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JPP

6 OCTOBRE 2007
LA PROMONTOFIXATION

Indication dhystrectomie associe


Le point de vue du Gyncologue Mdical

Docteur Isabelle PAGNIEZ

Service dOrthognie et Mdecine du Couple


Hpital Jeanne de Flandre
INDICATIONS DE
LHYSTERECTOMIE
indications techniques :
lgre du risque de rcidive
Choix du chirurgien
indications de pathologie utrine :
fibrome
adnomyose
hyperplasie atypique de lendomtre
dysplasie cervicale
Choix du gyncologue
indications de prvention :
K de lendomtre
1 tude sur 63 femmes : 1 K (+ 1 sarcome)
1 tude hollandaise sur 717 femmes : 1 K
1 tude new-yorkaise sur 372 femmes : 1 K

K du col
Choix de la patiente
RISQUES DE
LHYSTERECTOMIE
RISQUE CHIRURGICAL :
du temps opratoire
des saignements
des complications
du temps dhospitalisation

RISQUE ENDOCRINIEN :
NAHAS 2003 : 31 femmes tudies en propratoire puis 6 et 12 mois aprs lHT
compares un groupe tmoin 12 mois : inhibine B, E2, FSH
CHAN 2005 : 15 femmes tudies 26 53 mois aprs HT en phase folliculaire
compares un groupe contrle J 2 : FSH,du flux artriel ovarien, des follicules
antraux
XIANGYING 2007 : 50 femmes tudies la mme priode du cycle, avant et aprs
HT compares 40 femmes myomectomises : FSH, LH E2, P de la
vascularisation ovarienne
RISQUE PSYCHOLOGIQUE :

perte des menstruations = perte de la fminit


Ou disparition des douleurs et dess hmorragies

pertes des possibilits de maternit


Ou disparition des craintes de grossesse

ROUSSIS 2004, 126 FEMMES :

25% de dgradation de limage corporelle


10% de sensation de perte de fminit
RISQUE SEXUEL :

retentissement du prolapsus sur la vie sexuelle


*B.JACQUETIN 1993
retentissement psychologique :
modification de limage corporelle
perte de confiance en soi
retentissement fonctionnel :
hypotonie des muscles bulbo-caverneux
de la sensibilit vagin, mission de gaz
incontinence urinaire percotale (23%)
dyspareunie (25%) : profonde, superficielle
gne (30%)
AU TOTAL
de la libido

de la frquence des rapports sexuels

de la frquence de lanorgasmie

Ces symptmes devraient tre amliors par la


cure de prolapsus
retentissement anatomo-fonctionnel de lHT
raccourcissement du vagin et cicatrisation fibreuse, sources de
dyspareunie
B.JACQUETIN : mesure du vagin aprs HT, pas de raccourcissement
retentissement vasculaire ovarien et vaginal : de la
lubrification
retentissement sur linnervation : du plaisir
rsultats des tudes
Peu dtudes sur la sexualit aprs cure de prolapsus sauf celle de
B.JACQUETIN (1933) qui est plutt en faveur dune amlioration.
Les autres tudes font tat des consquences de lhystrectomie
pour pathologies utrines bnignes :
YAZBECK (2003) fait une revue de la littrature et collige 21 tudes.

Dans la grande majorit des cas, la vie sexuelle est inchange ou amliore,
ne serait-ce que par la disparition des troubles ayant indiqu lHT.

RHODES (1999), 1132 femmes, rsultats avant HT 12 et 24 mois : amlioration


de la vie sexuelle en frquence et en qualit.

En cas daltration de la vie sexuelle, celle-ci prexiste gnralement lHT et se


rencontre volontiers chez les femmes dpressives.
Les femmes ayant rpondu au questionnaire sont pour la plupart dun niveau
socio-culturel lev.
Mc PHERSON (2005), tude rtrospective 5 ans aprs HT ou endomtrectomie : les
dysfonctions sexuelles sont moindres aprs endomtrectomie et encore plus frquentes
si lHT a t associe une castration mme en cas de THS.

LOWENSTEIN (2005), 22 femmes :


de la sensibilit au chaud et au froid et du seuil de sensation vaginale au vibro-masseur
des parois antrieure et postrieure.
Pas de modification de la sensiblit clitoridienne. Nnamoins, seules 4 femmes attestent
dune de la qualit des rapports sexuels.

retentissement chez le partenaire

syndrome du trou
IMPACT DE LA VOIE DABORD

AYOUBI ( 2003)
68 femmes, HT par laparotomie : 24% daltration
de la vie sexuelle
35 femmes, HT par coelioscopie : 8,5 % daltration
de la vie sexuelle

Lexistence ou non dune cicatrice semble avoir un impact


puisque, en cas dHT par voie vaginale, pour le mme auteur,
il y a galement moins daltration de la vie sexuelle.

Cicatrice = prjudice esthtique


Absence de cicatrice = dni de la mutilation
HYSTERECTOMIE TOTALE
OU SUBTOTALE
RAISONS TECHNIQUES :

La conservation du col le risque dinfection et dexposition de la prothse,


En cas dallongement hypertrophique du col, la non conservation est prfrable pour
soulager la patiente de la sensation de pesanteur vaginale.

RAISONS SEXUELLES :
Le rle du col dans la lubrification et les consquences dune atteinte du plexus nerveux
cervico-vaginal sont controverss.
ROOVERS (2003), tude prospective non randomise : pas de diffrence.
GIMBEL (2003) et ZOBBE (2004) : tudes prospectives randomises, pas de
diffrence.
LOMEE-HOFFMAN (2006) : 102 couples : pour le partenaire, pas de diffrence.
Un faible % peroit labsence dutrus, surtout en cas dHT totale mais considre
quil ny a pas daltration de leur satisfaction.
risque de la conservation du col :

saignements ( 5 20%) peuvent tre vits


par une lectrocoagulation endocervicale

K du col restant : 0,2 1 %

mais : 0,05 % chez les femmes suivies

rgulirement et partenaire unique


HYSTERECTOMIE AVEC
OU SANS CASTRATION
indications de pathologie ovarienne
kyste
endomtriose

indications de prvention
avant la mnopause : syndrome de lovaire restant,
1 3 % de douleurs cycliques ou chroniques et de dyspareunie

aprs la mnopause : K de lovaire,


Dans une tude 1 K sur 91 femmes

Tenir compte de laugmentation de la frquence des K de lovaire


risque psychologique de la castration

Le vcu psychologique de lHT nest pas toujours modifi par la notion de


conservation ovarienne.

consquence sexuelle de la castration

tude de Mc PHERSON (2005), daltrations sexuelles en cas de


castration mme si THS mais tude rtrospective

KUSCU (2005), tude rtrospective sur 86 patientes.


Pas de diffrence en cas de castration si THS.
CONCLUSION
Avant la mnopause : Il ny a pas lieu dhsiter pratiquer une
hystrectomie si des raisons techniques ou de pathologie utero-
ovarienne lindiquent.

Aprs la mnopause : lhystrectomie avec castration, dans la mesure


o il ny a pas de contre-indication au THS et pas de risque opratoire
majeur, nous semble prfrable.

La voie dabord, la conservation du col et la conservation ovarienne nont


finalement que peu dimportance dans le processus de deuil de lutrus
avec sans doute une meilleure tolrance de la voie coelioscopique.
La qualit de la vie de la femme et du couple aprs
lintervention dpendront essentiellement :

1) De la personnalit de la patiente, de son investissement dans la


maternit, de son niveau socio-culturel, de son panouissement
sexuel et de la pnibilit de ses symptmes.

2) De la comprhension par la patiente et son partenaire de lacte


chirurgical, du bnfice qui en dcoulera vis--vis de ses
symptmes, de son absence de retentissement sur la sexualit et de
la possibilit de prserver sa fminit par un THS.