Rigueur - Amour - Entraide

 


Information personnelles

Nom :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Date et Lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ À _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Sexe : Masculin Féminin Tuteur : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Fils et Fille de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _et de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Situation : Célibataire Marié (e) Divorcé (e) Veuf (e)

Information professionelles

Profession : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Résidence : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Personne a joindre en cas d’urgence

Nom et Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _




Je déclare avoir pris connaissance des textes reglementaires de l’A.A.E.E et m’engage

a y adhérer
Fait à Brazzaville, le _ _ _ _ _ _

L’adhérent
N° d’adhésion :
Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cachet et signature
du président