Demande de rsiliation

Date : .......................................................................

Identification du client

A remplir par le client (EN LETTRES CAPITALES)

Nom : ........................................................................................................................... Prnom : ...........................................................................................................................

Pice didentit :

CIN

Carte de sjour

Passeport

N de pice didentit : ........................................................................................................................................................................................................................................

N de la ligne rsilier : .....................................................................................................................................................................................................................................

E-mail : .............................................................................................................................................................................................................................................................................

Service rsilier : ....................................................................................................................................................................................................................................................

Forfait actuel : ............................................................................................................................................................................................................................................................

N de contact (autre que le n de ligne rsilier) : .......................................................................................................................................................................

Motifs de rsiliation

A cocher par le client

Motifs de rsiliation : ............................................................................................................................................................................................................................................

Problme de service aprs-vente

Fin de contrat

Problme de couverture rseau

Insatisfaction lie aux tarifs

Problmes financiers

Utilisation dune autre ligne

Autres : prciser .................................................................................................................................................................................................................................

Prcisions

A cocher par le client

Migration de ma ligne vers le prpay

Rsiliation dfinitive de ma ligne
Conditions Gnrales

A remplir par le client (EN LETTRES CAPITALES)

Je soussign(e) M/ Mme ........................................................................................................... , titulaire de la pice didentit n , dclare

demander MEDI TELECOM SA, socit anonyme de droit marocain au capital social de 2.752.295.200 Dirhams,
dont le sige social est sis Lotissement La Colline, Immeuble les Quatre Temps, Sidi Marouf, Casablanca, Maroc,
inscrite au Registre du Commerce de Casablanca sous le numro 97815, Identification Fiscale n 108 6826 ( MEDI
TELECOM ), de rsilier mon/mes abonnement(s) au(x) service(s) susviss et ce, conformment aux conditions
gnrales de vente corrlatives que je reconnais avoir lues et acceptes.
Fait le : ..........................................................................................
Signature du client ou du tuteur lgal