PAIX-TRAVAIL-PATRIE REPUBLIC OF CAMEROON

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BUREAU NATIONAL DE L’ETAT CIVIL NATIONAL CIVIL STATUS REGISTRATION
****** OFFICE
DIRECTION GENERALE ******
****** GENERAL DIRECTORATE
AGENCE REGIONALE DU SUD II ******
****** SOUTH REGIONAL AGENCY

OPERATION GOUVERNEMENTALE DE REGULARISATION DE LA SITUATION DES PERSONNES VIVANTES SANS

ACTE DE NAISSANCE DANS LA REGION DU SUD

DEMANDE DE RECONSTITUTION D’ACTE DE NAISSANCE/ FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Departement......................................................................................................................................................................................

Arrondissement................................................................................................................................................................................

Nom de l’enfant.................................................................................................................................................................................

Date de naissance de l’enfant......................................................................................................................................................

Sexe........................................................................................................................................................................................................

Domicilié à..........................................................................................................................................................................................

Nationalité..........................................................................................................................................................................................

Noms de la mère................................................................................................................................................

Née le................................................................................à...............................................................................

Domiciliée à.......................................................................profession................................................................

Nationalité ..........................................................................document de référence...............................................................

Lien matrimonial entre les parents M D L

MOTIF DE LA DEMANDE DE RECONSTITUTION D’ACTE DE NAISSANCE

01-acte de naissance perdu....................................................................................................................

02-acte de naissance sans souche........................................................................................................

03-acte de naissance disposant des erreurs....................................................................................

04-Délai De Declarration Dépassé.......................................................................................

Contact du parent

Signature du demandeur