Maladie Hémorroïdaire

-Diagnostic
-Traitement
Q N°273
Rappels
• Pathologie très fréquente
• Diagnostic simple
• Les complications sont des urgences
proctologiques
Anatomie
Cas Clinique
Mme M, 35 ans, secrétaire, 2 enfants, consulte pour des
rectorragies de faible abondance, survenant épisodiquement,
en particulier lorsqu’elle est constipée. Ces rectorragies
existent depuis sa première grossesse, et se sont majorées
depuis la deuxième. Elles surviennent à la fin de la selle, ou
sont uniquement constatées sur papier. De plus, elle dit
ressentir une gène périnéale lorsqu’elle est sur sa moto. Enfin,
parfois, après la selle, elle sent une petite tuméfaction qui
disparaît quand elle s’essuie.
Question 1
Vous suspectez une maladie hémorroïdaire; quels facteurs de
risque présente cette jeune femme ?
Q1
Antécédents de grossesse
Constipation
Métier (position assise)
Moto
A rechercher: terrain familial, traitement oestroprogestatif,
habitudes alimentaires (alcool, café, épices), hyperlipidémie,
hyperuricémie, traitements locaux ou généraux agressifs.
Question 2
Quels symptômes, présentés par la patiente, vous font
évoquer une pathologie hémorroïdaire?
Q2
- Les rectorragies, survenant à la fin de la selle.
- La tuméfaction après la selle disparaissant à la pression,
évoquant un prolapsus hémorroïdaire réductible
- La gène en position assise

Autres symptômes possible: prurit, suintement.

La douleur traduit plus souvent une complication (thrombose,
infection) ou une pathologie associée (fissure, abcès,
névralgies ano-rectales)
Question 3
Quel(s) autre(s) diagnostic(s) peut (peuvent) être évoqué(s) et
comment les éliminer ?
Q3
Les tumeurs solides du canal anal et en particulier le cancer
de l’anus.
Les abcès de la marge anale
Une fissure anale associée
Diagnostic clinique par l’examen proctologique comprenant:
l’inspection, le toucher péri-anal, anal et rectal, l’anuscopie et
la rectoscopie au tube rigide.
Hémorroïde
Cancer I
Cancer II
Abcès
Fissure
Question 4
L ’examen clinique confirme la maladie hémorroïdaire
interne de stade II. Demandez vous un (des) examen(s)
complémentaire(s)? Si oui, le(s) quel(s)?
Stade I
Stade II-III
Stade IV
Q4
Pas d’examen complémentaire.
Une coloscopie à la recherche d’une autre cause de
rectorragie ne se justifie qu’en cas d’autres symptômes
digestifs ou généraux associés, d’un âge supérieur à 50 ans,
ou d’antécédents personnels ou familiaux de tumeur colique.
Rappel: stade I (anus bleu) dilatation veineuse à l ’effort
stade II prolapsus à l’effort spontanément réductible
stade III prolapsus à l ’effort réductible au doigt
stade IV prolapsus irréductible
Question 5
A ce stade, quel traitement proposez vous en première
intention?
Q5
-règles hygiéno-diététiques: REGULARISER LE TRANSIT
(Régime riche en fibres, laxatifs doux type mucilages,
sucres), hygiène locale (lavage au savon doux), hygiène
alimentaire (éviter alcool, épices, café…), lutte contre la
sédentarité (faire du sport)
-Traitements veinotoniques oraux à une haute dose pendant 5
à 7 jours (Daflon 500 6 gélules/jour)
-Traitements locaux (crèmes et suppositoires): topiques
(Titanoreine), spasmolytiques (Proctolog), anti-
inflammatoires (Ultraproct)...
Question 6:
Malgré votre traitement qu’elle a bien suivi, elle revient vous
voir 1 mois plus tard avec des rectorragies persistantes, sans
douleur, sans récidive de la tuméfaction. Quel(s) traitements
pouvez vous proposer alors?
Q6
-Sclérose par injection sus hémorroïdaire intra muqueuse d’un
produit sclérosant (Kinuréa).
-Photocoagulation à l ’infrarouge
-Ligature élastique
-Cryothérapie contrôlée
Indications: rectorragies, prolapsus réductible pour la ligature
et la cryothérapie
CI: stades III et IV, hémorroïdes circulaires, thromboses.
Question 7
Votre traitement a été efficace, mais un an plus tard elle se
présente en urgence pour une tuméfaction très douloureuse de
l’anus, présente depuis 5 jours et ne cédant pas malgré le
traitement médical qu’elle a repris. L ’examen retrouve une
thrombose hémorroïdaire externe. Quel traitement proposez
vous?
Thrombose externe
Thrombose interne
Thrombose interne circulaire
Q7
-Lutte contre la constipation.
-AINS, Veinotoniques fortement dosé, topiques locaux.

-Thrombectomie sous anesthésie locale en l’absence de

réaction oedémateuse
Rappel
Indication: thrombose hémorroïdaire externe ou interne non
prolabée.
CI: thrombose hémorroïdaire interne prolabée.
Question 8
Elle revient vous voir 3 ans plus tard car elle fait des crises
hémorroïdaires de plus en plus fréquentes, et présente une
tuméfaction péri anale permanente. L’examen retrouve des
hémorroïdes prolabées non réductibles. Quel traitement
proposez vous? Que dîtes vous à votre patient?
Q8
-Traitement chirurgical: hémorroïdectomie pédiculaire (de
Milligan et Morgan par exemple)
-Intervention consistant à lier les 3 branches de l’a.
hémorroïdaire supérieure et à exciser les 3 paquets
hémorroïdaires.
-C’est une intervention simple et sûre avec moins de 2% de
récidive à 5 ans, faite sous anesthésie loco-régionnale ou
générale.
-Les douleurs post opératoire fréquente sont bien contrôlée
par les antalgiques utilisés.
-Les complications (hémorragie 1% et incontinence au gaz
2%) sont rares