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Anesthsie en Chirurgie Thoracique

Dr Le Guen Morgan a, Pr Marc Fischler b

Assistant Spcialiste. Ple Anesthsie-Urgences-

Ranimation, Hpital Foch, Universit Paris Ile de


France Ouest, SURESNES
b

Chef de service. Ple Anesthsie-Urgences-

Ranimation, Hpital Foch, Universit Paris Ile de


France Ouest, SURESNES
* Auteur correspondant :
Dr Morgan LE GUEN, Anesthsie-UrgencesRanimation, Hpital Foch, 40 Rue Worth, 92150
Suresnes France. Universit Paris Ile de France Ouest.
Tlphone : 0146252433
Tlcopie : 0146252088
e-mail : m.leguen@hopital-foch.org

10 points cls
1/ La principale cause de rsection pulmonaire est le cancer broncho-pulmonaire qui reprsente 25%
des dcs par cancer chez les femmes et plus de 30% chez les hommes avec une survie 5 ans globale
infrieure 15%.
2/ Les principales valeurs de dcision au cours du bilan pr-opratoire sont :
- une valeur de VEMS prdictif postopratoire < 30 % de la valeur thorique contre-indique
habituellement toute exrse pulmonaire (partielle ou totale).
- une impossibilit monter lquivalent de 12 mtres prdit un accroissement du risque de dcs de 2
13 fois en comparaison avec le fait de pouvoir monter au moins 22 mtres.
- une distance de 450 mtres au test de la navette quivaut une VO2 max > 15 ml/kg/min.
- une dsaturation dau moins 4% lors du test de la navette est un signe prdictif de complications
respiratoires postopratoires.
3/ Les principaux facteurs de risque de complications respiratoires post-opratoires sont lge
suprieur 70 ans, le tabagisme actif, la pneumonectomie.
4/ Le contrle de la position du tube double-lumire repose aujourdhui sur la fibroscopie
bronchique qui permet de vrifier le bon positionnement en rapport la carne, labsence de herniation
du ballonnet bronchique et labsence de scrtions bronchiques. Elle est ralise aprs lintubation et
aprs linstallation du patient pour la chirurgie.
5/ La stratgie de ventilation unipulmonaire reprend les principes de ventilation protective avec
lassociation dun volume courant de 5-6 ml/kg, dune frquence ventilatoire adapte au maintien de la
normocapnie et dune PEEP 5 cmH2O.
6/ La place du recrutement alvolaire afin doptimiser laration alvolaire est prconise en
ventilation bipulmonaire (aprs linduction et au moment de la reventilation bipulmonaire) en
respectant une pression de plateau < 32 cmH2O.
7/ La dsaturation artrielle (SpO2<90%) per-opratoire est trait le plus souvent par une simple
reventilation intermittente du poumon exclu.
8/ Lanalgsie pridurale demeure la stratgie analgsique optimale lors des thoracotomies car elle
permet un contrle efficace tant au repos que lors de la mobilisation du patient. Lanalgsie
paravertbrale entrane deffets indsirables (hypotension artrielle notamment) mais prsente une
efficacit plus alatoire.
9/ Malgr une prise en charge analgsique multimodale, la douleur chronique postopratoire concerne
encore prs de 50% des patients.
10/ La rhabilitation prcoce, approche multidisciplinaire visant au rtablissement rapide des capacits
physiques et psychiques du patient opr, rduit les complications postopratoires et la dure moyenne
de sjour hospitalier.

1. INTRODUCTION
La principale cause de rsection pulmonaire est le cancer broncho-pulmonaire qui
reprsente 25% des dcs par cancer chez les femmes et plus de 30% chez les hommes avec
une survie 5 ans globale infrieure 15%. Lallongement de lesprance de vie et le
tabagisme fminin laissent envisager une augmentation de son incidence.
La prise en charge anesthsique d'un patient de chirurgie thoracique pose plusieurs
problmes spcifiques : comprendre les tapes de lvaluation propratoire, connatre les
diverses modalits techniques de l'intubation slective, savoir conduire une ventilation
unipulmonaire, choisir et mettre en place une technique d'analgsie adquate, traiter les
complications postopratoires prcoces. Ces diffrents points seront abords successivement.
2. CONDUITE ANESTHESIQUE POUR LOBECTOMIE PULMONAIRE
2.1. Evaluation propratoire
Lvaluation propratoire doit permettre de situer le patient entre deux risques: le
risque court terme (morbi-mortalit hospitalire) et le risque long terme dune insuffisance
respiratoire. En dehors des cas o un mdecin anesthsiste-ranimateur participe la runion
de concertation pluridisciplinaire, lindication opratoire a toujours t valide avant la
consultation pr-anesthsique. Le mdecin anesthsiste-ranimateur doit nanmoins reprendre
les lments de cette valuation et la complter si elle a t rduite au problme pulmonaire.
2.1.1. Exploration de lensemble cur poumons muscle
Gazomtrie artrielle et preuves fonctionnelles respiratoires avec la mesure du Volume
Expiratoire Maximal seconde (VEMS) par la technique de spiromtrie force directe sont les
lments classiques de lvaluation propratoire mais ils nvaluent pas lensemble curpoumons - muscle. La mesure de la capacit de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO),
valuant la diffusion alvolo-capillaire et donc le systme respiratoire dans sa globalit
(ventilation, diffusion, circulation, hmoglobine), est rarement pratique. Lpreuve deffort

sur bicyclette ou tapis roulant avec mesure de la consommation doxygne (VO2 max) peut
tre remplace par des tests de ralisation plus simple : test de marche de 6 minutes qui est
peu reproductible, test de monte de marches qui a pu tre standardis en convertissant le
nombre de marches montes en une distance dascension parcourue (nombre de marche x
hauteur de la marche), test de la navette qui consiste faire parcourir au patient des allersretours de 10 mtres en augmentant la vitesse de marche toutes les minutes. Ce dernier test,
trs reproductible, a le meilleur ratio entre prdictibilit et faisabilit pour un cot modeste. Il
possde une bonne valeur prdictive ngative en distinguant notamment les patients bas
risque respiratoire.
Quelques valeurs cls peuvent tre mises en avant :
- une valeur de VEMS prdictif postopratoire < 30 % de la valeur thorique est considre
habituellement comme contre indiquant toute exrse pulmonaire (partielle ou totale).
- ne pas pouvoir monter lquivalent de 12 mtres prdit un accroissement du risque de dcs
de 2 13 fois en comparaison avec le fait de pouvoir monter au moins 22 mtres.
- une distance de 450 mtres au test de la navette quivaut une VO2 max > 15 ml/kg/min.
- une dsaturation dau moins 4% lors du test de la navette est un signe prdictif de
complications respiratoires postopratoires.
- ne pas pouvoir monter plus de 2 tages correspond une VO2 max < 12 ml/kg/min.
- la capacit de monter 5 tages au moins correspond une VO2max > 20 ml/kg/min.
Ainsi, il parat inutile de faire des explorations complmentaires si un patient
programm pour une lobectomie peut monter 3 tages et 5 tages pour une pneumonectomie.
2.1.2. Les stratgies dinvestigation
La plupart des quipes recourent des algorithmes dcisionnels. Une stratgie
classique repose sur le calcul du VEMS prdictif postopratoire (VEMS ppo) donn par :
VEMS ppo = VEMS propratoire x (1- contribution fonctionnelle du parenchyme
rsqu).

Le calcul utilise une approche anatomique avec le dcompte des segments bronchiques
rsqus (10 segments droite et 9 gauche) ou fonctionnelle (scintigraphie de perfusion/
ventilation en cas de pneumonectomie et scanner en cas de lobectomie). Le risque d'une
complication grave est trs faible si le VEMS prdictif postopratoire est suprieur 40%, il
est quasi constant en de de 30% justifiant alors une abstention chirurgicale.
Cette stratgie base sur le VEMS prdictif postopratoire tend tre remplace par une
stratgie considrant le risque cardio-vasculaire en premire ligne (Figure 1) (Brunelli et al.,
2009).
Figure 1 : Proposition de stratgie propratoire de chirurgie dexrse pulmonaire.
(daprs (Brunelli et al., 2009) et modifi)

2.1.3. Remarques
Les stratgies dvaluation propratoire ne prennent pas en compte la technique
danalgsie, la pratique dune ventilation non-invasive ou dune rhabilitation. De plus, les
investigations doivent tre adaptes dans les cas de plus en plus frquents de patients du
quatrime ge et ceux ayant bnfici dune chimiothrapie propratoire.

Lvaluation du risque de mortalit hospitalire peut tre ralise en utilisant le


Thoracoscore (http://www.sfar.org/scores/thoracoscore.php) qui prend en compte lge, le
sexe, le score ASA, le statut fonctionnel, la dyspne, la notion durgence, le type de chirurgie,
le diagnostic et les comorbidits (Falcoz et al., 2007).
2.2. Prparation propratoire
Larrt du tabac a gnralement t obtenu ds que le diagnostic a t pos. Toutefois
si un sevrage dau moins 4 semaines semble intressant obtenir, il ne doit pas retarder la
prise en charge thrapeutique. Il est habituel de proposer une kinsithrapie respiratoire qui
permet lentrainement des muscles inspiratoires. Deux modalits spcifiques restent discutes:
la ventilation non invasive propratoire durant la semaine propratoire et un programme de
rhabilitation respiratoire, limage de ce qui a t montr favorable chez des
emphysmateux svres comme alternative la chirurgie de rduction de volume. La
prparation dun patient BPCO bronchorrhique, avec notamment le dpistage dune
colonisation et son traitement, ou asthmatique rpond aux rgles habituelles.
2.3. Conduite de lanesthsie
2.3.1. Le monitorage
Il est le plus souvent non invasif sauf risque cardio-vasculaire particulier. Quelques
particularits doivent tre rappeles :
- la mesure continue de la SpO2 peut tre faussement surestime par la prsence de
carboxyhmoglobine si lopr a fum peu de temps avant lintervention.
- la capnomtrie ncessite une analyse critique ; en effet, le gradient entre pression tlexpiratoire de CO2 (PetCO2) et pression artrielle CO2 (PaCO2) peut tre suprieur 10
mmHg lorsquil existe une broncho-pneumopathie chronique obstructive. De plus, le gradient
varie durant lintervention en fonction du mode de ventilation (ventilation bi- ou
unipulmonaire), de ltat hmodynamique, voire de ltat fonctionnel du parenchyme comme

le dmontre lexprience de la transplantation pulmonaire. Il ne faut donc pas modifier les


constantes ventilatoires partir de la seule capnographie, mme si on utilise la FeCO2
mesure aprs une expiration prolonge. La place des capteurs transcutans de CO2 reste
prciser mme si des donnes prliminaires laissent penser une fiabilit satisfaisante.
- le monitorage de la profondeur danesthsie doit tre recommand dans le cadre de ces
chirurgies majeures chez des patients gs prsentant de nombreuses comorbidits.
Les indications de mise en place d'un cathter artriel systmique ou d'un cathter
artriel pulmonaire doivent tre discutes de la mme faon que pour les autres types de
chirurgie (risque hmorragique, insuffisance coronarienne, altration de la fonction
ventriculaire). Le clampage artriel pulmonaire entrane des consquences hmodynamiques
modestes qui ne rendent pas ncessaire la mise en place d'un monitorage invasif.
2.3.2. Les agents anesthsiques
Une anesthsie avec des agents de courte dure daction est pratique en gnral pour
permettre une extubation sur table en fin dintervention. Le protoxyde dazote est vit sil
existe des bulles ou un pneumothorax non drain dont il augmente le volume et la pression.
Le propofol na aucun effet sur la vasoconstriction pulmonaire hypoxique (VPH) linverse
des halogns. Toutefois, loxygnation est similaire en ventilation unipulmonaire que
lentretien de lanesthsie comprenne du propofol ou du svoflurane si ces deux agents sont
administrs un niveau similaire dindex bispectral (Pruszkowski et al., 2007). Leffet
bronchodilatateur des halogns est un argument en faveur de leur emploi. Toutefois, celui-ci
est mis en balance par un effet pro-inflammatoire plus important pouvant conduire la
libration de cytokines pro-inflammatoires et au dveloppement dun syndrome
inflammatoire gnral durant la priode de ventilation unipulmonaire (Schilling et al., 2011).
La myorelaxation est indispensable pour viter tout mouvement diaphragmatique.
2.3.3. Les prophylaxies

La chirurgie dexrse pulmonaire est considre comme une chirurgie propre


contamine (classe 2 d'Altemeier) du fait de l'ouverture des bronches ou de la trache.
Lantibioprophylaxie repose sur les cphalosporines en labsence dallergie. La prophylaxie
de la maladie thromboembolique est classique. La seule particularit rside dans la gestion
dune

fentre

thrapeutique

lors

de

lablation

dun

cathter

pridural.

(http://www.sfar.org/_docs/articles/rpc_perimedullaire.pdf)
2.3.4. Linstallation chirurgicale
La plupart des interventions sont ralises en dcubitus latral sur un billot thoracique
ce qui procure une trs bonne exposition du hile. La vrification des diffrentes zones
dappui, de la position des bras, des perfusions et de la pression artrielle sont primordiales
avant lincision tout comme linstallation dun coussin plac sous la tte pour prvenir
ltirement des racines cervicales, locclusion des yeux. Il faut enfin vrifier la symtrie des
pouls radiaux pour dpister la compression dune artre axillaire.
2.3.5. Lintubation avec un tube double-lumire ou un tube avec bloqueur
La plupart des interventions requirent lalternance de priodes de ventilation et de nonventilation du poumon opr. Ceci est permis par la mise en place de sonde dintubation
double-lumire ou dune sonde avec bloqueur.
2.3.5.1. Rappel de lanatomie tracho-bronchique
La trache, ogivale avec en avant les anneaux semi-circulaires et en arrire la membrane
fibreuse strie longitudinalement, a une longueur comprise entre 11 et 13 cm et un diamtre
moyen de 2 cm. La carne, environ 24 cm des arcades dentaires, a un aspect caractristique
en peron fin. La bronche souche droite courte (19 6 mm chez lhomme, 15 5 mm chez la
femme) est presque dans laxe de la trache et donne naissance la bronche lobaire suprieure
droite identifie par ses 3 bronches segmentaires (apicale, dorsale et ventrale) avec une forte
angulation depuis la bronche souche. Succde cette division le tronc intermdiaire donnant

la bronche intermdiaire et la bronche lobaire infrieure. A linverse, la bronche souche


gauche est longue (49 8 mm chez lhomme, 44 7 mm chez la femme) et donne naissance
aux bronches lobaires suprieure et infrieure gauches. (Figure 2) Cette variabilit interindividuelle des dimensions (longueur et diamtre) des bronches ainsi que les anomalies
dimplantation non rares (bronches trachale, trifurcation de la carne) expliquent que lon
puisse rencontrer des difficults et que le contrle fibroscopique simpose (Benumof et al.,
1987).
Figure 2 : reprsentation 3D de larbre tracho-bronchique vu de face obtenu par
reconstruction scannographique. Pas dimage anormale visualise sur cet arbre.

2.3.5.2. Choix de la sonde dintubation


2.3.5.2.1. Les tubes double-lumire
Les tubes double-lumire sont constitus par laccolement de deux tubes munis dun
ballonnet leur extrmit : un tube bronchique, incurv au niveau distal, et un autre trachal
plus court. Une pice en Y permet ladaptation au ventilateur. La diffrence entre les types de
sondes tient : i) la prsence ou non dun ergot venant se positionner sur la carne ii) au tube
bronchique droit ou gauche. La dnomination tube de Carlens nom du promoteur de ce
type de sonde sapplique un tube gauche avec ergot ; un tube droit avec ergot est appel

tube de White et les tubes sans ergot sont des tubes de Robertshaw droit ou gauche. Il
existe des tubes double-lumire adapts pour une insertion par un orifice de trachotomie.
2.3.5.2.2. Le choix du tube double-lumire
Le choix dun tube dont l'extrmit se situe du ct oppos l'intervention est classique
mais les tubes double-lumire gauches sont choisis habituellement compte tenu de la plus
grande longueur de la bronche souche gauche. La notion de marge de scurit , que lon
doit Benumof ds 1987 correspond lespace disponible entre une position minimale et
maximale pour le segment bronchique dun tube double lumire laquelle est importante
gauche puisque les seuls facteurs en cause sont la distance qui spare carne et division
bronchique (caractristique anatomique du patient) (Benumof et al., 1987). La position
optimale de l'extrmit du tube est comprise entre une position "minimale", obtenue quand le
ballonnet bronchique est situ juste au-dessous de la carne, et une position "maximale"
quand l'extrmit de la sonde est juste en amont de la division bronchique. Cette marge de
scurit est en moyenne de 20 mm avec des valeurs extrmes de 12 et 29 mm gauche tandis
qu droite elle est seulement de 8 mm. Ceci s'explique par la ncessit de placer la fente
destine ventiler le lobe suprieur juste face l'origine de la bronche lobaire suprieure
droite.
La seule indication absolue de lemploi dune sonde double-lumire droite tient
lexistence dune lsion de la bronche souche gauche. En effet, mme une pneumonectomie
gauche peut tre ralise avec un tube double-lumire gauche qui est retir de quelques
centimtres avec gonflement du seul ballonnet trachal au moment de lagrafage de la
bronche souche.
Au final, le choix dun tube double-lumire gauche est la rgle, quil soit avec ou sans
ergot est fonction des habitudes. Reste le choix de son diamtre avec plusieurs coles :

- adaptation du diamtre du tube au sexe et la taille du patient (Tableau 1) mais limportante


variabilit inter-individuelle des dimensions des segments bronchiques et la faible valeur
prdictive des paramtres morphomtriques explique les difficults rencontres (Olivier et al.,
2006).
Tableau 1 : Proposition dune table de correspondance entre paramtres
morphomtriques et diamtre du tube double-lumire.
Hommes
Taille

Femmes

< 1,60 m

t 37 F

< 1,60 m

t 35 F

1,60 - 1,70 m

t 39 F

1,60 - 1,70 m

t 37 F

> 1,70 m

t 41 F

> 1,70 m

t 39 F

- adaptation du diamtre du tube celui des voies ariennes, notamment celui de la trache
(clich thoracique) ou de lanneau cricode. Une voie consiste reconstruire en 3D la bronche
qui sera intube partir dun scanner et mesurer son plus petit diamtre (Olivier et al.,
2006). (Figure 2)
- emploi dun tube double-lumire de petit diamtre, le gonflement du ballonnet assurant
ltanchit (Amar et al., 2008).
2.3.5.2.1.2. Lintubation et son contrle
La lecture de la radiographie thoracique et du scanner thoracique ainsi que celle de la
fibroscopie bronchique propratoire est indispensable avant lintubation et permet dviter
des erreurs grossires (tumeur proche de la carne, anomalie de lanatomie bronchique, ).
La mise en place dun tube double-lumire est dcrite dans la vido 1.
Le contrle du bon positionnement de la sonde doit tre ralis immdiatement aprs
lintubation et effectu de nouveau aprs linstallation chirurgicale. Il peut tre ncessaire en
cours dintervention en cas de modification de la qualit de lexclusion pulmonaire. Ceci
implique de pouvoir disposer dun fibroscope tout au long de lintervention.

Le contrle clinique et fibroscopique de la position du tube double-lumire est dcrit


dans la vido 2.
Il est ncessaire de disposer de fibroscopes de diamtres adapts la taille des sondes
double lumire (Tableau 2).
Tableau 2 : Tableau de compatibilit des fibroscopes en fonction de la taille des sondes
double lumire
>5

Diamtre externe du fibroscope (mm)


4,2 4,7
3,5 3,9
2,8 3,2
1,8 2,5

Tube de 41 French
D.Int. de 5-6 mm
Tube de 39 French
D.Int. de 4,8-5,5 mm
Tube de 37 French
D.Int. de 4,5-5,1 mm
Tube de 35 French
D.Int. de 4,24,8 mm
Tube de 32 French
D. Int. de 3,4 mm
Tube de 28 French
D. Int. de 3,1 3, 8 mm

Insertion impossible du fibroscope


Insertion difficile du fibroscope
Insertion facile du fibroscope
D.Int : Diamtre interne. Daprs (Merli et al., 2009) et modifi.
2.3.5.2.1.3. Les complications des tubes double lumire
Les difficults de mise en place sont au premier plan que ce soit demble, lors de
linstallation du patient (les mouvements de flexion et d'extension de la tte pouvant entraner
un dplacement de l'extrmit du tube) et en peropratoire : intubation trop proximale
(ballonnet trachal obstruant la carne) ou trop priphrique (ballonnet trachal obstruant une
bronche souche), absence de permabilit de la bronche lobaire suprieure droite. Ceci est
particulirement important lors de lemploi dun tube double-lumire droit dont le taux de
mauvais positionnement est de lordre de 40% (Klein et al., 1998).

Lemploi dun tube double-lumire de diamtre trop important expose au risque de


rupture bronchique, dont lincidence est de lordre de 0,5 2 incidents pour 1000 intubations.
Diagnostic et traitement sont difficiles en peropratoire. La rupture des voies ariennes peut
tre responsable dun pneumothorax controlatral ou dun pneumomdiastin, qui se
manifestent par une augmentation des pressions dinsufflation, une impossibilit de
ventilation, un dfaut de slectivit, ou encore une instabilit hmodynamique dans le cadre
dun pneumothorax compressif. Un emphysme sous-cutan est parfois mis en vidence. Un
traitement conservateur mdical avec antibiothrapie peut tre ralis en cas de lsions
minimes (lacration de la muqueuse) et si le patient ne ncessite pas de ventilation mcanique
en postopratoire. Une rparation chirurgicale est ncessaire dans les autres cas.
Lemploi dun tube double-lumire de petit diamtre expose un risque accru dautoPEEP (Szegedi et al., 2002) et complique laspiration des secrtions et le contrle
fibroscopique.
Dysphonies, enrouement et douleurs larynges sont prsents chez prs de 50% des
patients aprs une intubation avec une sonde double lumire (Knoll et al., 2006).
2.3.5.2.2. Les bloqueurs bronchiques
De nombreux bloqueurs, alternatives aux tubes double-lumire, sont commercialiss
(Campos, 2010). Leurs indications lectives sont une anatomie anormale des voies ariennes
suprieures ou de larbre tracho-bronchique, un estomac plein, une hypoxie propratoire
svre, lindication non prvue demble dune exclusion pulmonaire (chirurgie de
lsophage), un calibre trachal ou bronchique rduit (chirurgie du grand enfant), des
scrtions particulirement abondantes et paisses (patient atteint de mucoviscidose par
exemple), une ventilation postopratoire prvue. Lindication la plus frquente est lintubation
prvue difficile ; dans ce cas lintubation est ralise avec un tube trachal standard sous
contrle fibroscopique avant linduction anesthsique puis le bloqueur est mis en place. Leur

emploi est simple ne ncessitant quun apprentissage rapide ; leurs principaux inconvnients
sont le risque de mobilisation peropratoire ncessitant un repositionnement et une exclusion
lente du poumon, leur principal avantage tient au moindre traumatisme laryng avec une plus
faible incidence de symptmes laryngs postopratoires (Knoll et al., 2006). La place des
bloqueurs bronchiques reste marginale mais elle pourrait saccroitre avec lamlioration de
leur performance.
2.3.6. La ventilation uni-pulmonaire
2.3.6.1. La physiopathologie
Le poumon non ventil est le sige dune vasoconstriction pulmonaire hypoxique
(VPH) rgionale qui est un mcanisme de dfense contre lhypoxie retrouv chez la
plupart des mammifres et notamment chez lhomme sain. Dcouverte par Von Euler et
Liljestrand en 1946 (Von Euler and Liljestrand, 1946), cette vasoconstriction locale soppose
ce qui est observ dans les autres organes en rponse une hypoxie locale, une vasodilatation.
Cette rponse particulire nintresse que les artres pulmonaires distales, de calibre infrieur
300 m, situes au niveau des bronchioles terminales. Le mcanisme daction de la
vasoconstriction pulmonaire hypoxique nest pas connu avec prcision. Toutefois, elle
intervient lorsque la pression alvolaire en O2 (PAO2) devient infrieure 100 mmHg avec un
effet maximal pour des valeurs comprises entre 30 et 50 mmHg ; la pression en oxygne du
sang veineux ml (PvO2) est un stimulus secondaire. Le mcanisme de dtection du signal
hypoxie reste hypothtique via une enzyme oxygno-dpendante (oxygnase ou oxydase)
entrainant une dpolarisation membranaire responsable de lentre intracellulaire de calcium
conduisant la contraction du muscle lisse. Par ailleurs, certaines substances, synthtises par
lendothlium vasculaire pulmonaire, sont impliques

dans

la

rgulation

de

la

vasoconstriction pulmonaire hypoxique : le monoxyde dazote (NO), lendothline, et


certaines prostaglandines (PGF2a, PGE2, PGD2, PGI2).

Une VPH maximale rduit de moiti la perfusion du poumon non ventil. Ainsi,
schmatiquement si la rpartition propratoire du dbit pulmonaire est gale entre les deux
poumons, la perfusion du poumon suprieur passe de 50 % en dcubitus dorsal 40 % en
dcubitus latral (effet de la gravit) et 20 % lorsquil nest plus ventil, ce qui correspond
une PaO2 de lordre de 250 300 mmHg en oxygne pur. Il faut noter que cette
vasoconstriction rgionale ne saccompagne pas dune lvation de la pression artrielle
pulmonaire, compte tenu de la compliance leve du lit vasculaire pulmonaire. De nombreux
facteurs rduisent lefficacit de la VPH, aggravant la baisse de la PaO2 (Tableau 3).
Tableau 3: Facteurs interagissant avec la vasoconstriction pulmonaire hypoxique.

Agents anesthsiques
Facteurs
hmodynamiques

Facteurs ventilatoires

Autres

Facteurs inhibant la VPH


Agents halogns avec MAC > 1
- PAP leve
- Vasodilatateurs (NO)
- Remplissage excessif
- lvation PvO2
- Hypocapnie
- Alcalose
- Bronchodilatateurs
- Pressions intra-thoraciques
leves
- Manipulations chirurgicales
(libration de prostaglandines
vasodilatatrices)

Facteurs renforant la VPH

- Almitrine :
Bolus de 6-8 g/kg/min
Entretien de 4 g/kg/min

2.3.6.2. Les risques de la ventilation unipulmonaire


2.3.6.2.1. Lhypoxmie
Lhypoxmie a longtemps t considre comme le principal risque de la ventilation
unipulmonaire mais il ne sagit que rarement dune complication qui pose problme. La
ventilation unipulmonaire en oxygne pur gnre constamment une baisse dabord rapide de
la PaO2 au cours des 10 premires minutes puis plus lente avec une PaO2 moyenne de 180
mmHg 20 minutes (Figure 2). Le clinicien nest alert que pour des pisodes dhypoxmies
svres puisque la dsaturation artrielle infrieure (SpO2) 95% intervient pour une PaO2

infrieure ou gale 70 mmHg. Le risque de survenue dune dsaturation svre a t value


diffremment selon les auteurs : SpO2 infrieure 90% dans 1% des cas (Brodsky and
Lemmens, 2003) et SpO2 infrieure 88% dans 9% des cas. (Seymour et al., 2004) Mais
lobjectif de maintien dune SpO2 subnormale a t remise en question rcemment par
ltude de la saturation crbrale en oxygne, dont la baisse est associe un accroissement
de la morbidit postopratoire, et qui pourrait devenir un monitorage de loxygnation durant
la ventilation unipulmonaire (Kazan et al., 2009).
Figure 2 : volution de la PaO2 (ventilation en oxygne pur) exprime en valeur
moyenne SD (Figure 2A) ou en valeurs individuelles (Figure 2B) (donnes personnelles et
autorisation de reproduction par lauteur).
VBP: ventilation bipumonaire et VUP: ventilation unipulmonaire

Lintrication de nombreux facteurs expliquent que lamplitude de la baisse de la PaO2


soit trs variable dun patient un autre :
- la gravit joue un rle important, la baisse de la PaO2 tant moins importante lors du passage
en ventilation unipulmonaire chez un patient en dcubitus latral avec le poumon infrieur
ventil que chez un patient en dcubitus dorsal.

- la rpartition propratoire de la perfusion propratoire a un rle vident. Ainsi une


thrombose vasculaire pulmonaire limitera la perfusion du poumon non ventil.
- la qualit de lhmatose ralise par le poumon infrieur (atlectasies, hyperinflation
dynamique). Ce point est trop souvent oubli.
- la perfusion rsiduelle du poumon suprieur, dont la rduction du fait de la VPH est variable
(Tableau 3). De plus, les patients atteints dune bronchopneumopathie obstructive ont une
rponse trs variable lhypoxie aigu ; ils se rpartissent peu prs galement en
rpondeurs et faibles rpondeurs ou non-rpondeurs lhypoxie. Cela pourrait
sexpliquer par lexistence de modifications structurelles des vaisseaux pulmonaires :
hypertrophie de la mdia des petites artres pulmonaires, muscularisation des artrioles
pulmonaires normalement dpourvues de tissu musculaire lisse et, un stade avanc, fibrose
de lintima. Enfin, les variations du dbit cardiaque modifient le dbit sanguin du poumon
suprieur non ventil, et le shunt.
- un shunt droit-gauche li un foramen ovale permable.
2.3.6.2.2. Ldme aigu pulmonaire lsionnel
Laccent a t mis rcemment sur le risque de baro-volo-bio-traumatisme induit par la
ventilation unipulmonaire et responsable dun dme lsionnel postopratoire. Lagression
alvolaire aigu (ALI - Acute Lung Injury) et le syndrome de dtresse respiratoire aigu
(SDRA) se diffrencient par limportance de lhypoxmie quantifi par le ratio PaO2/FiO2.
Parmi les lments avancs pour expliquer le phnomne, on peut retenir que la VPH cre une
acidose locale avec libration de cytokines et que la reventilation du poumon opr libre des
radicaux libres (Duggan and Kavanagh, 2005) laquelle sassocient la toxicit de loxygne
forte concentration, les forces de cisaillement alvolaire et laugmentation du dbit sanguin du
poumon ventil (Kozian et al., 2008). Un excs de remplissage complique le syndrome
inflammatoire systmique. Un dme aigu pulmonaire lsionnel postopratoire survient dans

5 14% des cas avec une mortalit de 40 70%, la forme la plus svre survenant aprs
pneumonectomie.
La prvention pourrait reposer sur une ventilation protective pendant la priode de
ventilation unipulmonaire avec un volume courant de lordre de 5-6 ml/kg et une PEEP de
lordre de 5 cm H2O. Ce choix, qui soppose au maintien du mme volume courant durant les
priodes de ventilation bipulmonaire et unipulmonaire reste discut mais sappuie notamment
sur ltude de patients oprs de cancer de lsophage et randomiss en deux groupes selon le
mode de ventilation unipulmonaire (Michelet et al., 2006). La ventilation petit volume
courant et PEEP permet davoir une meilleure oxygnation postopratoire, une moindre
quantit deau intra-pulmonaire et une libration plus limite de cytokines proinflammatoires.
Une telle pratique a un faible risque reprsent par un accroissement de la capnie qui
est peu importante compte tenu de la dure limite de la priode de ventilation unipulmonaire
et par un accroissement de la frquence respiratoire de quelques cycles par minute.
2.3.6.3. Conduite de la ventilation unipulmonaire et gestion dune hypoxmie
Il est inutile de rechercher la "meilleure" PaO2 et la mesure continue de la SpO2 suffit.
La rduction du volume courant est la rgle lors du passage en ventilation
unipulmonaire chez lemphysmateux pour viter lhyperinflation dynamique avec ses risques
de bas dbit cardiaque et barotraumatique. Dans les cas les plus svres, il peut tre ncessaire
de recourir une hypercapnie permissive.
Chez les autres patients, il est actuellement recommand davoir une technique de
ventilation proche : la ventilation bipulmonaire (6-8 mL/kg) avec une FiO2 adapte est suivie
dune baisse du volume courant (5-6 mL/kg) avec le maintien dune PEEP de 5 cm H2O. Il
importe de dfinir pour chaque patient un seuil mimimum de SpO2 en fonction de ses
comorbidits et du droulement de lintervention (hmorragie notamment). Une baisse de la

SpO2 au-dessous de ce seuil conduit tout d'abord augmenter la FiO2, si cela navait pas t
fait auparavant. Si lacte chirurgical le permet, cas le plus frquent, et en concertation avec le
chirurgien, le plus simple est de reventiler le poumon opr pendant 2 3 cycles avec de
loxygne pur puis lexclure de nouveau; une telle manuvre corrige l'hypoxmie pendant
une dizaine de minutes. Cette manuvre peut tre rpte si ncessaire, ce qui fait quelle
suffit rgler le problme de lhypoxmie dans la plupart des cas compte tenu de la dure
habituelle de la ventilation unipulmonaire lors des rsections pulmonaires. Le maintien dune
pression permanente (CPAP) nest ncessaire que si la ventilation unipulmonaire doit tre
prolonge comme dans certains actes portant sur lsophage ou sur laorte thoracique
descendante. Dans certains cas, il est impossible de reventiler le poumon opr (dissection du
hile pulmonaire en cours, thoracoscopie complexe comme lors des interventions portant sur le
rachis dorsal, chirurgie de lsophage) et le traitement dune hypoxmie persistante malgr
la ventilation en oxygne pur repose alors sur les manuvres de recrutement alvolaire.
Toutefois, ces manuvres ne sont pas sans risque et peuvent tre responsables dinstabilit
hmodynamique en cas dhypovolmie ou dun barotraumatisme chez les patients
emphysmateux provoquant un pneumothorax de diagnostic difficile et de traitement urgent.
Leffet hmodynamique sexplique par la baisse de la prcharge cardiaque droite secondaire
laugmentation de la pression intrathoracique. Cest pourquoi, malgr son efficacit, cette
technique doit surtout tre employe titre prventif ds linduction anesthsique, avant la
ventilation unipulmonaire et lors de la reventilation bipulmonaire en fin dintervention. Par
ailleurs, ces manuvres de recrutement ont un effet transitoire justifiant leur rptition dans le
temps.
Lchec des ces manuvres correspond des situations particulires : poumon opr
ayant une perfusion plus importante que le poumon ventil en propratoire, patient opr en
dcubitus dorsal, patient trait par des vasodilatateurs. Dans de tels cas, il faut avoir recours

des techniques ou des traitements dexception avant de considrer que la ventilation


unipulmonaire soit tre interrompue. Ces techniques et traitements sont une ventilation
unipulmonaire partielle (utilisation dun bloqueur qui va ne interrompre que la ventilation du
lobe pulmonaire pathologique et non pas de la bronche souche), loxygnation dun lobe
pulmonaire du ct opr par un cathter de jet-ventilation, la perfusion dalmitrine qui rduit
la perfusion du poumon non ventil (bolus de 6 8 g/kg/min suivie dun entretien de 4
g/kg/min jusqu la reventilation) seule (Dalibon et al., 2004) ou associe de principe
ladministration de NO pour viter une ventuelle hypertension artrielle pulmonaire, la
compression pulmonaire chirurgicale, et le clampage en rgle partiel de lartre pulmonaire du
ct non ventil. En dernier recours, la pose dune ECMO veno-veineuse ou artrio-veineuse
peut tre ncessaire.
La reventilation bipulmonaire aprs lobectomie doit permettre de lever les zones
datlectasies. Cela peut ncessiter une ventilation avec PEEP ou une ventilation manuelle
voire des manuvres de recrutement alvolaire avant la fermeture de la paroi thoracique. Le
contrle de la vue permet de sassurer de la qualit de la rexpansion du poumon opr. La
fibroscopie peut aider lever les atlectasies.
2.3.6.4. Les complications ventilatoires mcaniques peropratoires
Quelques situations sont frquemment rencontres :
- la pression d'insufflation augmente brutalement : il s'agit en rgle d'un dplacement de la
sonde d'intubation, de son obstruction ou d'une coudure au niveau du raccord. La vrification
du montage, l'aspiration des deux conduits du tube voire le contrle fibroscopique sont les
tapes cls. Bronchospasme et pneumothorax controlatral sont des diagnostics d'exclusion.
- le poumon opr ne peut tre exclu : il s'agit d'une mauvaise position initiale du tube ou de
son dplacement lors de l'installation en dcubitus latral ou par la chirurgie.

- le poumon non ventil ne se rtracte pas : il s'agit d'une obstruction de la lumire du tube par
du sang ou des scrtions, plus rarement par la tumeur qui cre un effet de clapet.
Les tentatives de mobilisation du tube " l'aveugle" sont bien entendu proscrire et le
premier geste effectuer si on ne parvient pas comprendre l'origine du problme ventilatoire
est de dgonfler le ballonnet bronchique. Ceci revient utiliser un tube usuel.
2.4. Optimisation hmodynamique et remplissage vasculaire
Cest un domaine peu explor dans la mesure o :
- le monitorage hmodynamique invasif est peu utilis,
- les indices prdictifs de la rponse lexpansion volmique ne peuvent tre employs
thorax ouvert,
- le risque ddme pulmonaire postopratoire fait que la plupart des quipes ont lesprit
laphorisme keep the lung dry .
On observe donc frquemment des situations o ladjonction de mdicaments vasoconstricteurs est prfre laccroissement du remplissage, comme dans les cas o une
analgsie pridurale thoracique a t dbute en peropratoire.
2.5. La priode postopratoire en salle de surveillance post-interventionnelle
Sauf

exception,

les

patients

arrivent

extubs

en

salle

de

surveillance

postinterventionnelle et bnficient dune prise en charge standardise : installation en


position semi-assise, apport systmatique doxygne, remise en aspiration des drains
thoraciques immdiate ou dcale en cas davivement pleural (hors pneumonectomie),
kinsithrapie prcoce. Un transfert programm dans une unit de ranimation ou en unit de
surveillance continue nest ncessaire que pour les patients trs haut risque ou aprs
certaines interventions majeures de chirurgie thoracique.
Un premier bilan comporte lanalyse des gaz du sang artriel et une radiographie du
thorax effectue en position assise. Celle-ci peut mettre en vidence une atlectasie du ct de

lintervention (rexpansion insuffisante) ou du ct oppos (due un saignement


peropratoire ou des scrtions) qui peut ncessiter fibro-aspiration bronchique et
kinsithrapie. Une attention particulire porte sur le saignement, dorigine veineuse ou lie
une lsion dune artre intercostale, qui peut tre vident (drainage hmorragique abondant >
150 ml/heure) ou sous-estim mme si la cavit est draine, notamment si les drains sont
obstrus par des caillots. Une rintervention en urgence est haut risque anesthsique.
La ventilation non invasive trouve une place de plus en plus importante avec une mise
en place facilite par des ventilateurs ddis. Elle peut permettre de passer un cap, vitant la
rintubation qui est de mauvais pronostic (Auriant et al., 2001). Certains prconisent sa
pratique titre systmatique.
2.6. Le suivi postopratoire
Les lments importants du traitement comportent lapport dO2, la ventilation noninvasive, la poursuite de la prophylaxie de la maladie thromboembolique (avec une fentre
thrapeutique pour permettre lablation dun cathter pridural), la pratique dune analgsie
permettant une kinsithrapie respiratoire efficace (respiration profonde, toux dirige,
mouvements vibratoires, spiromtrie incitative, drainage postural). La mobilisation prcoce
du patient est importante (mise au fauteuil J1 et premier lever J2) ; elle nest en aucune
faon contre-indique par la prsence de drains pleuraux ou par la pratique dune analgsie
pridurale.
Le drainage pleural, par deux drains pleuraux aspiratifs aprs lobectomie, requiert une
surveillance rgulire : bullage ou observation des oscillations de la colonne deau en
dbranchant laspiration, radiographie de thorax journalire. Un drainage peu abondant
(moins de 200 mL/j), labsence de bullage et un poumon la paroi font dcider de leur
ablation qui est ralise, dans certaines quipes, aprs un test de clampage de 24 heures. Cette

ablation, en expiration force, aprs administration dun antalgique avec occlusion de lorifice
de drainage est suivie dune radiographie pulmonaire.
Un programme de rhabilitation a t propos par Cerfolio et al. ds 2001 qui
associe essentiellement un lever J1, une analgsie pridurale thoracique de courte dure (48
heures), lablation prcoce des drains ou du seul drain mis en place ds quil donne moins de
400 mL / 24 heures. (Cerfolio et al., 2001) Les rsultats aboutissent une dure mdiane de
sjour de 4 jours alors que la dure moyenne de sjour est de 11,4 6,3 jours en France
(http://stats.atih.sante.fr/mco/statghmmco.php).
2.7. Le traitement antalgique
Limportance de la douleur postopratoire dune chirurgie classe parmi les plus hauts
niveaux douloureux postopratoire et la ncessit dune kinsithrapie respiratoire prcoce et
efficace sont les lments qui caractrisent les suites dune thoracotomie.
2.7.1. Les techniques
Lanalgsie pridurale thoracique requiert une connaissance technique approfondie
(approches mdiane et paramdiane, reprage chographique, tunnlisation du cathter, ),
le risque dchec tant de lordre de 10%. La perfusion pridurale associe en gnral un
morphinique liposoluble (sufentanil ou fentanyl) et un anesthsique local. Le mode PCEA
comprenant une perfusion continue avec des bolus complmentaires la demande du patient
semble le mode prsentant un haut niveau de satisfaction et de scurit. La surveillance
rgulire de lefficacit de lanalgsie pridurale est ncessaire pour limiter linconfort des
patients d essentiellement aux effets indsirables de perfusion pridurale dun morphinique
(prurit, nauses et vomissements, rtention durine) et permettre le dpistage prcoce dune
complication svre. Cameron et al. ont rapport la survenue de 2 hmatomes et de 4 abcs
priduraux dans une srie de 8000 patients ayant bnfici dune analgsie pridurale
(Cameron et al., 2007). Le principal effet secondaire indsirable relev demeure la survenue

dpisodes dhypotension artrielle (Pintaric et al., 2011). Les prcautions habituelles


concernant les anticoagulants et antiplaquettaires simposent de mme que la ncessit de
pratiquer une fentre thrapeutique lors du retrait du cathter pridural. Il convient de ne pas
laisser ce cathter au-del du 5me jour quelque soit les circonstances pour limiter le risque
dinfection

cutane

ou

profonde

en

rapport

avec

le

matriel

tranger.

(http://www.sfar.org/_docs/articles/rpc_perimedullaire.pdf)
Lefficacit analgsique dune perfusion paravertbrale continue danesthsique local,
poursuivie 48-72 heures, est inconstante, probablement du fait de limpossibilit de contrler
la position du cathter. (Marret et al., 2006) Ceci impose dy associer une auto-administration
de morphine par voie iv et des adjuvants (anti-inflammatoire non strodien essentiellement
en labsence de contre-indication, nfopam, paractamol Sa mise en place ciel ouvert
avec injection de bleu de mthylne semble amliorer sa reproductibilit de cette technique
par rapport la mise en place aveugle . Une alternative consiste utiliser lchographie pour
localiser lespace paravertbral, la zone dinjection voire la bonne position du cathter. Le
bloc paravertbral ne peut tre propos en cas de pleurectomie.
Ladministration de morphine par voie intra-thcale a une dure daction limite, de
moins de 24 heures.
2.7.2. La stratgie analgsique
Une stratgie doit tre mise en place dans chaque quipe en fonction du niveau dexpertise
et des conditions de suivi postopratoire. Quelques lments peuvent orienter le choix entre
les diverses techniques danalgsie :
- un bloc paravertbral peut tre propos : a) lorsque les possibilits de surveillance sont
limites, b) lorsquil existe une contre-indication lanalgsie pridurale thoracique : refus du
patient, contre-indication de la ponction pridurale, de difficult de surveillance... Il sera
complt dune analgsie multi-modale administre par voie iv puis rapidement per os.

- une analgsie pridurale thoracique peut tre poursuivie en chambre dhospitalisation


condition dune surveillance clinique au moins biquotidienne par une infirmire connaissant
les risques de cette technique et dun recours immdiat un mdecin anesthsiste-ranimateur
en cas de besoin. Il persiste un doute : a) quant lintrt de dbuter la perfusion pridurale
avant lincision pour rduire la douleur postopratoire avec le risque dhypotension induit,
(Aguilar et al., 1996) b) quant la prvention de la survenue dune douleur chronique
(Senturk et al., 2002). Enfin, un programme de rhabilitation ne se conoit pas sans une
analgsie pridurale thoracique.
- la discussion risque/bnfice doit prendre en considration : a) le type dintervention, une
thoracotomie postro-latrale justifie de 3 5 jours danalgsie et les meilleurs rsultats sont
obtenus avec une analgsie pridurale thoracique alors quune thoracoscopie ou une minithoracotomie peut tre suivi dune analgsie multi-modale parfois prcde dune
administration intrathcale de morphine, b) les comorbidits, lintrt de lanalgsie
pridurale thoracique devant tre mis en balance avec le risque dhypotension, c) enfin du
souhait du patient aprs quil ait t inform notamment du risque mdullaire de lanalgsie
pridurale thoracique.
2.8. Les complications postopratoires
La srie de rfrence est issue de la base nationale de donnes de chirurgie thoracique,
EPITHOR, concernant plus de 10.000 oprs (http://www.sfctcv.net/pages/accueil.htm). La
mortalit hospitalire, dfinie comme tout dcs survenant dans les 30 jours aprs la
rsection pulmonaire ou au cours de la mme hospitalisation , est de 3,3% aprs lobectomie.
Les diffrentes incidences des complications postopratoires proviennent galement de cette
srie de rfrence.
La prvention des atlectasies, 9,7% aprs lobectomie, repose essentiellement sur la
mobilisation prcoce et la kinsithrapie respiratoire incitative ou active qui dbute ds les

premires heures postopratoires. Leur traitement repose sur deux stratgies : a) la fibroscopie
bronchique avec aspiration en y associant un ventuel bilan bactriologique, b) la VNI.
Le tableau clinique des pneumopathies postopratoires, 6% aprs lobectomie, est non
spcifique et la documentation bactriologique indispensable en sachant quil sagit plutt des
germes de la flore oro-pharynge (H.influenzae, S.pneumoniae et autres streptocoques).
Le bullage prolong (dfini comme persistant au-del de 7 jours), 9,5% aprs
lobectomie, augmente le taux de complications postopratoires (atlectasie, pneumopathie et
empyme) et double la dure du sjour hospitalier.
Les troubles du rythme comme lACFA, 3,7% aprs lobectomie, surviennent
gnralement dans les 3 premiers jours sans aucun traitement prventif efficace.
Enfin, il est important de signaler lincidence leve de douleurs chroniques postopratoires (48% des patients un an) avec une limitation vraie de lactivit, un quart ayant
une douleur de type neuropathique. Les facteurs de risque identifis sont un ge plus jeune, un
score ASA plus faible et la prsence de plusieurs drains (Mongardon et al., 2011). Enfin, la
pneumonectomie peut saccompagner dun dme alvolaire responsable dune morbimortalit leve.
3.

LES

PARTICULARITS

DES

AUTRES

INTERVENTIONS

DEXRESE

PULMONAIRE
3.1. Les exrses par vido-thoracoscopie
Les indications de la vido-thoracoscopie saccroissent avec des interventions
diagnostiques (biopsies), des interventions simples (drainage, talcage ou avivement pleural
pour pneumothorax, traitement de pleursie purulente) ou complexes (rsection de bulle
demphysme, rsection atypique, lobectomie, hernie discale du rachis thoracique), des
interventions robot-assistes. Lintrt est une diminution significative de la douleur postopratoire et de la dure dhospitalisation compare une chirurgie conventionnelle.

L'arrt de la ventilation du poumon opr et la mise en place de trocarts dans la cavit


pleurale suffisent provoquer l'affaissement pulmonaire; il n'est donc pas ncessaire d'injecter
du gaz carbonique sous pression dans la cavit pleurale contrairement la cliochirurgie. La
vido-thoracoscopie impose la ventilation unipulmonaire et la reventilation, traitement de
lhypoxmie, peut tre difficile notamment en cas dintervention complexe, notamment
neuro-chirurgicale. Le recours lalmitrine peut tre ncessaire dans de rares cas mais il sagit
dun traitement exprimental . Une difficult technique, des adhrences ou un saignement
non contrl conduisent une conversion en thoracotomie dans 1 2% des cas. Lanalgsie
post opratoire par PCA morphine est gnralement suffisante.
3.2. Pneumonectomie
Ses indications sont limites compte tenu de la mortalit hospitalire qui est de 7,5%
et de ses complications : troubles du rythme (10%), les pneumopathies (5%), les fistules
broncho-pleurales (4%) et les atlectasies (2%) (http://www.sfctcv.net/pages/accueil.htm).
Le remplissage vasculaire peropratoire est restreint pour limiter le risque ddme
pulmonaire postopratoire. La plupart des quipes ne drainent pas la cavit de
pneumonectomie en postopratoire et la ramnent la pression atmosphrique ou en lgre
dpression aprs la fermeture paritale (exsufflation laiguille ou par lappareil de Kss).
Dautres quipes mettent en place un drain qui est clamp (drain en sentinelle) ou mis en
siphonage au bocal. En aucun cas, ce drain ne doit tre mis en aspiration car il peut provoquer
un dplacement mdiastinal responsable dune dfaillance cardiorespiratoire majeure.
En postopratoire, les fibroaspirations sont prfres aux aspirations en aveugle, surtout
aprs pneumonectomie droite pour protger la suture bronchique. Lemphysme sous-cutan
est un phnomne bnin qui sobserve surtout en labsence de drainage mais sa persistance et
surtout son extension doivent faire vrifier la suture bronchique. Aprs pneumonectomie, la
cavit pleurale se comble progressivement tout en se modifiant : hmothorax, panchement

sro-hmatique puis sreux qui sorganise en fibrine aprs quelques semaines. Une ponction
de la cavit, ralise dans des conditions dasepsie strictes, est ncessaire lorsque
lpanchement est trop important ou crot trop rapidement et une rintervention pour
dcaillotage peut tre ncessaire.
4. LES AUTRES INTERVENTIONS
4.1. La chirurgie de lemphysme pulmonaire
Ltude NETT a considrablement limit les indications des rductions du volume
pulmonaire (Fishman et al., 2003). Cette intervention haut risque nest plus propose quaux
patients trop gs pour bnficier dune transplantation pulmonaire et ayant des lsions
limites aux sommets pulmonaires. Des techniques endoscopiques, mise en place de valves
unidirectionnelles, permettent dobtenir un rsultat proche avec un risque nettement moins
important.
4.2. Les transplantations pulmonaires
La transplantation uni ou bipulmonaire s'adresse des patients dont le pronostic vital
parat infrieur 12-18 mois, La transplantation cur-poumons n'a pratiquement plus
d'indications en dehors du syndrome d'Eisenmenger. Seulement 15% des poumons des
donneurs peuvent tre transplants du fait de critres de slection rigoureux.
La transplantation unipulmonaire est rserve aux patients atteints d'une pneumopathie
non infecte (pneumopathie interstitielle). La transplantation bipulmonaire, dont la technique
correspond le plus souvent deux transplantations unipulmonaires successives, s'adresse
presque exclusivement aux patients porteurs d'une suppuration chronique (mucoviscidose,
dilatation des bronches) ainsi qu' la plupart des patients atteints demphysme ou
d'hypertension artrielle pulmonaire primitive. La survie trois ans est de lordre de 60 %.
La technique doxygnation par membrane extra-corporelle (ECMO - ExtraCorporeal
Membrane Oxygenation) est utilise largement ces dernires annes notamment lorsque le

clampage de lartre pulmonaire entraine une dysfonction ventriculaire droite. Cette technique
remplace la circulation extra-corporelle qui comporte un risque accru de saignement.
4.3. Mdiastinoscopie
Les indications de mdiastinoscopie sont essentiellement diagnostiques : biopsie des
ganglions mdiastinaux. La prsence dun syndrome cave suprieur et une compression
trachale compliquent la prise en charge anesthsique. En pratique, loprateur se positionne
la tte du patient, dbute une dissection digitale puis explore le mdiastin laide dun
mdiastinoscope vido-assist. Une plaie vasculaire, complication exceptionnelle, peut
ncessiter le recours une sternotomie ou une thoracotomie afin de contrler le saignement.
En prvision dune telle complication et dun ventuel clampage du systme cave suprieur, il
est recommand de mettre un abord veineux priphrique dans le systme cave infrieur.
La

ponction

mdiastinale

trans-bronchique

choguide

peut

remplacer

la

mdiastinoscopie en cas de ganglion ou de lsion juxta-trachale ou carnaire. La sonde est


introduite au travers dun masque laryng.
4.4. Tumeur mdiastinale
Les tiologies des tumeurs mdiastinales sont varies : goitre thyrodien plongeant,
thymome, tratome, tumeur germinale du mdiastin, lymphome, adnome para thyrodien,
kyste bronchognique La prise en charge doit prendre en compte une compression trachale
notamment lorsquil existe une masse mdiastinale antrieure, un syndrome cave suprieur
propratoire, une symptomatologie propre la nature de la tumeur.
Le risque dobstruction trachale lors de linduction anesthsique peut conduire une
induction en squence rapide, une intubation vigile facilite par la fibroscopie voire la
mise en place dune ECMO fmoro-fmorale avant linduction dans les cas extrmes.
La voie dabord est une sternotomie. Un abord veineux au membre suprieur droit ou
au membre infrieur est recommand.

4.5. Les interventions portant sur la trache


Deux situations peuvent tre schmatises :
- il existe une dtresse respiratoire qui doit tre traite en urgence par un acte endoscopique en
centre spcialis. L'intubation trachale n'est pratique qu'en cas de menace vitale imminente
dans l'attente du transfert ; elle est ralise l'aide d'une sonde de petit calibre (stnose
trachale haut situe) ou avec une sonde de taille normale (lsion de la carne ou d'une
bronche souche). Une trachotomie de sauvetage est parfois prfrable une intubation au
succs alatoire. Le traitement spcifique est une dilatation trachale au bronchoscope rigide,
associe habituellement une dsobstruction au laser et/ou la mise en place d'une prothse
trachale. Les traitements mdicamenteux ont une place secondaire : corticothrapie forte
dose par voie gnrale et par arosols, antibiothrapie probabiliste d'une surinfection
bronchique secondaire l'obstruction.
- en l'absence de dtresse respiratoire, lendoscopique est indique en premire intention.
Une rsection-anastomose trachale est indique en cas de rcidive. La voie dabord, les
stratgies dintubation et de ventilation dpendent de la localisation de la stnose par rapport
aux cordes vocales pour son bord suprieur et par rapport la carne pour son extrmit
infrieure. Une stnose situe dans la moiti suprieure de la trache est traite par
cervicotomie avec parfois manubriotomie ; une stnose situe plus bas par thoracotomie
postro-latrale droite ou sternotomie. La ventilation conventionnelle est la rgle avec une
intubation dans le champ ou une intubation trans-anastomotique, la jet-ventilation tant
rserv des cas particuliers. Un point important concerne linduction ; la plupart des articles
portant sur l'anesthsie pour rsection-anastomose de trache insistent sur la ncessit d'avoir
une quipe chirurgicale disponible lors de l'induction d'une stnose trachale. Toutefois, cette
ncessit ne trouve sa justification que lorsque l'valuation propratoire a t insuffisante.
Tous les patients doivent avoir eu une fibroscopie dans les jours prcdents l'intervention ;

l'existence d'une stnose encore serre doit conduire raliser une dilatation au bronchoscope
rigide prcdant une intubation devenant sans risque. Les autres schmas, comme une
induction "douce" sans myorelaxation ou une anesthsie avec un halogn, accroissent le
risque sans apporter de bnfice et doivent tre proscrites (Marandon and Fischler, 2004).
Dans tous les cas, un des enjeux est dobtenir une extubation ds la fin de lintervention
malgr la fixation du cou en hyperflexion obtenu par une fixation du menton au sternum par
des fils permettant de limiter la tension sur l'anastomose.
5. CONCLUSION
Lanesthsie dun patient opr en chirurgie thoracique est maille de difficults tant
pr-, per- que postopratoires. La conduite de linvestigation propratoire sest nettement
simplifie. Les problmes peropratoires restent domins par lusage des tubes doublelumire, les mcanismes et le traitement dune hypoxmie compliquant la ventilation
unipulmonaire mme si mieux connus. La priode postopratoire est la priode plus haut
risque et requiert donc des quipes exprimentes et pratiquant un nombre important dactes.
Plusieurs questions et modalits de prise en charge devraient tre prcises dans les
prochaines annes : la place de la rhabilitation pr et postopratoire, les indications des
bloqueurs bronchiques, les modalits de ventilation uni-pulmonaire, les indications de
l'analgsie paravertbrale et lintrt du recours systmatique la VNI en postopratoire.

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