmie est systmatique.
Le syndrome infammatoire biologique est inconstant.
La recherche du cancer primitif et lvaluation de lextension dpendent de lexamen clinique.
Dans tous les cas, il faut aboutir une confrmation histologique du cancer, par biopsie du
site le plus facile daccs en fonction de lvaluation de lextension.
CAS PARTICULIER DU MYELOME :
Le diagnostic repose sur les lsions osseuses radiologiques multiples, la prsence dun pic mo-
noclonal migrant dans les gammaglobulines llectrophorse des protines plasmatiques, une
protinurie de Bence Jones, des plasmocytes dystrophiques sur le mylogramme.
La masse tumorale est value par le dosage du pic monoclonal, les LDH, la CRP, la B2-micro-
globulinmie.
La numration formule sanguine, lvaluation de la fonction rnale par la cratininmie com-
pltent lvaluation.
Il ny a pas dhyperfxation la scintigraphie osseuse.
Traitement
Leur traitement est celui du cancer, qui ne peut que exceptionnellement tre curatif.
GPO 2011.indb 779 9/12/10 16:12:24
780
Les antalgiques (opiodes forts, souvent ncessaires), les A.I.N.S., les corticodes, et surtout la
radiothrapie des lsions osseuses symptomatiques permettent damliorer les lsions tumo-
rales osseuses.
Lhypercalcmie est traite (chapitre Hypercalcmie).
Initialement, dans le mylome, puis de plus en plus pour toutes les localisations osseuses se-
condaires : bisphosphonates IV ou per os.
Ordonnance : bisphosphonates IV :
ZOMETA [zoldronate] : 4 mg sur 15 minutes
ou AREDIA [pamidronate] : 90 mg sur 3 heures.
Dr Laurent LALOUX
ostoporose
Attention
En cas de fracture, il faut sassurer de labsence de lsions mtastatiques osseuses avant de
retenir le diagnostic dostoporose fracturaire.
La survenue dune fracture doit toujours faire valuer la possibilit dune ostoporose,
surtout pour le tassement vertbral, la fracture du col fmoral et la fracture du poignet
Il faut toujours rechercher une cause lostoporose, en particulier chez lhomme
Lostodensitomtrie, examen de rfrence permettant le diagnostic, est maintenant pris en
charge par la scurit sociale
Clinique
Il faut valuer :
Les facteurs de risque dostoporose : antcdents personnels et familiaux de fracture,
mnopause prcoce, corticothrapie, tabagisme, alcoolisme, sdentarit, rhumatisme infam-
matoire chronique, rgime pauvre en calcium-vitamine D, hypogonadisme, hyperthyrodie,
hyperparathyrodie, BMI < 19 kg/m
2
.
Les facteurs de risque de chute : troubles de lquilibre, dfcits visuel ou auditif, diffcults
motrices, vertiges, hypotension orthostatique, prise dhypnotique, antcdent de chute, inadap-
tation du domicile.
La taille et le poids.
Paraclinique
Radiographies du rachis dorsolombaire en cas de rduction de la taille (recherche de tasse-
ments vertbraux qui sont asymptomatiques dans 2/3 des cas).
Ostoporose
GPO 2011.indb 780 9/12/10 16:12:24
781
Rhumatologie
Ostodensitomtrie du rachis lombaire et de lextrmit suprieure du fmur : dfnit lostopo-
rose lorsque que le T-score est < -2,5 (dminralisation lorsque le T-score est entre 2,5 et 1).
Bilan phosphocalcique permettant de rechercher une anomalie du mtabolisme phospho-
calcique, absent dans lostoporose post-mnopausique.
En fonction du contexte : PTH, TSH, corticolmie, testostronmie, ferritinmie.
Traitement
Les complications fracturaires sont traites comme une fracture traumatique (dans le cas dun
tassement vertbral douloureux, le traitement est symptomatique, jusqu rgression des symp-
tmes sur 4 6 semaines).
Les causes seront traites, les facteurs de risque corrigs si possible : corrections visuelle et audi-
tive, rducation de la marche et de la proprioception des membres infrieurs, activit physique
rgulire, adaptation de lenvironnement au domicile, rduction dun traitement hypotenseur,
hypnotique, pargne cortisonique, arrt du tabagisme, de lalcoolisme.
Le traitement hormonal substitutif, aprs une priode d'engouement de plusieurs annes, voit
sa prescription limite aux signes cliniques climatriques de la mnopause. En effet, une tude
rcente a confrm le risque accru de cancer du sein, mais surtout, l'absence de protection
cardiovasculaire, bien au contraire. La protection osseuse est aussi confrme, mais n'est pas
suffsante pour contrebalancer les risques vasculaires et de cancers du sein. Evidemment, en cas
de prescription, une surveillance gyncologique extrmement rigoureuse est indispensable.
Une supplmentation vitamino D calcique est prescrite pour obtenir un apport de calcium suf-
fsant (1,5 g/j) en surveillant la calciurie qui ne doit pas dpasser 7,5 mmol/24h. Les diffrentes
formes permettent damliorer lobservance.
Ordonnance n 1 :
OROCAL D3 [carbonate de calcium] : 1 2 cp/j.
ou FIXICAL D3 [carbonate de calcium, colcalcifrol] : 1 2 cp/j.
ou IDEOS [calcium carbonate, colcalcifrol] : 1 2 cp/j.
En prsence dune ostoporose fracturaire :
Un SERM (selector estrogen receptor regulator) ou un biphosphonate peuvent tre prescrits.
Actuellement, seuls les biphosphonates ont dmontr une effcacit sur la dminralisation du
col du fmur. Ils sont donc prfrer aux SERM dans cette situation.
Ordonnance n 2 : SERM
EVISTA ou OPTRUMA [raloxifne] 60 mg : 1/jour.
Ordonnance n 3 : biphosphonates
ACTONEL (risdronate) : 5 mg/jour ou 35 mg/semaine.
ou FOSAMAX (alendronate) : 10 mg/jour ou 70 mg/semaine. A prendre distance
des repas et des autres mdicaments, avec un grand verre deau, sans sallonger aprs
la prise.
ou ACLASTA [zoldronate] : 5 mg en perfusion I.V. de 15 minutes, une fois par an,
faire faire par une infrmire diplme d'tat (prescrire un set de perfusion). Boire un
GPO 2011.indb 781 9/12/10 16:12:24
782
grand verre d'eau avant et aprs la perfusion. Pour ce dernier bisphosphonate, il est
impratif d'avoir l'accord du dentiste habituel du malade afn de minimiser le risque
d'ostoncrose de la mchoire.
Deux nouveaux traitements renforcent les possibilits thrapeutiques. Leur effcacit est bien
dmontre, sans que lon ait de preuve de leur supriorit par rapport aux bisphosphonates :
le PROTELOS [ranlate de strontium] : agent dcouplant lostoformation de lostorsorp-
tion, en favorisant la formation osseuse.
FORSTEO [teriparatide] : analogue de la parathormone. Ce produit est rserv au patient
avec 2 fractures vertbrales, au moins, et rpond aux rgles de prescription des mdicaments
dexception. Son effcacit sur les fractures priphriques (col du fmur) reste incertaine.
Ordonnance n4 :
PROTELOS [ranlate de strontium], 2 g : 1 sachet le soir, au moins 2 heures aprs le
dner.
Ordonnance n5 :
FORSTEO [teriparatide], 20 g/80 l : 1 stylo injectable. 1 injection par jour en S/C
pendant 18 mois.
Enfn, lalendronate est disponible en association au sein du mme compos, 2800 UI ou 5600 UI
de vitamine D (FOSAVANCE 1 cp/semaine). Ce produit expose deux erreurs, sans apporter de
bnfce en terme deffcacit anti-fracturaire, par rapport lalendronate seul (FOSAMAX) :
oubliez de corriger une carence en calcium ventuelle ;
corriger la carence en calcium avec une association calcium / vitamine D, exposant poten-
tiellement un surdosage en vitamine D.
Produits \
Indications
Posologies et voie
d'administration
OP post-m-
nopausique
OP post-cor-
tisonique
OP mascu-
line
OP touchant
la hanche
ACTONEL 5 mg/j ou 30 mg/
sem. ou 75 mg. 2
cp/mois. PO
+ + + +
FOSAMAX 10 mg/j ou 70 mg/
sem. PO
+ + + +
ACLASTA 5 mg/an. IV + + + +
BONVIVA 150 mg/mois. PO + 0 0 0
EVISTA OPTRUMA 60 mg/j. PO + 0 0 0
FORSTEO 20 g/j pendant
18 mois. SC
+ + + 0
PROTELOS 2 g/j + + 0 +
OP : ostoporose ; PO : per os ; IV : intra veineuse ; SC : sous-cutane
Dr Laurent LALOUX
Ostoporose
GPO 2011.indb 782 9/12/10 16:12:24
783
Rhumatologie
pseudopolyarthrite rhizomlique (PPR)
et maladie de Horton
Attention
Le traitement de la maladie de Horton est une urgence thrapeutique, sans attendre une
confrmation histologique par biopsie de lartre temporale.
Les complications ophtalmologiques sont souvent irrversibles.
Les complications de la corticothrapie prolonge doivent tre prvenues.
Clinique
Manifestations de la PPR :
Polyarthralgies infammatoires des ceintures.
Altration de ltat gnral.
Manifestations de la maladie de Horton :
Cphales.
Asymtrie des pouls temporaux.
Hyperesthsie du cuir chevelu.
Troubles visuels.
Claudication de la mchoire.
Autres claudications artrielles.
Paraclinique
Biologie :
Syndrome infammatoire marqu.
Artrite granulomateuse cellules gantes sur la biopsie de lartre temporale si maladie
de Horton.
Radiographies articulaires : normales.
Traitement
Il repose sur la corticothrapie :
Prvenir imprativement les complications de la corticothrapie (cf chapitre Corticodes).
Ordonnance n 1 : PPR
CORTANCYL [prednisone], 1/3 1/2 mg/kg/jour.
Ordonnance n 2 : maladie de Horton :
CORTANCYL [prednisone], 0,7 1 mg/kg/jour.
GPO 2011.indb 783 9/12/10 16:12:24
784
Les preuves s'accumulent pour l'utilisation systmatique d'un antiagrgant plaquettaire en com-
plment de la corticothrapie, dans le traitement de la maladie de Horton. Certains remplacent
les antiagrgants par les anticoagulants. Les antiagrgants ou anticoagulants sont maintenus
jusqu' normalisation du fbrinogne.
En l'absence de fracture :
Depuis l't 2006, il est possible de proposer un traitement anti-fractutaire prventif, pris en
charge par l'assurance maladie : chez les femmes ayant une diminution importante de la densit
osseuse (T score < - 3) ou ayant un T score -2,5 associ d'autres facteurs de risque de fracture
(ge > 60 ans, une corticothrapie systmique ancienne ou actuelle une posologie suprieure
7,5 mg/jour d'quivalent prednisone, un indice de masse corporelle < 19 kg/m
2
, un antcdant
de fracture de l'extrmit du col du fmur chez un parent du premier degr, une mnopause
prcoce (avant l'ge de 40 ans).
On utilise alors les ordonnances 2, 3 ou 4 comme indiqu ci-dessous.
Dr Laurent LALOUX
polyarthrite rhumatode (PR)
Attention
La PR est le rhumatisme infammatoire le plus frquent.
Le diagnostic est diffcile au dbut mais ne doit pas tre retard pour traiter tt.
La prise en charge doit tre rapidement confe au spcialiste pour assurer un traitement
optimum et ralentir les destructions articulaires.
Les destructions articulaires, si elles surviennent, interviennent dans les premires annes
de la maladie.
Les biothrapies constituent une nouveaut thrapeutique sans prcdent dans la PR en
termes deffcacit sur les symptmes.
La prise en charge ne se limite pas la prescription de mdicaments.
La prise en charge 100 % est possible dans les formes svres et volutives.
Clinique
Concerne volontiers les femmes entre 40 et 50 ans.
Ralise un tableau de polyarthrite bilatrale et symtrique, voluant depuis plus de 3 mois,
touchant prfrentiellement les poignets, les mtacarpophalangiennes, les interphalangiennes
proximales, les mtatarsophalangiennes, les genoux, les coxo-fmorales.
Polyarthrite rhumatode
GPO 2011.indb 784 9/12/10 16:12:25
785
Rhumatologie
Latteinte du rachis se limite au rachis cervical suprieur (atteinte C1-C2).
Les interphalangiennes distales, les sacro-iliaques, et le rachis lombaire sont respects.
Latteinte peut tre mono, oligo, ou polyarticulaire avec comme dnominateur commun une ou
des synovites, avec douleurs dhoraires infammatoires.
Lvolution peut se faire vers des destructions et des dformations articulaires typiques.
Des manifestations extra-articulaires peuvent intresser de nombreux organes : nodules rhu-
matodes cutans, fbrose pulmonaire, vascularite,
Paraclinique
Syndrome infammatoire biologique : VS acclre, CRP augmente, anmie infammatoire.
Recherche de facteur rhumatode (dosage, ou raction au latex, ou raction de Waaler-Rose) :
positif, mais pas toujours.
Prsence parfois danticorps antiflagrines et/ou anti CCP trs spcifques.
Les radiographies peuvent tre normales. Les premiers signes sont les rosions osseuses sur la
zone de rfexion synoviale, ralisant par exemple la clbre gode du 5
me
mtatarsien.
Il faut rechercher une atteinte C1-C2 par des clichs du rachis cervical de profl en fexion et
extension (clichs dynamiques).
Traitement
Traitements mdicamenteux symptomatiques :
Les pousses darthrite sont contrles par les antalgiques, les A.I.N.S., et la corticothrapie.
Cette dernire est souvent maintenue, sans dpasser 10 mg/j, et en fractionnant la prise en
2/3 le matin, 1/3 le soir, voire 1/2 le matin et 1/2 le soir, pour pouvoir contrler les douleurs
nocturnes et la raideur matinale.
Ordonnance 1 :
CELEBREX 200 [clcoxib] : 1 matin et soir.
et/ou : CORTANCYL [prednisone] 6 mg matin, 4 mg le soir.
EFFERALGAN CODEINE [paractamol 500 mg, codine phosphate 30 mg] :
2 cp matin, midi, et soir.
Il est possible de raliser des infltrations cortisoniques intra-articulaires.
En cas de pousses non contrles, on peut raliser des bolus de SOLUMEDROL, en surveillant
la tension artrielle, la kalimie, la glycmie.
Ordonnance n 2 :
SOLUMEDROL [mthylprednisolone] : 500 mg ( 1 grammes) dans 500 ml de srum
physiologique, en perfusion de 3 heures, 3 jours de suite.
On peut aussi raliser des infltrations cortisoniques des articulations infammatoires, dautant
quelles sont peu nombreuses.
GPO 2011.indb 785 9/12/10 16:12:25
786
Traitements mdicamenteux de fond :
Ils visent diminuer la frquence des pousses, et idalement stopper les lsions articulaires.
Ils peuvent entraner une rmission permettant de dcrotre les traitements symptomatiques. Ils
sont introduire trs rapidement dans lvolution de la maladie, pour beaucoup ds la certitude
diagnostique. Leur dlai daction est retard : de 15 jours 2 mois suivant les cas. Il ne faut donc
pas considrer un traitement de fond ineffcace trop tt.
De nombreuses molcules ont t utilises. Nous nous limiterons aux plus utilises en pratique
courante.
Le choix du traitement de fond se fait en fonction du terrain et des contre-indications. A titre
individuel, il est impossible de prdire la rponse au traitement, et seule lpreuve du temps
permettra de conclure ou non son effcacit. En cas, dchec, on utilise successivement les
traitements de fond disponibles. Certaines associations sont possibles mais dpassent lobjectif
de cet ouvrage. De plus, ces associations sont moins prescrites depuis larrive des biothrapies
qui ont vritablement rvolutionn le traitement des PR rfractaires.
Le PLAQUENIL [hydroxychloroquine] est un traitement facile dutilisation, quasiment sans
effets secondaires.
Ordonnance n 3 :
PLAQUENIL [hydroxychloroquine] : 200 mg matin et soir.
Surveillance :
- Lapparition dune rtinopathie est recherche par examen ophtalmologique. Le risque
de rtinopathie est trs faible pour des doses infrieures 6,5 mg/kg/j pendant moins de
10 ans. Il augmente aprs 65 ans, en cas dinsuffsance rnale, ou en cas de rtinopathie
prexistante.
- Les perturbations de lhmogramme sont exceptionnelles mais doivent tre recherches.
Le NOVATREX est actuellement le traitement de fond de rfrence de la PR.
Il se prescrit en une prise unique de 7,5 15 mg par semaine per os, voire IM pour diminuer lin-
tolrance digestive et saffranchir dune absorption digestive, ou dune observance alatoire.
Pour amliorer la tolrance, on peut associer de lacide folique, sans dpasser la posologie du
mthotrexate, partir du surlendemain de la prise du mthotrexate.
Ordonnance n 4 :
NOVATREX [mthotrexate] 2,5 mg : 3 cp/semaine.
SPECIAFOLDINE [acide folique] 5mg : 3 cp/semaine, le surlendemain de la prise du
NOVATREX.
Contre-indications :
Absolues :
Insuffsance rnale svre.
Atteinte hpatique svre.
Grossesse et allaitement (une contraception fable doit tre instaure ou maintenue, et elle
devra tre poursuivie 3 mois aprs larrt du traitement chez les femmes et 5 mois chez les
hommes).
Polyarthrite rhumatode
GPO 2011.indb 786 9/12/10 16:12:25
787
Rhumatologie
- Allergie connue lun des constituants.
Phnytone, vaccin contre la fvre jaune, probncide, trimthoprime (seul ou associ au
sulfamthoxazole), phnylbutazone, salicyls lorsque le mthotrexate est utilis des doses
suprieures 15 mg par semaine.
Surveillance :
Une surveillance biologique rgulire est ncessaire pendant tout la dure du traitement :
NFS, plaquettes, cratininmie, transaminases : 1 fois tous les 15 jours pendant les 3 premiers
mois, puis mensuellement.
Effets secondaires :
Troubles digestifs, alopcie, pneumopathie allergique.
Elvation des transaminases.
Perturbations de lhmogramme.
La SALAZOPYRINE est utilise dose progressive, en commenant 1 comprim par jour,
puis en augmentant d1cp/ jour chaque semaine, jusqu 4 cp/jour, voire 6 cp/jour.
Ordonnance 5 :
SALAZOPYRINE [sulfasalazine] 500 mg : 2 cp matin et soir
Contre-indications :
Hypersensibilit connue aux sulfamides et aux salicyls.
Dfcit en G6PD : risque de dclenchement dhmolyse.
Porphyrie.
Insuffsance hpatique.
En cas de grossesse, compte tenu de lindication de ce mdicament, le traitement par la
sulfasalazine pourra tre poursuivi aux doses effcaces les plus faibles possibles.
Lallaitement est contre-indiqu dans le cas o la mre (ou lenfant) prsente un dfcit en
G6PD, et chez le nouveau-n de moins de 1 mois.
Surveillance : pendant toute la dure du traitement :
NFS, plaquettes, transaminases, cratininmie : 1 fois tous les 15 jours pendant 3 mois, puis
1 fois par mois.
Effets secondaires :
Les manifestations cutanes ou muqueuses imposent larrt immdiat du traitement.
Hpatite, pancratite.
Rarement, syndrome nphrotique, protinurie, hmaturie, cristallurie, nphrite tubulo-
interstitielle.
Rarement, alvolite fbrosante, pneumopathie interstitielle osinophiles, dyspne, toux.
Neuropathie priphrique, mningite aseptique, encphalopathie.
Induction dauto anticorps, rarement : lupus rythmateux dissmin.
Troubles digestifs : douleurs abdominales, nauses, dyspepsie.
Cphales, fvre, perte dapptit.
Perturbations de lhmogramme.
Anmie hmolytique.
Oligospermie.
GPO 2011.indb 787 9/12/10 16:12:25
788
LARAVA a t spcifquement dvelopp pour le traitement de la polyarthrite rhumatode. Sa
premire prescription est rserve aux rhumatologues et aux internistes.
La posologie est de 10 20 mg/j.
Ordonnance n 6 :
ARAVA [lfunomide] : 100 mg, trois jours de suite, puis, 10 mg/jour.
Contre-indications :
Allergie au produit.
Insuffsance hpatique.
Dysfonction mdullaire grave.
Insuffsance rnale modre svre.
Hypoprotidmie svre.
Allaitement.
Grossesse qui ne peut tre envisage tant que les taux plasmatiques du mtabolite actif du
lfunomide sont suprieurs 0,02 mg/l.
Surveillance :
Transaminases, et hmogrammes mensuels pendant 6 mois, puis tous les 2 mois.
Tension artrielle.
Grossesse :
Chez les femmes sous traitement par le lfunomide et souhaitant avoir un enfant, lune des
modalits suivantes est recommande, afn de sassurer que le ftus nest pas expos des
concentrations toxiques du compos A 77 1726 (mtabolite du lefunomide) (concentration-seuil
infrieure 0,02 mg/l) :
Attendre jusqu limination, ce qui peut prendre 2 ans.
Wash out : soit par administration de 8 g de QUESTRAN [cholestyramine], 3 fois par jour,
sur une priode de 11 jours, soit par administration de 50 g de charbon activ en poudre, 4 fois
par jour, sur une priode de 11 jours.
Quelle que soit la procdure, on contrlera les taux plasmatiques deux reprises un intervalle
dau moins 14 jours et on respectera une priode dattente de 1,5 mois entre le 1
er
taux infrieur
0,02 mg/l et la grossesse.
Effets secondaires :
De nombreux effets secondaires ont t rapports dont : ractions cutanes, hpatites, pertur-
bations de lhmogramme, hypertension artrielle.
En cas darrt, il faut procder au wash out (ci-dessus).
De nombreux autres immunosuppresseurs peuvent tre utiliss en cas dchec de ces traitements
de fond : IMUREL, CICLOSPORINE, ENDOXAN, CHORAMINOPHENE.
Les biothrapies :
Plusieurs molcules sont apparues ces dernires annes avec une effcacit remarquable.
Le cot est lev (10 000 euros/malade/an). Les effets secondaires long terme sont inconnus.
Ils sont discuter au cas par cas, aprs chec des traitements de fond plus classiques.
Polyarthrite rhumatode
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789
Rhumatologie
Les Anti-TNFalpha :
Trois produits sont disponibles :
- REMICADE : administrable en IV, toutes les 8 semaines.
- ENBREL : administrable en SC, 2 fois par semaine. Depuis 2004, aprs une prescription
hospitalire initiale, le renouvellement du traitement est possible par un rhumatologue de
ville sur un formulaire de mdicament d'exception. La surveillance hospitalire tous les six
mois reste obligatoire.
- HUMIRA : administrable en SC, 1 fois toutes les 2 semaines.
Il ont comme points communs leur mode daction anti-infammatoire anti-TNF alpha et laug-
mentation des complications infectieuses, en particulier mycobactries.
- LANAKINRA est un inhibiteur spcifque de linterleukine 1 permettant un traitement
symptomatique.
- Le MABTHERA [rituximab] est un anticorps anti CD 20, entrainant une dpltion profonde
et prolonge (plusieurs mois) en lymphocytes B. Utilis en traitement de certain lymphome,
il est autoris dans le traitement de la polyarthrite rhumatode, actuellement en perfusion
renouveler 3 mois suivant l'effcacit et la tolrance.
- ORENCIA [abatacept] est une protine soluble inhibant l'activation lymphocytaire T.
Administrable en perfusion toutes les 4 semaines.
- ROACTEMRA [tocilizumab] est un anticorps anti-interleukine 6, administr en perfusion
toutes les 4 semaines.
AUTRES INTERVENTIONS THERAPEUTIQUES :
Les orthses :
Elles permettent de rduire les dformations articulaires. Elles doivent tre prescrites sur une
ordonnance spare de celle des mdicaments.
Ordonnance n 7 :
Une paire de semelles avec barre rtrocapitale : porter tous les jours.
Ordonnance n 8 :
Une paire dattelles de repos prenant le poignet et les doigts : porter la nuit, en alter-
nant le ct droit et gauche, un jour sur deux.
Se reporter au chapitre RHUMATISMES INFLAMMATOIRES.
Dr Laurent LALOUX
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790
radiculalgie d'origine discale
Attention
Le diagnostic est clinique
Le diagnostic de radiculalgie repose sur une connaissance anatomique des dermatomes et
de linnervation des diffrents groupes musculaires
Lorigine discale rpond une smiologie bien dfnie
Les urgences chirurgicales doivent tre reconnues pour ne pas faire perdre une chance de
rcupration au patient.
Clinique
La radiculalgie est affrme sur la topographie radiculaire de la douleur, et dventuelles ano-
malies neurologiques objectives.
Radiculalgie S1 : douleur postrieure de la cuisse, du mollet, de la plante du pied, diminu-
tion du rfexe osto-tendineux achilen, dfcit moteur de la fexion plantaire de la cheville
(impossibilit de se tenir sur la pointe des pieds).
Radiculalgie L5 : douleur face postro-externe de la cuisse, du mollet, et du dos du pied et du
gros orteil, dfcit moteur de lextension des orteils, de la cheville, des proniers latraux.
Radiculalgie L3 : douleur de la face antrieure de la cuisse, diminution du rfexe osto-
tendineux rotulien, dfcit moteur de la fexion de la cuisse sur le bassin, de lextension du
genou.
Radiculalgie L4 : douleur de la face antrieure de la cuisse, de la face antro-interne de la
jambe, diminution du rfexe osto-tendineux rotulien, dfcit moteur de la fexion de la
cuisse sur le bassin, de lextension du genou.
Radiculalgie C6 : douleur de la face externe du bras, de lavant-bras, jusquau pouce, dimi-
nution du rfexe osto-tendineux bicipital, dfcit moteur de la fexion de lavant-bras sur
le bras, du poignet.
Radiculalgie C7 : douleur de la face postrieure du bras, de lavant-bras, jusqu la face
dorsale du mdius, diminution du rfexe osto-tendineux du tricipital, dfcit moteur de
lextension du coude, du poignet, et des doigts.
Radiculalgie C8 D1 : douleur de la face interne du bras, de lavant-bras, jusquau 5
me

doigt, diminution du rfexe osto-tendineux cubito-pronateur, dfcit moteur des muscles
intrinsques de la main (cartement des doigts).
Lorigine discale est reconnue par la clinique :
Lpisode est aigu, dbut brutal, mcanique, impulsif, souvent aprs un facteur mcanique
dclenchant.
Il existe un syndrome rachidien franc.
Signe de Lasgue : si la radiculalgie est S1 ou L5 (sciatique)
Signe de Lri : si la radiculalgie est L3 ou L4 (cruralgie).
Lhypoesthsie ou lanesthsie du dermatome ne constitue ni un signe de gravit, ni une indi-
cation chirurgicale
En cas de sciatique (L5, ou S1) ou de cruralgie (L3, ou L4) la recherche dun syndrome de la
queue de cheval est systmatique : anesthsie en selle, rtention ou fuites urinaires ou fcales,
hypotonie du sphincter anal
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Rhumatologie
En cas de nvralgie cervico-brachiale (C6, C7, ou C8) la recherche de signes de compression
mdullaire est systmatique : syndrome pyramidal, dfcit des voies longues.
Paraclinique
Il ny a pas dindication raliser des examens en dehors dune urgence chirurgicale, dun doute
clinique, ou dune volution tranante malgr le traitement mdical.
Traitement
Le traitement mdical est identique celui dcrit dans le chapitre lumbago.
A ltage cervical, le soutien consiste en un collier cervical mousse C1.
En cas dchec du traitement mdicamenteux, on peut raliser des infltrations cortisoniques :
pidurales, foraminales, articulaires postrieures sous contrle scopique, ou intradurales. Le
choix du type dinfltration est affaire de spcialiste, du terrain, de la clinique, de liconographie
disponible.
Les indications chirurgicales sont :
En urgence : le syndrome de la queue de cheval, le dfcit moteur dinstallation rcente, la
radiculalgie hyperalgique malgr le traitement antalgique maximum
En cas dchec du traitement mdical bien conduit pendant 4 6 semaines.
Dr Laurent LALOUX
spondylarthropathies (SA)
Elle regroupent la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, le rhumatisme
associ aux entrocolopathies, arthrites ractionnelles, le SAPHO.
Attention
La prdominance masculine existe mais a sans doute t survalue.
Le traitement doit tre rapidement conf au spcialiste pour assurer un traitement optimum
et ralentir les destructions articulaires et / ou lankylose.
Les destructions articulaires et lankylose ne sont pas systmatiques.
La prise en charge ne se limite pas la prescriptions de mdicaments.
La prise en charge 100 % est possible dans les formes svres et volutives.
Clinique
Les SA associent des manifestations articulaires et extra-articulaires.
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792
Manifestations articulaires : enthsites et synovites :
Manifestations axiales : rachialgies infammatoires, sacro-ilites (sciatalgies bascule),
talagies, douleurs du plastron.
Manifestations priphriques : arthralgies dhoraire infammatoire, arthrites asymtriques,
orteils et doigts en saucisse.
Manifestations extra-articulaires :
Ophtalmologiques : uvite.
Cutanes : psoriasis, pustulose palmo-plantaire.
Digestives : maladie de Crohn, recto-colite hmorragique, infection.
Urognitales : infection Chlamydiae.
Paraclinique
Radiographies :
Bassin de face, incidence des sacro-iliaques : sacro-iliite, coxite, enthsopathies.
Pieds de profl : enthsopathie calcanenne.
Rachis dorsolombaire : syndesmophytes.
Biologie :
VS, CRP : syndrome infammatoire biologique inconstant.
HLA-B27 : positif, surtout dans la spondylarthrite ankylosante.
Suivant les traitements envisags : transaminases, cratininmie,
Coloscopie avec biopsies si une entrocolopathie est suspecte.
Traitement
Traitement symptomatique :
Il repose sur les A.I.N.S. Souvent trs effcaces, il faut les prescrire pour couvrir la fn de nuit,
cest--dire en privilgiant une prise tard dans la soire (et pas au moment du dner). Ils sont
essays successivement en fonction de leur effcacit, en recherchant la posologie minimale
effcace.
Les antalgiques aident.
Traitement de fond :
La salazopyrine et le mthotrexate sont utiliss comme dans la polyarthrite rhumatode. Ils sont
surtout effcaces sur les manifestations priphriques.
Les antiTNF alpha (voir chapitre Polyarthrite rhumatode) sont utilisables pour traiter les spon-
dylarthropathies rfractaires selon les mmes modalits que dans la polyarthrite rhumatode.
Rducation :
Elle vise rduire, prserver les mobilits articulaires, lampliation thoracique, la souplesse
rachidienne.
Il faut la prescrire hors des pousses infammatoires.
Une entrocolopathie, un psoriasis cutan seront traits.
Prise en charge 100 % des formes svres.
Dr Laurent LALOUX
Spondylarthropathies (SA)
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793
Rhumatologie
tendinopathie
Attention
Le diagnostic repose sur une connaissance anatomique prcise du trajet, de linsertion et de
laction du tendon
Clinique
La tendinopathie est affrme par une douleur sur le trajet tendineux, souvent suite une sol-
licitation inhabituelle, rveille par la palpation, ltirement passif et actif contre rsistance du
tendon. Il existe parfois des signes infammatoires locaux
Il faut rechercher une cause mdicamenteuse : fuoroquinolone, corticothrapie.
Paraclinique
Une chographie peut aider au diagnostic en cas dincertitude clinique. Elle nest pas sys-
tmatique.
Les radiographies permettent de rechercher des calcifcations tendineuses, en particulier
dans les atteintes de la coiffe des rotateurs de lpaule.
Traitement
Le repos est impratif, idalement pendant 45 jours.
Peuvent tre associes les mesures suivantes :
Antalgiques.
Rducation (voir chapitre prescription de la rducation).
Attelle dimmobilisation.
A.I.N.S. topiques.
Infltrations cortisoniques.
Dr Laurent LALOUX
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sida

Dr Sylvie LARIVEN
Praticien Hospitalier, Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris.
Infection par le Virus de lImmunodfcience
Humaine
Introduction
Lpidmie de linfection par le VIH sest installe dbut 1981 en France comme dans les diff-
rents pays dEurope. Elle sest dans un premier temps aggrave puis grce aux campagnes de
prvention effcaces sest stabilise.
Alors que le nombre de patients infects sans accs aux traitements et aux soins est croissant
dans les pays en voie de dveloppement, la survie augmente et le nombre de patients malades
et dcds chute en France comme aux Etats-Unis. Les progrs raliss sont troitement corrls
lutilisation des traitements antirtroviraux, des prophylaxies des infections opportunistes et
la prise en charge des infections opportunistes.

De nouvelles infections et nouveaux diagnostics sont raliss chaque anne.
Il est important de reconnatre les circonstances rvlatrices de linfection par le VIH, dpistage
systmatique ou demand, primo-infection, infections opportunistes dfnissant le stade SIDA.
La survenue dinfections opportunistes tmoigne dune immunodpression importante ; elle
reste rvlatrice chez les patients ayant recours tardivement au systme de sant, exclus ou
migrants.
POINTS IMPORTANTS
Linfection par le VIH est dclaration anonymise obligatoire auprs de la DDASS aprs
information du patient.
La prise en charge 100 % est demande chez les patients assurs sociaux, laide mdicale,
CMU, AME est demande avec laide des services sociaux.
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795
Sida
Dpistage
Le dpistage est conseill lensemble de la population et largement propos aux patients
homosexuels, patients originaires de pays dendmie importante, partenaires de personnes
sropositives, aux femmes enceintes ds la premire dclaration de grossesse.
Le dpistage est ralis dans les Centres de Dpistage Anonymes et Gratuits, les laboratoires
de ville ou hospitaliers. Les mdecins rfrents gnralistes ou tout autre mdecin peuvent le
prescrire aprs information obligatoire du patient.
La mthode de rfrence utilise est le test immuno-enzymatique de type ELISA.
Le rsultat est rendu au prescripteur positif si deux tests ELISA ou un test ELISA associ un
test rapide sont positifs
La confrmation est apporte par le rsultat du test Western Blot.
Les modalits de mise en place du dpistage du virus VIH par lutilisation de tests rapides
sont en discussion par les autorits de sant.
Primo-infection VIH
Une primo-infection par le VIH est voque dans un dlai de 2 6 semaines aprs un contage
possible.
Les signes cliniques associent un tat grippal prolong une fvre leve persistante, des
troubles digestifs comme la diarrhe, des ulcrations des muqueuse buccales et gnitales ainsi
quun rythme et rarement des troubles neurologiques, paralysie dune paire crnienne,
mningite lymphocytaire.
Le diagnostic de primo-infection est confrm par les tests virologiques recherchant la prsence
de lantigne p24 ou de la positivit de la charge virale en faveur dune rplication virale intense.
Bilan biologique demander devant une suspicion de primo-infection par le
VIH.
Numration Formule Sanguine
Taux de lymphocytes CD4 et CD8
Antigne p24, spcifque, positif au 15
me
jour aprs le contage
Charge virale, positive au 10
me
jour aprs le contage.
Les test Elisa, et Western Blot affrment ultrieurement le diagnostic
Aprs une prise de risque sexuelle, les diagnostics diffrentiels voquer sont la syphilis secon-
daire, aprs un retour dun voyage en milieu tropical le paludisme, la dengue ou une arbovirose
ou plus simplement une infection Epstein Barr Virus ou cytomgalovirus.
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796
Clinique de linfection chronique VIH
Ds la connaissance dune sropositivit, un suivi conjoint par le mdecin rfrent hospitalier
et le mdecin gnraliste est recommand.
Recueil de donnes sur les conditions psychologiques, sociales et familiales du patient dont
lhistorique de la contamination, les relations familiales, sexuelles, lactivit professionnelle,
et les conditions de logement et de couverture sociale.
Examen clinique complet
Bilan biologique prcis valuant le niveau dimmunodpression et de charge virale.
Partage des donnes avec laccord du patient pour coordonner et amliorer la prise en
charge.
Premier bilan prescrire aprs la dcouverte dune srologie VIH +
Evaluation du niveau dimmunodpression et donnes virologiques,
Numration Formule sanguine et Plaquettes,
Typage lymphocytaire, CD4, CD8,
Charge virale,
Test gnotypique de rsistance virale,
Evaluation des co-infections ncessitant un traitement spcifque,
Anticorps anti-HbS, anti-HbC, antigne HBS, HBV DNA si antigne HbS positif,
Anticorps VHD si co-infection VIH-VHB,
Anticorps anti-HCV, PCR VHC si srologie positive,
Anticorps VHA,
Srologies toxoplasmose, CMV, Syphilis,
Frottis cervico vaginal systmatique chez la femme,
Evaluation de comorbidits,
Transaminases ( ASAT, ALAT), gamma GT, Phosphatases alcalines, bilirubinmie,
Cratinine, Clairance de la cratinine,
TP, TCA,
Bandelette urinaire (protinurie, glycosurie),
Triglycerides, Cholestrol total, HDL, LDL,
Glycmie jeun,
ECG si facteurs de risqu cardiovasculaire,
Recherche dinfection opportuniste ou tumorale sous-jacente,
Radiographie pulmonaire si pathologie antrieure respiratoire, tabagisme, exposition
tuberculeuse, ou CD4 < 200/mm3,
Fond dil si CD4 100 mm/3.
Manifestations cliniques
Elles sont moins frquentes depuis lutilisation en 1996 de tri thrapies dans les pays indus-
trialiss.
Les trois infections opportunistes les plus frquentes restent :
Infection par le VIH
GPO 2011.indb 796 9/12/10 16:12:25
797
Sida
la tuberculose pulmonaire ou extra pulmonaire, chez les patients provenant de pays ou
lendmie tuberculeuse est importante,
la pneumocystose et la toxoplasmose lorsque les CD4 sont < 200/mm3 ou < 15 %.
Elles surviennent :
Alors que l'infection VIH n'est pas encore connue. Elles tmoignent alors d'un dfcit im-
munitaire important,
au cours dune restauration immunitaire aprs mise en route dun traitement antirtroviral
effcace avec remonte rapide du taux de CD4,
chez des patients ayant nglig leur suivi mdical ou en rupture de soins.
Les infections opportunistes sont classes par le CDC en diffrents stades dimmunodpression.
Principales infections opportunistes classant stade SIDA
Catgorie A Catgorie B Catgorie C
Primo infection sympto-
matique
Infection VIH asympto-
matique
Lymphadnopathie per-
sistante gnralise
Angiomatose bacillaire
Candidose oro-pharynge
Candidose vaginale per-
sistante
Dysplasie du col, carcinome
in situ
Fivre > 385, diarrhe >
1 mois
Leucoplasie chevelue de
la langue
Zona recurrent ou multi-
mtamerique
Purpura thrombocytopni-
que idiopathique
Salpingite
Neuropathie periphrique
Candidose bronchique, trachale ou
pulmonaire
Candidose oesophagienne
Coccidiodomycose dissmine ou
pulmonaire
Cryptococcose extra pulmonaire
Cryptosporidiose intestinale > 1 mois
Histoplasmose dissmine ou extra
pulmonaire
Isosporidiose intestinale > 1 mois
Toxoplasmose crbrale
Pneumonie pneumocystiis carini
Infection CMV, rtinite CMV
Encphalopathie VIH
Syndrome cachectique li au VIH
Herps oesophagien, pulmonaire, ulc-
rations 1 mois
Leuco-encephalopathie multifocale et
progressive
Septicmie Salmonella non typhi
rcurrente
Infection Mycobacterium avium ou kan-
sasii dissmine ou extrapulmonaire
Infection Mycobacterium tuberculosis
pulmonaire ou extrapulmonaire
Pneumopathie bactrienne rcurrente
Cancer invasif du col
Sarcome de Kaposi
Lymphome de Burkitt
Lymphome immunoblastique
Lymphome crbral primitif
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798
Chaque infection a un traitement spcifque antibiotique, antiparasitaire ou antiviral.
A la suite dune infection classant C, le traitement antirtroviral est envisag dans les meilleurs
dlais aprs la fn du traitement de linfection opportuniste.
Au stade A et B, lexamen clinique et le bilan biologique immunitaire recherchent des facteurs
de progression de linfection par le VIH. Ils sont raliss en routine tous les trois mois. Sil y a
progression du dfcit immunitaire, un traitement antirtroviral est dbut dans les meilleurs
dlais.
Dr S. LARIVEN
les traitements antirtroviraux
POINTS ESSENTIELS
Il nexiste pas actuellement de traitement radiquant le virus de manire dfnitive.
Une fois le traitement antirtroviral dbut, il doit tre poursuivi vie avec une observance
maximale,
Les traitements sont en permanente volution avec une recherche de stratgies de position-
nement des classes dantirtroviraux, des nouvelles molcules disponibles et dutilisation
des formes combines.
OBJECTIFS des traitements
Objectifs :
restauration du nombre de lymphocytes CD4 s possible > 500 /mm3
rduction maximale de la rplication virale (CV < 50 copies/ml)
la diminution de la morbidit et de la mortalit de linfection par le VIH..
amlioration de la qualit de vie grce la disponibilit de molcules plus aises dans leur
nombre et leur frquence est un des objectifs secondaires des traitements.
Facteurs favorisant la russite du traitement :
information prcise donne au patient sur les objectifs des traitements, de leur contrainte,
de la ncessit de rgularit des prises et des effets secondaires
obtenir une observance maximale
ensemble des professionnels est sensibilis cette russite et doit participer lducation
thrapeutique du patient.
Les facteurs prdictifs dune rponse virologique durable aprs linstauration dun premier
traitement ARV sont la puissance du traitement, le niveau de la charge virale et des lymphocytes
CD4 linitiation du traitement, lobservance et la vitesse de rduction de la charge virale aprs
instauration du traitement.
Les traitements antirtroviraux
GPO 2011.indb 798 9/12/10 16:12:25
799
Sida
Lindication la mise sous traitement antirtroviral fait lobjet de recommandations actualises
tous les deux ans ( rapport Yni) mesurant les conditions immunologiques et /ou cliniques en
faveur dun dbut des traitements.
Indications au traitement par antirtroviraux, selon Rapport Yni 2008
Contexte clinique
et immunitaire
Recommandations Remarques
Symptomatique (Infections
opportunistes, autres affec-
tions Catgorie C, sympt-
mes marqus ou rcidivants
catgorie B)
Dbuter le plus rapidement
possible
Tenir compte du traitement
de linfection opportuniste
pour dbuter le traitement
(interactions)
CD4 < 350/mm3 Dbuter le traitement sans
dlai
350 < CD4 > 500 /mm3 Dbuter le traitement Si CV > 100 000 et/ou CD4<
15%, envisager traitement
dans les meilleurs dlais.
Tous les mdicaments antirtroviraux sont soumis prescription initiale hospitalire annuelle
et un renouvellement annuel hospitalier par des mdecins expriments dans la prise en
charge de linfection par le VIH.
De nombreuses options sont valides en terme deffcacit viro-immunologique.
Les schmas thrapeutiques retenus actuellement sont :
lassociation soit de deux nuclosidiques (NRTI) et dune antiprotase (IP)
ou association de deux nuclosidiques (NRTI) et dun inhibiteur de la rverse transcriptase non
nuclosidique (NNRTI).
Les molcules sont choisies et associes partir des connaissances les plus rcentes sur la tol-
rance immdiate et long terme, leffcacit immunovirologique immdiate et long terme, la
simplicit de prise, en sadaptant le plus possible aux conditions de vie des patients.
GPO 2011.indb 799 9/12/10 16:12:25
800
Modes daction des molcules actuellement disponibles sur le march
Inhibiteurs de la trans-
criptase inverse
analogues nuclosidiques
Nuclotides
Non nuclosidiques
Mcanismes daction
Prodrogues triphoshoryls,
agissent par comptition
Acyclique analogue de deoxya-
denosine PP
Se fxent directement sur site
catalytique de lenzyme
Molcules
Rtrovir, didanosine, abacavir,
epivir, emtriva
Tnofovir
Nvirapine, efavirenz, tra-
virine
Inhibiteurs de protase
Inhibent assemblage des pro-
tines virales
Lopinavir, fosamprnavir,
atazanavir, saquinavir, tipra-
navir, darunavir, ritonavir,
indinavir
Inhibiteurs de fusion et
dentre
- peptide T20
- inhibiteur de CCR5
bloque fusion virus-cellule par
inhibition comptitive
Enfuvirtide
Maraviroc
Inhibiteurs dintgrase
Inhibe lenzyme ncessaire
lintgration de lADN pro
viral au gnome cellulaire
Raltegravir
Un traitement est dit ineffcace si six mois la charge virale ne devient pas indtectable.
La premire cause dun chec thrapeutique est un dfaut dobservance lie :
Importance des effets indsirables dont les troubles digestifs
Syndrome dpressif masqu, major par des conditions de vie prcaire, une dpendance
lalcool ou dautres produits,
Lexistence de troubles des fonctions cognitives,
Mauvaise comprhension des doses, des horaires et des rythmes de prise des ARV,
Diffcults psychologiques lies la diffcult dacceptation de linfection.
Des interactions mdicamenteuses par la prise associe de traitements sous dosant les ARV
plasmatiques sont recherches et expliques au patient.

Des dosages plasmatiques des concentrations rsiduelles dINNTI et/ou dIP montrent un sous
dosage des molcules.
Un nouveau test gnotypique de rsistance est demand si un changement de traitement est
envisag.
Les traitements antirtroviraux
GPO 2011.indb 800 9/12/10 16:12:25
801
Sida
Changement de traitement
Il est choisi en fonction des nouvelles donnes dobservance et gnotypiques.
Les nouveaux schmas thrapeutiques utilisent au moins deux autres molcules effcaces avec
un mode d'action parfois diffrent.
De nouveaux effets secondaires et dautres interactions mdicamenteuses sont prvenir avec
le patient.
Il est initi en milieu hospitalier
Prophylaxies des infections opportunistes
Les prophylaxies primaires
sont dbutes lorsque le taux de CD4 est < 200 / mm 3 ou < 15 %.
ont pour objectifs dviter la survenue de deux infections opportunistes qui restent toujours
frquentes, pneumocystose et toxoplasmose.
sont associes un traitement antirtroviral aprs 15 jours, dlai de survenue dun effet
secondaire potentiel.
Lorsque les CD4 sont < 100/mm3, dans certaines conditions une prophylaxie anti CMV et/ou
antimycobactrie atypique est discute.
Prophylaxie primaire de la Pneumocystose - Si CD4 < 200/mm3 ou < 15 %
Bactrim faible ( sulfamethoxazole, trimthoprime) 1 cp/j
ou si allergie et/ou intolrance hmatologique
Pentacarinat : arosol : 300 mg/mois
ou Disulone (dapsone) 50 mg / soit 1/2 cp/j
ou Atovaquone 750 mg X 2/jour
Prophylaxie primaire de la toxoplasmose si srologie toxoplasmose positive
associe la prophylaxie anti pneumocystose si CD4 < 150/mm3
Bactrim faible ( sulfamethoxazole, trimthoprime) 1cp/j
ou si allergie et/ou intolrance svreshmatologique
Disulone 50 mg/j + Malocide (pyrimthamine) 1 cp/semaine + acide folinique 25 mg/
semaine
ou Arosol de Pentacarinat 300 mg/semaine + Malocide (pyrimthamine) 1 cp/j +
acide folinique 25 mg/j
Les prophylaxies primaires sont interrompues lorsquil existe une remonte des CD4 plus de
200/mm3 durant six mois de traitement ARV effcace.
Les prophylaxies secondaires sont poursuivies aprs un traitement dattaque de linfection
jusqu lobtention dune remonte des CD4 stable > 200 /mm3 6 mois avec une charge virale
indtectable.
GPO 2011.indb 801 9/12/10 16:12:26
802
Pneumocystose : mme traitement que prophylaxie primaire
Toxoplasmose : moiti des doses du traitement dattaque :
pyrimthamine 25 mg/j + acide folinique 25 mg/j + adiazine 1500 2000 mg (effcace
sur Pneumocystose) ou
pyrimthamine 25 mg/j + acide folinique 25 mg/j + clindamycine 1200 1800 mg/j
Complications des ARV
Les complications court terme sont prvoir et expliquer au patient afn damliorer lobser-
vance. Elles sont dpistes par lexamen clinique systmatique et les bilans biologiques raliss
un mois aprs mise en route dun nouveau schma thrapeutique.
Complications les plus frquentes associes aux principales molcules
Diarrhes essentiellement favorises par tous les inhibiteurs de protases boostes par
le norvir.
respecter les consignes de prises ; en milieu ou fn de repas, rgime pauvre ou riche
en graisses, insister sur la ncessit de faire de vrais repas
anti diarrhiques : loperamide 1 gl aprs chaque selle liquide ou en systmatique 1
2 par jour jusqu 6 par jour.
Si ineffcace tiorfan, jusqu 4/j
Nauses, vomissements : mtoclopramide (primpran) 1 cp une heure avant chaque
repas ou suppositoire une demi-heure avant chaque repas.
Eruptions associes une hyperthermie
Nvirapine (Viramune) : dpistage dune hpatite cytolytique, transaminases doses
tous les 15 jours jusqu 2 mois puis une fois par mois, risque de syndrome de lyell.
Arrt du traitement, ne pas prescrire molcule de la mme classe car risque allergique
crois.
Abacavir (contenu dans Ziagen, Kivexa, Trizivir) : Dpistage par recherche de
lHLA B57 qui ngatif limine le risque de survenue du syndrome dhypersensibilit.
ruptions associes toux sche, myalgie, sensation de malaise dans les 6 premires
semaines dutilisation. Arrt du traitement dfnitif, ne jamais le reprendre car risque
de dcs.
Ictre bilirubine libre :
atazanavir (REYATAZ) variable dans le temps et rgressif
Troubles neuropsychiatriques :
efavirenz prsent dans Sustiva, Atripla. troubles du sommeil, vertiges et sensation
dbrit, somnolence dcrits les premiers jours rgressifs spontanment en quelques
jours
Favoriser la prise du traitement au coucher, dpister les troubles psychologiques im-
portants avant la dcision du traitement, Arrt du traitement si troubles persistants et
importants
Anmie, neutropnie : survenant dans les premiers mois de prescription
Rtrovir contenu dans Combivir, Trizivir
Les traitements antirtroviraux
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803
Sida
Neuropathie des membres infrieurs : utilisation de didanosine (Videx), stavudine
(Zrit)
Peut tre lentement rgressive, parfois majore par dautre traitement neurotoxique :
rimifon, metronidazole, alcool.
Complications long terme de l'infection par le VIH
et les antirtroviraux
Quelques annes aprs lutilisation des trithrapies incluant des anti protases, certaines com-
plications long terme ont t dcrites, malgr lallongement de la survie.
Elles sont recherches chaque consultation et dpistes annuellement de faon systmati-
que.
Les traitements prventifs sont prconiss.
Les traitements curatifs sont dune effcacit discutable.
Principales interactions mdicamenteuses avec les inhibiteurs de protase
lopinavir et
atazanavir
Avec tous les IP
AINS : piroxicam
Dextropropoxyphne
Inhibiteurs de pompe protons
Corticodes inhals : Flixotide, Pulmicort
Antiulcreux : argiles/charbonprepulsid
anti H2 : cimtidine
Drivs de lergot de seigle
Statines Simvastatine, atorvastatine
Ketoconazole
Benzodiazepines : diazepam, cloazepate, triazolam, mida-
zolam
Antiarythmiques : Flcaine, quinidine, Cordarone
Prcautions demploi des IP Pilule : thinyl oestradiol
AVK
Inhibiteurs calciques : Cordium, tildiem, Amlor
Sildenafl
Anomalies de la rpartition des graisses

Lipoatrophie : fonte graisseuse marque au niveau des boules de Bichat, donnant un visage
maci , au niveau des membres infrieurs, mettant en vidence le rseau veineux.
GPO 2011.indb 803 9/12/10 16:12:26
804
Traitement mdical
rediscuter des NRTI utiliss et favoriser lutilisation de abacavir, pivir ou emtriva et
tnofovir,
Traitement chirurgical
injection dacide polylactique (NEW Fill) pour le comblement des boules de Bichat.
Lipohypertrophie : accumulation de graisse au niveau des seins chez la femme, obesit abdo-
minale, bosse de bison.
valuer et corrections des troubles mtaboliques glucidique et lipidiques associs.
Recommander des rgimes adapts et exercice physique
Remplacer les inhibiteurs de protase responsable par un INNTI ou des IP moins dltres
sur le plan mtabolique.
En dernier recours : chirurgie plastique
Anomalies lipidiques
Elles sont frquentes sous ARV,
Elles sont variables selon :
les molcules utilises : plupart des IP boosts sauf atazanavir et lutilisation de NNRTI
comme lefavirenz.
lge,
ltat nutritionnel,
limmunodpression,
ltat dinfammation chronique
les critres sont :
Hypertriglycridmie : TG > 1.5g/l ou 2 mmol/l
Hypercholestrolmie Totale, lie une lvation du cholestrol LDL > 2.2 g/l ou 5.7 mmol/l,
associe ou non une diminution du cholestrol HDL < 0.35 g/l ou 0.9 mmol/l
Rgles hygino-dittiques
liminer les facteurs exognes : consommation excessive dalcool, de sucre rapides, de graisses
animales, tabagisme
Favoriser lexercice physique
Modifcation du traitement ARV en choisissant les molcules moins lipidotoxiques :
Atazanavir boost par ritonavir parmi les IP
nvirapine ou pour un INNTI
tenofovir pour les INTI :
Institution dun Ttt hypolipmiant
Anomalies glucidiques
Responsabilit des traitements comme certaines IP ou NRTI par le biais de leur toxicit mito-
chondriale.
Facteurs associs favorisant :
ge avanc,
Les traitements antirtroviraux
GPO 2011.indb 804 9/12/10 16:12:26
805
Sida
ATCD familiaux et/ou personnels danomalies glucidiques,
existence dune obsit tronculaire
Anomalies mtaboliques
Les anomalies mtaboliques sont donc mixtes et lies lutilisation des antiprotases induisant
une insulinorsistance. Leur prise en charge est pluridisciplinaire.
dpister un syndrome mtabolique : TA > 130/85, TG > 1,5 g/l, HDL-Chol < 0,5 g/l femme
et < 0,4 g/L, homme, Glycmie jeun > 1,1 g/L, Primtre abdominal > 88 cm femme, > 102
cm homme.
prise en charge dittique ds le LDL Chol > 1,6 g/l si 2FR CV ou > 1,3 g/l si plus de deux
FR.
lutte contre lensemble des facteurs de risque connu ; arrt du tabac, pratique dun exercice
physique,
prfrer lutilisation dautres molcules ayant moins de risque de survenue de troubles
mtaboliques. Discussion en fonction de lhistorique des traitements.
traitements par statines mtabolises par CYP3A4 CONTRE-INDIQUEES avec IP sauf pra-
vastatine pour les statines et fnofbrate pour les fbrates en raison de risques de rhabdomyolyse
et hpatiques.
prise en charge de linsulinorsistance par metformine ou glitazones
Risques cardiovasculaires
Dautres facteurs de risque se rajoutent ceux connus dans la population srongative :
traitement par inhibiteur de protase > 2 ans
obsit tronculaire
dyslipidmie : HDL, TG, LDL
tabagisme (+ important que dans la population gnrale)
Toxicit mitochondriale
lie lutilisation prolonge de nuclosidiques analogues de la thymidine, en particulier
stavudine, retrovir. et la didanosine
myopathie, neuropathie, pancratite , forme svre = acidose lactique.
facteurs favorisants :
- associations majorant le risque mitochondrial : stavudine + didanosine, ribavirine + dida-
nosine et, stavudine + tenofovir + didanosine,
- lge, la grossesse
viter les analogues de la thymidine et la stavudine,
Anomalies osseuses
Ostopnie et ostoporose :
mme conduite tenir que pour un patient srongatif .
liminer les facteurs favorisants
supplmentation en calcium et vitamine D
mesure par osteodensitomtrie
Ostoncrose aseptique dpister
GPO 2011.indb 805 9/12/10 16:12:26
806
Expression de plusieurs cancers
Carcinome hpatocellulaire :
li aux infections chroniques du virus de lhpatite B ou hpatite C aggraves par des cofacteurs
dont lalcool, surinfection par le virus delta.
si cirrhose ; dpistage annuel ou semestriel
chographie abdominale,
facteur V, alpha foetoprotine,
fbroscopie oesogastrique la recherche de varices oesophagiennes
Cancer anal :
Cytologie anale ou anuscopie systmatique annuelle chez les
- patients ayant des rapports anaux
- femmes ayant des condylomes gnitaux,
traitement des lsions et surveillance annuelle
Cancer du col :
Frottis cervical annuel chez les femmes tat immunitaire satisfaisant
Frottis cervical suivi bi-annuel chez les femmes infectes par le virus HPV avec dfcit immu-
nitaire svre
Colposcopie +/- biopsie suivi bi-annuel chez les femmes HPV + si immunodpression svre
Vaccination chez les patients sropositifs
Contre-indique
formellement
BCG : risque de BCGite
Vaccin polio ORAL
Varicelle( risque infection dissmine)
Contre indique avec CD4 < 200/mm3
Rougeole-Oreillons-Rubole
Fivre jaune
Recommande
En labsence dimmunisation
Avec CD4 > 200 si possible > 500/mm3 :
meilleure rponse vaccinale
Hpatite A
Hpatite B
Pneumocoque
Grippe
Possible avec recommandation sp-
cifque (voyage ou facteur de risque
spcifque)
Diphtrie, ttanos
Haemophilus
leptospirose
Mningocoque,
poliomylite non oral
Rage
Typhode
Encphalite tiques
Encphalite japonaise
Dr S. LARIVEN
Les traitements antirtroviraux
GPO 2011.indb 806 9/12/10 16:12:26
807
Sida
accidents aprs exposition aux virus VIH,
VHB et VHC
Points importants
Les accidents survenus en milieu professionnel ncessitent une dclaration obligatoire
daccident du travail dans les 24 premires heures auprs des services de la CNAM pour
les praticiens libraux et auprs des bureaux du personnel pour les praticiens salaris,
Respecter lanonymat de la personne source,
Les prises de risque sont examines et discutes avec la personne accidente afn de com-
prendre les mcanismes et dviter de nouvelles prises de risque.
Il convient de rassurer la personne expose en lui prcisant les donnes claires sur lintrt
des traitements prophylactiques pour chaque cas dexposition et le suivi clinico-biologique
qui sera ncessaire.
Les risques de transmission virale concernent principalement les virus de lhpatite B, de lh-
patite et le VIH. Les taux de transmission sont estims
aprs exposition percutane 30 % pour le VHB, 3 % pour le VHC et 0,3 % pour le VIH,
aprs rapport sexuel :
entre 0,5 et 3 % aprs rapport anal rceptif non protg
entre 0,03 et 0,7 % aprs rapport vaginal rceptif non protg
au cours dun partage de seringue chez les usagers de drogue intra-veineuse 0,67 %
Facteurs favorisant la transmission virale
Exposition percutane
blessure profonde (IM)
aiguille prlvement artriel ou veineux,
aiguille est visiblement souille
aiguille est de gros calibre -Projection sur muqueuses ( oculaire)
virmie du patient source est leve
Exposition sexuelle
rapport anal rceptif non protg
rapport vaginal rceptif non protg
virmie du patient source est leve
Partage de seringue avec usager de drogues intraveineuse
virmie du patient source est leve

GPO 2011.indb 807 9/12/10 16:12:26
808
Conduite tenir aprs exposition percutane
Nettoyer avec du savon et de leau pour liminer le sang au niveau de la peau
Dsinfecter pendant au moins 5 minutes avec Dakin ou eau de Javel 9 chloromtrique
dilue au 1/5
me
ou polyvidone iode ou alcool 70.
Si projection oculaire, laver leau ou srum physiologique
Recommandations et dcisions de traitement post exposition
au sang en fonction des risques reconnus
Risque et nature
de lexposition
Patient source connu
infect par le VIH
Patient source
avec srologie inconnue
Reconnu comme important :
Piqre profonde
Aiguille creuse
Dispositif intra vasculaire artriel
ou veineux
Recommande
Recommande si personne
source ou situation risque
reconnu
Considr intermdiaire :
Coupure bistouri
Aiguille pleine
Aiguille S/C ou IM
Exposition ou temp de contact >
15 mn
Recommande Non recommande
Considr minime :
Morsures, griffures
autres
Non recommande Non recommande
Accidents exposant aux scrtions sexuelles
Points forts
Personne source risque =
usager de drogue intraveineuse
homme homo ou bisexuel
ayant eu des rapports sexuels non protgs et risque avec personne dont le statut srolo-
gique est inconnu mais appartenant un groupe risque ( prvalence de linfection > 1%)
Situation risque =
prise de substances effet psychotrope,
changes avec partenaire multiples
Accidents aprs exposition aux virus VIH, VHB et VHC
GPO 2011.indb 808 9/12/10 16:12:26
809
Sida
Recommandations et dcisions de traitement post-exposition aprs un risque sexuel
Nature du risque
Patient source connu
infect par le VIH
Patient source de srologie
inconnue
Rapports anaux Recommande
Recommande si personne
source ou situation risque
Rapports vaginaux Recommande
Recommande si personne
source ou situation risque
Fellation rceptive avec jacu-
lation
Recommande Non recommande
Traitements antirtroviraux aprs situation risque
la prescription dantirtroviraux est dbute dans les 4 heures suivant lexposition jusqu
48 heures aprs. La dispensation est possible au niveau de services durgence des hpitaux
gnraux et CHU.
le traitement est dcid aprs valuation des risques et des recommandations nationales
( circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n 2003/165 du 02-04-2003) . Il doit tre valid par un
mdecin rfrent dans quand cela na pas pu tre fait initialement.
Il est indispensable de trouver le statut de la personne source afn dvaluer le risque.
Si la personne source est connue infecte par le VIH, le prescripteur doit sinformer des rsul-
tats les plus rcents de la charge virale et de lhistorique thrapeutique afn de mieux choisir
lassociation dantirtroviraux.
Si la personne source est de statut inconnu, il lui est propose un dpistage rapide,
Si elle nest pas prsente ou joignable, le traitement habituellement disponible consiste en une
association de deux nuclosidiques et dune antiprotase.
Schmas les plus prescrits, si personne source inconnue ou non traite
Combivir, 1 gl x 2 + Kaletra 2 cp x 2/j
Ou
Truvada, 1 cp/jour + Kaletra 2 cp x 2/j pendant 28 jours.
Suivi biologique
J0, J15, J 28 pour tolrance de traitements ;
NFS, Plaquettes, transaminases ,cratinmie
J0 : HCG + dpistage IST (srologie VHB, Ac anti HbS, ag HbS, Ac antiVHC, TPHA-
VDRL, PCR Chlamydiae urinaire ou sur lsion rectale, dpistage gonocoque
M1, M2, M3 : antigne p 24, srologie VIH dpistage
Dr S. LARIVEN
GPO 2011.indb 809 9/12/10 16:12:26
810
urologie
Dr Paul MERIA
Chirurgien des hpitaux, Hpital Saint-Louis, Paris
Pr Franois DESGRANDCHAMPS
Professeur d'Urologie, Hpital Saint-Louis, Paris
anomalies de la miction
Attention
La miction normale est un acte volontaire : elle est obtenue sans effort et sans attente avec
un jet rgulier. La vessie doit se vider en totalit. La frquence est de trois six mictions
diurnes et zro ou une miction nocturne.
La dysurie
Diffcult uriner. Le jet est retard, affaibli, irrgulier, mis par pousse abdominale, parfois
au goutte goutte.

Causes
Les obstacles :
Chez lhomme :
- les obstacles cervico-prostatiques : hypertrophie bnigne de la prostate, cancer de la pros-
tate, prostatite aigu, maladie du col vsical, etc. ;
- les obstacles urtraux : stnose, rupture traumatique.
Chez la femme :
- fbrome enclav, tumeur gyncologique maligne, stnose du mat urtral.
Causes communes aux deux : calculs vsicaux, tumeurs vsicales ou urtrales, caillotage,
corps tranger, etc.
Les dysfonctionnements vsico-sphinctriens :
compression mdullaire, sclrose en plaques, Parkinson, neuropathie diabtique, etc.
Les mdicaments inhibant la contraction vsicale :
neuroleptiques, atropiniques, etc.
GPO 2011.indb 810 9/12/10 16:12:26
811
Urologie
Evaluation de la dysurie
interrogatoire, dbit-mtrie,
examen clinique : TR (+TV chez la femme),
examen neurologique,
examens complmentaires : chographie rnale et vsicale pr et post mictionnelle ; crati-
ninmie,
fbroscopie urtrovsicale.
La pollakiurie : mictions anormalement frquentes
Elle est confrme par le catalogue mictionnel. Elle doit faire rechercher dautres troubles miction-
nels associs et des modifcations des urines (hmaturiques, troubles). Elle peut tre simplement
le refet dune polyurie (diabte, potomanie, etc.), mais il existe dautres causes rechercher.
Causes
les affections vsicales ou urtrales : infection, infammation, calcul, tumeur, etc. ;
les affections rgionales : hypertrophie prostatique, calcul urtral pelvien, tumeur utro-
annexielle chez la femme, etc. ;
les affections neurologiques : sclrose en plaques, Parkinson, lsions mdullaires, etc. ;
psychognes.
La pollakiurie impose une recherche tiologique complte :
examen clinique, examen neurologique, chographie pelvienne (vsicale, prostatique chez
lhomme) ;
fbroscopie urtro-vsicale.
La rtention urinaire
Elle peut tre aigu ou chronique.
En cas de rtention complte le drainage des urines simpose.
Rtention aigu :
la miction est impossible et le patient ressent le plus souvent une douleur intense de lhypo-
gastre.
Elle est exceptionnelle chez la femme.
Les causes de dysurie, mentionnes prcdemment, peuvent tre responsables de rtention aigu
durines. Lchographie est utile en cas de doute clinique pour rechercher un globe vsical.
Il faut raliser un drainage des urines par sondage urtral ou cathtrisme suspubien.
Les contre-indications de chaque procd de drivation des urines doivent tre respectes :
le sondage est contre-indiqu en cas de : rtention fbrile, urtrorragie (post-traumatique)
associe, stnose urtrale connue.
Aprs sondage il faut vider la vessie de faon progressive pour viter une hmaturie a
vacuo.
GPO 2011.indb 811 9/12/10 16:12:26
812
Le cathtrisme suspubien est contre-indiqu en cas de troubles de lhmostase, de tumeur
vsicale connue, dhmaturie, de cicatrice abdominale suspubienne et de pontage artriel
crois pr-vsical.
Rtention chronique :
elle traduit une dysurie trs volue et justife un cathtrisme sus-pubien en raison du risque
septique du sondage urtral. Elle peut s'accompagner d'une insuffsance rnale chronique avec
dilatation bilatrale des cavits pylo-calicielles.
Lincontinence urinaire
Elle est beaucoup plus frquente chez la femme. Elle se dfnit par la perte involontaire durines
par lurtre en rapport avec une incomptence des mcanismes de la continence. Cette dfni-
tion exclut lnursie, les fstules urinaires et les mictions par regorgement. Chez la femme on
distingue :
l'incontinence permanente qui voque une insuffsance sphinctrienne : mictions quasi-per-
manentes en dehors de tout effort et de tout besoin qui traduisent le faible niveau de pression
sphinctrienne.
lincontinence deffort : les fuites surviennent sans besoin lors des efforts de toux, rire, etc.
Elle traduit des modifcations du plancher prinal ;
lincontinence par impriosits : se traduit par limpossibilit de se retenir lors dun besoin
devenant urgent. Elle peut accompagner la plupart des causes de pollakiurie dj mentionnes
mais elle est souvent idiopathique ;
Dans la plupart des cas lincontinence est multifactorielle, mme si un des mcanismes est
prdominant.
Ordonnance n 1 : patiente ayant une incontinence par impriosit prdomi-
nante (aprs traitement dune ventuelle cause locale)
CERIS 20,
1 cp matin et soir.
Rducation prino-sphinctrienne.
Ordonnance n 2 :
patiente ayant une incontinence deffort
Rducation prino-sphinctrienne de premire intention (kinsithrapie, rtro-action
sensorielle, lectro-stimulation endo-vaginale) ;
chez la femme mnopause : strogno thrapie locale
COLPOTROPHINE [promestrine] : 1 cap. gyncologique tous les soirs 21 jours par
mois, renouvelable.
Dr Paul MERIA
Pr Franois DESGRANDCHAMPS
Anomalies de la miction
GPO 2011.indb 812 9/12/10 16:12:26
813
Urologie
cancer de la prostate
Attention
Deuxime cause de mortalit chez lhomme (8 000/an en France).
Importance du TR annuel chez les patient de plus de 50 ans.
Le PSA est le meilleur examen pour le suivi des malades traits.
Recherche d'antcdents familiaux de cancer de la prostate.
62 000 nouveaux cas par an en France.
Le dpistage du cancer de la prostate est recommand titre individuel chez les hommes
de 50 75 ans (TR, PSA).
L'chographie n'est pas utile pour le dpistage.
Le dosage du PSA n'a pas lieu d'tre fait titre systmatique aprs 75 ans.
Le dosage du PSA libre n'a pas lieu d'tre fait en premire intention.
Clinique
Les signes cliniques ne sont pas spcifques (dysurie, pollakiurie, rtention, etc.). Le diagnostic
peut tre voqu sur une lvation isole du PSA ou une anomalie au toucher rectal.
Certains cas plus volus peuvent tre rvls au stade des mtastases (douleurs osseuses).
Diagnostic
La biopsie prostatique transrectale choguide est indispensable pour confrmer le diagnostic.
Le bilan dextension comporte une scintigraphie osseuse et une IRM si le PSA est suprieur
10 ng/ml.
Prparation la biopsie prostatique :
vrifer l'absence d'infection urinaire, vrifer l'absence de prise d'anticoagulants.
NORMACOL ADULTES : lavement rectal faire le matin de l'examen.
UNIFLOX : un comprim prendre 2 heures avant l'examen
Traitement
Chez les patients ayant une esprance de vie de moins de 10 ans, la simple surveillance peut
tre propose aux patients asymptomatiques ayant un faible volume tumoral (stade T1a).
Le traitement curatif (prostatectomie radicale, radiothrapie externe conformationnelle,
curiethrapie) sadresse aux patients ayant une tumeur localise la prostate (stades T1b, T2a,
T2b) avec une esprance de vie suprieure dix ans.
Le traitement palliatif est propos aux patients dont la tumeur est extracapsulaire ou m-
tastatique (stades T3, T4, N+, M+).
- Suppression hormonale :
. la castration chirurgicale (pulpectomie),
. les analogues du LH-RH,
GPO 2011.indb 813 9/12/10 16:12:26
814
. les anti-andrognes purs ou strodiens.
- Chimiothrapie : protocoles base de taxotre proposs en cas d'chappement hormonal.
- La radiothrapie vise antalgique peut tre propose pour les mtastases osseuses symp-
tomatiques.
Ordonnances de traitement palliatif (blocage andrognique total)
Ordonnance n 1 : patient ayant un cancer mtastatique
CASODEX 50 [bicalutamide] : 1 cp par jour pendant 1 mois suivi de
DECAPEPTYL [triptorline] 22,5 mg : une injection IM tous les 6 mois.
Ordonnance n 2 : patient ayant des bouffes de chaleur sous traitement
analogue du LH-RH
Ajouter :
ANDROCUR 100 [cyprotrone] : 1 cp matin et soir,
Ordonnance n 3 : patient ayant un cancer de stade T3 N0 M 0 :
ZOLADEX [gosrline] 10,8 mg, 1 injection SC tous les trois mois pendant un trois
ans dbuter en mme temps que la radiothrapie conformationnelle.

Surveillance : examen clinique, PSA et cratininmie tous les six mois.
Transaminases 1 mois et 6 mois.
Dans certains cas, un blocage andrognique intermittent est possible lorsque le PSA reste trs
bas.
Dr Paul MERIA
Pr Franois DESGRANDCHAMPS
cancer du rein de l'adulte
Attention
Il sagit le plus souvent dun carcinome cellules rnales.
Lhomme est plus souvent atteint que la femme et lge moyen de survenue se situe autour
de 60 ans.
Environ 10 000 nouveaux cas par an en France
Clinique
Dans la moiti des cas la dcouverte est fortuite (chographie abdominale, scanner).
Signes urologiques :
douleurs lombaires,
hmaturie totale,

Cancer du rein de l'adulte
GPO 2011.indb 814 9/12/10 16:12:26
815
Urologie
masse palpable du fanc,
varicocle.
Autres signes :
fvre,
altration de ltat gnral,
anmie infammatoire,
polyglobulie,
hyperleucocytose,
hypercalcmie,
douleurs osseuses, etc.
Diagnostic, bilan dextension

Echographie abdominale.
Scanner abdomino-thoracique.
Bilan hpatique.
NFS, plaquettes, VS, calcmie.
Examens optionnels : IRM, cavographie.
Traitement
La nphrectomie largie reste le traitement de base du cancer du rein. Elle peut tre associe
une lymphadnectomie locorgionale. Elle est ralise le plus souvent par voie coelioscopique.
Pour les tumeurs de moins de 4 cm une nphrectomie partielle est souvent justife, et chez
certains patients slectionns on peut proposer une cryoablation ou une radiofrquence.
La radiothrapie peut tre propose pour les mtastases osseuses.
En cas de mtastase unique (pulmonaire, hpatique, etc.) la chirurgie dexrse est indique.
Les antiangiogniques sont indiqus pour le traitement des formes mtastatiques multiples et
semblent donner des rsultats prometteurs.
La surveillance post-thrapeutique (clinique, VS, cratininmie, scanner) doit tre prolonge
trs longtemps.
Dr Paul MERIA
Pr Franois DESGRANDCHAMPS
GPO 2011.indb 815 9/12/10 16:12:26
816
cancer du testicule
Attention
Survient entre 20 et 40 ans.
Reprsente 1% des cancers de lhomme.
La cryptorchidie est un facteur de risque reconnu.
Le diagnostic doit tre suspect devant toute augmentation de volume dune bourse.
Clinique
Tumfaction dune bourse, indolore, non transilluminable.
Tumeur palpable, spare de lpididyme (signe de Chevassu).
Recherche dune masse ganglionnaire abdominale, dun ganglion sus-claviculaire, dune gy-
ncomastie.
Toucher rectal normal.
Une exploration testiculaire par voie inguinale simpose.
Examens complmentaires
Dosage des marqueurs : alpha-FP, bta-HCG, LDH.
Scanner thoraco-abdominal.
Traitement
Lorchidectomie par voie inguinale avec ligature haute et premire du cordon est le premier
geste faire.
Le traitement complmentaire est fonction du type histologique et du stade dextension
tumorale.
Les tumeurs sminomateuses de stade I et II font le plus souvent lobjet dune radiothrapie
complmentaire sur les aires ganglionnaires iliaques et lombo-aortiques.
Les tumeurs germinales non sminomateuses font le plus souvent lobjet dune chimioth-
rapie complmentaire et ventuellement dun curage ganglionnaire lombo-aortique.
La surveillance post-thrapeutique est clinique, biologique (alpha-FP, bta-HCG, LDH), et
scannographique.
Dr Paul MERIA
Pr Franois DESGRANDCHAMPS
GPO 2011.indb 816 9/12/10 16:12:26
817
Urologie
colique nphrtique
Il sagit dune douleur due la mise en tension de la voie excrtrice suprieure : la cause la
plus frquente (> 90%) est la migration dun calcul, la deuxime cause est le syndrome de la
jonction pylo-urtrale.
Clinique
Douleur brutale du fanc et de la fosse lombaire irradiant vers les organes gnitaux ou langle
costo-vertbral.
Lintensit de la douleur est souvent intolrable pour le patient qui sagite (= colique frnti-
que).
Signes digestifs daccompagnement : nause, vomissements.
Signes urinaires associs : pollakiurie, impriosits, hmaturie possible.
Il ny a pas de fvre dans les formes non compliques.
La fosse lombaire est sensible la palpation.
La bandelette urinaire montre la prsence de sang dans la quasi-totalit des cas.
Examens complmentaires
ECBU.
Le scanner spiral sans injection est demand en premire intention s'il est disponible rapi-
dement. Une injection de produit de contraste sera ralise dans certains cas ou il persiste un
doute diagnostique.
L'association ASP/chographie n'est utilise que si le scanner n'est pas disponible rapide-
ment.
l'UIV n'est plus recommande
Lchographie nest pas toujours contributive et peut tre prise en dfaut (obstacle non
visible, dilatation non encore installe).
Traitement
Lhospitalisation simpose lorsquil existe des signes cliniques de gravit :
colique nphrtique fbrile,
colique nphrtique anurique,
colique nphrtique hyperalgique,
ou doute diagnostique.
Il est important de restreindre les apports hydriques.
On utilise des antispasmodiques, des anti-infammatoires non strodiens (en labsence de con-
tre-indication) et des antalgiques base de paractamol, voire de noramydopyrine.
GPO 2011.indb 817 9/12/10 16:12:26
818
cystites
Cystite aigu de la femme
Sous ce terme on regroupe lassociation : douleur hypogastrique, pollakiurie, brlures mic-
tionnelles.
Chez une patiente symptomatique on admet linfection urinaire lorsquil existe dans les urines
du deuxime jet plus de 10000 leucocytes/ml et plus de 1000 bactries/ml.
E. coli est en cause plus de huit fois sur dix.
Clinique
Brlures mictionnelles, impriosits, pollakiurie, douleurs hypogastriques accentues par les
mictions. Parfois hmaturie.
Absence de fvre et de douleurs lombaires.
Examens complmentaires
LECBU de dpart nest pas indispensable sil sagit dun premier pisode typique.
La bandelette urinaire (nitrites, leucocytes) sufft.
Aucun examen dimagerie nest indiqu.
Traitement
Repose sur le maintien dune bonne diurse associe une antibiothrapie qui doit tre de 5
jours ou ventuellement une monodose.
Le traitement monodose est possible si :
- femme non enceinte ge de moins de 65 ans,
Ordonnance n 1
Boissons limites 1/2 litre par jour si la douleur persiste.
Bain chaud.
SPASFON lyoc [phloroglucinol, trimthylphloroglucinol] : 2 cp matin, midi et soir.
PROFENID LP [ktoprofne] : 1 cp par jour au cours dun repas.
DI-ANTALVIC [paractamol, dextropropoxyphne] : 2 6 glules par jour.
si la douleur nest pas calme :
TAMSULOSINE 0,4 mg : une glule par jour jusqu' l'vacuation du calcul

Dr Paul MERIA
Pr Franois DESGRANDCHAMPS

Cystites
GPO 2011.indb 818 9/12/10 16:12:26
819
Urologie
- pas de fvre,
- pas de signe d'infection du haut appareil,
- pas de maladie sous-jacente (diabte, immuno-suppression, etc.).
Ordonnance n 1 : traitement de 5 jours
Boire deux trois litres deau par jour.
ENOXOR [noxacine anhydre] 1 cp matin et soir pendant cinq jours.
ECBU de contrle, non indiqu si volution clinique favorable.
Ordonnance n 2 : traitement monodose
Boire deux trois litres deau par jour.
MONURIL [fosfomycine tromtamol], 1 sachet en une prise unique le soir.
Cystites rcidivantes
Il sagit dpisodes de cystite survenant plus de quatre fois par an.
Il faut rechercher une cause locale ou rgionale (examen clinique, cystoscopie).
Le traitement monodose est viter : on peut traiter chaque cystite au coup par coup ou proposer
une antibioprophylaxie de longue dure (6 12 mois) pour restaurer les capacits de dfense de
la paroi vsicale. Lstrognothrapie locale peut tre propose chez la femme mnopause.
LECBU est dans ce cas indispensable avant de traiter.
Traitement
Conseiller la patiente de suivre certaines rgles hygino-dittiques visant limiter les facteurs
favorisant linfection :
boissons abondantes bien rparties dans la journe,
mictions rgulires pas trop espaces,
mictions post cotales,
toilette prinale leau et au savon davant en arrire,
rgularisation du transit intestinal,
limiter les vtements synthtiques serrs,
consommer du jus de cranberries raison d'un verre matin et soir.
Ordonnance n 1 : antibioprophylaxie discontinue
NOROXINE 400 [norfoxacine], 1 cp les lundis, mercredis et vendredis au coucher.
Ordonnance pour six mois.

Ordonnance n 2 : femme mnopause
NOROXINE 400 [norfoxacine], 1 cp les lundis, mercredis et vendredis au coucher.
COLPOTROPHINE [promestrine], 1 cap. gyncologique tous les soirs 21 jours par
mois.
Ordonnance pour six mois.
GPO 2011.indb 819 9/12/10 16:12:26
820
hmaturie isole
Attention
Elle peut tre initiale, orientant plutt vers une origine prostato-urtrale, terminale, orientant
plutt vers une cause vsicale, ou totale, sans valeur dorientation.
Elle impose obligatoirement un bilan et particulirement la recherche dun cancer urologi-
que.
Mme si elle est microscopique, le bilan doit tre identique, en particulier aprs 40 ans et
chez les fumeurs
Conduite tenir
En dehors dun examen clinique complet de lappareil urognital, on demande :
ECBU, confrmant lhmaturie et recherchant une infection, protinurie, orientant vers une
cause glomrulaire si leve (> 3g/24 h).
Cytologie des urines sur urines claires.
Echographie rnale et vsicale (vessie pleine).
Uro-scanner demand si lchographie est normale, ou pour raliser le bilan d'une lsion
chographiquement visible.
La cystoscopie est demande si lUro-scanner est normal.
Les autres examens (IRM, artriographie, etc.) seront discuter ensuite.
En cas de retentissement hmodynamique ou de caillotage vsical il faut hospitaliser le patient
en urgence.
Dr Paul MERIA
Pr Franois DESGRANDCHAMPS
En cas d'intolrance aux quinolones, ont peut prescrire du BACTRIM [sulfamthoxa-
zole, trimthoprime].
Dr Paul MERIA
Pr Franois DESGRANDCHAMPS

Hmaturie isole
GPO 2011.indb 820 9/12/10 16:12:26
821
Urologie
hmospermie, phimosis et varicocle
Hmospermie
Prsence de sang dans le sperme.
Caractre parfois rcidivant.
Le plus souvent en rapport avec une affection prostato-sminale bnigne, nanmoins chez
lhomme de plus de 60 ans il faut rechercher un cancer de la prostate.
Importance du toucher rectal (prostate, vsicules sminales) ventuellement complt par une
chographie transrectale, une fbroscopie urtrale et une chographie scrotale.
Phimosis
Rtrcissement de lanneau prputial, gnant ou empchant le dcalottage. Le traitement est
chirurgical (plastie de prpuce ou circoncision). Une corticothrapie locale peut nanmoins tre
essaye pralablement si le phimosis est peu serr.
Ordonnance n 1 :
DERMOVAL Crme, une application par jour pendant un mois.
Le paraphimosis est limpossibilit de recalotter, lanneau sclreux tranglant le gland. Une
rduction manuelle est ncssaire, voire une rduction chirurgicale.
Varicocle
Dilatation variqueuse des plexus pampiniformes du cordon spermatique par refux sanguin.
Le ct gauche est de trs loin le plus atteint.
Le plus souvent la varicocle est isole mais elle impose de rechercher un cancer du rein, surtout
si elle survient lge adulte.
En cas de varicocle isole le traitement nest indiqu que sil existe une gne ou une infertilit :
on peut proposer une embolisation ou une ligature des veines concernes.
Le traitement mdical repose sur les veinotoniques chez les patients symptomatiques :
Ordonnance n 1 :
DAFLON 500 : un comprim matin et soir pendant deux mois.
Dr Paul MERIA
Pr Franois DESGRANDCHAMPS
GPO 2011.indb 821 9/12/10 16:12:27
822
Hypertrophie bnigne de la prostate (adnome)
Attention
Lhypertrophie bnigne (adnome) et le cancer de prostate sont des affections diffrentes.
Il ny a pas forcment de corrlation entre le volume prostatique et les troubles miction-
nels.
Lhypertrophie bnigne de la prostate ne rend pas impuissant.
Signes cliniques :
Il existe deux catgories de signes cliniques :
les signes irritatifs, dits de stockage :
- pollakiurie diurne(> 6 mictions par jour),
- pollakiurie nocturne (> ou = 2 levers),
- mictions imprieuses,
- fuites par impriosit ;
les signes obstructifs, dits de vidange, traduisant la dysurie :
- retard au dbut de la miction,
- jet faible et fliforme, voire goutte goutte,
- allongement de la dure mictionnelle,
- pousse abdominale pour uriner,
- gouttes terminales retardataires,
- fuites par regorgement,
- au maximum : rtention aigu durines.
Le toucher rectal est indispensable : prostate souple, indolore, lisse et homogne, le sillon m-
dian pouvant tre effac.
Examens complmentaires
Biologie : ECBU, cratinine, PSA optionnel si l'esprance de vie dpasse 10 ans. Pas de dosage
du PSA aprs 75 ans, pas de dosage systmatique du PSA libre.
Imagerie : chographie rnale, chographie vsicale avec mesure du rsidu post mictionnel,
chographie prostatique transrectale avec mesure du volume prostatique.
L'chographie vsico-prostatique demeure un examen optionnel qui n'a pas lieu d'tre prescrit
de faon systmatique dans le suivi des patients.
Traitement
Le traitement mdical est propos en cas dhypertrophie bnigne de la prostate symptomatique
non complique.
Trois types de mdicaments sont utilisables :
extraits de plantes,
alphabloquants,
inhibiteur de la 5-alpha-rductase.
GPO 2011.indb 822 9/12/10 16:12:27
823
Urologie
Ordonnance n 1
MECIR ou OMEXEL, 1 cp par jour.
Traitement pour 1 mois, renouvelable.
Ordonnance n 2 : en cas de contre-indication aux a-bloquants
PERMIXON 160 mg [serenoa repens], 1 cp matin et soir.
Traitement pour 1 mois, renouvelable.
Ordonnance n 3 : En cas de trs grosse prostate
CHIBRO-PROSCAR [fnastride], 1 cp par jour.
Traitement pour 1 mois, renouvelable.
Dans le cas o la gne demeure importante, il est possible d'associer le fnastride et la tamsulosine.
Lchec du traitement mdical, laggravation des symptmes ou la survenue dune ou plusieurs
complications doit faire discuter un traitement instrumental.
Dr Paul MERIA
Pr Franois DESGRANDCHAMPS
Orchipididymite
Attention
Il sagit dune atteinte infectieuse de lpididyme et parfois du testicule.
Actuellement chez les hommes de moins de 40 ans le germe le plus souvent en cause est
Chlamydia trachomatis et il sagit plus probablement dune maladie sexuellement trans-
missible.
Aprs 40 ans le germe le plus frquent est E. coli.
Le diagnostic diffrentiel est la torsion du cordon spermatique : en cas de doute aucun
examen complmentaire ne permet de trancher avec certitude et lexploration chirurgicale
simpose.
Clinique
Douleur testiculaire rapidement progressive dans un contexte fbrile, avec troubles mictionnels.
Le scrotum est souvent daspect infammatoire.
Lpididyme est douloureux et augment de volume, voire impossible palper si l'infammation
est intense. Le testicule peut tre normal.
Le cordon est parfois douloureux.
Au toucher rectal, la prostate peut tre trs sensible si elle est aussi atteinte.
GPO 2011.indb 823 9/12/10 16:12:27
824
Examens complmentaires
NFS, VS, ECBU, hmocultures si fvre et frissons.
Chez lhomme jeune on recherche en plus Chlamydia trachomatis par un prlvement
urtral.
Il faut aussi demander une srologie du VIH si le patient est daccord.
Traitement
Repos, suspensoir, antibiothrapie probabiliste selon lge du patient, anti-infammatoires.
Ordonnance n 1 : homme de moins de 40 ans
Suspensoir testiculaire.
TAVANIC 500, 1 cp par jour pendant 21 jours.
BI-PROFENID [ktoprofne], 1 cp matin et soir pendant 4 jours.
Ordonnance n 2 : homme de plus de 40 ans
Suspensoir.
TAVANIC 500, 1 cp par jour pendant 21 jours.
ou BACTRIM FORTE [sulfamthoxazole, trimthropime], 1 matin et soir pendant 21
jours,
BI-PROFENID [ktoprofne], 1 cp matin et soir pendant 4 jours.
Surveillance clinique et biologique (NFS, VS, ECBU) la fn du traitement.
Dr Paul MERIA
Pr Franois DESGRANDCHAMPS
prostatite aigu
Atteinte infectieuse de la prostate, le plus souvent dorigine bactrienne : les germes en cause
sont des bacilles gram ngatif (E. coli, Proteus) ou des cocci gram positif (staphylocoque).
Clinique
Tableau dinfection urinaire basse fbrile : pollakiurie, impriosits, brlures mictionnelles, dysu-
rie, douleurs prinales et hypogastriques pouvant irradier tout labdomen. Parfois hmaturie
de type initial. Il existe des signes gnraux parfois svres : fvre 39, frissons.
Les urines sont troubles.
Au toucher rectal : prostate augmente de volume et douloureuse dans plus de la moiti des
cas.
Le traitement est urgent car la prostatite aigu peut se compliquer de rtention aigu, dpidi-
dymite, voire dabcs prostatique.
Prostatite aigu
GPO 2011.indb 824 9/12/10 16:12:27
825
Urologie
Examens complmentaires

Biologie : NFS, VS, ECBU, hmocultures, srologie VIH si accord du patient.
Imagerie : aucun examen nest ncessaire. L'chographie transrectale n'est pas utile. L'cho-
graphie sus-pubienne peut ventuellement aider apprcier un rsidu post mictionnel.
Traitement
Les formes qui saccompagnent de signes intenses locaux (dysurie svre ou rtention) ou gnraux
(fvre leve, malaise, frissons) imposent une hospitalisation pour traitement intraveineux.
Les autres formes peuvent se traiter en ambulatoire : les antibiotiques choisis doivent avoir une
bonne diffusion intra-prostatique (quinolones, cotrimoxazole).
Ordonnance n 1
Repos au lit.
CIFLOX 500 [ciprofoxacine], 1 cp matin et soir pendant 6 semaines.
SURGAM [acide tiaprofnique], 1 cp matin, midi et soir pendant une semaine.
Ordonnance n 2 : en cas d'intolrance aux quinolones
Repos au lit.
BACTRIM FORTE [sulfamthoxazole, trimthropime], 1 cp matin et soir pendant 6
semaines.
SURGAM [acide tiaprofnique], 1 cp matin, midi et soir pendant une semaine.
Le traitement sera adapt lantibiogramme.
En cas de rtention aigu durine, le sondage est contre-indiqu et doit tre remplac par la
pose d'un cathter sus-pubien.
A distance on contrle lECBU, la NFS, la VS, et on recherche une cause favorisante (stnose
de lurtre).
Surveillance des effets secondaires (quinolones).
cas particulier : les prostatites aigus compliquant une biopsie de la prostate doivent tre traites
en premire intention par des cphalosporines (Ceftriaxone) et des aminosides. L'adaptation
du traitement sera ralise ensuite en fonction de l'antibiogramme
Dr Paul MERIA
Pr Franois DESGRANDCHAMPS
GPO 2011.indb 825 9/12/10 16:12:27
826
pylonphrite aigu
Attention
Il sagit dune infammation transitoire, dorigine infectieuse, atteignant le rein et sa voie
excrtrice par voie canalaire rtrograde plus souvent quhmatogne.
Les germes en cause sont : E. coli dans 80% des cas, klebsiella, Proteus, Pseudomonas, etc.
La pylonphrite aigu (PNA) primitive atteint surtout les femmes entre 20 et 40 ans.
Chez lhomme la PNA primitive est exceptionnelle : elle est le plus souvent secondaire
une anomalie urologique.
Chez lenfant la PNA impose de rechercher un refux vsico-urtral ou toute autre anomalie
anatomo-fonctionnelle.
Chez la femme enceinte lhospitalisation est indispensable en raison du risque materno-ftal
et du choix limit dantibiotiques.
En prsence dun tableau de PNA, il est important de toujours rechercher une cause obs-
tructive.
Clinique
Douleur lombaire, le plus souvent unilatrale ; fvre 39, frissons.
Signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, brlures mictionnelles.
La fosse lombaire est sensible la palpation avec parfois une dfense, les urines sont troubles
et la bandelette est positive (nitrites, leucocytes).
Il existe des formes cliniques atypiques : douleur attnue, signes fonctionnels urinaires absents,
temprature peu leve, etc.
Examens complmentaires
Biologie : NFS, VS, cratininmie, ECBU avec antibiogramme, hmocultures, srologie VIH
en cas de rcidive.
Imagerie en urgence : ASP de face (recherche un calcul), chographie rnale recherchant une
dilatation pylocalicielle voquant un obstacle.
LUIV nest plus indique.
Luro-scanner nest pas indiqu en premire intention sil sagit dune forme typique voluant
favorablement sous traitement.
Traitement
Une hospitalisation est le plus souvent ncessaire.
Sil existe une cause obstructive (calcul ou autre) il importe de driver les urines par monte de
sonde ou nphrostomie percutane.
Lantibiothrapie associe une quinolone ou une cphalosporine de troisime gnration et un
aminoside en dbut de traitement.
GPO 2011.indb 826 9/12/10 16:12:27
827
Urologie
Ordonnance n 1 : lhpital
ROCEPHINE [ceftriaxone], 1g 1 fois par jour en IV.
NETROMYCINE [ntilmicine], 300 mg par jour en IV ou IM jusqu lapyrexie.
Relais par voie orale la sortie pendant deux semaines :
TAVANIC 500, 1 cp par jour.
ou BACTRIM FORTE [sulfamthoxazole, trimthropime], 1 cp matin et soir,
ou une bta-lactamine par voie orale adapte lantibiogramme.
Ordonnance n 2 : traitement en ville dune forme moins svre
Boissons abondantes.
TAVANIC 500, 1cp par jour pendant 15 jours.
NETROMYCINE [ntilmicine], 300 mg une fois par jour en IM jusqu lapyrexie.
Surveillance :
examen clinique, NFS, VS, ECBU la fn du traitement,
des effets secondaires (quinolones).
Dr Paul MERIA
Pr Franois DESGRANDCHAMPS
torsion du cordon spermatique
Attention
Cest une urgence chirurgicale qui doit tre traite dans un dlai infrieur 6 heures pour
esprer une rcupration fonctionnelle. Avant l'ge de 15 ans, toute douleur testiculaire
impose une scrototomie exploratrice.
Ainsi toute douleur testiculaire aigu chez lenfant et ladulte jeune doit tre considre
comme une torsion jusqu preuve du contraire.
Clinique
Douleur scrotale brutale irradiant vers le creux inguinal, sans troubles mictionnels ni signes
infectieux.
Le testicule est douloureux dans son ensemble et souvent ascensionn. Le TR est normal.
Examens complmentaires
Aucun examen dimagerie nest utile si on suspecte le diagnostic de torsion du cordon sper-
matique.
GPO 2011.indb 827 9/12/10 16:12:27
828
Traitement
La scrototomie simpose en urgence pour dtorsion et orchidopexie.
Une orchidopexie controlatrale prventive est parfois ralise secondairement.
Dr Paul MERIA
Pr Franois DESGRANDCHAMPS
tumeurs vsicales
Attention
Plus frquentes chez lhomme, surtout aprs 50 ans.
Le carcinome urothlial est la forme histologique la plus frquente.
Le tabac est le principal facteur de risque.
Clinique
Hmaturie macroscopique, terminale ou totale, parfois microscopique.
Pollakiurie, douleurs hypogastriques.
Signes de maladie volue : anmie, insuffsance rnale, etc.
Examens complmentaires
Echographie vsicale et rnale.
Cystoscopie avec rsection de la tumeur.
un uro-scanner avec reconstruction est demand afn de rechercher une tumeur associe du
haut appareil, des adnopathies et une ventuelle infltration de la paroi vsicale.
Traitement
La rsection endoscopique de la tumeur est le premier geste faire.
Si la tumeur est superfcielle : surveillance endoscopique ou instillations endovsicales
pour chimiothrapie (amtycine) ou immunothrapie (IMMUCYST : BCG) locale en milieu
urologique.
Si la tumeur est infltrante : cysto-prostatectomie radicale chez lhomme, pelvectomie ant-
rieure chez la femme.
Traitements palliatifs : radiothrapie et chimiothrapie systmique.
Dr Paul MERIA
Pr Franois DESGRANDCHAMPS
Tumeurs vsicales
GPO 2011.indb 828 9/12/10 16:12:27
829
index
A
Abcs du sein .................................................................................................................................. 529
Accidents aprs exposition virale ........................................................................................ 807, 808
Accidents exposant aux scrtions sexuelles ............................................................................. 808
Accidents ischmiques transitoires ............................................................................................. 363
Accidents vasculaires crbraux .................................................................................................. 363
Acn ........................................................................................................................................... 53, 231
Acouphnes .................................................................................................................................... 463
Acuit visuelle ................................................................................ 430, 434, 436, 438, 441, 442, 541
Adnofbromes du sein ................................................................................................................. 253
Adnodectomie ..................................................................................................................... 465, 607
Adnome prostatique .................................................................................................................... 822
Adnopathie isole ........................................................................................................................ 266
Adnopathies multiples ................................................................................................................ 269
Adnopathies superfcielles .......................................................................................................... 266
Adolescent ....................................................................................................................................... 597
Arateurs transtympaniques ........................................................................................................ 464
Aeromonas hydrophila ................................................................................................................. 670
Agitation ................................................................................................................. 324, 719, 720, 722
Aides au maintien domicile ............................................................................................... 186, 188
Aides au maintien domicile des personnes ges .................................................................. 185
Akathisie .......................................................................................................................................... 739
Akinsies ......................................................................................................................................... 345
Alcoolisme ............................................................................................................................... 702, 721
Algie vasculaire de la face ............................................................................................................. 316
Algies faciales et autres cphales ....................................................................... 316, 318, 320, 322
Algies post zostriennes .................................................................................................................. 83
Algodystrophie ............................................................................................................................... 762
Alimentation de la personne ge ............................................................................................... 191
Alimentation du nourrisson ......................................................................................................... 526
Allaitement artifciel ...................................................................................................................... 530
Allaitement et mdicaments ......................................................................................................... 529
Allaitement maternel ..................................................................................................................... 526
Alopcies ........................................................................................................................................... 60
Alzheimer ........................................................................................................................................ 323
Amnorrhes ...................................................................................................................................... 94
Amibiase intestinale ...................................................................................................................... 505
Amoebose intestinale ..................................................................................................................... 149
Amygdalectomie ............................................................................................................................ 466
Amygdalites ............................................................................................................................ 466, 545
Anmies ................................................................................... 270, 272, 274, 276, 278, 280, 282, 284
GPO 2011.indb 829 9/12/10 16:12:27
Index
830
Angine ............................................................................................................................................. 467
Angine de l'enfant .......................................................................................................................... 542
Angine de Vincent .......................................................................................................................... 545
Angiocholite .................................................................................................................................... 150
Angiomes du nourrisson .............................................................................................................. 545
Angoisse .................................................................................................................................. 709, 710
Anguillulose .................................................................................................................................... 503
Ankylostomoses ............................................................................................................................. 503
Anomalies de la miction ....................................................................................................... 810, 812
Anomalies de l'hmogramme ...................................................................................................... 270
Antalgiques ....................................................................................... 85, 86, 88, 90, 92, 752, 754, 756
Anti-infammatoires non strodiens .......................................................................................... 754
Antibiothrapie et infections bactriennes ................................................................................. 288
Anticoagulant ........................................................................................................................... 44, 367
Antidpresseurs ............................................................................................................. 321, 448, 715
Antihistaminique ........................................................................................................................... 388
Antipaludens ................................................................................................................................ 448
Antisepsie ........................................................................................................................................ 646
Antituberculeux .............................................................................................................................. 448
Anxit, angoisse ............................................................................................................................ 709
Aphtes ................................................................................................................................................ 55
Artriopathie oblitrante des membres infrieurs ...................................................................... 12
Arthrosclrose ............................................................................................................................... 367
Arthropathies mtaboliques ......................................................................................................... 764
Arthrose ................................................................................................................................... 768, 771
Ascaridiose ...................................................................................................................................... 500
Asepsie et antisepsie ...................................................................................................................... 646
Asthnie ........................................................................................................................................... 372
Asthme de l'adulte ......................................................................................................................... 633
Asthme de lenfant ......................................................................................................................... 546
Attaque de panique ....................................................................................................................... 709
Audition .......................................................................................................................................... 558
B
Bacillus cereus ................................................................................................................................. 669
Baisse brutale d'acuit visuelle sur un il blanc ...................................................................... 430
Baisse progressive d'acuit visuelle sur un il blanc .............................................................. 434
Barbituriques .................................................................................................................................. 741
Bartholinite ...................................................................................................................................... 223
Bilharzioses ..................................................................................................................................... 503
Blpharite ........................................................................................................................................ 452
Bouchon de crumen ..................................................................................................................... 468
Bouffe de chaleur .......................................................................................................................... 250
Bouffe dlirante aigu .................................................................................................................. 729
Bronchectasies ................................................................................................................................. 636
GPO 2011.indb 830 9/12/10 16:12:27
Index
831
Bronchiolite du nourrisson ........................................................................................................... 549
Bronchite chronique ....................................................................................................................... 637
Bronchopneumopathies aigus infectieuses .............................................................................. 639
Brlures cutanes ............................................................................................................................. 55
Brlures oculaires chimiques ....................................................................................................... 456
C
Calendrier de la diversifcation alimentaire ............................................................................... 537
Campylobacter ............................................................................................................................... 673
Campylobacter jejuni ..................................................................................................................... 666
Cancer de la prostate ..................................................................................................................... 813
Cancer du rein de l'adulte ............................................................................................................. 815
Cancer du testicule ......................................................................................................................... 816
Cancers des voies ariennes suprieures .................................................................................... 470
Cancers O.R.L. ................................................................................................................................ 469
Candidoses buccales ........................................................................................................................ 59
Candidoses cutanes ....................................................................................................................... 58
Carnet de sant ............................................................................................................................... 520
Cataplexie ........................................................................................................................................ 390
Cataracte .......................................................................................................................................... 435
Cphales de tension ..................................................................................................................... 321
Chalazion ......................................................................................................................................... 452
Chlamydiae ..................................................................................................................................... 243
Cholra ............................................................................................................................................. 657
Cholestase biologique .................................................................................................................... 151
Chondrocalcinose ........................................................................................................................... 193
Chondrocalcinose articulaire ................................................................................................ 193, 766
Chute de cheveux ............................................................................................................................. 59
Cirrhose ........................................................................................................................................... 152
Classifcation de Hhn et Yahr .................................................................................................... 339
Clinique de linfection chronique VIH ........................................................................................ 796
Clostridium botulinum ................................................................................................................. 672
Clostridium perfringens ................................................................................................................ 669
Cocane ............................................................................................................................................ 741
Colique hpatique .......................................................................................................................... 154
Colique nphrtique ...................................................................................................................... 817
Coliques du nourrisson ................................................................................................................. 551
Colites .............................................................................................................................................. 158
Collyres ............................................................................................................................................ 449
Coma alcoolique ............................................................................................................................. 703
Complications des ARV ................................................................................................................ 802
Confusion mentale ......................................................................................................................... 722
Conjonctivites ................................................................................................................................. 439
Conseils pdiatriques .................................................................................................................... 517
Constipation .................................................................................................................... 156, 406, 554
Contraception ......................................................................................................................... 225, 337
GPO 2011.indb 831 9/12/10 16:12:27
Index
832
Contusions oculaires ...................................................................................................................... 457
Convulsions de sevrage alcoolique ............................................................................................. 708
Convulsions hyperthermiques de l'enfant ................................................................................. 555
Coqueluche ..................................................................................................................................... 580
Corps tranger bronchique ........................................................................................................... 473
Corps tranger de l'oreille ............................................................................................................. 472
Corps tranger nasal ...................................................................................................................... 472
Corps tranger pharyngo-sophagien ....................................................................................... 473
Corps trangers cornens ...................................................................................................... 460, 472
Corticodes ...................................................................................................................... 318, 447, 757
Corticothrapie ............................................................................................................................... 358
Corticothrapie locale ...................................................................................................................... 61
Coups de soleil ................................................................................................................................. 60
Crampes ........................................................................................................................................... 383
Crevasses ......................................................................................................................................... 528
Crise clastique ................................................................................................................................. 722
Crise cholinergique ........................................................................................................................ 358
Crise dactone (nourrisson) ......................................................................................................... 540
Crise d'angoisse aigu ........................................................................................................... 712, 722
Croissance staturo-pondrale ....................................................................................................... 520
Crotes de lait ................................................................................................................................. 523
Cryptosporidiose ............................................................................................................................ 502
Curatelle .......................................................................................................................................... 222
Cure de fer ....................................................................................................................................... 607
Cure soufre .................................................................................................................................... 607
Cuti-raction ................................................................................................................................... 641
Cyclosporose ................................................................................................................................... 506
Cystites ............................................................................................................................................ 818
Cytolyse chronique ........................................................................................................................ 157
D
Dartres achromiantes ................................................................................................................. 62, 63
Dcollement de rtine .................................................................................................................... 430
Dgnrescence maculaire lie l'ge (DMLA) ........................................................................ 436
Delirium tremens ........................................................................................................................... 708
Dmence et maladie d'Alzheimer ................................................................................ 196, 322, 326
Dents de l'enfant ............................................................................................................................. 525
Dnutrition ...................................................................................................... 397, 398, 400, 402, 404
Dpendance alcoolique ................................................................................................................. 705
Dpistage de la trisomie ........................................................................................................... 21, 262
Dpistage des dfciences auditives ............................................................................................ 557
Dpistage du VIH .......................................................................................................................... 795
Dpression ....................................................................................................................................... 712
Drivs de lergotamine ................................................................................................................ 318
Dermatite sborrhique du nourrisson ....................................................................................... 523
Dermatophytoses ............................................................................................................................. 63
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Index
833
Dermite de stase .............................................................................................................................. 611
Dermite irritative ............................................................................................................................ 571
Dermite ocre .................................................................................................................................... 612
Dermocorticodes ............................................................................................................................. 62
Dshydratation ............................................................................................................................... 563
Dsintoxication alcoolique ............................................................................................................ 705
Dveloppement psychomoteur .................................................................................................... 521
Diabte ............................................................................................................................................. 413
Diabte et grossesse ........................................................................................................................ 112
Diabte insulinodpendant .......................................................................................................... 106
Diabte type II ................................................................................................................................ 101
Diarrhe du nourrisson et dshydratation ................................................................................. 563
Diarrhes aigus ..............................................................................................................................411
Dittique intestinale ............................................................................................................. 406, 410
Dihydro-ergotamine et ergotamine ............................................................................................. 317
Dinofagells et phytoplancton .................................................................................................... 671
Diphtrie .......................................................................................................................................... 545
Distomatose hpatique .................................................................................................................. 501
Douleur ...................................................................................................................................... 84, 372
Douleurs rebelles dorigine neurologique .................................................................................. 383
Douves tropicales ........................................................................................................................... 504
Dysidroses ......................................................................................................................................... 64
Dyskinsies bucco-linguo-faciales ............................................................................................... 355
Dyspne larynge ........................................................................................................................... 474
Dyslipidmie ............................................................................................................................118, 148
Dysmnorrhe essentielle ............................................................................................................. 237
Dysphagie ....................................................................................................................................... 166
Dysurie ............................................................................................................................................ 810
E
E. coli entro-toxinognes/hmorragiques ................................................................................ 670
Eczma atopique .............................................................................................................................. 65
Eczma de contact ............................................................................................................................ 66
Eczma variqueux .......................................................................................................................... 614
EFR (exploration fonctionnelle respiratoire) .............................................................................. 357
Electromyogramme ........................................................................................................................ 357
Engorgements ................................................................................................................................. 528
Enursie ........................................................................................................................................... 565
Epididyme ....................................................................................................................................... 816
Epilepsie de l'adulte et de l'adolescent ....................................................................................... 328
Epilepsies de l'enfant ..................................................................................................................... 567
Epilepsie et alcool ........................................................................................................................... 333
Epilepsie et grossesse ..................................................................................................................... 337
Epilepsie focale ............................................................................................................................... 365
Epistaxis ........................................................................................................................................... 478
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Index
834
Epuration extra-rnale ............................................................................................................309, 311
Ergotamine ...................................................................................................................................... 318
Erysiples .................................................................................................................................. 67, 290
Erythme fessier du nourrisson ................................................................................................... 523
Erythme isol .................................................................................................................................. 56
Escarre paisse .................................................................................................................................. 57
Etat d'agitation ................................................................................................................................ 719
Etat de mal asthmatique ................................................................................................................ 635
Ethmodite aigu ............................................................................................................................ 491
Etiologie des fvres prolonges ................................................................................................... 298
Evaluation de l'tat nutritionnel .................................................................................................. 403
Eviction de la collectivit .............................................................................................................. 580
Examen du nouveau-n ................................................................................................................ 517
Exanthme subit ............................................................................................................................. 583
F
Fcalome .......................................................................................................................................... 206
Fivre rcente chez l'enfant ........................................................................................................... 572
Fivre typhode et parathyphode ............................................................................................... 655
Fibromyalgie ................................................................................................................................... 773
Fibromyomes utrins ..................................................................................................................... 239
Fissure anale .................................................................................................................................... 167
Fracture des os propres du nez .................................................................................................... 479
Furoncle ............................................................................................................................................. 72
Furoncle du conduit ....................................................................................................................... 481
Furonculose rcidivante .................................................................................................................. 73
G
Gale .................................................................................................................................................... 73
Gardnerella vaginalis ..................................................................................................................... 244
Gastrites ........................................................................................................................................... 168
Gastro-entrite ................................................................................................................................ 602
Gaz lacrymogne ............................................................................................................................ 460
Glaucome aigu ................................................................................................................................ 442
Goitres .............................................................................................................................................. 121
Gonarthrose .................................................................................................................................... 770
Gonococcie ...................................................................................................................................... 243
Goutte .............................................................................................................................................. 764
Grande crise de vertige priphrique ......................................................................................... 494
Griffures danimaux ....................................................................................................................... 661
Grossesse ......................................................................................................................... 259, 614, 625
Gyncomasties ................................................................................................................................ 124
GPO 2011.indb 834 9/12/10 16:12:27
Index
835
H
Hallucinognes ............................................................................................................................... 741
Hbergements collectifs pour les personnes ges ................................................................... 185
Hmaturie ....................................................................................................................................... 820
Hmicranie chronique paroxystique ........................................................................................... 320
Hmispasme facial ......................................................................................................................... 362
Hmopathies ................................................................................................................................... 365
Hmoptysies ................................................................................................................................... 640
Hmorragie mninge non traumatique .................................................................................... 377
Hmorragies digestives ................................................................................................................. 169
Hmorrodes ................................................................................................................................... 171
Hmospermie ................................................................................................................................. 821
Hmostase ....................................................................................................................................... 285
Hpatite virale (prophylaxie) ....................................................................................................... 654
Hernie de l'ovaire ........................................................................................................................... 574
Hernie inguinale du nourrisson ................................................................................................... 574
Hernie ombilicale ........................................................................................................................... 575
Herps ................................................................................................................................................ 74
Herps circin du corps ................................................................................................................... 63
Hirsutisme ....................................................................................................................................... 126
Hoquets rebelles ............................................................................................................................. 382
Hospitalisation d'offce .................................................................................................................. 749
Hospitalisation sur demande d'un tiers .............................................................................. 748, 750
HTA ET AVC : rappel physiologique .......................................................................................... 366
Hyperandrognie ........................................................................................................................... 231
Hypercalcmie ................................................................................................................................ 774
Hyperferritinmie .......................................................................................................................... 173
Hyperplasie de l'endomtre ......................................................................................................... 255
Hyperprolactinmie ....................................................................................................................... 259
Hypersomnie .................................................................................................................................. 388
Hypersomnie idiopathique ........................................................................................................... 389
Hypertension artrielle ............................................................................................................. 18, 20
Hypertension artrielle du sujet g ........................................................................................... 207
Hypertension intracrnienne ....................................................................................................... 384
Hyperthermie ................................................................................................................................. 572
Hyperthyrodie ............................................................................................................................... 129
Hypertrophie bnigne de la prostate .......................................................................................... 822
Hypodermite ................................................................................................................................... 614
Hypoglycmies ............................................................................................................................... 132
hypoglycmies fonctionnelles ...................................................................................................... 133
Hypoglycmies organiques .......................................................................................................... 134
Hypotension orthostatique ........................................................................................... 208, 381, 739
Hypothyrodie ................................................................................................................................ 135
GPO 2011.indb 835 9/12/10 16:12:28
Index
836
I
Ictre bilirubine conjugue ........................................................................................................ 174
Immunoglobuline intraveineuse ................................................................................................. 359
Immunosuppresseurs ............................................................................................................ 359, 374
Impatiences musculaires de l'veil .............................................................................................. 390
Imptigo ............................................................................................................................................ 75
Incontinence anale ......................................................................................................................... 175
Incontinence urinaire ............................................................................................................. 210, 812
Infection par le VIH ....................................................................................................................... 794
Infection urinaire ............................................................................................................................ 576
Infection urinaire basse ................................................................................................................. 213
Infection urinaire de la femme enceinte ..................................................................................... 261
Infection vulvo-vaginale ............................................................................................................... 242
Infections dentaires ........................................................................................................................ 290
Inhibiteur calcique ......................................................................................................................... 318
Insomnies ................................................................................................................................ 215, 385
Instabilit vsicale .......................................................................................................................... 210
Insuffsance cardiaque ............................................................................................................... 28, 30
Insuffsance rnale ......................................................................................................................... 302
Insuffsance sphinctrienne .......................................................................................................... 212
Insuffsance veineuse ..................................................................................................... 610, 612, 614
Insuffsance veineuse de la femme enceinte .............................................................................. 614
Interruption volontaire de grossesse ........................................................................................... 245
Intolrance aux protines du lait de vache ................................................................................. 602
Intertrigo interdigito plantaire ....................................................................................................... 64
Intoxication alcoolique aigu ....................................................................................................... 703
Ivresse pathologique ...................................................................................................................... 721
Ivresse simple ................................................................................................................................. 721
K
Kratites aigus .............................................................................................................................. 444
L
Langage ........................................................................................................................................... 558
Larmes ............................................................................................................................................. 453
Larva migrans ................................................................................................................................. 508
Laryngite ......................................................................................................................................... 474
Leishmanioses ........................................................................................................................ 506, 508
Lentilles de contact ........................................................................................................................ 455
Leptospirose ictro-hmorragique .............................................................................................. 658
Lsion crbrale expansive ........................................................................................................... 365
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Index
837
Leucorrhes chlamydiae trachomatis ...................................................................................... 243
Lichen plan ........................................................................................................................................ 76
Listeria monocytogenes ................................................................................................................ 671
Lithiothrapie ................................................................................................................................. 724
Lithium ............................................................................................................................................ 318
Loase ................................................................................................................................................ 507
Long sjour ...................................................................................................................................... 186
Lucite estivale bnigne .................................................................................................................... 61
Lumbago.......................................................................................................................................... 775
Lupus ............................................................................................................................................... 776
Luxation congnitale de la hanche .............................................................................................. 578
Lymphangite ................................................................................................................... 529, 616, 618
Lymphocytose ................................................................................................................................. 279
Lymphdme aprs traitement radiochirurgical ..................................................................... 616
Lymphome malin non Hodgkin .................................................................................................. 268
Lymphomes ..................................................................................................................................... 268
M
Maladie d'Alzheimer ............................................................................................................. 322, 326
Maladie de Hodgkin ...................................................................................................................... 268
Maladie de Horton ......................................................................................................................... 783
Maladie de Leiner-Moussous ....................................................................................................... 571
Maladie de Mnire ....................................................................................................................... 395
Maladie de Parkinson .................................................................................................................... 345
Maladie osseuse de Paget ............................................................................................................. 778
Maladies dclaration obligatoire .............................................................................................. 297
Malformations des pieds ............................................................................................................... 589
Mammite du nourrisson ............................................................................................................... 591
Manie ............................................................................................................................................... 721
Marqueurs sriques ....................................................................................................................... 262
Mastodynies ............................................................................................................................ 253, 265
Mdicaments d'urgence pdiatrique ........................................................................................... 592
Mningites ....................................................................................................................................... 377
Mningites liquide clair .............................................................................................................. 379
Mningites mningocoque ......................................................................................................... 379
Mnopause ...................................................................................................................................... 247
Mnorragies ............................................................................................................................ 235, 254
Mtastases osseuses ....................................................................................................................... 779
Mtatarsus varus ............................................................................................................................ 590
Mtrorragies ............................................................................................................................ 229, 254
Microspiridiose ............................................................................................................................... 502
Migraine .......................................................................................................................................... 348
Migraine avec aura ........................................................................................................................ 365
Mini Mental State ........................................................................................................................... 326
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Index
838
Mononuclose infectieuse ............................................................................................. 283, 543, 545
Morsures et griffures danimaux ................................................................................................. 661
Mouvements anormaux involontaires ........................................................................................ 353
Mouvements choriques et balliques .......................................................................................... 355
Muguet .............................................................................................................................................. 58
Myasthnie ...................................................................................................................................... 356
Myasthnie et grossesse ................................................................................................................ 360
Mycoses du CAE ............................................................................................................................ 482
Mylome .......................................................................................................................................... 779
N
Narcolepsie ..................................................................................................................................... 389
Neuroleptique ......................................................................................................... 356, 388, 720, 734
Neuropathie .................................................................................................................................... 432
Neutropnie .................................................................................................................................... 277
Nvralgie primitive du trijumeau ............................................................................................... 319
Nvrite optique .............................................................................................................................. 431
Nodules Thyrodiens ..................................................................................................................... 138
O
Obsit ..................................................................................................................................... 139, 594
Oblitration de l'artre centrale de la rtine ............................................................................... 432
Oblitration de la veine centrale de la rtine ............................................................................. 433
Obstruction nasale ......................................................................................................................... 487
dme crbral .............................................................................................................................. 384
dme de Quincke ......................................................................................................................... 82
il et diabte .................................................................................................................................. 437
il et gaz lacrymogne ................................................................................................................. 460
il et mdicaments ....................................................................................................................... 447
il sec .............................................................................................................................................. 453
sophagite ............................................................................................................................. 178, 603
Onchocercose .................................................................................................................................. 507
Ophtalmie des neiges .................................................................................................................... 454
Opiacs ............................................................................................................................................ 741
Orchipididymite ........................................................................................................................... 823
Orchite ............................................................................................................................................. 583
Oreillons .......................................................................................................................................... 582
Orgelet ............................................................................................................................................. 452
Ostoporose .................................................................................................................................... 780
Otite .......................................................................................................................................... 481, 483
Otite externe .................................................................................................................................... 481
Otite moyenne aigu .............................................................................................................. 290, 483
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Index
839
Otite sro-muqueuse ...................................................................................................................... 562
Overdose aux opiacs .................................................................................................................... 743
Oxyurose ......................................................................................................................................... 499
P
Paludisme ........................................................................................................................ 495, 649, 664
Paludisme (prophylaxie) ............................................................................................................... 649
Pancratite chronique alcoolique ................................................................................................. 176
Pancytopnie ................................................................................................................................... 282
Paralysie faciale idiopathique priphrique .............................................................................. 484
Paralysie faciale priphrique ...................................................................................................... 360
Parasitoses digestives .................................................................................................................... 499
Parasitoses tissulaires .................................................................................................................... 506
Pathologie courante de l'il ......................................................................................................... 452
Pathologie mammaire bnigne .................................................................................................... 253
Pathologie vasculaire crbrale ischmique ............................................................................... 363
Pdiculose ......................................................................................................................................... 77
PFP a frigore .................................................................................................................................... 361
Pharyngite ....................................................................................................................................... 492
Phimosis .................................................................................................................................. 575, 821
Phlbites pelviennes ...................................................................................................................... 626
Phlegmon pri-amygdalien .......................................................................................................... 486
Phlyctne ........................................................................................................................................... 56
Photodermatose ................................................................................................................................ 60
Photosensibilisation ......................................................................................................................... 60
Phototraumatismes par coup d'arc ........................................................................................ 455
Phtiriase ............................................................................................................................................. 77
Pic llectrophorse des protines ............................................................................................. 286
Pied bot ............................................................................................................................................ 590
Pied plat ........................................................................................................................................... 590
Pied qui tourne ............................................................................................................................... 590
Pied talus ......................................................................................................................................... 590
Pilule contraceptive ....................................................................................................................... 228
Pilule du lendemain ....................................................................................................................... 231
Pityriasis Ros de Gibert ................................................................................................................. 78
Pityriasis versicolor .......................................................................................................................... 78
Pleurs inexpliqus du soir ............................................................................................................ 551
Pneumopathie bactrienne ................................................................................................... 290, 639
Pneumopathie bactrienne communautaire .............................................................................. 290
Pollakiurie ........................................................................................................................................ 811
Polyarthrite rhumatode (PR) ....................................................................................................... 784
Polyglobulie .................................................................................................................................... 275
Polynvrite alcoolique ................................................................................................................... 707
Polynuclose ................................................................................................................................... 276
Polynuclose neutrophile .............................................................................................................. 276
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Index
840
Post-partum .................................................................................................................................... 230
Prmnopause ................................................................................................................................ 248
Primo infection tuberculeuse ........................................................................................................ 644
Primo-infection VIH ...................................................................................................................... 795
Produits de complmentation orale ............................................................................................ 403
Progestatifs purs ............................................................................................................................. 227
Prophylaxie des mningites purulentes ..................................................................................... 378
Prostatite aigu ............................................................................................................................... 824
Protozooses cosmopolites ............................................................................................................. 502
Protozooses tropicales ................................................................................................................... 505
Prurit .................................................................................................................................................. 79
Prurit anal ........................................................................................................................................ 177
Pseudopolyarthrite rhizomlique (PPR) ..................................................................................... 783
Psoriasis ............................................................................................................................................. 79
Psychoses aigus ............................................................................................................................ 728
Psychoses chroniques ............................................................................................................ 728, 733
Psychostimulants ........................................................................................................................... 741
Pylonphrite .................................................................................................................................. 826
R
Radiculalgies ................................................................................................................................... 790
Rage .................................................................................................................................................. 656
Ractions cutanes tuberculiniques.............................................................................................. 641
Rducation (prescription) ........................................................................................................... 759
Refux gastro-sophabien chez la femme enceinte .................................................................. 261
Refux gastro-sophagien de l'enfant ......................................................................................... 602
Rgime : recherche de sang dans les selles ................................................................................. 426
Rgime alimentaire en cas de diabte ......................................................................................... 413
Rgime hypocalorique ........................................................................................... 418, 422, 424, 426
Rgime sans gluten ........................................................................................................................ 427
Rgime sans sel ............................................................................................................................... 425
Rgles de prescription des stupfants .......................................................................................... 92
Rtention d'urines ................................................................................................................... 211, 811
RGO .................................................................................................................................................. 178
Rhinite ...................................................................................................................................... 487, 606
Rhinopharyngites ........................................................................................................................... 604
Rhizarthrose .................................................................................................................................... 770
Rhumatismes infammatoires chroniques .................................................................................. 772
Risque suicidaire ............................................................................................................................ 727
Ronfement ...................................................................................................................................... 489
Rosace .............................................................................................................................................. 80
Rosole ............................................................................................................................................. 583
Rougeole .......................................................................................................................................... 584
Rubole ............................................................................................................................................ 586
GPO 2011.indb 840 9/12/10 16:12:28
Index
841
S
Salmonelles ..................................................................................................................................... 665
Salpingite aigu .............................................................................................................................. 255
Sauvegarde de justice .................................................................................................................... 221
Scarlatine ......................................................................................................................................... 587
Score d'Apgar ................................................................................................................................. 517
Schistosomoses ............................................................................................................................... 503
Schizophrnie ................................................................................................................................. 733
Sclrose en plaques ................................................................................................................ 370, 372
Scheresse de la bouche ................................................................................................................ 739
SEP .................................................................................................................................... 370, 371, 372
Sevrage (alcool) .............................................................................................................................. 705
Sevrage (toxicomanie) ................................................................................................................... 741
Shigelloses ....................................................................................................................................... 666
Sinusite ............................................................................................................................................ 490
Sinusite aigue .................................................................................................................................. 290
Somnolence ..................................................................................................................................... 389
Spasticit .................................................................................................................................. 372, 381
Spermicides ..................................................................................................................................... 236
Spondylarthropathies (SA) ........................................................................................................... 791
Spottings .......................................................................................................................................... 235
Staphylococcus aureus .................................................................................................................. 668
Stnose du pylore ........................................................................................................................... 602
Strilets ............................................................................................................................................ 233
Strilit ............................................................................................................................................. 257
Strabisme de l'enfant ..................................................................................................................... 462
Substitution (traitement de) .................................................................................................. 744, 746
Substitution par la mthadone ..................................................................................................... 744
Surdit .............................................................................................................................................. 558
Surdit brusque .............................................................................................................................. 493
Surdit de perception .................................................................................................................... 562
Surveillance de la femme enceinte .............................................................................................. 259
Surveillance d'un traitement neuroleptique ............................................................................... 735
Syndrome amnorrhe-galectorrhe ........................................................................................... 739
Syndrome d'apne du sommeil ................................................................................................... 489
Syndrome de Lacomme ................................................................................................................. 261
Syndrome de Lennox-Gastaut ...................................................................................................... 570
Syndrome de lintestin irritable ................................................................................................... 180
Syndrome des jambes sans repos ................................................................................................. 390
Syndrome des larmes de crocodile ........................................................................................ 362
Syndrome des spasmes en fexion ............................................................................................... 570
Syndrome de West ......................................................................................................................... 570
Syndrome extrapyramidal iatrogne .......................................................................................... 738
Syndrome malin des neuroleptiques ........................................................................................... 739
Syndrome mning ........................................................................................................................ 376
Syndrome mtabolique ................................................................................................................. 143
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Index
842
Syndrome mononuclosique ........................................................................................................ 283
Syndrome parkinsonien ........................................................................................ 339, 340, 342, 344
Syndrome prmenstruel ................................................................................................................ 264
Syndrome vestibulaire central ...................................................................................................... 392
Syndrome vestibulaire priphrique ........................................................................................... 394
T
Taeniasis ........................................................................................................................................... 501
Taenia solium .................................................................................................................................. 501
Taenia tropical ................................................................................................................................. 504
Tasikinsie ....................................................................................................................................... 739
Teigne du cuir chevelu .................................................................................................................... 63
Tendinopathie ................................................................................................................................. 793
Test de 5 mots ................................................................................................................................. 201
Test de Fomstein ou Mini Mental Score (MMS) ........................................................................ 198
Test de l'horloge .............................................................................................................................. 202
Tests tuberculiniques ..................................................................................................................... 641
Thrombocytose ............................................................................................................................... 281
Thrombopnie ................................................................................................................................ 280
Thrombose veineuse ...................................................................................... 618, 622, 624, 626, 628
Thymectomie .................................................................................................................................. 358
Thymome ........................................................................................................................................ 357
Thyrodite du post partum ........................................................................................................... 146
Thyrodite lymphocytaire ou de Hashimoto ............................................................................. 147
Thyroidite mdicamenteuse ......................................................................................................... 146
Thyrodites ...................................................................................................................................... 144
Thyrodites aigus .......................................................................................................................... 144
Thyrodites subaigus ou de de Quervain ................................................................................. 145
Torticolis spasmodique .................................................................................................................. 354
Toxi-infections alimentaires .......................................................................................................... 665
Toux .................................................................................................................................................. 642
Toxicomanie .................................................................................................................................... 741
Toxine botulinique ......................................................................................................................... 381
Traitements antirtroviraux .................................................................................................. 798, 809
Tranquillisants ........................................................................................................................ 720, 741
Traumatisme oculaire ............................................................................................................ 457, 460
Tremblement ........................................................................................................................... 353, 372
Trichinellose .................................................................................................................................... 500
Trichocphalose .............................................................................................................................. 500
Troubles de lhmostase ................................................................................................................ 365
Troubles du rythme .............................................................................................................. 48, 50, 52
Troubles du sommeil ..................................................................................................................... 386
Troubles gnito-sphinctrien ........................................................................................................ 372
Troubles psychotiques ................................................................................................................... 728
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Index
843
Tuberculose ..................................................................................................................................... 643
Tutelle ............................................................................................................................................... 222
U
Ulcre gastroduodnal ................................................................................................................... 181
Ulcre variqueux ............................................................................................................................ 629
Urticaire ............................................................................................................................................. 81
Uvites antrieures ........................................................................................................................ 446
V
Vaccination .............................................................................................................................. 379, 674
Vaginites Gardnerella vaginalis ................................................................................................ 244
Vaginose bactrienne ..................................................................................................................... 244
Varice constitue ............................................................................................................................. 612
Varice de la femme enceinte ................................................................................................. 261, 615
Varicelle ........................................................................................................................................... 588
Varicocle ......................................................................................................................................... 821
Verrue ................................................................................................................................................. 82
Vertige .............................................................................................................................. 391, 396, 494
Vertige paroxystique ...................................................................................................................... 394
Vibrion ............................................................................................................................................. 670
Voyageurs tropicaux ...................................................................................................................... 649
Vomissements ................................................................................................................................. 182
Vulvovaginite .................................................................................................................... 58, 242, 244
Y
Yersinia enterocolitica .................................................................................................................... 667
Z
Zona ................................................................................................................................................... 83
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844
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