Manual de Procedimentos Medicos Invasivos - Vol 2 PDF

MANUAL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS INVASIVOS
um guia prático
volume
2
volume
2
ÍNDICE
19. Toracocentese · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 19
1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 19
2. Avaliação inicial · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 19
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 20
4. Contraindicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 20
5. Material e Equipamento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 21
6. Protocolo técnico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 22
6.1. Preparação do doente· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 22
6.2. Procedimento técnico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 22
6.3. Após o procedimento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 23
7. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 24
7.1. Minor · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 24
7.2. Major · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 24
8. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 25
20. Biopsia pleural com agulha · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 29

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 29
2. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 29
3. Contraindicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 30
6. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 31
6.1. Minor · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 31
6.2. Major · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 31
7. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 32
21. Colocação de drenagem torácica · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 35

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 35
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 36
6. Protocolo técnico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 41
6.1. Preparação do doente · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 41
6.2. Procedimento técnico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 41
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6.4. Critérios para remoção de dreno torácico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 44

7. Complicações· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 45
7.1. Minor · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 45
7.2. Major · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 45
8. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 46
22. Pericardiocentese · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 49
1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 49
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 50
6.1 Preparação do doente · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 52
6.2. Procedimento técnico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 53
6.3. Avaliação Pós-Procedimento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 56
7. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 56
23. Pacing provisório transvenoso · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 57

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 57
2. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 57
5. Protocolo técnico para implantação por via femoral (usualmente direita) · · · · · 59
6. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 61
24. Pacing provisório transcutâneo · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 63

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 63
2. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 63
6. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 66
25. Procedimento de inserção de tubo nasogástrico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 69

1. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 69
4
volume
2
3. Equipamento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 69
4. Protocolo de Atuação · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 70
5. Complicações e sua resolução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 72
6. Documentação do procedimento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 72
7. Manutenção · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 73
8. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 73
26. Paracentese · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 75
1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 75
2. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 76
4. Técnica · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 76
5. Material necessário · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 77
6. Avaliação do líquido ascítico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 78
6.1. Aspeto macroscópico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 78
6.2. Análise do líquido ascítico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 78
27. Biopsia hepática percutânea · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 81

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 81
2. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 81
2.1. Ligeiras · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 81
2.2. Graves · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 81
3. Preparação para a realização do procedimento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 82
3.1. Exames necessários · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 82
3.2. Condições necessárias · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 82
4.1. Absolutas · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 82
4.2. Relativas · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 83
5. Material necessário · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 83
6. Vigilância após o procedimento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 85
7. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 85
28. Anuscopia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 87
1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 87
2. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 87
4. Equipamento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 88
5. Preparação · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 88
5
6. Técnica · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 88
7. Complicações / Efeitos Secundários · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 89
29. Algaliação normal feminina e masculina · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 93

1. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 93
3. Equipamento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 93
4. Protocolo de atuação (step-by-step) · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 94
5. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 96
6. Manutenção · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 97
7. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 97
30. Algaliação difícil · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 99

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 99
2.1. História clínica · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 99
2.2. Exame objetivo · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 100
2.3. Exames complementares · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 100
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 100
4.1. Absolutas · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 101
4.2. Relativas · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 101
5. Equipamento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 102
5.1. Tipos de algália (cateter tipo Foley ou com balão) · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 102
5.2. Algaliação difícil · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 103
5.3. Algaliação em doente com hematúria (para lavagem vesical) · · · · · · · · · · · · 103
6. Protocolo de atuação · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 104
6.3. Particularidades na algaliação difícil · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 105
7. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 106
8. Manutenção · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 107
8.1. Como cuidar a algália? · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 107
8.2. Que tipo de saco coletor usar? · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 107
8.3. Contactar o médico perante · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 108
9. Bibiografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 108
6
volume
2
31. Punção/Cateterização Supra-Púbica · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 109

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 109
2.1. História clínica · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 109
2.2. Exame objetivo · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 110
2.3. Exames Imagiológicos · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 110
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 110
4.1. Absolutas · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 110
4.2. Relativas · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 111
7. Complicações e Sua Resolução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 114
8. Manutenção · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 114
8.1. Como cuidar do cateter supra-púbico? · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 114
8.2. Que tipo de saco coletor usar? · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 115
8.3. O médico deve ser contactado se ocorrer · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 115
9. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 115
32. Biopsia renal · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 117

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 117
2. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 117
2.1. Deve realizar-se biopsia renal, perante · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 118
2.2. Outras indicações (questionáveis) · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 118
3. Contraindicações e precauções · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 118
4. Recursos humanos /Material /Equipamentos · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 119
4.1.1. Preparação do doente · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 119
4.1.2. Localização do rim · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 120
4.1.3. Anestesia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 120
4.1.4. Confirmação da localização do rim · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 120
4.1.5. Disparo e recolha da amostra · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 120
4.1.6. Vigilância imediata após procedimento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 121
4.1.7. Acondicionamento da amostra · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 121
4.1.8. Monitorização e vigilância nas 24 horas após o procedimento · · · · · · · · 121
4.1.9. Indicações após a alta · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 121
7
5. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 122
6. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 122
33. Imobilização do ombro · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 125

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 125
2. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 125
2.1. Fratura da clavícula · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 125
2.1.1. Cruzado posterior · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 125
2.2. Fraturas proximais do úmero · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 126
2.2.1. Imobilização tipo ‘Gerdy’ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 127
2.3. Imobilização ‘Stockinette-Velpeau’ ou ‘Gerdy’ americano · · · · · · · · · · · · · · · 128
2.4. Trauma de ombro generalizado · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 129
34. Imobilização do cotovelo · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 131

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 131
2. Suspensão braquial simples · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 131
3. Ligadura elástica braquipalmar · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 132
4. Tala gessada ‘sugar-tong’ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 133
5. Imobilização gessada braquipalmar · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 135
35. Pronação dolorosa – redução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 137

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 137
2. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 137
36. Luxação do ombro · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 141

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 141
2. Contraindicações à redução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 141
3. Preparação · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 141
3.1. Método hipocrático · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 142
3.2. Método Kocher (1860) · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 142
3.3. Método Rotação externa · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 143
3.4. Método FARES (Fast, Reliable, Safe) · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 143
4. Imobilização após redução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 144
37. Artrocentese · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 145

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 145
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 145
8
volume
2
6.2. Procedimento técnico (Exemplo para a articulação
do joelho, abordagem suprapatelar externa) · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 147
7. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 148
7.1. Minor · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 148
7.2. Major · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 148
8. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 149
38. Infiltrações peri-articulares e intra-articulares simples · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 151

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 151
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 151
6.2. Procedimento técnico (Exemplo para a infiltração
peri-articular de uma tenossinovite bicipital no ombro) · · · · · · · · · · · · · · · · · 154
7. Após o procedimento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 155
8. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 155
8.1. Minor · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 155
8.2. Major · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 156
9. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 156
39. Infiltrações epidurais lombares · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 157

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 157
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 157
7. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 159
7.1. Minor · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 159
9
7.2. Major · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 160

8. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 160
40. Biopsia fechada da sinovial · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 161

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 161
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 161
7. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 164
7.1. Minor · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 164
7.2. Major · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 164
8. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 164
41. Artroclise ou lavagem articular do joelho · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 165

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 165
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 165
7. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 169
7.1. Minor · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 169
7.2. Major · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 169
8. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 169
42. Biopsia das glândulas salivares minor · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 171

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 171
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 171
10
volume
2

7. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 173
8. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 174
43. Capilaroscopia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 175

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 175
2. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 175
4. Equipamento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 175
7. Manutenção · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 178
8. Iconografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 179
8.1. Exame capilaroscópico normal · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 179
8.2. Padrão esclerodérmico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 179
8.3. Doença mista do tecido conjuntivo · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 180
8.4. Lupus sistémico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 180
8.5. Sindrome Anti-Fosfolipido · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 181
44. Anestesia local · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 185

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 185
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 185
7. Complicações· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 187
7.1 Minor · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 187
7.2 Major · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 188
8. Tabelas · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 188
9. Bibilografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 188
11
45. Drenagem de abcesso · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 189

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 189
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 189
6.3. Após o procedimento· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 192
7. Complicações· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 192
7.1. Minor · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 192
7.2 Major · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 192
8. Bibilografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 192
46. Hematoma subungueal · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 193

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 193
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 194
7. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 197
47. Biópsia da pele · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 199

1. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 199
3. Equipamento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 200
7. Manutenção · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 203
8. Iconografia – fotografias· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 203
48. Remoção de corpo estranho ocular · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 207

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 207
2. Avaliação Inicial · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 207
2.1. História Clínica · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 207
12
volume
2
2.2. Observação · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 207

3. Procedimento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 208
4. Após remoção do corpo estranho· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 209
5. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 209
49. Abordagem inicial perante trauma ocular · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 211

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 211
2. Avaliação Inicial · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 211
2.1. História Clínica · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 212
3. Procedimentos · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 212
3.1. Lacerações palpebrais · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 213
3.2. Traumatismo ocular contuso (“Blunt trauma”) · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 213
3.3. Traumatismo Ocular Penetrante (com ou sem corpo estranho intraocular) · 213
3.4. Corpos estranhos na superfície ocular (abordado no capítulo anterior)· · · · 213
3.5. Fraturas da órbita · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 213
4. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 214
50. Epistaxis · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 217

1. Definição · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 217
2. Etiologia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 217
3. Fisiopatologia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 218
4. Terapêutica · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 219
5. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 220
6. Prevenção · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 221
51. Punção lombar · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 225

1. Indicações para PL diagnóstica· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 225
2. Indicações para PL terapêutica· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 226
3. Contraindicações para realização de PL · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 226
3.1. Contraindicações relativas · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 226
3.2. Contraindicações absolutas · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 227
4.1. Consentimento Informado · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 227
4.2. Estudos prévios à realização de PL · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 227
4.3. Material · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 227
4.4. Técnica para realização de PL · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 227
4.5. Técnica para realização de manometria do LCR · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 229
4.6. Cuidados após o procedimento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 229
13
4.7. Registo em diário clínico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 229

5. Complicações da técnica que podem comprometer os resultados · · · · · · · · · · · 230
5.1 Punção traumática · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 230
6. Complicações médicas e tratamento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 230
7. Tabelas · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 230
8. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 232
52. Terapia Eletroconvulsiva · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 233

1. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 233
3. Equipamento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 233
7. Manutenção · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 235
8. Iconografia – fotografias· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 235
53. Biópsia e punção da medula óssea · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 239

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 239
2. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 239
4. Procedimento · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 240
4.1. Avaliação inicial do doente · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 240
4.2. Local de escolha de aspiração e biópsia medular · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 241
4.3. Premedicação · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 242
4.4. Materiais · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 242
4.5. Técnica · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 242
4.6. Aspiração medular no esterno · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 244
4.7. Preparação das amostras · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 244
5. Instruções após o procedimento· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 244
6. Complicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 245
7. Figuras · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 246
8. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 247
54. Colocação de via intra-óssea · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 249

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 249
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 249
14
volume
2
7. Complicações· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 252
7.1. Minor · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 252
7.2 Major · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 252
8. Tabelas · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 253
9. Figuras · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 253
10. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 254
55. Via subcutânea e hipodermoclise · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 255

1. Introdução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 255
3. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 256
7. Complicações/Efeitos Adversos · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 259
8. Alguns aspectos práticos da administração subcutânea · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 261
9. Hipodermoclise · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 261
10. Tabelas · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 262
11. Figuras · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 265
12. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 267
56. Parto normal · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 269

1. Indicações · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 269
2. Contraindicações – Chamar Obstetrícia com Urgência · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 269
3. Protocolo de actuação · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 270
5. Iconografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 273
6. Bibliografia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 274
15
volume
2
CAPITULO IV
PROCEDIMENTOS CARDIO-TORÁCICOS
volume
2
19 - Toracocentese
1. Introdução
A toracocentese é um procedimento percutâneo para remoção de conteúdo líquido da cavi-
dade pleural.
É um exame simples mas exige treino e competência. A realização desta técnica guiada por
ecografia aumenta a rentabilidade e diminui as complicações.
A presença inaugural de derrame pleural deve ser sistematicamente investigada. Perante

um derrame bilateral cuja origem é conhecida (exemplo: insuficiência cardíaca), na ausência
de sinais de complicação (exemplo: febre, toracalgia) e melhoria nas primeiras 48 horas de
tratamento conservador, a toracocentese diagnóstica pode ser protelada.
2. Avaliação inicial
A avaliação para realização do procedimento engloba:
a) História clínica
· Insuficiência cardíaca, neoplasia, infeção, derrame pleural prévio, medicação nomea-

damente anticoagulação ou antiagregação, alergias (exemplo: anestésicos locais);
· Derrame de pequenas dimensões, habitualmente assintomático; dispneia, toracal-

gia e tosse, se derrame pleural de moderadas/grandes dimensões.
b) Exame objetivo
· Avaliação geral (estado geral, sinais vitais, oximetria de pulso);
· Derrame >500mL apresenta diminuição das vibrações vocais, submacicez à per-

cussão, abolição do murmúrio vesicular.
c) Exames imagiológicos
· Radiografia de tórax postero-anterior - hipotransparência homogénea com, pelo me-

nos, obliteração ângulo costo-diagrafmático se derrame livre (> 300mL). Se derrame
de pequenas dimensões ou suspeita de loculação, deve efetuar-se radiografia de tórax
em decúbito lateral (toracocentese geralmente segura se >10mm de câmara);
19
· TC tórax ou ecografia torácica, se persistem dúvidas ou existam sinais radiológi-

cos de complicação.
d) Análises clínicas
· Verificação de hemograma, coagulação, ureia e creatinina séricas;
· Confirmação da existência de proteínas e LDH sérica (para posterior averiguação

de critérios de transudado versus exsudado).
3. Indicações
· Toracocentese diagnóstica: determinar a causa de um derrame através do estudo
do seu conteúdo.
· Toracocentese terapêutica: remover líquido da cavidade pleural com intuito tera-

pêutico (sobretudo se dispneia).
4. Contraindicações
Não existem contraindicações absolutas. Perante contraindicações relativas, o critério clí-
nico deve prevalecer no que concerne ao risco-benefício do procedimento diagnóstico ou
terapêutico.
As contraindicações relativas são:
· Agitação psicomotora;
· Diátese hemorrágica não corrigida (aPTT ou TP > 2 vezes o controlo normal;
· <25.000 plaquetas/mm3; creatinémia >6mg/dl) - a decisão de reversão da coagulo-

patia ou correção da trombocitopénia deve ser realizada de forma individualizada;
· Derrame pleural de pequenas dimensões (<1cm na radiografia de decúbito lateral

homolateral) - se o benefício face ao diagnóstico suplanta o risco, deve-se optar
por toracocentese ecoguiada;
· Derrame loculado - a toracocentese deve ser guiada por métodos de imagem
20
volume
2
· Ventilação mecânica (doentes com PEEP) - o risco de pneumotórax hipertensivo ou

fístula broncopleural é maior, pelo que devem ser tomadas previdências no sentido
da sua correção (diminuição ou abolição temporária do PEEP, utilização de ecogra-
fia torácica);
· Infeção da parede torácica (exemplo: celulite, herpes zoster) - possibilidade de in-

feção da cavidade pleural no local a puncionar (selecionar outro local se possível);
· Infiltração neoplásica da parede torácica (exemplo: mesotelioma) - possibilidade de

disseminação neoplásica no local a puncionar (selecionar outro local se possível).
5. Material e Equipamento
Deve ser preparado antecipadamente e o executante deve conhecer as suas especificida-
des. Por vezes, encontram-se disponíveis sistemas de toracocentese que englobam o mate-
rial abaixo indicado:
· Máscara facial e outro equipamento protetor
· Luvas, compressas e pano(s) esterilizado(s)
· Solução de desinfeção cutânea (exemplo: clorhexidina 2%)
· Anestésico local (exemplo: lidocaína a 1 ou 2%)
· Agulhas (22G e 25G)
· Seringas (10 e 20 ml, 50cc Luer Lok)
· Cateter de toracocentese ou agulha (habitualmente 18G a 14G)
· Torneira de 3 vias
· Sistema de soros e saco de drenagem ou frasco coletor
· Adesivo
· Tubos e frascos para envio do líquido para análise (Tabela I)
21
6. Protocolo técnico
6.1. Preparação do doente:
· Explicar os objetivos, riscos, benefícios e etapas do procedimento com esclareci-

mento de eventuais dúvidas;
· Obter o consentimento informado;
Não é necessária a restrição de alimentos sólidos ou líquidos;
· Remover as peças de vestuário com exposição do tórax.
6.2. Procedimento técnico:
· Correto posicionamento - sentar o doente promovendo a elevação sustentada dos

membros superiores (exemplo: repouso dos membros em mesa adjacente), ob-
tendo a máxima abertura dos espaços intercostais. Em caso de incapacidade do
doente, constitui uma alternativa válida a colocação em decúbito lateral com o
braço ispsilateral ao derrame estendido acima da cabeça.
· Seleção e marcação do local a puncionar através de avaliação imagiológica e se-

miológica. É fundamental percecionar o bordo superior do arco costal inferior e, nos
casos de derrame pleural livre, privilegiar o espaço entre a linha médio costal pos-
terior (8 a 10 cm da coluna vertebral) e a médio axilar anterior, acima da linha sagital
imaginária que passa ao nível do apêndice xifoideu (nunca inferior ao 9º arco costal).
Se disponível, realizar a confirmação com recurso a ecografia torácica.
· Lavar as mãos e colocar as luvas esterilizadas, organizando o material supra-

citado em campo estéril.
· Sem mobilizar o doente, efetuar a desinfeção da pele no local selecionado para

punção e área circundante. Colocar o(s) campo(s) estéril(eis) à sua volta (Figura 1).
· Infiltração da epiderme com lidocaína com agulha de 25G (Figura 2). Posterior
anestesia dos planos musculares superficiais e profundos, periósteo do arco cos-
tal inferior e pleural parietal com recurso a agulha 22G (Figura 3). Avançar gradual-
mente a agulha através do bordo superior do arco costal e promovendo a aspiração
intermitente a cada 2-3mm, de forma a evitar a punção vascular, e ter a perceção
22
volume
2
de entrada na câmara de líquido pleural. Registar a profundidade de penetração

antes de retirar a agulha da parede torácica. Em doentes obesos, poderá ser preci-
so selecionar agulhas de maior comprimento. Perante aspiração de ar, sangue ou
ausência de material líquido, a agulha poderá ser redirecionada, com a noção de
que o procedimento deverá ser abortado após uma segunda tentativa infrutífera e
posteriormente realizado sob controlo imagiológico.
· Inserção cuidadosa da agulha ou cateter de toracocentese (acoplado a seringa ou

a sistema fechado) através da parede torácica, de forma a rasar novamente o bor-
do superior do arco costal até atingir a cavidade pleural com aspiração de conteú-
do líquido. Avaliar o aspeto macroscópico do líquido, dado que a aspiração de pús
(empiema) ou sangue (hemotórax) podem condicionar a colocação de um dreno
torácico (ver capítulo “Colocação de dreno torácico”). Alguns sistemas permitem
a remoção da agulha ou sistema de punção, deixando o cateter posicionado no es-
paço pleural. Acoplar a torneira de três vias e restante sistema de drenagem. Deve
sempre prevenir-se a entrada de ar para a cavidade pleural através da oclusão
atempada dos locais de adaptação e avaliação da integridade de todo o sistema de
drenagem (Figura 5).
· Aspiração de 50-100mL para uma nova seringa para subsequente estudo diagnóstico
(Tabela I).
· Perante toracocentese evacuadora, efetuar o preenchimento do sistema de soros/

tubo de drenagem de forma a permitir a saída do líquido para o saco ou recipiente
coletor (Figura 6). Não existe um valor seguro para todos os doentes, pelo que
se recomenda a suspensão do exame se ocorrer desconforto torácico, toracalgia,
tosse persistente ou o volume drenado atingir os 1500mL.
· Solicitar ao doente a realização de período de apneia (5 segundos) com remoção do

sistema da cavidade torácica, com posterior limpeza da pele e colocação de penso
oclusivo.
6.3. Após o procedimento:
· Preencher com líquido e etiquetar convenientemente os tubos/frascos coletores.
· Colocar os objetos cortantes em recipiente apropriado.
· A realização de radiografia de tórax de controlo só é necessária perante o apa-
23
recimento de sinais ou sintomas de pneumotórax, difícil execução técnica com

múltiplas passagens da agulha ou aspiração de ar durante o procedimento. É
aconselhável a realização de radiografia nos doentes ventilados mecanicamente e
submetidos a toracocentese. Se disponível, a ecografia torácica permite a exclu-
são de complicações, a avaliação de expansão pulmonar e de derrame residual.
· Instruir o doente para contactar o médico assistente em caso de toracalgia persis-

tente, tosse incoercível, dispneia ou febre.
· Elaborar relatório, onde deve constar o objetivo do procedimento, local de punção,

características macroscópicas do líquido, volume drenado, testes solicitados para
diagnóstico etiológico do derrame, complicações e sua resolução.
7. Complicações
7.1. Minor
Dor no local de punção (22%) - transitória podendo ser administrado analgésico

oral ou endovenoso.
Toracalgia difusa e/ou tosse (11%) - administração de analgésico e repouso.
Hematoma (2%) ou seroma (0.8%) no local de punção - realização de penso com-

pressivo.
Reação vasovagal - transitória sendo habitualmente resolvida com tratamento con-

servador.
7.2. Major
· Pneumotórax (<11%) - pode ocorrer por punção iatrogénica do pulmão, entrada de

ar pela parede torácica durante o procedimento ou pneumotórax ex-vacuo (ele-
vada pressão pleural negativa, ex: pulmão encarcerado). O risco aumenta quan-
to maior o volume drenado e consoante a patologia de base. Deve ser colocado
um dreno torácico (ver capítulo “Colocação de Dreno torácico”) de acordo com
as dimensões do pneumotórax, caso exista aumento progressivo da câmara, se o
doente se encontra sintomático ou submetido a ventilação mecânica.
24
volume
2
· Hemotórax (<0.8%) - correção de alterações da coagulação, eventual colocação

de dreno torácico (se ausência de contraindicações), nos casos mais graves pode-
rá ser necessária intervenção cirúrgica.
· Laceração pulmonar, diaframática, hepática, esplénica ou de outros órgãos abdo-

minais (<0.2%) - o resultado é habitualmente favorável devendo manter-se o doen-
te em vigilância e promover medidas conservadoras se a punção foi efetuada com
recurso a cateter de pequeno calibre, se ausência de anticoagulação ou diátese
hemorrágica. Casos mais graves podem necessitar de intervenção cirúrgica.
· Edema de reexpansão - tratamento sobreponível ao edema agudo do pulmão.
· Infeção da parede torácica ou empiema - necessidade de cobertura antibiótica e

eventual colocação de dreno torácico.
· Disseminação tumoral no trajeto do local de punção - sobretudo perante mesote-

lioma, devendo fazer-se radioterapia no local de punção.
8. Bibliografia
1. Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Videos in clinical medicine. Thoracentesis.
NEJM 2006;355:e16
2. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline
2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii61-ii76.
3. Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physician
2006;73:1211-20
4. Brauner ME. Thoracentesis. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/80640-overview
(acedido em Setembro de 2012)
25
Quadro I
Testes para avaliação de derrame pleural
Teste Colheita Valor Comentários
[proteínas pleurais]/[proteínas
séricas] <0.5
Proteínas
[proteínas pleurais]/[proteínas
séricas] >0.5
[LDH pleural]/[LDH sérica] <0.6
ou LDH pleural <2/3 do limite
normal superior do valor sérico
LDH
[LDH pleural]/ [LDH sérica] >0.6
ou LDH pleural >2/3 do limite
normal superior do valor sérico
Glucose <60mg/dl
Transudado. A avaliar apenas
[albumina sérica] - [albumina
Albumina Tubo seco (ex: tubo em casos de dúvida face a
pleural] >1.2g/dL
de bioquímica) discordância LDH e proteínas
Quilotórax (ex. linfoma,
Triglicéridos >110mg/dl
trauma)
Colesterol >60mg/dl Exsudado
Doença pancreática, ruptura

Amilase > ao limite normal
esofágica, neoplasia (<20%)
Tuberculose (90%), empiema
Adenosina deaminase
>40U/L (60%), pneumonia complicada
(ADA)
(30%), artrite reumatóide
Considerar teste perante
suspeita de insuficiência
NT-proBNP >1500pg/ml
cardiaca e critérios
de exsudado
Seringa Pneumonia complicada ou

heparinizada (ex: empiema (90%) (colocar dreno),
pH pH<7.30
gases de sangue ruptura esofágica (80%),
arterial) neoplasia (<10%), TB (<10%)
Empiema. Se líquido purulento
Leucócitos
a contagem pode ser menor
>10.000/mm3
por lise
Neoplasia, TB, TEP, bypass
Contagem diferencial
Linfócitos >50% coronário. Se >90% sugestivo
de células Tubo com EDTA de TB ou linfoma
(ex: tubo de
hemograma) Pneumonia complicada,
Neutrófilos >50% empiema, TEP, neoplasia
(20%), TB (7%)
Htc pleural/sérico * 0.2 Neoplasia, TEP ou trauma
Hematócrito (Htc)
Htc pleural/sérico * 0.5 Hemotórax, trauma (>60%)
26
volume
2
Quadro I
Testes para avaliação de derrame pleural
Teste Colheita Valor Comentários
Tubo seco, meio
Exame bacteriológico e líquido de cultura TB, pneumonia (colocação de
Positivo
micobacteriológico (ex: frasco de dreno torácico)
hemocultura)
Tubo com solução

de conservação Neoplasia (tumor primário ou
Estudo citomorfológico Positiva
(ex: alcool 50%, secundário da pleura)
cytolyte)
Legenda: TEP - tromboelbolismo pulmonar; TB - tuberculose; LES - lupus eritematoso sistémico.

Nota: confirmar com o laboratório local a disponibilidade e método ideal de colheita.

Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3 Fig. 4
27
Fig. 5
Fig. 6
28
volume
2
20 - Biopsia pleural com agulha

1. Introdução
A biopsia pleural com agulha consiste na obtenção de uma amostra de pleura parietal, utili-
zando uma agulha inserida na parede torácica. Podem utilizar-se múltiplos tipos de agulhas:
guilhotina (agulha de Abrams), gancho (agulha de Cope, modificada posteriormente por Ra-
mel) ou de corte (tipo tru-cut).
A rentabilidade da técnica não está relacionada com as características da agulha mas sim
com outros fatores, como o tipo de execução (“cega” versus guiada por TC/ ecografia torá-
cica), experiência do operador, etiologia, número e tamanho adequado dos fragmentos de
biopsia.
Com a emergência da toracoscopia, a biopsia pleural com agulha tem vindo a ser cada vez
menos utilizada, em particular nos países desenvolvidos. No entanto, nos casos de espes-
samento da pleura parietal ou exsudado de etiologia não determinada, sobretudo perante
suspeita de metastização ou tuberculose pleural, continua a ser uma alternativa à realização
de técnicas mais invasivas.
Como todos os procedimentos, a rentabilidade diagnóstica e a segurança dependem da ex-

periência de quem os executa.
2. Indicações
A principal indicação para a realização de biopsia pleural com agulha é a existência de der-
rame pleural exsudativo de etiologia não determinada, em particular perante suspeita de
tuberculose pleural ou neoplasia.
A rentabilidade diagnóstica é maior na tuberculose, podendo atingir os 50-80% na histologia

da biopsia, 55-80% no exame cultural da biopsia e 87-90% se associarmos os dois exames. A
combinação da cultura do líquido pleural e da histologia possui uma rentabilidade de cerca
de 95%.
Na neoplasia, o envolvimento da pleura parietal é menos frequente do que a visceral e não é

habitualmente homogéneo, pelo que a citologia do líquido pleural tem um valor diagnóstico
mais alto que a biopsia pleural (58% vs 44%). Se associarmos os dois procedimentos, a ren-
tabilidade aumenta para valores de 73% a 90%, sendo maior quanto mais avançada a doença.
29
Existem poucas contraindicações para a realização de biopsia pleural com agulha, sendo se-
melhantes às da toracocentese. Deve ser sempre avaliada a relação risco/benefício da técnica.
As contraindicações são:
· Ausência de colaboração do doente - por exemplo, no doente agitado o procedi-

mento deve ser evitado.
· Doentes com diátese hemorrágica não corrigida (aPTT ou TP >2 vezes o controlo
normal), trombocitopénia (<50.000 plaquetas/mm3), urémia (creatinina >6mg/dl) ou
sob terapêutica anticoagulante - nestes doentes, a decisão de reversão da coagulo-
patia ou correcção da trombocitopénia deve ser realizada de forma individualizada.
· Empiema - possibilidade de infeção da parede torácica no local a puncionar.

feção da cavidade pleural no local a puncionar (selecionar outro local se possível).

· Doentes com tosse incontrolável - pelo risco de perfuração do pulmão durante a

introdução do trocar.
· Ausência de líquido na cavidade pleural ou derrame pleural de pequenas dimen-

sões - pode realizar-se sob controlo ecográfico, nos casos em que o benefício su-
plante o risco.
Além de todo o material necessário para a toracocentese, é também necessário uma lâmina
de bisturi e as agulhas de biópsia (por exemplo: Agulha de Cope ou de Abrams).
A seleção do local correto e os princípios anestésicos são os mesmos da toracocentese.
Certifique-se que anestesia generosamente a pleura parietal pelo potencial de dor.
30
volume
2
· Incisão na pele com uma lâmina de bisturi número 11, cujo objetivo é facilitar a in-
trodução da agulha de biópsia. Aplicar pressão sobre o local com uma compressa
se hemorragia.
· Introdução da agulha de Abrams, Cope ou Ramel com o estilete no lugar. Introduzir

a cânula externa no local selecionado. Usar um movimento rotativo para avançar a
agulha; um ressalto súbito indicará que está no espaço pleural.
· Remoção do estilete e introdução de agulha de biópsia: esta manobra deve ser

feita na expiração para evitar complicações.
· Rodar a agulha de biópsia de modo a que a projeção do ângulo correto de corte

esteja virado para baixo (evitando a lesão do feixe neurovascular). Suavemente
puxar a agulha de biopsia como uma unidade única, aplicando pressão para baixo
e para fora até enganchar na pleura parietal. Este movimento deve ser contínuo.
Depois de ter enganchado a pleura, segure o sistema com uma tração suave e faça
avançar a cânula externa com um movimento rotativo. Esta manobra vai seccionar
um fragmento de tecido pleural e músculo intercostal para biopsia. Repetir o pro-
cesso até que quatro ou cinco amostras de tecido sejam obtidas.
6. Complicações
6.1. Minor
· Dor no local de punção - pode ser evitada fazendo uma boa anestesia local da pele,
tecidos intercostais e pleura parietal.
· Hematoma local no local de punção - recomenda-se a realização de penso com-

pressivo.
· Reação vasovagal - geralmente transitória e resolvida com tratamento conservador.
6.2. Major
· Pneumotórax - pode ocorrer pela entrada de ar durante o procedimento (até 15%

dos casos) ou por punção iatrogénica do parênquima pulmonar. Deve ser colocado
um dreno torácico (ver capítulo “Colocação de Dreno torácico”). Recomenda-se a
realização de radiografia de tórax após uma biopsia pleural por agulha.
31
· Hemotórax - correção de alterações da coagulação, eventual colocação de dreno

torácico (se ausência de contraindicações), nos casos mais graves poderá ser ne-
cessária intervenção cirúrgica.
· Biopsia de tecido extrapleural, com laceração diaframática, hepática, esplénica

ou de outros órgãos abdominais - por esta razão nunca se deve realizar biopsia
pleural muito baixa. O resultado é habitualmente favorável devendo manter-se o
doente em vigilância e promover medidas conservadoras se a punção foi efetuada
com recurso a cateter de pequeno calibre, se ausência de anticoagulação ou diá-
tese hemorrágica. Casos mais graves podem necessitar de intervenção cirúrgica.


· Enfisema subcutâneo e pneumomediastino - recomenda-se repouso e vigilância

destas situações.
7. Bibliografia
1. Colt H. Textbook of Pleural Diseases. 2nd edition. Closed needle pleural piopsy. pp 557-559
2. Roldão Vieira J. Tratado de Pneumologia - Volume 1. Biopsia pleural com agulha. pp 82-84.
32
volume
2
Fig. 1 - Agulha de Ramel
Fig. 2 - Biopsia Pleural
33
volume
2
21 - Colocação de drenagem torácica

1. Introdução
A colocação de drenagem torácica é um procedimento percutâneo em que um tubo é inseri-
do através da parede torácica e posicionado na cavidade pleural, habitualmente para drenar
ar ou líquido e noutras situações para instilar fármacos, como na pleurodese.
É um exame simples mas exige treino e competência. A realização desta técnica guiada por
ecografia aumenta a rentabilidade e diminui as complicações.
História clínica:
· Insuficiência cardíaca, neoplasia, infeção, derrame pleural prévio, medicação no-

meadamente anticoagulação ou antiagregação, alergias (exemplo: anestésicos
locais).
· Derrame de pequenas dimensões é habitualmente assintomático; dispneia, tora-

calgia e tosse se derrame pleural de moderadas/grandes dimensões.
Exame objetivo:
· Avaliação geral (estado geral, sinais vitais, oximetria de pulso).
· Derrame >500mL apresenta diminuição das vibrações vocais, submacicez à per-

cussão, abolição do murmúrio vesicular.
Exames imagiológicos:
· Radiografia de tórax postero-anterior - hipotransparência homogénea com, pelo me-

nos, obliteração ângulo costo-diagrafmático se derrame livre (> 300mL). Se derrame
de pequenas dimensões ou suspeita de loculação, deve efetuar-se radiografia de tórax
em decúbito lateral (toracocentese geralmente segura se >10mm de câmara).
· TC de tórax ou ecografia torácica se persistem dúvidas ou existem sinais radioló-

gicos de complicação.
35
Análises clínicas:
· Verificação de hemograma, coagulação, ureia e creatinina séricas.
· Confirmação da existência de proteínas e LDH sérica (para posterior averiguação

de critérios de transudado versus exsudado).
Toracocentese:
· Verificação das características do líquido pleural, em caso de empiema ou quilotó-

rax tem indicação para colocação de drenagem torácica. Nos casos de hemotórax
poderão existir critérios para drenagem torácica.
3. Indicações
Pneumotórax espontâneo:
· A indicação de drenagem da cavidade torácica de pacientes com pneumotórax

espontâneo depende da extensão do pneumotórax, da patologia pulmonar subja-
cente e da sintomatologia. Nalgumas situações, pode ser realizada apenas a colo-
cação de cateter para reexpansão pulmonar. Na maioria dos casos, é necessária a
drenagem torácica, normalmente com uso de drenos entre 8 a 14F.
· Doentes com segundo episódio de pneumotórax espontâneo devem ser submeti-

dos a drenagem e encaminhados para tratamento cirúrgico, devido a alta proba-
bilidade de recidiva. Perante pneumotórax secundário, devem ser submetidos a
drenagem pleural e o tratamento definitivo varia em função da doença pulmonar
subjacente.
Pneumotórax hipertensivo:
· O pneumotórax hipertensivo pode ser espontâneo, decorrente de trauma torácico

ou iatrogénico, e ocorre quando o espaço pleural virtual passa a ter pressão posi-
tiva pelo aumento rápido da quantidade de ar na cavidade pleural. Esse aumento
da pressão no espaço pleural causa compressão e deslocamento das estruturas
do mediastino para o lado contralateral. Quando o espaço pleural está livre de ade-
rências, o desvio do mediastino bascula o coração para o lado oposto diminuindo o
retorno venoso.
36
volume
2
· O diagnóstico é sempre clínico (a radiografia de tórax é dispensável), sendo carac-

terizado por hipotensão sem evidência de perda sanguínea, ingurgitamento jugular,
insuficiência respiratória significativa e cianose. No exame físico, há assimetria do
hemitórax em causa, que fica timpânico e com ausência de murmúrio vesicular.
· Assim que for estabelecido o diagnóstico clínico, a punção descompressiva deve ser
imediata pois trata-se de uma emergência médica. Esse procedimento deve ser efe-
tuado com o auxílio de uma agulha de grande calibre, inserida na linha axilar média.
Após a descompressão com agulha, deve ser colocada uma drenagem torácica.
Pneumotórax traumático ou iatrogénico:
· Surge na sequência de procedimentos invasivos tais como toracocentese, catete-

rização de via central, traqueostomias, sondas nasogástricas, bloqueios intercos-
tais e ventilação mecânica com uso de pressão positiva, são classificados como
iatrogénicos. Outras causas de pneumotórax iatrogénico incluem a realização de
broncoscopia com biopsia pulmonar transbrônquica, punção transtorácica com
agulha fina para diagnóstico de doenças pulmonares, além de lesões de via aérea
relacionadas a entubação difícil e broncoscopia rígida.
· A associação de pneumotórax e ventilação mecânica situa-se em torno de 5 a 15%.

É mandatória a colocação de drenagem pleural, independentemente do tamanho
do pneumotórax.
· No pneumotórax traumático, independentemente do tamanho, é também recomen-

dada a colocação de drenagem torácica.
Hemotórax:
· Hemotórax traumático: se solucionado com drenagem torácica, não oferece habi-

tualmente preocupação adicional. Nos outros casos, pode ocorrer indicação para
intervenção cirúrgica baseado em múltiplos fatores como o tempo e volume da
hemorragia, instabilidade hemodinâmica, estruturas anatómicas afetadas, etc.
· Hemotórax residual: o hemotórax residual ocorre pela presença de resíduos pleu-

rais que persistem após drenagem (5-30% dos doente com traumatismo torácico
sendo o principal fator de risco para o desenvolvimento de empiema). Quando não
tratado, pode resultar em fibrotórax, encarceramento pulmonar com consequente
restrição da função pulmonar.
37
· TC de tórax tem um papel importante na identificação e localização do hemotórax.

A drenagem é realizada com drenos de grande calibre (20-32F) com o objetivo de
evacuar completamente a coleção pleural. Quando a drenagem pleural inicial não
é eficiente e/ou existe persistência de coágulos na cavidade pleural após 24h da
drenagem, a descorticação cirúrgica pode estar indicada.
Derrame pleural:
· Se transudado, raramente necessita de drenagem torácica convencional, podendo

efetuar-se toracocentese evacuadora com cateter ou agulha de pequeno calibre.
Os exsudados requerem investigação complementar para decisão do correto tra-
tamento e podem necessitar de drenagem.
· A presença de empiema exige a colocação de drenagem torácica. Se esta não for

eficaz, o tratamento cirúrgico da coleção pleural por pleuroscopia é a solução,
seguido da colocação de drenagem torácica.
· O aparecimento de derrames pleurais em doentes internados decorre frequente-

mente de processo infeccioso. Dois terços desses derrames são exsudados que
podem evoluir para empiema se não prontamente identificados e tratados. Sendo
assim, a drenagem poderá ser realizada na fase exsudativa, antes da instalação do
empiema, com melhor evolução e prognóstico. A toracocentese para a obtenção
do perfil bioquímico desse líquido definirá a necessidade de drenagem fechada ou
não. Os critérios laboratoriais do líquido pleural para drenagem pleural são: pH <
7,2, glicose < 40 mg, LDH > 1.000 UI/l. Do ponto de vista imagiológico esses derra-
mes exsudativos caracterizam-se por múltiplas septações.
· Nos casos em que a drenagem torácica não tem a capacidade de resolver estes der-
rames, está indicada a realização de pleuroscopia. Sob visão direta, pode-se drenar o
máximo do conteúdo exsudativo pleural. Na impossibilidade de utilização do pleuroscó-
pio, é possível obter um bom resultado com uma incisão intercostal mínima, o suficiente
para introduzir dois afastadores e proceder na aspiração do conteúdo exsudativo pleu-
ral. A lavagem do espaço pleural com soro fisiológico, antes da colocação de dreno, pro-
porciona nítida vantagem quando comparada com a simples drenagem convencional.
· O encarceramento pulmonar, decorrente de espaço pleural não preenchido ade-

quadamente pela reexpansão do pulmão, não pode ser tratado exclusivamente com
drenos. Nestes casos, há a necessidade de descorticação ou drenagem aberta.
38
volume
2
· Em caso de hidropneumotórax, o risco potencial de contaminação do espaço pleu-

ral quando o pneumotórax não for drenado tem como regra a indicação de drena-
gem pleural.
· Quilotórax: pode ocorrer perante neoplasia, trauma torácico ou cirúrgico. A monito-

rização por drenagem fechada associada à dieta com triglicerídeos de cadeia média
e algumas vezes a administração de nutrição parentérica poderão ser a forma defini-
tiva de tratamento. Caso persista o quilotórax, está indicada a intervenção cirúrgica
com correção do canal torácico preferencialmente por videotoracoscopia. Quando
neoplásico, dificilmente regredirá sem o tratamento da causa de base.
· Empiema: coleção purulenta no espaço pleural. Infeção normalmente causada por

processos infecciosos pulmonares embora também possa ter início através da
parede torácica, mediastino ou infeções abdominais. A definição das fases evo-
lutivas do empiema é fundamental ao planeamento terapêutico da doença. Nas
fases iniciais do empiema, o pulmão encontra-se livre (exsudativa) ou parcialmen-
te encarcerado (fibrinopurulenta). Em ambas pode ser colocada uma drenagem
torácica, que, se não for eficiente, implica posterior pleuroscopia. Na fase crónica
(aderências ou encarceramento pulmonar), pode ter de ser realizada pleurostomia
ou descorticação pulmonar, devendo cada caso ser avaliado individualmente.
Não existem contraindicações absolutas. Perante contraindicações relativas, o critério clí-
nico deve prevalecer no que concerne ao risco-benefício do procedimento diagnóstico ou
terapêutico. As contraindicações relativas são:
· Agitação psicomotora.
· Diátese hemorrágica não corrigida (aPTT ou TP > 2 vezes o controlo normal;

<50.000 plaquetas/mm3; creatinémia >6mg/dl) - a decisão de reversão da coagulo-
patia ou correção da trombocitopénia deve ser realizada de forma individualizada.

feção da cavidade pleural no local a puncionar (selecionar outro local se possível).

39
· Não devem ser colocados drenos torácicos nas seguintes situações:
· Transudados - as insuficiências cardíaca e hepática podem desenvolver grandes der-

rames pleurais, que regridem frequentemente com o tratamento clínico. Quando refra-
tários e com repercussão hemodinâmica, podem ser esvaziados por pequenos catete-
res. Mais recentemente, têm sido usados shunts pleuroperitoneais subcutâneos.
· Derrames parapneumonicos com boa evolução clínica - derrames com evolução

clínica favorável, em que a causa pulmonar esteja tratada, mesmo moderados,
podem ser absorvidos na medida em que a pneumonia regride. Esses derrames
precisam ser monitorizados por toracocentese. Os parâmetros estabelecidos por
Light, para não submetê-los à drenagem torácica são: pH > 7,2, glicose> 50, LDH
< 1.000 UI/l e bacteriologia negativa. Se há colocação de dreno nestas situações,
corre-se o risco de infetar a cavidade pleural causando um empiema.
· Hemotórax tardio por trauma torácico fechado - é comum o hemotórax consequên-

cia do traumatismo torácico fechado, identificado tardiamente, permanecer livre
no espaço pleural. Isso acontece pela absorção rápida do fibrinogénio nas pleuras
na primeira hora pós-trauma. Tais derrames hemáticos, mesmo volumosos, pode-
rão ser tratados simplesmente com toracocentese ou utilização de pequenos ca-
teteres não havendo a necessidade de drenagem torácica.
Deve ser preparado antecipadamente e o executante deve conhecer as suas especificidades. Por
vezes, encontram-se disponíveis sistemas de drenagem que englobam o material abaixo indicado:
· Máscara facial e outro equipamento protetor
· Luvas, compressas e pano(s) esterilizado(s)
· Solução de desinfeção cutânea (exemplo: clorhexidina 2%)
· Anestésico local (exemplo: lidocaína a 1 ou 2%)
· Agulhas (22G e 25G)
· Seringas (10 e 20 ml, 50cc Luer Lok)
· Agulha (habitualmente 18G a 14G)
40
volume
2
· Adesivo
· Tubos e frascos para envio do líquido para análise
· Drenagem torácica (8F - 32F em função da indicação)
· Sistema de drenagem fechado com selo de água
· Kit cirúrgico com “ferros” para penso
· Clampe

mento de eventuais dúvidas.
· Obter o consentimento informado.
· Não é necessária a restrição de alimentos sólidos ou líquidos.
· Correto posicionamento - sentar o doente promovendo a elevação sustentada dos

membros superiores (exemplo: repouso dos membros em mesa adjacente), ob-
tendo a máxima abertura dos espaços intercostais. Em caso de incapacidade do
doente, constitui uma alternativa válida a colocação em decúbito lateral com o
braço ispsilateral ao derrame estendido acima da cabeça.
· Seleção e marcação do local a puncionar através de avaliação imagiológica e se-

miológica. A colocação do dreno deverá ter em conta o local de maior acumula-
ção de líquido ou a loca maior no caso de se tratar de em derrame septado. É fun-
damental percecionar o bordo superior do arco costal inferior de modo a evitar o
feixe vasculo-nervoso. Cada vez mais é fundamental o auxílio da ecografia torácica para
colocação de drenos, em casos de derrame pleural, em segurança.
41
· Quando a região axilar é usada como referência para a introdução do dreno to-
rácico, deve-se evitar a transfixação dos músculos peitoral e dorsal, por menor
risco de acidentes ou dor. É chamado o “triângulo de segurança” que é delimitado
anteriormente pela extremidade lateral do grande peitoral, lateralmente pela ex-
tremidade do latissimus dorsi, inferiormente pela linha do 5º espaço intercostal e
superiormente pela base da axila. Para tratamento do hemotórax, é preferível que
o posicionamento seja o mais baixo na linha axilar posterior. Na mulher, por razões
estéticas é aconselhável a introdução do dreno junto ao sulco mamário, na linha
axilar média ou anterior, dependendo do volume da mama.
· Lavar as mãos e colocar as luvas esterilizadas, organizando o material supracitado

em campo estéril (Figuras 1 e 2).
· Sem mobilizar o doente, efetuar a desinfeção da pele no local selecionado para

punção e área circundante. Colocar o(s) campo(s) estéril(eis) à sua volta (Figura 3).
· Infiltração da epiderme com lidocaína com agulha de 25G (Figura 4). Posterior aneste-
sia dos planos musculares superficiais e profundos, periósteo do arco costal inferior e
pleural parietal com recurso a agulha 22G. Avançar gradualmente a agulha através do
bordo superior do arco costal e, promovendo a aspiração intermitente a cada 2-3mm
de forma a evitar a punção vascular, ter a perceção de entrada na câmara de líquido
pleural. Registar a profundidade de penetração antes de retirar a agulha da parede torá-
cica. Em doentes obesos poderá ser preciso selecionar agulhas de maior comprimento.
Perante aspiração de ar, sangue ou ausência de material líquido a agulha poderá ser
redirecionada, com a noção de que o procedimento deverá ser abortado após uma se-
gunda tentativa infrutífera e posteriormente realizado sob controlo imagiológico.
· A escolha do dreno é feita de acordo com a natureza da intercorrência pleural. Um pneu-

motórax ou derrame simples pode ser tratado com um dreno de pequeno calibre (10
a 20F); um hemotórax ou empiema necessitarão de drenos maior calibre (18 a 28F). É
recomendável que no trauma sejam usados drenos não inferiores a 28F para o adulto. A
tendência é para a utilização de drenos com calibres cada vez menores que diminuem
significativamente os riscos, desconforto para o doente e são igualmente eficazes.
· Uma incisão de 1 a 1,5 cm, transversal, é feita paralela à costela, de preferência

tracionando-se a pele antes de incisão, no sentido cranial. Essa pequena mano-
bra favorecerá a verticalização do dreno, orientando-o no sentido do ápice da
cavidade torácica. Alguns drenos torácicos possuem um guia, que serve com
42
volume
2
introdutor. (Figura 5 e 6) Na prática, está desaconselhado cada vez mais a utilização

de um trocater e é utilizado uma pinça hemostática curva ou reta. Inicialmente, é
introduzida com a ponta perpendicular ao bordo superior da costela, com a concavi-
dade da pinça para a parede do tórax, e, ao passar o músculo intercostal e a pleura
parietal, a sua ponta é orientada no sentido da pleura parietal, com sua convexidade
para a parede do tórax. Com essa manobra, diminuímos os riscos de lesar o pulmão
e o feixe nervoso. Naqueles casos em que há uma suspeita clínico-radiológica de
aderências pleuropulmonares, é preferível a substituição da pinça pelo 5º dedo, pro-
movendo uma dissecação romba para localizar a coleção pleural e, após, introduzir o
dreno. Preferencialmente, o dreno deve ser orientado para o ápex no caso de pneu-
motórax e para a base no caso de derrame pleural.
· Uma complicação frequente da colocação de dreno é a sua remoção acidental,

pelo que é fundamental a sua adequada fixação. (Figuras 7 e 8) Habitualmente,
o tubo é fixo à pele através de uma seda “0” ou “1-0”, em que a pequena incisão
transversal é encerrada com um ponto em “U” circundando o dreno. Apenas um nó
é dado na borda superior da pele e o fio trança o dreno, terminando por um “meio-
tope”, semelhante ao do cadarço do sapato. O mesmo ou outro fio é atado no dreno
transversalmente sobre o fio trançado longitudinalmente. Essa manobra permitirá
o encerramento do orifício da pele com a utilização do próprio fio usado na fixação,
quando o dreno for dispensado.
· O dreno torácico deverá estar ligado a um sistema de drenagem com um mecanis-

mo de válvula que impeça a entrada de ar ou líquido para a cavidade pleural. Este
sistema poderá passar por um selo de água ou outro mecanismo reconhecido.
· Nos casos de derrame recidivante, de etiologia conhecida, sem resolução médica

eficaz, e em doente sem condições médicas para a realização de toracoscopia mé-
dica, está recomendada e realização de pleurodese.
· Está recomendada a realização de radiografia de tórax para confirmação do local

do dreno. Nos casos em que possa haver dúvidas em relação ao seu posiciona-
mento, deve ser efetuada uma TC tórax.
43
· Em caso de derrame pleural, não deve ser permitida a saída de mais de 1500ml de
líquido na primeira hora. Quando se trata de um derrame de grandes dimensões, a
drenagem do líquido deverá ser controlada para evitar o risco de edema de reexpan-
são. No caso de pneumotórax, um dreno borbulhante nunca deverá ser clampado.
· Todos os doentes com dreno torácico deverão estar acompanhados por médicos
ou cirurgiões experientes e em enfermarias com pessoal familiarizado com a sua
utilização. Os drenos deverão ser reavaliados diariamente para documentação do
volume drenado e presença de oscilações e/ou borbulhar. O local de inserção na
pele também deverá ser observado diariamente.
· Um dreno torácico nunca deverá ser clampado durante um transporte.

tente, tosse incoercível, dispneia ou febre.
· Elaborar relatório onde deve constar o objetivo do procedimento, local de punção,

caraterísticas macroscópicas do líquido, volume drenado, complicações e sua re-
solução.
6.4. Critérios para remoção de dreno torácico:
· Fluxo de drenagem líquida menor de 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia); 12 a 24 horas

após a resolução da fuga aérea; resolução de intercorrência pleural; tempo máxi-
mo de 10 dias de drenagem, mesmo quando não resolvida a intercorrência pleural;
pulmão completamente expandido.
· O dreno pleural é dispensado quando a intercorrência que determinou sua coloca-

ção estiver resolvida. O tempo de permanência de um dreno inserido na pleura é
variável. No hemotórax, não deve ultrapassar 72 horas; no pneumotórax com fístu-
la broncopleural, a sua duração poderá ser superior a esse período. Nos derrames
pleurais infetados ou de natureza neoplásica, o fluxo de drenagem líquida em prin-
cípio deverá ser abaixo de 150 ml/24 horas, onde haverá necessidade de um tempo
maior de permanência do dreno. Naqueles casos em que há infeção associada,
em geral um fluxo mínimo corresponde à remissão do processo infeccioso. No en-
tanto, dois exames bacteriológicos negativos do líquido, em dias subsequentes,
ajudam na decisão de retirar.
44
volume
2
· A retirada do dreno torácico é realizada através de anestesia local e, no momento

de sua retirada, o fio utilizado para sua fixação serve para ocluir a comunicação
pleura-parede. É útil solicitar ao paciente que execute uma manobra de Valsalva,
para impedir a entrada de ar pelo orifício deixado pelo dreno. Nos casos em que
o período de drenagem for igual ou superior a 10 dias, certamente esse dreno não
resolverá a intercorrência para a qual foi colocado.
· Pacientes em ventilação mecânica podem permanecer por mais tempo com o

dreno de tórax, sendo sua remoção aconselhável após o desmame. No entanto,
pacientes que foram submetidos a drenagem pleural por líquido, que apresentam
fluxo baixo, expansão pulmonar total e ausência de lesões parênquimatosas, que
podem ser responsáveis pelo aparecimento de pneumotórax, podem ter seus dre-
nos retirados mesmo na vigência de ventilação mecânica. Para isto basta realizar
uma pausa inspiratória e retirar o dreno.
7. Complicações
7.1. Minor
· Dor no local de punção (22%) - transitória podendo ser administrado analgésico

oral ou endovenoso.
· Toracalgia difusa e/ou tosse (11%) - administração de analgésico e repouso.
· Hematoma (2%) ou seroma (0.8%) no local de punção - realização de penso com-

pressivo.
· Reação vasovagal - transitória sendo habitualmente resolvida com tratamento

conservador.
7.2. Major
· As complicações da drenagem pleural com tubo incluem erros técnicos como a in-
trodução do dreno na parede do tórax ou abaixo do diafragma, com lesão do fígado,
estômago e baço. Também podem ocorrer lesões inadvertidas no coração, aorta,
veia cava, pulmão, bem como paralisia frênica. A não ocorrência de tais erros está
fundamentada na realização da toracocentese prévia para localizar o líquido pleu-
ral e na utilização de ecografia torácica. A lesão do parênquima pulmonar é mais
comum, naqueles casos em que existe uma sínfise pleural prévia, causada por to-
45
racotomia ou processos inflamatórios pleuropulmonares no passado. O risco de

lesar o pulmão é maior quando é utilizado trocater durante a técnica de drenagem.
A artéria, veia e nervo intercostal também podem ser lesados se o bordo superior
da costela não for usado como referência na introdução instrumental e do dreno.
· As complicações inerentes à presença do dreno incluem enfisema subcutâneo,

infeção no orifício do dreno e contaminação das pleuras. O uso de antibióticos,
nesses casos, não diminui o risco dessas complicações, e seu uso profilático sis-
temático não é recomendado.
· Edema de reexpansão - tratamento sobreponível ao edema agudo do pulmão.


8. Bibliografia
1. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline
2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii61-ii76.
2. American thoracic society; tube toracostomy
3. Drenagem pleural-Federico Garcia Cipriano, Lycio Umeda Dessote, Fundamentos em clínica cirúrgica
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volume
2
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3 Fig. 4
Fig. 5 Fig. 6
Fig. 7 Fig. 8
Fig. 9
47
volume
2
22 - Pericardiocentese
1. Introdução
A pericardiocentese é um procedimento percutâneo realizado em condições de emergência
em doentes com tamponamento pericárdico. Visa a remoção de conteúdo líquido da cavida-
de pericárdica.
A acumulação de líquido numa cavidade não expansível como o pericárdio conduz à elevação
da pressão nessa cavidade. Quando essa pressão ultrapassa as pressões de enchimento da
aurícula e ventrículo direitos (usualmente as mais reduzidas), ocorre colapso dessas câma-
ras e queda abrupta do débito cardíaco.
A pericardiocentese envolve risco de complicações relevantes, mas é usualmente impres-

cindível por estar em risco a vida do doente. Como tal, são necessários treino e competência
para a sua realização.
Sempre que possível, a realização de pericardiocentese deve ser acompanhada da disponibi-

lidade de avaliação ecocardiográfica. A realização de ecocardiograma pré-procedimento per-
mite planear a estratégia de acesso à cavidade pericárdica (local de punção e orientação da
agulha). A sua realização durante o procedimento é relevante nos casos em que se suspeite de
punção ventricular direita, esclarecendo a localização do cateter de drenagem. A repetição do
ecocardiograma após a drenagem é importante para a avaliação do seu resultado.
Deverá suspeitar-se de tamponamento pericárdico nos doentes que apresentem hipotensão
arterial, diminuição da intensidade dos sons cardíacos ou ingurgitamento venoso jugular. A
presença simultânea destes 3 sinais é tardia e transitória, ocorrendo imediatamente antes
da progressão para a paragem cardíaca. Outros sinais associados ao tamponamento peri-
cárdico incluem:
· Pulso paradoxal, consistindo na descida da pressão arterial sistólica em, pelo me-
nos, 10mmHg durante a inspiração.
· Electrocardiograma revelando baixa voltagem dos QRS de forma generalizada ou alter-

nância elétrica (alternância do eixo ou morfologia dos QRS batimento-a-batimento).
· Radiografia do tórax evidenciando alargamento da silhueta cardíaca.
49
Dado que as manifestações clínicas do tamponamento são muito tardias, a deteção atem-
pada depende de um nível elevado de suspeição clínica quando se verifiquem taquicardia e
taquipneia em contextos clínicos predisponentes a tamponamento:
· Neoplasia metastizada
· Tuberculose
· Enfarte agudo do miocárdio, particularmente em fase subaguda (entre o 4º e o 7º

dias de evolução)
· Traumatismo torácico
· Doença renal crónica terminal
· Cirurgia cardíaca recente.
Enquanto se prepara o material para a toracocentese, poder-se-á tentar melhorar a estabili-

dade hemodinâmica do doente aumentando as pressões de enchimento auricular/ventricular
direitas, nomeadamente pela administração de expansores do plasma ou soro fisiológico.
Atendendo a que o débito cardíaco destes doentes está dependente das pressões de enchi-
mento auricular/ventricular direitas, não devem ser administrados diuréticos nesta fase, sob
risco de ser precipitado colapso circulatório.
Na ausência de tratamento atempado, o tamponamento cardíaco conduz a paragem car-

díaca com dissociação electro-hemodinâmica. Por conseguinte, sempre que for observada
atividade elétrica sem pulso, deve ser considerada obrigatória a pesquisa de tamponamento
cardíaco.
3. Indicações
· Tamponamento pericárdico: derrame pericárdico + instabilidade hemodinâmica.
· Pré-tamponamento pericárdico: derrame pericárdico + evidência ecocardiográ-

fica de repercussão funcional cardíaca (colapso diastólico da aurícula/ventrículo
direito ou variação da velocidade do fluxo transmitral ou transtricúspide > 50%), na
ausência de instabilidade hemodinâmica.
50
volume
2
A realização de pericardiocentese com finalidade meramente diagnóstica deve ser consi-

derada apenas em casos selecionados, em que o derrame seja volumoso e não se consiga
o diagnóstico etiológico por exames complementares de diagnóstico. Efetivamente, exce-
tuando os casos de pericardite infecciosa, a rentabilidade diagnóstica do exame do líquido
pericárdico é muito limitada.
Na presença de tamponamento pericárdico, não existem contraindicações absolutas para a
pericardiocentese emergente. No entanto, se a causa do tamponamento for traumatismo to-
rácico, deverá ser assumido que o derrame muito provavelmente se irá refazer rapidamente
como resultado da persistência de sangramento para o pericárdio. Por isso, nesses casos a
drenagem pericárdica será usualmente apenas uma medida para estabilização a curto prazo,
não evitando a realização de cirurgia cardíaca urgente.
As contraindicações relativas são:
· Agitação psicomotora
· Diátese hemorrágica não corrigida
Os doentes hemodinamicamente estáveis (sem taquicardia ou hipotensão) não deverão ser

submetidos a pericardiocentese de emergência, recomendando-se a monitorização das re-
percussões hemodinâmica e ecocardiográfica do derrame e a realização subsequente de
pericardiocentese eletiva e programada.
Deve ser preparado antecipadamente e o executante deve conhecer as suas específicida-
des. Usualmente, encontram-se disponíveis kits de pericardiocentese que englobam o ma-
terial abaixo indicado.
· Agulha de pericardiocentese (comprimento *15cm, calibre 16 a 18G), fio guia, dila-

tador e cateter de drenagem pericárdica
· Máscara, barrete, luvas esterilizadas e bata esterilizada
· Compressas e panos esterilizados
51
· Solução de desinfeção cutânea (ex: clorhexidina 2%)
· Agulhas e seringa para infiltração de anestésico
· Anestésico local (ex: lidocaína a 1 ou 2%)
· Gazes estéreis
· Seringas (10 e 20 ml, 50 mL Luer Lok)
· Taça estéril
· Soro fisiológico
· Torneira de 3 vias e saco de drenagem
· Porta-agulhas e seda com agulha
· Oxímetro de pulso e monitor cardíaco
· Equipamento de reanimação
· Tubos e frascos para envio do líquido para análise: tubo seco de bioquímica; tubo
com EDTA para exame citológico; frasco de hemocultura e tubo seco para exame
anátomo-patológico.
· Se disponível, ecocardiógrafo para avaliação e monitorização do procedimento
· Se disponível, ampola de fluoroscopia para orientação da punção pericárdica.
· Se a estabilidade hemodinâmico do doente o possibilitar, explicar os objetivos,

riscos, benefícios e etapas do procedimento, esclarecer eventuais dúvidas e obter
o consentimento informado.
· Não é necessária a restrição de alimentos sólidos ou líquidos
52
volume
2
· Posicionar o doente em decúbito dorsal e elevar a cabeceira a 30-45%. O correto

posicionamento facilita muito a realização da pericardiocentese, visto aproximar o
fluido pericárdico ao local de punção.
· Avaliação ecocardiográfica pré-procedimento: se disponível e o tempo o permitir,

realizar/repetir o ecocardiograma com o doente posicionado da forma em que se
efetuará a punção. Colocar a sonda ecocardiográfica na posição sub-xifoideia (no
local previsto de punção) e angulá-la em direção ao ombro esquerdo (trajetória
prevista de punção). Analisar o diâmetro anterior do derrame pericárdico e pesqui-
sar a presença de septações, massas ou trombos pericárdicos nessa localização
(os quais poderão dificultar ou mesmo impossibilitar o sucesso do procedimento).
· Desinfeção cirúrgica da região xifoideia/sub-xifoideia e aplicação do campo estéril

(com buraco).
· Identificar o local de punção e aplicar anestesia local (se necessário). Deverá ser
convenientemente identificado o apêndice xifoideu e rebordos inferiores costais
esquerdo e direito adjacentes. O local ‘ótimo’ fica 2 cm abaixo e ligeiramente à
esquerda do apêndice xifoideu.
· Adaptar uma seringa vazia de 20 mL à agulha de pericardiocentese e realizar a

punção. Com uma mão dever-se-á deprimir o abdómen (a meia distância entre o
apêndice xifoideu e a região umbilical) e com a outra far-se-á a punção. A agulha
deverá seguir uma angulação de 30-45º em relação à pele, rasando o bordo do
apêndice xifoideu. Avançar cuidadosa e lentamente a agulha, apontando para o
ombro esquerdo. A seringa deverá encontrar-se em pressão negativa (aspirar).
· Quando a ponta da agulha penetra no saco pericárdico, observar-se-á a saída de

líquido. Após ser aspirado o volume da seringa (20 mL), fazer-se-á avançar pela
mesma o fio-guia (técnica de Seldinger).
· Avaliar o posicionamento do fio-guia antes de se avançar o introdutor. Se o líqui-

do drenado for não hemático (ex: amarelo citrino), será praticamente certo que a
punção foi convenientemente realizada para a cavidade pericárdica e por isso o
posicionamento do fio-guia será muito provavelmente apropriado. Se o líquido dre-
nado for hemático, impõe-se grande precaução antes de se avançar o introdutor,
53
já que se poderá ter puncionado inadvertidamente o ventrículo direito. Para avaliar

o posicionamento do fio-guia, recomendam-se quatro medidas complementares:
> Pesquisar se o fluido drenado coagula - esvaziar a seringa com o líquido

hemático aspirado para a taça estéril e pesquisar a formação de coá-
gulos. O epitélio pericárdico secreta coagulase e, por isso, os derrames
pericárdicos hemáticos crónicos são usualmente não coaguláveis. A for-
mação de coágulos sugere a possibilidade de ter sido efetuada punção
ventricular direita [excetuam-se desta norma as situações de hemoperi-
cárdio agudo (ex: rotura cardíaca em contexto de enfarte do miocárdio
ou traumatismo torácico), em que o líquido extravasado é sangue total, e
por isso coagulável].
> Analisar o ritmo cardíaco enquanto se avança o fio-guia - se o fio-guia es-

tiver no pericárdio, o seu avanço não produz arritmias. Se o fio-guia estiver
posicionado dentro da cavidade ventricular direita, o seu avanço produzirá
estimulação miocárdica e precipitará extra-sístoles ventriculares.
> Analisar o segmento ST no traçado do monitor - a punção do miocárdio

pode precipitar uma corrente de lesão, com o aparecimento de elevação
do segmento ST e alargamento ou aumento do complexo QRS.
> Analisar a posição do fio-guia na fluoroscopia - se o procedimento estiver

a ser realizado sob controlo fluoroscópico, dever-se-á pesquisar a posi-
ção do fio. Se estiver posicionado no pericárdico, irá contornar a silhueta
cardíaca. Se estiver posicionado no ventrículo direito, exibirá um trajeto
relativamente retilíneo através da câmara de saída ventricular direita até
à bifurcação da artéria pulmonar e depois uma angulação seguindo os
seus ramos.
· Avançar o introdutor sobre o fio-guia para dilatar o trajeto da punção e depois

retirá-lo, mantendo fixa a posição do fio-guia.
· Avançar totalmente o cateter de pericardiocentese sobre o fio-guia e retirar o fio-guia.
· Conectar o cateter de pericardiocentese a uma torneira de 3 vias e através dela ao

saco de drenagem.
· Conectar a seringa de 50 mL ao lúmen livre da torneira de 3 vias e proceder a aspira-

ção de 50-100 mL adicionais. Usar este líquido para os exames diagnósticos. A dre-
54
volume
2
nagem deste volume é usualmente suficiente para produzir melhoria hemodinâmica,

com recuperação da pressão arterial e redução da taquicardia. Se tal não ocorrer,
suspeitar que o cateter possa não estar posicionado na cavidade pericárdica.
· Confirmar o posicionamento do cateter de pericardiocentese na cavidade pericár-

dica. Para tal, recomenda-se a realização de qualquer destas duas medidas:
> Avaliação ecocardiográfica da resposta à injeção de soro agita-

do pelo cateter de drenagem. Um operador deverá posicionar a
sonda ecocardiográfica sob o campo esterilizado ao nível da via
apical, possibilitando uma adequada visualização do derrame. O
outro operador, esterilizado, conectará à torneira de 3 vias uma
seringa de 10 mL contendo 6 mL de soro fisiológico, e outra se-
ringa de 10 mL contendo 4 mL de ar. Fechando a torneira para o
dreno, procederá à mistura do ar e soro fisiológico das duas se-
ringas e depois injetará essa solução de soro agitado no dreno
pericárdico. Se o dreno estiver convenientemente posicionado,
o ecocardiograma passará a evidenciar hiperecogenicidade do
líquido pericárdico. Se o dreno estiver posicionado no ventrícu-
lo direito, observar-se-á hiperecogenicidade transitória do con-
teúdo dessa câmara cardíaca.
> Avaliação fluoroscópica da resposta à injecção de contraste ra-

dio-opaco. Esta medida apresenta também utilidade para orien-
tar o reposicionamento do cateter de drenagem nos doentes com
derrames pericárdicos septados.
· Completar a aspiração até 500 mL de líquido pericárdico e deixar em drenagem

passiva. Os derrames pericárdicos volumosos crónicos podem conter maiores vo-
lumes de líquido pericárdico. No entanto, desaconselha-se a sua drenagem total
rápida pelo risco de precipitação de quadros de dilatação aguda e falência mecâ-
nica ventricular direita. A manutenção de drenagem passiva visa nesses casos
atingir uma drenagem total mais lenta.
· Fixar o cateter com sutura à pele.
55
6.3. Avaliação Pós-Procedimento:
Deverá ser repetido sistematicamente o ecocardiograma após a pericardiocentese

para avaliação do sucesso da mesma. Usualmente, verifica-se diminuição apreciável
do volume do derrame. Se tal não suceder, deverá suspeitar-se de que o dreno não
está convenientemente posicionado no pericárdio (por exemplo, poderá estar po-
sicionado na cavidade pleural) ou que o derrame pericárdico poderá ser septado e,
nessa circunstância, a drenagem pode ter sido ineficaz. Nessas situações, deverá ser
considerada a repetição da pericardiocentese ou, na sua impossibilidade, contactado
um Centro Cirúrgico para acesso pericárdico por janela sub-xifoideia ou toracotomia.
· Preencher com líquido e etiquetar convenientemente os tubos/frascos coletores.

tente, dispneia ou febre.
· Elaborar relatório onde deve constar o objetivo do procedimento, local de punção,

características macroscópicas do líquido, volume drenado, testes solicitados para
diagnóstico etiológico do derrame, complicações e sua resolução.
· Realizar radiografia do tórax para pesquisar complicações da pericardiocentese,

como o pneumotórax ou o derrame pleural.
7. Complicações
A pericardiocentese pode complicar-se pela ocorrência de:
· Arritmias cardíacas
· Punção cardíaca
· Pneumotórax e derrame pleural
· Lesão traumática das artérias coronárias
· Punção peritoneal
· Lesão do fígado ou estômago
· Lesão diafragmática.
56
volume
2
23 - Pacing provisório transvenoso

1. Introdução
A colocação do sistema de pacing provisório transvenoso é um procedimento cuja possibi-
lidade de sucesso depende decisivamente do treino do operador. É fundamental assegurar
a implantação precoce do pacemaker provisório nos doentes em quem o mesmo esteja indi-
cado, pelo elevado risco de paragem cardíaca que tais condições comportam. Por isso, im-
põe-se a disponibilidade de operadores com competência na realização deste procedimento
emergente.
O presente protocolo refere-se à implantação de sistemas de pacing provisório ventricular

direito em modo VVI, visto serem aqueles usualmente utilizados na prática clínica.
2. Indicações
Bradiarritmias sintomáticas (condicionando síncope ou lipotímia) com indicação para im-
plantação de pacemaker definitivo desde que não eficazmente controladas por terapêuti-
ca farmacológica. Nos doentes com perturbações graves da condução aurículo-ventricular
(particularmente BAV 3º grau, BAV 2º grau a 2:1 e fibrilhação auricular com resposta ventri-
cular excessivamente lenta ou ritmo de escape juncional), a resposta à terapêutica farmaco-
lógica (perfusão de isoprenalina ou aminofilina) é frequentemente instável e a administração
prolongada desses fármacos pode precipitar disritmias ventriculares graves. Por isso, a me-
nos que se identifique uma causa corrigível para a bradiarritmia, deverá ser precocemente
colocado pacemaker provisório transvenoso como ponte até à implantação do sistema de
pacing definitivo.
Bradiarritmias graves previsivelmente transitórias desde que não eficazmente controladas

por terapêutica farmacológica (ex: bradiarritmias secundárias a hipercaliémia ou a toxici-
dade digitálica, caso não seja assegurada estabilidade do ritmo cardíaco com terapêutica
farmacológica até à correção do fator precipitante da alteração do ritmo cardíaco).
Taquicárdia ventricular polimórfica bradi-dependente (ex: torsade de pointes). A taquicardia

ventricular polimórfica ocorre frequentemente sob a forma de múltiplas salvas de duração
variável, usualmente mal toleradas, que a persistirem podem progredir para fibrilhação ven-
tricular. Tendem a ocorrer em doentes com prolongamento do intervalo QT (congénito ou
adquirido) e as salvas de taquicardia ventricular são usualmente precipitadas por momentos
57
de bradicárdica (ex: pausas pós-extrassistólicas). Nesses doentes, pode ser útil a supressão
das pausas mediante pacing provisório transvenoso (overdrive pacing), estabilizando o ritmo
cardíaco até que se corrijam as alterações hidro-electrolíticas precipitantes ou até que a
terapêutica antiarrítmica instituída se torne eficaz.
Não existem contraindicações para a implantação de sistemas de pacing provisório transve-
noso. No entanto, dever escolher-se o local de punção venosa em função do contexto clínico
específico:
· Doentes com discrasias hemorrágicas - deve evitar-se o acesso subclávio aten-

dendo à dificuldade de compressão externa e ao risco de hemorragia mediastínica
ou pleural.
· Infeção cutânea - nesse caso, escolher local alternativo.
· Diarreia aguda - evitar o acesso femoral, pela previsível dificuldade em manter a

assepsia local.
Deve ser preparado antecipadamente e o executante deve conhecer as suas especificida-
des. Usualmente, encontram-se disponíveis kits de colocação de pacemaker provisório que
englobam o material abaixo indicado.
· Eletrocateter de pacing transvenoso, gerador externo de pacing e cabo de ligação

ao eletrocateter
· Máscara, barrete, luvas esterilizadas e bata esterilizada
· Compressas e panos esterilizados
· Solução de desinfeção cutânea (ex: clorhexidina 2%)
· Anestésico local (ex: lidocaína a 1 ou 2%), agulha intramuscular e seringa de 10 mL
· Agulha de punção, fio-guia, introdutor valvulado (6 ou 7F) e dilatador
58
volume
2
· Taça estéril e soro fisiológico
· Porta-agulhas e seda com agulha
· Equipamento de reanimação
· Se disponível, ampola de fluoroscopia para orientação do posicionamento do ele-

trocateter. Caso não se disponha de controlo fluoroscópico, utilizar eletrocateter
com balão insuflável.
5. Protocolo técnico para implantação por via femoral (usualmente direita)
· Se a estabilidade hemodinâmica do doente o possibilitar, explicar os objetivos,

riscos, benefícios e etapas do procedimento, esclarecer eventuais dúvidas e obter
o consentimento informado.
· Não é necessária a restrição de alimentos sólidos ou líquidos.
· Remover as peças de vestuário com exposição do tórax, regiões inguino-femorais

e dos membros inferiores.
· Posicionar o doente em decúbito dorsal.
· Desinfeção cirúrgica da região inguino-femoral (até metade da coxa) e aplicação

do campo estéril com buraco (buraco posicionado sobre a arcada crural).
· Identificar o local de punção e aplicar anestesia local (se necessário).
· Punção da veia femoral com a agulha de punção adaptada a uma seringa de 10

mL. Palpar a artéria femoral ao nível da arcada crural e fazer a punção cerca de
1-2 cm para baixo e para dentro. A agulha deverá seguir uma angulação de 45-60º,
apontando para o umbigo. Avançar cuidadosa e lentamente a agulha, mantendo-a
em pressão negativa (aspirar).
59
· Técnica de Seldinger: avançar o fio-guia pela agulha; remover a agulha, mantendo

o fio-guia; avançar sobre o fio-guia o introdutor valvulado montado no dilatador;
finalmente remover o fio-guia e o dilatador. Aspirar pelo lúmen lateral do introdutor
(confirmando fluxo livre de sangue) e injetar 20 mL de soro fisiológico.
· Conectar o eletrocateter com balão insuflável ao cabo de ligação, e conectar este

último ao gerador (programar nesta fase uma frequência cardíaca no mínimo 20
bpm acima do ritmo próprio do doente e output 10 mV).
· Desinsuflar o balão e testar o volume de ar necessário para a sua total re-insufla-

ção (2-3 mL).
· Avançar o eletrocateter pelo introdutor valvulado femoral cerca de 30-40 cm. Se

durante essa manobra for sentida resistência, dever-se-á suspeitar de que o ele-
trocateter possa estar a progredir para ramos venosos abdominais ou pélvicos.
Para retomar o trajeto apropriado na veia cava inferior dever-se-á remover o ele-
trocateter cerca de 4-5 cm, conferir-lhe rotação e tornar a tentar avançar.
· Insuflar o balão do eletrocateter e avançá-lo, observando o ritmo cardíaco. Quando

o eletrocateter atingir o ventrículo direito, passará a observar-se captura do ritmo
ventricular. Nesse momento, avança o eletrocateter 4-5 cm e desinsuflar o balão.
· Analisar o padrão do ritmo de pacing nas derivações inferiores (II, III ou aVF) para
determinar a posição do eletrocateter. Se o eletrocateter estiver posicionado no
apex ventricular direito (local desejável), os complexos QRS sob pacing serão pre-
dominantemente negativos nas derivações inferiores. Se o eletrocateter estiver
posicionado na câmara de saída ventricular direita (posicionamento instável, com
risco de deslocamento do cateter para a aurícula direita), os complexos QRS sob
pacing serão predominantemente positivos nas derivações inferiores - nesse caso
sugere-se que o cateter seja avançado um pouco mais.
· Testar no gerador externo os limiares do sistema de pacing:
> Programar uma frequência de estimulação no mínimo 20 bpm superior à

frequência do ritmo próprio do doente;
> Programar output de 10 mV e reduzi-lo progressivamente até que se ob-

serve perda da captura ventricular. Desejavelmente, o limiar de output
será inferior a 1.0 mA. Se for muito superior a este valor, considerar o
reposicionamento do eletrocateter.
60
volume
2
> Estabelecer a programação final definindo (1) frequência de estimulação;

(2) output (no mínimo o dobro do limiar de output testado e não progra-
mando output abaixo de 5mV); e (3) sensing (usualmente 3 mV).
· Fixar o introdutor e o cateter com sutura à pele.
· Realizar radiografia do tórax para confirmar o posição inicial do eletrocateter.
6. Complicações
· A colocação de pacemaker provisório pode complicar-se pela ocorrência de:
· Perfuração cardíaca e tamponamento pericárdico - particularmente se o eletroca-

teter for avançado excessivamente contra o apex ventricular direito.
· Deslocamento do eletrocateter com perda da captura.
· Arritmias ventriculares - particularmente se o eletrocateter não assumir uma posi-

ção estável na cavidade ventricular direita.
· Infeção local e septicemia.
61
volume
2
24 - Pacing provisório transcutâneo

1. Introdução
Os desfibrilhadores externos apresentam usualmente capacidade para realização de pacing
transcutâneo, sendo o estímulo de pacing aplicado através de dois patches (placas) adesivos
cutâneos. O pacing provisório transcutâneo é utilizado em situações de emergência, para
possibilitar ritmo cardíaco eficaz em doentes com bradiarritmias graves com repercussão
hemodinâmica ou assistolia. Atendendo à elevada morbi-mortalidade associada às condi-
ções predisponentes, estes doentes apresentam grave risco de vida.
O pacing provisório transcutâneo pode ser aplicado rapidamente por operadores com treino
limitado. No entanto, para que seja assegurado pacing transcutâneo eficaz, impõe-se cui-
dado na avaliação da captura ventricular e, por conseguinte, adequado conhecimento das
especificidades desta técnica.
2. Indicações
O pacing provisório transcutâneo constitui uma técnica de utilização em condições de emer-
gência, de caráter temporário - até que se proceda à implantação precoce de sistema de
pacing provisório transvenoso. Como tal, a sua utilização estará indicada em doentes que
beneficiam de pacing provisório transvenoso.
· Bradiarritmias graves condicionando repercussão hemodinâmica significativa e

não eficazmente controladas por terapêutica farmacológica (bólus de atropina,
perfusão de isoprenalina ou perfusão de aminofilina). As bradiarritmias que mais
frequentemente justificam recurso a pacing provisório transcutâneo são o BAV 3º
grau, a fibrilhação auricular com resposta ventricular excessivamente lenta e o
ritmo de escape juncional ou ventricular.
· Nos doentes que apresentem estas bradiarritmias graves mas em que as mesmas
sejam bem toleradas do ponto de vista sintomático e hemodinâmico, recomenda-
se que seja acautelada a possibilidade de pacing transcutâneo mantendo colados
patches cutâneos e monitorizando o ritmo cardíaco através do desfibrilhador. Efe-
tivamente, estas bradiarritmias caracterizam-se por instabilidade elétrica, poden-
do haver progressão para assistolia.
63
Não existem contraindicações para a aplicação de pacing provisório transcutâneo.
· Deve ser preparado antecipadamente e o executante deve conhecer as suas espe-
cificidades.
· Desfibrilhador externo com capacidade para pacing provisório transcutâneo e res-

petivos elétrodos de monitorização do ritmo
· Patches adesivos cutâneos largos (8 a 15 cm)
· Equipamento de reanimação.
· Posicionar o doente em decúbito dorsal.
· Sedação - o pacing transcutâneo é desconfortável, pelo que nos doentes cons-

cientes deverá, sempre que possível, ser instituída sedação prévia por exemplo
com midazolam.
· Limpeza da pele - antes de se proceder à aplicação dos patches adesivos, dever-

se-á sempre que possível proceder à limpeza da pele torácica com álcool, deixan-
do subsequentemente essa área secar totalmente. Caso exista excessiva pilosi-
dade da parede torácica, dever-se-á considerar a realização de tricotomia local
(cuidadosamente, para evitar abrasão cutânea).
· Ativar o desfibrilhador em modo de monitorização.
· Conectar os elétrodos de monitorização do desfibrilhador externo - os desfibrilha-

dores externos oferecem usualmente a possibilidade de monitorização do ritmo
cardíaco através dos patches adesivos cutâneos. No entanto, diversos modelos
64
volume
2
de desfibrilhador só aplicam pacing transcutâneo quando o ritmo cardíaco é mo-

nitorizado pelos elétrodos de monitorização. Por isso, esses elétrodos devem ser
conectados sistematicamente quando se pretenda realizar pacing transcutâneo.
Para obter um sinal do ritmo cardíaco de boa qualidade, os elétrodos de monitori-
zação devem ser colados o mais afastado possível dos patches adesivos cutâneos.
· Posicionar os patches adesivos cutâneos - os patches cutâneos podem ser cola-

dos em posição baso-apical (parede torácica anterior) ou em posição ântero-pos-
terior (paredes torácicas anterior e posterior).
> Posicionamento baso-apical: o patch que actua como eléctrodo positivo

(identificado com o símbolo referente à região torácica superior direita)
deve ser colado na região superior direita do tórax e o patch que actua
como elétrodo negativo (identificado com o símbolo referente à região
apical) deve ser colado na região apical.
> Posicionamento ântero-posterior: o patch que atua como elétrodo positi-

vo (identificado com o símbolo referente à região torácica superior direi-
ta) deve ser colado no dorso abaixo da extremidade da escápula ou entre
a escápula e a coluna vertebral (não o colar sobre as estruturas ósseas
- escápula ou coluna vertebral, já que as mesmas comprometem a propa-
gação dos estímulos elétricos). O patch que atua como elétrodo negativo
(identificado com o símbolo referente à região apical) deve ser colado na
parede torácica anterior, ao nível da derivação V3. A inversão inadvertida
dos patches no que respeita ao posicionamento ântero-posterior reduz a
eficácia da estimulação e produz maior desconforto ao doente.
· Programar o modo de pacing transcutâneo - os desfibrilhadores externos forne-

cem usualmente a possibilidade de pacing transcutâneo em dois diferentes mo-
dos: pacing on demand e pacing fixo. O modo de pacing on demand é usualmente
preferível e deve ser o modo inicial de estimulação. Nessa condição, o sistema
pesquisará o ritmo do doente e só fornecerá estimulação nos momentos em que
a frequência cardíaca seja inferior à frequência cardíaca desejável programada.
Se não conseguida a desejada captura do ritmo do doente no modo on demand,
deverá ser tentado o pacing em modo fixo.
· Testar a captura do ritmo - os sistemas de pacing transcutâneo dispõem usualmen-

te de capacidade para aplicar estímulos com potência variável e programável, até
65
200 mA. Se o doente se encontrar em paragem cardíaca por assistolia ou bradicár-

dia extrema, deverá ser programada a potência (output) máxima disponível e só
depois testado o limiar de captura. Se o doente estiver consciente e razoavelmen-
te estável do ponto de vista hemodinâmico, poderá ser usada a sequência inversa,
começando-se por programar um output reduzido (ex: 40 mA) e subsequentemente
elevá-lo progressivamente até que seja atingida a captura do ritmo cardíaco. A de-
teção de complexo QRS após cada artefacto de pacing sugere, mas não implica a
captura do ritmo cardíaco. Ocasionalmente, são observáveis pequenos artefactos
de despolarização da musculatura torácica que se confundem com a captura elé-
trica do coração. Por isso, a captura do ritmo deve ser confirmada pela palpação
do pulso. Diversas condições elevam o limiar de captura, incluindo a obesidade,
isquémia miocárdica, perturbações metabólica e pneumotórax. Por vezes, só após
a correção do fator condicionante é obtido pacing transcutâneo eficaz.
6. Complicações
A realização de pacing provisório transcutâneo pode complicar-se pela ocorrência de:
· Queimaduras cutâneas.
· Dor e desconforto significativos, particularmente como resultado das contrações

musculares (pelo que se recomenda sedação eficaz).
66
volume
2
CAPITULO V
PROCEDIMENTOS GASTROINTESTINAIS
67
volume
2
25 - Procedimento de inserção de tubo nasogástrico

1. Indicações
· Prevenir e aliviar náusea e vómitos
· Diminuir ou prevenir a distensão abdominal
· Preparar o doente para exames complementares de diagnóstico ou intervenções

cirúrgicas
· Administrar medicação e/ou alimentação entérica
· Remover substâncias tóxicas ou sangue do estômago
· Efetuar lavagem gástrica
· Aspirar suco gástrico para análise.
A introdução da sonda pela via nasal está contra indicada em doentes com:
· Varizes ou lesões esofágicas
· Obstrução / estenose esofágica
· Fratura dos ossos do nariz ou desvio do septo nasal
· Fratura da base de crânio ou outas lesões na cabeça ou pescoço.
3. Equipamento
Sonda nasogástrica de tipo e calibre adequados à situação clínica do doente (figura 2)
· Lubrificante hidrossolúvel
69
· Resguardo descartável
· Lenços de papel
· Saco de vómito
· Copo de água
· Luvas de uso único, não esterilizadas
· Seringa de 60 ou 100cc, com ponta adaptável à sonda
· Tampa para sonda, se necessário (figura 3)
· Adesivo para fixação da sonda
· Saco coletor, se necessário
· Estetoscópio
· Material para aspiração
· Aspirador de baixa pressão com as conexões adequadas, se necessário
· Recipiente para resíduos, de acordo com as normas de triagem de resíduos hospi-
talares.
· O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubação (de diagnóstico,

preventiva ou terapêutica) e o tipo de drenagem que se pretende (saco coletor em
situações de drenagem passiva; seringa ou aspirador de baixa pressão nas situa-
ções de drenagem ativa).
4. Protocolo de Atuação
Sequência Valor Comentários

1 Identificar o doente Evitar erros
Consultar o processo clínico para individualizar,
2 Evitar erros e planear os cuidados
diagnosticar, planear os cuidados e avaliar resultados
3 Providenciar os recursos materiais para junto do doente Gerir o tempo
Prevenir a transmissão cruzada de
4 Higienizar as mãos
microorganismos
70
volume
2

Informar e obter colaboração do
5 Explicar o procedimento ao doente
doente, diminuindo a sua ansiedade
6 Atender à privacidade do doente; Respeitar a privacidade
Facilitar a execução do
Posicionar o doente em Semi-Fowler ou Fowler, se o seu procedimento; proporciona maior
7
estado clínico o permitir conforto ao doente; reduz o risco de
aspiração, em caso de vómito
Proceder aos cuidados de higiene do nariz e identificar Facilitar a progressão da sonda;
8
qual a narina com maior permeabilidade evitar obstrução por secreções
Prevenir contaminação da roupa e
9 Aplicar o resguardo descartável sobre o tórax do doente
proporcionar conforto
Fornecer ao doente lenços de papel e saco de vómito, Prevenir contaminação da roupa e
10
para usar em caso de vómito e se a situação o permitir proporcionar conforto
microorganismos
12 Calçar luvas Prevenir infeção nosocomial
Medir o comprimento da sonda a ser introduzida,
desde a ponta do nariz ao lóbulo da orelha, e daí até à Calcular o comprimento correto da
13
extremidade inferior do apêndice xifóide. Marcar este sonda a introduzir
ponto com marcador ou adesivo (figura 4)
Minimizar o traumatismo, reduzir
14 Aplicar o lubrificante na extremidade da sonda o atrito e facilitar a progressão da
sonda
Inserir suavemente a sonda na narina, orientando-a na O contorno natural facilita a
15 direção da orelha e fazendo-a progredir para trás e para introdução da sonda para o trato
baixo (figura 5) gastro intestinal
Posicionar a cabeça do doente em flexão até à sonda Encerrar a glote e reduzir o risco da
16
passar na orofaringe (figura 6) sonda entrar na traqueia
Pedir ao doente para deglutir durante o procedimento;
17 se o estado do doente permitir administrar pequenos Facilitar a introdução da sonda
golos de água
Se o doente apresentar tosse, dificuldade respiratória,
cianose ou se se verificar a presença de vapor de
Evitar ocorrência de complicações
18 água no interior da sonda, removê-la de imediato
imediatas
até à orofaringe e aguardar estabilização desta
sintomatologia para continuar com o procedimento
Na ausência de conteúdo gástrico, injetar 15 a 20cc
de ar, auscultando simultaneamente, para verificar a Verificar a localização e
19
existência de ruídos hidroaéreos na região epigástrica permeabilidade da sonda
(figura 7)
Clampar a extremidade da sonda com a tampa (figura 2) Evitar a entrada de ar ou a saída de
20 ou adaptar a um saco coletor ou aspirador de baixa de conteúdo gástrico ou promover a
pressão, de acordo com o objectivo da entubação drenagem passiva ou aspiração
Uma sonda bem fixa permite ao
Fixar a sonda ao nariz, evitando pressão nas narinas doente ter mais mobilidade e previne
21
(figuras 8 e 9) o traumatismo nas mucosas. Evitar
deslocação da sonda
22 Descalçar as luvas e higienizar as mãos
micro-organismos
71

23 Posicionar o doente, avaliando o seu bem-estar Promover conforto
24 Assegurar a recolha do material utilizado
microorganismos
micro-organismos
5. Complicações e sua resolução

Se ocorrer aspiração de conteúdo gástrico para as vias respiratória, evidenciada por tosse,
dispneia, cianose, auscultação de sibilos, deve-se:
· posicionar o doente em decúbito lateral;
· aspirar as vias respiratórias.
Se houver deslocação da sonda, quando o doente tosse ou vomita, deve-se:
· reentubar o doente, certificando-se da correta posição da sonda.
Se ocorrer obstrução da sonda, deve-se:
· desobstruir através de aspiração ou irrigar água, se não houver sucesso com estas
técnicas reentubar o doente.
· para garantir a sua permeabilidade, deve irrigar-se em intervalos regulares com

pequenos volumes de água.
Se a mucosa nasal e oral ficar inflamada, sensível e/ou macerada:
· realizar uma boa higiene nasal e oral com frequência e aplicar creme ou pomada
nos lábios e narinas para prevenir a formação de lesões. Alternar os locais de fixa-
ção do adesivo para evitar maceração da pele da narina.
6. Documentação do procedimento
· Data e hora do procedimento
· Tipo e calibre da sonda
72
volume
2
· Diagnósticos e intervenções de enfermagem associados ao procedimento
· Resultados esperados
· Levantamento de necessidades de educação para a saúde e informação ao doen-

te/cuidador.
7. Manutenção
· Assegurar correta fixação da sonda à asa nasal
· Trocar diariamente ou em SOS a fixação da sonda à pele, alternando o local
· Realizar cuidados de higiene e lubrificação às narinas
· Verificar permeabilidade da sonda
· Verifica existência de estase gástrica antes da administração de alimentação/hi-

dratação, aspirando conteúdo gástrico
· Manter a cabeceira do doente sempre elevada no mínimo a 30º, para evitar bron-
coaspiração dos alimentos ou do conteúdo gástrico
· Substituir a sonda atendendo ao material que a constitui, às necessidades clínicas

e à reação do doente. Por norma, e de acordo com o definido pela Comissão de
Controlo de Infeção Hospitalar do Hospital Beatriz Ângelo (em orientação técnica
de prazos de substituição de dispositivos utilizados em procedimentos invasivos
não cirúrgicos), a sonda nasográstrica deverá ser substituída de 30 em 30 dias.
8. Bibliografia
1 - POTTER, Patricia; PERRY, Anne (2006) - Fundamentos de Enfermagem: Conceitos e Procedimentos.
5ª Edição. Loures: Lusociência. ISBN: 972-8930-24-0
2 - VEIGA, Bárbara [et al] (2011) - Manual de normas de enfermagem - Procedimentos técnicos. 2ª
edição. Lisboa: Ministério da Saúde.
3 - BISPO, Soraia - Prazos de substituição de dispositivos utilizados em procedimentos invasivos não

cirúrgicos. 2012, Orientação Técnica HBA nº 12. Hospital Beatriz Ângelo.
73
volume
2
26 - Paracentese
1. Introdução
A causa mais frequente (85%) de ascite é a cirrose hepática. A cirrose é uma causa impor-
tante de morbilidade e mortalidade. A ascite é a complicação principal da cirrose e a causa
mais frequente de internamento nos doentes com cirrose. O aparecimento da cirrose está
associado a aumento importante da mortalidade (15% /ano e 44% aos 5 anos).
Outras causas de ascite são:
· Cirrose
· Hepatite alcoólica
· Insuficiência cardíaca congestiva
· Neoplásica (carcinomatose peritoneal, metastização hepática maciça)
· Pancreatite
· Síndroma nefrótico
· Peritonite tuberculosa
· Insuficiência hepática aguda
· Síndroma de Budd-Chiari
· Síndoma de obstrução sinusoidal
· Leak linfático
· Mixedema
O diagnóstico de ascite deve ser suspeitado com base na história clínica (aumento do volu-
me abdominal) e exame físico (presença de macicez nos flancos e timpanismo central, que
se altera com a mobilização). Estas alterações, no exame objetivo, só estão presentes com
acumulação de cerca de 1500 cc de líquido.
A ecografia é um exame não invasivo com grande sensibilidade e especificidade para a de-
teção de ascite.
75
A realização de uma paracentese deve ser ponderada sempre que há um diagnóstico de as-
cite de novo, uma vez que permite o diagnóstico diferencial da causa da ascite, quando esta
não evidente e permite ainda exclusão infeção do líquido ascítico.
Nos doentes com cirrose, deve ser realizada uma paracentese diagnóstica sempre que surja uma
descompensação não explicável da doença hepática. A paracentese evacuadora está indicada
em ascites volumosas, sobretudo se associadas a sintomatologia (dor abdominal, dispneia).
2. Complicações
As complicações da paracentese são raras (< 1% dos doentes):
· Hematomas da parede abdominal, hemoperitoneu, apesar da coagulopatia que ca-

racteriza a cirrose hepática. A utilização de plaquetas ou plasma fresco congelado
para corrigir trombocitopénia/alterações da coagulação não é suportada pela evi-
dência, não tendo sido demonstrada uma diminuição das complicações. Provavel-
mente, isso deve-se ao facto de existir uma deficiência de fatores procoagulantes
mas também anticoagulantes.
· Perfuração de víscera oca.
Não há valores definidos de cut-off para provas coagulação. Parece existir um risco aumenta-
do de complicações hemorrágicas nos doentes com IRC em hemodiálise. A utilização rotineira
de plasma fresco congelado / plaquetas é não recomendado. A paracentese deve ser protelada
apenas se há evidência clínica de coagulopatia ou coagulação intravascular disseminada.
Em caso de ascite loculada, realizar punção preferencialmente com apoio ecográfico.
4. Técnica
Atualmente, o local preferido para a realização de paracentese é o quadrante inferior es-
querdo abdominal, dois dedos acima e dois dedos para dentro em relação à espinha ilíaca
superior.
76
volume
2
O flanco direito não é uma boa opção de existir dilatação do cego (associado a terapêutica
com latulose) ou cicatrização da região associada a apendicectomia prévia.
Colaterais venosos abdominais visíveis devem ser evitados. Se não existe líquido suficiente
para ser detetado no exame objetivo, a ecografia pode auxiliar na localização de ponto de
punção.
5. Material necessário
· Desinfetante cutâneo
· Luvas esterilizadas
· Compressas esterilizadas
· Agulha intramuscular 0,80x50 mm
· Seringa 20 cc
· Tubo de bioquímica, hemograma e recipiente esterilizado, ou, em alternativa, fras-

co de hemocultura
· Recipiente esterilizado (se pesquisa de células neoplásicas)
· Anestesia (opcional): lidocaína a 1%, agulha sc, seringa 10 cc
· Adesivo hipoalérgico.
Se se tratar de paracentese evacuadora:
· cateter de 14 ou 16 G
· sistema de drenagem (há kits de paracentese que incluem cateter).
77
· na sequência de uma paracentese de grande volume deve ser realizada reposição

com albumina (se remoção de > 5L líquido ascítico), para evitar a disfunção circu-
latória pós-paracentese.
6. Avaliação do líquido ascítico
6.1 Aspeto macroscópico
O aspeto macroscópico do líquido ascítico pode auxiliar no diagnóstico diferencial.
· Líquido translúcido - habitualmente observado na ascite não complicada

associada a cirrose hepática.
· Turvo - Sugere infeção (primária ou secundária) do líquido ascítico.
· Leitoso - associado a níveis elevados de triglicéridos (> 200 mg/dl). Ha-

bitualmente referido como ascite quilosa. Não é específico se qualquer
etiologia, podendo ocorrer no contexto de cirrose hepática ou neoplasia.
· Hemático - a maioria associado a punção traumática da parede abdomi-

nal. Pode ainda ocorrer no contexto de ascite neoplásica.
6.2. Análise do líquido ascítico
Em geral, em todas as paracenteses realizadas, deve ser efetuada análise bioquími-

ca, contagem celular e estudo bacteriológico do líquido ascítico. O exame citológico
deve ser requisitado na suspeita de carcinomatose peritoneal.
· Avaliações que devem ser realizadas por rotina: contagem celular, albumi-
na, proteínas totais, glucose, LDH, cultura do líquido ascítico. Determina-
ções opcionais: amilase, triglicéridos, bilirrubina, pH, lactato, colesterol,
adenosina desaminase (ADA), esfregaço direto, cultura em meio para mi-
cobactérias e estudo micológico.
78
volume
2
A determinação do gradiente de albumina sero-ascítico (GSA) (diferença entre a albumina no

soro e no líquido ascítico) é útil para o estudo etiológico da ascite. Um GSA * 1,1 g/dl tem uma
sensibilidade de 97% para hipertensão portal. Destes, a existência de proteínas LA >2,5 mg/dl su-
gere a existência de HT pós-sinusoidal e um nível de proteínas <2,5 mg/dl é sugestivo de cirrose.
A cultura do líquido ascítico deve ser obtida numa ascite de novo, nos doentes internados
com ascite e sempre que há deterioração clínica num doente com ascite. Deve ser inoculado
um volume de liquido ascítico de cerca de 10 ml num frasco de hemoculturas, ou, alternativa-
mente, num frasco esterilizado.
O exame citológico do líquido ascítico tem uma sensibilidade de 100% no contexto de carci-
nomatose peritoneal e em cerca de 2/3 dos doentes com ascites neoplásicas.
79
volume
2
27 - Biopsia hepática percutânea

1. Introdução
A biopsia hepática é um procedimento amplamente usado, sendo o exame mais específico
para a avaliação da etiologia e prognóstico da patologia hepática. É também útil na decisão
terapêutica em alguns casos.
A biopsia hepática consiste na colheita de um ou mais fragmentos de tecido hepático. A

colheita do tecido é feita com uma agulha acoplada a uma seringa, para onde o fragmento é
aspirado. Esta técnica é efetuada com ou sem controlo ecográfico.
2. Complicações
As complicações da biopsia hepática percutânea são:
2.1. Ligeiras:
· Reação vasovagal
· Dor no local da punção ou referido ao ombro homolateral.
2.2. Graves:
· Peritonite biliar por punção acidental da vesícula
· Pneumotórax por punção do pulmão direito
· Hemoperitoneu / hemotórax. Habitualmente, manifesta-se nas primeiras 2-4 horas,

mas pode ser mais tardia. Pode depender de fatores como o número de passagens,
a presença de fatores de risco (IRC, hemofilia)
· Hemobilia.
81
3. Preparação para a realização do procedimento
3.1. Exames necessários:
· Avaliação analítica com contagem de plaquetas e coagulação recentes (exclusão

de coagulopatia / trombocitopenia). Nos doentes com trombocitopenia com valor
de plaquetas < 50000 e/ou coagulopatia (INR> 1,5) deve ser ponderada a realização
de biopsia hepática transjugular.
· Ecografia abdominal recente (avaliação de dilatação das vias biliares, lesões fo-
cais e ascite).
3.2. Condições necessárias:
· Suspensão de anticoagulantes 5 dias antes, com avaliação do TP antes do proce-

dimento; deve ser reiniciado varfine no dia a seguir ao procedimento.
· Suspensão de antiagregantes e anti-inflamatórios não esteróides 10 dias antes;

devem ser reiniciados 2-3 dias depois.
· Suspensão de heparina 12 a 24 horas antes.
· Nos doentes com insuficiência renal crónica em hemodiálise, deve ser ponderada
a utilização de desmopressina (0,3 mic/Kg). A realização de sessão de diálise pré-
via à biopsia também parece benéfica na redução de complicações hemorrágicas.
· O doente deve assinar um consentimento informado, sendo previamente informa-

do dos riscos / complicações da técnica.
4.1. Absolutas:
· Doente não colaborante (pode ser ponderada a realização sob anestesia geral)
· INR* 1,5
· Uso de AINEs nos 7-10 dias prévios
82
volume
2
· Transfusão de sangue indisponível
· Suspeita de hemangioma ou outro tumor vascular (deve ser realizada biopsia diri-
gida por ecografia / TC)
· Incapacidade de identificar o local apropriado para a biopsia por percussão ou por

ecografia
· Suspeita de quisto hidático hepático
· Obstrução das vias biliares extra-hepáticas.
4.2. Relativas
· Obesidade mórbida
· Ascite (mais difícil atingir o fígado, parece existir um risco aumentado de hemorra-
gia). Pode ser efetuada uma paracentese total prévia ou optar pela biopsia hepáti-
ca transjugular)
· Hemofilia
· Contagem de Plaquetas <50,000/mm (a biopsia pode ser realizada com suporte

de plaquetas, embora nestes casos deva ser equacionada a realização de biopsia
transjugular)
· Amiloidose (risco de fratura hepática / hemorragia maciça)
Todas as condições acima descritas devem estar reunidas antes da realização da técnica.
5. Material necessário
· Agulha de Menghini 16 G/1,6 mm (Hepafix ®)
· Lidocaína
· Desinfetante
83
· Agulha SC e IM
· Seringas
· Frasco com formol
· Campo com buraco
· Máscara facial
Antes da biopsia, o doente deve ingerir uma refeição ligeira (por exemplo, chá e uma bola-
cha), com o objetivo de reduzir o risco de punção acidental da vesícula biliar e aumentar a
tolerância dos doentes ao exame, reduzindo as reações vasovagais.
O procedimento é realizado com o doente em decúbito dorsal, monitorizado e de preferência

com colocação prévia de acesso vascular.
Em seguida, efetuam-se os seguintes passos:
· Percussão da área de macicez hepática e marcação do local de punção num es-

paço intercostal (habitualmente, no cruzamento de uma linha horizontal que passa
cerca de 1 espaço intercostal abaixo do apêndice xifoide com uma linha vertical
que passa na linha axilar). Após seleção do espaço intercostal, deve ser localizado
o bordo superior do arco costal inferior. A localização do local ideal para punção
pode ser complementada com a realização de ecografia abdominal superior (Op-
cional). A realização de ecografia em tempo real não demonstrou vantagem em
termos de complicações.
· Desinfeção ampla da área de punção.
· Colocação de campo com buraco no local da biopsia.
· Proceder à anestesia local e posteriormente em profundidade (cápsula de Glisson).
· Preparar a agulha de Menghini (vácuo) e realizar a biopsia, com o doente em ap-

neia expiratória.
A amostra deve ter em média 3 cm (número de espaços porta mínimo de 11). Além da histolo-
gia, podem ser necessários estudos adicionais (por exemplo, doseamento do cobre, pesqui-
sa do bacilo da tuberculose).
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volume
2
6. Vigilância após o procedimento

· O doente deve permanecer em decúbito lateral direito (compressão sobre o local
da punção) durante 3 horas.
· Dieta zero nas 3 horas seguintes ao procedimento, com medição de sinais vitais de
30/30 minutos na primeira hora, e depois de 1/1 hora até à hora de alta.
· Pode surgir dor no local da punção ou referida ao ombro homolateral. Administrar

paracetamol 1g per os SOS.
· Se realizado em doentes ambulatórios, o doente pode ter alta hospitalar 8h após o

procedimento, se não se verificarem intercorrências. O doente deve ser instruído
para não realizar exercício física ou elevação de pesos, nos 3 dias após a biopsia.
São exceção a este ponto os doentes que:
· Residem longe do hospital (mais de uma hora de viagem) ou aqueles sem suporte
familiar ou outro;
· Comorbilidades que aumentem o risco de complicações.
· Estes doentes devem permanecer internados 24 horas.
7. Bibliografia
Rockey et al. Liver biopsy. AASLD position paper. HEPATOLOGY 2009;49:1017-1044.
85
volume
2
28 - Anuscopia
1. Introdução
A anuscopia é um exame que permite avaliar o ânus, o canal anal e a porção terminal da am-
pola retal, para investigação de queixas proctológicas. Não só permite a visualização direta
das estruturas anais internas e perianais externas, como também proporciona um campo de
trabalho para a realização de terapêutica proctológica, colheita de citologia, biopsias, etc.
É realizada recorrendo a um instrumento rígido, com um obturador, que é acoplado a uma

fonte de luz, e que se designa por anuscópio. Os anuscópios encontram-se disponíveis em
vários tamanhos, existindo anuscópios descartáveis e re-utilizáveis. A anuscopia é um pro-
cedimento que demora em regra cerca de 2 a 5 minutos.
2. Indicações
· Avaliação e investigação de patologia ano-retal: fissura anal, fístula anal, proctalgia,
prurido anal, hemorróidas, massas palpáveis no toque retal, condilomas anais, etc.
· Obtenção de amostras (ex. biopsias da porção terminal do reto, citologia de lesões

do canal anal).
· Permitir terapêutica de patologia ano-retal (ex. Laqueação ou esclerose hemorroi-

dária).
Situações em que a anuscopia deve ser realizada com precaução:
· Fissura anal
· Estenose anal
· Abcessos peri-retais
· Cirurgia ano-retal recente.
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4. Equipamento
· Gel lubrificante
· Luvas
· Toalhetes ou compressas
· Lençol ou resguardo
· Fonte de luz
· Anuscópio.
5. Preparação
· Embora não seja necessário a realização de preparação prévia, o médico pode
sugerir a realização de um enema de limpeza previamente ao procedimento.
· O doente pode ser posicionado em várias posições:
· Apoiado sobre os joelhos, de preferência em marquesa própria.
· Em decúbito lateral esquerdo com as pernas fletidas.
6. Técnica
· Explicar ao doente o procedimento que irá ser realizado.
· Previamente à inserção do anuscópio inspecionar visualmente a área ano-retal e

realizar o toque retal.
· Lubrificar o anuscópio com gel lubrificante com ou sem lidocaína.
· Assegurar que o obturador está completamente inserido.
· Introduzir o anuscópio e avançar lentamente à medida que se vai rodando o apa-

relho ligeiramente. Se sentida alguma resistência devido a contração do esfíncter
anal, dever-se-á aguardar alguns segundos até o músculo relaxar e ser possível
avançar.
88
volume
2
· Dever-se-á manter pressão no obturador durante a inserção para evitar que este
deslize para fora.
· Assim que o anuscópio estiver completamente inserido, o obturador deverá ser re-
tirado; dependendo do tipo de anuscópio, a fonte de luz poderá ser acoplada antes
ou depois de retirado o obturador.
· Após retirado o obturador, deve proceder-se à inspeção da mucosa retal e do canal

anal, enquanto se retira o anuscópio lentamente.
7. Complicações / Efeitos secundários

A anuscopia é um exame simples, que, em geral, não está associado a complicações major.
Algumas complicações/ efeitos secundários possíveis são:
· Lacerações minor do canal anal ou da pele da região perianal externa, o que pode
provocar hemorragia auto limitada em pequena quantidade.
· Irritação local da mucosa, canal anal.
· Dor durante o procedimento.
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2
CAPITULO VI
PROCEDIMENTOS NEFRO-UROLÓGICOS
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2
29 - Algaliação normal feminina e masculina

1. Indicações
· Esvaziamento da bexiga, quando se trate de retenção urinária ou antes, durante e
após determinadas intervenções cirúrgicas e/ou tratamentos.
· Monitorização do débito urinário.
· Execução de irrigações da bexiga ou instilação de medicamentos.
· Colheita de amostras asséticas de urina, em doentes inconscientes ou com dificul-

dades em colaborar no procedimento.
· Monitorização do volume residual de urina na bexiga.
· Controlo de incontinência em doentes com lesões que contra indiquem o contacto

da pele com a urina.
Não há contraindicações descritas.
3. Equipamento
Material para higiene:
· Bacia com água morna
· Sabão líquido
· Toalhete ou manápula descartável
· Toalha
· Luvas limpas
· Resguardo descartável
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Tabuleiro com:
· Algália de tipo e calibre adequados à situação do doente e indicação;
· Campo esterilizado
· Ampola de água bidestilada
· Seringa esterilizada
· Cloreto de sódio isotónico
· Lubrificante hidrossolúvel esterilizado, dose unitária
· Saco coletor de urina com dispositivo de saída e válvula anti-refluxo esterilizado;
· Suporte adequado para saco coletor
· Adesivo.
4. Protocolo de atuação (step-by-step)

· Providenciar os recursos para junto do doente.
· Higienizar as mãos.
· Instruir o doente sobre o procedimento.
· Posicionar o doente expondo apenas a região genital.
· Homem - decúbito dorsal com os membros inferiores em abdução.
· Mulher - decúbito dorsal com membros inferiores fletidos e em abdução.
· Aplicar resguardo descartável.
· Calçar luvas limpas.
· Lavar os órgãos genitais com água e sabão e secar.
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volume
2
· Remover o resguardo descartável.
· Aplicar novo resguardo.
· Higienizar as mãos.
· Preparar a mesa, com o campo estéril, com todo o material necessário.
· Calçar as luvas esterilizadas.
· Colocar o campo esterilizado junto ao períneo.
· Preparar a seringa esterilizada com a quantidade de água bidestilada, de acordo,

com as orientações do fabricante da algália, para encher o balão de fixação.
· Limpar o meato urinário com cloreto de sódio isotonónio:
> Homem - com a mão não dominante posicionar o pénis perpendicular-

mente à zona pélvica retraindo o prepúcio. Com a mão dominante limpar
o meato utilizando uma compressa de cada vez, com movimentos circu-
lares em sentido descendente, do meato para a glande.
> Mulher - Limpar com cloreto de sódio isotónico, começando pelos grandes
lábios e utilizando uma compressa para cada um, num movimento descen-
dente e único, do lado mais afastado para o mais próximo. Seguidamente a
mão não dominante afasta os grandes lábios e a outra mão executa a lim-
peza dos pequenos lábios, respeitando os passos anteriormente descritos.
Por último, procede-se à limpeza do meato num movimento único.
· Remover luvas.
· Calçar novo par de luvas esterilizadas.
· Remover o invólucro estéril da algália e fazer a sua adaptação imediata ao saco

coletor.
· Aplicar lubrificante na algália.
· Executar a algaliação:
> Homem - com a mão não dominante colocar o pénis num ângulo de 90º
com a zona pélvica, exercendo uma ligeira tração, ao mesmo tempo que
95
se faz a inserção da algália com movimentos circulares. Quando se sentir

uma ligeira resistência baixar o pénis continuando a introdução da algá-
lia até chegar à bexiga (quando surge urina no saco coletor).
> Mulher - com a mão não dominante afastados os grandes lábios ao mes-
mo tempo que se faz a introdução com a mão dominante em movimentos
circulares até chegar à bexiga.
· Inserir um pouco mais a algália e instilar a quantidade indicada de água bidestilada

para insuflar o balão.
· Executar um ligeiro movimento de tração.
· Remover o campo esterilizado e resguardo descartável.
· Remover as luvas.
· Imobilizar a algália fixando com adesivo:
> Homem - região superior da coxa ou região infra-abdominal.
> Mulher - face interna da coxa.
· Suster o saco coletor em suporte próprio.
· Posicionar ou ajudar o doente a posicionar-se.
· Assegurar a recolha e lavagem do material.
· Lavar as mãos.
5. Complicações
Complicações: Resolução
Retirar algália e realgaliar.
Administrar antibioteraipa prescrita.
Infeção
Reforço hidríco se não contra indicado.
Garantir correta limpeza da região perineal.
Obstrução do sistema Realgaliar
Perdas extra-algália Realgaliar
Exteriorização realgaliar
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2
6. Manutenção
Garantir circuito fechado.
> Substituir a algália de acordo com as normas recomendadas pela Comissão Con-
trolo de Infeção.
> Mudar o saco coletor sempre que apresente resíduos, garantindo a assépsia no
momento da substituição.
> Evitar o contacto do saco com o chão.
> Evitar as trações.
7. Bibliografia
1 - Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE Versão 2.
2 - Manual de Normas de Enfermagem, procedimentos Técnicos, ACSS 2011.
3 - MARTHA KEENE ELKIN; ANNE GRIFFIN PERRY; PATRÍCIA A. Potter - Intervenções de Enfermagem
e Procedimentos Clínicos - 2005.
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30 - Algaliação difícil
1. Introdução
A algaliação é um procedimento invasivo executado habitualmente com o objetivo de drenar
o conteúdo vesical, embora possa destinar-se também à instilação intravesical de fármacos
de quimioterapia em casos de tumor da bexiga.
A indicação para algaliação de doentes deve ser rigorosamente avaliada em cada caso, uma
vez que a utilização indiscriminada desta técnica não é isenta de complicações potencial-
mente graves, como hemorragia, sépsis ou estenose da uretra.
É um procedimento geralmente simples, mas que requer treino e conhecimento da anatomia

uretrovesical e dos equipamentos disponíveis para a sua execução, sobretudo em casos difí-
ceis de doentes com patologia uretral ou com manipulações traumáticas prévias do aparelho
urinário baixo.
A execução deste procedimento requer a avaliação do doente por meio da história clínica e
exame objetivo.
2.1. História clínica
Quando se pretende algaliar um doente que tem características anatómicas que ante-
cipam um procedimento complicado, é fundamental avaliar a presença de queixas mic-
cionais com início ou agravamento recente, impossibilidade de urinar, dor hipogástrica,
abdominal ou perineal, bem como a presença de antecedentes de retenção urinária,
cirurgia pélvica ou urológica prévia, algaliação prolongada, doença neurológica.
· Retenção urinária aguda - impossibilidade de urinar em doente com ou sem quei-

xas miccionais prévias; constitui indicação para derivação urinária (algaliação
como primeira linha).
· Retenção urinária crónica - presença de resíduo pós-miccional de grande volume,

associado a queixas miccionais exuberantes; indicação para algaliação.
· Antecedentes urológicos: hiperplasia benigna da próstata, carcinoma da próstata,
99
estenose da uretra, cirurgia uretroprostática ou pélvica; patologias que permitem

antecipar algaliação potencialmente mais difícil.
· Traumatismo pélvico - se existe suspeita de fratura da uretra, a algaliação é con-

traindicada.
· Doença neurogénica - nos casos de dissinergia vesico-esfincteriana, a algaliação

pode ser dificultada pela contração do esfíncter uretral, predispondo a compli-
cações. Os doentes com lesões medulares podem estar em risco de desenvolver
disrreflexia autonómica durante o procedimento.
· Infeção urinária: aumenta o risco de possíveis complicações consequentes à algaliação.
· Medicação habitual (anticoagulantes, anti-agregantes).
· Alergias (anestésicos locais, antibióticos).
2.2. Exame objetivo
· Avaliação geral (estado geral, parâmetros hemodinâmicos, estado neurológico).
· Palpação abdominal com massa hipogástrica ou pélvica dolorosa e macicez localizada.
2.3. Exames complementares
· Hemograma e coagulação (em casos de hematúria), ureia, creatinina, ionograma.
O diagnóstico da maioria dos casos de retenção urinária dispensa a realização de exames

complementares na abordagem inicial. No entanto, sobretudo em casos de retenção de
grande volume de urina, é fundamental conhecer a função renal dos doentes para monitori-
zar a sua evolução em casos de insuficiência renal aguda e corrigir eventuais desequilíbrios
hidro-electrolíticos subsequentes.
3. Indicações
· Retenção urinária aguda
· Retenção urinária crónica
100
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2
· Hematúria associada a hemorragia abundante e/ou retenção urinária (lavagem

vesical)
· Instilação intra-vesical de fármacos
· Assegurar a continência e manter a integridade cutânea (doentes acamados,

como medida adjuvante no tratamento de feridas ou úlceras de pressão do períneo
ou região sagrada).
Deve ser claramente explícito o benefício da algaliação apenas com o objetivo de contabilizar
o débito urinário ou para colheita de urina para exames laboratoriais, uma vez que os riscos
potenciais deste procedimento não são desprezíveis, sendo de notar a elevada prevalência de
infeção urinária na comunidade e nosocomial associada à presença de cateteres urinários.
4.1. Absolutas
· Traumatismo pélvico ou peniano com suspeita de fratura da uretra (pelo risco de

conversão de uma rotura parcial em rotura completa).
· Em doentes do sexo masculino com traumatismos pélvicos ou em sela deve ser con-
siderada esta hipótese diagnóstica. Sinais como hematoma perineal, próstata alta ou
não palpável no toque retal ou presença de sangue no meato ureteral aumentam a
suspeita. Quando qualquer destes sinais está presente no contexto de um doente poli-
traumatizado, deve realizar-se uma uretrocistografia retrógrada para excluir laceração
da uretra, antes de tentar cateterizar a uretra.
4.2. Relativas
· Estenose completa da uretra já conhecida
· Abcesso perineal/genital
· Suspeita de traumatismo da uretra.
A algaliação de doentes com estenose da uretra, falso trajeto uretral, cirurgia prostática,
uretral ou do colo vesical recente ou presença de prótese uretral exigem particular cautela.
101
5. Equipamento
Deve ser preparado antecipadamente e o executante deve conhecer as suas especificidades.
5.1. Tipos de algália (cateter tipo Foley ou com balão):
· Material: polivinilcloreto (PVC, uso intermitente), látex (risco de anafilaxia), PTFE

(latex revestido, curta duração), silicone (longa duração, até 12 semanas).
· Dimensão do diâmetro exterior do cateter: no adulto utilizam-se habitualmente

algálias com calibre 14 a 18ch, mas situações de estenose da uretra podem exigir
calibre tão pequenos como 8 ou 12ch, e para lavagem vesical podem colocar-se
algálias 22 ou 24ch. (Nota: 1ch = 1/3 mm).
· Ponta:
> Nélaton: ponta recta, fechada;
> Coudée: ponta curva (as algálias com ponta curva assumem diferentes
designações de acordo com as especificidades que possuem);
> Mercier: ponta com curvatura ligeira, fechada, orifícios laterais de drenagem;
> Dufour: ponta curva, aberta;
> Tiemann: ponta ogivada e fechada, com curvatura pronunciada, 2 orifí-

cios de drenagem;
> Couvelaire: ponta recta, aberta, 2 orifícios de drenagem.
· Outras características:
> Algálias aramadas: são mais rígidas que a maioria das restantes e têm
como principal vantagem permitirem a lavagem vesical em casos de he-
matúria ou pós-operatório de cirurgia vesico-prostática.
> Algálias rígidas sem balão (ponta Coudée, tipo Bequille): têm aplicação
no caso de estenose da uretra, uma vez que, mesmo cateteres de peque-
no calibre, têm rigidez suficiente para permitir negociar apertos pronun-
ciados, possibilitando a dilatação uretral suficiente até à passagem de
uma algália com balão.
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2
5.2. Algaliação difícil
Material necessário:
· Algália tipo Foley de curta duração ou coudé ou silicone
· Gel lubrificante (lidocaína a 2%, idealmente com mistura de clorohexidina)
· Seringa 10 ou 20cc
· Água destilada (10 ou 20cc)
· Compressas esterilizadas 10x10cm (1-2 embalagens)
· Solução para limpeza/assepsia do períneo (soro fisiológico ou solução iodada não

alcoólica)
· Resguardo impermeável
· Saco de drenagem
· Equipamento de proteção individual (avental ou bata descartável em doentes infetados)
· Solução antissética de base alcoólica.
5.3. Algaliação em doente com hematúria (para lavagem vesical)
Material necessário (além do referido acima):
· Algália tipo Foley aramada ou silicone de três vias 22 ou 24ch
· Seringa vesical
· Taça grande
· Taça para recolha de líquido de lavagem
· Sistema de soros em Y
· Frascos de soro 500cc
· Sacos de soro 3000ml.
103
6. Protocolo de atuação
· Explicar os objetivos, riscos, benefícios, etapas do procedimento e alternativas

existentes à sua realização, com esclarecimento de eventuais dúvidas para obten-
ção do consentimento verbal do doente.
· Não é necessária restrição alimentar.
· Remover vestuário para exposição dos genitais externos e períneo.
· Doente em decúbito dorsal.
· Inspeção dos genitais externos, procurando, em particular, alterações como fi-

mose, parafimose, hipospadias, presença de sangue no meato uretral, sinais de
infeção (pús na uretra, sinais de orquite).
· Lavar as mãos e/ou proceder a assepsia das mãos com utilização de solução antisética
de base alcoólica e colocar luvas esterilizadas, organizando o material em campo estéril.
· Desinfeção do pénis, incluindo retração do prepúcio e limpeza do sulco balano-

-prepucial. Quando a desinfeção é feita pelo executante, este deve substituir as
luvas por outras esterilizadas.
· Colocação de campo estéril com janela.
· Anestesia tópica (uretral) com gel de lidocaína a 2%, instilado diretamente na ure-
tra. Podem utilizar-se seringas pré-preparadas, habitualmente com gel contendo
uma mistura de anestésico e antisético, ou uma seringa de 10cc preenchida no
momento com gel estéril. Para instilar, suspender o pénis firmemente, aplicando o
gel com pressão ligeira mas contínua. Manter o gel na uretra durante cerca de dois
minutos comprimindo suavemente o meato uretral, para que o anestésico atue, ou
utilizar um clamp peniano, em alternativa.
· Com a mão não dominante deve suspender-se o pénis mantendo um ângulo de

90º com o eixo horizontal, mantendo o prepúcio retraído, e estirando-o de modo a
distender a uretra peniana.
104
volume
2
· Introduzir o cateter suavemente no meato uretral, cerca de 2 a 3cm de cada vez,

percebendo algum obstáculo que surja.
· Uma vez ultrapassado colo vesical, confirmar o posicionamento da algália median-

te a eliminação de urina pelo cateter. Se não ocorrer em poucos segundos, pres-
sionar suavemente a região supra-púbica do doente.
· Fixar o cateter preenchendo o balão com água destilada segundo o limite inscrito
na algália, evitando ultrapassar o limite pré-definido (habitualmente 10 a 30cc nas
algálias para adultos).
· Adaptar o saco coletor de urina à algália e adaptar o sistema à perna do doente ou

mantê-lo numa posição de declive, tratando-se de um doente acamado.
· Reposicionar o prepúcio (para evitar a ocorrência de parafimose).
6.3. Particularidades na algaliação difícil:
· A dificuldade na algaliação relaciona-se na maioria das vezes com estenose da

uretra, próstata de grandes dimensões ou falso trajeto uretral. Em cada um destes
casos deve ponderar-se a necessidade de execução do procedimento por um téc-
nico com experiência (urologista ou enfermeiro com experiência em Urologia).
· Quando existe estenose da uretra, pode ser útil ou necessário proceder-se a di-
latação ou calibração uretral com algálias rígidas de pequeno calibre (8 ou 10ch),
que se substituem progressivamente, durante alguns minutos, por outra de calibre
superior (8, 10, 12, 14, 16ch).
· Quando o doente tem próstata de dimensões muito aumentadas devem utilizar-se

algálias com ponta curva (Coudé, Dufour).
· Pode ser útil algaliar os doentes com o auxílio de um segundo técnico que faz o toque retal
enquanto o executante introduz a algália. Consegue-se assim corrigir a curvatura da ure-
tra bulbo-membranosa e ultrapassar o esfíncter uretral, facilitando a inserção do cateter.
· Avaliar o esvaziamento vesical: volume e características da urina. Quando é dre-

nado um grande volume de urina, o esvaziamento deve ser faseado (200 em 200cc).
105
Doente em retenção urinária crónica pode requerer internamento, quando há de-

sequilíbrio iónico ou desidratação em decurso da fase de diurese compensadora
(hipernatrémia), para monitorização do débito urinário, avaliação analítica seriada
e manutenção do equilíbrio iónico.
· Manter lavagem vesical contínua e lavagens vesicais manuais periódicas em doen-

tes com hematúria.
· Instruir o doente para contactar o médico se ocorrer exteriorização da algália,

hematúria, sinais inflamatórios locais ou febre.
· Documentação do procedimento - deve ser realizado o registo do procedimento

no processo clínico do doente: objetivo do procedimento e sua indicação, tipo de
cateter utilizado (material, calibre e outras características), presença de obstácu-
lo uretral (localização, extensão, medidas adotadas para resolução do obstácu-
lo), características da urina (limpa, hemática, piúria), volume drenado, volume de
preenchimento do balão de fixação, testes realizados (colheita de urina para uro-
cultura, se realizado), tipo de sistema de drenagem, data de substituição previsível
do cateter, complicações que ocorram e medidas adotadas para a sua resolução.
7. Complicações
· Hematúria: quando a hematúria é devida a traumatismo prostático ou do colo ve-
sical, a compressão pela algália e a lavagem vesical são geralmente suficientes
para a sua resolução. Além da lavagem vesical contínua, é fundamental manter
lavagens manuais para garantir a evacuação de coágulos vesicais que se formem.
· Uretrorragia: a hemorragia ativa com ponto de partida na uretra resolve normalmen-

te com a compressão pelo cateter, aplicação de gelo local e dorsiflexão do pénis.
· Falso trajeto uretral: quando é possível algaliar estes doentes, a resolução do fal-
so trajeto requer algaliação mais prolongada para cicatrização do tecido uretral.
Quando a algaliação é impossível após ocorrência de falso trajeto e o doente não
consegue urinar, dever ser colocado um cateter suprapúbico e manter a uretra em
repouso, sem instrumentação durante pelo menos 24 horas.
· Estenose da uretra: trata-se de uma complicação a médio ou longo prazo, cuja

resolução pode requer dilatações da uretra, uretrotomia interna ou uretroplastia.
106
volume
2
· Perfuração da uretra (membranosa): o aspeto mais fundamental na resolução des-

ta complicação é o seu diagnóstico imediato. Deve ser reposicionada a algália na
bexiga, e mantida durante pelo menos duas semanas. Quando a algaliação no tra-
jeto adequado não se consegue realizar, a resolução é endoscópica, com realiza-
ção de cistoscopia e cateterização uretral sob visão.
· Infeção urinária (uretrite, cistite, pielonefrite, bacteriemia, sépsis): deve ser trata-
da com antibioterapia, hidratação, e as medidas adequadas a cada situação.
· Parafimose: ocorre por não se fazer retração do prepúcio após algaliação. A re-
solução pode ser conservadora, ou mediante a realização de um procedimento de
pequena cirurgia (incisão dorsal do prepúcio) quando a primeira não é praticável.
· Eliminação de urina extra algália: não sendo propriamente uma complicação, é relativa-
mente frequente, sobretudo em doentes algaliados cronicamente. Deve-se a três causas:
obstrução do cateter uretral, contrações desinibidas do detrusor, calibre do cateter uretral,
quer de forma isolada ou em combinação. A resolução processa-se de acordo com a causa:
substituição da algália, prescrição de anti-colinérgicos, substituição por cateter de menor
calibre de forma a permitir uma recuperação da tonicidade esfincteriana.
8. Manutenção
Deve ser fornecida informação oral e escrita ao doente relativamente aos cuidados a ter com
a algália que acaba de ser colocada.
8.1. Como cuidar a algália?
· Deve sem mantida uma boa higiene local

· Substituição periódica e adequada ao tipo de algália
· Substituição dos sacos com regularidade.
8.2. Que tipo de saco coletor usar?
· Existem sacos coletores com capacidades distintas.

· Sacos de drenagem: têm maior capacidade (1500cc) e devem ser colocados du-
107
rante a noite ou permanentemente em doentes acamados, dependentes ou sem

destreza manual que permita a manipulação do material.
· Sacos de perna: devem ser utilizados durante o dia, têm menor capacidade (750cc)
mas permitem maior mobilidade e discrição no uso.
8.3. Contactar o médico perante:
· Dor lombar com ou sem náuseas e vómitos.

· Hematúria significativa.
· Diminuição do débito urinário.
· Drenagem purulenta.
· Exteriorização da algália.
· Febre ou sinais de pielonefrite (dor lombar espontânea ou provocada).
· Eritema, edema ou dor no local de inserção do cateter.
9. Bibiografia
1 - Méndez-Probst, CE, Razvi H, Denstedt JD. Fundamentals of instrumentation and urinary tract drai-
nage. In: Wein AJ, Kavoussi L, Novick A, eds. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Else-
vier Saunders Company. 2012. (10): 177-191.
2 - Beynon M, de Laat T, Greenwood J, van Opstal T, Lindblom E, Emblem EL. European Association of
Urology Nurses Good Practices in Health Care. Urethral catheterization; Section 1: Male Cathete-
rization. 2005
3 - Siroky M., Oates R., Babayan R. Handbook of Urology - Diagnosis and Therapy. 2004. 3rd Ed. 76-77.
108
volume
2
31 - Punção/Cateterização Supra-Púbica
1. Introdução
A colocação de Cateter Supra-Púbico (CSP) é um procedimento percutâneo para drenagem
da bexiga, habitualmente realizado quando a algaliação é impossível ou contraindicada. Rea-
lizado frequentemente no contexto da urgência, requer treino adequado e experiência, de
forma a minimizar o risco de complicações.
A utilização de apoio ecográfico é recomendada por estar associada a menor risco de com-
plicações.
O doente que vai ser submetido à colocação do um cateter supra-púbico deve ter informação de-
talhada do procedimento e das possíveis complicações. Deve ser dado consentimento informado.
2.1. História clínica:
· Retenção urinária aguda - início súbito de impossibilidade para urinar em doente

com ou sem queixas miccionais prévias.
· Retenção urinária crónica - presença de resíduo pós-miccional de grande volume

associado a queixas miccionais marcadas.
· Hiperplasia benigna da próstata, carcinoma da próstata, estenose da uretra.
· Cirurgia pélvica prévia - por poder estar associada, a aderências está associada a
aumento das complicações quando colocados CSP.
· Traumatismo pélvico - se existe suspeita de fratura da uretra a algaliação é con-

traindicada.
· Doença neurogénica - bexiga de pequena capacidade e possível insuficiência es-

fincteriana, o que pode causar dificuldade na colocação do CSP. Os doentes com
lesões medulares podem estar em risco de desenvolver disrreflexia autonómica
durante o procedimento.
· Infeção Urinária.
109
· Medicação habitual - anticoagulantes, antiagregantes
· Alergias - anestésicos locais, antibióticos.
2.2. Exame objetivo
· Avaliação Geral.
· Inspeção do abdómen - globo vesical, cicatrizes (nomeadamente dos quadrantes

inferiores sugestivas de cirurgia prévia).
· Percussão e palpação - avaliação se existe globo vesical suficiente para colocação de

CSP.
2.3. Exames Imagiológicos
· Ecografia Vesical - identificação da bexiga no trajeto pretendido para a colocação

do CSP; avaliação de enchimento vesical adequado.
3. Indicações
· Retenção urinária aguda ou crónica, quando a algaliação é impossível
· Trauma pélvico
· Preferência do doente (doente em cadeira de rodas, implicações sexuais da algaliação)
· Evitar complicações da algaliação a longo prazo.
4.1. Absolutas:
· Bexiga não palpável ou bexiga não distendida na ecografia vesical
· Gravidez
· Obesidade mórbida.
110
volume
2
4.2. Relativas:
· Tumor da bexiga conhecido ou suspeita de tumor da bexiga
· Coagulopatia não corrigida
· Infeção da parede abdominal inferior
· Cirurgia abdominal ou pélvica prévia (risco de aderências, enxerto vascular).
· Solução desinfetante cutânea (Ex: iodopovidona dérmica)
· Luvas, compressas e campo estéril com buraco
· Anestésico local - 10 cc (Ex: lidocaína a 2%)
· Agulha subcutânea e intramuscular; Agulha de punção lombar nº18 (preta)
· Seringa de 10 cc
· Lâmina de bisturi
· Kit de sutura básico + sutura não absorvível (seda 0/0 ou 2/0)
· Kit de Punção supra-púbica
· Saco Coletor de Urina + Sistema de adaptação à perna
· Ecógrafo.
A inserção de CSP deve ser realizada por um médico que tenha desenvolvido as competên-
cias necessárias e que tenha treino e experiência adequada.
É recomendada profilaxia antibiótica se há grande probabilidade de urina infetada como no

caso de doentes algaliados previamente ou em auto-algaliação intermitente.
111
Para a colocação de cateter supra-púbico, é necessária distensão vesical suficiente - ti-

picamente, uma bexiga com 300 ml consegue palpar-se a cerca de 5 cm da sínfise púbica.
A distensão vesical (globo vesical) pode ser detetada por palpação ou com a realização da
ecografia supra-púbica na cabeceira do doente.

mento de eventuais dúvidas.
· Obter consentimento informado.
· Não é necessária restrição alimentar.
· Remover vestuário com exposição dos quadrantes inferiores do abdómen e períneo.
· Doente em decúbito dorsal.
· Seleção do local da punção através da avaliação imagiológica e semiológica - na

linha média a cerca de 2cm (2 dedos) acima da sínfise púbica. A confirmação com
ecografia pode ser realizada antes e durante o procedimento.
· Lavar as mãos e colocar luvas esterilizadas, organizando o material em campo estéril.
· Desinfeção alargada do local selecionado e colocação de campo estéril com buraco.
· Anestesia da epiderme, tecido celular subcutâneo e aponevrose no local escolhido

e provável trajeto do cateter.
· Colocação da agulha de punção lombar nº18 com ângulo de 90 graus com a pele no
trajeto pretendido (idealmente com controle ecográfico; a sonda deve estar prote-
gida com luva estéril e deve conter gel ecográfico; no abdómen deve ser colocado
gel estéril. Deve haver emissão de urina que confirma bom posicionamento, pode
ser feita aspiração com seringa.
· Retirar agulha. Realizar incisão 1 cm com bisturi que deve penetrar no tecido sub-
cutâneo e aponevrose (para que não exista necessidade de força excessiva à
112
volume
2
posteriori para colocação do trocar). Colocação de trocar com CSP previamente

introduzido no mesmo. Colocar trocar em trajeto previamente determinado com
ângulo de 90 graus com a pele (se necessário pode ser realizada previamente nova
punção com agulha de punção lombar).
· Verificar adequada colocação de CSP pela emissão de urina pelo mesmo. Introdu-
zir o máximo de CSP na bexiga, sem retirar trocar. Seguidamente retirar trocar.
· Fixar o CSP adequadamente de acordo com o Kit utilizado:
> Cateter com balão - colocar balão de água destilada segundo a referência
do mesmo; não ultrapassar o limite pré-definido; habitualmente 3 a 5 cc
> Cateter sem balão - fixar com sutura não absorvível (seda).
· A utilização de sutura ajuda a encerrar a incisão cutânea e minimiza a hemorragia.
· Adaptação de saco coletor de urina ao CSP e adaptação à perna do doente com

sistema adequado.
· Realização de penso (que deve fixar CSP de forma a reduzir a possibilidade de

exteriorização acidental).
· Avaliar o esvaziamento vesical, se grande volume de urina esvaziamento faseado

de 200 em 200 cc.
· Instruir o doente para contactar o médico se exteriorização de CSP, hematúria,

sinais inflamatórios locais, emissão de fezes na urina ou febre.
· Documentação do procedimento - Deve ser realizado registo do procedimento no

processo clinico do doente: objetivo, local da punção, tipo de cateter colocado,
tipo de urina (limpa, hemática, piúria), volume drenado, tipo de sistema de fixação
utilizado, testes realizados (colheita de urina para urocultura, se realizado), com-
plicações (se existiram) e medidas adotadas para a sua resolução.
113
7. Complicações e Sua Resolução

· Hemorragia - Hematúria ou Hemorragia intra-abdominal: A hematúria geralmente
é autolimitada e responde a tratamento conservador: hidratação e lavagem vesical
para impedir a obstrução por formação de coágulos. Se o cateter tiver balão, pode
ser feita tração contra o abdómen para tamponamento do trajeto. Deve ser corrigi-
da qualquer coagulopatia.
· Infeção - Infeção do trato urinário, infeção do trajeto ou do local da punção: A infe-

ção do local de inserção com celulite deve ser tratada com antibióticos; se existir
formação de abcesso, este deve ser drenado cirurgicamente. A infeção urinária
só deve ser tratada se for sintomática. A existência de uma descarga mucosa ou
mucopurulenta no local de inserção do cateter só deverá ser tratada se estiver as-
sociada a celulite ou se o doente apresentar sinais sistémicos de infeção; de outro
modo, devem ser utilizadas apenas medidas de higiene locais.
· Dor - habitualmente autolimitada; pode ser administrado um analgésico.
· Lesão de órgãos abdominais, intestino, vasos - complicações raras mas de grande

gravidade; pode ser necessária intervenção urgente se houver instabilidade he-
modinâmica ou desenvolvimento de sépsis.
8. Manutenção
· Deve ser fornecida informação oral e escrita ao doente relativamente aos cuida-
dos a ter com o cateter supra-púbico que acaba de ser colocado:
· Relativamente aos cuidados com o cateter supra-púbico
· Tipo de saco coletor a utilizar e sua mudança
· Sinais de alarme e quando consultar o médico.
8.1.Como cuidar do cateter supra-púbico?
· Deve ser manter limpa a área em redor do CSP. O doente deve ser informado de que
deve lavar as mãos antes de proceder à manipulação do CSP, penso ou mudança de
saco coletor para prevenir a infeção. Deve ser informado de que deve evitar dobrar
114
volume
2
o cateter ou deitar-se sobre o cateter, uma vez que causa obstrução à drenagem
de urina da bexiga. O penso do CSP deve ser mudado diariamente ou mais frequen-
temente se ficar molhado ou se cair.
8.2. Que tipo de saco coletor usar?
· Existem 2 tipos de sacos coletores:
· Saco de drenagem - tem maior capacidade, deve ser colocado durante a noite.
· Saco de perna - deve ser utilizado quando está acordado e ativo, tem menor capa-
cidade mas permitem uma maior facilidade de movimentos.
8.3. O médico deve ser contactado se ocorrer:
· Dor lombar com ou sem náuseas e vómitos
· Hematúria significativa
· Diminuição do débito urinário
· Drenagem excessiva em redor do cateter (urina) ou drenagem purulenta
· Exteriorização do CSP
· Febre
· Eritema, edema ou dor no local de inserção
· Presença de material fecalóide (fezes) na urina.
9. Bibliografia
1 - Harrison S. C.W., Lawrence W.T., Morley R. et al. British Association of Urological Surgeon’s supra-
pubic cateter practice guidelines. BJU International 2011; 107 (issue 1): 77 a 85.
2 - Geng V., Cobussen-Bokhort H., Farrel J. Evidence-based Guidelines for best practice in Urological
Health Care. Catheterisation Indwelling catheters in adults uretral and supra-pubic 2012.
3 - Siroky M., Oates R., Babayan R. Handbook of Urology - Diagnosis and Therapy. 2004. 3rd Edition:
76-77.
115
volume
2
32 - Biopsia renal
1. Introdução
A biopsia renal (BR) é um procedimento que permite a recolha de fragmentos do rim nativo,
ou do enxerto renal, para diagnóstico das nefropatias. A introdução do estudo da patologia
renal, na década de 50 do séc. XX, modificou de forma decisiva o conhecimento da patogenia
e da fisiopatologia das nefropatias, em particular das glomerulopatias, das nefrites túbulo-
-intersticiais e das tubulopatias.
A BR é um procedimento invasivo, com uma taxa de complicações elevada, que depende da

experiência do executante. Este facto decorre da localização do rim no espaço retroperito-
neal, relativamente isolado dos outros grandes órgãos, o que faz com que as hemorragias,
quando acontecem, possam atingir volume significativo com repercussão hemodinâmica im-
portante. Por outro lado, o rim é um órgão muito vascularizado, móvel com os movimentos
respiratórios, o que contribui para dificultar a execução do procedimento, particularmente
em doentes pouco colaborantes ou com elevados níveis de ansiedade.
Como consequência do que foi exposto compreende-se que o momento mais importante na BR
é o da indicação clínica. Antes da realização do procedimento, o médico deve responder cla-
ramente à questão: ‘Será que o resultado da BR vai influenciar a minha opção terapêutica?’ A
realização de BR para fins académicos ou de ‘rotulagem’ do quadro clínico, embora defensável,
deve ser claramente explicada ao doente face aos riscos associados ao procedimento.
2. Indicações
Genericamente, a BR é um método complementar que permite estabelecer com correção o
diagnóstico (e por vezes o prognóstico) das nefropatias. Habitualmente, é colocada a hipóte-
se de biopsia renal em doentes com evidência de patologia glomerular (hemato-proteinúria
ou proteinúria nefrótica [excepto no contexto de diabetes]), de lesão renal aguda ou crónica
agudizada não explicável por fatores pré-renais, pós-renais ou nefrotoxicidade e de patolo-
gia glomerular ou túbulo-intersticial no âmbito de doença sistémica com envolvimento renal.
A hematúria isolada não é, habitualmente, uma indicação clara para a realização de biopsia renal.
117
2.1. Deve realizar-se biopsia renal, perante:
· Proteinúria não nefrótica ou hemato-proteinúria;
· Lesão renal aguda (não atribuível a factores identificáveis [pré ou pós-renais, ne-
frotóxicos].
2.2. Outras indicações (questionáveis)
· Hematúria isolada
· Avaliação da cronicidade da doença renal crónica (em indivíduos sob imunossu-

pressão para equacionar a manutenção desta terapêutica)
· Nefropatias hereditárias que evoluem para a DRC, na fase inicial.
3. Contraindicações e precauções
· Consentimento informado - a ausência de consentimento informado escrito deve
ser considerada uma contra indicação para a realização de BR.
· Rim único ‘funcionante’ - a realização de BR em situações de rim único (por nefrec-

tomia ou por má função / atrofia do rim contra-lateral) deve ser considerada uma
contra indicação relativa; nessas situações, sendo a BR imprescindível, deverá ser
equacionada a biopsia cirúrgica.
· Terapêutica anti-agregante e hipocoagulação - esta terapêutica deve ser suspen-

sa ou ajustada para minimizar o risco hemorrágico. O ácido acetil-salicílico e os
AINES devem ser suspensos, no mínimo, uma semana antes do procedimento.
· Avaliação analítica prévia: hemograma com plaquetas, função renal, estudo da

coagulação (tempo de protrombina e APTT).
> A BR não deve ser efetuada em indivíduos com Hg < 8 g/dl; entre 8 e 10
g/dl, deve ser ponderada a necessidade de transfusão prévia ou após
procedimento.
> A trombocitopénia (<100000/mm3) é uma contra indicação relativa para

a BR que tem particular importância nos doentes mais “urémicos” dada a
disfunção plaquetária associada.
118
volume
2
> Alterações da coagulação devem ser consideradas contraindicações

para a BR.
> A avaliação da função renal é importante pois, em caso de uremia, pode ser
necessária a realização de diálise prévia e administração de vasopressina.
4. Recursos humanos /Material /Equipamentos

A BR deve ser efetuada, preferencialmente, por dois médicos, um dos quais habilitado a
operar o ecógrafo, ficando o outro dedicado à realização do procedimento. A colaboração da
enfermagem é importante.
Instalações - a BR deve ser executada em ambiente assético (bloco operatório ou sala de

pequena cirurgia), com acesso limitado a pessoal estranho ao procedimento.
Ecógrafo - a confirmação da existência de dois rins, a localização do rim (orientação, profun-

didade) e a morfologia renal devem ser avaliadas com auxílio de um ecógrafo (ou TAC) com
sonda multifrequências usada para avaliações abdominais (3-5 mHz).
Dispositivo de recolha do fragmento - a recolha do fragmento deve ser efetuado com os

dispositivos de disparo automáticos, que apresentam maiores taxas de sucesso e menores
taxas de complicações.
Anestésico - Procaína a 2%, ampolas de 5 ou 10 ml.
4.1. Procedimento técnico
4.1.1. Preparação do doente:
· Avaliação do cumprimento dos requisitos para a realização da BR (consentimento

informado, verificação das análises e da suspensão da medicação que interfira
com a hemostase).
· Avaliação da pressão arterial - o procedimento não deve ser realizado quando a pressão
arterial estiver muito elevada ou em indivíduos com situação hemodinâmica instável.
· Posicionamento do doente - o doente deve posicionar-se em decúbito ventral; de-

sejavelmente, não deve colocar a cabeça sobre almofadas para permitir melhor
relaxamento da musculatura dorsal.
119
4.1.2. Localização do rim:
· Com o auxílio do ecógrafo avalia-se a morfologia renal, em particular a existência

de massas, quistos, dilatação pielo-calicial, e também a existência de dois rins.
· O ecógrafo permite identificar o eixo longitudinal do rim; de igual modo, com a sonda
colocada em posição transversal ao eixo longitudinal, identifica-se o polo inferior. Es-
tas duas marcas podem ser assinaladas na pele com o auxílio de um marcador dermo-
gráfico. O cruzamento das duas marcas identifica o local adequado para a punção.
· O ecógrafo permite, ainda, avaliar a profundidade em que se encontra o rim.
4.1.3. Anestesia
Efetua-se uma anestesia por planos.
4.1.4. Confirmação da localização do rim:
· Uma vez que o objetivo é realizar a BR no polo inferior do rim esquerdo (menor ris-
co de complicações hemorrágicas), e atendendo à anatomia desse segmento renal
(morfologia cónica do polo inferior), poderá ser prudente assegurar a adequada
orientação da agulha fazendo avançar uma agulha de punção lombar 22 G até atingir
este local do rim. A sensibilidade cutânea permite distinguir a consistência mais dura
do rim quando comparada com os planos mais superficiais. Este passo não é absolu-
tamente necessário sendo omitido por vários executantes experientes.
4.1.5. Disparo e recolha da amostra:
· Armar o dispositivo e verificar o seu adequado funcionamento.
· Com uma lâmina 11, fazer um pequeno corte na pele para facilitar a introdução da
agulha de biopsia.
· Avançar a agulha, sob orientação ecográfica, respeitando o ângulo e a profundi-

dade previamente identificada. O avanço da agulha deve ser gradual (centímetro
a centímetro), em período de apneia. Devem ser efetuadas pequenas pausas entre
cada avanço para permitir que o doente respire.
· Atingida a superfície da cápsula renal, deve ser efetuado o disparo, em apneia,

seguindo-se a remoção da agulha de biopsia.
120
volume
2
· Enquanto o ajudante trata da amostra recolhida, o executante exerce compressão sobre

o local da punção durante 10 a 15 minutos, mantendo-se o doente em decúbito supino.
4.1.6. Vigilância imediata após procedimento:
· Terminada a fase compressiva, avaliam-se as complicações imediatas (hematoma

peri-renal/ intra-renal) e os parâmetros hemodinâmicos.
4.1.7. Acondicionamento da amostra:
· A amostra deve ser acondicionada de acordo com as especificações do laboratório

tendo em vista que deverão ser efetuados estudos com microscopia ótica e imu-
nofluorescência. O estudo anátomo-patológico da biopsia renal deve ser efetuado
num laboratório com experiência uma vez que a interpretação dos achados deve
ter em conta os achados clínicos e laboratoriais face aos principais padrões mor-
fológicos das nefropatias.
· Alguns laboratórios preferem que a amostra seja enviada numa compressa em-
bebida em soro (desde que entregue no próprio dia da colheita), que será dividida
para fixação em formol (para microscopia ótica) ou congelação (imunofluorescên-
cia), sendo a divisão efetuada com a ajuda de uma lupa que permita obter um nú-
mero mínimo de glomérulos para efetuar o diagnóstico.
4.1.8. Monitorização e vigilância nas 24 horas após o procedimento:
· Tendo em conta a elevada taxa de complicações, propomos que seja efetuada vigilância
em regime de internamento nas primeiras 24 horas após a realização da biopsia renal.
· O doente deverá permanecer em repouso absoluto no leito.
· Nas primeiras 12 horas, deverá ser efetuada vigilância horária dos parâmetros he-
modinâmicos, vigilância das queixas dolorosas e das características da urina e
avaliação seriada da hemoglobina (2-3 vezes nas primeiras 24 horas).
· O levante só deve ser permitido após a realização de ecografia renal na manhã

seguinte à do procedimento, após confirmação da inexistência de complicações.
4.1.9. Indicações após a alta:
· Na semana seguinte após a alta, recomendamos que o doente evite os esforços

físicos intensos.
121
5. Complicações
Com a utilização da ecografia para guiar a biopsia renal, as complicações mais frequen-
tes deste procedimento são o hematoma peri-renal e a hematúria macroscópica. Na gran-
de maioria dos casos, estas complicações são pouco graves e autolimitadas associando-se
apenas a prolongamento da duração do internamento. Em alguns casos, a queda da hemo-
globina pode justificar a realização de uma transfusão de concentrado de eritrócitos ou, mais
raramente, a intervenções cirúrgicas ou percutâneas (drenagem do hematoma, embolização
de ramos da artéria renal ou nefrectomia).
Embora o número de mortes associadas à realização da biopsia renal tenha diminuído signi-
ficativamente com a realização do procedimento guiada por ecografia, a sua taxa de ocor-
rência pode atingir, em algumas séries, 0,1%2, facto que deve ser tomado em consideração
quando da decisão de realizar a BR.
6. Bibliografia
1 - Whittier W, Korbet SM. Indications for and complications of renal biopsy. Up-to-date (www.upto-
date.com; acedido a 30 de Novembro de 2012).
2 - Whittier W, Korbet SM. Timing of complications in percutaneous renal biopsy. J Am Soc Nephrol
2004; 15: 142-7.
122
volume
2
CAPITULO VII
PROCEDIMENTOS OSTEOARTICULARES
E REUMATOLÓGICOS
volume
2
33 - Imobilização do ombro
1. Introdução
A traumatologia do ombro é responsável frequentemente por lesões que levam os doentes
ao serviço de urgência. Entre as mais frequentes, encontram se as fraturas de clavícula e as
fraturas proximais do úmero.
2. Indicações
2.1. Fratura da clavícula
O tratamento conservador das fraturas da clavícula pode ser feito com imobiliza-
ções confecionadas no serviço de urgência; podem também ser adquiridas em ca-
sas especializadas imobilizações já criadas para o efeito (ortóteses). Neste capitu-
lo, mencionam-se apenas as imobilizações realizadas no serviço de urgência.
2.1.1. Cruzado posterior
· Indicações - Está indicado no tratamento de fraturas da clavícula. O obje-

tivo e fazer distração do foco de fratura, uma vez qua a ação muscular re-
sultante ira provocar um encurtamento da mesma. Refira se contudo que,
de acordo com literatura recente, a suspensão braquial simples produz
resultados semelhantes e menos desconfortáveis para o doentes Tempo
de imobilização: 2-4 semanas.
· Contraindicações - Está contra indicado em situações com fraturas ex-

postas, fraturas com compromisso da pele ou lesões neuro-vasculares.
Poderá ainda ser restrito em lesões cutâneas na área da imobilização.
· Equipamento - Uma ligadura de algodão, uma ligadura de pano ou gaze

(não elástica) ( Fig 1) e adesivo.
125
· Protocolo de atuação - A imobilização cruzado posterior inicia-se com

a postura de projeção anterior do tórax e posterior dos ombros com as
mãos na cintura (posição de “toureio”). Faz-se o envolvimento com liga-
dura de algodão, em configuração de “8”, seguida de ligadura de pano em
volta dos membros por baixa da axila e a cruzar na região dorsal (fig 2).
· Complicações e sua prevenção:
> Complicações - Lesões cutâneas na região axilar e alterações

da sensibilidade dos membros pela tensão exagerada da imobi-
lização.
> Prevenção - Para prevenir complicações, deve-se fazer a imobi-

lização e questionar acerca da tensão e reavaliar em 15 minutos.
Se necessário, diminuir tensão na imobilização.
· Manutenção - Não molhar, cortar, sujar ou remover a imobilização. Inspe-

cionar o membro regularmente, desinfetar feridas caso surjam.

Fig. 1 - Ligadura de pano ou gaze Fig. 2 - Imobilização com cruzado posterior
2.2. Fraturas proximais do úmero
As fraturas proximais do úmero fazem parte do conjunto de fraturas osteoporóticas

dos idosos, sendo motivo comum de vinda a urgência. O tratamento destas fraturas
é efetuado com imobilizações realizadas no serviço de urgências, embora haja, à
semelhança de caso anterior, ortótese ou suspensões braqueais comercias já cria-
das para o efeito.
126
volume
2
2.2.1. Imobilização tipo ‘Gerdy’
· A imobilização de ‘Gerdy’ Foi criada por P.N. Gerdy, em 1826, em Paris, que
escreveu um tratado sobre vários tipos de imobilização em ortopedia. A
partir desta imobilização surgiram outras semelhantes, adaptações resul-
tantes da melhoria dos materiais, como é o caso da imobilização de Stocki-
nette-Velpeau ou Gerdy “americano”, criada por D.K. Gilchrist, em 1967.
· Indicações - Fraturas da região proximal do úmero, mas também fraturas

da omoplata. Permite imobilizar o membro lesado mantendo-o junto ao
tronco, associando uma suspensão e uma banda torácica. Tempo de imo-
bilização: 3 a 4 semanas.
· Contraindicações - Está contraindicado em fraturas expostas ou escoria-

ções da região escapular.
· Equipamento - Ligadura de algodão, ligadura pano ou gaze, adesivo.
· Protocolo de atuação - Com o cotovelo a 120 graus de flexão e o antebraço em

posição neutra, como mostra a figura 3, envolver a pele do cotovelo, ao om-
bro, com duas camadas de ligadura de algodão, seguida de ligadura de pano
sustentando o membro. De seguida, e utilizando nova camada de algodão e
pano, passam-se as ligaduras da região torácica contralateral para o cotove-
lo e de forma obliqua para o ombro lesado, de modo a manter o membro junto
ao tronco. Poder-se-á reforçar a imobilização com adesivo de 15 cm perfura-
do, para zonas de maior suporte (ombro e cotovelo).
· Complicações - Lesões cutâneas em zonas de pressão (axila contralate-

ral, ombro omo lateral e cotovelo) e dermatites em pregas cutâneas (axi-
las), em particular em indivíduos obesos.
· Manutenção - Não molhar, cortar, sujar ou remover a imobilização. Não

introduzir nada no seu interior.
127
Fig. 3 - Imobilização de Gerdy
2.3. Imobilização ‘Stockinette-Velpeau’ ou ‘Gerdy’ americano
· Indicações - Semelhantes ao anterior, embora com menor necessidade de restri-

ção de movimento (fraturas mais estáveis).
· Contraindicações - Semelhantes ao anterior.
· Equipamento - ‘Stockinette’ ou manga para membro superior, alfinete de dama ou

adesivo.
· Protocolo de atuação - Com o ombro em rotação interna, cotovelo a 90 graus de

flexão e o antebraço em posição neutra, como mostra a figura 4. Fazer a medição da
manga de forma a iniciar desde mão, a região anterior do tórax, passando por cima
do pescoço e ombro lesado, cotovelo, mão e passando em volta do tronco, efetuan-
do uma circular no braço lesado (em média, é a altura e meia do indivíduo). Pode
fazer-se a variante desta imobilização, se não for necessária demasiada restrição da
mobilidade, prescindido do segmento da manga com banda torácica (fig. 5).
· Complicações - Lesões cutâneas em zonas de pressão (axila contra-lateral, ombro

omo lateral e cotovelo) e dermatites em pregas cutâneas (axilas), em particular em
indivíduos obesos.
· Vantagens - As vantagens desta imobilização estão relacionadas com o conforto

para o doente, bem como com a melhoria da higiene da região axilar.
128
volume
2
· Manutenção - Não molhar, cortar, sujar ou remover a imobilização. Não introduzir

nada no seu interior.
Fig. 4 - Imobilização de Stockinette-Velpeau ou Gerdy “ americano

Fig. 5 - Imobilização de Stockinette-
Velpeau simplificado
2.4. Trauma de ombro generalizado
Na grande maioria das situações, apenas nos deparamos com uma simples con-
tusão ou entorse do ombro, para a qual se torna apenas necessário repouso do
membro, utilizando para o efeito uma suspensão braquial simples (fig. 6A) ou pré-
fabricada (fig. 6B) por um período de 1 a 2 semanas.
Fig. 6 - a) Suspensão braquial Fig. 6 - b) Suspensão braquial

com ligadura com ortótese
129
volume
2
34 - Imobilização do cotovelo
1. Introdução
Neste capítulo são apresentadas as imobilizações do cotovelo mais frequentemente utili-
zadas na prática clínica diária pelo ortopedista: suspensão braquial simples (fig. 1), ligadura
elástica (fig. 2), tala gessada ‘sugar-tong’ (fig. 3), gesso braquipalmar (fig. 4).
Qualquer destas imobilizações deve ser vigiada, seguida e orientada em consulta por um
ortopedista. Uma imobilização articular deve ser mantida apenas durante o período de tempo
indispensável para a resolução do motivo que obrigou à imobilização.
2. Suspensão braquial simples

· Indicações - A suspensão braquial simples está indicada no tratamento de situa-
ções traumáticas agudas do cotovelo, tais como: contusão, entorse, luxação, pós-
-operatório do cotovelo e fratura sem desvio da tacícula radial. Permite imobilizar o
membro superior em flexão, mantendo a possibilidade de mobilização ativa, assim
que as queixas álgicas o permitirem. Dependendo da patologia, pode ser utilizada
por um período de entre 2 a 14 dias.
· Contraindicações - Está contra indicada em situações que obriguem a uma imobi-

lização rígida como algumas fraturas.
· Equipamento - Uma ligadura de pano ou ortótese, como demonstrado na fig. 1.
· Protocolo de atuação - Com o cotovelo em flexão de 90 graus, colocar a ligadura de

pano ou a ortótese em suspensão apoiada no pescoço.
· Complicações e sua prevenção:
> Complicações - Rigidez articular do cotovelo, punho e mão, relacionadas

com o prolongamento indevido do período de imobilização.
> Prevenção - Para prevenir as complicações deve fazer-se a elevação do

membro, a mobilização ativa precoce da extremidade livre, gelo por pe-
ríodos de 15 minutos cada 2 horas nos primeiros 3 dias após o traumatis-
mo, manter a imobilização apenas pelo tempo indispensável e verificar
periodicamente a coloração rosada dos dedos da mão.
131
· Manutenção - Não molhar, cortar, sujar ou remover a imobilização. Inspecionar o

membro regularmente.

Fig. 1 - Suspensão braquial com ligadura; 1a) Suspensão braquial com ortótese.
3. Ligadura elástica braquipalmar

· Indicações - Tratamento de situações traumáticas agudas do cotovelo, tais como:
contusão, entorse, luxação e pós-operatório do cotovelo. Permite imobilizar o co-
tovelo em flexão de 90 graus, sem que esta imobilização seja rígida, permitindo um
ligeiro arco de movimento.
· Contraindicações - Está contraindicada em situações que obriguem a uma imobili-

zação rígida como algumas fraturas do cotovelo.
· Equipamento - Ligadura de algodão (uma a duas), ligadura elástica (uma a duas)

e adesivo. O número de ligaduras depende se a imobilização é feita abrangendo
apenas o cotovelo ou desde a mão.

posição neutra, como mostra a figura 2, proteger a pele do antebraço e braço, ou
apenas o terço proximal do antebraço, cotovelo e o terço distal do braço com duas
camadas de ligadura de algodão, de forma oblíqua progressiva, sobrepondo meta-
de da 2ª camada sobre a 1ª, como mostra a figura 2, começando da extremidade
distal, em direção ao braço. Na região da flexura do cotovelo, aplicar a ligadura de
algodão em forma de 8, evitando a imobilização circular da flexura, para que não
haja compressão do rolo vasculo-nervoso anterior. Repetir o procedimento com a
ligadura elástica. Fixar a sua extremidade com um pouco de adesivo. Aplicar uma
suspensão braquial simples.
132
volume
2
· Complicações e sua resolução:

com o prolongamento indevido do período de imobilização, assim como
o edema da extremidade distal, no caso de a imobilização ficar muito
apertada, o compromisso neurovascular daí decorrente e as úlceras de
pressão.
> Prevenção - Para prevenir as complicações, deve fazer-se a elevação

do membro, estimular a sua mobilização ativa precoce, colocar gelo por
períodos de 15 minutos cada 2 horas nos primeiros 3 dias após o trauma-
tismo, manter a imobilização apenas pelo tempo indispensável e verificar
periodicamente a coloração rosada dos dedos da mão.

nada no seu interior. Inspecionar o membro regularmente. Utilizar vestuário largo
que não danifique a imobilização nem a desloque do local aplicado.
Figura 2 - Ligadura elástica braqui-palmar
4. Tala gessada ‘sugar-tong’

· Indicações - Tratamento de situações traumáticas agudas do membro superior,
tais como: fratura dos ossos do punho ou antebraço, luxação do cotovelo ou pós-
-operatório do punho, antebraço e cotovelo. Permite imobilizar o membro em fle-
xão, com a possibilidade de flexão ativa completa, impedindo a extensão completa
e a prono-supinação do antebraço.
· Contraindicações - Está contraindicado em patologias que requeiram a imobiliza-

ção rígida do cotovelo.
· Equipamento - Ligadura de algodão (uma), ligadura elástica (uma a duas), ligadura

de gesso ou de fibra de vidro (uma a duas), adesivo e água.
133

posição neutra, como mostra a figura 3, proteger a pele do antebraço, cotovelo,
punho e mão, com duas camadas de ligadura de algodão, de forma oblíqua progres-
siva, sobrepondo metade da 2ª camada sobre a 1ª, como se demonstra na figura 3,
começando da extremidade distal, em direção ao braço. Na região da flexura do
cotovelo, aplicar a ligadura de algodão em forma de 8, evitando a imobilização cir-
cular da flexura, para que não haja compressão do rolo vasculo-nervoso anterior.
Aplicar 8 a 10 camadas de ligadura gessada em forma de tala, nas faces anterior
e posterior do antebraço, envolvendo o cotovelo, como demonstrado na figura 3.
Aplicar uma ligadura elástica desde a mão até ao cotovelo, com o mesmo princípio
que a ligadura de algodão. Fixar a sua extremidade com um pouco de adesivo. Dei-
xar secar com o cotovelo em flexão de 90 graus e o antebraço em posição neutra.
Aplicar uma suspensão braquial simples.

com o prolongamento indevido do período de imobilização, assim como o
edema da extremidade distal, no caso de a imobilização ficar muito aperta-
da, o compromisso neurovascular daí decorrente e as úlceras de pressão.
> Prevenção - Para prevenir as complicações, deve fazer-se a elevação

do membro, estimular a mobilização ativa precoce do cotovelo e mão,
manter a imobilização apenas pelo tempo indispensável e verificar perio-
dicamente a coloração rosada dos dedos da mão.

que não danifique a imobilização, nem a desloque do local aplicado.
Fig. 3 - Tala gessada sugar-tong.
134
volume
2
5. Imobilização gessada braquipalmar

· Indicações - Tratamento de patologia traumática do membro superior, tal como:
fraturas do úmero distal, do cotovelo e dos ossos do antebraço. Permite imobilizar
o membro em flexão de forma rígida, impedindo a mobilização do cotovelo, ante-
braço e punho.
· Contraindicações - Está contraindicado em fraturas expostas, com edema marca-

do do membro, ou que tenham exigido manipulação prévia à redução.
· Equipamento - Ligadura de algodão (duas), ligaduras de gesso ou ligaduras de fibra

de vidro (duas ou três), adesivo e água.

posição neutra como mostra a figura 4, proteger a pele do braço, antebraço, co-
tovelo, punho e mão, com duas camadas de ligadura de algodão, de forma oblíqua
progressiva, sobrepondo metade da 2ª camada sobre a 1ª, como mostra a figura 4,
começando na mão, em direção ao braço. Na região da flexura do cotovelo, aplicar
a ligadura de algodão em forma de 8, evitando compressão circular da flexura,
para que não haja compressão do rolo vasculo-nervoso anterior. Repetir o proce-
dimento com a ligadura de gesso ou de fibra de vidro. Deixar secar com o cotovelo
em flexão de 90 graus e o antebraço em posição neutra. Aplicar uma suspensão
braquial simples.

com o prolongamento indevido do período de imobilização, assim como o
edema da mão, o compromisso neurovascular e as úlceras de pressão.
> Prevenção: Para prevenir as complicações, deve fazer-se a elevação do

membro, estimular a mobilização ativa precoce da mão, manter a imo-
bilização apenas pelo tempo indispensável e verificar periodicamente a
coloração rosada dos dedos da mão.

que não danifique a imobilização.
135
Fig. 4 - Imobilização gessada Braquipalmar
136
volume
2
35 - Pronação dolorosa - redução

1. Introdução
A pronação dolorosa é definida com uma subluxação da cabeça do rádio em relação ao liga-
mento anular, devido à imaturidade do ligamento anular que cobre a cabeça do rádio.
É a lesão mais frequente em crianças em idade pré-escolar, entre os 1 e 4 anos de idade. Com
a idade, é cada vez menos frequente pois os ossos tornam-se mais maduros e os ligamentos
menos elásticos, sendo rara após os seis anos.
É mais frequente no sexo feminino e no lado esquerdo (provavelmente, devido ao facto de a

maioria dos pais serem destros e agarrarem a mão esquerda da criança).
Ocorre quando é aplicada uma tração axial no antebraço em extensão e pronação.
Fig. 1
2. Indicações
A criança recorre ao Serviço de Urgência e o Diagnóstico é feito através da história e exame
objetivo.
História - Criança que sofreu um trauma (tração axial ou queda) e deixou de usar o braço. Na
maioria dos casos, existe uma história de uma tração axial do membro pela mão ou punho,
normalmente unilateral.
Exame objetivo - Encontramos frequentemente uma criança ansiosa, a proteger o braço e o co-
tovelo, normalmente com uma flexão de 15-20º e ligeira pronação do antebraço. Muitas vezes, o
peso do braço é suportado pelo outro membro. Sem alterações neurocirculatórias do membro.
137
Na maioria dos casos, são desnecessários exames imagiológicos (radiografias).
Estes só se pedem caso exista suspeita de fratura, ou após 2 a 3 tentativas de redução da

subluxação não conseguidas.
Fig. 2
A redução tem como objetivo a manipulação do braço da criança, de modo a que o ligamento
anular e a cabeça do radio fiquem com a sua posição anatómica restabelecida:
· Manobra de supinação do antebraço com o cotovelo em flexão.
· Com uma mão imobiliza-se o cotovelo e palpa-se a região da cabeça do rádio.
· A outra mão aplica uma compressão axial, enquanto supina o antebraço e flete o
cotovelo.
· À medida que se manipula, na maioria dos casos sente-se um clique na cabeça do

radio.
· O retorno à função prévia do membro da criança é quase imediato, mas por vezes
pode demorar entre 15 a 30 minutos.
· Se, após esta redução a criança usa o braço normalmente, pode ter alta sem ne-
cessidade de raio-x ou seguimento posterior.
· Este procedimento pode ser repetido, caso não resulte na primeira vez, não deven-
do ser ultrupassadas as duas a três tentativas (inclusive, por outro médico).
· Se não for possível reduzir novamente, deve ser realizado um raio-x. Caso este não
mostre fratura e a criança mantiver queixas, imobiliza-se com uma tala e avalia-se
138
volume
2
posteriormente em consulta (Estudos referem que até aos 4 dias, a subluxação

reduz-se mesmo sem manipulação).
· É importante educar os pais ou pessoas próximas da criança para a importância da

prevenção destas lesões, explicando que evitar a tração axial do membro evita a
recorrência da lesão.
· Trata-se de uma situação cuja resolução é rápida e eficaz, com uma grande grati-
ficação para o cirurgião, criança e pais.
· O prognóstico é bom, sem sequelas futuras resultantes desta lesão.
139
volume
2
36 - Luxação do ombro
1. Introdução
Na traumatologia do ombro, uma das situações que exige uma reposta célere é a luxação
da articulação gleno-umeral. A sua mobilidade intrínseca faz com que seja a articulação
com maior taxa de luxação. Em cerca de 97% dos casos, a luxação é anterior e pode estar
associada com outras lesões, nomeadamente fraturas ou lesões neuro-vasculares. Existem
métodos descritos da redução da luxação que datam de 460 AC por Hipócrates. Contudo,
têm surgido novos métodos, embora nenhum deles seja infalível. Em 5 a 10% dos casos, é
necessária a redução da luxação sob anestesia geral/sedação.
2. Contraindicações à redução
· Politraumatizados
· fraturas 3 e 4 partes úmero
· luxações com >24 h de evolução
· lesões neurovasculares associadas
· fratura/luxação gleno-umeral
· luxações posteriores.
3. Preparação
Um dos pressupostos para a redução de ombro é a colaboração do doente. Sabemos que
o que impede a redução da articulação é a ação espática-muscular da região escapular.
Devemos procurar tranquilizar o doente, procurar ajuda e ir para uma sala isolada. É impor-
tante prescrever analgesia e explicar os passos do procedimento ao doente, à medida que
realizamos a redução.
Os métodos de redução mais comuns são as técnicas de tração e contratração ( método hi-
pocrático), as técnicas de alavanca (Kocher, rotação externa) e a associação dos anteriores
(FARES).
141
Não há métodos com sucesso a 100%. Nas manobras realizadas na redução, o ortopedista
deve saber ponderar os riscos da redução, caso tenha várias tentativas falhadas, em parti-
cular com doentes idosos com osteoporose.
3.1. Método hipocrático:
Indicação - Tem menor utilização na nossa prática clínica devido ao maior descon-
forto para o doente e maior taxa de complicações.
Protocolo de atuação - Em decúbito dorsal, o médico coloca-se no lado do membro

lesado, membro com 20-30º de abdução, coloca o pé na axila do doente para ‘em-
purrar’ a cabeça do úmero para fora, em direção à glenoide, enquanto faz contra-
tração do membro com abdução progressiva (Fig 1). Poderá realizar-se a flexão do
cotovelo a 90º e associar movimentos de rotação interna.
Fig. 1 - Método hipocrático
3.2. Método Kocher (1860):
Indicação - Este método utiliza a forma de alavanca do úmero na glenoide como

forma de redução e é um dos métodos mais populares na redução da luxação gleno
-umeral.
Protocolo de atuação - Decúbito dorsal, o médico coloca-se no lado do membro

lesado, executa flexão do cotovelo aos 90º com braço a 20-30º. A seguir, faz tração
ligeira e inicia rotação externa até sentir resistência (Figura 2A). Inicia flexão do
cotovelo associada com adução do mesmo, até sentir ressalto da redução (Figura
2B) e recoloca o membro em rotação interna. (Figura 2C).
142
volume
2
Fig. 2A Figura 2B Figura 2C
3.3. Método Rotação externa:
Indicação - Este método também utiliza a forma de alavanca do úmero na glenoide

como forma de redução. De acordo com os autores, é um método sem dor e com
baixa taxa de complicações.

lesado, executa flexão do cotovelo ao 90º sem tração, encostado ao tronco com
braço a 20º de flexão. A seguir, inicia rotação externa de forma lenta, com uma mão
no cotovelo e outra no punho até sentir redução (Fig 3).
Figura 3 - Método de redução externa
3.4. Método FARES (Fast, Reliable, Safe)
Indicação - O método FARES foi descrito em 2009 por Grupo Grego, que descreve
esta técnica de redução com associação de métodos. Tem uma taxa de sucesso
elevada e baixa taxa de complicações.
143
lesado, executa flexão 20-30 º e faz tração longitudinal do membro, associada com
movimentos oscilatórios verticais (10 cm acima e baixo do plano) com 2/3 ciclos/
por segundo, enquanto inicia abdução progressiva com rotação neutra do membro
(Figura 4A). Aos 90º, faz rotação externa e mantém abdução, sendo que, aos 120º,
se obtém a redução (Figura 4B).
Fig. 4A Fig. 4B
4. Imobilização após redução

Após as reduções, imobiliza-se ombro com suspensão braquial simples (ligadura elástica ou
ortótese durante 2 a 3 semanas (Figura5). Segundo a literatura, não está provado que a mobi-
lização em rotação externa seja superior à rotação interna na diminuição da taxa de recidiva.

Fig. 5 - Suspensão braquial com ligadura e suspensão braquial com ortótese
144
volume
2
37 - Artrocentese
1. Introdução
A artrocentese consiste na punção de uma articulação com intuitos diagnósticos ou tera-
pêuticos. Pode ser realizada em ambiente de ambulatório ou de internamento desde que se
respeitem as regras básicas de assepsia.
O objetivo tanto pode ser a obtenção de uma amostra de líquido sinovial para análise labora-
torial como, ainda, com a agulha introduzida, ser injetado um fármaco no interior da articula-
ção, por exemplo, um corticosteróide.
A análise laboratorial efetuada inclui, geralmente, a contagem de leucócitos, total e diferen-

cial, a pesquisa de cristais e o exame direto e cultural para deteção de bactérias. Pode ser
também feita, com interesse mais limitado, a análise bioquímica doseando as proteínas e a
glicose, entre outros constituintes.
É fundamental a observação correta e completa da articulação alvo potencial da artrocente-
se. Desse exame deve ressaltar a presença de líquido extraível através da punção articular,
mas também eventuais alterações cutâneas, sobretudo soluções de continuidade da pele,
lesões vasculares ou sinais de discrasia hemorrágica ou infeção que, por si só, podem cons-
tituir contraindicações para a realização da artrocentese. Dever-se-à evitar atravessar a
pele com lesões psoriásicas.
O exame objetivo inicial, conjugado com a história clínica e exames complementares, são em
muitas situações suficientes para a afirmação de um diagnóstico, pondo de parte, na maioria
desses casos de inflamação articular, a necessidade da artrocentese.
3. Indicações
No entanto, a artrocentese diagnóstica está indicada em qualquer situação em que não
exista diagnóstico ou explicação plausível para o episódio de artrite, sobretudo se se tratar
de uma monoartrite. Pode ser de grande utilidade na distinção de uma artropatia de causa
mecânica em relação a uma de causa inflamatória e, sobretudo, em relação à artrite sética.
145
No caso de artrite sética e das artropatias associadas a microcristais, o exame microscópico

do líquido sinovial é, na maioria das vezes, imprescindível para o diagnóstico.
Pelo menos do ponto de vista teórico, pode ser realizada em qualquer articulação, embora no
caso de articulações profundas ou de menores dimensões seja frequentemente necessário
o recurso à imagiologia (ecografia, fluoroscopia) para guiar a punção.
A artrocentese está contra indicada quando a pele da região a puncionar se encontra gravemente
lesada, com disrrupção do seu papel de barreira protetora, e quando apresenta sinais de infeção.
As discrasias hemorrágicas e os tratamentos anticoagulantes são uma contra indicação relativa.
Exemplo para artrocentese do joelho (para outra articulação, a dimensão das agulhas deve
ser adaptada):
· 1 agulha calibre 19G (1,1 mm) com 2’ (5 cm) de comprimento;
· 1 seringa de 20 ml
· 1 par de luvas esterilizadas
· 1 campo cirúrgico fenestrado (opcional)
· Solução antissética iodada ou alcoólica para limpeza da pele
· 1 tubo seco
· 1 tubo seco esterilizado
· 1 tubo com EDTA
· Material para penso (tipo mepore® ou opsite®)
· Rolo de ligadura elástica, compressão média, 15 cm de largura.
146
volume
2
· Explicar os objetivos, benefícios e riscos do procedimento
· Esclarecer eventuais dúvidas
· Tranquilizar o doente
· Remover o vestuário necessário para uma boa exposição da articulação
· Colocar e manter o doente numa postura adequada e relaxada.
6.2. Procedimento técnico (Exemplo para a articulação do joelho, abordagem

suprapatelar externa):
· Palpar a articulação e confirmar a presença de líquido pela flutuação da rótula
· Limpar a pele da região a puncionar com a solução antissética.
· Colocar o campo cirúrgico fenestrado (opcional).
· Puncionar a pele com a agulha montada na seringa em direção perpendicular à

pele, um pouco abaixo do cruzamento das linhas que passam pelo polo superior e
pelo bordo externo da rótula.
· A agulha deve ser introduzida quase até ao fundo e depois lentamente retirada,
aspirando continuamente, até surgir líquido na seringa.
· Durante a aspiração pode ser necessário rodar a seringa para libertar eventual obs-
trução do bisel da agulha e bascular a rótula para pressionar o recesso lateral inter-
no de forma a fazer convergir o líquido para o recesso lateral externo alvo da punção.
· Finalizada a punção, a agulha é retirada e deve ser feita pressão durante alguns
segundos com uma compressa esterilizada no local da picada.
· Colocar penso esterilizado oclusivo.
· Ligar com ligadura elástica não muito apertada, desde cerca de 10 cm até 10 cm
abaixo da articulação.
147
· Observar o aspeto do líquido sinovial: a cor normal é amarelo citrino e transpa-

rente. Uma cor turva indica um aumento de proteínas ou uma celularidade aumen-
tada, próprios das artropatias inflamatórias. O aspeto purulento faz, obviamente,
suspeitar de infeção. A aspiração direta de sangue reflete uma hemartrose mas a
punção de um vaso pode originar a nistura de sangue, detetável durante a punção.
· Repartir o líquido sinovial extraído pelos três tubos (seco, estéril e com EDTA) e co-
locar etiquetas. Na observação da queda do líquido da agulha para o tubo, aprecia-
se a viscosidade, que é normalmente elevada e que está diminuída nas artropatias
inflamatórias.
· O tubo seco servirá para a pesquisa e identificação de cristais, eventualmente

exame bioquímico.
· O tubo esterilizado será enviado para exame bacteriológico, direto e cultural, com
eventual pesquisa de BK.
· No líquido contido no tubo com anticoagulante EDTA será feita a contagem celular,
total e diferencial dos leucócitos.
7. Complicações
7.1. Minor
· Dor durante e após a punção: além da penetração da pele, a passagem da cápsula

também desperta dor.
· Hemorragia, normalmente discreta, pelo local da punção ou para dentro da articu-

lação (hemartrose), cedendo com facilidade à pressão mais prolongada exceto no
doente anticoagulado.
· Equimose.
7.2. Major
· Infeção, com desencadear de artrite sética - raro, < 1/10000 se cumpridas as re-
gras de assepsia.
148
volume
2
8. Bibliografia
1. BARON, Dominique, «Les gestes en rhumatologie», 1ª edição Montpellier Sauramps médical, 2003
2. WALDMAN, Steven D., «Atlas of Pain Management Injection Techniques», 1ª edição Philadelphia
W.B. Saunders Company, 2000
149
volume
2
38 - Infiltrações peri-articulares e intra-articulares

simples
1. Introdução
O termo infiltração refere-se à injeção de fármacos em estruturas do sistema musculo-es-
quelético, a maior parte das vezes com objetivos terapêuticos mas, por vezes, também para
diagnóstico.
Nas infiltrações de corticosteroides, as mais comuns, o princípio é introduzir no local afeta-

do a mínima quantidade de substância ativa necessária para o tratamento, evitando o mais
possível os efeitos secundários da administração sistémica. Consegue-se, desta forma, ob-
ter uma elevada concentração do fármaco no local com maior eficácia terapêutica, em regra
superior à dos anti-inflamatórios não esteroides tantas vezes usados nas mesmas indica-
ções e com os riscos conhecidos. Os sais de corticoide utilizados são diversos, destacando-
se o acetato de metilprednisolona e o hexacetonido de triamcinolona, este último com muito
maior duração e potência de ação mas de uso intra-articular exclusivo.
As infiltrações podem ser realizadas na cavidade articular (intracapsular) ou numa estrutura

peri-articular (junto de um tendão, numa bainha tendinosa, numa bolsa serosa) ou no espaço
epidural (mais raramente intratecal).
Antes da realização de uma infiltração, é imperativo um diagnóstico correto da causa dos
sintomas que se querem melhorar.
O doente deve ser informado do objetivo, das eventuais complicações e inconvenientes

numa linguagem clara e objetiva mas que desmistifique a dificuldade ou a dor associada,
geralmente antecipadas pelo doente e que não têm, em geral, justificação.
3. Indicações
As principais indicações para as infiltrações intra-articulares são as monoartrites não infec-
ciosas e as artrites fora de fase, isto é, quando não se consegue um controlo total da doença
151
de base através da terapêutica sistémica, persistindo uma ou duas articulações com sinais
de sinovite mais ou menos importante.
As indicações mais frequentes para as infiltrações peri-articulares são, por região:
· Ombro: tendinopatia da coifa dos rotadores, tenossinovite bicipital e bursite suba-

cromial.
· Cotovelo: epicondilite e epitrocleíte.
· Punho e mão: síndrome do canal cárpico, tendinite de De Quervain, quistos sino-

viais, tendinites nodulares dos flexores dos dedos.
· Anca: bursite trocantérica / tendinite do médio glúteo, tendinite dos adutores, bur-
site isquiática, bursite iliopectínea.
· Joelho: bursite anserina/ tendinite da pata de ganso, quisto de Baker.
· Tornozelo e pé: Tendinite aquiliana, fasceite plantar, síndrome do canal társico,

tenossinovites do tibial anterior e do tibial posterior, tenossinovites dos peroniais,
neuroma de Morton.
· Infeção: antes de qualquer infiltração, é necessário excluir a infeção como causa dos
sintomas e, em caso de dúvida, não deve ser realizada; as infiltrações com corticos-
teroides também não devem ser feitas em caso de doença infecciosa sistémica.
· As lesões da pele no local da infiltração devem ser evitadas.
· Hipersensibilidade aos fármacos.
· Hipocoagulabidade: nestes casos deve ser usada uma agulha o mais fino possível,
prolongar a compressão no local da punção, insistir na imobilização 24 -72 horas e
fazer o penso moderadamente compressivo com compressas.
· Ausência de diagnóstico definido.
· Ausência de resposta após duas infiltrações com a mesma indicação no mesmo local.
152
volume
2
Para as infiltrações periarticulares, o calibre da agulha varia entre os 25G (0,5mm) e os 21G
(0,8mm), tal como o comprimento entre uma e duas polegadas (2,5 a 5cm). Por exemplo, uma
infiltração de um canal cárpico pode ser feita com uma agulha de 25G e 1’, de um tendão da
coifa dos rotadores com agulha de 23G (0,6mm) e 1’ (2,5 cm) e de uma bursite trocantérica
com uma agulha 21G 2’ (5 cm).
As infiltrações peri-articulares são efetuadas a maior parte das vezes sem usar luvas este-
rilizadas, embora as mãos devam estar bem lavadas com sabão antissético. Nas infiltrações
intra-articulares, o uso de luvas é a regra embora também possa ser dispensável o campo
operatório.
Os produtos a utilizar são variáveis. Os corticosteróides mais usados são o acetato de metil-
prednisolona (Depo-Medrol®), com ou sem lidocaína. Este anestésico não deve ser utilizado
nas síndromes canalares pela hipostesia que provoca. Também pode ser usado o Diprofos ®.
O hexacetonido de triancinolona só pode ser usado para injeção intra-articular. Os hialuro-
nanos estão disponíveis em várias formulações no mercado, para injeção única ou múltipla,
geralmente três com uma semana de intervalo. Estão indicados no tratamento sintomático
da osteoartrose e usam-se no joelho, ombro, anca e na rizartrose.
Exemplo de infiltração de tenossinovite bicipital do ombro:
· 1 agulha calibre 21G (0,8mm) com 1’ (2,5 cm) de comprimento
· 1 seringa de 2 ml (tipo de insulina)
· Uma ampola de acetato de metilprednisolona com lidocaína
· Material para penso (tipo mepore® ou um simples penso rápido)
· Material para suspensão do antebraço para imobilização.
Exemplo para uma infiltração intra-articular do joelho com hialuronano:
· 1 agulha calibre 21G (0,8 mm) com 2’ (5 cm) de comprimento
· 1 seringa com hialuronano (pré-preparada)
153
· 1 par de luvas esterilizadas
· 1 campo cirúrgico fenestrado (opcional)
· Material para penso (tipo mepore® ou opsite®).
· Colocar e manter o doente numa postura adequada e relaxada.
6.2. Procedimento técnico (Exemplo para a infiltração peri-articular de uma tenos-

sinovite bicipital no ombro):
· Palpar o tendão bicipital na sua goteira, confirmando a evocação dos sintomas que
esta manobra provoca.
· Limpar a pele da região a puncionar com a solução antissética.
· Aplicar o aerossol de cloreto de etilo para reduzir a dor associada à picada (opcional).
· Puncionar a pele com a agulha montada na seringa em direção pouco oblíqua, qua-
se tangencial em relação à pele, dirigida à goteira cerca de 2 cm abaixo do ponto
mais doloroso.
· A agulha deve ser introduzida quase até ao fundo e, antes de injetar o conteúdo da
seringa, deve ser aspirado para verificar que não se picou inadvertidamente um vaso.
154
volume
2
· Durante a injeção o doente deve ser incentivado a manifestar dor, se a sentir, que
permitirá corrigir precocemente a posição da agulha.
· Finalizada a punção, a agulha é retirada e deve ser feita pressão durante alguns
segundos com uma compressa esterilizada no local da picada.
· Colocar penso esterilizado.
· Imobilizar o membro superior infiltrado através de suspensão do antebraço ao pes-

coço, com ligadura não elástica ou qualquer outro dispositivo com o mesmo fim.
7. Após o procedimento
É normalmente prescrito o repouso do membro infiltrado durante dois dias, com a finalidade
de manter o fármaco no local injetado.
O número de infiltrações de corticoides no mesmo local não deve ultrapassar 4 por ano. Uma
maior frequência tenderá a provocar os efeitos secundários sistémicos conhecidos desses
fármacos. De qualquer forma, não se deve insistir se as duas primeiras infiltrações forem
ineficazes.
8. Complicações
8.1. Minor
· Irritação da pele com eritema no local da aplicação do cloreto de etilo.
· Atrofia da pele.
· Despigmentação cutânea.
· Agravamento da hiperglicemia nos diabéticos, que faz recomendar um controlo

mais apertado nos dias que se sucedem a uma infiltração com corticosteroides.
· Alergia.
· Hematoma.
· Irritação de um nervo, traduzidas por sensação de descarga elétrica que desapa-
155
rece quando se muda a posição da agulha ou por hipostesia ou dor, geralmente

pouco duradouras, no trajeto de um nervo.
· Perturbações vasomotoras, durando escassas horas ou dias, com flush ou cefaleia.
· Lipotimia ou apenas hipotensão, transitória, geralmente ligadas ao indivíduo mais

ou menos impressionável, que relata muitas vezes episódios anteriores; nesse
caso, o procedimento deve ser feito na posição deitado.
8.2. Major
· Artrite sética ou abcesso dos tecidos moles, muito raro se forem atendidos os
procedimentos gerais de assepsia.
· Artrite microcristalina, que ocorre em 1-2% dos casos e que é precoce e de insta-
lação muito rápida, iniciando-se nas primeiras 24 horas, ao contrário das compli-
cações séticas que surgem normalmente após 48-72 horas.
· Rotura tendinosa, muito rara, deve ser evitada pela punção paralela ao tendão e
pela não injeção contra resistência.
9. Bibliografia
1. BARON, Dominique, «Les gestes en rhumatologie», 1ª edição Montpellier Sauramps mé-
dical, 2003
2. WALDMAN, Steven D., «Atlas of Pain Management Injection Techniques», 1ª edição Phila-
delphia W.B. Saunders Company, 2000
156
volume
2
39 - Infiltrações epidurais lombares

1. Introdução
As infiltrações raquidianas de corticosteroides, como muitas outras técnicas, não têm uma
eficácia validada em termos de estudos clínicos rigorosos. Contudo, muitos reumatologistas
continuam a fazê-las na convicção, sustentada na sua prática, da sua grande eficácia em
muitos doentes. As infiltrações vertebrais intradurais (técnica de Lucherini) não demonstra-
ram superioridade em relação às epidurais, pelo que são raramente utilizadas.
O objetivo é a redução da inflamação muitas vezes associada ao conflito discoradicular que

está na base de lomboradiculalgias.
O produto introduzido no espaço epidural é um corticosteroide, a maioria das vezes o acetato

de prednisolona, mas podem ser utilizados outros sais de corticosteroides.
Antes da realização da infiltração, é necessário o diagnóstico correto da situação.
O doente deve ser informado do objetivo, das eventuais complicações e inconvenientes numa
linguagem clara e simples. É importante que o doente compreenda que a técnica pretende
tratar os sintomas radiculares e não a lombalgia crónica tantas vezes associada.
3. Indicações
As principais indicações para infiltrações vertebrais lombares epidurais são o canal estreito
lombar sintomático e as lomboradiculalgias sem défice motor refratárias ao tratamento mé-
dico bem conduzido.
· As lesões da pele no local da infiltração devem ser evitadas.
· Hipersensibilidade aos fármacos.
157
· Discrasia hemorrágica e estados de hipocoagulabidade.
· Ausência de diagnóstico definido.
· 1 agulha de punção lombar 22G calibre (0,7 mm) com 8,8 cm de comprimento;
· 1 seringa de 2 ml (tipo de insulina)
· 80 ou 120 mgde acetato de metilprednisolona sem lidocaína
· Material para penso (tipo mepore® ou um simples penso rápido).
· Explicar os objetivos, benefícios e riscos do procedimento.
· Esclarecer eventuais dúvidas.
· Tranquilizar o doente.
· Se realizado em ambulatório, o doente deve vir acompanhado por alguém que o

possa conduzir a casa.
· Remover o vestuário necessário para uma boa exposição.
· Colocar e manter o doente sentado inclinado para a frente enrolado sobre uma
almofada para reduzir a lordose lombar ou em decúbito lateral, também enrolado.
· Pode ser realizada a anestesia da pele com um pequeno emplastro de EMLA.
158
volume
2
· Procurar o espaço entre duas apófises espinhosas, no nível correspondente à raiz

afetada, tendo em consideração que a apófise que se situa ao nível das cristas
ilíacas é L4.
· Limpar a pele da região a puncionar com a solução antisética iodada.
· Picar na linha média a meia altura do espaço entre as apófises, com o bisel da agulha
virado para cima e em direção ligeiramente ascendente (para o umbigo do doente).
· Retirar o mandril, de forma a que se possa sentir a menor resistência após atraves-
sar a dureza do ligamento amarelo e também a notar uma eventual saída de líquido
cefalo-raquidiano (LCR) - o que não é pretendido porque é sinal que já se se está
em intra-tecal.
· Introduzir lentamente a agulha. Quando houver um obstáculo na progressão tentar

ultrapassar com cuidado. Se ceder deverá tratar-se do ligamento amarelo e esta-
mos em posiçõa para proceder à injeção. Se não ceder, retirar um pouco e mudar
a inclinação da agulha. Após a passagem dessa resistência, verificar que não há
saída de LCR e injetar o corticóide previamente introduzido na seringa. A injeção
deve ser fácil.
· Finalizada a punção, retirar a agulha. Limpar a pele com solução alcoólica, secar
com compressas e aplicar penso seco esterilizado.
7. Complicações
7.1. Minor
· Em caso de o procedimento ter sido feito em posição intradural - o que pode passar
desapercebido - há que prevenir o aparecimento de cefaleias, por vezes intensas,
através da manutenção da posição em decúbito dorsal, sem almofada, e da inges-
tão abundante e precoce de líquidos.
· Mal estar por reação de natureza vagal com sensação de lipotímia ou mesmo perda
de conhecimento breve, sudação profusa, bradicardia.
159
7.2. Major
· Síndrome pós infiltração, se as cefaleias se instalam tardiamente, após 4 ou 5 dias.

O significado é a persistência de uma fístula na dura-máter e o tratamento consis-
te na injeção de sangue venoso autólogo retirado do doente e logo depois injetado
segundo a técnica da injeção epidural descrita.
· Trombose dos seios cavernosos, em geral apenas manifestadas por cefaleias e

tratadas com anticoagulantes.
· Hematoma peridural.
· Infeção: abcesso epidural, meningite, espondilodiscite.
8. Bibliografia
1. BARON, Dominique, «Les gestes en rhumatologie», 1ª edição Montpellier Sauramps mé-
dical, 2003
2. WALDMAN, Steven D., «Atlas of Pain Management Injection Techniques», 1ª edição Phila-
delphia W.B. Saunders Company, 2000
160
volume
2
40 - Biopsia fechada da sinovial

1. Introdução
A biopsia fechada da sinovial consiste na obtenção de pequenos fragmentos de membra-
na sinovial através da introdução de um trocarter específico na articulação - trocarter de
Parker e Pearson -, que permite a sua aspiração e corte para posterior exame histopatológi-
co e bacteriológico.
Existem trocarteres de duas dimensões para grandes e médias articulações.
O advento de novas técnicas e exames complementares de diagnóstico, como a artroscopia

e a ressonância magnética, vieram reduzir as situações em que se impõe uma biopsia fe-
chada da sinovial. Por outro lado, a histopatologia relativamente inespecífica da maioria das
artropatias limita muito o interesse da biopsia sinovial em geral.
Trata-se de um procedimento com alguma complexidade, que deve ser realizado numa sala
de pequena de tratamentos, em regime de ambulatório.
A articulação deve ser corretamente avaliada e certificada a presença de sinovite que sugira
uma fácil obtenção de material para exame.

numa linguagem clara e objetiva.
3. Indicações
As principais indicações para a realização deste procedimento são o diagnóstico diferencial
de uma monoartrite isolada ou no contexto de uma oligo ou poliartropatia - artrite ‘fora de
fase’, em que uma articulação persiste com sinais inflamatórios contrariando o bom controlo
da doença. Também pode ser útil numa hemartrose não traumática ou em situações sem
diagnóstico, apesar do uso judicioso doutros exames complementares.
A indicação principal é uma monoartrite subaguda de etiologia a esclarecer, nomeadamente

por suspeita de uma artrite tuberculosa, de uma sarcoidose ou de uma sinovite vilonodular.
161
· Hipocoagulabilidade por perturbação da hemóstase ou tratamento com anticoagulantes
· Lesões da pele nos locais a puncionar
· Alergia aos anestésicos locais.
· Bata , máscara e luvas esterilizadas
· 1 campo cirúrgico fenestrado
· 1 campo cirúrgico para colocação do material
· 2 agulhas calibre 23G (0,6 mm) com 2’ (5 cm) de comprimento para aspirar o anes-
tésico do frasco e para proceder à anestesia;
· 1 seringa de 20 ml para anestesia e para extração de eventual líquido sinovial
· Um anestésico local como a lidocaína a 1 ou 2% sem adrenalina
· 1 trocarter de Parker e Pearson, que permite, após a extração do mandril perfuran-

te, a introdução de um mandril oco com lâmina para corte da membrana sinovial
aspirada por vácuo realizado pela seringa adaptada na extremidade.
· 1 frasco com formol para depósito do material biopsado
· 1 tubo estéril para análise bacteriológica da sinovial extraída
· Suturas adesivas, tipo steristrip®
· Compressas de algodão cardado e ligaduras elásticas largas para manter o joelho

em extensão.
162
volume
2
· Realizar tricotomia na véspera do procedimento
· Colocar e manter o doente em decúbito dorsal, com os dois membros inferiores em

extensão.
· Limpar a pele das regiões a puncionar com a solução antissética
· Puncionar a pele com a agulha 23G com a seringa montada cheia de lidocaína na
região supra-patelar externa, cerca de 1 cm para cima e para fora da rótula e fazer
um botão anestésico intradérmico e nos tecidos subcutâneos. Tentar introduzir o
anestésico também junto à cápsula articular, particularmente sensível à picada.
· Aguardar e depois realizar uma curta incisão de 3 a 4mm e com 1 cm de profun-

didade com uma lâmina de bisturi. Introduzir pelo orifício o trocarter de Parker e
Pearson mais profundamente até atravessar a cápsula articular, onde se sente
uma resistência bruscamente interrompida seguida de facilidade de progressão
e de injeção. Para evitar lesar a cartilagem a rótula deve ser puxada para fora. O
trocarter deve ser dirigido para cima da rótula, para o fundo de saco suprapatelar.
· Retirar o mandril perfurante do trocarter e introduzir ao mandril fenestrado e cor-

tante. Montar a seringa tipo luerlock na extremidade proximal e aspirar, provocan-
do vácuo.
· Retirar o mandril mantendo a aspiração na seringa. Um pequeno fragmento de si-

novial deve vir na zona cortante. Retirá-lo com a ajuda de uma agulha e depositá-lo
no frasco com formol ou no estéril seco.
163
· Repetir os gestos de introdução do mandril cortante e de retirada sob vácuo até

obter um número suficiente - três ou quatro - de bons fragmentos de sinovial, que
são distribuídos pelos dois frascos.
· No final, o trocarter é retirado, a pele lavada com álcool 70º e o orifício fechado
com sutura adesiva.
· Aplicar compressas sobre o local de punção, o algodão cardado e, finalmente, liga-

duras elásticas bem acima e abaixo do joelho.
· É prescrito o repouso do membro sujeito a biopsia durante 2 dias, com a ligadura elás-
tica colocada. O doente só deve retirar as suturas adesivas ao fim de uma semana.
7. Complicações
7.1. Minor:
· Palpitações ou reação vagal devida à anestesia local
· Hemorragia
· Hemartrose (importância do penso compressivo)
· Infeção da pele no local da biopsia.
7.2. Major:
· Artrite sética ou abcesso dos tecidos moles
· Flebotrombose associada ao período de imobilização.
8. Bibliografia
164
volume
2
41 - Artroclise ou lavagem articular do joelho

1. Introdução
A artroclise ou lavagem articular consiste em puncionar a cavidade articular do joelho, inje-
tar soro fisiológico em grande quantidade na articulação e drená-lo em seguida de forma a
extrair a maior quantidade possível de produtos da degradação da cartilagem, de fibrina, de
células e de mediadores da inflamação com o objetivo de reduzir a inflamação e a dor.
A artroclise é realizada como recurso quando o tratamento médico e as infiltrações não pro-
duziram melhoria significativa dos sintomas articulares.
Trata-se de um procedimento com alguma complexidade, demorado (cerca de 60 a 90 minu-

tos no total), que deve ser realizado numa sala de tratamentos em ambulatório.
O joelho deve ser corretamente avaliado e deve ser clara a ausência de melhoria apesar do
melhor tratamento médico e do recurso a infiltrações e sinoviorteses. Em geral, trata-se de
monoartrites graves, incluindo séticas ou hidrartroses persistentes.

numa linguagem clara e objetiva. Deve ser avisado da possibilidade de o procedimento se
revelar pouco eficaz e de os sintomas recomeçarem num intervalo de poucas semanas.
3. Indicações
As principais indicações são:
· Hidrartrose persistente no contexto de uma gonartrose, nomeadamente em caso

de condrólise rápida.
· Artrite do joelho resistente às infiltrações com corticosteróides, em doenças in-

flamatórias como a artrite reumatoide ou as espondilartrites ou no caso de uma
artrite microcristalina.
165
· Artrite sética.
· Artrite pós-traumática, pós meniscetomia ou pós-cirúrgica.
· Hipocoagulabilidade por perturbação da hemóstase ou tratamento com anticoagu-
lantes.
· As lesões da pele nos locais a puncionar.
· Hipersensibilidade aos anestésicos locais ou aos corticosteroide.
· Bata e luvas esterilizadas
· 1 campo cirúrgico fenestrado
· 1 agulha calibre 25G (0,5 mm) com 1’ (2,5 cm) de comprimento para anestesia su-
perficial
· 2 seringa de 20 ml para anestesia e para extração do líquido sinovial
· 1 trocarter de 2 ou 3 mm que servirá para anestesiar os planos profundos e a cáp-

sula articular e que servirá para a punção e introdução do soro durante a lavagem,
do lado interno da articulação
· 1 trocarter de Parker e Pearson cuja cânula servirá para a saída do líquido da lava-
gem do lado externo da articulação
· Um anestésico local como a lidocaína a 1 ou 2% sem adrenalina
· Uma ampola de hexacetonido de triancinolona para infiltrar no final
166
volume
2
· Dois tubos para adaptar às agulhas dos lados interno e externo, um ligado ao sis-
tema de soro fisiológico suspenso (lado interno) e outro dirigido para baixo para a
tina que recolhe o líquido extraído
· 1 a 3 litros de soro fisiológico
· Uma tina ou sistema de recolha fechado (em saco de plástico) para o líquido extraído
· 1 tubo estéril para análise bacteriológica do líquido sinovial extraído
· Suturas adesivas, tipo steristrip®
· Algodão cardado (?) e ligaduras elásticas largas para manter o joelho em extensão.
· Colocar e manter o doente em decúbito dorsal, com os dois membros inferiores em

extensão.
· Limpar a pele das regiões a puncionar com a solução antissética.
· Puncionar a pele com a agulha 25G com a seringa montada cheia de lidocaína na
região supra-patelar externa, cerca de 1 cm para cima e para fora da rótula e fazer
um botão anestésico intradérmico e nos tecidos subcutâneos.
· Aguardar e depois introduzir o trocarter de Parker e Pearson mais profundamente
167
até atravessar a cápsula articular, onde se sente uma resistência bruscamente

interrompida seguida de facilidade de progressão e de injeção. Para evitar lesar a
cartilagem a rótula deve ser puxada para fora. O trocarter deve ser dirigido para
cima da rótula, para o fundo de saco suprapatelar.
· Retirar o mandril do trocarter deixando a cânula e montar a tubuladura ligada na extre-

midade ao saco coletor ou colocada dentro da bacia. Manter a drenagem bloqueada.
· Picar o lado interno do joelho, cerca de 1 cm para cima e para dentro da rótula,
com o trocarter mais fino, de 2 a 3 mm de diâmetro, anestesiando todos os planos;
aguardar uns instantes e perfurar a cápsula.
· Retirar a seringa com lidocaína e montar a tubuladura ligada ao balão de soro fisio-
lógico.
· Abrir a passagem do soro para a articulação, que deve aumentar de volume de for-
ma evidente. Em seguida, retirar o bloqueio do sistema de saída e observar a saída
de líquido.
· A primeira porção do líquido deve ser observada macroscopicamente e, eventual-

mente, recolhida para análise bacteriológica.
· Durante o procedimento devem ser repetidos várias vezes bloqueios da saída, re-
posição e rotação do trocarter de evacuação, movimentos de báscula da rótula e
ligeiras flexões / extensões do joelho de forma a permitir a melhor saída de frag-
mentos ou partículas de maior dimensão.
· A quantidade de líquido da lavagem pode variar entre 1 litro numa gonartrose a 3

litros numa artrite sética.
· A lavagem é considerada completa quando o líquido que sai da articulação tem um

aspeto límpido.
· No final, o trocarter externo é primeiro retirado, apele lavada com álcool 70º e o
orifício fechado com sutura adesiva.
· Na gonartrose ou nas artrites não infecciosas é comum infiltrar um corticosterói-

de, preferencialmente o hexacetonido de triancinolona.
· Depois é retirado o trocarter interno, lavada a pele com álcool e aplicada a sutura
adesiva.
168
volume
2
· Aplicar compressas sobre os locais de punção, depois o algodão cardado e, final-

mente, ligaduras elásticas bem acima e abaixo do joelho.
6.3. Após o procedimento
É prescrito o repouso do membro sujeito a artroclise durante 2 dias, com a ligadura

elástica colocada. No final desse período, o doente pode andar mas só deve retirar
as suturas adesivas ao fim de uma semana.
7. Complicações
7.1. Minor
Atrofia ou despigmentação da pele se houver extravasão do corticosteroide.
Agravamento da hiperglicemia nos diabéticos, que faz recomendar um

controlo mais apertado nos dias que se sucedem a uma infiltração com
corticosteroides.
Hematoma.
7.2. Major
Artrite sética ou abcesso dos tecidos moles.
Flebotrombose associada ao período de imobilização.
8. Bibliografia
169
volume
2
42 - Biopsia das glândulas salivares minor

1. Introdução
A biopsia das glândulas salivares minor labiais consiste na sua exérese com finalidade diag-
nóstica, em caso de síndrome seco.
Trata-se de um procedimento simples, que pode ser realizado em regime ambulatório, numa
sala de pequena cirurgia ou à cabeceira do doente.
O procedimento é realizado perante queixas de xerostomia e xeroftalmia.
O local a biopsar é a mucosa jugal do lábio inferior, onde as glândulas salivares minor corres-
pondem às elevações arredondadas dessa mucosa.

numa linguagem clara e objetiva.
3. Indicações
As principais indicações para a realização deste procedimento são o diagnóstico diferencial
do síndrome seco:
· Síndrome de Sjögren
· Sarcoidose
· Linfoma
· Medicamentos psicotrópicos (sobretudo antidepressivos tricíclicos).
· Hipocoagulabilidade por perturbação da hemostase ou tratamento com anticoagulantes
· Alergia aos anestésicos locais.
171
· Bata, máscara e luvas esterilizadas
· Solução antissética iodada
· 1 agulhas calibre 25G (0,5 mm) com 16mm de comprimento para proceder à anestesia;
· 1seringa de 5 ml para anestesia
· Um anestésico local: lidocaína a 1 ou 2% com adrenalina
· 1 bisturi com lâmina 11
· 1 pinça de dentes finos (Addison)
· 1 frasco com formol para depósito do material biopsado
· Tesoura
· Porta-agulhas
· Fio de sutura fino e reabsorvível.
· Colocar e manter o doente em decúbito dorsal, com a cabeça ligeiramente elevada.
172
volume
2
· Limpar a mucosa interior do lábio inferior com a solução antissética.
· O lábio é puxado para baixo e estirado, pressionando com os dedos por baixo de
forma a fazer sobressair os grânulos da mucosa.
· Proceder à anestesia local injetando o anestésico lentamente cerca de um cm

abaixo da transição da mucosa labial e 1 cm para dentro da comissura.
· Após esperar alguns segundos, penetrar com o bisturi alguns milímetros na pro-
fundidade e cerca de 5 mm de cumprimento.
· Mantendo a pressão por detrás, vão surgir expostas para fora do corte as glându-
las salivares minor isoladas ou agrupadas.
· Segurar as glândulas com a pinça e destacá-las da base com o bisturi.
· Colocar o material no frasco com formol.
· Proceder à sutura com um ou dois pontos, conforme necessário.
O doente é aconselhado a não ingerir bebidas ou alimentos ácidos nesse dia.
7. Complicações
· Hemorragia
· Hematoma
· Infeção
· Alterações da sensibilidade da mucosa, geralmente transitórias.
173
8. Bibliografia
174
volume
2
43 - Capilaroscopia
1. Introdução
A capilaroscopia é um meio complementar de diagnóstico não invasivo, que permite a avalia-
ção da microcirculação, em particular do leito periungueal.
A descrição da sua utilização data de 1766-1837 com Giovanni Rasori, com a observação de
capilares com sistema de lupas, passando posteriormente ao uso de microscópio (Lombar
em 1911), sendo que, em 1925, aparecem as descrições das alterações microvasulares no fe-
nómeno de Raynaud e na esclerodermia. Mas foi já no ano 2000 que a capilaroscopia ganhou
um novo significado como exame complementar de diagnóstico, passando a definir altera-
ções que constituem critério de diagnóstico da esclerodermia em fase precoce.
2. Indicações
A capilaroscopia é a técnica mais adequada para o estudo das alterações microvasculares
nas síndromes esclerodérmicas e doenças do conectivo, sendo determinante na diferencia-
ção do Raynaud primário e secundário. Além da classificação e diagnóstico precoce destas
doenças, é ainda útil no prognóstico e na avaliação da eficácia do tratamento.
A utilização desta técnica noutras patologias que afetam os pequenos vasos é atualmente
alvo de variados estudos.
Não existem contraindicações à técnica; existem, sim, algumas limitações que serão men-
cionadas em seguida.
4. Equipamento
Apesar de um dermatoscópio ou mesmo um oftalmoscópio permitirem visualizar alterações
grosseiras da circulação periungueal, para uma adequada avaliação, interpretação e deter-
minação evolutiva é necessário um sistema de microscopia com uma fonte de luz fria, capa-
cidade de ampliação de 100x a 200x e um sistema que permita gravar as imagens em formato
175
digital, vídeo ou computador, para análise detalhada, armazenamento e posterior estudo

comparativo/evolutivo. Atualmente, o aparelho mais utilizado é o videocapilaroscópio (Figu-
ra 1), sendo que ainda se pode encontrar o microscópio estereoscópico binocular (Figura 2).
Fig. 1 - Videocapilaroscopio Fig. 2 - Microscópio estereoscópico binocular
Deve-se proceder à avaliação do doente, após um período de aclimatização, num ambiente
de 20 a 23 º C.
Apesar de o estudo poder ser realizado em qualquer zona do corpo, a zona mais utilizada e
padronizada é o leito peri-ungueal.
Na observação, a mão deve estar à altura do coração com o doente sentado. Devem-se ava-
liar todos os dedos em ambas as mãos, sendo que o primeiro dedo é o menos representativo
e pode ser dispensado.
É importante advertir o doente para não usar verniz e não realizar manicure nas duas sema-
nas que precedem o exame.
Deve-se colocar em seguida uma gota de óleo de cedro ou óleo de imersão (consoante o
aparelho a usar) e iniciar a observação com ampliações de ganho progressivamente maiores
de forma a obter uma perceção panorâmica real.
Limitações frequentes à técnica - fotótipo (raça negra menor transparência da pele), mi-
crotraumatismos por exposição profissional ou outra (exemplos agricultores, jardinheiros),
onicofagia e interferência por toma de fármacos vasodilatadores ou vasoconstritores.
Os parâmetros avaliados são:
· Estudo quantitativo:
176
volume
2
> Densidade - nº de capilares por mm (normal> ou = a 9).
> Pode observar-se uma perda de capilares em área limitada, de forma difusa ou
mesmo uma ausência de capilares.
· Estudo qualitativo:
> Distribuição, arquitetura e alinhamento dos capilares
> Presença de dilatações (dilatação de ansas e presença de megacapilares)
> Presença de dismorfias major ou minor como tortuosidades, cruzamen-

tos e ramificações.
· Avaliação da circulação (fluxo/velocidade)
· Visualização do plexo venoso
· Avaliação do tecido pericapilar: Presença de hemorragia, áreas de isquémia
· Presença de neovascularização.
De acordo com a presença ou não de alterações, é possível atribuir um padrão capilaroscó-

pico de Raynaud primário ou secundário e, dentro deste, com padrão esclerodérmico ou não
esclerodérmico.
A observação pode revelar aspetos diferentes em dedos diferentes, a destacar que dismor-
fias isoladas não têm significado. Em termos de classificação, são sempre consideradas as
imagens mais graves.
Salienta-se que o padrão de capilaroscopia deve sempre ser integrado no contexto clínico
do doente e que isoladamente não serve para estabelecer um diagnóstico definitivo.
Como se percebe, trata-se de uma técnica completamente inócua da qual não decorre qual-
quer tipo de complicações.
Coloca-se uma pequena gota de óleo de cedro, parafina liquida ou vaselina liquída (em reci-
piente, como se vê no canto esquerdo da Figura 3, e colocada com a ajuda de seringa), como
meios de imersão, seguida da focagem do aparelho.
177
Fig. 3
Posteriormente, verifica-se a imagem no monitor, fazem-se as gravações necessárias para a

análise e estudo seguintes. Repete-se o procedimento nos restantes dedos.
Fig. 4
7. Manutenção
A manutenção relaciona-se com o tratamento e conservação do material utilizado.
178
volume
2
8. Iconografia
8.1. Exame capilaroscópico normal
Fig. 5
· Num exame capilaroscópico normal, verifica-se a presença de um número maior

ou igual a 9 capilares por mm, dispostos de forma regular, paralelos à superfície,
apresentando ansas classicamente descritas em forma de gancho de cabelo. É
muitas vezes possível visualizar-se o plexo venoso.
8.2. Padrão esclerodérmico
Fig. 6
· No padrão esclerodérmico, inicialmente verifica-se a presença de megacapilares,

capilares de ansa alargada e dismorfias entre capilares normais, estando a densi-
dade preservada. Com a progressão da atividade da doença, verifica-se a diminui-
ção franca do número de capilares, apresentando eles dilatação da ansa terminal e
muitas vezes presença de hemorragia. Numa fase tardia, existem sobretudo zonas
avasculares ou com neovascularização.
179
8.3. Doença mista do tecido conjuntivo
Fig. 7
· As alterações encontradas na doença mista do tecido conjuntivo são muito seme-

lhantes às encontradas nos doentes com esclerodermia, sendo possível a observa-
ção de megacapilares, dismorfias, hemorragia e diminuição na densidade capilar.
8.4. Lupus sistémico

Fig. 8
· Nos doentes com Lupus, é possível constatar a presença de capilares longos, dis-
mórficos, com numerosas tortuosidades e presença de ectasias. Não se verificam
alterações significativas na densidade. Outra característica frequentemente ob-
servada é uma maior proeminência do plexo venoso.
180
volume
2
8.5. Sindrome Anti-Fosfolipido
Figura 9
· Nesta síndrome, verifica-se a presença de um número exuberante de microhemor-

ragias com características não traumáticas, em detrimento de alterações morfológi-
cas significativas dos capilares. É ainda característica uma lentificação significativa
da velocidade de circulação.
· Também noutras doenças, como a Artrite Reumatoide, Síndrome de Sjögren e Pso-

ríase, é possível encontrar alterações que corroboram os diagnósticos.
A informação fornecida por esta técnica é sobretudo relevante e importante em fases pre-
coces, quando ainda não se tem um diagnóstico estabelecido, contribuindo não só para esse
diagnóstico como perspetivando a agressividade da doença.
181
volume
2
CAPITULO VIII
PROCEDIMENTOS CUTÂNEOS
volume
2
44 - Anestesia local
1. Introdução
A anestesia local tem como objectivo obter analgesia, de modo a conseguir condições ade-
quadas ao tratamento do doente. A sensação de propriocepção e tato pode permanecer.
Os anestésicos locais bloqueiam a condução nervosa de forma temporária e reversível, atuan-

do ao nível de receptores de membrana. A maior parte dos anestésicos locais podem ser clas-
sificados como amidas ou ésteres. A classe das amidas inclui a lidocaína, a mepivacaína, a bu-
pivacaína, entre outros (Tabela 1). A classe dos ésteres, como a procaina e tetracaína, devido a
reações alérgicas e à sua toxicidade, têm indicações limitadas para infiltração local.
O anestésico local mais frequentemente utilizado é a lidocaína. A adição de adrenalina reduz

a hemorragia e a absorção sistémica por causar vasoconstrição local (vide contra-indica-
ções). O limite tóxico da lidocaína é de 4mg/kg sem adrenalina e de 7mg/kg com adrenalina.
A dose máxima total não deve exceder os 300mg e os 500mg, respectivamente.
· Colheita da história clínica do doente, tendo em consideração especial comorbili-
dades, medicação e alergias medicamentosas.
· Avaliar o procedimento a ser realizado e qual a anestesia que melhor se adequa. O

anestésico local mais frequentemente utilizado é a lidocaína.
3. Indicações
· Exerese de pequenas lesões cutâneas e subcutâneas.
· Drenagem de abcessos e hematomas superficiais.
· Procedimentos invasivos como colocação de cateter venoso central, dreno torácico.
· Tratamento de feridas que requerem irrigação, desbridamento e ou reparação.
185
· Alergia ao anestésico (substância ativa/excipiente).
· Os anestésicos com adrenalina não devem ser utilizados nos locais com irrigação
terminal (dedos, nariz, pavilhão auricular, pénis), ou em feridas com potencial de
infeção (mordeduras, feridas contaminadas).
· Não devem ser utilizados quando se prevê, que a dose necessária à anestesia da
área excederá a dose máxima.
· Solução estéril para desinfecção de área a anestesiar.
· Campo cirúrgico
· Agulha (25G, 27G ou 30G)
· Seringa de 10ml.
6.1. Preparação do doente
› Explicar ao doente de modo sumário o procedimento e os objectivos do

mesmo, ganhando a sua confiança.
› Posicionar o doente em decúbito, de modo confortável de acordo com

zona a anestesiar.
› Expor a área a anestesiar.
› Desinfectar as mãos.
› Colocar as luvas esterilizadas.
186
volume
2
› Preparar o material colocando-o numa mesa com campo esterilizado.
› Aspirar o anestésico para a seringa, removendo as bolhas de ar e adaptar

a agulha.
› Desinfectar amplamente a área a anestesiar.
› Colocar o campo cirúrgico, deixando a zona exposta rodeada pelo mesmo.
› Inserir a agulha na pele e infiltrar criando um botão intradérmico.
› Com uma agulha de maior calibre fazer a infiltração dos planos mais pro-
fundos, utilizando para tal diferentes graus de inclinação.
NOTA: Antes da infiltração, aspirar e excluir a presença de sangue na seringa, de modo a
evitar a administração intravascular do anestésico.
› Infiltrar a pele e tecido celular subcutâneo em torno da zona em que se

pretende intervir, iniciando-se num topo e progredindo lateralmente até
ao topo oposto.
› Injetar o anestésico vagarosamente de modo a reduzir a dor aquando da

infiltração.
› O doente deve ser informado que a recuperação da sensibilidade na zona

anestesiada ocorrerá rapidamente, dependendo o tempo exato do anes-
tésico utilizado. Até a sensibilidade ser recuperada o doente deve tomar
precauções para não sofrer lesões, como por exemplo queimaduras.
7. Complicações
7.1. Minor
› Dermatite de contacto
Os doentes desenvolvem um rash prurítico e localizado num período de
72h, no local da administração do anestésico local. Podem aparecer vesí-
culas ou bolhas.
187
7.2. Major
› Anafilaxia
Estes casos são raros. Os doentes que desenvolvem uma reação ana-
filática aguda (edema facial e intraoral, estridor, hipotensão) devem ser
tratados em emergência de acordo com os protocolos estabelecidos.
› Injeção intravascular ou overdose

Os sinais iniciais de toxicidade compreendem sintomas cardiovasculares
e neurológicos. Assim, podem surgir sabor metálico, parestesias perio-
rais, agitação, convulsões, bradicardia, bloquei aurículo-ventricular, va-
sodilatação, arritmias ventriculares, paragem cardíaca.
· Pare a infiltração.
· Hiperventile o doente com O2 a 100%.
· Diazepam ev (0,1-0,3mg/kg) se surgir convulsão.
· Iniciar protocolo de PCR quando indicado.
8. Tabelas
DOSE MÁXIMA (DOSE MÁX TOTAL)
INÍCO DURAÇÃO DE AÇÃO (HORAS)
(MG/KG)
ANESTÉSICO DE
ACÇÃO SEM COM SEM COM
ADRENALINA ADRENALINA ADRENALINA ADRENALINA
Bupivacaína Lento 2,0 (175) 3,0 (225) 2,0 - 4,0 4,0 - 8,0
Lidocaína Rápido 4,0 (300) 7,0 (500) 0,5 - 2,0 1,0 - 4,0
Procaína Lento 7,0 (500) 9,0 (600) 0,25 - 0,5 0,5 - 1,0
Tetracaína Lento 1,5 2,5 2,0 - 3,0 2,0 - 4,0
Tabela 1 - Anestésicos locais
9. Bibilografia
1. Chen H, Sola J, Lillemoe K. Manual of common bedside surgical procedures. Williams & Wilkins,
1996.
2. Hsu D. Infiltration of local anesthetics http://www.uptodate.com/contents/infiltration-of-local-a-

nesthetics (acedido 24 de Janeiro de 2013).
188
volume
2
45 - Drenagem de abcesso
1. Introdução
Um abcesso é uma infecção localizada, com destruição de tecidos e formação de pus. Os
abcessos da pele e tecido celular subcutâneo, surgem normalmente como complicação de
uma infecção (erisipela, celulite, foliculite), evolução de uma ferida traumática contaminada,
entre outros.
Os agentes mais frequentes são o Staphylococcus aureus, seguindo-se os estreptococos.
A presença de detritos celulares, microrganismos, e células fagocitárias, estimula a migra-

ção de leucócitos polimorfonucleados e outras células fagocitárias para o foco inflamatório.
Destas, um grande número é destruído formando o pus. As restantes formam um halo que
delimita o processo, juntamente com fibroblastos. Assim o abcesso contém uma cavidade
com pus separada dos tecidos adjacentes por uma membrana - membrana piogénica.
Os abcessos da pele e tecido celular subcutâneo apresentam-se como uma tumefação mais
ou menos evidente, bem delimitada, com sinais inflamatórios, que pode estar circundada
por uma área de celulite. De notar que nos abcessos mais profundos podem estar ausentes
alguns sinais como a flutuação e o rubor.
· Colher a história do doente - etiologia, localização.
· Comorbilidades, medicação e alergias medicamentosas.
3. Indicações
· Abcessos da pele e tecido celular subcutâneo, com flutuação.
189
· Discrasia hemorrágica.
· Abcessos cervicais anteriores e laterais.
· Abcessos da mão.
· Abcessos do triângulo central da face.
· Abcessos perianais.
· Abcessos próximos de troncos neurovasculares ou outras estruturas anatómicas

importantes.
· Campo cirúrgico
· Campo cirúrgico
· Agulha
· Seringa de 10ml.
· Bisturi
· Pinça hemostática
· Soro fisiológico
· Seringa
· Dreno
190
volume
2
› Explicar ao doente de modo sumário o procedimento e os objectivos do

mesmo, ganhando a sua confiança, bem como os riscos e consequências.
É de notar que o abcesso pode ser maior do que aparenta, a drenagem irá
deixar cicatriz e o abcesso pode recorrer.
› Posicionar o doente em decúbito, de modo confortável de acordo com

zona a tratar.
› Expor e desinfectar a área a tratar.
› Colocar um campo cirúrgico esterilizado com buraco, deixando bem ex-

posto o abcesso.
› Anestesiar. Dado que a infiltração de anestésico local não é por vezes

eficaz nas zonas inflamadas por má-absorção do mesmo, poderá ser útil a
utilização do spray de cloreto de etilo.
› Em doentes imunodeprimidos, com possível infecção a MRSA, com sinais

de infecção sistémica, abcessos recorrentes ou múltiplos, considerar
puncionar o abcesso antes da drenagem, para colheita de pús e análises
microbacteriológica do memso.
› Utilizando o bisturi, fazer uma incisão ampla na zona de maior flutuação,

na direção das linhas da pele. Se necessário fazer uma incisão elíptica.
› Com a pinça hemostática desfazer eventuais loculações que possam

existir.
› Irrigar a cavidade do abcesso com soro.
› Colocar dreno ou preencher a cavidade com compressas.
› Penso - com compressas esterilizadas.
191
› Medicar o doente com antibiótico adequado - antecedentes do doente e

etiologia e local do abcesso.
› Penso diário enquanto houver exsudação.
7. Complicações
7.1. Minor
› Drenagem inadequada
· Abcessos profundos podem necessitar de drenagem cirúrgica

em bloco operatório.
7.2. Major
› Lesão neurovascular
· Controlar hemorragia
· Referenciar o doente.
8. Bibilografia
1. Chen H, Sola J, Lillemoe K. Manual of common bedside surgical procedures. Williams & Wilkins,
1996.
2. Kronfol R, Downey K. Technique of incision and drainage for skin abscess. Up to date. http://www.
uptodate.com/contents/technique-of-incision-and-drainage-for-skin-abscess (acedido 24 de Janeiro
de 2013).
3. Fitch MT, Manthey DE, McGinnis HD, et al Videos in clinical medicine. Abscess incision and draina-
ge. N Eng J Med 2007; 357:e20.
192
volume
2
46 - Hematoma subungueal
1. Introdução
Hematoma subungueal é a acumulação de sangue no leito ungueal após um traumatismo da
falange distal. É mais frequente na infância e nos acidentes de trabalho.
O traumatismo da falange distal causa uma lesão da matriz ungueal com consequente hemor-
ragia e hematoma sub ungueal. Pode ser simples (leito ungueal intacto) ou complexo (dis-
rupção do leito ungueal, fraturas da falange distal e soluções de continuidade peri ungueais)
A queixa mais frequente é a dor (causada pelo aumento de pressão no espaço contido entre a
unha e o leito ungueal que estimula as fibras nervosas) e a coloração arroxeada do leito ungueal.
· Anamnese:
› antecedentes pessoais, alergias medicamentosas e medicação habitual;
› História ou não de trauma, o mecanismo de ação e tempo de evolução.
· É importante diferenciar o hematoma subungueal de outras condições que têm

aparência semelhante e que poderão, ou não, estar associadas a traumatismo ou
queixas álgicas:
› Melanoma subungueal
› Nevos juncionais
› Hemorragias Splinter (associada a endocardite infecciosa )
› Sarcoma de Kaposi
› Queratoacantoma subungueal
› Epitelioma subungueal
› Tumor glômico subungueal
193
· Exame objetivo:
› adaptado ao mecanismo de ação e á gravidade do trauma;
› exame completo neurovascular e músculo tendinoso.
A lesão do tendão extensor com consequente dedo em garra é frequente e deve ser inves-
tigada por rotina. A existência de lesões que atinjam o leito ungueal e a matriz ungueal bem
como fracturas e soluções de continuidade peri ungueal são fatores de gravidade que im-
plicam outro tipo de procedimentos e deixam a drenagem do hematoma sub ungueal para
segundo plano (sutura, fixação óssea, imobilização).
· Exames imagiológicos:
› Estudo radiológico em hematomas subungueais > 30% da placa ungueal

(são comuns as fraturas associadas)
3. Indicações
· Hematomas subungueais < 48 h de evolução, com dor associada devem ser drenados.
· > 48h a organização do hematoma torna a drenagem ineficaz;
· Drenagem de hematomas assintomáticos não tem qualquer utilidade.
· Fraturas distais desalinhadas
· Fraturas intra-articulares
· Lacerações do leito ungueal > a 5mm
· Estas situações requerem outras terapêuticas cirúrgicas associadas á trepanação.
O material deve ser preparado antecipadamente e o executante deve conhecer as suas es-
pecificidades.
194
volume
2
· Luvas, compressas e campo cirúrgico esterilizado
· Solução de desinfeção cutânea
· Anestésico local (para procedimentos associados)
· Seringas (10 ml) + Agulha subcutanêa
· Adesivo para penso
A drenagem do hematoma subungueal pode ser efetuada com diferentes materiais e técni-
cas, estas são as mais utilizadas e de mais fácil acesso no meio hospitalar, sala de pequena
cirurgia:
· Electrocautério
· Agulha de grande calibre (18G)
· Agulha de pequeno calibre (25, 29 G)
· Preparação do doente:
› O paciente deve receber uma explicação sobre a patologia em causa, o

objetivo da terapêutica planeada e os riscos e benefícios inerentes.
· Procedimento técnico:
› posicionar do doente e expor corretamente o local anatómico;
› deve ser efetuado de forma estéril:
· Lavar as mãos e colocar as luvas esterilizadas
· Organizar material supracitado em campo estéril
· Fazer desinfeção alargada do local cirúrgico (dedo, dedos mão)

e colocação de um campo cirúrgico estéril.
› Não é necessária anestesia (trepanação ungueal é tendencialmente indo-

lor) excepto quando há complicações com necessidade de outro tipo de
195
terapêutica além da trepanação (como a sutura do leito ungueal, fixação

óssea distal), ou quando existe suspeita de laceração da matriz com ne-
cessidade de remoção da unha é necessário um bloqueio do nervo digital.
Os doentes com hematoma subungueal simples devem ser submetidos a trepanação ungueal
pelos métodos abaixo descritos.
A remoção ungueal e o reparo primário de lacerações são recomendados em caso de rutura

da matriz ungueal e nas soluções de continuidade do leito superiores a 5mm.
Quando o hematoma envolve mais do que 50 por cento da unha ou na presença de fracturas
distais, recomenda-se a remoção parcial da unha, o controlo local da hemorragia e a repara-
ção primária do leito ungueal.
Em lesões do leito menos extensas e com a unha intacta podemos também utilizar a unha
como tala fisiológica facilitando assim a proteção do leito ungueal e a imobilização da falan-
ge distal.
Sugere-se o uso de antibiótico profilático (cefalosporina de primeira geração) nos hemato-

mas subungueais complexos, associados a lesões extensas do leito ungueal e a exposição
tendinosa ou óssea.
· Técnicas de trepanação:
› Eletrocautério:
› Certifique-se que o doente não possui material metálico em con-

tacto com a pele ou mucosas;
› Pressione o dispositivo contra a unha, no centro do hematoma,

evitando a lúnula, a matriz e o leito ungueal;
› Orifício de 3-4 mm para uma drenagem contínua e espontânea.
› Agulha de grande calibre (18 G):
› efetuar movimentos circulares pressionando ligeiramente sobre

o leito ungueal até conseguir um orifício grande o suficiente para
uma drenagem espontânea e contínua. Dois orifícios de 1 a 2 mm
são suficientes.
› Agulha de pequeno calibre (23G):
196
volume
2
› Procedimento semelhante ao anterior mas devem efetuar-se vá-

rios orifícios para reduzir a probabilidade de entupimento e reci-
diva do hematoma.
· Procedimento alternativo:
› mais doloroso
› inserir a agulha de baixo calibre (29G), acoplada a uma seringa para aspi-
ração, por baixo da unha, no hiponíquio distal e fazê-la avançar paralela à
placa da unha até que o hematoma começe a drenar.
› funciona especialmente bem para os hematomas subungueais simples e

pequenos do 2º ao 5º dedo.
· Após o procedimento:
› O hematoma pode drenar até 4 dias após a trepanação;
› Penso deve ser feito com compressas estéreis e mudado diáriamente;
› Podem ser efetuados por equipas de enfermagem, não necessitando de

observação médica
› Os hematomas subungueais em associação com fracturas da falange distal

devem receber gelo e elevação durante as primeiras 24 a 48 horas efetuar
analgesia oral (por exemplo, ibuprofeno 10 mg / kg dose, máximo: 800 mg).
› Os pacientes devem ser orientados a retornar para reavaliação por qual-

quer das seguintes razões:
› Recidiva do hematoma com dor;
› Sinais de infeção (calor, edema, drenagem purulenta, febre)
7. Complicações
· Dor causada pelo contato com o leito durante o procedimento
· Oclusão do orifício de trepanação por coagulo, com recidiva do hematoma com dor
(proceder a nova drenagem)
197
· Deformidade ou perda da unha - relacionado com o mecanismo da lesão e com as

lesões associadas, não com a técnica de trepanação.
· Infeção secundária do leito ungueal e das estruturas mais profundas (antibiotera-

pia oral).
· Dor no local de trauma (administrar analgésico oral)
Em geral, o benefício de qualquer um dos procedimentos de trepanação é superior ao risco

de complicações.
198
volume
2
47 - Biópsia da Pele
1. Indicações
Apesar de o diagnóstico, em Dermatologia, assentar sempre na observação clínica metódi-
ca, a sua correlação com os achados histológicos pode ser essencial e imprescindível para
a correcta identificação de certas dermatoses. A biópsia cutânea é um procedimento facil-
mente exequível, porque o órgão pele é acessível e não se torna necessária grande experiên-
cia cirúrgica para o executar, com um mínimo de risco para o doente.
De uma forma geral, são indicações para biópsia cutânea:
· Diagnóstico de dermatoses inflamatórias (aspectos clínicos comuns ou sobreponí-

veis com outras entidades).
· Diagnóstico etiológico de dermatoses infecciosas (observação do agente em cor-

tes histológicos ou obtenção de amostras teciduais para cultura).
· Diagnóstico de neoplasias benignas ou malignas.
Escolha do tipo de lesão cutânea a biopsar:
· Quando a dermatose é constituída por lesão única ou por lesões múltiplas com
idênticas características (monomorfa), pode ser executada uma biópsia num único
local. Em geral, as lesões mais recentes são mais representativas que as mais an-
tigas.
· Quando a dermatose é constituída por lesões em vários estadios de evolução ou

por vários tipos de lesões (polimorfa), pode ser necessário efectuar múltiplas bióp-
sias (em lesões morfologicamente distintas).
Escolha do local a biopsar:
· Se a lesão é de reduzidas dimensões, incluir toda a lesão na biópsia.
· Se a lesão é de grandes dimensões, escolher o bordo da lesão, de preferência

incluindo parte com tecido são. Considerar, nos casos de lesões de maior volume,
um segundo fragmento do centro da lesão.
199
A biópsia cutânea não tem contra-indicações absolutas.
· Se existirem lesões representativas da dermatose noutras localizações, pode-se

evitar a biópsia cutânea em certos locais anatómicos como a face, mãos ou genitais.
· As alterações da hemostase não devem impedir o procedimento desde que seja

possível assegurar a compressão e a sutura do local biopsado.
· Em alguma áreas anatómicas, evitar a execução sobre estruturas nervosas ou vas-

culares com localização mais superficial (p. ex. ramo da artéria temporal)
3. Equipamento
(Figura 1)
Material de desinfecção e de penso
· Solução de iodopovidona ou de clorohexidina
Material anestésico
· Lidocaina a 1 ou 2% com ou sem adrenalina
Material cirúrgico
· Pinça (Adson)
· Porta-agulhas
· Tesoura recta
· Gancho
· Instrumento de biópsia
· Punção (3, 4 ou 5 mm) ou
· Cureta (4 ou 7 mm) ou
· Bisturi (lâmina 15)
200
volume
2
Material de sutura (Nylon, Polypropylene ou Seda)
Frasco com líquido fixador (formol a 10%)
Escolha do instrumento a utilizar:
· A cureta ou a lâmina de bisturi (shaving), aplicadas de forma tangencial, permitem

obter fragmentos superficiais (epiderme e derme reticular) com menor cicatriz re-
sultante. São úteis para lesões pediculadas ou lesões epidérmicas como verrugas
seborreicas ou moluscos mas limitam, contudo, o estudo histológico mais completo.
· A punção ou vasador descartável (Figura 2) é o mais utilizado, por ser de fácil exe-
cução e permitir obter uma amostra representativa de tecido cutâneo, sob a forma
de um cilindro compreendendo epiderme, derme e hipoderme. Utilizam-se prefe-
rencialmente punções de 4 ou 5 mm (por vezes de 3 mm, na face). Podem dispensar
pontos de sutura, conseguindo-se a hemostase com a simples compressão, na
maioria das vezes.
· O bisturi, se usado em biopsia incisional ou excisional, origina quase sempre a

obtenção de fragmento fusiforme de maiores dimensões, com possível vantagem
para o dermatopatologista, mas necessidade de sutura. A cicatriz resultante deve
ser orientada de forma paralela às linhas de menor tensão.

· O doente deve ser colocado em ambiente tranquilo, com boa iluminação.
· Após escolha do local a biopsar este deve ser desinfectado e anestesiado.
· O anestésico deve ser injectado em redor e não sobre a lesão, sob pena de distor-
ção de estruturas e possível criação de artefactos.
· A punção deve ser aplicada na vertical da superfície a biopsar com movimento

rápido de rotação (em vai-vem), impulsionada pelos dedos que a seguram firme-
mente, até atingir o tecido celular subcutâneo (Figura 3). Ao mesmo tempo, a outra
mão deve distender a pele perpendicularmente às linhas de tensão cutânea (linhas
de Langer)
201
· O fragmento cilíndrico obtido pode ser retirado com a ajuda de um gancho ou de

agulha, cortando-se a sua base (idealmente com hipoderme incluída) e em seguida
introduzido no líquido fixador. Pinças que esmaguem ou fragmentem os tecidos não
devem ser utilizadas.
· O defeito resultante pode ser suturado ou deixado cicatrizar por segunda intenção

As complicações imediatas, não sendo muito frequentes, envolvem morbilidade limitada:
· Hemorragia - a considerar em doentes anticoagulados ou sob antiagregação, de-

vendo ser evitada com a utilização de sutura ou penso compressivo.
· Infecção - a considerar se a biopsia é efectuada em áreas intertriginosas ou mem-

bros com linfedema, podendo ser evitada com a utilização correcta dos pensos ou
de antibioterapia tópica.
· Dermite de contacto irritativa ou alérgica aos tópicos utilizados ou ao material de

penso (habitualmente adesivos) que podem condicionar escolha de outros materiais.
· Dor - habitualmente mínima, nem sempre é necessário a toma de analgésicos. Se

surgir após 3 a 5 dias pode indicar infecção associada.
Como complicações tardias, podem surgir cicatrizes atróficas ou hipertróficas, habitualmen-

te não muito exuberantes e que tendem a melhorar com o tempo.
Consentimento informado assinado pelo doente e pelo médico.
Documentação fotográfica, se possível, da dermatose e do local da biopsia.
Requisição de exame histológico com a informação clínica pertinente e hipóteses diagnósti-

cas, para a correcta interpretação pelo dermatopatologista.
202
volume
2
7. Manutenção
O local da biópsia exige cuidados mínimos que incluem a utilização regular de solução antis-
séptica e protecção com penso, até remoção da linha de sutura ou cicatrização. Na maioria
dos casos, estes podem ser executados pelo doente ou por familiar.
8. Iconografia - fotografias
Fig. 1 - Equipamento para biópsia cutânea Fig. 2 - Punção descartável para biópsia cutânea
Fig. 3 - Utilização correcta da punção
203
volume
2
CAPITULO IX
PROCEDIMENTOS OFTALMOLÓGICOS
volume
2
48 - Remoção de Corpo Estranho Ocular

1. Introdução
suspeita de corpo estranho ocular é uma situação frequente no contexto de serviço de urgên-
cia. Na maioria das situações tratam-se de corpos estranhos presentes na superfície ocular
(geralmente na córnea ou conjuntiva), muitos deles de composição metálica (por exemplo
limalhas de ferro). Nestes casos, a observação oftalmológica com a lâmpada de fenda permite
a identificação e remoção, com segurança, do corpo estranho da superfície ocular.
Deve ser tida em consideração a possibilidade de um traumatismo mais severo, com possível
presença de corpo estranho intraocular. A colheita da história clínica, com especial ênfase
no mecanismo do trauma, associada aos sintomas do paciente são fundamentais para iden-
tificar estes casos mais graves (que serão abordados no capítulo seguinte).
2. Avaliação Inicial
2.1. História Clínica
Mecanismo de trauma: projeção de objeto de pequenas dimensões em atividades

de risco como por exemplo: cavar, cortar metal, cortar relva em que o cortador/
enxada embate numa pedra; ausência de uso de óculos de proteção durante a ativi-
dade.
Sintomas: fotofobia, dor, visão enevoada, lacrimejo
2.2. Observação
Sinais macroscópicos: hiperemia conjuntival, hemorragia subconjuntival, epífora; por vezes

observa-se o corpo estranho na superfície ocular (conjuntiva ou córnea).
Observação à lâmpada de fenda (efetuada por médico oftalmologista) identificação do cor-

po estranho na córnea, conjuntiva (bulbar ou tarsal) ou fundos de saco. No caso de corpos
estranhos na conjuntiva tarsal superior é necessário a eversão da pálpebra superior para
correta remoção do corpo estranho.
207
É importante o despiste de corpo estranho intra-ocular com pesquisa de solução de conti-

nuidade no segmento anterior.
Se não houver médico oftalmologista presente no serviço de urgência deve ser instilado
colírio anestésico (Oxibuprocaína), colocado penso oftálmico seco (sem pomada), seguido
de encaminhamento do paciente, com brevidade, para uma unidade de saúde onde seja pos-
sível a observação oftalmológica.
A presença de um corpo estranho intra-ocular não identificado, pode em poucas horas con-
duzir a um quadro de endoftalmite.
3. Procedimento
(efetuado por médico oftalmologista)
· Instilação de anestésico tópico (Oxibuprocaína)
· Remoção do corpo estranho da superfície ocular, utilizando o material mais ade-

quado à localização e características do corpo estranho (agulha subcutânea, bro-
ca para remoção de corpo estranho querático, pinça, cotonete, etc)
· Remoção do halo de ferrugem no caso de corpos estranho metálicos
· Confirmação da integridade da câmara anterior.
Fig. 1 - Limalha na córnea
208
volume
2
4. Após remoção do corpo estranho

· Prescrição de antibiótico tópico (colírio ou pomada), durante 5-7 dias
· Oclusão com penso oftálmico nas primeiras 24-48h (nalguns casos pode não ser
necessária)
· Considerar cicloplegia (com ciclopentolato) para conforto, nas primeiras horas
(exemplo: cloranfenicol pomada oftálmica 3 x dia durante 6 dias; oclusão do olho

afectado nas primeiras 48 horas)
5. Bibliografia
1. Denniston A., Murray P; Oxford Handbook of Ophthalmology; Oxford University Press. First pub-
lished 2006
2. Ehlers J, Shah C, The Wills Eye Manual - Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of
Eye Disease; Lippincott Wiliams and Wilkins, 2008
209
volume
2
49 - Abordagem inicial perante Trauma Ocular

1. Introdução
Os traumatismos oculares representam cerca de 50% das urgências oftalmológicas. Estima-
se que 1/5 da população mundial, em idade adulta, sofra algum tipo de traumatismo ocular
ao longo da sua vida.
Existem diversos tipos de trauma ocular. A histórica clínica e a observação permitem-nos

distinguir entre as principais categorias (que podem coexistir):
1. Queimaduras químicas
2. Lacerações palpebrais
3. Traumatismo ocular contuso (“Blunt trauma”)
4. Traumatismo Ocular Penetrante (com ou sem corpo estranho intraocular)
5. Corpos estranhos na superfície ocular (abordado no capítulo anterior)
6. Fraturas da órbita
Apesar de todas as categorias necessitarem de observação e tratamento oftalmológico es-

pecializado, é fundamental que os serviços de urgência geral estejam familiarizados com a
abordagem inicial destas situações.
2. Avaliação Inicial
IMPORTANTE: A avaliação deve começar pela exclusão de lesões de outros órgãos ou siste-
mas que coloquem a vida do paciente em risco.
211
2.1. História Clínica
· Data e hora do traumatismo
· Mecanismo de trauma
· Objeto/produto que provocou a lesão
Sintomas: diminuição da acuidade visual (súbita ou progressiva), dor, diplopia, defeitos de

campo visual.
Antecedentes oftalmológicos: doença oftalmológica prévia.
Antecedentes pessoais: doenças sistémicas, estado de vacinação antitetânica.
3. Procedimentos
Descrevem-se, seguidamente, os procedimentos iniciais a adotar, no serviço de urgência
geral, para cada tipo de trauma ocular:
1. Queimaduras químicas
· Nesta situação particular, a irrigação da superfície ocular deve preceder

a colheita detalhada da história clínica, com o objectivo de evitar o con-
tacto prolongado do produto com a superfície ocular.
· Deve ser iniciada imediatamente a irrigação profusa com soro fisiológico,

durante pelo menos 30 minutos, até se atingir a neutralização do pH na
superfície ocular.
· Fazer eversão palpebral associada à irrigação, para eliminar partículas

retidas na conjuntiva tarsal e/ou fundos de saco conjuntivais.
· Identificação do pH do produto que provocou a queimadura.

A distinção entre substâncias ácidas ou alcalinas é fundamental para
determinar a potencial gravidade da situação. Produtos com pH alcalino
causam geralmente lesões mais graves do que os ácidos, uma vez que
provocam necrose de liquefacção das estruturas da superfície ocular, pe-
netrando mais profundamente.
· Encaminhamento para observação oftalmológica.
212
volume
2
3.1. Lacerações palpebrais
· Avaliação da extensão da laceração
· Encaminhamento para oftalmologia para exclusão de atingimento do globo ocular

ou outras estruturas adjacentes (por exemplo: via lacrimal)
3.2. Traumatismo ocular contuso (“Blunt trauma”)
· Após colheita da história clínica, o paciente deve ser encaminhado para oftalmologia.
3.3. Traumatismo Ocular Penetrante (com ou sem corpo estranho intraocular)
· Após colheita da história clínica, o paciente deve ser encaminhado para oftalmologia.
· Em caso de forte suspeição da presença de corpo estranho intra ocular, poderá ser
pedido um exame de imagem (TAC da órbita) enquanto se aguarda a observação da
especialidade. Está contra-indicado execução de RMN por perigo de deslocação
de corpo estranho metálico, com possível agravamento das lesões intra-oculares.
3.4. Corpos estranhos na superfície ocular (abordado no capítulo anterior)
3.5. Fraturas da órbita
A suspeição de uma fratura orbitária surge com base na história clínica e no exame objectivo:
· proptose
· afundamento na órbita ou desvio do globo ocular
· limitação dos movimentos oculares
· diplopia
· alterações sensoriais
· alteração da acuidade visual
· edema ou hematoma palpebral
213
· presença de crepitação
· epistaxis
· Perante a suspeita, o exame de eleição é a TAC das órbitas.
· Deve ser feito o encaminhamento para observação oftalmológica.
· O doente deve ser aconselhado a não fazer manobra de valssalva.
4. Bibliografia
1. Denniston A., Murray P. Oxford Handbook of Ophthalmology; Oxford University Press. First pub-
lished 2006
2. Ehlers J, Shah C. The Wills Eye Manual - Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of
Eye Disease; Lippincott Wiliams and Wilkins, 2008.
3. Kuhnen R.B, Silva FM, Scortegagna A, Cabral RJB. Fraturas de Órbita: sinais e sintomas baseados
nas estruturas anatómicas envolvidas. International Journal of Dentistry 2006;1:20-24.
214
volume
2
CAPITULO X
PROCEDIMENTOS ORL
volume
2
50 - Epistaxis
1. Definição
Epistaxis é a hemorragia proveniente da fossa nasal, e classifica-se como anterior ou poste-
rior, e ainda bilateral. É relativamente comum e só muito raramente causa perdas relevantes,
apresentando quase sempre uma evolução benigna, autolimitada em minutos
2. Etiologia
Factores causais e pejorativos
· Patologia local - traumatismo, crostas e escarificação, infecção, reacção de corpo

estranho
· Tóxicas - drogas e tóxicos inalados (cocaína, produtos misturados)
· Iatrogénicas - após cirurgia nasal, ENG, inaladores (traumatismo mecânico)
· Patologia tumoral - tumores malignos, angiofibroma da nasofaringe, granuloma

piogénico
· Patologia hematológica - leucemia, purpura, policitémia vera, coagulopatias, linfo-

ma, anticoagulação, antiagregação
· Patologia vascular - Doença Rendu-Osler-Weber
· Patologia sistémia - hipertensão arterial
· Factores ambientais - ar seco e quente, O2 por sonda nasal
· Parasitas - hirudinea (sanguessuga)
217
3. Fisiopatologia
Cerca de 98% das epistaxis são anteriores e septais, na designada área de Little. Nesta área
a vascularização é abundante, o epitélio é simples, o córion é delgado e jacente sobre carti-
lagem firme. Estes factos justificam a fragilidade local.
Localiza-se na zona da fossa nasal com menor secção e logo com o maior fluxo de ar junto à
mucosa, o que seca as secreções a este nível formando crostas.
A maioria das pessoas remove estas crostas mecanicamente (lenço, dedo ou outros instru-
mentos), dando início a um ciclo vicioso de lesão do epitélio com escarificação, seguido de
formação de crosta, que por sua vez leva a maior ímpeto de remoção mecânica, com forma-
ção de maior área de erosão e maior formação de crosta.
Compreender este ciclo é fundamental para quebrar os principais factores espoletadores da

hemorragia, no sentido da sua prevenção como veremos adiante.
Os restantes pontos hemorrágicos surgem em contextos habitualmente característicos,

acompanhados de outros sintomas, como a obstrução nasal progressiva e cefaleias (no caso
de tumores), a rinorreia unilateral numa criança pequena (corpo estranho na fossa nasal)
hemorragias digestivas altas e baixas, hemoptises alterações cutâneas, incidência familiar
(telangiectasia familiar) hemorragia em jacto após traumatismo muito violento da face (frac-
tura da base do crânio com dissecção de grande vaso). Nestes casos excepcionais é neces-
sária a investigação por exames complementares como a endoscopia nasal e a ressonância
magnética.
Sem traumatismo directo (a manipulação, por exemplo) ou indirecto (assoar-se com força for-
çando a mucosa ou polipo ou tumor) a hemorragia não surge espontaneamente, mesmo com
patologia vascular, hematológica ou sistémica, contrariamente ao que é frequentemente argu-
mentado pelos doentes e familiares. Se não for causada erosão ou solução de continuidade do
epitélio e dos vasos subjacentes a hemorragia não surge espontaneamente. Estes restantes
factores etiológicos devem ser identificados porque são responsáveis pelo prolongamento e
difícil controlo da hemorragia.
No entanto sucede frequentemente que as crostas que se formam na escarificação se sol-

tam com facilidade e por isto, por vezes apenas gestos simples e automáticos de manipula-
ção nasal, despercebidos e automáticos, destacam estas crostas e levam à hemorragia. Isto
deve ser explicado para motivar o doente para a prevenção.
218
volume
2
4. Terapêutica
Resolução da hemorragia aguda
1. Procurar esclarecer o doente e acompanhantes quanto à natureza benigna e au-

tolimitada da hemorragia - um doente mais calmo colabora melhor no tratamento
e baixa a tensão arterial, facilitando o controlo
2. Assoar bem para remover os coágulos da fossa nasal - os coágulos perturbam a

hemostase na mucosa, e posteriormente formam crostas que podem reiniciar a
hemorragia ao serem removidas.
3. Fazer compressão externa potente com os dedos bilateralmente sobre as asas

nasais (onde o nariz é mole) durante cerca de dez minutos - desde forma faz-se
pressão indirecta sobre a área de Little, onde se localiza a hemorragia
4. Se persistir - voltar a assoar, aplicar vasoconstritor tópico, p.e. oximetazolina ou

fenilefrina (menor pressão vascular, maior facilidade na remoção de coágulos,
menor superfície exposta), colocar gelo na boca, e voltar a comprimir
5. Repetir este ciclo 5 vezes

Estas medidas referidas até aqui devem ser ensinadas ao doente e seus acom-
panhantes, para que uma próxima hemorragia (provável) possa ser controlada no
domicílio antes de observação em consulta de ORL.
6. Se se identificar um ponto sangrante rebelde deve ser cauterizado com diatermia

ou quimicamente (p.e. nitrato de prata), com o cuidado de cauterizar primeiro o
tecido circundante e só finalmente o ponto sangrante. Nos casos de hemorragia
bilateral não se deve cauterizar pontos simétricos pelo risco elevado de perfura-
ção septal iatrogénica.
7. Controlar agressivamente a tensão arterial (anti-hipertensores p.e. captopril SL)

e a ansiedade
(p.e. diazepam SL)
8. Na falência das medidas anteriores deve ser tamponada a fossa nasal, recorrendo
primeiro a esponja hemostática reabsorvível, e na sua ineficácia, tamponamento
com esponja expansível ou por nasal de balão, ou ainda com gaze gorda. Esta fase
deve a todo custo ser evitada, porque que regra, a manipulação da fossa nasal vai
inevitavelmente agravar as escoriações da fossa nasal (superfície muito irregular
219
coberta por epitélio simples, muito frágil). Ao colocar estes tamponamentos deve
procurar seguir o pavimento nasal, na horizontal, e evitar agredir o septo nasal,
mais frágil como vimos acima. Nestes doentes que são tamponados deve ser ini-
ciada antibioterapia profilática para evitar infecção do muco em estase nos seios
(p.e. cefuroxima), com a excepção dos anticoagulados oralmente, pelo risco de
alterar a produção de vitamina K pela flora entérica.
9. Se for utilizado tamponamento nasal posterior (tradicional ou por cateter nasal

com duplo balão) o doente deve ser mantido em vigilância monitorizado porque a
pressão sobre o palato mole dificulta de sobremaneira a respiração oral, sendo
frequente a necessidade de oxigenoterapia.
10. Em nenhuma circunstância se deve interromper antiagregação ou anticoagula-

ção - o efeito não é imediato sobre a hemorragia, e a patologia que motiva a
terapêutica em questão é certamente muito mais importante que a epistaxis.
Após controlo enviar o doente a consulta de ORL para controlo.
11. Raramente a hemorragia não é controlável da forma descrita anteriormente.

Nestes casos excepcionais é necessária a exploração sob anestesia geral por
ORL para melhor avaliação e para cauterizar pontos sangrantes e eventualmente
laquear as artérias nutritivas, em particular a esfeno-palatina e a etmoidal ante-
rior. Neste acto procede-se frequentemente a biópsia de tecidos suspeitos.
5. Complicações
1. Idosos e doentes instáveis devem ser monitorizados - os raros casos de mortali-
dade ou morbilidade severa surgem nestes quadros e não são devidos à hemorra-
gia, mas à sobrecarga cardíaca (taquicárdia e hipertensão) pela ansiedade e pela
dificuldade respiratória com a obstrução nasal.
2. A hemorragia nasal causando anemia com repercussão hemodinâmica é a ex-

trema raridade quando não há patologia subjacente, e surge nos casos de longa
duração de episódios repetidos.
Nestes casos pode ser ponderada reposição por sangue ou concentrado de eri-
trócitos.
220
volume
2
6. Prevenção
Após controlo da hemorragia devem ser seleccionados os doentes que merecem investiga-
ção complementar por especial severidade ou por contexto relevante (suspeita de tumor,
telangiectasia, coagulopatia, etc.) feita na consulta de ORL.
Deve ser controlada a principal causa - o traumatismo. Deve ser explicado que a higiene
nasal não inclui a limpeza interior com escarificação da mucosa.
A mucosa deve ser hidratada e as crostas devem ser amolecidas com a aplicação tópica de
vaselina ou outro creme neutro equivalente.
Devem ser evitadas lavagens tópicas com soluções aquosas, mesmo fisiológicas, porque
prejudicam o mecanismo ciliar, exceptuando-se o caso de rinorreia abundante e espessa.
No caso de crianças deve cortar-se as unhas muito curtas cada dois dias, para limitar a es-
carificação causada pela manipulação digital.
Se o componente inflamatório não for muito importante, devem ser interrompidas as tera-
pêuticas com aplicador tópico, em particular a corticoterapia.
Nos casos de inflamação importante pode ser necessária terapêutica sistémica oral, em
particular com antibioterapia (cefuroxima p.e.) e corticoterapia (p.e. deflazacorte) se não
existirem contraindicações relevantes.
Se o prurido for importante, em particular nos casos de alergia ou inflamação viral, o an-
tialérgico sistémico é benéfico (p.e. desloratadina).
Devem ser controlados eventuais factores pejorativos, como a hipertensão.
Não existe evidência do benefício dos pro-coagulantes, designadamente o ácido amino-

capróico.
O doente deve ser advertido da natureza iterativa deste problema, e da natural probabilida-
de da repetição, mas que com o controlo das crises como acima descrito e com as medidas
preventivas que favorecem a cicatrização, as crostas vão gradualmente deixando de ser
agressivas e volumosas, e em algumas semanas a mucosa gradualmente cicatriza, devendo
manter-se os cuidados para evitar o traumatismo.
221
volume
2
CAPITULO XI
PROCEDIMENTOS PSICO-NEUROLÓGICOS
volume
2
51 - Punção lombar
A Punção Lombar (PL) é uma técnica indispensável ao diagnóstico de múltiplas doenças neu-
rológicas que cursam com alterações no líquido cefalorraquidiano (LCR), particularmente
doenças infecciosas, doenças inflamatórias e hemorragia subaracnoideia. Por outro lado, a
PL pode ser utilizada também com fins terapêuticos através da administração de fármacos
(e.g. anestésicos, anti-neoplásicos) ou da drenagem do LCR (e.g. hipertensão intracraniana
idiopática).
O principal risco do procedimento é a herniação cerebral devido à formação de um gradiente

de pressão, entre outras complicações como hematoma epidural ou meningite. Mais fre-
quentemente ocorrem síndromes de hipotensão do LCR, geralmente caracterizados por ce-
faleia ortostática.
1. Indicações para PL diagnóstica

A PL é realizada para suporte diagnóstico nas seguintes patologias:
- Hemorragia subaracnoideia (TC-CE é não diagnóstica em até 20% dos casos; nes-
tes casos a PL deverá ser adiada até pelo menos 4-6 horas após o ictus (idealmen-
te 12 horas), uma vez que a xantocromia, decorrente dos produtos de degradação
da hemoglobina, só é evidente após esse período);
- Meningite purulenta ou asséptica;
- Encefalite;
- Hipertensão intracraniana idiopática;
- Polirradiculoneuropatia inflamatória aguda (síndrome de Guillain-Barré) ou crónica;
- Doenças desmielinizantes/inflamatórias do SNC;
- Envolvimento meníngeo de neoplasias ou síndromes paraneoplásicos;
- Doenças metabólicas com repercussão neurológica (e.g. mitocondriais ou erros

enzimáticos do metabolismo).
225
2. Indicações para PL terapêutica

A PL pode ser terapêutica nas seguintes situações:
- Hidrocefalia de pressão normal;
- Hipertensão intracraniana idiopática ou secundária a hipertensão venosa (trom-

bose venosa cerebral);
- Administração intratecal de fármacos.
Nas doenças da circulação do LCR, a PL com drenagem de LCR pode ter um efeito terapêu-
tico sintomático transitório. No caso da hidrocefalia de pressão normal, a resposta à drena-
gem de LCR tem implicações prognósticas, nomeadamente na evolução clínica e decisão de
terapêutica cirúrgica.
3. Contraindicações para realização de PL
3.1. Contraindicações relativas
São contra-indicações relativas para a realização de PL:
- Lesão expansiva supra ou infratentorial, com risco de herniação cerebral ou cere-

belosa, respectivamente
- Hipertensão intracraniana por outro motivo, com risco de herniação cerebral.

Nestes casos, pode ser feita administração de manitol 20% IV - 1 frasco,
antes da realização da PL.
- Discrasia hemorrágica.
A PL não deve ser realizada em doentes com discrasia hemorrágica e he-
morragia activa ou se contagem plaquetar < 50 000/μL ou INR > 1,4. A coa-
gulopatia deve ser corrigida no caso de PL urgente.
- Hipocoagulação iatrogénica.
A heparina não fraccionada deve ser suspensa 2-4 horas antes, a heparina
de baixo peso molecular deve ser parada 12-24 horas antes e a varfarina
deve ser suspensa 5-7 dias antes da realização da PL.
226
volume
2
3.2. Contraindicações absolutas
São contra-indicações absolutas para a realização de PL:
- infecção no local da punção
- abcesso/empiema subdural ou epidural espinhal.
4.1. Consentimento Informado
Uma vez que a PL é um procedimento invasivo, o doente deverá dar o seu

consentimento para realização, após explicação sumária do procedimento,
objectivos e riscos.
4.2. Estudos prévios à realização de PL
- Contagem plaquetar e coagulação (INR, aPTT)
- TC-CE sempre que estejam presentes depressão da vigília, sinais neuro-

lógicos focais ou suspeita de lesão expansiva/hipertensão intracraniana.
4.3. Material
A tabela 1 mostra o material necessário para a realização da PL.
4.4. Técnica para realização de PL
A PL é uma técnica asséptica, devendo ser preparado um campo esteriliza-

do onde é colocado o material.
O sucesso da técnica depende principalmente do correcto posicionamento

do doente. O médico deve estar sentado e confortável.
227
A PL pode ser realizada em duas posições: decúbito lateral ou sentado. Em qualquer

destas posições o objectivo é a abertura dos espaços intervertebrais através da
flexão anterior do tronco.
No decúbito lateral, a região cervical e tronco devem estar flectidos mantendo a

simetria escapular e ilíaca, com a coluna vertebral paralela e o dorso perpendicu-
lar ao leito, e os membros inferiores flectidos aproximando a face anterior da coxa
ao abdómen (posição fetal). Faz-se a palpação das apófises espinhosas e deve-se
certificar o correcto e simétrico alinhamento. A linha horizontal que une as cristas
ilíacas corresponde ao espaço L3-L4 ou ao corpo de L4. É nesse espaço ou no espa-
ço acima (L2-L3) ou abaixo (L4-L5) que se vai inserir a agulha de PL.
Após identificação e palpação do espaço intervertebral, desinfecta-se o local da

punção e a crista ilíaca com solução desinfectante cutânea, volta-se a identificar
o espaço e aplica-se analgesia tópica. Posteriormente insere-se a agulha de PL na
linha média, perpendicular à pele, com bisel para cima (na posição de decúbito) ou
lateralizado (na posição de sentado) logo acima do prato superior do corpo vertebral
inferior, direccionando a agulha para o umbigo (inclinação 10º).
A entrada no espaço subaracnoideu pode ser sinalizada por um pequeno ressalto.

Deve ser retirado o mandril e aguardada a saída de LCR pela agulha. Se tal não
acontecer, o mandril deve ser reintroduzido e avança-se novamente a agulha, repe-
tindo-se este procedimento até saída de LCR. Em nenhuma situação a saída de LCR
deve ser acelerada por aspiração com seringa pelo risco de herniação cerebral. No
caso do doente referir dor irradiada a um dos membros inferiores, isso pode dever-
se a contacto da agulha com uma das raízes lombares (agulha muito lateralizada),
pelo que se deve reorientar a direcção da agulha no sentido oposto. Após colheita
de LCR, o mandril é reintroduzido, e retira-se a agulha rapidamente. Desinfecta-se
e coloca-se penso simples.
Após a realização de PL poderá ter que ser realizada colheita de sangue para estudo
complementar com LCR, nomeadamente para pesquisa de bandas oligoclonais e
comparação de glicémia e glicorráquia. No caso do primeiro estudo não ser neces-
sário, bastará realizar uma glicémia capilar.
228
volume
2
4.5. Técnica para realização de manometria do LCR
A medição da pressão de abertura do LCR está indicada sempre que hou-

ver suspeita de hipertensão intracraniana. Usa-se um manómetro de pres-
são intracraniana.
A medição da pressão de abertura do LCR deve ser realizada em decúbito

lateral e tem de ser a primeira manobra logo após a inserção da agulha
no espaço subaracnoideu, de forma a que não exista perda de LCR. O ma-
nómetro específico para esta medição, que tem uma coluna graduada em
centímetros de água, é conectado à agulha de LCR. Devem ser observadas
flutuações que correspondem as variações de pressão induzidas pela res-
piração (a ausência destas flutuações, após manobra de Valsava, pode sig-
nificar bloqueio da circulação do LCR ou má colocação da agulha). O doen-
te deve, nessa altura, relaxar o tronco e pode fazer extensão dos membros
inferiores para diminuir a compressão abdominal.
Os valores normais de pressão de abertura de LCR em decúbito são de 80-

180 mmH2O em adultos com peso normal, sendo valores até 220 mmH2O
considerados normais em indivíduos obesos. Na posição de sentado, os
valores de referência não estão tão bem definidos devido à variabilidade
do grau de flexão do tronco entre indivíduos.
A pressão de LCR final após colheita de LCR (pressão de encerramento),

é ocasionalmente registada, tendo interesse em situações de hipertensão
intracraniana idiopática, após PL evacuadoras.
4.6. Cuidados após o procedimento
É geralmente aconselhado que o doente permaneça em decúbito nas 4-6

horas seguintes, com reforço hídrico e dieta enriquecida em cafeína. No
entanto, não há evidência científica de que estas medidas diminuam a inci-
dência de complicações, nomeadamente de cefaleia ortostática.
4.7. Registo em diário clínico
Após a realização da PL, deve ser registado em diário clínico o procedimento, posi-
ção, local de punção, se traumática ou não, características macroscópicas do LCR,
pressão de abertura do LCR, nº de tubos colhidos e enviados, e exames pedidos.
229
5. Complicações da técnica que podem comprometer os resultados
5.1 Punção traumática
Se a PL for traumática, o sangue do doente contaminará o LCR colhido, tornando-o

hemático, alterando a contagem celular e comprometendo a interpretação dos re-
sultados. Isto pode ser problemático sobretudo, nas suspeitas de hemorragia suba-
racnoideia e/ou processos inflamatórios/infecciosos do SNC
Nestes casos, deve proceder-se como consta da tabela 2.
6. Complicações médicas e tratamento

A tabela 3 mostra possíveis complicações médicas decorrentes da realização de PL e seu
tratamento.
7. Tabelas
MATERIAL CONSUMÍVEL MATERIAL NÃO CONSUMIVEL

- máscara - solução desinfectante (iodada ou
clorohexidina)
- luvas esterilizadas
- anestésico tópico: cloreto de etilo
- campo asséptico
ou lidocaína 1% ou 2%
- compressas esterilizadas
- aparelho para glicémia capilar
- agulha de PL 20 G (amarela) ou 22 G (preta)
- agulha intramuscular + seringa de 5 mL (no caso
de anestesia tópica com lidocaína)
- manómetro de pressão intracraniana (se se
pretender medir a pressão de LCR)
- 3-6 tubos para recolha de LCR
- penso simples
Tabela 1 - Material necessário para a realização de punção lombar
230
volume
2
SUSPEITA CLÍNICA COMO INTERPRETAR RESULTADOS NO LCR SE PL TRAUMÁTICA

HEMORRAGIA Na presença de LCR hemático, é importante perceber se
SUBARACNOIDEIA a presença de sangue decorre da presença de sangue
subaracnoideu (confirmando a hemorragia subaracnoideia) ou
se ouve contaminação do LCR com sangue no local da punção.
Podem ser usadas as seguintes estratégias para distinguir uma PL
traumática de LCR primariamente hemático:
- testes em tubos sequenciais. No caso de se tratar de uma
PL traumática, documenta-se diminuição progressiva da
contagem eritrocitária, hematócrito, contagem leucocitária
e eritrofagocitose, o que já não se observa se o LCR for
primariamente hemático.
- espectrofotometria. A distinção entre xantocromia e
LCR hemático por PL traumática, pode ser feita por
espectrofotometria, que permite distinguir entre oxihemoglobina
(hemorragia recente resultante da PL) e bilirrubina (hemorragia
intratecal prévia).
MENINGITE/ Para obter uma contagem mais real de leucócitos, podem usar-se
ENCEFALITE as seguintes estratégias:
- Subtrair 1 leucocito por cada 700 eritrocitos
- Usar-se a seguinte fórmula:
Nº real GB no LCR = nº GB no LCR - nº GB sangue - nº eritrócitos
no LCR/nº eritrócito
Tabela 2 - Como interpretar resultados no LCR no caso de punção lombar traumática
COMPLICAÇÃO MÉDICA TRATAMENTO

SÍNDROMA DE HIPOTENSÃO DO LCR - repouso em decúbito
(A cefaleia ortostática é a complicação - analgesia e anti-emese
mais frequente e pode ser acompanhada
de náuseas, vómitos, vertigem, acufenos e - reforço hídrico PO e/ou IV
rigidez da nuca. O síndroma de hipotensão - reforço em alimentos ricos em cafeina
do LCR, em casos mais graves, pode incluir
ainda parésia do sexto nervo craniano, - citrato de cafeina IV
hematoma subdural e trombose venosa - dexametasona IV
cerebral.)
- blood patch
(Nota: as 4 primeiras medidas são
suficientes para resolver a maioria dos
casos de síndromes de hipotensão do LCR)
231
COMPLICAÇÃO MÉDICA TRATAMENTO

HERNIAÇÃO CEREBRAL OU CEREBELOSA - elevação da cabeceira
(O risco é superior nas situações de - manitol 20% - IV (1-1.5 g/Kg)
aumento da pressão intracraniana por
lesão expansiva, meningite piogénica, - sedação, intubação orotraqueal e
lesão da fossa posterior) hiperventilação para PaCO2 26-30 mmHg
RE-HEMORRAGIA - actuar como nas situações de herniação

(Deve ser considerada na hemorragia cerebral
subaracnoideia aneurismática.)
HEMATOMA EPIDURAL - descompressão cirúrgica
com eventual compressão medular ou
polirradicular
(O risco é superior se ipocoagulação oral

ou discrasia hemorrágica.)
MENINGITE - de acordo com protocolo de meningite
QUISTO EPIDERMOIDE DO SACO TECAL - raro desde o uso comum de agulhas com
mandril.
RADICULOPATIA - transitória durante o procedimento, sem
necessidade de tratamento
LOMBALGIA - analgesia com paracetamol ou AINE
Tabela 3 - Complicações médicas da punção lombar e respectivo tratamento.
8. Bibliografia
WG Bradley, RB Daroff, GM Fenichel & J Jankovik (Ed.) Neurology in Clinical Practice (pp 1457-1486).
Elsevier: Philadelphia.
Wijdicks EFM (2003). Intracranial pressure. In EFM Wijdicks (Ed.) Clinical Practice of Critical Care
Neurology. Oxford university Press.
Wijdicks EFM (2003). Diagnostic Procedures. In EFM Wijdicks (Ed.) Clinical Practice of Critical Care
Neurology. Oxford university Press.
Fishman RA (1992). Examinatyion of the cerebrospinal fluid: techniques and complications. In RA

Fishman (Ed.) Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous System (pp 157-182). W.B. Saunders
Company: Philadelphia
232
volume
2
52 - Terapia Eletroconvulsiva
1. Indicações
Estimulação cerebral induzida por um estímulo elétrico controlado, tendo como finalidade pro-
vocar uma pequena convulsão modificada, permitindo restaurar o equilíbrio das substâncias
químicas cerebrais, que se encontram alteradas nas doenças psiquiátricas. É muito eficaz, ten-
do uma taxa de resposta elevada e rápida.
A implementação da terapia eletroconvulsiva deve apenas verificar-se nas situações com

indicação, nomeadamente nas seguintes patologias, especialmente se forem refratárias aos
psicofármacos:
· Depressão Major (com ou sem sintomas psicóticos)
· Doença Bipolar (com ou sem sintomas psicóticos; com ciclos rápidos; com
sintomas mistos)
· Esquizofrenia
· Síndrome de agitação psicomotora
· Catatonia
E ainda (por apresentar maior segurança face a alguns psicofármacos) em idosos, grávidas
ou doentes com risco de suicídio elevado.
A terapia eletroconvulsiva não tem contra-indicações absolutas.
3. Equipamento
Aparelho de eletroconvulsivoterapia, computador de suporte dos registos, mate-
rial anestésico.

O plano de prestação da terapia eletroconvulsiva é organizado e implementado
por uma equipa multidisciplinar:
· Psiquiatra assistente: prescrição e referenciação para Terapia Eletrocon-

vulsiva
233
· Psiquiatra da Equipa da Terapia Eletroconvulsiva: avaliação psiquiátrica

prévia à Terapia Eletroconvulsiva e obtenção do consentimento informa-
do assinado pelo doente e pelo médico psiquiatra da equipa
· Neuropsicólogo: avaliação neuropsicologia prévia à Terapia Eletroconvulsiva
Sequência de tarefas (enfermagem):
· Verificar se o doente traz consigo os resultados dos seguintes exames

complementares: ECG, RX Tórax, hemograma, estudo de coagulação,
ureia, creatinina, ionograma, função tiroideia, marcadores para hepatite
B e C e HIV 1 e 2;
· Verificar se o doente traz resumo clínico que inclua a terapêutica prescrita;
· Verificar se suspendeu toda a medicação anticonvulsivante aproximadamen-

te 7 dias antes da realização do 1.º tratamento (excetuando doentes com epi-
lepsia) e durante o intervalo de tempo em que se mantiverem os tratamentos;
· Verificar se na véspera do exame não foram administrados lítio e benzo-

diazepinas (ao jantar e deitar), mantendo-se esta suspensão até à hora de
realização do tratamento;
· Verificar no dia da realização do tratamento, se o utente não lava/molha

o cabelo nem coloca gel, laca ou outros produtos cosméticos no cabelo e
face, devendo ainda retirar brincos, fios, anéis, outros adereços, próteses
dentárias ou outras removíveis, incluindo óculos;
· Retirar verniz das unhas das mãos e pés;
· Verificar se foi respeitado o jejum integral de 6 horas, no que se inclui a toma

de medicação, tanto em situação de internamento como de ambulatório;
· Providenciar acesso venoso periférico, preferencialmente no membro su-

perior esquerdo;
· Acompanhar o doente no dia do tratamento e assegurar a presença de docu-

mento de consentimento informado devidamente assinado, levado em mão.
O tratamento é rápido (5 minutos) e indolor, sendo que os doentes permanecem

cerca de 45 a 60 minutos em vigilância na sala de recobro. Em geral é necessário
234
volume
2
um total de 8 a 12 sessões (efetuadas bissemanalmente), embora o número possa

variar consoante as necessidades e resposta do doente.

A mortalidade associada é consequência do risco anestésico, sendo sobreponível
à encontrada nas pequenas cirurgias e partos (1 para 10 000 doentes ou 1 para 80
000 tratamentos).
Os efeitos adversos e complicações mais frequentes incluem alterações e maior

dificuldade na apreensão de novas informações (horas e dias) e estado confusio-
nal breve. Alterações mais prolongadas são raras e reversíveis. Podem ainda ocor-
rer cefaleias, dores musculares e náuseas, que podem ser minoradas/prevenidas
com terapêutica adequada.
Documento do consentimento informado assinado pelo doente e pelo médico.
Enfermagem: Apoio à realização de terapia eletroconvulsiva (Procedimento)
7. Manutenção
O tratamento pode ser feito em ambulatório (sessões de manutenção de periodici-
dade semanal, quinzenal ou mensal).
8. Iconografia - fotografias
Fig. 1
235
Fig. 2
236
volume
2
CAPITULO XII
OUTROS PROCEDIMENTOS
volume
2
53 - Biópsia e punção da medula óssea

1. Introdução
A trepanação ou trefinação do osso remonta o período Neolítico no qual tinha fins terapêuti-
cos para cefaleias ou doenças mentais. A partir de 1905 começa a ter pela primeira vez um
papel importante na avaliação clínica ao ser aplicada por um médico italiano, Pianese, em
doentes com invasão medular por Leishmania.
Actualmente a inspecção da medula óssea é considerada um instrumento extremamente

valioso no estudo de distúrbios hematológicos bem como de patologias não hematológicas.
A medula óssea consiste em células pluripotenciais que são células grandes e indiferencia-
das suportadas por um tecido fibroso denominado de estroma.
A obtenção da medula óssea pode ser feita através de um aspirado do conteúdo celular ou
através de fragmentos de tecido medular.
A mielopunção permite uma avaliação citológica que inclui o estudo morfológico e a conta-
gem diferencial das células medulares à qual podem adicionar-se outros testes complemen-
tares como a citogenética, estudos moleculares, culturas microbiológicas, imunocitoquími-
ca e citometria de fluxo.
A biópsia medular por sua vez permite um estudo global da celularidade medular, detecção
de lesões focais e a extensão de infiltração de várias entidades nosológicas.
2. Indicações
· Diagnóstico, estadiamento e a monitorização terapêutica de doenças linfoprolife-
rativas como a leucemia linfocítica crónica (LLC), linfoma de Hodkin e não-Hodkin,
leucemia de células cabeludas, doenças mieloproliferativas, síndromes mielodis-
plásicos e mieloma múltiplo;
· Avaliação de citopénias, trombocitose, anemia e o metabolismo do ferro;
· Estudo de esplenomegália inexplicada;
· Febre de origem desconhecida especialmente em doentes com síndrome da imu-

nodeficiência humana para detecção de infecção por agentes oportunistas como
239
Mycobacterium avium intracellulare (MAI), histoplasmose, leishmaniasis, e outras

doenças fúngicas disseminadas;
· Doencas de armazenamento (por exemplo a doença Niemann-Pick disease e de

Gaucher disease), bem como o carcinoma metastático e doenças granulomatosas
como a Sarcoidose;
· Efeitos tóxicos de fármacos ou substâncias como o álcool ou défices nutricionais

como o cobre/zinco ou vitamina B12/folato;
· Estudo complementar de situações como a púrpura trombocitopénica idiopática, a

elevação incidental de paraproteínas, a polictémia vera, a trombocitose essencial
ou mononucleose infecciosa.
3. Contraindicações:
· Presença de hemofilia; coagulação intravascular disseminada ou outras doenças
hemorrágicas;
· A trombocitopénia independentemente da gravidade, não é uma contra-indicação

embora possa ser feito intra-procedimento transfusão plaquetária para garantir
valores superiores a 20.000/microL;
· Nos casos de suspeita de mieloma múltiplo ou outras situações que acarretam a rea-
bsorção óssea, a mielopunção não deve ser feita no esterno por risco de perfuração;
· A bópsia óssea está sempre contra-indicada no esterno devido à fragilidade deste

osso e a proximidade ao coração e grande vasos.
4. Procedimento
4.1. Avaliação inicial do doente
· História clínica detalhada tendo em conta aspectos como:
› viagens recentes para exclusão de exposição de parasitas (leishmania),

fungos (histoplasmose, Criptococcus), micobactéria;
240
volume
2
› status imunológico que pode estar comprometido acarretando um eleva-

do risco infeccioso em doentes com infecção por VIH, nas situações de
défices auto-imunes (por exemplo o síndrome de Wiskott Aldrich Syndro-
me) e/ou o uso de imunossupressores;
› risco de fragilidade óssea, tendo em conta cirurgias prévias, a quimiotera-

pia e radioterapia bem como distúrbios patológicos que contribuem para
a reabsorção óssea (osteoporose, mieloma múltiplo)
› história prévia de neoplasias elevando o risco de metastases ósseas

como o cancro da mama e da próstata;risco para anomalias hematológi-
cas como o perfil nutricional do doente, o alcoolismo, fármacos e história
de de défice de factor de coagulação;
› alergias de modo a prevenir a exposição potenciais alergénios como o

latex, os anestésicos locais, antisépticos (iodopovina).
· Revisão analítica:
› contagem diferencial de leucócitos, contagem de reticulócitos, esfregaço

do sangue periférico, TP/INR, aPTT;
· Outros estudos de acordo com a apresentação clínica:
› estudo da cinética do ferro, doseamento da vitamin B12 e folato, cito-

metria de fluxo,velocidade de sedimentação, electroforese das proteínas
séricas, detecção de translocações conhecidas (BCR-Abl, JAK-2) por mé-
todo de amplificação do DNA, D-dímeros, fibrinogénio, bilirrubina;
› Radiografias.
· Obtenção do consentimento informado.
4.2. Local de escolha da aspiração e biópsia medular
· Crista ilíaca póstero-superior: é o local de eleição por questões de segu-

rança, risco diminuído de dor e maior acessibilidade. Vide imagem abaixo.
· Crista ilíaca ântero-superior: é uma alternativa quando a crista póstero-

superior não é acessível devido a infecções, lesões ou obesidade mór-
bida. Esta abordagem deve ser evitada por abranger uma zona com uma
241
camada cortical densa condicionando a obtenção da amostra e por acar-

retar maior risco de dor.
· Somente mielopunção
› o esterno deve ser abordado apenas em último caso nos doentes com
idade superior a 12 anos e nos doentes obesos embora deva ser evitada
em casos de agitação psicomotora. Deve ser feita entre o 2º e o 3º espaço
intercostal de modo a limitar a penetração de órgãos intra-torácicos;
› a tíbia deve ser puncionada apenas em crianças com idade superior a

1 ano e sob anestesia geral. A zona de punção localiza-se na superfície
ântero-interna abaixo do tubérculo tibial.
4.3. Premedicação
· Sobretudo nas crianças com fobia de procedimentos (lorazepam com

cautela; causa amnésia anterógrada e anxiólise);
· Nos adultos o lorazepam ou tramadol podem ter efeitos similares.
4.4. Materiais
· Luvas, seringas, compressas e pano(s) esterilizado(s);
· Solução de desinfecção cutânea (exemplo: clorhexidina 2%);
· Anestésico local (exemplo: lidocaina a 1 ou 2%), agulhas (23G e 21 Gauge);

bisturi;
· Agulha de Jamshidi com estilete e um dispositivo (obturador) para a re-

moção o fragmento da biópsia sem que aja dano da amostra.
4.5. Técnica
· Doente em decúbito ventral ou em decúbito lateral; nos doentes obesos o

decúbito lateral com flexão dos joelhos sobre o tronco optimiza a técnica;
· Palpação da crista ilíaca (marcação do local com uma caneta);
· Execução de técnica asséptica incluindo luvas esterilizadas e máscara
242
volume
2
· Desinfecção do local (iodopovidona e chlorhexidina), e isolamento do lo-

cal a puncionar com um campo cirúrgico;
· Instilação cutânea e do perióstio com o anestésico local: uso de uma se-

ringa de 10mL com uma agulha de 25 Gauge para injecção sub-cutânea
de cerca de 0.5mL até à formação de uma induração; seringa de 22 Gauge
para penetração do tecido sub-cutâneo e o periosteo (uma área com cer-
ca de 1cm de diâmetro);
· Pequena incisão com bisturi para facilitar a introdução da agulha de aspira-

ção medular com um estilete procedendo-se posteriormente à aspiração;
· Após o contacto da agulha com o osso deve avançar-se em profundidade

lentamente rodando em sentido horário e anti-horário até que o osso cor-
tical seja penetrado e que se atinja a cavidade medular (redução súbita da
pressão). A penetração em profundidade não deve exceder 1cm;
· Após a fixação da agulha na cavidade medular deve ser removido o esti-

lete e usando uma seringa de 20 mL deve ser feita a aspiração medular.
O volume aspirado não deve ser superior a 0.3 mL para prevenir o risco
de diluição da amostra com o sangue periférico;o processo pode ser re-
petido caso haja necessidade de mais amostras;Se necessária biópsia
medular:
› usar uma agulha de Jamshidi e avançar em profundidade para o

osso cortical usando a mesma incisão mas num local diferente
com um movimento rotatório até à fixação da agulha;
› remover o estilete e avançar em profundidade com agulha mais

15 a 20mm
› rodar a agulha 360º em ambas direções para separar a amostra

do tecido que circunda a medula
› remover a agulha com um ligeiro movimento rotatório
243
· O sangue medular normalmente não é exposto a um anticoagulante e deve ser processado

imediatamente pelo técnico/médico; caso haja demora na preparação do slide a amostra
pode ser colocada num tubo com EDTA (ácido etilenodiaminotetraacetico), preferencial-
mente num tubo pediátrico para evitar a exposição em excesso a anticoagulantes;
· Após a remoção da agulha de mielopunção deve ser aplicada pressão

sobre o local com uma compressa até à cessação do sangramento;
· Após a hemostase estabelecida o doente deve manter-se deitado durante

10 ou mais minutos.
4.6. Aspiração medular no esterno
· Colocação em posição semi-sentada ou em decúbito dorsal;
· A adaptação da agulha no esterno deve ser feita de modo a que seja per-
mitido o avanço máximo de 5mm para além do periósteo;
· Inserir a agulha ligeiramente para um dos lados da linha média a 90º do es-
terno uma vez que nessa zona a medula óssea tende a ser menos celular;
· O resto da técnica de aspiração é semelhante ao que já foi descrito.
4.7. Preparação das amostras
· Pode ser feita à cabeceira do doente ou posteriormente no laboratório;
· Deve ser feita por pessoal treinado;
· A amostra considera-se como adequada pela presença de “grumos” que

aparecem como gotículas de gordura, grânulos ou pequenos fragmentos
de osso que permitem a avaliação da celularidade da medula.
5. Instruções após o procedimento

· O doente deve permanecer deitado de modo a exercer peso sobre a zona de pun-
ção pelo menos durante 10-15 minutos. O tempo de permanência nesta posição
pode ser prolongado se manutenção da hemorragia;
· O controlo da dor pode ser feito com analgésicos fracos como o paracetamol nas
próximas 24 a 48 horas;
244
volume
2
· O penso da ferida deve ser mantido seco nas próximas 48 horas; a ferida deve ser
inspeccionada frequentemente para a exclusão de sinais inflamatórios ou outras
complicações.
6. Complicações
· São raras (0.07%) e quando acontecem são minor; os factores de risco para com-
plicações incluem o diagnóstico de uma doença mieloproliferativa, o tratamento
com a aspirina ou varfarina, obesidade, a coagulação intravascular disseminada;
· Hemorragia no local do procedimento sobretudo se disfunção plaquetária ou mes-

mo no caso de doenças mieloproliferativas:
› a hemostase manual normalmente é suficiente para a remissão da hemorragia;
› há relatos raros de hemorragia retroperitoneal, laceração da artéria glú-

tea e pseudoaneurisma da artéria ilíaca interna.
· Infecção:
› Habitualmente são minor e requerem apenas tratamento tópico excep-

tuando nos doentes imunocomprometidos;
· Disseminação tumoral: há casos raros de disseminação de células tumorais da

medula óssea ao longo do trajecto da agulha (no músculo, tecido sub-cutâneo,
pele) após a biópsia medular nos doentes com carcinoma do pulmão de pequenas
células, mieloma múltiplo e linfoma;
· Ruptura da agulha (pode ser necessária a remoção cirúrgica da mesma);
· Aspiração esternal:
› São raras mas podem ser graves;
› A reduzida espessura do esterno no adulto (1cm) acarreta o risco de pe-

netração esternal com complicações potencialmente fatais como tampo-
namento pericárdico, pneumotórax, embolia pulmonar, infecção, erosão
ou mesmo fractura esternal;
245
· Outros:
› neuropatia transitória com síndrome compartimentar na região glútea se-

cundária à hemorragia pós-biópsia;
› fractura devido a osteoporose;
› osteomielite;
› Alterações radiológicas nos ossos pélvicos nomeadamente lesões líticas

circundadas de bordo esclerótico, exostoses ou aumento da captação do
isótopo.
7. Figuras
Fig. 1 - Fig. 2 - Material para obtenção de amostra medular.
Fig. 3 - Desinfecção cutânea Fig 4 - Instilação de anestésico local
246
volume
2
Fig. 5 - Colocação de agulha de aspiração medular. Fig. 6 - Aspiração de sangue medular.
Fig. 7 - Biópsia medular com colocação de agulha de Fig. 8 - Fragmento de medula óssea.
Jamshidi.
8. Bibliografia
1- Zehnder LJ. Bone marrow aspiration and biopsy: indications ant technique. Uptodate 2013
2- Draper TW. Bone Marrow Aspiration and Biopsy. Medscape reference. Fevereiro de 2013
247
volume
2
54 - Colocação de via intra-óssea

1. Introdução
Numa criança em choque, a colocação de uma via intraóssea permite o acesso ao plexo
venoso medular e desta forma serve como uma via simples, segura, rápida e eficaz para a ad-
ministração de hemoderivados, cristaloides, coloides ou quaisquer fármacos endovenosos.
Pode ser utilizada em qualquer idade.
É a via de eleição nos casos de paragem cardiorespiratória e choque descompensado, quan-

do não é possível obter um acesso venoso periférico imediato.
Antes do procedimento é fundamental assegurar a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação.
3. Indicações
· Necessidade de acesso vascular que não foi possível obter de outra forma, na
criança em paragem cardiorrespiratória ou choque.
· Dificuldade na obtenção de acesso venoso na criança queimada, em anasarca ou a

convulsivar.
· Na criança gravemente doente, imediatamente após 3 tentativas ou 90 segundos

sem sucesso na obtenção de um acesso venoso periférico.
São contra-indicações absolutas:
· fractura recente no osso a ser utilizado
· osteogénese imperfeita
· osteopetrose
249
São contra-indicações relativas:
· queimadura ou infecção no local de punção
· colocação ou tentativa prévia de colocação no mesmo osso
· feridas no membro inferior
· Máscara facial
· Pano esterilizado e compressas
· Solução de desinfecção cutânea (exemplo: clorexidina a 2%)
· Anestésico local (exemplo: lidocaína a 1%)
· Seringas
· Torneira de 3 vias
· Sistema de soro
· Tubos para colheita de sangue (se necessário)
· Adesivo
· Agulha intraóssea - existem 3 tipos:
› Agulhas com mandril, de inserção manual (Figura 1)
› Pistola (BIG - Bone Injection Gun) (Figura 2)
› Berbequim (EZ-IO) (Figura 3)
Se não estiverem disponíveis agulhas intraósseas próprias podem ser usadas agulhas de
mielograma ou de punção lombar.
250
volume
2
· Assegurar a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação
· Remover as peças de vestuário com exposição do local de punção
· Manter o membro inferior bem posicionado e bem imobilizado (e garantir

que a mão do operador não fica por baixo do membro).
· Escolher o local de punção
› Criança < 6 anos: tíbia proximal, face antero-interna, 2-3 cm abai-

xo e para dentro da tuberosidade (Figura 4)
› Criança > 6 anos: tíbia distal, face interna, 3 cm acima do maléolo

interno (Figura 5)
› Se anteriores falharem: fémur distal, face lateral externa, 2-3 cm

acima do côndilo lateral (Figura 6)
· Desinfectar a pele
· Anestesia local até ao periósteo (se doente consciente)
· Introduzir a agulha seguindo as indicações próprias do dispositivo, sem-

pre perpendicular ao osso:
› Na agulha manual efetuar movimentos de rotação até se sentir

uma perda de resistência. Utilizar a agulha de calibre apropriado
para a idade (tabela 1). A agulha deve entrar cerca de 1-2 cm.
› Na pistola ajustar previamente o comprimento da agulha que se

pretende introduzir, em função da idade da criança (tabela 2).
› Nos dispositivos de berbequim introduzir a agulha até tocar firme-

mente no osso e só depois acionar o motor. Parar quando se sente
menor pressão. Seleccionar a agulha em função do peso da criança
(tabela 3). A marca na agulha não deve ultrapassar o nível da pele.
251
· Retirar o mandril e confirmar o posicionamento correto, aspirando sangue

medular. Se não for possível aspirar sangue infundir soro com uma serin-
ga e verificar se há resistência ou sinais de extravasamento.
· A agulha fica estável após entrar na cavidade medular. Fixar a agulha com
adesivo, se necessário.
· Pode ser administrado qualquer tipo de soro ou fármaco endovenoso se-

guido de bólus de 2-10 ml de soro fisiológico.
7. Complicações
A via intraóssea deve ser encarada como um acesso temporário (24-48h) e removida logo
que outro acesso venoso esteja assegurado. Se inserida corretamente pelo mínimo tempo
necessário as complicações ocorrem em menos de 1% dos casos.
7.1. Minor
· Extravasamento de soro ou fármacos
· Celulite
· Hematoma local
7.2. Major
· Osteomielite
· Síndrome compartimental do membro inferior
· Fractura
· Embolismo de gordura ou de medula óssea
· Necrose da pele
252
volume
2
8. Tabelas
IDADE CALIBRE
Recém-nascido - 6 meses 18 G
6 - 12 meses 16 G
Acima dos 18 meses 14 G
Tabela 1 - Agulha manual
IDADE INTRODUÇÃO
Recém-nascido - 3 anos O,5 - 0,7 cm
3 - 6 anos 1,0 - 1,5 cm
6 - 12 anos 1,5 cm
Tabela 2 - Agulha com pistola (BIG)
PESO AGULHA
3 - 40 Kg 15 mm
Acima dos 40 Kg 25 mm
Tabela 3 - Agulha com berbequim (EZ-IO)
9. Figuras
Fig. 1 - Agulha manual Fig. 2 - Agulha com pistola (BIG) Fig. 3 - Agulha com berbequim (EZ-IO)
253
Fig. 4 - local de punção na tibia proximal Fig. 5 - Local de punção na tibia distal
Fig. 6 - Local de punção no fémur distal
10. Bibliografia
1. European Ressuscitation Council. Acesso vascular, Administração de fluidos e Fármacos. In Supor-
te de Vida Pediátrico Europeu (Portuguese translation). ERC 2010 (3ª edição)
2. Schexnayder S. Intraosseus infusion. In: Nichols DG. Roger’s Textbook of Pediatric Intensive Care
4th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2008
3. Abecassis F. Via intraóssea. In: Correia M, Levy A, Camilo C, Abecassis F, Vieira M, Quintas S. Pro-
tocolos de urgência em pediatria. 3ª ed. Lisboa, ACSM editora, 2011
4. Tay E. Intraosseous access. In: Kulkarni R, ed. Medscape. Disponível em http://emedicine.medsca-

pe.com/article/80431-overview#a15. Acedido em Fevereiro de 2013.
254
volume
2
55 - Via subcutânea e hipodermoclise

1. Introdução
A via subcutânea (SC) consiste na administração de fármacos no tecido celular subcutâneo, que
atingem o espaço vascular por osmose e pressão hidrostática. A via oral é a preferencial para admi-
nistração de fármacos, uma vez que proporciona facilidade de administração e eficácia garantida,
boa tolerabilidade e mínimo desconforto, para além de menor custo e maior adesão ao tratamen-
to. Porém, em algumas situações particulares (compromisso da deglutição, náuseas e/ou vómitos,
obstrução local, redução da absorção gastrintestinal, perturbações cognitivas, maior debilidade,
utilização de um fármaco com início de acção mais rápido, etc.) torna-se necessário recorrer a vias
de administração alternativas, como é o caso da via SC. Os fármacos administrados por esta via
têm comportamento farmacocinético (índice de absorção) semelhante à via intramuscular (menor
concentração sérica mas tempo de acção mais prolongado) e biodisponibilidade sobreponível à da
via endovenosa (manutenção de concentrações plasmáticas estáveis dos fármacos), variando ape-
nas em relação ao início de acção do fármaco administrado: a via SC é geralmente duas vezes mais
potente do que a via oral e três vezes menos potente do que a via endovenosa. De entre as inúmeras
vantagens, destaca-se que é uma técnica simples, eficaz, de fácil utilização, pouco dolorosa, sem
risco hemorrágico/embólico/séptico, com menor necessidade de vigilância por risco de infecção
ou extravasamento, e que permite a auto-administração e/ou administração por parte da família/
cuidadores, devolvendo ao doente conforto e autonomia pela menor interferência na mobilidade em
ambulatório. Mas interessa também conhecer as principais desvantagens: não permite a adminis-
tração de grandes volumes de líquidos, o ritmo de absorção habitual é 1mL/min, pode ocorrer edema
na zona puncionada bem como reacção local aos fármacos administrados.
A avaliação inicial do doente visando a realização deste procedimento pressupõe apenas
a decisão de adequação da via às necessidades do doente, para seu benefício, pois permi-
te uma abordagem terapêutica plurissintomática (dor, agitação, náuseas/vómitos/diarreia,
convulsões, secreções abundantes, dispneia, tosse, febre, sudorese, hipertensão intracra-
niana. Não contempla a realização prévia de exames complementares de diagnóstico, como
é o caso das provas de coagulação ou radiogramas de controlo.
255
3. Indicações
· Sinais de desidratação (boca seca, sede, fraqueza, hipotensão postural);
· Incapacidade de ingerir quantidades suficientes de líquidos (sequelas de acidente

vascular cerebral, demências, problemas neurológicos);
· Sinais de toxicidade de fármacos;
· Via oral inviável (lesões da boca/faringe/esófago, náuseas/vómitos persistentes,

oclusão intestinal);
· Fármacos por via oral contra-indicados;
· Má absorção intestinal;
· Ausência de resposta terapêutica satisfatória aos fármacos por via oral;
· Ausência de outras vias disponíveis (endovenosa, intramuscular, rectal, transdér-

mica, sublingual);
· Diminuição do estado de consciência;
· Risco convulsivo;
· Sedação prolongada;
· Necessidade de administração de grandes doses de morfina oral;
· Agonia.
· Absolutas
› Anasarca;
› Hemorragia aguda profusa;
› Necessidade de soroterapia intensiva e rápida (choque);
› Insuficiência renal (em regime de hemodiálise ou não) ou hipotensão;
256
volume
2
› Edema agudo do pulmão/insuficiência cardíaca congestiva grave;
› Membros com dissecção ganglionar prévia;
› Tecidos junto a cicatrizes operatórias e/ou irradiados (destruição da cir-

culação linfática).
· Relativas
› Áreas de pele não íntegras;
› Infecções de repetição nos locais de punção;
› Doentes com necessidade de grandes volumes ou infusões contínuas e

prolongadas;
› Coagulopatias;
› Doentes com necessidade de via endovenosa mantida.
· Cateter subcutâneo (agulha teflon com sistema de segurança e com adaptador em

Y) ou, mais arcaicamente, agulha epicraniana (butterfly - calibre 23 a 27 G);
· Solução de desinfecção cutânea (exemplo: clorhexidina 2%);
· Luvas não esterilizadas;
· Compressas;
· Seringa (5 ou 10 mL) preenchida com soro fisiológico;
· Adesivo.
257
· Explicar os objectivos, benefícios e etapas do procedimento, com escla-

recimento de eventuais riscos ou dúvidas;
· Remover as peças de vestuário com exposição da área pretendida.
· Correcto posicionamento (dependente da área a puncionar);
· Seleccionar o local de punção mais favorável (Figura 1) em função de:
› Tipo de solução/fármaco e volume total dos mesmos a infundir;
› Actividades de vida diária (grau de autonomia ou confinamento ao lei-

to; preferir os locais que não interfiram com os movimentos do doente);
› Situação física e psicológica do doente (em doentes confusos

e/ou agitados esta técnica assume extrema importância pois
proporciona maior conforto e maior mobilidade ao doente sem
que seja necessário a imobilização do membro, sendo o risco de
infecção e flebite praticamente inexistentes);
› Escolher a localização o mais proximal possível (permite uma di-

fusão medicamentosa mais rápida e favorecida pela gravidade);
· Região subclavicular (evitando sempre o tecido mamá-

rio e zonas adjacentes);
· Região escapular (preferível quando o doente está com

agitação/delirium e com tendência para exteriorizar as
perfusões);
· Região abdominal (considerar uma circunferência em

torno do umbigo com cerca de 4 dedos à volta do mes-
mo; nesta região a agulha deve ser inserida lateralmen-
te para evitar que o doente se pique);
· Região externa das coxas;
258
volume
2
· Região externa dos braços;
· Contra-indicados os locais com integridade cutânea ou circula-

ção linfática comprometidas (tecidos junto a cicatrizes operató-
rias e/ou já irradiados, pele com sinais inflamatórios e/ou edema,
regiões com infiltração tumoral ou ulceradas);
· Lavar as mãos e colocar as luvas não esterilizadas, organizando o material

supracitado num tabuleiro (não necessita ser campo estéril - Figura 2);
· Desinfectar o local de punção (Figura 3);
· Expurgar o ar do sistema (Figura 4);
· Realizar uma prega cutânea entre o polegar e o indicador (Figura 5);
· Puncionar a pele num ângulo de 45 a 60 graus (Figura 6), na base da prega

(puncionar de acordo com as linhas da pele para minimizar a dor da pun-
ção; caso reflua sangue, dever-se-á comprimir o local de punção durante
2-3 minutos e só depois puncionar a zona adjacente);
· Retirar a agulha do sistema do cateter subcutâneo (Figura 7);
· Fixar o cateter/agulha à pele com adesivo e sua datação (Figura 8).
· Colocar os objectos cortantes e não cortantes em recipiente apropriado;
· Instruir o doente para contactar o médico assistente/enfermeiro em caso

de sintomas locais.
7. Complicações/Efeitos Adversos
· Edema local:
› Diminuição do ritmo de infusão;
› Suspensão da infusão, fazer rotação do local de punção;
› Massagem local.
259
· Eritema (pode ser consequência de alergia ao fármaco/agulha/penso):
› Determinar etiologia;
› Pode manter-se a punção na ausência de desconforto;
› Fazer rotação do local de punção.
· Dor/Desconforto local:
› Massagem;
› Diminuição do ritmo de infusão;
› Reinserção da agulha.
· Punção de Vasos:
· Remoção da agulha:
› Compressão do ponto de inserção;
› Fazer rotação de local de punção.
· Farfalheira:
› Diminuição do débito vs suspensão infusão.
· Celulite:
› Parar infusão;
› Retirar agulha;
› Fazer rotação do local de punção e substituição de todo o material;
· Previne-se com técnica correcta e rotação do local de punção

com frequência.
· Saída acidental da agulha:
› Suspensão da infusão;
› Compressão do ponto de inserção;
› Fazer rotação de local de punção.
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2
8. Alguns aspectos práticos da administração subcutânea

· O cateter/agulha pode manter-se no local até 11 dias/7dias, respectivamente:
› Atendendo ao fármaco ou à sua concentração, pode ser necessária a rotação

de local mais precoce (ex: dexametasona: 3/3 dias, ceftriaxona: 5/5 dias);
· Na rotação do local de punção (presença de sinais inflamatórios locais, existência

de sangue na tubuladura, etc), o novo local de punção deve localizar-se a uma dis-
tância mínima de 5 cm do antigo;
· As regiões torácica e abdominal correspondem às áreas de maior absorção sendo,

por isso, eleitas para hipodermoclise e administração prolongada de fármacos;
· Não há necessidade de fazer lavagem do sistema entre os vários fármacos na mes-

ma administração;
· Habitualmente não se administram mais do que 3 fármacos na mesma administração;
· Não se deve administrar no mesmo local um volume superior a 3mL;
· Poderá justificar-se a colocação de mais do que um cateter/agulha para administração

de: mais do que 3 fármacos, fármacos incompatíveis, grandes volumes de fluidos;
· Técnica compatível com recurso simultâneo a outras vias de administração;
· Em perfusão contínua (CSCI), atender à compatibilidade de fármacos e ritmo de

infusão;
· Fármacos para aumentar a absorção não são habitualmente necessários (ex: hialu-
ronidase);
· A colocação da agulha é da responsabilidade exclusiva dos profissionais de saúde

mas a administração pode ser praticada por cuidadores informais (no domicílio).
9. Hipodermoclise
A hipodermoclise consiste na administração de fluidos (soros) e electrólitos por via subcutânea:
· O volume máximo administrado por cada via é 1000-1500mL/24h;
261
· Está contra-indicada a administração de soros hipotónicos:
› Administração preferencial de soluções salinas (0,9% e 0,45%);
› Glucose 5% em água: ocasionalmente pode haver maior tumefacção local

(por acumulação de fluidos no espaço intersticial) - aconselha-se adicio-
nar 20 mL de NaCl hipertónico a 20% de modo a evitar-se a formação de
um terceiro espaço;
› Lactato de Ringer: em situações muito pontuais;
· Pode-se adicionar até 40mEq KCl/1000mL;
› A velocidade de infusão deve ser regulada com um controlador de gotas:

25-100mL/h (1mL = 20 gotas; 500mL/24h = 7 gotas/min; 1000mL/24h = 14
gotas/min; 1500ml/24h = 21 gotas/min).
10. Tabelas
FÁRMACO MODO DE ACÇÃO INDICAÇÕES

METOCLOPRAMIDA Anti-emético Náuseas, vómitos, dispneia
HALOPERIDOL Anti-emético e anti-psicótico Náuseas e/ou vómitos,
agitação
ONDANSETRON Anti-emético Náuseas e/ou vómitos
BUTILESCOPOLAMINA Anti-espasmódico Farfalheira, estertor, cólicas
e anti-secretor
OCTREÓTIDO Anti-secretor Suboclusão/oclusão intestinal
DEXAMETASONA Esteróide Dispneia, dor, vómitos
FUROSEMIDA Diurético Edemas, crise hipertensiva
DICLOFENAC Anti-inflamatório, analgésico, Dor (sobretudo óssea), febre
antipirético
CETOROLAC Anti-inflamatório, analgésico, Dor (sobretudo óssea), febre
antipirético
TRAMADOL Analgésico Dor
MORFINA Analgésico, antitússico Dor, dispneia, tosse, diarreia
MIDAZOLAM Ansiolítico e sedativo Agitação, convulsões, dispneia
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FÁRMACO MODO DE ACÇÃO INDICAÇÕES

LEVOMEPROMAZINA Anti-emético e sedativa Náuseas e/ou vómitos,
agitação
CLORETO DE POTÁSSIO Reposição iónica Hipocaliémia
SULFATO DE MAGNÉSIO Reposição de sais Cãimbras, alterações
eléctricas
CEFTRIAXONA AB: 1g diluído em 3mL de Infecção
clorhidrato de lidocaína a 2%
ou 1g diluído 50-100mL de SF
0,9%, em CSCI a correr em
10-20min
CEFEPIMA AB: 1g diluído em 50mL de D5W, Infecção
em CSCI a correr em 30 min
Tabela 1: Fármacos utilizados em via subcutânea (AB - antibiótico; SF - soro fisiológico; CSCI - perfusão contínua
subcutânea; D5W - glucose 5% em água).
FÁRMACO APRESENTAÇÃO MODO DE PREPARAÇÃO DOSE MÁX. RECOM.

METOCLOPRAMIDA 20mg/mL Diluir em água destilada ou 120mg/24h
SF 0,9%; a solução diluída
expira ao fim de 24h
HALOPERIDOL 2mg/mL e 5mg/ Diluir em água destilada; 10-20mg/24h
mL incompatível com SF 0,9%
ONDANSETRON 4mg/2mL Diluir em SF 0,9% ou D5W 16-24mg/24h
BUTILESCOPOLAMINA 20mg/mL Diluir em água destilada 180mg/24h
OCTREÓTIDO 0,1mg/mL Recomendado diluir em SF 0,9% 600mcg/24h
e no maior volume possível;
também pode ser diluído em
água destilada ou D5W
DEXAMETASONA 5mg/mL Diluir em água destilada ou 16-20mg/24h
SF 0,9%; não administrar
com outros fármacos
FUROSEMIDA 20mg/2mL Diluir apenas em SF 0,9% 160mg/24h
DICLOFENAC 75mg/3mL Diluir em SF 0,9%; não 150mg/24h
administrar outros fármacos
CETOROLAC 10mg/mL e Diluir apenas em SF 0,9%, 90mg/24h
30mg/mL diluir no maior volume
possível (irritante)
263
FÁRMACO APRESENTAÇÃO MODO DE PREPARAÇÃO DOSE MÁX. RECOM.

TRAMADOL 100mg/mL Diluir em água destilada, SF 400mg/24h
0,9% D5W
MORFINA 10mg/mL Diluir em água destilada ou sem dose
D5W; evitar SF 0,9% embora máxima
possa ser usado
MIDAZOLAM 15mg/3mL e Diluir em água destilada; 100-180mg/24h
50mg/5mL SF0,9%
LEVOMEPROMAZINA 25mg/mL Diluir em água destilada; 150-200mg/24h
SF0,9%
Tabela 2: Perfusões subcutâneas em bomba infusora (SF - soro fisiológico; D5W - glucose 5% em água).
FÁRMACO COMPATÍVEL COM

BUTILESCOPOLAMINA Morfina; Haloperidol; Levomepromazina; Midazolam; Octreótido
DEXAMETASONA Não deve ser misturada com outros fármacos em perfusão
DICLOFENAC Não é compatível com nenhum outro fármaco em perfusão,
administrar isoladamente
FUROSEMIDA Não é compatível com nenhum outro fármaco em perfusão,
administrar isoladamente
HALOPERIDOL Morfina; Tramadol; Butilescopolamina; Metoclopramida;
Levomepromazina; Midazolam; Octreótido
LEVOMEPROMAZINA Morfina; Butilescopolamina; Metoclopramida; Haloperidol;
Midazolam; Octreótido
METOCLOPRAMIDA Morfina; Tramadol; Haloperidol; Midazolam; Octreótido
METADONA Midazolam
MIDAZOLAM Morfina; Butilescopolamina; Metoclopramida; Haloperidol;
Levomepromazina; Octreótido
MORFINA Butilescopolamina; Metoclopramida; Haloperidol;
Levomepromazina; Midazolam; Octreótido
OCTREÓTIDO Morfina; Butilescopolamina; Metoclopramida; Haloperidol;
Levomepromazina; Midazolam
TRAMADOL Haloperidol; Metoclopramida
Tabela 3: Compatibilidade farmacológica de administração sequencial em bólus ou em perfusão contínua.
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volume
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11. Figuras
Fig. 1 - Locais de punção mais favoráveis à colocação Fig. 2 - Material necessário à colocação de via subcu-
de via subcutânea. tânea.
Fig. 3 - Desinfecção do local de punção. Fig. 4 - Método de expurgar o ar do cateter subcutâneo

(sistema).
Fig. 5 - Realização de uma prega cutânea entre o polegar e o indicador.
265
Fig. 6 - Punção da prega cutânea num ângulo de 45 a 60 Fig. 7 - Retirada da agulha do sistema do cateter
graus. subcutâneo.
Fig. 8 - Fixação do cateter subcutâneo à pele com adesivo e datação do mesmo.
Fig. 9 - Lavagem final do sistema e administração

farmacológica.
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12. Bibliografia
1. Márquez MP. Programa regional de Cuidados Paliativos, Guía Clínica - Uso y recomendaciones de la
Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. Observatorio Regional de Cuidados Paliativos de Extrema-
dura, Edición Diciembre 2010.
2. Neto IG. Utilização da via subcutânea na prática clínica. Medicina Interna Out/Dez 2008; vol 15: nº
4 (277-83).
3. Doyle D, Hanks GWC, Cherney N, Calman K (eds.). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Londres,
Oxford University Press, 3ª ed. 2004.
4. www.palliativedrugs.com.
5. Palliative Care Formulary, fourth edition.
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56 - Parto normal
Trabalho de Parto é o conjunto de eventos que se inicia com contracções dolorosas que
modifiquem o colo uterino e culmina com a expulsão do conteúdo uterino (feto e placenta)
- Parto. Comporta várias fases, das quais a última é período expulsivo - dilatação cervical
completa com descida da apresentação fetal.
1. Indicações
· Grávida em trabalho de parto - período expulsivo
· Dilatação completa (10 cm de dilatação - não se toca colo em torno de toda a apre-
sentação fetal)
· Ruptura de membranas documentada
· Apresentação cefálica
· Estádio da apresentação +5 (cabeça visível à vulva).
2. Contraindicações - Chamar Obstetrícia com Urgência

· Absolutas
› Apresentação pélvica - modo pés
› Prolapso do cordão (palpação de massa pulsátil à frente da apresentação)

- Manter elevação da apresentação fetal e aguardar Obstetrícia (Figura 1).
· Relativas:
› Hemorragia intra-parto
› Bradicardia fetal (frequência cardíaca fetal < 100 bpm)
› Liquido amniótico meconial (verde) ou hemático.
· Equipamento:
› Cateter venoso periférico
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› Iodopovidona
› Marquesa (ou maca), idealmente com perneiras obstétricas
› Campos cirúrgicos
› Lidocaína 1%
› Tesoura de dissecção
› Pinça de dissecção
› 1 a 2 Pinças Kocker
› 1 Clamp de cordão (na ausência, clampar cordão com pinça Kocker)
› Porta-agulhas
› Fios de sutura vycril 2.0; 0,0 (rapid)
› Seringa com agulha para colheita de sangue do cordão
› NaCL 0,9% 1000cc
› Oxitocina 15UI (3 ampolas)
3. Protocolo de actuação:
CONTACTAR SERVIÇO DE URGÊNCIA DE GINECOLOGIA/OBSTETRÍCIA e NEONATOLOGIA
· Colocação da grávida em posição de litotomia;
· Auscultação da frequência cardíaca fetal
· Colocação de acesso venoso periférico com perfusão de NaCL 0,9% 1000cc.
· Desinfecção vaginal e perineal com iodopovidona
· Colocação dos campos cirúrgicos (1 por baixo das nádegas, 1 a proteger cada
coxa, 1 sobre o abdómen da grávida).
· Toque vaginal - verificação da progressão da apresentação.
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2
· Iniciar esforços expulsivos - Pedir à parturiente para fazer força abdominal quando
tiver dor
· Proceder à anestesia local da zona perineal (zona de episiotomia médio-lateral) -

Figura 2
· Quando se verificar coroação da vulva (cabeça fetal a nível vulvar com abertura do
introito vaginal sem regressão da apresentação nos momentos de relaxamento),
ponderar realização de episiotomia médio-lateral - Figura 2
· Manutenção dos esforços expulsivos.
· Aquando da saída da cabeça - protecção do períneo - Manobra de Ritgen (Fig. 3)
· Após saída da cabeça, naturalmente haverá a restituição da apresentação. VERI-

FICAR se há circulares cervicais - se sim, clampar cordão e cortar
· Desencravamento do ombro anterior - fazer pressão para baixo sobre o feto até
saida do ombro anterior (Figura 4)
· esencravamento do ombro posterior - elevar o feto até saída do ombro posterior

(Figura 5)
· Saída do restante corpo fetal, de forma controlada.
· Dupla clampagem do cordão - a 2-3 cm (clamp do cordão) e a 4 cm (pinça Kocker)

do umbigo fetal (Figura 6). Corte.
· Colheita de sangue do cordão umbilical (5 a 10 cc).
· Proceder à dequitadura: Exercer tracção controlada no cordão umbilical, fazendo

contrapressão a nivel supra-púbico para evitar inversão uterina (Figura 7)
· Após saída placenta - inspecção da placenta; verificar se útero contraído.
· Colocação de 15 UI de Oxitocina em 500 cc NaCl 0,9% e infundir a 200cc/h. Na

ausência de acesso periférico ev., fazer 10 UI de Oxitocina IM.
· Inspecção da zona de episiotomia (se realizada) - de preferência deve ser suturada

por Obstetra ou Enfemeira Especialista
271
· Complicações:
› Chamar obstetrícia com urgência
› Apresentação não cefálica
› Bradicardia fetal
› Não progressão da apresentação fetal com os esforços expulsivos
› Hemorragia intra-parto
· Retenção placentar - Inexistência de dequitadura após 30 minutos do parto. Parar

tracção do cordão - Preparar Bloco operatório (necessidade de dequitadura manual)
· Laceração vaginal - executar toque rectal para aferir se há compromisso de es-

fincter anal e/ou mucosa anal. Suturar lacerações vaginais simples. Contactar
Obstetrícia para avaliar lacerações complicadas.
· Distócia de Ombros - Ocorre quando o intervalo entre a saída da cabeça e o desen-

cravamento do ombro anterior é superior a 60 segundos.
› CONTACTAR OBSTETRICIA COM URGÊNCIA.
› Proceder a Manobra de McRoberts (flexao/abdução extrema das coxas

sobre o abdomén) - Figura 8
› Pressão supra-púbica (Não fazer pressão fúndica) - Figura 8
· Hemorragia pós-parto (mais de 500cc de sangue após parto vaginal)

- CONTACTAR COM OBSTETRÍCIA URGENTE.
› Colocar segundo acesso venoso periférico com Lactato de ringer 1000cc;
› Colher sangue para tipagem, hemograma com plaquetas, TP, aPTT; fibrinogénio
› Massagem uterina bimanual
› Aumentar perfusão ocitócica
› Inspecção do canal de parto (verificar lacerações vaginais e /ou cervicais)
› Ecografia pelvica supra-púbica - verificar se necessidade de revisão ins-

trumental da cavidade uterina
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· Proceder ao preenchimento de “Internamento BP”;
· Identificar parturiente e recém-nascido
5. Iconografia
Fig. 1 - Prolapso do cordão umbilical Fig. 2 - Anestesia local perineal e episiotomia médio-
-lateral
Fig. 3 - Manobra de Ritgen Fig. 4 - Desencravamento do ombro anterior
273
Fig. 5 - Desencravamento do ombro posterior Fig. 6 - Clampagem do cordão umbilical
Fig. 7 - Tracção do cordão umbilical com contra-pres- Fig. 8 - Manobra de McRobert e pressão supra-púbica
são ístmica.
6. Bibliografia
1. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease, Revised Guidelines from CDC, 2010
November 19, 2010 / Vol. 59 / No. RR-10
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ÍNDICE GERAL
275
VOLUME I
CAPITULO I
01 - Editorial · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 9
02 - Considerações éticas e consentimento informado · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 13
03 - Controlo da Infeção em procedimentos invasivos · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 21
04 - Técnicas para realização de procedimentos estéreis · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 47
05 - Monitorização e oxigenação durante a realização de procedimentos invasivos 55
06 - Analgesia e sedação na realização de procedimentos invasivos · · · · · · · · · · · · · · 69
CAPITULO II
PROCEDIMENTOS VASCULARES
07 - Colocação de acesso venoso periférico/venopunção · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 87

08 - Injecção Intramuscular · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 92
09 - Injeção Sub-Cutânea · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 95
10 - Colheita de sangue arterial · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 99
11 - Colocação de linha arterial · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 105
12 - Cateterização venosa central · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 111
13 - Colocação de Cateter da Artéria Pulmonar (CAP) - Cateter de Swan-Ganz · · · · · · 127
14 - Implantofix Procedimento. Manipulação de Cateter Venoso Central Subcutâneo 135
15 - Intubação traqueal no adulto e na criança · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 145
CAPITULO III
PROCEDIMENTOS DE VIA AÉREA
16 - Manuseamento de Via Aérea Difícil · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 165

17 - Inserção de Máscara Laríngea · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 179
18 - Cricotiroidotomia de emergência · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 185
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volume
2
VOLUME II
CAPITULO IV
PROCEDIMENTOS CARDIO-TORÁCICOS
19. Toracocentese · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 19
20. Biopsia pleural com agulha · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 29
21. Colocação de drenagem torácica · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 35
22. Pericardiocentese · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 49
23. Pacing provisório transvenoso · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 57
24. Pacing provisório transcutâneo · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 63
CAPITULO V
PROCEDIMENTOS GASTROINTESTINAIS
25. Procedimento de inserção de tubo nasogástrico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 69

26. Paracentese · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 75
27. Biopsia hepática percutânea · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 81
28. Anuscopia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 87
CAPITULO VI
PROCEDIMENTOS NEFRO-UROLÓGICOS
29. Algaliação normal feminina e masculina · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 93

30. Algaliação difícil · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 99
31. Punção/Cateterização Supra-Púbica · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 109
32. Biopsia renal · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 117
CAPITULO VII
PROCEDIMENTOS OSTEOARTICULARES E REUMATOLÓGICOS
33. Imobilização do ombro · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 125

34. Imobilização do cotovelo · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 131
35. Pronação dolorosa - redução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 137
36. Luxação do ombro · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 141
37. Artrocentese · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 145
38. Infiltrações peri-articulares e intra-articulares simples · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 151
39. Infiltrações epidurais lombares · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 157
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40. Biopsia fechada da sinovial · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 161
41. Artroclise ou lavagem articular do joelho · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 165
42. Biopsia das glândulas salivares minor · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 171
43. Capilaroscopia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 175
CAPITULO VIII
PROCEDIMENTOS CUTÂNEOS
44. Anestesia local · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 185

45. Drenagem de abcesso · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 189
46. Hematoma subungueal · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 193
47. Biópsia da pele · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 199
CAPITULO IX
PROCEDIMENTOS OFTALMOLÓGICOS
48. Remoção de corpo estranho ocular · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 207

49. Abordagem inicial perante trauma ocular · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 211
CAPITULO X
PROCEDIMENTOS ORL
50. Epistaxis · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 217
CAPITULO XI
PROCEDIMENTOS PSICO-NEUROLÓGICOS
51. Punção lombar · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 225
CAPITULO XII
OUTROS PROCEDIMENTOS
52. Terapia Eletroconvulsiva · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 233

53. Biópsia e punção da medula óssea · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 239
54. Colocação de via intra-óssea · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 249
55. Via subcutânea e hipodermoclise · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 255
56. Parto normal · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 269
II VOLUME
Coordenação editorial:
Comissão de Ensino e Formação Médica Contínua do HBA, constituída por:
António Martins Baptista
António Bugalho
Edgar Almeida
Francisco Araújo
José Luís Passos Coelho
Paulo Rego
Rui Maio
Autores:
A. M. Batista, Álvaro Lima, Ana Conduto Ana Cortesão Costa, Ana Grilo, Ana Lopes, Ana Moura Gonçalves, Ana Pina, Ana
Soraia Bispo, Ana Teresa Chaves, António Alves de Matos, António Bugalho, António Messias, Carla Francisco, Carla
Noronha, Carlos Góis, Carlos Macor Carlos Palos, Carlos Veríssimo, Carolina Batista, Catarina Amorim, Catarina Carvalho,
Catarina Gameiro, Catarina Teixeira, Daniel Mendes, Edgar Almeida, Elsa Dias, Filipa Duarte, Filipa Todo-Bom, Gonçalo Luz,
Joana Couceiro, Joana Nunes, Joana Oliveira, Joana Torres, João Crispim, João Duarte, João Paulo Marques, João Subtil,
José Vale, Laila Castelo-Branco, Leonor Aboim, Liliana Barros, Luís Pires, Manuel Santos, Marco Jesus, Margarida Aguiar,
Margarida Felizardo, Margarida Miranda, Maria João Heitor, Mário Raimundo, Mário Varandas, Mécia Barradas, Miguel
Almeida Ribeiro, Miguel Catarino, Mónica Levy, Naegal Pereira, Njila Amaral, Nuno Cortez-Dias, Patrícia Patrício, Paula
Casquinha, Paula Ventura, Paulo Calvino, Paulo Lamarão, Paulo Oom, Paulo Rego, Pedro Rocha, Pedro Vivas, Rita Carvalho
Silva, Rita Fragoso, Rita Lermann, Rita Navarro, Rita Simões, Rui André, Rui Maio, Sofia Costa Lima, Sofia Furtado, Sofia
Gaspar, Sofia Lopes, Sónia Caixeirinho, Sónia Pereira, Sónia Silva, Susana Barreira, Susana Clemente, Susana Simões,
Telma Ribeiro, Vânia Pacheco, Vasco Pereira, Vera Gonçalves, Vitor Moura Guedes.
Patrocínio Científico
Sociedade Portuguesa de Medicina Interna
Núcleo de Internos de Medicina Interna
Patrocínio Institucional
Luz Saúde
Hospital Beatriz Ângelo
Apoio Integral
Patrocínio Ciêntifico
SOCIEDADE
PORTUGUESA
DE MEDICINA
INTERNA

Manual de Procedimentos Medicos Invasivos - Vol 2 PDF

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MANUAL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS INVASIVOS

20. Biopsia pleural com agulha · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 29

21. Colocação de drenagem torácica · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 35

6.4. Critérios para remoção de dreno torácico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 44

23. Pacing provisório transvenoso · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 57

24. Pacing provisório transcutâneo · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 63

25. Procedimento de inserção de tubo nasogástrico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 69

27. Biopsia hepática percutânea · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 81

29. Algaliação normal feminina e masculina · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 93

30. Algaliação difícil · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 99

31. Punção/Cateterização Supra-Púbica · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 109

32. Biopsia renal · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 117

33. Imobilização do ombro · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 125

34. Imobilização do cotovelo · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 131

35. Pronação dolorosa – redução · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 137

36. Luxação do ombro · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 141

37. Artrocentese · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 145

38. Inﬁltrações peri-articulares e intra-articulares simples · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 151

39. Inﬁltrações epidurais lombares · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 157

7.2. Major · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 160

40. Biopsia fechada da sinovial · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 161

41. Artroclise ou lavagem articular do joelho · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 165

42. Biopsia das glândulas salivares minor · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 171

6. Protocolo técnico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 172

43. Capilaroscopia · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 175

44. Anestesia local · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 185

45. Drenagem de abcesso · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 189

46. Hematoma subungueal · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 193

47. Biópsia da pele · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 199

48. Remoção de corpo estranho ocular · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 207

2.2. Observação · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 207

49. Abordagem inicial perante trauma ocular · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 211

50. Epistaxis · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 217

51. Punção lombar · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 225

4.7. Registo em diário clínico · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 229

52. Terapia Eletroconvulsiva · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 233

53. Biópsia e punção da medula óssea · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 239

54. Colocação de via intra-óssea · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 249

55. Via subcutânea e hipodermoclise · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 255

56. Parto normal · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 269

A presença inaugural de derrame pleural deve ser sistematicamente investigada. Perante

· Insuﬁciência cardíaca, neoplasia, infeção, derrame pleural prévio, medicação nomea-

· Derrame de pequenas dimensões, habitualmente assintomático; dispneia, toracal-

· Avaliação geral (estado geral, sinais vitais, oximetria de pulso);

· Derrame >500mL apresenta diminuição das vibrações vocais, submacicez à per-

· Radiograﬁa de tórax postero-anterior - hipotransparência homogénea com, pelo me-

· TC tórax ou ecograﬁa torácica, se persistem dúvidas ou existam sinais radiológi-

· Veriﬁcação de hemograma, coagulação, ureia e creatinina séricas;

· Conﬁrmação da existência de proteínas e LDH sérica (para posterior averiguação

· Toracocentese terapêutica: remover líquido da cavidade pleural com intuito tera-

As contraindicações relativas são:

· Diátese hemorrágica não corrigida (aPTT ou TP > 2 vezes o controlo normal;

· <25.000 plaquetas/mm3; creatinémia >6mg/dl) - a decisão de reversão da coagulo-

· Derrame pleural de pequenas dimensões (<1cm na radiograﬁa de decúbito lateral

· Derrame loculado - a toracocentese deve ser guiada por métodos de imagem

· Ventilação mecânica (doentes com PEEP) - o risco de pneumotórax hipertensivo ou

· Infeção da parede torácica (exemplo: celulite, herpes zoster) - possibilidade de in-

· Inﬁltração neoplásica da parede torácica (exemplo: mesotelioma) - possibilidade de

· Máscara facial e outro equipamento protetor

· Luvas, compressas e pano(s) esterilizado(s)

· Solução de desinfeção cutânea (exemplo: clorhexidina 2%)

· Anestésico local (exemplo: lidocaína a 1 ou 2%)

· Agulhas (22G e 25G)