Adenome Prostate Conf

Question mise à jour le 11 février 2005
INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
UROLOGIE
Hypertrophie bénigne
de la prostate
II-247
Dr Olivier TRAXER
Praticien Hospitalier
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
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11-247
Hypertrophie bénigne
de la prostate
POINTS IMPORTANTS
● Il est conseillé de lire le chapitre : « Trouble de la miction » avant celui-ci concernant

l’HBP pour mieux comprendre les signes cliniques.
● L’adénome de la prostate, mieux appelé hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), est très
fréquent chez l’homme à partir de 60 ans.
● L’HBP commence à apparaître microscopiquement vers 30 ans. Elle est présente chez plus de
la moitié des hommes de 50 ans, et chez la quasi-totalité des hommes de plus de 80 ans.
Malgré tout, sa traduction clinique est extrêmement variable.
● Les troubles mictionnels (symptômes du bas appareil urinaire) de l’homme ne sont pas tou-
jours d’origine prostatique, et c’est pour cela qu’il vaut mieux éviter le terme de prostatisme.
● Il n’y a pas de parallélisme entre la taille et la symptomatologie.
● L’installation progressive des troubles peut passer inaperçue pour le patient.
● L’obstacle à l’évacuation vésicale (obstruction se traduisant par une débitmétrie anormale)
n’est perçu (faiblesse du jet) qu’à un stade avancé.
● L’impériosité mictionnelle est le symptôme le plus gênant, il s’agit d’un signe irritatif.
● Une incontinence d’urine chez un homme qui n’a jamais été opéré des voies urinaires est le
plus souvent une incontinence par regorgement.
● Le toucher rectal est essentiel et indispensable au diagnostic.
● Le traitement dépendra du retentissement fonctionnel (symptômes) et organique (sur la
vessie et les reins).
● Les médicaments apportent une amélioration quantitativement faible mais souvent jugée
appréciable et suffisante par les patients : traitement symptomatique et non étiologique.
● Le traitement de référence est la chirurgie (principalement la résection transurétrale pros-
tatique ou RTUP), même si cela ne concerne qu’environ 10 % des patients ayant une HBP
clinique.
● On parle typiquement d’HBP chez un homme de plus de 50 ans, présentant des troubles
mictionnels, une prostate augmentée de volume et des signes d’obstacle à l’évacuation
vésicale.
● La diminution de la capacité vésicale totale doit alerter et faire traiter l’obstruction sous
peine d’aboutir à une pollakiurie irréversible invalidante.
● Le souci du diagnostic précoce de cancer de prostate amène à diagnostiquer beaucoup d’HBP
sans retentissement clinique et pour lesquelles une stratégie de surveillance est coûteuse.
● La médiatisation de la prostate et la volonté de « bien pisser », voire de toujours uriner de
la même façon, risque d’aboutir à une surconsommation médicale.
● L’augmentation de l’espérance de vie et la prise en charge de la qualité de vie poussent au
traitement des troubles mictionnels de l’HBP.
● Les patients asiatiques semblent moins affectés par l’HBP, et il existe des familles où l’HBP
est plus fréquente.
● L’HBP n’est pas toujours une maladie, mais elle est de plus en plus souvent traitée.

Hyper trophie bénigne de la prostate 11-247
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
● L’HBP naît de la prostate crâniale (ou de la zone de transition selon MacNeal) et refoule à la
périphérie la glande prostatique normale.
● On peut comparer l’HBP à un « œuf dans un coquetier », l’œuf étant l’HBP, séparé par un
plan de clivage de la prostate périphérique formant le coquetier.
● Grande fréquence, de cause exacte encore inconnue malgré des progrès dans l’étude des fac-
teurs de croissance.
● Composantes fibreuse, musculaire et glandulaire en proportion différente selon les cas : c’est
un adénomyofibrome toujours bénin qui ne se cancérise jamais. Mais l’association à un can-
cer est possible.
● Volume variable : de quelques grammes jusqu’à plus de 150 g, en général entre 20 et 80 g.
● Aucun parallélisme entre la taille de l’HBP et le retentissement éventuel organique ou
fonctionnel (+++). Il existe de petits adénomes très dyssectasiants comme le lobe médian et
de volumineux adénomes sans retentissement mictionnel.
● Consistance ferme, élastique, homogène.
● Trois lobes : deux lobes latéraux et un lobe médian (ce troisième lobe est inconstant mais
particulièrement dysuriant et mal perçu au TR).
● Le retentissement sur le haut appareil, quand il existe, se fait toujours par le biais de l’obs-
truction cervico-urétrale due à l’HBP.
● Le retentissement est bilatéral et grossièrement symétrique. Toujours se méfier d’un
retentissement asymétrique (cancer de vessie ou de prostate associé).
● Ce retentissement n’est nullement obligatoire et, lorsqu’il existe, n’évolue pas obligatoire-
ment vers la dilatation du haut appareil.
DIAGNOSTIC
● C’est typiquement un homme de plus de 50 ans qui se plaint de troubles mictionnels.
A/ Signes révélateurs
● Aucun n’est spécifique de l’HBP.

● L’installation progressive des troubles mictionnels fait que le malade ne se plaint pas toujours
spontanément.
1. Symptômes fonctionnels
● Troubles mictionnels de type irritatif (aussi appelés anomalies de remplissage) :
– Pollakiurie : chiffrer la pollakiurie nocturne (envie d’uriner qui réveille le patient, à diffé-
rencier de la miction nocturne chez un patient insomniaque).
– Impériosités.
● Troubles mictionnels obstructifs (aussi appelés anomalies de l’évacuation) : la dysurie se tra-
duit par une attente de la miction, une faiblesse du jet, des gouttes retardataires, une miction
en plusieurs temps et une impression de ne pas vider complètement la vessie.
La dysurie est souvent très bien tolérée, et les patients ne prennent conscience de la gêne que
pour un débit maximal inférieur à 10 ml/s.
2. Révélé par une complication
a) Hématurie
– Initiale : elle peut être expliquée par l’HBP (en raison d’une dilatation des veines prosta-

tiques essentiellement en région cervicale, ces varicosités prostatiques peuvent très facile-
ment saigner, particulièrement lorsque le patient est sous traitement anticoagulant ou anti-
agrégeants plaquettaires).
– Totale : elle ne pourra être retenue comme liée à l’HBP qu’après avoir éliminé une autre
cause (cancer du rein, tumeur de la voie excrétrice ou de la vessie : intérêt de la cystoscopie
et de l’uro-scanner).
b) Rétention complète d’urine

– Succédant à une longue histoire de dysurie, se méfier d’une distension associée du haut
appareil (créatininémie et échographie rénale).
– Ou brutale par poussée d’adénomite (prostatite sur HBP).
– Parfois provoquée par certains médicaments : atropinique, antiparkinsonien (mais pas la
L-dopa), imipraminiques.
c) Incontinence d’urine par regorgement

– La survenue d’une incontinence nocturne est très évocatrice d’obstruction cervico-prosta-
tique avec rétention incomplète (c’est le « trop-plein qui se vide »).
d) Accidents infectieux
– Survenant sur une vessie en rétention incomplète souvent : cystite, diverticulite, épididy-
mite.
– La plus redoutable : pyélonéphrite sur un haut appareil distendu, souvent due à des
manœuvres endo-urétrales qu’il faut éviter à tout prix.
e) Calculs de la vessie
– Hématuries et infections urinaires à répétition.
– Intérêt de l’ASP et de l’échographie réno-vésicale.
f) Insuffisance rénale
– Clinique, biologie (+++), échographie rénale (petits reins, séquelles de pyélonéphrite, dis-
tension des CPC bilatérales).
B/ Examen clinique
1. Interrogatoire (+++)
● L’évaluation des symptômes repose sur un interrogatoire minutieux qui doit être aidé par
l’utilisation d’un questionnaire (score IPSS : score international symptomatique de la pros-
tate).
a) Intensité des troubles mictionnels
b) Chiffrer la pollakiurie nocturne (patho-logique si au moins deux levers)
c) Intensité de la gêne fonctionnelle (utiliser des scores qualité de vie)

– La notion de qualité de vie altérée par les signes mictionnels est essentielle pour la straté-
gie thérapeutique.
d) Antécédents
– À la recherche d’une cause de sténose de l’urètre : urétrite, sondage, fracture du bassin plu-
sieurs années auparavant (+++), qui constitueraient un diagnostic différentiel, car ils
génèrent tous la même symptomatologie : dysurie par obstruction.

2. Qualité de la miction
● L’appréciation de la miction est au mieux réalisée par une débitmétrie (évaluation objective
du débit maximal, du débit moyen, du temps mictionnel et du volume uriné, allure de la
courbe en cloche ou franchement aplatie) et une échographie vésicale postmictionnelle
(mesure du résidu postmictionnel).
a) Force du jet (débit maximal)
b) Efforts de poussée abdominale
c) Durée de la miction allongée
d) Volume de la miction
e) Importance du résidu postmictionnel
3. Examen physique
a) Recherche d’un globe vésical après miction

● Sensation de pesanteur pelvienne avec vidange incomplète.
b) Le TR (+++)
● Saillie intrarectale homogène, élastique, régulière, bien limitée, indolore, effacement ou non
du sillon médian, de la consistance d’une balle de tennis.
● Cas particulier :
* Lobe médian parfois non palpable au TR.
* L’existence d’un globe majore le volume.
– Remarque : en pratique, il existe des erreurs sur l’appréciation exacte du volume de l’adénome, mais
non sur le diagnostic d’adénome.
c) Palpation des fosses lombaires (recherche de gros reins distendus : exceptionnel)
d) Examen des organes génitaux externes (sténose du méat urétral ?)
e) Orifices herniaires
● Souvent hernie inguinale directe (faiblesse de la sangle musculaire) en raison d’efforts de
poussée abdominale pour uriner.
f) Recherche de signes cliniques d’insuffisance rénale (cutanés, anémie…)
4. Bilan de l’état général

● La pathologie prostatique survient à l’âge où des maladies associées (cardiaque, cérébrale,
vasculaire, diabète, etc.) doivent être prises en compte dans l’indication thérapeutique.
C/ Examens complémentaires
1. Bandelette urinaire
● Elle permet de rechercher une hématurie ou des éléments en faveur d’une infection (leuco-
cytes et nitrites). Au besoin, elle est sensibilisée par un ECBU avec antibiogramme.
2. Fonction rénale
● Dosage de la créatininémie si l’on craint un retentissement sur le haut appareil, ou avant un
uroscanner, ou une UIV si l’on suspecte une atteinte associée du rein ou de la voie excrétrice.

3. Échographie abdominale
● L’échographie abdominale apprécie le retentissement en amont de l’obstacle (vessie, reins) et
donc la présence de complications : mesure de l’épaisseur vésicale, recherche de diverticules,
mesure du résidu postmictionnel, recherche d’une dilatation de la voie excrétrice haute,
mesure de la taille des reins, recherche de lithiase vésicale. La mesure du volume de la pros-
tate est mieux réalisée par échographie endorectale, mais la correspondance n’est pas parfai-
te.
4. Débitmétrie mictionnelle
● La débitmétrie est un bon examen pour évaluer le degré d’obstruction, puis ultérieurement
l’efficacité du traitement. Elle permet la mesure du débit urinaire maximal et n’est valable
que si le volume mictionnel est supérieur à 150 ml. Un débit normal n’exclut pas la présen-
ce d’un obstacle, car la vessie peut travailler sous haute pression. Elle est au mieux couplée
avec une échographie vésicale postmictionnelle.
5. Catalogue mictionnel
● Si la pollakiurie est un symptôme prédominant, il peut être intéressant de consigner les mic-
tions (horaire et volume) pour apprécier la variabilité des volumes urinés. Des mictions de
faible volume, alors que la vessie n’a pas de résidu, doit faire craindre une diminution de la
capacité vésicale. En l’absence de traitement, une petite vessie va se traduire par une polla-
kiurie irréversible.
6. Dosage de PSA
● Le dosage de PSA n’est pas un élément du diagnostic d’HBP, il fait partie du « bilan prosta-
tique » du patient. Classiquement, 1 gramme d’adénome sécrèterait 0,3 ng/ml de PSA.
● Si un traitement chirurgical est envisagé, un dosage de PSA est recommandé, surtout chez les
malades pour lesquels un diagnostic de cancer de prostate associé pourrait conduire à un trai-
tement différent.
● Si un traitement influant sur le taux de PSA devait être proposé, le dosage de PSA et sa sur-
veillance seraient alors nécessaires (inhibiteurs de la 5-alpha-réductase).
● Si une surveillance simple est décidée, les patients suivront les programmes généralement admis
de détection du cancer de prostate.
7. Urographie intraveineuse
● L’UIV a perdu la place prépondérante qu’elle occupait depuis l’avènement de l’échographie
qui apporte des informations généralement suffisantes ; elle est moins coûteuse et ne repré-
sente aucun risque pour le patient.
● L’UIV est exceptionnellement demandée mais permet d’avoir à la fois :
– Un état morphologique.
– Une étude fonctionnelle de l’ensemble de l’appareil urinaire.
● L’UIV est réalisée après dosage de la créatininémie, avec clichés per et postmictionnels.
● Elle peut, si besoin, être remplacée par un uro-scanner.
a) ASP
– Taille des reins.
– Résidu postmictionnel (ombre vésicale au niveau pelvien, au maximum globe vésical).
– Lithiase vésicale radio-opaque ou du haut appareil. (Figure 1)
– Cadre osseux.
b) Retentissement sur le haut appareil

– Nul.
– Dilatation urétéro-pyélo-calicielle.
– Reflux.

– Lorsqu’il existe, le retentissement est

typiquement bilatéral et symétrique.
c) Retentissement vésical
– Nul.
– Résidu postmictionnel.
– Signes de lutte (aspect crénelé de la
vessie) : trabéculations vésicales (fais-
ceaux musculaires hypertrophiés) et
cellules (dépression muqueuse entre
les faisceaux de trabéculations).
– Diverticules.
– Calculs vésicaux.
d) Signes directs de l’HBP elle-même

– Surélévation du bas fond vésical.
– Empreinte prostatique.
– Image d’un lobe médian.
– Surélévation en hameçon des bas ure- Fig. 1 : Lithiase vésicale sur HBP.
tères.
e) Laminage et allongement de l’urètre au temps mictionnel, aplatissement en lame de sabre
f) Lésions associées éventuelles

– Calcul, tumeur…
8. Échographie endorectale
Il n’y a pas lieu, chez un homme sans antécédent urologique et n’ayant pas d’autres
symptômes que ceux d’une HBP non compliquée, d’effectuer en première intention
une UIV.
● Elle permet au mieux de mesurer le volume prostatique (pour le corréler au taux de PSA), de
voir un lobe médian, de rechercher des anomalies d’échogénicité évocatrice d’un cancer de
prostate associé. C’est l’examen radiologique de référence pour la prostate. L’échographie
prostatique ne doit pas être réalisée par voie sus-pubienne (sauf contre-indications à la voie
endorectale : fissure anale, crise hémorroïdaire aiguë…) (Figure 2).
9. Urétrocystoscopie
● Elle peut être indiquée pour rechercher une autre cause de dysurie ou pour le choix du trai-
tement. Elle permet de visualiser l’état de la muqueuse vésicale (signes de lutte) et d’évaluer
la faisabilité du traitement endoscopique.
D/ Diagnostic différentiel
● Pour chaque signe fonctionnel urinaire, il peut y avoir d’autres causes, car aucun symptôme
n’est spécifique de l’HBP (voir question « Trouble de la miction »).
1. Cancer de prostate associé à l’HBP

● Zone indurée au TR.
● Biopsie prostatique (+++).
● Dosage du PSA.
● Retentissement asymétrique sur le haut appareil.

2. Sténose de l’urètre
● Elle peut être associée à l’HBP, surtout
en cas d’antécédents d’urétrite, de son-
dage, de traumatisme…
3. Prostatite chronique
● Antécédents infectieux.
● Atteinte plurifocale.
● Calcifications prostatiques (échogra-
phie, ASP).
● Opacification des glandes prostatiques
aux clichés mictionnels.
4. Sténose primitive du col

(« maladie du col »)
● Chez l’homme plus jeune avec une
prostate normale au TR et à l’UIV un
col s’ouvrant mal avec saillie des lèvres
antérieure et surtout postérieure.
5. Hématurie révélatrice
● Ne retenir le diagnostic d’adénome
qu’une fois les autres causes
éliminées :
– Si l’UIV est normale, en dehors des
signes d’adénome, faire cystoscopie
(tumeur de vessie).
6. Brûlures mictionnelles Fig. 2 : HBP : lobe médian.

● Se méfier d’une tumeur de vessie asso-
ciée.
● Une HBP n’entraîne pas de miction douloureuse (+++).
7. Vessie neurologique
● Symptômes suggérant des troubles mictionnels d’origine neurologique :
– Installation soudaine des signes urinaires.
– Troubles mictionnels chez des patients jeunes (< 50 ans).
– Symptômes de type irritatif sans signe de type obstructif.
– Troubles mictionnels associés à des troubles de l’érection, de l’éjaculation ou intestinaux.
E/ Formes cliniques
1. Forme révélée par une insuffisance rénale
a) Toujours associée à une rétention incomplète, le globe est palpable mais indolore
b) Incontinence par regorgement possible
c) Le TR perçoit mal l’HBP à cause du résidu
d) L’UIV est possible mais n’est demandée qu’exceptionnellement

– Dilatation urétéro-pyélo-calicielle bilatérale et grossièrement symétrique.
– Rétention incomplète d’urine.

e) Échographie
– Le plus souvent, le seul examen disponible (UIV non ou pas réalisée) : dilatation bilatérale
du haut appareil et résidu postmictionnel important.
– L’insuffisance rénale est longtemps réversible si on lève l’obstacle prostatique : en urgence
en drainant par une sonde vésicale ou mieux par un cathéter sus-pubien.
f) Conduite à tenir devant ce « distendu à urine claire »

– Si le malade urine toujours, ne pas sonder de façon intempestive ou faire des examens endo-
urétraux, car risque septique (+++).
– Si la créatininémie est très élevée : sondage aseptique pour opérer avec la meilleure fonction
rénale possible.
– Compenser la levée d’obstacle en cas de drainage.
– Si l’état du malade le permet : intervention rapide.
2. Formes révélées par une rétention complète d’urine
a) En urgence
– TR à vessie pleine trompeur, le refaire à vessie vide.
– Drainer la vessie soit par sonde urétrale, soit par cathéter sus-pubien.
– Surveiller la diurèse pour dépister une levée d’obstacle (+++).
– Le choix entre sondage rétrograde et cathétérisme sus-pubien dépend des habitudes de cha-
cun, mais souvent les indications du cathétérisme découlent des contre-indications de la
sonde urétrale (rétrécissement de l’urètre, traumatisme urétral, prostatite).
– Le cathétérisme est contre-indiqué en cas de :
* Doute diagnostique sur l’existence d’un globe.
* Hématurie.
* Tumeur vésicale (risque de dissémination tumorale).
* Anticoagulant à dose efficace.
* Pontage artériel extra-anatomique sus-pubien.
* Laparotomie sous-ombilicale (contre-indication relative).
b) Interrogatoire
– Antécédents de dysurie et pollakiurie ou d’incontinence : laissent suspecter une rétention
incomplète qui, soudain, se complète.
– Peu de signes fonctionnels dans les antécédents : il peut s’agir d’une simple poussée infec-
tieuse (« adénomite ») sur un adénome jusque-là peu gênant.
– Prise médicamenteuse.
c) Recherche de signes de prostatite sur HBP

– Fièvre, TR douloureux, urines troubles.
d) Traitement
– Si prostatite, chez un homme peu gêné, traiter l’infection et l’inflammation.
– Le malade peut souvent uriner à nouveau sans problème et revenir à son état antérieur; l’in-
tervention n’est pas indispensable.
– Si retentissement organique persistant : opérer.
3. Lithiase vésicale
● Chez l’homme, toujours due à une stase vésicale.
● Traiter la lithiase sans traiter la cause de la stase est illogique, l’HBP en est souvent la cause

4. Forme hématurique (QS)
5. Adénome associé à un petit cancer sur pièce d’adénomectomie

● Problème thérapeutique :
– Certains s’abstiennent chez l’homme âgé (plus de 76 ans).
– Sinon, après bilan, traitement curatif possible : radiothérapie ou prostatectomie totale.
ÉVOLUTION
● Tumeur bénigne qui ne dégénère pas.

● Le retentissement de l’HBP sur l’appareil urinaire n’est ni obligatoire, ni progressivement
croissant (+++).
● Aucun parallélisme entre la taille de l’HBP et la gêne fonctionnelle ou le retentissement orga-
nique (+++).
● Extrême fréquence de cette affection (+++).
A/ Évolution
1. Latence totale
● Fréquent (à différencier du malade habitué à ses troubles mictionnels !).
2. Gêne fonctionnelle sans retentissement organique
3. Complications aiguës
a) Hématurie
– Elle n’est pas une indication opératoire en soi, sauf si récidive fréquente. Problème dia-
gnostique (QS). La prescription d’inhibiteur de la 5-alpha-réductase peut être utile dans
cette indication.
b) Rétention complète
– Par poussées d’adénomite.
– Par lithiase enclavée dans le col.
– En complément d’une rétention jusque-là incomplète (rétention souvent indolore).
– Provoquée par certains médicaments (anticholinergiques, sympathomimétiques alpha).
c) Infection sur rétention incomplète

– Elle est souvent provoquée par des manœuvres endo-urétrales intempestives :
* Cystite.
* Épididymite.
* Pyélonéphrite, s’il existe un reflux avec dilatation, gravissime.
4. Complications à long terme
a) Lithiase vésicale
b) Diverticule de vessie
c) Incontinence par regorgement
d) Insuffisance rénale par dilatation, longtemps réversible, puis irréversible

e) Mort par insuffisance rénale
f) Hernie inguinale associée (effort)
B/ Éléments du pronostic
1. Existence ou non d’un retentissement sur le haut appareil

● Bon pronostic tant que l’insuffisance rénale est à un stade réversible.
2. État général
● Il dicte pour beaucoup l’indication thérapeutique.
● Le bilan d’un adénome doit permettre de :
– Mesurer le degré de la dysurie.
– Apprécier le volume de l’HBP prostatique.
– Préciser le retentissement d’amont sur l’appareil urinaire.
– Rechercher les lésions associées, infectieuses, tumorales, lithiasiques ou générales.
● Le bilan « minimal » d’un adénome comprend :
– Anamnèse médicale.
– Évaluation des symptômes (score IPSS et qualité de vie).
– Examen physique avec TR.
– Analyse d’urine (bandelette, ± ECBU).
● En fonction de ces résultats et de l’attitude thérapeutique, on discutera :
– Débitmétrie.
– Mesure du résidu postmictionnel.
– Créatininémie.
– Imagerie : échographie.
– PSA.
– Mesure du volume prostatique.
– Urétrocystoscopie.
– UIV.
TRAITEMENT
● L’attitude thérapeutique dépend :

– De la gêne fonctionnelle.
– De l’état général.
– Du degré de retentissement organique.
A/ Méthodes
1. Traitement médical
a) Abstention (+++) avec surveillance
b) Traitement médicamenteux :
Phytothérapie
(Tadénan 2 capsules deux fois par jour ; Permixon 2 cp par jour).
Alphabloquant (+++)
– Les alphabloquants (Xatral, Josir, Omix, Zoxan, Dysalpha, Hytrine) diminuent l’hyper-tonie

urétrale, améliorent la contraction vésicale en relaxant les fibres du col vésical et ont une action
myorelaxante sur la prostate. Cependant, ils n’agissent pas sur le volume de la glande.
– Les effets secondaires sont moins fréquents avec les monoprises (Xatral 10 mg LP, Omix et
Josir 0,4 mg et Zoxan 4 ou 8 mg) : hypotension artérielle, éjaculation rétrograde ou anéja-
culation, nausées, vertiges.
Inhibiteur de la 5-alpha-réductase
– Le finastéride ou Chibro-Proscar et le dutastéride ou Avodart diminuent le volume de la
prostate après plusieurs mois de traitement (au moins trois) et modifient le PSA (après plu-
sieurs mois de traitement le PSA mesuré doit être multiplié par deux pour obtenir le véri-
table chiffre de PSA). Risque de diminution de la libido et de dysérection.
– Le finastéride et le dutastéride inhibent spécifiquement la 5-alpha-réductase, enzyme qui
transforme la testostérone en dihydrotestostérone, facteur majeur de la croissance prosta-
tique.
2. Traitement chirurgical
a) Incision cervico-prostatique
– Est indiquée dans certaines sténoses dysuriantes du col. Principalement chez l’homme
jeune afin de préserver l’éjaculation antégrade, ou chez le sujet très âgé avec comorbidité
importante ne permettant pas d’envisager un traitement plus radical (adénomectomie ou
résection endoscopique).
– L’intervention (une dizaine de minutes) se déroule au bloc opératoire sous anesthésie géné-
rale ou locorégionale.
b) Résection endoscopique transurétrale

– C’est le traitement chirurgical de référence.
– Pour comprendre l’intervention : « image de l’orange et de la paille » :
* Imaginer une orange avec la pulpe (adénome) et sa peau (capsule prostatique) traversée par une
paille (urètre). La résection endoscopique (REP ou RTUP) consiste à pénétrer dans la paille
(urètre) avec le résecteur et de gratter une fois que le résecteur se trouve au centre de l’orange (pros-
tate). Il y a donc résection complète de la paille intraprostatique (urètre prostatique), puis de toute
la pulpe (adénome) jusqu’à la capsule (peau de l’orange). En fin d’intervention, il ne reste que
l’orange évidée de la pulpe et de la paille (adénome et urètre).
– Surtout indiquée si l’HBP est inférieur ou égal à 60-80 g.
c) Adénomectomie
– Par voie transvésicale (ou rétropubienne). Il s’agit d’une ablation de l’adénome (adénomec-
tomie) et non d’une ablation de la prostate (prostatectomie radicale).
– Surtout indiquée si l’HBP est supérieur à 60-80 g ou en cas de geste associé (diverticulecto-
mie, lithiase).
d) Autres méthodes (instrumentales non chirurgicales)

– Vaporisation laser (Holmium-YAG), peu utilisée en France.
– Thermothérapie par micro-ondes transurétrales (TMTU).
– Radiofréquence (TUNA).
– Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU).
* (TMTU), (TUNA) et (HIFU) sont en cours d’évaluation, et leur efficacité par rapport à
la résection transurétrale de prostate n’est pas établie. Ils ne sont donc pas recommandés
en dehors de protocoles expérimentaux.
– Endoprothèses (traitement temporaire en cas de contre-indication à la chirurgie) : prothè-
se de Fabian, urospirale, prothèse Trestle. Elles sont utilisées chez les patients inopérables
mais capables d’uriner, ou en test diagnostique pour s’assurer que la miction sera correcte
une fois l’obstacle prostatique traité.

– Sonde à demeure (traitement palliatif) changée régulièrement toutes les quatre à six
semaines (préférer les sondes 100 % siliconées mieux tolérées par les patients).
Il n’y a pas lieu d’utiliser des thérapeutiques instrumentales non chirurgicales

(hyperthermie, thermothérapie, ultrasons focalisés, photocoagulation au laser, dila-
tation au ballonnet…) dans le traitement de l’HBP.
B/ Indications
1. Abstention thérapeutique
● Ne doivent pas être traités les hommes :
– Ayant une HBP non compliquée.
– Avec des symptômes modérés qu’ils jugent acceptables, à condition qu’il n’y ait pas de reten-
tissement sur la vessie, ni sur le haut appareil.
– Ayant des symptômes évocateurs, mais dus à une autre cause.
– Chez qui une HBP est diagnostiquée (TR ou échographie) mais sans signes cliniques :
patients asymptomatiques. On rappelle qu’il ne faut traiter que les patients gênés (scores
IPPSS et qualité de vie) ou avec retentissement organique.
Il n’y a pas lieu de pratiquer une chirurgie préventive des complications de l’adénome
prostatique chez un sujet asymptomatique.
2. Un traitement chirurgical (quel que soit le geste) doit être proposé aux
hommes
● Ayant une HBP compliquée :
– Retentissement sur le haut appareil, insuffisance rénale.
– Lithiase vésicale, diverticule vésical.
– Résidu postmictionnel important avec vessie de lutte.
– Rétention d’urine itérative sans possibilité de sevrage de la sonde (à condition que l’état cli-
nique le permette).
– Hématuries récidivantes.
● Ayant une HBP invalidante non améliorée par le traitement médical.
● En cas d’intervention chirurgicale, les urines doivent être stériles ou le patient sous antibio-
thérapie adaptée depuis au moins cinq jours.
3. Un traitement médical peut être proposé en cas de signes fonctionnels

gênant le malade, ne justifiant pas un traitement chirurgical et en l’absence
de complications.
● En fonction du caractère prédominant, obstructif ou irritatif des symptômes, il n’y a pas
d’élément de certitude pour proposer telle ou telle classe de médicaments.
● L’expérience montre :
– Une action des alphabloquants plus rapide que celle de la phytothérapie.
– Une action des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, surtout sur les prostates de gros volume.
– Une tolérance parfaite de la phytothérapie.
– Un risque d’hypotension orthostatique, surtout chez les hommes âgés en début de traite-
ment alphabloquant – moins vrai de nos jours avec les monoprises (1 cp/jour).
– Des effets indésirables dans 10 % des cas avec les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (bais-
se de la libido, insuffisance érectile, diminution du PSA par 2 après trois à six mois d’utili-
sation).

Il n’y a pas lieu d’utiliser l’association de deux médicaments ou plus pour traiter les
troubles mictionnels de l’HBP.
C/ Complications précoces de la chirurgie

● Anémie postopératoire.
● Accidents thromboemboliques.
● Infection urinaire, épididymite.
● Hématome et abcès de paroi si adénomectomie par voie sus-pubienne.
● Fuites d’urine à l’ablation de la sonde vésicale : liées à l’effet irritatif de la sonde et non à une
lésion du sphincter (qui n’est pas intéressé au cours de la résection sauf si faute technique).
● Récidive hématurique par « chute d’escarres » durant le premier mois amenant parfois à la
rétention vésicale complète par caillottage.
● Sténose méatique ou rétroméatique secondaire au sondage.
● TURP syndrome ou syndrome de réabsorption du liquide d’irrigation :
– Il s’agit en fait d’une complication peropératpoire en rapport avec un passage important de
liquide d’irrigation (liquide sucré et hypotonique) dans la circulation générale.
Typiquement, ce syndrome débute au bloc opératoire et associe chez un patient avec rachi-
anesthésie des troubles visuels (mouches volantes), des céphalées, une hypotension et une
bradychardie et des douleurs thoraciques. Ces signes sont en rapport avec une surcharge
volémique.
– Il faut immédiatement arrêter l’intervention, mettre en place une sonde vésicale avec irri-
gation et demander un ionogramme sanguin en urgence pour confirmer le diagnostic :
hyponatrémie de dilution.
– Le traitement symptomatique ne doit pas attendre les résultats de l’ionogramme et associe
cure de diurèse et supplémentation sodée (Lasilix). Il s’agit d’une complication classique
qui régresse bien sous traitement symptomatique si le diagnostic est fait.
– Un bon moyen de la prévenir est de travailler à basse pression d’irrigation, de limiter la
durée de l’intervention à une heure et de régulièrement faire réaliser par la panseuse un
décompte des « entrées-sorties » pour dépister une éventuelle absorption.
– Il est moins facile de dépister ce syndrome si le patient est sous anesthésie générale.
D/ Complications tardives de la chirurgie

● Elles sont rares.
1. Dysurie persistante ou réapparaissante

● Sténose de l’urètre ou du méat (sténose rétro-méatique liée au passage d’instruments de gros-
se taille (24 ou 26 Charrière, une urétrotomie préventive permet souvent de les éviter).
● Sclérose de la loge prostatique et du col vésical.
● Adénomectomie incomplète (rare).
● Cancer sur la coque prostatique à distance.
● Repousse de l’HBP (dix à quinze ans de latence).
2. Pollakiurie persistante
● La cicatrisation de la loge prostatique va durer trois à quatre mois. L’intervention améliore
la dysurie plus rapidement que les symptômes irritatifs, qui sont parfois majorés durant les
premières semaines postopératoires.
3. Rétention vésicale chronique

● Les vessies en distension chronique ne récupèrent pas toujours une capacité contractile
(« vessie claquée »).

4. Incontinence
● Exceptionnellement, véritable incontinence par destruction du sphincter, nécessitant la mise
en place d’un sphincter artificiel.
● Le plus souvent, trouble de la continence temporaire postopératoire disparaissant au bout de
trois à quatre mois. ■
POINTS FORTS
● Très Fréquent.
● Traduction clinique variable.
● Signes obstructifs et irritatifs.
● Obstacle à l’évacuation vésicale.
● Toucher rectal.
● Échographie prostatique par voie endorectale.
● Débitmétrie mictionnelle.
● Scores IPPSS et Qualité de Vie.
● Retentissement fonctionnel et organique.
● RTUP.
● Alphabloquants.
● TURP syndrome.

Soulèvement des uretères

Adénome prostatique Déformation en « hameçon »
sans retentissement organique Vessie de lutte
Soulèvement du plancher vésical
Étranglement des uretères Hypertrophie détrusorienne majeure

dans leur traversée du muscle vésical Vessie « myocarde »
Stase dans le haut appareil Pollakiurie souvent irréversible
Retentissement bilatéral et symétrique
Vessie de lutte avec diverticules Vessie distendue

Résidu chronique dans la vessie Orifices urétéraux distendus
Stase : infection, lithiase Reflux
Diverticule se vidant mal

Stase : infection, lithiase
Risque de tumeur intradiverticulaire
Vessie distendue de façon majeure
Vessie « claquée »
Rétension chronique : globe vésical
Urétéro-hydronéphrose bilatérale et symétrique
Adénome prostatique - Retentissement organique

Nom du patient : ................................ Date de naissance : ...................................... N° de dossier : ..................

Date d’évaluation : .............................
Score international des symptômes de prostatisme (IPSS)
Jamais Environ Environ Environ Environ Presque
1 fois 1 fois 1 fois 2 fois toujours
sur 5 sur 3 sur 2 sur 3
1. Au cours du dernier mois écoulé, avec
quelle fréquence avez-vous eu la 0 1 2 3 4 5
sensation que votre vessie n’était pas
complètement vidée après avoir uriné ?
2. Au cours du dernier mois écoulé,
avec quelle fréquence avez-vous eu 0 1 2 3 4 5
besoin d’uriner à nouveau moins
de 2 heures après avoir fini d’uriner ?
une interruption du jet d’urine,
c’est-à-dire démarrage du jet,
puis arrêt, puis redémarrage ?
après en avoir ressenti le besoin, avec 0 1 2 3 4 5
quelle fréquence avez-vous eu des
difficultés à retenir votre envie d’uriner ?
une diminution de la taille
ou de la force du jet d’urine ?
6. Au cours de dernier mois écoulé, avec
quelle fréquence avez-vous dû forcer 0 1 2 3 4 5
ou pousser pour commencer à uriner ?
Jamais 1 fois 2 fois 3 fois 4 fois 5 fois
combien de fois par nuit, en moyenne, 0 1 2 3 4 5
vous êtes-vous levé pour uriner (entre
le moment de votre coucher le soir et
celui de votre lever définitif du matin) ?
Score IPSS total =
Évaluation de la qualité de vie liée aux symptômes urinaires

1. Vous venez d’expliquer comment Très Satisfait Plutôt Partagé Plutôt Ennuyé Très
vous urinez. Si vous deviez vivre satisfait satisfait (ni ennuyé ennuyé
le restant de votre vie de cette manière, satisfait
diriez-vous que vous en seriez ni ennuyé)
0 1 2 3 4 5 6
Score Qualité de Vie (QdV) =


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Question mise à jour le 11 février 2005

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

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● Il est conseillé de lire le chapitre : « Trouble de la miction » avant celui-ci concernant

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● C’est typiquement un homme de plus de 50 ans qui se plaint de troubles mictionnels.

● Aucun n’est spécifique de l’HBP.

2. Révélé par une complication

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b) Rétention complète d’urine

c) Incontinence d’urine par regorgement

a) Intensité des troubles mictionnels

b) Chiffrer la pollakiurie nocturne (patho-logique si au moins deux levers)

c) Intensité de la gêne fonctionnelle (utiliser des scores qualité de vie)

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a) Force du jet (débit maximal)

b) Efforts de poussée abdominale

c) Durée de la miction allongée

e) Importance du résidu postmictionnel

a) Recherche d’un globe vésical après miction

c) Palpation des fosses lombaires (recherche de gros reins distendus : exceptionnel)

d) Examen des organes génitaux externes (sténose du méat urétral ?)

f) Recherche de signes cliniques d’insuffisance rénale (cutanés, anémie…)

4. Bilan de l’état général

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b) Retentissement sur le haut appareil

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– Lorsqu’il existe, le retentissement est

d) Signes directs de l’HBP elle-même

e) Laminage et allongement de l’urètre au temps mictionnel, aplatissement en lame de sabre

f) Lésions associées éventuelles

1. Cancer de prostate associé à l’HBP

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4. Sténose primitive du col

6. Brûlures mictionnelles Fig. 2 : HBP : lobe médian.

1. Forme révélée par une insuffisance rénale

b) Incontinence par regorgement possible

c) Le TR perçoit mal l’HBP à cause du résidu

d) L’UIV est possible mais n’est demandée qu’exceptionnellement

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f) Conduite à tenir devant ce « distendu à urine claire »

2. Formes révélées par une rétention complète d’urine

c) Recherche de signes de prostatite sur HBP

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4. Forme hématurique (QS)

5. Adénome associé à un petit cancer sur pièce d’adénomectomie

● Tumeur bénigne qui ne dégénère pas.

2. Gêne fonctionnelle sans retentissement organique

c) Infection sur rétention incomplète

4. Complications à long terme

c) Incontinence par regorgement

d) Insuffisance rénale par dilatation, longtemps réversible, puis irréversible

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e) Mort par insuffisance rénale

f) Hernie inguinale associée (effort)

1. Existence ou non d’un retentissement sur le haut appareil

● L’attitude thérapeutique dépend :

a) Abstention (+++) avec surveillance

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b) Résection endoscopique transurétrale

d) Autres méthodes (instrumentales non chirurgicales)

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