Direction des services départementaux de l’éducation

nationale du Territoire de Belfort

4 Place de la Révolution Française
90003 BELFORT Cedex DEMANDE D’AFFECTATION EN COLLEGE PUBLIC
 03.84.46.66.00 Année scolaire 2021-2022
Division des élèves et de la scolarité
ce.des4.dsden90@ac-besancon.fr Entrée en classe de : 6ème  5ème  4ème  3ème 

PARTIE à REMPLIR par la FAMILLE (Imprimé à compléter au stylo noir)

NOM et prénom de l’élève :……………………………………. ……… Sexe : F  G  Date de Naissance : ……………………………..
Représentant légal 1  père  mère  tuteur
NOM et prénom : ………………………………………………………………. Adresse : ……………………………………………………………….
...........................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ………………………………………………………………………Courriel : ……………..……………………………………………..….
Représentant légal 2  père  mère  tuteur
NOM et prénom : ………………………………………………………………. Adresse : ……………………………………………………………….
...........................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ………………………………………………………………………Courriel : ……………..……………………………………………..….
Adresse de l’élève (si différente de celle du représentant légal) : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Classe fréquentée par l’élève durant l’année scolaire 2020/2021 : ………………………………….

Langue vivante 1 : ………………………………………. Langue vivante 2 : ………………………………
Collège : ………………………………………………………… Ville : ………………………………………………………………...

 Demande d’affectation dans le collège de secteur  Demande d’affectation dans un autre collège
NB : l’établissement de secteur est déterminé par le domicile de la famille Collège demandé : ..........................................................................
Classe : ………………………………………………..
Langue vivante 1 : ……………………. Langue vivante 2 : ………………..…….. Option, spécialité : …………………………………..

MOTIFS DE LA DEMANDE (accompagner la demande de toutes les pièces justificatives en fonction du motif)
Les demandes de dérogation sont satisfaites dans la limite de la capacité d’accueil du collège demandé et par ordre de priorité ci-dessous.
Plusieurs motifs peuvent être indiqués :
Cocher Motifs Justificatifs à fournir

□ 1- Elèves en situation de handicap

Copie de la notification de la commission départementale des droits et
de l’autonomie sous enveloppe cachetée libellée au médecin

□ 2- Elève bénéficiant d’une prise en charge

médicale importante à proximité de l’établissement
Certificat médical sous enveloppe cachetée libellée au médecin scolaire
conseiller départemental
demandé

□ 3- Elève boursier ou susceptible d’être boursier sur

critères sociaux
Copie de l’avis d’attribution des bourses de l’année scolaire en cours ou
copie de l’avis d’imposition ou de non-imposition de l’année précédente

□ 4- Elève dont un frère ou une sœur sera scolarisé(e)

à la rentrée 2020 dans le collège demandé
Certificat de scolarité 2019-2020 du frère ou de la sœur sauf certificat de
la classe de 3ème

□ 5- Elève dont le domicile, en limite de zone de

desserte, est proche de l’établissement demandé
Justificatif d’adresse du responsable légal et éléments susceptibles
d’appuyer la demande

□ 6- Elève devant suivre un parcours scolaire

particulier  (section sportive)
Préciser le parcours :

□ 7- Convenances personnelles/autre
Courrier de la famille expliquant et motivant la demande et éléments
susceptibles d’appuyer la demande

Date et signature du représentant légal 1 : ……………………………… Date et signature du représentant légal 2 : ……………………………………….…

AVIS du directeur académique des services de l’éducation nationale du département d’origine (si autre que le département demandé)
□ Favorable □ Défavorable □ Sans opposition

A , le ………/………… /2020

Le directeur académique des services de l’éducation nationale du

……………………………………………………………………………