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FACULTE DE MEDECINE LYON SUD - CHARLES MERIEUX

Sujet dexamen du module 4 Handicap, incapacit de dpendance


Du Professeur Emmanuel Broussolle
Deuxime cycle des tudes mdicales
Anne Universitaire 2009-2010

CAS CLINIQUE MODULE 4

ENONCE
Un homme de 76 ans, droitier, est hospitalis aux urgences en milieu de journe pour la survenue dun
dficit moteur hmicorporel gauche prdominance brachio-faciale. Linterrogatoire nous apprend
que le patient a ressenti une premire fois une faiblesse de la main gauche deux jours auparavant, mais
que les signes ont rgress en 30 minutes. La veille au soir de lhospitalisation, le patient a not une
maladresse de la main gauche au moment du dner. Il a prfr aller se coucher. Cest au rveil le
lendemain matin que le patient a not un dficit hmicorporel gauche plus net, qui sest aggrav
nettement vers 10h du matin, conduisant lhospitalisation vers 12h. Les antcdents comportent une
HTA non traite, une hypercholestrolmie traite par pravastatine 20 mg le soir, un tabagisme valu
20 paquets-anne, arrt vers lge de 50 ans. Sur le plan chirurgical, on retrouve une intervention
pour hernie inguinale droite lge de 45 ans, la mise en place dun stent coronarien lge de 67 ans,
et une opration de cataracte des deux yeux lge de 72 ans. Il ny a pas dantcdent traumatique.
Lexamen clinique montre une hmiplgie gauche avec dficit moteur massif au membre suprieur
gauche. Le patient peut mobiliser sur ordre le moignon de lpaule, mais ne peut pas lever le bras
gauche. Il y a simultanment une hypotonie du membre suprieur gauche. La marche est possible avec
un frottement du pied gauche chaque pas. La force oppositionnelle est diminue au membre infrieur
gauche. Il existe une paralysie faciale gauche dallure centrale, avec affaissement de la commissure
labiale gauche, mais prservation de la fermeture des yeux. Le patient a une lgre dysarthrie. Les
rflexes sont plus vifs gauche. Le rflexe cutan plantaire gauche indiffrent. Le reste de lexamen
neurologique ne montre pas dautre anomalie. Il est voqu un accident vasculaire crbral (AVC) et
demand un scanner crbral sans injection. Lexamen est ralis dans laprs-midi vers 16h.

QUESTION N1
Voici limage du scanner crbral sans injection. Dcrivez limage, et indiquez le mcanisme de
lAVC.

QUESTION N2
Aprs la prise en charge en service de mdecine, le patient est mut en en centre de rducation au
15me jour. A ce stade, la dysarthrie a quasi disparu, tandis que la rgression du dficit brachial gauche
est incomplte. Sur ordre, le patient peut lever le bras gauche, mais avec une main creuse du ct
gauche. La force oppositionnelle est diminue au bras gauche, au poignet gauche, aux doigts de la
main gauche. La force de la pince pouce-index est insuffisante du ct gauche, et le patient ne parvient
pas raliser facilement lopposition entre le pouce et successivement les autres doigts de la main
gauche. Le pianotage est galement difficile raliser au niveau de la main gauche. Les rflexes sont
vifs et diffuss aux membres infrieur et suprieur gauches, et on note des syncinsies, un signe de
Babinski gauche et un signe de Hoffmann gauche.
Un testing musculaire est ralis par le kinsithrapeute. Quel est lintrt de celui-ci, quels sont les
diffrents scores et leur signification, et, dans le cas de ce patient, quel score donneriez-vous en
proximal et en distal au membre suprieur gauche daprs les donnes de lexamen clinique ?

QUESTION N3
Aprs un mois de rducation, le patient semble avoir assez bien rcupr de son dficit du membre
suprieur gauche. Linterrogatoire de lquipe soignante note cependant que le patient a toujours des
difficults importantes. Il utilise peu sa main gauche dans les gestes de la vie quotidienne. Il oublie
parfoisdexplorerle ct gauche du corps lors de la toilette, ou du visage lors du rasage, etsonespace
gauche (pour la prise des aliments ou des objets, ou lors des dplacements). Lorsque vous demandez
au patient dlever les deux bras en mme temps, il nlve que le bras droit. Dans la manipulation des
objets, le patient tente de se dbrouiller avec sa seule main droite. Quel syndrome vous voquent ces
observations ? Quelle en est sa dfinition ? Quels autres signes recherchez-vous lexamen ?

QUESTION N4
Le patient sinquite sur un possible handicap rsiduel. Quelle est la dfinition du handicap, quelle est
la principale chelle de handicap utilise dans le suivi des patients atteints dAVC ?

QUESTION N5
Les difficults rencontres par ce patient g posent le problme de lautonomie lors du retour
domicile. Donnez les diffrents items et les niveaux dvaluation constituant lchelle de Mesure
dIndpendance Fonctionnelle (MIF), trs employe chez les personnes ges.

CORRIGE DES QUESTIONS

QUESTION N1
Le scanner montre un processus lsionnel de lhmisphre droit, au niveau du cortex moteur primaire
dans la circonvolution frontale ascendante droite. Cette lsion se prsentant comme une hypodensit,
ceci est en faveur dun processus ischmique rcent de lartre crbrale moyenne (ou sylvienne)
droite (branche pr-rolandique).

QUESTION N2
Le testing musculaire permet de raliser une cartographie du dficit musculaire, en attribuant chaque
muscle ou groupe musculaire un chiffre sur une chelle en 6 points :
-

0 : absence de toute contraction

1 : contraction sans dplacement perceptible (contraction palpable, visible)

2 : dplacement possible mais aprs limination de leffet de la pesanteur

3 : dplacement possible contre la pesanteur

4 : rsistance possible une force suprieure la pesanteur, mais dficitaire

5 : force musculaire normale

Le testing musculaire a un intrt diagnostique (permet didentifier prcisment les muscles touchs et
ainsi les niveaux datteinte de la motricit), et de suivi volutif (permet dapprcier laggravation ou
lamlioration spontane dun dficit, ou encore lefficacit dune thrapeutique, mdicament, ou
rducation) .
Dans le cas du patient prsent, le score au testing musculaire peut-tre estim 4/5 en proximal et
3/5 en distal.

QUESTION N3
Le patient prsente trs vraisemblablement une hmi-ngligence gauche. La ngligence unilatrale

est lincapacit de rendre compte, de rpondre ou de sorienter vers les stimuli


controlatraux une lsion non explique par un dficit sensoriel ou moteur. Chez les sujets
droitiers, il sagit le plus souvent dune ngligence gauche. Le patient a une ngligence
motrice gauche typique, mais celle-ci semble aussi intresser son espace gauche.
A lexamen, lorsque lhmi-ngligence gauche est complte, celle-ci est mise en vidence par
les tests suivants: dessin spontan (horloge), copie (ex une marguerite), dnomination et
dsignation dimages distribues sur une page ; biffage de lignes, reprage de signes sur une
page, lecture et dicte de phrases et mots (omission de la partie gauche de la feuille et des

stimuli ; vocation de lieux connus ; extinction visuelle ou tactile (le patient lors de la
stimulation bilatrale ne peroit plus le stimulus du ct gauche qui est peru correctement de
manire unilatrale).

QUESTION N4
Un handicap rsulte pour un individu donn dune dficience ou dune incapacit qui limite ou
interdit laccomplissement dun rle normal (en rapport avec lge, le sexe, les facteurs sociaux et
culturels). On parle parfois de dsavantage social .
Lchelle de handicap dans les AVC est lchelle de Barthel

QUESTION N5
Lchelle de Mesure dIndpendance Fonctionnelle (MIF) a les caractristiques suivantes :
-

Il y a 6 items : Soins personnels, Contrle des Sphincters, Mobilit-transfert, Locomotion,


Communication, Conscience du monde extrieur.

Les niveaux de dpendance vont de 1 7 : 7 : indpendance complte ; 6 : Indpendance


modifie (avec appareillage par exemple) ; 5 : Surveillance ; 4 : Aide minimale (25%) ; 3 :
Aide moyenne (50%) ; 2 : Aide maximale (75%) ; 1 : Aide totale (100%).