ANNEXE 4 - FICHE DE SUIVI DE FORMATION

Nom de l’élève :…………………………………………………………………………….

Prénom de l’élève :
Date de naissance :
Livret d’apprentissage n° :
Date d’inscription :

Test de la vue : Oui o Non o Observations :

Evaluation de départ date :……………………….. Observations :
Joindre la fiche d’évaluation de départ dans ce document
Nom du responsable de la formation :

Calendrier des séances de formation prévues

Date Horaire Date Horaire Date Horaire

T 1 5 9
H 2 6 10
E
O 3 7 11
RI 4 8 12
E
Date Horaire Date Horaire Date Horaire
P 1 9 17
R 2 10 18
A
TI 3 11 19
Q 4 12 20
U 5 13 21
E
6 14 22
7 15 23
8 16 24

PREVENIR TROIS SEMAINES AVANT LA DIRECTION DES TRANSPORTS TERRESTRES (CELLULE DES
PERMIS DE CONDUIRE) DE LA DATE DES RENDEZ-VOUS PEDAGOGIQUES

1er RVP (date prévisible) :……………………………, effectué le

2e RVP (date prévisible) :……………………………, effectué le
ETG obtenue le………………………………………, à la … présentation
Epreuve pratique obtenue le…………………………., à la … présentation
 ETAPE 1

OBJECTIF : Maîtriser la voiture à allure lente ou modérée, le trafic étant faible ou nul.
a. Connaître les principaux organes de la voiture, les principales commandes, et le tableau de bord
b. S’installer au poste de conduite
c. Regarder autour de soi
d. Agir sans mettre en danger les autres ou soi-même
e. Avertir les autres usagers
f. Démarrer et s’arrêter
g. Tenir et tourner le volant
h. Utiliser la boite de vitesses
i. Diriger la voiture, en avant et en arrière, en ligne droite et en courbe en adaptant allure et trajectoire
(*) Renseigner la colonne en utilisant le code ci-dessous :
- 1 objectif abordé
- 2 objectif complètement traité
- 3 objectif assimilé

L’ÉVALUATION DE SYNTHÈSE DE LA PREMIÈRE ÉTAPE

Cette évaluation peut avoir lieu sur une aire de manœuvre, sur une piste ou dans des rues où il y a très peu de
circulation. Elle doit durer environ 10 minutes.
La voiture est en stationnement, les rétroviseurs et le siège sont déréglés.

FICHE D’EVALUATION DE SYNTHESE DE LA PREMIERE ETAPE

° L’élève va monter en voiture ° Il regarde si aucun pneu n’est
° Il s’installe au poste de
conduite
° Il met le moteur en marche
° Il démarre
° Il change de vitesse
° Il roule en ligne droite
° Il tourne
° Il fait une marche arrière :
- en ligne droite
- en courbe
° Il fait un demi-tour
° Il s‘arrête
Il répond à cinq questions du guide concernant la première étape (indiquer leur code) :
dégonflé
° Il règle le siège
Il règle les rétroviseurs
Il boucle la ceinture
° Sans hésitation ni erreur
(éventuellement : le starter)
° Sans caler
° Sans à-coup
° Sans caler
° Au moment convenable
° Sans regarder le levier
° Sans déviation notable
° Sans s’écarter du bord de la voie
° Sans déviation importante
° Sans déviation importante
° Sans hésitation importante
° Sans erreur
° Sans erreur
° A l’endroit indiqué

RESULTATS DE L’EVALUATION DE SYNTHESE (**)
Première évaluation de synthèse fait le  ... après  ... heures d’enseignement théorique et ... heures d’enseignement pratique.
Résultat :  A  o B  o
Deuxième évaluation de synthèse fait le  ... après  ... heures d’enseignement théorique et ... heures d’enseignement pratique.
Résultat :  A  o B  o
Evaluation de contrôle faite le ...
Résultat :  A  o B  o
En   cas   de   notation   “ B ”   (résultat   négatif),   on   cochera   d’une   croix   les   éléments   à   retravailler   avant   la
prochaine évaluation de synthèse.
 (**) Les résultats de cette évaluation de synthèse doivent être retranscrits dans le livret d’apprentissage de
l’élève dans le cartouche correspondant.
 ETAPE 2

OBJECTIF GÉNÉRAL : Choisir la position sur la chaussée, franchir une intersection ou y changer de
direction.
a. Connaître les principales règles de circulation ainsi que la signalisation
b. Tenir compte de la signalisation verticale et horizontale
c. Rechercher les indices utiles
d. Utiliser toutes les commandes
e. Adapter sa vitesse aux situations
f. Choisir la voie de circulation
g. Maintenir les distances de sécurité
h. Franchir les différents types d’intersection et y changer de direction
(*) Renseigner la colonne en utilisant le code ci-dessous :
- 1 objectif abordé
- 2 objectif complètement traité
- 3 objectif assimilé

Observations :

L’ÉVALUATION DE SYNTHÈSE DE LA DEUXIÈME ÉTAPE

L’élève conduira pendant environ 15 minutes sur un parcours offrant la possibilité de vérifier si les principaux objectifs
ont été atteints : intersections avec priorité, sans priorité, avec feux tricolores, avec signal « cédez le passage » et signal
« stop », sans visibilité, et aussi, dans la mesure du possible, ronds-points.
Il conduira à une allure normale et devra, à la demande du formateur, tourner à gauche ou à droite à certaines
intersections.

FICHE D’EVALUATION DE SYNTHESE DE LA DEUXIEME ETAPE

° L’élève conduit :
_ il a automatisé la manipulation des commandes,
_ il ne roule pas trop lentement,
_ il ne roule pas trop vite,
_ il maintient une position convenable sur la chaussée,
_ il maintient les distances de sécurité,
_ il tient compte de la signalisation,
_ il choisit la voie convenable avant de tourner.
° Il franchit les intersections :
_ où il n’a pas à céder le passage,
_ où il doit céder la passage à droite,
_ où il doit céder la passage à droite et à gauche,
_ où il doit marquer un temps d’arrêt et céder le passage (stop),
_ avec feux tricolores.
On cochera les intersections rencontrées.
On s’efforcera de rencontrer les divers types d’intersection. En tous cas, on observera le comportement au signal STOP.

RESULTATS DE L’EVALUATION DE SYNTHESE (**)

Première évaluation de synthèse fait le … après … heures d’enseignement théorique et … heures d’enseignement pratique.
Résultat : A o B o
Deuxième évaluation de synthèse fait le … après … heures d’enseignement théorique et … heures d’enseignement pratique.
Résultat : A o B o
Evaluation de contrôle faite le …
Résultat : A o B o
En cas de notation “ B ” (résultat négatif), on cochera d’une croix les éléments à retravailler avant la prochaine
évaluation de synthèse.
(**) Les résultats de cette évaluation de synthèse doivent être retranscrits dans le livret d’apprentissage de l’élève dans
le cartouche correspondant.
 ETAPE 3

OBJECTIF GÉNÉRAL : Circuler dans des conditions normales sur route et en agglomération.
a. Evaluer les distances et les vitesses
b. Evaluer les distances d’arrêt
c. Tenir compte du gabarit de la voiture
d. S’arrêter, stationner
e. Croiser, dépasser, être dépassé
f. Passer un virage
g. Savoir se comporter à l’égard des diverses catégories d’usagers
h. Suivre un itinéraire
i. Avoir des notions sur les effets de l’alcool
(*) Renseigner la colonne en utilisant le code ci-dessous :
- 1 objectif abordé
- 2 objectif complètement traité
- 3 objectif assimilé

Observations :

L’ÉVALUATION DE SYNTHÈSE DE LA TROISIÈME ÉTAPE

L’élève conduira pendant environ 20 minutes au moins sur un parcours comportant autant que possible divers types de
route, la traversée d’agglomérations, des intersections et des virages.
Il aura, avant le départ, choisi son itinéraire au moyen d’une carte. Il devra commenter sa conduite.
Le formateur interviendra seulement si une situation difficile risque de devenir dangereuse.

FICHE D’EVALUATION DE SYNTHESE DE LA TROISIEME ETAPE

° L’élève choisit son itinéraire :
_ il sait lire une carte routière
° L’élève conduit :
_ il ajuste sa vitesse aux situations,
_ il maintient les distances de sécurité.
° L’élève franchit un virage :
_ il adapte sa vitesse,
_ il conserve une trajectoire convenable.
° L’élève dépasse un véhicule :
_ il prend les précautions nécessaires avant de dépasser,
_ il revient à droite correctement.
° L’élève se range dans un créneau :
_ il réussit la manœuvre.
° L’élève répond aux questions de l’objectif i) (alcool) :
i1) qu’appelle-t-on alcoolémie ?
i2) comment mesure-t-on l’alcoolémie ?
i3) quel est le taux d’alcoolémie qui entraîne des sanctions graves s’il est
atteint ou dépassé ?
i4) quelle est l’influence de l’alcool sur la perception, les gestes, les
attitudes ?
i5) pourquoi les effets de l’alcool sont-ils particulièrement importants
chez les conducteurs débutants ?

RESULTATS DE L’EVALUATION DE SYNTHESE (**)

Première évaluation de synthèse fait le … après … heures d’enseignement théorique et … heures d’enseignement pratique.
Résultat : A o B o
Deuxième évaluation de synthèse fait le … après … heures d’enseignement théorique et … heures d’enseignement pratique.
Résultat : A o B o
Evaluation de contrôle faite le …
Résultat : A o B o
En cas de notation “ B ” (résultat négatif), on cochera d’une croix les éléments à retravailler avant la prochaine
évaluation de synthèse.
(**) Les résultats de cette évaluation de synthèse doivent être retranscrits dans le livret d’apprentissage de l’élève dans
le cartouche correspondant.
 ETAPE 4

OBJECTIF GÉNÉRAL : Connaître les situations présentant des difficultés particulières.

a. S’insérer dans une circulation rapide
b. Conduire en agglomération, dans une circulation dense
c. Conduire dans une file de véhicules
d. Adapter la conduite à des conditions où la visibilité est réduite, notamment la nuit
e. Adapter la conduite à des conditions où l’adhérence est réduite
f. Avoir des notions sur la conduite en montagne
g. Avoir des notions sur les effets de la fatigue
h. Avoir des notions sur le comportement en cas d’accident
i. Avoir des notions concernant l’entretien et le dépannage de la voiture
j. Avoir des notions concernant les situations d’urgence
(*) Renseigner la colonne en utilisant le code ci-dessous :
- 1 objectif abordé
- 2 objectif complètement traité
- 3 objectif assimilé

Observations :

L’ÉVALUATION DE SYNTHÈSE DE LA QUATRIÈME ÉTAPE

Des résultats de cette évaluation dépend la délivrance de l’attestation de fin de formation initiale quand l’élève suit
l’apprentissage anticipé de la conduite. S’il ne le suit pas, cette évaluation est cependant indispensable avant la
présentation au permis de conduire.
Elle a donc une particulière importance et son déroulement doit être soigneusement préparé.
Elle doit durer de 20 à 25 minutes, ou plus s’il est difficile de rencontrer les situations recherchées sur un parcours
relativement court.
L’élève doit commenter les situations.
Au minimum, on observera le comportement :
au moment de l’intersection dans une circulation dense (voir les savoir-faire de l’objectif : a, de la quatrième étape) ;
en conduisant en ville, dans une circulation dense (voir les savoir-faire de l’objectif : b, de la quatrième étape) ;
en conduisant dans une file, de préférence assez rapide (voir les savoir-faire de l’objectif c, de la quatrième étape).
On posera des questions relatives aux objectifs :
d : 3 questions, e : 3 questions, f : 3 questions, g : 3 questions, h : 2 questions, i : 2 questions, j : 1 question.

FICHE D’EVALUATION DE SYNTHESE DE LA QUATRIEME ETAPE

° L’élève s’insère correctement dans la circulation :
_ en sortant d’un immeuble,
_ en partant de la bordure du trottoir,
_ en utilisant une vois d’intersection.
° L’élève circule en agglomération :
_ il ajuste sa vitesse aux situations,
_ sa position sur la chaussée est correcte,
_ il maintient les distances de sécurité,
_ il tient compte de la présence des piétons et des cyclistes.
° L’élève conduit dans une file de véhicules :
_ il choisit la file convenable,
_ il roule au centre de la voie,
_ il maintient les distances de sécurité,
_ il change de file correctement,
° il répond aux questions :
_ visibilité réduite et nuit,
_ adhérence réduite,
_ condition montagne,
_ effet de la fatigue,
_ en cas d’accident,
_ entretien, dépannage,
_ situation d’urgence.
(On indiquera les références des questions posées)

RESULTATS DE L’EVALUATION DE SYNTHESE (**)

Première évaluation de synthèse fait le … après … heures d’enseignement théorique et … heures d’enseignement pratique.
Résultat : A o B o
Deuxième évaluation de synthèse fait le … après … heures d’enseignement théorique et … heures d’enseignement pratique.
Résultat : A o B o
Evaluation de contrôle faite le ….
Résultat : A o B o
En cas de notation “ B ” (résultat négatif), on cochera d’une croix les éléments à retravailler avant la prochaine
évaluation de synthèse.
____________
(**) Les résultats de cette évaluation de synthèse doivent être retranscrits dans le livret d’apprentissage de l’élève dans
le cartouche correspondant.
 CONDUITE ACCOMPAGNEE

En plus des thèmes obligatoires (constat amiable et entretien véhicule) souligner ceux qui ont aussi été abordés pendant
la formation initiale :
° Fatigue - Vigilance - Alcool - Vitesse - Nuit - Pluie
° Brouillard - Assurances - Neige - Verglas

Autres thèmes abordés :

Premier rendez-vous Deuxième rendez-vous

pédagogique pédagogique
En circulation

Durée
Kilomètres
Conditions de circulation
Situations de conduite
Manœuvres effectuées
Observations

Kilomètres parcourus entre la fin de la formation initiale et le 1er RVP : … km environ

Kilomètres parcourus entre le 1er RVP et le 2è RVP : … km environ
Kilomètres parcourus entre le 2è RVP et l’épreuve pratique : … km environ

Premier rendez-vous Deuxième rendez-vous

pédagogique pédagogique
En salle
Durée
Thèmes traités (entourer VITESSE - ALCOOL - VITESSE - ALCOOL -
les thèmes traités) VIGILANCE - VIGILANCE - FATIGUE -
Thèmes demandés FATIGUE - ASSURANCES
Supports utilisés ASSURANCES
Nombre d’élèves
Nombre
d’accompagnateurs
Observations
 RENDEZ-VOUS PEDAGOGIQUES (R.V.P.)

DOCUMENT DESTINE A LA DIRECTION DES TRANSPORTS TERRESTRES (CELLULE DES PERMIS DE

CONDUIRE) (*), A L’ELEVE

M., Mlle ___________________ vous êtes invité(e) à participer :

° à la partie « conduite » de votre R.V.P. qui aura lieu :
- le _______________
- le _______________ h.

° à la partie « réunion en salle » de votre R.V.P. qui aura lieu :

- le _______________
- le _______________ h.
Je vous confirme que la présence de votre accompagnateur est obligatoire.

CACHET DE L’ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT :

(*) 1er exemplaire à faire parvenir 3 semaines avant la date du R.V.P. au service des transports terrestres. 2 è exemplaire
destiné à l’élève.

CONTROLE
Nom de l’inspecteur :
Date de contrôle : Heure de contrôle :
nature du contrôle (cocher les cases correspondantes)
Formation initiale ¨ Théorie ¨
Pratique ¨
Conduite accompagnée ¨ RVP 1 o Théorie ¨
Pratique ¨
RVP 2 o Théorie ¨
Pratique ¨
Remarques :
CONTROLE
Nom de l’inspecteur :
Date de contrôle : Heure de contrôle :
nature du contrôle (cocher les cases correspondantes)
Formation initiale … o Théorie o
Pratique o
Conduite accompagnée o RVP 1 o Théorie o
Pratique o
RVP 2 o Théorie o
Pratique o
Remarques :
Remarques, commentaires, et, éventuellement, observations concernant un troisième rendez-vous pédagogique :