à tenir thérapeutique

Attitude devant un jeune enfant

qui « ne dort pas »
M.-J. Challameli1), P. Francol 2l
(" Unité Inserm
628, université Claude Bernard,
Lyon
'" Unité de sommeil de l'enfant, Résumé traitement est très rarement
Hôpital Debrousse, pharmacologique. Il repose le plus
29 rue sœur Bouvier, souvent sur des principes d'hygiène de
Les difficultés de sommeil du jeune
69005 Lyon.
email: enfant sont fréquentes: 20 à 30 p. 100 des sommeil et un abord comportemental.
challame/@univ-Iyon 1.Fr enfants de 2 - 3 ans réveillent régulière-
ment leurs parents. Quatre circonstances,
souvent associées entre elles, entraînent
Summary
des difficultés d'endormissement et/ou
des éveils nocturnes: The prevalence of sleep disorders in young
children is estimated to be between 20 and
un conditionnement anormal à
40 % in 2-3 years-old.
l'endormissement, l'enfant ne s'est jamais
ou ne sait plus s'endormir sans l'aide de They are 3 main causes of sleeplessness in
ses parents, au coucher et/ou lors des early childhood : - sleep association
éveils nocturnes; disorder when the child is unable to fall
asleep by himself or when waking at night-
- un syndrome de prise alimentaire
nocturnal drinking disorder and - Iimit
nocturne entraînant une consommation
-setting disorder. These causes are very
excessive de liquide pendant la nuit;
often complicated by irregular sleep/wake
- des difficultés de sommeil par schedule disorders. Organic causes are
insuffisance de limites; present in less than 20% of the cases, but
- des troubles de l'installation du rythme they should be excluded. A proper diagnosis
jour/nuit par manque de donneurs de is important for a car{:!fully designed
temps. Les insomnies organiques intervention. The assessment of a child with
représentent moins de 20% des cas, mais sleep disorders should include a detailed
elles doivent être systématiquement history sleep and medical history of the
exclus. Le thérapeute devra : écouter et child and his parents, and a sleep log.
rassurer les parents, évaluer la durée du Treatment should be adapted to the cause.
sommeil, son organisation diurne et Education of the parents is most important.
nocturne sur un agenda de sommeil. Le

Mots-clés Keywords
Jeune enfant, insomnie, étiologies, prise Early childhood, sleeplness, causes, assess-
en charge, abord comportemental. ment.

MEDECINE DU SOMMEIL - Année 1- Janvier - Février - Mars 200S

33
 à tenir thérapeutique
Les difficultés de sommeil du jeune enfant sont
fréquentes: 20 à 30 p.l 00 des enfants de 2-3 ans réveillent
régulièrement leurs parents. Elles correspondent à une
plainte des parents. Elles se traduisent par des difficultés
d'endormissement avec opposition au coucher ou pleurs,
des éveils nocturnes (souvent multiples, mais brefs) ou
plus rarement par une nuit écourtée. Elles conduisent
rarement à une diminution anormale du temps de
sommeil. Les véritables insomnies sont rares (moins de 20
p.l 00 des enfants vus en consultation spécialisée pour des
troubles du sommeil).
DIFFICULTES D'ENDORMISSEMENT ET EVEILS
NOCTURNES
Quatre circonstances, souvent assoclees entre elles,
entraînent des difficultés d'endormissement et/ou des
éveils nocturnes, il s'agit de :
Un conditionnement anormal à l'endormissement
Chez l'enfant de moins de 3 ans, le trouble le plus fréquent
est un conditionnement anormal à l'endormissement :
l'enfant ne s'est jamais endormi seul ou ne sait plus
s'endormir seul. 1/ est incapable de s'endormir sans
biberon, sans être bercé, sans être promené en voiture ou
couché contre ses parents, sans leur présence jusqu'à
l'endormissement; celui-ci est parfois long mais peut aussi
être bref. Le sommeil avant minuit est généralement très
stable, des éveils multiples surviennent à partir de minuit.
Ces éveils sont physiologiques; ils surviennent à chaque
changement de cycle, toutes les heures chez l'enfant de
moins de 2 ans. Le problème n'est pas celui des éveils mais
réside dans l'incapacité de l'enfant à s'endormir seul, sans
l'aide de ses parents. Les endormissements nocturnes
sont généralement rapides «10 minutes), si toutes les
conditions (ou presque) du premier endormissement sont
redonnées.
Un syndrome de prise alimentaire nocturne
Ces éveils multiples se compliquent très souvent d'un
excès de liquide nocturne. On parle d'excès de liquide
lorsque la quantité de liquide nocturne, eau, lait ou sirop,
dépasse, chez un enfant de plus de 6 mois, 200 grammes par
nuit. La distension vésicale provoquée par l'excès de
liquide multiplie les éveils. Ce trouble s'accompagne
fréquemment de difficultés alimentaires diurnes.
De difficultés de sommeil par insuffisance de limites
Ce trouble correspond à une incohérence des routines de
coucher proposées à l'enfant, à un manque de fermeté
des parents qui se laissent débordés par les multiples
demandes de l'enfant pour éviter d'être mis au lit ou pour
sortir de son lit. Parents qui se sentent coupables de dire
non, qui ont peur des pleurs de l'enfant ou de ses caprices,
34
surtout s'ils surviennent la nuit; parents qui cèdent parfois
par peur de réveiller un autre enfant ou les voisins ou
parce qu'ils sont épuisés.
De troubles de l'installation du rythme jour/nuit
La peur qu'un enfant n'ait pas assez dormi, les conseils
souvent donnés de ne jamais réveiller un enfant qui dort,
font que très souvent les difficultés d'endormissements ou
les éveils nocturnes se compliquent d'un trouble de
l'installation du rythme circadien de 24 heures.
Il s'agit le plus souvent d'un retard de phase favorisé par:
- une opposition au coucher avec couchers et levers
tardifs,
- des éveils nocturnes avec sommeil « rattrapé» le matin
(ces levers tardifs même s'ils ne surviennent que 2 fois par
semaine peuvent entraîner tous les jours un décalage des
siestes et surtout du sommeil nocturne),
- une sieste trop précoce après le réveil du matin (avant 9
heures).
PRISE EN CHARGE
Avant 6 mois
Il faut prévenir les troubles du sommeil du petit enfant en:
- en favorisant /'installation du rythme jour/nuit. Un rythme
circadien stable sur 24 heures peut apparaître très vite, dès
l'âge de un mois chez les enfants nés à terme, si des
donneurs de temps sont amenés. Il s'agit chez le nouveau-
né de la relation mère-enfant qui doit être plus neutre
dans la nuit, très tôt de l'alternance du jour et de la nuit.
Un peu plus tard, la régularité des prises alimentaires et
leur disparition progressive dans la nuit; la régularité des
moments de promenade et d'échanges; celle des heures
de sieste, de coucher et surtout de réveil le matin. Ces
donneurs de temps vont aider le nourrisson dans
l'installation de ce rythme;
- en donnant progressivement l'habitude aux petits
nourrissons de s'endormir seuls dans leur lit, dans leur
chambre,
- en évitant assez vite d'associer alimentation et
endormissement.
Après 6 mois
Si des difficultés apparaissent ou persistent après 6 mois, il
est très important de prendre en charge la plainte des
parents, de prendre le temps de les écouter, de les rassurer,
cette prise en charge se fait en présence de l'enfant et
après que les parents aient rempli un agenda de sommeil
(figure 1) qui permet d'évaluer la durée du sommeil et son
organisation diurne et nocturne. C'est autour de cet
agenda que s'organisera le dialogue entre les parents,
l'enfant et le thérapeute.
MEDECINE DU SOMMEIL - Année 1- Janvier - Février - Mars 2005
M.:). Chal/ornel, P. Franco
Oh 2h 4h 6h
Figure 1 : Agenda sur 10 jours chez une enfant de 2 ans et demi ne pouvant s'endormir sans biberon et sans la présence de ses parents.
Il existe un syndrome de prise alimentaire nocturne, les parents sont incapables de donner des limites.
B = biberon, R = repas, en noir les éveils avec pleurs, en blanc les éveils calmes, en hachuré les périodes de sommeil.
Le thérapeute doit:
- interroger les parents sur la qualité de le,,!r sommeil,
leurs antécédents médicaux et ceux de leur enfant;
- évaluer la durée et les besoins de sommeil de l'enfant.
L'évaluation des besoins de sommeil propres à chaque
enfant est parfois difficile puisqu'il existe très vite des
enfants grands et petits dormeurs. La possibilité d'une
privation de sommeil doit donc être évaluée sur le
comportement diurne de l'enfant: un enfant anormalement
hyperactif, fatigable, et irritable manque probablement de
sommeil ; en revanche, même si le temps de sommeil
paraît peu important, il est probablement suffisant si
l'enfant est calme, indépendant et émotionnellement
stable;
- rechercher certaines circonstances qui ont pu accom-
pagner l'apparition du mauvais sommeil, en particulier si
l'enfant a eu une période de nuits complètes. Il peut s'agir
:de la reprise du travail de la mère, de l'apprentissage de la
marche, de la propreté; de l'entrée en halte-garderie, à
l'école maternelle, d'un mode de garde trop multiple
(l'enfant manque de repères) ;du décès d'un grand-parent
; d'une pathologie transitoire de l'enfant surtout si celle-ci
a entraîné une hospitalisation. Il peut s'agir aussi: de la
naissance d'un autre enfant, d'un déménagement, de
problèmes scolaires, d'une séparation des parents. Toutes
ces circonstances favorisent transitoirement un mauvais
sommeil et une dépendance de l'enfant pour s'endormir.
Si les troubles persistent, ils peuvent être le reflet de
MEDECINE DU SOMMEIL - Année 1- Janvier - Février Mars 200S
Anitude devant un jeune enfant qui « ne dort pas »
20h 22h Oh
~'---T""""-r-1~ ~------..,
difficultés psychologiques plus importantes, d'une
anxiété anormale de l'enfant ou des parents, d'une
dépression parentale, de difficultés de séparation parent-
enfant;
- éliminer une étiologie organique
• sur la recherche de certains symptômes:
- l'existence d'un ronflement sonore, de troubles
alimentaires, de régurgitations anormales,
- l'existences d'éveils nocturnes longs (supérieurs à 15 mi-
nutes) associés ou non à un temps de sommeil sur les 24
heures très diminué (de plus de 2 heures par rapport à la
moyenne pour l'âge),
- l'existence d'éveils apparaissant dès la première partie
de la nuit, (il peut s'agir d'éveils confusionnels fréquents
chez les jeunes enfants), d'un sommeil agité entre les
éveils,
- la présence d'une fatigue diurne, de siestes inopinées,
d'une hyperactivité pathologique,
- la présence de troubles du comportement : timidité
anormale, agressivité.
• sur l'examen de l'enfant. Certaines données apportées par
l'examen de l'enfant pourront orienter vers la recherche
d'une cause organique: la présence d'un retard staturo-
pondéral ou d'une cassure de la courbe de poids, plus
rarement d'un excès de poids, l'existence d'un examen
neurologique ou psychomoteur anormal;
3S
 à tenir thérapeutique
- éliminer en présence d'une insomnie vraie une étiologie
organique:
• Quelques unes sont évidentes: les déficits neurologiques
avec ou sans déficits sensoriels (cécités en particulier)
et/ou épilepsie. Certains de ces déficits, plus souvent
d'origine génétique comme les syndromes de Rett, de
Willi-Prader, d'Angel man, de Smith Magenis, seront
presque systématiquement associés à des insomnies
graves liées à des troubles spécifiques de l'installation du
rythme circadien et/ou des anomalies de la structure du
sommeil et des apnées du sommeil.
• Une affection médicale: Chez les plus jeunes enfants, il
faut systématiquement éliminer: une otite chronique, un
reflux gastro-oesophagien, une allergie aux protéines du
lait de vache, une erreur diététique (allaitement maternel
exclusif de très longue durée, volumes alimentaires
insuffisants ou excessifs, apport lipidique insuffisant ou
consommation excessive de protéines). Ces étiologies
sont très fréquemment la cause des difficultés de sommeil
du jeune nourrisson, mais des difficultés vont souvent
persister, en raison de mauvaises habitudes
d'endormissement prises. Chez tous, il faut penser à un
syndrome d'apnée du sommeil, à une éventuelle cause
médicamenteuse : traitement par psychostimulants,
corticoïdes.... L'asthme, l'eczéma sont également
fréquemment associés à une insomnie, de même que les
diabètes insipide et insu lino-dépendant du fait de la
pollackiurie.
• Une cause psychologique ou psychiatrique : troubles
anxieux, précocité, dépression, syndrome d'hyperactivité
avec trouble de l'attention, autisme, carences affectives
graves.
CONDUITE A TENIR THERAPEUTIQUE
Le traitement est très rarement pharmacologique. Il repose
essentiellement sur des principes d'hygiène de sommeil et
un abord comportemental.
Prise en charge comportementale
Il faut conseiller aux parents de :
- réveiller progressivement l'enfant à heure fixe et pas trop
tardive;
- réorganiser le sommeil de jour. Des siestes trop fréquentes
ou trop longues pour l'âge de l'enfant, une sieste
supprimée trop précocement, une sieste d'après-midi trop
tardive (se prolongeant après 16 heures), une sieste du
matin trop précoce (avant 9 heures) peuvent entraîner un
retard du coucher et des éveils nocturnes;
- instituer un rituel du coucher mais laisser l'enfant s'endormir
seul sans leur présence, sans l'aide d'un biberon de
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quelque contenance qu'il soit, dans un environnement
qu'il retrouvera seul au moment des éveils nocturnes;
- donner des limites. S'il existe des pleurs ou chez l'enfant
un peu plus grand une opposition au coucher, il faut
insister pour que des limites soient apportées, mais il faut
aussi dans un premier temps reculer l'heure du coucher,
conseiller de coucher l'enfant à l'heure où il est le plus
souvent endormi, ce qui favorise l'endormissement puis
revenir très progressivement de 5 minutes en 5 minutes à
une heure de coucher qui correspond plus à son âge et à
ses besoins en sommeil;
- supprimer les conditionnements. Lorsqu'il existe un
conditionnement à l'endormissement et que la présence
des parents est nécessaire il faut apprendre à l'enfant à
s'endormir seul, le laisser progressivement pleurer au
moment des siestes et du sommeil nocturne (encadré) ;
- supprimer les alimentations nocturnes. S'il existe un excès
de liquide, il faut insister sur le fait qu'un nourrisson de
plus de 6 mois bien portant, n'a pas besoin d'alimentation
nocturne et demander aux parents de diminuer
progressivement sur 10 à 15 jours la quantité de chaque
biberon, ou le temps et le nombre de mise au sein.
Prise en charge psychologique
Si des problèmes psychologiques existent chez l'enfant ou
ses parents, une aide psychologique doit être proposée.
Prise en charge médicamenteuse
La prescription de médicaments chez le jeune enfant
souffrant de troubles du sommeil doit être exceptionnelle.
S'il y a prescription chez l'enfant sain, elle sera de courte
durée et systématiquement associée à une aide psycho-
éducative. Ces prescriptions sont en revanche parfois
justifiées chez les enfants déficitaires.
Prise.en charge médicale
Lorsqu'une cause organique est décelée, l'affection en
cause doit être traitée.
L'insomnie du petit enfant est très souvent bénigne, mais
elle doit être prise en charge car elle perturbe de façon
importante la qualité de vie des parents et les relations
parents-enfants de plus certaines études
épidémiologiques récentes révèlent qu'elles peuvent
persister chez le pré-adolescent et que 7 à 10% des
insomnies de l'adulte ont débuté dans l'enfance.
MEDECINE DU SOMMEIL - Année 1- Janvier - Février - Mars 2005