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10 points cls
1/ La principale cause de rsection pulmonaire est le cancer broncho-pulmonaire qui reprsente 25%
des dcs par cancer chez les femmes et plus de 30% chez les hommes avec une survie 5 ans globale
infrieure 15%.
2/ Les principales valeurs de dcision au cours du bilan pr-opratoire sont :
- une valeur de VEMS prdictif postopratoire < 30 % de la valeur thorique contre-indique
habituellement toute exrse pulmonaire (partielle ou totale).
- une impossibilit monter lquivalent de 12 mtres prdit un accroissement du risque de dcs de 2
13 fois en comparaison avec le fait de pouvoir monter au moins 22 mtres.
- une distance de 450 mtres au test de la navette quivaut une VO2 max > 15 ml/kg/min.
- une dsaturation dau moins 4% lors du test de la navette est un signe prdictif de complications
respiratoires postopratoires.
3/ Les principaux facteurs de risque de complications respiratoires post-opratoires sont lge
suprieur 70 ans, le tabagisme actif, la pneumonectomie.
4/ Le contrle de la position du tube double-lumire repose aujourdhui sur la fibroscopie
bronchique qui permet de vrifier le bon positionnement en rapport la carne, labsence de herniation
du ballonnet bronchique et labsence de scrtions bronchiques. Elle est ralise aprs lintubation et
aprs linstallation du patient pour la chirurgie.
5/ La stratgie de ventilation unipulmonaire reprend les principes de ventilation protective avec
lassociation dun volume courant de 5-6 ml/kg, dune frquence ventilatoire adapte au maintien de la
normocapnie et dune PEEP 5 cmH2O.
6/ La place du recrutement alvolaire afin doptimiser laration alvolaire est prconise en
ventilation bipulmonaire (aprs linduction et au moment de la reventilation bipulmonaire) en
respectant une pression de plateau < 32 cmH2O.
7/ La dsaturation artrielle (SpO2<90%) per-opratoire est trait le plus souvent par une simple
reventilation intermittente du poumon exclu.
8/ Lanalgsie pridurale demeure la stratgie analgsique optimale lors des thoracotomies car elle
permet un contrle efficace tant au repos que lors de la mobilisation du patient. Lanalgsie
paravertbrale entrane deffets indsirables (hypotension artrielle notamment) mais prsente une
efficacit plus alatoire.
9/ Malgr une prise en charge analgsique multimodale, la douleur chronique postopratoire concerne
encore prs de 50% des patients.
10/ La rhabilitation prcoce, approche multidisciplinaire visant au rtablissement rapide des capacits
physiques et psychiques du patient opr, rduit les complications postopratoires et la dure moyenne
de sjour hospitalier.
1. INTRODUCTION
La principale cause de rsection pulmonaire est le cancer broncho-pulmonaire qui
reprsente 25% des dcs par cancer chez les femmes et plus de 30% chez les hommes avec
une survie 5 ans globale infrieure 15%. Lallongement de lesprance de vie et le
tabagisme fminin laissent envisager une augmentation de son incidence.
La prise en charge anesthsique d'un patient de chirurgie thoracique pose plusieurs
problmes spcifiques : comprendre les tapes de lvaluation propratoire, connatre les
diverses modalits techniques de l'intubation slective, savoir conduire une ventilation
unipulmonaire, choisir et mettre en place une technique d'analgsie adquate, traiter les
complications postopratoires prcoces. Ces diffrents points seront abords successivement.
2. CONDUITE ANESTHESIQUE POUR LOBECTOMIE PULMONAIRE
2.1. Evaluation propratoire
Lvaluation propratoire doit permettre de situer le patient entre deux risques: le
risque court terme (morbi-mortalit hospitalire) et le risque long terme dune insuffisance
respiratoire. En dehors des cas o un mdecin anesthsiste-ranimateur participe la runion
de concertation pluridisciplinaire, lindication opratoire a toujours t valide avant la
consultation pr-anesthsique. Le mdecin anesthsiste-ranimateur doit nanmoins reprendre
les lments de cette valuation et la complter si elle a t rduite au problme pulmonaire.
2.1.1. Exploration de lensemble cur poumons muscle
Gazomtrie artrielle et preuves fonctionnelles respiratoires avec la mesure du Volume
Expiratoire Maximal seconde (VEMS) par la technique de spiromtrie force directe sont les
lments classiques de lvaluation propratoire mais ils nvaluent pas lensemble curpoumons - muscle. La mesure de la capacit de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO),
valuant la diffusion alvolo-capillaire et donc le systme respiratoire dans sa globalit
(ventilation, diffusion, circulation, hmoglobine), est rarement pratique. Lpreuve deffort
sur bicyclette ou tapis roulant avec mesure de la consommation doxygne (VO2 max) peut
tre remplace par des tests de ralisation plus simple : test de marche de 6 minutes qui est
peu reproductible, test de monte de marches qui a pu tre standardis en convertissant le
nombre de marches montes en une distance dascension parcourue (nombre de marche x
hauteur de la marche), test de la navette qui consiste faire parcourir au patient des allersretours de 10 mtres en augmentant la vitesse de marche toutes les minutes. Ce dernier test,
trs reproductible, a le meilleur ratio entre prdictibilit et faisabilit pour un cot modeste. Il
possde une bonne valeur prdictive ngative en distinguant notamment les patients bas
risque respiratoire.
Quelques valeurs cls peuvent tre mises en avant :
- une valeur de VEMS prdictif postopratoire < 30 % de la valeur thorique est considre
habituellement comme contre indiquant toute exrse pulmonaire (partielle ou totale).
- ne pas pouvoir monter lquivalent de 12 mtres prdit un accroissement du risque de dcs
de 2 13 fois en comparaison avec le fait de pouvoir monter au moins 22 mtres.
- une distance de 450 mtres au test de la navette quivaut une VO2 max > 15 ml/kg/min.
- une dsaturation dau moins 4% lors du test de la navette est un signe prdictif de
complications respiratoires postopratoires.
- ne pas pouvoir monter plus de 2 tages correspond une VO2 max < 12 ml/kg/min.
- la capacit de monter 5 tages au moins correspond une VO2max > 20 ml/kg/min.
Ainsi, il parat inutile de faire des explorations complmentaires si un patient
programm pour une lobectomie peut monter 3 tages et 5 tages pour une pneumonectomie.
2.1.2. Les stratgies dinvestigation
La plupart des quipes recourent des algorithmes dcisionnels. Une stratgie
classique repose sur le calcul du VEMS prdictif postopratoire (VEMS ppo) donn par :
VEMS ppo = VEMS propratoire x (1- contribution fonctionnelle du parenchyme
rsqu).
Le calcul utilise une approche anatomique avec le dcompte des segments bronchiques
rsqus (10 segments droite et 9 gauche) ou fonctionnelle (scintigraphie de perfusion/
ventilation en cas de pneumonectomie et scanner en cas de lobectomie). Le risque d'une
complication grave est trs faible si le VEMS prdictif postopratoire est suprieur 40%, il
est quasi constant en de de 30% justifiant alors une abstention chirurgicale.
Cette stratgie base sur le VEMS prdictif postopratoire tend tre remplace par une
stratgie considrant le risque cardio-vasculaire en premire ligne (Figure 1) (Brunelli et al.,
2009).
Figure 1 : Proposition de stratgie propratoire de chirurgie dexrse pulmonaire.
(daprs (Brunelli et al., 2009) et modifi)
2.1.3. Remarques
Les stratgies dvaluation propratoire ne prennent pas en compte la technique
danalgsie, la pratique dune ventilation non-invasive ou dune rhabilitation. De plus, les
investigations doivent tre adaptes dans les cas de plus en plus frquents de patients du
quatrime ge et ceux ayant bnfici dune chimiothrapie propratoire.
fentre
thrapeutique
lors
de
lablation
dun
cathter
pridural.
(http://www.sfar.org/_docs/articles/rpc_perimedullaire.pdf)
2.3.4. Linstallation chirurgicale
La plupart des interventions sont ralises en dcubitus latral sur un billot thoracique
ce qui procure une trs bonne exposition du hile. La vrification des diffrentes zones
dappui, de la position des bras, des perfusions et de la pression artrielle sont primordiales
avant lincision tout comme linstallation dun coussin plac sous la tte pour prvenir
ltirement des racines cervicales, locclusion des yeux. Il faut enfin vrifier la symtrie des
pouls radiaux pour dpister la compression dune artre axillaire.
2.3.5. Lintubation avec un tube double-lumire ou un tube avec bloqueur
La plupart des interventions requirent lalternance de priodes de ventilation et de nonventilation du poumon opr. Ceci est permis par la mise en place de sonde dintubation
double-lumire ou dune sonde avec bloqueur.
2.3.5.1. Rappel de lanatomie tracho-bronchique
La trache, ogivale avec en avant les anneaux semi-circulaires et en arrire la membrane
fibreuse strie longitudinalement, a une longueur comprise entre 11 et 13 cm et un diamtre
moyen de 2 cm. La carne, environ 24 cm des arcades dentaires, a un aspect caractristique
en peron fin. La bronche souche droite courte (19 6 mm chez lhomme, 15 5 mm chez la
femme) est presque dans laxe de la trache et donne naissance la bronche lobaire suprieure
droite identifie par ses 3 bronches segmentaires (apicale, dorsale et ventrale) avec une forte
angulation depuis la bronche souche. Succde cette division le tronc intermdiaire donnant
tube de White et les tubes sans ergot sont des tubes de Robertshaw droit ou gauche. Il
existe des tubes double-lumire adapts pour une insertion par un orifice de trachotomie.
2.3.5.2.2. Le choix du tube double-lumire
Le choix dun tube dont l'extrmit se situe du ct oppos l'intervention est classique
mais les tubes double-lumire gauches sont choisis habituellement compte tenu de la plus
grande longueur de la bronche souche gauche. La notion de marge de scurit , que lon
doit Benumof ds 1987 correspond lespace disponible entre une position minimale et
maximale pour le segment bronchique dun tube double lumire laquelle est importante
gauche puisque les seuls facteurs en cause sont la distance qui spare carne et division
bronchique (caractristique anatomique du patient) (Benumof et al., 1987). La position
optimale de l'extrmit du tube est comprise entre une position "minimale", obtenue quand le
ballonnet bronchique est situ juste au-dessous de la carne, et une position "maximale"
quand l'extrmit de la sonde est juste en amont de la division bronchique. Cette marge de
scurit est en moyenne de 20 mm avec des valeurs extrmes de 12 et 29 mm gauche tandis
qu droite elle est seulement de 8 mm. Ceci s'explique par la ncessit de placer la fente
destine ventiler le lobe suprieur juste face l'origine de la bronche lobaire suprieure
droite.
La seule indication absolue de lemploi dune sonde double-lumire droite tient
lexistence dune lsion de la bronche souche gauche. En effet, mme une pneumonectomie
gauche peut tre ralise avec un tube double-lumire gauche qui est retir de quelques
centimtres avec gonflement du seul ballonnet trachal au moment de lagrafage de la
bronche souche.
Au final, le choix dun tube double-lumire gauche est la rgle, quil soit avec ou sans
ergot est fonction des habitudes. Reste le choix de son diamtre avec plusieurs coles :
Femmes
< 1,60 m
t 37 F
< 1,60 m
t 35 F
1,60 - 1,70 m
t 39 F
1,60 - 1,70 m
t 37 F
> 1,70 m
t 41 F
> 1,70 m
t 39 F
- adaptation du diamtre du tube celui des voies ariennes, notamment celui de la trache
(clich thoracique) ou de lanneau cricode. Une voie consiste reconstruire en 3D la bronche
qui sera intube partir dun scanner et mesurer son plus petit diamtre (Olivier et al.,
2006). (Figure 2)
- emploi dun tube double-lumire de petit diamtre, le gonflement du ballonnet assurant
ltanchit (Amar et al., 2008).
2.3.5.2.1.2. Lintubation et son contrle
La lecture de la radiographie thoracique et du scanner thoracique ainsi que celle de la
fibroscopie bronchique propratoire est indispensable avant lintubation et permet dviter
des erreurs grossires (tumeur proche de la carne, anomalie de lanatomie bronchique, ).
La mise en place dun tube double-lumire est dcrite dans la vido 1.
Le contrle du bon positionnement de la sonde doit tre ralis immdiatement aprs
lintubation et effectu de nouveau aprs linstallation chirurgicale. Il peut tre ncessaire en
cours dintervention en cas de modification de la qualit de lexclusion pulmonaire. Ceci
implique de pouvoir disposer dun fibroscope tout au long de lintervention.
Tube de 41 French
D.Int. de 5-6 mm
Tube de 39 French
D.Int. de 4,8-5,5 mm
Tube de 37 French
D.Int. de 4,5-5,1 mm
Tube de 35 French
D.Int. de 4,24,8 mm
Tube de 32 French
D. Int. de 3,4 mm
Tube de 28 French
D. Int. de 3,1 3, 8 mm
emploi est simple ne ncessitant quun apprentissage rapide ; leurs principaux inconvnients
sont le risque de mobilisation peropratoire ncessitant un repositionnement et une exclusion
lente du poumon, leur principal avantage tient au moindre traumatisme laryng avec une plus
faible incidence de symptmes laryngs postopratoires (Knoll et al., 2006). La place des
bloqueurs bronchiques reste marginale mais elle pourrait saccroitre avec lamlioration de
leur performance.
2.3.6. La ventilation uni-pulmonaire
2.3.6.1. La physiopathologie
Le poumon non ventil est le sige dune vasoconstriction pulmonaire hypoxique
(VPH) rgionale qui est un mcanisme de dfense contre lhypoxie retrouv chez la
plupart des mammifres et notamment chez lhomme sain. Dcouverte par Von Euler et
Liljestrand en 1946 (Von Euler and Liljestrand, 1946), cette vasoconstriction locale soppose
ce qui est observ dans les autres organes en rponse une hypoxie locale, une vasodilatation.
Cette rponse particulire nintresse que les artres pulmonaires distales, de calibre infrieur
300 m, situes au niveau des bronchioles terminales. Le mcanisme daction de la
vasoconstriction pulmonaire hypoxique nest pas connu avec prcision. Toutefois, elle
intervient lorsque la pression alvolaire en O2 (PAO2) devient infrieure 100 mmHg avec un
effet maximal pour des valeurs comprises entre 30 et 50 mmHg ; la pression en oxygne du
sang veineux ml (PvO2) est un stimulus secondaire. Le mcanisme de dtection du signal
hypoxie reste hypothtique via une enzyme oxygno-dpendante (oxygnase ou oxydase)
entrainant une dpolarisation membranaire responsable de lentre intracellulaire de calcium
conduisant la contraction du muscle lisse. Par ailleurs, certaines substances, synthtises par
lendothlium vasculaire pulmonaire, sont impliques
dans
la
rgulation
de
la
Une VPH maximale rduit de moiti la perfusion du poumon non ventil. Ainsi,
schmatiquement si la rpartition propratoire du dbit pulmonaire est gale entre les deux
poumons, la perfusion du poumon suprieur passe de 50 % en dcubitus dorsal 40 % en
dcubitus latral (effet de la gravit) et 20 % lorsquil nest plus ventil, ce qui correspond
une PaO2 de lordre de 250 300 mmHg en oxygne pur. Il faut noter que cette
vasoconstriction rgionale ne saccompagne pas dune lvation de la pression artrielle
pulmonaire, compte tenu de la compliance leve du lit vasculaire pulmonaire. De nombreux
facteurs rduisent lefficacit de la VPH, aggravant la baisse de la PaO2 (Tableau 3).
Tableau 3: Facteurs interagissant avec la vasoconstriction pulmonaire hypoxique.
Agents anesthsiques
Facteurs
hmodynamiques
Facteurs ventilatoires
Autres
- Almitrine :
Bolus de 6-8 g/kg/min
Entretien de 4 g/kg/min
5 14% des cas avec une mortalit de 40 70%, la forme la plus svre survenant aprs
pneumonectomie.
La prvention pourrait reposer sur une ventilation protective pendant la priode de
ventilation unipulmonaire avec un volume courant de lordre de 5-6 ml/kg et une PEEP de
lordre de 5 cm H2O. Ce choix, qui soppose au maintien du mme volume courant durant les
priodes de ventilation bipulmonaire et unipulmonaire reste discut mais sappuie notamment
sur ltude de patients oprs de cancer de lsophage et randomiss en deux groupes selon le
mode de ventilation unipulmonaire (Michelet et al., 2006). La ventilation petit volume
courant et PEEP permet davoir une meilleure oxygnation postopratoire, une moindre
quantit deau intra-pulmonaire et une libration plus limite de cytokines proinflammatoires.
Une telle pratique a un faible risque reprsent par un accroissement de la capnie qui
est peu importante compte tenu de la dure limite de la priode de ventilation unipulmonaire
et par un accroissement de la frquence respiratoire de quelques cycles par minute.
2.3.6.3. Conduite de la ventilation unipulmonaire et gestion dune hypoxmie
Il est inutile de rechercher la "meilleure" PaO2 et la mesure continue de la SpO2 suffit.
La rduction du volume courant est la rgle lors du passage en ventilation
unipulmonaire chez lemphysmateux pour viter lhyperinflation dynamique avec ses risques
de bas dbit cardiaque et barotraumatique. Dans les cas les plus svres, il peut tre ncessaire
de recourir une hypercapnie permissive.
Chez les autres patients, il est actuellement recommand davoir une technique de
ventilation proche : la ventilation bipulmonaire (6-8 mL/kg) avec une FiO2 adapte est suivie
dune baisse du volume courant (5-6 mL/kg) avec le maintien dune PEEP de 5 cm H2O. Il
importe de dfinir pour chaque patient un seuil mimimum de SpO2 en fonction de ses
comorbidits et du droulement de lintervention (hmorragie notamment). Une baisse de la
SpO2 au-dessous de ce seuil conduit tout d'abord augmenter la FiO2, si cela navait pas t
fait auparavant. Si lacte chirurgical le permet, cas le plus frquent, et en concertation avec le
chirurgien, le plus simple est de reventiler le poumon opr pendant 2 3 cycles avec de
loxygne pur puis lexclure de nouveau; une telle manuvre corrige l'hypoxmie pendant
une dizaine de minutes. Cette manuvre peut tre rpte si ncessaire, ce qui fait quelle
suffit rgler le problme de lhypoxmie dans la plupart des cas compte tenu de la dure
habituelle de la ventilation unipulmonaire lors des rsections pulmonaires. Le maintien dune
pression permanente (CPAP) nest ncessaire que si la ventilation unipulmonaire doit tre
prolonge comme dans certains actes portant sur lsophage ou sur laorte thoracique
descendante. Dans certains cas, il est impossible de reventiler le poumon opr (dissection du
hile pulmonaire en cours, thoracoscopie complexe comme lors des interventions portant sur le
rachis dorsal, chirurgie de lsophage) et le traitement dune hypoxmie persistante malgr
la ventilation en oxygne pur repose alors sur les manuvres de recrutement alvolaire.
Toutefois, ces manuvres ne sont pas sans risque et peuvent tre responsables dinstabilit
hmodynamique en cas dhypovolmie ou dun barotraumatisme chez les patients
emphysmateux provoquant un pneumothorax de diagnostic difficile et de traitement urgent.
Leffet hmodynamique sexplique par la baisse de la prcharge cardiaque droite secondaire
laugmentation de la pression intrathoracique. Cest pourquoi, malgr son efficacit, cette
technique doit surtout tre employe titre prventif ds linduction anesthsique, avant la
ventilation unipulmonaire et lors de la reventilation bipulmonaire en fin dintervention. Par
ailleurs, ces manuvres de recrutement ont un effet transitoire justifiant leur rptition dans le
temps.
Lchec des ces manuvres correspond des situations particulires : poumon opr
ayant une perfusion plus importante que le poumon ventil en propratoire, patient opr en
dcubitus dorsal, patient trait par des vasodilatateurs. Dans de tels cas, il faut avoir recours
- le poumon non ventil ne se rtracte pas : il s'agit d'une obstruction de la lumire du tube par
du sang ou des scrtions, plus rarement par la tumeur qui cre un effet de clapet.
Les tentatives de mobilisation du tube " l'aveugle" sont bien entendu proscrire et le
premier geste effectuer si on ne parvient pas comprendre l'origine du problme ventilatoire
est de dgonfler le ballonnet bronchique. Ceci revient utiliser un tube usuel.
2.4. Optimisation hmodynamique et remplissage vasculaire
Cest un domaine peu explor dans la mesure o :
- le monitorage hmodynamique invasif est peu utilis,
- les indices prdictifs de la rponse lexpansion volmique ne peuvent tre employs
thorax ouvert,
- le risque ddme pulmonaire postopratoire fait que la plupart des quipes ont lesprit
laphorisme keep the lung dry .
On observe donc frquemment des situations o ladjonction de mdicaments vasoconstricteurs est prfre laccroissement du remplissage, comme dans les cas o une
analgsie pridurale thoracique a t dbute en peropratoire.
2.5. La priode postopratoire en salle de surveillance post-interventionnelle
Sauf
exception,
les
patients
arrivent
extubs
en
salle
de
surveillance
ablation, en expiration force, aprs administration dun antalgique avec occlusion de lorifice
de drainage est suivie dune radiographie pulmonaire.
Un programme de rhabilitation a t propos par Cerfolio et al. ds 2001 qui
associe essentiellement un lever J1, une analgsie pridurale thoracique de courte dure (48
heures), lablation prcoce des drains ou du seul drain mis en place ds quil donne moins de
400 mL / 24 heures. (Cerfolio et al., 2001) Les rsultats aboutissent une dure mdiane de
sjour de 4 jours alors que la dure moyenne de sjour est de 11,4 6,3 jours en France
(http://stats.atih.sante.fr/mco/statghmmco.php).
2.7. Le traitement antalgique
Limportance de la douleur postopratoire dune chirurgie classe parmi les plus hauts
niveaux douloureux postopratoire et la ncessit dune kinsithrapie respiratoire prcoce et
efficace sont les lments qui caractrisent les suites dune thoracotomie.
2.7.1. Les techniques
Lanalgsie pridurale thoracique requiert une connaissance technique approfondie
(approches mdiane et paramdiane, reprage chographique, tunnlisation du cathter, ),
le risque dchec tant de lordre de 10%. La perfusion pridurale associe en gnral un
morphinique liposoluble (sufentanil ou fentanyl) et un anesthsique local. Le mode PCEA
comprenant une perfusion continue avec des bolus complmentaires la demande du patient
semble le mode prsentant un haut niveau de satisfaction et de scurit. La surveillance
rgulire de lefficacit de lanalgsie pridurale est ncessaire pour limiter linconfort des
patients d essentiellement aux effets indsirables de perfusion pridurale dun morphinique
(prurit, nauses et vomissements, rtention durine) et permettre le dpistage prcoce dune
complication svre. Cameron et al. ont rapport la survenue de 2 hmatomes et de 4 abcs
priduraux dans une srie de 8000 patients ayant bnfici dune analgsie pridurale
(Cameron et al., 2007). Le principal effet secondaire indsirable relev demeure la survenue
cutane
ou
profonde
en
rapport
avec
le
matriel
tranger.
(http://www.sfar.org/_docs/articles/rpc_perimedullaire.pdf)
Lefficacit analgsique dune perfusion paravertbrale continue danesthsique local,
poursuivie 48-72 heures, est inconstante, probablement du fait de limpossibilit de contrler
la position du cathter. (Marret et al., 2006) Ceci impose dy associer une auto-administration
de morphine par voie iv et des adjuvants (anti-inflammatoire non strodien essentiellement
en labsence de contre-indication, nfopam, paractamol Sa mise en place ciel ouvert
avec injection de bleu de mthylne semble amliorer sa reproductibilit de cette technique
par rapport la mise en place aveugle . Une alternative consiste utiliser lchographie pour
localiser lespace paravertbral, la zone dinjection voire la bonne position du cathter. Le
bloc paravertbral ne peut tre propos en cas de pleurectomie.
Ladministration de morphine par voie intra-thcale a une dure daction limite, de
moins de 24 heures.
2.7.2. La stratgie analgsique
Une stratgie doit tre mise en place dans chaque quipe en fonction du niveau dexpertise
et des conditions de suivi postopratoire. Quelques lments peuvent orienter le choix entre
les diverses techniques danalgsie :
- un bloc paravertbral peut tre propos : a) lorsque les possibilits de surveillance sont
limites, b) lorsquil existe une contre-indication lanalgsie pridurale thoracique : refus du
patient, contre-indication de la ponction pridurale, de difficult de surveillance... Il sera
complt dune analgsie multi-modale administre par voie iv puis rapidement per os.
premires heures postopratoires. Leur traitement repose sur deux stratgies : a) la fibroscopie
bronchique avec aspiration en y associant un ventuel bilan bactriologique, b) la VNI.
Le tableau clinique des pneumopathies postopratoires, 6% aprs lobectomie, est non
spcifique et la documentation bactriologique indispensable en sachant quil sagit plutt des
germes de la flore oro-pharynge (H.influenzae, S.pneumoniae et autres streptocoques).
Le bullage prolong (dfini comme persistant au-del de 7 jours), 9,5% aprs
lobectomie, augmente le taux de complications postopratoires (atlectasie, pneumopathie et
empyme) et double la dure du sjour hospitalier.
Les troubles du rythme comme lACFA, 3,7% aprs lobectomie, surviennent
gnralement dans les 3 premiers jours sans aucun traitement prventif efficace.
Enfin, il est important de signaler lincidence leve de douleurs chroniques postopratoires (48% des patients un an) avec une limitation vraie de lactivit, un quart ayant
une douleur de type neuropathique. Les facteurs de risque identifis sont un ge plus jeune, un
score ASA plus faible et la prsence de plusieurs drains (Mongardon et al., 2011). Enfin, la
pneumonectomie peut saccompagner dun dme alvolaire responsable dune morbimortalit leve.
3.
LES
PARTICULARITS
DES
AUTRES
INTERVENTIONS
DEXRESE
PULMONAIRE
3.1. Les exrses par vido-thoracoscopie
Les indications de la vido-thoracoscopie saccroissent avec des interventions
diagnostiques (biopsies), des interventions simples (drainage, talcage ou avivement pleural
pour pneumothorax, traitement de pleursie purulente) ou complexes (rsection de bulle
demphysme, rsection atypique, lobectomie, hernie discale du rachis thoracique), des
interventions robot-assistes. Lintrt est une diminution significative de la douleur postopratoire et de la dure dhospitalisation compare une chirurgie conventionnelle.
sro-hmatique puis sreux qui sorganise en fibrine aprs quelques semaines. Une ponction
de la cavit, ralise dans des conditions dasepsie strictes, est ncessaire lorsque
lpanchement est trop important ou crot trop rapidement et une rintervention pour
dcaillotage peut tre ncessaire.
4. LES AUTRES INTERVENTIONS
4.1. La chirurgie de lemphysme pulmonaire
Ltude NETT a considrablement limit les indications des rductions du volume
pulmonaire (Fishman et al., 2003). Cette intervention haut risque nest plus propose quaux
patients trop gs pour bnficier dune transplantation pulmonaire et ayant des lsions
limites aux sommets pulmonaires. Des techniques endoscopiques, mise en place de valves
unidirectionnelles, permettent dobtenir un rsultat proche avec un risque nettement moins
important.
4.2. Les transplantations pulmonaires
La transplantation uni ou bipulmonaire s'adresse des patients dont le pronostic vital
parat infrieur 12-18 mois, La transplantation cur-poumons n'a pratiquement plus
d'indications en dehors du syndrome d'Eisenmenger. Seulement 15% des poumons des
donneurs peuvent tre transplants du fait de critres de slection rigoureux.
La transplantation unipulmonaire est rserve aux patients atteints d'une pneumopathie
non infecte (pneumopathie interstitielle). La transplantation bipulmonaire, dont la technique
correspond le plus souvent deux transplantations unipulmonaires successives, s'adresse
presque exclusivement aux patients porteurs d'une suppuration chronique (mucoviscidose,
dilatation des bronches) ainsi qu' la plupart des patients atteints demphysme ou
d'hypertension artrielle pulmonaire primitive. La survie trois ans est de lordre de 60 %.
La technique doxygnation par membrane extra-corporelle (ECMO - ExtraCorporeal
Membrane Oxygenation) est utilise largement ces dernires annes notamment lorsque le
clampage de lartre pulmonaire entraine une dysfonction ventriculaire droite. Cette technique
remplace la circulation extra-corporelle qui comporte un risque accru de saignement.
4.3. Mdiastinoscopie
Les indications de mdiastinoscopie sont essentiellement diagnostiques : biopsie des
ganglions mdiastinaux. La prsence dun syndrome cave suprieur et une compression
trachale compliquent la prise en charge anesthsique. En pratique, loprateur se positionne
la tte du patient, dbute une dissection digitale puis explore le mdiastin laide dun
mdiastinoscope vido-assist. Une plaie vasculaire, complication exceptionnelle, peut
ncessiter le recours une sternotomie ou une thoracotomie afin de contrler le saignement.
En prvision dune telle complication et dun ventuel clampage du systme cave suprieur, il
est recommand de mettre un abord veineux priphrique dans le systme cave infrieur.
La
ponction
mdiastinale
trans-bronchique
choguide
peut
remplacer
la
l'existence d'une stnose encore serre doit conduire raliser une dilatation au bronchoscope
rigide prcdant une intubation devenant sans risque. Les autres schmas, comme une
induction "douce" sans myorelaxation ou une anesthsie avec un halogn, accroissent le
risque sans apporter de bnfice et doivent tre proscrites (Marandon and Fischler, 2004).
Dans tous les cas, un des enjeux est dobtenir une extubation ds la fin de lintervention
malgr la fixation du cou en hyperflexion obtenu par une fixation du menton au sternum par
des fils permettant de limiter la tension sur l'anastomose.
5. CONCLUSION
Lanesthsie dun patient opr en chirurgie thoracique est maille de difficults tant
pr-, per- que postopratoires. La conduite de linvestigation propratoire sest nettement
simplifie. Les problmes peropratoires restent domins par lusage des tubes doublelumire, les mcanismes et le traitement dune hypoxmie compliquant la ventilation
unipulmonaire mme si mieux connus. La priode postopratoire est la priode plus haut
risque et requiert donc des quipes exprimentes et pratiquant un nombre important dactes.
Plusieurs questions et modalits de prise en charge devraient tre prcises dans les
prochaines annes : la place de la rhabilitation pr et postopratoire, les indications des
bloqueurs bronchiques, les modalits de ventilation uni-pulmonaire, les indications de
l'analgsie paravertbrale et lintrt du recours systmatique la VNI en postopratoire.
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