I- INTRODUCTION 

:
O Les abcès non parasitaires du foie restent une pathologie rare.
O Actuellement, le pic d’incidence se situe entre 60 et 70 ans.
O La prédominance masculine tend à disparaître.
O Des facteurs prédisposants et de comorbidité ont été décrits tels que cancer, hypertension artérielle, diabète,
alcoolisme chronique et immunosuppression.
O Les abcès bactériens peuvent être uniques ou multiples, de taille variant entre quelques millimètres à plusieurs
centimètres et sont situés dans le foie droit dans plus de 2/3 des cas.
O Les bactéries entraînent une nécrose du parenchyme hépatique avec formation d’une cavité contenant du pus et
des débris nécrotiques.
O Les causes dominantes sont les infections biliaires ascendantes (30 à 70 %), mais les abcès dits
« cryptogénétiques » restent fréquents.
O Les bacilles à Gram négatif et les germes anaérobies sont responsables de plus de 90 % des AF.
O L’échographie et la tomodensitométrie (TDM) sont les deux outils diagnostiques majeurs.
O Leur rôle est aussi thérapeutique puisque actuellement, la ponction-drainage percutanée couplée à
l’antibiothérapie est le traitement standard des AF.
O Le traitement chirurgical est réservé aux échecs du traitement médical et à la cause de l’abcès si elle nécessite une
sanction chirurgicale.
O Le pronostic a été amélioré par les techniques diagnostiques et thérapeutiques modernes.
O Le diagnostic et le traitement précoces ont permis de diminuer la mortalité à moins de 20 %.

II- EPIDEMIOLOGIE :
O Incidence :
 Elle est relativement faible.
O Âge et sexe :
 L’âge moyen se situe entre la 6e et la 7e décennie.
 La nette prépondérance masculine des séries anciennes a presque disparu.
O Anatomopathologie :
 L’AF peut être : unique ou multiple, macroscopique (≥ 2 cm) ou microscopique (de quelques millimètres).
 L’abcès correspond à une cavité néoformée créée par la nécrose du parenchyme hépatique induite par l’agent
pathogène.
 Les parois sont formées par du tissu hépatique dénaturé hébergeant habituellement le ou les germes
responsables.
 L’abcès contient du pus parfois fétide (surtout en cas d’infection aux germes anaérobies) et souvent des débris
nécrotiques.
 Les abcès peuvent être superficiels, sous-capsulaires avec une composante inflammatoire périhépatique, ou
profonds, enchâssés dans le parenchyme.
 Les macroabcès sont uniques dans 50 à 70 % des cas et situés dans le lobe droit dans plus de 2/3.
 Ils correspondent souvent à une contamination hépatique par voie portale.
 Cette localisation serait imputée au flux mésentéricoportal préférentiel vers le lobe droit.
  Les causes coliques droites se drainant dans le territoire mésentérique supérieur donnent lieu à des abcès
du foie droit alors que les abcès du foie gauche tirent leur origine de suppurations dans le territoire
mésentérique inférieur ou splénique.
 Ces abcès sont souvent associés à une thrombophlébite portale avec un risque d’abcès récidivant.
 Dans 30 à 60 % des cas, les macroabcès sont multiples, répondant à une étiologie biliaire avec une pathologie
maligne sous-jacente dans près de la moitié des cas.
 Les abcès multiples sont également répartis dans les deux lobes.
 Les abcès microscopiques ou diffus réalisent les classiques abcès miliaires du foie.
 Ils répondent à 03 types de mécanisme :
 thrombose portale suppurée ou pyléphlébite ;
 obstruction biliaire réalisant l’angiocholite aiguë suppurée obstructive ;
 dissémination artérielle au cours des états septicémiques sévères, en particulier en cas d’endocardite
bactérienne et/ou chez les immunodéprimés, des microabcès sont alors retrouvés au niveau d’autres
organes.
 L’aspect histologique peut permettre de distinguer les microabcès d’origine portale qui ont un
développement périportal et les microabcès d’origine biliaire à développement péricanalaire.

III- PHYSIOPATHOLOGIE – ETIOLOGIES :

A- Etiologies :
Étiologie des abcès bactériens du foie.
Causes biliaires : 30 à 70 %
Causes bénignes : lithiase biliaire, cholécystite, anastomose biliodigestive, cathétérisme endoscopique ou percutané
des voies biliaires, pancréatite chronique
Causes malignes : cancers des voies biliaires, de l’ampoule ou de la vésicule, de la tête du pancréas
Causes portales : 15 à 20 %
Causes bénignes : diverticulite, suppuration anorectale, suppuration postopératoire, perforation digestive, abcès
pancréatique, appendicite, salpingite, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
Causes malignes : cancers coliques, cancers gastriques infectés
Abcès par contiguïté : 1 à 5 %
Abcès sous-phrénique, sous-hépatique, cholécystite aiguë avec perforation
Causes artérielles : 1 à 3 %
Septicémies (endocardite), infection urogénitale, dentaire, ORL, cutanée, ostéomyélitique
Abcès post-traumatique :1 à 3 %
Causes bénignes : traumatisme ouvert ou fermé, sclérose endoscopique
Causes malignes : chimioembolisations artérielles, alcoolisation ou radiofréquence utilisées dans le traitement des
carcinomes hépatocellulaires ou des métastases hépatiques
Abcès cryptogénétique : 10 à 40 %

B- Physiopathologie :
O La bactériémie portale est un phénomène physiologique.
O Cependant, l’activité antibactérienne du complexe réticuloendothélial hépatique est intense et les hépatocultures
sur foie sain sont stériles.
O La survenue d’un AF correspond à un déséquilibre entre la contamination bactérienne et les moyens de résistance
hépatique à l’infection, comme en cas d’inoculation massive et répétée, en cas de déficit immunitaire et/ou en cas
d’anomalie hépatique.
O Ainsi, certains états morbides sont fréquemment associés aux AF et constituent des facteurs favorisants : diabète,
cancer, immunodépression, alcoolisme, corticothérapie, cirrhose, foie cardiaque...
O Des antécédents de chirurgie abdominale, en particulier gastroduodénale, sont souvent retrouvés.
O L’étiologie est classiquement divisée en 06 catégories selon la voie d’inoculation qui peut être biliaire, portale,
artérielle, par contiguïté ou post-traumatique.
O Dans un certain nombre de cas, la cause reste mal élucidée et l’abcès est dit « cryptogénétique ».

O Les abcès d'origine biliaire (ou abcès angiocholitiques) :

 Ils représentent plus de 40 % des abcès du foie à pyogène.
 L'obstacle biliaire peut être une lithiase, un cancer ou une sténose bénigne.
 Le point de départ de ces abcès est une extravasation de bile dans l'espace porte, responsable d'une nécrose
septique des hépatocytes périportaux.
 Ces abcès angiocholitiques ont pour particularités anatomiques d'être habituellement multiples et de
communiquer avec les voies biliaires. C'est la raison pour laquelle leur traitement peut consister en un drainage
du ou des abcès, ou se limiter au seul drainage des voies biliaires intrahépatiques.
O Les abcès d'origine portale :
 Ils représentent 15 à 20 % des abcès du foie à pyogène.
 Ils sont secondaires au sepsis d'un organe dont le drainage veineux se fait dans le système porte.
 En raison de la distribution préférentielle des flux portaux, les abcès du foie droit sont classiquement liés à une
suppuration dans le territoire mésentérique supérieur ; ceux du foie gauche sont liés à une suppuration dans le
territoire mésentérique inférieur ou splénique.
 Ces abcès peuvent être associés à une thrombophlébite portale, source d'abcès récidivants ou de thrombose
portale.
 Le sepsis abdominal à l'origine de l'abcès hépatique nécessite habituellement un traitement chirurgical.
O Les abcès d'origine artérielle :
 Ils sont responsables de 5 à 15 % des abcès du foie.
 Les causes les plus fréquentes sont les thrombophlébites périphériques suppurées (en particulier chez les
toxicomanes), les endocardites ainsi que les infections pulmonaires, urinaires ou ostéoarticulaires.
 Les infections à point de départ ORL ou stomatologiques, plus rares, doivent également être recherchées.
O Les abcès de contact :
 Ils sont devenus rares.
 Une mention particulière doit cependant être faite des abcès hépatiques survenant au contact d'un foyer de
cholécystite car il peut être difficile de différencier ces abcès de tumeurs vésiculaires envahissant par contiguïté
le parenchyme hépatique.
 Les autres causes des abcès de contact sont les pancréatites, les abcès sous-phréniques et les ulcères perforés.
O Les abcès idiopathiques :
 Chez 15 à 20 % des patients, la cause de l'abcès n'est pas retrouvée.
 Ces abcès sont probablement secondaires à des bactériémies portales transitoires.
 Ils surviennent habituellement chez des patients ayant un déficit immunitaire.

C- Circonstances favorisantes :
O Cirrhose hépatique.
O Alcoolisme chronique.
O Cancer.
O Diabète.
O Transplantation hépatique.
O Infection parasitaire.
 Chez l’enfant, l’infection à Schistosoma mansoni était un facteur prédisposant aux abcès bactériens à
Staphylococcus aureus.
 L’infection à Toxocara canis chez l’enfant et chez l’adulte était également associée aux abcès bactériens
hépatiques et extrahépatiques avec une porte d’entrée le plus souvent cutanée.
O Immunosuppression.
 D- Bactériologie :
O L’identification et l’antibiogramme du ou des germes pathogènes sont essentiels.
O L’isolement des germes peut se faire à partir de :
 pus de l’abcès (échographie et scanner),
 les hémocultures systématiques et répétées,
 prélèvement de la bile (endoscopie).
O Virtuellement toutes les bactéries ont été identifiées dans des abcès du foie.
O éLes germes aérobies les plus fréquemment retrouvés sont, par fréquence décroissante les E coli (présents dans
30 % des abcès), les Enterobacter, les Klebsielles, les Pseudomonas, les staphylocoques et les streptocoques.
O Les bactéries anaérobies, présentes dans 30 à 40 % des abcès sont des Bactéroïdes, des Fusobacterium ou des
Clostridium.
O Les infections polymicrobiennes sont habituellement la conséquence d'une infection à point de départ portal ou
biliaire.
O Lorsque les conditions de prélèvement (hémocultures, abcès) et de cultures sont adaptées, le ou les germes
responsables sont actuellement identifiés chez plus de 90 % des patients.

Germes responsables des abcès non parasitaires du foie.

Aérobies à Gram négatif : 40 à 60 %
– Escherichia coli
– Klebsiella
– Pseudomonas
– Enterobacter
– Morganella
– Serratia
– Plus rarement, Proteus, Eikenella, Providencia, Salmonella
Aérobies à Gram positif : 10 à 20 %
– Streptocoques A, D, microaérophile, ingroupable
– Staphylocoques
Anaérobies : 35 à 45 %
– Bacteroides fragilis sp
– Fusobacterium
– Clostridia
– Streptocoques, peptostreptocoques
– Actinomycètes
– Diphtéroïdes
Polymicrobisme : 20 à 60 %
Abcès stérile : 5 à 10 %
Mycose : 5 à 30 %
– Candida
– Cryptosporidium
– Histoplasma
Germes particuliers : 1 %
– Bacille de Koch
– Brucella
– Yersinia
– Pasteurella
 IV- DIAGNOSTIC POSITIF :
A- Manifestations cliniques :
O La fièvre est un signe presque constant associée à des frissons.
O Les douleurs de l’hypocondre droit augmentées à l’inspiration sont présentes dans la moitié des cas.
O Des nausées et des vomissements sont notés dans 1/3 des cas.
O Il existe souvent une altération de l’état général avec perte de poids et anorexie.
O À l’examen :
 On trouve une hépatomégalie dans plus de la moitié des cas associée à une douleur de l’hypocondre droit à la
palpation.
 La douleur à l’ébranlement du foie est extrêmement évocatrice.
 L’ictère est présent dans 25 à 30 % des cas, mais peut être plus rare car il est surtout associé aux abcès d’origine
biliaire.
O Seulement 10 % des malades présentent la triade classique associant fièvre, ictère et douleurs de l’hypochondre
droit.
O Parfois, il peut s’agir d’un tableau pulmonaire avec toux, dyspnée et syndrome pleural.
 La pleurésie est souvent associée à un abcès sous-phrénique.
O L’évolution est généralement lente mais une aggravation clinique rapide peut survenir avec des signes généraux
d’infection, un ictère et un choc dans les cas associés à une cholangite.
 Les abcès du foie peuvent se rompre ou être associés à des bactériémies ou des emboles septiques.
O Dans près de la moitié des cas, un choc septique est présent associé à des douleurs abdominales diffuses, le taux
de mortalité est alors 03 fois plus élevé (45 % contre 15 %).

B- Biologie :
O Les anomalies biologiques sont fréquentes mais non spécifiques.
O Elles peuvent associer :
 une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,
 une anémie,
 ou une augmentation de l’activité des phosphatases alcalines et de la bilirubine.
O L’activité de l’aspartate aminotransférase (ASAT) est parfois augmentée.
O Un syndrome inflammatoire franc est toujours présent avec une élévation de la protéine C réactive et une
hypergammaglobulinémie.
O L’association de 2 des 3 signes biologiques, hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, élévation de l’activité
des phosphatases alcalines, hyperbilirubinémie chez un malade fébrile doit faire évoquer le diagnostic d’abcès
hépatique.
O Une baisse de la concentration de l’albumine sérique et une augmentation de la bilirubine sont classiquement des
facteurs de mauvais pronostic.
O Un taux de prothrombine abaissé est noté dans 15 à 60 % des cas.

C- Examens morphologiques :
O Ils permettent de confirmer le diagnostic et de préciser la localisation de l’abcès.
O De façon générale, l’aspect en imagerie d’un abcès du foie varie selon le stade de l’infection.
O À un stade aigu, l’abcès se présente fréquemment comme de multiples petites lésions liquidiennes prenant parfois
un aspect confluant évocateur.
O À un stade subaigu, l’abcès prend la forme d’une lésion où la nécrose et la liquéfaction prédominent.
O La présence d’air au sein d’une lésion hépatique focale est très évocatrice, en l’absence d’antécédent de
manœuvres endobiliaires ou de notion de rupture dans un organe creux.
O Un bilan gastro-intestinal complet doit être effectué à la recherche d’un foyer primitif si celui-ci n’est pas évident.
O Radiographies sans préparation :
 Le cliché pulmonaire :
 Ascension de la coupole diaphragmatique droite.
 Epanchement pleural droit ou infiltrat basal droit.
 Les clichés d’abdomen sans préparation :
 Rarement, image hydro-aérique intrahépatique avec un niveau.
O Échographie abdominale :
 Examen de première intention, sa sensibilité est de 85 à 95 %.
 La forme et la taille des abcès sont variables.
 Leur échogénicité dépend de leur stade évolutif.
 À la phase précoce, l’abcès peut apparaître hyperéchogène en raison de son contenu riche en protéines : cet
aspect est très trompeur car peut faire poser le diagnostic de tumeur solide.
 À la phase de liquéfaction, l’aspect typique est hypo- ou anéchogène avec des échos internes parfois en
position déclive donnant un niveau horizontal ou simulant des cloisons associé à un renforcement
postérieur.
 Les contours sont habituellement irréguliers.
 En doppler, la lésion n’est pas vascularisée.
 Ainsi, l’aspect échographique est très polymorphe et peu spécifique.
 Sa sensibilité varie de 65 à 95 % d’autant plus élevée que l’abcès est de plus grande taille.
 De l’air peut être mis en évidence dans la cavité abcédée.
 L’examen échographique peut mettre en évidence les épanchements éventuellement associés et orienter la
pathogénie, par exemple, par la mise en évidence de dilatations des voies biliaires, de signe de cholécystite
aiguë ou de trajet fistuleux entre l’anse intestinale et l’abcès hépatique.
O Tomodensitométrie :
 Sensibilité supérieure à l’échographie et possibilité de ponction guidée.
 Sans injection : masse hypodense et homogène ou hétérogène multicloisonnée, souvent mal limitée.
 Après injection : la prise de contraste périphérique (liseré hyperdense : « le signe de l’anneau »), alors que le
centre de la lésion ne se rehausse pas.
 Dans 30 - 40 % des cas, ce liseré est cerné lui-même d’un anneau hypodense réalisant « une image en cible ».
Cet aspect serait encore plus évocateur d’abcès.
 Le seul signe pathognomonique mais inconstant de l’abcès est la présence de clartés gazeuses internes.
O Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) :
 L’IRM n’apporte pas d’élément supplémentaire à l’échographie et au scanner.
 On note un hyposignal en T1, un hypersignal en T2 avec un rehaussement périphérique après injection de
gadolinium.
 L’IRM n’apparaît pas justifiée en cas de suspicion d’abcès hépatique sauf en cas d’impossibilité de réaliser un
scanner avec injection chez un malade ayant une contre-indication aux produits de contraste iodés.
O Autres explorations morphologiques :
 La cholangiographie rétrograde endoscopique (CPRE) :
 En cas d’abcès cryptogénétique à la recherche d’une cause biliaire (calcul biliaire, sténose, dilatation, fistule
cholédoco-duodénale spontanée, communication entre l’abcès et l’arbre biliaire) surtout si antécédent de
chirurgie biliaire.
 Possibilité d’un geste endoscopique.
 La bili-IRM :
  Examen moins invasif, elle pourrait être discutée dans un premier temps et la cholangiographie rétrograde
endoscopique effectuée seulement en cas de nécessité de geste thérapeutique.
 Ainsi, à l’heure actuelle, les explorations invasives seront indiquées en fonction de l’orientation clinique ou
biologique et pas de façon systématique.

D- Diagnostic de gravité :
O Les facteurs de risque associés significativement à la morbidité et la mortalité étaient la présence d’un choc et un
taux d’hémoglobine bas < 10g/100ml.
O Un syndrome de détresse respiratoire aiguë, un taux de prothrombine élevé et une infection polymicrobienne
étaient liés à la présence d’une complication quelle qu’elle soit.
O Les facteurs indépendants liés à la mortalité étaient une origine biliaire de l’abcès, des lésions multiples et une
insuffisance rénale.

Diagnostic de gravité.
Facteurs associés aux complications évolutives Facteurs associés à la mortalité
Choc Origine biliaire
Syndrome de détresse respiratoire aiguë Diabète
Hémoglobine < 10g/dl Alcoolisme chronique
Taux de prothrombine abaissé Immunosuppression
Insuffisance rénale Choc
Hémoculture positive Abcès multiples
Infection polymicrobienne Hémoglobine < 10g/dl
Insuffisance rénale

V- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
O Un abcès amibien.
O Une tumeur maligne primitive ou secondaire nécrosée.
O Kyste hydatique du foie.
O Kyste biliaire.
O Maladie de Caroli.
O En cas d’immunosuppression : candidose, aspergillose, coccidioïdomycose.

VI- HISTOIRE NATURELLE :

O En l’absence de traitement, les AF sont constamment mortels.
O Les complications peuvent être locorégionales ou générales :
 rupture pleuropulmonaire,
 sous-phrénique,
 péritonéale,
 insuffisance hépatocellulaire,
 septicémie.
O Néanmoins, c’est l’avènement de l’échotomographie et de la TDM qui a transformé le diagnostic, le traitement et
le pronostic de cette affection.
 VII- CONDUITE A TENIR :
O La prise en charge comprend :
 le traitement de l’abcès associant l’antibiothérapie et l’évacuation du pus,
 suivis ou non de drainage,
 le traitement de la lésion responsable.

A- Antibiothérapie :
O Elle n’est mise en route qu’après avoir pratiqué des hémocultures et, si l’état du malade le permet, après mise en
culture du pus.
O La mise en route d'un traitement antibiotique doit obligatoirement précéder toute manœuvre invasive sur l'abcès,
qu'il s'agisse d'un drainage chirurgical ou percutané à cause du risque de décharge bactérienne.
O Au vu du nombre très large des germes potentiellement responsables, l’antibiothérapie empirique doit inclure un
antibiotique actif contre les bactéries aérobies, à Gram négatif et les streptocoques (pipéracilline et tazobactam
[Tazocilline®]) ou amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) et un aminoside (gentamicine
[Gentalline®]).
O Un agent efficace contre les anaérobies tel que le métronidazole (Flagyl®) peut être associé.
O L’antibiothérapie d’entretien dépend du germe isolé.
O L’antibiothérapie devra être initialement administrée par voie parentérale mais la durée de la voie intraveineuse
est controversée (1 à 2 semaines).
O L’antibiothérapie d’entretien est continuée entre 4 et 6 semaines.
O L’antibiothérapie seule peut guérir l’abcès.
O En l’absence d’amélioration clinique alors que l’abcès est correctement drainé, une co-infection fungique doit être
évoquée surtout chez un malade immunosupprimé et doit faire pratiquer des recherches et des cultures
spécialisées.
O Il importe également de rechercher et corriger un éventuel trouble de l'hémostase, tout particulièrement chez les
patients ayant des abcès angiocholitiques.

B- Traitement percutané :
O C’est actuellement le traitement de première intention réalisé sous contrôle échographique ou scanographique en
dehors des contre-indications telles que :
 la présence d’une ascite,
 une pathologie abdominale nécessitant une laparotomie d’urgence,
 un abcès rompu.
O Il comprend :
 La ponction percutanée (à visée diagnostique ou thérapeutique –petits abcès-).
 Le drainage percutané.
O L’aspiration simple (ponction simple) associée à l’antibiothérapie :
 Elle est recommandée pour certains avec cependant un risque de récidive plus important dans certaines séries.
 Le taux de succès varie de 85 à 100 %.
 Ce taux de succès variable est en partie lié au nombre de ponctions-aspirations réalisé par malade.
 En l’absence d’amélioration rapide, des ponctions-aspirations répétées, jusqu’à 4 peuvent être effectuées.
 En cas d’échec de 3 ponctions-aspirations, il faut considérer qu’il s’agit d’un échec de cette technique et
effectuer alors un drainage.
O Le drainage :
 Il est discuté mais si sa technique est rigoureuse, la récidive de l’abcès est exceptionnelle, le taux de succès est
d’environ 90 %, qu’il y ait un ou plusieurs abcès.
 Le drainage doit être déclive et suivre un trajet aussi court et direct que possible.
 Il doit rester fonctionnel jusqu’à l’affaissement complet de la cavité abcédée.
 Le drain est laissé en place jusqu’à évacuation complète de la collection.
 Ce drainage percutané peut se compliquer rarement d’hémorragie, de perforations intestinales, de fuite
péritonéale ou de pleurésie purulente.
O Technique :
 Installation :
 Malade perfusé et en présence de médecin anesthésiste.
 Repérer l’abcès échographiquement.
 Sous anesthésie locale.
 Abcès des segments antérieurs du foie :
 Malade en décubitus dorsal, le bras droit relevé au-dessus de la tête.
 Abcès des segments postérieurs du foie droit :
 Malade en décubitus latéral gauche.
 Instrumentation :
 Les drains montés sur un trocart métallique.
 Les drains introduits sur un leader préalablement mis en place dans l'abcès (technique de Seldinger).
 Ponction de l'abcès sous repérage échographique :
 La ponction permet d'identifier d'une part le ou les abcès et d'autre part le trajet que suivra le drain.
  Celui-ci doit être aussi déclive et court que possible.
 Le drain ne doit pas aborder directement l'abcès afin d'éviter un écoulement purulent dans la cavité
péritonéale. Cela suppose que le drain traverse le parenchyme hépatique avant de pénétrer dans l'abcès.
 Ce trajet doit cependant être assez court (en pratique 2 à 5 cm) afin d'éviter l'effraction de branches
veineuses portales ou sus-hépatiques intraparenchymateuses.
 Anesthésie locale pariétale jusqu'au péritoine et une courte incision du plan cutané et aponévrotique.
 Prélèvement de pus.
 Drainage (selon la méthode de Seldinger) :
 La ponction de l'abcès est toujours le premier temps du drainage.
 L'aiguille mise en place va en effet servir de guide pour la mise en place d'un cathéter.
 Un guide à extrémité souple est introduit dans la gaine entourant l'aiguille jusqu'à pénétrer largement dans
la cavité de l'abcès.
 La gaine est retirée et remplacée par un dilatateur dont l'extrémité, guidée par le leader est introduite dans
l'abcès.
 Le drain est alors introduit dans l'abcès, à travers le dilatateur monté sur le guide.
 Ce drain a une extrémité souple et courbe, en « queue de cochon » et se déroulera donc dans la cavité
abcédée sans perforer l'abcès.
 Il est inutile à ce stade de réaliser une opacification qui risque de favoriser une bactériémie.
 L'abcès est évacué en totalité par aspiration douce à la seringue.
 Le drain est ensuite raccordé à une poche stérile, l'évacuation continue étant assurée par une aspiration
douce ou par simple déclivité.
 Surveillance :
 La surveillance repose principalement sur les données de :
 l'examen clinique (température, douleur),
 biologique (leucocytose),
 sur l'aspect du liquide de drainage (débit quotidien, épaisseur du pus, présence de séquestres),
 sur l'évolution morphologique (échographie ou scanner) de la cavité drainée.
 Les drains à simple lumière sont rincés une à deux fois par jour avec quelques millilitres de sérum
physiologique stérile.
 Les lavages des cavités abcédées, par des drains à double lumière, doivent être réalisés à basse pression,
en s'assurant que la totalité de la solution de lavage est réaspirée.
 Une attention particulière doit également être portée à la surveillance du point de ponction et à la qualité
de la fixation du drain à la peau.
 Il est initialement préférable de ne pas mettre en place de drains trop volumineux qui exposent à un risque
accru de complications hémorragiques et septiques.
 En revanche, il est possible après quelques jours de drainage, c'est-à-dire à un moment où le sepsis
commence à être contrôlé par une antibiothérapie adaptée au résultat de l'antibiogramme, où le trajet
transparenchymateux du drain est en partie cicatrisé, et où se sont établies des adhérences entre la capsule
de Glisson et le péritoine pariétal autour du point de ponction, de remplacer le drain initial par des drains
de diamètre plus important.
 La technique du changement de drain est simple.
 Il suffit d'introduire dans la lumière du drain un nouveau guide, de retirer ce drain, de dilater
progressivement le trajet et de mettre en place dans la lumière du dernier dilatateur le nouveau drain.
 Cette manœuvre est souvent douloureuse et doit être réalisée sous anesthésie locale.
 Complications :
 Les complications du drainage par voie percutanée sont :
 Les hémorragies :
 Lorsqu'elles sont liées à la plaie d'une branche artérielle, elles peuvent entraîner un hématome
intrahépatique ou, à distance un anévrisme.
  Les plaies liées à l'effraction d'une branche portale n'entraînent pas d'hématome mais se traduisent
par l'issue de sang à travers le drain.
 Celle-ci se tarit habituellement en clampant pendant quelques minutes le drain.
 La gravité de cette plaie tient en fait à la bactériémie qui l'accompagne.
 Les perforations intestinales :
 Elles sont rares et concernent habituellement l'angle colique droit.
 Les fuites péritonéales :
 Elles sont la conséquence d'un abord direct, non transparenchymateux du drain ou à la perforation de
l'abcès.
 Une fuite le long du trajet du drain traduit toujours son obstruction.
 Les pleurésies purulentes :
 Elles sont la conséquence de la traversée accidentelle de la plèvre.

C- Chirurgie :
O Actuellement, les indications de drainage chirurgical sont exceptionnelles, seulement en cas de :
 échec du drainage percutané,
 complication telle que la rupture.
O Il peut être effectué après laparotomie ou laparoscopie.
O En termes de mortalité ou de complications, les traitements percutanés et chirurgicaux ne sont pas différents.
O Cependant, la chirurgie peut être justifiée d’emblée chez un malade présentant d’autres localisations abcédées
intra-abdominales.
O En cas d’abcès volumineux une résection hépatique peut être indiquée.
 L’abord chirurgical n’est extrapéritonéal qu’en cas d’abcès unique superficiel situé dans les segments
supérieurs ou postérieurs du foie.
 Dans les autres cas, l’abord est transpéritonéal permettant également un repérage du ou des abcès par
palpation et échographie peropératoire et l’exploration complète de la cavité péritonéale à la recherche d’un
foyer primitif.
O En cas d’abcès multiples, les abcès superficiels sont mis à plat puis drainés et les abcès profonds évacués par
ponction après repérage échographique peropératoire.
O Le traitement de la cause de l’abcès est habituellement chirurgical :
 En cas d’origine portale de l’abcès (diverticulite compliquée ou cancer colique infecté), on pratique une
résection colique avec ou sans colostomie.
 Pour les causes biliaires, on recourt à la cure chirurgicale de la lithiase ou la réparation biliaire en cas de
sténose postopératoire.
 Dans le cas d’abcès par contiguïté ou post-traumatique, le traitement chirurgical dépend des lésions
responsables et de leur étendue.
O Technique :
 Voies d'abord :
 L'abord chirurgical des abcès du foie peut être extrapéritonéal ou transpéritonéal.
 Abord extrapéritonéal :
 Antérieur :
 Malade installé en décubitus dorsal.
 Trans-pleuro-diaphragmatique :
 Malade en décubitus latéral gauche. Incision au niveau de la 8e, 9e ou 10e côte.
 Extrapleural :
 Installation identique. Incision lombaire au-dessous ou au niveau de la 12e côte.
 L'abord extrapéritonéal des abcès du foie était la technique de choix avant le développement des
traitements antibiotiques parce qu'il était jugé moins invasif et surtout permettait d'éviter la
contamination septique de la cavité péritonéale.
  Cette voie d'abord a en outre 02 inconvénients importants.
 Elle ne donne accès qu'à une partie très limitée du foie.
 Elle ne permet pas l'exploration de la cavité péritonéale à la recherche d'un foyer primitif.
 Ses indications ont donc considérablement reculé au profit de l'abord transpéritonéal.
 La seule exception reste l'abcès unique, superficiel, situé dans les segments supérieurs et postérieurs du
foie.
 Abord transpéritonéal :
 La voie transpéritonéale est actuellement la voie d'abord la plus fréquemment utilisée.
 L'incision peut être : sous-costale droite ou bi-sous-costale ou une médiane sus-ombilicale.
 Exploration :
 Le drainage de l'abcès est une intervention septique. Il importe de protéger la paroi ainsi que la cavité
péritonéale de toute contamination par des champs imperméables.
 Le premier temps de l'intervention consiste en un repérage du ou des abcès par la palpation et par une
échographie peropératoire.
 L'échographie peropératoire permet :
 un repérage plus exhaustif de l'ensemble des abcès,
 de préciser leurs rapports avec les principales structures vasculobiliaires,
 et de rechercher une dilatation des voies biliaires intrahépatiques.
 L'exploration des segments postérieurs du foie est difficile en l'absence de mobilisation du foie droit.
 Celle-ci est réalisée par :
 une section du ligament suspenseur jusqu'à la veine cave inférieure,
 une section du ligament triangulaire droit,
 et le décollement de la face postérieure du foie droit.
 Les abcès du lobe de Spiegel sont rares.
 L'abord de la partie gauche du Spiegel est réalisé en sectionnant la pars flacida du petit épiploon
(lorsqu'il existe une artère hépatique gauche, celle-ci doit être respectée).
 Le décollement du foie droit permet d'accéder à la partie droite du lobe de Spiegel.
 Exploration complète de la cavité abdominale à la recherche d'un foyer primitif.
 Drainage – Nécrosectomie :
 Les abcès à développement superficiel :
 Leur traitement est aisé.
 Protection des berges de l’abcès par des champs imbibés.
 Evacuation de l’abcès par mise en place d’un trocart au niveau du dôme saillant.
 Prélèvement de pus pour étude bactériologique.
 Résection de la coque superficielle du dôme saillant et effondrement des cloisons.
 Envoyer la coque pour étude anatomopathologique (tumeur nécrosée ?, lésion parasitaire ?, germe
particulier –actinomycose, tuberculose- ?).
 Placer un drain au niveau de la cavité résiduelle ou à son contact.
 Les abcès profonds :
 Leur traitement est plus délicat car une hépatotomie doit être réalisée.
 Risque de plaie biliaire ou vasculaire d’autant plus important que l’hépatotomie est profonde ou large.
 Intérêt de l’échographie peropératoire.
 Intérêt des drains cylindriques, multiperforés et large (N° 30).
 Le trajet du ou des drains doit être aussi court et aussi déclive que possible.
 Traitement de lésions abdominales associées :
 Il peut être ou non souhaitable de traiter simultanément la cause de l'abcès.
 Cette décision dépendra essentiellement de la cause de l'abcès, de l'importance du geste nécessaire et de
l'état général du patient.
 Traitement définitif du foyer primitif :
  La suture d'une perforation digestive, l’exérèse d’un appendice, d’une vésicule biliaire inflammatoire,
d’un cancer colique, d’une sigmoïdite diverticulaire ou d’un intestin ischémique.
 Il n'est pour autant pas souhaitable de s'acharner à réaliser le traitement définitif du foyer primitif lorsque
les remaniements inflammatoires ou le contexte septique risquent d'influer sur la qualité des résultats de
ce traitement.
 Drainage simple d’un abcès péri-sigmoïdien ou péri-appendiculaire avec sigmoïdectomie ou
appendicectomie différés.
 Drainage biliaire externe simple, initialement, d’un abcès angiocholitique.
 Surveillance :
 La surveillance postopératoire est comparable à celle des drainages percutanés.
 Le retrait des drains doit être progressif afin d'éviter la formation de poches intermédiaires.
 Il ne devra être réalisé qu'après s'être assuré par un scanner et/ou une fistulographie de l'affaissement total
de l'abcès et de l'absence de poche intermédiaire sur le trajet du drain.

D- Echec du traitement :
O Dans la majorité des cas, le drainage et le traitement antibiotiques entraînent une cicatrisation des parois de
l'abcès et l'affaissement de la cavité résiduelle.
O La persistance ou la récidive de l'abcès sont habituellement la conséquence d'un drainage insuffisant, lié :
 Au retrait (ou à la chute) trop précoce du drain, c'est-à-dire avant que la poche de l'abcès ne se soit totalement
affaissée.
 A l'obstruction du drain par une nécrose épaisse ou des séquestres.
 Celle-ci peut être évitée par un rinçage régulier des drains et par leur changement.
 Au déplacement de l'extrémité intra-abdominale du drain au cours de l'affaissement d'un abcès très
volumineux.
 A l'impossibilité pour la poche résiduelle de s'affaisser, en raison de l'épaisseur de ses parois. Cette poche
résiduelle se réinfectera d'autant plus facilement que le traitement antibiotique aura été insuffisant.
 Au caractère communicant des abcès avec les voies biliaires. La durée moyenne du drainage est de 13 jours en
l'absence de communication et de 22 jours lorsqu'il existe une communication avec les voies biliaires.
O Une seconde cause importante d'échec est la persistance d'abcès hépatiques ou extrahépatiques méconnus.
 L'exploration pré- et peropératoire permet habituellement d'éviter ce type de complications.
 Chez les malades ayant des abcès angiocholitiques dus à une tumeur biliaire, la persistance d'un sepsis alors
que le drain est perméable traduit habituellement l'exclusion de segments ou de secteurs.
 Cette exclusion peut être liée au drain lui-même, ou à la progression d'une tumeur biliaire.

Fig 4: Principales causes de sepsis persistant chez les patients ayant un drainage biliaire.
A. Le drain est en place et assure le drainage de l'ensemble des segments.
B. Le drain obstrue un segment biliaire ; ce segment non drainé est source de sepsis persistant.
C. L'obstacle (tumoral) progresse et obstrue des segments, qui, de ce fait, ne sont plus drainés.
O Les autres causes d'échec sont :
 le développement d'une multirésistance des bactéries aux antibiotiques ;
 la persistance de foyers de nécrose (corps étrangers),
 une erreur diagnostique (suppuration d'une tumeur hépatique).

E- Indications :
1- Indications à une ponction percutanée :
O La ponction percutanée couplée avec une antibiothérapie par voie générale, peut, dans certains cas, être le seul
traitement.
O Elle est particulièrement indiquée dans les abcès peu volumineux (< 9 cm) et uniloculaires.
O 1 à 3 ponctions permettent habituellement la guérison.

2- Indications à un drainage percutané :

O Le drainage percutané est devenu le traitement habituel de première intention.
O Cette voie d'abord est tout particulièrement indiquée :
 lorsqu'il existe un risque anesthésique élevé ;
 lorsqu'il existe un obstacle biliaire ;
 lorsque le point de départ de l'abcès est un foyer de suppuration intra-abdominale, dont on souhaite différer le
traitement (par exemple un abcès périsigmoïdien).
O Les principales contre-indications :
 L’existence d'une ascite, qui compromet la formation d'adhérences entre le foie et la paroi abdominale ; il
existe alors un risque de surinfection de l'ascite.
 L’existence d'une pathologie abdominale nécessitant une laparotomie d'urgence.
 Les abcès rompus.
 Lorsque, du fait de la localisation de l'abcès, le drain doit être placé à proximité ou traverser les principales
structures vasculaires intrahépatiques.

3- Indications à un drainage chirurgical :

O Le drainage chirurgical est habituellement réservé aux échecs du traitement percutané, qu'il s'agisse de la
persistance du tableau septique ou d'images radiologiques correspondant à des séquestres.
O Il peut cependant être réalisé de première intention, lorsque les abcès hépatiques sont découverts au cours du
traitement chirurgical d'un foyer septique intra-abdominal ou d'un obstacle biliaire.
O Les abcès ayant une paroi ou un contenu épais peuvent être d'emblée traités par voie chirurgicale, si le risque
anesthésique est faible, en raison de l'échec fréquent des traitements percutanés.

4- Cas particuliers :
O Dans certaines circonstances, le drainage des abcès n'est pas réalisable ou n'est pas souhaitable. C'est en
particulier le cas des patients ayant des abcès multiples, un abcès chronique ou une suppuration d'une lésion
tumorale préexistante.
O Abcès multiples :
 Les abcès hépatiques multiples sont principalement observés dans 02 circonstances :
 chez les patients ayant un obstacle biliaire (abcès angiocholitiques),
 et chez les patients, (en particulier les sujets toxicomanes et/ou les patients immunodéprimés), ayant une
contamination d'origine artérielle (il existe alors fréquemment une thrombophlébite d'une veine
périphérique et d'autres localisations septiques, en particulier une endocardite).
 Les abcès d'origine angiocholitique :
  Ils communiquent habituellement avec les voies biliaires.
 Il n'est donc pas nécessaire de les drainer tous et le seul drainage externe des voies biliaires en amont de
l'obstacle biliaire permet habituellement le drainage de la totalité des abcès.
 Il n'en va pas de même chez les patients ayant des abcès multiples d'origine non angiocholitique car ces abcès
ne communiquent pas avec les voies biliaires. Il est illusoire chez ces patients de drainer la totalité des abcès.
 C'est principalement dans cette circonstance qu'un traitement antibiotique peut être utilisé isolément.
 Il devra alors comporter une association d'antibiotiques, adaptés au prélèvement percutané de l'un des
abcès ; leur administration devra être prolongée.
 C'est dans ce groupe de patients que le taux de mortalité est le plus élevé.
O Suppuration d'une lésion préexistante :
 Les abcès survenant après un traumatisme hépatique :
 Ils sont habituellement la conséquence d'une fuite biliaire au sein d'une zone de nécrose parenchymateuse
ou d'un corps étranger.
 Si le drainage percutané de l'abcès hépatique permet de contrôler le phénomène septique et d'améliorer,
parfois de façon spectaculaire, l'état général du patient, il ne permet habituellement pas la guérison
définitive.
 Le traitement définitif doit comporter :
 l'exérèse des foyers de nécrose parenchymateuse,
 l'identification et la fermeture d'une éventuelle fuite biliaire (celle-ci n'est utile qu'en l'absence
d'obstacle biliaire sous-jacent).
 Le choix de la date de cette intervention est un critère important de son succès.
 Trop précoce, on s'expose à une mauvaise délimitation entre les tissus viables et dévitalisés.
 Trop tardif, on s'expose aux complications résultant d'une diffusion du sepsis.
 Les gestes d'exérèse hépatique devront être aussi limités que possible dans ce contexte en raison de la
moindre tolérance du foie à l'ischémie et de l'altération fréquemment associée des fonctions hépatiques.
 Les suppurations de tumeurs hépatiques :
 Elles sont devenues une cause fréquente d'abcès du foie.
 Cette suppuration survient habituellement au cours d'une chimiothérapie (locale telle qu'une
chimioembolisation ou systémique).
 Elle peut, rarement, être spontanée.
 La lésion initiale est une nécrose ischémique de la tumeur qui secondairement se surinfecte.
 Le drainage percutané de ces lésions doit être évité pour les raisons suivantes :
 il peut ne s'agir que d'une nécrose aseptique ; la mise en place d'un drain externe expose alors à la
surinfection de cette nécrose et à la constitution d'un abcès ;
 il existe un risque élevé de dissémination tumorale le long du trajet du drain ;
 la tumeur est constituée d'une nécrose qui s'évacue mal par drainage et a tendance à se pérenniser ; le
tarissement du drainage, s'il survient, sera donc très difficile à obtenir.
 Le traitement reposera donc principalement sur le traitement antibiotique et ce n'est qu'en dernière
ressource, devant un sepsis non contrôlé que sera proposé un drainage.
O Abcès chroniques :
 Les abcès du foie, au cours d'une évolution favorable sous traitement antibiotique, subissent 02 types de
transformation.
 La première concerne leur contenu, qui, le plus souvent, perd sa caractéristique liquidienne et est remplacé par
un tissu de granulation qui ne peut être évacué par un drainage.
 La seconde concerne leur paroi, qui s'épaissit et devient fibreuse et compromet l'affaissement de la cavité
abcédée.
 Le traitement de ces abcès chroniques du foie doit donc davantage se rapprocher du traitement des tumeurs
hépatiques que des abcès aigus.
 Cette évolution vers la chronicité des abcès du foie s'observe en particulier dans les abcès brucelliens,
actinomycosiques, tuberculeux ou mycotiques (aspergillose, candidose).
  Le tableau septique est, à ce stade, habituellement peu important et la fonction hépatique normale.
 Ces abcès chroniques sont le plus souvent uniques et de petite taille.
 L'exérèse peut donc habituellement être réalisée par une hépatectomie atypique (énucléation ou
segmentectomie).
 Dans certains cas, ces abcès sont constitués d'une nécrose épaisse. Lorsqu'ils sont superficiels, le traitement
peut être réalisé par une nécrosectomie à la demande.

F- Résultats :
O Les critères permettant d'apprécier le résultat du traitement des abcès du foie sont :
 d'une part le risque inhérent au traitement (en particulier les complications du drainage),
 son efficacité (c'est-à-dire la disparition de l'abcès sans récidive),
 et la survie du patient.
O Le taux de mortalité des abcès du foie à pyogène est de 0 à 24 %. Ce risque est aggravé par :
 la gravité du sepsis (choc septique, défaillance polyviscérale, coagulation intravasculaire disséminée) ;
 le terrain (l'âge, l'importance de la dénutrition, un diabète associé, l'existence d'une immunodépression) ;
 l'existence d'un cancer.
O Lorsque ces facteurs de risque sont présents, le risque du drainage percutané est moindre que celui du drainage
chirurgical.
O Le taux de récidive après drainage percutané est en revanche supérieur au taux de récidive après drainage
chirurgical.
O La récidive s'observe dans les 03 mois après le traitement percutané.
O Il apparaît en outre que l'utilisation de plus en plus fréquente des drainages percutanés au cours des
10 dernières années a été associée à une diminution de leur taux de succès et à une augmentation de leur taux de
mortalité.
O Ces résultats soulignent les limites du traitement percutané.
O Plutôt que de chercher à comparer les résultats de ces techniques, il apparaît plus logique d'en apprécier les
avantages et inconvénients respectifs afin de pouvoir proposer à chaque patient le traitement le plus adapté.

VIII- ABCES AMIBIEN DU FOIE :

O La prévalence de l'amibiase dans le monde est de 10 %, mais parmi ces patients, moins de 10 % ont des abcès du
foie.
O Même si ce diagnostic est rare en Europe, il doit être évoqué chez les patients ayant séjourné en zone d'endémie
en raison de la fréquence de la transmission par l'eau notamment.

A- Particularité des abcès amibiens :

O Les amibes infectent le foie par voie portale ou par contact direct à partir des sites d'infection colique.
O Une des principales caractéristiques de ces amibes est leur important pouvoir nécrosant.
 Cette nécrose de liquéfaction, est liée à la lyse enzymatique et osmotique des cellules parenchymateuses.
 Elle commence au centre et s'étend vers la périphérie pour produire une cavité remplie de sang et de
parenchyme liquéfié.
O Les amibes sont ainsi situées uniquement à la périphérie de l'abcès.
O En revanche, la capsule de Glisson qui recouvre le foie mais aussi les structures vasculobiliaires
intraparenchymateuses est davantage résistante à l'action des amibes.
O Ces caractéristiques permettent d'expliquer :
  l'isolement inconstant des amibes dans le liquide ramené par les ponctions,
 l'efficacité des traitements antiamibiens ;
 ceux-ci peuvent atteindre des concentrations efficaces à la périphérie de l'abcès, habituellement richement
vascularisée.
 Cette action des antibiotiques est en outre facilitée par l'absence de paroi (c'est-à-dire de réaction
inflammatoire à la périphérie de l'abcès).

B- Indications :
O Abcès non compliqués :
 Le traitement actuel des abcès amibiens repose sur l'administration de métronidazole (Flagyl®).
 Il peut être administré par voie orale (750 mg 3 fois par jour chez l'adulte et 35-50 mg/kg en 3 prises chez
l'enfant) ou par voie intraveineuse (500 mg/6-8 heures).
 La voie intraveineuse est particulièrement utile à la phase aiguë en raison des troubles digestifs fréquemment
associés.
 Ce traitement est poursuivi pendant 10 jours.
 Les résistances au métronidazole (habituellement partagées par les autres imidazolés) sont rares (environ 5 %
des patients).
 Il était classique alors d'associer au métronidazole, ou de lui substituer, de la déhydroémétine.
 Cette molécule vient d'être supprimée du commerce et il n'existe actuellement plus de traitement de
substitution.
 Le traitement médical seul permet d'obtenir la guérison dans 85 à 95 % des cas.
 Lorsque la réponse clinique est rapide (72 heures) et totale, il n'est pas nécessaire de réaliser de ponction
évacuatrice de l'abcès.
 La durée d'hospitalisation et le délai d'obtention de l'apyrexie sont en effet comparables chez les patients
traités médicalement ayant ou n'ayant pas eu d'aspiration.
 La rapidité avec laquelle les symptômes cliniques disparaissent est le meilleur critère d'efficacité du traitement
médical (94 % des patients sensibles au traitement répondent en moins de 72 heures).
 L'absence de sédation complète en 48-72 heures doit donc amener à compléter le traitement par une ponction
et/ou un drainage.
 Une exception à cette règle concerne les patients ayant un abcès du lobe gauche. En raison du risque élevé de
rupture de ces abcès, certains ont proposé d'en réaliser de façon systématique la ponction évacuatrice.
 Fig 7: Schéma thérapeutique des abcès amibiens du foie.

O Abcès compliqués :
 L'absence de réponse complète au traitement médical ou l'existence de signes d'extension péritonéale ou
péricardique sont une indication à une ponction évacuatrice de l'abcès par voie percutanée.
 Cette ponction peut ou non être suivie d'un drainage.
 La ponction seule permet souvent d'obtenir une sédation complète de la douleur et d'améliorer l'efficacité du
traitement antibiotique en augmentant la qualité de la vascularisation des berges de l'abcès.
 Le drainage doit cependant être indiqué en l'absence de réponse clinique rapide (ou si survient une récidive de
la symptomatologie clinique).
 L'indication d'un drainage chirurgical est exceptionnelle aujourd'hui. Il n'est indiqué que dans les abcès
compliqués ou ne répondant pas au drainage percutané.

C- Echec du traitement :
O La persistance de symptômes malgré un traitement médical bien conduit peut être liée à :
 une complication hépatique ou colique,
 une mauvaise vascularisation des berges de l'abcès empêchant l'obtention de concentrations efficaces
d'antiamibiens,
 une résistance de la souche amibienne au métronidazole,
 une malabsorption intestinale de métronidazole,
 une stérilisation incomplète de l'amibiase colique ; celle-ci devra être contrôlée en raison de la fréquence de la
persistance d'amibes dans l'intestin après disparition des abcès hépatiques,
 une erreur de diagnostic et en particulier la surinfection de l'abcès amibien par des pyogènes.

D- Résultat :
O En l'absence de traitement, la mortalité des abcès amibiens est > 90 %.
 Les traitements antiamibiens ont permis de limiter les indications opératoires avec une amélioration du
pronostic.
 Actuellement, le taux de mortalité pour les patients ne recevant qu'un traitement médical est < 2 %.
O Si le traitement antibiotique est rapidement efficace, la disparition de l'image radiologique de l'abcès peut être
retardée. Ce délai est proportionnel au diamètre de l'abcès.
 La persistance d'une collection enkystée peut nécessiter une ponction évacuatrice.