Demande de certificat dassurance

1. Identit
1.1 Nom

1.2 Nom de clibataire

1.3 Tous les prnoms

le prnom usuel en majuscules

1.4 Date de naissance

1.5 Numro d'assur si connu

jour, mois, anne

13 chiffres, inscription sans points et espaces en commenant par 756

1.6 Sexe
masculin

fminin

1.7 Adresse
Rue, no

NPA, Localit

Tlphone / Portable

Courriel

1.8 Nationalit

1.9 Lieu / pays de naissance

2. Identit des parents

2.1 Nom de la mre

indiquer aussi le nom de clibataire

2.2 Tous les prnoms

le prnom usuel en majuscules

2.3 Nom du pre

indiquer aussi le nom de clibataire

2.4 Tous les prnoms

le prnom usuel en majuscules

318_260

1/2

3. Motif de la demande
Il nexiste pas encore de certificat dassurance.
Les donnes relatives lidentit ont chang (par ex. la suite dun mariage ou dun divorce) ou sont incorrectes sur le
certificat tabli.
Le certificat a t vol ou perdu.
Le certificat est illisible.
Plusieurs certificats ont t tablis (joindre tous les certificats dassurance).
Autre

4. Signature
Le (La) soussign(e) certifie avoir rpondu toutes les questions de manire complte et conforme la vrit.
Lieu et date

Signature de lassur(e)

Confirmation de lemployeur ou de lagence AVS

Lieu et date

Cachet, adresse et signature de lemployeur ou de

lagence AVS

Numro de dcompte ou de membre

Annexes:
Copie dune pice didentit (par ex. livret de famille, certificat individuel dtat civil ou acte de famille, permis
dtablissement ou de sjour, rcpiss des papiers dposs, carte didentit, passeport, livret pour trangers)

318_260

2/2