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 Introduction

13 c11 I

• Hb 12 9 , enfant
---·-····--------------------- ----- -·------------------- ----- ··----·-··-------------·----------------
max. = 54 o/o <i" -·--··-··-- ······-·············-

•Ht 47o/o9

• VGM =Ht/GR so a 100 µ3

• CCMH= Hb/Ht 32 a 36 o/o

-------------------··· - .. -·------------------------·- - ·------- --------------------------------------------------· -----------·- . ......
• Reticulocytes 25.000 a 100.000 I mm3 ········

G'lobules blancs valeurs normales

•' '-~'·'

• Leucocytes 4 .. 000 a 10.000 I mm3

-----·-··--------·--·--------- ------------------------------- ------------------~-----------------------------------------·-··-· .
avec: PNN 1.700 .a 7.000 I mm3
Eosinophiles o a soo
Basophiles o a so
------------------------------------------------------------· -·-···---------------·----------··-··· ----------·--------------·-··-······· ..
Lymphocytes 1.soo a 4.ooo
Monocytes 100 a 1.000

•
• Plaquettes 1 50.000 a 500.000 I mm3

• TS 3 min
---------·-·---·-----·--------------------·--- -·-·----------- ------ --------··-- -•
• TCA (= voie intrinsequs) ·-------~~-~--;~-~~------------------------
.. - .... - - - - - ... - - - - - - - .. - .. - - ..... - - - .. - - - - - .... ·-·- -- - ·---·--- -- .. ----- --
...
------·----··· - ... - ., ...
• TP = TQ (= voie extrinseque) --------------~·;·-~--;~-~~-------------------------·-
...
....
- . - ,.. - ... - .. - ..- - .. - - - ...... - ... - - - .... - ----·-------------- -----------·-- ----------
...
----------··-·- ----·· ·- ... -.
-------------------------·-··-·---·-
~
TT 20 s.

Examen des organes hematopoietiques

e ~i~es ganglionnaires. (adenopathies): dure et fixee = plutot maligne++
.. · tectieUSI
sensible et mobile= plutot in
e rate (splenomegalie) ' foie
-
o t~gum~n~~
(ictere,purpura,paleur ... )
c schema date++ +
 Grands cadres

®o sur une au moins des 3 lignees myelo"ides (G I

ranu ocytes, GR, plaquettes)
moelle hyperactive - risque = thrombose
evolution 4 LAM
syndromes
LMC

Polyglobulie de Vaquez
FS chronique:
blastes dans la moelle
Thrombocytemie essentielle <5%

Splenomegalie myeloi·de

Leucemie chronique : le.s ¢ matures passent dans le sang,

les autres llqnees ne souffrent pas (ou peu)
evolution <-+ LAL

LLC = maladie de la .moelle

Syndromes
Maladie de Waldenstrom
LYMPHO- = maladie de la moelle et
des lympho-plasmocytes
IOLIF-RATIFS Myelome multiple

Lymphomes matins non hodgkiniens

= maladie des ganglions
et des Lq> matures
Maladie de Hodgkin

Leucemie aigue: les ¢immatures passent dans le sang,

LEUCEMIES + insuffisance medullaire : autres lignees etouffees (= Pancvtopenie)

AIGU~S
L.A. Lymphoblastique '(LAL) Blastes dans la moelle > 20 % +++
Blastes dans le sanq /'? +++
L.A. Myeloblastique (LAM)
.....

Pancytopenie a moelle riche

Anemie refractaire simple

¥$Pt ASIES L_.._____:.~~~~....;.;........~-:--:~~i chronique:
Anemi• refr•ctelr• avec aces d• bla•t•• ~
btastes medullaires
· ue id. dl. ue <20%
 4VGM~100µ3
NORMO(:HROM~: %

Taux d• reticulocyt•s

Reticulocytes < 100. 000 I mm3

? Reticulocytes > 150. 000 I mm3
--
-
cause ,CENTRALE= m~du~~i~e
cause PERIPHERIQUE

Contexte evident
1. Hemolyse (conqenltale ou acquise) ~ - alcoolisme
2. Hemorragie aigue - cirrhose
- hypothyro"idie I
3. Repar~tiond'une a~emie centrale - medicament (Bactrim, AZT, MTX) I
(= hyperreticulose ++) - 1IRC (def. EPO) [normocyraire] I

erythromyelernte
ou hyperleuco. d'entrainement
~regeneration++
® ,.
MYELOGRAMME
+++
+ frottis , coloration de Perls

I
Presence de megaloblastes 0 meqaloblastose

• •

CAR~NCE VIT~fAl_'41QUE
- Erythroblasto-
- - - --
~
Moelle pauvre Moelle ricne
dosage folates penie isolee (ou inaspirable)

dosage vit. B 12 si Reticulocytes

-------__. L . - = - · ~
< 10.000 I mml BOM 1. ENVAHISSEM~NT ++
- ----=- - - t)lastfil
- Leucemie ( c immatures - ofdeS)
- virale (819) - 1Lymphome, LI.JC (C lymph .. }
1.APLASIE
=-- - ----- - - _--::,-- - Myelome (pl~J:toi
-toxique
- auto-r , LLC ~EDU- UA - - -- -
IRE++ - rnetastase (( exucri~.. -
- congenitale - virale (hepatite non identifaee)
- idiopathique . - medic, CT - BAC 1 RtM8 ....
- toxique, Fanconi
Macrocytose isolee - idiopathique ++

- alcoolisme • 1 t 2. ,MVELOFIBROSE
- hyper-hemolyse compensee --
- medicament ca: HYDREA• +++)
- carence en folates I 812 debutante
 , ,
ANEMIES
= Paleur + asthenie + dy: , d'
.- spnee effort (± tachy, souffle, angor)

• + + (triade)

H•ptogloblne '- \,' Bilirubine NC ? , Reticulocytes /4 (> 150.000) vers 3•-4~ j

marqueur quantitatif: LOH /4

CD frottis sanguin : -.•.,. schizocytes {debris de GR) = mecanique

Spherocytes = Minkowski, mais aussi AHAY

I ++ ® Test de Coombs + bi Ian d'hernolvse •

(d encadre r}

± Electrophorese Hb, dosage enzymatique

t Echo abdo -+ recherche de lithiases biliaires (A.H. chroniques)

T.~ (j) A.H. CORPUSCULAIRES CONGENITALES 1. membrane

aire] 2. Hb

3. enzymes

1. membrane: SPHEROCYTOSE HEREDITAIRE

==============~===~,. _ - - (MINKOWSKl-CHAUFFARD)
- ~~ - - --- -- -
• ~ujet jeune avec ATCD familiaux, ~P-lenomegalie. I ictere et lithiase biliaire ++

'dg: o enquete familiale ++: autosomique dominant

spherocytes sur frottis ~ anomalie moleculalre proteines membranaires GR,
destabilisation & perte lipides =} '\. SNol =} forme spherique =} detruits dans la rate

dg (±) sur ektacyometrie +++ ( + ~ ®GR a l'hernolyse - V2 vie GR* ~ - autres examens e )

'Complications : lithiase biliaire t i + c Echo abdo

l crises de deglobulisation aigu~ (periphertque avec SMG douloureuse et hyperhernolyse
:t; centrale par infection a parvovirus 819)

• ttt : O Transfusions de concentres globulaires folates

-~
& prevention de la carence
(chez tout uhemolyseur" chronique)

0 · + + +apres sans =}disparitiondefhemo/yse&complicationsmaispersistancedesspherocytes

+surveillance du taux de plaquettes car risque de !hrom~ocytose111 (AAP si besoin)

+ risque d' infection bacterienne grave (septicemie, meningite)

l Y!~n anti-pneum~co~~glM!,~nti-h~emophilus. & meningocoque :~~ ,: :~:::::::::

! Pracillif1e (Peni V) preventif = 1 an (3 MU/j) => Cs en 0

F;;_;.iev_'!

.. .,... ----.------------~ ----~--·-----

a. THALASS~MI~
===-=-·.=::- ·- -
cautosomique
au WWW -
recessitJ j
Rappel : electrophorese Hb norrnale \
: "- I d'un~ des chaines de globine ( <X ou ~)
98o/o Hb A= cx2 ~2

2'o/o Hb A2 = cx2 62 ct H 15
1 I
® :or
.-: -=t•- thalassemies
-=--==--- . .
(deletion)
== -:::;:~ •;;;::•""' •:::::=• =· it=• I a LJ

traces Hb F = CX2 y2
silencieuse (-1 ex)
1----
. , .
~1neure (-2cx) = µcytose sans anem1e
~
12 llii e••acwau ! a pf oz= ilt! us x .. lie .... !&zi
•

- 3cx = A.H. µcytaire + Hb H (~4) + triade hemolytique

_ 4oc = anernle profonde + Hb Bart (04) c hydrops foetalis incompatible avec la vie: 'ii' MFIU

© •
B - thalassemies (mutations ponctuelles} l
•

tieterozygqte : 11, /' HbA2 = So/o, \. HbA = 95 % - aspt (conseil qenetique ++)

hom~_!fgote= thalas~emie~~jeur~ +++

• origine ethnigue (bassin rnedlterraneen) , ATCD fam. anemie OU µcytose

• clinique: anemle ++ (1ers mois de vie) RCSP, fades rnonqolorde, deformations osseuses, HSM
- I

Anemie µ hypochrome peu regenerative avec anomalies erythrocytaires(po'11<ilocytose, anlsocytose.l

Electrophorese : Hb F /1 /1 , Hb A2 == So/o , 0 Hb A (~o) ou traces (~+)
I
• ttt : o Transfusions regulieres mais -)1emochromatose llR +++ ( ~ avant 20 ans) malgre
EXJADE$ ou DESFERAL~ (= chelateurs du fer), +vaccination VHB
o .Depistage des_hettirozygotes par conseil genetique
et dg antenatal (parents heteroz.) par biopsie throphoblastique (12e SA) OU ponction sg foetal (1 ae SA)

Devant une anemie microcytaire o svrnntomofique

(en l'absence de contexte, de carence martiale, ou de ~d inflamrnatotre)

®: <X- thalassemie mineure ou silencieuse I

o Electrophorese Hb
anormale: ~-thalassemie heterzyqote (I' Hb A2 = S%)

~I !@~UIS I ~?ffl:

iif.,S .,._ .......

• :::='!!.!#-

::: anom~!ie . de struct~~~

des c~aines de globine :
.::=

mutation ponctuelle AA n°6 Glu - •Val de chaine ~ (= ''~S")

~ hematies rigides = Hb 5 bloquees dans les vx
~ thrombose + hernolyse
,
• Terrain +++ : fsujet noir avec crises vaso-occlusives douloureuses
c
{origine ethnique + notion familiale) - Afrigue +++/Antilles

• complications :

I+++ des l'enfance (=crises dreQanocyjaires douloureuses)

declencheeS ~: hypoxie (altitude), froid OU hyperthermie, deshydratation, acidose, medicaments
di extremites, priapisme ... ~ atteintes graves: neuro, pulm., osseux, retlne, ~riaeisme++

~ Infections chez les BSP-leniques (infarctus spleniques successifs) : Pneumoco ue ++

(rnenlnqlte, sepsis) - Osteomyelite (a Salmonelle) - germes encapsules (menlnqo, Haemophilus)

~ crises de deqlobulisatlon aique (cf.)

~ chroniques: qefaillances organig11es seguel_laire~ (rein,<?, RCSP)

• Clinique: anernie bien toleree ('\. affinite Hb S-02) + ~spl~nie (adulte, par infarctus spleniques repetes

NFS: anernie normo. regenerative+ hyperleuco & thrombocytose rnoderees +ECG, echo\? I Rx, echo abdo (VB)

Frottis : drepanocytes (hernaties falciformes)

Electrophorese : Hb S majoritaire - 0 Hb A - Hb F? (20%)

• ttt: 1. des crises vaso-occlusives:

- ttt facteur declenchant (infection, hypoxie ... ) : 02, repos au chaud, rehydratation + Antalgiques

- PREVENTION :

- t facteur declenchant (education++) -f:arte de group~ sur soi

, Haemophilus I+ VHB (transfuses)
-
- ATB-QroQh}!laxie quotidienne : Oracilline Fievre- => Cs en (Q)
Autosurveillance T°
+ .suru>lement(!..tj_Q_n en f~l~el + +
2. Tran sf us ion si anernle alque, complication grave ou prevention crise pour tx Hb s s 40 %
3. Preventif: - Conseil genetique
··11os"1t"s choriales . BM (~ude AON: PCR,, mui-ch.P> 2 12 SA
· Ponct I on v1 c ·
3. Deficit en -ma~g~~
•4
•
r=- >I •• AZ
. - -
:p--_._ _...,..._

® en
- G6 -
PD-
++ i[ recessff lie a I' x ] :
- .... ---·

hernolyse ~ H ap_res 1pris·e ~edicar:nenteuse (APS, sulfarnides, VHB)

dg sur dosage G6 PO a distance de l'episode aigu - ttt spts & preventif (t facteur declenc,Jdnt)
a,.. ...

® e~
- -
PK ( pyruvate kinase) £ autosomique recesslf J : meme tableau

© Hemoqtoblnurte paroxystique nocturne (anecdotiquement, seule A.H. corpusculaire et acquise}

'Thirsr, ceci est 1n011 san ~' de P k Ch

LIU r "Jl Co I #'I> g ar a11-Wook:, nous rappelle d\ e ~T(Jl)t»IK ~
ret ~ es prerr-es-'\'r.lJllpiTe"S
A

, c:
t: peu' ent cu --aus 1 erre des "3lt't"S d .11lCP11~·
lr'. • .. , ,.
 UISES
ues:
,.
7 7 ]! 4. 1 ue auto-immune+++
- _ to-Ac diriges contre les propres GR du sujet]
[-au
*
....---
_ lg de lapin marquees / 89,90. 96

•
-f'
• ~
c Existence de l'auto-Ac (lgG, cpl')

epreuve d' elution : -r> A o Specifidte de l'auto-Ac

puls Coombs indired : (auto-Ac « GR normaux) c (connaitre les Ag cibles) +pour auto-Yet allo-t'

Auto- Coombs
Speciftcite Etiologies ttt
Anticorps direct
lg G • ldiopathique +++ 0
Mixte: anti-Rhesus • ~d lym~hoproliferatif: LLC,
1 mkj x 1 mois puis '\. par paliers

lg G + mesures as~q_ciees
lymphomesT: LNHT pertph, (LAID)++
+complement + acide
- foligue
CHAUD l------------1----------- • Lupus (Sd d'Evans si AHAY + PTAY ) (prevention carence)

• Fibromes uterlns
o si echec : Rituximab
Complement -- -· -- - ( = Ac monoclonal anti-COio)
.-
seul Medicaments
- : O puis
. .- -

ex-methyl-dopa (Aldornet"), fludarabine, INF <X " .

·- . '. .-
(+precautions: Vaccins, ATB)

e Maladie des agglutinines froides 0 m etio si possible (Lupus, S~L)

anti I • Maladie de Waldenstrom o eviter l'expos~tionl aul ~r~td
lg M ----------- - - - - - - - - - - - - - ---~ - - - - - - - - - - - - - o transfusions st ma to ere
Infections
- a CMV EBV,
I 0 folates
FROID et a _M~coplasmapneumoniae •
++ o Ritux,imab
Hemoglobinurie paroxystique a frigore o puis echanqes plasmatiques
lg G
{plut6t enfant) en dernier recours
+ cornplement

• A.H. allo-Ymmune . II
(post-transfus1onne es et feto-maternelle )

• • , dicamenteuse (ATB ++: Peni, C3G, RMP, INH)

• A.H. Ymmuno-allerg1que : sur ~p.!..!r1~se~m~e:=.:...::=..:..:..:.,_:__--

schizocytes sur le frottis

2. MECANIQUES (intravasculaires) o

• Prothese valvulaire <:>

• MAT (µ angiopathies) : Hu d e l'enfant +++ ..
· S -- - ~- - ---h~ Witz
- de l'adulte
h
· botique thrombocytopenique)
(Purpura t rom
Sd de M~s~ ~ . -

3. !NFECTIEUSES
--- -- ' "' _..

0 Hemoc++
. SHA - endoc_~rdit~~ ++ ) , . e ...i,_ ""Ot A.H. febrile
~_acter~~nnes (septlcemle a perfr1ngens, .. -- ± frottis, goutte epa1ss ucv"
OIJ Pal~_disme
- .-

--
& "1"'.0XI
~~- QUES : saturnisme, medicame nts ' venins .. ·
~
 VGM > 100 µ3 - alcoolisme +++

• Carence en folates (89) {reserves hepatiques faibles]

c::: ... ----

• (arence en vitamin• 812 = conjuguee au facteur intrinseque (Fl) de l'estomac qui la prottge de la
J --=- " =::=-=- - --. sang [reserves hepatiques importantes, pour 5 ans]

• d'faut de I de l'ADN : epithelial (buccal, gastrique)

- et medullaire ( '- 3 lignees, surtout GR • M£GALOBLASTOSE par 'w ..

C Sd anernlque (anernie bien toleree car progressive), tres rnacrocytaire +++ (VGM > 120 µ3 +++)
~ Atr.Qphie eQitheliaJ~Qlg~tive: Glos~ite ++ (langue pseudo-scarlatineuse, rouge, depapillee) et ~igne~_djg.
e Sd neur~lo~i9!!!(discret) sur carence en 812 : paresthesies Ml & tb. ® profonds ± Sd pyramidal 4
q+ « scl,rose
-
combinee
-
de la moelle » = ~dn1amjg_al A + Sd cordonal osterieur

NFS : Anernie macrocytaire areqenerative

+ Leuconeutropenie (gros PNN a noyaux hypersegmentes ++} + Thrornbopenle (plaquettes geantes)
+ signes d'hernolyse mtra-medullalre (haptoglobine 'v 'v , bilirubine libre ? + LOH ? pour quantification)

Q MYELOGRAMME +++ : moelle riche, bleue, tres erythroblastique = MEGALOBLASTES

+ signes e: 0 envahissement ni myelodysplasie

dosage vitaminiques : folates \. : Alc9oligu~ denutri +++ (et autres carences d'apport)

l'l)alabsor~tion
-- -
par patho. jejunale , Gastrectomie ++
besoins- /1- ( y ®,A.H. chroniques, K, medic= Bactrim, MTX,AZT)

OU 812 \. \. : Biermer +++ (cf. encadre)

gastrite atrophique I gastrectomie totale
defaut d'absorption 812: Crohn, mal~di~ ~9-~lia~,
lymphomes ileaux, BK dig., amylose

MALADIE DE BIERMER + + + J sa,91.2001

~~~~~-=-=-===--====~=m-=---=<-=~~
= malabsorption vit. 812 par deficit en facteur intrinseque (F.I.) sur gastrite atrophigue aut~mune +++

dosage vitamine 812 \, \, I

I

dosage Ac anti~F.I. Ea (+ MA'i' assodees: TSH0,, Ac anti-TPO pour hypothyroTdie associee) dg Gl

Glastrite nrophlque a la FOGD +biopsies (fundiques) 1 anapath o elimine un cancer t

1
+ (apres vent~)

Si Fl e : Tubage gastrique (tres difficile) 0 recherche achlorh d . h. . ®""' •

Y ne 1stam1no~s1stante
ou FOGO + biopsies o recherche gastrite t 0-immune
· • · ·
au evocatrice de Biermer et/ou hypergastnnerme
ttt~a~qu~:
pendant 10 l. ft10ll)
puis d'entretien par 1000 µg IM /3 mois + apport martial & folates au ctebUt n
 J..tio (malabsorption) si possible
tit-= r

2. a .
0 Acid• : SP~CIAFOLDINE• 1 o mg/j x 2 mois
~~liq~• a vie si carence
=-
OU pour prevention.de car~nce (fin de y, Bactrim, AZT, AH chronique ... )
O vitamine 812:
•
cyanocobalamine 1000 µg IM I 3 mois a vie si Biermer
ou en prevention de carence (gastrectomie)

• & pieqe dg: carence mixte en Fer+ B9 ou 812 => VGM normal! (maladie coeliaque +++)

• une gastrectomie peut donner une carence en fer I folates I 812

lllu1otratlon © M.Guedj
 ET I ou HYPOCHROME VGM<80µ3 I
t:= --

toujour~
~ --- a_reg~ner~!~ye
- -- .
(centrale)
. - .

•'

Fer serique

< 12 µmol IL > 12 µmol/L

hypochrome ++ et/ou µ
o •• Ferritine \. \. Ferriti ne == ®
•••••••-••••••-••••••••••••••••••••••• ~ ~·• ••••• ••••••••••••• •r• ••••••••• . . . . - .. Thalassemie A. sideroblastique
CTF? " CTF == @
OU 13-thalassem:ie (rare)
OU •
cs\.
•
'-· cs:: :® rnmeure
• hereditaire
+I +
CRP@* • Acguise:
CRP /'/'~so* - ethnie : noir,
- alcoolisme
ATCD familiaux
-carence 86
- Electrophorese Hb
CARENCE ANEMIE - saturnlsme
'

- hemopathie mahgne
MARTIALE INFLAMMATOIRE - ldiopathlque +++
(ASIA)
= Anemie ferriprive - infection (BK, Osler, SIDA)
- neoplasie (Ket lymphomes)
- maladie systems (lupus, PR. Horton.)

* l'enetnie entraine une sugmentetion non speciiique de la VS : preferer la CRP comme marqueur discriminant

ttt etiologigue +++

(transfusions inutiles hors mauvaise tolerance)

..

/' Ferritine (=reserves en fer) :

- sd inflammatoire +++
- Hemochromatose t
- hepatopathls
- alcoolisme
 = Anemie ferriprive - Cause la plus Irequente d'enemi«
, 93, 94, 2007

•• Fer ferrique
•••
~_ferritine (=reserves)
1.
---
2• _/' tran~ferrine e!_.{' CTF ( =* /1 absorption intestinale du fer)
Fer ferreux absorbable
3. ) _Fer serLque et \. cs ( ~ defaut L Hb ~ / mitoses)
Fer
4. microc)'!ose puis hypochromie
c-

s. anemie = ~ Hb
~

(= 1t:se •!S)
Transf._~ n
~ s1d~roph-1l ne (rransporteur)

I anemie microcytaire hypochrome (toujours areqenerative) - Thrornbocytose moderee possible

<.
~ro~ Ferritine \. \. +++ , OU encore CTF / , Fer serique \. (d'ou \.cs= Fer serique I CT.F)
~
0 II
(raQi

litarre
c souvent bien supportee cliniquement (progressive): paleur ± fragil~!e peau & Qhaner~
= ALOPECIE carentielle ++
->lisme I
'
~: •Causes: 2007

'ICe& Pertede fer = saign~ment occulte +++

- - -
rech;r~heCancer ++:· (colo-rectal :n 1 er .lieu) I
rni511'f
opairn
~ digestive 0 TR+++ : CCR+++, MICI, Maladie coeliaque, UGO ... + Aspirine I AINS

iathq!~ ~ gyneco o ex. qyneco : Menorraqies

.
abond~ntes +++, KI fibrome, sterilet (DIU)_ +++, '
IA) post-Q_artum I y multiples i

& D~fauJ d'a_bsorption du fer: malabsorption du qrele (Maladie coellaque • Crohn), Gastrectomie.. :
I
€) ? besoins en fer ou '\. apports (carence
-
fonctionnelle): Nourrisson +++, 9
enceinte 3er,
y
. I

repetees. dialyses sous EPO •

- - -----'----'
~~

• Bilan etiologique :

CD exploration gyneco :
CD exploration digestive :
examen (reqles abondantes ++),
1. FOGD +biopsies echo pelvienne, FCV
@ exploration digestive
2. Coloscopie
(en 1 er si 9 menopausee)
3. Videocapsule, transit du qrele, enteroscopie

l. m etiolog!gue essentiel ++
2·
!ttIDarti~I
:
.. PO de fer metal en 2 a 3 prises au moment des repas
I

. 200 1·
(=fer ferreux) r: Jn~J -=- hez /'enfant)
ex : FUMAFER® : 3 cp /j (S mg/kg c

~ Ferrltln6mla a la fin du ttt (= a 4 mois) ±NFS

3 1tt d y pretevements pour transfusions
3e
· ~ RrtY~ntif: apport chez premature , N°01 2e et T. e '
 Hemostase
•hemostase l/R = coagulation"

voi• eXtr~nsequ! vole intr1n

[ + xi, XlJ. kinin<>Qene haut PM_

VII
~ ~ ----~BP41
/Heparine - - - ..... , , fl
1-
TP=TQ AT 1111 / '., e
.....____ __,,... voie commune
4------==---'
' TCI
I

1 er temps altere en
TT
e II v
debut de ttt par AVK
{VII 1 er touche) -- Ila Plasma ma lade + Plasma temoin
Fibrinoformation = Thrombi:ne / \
0
~-correction
= lnhibiteur
-- --Correction
(apport el~ment
TpSJr.

Ia .,
repn ase I - deficltalre)
= Fibrine = Fibrinogene
- --- Anticoagulant !
'
'
- - -
- - -~---J.....----, TT
drculant lupus dosageVIIJ, IXJS
''hemostas~r1ma1re ®
•
\ • • II - -

Temps de reptilase
- {~IIl~ M
(IXJ

? •
.o-a;;.,. ~ --

TS
-=-.

-~ .......
·.~· ..... , .,.:·.1
(TSI,
•
= tb. fibrtnoqene
....-~ - • ~~ r c.-"'!l...ol..&L

TCK ? 11mlte fir 1

•
et\ F Vllll
+++ .Heparin~ dosage fibrinogene

• hypofibrinogenemie:
• CIVD +++ dosaqe
- X, V , Il, Vll

+++
• filirinoljii aigue I \
Plasma malade
• IHC lmporunte -
deficit isole
(V= SMG + Plasma temoin
Plaquettes X=amylose) I
Thrombocytose • ftysfibrj_rloge_nemie : I
I
(QS) I
IHC, IR, K I
0 correction --
Correctipn
I
l
= lnhibiteur lupus
(antiprothrombinase)
• OU
THROMBOPENIE THROMBOPATHIE
( \, facte\!fS
si ,11:
(+ verif. sur frottis) = Dy~Q_nction ru_a_q_ue~~e F'' normal
I
• I
-:
(QS)
~

Willebrand
•••
I

v!~,nlne~.K deeenda,r,t~
f~Ur$ = I , I , VU , D (« 1972 •)
YQ • Ternps de O&.lld< "'TP (T1Ux de PRlthromblne1. TCK =temps de c&phallne kaolin= TU\_....
TT• Temps de thromblne, TS .. Temps de salgnenw:nt FW"" ~
 plaq~ette~
- ®ou \,
TO
TCA

rr
Fibrinogene

F II I VII Ix \, (( 1 9 7 2 »
FV ® : facteur v conserve
F VIII c
Proteines C & S '\, (vit K dep.)

complexes solubles (±)

- -
D dirneres (t) /' -
~

-
PDF (t) /' /'/' -
~
Tps lyse euglobullnes ®ou peu /' \,\,
)rt~

~
AT Ill \, ® ®
l Consommation Destruction
VID,n~ - -

des fact. de coagulation

(fibrinoqene, V, VIiie) (flbrlnoqene, V, VIiie)
•
•
Mecanisme ~ hernorraqies
00
+ Hthrombi fibrine
mi + degradation
(---+ lyse fibrine o complexes
(/"ii! solubles, Dvdlmeres, PDF) fibrinoqene o PDF
et \f[

Injection vit K - - .. efficace = test dg ++ :

- - e ~emorragies diffuses (purpura, cutaneo-rnuq .. )

corrige le TP dans les 4 ,H

Clinique Sd hernorraqique
~ Thromboses Danger : hemorragie meningee

0 Mala~i~ hem~rragique
cirrhose Cirrhose
• Choe septique +++ .du
-------- - -- ---- + +
Nouveau-Ne
Obst: HRP, tox. gravidique (prerna, jumeaux, anoxie)
OU
sans prophylaxle vit. K
I: K ++ I LAM 3 le plus souvent
o hernorraqle apres IL 48 H
Etio non primitive et
• Polytrauma, polytransfuse, . ' a' une
associee 8 ~-1~1.!_so!e!!on
_vit K (adufte)
Pancreatite aique, chir ...
CIVD • ktere cholestatique
retentionnel, K pancreas
a • Maladie coeliaque ++
@ Carence d'apport (malnutrition)
\'I
1. etio 1 mg/kg (01M)
=--- - --- - ., +++ (ATB, sepsis)
/ 2. f_f_t, Jr_ao_sl!J_slo_!l_
d~ prevention: 1 mg vit K ds 1 eres h de vie
Jrlaguen~ & fibrlnogene
H1NF (discute) - ttt de Ia • adulte: 20mg (0lM)
ttt CG si hemorraqle ttt etiologique cirrhose ...; si sd hemorragique grave:
3. ~~ IR~al taem_p1r~gj_t.§ (= 1972)
+++ (epistaxis ... ) ~pres elirylinatjon f~le OVD
prevention suppl° vit K1 SI ah. PllU :lllral1
 , 93.97

. , , . .
• anomalle heredltaire, ~~ess I ~!=lleei I' x- du gene du fact~~r viru__~ OU rum.- (a~.-
-~q°"
=> d4 atteints ( 9 vectrices)
e t avec 1h emarthrose I sal nement et ATCD ...
11 111_..~~!!i-+;
• Terrain typique : if · eu ne ou · l!a~r~o~n~n!!!~!!~~~~~~=====================~~~!!!·•!!!Q•

• Hemophltie : · " ontanees" 'h·· h

- majeure : facteur atteint < 1 % vers 1 an _. hemorragies SR · >kem.~".!_tcts~ hema
- moderee : , '. ,)
<5% u
P-rovoguees +++ (meconnaissance}
- attenuee I :mineure : et fruste < 50%
1

< 25%

Bilan hemostase : '

? TCK isolee => anomalie lsolee de la voie Intrinseque (pfaquettes, TS, TQ rt fibri. NORMAUX)

dosage
"
specifique F VIII et IX => type & intensite

+ actlvite coag ulante du F VII I (deficit q ual itatif) ; activite Wi llebrand <IS/) ' t!limine
corrtqe par melange plasma malade + ternoin ~ elirnine anticoagulant circulant (anti-VIII ou anti-IX) . dg t

(±) Bilan pre-transfusionnel !

• Pronostic lie a: repetition des hemarthroses: arthropathie hemopbrnquo, A. septique

+ localisations graves des hernorraqtes I hernatomes
com~lications transfusionnelles +++: • infection par VIH < 1985, VHC < 1990
• auto-anticorps anti-F VIII
• hemochromatose
• ttt:
1. curatif d'accident hemorragique: le plus precoce possible (pour facteur deficitaire > 30%)

• Transfusion de concentres en facteurs de coagulation (VIII ++J

I • , I •

ou genie genet1que (F VIII recombinant)

2. Prevention des complicatiol'ls transfusionnelles:

- Selection des donneurs depistage d · · ·
. VHB et VHA'
- vaccination ons sg, v1ro-1nact1vation par solvants-detergents
I

3.. Prevention I EDUCATION++. "C t ,, , . .

· ar e d hemoph1le & carte de grou1pe ++ / INFO. ,Parents ·
0
l.M. • ponction, rasage a main, Aspirine I AINS -AVK •.• -c I
CAT si@: autoperfusion ;F VIII
J
Soutien 4' integration soc:io-prof (AS) - 100 %
1
I
I
· · enata '' ·•
1 · de term.
· · .
1nat1on du se.xe (XY) par caryotype sur PVc /BT OU echO I
2•
recherche anomalie (BM, etude AON, ou dosage VIII, IX)
+ BM 9 vectrices
 Le tsarevitch hemophile Alexis Romanov (1904-1918)

Le fils du tsar Nicolas 11 de Russie etait d'un sang different du notre.

II souffrait en effet d'un deficit en facteur IX (hemophilie B), responsable d'abondantes hernorragies.
P~otege de Raspoutine. son pretendu "guCrisseur" - dont le prestige tenait en fail simplement a proscrire l'aspirine (alors prescrite
s~'Slematiquement par les rnedecins de la cour lorsque l'enfant rentrait couvert d'hCmatomes) et a se laisser pousser une longue barbe
hirsute - le jeune Alexis ne mourut pourtant pas d'un de ses non1breux saignement spontanes, mais de celui provoque par les balles de
revolver et les coups de poignard des bolchCviques lors de l'assassinat de toute sa iamille en 1918 sur ordre de Lenine,
Le gene responsable (mutation de l'intron 3 du gene codant pour le iacteur IX), identifie tres r&:emment sur les ossements du tsarevitch,
remonte en fait a la reine Victoria _ dCj3 coupablc de beaucoup de choses-, qui aura transmis son influence politiquc en rnerne temps
que l'hcrnophilie B dans les families royalcs d'Espagne, d' Allemagne et de Russie ..
·deficit hereditalre en Facteur Wlllebrand (FW) (''autosomigue dominant"~ toi....a.._
I } ¢ : -
' a ~~~2
---• anomalie de I' hemostase primaire :
Plaquette
FW o adhesion des plaquettes au sous-endothelium
o transporte le F VIII dans la circulation

- type I : deficit quantitatif ( \. r FW => \. activite F VIII)

- type II: deficit qualitatif

"Hemostase Qrimaire"

~ ,Sd hemor~~g!_g~e d'allure ''spontanee'~ +++(trauma minimes) decouvert tot dans la vie dans les f. severes I

Ecchymoses dans les formes moderees ++, decouverte + tardive (rjsgu~ = hemorra ie im . ortarne le>rschir++J

recherche ATCD familiaux hernorraqiques +++ (arbre genealogique)

dq bio: TS ? et TCK J( ''limite de la normale'' avec TP ®

± \. F VIII (car 0 transporte par FW), ~ activlte FW

Test au dd-AVP (MINIRIN8) => /' I FW

& : masque par ttt par MINIRIN•, y, OE-Pg, fer, inflamnation, stress

• ttt: , 0 Transfusion de concentres en FW (± F VIII ) dans les hernorraqies graves

0 Prevention des accidents hemorraqlques :
• E_DUCA!IO~ ++: Carte de groupe, Ci aux l.M., ponction, rasage a main, Aspirine/ AINS-AVK .. _

~· "Don't pull the trigger: l'm a bleeder!"

s cxclrunc \Vood}' ·
~lienacc par un l'e\'Cll\'cr dans le si drolc 'Pia)' it again Sam' -197'2·
traduat en franr,a· .. N . •
~ is PM e nrez PM. je suis hemophilc '
 = extravasation sang i
u ne dans le derm
e ne s'eff•cant pas• ta vllldll!!lloft
-~
- ecclay1110tique > 3 "*"
3 cadres de .. - nodut11re (papule)
feb ·1 purpura a distinguer -
'' e, vasculaire, hematologiqu~ -necrotiq~

TS
JMnlngite f c signes de cho~, CIVD -,
0 P. ecchymotique & necrotique
0 Ji allonqe -
AFULMINANS = THROMBOPATHIE I

= Dysfonction
men1ngococc1que +++
I • •

plaquettaire
H,,,,f 1. vascularites :
O U vitale : C3G immedlat
+Rea, m du choc
2e prelevernent sur tube citrate
+ lecture frottls (= verif. sur lame)
•
~ eliminer fausse thrombopenle +++
• PAN, lupus, PR,
cryo (VHC) ...
Myelogramme 2. infectieux
•
:
• P. fulminans
- • Paludisme, sepsis
peripherique • Endocardite Osler

s 3. fragilit~c~ill~i~:
hyperdestruction 0 Aplasie BOM - P. senile
• PT I +++ (dg d'elimination)
- rnedic t+ - Corticoides I
Ymmuno-allergique • H_!parine Cushing, diabete
AINS: AVK ·&: Quinine, sulfamide, RMP...
- virale
- idiopathique ++ + ~iopathigue
irurg1e allo-trnmun - Fanconi
auto-tmrnun : sero
virus: VHC - +++ = 1ere cause
-
hyper- • iatrogene = medic
£onsommation fJ Envahissem~!:
,~ • CIVD +++
~

+++(OS)
• 1.euceml• (L.A.) +++ ' ~~clive,
j__!!~ltre,
(!
·~~I • MAT : SHU et PTI • sd lymphoproliferatif, cancer z pgr orthostatisme,
• Septicemie. paludisme
• Willebrand ++
• Myelome, Waldenstrom
poussees
tb
- · de repartition
. + signes cut, dig,
• Hypersplenisme • Cirrhose1 IHC renaux, art1culaires
_. QalQation & sd inflam I vascularite

Transfusions plaquenes si < 20.000ou sd tiemorragique

Transfusions :
- inutiles si PTI
-
- dangereuses sl heparine et MAT
- indlquees seulement si CIVD

bopenie < 1 o. 000

Th
- P. extensif, necrotique - rom e
agiques endobuccales. HD
- Hemorraqies spontanees, bulles h morr
- Hemorragie retinienne .. fl ....-++ (-~Wes. Id mt~· tb. cOIUCletXI)
- • e +++ ~-
 (PT~)

• enfant & adulte jeune, 9 - auto-Ymmun 1

, ~ .
Sd hemorJa ique cutaneo-muqueux : purpura, hemorragies muque,uses
,S'ig1nes e : apyretique I 0 99. , 0 1HSM '~~ ni AEG (:;t leucemie) ,. eliminer thrombopenie II~

qrevlte : = Purpuraextensif, necrotique • signes d'anernie & collaps~s - Thr~mbopenie < 10.000 I
e Hemorraqies spontanees (epistaxis, gingivorragies), bufles hernorraqiquss endobuccales, I
1H. di estives (hautes/basses) , H. gyneco (pendant regles)

e Hemorragie retinienne ... +++ . . 1 predictive

~

e Hemorragie ~erebro-meningee+ + + "(cephalees, sd rneninqe) TDMcO +++

THROMBOP~NIE isolee, souvent majeure (< 1 o.oooi

MY~LOGRAMME +++ en (Q) : o moelle de "rkhesse ®, meqacaryocytes ® ou ? "
- si m corticoide envisage
- pour eliminer leucemie OU aplasie medullaire : eJ envahissement par¢ tumorales
- rnerne si typique

PTY = dg d'elimination ~ elirniner les autres causes de thrombopenie peripherique :

- ~

Serologies virales : VHC +++, \(IH (accord) VHB , EBV 1

'\. Duree de vie des plaquettes (111 Indium)< 4 j : avant sptenectomle ou sl doute sur mecanisrne pertph, vs central
test de Coombs e , bi Ian Ymmuno (FAN, DNA, complement) - Hyperlymphocytose ? c recherche LLC en 1priorite

Q En @ : GR - Rh - RAI ++ , hemestase ® (elimine CIVD), FO +++

• Pronostic : enfant: querison definitive rapidement :t; adulte: chronique / (B.)esistance & rechutes (30%g~l

1. Abstention si plaquettes > so.ooo et 0 signe de qravite : ...---&-__,

- EDUCATION ++ : 0 actlvites traumatisantes (rasage a rnam.)
I

Proscrire 1M , PL
l

I
1

- hemoqrammes de controle frequents : NFS, plaq /j Aspirine /AINS /AVK II

(apres myelogramme) : Prednisone 1 mg/kg/j PO x 1 111ois puis '\. par pariers

OU ± bolus SOLUMEDROL • si grave + mesures a~~iees I

3. 1 ,
g/kg/j x2j si sd.hemorragique mena~ant (enfant, ff enceinte)

@ si PTI c;hronig~e > 12 mois avec thromboNinie

~~· ~
seve re < so .000· cort1co-dependante
. I

ou
rt·c-
co~J~
ta)

+++
discussion ou

+++ +
rn~s_uresCL~iees:
• v~~_sl~,~O'} pneumocoque, Haemophilus- & . . .
. • men1ngocoque '-"";
• ~~CAllOJi: nsque 1nfectieux, consulter& ATn0 ~ 1 . . . ov-1y1.- --'"'..,
'' a a mo1ndre fievre + ~~ ~~~~[~='"..£:~~·;
·~.; .-:;·· ,~

l,~I - d'1;1~e h'monaale · .

2

= p;_. , , " . --- =='- = a ne pas oubl1er-+ t ++ _

~

0 transfusions de
 Anemie : H b < 13 d1 , 12 9
\. de toutes les liqnees sanguines associant : Neutropenie : PNN < 1700
Thrombopenie : Plaquettes < 150 000
1. ~r~ciation de I'@ medicale :
'

~~~

' Complication cliniques profondeur de la pancytopenie : severe

- ----- ·~~~-~
=>Rea@
~

~ales I • Dyspnee, angor, IDM

-~··--····-············----------------··--·--·-------·--··-·-···---
• Hb < 8
····--·-·-··--·----------·---------·--·--·-------·----~-·~--- ······-·····
'

~) 1
I

'
I
• Infections severes : FIEVRE
···-······-··········------------------·--········-··-··--··-·-····
• PNN < 500 (agranulocytose)
---··------··-----·-···--·--·-·----------------~----- ·-···-··--·~------ --
• Sd hemorraqique (FO ++) • Plaquettes < 20 000 (Purpura)

"++ I.
-~--· .. -- --~
Taux de reticulocytes ----• • HYPERSPLENIS1ME 1 1

2.~ grosse r,ate + pancytopenie moderee

+ frottis : recherche de blastes +++, schizocytes. dacryocytes peu sympt;omatique I 1rre cause]
-=-" ~--------
~

/ > 1 SO. 000 I mm! '\, < 100. 000 I rnrn!

= PANCYTOPENIE PERIPHERIQUE = PANCVTOPENIE CENTRA

- - --- LE
-
= medullaire 1

·-

, ,,
'

• ~uto-i~mu~ (blcytopenle) MYELOGRAMME

Evans, Lupus, MAT
+++
+ frottis , coloration de Perls
. -

Moelle riche ·
1, PL Moelle pauvre
itA'if.
1. ENVA'
-- HISSEMENT · . ~
BOM - - -
(Biopsie osteo-medullaire) - Leucemie aigui (blastes)
1Lymphome, L1l( ( C lymphciides)
-

- Mye lome 1 (plasmocytes)

1."PLASIE MEDULLAIRE - rnetastase ( c extra-hemato.l
- +++
I

- - -- - ~ ·-

- infection : virus hepatotrope, BK . . 2. MYELODYSPLASIE

- ,iatrogene : medic, CT - BACTRIM• +++ = ant1folaque -~ -- - - -- - ~--- - -.

(= Dysmyelopciese = A. refractaire)
- toxique, maladie de Fanconi
- idiopathique ++ (primitive) 3. EVIT~NIQUE(&, 812)
I
2• ~~~LO'Fl~BROS_~ ( = Splenomegali• myeloide) 4. Infection
-
------
(virale, BK)

-·- - .. - - -+ primitive OU llR a LAM

~--------------·~-.,-,---.,.~------· ... ·-·---------- -- _ ___,,
_.. ~ .. ' ..
L------

,
+ ROM si doute awe anmada Ir r1Mf.~1JlruM
 •
= moe//e tkhe avec fly_splas1e des differentes /ignees nemotopoi etiques

nie a rnoe11e rlcbe

• NFS : Anemie •Nt••llllv• , .
-+ thrornbopenle, I euc openie (SOo/o) = pancytopenie aregenerati~

. h 0 logiques (dyserythro,po1ese
... surtout , +, ± dysmegacaryopo1ese et dysgranulopo'iese)
o moelle riche avec anomalies rnorp .
etanomalies des pyramides de maturation -
blastes < 20 % ++ (mauvais pronostlc sl > 10%J

Caryotype ++: anomalies H (monoso mie 5 ou 7) = mauvais pronostk

Survle
Ci) A. refractaire
blastes < 5 % :::: 4 ans
deblestes
® A. REFRACTAIRE blastes 5 - 20 o/o , dystrophie
AVEC EXClS DE BLASTES Acutisation rapide et frequents en (ib__@_~(!s > 20~)
= 1 an
I

MU)tt+ ~ Myelogramme en (Q)

@ A. sideroblastique sideroblastes en couronne a la coloration de Perls

........ ·op thiQMe acquise (ASIA) mauvaise incorporation du fer ==*GR charge en fer mitochondrial ~ 10 ans

@ Leucernle hyperleucocytose avec myelemie et monocytose predominante

nocytaire chronique + splenomegalie =2 a Sans
(= Sd myeloproliferatif avec myelodysplasie)

•Index
'
Pronostic International (IPI!: c classement pronostic en groupes "low", "intermediote'ou "high'
sur % de blastes medullaires, profondeur de la cytopenie et cytogenetique (ano. caryotyP<?l

• Complications : 1. lnsuffisance m9d ullai re (anomalie de la fond ion phagocytaire des PNN, thro,!!l!?g~~

o infections bact9riennes, hentorragies

•
¥ :

2. Acutisation en L.A.~sur AREB ++ == mauvais pronostic (survie 4 mois)

3. J'f•mochromatose post-transfusionnelle +++ (sur ASIA ++)

-
• ttt : 0 Transfusion~ : CG "phenotxpes· +++ , plaquettes si < 1 o.ooo
+ ~hela~ey_r d_u f~J (EXJAoe•i ..... ru~~e"U.Qo c:!_~J'.h ..~oc~o~~se tr_jo_sf.Y~~'.'"!!!!
+ Yafcin.atJon, heeatite ~ -

0 All29reffe 9e 'T!Oell~ si Jeune < so ans - Facteurs de croissance +++ (EPO)

Surv:
NFS + sero virales (et RAI) ~ulieres si transfusions repetees
i , ' • • .......
. ,~ .r:

-·-~et.CS? • BHC - IRM Ma , ~<:i. ~ ~ ..... pour ~ 1' t~·:

 !'JGU!_ l!~~!~~fJIEttTEUSE
- --- - --- • s PNN < 500 /mm1
_ disparition aigue et selective des PN circulants en
- rapport avec une eris~ ~~·ca~·~.-~,, +++
I '2 01ecanismeS :
~

_ ~~tQ~ld~~_di_r_ec~_d~_m_e~. - Fixation !!J1Ac, sur les proqenlteurs granuleux

7ur les progeniteurs granuleux ~ ~ entrainant leur destruction intra-medullaire
_ 0 sensibilisation anterleure - ~ensibilisation anterieure: lors de la reintroduction
_ dose-dependant -
_ p_rqgre~sjy_~=-su.•.~ttt proJ.or;lg~ ~-
- brutale !
_ inhibition de la qranulopoiese in vitro par lernedlc, - inhibition qranulopoiese in vitro par serum (Ac leucotoxiques)

• Medic: ~INS-An'31giques (NoramidoRY.rlne t I +, lnd~metadne)-Anti-dMqidiens de sx1~tt·~-ATB- lVtropes ~~pine I LEPON~) ...

• Decouverte fortuite (NFS)
ou accident i~fectieuxbrutal : angine ulcero-necrotique ++, fievre, PNP ... 0 sd tumoral +++
., =

lnterrogatoire «polider»; '+++

. . '
- ~ntr1nseque : horaire, sernio ...
0 Ji
.
- extr1n~ue '
: medicament connu [bi blio/+vig i la nee 1

-
•NFS: Leucopenie avec agranulocytose : PNN < 500 /mm3 (severe si < 1 OO)

Q MY~LOGRAMME + + + + + en (Q) par ponction sternale

moelle de richesse ®ormale

- 0 lignee granuleuse ou pseudo-blocage de maturation (stade oromye'ocytatre = f. jeunes)
autres liqnees ®ormales - 0 envahissement rnedullalre par¢ malignes (leucemiques, meta, corps d'Auer)
•)

Sans attendre les resultats (ttt en (Q) +++) :

Q BILAN INFECTIEUX +++ : Hemoc, ECBU , coproculture, prelevernent gorge, RT

GR-Rh-RAI, hernostase, hernoqramrne. creat + prelevernent serum (conqelation) pour tester medic I leuco.

+ (masques, gants ... )

-
1.
2. parenterale IV · ( C3G ou Tazobactam)

/ 3, facteur de croissance granulocytaire = G-CSF (sauf PNP) (~ duree neutropenle)

• avertir la pharmacovigilance +++ ~, & declaration Pharmaco-vigilance +++

'Surveillance : ®)0 clinique et NFS repetees: rnyelemie (hyper-regeneration), monocytose 48 H avant
recugeration des granuleux(l-2 sem) ± hyperptaquettose d'entrainement
•
(cf. encadre)
 +++

0 remettre llste ecrlte +++

F I
a porter toujours sur soi
- Consulter en (Q) si fievre, angine : NFS systematique

- CarRd'allergique
- Informer son MT - consulter un medecin avant prise de medicamentV - 0 automedicat·ion++

1111111111111
 •terrain: « ~dulte je~n~ ~39- so,~r:is) avec src:>sse§ rat~ J} I
~ \f olumlneus• s le~omegall~ ++ .. - ©ADP

~\
NFS: HYPERLEUCOCYTOSE MAJEURE +++ s so a 1oo.oooGet,mm3
+ my,lemle equilibree
\

La moelle est riche avec hyperplasie granuleuse et distribution pyramidale sans hiatus= sans bloquage
de la dlfferenciatlon (mvelocytes »rneta.» pro.> myeloblastes < S%)

earyotJP• ·~ H chromosome Philadelphie {Pih 1) +++ (translocatlon H22 (bcr) c..+ H9 (abl) )

11o.moNcua.lre +++ • transcrit de fusion hybride bcr(n> / abl <9> +++ par RT-PCR (codepourtyrosine-k1nasemodiflee)

· 11 ff d 31 nombre freres & soeurs )

( typage HLA ma I a d e + fratne en vue a ogre e e moelle eventuelle (+rare) : Proba. compatibillte = 1 - ( 14)

• Facteurs de mauvais pronostic: ._ ~ __ _ _ ~ __ • - I

I _ Grandage > 60 - Volumineuse SMG (> 1 O cm sous rebord costal) - qua lite & duree de la reponse au ttt \
: - Forte leucocytose, basophilie & eosinophilie - Plaquettes < 100.000 OU > 600.000 - Anernie
' \
· . Acutisation : myeloblastes et myelocytes (sg ou moelle) > 20 % - Anomalies caryotypiques surajoutees au Ph 1
L------ ---- --- --- ---·- - ------- ---- - J
• 3 phases:
1. CHRONICITE 2. ACCELERATION 3. ACUTISATION

Signes generaux 0 debutants intenses (AEG, fievre, sueurs)

Sd tumoral etendu
Rate Splenomegalie majoration (SMG douloureuse)
(HMG, ADP, dl osseuses, r>SMG)

Hypeleucocytose / leucocytose (& thrombocytose) Anernie, thrombopenie

NFS Myelernie < 5 °/ode blastes Basophilie - Blastose /' 0 /o blastes circulants / /

Blastose 5 - 2Q O/o > 20°/o +++

<5%
medullaire
Caryotype Ph 1 Ph 1 ± ano. surajoutees Ph 1 et anomalies surajoutees

e Thrombose A. ou V. L'evolution
-·-
est defavorable :
--
w hemorraqies,
Complications <=· infarctus splenique - LAM 70 '1·b
e hyp_eruricemie (goutte, CN) - LAL 20 o/o
- bi- OU 1ndiff. 10 %
~ iatroqenes •

1. +++++ = ·inhib'iteur de kinase :

Pronostlc variable,
o inhibe racttvite kinase d'ABL dons la proteine de fusion bcr-abl meilleur qu'il ya
2. A!l.!!S!!ffe de mo~lle si echec des inhibiteurs de kinase quelques annees
ou acc•l,ratlon (n'est plus systemariquement
mortel)
eu tr•"dornl11fon
 190, 95, 97 +r~
Masseglobulaire totale (MGT) > 125% de la normale
{ou :2: 36 ml/kg d, :2: 32 ml/kg 9)
. . . . d' hvnervlscosite & d'hypervolemie:
• Cl1n1que: gg~t~~n~e;;s~~Lr.~~~=====
i:: si nes neuro-sensoriels : cephalees, acouphenes, vertiges ...

. tlons (thromboses)
ou com~-I 1ca ~~L:,:..:::...=...:.~--
parfois revelatrlces
~

,J. d
• S uspecte evan t He'matocrite · i > 54 O/o d'1 ou Hb > 16 g/dl
0
> 47 O/o ~

Confirmer le dg de polyglobulie « vraie » : mesure isotopique de la MGT * (masse globulairetotale)

(= VGT) au chrome 51 : MGT > 125°/o ® theorique ou ~ 36 ml/kg cl1 I 2 32 ml/kg 9

polulobulies
I

Eliminer les IIR (par >" EPO)

- - _,,,

I a. Hy_po~ie tissulaire chronique responsable d' hyperf « ~propriee >> d' EPO ' I

'
I

I
I
·desaturation en 02 (sat< 92 o/o): lnsuffisance respiratoire chronique++, Tabagisme +++,
CDP conqenitale (shunt D-G), altitude, intoxication au CO chronique

Q Sat 02 + GDS ± EFR, RT, ETT

<sat 02 (8): Methemoqlobine , Hb. hyperaffine (ano. Hb: transport, liberation 02) q... etude affinite Hb si bilan e
l
I
b. Secretion inappropriee d' EPO responsable d' hyperr d' EPO
• Tumeurs renale
- +++ (kyste OU rnaligne) I h'p~tjque (CHC) ++I cerebelleuse Ihemanqtoblastornel
--- - --

Q Echo abdo & renale, OU au mieux TDM avecdichaUIV

• non tumoral: stenose artere renale . endocrinopathie --+ doppler A. renale

dopaqe (apports d'EPO)

si bilan e et Splenomegalie * + + +
1

et/ou hyperleucocytose > 12.000 avec /' PNN

et/ou thrombocytose > 400.000 (et TS/)

et/ou EPO '\t et croissance pontanee des progeniteurs ervthroblastlques

- -
· et/ou mutation JAK 2 *
+++ 950;0

+++
'l.' ot.if1
[ Sd my_~loprol!!11-.;.
/
controle ~
6v»'

• Pronostic plutOt bon . medi .

.___ __:____ __ ·-· ,,,,,· ane surv1e > 1 o ans
 souvent intenses ++
mod~r~s

Clinique ,~PLaNoMaGALIE
-----
I
+++ selon etio (hypoxie ... )

Hyperleucocytose
NFS
Thrombocytose

Thromboses
Complications aiques rares
hemorragies
taux serique d'EPO -,
a
(mais ne pas doser)

ttt Saiqnee, hydroxyures ttt etio +++ (± saiqnees)

• ttt:

•
• - en (Q) si complication thrombotique (action immediate)
- but: introduire carence martiale limitant l'erythroporese
- 300 a 400 ml par saiqnee I mois ~ Ht< 54°/o (cf') ou 47°/o (9)
et poursuivi tant que bien tolere
- Ci reJ~tive si thrombocytose majeure /' /' (glaquettes > 700.00J)J ( /' thromboses)
mais autorise si introduction concomitante de l'Hydrea8 +++

si thrornbocyternle /'?, echec des saiqnees,

sujet age > 60 ans avec FDR de thrombose, ou patient thrombotique actif
sous surveillance hemoqrarnme +++ (hernatotoxique)
[ & le 32® (phosphore 32) n'est plus empioye, car risque teucemiqene a 5 ans]
0 Aspirine a dose AAP (75 a 100 mg/j) systernatique +++
Anticoagulant si thrombose (HBPM puis relais AVK)

0 ~Ypo uricemiants: Allopurinol /ZYLORICe & diurese alcaline (Vichy") & regime hypopurinique

Q=> dg ;t;: Faussespolyglobulies : Hemoconcentration (deshydratation .. ), Sd Gainsboeck, Thalasserniemineure

 / 95
Plaquettes > 500.000 /rnrn"

d) THROMBOCYTOSES JJR
= /4 plaquettes reactionnelle. moderee, ,
&
t
ransitoire - 0 complication - 0 dysfonction plaquetta·
ire

Carence martiale ++ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -------- Bilan martial

- - -- -
I
Sd inflammatoire cbronigu~ (BK, vascularite, K (rein++)) ----- Sd inflam: VS, CRP
- - - - --- - _,. - --
~J_e!'~==ctomie I asple'!!~ fonctionnelle - - - - - - - - - - - - - - - Corps de Jolly surfrottis
+ ATCD de splenectomie
., B_~gerr_eration _!Tled~llair~I periode post-op.
± Bi Ian d' hernolyss

0 ttt etioloqique
si bilan e
.u.
® THROMBOCYTOSE P~IMITIVE (Jive) Thrombocytemie
essentielle
= myetoptoliteratii: /' des plaquettes importante & durable
I

- complications frequentes - dysfonction plaquettairefreqitente

~~ THROMBOCYTEMIE ESSENTIELLE (dgd'elimination)

• sujet === 50' ans I

thrombocytose souvent majeure (> 1 ooo. 109 /L ), lsolee, avec ano. morphologiques (plaquettes geante~ ·
+ dysfonction plaquettaire : ? TS, tests fonctionnels perturbes + rech. mutation JAK 2 ++

• complications : Thromboses Artertelles ou Veineuses et hemorragies, douleurs extremltes ... LA l

• Bon pronostic sous ttt (d Vaquez): l

r- . -- - -- --·------
• Hydro!luree ( HYDREA•J = antimitotique o f. symptomatiques et/ou plaquettes > 1.500.000/mm' :
O prevention des complications thrombotiques , j
~ s~rveillance requliere hemogramme ~~
+ !~irine a dose AAP 1s a 100 mgti systematique t

-----__.,J

• Vaquez++ _ +++
------ ----- ----
• LMC ++ --------- - - - ---- ----- - - - - .. Mesure isotopique VGT si Ht f f(R
· n bcf-abl P"
(yt096nMlque +++ : rech. rranscrit de fusro
± Splenomegalie myelo'ide - - - - - - - - - - - - + caryotype H Ph 1
--- BOM : recherche fibrose
 (rare)

s:hrll1fJ1fimilLVf.
rt1tl~IQ,~ ~ ·
associee
h,
a met(J]lla~ie
.. , .
myJ[olde~delcirate,
-
d
~ . . 1et U rOle}
.I. •

::; ~~ - ve ainsi ses 1onct1ons ematopo1et1ques foetales -

quirerrou

• Adulte > 50 an~

:; !P1'nom9galie volumineuse ++ et isolff
+ hematomegalie
- (50°/o)

tis
nie • Anemie moderee (± pancytopenie inconstante)
frottis: erythromyelemie + + + & erythroblastose circulante,

dystroph ie des GR : dacryocytes • (GR deforrnes en "larrne" par fibrose medullalrel- anlsocyose, poikllocytose
ane
u. • BOM +++ dg (t) = !!'Yelofibrose : Fibrose reticullnique,
ocytemie (ponction sternale difficile) puis collaqeruque
ntielle jusqu'a l'osteosclerose

Caryotype et BM elimine LMC (0 Ph 1, 0 bcr-abl)

+ recherche mutation JAK 2 ++ (Et) 500/o des cas)

scintigraphie medullaire (111 Indium, 99 Tc): hypofixation medullaire,

hyperfixation splenique ± hepatique (= metaplasie myelotde)

~antd
·Complications : e Pancytopenie et ses complications infectieuses et hemorraglgue~
( lf par infections I hernorraqies + t 1 ou parcachexie 1 1)

~ Thrombose

--
~1mml
--- 0 Acutisation en L.A.M 25 010 -+ Myelogramme ou BOM - pronostic sombre
~ ComQlications HMG et SMG : Hypersptenisme. infarctus splenique, IC,
HTP, hematome sous-capsulaire, compression dig ...
~ _Hemochromatose post-transfusionnelle (HCPT)

•
Q_eu_d..;, :.,:e:_d~g~:;e:
Myelofibroses llR avec hernopathie sous-jacente: Vaquez et thrombocytemie essentlelle

•
'
lllliruetom_a tlig_ye de~compl1cat1.
z~
. . ons . . ·
(transfusions, hypo-ur1cem1ant}
~~drea•) P rt. therapie I thalidomide
our reduire la volumineuse splenomeqalie I splenectom1e 1 co
A . • • •
Q; - - ico ·
~llo reffed
e moelle chez jeunes
A!t!:JAk 2 i . .
z, "' ( nhibiteur de kinases)
o ORL - stomato <
e Thyrofde , larynx (K)
o cuir dleVelu, K cutanes ~ ++)

I
t

SUS-CLAVIER Ot
•I
AX~RE
Ci\ Poumons - mediastin
e s.ln (Ksein)* ... ~
(K bronchiques & lymphomes mediastinaux)
e mb. sup. (plaies,d
' ~

\ ..
(
I •
• ,
/ _IN_G.. ; ;.,:U~
l~NA~~
;' e N:I~ (chanoer.~~ j
I

I
l ,./
/

verge, anus, I( marge ~1 I

'/ e mb. inf. {plaie meme mini~ 1

' _...
-......--
J • lesion inf, Phlebite... i I
- ..... ..._ • • .., ...
.
~
6i f .,: .._...... ... ... '

~~
~..~ 7-l~· ,,,;..._;. , .. ~- ... -
-: • • ,)- 1 ., •
Cadres d'orientation etiologique : les causes a ne pas manquec

0 ii

-+schema date+++: caracteristiques ADP, toutes les aires ganglionnaires +rate+ foie,
Recherche lesion I infection dans le territoire de drainage+++ (cause la + frequents)
• Bilan:

NFS-VS, fibrlnoqene -frottis +++ : sd MNI, hyperlymphocytose (& l.eucernls)

Serologies Toxoplasmose - EBV - TPHA - sero, VIH si poly ADP> 3 semaines +++
RT- IDR ± Echo abdo /TDM selon

Cytoponction +++ a l'aiguille fine -+ frottis + bacteria (BK++)

Biopsie chir. +++ : ~stema_!iqll~c~evant ADP p~rsistante (> 1 mois) inexpliguee
(a renouveler si 8) O dg histo: lymphome, meta ganglionnaire ou hyperplasie reactionnelle

• Orientation :

+++ == l1"'e cause

Isolee • ADP inflammatoire et douloureuse • recherche lesion dans terrttone de drainage

• Rech. foyer infectieux satellite I griffures chat ..
•
• Virale {VIH, MNI ) -+ -----
Infections -- . ---- -- chroniques a ecarter:
~ ~.=..,.=~--- .

• Bacterienne {r ) ++ , I , BruceJlose
+++,
poly ADP • Parasitaire (Toxoplasmose)
+ post-medic •
& aux L.A.L +++ :
 I +++• 96, 2002, 2001. 2004
Sd lymphoerolif~ratif (la plusft·equente hemopathie lymphoiae)
I =- umulation maligne monoclona/e de LB tnatur. --. · fil .
-s occ es in ' tration moel/e, gg, et sang - evolution ties Iente
4
t

• su·et a e (> 60 ans avec ol . adenopathies +++

' - --- -.-.-----------~.~-~~,
I

. +++ 61 ~plen9mega'li~, rare HMG

r -
4 toutes les aires ggR, !?ilat. & SYM~TRIQY._~,fermes, elastiques, indl, non compressives ~ 1 aire I
--:1---i
1 alre
cHRONIQUE > 6 mois o schema date
1 aire

\
·NFS: HYPERLYMPHOCYTOSE ABSOLUE +++ > s.000 GB avec
1 so-so qt> Lcp

CD frottis : petits LB d'aspect normal =monomorphe

-
(!)~~
®@@
vs®, autres lignees®

I
o 11 avec ombre de Giimprecht="noyaux nus': tres evocateur
'
.-.. ~mmuno-phenotypage des lymphocytes circulants •
•

-+ proliferation monoclonale de phenotype LB mature (> 90%) : CD 19+ , CD 20+ , 23+

---+ marqueur pan-T: CD 5+ PHENOTYPE + CLONALITE
-+ lg M de surface d'expression faible et monotypie (meme ch. legere K ou X)
-· -- - _..._ __
-------
• lg de surface faiblement exprimes
·cos+
I
-+ dg"" e = score de Matutes a 4 OU 5 •CD 23 +
•FMC? -
t CD79b +_ ----~- _ ---~:

EPP hypo y globulinemie (deficit humoral ='ID++) , ±pie lg M

Test de Coornbsr- elution) --+ AHA<f frequente (lgG anti-Rhesus) (+ bili, hapto, LOH, reticule, frottis)
. , .
uncerme I

Caryotype
.. -
lymphocytaire
...
.,.- .
( anomalie H ) +++ = mauvais pronostic

• 9g -:t: Hyperlymphocytose infectieuse (virus) , autres sd lymphoproliferatifs B

• ~ilan pronostic :
0 ii
Hb (g/dL)
c lassification de Binet
c
Aires lympho.ides
Plaquettes (1 o9/L) ' Survie (mediane)
superficielles
I

Hb > 10
Stade A < 3 aires 10 ans
. (70%) Plaq. > 100 !

I
Hb > 1,0
Stade B ;a: 3 aires 5 ans
(20o/o) Plaq. > 100
I

Hb < 10 I

Stade C (10%) indifferent et/au Plaq. < 1 00 * 1,5 ans

* apres"avoir
. elimine une cause
.
svstemique suto-tmmune
 • Autres facteurs pronostiques :
-- ---- -~--~--- ~- ~- ---·- -------
-- --- --- - - - --~ ----- -----~~~
•Age, comorbldites . 5 notamment ·. del 11g et del 17n
I 1
• g!_~net~ue +++ sur es ym
phocytes sanqum ,
.
r: = oe matNafl
,,;,J

•temps de doublernent des lymphocytes < 12 mors

i • CD 38 + = de mauvais pronostic
I CD 38 - = de bon pronostic
1
70
• Expression d'une kinase : Zap ·
+ = de mauvais {Jronostic
_ = de ban pronostic

• Thymidine-kinase / dans le serum ==

, d
em auvais pronostic
---- ..---- -- --- - - - -- ----~ --·- -----...- - - . - - - -- -
- ~~- __...

·Complications: Evolution longue (avec majoration de I' hyperlymphoc~ose). et ..stable (;e LMC):
Jamais de remission complete ni de transfo1rmat1on a1gue en L.A.L,
·~ais evolution email lee de nombreuses complications responsables des 1f

1. lnfectieuses ++: 1 ere cause 11: 1

'-+ 10 = h~po y globulinemie +++ o infections bacterierines a_£Jerm~s-~ncaP-_s~les ++, rnecani_sme = ~'.oa~nisatfotf :
(Pneumocoque, Haemophilus, BK + 1'0, parasites ... ) ;

4 deficitl'mmunite cellulaire+++ o infections virales: VZV + + + (zonas ++) "

'

2. lnsuffisance medullaire -s consequences hemorragiques et infectie_uses

ou par myelodysplasie p_ost-chimio (fiudarabine, alkylants)
I

3. Auto-Ymmunes = AHA<f +++, et plus rarement thrombopenie auto-l'rnmune

- Myeloqrarnme elimlner Parvovirus 819
4. erythroblastopenle auto-l'mmune (rare)
- erythroblastes < 1 QO/o
autres (rnecanisrnes complexes) I
I
5. cancereuses : ~1 Sd de Richter (transformation LL( en LNH a grand es ¢ B diffus)
= ? /1 grosse adenoP-athie++, as)!metrigue, AEG, fievre, pancytopenie lnexpllquee
I
biopsie tu morale: grandes ¢ B lymphocytaires (LNH)
'
Pronostic adverse ++ Ai:
~

~ /' cancers solides (cutanes, adenocarcinorne pulrn. d ~ , cancers dig, rein ... l

• ttt specifique (etio) :

- stade Ao abstention therapeutiqu · · · ·

e ·surveillance cl1n1que (cytopenie, sd tu moral) + NFS regulieres
- stades Bet C o CT orale · Chlo b il . CT tcHoPl
======== · · ram uca (suJet age) ou fludarabine ± cyclophosphamide ou poly-
avec toujours .association au Rituximab (Ac monoclonal anti-CDW

• ttt des complications

1. !tt de~in(e~tiq~ - ~racfu:ation des fo . , , IOS vivants

2. Transfusion . . · -2Yer~ lr)fe~tieux - Y globulines requlieres (hypoy severes)- 0 vacc
• •. S 1nsuf.fisance medullaire
SI
3. Cort1co1d~ + mesures associees + , -
supplementati.on en folates si AHAc;>
 I .
'd ll' • ,. 91, 95, 96, 97, 98, 2001, 2008
1·1.1.ration me u taue ma 1gnede 11.lasmocy1 .
-- pro1/tt: .es <infiltration) pouvant secreter une lg G monoclonale
0 ii

, sujet
;:;:
aae == 60 ans avec_ douleurs osseuses et /1 VS + + +

• ~ouleurs osse~~·s + + + , AEG, infections repetees, signes d'hyperCa2+

llhntrotion () M Gued1

1. vs??
EPP o hyperprotidemie +suspicion de pie dans la zone des y globulines avec \. y globulines polyclonales +++
& [ une EPP normale n'elimine pas le dg 1; [ hypo-y possible si myelome a cnotnes leqeres J
0
Ymmuno-EPP "pie m~~~clonal" +type lg : lg G (60o/o) (K > ~); lg A (30%) (K >A), chaines legeres (10%)

'· • d es 24 H o Bence-Jones (CL urinaires) s i <±>

Prote1nur1e • EPU et tmmuno-EPU sur CL+++ (Kou X)

mais BU 8 (ne detecte que l'albuminurie et pas les chaines legeres) ++++
• si suspicion de myelome a chain es legeres o technique de reference= dosage des CL libres seriques par

_..,, 2. Myelogramme +++ : plasmocytose medullaire > 10 o/o

( si ®ormal -+ BOM ) avec plasmocytes dystrophiques + + + + 0 ii

+ etude cytogenetique: deletion 17p et translocation 4: 14 de mauvais pronostic

3. Radiosdu squelette +++ : Geodes (=lacunes) "a l'ernporte-plece" demineralisation diffuse

(si douleurs __. IRM du rachis ++) # vertebrale [b1concave>engalerreJ, tumeurs
4. NFS, plaquettes (rech. isf. rnedullaire : anemie ) bi Ian ®-Ca2+ :
I hyperCa2+ +++ ; si JR : creat I echo renale
CRP, (32 µglobuline, LOH, alburninemle (pronostic) , BHC (si chotestase. evoquet amylose) •••
[+ PSA et TR si doute avec dg *de K prostate + meta osseuses]

• Facteurs de mauvais pronostic:

- Classification de Durie et Salmon : ref/et de la masse tumorale
Stade I Stade II Stade III
memo= « CHICORe > masse tumorale faible masse tumorale moyenne masse tumorale forte
< 0,6. 1012 ¢/m2 0,6-1,2. 1012 ¢/m2 > 1,2. 1012 ¢/m2

< 50 50 < lg G < 70 > 70

lg monoclonale (g/L)
< 30 30 < lg A < 50 »so
Chaine legere urinaire (g/24 H) < 4 4 < CL < 12 >12

Hb (g/dL) >10 8 < Hb < 10 < 8,5 '

Ca2+ (mmol/L) ® 2,4 < Ca2+ < 3 >3

Lesions Osseuses 0 ~3 >3

• formes clinigues sans ? VS :
_ Myelome a chaines legi!re~(10%): filt~e~s ~n totallte dans les urines(falble PM),,,. 0 pie sur EPP, hyPo
- Myelome non excretant, cryoglobul1nem1e
• dg ~ : • d'un pie : 6 causes de pie :
() Malad~·-~· W"dens~rOIJI: infiltration medu.llaire monocl~na_le lympho-pl~smocytaire polyrnor
M monodonale- 0 autres classes d' lg- 0 attelnte os ru rein - organomegahe (gg, HSM) [RT, echo abdo] _ me1.11 eur Pc (suPhe. I
.. fi " .}\ " r\'ie 10~
0 1Bthi4'_1ll_o_n_o_cl~~~
e

_e.!11 ne ++ : requent, / avec age

I

I_e b ,
a surveiller=a vie- car risque de degenerescence maligne rare (1 o/o par an) mals constant (possible meme
- - r
..
a e I
pie lg Gou A "falble" et "stable" dans le temps- 0 hypo y globulinemie polyclonale, pr sioan1!1i
0 anomalies osseuses Rx - 0 anomalie bio (NFS, Ca2+) ou clinique , plasmocytose medullalre < 1 o o/o
0 lg monoclonale des LLC et LNH (lymphomes), ou amylose
.
AL
- = =
·- - . •

• d'une hypercalcemie maligne : metastases osseuses (prostate++, sein)

• Evolution mortelle 1f : mediane de survie = 5 ans

• Complications :
1. Osseuses : ,Fractures
• •
vertebrales
••
I
, •
CM ou d'os porteur ++ ' lacune col femoral t.1.
' / os t'O 1 yse ..
)'I

~rises a1gu@~ hyeercalce_m1qu_es. = (Q) {QS) -• favorise la tubulopatbie

2. Renales +++ : Echo renale, ASP, creat, iono, Ca2'* I proteinurie 24H, EPU, 'i' EPU, ECBU

TUBULOPATHIE
• precipites de chaines legeres A > K +++
• favorisee par toutes les autres causes de deshydratation ++

IR • IRAF: ~eshydratation, hypercalcemle

SANS • iatrogene: p~oduits d~ contraste i~<!.!! +++, Al!4$.,
nephrotoxiques se metier des IEC
albuminurie autres causes
I

• Nephrites tubyj_o-inte_rsti~lles ajgues:

( ± lithiase urique)
- par hyperuricemie
- par hyperphoshoremie ( ± nephrocalclnose) ir'
• fN chronique (infections repetees)

I 2004
•
_ , = AMYLOSE ~ AL +++ r1o%J
d, .. de ch. legeres = subst amylolde
- Glomerulopathie amyl 0'..d e par -~ots
IR avec syndrome e MYocardiQPathie (IC ~
d - b. . ' +++ ) ' -N eurqpath1e . ' . - .
per1_Qh. & v~etative (!TA, tb. digl
AVEC nephrotique 0 9 sur 1ops1e · glandes sali •
, .. - · ava1res accessolrss, graisse SC abdo, rectale
albuminurie possible 4 depot amyloide I colo ti
• . ra 1o_nro~ COfJ.9..0 (+ Y marquage: Ac anti-CL)
• malad1e de. depot d h . . , ,
es c aines legeres (sd de RANDALL)
cryoglobulanemie type 1 ·
3. Neuro: Compressionmedulla:i:re~+=~+~+~~d.~~-~~~~~~~~~~~~~~~
4. lnfectieuses ++: 1 ere caus '1i'. 'ID ' ra rculatrs, Queue-de-cheval IRM ++
5 I . e . humorale (hypo '1. I 0 b 1· , . . .
• . nsuff1sance medullaire--+ sd h' . g u tnemie) , insuff, rnedullalre, iatrogen~ (CTJ
6. sd d' h . . , emorrag1ques
- !YPerv1scos1te {par hyperprotidemie lf) . .
. , compl1cat1ons iatrogenes , de decub It
I US .••

. uc ion e ttt selon criteres ''CRAB'' -

(+ s1 amylos AL - h erCalcem · · J
 liferation mallgne de tissu lympho'ide-+ extension par vole lvm h tl . _ . .
~pro , · P a tque (cont1gu1te ggR) - assoc1at1on avec virus EBV
¢de Reed-Sternberg++ (en ''oeil d h.b "• d ·
e ' ou 1 et estruct1on de !'architecture ganglionnaire

• Adulte jeune (~O - 30 ans avec adeno athie sus-claviere +++

I ti
~----~
( ;Sµs-clavic~laire ++) •
.. ..._ . I
4 indolore, ferme, non inflammatoire, non compressive, mobile, lsoleeo schema date '
I
Fievre rolongee, ,sueurs nocturnes +++ , AEG, erurit generalise (apres alcoot ++)
L-------- ~-~--~ -~~-~~--~ --
0 ii -
dg histo par biopsie ganglionnaire -+ Classification des types histo de Lukes-Reye
[ si mediastinal : Biopsie sous T:DM OU mec:.tiastinoscopie]
- type 1 (5°A>) : predominance Lq>-histiocytaire
- type 2 (60°A>) : sclero-nodulaire +++ c::> Ymmuno-phenotypage
- type 3 (30o/o) : cellularrte mixte evoquant granulome inflammatoire
- type 4 (5°A>) : depletion Lq>R (LNH anaplasique)
1++
- I
- 0 ii
1/ Bilan d'extension (stadification)
Classification de Ann Arbor +++
- stade I •
• 1 seul territoire ggR atteint
- stade II •
• ~ 2 territoires ggR d'un rneme cote du diaphragme (Il2, 113, Il4 ... )
- stadeIII •
• atteinte ggRde part et d'autre du diaphragme [S si splenlque, E si contigu (extra-gg)]

I
-stade IV •
• atteinte vlscerale (hematoqene) : Os, foie, poumon, moelle osseuse, SNC
~
• .... EVOLUTIVITE +++ :
tloide
tb.d~
I , ' - Flevre ~ 38° ~ 8j sans infection
~
A OU B •
• - Amaigrissement ~ 1 Oo/o poids < 6 mois
ti.CU
- Sueurs nocturnes++

ex: stade 113 B a OU b •

• vs? > 50 (sd inflammatoire)
 'Cgmpriea~ions ~
Adriamyclne:C>~
1• lnfectl•us•• ( Tmmuno-depressfon ¢R) : herpes, zona, BK
2-. la~ro9an,s = toxicites des CT+++ , leucopenle ...

- a distance : <D L.A.M. IIR, cancers sol ides

® Sterilite, hypothyroldle, IDM, pericardite ...

• Pronostic globalement favorable

Facteurs de mauvais pronostic:

• sexe cf- - age> so ans
• STADE ETENDU +++(Ann Arbor)>> type histo - EVOLUTIVITE: SG cliniques (B) et/' vs (b)
statut VIH+ +++- anemie, lyrnphopenle - taille de la masse mediastlnale // ( rap~o~ mediastino-thoraclque>0.3S,
terrltolres ggR ~ 10 cm de di1metre)
I • mauvaise reponse au ttt de 1ere in~~Qtion +++ + faible dose intensite delivree

• Traitement: Remission Survie a

complete 1 O ans
1. formes
. nv sequentielle) <<ABVD>>
. • t . . " - • .. : .. -••• :::.. • --:o~ ( ...,.~-fl
• . .,· ' ,, J . il
•. l _, -~
.. . ' .. ... .. ',ft,i., '
.. ' . . . .. - '. '

localisees
• •. • •• , .. -. •' •4 I

95 o/o 85%
consolidee par radiothera~ie ( 20-30 Gy ! ) {stades I et II)
POl)!-Chimiotherapie 6 a 8 cycles formes etendues
70-8()0/o 50- ](JJ/o
± greffes de C souches periphertques {stades rn et IV)

2. Antiemetiques systematiques +++ (Setrons/ ZOPHREN& ++, Aliza pride /PLITICAN", Aprep1tant1 EMEN~. vOGAl.ENE-J
+ bonne VVC, hyperhydratation, hyperdiuress
3. Information du patient des effets llR de la chimiotherapls + + + {QS)

Cryocongelation du sperme au C.E.c.o.s +++

Soutien 4J - 100 o/o
Surveillance clinique & paraclinique a vie (rechutes, effets JIR de la chimio)

• dg * d'une adenopathie suspecte :

1. ~Xf1lehorri_~s_: t!_~~9J<J11_ - ~"Lt! (;tee sur biopsie ganglionnaire)

2. ~eta_st~seJIa_l'l_~}J~r.i n ajr~ de ca nc~r ( dure, flxee, recherche prlmitif) : K testicule, bronchique /

+++ , sarco'idose
3. Tu~~~c~Jose_g~11gl!o~Dai.r~
-- - ::..._= -- - - - - --

4. adt!:J.9.J?.athies reactionnelle~ (contexte : VIH, MNI, toxo, infection)

5. LLC, LAL
 = prolif~ration ma/lgne monoclona'se de J..,. Iymphaides
-

·n1'gue
• Cll _ ~ : evolutivite = si nes eneraux +++ (sueurs . .
, ama1gr1ssement, fievre)
- Complications : • insuffisance medullaire

• !~en9path_ie cor:npressi~e (thyro"ide, Iarnbe). douloureuse

• ,_ tqu• sur blop1l• 1•ngllonMlre
O le plus souvent: LNH a randes B diffus +++ ou LNH folliculalre
-- - - --
4 avec Ytnmuno-phenotypage LcpR ± BM± caryotype o PCR: recherche t 14-1s: LNH folliculaire, Bel 2
t 8-14: Burkitt, c-myc
• Bilan d'extension {Ann Arpor).: 4 stades + cf. Hodgkin
c:

TDM corps ender (Cervico-Thoraco-Abdomino-Pelvien) + TDM I avec PL pour LNH a grandes ¢ B

•
),
PET-Scan au 18-FDG

p2 p globuline
!/
I LDH (masse tu morale), serologies VIH +++ (haut grade)

- BHC (transaminases) ,
EPP avec Ymmuno-fixation
EBV (Burkitt)
HTLV-1 (Lymphome T)

VHC+++

0 recherche Sd de lyse tumoral~ : /" uricemie, K+, /" ®hosphate, Ca2+ ~ ( + quantification : LD.H)
et ses consequences= IRA (creat)

•Evolution :
e t[¢.s len~ pour faible~g~9-es de ma lignite: reponse au m lncornpletes rarement durable - evolue vers haut grade
e @pide pour haut grade de malignite : reponse au ttt complete possible (remissions)

• Pronostic globalement mauvai~: tyee histologiq~e.+++ >> etendue (*Hodgkin)

• ttt: • faible grade : Rituximab +++ (anti-CD20) o pour tousles LNH B

t
l Chimiothera,eies orale~: Fludarabine, cyclophosphamide ... ±INF o selon type et age
II
• haut grade : Polychimiothera_eie en cures r~petees
+
. ·-··"'1:
'
'
. -,1
•,
si atteinte extra-ganglionnaire (E) : lymphomes digestif, thyroidien, pulmonaire \
. . •..!.'

a
& ses complications (gastrectomie-+ Biermer 5 ans, thyroiaectomie-+ hypothyroTdie· .. J
I

± autogreffes de rnoelle ou C souches peripheriques

± Ymmuno therapie = Ac monoclonaux humanises II
- .....-- ...,._ -- ---- ---

myelodyspl~si' (myelogramme)
~s·
I

11 lasie sous akylants apres

qqs annees : bien distinguer OU
locallsatl~n ~Uull~ire (BOM)
 ttt dlff~renclatlon en ¢ matures dans la~
= prollferatlon monoclonale de ¢ jeunes -_ ¢ bl a stlques bloqu~es~dans leur
~volutlon rapide et u sans

L.A.M.
(l
o°o blastes dans le sang

blastes > 20 % Adu lte (80%) .Enfant (80%)

0 lnsuffisanc• m•dullalr•
1' i.••w _., - ' + +
sd anernlque, Infections, sd hemorraqique

6 Jnfll_tratlon ¢ blastlques = Sd tumoral discret

.
: genc1ve ++, os, peau
.

+++
Clin org. hematopo'ietlques: ADPi fole, rate + AEG sd mediastinal::: cave sup
ADP dissemlnees, HSM
ost'o -articulaire : di osseuses - 0 = POLYAR!HR!!£
e>i m'nln '• & neuro - O= sdmeni~
testlculalre - 0
houppe~rir!
= gros ttstlcule ++ ~

Bio 1. Blastes circulants +++ dans sg (frottis) (contingent monocytaire)

± pancytopenle aregenerative
2. MY-LOGRAMME en (Q) +++ ponction sternale
ponctlon crete lliaque post. (AG)

- blastes > 20 °/o

"
I)
o ii ¢ '~mmuno-phenotypage'' +++ : B ou T, -:t:- 0
Classification FAB (QS)

cytochimie : rech. MPO (rnyeloperoxydase) MPO -

rech. TOT - TOT
o ii ¢ ''Caryotype'' + t 1 1 o rech ano. H systematique
o •• ¢ ''BM-cytogenetique'' +++ (transloc" bcr-abl) t (9;22) bcr-abl
= maw.ais.pw.aostic
1. pre-transfusionnel - typage HLA malade + fratrie
Pre-m idem+
Serologies virales (VIH, VHB, VHC) - hemostase (CIVD LAM3: D-Dimeres, PDF ... ) ~

Retentisse- 2. RT, TOM abdo

ment
PL (dlffer~e)/ ...
&
bi Ian
rnetaboltque : .Sd_d_e lxse_tu_moral~ +++: /' uricemie, /' ®
acidose hyoerk-, IRA
I \. (a2+
•
++++
extension 3. pre-CT : • CV : ECG , Echo CV (FEVG)
Blopsle testiculalre rarement
• Bilan infectieux: prelevements bacterio, Hernoc, ECBU, copro •..
Sero. HTLV-1
• Radiations ionisantes, benzene (maladie prof.)
• Radio-T ou Chimio-T o 2 classes: ==LAM /JR
AlkyJ,ctnt~ (AL~E~~N~, END~XAN•) et inhibiteurs de (induite)
Clrcons-
tances !g_po-lsomer_Cl_!e] (anthracyclines, vepeside VPl 6)
• Trisomie 21 +++ -
favori- • Hemopath1ie ''pre-leucemique'' s'acutisant:
santes (= forme I~de sd mye/oproliferatif ou myelodysplasie)
~ LMC == tnauvais pronostic
=Vaquez
AREB
 ..
...
. .
'

~· l·\•I ~
' . . ., ,,.. '::,.
-

! •
. - '
.• "' ..
•

J:. I I (' ..
.•
J·

'
'
LAM O == indifferenciee

-
Classification FAB
--- 1 = myeloblastique
----- 2 = u
peu ~ciee OMS:

bien ~ciee -. I-AL pre-T CWMtl :

LAM 3 = p,~mr,10~1,. (CIVD +++) att. med&astinale, SNC
~ sd hemo_rragis~~ arave CDS+
- - pronostic mediocre Si immature
c corps d'Auer en fagots
translocation H 15 _ 17 __. LAL pr,:B (75%) .
ttt specifique = Xi1_9_min~ ~ (Q) CDl 9 +I CD 20 + (tres immature)
Pc favorable sauf transloc associee:
--- 4 = myelomonocytaire (transloc H 16)
Classit° • t (9 i 22) ~! ...•bl (llR a LMC)
~A1M 5 = ~onoblastique (cutane & gencive) = mauvais pronostic
~ ,r:_1_s=51~ d~Je~ostase (oedemes)
-
--+ LAL_~pe Burkitt :
~

---- 6 = erythroleucemle (rare) 8 "mature" ( <5%) :

OMS ---- 7 = megacaryoblaste (rare)

lg de surface +
t (8-14)

- LAM assoclee a transloc. cytogenetiques recurrentes Bon Pc

- LAM associee a signes cyto. de myelodysplasie
- LAM llR am mutaqenes
- autres LAM

~~uvais pronostic:; "

e age> 60ans ~ avec : O 11
•
SI :
- - --

= ~ pon Rronstic chez l'enf ant

- .roediocre chez l'a~ult~
> 11 ans (et < 1 an)

hyperleucocytose et sd tumoral important

Pronostic
anomalie HI BM: Ph 1, t (9-22)+++, t(4-11), t(l-19)
= acutisation LMC
e forme llR---
~ ma~vaise r~_p9nse au ttt initial I courte duree

tbl Evolution Tres defavorable: survie depasse rarement 1 an pronostic ~ avec l'ag~ +++:
d 75 o/o remission sous ttt 75 °10querlson chez l'enfant
- mais querison < 30o/o sans allogreffe 30% querison chez l'adulte
·-···----------------------· ··-··---------·····-·----·----·--·---··-·-· ·---------·---···-·-----·-------··------·---·---·
Rechutes: , .
e = --- ~stem1,9ue+ frequentes + + + +++
+
.
·----------------------------···-----------·····-··· ·----------·····--- ------------······------------------------·-··
,
~ ,men1nge_t + +
, .

- localisee
-- - e testiculaire tardive
ttt 1. Chimio d'induction _ o crtteres de remission complete & PL apres 41-72 H de CT
Specjfiqu o clinique ®
+++ + prophylaxie mening~ par
PNN > l o3 /rnm! Plaquettes > 105 /mm3
blastose rnedullalre < 59h RT+ injections [ntra-thecales
++++ repetees MTX + cortkoides
dans une moelle de richesse normale
VVc
2. ge consolid_a_tior1 (merne CT) ou ,allogreffe de moelle +++ . Complications: ~C~e. ++,
(ou C souches periph.) en 1 ere remission complete sl donneur compatible dans la fratrle ~t~rd.Jn,gnt~J1 tb~toc12S:
3. ± d'entretien
• vlt, A (Q) o ~gde JQ.Yt:_tran.~~tinruq!Je=(AT~A.l pour les LA~ 3
(> ii
• Jransfusions (CG CP) - ATB large sQectre IV - ttt CIVD : PFC ou heparlne
ttt $pt • . · .
. '.· • ' Ir sd de lys,, ,P.11l~r;i.lt(& toxiclte renatel
Hvperhydratat1on alcaline + ur1colyt1que (Fasturtec ) pour p_r~y~~ '· · -. · . d I chimio
· - - - - ·- !ors. ~f!.l'.inquct10.n. e a , , ·
Trans lantation d' or anes : allo reffe de m

apres typage HLA patient & fratrie (freres & soeurs de merne mere et meme !)ere):
nombre freres & soeurs
Probabilite de compatibilite = 1 - (3,4) [25 % de proba. individuelleJ

f) apres jr:radjation corP-or,ellle totale et CT :

1 . role anti-tumoral
2. pour vacuite medullaire
3. Ymmuno-supp:resseur pour prevenir le rejet du greffon

® Prevention du rejet: Ymmuno-suppresseur (ciclosporine ... )

• Complications:

,
Maladie veino-occlusive I
I

precoce due aux CT et RT prealables • .. H_e_pa_rinQJ}l~~t~e~e ·

Jg ex: fibrose des veines centro-lobulairesintra-hepatiques: P-!~ven!i_y_,
ictere, anasarque, HMG, SMG, hepatalqie, ascite, IRF

-+ <fmmuno-suppression
G v H (Greffon vs. Host) aigue • preventive & curative
(Lq> donneur • contre tissus du receveur)
J 28 -+ Surveillance:
- -- _ _,,, ...
dlarrhee, fievre, erytherne palmo-plantaire - pea:u,
~ epiderrnolyse, decollernents cutanes, Lyell - signes dig. (dlarrhee),
- foie (cholestase) et T°

tardive reactivation CMV ~ ~isquede maladie a CMV .. Ganck1(9vir

-
[qPJ.f:VP!
.
J 45 a
colite dig. I PNP CMV, pancytopenie I Foscavir

.......,. .,.,......, a r J Mt ; SE I cs 2!11 •&,•& ~-&-!! ....-i-..~@!l![l!llll!!lllilil!l&S .... Sd&ll!!!lla-: &M&ll!!illi4-l •-•-,-~
 - Bacteriennes septlcernie, Osler, Brucellose, typhoide
··----------~-------------·-·-- ----··· ---------------····---------- ---·-···--····-·-·---··--· . ······--·· ·····---~-----·
1, Infection - Virales VIH, MNI, hepatites virales
-----··--·--------- --·····---··-----·r ----------·--··-··--------· ·-··-···--·---···-------- - . ~.-----·---~ ·-· .
- parasitaires Paludisme +++ J
~-------t------_::_--- _j ~ 2007

- beniqne Anemie hemol)1ique +++ chronique

------------------------------------ . . ·······-······-····· ··················-···-·
-· --------------------------·-·-······
Sd myeloproliferatifs
(LMC, Vaquez, SMG myeloide, thrombocytose)
2. H6matologique
- malignes Sd lymphoproliferatifs
(LLC, Waldenstrorn, Hodgkin, LNH)
• Leucemles aigues (LAL, LAM)
I

- bloc hepatlque Cirr_hose, hepatopathies (hep. c +++, transfu < 1990)

----~-

- bloc sous-hepatique Thrombose portale, tumeur compressive

3. Hypertension
portale - bloc sus-hepatique lnsuffisance cardiaque droite
(HTP)
Echo-Doppler abdo (inversion du flux porte) +FOGO (V.O.) / 88
& PBH par voie transjugulaire ! (si TP < 50°/o)

- surcharge lipidique maladies metabolrque congenitale: mal. Gaucher ...

4. Surcharge - Amylases tous types

jnfiltration)
- Hemochrornatose compliquee de cirrhose

Lupus, PR, PAN, sarcoldose, Sd Felty

infJammatoires maladies de systeme
,
benignes ou malignes Kystes, angiomes, hamartomes ou lymphome, metastases

(Afrique du nord)

Complications :
- lnfarctus splenique +++
- Hernatorne splenlque
- Rupture spontanee de rate
 mesure distance de sedimentation a 1H

vs > 30 mm a la 1ere heure

Eliminer: ? ''Imysi~!Qgiqu~''.
• --- -
~e la VS
,
- GROSSESSE ++ (VS < '_,.,._'1':

- obestte,
OU

Bilan ®:
1. Fibrinogene, CRP (inflam) 2. EPP (y glob.) 3. Hb (anernle) --• Coombsdirecti
(agglutlnats)

+++
Hyperyglobulinemie
/1CRP, fibrinogene -
isolee
Hb < 8 g/dL
(=>VS< 50)
(=> /' viscosite =>GR en
rouleaux => precipitent)
--
y_~athie
•
Ymmuno-EPP
SYNDROME / ~

.Mono~lonale
~-- --- ~olr_clonale-
- '
a----------
nemie
1

---- -- profon~~
..

~ polyglobulie (VS \.)

- infection -MYELOME++ - SIDA++
- inflammation - Waldenstrom
(mal. systeme, vascularite) - auto-t
-Cancer - Y pathie monoct. benigne - sarco·idose
- hemopathies ~ Lymphomes
- hepattte chronique
 I 93,2004

F
rottis: Grandes
.
¢ mononu ..cleai,res bleutees (hyperbasophilesl
. . ,
_ ,
_ - L
J . , .
actives CDs cytotox1gues
normalement absents du sang· circulant { ressemblant
·
d d
u es gran s monocytes J
..>.

Hyperlymphocytose (50-80 o/o) & neutropenie rnoderee

d) MONONUCLEOSE INl:ECTIEUS_UMNI) +++

• EBV primo-infection - contage salivaire +++ - adolescent I adulte jeune ("maladie du baiser'')
incubation 1 a 2 mois
~ formes d'allure pseudo-grippale ou inapparentes le+ souvent
. (banale, parfois pseudo-membraneuse) - Sd grippal - 2~~-ADP cer~ico-occipitale~+~~!~SM§

ASTHENIE +++, conjonctivite I oedeme palpebral, rash ~ eruption maculo-p~uleuse a~l~rgiquesi Art)pi~il~~e
•z
~: ± thrornbopenle , AHAcr
MNl-test + Sero EBY+++ : Ac anti-VCA +++(lg M), EA, EBNA (faite cl'emblee si suspicion forte)
iats'
En pratique, seule une serologie EBV est detnsndee le plus souvent.
+

• Repos - Corticotherapie pour les formes graves OU prolonqees (avec asthenle severe)

Evolution favorable en 2 - 3 semaines ( mais asthenle ++) , 0 Ampicilline

® Infection a CMV
-===================
- benin chez <t'-competent sero. CMV (lg M)
_ <t'O grave chez <f-deprime sero. Toxo (lg M)
@ roxoplasmose •
_ risque foetal chez 9 enceinte

..) sero. VIH 1,2 (accord) - viremie (CV)

@ ~rimo-infection VIH +++ • Agp24

sero VHB I VHC , BHC

- -- . =- :::....==

Infections bacterlennes : r, brucellose