Repères pratiques

Ch iru rgie

Indication des anticoagulants

chez les patients porteurs
de prothèse valvulaire cardiaque

Aspirine AVK AVK

Type de valve Pas d’AVK
(75-100 mg) (INR: 2-3) (INR: 2,5-3,5)

Valve mécanique

RVA risque faible

– Moins de 3 mois Classe I Classe I Classe IIa
– Plus de 3 mois Classe I Classe I

RVA risque élevé Classe I Classe I

➞ C. VAISLIC RVM Classe I Classe I
Fondation Institution
Saint-Joseph, PARIS. Valve biologique
CMC Parly II,
LE CHESNAY. RVA risque faible
– Moins de 3 mois Classe I Classe IIa Classe IIb
– Plus de 3 mois Classe I Classe IIa

A
l’ère d es recom m an d ation s op p osables, il n ou s a RVM risque faible Classe I
sem blé op p ortu n d e d isp oser d ’u n u tilitaire p ra- – Moins de 3 mois Classe I Classe IIa
tiqu e d e référen ce p ou r les situ ation s les p lu s – Plus de 3 mois Classe I Classe IIa
cou ran tes. RVM risque élevé Classe I Classe I

Tous les patients porteurs de valve mécanique doivent être TABLEAU I : Recommandations ACC/AHA de traitement anticoagulant en
placés sous antivitamines K (recommandations ACC/AHA) fonction du type de valves mécaniques et biologiques.

(table au I).

Le risqu e d ’em bolisation est p lu s im p ortan t qu an d la valve
est en p osition m itrale, avec u n e m ajoration d e ce risqu e
ch ez les m alad es p résen tan t :
– u n e fibrillation au ricu laire,
– d es trou bles d e la coagu lation ,
– u n e d ysfon ction au ricu laire,
– d es an técéd en ts d ’em bolie systém iqu e.
L’aspirine est recommandée pour tous les patients porteurs
d’une prothèse. Une dose isolée de 75 à 100 mg/j devra être
recommandée chez les patients porteurs d’une prothèse bio-
logiqu e, san s facteu rs d e risqu e associés. L’asp irin e sera
combinée aux AVK chez les patients porteurs de valve méca-
nique ou biologique à haut risque thrombo-embolique.

Qu el qu e soit le typ e d e valve, le risqu e em boliqu e est p lu s Recommandations du traitement anticoagulant

im p ortan t d an s les 3 p rem iers m ois su ivan t l’im p lan tation
tan t qu e la p roth èse n ’est p as en d oth élialisée. Ch ez la p lu -
p art d es p atien ts p orteu rs d ’u n e valve m écan iqu e, l’INR
cible à attein d re est d e 2,5 à 3,5. Cet objectif p eu t être
ram en é à 2-3 ch ez les p atien ts p orteu rs d e valve m écan i-
qu e d e d ern ière gén ération , in d em n es d es facteu rs d e ris-
qu e listés d an s le ta b le a u II.
chez les patients porteurs de valve mécanique
1. Classe I
>>> Valve aortique mécanique à ailettes : AVK avec u n
INR en tre 2 et 3 ch ez les p atien ts san s facteu rs d e risqu e
th rom botiqu es associés, et en tre 2,5 et 3,5 ch ez les p atien ts

● Fibrillation auriculaire.
● Antécédents d’accident thrombo-embolique.
● Altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche.
>>> Dan s les 3 m ois qu i su iven t l’im p lan tation d ’u n e bio-
prothèse aortique ou mitrale ch ez les p atien ts SANS fac-
teu r th rom bogèn e su rajou tés (ta b le a u II) : AVK p ou r INR
cible com p ris en tre 2 et 3 (n iveau d e p reu ve : C).

● Thrombophilie.
3. Classe IIb

TABLEAU II : Facteurs de thrombogénicité.
qu i on t d es facteu rs d e risqu e th rom botiqu e su rajou tés
(ta b le a u II) (n iveau d e p reu ve : B).
>>> Valve aortique mécanique à bille Starr-Ed w ard s : AVK
avec INR cible en tre 2,5 et 3,5 ch ez les p atien ts san s fac-
teu rs d e risqu e th rom botiqu e su rajou tés (ta b le a u II)
(n iveau d e p reu ve : B).
>>> Valve mitrale mécanique : AVK avec INR en tre 2,5 et
3,5 (n iveau d e p reu ve : C).
Ch ez les p atien ts à h au t risqu e th rom botiqu e (ta b le a u II),
p orteu rs d ’u n e p roth èse valvu laire card iaqu e ch ez les-
qu els l’asp irin e est con tre-in d iqu ée (n iveau d e p reu ve : C) :
– soit AVK avec u n INR cible en tre 3,5 ou 4,5,
– soit clop id ogrel à la d ose d e 75 m g/ j.
Accident thrombo-embolique sous traitement
anticoagulant efficace
Le ta b le a u III p rop ose d es recom m an d ation s d e traite-
m en t ap rès accid en t th rom bo-em boliqu e su rven u sou s
traitem en t an ticoagu lan t efficace.

>>> Bioprothèse aortique ou mitrale SANS facteu r th rom -

bogèn e associé (ta b le a u II) : asp irin e à 75 à 100 m g/ j Traitement INR cible Traitement INR cible
(n iveau d e p reu ve : C). avant avant recommandé après
l’accident l’accident après l’accident l’accident
>>> Bioprothèse aortique AVEC facteu r d e risqu e th rom -
bogèn e associés (tableau II) : AVK avec INR en tre 2 et 3 AVK 2-3 Augmenter 2,5-3,5
la posologie
(n iveau d e p reu ve : C).
AVK 2,5-3,5 Augmenter 3,5-4,5
>>> Bioprothèse mitrale AVEC risqu e d e facteu rs d e ris- la posologie
qu e th rom bogèn e associés (ta b le a u II) : AVK avec INR Pas d’aspirine Aspirine 75 mg
en tre 2,5 et 3,5 (n iveau d e p reu ve : C). par jour

AVK Aspirine 325 mg

>>> Lorsque l’observance du traitement aux AVK est impos- et aspirine par jour
sible : aspirine à 75 à 325 mg/j (niveau de preuve : B).
Aspirine seule Rajouter
clopidogrel
>>> Asp irin e : 75 à 100 m g/ j en association avec les AVK
ou antivitamine K.
en cas d e valve m écan iqu e ou biologiqu e si facteu rs d e ris-
qu e th rom bogèn e associés (ta b le a u II).
TABLEAU III : Accident thrombo-embolique sous traitement anticoagulant
efficace.
2. Classe IIa

>>> Dan s les 3 m ois qu i su iven t l’im p lan tation d ’u n e

valve mécanique aortique : AVK p ou r INR cible com p ris L’au teu r a d éclaré n e p as avoir d e con flit d ’in térêt con cern an t les d on -
en tre 2,5 et 3,5 (n iveau d e p reu ve : C). n ées p u bliées d an s cet article.