Formulaire d'adhésion saison 2022/2023

Licence Athlétisme en compétition, running, marche nordique, remise en forme, entreprises ou découverte
- Coordonnées à compléter
Nom :..... Prénom :......

Sexe (M/F) :..... Date de naissance :.......

Adresse :.....

Code Postal :..... Ville :......

Tél. Domicile :...... Tél. Portable :.......

Email (obligatoire) :
Sans l'email impossible d'enregistrer votre licence.
Si vous étiez licenciés dans un autre club d'athlétisme la saison dernière :
Nom du club :...... N° de licence :......

- Autorisation Parentale
Je, soussigné(e), Mme /M …................................................., représentant légal de …...........................................certifie lui
donner l'autorisation de:
- se licencier à l'Entente Athlétique Terres de Gwadloup'
- prendre place dans un véhicule de l'association ou une voiture particulière afin d'effectuer les déplacements nécessaire aux
activités sportives organisées par l'EATG.

J'autorise les responsables à faire procéder à toute intervention médicale d'urgence.

Nom et numéro de la personne à contacter en cas d'urgence : …............................................................................................
Je m'engage à laisser mon enfant sur le lieu de rendez-vous seulement après avoir eu la confirmation de la
présence d'un éducateur ou d'un dirigeant sur place et à le récupérer après l'entrainement ou la rencontre, à
l'heure convenue.
Fait à …......................................, le …................................... Signature :

- Tarifications par types de licences

Compétitions
Catégories Eveil athlé Poussin(es) benjamins(es) Minimes cadets(tes) Juniors Espoirs Seniors Masters
4-8 ans 9-10 ans 11-12 ans 13-14 ans 15-16 ans 17-18 ans 19-21 ans 22-38 ans +de 39 ans

Prix 70 70 90 90 110
100 110
100 110
100 110
100 90
80

Running, remise en forme, marche nordique et entreprises

Catégories Toutes catégories

Prix 70 90

>15 euros prix du débardeur (obligatoire en compétitions)

Montant versé :... Préciser le nombre de chèques :... (Maximum 3)

□Droit à l'image : J'autorise l'Entente Athlétique Terres de Gwadloup' à utiliser les images fixes et audiovisuelles sur
lesquelles je pourrais apparaître prise à l'occasion de ma participation aux entraînements, aux courses ou aux stages sur tous les
supports y compris les documents promotionnelles et/ou publicitaires, dans le monde entier et pour la durée la plus longue prévue
par la loi, les règlements, les traités en vigueur, y compris pour les prolongations éventuelles qui pourraient être apportées à cette
durée.
Fait à: … le:... signature de l'athlète : signature du représentant légal:

Pièces à joindre :
1-Un certificat médical comportant les mentions obligatoire : apte à la pratique de l'athlétisme en compétition
datant de moins de 6 mois à la date de votre inscription.