FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR PARTICULIERS

Coordonnées : DATE :
NOM :
PRENOM : Date de naissance :
Adresse :
Téléphone : Médecin traitant :
Mail :

Objectif de la visite : « Qu’est ce qui vous amène à la sophrologie ? Avez-vous déjà pratiqué la
relaxation ou d’autres thérapies ex-hypnose ...

Etat de santé générale : « Que pouvez-vous me dire sur votre état de santé général ? Respiration,
cardiaque, équilibre, visualisation

Douleurs spécifiques (Type, localisation, durée)

« Avez-vous des douleurs particulières ? »

Sommeil (fréquence, durée) : « Comment est votre sommeil ? Endormissement ? Réveil ?

Cauchemars ? »
Alimentation (fréquence, durée) : « Que pouvez-vous me dire de votre alimentation ? »

Situation familiale (type, qualité) : » Quelle est votre situation familiale ? «

Enfants : « sexe, age, qualité de la relation

Situation professionnelle (type, qualité)

Situation sociale (amis...) : « Que pouvez-vous me dire sur votre entourage amical ? »

Aversions (lieu, activité, situation, animal, odeur, gout…) : »Qu’elles sont les choses qui
vous font peur ou que vous n’aimez pas ?

Ressources : » Et au contraire qu’elles sont les choses que vous affectionnez particulièrement ?
Loisirs, activité (type, fréquence, durée) :

Objets, lieux privilégiés, animaux, fruits, odeurs, gouts, fleurs, situation, un

souvenir, chaleur, froid…
Questions sur la problématique :
Depuis quand êtes-vous consciente de ce problème ?

Pourquoi désirez-vous éliminer ce problème ? Qui ou Qu’est ce qui

vous a motivé ?

OBJECTIF SMART : « si j’ai bien compris, vous…. Si vous deviez le dire avec vos
mots en commençant par J

Spécifique : (je + présent)

Mesurable : (adv, adj)
Atteignable : (contexte, circonstance, quoi, ou)
Réaliste :
Temporel :

Ressources situationnelles : « Avez-vous déjà par le passé mis en place des

méthodes pour vous sentir mieux ? REFORMULER LES DIRES
Indicateur de réussite. (Saura que l’objectif est atteint lorsque…)

Comment vous sentirez-vous lorsque votre objectif sera atteint ?

Physiquement :

Emotionnellement :

Qu’est ce que cela vous permettra de faire ?

REFORMULER LES DIRES

Echéance : qu’elle délais vous donnez-vous ?

Nombres de séances :
 Contrat thérapeutique

« Nous venons de fixer votre objectif, je vais vous présenter la méthode »

MOYENS : La sophrologie est une méthode psychocorporelle c’est-à-dire

qu’elle agit à la fois sur le mental et sur le corps.

Par exemple sur votre problématique….

Cela permet de retrouver du bien être au quotidien

Les exercices : J’utilise deux types d’exercices : la respiration

contrôlée, la détente musculaire et des exercices basés sur la visualisation
d’images positives.

Les limites : La sophrologie ne se substitut à aucun traitement

médical.

ENGAGEMENTS : « Pour le bon déroulement de votre

accompagnement vers votre objectif.
Je vous propose un cadre thérapeutique avec des
engagements mutuels à respecter.
DE MON CÔTÉ : En tant que membre de la chambre syndicale
de la sophrologie j’ai des devoirs envers vous : comme la
confidentialité, la ponctualité, vous transmettre des outils et
supports d’exercices.
ET DE VOTRE CÔTÉ : Je vous demanderai d’être également
ponctuel aux RDV et de vous entrainer régulièrement aux
exercices entre 2 séances. C’est très important pour votre
progression vers la réussite.
ET CE QUE VOUS ETES D’ACCORD AVEC SUR CE PRINCIPE ?

MODALITE : NB de séance :
Fréquence :
Durée d’une séance : 1 heure
Déroulé d’une séance : Expliquer OUI / NON
Lieu : Cabinet
Tarif :

ACCORD : Etes-ce que tout vous convient ? Tout est clair ? Est-ce que vous
avez des questions ?