Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
com
Les corticodes
Syndrome de sevrage
Cr le 03/11/1999 Auteur : A. Taytard
Clinique
Dpression, anorexie, malaise, amaigrissement, nauses, desquamation, cphales, fivre, arthralgies, myalgies
(elles apparaissent au-dessous de 20mg de prednisone ou quivalent par jour, sont plus prononces sur les
muscles proximaux et disparaissent en quelques jours).
Le sevrage en corticodes aprs un traitement prolong et posologie leve expose 2 risques principaux :
la reprise volutive de la maladie pour laquelle la corticothrapie a t prescrite,
une insuffisance corticotrope avec son risque d'insuffisance surrnalienne aigu en cas d'agression.
Cette valuation peut tre faite environ 2 semaines aprs le sevrage en corticodes et toujours le matin jeun
avant la reprise de l'Hydrocortisone matinale. Dans tous les cas, le laboratoire ralisant le dosage du cortisol
doit tre un laboratoire de rfrence en hormonologie.
b- En service spcialis
environ 15 jours aprs le sevrage en corticodes, et avant la prise des 20 mg d'Hydrocortisone le matin
test au Synacthne (1g par voie IV) et mesure de la cortisolmie 20 minutes aprs l'injection. 2 cas de
figure :
Prvention de l'insuffisance surrnalienne aigu chez des patients substitus par Hydrocortisone pour
insuffisance corticotrope post-corticothrapie
d'Hydrocortisone par voie IV avant l'intervention puis toute les 8 heures pendant 24 heures. Diminuer la
posologie de 50% par jour pour un retour la posologie usuelle per os.
.............................................................................................................................................
......................
Corticoizii sistemici .Sindromul de sevraj
Auteur : A. Taytard
O cur de mai puin de 2 sptmni de cortizon sistemic, nu are nevoie de retragere treptat.
Clinique
Exist o real dependen fizic i psihologic pentru steroizi, dar acest diagnostic poate fi pus numai dup ce s-
a exclus:
insuficien suprarenal
o reluare a bolii de baz.
Depresia, anorexia, stare general de ru, pierderea n greutate, grea, exfolierea pielii, dureri de cap, febra,
artralgii, mialgii (ele apar la doze < 20mg de prednison sau echivalent pe zi, sunt mai pronuntate in muschi
proximale i dispar n cteva zile).
Suprimarea corticosteroizilor dup tratament prelungit i la doze mari, expune la 2 riscuri principale:
reactivarea bolii pentru care a fost prescris tratamentul cu steroizi;
insuficien corticotropic cu risc de insuficien suprarenal acut, n caz de agresiune;
Aceast evaluare se poate face la aproximativ 2 sptmni dup oprirea corticosteroizilor i ntotdeauna
dimineaa, nainte de micul dejun, nainte de reluarea hidrocortizonului dimineaa. n toate cazurile, laboratorul
care efectueaz testul de cortizol trebuie s fie un laborator de referin n endocrinologie.
ntr-un serviciu non-specializat, putem sugera urmtorul protocol:
- aproximativ 2 sptmni dup stoparea corticosteroizilor, s fac o determinare de cortizol
dimineaa ntre 7.00 i 8.00. Trei scenarii sunt posibile:
cortizolul este n jumtatea superioar a intervalului valorilor normale:
Hidrocortizonul oprit; nici un risc de insuficien suprarenal secundar;
cortizolul este sczut sau nedetectabil:
Hidrocortizonul se menine i pacientul se retesteaz o lun mai trziu;
cortizolul este detectabil, dar cu valori sczute sau n jumtatea inferioar a normalului:
Explorare specializat pentru a evalua mai precis axa corticotrop;
Prvention de l'insuffisance surrnalienne aigu chez des patients substitus par Hydrocortisone pour
insuffisance corticotrope post-corticothrapie
Corticostrodes
Cr le 30/11/1998 Auteur : A. Taytard (Mis jour le 13/12/2008)
Les corticodes diffusent travers la membrane cellulaire et se lient aux rcepteurs glucocorticodes dans le
cytoplasme. Ce complexe parvient rapidement dans le noyau o il se lie l'ADN et agit sur la transcription des
gnes.
La dactylation du rcepteur aux glucocorticodes par HDAC2 (histone deactylase 2) est ncessaire la
suppression de l'expression des "gnes inflammatoires". L'expression et l'activit de HDAC2 sont diminues
chez les fumeurs et les patients avec BPCO, expliquant sans doute la rsistance la corticothrapie.
(blocage des facteurs de transcription : NF- B, AP-1 (activator protein-1), STAT, NF-AT (nucleau factor of
activated T-cells)), activateur sur les gnes qui encodent la synthse des protines anti-inflammatoires
(annexine-1, interleukine-10...) et d'autres protines (rcepteur 2-adrnergiques), avec un dlai d'action de 4-
12h voire plus ;
non-gnomique : spcifique par une interaction avec des rcepteurs de membrane ou cytoplasmiques
ou non spcifique avec la membrane elle-mme, des canaux ioniques (K+, Ca++), enzymes ou transporteurs ;
cette rponse est trs rapide (minutes), passagre (environ 30 min) et dose-dpendante. Ces sites rcepteurs ont
t retrouvs sur les membranes des cellules musculaires lisses des vaisseaux bronchiques. Cet effet est
l'origine de la vasoconstriction de la muqueuse des voies ariennes, ce qui peut diminuer la clairance des
bronchodilatateurs.
Rf :
Barnes PJ, Adcock IM. How do corticosteroids work in asthma? Ann Intern Med 2003;139:359-70
On dcrit des corticodes dissocis (DIssociated Glucocorticod Receptor Agonists
-DIGRAs ou SElective Glucocorticoid Receptor Agonists - SEGRAs) qui se lient
spcifiquement aux rcepteurs intracellulaires des glucocorticodes permettant leur
activation sans dimrisation ; le monomre se lie aux facteurs de transcription (NF- B et
AP-1) et les empche de stimuler l'expression de leurs gnes cibles qui induisent la
production de protines comme la cyclo-oxygnase, la phospholipase A2, le TNF, le TGF-
... On considre que la forme dimre est l'origine des effets indsirables des
corticodes en plus des effets anti-inflammatoires ; il y a donc un intrt des formes
monomres dans les maladies inflammatoires chroniques. Mais l'effet anti-inflammatoire
des rcepteurs monomres semble moindre.
.............................................................................................................................................
......................
Corticostrodes
Auteur : A. Taytard
genomic: efectul de supresie asupra genelor care codific sinteza de proteine inflamatorii
(blocarea
factorilor de transcriptie: NF-B, AP-1 (activatorul proteic-1), STAT, NF-AT
(factorul
nuclear de activare a Ly T), activarea genelor care codific sinteza de proteine
anti-
inflamatorii (annexin-1, interleukina-10 ...) i alte proteine (receptor 2-
adrenergic ), cu
un debut al aciunii de la 4 -12h sau mai mult;
non-genomica: n special, prin interaciunea cu receptorii membranari sau citoplasmatici sau
nespe-
cific, cu membrana n sine, canalele ionice (K +, Ca + +), enzime sau
transportatori,
acest rspuns este foarte rapid (minute), tranzitor (de aproximativ 30 min) i
depen
dent de doz. Aceste receptori locali au fost gsii pe membranele celulelor
muscu
lare netede ale vaselor bronsice. Acest efect este responsabil pentru
vasoconstricia
mucoasei cilor respiratorii, care poate reduce clearance-ul
bronhodilatatoarelor.
Corticostrodes inhals
Auteur : A. Taytard
recommands dans le traitement de fond des BPCO ; ils ne modifient pas le dclin du VEMS mais
amliorent les symptmes, la qualit de vie, la frquence des exacerbations chez certains malades.
Une relation dose/effet semble exister mais qui ne se voit que pour des doublements de dose ; il n'est pas sr
que des doses leves donnent un meilleur rsultat, dans les asthmes modrs, que des doses de l'ordre de
200g/j ; par contre les effets secondaires augmentent nettement avec la dose.
Une dose de 2000g/j de fluticasone (FP) permet de rduire de quelques mg la corticothrapie gnrale des
asthmatiques cortico-dpendants.
Ils doivent cependant toujours tre utiliss la dose minimale ncessaire
Bien qu'il y ait des diffrences dans la pharmacocintique des corticodes inhals, les diffrences en matire
d'efficacit doses quivalentes restent dmontrer.
Dans la crise d'asthme, il est possible que les corticodes inhals aient un intrt pendant la phase initiale du
traitement.
C'est l'appareilage utilis et la technique d'inhalation du malade qui sont les lments essentiels de la
dose dlivre au poumon.
On observe davantage de pneumonies chez les malades BPCO traits par corticodes inhals (Calverley, 2007 ;
Ernst, 2007 ; Drummond, 2008 ; Singh, 2009) ; mais leur svrit semble modre (Chen, 2011) avec moins de
dcs chez ces malades traits par association corticodes-bta-agonistes longue action inhale compars aux
malades uniquement traits par anticholinergiques longue action (Calverley, 2011).
Les symptmes d'exacerbation de BPCO sont rapports par le malade avant la pneumonie qui apparat comme
un chec du traitement de l'exacerbation (Calverley, 2011).
Rf :
Adams N, Bestall J, Jones P, Lasserson T, Griffiths B, Cates C. Inhaled fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database
TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary
disease. N Eng J Med 2007;356:775-89
Calverley PMA, Stockley RA, Simungal TAR, Hagan G, Willits LR et al. Reported pneumonia in
patients with COPD. Findings from the INSPIRE study. Chest 2011;139:505-12
Chen D, Restrepo MI, Fine MJ, V Pugh MJ, Anzueto A, Metersky ML, Nakashima B, Good C,
Mortensen EM. Observational Study of Inhaled Corticosteroids on Outcomes for COPD Patients with
Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:312-6
Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW, Murphy DJ, Fan E. Inhaled Corticosteroids in Patients
With Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-
analysis. JAMA 2008;300:2407-16
Ernst P, Gonzalez AV, Brassard P, Suissa S. Inhaled corticoisteroid use in chronic obstructive
pulmonary disease and the risk of hospitalization for pneumonia. Am J respir Crit Care Med 2007;176:162-6
Singh S, Amin AV, Loke YK. Long-term use of inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in
Corticostrodes inhals
Auteur : A. Taytard
Corticostrodes systmiques
par voie orale
Auteur : A. Taytard
Corticostrodes per os
quivalences en mg
Cr le 15/07/1999 Auteur : A. Taytard (Mis jour le 25/09/2006)
Dnomination Equivalence
internationale en mg
Cortisone 25
Prednisone 5
Prednisolone 5
Mthylprednisolone 4
Btamthasone 0,75
Dxamthasone 0,75