Périodes de carrière Veuillez compléter lisiblement ce document au stylo noir

Pour les documents à joindre nous vous demandons de

à compléter nous adresser des photocopies en noir et blanc de bonne

qualité. Ne pas scotcher ni agrafer ni surligner.

Le 15/04/2021
Mme DOMINIQUE SCHROETER
N° Sécurité sociale : 2560857159303
Date de naissance : 26/08/1956
N° de dossier : 564730395

Nous avons reconstitué la majeure partie de la carrière mais quelques manques subsistent concernant les
périodes ci-après :
du 26/08/1972 au 02/07/1975 du 31/08/1975 au 01/10/1999 du 31/03/2005 au 31/08/2021
GPCC 69673631 1

Veuillez renseigner les périodes manquantes et/ou les modifications à apporter sur le tableau ci-dessous.
L’imprimé "Périodes de carrière à compléter" est à nous retourner ou à nous remettre lors de votre visite
accompagné de l’imprimé "Reconstitution de carrière à valider". Si vous avez renseigné des nouvelles périodes
d’activité, vous joindrez toutes les pièces justificatives en votre possession (bulletins de salaire, certificats de
travail, attestations Assedic ou Pôle emploi, justification du versement des indemnités journalières de la
sécurité sociale…).
Périodes Nature de votre activité : Indiquez pour les périodes Indiquez pour les
jj/mm/aaaa - Salarié : (indiquez si vous salariées le nom et l’adresse de périodes salariées
étiez ouvrier, employé, agent l’entreprise l’activité de l’entreprise
de maîtrise, cadre ...) (en cas de travail à temps partiel,
- Profession non salariée indiquez le nombre d’heures par
- Inactivité : précisez la cause semaine ou le % d'activité)
(maladie, chômage...)

Du : 26/08/1972 Inactivite professionnelle

Etude
Au : 02/07/1975
Du : 01/09/1975 Salarie Cadre HOPITAL LEMIRE - 57500 santé
Saint-Avold
Au : 10/06/1987
Du : 31/03/2005 Inactivite professionnelle
Homme ou femme au
Au : 31/08/2021 foyer
Du :

Au :
Du :

Au :
Du :

Au :

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 Périodes de carrière Veuillez compléter lisiblement ce document au stylo noir
Pour les documents à joindre nous vous demandons de

à compléter nous adresser des photocopies en noir et blanc de bonne

qualité. Ne pas scotcher ni agrafer ni surligner.

Le 15/04/2021
Mme DOMINIQUE SCHROETER
N° Sécurité sociale : 2560857159303
Date de naissance : 26/08/1956
N° de dossier : 564730395

Veuillez renseigner les périodes manquantes et/ou les modifications à apporter sur le tableau ci-dessous.
L’imprimé "Périodes de carrière à compléter" est à nous retourner ou à nous remettre lors de votre visite
accompagné de l’imprimé "Reconstitution de carrière à valider". Si vous avez renseigné des nouvelles périodes
d’activité, vous joindrez toutes les pièces justificatives en votre possession (bulletins de salaire, certificats de
GPCC 69673631 2

travail, attestations Assedic ou Pôle emploi, justification du versement des indemnités journalières de la
sécurité sociale…).
Périodes Nature de votre activité : Indiquez pour les périodes Indiquez pour les périodes
jj/mm/aaaa - Salarié: (indiquez si vous salariées le nom et l’adresse salariées l’activité de
étiez ouvrier, employé, de l’entreprise l’entreprise
agent de maîtrise, cadre ...) (en cas de travail
- Profession non salariée à temps partiel, indiquez le nombre
- Inactivité : précisez la cause d’heures par semaine
(maladie, chômage...) ou le % d'activité)
Du :

Au :
Du :

Au :
Du :

Au :
Du :

Au :
Je soussigné(e) Mme DOMINIQUE SCHROETER atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements
ci-dessus.

Le 19/04/2021
à Guenviller

Signature 202104191333524000

Une fausse déclaration sur l'honneur est susceptible d'entraîner l'application des peines prévues aux articles 441-1, 441-7 et 313-1 du Code pénal. Elle expose, en outre, son auteur à des
poursuites devant les juridictions civiles pour réparation du préjudice subi.

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